Метроэндометрит лечение: Метроэндометрит | Описание заболевания – meds.ru

Метроэндометрит у женщин: симптомы, диагностика и методы лечения

Автор статьи: Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗДБлациос Н. Д. Стаж работы: 9 лет

Опубликовано: 05-08-2020

Обновлено: 11-06-2021

Метроэндометрит — это воспаление тела матки, включающее её эндометрий и мышечный слой. Причина воспаления носит часто инфекционный характер, это может быть стрептокковая инфекция, гонококковая, стафилококковая туберкулезная или кишечная палочка. Встречаются и метроэндометриты, вызванные другими микроорганизмами, попавшими в матку с кровью, лимфой или по восходящим путям.

Метроэндометрит может возникнуть также у женщин перенёсших роды, выкидыш, аборт, в результате травмы половых органов, удаления опухоли матки, полипов матки. Воспаление развивается, если в матке остаются сгустки крови, остатки плодного яйца или плацентарная ткань. К возникновению метроэндометрита могут привести тиф, грипп, простудные заболевания.

Цены на услуги

Первичный приём гинеколога + УЗИ (оценка жалоб, сбор анамнеза, осмотр на гинекологическом кресле, УЗИ малого таза, консультация)

Первичный прием – обращение к врачу конкретной специальности в первый раз.

Записаться на прием

Повторный приём гинеколога

За исключением повторного приема у врачей: Блациос Н.Д., Джашиашвили М.Д.

Записаться на прием

Симптомы:

  • повышение температуры до 38-38,5°;
  • озноб;
  • учащённый пульс;
  • боль внизу живота, паху, крестце и пояснице;
  • головные боли, слабость, снижение аппетита;
  • слизисто-гнойные, кровянистые выделения из влагалища;
  • изменения в составе крови;
  • нарушения цикла менструаций;
  • нарушение овуляции;
  • бесплодие.

При хроническом метроэндометрите клиническая картина болезни гораздо менее выраженная. Основной симптом это маточные кровотечения, длительные и обильные менструации, между месячными возможны кровотечения или кровомазание. Бесплодие также является симптомом и осложнением хронического метроэндометрита.

Метроэндометрит острый и хронический

Инкубационный период заболевания составляет 3-4 дня, острая стадия воспаления тела матки длится меньше недели. После этого происходит отторжение и распад слизистой эндометрия. Воспаление чаще всего распространяется по лимфатическим узлам и сосудам на мышцы. В воспалительный процесс нередко вовлекается брюшина и окружающие ткани. Наихудший вариант развития событий — сепсис матки.

Записаться на прием

Диагностика

Диагностика метроэндометрита состоит в сборе анамнеза, гинекологическом осмотре, врач исследует мазки из канала шейки матки и влагалища, проводит УЗИ органов малого таза, общеклинические анализы крови. В некоторых случаях нельзя обойтись без диагностического выскабливания полости матки, биопсии слизистой.

Лечение

При острой форме метроэндометрита требуется госпитализация и стационарное лечение с применением антибиотиков. Если заболевание перешло в хроническую стадию, то больной также назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия. При вялотекущем метроэндометрите назначают физиотерапевтическое лечение: теплые спринцевания, электрофорез, парафино- и грязелечение. Необходим прием антигистаминных средств и витаминов.

Другие статьи автора

Врачи

Все врачи

Джашиашвили Мэгги Джемаловна

КМН, врач гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, специалист УЗД, зав. отделением гинекологии Врач клиники Альтермед Джашиашвили Мэгги Джемаловна

Блациос Никос Дмитриос

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Блациос Никос Дмитриос

Гришковец Игорь Александрович

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Гришковец Игорь Александрович

Реут(Аверченко) Наталия Игоревна

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Реут(Аверченко) Наталия Игоревна

Ягунова Ангелика Владиславовна

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Ягунова Ангелика Владиславовна

Петренко Елена Вячеславовна

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Петренко Елена Вячеславовна

Казбекова Юлия Рифовна

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Казбекова Юлия Рифовна

Лечение метроэндометрита на курорте Усть-Качка

Лечение метроэндометрита на курорте Усть-Качка Мы заботимся о наших гостях и принимаем меры по борьбе с распространением вируса COVID-19. Мы заботимся о безопасности наших гостей. Подробнее

Санаторно-курортное лечение предполагает комплекс процедур, направленных на лечение болезни и оздоровление всего организма. Назначается бальнеолечение, физиотерапия, гирудотерапия. Эффективны также массажи, душ и лечебная физкультура.

Противопоказания

  • Острые воспалительные заболевания или обострения хронических воспалительных заболеваний наружных и внутренних половых органов.
  • Гиперменструальный синдром.
  • Выраженный синдром тазовых болей.
  • Злокачественные новообразования органов репродуктивной системы или подозрение на малигнизацию.
  • Заболевания, передающиеся половым путём.
  • Послеоперационные осложнения: нагноение, инфильтрат, свищ, абсцесс, острый тромбофлебит.

Результаты лечения

Процедуры в санатории помогают избавиться от септической инфекции и других микроорганизмов. Наблюдается восстановление тканей матки.

Последствия отсутствия лечения

Запущенная болезнь может приобрести хронический характер. В результате инфекционных процессов, формируется пиометра – скапливается гной в полости матки. Инфекция переносится на маточные трубы, со всеми вытекающими последствиями (оофит, сальпингит). И самое ужасное – это пельвиоперитонит, когда гной попадает в полость малого таза. Запущенные случаи могут привести к бесплодию и постоянным болям в животе.

Метроэндометрит — это воспаление слизистой и мышечной оболочек тела матки. Заболевание возникает в результате проникновения в матку патологических микроорганизмов.

Санаторно-курортные программы

Мужское здоровье

от 11 до 18 дней

Проблемы с мужским здоровьем дают о себе знать, а поход в туалет приносит дискомфорт? Постоянно тратите кучу денег на лекарства дл…

Санаторно-курортное лечение (взрослые)

от 11 до 21 дня

Уменьшение или ликвидация клинических проявлений заболевания, улучшение самочувствия.

Эндометрит (метроэндометрит)

Что такое эндометрит?

Факторами риска развития хронического эндометрита являются все инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, диагностические выскабливания, аспирационная биопсия эндометрия, гистеросальпингография, инсеминации, экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО и др.), инфекционно-воспалительные осложнения после родов и абортов, внутриматочных средств (ВМС), инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, стеноз шейки матки, деформации полости матки, лучевая терапия органов малого таза.

В современных условиях эндометрит характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ростом резистентности флоры к фармакотерапии, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, длительными сроками терапии и ее высокой стоимостью.
По этиологическому фактору хронический эндометрит разделяют на неспецифический и специфический (см. таблицу). Для идентификации инфекционного агента обязательно проводить тщательное микробиологическое исследование соскоба эндометрия с определением чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. В одной трети случаев при гистологически верифицированном хроническом эндометрите выявляются стерильные посевы эндометрия, что может свидетельствовать о важной роли условно-патогенной флоры в развитии воспалительного процесса или недостаточной детекции возбудителя, особенно в случае вирусной инвазии.

Хронический воспалительный процесс в эндометрии является одной из важных причин бесплодия, неудачных попыток ЭКО, невынашивания беременности. Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, препятствуя нормальной имплантации и плацентации и формируя патологический ответ на беременность, а также вызывает нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации ткани Клиническая картина хронического эндометрита в значительной степени отражает глубину структурных и функциональных изменений в ткани эндометрия. Неполноценная циклическая трансформация эндометрия на фоне воспалительного процесса, нарушение процессов десквамации и регенерации функционального слоя эндометрия приводят к появлению основного симптома заболевания – маточных кровотечений (предменструальные и постменструальные межменструальные). Достаточно постоянными являются жалобы на тянущие боли внизу живота, дисменорею и диспареунию, нередко отмечаются серозные и серозно-гноевидные бели. Среди клинических симптомов особое место занимает бесплодие (преимущественно вторичное), неудачные попытки ЭКО и невынашивание беременности. Более половины пациенток в анамнезе имеют инвазивные вмешательства в полости матки и на органах малого таза. Часто хронический эндометрит сочетается с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазе.

Диагностика хронического эндометрита основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины. Обязательным этапом диагностики заболевания является морфологическое исследование эндометрия.

Эхографические критерии хронического эндометрита впервые разработаны В. В настоящее время для диагностики внутриматочной патологии широко используется гистероскопия. Наиболее частыми признаками воспалительного процесса в эндометрии, по нашим данным, являются: неравномерная толщина эндометрия – 31% случаев, полиповидные нарастания – 31,2%, неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки – 22 и 12,8%, точечные кровоизлияния – 8%, очаговая гипертрофия слизистой оболочки – 8%. Трудности гистероскопической интерпретации данных связаны с отсутствием типичных макроскопических признаков хронического эндометрита, с очаговым характером воспалительного процесса и стертыми формами заболевания. Гистероскопия по макроскопическим признакам позволяет точно идентифицировать хронический эндометрит только в 16–35% случаев (L.Cravello, 1997; F.Polisseni, 2003), по нашим данным – в 32,9%. При подозрении на хронический эндометрит гистероскопия важна для исключения всего спектра внутриматочной патологии, но для верификации диагноза во всех случаях необходимо проведение морфологического исследования эндометрия.
“Золотым стандартом” диагностики хронического эндометрита является морфологическое исследование эндометрия, которое должно быть обязательным звеном алгоритма обследования. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки производят в среднюю и позднюю фазу пролиферации, на 7–10-й день менструального цикла. Н.Демидовым (1993 г.). Исследование проводят на 5–7-й и 17–21-й день ментруального цикла.

Алгоритм лечения хронического эндометрита должен учитывать все звенья патогенеза заболевания. В условиях постоянного присутствия повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления – регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений. Нарушение микроциркуляции в эндометрии приводит к ишемии и гипоксии ткани, активированные макрофаги в очаге воспаления являются источником активных форм кислорода и перекиси водорода и запускают процесс перекисного окисления липидов и повреждение клеточных мембран. Постоянная антигенная стимуляция иммунокомпетентной системы вызывает ее функциональную перегрузку и развитие аутоиммунных реакций.
На первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить его активность, с этой целью используются этиотропные препараты с учетом чувствительности. Начинать лечение в ряде случаев целесообразно с парентерального пути введения препаратов и далее переходить на пероральные формы. При неспецифическом хроническом эндометрите применяют фторхинолоны (офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутрь) в сочетании с нитроимидазолами (метрогил, орнидазол по 500 мг 2 раза в день 14 дней), при выявлении хламидий – кларитромицин, джозамицин. При герпетическом эндометрите назначают валацикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки 5 дней с последующим переходом на 500 мг в сутки в течение 3 мес и более. Одновременно на основании данных иммунного и интерферонового статуса проводят коррекцию иммунных нарушений (галавит по 100 мг внутримышечно через день курсом 15 инъекций и др.).

Второй этап лечения хронического эндометрита направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений: коррекция метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап лечения крайне важен, должен быть продуманным и достаточно продолжительным. Метаболическая терапия направлена на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии, при этом могут быть использованы различные метаболические препараты: актовегин 1 драже 2 раза в день в течение 25 дней, витамин Е, аскорбиновая кислота, метионин, глутаминовая кислота, системная энзимотерапия. Традиционно в комплексной терапии хронического эндометрита применяются физические факторы, в частности преформированные (В.М.Стругацкий, Е.С.Силантьева, 2002). Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани.
Критериями эффективности проводимой терапии являются купирование клинических симптомов заболевания, восстановление эхографической картины эндометрия, элиминация или снижение активности инфекционного агента, восстановление морфологической структуры ткани. С целью оценки адекватности терапевтических мероприятий обязательно проведение ультразвукового мониторинга, а также контрольного морфологического и бактериологического исследования эндометрия.

Лечение эндометрита – Медицинский центр Семья

Эндометрит – заболевание воспалительной природы, поражающее внутреннюю оболочку матки. Если вовремя не приступить к лечению этой болезни, то риск развития серьезных осложнений повышается в разы. Возможно распространение воспаления на все остальные слои матки, которое способно перейти и на маточные трубы, а также органы малого таза. Последствия могут быть самыми неприятными и даже опасными. Возможно развитие спаечных процессов не только в органах репродуктивной системы, но и кишечника. Также хронический эндометрит нередко является причиной внематочной беременности или бесплодия.

 

Симптомы эндометрита

Выделяют две формы эндометрита: острый и хронический. Для них характерны определенные причины возникновения, особенности протекания и симптоматики:

  • Острый эндометрит развивается относительно быстро – примерно через 3-4 дня после хирургического вмешательства или аборта. Женщина отмечает боли внизу живота, выделения из влагалища, которые нередко являются гнойными. Часто наблюдается повышение температуры, сопровождаемое ознобом, учащением сердцебиения, сухостью кожи, слабостью, головными болями. Также может беспокоить метеоризм, задержка стула, вздутие живота. В случае отсутствия своевременного или квалифицированного лечения заболевание становится хроническим или провоцирует очень серьезные осложнения.
  • Хронический эндометрит хоть и не вызывает такой ярко выраженной симптоматики, как острый, он может стать более опасным для репродуктивного здоровья женщины. Заподозрить болезнь можно по нарушенному менструальному циклу, проявляющемуся обильными или скудными кровотечениями. Между менструациями возможны гнойные или кровянистые выделения, боли внизу живота ноющего характера. Они обычно усиливаются во время полового акта.

Из-за того, что эндометрий меняется, могут сформироваться полипы или кисты. В некоторых случаях воспалительный процесс настолько интенсивный, что способен проникнуть в глубокие слои матки, в том числе, мышечный. Если это происходит, то тогда речь идет об миоэндометрите.

 

Что может спровоцировать эндометрит

Основная причина воспалительного заболевания заключается в размножении бактерий, вирусов или грибков в мочеполовой системе. Спровоцировать это могут различные факторы:

  • образование раны во внутреннем слое матки после отделения от ее поверхности плаценты;
  • кесарево сечение;
  • скопление обильного количества крови в матки из-за ее слабого сокращения после родов;
  • отказ от лактации;
  • большие потери крови во время родов;
  • снижение иммунных сил во время беременности.

Иногда заболевание возникает из-за длительного использования внутриматочной спирали, применения гормональных контрацептивов.

 

Диагностика заболевания

Обследование состоит из опроса, анализа анамнеза, общего и гинекологического осмотра с применением зеркал и бимануального исследования. Пациентка обязательно проходит УЗИ матки и гистероскопию. Важную роль играют лабораторные методы, заключающиеся в проведении бактериологического посева влагалищных выделений и микроскопии мазка, взятого при гинекологическом обследовании.

 

Лечение и профилактика эндометрита

Стратегия лечения эндометрита подбирается для каждой пациентки в индивидуальном порядке после полного анализа ее анамнеза, формы заболевания, результатов обследования и прочих нюансов. Чаще всего используются антибактериальные медикаменты, терапия дезинтоксикационная, противовоспалительная, утеротоническая, инфузионная. Возможно применение и физиотерапевтических методов.

Чтобы по возможности предотвратить развитие эндометрита, профилактические меры предпринимаются при планировании беременности, ведении беременности (своевременная постановка будущей матери на учет, регулярные посещения акушера-гинеколога, выполнение рекомендаций врача), правильном ведении родов и выполнении необходимых действий в период восстановления после родовой деятельности.

В медицинском центре «Семья» опытные и внимательные акушеры-гинекологи проводят эффективную профилактику и лечение болезней репродуктивной системы. К каждой пациентке практикуется индивидуальный подход, заключающийся во внимательном отношении и заботе, применении наиболее подходящих методик лечения. Мы делаем все для того, чтобы вы и ваша семья были счастливы, оказывая помощь в преодолении проблем со здоровьем.

 

Схемы антибиотикотерапии послеродового эндометрита | Cochrane

Внутривенное введение клиндамицина в сочетании с гентамицином является более эффективным, чем другие антибиотики или комбинации антибиотиков, для лечения инфекций матки в послеродовом периоде.

Воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит) может быть вызвано вагинальными бактериями, проникающими в матку во время родов и вызывающими инфекцию в течение шести недель после родов (послеродовый эндометрит). Послеродовый эндометрит развивается приблизительно в 1-3% случаев после вагинальных родов и до 27% случаев при кесаревом сечении. Длительный безводный период (разрыв пузыря с водой, которая окружает ребенка) и многократные влагалищные исследования во время родов также, вероятно, увеличивают риск [возникновения эндометрита].

Эндометрит вызывает лихорадку, болезненность в области таза и выделения из влагалища с неприятным запахом после родов. Эндометрит может иметь серьезные осложнения, такие как формирование тазовых абсцессов, сгустков крови, развитие инфекции оболочки, которая тонким слоем покрывает внутреннюю поверхность живота и органы брюшной полости (перитонит), а также воспаление всего тела/организма (сепсис). Эндометрит – это также важная причина материнской смертности во всем мире, хотя с использованием антибиотиков она очень редко встречается в странах с высоким уровнем дохода.

В настоящее время для лечения используют много антибиотиков. Этот обзор сравнил различные антибиотики, пути введения и режимы дозирования для [лечения] эндометрита. Обзор выявил 42 релевантных рандомизированных контролируемых исследования, которые являются наиболее надежным типом клинических испытаний для исследований такого рода; 40 из них (включающие 4240 женщин) представили данные для анализа.

Результаты показали, что комбинация внутривенного гентамицина и клиндамицина, а также препараты с широким спектром активности против значимых устойчивых к пенициллину штаммов бактерий, являются самыми эффективными для лечения эндометрита после родов. У женщин, получивших клиндамицин плюс аминогликозид (гентамицин), было меньше неблагоприятных исходов лечения по сравнению с теми, которые получали пенициллин, но это различие не было очевидным, когда [исходы] у женщин, получавших клиндамицин плюс аминогликозид, сравнивали с [исходами ] у женщин, получавших лечениe другими антибиотиками.

Было больше неблагоприятных исходов лечения у женщин, получивших аминогликозид плюс пенициллин (одно исследование), и у тех, кого лечили цефалоспоринами второго или третьего поколения (имеют широкий спектр активности) (за исключением цефамицинов; шесть исследований), по сравнению с теми, которых лечили клиндамицином с гентамицином. Семь клинических испытаний показали, что лечение антибиотиками с плохой активностью в отношении бактерий, устойчивых к пенициллину, имели более высокий процент неблагоприятных исходов и больше раневых инфекций, нежели при лечении антибиотиками с хорошей активностью против этих бактерий.

Не было доказательств того, что при использовании какой-либо комбинации антибиотиков было меньше неблагоприятных эффектов – включая аллергическую реакцию – по сравнению с другими комбинациями антибиотиков. Если эндометрит был неосложненным, и было улучшение после внутривенных антибиотиков, то, вероятно, нет необходимости проводить курс [лечения] антибиотиками внутрь после курса [лечения] антибиотиками внутривенно.

В целом надежность результатов исследований была неясной, число женщин, включенных в исследование, часто было небольшим, и данные по другим исходам были ограничены; кроме того, ряд исследований были финансированы фармацевтическими компаниями, которые, предположительно, могли быть заинтересованы в результатах.

Лечение метроэндометрита в Боржоми, Грузия

Воспаление мышечного слоя и эндометрия тела матки, для которого характерно одновременное проявление симптомов миометрита и эндометрита. Острая форма заболевания в большинстве случаев развивается спустя 3-4 суток после аборта, родов или других манипуляций на матке. Температура резко повышается до 38,0-39,0 °C, пациентку знобит, появляется общее недомогание, тахикардия, боли в нижней части живота и крестце, обильные выделения из влагалища. При хроническом метроэндометрите, который может и развиваться на фоне острой формы и как самостоятельное заболевание, появляются серозные, светлые выделения (иногда с гноем), эпизоды тянущих болей над лоном, в пояснице и крестце, при пальпации ощущается уплотнение и незначительное увеличение, но болей нет. Хроническая форма метроэндометрита очень часто сопровождается менструальной дисфункцией, также могут развиваться наботовы кисты, спаечные процессы, боли в тазу, нарушения детородной функции. Пациенткам нужен покой, постельный режим и ледяные компрессы на низ живота. Медикаментозная терапия включает прием полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, анальгетиков, спазмолитиков, витаминных комплексов, иммуномодуляторов, десенсибилизирующих и утеротонических препаратов. Проводится внутриматочный лаваж, остатки плаценты или плодного яйца удаляются. В ряде случаев показано спринцевание, физиолечение, бальнеолечение. В крайних случаях проводят хирургическое удаление матки или матки вместе с шейкой.


Видео о метроэндометрита

Лучшие санатории в Боржоми по качеству лечения

Санаторий Borjomi Palace

4*

От 45 $ за 1 ночь 3-х разовое питание с лечением

6,4/10   Показать все санатории на курорте Боржоми

Лечение аднексита в Тюмени | Запись на прием и цены лечения аднексита в клинике гинекологии

Аднексит (или сальпингоофорит) — это воспалительное заболевание, которое поражает яичники (оофорит) и маточные трубы (сальпингит).

Сальпингоофорит возникает при попадании болезнетворных микроорганизмов (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, гонококк и др.) в яичники и маточные трубы. Это заболевание может развиться как осложнение вагинита, цервицита, эндометрита и других воспалительных болезней половой системы.

Аднексит может иметь серьезные последствия, в том числе — женское бесплодие. Для предотвращения таких осложнений в клинике «Медикал Он Груп» проводится комплексное обследование и полноценное лечение.

Сальпингоофорит может сопровождаться дисменореей (болезненными менструациями) или меноррагией (обильными менструациями). Воспаление может распространиться на матку, в результате чего развивается эндометрит или метроэндометрит. При этом появляются гнойные выделения с примесью крови и неприятным запахом, ухудшается общее состояние пациентки.

При активном воспалительном процессе гной скапливается в области придатков и образуется тубоовариальный абсцесс. При самопроизвольном вскрытии абсцесса разрывается маточная труба, и гной попадает в брюшную полость. В результате развивается гнойный перитонит, который требует немедленной госпитализации и оперативного вмешательства.

В случае допущенных ошибок в лечении, аднексит может принять хроническое течение. При этом симптомы заболевания постепенно затихают, но при влиянии провоцирующих факторов (переохлаждение, стресс, снижение иммунитета) возникают вновь. Состояние женщины ухудшается, появляется слабость, повышается температура, появляются боли и слизисто-гнойные выделения из половых путей.

При хроническом аднексите часто наблюдаются нарушения менструальной функции (болезненные, обильные или наоборот скудные менструации, ациклические кровянистые выделения). Также снижается половое влечение, появляется болезненность при половом акте, что приводит к семейным конфликтам и проблемам в личной жизни.

%PDF-1.6 % 275 0 объект >/Метаданные 303 0 R/AcroForm 276 0 R/Страницы 260 0 R/OCProperties>>>]>>/OCGs[277 0 R]>>/Тип/Каталог>> эндообъект 303 0 объект >поток 2012-04-14T12: 08: 58 + 05: 002012-06-10T16: 35: 10 + 05: 002012-06-10T16: 35: 10 + 05: 00Adobe Indesign CS5 (7.0)

  • 1jpeg256256 / 9000 / 4aaqskzjrgabagabageasabiaad / 7qasughvdg9zag9widmumaa4qkklna +0ААААААААААААААЕА AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ/oK/8xv8AckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8A Mb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSur7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBB X/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n +gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8AQV/5jf7klK+x4n+gr/zG/wBySlfY 8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5JSvseJ/oK/wDMb/ckpC7DxPtdY9Cv+bs/ Mb+9V5JKTYf9Eo/4tn/UhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSkl KSUhd/S6v+Ls/wCqqSUrD/olH/Fs/wCpCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkps SlJKUkpSSlJKUkpC7+l1f8XZ/wBVUkpWH/RKP+LZ/wBSElJklNbPzaunYr8u7UM0Dry5x0a0fEp2 OBnKgsy5Y4oGReUyuq5+QDlZeRZRQZIbSHtY0N+lLq/cdsiSdFMZ48ekRfiWtHHlzeqUuEdgzp6l 1Dp2QGMyh47WtsdVY7e19bjtDmvdPJ0BbpPKQnDJoRXiEnHlxC4yvwL1ODm1dQxWZVOgdILTy1w0 c0/AqGcDCVFsYsgyREg2E1epJSklNL9t9G/7n4v/AG8z/wAkkpX7b6N/3Pxf+3mf+SSUr9t9G/7n 4v8A28z/AMkkpX7b6N/3Pxf+3mf+SSUr9t9G/wC5+L/28z/ySSlftvo3/c/F/wC3mf8AkklNijJx 8qv1cW1lzJjfW4PEjtLSUlJUlkSUpJSklKSUpJSF39Lq/wCLs/6qpJSsP+iUf8Wz/qQkpMkpwfrY XejiNP8ANm73dxu2u2/xVjlv0u9NTnf0L24g4XWc80W4tNRe9n2Ug0scA2x+Q7YG2NMay0lqrttz /q1kvddZgXmG4mNl1VtJ3Fvvadu7y2JKeq+rz8pmF1A47BY9jt1LCYDrfTb7SSRyYU+faPk1uV3n 24lv2j9dP/Kqn/t1n/pZQNlX7R+un/lVT/26z/0skpX7R+un/lvt/wBus/8ASySnN/ZnV/8A53cP /PZ/6WSUr9mdX/8Andw/89n/AKWSUr9mdX/+d3D/AM9n/pZJSv2Z1f8A+d3D/wA9n/pZJSv2Z1f/ AOd3D/z2f+lklK/ZnV//AJ3cP/PZ/wClklNzEt+tWDV6GJ0bHprku2ttYBJ7/wA8kpN+0frp/wCV VP8A26z/ANLJKV+0frp/5VU/9us/9LJKdnp9mbbh22dRqbRknd6lbSHAQ4huoLu0d0lNlJSklKSU hd/S6v8Ai7P+qqSUrD/olH/Fs/6kJKTJKanU8FnUcN+M+QT7mOHLXt1aQn48hhKwx5sQywMS8reD 06kty8dwyrGkUvNAeXOGrWssh30z5+adwe4SYhZ7gwgCctfJbDo+11eliUufkMI3v+z+nsJA9heY MPDclwnGQZBPGMoIgfwes6bgs6fhsx2nc7V1jjy57tXHRNyTM5Wuw4hjjwhtJjIpJSklKSUpJSkl KSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhd/S6v+Ls/wCqqSUrD/olH/Fs/wCpCSkySlJKY2V13MNdrG2M do5rgCD8QUgaQQCKKq666mCupoYxujWtAAHwASJtQAAZJJUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSl JKUkpSSlJKUkpC7+l1f8XZ/1VSSlYf8ARKP+LZ/1ISUmSUpJSklkKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIXf0ur/i7P+qqSUrD/olH/Fs/6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkLv6XV/xdn/VVJKVh/0Sj/i2f9SElJklKSUpJSklkSUp JSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSF39Lq/4uz/AKqpJSsP+iUf8Wz/AKkJKTJK UkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkLv6XV/xdn/AFVSSlYf9Eo/ 4tn/AFISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIXf0ur/AIuz /qqklKw/6JR/xbP+pCSkySlJKUkpyup9Xy8HPpxqseq2h2NmTkXPtex1VVLmCwhjMe0OMWe0bhOv xSUhb9cvq+9wY3IcS4gD9G/k/wBlJSTqPXLcHLOMMdjw4Vim11pa11jnfpKnRU8tc2v3t53QeElI v+en1e/7kO/7bf8A+RSU7YICA4cESELLpKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQu/pdX/F2f 9VUkpWH/AESj/i2f9SElJklKSUpJTWt6d0+69+VbjVPvsqOO+4sb6hqdzWXxu2+UpKaw+rnQ2kOb hVAgyDCSm0MXBNl22qr1LHB98Nbuc7bsa58aztEAnskpq/8ANvoX/cGn/NSU6IAAAHA0CSl0lKSU pJSxIAk6AclJSCnqPT8neOfj5NNuIA5xyK7GuqAZO472kt0jXVJSTHyMfLpZk4trL6bBuZbU4PY4 eLXNkFJSRJSklKSUpJSklKSUpJSF39Lq/wCLs/6qpJSsP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpp9Q6lRhG rGD6/tmWXMw6LHhhte0SfE7WzLiAfvgJKeL6T1x2Li/Wa2/Ox2dRfmNooczIba37RZSyuoMdZW2R va7T09Np00SU3P2/1HH6L0253UPXznZdTsuoei6z7P67MfIqeGUsB9M2QXNa3+9KYdR+tr6+is6i eoCizqGY8YjMezEkY2O9zLCx+V+jduFfLjy4D+Skp0svqOcy5lGDmuya2VMxMl7G02WMycps4152 VBog7Z9u2HgxAKSmVPWw3qOdY3qh3unCDMCrDBoab81rDdbD9rPdt2iNwa2HTxolNer6z3ZfTcDP xsit9wbZnZmPUWWbsSuz0bWgV+q6Wb5G06lsTqkp2XZg6P0V2d1bKk1MNlluQWV6uMtrOxrG6Eho 0k/FJT551Sw9N+rvU/q1kZQx6b+pMZjXvsa31qsk491pYdw3MYLXFx41Hmkp6s9aqd9bWdExuo+h jYtLGmiuzE2m2sWPsrcyyt9+jGt+jA51BGqUi6d9ZnXdUyMxnUm5nSWDKsu/mfSxa6SxlP6aprTu sO4gOcTtj5pTPE6l1FzOl4mX1Q0nNxvtn2otodZe95aa8anbSK3Q0y7aySOPFJTdt+stFfWcPpov q+zvbcbst1lQa9+O0+pW0epulh2cdsDidCElJfqv1OvquLfkt6izqBffY9rGPqcaKi53o1u9FjCD SAPu180lO0kpSSlJKQu/pdX/ABdn/VVJKVh/0Sj/AItn/UhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklkSUpJS klKSUpJTm9f65R9XsEdQyKL8mv1GVFuOGF4Nh3t9tllcy4gaSulN6ix91LLbKn0Oe0E1WbS9hP5r vTc9s/AlJSRJSklKSUpJSklKSUhd/S6v+Ls/6qpJSsP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS lJKUkpSSlJKUkp5rruB1frvUsPpzsU4/TcPNqzbMv1WFt7KW721en9MO9U+EQJmdElMKekdTyPrB 9sy6PT9DMsvbnOcx27G9M1041Aa8vaNd1m5oEjvyEpbG6Xbi05Wa3oodnVZGTk1Nh3YG+69xYyyt 3qgNYKz7t5a7yJSU1ek/Va3C6M7oL8N7BkZAN2W37Oza1jfVpuDanj3tc1rJDZkT5pKbXVMHr56D mYvTcYVdUz6h4ZGTR6Ya68htXptLrqXB5b+fwAO50SU26qb7PrFVmZHSbg2jGbj4+YTjEML5fcXR kmzs1ohnj2KSneSUpJSF39Lq/wCLs/6qpJSsP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp SSnm8jr31jqyLa6ukOsrY9zWP93uaDAdx3SUj/5w/Wf/AMPXf9L+5JSv+cP1n/8AKV3/AEv7klK/ 5w/Wf/yld/0v7klK/wCcP1n/APKV3/S/uSUr/nD9Z/8Ayld/0v7klK/5w/Wf/wApXf8AS/uSUyZ9 YPrK57Wu6M5oJAJ92g+5JT0ySlJKQu/pdX/F2f8AVVJKVh/0Sj/i2f8AUhJSZJSklKSUpJSklKSU pJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhd/S6v8Ai7P+qqSUrD/olH/Fs/6kJKTJKUkp SSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkLv6XV/wAXZ/1VSSlYf9Eo/wCL Z/1ISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIXf0ur/i7P+qqS URD/AKJR/wAWz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQu /pdX/F2f9VUkpWH/AESj/i2f9SElJklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJ SklKSUpJSF39Lq/4uz/qqklKw/6JR/xbP+pCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKU kpSSlJKUkpSSlJKUkpC7+l1f8XZ/1VSSlYf9Eo/4tn/UhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSkl KSUpJSklKSUxc5rG7nGAElNE9awzYaq3sc8EgtLwCCORGqNItJR1TCvvOKLWi8aGvcN2iCW4kpSS lJKQu/pdX/F2f9VUkpWH/RKP+LZ/1ISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklNfIL XWCtx4EgeZkSldBDyu+5mYOoVgPryL3kgzulp2tiOQWub9ykA4hSm3jvZkZmZmMjV7Wsd3hjQ0H5 FpTKpVvRY1vr0Mt7uGvxGhQSlSUpJSF39Lq/4uz/AKqpJSsP+iUf8Wz/AKkJKTJKUkpSSlJKUkps SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnP6s3IZV9oxWera0FobxzwTAOgRHZTz7sOy/pDcN42XUgbHAkjc 3Xc10A68Jw0Q2+m4lgaKK2kEmXfGAHOPhJ1SkVPR1sbWwMbw0QExLJJSklIXf0ur/i7P+qqSUrD/ AKJR/wAWz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkOXkHExn5AqsvLBPp1Dc92se0 JKcn/nPb/wCVHUf+2D/ekpC/rddjtz+idQJ8RQR+QpWpJX9YjU3bX0bqDR4CiP4pKSU/WOy21lR6 V1Cve4N3vpIa2TEuM8BJTtJKUkpC7+l1f8XZ/wBVUkpWH/RKP+LZ/wBSElJklKSUpJSklKSUpJSk lKSUiyMrGxGCzKuroYTtDrXBgJ5iXEeCSmv+2+jf9z8X/t5n/kklK/bfRv8Aufi/9vM/8kkpX7b6 N/3Pxf8At5n/AJJJSh2no7iAM7GJOgAuZ/5JJTdSUpJTXz8GjqOOcbI3bCQTscWmR5hJTmf80Oke N/8A28/+9JSv+aHSPG//ALef/ekp20lKSUpJSF39Lq/4uz/qqklKw/6JR/xbP+pCSkySlJKUkpSS lJKUkpSSlJKafU+lYfV8duNmtc6trxYA0lp3AOb2/rJKcz/mR0D/AEdn/bhSUr/mR0D/AEdn/bhS Ur/mR0D/AEdn/bhSUuz6ldBY4PbXZLSCP0h5CSneSUpJSklKSUpJSklKSUpJSF39Lq/4uz/qqklK w/6JR/xbP+pCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpC7+l1f 8XZ/1VSSkOHmYgxKAb6/5tn57f3R5pKTfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3pKV9sxP8AT1/57f70 lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6/wDP b/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/09f+ e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6e v/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKV9sxP9PX/nt/vSUhdmYn2us+vX/N2fnt/eq8 0lP/2Q==
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ/oK/8xv8AckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8A Mb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSur7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBB X/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n +gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8AQV/5jf7klK+x4n+gr/zG/wBySlfY 8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5JSvseJ/oK/wDMb/ckpC7DxPtdY9Cv+bs/ Mb+9V5JKTYf9Eo/4tn/UhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSkl KSUhd/S6v+Ls/wCqqSUrD/olH/Fs/wCpCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkps SlJKUkpSSlJKUkpC7+l1f8XZ/wBVUkpWH/RKP+LZ/wBSElJklKSUpJSklOJ1Xr7se12LhBpsZ/OW O1a3ygcqWOMACumCeWRlww3aNf1h6hWW2PfVex/DQACY5ALUf1UvBF5o66F6HCzKs7HbkVcHQtPL T3BUc4mJpmhMTjYbCauUkpw+pY/1gyrW2dNyBXUN7XNJg7m2PH7p/NhOjSyV21P2f9cP+5bf8/8A 8xTvT3W3LsVfs/64f9y2/wCf/wCYpenuq5di2sLG+slQeMu4WTG2C0xzPLQnQ9sbseQZj8ra2dY/ e/FqfeFZw8yrZ1j978WpXhVw8yrZ1j978WpXhVw8yrZ1j978WpXhVw8yrZ1j978WpXhVw8yrZ1j9 78WpXhVw8y6LN20buYE/FVzu2xdMkEoXf0ur/i7P+qqSUrD/AKJR/wAWz/qQkpMkpSSlJKYvJDHF vIBhJTw91/o9Pyrw4Nue8N3GCQXPl2jueFNzHzBr8rXCT4ly+n5vqdZZjvbtovvZexro03bmuLfJ yhbD2h2aLhZlMbrXLSPjqPyKbL8sWDDpOTvKFnUkpxs3GZftLuovwIdaNrLNm79I7X6QSU1v2dV/ 5f3f9vj/AMmkpX7Oq/8AL+7/ALfH/k0lJauh4XN31dYyrG8bmWEj8HJKZ/8AN7K/8tcz/PP/AJJJ Sv8Am9lf+WuZ/nn/AMkkpLidFyMbIZe/qOTe1hJNdjyWu0jUbklOqkpSSlJKUkpSSkLv6XV/xdn/ AFVSSlYf9Eo/4tn/AFISUmSUpJSklKSU831DpT8fLsya6XXY5PqFjWh0OPMAlSmfGADuwjH7cjIb dnNxKHZltgrxnufJFZ9NoDAOJcCI+CBxmO6RlE9IvUdIwfsOIGuEWPO6yfFCc+IrsePgDeTF6klP NdZyOj12sZ1LEsyHza5jmEgAG1+mj2+CcI2FspUXO+1/VX/ytv8A893/AKVR4Ucfkr7X9Vf/ACtv /wA93/pVLhVx+TrdI6z09lL6MHFspqrMgOdMl3PJd4eKdHCZMeTmBDo3/wBs1f6N33hP+7Hux/fY 9lftmr/Ru+8Jfdj3V99j2V+2av8ARu+8Jfdj3V99j2V+2av9G77wl92PdX32PZX7Zq/0bvvCX3Y9 1ffY9lftmr/Ru+8Jfdj3V99j2dBrtzQ7xE/eq5FFtA2F0koXf0ur/i7P+qqSUrD/AKJR/wAWz/qQ kpMkpSSnA6n0qjErtzsjPzGVl0kMfIG88AfNJTlfaijf+WXUPvKKFfauj/8Aln1D7ykpYZPRhx1L qA+ZSU2MKvp3UMhuLj9SzzY4Ejc6BoJSS9JgYX2Cj0PWsv8AcXb7TudrGk/JBTZSU5OT1XH6eGsv x7ry99pBqYHgRY7mXBEEOIBQf85cD/uDlf8AbLf/ACaVnujhj2V/zlwP+4OV/wBst/8AJpWe6uGP ZX/OXA/7g5X/AGy3/wAmlZ7q4Y9lf85cD/uDlf8AbLf/ACaVnurhj2V/zlwP+4OV/wBst/8AJpWe 6uGPZX/OXA/7g5X/AGy3/wAmlZ7q4Y9lf85cD/uDlf8AbLf/ACaVnurhj2S4vXcLKyGY7MPIYbDA c+poaPidxSs91cMezq+lV+437glxFXBHszQXKSUhd/S6v+Ls/wCqqSUrD/olH/Fs/wCpCSI78ingG ah4O2gmAYJ1+UpKQ/tXA/wBL/wBF3/kUlOZm9Q6k7Icen5WOyiBtFrLN0xrMVnukpB9u69/3Mw/8 yz/0kkpX27r3/czD/wAyz/0kkpX27r3/AHMw/wDMs/8ASSSlfbuvf9zMP/Ms/wDSSSnWx+qY4orG Tc11waPULGu2l3ePaElJq+o4drxXXZLnGANrh+UJKamQzrLwP2XZQxm+3eLpkn1HcQ1ySkPo/W3/ AE+H9zv/AEmkpb0frb/p8P7nf+k0lL+j9bf9Ph/c7/0mkpb0frb/AKfD+53/AKTSUv6P1t/0+H9z v/SaSlej9bf9Ph/c7/0mkpb0frb/AKfD+53/AKTSU7TZ2jdzGseKSl0lKSUpJSF39Lq/4uz/AKqp JSsP+iUf8Wz/AKkJKYZvUMPp1bbcyz02OO1p2udJifzQUlNP/nR0L/uT/wCB2f8AkElK/wCdHQv+ 5P8A4HZ/5BJSv+dHQv8AuT/4HZ/5BJSv+dHQv+5P/gdn/kElMq/rJ0W2xtVeRL3kNaNlgkkwOWJK dNJSklKSU4mdndZxXtZ07FZfWTYXOdJh4qP00e3snxjYWTnwlrftj60/9wK/uP8A6UR9v+VrfdH8 gVftj60/9wK/uP8A6US9v+Vq90fyBV+2PrT/ANwK/up/AKUS9v8AlavdH8gW5R1LqzqmuvxmssP0 mhriB/0ipI4oVqWCXMZAdB+BSftDqH+gH+Y7+9h3cfdh4jN+6r9odQ/0A/zHf3pezj7q+8Zv3Vft DqH+gH+Y7+9L2cfdX3jN+6r9odQ/0A/zHf3pezj7q+8Zv3VftDqH+gH+Y7+9L2cfdX3jN+66TCSx pOhIBIVc7twGwyQShd/S6v8Ai7P+qqSUrD/olH/Fs/6kJKa3V/tXoM+y/Z92/X7V9GIPHmkpyf8A LH/мр/BJSv8ALH/мр/BJSv8ALH/мр/BJSv8ALH/мр/BJS4PWQQQemAjUEJKTNyfrK9way3Ac48AO JP5UlO8kpSSnLyKesWAHpt9dLA+3eLG7iT6juPaUlIfsv1q/7m4/+Z/5gkpYYv1r1nNx/L2f+o0l KOL9a4MZuPPb2f8AqNJS/wBl+tX/AHNx/wDM/wDMElK+y/Wr/ubj/wCZ/wCYJKV9l+tX/c3H/wAz /wAwSU3enVdUqbZ+07q7iSNnpjbA1mfa1JTdSUpJSklKSUhd/S6v+Ls/6qpJSsP+iUf8Wz/qQkpo /WCuizGrF+JdmgPkMo3SDB9x29klOD9l6f8A+Umd/wCCIqV9l6f/AOUmd/4IkpX2Xp//AJSZ3/gi Sm507o3Ss572WdNycUMAIdc57QfITCSm9/zU6J/oXf57v70FJcX6u9Kw8hmTj1ObZWZaS9x5EcE+ аSnTSUpJTh52d1rFe1nTcZl9RNhc5wJId6lmmj29k6MbCyU+Etb9r/Wv/uBV/mu/9Kp3tn+RW+6P 5Aq/a/1r/wC4FX+a7/0ql7Z/kVe6P5AtnE6n1x7XfbMVlZB9u1rjI/z3J8MUTuWLJnmD6Rf0LY/a HUP9AP8AMd/enezj7rPvGb91X7Q6h/oB/mO/vS9nh4V94zfuq/aHUP8AQD/Md/el7OPur7xm/dV+ 0Oof6Af5jv70vZx91feM37qv2h2D/QD/ADHf3pezj7q+8Zv3VftDqH+gH+Y7+9L2cfdX3jN+66TC SxpOhIBIVc7twGwyQShd/S6v+Ls/6qpJSsP+iUf8Wz/qQkpjmZ2JgMbZl2CprjtBIJk89gUlNT/n H0T/ALLN/wA13/kUlOjW9lrG2MMteA5p8QdQkpkkpSSlJKUkpSSlJKcjLb1B237FnV4bd9u5tjWk uPqO1G4FJTW2dd/8ucf/ADK//IPKVs67/wCXOP8A5lf/AJFJStnXf/LnH/zK/wDyKSlbOu/+XOP/ AJlf/kUlK2dd/wDLnH/zK/8AyKSlbOu/+XOP/mV/+RSUrZ13/wAucf8AzK//ACKSnWx8mtlFbMjJ qstDQHvDmgOd3MBJTYY9ljd1bg5p7tMhJTJJSklIXf0ur/i7P+qqSUrD/olH/Fs/6kJKa3V2Zr6G DBx6cl+/3NyAC0CDqJc3VJTk+h9YP/Kvp/8Amt/9KJKTtyPrc0BrcPFAAgAGAAP+upKX+0/W/wD7 iYv3n/0skpX2n63/APcTF+8/+lklK+0/W/8A7iYv3n/0skp1sN2U/GY7Na1l5B9RrPogyeNXdklJ 0lKSU8/1U9JBr/aOHflO3W7HUzAHqO0MWMSU0N31Y/8AKrM+5/8A6WRUrd9WP/KvM+5//pdJSt31 Y/8AKrM+5/8A6WSUrd9WP/KvM+5//pdJSt31Y/8AKrM+5/8A6WSUrd9WP/KrM+5//pZJSt31Y/8A KrM+5/8A6WSU69h2c6DfTXe3ELRY1rw1z7A4BwmCPU5QU6WJiY+DQMbFZ6dbZIbJPJk6uJKSkySl JKQu/pdX/F2f9VUkpWH/AESj/i2f9SElND6w14tmLWMui7JaLNG4/wBIGDqfJJTz/wBm6N/5W9Q+ 4ooX+zdG/wDK3qh4FJSvs3Rv/K3qh4FJSbD6b0bMyWY32HNp3z77JDRALtT8kkup/wA0ejfu2f55 QtSv+aPRv3bP88pWpvdO6XidLY+vEDgLCHO3GdRokpuJKc93VMDAbszLhU577S0EEyPUf4AoiJKD IBj/AM4+if8Acpv3O/8AIo8JRxhX/OPon/cpv3O/8ilwlXGFf84+if8Acpv3O/8AIpcJVxhX/OPo n/cpv3O/8ilwlXGGdPXOlXktpyA8jUgNd/5FEY5HZbLNCO6X9pYX+k/6Lv7kfYn2W/ecXdX7Swv9 J/0Xf3JexPsr7zi7q/aWF/pP+i7+5L2J9lfecXdX7Swv9J/0Xf3JexPsr7zi7tkEEAjg6hRswNrp KQu/pdX/ABdn/VVJKVh/0Sj/AItn/UhJTU63Y+rHrLM1uAS+PUc3du0PtSU432u//wCeCv8A7ack lfa7/wD54K/+2wkpX2u//wCeCv8A7aCSlfa7/wD54K/+2gkp2sLq2BaKcUZbL8gtDSRoXuA9xjzh BToJKUkpSSnD6hR0O0sPVnhjw60MlxEj1H+CdGVLZQvq1Psn1N/0zf8APcjx+C32/Eq+yfU3/TN/ z3Jcfgr2/Eq+yfU3/TN/z3Jcfgr2/Eq+yfU3/TN/z3Jcfgr2/EpKGfVTGJdTkNYXCD7ifyhGOUx2 C2WCM9yU32j6uf8Acsf53/mKd94ms+6Y2+Ok4hAILyDqNR/cl94mn7pjX/ZOL4v+8f3JfeJq+6Y1 fsnF8X/eP7kvvE1fdMbcaA0Bo4AgKE6tgCgukpC7+l1f8XZ/1VSSlyf9Eo/4tn/UhJTDObjvraMn G+1NnRuwWQY5hySmn6PS/wDyq/8AZdiSlej0v/yq/wDZdiSlej0v/wAqv/ZdiSlej0v/AMqv/Zdi SmVY6fS8W09NdW9v0XMoa0j4EJKbH7Q/7rZH/bf+1JSv2h/3WyP+2/8AakplXm+o8M9C9smNzmQB 8TKSnOznObs29Lb1h4W+9232fpHae5jklNT1LP8A526/+h/6RRUr1LP/AJ26/wDof+kUlK9Sz/52 6/8Aof8ApFJSvUs/+duv/of+kUlK9Sz/AOduv/of+kUlOh0/DxMul1mV0qnEeHForcxjiRAO6djf FBTqAACBoAkpdJSklKSUpJSF39Lq/wCLs/6qpJSsP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJ KcXOa52zb1RvTvdb7Hbff+kdr7ntSU1PTs/+eSv/AKH/AKWRUr07P/nkr/6H/pZJSvTs/wDnkr/6 H/pZJSvTs/8Ankr/AOh/6WSU6mFn4OPjMpyOpUZFjZ3WmxjS6SSNN54BhBSb9rdL/wC5mP8A9us/ 8kkpNRk4+S0vxrWXNBgmtwcAfD2kpKSpKUkpSSlJKQu/pdX/ABdn/VVJKVh/0Sj/AItn/UhJSDqm Lfl0sZRluwnNdJe0TuEh3/SakpzP2N1H/wAvLPu/9SpKV+xuo/8Al5Z93/qVJSTH6VnVX122dZfa xj2udWRo4AyWn9KeUlOz6tX77fvCSmTXNcJaQR5apKXSUpJSklOF1I44LPW6bZnndbDq2lwb+kdo YSU0t2D/APO/kf8Abbv7kVK3YP8A87+R/wBtu/uSUrdg/wDzv5H/AG27+5JSt2B/87+R/wBtu/uS Urdg/wDzv5H/AG27+5JTqYnR+k5OOy9+AKHPBJrsBDm6xqEFN/FwsXCYa8SttTXHcQ3ueElJ0lKS UpJSklIXf0ur/i7P+qqSUrD/AKJR/wAWz/qQkpp9cHSDj1/tgltW/wBkb/pQf9GCeElOJs+o/wDp Hf8Ag3/kUVK2fUf/AEjv/Bv/ACKSlbPqP/pHf+Df+RSUyro+pVtjaq3uL3kNaP0wkkwOWpKeiwOn 4vTaTRiNLGOcXkEl2pAHf4IKbKSlJKUkpxc5uYdn2bqFeCN1sts2y4+o7UbklNTZ1b/y8x/+gkpW 3qsn/LuP97ElK2dW/wDLzH/6CSlBvVeP27jz8WJKVs6t/wCXmP8A9BJStnVv/LzH/wCgkpt9NflU 5O7N6rRk1lpaKwWA7iRB0SU7SSlJKUkpSSkLv6XV/waXZ/1VSSlyf9Eo/wCLZ/1ISU1+rHOFLPSO NXlv3e5lsAAQdRuc1JTll31i7dJxfvZ/6VSUrd9Yv/KjF+9n/pRJSbDHWbMmtmZ0zGqoJPqPbsJA g8Q89/JJTrjFxgQRTWCNQQ0f3JKSpKUkpSSlJKef6q3p5Nf23BvzHbrdrqd0NHqO0O1zUlNDZ0L/ AMPcz/wT/wBKIqVs6F/5S5n/AIJ/6USUrZ0L/wApcz/wT/0okpWzoX/lLmf+Cf8ApRJStnQv/KXM /wDBP/SiSlbOhf8AllLmf+Cf+lElLs/YjHte3o2YHNIIP6Tkf9cSU6n/OX/zX5n/bf+1BTodPzv2h S670bKNrizbcNrjABn4apKbSSlJKQu/pdX/F2f8AVVJKVh/0Sj/i2f8AUhJSLqPTMXqlTacsOLWO 3DaY1iP4pKaH/NHo37tn+eUrUt/zR6P+7Z/npWpf/mj0b92z/PKVqTYX1c6bgZLMvHa8WVztl0j3 AtP4FJTqJKUkpSSlJKcnJZ1Vwb+z8mrHbvt3i0SSfUdx7SkpAavrNpHUMXz9o/8AIJKV6X1l/wDL DF/zR/5BJSvS+s0/8oYsf1R/5BJSvS+sv/lhi/5o/wDIJKV6X1l/8sMX/NH/AJBJSfCb1tmSx2bm 49tAnexgAcdDEHaO6SnUbYxxhrgT4AykpkkpSSlJKUkpC7+l1f8AF2f9VUkpWH/RKP8Ai2f9SElJ klKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTzvV/2Nur/adNtr91uw1TAHqO5hwSU58/VP8A7i5X/S/8mipRd9Ux r9lyvD87/wAmkpu/VP8A7i5X/S/8mkpW76pyR9lyvH87/wAmkpu/VP8A7i5X/S/8mkpu/VP/ALi5 X/S/8mkpsYPUPq50677RiY+S2wtLZIJ0Pxf5JKepaQ5ocOCJQUukpSSlJKQu/pdX/F2f9VUkpWH/ AESj/i2f9SElJklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTl5H7Zgfsv0Nm+3f60zPqO4hJSH/ALLf+6f/AEkl K/7Lf+6f/SSUr/st/wC6f/SSUr/st/7p/wDSSUr/ALLf+6f/AEklK/7Lf+6f/SSUr/st/wC6f/SS U6HT/wBo+i79p+n6u47fRnbtgRz3mUlNpJSklKSUhd/S6v8Ai7P+qqSUrD/olH/Fs/6kJKTJKUkp SSlJKUkpSSlJKUkpSSnner/sbdX+07ran7rdgqmCPUdzDSkpz4+qf/crK/6X/kEVKDfqmB/Ssrx/ O7/2ElKLfqkQR9qytf63/kElKj6p/wDcrK/6X/kElKj6p/8AcrK/6X/kElKj6p/9ysr/AKX/AJBJ Ta6f1D6s9NudfRk3uc5pYRYHOEEg/uDwSU6H/Ovon+md/mO/uQU6eLk05mOzJxzursEtJEcGOD8E lJUlkSUhd/S6v+Ls/wCqqSUrD/olH/Fs/wCpCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpyMt3WG7f2bj0X s327zdyD6juPe1JTW9T61f8AcHD/ANf+upKV6n1q/wC4OH/r/wBdSUr1PrV/3Bw/9f8ArqSlep9a v+4OH/r/ANDSUr1PrV/3Bw/9f+upKV6n1q/7g4f+v/XUlK9T61f9wcP/AF/66kpsYB66/Ja3qGJj V0Qdzq/pTGn+Ed3SU64AaIageASUukpSSkLv6XV/xdn/AFVSSlYf9Eo/4tn/AFISUkfbXUJse1gO gLiB+VJSP7Xi/wCmr/zx/ekpX2vF/wBNX/nj+9JSvteL/pq/88f3pKV9rxf9NX/nj+9JSvteL/pq /wDPH96Slfa8X/TV/wCeP70lK+14v+mr/wA8f3pKXbk473BrLWOJ4AcCT+KSnC6uOmF1f2/NtxHb rdrag4hw9R2p2tckpz9n1d/8t8r7n/8ApNFStn1d/wDLbK+5/wD6TSUrZ9Xf/LbK+5//AKTSUrZ9 Xf8Ay3yvuf8A+k0lK2fV3/y3yvuf/wCk0lK2fV3/AMt8r7n/APpNJT0HSepdMyGMwcLIde+muSXN cCWthskua0d0FOkkpSSlJKUkpC7+l1f8XZ/1VSSlYf8ARKP+LZ/1ISU1uruymUMOKzHe7fqMr6MQ ePc3VJTk+t1j/QdL+8f+lElK9brH+g6X94/9KJKV63WP9B0v7x/6USUr1usf6Dpf3j/0okpdtnWn ENbj9MJOgA1J/wDBElJPS+sf/cHp/wDmn/yaSlel9Y/+4PT/APNP/k0lOxjY7G1VPtpqZftaX7Gg APj3bfmkpzs0Zp2/Zen05o3W7nWlgLT6jtBvISU1tvWP/KPF/wA6r/ySSltvWNf8h5uvnV/5JJS+ 3rH/AJR4v+dV/wCSSUrb1ccdDxf86r/ySSlbesf+UeL/AJ1X/kklK29Y/wDKPF/zqv8AySSnR6TX kAPsy8GrCs+i30tpLmnU6snukp0UlKSUpJSklIXf0ur/AIuz/qqklKw/6JR/xbP+pCSmj9YKa7sa ttmHZmgPnZU4tLdD7jtSU4P2HG/8osr/ALcf/cipX2HG/wDKLK/7cf8A3JKV9hxv/KLK/wC3H/3J KV9hxv8Ayiyv+3H/ANySklFFWNczIp6Hkiytwc0+o4wR/ZSU6n7d6j/5UZh4/wDmCClft3qP/lRk ff8A+YJKdHAyrsyj1b8d+K7cW+nZzAjXgJKcvqQxyWet1KzAO62G1uLQ79I7UwkppbcH/wCeDI/7 cd/eipW3B/8AngyP+3Hf3pKVtwf/AJ4Mj/tx396SlbcH/wCeDI/7cd/ekpW3B/8AngyP+3Hf3pKV twf/AJ4Mj/tx396Sm50vJ6fi5GvV35htAY2u1xcJJERM6oKd5JSklKSUpJSF39Lq/wCLs/6qpJSs P+iUf8Wz/qQkpofWF9DMWs325FTfU0OL9ImDofJJTgev07/uZ1T/AF+aKFev07/uZ1T/AF+aSlev 07/UZ1T/AF+aSlev07/UZ1T/AF+aSm507BxuqOsbj53UGmsAn1HbeZ458EEt7/m1/wCbDM/7c/2J КВ/за/8АНхмф9уф7ЭлНрп3Сф2фа637Вфкбм7дцтвГсыЭлНХОк5узб0твУфдб73бфЗ+кдп7мОСУ1 ПУс/+дув/из+кУВК9Сз/Аодув/из+кулК9Сз/вКдув8А6Х/пФЙСвУс/+дув/АКХ/АКРСУр1ЛП/нб r/6H/pFJSvUs/wDnbr/6H/pFJTZ6e1t+U1t3Q68Ro9wuIYYI44ragp3ElKSUpJSklIXf0ur/AIuz /qqklKw/6JR/xbP+pCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpixjWDa3gku+biXH8qSmSSlJKUkpSSlJK UkpSSlJKUkpSSlJKQu/pdX/F2f8AVVJKVh/0Sj/i2f8AUhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSk lKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhd/S6v8Ai7P+qqSUhw8zEGJQDfX/ADbPz2/ujzSUm+2Yn+nr /wA9v96SlfbMT/T1/wCe3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/ AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/89v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7 Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpK V9sxP9PX/nt/vSUr7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f7 0lK+2Yn+nr/z2/3pKQuzMT7XWfXr/m7Pz2/vVeaSn//Z
  • саман: DocId: INDD: 68f43aa7-142a-11e1-97c0-fd91e0cb477auuid: 5f767cef-31b6-48c5-8833-2288a6e3f4afadobe: DocId: INDD: 68f43aa7-142a-11e1-97c0-fd91e0cb477aproof: pdfeb4814d4-1416-11e1-b66e-f3aaeb81b1daadobe: docid:indd:eb4814d3-1416-11e1-b66e-f3aaeb81b1da
  • savexmp.iid:EE40077E2561E1118D4ACBFB618D314B2012-02-27T13:29:05+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:EF40077E2561E1118D4ACBFB618D314B2012-02-27T13:29:05+04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F13964932561E1118D4ACBFB618D314B2012-02-27T13:29:41+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:52C5D0F82861E1118C37E045E02F83DE2012-02-27T13:53:59+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A344AFDC3861E111813ABBE791AB98872012-02-27T15:47:44+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:65C764DB6861E111BAD1C1A7A9FFD7652012-02-27T21:31:18+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B3394BCDE961E111B64AC9B4D572BAEF2012-02-28T12:54:19+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5959ED3A2C62E1118546DABBB8D15BB62012-02-28T20:49:50+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9F3A5455AE62E111A24C9C68B1BEA5AF2012-02-29T12:21:09+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:66792D432564E111A237F59CF2992F072012-03-02T09:05+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0F0936C13B64E111A237F59CF2992F072012-03-02T11:46+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:3D7792C20F68E1119E09BDA255BBA0E42012-03-07T08:41:09+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3D6DA3501C68E11188F8C6F7224167642012-03-07T10:11:01+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:DCD3C6021D68E1118A1FF62D264FDC022012-03-07T10:16+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0E6888D81E68E1118A1FF62D264FDC022012-03-07T10:29:08+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F743EC9E2D68E1118A1FF62D264FDC022012-03-07T12:14:54+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7C963F925768E111B133BB13F4954C

    2-03-07T17:15:12+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:C0F37CFCDE68E1119B47891C0A6304832012-03-08T09:24:32+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:102B396FE068E1119B47891C0A6304832012-03-08T09:34:54+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:AB8A1DEDE168E1119B47891C0A6304832012-03-08T09:45:35+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8F423A5F1469E111822CA803DDB548C62012-03-08T15:46:41+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:669816B51869E111822CA803DDB548C62012-03-08T16:17:43+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8C559CB71E69E111822CA803DDB548C62012-03-08T17:00:44+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A35B41F3E469E11189F8F5ED471921802012-03-09T16:39:45+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:38033A68E669E11189F8F5ED471921802012-03-09T16:50:11+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:080A0F94816AE1119750C79118C0004E2012-03-10T11:20:56+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9927E1D9876AE1119750C79118C0004E2012-03-10T12:05:50+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BEF3BA06946AE1119750C79118C0004E2012-03-10T13:32:59+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:85F01492986AE1119750C79118C0004E2012-03-10T14:05:31+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E5C4FC2AA06AE1119750C79118C0004E2012-03-10T14:59:54+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7327D084A06AE1119750C79118C0004E2012-03-10T15:02:25+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:144A2113B66AE11190E988B5AC31D7B72012-03-10T17:36:43+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3A7404F8DC6CE11193D7EAA20E6258BB2012-03-13T11:20:10+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:DE827CE0986DE111A30E871187D07F552012-03-14T09:45:16+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:4A59F37D996DE111982EC50BCA96CC122012-03-14T09:49:40+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E2E754BF9E6DE111A60BDF2A225A8EDC2012-03-14T10:27:18+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:04F83B787A6EE111BD92FE6A2177B3DD2012-03-15T12:40:08+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:31C34A36BC6EE111AC6E9C127D3B5F432012-03-15T20:30:44+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D23D3068376FE111B191CF0DA39DCFAD2012-03-16T11:12:35+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F7922F128C6FE111B191CF0DA39DCFAD2012-03-16T21:18:38+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:EBA72DBB0C70E1119BD495579FA98AF62012-03-17T12:39:38+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0A2C547C1B70E1119BD495579FA98AF62012-03-17T14:25:15+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:ED909D154170E111B918BA6AA21B33EF2012-03-17T18:54:23+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5368150B8E71E111BE2BC454F8A273582012-03-19T10:37:48+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A950A4E2F173E111B514A2D51066F9E42012-03-22T11:37:32+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3A606B50F573E111B514A2D51066F9E42012-03-22T12:02:05+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8EA4B4A1F973E111B514A2D51066F9E42012-03-22T12:32:59+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7178C3C6FF73E111B514A2D51066F9E42012-03-22T13:16:58+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5D5946D99B75E1118D9F8E568F58AF7B2012-03-24T14:26:42+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BE6F18D3A475E111B814A7C8CBC30ED32012-03-24T15:30:57+04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8959F8674F76E111BFCCC2CC1C16BA082012-03-25T12:52:01+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:3F6D5EBC5776E111BFCCC2CC1C16BA082012-03-25T13:51:39+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:532E947B6076E111BFCCC2CC1C16BA082012-03-25T14:54:16+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:E258D0C46A76E111BFCCC2CC1C16BA082012-03-25T16:07:53+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F33B540C8C76E111BFCCC2CC1C16BA082012-03-25T20:06:07+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0502016F8C76E1119FE1EB46EE27AC662012-03-25T20:08:52+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0602016F8C76E1119FE1EB46EE27AC662012-03-25T21:57:44+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D0760A591977E11198ADDEB76F3070352012-03-26T12:57:34+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:702C93BE1F77E111BC639A3D580520B42012-03-26T13:43:22+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:4D5EC6E45F77E111970CE76F834ABBE02012-03-26T21:22:34+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E7D187BFC877E1118DCFA49F6215D20A2012-03-27T09:53:08+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E5F198A87E79E111B21DBE36909FD1A22012-03-29T14:07:49+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A98A601C8179E111B21DBE36909FD1A22012-03-29T14:25:23+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:AA8A601C8179E111B21DBE36909FD1A22012-03-29T14:33:13+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C39F129A8379E111945497EC758C04C22012-03-29T14:43:13+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:84D31CEBD57CE111BA5FAD7B22E69A1A2012-04-02T20:10:01+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:06F0FD7D7D84E1119D64803CFFEA98FB2012-04-12T13:57:11+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:684C0A147E84E11185F1CC9999473BF62012-04-12T14:01:23+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E95CCD6AF285E11196EB987945D79DDF2012-04-14T10:26:41+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:90AFE6D7F285E1119E99B2407D8954DA2012-04-14T10:29:44+05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • 9195application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9False конечный поток эндообъект 276 0 объект >/Кодировка>>>>> эндообъект 260 0 объект > эндообъект 277 0 объект >/PageElement>/View>/Print>>>/Name(Background)/Type/OCG>> эндообъект 267 0 объект > эндообъект 270 0 объект > эндообъект 271 0 объект > эндообъект 150 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Тип/Страница>> эндообъект 152 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Тип/Страница>> эндообъект 153 0 объект >поток HWms۸_TǂJ3l’I+wst:L[l$RGQIt?$Hɲ^(}ѨdZ㣛mY4~y(u~&f}I9:99=?V/TXǧW7=.?86Ծ8W/53zdr @}+`XR!!0Q&cBhy2

    Проблема урогенитальных смешанных инфекций у женщин репродуктивного возраста в современной гинекологии

    Довлетанова Э.Р., Абакарова П.Р. «Возможность применения комплексных препаратов при лечении вульвовагинитов полимикробной этиологии». Акушерство и гинекология 4 (2012): 8–11.

    Саги-Неджад, Х., Васстрман, М., Вайднер, В., и др. «Венерические заболевания и половая функция». Журнал сексуальной медицины 7 (2010): 389–413.

    Леджер В., Виткин С. Вульвовагинальная инфекция. Manson Publishing Ltd. (2010): 127 стр.

    Маркос, А.Р. «Конкордантность генитальной инфекции Chlamydia trachomatis между половыми партнерами в эпоху тестирования нуклеиновых кислот». Половое здоровье 2 (2009): 23–4.

    Всемирная организация здравоохранения. Глобальная распространенность отдельных излечимых инфекций, передающихся половым путем. Женева. ВОЗ (2012 г.).

    Пеннехуат, Г., Joly-Guilou, M.I., Mohseni, H., et al. «Лечение половых инфекций в гинекологии». Gynecol Obstet Fertil 30.9 (2009): 744–9.

    Henry-Suchet, J. L’infection en gynecologie. Париж (2009): 176 стр.

    Ромащенко О.В., Руденко А.В., Белоголовская В.В., и др. «Диагностика воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и половых органов у женщин». В: Сборник научных трудов Украинской ассоциации акушеров-гинекологов.Киев. Интермед (2009) 271–273.

    Руденко А.В., Ромащенко О.В., Романенко А.М. и др. «Роль инфекционных факторов в формировании нарушений репродуктивного здоровья семьи». ПАГ 2 (2009): 65–8.

    Ворковски К.А., Берман С.М. «Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем». MMWR Recomm Rep 55 (2009): 1–94.

    Ромащенко О.В. «Переоценка подходов к диагностике и лечению воспалительных заболеваний половых органов, вызванных хламидийной инфекцией, с учетом европейских рекомендаций».Репродуктивная эндокринология 1.3 (2012): 51–8.

    Ларсен, Б. «Микробиология женских половых путей». В кн.: Акушерско-гинекологические инфекционные болезни, под ред. Дж. Пасторек. Нью-Йорк. Raven Press (2009): 11–26.

    Eschenbach, D.A., Davick, P.R., Willams, D.L., et al. «Распространенность видов Lactobacillus, продуцирующих перекись водорода, у нормальных женщин и женщин с бактериальным вагинозом». J Clin Microbiol 27 (2010): 251–256.

    Пенни, Г.С., Томпсон М., Норман Дж. и соавт. «Рандомизированное сравнение стратегий снижения инфекционных осложнений искусственного аборта». Br J Obstet Gynecol 105 (2010): 599–604.

    Доказательная медицина. Ежегодный международный справочник. Выпуск 2, часть 5. Перевод с английского. Москва. Медиасфера (2013).

    Mazzulli, T. «Тенденции резистентности патогенов мочевыводящих путей и влияние на лечение». Дж Урол 168.4.2 (2012): 1720–2.

    Ромащенко О.В., Возянова С.В., Руденко А.В. «Лечение ВЗОМТ, вызванного смешанной инфекцией». Женское здоровье 6 (2016): 34–42.

    Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Нефедова Л.А. «Этиологическая структура и лечение инфекционно-воспалительных осложнений в урологической практике». В кн.: Материалы пленума Российского уроологического общества. Киров (2011): 5–29.

    Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. Нижний Новгород (2010): 3–89.

    Stamm, W.E., et al. «Лечение инфекций мочевыводящих путей у взрослых». N Engl J Med 329.18 (2012): 1328–34.

    Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Ехсел. Киев. Морион (2010): 319 с.

    Йоханниссон А., Фестин Р. «Фенотипический переход CD4+ Т-клеток от CD45RO сопровождается активацией и пролиферацией клеток». Цитометрия 19 (2013): 343–52.

    Радзинский В.Е., Ордианц И.М., Побединская О.С., Буянова Н.В. «Современные аспекты коррекции дисбиотических расстройств в гинекологической практике». Акушерство и гинекология 2 (2013): 72–76.

    Кисина В.И. «Вагинальные инфекции: клиническое значение и лечение». Дерматовенерология и дерматокосметология 1 (2011): 28–33.

    Блинов Д.В. «Вагинальные инфекции – от диагностики к рациональной комплексной терапии». Акушерство, гинекология и репродукция 5.4 (2011): 44–7.

    Гупта, К., Траутнер, Б.В. «Диагностика и лечение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у небеременных женщин». БМЖ 346 (2013): f3140. DOI: 10.1136/bmj.f3140

    Rossignol, L., Vaux, S., Maugat, S., et al. «Частота инфекций мочевыводящих путей и устойчивости к антибиотикам в амбулаторных условиях: поперечное исследование (n.d.)». Инфекция 45.1 (2017): 33–40. DOI: 10.1007/s15010-016-0910-2

    Хутон, Т.М. «Неосложненная инфекция мочевыводящих путей.N Engl J Med 366 (2012): 1028–37. DOI: 10.1056/NEJMcp1104429

    Керен Р., Шейх Н., Пол Х. и др. «Факторы риска рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей и рубцевания почек». Педиатрия 136 (2015): e13–21. DOI: 10.1542/пед.2015-0409

    Guglietta, A. «Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у женщин: факторы риска, этиология, патогенез и профилактика». Future Microbiol 12 (2017): 239–46. DOI: 10.2217/fmb-2016-0145

    Николь, Л.E. «Инфекции мочевыводящих путей у пожилых людей». Clin Geriatr med 32 (2016): 523–38. DOI: 10.1016/jcger.2016.03.002

    Horner, P.J., Blee, K., Falk, L., et al. «Европейское руководство по лечению негонококкового уретрита». Int J STD AIDS 27 (2016): 928–37. DOI: 10.1177/0956462416648585

    Horner, P.J., Blee, K., O’Mahony, C., et al. «Национальное руководство Великобритании по лечению негонококкового уретрита». Int J STD AIDS 27 (2016): 85–96.DOI: 10.1177/0956462415586675

    Шапиро Т., Далтон М., Хаммок Дж. и др. «Распространенность инфекций мочевыводящих путей и заболеваний, передающихся половым путем, у женщин с симптомами простой инфекции мочевыводящих путей, стратифицированных по критериям низкого количества колоний». Acad Emerg Med 12 (2009): 38–44. DOI: 10.1111/j.1553-2712.2009.tb01476.x

    Бадер, М.С., Леб, М., Брукс, А.А. «Обновленная информация о лечении инфекций мочевыводящих путей в эпоху устойчивости к противомикробным препаратам.Постград Мед 129 (2017): 242–58. DOI: 10.1080/00325481.2017.1246055

    Аль Маджид, Ф., Буба, Ф. «Прогностические и дискриминационные значения нитритов мочи при инфекциях мочевыводящих путей». Биомедицинские исследования 21.3 (2010).

    Томас, М.Е., Гетман, Д., Донски, С.Дж., Хекер, М.Т. «Гипердиагностика инфекции мочевыводящих путей и гиподиагностика инфекции, передающейся половым путем, у взрослых женщин, обращающихся в отделение неотложной помощи». J Clin Microbiol 53 (2015): 2686–92.DOI: 10.1128/JCM.00670-15

    Dyar, O.J., Huttner, B., Schouten, J., Pulcini, C. «Что такое управление противомикробными препаратами?» Clin Microbiol Infect 23 (2017): 793–798. DOI: 10.1016/J.CMI.2017.08.026

    Тиде, Х.Дж., Миссо, М.Л., Костелло, М.Ф., и др. «Рекомендации международного доказательного руководства по оценке и лечению синдрома поликистозных яичников». Hum Reprod 33 (2018): 1602–18. DOI: 10.1093/humrep/dey256

    Кауфман, К.А. «Диагностика и лечение грибковой инфекции мочевыводящих путей». Infect Dis Clin North Am 28 ​​(2014): 61–74. DOI: 10.1016/j. idc.2014.09.004

    Hilt, E.E., McKinley, K., Pearce, M.M., et al. «Моча не стерильна: использование усовершенствованных методов посева мочи для обнаружения резидентной бактериальной флоры в мочевом пузыре взрослой женщины». J Clin Microbiol 52 (2014): 871–876. DOI: 10.1128/JCM.02876-13

    LaRocco, M.T., Franek, J., Leibach, E.K., et al. «Эффективность преаналитических практик в отношении контаминации и диагностической точности посевов мочи: систематический обзор и метаанализ передового опыта лабораторной медицины».Clin Microbiol Rev 29 (2016): 105–47. DOI: 10.1128/CMR.00030-15

    17. Защита суда права на здравоохранение

    [1] [1]

    Национальный Суды практика для 2013 в области защиты прав пациентов

    Анализируя практику национальных судов на основании данных Единого государственного реестра судебных решений (далее – Реестр), можно обобщить некоторые преобладающие тенденции, проявляющиеся в практике национальных судов. практики в 2013 году.

    1. Количество уголовных дел в отношении лиц, виновных в нарушении прав пациентов, по-прежнему остается незначительным.

    Данные, полученные из Реестра, свидетельствуют об отсутствии уголовных дел в отношении лиц, виновных в принуждении людей к донорству крови, незаконных экспериментах над людьми, непрофессиональном исполнении своих служебных обязанностей, повлекших заражение ВИЧ или иным неизлечимым заболеванием.

    Один приговор по иску № 225/337/13-к[2] вынесен по ст.134, ч.2 УК РФ – незаконное производство аборта. Виновник – лицо, имевшее медицинское образование, но не имевшее официальной лицензии-справки, позволяющей ей оказывать помощь женщинам, желающим прервать нежелательную беременность, осознавая, что ее действия выходят за рамки ее компетенции как практикующего врача-гинеколога, в в нарушение клинического протокола и без надлежащей медицинской документации (т.е. истории болезни о прерванной беременности) согласилась на аборт потерпевшей.Однако 01.10.2012 в связи с ухудшением состояния пострадавшая была доставлена ​​в стационар на машине скорой помощи, где находилась около месяца, с диагнозом: неполный медикаментозный аборт с постгеморрагической анемией и осложнениями хронического метроэндометрита. Непрофессионально выполненная процедура привела к нарушению целостности тканей и органов и их функций в процессе медикаментозного аборта с дальнейшим развитием осложнений, которые классифицировались как телесные повреждения средней тяжести.Виновному в совершении преступления назначено наказание в виде двух лет лишения свободы без лишения права занимать определенные должности или заниматься определенными видами деятельности. Однако ее осудили условно с испытательным сроком в один год.

    В другом случае виновная сторона была обвинена в отсутствии специальной лицензии и надлежащего медицинского образования при оказании медицинских услуг, повлекших серьезные неблагоприятные последствия для пациента. Преступник не имел надлежащего медицинского образования, требуемого едиными квалификационными стандартами, незаконно оказывая медицинскую помощь.Из-за ее неосторожности и неосторожности молодой пациент получил телесные повреждения, т.е. ожоговые раны, нанесенные «парафиновой аппликацией». Ранения на обеих ягодицах были классифицированы как средней тяжести[3].

    Возбуждено уголовное дело в отношении медиков, обвиняемых по ст. 139 УК Украины – отказ в медицинской помощи больному без веских оснований со стороны медицинского работника, который обязан в соответствии с действующими правилами оказать эту помощь, если он осознает, что ее отсутствие может привести к тяжелым последствиям для больного.Отказ привел к смерти больного на фоне интоксикации, вызванной фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Смерть наступила из-за того, что пациент не был вовремя госпитализирован.[4]

    10 уголовных дел в отношении врачей, обвиняемых по ст. 140 УК – неисполнение или ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей провизором или медицинским работником вследствие их халатного или небрежного отношения. В большинстве случаев (8 из 10) смерть больных наступила в результате таких действий или их бездействия, а в двух случаях больные потеряли орган или его функции.

    Один из приговоров, вынесенных по иску, возбужденному по ч. 1 ст. 140 УК Украины медика оправдали. (Дело № 2018/1-47/11). Суд постановил, что органами предварительного следствия не доказано, а в судебном заседании не доказано, что на момент обращения потерпевшая находилась в состоянии, позволяющем подсудимому предположить наличие у нее каких-либо нарушений, которые могли привести к образованию тромбов. , что и стало причиной ее гибели. Таким образом, подсудимый соблюдал все требования по обращению с потерпевшим, за исключением некоторых лабораторных анализов, отсутствие которых не могло повлиять на образование тромбов.[5]

    В другом иске врач-онколог обвинялся по указанной статье УК в несвоевременной диагностике меланомы кожи, что привело к смерти больного. При осмотре больной с травмированным пигментным пятном с признаками воспаления врач проявила невнимательность и халатность при выполнении своих обязанностей, не предупредила больную о возможности ракового роста и метастазирования, не проверила состояние лимфатических узлов пациентов и не описали результаты обследования в истории болезни пациента.Ультразвуковое исследование она не заказывала; она также не направила пациента в областной онкологический центр для проведения биопсии, необходимой для правильного диагноза и удаления новообразования.

    Ошибки врача-онколога, допущенные во время визита больного, в том числе назначение димексида по поводу новообразования, ненаправление его к хирургу или в онкологический центр для удаления опухоли шеи, отсутствие онкологической настороженности во время контрольного визита больного, когда последний предъявлял жалобы на увеличение лимфатических узлов в области шеи, отсутствие направления его на этом этапе в онкологический центр для диагностической биопсии лимфатических узлов, назначение спиртовых аппликаций и отсутствие постановки на диспансерный учет способствовали факторам, ухудшившим состояние состояние больного.Причина смерти пациента определена как полиорганная недостаточность, обусловленная метастазированием меланомы в лимфатические узлы и внутренние органы [6].

    По другому делу (дело № 106/11825/2012) виновная сторона после первичного осмотра потерпевшего недооценила тяжесть травмирующего фактора (пострадавший упал с 4 этажа), тяжесть телесных повреждений и общее состояние больного. Сломанные ребра и кости таза были ошибочно диагностированы подсудимым как «старые травмы».Неврологические расстройства были ошибочно диагностированы как атеросклероз сосудов головного мозга. Врач не дал указание медицинскому персоналу провести срочную катетеризацию мочевого пузыря, ЭКГ или обратиться за консультацией к нейрохирургу (невропатологу). Недооценив серьезность состояния больного, врач не принял необходимых мер по лечению больного, а именно, немедленного перевода больного в противошоковое или реанимационное отделение с инфузионно-трансфузионной терапией и другими противошоковыми средствами.Вместо этого она отправила пациента на ненужный рентген, а транспортировка и перемещение пациента могли ухудшить его состояние. Данные действия были квалифицированы судом по ст. 140 УК Украины – неисполнение или ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей провизорами или медицинскими работниками вследствие халатного или небрежного отношения.[7]

    2. Уголовные дела в отношении подсудимых, не являющихся медицинскими работниками, за нарушение права на охрану здоровья.

    Статья 136 УК Украины, предусматривающая уголовную ответственность за неоказание помощи лицу, находящемуся в опасном для жизни состоянии, когда такая помощь могла быть оказана, либо за неуведомление соответствующих лиц или органов о состоянии, представляет особый интерес. Что касается ее применения, то в 2013 году на ее основании вынесено 4 приговора. условиях, а также иные лица, обязанные оказывать указанным лицам такой уход в силу правовых и нормативных актов или гражданско-правового договора.

    Иными словами, уголовное законодательство фактически расширило сферу прав пациентов, возложив на других граждан ответственность за оказание медицинской помощи лицам с опасными для жизни состояниями или, по крайней мере, за информирование соответствующих лиц или органов.

    Однако на практике это положение вызывает много проблем, особенно в требовании, чтобы первую помощь пострадавшему оказало лицо, не имеющее медицинского образования, хотя такие непрофессиональные действия могут быть не только бесполезными, но даже вредными для жертва.

    Суть дела № 127/5859/13[8] наиболее убедительно подтверждает это утверждение: уголовное дело было возбуждено в отношении лица, которое оказало первую медицинскую помощь своему другу, потерявшему сознание, и произвело непрямой массаж сердца, надавливая на грудь жертвы. У «спасателя» не было медицинской подготовки для проведения указанной реанимационной процедуры. Не подозревая о возможных последствиях, он начал давить на грудь потерпевшего, имея в виду массаж сердца, но вместо этого нанес телесные повреждения, т.е.е. перелом 6-го и 7-го ребер пострадавшего с правой стороны. После этих манипуляций подсудимый понял, что потерпевший может умереть, и его помощь должна заключаться в вызове скорой помощи или доставке потерпевшего в ближайшую больницу; он, тем не менее, не сделал ни того, ни другого и оставил жертву без присмотра на детской площадке, где последняя в конце концов умерла.

    Другим наглядным примером является определение суда по делу № 2113/6099/12[9] – в данном случае в дорожно-транспортном происшествии участвовали пассажиры транспортного средства, упавшего в канал.Подсудимые, прекрасно осознавая, что пострадавший находится в канале с сильным течением, не смогли убедиться в том, что пострадавший жив, и сообщить о происшествии ни сотрудникам дорожной инспекции, ни скорой медицинской помощи, хотя имели возможность помочь пострадавшему и вызвать соответствующие службы. Они покинули место аварии возле канала, дав пострадавшему утонуть.

    Еще два приговора имеют много общего: подсудимые нанесли потерпевшим различные телесные повреждения и отказались оказать необходимую первую помощь или вызвать скорую помощь.

    Примечательно, что ст. 136 УК Украины применялась судом во всех четырех случаях только потому, что пострадавшие погибли в результате неоказания необходимой первой помощи или вызова помощи, хотя по пп. 1 и 2 ст. настоящей статьей это обстоятельство не оговорено. Но это означает, что суд вынесет свое решение по чьей-то инерции только в том случае, если оно приведет к фатальным последствиям, т.е. к смерти потерпевшего.

    3. Отсутствие последовательности в определении размера морального вреда по медицинским делам.

    Самая крупная сумма, взысканная в 2013 году за моральный вред с врача, виновного в причинении вреда пациенту, который, тем не менее, остался жив, составила 70 тыс. грн. В данном случае врач, пренебрегая своими профессиональными обязанностями и действуя небрежно и небрежно, произвел пострадавшей срочную операцию, без каких-либо оснований удалив у нее матку. Процедура имела тяжелые последствия для женщины.[10] В другом случае сумма морального вреда составила 80 тыс. грн.Врач провел неполное обследование молодого пациента; поставили неверный диагноз («орхит» вместо «перекрут яичка») и назначили амбулаторное лечение мальчику, нуждавшемуся в срочной госпитализации. В результате развился некроз яичка с последующим его удалением. [11].

    Самая крупная сумма, взысканная в качестве компенсации морального вреда в связи со смертью пациента, составила 100 тыс. грн. Оно было взыскано с областной детской больницы в пользу родителей несовершеннолетнего, умершего в результате операции, проведенной в клинике.Игнорируя четкие противопоказания, сделанные врачами ошибочно решили, что больной готов к хирургическому вмешательству.[12]

    Для гражданских исков суды имеют совершенно другой набор правил и стандартов. Таким образом, наибольшая сумма компенсации морального вреда взыскана по делу № 2-58/11 в пользу истца. Врачи были виноваты в том, что тянули время во время родов и после них. В результате у новорожденного развилась острая гипоксия головного мозга, поразившая его нервную систему, что привело к инвалидности ребенка.Компенсация морального вреда составила 400 тыс. грн.[13].

    В то же время в гражданском иске № 2/333/7/13 суд установил компенсацию морального вреда в связи со смертью матери истца, вызванной ненадлежащим оказанием медицинской помощи, в размере 35 тыс. грн.[14].

    Дело №2/745/7/2013 нам показалось интересным. Иск подан судьей в отставке и его супругой о возмещении расходов на лечение и морального вреда от районной поликлиники в размере 500 грн каждому истцу.Суд удовлетворил иск, обязав больницу выплатить каждому истцу указанную сумму морального вреда в полном объеме[15]. Полагаем, что данное требование, исходившее от судьи в отставке, хорошо знакомого с судебной практикой по установлению морального вреда, имело целью скорее проучить указанную больницу, чем реальное возмещение морального вреда каждому истцу.

    4. Непоследовательная практика определения ответчиков по «медицинским» делам

    В практике национальных судов до сих пор отсутствует четко определенная позиция в отношении того, кого можно считать «ответчиком» в исках, касающихся денежных и/или возмещения морального вреда по «медицинским» делам независимо от действующих правовых норм.

    Так, согласно статье 1167 Гражданского кодекса Украины моральный вред, причиненный физическому или юридическому лицу незаконными действиями, решениями или по бездействию, возмещается лицом, его причинившим, в случае признания его виновным.

     В соответствии со статьей 1168 Гражданского кодекса Украины моральный вред, причиненный смертью физического лица, возмещается его супругу, родителям (в том числе усыновителям), детям (в том числе усыновленным), а также лицам, составившим его/ее семья.

     Статьей 1172 Гражданского кодекса Украины установлено, что моральный вред, причиненный работником юридического лица при исполнении служебных обязанностей, возмещается юридическим лицом.

    п. 8 Постановления Пленума Верховного Суда Украины от 31.03.1995 № 4 «О судебной практике по искам о возмещении морального (морального) вреда» установлено, что моральный (моральный) вред, причиненный работника юридического лица при исполнении своих профессиональных обязанностей несут ответственность организации, с которой указанный работник состоит в трудовых отношениях, а последний несет перед ней регрессивную ответственность (статьи 130, 132 – 134 ТК РФ), если иное не установлено ТК РФ. Специальные положения.

    Эти правовые нормы в большинстве случаев соблюдаются судами. По делу № 225/337/13-к[16] моральный вред в рамках гражданского иска в уголовном процессе определен в размере 16 тыс. грн. и взыскан с больницы, в которой работал ответчик, в соответствии со статьей 1172 ГК РФ. Украины, которым предусмотрено, что физическое или юридическое лицо возмещает моральный вред, причиненный работником при исполнении им своих профессиональных (трудовых) обязанностей.

    Аналогично, во исполнение решения, вынесенного по делу №754/5736/13, взыскана компенсация морального вреда в размере 40 000 грн. с больницы, в которой врач, привлеченный к уголовной ответственности в 2012 году, работал под стражей статья 140 УК Украины.Данное лицо, состоящее в трудовых отношениях с подсудимой и работающее врачом-гинекологом-онкологом, ненадлежащим образом исполняло свои профессиональные обязанности в связи с халатным и небрежным отношением – во время операции она ввела пострадавшему токсическую дозу лидокаина, что привело к смерти последнего. . [17]

    Однако из этого правила есть исключения. Например, по делу № 1121/3601/12 сумма морального вреда, подлежащая возмещению семье умершего пациента, установленная судом, составила 5 тыс. грн. и взыскана непосредственно с ответчика – врача-онколога, непрофессионально исполнявшего свои обязанности. повлекшее смерть потерпевшего, а не из центральной районной больницы, где она работала на момент совершения преступления.[18]

    Другой сценарий включает гражданские иски против больницы в качестве основного ответчика, а также прямое участие врача, допустившего врачебную ошибку, и местного совета, который управляет финансами больницы, в качестве третьих лиц. Такой курс избрал суд в деле № 2/102/33/2013. Своим определением он взыскал материальный и моральный вред здоровью пациента, причиненный непрофессиональными действиями стоматолога больницы с Центральной городской больницы, рассматривая стоматолога в качестве третьего лица в гражданском процессе.[19]

    5. Неоднозначное толкование судами понятия «моральный вред»

    По ст. 3 Постановления Пленума Верховного Суда Украины от 31.03.1995 № 4 «О судебной практике по искам о возмещении морального (морального) вреда» (далее – Пленума), понятие морального вреда подразумевает убытки, причиненные в результате моральных или физических страданий или иных негативных действий, причиненных физическому или юридическому лицу незаконными действиями или бездействием других лиц.По действующему законодательству к моральному вреду могут быть отнесены, в частности: унижение чести, достоинства, престижа, деловой репутации, моральные страдания, связанные с ухудшением здоровья, нарушением прав собственности (в том числе интеллектуальной), прав потребителей, иных гражданских прав, необоснованное следствие и суд, разрушение нормальных жизненных связей из-за невозможности дальнейшей активной общественной жизни, разрушение личных отношений и другие негативные последствия.

    Выборка проанализированных решений и приговоров, вынесенных национальными судами в 2013 году, показывает, что, как правило, суды считают, что причиной причинения морального вреда могут быть только физические страдания и/или смерть пациента.

    Однако есть и положительные изменения. Так, определением по делу № 2/259/31/2013 суд пришел к выводу, что размер морального вреда эквивалентен объему душевных страданий, причиненных истцу в результате его необоснованной госпитализации в психиатрический стационар и длительного пребывания в указанной палате, должны быть частично возмещены, а сумма возмещения установлена ​​в размере 10 000 грн[20].

    6. Ссылка судов на клинические протоколы лечения как на источник права, определяющего механизмы и стандарты оказания этой помощи, является положительным знаком.

    Например, по делу № 2/333/7/13 суд, рассматривая вопрос о том, должны ли врачи назначать пациентке обязательное МРТ перед выпиской, сослался на клинический протокол «Лечебное лечение больных с глиальными опухолями больших полушарий головного мозга», утвержденного приказом Минздрава России от 13.06.2008 № 317[21]. Кроме того, оценивая доказательства в своем решении, суд опроверг показания эксперта, обосновав свое решение тем, что его показания противоречат положениям клинического протокола «Лекарственное лечение больных с другими уточненными иммунодефицитными заболеваниями». Утвержден приказом Минздрава № 626 от 08.10.2007.

    Вынося приговор по делу № 1-кп/744/7/2013, суд также отметил несоблюдение врачом утвержденного Минздравом клинического протокола неонатального лечения новорожденных с «желтухой новорожденных». Приказ о здравоохранении № 255 от 27 апреля 2006 г.[22].

    Практика из Европейский суд по человека Права повторно больных прав защиты в в претензий против Украина

    Анализируя решения Европейского суда по правам человека против Украины, принятые в 2013 году, мы выявили следующие тенденции.

    1. Суд последовательно указывает на несоблюдение властями Украины прав пациентов в пенитенциарных учреждениях. В частности, Суд предпринял определенные шаги в расследовании случаев смерти заключенных в центрах содержания под стражей.

    По делу Салахов и Ислямова против Украины (обращение № 28005/08, решение от 14.03.2013) суд поднял важный вопрос о стандартах оказания медицинской помощи в следственных изоляторах.

    Суд подчеркнул, что в прежних делах о смерти в местах содержания под стражей с последующими жалобами семей на полное отсутствие или недостаточность медицинской помощи до смерти (статьи 2 и 3 Конвенции) Суд рассматривал жалобы в основном , в фокусе статьи 2.

    В случаях, когда заявители ссылались на оба вышеупомянутых положения, касающиеся неадекватного оказания им медицинской помощи в местах содержания под стражей, но факт смерти отсутствовал, Суд рассматривал жалобу в соответствии со статьей  3 Конвенции (см., например, AB против России, № 1439/06, § 114, решение от 14 октября 2010 г.).

    Этот случай, однако, отличается от вышеупомянутых случаев. Суд отмечает, что первый заявитель, получивший специализированное лечение в гражданской больнице, скончался в течение двух недель после освобождения.Вот почему он рассмотрел медицинскую помощь, доступную заявителю в тюрьме и в следственном изоляторе, сроки и уместность лечения в гражданской больнице после перевода туда заявителя в фокусе статьи 3 Конвенции. Суд отдельно рассмотрел вопрос о причине и следствии при данных обстоятельствах и условиях смерти заявителя в контексте статьи 2 Конвенции.

    Суд считает, что подробный анамнез, отражающий регулярные медицинские осмотры и адекватность медицинской помощи, может опровергнуть мнение заявителя о доступности медицинской помощи.С другой стороны, непредоставление официальных медицинских документов ставит под сомнение возможность проведения необходимых медицинских осмотров заявителя, находящегося под стражей. Исходя из того, что Правительство не представило копии соответствующих медицинских документов, Суд пришел к выводу, что заявитель не получал медицинской помощи, необходимой в связи с ухудшением его здоровья, ни в тюрьме, ни в следственном изоляторе, даже в заключении. помнить о том, что он скрывал свой ВИЧ-статус от должностных лиц в нарушение статьи 3 Конвенции.

    Суд указал, что гражданская больница является государственным учреждением. Таким образом, действия или бездействие его медицинского персонала могут способствовать привлечению страны-ответчика к ответственности по статье 3. компетенции медицинских экспертов или установить, было ли заболевание заявителя излечимым или нет, и, соответственно, можно ли было предотвратить его смерть.Вместо этого его обязанность состоит в том, чтобы установить, была ли должным образом соблюдена статья 2 Конвенции для спасения жизни заявителя при существующих обстоятельствах.

    Аналогично, по делу Барило против Украины e (обращение № 9607/06, окончательное решение от 16 августа 2013 г.) заявительница, подозреваемая в совершении тяжкого преступления на работе, инвалидность 3-й группы, пострадавшая от диабета и других хронических заболеваний. Ей требовались постоянные инъекции инсулина, специальная диета и постоянное медицинское наблюдение.Эти требования не могли быть удовлетворены, пока она находилась под стражей. Несмотря на протесты защитников, ее поместили в Сакскую тюрьму, где она провела 10 дней. По ее собственным словам, с 12 по 16 февраля 2006 года ей приходилось самой делать инъекции инсулина, так как фельдшер колонии был в отпуске, а скорая помощь отказывалась приезжать в колонию. Сразу после выписки заявительница была госпитализирована в городскую больницу Евпатории, где у нее был диагностирован диабет в тяжелой форме и подозрение на диабетическую предкому (т.е. состояние, предшествующее диабетической коме). Ее здоровье значительно ухудшилось.

    Суд установил, что заявительнице не была оказана надлежащая медицинская помощь во время содержания под стражей, а условия ее содержания в Сакской тюрьме могут быть квалифицированы как бесчеловечные и унижающие ее достоинство. Хотя заявитель пробыла там всего 10 дней, ее страдания серьезно ухудшили ее здоровье, которое и без того было достаточно плохим.

    По делу Витковский против Украины e (ходатайство № 24938/06, решение от 26 сентября 2013 г.) Суд также пришел к выводу, что заявитель не получал необходимой медицинской помощи во время пребывания под стражей.Кроме того, Суд отметил, что власти Российской Федерации не смогли доказать, что заявителю была оказана надлежащая медицинская помощь во время его содержания в следственном изоляторе и в тюрьме. Правительство также не предоставило информацию о том, были ли учтены диетические потребности заявителя, связанные с его расстройством желудка. История болезни заявителя была уничтожена, но этот факт не освобождал государство от обязанности оказывать ему необходимую медицинскую помощь, пока он находился под стражей.

    2. Суд обратил внимание Украины на то, что в соответствии со статьей 2 Конвенции на нее возложены как позитивные, так и негативные обязанности в отношении защиты жизни и здоровья лиц, находящихся под ее юрисдикцией.

    В постановлении по делу Арская против Украины (обращение № 45076/05, решение от 05.12.2013) Суд напомнил, что часть 1 статьи 2 обязывает государство не только воздерживаться от «сознательного» принятия жизни человека, но и применять должные меры для защиты жизни и здоровья лиц, находящихся в пределах его юрисдикции.

    Эти принципы также применимы к общественному здравоохранению. Таким образом, вышеупомянутые позитивные обязательства требуют, чтобы государство приняло правила, обязывающие больницы, как частные, так и государственные, принимать надлежащие меры для защиты жизни своих пациентов. Они также требуют эффективной независимой судебной системы, организованной таким образом, чтобы лица, виновные в смерти пациентов, как в частном, так и в государственном секторе, могли быть привлечены к ответственности и привлечены к ответственности.

    3. Национальные суды по-прежнему не обращают внимания на выводы судебно-медицинской экспертизы здоровья заявителей или потерпевших в рамках национальных уголовных расследований.Это можно объяснить тем, что экспертные органы, осуществляющие экспертизу, на самом деле не являются независимыми от правоохранительной системы, поэтому коррупция и совмещение интересов являются обычным явлением.

    Так, в деле Барило против Украины Суд указал, что государство должно гарантировать задержанным лицам должный уход за здоровьем и благополучие, в том числе лечение в случае необходимости. Если правительство принимает решение поместить тяжелобольного под стражу и содержать его там, то оно должно проявлять особую заботу об обеспечении условий, обусловленных особыми потребностями инвалида.

    В материалы дела включено заключение врача о том, что заявитель нуждался в госпитализации еще 6 февраля 2006 г. Инъекции инсулина были назначены правильно, но без должного учета калорийности пищи, динамика в лаборатория. Эксперт пришел к выводу, что заявитель не получал надлежащего лечения в период с 6 по 16 февраля 2006 г. Заключения Бюро судебной экспертизы АРК, однако, противоречили этому мнению, утверждая, что заявитель не нуждался в госпитализации и что в период с 6 февраля и 16 декабря 2006 г. заявитель получал адекватное лечение.

    Суд указал на противоречие между заключением судебно-медицинской экспертизы и особым мнением эксперта, которое не было принято во внимание национальными судами.

    4. Суд постановил, что медицинские процедуры может проводить только обученный медицинский персонал. Так, в деле Юрий Волков против Украины и (обращение № 45872/06, решение от 19 декабря 2013 г.) Суд постановил, что жалоба заявителя касается не конкретно факта анализа крови, а тот факт, что медицинская процедура была проведена следователем, не обладавшим необходимыми медицинскими знаниями или навыками.Суд указал, что украинское законодательство довольно четко указывает на этот вопрос: следователь мог назначить кровопускание, но эту процедуру должен проводить только квалифицированный врач. Этих фактов было достаточно, чтобы заключить, что вмешательство в частную жизнь заявителя было незаконным в соответствии со статьей 8 Конвенции.

    Как и в других делах, упомянутых выше, Суд, придя к такому выводу, указал, что неоказание необходимой медицинской помощи лицам, содержащимся в пенитенциарной системе, является структурной проблемой в Украине.

    Рекомендации

    1.    Представителям государства рекомендуется придерживаться концепции сочетания позитивных и негативных обязательств государства в отношении охраны жизни и здоровья лиц, находящихся в его ведении, состоящей в устоявшемся понимании того, что государство обязан не только воздерживаться от «сознательного» лишения жизни человека, но и принимать должные меры для защиты жизни и здоровья лиц, находящихся в его ведении, и реализовывать это понятие в деятельности правоохранительных органов.

    2.    Администрации учреждений несвободы следует обратить внимание на то, что неоказание надлежащей медицинской помощи лицам, содержащимся в пенитенциарной системе, остается, по мнению Европейского суда по правам человека, структурной проблема, до сих пор не решенная в Украине.

    3.    Учитывая тот факт, что количество лиц, виновных в совершении «медицинских» преступлений, остается стабильным и относительно небольшим, органам, осуществляющим досудебное расследование, рекомендуется более тщательно подходить к расследованию таких преступлений, уделяя особое внимание на причинно-следственную связь между действиями или бездействием лиц, нарушивших право на медицинскую помощь, и общественно вредными последствиями, т.е.е. причинение вреда жизни и здоровью людей.

    4.    Национальным судам рекомендуется ссылаться в своих решениях на положения Постановления Пленума Верховного Суда Украины от 31.03.1995 г. “О судебной практике по искам о возмещении морального (нематериального) вреда”, уплате особое внимание уделено толкованию Верховным Судом Украины понятия «моральный вред», под которым понимается не только ущерб, причиненный телесными повреждениями и/или смертью потерпевшего.

    5.    Судебная практика по «медицинским» делам должна быть систематизирована и издана в виде справочника, позволяющего сформулировать принципы установления того, какая категория лиц может быть названа ответчиками по этим делам (физическое лицо или больница, с которой указанное лицо связано трудовой деятельностью). связи).

    6.    Национальные суды должны помнить об обязанности ссылаться в своих решениях на клинические протоколы лечения как на источники права, определяющие механизмы и стандарты такого лечения.

     

    [1] Подготовлено Охотниковой Н., экспертом-правозащитником ХПЧГ

    [2] http://reyestr.court.gov.ua/Review/34537723

    [3] http://reyestr.court. gov.ua/Review/33646797

    [4] http://reyestr.court.gov.ua/Review/35553482

    [5] http://reyestr.court.gov.ua/Review/35553482

    court.gov.ua/Review/354

    [6] http://reyestr.court.gov.ua/Review/29222785

    [7] http://reyestr.court.gov.ua/Review/29932190

    [8] http://reyestr.court.gov.ua/Review/32325422

    [9] http://reyestr.court.gov.ua/Review/28451360

    [10] court.gov.ua/Review/34283938

    [11] http://reyestr.court.gov.ua/Review/34414396

    [12] http://reyestr.court.gov.ua/Review/298

    [13] http://reyestr.court.gov.ua/Review/30416200

    [14] http://reyestr.court.gov.ua/Review/31202097

    [15] http://reyestr.court.gov.ua/Review/28598947

    [16] http://reyestr.court.gov.ua/Review/34537723

    [17] http://reyestr.court.gov.ua/Review/32434759

    [18] http://reyestr.court.gov. ua/Review/29222785

    [19] http://reyestr.court.gov.ua/Review/31

    5

    [20] http://reyestr.court.gov.ua/Review/30481560

    [21] http://reyestr.court.gov.ua/Review/31202097

    [22] http://reyestr.court.gov.ua/Review/30776835

    Метроэндометрит хронический: сабабаха, калаамадаха иё даавейнта

    метроэндометрит Хронический – dhibaato si caddaalad ах воск caadi ах wajahay haweenka inta badan sadka waaweyn. cudurkawawaaa la socday by caabuq xuub-axaleedka iyo lakabka muruqa ah ee ilmo-galeenka. Inta badan ay ka maqan yihiin терапия, dhibaatooyin daran, sida barar ах брюшина iyo xididdada dhiigga miskaha, iyo xataa сепсис.

    метроэндометрит Хронический: сабабаха чудурка

    Xaaladaha intooda badan, caabuq хронический dhacaa sabab u ah daaweynta aan habboonayn ee foomamka ba’an cudurka.Si kastaba ha ahaatee метроэндометрит хронический iyo wuxuu noqon karaa mid madax bannaan, cudurka hoose.

    Сабабта угу бадан оо ах каабук ваа инфекшан бактеририя дхалисо. Тани вашай нокон картаа хламидиоз, гонококк ио шейга капуста, чудурада гальмада лагу кала каадо. Laakiin marka lagu daro, ay hawshooda u suurto galka ah ee микрофлора fursad, taasoo la xidhiidha hoos u maxaliga ah ama guud ee difaaca.

    Curiyyaasha halista wakeaa ka mid ah ilmo iska soo ridid, Dilatation iyo curettage iyo hababka kale ee gaynokolojiya.метроэндометрит Хронический инта бадан вашай дхакдаа ияда оо дхибаатуин ах и дхалмада. Mararka qaarkood cudurka u muuqataa ka dib ka kaxayntu ay полипов ama burooyinka ee ilmo-galeenka. Si kastaba ha ahaatee, wakeaa lagama maarmaan ah in ay Darento calaamadaha ugu horreeya iyo waqtiga si aad u aragto dhakhtar.

    метроэндометрит Хронический: калаамадаха аасаасига ах

    Nasiib darro, qaab хронический cudurka wakeaa badanaa la socdo calaamadaha безликий, taas oo si weyn u adkaynaysaa habka диагностики.Bukaanjiifka qaar ka cawdaan xanuun kabashadiisa in uu gumaarka in Kac, ka dibna wadajir baaba’aan. Марарка каркуд вашаа джира мукаалка коре э дхикаан-аксалидка ама гнойный, мудда.

    Sida hore u soo sheegnay, cudurku waa khatar ku ah caafimaadka. Xaqiiqada ах в cudurka уу ку faafi караа iyada oo loo marayo weelashii лимфатической, saamaynaya xubnaha ку xeeran. Maqnaanshaha daaweynta, dhibaatooyin laga yaabaa inuu dhaco, sida флебит, xididdada dhiigga miskaha, iyo sidoo kale caabuq брюшина ах.Tan iyo geedi socodka bararka guskiisa galay lakabka murqaha ilmo galeenka ах, ka dibna sida unugyada muruqa cudurka wakeaa bedelay xubno соединительный – jirka uu noqdo более плотный, kordhay size oo uu noqdo hawlaha aasaasiga ah.

    даавейнта метроэндометрит Хронический iyo ogaanshaha

    Дабкан, си ай у саарай огааншаха кама дамбайста ах, дхахтарка у баахан доонтаа натиджада имтикшаанка. Tusaale ahaan, at baaritaan dhiig loo arki karaa in la kordhiyo tirada unugyada dhiigga cad.Suuf ка siilka си beeridda shaybaarka dheeraad ах ка caawisaa loo ogaado nooca патоген. Waa wargelin iyo УЗИ нидаамка таранка.

    Sida loogu daweeyo, haddii ay taasi ku isticmaalo wakiilada bakteeriyada, oo ay ku jiraan антибиотики пенициллин. Intaa wakeaa dheer, витамины bukaanka qoray (аскорбиновая кислота и фолиевая кислота, iyo fitamiino ah ee группы B) iyo daawooyin иммуномодуляторы – tani wakeay ka caawisaa si loo kiciyo nidaamka difaaca iyo si loo dardar-habka bogsashada.

    Waxaa loo tixgeliyaa lagama maarmaanka ah iyo daaweynta dabiiciga ah.Waxaa la tijaabiyey в UHF iyo nidaamka cindiga инфракрасный leedahay saamayn togan ku saabsan xaaladda habka taranka, iyo воск ku ool ah ka saaraysaa geedi socodka bararka.

    Daaweynta caabuq хронический – geedi socod dheer. Waxaa jira nafaqo muhiim ah oo sax ah, gaadhista hawo cusub, jimicsi терапия, taasoo нормализует wareegga dhiigga iyo dheecaanka meesha fadhiya. Dhakhaatiirta ayaa sidoo kale ku talinaynaa daaweynta jirka iyo daaweynta HBS.

    В санатории Подолье внедрен новый метод лечения – грязевые тампоны

    Грязелечение в гинекологии – это процедура, возвращающая радость материнства.

    Назначение метода: Лечение грязями особенно эффективно при женских заболеваниях, таких как трубное и перитонеальное бесплодие. С помощью грязелечебных методик можно замедлить воспалительный процесс, отрегулировать менструальный цикл и нормализовать перистальтику маточных труб, а также предотвратить рост патогенной микрофлоры. в целом, в частности, нормализуют гормональный фон и гормональный дисбаланс.Это значит, что даже гормональное бесплодие можно вылечить с помощью сладжа.

    Методика проведения процедуры: Во влагалище вводятся грязевые тампоны с помощью мягкой резиновой трубки длиной около 30 см, на конец накладывается зажим, трубка набивается холодной грязью, а затем с другого конца трубки накладывается зажим. Подготовленную таким образом трубку помещают в посуду с горячей водой и нагревают до температуры 46-50°С, грязь Перед процедурой температуру грязи обязательно нужно следить, чтобы случайно не ожог слизистой влагалища.Нагретой трубкой снять одну обойму и осторожно выдавить содержимое с помощью шприца Жане, заполнив влагалище грязью и сводами. Таким образом, вводят 150 г предварительно подогретого шлама. Больной должен полежать с грязевым тампоном 20-30 минут. После процедуры грязь из влагалища удаляют спринцеванием энергичной подогретой до 40-42°С водой. Процедуры проводят через день, курс лечения включает 10-15 процедур. На время менструации лечение прерывают.

    Показания к грязелечению в гинекологии:

    – Воспалительный, хронический процесс матки, маточных труб, влагалища и придатков;
    – Гормональное бесплодие
    – Выкидыш;
    – Нарушения менструального цикла;
    – Бактериальный вагиноз (влагалищный дисбактериоз)
    – Гиповариантность;
    – Фригидность;
    – Адгезионные процессы;
    – Отклонение матки;
    – Перисальпингит и сальпингоофорит;
    — Ожирение;
    – Метроэндометрит и параметрит.

    Противопоказания для лечения бесплодия на курорте:

    – Полипы шейки матки;
    – Воспаление и кровоточащая эрозия;
    – Гипоплазия матки 3-4 степени;
    – Эндометриоз и поликистоз;
    – Миомы матки и кисты яичников;

    СТРУКТУРА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ РОДОВ

    Коробков Н.А.

    Кафедра репродуктивного здоровья женщин Северо-Западного государственного медицинского университета им.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Российская Федерация

    Цель: Анализ частоты и структуры послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц после абдоминального родоразрешения, находящихся на лечении в специализированном отделении стационара 3-го уровня за 2017 г.

    Методы: с: Обследовано и пролечено 66 рожениц с инфекционными осложнениями после операции кесарева сечения.Спектр внутрибольничной микрофлоры и резистентность к антимикробным препаратам определяют с помощью автоматического микробиологического анализатора на основе масс-спектрометрии.

    Результаты: Основной зарегистрированной нозологической формой было инфицирование области оперативного вмешательства. В 3% случаев послеоперационный метроэндометрит осложнился несостоятельностью швов на матке с развитием акушерского перитонита, а в 7,6% – сепсисом. Структура изолированной микрофлоры при послеоперационной инфекции была различной после плановых и возникших родов, что необходимо учитывать при разработке местной формы периоперационной антибиотикопрофилактики и терапии.

    Заключение: В настоящее время имеет место недооценка тяжести метроэндометрита после кесарева сечения с преждевременной выпиской или запоздалый перевод из родильного дома в специализированное обсервационное отделение многопрофильного стационара. Каждый пятый послеоперационный метроэндометрит вызван полирезистентной госпитальной микрофлорой.

    Ключевые слова: Кесарево сечение, инфекционные осложнения, обсервационное отделение, акушерская раневая инфекция, послеродовой метроэндометрит, послеродовой сепсис, акушерский перитонит.

    Информация об авторах:

    Коробков Николай Александрович

    кандидат медицинских наук, доцент кафедры репродуктивного здоровья женщин Северо-Западного государственного медицинского университета им.И. Мечников

    Конфликт интересов: Нет конфликта

    Адрес для переписки:

    Коробков Николай Александрович

    к.м.н., доцент кафедры репродуктивного здоровья женщин,

    Северо-Западный государственный медицинский университет им.И. Мечников

    191193, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, ул. Стремянная, д. 22/3, кв. 34

    Тел.: (+7) 921 6557296

    Электронная почта: [email protected]

    Санаторий Танип на английском языке.

    Туризм в России. Отдых и СПА в Башкирии.

    Современный отель с лечением, красивой природой и множеством спа-услуг.



    Лечебные процедуры

    Основные показания к лечению в санатории «Танып»

    Заболевания опорно-двигательного аппарата

    • Ревматоидный артрит в стадии ремиссии, ФН не выше 2 стадии
    • Деформирующий остеоартроз в стадии ремиссии, ФН не выше 2 стадии, артрозо-артрит, полиартрит
    • Анкилозирующий спондилит
    • Посттравматический артрит, артрит при болезни Рейтерса, подагрический артрит, бруцеллезный артрит
    • Остеохандроз позвоночника любой локализации, сколиоз
    • Болезни околосуставных мягких тканей: бурсит, тендовагинит, эпикондилит
    • Последствия переломов костей туловища и конечностей
    • Подагра

    Болезни органов пищеварения

    • Неязвенная диспепсия: дуоденостаз, синдром раздраженного кишечника, рефлюксная болезнь пищевода 1-2 стадии, болезнь оперированного желудка
    • Хронический гастрит А, В, С, хронический дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, дискинезия желчевыводящих путей
    • Хронический бескаменный холецистит, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки
    • Состояние после холецистэктомии, хронического колита, гепатоза, заболеваний оперированного желудка, спаечной болезни брюшной полости без признаков непроходимости, хронического панкреатита без осложнений

    Болезни нервной системы

    • Последствия травм позвоночника с сотрясением мозга, повреждением спинного мозга
    • Неврит, полиневрит, невралгия, полиневропатия
    • Дорсопатии
    • Цереброваскулярная болезнь, последствия ишемического инсульта
    • Неврозы, астенические, депрессивные состояния
    • Миопатия, амиотрофия

    Кожные болезни

    • Аллергодерматоз.Псориаз. Красный плоский лишай
    • Себорейный дерматит. Склеродермия
    • Наследственные кератозы: ихтиоз, кератодермия, волосяной лишай

    Болезни системы кровообращения

    • Ревматические пороки с недостаточностью кровообращения не выше 1 ст.
    • Кардиосклероз миокарда
    • Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия (1-2 фаза без нарушений ритма), артериальная гипертензия I-II
    • ПИК (при давности инфаркта миокарда более года)
    • Эссенциальная артериальная гипертензия 1-2 ст.риск 1-4
    • Артериальная гипотензия. Миокардиодистрофия, атеросклероз сосудов нижних конечностей
    • Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, не осложненная тромбофлебитом

    Болезни эндокринной системы

    • Инсулинзависимый сахарный диабет легкой и средней степени тяжести в состоянии компенсации
    • Экзогенно-конституциональное ожирение 1-3 стадии без признаков декомпенсации кровообращения

    Респираторные заболевания

    ЛОР-заболевания

    • Хронический бронхит, бронхиальная астма (DN I-II)
    • Остаточные явления после пневмонии не ранее чем через 2 мес после острого события

    Болезни женских половых органов

    • Хронический кольпит, цервит, эндоцервицит, метроэндометрит.
    • Хронические воспалительные заболевания придатков матки различной этиологии, кроме туберкулеза
    • Функциональная недостаточность яичников
    • Бесплодие (вторичное)
    • Климактерический синдром легкой и средней степени тяжести
    • Послеоперационные инфильтраты в конце острого периода
    • Эрозия шейки матки (за исключением злокачественных новообразований)

    Болезни мужских половых органов

    • Хронический простатит
    • Хронический уретрит
    • Бесплодие (вторичное)

    Контакты:

    ул.Гумерова, 4/1, Новые Казанчи, Республика Башкортостан, 452886
    Телефон: +7 (347) 2000-755
    электронная почта: [email protected]


    @sanatoriytanip

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.