МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Лапароскопия: показания, этапы, подготовка

В современной медицине операции все чаще проводятся щадящими способами. Одним из них является лапароскопия. Это малотравматичная процедура, которая широко используется в лечении и диагностике различных заболеваний брюшной полости, а также в гинекологии, урологии и травматологии. Риск осложнений после нее сведен к минимуму, и пациент в короткий срок может вернуться к обычной жизни. 

Лапароскопия: что за операция и зачем она нужна

В отличие от классической операции врачебные манипуляции проводятся не через разрез, а через небольшие проколы. Благодаря этому у человека не остается на коже уродливых шрамов, а заживление происходит легче и без осложнений. Такой метод применяют не только при операции на внутренних органах, но также в диагностических целях.

Особенно целесообразно проведение лапароскопии при различных новообразованиях. Ведь за одну процедуру врач не только может исследовать опухоль, но и взять биоматериал для анализа, а при необходимости произвести ее удаление.

Показания:

• бесплодие, причина которого не выявлена при других исследованиях;
• доброкачественные и злокачественные новообразования;
• врожденные патологии развития внутренних органов;
• заболевания женской репродуктивной системы – поликистоз яичников, спайки в маточных трубах, эндометриоз, кисты, полипы, миома и другие;
• внематочная беременность;
• хронические воспаления в органах малого таза;
• внутренние кровотечения;
• перитонит;
• кишечная непроходимость;
• скопление жидкости в брюшной полости;
• травматические повреждения внутренних органов.

Лапароскопический метод применяется практически во всех областях медицины. С его помощью берут ткани для гистологического исследования, проводится детальное изучения состояния органов ЖКТ, мочеполовой и репродуктивной систем. Также успешно его применяют для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Лапароскопия применяется и в экстренных ситуациях. В этом случае нет времени для проведения полного детального исследования для выяснения причины тяжелого состояния человека. Использование лапароскопического оборудования позволяет быстро найти источник кровотечения, устранить его, а также провести удаление поврежденных тканей или органов. При этом не требуется делать большие разрезы, а значит можно избежать кровопотери.

Противопоказания к операции

Но несмотря на малую травматичность, лапароскопический метод имеет ряд относительных (временных) и абсолютных противопоказаний. 

Абсолютные противопоказания:

1. Тяжелые патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
2. Плохая свертываемость крови, которая не поддается коррекции.
3. Множественные операционные или травматические рубцы в зоне проведения проколов.
4. Кома.
5. Невправимые грыжи брюшной стенки и диафрагмы.

В экстренном случае, если есть риск летального исхода, то выбор делается в пользу проведения операции. Абсолютное общее противопоказание только одно — агония (предсмертное состояние).

Если планируется плановая лапароскопия, то причиной для ее переноса служит ОРВИ, плохие результаты анализов, гипертонический криз. После выздоровления необходимо подождать месяц для восстановления организма, прежде чем назначать дату операции.

К относительным противопоказаниям врачи также относят:

1. Пожилой возраст.
2. 1 и 3 триместр беременности.
3. Перитонит.
4. Ожирение 3–4 стадии.

Важно! Решить вопрос о целесообразности проведения плановой лечебной или диагностической лапароскопии может только врач. 

Как правильно подготовиться к процедуре

Перед лапароскопией, как и перед любым другим хирургическим вмешательством, нужно пройти полное обследование и сдать ряд анализов. Это необходимо для исключения возможных осложнений, а также выявления противопоказаний. 

Общими для всех являются:

• развернутый анализ крови;
• анализы на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
• лабораторное исследование мочи, кала;
• ЭКГ;
• флюорография.

В гинекологии дополнительно берут мазок из влагалища, проводят кольпоскопию и внутривагинальное УЗИ. Если назначена операция на брюшной полости, рекомендуется провести ее УЗ-исследование. При наличии хронических заболеваний требуется консультация и заключение профильного врача. 

Также проводится предварительная беседа с анестезиологом. Врач выбирает оптимальный вид наркоза, а также выясняется есть ли у пациента аллергия на лекарственные препараты. Если в период подготовки выявляется какое-либо воспаление, проводится лекарственная терапия.

Перед операцией обязательно пациент подписывает письменное соглашение о согласии на проведение лапароскопии. Врач должен детально объяснить пациенту суть и цель процедуры. 

При сильном волнении разрешается прием успокаивающих средств. Пациентам, у которых есть склонность к сосудистым заболеваниям, показано использование специальных антиварикозных чулок или эластичное бинтование во время операции.

За 7 дней до даты проведения лапароскопии из рациона нужно исключить все газообразующие продукты. Это газированная вода, бобовые, капуста, молоко, все крупы, кроме риса. Из фруктов под запрет попадают яблоки, виноград и груши. 

Если пациенту по состоянию здоровья необходимо принимать какие-либо медикаменты постоянно, то об этом нужно сообщать хирургу. В день процедуры рекомендован гигиенический душ. Все украшения, а также контактные линзы нужно снять.

Проведение операции

При назначении плановой лапароскопии в гинекологии обязательно учитывается менструальный цикл женщины. Если нет необходимости в срочности, то оперативное вмешательство назначается на «сухой» период. Результат диагностики в гинекологии, а также эффективность лечения напрямую зависит фазы цикла. 

Непосредственно перед процедурой запрещено пить или принимать пищу. Обычно процедура проводится утром. Ее длительность зависит от цели. Диагностика и взятие биоматериала занимает не более 30 минут, а лечебные манипуляции могут длиться 1–2 часа.

Суть лапароскопической операции

Количество проколов зависит от места проведения операции. Обычно делают 3 или 4 небольших отверстия размером до 1,5 см. В большинстве случаев используется общая анестезия или медикаментозный сон. 

Специальным устройством (троакар) делают прокол, и через него вводят в операционную зону необходимые инструменты. Основной инструмент – лапароскоп, он представляет собой полую трубку с микроскопической камерой, при помощи которой врачи контролируют свои манипуляции. Информация с камеры выводится на монитор в операционной. Также используется оптический кабель, который оснащен световой установкой.

Чтобы прилегающие к зоне вмешательства ткани не мешали операции, их приподнимают при помощи нагнетания в полость газовой смеси. Это позволяет создать пространство для врачебных манипуляций. После этого проводится тщательный визуальный осмотр. Если нужно берется часть патологической ткани для лабораторного исследования.

После окончания хирургических работ инструменты вынимаются. На проколы накладываются косметические швы. В стационаре после операции человек находится от 2 до 7 дней. Это зависит от объема проводимого вмешательства. Через 7–10 дней швы снимают. Если были наложены саморассасывающиеся нитки, то они не требуют снятия. Рубцы со временем светлеют и становятся внешне практически незаметными.

Реабилитационный период

Заживление ран после лапароскопического вмешательства происходит гораздо быстрее, чем после классической операции. Основной уход – обработка антисептическим раствором. При соблюдении рекомендаций врача осложнений практически не возникает. В первые дни возможны болевые ощущения, но они проходят самостоятельно. Иногда требуется ношение послеоперационного бандажа. Через неделю уже можно вернуться к обычному ритму жизни. 

Единственным ограничением является отказ от тяжелых физических нагрузок в течение 1–2 месяцев. Это зависит от индивидуальных особенностей организма. 

Преимущества и недостатки лапароскопического метода

К неоспоримым плюсам такого способа проведения операции можно отнести:

• малозаметные послеоперационные рубцы;
• практически исключены осложнения в послеоперационный период;
• быстрое восстановление – уже через неделю можно вести привычный образ жизни;
• минимальная кровопотеря из-за небольших проколов;
• одновременное проведение диагностики и лечения.

Большим преимуществом является возможность удаления пораженного органа или образования, при его обнаружении. Даже если процедура осуществлялась только с диагностической целью.

Недостатками являются:

• искаженное восприятие глубины проводимых манипуляций;
• ограниченное пространство, в ходе которого не всегда можно выполнить необходимый объем работы;
• острые инструменты, которыми нужно работать только смотря на экран. Это требует опыта и специального обучения.
• отсутствие тактильных ощущений не позволяет правильно рассчитать силу, которая прилагается к органу.

В современной хирургии используется оборудование, которое в значительной мере уменьшает трудности работы хирурга в процессе лапароскопического вмешательства.

Возможные осложнения

Учитывая, что во время операции лапароскопическим методом хирурги не проникают руками в брюшную полость, то риск инфицирования сведен к минимуму. Также невозможно оставить в полости салфетку или какой-нибудь инструмент. В редких случаях могут наблюдаться осложнения:

1. Возникновение подкожной эмфиземы из-за введения в брюшину углекислого газа.
2. Травматические повреждения сосудов или органов инструментами.
3. При использовании электродов возможны электроожоги, которые хирурги могут не заметить.
4. Гипотермия, при использовании сухого холодного газа.

Количество осложнений при лапароскопии гораздо меньше, чем после полостной операции. Их можно избежать, если операцию будет проводить опытный специалист. Цена лапароскопии зависит от множества факторов (наркоз, материалы, медикаменты и др). 

операция и её применение (в гинекологии, на брюшной полости)

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Лапароскопия представляет собой современный и малоинвазивный способ доступа к органам брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, который с успехом используется хирургами всего мира последние десятилетия.

Лапароскопические методики операций поставлены на поток и предпочитаются обычным открытым операциям не только хирургами, но и самими пациентами, не желающими обзаводиться рубцами на коже, спайками в полостях и переживать все тяготы послеоперационного периода как после открытых вмешательств.

Благодаря массе преимуществ лапароскопия широко применяется в абдоминальной хирургии, гинекологии и даже при некоторых онкологических процессах, если это не идет в ущерб радикальности и принципам абластики. Метод постепенно вытесняет открытые вмешательства, им владеют большинство хирургов, а аппаратура стала доступна не только крупным клиникам, но и рядовым городским больницам.

Сегодня при помощи лапароскопии можно диагностировать самые разные заболевания и одновременно их лечить, нанося пациенту минимальную травму при снижении числа осложнений и операционных рисков. Таким способом возможно удалять целые органы, крупные опухоли, проводить пластические операции.

Многим больным в тяжелом состоянии, людям пожилого и старческого возраста, при некоторых сопутствующих заболеваниях открытая операция может быть противопоказана ввиду высокого риска осложнений, а лапароскопия дает возможность снизить вероятность неблагоприятных последствий и провести хирургическое лечение, как говорится, «малой кровью».

Вместе с тем, не стоит забывать, что лапароскопическая операция — это тоже хирургическое лечение, поэтому перед ней тоже должна проводиться правильная подготовка, тщательное обследование больного и оценка возможных противопоказаний.

Преимущества и недостатки лапароскопии как способа доступа

Несомненными преимуществами лапароскопического доступа при операциях и на этапе диагностики заболеваний считаются:

• Малая операционная травма, когда для достижения очага патологии достаточно лишь нескольких проколов;
• Сокращение времени нахождения в клинике до нескольких суток;
• Быстрая реабилитация;
• Меньшая вероятность болевого синдрома, спаечной болезни и послеоперационного рубцевания покровных тканей;
• Быстрое восстановление работы кишечника и общей активности пациента;
• Сокращение времени нетрудоспособности и возможность активизации уже в день вмешательства;
• Низкий риск инфекционно-воспалительных осложнений, тромбоэмболий, малая кровопотеря;
• Хороший косметический результат.

Помимо важных преимуществ для больного, лапароскопия дает ряд плюсов и хирургу. Так, применение оптики и увеличительной техники позволяет более детально изучить пораженный орган, осмотреть его под разными углами с 40-кратным увеличением, что повышает качество диагностики и последующего лечения.

Вместе с тем, как и любое вмешательство в организм, сопровождающееся даже минимальной травмой, лапароскопия может иметь и недостатки, в числе которых:

1. Ограниченный обзор и возможность движения инструментария в некоторых труднодоступных областях;
2. Субъективное и не всегда точное восприятие глубины проникновения и параметров внутренних органов;
3. Отсутствие тактильного контакта и возможность манипулировать только инструментами, не касаясь рукой внутренних тканей;
4. Сложность овладения навыками лапароскопического вмешательства;
5. Возможность травмирования тканей режущими инструментами в условиях ограниченной видимости и подвижности в замкнутом пространстве тела.

Одним из недостатков метода можно считать дороговизну оборудования и высокую стоимость самой операции в сравнении с традиционной хирургией, поэтому такое лечение может быть недоступно части пациентов, особенно, в отдаленных населенных пунктах с низким уровнем оснащенности лечебных учреждений.

По мере совершенствования навыков хирургов, лапароскопия стала возможной для проведения экстренных операций, удаления не только доброкачественных, но и злокачественных опухолей, выполнения вмешательств у больных с высокой степенью ожирения и рядом других тяжелых сопутствующих заболеваний. Лапароскопически проводят сложнейшие операции на внутренних органах при сохранении принципа малоинвазивности и низком общем операционном риске.

Инструменты, применяемые для лапароскопии

Если для обычной открытой операции хирургу достаточно собственных рук и привычных инструментов в виде скальпелей, зажимов, ножниц и т. д., то для лапароскопии требуется совершенно иное, сложное и высокотехнологичное оборудование, овладеть которым не так-то просто.

Традиционный набор инструментов для лапароскопии включает:

• Лапароскоп;
• Источник света;
• Видеокамеру;
• Оптические кабели;
• Системы отсоса;
• Троакары с манипуляторами.

Лапароскоп — основной инструмент, посредством которого хирург попадает во внутреннюю полость тела, осуществляет введение туда газового состава, осматривает ткани благодаря системе линз. Галогеновая или ксеноновая лампа дает хорошее освещение, ведь действовать приходится в полной темноте и без света провести операцию попросту невозможно.

Изображение от видеокамеры попадает на экран, при помощи которого специалист осматривает органы, контролирует движения инструментов и проводимые внутри тела манипуляции.

Троакары — это полые трубки, которые вводятся сквозь дополнительные проколы. По ним внутрь попадают инструменты — специальные ножи, зажимы, иглы с шовным материалом и т. д.

Повысить эффективность лапароскопической операции позволяет применение современных методов визуализации, особенно актуальных в том случае, если патологический очаг лежит не на поверхности органа, а внутри него. С этой целью вмешательства проводят в так называемых гибридных операционных, оснащенных и лапароскопическим инструментарием, и дополнительной диагностической аппаратурой.

Компьютерный или магнитно-резонансный томограф позволяют определить локализацию опухолей почек, печени, поджелудочной железы. Применение ангиографического исследования помогает уточнить месторасположение новообразования и особенности его кровоснабжения. Операционный микроскоп дает возможность изучить пораженные ткани под большим увеличением, повышая качество диагностики.

Новейшей разработкой современной хирургии считаются роботизированные системы, в частности, известный многим робот Да Винчи. Этот аппарат имеет не только стандартные манипуляторы, но и микроинструменты, позволяющие действовать в операционном поле с высокой точностью. Видеокамера дает цветное изображение в трехмерном пространстве в режиме реального времени.

точки доступа к органам брюшной полости

Хирург аккуратно действует инструментами, а робот превращает его движения в еще более плавные и точные, что делает практически невозможным повреждение сосудов, нервных пучков и тканей в зоне вмешательства, повышая эффективность и безопасность лечения.

Виды лапароскопических операций и показания к ним

В зависимости от преследуемой цели лапароскопия бывает:

1. Диагностической;
2. Лечебной.

Кроме того, операция может быть плановой и экстренной.

Диагностическая лапароскопия применяется для осмотра органов и тканей в тех случаях, когда ни один неинвазивный способ диагностики не позволяет поставить точный диагноз. Она показана при закрытых повреждениях брюшной полости, подозрении на эктопическую беременность, бесплодии неясного генеза, для исключения острой хирургической и гинекологической патологии и т. д.

Преимуществом лапароскопической диагностики считается возможность более детального осмотра органов благодаря увеличительным приборам, а также ревизии даже плохо доступных удаленных частей живота и таза.

Лечебная лапароскопия планируется с конкретной целью — удалить орган, пораженный заболеванием, опухоль, спайки, восстановить репродуктивную функцию и др. Диагностическая лапароскопия при наличии технической возможности может перейти в лечебную.

Показанием к лапароскопии брюшной полости считаются самые разные заболевания внутренних органов:

• Острый и хронический холецистит, бессимптомное камненосительство в желчном пузыре;
• Полипы, холестероз желчного пузыря;
• Острое или хроническое воспаление аппендикса;
• Спаечный процесс в животе;
• Опухоли печени, поджелудочной железы, почек;
• Травмы, подозрение на внутреннее кровотечение.

Лапароскопия в гинекологии выполняется особенно часто, что связано с низкой травматизацией ткани и меньшей по сравнению с традиционной операцией вероятностью последующего разрастания соединительнотканных сращений. Многие вмешательства показаны молодым женщинам, не рожавшим или страдающим бесплодием, а дополнительная травма и спайки могут усугубить течение патологии, поэтому лапароскопия при бесплодии — не только ценная диагностическая процедура, но и эффективный и малотравматичный способ лечения.

Помимо лапароскопии, в гинекологии применяется еще и другой метод малоинвазивной диагностики и лечения — гистероскопия. По сути, лапароскопия и гистероскопия преследуют одни и те же цели — уточнить диагноз, взять биопсию, удалить измененные ткани с наименьшей травмой, но техника этих процедур отличается. При лапароскопии инструменты вводятся в брюшную полость или таз, а при гистероскопии гибкий эндоскоп помещается непосредственно в полость матки, где и происходят все необходимые манипуляции.

Показаниями к лапароскопии в гинекологии считаются:

1. Бесплодие;
2. Миома матки;
3. Опухоли и опухолеподобные поражения (кистомы) яичников;
4. Эндометриоз;
5. Внематочная беременность;
6. Хронические тазовые боли неустановленной этиологии;
7. Пороки развития половых органов;
8. Хронические воспалительные процессы в малом тазу;
9. Спаечная болезнь.

Выше перечислены лишь наиболее частые поводы к лапароскопическому вмешательству, но и их довольно много. При поражении желчного пузыря малоинвазивная холецистэктомия считается «золотым стандартом» лечения, а лапароскопия при бесплодии носит и диагностическую ценность, позволяя уточнить его причину, и лечебную, когда во время одного и того же вмешательства хирург устанавливает характер патологии и сразу же приступает к его радикальному лечению.

Противопоказания к лапароскопическому доступу мало чем отличаются от таковых при открытой операции. К ним относят декомпенсированные заболевания внутренних органов, нарушения свертываемости крови, острую инфекционную патологию и поражения кожи в месте предполагаемых проколов.

Специфическими противопоказаниями, связанными с техническими особенностями метода, считают большие сроки беременности, ожирение высокой степени, распространенный опухолевый процесс или рак отдельных локализаций, выраженную спаечную болезнь, разлитой перитонит. Часть противопоказаний являются относительными, при других безопаснее сделать открытую операцию. В каждом случае вопрос целесообразности малоинвазивного доступа решается индивидуально.

Видео:лапароскопия в лечении женского бесплодия

Подготовка к операции и методы обезболивания

Правильная подготовка к лапароскопии не менее важна, чем при классических вмешательствах, ведь малоинвазивность не отменяет факта травмирования тканей, хоть и минимального, и общего наркоза, к которому тоже организм должен быть готов.

После того как хирург назначил лапароскопию, пациенту предстоят многочисленные обследования и консультации узких специалистов. Список процедур, которые можно и нужно сделать еще до госпитализации, включает:

• Общий и биохимический анализы крови;
• Исследование мочи;
• Определение свертываемости крови;
• Флюорографию или рентген легких;
• Электрокардиограмму;
• Обследование на ВИЧ, сифилис, гепатит;
• Ультразвуковое исследование органов живота и таза;
• Мазки из влагалища и цитология шейки матки при лапароскопии в гинекологии.

Для уточнения характера и локализации патологии могут быть назначены всевозможные уточняющие исследования — КТ, МРТ, ангиография, колоноскопия, гистероскопия матки и т. д.

Когда все обследования пройдены и в них нет изменений, препятствующих планируемой лапароскопии, пациент отправляется к терапевту. Врач определяет наличие сопутствующей патологии и тяжесть ее течения, при необходимости назначает соответствующее лечение или консультации других специалистов — эндокринолога, кардиолога, онколога и других.

Окончательное решение о лапароскопии остается за терапевтом, определяющим безопасность дальнейшего хирургического лечения. Кроверазжижающие препараты отменяются примерно за 2 недели до операции, а рекомендованные к постоянному приему гипотензивные средства, мочегонные, сахароснижающие препараты и т. д. могут приниматься в обычном режиме, но с ведома лечащего врача.

В назначенное время и с готовыми результатами диагностических процедур пациент приходит в клинику, где с ним беседует хирург о предстоящей операции. В этот момент больной должен задать врачу все интересующие его вопросы касательно хода самой операции и послеоперационного периода, даже если таковые кажутся глупыми и несерьезными. Важно выяснить все, чтобы во время лечения не испытывать беспочвенных страхов.

В обязательном порядке накануне лапароскопической операции с пациентом беседует анестезиолог, определяющий вид анестезии, выясняющий, что, как и когда принимает больной из лекарств, какие есть препятствия для введения конкретных анестетиков (аллергия, негативный опыт наркоза в прошлом и т. д.).

При лапароскопических операциях наиболее целесообразен интубационный наркоз. Это связано с длительностью вмешательства, которое может растянуться на час-полтора и даже больше, необходимостью адекватного обезболивания при манипуляциях в животе, забрюшинном пространстве или тазу, а также нагнетанием газа в полость тела, что может быть довольно болезненным в условиях местной анестезии.

В очень редких случаях и при наличии серьезных противопоказаний к общему наркозу хирург может пойти на местную анестезию, если операция не займет много времени и не потребует глубокого проникновения внутрь тела, однако такие случаи все же исключение, нежели правило.

Перед вмешательством пациент должен подготовиться к предстоящему пневмоперитонеуму и последующему восстановлению работы кишечника. Для этого рекомендовано легкое питание, исключающее бобовые, свежую выпечку, свежие овощи и фрукты, провоцирующие запоры и газообразование. Полезны будут каши, кисломолочные продукты, нежирное мясо. Накануне операции проводится очистительная клизма, удаляющая из кишечника все лишнее.

При лапароскопии в гинекологии есть серьезный риск тромбозов и эмболий, поэтому вечером перед операцией или утром показано эластическое бинтование ног. В случае опасности инфицирования и бактериальных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Перед любой лапароскопической операцией последний прием пищи и воды разрешен не позднее 6-7 часов вечера накануне. Пациент принимает душ, переодевается, при сильном волнении врач рекомендует успокоительное или снотворное средство.

Техника лапароскопического вмешательства

Общие принципы лапароскопии включают введение лапароскопа и троакаров, наложение пневмоперитонеума, манипуляции внутри полости тела, выведение инструментария и ушивание кожных проколов. Перед началом операции для предупреждения заброса желудочного содержимого в дыхательные пути устанавливается зонд в желудок, а для отведения мочи — катетер в мочевой пузырь. Оперируемый, как правило, лежит на спине.

Перед манипуляциями в полостях туда нагнетается углекислота или другой инертный газ (гелий, закись азота) специальной иглой или по троакару. Газ поднимает брюшную стенку в виде купола, что дает возможность улучшить обзор и облегчить движения инструментов внутри тела. Специалисты не рекомендуют вводить холодный газ, который предрасполагает к травмам серозного покрова и снижению микроциркуляции в тканях.

точки доступа при лапароскопии

Кожные покровы перед введением инструментов обрабатываются растворами антисептиков. Первое отверстие при абдоминальной патологии чаще всего производится в околопупочной области. В него помещается троакар с видеокамерой. Осмотр содержимого брюшной или тазовой полости происходит в лапароскоп, снабженный системой линз, либо через экран монитора. Манипуляторы с инструментарием вводятся через дополнительные проколы (их чаще 3-4) в подреберьях, подвздошных областях, эпигастрии (в зависимости от зоны операционного поля).

Ориентируясь по изображению с видеокамеры, хирург осуществляет намеченную операцию — иссечение опухоли, удаление больного органа, деструкция спаек. По ходу вмешательства коагулятором «запаиваются» кровоточащие сосуды, а перед выводом инструментария хирург еще раз убеждается в отсутствии кровоточивости. Лапароскопически возможно  наложить швы из ниток, установить титановые клипсы на сосуды либо их коагулировать электрическим током.

После окончания операции проводится ревизия полости тела, она промывается теплым физраствором, затем выводятся инструменты, а на места кожных проколов накладываются швы. В зависимости от специфики патологии в полость могут быть установлены дренажи либо она ушивается наглухо.

Лапароскопия дает возможность через небольшие отверстия удалять крупные опухоли или целые органы (миома матки, желчный пузырь, рак головки поджелудочной железы и др.). Для того, чтобы их выведение наружу стало возможным и безопасным, применяются специальные приборы — морцелляторы, снабженные острыми ножами, измельчающими иссеченную ткань, которая помещается в специальные емкости для выведения наружу.

Полые органы, к примеру, желчный пузырь, заблаговременно закрывают в специальных контейнерах, а уже потом вскрывают для уменьшения их объема, чтобы не допустить попадания содержимого в свободную брюшную полость.

Послеоперационный период и возможные осложнения

Восстановление после лапароскопии проходит достаточно быстро и значительно легче, чем при классических открытых операциях — в этом состоит одно из главных преимуществ метода. Уже к вечеру после операции пациент может встать с кровати, а ранняя активизация очень приветствуется, так как способствует быстрейшему восстановлению работы кишечника и профилактике тромбоэмболических осложнений.

Сразу после лапароскопии прооперированный может ощущать боль в местах введения инструментария, в связи с чем ему могут быть назначены анальгетики. По мере рассасывания газа уходит дискомфорт из области живота, восстанавливается работа кишечника. При риске инфекционных осложнений показаны антибиотики.

Первые сутки после операций на органах брюшной полости лучше воздержаться от еды, ограничившись питьем. На следующий день уже возможен прием жидкой и легкой пищи, супов, кисломолочных продуктов. Диета постепенно расширяется, и через неделю пациент спокойно может переходить на общий стол, если к этому не будет противопоказаний в связи с конкретным заболеванием (перенесенный холецистит или панкреатит, например).

Швы после лапароскопии удаляются на 7-10 сутки, но уйти домой можно и раньше — на 3-4 день. Стоит помнить, что заживление внутренних рубцов происходит несколько медленнее, поэтому первый месяц нельзя заниматься спортом и тяжелым физическим трудом, поднимать тяжести совсем, а последующие полгода — не более 5 кг.

Реабилитация после лапароскопии проходит довольно легко благодаря меньшей операционной травме. Спустя 1-2 недели после лечения, в зависимости от особенностей патологии, пациент может возвращаться к привычной жизни и трудовой деятельности. С водными процедурами — баня, сауна, бассейн — придется повременить, а если работа связана с физическими усилиями, то целесообразен временный перевод на более легкий труд.

Питание после лапароскопии имеет некоторые особенности лишь в раннем послеоперационном периоде, когда есть риск, хоть и минимальный, пареза кишечника и запоров. Кроме того, диета может быть показана при патологии пищеварительной системы, и тогда ее особенности пропишет в рекомендациях лечащий врач.

Употребляемая после операции пища не должна быть грубой, слишком пряной, жирной и жареной. Важно не нагружать чрезмерно кишечник, пока происходит заживление швов. Из меню исключаются бобовые, капуста, кондитерские изделия, провоцирующие вздутие живота и задержку опорожнения кишки. Для профилактики запора нужно есть кисломолочные продукты, чернослив, каши из злаков с сухофруктами, полезны бананы, а от яблок и груш лучше временно отказаться.

Отзывы пациентов, которые были прооперированы лапароскопически, выгодно отличаются от таковых после классической хирургии. Так, почти все отмечают быстрое восстановление, в ряде случаев не возникает необходимости в приеме даже ненаркотических анальгетиков, косметический результат прекрасный. В более редких случаях развиваются осложнения, связанные с изначально тяжелым течением патологии и особенностями общего состояния больного, которые могут омрачить общее благоприятное впечатление от лапароскопии.

Считается, что вероятность осложнений при правильно проведенной лапароскопии минимальна, но все же полностью их исключить невозможно. В процессе операции бывают травмы сосудов и кишечных петель режущими поверхностями инструментов, троакарами, иглой для нагнетания газа, поэтому хирург должен соблюдать аккуратность и осторожность.

Применение электрокоагуляторов чревато ожогами внутренних тканей, которые будут незаметны хирургу во время операции, а подача холодного газа внутрь полости тела опасна повреждением серозного покрова. Рассасывание углекислоты может сопровождаться ощутимой болью в животе и плечах, которые со временем проходят сами.

Есть риск и инфекционных осложнений, и тромбоэмболии, и спаечного процесса, но процент их так мал, что лапароскопию считают вполне безопасным методом диагностики и лечения, который предпочтителен практически для всех больных, не имеющих противопоказаний к операции в принципе.

Видео: реабилитация после лапароскопии

© Операция.Инфо

Лапароскопия, противопоказания и факторы риска

Лапароскопия в гинекологии

Показания к лапароскопии

Преимущества лапароскопии

Перед, во время и после лапароскопии

Стоимость лапароскопических операций

Абсолютных противопоказаний к лапароскопии не существует. В течение многих лет, считалось, что предыдущие открытые (полостные) операции на брюшной полости (лапаротомии) и кишечная непроходимость являются противопоказанием к лапароскопии из-за повышенного риска такого осложнения, как перфорации кишечника. Однако последние исследования показывают, что у квалифицированных хирургов такие осложнения встречаются реже при лапароскопии по сравнению с лапаротомией (открытой полостной операцией).

В гинекологической практике, наиболее частым противопоказанием является нестабильность гемодинамики (артериального давления и частоты сердечных сокращений), например в результате кровотечения при разрыве маточной трубы на фоне внематочной беременности.

Другим традиционным противопоказанием была беременность. Но в последние годы, несколько больших исследований подтвердили безопасность использования лапароскопии во время беременности.

Наконец, разногласия продолжаются относительно того, насколько злокачественные гинекологические заболевания являются противопоказанием к лапароскопии.

Хотя не существует абсолютных противопоказаний для лапароскопии, несколько факторов риска, хорошо изучены.

Факторы риска при лапароскопии:

• Ожирение. Является хорошо известным фактором, увеличивающим риск любого оперативного вмешательства на брюшной полости и органах малого таза. При лапароскопии, излишний вес приобретает особое значение. Вес считается излишним если индекс массы тела (ИМТ) женщины более 25 кг / м ² , если ИМТ более 30 кг / м ² , то состояние расценивается как ожирение той или иной степени. У женщин, страдающих лишним весом, а тем более у тех, кто страдает ожирением, каждый аспект лапароскопии становится более сложным и потенциально более рискованным. Размещение лапароскопических инструментов становится более сложным и часто требует специальных методов. Кровотечение из брюшной стенки могут чаще встречаться, потому что эти сосуды сложнее обнаружить. Некоторые внутрибрюшные манипуляции сложнее выполнимы из-за ограниченного операционного пространства между брюшной стенкой и внутренними органами. Происходит это по причине увеличенных забрюшинных жировых отложений в области малого таза и увеличение экскурсии кишечника в операционное поле. Снижение веса до плановой операции у пациенток с избыточной массой тела или ожирением было бы идеально. К сожалению, значительная потеря веса может длиться годами, и, чаще всего, невозможна. Более реалистичный подход заключается в информировании пациенток с повышенным риском, связанных с ожирением, а также ограничении объема оперативного вмешательства выполняемого во время лапароскопии. Невозможно точно назвать вес, при котором лапароскопическая операция противопоказана, однако можно сказать, что выполнение лапароскопии у пациентов весом более 130 кг, требует существенных навыков, как со стороны хирургов, так и анестезиологов.
• Возраст. Другим хорошо известным фактором риска является возраст. По мере «старения населения», показания к лапароскопии будут возникать у большего количества женщин преклонного возраста. Пожилые пациентки, как правило, имеют сопутствующие хронические заболевания, которые могут повысить риск возникновения осложнений во время проведения лапароскопических операций.

Наиболее важным фактором риска у возрастных пациенток являются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Еще более риск возрастает у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые не получают заместительную гормонотерапию после менопаузы. Интраоперационный стресс, связанный с анестезией и сама операция могут привести к внезапной сердечно-сосудистой декомпенсации на основе аритмии (нарушения ритма сердца), ишемии или инфаркта миокарда.

Особое значение имеет повышенная чувствительность пожилых людей к гипотермии, поскольку подавляющее большинство пациенток испытывают некоторую степень гипотермии во время лапароскопии. У пожилых пациенток, даже незначительное переохлаждение может увеличить риск развития нарушения ритма сердца и увеличить восстановительный период. 

• Предыдущие операции на органах брюшной полости и малого таза.
• Вероятность возникновения спаек после лапаротомных (открытых операций на брюшной полости) достигает 20 и более процентов. Спайки возникают обычно между сальником, брюшиной и / или петлями кишечника. Учитывая, что при проведении лапароскопических операций требуется введение в брюшную полость острых инструментов, разумно предположить, что предыдущая операция может привести к увеличению риска травмы кишечника. Для снижения подобных рисков были разработаны специальные стратегии проведения лапароскопических операций у этой категории пациенток.

Факторы риска анестезии при лапароскопии:

• Время последнего приема пищи. Является одним из наиболее важных аспектов подготовки к операции. Учитывая, что общий наркоз и повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопии, может увеличить риск регургитации (заброса желудочного содержимого в ротоглотку) и аспирации (попадания этого содержимого в легочные пути) необходимо строго придерживаться временного интервала между последним приемом пищи и проведением лапароскопии. Этот временной интервал до сих пор бурно обсуждается анестезиологами, однако общие рекомендации предписывают, что должно пройти не менее шести часов. У пациенток со сниженной функцией опорожнения желудка (например, при сахарном диабете вызванной вегетативной дисфункцией), либо при наличии предрасполагающих факторов для регургитации (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс), временной интервал между приемом пищи и началом анестезии должен быть более продолжительным.

В то же время, в экстренных ситуациях, таких как внематочная беременность или перекрут ножки яичника, общий наркоз и лапароскопия могут быть проведены после специальной подготовки в любое время.

• Сердечно-сосудистые заболевания. Предоперационная оценка выбора метода оперативного лечения и подготовка пациенток к операции и анестезии чрезвычайно важна. Во время лапароскопических операций у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями могут развиться метаболический ацидоз, дыхательный ацидоз и гипотермия, которые у предрасположенных пациенток приводят к нарушению ритма сердца. Кроме того, риск развития аритмии может возрасти из-за раздутия живота углекислым газом. И наконец, риск повышен у пациенток с застойной сердечной недостаточностью, поскольку возможно снижение сердечного выброса из-за снижения венозного возврата и увеличения периферического сосудистого сопротивления.
• Заболевания легких. Несмотря на повышенный риск, лапароскопия предпочтительнее лапаротомии у пациенток страдающих бронхо-легочными заболеваниями. Особое внимание должно уделено пациенткам с гиперкапнией (повышением содержания углекислого газа в крови) и снижением вентиляции легких, которые могут быть обусловлены лапароскопией.

что это за операция, как делают, показания и противопоказания

Хирургический метод лечения характерен тем, что его использование всегда сопровождается повреждением тканей человеческого тела. Иногда операционная травма, полученная при доступе к пораженному органу, бывает значительнее, чем рассечения, нанесенные во время основного этапа вмешательства.

Стремление максимально сократить размеры разрезов и сохранить ткани привело к появлению такого направления, как лапароскопическая хирургия. Впервые это выражение было использовано медиками-исследователями более ста лет назад. Лапароскопия – это малоинвазивное хирургическое вмешательство, осуществляемое через небольшие проколы на передней стенке брюшной полости. В медицинской литературе, содержащей все сведения о лапароскопии, иногда используются другие названия подобной операции: «перитонеоскопия» или «абдоминоскопия».

Лапароскопия: что это такое, суть и виды

Применяя современный малоинвазивный способ вмешательства, хирурги получают доступ к органам, расположенным в брюшной полости и области малого таза. Эта методика используется для диагностики, лечения заболеваний различного профиля, оказания экстренной помощи.

Лапароскопическая операция проводится с использованием сложных медицинских приборов. Главный из них, лапароскоп, состоит из следующих компонентов:

• Телескопическая специальная трубка, представляющая собой металлический тубус с двумя каналами;
• Набор линз, передающих изображение от исследуемого органа к видеокамере;
• Видеокамера, выводящая полученную картинку в увеличенном масштабе на экран;
• Осветитель – источник холодного света, подающегося в обследуемую область.

Во время операции хирург производит введение лапароскопа в брюшную полость. Еще один необходимый аппарат – инсуффлятор. Он выполняет следующие функции:

• Наполнение брюшной полости газом;
• Поддержание определенного уровня давления;
• Периодическое обновление газа.

Углекислый газ подается из баллона либо посредством магистральной сети. Современные инсуффляторы могут создавать различную скорость поступления газа.

Лечебная лапароскопия выполняется при помощи специальных устройств – троакаров, которые вводятся через дополнительные отверстия. Они представляют собой полую трубку со стилетом внутри для прокола кожи и мягких тканей. После проникновения троакара в брюшную полость стилет вынимается, а трубка используется в качестве рабочего канала, через который вводятся инструменты и вынимаются отсеченные органы либо ткани. Для того, чтобы предотвратить утечку газа, устройство оснащается клапанным механизмом.

Есть троакары, которые остаются в брюшной стенке пациента на определенное время и позволяют произвести повторное вмешательство. Они изготавливаются из инертных титановых сплавов. Динамическая лапароскопия применяется в тех случаях, когда требуется непрерывное наблюдение за состоянием пораженного органа.

Научно-технические достижения в области электроники, оптики, материаловедения способствуют постоянному совершенствованию оборудования. Это позволяет расширять область применения метода, например, использовать лапароскопию в детской хирургии. Для того, чтобы приподнять брюшную стенку и облегчить введение инструментов, взрослым пациентам при помощи инсуффлятора закачивается углекислый газ.

Лапароскопия у детей должна выполняться без этой процедуры, так как повышение давления в брюшной полости негативно влияет на сердце, мозг и дыхательную систему ребенка. Использование сверхточных приборов, а также специальных устройств, защищающих органы от случайного повреждения, позволяет хирургам выполнять малоинвазивные операции детям.

В настоящее время сложное дорогостоящее оборудование доступно не только крупным медицинским центрам, но и районным больницам. Это особенно важно для экстренной лапароскопии, когда состояние пациента требует срочного вмешательства.

Роль диагностической лапароскопии

Первые разработчики метода лапароскопии использовали ее прежде всего при диагностике заболеваний. Сам термин в переводе с греческого означает осмотр брюшной полости. В настоящее время существует множество современных способов исследования человеческого организма, не травмирующих ткани: МРТ, рентгенография, УЗИ, эндоскопия и другие. Тем не менее лапароскопия часто применяется в диагностических целях. Новейшие оптические приборы способны многократно увеличить исследуемую поверхность и обнаружить совсем незначительные патологии. Точность диагностики при таких исследованиях приближается к 100%.

Уникальный способ дает возможность осмотреть не только органы брюшной полости и малого таза, но и забрюшинную область. Особенности процедуры позволяют срочно при экстренных ситуациях провести необходимые хирургические манипуляции, введя дополнительные троакары для инструментов. Из всех медицинских направлений лапароскопию чаще всего используют хирурги-гинекологи для определения точного диагноза и в качестве основного метода лечения. Она дает возможность визуально оценить состояние внутренних женских половых органов. По оценкам специалистов, лапароскопическим способом может быть выполнено до 95% гинекологических операций.

В онкологии малоинвазивные методы позволяют безболезненно взять анализ патологического материала для исследований, определить вид опухоли, стадию заболевания, выбрать тактику лечения. Если показана хирургическая операция, при наличии показаний применяется лапароскопия. Ее использование снижает риск нежелательных осложнений и способствует быстрому восстановлению пациента.

Показания

Лапароскопический метод применяется для диагностики при наличии следующих признаков:

• Внутренние травмы, повреждения и кровотечения;
• Острые формы заболеваний желудка, кишечника, поджелудочной железы, а также печени и желчевыводящих протоков;
• Образование различных опухолей;
• Подозрение на послеоперационный или острый перитонит;
• Проникающие ранения в области живота;
• Скопление жидкости в брюшине.

Показаниями для лапароскопии являются ситуации, когда клиническая картина свидетельствует об острой патологии: боль, лихорадка, раздражение брюшины, а менее травматичные методы исследования не позволили установить диагноз. С помощью лапароскопии можно, определив причину недомогания, сразу же остановить кровотечение, выполнить иссечение тканей, удалить новообразование.
Лапароскопия применяется и в лечении многих заболеваний:

• Острый или хронический аппендицит;
• Желчнокаменная болезнь;
• Грыжа живота;
• Злокачественные новообразования в поджелудочной железе, прямой кишке, области желудка;
• Язвы, спайки, непроходимость кишечника;
• Другие заболевания органов брюшной полости.

В области гинекологии лапароскопия проводится по следующим показаниям:

• Бесплодие неясного генеза;
• Склерокистоз, кисты и опухоли яичников;
• Эндометриоз придатков матки, яичников;
• Спаечная болезнь;
• Внематочная беременность;
• Миоматозное поражение матки;
• Апоплексия яичника, сопровождающаяся внутренним кровотечением;
• Другие гинекологические заболевания.

Лапароскопические операции могут быть экстренными или плановыми. Несмотря на то, что они переносятся больными лучше, чем вмешательства, сопровождаемые полостным разрезом, вероятность развития осложнений существует. Назначать подобную операцию нужно с учетом всех имеющихся данных о состоянии пациента.

Противопоказания

Как и всякое оперативное вмешательство, операция, осуществляемая лапароскопическим методом, имеет определенные ограничения. Противопоказания к лапароскопии медики подразделяют на абсолютные и относительные. К первой категории относятся очень серьезные проявления: кома, клиническая смерть, заражение крови, гнойный перитонит, непроходимость кишечника, некорригируемые нарушения свертываемости крови, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Вторая категория включает определенные характеристики больного или его состояния, способные вызвать негативные проявления в процессе операции и после нее. К относительным противопоказаниям относится:

1. Преклонный возраст. В этот период жизни у пациентов обычно есть ряд хронических заболеваний, нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы. Минусы лапароскопии, как всякого хирургического вмешательства, заключаются в применении общей анестезии. Она может вызвать у очень пожилых людей инфаркт миокарда, ишемическую болезнь сердца, аритмию.
2. Ожирение крайней степени. Лишний избыточный вес и сопутствующие ему проблемы со здоровьем – противопоказания для проведения операции любым способом. Во время лапароскопии у полных пациентов затруднено введение лапароскопа и троакаров, прокалывание кожи и мягких тканей часто вызывает кровотечение. Из-за того, что в брюшной полости содержится много жировых отложений, хирургу не хватает свободного пространства для манипуляций. Если операция плановая, обычно таким больным дается время на то, чтобы заняться снижением веса.
3. Возможность образования спаек. Этот фактор актуален для тех, кто незадолго до лапароскопии перенес обычную полостную операцию.
4. Заболевания сердечно-сосудистой или дыхательной системы. Они могут обостриться в процессе введения анестезии.

Все противопоказания действуют в отношении плановых оперативных вмешательств. В экстренных случаях, когда под угрозой не только здоровье, но и жизнь пациента, операция может быть выполнена после соответствующей подготовки.

Подготовка к операции

Если врач назначил лапароскопическое исследование или операцию, необходима серьезная подготовка. Пациент должен пройти ряд обследований:

1. ЭКГ;
2. Флюорография;
3. Рентгенограмма и УЗИ пораженного органа;
4. Фиброгастродуоденоскопия (если вмешательство связано с пищеварительной системой).

Обязательные лабораторные исследования:

1. Общий анализ мочи;
2. Общий и биохимический анализ крови;
3. Тест на свертываемость крови;
4. Определение либо подтверждение группы крови и резус-фактора;
5. Проверка на наличие сифилиса, гепатита и ВИЧ-инфекции.

Задача пациента – выполнить все рекомендации по подготовке к лапароскопии. Помимо направления на анализы крови и мочи, а также другие обследования, доктор обычно назначает диету, которую следует соблюдать за 6-7 дней до операции. Из рациона следует исключить продукты, способствующие усиленному газообразованию. Это горох, фасоль, чечевица, белокочанная капуста, ржаной хлеб и другие. Последний прием пищи разрешается не позднее шести часов вечера накануне хирургического вмешательства. Немного позднее назначается очистительная клизма. Эта процедура обязательно повторяется на следующее утро перед операцией.

Когда лучше делать лапароскопию женщинам

Дата проведения малоинвазивной операции для женщин напрямую связана с течением менструального цикла. Плановая лапароскопия не назначается в дни месячных. В этот период повышается вероятность развития кровотечения и инфицирования. В силу нормальных физиологических изменений, происходящих в женском организме, пациентке в эти дни труднее справляться с нагрузками, связанными с оперативным вмешательством.

Большинство гинекологических операций выполняются в любые некритические дни цикла. В середине его, непосредственно перед овуляцией, оптимальные условия для операций по поводу кисты яичника и диагностики бесплодия. В любом случае выбор даты хирургического вмешательства – прерогатива врача.

Как делают лапароскопию

Малоинвазивные операции без послойного рассечения мягких тканей брюшной полости проводятся врачами общехирургического, гинекологического и урологического профиля. В настоящее время накоплен большой опыт подобных вмешательств, выработаны оптимальные методики их проведения.

Как проходит предварительный этап лапароскопии

В процессе дооперационной подготовки анестезиолог разрабатывает план премедикации и анестезии, соответствующий индивидуальным особенностям пациента. Естественное беспокойство больного по поводу хирургического вмешательства может стать причиной сердечной аритмии, гипертонии, повышения кислотности содержимого желудка. Снижение уровня тревоги и секреции желез – основная цель проводимой премедикации.

В операционной пациента подключают к аппарату, контролирующему сердечную деятельность. Наркоз при процедуре может вводиться только внутривенно, но чаще всего используется сочетание этого метода с эндотрахеальным. Помимо анестезии, капаются релаксанты, способствующие расслаблению мышц. Затем вводится интубационная труба, подключенная к аппарату искусственной вентиляции легких.

Как проводится непосредственно сама операция

Небольшое внутреннее пространство брюшной полости затрудняет осмотр органов и манипуляции с хирургическими инструментами. Поэтому техника выполнения лапароскопической операции предусматривает предварительное нагнетание большого объема газа. Для этого делается маленький разрез в области пупка, через который вводится игла Вереша. Заполнение брюшной полости производится при помощи инсуффлятора, оптимальным наполнителем считается углекислый газ.

После того, как в животе пациента установится необходимое давление, извлекается игла, а в имеющийся разрез вводится троакар. Тубус от этого устройства предназначен для введения лапароскопа. Следующий этап заключается в введении троакаров для дополнительных хирургических инструментов. Если во время операции иссекаются поврежденные ткани или органы, удаляются новообразования, извлечение производится в специальных пакетиках-контейнерах через тубусы троакаров. Для измельчения крупных органов непосредственно в полости и последующего их удаления используется специальное устройство – морцеллятор. Это делается при таких операциях, как удаление матки.

Пережимаются сосуды и аорты при лапароскопии титановыми клипсами. Для их наложения в брюшную полость вводится специальный прибор – эндоскопический клипаппликатор. Для наложения внутренних швов используются хирургические иглы и рассасывающийся шовный материал.

Заключительным этапом операции является окончательный осмотр и санация полости, извлечение инструментов. Затем удаляются тубусы и ушиваются небольшие кожные проколы в местах их установки. Обязательно ставится дренаж для вывода кровяных остатков и гноя, чтобы избежать перитонита.

Стоит ли делать лапароскопию — преимущества и недостатки

Применение метода лапароскопии позволяет пациенту восстановиться в кратчайшие сроки. Средняя продолжительность госпитализации составляет 2-3 дня. В связи с тем, что хирургическое вмешательство происходит практически без разрезов, отсутствуют болевые ощущения в процессе заживления. По этой же причине кровотечения при лапароскопии – явление редкое.

Неоспоримым преимуществом является отсутствие послеоперационных рубцов.
Минусы лапароскопии обусловлены спецификой операции:

• Небольшая ограниченная рабочая область создает трудности в работе хирурга;
• Врач использует острые специальные инструменты, обращение с которыми требует определенной подготовки и опыта;
• Оценивать усилие, с которым инструмент воздействует на пораженный орган, трудно, потому что нет возможности задействовать руки;
• При наблюдении внутренней полости на мониторе восприятие третьего измерения – глубины может искажаться.

Все эти недостатки в настоящее время устраняются. Во-первых, благодаря распространению и популярности лапароскопических операций, в медицинских центрах и больницах работают хирурги, выполнившие множество малоинвазивных вмешательств, имеющие большой опыт, отработавшие навыки.

Во-вторых, аппараты, устройства и инструменты, применяемые в лапароскопии, постоянно совершенствуются. Для этого используются достижения в различных областях знаний. В перспективе предполагается применять для проведения лапароскопических операций роботов, управляемых хирургами.

Часто нерешительность возникает у пациента, которому лапароскопия назначена в качестве диагностики. Оценивая плюсы и минусы лапароскопического обследования, нужно помнить, что на сегодняшний день этот метод позволяет установить диагноз с максимальной точностью. Кроме того, обнаружив патологию, хирург может одновременно провести лечение.

Возможные осложнения

Лапароскопия –серьезная хирургическая операция, поэтому нельзя исключать возможности возникновения различных негативных последствий. Основные осложнения, которые возникают в результате вмешательства:

• Раздувание подкожной клетчатки не только на брюшине, но и на других участках. Это называется подкожной эмфиземой, возникает из-за действия углекислого газа, не нуждается в лечении, проходит через несколько дней.
• Повреждение органа либо сосуда в результате неправильных действий врача. В этом случае незамедлительно зашивается поврежденная ткань и принимаются меры к остановке внутреннего кровотечения.
• Нагноение операционных ран возникает при неаккуратном извлечении инфицированного иссеченного органа через рану или из-за снижения иммунитета пациента.
• Сбой в работе сердечно сосудистой либо дыхательной системы происходит под воздействием анестезии и усиления давления в брюшной полости из-за поступления углекислого газа.
• Кровотечение из троакарной ранки может быть результатом врачебной ошибки или плохой свертываемости крови пациента.

На сегодняшний день осложнения, в том числе незначительные, наступают в 5% от общего числа проведенных операций. Это гораздо меньше, чем при полостных хирургических вмешательствах.

Послеоперационный период

После операции методом лапароскопии пробуждение пациента происходит уже на операционном столе. Врач оценивает его состояние, работу рефлексов. Помещенному в палату больному через пять часов разрешается встать с посторонней помощью. Рекомендуется походить, но не спеша, аккуратно, избегая резких движений. В первый день прием любой пищи не допускается. Разрешено только пить негазированную воду.

Швы следует обрабатывать антисептиком. Снимаются они через неделю после операции. Болевые ощущения в животе и спине слабые. Если они беспокоят пациента, врач разрешит прием болеутоляющих препаратов. Неприятная тяжесть внизу живота – следствие поступления в брюшную полость углекислого газа. Состояние улучшится, как только весь газ выйдет из организма.
Выписка из стационара производится по решению врача.

Госпитализация может продолжаться 2 – 5 дней в зависимости от сложности операции и самочувствия пациента. На 4 недели назначается щадящая диета с исключением тяжелых для переваривания продуктов: жирного мяса, молока, яиц. Разрешены фрукты и овощи, стимулирующие обмен веществ и способствующие выведению остатков газа.

На месяц запрещаются тяжелая физическая работа и интенсивные спортивные занятия. Большинство перенесших лапароскопическое вмешательство отмечают быстрое восстановление, возвращение к нормальной жизни.

Компетентно о здоровье на iLive

Техника выполнения лапароскопии

Техника выполнения лапароскопии различна у лиц, имеющих в анамнезе операции на органах малого таза, и ранее не оперированных пациенток. В типичных случаях для создания пневмоперитонеума используется игла Вереша, введенная через нижнюю полусферу пупка. В случае выполнения лапароскопии после перенесенных ранее одного и более чревосечений (особенно нижне-срединного или при осложненном течении послеоперационного периода), а также выраженном спаечном процессе, имеющемся практически всегда при гнойном воспалении придатков матки, предпочтительнее вводить иглу Вереша в область левого подреберья или мезогастрия. Это обусловлено тем, что реберная дуга образует естественную арку, создающую свободное пространство между париетальной брюшиной и внутрибрюшными органами. Место введения оптического троакара зависит от типа предыдущего разреза передней брюшной стенки: при поперечном чревосечении это может быть околопупочная область, при срединном разрезе – точка, удаленная от верхнего угла рубца на 2-5 см.

Перед введением оптического троакара необходимо провести газовую пробу, цель которой – убедиться в отсутствии спаек. Для этого шприцем, наполовину заполненным раствором, производят прокол передней брюшной стенки в месте предполагаемого введения троакара. При получении газа из брюшной полости можно считать пробу отрицательной (отсутствие спаек). Пробу проводят многократно, меняя направление вкола иглы, после чего вводят оптический троакар.

Далее при горизонтальном положении операционного стола производят ревизию органов брюшной полости с обязательным осмотром париетальной и висцеральной брюшины, червеобразного отростка, печени, желчного пузыря, области поджелудочной железы, петель кишечника для исключения острой хирургической патологии этих органов (гнойный аппендицит, панкреонекроз и т.д.), а также выявления межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов. В случае обнаружения экссудата последний аспирируется с обязательным забором материала для бактериологического исследования.

Затем приступают к ревизии внутренних половых органов. Для лучшей визуализации необходимо «канюлировать» матку (исключение составляют акушерские больные), что позволяет перемещать ее и фиксировать в наиболее удобном положении.

Практически во всех случаях воспалительные изменения внутренних половых органов сопровождаются слипчивым процессом вплоть до слипчивого пельвиоперитонита. Поэтому первым шагом операции является адгезиолизис.

рассечение спаек может быть произведено острым путем с последующей коагуляцией кровоточащих сосудов или же с использованием монополярной коагуляции в режиме «резка», что приводит к превентивному гемостазу. При этом последняя процедура требует постоянного контроля за инструментом, так как любое, даже кратковременное прикосновение его к окружающим органам (крупные сосуды, петли кишки) может привести к осложнениям (ожог, кровотечение).

При разъединении сращений возможно вскрытие полостей тубоовариальных образований, поэтому адгезиолизис должен сопровождаться многократным промыванием полости малого таза теплым физиологическим раствором с добавлением антисептиков (диоксидин, хлоргексидин).

При гнойном сальпингите адекватным объемом вмешательства являются адгезиолизис, санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза.

В случаях гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении адекватным пособием считается мобилизация придатков матки, опорожнение абсцесса, санация и активное аспирационное дренирование через кольпотомное отверстие.

При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалять маточную трубу или трубы, так как возможность восстановления ее (их) функции в последующем маловероятна, а риск прогрессирования или рецидива гнойного процесса, а также внематочной беременности велик. Лучше убрать очаг гнойного воспаления и сориентировать пациентку на лечение методом экстракорпорального оплодотворения, чем в последующем длительно проводить попытки реабилитации органа, утратившего свои функции.

При пиоваре небольших, размеров (до 6-8 см в диаметре) и наличии интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования и формирование культи яичника кетгутовыми или (лучше) викриловыми швами. При наличии абсцесса яичника производится его удаление.

Показанием к удалению придатков матки служат необратимые гнойно-некротические изменения в них. При наличии сформировавшегося гнойного тубоовариального образования (тубоовариального абсцесса) удаление производится путем биполярной коагуляции связок и сосудов с последующим их пересечением (воронко-тазовой связки, собственной связки яичника, маточного отдела трубы и сосудов мезовариума и мезосальпинкса). Биполярная коагуляция дает надежный гемостаз и безопасна в использовании, не образует струпа, а только вапоризирует ткани, приводя к денатурации белка и облитерации сосудов.

Оптимальным способом извлечения удаленных органов и тканей (труба, яичник, придатки) является задняя кольпотомия, которая затем используется для адекватного дренирования полости малого таза. Анатомические предпосылки трансвагинального дренирования:

• прямокишечно-маточное углубление – наиболее низкорасположенное анатомическое образование брюшины, в котором в силу тяжести скапливается экссудат;
• отсутствуют объемные клетчаточные пространства и органы, прилежащие к ране.

Разрез безопаснее проводить со стороны брюшной полости с использованием зажима, введенного в область заднего свода трансвагинально. Захватывающий зажим под контролем лапароскопа вводится в дугласово пространство, между браншами помещается удаляемая ткань, которая извлекается через влагалище. При больших размерах образования необходимо расширить разрез стенки влагалища до необходимых размеров.

При извлечении некротических тканей могут возникнуть трудности, так как захват зажимом приводит к их фрагментации. В этом случае показано использование пластикового пакета, введенного через кольпотомную рану в полость малого таза. В пакет помещаются подлежащие извлечению ткани, «горловина» его захватывается зажимом, и пакет вместе с содержимым извлекается наружу. При отсутствии пакета он может быть заменен медицинской резиновой перчаткой.

Все операции необходимо заканчивать повторным тщательным промыванием полости малого таза и ревизией надпеченочного пространства для исключения затекания туда гноя и крови и выведением через кольпотомную рану одной или двух трубок для дренирования.

Проведение аспирационно-промывного дренирования показано практически во всех случаях, поэтому целесообразно использовать двухпросветные силиконовые дренажные трубки с последующим подключением к аспирационно-промывной системе.

Активную аспирацию целесообразно проводить при помощи аппарата ОП-1 с целью создания благоприятных условий для репарации и активной эвакуации экссудата. Для этого одну или две двухпросветные трубки из силиконовой резины диаметром И мм перфорированным концом вводят в полость малого таза и выводят наружу через кольпотомное отверстие (или, при отсутствии условий для кольпотомии, через дополнительные контрапертуры в гипогастральных отделах). Подключают хирургический отсос (ОП – 01). Аспирационно-промывное дренирование (АГЩ) осуществляют введением раствора фурацилина (1:5000) по узкому просвету трубки со скоростью 20 капель в минуту и аспирацией под давлением 30 см водного столба в течение 2-3 суток (в зависимости от тяжести процесса) с периодическим струйным промыванием трубок при наличии гнойных «пробок».

Данный способ лечения считается методом патогенетической терапии, который воздействует на первичный очаг. При этом:

1. осуществляется активное вымывание и механическое удаление инфицированного и токсичного содержимого брюшной полости;
2. гипотермическое действие охлажденного фурацилина приостанавливает дальнейшее нарастание микробной инвазии, способствует снятию отека в пораженном органе и окружающих тканях, предотвращает поступление токсинов и микроорганизмов в кровеносную и лимфатическую системы;
3. надежный отток промывной жидкости при отрицательном давлении исключает возможность накопления раствора в брюшной полости, позволяет очистить брюшину от фибрина, некротического детрита и уменьшить отек и инфильтрацию тканей.

При выраженных гнойно-некротических изменениях внутренних половых органов и выраженном слипчивом процессе после разъединения сращений образуются большие раневые поверхности, что приводит, с одной стороны, к продуцированию значительного количества раневого секрета, а с другой – способствует образованию грубых рубцовых изменений тканей. В раннем послеоперационном периоде (особенно без проведения аспирационно-промывного дренирования) возможно образование серозных или гнойных полостей с последующей активацией процесса, что приводит к затяжному течению заболевания, рецидивам и полной бесперспективности восстановления репродуктивной функции.

В этих случаях показано проведение повторных (динамических) лапароскопии, целью которых служит разъединение вновь образующихся сращений, тщательная санация малого таза и создание гидроперитонеума как одного из методов профилактики образования спаек.

Повторная лапароскопия выполняется на 3-й, 5-е, 7-е сутки после первой операции. Под внутривенным наркозом через те же проколы «тупо» вводятся оптический и манипуляционные троакары, последовательно выполняются все этапы операции. Последняя операция заканчивается созданием гидроперитонеума (полиглюкин 400 мл, гидрокортизон 125 мг).

Показания к экстренной диагностической лапароскопии

Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку.

Большинство анатомических образований в малом тазу могут быть удалены во время лапароскопии, поэтому в настоящее время многие реконструктивные операции на органах малого таза производятся лапароскопически.

Мы используем лапароскопию с 1994 г. В 2002 г. 71% операций осуществлялся в ходе данного исследования (рис.).

Рис. Соотношение операций

Учитывая, что 90% экстренных вмешательств в гинекологии можно произвести из лапароскопического доступа (табл. 1), на наш взгляд, данный метод в неотложной гинекологии должен быть вторым после УЗИ по частоте использования.

Мы предлагаем следующие показания для экстренной диагностической лапароскопии, которая по мере выявления патологии переходит в лечебную.

1. Подозрение внутрибрюшного кровотечения (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника, перфорация матки). Противопоказанием в данном случае является лишь состояние геморрагического шока, который в основном возникает при кровопотере более 1,5 л. Наличие в анамнезе перенесенных чревосечений не является противопоказанием к экстренной лапароскопии при достаточно оснащенной операционной и высокой квалификации эндоскописта.

При нарушенной внематочной беременности туботомию целесообразно производить путем биполярной коагуляции мезосальпинкса с последующим пересечением его ножницами.

При апоплексии яичника место разрыва отступа 0,5 см от краев иссекают монополяром, гемостаз осуществляется при помощи биполяра.

При перфорации матки лапароскопически оценивают место повреждения и величину дефекта. При необходимости под контролем лапароскопа осуществляют выскабливание полости матки. Если перфорационное отверстие небольшое, достаточно произвести коагуляцию краев раны биполяром. При большом дефекте после коагуляции накладывают несколько дексоновых швов. Если есть подозрение повреждения крупных сосудов, следует перейти на полостную операцию. Скопившуюся кровь отсасывают, при этом крупные сгустки желательно извлечь через троакар 11 мм. Мелкие сгустки можно размыть потоком воды. При осушивании брюшной полости необходимо опустить тазовый отдел больной, чтобы кровь оттекала из боковых карманов. Операцию следует заканчивать обязательным дренированием брюшной полости на 1 сутки, чтобы кровь, которую не удалось удалить, могла оттечь.

2. Подозрение перекрута ножки опухолевидного образования придатков, субсерозного фиброузла.

Если диаметр кистозного образования не превышает 15 см и визуально нет данных, подтверждающих злокачественность, операцию можно закончить лапароскопически. При малейшем подозрении малигнизации следует перейти к лапаротомии. Субсерозный узел на ножке удаляется лапароскопически и в зависимости от размеров извлекается через троакар либо отверстие в заднем своде влагалища.

3. Подозрение гнойно-воспалительных процессов придатков матки и углублений малого таза: гнойный сальпингит, пиосальпинкс, абсцесс яичника, тубоовариальный абсцесс, абсцесс пузырно-маточного и прямокишечно-маточного пространства; разрыв пиосальпинкса, абсцесса яичника, тубоовариального абсцесса; дифференцирование острых воспалительных заболеваний гениталий и острого аппендицита, мезааденита. В зависимости от ситуации возможно произвести: санацию брюшной полости (удаление гноя отсосом, омывание физраствором с антибиотиком) и ее дренирование при остром сальпингите; удаление маточных труб при пиосальпинксе; аднекстомию либо дренирование абсцессов яичника; вскрытие и дренирование абсцесса пузырноматочного и прямокишечно-маточного пространства.

Кроме дренирования брюшной полости необходимо ввести микроирригатор для орошения антибиотиками зоны поражения. Противопоказанием к лапароскопии в данной ситуации является выраженный спаечный процесс в малом тазу IV степени. По нашим данным, за 2000-2001 гг. из 49 случаев в 34 операция завершалась лапароскопически, что составило 70% (табл. 1).

Таблица 1.

Соотношение лапароскопии и лапаротомии при оказании экстренной хирургической помощи в гинекологии

		2000 г.		2001 г.		2002 г.
		Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
Внематочная беременность	Лапароскопия	22	71	39	89	16	89
	Лапаротомия	9	29	5	11	2	11
Апоплексия яичника	Лапароскопия	21	100	18	95	6	100
	Лапаротомия	0	0	1	5	0	0
Перфорация матки	Лапароскопия	2	67	2	100	1	100
	Лапаротомия	1	33	0	0	0	0
Перекруг ножки кисты яичника	Лапароскопия	7	78	9	90	2	100
	Лапаротомия	2	22	1	10	0	0
Перекруг ножки субсерозного узла	Лапароскопия	2	67	1	100	0	0
	Лапаротомия	1	33	0	0	0	0
Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки	Лапароскопия	24	69	10	72	6	86
	Лапаротомия	11	31	4	28	1	14
Нарушения питания, некроз фиброузла	Лапароскопия	0	0	0	0	0	0
	Лапаротомия	2	100	2	100	0	0
Всего лапароскопий		78	75	80	87	31	91
Всего лапаротомий		26	25	12	13	3	9

При невозможности дифференциации острой гинекологической и хирургической патологии лапароскопия позволяет выявить острый сальпингит, овуляционный синдром или острый аппендицит.

Диагностическая лапароскопия должна шире использоваться при подозрении ненарушенной внематочной беременности, так как в большинстве случаев (при расположении ее в трубе) можно произвести органосохраняющую операцию. Труба рассекается монополяром в месте наибольшего истончения стенки, плодное яйцо удаляется зажимом, производится вымывание его остатков отсосом. В каждом третьем случае, по нашим данным, труба остается проходимой, что подтверждает метросальпингография. Немаловажную роль играет лапароскопия и в плановом хирургическом лечении гинекологических больных (особенно при операциях на придатках матки).

При бесплодии должен использоваться только лапароскопический доступ. При синдроме поликистозных яичников лапароскопическая клиновидная резекция должна наряду с гормональной коррекцией занимать первое место в лечении данного заболевания (по нашим данным, беременность наступила у 67% женщин в течение 1 года после операции). Резекция производится монополяром, иссекается 1/3 яичника («крышка с бочонка»), при необходимости выполняется биполярная.

При трубно-перитонеальном факторе бесплодия лапароскопия позволяет осуществить сальпингоовариолизис; при непроходимости маточных труб в ампулярных отделах возможна сальпингостомия и фимбриопластика. При сальпингостомии маточная труба выделяется из спаечного участка, раздувается за счет контраста, введенного в полость матки; затем в ампулярном отделе крестообразно рассекается ножницами, контраст изливается в брюшную полость. При помощи биполяра полученные при разрезе 4 лепестка выворачиваются наружу и коагулируются биполяром, что создает выворот слизистой оболочки трубы (при последующей метросальпингографии через 3 месяца маточная труба в 60% случаев остается проходимой, хотя доля беременностей в течение 1 года составляет 16%).

Практически все доброкачественные опухолевидные образования яичников могут быть удалены лапароскопически, причем возможны как органосохраняющие операции (вылущивание кисты), так и аднексэктомия. Диаметр кистозных образований не должен превышать 15-20 см. При оперативных вмешательствах на придатках должна иметь место онкологическая настороженность. При достаточном опыте хирург визуально может заподозрить злокачественность (по нашим данным, при более 600 лапароскопических операциях на придатках картина всегда была оценена верно).

Если возникают сомнения по поводу доброкачественности процесса, производится аднексэктомия без повреждения целостности; образование помещается в стерильный пластиковый пакет, введенный в брюшную полость (при отсутствии фирменных можно воспользоваться предварительно простерилизованным пакетом от системы внутреннего переливания), и извлекается из него без обсеменения брюшной полости. Выполняется экстренное патогистологическое исследование, и операция заканчивается в зависимости от его результата.

При генитальном эндометриозе лапароскопия является как диагностическим, так и лечебным методом. В отношении инвазивных форм заболевания и больших эндометриоидных кист хирургическое вмешательство является единственным рациональным подходом, так как медикаментозная терапия неэффективна.

Воздействие сводится к трем основным методикам: выпариванию, коагуляции, иссечению очагов эндометриоза. Наиболее эффективным является последнее, так как удается полностью удалить очаг (в последующем показано медикаментозное лечение).

———————-
Вы читаете тему:

Лапароскопия в оперативной гинекологии

1. Показания к экстренной диагностической лапароскопии
2. Возм

Лапароскопия в гинекологии что это за операция?

На чтение 5 мин. Просмотров 490 Опубликовано 14.04.2019

Если раньше все гинекологические проблемы решались путем проведения полостных операций, то последние годы врачи отдают предпочтение менее травматичным способам. Лапароскопия – это разновидность оперативного вмешательства, не требующая осуществления полостных разрезов на коже. Диагностическая лапароскопия в гинекологии расширила возможности врачей в диагностировании заболеваний половой системы и лечении бесплодия.

Применение лапароскопии в гинекологической области

Лапароскопия в гинекологии получила свое распространение за счет многофункциональности. Во время проведения процедуры можно поставить диагноз и сразу устранить обнаруженную проблему. Операция проводится лапароскопическим путем, с использованием эндоскопа. При этом она считается малотравматичной из-за отсутствия необходимости делать послойный разрез кожи. К преимуществам такого вида вмешательства относят:

Процесс лапароскопии в разрезе

• легкость проведения;
• короткий срок реабилитации;
• небольшие швы;
• точность постановки диагноза.

Показания к лапароскопии в гинекологии

Лапароскопию в гинекологии проводят при наличии показаний. При острой необходимости операцию делают экстренно. Показания к хирургическому вмешательству следующие:

• бесплодие неясного характера;
• эндометриоз;
• доброкачественные опухоли;
• кистозные образования;
• спаечный процесс;
• утолщенная капсула яичников.

В экстренном порядке проблему решают лапароскопическим путем в случае высокой угрозы жизни пациентки. К проведению операции может сподвигнуть подозрение на следующие патологии:

• внематочная беременность;
• апоплексия яичника;
• некроз миоматозного узла;
• разрыв кисты.

Перед оперативным вмешательством следует удостовериться в отсутствии противопоказаний. К ним относят:

• патологии печени и почек;
• злокачественные образования;
• геморрагический шок;
• половые инфекции;
• заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы;
• нарушение свертываемости крови.

Подготовка к лапароскопии

Перед тем, как ложиться в стационар, женщина должна пройти через ряд манипуляций. Это необходимо для исключения противопоказаний. Также проводится беседа с анестезиологом, эндокринологом, терапевтом и гинекологом.

Анализы перед лапароскопией по гинекологии

Перед гинекологическими вмешательствами важно удостовериться в том, что женщина не болеет ничем серьезным. Для этого проводят комплексное обследование организма. В него входит следующее:

• анализ на гепатит, сифилис и ВИЧ;
• общий анализ крови и мочи;
• флюорография;
• взятие влагалищного мазка;
• биохимическое исследование крови.

флюорография

В день запланированного хирургического вмешательства категорически запрещено пить и употреблять пищу. Желательно сделать очистительную клизму. На голени перед операцией следует надеть компрессионные чулки. За неделю до операции следует отказаться от приема любых медикаментов. Особенно важно прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови.

Непосредственная подготовка

Первые часы нахождения в стационаре женщина проводит в своей палате. При необходимости, медсестра делает укол с успокаивающим препаратом. Непосредственно в операционной прикрепляют электроды и ставят внутривенный наркоз. Электроды позволяют следить за показателями сердечной деятельности. Также производится внутривенный ввод релаксантов, который расслабляют мускулатуру. Это позволяет беспроблемно осуществить ввод интубационной трубки в трахею.

Как проводится лапароскопия в гинекологии?

Операцию лапароскопическим путем проводят в несколько этапов. Проколы делают в области пупка и обоих яичников. Их диаметр не превышает 1 см. Сначала в брюшную полость через инсуффлятор подается углекислый газ. Он позволяет получить свободный доступ к органам брюшины. Следующим шагом через небольшие проколы вводят тубусы. Через них проводят эндоскопические инструменты. Самым главным инструментом считается лапароскоп. Он оснащен видеокамерой, которая транслирует изображение на экран монитора. Через проколы в области придатков вводят инструменты, с помощью которых делают необходимые манипуляции.

После проведение всех манипуляций оценивается общее состояние органов брюшной полости. Дальнейшие действия зависят от того, имеются ли опухоли, очаги эндометриоза или серозное содержимое. В рамках проведения лапароскопии детально оценивается состояние труб и матки.

Если проходимость фаллопиевых труб нарушена, их могут удалить. О возможности удаления женщину предупреждают заранее, на этапе подготовительных процедур.

Диета перед лапароскопией в гинекологии

В гинекологии есть следующие правила рациона перед проведением лапароскопии:

• За 7 дней до лапароскопии надо воздерживаться от любых продуктов, стимулирующих газообразование в желудке и кишечнике – бобовых, молока, некоторых овощей и фруктов. Показан прием нежирного мяса, вареных яиц, каши, кисломолочных продуктов.
• За 5 дней гинеколог назначает прием ферментативных средств, активированного угля, для нормализации пищеварения.
• Накануне перед процедурой можно есть только протертые супчики или жидкие каши, ужинать нельзя. Нужно вечером сделать очищающую клизму, если гинеколог это назначил.
• Непосредственно перед лапароскопией нельзя ничего ни кушать, ни пить, чтобы мочевой пузырь был пустым

Подробнее: Беременность после лапароскопии.

Осложнения лапароскопии в гинекологии

Лапароскопия в гинекологии считается одной из самых безопасных процедур. Но вероятность возникновения нежелательных последствий после ее проведения все же присутствует. Чаще всего их провоцирует наличие углекислого газа в брюшине. К наиболее распространенным осложнениям относят:

• пневмоторакс;
• развитие подкожной эмфиземы;
• внутреннее кровотечение;
• газовая эмболия;
• повреждение стенок кишечника.

Восстановление после лапароскопии

В послеоперационном периоде женщине следует обращать особое внимание на любую симптоматику. Если операция была проведена правильно, то организм восстанавливается быстро. Уже на следующий день женщина может самостоятельно перемещаться. Поэтому ее выписывают в этот же день. Для профилактики спаечного процесса следует активно двигаться. Но категорически запрещено поднимать тяжелое и заниматься физическими упражнениями. Могут присутствовать незначительные болевые ощущения, которые не требуется купировать медикаментами.

Примерно через неделю после процедуры потребуется посетить стационар повторно для снятия швов. Если появятся кровянистые или гнойные выделения из половых путей, следует сообщить лечащему врачу. Это может указывать на развитие осложнений.

Лапароскопия в гинекологии играет особую роль. Но перед ее проведением важно изучить все нюансы и возможные осложнения. Скорость реабилитации напрямую зависит от того, насколько точно женщина будет соблюдать наставления медиков.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия | IntechOpen

Всестороннее понимание анатомических ориентиров и их значения для будущего качества жизни пациента является обязательным при попытке проведения процедуры. Нормальные анатомические ориентиры, которые следует учитывать при установке троакара при выполнении любого из минимально инвазивных методов, – это пупок, передняя верхняя подвздошная ость, лобковый симфиз и латеральная граница влагалища прямой мышцы живота. Обычно эти процедуры выполняются с использованием от 4 до 6 троакаров, размещенных в конфигурации «W» или перевернутый вентилятор .Пузырно-уретральный анастомоз выполняется с помощью техники непрерывного или прерывистого наложения швов, а простата обычно удаляется через расширение пупочного порта.

Было описано несколько подходов к минимально инвазивной простатэктомии, включая трансперитонеальный (TP) или Montsouris 1 и экстраперитонеальный (EP) или Montsouris 2. Каждый подход имеет свои уникальные достоинства и недостатки. Каждый оператор должен выбрать предпочитаемую технику на основе опыта (Levinson & Su, 2007; Vallancien et al., 2002).

Экстраперитонеальный доступ обеспечивает быстрый доступ к пространству Ретциуса, сводит к минимуму осложнения со стороны кишечника и повреждение внутрибрюшных органов. Внебрюшинный метод очень похож на открытый РРП. Однако анатомия таза и предстательной железы увеличивается во время лапароскопии, что делает рассечение важных структур гораздо более точным. Поскольку манипуляции с кишечником не производятся, вероятность возникновения кишечной непроходимости или травмы снижается. Требуется меньшее позиционирование Тренделенбурга, так как нет необходимости втягивать кишечник, что может привести к улучшению анестезиологических и сердечно-сосудистых факторов.Внутрибрюшинное заражение не вызывает беспокойства, а ограниченное забрюшинное пространство может помочь при тампонаде вен. Основное ограничение – ограниченное рабочее пространство, но с опытом это не кажется важным недостатком. Однако недавние исследования, сравнивающие трансперитонеальный и экстраперитонеальный доступы, не обнаружили каких-либо существенных различий (Brown et al., 2005; Cathelineau et al., 2004). Экстраперитонеальный доступ может быть предпочтительнее у пациентов с ожирением, поскольку он может сократить расстояние между местом введения троакара и операционным полем, а также у пациентов, перенесших ранее абдоминальные операции, когда избегается длительный адгезиолиз и риск повреждения кишечника сводится к минимуму (Rassweiler et al. ., 2006).

Мы предпочитаем экстраперитонеальный путь введения. Ступеньки размещаются для хирурга, а биполярные и монополярные педали размещаются над ступенькой.

4.1. Экстраперитонеальный доступ

Различные этапы операции:

1. Абдоминальный доступ, инсуффляция и установка порта

2. Рассечение позадилонного пространства

3. Открытие тазовой фасции с каждой стороны

4. Мобилизация мочевой пузырь

5. Диссекция семенных пузырьков

6. Диссекция сосудисто-нервных пучков

7. Гемостаз сосудов позадилонного пространства

8. Диссекция верхушки и разреза анального отдела мочеиспускательного канала

   02

-уретра 17

9. Удаление хирургического образца и закрытие брюшной стенки.

4.1.1. Абдоминальный доступ, инсуффляция и установка порта

Первый экстраперитонеальный лапароскопический доступ был описан в 1997 году Raboy et al. (Raboy et al., 1997). При таком подходе первым шагом является создание экстраперитонеального пространства. Используются пять лапароскопических портов: два порта 10/12 мм и три порта 5 мм. Кожный разрез 1,5 см делается на 1 см ниже нижнего края пупка. При диссекции тупым пальцем перед брюшиной создается пространство.Подкожно-жировая клетчатка иссекается тупыми ножницами, в результате чего визуализируется поверхностная фасция (влагалище прямой мышцы живота). Фасция захватывается двумя зажимами Кохера и разрезается (рис. 2).

Первый троакар вводится в брюшную стенку без предварительной инсуффляции. Инструмент должен быть направлен более тангенциально, чем при трансперитонеальном пути (20 ° к горизонтали вместо 45 °). Установленный на троакар баллонный расширитель вводится в предбрюшинное пространство и накачивается около 300 мл воздуха для развития пространства Ретциуса, как показано на рис.3 (пневмо-Ретциус). Пневмодиссекция происходит спонтанно. Введен прицел, который используется для сжатия рыхлой соединительной ткани с целью увеличения предвезикального пространства. Лобковая дуга быстро идентифицируется, а ткани в значительной степени рассекаются с обеих сторон, чтобы обеспечить достаточное пространство. Создается пневмоэкстраперитонеум (15 мм рт. Ст.), И четыре вторичных порта помещаются в вентиляторный массив. Таким образом, вторичные троакары затем помещаются под лапароскопический обзор, помещая их немного ниже по направлению к лобку, так как рабочее пространство немного уже, чем трансперитонеальный доступ.В конфигурации перевернутого вентилятора второй порт 10/12 мм вставляется на латеральном краю правой прямой мышцы живота для размещения биполярного зажима. Три 5-миллиметровых троакара – это один параректус на правой подвздошной ямке и два на полпути между передне-верхним гребнем подвздошной кости и троакарами параректуса на левой подвздошной ямке. При размещении портов в конфигурации fan хирург работает через два порта с левой стороны, а ассистент использует два порта с правой стороны (рис.2). (Landman et al., 2004).

Рисунок 2.

Доступ и размещение портов.

Рис. 3.

Баллонный расширитель с троакаром, создающий пневмо-Ретциус, рабочее пространство для экстраперитонеальной лапароскопической радикальной простатэктомии.

4.1.2. Иссечение позадилонного пространства

Пациента помещают в положение Тренделенбурга, голова наклонена вниз примерно на 30-40 °. Это положение способствует правильному смещению кишечника над мысом, осторожно отодвигая петли тонкой кишки.

Позадилонное пространство рассекают простой инсуффляцией после непосредственного размещения 10-миллиметрового троакара в инфраумбиликальном положении. Это пространство богато жировой тканью. Слои фиброареолярной и жировой ткани между суполатеральной стороной мочевого пузыря и медиальной стороной наружной подвздошной вены высвобождаются с двух сторон (Rosenblatt et al., 2008). После достижения доступа в позадилонное пространство проводится целенаправленная диссекция в предпузырном пространстве Ретциуса с постоянным поддержанием гемостаза.Поверхностная дорсальная вена, входящая в небольшую жировую область по средней линии в районе пубопростатических связок, коагулируется с помощью биполярной электрокоагуляции. Впоследствии эндоплазматическая фасция очищается с обеих сторон. Удаление этой жировой ткани облегчает визуализацию и рассечение шейки мочевого пузыря, которая обычно находится под пересечением волокон пубопростатической связки (Vallancien et al., 2002).

4.1.3. Открытие фасции таза с каждой стороны

Фасция таза разрезается с каждой стороны, что частично мобилизует простату.Правая и левая стороны внутримозговой фасции иссекаются по пунктирной линии. Простата втягивается с контралатеральной стороны, что приводит к растяжению внутримазовой фасции. Внутритазовую фасцию иссекают с помощью электрокоагулятора с J-образным крючком или холодного эндошерса. Фасциальный разрез проводят дистально до самой латеральной пубопростатической связки. Волокна не следует разделять близко к простате, чтобы не повредить крупные вены, которые пересекают латер-заднюю часть простаты (вены Келли). По мере того, как два слоя внутритазовой фасции становятся более сцепленными, двигаясь к верхушке, их затем разрезают монополярными ножницами, чтобы открыть плоскость между простатой и внутритазовой фасцией.Визуализация верхушки простаты является конечной точкой этого рассечения.

Завершенный двусторонний разрез эндоплазматической фасции, обнажающий выпуклые контуры долей простаты. Верхушка простаты определяется с двух сторон. (Рис.4). Боковые пубопростатические связки при необходимости разделяются (Vallancien et al., 2002).

Рис. 4.

Жировая ткань из лонного симфиза удаляется вместе с внутритазовой фасцией и пубопростатическими связками. Надрезают внутритазовую фасцию.

4.1.4. Мобилизация мочевого пузыря

Шейка мочевого пузыря находится под пересечением волокон пубопростатических связок. Баллон с катетером мочевого пузыря накачивается 15-20 мл и натягивается медсестрой, чтобы обнажить мочевой пузырь и его границы с простатой. Граница между двумя органами наиболее четко определяется перивезикальным жиром. Помощник захватывает купол мочевого пузыря и опускает его вниз, чтобы придать ему хорошую кривизну. Мочевой пузырь рассекается в месте соединения с простатой.

Разрез постепенно принимает перевернутую U-образную форму, чтобы избежать рассечения через боковые стороны простаты. В медиальной части рассечения обнажаются продольные мышечные волокна передней стенки уретры. Уретру рассекают спереди и сбоку, а затем рассекают поперечно (Rosenblatt et al., 2008).

На этом этапе катетер Фолея удаляется и заменяется звуком Бенике, обеспечивая хорошую визуализацию мочевого пузыря.Хорошо видны передняя поверхность простаты и первые мышечные волокна детрузора. Рассечение выполняется от боковой стороны к центру и продолжается до другой стороны, чтобы полностью отделить шейку мочевого пузыря от основания простаты. Это важный шаг для обеспечения хорошей сохранности шейки мочевого пузыря. Так как это может вызвать кровотечение, ткани необходимо регулярно коагулировать. Один из лучших методов коагуляции – биполярный зажим.

После обширного рассечения мочевого пузыря с обеих сторон кажется, что он прикрепляется только шейкой мочевого пузыря вокруг средней линии звука Бенике.Шейку мочевого пузыря тщательно вскрывают рядом с простатой и отсасывают мочу. Совет – избегать разрыва шейки мочевого пузыря, чтобы сохранить небольшой диаметр. Видна задняя поверхность шейки мочевого пузыря. Следует соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать мочевой пузырь на этом уровне, так как отверстия мочеточника находятся в непосредственной близости. При сохранении шейки мочевого пузыря мочеточниковые отверстия располагаются дальше. Заднюю губу шейки мочевого пузыря захватывают щипцами и опускают, чтобы обеспечить доступ к межпростаторектальной плоскости (Vallancien et al., 2002) (рис. 4а).

Рисунок 4а.

Разрез мочевого пузыря на стыке с простатой. Кажется, что комплекс дорсальной вены перевязан, чтобы сосредоточить внимание на разрезе. Эта процедура выполняется и анализируется позже.

4.1.5. Рассечение семенных пузырьков и семявыносящего протока

Плоскость продольных мышечных волокон за шейкой мочевого пузыря разрезается поперечно, чтобы обнажить семявыносящий проток. Иссекают вертикальные волокна передней плоскости фасции Денонвилье, покрывающие семенные пузырьки (Rosenblatt et al., 2008). Ампулы левого и правого семявыносящего протока (или семявыносящего протока) можно увидеть в довольно средней позиции, что защищает прямую кишку от повреждения инструментами. Ампулы правого семявыносящего протока рассекают после коагуляции холодными ножницами или зажимают зажимом Hem-o-lock и разделяют в его нижней точке, как при трансперитонеальной технике. Большой захват используется для одновременной коагуляции передней семявыносящей артерии. Семенной пузырь рассекают по окружности от основания до вершины, контролируя сосуды.Важно оставаться на одном уровне с его боковой поверхностью, чтобы избежать распространения тепла и травм ветвей полового нерва. Латеральная ножка семенного пузырька рассекается и коагулируется, а после рассечения и коагуляции нижней ножки кончик семенного пузырька освобождается. Таким образом, правый семявыносящий проток и семенной пузырь полностью мобилизованы. Таким же образом рассекают и левый семявыносящий проток. Затем левый семенной пузырек тщательно рассекается для максимальной мобилизации.Затем семенные пузырьки могут быть рассечены после завершения рассечения шейки мочевого пузыря с помощью переднего доступа.

В то время мы предпочли использовать гармонический или биполярный скальпель, чтобы избежать рассеивания тепловой энергии, которое может повредить нервные клетки. Важно оставаться рядом с семенными пузырьками, чтобы предотвратить повреждение сосудисто-нервных пучков (NVB), и по этой причине следует ограничить использование тепловой энергии, чтобы избежать нейропраксии кавернозных нервов, которые лежат в непосредственной близости от семенных сосудов. везикул.Для сохранения NVB гемоклипсы накладываются вдоль латеральной стороны и кончика семенного пузырька, чтобы закрепить сосудистую ножку.

При поднятии семявыносящего протока и семенных пузырьков зажимом обнажается фасция Денонвилье, как показано на рис. 5 (Vallancien et al., 2002).

Рис. 5.

Рассечение простаты. А) Поднимая семявыносящие протоки и семенные пузырьки зажимом, обнажается фасция Денонвилье. Поперечный разрез делается в фасции Денонвилье ниже семенных пузырьков, а тупой разрез используется для создания плоскости между фасцией Денонвилье и прямой кишкой.Б) Рассечение по направлению к верхушке простаты.

4.1.6. Рассечение сосудисто-нервных пучков

Волокна фасции Денонвилье растягиваются и идентифицируются, когда ассистент удерживает полностью рассеченные семенные пузырьки спереди. Правильны две плоскости рассечения: а) плоскость между фасцией Денонвилье и простатой, которая является плоскостью, разработанной для сохранения сосудисто-нервного пучка; б) задняя плоскость между прямой кишкой и фасцией Денонвилье – развивается в случаях широкого иссечения простаты без сохранения сосудисто-нервного пучка (Rosenblatt et al., 2008).

Фасция Денонвилье надрезается поперечно на 2–3 мм по средней линии примерно на 0,5 см ниже основания семенных пузырьков, которые захватываются щипцами и вытягиваются сверху с натяжением. Между фасцией Денонвилье и прямой кишкой проводится тупое рассечение, чтобы визуализировать периректальный жир и заднюю часть простаты.

Семенные пузырьки используются для вытягивания простаты, чтобы начать рассечение правого NVB. Ассистент вводит щипцы в разрез между мочевым пузырем и простатой.Аспиратор используется для опускания мочевого пузыря, чтобы подтянуть пузырно-простатические ножки. Биполярные щипцы используются для рассечения и обеспечения гемостаза правой пузырно-простатической ножки. Эти ножки могут обильно кровоточить, поэтому необходима хорошая профилактическая коагуляция. Наиболее крупные видимые сосуды следует коагулировать отдельно. Левое пузырно-простатическое пространство открывают, оттягивая левый семенной пузырь вправо с помощью щипцов. Гемостаз выполняется так же, как и справа, с помощью биполярных щипцов.Левый NVB расположен намного ниже. На этом этапе мочевой пузырь полностью мобилизован. Простата прикрепляется только пубопростатическими связками и NVBs.

Иссечение NVB начинается с ассистента, который держит щипцы, помещенные на пузырно-простатический разрез, и осторожно втягивает ткани NVB с помощью аспиратора. Оператор использует биполярные щипцы и ножницы. Доступ к NVB достигается путем рассечения эндопростатической фасции высоко в правой доле, чтобы избежать повреждения мелких нервных ветвей.Поскольку сосудисто-нервный пучок обычно проходит на минимальном расстоянии от простаты на уровне верхушки, рассечение пучка на этом уровне проще. Мочка имеет характерный белый цвет. Рассечение продолжается вдоль доли, осторожно убирая NVB с помощью аспиратора. Если капсула пробита, оператор должен немедленно вернуться в правую плоскость. Фасция простаты постепенно отделяется от доли, ограничивая коагуляцию до минимума. Эта фаза лишь слегка геморрагическая.Используются маленькие биполярные щипцы, продвигающиеся шаг за шагом, чтобы избежать проникновения в капсулу предстательной железы. NVB осторожно направляется аспиратором вправо, при этом правый край простаты хорошо виден. Диссекцию продолжают ножницами, а коагуляцию следует использовать как можно реже и только с использованием небольших биполярных щипцов с уменьшенным усилием. Правый NVB, идентифицируемый по его артериальной пульсации, рассекают, не доходя до верхушки. Рассечение прекращается ретроградно после освобождения верхушки.С левой стороны ступени идентичны. С обеих сторон рассечение должно начинаться с верхушки простаты, а латеральная часть постепенно рассекается (рис. 6 A и B).

Рис. 6.

Рассечение сосудисто-нервных пучков. A) Эми-поперечный разрез простаты, демонстрирующий перипростатические фасциальные плоскости по отношению к расположению сосудисто-нервных пучков. Пунктирная линия указывает направление межфасциальной диссекции. Б) разработка межфасциальной плоскости рассечения.Изогнутый или прямоугольный диссектор с тонким концом аккуратно вводят сразу под фасцию леватора, чтобы сформировать межфасциальную плоскость диссекции.

Простату можно удалить слева. NVB отлично видно. У пациентов, перенесших в анамнезе эндоскопическую резекцию, простатит или гормональную терапию, плоскость расщепления может быть затруднена.

Остается простая вуаль из ткани, которую осторожно втягивают. Гемостаз видимых перфорирующих артерий выполняется небольшими биполярными щипцами.Простата освобождена и теперь прикрепляется только к верхушке, что облегчит следующий этап лигирования сосудов позадилонного пространства, поскольку она становится очень подвижной в малом тазу. Две пубопростатические связки сохранены. Во время рассечения верхушки и секции уретры оператор должен постоянно проверять положение NVB по отношению к инструментам.

В случае очень большой опухоли с одной стороны или если оценка Глисона больше 7, предпочтительно не выполнять внутрифасциальную диссекцию, а оставить один или два миллиметра перипростатической ткани по всей доле, чтобы избежать чрезмерного высокая частота положительных краев без обязательной резекции NVB (Vallancien et al., 2002).

4.1.7. Гемостаз сосудов позадилонного пространства

Комплекс дорсальных вен на верхушке простаты легализован шовным материалом Polyglactin 910 2/0 на игле 36. Игла вводится через правый медиальный подвздошный троакар 10/12 мм с n. 10 редуктор. Нет четко определенного предела, за которым игла может оказаться слишком глубокой. Звук Бенике полезен, чтобы определить, когда игла вводится слишком глубоко по направлению к уретре.

В середине введения шовного материала нажмите на правый иглодержатель вниз и влево так, чтобы игла имела тенденцию подниматься вверх влево.Если этот маневр не будет выполнен, игла войдет в мышцы таза с левой стороны, где ее нельзя будет достать. Игла захватывается с левой стороны правым иглодержателем, а затем вытягивается с помощью левого иглодержателя по гармоничной кривой, чтобы избежать разрыва тканей. Аспиратор, удерживаемый ассистентом в правом медиальном 5-миллиметровом троакаре, используется для втягивания левой доли предстательной железы, чтобы игла оставалась видимой.

В качестве меры безопасности выполняется двойной шов, вводя иглу более поверхностно справа налево, чтобы обеспечить отличный гемостаз (рис.7). Игла захватывается слева возле пубопростатической связки.

Нить завязывается четырьмя узлами. Ткани коагулируют с помощью биполярных щипцов (Vallancien et al., 2002).

Рис. 7.

Перевязка комплекса дорсальной вены. Общий ствол глубокого венозного сплетения Санторини и боковых венозных сплетений покрыты и скрыты предстательной и внутритазовой фасциями. Любой разрыв этих рыхлых структур может привести к значительной кровопотере.

4.1.8. Диссекция верхушки и секции уретры

Диссекция верхушки предстательной железы начинается с втягивания препростатических тканей униполярными ножницами. Уретра достигается постепенно путем рассечения часто утолщенных тканей, покрывающих переднюю поверхность уретры.

Ножницы, вогнутые вверх, используются для отделения верхушки простаты от преуретральных тканей. Звук Бенике расширен, чтобы сделать уретру более заметной. Ножницы, вогнутые вниз, используются для втягивания верхушки, чтобы сохранить максимум уретры, разрезанной сбоку, что позволяет избежать риска повреждения левой NVB.Такая же процедура проделывается и справа. Заднюю поверхность уретры на конце рассекают. Волокна прямой уретральной мышцы рассекают, обнажая плоскость прямой кишки. Волокна, все еще прикрепленные к левой доле предстательной железы, разрезаются рядом с простатой, чтобы избежать повреждения NVB сначала слева, а затем справа. Не следует прилагать чрезмерное напряжение к простате, чтобы предотвратить травмы прямой кишки. В случае спаек из-за простатита в анамнезе, множественных биопсий, предшествующего облучения, помещающего левый указательный палец в прямую кишку (пальцевая лапароскопия), можно практически ограничить риск травм (Vallancien et al., 2002).

4.1.9. Пузырно-уретральный анастомоз

Во время этой процедуры необходимы иглодержатели хорошего качества. Захват должен быть мощным, а иглодержатели – достаточно длинными и жесткими. Пузырно-уретральный анастомоз требует также отличной ловкости в использовании иглодержателей и, особенно для правши, умения использовать как левую, так и правую руку. Шовный материал должен обладать разными качествами, такими как сопротивление, отсутствие спонтанного образования петель и узнаваемый цвет.На начальном этапе уретровезикальный анастомоз является наиболее трудоемкой и сложной частью операции. Однако с опытом наложение швов предсказуемо и точно.

Перед проведением уретровезикального анастомоза реконструкция шейки мочевого пузыря (необходима только в 10–15% случаев) может быть выполнена путем наложения двух-четырех беговых швов кзади или кпереди, как теннисная ракетка. Важно визуализировать положение устьев мочеточника до начала закрытия, чтобы избежать непреднамеренного прохождения шва через мочеточник.Шейка мочевого пузыря сужается до диаметра уретры (Rosenblatt et al., 2008).

Первоначальный шов накладывают на шейку мочевого пузыря и культи уретры в положении «6 часов» с помощью лактомера 9-1 3/0 на игле 5/8 с использованием узлового шва, наложенного одинаково для всех пациентов. Для создания адекватной задней пластины необходимо по крайней мере три-четыре прохода иглы по часовой стрелке.

Первый шов накладывается на уретру изнутри наружу.Правый иглодержатель используется с закрученным передним движением (рис. 8). Игла проходит через отверстие для звука Бенике, затем вводится в уретру в положении «6 часов», по мере того как оператор постепенно удаляет звук Бенике левой рукой. Иглу выводят сзади возле прямой кишки с помощью левого иглодержателя, следя за тем, чтобы в него не попал правый NVB. Шов должен оставаться строго по средней линии. Движения иглодержателей должны описывать изгибы, чтобы избежать разрыва уретры.Длина шовного материала рассчитывается как длина троакара 10/12 мм плюс 2 см. прочность этого первого шва подтверждается натягиванием двух концов шва, открывающего просвет уретры. Два набора щипцов используются для захвата шейки мочевого пузыря, при этом подвижные бранши обращены вниз, чтобы войти в заднюю губу шейки мочевого пузыря. Игла проходит через мочевой пузырь, стараясь не попасть в отверстие мочеточника, оставаясь строго по средней линии на отметке «6 часов». Затем мочевой пузырь опускается к уретре.Узел состоит из четырех петель, первые две из которых сформированы в одном направлении, чтобы шовный материал мог свободно скользить.

Второй шов выполняется аналогичным образом: при помощи звука Бенике игла вводится правой рукой изнутри наружу уретры на 8 часов. Опять же, для хорошей координации маневр должен выполняться самим оператором. Оператор держит иглодержатель в правой руке, а звук Бенике – в левой, и постепенно извлекает его по мере продвижения иглодержателя в уретру.Левый край мочевого пузыря иногда нужно отвести с помощью аспиратора, чтобы игла вышла из уретры. Эти два мостовидных шва важны, поскольку они обеспечивают прочность задней плоскости пузырно-уретрального анастомоза. От узлов нарезают швы на 5 мм. Перед извлечением иглы необходимо обрезать оба конца узлов, чтобы не порвать уретру. Иглу следует всегда извлекать через правый медиальный подвздошный троакар 10 мм, удерживая кончик иглы правым иглодержателем, в противном случае игла может застрять на входе троакара и упасть в брюшную полость, откуда это будет затруднительно. и поиск занимает много времени.

Третий шов накладывается справа от первого на 4 часа. Игла, удерживаемая в правом иглодержателе, вводится в мочевой пузырь движением вперед снаружи внутрь, а затем игла извлекается левой рукой. Игла держится в левой руке и вводится в уретру изнутри наружу. Кривую, полученную левой рукой с иглодержателем, можно более точно вести правой рукой. Чтобы облегчить прохождение иглы с помощью левого иглодержателя, уретра втягивается со звуком Бенике, направленным влево, чтобы открыть уретру.При простом вращении левого запястья игла атравматически входит в уретру. Игла извлекается с помощью правого иглодержателя.

Наложить четвертый шов слева. Игла входит в уретру в положении «9 часов» над звуком Бенике, используя правый иглодержатель, иглой назад вперед. Левый NVB должен быть четко визуализирован, чтобы избежать травм. Шов проходит изнутри наружу уретры. После извлечения иглы с помощью левого иглодержателя ее вводят в мочевой пузырь снаружи внутрь, следя за тем, чтобы отверстие левого мочеточника не вошло.Узел завязывается изнутри на 4 петли. Натяжение двух концов нити, удерживаемых держателями игл, должно быть одинаковым, чтобы избежать разрыва уретры.

Пятый шов накладывается справа снаружи внутрь, проходя сначала через уретру, в 3 часа. Положение иглы необычное: вместо того, чтобы держать иглу, как в случае с другим швом, примерно на 2/3 от основания, игла удерживается за середину с правым иглодержателем под углом примерно 120 °. Иглодержатель размещается справа от уретры и проходит через уретру горизонтально; звук Бенике, направленный влево, открывает просвет уретры.Игла выводится через уретру и захватывается левым иглодержателем, чтобы завершить искривление без разрыва уретры. Затем игла захватывается левым иглодержателем и вставляется в мочевой пузырь изнутри наружу, а затем извлекается с помощью правого иглодержателя. Обе руки необходимо использовать, чтобы без применения силы сопровождать прохождение игл, чтобы избежать разрыва тканей.

Шестой шов накладывается слева, начиная с уретры, начиная с 10 часов, когда игла удерживается правым иглодержателем, кончик иглы направлен вверх и вправо.При простом вращении запястья игла входит в уретру слева. Игла извлекается с помощью левого иглодержателя. Затем мочевой пузырь включается снаружи внутрь перед тем, как завязывать узел внутри анастомоза.

Седьмой шов расположен спереди и входит в уретру снаружи внутрь на 11 часов. Затем правой рукой берется игла и вводится в мочевой пузырь изнутри наружу. Узел завязывается вне анастомоза.

Восьмой шов начинается в мочевом пузыре справа.Игла вводится снаружи внутрь с помощью правого иглодержателя. Затем игла берется с помощью левого иглодержателя и сразу же, в 2 часа, входит в уретру изнутри наружу. Узел завязывается вне анастомоза.

Другие швы (9–12) идут от уретры к мочевому пузырю спереди или от мочевого пузыря к уретре независимо. Узлы завязываются вне анастомоза. Если между мочевым пузырем и уретрой есть ступенька, накладываются швы от мочевого пузыря к его передней поверхности.Эту реконструкцию теннисной ракетки выполнить проще, чем заднюю реконструкцию в начале создания анастомоза.

Перед тем, как завязать последний передний шов, звук Бенике удаляется и вводится катетер в мочевой пузырь, следя за тем, чтобы он проходил по правильному пути. Если анастомоз сзади был проведен правильно, катетер мочевого пузыря редко проходит под мочевым пузырем. Наличие пузырьков из катетера мочевого пузыря указывает на ложный проход, и катетер необходимо заменить с помощью углового стилета.После завершения пузырно-уретрального анастомоза баллон катетера Фолея надувают 10 мл. Водонепроницаемость шовного материала проверяется путем введения 250 мл физиологического раствора, не натягивая баллон Фолея (натяжение баллона может скрыть утечку) (Vallancien et al., 2002).

Рисунок 8.

Пузырно-уретральный анастомоз. Пузырно-уретральный анастомоз требует отличной ловкости в использовании иглодержателей и, особенно для правши, способности использовать как левую, так и правую руку.

4.1.10. Извлечение хирургического препарата и закрытие стенки живота.

После завершения пузырно-уретрального анастомоза через левый боковой подвздошный троакар вводится отсасывающий дренаж 8 F, который затем сразу же пришивается к коже после удаления 5-мм троакара. Слив помещен в мешочек Дугласа, который является наиболее зависимым участком. Обычно ее удаляют на 2 день.

Простата, локализованная в правой подвздошной ямке, захватывается щипцами, вводимыми через левый медиальный троакар подвздошной кости, и переносится в малый таз, где она помещается в эндобаг и извлекается через пупочный порт.

Таким образом, эндоскоп переносится на правый медиальный троакар 10/12 мм, оставляя пупочный троакар 10/12 мм свободным. Отверстие троакара 10/12 мм в пуповине немного увеличено, чтобы можно было извлечь простату в сумку. Мешок захватывают пинцетом Келли и извлекают с помощью тяговых и вращательных движений. Брюшную стенку необходимо тщательно закрыть, чтобы избежать послеоперационной грыжи. Два угловых шва накладываются до завершения шва одним или двумя швами по средней линии.Шовный материал Polyglactin 910 1/0 обычно используется на игле 40 (Vallancien et al., 2002).

.

Анналы лапароскопической и эндоскопической хирургии

Статья о пересмотре дела

Улучшение восстановления после операции у пожилых пациентов и пациентов из группы высокого риска

Моника Миллан

Экстренная правосторонняя колэктомия: есть ли роль минимально инвазивной хирургии? – систематический обзор и метаанализ краткосрочных клинических результатов

Мауро Подда, Адольфо Пизану, Эдоардо Сегалини, Арианна Биринделли, Джанлука Пеллино, Марко Вито Марино, Карлос Аугусто Гомеш, Джаянт Кумар, Ди Саломоне Саверио

Короткий пищевод – техники удлинения

Реджинальд К.У. Белл, Кэтрин Фриман

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нижний сфинктер пищевода и их совместное влияние на естественное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: значение для хирургической терапии

Карло Альберто Манзо, Эмануэле Асти, Луиджи Бонавина

Послеоперационная диета, активность и оптимальное долгосрочное наблюдение

Эндрю С.Kastenmeier

Робототехника и трансанальное тотальное мезоректальное иссечение

Хосе Т. Ларах, Сатиш К. Уорриер

Оптимальное обследование при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Джованни Гульельмо Ларакка, Андреа Спота, Сильвана Перретта

Регулируемое бандажирование желудка

Эмре Гундогду, Муневвер Моран

Сетка или не сетка при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы: о чем говорят доказательства

Колетт С.Инаба, Брант К. Ольшлагер

Улучшение восстановления после операций в бариатрической и метаболической хирургии

Реджеп Актимур

Энергия в роботизированной хирургии

Кшиштоф Я.Викиэль, Томас Н. Робинсон, Эдвард Л. Джонс

Бессимптомный внутригрудной желудок: плановое восстановление или бдительное ожидание

Дженни М. Шао, Шарбель А. Эльхаге, Пол Д. Колавита

Сложные и острые параэзофагеальные грыжи – тип IV, ущемленные и невправимые

Джордж Н.Бейсон, Ральф В. Ай

Метаболические эффекты хирургического вмешательства при диабете 2 типа

Халил Озгуч

Атипичные и типичные проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Мэтью Л.Гудвин, Дженнифер М. Нисимура, Десмонд М. Д’Суза

Хирургия брюшной стенки у пациентов с ожирением

Сальвадор Моралес-Конде, Эухенио Ликарди, Мария Сокас, Антонио Барранко, Франсиско Лопес Берналь, Исайас Аларкон

Результаты манометрии высокого разрешения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Питер Дж.Кахрилас

Полное мезоколонное иссечение рака правой ободочной кишки – современное состояние: систематический обзор литературы

Росселла Реддэвид, Джулия Оселла, Франческо Эвола, Люсия Пука, Летиция Спидальери, Лиза Мари Рорато, Федерико Сангиуоло, Марио Солей, Маурицио Деджули

Альтернативы пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы для пациентов из группы высокого риска

Гарри Дж.Вонг, Майкл Б. Уджики

Статус лапароскопической хирургии в кризисе COVID-19: повествовательный обзор текущих рекомендаций

Кэролайн Хьюн, Катрина Дункан, Джонатан Рамкумар, Трейси М. Скотт, С. Морад Хамид, Ахмер А.Каримуддин

Подходы к антирефлюксной хирургии: лапароскопический, роботизированный и эндоскопический.

Брэдли С. Кушнер, Уильям Д. Джерулл, Эйлин Р. Смит, Майкл М. Авад

Кому следует лечить эти грыжи? Уровень экспертизы?

Элиза Фьюрей, Стефани Доггетт, Фрэнсис П.Бакли III

Лапароскопический обходной желудочный анастомоз по Ру для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и неудачной фундопликации у пациентов с ожирением

Рори Кэрролл, Фермин Фонтан, Райан Леманн, Джессика Смит, Питер Нау

Гибкая эндоскопия и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Андреас Хенниг, Эшвин А.Куриан

После пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: фундопликация, да или нет? Частично или полностью?

Луис Серрано, Адхам Р. Саад, Кристофер Дюкойн, Вик Веланович

Трансанальная хирургия доброкачественной опухоли или раннего рака прямой кишки: современное состояние и перспективы хирурга

Гийом Каррье, Филипп Руане

Экстренная спленэктомия: есть ли роль лапароскопии?

Джованни Баттиста Леви Сандри, Доменико Сполетини, Джузеппе Ламаккья, Массимо Карлини

Разработка хирургических концепций резекции рака прямой кишки и проблемы малоинвазивной хирургической протэктомии

Пидар С.Уотерс, Александр Г. Хериот

Взаимосвязь грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и симптомов гастроэзофагеального рефлюкса – гипотеза двух сфинктеров: обзор

Уэстон Дж. Эндрюс, Брайан Э. Луи

Подход к повторной параэзофагеальной грыже

Джули Л.Холихан, Мелисса М. Фелински, Тодд Д. Уилсон, Кульвиндер С. Баджва, Шинил К. Шах, Эрик Б. Уилсон

Лечение осложнений после пластики параэзофагеальной грыжи

Абрахам Дж. Бота, Франческо Ди Маджо

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: современные терапевтические стратегии и обзор литературы о результатах после спленэктомии

Розарио Веккьо, Ева Интаглиата

Показания и результаты эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ESD) для локализованных справа латерально распространяющихся опухолей (LST)

Франческо Майоне, Алессия Кини, Джованни Апреа, Винченца Паола Динуцци, Джованни Доменико де Пальма

Роботизированная торакальная и пищеводная хирургия: критический обзор сравнительных результатов

Эйхаб Абдельфатах, Шон Джордан, Элизабет У.Декстер, Чуквумер Нвогу

Перспективы на будущее: ускоренное восстановление в колоректальной хирургии

Ришаб Сингх, Пол Маккензи, Дэниел Уайт, Софи Аллен, Уильям Фосетт, Тимоти Роколл

Определения и текущие показания к лечению ожирения и метаболической хирургии

Эврен Дилектасли, Беркай Демир

Роль индоцианинового зеленого при минимально инвазивной правой колэктомии

Элиза Кассинотти, Луиджи Бони, Массимилиано Делла Порта, Людовика Балдари

---

.