Аксиллярные лимфоузлы это что: Аксиллярные лимфатические узлы — 24Radiology.ru

Аксиллярные лимфатические узлы — 24Radiology.ru

Для этой анатомической области являются следующие группы лимфатических узлов, которые разделяют на 3 уровня (относительно малой грудной мышцы):

Уровень I 

  1. Передние грудные лимфатические узлы находятся сразу под краем большой грудной мышцы на уровне III–IV рёбер. Ближайший к молочной железе чаще всего является первым лимфатическим узлом, куда метастазирует опухоль. (сторожевой узел — Sentinel limph node [SLN])
  2. Нижние грудные лимфатические узлы располагаются ниже, латеральнее боковых грудных сосудов; принимают лимфу от нижних отделов железы.
  3. Задние грудные (подлопаточные) лимфатические узлы находятся по ходу подлопаточных сосудов, принимают лимфу от верхней части спины, лопатки; поражаются редко.
  4. Верхние грудные лимфатические узлы находятся в верхне-наружном отделе подмышечной впадины, принимают лимфу от верхней конечности; как правило, метастатическими раковыми клетками не поражаются.
  5. Центральные лимфатические узлы находятся в верхневнутреннем углу подмышечной впадины, служат коллектором для всех лимфатических сосудов верхней конечности, грудной стенки, молочной железы.

Уровень II 

  1. Межпекторальные лимфатические узлы — лимфатические узлы Роттера — находятся между большой и малой грудными мышцами; поражаются редко.
  2. Субпекторальные лимфатические узлы находятся непосредственно под малой грудной мышцей. Принимают лимфу от тканей грудной стенки, молочной железы.

Уровень III 

  1. Подключичные лимфатические узлы находятся между краем малой грудной мышцы и ключицей, принимают лимфу от всех групп узлов (уровень III).

Все перечисленные группы узлов связаны между собой лимфатическими сосудами, образуя сплетение: plexus lymphaticus axillaris et subclavius.

Ниже представлена, как в норме выглядят аксиллярные лимфатические узлы на схеме и при патологии.

Органосохраняющая операция при раке молочной железы у молодой пациентки в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

Как и многие заболевания, рак молочной железы помолодел. Все чаще специалистам приходится наблюдать злокачественные образования у женщин 25-35 лет, – прежде для этой возрастной группы такая проблема была не характерна.

Это накладывает особую ответственность не только на врачей, но и на самих пациенток, которые должны научиться как можно раньше проявлять онкологическую настороженность.

Пациент, диагноз

Пациентка 32 лет. Диагноз: рак левой молочной железы, T2N1M0 IIb стадия. Люминальный В тип. Состояние после неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ).

Как развивались события

К нам на консультацию обратилась пациентка с жалобами на образование в левой молочной железе.

Выполнено маммографическое исследование (ММГ): в верхне-наружном квадранте – опухоль размером 2,7х2,5 см, с неровными, нечеткими границами, разнокалиберные микрокальцинаты в центре образования.

УЗИ молочных желез: образование левой молочной железы 2,5х2,6х2,5 см, расположенное в верхне-наружном квадранте, с нечеткими контурами, с признаками васкуляризации. Аксиллярные лимфоузлы увеличены до 2 см, измененные – 2 лимфоузла с признаками метастатического поражения (mts).

Гистологическое заключение по результатам core-биопсии: инфильтративный рак неспецифического типа II степени злокачественности. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ): РЭ – 8, РП – 6, Ki-67 – 70%, Her статус негативный.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) аксиллярного лимфоузла – признаки mts рака молочной железы.

Мутаций генов BRCA I, II не выявлено.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ КТ) – признаки опухолевого образования левой молочной железы, аксиллярной лимфаденопатии.

Как принималось решение

Учитывая данные обследований, стадию заболевания, гистологическое заключение, ИГХ тип опухоли, возраст пациентки, было принято решение назначить на первом этапе лечения 6 курсов неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ).

Пациентке выполнена разметка опухоли. Процедура проводится под ММГ специальным внутритканевым маркером, – он представляет собой мельчайшую металлическую скобку, которую располагают в зоне интереса из пистолета. Это делается для того, чтобы точно обозначить зону опухоли в целях контроля за ней в период проведения ХТ-лечения, а в дальнейшем для максимально точного хирургического вмешательства. Такая манипуляция – необходимый этап комплексного лечения новообразования и крайне актуальна в случае его полного регресса.

После 3 курсов НАПХТ отмечена положительная динамика: по данным ММГ размер опухолевого узла уменьшился до 1,7х2 см. После 6 курсов: ММГ – 1,2 х 1,5 см, УЗИ молочных желез – размер опухолевого узла до 1,5 см в диаметре. Регионарные лимфоузлы без особенностей.

После проведения химиотерапии планировалось хирургическое лечение. Учитывая положительный результат НАПХТ, предоперационную разметку опухоли и возраст пациентки, было принято решение выполнить органосохраняющее оперативное вмешательство в объеме радикальной резекции.

Риски и особенности ситуации

Особенности ситуации были связаны прежде всего с возрастом больной. Когда речь идет о таких молодых женщинах, существенным критерием успеха хирургического вмешательства становится еще и должный косметический эффект. Конечно, медицинская сторона вопроса приоритетна, однако неудовлетворительный эстетический результат способен заметно снизить качество жизни и самооценку.

Суть вмешательства

Интраоперационно выполнена оценка «чистоты» краев резекции с их срочным гистологическим исследованием; клипировано операционное ложе для дальнейшего проведения лучевой терапии. Из отдельного доступа проведена лимфаденэктомия (удалено 11 лимфоузлов).

Плановое послеоперационное гистологическое исследование: резидуальная опухоль в виде единичных структур инвазивной карциномы неспецифического типа. Опухолевые клетки с выраженными дистрофическими изменениями. Максимальный размер инвазивного рака составляет 1,0 см в диаметре. В краях резекции без признаков опухолевого роста. В 10 лимфоузлах без метастазов, в одном – признаки полного лечебного патоморфоза.

В дальнейшем пациентке была проведена лучевая терапия. В настоящее время она получает гормонотерапию. Срок наблюдения – 1 год.

На очередном осмотре в июле 2020 года проведены ММГ, УЗИ молочных желез, ПЭТ КТ – без особенностей.

Комментарий хирурга
Наталья Юрьевна Германович, кандидат медицинских наук, маммолог-онколог, врач-хирург хирургического торакального отделения

«К сожалению, в последнее время мы все чаще имеем дело с пациентками 25-35 лет. У молодых женщин совсем маленькие дети, либо они планируют беременность, – и это вносит серьезные нюансы в работу специалиста. В частности, особую актуальность приобретает тема органосохраняющих операций.

Нужно заметить, что еще лет 15 назад больные с опухолями молочных желез сразу отправлялись на операционный стол. Теперь ситуация изменилась принципиально, и благодаря современным методам обследования все решается индивидуально. Опухоли определенного типа, клиническая стадия онкологического процесса предусматривают на первом этапе назначение неоадъювантной химиотерапии. Случай, с которым мы имели дело, – как раз такой. Объем оперативного вмешательства у нашей пациентки оказался бы гораздо больше, если бы не проведенное предварительно химиотерапевтическое лечение.

Таким образом, речь идет о ярком примере современного индивидуального подхода: после обследования мы подобрали химиотерапию, затем обсудили вместе с пациенткой два вида хирургического вмешательства, которые были показаны. Первый – подкожная мастэктомия с имплантом (удаление тканей молочной железы с последующей установкой импланта). Второй – радикальная резекция пораженного участка и лимфоузлов с сохранением здоровых тканей молочной железы. Мы учли благоприятные результаты химиотерапии, возраст и пожелания пациентки и пришли к выводу, что предпочтительнее органосохраняющая операция. Ее мы и провели.

 

Еще один актуальный момент. Мы всегда стремимся объяснить пациенткам, насколько важно правильно вести себя после операции. Конечно, нельзя погружаться в болезнь. Конечно, нужно жить полноценной жизнью. Но при этом совершенно необходимо контролировать ситуацию! Даже при самом безоблачном прогнозе следует регулярно приходить на обследования. К сожалению, некоторые пациентки действуют по принципу – удалил и забыл. Им кажется, что так они быстрее вернутся «в строй». Но рак – это хроническое заболевание, и исходить нужно из этого. Только когда пациентки соблюдают все предписания, им можно своевременно помочь, если возникнет рецидив опухоли. К счастью, многие с военной четкостью выполняют рекомендации врача. Но, увы, более чем достаточно и тех, кто проявляет непростительную беспечность.

Своих больных после операции я предпочитаю контролировать сама, – мне так спокойнее. К счастью, наша молодая пациентка ведет себя разумно и дисциплинированно. Прогноз в ее случае благоприятный. Она активно работает и воспитывает двух замечательных сыновей».

Операционная бригада

Оператор: Н.Ю. Германович

Ассистент: Г.А. Вишневская

Анестезиолог: Т.Н. Хлань

Операционная сестра: И.А. Егорова

24-й ежегодный симпозиум Рак молочной железы

24-й ежегодный симпозиум “Рак молочной железы”

Сан Антонио, США, декабрь 2001 года

САН-АНТОНИО 2001: НОВЫЕ РЕШЕНИЯ В ХИРУРГИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

C.Е. Малыгин
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Новые сведения о биопсии “сторожевого” лимфатического узла

В течение последних 5 лет были разработаны различные методики идентификации “сторожевых” лимфоузлов, которые являются первыми на пути оттока лимфы из первичной опухоли в молочной железе [1]. Инъекции красителя или радиоизотопов выполнялись в периареолярную зону опухоли или непосредственно в саму опухоль перед ее удалением, или в ложе опухоли после ее удаления. При помощи этих инъекций появлялась возможность определения аксиллярных и/или парастернальных “сторожевых” узлов у 95% больных первичным раком молочной железы. Иногда это один узел, иногда два и более “сторожевых” лимфоузла. Если эти узлы удаляются и не содержат элементов опухоли то с вероятностью 95-97% можно утверждать, что аксиллярные лимфатические узлы не содержат метастазов опухоли и тем самым отказаться от проведения подмышечной лимфаденэктомии. Говоря о роли сторожевого узла, отмечено, что некоторые опухоли имеют “сторожевые” узлы как в подмышечной зоне, так и в загрудинной. Некоторые имеют “сторожевой” узел только в загрудинной зоне. В настоящее время обсуждается возможная роль удаления загрудинных узлов в случае, если только они являются единственным путем оттока лимфы от опухоли. Тем не менее, большинство специалистов считает, что эти узлы не должны удаляться или подвергаться биопсии.

Само собой разумеется, хирурги должны иметь определенный опыт в применении этой методики под руководством освоивших этот метод специалистов прежде чем они смогут использовать ее в повседневной практике. Рекомендовано, чтобы было выполнено как минимум 30-40 процедур биопсии “сторожевого” узла с последующей полной аксиллярной диссекцией, прежде чем можно было сделать заключение, что данный хирург имеет даже минимальную компетентность в данном вопросе. Это минимальное число наблюдений должно иметь 5% или ниже ложно-негативный результат и приемлемый уровень идентифицированных “сторожевых” узлов.

В ходе исследование ALMANAC (аксиллярная лимфатическая разметка против аксиллярной диссекции) [2] оценили способность хирургов-маммологов овладения новой техников биопсии “сторожевого” лимфоузла. Согласно исследованию больным операбельным раком молочной железы без клинических признаков метастазов в подмышечные лимфоузлы выполняли биопсию “сторожевого” лимфоузла с последующей аксиллярной диссекцией в случае обнаружения его метастатического поражения или удаление подмышечных лимфоузлов . Все участвующие в исследовании хирурги проходили стадию аудита, когда при лечении первых 40 больных им всем выполняли идентификацию и биопсию сторожевого узла с последующей аксиллярной диссекцией независимо от результатов биопсии. Сторожевые” узлы идентифицировались с использованием инъекции радиофармпрепарата вокруг опухоли, а также интроперативным введением синего красителя и ручного гамма-датчика. Согласно протоколу исследования каждый хирург должен достичь 90% уровня локализации и 5% ложно-негативных результатов в фазе аудита. В фазе аудита 400 пациентам 10 хирургами была выполнена биопсия “сторожевого” лимфоузла. Частота обнаружения сторожевого лимфоузла составила 96,6%, частота ложно-отрицательных результатов (когда в лимфоузле отсутствовали метастазы, а в подмышечных лимфоузлах они были обнаружены) составила 5%. Таким образом, 10 хирургов отвечали требованиям и смогли участвовать в фазе рандомизации. Несмотря на различные результаты, показанные хирургами в процессе первой фазы, большинству хирургов потребовалось 40 процедур для соответствия критериям аудита.

Mansel из группы ALMANAC [3] доложил о потенциальных факторах риска ошибок при локализации аксиллярного “сторожевого лимфоузла. Высокий индекс массы тела (выше 30), опухоли во внутренних квадрантах молочной железы, инвазивный дольковый рак расцениваются как статистически значимые факторы риска ошибки при определении локализации “сторожевого” лимфатического узла. Размер опухоли и статус лимфатических узлов не являются, влияющими на определение локализации.

Другой интересный доклад представлял обновление проспективного рандомизированного исследования, сравнивавшего лампэктомию с лучевой терапией на подмышечную область и лампэктомию с аксиллярной лифодиссекцией [4]. Ранние сообщения по этому исследованию было опубликовано в The Lancet в 1992 г. [5]. За период 1982-87 гг 657 пациентов после выполнения сохранной операции по поводу рака молочной железы T

Большое количество исследователей занимаются поиском факторов, способных предсказать с высокой долей вероятности отсутствие метастатического поражения подмышечных лимфоузлов. Sharp et al. [6] доложили, что опухоли высокой степени дифференцировки (grade I) с размерами

Peitinger с коллегами [8] сделал доклад о сравнении качества жизни и подвижности верхней конечности после аксиллярной диссекции и после биопсии “сторожевого” лимфоузла. Было отмечено, что пациенты после биопсии “сторожевого” узла имели менее выраженный болевой синдром и более активные движения плеча и всей верхней конечности, чем больные после лимфаденэктомии. Качество жизни, определенное на основе опросника качества жизни Европейской Организации исследования и лечения рака (EPRTC) С30 и В24, опросника McGill, и визуальной аналоговой шкале боли, было лучше у пациентов после биопсии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Хотя диссекция сторожевого лимфоузла не является в настоящее время стандартом лечения больных раком молочной железы, перспективно дальнейшее изучение этой методики для того, чтобы исключить выполнение подмышечной лимфаденэктомии при отсутствии ее метастатического поражения. ЛИТЕРАТУРА

1. Lucci A, co-moderator. Unresolved issues in sentinel lymph node dissection for breast cancer. In: Mini-symposium I: What’s new in surgery for breast cancer? Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:188.

2. Mansel CD, on behalf of ALMANAC Trialists Group. The learning curve in sentinel node biopsy (SNB) in breast cancer: results from the ALMANAC trial. Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:212. Abstract 15.

3. Louis-Sylvestre C, Clough KB, Falcou M-C, Salmon RJ, Fourquet A, Vilcoq JR. A randomized trial comparing axillary dissection and axillary radiotherapy for early breast cancer: 15 year results. Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:212. Abstract 16.

4. Mansel RE, Cunnick GH, Analysis of potential risk factors for failed localisation of axillary sentinel nodes in breast cancer. Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:217. Abstract 103.

5. Cabanes PA, Salmon RJ, Vilcoq JR, et al. Value of axillary dissection in addition to lumpectomy and radiotherapy in early breast cancer. The Breast Carcinoma Collaborative Group of the Institut Curie. Lancet. 1992;339:1245-1248.

6. Sharp C, Wilson CR, Doughty JC, George WD. Incidence of lymph node metastases in infiltrating breast cancers of less than 10 mm. Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:219. Abstract 110.

7. Elangovan AE, Wilson M, Knox FW, Barr L, Bundred NJ. Predicting sentinel node involvement: Manchester experience. Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:220. Abstract 114.

8. Peintinger F, Reitsamer R, Piswanger C, Stranzl H. Quality of life and arm mobility after axillary lymph node dissection versus sentinel lymph node biopsy. Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:220. Abstract 115.

Аксиллярные лимфоузлы – Маммология – 5.09.2017

анонимно (Мужчина, 19 лет)

Увеличенные лимфоузлы с нарушенной структурой

Здравствуйте Андрей Витальевич! Уже года 4 увеличены лимфоузлы по всему телу. Решил обследоваться и на УЗИ обнаружилось что некоторые из них имеют нарушенную структуру. Из хронических болезней имею хронический гастрит…

анонимно (Женщина, 27 лет)

Длительная субфебрильная температура увеличены лимфоузлы

История моей болезни: 30.12.2017 – на фоне общего здоровья обнаружила первый увеличенный лимфоузел в паховой области справа. середина января 2018 – начали увеличиваться другие группы лимфоузлов: затылочные, подчелюстные, аксиллярные, заднешейные….

анонимно (Женщина, 33 года)

Лимфаденопатия правой аксиллярной области

Доброго времени суток. У меня такая проблема: после родов в ноябре 2014 г. я кормила ребенка грудью, но молоко было только в одной-левой груди. В правой молоко само исчезло сразу….

анонимно (Женщина, 27 лет)

Подмышечные лимфоузлы

Здравствуйте, уважаемый доктор! Выскажите свое мнение по моему вопросу, пожалуйста. Врач на очной консультации ничего не сказал. Дело в том, что у меня во время беременности двойней образовалась добавочная долька…

анонимно

Увеличение лимфоузлов под мышками

здравствуйте, Меня зовут Оля, мне 27 лет. где то с мая месяца у меня стало болеть под грудью и отдавать в подмышку, в сентябре сделала узи молочной железы и лимфоузлов….

анонимно

Гиперплазия аксиллярного лимфоузла

Здравствуйте! Пожалуйста дайте ответ на мой вопрос. На протяжении 1,5 года наблюдаю фибраденому в левой молочной железе (1,4х0,7х1,3), на фоне ФКМ. Сегодня сделала очередное УЗИ и к заключению добавилось «Гиперплазия…

анонимно

здравствуйте!мне 40 лет в рамках диспансеризации послали на маммографию.в описании написано:железистые треугольники частично редуцированы,в премиммарных пространствах тени расширенных сосудов,справа гиперплазия аксиллярных е/у.что это означает?есть ли повод для обращения к специалисту?

УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов

Отличная клиника с грамотными специалистами, пожалуй, одна из лучших лабораторий в Москве. Очень грамотный врач Баймурадова С.М.. Уже 6 лет мучаюсь и не понимаю, в чем проблема. Благодаря Баймурадовой С.М. появилась надежда зачать, выносить и родить ребенка. Спасибо огромное Седе Майрабековне. Также хочу выразить благодарность администраторам клиники, всегда помогут, подскажут и запишут в нужное время, очень отзывчивые и приятные люди. с таким отношением к пациентам (отзывчивость, доброта и понимание) всегда буду рекомендовать данную клинику всем знакомым и друзьям. Большое спасибо всей команде данной клиники.

Агасова А.З.

21.10.2019

Обратилась к Баймурадовой С.М. как к врачу-гемостазиологу. По результатам анализов было назначено соответствующее лечение. Седа Майрабековна показала себя как грамотный, располагающий к себе врач. Краткие, непродолжительные приемы по времени очень информативны, объяснения врача доступны. Как человек врач очень внимательная, отзывчивая и тактичная.

Животкова Д.А.

20.10.2019

Обследуемся уже 6 месяцев. Очень довольны! Врачи квалифицированные и доброжелательные. За все время не было никаких задержек на приеме, на УЗИ и при сдаче анализов. Анализы делаются очень быстро, что llz нас было очень важно. Отдельное спасибо врачу Сенчиной Марине Викторовне. Под ее присмотром и контролем мы спокойны за нашего малыша. Также очень помогла возможность оказания консультации по телефону. Однажды нам это очень сильно помогло. Обязательно рекомендуем вашу клинику родным и друзьям.

Зверевы

19.10.2019

Посещаю клинику Гомеостаза с 2016 г. Наблюдаюсь у гематолога Баймурадовой С.М.. Очень здорово, что у врача много приемных дней, нет проблем с записью. Также есть в клинике своя лаборатория, где можно сдать все необходимые анализы и получить результаты на почту в короткие сроки. Недавно ввели систему скидок, жалко, что распространяется только на анализы, очень хотелось бы и скидку на приемы, хотя цена не самая высокая, средняя по Москве, но со скидкой будет приятно 🙂 Очень люблю доктора УЗИ Храмченко, всегда внимательна, обходительна и профессиональна.

Трубинина Н.В.

18.10.2019

Выражаю большую благодарность Татьяне Николаевне Чабан за чуткий, внимательный и профессиональный подход. Очень внимательная и отзывчивая. Клиника гомеостаза — это маленький дом больших профессионалов.

Ненапова С.В.

16.10.2019

Один из самых любимых врачей — Соня Мамиконовна Согоян. Опытный специалист, который поможет решить абсолютно любую проблему. Замечательное отношение к пациентам, всегда успокоит и поддержит, а самое главное вылечит и решит любую проблему, связанную с женским здоровьем.

Семенова В.В.

11.10.2019

Выражаю огромную благодарность доктору-массажисту Чураковой Елене Александровне за профессиональный подход и качественный моделирующий массаж. Очень рекомендую этого специалиста. Спасибо.

Отзыв 25

10.10.2019

Хочу выразить огромную благодарность врачу УЗИ Храмченко Наталье Васильевне. Все четко, по существу посмотрела, показала, объяснила. Очень переживала, но после посещения доктора все страхи прошли. Просто супер врач! Отличный специалист, знающий свое дело! Светлана, успехов и процветания вашей клинике!

Отзыв 20

29.09.2019

Наблюдаюсь в клинике с открытия. Врачи все высококвалифицированные. Важно, что всегда доброжелательные медсестры (анализ крови сдавать очень комфортно). Обычно начало у клиник всегда хорошее, но затем качество падает. В этой клинике все только улучшается – врачи, очень все ухоженно, чисто. Даже поменяв место жительства, я все равно наблюдаюсь в этой клинике, хотя для меня важно, чтобы было все рядом с домом. Побегав по Москве, поняла, что для меня очень удобно, что врачей разных направлений много. Спасибо, продолжайте радовать нас! Успехов вам.

Рулева Л.Ю.

23.09.2019

Отзыв о Дорофеевой М.А. Очень доброжелательный, компетентный врач. К ней не страшно приходить.

Мария

13.09.2019

Белозерова Виолетта Александровна. Врач-стоматолог с золотыми руками! Уже неоднократно Виолетта Александровна проводит лечение и каждый раз все проходит хорошо. Профессионализм врача находится на высоком уровне, все операции проходят безболезненно и максимально качественно.

Досанумян Д.С.

10.09.2019

В клинику Гемостаза обратилась в связи со сложностями при беременности. В клинике работают высокопрофессиональные врачи. Огромное им спасибо — это Баймурадова С.М., Борцвадзе Ш.Н. Также в клинике радует коллектив ресепшена. Всегда приветливые и готовые все разъяснить.

Граблева С.С.

07.09.2019

Я, Рагимова Заира Тельмановна, посещаю МКГ около полугода. Наблюдалась у гематолога. Полностью довольна обслуживанием, приветливый персонал. Радует возможность онлайн-консультаций и приемлемые цены. В целом, довольна всем. Готова рекомендовать знакомым.

Рагимова З.Т.

07.09.2019

Хочу выразить благодарность всем врачам и персоналу клиники за внимательное и чуткое отношение к пациентам. Отдельная благодарность Седе Майрабековне Баймурадовой и врачу УЗИ Храмченко (инициалы не помню, к сожалению) за подробные и развернутые консультации. Спасибо вам!

Ольга Архипова

04.09.2019

Спасибо большое врачам клиники. Очень внимательные и профессионалы своего любимого дела!

Артемкина С.

31.08.2019

Великолепный врач Согоян Соня Мамиконовна. Очень благодарна вашей клинике и что у вас работают врачи с такими руками. Спасибо!

Пазюн А.А.

29.08.2019

Долго искала врача гинеколога, который очень профессионально подходит к работе, внимательно относится к пациентам, дает рекомендации по лечению. Очень рада, что в моей жизни появилась Марина Викторовна Сенча! Это врач, которому я доверяю на 100%, ее опыт и человеческие качества помоги мне с лечением. Благодарна врачу за все! Удобно, что в клинике «Гемостаз» Марина Викторовна может оперативно провести диагностику и назначить лечение. Этого врача могу порекомендовать всем девушкам, женщинам, важно, чтобы можно было доверять врачу. В моем случае — это Марина Викторовна! Спасибо Вам!

Бережная И.В.

27.08.2019

Хочу поблагодарить клинику «Гемостаз». Очень приятный и дружелюбный персонал и спасибо огромное врачу Дорофеевой Марине Анатольевне за очень душевный и профессиональный прием. Спасибо! Очень приятно у вас и с вами. Надеюсь на дальнейшее сотрудничество 🙂

Воронова Д.Ю.

26.08.2019

Наблюдаюсь в клинике уже 4 года. За это время все члены моей семьи стали клиентами специалистов международной клинике гемостаза. Замечательные врачи. Прекрасная атмосфера. Люблю.

Лоскунова Ш.

21.08.2019

Хочу выразить благодарность персоналу клиники, на ресепшн и на кассе приветливые девушки, всегда помогут что лично, что по телефону (не раз звонила уточнять информацию). Медсестра, которая берет кровь, делает это превосходно, совершенно не больно и аккуратно. Все нравится.

Богаева М.С.

19.08.2019

Сенча Марина Викторовна — душевный, отзывчивый, внимательный человек. Хочу выразить благодарность Марине Викторовне. Огромное спасибо ей за то, что она такая! Здоровья вам, оставайтесь всегда такой, какой я вас помню.

Турхан

18.08.2019

Хочу выразить свою благодарность клинике «Гемостаз», а в особенности моему лечащему врачу Баймурадовой С.М. и отзывчивому персоналу клиники. Спасибо вам большое.

Буруян В.Б.

18.08.2019

О клинике узнала недавно через интернет. Сейчас прохожу назначенные мне процедуры. Мне очень приятно сюда приходить, здесь очень хорошие специалисты, вежливые администраторы, все очень чисто, по времени все четко, ждать не приходится. Результата лечения у меня еще нет, но я уверена, все будет отлично!

Черенкова К.В.

07.08.2019

Я отмечу, что именно в этой клинике Гемостаза мне удается получать: а) результат, которому я довреяю (в отличие от многих сетевых клиник), б) оперативность, я бы даже сказала, молниеносность реакции на запрос клиента, в) качественный сервис (я сама 16 лет работаю с клиентами и изнутри понимаю, о чем пишу), и докторов, и службы ресепшн особенно, г) приятную атмосферу, удобство расположения, чистоту. Спасибо! Я уверена, у вас мнгого таких лояльных и приветливых клиентов, как я!

Шишемина Л.

02.08.2019

Добрый день! Очень рада, что прошла курс массажа 4 PC у Хомченко Ларисы Карапетовны. Результат порадовал! Самочувствие отличное, появилось больше сил, энергии! Легкость в теле. Отличный лимфодренаж!

Чабен Т.И.

29.07.2019

В международной клинике гемостаза нравится вежливый персонал, современное оборудование, но главное — высококвалифицированные врачи. Нет лишних назначений, подробные разъяснения. Также нравится, как проводится УЗИ-диагностика: врач подробно все показывает и комментирует. Спасибо за вашу работу!

Подгузова И.С.

27.07.2019

Очень благодарна клинике и отдельно Марине Викторовне Сенче за профессионализм и бережное отношение. За полтора года наблюдения у Марины Викторовны убедилась, что ее мнению можно полностью доверять и что она всегда предложит самый действенный способ лечения.

Гриценко К.Н.

17.07.2019

Пришла в клинику вслед за врачом Дорофеевой Мариной Анатольевной. Такого внимательного, отзывчивого, а главное профессионального врача я не встречала еще. Очень жалею, что обратилась к ней уже после операции, так как уверена, если бы наблюдалась у нее, то ттаких проблем просто не было бы. Побольше бы таких замечательных врачей.

Жукова Ольга

07.07.2019

Отличная клиника, с самыми лучшими врачами. Особую благодарность хотелось бы выразить Дорофеевой Марине Анатольевне за ее профессионализм, врач с большой буквы. Спасибо.

Отзыв 10

05.07.2019

Наблюдаюсь у И.Ю. Фофановой в тетение месяца (беременность). Очень профессиональный врач с внимание к мельчайшим деталям. Строгая в общении, но это мобилизует и заставляет держаться в тонусе и выполнять предписания. Врач подробно отвечает на вопросы о назначенных лекарствах и процедурах. Посещениями довольна.

Ксения

02.07.2019

Спасибо большое доктору Борцвадзе Шорене Нугзаровне. Она такая добрая, позитивная и просто милашка :) Все подробно рассказала и показала. Удачи. Успехов. И до новых встреч. И еще спасибо Федоре. Она очень круто берет кровь. Совсем не больно.

Минасян А.М.

09.02.2019

Наблюдаюсь у Сони Мамиконовны уже пару раз, и очень довольна её подходом ко мне, очень грамотный врач, рада, что нашла такого специалиста.

Киселева Екатерина

01.02.2019

Посещала курс массажа у Апариной Светланы Михайловны. Осталась довольна. Понравился и квалифицированный специалист и профессиональный массаж. Светлана Михайловна оказалась очень внимательной к моим пожеланиям, и, конечно же, моё тело осталось благодарным за заботу.

Стародубровская М.В.

31.01.2019

Хочу выразить огромную благодарность великолепному доктору Согоян Соне Мамиконовне! Давно наблюдаюсь у неё и не перестаю восхищаться её профессиональными и человеческими качествами. На приеме всегда, все объяснит до мелочей, разберется в любой проблеме. И ещё отметить хочу хороший персонал клиники. Вежливы, улыбчивы, ответят на любой вопрос. Спасибо!

Екатерина Борисовна

30.01.2019

Большое спасибо гениальному Врачу-Сенча Марине Викторовне за её отношение к пациентам,глубокие знания и умения! Она назначает обследования и анализы конкретно по проблеме и поэтому не приходится переплачивать за ненужные.Она не запугивает пациентов,а наоборот,поддерживает и говорит,что вместе со всем справимся.Это отличный врач! Я много сменила врачей и клиник-там работают одни рвачи!У Марины Викторовны отношение к пациентам как к людям! А также необходимо отметить остальной персонал этой клиники-все очень внимательные, отзывчивые и вежливые. Спасибо большое, что Вы видите людей, а не потенциальную прибыль!

Мовсесян Карина

27.01.2019

Впервые обратилась в Клинику с диагнозом «Бесплодие» (после 5 лет наблюдения в ЖК и 2-х неудачных попыток ЭКО) в 2016 году Седа Майрабековна назначила ряд анализов, благодаря которым диагностировали нарушениях в работе системы гемостаза. Доктор посоветовала прежде чем идти на 3-ю попытку ЭКО пройти курс кроворазжижающих препаратов. По окончании курса мы узнали, что наступила естественная беременность. В 2017 году родился наш малыш. Сейчас мы ждем второго ребенка и вопрос где наблюдаться во время беременности не возник. Спасибо «МКГ» за профессионализм и дружелюбную атмосферу. Здесь всегда встретят с улыбкой – и на ресепшен, и в процедурном кабинете, и в кабинете врача. И главное, наблюдение в этой Клинике подарит желаемый результат!

Суслова Светлана Владимировна

26.01.2019

Я, Турчина Елена, сегодня побывала на приеме у доктора Сеча Марины Викторовны, была впервые в клинике. Не могу не отметить очень внимательное отношение к каждой детали в анамнезе. Очень ценю комплексный подход в любом деле , и уж как это особенно важно в вопросах здоровья! Замечательно, что я попала именно к Марине Викторовне! Уверена,что ее опыт и профессионализм послужат нашему взаимодействию,и я решу все волнующие меня проблемы. Уже записалась на повторный приём! Спасибо!

Турчина Е.Н.

25.01.2019

Первый раз пришла в клинику Гемостаза на сдачу анализов. У меня проблемные вены, но медсестра Гелана в считанные минуты справилась с моими венами. Очень благодарна за такой высокий профессионализм!!! Вежливое и внимательное отношение к пациенту, начиная с администраторов. Впредь буду сдавать кровь только здесь! Порекомендую клинику и своим знакомым.

Татьяна

24.01.2019

Наблюдаюсь в клинике у Сенча Марина Викторовна. Доктор всегда знает что именно сделать, проводит доступную для понимания консультацию, вовлечена в процесс лечения и диагностики (что сейчас редко). Персонал отзывчив и всегда подберёт удобное время, предупредит о приёме.

Дрожжина А.М.

20.01.2019

Выражаю огромную благодарность медсестрам. Кровь сдавать одно удовольствие . Я побывала во многих клиниках ,но только тут мне не страшно сдавать кровь. Спасибо руководителям клиники за профессионализм , приятную атмосферу и заботу. Сама сдаю анализы в вашей лаборатории и советую друзьям.

Елена

19.01.2019

Биопсия аксиллярных сторожевых лимфатических узлов при органосохраняющих операциях ранних стадий рака молочной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

онкология

С.В. ЯНУШКЕВИЧ S Я.В. ЭГЛИТИС2, Г.К. СТОРОЖЕНКО2,

В.Ю. ЯНУШКЕВИЧ2

БИОПСИЯ АКСИЛЛЯРНЫХ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ РАННИХ СТАДИЙ РАКА

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Латвийский Университет Латвийский онкологический центр Рижской Восточной клинической университетской больницы2,

Латвийская Республика

За период с 2001 по 2005 гг. в Латвийском онкологическом центре у 89 больных раком молочной железы (РМЖ) с размером опухоли до 2 см (T1a,b,c) произведена биопсия сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ) в сочетании с органосохраняющими операциями, используя радиоизотопный и контрастно-визуальный методы. У 33 больных при отсутствии метастазов в сторожевых лимфатических узлах (СЛУ) выполнена аксиллярная диссекция лимфатических узлов (АДЛУ), при которой у 32 (96,9%) в лимфатических узлах (ЛУ) метастазов рака не выявлено. У 1 (3,0%) на II уровне АДЛУ выявлены метастазы (в 1 ЛУ из 13), т.е. ложно-отрицательный результат составил 3,1%. Из 11 (12,4%) больных с метастазами в СЛУ при АДЛУ у 9 (81,8%) больных опухолевого поражения несторожевых ЛУ не выявлено, в остальных 2-х (18,2%) случаях выявлены метастазы (в 2 из 9 ив 1 из 8) в ЛУ. При отсутствии метастазов в СЛУ у 45 больных АДЛУ не производилась. У всех больных при выборе объёма АДЛУ учитывались основные прогностические факторы. Чувствительность, специфичность и аккуратность методики БСЛУ составили 91,6%, 100% и 96,8%.

Ключевые слова: рак молочной железы, сторожевой лимфатический узел, аксиллярная лим-фодиссекция

Eighty nine women with early cancer (T1a,b,c) underwent the sentinel lymph node biopsy (SLNB) followed breast saving at Latvian Oncology center from 2002 till 2005. The sentinel lymph nodes (SLN) was mapped by radiological and contrast methods. For 33 SLN negative patients standard axillary lymph nodes dissection (ALND) was performed and in 32 (96,9%) cases lymph nodes were clear. The only one metastatic failure of 13 lymph nodes was found at second level of ALND – false negative rate was 3,1%. In the group of11 patients with positive SLN (12,4%) and followed ALND, nine of them were tumor-free. At the same time, metastasis was diagnosed twice (in 2 of 9 and 1 of 8 lymph nodes). ALND was avoided after negative SLNB for 45 patients. Main prognostic factors were considered at ALND planning time. Sensitivity, specificity and accuracy for SLNB as diagnostic test was statistically calculated and composed 91,6%, 100% and 96,8% accordingly.

Keywords: breast cancer, sentinel lymph node biopsy, axillary dissection

Введение

Органосохраняющие операции (ОСО) при ранних формах рака молочной железы (РМЖ) по-прежнему сочетаются с обширной аксиллярной диссекцией лимфатических узлов (АДЛУ), сопровождающейся значительным числом функциональных нарушений, нередко приводящих больных

к инвалидности. Выявление малых, а порой и субклинических карцином с минимальным вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов (ЛУ) ставит под сомнение необходимость выполнения лим-фодиссекции в полном объёме. В то же время наличие или отсутствие метастазов в регионарном лимфоколлекторе в каждом конкретном случае определяют не только

объём операции, но и дальнейшую тактику лечения и прогноз заболевания. В этом аспекте идея биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) [1, 2], первого узла на пути оттока лимфы от опухоли, приобрела особое значение в получении адекватной информации о состоянии лимфатического коллектора. Рядом исследований [3, 4, 5, 6, 7] было показано соответствие между состоянием сторожевых и других аксил-лярных ЛУ, что явилось альтернативой АДЛУ для стадирования РМЖ. БСЛУ при РМЖ в Латвийском онкологическом центре (ЛОЦ) проводится с ноября 2000 г. За этот период нами выполнено около 250 исследований. В нашем отделении соотношение ОСО к числу мастэктомий в 2007 г. составило 2:1.

Цель работы: показать возможности сочетанной идентификации сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) для оценки состояния аксиллярного лимфатического коллектора и выбора оптимального объема лимфодиссекции.

Материал и методы

Данное проспективное исследование проведено у 89 больных РМЖ, которые находились на лечении и наблюдении в ЛОЦ с 2001 по 2005 гг. Возраст больных колебался в пределах 26-79 лет (в среднем – 55 лет). Средний размер опухоли составил 10,6 мм (медиана 9,80-11,38 мм при р= 0,0008). При этом опухоль до 1,0 см (Т1а и T1b) отмеченау 63 (70,8%) больных. У всех больных аксиллярные ЛУ до операции не пальпировались и ультросоноскопически расценены как неспецифические.

После морфологической верификации злокачественного процесса идентификация СЛУ производилась двумя методами: изотоп-ассоциированным и контрастно-визуальным. При радионуклидном методе применялся радиоколлоидный альбумин

технеция Tc99mTc-Nanocoll (Amersham, Belgium), который за 2 часа до операции в количестве 0,5-1,0 мл был введен периту-морально – 27 больным, периареолярно -39 и подкожно (в проекцию послеоперационного рубца) – 23 больным. Через час после инъекции проводилась лимфосцин-тиграфия в гамма-камере Millennium VG (GeneralElectric, USA). На лимфосцинтиг-раммах определялся очаг накопления изотопа в месте инъекции, а также очаги накопления, соответствующие СЛУ (рис. 1, см. цв. вкладыш). Для дополнительной ин-траоперационной цветовой визуализации СЛУ у всех 89 больных использовали ме-тиленовый краситель Patentblau V (Guerbet, France), который вводился за 30 мин до операции перитуморально (23 больным) или периареолярно (66 больным) по 1 мл в 4 точки. Во время операции обнаружение СЛУ осуществлялось при помощи портативного гамма-детектора Navigator GPS (RMD Instruments, LLC, USA), а окраска помогала визуализировать лимфоузел среди жировой клетчатки (рис. 2, 3, см. цв. вкладыш).

Удалённые СЛУ подвергались срочному гистологическому исследованию после приготовления не менее 10 холодовых срезов (frozen section) с окраской гематоксилин-эозином (H&E). При трудностях интерпретации микрометастазов были выполнены иммуногистохимические исследования (IHC) у 11 больных. Результаты, полученные при морфологическом исследовании СЛУ и несторожевых ЛУ, удалённых при стандартной АДЛУ, подвергались статистическому анализу. Истинно-положительным считался результат, при котором в СЛУ выявлены метастазы рака. Истинно-отрицательными трактовались те случаи, при которых ни в СЛУ ни в других ЛУ аксиллярной области метастазов не обнаружено. Как ложно-отрицательный расценивали результат, при котором в СЛУ

метастазы не обнаруживались, но при этом они констатировались в других несторожевых ЛУ

Органосохраняющие операции (радикальная секторальная резекция – у 47 и квадрантэктомия молочной железы – у 42 больных), выполняемые нами в сочетании с исследованием СЛУ, методически не отличались от общепринятых стандартов. Аксиллярная диссекция включала удаление ЛУ всех трёх уровней по Berg.

Для оценки БСЛУ как диагностического теста (чувствительность, специфичность и аккуратность) расчёты производили, используя статистический пакет MedCalc for Windows, version 10.4.0.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium).

Результаты и обсуждение

Сторожевые лимфатические узлы в ак-силлярной области были выявлены у всех 89 больных: у 86 (96,6%) они накапливали радиоизотоп, ау 85 (95,5%) – лимфотроп-ный краситель. Изменение интенсивности накопления изотопа или недостаточное прокрашивание ЛУ отмечено у 9 больных, которым ранее была выполнена эксцизи-онная биопсия. Однако ни в одном случае не было констатировано отсутствие изотопа или красителя одновременно. На целесообразность использования обоих методов, при которых идентификация составляет от 65 до 100%, указывают и другие авторы [3, 4, 5, 6, 7, 9, 10]. Следует отметить преимущество лимфосцинтиграфии в выявления других (индивидуальных) путей лимфооттока и интраоперационый контроль за «чистотой» удаления СЛУ (local control).

На точность визуализации СЛУ влияют ряд факторов, в частности: место инъекции коллоида и красителя, доза радиоизотопа, качество лимфосцинтиграфии, время проведения навигационной пробы и

др. Определённые затруднения в идентификации СЛУ отмечены у 4-х (4,5%) больных при расположении опухоли вблизи аксиллярной области. В этих случаях зона радиоактивности препарата наслаивалась на зону СЛУ (эффект засвечивания) и лишь благодаря окраске они были обнаружены. Кроме того с помощью радионуклидного метода у 4 (4,5%) больных при медиальной и центральной локализациях опухоли наряду с визуализацией СЛУ в аксиллярной области нами отмечено также накопление изотопа в парастернальной зоне.

Всего в наших исследованиях было выявлено и удалено по онкологическим принципам non-touch and en bloc 238 СЛУ, в среднем – 2,7 на больную (таблица 1), при этом 229 (96,2%) узлов накапливали изотоп, а 227 (95,4%) восприняли окраску. У 87 (97,8%) больных СЛУ были обнаружены на 1-м уровне лимфодиссекции и лишь у 2-х случаях на границе I—II уровней, что подтверждает концепцию «поэтапного» распространения опухолевых клеток по лимфатической системе. В исследованиях D. Krag et al. [5] в 11—13% случаев сторожевыми являлись ЛУ II—III уровней без вовлечения I-го уровня. По-видимому, аналогичным способом могут появляться и «прыгающие» (skip) метастазы в ЛУ аксиллярной области.

Для выяснения адекватности и чувствительности метода БСЛУ по отношению к состоянию лимфатического коллектора аксиллярной области нами у 33 (37,1%) больных (Т1а — у 3, T1b — у 13 и Tic — у 17) с локализацией опухолевого процесса в латеральных квадрантах — у 21, медиальных — у 9 и центральных — у 3-х больных при отсутствии метастазов в СЛУ была выполнена аксиллярная стандартная лимфодиссекция. При этом у 32 (96,9%) больных морфологическое исследование несторожевых ЛУ с применением у 7 больных иммуногистохимического анализа не

Таблица 1

Состояние аксиллярных лимфатических узлов

Исследуемая группа Биопсия СЛУ АДЛУ

число лимфатических узлов число лимфатических узлов

п

с метастазами всего с метастазами всего

С негативными СЛУ и 33 77 (2,3) 1 из 13 314 (9,5)

выполненой АДЛУ

С метастазами в СЛУ и 11 14* 32 (2,1) 2 из 9 112 (10,2)

выполненой АДЛУ 1 из 8

С негативными СЛУ 45 129 (2,8)

без АДЛУ – – –

Всего 89 14 238 3 426

Примечание: в скобках указано среднее число ЛУ на больную; * из них в 4-х ЛУ найдены микрометастазы

выявило метастазов рака (истинно-отрицательный результат). Следовательно, в 96,9% случаев состояние СЛУ коррелируется с состоянием остальных аксиллярных ЛУ (аккуратность биопсии) и лимфодиссекция характеризуется как профилактическая. Ряд авторов [3, 5, 4, 8, 9, 11, 13] указывают на аккуратность исследования СЛУ при РМЖ от 66,0% до 96,2%, отмечая при этом достоверность данных для стадирования злокачественного процесса.

Лишь у 1 (3,1%) больной, из указанных выше 33 больных, при 2-х негативных СЛУ гистологически в 1 лимфоузле из 13 были выявлены метастазы рака во II уровне лимфодиссекции (ложно-отрицательный результат, составивший – 3,1% ). Уэтой больной с размерами опухоли Т с медиальной локализацией процесса был отмечен ряд неблагоприятных прогностических факторов (низкая степень дифференциров-ки опухоли, негативная экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона, наличие лимфоваскулярной инвазии).

Ложно-отрицательный результат обычно составляет 2-12% [4, 9, 11, 12, 13] иза-висит чаще всего от размера первичной опухоли. Так, при опухолях Т1а и Т1Ь, когда вероятность метастазирования в аксил-лярные ЛУ менее 2-10%, процент получе-

ния ложно-отрицательного результата при биопсии СЛУ минимальный. Для оценки качества метода важно, чтобы частота ложно-отрицательных ответов была не более 5%.

Поражение СЛУ метастазами выявлено у 11(12,4%) больных с размерами опухоли от 10 до 15 мм (Т1Ь – у 5 и Tic – у 6) (таблица 1). При биопсии было удалено 32 СЛУ, из них у 14 (43,7%) были выявлены метастазы. Одиночное поражение метастазами СЛУ отмечено у 8 больных (с Т1Ь – у 5 и с Tic – у 3-х больных), из них у 4-х (сТ1Ь – у 2 иТ1с – у 2) выявлены микрометастазы. Одновременное поражение метастазами 2-х СЛУ констатировано у 3-х больных cT1c. У 9 (81,8%) больных после стандартной АДЛУ метастазов в выделенных из препарата несторожевых ЛУ не выявлено (истинно-положительный результат). У этих больных единственными метастатическими узлами были СЛУ и лимфодиссекция II и III уровней могла и не выполняться.

Лишь у 2 (18,2%) больных с опухолями Tic (размер опухоли 15 мм) при поражении 2-х СЛУ (размеры метастазов более 5 мм) были выявлены метастазы в несторожевых ЛУ во II уровне лимфодисдис-секции. У этих больных репродуктивного

периода лимфогенное метастазирование сочеталось с наличием неблагоприятных прогностических факторов в опухоли. Следовательно, при метастатическом поражении СЛУ возрастает вероятность их обнаружения и в других, несторожевых ЛУ. Чаще всего, это связано и коррелируется с размерами опухоли в молочной железе и с величиной метастаза в СЛУ, что нашло подтверждение и в наших исследованиях. Так, у больных с размером опухоли менее 5 мм (Т1а) метастазов не было выявлено ни в сторожевых, ни в других ЛУ. При Т1Ь метастазы обнаружены у 5 (9,6%) из 52 больных в СЛУ при отсутствии в несторожевых, при Tic из 24 больных метастазы обнаружены в сторожевых – у 6 (25,0%) и – у 2 (8,3%) в несторожевых ЛУ. M.C. Kelley et al. [9] и C. Changsri et al. [8] отмечают, что частота поражения метастазами СЛУ при опухолях размерами 1,0-2,0 см колеблется от 3,0% до 22,0%, а по данным M. Greco et al. [14] при Tía и T1b лишь в 1,7% и 2,0% соответственно, т.е. на данном этапе метастазирования СЛУ являются последними, которые тотально удаляются при их биопсии. В связи с этим возникает важный вопрос: нужна ли АДЛУ в случаях позитивных гистологических находок в СЛУ pN1(sn), особенно при микрометастазах, и на каком уровне она должна осуществляться? В наших исследованиях одиночные микрометастазы в СЛУ были морфологи-

чески диагносцированы у 4-х больных, при этом в других сторожевых и несторожевых ЛУ метастатического поражения выявлено не было. Следовательно, в этих случаях АДЛУ всех 3-х уровней вряд ли обоснована и целесообразна.

При отсутствии метастазов в СЛУ нами у 45 (50,6%) больных с размерами опухоли (Т1а – у 8, Т1в – у 33, Tic – у 4 больных) и наружной локализацией процесса у 41 (91,1%) и медиальной у 4-х (8,9%) больных были выполнены ОСО только в сочетании с их биопсией (таблица 1). В этих случаях большое значение придавалось морфологической оценке опухолевого процесса(прогностическим факторам) и исследованию СЛУ не только при экспресс-биопсии, но и при стандартном исследовании серийных срезов. Кроме того, у 4 (6,9%) больных при трудностях морфологической оценки состояния СЛУ было произведено их иммуногистохими-ческое исследование. Анализ прогностических факторов у больных с негативными СЛУ pNo (sn) так же указывал на благоприятный прогноз.

Критериями в оценке качества методики БСЛУ являются: их идентификация (чувствительность), частота отрицательных ответов и аккуратность. По данным ряда авторов [4, 8, 9, 13, 15], процент идентификации составил от 66 до 99%, с ложно-отрицательным результатом от 0 до 12%

Таблица 2

Сопряженность критериев диагностического теста (таблица хи-квадрат)

СЛУ Метастатическое поражение ЛУ имеется п отсутствует n всего

Позитивный истинно-позитивный (а) 11 ложно-позитивный (с) 0 a + c

Негативный ложно-негативный (Ь) 1 истинно-негативный (ё) 32 b + d

Всего а + Ь c + d

44

12 32

Чувствительность метода = a/(a + b) = 11/12 = 0,916 = 91,6% (61,46% – 98,61%). Специфичность метода = d/(c + d) = 19 / (19+0) = 1 = 100% (89,01% – 100,0%). Аккуратность (правильность) = (a + d) / (a + b + c + d) = 43/44 = 0,977 = 97,7%

и аккуратностью выполнения от 92 до 100%. В наших исследованиях (таблица 2) чувствительность, специфичность и аккуратность методики идентификации СЛУ составили соответственно – 91,6%, 100% и 96,8% при ложно-отрицательном ответе

– 3,1%.

Выводы

1. Сторожевые лимфатические узлы при ранних стадиях рака молочной железы были идентифицированы у всех больных при сочетании изотоп-ассоциирован-ной (96,6%) и контрастно-визуальной (95,5%) методик.

2. Наличие у 3,1% случаев ложно-отрицательных ответов являются основными критериями качества (аккуратности) биопсии сторожевых лимфатических узлов.

3. Выявленные сторожевые лимфатические узлы, непораженные метастазами у 96,9% больных адекватно отражают состояние аксиллярного лимфоколлектора и не требуют расширения объёма лимфодис-секции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Observations on a “Sentinel node” in cancer of the paratid / E. A. Gould // Cancer. – 1960. -Vol. 13. – P. 77-78.

2. Cabanas, R. M. An approach for the treatment of penile carcinoma / R. M. Cabanas // Cancer. – 1977.

– Vol. 39. – P. 456-466.

3. Functional lymphatic anatomy for sentinel node biopsy in breast cancer / P. J. Borgstein [et al.] // Ann. Surg. – 2000. – Vol. 232, N 1. – P. 81-89.

4. Giuliano, A. E. Sentinel lymphadenectomy in primary breast carcinoma: an alternative to routine axillary dissection / A. E. Giuliano // J. Surg. Oncol. -1996. – Vol. 62, N 2. – P. 75-79.

5. The sentinel node in breast cancer: a multicenter

validation study / D. Krag [et al.] // N. Engl. J. Med. -1998. – Vol. 339. – P. 941-946.

6. Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodes / U. Veronesi [et al.] // The Lancet. – 1997. – Vol. 349. – P. 1864-1867.

7. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with breast cancer / C. E. Cox [et al.] // Ann. Rev. Med. – 2000. – Vol. 51. – P. 525-542.

8. Prediction of additional axillary metastasis of breast cancer following sentinel lymph node surgery / C. Changsri [et al.] // Breast. J. – 2004.-Vol. 10. -P. 392-397.

9. Kelley, M. C. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer / Am. J. Surg. -2004. – Vol. 188. – P. 49-61.

10. Klimberg, S.V. A change in paradigm of breast cancer treatment – Not technique – for nodal staging / S. V. Klimberg // Ann. Surg. Oncol. – 2003. – Vol.

10. N 9. – P. 1000-1001.

11. Gurleyik, G. Accuracy of sentinel lymph node biopsy for the assessment of axillary status in patients with early (T1) breast carcinoma / G. Gurleyik [et al.] // JCPSP. – 2005. – Vol. 15, N 11. – P. 697-700.

12. Factors affecting metastases to non-sentinel lymph nodes in breast cancer / F. J. Fleming [et al.] // J. Clin. Pathol. – 2004. – Vol. 57. – P. 73-76.

13. Follow-up of cases with false-negative pathologic sentinel nodes in breast cancer / T. Nagashima [et al.] // Breast Cancer. – 2004. – Vol. 11. – P. 175-179.

14. Breast cancer patients treated without axillary surgery: clinical implication and biological analysis / M. Greco [et al.] // Ann. Surg. – 2000. – Vol. 232. – P. 1-7.

15. Hieken, T. J. The value of sentinel lymph node biopsy in elderly breast cancer patients / T. J. Hieken, S. Nettnin, J. M. Velasco // Am. J. Surg. – 2004. – Vol. 188. – P. 440-442.

Адрес для корреспонденции

RAKUS

Latvian Oncology Center 4th dept of oncosurgery, Hipokrata 4, Riga, Latvia, LV-1079, тел.: +37167042084, тел.моб: +37129252651, e-mail: [email protected], Янушкевич C.B.

Поступила 3.08.2009 г.

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Вот уже почти 70 лет Онкоцентр – это уникальный симбиоз науки и клинической практики, мультидисциплинарный подход к лечению онкологических больных, хирургическая школа, известная далеко за пределами России. Здесь изучаются и совершенствуются морфологические, иммунологические и генетические методы диагностики.

Специалисты Блохина – авторы клинических рекомендаций по онкологии.

Ежегодно в Онкоцентре противоопухолевое лечение проходят более 35 тысяч пациентов всех возрастов. Еще почти 6 000 граждан России получают помощь дистанционно – посредством телемедицинских консультаций.

Онкоцентр – это:
  • Комбинированное лечение пациентов
  • Собственное производство химио- и радиофармацевтических препаратов
  • Собственные методы иммунотерапии опухолей
  • Передовые технологии реабилитации онкопациентов
  • «Центры компетенций» по различным нозологиям, в том числе первый в России центр компетенций по лечению пациентов с опухолями без выявленного первичного очага
  • Собственное отделение переливания крови, доноры которого снабжают кровью и ее компонентами исключительно пациентов Онкоцентра
  • Первый и единственный онкологический центр, имеющий в своем составе специализированное отделение реабилитации для онкопациентов
  • Крупнейшая педагогическая школа в области онкологии в России

На протяжении многих лет Онкоцентр является членом Международного Противоракового Союза (UICC) при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и членом Ассоциации Европейских Онкологических Институтов (OECI) в Женеве.

В 2019 году НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина стал полноправным членом ведущей мировой организации, которая объединяет трансплантационные центры Европы и мира – Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (EBMT).

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина:

  • Онкологическая помощь мирового уровня, доступная каждому
  • Инновации в онкологии
  • Уникальный опыт для коллег

Новые классификации подмышечных лимфатических узлов и их анатомо-клинические соотношения в хирургии молочной железы | World Journal of Surgical Oncology

  • 1.

    Clough KB, Nasr R, Nos C, et al. Новая анатомическая классификация подмышечной впадины с применением биопсии сторожевого лимфатического узла. Бр Дж Сур. 2010;97:1659–65. https://doi.org/10.1002/bjs.7217.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 2.

    Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al.Рандомизированное сравнение биопсии сторожевого узла с обычной подмышечной диссекцией при раке молочной железы. New Engl J Med. 2003; 349: 546–53. https://doi.org/10.1056/NEJMoa012782.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 3.

    Ma X, Wen S, Liu B, et al. Взаимосвязь между лимфодренажем верхних конечностей и сторожевыми лимфатическими узлами у больных раком молочной железы. J Онкол. 2019;2019:8637895. https://doi.org/10.1155/2019/8637895.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 4.

    Рёнка Р., фон Смиттен К., Тасмут Т., Лейдениус М. Заболеваемость через год после биопсии сторожевого узла и операции на груди. Грудь. 2005; 14:28–36. https://doi.org/10.1016/j.breast.2004.09.010.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 5.

    Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Рандомизированное многоцентровое исследование биопсии сторожевого лимфатического узла по сравнению со стандартным подмышечным лечением при операбельном раке молочной железы: исследование ALMANAC. J Национальный институт рака.2006; 98: 599–609. https://doi.org/10.1093/jnci/djj158.

    Артикул Google Scholar

  • 6.

    DeSantis CE, Ma J, Gaudet MM, Newman LA, Miller KD, Goding Sauer A, et al. Статистика рака молочной железы, 2019 г. CA Cancer J Clin. 2019; 69: 438–51. https://doi.org/10.3322/caac.21583.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 7.

    Barbieri E, Frusone F, Bottini A, Sagona A, Gatzemeier W, Canavese G, et al.Эволюция и временные тенденции мастэктомии с сохранением сосков: одноцентровый опыт. Обновления Surg. 2020; 72: 893–9. https://doi.org/10.1007/s13304-020-00796-5.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 8.

    Song XY, Yuan XM, Chen WJ, Pan T, Xie SD, Qin C, et al. Различные критерии радиоактивности сторожевых лимфатических узлов по-разному влияют на биопсию сторожевых лимфатических узлов у больных раком молочной железы. Дж. Хирург Онкол. 2007; 95: 635–9. https://дои.org/10.1002/jso.20757.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 9.

    Tausch C, Baege A, Dietrich D, Vergin I, Heuer H, Heusler RH, et al. Может ли подмышечное обратное картирование избежать лимфедемы у пациентов с раком молочной железы с положительными лимфоузлами? Eur J Surg Oncol. 2013;39:880–6. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2013.05.009.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 10.

    Ногучи М., Мориока Э., Оно Ю., Ногучи М., Накано Ю., Косака Т. Изменение роли диссекции подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы. Рак молочной железы. 2013;20:41–6. https://doi.org/10.1007/s12282-012-0416-4.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 11.

    Томпсон М., Коруриан С., Генри-Тиллман Р. и соавт. Подмышечное обратное картирование (ARM): новая концепция для выявления и улучшения сохранения лимфатической системы. Энн Сург Онкол. 2007; 14:1890–5.https://doi.org/10.1245/s10434-007-9412-x.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 12.

    Берг Дж.В. Значение уровней подмышечных узлов в изучении рака молочной железы. Рак. 1955; 8: 776–78. https://doi.org/10.1002/1097-0142(1955)8:4<776::aid-cncr2820080421>3.0.co;2-b.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 13.

    Li J, Zhang Y, Zhang W и др. Межреберно-плечевые нервы как новый анатомический ориентир для разделения подмышечного пространства при диссекции лимфатических узлов. ISRN Онкол. 2013;2013:279013. https://doi.org/10.1155/2013/279013.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 14.

    Zhou YT, Du ZG, Zhang D, Lv Q. Ретроспективное обсервационное исследование о снижении частоты ложноотрицательных результатов биопсии сигнального лимфатического узла: никогда не недооценивайте влияние субъективных факторов.Лекарство. 2017;96:e7787. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000007787.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 15.

    Yang J, Xu L, Liu P, Du Z, Chen J, Liang F, et al. Точность биопсии сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы: подводные камни при применении одиночных индикаторов. Рак Манаг Рез. 2020;12:3045–51. https://doi.org/10.2147/CMAR.S244806.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 16.

    Li J, Jia S, Zhang W, Qiu F, Zhang Y, Gu X и ​​др. Частичная диссекция подмышечных лимфатических узлов ниже межреберно-плечевых нервов дополняет биопсию сторожевых лимфатических узлов у пациентов с раком молочной железы с клинически отрицательным поражением лимфатических узлов. BMC Surg. 2015;15:79. https://doi.org/10.1186/s12893-015-0067-4.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 17.

    Икеда К., Огава Ю., Каджино С., Дегучи С., Курихара С., Ташима Т. и др.Влияние факторов, связанных с подмышечным обратным картированием, на лимфедему у больных раком молочной железы. Eur J Surg Oncol. 2014;40:818–23. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2014.03.023.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 18.

    Ногучи М. Подмышечное обратное картирование при раке молочной железы. Лечение рака молочной железы. 2010; 119: 529–35. https://doi.org/10.1007/s10549-009-0578-8.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 19.

    Casabona F, Bogliolo S, Menada MV, Sala P, Villa G, Ferrero S. Возможность подмышечного обратного картирования во время биопсии сигнального лимфатического узла при раке молочной железы. Энн Сург Онкол. 2009;16:2459–63. https://doi.org/10.1245/s10434-009-0554-x.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 20.

    Rubio IT, Cebrecos I, Peg V, Esgueva A, Mendoza C, Cortadellas T, et al. Обширное вовлечение узлов увеличивает позитивность синих узлов в процедуре подмышечного обратного картирования у пациентов с раком молочной железы.Дж. Хирург Онкол. 2012;106:89–93. https://doi.org/10.1002/jso.23048.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 21.

    Schunemann E Jr, Dória MT, Silvestre JB, Gasperin P Jr, Cavalcanti TC, Budel VM. Проспективное исследование по оценке онкологической безопасности подмышечного реверсивного картирования. Энн Сург Онкол. 2014;21:2197–202. https://doi.org/10.1245/s10434-014-3626-5.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 22.

    Дэн Х., Чен Л., Цзя В., Чен К., Цзэн И., Рао Н. и др. Исследование безопасности аксиллярного реверсивного картирования при хирургическом лечении больных раком молочной железы. J Cancer Res Clin Oncol. 2011; 137:1869–74. https://doi.org/10.1007/s00432-011-1064-3.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 23.

    Хан Дж.В., Сео Й.Дж., Чхве Дж.Е., Кан С.Х., Бэ Ю.К., Ли С.Дж. Эффективность операции по сохранению лимфатических узлов руки с использованием обратного подмышечного картирования для предотвращения лимфедемы у пациентов с раком молочной железы.J Рак молочной железы. 2012;15:91–97. https://doi.org/10.4048/jbc.2012.15.1.91.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 24.

    Connor C, McGinness M, Mammen J, Ranallo L, Lafaver S, Klemp J, et al. Подмышечное обратное картирование: проспективное исследование у женщин с клинически отрицательным и положительным раком молочной железы. Энн Сург Онкол. 2013;20:3303–7. https://doi.org/10.1245/s10434-013-3113-4.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 25.

    Де Лука А., Триподи Д., Фрусоне Ф., Леонарди Б., Чербелли Б., Боттичелли А. и др. Ретроспективная оценка эффективности синтетического клея и герметика на основе фибрина для профилактики серомы после подмышечной диссекции у больных раком молочной железы. Фронт Онкол. 2020;10:1061. https://doi.org/10.3389/fonc.2020.01061.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 26.

    Togawa K, Ma H, Sullivan-Halley J, et al.Факторы риска лимфедемы рук, о которых сообщают сами женщины, у женщин, переживших рак молочной железы: проспективное когортное исследование. Рак молочной железы Res. 2014; 4:414. https://doi.org/10.1186/s13058-014-0414-x.

    Артикул Google Scholar

  • 27.

    Yuan Q, Wu G, Xiao SY, Hou J, Ren Y, Wang H, et al. Выявление и сохранение лимфатической системы рук при подмышечной диссекции при раке молочной железы для уменьшения случаев лимфедемы рук: рандомизированное клиническое исследование.Энн Сург Онкол. 2019;26:3446–54. https://doi.org/10.1245/s10434-019-07569-4.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 28.

    Сенер С.Ф. Достижения в подмышечной хирургии рака молочной железы 2019. J Surg Oncol. 2020;121:20–4. https://doi.org/10.1002/jso.25591.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 29.

    Nos C, Lesieur B, Clough KB, Lecuru F. Инъекция синего красителя в руку для сохранения лимфатического дренажа руки у больных раком молочной железы, которым требуется подмышечная диссекция.Энн Сург Онкол. 2007; 9: 2490–6. https://doi.org/10.1245/s10434-007-9450-4.

    Артикул Google Scholar

  • 30.

    Карампелиас В., Кукурас Д., Цораколефтеракис Э., Мариолис-Сапсакос Т., Хрисикос Д. Анализ срезов рака молочной железы коррелирует с биопсией сигнальных лимфатических узлов: точность и топографическая анатомия. Грудь Дис. 2019;38:1–5. https://doi.org/10.3233/BD-180355.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 31.

    Джулиано А.Э., Хант К.К., Боллман К.В. и др. Подмышечная диссекция по сравнению с отсутствием подмышечной диссекции у женщин с инвазивным раком молочной железы и метастазами в сигнальных лимфатических узлах: рандомизированное клиническое исследование. ДЖАМА. 2011; 305: 569–75. https://doi.org/10.1001/jama.2011.90.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 32.

    Лайман Г.Х., Сомерфилд М.Р., Джулиано А.Е. Биопсия сигнального лимфатического узла у пациентов с раком молочной железы на ранней стадии: сводка обновленных рекомендаций по клинической практике Американского общества клинической онкологии 2016 г.Дж Онкол Практ. 2017;13:196–198. https://doi.org/10.1200/JOP.2016.019992.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 33.

    Gross JP, Whelan TJ, Parulekar WR, Chen BE, Rademaker AW, Helenowski IB, et al. Разработка и проверка номограммы для прогнозирования лимфедемы после подмышечной хирургии и лучевой терапии у женщин с раком молочной железы из рандомизированного исследования NCIC CTG MA.20. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019;105:165–73. https://дои.org/10.1016/j.ijrobp.2019.05.002.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 34.

    Паста В., Митри Ф., Амабиле М.И., Пикарди Н. Воспалительный рак молочной железы. Анн Итал Чир. 2006; 77: 275–9.

    ПабМед Google Scholar

  • 35.

    Кан Б., Джун Х., Ли К. и др. Клиническое применение биопсии сторожевого лимфатического узла на основе подмышечной анатомии при раке молочной железы: опыт одного учреждения.Грудь. 2014; 23:812–5. https://doi.org/10.1016/j.breast.2014.08.012.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 36.

    Kataria K, Srivastava A, Qaiser D. Что такое ложноотрицательная биопсия сторожевого узла: определение, причины и способы ее минимизации? Индийский Дж. Сург. 2016; 78: 396–401. https://doi.org/10.1007/s12262-016-1531-9.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 37.

    Meattini I, De Santis MC, De Rose F, Desideri I, Franco P, Kaidar-Person O, et al. Местное лечение подмышечной впадины при раннем раке молочной железы: так много вопросов, но пока мало ответов. Клин Онкол. 2020;32:e37–8. https://doi.org/10.1016/j.clon.2019.08.001.

    КАС Статья Google Scholar

  • 38.

    Франко П., Де Роуз Ф., Де Сантис М.С., Пазинетти Н., Ланселлотта В., Медури Б. Меаттини И.; Исследователи группы клинической онкологии молочной железы (COBCG).Отказ от послеоперационного облучения после операции по сохранению груди: прогрессивный сдвиг парадигмы в сторону точной медицины. Clin Transl Radiat Oncol. 2020;21:112–9. https://doi.org/10.1016/j.ctro.2020.02.003.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 39.

    Ciardo D, Argenone A, Boboc GI, et al. Вариабельность определения подмышечных лимфатических узлов для лучевой терапии рака молочной железы при наличии рекомендаций на многоучрежденческой платформе.Акта Онкол. 2017;56:1081–8. https://doi.org/10.1080/0284186X.2017.1325004.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • Диссекция подмышечных лимфатических узлов III уровня при раке молочной железы

    Введение

    Диссекция подмышечных лимфатических узлов является обязательным этапом модифицированной радикальной мастэктомии при раке молочной железы. Это самый надежный метод и золотой стандарт для определения состояния подмышечных лимфатических узлов. Также большое значение имеет оценка прогноза и разработка планов лечения больных раком молочной железы.Анатомически подмышечные лимфатические узлы делятся на три уровня, границей которых является малая грудная мышца. Лимфатические узлы, расположенные латеральнее малой грудной мышцы, относятся к подмышечным узлам I уровня, включающим латеральную грудную группу, центральную группу и подлопаточную группу. Лимфатические узлы, расположенные кзади от глубокой поверхности малой грудной мышцы, относятся к подмышечным лимфатическим узлам II уровня. Лимфатические узлы, расположенные медиальнее малой грудной мышцы, относятся к подмышечным лимфатическим узлам III уровня.Лимфатические узлы III уровня являются промежуточной станцией оттока лимфы молочной железы к надключичным лимфатическим узлам или грудному протоку. Подмышечная лимфатическая диссекция I и II уровня является стандартным клиническим лечением рака молочной железы с положительной реакцией на подмышечные лимфатические узлы, 1 , тогда как диссекция подмышечных лимфатических узлов уровня III вызывает споры. Чтобы проанализировать, необходима ли диссекция лимфатических узлов III уровня, мы рассмотрели показания, осложнения и хирургические процедуры диссекции лимфатических узлов III уровня.

    Показания к диссекции подмышечных лимфатических узлов III уровня

    В Руководстве NCCN по клинической практике при раке молочной железы указано, что при отсутствии макроскопического заболевания в узлах уровня II диссекция лимфатических узлов должна включать ткань ниже подмышечной вены от широчайшей мышцы спины латерально до медиального края малой грудной мышцы ( уровень I/II). 2 Только при грубых заболеваниях на уровне I/II, уровне III следует выполнять диссекцию до входа в грудную клетку.

    Диссекция III уровня может привести к послеоперационной парестезии, подмышечной деформации, лимфедеме и т.д. Это нерегулярная клиническая процедура, которая вызывает споры. Биопсия сторожевого лимфатического узла оказывает сильное влияние на уменьшение подмышечной травмы. В исследовании Z0011 четко определены пациенты с положительными лимфатическими узлами рака молочной железы, у которых безопасно избегать диссекции подмышечных лимфатических узлов: (1) с клиническими опухолями стадии Т1 или Т2; (2) с ≤ 2 положительными сигнальными лимфатическими узлами; (3) проведение органосохраняющей операции; (4) получение послеоперационной лучевой терапии всей груди; и (5) получение системной адъювантной терапии после операции. 3 Liu et al. применили критерии исследования Z0011 к китайским пациентам с раком молочной железы с положительным результатом на сигнальные лимфатические узлы и провели скрининг амбулаторных пациентов с лучшим прогнозом и меньшим риском, чем в исследовании Z0011. 4 Этим пациентам можно было безопасно провести только биопсию сигнального лимфатического узла без диссекции подмышечного лимфатического узла. Системное лечение, включая химиотерапию, эндокринную терапию и иммунотерапию, может удалить остаточные опухолевые клетки в подмышечной впадине и, таким образом, снизить частоту рецидивов в подмышечной впадине. 5 Исследования показали, что 20–42% пациентов с положительными подмышечными лимфатическими узлами могут достичь полной патологической ремиссии после проведения неоадъювантной терапии (химиотерапии или иммунотерапии). 6–8 Также снижается риск местного рецидива. 9 Адъювантная химиотерапия и эндокринная терапия также могут снизить риск регионарного рецидива. 10,11 Несмотря на это, у 20–30% пациентов с биопсией сторожевых лимфатических узлов необходимо рассмотреть вопрос о диссекции подмышечных лимфатических узлов из-за положительных лимфатических узлов. 12 Тест NSABP B04 показал, что частота рецидивов у пациентов с недостаточной диссекцией подмышечных лимфатических узлов составила 18,6%. 13 У пожилых пациентов игнорирование диссекции подмышечных лимфатических узлов не повлияет на БСВ и ОВ. 14,15 Подмышечная лимфаденэктомия была связана с улучшением выживаемости у пациенток с клиническим инвазивным раком молочной железы N2–3. 16 Большинство хирургов выполняют диссекцию подмышечных лимфатических узлов у пациентов с положительными подмышечными лимфатическими узлами.Этому есть много причин, таких как трудности в лечении подмышечного рецидива, психологическое воздействие рецидива на пациентов и проблемы с тщательным наблюдением.

    Влияние подмышечной терапии на выживаемость также неоднозначно. Для большинства пациентов с раком молочной железы диссекция подмышечных лимфатических узлов III уровня означает чрезмерное лечение. 17–19 Kodama et al. сравнили эффекты T1/2/3 и N0/1a/1b (International Union of Cancer Staging 1987) у пациентов с раком молочной железы с очисткой подмышечных лимфатических узлов уровня ш или уровня I. 17 Результаты показывают, что 10-летняя выживаемость составила 87,8% и 89,6% ( P = 0,552), а 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 74,1% и 76,6% соответственно ( P = 0,7). Поскольку очистка подмышечных лимфатических узлов уровня III не улучшила выживаемость у пациентов T1/2/3 и N0/1a/1b, она не рекомендуется. Tominaga и соавт. сравнили влияние на общую выживаемость очистки подмышечных лимфатических узлов уровня III с уровнем II у пациентов с раком молочной железы II стадии. 19 Они обнаружили, что 10-летняя общая выживаемость составила 86,6% и 85,7% ( P = 0,931), а 10-летняя безрецидивная выживаемость — 73,3% и 77,8% соответственно у пациентов со II или уровнем III подмышечная лимфодиссекция ( P = 0,666). Поэтому они считали, что дополнительная очистка подмышечных лимфатических узлов III уровня может быть бесполезной. Однако эти два исследования не были сосредоточены на пациентах с положительными лимфатическими узлами. Частота метастазирования в лимфатические узлы в исследовании Кодамы и Томинаги составила 32.1% и 32,7% соответственно. В исследовании Kodama частота инвазии подмышечных лимфатических узлов III уровня составила всего 7,4%. 17 Диссекция подмышечных лимфатических узлов уровня III может удалить более высокую долю положительных лимфатических узлов у больных раком молочной железы с положительным результатом на лимфатические узлы.

    Хотя очистка уровня III не улучшает выживаемость, 20 метастазирование подмышечных лимфатических узлов уровня III является существенным фактором, вызывающим отдаленные рецидивы. 21 Это важный показатель для оценки прогноза пациентов с раком молочной железы.Как только опухолевые клетки проникают в подмышечные лимфатические узлы, они распространяются вместе с лимфатической системой. Следовательно, опухолевые клетки, проникающие в подмышечные лимфатические узлы III уровня, в основном распространяются на шею и грудную полость. Очистка подмышечных лимфатических узлов уровня III может увеличить полноту очистки подмышечных лимфатических узлов у пациентов с предоперационно положительными подмышечными лимфатическими узлами. Это также имеет важное руководящее значение для послеоперационного лечения и улучшения прогноза. Однако инвазия III уровня подмышечных лимфатических узлов не является независимым прогностическим фактором.Хотя очистка подмышечных лимфатических узлов уровня III может обеспечить более точную классификацию в соответствии с Американским объединенным комитетом по стадированию рака, очистка подмышечных лимфатических узлов не приносит значительного улучшения выживаемости. 21 Диссекция подмышечных лимфатических узлов I+II уровня является стандартной процедурой, но очистка уровня III проводится необычно. Только у отдельных пациентов с широким спектром инвазии подмышечных лимфатических узлов и/или очевидной инвазией подмышечных лимфатических узлов II/III уровня выполняется диссекция подмышечных лимфатических узлов III уровня. 21 Такая ситуация в основном возникает при местнораспространенном раке молочной железы с клиническими стадиями T3-4 и N1-2. 22 Хотя инвазия III уровня подмышечных лимфатических узлов не является независимым прогностическим фактором регионального рецидива, она может быть предиктором выживаемости без отдаленных метастазов. Диссекция подмышечных лимфатических узлов III уровня при модифицированной радикальной мастэктомии может снизить риск отдаленных метастазов.

    Ранние клинические исследования степени метастазирования в лимфатические узлы у пациентов с положительным раком молочной железы в лимфатических узлах показали, что 20–58% пациентов с метастазами в подмышечные лимфатические узлы были ограничены уровнем I; 20–29% и 16–32% пациентов с метастазами в лимфатические узлы были ограничены уровнями I+II и уровнями I+III соответственно.Около 20% больных были диагностированы с патологическим метастазированием III уровня. 23,24 Уровень метастазирования был самым высоким в исследовании Khafagy. 25 Из 59 пациентов с положительными подмышечными лимфатическими узлами у 31 (52,5%) были метастазы в подмышечные лимфатические узлы III уровня. В исследовании, проведенном Tao et al., из 87 пациентов с положительными подмышечными лимфатическими узлами у 18 (20,7%) были метастазы в подмышечные лимфатические узлы III уровня. 26 Йилдирим сообщил о частоте метастазирования в подмышечные лимфатические узлы III уровня 15–31%. 21 В исследовании пациентов с раком молочной железы с положительным результатом на подмышечные лимфатические узлы T0-2, которые получали неоадъювантную химиотерапию, 0.У 9% пациентов была инвазия III уровня подмышечных лимфатических узлов. 27

    В нескольких исследованиях обсуждалась корреляция между метастазированием в подмышечные лимфатические узлы и клинико-патологическими факторами. Toma и соавторы сообщили, что ядерная степень 3 была связана с инвазией III уровня подмышечных лимфатических узлов. 28 Ung и соавт. обнаружили, что это связано с пальпацией подмышечных лимфатических узлов, патологическим размером опухоли и инвазией лимфатических сосудов. 29 Veronesi et al изучили 539 пациентов с раком молочной железы и обнаружили, что у 16 ​​были поражены подмышечные лимфатические узлы III уровня.9% больных раком молочной железы T1. 24 Это исследование также выявило возможность того, что инвазия подмышечных лимфатических узлов II или III уровня связана с количеством метастатических узлов. У пациентов только с одним метастазированием в подмышечные лимфатические узлы I уровня у 8% также были более высокие уровни метастазов в подмышечные лимфатические узлы; у пациентов с двумя метастазами в подмышечные лимфатические узлы I уровня у 25,3% также были более высокие уровни метастазов в подмышечные лимфатические узлы; а у пациентов с четырьмя или более метастазами в подмышечные лимфатические узлы I уровня частота достигала 65.8%. Yildirim обнаружил, что поражение подмышечных лимфатических узлов уровня III, размер опухоли, инвазия в лимфатические узлы и сосуды, а также количество положительных подмышечных лимфатических узлов были важными патологическими факторами, которые предсказывали отдаленные метастазы. 21 В первоначальном однофакторном анализе он обнаружил, что размер опухоли, инвазия в лимфатические узлы и сосуды, экстракапсулярное поражение и пременопаузальный статус были связаны с метастазированием в подмышечные лимфатические узлы III уровня; многофакторный анализ показал, что только количество положительных лимфатических узлов было связано с положительностью подмышечных лимфатических узлов III уровня, но это не может быть подтверждено до операции.В его исследовании точка отсечения количества положительных лимфоузлов для поражения уровня III составляла 7. Диллон считал, что клиренс уровня III может играть избирательную, но определенную роль у пациентов с раком молочной железы с положительным поражением лимфоузлов. 12 Патологические особенности первичных опухолей могут помочь оценить риск инвазии III уровня подмышечных лимфатических узлов. У пациентов с раком молочной железы с положительным поражением подмышечных лимфатических узлов факторы прогнозирования инфильтрации уровня III включают: размер опухоли (OR = 1,36, 95% ДИ: 1,2–1,5, P <0.001), инвазивная дольковая карцинома (ОШ = 3,6, 95% ДИ: 1,9–6,95, P < 0,001), экстракапсулярное поражение (ОШ = 0,27, 95% ДИ: 0,18–0,4, P <0,001) и сосудистое поражение лимфатических узлов инфильтрация (OR = 0,58, 95% ДИ: 0,35–1, P = 0,04). У пациентов с опухолями более 3 см в диаметре риск метастазирования III уровня достигал 34%. У пациентов с инвазивной лобулярной карциномой с положительными лимфатическими узлами уровень III уровня положительных результатов в подмышечных лимфатических узлах составлял 41%. Факторы прогноза инвазии III уровня у пациентов с положительными сигнальными лимфатическими узлами включали инвазивную дольковую карциному (ОШ = 4.1, 95% ДИ: 1–16,8, P = 0,049), экстракапсулярное поражение лимфатических узлов (ОШ = 0,18, 95% ДИ: 0,06–0,57, P = 0,003) и по крайней мере один положительный сторожевой лимфатический узел ( ОШ = 4,9, 95% ДИ: 1,5–16,1, P = 0,009). Исследование Фэна показало, что такие факторы, как размер опухоли, методы биопсии лимфатических узлов и реакция первичной опухоли на неоадъювантную химиотерапию с помощью ультразвука, могут предсказать риск поражения подмышечных лимфатических узлов III уровня. 27 Частота патологического полного ответа подмышечных лимфатических узлов в группе с эффективной первичной опухолью после неоадъювантной химиотерапии была значительно выше, чем в группе с неэффективной (36.5% [73/200] против 19,1% [17/89], P = 0,003). Эффективная неоадъювантная химиотерапия может снизить частоту положительных результатов III уровня. Наличие лимфатических узлов, подтвержденное пункционной биопсией под ультразвуковым контролем, большой размер опухоли и отсутствие ответа первичной опухоли на неоадъювантную химиотерапию, являются независимыми предикторами наличия подмышечных лимфатических узлов. Подмышечные лимфатические узлы III уровня были положительными только у 4,9% пациентов без факторов риска, а у пациентов с тремя факторами риска (T> 2 см, положительный результат подмышечных лимфатических узлов, подтвержденный тонкоигольной биопсией и неэффективной неоадъювантной химиотерапией). уровень инвазии III уровня достигал 23.7%. Пациентов с двумя или более факторами риска следует считать имеющими клиренс III уровня, поскольку у этих пациентов частота вовлечения уровня ш составляла не менее 20%. Wang и соавт. считают, что диссекцию подмышечных лимфатических узлов уровня III следует принимать во внимание (i) при опухолях на стадии T3 или выше, у которых экспрессия рецептора эстрогена (ER) является отрицательной, что подтверждается предоперационной пункционной биопсией опухоли молочной железы, и (ii) для интраоперационного обнаружения. метастазы в подмышечные лимфатические узлы, которые подозреваются на уровне I-II или сопровождаются инфильтрацией ткани дополнительных лимфатических узлов. 30 Количество метастазов в подмышечные лимфатические узлы на уровне I–II, поражение внешних лимфоузлов и отрицательная экспрессия ER являются факторами риска метастазирования в подмышечные лимфатические узлы. Дальнейший стратифицированный анализ показал, что метастазирование в подмышечные лимфатические узлы уровня III было более вероятным, если опухоль выше T3 располагалась латерально ( P = 0,035). Если экспрессия ER отрицательна, с увеличением стадии опухоли лимфатические узлы уровня III с большей вероятностью метастазируют.

    Знание факторов риска и прогностических факторов метастазирования в подмышечные лимфатические узлы уровня III может помочь хирургу и/или радиотерапевту выбрать подходящую стратегию лечения.

    Осложнения диссекции подмышечных лимфатических узлов III уровня

    Сообщалось, что диссекция подмышечных лимфатических узлов I–III уровня не может улучшить долгосрочную эффективность операции по поводу рака молочной железы, 13,31 , но может увеличить осложнения, такие как лимфедема пораженной конечности, парестезии, боль, ограничение активности плечевого сустава, выпот и т. д., 32 , которые могут быть вызваны чрезмерным лечением. Тем не менее, не было обнаружено значительных осложнений при диссекции подмышечных лимфатических узлов, и в литературе редко сообщалось о серьезных осложнениях, таких как тромбоз или повреждение подмышечной вены/артерии, а также о повреждении подмышечного двигательного нерва.Хотя диссекция подмышечных лимфатических узлов III уровня занимает больше времени и может привести к большей кровопотере, чем диссекция I уровня, это не влияет на ее клинический эффект. Не было статистически значимых различий между двумя группами с точки зрения последующих симптомов, таких как боль в верхних конечностях, атрофия большой грудной мышцы, двигательная функция верхних конечностей и социальная функция. 19 Частота пороков развития, связанных с дополнительной диссекцией лимфатических узлов, не увеличилась у пациентов с раком молочной железы на аналогичных стадиях, которым была проведена стандартная диссекция подмышечных лимфатических узлов.Частота послеоперационной лимфедемы верхних конечностей колеблется от 6% до 30%, 25 в зависимости от методов, используемых для определения лимфедемы и адекватности последующего наблюдения. В настоящее время принято считать, что частота лимфедемы очень низка, если адвентиция подмышечной вены не повреждена. Таким образом, хирурги должны быть осторожны, чтобы не повредить наружную мембрану вокруг подмышечной вены, если они хотят отделить жир плечевого сплетения над подмышечной веной для диссекции лимфатических узлов. 33

    Хирургические варианты диссекции подмышечных лимфатических узлов III уровня

    Существует два широко используемых способа обнажения подключичной области для диссекции III уровня. Один из них заключается в втягивании большой и малой грудных мышц. Другой — расщепление большой грудной мышцы (метод Кодама). На этой основе в ряде исследований предложено несколько усовершенствованных способов. Muscolino et al. предложили практический метод достижения подмышечных лимфатических узлов уровня III: расщепление большой грудной мышцы и иммобилизация малой грудной мышцы. 34 Хотя доступное пространство ограничено, этот подход был рекомендован другими клиницистами. 35 Этот метод позволяет обнажить верхушку подмышечной вены и облегчить диссекцию лимфатических узлов верхней подмышечной вены (надключичных лимфатических узлов), в которые можно проникнуть при местнораспространенном раке молочной железы. Кроме того, для сохранения мышц рекомендуется диссекция препекторальных лимфатических узлов. Alfredo и коллеги обнаружили, что субпекторальная диссекция обычно приводит к сохранению лимфатических узлов на верхушке подмышечной впадины. 22 При необходимости сохранения большой и малой грудных мышц при диссекции лимфатических узлов I–III уровня у больных раком молочной железы предлагается очищать лимфатические узлы III уровня субпекторально через заднее пространство большой грудной мышцы. Hadjiminas et al представили метод, способствующий безопасной очистке подмышечных лимфатических узлов III уровня. 36 Доступ к уровню III осуществляется через поперечный разрез с расщеплением мышц на большой грудной мышце с центром в точке, где подмышечная вена пересекает первое ребро.Он расположен на 5 см латеральнее и на 1 см выше надгрудинной вырезки. Малую грудную мышцу можно отвести латерально, а сосудисто-нервный пучок, ведущий к большой грудной мышце, можно отделить от окружающего жира и отвести в силиконовую повязку. Рекомендуется для пациентов, перенесших мастэктомию, так как разрез мышц может быть выполнен без необходимости отдельного разреза кожи. Этот метод особенно идеален для пациентов с рецидивом III степени. Это позволяет хирургу получить доступ к уровню III, минуя ранее прооперированные уровни I и II, что сводит к минимуму риск повреждения нерва или сосуда во время диссекции.

    Заключение

    Недооценка количества пораженных лимфатических узлов может привести к ложной оценке риска отдаленных метастазов, нарушая местный и регионарный контроль, что отрицательно скажется на дальнейшем лечении. 25 Очень важно проанализировать факторы риска и прогностические факторы инвазии лимфатических узлов III уровня, чтобы облегчить принятие решений о стратегии лечения. Диссекцию подмышечных лимфатических узлов III уровня целесообразно рассматривать в соответствии с факторами риска, но ее влияние на выживаемость требует дальнейшего изучения.

    Раскрытие информации

    Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

    Ссылки

    1. Джинно Х., Инокути М., Ито Т. и соавт. Руководство по клинической практике Японского общества рака молочной железы по хирургическому лечению рака молочной железы, издание 2015 г. Рак молочной железы . 2016;23(3):367–377. дои: 10.1007/s12282-016-0671-х

    2. Gradishar WJ, Anderson BO, Balassanian R, et al. Рекомендации NCCN: рак молочной железы, версия 1.2017. J Natl Compr Canc Netw .2017;15(4):433–451. doi:10.6004/jnccn.2017.0044

    3. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Подмышечная диссекция по сравнению с отсутствием подмышечной диссекции у женщин с инвазивным раком молочной железы и метастазами в сигнальных лимфатических узлах: рандомизированное клиническое исследование. ДЖАМА . 2011;305(6):569–575. doi:10.1001/jama.2011.90

    4. Liu M, Wang S, Cui S, Duan X, Fan Z, Yu Z. Применимость критериев ACOSOG Z0011 к китайским пациентам с раком молочной железы: многоцентровое исследование. Научный представитель . 2015;16(5):15241.дои: 10.1038/srep15241

    5. Чжан Л., Юй С.Л., Го Х.М. Прогресс исследования подмышечного подхода к лечению 1–2 пациентов с раком молочной железы на ранней стадии с положительным результатом на сторожевые лимфатические узлы. Chin J Radiat Oncol . 2016;25(3):292–295.

    6. Straver ME, Rutgers EJ, Russell NS, et al. К рациональному подмышечному лечению в связи с неоадъювантной терапией при раке молочной железы. Евр J Рак . 2009;45(13):2284–2292. doi:10.1016/j.ejca.2009.04.029

    7. Rouzier R, Extra JM, Klijanienko J, et al.Частота и прогностическое значение полного подмышечного понижения стадии после первичной химиотерапии у больных раком молочной железы с опухолями от T 1 до T 3 и цитологически подтвержденными метастатическими подмышечными лимфатическими узлами. J Клин Онкол . 2002;20(5):1304–1310. doi:10.1200/JCO.2002.20.5.1304

    8. Альварадо Р., Йи М., Ле-Петрос Х. и соавт. Роль диссекции сигнальных лимфатических узлов после неоадъювантной химиотерапии у пациентов с раком молочной железы с положительным поражением лимфатических узлов. Энн Сург Онкол . 2012;19(10):3177–3184. doi:10.1245/s10434-012-2484-2

    9. Mamounas EP, Anderson SJ, Dignam JJ, et al. Предикторы локорегионарного рецидива после неоадъювантной химиотерапии: результаты комбинированного анализа национального хирургического адъювантного проекта груди и кишечника B-18 и B-27. J Клин Онкол . 2012;30(32):3960–3966. doi: 10.1200/JCO.2011.40.8369

    10. Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы (EBCTCG). Влияние химиотерапии и гормональной терапии раннего рака молочной железы на рецидив и 15-летнюю выживаемость: обзор рандомизированных исследований. Ланцет . 2005;365(9472):1687–1717. дои: 10.1016/S0140-6736(05)66544-0

    11. Davies C, Godwin J. Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы (EBCTCG). Актуальность рецепторов гормонов рака молочной железы и других факторов для эффективности адъювантного тамоксифена: метаанализ рандомизированных исследований на уровне пациентов. Ланцет . 2011;378(9793):771–784.

    12. Dillon MF, Advani V, Masterson C, et al. Значение клиренса III уровня у пациенток с раком молочной железы с положительным результатом на подмышечный и сигнальный лимфатический узлы. Энн Сург . 2009;249(5):834–839. дои: 10.1097/SLA.0b013e3181a40821

    13. Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N. Двадцатипятилетнее наблюдение за рандомизированным исследованием, сравнивающим радикальную мастэктомию, тотальную мастэктомию и тотальную мастэктомию с последующим облучением. N ​​Английский J Med . 2002;347(8):567–575. дои: 10.1056/NEJMoa020128

    14. Rudenstam CM, Zahrieh D, Forbes JF, et al. Международная группа по изучению рака молочной железы. Рандомизированное исследование, сравнивающее подмышечный клиренс с отсутствием подмышечного клиренса у пожилых пациентов с раком молочной железы: первые результаты международного исследования группы по изучению рака молочной железы 10–93. J Клин Онкол . 2006;24(3):337–344.

    15. Martelli G, Boracchi P, De Palo M, et al. Рандомизированное исследование, сравнивающее подмышечную диссекцию с отсутствием подмышечной диссекции у пожилых пациентов с раком молочной железы T1N0. Энн Сург . 2005;242(1):1–6. doi:10.1097/01.sla.0000167759.15670.14

    16. Парк Т.С., Томас С.М., Розенбергер Л.Х. и соавт. Связь между расширением подмышечной хирургии и выживаемостью у женщин с инвазивным раком молочной железы N2-3. Энн Сург Онкол .2018;25(10):3019–3029. doi: 10.1245/s10434-018-6587-2

    17. Kodama H, Nio Y, Iguchi C, Kan N. Десятилетние результаты рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего диссекцию подмышечных лимфатических узлов уровня I и уровня III при первичном раке молочной железы. Бр J Рак . 2006;95(7):811–816. doi:10.1038/sj.bjc.6603364

    18. Кауфманн М., Морроу М., фон Минквиц Г., Харрис Дж. Р., члены экспертной группы Биденкопф. Локорегионарное лечение первичного рака молочной железы: согласованные рекомендации международной группы экспертов. Рак . 2010;116(5):1184–1191. doi:10.1002/cncr.24874

    19. Томинага Т., Такашима С., Данно М. Рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее диссекцию подмышечных лимфоузлов уровня II и уровня III в дополнение к мастэктомии при раке молочной железы. Бр Дж Сург . 2004;91(1):38–43. дои: 10.1002/bjs.4372

    20. Kong Y, Yang A, Xie X. Влияние объема подмышечной хирургии у пациентов с болезнью N2–3 в эпоху деэскалации: исследование с сопоставлением показателей предрасположенности. Клин Трансл Онкол .2020. doi:10.1007/s12094-020-02444-1

    21. Yildirim E, Berberoglu U. Соотношение лимфатических узлов более ценно, чем вовлечение уровня III, для прогнозирования исхода у пациентов с раком молочной железы с положительными лимфатическими узлами. Мир J Surg . 2007;31(2):276–289. дои: 10.1007/s00268-006-0487-5

    22. Barros AC, Andrade FE, Bevilacqua JL, et al. Эффект радикальности добавления интерпекторального к субпекторальному доступу для диссекции подмышечных лимфатических узлов III уровня при раке молочной железы. Тумори .2013;99(4):500–504. дои: 10.1177/03008

    09

    0

    23. Розен П.П., Лессер М.Л., Кинн Д.В., Битти Э.Дж. Прерывистые или «пропускающие» метастазы при карциноме молочной железы. Анализ 1228 подмышечных расслоений. Энн Сург . 1983;197(3):276–283. дои: 10.1097/00000658-198303000-00006

    24. Veronesi U, Rilke F, Luini A, et al. Распределение метастазов подмышечных лимфоузлов по уровню инвазии: анализ 539 случаев. Рак . 1987;59(4):682–687. doi:10.1002/1097-0142(19870215)59:4<682::AID-CNCR28205>3.0.CO;2-Z

    25. Хафаги М., Мостафа А., Фахр И. Распределение метастазов в подмышечные лимфатические узлы на разных уровнях и в группах при раке молочной железы, патологическое исследование. J Египет Natl Canc Inst . 2011;23(1):25–30. doi:10.1016/j.jnci.2011.07.004

    26. Yangtao O, Jinfeng L, Tianfeng W, Lin BY. Изучение степени подмышечной диссекции у пациентов с первичным раком молочной железы с положительной реакцией на узлы. Чин Дж. Сург . 2005;43(3):298–300.

    27. Fan Z, Li J, Wang T, et al.Вовлечение подмышечных лимфатических узлов III уровня при положительном раке молочной железы получило неоадъювантную химиотерапию. Грудь . 2013;22(6):1161–1165. doi:10.1016/j.breast.2013.08.004

    28. Тома С., Леонесса Ф., Романини А. и др. Прогностическое значение некоторых клинических и патологических параметров поражения подмышечных лимфатических узлов верхнего уровня при раке молочной железы. Противораковый состав . 1991;11(4):1439–1443.

    29. Ung O, Tan M, Chua B, Barraclough B. Полная подмышечная диссекция: метод, который до сих пор актуален в современном лечении рака молочной железы. ANZ J Surg . 2006;76(6):518–521. doi:10.1111/j.1445-2197.2006.03765.x

    30. Wang R, Chen J, Tian CX, et al. Факторы высокого риска третьего уровня лимфатического метастазирования у больных раком молочной железы, перенесших радикальную модифицированную мастэктомию: анализ 747 случаев. Чин Дж. Сург . 2014;52(5):346–349.

    31. Сильверстайн М.Дж., Скиннер К.А., Ломис Т.Дж. Прогнозирование положительного результата в подмышечных узлах у 2282 пациентов с карциномой молочной железы. Мир J Surg . 2001;25(6):767–772.дои: 10.1007/s00268-001-0003-х

    32. Луччи А., МакКолл Л.М., Бейч П.Д. и др., Группа онкологии Американского колледжа хирургов. Хирургические осложнения, связанные с диссекцией сигнальных лимфатических узлов (SLND) в сочетании с диссекцией подмышечных лимфатических узлов по сравнению с только slnd в групповом исследовании онкологической группы Американского колледжа хирургов z0011. J Клин Онкол . 2007;25(24):3657–3663. doi: 10.1200/JCO.2006.07.4062

    33. Somers RG, Jablon LK, Kaplan MJ, Sandler GL, Rosenblatt NK. Применение закрытого аспирационного дренажа после лампэктомии и диссекции подмышечных лимфоузлов по поводу рака молочной железы.Проспективное рандомизированное исследование. Энн Сург . 1992;215(2):146–149. дои: 10.1097/00000658-1900-00009

    34. Muscolino G, Leo E, Sacchini V, Bedini AV, Luini A. Оперативный рак молочной железы: подмышечная диссекция с сохранением грудных мышц и нервов. Eur J Surg Oncol . 1998; 14:429–433.

    35. Пай А., Гупта П., Райна С., Надкарни М.С., Пармар В., Бадве Р.А. Интерпекторальный доступ к диссекции верхушки подмышечной впадины: элегантный и эффективный подход. J Surg Oncol .2006;94(3):252–254.

    36. Хаджиминас Д.Дж., Захариудакис К.Е. Прямой транспекторальный доступ для очистки подмышечных лимфатических узлов III уровня. Ann R Coll Surg Engl . 2014;96(6):481–482. doi:10.1308/rcsann.2014.96.6.481

    Диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND) | Уход за раком молочной железы

    Зачем проводится диссекция подмышечных лимфатических узлов?

    Врач-онколог программы Mercy Health может порекомендовать диссекцию подмышечных лимфатических узлов:

    • Определить, есть ли у вас рак лимфатических узлов в подмышечной впадине, и если да, сколько пораженных лимфатических узлов
    • Удалить пораженные раком лимфатические узлы или опухоль внутри лимфатические узлы после других методов лечения рака, таких как лучевая терапия или химиотерапия
    • Уменьшение вероятности рецидива рака
    • Удаление лимфатических узлов у пациентов с агрессивным раком, который может распространиться на них

    Чего ожидать во время подмышечной диссекция лимфатических узлов?

    Диссекция подмышечных лимфатических узлов проводится в операционной Mercy Health под общей анестезией.Обычно процедура занимает час. В некоторых случаях врач может удалить лимфатические узлы при удалении раковой ткани молочной железы.

    Ваш врач обычно удаляет лимфатические узлы уровня I и II, но не лимфатические узлы уровня III. Выживаемость не увеличивается при удалении узлов уровня III.

    Ваш врач оценит общее количество лимфатических узлов, которые указывают на наличие рака, а не на степень рака в конкретном лимфатическом узле.

    При лимфатических узлах уровня I или уровня II врач сделает двух-трехдюймовый разрез, чтобы удалить от 10 до 40 лимфатических узлов из-под руки.Если у вас есть лимфатические узлы уровня III, ваш врач удалит лимфатические узлы, если в подмышечной впадине есть раковая опухоль.

    После удаления лимфатических узлов врач дренирует пораженный участок, зашивает разрез и прикрепляет к участку дренажный мешок. Дренажный мешок может понадобиться для сбора стекающей жидкости в течение нескольких недель.

    Узлы отправляются патологоанатому Mercy Health, чтобы определить, не переместился ли рак в лимфатические узлы. Подготовка патологоанатомического заключения займет несколько дней.

    Обычно вас выписывают из больницы через один-два дня после процедуры.

    Риски, связанные с диссекцией подмышечных лимфатических узлов

    Риски, связанные с диссекцией подмышечных лимфатических узлов, включают:

    • Перерезание нервов во время операции, что приводит к потере чувствительности на тыльной стороне руки или в подмышечной впадине
    • Дискомфорт в задней части рука
    • Ограничение объема движений в руке
    • Воспаление вен на руках, когда они проходят через подмышечную впадину
    • Повреждение лопатки при перерезании нервов лопатки во время процедуры
    • Инфекция в хирургической области

    Подмышечные лимфатические узлы и рак молочной железы

    Подмышечные лимфатические узлы представляют собой бобовидные органы в подмышечной области и являются частью лимфатической системы.Внутренняя часть лимфатических узлов содержит в изобилии лимфоциты и макрофаги. Лимфатические узлы получают внеклеточную жидкость, называемую лимфой, которая циркулирует в организме и помогает очищать кровеносные сосуды и ткани.

    Лимфатические узлы действуют как фильтры лимфы. Лимфа из различных тканей поступает и оттекает через лимфатические узлы, где макрофаги и Т-лимфоциты атакуют и уничтожают опухолевые клетки и патогены. После фильтрации лимфа возвращается в кровоток для циркуляции в виде плазмы крови.Таким образом, лимфатические узлы выполняют функцию фильтров в лимфатической системе и удаляют вредные вещества из нашего организма.

    Рисунок лимфодренажа женской груди – Авторское право на изображение: Blamb / Shutterstock

    Роль лимфатических узлов в раке

    Рак молочной железы часто распространяется на подмышечные лимфатические узлы, перенося тем самым раковые клетки в другие части тела. Поскольку лимфатические узлы отфильтровывают вредные вещества, их обычно обследуют на наличие раковых клеток, которые прошли через узел на пути к другим частям тела.Во время операции по удалению груди хирурги часто рассекают лимфатические узлы, чтобы изучить степень распространения рака. Это известно как диссекция подмышечных лимфатических узлов.

    Диссекция подмышечных лимфатических узлов впервые использовалась как часть лечения рака молочной железы в 18 веке. С тех пор подмышечная диссекция стала стандартной процедурой, используемой для определения стадии подмышечной впадины и лечения пациентов с раком молочной железы.

    Положительные и отрицательные лимфатические узлы указывают на наличие или отсутствие опухолевых клеток в лимфатических узлах и являются одним из ключевых показателей типа лечения, необходимого для конкретного пациента.Диссекция лимфатических узлов помогает удалить раковые клетки из узлов, тем самым в значительной степени предотвращая метастазирование рака. Пациенты на ранних стадиях рака молочной железы имеют 30-40% вероятность наличия положительных подмышечных лимфоузлов.

    Если рак распространился на подмышечные лимфатические узлы, хирург порекомендует диссекцию подмышечных лимфатических узлов. Количество пораженных узлов варьируется от одного пациента к другому, поэтому решение в значительной степени зависит от локализации рака, а не от количества положительных узлов.

    Многие исследования доказали, что диссекция подмышечных лимфатических узлов помогает в локальном контроле заболевания, тем самым улучшая общую выживаемость больных раком. Было показано, что частота рецидивов рака после подмышечной диссекции составляет менее 2%. Следовательно, стадирование подмышечной впадины является важным шагом в лечении рака молочной железы. Состояние подмышечного лимфатического узла является ключевой прогностической переменной у людей с ранней стадией рака молочной железы. Количество положительных узлов также имеет прогностическое значение.

    Хотя удаление лимфатических узлов снижает риск распространения рака на другие части тела, оно не может уничтожить раковые клетки, которые могли уже распространиться на другие части тела. Тем не менее, вовлечение лимфатических узлов дает важную информацию о природе и стадии рака и, таким образом, помогает врачам разработать индивидуальный план лечения для пациента.

    Уровни подмышечных узлов и диссекция

    Подмышечные лимфатические узлы подразделяются на три уровня: нижняя подмышечная впадина, средняя подмышечная впадина и верхняя подмышечная впадина.В зависимости от того, на каком уровне поражены подмышечные узлы, хирург выполняет различные уровни подмышечной диссекции. В большинстве случаев узлы I или II уровня удаляют, если сигнальный узел положительный или если в подмышечной впадине присутствует раковый узел. Женщинам с инвазивным раком молочной железы обычно проводят подмышечную диссекцию вместе с мастэктомией.

    Ссылки

    Дополнительное чтение

    Состояние подмышечных лимфатических узлов у пациенток BIRADS 4-5: может ли помочь ультразвуковая эластография сдвиговой волной и компрессией? | Египетский журнал радиологии и ядерной медицины

    Это проспективное исследование включало 60 подмышечных лимфатических узлов у 60 пациентов женского пола (в возрасте от 28 до 65 лет, в среднем 49.88 ± 7,61 SD) с поражениями, классифицированными как BIRADS 4 или 5 на SMG. Итоговая патология показала, что 21 из исследованных 60 узлов не были метастатическими, а 39 были метастатическими.

    Анализ подмышечных лимфоузлов по стандартному УЗИ

    Для анализа узловых УЗИ-изображений в b-режиме исследовали:

    1. 1.

      Распределение узлов по их форме (яйцевидные/неяйцевидные) где 40 из 60 исследованных узлов были овальными (66.7 %) и 20 были неяйцевидными (33,3 %).

    Принимая во внимание «яйцевидную форму» как доброкачественный дескриптор, а «неяйцевидную» как злокачественный, рассчитанные чувствительность, специфичность, PPV, NPV и точность составили 51,28%, 100%, 100%, 52,5% и 68,33% соответственно. , со значительным значением P <0,001.

    1. 2.

      Распределение узлов по наличию жировых ворот (центральные/сглаженные/эксцентрические/полностью инфильтрированные) , где 31 из исследованных 60 узлов имели центральные ворот (51.7%), 13 имели сглаженные корни (21,7%), 8 имели эксцентрические корни (13,3%) и 8 имели полностью инфильтрированные (несохранившиеся) корни (13,3%).

    При рассмотрении «центральных ворот» как доброкачественного признака и «стертых», «эксцентричных» или «полностью инфильтрированных» ворот как злокачественных, чувствительность, специфичность, PPV, NPV и точность составили 71,79%, 95,24%, 96,55%, 64,52 % и 80%, соответственно, со значимым значением P <0,001.

    1. 3.

      Распределение узлов в соответствии с наличием коркового утолщения , где с помощью анализа ROC-кривой рассчитанное пороговое значение толщины коры, позволяющее различать доброкачественные и злокачественные узлы, составило 3 мм. Затем те, у кого была утолщенная кора, были распределены в соответствии с формой утолщения коры на «диффузное», «очаговое» или «утолщение, образующее неравномерную массу».

    Установлено, что из исследованных 60 узлов 15 не имели утолщения коры (25%), 26 имели диффузное утолщение (43.3%), 15 имели очаговое утолщение (25%) и 4 имели утолщение, образующее неправильную массу (6,7%).

    Принимая во внимание «отсутствие утолщения коры» как доброкачественный дескриптор и «диффузное», «очаговое» или «нерегулярное образование массы» как злокачественный, чувствительность, специфичность, PPV, NPV и точность были 100%, 71,4%, 86,67%, 100 % и 90% соответственно, со значительным значением P <0,001.

    1. 4.

      Распределение узлов по степени васкуляризации (прикорневые/неприкорневые) где 27 из исследованных 60 узлов имели прикорневую васкуляризацию (45%), а 33 – неприкорневую васкуляризацию (55%).

    При рассмотрении «прикорневой васкуляризации» как доброкачественного дескриптора и «неприкорневой васкуляризации» как злокачественного, чувствительность, специфичность, PPV, NPV и точность составили 79,49%, 90,48%, 93,94%, 70,37% и 83,33% соответственно. со значительным значением P <0,001.

    1. 5.

      Распределение узлов по всем объединенным критериям США

    Учитывая все критерии УЗИ, объединенные вместе, узлы были классифицированы как «доброкачественные», «неопределенные» и «злокачественные», где 14 из 60 обследованных узлов (23.3%) были диагностированы УЗИ как доброкачественные, 23 (38,3%), как неопределенные и 23 как злокачественные (38,3%). Неопределенные и злокачественные узлы были сложены вместе, и все они были сочтены подозрительными. Таким образом, 46 из исследованных 60 узлов были расценены УЗИ как подозрительные (злокачественные), из них 7 признаны доброкачественными по окончательной патологии (ложноположительные).

    Рассчитанные чувствительность, специфичность, PPV, NPV и точность составили 100%, 66,67%, 84,78%, 100% и 88,33% соответственно, при значимом значении P <0.001 (табл. 1).

    Таблица 1 Соотношение между результатами комбинированных критериев УЗИ и окончательными результатами патологии

    Анализ подмышечных лимфоузлов по SWE

    Распределение лимфоузлов по шкале SWE с цветовой кодировкой (качественный анализ)

    Пятнадцать из 60 узлов имели оценку 1 (25%) (почти все синие или зеленые), 11 имели оценку 2 (18,3%) (синие > 50%), 19 имели оценку 3 (31,7% ) (красный > 50%), а 15 — 4 балла (25%) (почти все красные).Принимая баллы 1 и 2 за доброкачественные дескрипторы, а баллы 3 и 4 за злокачественные, чувствительность, специфичность, PPV, NPV и точность составили 76,92%, 80,95%, 88,24%, 65,38% и 78,33% соответственно для результатов цветового кодирования. балльная оценка карты коррелирует с баллами конечной патологии, имея значимое значение P <0,001 (таблица 2).

    Таблица 2 Соотношение результатов цветной карты SWE (качественный анализ) и окончательной патологии
    Распределение узлов по значениям максимальной эластичности (Emax) и коэффициента эластичности (Eratio) (таблица 3)

    Полученные значения Emax для всех узлов варьировались от 8 до 156 кПа (в среднем 66.3 ± 36,95) (рис. 1а). Было замечено, что среднее значение Emax для злокачественных узлов (в среднем 81,77 ± 1,904) было значительно выше, чем для доброкачественных узлов (в среднем 37,59 ± 33,37) (значение P <0,001) (рис. 1b).

    Таблица 3 Распределение лимфатических узлов по значениям Emax и Eratio Рис. 1

    а Распределение значений Emax для исследованных узлов. b Распределение значений Emax для доброкачественных и злокачественных узлов

    Полученные значения Eratio для всех узлов варьировались от 0.от 56 до 24,8 (в среднем 6,69 ± 5,58) (рис. 2а). Было обнаружено, что среднее значение Eratio для злокачественных узлов (в среднем 8,95 ± 5,69) было значительно выше, чем для доброкачественных узлов (в среднем 2,5 ± 1,37) (значение P <0,001) (рис. 2b).

    Рис. 2

    a Распределение значений Eratio для исследованных узлов. b Распределение значений Eratio для доброкачественных и злокачественных узлов

    Применяя анализ кривых ROC для Emax и Eratio, процент истинно положительных результатов (чувствительность) был нанесен на график относительно процента ложноположительных результатов (специфичность) (AUC для Emax = 0.880, AUC для Eratio = 0,902), было обнаружено, что наилучшая точка отсечки для Emax составляет 59,3, а для Eratio — 4,56 (рис. 3).

    Рис. 3

    ROC-кривая для значений Emax и Eratio

    При расчете порогового значения Emax, которое дифференцирует доброкачественные и злокачественные узлы как 59,3, 28 из исследованных 60 (46,7%) узлов были диагностированы как доброкачественные по Emax, из которых 9 (32,1%) узлов оказались злокачественными по патологии (ложноотрицательные). С другой стороны, 32 из обследованных 60 (53.Злокачественными по Emax были расценены 3%) узлов, из которых 2 (6,25%) узла оказались доброкачественными по патологии (ложноположительные).

    При рассмотрении расчетного порогового значения Eratio, которое дифференцирует доброкачественные и злокачественные узлы как 4,56, было обнаружено, что 30 из исследованных 60 (50%) узлов расценивались как доброкачественные по Eratio, из которых 9 (30% ) узлы оказались злокачественными по патологии (ложноотрицательный результат). С другой стороны, 30 из исследованных 60 (50%) узлов казались злокачественными по Eratio, и все они оказались истинно злокачественными по патологии (ложноположительных результатов не было).

    С учетом предыдущих результатов чувствительность, специфичность, PPV, NPV и точность составили 76,9, 90,5, 93,75, 67,86 и 81,67 соответственно для Emax, с AUC = 0,880 и Значение P < 0,001. Таковые для Eratio составили 76,9, 100, 100, 70 и 85 соответственно, с AUC = 0,902 и значением P <0,001.

    Анализ подмышечных узлов по SE

    Распределение узлов по цветовой карте оценка (качественный анализ)

    Пять из 60 исследованных узлов имели оценку 1 (8.3%) (почти все красные или зеленые), 10 имели оценку 2 (16,7%) (красный > 50%), 29 имели оценку 3 (8,3%) (синий > 50%) и 16 имели оценку из 4 (26,7%) (почти все синие). Считая баллы 1 и 2 доброкачественными дескрипторами, а баллы 3 и 4 — злокачественными, расчетная чувствительность и специфичность составляли 92,31% и 57,14%, тогда как PPV, NPV и общая точность составляли по 80% каждый, если коррелировать с окончательной патологией. результаты со значительным значением P <0,001 (таблица 4).

    Таблица 4 Связь качественных результатов СЭ с конечной патологией
    Распределение узлов по значениям SR

    Полученные значения SR для всех исследованных узлов варьировались от 0.от 56 до 24,8 (в среднем 6,69 ± 5,58). Было обнаружено, что средние значения SR для злокачественных узлов (5,76 ± 1,85) были выше, чем для доброкачественных (в среднем 3,48 ± 3,03) (значение P < 0,001) (рис. 4).

    Рис. 4

    a Распределение значений SR для исследованных узлов. b Распределение значений SR для доброкачественных и злокачественных узлов

    Применяя анализ ROC-кривой (рис. 5) для полученных значений SR (AUC = 0,822), было обнаружено, что наилучшая точка отсечки, которая отличает доброкачественные от злокачественных узлов было 3.85. Применяя это пороговое значение, 21 из исследованных 60 (35%) узлов были расценены как доброкачественные по SR, из которых 5/21 (23,8%) оказались злокачественными по патологии (ложноотрицательные), 39 из обследованных 60 (65%) узлов были расценены как злокачественные по СР, из них 5/39 (12,8%) оказались доброкачественными по патологии (ложноположительные) (рис. 6 и 7).

    Рис. 5

    Анализ кривых ROC для значений SR

    Рис. 6

    Беременная 33-летняя женщина с пальпируемым уплотнением молочной железы

    Рис.7

    28-летняя женщина с пальпируемым образованием в левой молочной железе

    Чувствительность 87,2%, специфичность 76,2%, NPV 76,19%, PPV 87,18% и точность 83,33%.

    Оценка эластографии неопределенной группы лимфоузлов, диагностированных в b-режиме US

    Неопределенная группа лимфатических узлов, диагностированная с помощью УЗИ, оценивалась с использованием каждого метода отдельно, с корреляцией с окончательными результатами патологии. Отмечено, что из обследованных 60 узлов 23 (38.3%) были классифицированы по данным УЗИ как неопределенные, из которых 7/23 (30,4%) были патологически доказаны как доброкачественные (ложноположительные), а 16/23 (69,6%) были патологически доказаны как злокачественные (истинно положительные).

    Использование СР СЭ изменило диагноз 4/23 неопределенных узлов со злокачественных (ложноположительные по УЗИ) на доброкачественные (истинно отрицательные по СР), которые были подтверждены патологией как истинно доброкачественные (рис. 8), обладающие чувствительностью, специфичностью , PPV, NPV и точность 75%, 57,14%, 80%, 50% и 69.57% соответственно, со значимым значением P <0,001.

    Рис. 8

    Женщина 48 лет с пальпируемым образованием в правой молочной железе

    Использование Emax в SWE изменило диагноз 5/23 неопределенных узлов со злокачественных (ложноположительные при УЗИ) на доброкачественные (истинно отрицательные при Emax), которые были подтверждены патологией как доброкачественные (рис. 9). Чувствительность, специфичность, PPV, NPV и точность составляли 50%, 71,43%, 80%, 38,46% и 56,52% соответственно, при значимом значении P <0.001.

    Рис. 9

    45-летняя женщина с положительным семейным анамнезом по материнской линии поступает на скрининг

    С другой стороны, использование Eratio SWE изменило диагноз 7/23 неопределенных узлов со злокачественных (ложноположительные по УЗИ) на доброкачественные (истинно отрицательные по Eratio), которые были подтверждены патологией как доброкачественные, с чувствительностью, специфичностью, PPV , NPV и точность 56,25 %, 100 %, 100 %, 50 % и 69,57 % соответственно, при значимом значении P < 0.001.

    Диагностические показатели различных методов визуализации, использованных в исследовании, показаны в таблице 5.

    Таблица 5 Диагностические показатели различных модальностей, использованных в исследовании.

    Радиомика с глубоким обучением может прогнозировать состояние подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы на ранней стадии

  • 1.

    Siegel, R. L., Miller, K. D. & Jemal, A. Cancer Statistics, 2018. CA Cancer J. Clin. 68 , 7–30 (2018).

    Google Scholar

  • 2.

    Ахмед, М., Пурушотам, А.Д. и Дуек, М. Новые методы биопсии сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы: систематический обзор. Ланцет Онкол. 15 , e351–e362 (2014 г.).

    Google Scholar

  • 3.

    Lyman, G.H. et al. Биопсия сигнального лимфатического узла у пациентов с раком молочной железы на ранней стадии: обновление руководства по клинической практике Американского общества клинической онкологии. Дж. Клин. Онкол. 35 , 561–564 (2017).

    Google Scholar

  • 4.

    Giuliano, A.E. et al. Влияние подмышечной диссекции по сравнению с отсутствием подмышечной диссекции на 10-летнюю общую выживаемость среди женщин с инвазивным раком молочной железы и метастазами в сторожевые лимфатические узлы: рандомизированное клиническое исследование ACOSOG Z0011 (Alliance). JAMA 318 , 918–926 (2017).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 5.

    Джулиано, А. Э. и др. Подмышечная диссекция по сравнению с отсутствием подмышечной диссекции у женщин с инвазивным раком молочной железы и метастазами в сигнальных лимфатических узлах: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 305 , 569–575 (2011).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 6.

    Boughey, J.C. et al. Моделирование затрат на предоперационное ультразвуковое исследование подмышечной впадины и тонкоигольную аспирацию для хирургического лечения инвазивного рака молочной железы. Энн. Surg. Онкол. 17 , 953–958 (2010).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 7.

    Лангер, И. и др. Заболеваемость только биопсией сторожевого лимфатического узла (СЛУ) по сравнению с СЛУ и завершенной диссекцией подмышечных лимфатических узлов после операции по поводу рака молочной железы: проспективное многоцентровое исследование в Швейцарии с участием 659 пациентов. Энн. Surg. 245 , 452–461 (2007).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 8.

    Chu, K.U., Turner, R.R., Hansen, N.M., Brennan, M.B. & Giuliano, A.E. Метастазирование сторожевого узла у пациентов с карциномой молочной железы точно предсказывает иммуногистохимически обнаруживаемое метастазирование несторожевого узла. Энн. Surg. Онкол. 6 , 756–761 (1999).

    КАС Google Scholar

  • 9.

    Kamath, V.J. et al. Характеристики сигнального лимфатического узла при раке молочной железы предсказывают дальнейшее вовлечение узлов более высокого уровня в подмышечной впадине: исследование для оценки необходимости полной диссекции подмышечных лимфатических узлов. Арх. Surg. 136 , 688–692 (2001).

    КАС Google Scholar

  • 10.

    Kim, G.R. et al. Предоперационное подмышечное УЗИ при раке молочной железы на ранней стадии: потенциал для предотвращения ненужной диссекции подмышечных лимфатических узлов. Радиология 288 , 55–63 (2018).

    Google Scholar

  • 11.

    Cools-Lartigue, J. & Meterissian, S. Точность подмышечного ультразвука в диагностике узловых метастазов при инвазивном раке молочной железы: обзор. World J. Surg. 36 , 46–54 (2012).

    Google Scholar

  • 12.

    Юк, Дж. Х., Сон, Э. Дж., Ким, Дж. А. и Гвеон, Х. М. Предоперационная оценка состояния подмышечных лимфатических узлов у пациентов с подозрением на рак молочной железы с использованием эластографии сдвиговой волны. УЗИ мед. биол. 43 , 1581–1586 (2017).

    Google Scholar

  • 13.

    Виале, Г. и др. Прогнозирование состояния подмышечных сигнальных лимфатических узлов у 4351 пациентки с инвазивной карциномой молочной железы, пролеченной в одном учреждении. Рак 103 , 492–500 (2005).

    Google Scholar

  • 14.

    Ла Верде, Н. и др. Роль характеристик пациента и опухоли в метастазировании сигнальных лимфатических узлов у пациентов с люминальным ранним раком молочной железы: обсервационное исследование. Springerplus 5 , 114 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 15.

    Tapia, G. et al. Прогнозирование метастазов в несторожевых лимфатических узлах у австралийских пациентов с раком молочной железы: полезны ли номограммы в эпоху после Z0011? Анц. Дж. Сур. 89 , 712–717 (2019).

    Google Scholar

  • 16.

    Shiina, T. et al. Руководство и рекомендации WFUMB по клиническому использованию ультразвуковой эластографии: Часть 1: основные принципы и терминология. УЗИ мед. биол. 41 , 1126–1147 (2015).

    Google Scholar

  • 17.

    Berg, W. A. ​​et al. Эластография поперечной волны улучшает специфичность УЗИ молочных желез: многонациональное исследование BE1 939 масс. Радиология 262 , 435–449 (2012).

    Google Scholar

  • 18.

    Evans, A. et al. Может ли УЗИ поперечной волны независимо предсказать метастазирование в подмышечные лимфатические узлы у женщин с инвазивным раком молочной железы? Рак молочной железы Res.Обращаться. 143 , 153–157 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 19.

    Zhao, Q. et al. Предоперационная оценка обычного ультразвука и соноэластографии для прогнозирования метастазов в подмышечные лимфатические узлы у пациентов со злокачественными поражениями молочной железы. УЗИ мед. биол. 44 , 2587–2595 (2018).

    Google Scholar

  • 20.

    Kilic, F. et al. Ex vivo оценка сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы с использованием эластографии сдвиговой волны. J. Ультразвуковая медицина. 35 , 271–277 (2016).

    Google Scholar

  • 21.

    Gillies, R. J., Kinahan, P. E. & Hricak, H. Radiomics: изображения — это больше, чем изображения, это данные. Радиология 278 , 563–577 (2016).

    Google Scholar

  • 22.

    Ван, К. и др. Глубокое обучение Радиомика сдвиговой волновой эластографии значительно улучшила диагностические возможности для оценки фиброза печени при хроническом гепатите В: проспективное многоцентровое исследование. Гут 68 , 729–741 (2019).

    КАС Google Scholar

  • 23.

    Huang, Y. Q. et al. Разработка и валидация радиомиктической номограммы для предоперационного прогнозирования метастазов в лимфатические узлы при колоректальном раке. Дж. Клин. Онкол. 34 , 2157–2164 (2016).

    Google Scholar

  • 24.

    Wu, S. et al. Разработка и валидация сигнатуры радиомики на основе МРТ для предоперационного прогнозирования метастазов в лимфатические узлы при раке мочевого пузыря. EBioMedicine 34 , 76–84 (2018).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 25.

    Лян, Дж.и другие. Прогнозирование злокачественных новообразований в узлах щитовидной железы: оценка радиомики по сравнению с визуализацией щитовидной железы Американского колледжа радиологии 2017 года, отчетностью и системой данных. Щитовидная железа 28 , 1024–1033 (2018).

    КАС Google Scholar

  • 26.

    Xie, Y.T., Zhang, J.P., Xia, Y., Fulham, M. & Zhang, Y.N. Объединение текстуры, формы и глубокой информации, полученной с помощью модели, на уровне принятия решений для автоматической классификации узлов легких на КТ грудной клетки. Инф. Fusion 42 , 102–110 (2018).

    Google Scholar

  • 27.

    Selvaraju, R. R. et al. Grad-CAM: визуальные объяснения из глубоких сетей с помощью локализации на основе градиента. Междунар. Дж. Вычисл. Вис. 128 , 336–359 (2020).

  • 28.

    Farrell, T. P. et al. Испытание Z0011: это конец подмышечного УЗИ в предоперационной оценке пациентов с раком молочной железы? евро.Радиол. 25 , 2682–2687 (2015).

    КАС Google Scholar

  • 29.

    Краг, Д. и др. Сигнальный узел при раке молочной железы – многоцентровое проверочное исследование. Н. англ. Дж. Мед. 339 , 941–946 (1998).

    КАС Google Scholar

  • 30.

    Краг, Д. Н. и др. Технические результаты резекции сторожевых лимфатических узлов и обычной диссекции подмышечных лимфатических узлов у пациентов с раком молочной железы с клинически отрицательным поражением лимфатических узлов: результаты рандомизированного исследования III фазы NSABP B-32. Ланцет Онкол. 8 , 881–888 (2007).

    КАС Google Scholar

  • 31.

    Песек С., Асикага Т., Краг Л.Е. и Краг Д. Частота ложноотрицательных результатов биопсии сторожевого узла у пациентов с раком молочной железы: метаанализ. World J. Surg. 36 , 2239–2251 (2012).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 32.

    Ecanow, JS, Abe, H., Newstead, G.M., Ecanow, D.B. & Jeske, JM. Подмышечная постановка рака молочной железы: что должен знать радиолог. Рентгенография 33 , 1589–1612 (2013).

    Google Scholar

  • 33.

    Wang, X., Chen, L., Sun, Y. & Zhang, B. Оценка метастазов в подмышечных лимфатических узлах с помощью предоперационного ультразвука при раке молочной железы на ранней стадии с метастазами, подтвержденными игольной биопсией. клин.Перевод Онкол. https://doi.org/10.1007/s12094-019-02162-3 (2019 г.).

  • 34.

    Lim, G.H. et al. Предоперационные предикторы высокой и низкой нагрузки на подмышечные узлы у подходящих пациентов с раком молочной железы Z0011 с положительным результатом биопсии иглы лимфатического узла. евро. Дж. Сур. Онкол. 44 , 945–950 (2018).

    Google Scholar

  • 35.

    Беди, Д. Г. и др. Морфологические особенности коры подмышечных лимфатических узлов как предиктор метастазирования рака молочной железы: сонографическое исследование in vitro. AJR Am. Дж. Рентгенол. 191 , 646–652 (2008).

    Google Scholar

  • 36.

    Neal, C. H., Daly, C. P., Nees, A. V. & Helvie, M. A. Может ли предоперационное подмышечное УЗИ помочь исключить метастатический рак молочной железы N2 и N3? Радиология 257 , 335–341 (2010).

    Google Scholar

  • 37.

    Yajima, R. et al. Прогностическое значение экстракапсулярной инвазии подмышечных лимфатических узлов в сочетании с перитуморальной сосудистой инвазией у больных раком молочной железы. Энн. Surg. Онкол. 22 , 52–58 (2015).

    Google Scholar

  • 38.

    Шарифи, С., Петерсон, М.К., Баум, Дж.К., Раза, С. и Шнитт, С.Дж. Оценка патологических прогностических факторов при пункционной биопсии ядра молочной железы. мод. Патол. 12 , 941–945 (1999).

    КАС Google Scholar

  • 39.

    Harris, G.C. et al. Корреляция гистологических прогностических факторов в основных биопсиях и терапевтических иссечениях инвазивной карциномы молочной железы. утра. Дж. Сур. Патол. 27 , 11–15 (2003).

    ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 40.

    Кэхилл, Р. А., Уолш, Д., Ландерс, Р. Дж. и Уотсон, Р. Г. Предоперационное профилирование симптоматического рака молочной железы с помощью диагностической биопсии. Энн. Surg. Онкол. 13 , 45–51 (2006).

    Google Scholar

  • 41.

    Чжун Ю.и другие. Подход радиомики к прогнозированию скрытого метастазирования аденокарциномы легкого в лимфатические узлы средостения. AJR Am. Дж. Рентгенол. 211 , 109–113 (2018).

    Google Scholar

  • 42.

    Dong, Y. et al. Предоперационное прогнозирование метастазов в сторожевых лимфатических узлах при раке молочной железы на основе радиомики Т2-взвешенного подавления жира и диффузионно-взвешенной МРТ. евро. Радиол. 28 , 582–591 (2018).

    Google Scholar

  • 43.

    Пинкер К., Чин Дж., Мелсаэтер А. Н., Моррис Э. А. и Мой Л. Прецизионная медицина и радиогеномика при раке молочной железы: новые подходы к диагностике и лечению. Радиология 287 , 732–747 (2018).

    Google Scholar

  • 44.

    Itoh, A. et al. Заболевания молочной железы: клиническое применение ультразвуковой эластографии для диагностики. Радиология 239 , 341–350 (2006).

    Google Scholar

  • 45.

    He, K.M., Zhang, X.Y., Ren, S.Q. & Sun, J. в IEEE Conf. вычисл. Вис. Распознавание образов. 770–778 (IEEE, 2016).

  • 46.

    Deng, J. et al. в IEEE Conf. вычисл. Вис. Распознавание образов. 248–255 (2009).

  • 47.

    Шен, Х. К математическому пониманию сложности обучения с помощью нейронных сетей с прямой связью. Конф. IEEE. вычисл. Вис. Распознавание образов.  https://doi.org/10.1109/CVPR.2018.00091 (2018 г.).

  • 48.

    Shin, H.C. et al. Глубокие сверточные нейронные сети для компьютерного обнаружения: архитектуры CNN, характеристики набора данных и трансферное обучение. IEEE Trans. Мед. Imaging 35 , 1285–1298 (2016).

    Google Scholar

  • 49.

    Chang, C.C. & Lin, C.J. LIBSVM: библиотека для машин опорных векторов. ACM Trans. Интел. Сист. Технол. 2 , 1–27 (2011).

  • 50.

    Nie, D. et al. Многоканальное трехмерное глубокое функциональное обучение для прогнозирования времени выживания пациентов с опухолью головного мозга с использованием мультимодальных нейроизображений. науч. Респ. 9 , 1103 (2019).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 51.

    Li, Z.J., Wang, Y.Y., Yu, J.H., Guo, Y. & Cao, W. Радиомика на основе глубокого обучения (DLR) и ее использование в неинвазивном прогнозировании IDh2 для глиомы низкой степени. науч. Респ. 7 , 5467 (2017).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 52.

    Делонг, Э. Р., Делонг, Д. М. и Кларк-Пирсон, Д. Л. Сравнение площадей под двумя или более коррелированными кривыми рабочих характеристик приемника: непараметрический подход. Биометрия 44 , 837–845 (1988).

    КАС пабмед ПабМед Центральный МАТЕМАТИКА Google Scholar

  • 53.

    Хэнли, Дж. А. и Макнейл, Б. Дж. Значение и использование площади под кривой рабочей характеристики приемника (ROC). Радиология 143 , 29–36 (1982).

    КАС Google Scholar

  • 54.

    Хэнли, Дж. А. и Макнейл, Б. Дж. Метод сравнения площадей под кривыми рабочих характеристик приемника, полученными для одних и тех же случаев. Радиология 148 , 839–843 (1983).

    КАС Google Scholar

  • Стадирование подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы с помощью 2-фтор-2-дезокси-d-глюкозы и позитронно-эмиссионной томографии: клиническая оценка и альтернативное лечение | JNCI: Журнал Национального института рака

    Аннотация

    История вопроса: Хирургическое удаление подмышечного лимфатического узла и гистологическое исследование на наличие метастазов используются для определения необходимости адъювантного лечения у пациентов с раком молочной железы.Диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND) является дорогостоящей процедурой, связанной с различными побочными эффектами, и 80% или более пациентов с опухолями 20 мм или менее не имеют лимфатических узлов и могут избежать ALND. В этом исследовании мы оценили, можно ли использовать альтернативный неинвазивный метод, т. е. позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с 2-[ 18 F]фтор-2-дезокси-d-глюкозой (ФДГ), для определения подмышечной лимфы. состояние узлов у больных раком молочной железы. Методы: Сто шестьдесят семь последовательных пациентов с раком молочной железы размером 50 мм или менее (диапазон = 5–50 мм; среднее значение = 21 мм), которым запланирована полная ALND, были исследованы до операции с помощью ФДГ-ПЭТ, а затем результатов ПЭТ и патологии. от ALND сравнивались.Все статистические тесты были двусторонними. Результаты: Общая чувствительность, специфичность и точность стадирования лимфатических узлов с помощью ПЭТ составили 94,4% (ПЭТ выявила 68 из 72 пациентов с поражением подмышечных впадин; 95% доверительный интервал [ДИ] = 86,0–98,2%), 86,3% ( 82 из 95 пациентов без поражения подмышечной впадины; 95% ДИ = от 77,8% до 91,9%) и 89,8% (150 из 167 пациентов с раком молочной железы; 95% ДИ = 84,2% до 93,6%) соответственно. Положительные и отрицательные прогностические значения составили 84,0% (68 пациентов с гистологически положительными лимфатическими узлами из 81 пациента с положительным результатом ФДГ-ПЭТ; 95% ДИ = 74.от 2% до 90,5%) и 95,3% (82 пациента с гистологически отрицательными лимфатическими узлами из 86 пациентов с отрицательным результатом ФДГ-ПЭТ; 95% ДИ = 88,2% до 98,5%) соответственно. При анализе результатов ПЭТ подмышечных метастазов по размеру опухоли диагностическая точность была одинаковой для всех групп (86,0–94,2%), с более высокой чувствительностью для опухолей 21–50 мм (98,0%) и более высокой специфичностью для опухолей 10 мм. или меньше (87,8%), а диапазон составлял 93,5–97,3% для отрицательных прогностических значений и 54,5–94,1% для положительных прогностических значений.Среди 72 пациентов с поражением подмышечных впадин ПЭТ выявила три или менее метастатических лимфатических узла у 27 (37,5%) пациентов, около 80% из которых не имели клинически пальпируемых подмышечных лимфатических узлов. Выводы: Неинвазивная ФДГ-ПЭТ является точным методом для прогнозирования состояния подмышечной впадины у пациентов с раком молочной железы и, таким образом, для выявления пациентов, которым можно было бы избежать ALND. Эти результаты должны быть подтверждены в крупных многоцентровых исследованиях.

    Лечение подмышечной впадины у больных операбельным раком молочной железы в настоящее время является одной из самых спорных областей клинической онкологии.В течение последнего десятилетия многие группы пытались упростить хирургические процедуры. В настоящее время диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND) рекомендуется всем пациентам с инвазивными опухолями размером 20 мм и менее (стадия T1), несмотря на известную заболеваемость, ее стоимость и наличие подмышечных метастазов только в 3–20% случаев. из этих пациентов (т.е. ≥80% пациентов с такими опухолями не имеют лимфатических узлов), предполагая, что ALND не требуется у подавляющего большинства пациентов с раком молочной железы стадии T1 . Тем не менее, необходим точный подмышечный статус, и нет альтернативного эффективного метода ALND для оценки того, распространился ли рак на подмышечную область. Однодневные прогностические параметры первичной опухоли, которые в настоящее время рассматриваются, могут заменить необходимость гистопатологической оценки подмышечных лимфатических узлов ( 6 , 7 ). Биопсия сторожевого лимфатического узла ( 8 16 ), под контролем радиоактивного зонда после лимфосцинтиграфии, была исследована как способ модулирования ALND путем гистологического исследования только сторожевого лимфатического узла, но этот подход имеет технические и концептуальные ограничения ( 17 ). Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в сочетании с 2-[ 18 F]фтор-2-дезокси-d-глюкозой (ФДГ) представляет собой альтернативный неинвазивный подход ( 18 , 19 ). Ранее мы сообщали ( 20 ) данных по этому вопросу от 68 пациенток с операбельным раком молочной железы, которые также включены в это исследование. В этом исследовании мы показали, что ПЭТ может обнаруживать подмышечные метастазы с хорошей общей диагностической точностью 86%, которая возрастает до 95% у пациентов с пальпируемыми, но клинически не вовлеченными подмышечными лимфатическими узлами (N1a).Оценка ПЭТ может также способствовать прогностической характеристике рака молочной железы; Недавно была исследована взаимосвязь между ПЭТ и другими биологическими или патологическими прогностическими параметрами первичной опухоли ( 21 ).

    В этом исследовании нашей целью было проспективное использование ФДГ-ПЭТ, чтобы выяснить, можно ли использовать ПЭТ для выявления пораженных подмышечных лимфатических узлов и, таким образом, для выявления пациентов, которым можно было бы избежать ALND.

    Пациенты и методы

    Пациенты и хирургическое лечение

    Мы изучили 167 последовательных пациентов с карциномой молочной железы T1 (≤20 мм) или T2 (21–50 мм) в Национальном институте рака в Милане, Италия, которые должны были получить ALND.Средний возраст пациентов составил 54 года (диапазон от 28 до 84 лет). Подмышечный статус был клинически классифицирован как N0 (пациенты без подмышечных метастазов) или N1 (пациенты с подмышечными метастазами). Пациенты прошли полную (все три уровня) ALND в дополнение к мастэктомии или квадрантэктомии, как сообщалось ранее ( 20 ). Средний размер опухоли, измеренный после срезов для гистологии, составил 21 мм (диапазон = 5–50 мм). Ни у одного пациента не было отдаленных метастазов, когда были выполнены ПЭТ-сканирование и операция на груди.Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов, включенных в данное исследование. Это исследование было проведено после одобрения нашим Институциональным наблюдательным советом.

    Исследования ПЭТ

    исследования ПЭТ с использованием сканера 4096 WB Plus (General Electric Co., Милуоки, Висконсин) были выполнены у пациентов за 1–7 дней до запланированной операции. Перед ПЭТ-исследованием все пациенты голодали не менее 5 часов и имели нормальный уровень глюкозы в крови натощак. В нашем предыдущем отчете ( 20 ) был описан дополнительный пациент с массивным необнаруженным метастатическим поражением подмышечной впадины; несмотря на нормальный уровень глюкозы в крови во время ПЭТ-исследования, у этого пациента позже был обнаружен диабет.Этот пациент имел ложноотрицательный результат ПЭТ ( 20 ) и не был включен в настоящую оценку. Ее данные подчеркивают необходимость точного анамнеза уровня глюкозы в крови для всех пациентов. Около 400 МБк (или 11 мКи) ФДГ вводили в вену, противоположную стороне опухоли. Положение молочной железы и подмышечных областей в поле зрения сканера проверяли по встроенному лазерному указателю. Большинство пациентов исследовались в положении лежа на спине с поднятыми руками.Перед инъекцией ФДГ были получены два последовательных 10-минутных трансмиссионных сканирования в положении на кровати с помощью вращающегося стержневого источника Ge 68 для коррекции затухания в молочной и подмышечной областях. Два 20-минутных сканирования статической эмиссии были получены в местах передачи через 45–60 минут после инъекции ФДГ. Пациенты были изменены с помощью маркеров, размещенных на коже перед сканированием передачи.

    Результаты ПЭТ были проанализированы на эмиссионных изображениях с коррекцией затухания, реконструированных с помощью фильтрованной обратной проекции с использованием 2-мм пикселей в матрице 256 × 256 и 4.2-мм фильтр Ханнинга (General Electric Co.). Изображения считались положительными, если подмышечная впадина поглощала больше ФДГ, чем окружающие ткани. Все люди, анализирующие ПЭТ-сканы, не знали гистопатологических результатов во время операции. ПЭТ-сканы были оценены как отрицательные или положительные тремя врачами ядерной медицины, которые согласились с окончательной оценкой. Результаты ПЭТ оценивали на чувствительность, специфичность, точность и положительные и отрицательные прогностические значения относительно гистопатологического диагноза.

    Патология

    Размер опухоли молочной железы измеряли на гистологических срезах, и опухоли классифицировали как T1a–b (≤10 мм), T1c (11–20 мм) или T2 (21–50 мм). Лимфатические узлы, выделенные из подмышечной жировой ткани, фиксировали формалином, заливали парафином и окрашивали гематоксилин-эозином. В зависимости от размера каждый лимфатический узел разрезали на две или три части, из каждой части готовили один или несколько срезов. Результаты гистологического отчета использовались в качестве эталона для оценки способности исследования ФДГ-ПЭТ обнаруживать подмышечные метастазы.

    Статистические методы

    Мы использовали метод Уилсона, предложенный Agresti and Coull ( 22 ) , для расчета 95% доверительных интервалов (ДИ) для процентных показателей показателей перекрестной классификации при обнаружении подмышечных метастазов. Подход Уилсона гарантирует лучшие свойства покрытия, чем стандартный точный метод [, см. также Newcomb ( 23 ) ]. При необходимости использовался двухвыборочный тест на равенство пропорций.Все статистические анализы проводились с помощью компьютерной программы Stata 6.0 (1999; Stata Corporation, College Station, TX) и частей, разработанных Gleason ( 24 ) для оценки пропорций CI. Все статистические тесты были двусторонними.

    Результаты

    В среднем у одного пациента хирургическим путем удалялось 23 лимфатических узла (диапазон = 9–49). При гистопатологическом исследовании метастазы были обнаружены у 72 (43%) из 167 пациентов. Как и ожидалось, процент метастазов прогрессивно увеличивался с размером опухоли с 15% (7 из 48 пациентов) в опухолях T1a–b, до 32% (16 из 50 пациентов) в опухолях T1c и до 71% (49 из 69 пациентов). при опухолях Т2.

    В таблице 1 обобщены результаты ПЭТ при обнаружении подмышечных метастазов для всех 167 пациентов и для пациентов, сгруппированных по клиническому подмышечному статусу. Для ПЭТ общая чувствительность, специфичность и точность составили 94,4% (ПЭТ выявила 68 из 72 пациентов с поражением подмышечной впадины; 95% ДИ = 86,0–98,2%), 86,3% (ПЭТ выявила 82 из 95 пациентов без поражения подмышечной впадины; 95% ДИ от 77,8% до 91,9%) и 89,8% (ПЭТ выявила 150 из всех 167 пациентов; 95% ДИ = от 84,2% до 93,6%) соответственно.Положительные и отрицательные прогностические значения составили 84,0% (68 пациентов с гистологически положительными лимфатическими узлами из 81 пациента с положительным ФДГ-ПЭТ; 95% ДИ = 74,2–90,5%) и 95,3% (82 пациента с гистологически отрицательными лимфатическими узлами). узлы 86 пациентов с отрицательным результатом ФДГ-ПЭТ; 95% ДИ = 88,2–98,5%) соответственно. Между группами пациентов специфичность ПЭТ не была однородной, но разница не была статистически значимой между пациентами N1 и пациентами N0 (75,0% для N1 против 87,0%.4% для N0). Из 72 пациентов с подмышечным поражением ПЭТ выявила 27 (37,5%) с ограниченным патологическим поражением подмышечных лимфатических узлов (три или менее метастатических лимфатических узла). Около 80% из этих 27 пациентов не имели клинически пальпируемых подмышечных лимфатических узлов, но имели широкий спектр микроскопических поражений, как показало гистопатологическое исследование, от одиночных микроэмболических метастазов (четыре пациента) до массивных метастазов в лимфатические узлы (девять пациентов) и остальные 14 пациентов имели плюриэмболические и/или частичные метастазы в лимфатические узлы.Этот диапазон паттернов метастазов в лимфатических узлах согласуется с паттернами, обычно встречающимися в клинической практике.

    В таблице 2 обобщены результаты гистопатологического исследования четырех пациентов с ложноотрицательными результатами ПЭТ в нашем исследовании. У этих пациентов степень метастатического поражения была минимальной: пять лимфатических узлов с метастазами (два с частичным поражением и три с микроскопическим поражением) из 78 лимфатических узлов, удаленных у этих пациентов.

    Затем данные пациентов были сгруппированы в соответствии с размером опухоли (T1a–b, T1c и T2; таблица 3) и повторно проанализированы.Диагностическая точность ПЭТ была примерно одинаковой (86,0–94,2%) во всех группах, с наибольшей чувствительностью при опухолях T2 (98,0%) и максимальной специфичностью при опухолях T1a–b (87,8%). Отрицательные прогностические значения ПЭТ варьировались от 93,5% до 97,3%, а положительные прогностические значения варьировались от 54,5% до 94,1%.

    На рис. 1 представлены примеры трансаксиальных ПЭТ-изображений подмышечных лимфатических узлов с метастазами; состояние лимфатических узлов позже было подтверждено гистопатологически. У некоторых пациентов было обнаружено аномальное поглощение ФДГ в загрудинной области.Даже при отсутствии гистологического подтверждения эти данные ПЭТ в высокой степени свидетельствовали о метастазах во внутренних молочных лимфатических узлах, и эти данные подчеркивают потенциал ПЭТ для оценки всего бассейна лимфатических узлов при раке молочной железы. Ни у одного исследованного пациента не было обнаружено аномального поглощения ФДГ в надключичной области.

    Обсуждение

    Концепция Холстеда о расширенной хирургии для лечения рака молочной железы и улучшения общей выживаемости постепенно менялась в течение последних 25 лет.Консервативная хирургия, лучевая терапия и медикаментозное лечение дали впечатляющие результаты, и возникли новые концептуальные перспективы. Рак молочной железы считается преимущественно системным заболеванием, и маловероятно, что варианты эффективного местного лечения существенно повлияют на выживаемость ( 25 ). Недавно было высказано предположение, ( 26 ) , что профилактическое ANLD может играть роль в выживаемости при раке молочной железы, хотя уровни достоверности байесовского метаанализа клинических испытаний, проведенных в 1960-х и 1970-х годах, спорны.Опыт применения адъювантной терапии со значительным снижением ежегодной вероятности смерти и абсолютным улучшением выживаемости еще больше изменил мнение врачей ( 27 ). Следовательно, ANLD была принята как стадия, а не как терапевтический вариант, и определение полного и точного очищения подмышечной впадины стало терапевтически важным только для тех пациентов с клинически пораженными подмышечными лимфатическими узлами. Тем не менее, поскольку у 80% или более пациентов с раком молочной железы T1 гистологическое исследование не выявило подмышечных лимфатических узлов, задача состоит в том, чтобы разработать методы, позволяющие выявить пациентов, которым можно безопасно избежать подмышечной хирургии.

    167 пациентов с раком молочной железы в этом исследовании включают 68 пациентов, чьи данные были ранее опубликованы ( 20 ). Результаты этих 68 пациентов согласуются с результатами всей серии из 167 пациентов; новые оценки чувствительности, специфичности и точности находятся в пределах 95% ДИ предыдущих оценок. Настоящее исследование 167 пациентов показывает, что ФДГ-ПЭТ может безопасно предсказать состояние подмышечных лимфатических узлов и является надежным и точным неинвазивным методом для выявления пациентов, у которых можно избежать ALND.Высокая частота обнаружения подмышечных лимфатических узлов с метастазами и приемлемо низкая частота ложноотрицательных результатов позволяют предположить, что ПЭТ является важным ориентиром в подмышечной постановке. В дополнение к общей чувствительности 94,4% и точности 89,8% прогностическая ценность отрицательного результата ПЭТ составила 95,3% для всех 167 пациентов и 97,3% (36 из 37 пациентов с отрицательным результатом ФДГ-ПЭТ; 95% ДИ = 84,7). % до 99,9%) для пациентов с раком молочной железы T1a–b. В этой подгруппе риск метастазирования в лимфатические узлы очень низок (около 10%), поэтому ожидалось высокое отрицательное прогностическое значение.Напротив, способность ПЭТ идентифицировать пациентов с T1c без пораженных подмышечных лимфатических узлов (отрицательное прогностическое значение) была практически одинаковой (93,5%; 29 из 31 пациента с отрицательным результатом ФДГ-ПЭТ; 95% ДИ = от 78,0% до 99,1). %). В этой группе частота метастатического поражения подмышечных впадин составляет более 30%. Общая надежность ФДГ-ПЭТ была подтверждена результатами пациентов с карциномой молочной железы Т2. Для этих пациентов ФДГ-ПЭТ имела отрицательное прогностическое значение 94,4% (17 из 18 пациентов с отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ; 95% ДИ = 72.от 0% до 99,9%), с ожидаемым метастатическим поражением подмышечных впадин более 60%. Для карциномы молочной железы T1 высоких отрицательных прогностических значений и способности ПЭТ выявлять минимальное метастатическое вовлечение может быть достаточно, чтобы определить, можно ли избежать ALND.

    Первичные ПЭТ-исследования подмышечных лимфатических узлов и рака молочной железы ( 28 31 ) обследовано небольшое количество пациентов с преобладанием крупных опухолей. Совсем недавно в двух более крупных исследованиях были обнаружены отрицательные прогностические значения 95% ( 32 ) и 96% ( 33 ), , которые согласуются со значением, определенным в этом исследовании.Относительное клиническое влияние ложноотрицательных результатов остается спорным, особенно вопрос отсутствия нескольких минимально пораженных подмышечных лимфатических узлов по сравнению с общей более низкой заболеваемостью в результате избегания ALND. В этом исследовании только у четырех пациентов были отрицательные результаты ПЭТ, но положительные гистологические результаты, показывающие ограниченное количество метастатических клеток в подмышечных лимфатических узлах (5,6%; у четырех из 72 пациентов с поражением подмышечных впадин; 95% ДИ = от 1,8% до 14,0%). Мы сомневаемся, что это необнаруженное метастатическое поражение эмболических узлов представляет собой предел обнаружения для ПЭТ ( 34 ). Однако утверждалось, ( 34 ) , что чувствительность ПЭТ-визуализации зависит от степени поражения лимфатических узлов и что ПЭТ не может обеспечить пространственное разрешение, необходимое для точной оценки состояния подмышечной впадины. Хотя пространственное разрешение ПЭТ является важной технической задачей с широкими возможностями для улучшения ( 35 ), визуализация ПЭТ зависит не только от анатомического размера опухоли, но и от поглощения ФДГ. Поглощение ФДГ представляет собой количество радиоактивности внутри опухоли, определяемое как стандартизированное значение поглощения.Медиана стандартизованного значения поглощения ФДГ для карцином с подмышечными метастазами значительно выше (в 4,6 раза), чем для карцином без метастазов (в 2,9 раза) ( 20 ). Существует связь между стандартизированным значением поглощения и количеством пораженных подмышечных лимфатических узлов ( 36 ). Кроме того, существует статистически значимая корреляция между поглощением ФДГ и гистологической степенью ( 21 , 37 ) и уровнями р53 в опухоли ( 7

    80277 21 21). Скорость гликолиза в неопластической ткани обычно выше в агрессивных и пролиферирующих опухолях, так что можно обнаружить даже несколько метастазирующих клеток в подмышечном лимфатическом узле, и сигнал может быть усилен активированными узловыми лейкоцитами вокруг метастатического поражения. В нашем предыдущем отчете ( 20 ) был описан дополнительный пациент с массивным необнаруженным метастатическим поражением подмышечной впадины. После публикации отчета у этого пациента, несмотря на нормальный уровень глюкозы в крови при ПЭТ-исследовании, был обнаружен диабет, что объясняет этот ложноотрицательный результат ПЭТ ( 20 ). Хотя данные этого пациента не были включены в настоящую оценку, эти результаты подчеркивают важность точного анамнеза уровня глюкозы в крови даже для пограничных диабетических изменений. Исследование экспериментальной карциномы молочной железы у грызунов ( 38 ) показало, что если уровень глюкозы в крови существенно повышен, визуализация опухоли может ухудшиться. Перед проведением ФДГ-ПЭТ пациенты должны голодать, и при оценке результатов ФДГ-ПЭТ следует учитывать концентрацию глюкозы в крови ( 39 ). Таким образом, необходимо учитывать потенциальные ловушки, связанные с пациентами с диабетом, и, как правило, диабетиков следует исключать из анализа ФДГ-ПЭТ.

    Мы считаем, что следует ожидать небольшого числа пациентов с микроэмболическими метастазами в подмышечные впадины, не выявленными с помощью ПЭТ. Вопросы об актуальности микрометастазов в лимфатических узлах и их терапевтических последствиях были подняты из-за введения биопсии сигнальных лимфатических узлов, которая выявляет такие микрометастазы с большей частотой.Высказывалась озабоченность по поводу возможного «отодвигания на задний план» многих пациентов и возможной избыточной терапии, если микрометастазы в сигнальном лимфатическом узле представляют собой единственное поражение подмышечной области ( 40 ). Однако, когда биопсия сторожевого лимфатического узла выявляет микрометастазы, выполняется полная ALND. После медианы наблюдения в течение 5 лет в нашей проспективной нерандомизированной серии из 401 пациента с раком молочной железы T1 или T2, N0, которым была проведена операция на груди без рассечения подмышечной впадины, только 27 (6.У 7%) пациенток имел место рецидив рака молочной железы с поражением подмышечных лимфатических узлов. Этот результат показывает, что только несколько микроэмболических метастазов в подмышечные впадины становятся клинически очевидными во время такого последующего наблюдения, и дальнейший анализ этих пациентов ( 7 ) показал, что эти подмышечные рецидивы не оказали существенного влияния на общую выживаемость.

    Биопсия сторожевого лимфатического узла имеет существенную долю ложноотрицательных результатов 1–15% почти во всех исследованиях ( 10 16 ). Кроме того, не было выявлено статистически значимых различий между двумя основными техническими подходами (т. е. методом синего красителя и лимфосцинтиграфией с интраоперационным детектированием γ-зонда) в отношении скорости индивидуализации сигнального лимфатического узла. Отрицательная прогнозирующая ценность для Biopsy Sentinel Lymph-узла ( 10 16 ) похож на то, что из этого исследования и большинства больших исследований домашних животных ( 32 , 33 ). Кроме того, биопсия сторожевого лимфатического узла является неселективным методом для определения того, вовлечен ли первый региональный лимфатический узел, который дренирует опухоль, в метастазы. Лимфосцинтиграфия сама по себе не может предоставить информацию о статусе визуализируемого лимфатического узла, тогда как ПЭТ может специально визуализировать метастатический лимфатический узел и, таким образом, может предоставить прямую информацию о подмышечном статусе. Кроме того, метод сторожевого лимфатического узла требует тесной координации работы нескольких специалистов.Мы считаем, что будет полезно сравнить ФДГ-ПЭТ и метод сторожевых лимфатических узлов с точки зрения инвазивности, времени и стоимости госпитализации. В одном исследовании ( 32 ) была рассчитана потенциальная экономия средств и улучшение ухода за пациентами, обнаруженные с помощью ПЭТ-визуализации, до рассмотрения ALND для пациентов с карциномой молочной железы. Когда мы использовали медианные затраты, указанные в этом исследовании ( 32 ) , и ПЭТ-визуализацию в качестве метода выявления пациентов, которым можно было бы избежать подмышечной хирургии, мы рассчитали экономию в размере 3000 долларов США (U.долларов США) на пациента для всей нашей серии и экономия до 5000 долларов США (долларов США) для пациентов с раком молочной железы T1a–b. Эта экономия очевидна при сравнении ПЭТ и ALND, но она менее очевидна или отсутствует при сравнении ПЭТ и биопсии сигнального лимфатического узла. Тем не менее, лучшим доказательством в поддержку использования ПЭТ, даже по сравнению с биопсией сигнального лимфатического узла, является значительное улучшение качества жизни пациента из-за неинвазивного характера ПЭТ.

    На сегодняшний день биопсия сторожевого лимфатического узла представляет собой аспект хирургического планирования, поскольку информация, полученная с помощью этого метода, в основном используется для определения необходимости подмышечной диссекции.На самом деле, обнаружение микроочагов метастатических клеток в сигнальном лимфатическом узле обычно сопровождается рекомендацией для полного ALND, потому что около 50% пациентов могут иметь другие вовлеченные лимфатические узлы ( 11 ). Напротив, ПЭТ-визуализация может выявить пациентов, у которых можно было бы избежать расслоения подмышечной впадины, может предоставить информацию о стадии с полной региональной оценкой заболевания (т. е. внутренней цепи молочной железы и надключичных лимфатических узлах) и информацию обо всех трех подмышечных уровнях, а также может дать количественную оценку метастазов. участие.Кроме того, ПЭТ может предоставить прогностическую информацию ( 41 ), и, поскольку это воспроизводимый метод, пациенты, которым не проводится ANLD, могут наблюдаться во время последующего наблюдения. Наконец, мультифокальные или мультицентровые опухоли или предшествующие биопсии молочной железы не влияют на эффективность ПЭТ. В нашем исследовании не было возможности определить, можно ли использовать ПЭТ для выявления пациентов, нуждающихся в адъювантном лечении, из-за низких положительных прогностических значений для пациентов T1 и небольшого числа пациентов с опухолями T1a–b и T1c, положительными по лимфатическим узлам (шесть и 14). больных соответственно).

    Мы знаем, что исследование в одном учреждении может быть ограничением; таким образом, мы поощряем многоцентровые исследования, чтобы подтвердить обоснованность рутинного использования ПЭТ в клинической практике для получения информации о лечении рака молочной железы. Наши данные действительно показывают, что ФДГ-ПЭТ может безопасно предсказать состояние подмышечной впадины у пациентов с раком молочной железы и, таким образом, является надежным, точным и неинвазивным методом для выявления пациентов, которые могут избежать ALND.

    Таблица 1.

    Общие результаты позитронно-эмиссионной томографии с 2-[ 18 F]фтор-2-дезокси-d-глюкозой (ФДГ-ПЭТ) при выявлении подмышечных метастазов*

    6/4 6/4 % 99,1]
    Параметр . N0 (n = 129) [95% ДИ] . N1 (n = 38) [95% ДИ] . Всего (n = 167) [95% ДИ] .
    *N0 = подмышечные лимфатические узлы не пальпируются; N1 = пальпируемые подмышечные лимфатические узлы; ДИ = доверительный интервал; чувствительность = количество пациентов с истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с метастазами в подмышечные лимфатические узлы; специфичность = количество пациентов с истинно отрицательным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов без метастазов в подмышечные лимфатические узлы; общая точность = количество пациентов с истинно отрицательным или истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов, включенных в исследование; положительное прогностическое значение = количество пациентов с истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с положительным результатом ФДГ-ПЭТ; отрицательное прогностическое значение = количество пациентов с истинно отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ.
    Чувствительность,% 92,9% (39/42) [от 80,1 до 98,1] 96,7% (29/30) [от 81,6 до 99,9] 94,4% (68/72) [86,0 к 98,2) [ %
    Общая точность, % 89,1% (115/129) [от 82,4 до 93,5] 92,1% (35/38) [от 78,3 до 97,9] 89.8% (150/167) [от 84,2 до 93,6]
    Положительное прогностическое значение, % 78,0% (39/50) [от 64,5 до 87,3] 93,5% (от 29/31] до 98,0 84,0% (68/81) [от 74,2 до 90,5]
    Отрицательное прогностическое значение, % 96,2% (76/79) [от 88,9 до 99,1] 8,5715 95,3% (82/86) [от 88,2 до 98,5]
    6/4 6/4 % 99,1]
    Параметр . N0 (n = 129) [95% ДИ] . N1 (n = 38) [95% ДИ] . Всего (n = 167) [95% ДИ] .
    *N0 = подмышечные лимфатические узлы не пальпируются; N1 = пальпируемые подмышечные лимфатические узлы; ДИ = доверительный интервал; чувствительность = количество пациентов с истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с метастазами в подмышечные лимфатические узлы; специфичность = количество пациентов с истинно отрицательным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов без метастазов в подмышечные лимфатические узлы; общая точность = количество пациентов с истинно отрицательным или истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов, включенных в исследование; положительное прогностическое значение = количество пациентов с истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с положительным результатом ФДГ-ПЭТ; отрицательное прогностическое значение = количество пациентов с истинно отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ.
    Чувствительность,% 92,9% (39/42) [от 80,1 до 98,1] 96,7% (29/30) [от 81,6 до 99,9] 94,4% (68/72) [86,0 к 98,2) [ %
    Общая точность, % 89,1% (115/129) [от 82,4 до 93,5] 92,1% (35/38) [от 78,3 до 97,9] 89.8 % (150/167) [от 84,2 до 93,6]
    Положительное прогностическое значение, % 78,0 % (39/50) [от 64,5 до 87,3] 93,5 % (от 29/31) до 78,0 84,0% (68/81) [от 74,2 до 90,5]
    Отрицательное прогностическое значение, % 96,2% (76/79) [от 88,9 до 99,1] 8,5715 95,3% (82/86) [от 88,2 до 98,5]
    (ФДГ-ПЭТ) при выявлении подмышечных метастазов*

    6/4 6/4 % 99,1]
    Параметр . N0 (n = 129) [95% ДИ] . N1 (n = 38) [95% ДИ] . Всего (n = 167) [95% ДИ] .
    *N0 = подмышечные лимфатические узлы не пальпируются; N1 = пальпируемые подмышечные лимфатические узлы; ДИ = доверительный интервал; чувствительность = количество пациентов с истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с метастазами в подмышечные лимфатические узлы; специфичность = количество пациентов с истинно отрицательным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов без метастазов в подмышечные лимфатические узлы; общая точность = количество пациентов с истинно отрицательным или истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов, включенных в исследование; положительное прогностическое значение = количество пациентов с истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с положительным результатом ФДГ-ПЭТ; отрицательное прогностическое значение = количество пациентов с истинно отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ.
    Чувствительность,% 92,9% (39/42) [от 80,1 до 98,1] 96,7% (29/30) [от 81,6 до 99,9] 94,4% (68/72) [86,0 к 98,2) [ %
    Общая точность, % 89,1% (115/129) [от 82,4 до 93,5] 92,1% (35/38) [от 78,3 до 97,9] 89.8% (150/167) [от 84,2 до 93,6]
    Положительное прогностическое значение, % 78,0% (39/50) [от 64,5 до 87,3] 93,5% (от 29/31] до 98,0 84,0% (68/81) [от 74,2 до 90,5]
    Отрицательное прогностическое значение, % 96,2% (76/79) [от 88,9 до 99,1] 8,5715 95,3% (82/86) [от 88,2 до 98,5]
    6/4 6/4 % 99,1]
    Параметр . N0 (n = 129) [95% ДИ] . N1 (n = 38) [95% ДИ] . Всего (n = 167) [95% ДИ] .
    *N0 = подмышечные лимфатические узлы не пальпируются; N1 = пальпируемые подмышечные лимфатические узлы; ДИ = доверительный интервал; чувствительность = количество пациентов с истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с метастазами в подмышечные лимфатические узлы; специфичность = количество пациентов с истинно отрицательным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов без метастазов в подмышечные лимфатические узлы; общая точность = количество пациентов с истинно отрицательным или истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов, включенных в исследование; положительное прогностическое значение = количество пациентов с истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с положительным результатом ФДГ-ПЭТ; отрицательное прогностическое значение = количество пациентов с истинно отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ.
    Чувствительность,% 92,9% (39/42) [от 80,1 до 98,1] 96,7% (29/30) [от 81,6 до 99,9] 94,4% (68/72) [86,0 к 98,2) [ %
    Общая точность, % 89,1% (115/129) [от 82,4 до 93,5] 92,1% (35/38) [от 78,3 до 97,9] 89.8% (150/167) [от 84,2 до 93,6]
    Положительное прогностическое значение, % 78,0% (39/50) [от 64,5 до 87,3] 93,5% (от 29/31] до 98,0 84,0% (68/81) [от 74,2 до 90,5]
    Отрицательное прогностическое значение, % 96,2% (76/79) [от 88,9 до 99,1] 8,5715 95,3% (82/86) [от 88,2 до 98,5]
    Таблица 2.

    Тип метастатического поражения при ложноотрицательной позитронно-эмиссионной томографии*

    № пациента. Подмышечная впадина . Гистопатология . Размер опухоли, мм . Н+/№. Всего . Тип N+ .
    *N0 = подмышечные лимфатические узлы не пальпируются; N1 = пальпируемые подмышечные лимфатические узлы; N+ = количество метастатических подмышечных лимфатических узлов при гистологическом исследовании; Общее количество = количество рассеченных подмышечных лимфатических узлов, исследованных гистологически у одного пациента; IDC = инфильтрирующая карцинома протоков; ILC = инфильтрирующая дольковая карцинома; е = эмболический; р = частичный.
    56 N0 IDC 10 1/16 1e
    91 N0 МКТ 40 2/24 2e
    113 N0 ILC 17 1/16 1p
    126 N1 IDC 13 1/22 1p
    Пациент Нет .. Подмышечная впадина . Гистопатология . Размер опухоли, мм . Н+/№. Всего . Тип N+ .
    *N0 = подмышечные лимфатические узлы не пальпируются; N1 = пальпируемые подмышечные лимфатические узлы; N+ = количество метастатических подмышечных лимфатических узлов при гистологическом исследовании; Общее количество = количество рассеченных подмышечных лимфатических узлов, исследованных гистологически у одного пациента; IDC = инфильтрирующая карцинома протоков; ILC = инфильтрирующая дольковая карцинома; е = эмболический; р = частичный.
    56 91 696 N0 IDC 10 1/16 1e
    91 91 696 N0 МКТ 40 2/24 2e
    91 696 113 N0 ILC 17 1/16 1P
    126 N1 IDC 13 1/22 1P
    Таблица 2.

    Тип метастатического поражения при ложноотрицательной позитронно-эмиссионной томографии*

    № пациента . Подмышечная впадина . Гистопатология . Размер опухоли, мм . Н+/№. Всего . Тип N+ .
    *N0 = подмышечные лимфатические узлы не пальпируются; N1 = пальпируемые подмышечные лимфатические узлы; N+ = количество метастатических подмышечных лимфатических узлов при гистологическом исследовании; Нет.всего = количество рассеченных подмышечных лимфатических узлов, исследованных гистологически у одного пациента; IDC = инфильтрирующая карцинома протоков; ILC = инфильтрирующая дольковая карцинома; е = эмболический; р = частичный.
    56 N0 IDC 10 1/16 1e
    91 N0 МКТ 40 2/24 2e
    113 N0 ILC 17 1/16 1p
    126 N1 IDC 13 1/22 1p
    Пациент Нет .. Подмышечная впадина . Гистопатология . Размер опухоли, мм . Н+/№. Всего . Тип N+ .
    *N0 = подмышечные лимфатические узлы не пальпируются; N1 = пальпируемые подмышечные лимфатические узлы; N+ = количество метастатических подмышечных лимфатических узлов при гистологическом исследовании; Общее количество = количество рассеченных подмышечных лимфатических узлов, исследованных гистологически у одного пациента; IDC = инфильтрирующая карцинома протоков; ILC = инфильтрирующая дольковая карцинома; е = эмболический; р = частичный.
    56 N0 IDC 10 1/16 1e
    91 N0 МКТ 40 2/24 2e
    113 N0 ILC 17 1/16 1P
    126 N1 IDC 13 1/22 1P
    Таблица 3.

    Результаты позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для выявления подмышечных метастазов в зависимости от размера опухоли*

    9,3 до 98,5]
    Параметр§ . T1a–b (n = 48) [95% ДИ] . T1c (n = 50) [95% ДИ] . T2 (n = 69) [95% ДИ] .
    *T1a–b = опухоли диаметром ≤10 мм; T1c = опухоли диаметром 11–20 мм; T2 = опухоли диаметром 21–50 мм; ДИ = доверительный интервал; чувствительность = количество пациентов с истинно положительным результатом 2-[ 18 F]фтор-2-дезокси-d-глюкозы (ФДГ)-ПЭТ/количество пациентов с метастазами в подмышечные лимфатические узлы; специфичность = количество пациентов с истинно отрицательным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов без метастазов в подмышечные лимфатические узлы; общая точность = количество пациентов с истинно отрицательным или истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов, включенных в исследование; положительно-прогностическое значение = количество пациентов с истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с положительным результатом ФДГ-ПЭТ; отрицательное прогностическое значение = количество пациентов с истинно отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ.
    Чувствительность,% 85,7 (6/7) [46.4-7 (6/7) [46,4-91] 87.5 (14/16) [62,5 до 97,5] 98,0 (48/49) [88.1-99.9]
    Специфичность,% 87,8 (36/41) [73,9-95,0] 85.3 (29/34) [69,3 к 93,9] [69/20 93.9] 85,0 (17/20) [62,9 до 95,4]
    Общая точность , % 87,5 (42/48) [от 74,8 до 94,4] 86,0 (43/50) [от 73,4 до 93,3] 94,2 (65/69) [85.от 5 до 98,0]
    Положительное прогностическое значение, % 54,5 (6/11) [от 28,1 до 78,6] 73,7 (14/19) [от 50,8 до 88,4] (5/
    Отрицательное прогностическое значение, % 97,3 (36/37) [от 84,7 до 99,9] 93,5 (29/31) [от 78,0 до 99,1] (1771510 99.9] 
    9,3 до 98,5] 4 99,9] 
    Параметр§ . T1a–b (n = 48) [95% ДИ] . T1c (n = 50) [95% ДИ] . T2 (n = 69) [95% ДИ] .
    *T1a–b = опухоли диаметром ≤10 мм; T1c = опухоли диаметром 11–20 мм; T2 = опухоли диаметром 21–50 мм; ДИ = доверительный интервал; чувствительность = количество пациентов с истинно положительным результатом 2-[ 18 F]фтор-2-дезокси-d-глюкозы (ФДГ)-ПЭТ/количество пациентов с метастазами в подмышечные лимфатические узлы; специфичность = количество пациентов с истинно отрицательным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов без метастазов в подмышечные лимфатические узлы; общая точность = количество пациентов с истинно отрицательным или истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов, включенных в исследование; положительно-прогностическое значение = количество пациентов с истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с положительным результатом ФДГ-ПЭТ; отрицательное прогностическое значение = количество пациентов с истинно отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ.
    Чувствительность,% 85,7 (6/7) [46.4-7 (6/7) [46,4-91] 87.5 (14/16) [62,5 до 97,5] 98,0 (48/49) [88.1-99.9]
    Специфичность,% 87,8 (36/41) [73,9-95,0] 85.3 (29/34) [69,3 к 93,9] [69/20 93.9] 85,0 (17/20) [62,9 до 95,4]
    Общая точность , % 87,5 (42/48) [от 74,8 до 94,4] 86,0 (43/50) [от 73,4 до 93,3] 94,2 (65/69) [85.от 5 до 98,0]
    Положительное прогностическое значение, % 54,5 (6/11) [от 28,1 до 78,6] 73,7 (14/19) [от 50,8 до 88,4] (5/
    Отрицательное прогностическое значение, % 97,3 (36/37) [от 84,7 до 99,9] 93,5 (29/31) [от 78,0 до 99,1] (1781510 10
    . T1a–b (n = 48) [95% ДИ] . T1c (n = 50) [95% ДИ] . T2 (n = 69) [95% ДИ] . *T1a–b = опухоли диаметром ≤10 мм; T1c = опухоли диаметром 11–20 мм; T2 = опухоли диаметром 21–50 мм; ДИ = доверительный интервал; чувствительность = количество пациентов с истинно положительным результатом 2-[ 18 F]фтор-2-дезокси-d-глюкозы (ФДГ)-ПЭТ/количество пациентов с метастазами в подмышечные лимфатические узлы; специфичность = количество пациентов с истинно отрицательным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов без метастазов в подмышечные лимфатические узлы; общая точность = количество пациентов с истинно отрицательным или истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов, включенных в исследование; положительно-прогностическое значение = количество пациентов с истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с положительным результатом ФДГ-ПЭТ; отрицательное прогностическое значение = количество пациентов с истинно отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ. Чувствительность,% 85,7 (6/7) [46.4-7 (6/7) [46,4-91] 87.5 (14/16) [62,5 до 97,5] 98,0 (48/49) [88.1-99.9] Специфичность,% 87,8 (36/41) [73,9-95,0] 85.3 (29/34) [69,3 к 93,9] [69/20 93.9] 85,0 (17/20) [62,9 до 95,4] Общая точность , % 87,5 (42/48) [от 74,8 до 94,4] 86,0 (43/50) [от 73,4 до 93,3] 94,2 (65/69) [85.от 5 до 98,0] Положительное прогностическое значение, % 54,5 (6/11) [от 28,1 до 78,6] 73,7 (14/19) [от 50,8 до 88,4] (5/ 9,3 до 98,5] Отрицательное прогностическое значение, % 97,3 (36/37) [от 84,7 до 99,9] 93,5 (29/31) [от 78,0 до 99,1] (1771510 99.9]  9,3 до 98,5]
    Параметр§ . T1a–b (n = 48) [95% ДИ] . T1c (n = 50) [95% ДИ] . T2 (n = 69) [95% ДИ] .
    *T1a–b = опухоли диаметром ≤10 мм; T1c = опухоли диаметром 11–20 мм; T2 = опухоли диаметром 21–50 мм; ДИ = доверительный интервал; чувствительность = количество пациентов с истинно положительным результатом 2-[ 18 F]фтор-2-дезокси-d-глюкозы (ФДГ)-ПЭТ/количество пациентов с метастазами в подмышечные лимфатические узлы; специфичность = количество пациентов с истинно отрицательным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов без метастазов в подмышечные лимфатические узлы; общая точность = количество пациентов с истинно отрицательным или истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов, включенных в исследование; положительно-прогностическое значение = количество пациентов с истинно положительным результатом ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с положительным результатом ФДГ-ПЭТ; отрицательное прогностическое значение = количество пациентов с истинно отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ/количество пациентов с отрицательным результатом сканирования ФДГ-ПЭТ.
    Чувствительность,% 85,7 (6/7) [46.4-7 (6/7) [46,4-91] 87.5 (14/16) [62,5 до 97,5] 98,0 (48/49) [88.1-99.9]
    Специфичность,% 87,8 (36/41) [73,9-95,0] 85.3 (29/34) [69,3 к 93,9] [69/20 93.9] 85,0 (17/20) [62,9 до 95,4]
    Общая точность , % 87,5 (42/48) [от 74,8 до 94,4] 86,0 (43/50) [от 73,4 до 93,3] 94,2 (65/69) [85.от 5 до 98,0]
    Положительное прогностическое значение, % 54,5 (6/11) [от 28,1 до 78,6] 73,7 (14/19) [от 50,8 до 88,4] (5/
    Отрицательное прогностическое значение, % 97,3 (36/37) [от 84,7 до 99,9] 93,5 (29/31) [от 78,0 до 99,1] (1771510 99,9]

    Рис. 1.

    A ) Трансаксиальный срез подмышечной области, показывающий одну область высокого поглощения 2-[ 18 F]фтор-2-дезокси-d-глюкозы (ФДГ) справа ( стрелка ) (один частичный подмышечный метастаз при гистологическом исследовании). B ) Трансаксиальный срез подмышечных областей, показывающий две области с высоким поглощением ФДГ слева ( стрелки ) (два микроэмболических узловых поражения при гистологическом исследовании). Муравей = передний.

    Рис. 1.

    A ) Трансаксиальный срез подмышечной области, показывающий единственную область высокого поглощения 2-[ 18 F]фтор-2-дезокси-d-глюкозы (ФДГ) на справа ( стрелка ) (один частичный подмышечный метастаз при гистологическом исследовании). B ) Трансаксиальный срез подмышечных областей, показывающий две области с высоким поглощением ФДГ слева ( стрелки ) (два микроэмболических узловых поражения при гистологическом исследовании). Муравей = передний.

    Каталожные номера

    1

    Коупленд EM. Необходима ли подмышечная диссекция при раке молочной железы T1? [от редакции].

    J Am Coll Surg

    1997

    ;

    184

    :

    341

    –5,2

    Хаффти Б.Г., Уорд Б., Патэр П., Салем Р., Маккханн К., Бейнфилд М. и др.Переоценка роли диссекции подмышечных лимфатических узлов в консервативном лечении рака молочной железы.

    Дж Клин Онкол

    1997

    ;

    15

    :

    691

    –700.3

    Silverstein MJ, Gierson ED, Waisman JR, Senofsky GM, Coldburn WJ, Gamagami P. Диссекция подмышечных лимфатических узлов для рака молочной железы T1a. Это указано?

    Рак

    1994

    ;

    73

    :

    664

    –7,4

    Диз Э.К., Шульман Л.Н., Соуба В.В., Смит Б.Л. Изменяет ли информация о подмышечной диссекции лечение пациентов с раком молочной железы с клинически отрицательным поражением лимфатических узлов? Алгоритм оценки воздействия подмышечной диссекции.

    Энн Сург

    1997

    ;

    226

    :

    279

    –86,5

    Cabanes PA, Salmon RJ, Vilcoq JR, Durand JC, Fourquet A, Gautier C, et al. Значение подмышечной диссекции в дополнение к лампэктомии и лучевой терапии при раннем раке молочной железы. Совместная группа по раку молочной железы Института Кюри.

    Ланцет

    1992

    ;

    339

    :

    1245

    –8,6

    Menard S, Bufalino R, Rilke F, Cascinelli N, Veronesi U, Colnaghi MI. Прогноз основан на первичной карциноме молочной железы, а не на патологическом узловом статусе.

    Br J Рак

    1994

    ;

    70

    :

    709

    –12,7

    Греко М., Агрести Р., Касчинелли Н., Казалини П., Джованацци Р., Мочоне А. и др. Пациенты с раком молочной железы, пролеченные без подмышечной хирургии: клиническое значение и биологический анализ.

    Энн Сург

    2000

    ;

    232

    :

    1

    –7,8

    Кештгар М.Р., Элл П.Дж. Обнаружение и визуализация сигнальных лимфатических узлов.

    Eur J Nucl Med

    1999

    ;

    26

    :

    57

    –67.9

    Nieweg OE, Jansen L, Valdes Olmos RA, Rutgers EJ, Peterse JL, Hoefnagel KA, et al. Лимфатическое картирование и биопсия сторожевого узла при раке молочной железы.

    Eur J Nucl Med

    1999

    ;

    26

    (4 Suppl):

    S11

    –6.10

    Джулиано А.Э., Кирган Д.М., Гюнтер Дж.М., Мортон Д.Л. Лимфатическое картирование и сигнальная лимфаденэктомия при раке молочной железы.

    Энн Сург

    1994

    ;

    220

    :

    391

    –8; обсуждение 398–401.11

    Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Galimberti V, Luini A, Zurrida S, et al.Биопсия сигнального лимфатического узла и подмышечная диссекция при раке молочной железы: результаты большой серии.

    J Natl Cancer Inst

    1999

    ;

    91

    :

    368

    –73,12

    Краг Д., Уивер Д., Асикага Т., Моффат Ф., Климберг В.С., Шрайвер С. и др. Сигнальный узел при раке молочной железы — многоцентровое проверочное исследование.

    N Engl J Med

    1998

    ;

    339

    :

    941

    –6.13

    Cox CE, Pendas S, Cox JM, Joseph E, Shons AR, Yeatman T, et al.Руководство по биопсии сторожевого узла и лимфатическому картированию у пациентов с раком молочной железы.

    Энн Сург

    1998

    ;

    227

    :

    645

    –51; обсуждение 651–3.14

    Borgstein PJ, Pijpers R, Comans EF, van Diest PJ, Boom RP, Meijer S. Биопсия сигнального лимфатического узла при раке молочной железы: рекомендации и подводные камни лимфосцинтиграфии и обнаружения гамма-зонда.

    J Am Coll Surg

    1998

    ;

    186

    :

    275

    –83,15

    Снайдер Х., Довлатшахи К., Фан М., Бриджер В.М., Раюду Г., Олеске Д.Биопсия сторожевого узла при стадировании рака молочной железы.

    Am J Surg

    1998

    ;

    176

    :

    305

    –10.16

    O’Hea BJ, Hill AD, El-Shirbiny AM, Yeh SD, Rosen PP, Coit DG, et al. Биопсия сигнального лимфатического узла при раке молочной железы: первый опыт в Мемориальном онкологическом центре Слоана-Кеттеринга.

    J Am Coll Surg

    1998

    ;

    186

    :

    423

    –7,17

    McMasters KM, Giuliano AE, Ross MI, Reintgen DS, Hunt KK, Byrd DR, et al.Биопсия сигнального лимфатического узла при раке молочной железы — еще не стандарт лечения.

    N Engl J Med

    1998

    ;

    339

    :

    990

    –5,18

    Вагнер ХН. Краткая история позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

    Semin Nucl Med

    1998

    ;

    28

    :

    213

    –20.19

    Фланаган, Флорида, Дехдашти Ф, Сигел, Б.А. ПЭТ при раке молочной железы.

    Semin Nucl Med

    1998

    ;

    28

    :

    290

    –302.20

    Crippa F, Agresti R, Seregni E, Greco M, Pascali C, Bogni A, et al.Проспективная оценка ПЭТ с фтором-18-ФДГ при дооперационном стадировании подмышечной впадины при раке молочной железы.

    J Nucl Med

    1998

    ;

    39

    :

    4

    –8.21

    Crippa F, Seregni E, Agresti R, Chiesa C, Pascali C, Bogni A, et al. Связь между поглощением [18F]фтордезоксиглюкозы и послеоперационной гистопатологией, статусом гормональных рецепторов, индексом мечения тимидина и p53 при первичном раке молочной железы: предварительное наблюдение.

    Eur J Nucl Med

    1998

    ;

    25

    :

    1429

    –34.22

    Agresti A, Coull B. Приблизительный лучше точного для интервальной оценки биномиальных пропорций.

    Am Статистик

    1998

    ;

    52

    :

    119

    –26. 23

    Ньюкомб Р. Двусторонние доверительные интервалы для одиночной пропорции: сравнение семи методов.

    Stat Med

    1998

    ;

    17

    :

    857

    –72,24

    Глисон мл. Сг119. Улучшенный доверительный интервал для биномиальных пропорций.

    Технический бюллетень Stata

    1999

    ;

    52

    :

    16

    –8.25

    Фишер Б. Лабораторные и клинические исследования рака молочной железы — личное приключение: лекция памяти Дэвида А. Карновского.

    Рак Res

    1980

    ;

    40

    :

    3863

    –74,26

    Орр РК. Влияние профилактической диссекции подмышечных узлов на выживаемость при раке молочной железы — байесовский метаанализ.

    Энн Сург Онкол

    1999

    ;

    6

    :

    109

    –16.27

    Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы. Полихимиотерапия раннего рака молочной железы: обзор рандомизированных исследований.

    Ланцет

    1998

    ;

    352

    :

    930

    –42,28

    Tse NY, Hoh CK, Hawkins RA, Zinner MJ, Dahlbom M, Choi Y, et al. Применение позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой для оценки заболевания молочной железы.

    Энн Сург

    1992

    ;

    216

    :

    27

    –34,29

    Hoh CK, Hawkins RA, Glaspy JA, Dahlbom M, Tse NY, Hoffman EJ, et al. Выявление рака с помощью ПЭТ всего тела с использованием 2-[ 18 F]фтор-2-дезокси-d-глюкозы.

    J Comput Assist Tomogr

    1993

    ;

    17

    :

    582

    –9.30

    Валь Р.Л., Коди Р.Л., Хатчинс Г.Д., Маджетт Э.Е. Первичная и метастатическая карцинома молочной железы: начальная клиническая оценка с помощью ПЭТ с радиоактивно меченым аналогом глюкозы 2-[F-18]-фтор-2-дезокси-d-глюкозой.

    Радиология

    1991

    ;

    179

    :

    765

    –70,31

    Nieweg OE, Kim EE, Wong WH, Broussard WF, Singletary SE, Hortobagyi GN, et al. Позитронно-эмиссионная томография с фтор-18-дезоксиглюкозой в выявлении и стадировании рака молочной железы.

    Рак

    1993

    ;

    71

    :

    3920

    –5.32

    Адлер Л.П., Фаулхабер П.Ф., Шнур К.С., Аль-Каси Н.Л., Шенк Р.Р. Метастазы в подмышечные лимфатические узлы: скрининг с помощью ПЭТ [F-18] 2-дезокси-2-фтор-d-глюкозы (ФДГ).

    Радиология

    1997

    ;

    203

    :

    323

    –7,33

    Smith IC, Ogston KN, Whitford P, Smith FW, Sharp P, Norton M, et al. Стадирование подмышечной впадины при раке молочной железы: точная оценка in vivo с использованием позитронно-эмиссионной томографии с 2-(фтор-18)-фтор-2-дезокси-d-глюкозой.

    Энн Сург

    1998

    ;

    228

    :

    220

    –7,34

    Avril N, Dose J, Janicke F, Ziegler S, Romer W, Weber W, et al. Оценка поражения подмышечных лимфатических узлов у больных раком молочной железы с помощью позитронно-эмиссионной томографии с использованием радиоактивно меченной 2-(фтор-18)-фтор-2-дезокси-d-глюкозы.

    J Natl Cancer Inst

    1996

    ;

    88

    :

    1204

    –9,35

    Budinger TF. Инструменты для ПЭТ: каковы пределы?

    Semin Nucl Med

    1998

    ;

    28

    :

    247

    –67.36

    Noh DY, Yun IJ, Kim JS, Kang HS, Lee DS, Chung JK и другие. Диагностическое значение позитронно-эмиссионной томографии для выявления рака молочной железы.

    Мир J Surg

    1998

    ;

    22

    :

    223

    –7; обсуждение 227–8.37

    Adler LP, Crowe JP, al-Kaisi NK, Sunshine JL. Оценка масс молочной железы и подмышечных лимфатических узлов с помощью [F-18] ПЭТ с 2-дезокси-2-фтор-d-глюкозой.

    Радиология

    1993

    ;

    187

    :

    743

    –50,38

    Валь Р.Л., Генри К.А., Этье С.П.Глюкоза в сыворотке: влияние на накопление 2-[F-18]-фтор-2-дезокси-d-глюкозы в опухолевых и нормальных тканях у грызунов с карциномой молочной железы.

    Радиология

    1992

    ;

    183

    :

    643

    –7. 39

    Crippa F, Gavazzi C, Bozzetti F, Chiesa C, Pascali C, Bogni A, et al. Влияние уровня глюкозы в крови на поглощение [ 18 F]фтордезоксиглюкозы (ФДГ) при раке: ПЭТ-исследование метастазов в печень колоректальных карцином.

    Опухоли

    1997

    ;

    83

    :

    748

    –52.40

    van der Wall E. Сигнальный узел при раке молочной железы: значение для адъювантной терапии?

    Eur J Nucl Med

    1999

    ;

    26

    (4 Suppl):

    S17

    –9.41

    Oshida M, Uno K, Suzuki M, Nagashima T, Hashimoto H, Yagata H, et al. Прогнозирование прогнозов больных раком молочной железы с помощью позитронно-эмиссионной томографии с использованием 2-дезокси-2-фтор[ 18 F]-d-глюкозы.

    Рак

    1998

    ;

    82

    :

    2227

    –34.

    © Издательство Оксфордского университета

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.