Лечение вторичного сифилиса: Симптомы сифилиса и стадии развития, лечение

симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика


В группе венерических заболеваний сифилис занимает лидирующие позиции. Во всем мире ежегодно им заражается до 6 млн. людей. Отрицательная статистика свидетельствует о распространенности инфекции и низком уровне защиты в интимной жизни. За последние 20 лет в Европе количество пациентов с этим диагнозом увеличилось. Согласно сведениям Минздрава, в России динамика обратная – количество случаев заболеваемости снизилось в 10 раз. На 100 000 человек приходится только 16,5 зараженных. Сифилис лечится – это единственный плюс, о котором можно с уверенностью сказать, когда речь идет о венерической инфекции.

Симптомы и признаки сифилиса


Инкубационный период составляет от 3 до 6 недель. Проявиться может на любой стадии. Выделяют три основных: первичную, вторичную и третичную (позднюю). Проявлять сифилис симптомы начинает в месте контакта. У каждой стадии есть набор признаков, но в целом это заболевание называют большим имитатором. Оно может маскироваться под разные патологии. В зависимости от стадии сифилиса длительность лечения разная.

Первичная стадия


Первые высыпания появляются приблизительно на 3-4 неделю. Начинается с безболезненной язвы (твердый шанкр) на первичной стадии. Локализация – слизистые оболочки, половые органы, около ануса, в прямой кишке и др. Спустя несколько недель язва заживет, а сифилис переходит в следующую форму.

Вторичная стадия


На теле, слизистых оболочках, ладонях и стопах появляются буровато-красные пятна. Эти признаки сифилиса сложно не заметить. Характерно, что боли или зуда нет. Присоединиться к симптомам может температура, головная и мышечная боль. Если у пациента вторичный сифилис, могут увеличиться лимфатические узлы. Усугубляется состояние зараженного человека и следующими симптомами:

  • специфическая ангина;
  • охриплость голоса;
  • поражение глаз и снижение зрения.

Третичная стадия


Первый и второй периоды сифилиса симптомы проявляют не сильно выражено. Если инфекция не лечилась в течение 3-4 лет, она переходит в латентное состояние. Для третичной стадии характерны серьезные проблемы со здоровьем. Происходит необратимое поражение внутренних органов и важных систем организма. На коже формируются инфекционные бугорки и гуммы, которые периодически могут изъявляться, оставляя рубцы. Такие стадии сифилиса развиваются с параллельным поражением мозга, сердечно-сосудистой системы, костей, печени, глаз. Здоровье может ухудшиться вплоть до паралича, нарушения координации движений, полной потери зрения и слабоумия.

У вас появились симптомы сифилиса?

Точно диагностировать заболевание может только врач.
Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону

+7 (495) 775-73-60

Причины возникновения

Спирохета Treponema pallidum – возбудитель сифилиса, который переносится из организма в организм при контакте с выделениями и слизистыми оболочками больного человека. За пределами тканей носителя трепонема имеет короткий период жизнедеятельности. По этой причине она мигрирует при непосредственном контакте.

Пути заражения


Как передается сифилис или другие виды венерических заболеваний – это надо знать для собственной безопасности и сохранения здоровья. В основном заражаются половым путем. Частая смена партнеров также повышает риски подхватить инфекцию. Сифилис пути заражения имеет не только в виде незащищенных половых актов. Бытовым способом тоже можно заразиться болезнью, хотя это происходит редко. Сифилитические высыпания на теле и слизистых остаются особо заразными в первые 2 года от начала инкубационного периода. Если больные сифилисом женщины планируют беременность или она уже есть, передача инфекции ребенку может произойти внутриутробно.

Факторы риска


Факторами риска являются социальные и экономические изменения. Это проявляется в снижении уровня жизни относительно не только беспорядочных половых связей, но и употребления наркотиков. Среди инъекционных наркоманов уровень заболеваемости составляет до 58%. Но есть и другая сторона вопроса, когда не идет речь о неблагополучности в определенных слоях населения. Риск стать носителем есть при передаче возбудителя через кровь. В группе риска всегда находятся люди с патологиями иммунной системы.

Осложнения и последствия сифилиса


Проявляется сифилис или не проявляется, но негативное влияние на внутренние органы оказывает в любом случае. Закономерно, что несвоевременное лечение приводит к тяжелым и необратимым последствиям. В списке осложнений находятся следующие:

  • поражение центральной нервной системы;
  • поражение сердечно-сосудистой системы;
  • нарушение памяти интеллектуальных способностей;
  • неврологические дефициты;
  • слепота и потеря слуха;
  • менингит.

Когда следует обратиться к врачу


При подозрении на ИППП и сифилис нужно обратиться к дерматовенерологу, который занимается вопросами диагностики и лечения этого заболевания. АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) расположена в центре Москвы: 2-й Тверской-Ямской пер., 10.


Поводом сходить на консультацию к доктору может стать плохое самочувствие с инфекционными или воспалительными проявлениями в области мочеполовой системы. Появление язвочек и высыпаний внутри бедер, зуд и жжение во время полового акта или мочеиспускания должны насторожить. Признаки сифилиса могут быть скрытыми, но на плановом осмотре с анализами заболевание может диагностироваться случайным образом.

Подготовка к посещению врача


Прием у дерматовенеролога имеет определенную специфику. В первую очередь нужно провести гигиенические процедуры без мыла или других косметических средств. Стеснение надо побороть до входа в кабинет. Доктор детально будет расспрашивать о подробностях интимной жизни, количестве партнеров, привычках. Это необходимо для составления общего анамнеза. Рекомендуется в течение 2-3 дней до приема не вступать в половую связь. За несколько часов до осмотра нужно воздержаться от мочеиспускания, чтоб доктор мог взять анализы на наличие возбудителей ИППП. При наличии результатов разных видов лабораторных или инструментальных исследований за последние 6 месяцев возьмите их с собой. Особенно, если проявление сифилиса уже зафиксировано.

Диагностика сифилиса


Определить факт наличия инфекции у мужчины или женщины могут врачи разной специализации. Диагностика сифилиса проводится венерологом, гинекологом, дерматологом, урологом и др. На первом этапе диагностики доктор выполняет общий осмотр на выявление типичных признаков инфекции. Проявлять сифилис симптомы может и в стертой форме, поэтому проведение анализов и тестов помогает детализировать ситуацию для постановки правильного диагноза. Первый пункт – сдают кровь на сифилис из вены (RPR, реакция Вассермана RW). Если есть незаживленный твердый шанкр, с него делают соскоб для микроскопического исследования. Возможно, что сифилис положительный результат покажет в анализе. Такое может быть в случае беременности, употреблении очень жирной пищи, недавно перенесенной вакцинации или другой инфекции.


Выявить сифилис у женщин может гинеколог, посещать которого рекомендуется каждые 6 месяцев. При подозрении на инфекцию назначают анализы и дополнительные исследования. Продиагностировать сифилис у мужчин помогает уролог, к которому записываются при появлении характерных симптомов в области мочеполовой системы.

Лечение заражения бледной трепонемой


В начале выбора терапии кровь на сифилис сдают для определения наличия антител. Медикаментозная терапия подбирается индивидуально в зависимости от стадии заболевания и тяжести его протекания. Влияет на выбор препаратов и факт беременности у женщин. Преимущественно применяют бензатина бензилпенициллин замедленного высвобождения («Бициллин» L-A). Лечение сифилиса проводят и рядом других препаратов. Терапия должна быть комплексной. Пациентам дополнительно назначают общеукрепляющие препараты, иммунотерапию и физиопроцедуры.


Можно ли заразиться сифилисом во второй раз – однозначно положительный ответ на этот вопрос. Излечившиеся пациенты могут повторно стать носителями инфекции при несоблюдении правил безопасности относительно здоровья. Антибиотикотерапия является единственно эффективным методом вылечить половой сифилис на разных стадиях.

Домашние средства лечения


Народная медицина развивалась веками, а с ИППП сталкивались люди и много тысяч лет назад. В копилке знахарей есть способы бороться с бледной трепонемой, но в наше время проводить лечение сифилиса в домашних условиях – ошибочное решение. Раньше врачи рекомендовали делать целебный напиток на основе вина, яблочного сока и разведенного водой клубничного варенья. Смесь доводили до кипения, остужали и добавляли толченый чеснок. Снадобье сулило избавление от бледной трепонемы. Болезнь сифилис лечили и процеженным отваром корня лопуха или хмеля.


Современные методы терапии более эффективные относительно устранения венерической инфекции. Как только появились первые признаки сифилиса, значит, болезнь только началась. Это заблуждение. На этой стадии инфекция уже серьезно прогрессирует, требуя немедленного лечения. В противном случае она может перейти в хроническую форму.

Мифы и опасные заблуждения в лечении


Анализ на сифилис будет отрицательный после терапии – это заблуждение. Он может показывать ложноположительный результат, что связано с наличием антител в крови.


Презерватив может 100% защитить от заражения бледной трепонемой – это не совсем так, хотя заболевание и передается половым путем. Большой риск представляют мокнущие и открытые язвы на теле или слизистых оболочках. Заражение сифилисом при таком контакте неизбежно.


Если ИППП не беспокоит и не проявляет признаков, можно не переживать за свое здоровье. Это заблуждение, потому что инфекции могут протекать в скрытом виде. И только анализ на сифилис может показать истинную картину.

Профилактика заражения бледной трепонемой


Достаточно посмотреть, как выглядит сифилис, чтобы принять решение об отказе от беспорядочной половой жизни. Это действенный способ профилактики. Случайные половые контакт несут в себе большой риск.


Если обстоятельства таковы, что приходится совместно проживать с зараженным человеком, необходимо соблюдать строгие правила гигиены. Бытовой уровень передачи инфекции минимален по риску, но он есть. Посмотрите, как выглядит сифилис, и вы будете знать возможные последствия болезни. Периодически посещать врачей, чтобы была выполнена профилактика сифилиса, – это эффективный метод подтвердить или опровергнуть ИППП.

Как записаться к дерматовенерологу


В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) прием проводят опытные доктора. Диагностику и лечение болезни сифилис выполняют врачи разной специальности. Запись к докторам клиники доступна и в режиме онлайн, и через справочную по телефону: +7 (495) 775-73-60. Клиника находится в центре Москвы по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10.


Здоровье проверять и поддерживать вместе с профессионалами просто. Главное – своевременно обращаться за помощью.

Токсикодермия в процессе лечения вторичного сифилиса: вопросов больше, чем ответов | Яковлев А.

Б.

Эпидемия сифилиса 1990-х гг., последующее нарастание числа осложнений, возникавших в результате недостаточной разработанности методов лечения пролонгированными препаратами пенициллина, современное состояние контроля эффективности терапии этого социально значимого заболевания являются факторами, определяющими социальную значимость проблемы на сегодняшний день. Находящиеся в постоянной отрицательной динамике социальные условия, конфликты и социальные взрывы не способствуют улучшению иммунного статуса населения. Изменяющаяся иммунологическая реактивность приводит к изменению клинических проявлений собственно сифилитической инфекции [1], утяжелению течения уже имеющегося дерматоза на фоне сифилитической инфекции [2] и, конечно, к возникновению осложнений в процессе антибактериальной терапии сифилиса. Речь идет об аллергических и токсикоаллергических реакциях, возникающих на введение в организм трепонемоцидного антибиотика.

В настоящее время в доступной медицинской литературе отсутствуют публикации, в которых вероятность возникновения токсикоаллергических реакций в процессе лечения сифилиса была бы четко определена с позиции доказательной медицины. Кроме того, не выдерживают критики рекомендации, содержащиеся в Инструкции по лечению сифилиса как 2000 г. издания, так и в Методических рекомендациях 2013 г. Профилактика токсикоаллергических реакций, согласно этим инструкциям, сводится к назначению антигистаминных препаратов, а в случае их возникновения – к замене пенициллинового препарата на полусинтетический (оксациллин). Не обсуждается при этом возможность перекрестных реакций, не дискутируется вопрос: а что же произойдет, если терапия сифилиса у больного с уже развившейся токсикоаллергической реакцией на пенициллин будет продолжена [3, 4]?

Между тем, аллергические и токсикоаллергические реакции на антибиотики, возникающие в процессе лечения ИППП, – отнюдь не редкость, они встречаются в практике врача-дерматовенеролога по нескольку раз в год. Основываясь на наших наблюдениях, мы оцениваем суммарную вероятность возникновения токсикоаллергических реакций в процессе лечения основных ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомоноз) в 5–7%. Одно из исследований китайских коллег, которое может похвастать достаточно большой выборкой – 1125 больных (!) – указывает на почти 3% вероятность возникновения непереносимости одного только бензатина бензилпенициллина [5]. Число официально зарегистрированных анафилактических реакций на пенициллины в процессе лечения сифилиса не превышает 0,4% [6].

Кроме перечисленных есть еще вопросы, связанные со стандартами терапии токсикодермии. Ведь в случае возникновения тяжелой токсикодермии мы, как это ни прискорбно, будем вынуждены отменить специфическое лечение и назначить терапию дезинтоксикационными и, самое главное, системными кортикостероидными препаратами. А каково будет течение сифилитической инфекции в процессе терапии токсикодермии кортикостероидами? Не приведет ли это к возникновению серорезистентности, а в дальнейшем – к нейросифилису и прочим «прелестям» позднего приобретенного сифилиса? Ответы на эти вопросы в наших стандартах и инструкциях на сегодняшний день отсутствуют. Только в описании подготовки к началу специфической терапии пациентов с прогрессивным параличом имеется упоминание об использовании преднизолона в целях предупреждения бурной реакции Лукашевича–Яриша–Герксгеймера и обострения психотической симптоматики [7].

Не освещены эти вопросы и в серьезных научных публикациях.

Приводим наше клиническое наблюдение, определенным образом иллюстрирующее актуальность представляемой проблемы.

Пациентка З., 38 лет, обратилась в кожно-венерологический диспансер с жалобами на появление высыпаний на боковых поверхностях туловища в течение 10 дней. Высыпания сопровождались слабым зудом.

История болезни. Пациентка считает себя больной в течение 10 дней, когда стали появляться высыпания «пятен» на боковых поверхностях туловища. Сразу к врачу не обратилась, самостоятельно принимала клемастин и по рекомендации сотрудника аптеки смазывала высыпания слабой кортикостероидной мазью. Позже пациентка вспомнила, что это не первый эпизод высыпаний, что похожие высыпания имели место около 1 мес. назад и тоже сопровождались слабым зудом.

История жизни. Коренная москвичка. За последние 2 года за границу не выезжала. Разведена, имеет сына 15 лет. Род занятий – инженер-программист.

Сопутствующие заболевания: гиперметропия +2D, хронический гастрит, варикозное расширение вен голени, миома матки, геморрой, в детстве перенесла ветряную оспу.

Аллергоанамнез: в период введения прикорма был диатез, в возрасте 16–18 лет появлялись высыпания после приема каких-то таблеток по поводу бронхита.

Вредные привычки – отрицает.

Осмотр в кабинете врача. Кожные покровы бледные, со склонностью к пигментным новообразованиям (распространенное лентиго).

Костно-мышечная система – без особенностей, начинающаяся вальгусная деформация стоп.

Лимфатические узлы пальпируются затылочные, подмышечные, паховые.

Видимые слизистые – без особенностей, конъюнктива глаз слегка гиперемирована. Слизистые полости рта бледно-розовой окраски. Зев чистый. Миндалины слегка увеличены.

Органы дыхания – без особенностей, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, 78/мин. АД – 130/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный, стул регулярный; имеется склонность к запорам.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Неврологический статус – без особенностей, менингеальные симптомы отсутствуют. Сознание ясное, контакт сохранен.

Половой анамнез. Контакты с малознакомыми мужчинами отрицает. Сообщила, что последняя половая связь имела место 3 мес. назад, с мужчиной, которого пациентка знает достаточно хорошо.

Локальный статус. Кожный процесс распространенный, симметричный, локализуется преимущественно на боковых поверхностях туловища (рис. 1), в области живота, частично – в области спины, на предплечьях и тыле кистей (рис. 2). Высыпания представлены мелкопятнистыми элементами размером 3–4 мм, частично элевирующими, без тенденции к слиянию. Кожа ладоней интактна. На коже подошв имеются единичные папулезные высыпания, покрытые слабым шелушением (впоследствии расценено как «воротничок Биетта»).

При осмотре на гинекологическом кресле обнаружено зарубцевавшееся поражение в области малой половой губы справа, на «двух часах».

Результаты исследований

Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,9х1012/л, лейкоциты – 10х109/л: палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 54%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 30%, моноциты – 8%; тромбоциты – 260х109/л, СОЭ – 5 мм/ч.

Общий анализ мочи: прозрачная, лейкоциты – 3–4 в поле зрения, эпителий плоский, 1–3 в поле зрения, белок, билирубин – не обнаружен.

Биохимия крови: общий белок – 66 г/л, холестерин – 5,9 ммоль/л, АЛТ – 37 ЕД/л, АСТ – 34 ЕД/л, мочевина – 5,8 ммоль/л, мочевая кислота – 309 мкмоль/л, билирубин общий – 14,0 мкмоль/л, глюкоза – 5,0 ммоль/л, С-реактивный белок – 110 мкг/л.

Результаты серологических исследований: РМП 4+, титр 1:240. РПГА 4+, РИФ – abs 4+, РИФ200 4+. ИФА 4+.

Антитела к ВИЧ не обнаружены.

Мазки из уретры (U), цервикального канала (C), прямой кишки (R): U – лейкоциты – 5–6 в поле зрения, гонококки, трихомонады – не обнаружены; С – лейкоциты 5–6 в поле зрения; R – лейкоциты 1–2 в поле зрения.

Консультация терапевта: гипертоническая болезнь I–IIа степени, риск 2-й степени.

Консультация невролога: дорсопатия, снижение периферических рефлексов слева.

Консультация окулиста: гиперметропия +2,5 D, астигматизм.

На основании учета данных анамнеза (динамика половых контактов), клинических проявлений (высыпания на боковых поверхностях туловища розеолезные, остатки твердого шанкра в области правой малой половой губы, папулы подошв) и результатов серологического исследования (положительные серологические реакции) установлен диагноз: сифилис вторичный манифестный.

Пациентке назначено лечение цефтриаксоном (Роцефин) по 1 г внутримышечно № 20 в сочетании с приемом внутрь хлоропирамина в таблетках по 25 мг 2 р. /сут. Назначения были сделаны в соответствии с Методическими рекомендациями РОДВК от 2003 г. [7].

Пациентке был выписан рецепт лечащим врачом с указанием международного непатентованного названия антибиотика – цефтриаксон. Рекомендация о том, что для лечения необходим именно Роцефин, была дана в устной форме, и в дальнейшем пациентка либо забыла об этом, либо решила сэкономить и купила дешевый цефтриаксон другого производителя, у которого к тому же название лекарственного препарата полностью совпадало с международным непатентованным названием. В результате в течение первых 7 дней пациентка лечилась не Роцефином. После 2–3-ей инъекции антибиотика у пациентки имела место реакция обострения Лукашевича–Яриша–Герксгеймера в виде увеличения яркости имевшихся высыпаний, отечности папул подошв, появления свежих высыпаний на волосистой части головы (рис. 3), на коже груди, повышения температуры до 38oС, недомогания. Появление реакции обострения однозначно свидетельствует о том, что антибиотик оказал свое действие.

Однако после 5–6-й инъекции у пациентки на фоне сохраняющихся специфических высыпаний на коже туловища и конечностей стали появляться сильно зудящие папуло-везикулезные высыпания. Наибольшее количество высыпаний отмечено в области шеи, предплечий, бедер. В области thenar ладоней и поперечного свода подошв высыпания, по-видимому, сопровождались особенно интенсивным зудом, поскольку пациентка расчесывала их особенно сильно, и появилось мокнутие.

Тот факт, что пациентка лечится не Роцефином, выяснился к 7–8-й инъекции цефтриаксона.

На основании вновь появившихся симптомом (зудящие папулезно-везикулезные высыпания, расчесы, мокнутия), а также отрицательного анализа на чесоточного клеща больной был выставлен сопутствующий диагноз: токсикодермия, папулезно-везикулезная форма.

На консилиуме с участием заведующей отделением, лечащего врача и консультанта было принято решение продолжить специфическое лечение в полном объеме, добавив к нему стандартную терапию токсикодермии, и с 9-го дня лечения пациентке был назначен «родной» Роцефин (с беседой о необходимости строгого соблюдения назначения лечащего врача!). От госпитализации пациентка категорически отказалась.

По поводу токсикодермии были назначены следующие препараты: раствор дексаметазона по 8 мг (2 мл) ежедневно внутримышечно № 5, затем 6 мг (1,5 мл) № 5, затем по 4 мг (1 мл) № 5; Энтеросгель в виде порошка по 1 столовой ложке 2 р./сут 12 дней; антигистаминные препараты – хлоропирамин, клемастин – пациентка получала до тех пор, пока имел место сильный зуд, после чего она их самостоятельно отменила, несмотря на требование лечащего врача о строгом соблюдении рекомендаций. Наружно по поводу папулезно-везикулезных высыпаний и мокнутия назначались препараты: оксикорт аэрозоль 2–3 р./сут – первые 3 дня, крем бетаметазон ГК, фукорцин на отдельные расчесы. Необходимость в таком наружном лечении сохранялась приблизительно до 10-й инъекции дексаметазона, после чего наружное лечение было отменено, на этот раз лечащим врачом.

Таким образом, б|ольшую часть курса цефтриаксона (Роцефин) пациентка получила «под прикрытием» дексаметазона, применявшегося внутримышечно, и еще 4 дня инъекции дексаметазона продолжались после завершения инъекции Роцефина.

Результаты клинического анализа крови на 9-й день инъекции Роцефина: гемоглобин – 116 г/л, эритроциты – 3,5х1012/л, лейкоциты – 5х109/л: палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 48%, эритроциты – 9%, лимфоциты – 37%, моноциты – 5%, СОЭ – 15 мм/ч.

В общем анализе мочи – без патологии.

Специфический кожный процесс разрешился на фоне Роцефина достаточно быстро. Проявления токсикодермии, напоминавшие экзему, разрешились почти полностью к 12-й инъекции дексаметазона.

Какова же была в дальнейшем динамика реакции микропреципитации, по которой, согласно приказу Минздрава РФ от 2006 г., мы оцениваем эффективность лечения сифилиса?

Через 1 мес. после лечения еще сохранялась РМП 4+, титр 1:8, через 2 мес. после лечения – РМП 2+. В этот же период пациентка перенесла острый фарингит и лечилась азитромицином по 500 мг 1 р./сут 3 дня в сочетании с другими назначениями ЛОР-врача.

Через 6 мес. после лечения РМП 1+ (слабоположительная), клинических проявлений люэса нет.

Через 10 мес. после проведенного лечения и разрешения явлений токсикодермии пациентка перенесла травматическую экстракцию нижнего 6-го зуба слева, и стоматолог назначил пациентке хлорамфеникол по 250 мг 4 р./сут. Однако на 2-й день приема антибиотика вновь появились везикулезные высыпания, по поводу которых пациентка снова обратилась к дерматологу. Высыпания были полностью аналогичны тем, которые имели место на фоне лечения цефтриаксоном в течение первых 7 дней специфической терапии: эритематозно-сквамозные и папулезно-везикулезные с преимущественной локализацией на коже шеи, предплечий, кистей, бедер, подошв; высыпания сопровождались зудом средней интенсивности. В этот период пациентке было проведено общеклиническое исследование крови: лейкоциты 8×109/л, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 46%, базофилы – 1%, эозинофилы – 9%, лейкоциты – 30%, моноциты – 7%; СОЭ – 15 мм/ч. РМП – отрицательная.

На основании клинической картины заболевания был выставлен диагноз «токсикодермия, папулезно-везикулезный вариант». Назначено лечение: суспензия бетаметазона по 1 мл внутримышечно с интервалом в 7 дней № 2 инъекции; раствор глюконата кальция по 10% по 10 мл внутримышечно № 7; таблетки кетотифен по 1 мг, по 1 таблетке 2 р./сут, 20 дней; наружно крем Локоид.

Пациентке были даны рекомендации в дальнейшем избегать приема антибиотиков пенициллинового ряда и хлорамфеникола.

РМП в дальнейшем у пациентки оставалась стойко отрицательной, и по сифилису она была снята с диспансерного учета, но оставлена на учете у дерматолога в связи с возможностью повторения эпизодов токсикоаллергических высыпаний.

Какие же уроки извлекаем мы, анализируя подобные клинические случаи?

Во-первых, в ходе тщательного сбора и изучения анамнеза нельзя оставлять без внимания даже сомнительные и очень приблизительные указания на непереносимость в прошлом каких-то питательных веществ или лекарственных препаратов, как это было у нашей пациентки, которая смогла вспомнить, что когда-то в раннем детстве у нее имели место высыпания, по-видимому, напоминавшие атопический дерматит.

Во-вторых, количество эозинофилов в периферической крови, хотя и было формально в пределах нормы – 4%, но находилось в зоне, для которой отдельные авторы предлагают провести уточняющие исследования. Ведь количество эозинофилов на уровне 4–5% – это некая пограничная зона [8]. Это, конечно, не означает, что нормальные величины следует пересмотреть, но относиться к такому пациенту следует все же с большей осторожностью.

В-третьих, пациентам, предрасположенным к токсикоаллергическим реакциям, специфическое лечение следует проводить препаратами, обладающими минимальным периодом полувыведения из организма. В нашем случае, например, лечение проводилось препаратом цефтриаксон, сохраняющим бактерицидную концентрацию в пределах 20 ч и обладающим соответствующим периодом полувыведения – до 24 ч. Это достаточно длительный период, в течение которого сенсибилизирующее действие будет сохраняться. По-видимому, таким пациентам предпочтительнее проводить лечение водорастворимым пенициллином с инъекциями до 4 р./сут в условиях стационара. И уж совсем недопустимо лечить этих больных пролонгированными препаратами типа бензатина бензилпенициллина-3 с инъекциями по 2,4 млн ЕД 2 раза в неделю. Кстати, эти относительные противопоказания перекликаются с отдельными клиническими проявлениями вторичного периода сифилиса – диффузной алопецией и лейкодермой. Эти симптомы являются кожными клиническими маркерами поражения нервной системы, начиная от минимальной патологии ликвора и заканчивая менинговаскулярным сифилисом [9]. Интенсивность проникновения антибиотика через гематоэнцефалический барьер находится в зависимости от его «пролонгированности»: чем более пролонгирован антибиотик, тем хуже проникает он через гематоэнцефалический барьер. Отсюда следует, что аллергизированным пациентам со вторичным сифилисом предпочтительнее назначать непролонгированные препараты пенициллина сразу по двум причинам.

В-четвертых, перед нами встает психологическая проблема приверженности пациента к лечению. Совершенно очевидно, что каждый пациент с любым заболеванием заинтересован в выздоровлении. Но вот путь достижения этой цели у разных пациентов различен. Многие хотели бы сэкономить средства, приобрести более дешевый препарат, не поставив в известность лечащего врача. Конечно, при этом пациент берет на себя определенную долю ответственности за успех или неуспех в лечении и возникновение возможных осложнений. Но психологическая работа с пациентом все же остается за врачом. Иногда достаточно просто напомнить больному народную мудрость «Что дорого – то мило!», а порой требуется, особенно при попытках материальной экономии, более длительная наставническая работа с обоснованием выбора конкретного препарата. В нашем случае речь вовсе не идет об отсутствии антибактериального действия у дженерического препарата цефтриаксон, а о более высокой безопасности препарата Роцефин у аллергизированного пациента [10].

В-пятых, лечение больного сифилисом и с возникшим на фоне лечение сифилиса токсикоаллергическим дерматозом должно проводиться в соответствии со стандартами, предусмотренными для терапии каждого из этих заболеваний [7]. При этом следует позаботиться о достаточно хорошей сочетаемости данных методик у конкретного больного. Так, в нашем случае после возникновения токсикоаллергической реакции были продолжены инъекции Роцефина внутримышечно ежедневно, к ним добавились еще инъекции дексаметазона по 1–2 мл ежедневно.

Шестой пункт анализа нашего клинического случая как бы вытекает из предыдущего: почему не была выбрана методика лечения токсикодермии таблетками дексаметазона или внутримышечными инъекциями кортикостероида пролонгированного действия (бетаметазон)? А дело в том, что иммуносупрессивное действие пероральных препаратов дексаметазона (таблетки), равно как и кристаллоидной суспензии бетаметазона, является слишком мощным для такого токсикоаллергического процесса, какой имел место у нашей пациентки, и достаточным для того, чтобы вызвать иммунодефицитное состояние у больной сифилисом. В таких случаях течение сифилиса начинает напоминать такое у больного манифестным СПИДом [11, 12]. В начале нашей статьи мы уже упоминали об отсутствии стандартов в прогнозировании динамики последующей негативации РМП после полноценного специфического лечения сифилиса, но проводившегося на фоне системной кортикостероидной терапии другого воспалительного дерматоза. Вместе с тем в литературе есть сведения, что назначение преднизолона перед специфическим лечением способствует лучшей переносимости этого лечения больными нейросифилисом, у которых реакция обострения весьма нежелательна: преднизолон «гасит» проявления этой реакции [13]. В связи с этим мы избрали терапию токсикодермии быстровыводимым из организма препаратом дексаметазона – водным раствором для инъекций. И мы не ошиблись! Негативация РМП у нашей пациентки прошла по обычному сценарию, без формирования иммунодефицитного состояния.

Седьмой пункт анализа мы посвятим оценке эффективности профилактики аллергических реакций назначением перед первой инъекцией антибиотика антигистаминного препарата первого поколения (хлоропирамин). Известно, что в формировании аллергической реакции участвует далеко не один гистамин, а еще и циркулирующие иммунные комплексы, провоспалительные цитокины, нейромедиаторы и субстанция Р [14]. Нам представляется более рациональным применение для профилактики аллергических, токсикоаллергических и псевдоаллергических реакций препаратов, объединяемых обычно под общим названием «стабилизаторы мембран тучных клеток». К таким препаратам обычно относят кетотифен, цетиризин и фексофенадин. Из перечисленных препаратов определенным недостатком обладает наиболее «древний» кетотифен, действие которого развивается медленно, постепенно. Для профилактики аллергодерматоза все три препарата можно давать пациенту на протяжении всего курса специфической терапии, обычно 20–28 дней. Кетотифен назначают внутрь по 1 мг 2 р./сут после еды. Цетиризин оказывает свое действие быстрее, чем кетотифен, его можно назначать 1 р. /сут, внутрь по 10 мг. Фексофенадин назначают внутрь по 120–180 мг 1 р./сут или по 60 мг 2 р./сут. Кроме того, цетиризин и фексофенадин редко дают выраженную сонливость, что также повышает их комплаентность.

Восьмой пункт касается одного из самых важных вопросов, какие когда-либо встают перед венерологом: проблема дифференциальной диагностики аллергических и сифилитических высыпаний. В обычном варианте речь идет об установлении диагноза, например, токсикодермии или сифилиса. В таких случаях нам помогают серологические реакции [15]. Но в нашем случае речь идет об установлении не первичного диагноза, а сопутствующего заболевания. Этим заболеванием является токсикодермия, возникшая на фоне лечения сифилиса антибиотиком. Специфические реакции здесь нам не помогут. В таких случаях основу дифференциальной диагностики составляет анализ клинических проявлений. Чрезвычайно редко сифилитическая сыпь бывает везикулезной, полиморфной (везикулы и папулы), зудящей. Последний момент особенно важен, т. к. аллергическая везикулезная сыпь зудит настолько интенсивно, что интенсивность этого зуда может быть возведена в ранг отличительного симптома. В медицинской литературе описаны случаи зуда у больного сифилисом, но интенсивность этого зуда не идет ни в какое сравнение с чрезвычайно интенсивным зудом при аллергодерматозе. Зуд кожи у больного сифилисом может возникать и не вследствие манифестных высыпаний, а на фоне поражения внутренних органов, например при токсическом гепатите [16].

Следующим дифференциально-диагностическим признаком является морфология высыпаний. При типичных экземоподобных сыпях в остром периоде высыпания везикулы часто располагаются на конечностях, особенно по краю пальцев кистей и стоп, ладоней, в области thenar или hypothenar. Дифференциальная диагностика сифилитической и аллергической сыпи может быть затруднена в связи реакцией обострения Лукашевича–Яриша–Герцгеймера [9]. Для последней характерен симптом «вспыхивания сыпи», наиболее выраженной при розеолезном сифилиде. Есть мнение, и не без основания, что реакция Лукашевича–Яриша–Герксгеймера сама представляет собой токсикоаллергический процесс, при котором, однако, высыпные элементы содержат большое количество бледных трепонем [12, 17].

В нашем случае пациентке «повезло», и токсикоаллергическая экзематозная реакция на препарат цефтриаксона была представлена экземоподобными папулезно-везикулезными высыпаниями, что позволило без труда отличить эти высыпания от таковых при реакции обострения. Такое течение токсидермии при приеме цефалоспоринов встречается реже, чем пятнисто-папулезные или кореподобные высыпания. Перекрестные реакции на пенициллины и цефалоспорины объясняются тем, что цефалоспорины имеют в своей молекуле шестичленное кольцо дигидротиазина, а пенициллины содержат пятичленное β–лактамное тиазолидиновое кольцо [18]. Эти кольца и являются причиной перекрестных реакций в 5–6% случаев. Все же относительно низкий процент перекрестных реакций между пенициллинами и цефалоспоринами объясняется существенными различиями в строении боковых цепей в молекулах этих антибиотиков [18].

Гораздо большие затруднения возникают, когда у пациента, только что начавшего лечение сифилиса на фоне реакции обострения, появляются эритематозно-сквамозные пятнистые высыпания, вызванные, например, пищевыми аллергенами. Такой случай мы наблюдали, когда пациент, только что начавший лечение сифилиса, выпил красное вино, которое явилось причиной пятнистой эритематозной токсикодермии. В таких случаях следует обращать внимание на симптом «слияния»: при небольшом количестве токсидермические высыпания имеют тенденцию к слиянию, а сифилитические будут проявлять такую тенденцию лишь в исключительных случаях чрезвычайной распространенности специфического процесса (сливная розеола).

Таким образом, разборы клинических случаев, подобных только что описанному нами, могут быть весьма поучительными при рассмотрении с разных позиций и точек зрения и интересны не только врачам-венерологам, но и дерматологам, аллергологам, иммунологам, организаторам здравоохранения. Эти клинические разборы говорят о том, что всевозможные методические рекомендации, схемы лечения и формуляры не являются раз и навсегда установленными законодательными актами, а представляют собой динамически развивающиеся, постоянно уточняемые и дополняемые квинт­эссенции наших знаний.

Литература

1. Юцковский А.Д., Дубняк Н.С., Стефанович Я.А., Каменская О.Г. Особенности клинических проявлений сифилиса // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2000. № 1. С. 41–42.

2. Евстафьев В.В., Левин М.М., Лосева В.А. Случай сочетания вторичного сифилиса с распространенным псориазом // Вестник дерматологии и венерологии 1985. № 3. С. 77–78.

3. Протокол ведения больных «Сифилис». Приказ МЗ РФ № 327 от 25.07.2003 г. 76 с.

4. Сифилис (клиника, диагностика, лечение, профилактика). Методические рекомендации № 34. М., 2013. 24 с.

5. Li J., Wang L.N., Zheng H.Y. et al. Analysis of 1125 syphilis cases. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2010. Vol. 32(2). P. 185–189. doi: 10.3881/j.issn.1000-503X.2010.02.012.

6. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Учебник для врачей и студентов мед. вузов. М.: Триада–Х, 2000. 688 с. [цит. с. 557].

7. Дерматовенерология, 2010. Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов/ Под ред. А.А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.

8. Липперт Г. Международная система единиц (СИ) в медицине. Пер. с нем. М.: Медицина, 1980. 208 с.

9. Венерические болезни. Руководство для врачей / Под ред. О.К. Шапошникова. 2-е изд. М: Медицина, 1991. 544 с.

10. Белобородова Н.В. Роцефин (цефтриаксон) в неонатологии // Педиатрия. 1997. № 4. С. 136–140.

11. Лезвинская Е.М., Болданова Т.А., Корж В.В. Случай гангренозной пиодермии у больного СПИДом, перенесшего сифилис // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008. № 2. С. 65–67.

12. Sее S., Scott E.K., Levin M.W. Penicillin-Induced Jarisch–HerxheimerReaction // Ann. Pharmacother. 2005. Vol. 39. P. 2128–2130. Published Online, 15 Nov. 2005, www.theannals.com, DOI 10.1345/aph.1G308.

13. Scho..fer H., Vogt H.J., Milbradt R. Ceftriaxone for the treatment of primary and secondary syphilis // Chemotherapy. 1989. Vol. 35(2). P. 140–145.

14. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2008. 552 с.

15. Фриго Н.В., Ротанов С.В., Манукьян Т.В. и др. Лабораторная диагностика сифилиса: вчера, сегодня, завтра // Вестник дерматологии и венерологии. 2012. № 4. С. 16–23.

16. Коробейникова Э.А., Колодкина Р.А., Молоземова О.В. Ошибка в диагностике вторичного сифилиса // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2009. № 1. С. 30–31.

17. Rosen T., Rubin H., Ellner K. et al. Vesicular Jarisch-Herxheimer reaction // Arch. Dermatol.1989. Vol. 125(1). P. 77–81.

18. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение: пер. с англ./ Под ред. А.Г. Чучалина, И.С. Гущина, Э.Г. Улумбекова, Р.С. Фассахова. М.: Гэотар-медиа, 2000. 768 с. [цит. с. 370–371].

.

Популярно о сифилисе

 

“Знайте сифилис во всех его проявлениях и связях,
а все остальное приложится при клинической работе”
Сэр Вильям Оспер, 1897

 

Сифилис, или люэс (syphilis, lues) общее инфекционное заболевание, склонное без лечения к хроническому течению и рецидивам, способное поражать все органы и системы и передаваться внутриутробно.

 Что вызывает сифилис?

Сифилис вызывает спирохета Treponema pallidum, ssp. pallidum, которая принадлежит к порядку spirochaetales.

Эндемическая Treponema pallidum является подвидом, который вызывает беджель, или эндемический сифилис. Другие патогенные трепонемы включают Treponema pallidum, ssp.pertenue, вызывающие фрабезию, и Treponema carateum, вызывающий пинту. Имеются и другие виды трепонем, как свободноживущие, так и поражающие животных.

 

Как появился сифилис?

Мнения о происхождении сифилиса противоречивы. Эпидемия сифилиса опустошила Европу в последнее десятилетие XV века, когда его прозвали “большая оспа”, в отличие от “малой”. Поскольку эпидемия совпала по времени с возвращением Колумба из Америки (1493 г.), многие авторитетные ученые считают, что сифилис был завезен из Вест-Индии. Примечательно, что, по-видимому, Колумб сам умер от сифилитического аортита.

Согласно другой теории, сифилис уже существовал в Старом Свете, однако более широко он распространился во время войн, начавшихся вскоре после того, как Колумб вернулся в Европу.

 

Как передается сифилис?

Как правило, половым путем, но он может быть врожденным или передаваться при переливании крови.

Микроорганизм чувствителен в различным воздействиям и быстро погибает от тепла, холода, мыла, дезинфекции и при высушивании.

В связи с высокой чувствительностью спирохеты возможность передачи ее через загрязненный стульчак в туалете чрезвычайно маловероятна.
Какова вероятность заражения сифилиса при половом контакте с зараженным партнером?

 

Типичный гунтеровский шанкр (твердый шанкр, nelcus durum)

Это возникшая в месте внедрения трепонемы безболезненная язва с плотным инфильтрированным краем. Диаметр ее может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Сопутствующий  односторонний  или двухсторонний  регионарный лимфаденит развивается у 50-85% больных примерно через неделю после появления первичной язвы. Следует учесть, что до 50% всех шанкров носят атипичный характер.

Болезненные язвы, множественные язвы, вторично инфицированные, неуплотненные язвы – все это разновидности классического шанкра.

У некоторых пациентов первичная инфекция протекает бессимптомно или не обнаруживается, особенно у женщин, у которых шанкр может иметь внутреннее расположение.

Сроки развития первичного шанкра после внедрения микроорганизма

Время появления зависит от количества внедрившихся микроорганизмов. Первичный шанкр обычно возникает через 10-90 дней. В среднем этот период составляет около трех недель. Микроорганизмы попадают в регионарные лимфоузлы в первые несколько часов.

Могут ли шанкры располагаться вне гениталий?

Наиболее частые экстрагенитальные поражения наблюдаются на губах,

в области ануса, что связано с оральным и анальным половым контактом.

Последний может привести к появлению шанкра в прямой или толстой кишке на расстоянии до 20 см от анального отверстия.

Описаны случаи локализации шанкра на языке, миндалинах, вене, подбородке, соске, пупке, в подмышечной впадине и даже на нижней конечности.

Постановка диагноза экстрагенитального шанкра требует большого профессионализма!

 

Диагностика первичного сифилиса

Наиболее специфическим и быстрым методом диагностики первичного сифилиса является обнаружение спирохеты опытным специалистом при микроскопии в темном поле. Этот тест не всегда доступен для врачей и обычно требует направления пациента в медицинский центр или в клинику по лечению заболеваний, передаваемых половым
путем.

При раннем первичном сифилисе тест VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) и реагинная проба Rapid plasma regain – RPR дают отрицательный результат, поэтому должны повторяться каждую неделю в течение месяца, после чего могут быть признаны отрицательными.

Проба с абсорбцией флюоресцирующих спирохетозных антител (РИФ-абс) более чувствительна и становится положительной раньше.

Вторичный сифилис

Характеризуется распространением сифилитической инфекции в организме человека. Поражаются кожа, слизистые, лимфатические узлы, внутренние органы, кости, центральная нервная система. Течение вторичного сифилиса «приступообразное».

Высыпания каждого из приступов вторичного периода длятся 1,5-2 месяца, затем исчезают и появляются вновь.

Различают:

вторичный свежий сифилис

вторичный латентный сифилис

вторичный рецидивный сифилис

Во вторичном сифилисе высыпания на коже и слизистых имеют следующие особенности:

они повсеместны

доброкачественны

отсутствует температура

устойчивы к местному лечению

быстро исчезают после назначения противосифилитического лечения

Одним из важнейших симптомов при вторичном сифилисе считается полиаденит – поражение лимфатических узлов.

Их легко пропальпировать в подмышечных, паховых областях,  в локтевых сгибах.

К наиболее важным специфическим признакам вторичного сифилиса относятся:

сифилитический гепатит (увеличение печени, повышение температуры, желтуха)

сифилитический гастрит

сифилитический нефрит

сифилитический миокардит

Поражение нервной системы при вторичном сифилисе называют нейросифилисом. Характерно поражение мозговых оболочек и сосудов.

При анализе цереброспинальной жидкости обнаруживают сифилитический менингит (нередко асимптомный), а так же сифилис сосудов мозга (менинговаскулярный сифилис), реже –сифилитические невриты и полиневриты, невралгии. Во вторичном периоде сифилиса: реакция Вассермана (RW) при вторичном свежем сифилисе наблюдается в 100% случаев; при вторичном рецидивном в 98-100%.

 

Третичный сифилис

Развивается у 40% больных на 3-4 году заболевания и продолжается неопределенно долго. Переходу болезни в третичный период способствуют неполноценное лечение или его отсутствие в предшествующих стадиях сифилиса, тяжелые сопутствующие заболевания, плохие бытовые условия и т.д.

Проявления третичного сифилиса сопровождается часто неизгладимым обезображиванием внешнего вида больного,

тяжелыми нарушениями в органах и системах, приводят к инвалидности, а нередко и летальному исходу.

Особенности третичного сифилиса:

мощные воспалительные инфильтраты в виде бугорков и гумм, склонных к распаду;

ограниченность поражений;

волнообразное, перемежающее течение (проявления третичного сифилиса, просуществовав несколько месяцев, подвергаются спонтанному регрессу, после чего следует период относительного покоя инфекции).

Выделяют:

третичный активный сифилис

третичный латентный сифилис

 

Лечение сифилиса

Лечение сифилиса проводят после установления диагноза. Начинать лечение необходимо как можно раньше, что обуславливает важность своевременной диагностики и возможность госпитализации больного. Терапия должна быть комплексной, помимо специфических препаратов, действующих непосредственно на бледную трепонему, нужно, особенно в более поздних стадиях заболевания сифилисом, широко применять методы неспецифической патогенетической терапии, направленной на повышение сопротивляемости организма, устранение выявленной патологии.

В процессе лечения необходим тщательный контроль за общим состоянием больного, переносимостью применяемых препаратов. Один раз в 10 дней делают общий анализ крови и мочи. Современные методы лечения больных сифилисом достаточно эффективны и обеспечивают излечение почти всех пациентов. Отрицательные результаты РИБТ и РИФ после окончания лечения являются одним из критериев его эффективности.

После окончания полноценного лечения пациент должен находиться под диспансерным наблюдением, продолжительность которого зависит от стадии болезни до начала лечения (обычно в течение 3-х лет).

Профилактика сифилиса

Профилактика сифилиса не столь сложна, как может показаться на первый взгляд, но  она может надежно защитить от этого неприятного и опасного заболевания. Его относят к группе социально-значимых, поэтому вопросами общей, специфической и индивидуальной профилактики всерьез занимаются многие специалисты.

В течение сифилиса выделяют несколько стадий, на каждой из которых вероятность и пути заражения существенно меняются:

  • Инкубационный период. Время между заражением и появлением первых симптомов. Есть сведения, что уже на этой стадии больной становится заразным. Его партнер может инфицироваться во время незащищенного полового акта. Возбудители содержатся в сперме и смазке мужчин, а также влагалищном секрете женщин. Инкубационный период длится в среднем 30-35 дней.

Первичный период.

image001.jpg

На месте проникновения инфекции формируется язва – твердый шанкр. Выделяемая им жидкость содержит большое количество возбудителей сифилиса. При контакте первичного шанкра и кожи или слизистой здорового человека с микроповреждениями бактерии проникают в организм. Если первичный шанкр расположен во рту, заражение возможно даже при поцелуе.

Вторичный период.

image003.jpg

image005.jpg

  • Кожные высыпания появляются по всему телу. Если они открыты и из них выделяется сукровица или гной, это отделимое наполнено большим количеством возбудителей.  Контакт с ним часто приводит к заражению. Также потенциально опасным является контакт с кровью.
  • Третичный период. На этом этапе больной менее заразен, чем при вторичном сифилисе. Инфицирование при бытовом контакте уже невозможно, риск передачи во время полового акта также ниже, но все же сохраняется.

Таким образом, наиболее опасным для окружающих является вторичный период. Он может длиться до 10 лет, с периодическими этапами затухания и обострения. Но и в период ремиссии больной представляет угрозу для окружающих, в особенности – своих половых партнеров и близких, проживающих с ним в одном доме.

Возможные пути передачи сифилиса

Вне зависимости от метода передачи, обязательным условиям является проникновение возбудителя сифилиса (бледной трепонемы) в организм. Произойти это может только при нарушении целостности кожи или слизистой. Достаточно даже микроскопического, незаметного глазу разрыва, ссадины, царапины или трещины, раздражения или расчеса. Такие микроповреждения есть у каждого человека, поэтому полагаться на барьерные свойства кожи не стоит.

Секс – самая частая причина заражения из-за контакта с жидкостями, содержащими большое количество возбудителей, а также высокой вероятностью появления микроскопических разрывов.

Выделяют несколько основных путей передачи возбудителей этого заболевания:

  • Половой. При незащищенном половом контакте вероятность передачи составляет около 50-70%. Вероятность заражения выше у женщин, а также во время анального полового акта. В последнее время чаще стали фиксировать инфицирование при оральном сексе. Использование презерватива, хотя и снижает вероятность инфицирования, не может исключить её полностью.
  • Бытовой. Бледная трепонема достаточно быстро гибнет во внешней среде, но при тесном бытовом контакте заражение все же возможно.
  • Через кровь. Возможна передача бактерий через непосредственный контакт с кровью больного человека, но на практике это случается редко. Инфицирование при переливании исключено полностью, во время медицинских процедур и операций – маловероятно при соблюдении стандартных рекомендаций. Существует угроза передачи инъекционным способом среди наркоманов, использующих один шприц.
  • Внутриутробный. Если беременная инфицирована сифилисом, то в 80-90% случаев плод также заражается. Как правило, это происходит после 24-25 недель беременности. Вначале трепонема поражает плаценту, а через неё – плод. Чаще всего такая беременность оканчивается внутриутробной гибелью плода, но в некоторых случаях он выживает и появляется на свет с врожденным сифилисом и тяжелыми патологиями всех органов.

Соответственно, по каждому пути распространения, требуется соответствующая профилактика сифилиса.

Профилактика передачи сифилиса половым путем

Рекомендуемые профилактические меры не отличаются от общих советов по предупреждению ЗППП:

  • Люди, ведущие активную половую жизнь, должны ежегодно сдавать анализы на все ЗППП, в том числе – сифилис.
  • Избегать секса с малоизвестными или случайными партнерами.
  • Применять барьерные методы контрацепции (презерватив), даже если женщина принимает гормональные или другие препараты, предупреждающие нежелательную беременность.

Следует отметить, что хотя презерватив и снижает вероятность заражения сифилисом, он не исключает её вовсе. Если не проводится лечение, у больных вторичным сифилисом заразными являются высыпания по всему телу. Тем ни менее, использование презерватива значительно снижает вероятность инфицирования.

Часто презервативом пренебрегают во время орального полового акта, что стало причиной увеличения количества случаев появления первичного шанкра в ротовой полости.

Иногда встречаются следующие профилактические рекомендации: мочеиспускание сразу после полового акта, подмывание половых органов теплой водой с мылом, а также спринцевание бактерицидными препаратами. Но их эффективность достаточно низка, а регулярные влагалищные спринцевания могут нарушить состав микрофлоры и стать причиной гинекологических заболеваний.

Профилактика бытового пути передачи

Проживание в одном доме с человеком, больным сифилисом, создает потенциальную угрозу для членов семьи. Чтобы избежать этого, следует придерживаться рекомендаций:

  • Исключить любой телесный контакт, включая объятия, рукопожатии и поцелуи.
  • У больного должна быть строго индивидуальная посуда и столовые приборы. Её необходимо мыть отдельно от остальной, тщательно вытирать и дезинфицировать.
  • Также строго индивидуальными должны быть предметы личной гигиены, особенно – полотенца, зубные щетки, любая одежда.
  • Ванну, унитаз, раковину следует регулярно дезинфицировать.

Членам семьи назначают профилактическое лечение, но оно требуется не всегда. Вероятность передачи сифилиса бытовым путем не слишком велика, но все же она существует.

Профилактика передачи от матери к ребенку

Последствия внутриутробного заражения сифилисом – самые тяжелые, чаще всего оно оканчивается гибелью плода или рождением ребенка с тяжелейшими отклонениями.

Поэтому профилактические меры соблюдаются повсеместно:

  • Крайне желательно делать анализ на сифилис ещё на этапе подготовки к беременности.
  • Все беременные женщины должны несколько раз проходить делать на сифилис – при постановке на учет, на 26-30 неделях и перед родами.
  • Если любой из анализов оказался положительным, назначается дополнительная диагностика. При подтверждении диагноза обязательно лечение – курс антибиотиков.
  • Женщинам, которые ещё состоят на учете после терапии, также должны пройти профилактическое лечение.

В некоторых случаях профилактическое лечение во время беременности действительно помогает предупредить внутриутробное заражение. При его неэффективности врач может предложить рассмотреть возможность прерывания беременности по медицинским показаниям, но само это решение всегда принимает женщина.

Чтобы избежать этого тяжелого выбора, всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуют пройти обследование на ЗППП, в том числе – на сифилис.

Тем же, кто прошел лечение, лучше предохраняться, пока полное излечение не будет подтверждено получением нескольких чистых отрицательных результатов анализа на сифилис.

Экстренная профилактика сифилиса

После незащищенного полового акта с человеком, возможно больным сифилисом, в течение 48 часов можно прибегнуть к так называемой экстренной профилактике.

Для этого необходимо обратиться к венерологу или в кожно-венерологический диспансер. Врач назначит профилактическое лечение – курс антибиотиков, которые помогут предупредить дальнейшее развитие заболевания.

Важно! Нельзя принимать антибиотики самостоятельно! Неправильно подобранная доза, тип препарата и схема приема в инкубационный период может продлить его, смазать симптомы и результаты анализов.

Через некоторое время следует сдать анализы, чтобы убедиться в полном уничтожении возбудителей. Для уверенности, врач может порекомендовать сделать повторный контроль через некоторое время. Если клинические симптомы не появятся в течение 2 месяцев, можно считать, что предпринятые меры были эффективными, и заражение не подтвердилось.

К сожалению, пока так и не изобретена прививка от сифилиса, так что грамотная профилактика и экстренная терапия – это единственный метод защиты.

Как не допустить распространения сифилиса?

Несмотря на многочисленные меры, в профилактике распространения сифилиса значительную роль играет поведение инфицированных людей. Чтобы предупредить дальнейшее распространение, для них есть ряд важных ограничений и рекомендаций:

  • Обязательно начинать лечение при получении положительного результата. Откладывать или прерывать его опасно не только для своего здоровья, но и для здоровья близких.
  • Крайне важно поставить в известность всех половых партнеров, в том числе тех, с кем был контакт в инкубационный период.
  • Лечение желательно проводить в условиях стационара кожно-венерологического диспансера, где есть возможность выдержать строгую форму введения антибиотиков.
  • После того, как окончено лечение, следует продолжать регулярно посещать венеролога и сдавать анализы. Сифилис склонен к длительному рецидивирующему течению с периодами ремиссии и обострения.
  • Период лечения может длиться от нескольких недель при вторичном сифилисе до нескольких лет при третичном. В это время важно избегать половых контактов, регулярно посещать врача и соблюдать все его рекомендации.

Предупредить распространение сифилиса проще, чем лечить. Но даже это возможно, хотя и требует времени, терпения и дисциплины.

В заключение, хочется призвать всех жителей нашей области пройти обследование на данную патологию в нашем диспансере и его филиалах, расположенных в г.Моршанске и г.Мичуринске.

Необходимо помнить: наше здоровье – в наших руках!

image007.jpg

Современные проблемы лечения сифилитической инфекции uMEDp

Сифилис появился в Европе пятьсот лет назад. Методики лечения этого заболевания прошли долгий путь от длительной и малоэффективной терапии высокотоксичными препаратами тяжелых металлов до высокоэффективной и кратковременной – антибиотиками. Последний этап начался сравнительно недавно – с середины 40-х гг. ХХ в., когда при лечении этого заболевания стали применять пенициллин, показавший фантастическую эффективность в сочетании с отличной переносимостью (побочные эффекты ограничивались лишь изредка возникавшими аллергическими реакциями).

Исторический экскурс

Препараты пенициллина с начала их применения в терапии сифилиса были представлены в виде трех различных солей – водорастворимой (натриевой), средней дюрантности (новокаиновой, прокаиновой) и дюрантной – дибензилэтилендиаминовой. Каждая из них обладает своими достоинствами и недостатками в терапии сифилиса. Натриевая соль пенициллина дает высокую пиковую концентрацию антибиотика в сыворотке крови: до 15,0–20,0 ­мкг/мл, в среднем – 2,7 мкг/мл через 30 мин. после введения препарата, что превышает МТК для T.pallidum в 539 раз [1]. Высокий пик концентрации считается благоприятным фактором, так как препарат активно воздействует на возбудитель сифилиса – бледную трепонему. Недостатком является сравнительно быстрое выведение препарата: через 6 часов после инъекции внутримышечно 1 млн ЕД концентрация пенициллина превышает МТК в среднем в 33 раза, а в дальнейшем падает до нулевых значений, в связи с чем необходимо четырехкратное введение препарата в сутки. Меньшие дозы требуют еще более частого введения, что возможно только при стационарном лечении. 

Дюрантные препараты (бензатинбензилпенициллины) создают длительную (в течение нескольких суток, вплоть до 18–21 дня после однократного введения в дозе 2,4 млн ЕД), но низкую концентрацию пенициллина в организме: пик через 3 часа, в среднем 0,19 мкг/мл, средняя концентрация перед следующей инъекцией – 0,05 мкг/мл [1]. К счастью, бледная трепонема сохранила высокую чувствительность к пенициллину, и минимальный терапевтический уровень (0,018 мкг/мл) все равно оказывается превзойденным. Однако оптимальным считается превышение МТК в сыворотке крови в 6–10 раз, что обеспечивает максимальный трепонемоцидный эффект. В то же время дюрантные формы пенициллина плохо преодолевают ГЭБ, а следовательно, при недиагностированном скрытом сифилитическом менингите не достигается санация ликвора и сохраняется возможность развития поздних манифестных форм нейросифилиса.

Препарат «средней» дюрантности (прокаин-пенициллин) дает сравнительно высокий пик (в среднем 3,1 мкг/мг через 2 часа после введения в дозе 1,2 млн ЕД) и обеспечивает довольно высокую концентрацию пенициллина в сыворотке крови в течение суток после введения, к концу которых концентрация снижается до 0,6 мкг/мл [1, 2]. Таким образом, прокаин-пенициллин, вводимый 1 раз в сутки, пригоден как для стационарного, так и для амбулаторного лечения. Отечественный препарат этого ряда – новокаиновая соль пенициллина – показала значительные колебания концентрации антибиотика в сыворотке крови, и у большинства больных после введения в дозе 1,2 млн ЕД не обеспечивала трепонемоцидного уровня через 24 часа [3]. Это послужило причиной рекомендации введения препарата 2 раза в сутки по 600 тыс. ЕД. Разумеется, этот вариант уже исключал возможность амбулаторного применения и мог использоваться только в стационаре.

Препараты «средней» дюрантности испытали два взлета популярности: в конце 50-х – начале 60-х гг. (многие венерологи старого поколения до сих пор сожалеют об исчезновении такого препарата, как экмоновоциллин) и в 90-х гг., когда в России, особенно в Москве и Санкт-Петербурге, довольно широко применялся прокаин-пенициллин. К сожалению, этот препарат при повторных инъекциях может давать весьма неприятное осложнение – так называемый «прокаиновый психоз», или синдром Хойне (Hoigne) [4]. Считается, что это происходит в 6 случаях из 1000, но практика показала, что бывает и чаще. Причиной развития синдрома считают прямое воздействие прокаина на лимбические структуры мозга. Его симптоматика пугает как пациента, так и врача: «на кончике иглы» у больного возникает звон в ушах, резкая слабость и панический страх смерти на фоне повышенного артериального давления. Известны моменты, предрасполагающие к возникновению этого осложнения: черепно-мозговые травмы, психические заболевания, «панические атаки» в анамнезе, детский и пожилой возраст, нарушение техники введения препарата (поспешное разведение порошка, слишком быстрое введение препарата с попаданием его в кровеносное русло). Учет перечисленных обстоятельств мог бы значительно снизить частоту подобного осложнения. Интересно, что дюрантные препараты пенициллина подобного побочного эффекта не имеют. 

Положительные качества различных солей пенициллина еще в 50-х гг. прошлого века пытались соединить в так называемых комбинированных препаратах пенициллина – бициллинах: Бициллин-3, Бициллин-5, которые применяются в практике до сих пор, а также Бициллин-6, Бициллин-122, которые не получили распространения. Все эти препараты представляют соотношение вышеперечисленных солей пенициллина в разных пропорциях. В частности, Бициллин-3 состоит из трех солей пенициллина в соотношении 1:1:1, в Бициллине-5 не содержится натриевой соли, а новокаиновая и дибензилэтилендиаминовая соли соотносятся как 1:4.

С учетом состава и фармакокинетики названных препаратов кратность их внутримышечного введения составляет:

  • для водорастворимого пенициллина – 4–8 раз в сутки в зависимости от дозы;

  • для дюрантного пенициллина – 1 раз в 7 дней;

  • для новокаиновой (прокаиновой) соли – 1 раз в сутки:

  • для обоих комбинированных препаратов – 2 раза в неделю.

В период эпидемии 90-х–­2000-х гг. с пиком заболеваемости в 1997 г. (277,3 случая на 100 000 населения) в России для лечения сифилиса были доступны все перечисленные варианты препаратов пенициллина. В частности, дюрантные препараты, которые сыграли большую положительную роль в купировании заболеваемости ранними формами сифилиса: зарубежные Экстенциллин, Ретарпен и отечественный аналог Бициллин-1; препараты «средней» дюрантности: прокаин-пенициллин и новокаиновая соль пенициллина. Комбинированные препараты были только отечественного производства (Бициллин-3, Бициллин-5), хотя некоторые их аналоги существуют и в Европе. 

Отечественные препараты пенициллина – дюрантные и «средней» дюрантности – применялись реже: в связи с устарелой технологией их производства концентрация антибиотика подвержена значительным колебаниям, поэтому необходимо увеличивать как число инъекций, так и кратность их введения. Эти препараты вводят внутримышечно в виде взвеси, двухмоментно, чтобы избежать попадания в сосуд. Новокаиновая соль пенициллина и бициллины неравномерно дисперсны, что может создавать некоторые трудности при их введении (закупорка иглы). Закончив рассмотрение имеющихся препаратов пенициллина, подтвердим, что пенициллин остается препаратом выбора в лечении сифилиса. 

Какова же в настоящее время ситуация с применением этих препаратов, в каких случаях какие из них показаны, остаются ли они актуальными в практике сифилидолога?

Современные средства лечения сифилиса

В прошлом, когда в России все больные сифилисом, независимо от формы заболевания, госпитализировались, наиболее распространенным препаратом в лечении этой инфекции была натриевая соль пенициллина, вводимая внутримышечно, сначала 8, а в дальнейшем 4 раза в сутки, в зависимости от дозы.

В 90-е годы ХХ в. доминировали дюрантные препараты пенициллина, которые были весьма удобны в применении и позволяли лечить больных амбулаторно. Дюрантные препараты, собственно, и позволили обеспечить лечение огромного числа больных и купировать эпидемию, прервав эпидемиологические «цепочки».

Со временем выяснилось, что довольно значительное число больных с давностью заболевания более 12 месяцев остались серорезистентными (15,7% после лечения вторичного и 21,6% – скрытого раннего сифилиса), а у некоторых возникли даже клинические и серологические рецидивы, которые составляли соответственно 7,7% и 28% всех случаев неудач лечения. Лечение водорастворимым пенициллином больных с аналогичными формами сифилиса и длительностью заболевания давало значительно меньшее число неудач (различие статистически достоверно) [5]. Сходные данные получены и в других исследованиях, указывающих, что максимальное число неудач лечения приходится на лиц, получавших бензатинбензилпенициллины [1]. Препараты «средней» дюрантности (прокаин-пенициллин) в период эпидемии хотя и использовались, но широкого применения не нашли, а в 2000-х гг. вовсе исчезли с фармацевтического рынка в связи с прекращением закупок.

Между тем, для каждого из трех видов препаратов пенициллина: растворимого, средней дюрантности и дюрантного – существуют свои показания при лечении сифилиса.

Водорастворимый пенициллин показан прежде всего при нейросифилисе – как на ранней, так и на поздней стадии, оптимально – в виде инфузий (общепринятая методика – 2 инфузии в день по 10–12 млн ЕД в 400,0 мл физиологического раствора при длительности введения 1,5–2 часа). Также он наиболее эффективен при лечении беременных, поскольку обеспечивает достаточное проникновение антибиотика в амниотическую жидкость и ткани плода, и при лечении детей – как с врожденным, так и с приобретенным сифилисом. Кроме того, показанием к назначению водорастворимого пенициллина являются первичный сифилис, осложненный вторичной инфекцией (фимоз, гангренизация) и так называемое «злокачественное» течение вторичного сифилиса (пустулезные сифилиды, алопеция, лейкодерма). Все перечисленные случаи являются показанием для госпитализации, что и создает необходимые условия для проведения пенициллинотерапии.

При скрытых формах сифилиса госпитализация нежелательна для больного, а лечение дюрантными препаратами не создает достаточно высокой концентрации антибиотика в организме. Для этих случаев, с нашей точки зрения, наиболее подходит амбулаторная терапия прокаин-пенициллином, естественно, при отсутствии патологических изменений в ликворе. Поскольку при скрытых формах сифилиса показана люмбальная пункция, то выявление патологии в СМЖ служит достаточно весомым аргументом в выборе между водорастворимым пенициллином и прокаин-пенициллином. Однако, как говорилось выше, прокаин-пенициллин на российском рынке отсутствует, а новокаиновую соль, в силу ее фармакокинетических особенностей, нужно вводить не один, а два раза в сутки, т. е. опять же в стационаре. В этом случае лучше остановиться на натриевой, растворимой соли пенициллина.

Дюрантные препараты оптимальны для превентивного лечения, лечения первичного сифилиса, могут применяться и в терапии вторичного свежего сифилиса, т. е. при наличии остатков шанкра, регионарного лимфаденита и генерализованной сыпи. За последний год прекратились поставки в аптечную сеть Экстенциллина и Ретарпена. Существует вероятность, что они, как и прокаин-пенициллин, скоро исчезнут из практики.

Бициллины, как моно (Бициллин-1), так и комбинированные (Бициллин-3 и Бициллин-5) по фармакокинетическим характеристикам уступают Экстенциллину и Ретарпену. Из-за этого их вводят с меньшими интервалами и большим числом инъекций на курс, что снижает комплаентность. Кроме того, сочетание двух или трех солей пенициллина, каждая из которых входит в комбинированный препарат в небольшой дозе, не дает ожидаемых преимуществ ни в уровне концентрации, ни в дюрантности. 

Тем не менее, окончательно отказываться от производства этих препаратов, видимо, не следует, поскольку существует опасность прекращения закупок зарубежных дюрантных пенициллинов, и они исчезнут с рынка, как прокаин-пенициллин. 

Рассмотрим группу препаратов резерва при лечении сифилиса. Наиболее популярен и наиболее эффективен из них цефалоспорин III поколения – цефтриаксон. По механизму действия он близок к пенициллину: нарушает синтез клеточной стенки возбудителя. При внутримышечном и внутривенном введении обеспечивает в организме высокую концентрацию антибиотика, существенно превышающую МТК (0,01 мкг/мл). Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер как при внутривенном, так и при внутримышечном введении (в дозе не менее 1,0) [6]. Эффективность цефтриаксона при лечении больных ранними формами сифилиса отражена в ряде публикаций [7-10]. Наиболее подробно она прослежена в отношении первичного сифилиса [7]. В этом исследовании использовался Роцефин – дорогостоящий швейцарский препарат, заслуживший репутацию наиболее очищенного и защищенного от подделок. Есть результаты изучения концентрации цефтриаксона в сыворотке крови, в ликворе, а также в тканях плаценты и плода (исследования проводились с другими цефтриаксонами – Лендацином и Мегионом) [11, 12]. В дальнейшем появились цефтриаксоны различных отечественных производителей, однако они не сравнивались по эффективности терапии при сифилисе как друг с другом, так и с зарубежными аналогами. Не прослежены отдаленные результаты лечения, особенно при скрытых формах сифилиса. Полностью отсутствуют также работы об эффективности цефтриаксона при поздних формах сифилиса. 

Тем не менее, несмотря на то, что необходимые исследования не были проведены, цефтриаксон все шире применяется при лечении всех форм сифилиса, в том числе и поздних. Это обусловлено следующими обстоятельствами: во-первых, препарат удобен для амбулаторного лечения – 1 инъекция в сутки; во-вторых, спектр применения препаратов пенициллина постепенно, но неуклонно сужается по ряду причин, о которых уже говорилось. Водорастворимый пенициллин применяется все реже, так как пациенты избегают госпитализации; пенициллин «средней» дюрантности (прокаин-пенициллин) в России давно отсутствует; дюрантные препараты имеют неоднозначную репутацию поскольку опыт применения в 90-х гг. был не только положительным, но и отрицательным, а кроме того, эти препараты (Экстенциллин, Ретарпен) в последнее время поступают в аптечную сеть с перебоями. Однако, поскольку доказательных сравнительных исследований эффективности цефтриаксона не было, вряд ли можно считать обоснованным «вытеснение» им из лечебной практики пенициллина. Поэтому необходим взвешенный подход к использованию цефтриаксона при сифилисе, и пока не проведены необходимые исследования, он должен оставаться в ряду препаратов резерва.

Среди резервных препаратов есть группа весьма редко используемых – это полусинтетические пенициллины ампициллин и оксациллин, которые близки по эффективности к бензилпенициллину, но обладают лучшей переносимостью. Это позволяет применять их в большинстве случаев аллергии на бензилпенициллин. Несомненно, основная причина их редкого использования – та же необходимость лечения в стационаре, поскольку инъекции делаются 4 раза в сутки.

Наконец, таблетированные резервные препараты – антибиотики широкого спектра действия доксициклин, тетрациклин, эритромицин – в наши дни при проведении специфической терапии применяются крайне редко, что объясняется прежде всего их значительно более низкой эффективностью в сравнении с бензилпенициллином. В случае же развития аллергии на пенициллин его можно всегда заменить цефтриаксоном или полусинтетическими пенициллинами. Кстати, мнение об опасности перекрестной аллергии на цефтриаксон кажется несколько преувеличенным, такие случаи в нашей практике были буквально единичными. Как правило, больные с аллергией на пенициллин переносили цефтриаксон без осложнений.

Выводы

За последние 20 лет в подходах и возможностях лечения сифилитической инфекции произошли заметные изменения. Существенно уменьшилась доля больных, получающих водорастворимый пенициллин. В 90-е – начале 2000-х годов произошло значительное увеличение доли больных, леченных бензатинбензилпенициллином. Есть основания считать, что это привело к росту случаев серорезистентности. В 90-е годы в практике отечественных сифилидологов появился препарат «средней» дюрантности – прокаин-пенициллин, который в последующее десятилетие исчез с рынка. Это сделало невозможным адекватное амбулаторное лечение препаратами пенициллина больных вторичным и скрытым сифилисом с давностью заболевания более 6 месяцев, а также поздним скрытым сифилисом. Такие больные, при высокой вероятности асимптомного менингита, получали, как правило, дюрантные препараты пенициллина, не обеспечивавшие санации ликвора, что могло привести в дальнейшем к развитию поздних манифестных форм сифилиса. С середины 2000-х годов эта проблема была устранена с помощью все более широкого применения на практике цефтриаксона, который предоставлял возможность амбулаторного лечения, что отвечало желаниям как пациентов, так и врачей. В настоящее время можно наблюдать «вытеснение» препаратов пенициллина цефтриаксоном, без достаточного научного обоснования такой практики.

В связи с этим представляется необходимым:

  1. Вернуть в практику противосифилитической терапии прокаин-пенициллин, что обеспечит более широкие возможности лечения тех форм сифилиса, при которых этот препарат показан.

  2. Провести сравнительное клиническое изучение эффективности препаратов цефтриаксона различных производителей при скрытых и поздних формах сифилиса.

  3. Обеспечить возможность госпитализации социально адаптированных больных сифилисом при наличии у них соответствующих показаний с целью более широкого применения водорастворимого пенициллина как препарата с оптимальной эффективностью при лечении сифилитической инфекции.

Список ЗППП: Руководство по заболеваниям, передаваемым половым путем

Автор: Women’s Care Florida Staff

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) – серьезная проблема в США. Комбинированные случаи сифилиса, гонореи и хламидиоза достигли рекордного уровня в 2018 году. Однако не все ЗППП одинаковы. Некоторые из них можно вылечить, а другие могут длиться всю жизнь. Кроме того, некоторые остаются незамеченными в течение многих лет, в то время как другие имеют симптомы, характерные для одного пола. В нашем списке ЗППП представлены различия между хламидиозом и сифилисом. Будьте в безопасности и знайте статистику ЗППП.

Типы ЗППП

Chlamydia

Первый в нашем списке ЗППП начинается с хламидиоза. Это может повлиять как на мужчин, так и на женщин. Однако женщины могут попасть в шейку матки, горло или прямую кишку, а мужчины – в уретру, прямую кишку или горло. У людей хламидиоз возникает в результате орального, вагинального и анального секса. Беременная женщина также может передать его своему ребенку во время родов.

Многие люди не испытывают никаких симптомов хламидиоза. Это может сделать его незамеченным в течение длительного времени. Тем не менее, симптомы у женщин включают неприятный запах из влагалища, жжение при мочеиспускании и болезненный половой акт. Кроме того, мужские симптомы включают выделения из полового члена, боль при мочеиспускании, зуд около полового члена и боль или зуд в яичках.

  • 1.8 млн случаев в 2018 г.
  • 19% рост с 2014 г.

Гонорея

Многие путают гонорею с хламидиозом из-за их сходства. Как и хламидиоз, он может поражать шейку матки, горло или прямую кишку у женщин, а также уретру, горло или прямую кишку у мужчин. Кроме того, матери могут заразить своих младенцев во время родов. Многие не испытывают никаких симптомов. Однако некоторые симптомы включают усиление выделений из полового члена или влагалища, болезненное мочеиспускание, боль в яичках, вагинальное кровотечение между менструациями и боль в области таза.

  • 583,405 случаев в 2018 году
  • 63% рост с 2014 г.

Первичный и вторичный сифилис

Следующим в нашем списке ЗППП идут первичный и вторичный сифилис. Они состоят из двух стадий сифилиса. Первая стадия, первичный сифилис, вызывает появление язв во рту, гениталиях или анусе. Если не лечить, это может превратиться во вторичный сифилис. Вылечить можно как первичный, так и вторичный сифилис. Однако, если вторичный сифилис и дальше не лечить, он может перейти в неизлечимую третичную стадию. Эта стадия может повредить ваши органы, вызвать слабоумие, паралич или даже смерть.

Симптомы вторичного сифилиса включают сыпь без зуда. Другие симптомы включают симптомы гриппа, включая боль в горле, лихорадку, головную боль и усталость.

  • 35,063 случаев в 2018 году
  • 71% рост с 2014 г.

Врожденный сифилис

Врожденный сифилис заключается в том, что мать передает сифилис своему ребенку во время родов. Симптомы включают низкий вес при рождении, проблемы с кожей и лихорадку. Во многих случаях он может оставаться незамеченным, пока ребенок не перерастет в ребенка от 2 до 5 лет.

  • 1,306 случаев в 2018 году
  • 185% рост с 2014 г.

Последствия ЗППП для здоровья

Каждый год около 20 миллионов американцев заражаются ЗППП. Половина из них относятся к возрастной категории от 15 до 24 лет. По всей стране в любой момент времени инфицирование ЗППП может превышать 110 миллионов человек. Кроме того, особенно серьезны долгосрочные последствия для здоровья молодых людей, инфицированных ЗППП. Последствия нелеченных ЗППП могут включать бесплодие, повреждение мозга и других органов, а также повышенную восприимчивость к ВИЧ.

Женщины, инфицированные ЗППП, несут более долгосрочный ущерб своему здоровью, чем мужчины. Учитывая, что у большинства инфицированных женщин симптомы минимальны или отсутствуют, многие остаются невыявленными и не получают лечения. Нелеченные инфекции могут распространяться на матку и маточные трубы, вызывая бесплодие, внематочную (трубную) беременность и хроническая тазовая боль. Нелеченные инфекции могут передаваться от матери к плоду и приводить к инфицированию ребенка в матке, смерти нерожденного ребенка и новорожденного, а также повышенному риску рака и ВИЧ. Человек, инфицированный ЗППП, с большей вероятностью, чем неинфицированный, заразится ВИЧ при контакте с вирусом при половом контакте.

Защита от ЗППП

Женщины могут защитить себя, практикуя более безопасный секс, проходя тестирование на ЗППП у своего поставщика медицинских услуг, а в случае инфицирования немедленно обращаясь за лечением и прося своего партнера пройти тестирование и лечение, чтобы избежать повторного заражения. Сексуально активным людям нужна правильная информация о профилактике ЗППП, чтобы они могли принимать обоснованные решения о своей сексуальной активности. Спросите своего лечащего врача, следует ли вам проходить обследование на ЗППП.

Ресурсы для пациентов

Узнать больше разговор с поставщиком услуг по уходу за женщинами во Флориде.

Ильинская больница – современный амбулаторно-госпитальный центр :: Лечение сифилиса

Сифилис –
заболевание, которого боятся, пожалуй, больше всего. Вызывает его бактериальный
возбудитель – спирохета. Сифилис передаётся от человека к человеку половым
путём. Возможность заразиться бытовым путем – через рукопожатие, контакт с
полотенцем, дверной ручкой и т.п. – практически равна нулю.

Считается, что сифилис прибыл в Европу из Америки. Его
привезли моряки Христофора Колумба, и на рубеже 15 – 16 веков в Европе
вспыхнула первая пандемия этой болезни, подробней о ней можно прочитать в этом историческом эссе. Сегодня, когда средства личной защиты
доступны каждому, и каждый знает об опасности ЗППП, сифилис всё равно поражает
3-4 человека из 1000 населения.

  • Первая стадия

Примерно через 3-4 недели после незащищенного полового акта
на половом члене у мужчины появляется язвочка. Она называется твёрдый шанкр – если её потрогать, то у
основания она твёрдая. Иногда она выглядит как прыщик, иногда как язвочка с
кратером. Она безболезненна, не беспокоит. Обычно человек думает, что это
натёртость, или укус, или аллергия. Классически половым контактом считается
вагинальный. Но помимо него, могут быть и анальный контакт, и оральный. При
оральном заражении шанкр образуется на губе или на нёбе. Шанкр в анальном
отверстии пациенты часто путают с острой формой геморроя и не всегда
догадываются сдать анализы. Вслед за появлением шанкра увеличиваются лимфоузлы,
но человек может этого не почувствовать. Если пациент обнаружил шанкр и
обратился к врачу – сифилис удастся вылечить на первой стадии.

  • Вторая стадия

Через какое-то время твёрдый шанкр проходит сам, лимфоузлы
уменьшаются. Но примерно через полгода – а с учётом широкого приёма
антибиотиков может пройти и год, и полтора – у человека возникают
неспецифические высыпания на коже. Даже врачи иногда могут принять их за
аллергическую реакцию, а пациент к тому времени уже и забыл про ту язвочку
(шанкр), которая его никак не беспокоила. На ладонях появляются папулы – узелки
красного цвета. Вокруг шеи возникает лейкодерма – то, что раньше называлось «ожерелье
Венеры». Сегодня встречается много стёртых форм вторичного сифилиса, вместо
классического «ожерелья Венеры» возникает 2-3 непонятных пятна, которые не
всегда может опознать даже врач. Если диагноз не был поставлен, сифилис
развивается дальше.

  • Третья стадия

Третичный сифилис характеризуется гуммозными изменениями в
тканях. Гумма (сифилитическая гранулёма) – это узел
в тканях, в котором, концентрируются спирохеты. Чаще гуммы возникают в печени,
мягких тканях, в стенке аорты. Ткани необратимо разрушаются, образуются грубые
узлы. Если спирохета попадает в стволы нервной системы – развивается
крайне опасное состояние – нейрофисилис. Однако спинная сухотка (форма позднего
нейросифилиса, характеризующаяся поражением центральной нервной системы) сейчас
практически не встречается. Спинной сухоткой страдал художник Михаил Врубель –
отсюда и взялись его демоны. Подробней о трагедии Врубеля и его врачах можно прочитать в этой статье.

  • Ширококонечные
    кондиломы

Ширококонечными кондиломами не стоит путать с остроконечными
кондиломами, которые бывают при вирусе папилломы человека. Раньше
ширококонечные кондиломы возникали на 2 и 3 стадии сифилиса. Но сейчас то ли в
силу широкого применения антибиотиков, то ли по каким-то другим причинам
кондиломы могут возникнуть и в первую стадию. Из-за разницы анатомии половых
органов мужчины обнаруживают кондиломы легче, чем женщины. Если вы видите или
чувствуете, что на половых органах появилась кондилома – не пытайтесь
определить по Интернету, ширококонечная она или нет, сразу идите к врачу.

  • Анализ на сифилис

Через 3 недели после случайной половой связи без средств
предохранения (включая оральный и анальный контакты), необходимо сдать специфический
анализ RW (реакция
Вассермана, или просто «анализ на сифилис»). Раньше сдавать анализ смысла нет, поскольку
иммунный ответ организма ещё не выработался, и анализ может дать
ложно-отрицательный ответ. Анализ на сифилис можно сдать в любой частной
лаборатории, но лучше всего обратиться в диспансер по месту жительства.

Важно понимать – если заражение сифилисом произошло, анализ RW всегда будет
положительным. Только у 1 из 10 пациентов маркер сифилиса исчезает после
проведения курса лечения. Наличие маркера (положительный анализ RW) может вызвать лишние
вопросы при госпитализации, родовспоможении, профессиональных осмотрах на
работе. Поэтому заболевшему человеку необходимо проходить только легальное
лечение в государственном медицинском учреждении, имеющем лицензию на лечение
сифилиса. Такое учреждение выдаст пациенту справку о том, что сифилис был,
пациент прошёл курс лечения, стоял на учёте и с учёта снят, здоров. Ни одна
частная клиника не имеет права лечить сифилис и выдавать подобные справки!
Частная клиника может только поставить диагноз и направить пациента в
государственное медицинское учреждение.

  • Лечение сифилиса

Сегодня во всём мире сифилис легко лечится пролонгированными
антибиотиками пенициллинового ряда, которые до недавнего времени были доступны
и в России. Лечение сифилиса пролонгированными антибиотиками – это всего 4
инъекции экстенциллина. Но сейчас в России этот препарат недоступен, и в
лечении сифилиса используются бициллин или пенициллин – 6 инъекций ежедневно в
течение 10 дней, лечение сложное. Задача государства – сделать пациента не
заразным для общества. Везде в мире при выявлении сифилиса пациенту делается
первая инъекция антибиотика пролонгированного действия экстенциллина – после
этого он уже не заразен. Лечение бициллином или пенициллином не дает такого
быстрого эффекта и человек продолжает представлять опасность для половых
партнеров до окончания курса лечения бициллином. При аллергии на пенициллин
возможно лечение препаратами второго ряда, например, тетрациклинами.

  • Что делать, если
    произошел случайный незащищенный половой акт

Специфические антитела на сифилис и ВИЧ появляются в крови
через 3 – 4 недели после заражения. Но обратиться к врачу следует через 1
неделю после подозрительного полового контакта. Никаких препаратов до обращения
к врачу принимать нельзя. Врач назначит специальное лабораторное исследование «иммуноблот». Это высокоспецифичный и
высокочувствительный метод, позволяющий обнаружить следы формирующихся антител
к возбудителю сифилиса.

Пациентам, которые в прошлом уже болели сифилисом, важно
понимать разницу между суммарным анализом на иммуноглобулины M и G и их определением в крови по отдельности. Их суммарный анализ
всегда будет положительным, потому что иммуноглобулин G сохраняется в крови у ранее болевших
сифилисом. О новом заражении свидетельствует только иммуноглобулин M. Это довольно сложный вопрос,
самому решать его с помощью интернета не стоит.

После подозрительного незащищённого полового акта
обязательно берётся анализ крови на сифилис, анализ на ВИЧ (он тоже берётся не
раньше чем через 3-4 недели после контакта) и на гепатит С, который легко
передаётся половым путём. Одновременно с этим берётся соскоб из уретры или из
влагалища и шейки матки на маркёры заболеваний, передающихся преимущественно
половым путём. К их возбудителям относятся гонококк, трихомонада, уреаплазма,
метаплазма, хламидия, кандида, гарднерелла. Единственно верный подход при
подозрительном незащищённом половом акте – сдать весь набор анализов.

  • Как защититься от
    заболеваний, передающихся половым путём

Хороший презерватив гарантирует защиту от ЗППП при том
условии, что он правильно надет, что он не лопнул, что экстрагенитальные
контакты – оральный и анальный – тоже были проведены в презервативе. На
сегодняшний день лучшей защиты от ЗППП, чем презерватив, нет. Обработка половых
органов препаратам типа мирамистина не эффективна!

Клинические консультации: Окулярный сифилис в США

Обновлено 24 марта 2016 г.

В период с декабря 2014 г. по март 2015 г. было зарегистрировано 12 случаев глазного сифилиса из двух крупных городов, Сан-Франциско и Сиэтла. Последующее обнаружение случаев выявило более 200 случаев, зарегистрированных за последние 2 года в 20 штатах. Большинство случаев было среди ВИЧ-инфицированных МСМ; несколько случаев имели место среди ВИЧ-неинфицированных людей, включая гетеросексуальных мужчин и женщин.Несколько случаев привели к серьезным последствиям, включая слепоту.

Глазной сифилис может поражать практически любую структуру глаза, но чаще всего встречаются задний увеит и панувеит. Дополнительные проявления могут включать передний увеит, невропатию зрительного нерва, васкулит сетчатки и интерстициальный кератит. Сифилис глаз может привести к снижению остроты зрения, включая необратимую слепоту. Глазной сифилис может быть связан с нейросифилисом. И глазной сифилис, и нейросифилис могут возникать на любой стадии сифилиса, включая первичный и вторичный сифилис.Хотя предыдущие исследования подтверждают наличие нейропатогенных штаммов сифилиса, остается неизвестным, имеют ли некоторые штаммы Treponema pallidum большую вероятность возникновения глазных инфекций.

  • Клиницисты должны знать о глазном сифилисе и проверять зрительные жалобы у любого пациента с риском сифилиса (МСМ, ВИЧ-инфицированные, другие лица с факторами риска и лица с несколькими или анонимными партнерами).
  • Все пациенты с сифилисом должны пройти тест на ВИЧ, если статус неизвестен или ранее был ВИЧ-отрицательным
  • Пациенты с положительным серологическим тестом на сифилис и ранним сифилисом без глазных симптомов должны пройти тщательное неврологическое обследование, включая все черепные нервы.
  • Пациенты с сифилисом и заболеваниями глаз должны получить немедленное офтальмологическое обследование.
  • Люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости (ЦСЖ) должна выполняться пациентам с сифилисом и глазными жалобами.
  • Глазной сифилис следует лечить в соответствии с рекомендациями по лечению нейросифилиса
  • О случаях глазного сифилиса следует сообщать в местное или государственное управление здравоохранения в течение 24 часов с момента постановки диагноза.О случаях глазного сифилиса, диагностированных с 1 декабря 2014 г., , следует сообщать в местный или государственный департамент здравоохранения. Определение случая для случая глазного сифилиса следующее: человек с клиническими симптомами или признаками, соответствующими глазному заболеванию (например, увеит, панувеит, снижение остроты зрения, слепота, оптическая нейропатия, интерстициальный кератит, передний увеит и васкулит сетчатки) с сифилис любой стадии.

Клинические образцы до применения антибиотиков (цельная кровь в пробирках с ЭДТА, первичные поражения и влажные вторичные поражения, спинномозговая жидкость или глазная жидкость) следует сохранять и хранить при -80 ° C сразу после сбора для молекулярного типирования.

Если вы являетесь поставщиком медицинских услуг и нуждаетесь в консультации CDC относительно клинического ведения глазного сифилиса, свяжитесь с доктором Кимберли Ворковски по телефону 404-639-1898 или [email protected] Если вы планируете собирать клинические образцы для молекулярного типирования и вам нужна помощь в процедуре сбора или отправке образцов, пожалуйста, свяжитесь с доктором Алланом Пиллэем по телефону 404-639-2140 или [email protected]

Связанное содержимое
  • Глазной сифилис – восемь юрисдикций, США, 2014–2015 гг. MMWR 4 ноября 2016 г.
  • Следите за глазным сифилисом: внешний значок – Том Петерман, доктор медицины, магистр наук; Кимберли Ворковски, доктор медицинских наук, обсуждает недавний рост случаев окулярного сифилиса и предоставляет врачам информацию о диагностике и лечении в этом комментарии экспертов Medscape CDC (требуется бесплатное членство для доступа к комментариям) (8 февраля 2016 г.)
  • Заметки с мест: Группа случаев окулярного сифилиса – Сиэтл, Вашингтон и Сан-Франциско, Калифорния, 2014–2015 гг. MMWR 16 октября 2015 г. (Следуйте инструкциям департамента здравоохранения вашего штата или округа по сообщению о клинических проявлениях случаев сифилиса .)

Диагностика и лечение сифилиса

Сифилис – это заболевание, передающееся половым путем (ЗППП), вызываемое спирохетой Treponema pallidum. Это заболевание, ранее известное как «великий подражатель», может иметь многочисленные и сложные проявления. Семейные врачи должны понимать его проявления, диагностические тесты для конкретных стадий и соответствующее лечение антибиотиками, поскольку пропущенный или неправильно пролеченный сифилис может привести к серьезным сердечно-сосудистым и неврологическим заболеваниям, а также к врожденному сифилису.

Эпидемиология

Заболеваемость сифилисом значительно снизилась с введением пенициллина в 1940-х годах, но снова резко возросла с появлением инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в 1980-х годах. С 1990 по 2000 год показатели первичного и вторичного сифилиса снизились на 89,2 процента. Несмотря на общее снижение, недавно были зарегистрированы вспышки сифилиса среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. В Соединенных Штатах сифилис более распространен на юге, в городских районах, среди мужчин и чернокожих.1

Стадии сифилиса

Первичный сифилис чаще всего проявляется как единичный безболезненный шанкр, который развивается в месте инфекции в среднем через три недели после контакта с T. pallidum.

Без лечения распространение T. pallidum через кровь в течение следующих нескольких недель или месяцев приводит к вторичному сифилису, который имеет многочисленные клинические проявления. Наиболее частыми симптомами являются лихорадка, лимфаденопатия, диффузная сыпь и латум-кондилома половых органов или промежности.

Во время латентной стадии сифилиса кожные поражения рассасываются, и у пациентов нет симптомов.Однако серологические тесты на T. pallidum положительны.

Третичный или поздний сифилис развивается через несколько лет после первоначальной инфекции и может поражать любую систему органов. Наиболее опасными осложнениями являются нейросифилис и поражение аортального клапана и корня.

Диагностика

МИКРОСКОПИЯ ТЕМНОГО ПОЛЯ

Микроскопия темного поля является наиболее специфическим методом диагностики сифилиса, когда присутствует активный шанкр или латум кондиломы.2 Однако ее точность ограничена опытом оператора, выполняющего тест. количество живых трепонем в поражении и наличие непатологических трепонем в поражениях полости рта или анального канала.3

При подготовке к темнопольной микроскопии поражение очищают, а затем осторожно стирают марлевым тампоном. После того, как серозный экссудат появляется, она собрана на предметном стекле и исследует под микроскопом, снабженный темнопольном condenser.2 Т. спирохетой идентифицируется своим характерным штопор appearance.4 Учитывая трудность, присущую темнопольной микроскопии, отрицательный необходимо пройти обследование в три разных дня, прежде чем поражение можно будет считать отрицательным для T. pallidum.4

НЕРЕПОНЕМАЛЬНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Сифилитическая инфекция приводит к выработке неспецифических антител, которые реагируют на кардиолипин. Эта реакция является основой традиционных нетрепонемных тестов, таких как тест VDRL и экспресс-тест на реагин в плазме.

При нетрепонемных тестах могут возникать ложноположительные реакции из-за беременности, аутоиммунных заболеваний и инфекций.5,6 Кроме того, эти тесты могут показать феномен «прозоны», при котором большие количества антител блокируют реакцию антитело-антиген. вызывая ложноотрицательный результат в неразбавленном образце.2

Качественные нетрепонемные тесты широко используются для скрининга сифилиса. Однако их полезность ограничена сниженной чувствительностью при раннем первичном сифилисе и во время позднего сифилиса, когда до одной трети нелеченных пациентов могут быть нереактивными.3

После адекватного лечения сифилиса нетрепонемные тесты в конечном итоге становятся нереактивными. Однако даже при достаточном лечении у пациентов иногда наблюдается стойкий низкий уровень положительного нетрепонемного теста (называемый реакцией серофаста).

Титры не являются взаимозаменяемыми между разными типами тестов. Следовательно, для последующих оценок следует использовать тот же нетрепонемный тест.

ТРЕПОНЕМНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Трепонемные тесты выявляют антитела к антигенным компонентам T. pallidum. Эти тесты используются в первую очередь для подтверждения диагноза сифилиса у пациентов с реактивным нетрепонемным тестом. Однако иммуноферментный анализ (EIA) на антитрепонемные IgG также можно использовать для скрининга.7 тестов, специфичных для трепонем, включают EIA для антитрепонемных IgG, тест гемагглютинации T. pallidum (TPHA), тест микрогемагглютинации с антигеном T. pallidum, тест на абсорбцию флуоресцентных трепонемных антител (FTA-abs) и ферментный тест. связанный иммуносорбент.

Трепонемные тесты обладают чувствительностью и специфичностью, равной или более высокой, чем у нетрепонемных тестов.2,5 Однако трепонемные тесты сложнее и дороже в выполнении, что ограничивает их полезность в качестве скрининговых тестов.Кроме того, могут возникать ложноположительные результаты, особенно когда тест FTA-abs используется у пациентов с системной красной волчанкой или болезнью Лайма. 2,8

В отличие от нетрепонемных тестов, которые показывают снижение титров или становятся нереактивными при эффективном лечении. , тесты на трепонемы обычно остаются реактивными на всю жизнь. Следовательно, титры тестов, специфичных для трепонем, бесполезны для оценки эффективности лечения.

Диагностика и лечение в зависимости от стадии

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ

Руководства Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют парентерально вводить пенициллин G для лечения всех стадий сифилиса (рис. 1).9 [Уровень доказательности C, консенсус / рекомендации экспертов] У пациентов с аллергией на пенициллин могут использоваться альтернативные схемы лечения. Однако беременным женщинам и пациентам с нейросифилисом требуется лечение пенициллином, даже если у них аллергия на этот препарат. У этих пациентов перед началом терапии пенициллином необходима десенсибилизация.

Просмотр / печать Рисунок

Лечение сифилиса

РИСУНОК 1.

Рекомендуемый подход к лечению сифилиса.(IM = внутримышечно; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; CSF = спинномозговая жидкость; IV = внутривенно)

* – Альтернативные методы лечения небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин (вибрамицин), 100 мг перорально два раза в день в течение 2 недель, или тетрациклин по 500 мг перорально четыре раза в день в течение 2 недель; ограниченные данные подтверждают эффективность цефтриаксона (роцефина), 1 г один раз в день внутримышечно или внутривенно в течение 8-10 дней, или азитромицина (Zithromax), 2 г перорально (разовая доза).

† – Альтернативные методы лечения небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин, 100 мг перорально два раза в день в течение 4 недель, или тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 4 недель.

Информация из справочника 9.

Лечение сифилиса

РИСУНОК 1.

Рекомендуемый подход к лечению сифилиса. (IM = внутримышечно; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; CSF = спинномозговая жидкость; IV = внутривенно)

* – Альтернативные методы лечения небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин (вибрамицин), 100 мг перорально два раза в день в течение 2 недель, или тетрациклин по 500 мг перорально четыре раза в день в течение 2 недель; ограниченные данные подтверждают эффективность цефтриаксона (роцефина), 1 г один раз в день внутримышечно или внутривенно в течение 8-10 дней, или азитромицина (Zithromax), 2 г перорально (разовая доза).

† – Альтернативные методы лечения небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин, 100 мг перорально два раза в день в течение 4 недель, или тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 4 недель.

Информация из справочника 9.

Лечение сифилиса одинаково у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных пациентов. Однако ВИЧ-инфицированные пациенты требуют более частого наблюдения из-за повышенного риска неудачи лечения. Кроме того, необходимо поддерживать более высокий индекс подозрения на поражение центральной нервной системы (ЦНС).9

Лечение сифилиса на любой стадии должно учитывать риски приобретения других ЗППП. При первичной оценке всех пациентов с сифилитической инфекцией следует учитывать тестирование на ВИЧ.9 Следует также рассмотреть возможность скрининга на гепатиты B и C, гонорею и хламидийную инфекцию.

После проведения соответствующего лечения пациенты должны быть обследованы с помощью количественных нетрепональных тестовых титров, чтобы установить ответ на лечение. Как правило, титры нетрепонемных тестов должны стать как минимум в четыре раза ниже в течение шести месяцев после лечения первичного или вторичного сифилиса и в течение 12–24 месяцев после лечения латентной или поздней инфекции.10 [Уровень доказательности B, когортное исследование]

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС

Первичный сифилис чаще всего связан с единичным безболезненным шанкром, хотя он может проявляться другими способами (например, множественными шанкрами, болезненными папулами или язвами или отсутствием поражений) .4 Шанкр чаще всего обнаруживается на наружных гениталиях и развивается от 10 до 90 дней (в среднем: 21 день) после заражения.11 Часто встречается сопутствующая региональная лимфаденопатия. Шанкр обычно проходит спонтанно в течение одного-четырех месяцев.

Поражения, которые можно принять за шанкр первичного сифилиса, включают инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса, шанкроид, фиксированную лекарственную сыпь, венерическую лимфогранулему, паховую гранулему (донованоз), травматическую язву, фурункул (фурункул) и афтозную язву12. Диагноз представлен в таблице 1.12,13

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Выборочная дифференциальная диагностика генитальных поражений

Первичная

сифилис: шанкр

Вирус папилломы человека

Заболевание или заболевание Характеристики генитального поражения Этиология

Одиночная безболезненная язва с уплотненной каймой

Treponema pallidum

Вторичный сифилис: латумная кондилома

слегка приподнятая или приподнятая овалом

плоско-овальная или плоская овал

т.pallidum

Генитальный герпес

Скопление мелких болезненных мелких язв на красном основании

Вирус простого герпеса

9182 с острыми краями и острыми шанкроидами

Haemophilus ducreyi

Венерические бородавки

Мягкие, обычно безболезненные папулы кожного или красного цвета

Вирус папилломы человека

первичная стадия вируса папилломы

папула, мелкая эрозия или язва; могут быть множественными или одиночными

Chlamydia trachomatis

ТАБЛИЦА 1

Выборочная дифференциальная диагностика генитальных поражений
Вирус папилломы человека

Заболевание или заболевание Характеристики генитального сифилиса Этиология шанкр

Солитарная безболезненная язва с уплотненной каймой

Treponema pallidum

Вторичный сифилис: латумная кондилома

слегка приподнятые или плоские овальные лопатки Т.pallidum

Генитальный герпес

Скопление мелких болезненных мелких язв на красном основании

Вирус простого герпеса

9182 с острыми краями и острыми шанкроидами

Haemophilus ducreyi

Венерические бородавки

Мягкие, обычно безболезненные папулы кожного или красного цвета

Вирус папилломы человека

первичная стадия вируса папилломы

папула, мелкая эрозия или язва; может быть множественным или одиночным

Chlamydia trachomatis

Первичный сифилис диагностируется с помощью микроскопии в темном поле предполагаемого поражения или серологического тестирования (таблица 2).2,9 Любой метод может дать ложноотрицательный результат на ранней стадии заболевания. Таким образом, при высоком клиническом подозрении следует начать лечение сифилиса.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Стадии сифилитической инфекции

Стадия Клинические проявления Диагноз (чувствительность) Лечение

Первичный

Темнопольная микроскопия поражения кожи (80%) Нетрепонемные тесты (78–86%) Трепонемные тесты (76–84%)

Пенициллин G бензатин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно (разовая доза). Альтернативы для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин (вибрамицин), 100 мг перорально два раза в день в течение 2 недель; тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 2 недель; цефтриаксон (роцефин), 1 г один раз в день внутримышечно или внутривенно в течение 8-10 дней; или азитромицин (Zithromax), 2 г перорально (разовая доза)

Вторичный сифилис

Кожа и слизистые оболочки: диффузная сыпь, латумная кондилома, другие поражения Почечная система: гломерулонефрит: нервный синдром система: головная боль, менингизм, черепная нейропатия, ирит и увеит. Конституциональные симптомы: лихорадка, недомогание, генерализованная лимфаденопатия, артралгии, потеря веса и т. д.

Темнопольная микроскопия поражения кожи (80%) Нетрепонемные тесты (100%) Трепонема -специфические тесты (100%)

Те же методы лечения, что и для первичного сифилиса

Скрытый сифилис

Нет

Нетрепонемные тесты (специфические для 97% до 100%) Трепонемные тесты до 100%)

Ранний скрытый сифилис: те же методы лечения, что и при первичном и вторичном сифилисе Поздний скрытый сифилис: пенициллин G b энзатин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно один раз в неделю в течение 3 недель. Альтернативы для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин, 100 мг перорально два раза в день в течение 4 недель; или тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 4 недель

Третичный (поздний) сифилис

Гумматозная болезнь, сердечно-сосудистые заболевания

Нетрепонемные тесты (специфические для 71–73%) Трепонемные тесты От 94% до 96%)

То же лечение, что и при позднем скрытом сифилисе

Нейросифилис

Судороги, атаксия, афазия, парез, гиперрефлексия, изменения личности, когнитивные нарушения, изменения слуха, нарушения слуха невропатия, нарушение функции кишечника или мочевого пузыря и др.

Исследование спинномозговой жидкости

Водный кристаллический пенициллин G, 3-4 миллиона единиц внутривенно каждые 4 часа в течение 10-14 дней; или пенициллин G прокаин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно один раз в день плюс пробенецид, 500 мг перорально четыре раза в день, оба препарата назначаются в течение 10-14 дней

ТАБЛИЦА 2

Стадии сифилитической инфекции
Стадия Клинические проявления Диагноз (чувствительность) Лечение

Первичный сифилис

Шанкр

Темнопольная микроскопия поражения кожи (80%) Нетрепонемные тесты (от 78% до 86%) Трепонемные тесты (76%) до 84%)

Пенициллин G бензатин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно (разовая доза). Альтернативы для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин (вибрамицин), 100 мг перорально два раза в день в течение 2 недель; тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 2 недель; цефтриаксон (роцефин), 1 г один раз в день внутримышечно или внутривенно в течение 8-10 дней; или азитромицин (Zithromax), 2 г перорально (разовая доза)

Вторичный сифилис

Кожа и слизистые оболочки: диффузная сыпь, латумная кондилома, другие поражения Почечная система: гломерулонефрит: нервный синдром система: головная боль, менингизм, черепная нейропатия, ирит и увеит. Конституциональные симптомы: лихорадка, недомогание, генерализованная лимфаденопатия, артралгии, потеря веса и т. д.

Темнопольная микроскопия поражения кожи (80%) Нетрепонемные тесты (100%) Трепонема -специфические тесты (100%)

Те же методы лечения, что и для первичного сифилиса

Скрытый сифилис

Нет

Нетрепонемные тесты (специфические для 97% до 100%) Трепонемные тесты до 100%)

Ранний скрытый сифилис: те же методы лечения, что и при первичном и вторичном сифилисе Поздний скрытый сифилис: пенициллин G b энзатин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно один раз в неделю в течение 3 недель. Альтернативы для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин, 100 мг перорально два раза в день в течение 4 недель; или тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 4 недель

Третичный (поздний) сифилис

Гумматозная болезнь, сердечно-сосудистые заболевания

Нетрепонемные тесты (специфические для 71–73%) Трепонемные тесты От 94% до 96%)

То же лечение, что и при позднем скрытом сифилисе

Нейросифилис

Судороги, атаксия, афазия, парез, гиперрефлексия, изменения личности, когнитивные нарушения, изменения слуха, нарушения слуха невропатия, нарушение функции кишечника или мочевого пузыря и др.

Исследование спинномозговой жидкости

Водный кристаллический пенициллин G, 3-4 миллиона единиц внутривенно каждые 4 часа в течение 10-14 дней; или пенициллин G прокаин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно один раз в день, плюс пробенецид, 500 мг перорально четыре раза в день, причем оба препарата назначаются в течение 10-14 дней

Первичный сифилис лечится с помощью 2,4 миллиона единиц бензатина пенициллина G, вводимого внутримышечно в виде однократной дозы. Для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин альтернативные схемы лечения включают доксициклин (вибрамицин) в дозе 100 мг, принимаемый перорально два раза в день в течение двух недель, или тетрациклин в дозировке 500 мг, принимаемый перорально четыре раза в день в течение двух недель.Ограниченные данные указывают на то, что цефтриаксон (роцефин) в дозе 1 г, вводимый внутримышечно или внутривенно один раз в день в течение 8-10 дней, или азитромицин (Zithromax) в разовой дозе 2 г, принимаемых перорально, могут быть эффективны для лечения первичный сифилис, хотя для оценки эффективности лечения необходимо тщательное наблюдение.9

Через шесть и 12 месяцев после лечения пациенты с первичным сифилисом должны быть повторно обследованы и пройти повторное серологическое тестирование. Неудача лечения определяется как повторяющиеся или стойкие симптомы или устойчивое четырехкратное повышение титров нетрепонемных тестов, несмотря на соответствующее лечение.Пациенты с неэффективным лечением должны быть проверены на ВИЧ-инфекцию и обследованы на нейросифилис с помощью исследования спинномозговой жидкости (CSF ).9

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС

Вторичный сифилис развивается через несколько недель или месяцев после появления шанкра4. Чаще всего поражается кожа. Пациенты могут иметь макулярные, пятнисто-папулезные или даже пустулезные поражения, начиная с туловища и проксимальных отделов конечностей. Сыпь при вторичном сифилисе может поражать все поверхности кожи, включая ладони и подошвы.Condyloma latum также связана с вторичным сифилисом. Этот мягкий бородавчатый налет, охватывающий в основном теплые и влажные области, такие как промежность и перианальная кожа, безболезнен, но очень заразен.

Другие органы и системы, которые могут быть затронуты в вторичного сифилиса включают почечную систему (гломерулонефрит, нефротический синдром), печени (гепатит), ЦНС (головная боль, менингит, черепно-мозговых нейропатия, ирит и увеит), а также костно-мышечной системы (артрит, остит, периостит).4 Пациенты также могут иметь такие конституциональные симптомы, как лихорадка, недомогание, генерализованная лимфаденопатия, артралгии и потеря веса.

Диагноз вторичного сифилиса подтверждается нетрепонемными и трепонемными тестами. В лечении используются те же схемы приема антибиотиков, что и при первичном сифилисе. Последующее наблюдение такое же, как и при первичном сифилисе (Рисунок 2) .9

Просмотреть / распечатать Рисунок

Последующее наблюдение за первичным или вторичным сифилисом

РИСУНОК 2.

Подход к наблюдению за пациентами, пролеченными от первичного или вторичного сифилиса. (IM = внутримышечно; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека)

* – См. В тексте рекомендации по альтернативному лечению для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин.

† – См. Рекомендуемые методы лечения нейросифилиса в тексте.

Информация из справочника 9.

Последующее наблюдение за первичным или вторичным сифилисом

РИСУНОК 2.

Подход к наблюдению за пациентами, пролеченными от первичного или вторичного сифилиса.(IM = внутримышечно; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека)

* – См. В тексте рекомендации по альтернативному лечению для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин.

† – См. Рекомендуемые методы лечения нейросифилиса в тексте.

Информация из справочника 9.

ЛАТЕНТНЫЙ СИФИЛИС

Важно различать ранний и поздний скрытый сифилис, поскольку на ранней латентной стадии возможны рецидивы вторичного сифилиса и рецидивирующая инфекционность.Ранний скрытый сифилис охватывает первый год после заражения. Эта стадия может быть установлена ​​только у пациентов, у которых произошла сероконверсия в течение последнего года, у которых были симптомы первичного или вторичного сифилиса в течение последнего года или у которых был половой партнер с первичным, вторичным или ранним латентным сифилисом в течение последнего года. . Следует предполагать, что пациенты, не соответствующие ни одному из этих критериев, страдают поздним скрытым сифилисом.

Поражение ЦНС может протекать бессимптомно. Поэтому следует учитывать возможность нейросифилиса у пациентов с ранним или поздним скрытым сифилисом.

Ранний скрытый сифилис лечится так же, как первичный и вторичный сифилис. Для лечения позднего латентного сифилиса назначают 2,4 миллиона единиц бензатина пенициллина G, вводимого внутримышечно один раз в неделю в течение трех недель. Альтернативные схемы лечения небеременных пациентов с аллергией на пенициллин включают доксициклин в дозе 100 мг, принимаемый перорально два раза в день в течение четырех недель, или тетрациклин в дозе 500 мг, принимаемый перорально четыре раза в день в течение четырех недель.9

После лечения ранних или поздний скрытый сифилис, количественные нетрепонемные титры следует измерять через шесть, 12 и 24 месяца.Нейросифилис следует настоятельно рассматривать у пациентов, у которых титры увеличиваются в четыре раза, у пациентов с изначально высоким титром (1:32 или выше), который не снижается как минимум в четыре раза, у пациентов с ВИЧ-инфекцией и у пациентов, у которых появляются признаки или симптомы. нейросифилиса.9

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС

Третичный или поздний сифилис подразделяется на гумматозный сифилис, сердечно-сосудистый сифилис и нейросифилис. Гуммы – это гранулематозные образования; они имеют клиническое значение, поскольку вызывают локальное разрушение.4 Эти поражения могут поражать любую систему органов, но чаще всего возникают на коже, слизистых оболочках и костях.

Сердечно-сосудистый сифилис возникает в результате разрушения эластичной ткани аорты, что приводит к аортиту и образованию аневризм, которые редко разрываются. Чаще всего поражается восходящая аорта, что может иметь осложнения в виде недостаточности аортального клапана и стеноза коронарной артерии. Диагностическим признаком является наличие линейных кальцификатов аорты на рентгенограмме грудной клетки.Приблизительно у 11 процентов нелеченных пациентов развивается сердечно-сосудистый сифилис14.

Антибактериальная терапия гумматозного и сердечно-сосудистого сифилиса такая же, как и при позднем латентном сифилисе, при отсутствии признаков неврологического поражения. Отсутствует консенсус относительно надлежащего наблюдения за пациентами с третичным сифилисом без поражения ЦНС. Клинический ответ на лечение варьируется и зависит от типа и локализации гумматозных или сердечно-сосудистых поражений.9

НЕЙРОСИФИЛИС НА ЛЮБОЙ СТАДИИ СИФИЛИСА

Неврологические поражения встречаются у 10 процентов пациентов с нелеченым сифилисом.14 Нейросифилис следует рассматривать у пациентов с признаками или симптомами неврологического поражения на любой стадии инфекции T. pallidum и у всех пациентов с поздним латентным или третичным сифилисом, хотя бессимптомный нейросифилис является наиболее частым проявлением4. пациенты, которые ранее лечились от нейросифилиса, пациенты, которые не ответили на лечение первичного, вторичного или латентного сифилиса, и пациенты с ВИЧ-инфекцией или другими состояниями, которые ставят под угрозу иммунный статус.

Люмбальная пункция необходима для установления диагноза нейросифилис. ЦСЖ следует проверять на количество лейкоцитов и уровень белка, а также на реактивность с помощью теста VDRL.5,15 Хотя положительный результат теста CSF VDRL специфичен для нейросифилиса, отрицательный результат не исключает возможность этой инфекции, потому что чувствительность менее 100 процентов. Количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости более 10 на мм 3 (10 × 10 6 на л) или уровень белка в спинномозговой жидкости более 50 мг на дл (0.50 г на л) указывает на возможный нейросифилис.

Тестирование на трепонемы (например, TPHA) полезно только при отрицательном результате (то есть исключает нейросифилис). Поскольку IgG могут преодолевать гематоэнцефалический барьер, положительный результат теста может ошибочно указывать на поражение ЦНС.5 Тестирование на TPHA для сравнения значений сыворотки и CSF (индекс TPHA) может оказаться полезным при установлении диагноза нейросифилиса. Тестирование ДНК спирохет с помощью методов полимеразной цепной реакции – это развивающийся метод, который может быть полезен, поскольку он обнаруживает в спинномозговой жидкости микроорганизмы, а не антитела.16

При позднем нейросифилисе возможны как сосудистые поражения (менинго-сосудистый нейросифилис), так и дегенерация нейронов (паренхиматозный нейросифилис) .4 Клинические проявления нейросифилиса включают судороги, атаксию, афазию, парез, гиперрефлексию, личностные и когнитивные изменения, изменения зрения , потеря слуха, невропатия и потеря функций кишечника и мочевого пузыря.

Пенициллин – единственный препарат, доказавший свою эффективность при лечении нейросифилиса. CDC рекомендует две схемы.9 Первый – это водный кристаллический пенициллин G в дозировке от 3 до 4 миллионов единиц, вводимый внутривенно каждые четыре часа в течение 10-14 дней. Второй режим состоит из прокаина пенициллина G в дозе 2,4 миллиона единиц, вводимых внутримышечно один раз в день, плюс пробенецид в дозе 500 мг перорально четыре раза в день, причем оба препарата вводятся в течение 10–14 дней.

Последующее наблюдение за пациентами, лечившимися от нейросифилиса, зависит от первоначальных данных о спинномозговой жидкости.9 Если присутствовал плеоцитоз, то спинномозговую жидкость следует повторно исследовать каждые шесть месяцев, пока количество лейкоцитов не станет нормальным.Следует рассмотреть возможность повторного лечения, если количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости не снижается через шесть месяцев или полностью нормализуется через два года.9 [Уровень доказательности C, консенсус / рекомендации экспертов]

CSF также можно повторно исследовать для выявления серийного снижения антител. на тесте VDRL или серийном снижении уровня белка, хотя лечение стойких аномалий не изучено. Ожидается, что параметры CSF нормализуются в течение двух лет. Отсутствие нормализации может потребовать повторного лечения.Большинство неудач лечения происходит у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Рассмотрение подходов, антибиотикотерапия, хирургическая помощь

Автор

Пранатхарти Харан Чандрасекар, MBBS, доктор медицины Профессор, заведующий отделением инфекционных болезней, факультет внутренней медицины, Медицинский факультет Государственного университета Уэйна

Пранатхарти Харан Чандрасекар, магистр медицины и медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей , Американское общество микробиологии, Международное принимающее общество с ослабленным иммунитетом, Американское общество инфекционных заболеваний

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Джон Л. Бруш, доктор медицины, FACP Доцент медицины Гарвардской медицинской школы; Персонал-консультант, Департамент медицины и службы инфекционных заболеваний, Кембриджский альянс здравоохранения

Джон Л. Бруш, доктор медицины, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американское общество инфекционных заболеваний

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Член Американского общества инфекционных болезней

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, штат Оклахома Медицинская ассоциация, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Дэниел Дж. Хоган, доктор медицины Клинический профессор внутренней медицины (дерматология), Колледж остеопатической медицины Юго-Восточного университета Нова; Исследователь, Hill Top Research, Исследовательский центр Флориды

Дэниел Дж. Хоган, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия дерматологии, Американское общество контактного дерматита, Канадская дерматологическая ассоциация

Раскрытие информации: не раскрывать.

Дэниел Р. Люси, доктор медицины, магистр, доктор медицины, магистр здравоохранения

Дэниел Р. Люси, доктор медицины, магистр, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей

Раскрытие информации: Ничего особенного. раскрыть.

Эрик Л. Вайс, MD, DTM & H Медицинский директор, Управление непрерывности обслуживания и планирования действий в случае бедствий, директор по стипендии, Стипендия по медицине катастроф Медицинского центра Стэнфордского университета, председатель ЦГБМ по биотерроризму и готовности к чрезвычайным ситуациям SUMC и LPCH, клинический доцент кафедры Хирургия (неотложная медицина), Медицинский центр Стэнфордского университета

Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM и H является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа медицины труда и окружающей среды, Американской медицинской ассоциации, Американского общества тропиков. Медицина и гигиена, Врачи за социальную ответственность, Юго-Восточный хирургический конгресс, Ассоциация практикующих южных онкологов, Южное клиническое неврологическое общество, Медицинское общество дикой природы

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Джозеф Дж. Сактер, доктор медицины, FACEP Консультант, Отделение неотложной медицины, Региональный медицинский центр Муленберга

Джозеф Дж. Сактер, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа неотложной помощи Врачи, Американская ассоциация врачей-лидеров, Американская медицинская ассоциация, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Тимоти МакКалмонт, доктор медицины Директор дерматопатологической службы UCSF, профессор клинической патологии и дерматологии кафедры патологии и дерматологии Калифорнийского университета в Сан-Франциско; Главный редактор журнала кожной патологии

Тимоти МакКалмонт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской медицинской ассоциации, Американского общества дерматопатологов, Калифорнийской медицинской ассоциации, Колледжа американских патологов, США и Канадская академия патологии

Раскрытие информации: Получено консультационное вознаграждение от Apsara для независимого подрядчика.

Ричард Х. Синерт, DO Профессор неотложной медицины, доцент медицины, директор по исследованиям Медицинского колледжа Государственного университета Нью-Йорка; Консультант, заместитель председателя по исследованиям, Департамент неотложной медицины, Госпитальный центр округа Кингс

Ричард Х. Синерт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Пол Крусински, доктор медицины Директор дерматологии, Fletcher Allen Health Care; Профессор кафедры внутренней медицины Медицинского колледжа Университета Вермонта

Пол Крусински, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американского колледжа врачей, Общества исследовательской дерматологии

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Ричард П. Винсон, доктор медицины Ассистент клинического профессора, кафедра дерматологии, Центр медицинских наук Техасского технического университета, Медицинская школа Пола Л. Фостера; Консультант, Mountain View Dermatology, PA

Ричард П. Винсон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии, Техасская медицинская ассоциация, Ассоциация военных дерматологов, Техасское дерматологическое общество

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Брайан Эйерл, доктор медицины, FACEP Адъюнкт-профессор, Департамент неотложной медицины, директор программы экстренного ультразвукового исследования, Медицинская школа Университета Мэриленда

Брайан Эйерл, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии чрезвычайных ситуаций Медицина, Американский колледж врачей неотложной помощи, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Мария М. Диас, доктор медицины Штатный врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Паркленд

Мария М. Диас, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи, Фи Бета Каппа, Ассоциация резидентов неотложной медицины

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Сифилис – Диагностика и лечение

Диагностика

Тесты

Сифилис можно диагностировать, исследуя образцы:

  • Кровь. Анализы крови могут подтвердить наличие антител, которые организм вырабатывает для борьбы с инфекцией. Антитела к бактериям, вызывающим сифилис, остаются в вашем организме годами, поэтому тест можно использовать для определения текущей или прошлой инфекции.
  • Спинномозговая жидкость. Если есть подозрение, что у вас есть осложнения со стороны нервной системы, связанные с сифилисом, ваш врач может также предложить взять образец спинномозговой жидкости с помощью процедуры, называемой люмбальной пункцией (спинномозговая пункция).

Через Центры по контролю и профилактике заболеваний ваш местный отдел здравоохранения предлагает партнерские услуги, которые помогут вам уведомить ваших сексуальных партнеров о том, что они могут быть инфицированы. Таким образом, ваши партнеры могут пройти обследование и лечение, а распространение сифилиса будет ограничено.

Лечение

Медикаменты

При диагностировании и лечении на ранних стадиях сифилис легко вылечить. Предпочтительным лечением на всех стадиях является пенициллин, антибиотик, который может убить организм, вызывающий сифилис. Если у вас аллергия на пенициллин, ваш врач может порекомендовать другой антибиотик или порекомендовать десенсибилизацию пенициллина.

Если у вас диагностирован первичный, вторичный или ранний латентный сифилис (по определению менее года), рекомендуемым лечением является однократная инъекция пенициллина.Если вы болеете сифилисом дольше года, вам могут потребоваться дополнительные дозы.

Пенициллин – единственное рекомендованное средство для лечения сифилиса беременных. Женщины, страдающие аллергией на пенициллин, могут пройти процесс десенсибилизации, который может позволить им принимать пенициллин. Даже если вы лечитесь от сифилиса во время беременности, ваш новорожденный ребенок должен пройти обследование на врожденный сифилис и, если он инфицирован, получить лечение антибиотиками.

В первый день лечения у вас может возникнуть так называемая реакция Яриша-Герксхаймера.Признаки и симптомы включают жар, озноб, тошноту, ноющую и головную боль. Эта реакция обычно длится не более одного дня.

Последующее лечение

После лечения от сифилиса врач попросит вас:

  • Сдайте периодические анализы крови и осмотры, чтобы убедиться, что вы реагируете на обычную дозу пенициллина. Ваше конкретное наблюдение будет зависеть от стадии сифилиса, которая у вас диагностирована.
  • Избегайте половых контактов с новыми партнерами до тех пор, пока лечение не будет завершено и анализы крови не покажут, что инфекция излечена.
  • Сообщите своим половым партнерам, чтобы они могли пройти обследование и при необходимости получить лечение.
  • Пройдите тестирование на ВИЧ инфекцию.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Помощь и поддержка

Обнаружение, что у вас сифилис, может быть очень неприятным.Вы можете испытывать гнев, если чувствуете, что вас предали, или стыд, если думаете, что заразили других.

Однако воздержитесь от обвинений. Не думайте, что ваш партнер изменил вам. Один (или оба) из вас могли быть инфицированы прошлым партнером.

Подготовка к приему

Большинство людей не чувствуют себя комфортно, рассказывая подробности своего сексуального опыта, но кабинет врача – это то место, где вы должны предоставить эту информацию, чтобы получить правильную помощь.

Что вы можете сделать

  • Помните о любых предварительных ограничениях. Во время записи на прием спросите, нужно ли вам что-нибудь сделать заранее.
  • Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
  • Составьте список всех лекарств, витаминов или добавок, которые вы принимаете.
  • Запишите вопросы, которые можно задать своему врачу.

Некоторые основные вопросы, которые следует задать своему врачу, включают:

  • Каково медицинское название моей инфекции?
  • Как именно передается?
  • Будет ли это удерживать меня от детей?
  • Могу ли я дать это своему ребенку, если я забеременею?
  • Можно ли это снова поймать?
  • Мог ли я заразиться этим от человека, с которым занимался сексом только один раз?
  • Могу ли я передать это кому-нибудь, занимаясь сексом с этим человеком только один раз?
  • Как давно он у меня?
  • У меня другое состояние здоровья.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
  • Следует ли мне не вести половую жизнь во время лечения?
  • Должен ли мой партнер идти к врачу для лечения?

Чего ожидать от врача

Предоставление вашему врачу полного отчета о ваших симптомах и сексуальном анамнезе поможет вашему врачу определить, как лучше всего заботиться о вас. Вот некоторые из вопросов, которые может спросить ваш врач:

  • Какие симптомы заставили вас прийти? Как давно у вас были эти симптомы?
  • Ведете ли вы половую жизнь с мужчинами, женщинами или с обоими?
  • Есть ли у вас в настоящее время один или несколько половых партнеров?
  • Как долго вы были со своим нынешним партнером или партнерами?
  • Вы когда-нибудь вводили себе наркотики?
  • У вас когда-нибудь был секс с кем-то, кто употреблял инъекционные наркотики?
  • Что вы делаете, чтобы защитить себя от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП)?
  • Что вы делаете, чтобы предотвратить беременность?
  • Говорили ли вам когда-нибудь врач или медсестра, что у вас хламидиоз, герпес, гонорея, сифилис или ВИЧ ?
  • Лечили ли вы когда-нибудь выделения из половых органов, язвы на половых органах, болезненное мочеиспускание или инфекцию половых органов?
  • Сколько у вас было половых партнеров за последний год? За последние два месяца?
  • Когда был ваш последний сексуальный контакт?

Что вы можете сделать за это время

Если вы думаете, что у вас может быть сифилис, лучше избегать секса, пока вы не поговорите со своим врачом.Если вы вступили в половую жизнь до посещения врача, обязательно соблюдайте правила безопасного секса, например, используйте презерватив.

19 сентября 2019 г.

Симптомы, лечение, излечимость и диагностика

Сифилис – это бактериальная инфекция, передающаяся половым путем. На ранних стадиях он поддается лечению, но без лечения может привести к инвалидности, неврологическим расстройствам и даже смерти.

Бактерия Treponema pallidum (T.pallidum) вызывает сифилис. Есть четыре стадии болезни: первичная, вторичная, латентная и третичная.

В 2018 году Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) отметили, что 64% ​​случаев сифилиса касались мужчин, практикующих секс с мужчинами. Однако число случаев заболевания среди гетеросексуальных мужчин и женщин также увеличивается.

Сифилис поддается лечению антибиотиками, особенно на ранних стадиях. Это не проходит без лечения.

В этой статье мы расскажем о различных стадиях сифилиса и о том, излечим ли он, а также о том, как распознать и лечить.

Сифилис – это инфекция, которая развивается из-за бактерий T. pallidum . Эти бактерии могут передаваться между людьми при прямом контакте с сифилитической язвой.

Эти язвы могут развиваться на коже или слизистых оболочках влагалища, ануса, прямой кишки, губ или рта.

Сифилис наиболее вероятно передается при оральном, анальном или вагинальном половом контакте. Люди редко передают бактерии через поцелуи.

Первый признак – безболезненная язва на гениталиях, прямой кишке, рту или другой части кожи.Некоторые люди не замечают болячки, так как они не вызывают боли.

Эти язвы рассасываются сами по себе. Однако, если человек не получает лечения, бактерии остаются в организме. Они могут оставаться в спящем состоянии в организме в течение десятилетий, прежде чем реактивировать и повредить органы, включая мозг.

Врачи разделяют стадию сифилиса на первичную, вторичную, латентную или третичную. Каждую стадию определяют различные симптомы.

Заболевание может быть заразным на первичной и вторичной стадиях, а иногда и на ранней латентной фазе.Третичный сифилис не заразен, но имеет самые серьезные симптомы.

Первичные симптомы

Симптомы первичного сифилиса включают одну или несколько безболезненных, твердых и круглых сифилитических язв, или шанкров. Они появляются от 10 дней до 3 месяцев после того, как бактерии попадают в организм.

Шанкр рассасывается в течение 2–6 недель. Однако без лечения болезнь может остаться в организме и перейти в следующую фазу.

Вторичные симптомы

К вторичным симптомам сифилиса относятся:

  • язвы, напоминающие оральные, анальные и остроконечные кондиломы
  • грубая, красная или красно-коричневая сыпь без зловония, которая начинается на туловище и распространяется по всему телу, включая ладони и подошвы
  • мышечные боли
  • лихорадка
  • боль в горле
  • опухшие лимфатические узлы
  • неоднородное выпадение волос
  • головные боли
  • необъяснимая потеря веса
  • усталость

Эти симптомы могут исчезнуть через несколько недель после появления первых симптомов. появляться.Они также могут возвращаться несколько раз в течение более длительного периода.

Без лечения вторичный сифилис может прогрессировать до латентной и третичной стадий.

Подробнее о вторичном сифилисе.

Скрытый сифилис

Скрытая фаза может длиться несколько лет. В это время в организме болезнь протекает бессимптомно.

Однако бактерии T. pallidum остаются в организме в спящем состоянии, и всегда существует риск рецидива. Врачи по-прежнему рекомендуют лечить сифилис на этой стадии, даже если симптомы не проявляются.

После латентной фазы может развиться третичный сифилис.

Третичный сифилис или поздний сифилис

Третичный сифилис может возникнуть через 10–30 лет после начала инфекции, обычно после латентного периода, в течение которого симптомы отсутствуют.

На этой стадии сифилис поражает следующие органы и системы:

  • сердце
  • кровеносные сосуды
  • печень
  • кости
  • суставы

Также могут развиваться гуммы.Это отек мягких тканей, который может возникнуть на любом участке тела.

Повреждение органа означает, что третичный сифилис часто может привести к смерти. Поэтому лечение сифилиса до того, как он достигнет этой стадии, имеет решающее значение.

Нейросифилис

Нейросифилис – это заболевание, которое развивается, когда бактерий T. pallidum попадают в нервную систему. Часто это связано с латентным и третичным сифилисом. Однако это может произойти в любое время после первичного этапа.

Человек с нейросифилисом может долгое время протекать бессимптомно.Кроме того, симптомы могут развиваться постепенно.

Симптомы включают:

  • слабоумие или изменение психического статуса
  • аномальная походка
  • онемение конечностей
  • проблемы с концентрацией
  • спутанность сознания
  • головная боль или судороги
  • проблемы со зрением или потеря зрения
  • слабость

врожденная сифилис

Врожденный сифилис протекает тяжело и часто опасно для жизни. Бактерии T. pallidum могут передаваться от беременной женщины к плоду через плаценту и в процессе родов.

Данные показывают, что без скрининга и лечения около 70% женщин с сифилисом будут иметь неблагоприятный исход беременности.

Неблагоприятные исходы включают раннюю внутриутробную или неонатальную смерть, преждевременные роды или низкую массу тела при рождении, а также инфицирование младенцев.

Симптомы у новорожденных включают:

  • седловидный нос, при котором отсутствует переносица
  • лихорадка
  • трудности с набором веса
  • сыпь на гениталиях, анусе и во рту
  • маленькие волдыри на руках и ступни, которые превращаются в сыпь медного цвета, которая может быть бугристой или плоской и распространяется на лицо
  • водянистая носовая жидкость

У младенцев старшего и младшего возраста могут наблюдаться:

  • Зубы Хатчинсона или аномальные зубы в форме колышков
  • боль в костях
  • потеря зрения
  • потеря слуха
  • отек суставов
  • сабля, проблема с костями в нижних конечностях
  • рубцы на коже вокруг гениталий, ануса и рта
  • серые пятна вокруг наружной части влагалища и анус

В 2015 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подтвердила, что Куба стала первой страной в мире, полностью искоренившей врожденный сифилис.

Узнайте, как распознать различные ЗППП.

Всем, кто обеспокоен тем, что у них может быть сифилис или другая инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), следует как можно скорее обратиться к врачу, поскольку быстрое лечение может вылечить его.

Раннее лечение пенициллином очень важно, поскольку болезнь может привести к опасным для жизни последствиям в долгосрочной перспективе.

На более поздней стадии сифилис остается излечимым. Однако человеку может потребоваться более длительный курс пенициллина.

Если повреждение нерва или органа происходит на поздних стадиях сифилиса, лечение не поможет. Однако лечение может предотвратить дальнейшее повреждение, удалив бактерии из организма человека.

Лечение сифилиса может быть успешным, особенно на ранних стадиях.

Стратегия лечения будет зависеть от симптомов и того, как долго человек сохраняет бактерии. Однако на первичной, вторичной или третичной стадии люди с сифилисом обычно получают внутримышечную инъекцию бензатина пенициллина G.

Третичный сифилис потребует нескольких инъекций с недельными интервалами.

Нейросифилис требует внутривенного (IV) пенициллина каждые 4 часа в течение 2 недель для удаления бактерий из центральной нервной системы.

Вылечив инфекцию, вы предотвратите дальнейшее повреждение организма и сможете возобновить безопасные половые отношения. Однако лечение не может исправить уже нанесенный ущерб.

Люди с аллергией на пенициллин иногда могут использовать альтернативные лекарства на ранних стадиях.Однако во время беременности и на третичных стадиях любой человек с аллергией подвергнется десенсибилизации пенициллином, чтобы обеспечить безопасное лечение.

После родов новорожденные с сифилисом должны пройти курс лечения антибиотиками.

Озноб, жар, тошнота, ноющая боль и головная боль могут возникнуть в первый день лечения. Врачи называют эти симптомы реакцией Яриша-Герксхаймера. Это не означает, что человек должен прекратить лечение.

Люди, больные сифилисом, должны избегать половых контактов до тех пор, пока они не завершат все лечение и не получат результаты анализа крови, подтверждающие исчезновение болезни.

Анализ крови может занять несколько месяцев, чтобы показать, что сифилис снизился до надлежащего уровня. Достаточно низкие уровни подтверждают адекватное лечение.

Врач проведет медицинский осмотр и спросит о сексуальном анамнезе человека, прежде чем проводить клинические тесты для подтверждения сифилиса.

Тесты включают:

  • Анализы крови: Они могут выявить текущую или прошлую инфекцию, поскольку антитела к бактериям сифилиса будут присутствовать в течение многих лет.
  • Жидкость организма: Врач может оценить жидкость из шанкра на первичной или вторичной стадии.
  • Цереброспинальная жидкость: Врач может собрать эту жидкость через спинномозговую пункцию и исследовать ее, чтобы контролировать влияние болезни на нервную систему.

Если человеку поставили диагноз сифилис, он должен уведомить всех половых партнеров. Их партнеры тоже должны пройти тестирование.

Доступны местные службы, чтобы уведомить половых партнеров об их потенциальном риске заражения сифилисом, провести тестирование и, при необходимости, назначить лечение.

Медицинские работники также порекомендуют пройти тестирование на ВИЧ.

Когда проходить тестирование

Многие люди с ИППП не знают об этом. Поэтому рекомендуется поговорить с врачом или запросить тест в следующих ситуациях:

  • после незащищенного секса
  • при наличии нового сексуального партнера
  • при наличии нескольких половых партнеров
  • сексуального партнера, которому поставлен диагноз: сифилис
  • мужчина, имеющий половые контакты с разными мужчинами
  • наличие симптомов сифилиса

Сифилис развивается, когда T.pallidum передаются от одного человека к другому во время полового акта.

Инфекция может передаваться от женщины плоду во время беременности или младенцу во время родов. Этот тип называется врожденным сифилисом.

Сифилис не может передаваться при совместном контакте с предметами, такими как дверные ручки, столовые приборы и сиденья унитаза.

Сексуально активные люди подвержены риску заражения сифилисом. В группу наибольшего риска входят:

  • людей, практикующих незащищенный секс
  • мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами
  • людей, живущих с ВИЧ
  • лиц, имеющих более одного сексуального партнера

Сифилитические язвы также увеличивают риск заражения ВИЧ.

Профилактические меры по снижению риска сифилиса включают:

  • воздержание от секса
  • поддержание долгосрочной взаимной моногамии с партнером, не больным сифилисом
  • с использованием презерватива, хотя они защищают только генитальные язвы, а не те, которые развиваться в другом месте тела
  • с использованием зубной прокладки или пластикового квадрата во время орального секса
  • избегать совместного использования секс-игрушек
  • воздерживаться от алкоголя и наркотиков, которые потенциально могут привести к небезопасным сексуальным практикам

Наличие сифилиса не означает у человека есть защита от этого в будущем.Даже после того, как лечение успешно удалило сифилис из организма человека, он может снова заразиться им.

Q:

Является ли сифилис самой опасной ИППП?

A:

Хотя сифилис действительно может вызывать опасные осложнения, важно помнить, что многие ИППП могут привести к потенциально серьезным последствиям для здоровья, если вы не получите лечения. Например:

  • ИППП, такие как гонорея или хламидиоз, могут привести к проблемам с беременностью.
  • Вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус, вызывающий остроконечные кондиломы, может привести к развитию рака шейки матки.
  • ВИЧ может быть смертельным без лечения. Кроме того, наличие нелеченных ИППП может увеличить риск заражения ВИЧ.

Практика безопасного секса и знание своего статуса ИППП – важные способы предотвратить распространение этих инфекций. Если у вас появился новый половой партнер, было несколько половых партнеров или вы обеспокоены тем, что у вас могут быть ИППП, обязательно пройдите тестирование.

Ответы отражают мнение наших медицинских экспертов. Весь контент носит исключительно информационный характер и не может рассматриваться как медицинский совет.

Сифилис | DermNet NZ

Автор: Ванесса Нган, штатный писатель, 2003 г. Обновлено доктором Даниэлой Ванусовой, дерматологом, Чешская Республика, июль 2015 г., и доктором Сьюзан Брей, врачом по сексуальному здоровью, Гамильтон, Новая Зеландия, март 2018 г. Главный редактор DermNet NZ: адъюнкт A / Профессор Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия.Копия отредактирована Гасом Митчеллом, январь 2020 г.


Что такое сифилис?

Сифилис – это инфекция, передающаяся половым путем, вызываемая спирохетой Treponema pallidum . Сифилис может вызывать множество признаков и симптомов, аналогичных другим заболеваниям, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), и поэтому его называют «великим подражателем».

Сифилис имеет симптоматическую и бессимптомную стадии. Если не лечить сифилис, он может иметь серьезные последствия для инфицированного человека (длительные неврологические и сердечные заболевания), для беременности (мертворождение и врожденная инфекция) и для общественного здравоохранения (продолжающееся распространение среди населения).

Сифилис

Кто болеет сифилисом?

Сифилис передается половым путем от человека к человеку либо при прямом контакте с сифилисными язвами, либо через инфицированную кровь через микротравмы во время полового акта. Сифилисные язвы чаще всего возникают на гениталиях и в области анального отверстия, но также могут возникать на губах или во рту. Следовательно, секс в любой форме – вагинальном, анальном или оральном – является основным путем передачи сифилиса от одного человека к другому. Сифилис также передается вертикально (инфицированная мать плоду) во время беременности.Другой потенциальный путь передачи – совместное использование игл (например, внутривенное употребление наркотиков).

Зарегистрированные случаи сифилиса увеличились в Новой Зеландии и во всем мире за последнее десятилетие, особенно среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). Совсем недавно наблюдается возрождение гетеросексуальной популяции. Это вызывает особую озабоченность, поскольку невылеченный сифилис во время беременности может иметь серьезные последствия для здоровья матери, беременности и будущего ребенка.

Каковы признаки и симптомы сифилиса?

После заражения сифилисом следует инкубационный период продолжительностью 10–90 дней (в среднем 21 день), прежде чем признаки станут очевидными.Нелеченый сифилис проходит через различные клинические (симптоматические) стадии, а также латентные (бессимптомные) стадии. В латентный период диагноз можно поставить только серологически. На клинических стадиях признаки и симптомы сифилиса различаются в зависимости от стадии – первичной, вторичной или третичной – как описано ниже.

Первичный сифилис

Первичный сифилис характеризуется наличием шанкра (ов) в точке проникновения спирохеты T. pallidum . T. pallidum закручивается в кожу своей спиральной формой.В результате возникает безболезненная язва.

  • Обычно одиночная маленькая плотная красная безболезненная папула в области гениталий быстро превращается в безболезненную язву с четко выраженным краем и затвердевшим основанием.
  • Множественные шанкры встречаются в 30% случаев.
  • Первоначально изъязвленный шанкр может остаться незамеченным, особенно если он спрятан во влагалище, шейке матки, во рту или в анальной области.
  • Лимфаденопатия без болезненных ощущений может возникнуть в области изъязвления (например, паховая лимфаденопатия при язвах на гениталиях и шейная лимфаденопатия с язвами во рту).
  • Язва обычно заживает без лечения в течение нескольких недель.

Сифилис: первичный шанкр

Вторичный сифилис

Вторичный сифилис становится генерализованным. Вторичный сифилис характеризуется сыпью и системными симптомами, во время которых пациент очень заразен. Если пациента не лечить, эти симптомы в конечном итоге исчезнут в течение нескольких недель, но могут повториться.

  • При отсутствии лечения у 25% пациентов вторичный сифилис развивается в течение трех месяцев (в среднем шесть недель) после первичного шанкра.
  • Сифилис – это мультисистемная инфекция, и на этой стадии пациент очень заразен.
  • Системные симптомы могут включать жар, головную боль, недомогание, миалгию, артралгию и лимфаденопатию.
  • Другие пораженные органы могут включать печень, почки, центральную нервную систему (паралич черепных нервов, менингит), суставы и глаза (что приводит к нарушению зрения).

Кожные особенности вторичного сифилиса

  • Сыпь без зуда присутствует у 90% пациентов с вторичным сифилисом
  • Сыпь может быть тонкой или иметь вид грубых красных или красновато-коричневых папул или бляшек
  • Сыпь обычно возникает на туловище и часто поражает ладони и подошвы
  • Редко сыпь представляет собой скопление эритематозных папул вокруг центральной чешуйчатой ​​бляшки, напоминающее цветок; эта морфология цветков описывается как «щитковидный» сифилис
  • Возможны очаги выпадения волос (алопеция)
  • Поверхности слизистой оболочки – например, внутри рта, горла, области гениталий, влагалища и заднего прохода – могут стать раздраженными и красными (слизистые пятна)
  • Серо-белые влажные бляшки встречаются в паху, внутренней поверхности бедер, подмышками, пупке или под грудью; их называют большими кондиломами.

Вторичный сифилис

См. Другие изображения сифилиса.

Скрытый сифилис

Между вторичной и третичной клиническими стадиями сифилиса наступает многолетний латентный период. Скрытые годы подразделяются на ранние и поздние. В латентный период у пациента нет симптомов при клиническом обследовании. Следовательно, продолжение инфекции сифилиса будет обнаружено только при положительном тесте на трепонемные антитела. Инфекция варьируется, как описано ниже.

Ранний скрытый сифилис (первые два года)

Пациент очень заразен.

  • Инфекция сифилиса может передаваться половым партнерам.
  • Инфекция сифилиса может передаваться от беременной женщины к ее плоду.

Поздний скрытый сифилис (через два года)

Лишь некоторые пациенты остаются заразными.

  • Пациент не заразен для половых партнеров.
  • Инфекция сифилиса все еще может передаваться от беременной женщины к ее плоду.

Третичный сифилис

Третичный сифилис проявляется очень поздно, спустя десятилетия после первоначального заражения.

  • Поздние признаки и симптомы могут развиться через 20-40 лет после первоначального инфицирования примерно в одной трети нелеченых случаев.
  • Нелеченная инфекция может привести к эндартерииту, а осложнения включают гумма, сердечно-сосудистые и неврологические заболевания.
  • Гумма – одиночное гранулематозное поражение с центральным некрозом. Гуммы обычно появляются на коже или костях, но их можно найти где угодно.Кожные десны могут быть безболезненными, но десны в длинных костях вызывают глубокую, ноющую боль, которая усиливается ночью.
  • Сердечно-сосудистые заболевания – редкое осложнение. Наиболее вероятным поражением является аорта, которая расширяется, что приводит к аневризме аорты и регургитации аорты.
  • Нейросифилис может проявляться как менинговаскулярное заболевание (эндартериит, приводящий к ишемическому инсульту), как общий парез (потеря нейронов в коре головного мозга, ведущая к прогрессирующей деменции) и как tabes dorsalis (истощение спинного мозга).

Третичный сифилис

Врожденный сифилис

Отсутствие лечения материнского сифилиса может привести к выкидышу, мертворождению или врожденной инфекции. Многие дети с врожденным сифилисом при рождении не имеют симптомов. Врожденный сифилис делится на раннюю и позднюю стадии.

Ранний врожденный сифилис (в течение первых двух лет жизни)

В первые несколько недель жизни последствия для младенца напоминают вторичный сифилис с полиорганной инфекцией.

  • Инфицированная кожа и слизистая оболочка могут проявляться в виде макулопапулезной сыпи, пузырно-пузырчатых поражений, слизистых пятен, больших кондилом или ринита (воспаление слизистой оболочки носа, вызывающее насморк).
  • Другие пораженные органы включают кости (остеохондрит), почки (гломерулонефрит), печень (гепатоспленомегалия) и лимфатические узлы (лимфаденопатия).
  • Также могут возникать неврологические, глазные и гематологические поражения.

Врожденный сифилис

Поздний врожденный сифилис (после двух лет жизни)

Поздний врожденный сифилис проявляется аналогично третичному гумматозному сифилису при инфицировании взрослых с хроническим персистирующим воспалением.

  • Эта хроническая инфекция часто поражает глаза (интерстициальный кератит), уши (глухота), кости, суставы и центральную нервную систему.
  • Характерные признаки включают резцы Хатчинсона, коренные зубы тутового дерева, типичный внешний вид лица (выпуклость спереди, седловидный нос), искривленные саблевидные голени и опухшие колени (суставы Клаттона).

Что такое дифференциальный диагноз сифилиса?

Дифференциальный диагноз сифилиса зависит от того, какой из многих возможных симптомов присутствует.

Дифференциальный диагноз при язве

  • Язвы половых органов: генитальный герпес, травма, рак; реже туберкулез и шанкроид
  • Язвы заднего прохода: генитальный герпес, трещина заднего прохода, бактериальные инфекции, травмы и воспалительные заболевания кишечника
  • Язвы во рту: простой герпес (герпес), афтозные язвы и травмы.

Дифференциальный диагноз при сыпи

Как диагностируется сифилис?

Диагноз сифилиса ставится на основании истории болезни и физического обследования, подтвержденного лабораторными и серологическими исследованиями.

Сифилис можно диагностировать, демонстрируя спирохет T. pallidum в образцах из инфицированных поражений или лимфатических узлов. Спирохеты можно идентифицировать с помощью микроскопии в темном поле или с помощью трепонемной полимеразной цепной реакции (ПЦР). Эти тесты не всегда доступны врачу, проводящему диагностику.

Биопсия кожи может показать или не показать характерные гистопатологические особенности. См. Патология сифилиса.

Серологический тест для выявления антител, продуцируемых трепонемной инфекцией, является наиболее распространенным тестом, используемым для диагностики инфекции.Серологические тесты не позволяют различить разные типы трепонемной инфекции (фрамбезия, пинта и сифилис) или продолжительность инфекции. Большинство людей с реактивными трепонемными тестами будут продолжать проходить реактивные тесты до конца своей жизни, независимо от лечения или активности заболевания.

Тесты на трепонемные антитела можно разделить на неспецифические и специфические. Какой тест используется, зависит от того, что доступно в местной лаборатории. К неспецифическим тестам относятся:

  • Лаборатория исследования венерических болезней (VDRL)
  • Быстрый плазменный реагин (RPR).

Специфические тесты включают:

  • Иммуноферментный анализ (EIA)
  • Гемагглютинация Treponema pallidum (TPHA)
  • Анализ агглютинации частиц Treponema pallidum (TPPA).

Образец подвергается скринингу с помощью первичного теста (обычно EIA или TPHA), который определяет IgG и IgM и подтверждается другим трепонемным тестом. Например, положительный результат скрининга EIA подтверждается положительным результатом TPHA.

После подтверждения образец оценивается на серологическую активность инфекции с помощью теста RPR / VDRL.

  • Титр RPR / VDRL> 16 указывает на активное заболевание.
  • Титр RPR / VDRL <16 не исключает активной инфекции, но больше соответствует поздней латентной инфекции или леченной инфекции.

История пациента поэтому важна для интерпретации. Титр RPR / VDRL также используется для контроля эффективности лечения.

После половых контактов с высоким риском рекомендуется повторный скрининг как через шесть, так и через 12 недель после контакта, поскольку первоначальные серологические тесты могут быть отрицательными при первичном сифилисе.Серологические тесты всегда положительны при вторичном сифилисе, но следует помнить о возможности эффекта прозоны, который может привести к ложноотрицательному результату. Эффект прозоны возникает, когда высокий титр антител препятствует образованию решетки антитело-антиген, что необходимо для получения положительного результата теста на флокуляцию.

Имеются ложноположительные серологические тесты, особенно при аутоиммунных заболеваниях, употреблении инъекционных наркотиков, беременности и пожилом возрасте, но важно получить подробный анамнез, проверить полового партнера и провести повторное тестирование, чтобы гарантировать что предполагаемый ложноположительный результат действительно ложен.

Другие тесты, которые могут потребоваться, особенно если неврологические признаки и симптомы включают компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и исследование спинномозговой жидкости (ЦСЖ).

Необходимо провести полное обследование сексуального здоровья, включая, самое главное, тестирование на ВИЧ.

Как лечить сифилис?

Пенициллин в виде инъекций по-прежнему является основой лечения сифилиса на всех стадиях.

  • Инфекционный сифилис (первичный, вторичный, ранне-латентный) требует статической дозы бензатина или новокаина пенициллина.
  • Неинфекционный сифилис (поздний латентный) и нейросифилис требуют более длительных доз бензатина или прокаин-пенициллина.

Другие антибиотики менее надежны, чем пенициллин, но у пациентов с аллергией на пенициллин можно применять тетрациклины или цефалоспорины. См. Кожные побочные реакции на антибиотики. Беременную женщину с аллергией на пенициллин следует сначала десенсибилизировать, а затем в любом случае лечить пенициллином.

Неудача лечения может произойти на любой стадии инфекции, поэтому важно тщательное наблюдение с повторными серологическими тестами в течение одного-двух лет.

Следует воздерживаться от любой сексуальной активности, пока все сифилисные язвы или поражения полностью не заживут и лечение не будет завершено.

Уведомление и управление партнерами чрезвычайно важны для предотвращения повторного заражения и предотвращения распространения в обществе. Доступны инструкции, которые помогут клиницисту определить, как далеко нужно отследить каждый этап.

Можно ли предотвратить сифилис?

Вакцины от сифилиса нет.

Сифилис можно заразиться повторно; антитела и лечение не защищают от новой инфекции.

Если вы считаете, что инфицированы, прекратите все половые контакты и обратитесь к врачу или в клинику сексуального здоровья. Немедленно сообщите обо всех половых контактах, чтобы их можно было проверить на инфекцию и лечить.

Другие меры по предотвращению распространения сифилиса включают:

  • Ограничение числа половых партнеров
  • Использование презервативов
  • Регулярные анализы крови, если сексуальное поведение сопряжено с высоким риском.

Каков вероятный исход?

Раннее лечение сифилиса дает очень хорошие результаты и предотвращает последующие осложнения.Отсрочка лечения до поздних стадий может привести к необратимым последствиям, например, неврологическим или зрительным проблемам.

История болезни и обзор литературы

Сифилис – это инфекция, передающаяся половым путем, которая остается довольно распространенным явлением. Введение пенициллина помогло снизить заболеваемость; однако с появлением вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) сифилис сейчас возрождается с порой любопытными проявлениями. Мы представляем случай 36-летнего белого джентльмена с нелеченым ВИЧ, который жаловался на кожную сыпь и боли в суставах в течение 6 недель, что побудило к диагнозу вторичного сифилисного остита.Поражения кожи напоминали «злокачественный» сифилис. Число CD4 составляло 57 клеток / мкл л. RPR повышался с титром 1:64 и положительным подтверждающим TP-PA. Рентгенография конечностей выявила полиостотические корковые нарушения, подтвержденные сцинтиграфией костей. У пациента была неизвестная аллергия на пенициллин, и он не хотел проводить пробную терапию на основе пенициллина. Впоследствии он получал доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 6 недель и начал антиретровирусную терапию, отметив резкое улучшение как кожных повреждений, так и болей в суставах.К сожалению, он не выполнил последующие наблюдения, исключив серию RPR и визуализацию костей. Аллергия на пенициллин оказалась для таких пациентов большой загадкой, без особого обращения к альтернативной терапии. Также стоит рассмотреть доксициклин с азитромицином или без него.

1. Введение

Сифилис – это заболевание, передающееся половым путем, которое до сих пор широко распространено в мире. Он вызывается спирохетой Treponema pallidum и передается в основном при контакте с сифилитической язвой.Эти язвы чаще всего присутствуют в половых органах и могут располагаться как внутри, так и снаружи [1]. В зависимости от клинических проявлений заболевания сифилис можно разделить на несколько стадий. К ним относятся ранний сифилис, который обычно возникает в течение первого года заражения и может быть разделен на первичный, вторичный и ранний латентный сифилис, а также латентный сифилис, который характеризуется как бессимптомная инфекция с положительной серологией [2]. Другие проявления сифилиса также включают поражение центральной нервной системы, вызывающее нейросифилис, а также обширное поражение сосудов с сифилитическим аортитом [2].

Благодаря появлению антибиотиков и повышению осведомленности и кампаний по охране здоровья в Соединенных Штатах и ​​во всем мире заболеваемость сифилисом значительно снизилась за последние десятилетия [3]. Кроме того, более совершенные методы скрининга, раннее выявление и более широкий доступ к медицинскому обслуживанию позволили начать лечение на раннем этапе, еще больше снизив клиническую картину и диагностику поздних проявлений сифилиса [3]. Несмотря на такие достижения, вторичный сифилис по-прежнему широко распространен в группах высокого риска, в основном среди людей с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), людей, ведущих половую жизнь с высоким риском, и тех, кто не пользуется средствами защиты регулярно [3].В этом случае мы представляем необычное обнаружение вторичного сифилиса у человека с ослабленным иммунитетом, с диффузным поражением костей и сопутствующей аллергией на пенициллин, требующей лечения доксициклином.

2. Случай

У 36-летнего гомосексуального мужчины европеоидной расы, инфицированного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в течение последних 15 лет, в течение 6 недель возникла диссеминированная кожная сыпь. Пациент не принимал антиретровирусные препараты в течение последних 8 лет, не принимал участие в последующем наблюдении и не был уверен в своем последнем количестве CD4 или вирусной нагрузке.

Высыпание состояло из кольцевых, лестничных папул и бляшек, некоторые из которых изъязвлены (рис. 1). Поражения распространились на туловище, конечности и лицо. На некоторых поражениях обнаружена толстая остриевая корка, соответствующая кожной сыпи, описанной при «злокачественном» сифилисе [5].

Конституциональные симптомы включали ночную потливость, снижение аппетита и утомляемость. Пациент также жаловался на боли в суставах рук и ног. Он отрицал недавние путешествия, прогулки в лесу и недавние изменения окружающей среды.Он не мог вспомнить никаких контактов с больными.

Следует отметить, что у него была аллергия на пенициллин. Аллергия была приписана с детства, и он не мог вспомнить конкретную реакцию, но подчеркнул, что ему настоятельно не рекомендовали принимать какие-либо антибиотики, содержащие пенициллин. Он отрицал недавнее сексуальное взаимодействие, но заявил, что заразился ВИЧ через анальный половой акт.

Пациент при общем осмотре выглядел нездоровым. У него были розовые, но сухие слизистые оболочки, легкая тахикардия с ничем не примечательными жизненными показателями.Во рту были отмечены белые прилипшие бляшки. Было отмечено диффузное высыпание на коже, как указано выше. Также отмечены припухлость и болезненность суставов на запястьях и лодыжках. Сердечно-сосудистые, респираторные, абдоминальные и неврологические обследования не проводились.

Первоначальное гематологическое обследование было значимым для легкой панцитопении, количество лейкоцитов 3,4 × 10 3 / мм 3 , гемоглобин 10,2 г / дл и количество тромбоцитов 123 × 10 3 / мм 3 . Число CD4 составляло 57 клеток / мкл, л, а РНК ВИЧ составляла 365000 копий / мл.Анализы на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор были отрицательными.

Оценка дополнительных инфекций, передаваемых половым путем, выявила отрицательную панель острого гепатита, но положительный экспресс-реагин плазмы (RPR) с титром 1: 64. Подтверждающее тестирование с использованием антител Treponema pallidum (TP-PA) было положительным. Звонок в департамент здравоохранения подтвердил отсутствие ранее зарегистрированной инфекции сифилиса. Последующая люмбальная пункция не соответствовала инфекции, в частности отрицательному VDRL.Посевы крови и мазки из раны были отрицательными, скорость оседания составила 132 мм / час.

Пунш-биопсия проводилась на поражениях кожи на левом предплечье и левом бедре. Гистопатологические признаки были такими же, как у псориазиформного лихеноидного дерматита, типичного для вторичного сифилиса. Плазматические клетки не были легко идентифицированы в инфильтрате. Из-за опасений по поводу сифилиса было проведено модифицированное окрашивание по Штайнеру, которое выявило несколько спирохет в эпидермисе.

При рентгенографии кистей и стоп были выявлены полиостотические корковые аномалии правой стопы и обеих рук без поражения суставов.Рентгенограмма ног и предплечий показала корковые неровности локтевого и лучевого диафизов, а также диафизов большеберцовой и малоберцовой кости с обеих сторон (рис. 2). Рентгенограмма черепа отрицательна на костные поражения. Последующая сцинтиграфия костей была впечатляющей при двустороннем обширном полиостотическом поглощении в кистях, стопах, предплечьях и большеберцовых / малоберцовых костях (Рисунки 3 (a) –3 (e)).

На основании положительных результатов серологии и визуализации костей у пациента был диагностирован вторичный сифилисный остит, а также синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Учитывая его аллергию на пенициллин, было принято решение лечить пациента пероральным режимом: доксициклин 100 мг два раза в день в общей сложности в течение 6 недель. Он начал получать атоваквон для профилактики Pneumocystis jiroveci . Перед выпиской (госпитальный курс, 8-й день) была проведена повторная RPR со снижением титра 1: 32.

Пациент был впоследствии направлен в клинику ВИЧ, где он начал антиретровирусную терапию дарунавиром / кобицистатом, долутегравиром и Тенофовир / Эмтрицитабин.У него было еще одно последующее наблюдение в клинике ВИЧ, и было отмечено, что он соблюдает лекарства и хорошо их переносит. Через 2 и 6 недель он находился под наблюдением его основного лечащего врача. Во время и после завершения курса доксициклина пациент отметил значительное уменьшение болей в костях и отека суставов, что было подтверждено при физикальном обследовании. К этому времени кожная сыпь полностью исчезла (рис. 4). Контрольный анализ крови показал улучшение цитопении.Пациент был направлен на повторную визуализацию и определение титров RPR, но не выполнил дополнительное наблюдение. Множественные попытки общения оказались безуспешными, и пациент еще не вернулся ни в клинику по лечению ВИЧ, ни к своему основному лечащему врачу.

3. Обсуждение

Сифилисный остит остается необычным проявлением вторичного сифилиса, при этом самая большая цитируемая серия случаев была проведена Рейнольдсом, который выявил 15 пациентов с деструктивными поражениями костей в 10 000 случаев раннего сифилиса за 21-летний период. (1919-1940) [6].Другое исследование, проведенное Томпсоном и Престоном, изучали поражение черепа у 80 пациентов с вторичным сифилисом с помощью стандартной рентгенографии черепа. У семи пациентов были остеолитические поражения, из них только 4 жаловались на головные боли [7]. Миндел и др. также выполнила ретроспективную серию, охватывающую 20 лет, при этом только 2 случая сифилитической болезни костей были диагностированы среди 854 пациентов с вторичным сифилисом [8].

Вторичный сифилис связан с диссеминированной стадией и имеет различные клинические проявления, включая поражения слизистой оболочки, сыпь и лимфаденопатию [9].Кожная сыпь у нашего пациента была обширной и несколько некротической и была описана как «злокачественный» сифилис [5]. Наличие этих клинических данных с сопутствующей болью в костях или опухолью побудило нас провести исследование на сифилисный остит. При сифилитическом остите обследование может выявить болезненность пораженных костей, которая имеет резкую локализацию и может сопровождаться местным отеком [10]. Кроме того, было описано, что идиосинкразия боли усиливается ночью и при воздействии тепла [10, 11].

Когда спирохетемия возникает при сифилисе, организмы могут инфицировать и вовлекать более глубокие сосудистые области надкостницы с возможным распространением в гаверсовские каналы и костномозговые пространства, что приводит к периоститу, оститу или остеомиелиту [9]. Прогрессирование заболевания может перерасти в остеолитические или остеобластические изменения в костях, часто с предрасположенностью к поверхностным костям [12, 13]. Ортодоксальная рентгенография может иногда выявлять круглые области с деминерализацией или склерозом внешнего стола и диплоэ, с меньшим поражением внутреннего стола [7, 14].Периостальные реакции обычно бывают слоистыми или твердыми [15]. Однако в целом сцинтиграфия костей имеет тенденцию быть более чувствительной, чем рентгенография, при раннем обнаружении вторичных сифилитических поражений скелета и может быть полезна для определения степени заболевания, проведения биопсии и оценки ответа на терапию [16]. В обзоре, проведенном Park et al. из 37 пациентов с вторичным сифилисом и поражением костей почти одинаковое количество пациентов имели заболевание, поражающее конечности и череп, с мультифокальными поражениями в 73% случаев.Они также обнаружили, что из 13 поражений костей, не обнаруженных при простой рентгенографии, 12 были обнаружены с помощью компьютерной томографии, МРТ и / или сцинтиграфии костей [4].

Помимо сифилиса, у пациента с ВИЧ, у которого возникает боль в костях, следует учитывать несколько других этиологий. Состояния, более предрасположенные к популяции с ослабленным иммунитетом, включают туберкулез, гнойный остеомиелит, глубокие микозы и лимфому, тогда как состояния, не связанные с ВИЧ, такие как саркоидоз или множественная миелома, являются другими возможными дифференциальными диагнозами [17].

Идентификация организмов при биопсии кости непоследовательна: Хальм сообщает о визуализации спирохет с помощью микроскопии темного поля в 50% случаев биопсии с поражением костей на ранней стадии сифилиса [18]. Были выявлены различные патологические находки, в том числе плотная нейтрофильная инфильтрация без образования гранулем (Boone et al. [17]), периваскулярная инфильтрация плазматическими клетками и лимфоцитами с некоторым некрозом (Gurland et al. [19]), кортикальная и трабекулярная кость с ослабленной структурой. воспалительный инфильтрат, состоящий в основном из лимфоцитов и плазматических клеток (Huang et al.[20]), некроз костей с периваскулярной инфильтрацией плазматических клеток и лимфоцитов и редких гистиоцитов (Kandelaki et al. [21]), а также острый и хронический остеомиелит с многочисленными трепонемами, обнаруживаемыми при окрашивании серебром (Kastner et al. [22]).

Документация по сифилисному оститу ограничивалась в основном отчетами о случаях заболевания и обзорными статьями. На сегодняшний день не проводилось официальных клинических испытаний для определения выбора антибиотика или продолжительности терапии для лечения сифилитической болезни костей.Традиционно для лечения вторичного сифилиса применяют бензатин-пенициллин G внутримышечно [23]. Хотя некоторые авторы приводят удовлетворительные результаты этого подхода [9, 24, 25], другие авторы предпочитают более продолжительную терапию, например пенициллин G внутривенно в течение 4 или 6 недель [20, 26]. Другой режим, предпринятый Fabricius et al. Цефтриаксон 2 грамма внутривенно ежедневно в течение 5 недель пациенту с сифилисным оститом позвоночника, достигнув разрешения боли после первой недели лечения и стабильных поражений на контрольной МРТ [13].

В обзоре Park et al. Они отметили, что из 36 пациентов с вторичным сифилитическим заболеванием более 90% получали лечение пенициллином (см. Таблицу 1). Средняя продолжительность терапии составила 3 ​​недели. Чаще всего назначались схемы приема антибиотиков: бензатин-пенициллин G 2,4 мЕд еженедельно в течение 2–4 недель, внутривенный водный пенициллин G 12–24 мЕд ежедневно в течение 2–6 недель и внутримышечный прокаин пенициллин G 0,6–1,2 мЕд ежедневно в течение 10 дней. Что касается исхода, у 33 (92%) пациентов наблюдалось улучшение без осложнений только после антибактериальной терапии [4].

9178 9178 9184 9184 9184 9184 9184 9184 9184 9184 9178 азитромицин


Антибиотик Число (%) пациентов

Пенициллин 33 Penicillin 33 Penicillin 33 G 12
Прокаин пенициллин G 8
Другие или неуточненные схемы лечения пенициллином 4


1

Цефалоридин 1

У тех пациентов, у которых возникает пенистая болезнь, возникает загадка.Альтернативные методы лечения включают доксициклин и азитромицин. Boix et al. до сих пор являются единственными авторами, которые использовали режим без пенициллина для лечения сифилисного остита [27]. В этом конкретном случае у пациента в анамнезе был синдром Стивенса-Джонсона, вызванный пероральным приемом амоксициллина. Таким образом, применялась схема, состоящая из перорального приема доксициклина по 100 мг два раза в день в течение 16 недель с добавлением перорального азитромицина по 1 грамму в день в течение первых 10 недель. Последующее сканирование костей показало разрешение всех очагов повышенного поглощения, а повторная серология через 6 месяцев показала более чем четырехкратное снижение титров RPR.Из-за аллергии на пенициллин и плохого наблюдения в анамнезе мы решили лечить нашего пациента пероральным доксициклином в течение 6 недель.

Быстрое облегчение симптомов обычно после терапии; однако костные поражения могут сохраняться от семи до одиннадцати месяцев [18, 28]. Тем не менее, в отчетах указывается, что после завершения соответствующей терапии можно ожидать рентгенографического разрешения костных поражений [6, 19]. Park et al. описали обзор 10 пациентов, которым была проведена контрольная сцинтиграфия костей между 1 и 11 месяцами после завершения лечения.У восьми пациентов наблюдалось полное или частичное разрешение костных поражений, а у 2 пациентов визуализация не изменилась [4]. Наш пациент не вернулся для повторной серологии и визуализации.

Рекомендуется повторять нетрепонемные титры (RPR) у ВИЧ-инфицированных пациентов с коинфекцией сифилиса через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца после завершения лечения [29]. Подходящим ответом считается четырехкратное снижение к 6–12 месяцам [30]. Повторное лечение следует рассматривать в следующих случаях: (а) объективные клинические признаки стойкого или рецидивирующего сифилиса или (б) стойкие или увеличивающиеся титры нетрепонемных препаратов [29].Кроме того, все вероятные или подтвержденные случаи раннего сифилиса и все реактивные нетрепонемные лабораторные тесты должны быть сообщены в местный отдел здравоохранения в течение одного рабочего дня государственными и частными поставщиками услуг и лабораториями [30].

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *