МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Принципы строения лимфатической системы (капилляры, сосуды, стволы и протоки), пути оттока лимфы в венозное русло.

Лимфатическая система, systema tymphaticum, включает разветвленные в органах и тканях капилляры, лимфатические сосуды и лимфатические стволы, протоки, по которым лимфа от места своего образования течет к месту слияния внутренней яремной и подключичной вен, образующих венозный угол справа и слева в нижних отделах шеи. Вместе с лимфой из органов и тканей выводятся продукты обмена веществ, инородные частицы.

На пути следования лимфатических сосудов от органов и частей тела к стволам и протокам лежат многочисленные лимфатические узлы, относящиеся к органам иммунной системы. Соответственно строению и функциям в лимфатической системе выделяют лимфатические капилляры (лимфокапиллярные сосуды), в них из тканей всасываются коллоидные растворы белков; осуществляется дополнительный к венам дренаж тканей: всасывание воды и растворенных в ней кристаллоидов, удаление из тканей инородных частиц (разрушенные клетки, микробные тела, пылевые частицы).

Отличительные черты строения:

> Замкнутые концы в виде слепых многоотростчатых выступов, напоминающих по форме пальцевидные выросты и расположенных в интерстициальном прорстранстве.

> Широкий просвет, в 3-4 раза превышающий диаметр кровеносных капилляров.

> Внутренняя поверхность капилляра относительно гладкая, но прерывистая и в рельефе ее перемежаются щелевидные люки шириной в 25-60 нм между соседними клетками с черепицеподобным наложением эндотелиоцитов. Наружная поверхность менее гладкая, от нее веером расходятся якорные нити (стропные филаменты), которые срастаются с коллагеновыми волокнами окружающей сосуд соединительной ткани.

> Стенка образована крупными эндотелиальными клетками, каждая из них по площади в 2-10 раз больше и в 2-3 раза тоньше, чем в кровеносных капиллярах; базальная мембрана отсутствует.

> Эндотелиоциты стенки связаны между собой точечными десмосомами и щелевыми контактами, а с окружающей тканью стропными филаментами, что фиксирует капилляр и препятствует полному западению его просвета.

> Ориентация капилляров определяется направлением пучков соединительной ткани и положением структурных элементов органа. В плоских органах и тканях лимфокапиллярная сеть одномерная и плоскостная, в объемных — многоэтажная и многомерная.

> Распределение лимфатических капилляров зависит от локализации кровеносных микроскопических сосудов и ,прежде всего, посткапилляров и венул.

> Интенсивность оттока лимфы соотносится с плотностью кровеносных капилляров.

> Сети кровеносных и лимфатических капилляров топографически не разделимы и вместе образуют в тканях на единицу площади лимфангион.

> Лимфатические капилляры отсутствуют в тех органах и тканях, где кровеносные капилляры не имеют базальной мембраны: в головном и спинном мозге и их оболочках, глазном яблоке, внутреннем ухе, эпителии кожи и слизистых оболочек, в пульпе селезенки, хрящах, костном мозге и плаценте.

По лимфатическим сосудам образовавшаяся в капиллярах лимфа вместе с содержащимися в ней веществами течет к соответствующим данному органу или части тела лимфатическим узлам, а от них — к крупным лимфатическим сосудам — стволам и протокам. Лимфатические сосуды могут служить путями распространения инфекции и опухолевых клеток.

Лимфатические стволы и лимфатические протоки — это крупные коллекторные лимфатические сосуды, по которым лимфа от областей тела оттекает в венозный угол или в конечные отделы этих вен.

Лимфа, оттекающая по лимфатическим сосудам к лимфатическим стволам и протокам, проходит через лимфатические узлы, nodi lymphdtici, выполняющие барь-ерно-фильтрационную и иммунную функцию. Лимфа, протекающая по синусам лимфатических узлов, профильтровывается через петли ретикулярной ткани; в нее поступают лимфоциты, образующиеся в лимфоидной ткани этих органов.

Пути оттока лимфы в венозное русло:

Лимфа от каждой части тела, пройдя через лимфатические узлы, собирается в лимфатические протоки, ductus lymphatici, и лимфатические стволы, trunci lymphatici. В теле человека выделяют шесть таких крупных лимфатических протоков и стволов. Три из них впадают в левый венозный, угол (грудной проток, левый яремный и левый подключичный стволы), три — в правый венозный угол (правый лимфатический проток, правый яремный и правый подключичный стволы).

Самым крупным и основным лимфатическим сосудом является грудной проток, ductus thorаcicus. По нему лимфа оттекает от нижних конечностей, стенок и органов таза, брюшной полости, левой половины грудной полости.

Грудной проток (ductus thoracicus) образуется на уровне XII грудного — II поясничного позвонков многовариантным слиянием:

1. коротких и широких поясничных и кишечных стволов;

2. из лимфатической цистерны;

3. из лимфатического сплетения выносящих лимфатических сосудов нижних конечностей, живота и его органов.

Своим ходом проток сопровождает нисходящую аорту.

Правый лимфатический проток (ductus Lymphaticus dexter) складывается из правых подключичного, бронхо-медиастинального и яремного стволов, собирающих лимфу от правой половины головы, шеи, правой руки, правой половины груди и её органов, то есть от 1/4 тела человека.

Оба протока: грудной и правый впадают на шее в яремный венозный угол (angulus venosus juguli) – слияние у нижней границы шеи внутренних яремных и подключичных вен с возникновением плечеголовных вен.

Причем грудной проток впадает в левый угол. Протоки могут вливаться и в одну из трех вен, образующих яремный угол. В месте впадения протоки имеют мышечные сфинктеры.

От правой верхней конечности лимфа собирается в правый подключичный ствол, truncus subclavius dexter, от правой половины головы и шеи — в правый яремный ствол, truncus jugularis dexter, от органов правой половины грудной полости — в правый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomedlastlnalls dexter, впадающий в правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, или самостоятельно в правый венозный угол. От левой верхней конечности лимфа оттекает через левый подключичный ствол, truncus subclavlus sinister, от левой половины головы и шеи — через левый яремный ствол, truncus jugularis sinister, а от органов левой половины грудной полости — в левый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomedlastinalis sinister

Пути оттока лимфы от молочной железы, ее регионарные лимфатические узлы

       Лимфатические сосуды молочной железы образуются из двух сетей — поверхностной и глубокой.

Они связаны с близлежащими и отдаленными лимфатическими узлами.

       Основной отток лимфы происходит в подмышечные узлы, nodi lymphatici axillares. От медиальных участков (квадрантов) груди отводящие лимфатические сосуды идут по ходу передних прободающих сосудов через межреберные промежутки в окологрудинные лимфатические узлы, nodilymphatici parasternales; от верхних и боковых участков — в окологрудные и межгрудные лимфатические узлы, nodi lymphatici paramammarii et interpectorales, прободая грудные мышцы или огибая наружный край большой грудной мышцы. Часть лимфатических сосудов молочной железы огибает спереди ключицу и впадает в надключичные узлы,nodi supraclaviculares, и в яремно-лопаточно-подъязычный узел,

nodus juguloomohyoideus. Между лимфатическими сосудами левой и правой молочных желез имеются анастомозы.

       Выносящие лимфатические сосуды подмышечных узлов, следуя по ходу vv. axillaris et subclavia, образуют подмышечное лимфатическое сплетение. Из лимфатических сосудов этого сплетения образуется подключичный ствол, truncus subclavius (правый и левый), причем левый впадает в ductus thoracicus, а правый — в ductus lymphaticus dexter.

 

 

Билет № 26

Наружная поверхность основания черепа, отверстия и их назначение.

Овальное отверстие

– артерия – добавочная менингеальная – ветвь средней менингеальной артерии

– вена – венозное сплетение овального отверстия соединяет пещеристый синус и крыловидное (венозное) сплетение

– нервы – нижнечелюстной — третья ветвь тройничного нерва

Остистое отверстие

– артерия – средняя менингеальная — ветвь верхнечелюстной артерии

– вена – средние менингеальные (впадают в крыловидное сплетение)

– нервы – менингеальная ветвь верхнего челюстного нерва

Нижняя апертура барабанного канальца

– артерия – нижняя барабанная — ветвь восходящей артерии

– вена – нет

– нервы – барабанный — ветвь языкогло-точного нерва

Сонно-барабанные канальцы

– артерия – сонно-барабанные ветви внутренней сонной артерии

– вена – нет

– нервы – сонно-барабанные — ветви сонного сплетения и барабанного нерва

Наружная апертура сонного канала

– артерия – внутренняя сонная

– вена – нет

– нервы – внутреннее сонное сплетение

Шилососцевидное отверстие

– артерия – шилососцевидная — ветвь задней ушной артерии

– вена – шилососцевидная (впадает в заднечелюстную вену)

– нерв – лицевой

7) Барабанно-чешуйчатая щель

– артерия – глубокая ушная — ветвь верхнечелюстной артерии

– вена – нет, нерв – нет

8)Каменисто-барабанная щель

– артерия – передняя барабанная — ветвь верхнечелюстной артерии

– вена – барабанные — притоки заднечелюстной вены

– нерв – барабанная струна — ветвь лицевого нерва

9) Сосцевидный (каналец)

– артерия – нет, вена – нет

– нерв – ушная ветвь блуждающего нерва

10) Сосцевидное отверстие

– артерия – менингеальная ветвь затылочной артерии

– вена – сосцевидный эмиссарий (соединяет сигмовидный синус и затылочную вену)

– нерв – нет

11) Яремное отверстие

– артерия – задняя менингеальная — ветвь восходящей глоточной артерии

– вена – яремная

– нерв – языкоглоточный, блуждающий, добавочный нервы, менингеальная ветвь блуждающего нерва

12) Канал подъязычного нерва

– артерия –

– вена – венозная сеть подъязычного канала (впадает в яремную вену)

– нерв –

13) Мыщелковый канал

– артерия –

– вена – мыщелковый эмиссарий (соединяет сигмовидный синус с позвоночным венозным сплетением)

– нерв –

14) Большое отверстие

– артерия – позвоночные, передние и задние спинномозговые

– вена – базилярное венозное сплетение

– нерв – продолговатый мозг

 

Желчный пузырь. Выводные протоки желчного пузыря и печени, кровоснабжение и иннервация желчного пузыря.

 

Желчный пузырь vesica biliaris

– имеет грушевидную форму

– является резервуаром, в котором накапливается желчь

– его слепой расширенный конец – дно желчного пузыря, fundus

– противоположный узкий конец называется шейкой, collum

– средняя часть образует тело, corpus

– шейка непосредственно продолжается в пузырный проток, ductus cysticus, около 3,5 см длиной

– объем желчного пузыря колеблется от 30 до 50 см3, длина его – 8-12 см, а ширина – 4-5 см.

– внутри каждой печеночной пластинки между двумя рядами печеночных клеток находится желчный проточек (каналец), ductulus bilifer, являющийся начальным звеном желчевыводящих путей

– на периферии долек они впадают в желчные междольковые проточки, ductuli interlobulares

– они, сливаясь друг с другом, образуют более крупные желчные протоки.

– в конечном итоге в печени формируются правый и левый печеночный протоки, ductus hepaticus dexter et sinister

– в воротах печени эти два протока сливаются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, длиной 4-6 см.

– из слияния ductus cysticus и ductus hepaticus communis образуется общий желчный проток, ductus choledochus

– он располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, lig.hepatoduodenale, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены

– проток идет вниз вначале позади верхней части duodeni, затем прободает медиальную стенку pars descendens duodeni и открывается вместе с протоком поджелудочной железы отверстием в расширение, находящееся внутри papilla duodeni major и носящее название печеночно-поджелудочная ампула, ampulla hepato-pancreatica, имеющая в своем устье сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, m.sphincter ampullae hepato-pancreaticae

– перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока, m.sphincter ductus choledochi, перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря, в просвет двенадцатиперстной кишки.

– желчь, вырабатываемая печенью, накапливается в желчном пузыре

– стенка желчного пузыря напоминает стенку кишки

– свободная поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, переходящей на него с поверхности печени, и образует серозную оболочку желчного пузыря, tunica serosa vesicae felleae.

– в тех местах, где серозная оболочка отсутствует, наружная оболочка желчного пузыря, tunica muscualris, образована гладкими мышечными клетками, с примесью фиброзной ткани.

– слизистая оболочка, tunica mucosa образует складки и содержит много слизистых желез

– слизистая оболочка в шейке пузыря и в пузырном протоке формирует спиральную складку, plica spiralis.

Кровоснабжение желчного пузыря: от общей печеночной артерии, a.hepatica communis в воротах печени отходят ramus dexter и ramus sinister; ramus dexter возле места соединения ductus hepaticus communis с ductus cysticus отдает артерию желчного пузыря.

Иннервация желчного пузыря осуществляется вегетативной нервной системой, симпатической и парасимпатической ее частями. Афферентные пути (plexushepaticus) – чувство боли. Эфферентная парасимпатическая иннервация (plexusmyentericussubmucosus) – усиление перистальтики желчного пузыря. Эфферентная симпатическая иннервация (plexusmesentericussuperior) – замедление перистальтики желчного пузыря.

Лимфовенозные анастомозы – Инновационный сосудистый центр — ИСЦ

Лимфовенозный анастомоз – микрохирургическая операция по созданию пути оттока для лимфы ниже места его блокирования. Эта операция позволяет полностью устранить отек руки и кисти при развитии отека после операции мастэктомии. Эффект от подобного вмешательства лучше, если операция произведена до формирования грубого фиброзного перерождения подкожной клетчатки. Смысл вмешательства заключается в прямом соединении лимфатического сосуда с подкожной веной.

Операция технически очень сложная, но может проводится под местной анестезией. Своевременное вмешательство позволяет избавиться от отека после мастэктомии большинству пациентов.

Преимущества Инновационного сосудистого центра

В Инновационном сосудистом центре хирургическим лечением лимфедемы занимаются с 2007 года, с момента открытия лимфологической клиники. Наш центр располагает операционным микроскопом с возможностью увеличения до 40 раз, набором микрохирургических операций. Сосудистые хирурги нашего центра имеют значительный опыт микрохирургических вмешательств на сосудах.

Сочетание возможностей хирургического лечения лимфедемы с наличием стационарного отделения по лечению лимфедемы позволяет достигнуть оптимальных результатов и добиться стойкого снижения лимфатических отеков.

Подготовка к лимфовенозному анастомозу

Для успешного выполнения операции необходимо добиться полного устранения отека с помощью курса консервативной терапии, включающего лимфодренажный массаж и бандажирование.

Перед принятием решения о выполнении лимфовенозного анастомоза необходимо обследовать пациента на предмет распространения опухолевого процесса. Онколог должен дать заключение, что у пациента нет генерализации онкологического заболевания.

Клинические обследования крови и мочи проводятся не позднее, чем за неделю до предполагаемой операции.

Пациенту с помощью УЗИ исследуется подкожная клетчатка, чтобы оценить степень ее изменений и возможность эффекта от операции.

Обезболивание

Операция может проводится под местной анестезией. Для чувствительных пациентов может применяться продленная анестезия плечевого сплетения.

Вмешательство имеет мало хирургических рисков, но мониторирование параметров гемодинамики и оценку состояния анестезиологом это не отменяет.

Как проводится операция лимфовенозного анастомоза

После обработки операционного поля проводится местная анестезия области хирургического доступа. Чаще всего доступ проводится в локтевой ямке по ходу подкожных вен. Лимфатические сосуды визуализируются с помощью операционного микроскопа. Диаметр лимфатического сосуда меньше миллиметра, поэтому он аккуратно выделяется из окружающих тканей. Затем находится сопоставимый по диаметру венозный сосудик.

С помощью увеличения в 40 раз выполняется сшивание лимфатического и венозного сосуда конец в конец несколькими швами тончайшими нитями. Таких анастомозов необходимо выполнить 3-5 и желательно в разных сегментах руки. После выполнения каждого из анастомозов проверяется его проходимость посредством заполнения опустошенной вены лимфатической жидкостью.

Продолжительность операции 4-6 часов, однако проводится она под местной анестезией.

Возможные осложнения

Операция лимфовенозного анастомоза является технически сложным, но безопасным методом лечения. Серьезные осложнения развиваются очень редко.

Чаще всего осложнения связаны с хирургическим доступом:

• Кровотечение из раны – редко бывает серьезным, так как диаметр сосудов с которыми проводится работа очень невелик.
• Нагноение послеоперационной раны – может быть связано с длительной операцией и перерастяжением кожи.
• Рожистое воспаление верхней конечности – может быть следствием операционной раны,  лечится антибиотиками 
• Лимфоррея из раны – потенциально возможное осложнение, но нами не наблюдалось.

Прогноз после лечения

Операция эффективна у пациенток с лимфедемой после мастэктомии в стадии мягкого отека, который хорошо уходит после курса консервативной терапии. В этом случае клиническое улучшение достигается у 85% прооперированных больных. При наличии выраженного фиброза такое вмешательство для устранения объема тканей малоэффективно, однако по некоторым данным останавливает прогрессирование лимфедемы.

Наблюдение после лечения

После операции пациентки остаются под наблюдением лимфолога. Компрессионный рукав можно начать носить через неделю после операции, после проверки лимфовенозных анастомозов с помощью УЗИ диагностики. Мы обычно оцениваем объем руки через неделю после операции и исходя из этого подбираем степень компрессионного трикотажа.

Лимфорея и лимфоцеле – Инновационный сосудистый центр — ИСЦ

Лимфореей называется  истечение лимфы с открытых участков кожи или послеоперационных ран наружу. Лимфоцеле – это скопление лимфы в тканях без ее истечения через кожу. Лимфоррея и лимфоцеле – по сути один процесс лимфоистечения, сопровождающийся потерей лимфы – жидкой среды организма богатой белками и иммунными клетками. Значительные потери этой жидкости, а так же риск вторичного инфицирования и гнойно-септических осложнений заставляет относится к лимфорее очень серьезно.

Лечение в Инновационном сосудистом центре

В нашей клинике разработаны эффективные хирургические методы лечения лимфореи. Если лимфа продолжает скапливаться дольше месяца после операции, то мы предпринимаем открытую операцию под микроскопом. Выявляются и коагулируются все поврежденные лимфатические сосуды и узлы, полость обрабатывается крепким йодовым раствором и дренируется через отдельный дренаж. Как правило, этого вмешательства достаточно, для ликвидации лимфореи. В сложных случаях мы проводим трансплантацию сальника в паховую область, чтобы он всасывал лимфатическую жидкость.

При лимфорее на фоне лимфостаза (лимфедемы) мы проводим активную консервативную терапию, включающую ручной лимфодренаж и бандажирование. После того, как удается ликвидировать лимфатический застой – лимфорея прекращается сама по себе.

Осложнения лимфореи

Есть два серьезных осложнения, которые возникают при лимфорее.  

Лимфатическая жидкость-это естественная “пища” для бактерий. Открытая дренажная рана входными воротами для инфекции. Это приводит к флегмонам, лимфангитам или рожистому воспалению.

Лимфорея при контакте с кожей может разъедать ее и вызывать воспаление (дерматит). Раны могут прогрессивно увеличиваться и даже потребовать в последующем реконструктивно-пластических операций для их закрытия.

Прогноз при лимфорее

В большинстве случаев послеоперационная лимфорея прекращается со временем при применении консервативных мероприятий. Если истечение лимфы обильное и продолжается больше месяца, то необходимо планировать хирургическое лечение, направленное на перекрытие источника лимфоистечения.

Хирургическое лечение требуется примерно в 10% случаев лимфореи.

Нарушения лимфооттока | Компетентно о здоровье на iLive

Нарушения лимфооттока развиваются при поражении лимфатических узлов (воспаление, рубцовое сморщивание, метастазы, опухоли), сосудов (воспаление, сдавление, травма, пороки развития), протоков (чаще травма в виде разрыва) либо вследствие функциональных расстройств при заболеваниях других органов и систем (аллергия, флебогипертония, почечная, печеночная и сердечная недостаточность и др. ). Нарушение лимфооттока может быть острым (временным) и хроническим.

Основным проявлением нарушения лимфооттока является формирование отека. Компенсаторные возможности лимфатической системы очень большие (увеличение количества капилляров, спазм сосудов с замедлением лимфообращения, открытие коллатералей, сброс избытка лимфы в венозную систему и др.). Это позволяет быстро купировать отек. Лишь в отдельных органах и системах, в основном при механическом препятствии, отток лимфы может быть столь значительным, что развивается лимфостаз с формированием лимфедемы и слоновости, лимфорреи и хилурии,

Лимфедема – лимфатический отек, развивающийся вследствие нарушения лимфооттока из участка тела, чаще нижних конечностей, реже верхних конечностей, наружных половых органов и лица. В отличие от обычного отека, в лимфатических путях и интерстициальной ткани происходит образование белкового коагулята, со временем приводящего к полной обструкции лимфатических сосудов и узлов.

Нарушения лимфооттока возникает при блокаде лимфатических узлов, протоков и магистральных сосудов вследствие сдавления или прорастания опухолью рубцами, оперативного вмешательства с удалением или перевязкой сосудов и узлов, последствия воспаления в них, при травме (особенно часто при наложении компрессионно-дистракционных аппаратов), расстройством венозного оттока (облитерация вен, хроническая венозная недостаточность).

Образуется плотный, трудно продавливаемый отёк, оставляющий вмятины в области сдавливания пальцами, которые исчезают через несколько минут, а то и часов. Отек по объему и плотности не постоянный: увеличивается в, теплое время года, после физических нагрузок; уменьшается в осенне-зимний период и после длительного отдыха. Кожа предрасположена к трофическим изменениям, вплоть до развития экзем с лифорреей, и воспалительным изменениям, что приводит к усилению отека и утяжелению течения.

Слоновость – окончательная фаза нарушения лимфооттока и лимфостаза в конечности или конечностях (преимущественно нижних), сопровождающаяся стойким диффузным увеличением объема вследствие необратимых фиброзных изменений подкожной клетчатке, фасциях и коже.

Формируется в основном у женщин в молодом возрасте, чаще незаметно и постепенно. Начинается со стопы и распространяется в проксимальном направлении. Клиника нарушения лимфооттока не выражена в начальные фазы: утомляемость конечности, тестоватость консистенции кожи и подкожной клетчатки, увеличение объема. В большей степени больных волнует как косметический дефект, особенно при одностороннем поражении конечности, из-за асимметрии. Постепенно преходящий отек становится постоянным, вначале отмечаются перемеживающиеся участки мягкого и плотного отека, затем формируется генерализованная фебредема (отек плотный и не продавливается). Иногда разрастание ткани в виде деформирующих бесформенных бугров. Часто присоединяются и трофические расстройства.

Лимфоррея – нарушения лимфооттока, характеризующиеся истечением лимфы из сосудов и стволов вследствие травмы или заболевания.

При открытых повреждениях лимфа выделяется из раны то каплями, то струей, вначале прозрачной или окрашенной кровью, затем мутной. При закрытых разрывах лимфатических сосудов происходит скопление лимфы в межмышечных пространствах и окружающих тканях с образованием отека или лимфедемы. При закрытых повреждениях грудного лимфатического протока, в зависимости от уровня разрыва, может формироваться хилоторакс, перикардит, перитонит. Очень редко при лимфостазе в коже формируется лимфоангиэктазии из капилляров, сопровождающиеся лимфорреей. При этом глубоких трофических расстройств в коже не наступает, отек ограниченный и мягкий.

Обычно продолжается от нескольких часов до; нескольких суток, но при повреждении крупных сосудов может привести к истощению больного из-за потери большого количества воды, солей, белка и жиров. При излиянии в полости может присоединиться гнойное воспаление этих полостей.

Для определения нарушения лимфооттока и повреждения сосуда и его уровня, особенно во время операции, внутривенно вводят препараты, окрашивающие лимфу (индигокармин, метиленовый синий, краска Эванса) или за 2 часа кормят жирными смесями (методика Б.В. Огнева).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

причины, симптомы, диагностика и лечение

Лимфостаз – это патология лимфатической системы, сопровождающаяся нарушением лимфообращения и задержкой лимфатической жидкости в тканях. При лимфостазе возникает уплотнение тканей, стойкий отек и заметное утолщение конечности (лимфедема), язвы на коже. Определение причины лимфостаза требует проведения УЗИ малого таза, брюшной полости, сосудов конечностей, рентгенографии грудной клетки, лимфографии, лимфосцинтиграфии. Лечение лимфостаза может быть безоперационным (массаж, компрессионная терапия, гирудотерапия, медикаменты) и хирургическим (реконструкция лимфовенозных анастомозов).

Общие сведения

Лимфостаз (лимфатический отек, лимфедема) развивается при нарушении процессов образования лимфы и ее оттока по капиллярам и лимфатическим магистралям от органов и тканей конечностей к основным лимфатическим коллекторам и грудному протоку. По статистике ВОЗ, лимфостазом страдает около 10% населения в мире. При лимфостазе отмечается постоянный прогрессирующий отек конечности и ее увеличение в объеме, уплотнение подкожной клетчатки, огрубение кожи, гиперкератоз, трещины и язвы. Прогрессирование лимфостаза до развития слоновости (гипертрофии конечностей) вызывает психологические и физические страдания пациента и приводит к инвалидности. Лечением лимфостаза занимаются специалисты в области флебологии и лимфологии.

Лимфостаз

Причины лимфостаза

Развитие лимфостаза может быть обусловлено широким кругом факторов. Нарушение лимфообращения с задержкой лимфы в тканях встречается при сердечной недостаточности, патологии почек, гипопротеинемии, когда лимфатические магистрали не справляются с оттоком лимфы. Лимфостаз может являться следствием хронической венозной недостаточности при декомпенсированных формах варикозной болезни, посттромбофлебитическом синдроме, артериовенозных свищах. Выведение избыточного количества тканевой жидкости приводит к компенсаторному расширению лимфатических сосудов, снижению их тонуса, развитию недостаточности клапанов и лимфовенозной недостаточности.

Причинами лимфостаза могут служить пороки лимфатической системы, непроходимость лимфатических сосудов при их повреждениях (механических и операционных травмах, ожогах), сдавлении опухолями или воспалительными инфильтратами, препятствующими оттеканию лимфы. При лимфадените и лимфангите облитерация одних лимфатических сосудов приводит к расширению и клапанной недостаточности других, что сопровождается стазом лимфы.

Расширенная мастэктомия, выполняемая по поводу рака молочной железы, осложняется развитием лимфедемы верхней конечности в 10-40% наблюдений. Обычно в ходе мастэктомии производится аксиллярная лимфодиссекция (подмышечная лимфаденэктомия) – удаление лимфоузлов, являющихся зонами регионарного метастазирования. Вероятность развития лимфостаза напрямую зависит от объема подмышечной лимфодиссекции. Провоцировать лимфостаз также может рак простаты, лимфома, пахово-бедренная лимфаденэктомия, лучевая терапия зон регионарного лимфооттока.

В некоторых случаях нарушение лимфообращения с развитием лимфостаза наблюдается при рецидивирующих стрептококковых лимфангитах (при флегмоне, роже), паразитарных инфекциях. В странах с тропическим климатом встречается лимфатический филяриоз, распространяемый москитами (элефантизм, слоновая болезнь). Инфекция проявляется поражением лимфоузлов, их увеличением, лихорадкой, сильными болями, гипертрофией ног, рук, груди или гениталий.

Классификация

С учетом этиофакторов лимфостаз может развиваться первично или вторично.

• Первичный лимфостаз характеризуется недостаточностью лимфатической системы, связанной с врожденными аномалиями лимфатических путей (гипоплазией, агенезией или обструкцией сосудов, недостаточностью клапанов, наследственными синдромами). При первичном лимфостазе может поражаться одна или обе конечности; проявления лимфедемы выражены уже в детстве и нарастают в подростковом возрасте.
• Вторичный лимфостаз. О вторичном лимфостазе говорят в случае травм или заболеваний изначально нормально сформированной лимфатической системы. Вторичная лимфедема чаще развивается в одной конечности, обычно в области подъема стопы и нижней части голени и чаще имеет посттравматическую или воспалительную природу.

Лимфедема преимущественно встречается у женщин. У 91% пациентов развивается лимфостаз нижних конечностей. При развитии лимфоотека в возрасте 15-30 лет говорят о юношеской лимфедеме, после 30 лет — о поздней лимфедеме. В развитии лимфостаза выделяют 3 последовательные стадии: 1 — мягкий преходящий отек, 2 – необратимый отек; 3 — слоновость (необратимый отек, кисты, фиброз).

Симптомы лимфостаза

При наиболее легкой стадии лимфостаза отмечается систематическое появление преходящего отека конечности, который заметен к вечеру и самостоятельно пропадает к утру, после отдыха. Отеки склонны увеличиваться после физических нагрузок или длительного ограничения подвижности, долгого пребывания на ногах. Необратимые изменения и разрастания соединительной ткани в этой стадии еще отсутствуют, поэтому своевременное обращение к лимфологу и проведенная консервативная терапия приводят к стойкому регрессу болезни.

Лимфостаз средней тяжести характеризуется неисчезающим отеком, ростом соединительных тканей, уплотнением и натянутостью кожи, что может сопровождаться болевыми ощущениями. Нажатие пальцем на отечные ткани оставляет следы вдавления, которые сохраняются долгое время. Стойкий лимфатический отек может приводить к повышенной утомляемости пораженной конечности, судорогам.

Осложнения

При тяжелом течении лимфедемы отмечаются необратимые нарушения лимфооттока, развитие фиброзно-кистозных изменений в тканях и слоновости. Лимфостаз становится настолько выраженным, что конечность теряет контуры и способность нормально функционировать. В этой стадии лимфостаза может отмечаться развитие контрактур и деформирующего остеоартроза, трофических язв, экземы, рожистого воспаления. Крайним исходом лимфостаза может явиться гибель пациента от тяжелого сепсиса. При лимфостазе повышается вероятность развития лимфосаркомы.

Диагностика

При появлении признаков лимфостаза следует обратиться к сосудистому хирургу (флебологу, лимфологу) для установления причины патологии. В случае поражения нижних конечностей возникает необходимость в выполнении УЗИ органов брюшной полости и малого таза; при лимфедеме рук — рентгенографии грудной полости.

Для определения места локализации лимфатического блока и проходимости сосудов используется рентгеновская лимфография, лимфосцинтиграфии с Тс-99m , МРТ, КТ. Данные методики позволяют судить об изменениях в лимфатическом русле, выявлять участки извитости, лимфоангиэктазии, клапанную недостаточность.

Лимфостаз дифференцируют от тромбоза глубоких вен и постфлебитического синдрома, при которых лимфедема односторонняя, отек мягкий, определяется наличие гипепигментации, варикозной экземы и варикозно расширенных вен. Для исключения венозной патологии проводится УЗДГ вен конечностей.

Лечение лимфостаза

Целью лечения лимфостаза служит восстановление оттока лимфы от конечностей или других органов. При лимфостазе показано назначение ручного лимфодренажного массажа, аппаратной пневмокомпрессии, физиотерапии (магнитотерапии, лазеротерапии, гидромассажа), подбор и ношение компрессионного трикотажа. Пациенту рекомендуется соблюдение диеты с ограничением соли, занятия лечебной физкультурой, плаванием, скандинавской ходьбой. Из медикаментозной терапии применяются флеботоники с лимфотропным действием, энзимы, ангиопротекторы, иммуностимуляторы. При трофических язвах и экземе проводится их местное лечение.

При лимфостазе требуется тщательно ухаживать за стопами, чтобы не допустить развития лимфангита. С этой целю лучше выполнять медицинский аппаратный педикюр с использованием специальных средств для гигиенического и лечебного ухода за ногами. При развитии грибковой инфекции назначаются антимикотические средства, обработка ног противогрибковыми препаратами.

Основаниями к хирургическому лечению лимфостаза могут служить неэффективность комплексной консервативной терапии, прогрессирование лимфедемы, наличие выраженного фиброза и деформирующих лимфатических мешков. При лимфостазе прибегают к микрохирургическому созданию лимфовенозных анастомозов, липосакции и дерматофасциолипэктомии.

В случае первичной лимфедемы показана пересадка полноценного тканевого лимфоидного комплекса. При выраженной слоновости, исключающей возможность проведения радикальных операций, производится туннелирование пораженных участков для отведения лимфы в здоровые ткани, резекционные вмешательства.

Прогноз и профилактика

Отказ от лечения лимфедемы способствует еще большему лимфатическому отеку тканей, нарушению подвижности конечности, развитию хронической инфекции. Независимо от того, на какой стадии был диагностирован лимфостаз, пациентам требуется наблюдение ангиохирурга. Курсовая поддерживающая терапия при лимфостазе должна проводится пожизненно.

Предупредить нарушение лимфообращения в конечностях позволяет тщательный уход за кожей рук и ног, своевременное лечение любых ран и недопущение их инфицирования. Следует проводить терапию заболеваний почек, сердца, венозных сосудов во избежание декомпенсации патологии. Для профилактики развития постоперационной лимфедемы в последние годы в маммологии отказались от тотальной лимфодиссекции в ходе радикальной мастэктомии и ограничиваются удалением сигнальных лимфоузлов.

III. Дренажные каналы

III. Дренажные пути Лимфодренаж при плоскоклеточном раке меняется в зависимости от анатомический узел. Однако в пределах определенных участков лимфатический дренаж происходит относительно предсказуемым образом. Следующий раздел рассмотрит дренаж каждого анатомического участка, описанного Рувир. В результате некоторые дочерние сайты не будут описаны. Намерение чтобы помочь рентгенологу сосредоточить внимание на группах лимфатических узлов, которые наиболее риск метастазов в шейные лимфоузлы у пациентов с плоскоклеточным поражением карцинома разных регионов.Процент узлового вовлечения для Уровни лимфатических узлов, представленные ниже, взяты из классических статей Линдбергом и Байерсом, которые сообщили о распределении шейной лимфатической метастазы узлов из разных участков головы и шеи (21, 24). В особенности анализа описаны в приложении (25). A. Назофаринкс (рис.10) Лимфатические сосуды дренируют в двух основных направлениях: латеральном и медиальном.Лимфатические каналы бокового дренажного пути пронизывают верхнюю констрикторная мышца и дренаж в латеральную заглотку, высокий уровень Лимфатические узлы II и высокого уровня V. Опухоли, поражающие евстахиеву трубу, наружный слуховой проход или барабанная перепонка могут иногда стекать в интрапаротидные лимфатические узлы (1, 25) Лимфатические каналы крыши и задней стенки носоглотка дренируется кнутри.Эти каналы проходят через висцеральную фасцию. в основании черепа и стекают в срединные заглоточные лимфатические узлы (1, 25). Часто лимфодренаж двусторонний. Так что следует помнить что обе стороны шеи подвержены риску метастазов в шейные лимфоузлы от рак носоглотки. Б. Ротовая полость Дно рта (FOM) (Рисунок 11) Лимфодренаж делится на передний и задний. сложный.Передний комплекс дренирует переднюю половину ФОМ и передняя часть подъязычной железы. Они заканчиваются узлы уровня I. Задний комплекс дренирует задние две трети ФОМ. Эти лимфатические сосуды в основном стекают на ипсилатеральный уровень II. лимфатический узел. Иногда прямой лимфодренаж Узлы уровня III, которые обходят узлы уровня II. Анатомические исследования показали значительное пересечение лимфодренаж в поверхностных лимфатических капиллярах.Как в результате обе стороны шеи часто подвергаются риску метастазов возникшие в результате злокачественных новообразований ФОМ (1, 25). Оральный язык (Рис.12) Поверхностная и глубокая лимфатическая сеть истощает оральный язык. Поверхностная сеть простирается от кончика языка до огибает сосочки и впадает в глубокую мышечную сеть (1, 25). Глубокая лимфатическая сеть состоит из трех основных компонентов. для ротового языка: передний, боковой и центральный. Передний (апикальный) путь дренирует кончик ротового языка и в первую очередь стоки до Уровня III или менее вероятного Уровня I. Боковой (крайний) группа дренирует латеральную треть тыльной стороны языка от кончика к округлым сосочкам. Эти лимфатические каналы стекают на Уровни I, II или III.Центральный путь истощает центральные две трети языка. Эти сосуды стекают к узлам группы I или курсом через сублингвальный узел и оканчиваются узлами III группы (1, 25). Перекрестный дренаж в полости рта – обычное явление. В результате оба стороны шеи, подверженные риску метастазов в лимфоузлы (1, 25) C. Ротоглотка Основание языка (Рисунок 13) Подобно ротовому языку, лимфодренаж основание языка также состоит из поверхностных и глубоких мышечных лимфатические сети. Поверхностная сеть является продолжением поверхностная лимфатическая сеть, дренирующая ротовой язык. Глубокий лимфодренаж может дренироваться ипсилатерально или иметь прямые ветви, стекающие к противоположной шейке. Таким образом обе стороны шеи подвержены риску узловых метастазов (1, 25). Небная миндалина (Рис.14) Лимфодренаж миндалины осуществляется на ипсилатеральную Уровень II и ретрофарингеальные лимфатические узлы.Менее распространенный маршрут дренажа до узлов III уровня. Рувир не описывают поперечный лимфодренаж для этой области (1, 25). Мягкое небо (Рис.15) Rouvire определил три отдельных дренажных пути для мягких нёбо: переднее, среднее и заднее. Из этих трех средний – самый постоянный путь (1, 25). Лимфатические сосуды среднего пути отходят от мягкого неба до внутреннего края заднего живота двубрюшную мышцу и дренируют в основном до уровня II.Середина путь обычно пересекает лимфатический дренаж, тем самым обе шеи подвержены риску узловых метастазов (1, 25). Лимфатические сосуды, составляющие задние пути, присутствует в 60% случаев. Эти сосуды проникают в верхнюю сокращающую мышцу в заглоточное пространство и в норме стекать в латеральные заглоточные лимфатические узлы.Скрещенный было показано наличие дренажа задних проводящих путей у 50% лиц (1, 25). Передний путь присутствует у половины людей, и стекает в лимфатические узлы I группы. Этот регион пересек лимфатические сосуды в 50% случаев помещая обе стороны шеи в риск узловых метастазов. Хотя и передняя, ​​и задние пути являются потенциальными путями дренажа для мягких неба, задний путь является более распространенным путем для поражения мягкого неба, в то время как передний путь больше часто встречается при опухолях твердого неба (1, 25). Приведенная выше информация требует обработки ретрофарингеальные лимфатические узлы и обе шеи у пациентов с карциномы мягкого неба (1, 25). D. Гортань Надгортанная гортань (рис.16) Лимфодренаж разделен на два компонента: поверхностный компонент слизистой оболочки, который стекает в глубокую систему сборные воздуховоды.Глубокая система соединяется с лимфатической дренирование нижнего глотки (1, 25). Дренажные сосуды единой глубокой системы выходят из гортань через естественный дефект в щитовидно-подъязычной мембране, который обеспечивает прохождение верхнего сосудисто-нервного пучка гортани. В этот момент один компонент лимфатического дренажа расширяется. вверху и оканчивается ипсилатеральными узлами II уровня, в то время как второй компонент проходит в боковом направлении и стекает в узлы, расположенные на стыке II и III этажей.Иногда бывает третий компонент, который стекает в узлы, расположенные на уровне III узлы (1, 25). Опухоли надгортанной гортани подвержены риску перекрестный лимфодренаж. Однако дренажный механизм не понятно. Похоже, есть перекрестный дренаж поверхностного лимфатические сосуды слизистой оболочки, однако нет постоянного прямого перекрестного дренажа глубокого собирательного канала (1, 25). Глотка гортани (рис.17) Недостаток лимфатических сосудов истощает настоящий вокал шнуры (TVC). Поверхностные лимфатические сосуды слизистой оболочки образуют сплошным слоем по заднему отделу гортани. Однако лимфатические сосуды, дренирующие ТВК, редки и образуют естественный барьер между надгортанником и подъязычным гортань.Преобладающий лимфодренаж расширенных Карцинома TVC возникает из-за лимфатического дренажа, который происходит путем расширения в надгортанный или подсвязочный гортань (24, 25). E. Пириформный синус (Рисунок 18) Лимфодренаж делится на переднюю и заднюю группы. Передняя собирательная система выходит вместе с лимфатическими сосудами надгортанная гортань через естественный дефект щитовидной железы мембрана, описанная выше.Эти сосуды проходят через гортанный лимфатические узлы и в основном стекают на Уровни II, III и Уровень VII узлы. Запущенная форма заболевания может включать уровни IV и V (1, 25). Задняя группа проникает в верхнюю сокращающую мышцу и дренирует в латеральные заглоточные лимфатические узлы и внутренние яремная цепочка. Поперечный лимфодренаж происходит от поверхностного лимфатические сосуды по средней линии задней стенки глотки (1, 25). В результате грушевидная карцинома пазух имеет обильный дренаж. система. Ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы черепа от основания к основанию шеи подвержены риску метастазирования у пациентов при умеренно запущенных опухолях (1, 25).

Лимфатический узел / гематопатология (рев. Курс ASCP) Карточки

-FH: наиболее частая картина реактивного ЛН, особенно у детей и подростков; обычно неспецифический и не предполагает конкретной этиологии.Встречается на ранней стадии заражения ВИЧ; и у пациентов с РА или другим аутоиммунным заболеванием (например, СКВ)

– СГ при аутоиммунных заболеваниях: наблюдается у 29-75% пациентов с РА; обычно локальный (эпитрохлеарный, преаурикулярный) или более генерализованный; Пациенты с РА подвержены повышенному риску лимфомы. Морфология при РА – аналогичная морфология фолликулов, но межфолликулярные области обычно содержат слои или повышенное количество поликлональных плазматических клеток и нейтрофилов (в пазухах)

-Морфология: увеличенные ЛУ, кора расширена фолликулами с зародышевыми центрами, но относительно низкой плотности; фолликулы различного размера и неправильной формы; зоны мантии, узор звездного неба / ощутимые макрофаги тела и поляризация зародышевого центра; Центры фолликулов BCL-2 отрицательные.

[изображение]

-Дифференциальный диагноз:

(1) FL: особенно степени 2 и 3, которые имеют выраженные центробласты, класс FL – наиболее важный для дифференциации grd 1/2 (низкий уровень) от grd 3 (высокий уровень) для tx. Фолликулы высокой плотности, отсутствие поляризации, избыточная экспрессия BCL-2; t (14; 18) + и клетки BCL-6 +, уходящие в парафолликулярную область = лимфома

(2) Другие NHL-B-клеточные лимфомы, включая CLL / SLL- с нечеткой узловой областью, состоящие из параиммунобластов = центры пролиферации; и лимфома из клеток мантии – состоящая только из центроцитов, НИКАКИХ центробластов!

(3) Классическая лимфома Ходжкина, особенно вариант NS, с частичным поражением узлов; имеют утолщенную капсулу, полосы склероза, клетки Рида-Штернберга и лакунарные клетки, CD30 +, CD45-, смешанный фоновый инфильтрат.И NLPHL- узелки, расширенная сеть FDC, клетки попкорна- CD20 +, CD30-, EMA +, ободок / розетка CD57 + Т-клеток

(4) Для случаев СГ после РА – рассмотрите другие аутоиммунные заболевания, вариант плазматических клеток Кастлмана, сифилис и метастазы из новообразований – особенно SCC

Распространенные заблуждения о лимфодренажном массаже

Распространенные заблуждения о лимфатическом массаже

12 сентября 2018 г.Рошель Кларк

Я практиковал лимфодренажный массажист почти 20 лет и за это время натолкнулся на несколько интересных теорий о том, чем я занимаюсь.

Я страстно увлечен лимфатическим массажем и всеми чудесными вещами, которые он может сделать для тела.

Я знаю, что это работает.

Чтобы воспользоваться преимуществами этого проверенного временем и зарекомендовавшего себя метода, сначала необходимо преодолеть любые заблуждения о нем.

Во-первых, это помогает понять, что такое лимфодренажный массаж.

Вкратце, лимфатический массаж фокусируется на лимфатической системе и представляет собой легкий массаж прикосновениями, который стимулирует лимфатические узлы и лимфатические сосуды по всему телу.Для более подробного объяснения перейдите к моему сообщению в блоге «Чем занимается лимфатический массажист?»

Но если вы готовы удивляться, давайте сразу перейдем к этим распространенным заблуждениям о лимфодренажном массаже.

Заблуждение №1. Лимфодренажный массаж болит

Скорее наоборот.

Лимфодренажный массаж мягко направляет лимфатическую жидкость по всему телу. По сути, он поддерживает ваше тело с помощью детоксикации и омоложения.

Я нежно общаюсь с каждым из моих клиентов и всегда прислушиваюсь к их предпочтениям. Необязательно использовать грубые прикосновения, чтобы ощутить все преимущества лимфатического массажа. Наоборот. Если прикосновение грубое или глубокое, это НЕ лимфатический массаж.

Несмотря на мягкое прикосновение, профессионал дает потрясающие результаты.

Заблуждение №2. Лимфодренажный массаж с ВНЕШНИМ дренажом

Один из первых вопросов, которые мне задают новые клиенты: «Куда сливаются жидкости?»

К счастью, нет внешнего дренажа для лимфодренажного массажа, поэтому вам не нужно беспокоиться о том, что вас подключат к забавным трубкам и другим странным устройствам.

Но поскольку лимфатическая система – это открытая система, а это означает, что у нее нет массивной мускулатуры / насоса для перемещения жидкостей, как сердце и кровеносная система, вам нужен массаж, чтобы максимизировать лимфатический поток.

Вот тут-то и играет роль дренажный массаж. Он перемещает эти жидкости по телу, чтобы он мог естественным образом детоксифицировать.

Заблуждение №3. Вы заболеете от лимфатического массажа.

Еще раз, нет гарантии, что вы заболеете от лимфодренажного массажа.

Я всегда говорю своим клиентам, что лимфатическая система подобна бесшумной канализационной системе.

Если он перегружен, вы можете чувствовать усталость в течение нескольких дней после сеанса. Просто нужно время, чтобы разрушить эти токсины, мешающие здоровой системе.

И очень редко бывает тошнота. Если вы это сделаете, это не займет много времени.

Не беспокойтесь о том, что вы заболели или заболели. Это далеко не ожидаемый побочный эффект.

Большинство моих клиентов сообщают о том, что они чувствуют себя легче, бодрее и в целом более здоровыми, чем до сеанса.

Заблуждение №4. Лимфатический массаж отлично подходит для похудения.

Я бы сказал да и нет по этому поводу.

Потеря веса – это сложная задача, и хотя один человек может просто сдвинуть с места весы, другой может сосредоточиться на фактической потере жира.

Если вы пытаетесь похудеть, лимфодренажный массаж может быть полезен, но не обязательно приведет к потере веса.

Если вы хотите похудеть, лимфатический массаж может стать мощным инструментом. Особенно, если вы пытаетесь избавиться от стойкого целлюлита.

Однако я бы не ожидал, что только лимфатический массаж поможет вам набрать фунты. зашкаливает.

Если вас интересует лимфодренажный массаж или вы просто хотите изучить многие преимущества этой уникальной техники массажа, свяжитесь со мной.