МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Лечение хронического эндометрита перед эко

А.А. ФЕОКТИСТОВ, к.м.н., врач-репродуктолог отделения ЭКО клиники «Мать и Дитя»

Немного о физиологии

Эндометрий — (лат. endometrium) – внутренняя слизистая оболочка тела матки, выстилающая полость матки. Клетки, из которых состоит эндометрий гормонально зависимые, и изменяются в зависимости от фазы менструального цикла. Сам эндометрий состоит из двух слоев – первого функционального, состоящего из клеток, которые меняются в течение цикла и отторгаются с каждой менструацией. Второй слой – базальный – постоянный, это «скамейка запасных». Этот слой содержит клетки, которые идут на смену друг друга, формируя затем функциональный слой. Функции эндометрия заключаются в создании условий, оптимальных для эмбриона в матке. Во время беременности в эндометрии возрастает число желёз и кровеносных сосудов. Определение понятия Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. Именно к ней должен прикрепиться эмбрион после переноса. Но пострадавшая в результате воспаления слизистая может быть просто невосприимчивой к попыткам зародыша. Основной причиной развития эндометрита является воспалительные заболевания. В норме полость матки стерильна, т.е. в ней полностью отсутствуют микроорганизмы. Однако если во влагалище развивается воспалительный процесс, вызываемый чаще всего инфекциями, передаваемыми половым путем, то эти микроорганизмы могут попасть в полость матки, а затем в маточные трубы и брюшную полость и вызвать воспалительный процесс. Воспаление – это универсальная защитная реакция организма. Его результатам является активация иммунной системы, которая направлена на подавление и уничтожение микроба. Однако в тканях, чаще всего после воспаления формируется плотная соединительная ткань, которая приводит к нарушению кровоснабжения тканей. Одним из самых неприятных моментов является тот факт, что воспалительный процесс может переходить из острой стадии в хроническую. Причиной этого может быть неадекватное лечение, бесконтрольное использование антибиотиков, несоблюдение предписаний врача и т.д. Клиническая картина К сожалению, хронический эндометрит чаще всего себя никак не проявляет. Подозревать наличие эндометрита можно у женщин, перенесших воспаление придатков и предъявляющих жалобы на бесплодие или самопроизвольные выкидыша на малых сроках беременности. Чаще всего, инфекция переходит в хроническое – «спящее» состояние. И может обостряться из-за неблагоприятных факторов внешней среды или общего здоровья, при развитии иммунодефицитного состояние, в том числе при проведении программы ЭКО и наступившей после него беременности. Выявление заболевания возможно при помощи УЗИ – слизистая оболочка матки изменена, местами утолщена, а в полости видно наличие жидкости. Кроме того, проводят гистероскопию – исследование полости матки, на которой изменения слизистой видны воочию. Однако подтвердить или опровергнуть наличие хронического эндометрита можно только, проведя гистологическое исследование.

Почему не происходит имплантация?

Дело в том, что при хроническом воспалении в базальном слое эндометрия находятся клетки, которые вырабатывают биологически активные вещества, препятствующие имплантации. Иногда бывает, что беременность наступает, но прерывается на очень раннем сроке, вследствие обострения воспалительного процесса.

Как лечить хронический эндометрит?

Для лечения воспаления применяют антибиотики. Конечно, терапию проводят комплексно, с использованием иммуностимулирующих препаратов, физиотерапии. В курсе лечения также нередко также проводят и коррекцию менструального цикла, поскольку эндометрит может приводить к недостаточности лютеиновой фазы. Если после проведенного лечения не остается последствий в виде рубчиков на слизистой матки, то шансы на зачатие значительно повышаются. После проведенного лечения женщина может беременеть примерно через 2-4 цикла. При этом необходимо продолжать поддержку нормального состояния организма, естественной флоры влагалища, иммунного статуса женщины. Эту поддержку желательно проводить в первые 3 месяца беременности. При проведении ЭКО хронический эндометрит проявляется в отсутствии беременности после пересадки эмбрионов высокого класса: им просто не к чему прикрепиться, измененная слизистая отторгает их. Поэтому в обязательном порядке проводятся исследования по выявлению эндометрита и лечению заболевания. Это повышает шансы на успех программы ЭКО.

Эндометрит, хронический, в острой форме, диагностика и лечение Железнодорожный

30.01.2017

Эндометрит является воспалительным процессом, протекающим во внутреннем слое матки, который называется эндометрием. Очень часто протекает одновременно с воспалением мышечного слоя матки, который называется эндомиометритом.

Эндометрит — это внутренняя функциональная оболочка матки, которая способна менять свое строение в течение всего менструального цикла. С каждым подобным циклом ему свойственно вырастать и созревать заново, приготавливаясь к прикреплению уже оплодотворенной яйцеклетки, и отторгаясь в том случае, когда беременности не возникает. В нормальном состоянии выстланная эндометрием полость матки достаточно надежно защищается от проникновения различных опасных инфекций. Однако, в определенных ситуациях инфекционным возбудителям удается легко попасть в матку и вызвать воспалительную реакцию во внутреннем слое — эндометрите.

В зависимости от характера течения заболевания, можно выделить острую, а также хроническую форму.

Эндометрит в острой форме

Развитию острого эндометрита часто способствуют такие процедуры, как аборт либо миниаборт, роды, гистероскопия, диагностическое выскабливание маточной полости, а также иные виды внутриматочных манипуляций. Благоприятную среду для развития острого воспалительного процесса внутренней маточной поверхности и инфекции создают остатки плацентарной ткани, неполное уничтожение остатков плодного яйца, скопление сгустков и жидкой крови.

К самому распространенному проявлению послеродовой инфекции относится послеродовой эндометрит. Он диагностируется в 4%-20% случаев при естественном родоразрешении и в 40% при операции кесарева сечения. Данное обстоятельство связывается с иммунной и гормональной перестройкой в беременном организме, снижением устойчивости к различного рода инфекциям и общего иммунитета женщины.

Самые различные возбудители способны вызвать эндометрит: бактерии, вирусы, смешанная флора. В соответствии со своей природой происхождения эндометриты подразделяются на специфические и неспецифические.

Специфическими эндометритами являются инфекционные — грибковые, вирусные, протозойные, бактериальные, хламидийные, а также паразитарные эндометриты. Они вызываются следующими возбудителями: вирусы простого герпеса, хламидии, гонококки, цитомегаповирусы, токсоплазмы, микобактерии туберкулеза, лучистые грибки, кандиды, микоплазмы и тому подобное.

В случае неспецифического характера эндометрита возбудитель, вызывающий инфекционный процесс в матке, не устанавливается.

Подобного рода неспецифическая форма эндометрита вызывается также и ВИЧ-инфекцией, бактериальным вагинозом, имеющейся внутриматочной спиралью, принимаемыми гормональными контрацептивами.

Хронический эндометрит

Хронический эндометрит очень часто является последствием не излеченного до конца острого эндометрита, который возникает после аборта, родов, в результате существующих инородных тел матки, внутриматочных манипуляций. Примерно в 80–90% ситуаций эндометрит в хронической форме диагностируется у женщин репродуктивного возраста.

Это связано с использованием внутриматочного контрацептива, высокой частотой совершаемых абортов, проведением внутриматочных лечебных и диагностических процедур. Хронический эндометрит также является одной из наиболее частых причин бесплодия, осложненний течения беременностей, родов, послеродового периода, выкидышей и неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения.
Для того, чтобы выявить возбудителя при хроническом эндометрите применятся высокоточная и иммуноцитохимическая диагностика. Для хронической формы эндометрита часто свойственно отсутствие каких-либо заметных признаков микробной инфекции. Можно отметить серозный налет, фиброзные спайки, утолщение слизистой матки, геморрагии, которые способны привести к нарушению нормальной работы эндометрия.

Какие симптомы характерны для острого эндометрита?

Как правило, эндометрит в острой форме получает свое развитие спустя три или четыре дня после проникновения инфекции и проявляет себя с помощью повышенной температуры, болевых ощущений в нижней части живота, выделений из половых путей, имеющих неприятный запах, болезненного мочеиспускания, озноба, учащенного пульса.

Наиболее стремительное и тяжелое течение имеют острые эндометриты у больных, которые имеют внутриматочные спирали. В связи с этим, при проявлении первых признаков острого эндометрита, необходимо незамедлительно пройти консультацию у гинеколога.

Основные симптомы, сопровождающие хронический эндометрит

В зависимости от тяжести инфекционного процесса симптомы заболевания могут быть различны. К основным проявлениям хронического эндометрита можно отнести болезненные ощущения в нижней части живота, сбои в менструальном цикле (обильные или скудные месячные), болезненный половой акт, патологические кровянистые либо серозно-гнойные выделения, маточные кровотечения.

Риск формирования эндометрита

Одним из факторов развития эндометрита является нарушение микробиоценоза влагалища. Это возможно по следующим причинам:

• термические, механические, химические факторы, которые повреждают оболочку влагалища;
• родовые травмы матери;
• аборты, менструации, роды;
• разрывы шейки матки, влагалища, промежности во время родов благоприятствуют поступлению инфекций в половые пути, а также их восхождение далее в полость матки;
• нарушенная гигиена половых органов, использование вагинальных спермицидных веществ, достаточно частое спринцевание и тому подобное, способно привести к изменениям нормальной влагалищной микрофлоры, а также ее защитных функций;
• внутриматочные контрацептивы;
• применение влагалищных тампонов;
• переутомление, хронические стрессы, недостаточная гигиена.

Диагностика эндометрита.

Диагноз острого эндометрита ставится на основании сбора анамнеза заболевания, жалоб больной, симптомов, гинекологического исследования, бактериоскопического исследования мазков, а также клинического анализа крови.

Для женщин, имеющих острую форму эндометрита, лечение проводится в стационарных условиях, поскольку существует опасность развития септических осложнений, к которым можно отнести перитонит, пепьвиоперитонит, параметрит.

При диагностике эндометрита в хронической форме, помимо клинической симптоматики и анамнеза болезни, важная роль отводится диагностическому выскабливанию слизистой оболочки матки. Благодаря гистологическому исследованию соскоба эндометрия можно подтвердить диагноз хронического эндометрита.

К наиболее важным и необходимым диагностическим методам можно отнести эндоскопическое и ультразвуковое исследование, которое позволяет определить изменения в структуре эндометрия.

Осложнения, а также профилактика эндометрита

Эндометрий — это функциональный слой матки, который отвечает за хорошую имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, и обеспечивает хорошее течение беременности. Из-за воспалительных заболеваний эндометрия — эндометритов — возможно осложнение беременности.

В связи с этим, необходимо уделять повышенное внимание тем беременным женщинам, которые уже перенесли эндометрит.

Во время эндометрита воспалительный процесс может коснуться труб, яичников. Возможно развитие перитонита, спаек органов малого таза и кишечника.

Для предотвращения эндометрита, важно избегать абортов, соблюдать интимную гигиену, особенно во время менструаций, осуществлять профилактику послеабортной и послеродовой инфекции, использовать презервативы.

Воспаление матки (эндометрит) – Акушерство и гинекология – Отделения

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки. Острое воспаление матки может быть вызвано бактериальной, вирусной и грибковой инфекцией.

Эндометрит по этиологии выделяют туберкулезный, гонорейный, актиномикотический, а также неспецифический. Возбудители эндометрита обычно попадают в матку из влагалища через канал шейки матки, или же инфекция распространяется с током крови. Инфицирование и развитие воспаления матки возможно в случае несоблюдении правил асептики и антисептики при внутриматочных манипуляциях, поэтому чаще всего эндометрит развивается после родов и аборта. Воспаление может распространиться на мышечную оболочку матки – развивается миометрит (эндомиометрит).

Симптомы эндометрита развиваются, как правило, на 3-4 день после инфицирования. Воспаление матки может протекать в острой или хронической форме.

При остром воспалении матки отмечаются:

• общие симптомы острого эндометрита: слабость, повышение температуры тела, в анализе крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и повышение СОЭ;
• местные симптомы острого эндометрита: боль внизу живота, жидкие гноевидные выделения (иногда сукровичные), увеличенная и болезненная при пальпации матка плотноватой консистенции.

Острая стадия эндометрита продолжается до 10 дней и при адекватном лечении наступает полное выздоровление. При неправильном или неполноценном лечении возможен переход эндометрита в хроническую форму.

Хронический эндометрит сопровождается патологическими изменениями эндометрия — его атрофией, гипертрофией или образованием мелких кист. Наиболее выраженным признаком хронического эндометрита является нарушение менструального цикла с развитием кровотечений. Зачатию хронический эндометрит не препятствует, однако имплантация плодного яйца в измененный эндометрий крайне затруднительна. Поэтому при хроническом эндометрите может быть бесплодие и привычное невынашивания беременности. Также симптомами хронического эндометрита являются серозно-гнойные выделения, ноющие боли внизу живота. При бимануальном гинекологическом исследовании отмечается небольшое уплотнение и увеличение матки.

Диагностика хронического эндометрита основывается на данных анамнеза, симптомах и гистологическом исследовании соскоба эндометрия.

Женщины, страдающие хроническим эндометритом, не имеющие ярко выраженных симптомов, часто не обращаются к гинекологу за помощью своевременно и у них развиваются осложнения эндометрита. Даже после однократного эпизода воспаления в полости матки остаются его следы – внутриматочные спайки. При этом эндометрий теряет способность функционировать правильно, что приводит к прерыванию беременности на малом сроке или к бесплодию. На фоне хронического эндометрита могут формироваться полипы эндометрия.

Лечение эндометрита

В острой стадии эндометрита необходимо этиотропное лечение — антибактериальные средства с учетом чувствительности к ним возбудителя воспаления матки либо антибиотики широкого спектра действия. Дозы и длительность антибактериального лечения определяются гинекологом в зависимости от тяжести эндометрита. Кроме этого, применяются инфузионная, десенсибилизирующая терапия и общеукрепляющее лечение.

При хроническом эндометрите используют методы лечения, направленные на повышение неспецифической резистентности организма, лечение сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, применяют седативные и десенсибилизирующие средства. Значительная роль принадлежит физиотерапии, улучшающей гемодинамику малого таза, нормализующей пониженную функцию яичников и нарушенную функцию рецепторов эндометрия.

Хронический эндометрит – Клиника женского здоровья

Хроническое воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия), которое может быть вызвано различными бактериями или вирусами. Хронический эндометрит относят к категории недостаточно изученных патологических состояний эндометрия. Это обусловлено отсутствием надежных клинических признаков заболевания и сложностью лабораторного подтверждения диагноза.

Распространенность Хронический эндометрит  по данным литературы  варьирует от 0,2 до 66% (в среднем 14%).  Хронический эндометрит выявляется у 20-40% женщин с бесплодием и приблизительно у 30%  — с неудачами переноса эмбрионов в программе ЭКО.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Причиной  Хронический эндометрит является проникновение в полость матки в большинстве случаев условно-патогенных, реже — абсолютно  патогенных микроорганизмов. В нормальных физиологических условиях  защита от  них осуществляется иммунной системой, а также ежемесячным менструациями.  Однако эти механизмы не всегда оказывается достаточным для удаления патогенной флоры.

Факторами риска  хронического эндометрита  являются:

• раннее начало половой жизни,
• урогенитальная инфекция,

• длительное использование внутриматочной контрацепции,
• инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, диагностические выскабливания и т.д.).

Так, в условиях сниженного иммунного статуса развивается  хронизация инфекционного процесса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические симптомы хронического эндометрита неспецифичны и характерны для многих заболеваний органов малого таза. Хронический эндометрит может манифестировать различными типами аномальных маточных кровотечений в сочетании с незначительными болями в нижних отделах живота, но может протекать бессимптомно, являясь причиной  бесплодия, привычного невынашивания беременности, неудачных попыток переносов эмбрионов в полость матки в программе ЭКО.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

Диагностика Хронический эндометрит требует  морфологического исследования образцов эндометрия, полученных путем проведения пайпель-биопсии эндометрия в фазу пролиферации (7-10 день цикла).  Кроме этого проводится    микробиологическое исследование, направленное на выявление возбудителя, что является основанием для назначения адекватной этиотропной терапии.

МЕТОДЫ  ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

Лечение хронического эндометрита индивидуально, включает  назначение противомикробных  и противовоспалительных средств, физиопроцедур.

Современные методы лечения хронического эндометрита (обзор литературы) | #12/15

Хронический воспалительный процесс в эндометрии является одной из основных причин невынашивания беременности, бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Лечение хронического эндометрита представляет собой достаточно сложную, но очень важную задачу, особенно у женщин с бесплодием и репродуктивными потерями в анамнезе [1].

Лечение хронического эндометрита — непростая задача. Сложности ведения больных связаны со следующими причинами. Преобладание стертых форм заболевания и отсутствие специфических клинических симптомов. Хроническое воспаление в любой ткани имеет волнообразно-прогрессирующий характер, поэтому при отсутствии адекватного лечения повреждение ткани во времени (за счет каскада вторичных повреждений) всегда имеет нарастающий характер. Сложности идентификации микробных агентов в эндометрии, особенно при вирусной инвазии, приводят к проблеме выбора этиотропных препаратов. В ходе лечения возможна смена ведущего микробного фактора (например, на представителя условно-патогенной микрофлоры). Элиминация повреждающего агента из эндометрия часто не приводит к самовосстановлению ткани, особенно при длительности заболевания более 2 лет, поэтому с целью устранения каскада вторичных повреждений ткани необходимы целенаправленные терапевтические мероприятия. Контроль эффективности лечебных мероприятий на основании динамики клинических симптомов и неинвазивных методов исследования не дает точных представлений о восстановлении рецептивности эндометрия [2].

Таким образом, лечение хронического эндометрита (ХЭ) должно быть комплексным, этиологически и патогенетически обоснованным, поэтапным и базироваться на результатах максимально тщательного и точного обследования состояния эндометрия. Большинство ученых сходятся во мнении о целесообразности проведения комплексной терапии ХЭ в два этапа [3].

Сущность первого этапа заключается в элиминации повреждающего эндометрий микробного фактора и/или снижении активности вирусной инвазии посредством проведения этиотропной терапии антибиотиками широкого спектра действия, анаэробными средствами и/или противовирусными препаратами [4, 5]. При стерильных посевах эндометрия или невозможности проведения микробиологического исследования у пациенток с признаками ХЭ допустимо проведение эмпирической антибактериальной и противовирусной терапии препаратами широкого спектра действия со сменой групп препаратов в течение нескольких курсов в случае необходимости.

Столкнувшись с проблемой лекарственной резистентности и роста числа нежелательных лекарственных реакций, в последние годы возобновился интерес клиницистов во многих странах мира к использованию фагов с лечебной и профилактической целью. Некоторые предлагают вводить в полость матки поливалентный бактериофаг в сочетании с инфракрасным лазером накожно, что позволяет реализовать антимикробный эффект путем специфического направленного действия на большой спектр возможных возбудителей воспалительного процесса в полости матки в отсутствие значительного системного влияния, а также добиться иммуномодулирующего эффекта, улучшить гемодинамику в органах малого таза и стимулировать рецепторную активность эндометрия [6].

Цель второго этапа лечения ХЭ заключается в восстановлении морфофункционального потенциала эндометрия путем устранения результатов вторичных повреждений ткани — коррекции фиброзирующих и склеротических процессов, последствий ишемии, восстановлении гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Характер терапии ХЭ на данном этапе зависит от морфологического состояния эндометрия и наличия сочетанной гинекологической патологии. Первый аспект сводится к выраженности воспалительной реакции и наличию обширных участков склероза и/или атрофии в эндометрии, что определяется длительностью течения ХЭ и приводит к нарушению рецептивности эндометрия при продолжительности заболевания более 2 лет.

Научно доказаны морфофункциональные изменения эндометрия у всех женщин с неудачными попытками ЭКО в анамнезе. При обнаружении у таковых совпадений в 3 и более локусах системы генов тканевой совместимости (HLA) II класса целесообразным является проведение подготовительных мероприятий с использованием иммуноглобулинотерапии [7].

Второй этап терапии нередко является продолжительным (2–3 мес), но очень важным, так как позволяет добиться завершения воспалительного процесса — регенерации поврежденной слизистой оболочки тела матки. Для этого используют различные варианты метаболической терапии, преформированные физические и бальнеологические факторы, гормональные препараты, иммуномодуляторы [8–10]. Многие авторы отмечают важность включения в данный этап лечения препарата Лонгидаза, что значительно повышает эффективность терапии и купирование клинической симптоматики [11, 12].

Традиционно в комплексной терапии ХЭ применяются физические факторы [13]. Наиболее часто в комплексной терапии ХЭ применяют электроимпульсную терапию, интерференционные токи, переменное магнитное поле низкой частоты, ток надтональной частоты [14]. Подробно изучено применение низкочастотной электроимпульсной терапии при абдоминально-вагинальном расположении электродов, которая позволяет улучшить имплантационный потенциал эндометрия и увеличить частоту наступления беременности у женщин с «тонким» эндометрием в 3,4 раза [15].

Возможно применение низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения красного спектра в комплексной терапии хронического эндометрита с помощью аппарата «Матрикс» по оригинальной методике. Данный вид физического воздействия оказывает противовоспалительный, иммунокоррегирующий, вазоактивный эффекты [16].

Задачами физиотерапии при ХЭ являются улучшение гемодинамики органов малого таза, стимуляция функции рецепторов, ускорение процессов регенерации эндометрия, повышение иммунологических свойств.

В литературе имеются данные о высокой эффективности использования экзогенного оксида азота в комплексном лечении хронического эндометрита. Доказано, что NO-терапия нормализует нарушенную микроциркуляцию, снижает микробную обсемененность, активирует фагоцитоз и функцию макрофагов, усиливает рост фибробластов, сосудов. Работой Н. Г. Грищенко доказана эффективность внутривлагалищного введения оксида азота с целью оптимизации подготовки пациенток с ранее безуспешными программами ЭКО на фоне «тонкого» эндометрия [17].

Кроме оксида азота в практической медицине нашло применение газовой смеси (СО2 и N2) в процессе подготовки «тонкого» эндометрия к программе ЭКО. Углекислый газ оказывает сосудорасширяющее действие, которое сопровождается усилением метаболизма и восстановлением рецепторной чувствительности. Азот — один из основных химических элементов биологически активных веществ, необходим для обеспечения дыхания и жизнедеятельности клеток. Методика предусматривает проведение трех орошений в течение первой фазы менструального цикла и демонстрирует положительный эффект в отношении роста эндометрия, достигающего приемлемой величины к моменту переноса эмбриона. Применение метода орошения газовой смесью в период одного менструального цикла у женщин с «тонким» эндометрием позволяет существенно увеличить толщину эндометрия. Данный способ можно рекомендовать для подготовки эндометрия к последующим переносам эмбрионов у пациенток с неуспешными попытками ЭКО, причиной которых было нарушение имплантации, обусловленное «тонким» эндометрием [18].

Зарубежные авторы отмечают высокую эффективность в лечении гипопластичного эндометрия внутриматочным введением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), препарата Филграстим [19–21]. Механизм его действия в отношении пролиферации и дифференцировки клеток эндометрия до конца не ясен. По имеющимся на сегодняшний день данным, Г-КСФ повышает концентрацию в эндометрии тромбоцитарного фактора роста эндотелиальных клеток, играющего ключевую роль в стимуляции ангиогенеза [22, 23]. Такая же положительная корреляция наблюдалась при изучении концентраций интегрина альфа-V/бета-3. Как известно, интегрины задействованы во всех стадиях имплантации, наибольшая концентрация интегрина альфа-V/бета-3 совпадает с максимальной рецепторной активностью эндометрия. Данный гликопротеин выделяется железистыми эпителиальными клетками после 19?го дня цикла при открытии окна имплантации. В нескольких работах было показано, что недостаток интегрина альфа-V/бета-3 характерен для женщин с тонким эндометрием и встречается также у пациенток, перенесших многочисленные безуспешные попытки ЭКО [24]. Внутриматочные перфузии Г-КСФ сопровождаются увеличением толщины эндометрия в течение 72 часов после применения, что определяет кратность его введения в первой фазе менструального цикла вплоть до овуляции [25–27].

Исследованиями М. Malinova и соавт. уставлен положительный эффект на рост эндометрия в циклах ЭКО у бесплодных женщин вагинального или орального приема вазодилятаторов типа силденафила цитрата совместно с кломифеном цитратом [28, 29].

С целью подготовки эндометрия к программе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и преодоления проблемы недостаточной толщины и рецептивности эндометрия в клиниках мира используются разные методики лечения, такие как гистероскопия с адгезиолизисом, эстрогены, агонисты гонадотропин-релизинг-гормона, Аспирин, витамин Е, пентоксифиллин, L-аргинин, β-блокаторы типа атенолола, глюкокортикоиды и дигидроэпиандростендион [30, 31]. Крайне интересны работы последних лет, связанные с применением антагонистов рецепторов окситоцина, индол-3 карбинола и интерферона [32, 33].

Некоторыми авторами с целью увеличения толщины эндометрия при низком уровне сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭРФ) в сыворотке крови предложено в состав комплексной предгестационной подготовки вводить метилпреднизолон в дозировке 8 мг в сутки с 1?го по 25?й день менструального цикла, что ведет к увеличению уровня СЭРФ и соответственно толщины эндометрия [34].

В последние годы широко изучаются возможности клеточной терапии стволовыми клетками в регенеративной медицине. Одними из наиболее перспективных являются мезенхимальные стволовые клетки, происходящие из костного мозга, пуповинной крови, жировой ткани. Описан новый источник таких клеток — менструальная кровь. Среди преимуществ их использования: доступность, неинвазивный способ получения исходного материала, а также отсутствие иммунных реакций при аллогенном применении. Отсутствие спонтанной трансформации при длительном культивировании клеток — важный фактор, подтверждающий безопасность использования метода.

Мезенхимальные стволовые клетки секретируют ряд цитокинов (интерлейкины-6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 27, фактор, угнетающий лейкемию (leukemia inhibitory factor), фактор роста стволовых клеток (stem cell factor), макрофагальный колониестимулирующий фактор (macrophage colony stimulating factor)). Некоторые из них обеспечивают критическое взаимодействие «клетка–клетка», приводя к ускорению дифференцировки гемопоэтических стволовых клеток. По другим данным, мезенхимальные стволовые клетки in vitro синтезируют различные ростовые факторы, включая СЭРФ, интерлейкины-1 и 6, фактор некроза опухоли, а также гепатоцитарный фактор роста (hepatocyte growth factor), который индуцирует митогенную и антиапоптогенную активность в различных системах, ускоряет заживление ран. Мезенхимальные стволовые клетки обладают рецепторами эпидермального фактора роста (epidermal growth factor), инсулиноподобного фактора роста 1 (insulin-like growth factor 1) и др., иммуномодулирующими эффектами, индуцируют Т-регуляторные клетки, косвенно способствуя переключению Th2 клеточного иммунитета на Th3 гуморальный ответ. При этом описываются антибактериальные свойства мезенхимальных стволовых клеток, а их системное введение значительно уменьшает персистенцию хронической инфекции, снижает циркуляцию нейтрофилов по отношению к макрофагам.

Появляются работы, посвященные применению эндометриальных мезенхимальных стволовых клеток в лечении синдрома Ашермана. После их введения наблюдалась неоваскуляризация стенки матки, сопровождающаяся утолщением эндометрия, достаточным для успешной имплантации и вынашивания беременности. В случаях отсутствия ответа эндометрия на гормональную терапию внутриматочное введение мезенхимальных стволовых клеток в начале менструального цикла непосредственно после кюретажа может решить задачу роста эндометрия и в последующем способствовать наступлению беременности в программе ЭКО. Подобные публикации пока носят характер описания единичных случаев. Тем не менее следует признать высокий потенциал клеточных технологий в преодолении невосприимчивости тонкого эндометрия и связанных с ней бесплодия и невынашивания беременности.

Важным методом коррекции нарушения трофики является применение прямых метаболических активаторов, что приводит к усилению тканевого обмена, активации энергетических процессов в клетках, устранению последствий гипоксии в ткани, в том числе угнетению анаэробного гликолиза и стабилизации цикла Кребса в аэробных параметрах функционирования. С этой целью используются комплексные метаболические препараты, длительность приема которых должна составлять не менее 3–4 недель. Ярким представителем данной группы препаратов является депротеинизированный гемодериват крови телят.

Аутоплазменное лечение хронического эндометрита нашло широкое применение как в России, так и за рубежом. В нашей стране применяется парацервикальное введение аутоплазмы. Иностранные авторы сообщают об успешном лечении хронического эндометрита при внутриматочном введении PRP-плазмы (Platelet Rich Plasma) [35, 36].

Из нетрадиционных методов лечения хронического эндометрита применяют контрастный массаж, иглорефлексотерапию, йоготерапию. Кроме положительного воздействия последнего метода лечения на эндометрий авторы отмечают снижение депрессии и уровня стресса, что очень важно, так как сам по себе стресс способен провоцировать гемодинамические нарушения, способствовать поддержанию высокого уровня провоспалительных цитокинов в эндометрии [37, 38].

Дискуссионными остаются вопросы о целесообразности использования в комплексном лечении ХЭ циклической гормональной терапии. В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормонотерапии при наличии гипофункции яичников или ановуляции [39]. Потенциал к патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [40]. Хотя некоторые авторы отмечают успешность лечения гипопластичного эндометрия циклическими гормональными препаратами [41–43].

В предполагаемом фертильном цикле, особенно при проведении стимуляции функции яичников, обосновано применение эстрогенных препаратов. При этом трансдермальные формы эстрогенов обладают рядом преимуществ перед оральным приемом эстрадиола ввиду высокой по сравнению с оральным приемом биодоступности, создания постоянной концентрации в кровотоке, отсутствия конверсии в неактивные метаболиты и возможности легкого варьирования дозы. Справедливости ради надо отметить, что препараты эстрадиола могут назначаться и на этапе подготовки к фертильному циклу в случаях, когда причиной тонкого эндометрия является овариальная недостаточность. Эстрогены назначаются по 21?дневной схеме, в течение последних десяти дней их сочетают с прогестинами (дидрогестерон 10–20 мг/сут, микронизированный прогестерон 200 мг/сут, раствор прогестерона 1% — 2 мл или 2,5% — 1 мл внутримышечно через день). Реакция эндометрия в индивидуальных случаях значительно отличается, поэтому возможность увеличивать или уменьшать дозу становится принципиальным фактором успеха подготовки эндометрия к фертильному циклу и обусловливает предпочтение в пользу трансдермальных форм эстрогенов [44–46].

Недостаточная эффективность гормональной терапии эстрогенами объясняется сниженной рецептивностью тонкого эндометрия и сохраняет актуальность поиска дополнительных путей увеличения его роста.

Задача улучшения ростовых функций эндометрия оказывается непростой для решения, так как экзогенные эстрогены усиливают пролиферативные процессы с одновременной активацией воспалительной реакции, что неблагоприятно для последующего наступления и течения беременности.

Альтернативные способы ускорения процессов созревания эндометрия активно изучаются, но универсального средства для решения этой задачи пока не найдено. Соблюдение принципа «пролиферация без воспаления» возможно при системном действии лекарственных средств, в состав которых входит набор цитокинов и факторов роста, обеспечивающих активацию Th3 клеточного иммунитета и рост слизистой оболочки матки. В этой связи представляет интерес использование гидролизата плаценты человека в виде раствора для внутривенных инъекций Лаеннека [47].

Критериями эффективности проведенной терапии являются: купирование клинических симптомов заболевания при их наличии, восстановление эхографической картины эндометрия, улучшение васкуляризации эндометрия при допплерометрии сосудов матки, элиминация или снижение активности инфекционного агента, восстановление морфологической структуры эндометрия, восстановление функционального состояния эндометрия, нормализация менструального цикла с полноценной лютеиновой фазой [48].

Проводится контрольная аспирационная биопсия эндометрия на 7–11 день менструального цикла не ранее чем через 2–3 мес после лечения с последующим морфологическим и бактериологическим исследованиями состояния эндометрия.

Хронический эндометрит является клинически значимой нозологической формой с позиций репродуктологии и требует обязательной диагностики и лечения у женщин с патологией репродуктивной системы, а также при использовании программ вспомогательных репродуктивных технологий. Комплексная этиопатогенетическая терапия хронического эндометрита позволяет восстановить нарушенный тканевый гомеостаз и рецептивность эндометрия, что приводит к восстановлению репродуктивной функции.

Литература

1. Сидельникова В. М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием. Методические пособия и клинические протоколы. М., 2011. С. 219.
2. Сухих Г. Т., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013. С. 64.
3. Унанян А. Л., Коссович Ю. М. Хронический эндометрит: этиопатогенез, диагностика, клиника, лечение // Лечащий Врач. 2013. № 11/12. http://www.lvrach.ru/2012/11/15435572/.
4. Макаров И. О., Шешукова Н. А. Возможности применения фторхинолонов в комплексном лечении хронического эндометрита // Трудный пациент. 2012. http://t-pacient.ru/articles/468/#more-468.
5. Пестрикова Т. Ю., Юрасов И. В., Юрасова Е. А. и др. Рациональные методы диагностики и терапии хронических форм воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы после преждевременного прерывания беременности // Акушерство и гинекология. 2011. № 1.
6. Мотовилова Т. М., Качалина Т. С., Аникина Т. А. Оценка роли бактериофагов в этиотропной терапии инфекционно-воспалительных процессов на примере лечения хронического неспецифического эндометрита. Взгляд клинициста // Трудный пациент. 2013. http://t-pacient.ru/tag/хронический-эндометрит/.
7. Вартанян Э. В. Преодоление повторных неудач ВРТ: автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 2011. С. 46.
8. Мальцева Л. И., Смолина Г. Р., Юпатов Е. Ю. Хронический эндометрит и тазовая боль // Акушерство, гинекология и репродукция. 2012. № 3. С. 23–27.
9. Хамадьянов У. Р., Камалов Э. М., Субанова Т. В. Значение комплексной оценки и коррекции состояния эндометрия в повышении эффективности ЭКО // Медицинский вестник Башкортостана. 2011. Т. 2. № 6. С. 310–314.
10. Царькова М. А. Применение иммуномодуляторов в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза // Consilium Medicum. 2011. Т. 13. № 6. С. 49–54.
11. Лебедев В. А., Пашков В. М., Клиндухов И. А. Современные принципы терапии больных с хроническим эндометритом // Трудный пациент. 2012. http://t-pacient.ru/articles/408/#more-408.
12. Манухин И. Б., Колесов А. А., Семнцова Н. А. и др. Профилактика привычного невынашивания у пациенток с неразвивающейся беременностью на фоне хронического эндометрита // Акушерство и гинекология. 2013. № 5.
13. Силантьева Е. С., Волкова Е. Ю. Прегравидарная подготовка при хроническом эндометрите // Эффективная фармакотерапия. Урология. Нефрология. 2014. № 3 (32).
14. Петров Ю. А. Современные аспекты лечения хронического эндометрита // Фундаментальные исследования. 2011. № 11–3. С. 563–565.
15. Волкова Е. Ю. Прегравидарная подготовка женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием. Дис. … к. м. н. М., 2014. С. 145.
16. Мальцева Л. И., Смолина Г. Р. Возможности низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения красного спектра при лечении хронического эндометрита // Акушерство и гинекология. 2012. № 3.
17. Грищенко Н. Г., Котлик Ю. А., Весич Т. Л. и др. Оптимизация результатов программ ЭКО при использовании экзогенного оксида азота для повышения рецептивности эндометрия // Таврический медико-биологический вестник. 2012. Т. 15. № 2. С. 80–82.
18. Шнейдерман М. Г., Левков Л. А., Калинина Е. А. и др. Новый способ прегравидарной подготовки «тонкого» эндометрия — альтернатива гормональному лечению // Акушерство и гинекология. 2015. № 1.
19. Gleicher N., Vidali A., Barad D. H. Successful treatment of unresponsive thin endometrium // Fertil. Steril. 2011. Т. 95. № 2123. Р. 13–17.
20. Lebovitz O., Orvieto R. Treating patients with «thin» endometrium — an ongoing challenge // Gynecol. Endocrinol. 2014. T. 30. № 6. P. 409–414.
21. Li Y., Pan P., Chen X. et al. Granulocyte colony — stimulating factor administration for infertile women with thin endometrium in frozen embryo transfer program // Reprod. Sci. 2014. T. 21. № 3. P. 381–385.
22. Cavalcante M. B., Costa F. D., Barini R. et al. Granulocyte colony-stimulating factor and reproductive medicine: A review // Iran J. Reprod. Med. 2015. T. 13. № 4. P. 195–202.
23. Kunicki M., Lukaszuk K., Woclavek-Potocka I. et al. Evaluation of granulocyte colony-stimulating factor effects on treatment-resistant thin endometrium in women undergoing in vitro fertilization // Biomed. Res. Int. 2014. DOI:10.1155/2014/913235. Epub 2014 Feb 12.
24. Rahmati M., Petitbarad M., Dubanchet S. et al. Granulocyte-Colony Stimulating Factor related pathways tested on an endometrial ex-vivo model // PloS One. 2014. T. 9. № 9. DOI: 10.1371/journal.pone.0102286.
25. Боярский К. Ю., Гайдуков С. Н., Пальченко Н. А. Современный взгляд на проблему рецептивности и тонкого эндометрия в программах ВРТ // Проблемы репродукции. 2013. № 4. С. 51–60.
26. Barad D. H., Yu Y., Kushnir V. A. et al. A randomized clinical trial of endometrial perfusion with granulocyte colony — stimulating factor in in vitro fertilization cycles: impact on endometrial thickness and clinical pregnancy rates // Fertil. Steril. 2014. T. 101. № 3. P. 710–715.
27. Gleicher N., Kim A., Michaeli T. et al. A pilot cohort study of granulocyte colonystimulating factor in the treatment of unresponsive thin endometrium resistant to standard therapies // Human Reprod. 2013. № 28. Р. 172–177.
28. Gutarra-Vilchez R. B., Urrutia G., Glujovsky D. et al. Vasodilators for women undergoing fertility treatment // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. 10: CD010001.DOI: 10.1002/14651858.CD010001.pub2.
29. Malinova M., Abouyta T., Krasteva M. The effect of vaginal sildenafil citrate on uterine blood flow and endometrium in the infertile women // Akush. Ginekol. (Sofia). 2013. № 52. Suppl. 1. P. 26–30.
30. Evans-Hoeker E. A., Young S. L. Endometrial receptivity and intrauterine adhesive disease // Semin. Reprod. Med. 2014. N. 32. № 5. P. 391–401.
31. March C. M. Acherman’s syndrome // Semin. Reprod. Med. 2011. T. 29. № 2. P. 83–94.
32. Шуршалина А. В. Прегравидарная подготовка эндометрия и вспомогательные репродуктивные технологии // Гинекология. 2013. № 2.
33. Orvieto R. Treating patients with «thin» endometrium — an ongoing challenge // Gynecol. Endocrinol. 2014. № 4. Р. 30–36.
34. Ходжаева З. С., Мусиенко Е. В. Клинико-патогенетическое обоснование исследования секреции ангиогенных факторов в лютеиновую фазу менструального цикла у женщин с повторными потерями беременности в анамнезе // Акушерство и гинекология. 2011. № 8.
35. Ахмеров Р. Р., Зарудия Р. Ф. Сборник методических рекомендаций по применению тромбоцитарной аутоплазмы. Технология Плазмолифтинг. М. 2014. 43 с.
36. Chang Y., Li J., Chen Y. et al. Autologous platelet — rich plasma promotes endometrial growth and improves pregnancy outcome during in vitro fertilization // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015. Т. 15. № 8 (1). Р. 1286–1290.
37. Круглова М. Применение йогатерапии в лечении гемодинамических нарушений при хроническом эндометрите. М., 2014. C. 21.
38. Gaidarova A. Kh., Kul’chitskaia D. B., Sycheva A. Iu. et al. Dynamics of the functional characteristics of the microcirculation system in the women of late reproductive age presenting with chronic endometritis under effect of contrast massage // Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult. 2014. № 4. P. 33–37.
39. Серебренникова К. Г., Кузнецова Е. П., Ванке Е. С. и др. Подготовка эндометрия к программам ВРТ у пациенток с бесплодием // Проблемы репродукции. 2014. № 4. С. 62–67.
40. Хашукоева А. З., Водяник Н. Д., Хлынова С. А. и др. Хронический эндометрит — проблема и решения // Лечащий Врач. 2012. http://www.lvrach.ru/2012/03/15435375/.
41. Дюжева Е. В., Коган Е. А., Калинина Е. А. и др. Принципы индивидуальной гормональной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО // Акушерство и гинекология. 2011. № 7–2.
42. Рудакова Е. Б., Лобода О. А. Хронический эндометрит в аспекте результативности программ экстракорпорального оплодотворения // Лечащий Врач. 2012. № 11.
43. Paulson R. J. Hormonal induction of endometrial receptivity // Fertil. Steril. 2011. T. 96. № 3. Р. 530–535.
44. Калинченко С. Ю., Жиленко М. И., Гусакова Д. А. Подготовка к береименности женщин с гипоплазией эндометрия // Гинекология. 2014. № 5.
45. Краснопольская К. В., Горская О. С., Кабанова Д. И. и др. Роль гестагенов в лечении бесплодия и невынашивания беременности // Акушерство и гинекология. 2011. № 2. С. 21–23.
46. Richard J., Paulson M. D. Hormonal induction of endometrial receptivity // Fertil. And Steril. 2011. T. 96. № 3. P. 530–534.
47. Кузнецова И. В., Землина Н. С., Рашидов Т. Н. и др. Проблема тонкого эндометрия и возможные пути ее решения // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2015. № 1 (5).
48. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Зароченцева Н. В. и др. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом. СПб, 2014. С. 31.

---

Е. В. Козырева*^{, 1}, кандидат медицинских наук
Л. Ю. Давидян**, доктор медицинских наук, профессор

* ГУЗ УОКБ, Ульяновск
** ФГБОУ ВПО УлГУ, Ульяновск

¹ Контактная информация: [email protected]

причины, симптомы и методы лечения заболевания — Клиника ISIDA Киев, Украина

Содержание

Женщины, которые приходят на прием к гинекологу с проблемой бесплодия и выкидышей, часто слышат диагноз “эндометрит”.

Эндометрит подразделяются на две категории:

• острый – симптоматическая
• хронический – бессимптомное (тихий).

Что такое эндометрит матки

Эндометрит – это инфекционное воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия) грибковой, вирусной или бактериальной этиологии.

Не путайте эндометрит с термином “эндометриоз” – это схожие названия двух гинекологических заболеваний с различными причинами, симптомами и методами лечения. Эндометрий выстилает полость матки с внутренней стороны. Эндометрит возникает вследствие восходящей гинекологической инфекции, которая попадает в полость репродуктивного органа и поселяется на слизистой оболочке.

Хронический эндометрит

Хронический эндометрит является состоянием, которое включает нарушение мирного сосуществования между микроорганизмами и иммунной системой хозяина в эндометрии. Стойкое воспаление слизистой оболочки эндометрия, которую чаще всего вызвано Enterococcus faecalis, Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mycoplasma spp. и Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrohoe, Mycobacterium tuberculosis.

Обычно протекает бессимптомно или имеет неспецифические симптомы, такие как:

• аномальные маточные кровотечения
• тазовые боли
• лейкорея (избыточные выделения из половых органов)

Факторы риска

• Непрерывное использование ВМК – за счет длительного накопления ESPCs даже после их удаления из полости матки
• Множественные аборты, оперативное родоразрешение, послеродовое инструментальное вмешательство
• Длительные менструации, атипичные маточные кровотечения
• Обструкция фаллопиевых труб
• Бактериальный вагиноз, туберкулез
• Эндометриоз, гиперплазия эндометрия, субмукозные миомы

Диагностика

• Гистероскопия и визуальная оценка признаков воспалительного процесса
• Гистологическое исследование во время гистероскоии или аспирационной биопсии эндометрия с использованием иммуногистологических маркеров (CD138), которые увеличивают точность и достоверность диагностики
• Методы идентификации возбудителя
• Количественная ПЦР в реальном времени IS-pro технология
• Секвенирование субъединицы 16 S p-РНК, секвенирования полного генома

Методы лечения эндометрита

Основу лечения эндометрита составляют антибиотики широкого спектра действия. Курс лечения занимает от 14 до 30 дней. В организме человека пероральные антибиотики практически не поддаются лечению всех случаев хронического эндометрита, что занимает 10%.

Согласно статистическим данным, именно хронический эндометрит характерен для женщин с невынашиванием беременности и с бесплодием (от 50% до 70%).

Острый эндометрит

Острая форма болезни возникает при проникновении инфекционного агента в полость матки. Если местный иммунитет через определенные клинические состояния не может дать ответ, слизистая воспаляется.

Острая форма проявляется:

• характерными болями;
• резким повышением температуры;
• ненормальными кровотечениями из половых органов;
• сильными выделениями слизистого и гнойного характера.

Именно эти характеристики отличают острый процесс от более пассивного хронического. Острый процесс может переходить в хроническую форму, при условии плохого или недостаточного лечения.

Причины возникновения острого эндометрита

К причинам относят:

• половые контакты во время менструации;
• общие инфекционные болезни;
• переносе гинекологические болезни: сальпингит, оофорит правостороннее или левостороннее;
• несоблюдение правил гигиены наружных половых органов;
• травмирования матки и шейки матки;
• внутриматочная спираль.

Факторы риска, которые могут спровоцировать развитие эндометрита. К ним относят:

• Молодой возраст (до 25 лет). Частая смена сексуальных партнеров.
• Пренебрежение презервативами.
• Спринцевание, подмывание душем снизу вверх. Таким образом вымывается микрофлора и формируется дисбактериоз.

Симптомы и признаки

Симптомы и признаки эндометрита зависят от протекания процесса, иммунных возможностей организма, наличия или отсутствия беременности и других факторов.

Симптомы:

1. Боль: сильный или незначительный, внизу живота, где локализуются органы малого таза. Может носить постоянный или временный характер.
2. Увеличение выделений: слизистые, слизисто-гнойные или гнойные, в зависимости от процесса, его стадии, причины развития болезни.
3. Температура тела. Очень высокая на поздних этапах послеродового и острого эндометрита.

Острый процесс развивается через 4 дня после оперативных инвазий, родовой деятельности или аборта. Прежде всего поднимается температура, начинаются боли внизу живота, гнойные выделения. Если за две недели не было ни одной попытки адекватного лечения, наступают осложнения, или процесс хронизации.

Диагностика

• Микроскопия выделений
• Бактериологическое исследование с половых органов
• ПЦЛ диагностика урогенитальных инфекций
• Общий анализ крови
• Кровь на сифилис
• Ультразвуковая диагностика органов малого таза

Лечение

Лечение острого эндометрита нацелено на элиминацию этиологического фактора воспаления. Для этого используют антибиотики, противогрибковые, противовирусные и антипротозойные препараты и инфузионная тераия. Высокую эффективность имеет этиотропное лечение, основанное на результатах бактериологического исследования и антибиотикограмы.

Профилактические мероприятия

Профилактика – это лучшее лечение эндометрита, сохранит ваше здоровье и способность вынашивать ребенка во время беременности. Рекомендации очень простые:

• Используйте презервативы во время сексуального контакта.
• Проходите профилактические осмотры для выявления возможной инфекции, даже без наличия симптомов.
• Не занимайтесь спринцеванием, а не подмывайтесь душем снизу вверх.
• Следите за своей гигиеной.
• Исключите случайные половые контакты.
• При первых неприятных симптомах гинекологического характера сразу обращайтесь к врачу.
• Перед проведением диагностических манипуляций сдавайте анализы на определение микрофлоры, это поможет вовремя найти и исключить возможность инфекции.
• После родов сдавайте анализы и посещайте своего гинеколога для контроля возможного развития воспаления.

Эндометрит

Эндометрит – это воспаление эндометрия, внутреннего функционального слоя матки. Полость матки и маточные трубы в идеале стерильны. Полость матки, покрытая эндометрием, очень хорошо защищена от внешней инфекции несколькими защитными системами, во первых – кислой средой влагалища, уничтожающей большинство бактерий, и, во вторых, слизью шейки матки, которая содержит антитела и иммуноглобулины и не позволяет никакой инфекция проникать в матку извне.

Эндометрит. Формы заболевания и его лечение

Следует заметить, что внутренняя оболочка матки очень важна в функционировании женского организма. Она содержит огромное количество рецепторов к половым гормонам и под их влиянием в течение менструального цикла меняет свое строение. В первой фазе менструального цикла она восстанавливается, как бы вырастает заново. Затем, под влиянием гормонов второй фазы, она «созревает», в ней накапливается большое количество питательных веществ: матка готовится принять оплодотворенную яйцеклетку. Но если беременность не наступила, функциональный слой матки отторгается – проходит менструация.

Проникновению инфекции в матку способствуют: нарушение состава микрофлоры влагалища вследствие несоблюдения правил личной гигиены или большого количества половых партнеров, а также нарушение гормонального баланса, хронический стресс, авитаминоз, снижение общего иммунитета, хронические воспалительные заболевания и интоксикации.

Есть и особые микробы и вирусы, которые тропны к внутренним оболочкам шейки и матки, т.е. очень легко «прогрызают» себе путь к ним, блокируя местные защитные механизмы. К таким инфекциям относятся в первую очередь хламидиоз, гонорея и трихомоноз.

Большое значение имеет фактор травмирования матки и шейки в родах, во время абортов, диагностических выскабливаний, зондирований. Послеродовый эндометрит – наиболее распространенное проявление острой послеродовой инфекции. Его частота после естественных родов составляет от 4 до 20 %, а после кесарева сечения – до 45%. Одна из причин этого в том, что гормональная и иммунная перестройка, направленные на обеспечение развития и роста плодного яйца, одновременно снижают общий иммунитет беременной и уменьшают устойчивость к инфекциям.

Различают острый и хронический эндометрит. Основными симптомами заболевания при остром течении (после родов, абортов, на фоне ВМС) являются:

• боли в нижних отделах живота;
• повышение температуры тела с ознобом и другие общие признаки интоксикации;
• обильные гнойные выделения из половых путей;
• маточные кровотечения.

К сожалению даже после однократного эпизода воспаления в полости матки часто остаются «следы» на всю жизнь: внутриматочные спайки (синехии), уплотнения в стенках матки.

Хронический эндометрит возникает либо после недостаточно хорошо пролеченного острого эндометрита, либо, особенно при наличии ИППП, формируется сразу как первично хронический эндометрит. Основными симптомами хронического эндометрита являются нарушения менструального цикла: мажущие кровянистые выделения до и после менструации, скудные или, наоборот, обильные менструации. Из-за стойкого повреждения рецепторов эндометрий начинает функционировать неправильно: нарушается нормальное созревание эндометрия во второй фазе менструального цикла, что приводит к самопроизвольным выкидышам в малом сроке, а зачастую и к бесплодию, формируются полипы эндометрия.

Эндометрит — не приговор, а заболевание, которое мы успешно лечим!

Так как основная причина возникновения острого эндометрита – микробная инфекция, то в комплекс лечения обязательно входят антибактериальные препараты. После купирования острых симптомов в курс лечения включают общеукрепляющие средства и витамины. Для профилактики хронического эндометрита в дни менструаций проводят дополнительные курсы антибактериальной терапии, назначают оральные контрацептивы c антиоксидантными свойствами.

При хроническом эндометрите в случае обнаружения половых инфекций проводят антибактериальную терапию. Однако, зачастую инфекции в организме уже нет, а имеющиеся нарушения носят функциональный характер. Тогда лечение направляют на нормализацию функционирования эндометрия. При наличии внутриматочных сращений или полипов эндометрия выполняется их удаление. Процедура «очищения» полости матки от неоднородного рубцово-измененного эндометрия, удаление полипов с последующим противовоспалительным лечением очень часто приводит к нормализации менструального цикла, наступлению желанной беременности и её нормальному вынашиванию.

Однако главная роль в лечении хронического эндометрита принадлежит физиотерапии. Гинекологами клиники «LeVita» при лечении пациенток с хроническим эндометритом успешно используется новый физиотерапевтический комплекс «Андро-Гин».

Научно подтверждённое положительное воздействие аппарата на организм основано на применении взаимно усиливающих друг друга лечебных факторов – низкоинтенсивного лазерного излучения, центральной цветоритмотерапии, постоянного магнитного поля, короткоимпульсной электроаналгезии и электронейростимуляции.

Использование программного обеспечения для управления комплексом расширяет его возможности по формированию индивидуальных лечебных методик, сокращает количество противопоказаний. Результативность терапии повышается и за счёт возможности проведения лечебного воздействия в непосредственной близости от патологического очага. При таких внутриполостных процедурах используются только технологически совершенные средства, соблюдаются все санитарно-эпидемические требования. Возможные противопоказания к проведению процедур тщательно и скрупулезно выявляются лечащими врачами.

Многокомпонентное воздействие композициями из пяти физиотерапевтических факторов, проводимое с помощью аппарата «Андро-Гин», обеспечивает стойкое достижение противовоспалительного, трофостимулирующего, вазопротекторного, анальгезирующего и иммуномодулирующего эффектов, которые помогают повысить результативность лечения эндометрита. Такая эффективная терапия незаменима и в процессе реабилитации после перенесённых абортов, операций и травм.

Хронический эндометрит и бесплодие

Clin Exp Reprod Med. 2016 Dec; 43 (4): 185–192.

, ¹ , ² , ² и ²

Hyun Jong Park

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gumi, Университет CHA, Гуми, Корея.

You Shin Kim

² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Tae Ki Yoon

² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Ву Сик Ли

² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины Медицинского центра ЧА Каннам, Университет ЧА, Сеул, Корея.

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gumi, Университет CHA, Гуми, Корея.

² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Woo Sik Lee. Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, 566 Nonhyeon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06135, Korea. Тел .: + 82-2-3468-2840, Факс: + 82-2-3468-2610, rk.ca.ahc@eelsoow

Поступила в редакцию 19 мая 2016 г .; Пересмотрено 9 июня 2016 г .; Принято 30 июня 2016 г.

Авторские права © 2016. Корейское общество репродуктивной медицины Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Хронический эндометрит (ХЭ) – это состояние, при котором нарушается мирное сосуществование микроорганизмов и иммунной системы хозяина в эндометрии. В большинстве случаев КЭ не вызывает заметных признаков или легких симптомов, а уровень распространенности КЭ составляет примерно 10%.Гинекологи и патологи часто не уделяют большого внимания КЭ из-за длительных микроскопических исследований, необходимых для диагностики КЭ, его легких клинических проявлений и доброкачественного характера заболевания. Тем не менее, связь между КЭ и состояниями, связанными с бесплодием, такими как повторная неудачная имплантация и повторяющийся выкидыш, недавно стала предметом исследования. В этом исследовании мы рассмотрели литературу о патофизиологии CE и о том, как она может быть связана с бесплодием, а также литературу по диагностике и лечению CE.Кроме того, мы обсуждаем значение гистероскопических процедур в диагностике и лечении CE.

Ключевые слова: Хронический эндометрит, эндометрий, оплодотворение in vitro , гистероскопия, повторная неудачная имплантация

Введение

Хронический эндометрит (ХЭ) обычно протекает бессимптомно или имеет неопределенные симптомы, такие как аномальное маточное кровотечение, тазовая боль и т. Д. лейкорея [1]. Исследование показало, что уровень распространенности ХЭ составляет примерно от 10% до 11% на основании биопсии пациентов, перенесших гистерэктомию из-за доброкачественных гинекологических состояний [2,3].Гинекологи и патологи часто не уделяют большого внимания КЭ из-за длительных микроскопических исследований, необходимых для диагностики КЭ, его легких клинических проявлений и доброкачественного характера заболевания [4,5]. Однако возможность связи CE с бесплодием и / или перинатальными осложнениями недавно стала предметом постоянных исследований [6].

Фактически, Romero et al. [7] сообщили, что 15% бесплодных женщин, прошедших циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) , имели КЭ, а частота распространенности КЭ достигала 42% у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации (РИФ).Zolghadri et al. [8] также сообщили о результатах КЭ при гистероскопии у 57,8% женщин, у которых в анамнезе было три или более повторных невынашивания беременности (RPL). Согласно недавнему проспективному исследованию пациентов с RIF или RPL, уровень распространенности CE в группе RIF составлял 14% (шесть из 43) и 27% в группе RPL (14 из 51) [9]. Принимая во внимание эти результаты, КЭ может быть гинекологическим заболеванием, которое нельзя игнорировать в контексте вспомогательного репродуктивного лечения (ВРТ). В этом исследовании мы рассмотрели литературу о взаимосвязи между CE и состояниями, связанными с бесплодием, такими как RPL, RIF и другими репродуктивными исходами, которые были опубликованы на PubMed по состоянию на январь 2016 года.

Диагностика CE

Обычно CE диагностируется с помощью биопсии эндометрия, а наличие плазматических клеток в строме эндометрия является общепринятым гистологическим диагностическим критерием CE [2,10]. Однако точность гистологического диагноза может быть снижена из-за таких состояний, как инфильтрация мононуклеарных воспалительных клеток, пролиферация стромальных клеток, появление плазмоцитоидов стромальных клеток или выраженная предецидуальная реакция в позднем секреторном эндометрии (EM).Следовательно, частота ошибочного диагноза может быть выше идеальной [1,11,12,13]. Кроме того, гистологическое обнаружение CE требует много времени и трудностей.

Окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) у женщин с бесплодием и пациентов с повторными самопроизвольными выкидышами в анамнезе имело низкий диагностический показатель (<10%) [10,14]. Недавно для подтверждения присутствия плазматических клеток внутри EM был введен иммуногистохимический (ИГХ) краситель, способный обнаруживать поверхностные антигены, специфичные к плазматическим клеткам CD38 и CD138 [15].У женщин с RPL в анамнезе IHC-окрашивание на CD138 показало значительно более высокую чувствительность для диагностики CE, со значениями до 56%, по сравнению с 13% чувствительностью для окрашивания H&E [16]. Кроме того, дополнительное ИГХ окрашивание на CD138 в образцах тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, увеличивало диагностическую согласованность между патологами [11].

Диагностические трудности, связанные с CE, а также относительно низкая клиническая эффективность патологических диагнозов CE были рассмотрены как проблемы.Фактически было обнаружено, что эндометрит плазматических клеток не коррелирует с бактериальной колонизацией EM или клиническими проявлениями воспалительного заболевания органов малого таза (PID) [17,18]. В реальных случаях эндометрит плазматических клеток был гистологически диагностирован у 39% женщин, перенесших биопсию эндометрия, но у 82% женщин были положительные результаты в микробных культурах образцов биопсии ЭМ. Haggerty et al. [19] сообщили, что гистологический эндометрит не показал связи с репродуктивной болезнью в рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) антибиотиков у пациентов с клиническими симптомами ВЗОМТ.Эти данные свидетельствуют о том, что гистологический диагноз CE не может определить, какие пациенты могут получить пользу от дальнейшего лечения антибиотиками с точки зрения исходов, связанных с фертильностью.

Гидравлическая гистероскопия – еще один мощный инструмент для диагностики КЭ [20,21]. Диагностические данные КЭ при жидкостной гистероскопии включают микрополипы, отек стромы и очаговую или диффузную гиперемию (). Гистероскопическая оценка воспалительного заболевания эндометрия показала гораздо большую чувствительность к обнаружению CE, чем посевы эндометрия [22].Даже по сравнению с гистологическим диагнозом CE жидкостная гистероскопия показала очень высокую диагностическую точность (93,4%) [20,21,23]. Расхождения между результатами гистероскопии и гистологическими наблюдениями могут быть связаны с множеством ограничений, связанных с гистологической диагностикой CE [13].

Гистероскопическая находка хронического эндометрита. Очаговая гиперемированная область позволила диагностировать хронический эндометрит у женщины с историей повторной неудачной имплантации (фото любезно предоставлено HJ Park, MD).

Нормальный ЭМ паттерн, наблюдаемый при гистероскопии, был относительно точным предиктором успешной беременности после АРТ [22]. В ретроспективном исследовании с участием пациенток с необъяснимой ППБ, пациенты, у которых гистероскопические данные нормализовались после лечения антибиотиками для CE, независимо от результатов посева эндометрия, показали значительно более высокую частоту успешной беременности, чем пациенты, у которых нормализация не наблюдалась [24] . Учитывая связь между результатами гистероскопической КЭ и плохими репродуктивными исходами, трудности, связанные с патологической диагностикой КЭ, а также несоответствие между патологическими и гистероскопическими данными, гистероскопическую оценку полости эндометрия следует рассматривать в качестве регулярного теста в клинической практике при оценке. пациентов с РИФ или РПЛ [24,25].

Патофизиология CE

1. Хозяин и микроорганизмы

Обычно полость матки считается стерильной, но на самом деле микроорганизмы были обнаружены в полости эндометрия небеременных женщин [26,27,28,29 ].

Было высказано предположение, что микроорганизмы, восходящие из нижних отделов половых путей, могут колонизировать полость матки; однако ожидается, что механизмы хозяина ограничат размножение и инвазию бактерий [26,27,28,29,30]. Эти механизмы включают слизистую пробку шейки матки [31,32,33,34], эпителий эндометрия и его иммунные клеточные компоненты (нейтрофилы, макрофаги и естественные клетки-киллеры), а также элементы врожденной иммунной системы, включая природные антимикробные пептиды, присутствующие в EM [32,35,36,37].Было показано, что соответствующий и сбалансированный острый воспалительный процесс играет важную роль в искоренении микробных инвазий [38].

Микроорганизмы образуют биопленки (т.е. матрицы полимерных соединений) как стратегии против иммунных механизмов хозяина, а также против природных и синтетических антибиотиков [39,40]. Фактически, хронические инфекции, такие как клапанный эндокардит, средний отит, хронический бактериальный простатит и пародонтит, были связаны с наличием бактериальных биопленок, которые способствуют субклинической колонизации полости матки [41,42,43,44,45,46 , 47].

Взаимодействие между инфекционными агентами и средой эндометрия является серьезной проблемой при лечении бесплодия, выкидыша и преждевременных родов [48]. В септических условиях микроорганизмы – только часть проблемы; сепсис также включает проблемы с воспалительным контролем и / или противовоспалительным ответом хозяина [49]. При исследовании механизмов, участвующих в преждевременных родах, было обнаружено, что микроорганизмы, присутствующие на поверхности эндометрия, не вызывают провоспалительную реакцию и поддерживают мирное сосуществование с хозяином в течение нормальных беременностей [40,50,51,52 , 53,54].Однако, если хозяин (мать, эмбрион / плод или оба) узнал о микроорганизмах через рецепторы распознавания образов и инициировал провоспалительную реакцию, мирное сосуществование было невозможно. Изменения в паттернах вирулентности, такие как высвобождение планктонных бактерий из биопленок, также вызывают изменение баланса между микроорганизмами и хозяином, что приводит к преждевременным родам, вызванным воспалением.

2. Нормальная беременность и другая справочная информация

Медиаторы воспаления в EM, включая лейкоциты, иммуноглобулины и цитокины, как было обнаружено, играют очень важную роль в регуляции иммунного ответа и роста трофобластов при имплантации [7].Было обнаружено, что ЭМ физиологически колонизируется плейотрофной популяцией иммунокомпетентных клеток [55]. Эти иммунокомпетентные клетки контролировали местную защиту и модулировали реакцию хозяина на эмбрион, в конечном итоге помогая при имплантации эмбриона и поддержании беременности. Успешная имплантация эмбриона и поддержание беременности были результатом тонкого баланса между эмбрионом и ЭМ, отражающим преобладание профиля цитокинов Th3 по сравнению с профилем цитокинов Th2 в ЭМ.Следовательно, любые условия, нарушающие этот баланс, могут повредить восприимчивость эндометрия.

Было обнаружено, что различные иммунокомпетентные клетки ЭМ секретируют хемокины, привлекая естественные киллеры (NK) и макрофаги из циркулирующей периферической крови к ЭМ [56,57,58,59]. Кроме того, трофобласты способствуют продукции провоспалительных цитокинов привлеченными моноцитами и макрофагами, которые играют важную роль в имплантации и формировании плаценты [58].

Увеличение количества NK-клеток в периферической крови привело к изменению баланса цитокинов в пользу пути Th2 [55,60].Это, вероятно, окажет негативное влияние на инвазию и имплантацию трофобластов, следовательно, увеличивая вероятность потери беременности на ранних сроках.

3. Хронический эндометрит

При КЭ рецептивность эндометрия снижается за счет иных механизмов, кроме увеличения процента NK-клеток. Фактически, секреторная ЭМ пациентов с ХЭ показала значительно более низкий процент CD56 + CD16- и ярких CD16- клеток CD56, чем у пациентов без ХЭ (47.8% против 30,1% и 79,5% против 67,3%, p <0,01) [60]. Секреторная EM группы CE показала значительно более высокий процент CD3 + клеток, чем секреторная EM пациентов без CE (25% против 10,5%, p <0,01). Кроме того, в образцах микрополипоидных ЭМ пациентов с ХЭ низкая плотность NK-клеток эндометрия способствовала выживанию остаточных клеток эндометрия, что, возможно, приводило к развитию полипов слизистой оболочки [61]. Kitaya и Yasuo [2] сообщили, что уровни лимфоцитов B-клеток были повышены в EM пациентов с CE, а также наблюдали аномальную экспрессию паракринных медиаторов, таких как молекулы адгезии и хемокины.Фактически, менструальные выделения женщин с CE показали повышенные уровни провоспалительных цитокинов, включая интерлейкин (IL) -6, IL-1β и фактор некроза опухоли α, по сравнению с женщинами без CE; Утверждалось, что эти результаты отражают дисбаланс цитокинов Th2 / Th3 на уровне EM [62].

Инфекция – основа СЕ. Cicinelli et al. [21] проанализировали 438 случаев ХЭ с гистероскопическим диагнозом и сообщили, что в 73,1% случаев выявлено ≥1 положительного патогена. Большинство инфекций эндометрия были обычными бактериальными инфекциями (58%), включая грамотрицательные бактерии, и Ureaplasma urealyticum была обнаружена в 10% случаев.Хламидиоз обнаружен в 2,7% случаев. Колонизация ЭМ грамотрицательными бактериями может снизить частоту имплантации эмбрионов, одновременно увеличивая частоту выкидышей. Эндотоксины грамотрицательных бактерий могут вызывать более преобладающий ответ Th2 в децидуальной оболочке, чтобы стимулировать выработку провоспалительных цитокинов, тем самым создавая паракринную среду эндометрия, которая может вызвать повреждение эмбриона, неудачную имплантацию или самопроизвольный аборт [62,63] . Туберкулез женских половых органов может вызвать КЭ и бесплодие.Это необычно для развитых стран и связано с такими предрасполагающими факторами, как бедность, плохое состояние здоровья и подавление иммунитета [64]. Кроме того, это вторичная форма туберкулеза, в основном возникающая из-за туберкулеза легких, поэтому редкие случаи солитарного туберкулезного эндометрита могли иметь место из-за распространения туберкулеза женских половых органов на соседние внутренние органы [65]. Мы исключили туберкулезный эндометрит из обсуждения этой статьи.

В EM с CE ген IGFBP1 был активирован, тогда как гены, такие как IGF1 , IL-11 и CCL4 были подавлены [66]. IGF1 опосредовал эффект эстрогена на пролиферацию эндометрия, тогда как IGF2 опосредовал эффект прогестерона во время секреторной фазы, облегчая имплантацию и инвазию эмбрионов [59,67,68]. IGFBP1 секретировался стромальными клетками эндометрия в процессе децидуализации, оказывая негативное влияние на процесс имплантации эмбриона и противодействуя эффекту IGF2 . Повышенная экспрессия гена IGFBP1 и снижение экспрессии гена IGF1 в EM с CE привели к неблагоприятным условиям для имплантации и развития эмбриона.

IL-11 – цитокин с противовоспалительными свойствами. Его продукция была наибольшей во время децидуализации [69,70]. Несоответствующая передача сигналов IL-11 привела к нарушению регуляции в отношении инвазии трофобластов [56,71,72]; следовательно, подавление IL-11 в EM с CE в окне имплантации было сильно связано с бесплодием.

На ранней стадии беременности было обнаружено, что трофобласты рекрутируют NK-клетки и макрофаги в EM через хемокины, такие как CCL4 , и стимулируют их продуцирование провоспалительных цитокинов [56,57,58,59].Снижение активности CCL4 из-за CE может привести к неудаче имплантации или аномальному формированию плаценты.

Таким образом, хроническое воспаление эндометрия может изменять продукцию цитокинов эндометрием, нарушать функцию эндометрия [73], приводить к формированию аномальных паттернов лимфоцитов в субпопуляциях ЭМ и вызывать измененную секрецию паракринных факторов, что в конечном итоге может снизить восприимчивость. эмбрионов в ЭМ [60,66]. Фактически, отсроченная дифференцировка EM в средней секреторной фазе (несинфазная морфология) наблюдалась в случаях CE [74].Пролиферативный фенотип EM был обнаружен в случаях CE даже во время секреторной фазы из-за увеличения рецепторов эстрогена и связанного с пролиферацией клеток ядерного маркера Ki-67 экспрессии [75,76].

Лечение CE

Доксициклин, антибиотик широкого спектра действия, эффективный против организмов, от обычных бактерий до микоплазмы, часто используется для лечения CE [77]. Было обнаружено, что лечение антибиотиками относительно эффективно при ХЭ. Johnston-MacAnanny et al.[78] показали, что 70% случаев CE, продемонстрированных при биопсии EM, излечивались схемой приема 100 мг доксициклина два раза в день в течение 14 дней. Kitaya et al. [79] также сообщили, что уровень гистологического клиренса CD138 + плазматических клеток на EM пациентов с РИФ с CE достигал 96% при использовании вышеупомянутого режима только с доксициклином. Показатель гистопатологического излечения ХЭ при использовании комбинации офлоксацина (400 мг два раза в день в течение 14 дней) и метронидазола (500 мг два раза в день в течение 14 дней) составил 73% [14].

Лечение антибиотиками может ослабить эффект CE на бесплодие.В ретроспективном анализе пациентов с необъяснимыми результатами RPL и CE при диагностической гистероскопии Cicinelli et al. [24] сообщили, что частота клинической беременности в группе, гистероскопические данные которой нормализовались через 1 год после лечения антибиотиками, была значительно выше, чем в ненормализованной группе (74,8% [88 из 118] против 24,4% [22 из 90]). . Проспективное исследование McQueen et al. [14] показали, что частота живорождений на одну беременность у пациенток с РПЛ с ХЭ значительно увеличилась до 56% после лечения антибиотиками по сравнению с 7% до лечения.

Исследования были проведены на пациентах с РИФ с КЭ, перенесших циклов экстракорпорального оплодотворения-переноса эмбриона (ЭКО-ЭТ) in vitro. Согласно ретроспективному исследованию Yang et al. [25], частота имплантации (18,6% [18 из 97] против 4,9% [3 из 61]) и частота продолжающихся беременностей (29,3% [12 из 41] против 7,4% [2/27]) при ЭКО. Циклы -ET значительно увеличились после лечения антибиотиками по сравнению с результатами до лечения. Cicinelli et al. [22] провели ретроспективное исследование пациентов с РИФ, перенесших новые циклы ЭКО-ЭТ, и обнаружили, что частота клинических беременностей и частота живорождений в группе с нормальными гистероскопическими данными после лечения антибиотиками были значительно выше, чем в группе с последовательными результатами КЭ. (65% vs.33% и 60,8% против 13,3% соответственно). Приведенные выше результаты предполагают, что CE играет значительную роль в бесплодии.

В этой статье мы обсудили значение диагностической гистероскопии в лечении CE. В некоторых исследованиях было высказано предположение, что царапание или травма эндометрия, связанные с диагностической гистероскопией, могут увеличить частоту имплантации и частоту клинической беременности у женщин с предыдущими неудачными попытками ЭКО-ЭТ [80,81,82,83,84,85]. Гипотетическая биологическая основа этого предложения следующая [86].Во-первых, местная травма в ЭМ может увеличить частоту имплантации, что приведет к децидуализации. Во-вторых, цитокины и гормон роста, секретируемые в процессе восстановления после искусственного повреждения ЭМ, могут иметь хорошее влияние на имплантацию эмбриона. В-третьих, искусственное повреждение ЭМ может задержать более раннее созревание ЭМ, связанное с гиперстимуляцией яичников в следующем цикле ЭКО-ЭТ.

В этой статье мы хотели бы предложить дополнительную гипотезу относительно CE.Гистероскопия может быть мощным инструментом для физического удаления бактериальных биопленок в ЭМ, которые вносят вклад в патофизиологию КЭ. Наконец, поскольку латентный КЭ у пациентов с РИФ может улучшиться после гистероскопии, репродуктивные результаты в последующих циклах ЭКО-ЭТ также могут улучшиться. В настоящее время ограниченные данные подтверждают это предложение. Недавние метаанализы [87,88], касающиеся гистероскопии или искусственных повреждений эндометрия при ВРТ, сообщили о значительных улучшениях в частоте клинической беременности. Однако эта возможность еще не подтверждена хорошо спланированными рандомизированными контролируемыми исследованиями, поэтому это предложение пока должно оставаться гипотетическим.

Выводы

До сих пор КЭ считалась незначительной в гинекологической клинической практике. Однако это было связано с плохими репродуктивными результатами в контексте АРТ. В случаях CE нарушается мирное сосуществование иммунитета хозяина и микроорганизмов, изменяется распределение лимфоцитов, участвующих в имплантации эмбрионов, и, в конечном итоге, рецептивность ЭМ снижается из-за неадекватной секреции различных цитокинов. Недавние клинические исследования у пациенток с RPL или RIF показали, что лечение антибиотиками ХЭ может существенно изменить исходы будущих беременностей [14,22,24,25].В нашей обзорной статье сделана попытка оценить преимущества гистероскопических процедур в диагностике и лечении латентной ХЭ в качестве дополнения к существующим теориям. Однако из-за отсутствия высококачественных доказательств в опубликованной литературе такие предложения должны оставаться гипотетическими. Следовательно, следует провести хорошо спланированные проспективные исследования или РКИ, чтобы прояснить возможные корреляции между КЭ и плохими репродуктивными результатами, а также эффективностью вмешательств на эндометрии.

Сноски

Конфликт интересов: О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Гринвуд С.М., Моран Дж. Дж. Хронический эндометрит: морфологические и клинические наблюдения. Obstet Gynecol. 1981; 58: 176–184. [PubMed] [Google Scholar] 2. Китайя К., Ясуо Т. Иммуногистохимическая и клинико-патологическая характеристика хронического эндометрита. Am J Reprod Immunol. 2011; 66: 410–415. [PubMed] [Google Scholar] 3. Полиссени Ф., Бамбирра Э.А., Камаргос А.Ф. Выявление хронического эндометрита с помощью диагностической гистероскопии у бессимптомных пациенток с бесплодием. Gynecol Obstet Invest.2003. 55: 205–210. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bayer-Garner IB, Korourian S. Клетки плазмы при хроническом эндометрите легко идентифицируются при окрашивании синдеканом-1. Мод Pathol. 2001; 14: 877–879. [PubMed] [Google Scholar] 5. Йорукоглу К., Куюцуглу Ф. Хронический неспецифический эндометрит. Gen Diagn Pathol. 1998. 143: 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 6. Китая К., Мацубаяси Х., Ямагути К., Нишияма Р., Такая Й., Исикава Т. и др. Хронический эндометрит: потенциальная причина бесплодия, акушерских и неонатальных осложнений.Am J Reprod Immunol. 2016; 75: 13–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ромеро Р., Эспиноза Дж., Мазор М. Может ли инфекция / воспаление эндометрия объяснить неудачу имплантации, самопроизвольный аборт и преждевременные роды после экстракорпорального оплодотворения? Fertil Steril. 2004. 82: 799–804. [PubMed] [Google Scholar] 8. Zolghadri J, Momtahan M, Aminian K, Ghaffarpasand F, Tavana Z. Значение гистероскопии в диагностике хронического эндометрита у пациентов с необъяснимым повторным самопроизвольным абортом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2011; 155: 217–220. [PubMed] [Google Scholar] 9. Bouet PE, El Hachem H, Monceau E, Gariepy G, Kadoch IJ, Sylvestre C. Хронический эндометрит у женщин с повторяющейся потерей беременности и повторяющейся неудачей имплантации: распространенность и роль офисной гистероскопии и иммуногистохимии в диагностике. Fertil Steril. 2016; 105: 106–110. [PubMed] [Google Scholar] 10. Kasius JC, Fatemi HM, Bourgain C, Sie-Go DM, Eijkemans RJ, Fauser BC, et al. Влияние хронического эндометрита на репродуктивный исход. Fertil Steril.2011; 96: 1451–1456. [PubMed] [Google Scholar] 11. Kasius JC, Broekmans FJ, Sie-Go DM, Bourgain C, Eijkemans MJ, Fauser BC, et al. Надежность гистологического диагноза эндометрита в бессимптомных случаях ЭКО: многоцентровое исследование с наблюдателем. Hum Reprod. 2012; 27: 153–158. [PubMed] [Google Scholar] 12. Crum CP, Egawa K, Fenoglio CM, Richart RM. Хронический эндометрит: роль иммуногистохимии в обнаружении плазматических клеток. Am J Obstet Gynecol. 1983; 147: 812–815. [PubMed] [Google Scholar] 13.Adegboyega PA, Pei Y, McLarty J. Связь между эозинофилами и хроническим эндометритом. Hum Pathol. 2010; 41: 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 14. Маккуин ДБ, Бернарди Л.А., Стивенсон Мэриленд. Хронический эндометрит у женщин с повторной потерей беременности на ранних сроках и / или гибелью плода. Fertil Steril. 2014; 101: 1026–1030. [PubMed] [Google Scholar] 15. Байер-Гарнер И.Б., Никелл Дж. А., Коруриан С. Регулярная иммуногистохимия синдекана-1 помогает в диагностике хронического эндометрита. Arch Pathol Lab Med. 2004. 128: 1000–1003.[PubMed] [Google Scholar] 16. McQueen DB, Perfetto CO, Hazard FK, Lathi RB. Исходы беременности у женщин с хроническим эндометритом и повторным невынашиванием беременности. Fertil Steril. 2015; 104: 927–931. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эндрюс В.В., Гольденберг Р.Л., Хаут Дж.С., Кливер С.П., Коннер М., Гёпферт А.Р. Микробная колонизация эндометрия и эндометрит плазматических клеток после спонтанных или показанных преждевременных родов по сравнению с доношенными. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 739–745. [PubMed] [Google Scholar] 18. Корн А.П., Хессол Н., Падиан Н., Болан Г., Музнай Д., Донеган Э. и др.Обычно используемые диагностические критерии воспалительных заболеваний органов малого таза плохо чувствительны к плазматическому эндометриту. Sex Transm Dis. 1995; 22: 335–341. [PubMed] [Google Scholar] 19. Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A, Hendrix SL, Hillier SL, Holley RL и др. Эндометрит не позволяет прогнозировать ухудшение репродуктивной функции после воспалительного заболевания органов малого таза. Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 141–148. [PubMed] [Google Scholar] 20. Cicinelli E, Resta L, Nicoletti R, Zappimbulso V, Tartagni M, Saliani N. Микрополипы эндометрия при жидкостной гистероскопии предполагают наличие хронического эндометрита.Hum Reprod. 2005. 20: 1386–1389. [PubMed] [Google Scholar] 21. Чичинелли Э., Де Циглер Д., Николетти Р., Колафильо Дж., Салиани Н., Реста Л. и др. Хронический эндометрит: корреляция между гистероскопическими, гистологическими и бактериологическими данными в проспективном исследовании с 2190 последовательными офисными гистероскопиями. Fertil Steril. 2008. 89: 677–684. [PubMed] [Google Scholar] 22. Чичинелли Э., Маттео М., Тинелли Р., Лепера А., Альфонсо Р., Индракколо Ю. и др. Распространенность хронического эндометрита при повторной необъяснимой неудаче имплантации и успешность ЭКО после антибактериальной терапии.Hum Reprod. 2015; 30: 323–330. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cicinelli E, Tinelli R, Lepera A, Pinto V, Fucci M, Resta L. Соответствие гистероскопических и гистологических результатов у женщин с хроническим эндометритом. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. 89: 1061–1065. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чичинелли Э., Маттео М., Тинелли Р., Пинто В., Мариначчо М., Индраколо Ю. Хронический эндометрит, вызванный обычными бактериями, часто встречается у женщин с повторным выкидышем, что подтверждается улучшением исхода беременности после лечения антибиотиками.Reprod Sci. 2014; 21: 640–647. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Ян Р., Ду Икс, Ван И, Сун Х, Ян И, Цяо Дж. Гистероскопия и гистологическая диагностика и значение лечения хронического эндометрита у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации. Arch Gynecol Obstet. 2014. 289: 1363–1369. [PubMed] [Google Scholar] 26. Нельсон Л.Х., Николс С.Б. Эффективность пробоотборника клеток Isaacs для культур эндометрия. J Reprod Med. 1986; 31: 473–477. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ансбахер Р., Бойсон В.А., Моррис Дж.А.Бесплодие полости матки. Am J Obstet Gynecol. 1967. 99: 394–396. [PubMed] [Google Scholar] 28. Каулинг П., Маккой Д.Р., Маршалл Р.Дж., Падфилд С.Дж., Ривз Д.С. Бактериальная колонизация небеременной матки: исследование образцов абдоминальной гистерэктомии в пременопаузе. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1992; 11: 204–205. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мёллер Б.Р., Кристиансен Ф.В., Торсен П., Фрост Л., Могенсен СК. Бесплодие полости матки. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995; 74: 216–219. [PubMed] [Google Scholar] 30.Симхан Х.Н., Каритис С.Н., Крон М.А., Хиллиер С.Л. Повышенный рН влагалища и нейтрофилы сильно связаны с ранними самопроизвольными преждевременными родами. Am J Obstet Gynecol. 2003. 189: 1150–1154. [PubMed] [Google Scholar] 31. Цукерман Х., Кахана А, Кармель С. Антибактериальная активность цервикальной слизи человека. Gynecol Invest. 1975. 6: 265–271. [PubMed] [Google Scholar] 32. Свинарич Д.М., Вольф Н.А., Гомес Р., Гоник Б., Ромеро Р. Обнаружение человеческого дефенсина 5 в репродуктивных тканях. Am J Obstet Gynecol. 1997; 176: 470–475. [PubMed] [Google Scholar] 33.Hein M, Helmig RB, Schonheyder HC, Ganz T, Uldbjerg N. Исследование in vitro антибактериальных свойств слизистой цервикальной пробки во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 586–592. [PubMed] [Google Scholar] 34. Hein M, Valore EV, Helmig RB, Uldbjerg N, Ganz T. Антимикробные факторы в слизистой пробке шейки матки. Am J Obstet Gynecol. 2002. 187: 137–144. [PubMed] [Google Scholar] 35. Quayle AJ, Porter EM, Nussbaum AA, Wang YM, Brabec C, Yip KP, et al. Экспрессия генов, иммунолокализация и секреция человеческого дефенсина-5 в женских репродуктивных трактах человека.Am J Pathol. 1998; 152: 1247–1258. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Кинг А.Э., Флеминг, округ Колумбия, Кричли ХО, Келли Р.У. Дифференциальная экспрессия природных противомикробных препаратов, бета-дефенсинов 3 и 4, в эндометрии человека. J Reprod Immunol. 2003; 59: 1–16. [PubMed] [Google Scholar] 38. Профет М. Менструация как защита от патогенов, переносимых спермой. Q Rev Biol. 1993. 68: 335–386. [PubMed] [Google Scholar] 39. Донлан РМ. Роль биопленок в устойчивости к противомикробным препаратам. ASAIO J. 2000; 46: S47 – S52.[PubMed] [Google Scholar] 40. Донлан Р.М., Костертон Дж. У. Биопленки: механизмы выживания клинически значимых микроорганизмов. Clin Microbiol Rev.2002; 15: 167–193. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Костертон В., Вих Р., Шертлифф М., Пасмор М., Пост С., Эрлих Г. Применение науки о биопленках для изучения и контроля хронических бактериальных инфекций. J Clin Invest. 2003; 112: 1466–1477. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Степанович С., Йованович М., Лавадинович Л., Стошович Б., Пелемис М.Эндокардит Enterococcus durans у пациента с транспозицией магистральных сосудов. J Med Microbiol. 2004. 53: 259–261. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ферги Н., Бейстон Р., Пирсон Дж. П., Бирчелл Дж. П. Является ли отит с выпотом биопленочной инфекцией? Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004; 29: 38–46. [PubMed] [Google Scholar] 44. Сообщение JC. Прямые доказательства наличия бактериальных биопленок при среднем отите. Ларингоскоп. 2001; 111: 2083–2094. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ламонт Р.Дж., Эль-Сабэни А., Парк И., Кук Г.С., Костертон Дж. В., Демут ДР.Роль белка SspB Streptococcus gordonii в развитии биопленок Porphyromonas gingivalis на стрептококковых субстратах. Микробиология. 2002; 148: 1627–1636. [PubMed] [Google Scholar] 47. Haffajee AD, Arguello EI, Ximenez-Fyvie LA, Socransky SS. Контроль образования биопленки зубного налета. Инт Дент Дж. 2003; 53 (Дополнение 3): 191–199. [PubMed] [Google Scholar] 48. Эккерт Л.О., Мур Д.Е., Паттон Д.Л., Агню К.Дж., Эшенбах Д.А. Связь вагинальных бактерий и воспаления с зачатием и преждевременной потерей беременности после экстракорпорального оплодотворения.Заражение Dis Obstet Gynecol. 2003; 11: 11–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Гочкис Р.С., Карл И.Е. Патофизиология и лечение сепсиса. N Engl J Med. 2003. 348: 138–150. [PubMed] [Google Scholar] 50. Бартон Г.М., Меджитов Р. Сигнальные пути толл-подобных рецепторов. Наука. 2003; 300: 1524–1525. [PubMed] [Google Scholar] 51. Меджитов Р., Джейнвей С., мл. Врожденное иммунное распознавание: механизмы и пути. Immunol Rev.2000; 173: 89–97. [PubMed] [Google Scholar] 52. Фазели А., Брюс С., Анумба Д.О.Характеристика Toll-подобных рецепторов в женском репродуктивном тракте человека. Hum Reprod. 2005. 20: 1372–1378. [PubMed] [Google Scholar] 53. Kim YM, Romero R, Chaiworapongsa T., Kim GJ, Kim MR, Kuivaniemi H, et al. Toll-подобные рецепторы-2 и -4 в хориоамниотических мембранах при самопроизвольных родах и при преждевременных родах, которые связаны с хориоамнионитом. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 1346–1355. [PubMed] [Google Scholar] 54. Абрахамс В.М., Боле-Альдо П., Ким Ю.М., Страшевски-Чавес С.Л., Чайворапонгса Т., Ромеро Р. и др.Дивергентные ответы трофобластов на бактериальные продукты, опосредованные TLR. J Immunol. 2004. 173: 4286–4296. [PubMed] [Google Scholar] 55. Jin LP, Fan DX, Zhang T, Guo PF, Li DJ. Повышение костимулирующего сигнала связано со смещением Th2 на границе раздела матери и плода при выкидышах у человека. Am J Reprod Immunol. 2011; 66: 270–278. [PubMed] [Google Scholar] 56. Guzeloglu-Kayisli O, Kayisli UA, Taylor HS. Роль факторов роста и цитокинов при имплантации: эндокринные и паракринные взаимодействия.Semin Reprod Med. 2009; 27: 62–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Kitaya K, Nakayama T, Okubo T., Kuroboshi H, Fushiki S, Honjo H. Экспрессия макрофагального воспалительного белка-1beta в эндометрии человека: его роль в рекрутировании эндометрия естественных клеток-киллеров. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 1809–1814. [PubMed] [Google Scholar] 58. Джонс Р.Л., Ханнан Н.Дж., Кайту’у Т.Дж., Чжан Дж., Саламонсен Л.А. Идентификация хемокинов, важных для рекрутирования лейкоцитов в эндометрий человека во время имплантации эмбриона и менструации.J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89: 6155–6167. [PubMed] [Google Scholar] 59. Фаулер DJ, Николайдес KH, Миелл JP. Белок-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (IGFBP-1): многофункциональная роль в женском репродуктивном тракте человека. Обновление Hum Reprod. 2000; 6: 495–504. [PubMed] [Google Scholar] 60. Маттео М., Чичинелли Э., Греко П., Массенцио Ф., Балдини Д., Фалагарио Т. и др. Аномальная структура субпопуляций лимфоцитов в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol.2009. 61: 322–329. [PubMed] [Google Scholar] 61. Балмер Дж. Н., Уильямс П. Дж., Лэш Г. Е.. Иммунные клетки в плацентарном ложе. Int J Dev Biol. 2010; 54: 281–294. [PubMed] [Google Scholar] 62. Торторелла С., Пьяццолла Дж., Маттео М., Пинто В., Тинелли Р., Сабба С. и др. Интерлейкин-6, интерлейкин-1β и фактор некроза опухоли α в менструальных выделениях как биомаркеры хронического эндометрита. Fertil Steril. 2014; 101: 242–247. [PubMed] [Google Scholar] 63. Kamiyama S, Teruya Y, Nohara M, Kanazawa K. Бактериальный эндотоксин в эндометрии и его клиническое значение для воспроизводства.Fertil Steril. 2004; 82: 805. [PubMed] [Google Scholar] 64. Шахзад С. Исследование распространенности туберкулеза женских половых путей и его связи с женским бесплодием: обсервационно-аналитическое исследование. Иран Дж Репрод Мед. 2012; 10: 581–588. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Улусой А.Н., Карабичак И., Дикле К., Кефели М., Тосун М., Четинкая М. и др. Туберкулез брюшины у пациенток в пременопаузе с повышенным уровнем СА 125 в сыворотке крови. Arch Gynecol Obstet. 2010. 282: 639–642. [PubMed] [Google Scholar] 66.Ди Пьетро С., Чичинелли Э., Гульельмино М.Р., Рагуза М., Фарина М., Палумбо М.А. и др. Измененная регуляция транскрипции цитокинов, факторов роста и апоптотических белков в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol. 2013; 69: 509–517. [PubMed] [Google Scholar] 67. Fazleabas AT, Kim JJ, Strakova Z. Имплантация: эмбриональные сигналы и модуляция среды матки. Обзор. Плацента. 2004; 25 (Дополнение A): S26 – S31. [PubMed] [Google Scholar] 68. Лати РБ, Хесс А.П., Тулац С., Наяк Н.Р., Конти М., Джудице Л.С.Дозозависимая инсулиновая регуляция белка-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, в стромальных клетках эндометрия человека опосредуется различными сигнальными путями. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 1599–1606. [PubMed] [Google Scholar] 69. Димитриадис Э., Уайт Калифорния, Джонс Р.Л., Саламонсен Л.А. Цитокины, хемокины и факторы роста эндометрия, связанные с имплантацией. Обновление Hum Reprod. 2005; 11: 613–630. [PubMed] [Google Scholar] 70. фон Ранго Ю., Алфер Дж., Керчанска С., Кемп Б., Мюллер-Ньюен Г., Генрих П.С. и др.Экспрессия интерлейкина-11: его значение при эутопической и эктопической имплантации человека. Мол Хум Репрод. 2004. 10: 783–792. [PubMed] [Google Scholar] 71. Dimitriadis E, Robb L, Liu YX, Enders AC, Martin H, Stoikos C и др. Иммунолокализация IL-11 и IL-11Ralpha в местах имплантации приматов подтверждает роль IL-11 в плацентации и развитии плода. Репрод Биол Эндокринол. 2003; 1:34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Fest S, Aldo PB, Abrahams VM, Visintin I, Alvero A, Chen R, et al.Взаимодействия трофобластов и макрофагов: регуляторная сеть для защиты беременности. Am J Reprod Immunol. 2007; 57: 55–66. [PubMed] [Google Scholar] 73. Maybin JA, Critchley HO, Jabbour HN. Воспалительные пути при нарушениях эндометрия. Mol Cell Endocrinol. 2011; 335: 42–51. [PubMed] [Google Scholar] 74. Китайя К., Ясуо Т. Аберрантная экспрессия селектина E, CXCL1 и CXCL13 при хроническом эндометрите. Мод Pathol. 2010; 23: 1136–1146. [PubMed] [Google Scholar] 75. Пикац Х., Бекманн Р., Флейдж Б., Дуэ В., Гердес Дж., Стейн Х.Стероидные рецепторы и пролиферативная активность в неопухолевом и неопластическом эндометрии. Арка Вирхова Патол Анат Гистопатол. 1990; 417: 163–171. [PubMed] [Google Scholar] 76. Мишра К., Вадхва Н., Гулерия К., Агарвал С. Статус экспрессии ER, PR и Ki-67 при гранулематозном и хроническом неспецифическом эндометрите. J Obstet Gynaecol Res. 2008. 34: 371–378. [PubMed] [Google Scholar] 77. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL и др. Эффективность стратегий стационарного и амбулаторного лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: результаты рандомизированного исследования оценки воспалительных заболеваний органов малого таза и клинического состояния (PEACH).Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 929–937. [PubMed] [Google Scholar] 78. Джонстон-Макананни Е.Б., Хартнетт Дж., Энгманн Л.Л., Нулсен Дж.С., Сандерс М.М., Бенадива, Калифорния. Хронический эндометрит часто встречается у женщин с повторяющейся неудачей имплантации после экстракорпорального оплодотворения. Fertil Steril. 2010; 93: 437–441. [PubMed] [Google Scholar] 79. Китайя К., Тада Ю., Тагучи С., Фунабики М., Хаяси Т., Накамура Ю. Локальные инфильтраты мононуклеарных клеток у бесплодных пациентов с макрополипами эндометрия по сравнению с микрополипами. Hum Reprod.2012; 27: 3474–3480. [PubMed] [Google Scholar] 80. Бараш А., Декель Н., Филдуст С., Сегал И., Шехтман Э., Гранот И. Локальное повреждение эндометрия удваивает частоту успешных беременностей у пациенток, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению. Fertil Steril. 2003. 79: 1317–1322. [PubMed] [Google Scholar] 81. Демирол А., Гурган Т. Эффект лечения внутриутробных патологий с помощью офисной гистероскопии у пациентов с рецидивирующей неудачей ЭКО. Репродукция Биомед онлайн. 2004. 8: 590–594. [PubMed] [Google Scholar] 82.Макракис Э., Пантос К. Результаты гистероскопии у женщин с неудачной имплантацией после экстракорпорального оплодотворения: результаты и влияние на показатели последующих беременностей. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010. 22: 339–343. [PubMed] [Google Scholar] 83. Гибриль А., Эль-Адави Н., Элджинди Э., Аль-Инани Х., Аллакани Н., Турне Х. Расчесывание эндометрия у женщин с предыдущей неудачей ЭКО, подвергающихся лечению ЭКО. Гинекол Эндокринол. 2015; 31: 313–316. [PubMed] [Google Scholar] 84. Альмог Б., Шалом-Пас Э, Дюфорт Д., Туланди Т.Содействие имплантации путем местного повреждения эндометрия. Fertil Steril. 2010; 94: 2026–2029. [PubMed] [Google Scholar] 85. Bosteels J, Weyers S, Puttemans P, Panayotidis C, Van Herendael B, Gomel V и др. Эффективность гистероскопии в улучшении показателей наступления беременности у женщин с субфертильной функцией без других гинекологических симптомов: систематический обзор. Обновление Hum Reprod. 2010; 16: 1–11. [PubMed] [Google Scholar] 86. Саймон К., Беллвер Дж. Царапины под «Царапающим случаем»: систематические обзоры и метаанализы, черный ход для доказательной медицины.Hum Reprod. 2014; 29: 1618–1621. [PubMed] [Google Scholar] 87. Ди Спиецио Сардо А., Ди Карло С., Миноцци С., Спинелли М., Пистотти В., Альвигги С. и др. Эффективность гистероскопии в улучшении репродуктивных исходов бесплодных пар: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2016; 22: 479–496. [PubMed] [Google Scholar] 88. Ленсен С.Ф., Мандерс М., Настри СО, Гибриль А., Мартинс В.П., Темплер Г.Е. и др. Повреждение эндометрия во время беременности после полового акта или внутриматочной инсеминации. Кокрановская база данных Syst Rev.2016; (6): CD011424. [PubMed] [Google Scholar]

Хронический эндометрит и бесплодие

Clin Exp Reprod Med. 2016 Dec; 43 (4): 185–192.

, ¹ , ² , ² и ²

Hyun Jong Park

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gumi, Университет CHA, Гуми, Корея.

You Shin Kim

² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Tae Ki Yoon

² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Ву Сик Ли

² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины Медицинского центра ЧА Каннам, Университет ЧА, Сеул, Корея.

¹ Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gumi, Университет CHA, Гуми, Корея.

² Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Woo Sik Lee. Отделение акушерства и гинекологии, Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, 566 Nonhyeon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06135, Korea. Тел .: + 82-2-3468-2840, Факс: + 82-2-3468-2610, rk.ca.ahc@eelsoow

Поступила в редакцию 19 мая 2016 г .; Пересмотрено 9 июня 2016 г .; Принято 30 июня 2016 г.

Авторские права © 2016. Корейское общество репродуктивной медицины Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Хронический эндометрит (ХЭ) – это состояние, при котором нарушается мирное сосуществование микроорганизмов и иммунной системы хозяина в эндометрии. В большинстве случаев КЭ не вызывает заметных признаков или легких симптомов, а уровень распространенности КЭ составляет примерно 10%.Гинекологи и патологи часто не уделяют большого внимания КЭ из-за длительных микроскопических исследований, необходимых для диагностики КЭ, его легких клинических проявлений и доброкачественного характера заболевания. Тем не менее, связь между КЭ и состояниями, связанными с бесплодием, такими как повторная неудачная имплантация и повторяющийся выкидыш, недавно стала предметом исследования. В этом исследовании мы рассмотрели литературу о патофизиологии CE и о том, как она может быть связана с бесплодием, а также литературу по диагностике и лечению CE.Кроме того, мы обсуждаем значение гистероскопических процедур в диагностике и лечении CE.

Ключевые слова: Хронический эндометрит, эндометрий, оплодотворение in vitro , гистероскопия, повторная неудачная имплантация

Введение

Хронический эндометрит (ХЭ) обычно протекает бессимптомно или имеет неопределенные симптомы, такие как аномальное маточное кровотечение, тазовая боль и т. Д. лейкорея [1]. Исследование показало, что уровень распространенности ХЭ составляет примерно от 10% до 11% на основании биопсии пациентов, перенесших гистерэктомию из-за доброкачественных гинекологических состояний [2,3].Гинекологи и патологи часто не уделяют большого внимания КЭ из-за длительных микроскопических исследований, необходимых для диагностики КЭ, его легких клинических проявлений и доброкачественного характера заболевания [4,5]. Однако возможность связи CE с бесплодием и / или перинатальными осложнениями недавно стала предметом постоянных исследований [6].

Фактически, Romero et al. [7] сообщили, что 15% бесплодных женщин, прошедших циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) , имели КЭ, а частота распространенности КЭ достигала 42% у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации (РИФ).Zolghadri et al. [8] также сообщили о результатах КЭ при гистероскопии у 57,8% женщин, у которых в анамнезе было три или более повторных невынашивания беременности (RPL). Согласно недавнему проспективному исследованию пациентов с RIF или RPL, уровень распространенности CE в группе RIF составлял 14% (шесть из 43) и 27% в группе RPL (14 из 51) [9]. Принимая во внимание эти результаты, КЭ может быть гинекологическим заболеванием, которое нельзя игнорировать в контексте вспомогательного репродуктивного лечения (ВРТ). В этом исследовании мы рассмотрели литературу о взаимосвязи между CE и состояниями, связанными с бесплодием, такими как RPL, RIF и другими репродуктивными исходами, которые были опубликованы на PubMed по состоянию на январь 2016 года.

Диагностика CE

Обычно CE диагностируется с помощью биопсии эндометрия, а наличие плазматических клеток в строме эндометрия является общепринятым гистологическим диагностическим критерием CE [2,10]. Однако точность гистологического диагноза может быть снижена из-за таких состояний, как инфильтрация мононуклеарных воспалительных клеток, пролиферация стромальных клеток, появление плазмоцитоидов стромальных клеток или выраженная предецидуальная реакция в позднем секреторном эндометрии (EM).Следовательно, частота ошибочного диагноза может быть выше идеальной [1,11,12,13]. Кроме того, гистологическое обнаружение CE требует много времени и трудностей.

Окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) у женщин с бесплодием и пациентов с повторными самопроизвольными выкидышами в анамнезе имело низкий диагностический показатель (<10%) [10,14]. Недавно для подтверждения присутствия плазматических клеток внутри EM был введен иммуногистохимический (ИГХ) краситель, способный обнаруживать поверхностные антигены, специфичные к плазматическим клеткам CD38 и CD138 [15].У женщин с RPL в анамнезе IHC-окрашивание на CD138 показало значительно более высокую чувствительность для диагностики CE, со значениями до 56%, по сравнению с 13% чувствительностью для окрашивания H&E [16]. Кроме того, дополнительное ИГХ окрашивание на CD138 в образцах тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, увеличивало диагностическую согласованность между патологами [11].

Диагностические трудности, связанные с CE, а также относительно низкая клиническая эффективность патологических диагнозов CE были рассмотрены как проблемы.Фактически было обнаружено, что эндометрит плазматических клеток не коррелирует с бактериальной колонизацией EM или клиническими проявлениями воспалительного заболевания органов малого таза (PID) [17,18]. В реальных случаях эндометрит плазматических клеток был гистологически диагностирован у 39% женщин, перенесших биопсию эндометрия, но у 82% женщин были положительные результаты в микробных культурах образцов биопсии ЭМ. Haggerty et al. [19] сообщили, что гистологический эндометрит не показал связи с репродуктивной болезнью в рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) антибиотиков у пациентов с клиническими симптомами ВЗОМТ.Эти данные свидетельствуют о том, что гистологический диагноз CE не может определить, какие пациенты могут получить пользу от дальнейшего лечения антибиотиками с точки зрения исходов, связанных с фертильностью.

Гидравлическая гистероскопия – еще один мощный инструмент для диагностики КЭ [20,21]. Диагностические данные КЭ при жидкостной гистероскопии включают микрополипы, отек стромы и очаговую или диффузную гиперемию (). Гистероскопическая оценка воспалительного заболевания эндометрия показала гораздо большую чувствительность к обнаружению CE, чем посевы эндометрия [22].Даже по сравнению с гистологическим диагнозом CE жидкостная гистероскопия показала очень высокую диагностическую точность (93,4%) [20,21,23]. Расхождения между результатами гистероскопии и гистологическими наблюдениями могут быть связаны с множеством ограничений, связанных с гистологической диагностикой CE [13].

Гистероскопическая находка хронического эндометрита. Очаговая гиперемированная область позволила диагностировать хронический эндометрит у женщины с историей повторной неудачной имплантации (фото любезно предоставлено HJ Park, MD).

Нормальный ЭМ паттерн, наблюдаемый при гистероскопии, был относительно точным предиктором успешной беременности после АРТ [22]. В ретроспективном исследовании с участием пациенток с необъяснимой ППБ, пациенты, у которых гистероскопические данные нормализовались после лечения антибиотиками для CE, независимо от результатов посева эндометрия, показали значительно более высокую частоту успешной беременности, чем пациенты, у которых нормализация не наблюдалась [24] . Учитывая связь между результатами гистероскопической КЭ и плохими репродуктивными исходами, трудности, связанные с патологической диагностикой КЭ, а также несоответствие между патологическими и гистероскопическими данными, гистероскопическую оценку полости эндометрия следует рассматривать в качестве регулярного теста в клинической практике при оценке. пациентов с РИФ или РПЛ [24,25].

Патофизиология CE

1. Хозяин и микроорганизмы

Обычно полость матки считается стерильной, но на самом деле микроорганизмы были обнаружены в полости эндометрия небеременных женщин [26,27,28,29 ].

Было высказано предположение, что микроорганизмы, восходящие из нижних отделов половых путей, могут колонизировать полость матки; однако ожидается, что механизмы хозяина ограничат размножение и инвазию бактерий [26,27,28,29,30]. Эти механизмы включают слизистую пробку шейки матки [31,32,33,34], эпителий эндометрия и его иммунные клеточные компоненты (нейтрофилы, макрофаги и естественные клетки-киллеры), а также элементы врожденной иммунной системы, включая природные антимикробные пептиды, присутствующие в EM [32,35,36,37].Было показано, что соответствующий и сбалансированный острый воспалительный процесс играет важную роль в искоренении микробных инвазий [38].

Микроорганизмы образуют биопленки (т.е. матрицы полимерных соединений) как стратегии против иммунных механизмов хозяина, а также против природных и синтетических антибиотиков [39,40]. Фактически, хронические инфекции, такие как клапанный эндокардит, средний отит, хронический бактериальный простатит и пародонтит, были связаны с наличием бактериальных биопленок, которые способствуют субклинической колонизации полости матки [41,42,43,44,45,46 , 47].

Взаимодействие между инфекционными агентами и средой эндометрия является серьезной проблемой при лечении бесплодия, выкидыша и преждевременных родов [48]. В септических условиях микроорганизмы – только часть проблемы; сепсис также включает проблемы с воспалительным контролем и / или противовоспалительным ответом хозяина [49]. При исследовании механизмов, участвующих в преждевременных родах, было обнаружено, что микроорганизмы, присутствующие на поверхности эндометрия, не вызывают провоспалительную реакцию и поддерживают мирное сосуществование с хозяином в течение нормальных беременностей [40,50,51,52 , 53,54].Однако, если хозяин (мать, эмбрион / плод или оба) узнал о микроорганизмах через рецепторы распознавания образов и инициировал провоспалительную реакцию, мирное сосуществование было невозможно. Изменения в паттернах вирулентности, такие как высвобождение планктонных бактерий из биопленок, также вызывают изменение баланса между микроорганизмами и хозяином, что приводит к преждевременным родам, вызванным воспалением.

2. Нормальная беременность и другая справочная информация

Медиаторы воспаления в EM, включая лейкоциты, иммуноглобулины и цитокины, как было обнаружено, играют очень важную роль в регуляции иммунного ответа и роста трофобластов при имплантации [7].Было обнаружено, что ЭМ физиологически колонизируется плейотрофной популяцией иммунокомпетентных клеток [55]. Эти иммунокомпетентные клетки контролировали местную защиту и модулировали реакцию хозяина на эмбрион, в конечном итоге помогая при имплантации эмбриона и поддержании беременности. Успешная имплантация эмбриона и поддержание беременности были результатом тонкого баланса между эмбрионом и ЭМ, отражающим преобладание профиля цитокинов Th3 по сравнению с профилем цитокинов Th2 в ЭМ.Следовательно, любые условия, нарушающие этот баланс, могут повредить восприимчивость эндометрия.

Было обнаружено, что различные иммунокомпетентные клетки ЭМ секретируют хемокины, привлекая естественные киллеры (NK) и макрофаги из циркулирующей периферической крови к ЭМ [56,57,58,59]. Кроме того, трофобласты способствуют продукции провоспалительных цитокинов привлеченными моноцитами и макрофагами, которые играют важную роль в имплантации и формировании плаценты [58].

Увеличение количества NK-клеток в периферической крови привело к изменению баланса цитокинов в пользу пути Th2 [55,60].Это, вероятно, окажет негативное влияние на инвазию и имплантацию трофобластов, следовательно, увеличивая вероятность потери беременности на ранних сроках.

3. Хронический эндометрит

При КЭ рецептивность эндометрия снижается за счет иных механизмов, кроме увеличения процента NK-клеток. Фактически, секреторная ЭМ пациентов с ХЭ показала значительно более низкий процент CD56 + CD16- и ярких CD16- клеток CD56, чем у пациентов без ХЭ (47.8% против 30,1% и 79,5% против 67,3%, p <0,01) [60]. Секреторная EM группы CE показала значительно более высокий процент CD3 + клеток, чем секреторная EM пациентов без CE (25% против 10,5%, p <0,01). Кроме того, в образцах микрополипоидных ЭМ пациентов с ХЭ низкая плотность NK-клеток эндометрия способствовала выживанию остаточных клеток эндометрия, что, возможно, приводило к развитию полипов слизистой оболочки [61]. Kitaya и Yasuo [2] сообщили, что уровни лимфоцитов B-клеток были повышены в EM пациентов с CE, а также наблюдали аномальную экспрессию паракринных медиаторов, таких как молекулы адгезии и хемокины.Фактически, менструальные выделения женщин с CE показали повышенные уровни провоспалительных цитокинов, включая интерлейкин (IL) -6, IL-1β и фактор некроза опухоли α, по сравнению с женщинами без CE; Утверждалось, что эти результаты отражают дисбаланс цитокинов Th2 / Th3 на уровне EM [62].

Инфекция – основа СЕ. Cicinelli et al. [21] проанализировали 438 случаев ХЭ с гистероскопическим диагнозом и сообщили, что в 73,1% случаев выявлено ≥1 положительного патогена. Большинство инфекций эндометрия были обычными бактериальными инфекциями (58%), включая грамотрицательные бактерии, и Ureaplasma urealyticum была обнаружена в 10% случаев.Хламидиоз обнаружен в 2,7% случаев. Колонизация ЭМ грамотрицательными бактериями может снизить частоту имплантации эмбрионов, одновременно увеличивая частоту выкидышей. Эндотоксины грамотрицательных бактерий могут вызывать более преобладающий ответ Th2 в децидуальной оболочке, чтобы стимулировать выработку провоспалительных цитокинов, тем самым создавая паракринную среду эндометрия, которая может вызвать повреждение эмбриона, неудачную имплантацию или самопроизвольный аборт [62,63] . Туберкулез женских половых органов может вызвать КЭ и бесплодие.Это необычно для развитых стран и связано с такими предрасполагающими факторами, как бедность, плохое состояние здоровья и подавление иммунитета [64]. Кроме того, это вторичная форма туберкулеза, в основном возникающая из-за туберкулеза легких, поэтому редкие случаи солитарного туберкулезного эндометрита могли иметь место из-за распространения туберкулеза женских половых органов на соседние внутренние органы [65]. Мы исключили туберкулезный эндометрит из обсуждения этой статьи.

В EM с CE ген IGFBP1 был активирован, тогда как гены, такие как IGF1 , IL-11 и CCL4 были подавлены [66]. IGF1 опосредовал эффект эстрогена на пролиферацию эндометрия, тогда как IGF2 опосредовал эффект прогестерона во время секреторной фазы, облегчая имплантацию и инвазию эмбрионов [59,67,68]. IGFBP1 секретировался стромальными клетками эндометрия в процессе децидуализации, оказывая негативное влияние на процесс имплантации эмбриона и противодействуя эффекту IGF2 . Повышенная экспрессия гена IGFBP1 и снижение экспрессии гена IGF1 в EM с CE привели к неблагоприятным условиям для имплантации и развития эмбриона.

IL-11 – цитокин с противовоспалительными свойствами. Его продукция была наибольшей во время децидуализации [69,70]. Несоответствующая передача сигналов IL-11 привела к нарушению регуляции в отношении инвазии трофобластов [56,71,72]; следовательно, подавление IL-11 в EM с CE в окне имплантации было сильно связано с бесплодием.

На ранней стадии беременности было обнаружено, что трофобласты рекрутируют NK-клетки и макрофаги в EM через хемокины, такие как CCL4 , и стимулируют их продуцирование провоспалительных цитокинов [56,57,58,59].Снижение активности CCL4 из-за CE может привести к неудаче имплантации или аномальному формированию плаценты.

Таким образом, хроническое воспаление эндометрия может изменять продукцию цитокинов эндометрием, нарушать функцию эндометрия [73], приводить к формированию аномальных паттернов лимфоцитов в субпопуляциях ЭМ и вызывать измененную секрецию паракринных факторов, что в конечном итоге может снизить восприимчивость. эмбрионов в ЭМ [60,66]. Фактически, отсроченная дифференцировка EM в средней секреторной фазе (несинфазная морфология) наблюдалась в случаях CE [74].Пролиферативный фенотип EM был обнаружен в случаях CE даже во время секреторной фазы из-за увеличения рецепторов эстрогена и связанного с пролиферацией клеток ядерного маркера Ki-67 экспрессии [75,76].

Лечение CE

Доксициклин, антибиотик широкого спектра действия, эффективный против организмов, от обычных бактерий до микоплазмы, часто используется для лечения CE [77]. Было обнаружено, что лечение антибиотиками относительно эффективно при ХЭ. Johnston-MacAnanny et al.[78] показали, что 70% случаев CE, продемонстрированных при биопсии EM, излечивались схемой приема 100 мг доксициклина два раза в день в течение 14 дней. Kitaya et al. [79] также сообщили, что уровень гистологического клиренса CD138 + плазматических клеток на EM пациентов с РИФ с CE достигал 96% при использовании вышеупомянутого режима только с доксициклином. Показатель гистопатологического излечения ХЭ при использовании комбинации офлоксацина (400 мг два раза в день в течение 14 дней) и метронидазола (500 мг два раза в день в течение 14 дней) составил 73% [14].

Лечение антибиотиками может ослабить эффект CE на бесплодие.В ретроспективном анализе пациентов с необъяснимыми результатами RPL и CE при диагностической гистероскопии Cicinelli et al. [24] сообщили, что частота клинической беременности в группе, гистероскопические данные которой нормализовались через 1 год после лечения антибиотиками, была значительно выше, чем в ненормализованной группе (74,8% [88 из 118] против 24,4% [22 из 90]). . Проспективное исследование McQueen et al. [14] показали, что частота живорождений на одну беременность у пациенток с РПЛ с ХЭ значительно увеличилась до 56% после лечения антибиотиками по сравнению с 7% до лечения.

Исследования были проведены на пациентах с РИФ с КЭ, перенесших циклов экстракорпорального оплодотворения-переноса эмбриона (ЭКО-ЭТ) in vitro. Согласно ретроспективному исследованию Yang et al. [25], частота имплантации (18,6% [18 из 97] против 4,9% [3 из 61]) и частота продолжающихся беременностей (29,3% [12 из 41] против 7,4% [2/27]) при ЭКО. Циклы -ET значительно увеличились после лечения антибиотиками по сравнению с результатами до лечения. Cicinelli et al. [22] провели ретроспективное исследование пациентов с РИФ, перенесших новые циклы ЭКО-ЭТ, и обнаружили, что частота клинических беременностей и частота живорождений в группе с нормальными гистероскопическими данными после лечения антибиотиками были значительно выше, чем в группе с последовательными результатами КЭ. (65% vs.33% и 60,8% против 13,3% соответственно). Приведенные выше результаты предполагают, что CE играет значительную роль в бесплодии.

В этой статье мы обсудили значение диагностической гистероскопии в лечении CE. В некоторых исследованиях было высказано предположение, что царапание или травма эндометрия, связанные с диагностической гистероскопией, могут увеличить частоту имплантации и частоту клинической беременности у женщин с предыдущими неудачными попытками ЭКО-ЭТ [80,81,82,83,84,85]. Гипотетическая биологическая основа этого предложения следующая [86].Во-первых, местная травма в ЭМ может увеличить частоту имплантации, что приведет к децидуализации. Во-вторых, цитокины и гормон роста, секретируемые в процессе восстановления после искусственного повреждения ЭМ, могут иметь хорошее влияние на имплантацию эмбриона. В-третьих, искусственное повреждение ЭМ может задержать более раннее созревание ЭМ, связанное с гиперстимуляцией яичников в следующем цикле ЭКО-ЭТ.

В этой статье мы хотели бы предложить дополнительную гипотезу относительно CE.Гистероскопия может быть мощным инструментом для физического удаления бактериальных биопленок в ЭМ, которые вносят вклад в патофизиологию КЭ. Наконец, поскольку латентный КЭ у пациентов с РИФ может улучшиться после гистероскопии, репродуктивные результаты в последующих циклах ЭКО-ЭТ также могут улучшиться. В настоящее время ограниченные данные подтверждают это предложение. Недавние метаанализы [87,88], касающиеся гистероскопии или искусственных повреждений эндометрия при ВРТ, сообщили о значительных улучшениях в частоте клинической беременности. Однако эта возможность еще не подтверждена хорошо спланированными рандомизированными контролируемыми исследованиями, поэтому это предложение пока должно оставаться гипотетическим.

Выводы

До сих пор КЭ считалась незначительной в гинекологической клинической практике. Однако это было связано с плохими репродуктивными результатами в контексте АРТ. В случаях CE нарушается мирное сосуществование иммунитета хозяина и микроорганизмов, изменяется распределение лимфоцитов, участвующих в имплантации эмбрионов, и, в конечном итоге, рецептивность ЭМ снижается из-за неадекватной секреции различных цитокинов. Недавние клинические исследования у пациенток с RPL или RIF показали, что лечение антибиотиками ХЭ может существенно изменить исходы будущих беременностей [14,22,24,25].В нашей обзорной статье сделана попытка оценить преимущества гистероскопических процедур в диагностике и лечении латентной ХЭ в качестве дополнения к существующим теориям. Однако из-за отсутствия высококачественных доказательств в опубликованной литературе такие предложения должны оставаться гипотетическими. Следовательно, следует провести хорошо спланированные проспективные исследования или РКИ, чтобы прояснить возможные корреляции между КЭ и плохими репродуктивными результатами, а также эффективностью вмешательств на эндометрии.

Сноски

Конфликт интересов: О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Гринвуд С.М., Моран Дж. Дж. Хронический эндометрит: морфологические и клинические наблюдения. Obstet Gynecol. 1981; 58: 176–184. [PubMed] [Google Scholar] 2. Китайя К., Ясуо Т. Иммуногистохимическая и клинико-патологическая характеристика хронического эндометрита. Am J Reprod Immunol. 2011; 66: 410–415. [PubMed] [Google Scholar] 3. Полиссени Ф., Бамбирра Э.А., Камаргос А.Ф. Выявление хронического эндометрита с помощью диагностической гистероскопии у бессимптомных пациенток с бесплодием. Gynecol Obstet Invest.2003. 55: 205–210. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bayer-Garner IB, Korourian S. Клетки плазмы при хроническом эндометрите легко идентифицируются при окрашивании синдеканом-1. Мод Pathol. 2001; 14: 877–879. [PubMed] [Google Scholar] 5. Йорукоглу К., Куюцуглу Ф. Хронический неспецифический эндометрит. Gen Diagn Pathol. 1998. 143: 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 6. Китая К., Мацубаяси Х., Ямагути К., Нишияма Р., Такая Й., Исикава Т. и др. Хронический эндометрит: потенциальная причина бесплодия, акушерских и неонатальных осложнений.Am J Reprod Immunol. 2016; 75: 13–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ромеро Р., Эспиноза Дж., Мазор М. Может ли инфекция / воспаление эндометрия объяснить неудачу имплантации, самопроизвольный аборт и преждевременные роды после экстракорпорального оплодотворения? Fertil Steril. 2004. 82: 799–804. [PubMed] [Google Scholar] 8. Zolghadri J, Momtahan M, Aminian K, Ghaffarpasand F, Tavana Z. Значение гистероскопии в диагностике хронического эндометрита у пациентов с необъяснимым повторным самопроизвольным абортом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2011; 155: 217–220. [PubMed] [Google Scholar] 9. Bouet PE, El Hachem H, Monceau E, Gariepy G, Kadoch IJ, Sylvestre C. Хронический эндометрит у женщин с повторяющейся потерей беременности и повторяющейся неудачей имплантации: распространенность и роль офисной гистероскопии и иммуногистохимии в диагностике. Fertil Steril. 2016; 105: 106–110. [PubMed] [Google Scholar] 10. Kasius JC, Fatemi HM, Bourgain C, Sie-Go DM, Eijkemans RJ, Fauser BC, et al. Влияние хронического эндометрита на репродуктивный исход. Fertil Steril.2011; 96: 1451–1456. [PubMed] [Google Scholar] 11. Kasius JC, Broekmans FJ, Sie-Go DM, Bourgain C, Eijkemans MJ, Fauser BC, et al. Надежность гистологического диагноза эндометрита в бессимптомных случаях ЭКО: многоцентровое исследование с наблюдателем. Hum Reprod. 2012; 27: 153–158. [PubMed] [Google Scholar] 12. Crum CP, Egawa K, Fenoglio CM, Richart RM. Хронический эндометрит: роль иммуногистохимии в обнаружении плазматических клеток. Am J Obstet Gynecol. 1983; 147: 812–815. [PubMed] [Google Scholar] 13.Adegboyega PA, Pei Y, McLarty J. Связь между эозинофилами и хроническим эндометритом. Hum Pathol. 2010; 41: 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 14. Маккуин ДБ, Бернарди Л.А., Стивенсон Мэриленд. Хронический эндометрит у женщин с повторной потерей беременности на ранних сроках и / или гибелью плода. Fertil Steril. 2014; 101: 1026–1030. [PubMed] [Google Scholar] 15. Байер-Гарнер И.Б., Никелл Дж. А., Коруриан С. Регулярная иммуногистохимия синдекана-1 помогает в диагностике хронического эндометрита. Arch Pathol Lab Med. 2004. 128: 1000–1003.[PubMed] [Google Scholar] 16. McQueen DB, Perfetto CO, Hazard FK, Lathi RB. Исходы беременности у женщин с хроническим эндометритом и повторным невынашиванием беременности. Fertil Steril. 2015; 104: 927–931. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эндрюс В.В., Гольденберг Р.Л., Хаут Дж.С., Кливер С.П., Коннер М., Гёпферт А.Р. Микробная колонизация эндометрия и эндометрит плазматических клеток после спонтанных или показанных преждевременных родов по сравнению с доношенными. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 739–745. [PubMed] [Google Scholar] 18. Корн А.П., Хессол Н., Падиан Н., Болан Г., Музнай Д., Донеган Э. и др.Обычно используемые диагностические критерии воспалительных заболеваний органов малого таза плохо чувствительны к плазматическому эндометриту. Sex Transm Dis. 1995; 22: 335–341. [PubMed] [Google Scholar] 19. Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A, Hendrix SL, Hillier SL, Holley RL и др. Эндометрит не позволяет прогнозировать ухудшение репродуктивной функции после воспалительного заболевания органов малого таза. Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 141–148. [PubMed] [Google Scholar] 20. Cicinelli E, Resta L, Nicoletti R, Zappimbulso V, Tartagni M, Saliani N. Микрополипы эндометрия при жидкостной гистероскопии предполагают наличие хронического эндометрита.Hum Reprod. 2005. 20: 1386–1389. [PubMed] [Google Scholar] 21. Чичинелли Э., Де Циглер Д., Николетти Р., Колафильо Дж., Салиани Н., Реста Л. и др. Хронический эндометрит: корреляция между гистероскопическими, гистологическими и бактериологическими данными в проспективном исследовании с 2190 последовательными офисными гистероскопиями. Fertil Steril. 2008. 89: 677–684. [PubMed] [Google Scholar] 22. Чичинелли Э., Маттео М., Тинелли Р., Лепера А., Альфонсо Р., Индракколо Ю. и др. Распространенность хронического эндометрита при повторной необъяснимой неудаче имплантации и успешность ЭКО после антибактериальной терапии.Hum Reprod. 2015; 30: 323–330. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cicinelli E, Tinelli R, Lepera A, Pinto V, Fucci M, Resta L. Соответствие гистероскопических и гистологических результатов у женщин с хроническим эндометритом. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. 89: 1061–1065. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чичинелли Э., Маттео М., Тинелли Р., Пинто В., Мариначчо М., Индраколо Ю. Хронический эндометрит, вызванный обычными бактериями, часто встречается у женщин с повторным выкидышем, что подтверждается улучшением исхода беременности после лечения антибиотиками.Reprod Sci. 2014; 21: 640–647. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Ян Р., Ду Икс, Ван И, Сун Х, Ян И, Цяо Дж. Гистероскопия и гистологическая диагностика и значение лечения хронического эндометрита у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации. Arch Gynecol Obstet. 2014. 289: 1363–1369. [PubMed] [Google Scholar] 26. Нельсон Л.Х., Николс С.Б. Эффективность пробоотборника клеток Isaacs для культур эндометрия. J Reprod Med. 1986; 31: 473–477. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ансбахер Р., Бойсон В.А., Моррис Дж.А.Бесплодие полости матки. Am J Obstet Gynecol. 1967. 99: 394–396. [PubMed] [Google Scholar] 28. Каулинг П., Маккой Д.Р., Маршалл Р.Дж., Падфилд С.Дж., Ривз Д.С. Бактериальная колонизация небеременной матки: исследование образцов абдоминальной гистерэктомии в пременопаузе. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1992; 11: 204–205. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мёллер Б.Р., Кристиансен Ф.В., Торсен П., Фрост Л., Могенсен СК. Бесплодие полости матки. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995; 74: 216–219. [PubMed] [Google Scholar] 30.Симхан Х.Н., Каритис С.Н., Крон М.А., Хиллиер С.Л. Повышенный рН влагалища и нейтрофилы сильно связаны с ранними самопроизвольными преждевременными родами. Am J Obstet Gynecol. 2003. 189: 1150–1154. [PubMed] [Google Scholar] 31. Цукерман Х., Кахана А, Кармель С. Антибактериальная активность цервикальной слизи человека. Gynecol Invest. 1975. 6: 265–271. [PubMed] [Google Scholar] 32. Свинарич Д.М., Вольф Н.А., Гомес Р., Гоник Б., Ромеро Р. Обнаружение человеческого дефенсина 5 в репродуктивных тканях. Am J Obstet Gynecol. 1997; 176: 470–475. [PubMed] [Google Scholar] 33.Hein M, Helmig RB, Schonheyder HC, Ganz T, Uldbjerg N. Исследование in vitro антибактериальных свойств слизистой цервикальной пробки во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 586–592. [PubMed] [Google Scholar] 34. Hein M, Valore EV, Helmig RB, Uldbjerg N, Ganz T. Антимикробные факторы в слизистой пробке шейки матки. Am J Obstet Gynecol. 2002. 187: 137–144. [PubMed] [Google Scholar] 35. Quayle AJ, Porter EM, Nussbaum AA, Wang YM, Brabec C, Yip KP, et al. Экспрессия генов, иммунолокализация и секреция человеческого дефенсина-5 в женских репродуктивных трактах человека.Am J Pathol. 1998; 152: 1247–1258. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Кинг А.Э., Флеминг, округ Колумбия, Кричли ХО, Келли Р.У. Дифференциальная экспрессия природных противомикробных препаратов, бета-дефенсинов 3 и 4, в эндометрии человека. J Reprod Immunol. 2003; 59: 1–16. [PubMed] [Google Scholar] 38. Профет М. Менструация как защита от патогенов, переносимых спермой. Q Rev Biol. 1993. 68: 335–386. [PubMed] [Google Scholar] 39. Донлан РМ. Роль биопленок в устойчивости к противомикробным препаратам. ASAIO J. 2000; 46: S47 – S52.[PubMed] [Google Scholar] 40. Донлан Р.М., Костертон Дж. У. Биопленки: механизмы выживания клинически значимых микроорганизмов. Clin Microbiol Rev.2002; 15: 167–193. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Костертон В., Вих Р., Шертлифф М., Пасмор М., Пост С., Эрлих Г. Применение науки о биопленках для изучения и контроля хронических бактериальных инфекций. J Clin Invest. 2003; 112: 1466–1477. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Степанович С., Йованович М., Лавадинович Л., Стошович Б., Пелемис М.Эндокардит Enterococcus durans у пациента с транспозицией магистральных сосудов. J Med Microbiol. 2004. 53: 259–261. [PubMed] [Google Scholar] 43. Ферги Н., Бейстон Р., Пирсон Дж. П., Бирчелл Дж. П. Является ли отит с выпотом биопленочной инфекцией? Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004; 29: 38–46. [PubMed] [Google Scholar] 44. Сообщение JC. Прямые доказательства наличия бактериальных биопленок при среднем отите. Ларингоскоп. 2001; 111: 2083–2094. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ламонт Р.Дж., Эль-Сабэни А., Парк И., Кук Г.С., Костертон Дж. В., Демут ДР.Роль белка SspB Streptococcus gordonii в развитии биопленок Porphyromonas gingivalis на стрептококковых субстратах. Микробиология. 2002; 148: 1627–1636. [PubMed] [Google Scholar] 47. Haffajee AD, Arguello EI, Ximenez-Fyvie LA, Socransky SS. Контроль образования биопленки зубного налета. Инт Дент Дж. 2003; 53 (Дополнение 3): 191–199. [PubMed] [Google Scholar] 48. Эккерт Л.О., Мур Д.Е., Паттон Д.Л., Агню К.Дж., Эшенбах Д.А. Связь вагинальных бактерий и воспаления с зачатием и преждевременной потерей беременности после экстракорпорального оплодотворения.Заражение Dis Obstet Gynecol. 2003; 11: 11–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Гочкис Р.С., Карл И.Е. Патофизиология и лечение сепсиса. N Engl J Med. 2003. 348: 138–150. [PubMed] [Google Scholar] 50. Бартон Г.М., Меджитов Р. Сигнальные пути толл-подобных рецепторов. Наука. 2003; 300: 1524–1525. [PubMed] [Google Scholar] 51. Меджитов Р., Джейнвей С., мл. Врожденное иммунное распознавание: механизмы и пути. Immunol Rev.2000; 173: 89–97. [PubMed] [Google Scholar] 52. Фазели А., Брюс С., Анумба Д.О.Характеристика Toll-подобных рецепторов в женском репродуктивном тракте человека. Hum Reprod. 2005. 20: 1372–1378. [PubMed] [Google Scholar] 53. Kim YM, Romero R, Chaiworapongsa T., Kim GJ, Kim MR, Kuivaniemi H, et al. Toll-подобные рецепторы-2 и -4 в хориоамниотических мембранах при самопроизвольных родах и при преждевременных родах, которые связаны с хориоамнионитом. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 1346–1355. [PubMed] [Google Scholar] 54. Абрахамс В.М., Боле-Альдо П., Ким Ю.М., Страшевски-Чавес С.Л., Чайворапонгса Т., Ромеро Р. и др.Дивергентные ответы трофобластов на бактериальные продукты, опосредованные TLR. J Immunol. 2004. 173: 4286–4296. [PubMed] [Google Scholar] 55. Jin LP, Fan DX, Zhang T, Guo PF, Li DJ. Повышение костимулирующего сигнала связано со смещением Th2 на границе раздела матери и плода при выкидышах у человека. Am J Reprod Immunol. 2011; 66: 270–278. [PubMed] [Google Scholar] 56. Guzeloglu-Kayisli O, Kayisli UA, Taylor HS. Роль факторов роста и цитокинов при имплантации: эндокринные и паракринные взаимодействия.Semin Reprod Med. 2009; 27: 62–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Kitaya K, Nakayama T, Okubo T., Kuroboshi H, Fushiki S, Honjo H. Экспрессия макрофагального воспалительного белка-1beta в эндометрии человека: его роль в рекрутировании эндометрия естественных клеток-киллеров. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 1809–1814. [PubMed] [Google Scholar] 58. Джонс Р.Л., Ханнан Н.Дж., Кайту’у Т.Дж., Чжан Дж., Саламонсен Л.А. Идентификация хемокинов, важных для рекрутирования лейкоцитов в эндометрий человека во время имплантации эмбриона и менструации.J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89: 6155–6167. [PubMed] [Google Scholar] 59. Фаулер DJ, Николайдес KH, Миелл JP. Белок-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (IGFBP-1): многофункциональная роль в женском репродуктивном тракте человека. Обновление Hum Reprod. 2000; 6: 495–504. [PubMed] [Google Scholar] 60. Маттео М., Чичинелли Э., Греко П., Массенцио Ф., Балдини Д., Фалагарио Т. и др. Аномальная структура субпопуляций лимфоцитов в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol.2009. 61: 322–329. [PubMed] [Google Scholar] 61. Балмер Дж. Н., Уильямс П. Дж., Лэш Г. Е.. Иммунные клетки в плацентарном ложе. Int J Dev Biol. 2010; 54: 281–294. [PubMed] [Google Scholar] 62. Торторелла С., Пьяццолла Дж., Маттео М., Пинто В., Тинелли Р., Сабба С. и др. Интерлейкин-6, интерлейкин-1β и фактор некроза опухоли α в менструальных выделениях как биомаркеры хронического эндометрита. Fertil Steril. 2014; 101: 242–247. [PubMed] [Google Scholar] 63. Kamiyama S, Teruya Y, Nohara M, Kanazawa K. Бактериальный эндотоксин в эндометрии и его клиническое значение для воспроизводства.Fertil Steril. 2004; 82: 805. [PubMed] [Google Scholar] 64. Шахзад С. Исследование распространенности туберкулеза женских половых путей и его связи с женским бесплодием: обсервационно-аналитическое исследование. Иран Дж Репрод Мед. 2012; 10: 581–588. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Улусой А.Н., Карабичак И., Дикле К., Кефели М., Тосун М., Четинкая М. и др. Туберкулез брюшины у пациенток в пременопаузе с повышенным уровнем СА 125 в сыворотке крови. Arch Gynecol Obstet. 2010. 282: 639–642. [PubMed] [Google Scholar] 66.Ди Пьетро С., Чичинелли Э., Гульельмино М.Р., Рагуза М., Фарина М., Палумбо М.А. и др. Измененная регуляция транскрипции цитокинов, факторов роста и апоптотических белков в эндометрии бесплодных женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol. 2013; 69: 509–517. [PubMed] [Google Scholar] 67. Fazleabas AT, Kim JJ, Strakova Z. Имплантация: эмбриональные сигналы и модуляция среды матки. Обзор. Плацента. 2004; 25 (Дополнение A): S26 – S31. [PubMed] [Google Scholar] 68. Лати РБ, Хесс А.П., Тулац С., Наяк Н.Р., Конти М., Джудице Л.С.Дозозависимая инсулиновая регуляция белка-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, в стромальных клетках эндометрия человека опосредуется различными сигнальными путями. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 1599–1606. [PubMed] [Google Scholar] 69. Димитриадис Э., Уайт Калифорния, Джонс Р.Л., Саламонсен Л.А. Цитокины, хемокины и факторы роста эндометрия, связанные с имплантацией. Обновление Hum Reprod. 2005; 11: 613–630. [PubMed] [Google Scholar] 70. фон Ранго Ю., Алфер Дж., Керчанска С., Кемп Б., Мюллер-Ньюен Г., Генрих П.С. и др.Экспрессия интерлейкина-11: его значение при эутопической и эктопической имплантации человека. Мол Хум Репрод. 2004. 10: 783–792. [PubMed] [Google Scholar] 71. Dimitriadis E, Robb L, Liu YX, Enders AC, Martin H, Stoikos C и др. Иммунолокализация IL-11 и IL-11Ralpha в местах имплантации приматов подтверждает роль IL-11 в плацентации и развитии плода. Репрод Биол Эндокринол. 2003; 1:34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Fest S, Aldo PB, Abrahams VM, Visintin I, Alvero A, Chen R, et al.Взаимодействия трофобластов и макрофагов: регуляторная сеть для защиты беременности. Am J Reprod Immunol. 2007; 57: 55–66. [PubMed] [Google Scholar] 73. Maybin JA, Critchley HO, Jabbour HN. Воспалительные пути при нарушениях эндометрия. Mol Cell Endocrinol. 2011; 335: 42–51. [PubMed] [Google Scholar] 74. Китайя К., Ясуо Т. Аберрантная экспрессия селектина E, CXCL1 и CXCL13 при хроническом эндометрите. Мод Pathol. 2010; 23: 1136–1146. [PubMed] [Google Scholar] 75. Пикац Х., Бекманн Р., Флейдж Б., Дуэ В., Гердес Дж., Стейн Х.Стероидные рецепторы и пролиферативная активность в неопухолевом и неопластическом эндометрии. Арка Вирхова Патол Анат Гистопатол. 1990; 417: 163–171. [PubMed] [Google Scholar] 76. Мишра К., Вадхва Н., Гулерия К., Агарвал С. Статус экспрессии ER, PR и Ki-67 при гранулематозном и хроническом неспецифическом эндометрите. J Obstet Gynaecol Res. 2008. 34: 371–378. [PubMed] [Google Scholar] 77. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL и др. Эффективность стратегий стационарного и амбулаторного лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: результаты рандомизированного исследования оценки воспалительных заболеваний органов малого таза и клинического состояния (PEACH).Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 929–937. [PubMed] [Google Scholar] 78. Джонстон-Макананни Е.Б., Хартнетт Дж., Энгманн Л.Л., Нулсен Дж.С., Сандерс М.М., Бенадива, Калифорния. Хронический эндометрит часто встречается у женщин с повторяющейся неудачей имплантации после экстракорпорального оплодотворения. Fertil Steril. 2010; 93: 437–441. [PubMed] [Google Scholar] 79. Китайя К., Тада Ю., Тагучи С., Фунабики М., Хаяси Т., Накамура Ю. Локальные инфильтраты мононуклеарных клеток у бесплодных пациентов с макрополипами эндометрия по сравнению с микрополипами. Hum Reprod.2012; 27: 3474–3480. [PubMed] [Google Scholar] 80. Бараш А., Декель Н., Филдуст С., Сегал И., Шехтман Э., Гранот И. Локальное повреждение эндометрия удваивает частоту успешных беременностей у пациенток, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению. Fertil Steril. 2003. 79: 1317–1322. [PubMed] [Google Scholar] 81. Демирол А., Гурган Т. Эффект лечения внутриутробных патологий с помощью офисной гистероскопии у пациентов с рецидивирующей неудачей ЭКО. Репродукция Биомед онлайн. 2004. 8: 590–594. [PubMed] [Google Scholar] 82.Макракис Э., Пантос К. Результаты гистероскопии у женщин с неудачной имплантацией после экстракорпорального оплодотворения: результаты и влияние на показатели последующих беременностей. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010. 22: 339–343. [PubMed] [Google Scholar] 83. Гибриль А., Эль-Адави Н., Элджинди Э., Аль-Инани Х., Аллакани Н., Турне Х. Расчесывание эндометрия у женщин с предыдущей неудачей ЭКО, подвергающихся лечению ЭКО. Гинекол Эндокринол. 2015; 31: 313–316. [PubMed] [Google Scholar] 84. Альмог Б., Шалом-Пас Э, Дюфорт Д., Туланди Т.Содействие имплантации путем местного повреждения эндометрия. Fertil Steril. 2010; 94: 2026–2029. [PubMed] [Google Scholar] 85. Bosteels J, Weyers S, Puttemans P, Panayotidis C, Van Herendael B, Gomel V и др. Эффективность гистероскопии в улучшении показателей наступления беременности у женщин с субфертильной функцией без других гинекологических симптомов: систематический обзор. Обновление Hum Reprod. 2010; 16: 1–11. [PubMed] [Google Scholar] 86. Саймон К., Беллвер Дж. Царапины под «Царапающим случаем»: систематические обзоры и метаанализы, черный ход для доказательной медицины.Hum Reprod. 2014; 29: 1618–1621. [PubMed] [Google Scholar] 87. Ди Спиецио Сардо А., Ди Карло С., Миноцци С., Спинелли М., Пистотти В., Альвигги С. и др. Эффективность гистероскопии в улучшении репродуктивных исходов бесплодных пар: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2016; 22: 479–496. [PubMed] [Google Scholar] 88. Ленсен С.Ф., Мандерс М., Настри СО, Гибриль А., Мартинс В.П., Темплер Г.Е. и др. Повреждение эндометрия во время беременности после полового акта или внутриматочной инсеминации. Кокрановская база данных Syst Rev.2016; (6): CD011424. [PubMed] [Google Scholar]

Руководство по хроническому эндометриту

Хронический эндометрит – это хроническое воспаление («итис») эндометрия (слизистой оболочки матки). Хроническое воспаление может препятствовать нормальной имплантации эмбриона и его последующему развитию. Пациентка с хорошим морфологическим качеством эмбриона с отрицательной беременностью или с ранним выкидышем может быть обследована на хронический эндометрит, прежде чем продолжить лечение.

При оценке хронического эндометрита обычно ставят микроскопический или гистологический диагноз.Образец эндометрия получают либо при офисной биопсии, либо во время процедуры гистероскопии. Под микроскопом образец эндометрия можно окрашивать и анализировать на наличие хронических воспалительных иммунных клеток, известных как плазматические клетки. Образец эндометрия, полный плазматических клеток, свидетельствует о хроническом эндометрите. Посевы из влагалища или шейки матки не являются надежным индикатором хронического эндометрита. В одном исследовании с участием 910 женщин (J Minim Invasive Gynecol 12 (6): 514-8) хронический эндометрит был обнаружен у 30% бесплодных женщин и в 35% случаев, связанных с аномальным маточным кровотечением.

Есть несколько причин эндометрита; большинство из них связаны с инфекцией низкой степени. Шейка матки или отверстие в матке женщины обычно предотвращает миграцию бактерий в полость эндометрия. Катетеры для внутриматочной инсеминации или переноса эмбрионов обходят шейный привратник и могут вызвать инфекцию. Если у пациента происходит выкидыш, шейка матки может расшириться, чтобы позволить эвакуацию тканей выкидыша, но при этом допустит бактериальное заражение. Хронические задержанные продукты беременности также могут быть связаны с инфекцией.

Лечение заключается в удалении источника инфекции (обычно хронической задержанной плацентарной ткани) с последующим коротким курсом антибиотиков. В некоторых случаях повторная биопсия эндометрия «для доказательства излечения» будет выполнена после завершения курса антибиотиков, чтобы гарантировать нормальный эндометрий. Эмпирическое использование антибиотиков часто используется во время переноса эмбриона, чтобы исключить любой минимальный эндометрит во время имплантации.

Эффективное лечение хронического эндометрита с помощью нового метода внутриматочной инфузии антибиотиков: серия клинических случаев | BMC Women’s Health

Хронический эндометрит (ХЭ) – серьезное заболевание, встречающееся в 12–46% случаев бесплодных пациентов [1].Воспаление эндометрия является основным признаком этого состояния, которое сопровождается повышенным процентным содержанием плазматических клеток наряду с некоторыми инфекционными агентами, связанными с симптоматикой заболевания [2]. Идея о том, что СЕ и бесплодие имеют тесную связь, до недавнего времени не рассматривалась как область интересов.

Сложный характер диагностики и лечения делает CE трудоемким вопросом. Метод, в первую очередь применяемый для диагностики, – это гистологическое исследование биопсии эндометрия, которое в настоящее время считается золотым стандартом диагностического инструмента в руках практикующих врачей [3].Однако из-за наличия воспалительных клеток в эндометрии в нормальных условиях диагностика CE затруднена. Использование жидкостной гистероскопии может помочь в дальнейшем обнаружении микропипов, отека стромы и очаговой или диффузной гиперемии [4]. Связь CE с присутствием эозинофилов в эндометрии наряду с использованием антитела CD138 для плазматических клеток открыла перспективу более эффективного диагноза [5]. Установленные критерии диагностики необходимы для установления оптимального диагноза и своевременного и успешного лечения.

В частности, во время лечения экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) предполагается, что КЭ будет встречаться примерно у 42% женщин с рецидивирующей неудачей имплантации (РИФ) [6]. Восприимчивость эндометрия – фактор, оказывающий огромное влияние на цикл ЭКО – подвергается опасности из-за аномального микроокружения эндометрия, характеризующего CE [7]. Пациенты, сообщающие о хроническом эндометрите, сопровождающемся RIF, показывают низкие показатели успеха в циклах ЭКО. Тонкая патология CE делает диагностику сложной задачей [3], особенно у пациентов с ЭКО, для которых время имеет значение.В конечном итоге практикующие врачи выбирают несколько диагностических подходов, чтобы обеспечить точную интерпретацию симптомов.

Лечение CE зависит от назначения различных антибиотиков в зависимости от типа обнаруженного микроба. Лечение антибиотиками в основном проводится перорально, а после лечения проводится повторное обследование эндометрия. Следует подчеркнуть, что помимо различий в типах включенных антибиотиков, существуют также значительные расхождения в дозировке каждого антибиотика и различных схемах, предлагаемых каждой практикой.Ожидалось, что после режима антибиотиков восприимчивость эндометрия улучшится. Однако в литературе, склоняющейся к консенсусу о том, что пероральное введение антибиотиков не улучшает исход ЭКО, не было заявлено значительной корреляции между подходом к лечению антибиотиками и положительными результатами ЭКО [8, 9].

Иммунные ответы, проявляющиеся при КЭ, редко перерастают в систематическое воспаление [10], поэтому наша группа экспертов задала вопрос: «Зачем тогда применять протокол систематической терапии антибиотиками?» Настоящим мы представляем группу пациентов с CE, получавших внутриматочную инфузию режима антибиотиков в соответствии со стандартной неудачной схемой пероральных антибиотиков.Цель этой работы состоит в том, чтобы представить практикующим врачам альтернативный новый подход, основанный, главным образом, на внутриматочной инфузии антибиотиков для этих пациентов, и он находит силу за счет объединения существующих вариантов в более надежный, надежный и более эффективный способ успешного ведения КЭ.

Описание клинического случая

Все пациенты были направлены в нашу клинику с многочисленными неудачными попытками ЭКО в прошлом и диагнозом CE. Расследование проводилось на базе РИФ для всех.У всех пациентов установлена ​​проходимость маточных труб. Анализ спермы партнеров классифицировал пациентов как фактор немужского происхождения. Наконец, гормональный профиль фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и антимюллерова гормона (АМГ) обеспечил необходимые критерии для определения возможности естественного зачатия. В частности, уровни ФСГ для трех пациентов были зарегистрированы соответственно следующим образом: Пациент 1: 5,12 мМЕ / мл, Пациент 2: 3,1 мМЕ / мл, Пациент 3: 5,81 мМЕ / мл. Кроме того, уровни AMH были зарегистрированы следующим образом: Пациент 1: 18 нг / мл, Пациент 2: 26 нг / мл, Пациент 3: 20 нг / мл.Общий статус здоровой фертильности, который был сделан для всех, действительно был подорван присутствием CE, поскольку гистологическое исследование биопсии эндометрия и микробиологический анализ подтвердили наличие эндометрита. Это было дополнительно изображено на рис. 1. В следующем разделе рассказывается о ведении этих пациентов, подход идентичен для всех трех. Предоставляется исчерпывающая информация о протоколах, применяемых при ведении КЭ для диагностики, лечения и лечения бесплодия.

Рис. 1

СЭМ-микрофотография поверхности эндометрия пациента с КЭ. Обратите внимание на наличие толстого слоя слизи (справа), содержащего мусор и эритроциты. b Деталь рис. 1а. Слизь и многочисленные бактерии налипают на микроворсинки и реснички эпителиальных клеток эндометрия

Диагностическая гистероскопия

Всем нашим пациенткам выполнялась диагностическая гистероскопия на фолликулярной фазе менструального цикла с использованием мини-телескопа с линзами 3 мм OD. 1058 угол поля зрения при 3.Однопоточный диагностический тубус OD 5 мм. Физиологический раствор использовался для расширения полости матки, при этом использовались источник света мощностью 300 Вт с ксеноновой лампой, цифровая камера и цветной видеоэкран с диагональю 21 дюйм. Был проведен панорамный вид полости и тщательная оценка слизистой оболочки эндометрия. Диагноз эндометрит ставился во всех случаях с учетом наличия полиповидного эндометрия, микрополипов, отека стромы и диффузной гиперемии.

Биопсия эндометрия

Биопсия эндометрия с использованием кюретки Новака 3 мм, соединенной со шприцем на 20 мл, была проведена для анализа инфекционных агентов.Чтобы свести к минимуму риск заражения, после установки вагинального зеркала и очистки наружного устья матки раствором йода канюля Новака была введена под визуальным контролем в полость матки, стараясь избежать любого контакта со стенками влагалища. Образцы эндометрия разбавляли 2 мл физиологического раствора и делили на две аликвоты для гистологического и микробиологического анализов.

Гистологический анализ

Для фиксации образцов эндометрия использовали нейтральный формалин и парафин.Для окрашивания микрошлифов использовали гематоксилин и эозин. Присутствие повышенной плотности стромы, поверхностного отека стромы и плеоморфного воспаления стромы были основными данными, свидетельствующими о наличии CE.

Микробиологический анализ

Образцы эндометрия окрашивали по Граму и затем помещали в агаровую среду, 5% -ную овечью кровь на основе колумбийского агара, шоколадный агар, маннитоловый солевой агар и агар Мак Конки (Bio Merieux, Рим, Италия). Перед оценкой образцы инкубировали в течение 48 часов на воздухе или 5% CO ₂ .Для идентификации бактерий использовали опубликованные критерии (Dade International Inc., Милан, Италия). Анализ выявил возбудителей Mycoplasma разновидностей и Ureaplasma urealyticum , которые описываются как наиболее частый этиологический фактор в литературе.

Режим перорального приема антибиотиков

На основании выявленных инфекционных агентов и результатов антибиотикограммы было назначено соответствующее лечение антибиотиками. В соответствии с рекомендациями и распорядком клинической практики, установленными нашей клиникой, в схему лечения входил доксициклин.Этот пероральный антибиотик был прописан на 21 день.

Повторная оценка и лечение внутриматочной инфузией антибиотиков

После традиционного лечения CE с использованием перорального введения антибиотиков, гистологическая и микробиологическая повторная оценка показала частичное улучшение состояния в отношении тяжести CE. Тем не менее, это указывало на неудачу в серьезном рассмотрении CE, поскольку результаты переоценки в целом были довольно обескураживающими. Во всех трех случаях после перорального приема антибиотиков состояние среды эндометрия было описано как слегка улучшенное, но сохраняющееся, поскольку гистологические и микробиологические данные указывали на сохранение воспаления и инфекционных агентов у всех трех пациентов.Оценка с помощью сканирующего электронного микроскопа (SEM) выявила улучшенное, но сохраняющееся состояние (рис. 2).

Рис. 2

a Поверхность эндометрия после перорального лечения CE. Обратите внимание на наличие нитчатой ​​слизи (внизу) и скопления эритроцитов (вверху в середине). b Деталь рис. 2а. На эпителии видны фибринозный материал с эритроцитами (в центре), которые могут появиться в результате диапедеза, и изолированные бактерии (в центре и внизу справа).

В попытке обеспечить более эффективный подход к лечению стойкого характера CE пациенты были предложили вариант внутриматочной инфузии антибиотика.Все пациенты дали письменное информированное согласие до начала лечения внутриматочной инфузией антибиотиков. Совет по этике клиники Genesis Athens одобрил протокол исследования в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Подробная информация о разработке стратегии относительно терапевтического протокола приводится ниже. В соответствии с инструкциями по применению ципроксина, изложенными в дополнительном сертификате защиты антибиотика, рекомендуется, чтобы лечение антибиотиками у пациентов с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) составляло 10 дней лечения.Исходя из этого, наше лечение аналогичным образом включало 10 дней лечения соответственно. Тем не менее, лечение внутриматочной инфузией нельзя было проводить в течение 10 дней лечения подряд. Каждую внутриматочную инфузию проводили каждые 3 дня по той причине, что жидкость из предыдущей инфузии все еще присутствовала в полости при наблюдении на второй день после введения, наблюдение, которое исчезло на третий день. Таким образом, цикл лечения был установлен на период в один месяц, включая 10 инфузий в течение этого периода времени.Что касается объема, используемого для внутриматочной инфузии, каждая инфузия включала 3-4 мл, объем, который соответствует максимальной вместимости полости. Что касается применяемого режима антибиотиков, наш протокол включал раствор для внутривенной инфузии ципрофлоксацина в концентрации 200 мг / 100 мл. Инфузия антибиотика выполнялась с использованием мягкого катетера для замещения эмбриона диаметром 23 см.

После лечения пациенты были направлены на повторное обследование во время последующей фолликулярной фазы менструального цикла с биопсией эндометрия, для гистологического и микробиологического исследования, как описано ранее.Переоценка предоставила обнадеживающие доказательства того, что лечение внутриматочной инфузией антибиотиков не только хорошо переносилось пациентами без каких-либо побочных или непредвиденных событий, но также способствовало значительному смягчению признаков эндометрита. Это было дополнительно изображено на рис. 3. Установление эффективности лечения и описание хорошей физиологии и состояния эндометрия пациенткам было предложено продолжить беременность путем естественного зачатия. У всех 3 пациентов произошло естественное зачатие.Пациент 1 сообщил о самопроизвольном зачатии через 4 месяца после внутриматочной инфузии. Пациент 2 зачат естественным путем через 2 месяца, а пациент 3 – через 6 месяцев после лечения. Пациент 1 в возрасте 35 лет поступил с анамнезом 6 предыдущих неудачных попыток ЭКО и 7 лет бесплодия. Пациент 2 в возрасте 38 лет поступил с 3 предыдущими неудачными попытками ЭКО и 5-летним бесплодием. Пациент 3 в возрасте 33 лет имел 4 неудачных попытки ЭКО и 4 года бесплодия. Обе пациентки 1 и 3 сообщают о продолжающейся беременности без осложнений на сроках 19 и 20 недель соответственно.У пациентки 2 естественное зачатие после внутриутробного лечения КЭ привело к рождению близнецов на 37-й неделе беременности. Их вес составлял 2660 г и 2680 г с отличными оценками по шкале APGAR.

Рис. 3

a Поверхность эндометрия после внутриматочного лечения по поводу КЭ. Поверхность кажется чистой, с многочисленными шипами. b Деталь рис. 3а. Обратите внимание на наличие полностью развитых пиноподов и небольшого скопления слизи (внизу слева).

Причина направления для всех пациентов была сосредоточена на RIF и CE.Тяжесть РИФ, описанная неудачными попытками ЭКО, варьировала от 3 до 6 циклов безуспешного лечения ЭКО, а годы бесплодия – от 4 до 7. Все пациенты в возрасте 33–38 лет проходили идентичный протокол лечения, включая пероральный прием антибиотиков с последующим лечением. первая оценка и последующая внутриматочная инфузия на основании безуспешного лечения с последующей заключительной оценкой, подтверждающей эффективное лечение. Стоит отметить, что единственными отличительными элементами в этой серии случаев были возраст и отягощенный репродуктивный анамнез.

Все гистероскопии выполняла KS. Анализы SEM были выполнены в Центре инновационной микроскопии Афин (AIM), а соответствующие изображения SEM были разработаны и предоставлены YN. Все микробиологические анализы были выполнены NN, а все внутриматочные инфузии антибиотиков выполнялись KS.

Хронический эндометрит. Может быть, это причина того, что вы не забеременеете?

Что такое хронический эндометрит?

Хронический эндометрит определяется как локализованное воспалительное состояние слизистой оболочки эндометрия, внутренней оболочки полости матки, оно присутствует у 10-11% населения в целом, с большей частотой у женщин с бесплодием.

Группа Чичинелли в своем недавнем исследовании 2190 гистероскопий, диагностической процедуры, которая позволяет непосредственно визуализировать цервикальный канал и полость матки, обнаружила, что 37% пациенток с гистероскопическим диагнозом эндометрита соответствуют бесплодным женщинам.

Причины и симптомы хронического эндометрита.

Наиболее частой причиной хронического эндометрита являются обычные бактерии (стрептококк, кишечная палочка, энтерококк). Он часто протекает бессимптомно или сопровождается неспецифическими симптомами, такими как боль в области таза, аномальное маточное кровотечение, диспареуния (болезненный половой акт), лейкорея (усиление выделений из влагалища), цистит, рецидивирующий вагинит или легкий дискомфорт кишечника, и это лишь некоторые из них.

Присутствие этих бактерий в полости матки вызывает ряд изменений на разных уровнях:

• Изменение популяции иммунных клеток, участвующих в имплантации эмбриона, с большим присутствием В-лимфоцитов.
• Уменьшение присутствия Nk-клеток в области имплантации.
• Увеличение количества антител.
• Он модифицирует ряд генов, участвующих в имплантации эмбриона.
• Он вызывает изменения в секреции различных цитокинов и других факторов, участвующих в восприимчивости эндометрия.
• Вызывает устойчивость к прогестерону на уровне эндометрия.
• Изменяет нормальный паттерн развития эндометрия.
• Сократимость матки увеличивается в периимплантационный период.

Все эти изменения, вызванные хроническим эндометритом, негативно влияют на имплантацию эмбриона, фактически, это обычно связано с неудачей имплантации и повторными выкидышами.

Как распознать хронический эндометрит?

Диагноз ставится на основании биопсии эндометрия и иммуногистохимического исследования, которое определяет наличие патогномоничных плазматических клеток, или с помощью гистероскопии, как мы уже упоминали ранее.

Может ли женщина с эндометритом забеременеть?

Да, женщина с эндометритом может забеременеть!

Лечение выглядит следующим образом:

Для лечения хронического эндометрита назначают антибиотики, курс лечения 10-14 дней. По окончании курса антибиотиков проводится новая биопсия / гистероскопия, чтобы подтвердить, что воспаление исчезло. Согласно различным исследованиям, хороший ответ на лечение антибиотиками может привести к значительному улучшению фертильности и успешной беременности у пациенток.

В Clínica Fertia мы всегда проводим медицинское обследование, чтобы исключить хронический эндометрит у всех пациентов с повторными выкидышами или неудачной имплантацией, а также у тех, кто из-за некоторых симптомов, которые они присутствуют, заставляет нас думать, что у них может быть эта патология, и нам необходимо для дальнейшего изучения перед выполнением цикла ЭКО.

Наш обширный опыт показал нам, что хороший медицинский анамнез необходим для определения наилучшего лечения бесплодия. Наша медицинская команда изучит ваш случай лично и разработает для вас индивидуальный план лечения.

Внимательное изучение вашего случая и истории болезни, а также последние достижения в области вспомогательной репродукции, которые мы используем в нашей клинике репродукции в Малаге, станут лучшими инструментами, которые помогут вам осуществить вашу мечту стать матерью.

Что такое эндометрит и требует ли он лечения?

Концепция инфицирования нижних отделов половых путей хламидиозом или гонореей, вызывающих цервицит и выделения из влагалища, знакома большинству врачей, занимающихся вопросами сексуального здоровья.Точно так же инфекция верхних половых путей с воспалением маточных труб и придатков в форме воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) также является распространенным клиническим синдромом с хорошо известными последствиями для будущей фертильности. Предполагается, что большая часть ВЗОМТ развивается вторично в результате распространения инфекции из нижних половых путей через полость матки в верхние половые пути. Что менее определенно и где в настоящее время нет четких указаний, так это то, является ли этот промежуточный этап эндометрита отдельным клиническим состоянием само по себе, и если да, то как его следует диагностировать и лечить.

Эндометрит – это патологический диагноз с инфильтрацией нормальной сосудистой архитектуры воспалительными клетками. Согласование точного гистологического определения эндометрита затруднено, поскольку наблюдается множество различных особенностей – воспалительный инфильтрат может ограничиваться поверхностным эпителием или распространяться более глубоко в строму; воспалительные клетки могут включать нейтрофилы и / или плазматические клетки; также сообщалось о лимфоидных агрегатах или субэпителиальных кровоизлияниях.Признаки, которые наиболее близко коррелируют с «истинным» ВЗОМТ, – это присутствие как нейтрофилов, так и плазматических клеток, что приводит к наиболее общепринятому определению эндометрита, которое составляет пять или более нейтрофилов на 400 силовых полей в поверхностном эндометрии в дополнение к одному или больше плазматических клеток на 120 силовых полей в строме эндометрия. ¹

Забор эндометрия обычно выполняется с помощью устройства аспирационной биопсии эндометрия, которое вводится через шейку матки для получения небольшого кусочка ткани эндометрия.Обычно это простая, хорошо переносимая процедура, выполняемая в амбулаторных условиях. К сожалению, фиксация, окрашивание и составление отчета об образце эндометрия занимает несколько дней, и даже небольшие задержки в подтверждении диагноза и начале терапии тазовой инфекции могут иметь серьезные последствия для фертильности в будущем. Это ограничивает клиническую применимость этого подхода для постановки диагноза, как и теоретический риск занесения инфекции в верхние половые пути при взятии биопсии эндометрия. ²

Более быструю оценку воспаления эндометрия можно получить, посмотрев мазок, окрашенный по Граму, или влажные выделения из влагалища. Увеличение количества полиморфов в выделениях связано с эндометритом, хотя корреляция не особенно сильна. ³ Основная цель поиска гнойных клеток в вагинальном секрете заключается больше в исключении ВЗОМТ, чем в его диагностике – отрицательная прогностическая ценность такого подхода составляет около 95%, по сравнению с положительной прогностической ценностью только около 20%.Другими словами, отсутствие гнойных клеток делает эндометрит (и ВЗОМТ) очень маловероятным, но их наличие недостаточно специфично. Другие особенности вагинального мазка, такие как снижение количества лактобацилл, также могут подтвердить диагноз эндометрита, но не были тщательно изучены.

Один из центральных вопросов в лечении эндометрита заключается в том, являются ли эндометрит и ВЗОМТ разными аспектами одного и того же заболевания или отдельными клиническими проявлениями, требующими разного лечения и имеющими разный прогноз

Эндометрит обычно встречается у женщин с неосложненной инфекцией нижних половых путей.Около четверти женщин с цервикальной гонореей или хламидиозом также будут иметь эндометрит при биопсии эндометрия, как и 15% женщин с бактериальным вагинозом. ⁴ Трудно предсказать, у каких женщин будет эндометрит, а не инфекция, ограниченная нижними половыми путями. Наличие эндометрита не связано с поведенческими или демографическими особенностями, такими как возраст, этническая принадлежность, использование презервативов или пол во время менструации. ⁵ Использование оральных противозачаточных таблеток само по себе не увеличивает риск эндометрита, ⁶ , но, по-видимому, увеличивает риск бессимптомного эндометрита. ⁷

Одной из немногих особенностей, связанных с эндометритом, является фаза менструального цикла. ^{6, 8} У женщин с болью в нижней части живота, у которых ставится диагноз ВЗОМТ, почти 80% страдают эндометритом в первые 3 недели менструального цикла, по сравнению с примерно 20%, если они присутствуют на последней неделе цикла, непосредственно перед менструацией. ⁸ Это говорит о том, что женщины подвергаются наибольшему риску восходящей инфекции и воспаления эндометрия сразу после менструации, возможно, из-за потери слизистой шейки матки или гормональных изменений, влияющих на местную иммунную функцию.Это также повышает вероятность того, что эндометрит может, по крайней мере в подгруппе женщин, быть временным явлением со спонтанным исчезновением, происходящим в течение нескольких недель.

Вагинальное спринцевание связано с более высокой частотой эндометрита, но только у тех женщин, которые спринцевались недавно или у которых в анамнезе частые спринцевания. ⁹ Было высказано предположение, что спринцевание «смывает» нормальную микрофлору влагалища, увеличивая риск бактериального вагиноза, который, в свою очередь, предрасполагает к эндометриту.Интересно, что связь между спринцеванием и эндометритом наблюдается только у тех, у кого , а не , бактериальный вагиноз, что несколько противоречит этой теории. ⁹ Это подчеркивает трудности интерпретации связи между инфекцией верхних отделов половых путей и спринцеванием, поскольку до недавнего времени все исследования были ретроспективными и, следовательно, не могли определить причину и следствие. Совсем недавно были представлены проспективные данные, свидетельствующие о том, что женщины, которые спринцовываются, не подвергаются более высокому риску инфицирования верхних половых путей, чем те, кто этого не делает (ISSTDR Meeting Ottawa, 2003, устная презентация 0052).Поэтому представляется возможным, что сам по себе ВЗОМТ может повысить вероятность спринцевания у женщин (а не наоборот), при этом женщины используют спринцевание, чтобы попытаться уменьшить симптомы (запах из влагалища, выделения), связанные с их ВЗОМТ. ¹⁰

Один из центральных вопросов, который необходимо решить при определении правильного лечения эндометрита, заключается в том, являются ли эндометрит и ВЗОМТ разными аспектами одного и того же заболевания или отдельными клиническими проявлениями, требующими разного лечения и имеющими разный прогноз.Эндометрит связан с болями в животе ⁶ , а также с выделениями из влагалища, болезненностью шейки матки и гипертермией, хотя и с меньшей частотой, чем при сальпингите. ⁸ Эндометрит также приводит к увеличению количества лейкоцитов в периферической крови и скорости оседания эритроцитов, что свидетельствует о его клинической значимости. Наличие эндометрита при биопсии эндометрия хорошо, хотя и не полностью, коррелирует с сальпингитом – его положительная и отрицательная прогностическая ценность составляет около 90%. ¹ Таким образом, эндометрит обычно ассоциируется с сальпингитом, но любой из них может возникать изолированно.

Требуется ли лечение эндометрита? Антимикробная терапия эндометрита наиболее тщательно оценивалась в исследовании PEACH. ¹¹ В этом крупном рандомизированном контролируемом исследовании в первую очередь сравнивалась эффективность лечения ВЗОМТ у стационарных и амбулаторных пациентов с симптомами, но также включались данные биопсии эндометрия, взятой на исходном уровне и через 30 дней у подгруппы пациентов.Почти половина пациентов в исследовании не смогли вылечить свой первоначальный эндометрит, несмотря на хороший клинический ответ, и не было обнаружено корреляции между неспособностью разрешить воспаление эндометрия и последующими симптомами. Кроме того, наличие эндометрита при первоначальном диагнозе не оказало неблагоприятного воздействия на последующие долгосрочные результаты, такие как беременность, бесплодие и хроническая тазовая боль. Действительно, тенденция заключалась в наличии эндометрита, улучшающего эти результаты. ¹²

Эндометрит может быть определен на основании гистопатологических проявлений и, по-видимому, обычно встречается у женщин с бессимптомными инфекциями нижних половых путей.Это часто связано с сальпингитом, но может вызывать боль в животе и системные признаки инфекции даже при отсутствии классического ВЗОМТ. Некоторое заверение относительно долгосрочных последствий симптоматического эндометрита дает исследование PEACH, которое предполагает, что неспособность вылечить эндометрит после антибактериальной терапии не связана с повышенным риском долгосрочных последствий. Эндометрит может быть отдельным клиническим синдромом, требующим лечения у тех женщин с симптомами, но в настоящее время отсутствуют доказательства за или против активного скрининга и лечения бессимптомных женщин при отсутствии инфекции нижних половых путей.

Хроническое воспаление (хронический эндометрит) | Его роль в неудаче имплантации и невынашивании беременности

Прежде чем мы сможем понять хроническое воспаление и его важную роль в репродукции, мы должны сначала понять, что такое воспаление.

Что такое воспаление?

Воспаление – это попытка организма защитить себя от инфекций, раздражителей и поврежденных клеток. Воспаление – это часть иммунной реакции организма. Вначале воспаление приносит пользу.Например, когда ваше тело пытается бороться с инфекцией, вызванной бактериями. Однако иногда воспаление может вызвать дальнейшее воспаление; он может стать самовоспроизводящимся даже после того, как первопричина исчезнет. В этой ситуации воспаление может нанести вред.

Острое воспаление в сравнении с хроническим

Острое воспаление начинается быстро и быстро становится тяжелым. Признаки и симптомы присутствуют всего несколько дней, но в некоторых случаях могут сохраняться дольше. Выделяют 5 основных признаков и симптомов острого воспаления:

• Боль – Выделяются химические вещества, стимулирующие нервные окончания, которые вызывают боль.
• Покраснение – Повышенный приток крови к пораженному участку вызывает покраснение
• Тепло – Повышенный кровоток к пораженному участку также приводит к локальному нагреванию
• Отек – вызван утечкой жидкости из местного кровеносные сосуды
• Неподвижность – в основном это касается воспалений в суставах

Острое воспаление обычно легко распознать и лечить.

Хроническое воспаление означает длительное воспаление, которое может длиться несколько месяцев и даже лет.Это может быть результатом неспособности устранить то, что вызывало острое воспаление (стойкие бактерии), хронический раздражитель низкой интенсивности, который сохраняется, или когда иммунная система атакует здоровые ткани, принимая их за вредные патогены.

Хроническое воспаление бывает трудно диагностировать, и эффективное лечение часто неизвестно.

Хроническое воспаление слизистой оболочки матки

Воспаление становится все более признанным фактором, способствующим репродуктивной дисфункции, включая несколько распространенных причин бесплодия, таких как воспалительные заболевания органов малого таза, синдром поликистозных яичников, ожирение, эндометриоз и повторяющаяся потеря беременности.В последнее время особый интерес вызывает хроническое воспаление слизистой оболочки матки. Это называется хроническим эндометритом.

Какие проблемы вызывает хроническое воспаление матки?

Выстилка матки отвечает за развитие способности эмбриона к имплантации. Производство эстрогена и прогестерона яичниками вызывает изменения слизистой оболочки матки, необходимые для имплантации. Изменения, происходящие в слизистой оболочке матки, чрезвычайно сложны и недостаточно изучены.Некоторые исследования выявили хроническое воспаление у женщин с неудачной имплантацией. Также считается, что воспаление слизистой оболочки матки может увеличить риск выкидыша.

Как диагностировать хроническое воспаление матки?

Анализы крови при хроническом воспалении

Есть несколько анализов крови, которые являются общими неспецифическими маркерами воспаления. Один из маркеров называется скоростью оседания эритроцитов (также известной как СОЭ или «скорость оседания»).Скорость седации не очень полезна при изучении женщин репродуктивного возраста, потому что на нее влияет уровень эстрогена. Другой маркер называется C-реактивным белком или CRP. СРБ не зависит от уровня гормонов, поэтому у женщин это гораздо более надежный индикатор воспаления. Очень высокий уровень CRP (> 10) обычно является индикатором острой инфекции. Умеренно повышенный уровень может быть признаком хронического воспаления слабой степени.

Исследование слизистой оболочки матки

Выстилку матки можно визуализировать напрямую, вставив оптоволоконный телескоп в полость матки.Это называется гистероскопией. Иногда этим методом можно диагностировать хронический эндометрит. Например, наличие микрополипов – надежный показатель хронического эндометрита. Это аномалии, которые не будут обнаружены на других типах изображений, таких как HSG или HSN.

Гистероскопия также может использоваться для получения образца или биопсии слизистой оболочки матки, которую можно просмотреть под микроскопом. В слизистой оболочке матки одним из типов лейкоцитов, который является признаком хронического воспаления, являются «плазматические» клетки.Плазматические клетки можно увидеть, посмотрев на кусок слизистой оболочки матки под микроскопом. Однако из-за наличия других похожих на вид клеток не всегда легко определить наличие аномального количества плазматических клеток. Плазматические клетки имеют на своей поверхности маркер, который называется CD138. Можно окрасить образец ткани эндометрия, чтобы выделить CD138. Это более надежный метод диагностики хронического эндометрита.

Стандартный микроскопический снимок хронического эндометрита слева.Идентифицировать плазматические клетки сложно. Правая сторона – после окрашивания CD138. Стрелками показаны плазматические клетки.

Как вылечить хроническое воспаление?

Если можно определить конкретную причину воспаления, лечение причины должно привести к разрешению сопутствующего воспаления. Например, если обнаружена бактериальная инфекция, можно попробовать лечение антибиотиками.

Недавно проведенное исследование показало увеличение частоты беременностей и живорождений, когда женщины с умеренно повышенным уровнем СРБ получали аспирин в низких дозах до того, как они забеременели.Однако улучшения не наблюдалось у полных женщин.

В исследовании на коровах также было обнаружено, что воздействие плазмы, богатой тромбоцитами (PRP), подавляет выработку некоторых белков, вырабатываемых слизистой оболочкой матки в результате воспаления.

Действительно ли работает лечение хроническим эндометритом антибиотиками?

Недавний обзор нескольких исследований, посвященных лечению хронического эндометрита антибиотиками, показал, что у женщин, у которых были доказательства излечения (повторная биопсия показала, что воспаление было явным), в шесть раз больше шансов на продолжающуюся беременность или живорождение по сравнению с женщинами с устойчивым заболеванием. хронический эндометрит.

.

No related posts.