МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Прежде всего, паталогическим изменениям подвержены слизистые оболочки. Поэтому очень важно максимально их обезопасить, устраняя воспаление, улучшая откашливание и освобождение дыхательных путей от слизи. Симптомами бронхита являются:
• постоянное навязчивое першение в горле;
• удушающий, «лающий» кашель;
• вялость;
• возможно повышение температуры тела;
• болезненные ощущения при прикосновении к грудной клетке.

Люди со сниженным иммунитетом больше всего подвержены заболеванию. Также в зоне повышенного риска курящие люди, дети, а также проживающие в крупных городах, где экологическая ситуация желает лучшего. Зачастую бронхит возникает из-за вирусной инфекции, возбудителями могут быть аденовирусы, парагрипп, вирусы В, А, С.
В таком случае антибиотик не поможет, ведь эффективны лишь при инфекционных заболеваниях. Чем лечить бронхит – лекарства? При своевременном диагностировании лечение назначается амбулаторное. Лишь при осложнениях порой требуется госпитализация. Важно соблюдать регулярный, обильный питьевой режим – это необходимо для хорошего отхождения мокроты. Также нужно принимать лекарственные средства:
• Муколитические препараты, которые помогают разжижать мокроту.
• Жаропонижающие – в случае, когда наблюдается повышение температуры более 38 С.
• Противовирусные. Часто назначают в первые дни гриппа, в качестве предостережения возникновения острого бронхита. • Бронхорасширяющие – средства, необходимые для улучшения дыхания, устраняют спазм.
• Антибиотики при бронхите принимают строго по назначению лечащего врача (из групп аминопенициллинов либо макролидов).
• Лекарства против кашля – также применимы не во всех случаях, лишь по назначению.

Все требуемые лекарства при бронхите, пневмонии и т.д. вы найдете на сайте «Аптеки гормональных препаратов».
Благодаря удобному фильтру сможете быстро отсортировать товар по важным параметрам (цена, действующее вещество, производитель и пр.), оформить онлайн-заказ, выбрать удобный способ оплаты. Доставка выполняется по Киеву и региону.

АНТИБИОТИКИ в лечении острых бронхитов у детей | #01/01

Какова основная этиологическая причина острых и рецидивирующих бронхитов?

Бронхит является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей и, казалось бы, не представляет особой проблемы для врача-педиатра. Однако это весьма обманчивое впечатление. Существует множество нерешенных вопросов, связанных с терминологией, этиологией и патогенезом этого заболевания, а также влиянием экологических, аллергических и иных агрессивных факторов. Все это создает ряд объективных трудностей и в интерпретации клинических данных, и в выборе тактики терапии.

Прежде всего остановимся на определении понятий. В настоящее время принято выделять три клинические формы бронхита: острый, рецидивирующий и хронический [5]. Острый бронхит встречается в любом возрастном периоде жизни человека и представляет собой острое самокупирующееся (т. е. самоизлечивающееся) воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, обычно завершающееся полным излечением и восстановлением функций [6]. Чаще всего острый бронхит является одним из проявлений острого респираторного заболевания различной этиологии — вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной, смешанной. Существует также острый ирритативный бронхит химической, аллергической и другой неинфекционной природы.

Острый бронхит, если он не сопровождается клинически выраженными признаками обструкции, принято обозначать как острый простой бронхит, или просто острый бронхит.

В отличие от него острый обструктивный бронхит характеризуется тем, что воспаление слизистой оболочки бронхов сопровождается сужением и/или закупоркой дыхательных путей за счет отека и гиперплазии слизистой оболочки, гиперсекреции слизи или развития бронхоспазма. Возможен сочетанный характер бронхообструкции. Обструктивный бронхит несколько чаще регистрируется у детей раннего возраста, т. е. у детей до 3 лет. Причем в этом возрасте обструктивный синдром преимущественно обусловлен гиперсекрецией вязкой и густой слизи и гиперплазией слизистой оболочки. Бронхоспазм более характерен для детей старше 4 лет [1].

Одной из клинических форм острого воспаления слизистой оболочки бронхов является бронхиолит. Он, по сути, представляет собой клинический вариант острого обструктивного бронхита, но в отличие от последнего характеризуется воспалением слизистых оболочек мелких бронхов и бронхиол. Этим определяются клинические особенности заболевания, его тяжесть и прогноз. Бронхиолит встречается преимущественно у детей раннего возраста, причем чаще в грудном возрасте, т. е. до года [1, 5].

Под рецидивирующим бронхитом понимают такую форму заболевания, когда в течение года отмечается не менее трех эпизодов острого бронхита. Как правило, подобная склонность к развитию повторного воспаления слизистой бронхов не случайна, и в основе ее лежит снижение мукоцилиарного клиренса вследствие поражения мерцательного эпителия: повышенной вязкости слизи; изменения диаметра бронхов; увеличения резистентности респираторных путей; нарушения местной или общей противоинфекционной защиты.

Рецидивирующий бронхит клинически протекает в виде острого простого или обструктивного бронхитов, реже в виде эпизодов повторного бронхиолита. У детей рецидивирующий бронхит встречается в любом возрастном периоде детства, но наиболее часто регистрируется после 3 лет.

Терапия любого инфекционного заболевания и, в частности, выбор антибактериальной терапии, как известно, определяются этиологией процесса.

Причинами острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты: вирусы, вирусно-бактериальные ассоциации и бактерии. Значительно менее распространены неинфекционные факторы: химические, физические, аллергические. Последние могут выступать как самостоятельные причинные факторы либо обуславливать предрасположение к развитию инфекционного воспалительного процесса или отягощать его течение.

Среди вирусов ведущее место занимают 1 и 3-й типы парагриппа, РС-вирус, аденовирусы. Реже в качестве причины бронхитов выступают риновирусы, вирусы гриппа, энтеровирусы, вирус кори, цитомегаловирус и др. Однако забывать об их этиологической значимости не следует.

Возрастной и эпидемиологический аспекты играют в развитии бронхита немаловажную роль. Такие вирусы, как парагрипп, аденовирус, риновирус, вирус гриппа практически с одинаковой частотой вызывают бронхит в любом возрасте. Здесь наибольшую значимость имеет эпидемиологическая ситуация: время года (преимущественно холодный период), «скученность» (проживание в общежитии, частое использование общественного транспорта, пребывание в детском коллективе и т. д.), эпидемия и т. д.

Риносинтициальный вирус как причина бронхита чаще встречается у детей раннего возраста, в основном от 6 месяцев до 3 лет, что, видимо, связано с определенным тропизмом этого возбудителя. При этом сезонность и «скученность» играют в развитии заболевания значительно меньшую роль.

Вид вирусной инфекции оказывает существенное влияние на характер поражения слизистой. Так, для парагриппа, гриппа, цитомегаловирусной инфекции характерны дистрофия и деструкция эпителия с отторжением целых слоев. Для РС-вирусной инфекции — гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, подушкообразное разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проводимости. Именно с этим связывают тот факт, что при РС-вирусной инфекции чаще развивается бронхиолит или острый обструктивный бронхит. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, нередко наблюдаются слизистые наложения, разрыхление и отторжение эпителия, имеет место образование в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов. Это способствует формированию ателектазов и обструкции дыхательных путей.

Как отмечалось выше, вирусы могут быть самостоятельной причиной болезни. По нашим данным, у детей старше 4 лет вирусные бронхиты регистрируются примерно в 20% случаев, но у детей от 14 дней до 4 лет менее чем в 10% случаев. Роль вирусов в целом в этиологии инфекций трахеобронхиального дерева в этой возрастной группе оказалась невысока — до 15%. Как правило, они встречались в ассоциациях, чаще — с бактериями, реже — с другими представителями микробного мира: грибами, простейшими [7, 8].

Бактерии, способные становиться причиной острого бронхита, также весьма разнообразны. Причем этиологическая структура острых внебольничных и внутрибольничных заболеваний существенно различается. В этиологии внебольничных бронхитов, т. е. бронхитов, развившихся в обычных условиях жизни ребенка, принимает участие довольно большой спектр возбудителей.

В настоящее время в зависимости от характера клинических проявлений внебольничные бронхиты, так же как и пневмонии, принято делить на типичные и атипичные.

Для типичных бронхитов характерно острое начало с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем и довольно выраженными физикальными проявлениями. Типичные бронхиты обычно обусловлены пневмококком, моракселлой катарралис и гемофильной палочкой.

Для атипичных заболеваний трахеобронхиального дерева характерно малосимптомное подострое начало, с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием интоксикации. Самым типичным симптомом является сухой непродуктивный навязчивый кашель. Причинами атипичных внебольничных бронхитов являются хламидия пневмонии и микоплазма пневмонии [6, 7, 8]. При микоплазменной этиологии заболевания в его дебюте может отмечаться респираторный синдром при нормальной или субфебрильной температуре. При хламидийной, особенно у детей первых месяцев жизни, в половине случаев встречается конъюнктивит, а кашель носит коклюшеподобный характер.

Наблюдения зарубежных авторов и наши исследования, проведенные в 1996-1999 гг., свидетельствуют, что этиологическая значимость хламидий и микоплазм, являющихся внутриклеточными возбудителями инфекций, значительно выше, чем предполагалось ранее. Микоплазменная и хламидийная этиология бронхита и пневмонии у детей в настоящее время может составлять от 25 до 40%, причем она наиболее высока в первый год жизни и после 10 лет [7, 8].

Особенностью внутриклеточных возбудителей является их нечувствительность к традиционной антибактериальной терапии, что наряду с недостаточностью макрофагального звена защиты, характерной для этой инфекции, способствует затяжному и рецидивирующему течению воспалительного процесса в бронхах. Определенную роль играет и тот факт, что в окружении ребенка, как правило, имеются носители данного инфекционного агента, и это создает условия для реинфицирования. Поэтому микоплазменные и хламидийные бронхиты нередко приобретают затяжное (до 4–8 недель) или рецидивирующее течение.

Лечение острого бронхита в лихорадочный период болезни включает постельный режим, обильное питье, назначение жаропонижающих и противовоспалительных средств. Отдельным направлением является выбор противокашлевой терапии.

Но наиболее сложным следует признать вопрос о назначении и выборе антибактериальной терапии.

Большая значимость вирусов в этиологии болезни, преобладание легких форм, самокупирующийся характер заболевания ставят вопрос о целесообразности использования антибиотиков в терапии острых бронхитов. И вопрос этот широко обсуждается. Ряд исследований, проведенных на взрослых больных, свидетельствуют о том, что использование антибактериальной терапии не оказывает существенного влияния на исходы бронхита [4]. Это ставит под сомнение необходимость ее применения.

С другой стороны, по данным, приведенным в Государственном докладе о состоянии здоровья населения России [2], заболевания органов дыхания остаются ведущей причиной смерти детей первого года жизни (21,8 на 10000 родившихся) и детей от 1 года до 4 лет (55,6 на 100 000 детей этого возраста по сравнению с 2,6 на 100000 детей в возрасте от 5 до 9 лет). Наиболее распространенной причиной смерти является пневмония — основное осложнение бронхита в раннем детском возрасте. Проведенный нами анализ причин госпитализации детей раннего возраста в стационар показал, что почти в 50% случаев поводом является острая респираторная патология. Причем непосредственными поводами для госпитализации явились тяжелое состояние ребенка, обусловленное инфекционным токсикозом или выраженным бронхообструктивным синдромом, а также наличие неблагоприятного преморбидного фона (врожденные пороки развития, наследственные заболевания, энцефалопатия).

Таким образом, следует признать, что показанием к назначению антибактериальной терапии острых бронхитов в педиатрии является наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), особенно в группе детей раннего возраста, а также у детей всех возрастных групп с неблагоприятным преморбидным фоном, способным создать реальную угрозу развития пневмонического процесса.

Показанием к назначению антибиотиков следует считать клинические признаки, указывающие на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией.

Затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя, также является показанием к проведению антибактериальной терапии.

Бронхиолит, летальность от которого составляет 1–3%, также рассматривается как показание к назначению антибиотиков.

Наиболее широко при лечении бронхитов в настоящее время используются три группы препаратов — пенициллин и его производные из группы аминопенициллинов, оральные цефалоспорины второго поколения и макролиды [3].

Пенициллин и аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) оказывают бактерицидное действие на стрептококки, включая пневмококк, некоторые виды стафилококков и некоторые виды грамотрицательных бактерий, включая гемофильную палочку и моракселлу катарралис, — но легко разрушаются бета-лактамазами пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы. Так называемые ингибитор-защищенные пенициллины (ампициллин сульбактам и амоксициллин клавуланат) за счет введения в их формулу ингибиторов бета-лактамаз сульбактама и клавулановой кислоты обладают намного более высокой эффективностью по отношению к таким возбудителям, как гемофильная палочка и моракселла катарралис. Да и по отношению к пневмококку они также более активны. Но все препараты пенициллинов не оказывают воздействия на внутриклеточных возбудителей. Кроме того, они существенно влияют на биоценоз кишечника и нередко вызывают аллергические реакции.

Цефалоспорины для орального применения (в основном 1 и 2 поколений) — цефалексин, цефаклор, цефоруксим аксетил — имеют те же сильные и слабые стороны, что и пенициллиновые производные. Цефалексин разрушается b-лактамазами бактерий, цефаклор и цефуроксим аксетил обладают довольно высокой устойчивостью к ферментам бактерий и эффективны по отношению к гемофильной палочке и моракселле катарралис. Но как и производные пенициллина, они не действуют на микоплазмы и хламидии, а кроме того, нередко вызывают выраженный кишечный дисбактериоз и аллергические реакции. Однако следует отметить, что цефалоспорины высокоэффективны при стрептококковой (в т. ч. и пневмококковой), стафилококковой и грамотрицательной (кишечная палочка и др.) этиологии заболевания.

Макролиды, особенно 2 и 3 поколений, существенно отличаются от антибиотиков двух предшествующих групп. Эритромицин воздействует как на стрептококки и некоторые виды стафилококка, так и на микоплазмы и хламидии. Но этот препарат требует четырехкратного приема, что резко снижает т. н. комплаентность лечения, т. е. реальное выполнение лечебных мероприятий. Особые трудности такой частый прием препаратов представляет у детей раннего возраста. Сам же эритромицин обладает крайне неприятным вкусом и характеризуется высокой частотой (до 20-23%) побочных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома. Но в отличие от пенициллинов и цефалоспоринов побочные эффекты макролидов, и эритромицина в частности, обусловлены не нарушением биоценоза кишечника, а прокинетическим, мотилиумподобным действием препаратов.

Макролиды 2 (спирамицин) и 3 поколений (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин) лишены недостатков, присущих эритромицину. Их следует принимать 2-3 , а азитромицин — 1 раз в сутки. Они обладают удовлетворительными вкусовыми характеристиками, особенно детские лекарственные формы (суспензии и саше). Частота побочных проявлений не превышает 4-6% случаев. Кроме того, макролиды обладают антибактериальной активностью против ряда актуальных для педиатрии грамотрицательных бактерий: палочки дифтерии, коклюша, кампилобактера.

Слабой стороной этих препаратов является их оральное применение, что ограничивает возможность использования макролидов в тяжелых случаях, и низкая эффективность при гемофильной и энтеробактериальной этиологии заболевания. Исключение составляет азитромицин, обладающий высокой антигемофильной активностью.

Поскольку антибиотики при бронхите во всех случаях назначаются эмпирически, при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, индивидуальную переносимость, внебольничный или внутрибольничный характер заражения, особенности клинической картины болезни (типичная, атипичная), характер течения (затяжное, рецидивирующее), эффективность предшествующей терапии.

Наиболее принятой практикой [6] является назначение при типичной картине острого бронхита (высокая температура, интоксикация, кашель, выраженные физикальные изменения в легких) в качестве препарата выбора амоксициллина или, лучше, амоксициллина клавуланата. Альтернативными препаратами (при неэффективности в течение 48 — 72 ч терапии, непереносимости) могут стать цефалоспорины и макролиды.

При атипичных бронхитах (нормальная или субфебрильная температура, отсутствие отчетливой интоксикации и одышки, невыразительность физикальных данных при наличии упорного, сухого или непродуктивного коклюшеподобного навязчивого кашля), при затяжном течении бронхита препаратами выбора являются макролиды.

Литература

1. Артамонов Р. Г. Состояние бронхов при затяжных и хронических сегментарных и долевых пневмониях у детей первых лет жизни. Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 1958.
2. Белая книга. Здоровье матери и ребенка // Медицинский курьер. 1998. № 1 (8). С. 14-16.
3. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Справочное рук-во. М., 1996. С. 144-147.
4. Международный журнал медицинской практики. 1997. № 4. С. 29.
5. Рачинский С. В. и соавт. Бронхиты у детей. Л.: Медицина, 1978. 211 с.
6. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р. Беркоу. М., 1997, т. 1. С. 449-450.
7. Самсыгина Г. А., Зайцева О. В., Брашнина Н. П., Казюкова Т. В. // Педиатрия. 1998, № 3. С. 50-53.
8. Самсыгина Г. А., Охлопкова К. А., Суслова О. В. Болезни органов дыхания у детей. Матер. конф. М. 21-22.09.99, стр. 112.

Обратите внимание!

• В настоящее время выделяют три клинические формы бронхита: острый, рецидивирующий и хронический
• Причинами острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты: вирусы, бактерии, вирусно-бактериальные ассоциации
• Лечение бронхита в лихорадочный период болезни включает постельный режим, обильное питье, жаропонижающие и противовоспалительные средства
• Показанием к антибактериальной терапии является бактериальная природа воспалительного процесса (по клиническим признакам) в совокупности с выраженной интоксикацией

Муколитик Геломиртол (Респеро Миртол): способ применения, действия, показания

Дорогие коллеги, мы решили начать серию публикаций с предельно простыми алгоритмами по рекомендации покупателям некоторых ЛС. Нам важно понять, насколько полезными будут такие материалы для Вас. Поэтому читайте, оценивайте и обязательно пишите в комментариях – нужна ли такая рубрика на нашем сайте? Начинаем с малопопулярного, но интересного муколитика Геломиртола (он же Респеро Миртол).

Краткое досье

•   Существует в двух дозировках Геломиртол и Геломиртол форте. С августа 2020 года в России зарегистрированы как Респеро Миртол и Респеро Миртол форте.
•   Препарат растительного происхождения. Состав: Миртол 120 мг и 300 мг соответственно
•   Лекарственная форма: капсулы кишечнорастворимые
•   Производитель: Германия
•   Действие:

1. отхаркивающее
2. муколитическое
3. противомикробное
4. фунгицидное
5. антиоксидантное
6. дезодорирующее

Показания: Комплексная терапия воспалительных заболеваний дыхательных путей (острый и хронический бронхит; синусит).

Возрастные ограничения: с 6 лет и с 10 лет соответственно 

Преимущества

1. Препараты растительного происхождения. Действующее вещество – миртол получают из 4 лекарственных растений (эвкалипта, мирта, сладкого апельсина и лимона).
2. Миртол в препаратах стандартизирован по трем монотерпенам: 1,8-цинеолу, d-лимонену и α-пинену, которые и определяют лечебное действие. Это значит, что в каждой капсуле содержится точная доза действующего вещества.
3. Геломиртол и Геломиртол форте – это лекарственные препараты (не БАДы). Их эффективность была проверена и подтверждена более чем 100 научными исследованиями.
4. Немецкое качество. Препараты производятся и проходят контроль качества в Германии в соответствии со стандартами GMP.
5. Комплексное действие. Каждый ингредиент воздействует определенным образом на дыхательную систему, а все вместе они дают комплексное лечебное действие. Попадая непосредственно в очаг (дыхательные пути) активные компоненты препаратов проявляют секретолитические, муколитические и секретомоторные свойства, улучшают мукоцилиарный клиренс и облегчают выделение мокроты. Оказывают противовоспалительное, антибактериальное и противогрибковое действие. Кроме того, миртол стандартизированный обладает антиоксидантными и дезодорирующими свойствами.
6. Действуют на протяжении всех дыхательных путей: от слизистой носовых ходов до бронхов.
7. Не имеют аналогов на российском рынке.
8. Одни из самых популярных препаратов для лечения заболеваний дыхательных путей в Германии.
9. Высокий профиль безопасности и хорошая переносимость. Геломиртол может применяться у детей с 6 лет, Геломиртол форте с 10 лет.
10. Действуют сразу на 3 звена болезни: препятствуют распространению инфекции, воспаления и застою мокроты.
11. Можно использовать как для лечения острых, так и хронических форм заболеваний.
12. Можно применять длительно для лечения и профилактики обострений.
13. Возможен прием совместно с другими ЛС, в т.ч. антибиотиками, так и в качестве монотерапии. Причем при применении совместно с антибиотиками может уменьшать длительность их приема.

При каких запросах можно предложить стандартизованный миртол?

– У меня хронический бронхит/гайморит/иной синусит, посоветуйте, что попить для профилактики обострения.

– Обострился хронический бронхит/синусит, есть у вас что-нибудь?

– Дайте что-нибудь от кашля. В груди заложено и не отхаркивается.

– Дайте что-нибудь отхаркивающее.

– Дайте что-нибудь от насморка. Чтоб разжижало. Нос забит и невозможно высморкаться.

– Переболел ОРВИ, а кашель не проходит. Посоветуйте что-нибудь.

– У меня хронический бронхит, периодически обостряется, посоветуйте, что попить, уже все перепробовал.

– У меня насморк начался. Боюсь, что перейдет в гайморит. Такое уже было. Что мне попить, посоветуйте.

– У меня кашель и насморк. Что посоветуете?

При каких других покупках можно предложить ЛС?

•   В дополнение к выписанному врачом антибиотику для лечения бронхита/синусита (гайморита и др.).
•   В дополнение к сосудосуживающим назальным каплям. Если человек дополнительно жалуется на боль в области верхней челюсти, лба, переносицы или затылка.
•   В дополнение к средствам для промывания носа на основе растворов NaCl или морской воды.
•   Если покупатель спрашивает симптоматические средства от ОРВИ (порошки, таблетки), как вспомогательное средство.
•   Если в процессе консультации выясняется, что у человека часто бывают рецидивы бронхита или синуситов.

Какие вопросы помогут выйти на обоснованную рекомендацию стандартизованного миртола и исключить необоснованное предложение?

1. Если просят что-то от насморка. Спросить, есть ли густое отделяемое. Есть или боли в области пазух, как часто такое случается. Если более 4 раз в год, то это признак хронического синусита. Как правило, человек об этом диагнозе знает и сообщит.
2. Если просят что-нибудь от кашля. Спросить, сухой кашель или с мокротой. Препараты рекомендованы при кашле с трудноотделяемой мокротой. Как долго длится кашель? Хроническим считается кашель, длящийся более 8 недель. До этого момента можно рекомендовать дозы как при остром (см. таблицу ниже). Также следует уточнить, не является ли этот кашель аллергическим, нет ли бронхиальной астмы, камней в почках или желчном пузыре, беременности и лактации. В этих случае препарат не предлагаем, т.к. это противопоказания.
3. Возраст. Для детей старше 10 лет и взрослых удобнее будет принимать Геломиртол форте. Для детей 6-10 лет рекомендуем Геломиртол. Для наглядости представляем таблицу дозирования препаратов.

Что можно рассказать о миртоле покупателю?

Если спрашивают что-то от влажного, густого кашля (острый случай)

Кашель – это симптом, свидетельствующий об инфекции. Для его лечения нужен комплексный подход. Препарат должен не только выводить мокроту, но и снимать воспаление. Возьмите Геломиртол (Геломиртол форте). Он поможет не только вывести мокроту, но и снять воспаление, восстановить нормальную работу слизистой дыхательных путей и справиться с инфекцией.

Если спрашивают что-либо от насморка и выясняется, что содержимое густое и насморк длительно не проходит. Как отдельно, так и как дополнение к назальным каплям или солевым растворам для орошения.

Возьмите Геломиртол (Геломиртол форте). Активные вещества проникают изнутри в околоносовые ходы и помогают вывести патологическую мокроту из самых глубоких отделов, снимают заложенность и воспаление. Кроме того, препарат обладает антибактериальным действием. За счет комплексного действия препарат восстановит возможность нормально дышать и облегчит ваше состояние.

Если покупатель спрашивает средства от ОРВИ и простуды. И жалуется на кашель и насморк.

Возьмите в дополнение к вашему средству препарат Геломиртол (Геломиртол форте). Он будет оказывать комплексное благотворное действие на слизистые дыхательных путей. Благодаря своему действию ЛС будет способствовать снятию воспаления и восстановлению нормальной работы эпителия дыхательных путей, это поможет профилактировать бактериальные осложнения при респираторной инфекции.

Если покупатель пришел с рецептом на антибиотик и выясняется, что лечит бронхит/гайморит/иной синусит можно порекомендовать также Геломиртол или Геломиртол форте.

Для скорейшего излечения могу порекомендовать дополнительно к антибиотику пропить ГелоМиртол (ГелоМиртол форте). Он способствует очищению дыхательных путей и помогает скорее восстановить здоровую функцию респираторной системы. Препарат имеет тройное действие: способствуют выведению патологической мокроты, снижает воспаление и имеет антимикробные свойства. Совместим с антибиотиком и безопасен.

Если покупатель жалуется на хронический бронхит или хронический гайморит (иной синусит), который периодически обостряется как правило, в холодный период года.

Могу порекомендовать пропить препарат Геломиртол (Геломиртол форте). При хроническом бронхите/гайморите (синусите) прием препарата поможет защитить дыхательную систему в сезон простуд. Благодаря своему составу препарат препятствует развитию инфекции, прогрессированию воспаления и застою слизи, что помогает снизить количество и остроту рецидивов.

Ответы на возможные вопросы покупателей.

1.   Как принимать препарат?

Для того, чтобы препараты работали в полную силу принимать Геломиртол и Геломиртол форте нужно за полчаса до еды, запивая водой комнатной температуры в достаточном количестве (1 стакан).

Обратите внимание: если принять капсулу с горячей жидкостью (кофе, чай), то она может преждевременно раствориться в желудке, не оказав своего полноценного лечебного воздействия.

2.   Какие побочные эффекты у препарата?

Препарат обычно хорошо переносится. Побочных эффектов немного. К нежелательным явлениям относятся со стороны ЖКТ (гастралгия, боль в животе, диспепсия), возможно повышение подвижности камней в почках и желчном пузыре, аллергические реакции.

3.   Можно ли беременным?

В связи с отсутствием исследований в период беременности миртол может быть назначен врачом во II и III триместрах беременности, в I триместре – противопоказан.

4.   Можно ли принимать при лактации?

Компоненты препарата способны проникать в грудное молоко, поэтому лактация является противопоказанием для применения.

5.   У меня диабет, можно ли мне его принимать?

Да. Препарат можно принимать при сахарном диабете.

6.   Если у препарата противопоказания?

Противопоказание к применению – повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам, I триместр беременности, наличие камней в почках или желчном пузыре, бронхиальная астма.

7.   Можно ли принимать лекарство с другими?

Геломиртол и Геломиртол форте совместимы с другими препаратами, в т.ч. с антибиотиками.

8.   Как долго нужно принимать препарат?

Как правило, до исчезновения симптомов, в зависимости от формы заболевания и степени выраженности симптомов. При острых состояниях обычно это 7-10 дней. При хронических – длительно, до 6 месяцев и более по согласованию с врачом.

Отвечаем на вопросы в прямых эфирах Вконтакте: https://vk.com/pharmznanie

Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:

Поделиться в соц. сетях

От кашля, простуды и антибиотиков | Легочная медицина | JAMA

Простуда, также известная как верхних дыхательных путей. инфекция тракта , происходит более 1 миллиарда раз в год в Соединенные Штаты. Большинство взрослых могут заболеть от 4 до 6 простуд в год. Дети часто болеют более 9 простудных заболеваний в год, особенно если они посещают детский сад учреждения, где они контактируют с другими детьми, болеющими простудными заболеваниями. 28 мая, В номере журнала JAMA за 2003 год опубликована статья об инфекциях верхних дыхательных путей. и правильное использование антибиотиков.

Простуды вызывают вирусы. Вирусы простуды могут распространяться через воздух каплями от чихания или кашля, но в основном распространяется при прикосновении ваш нос, глаза или рот после контакта (например, рукопожатия) с кто-то, у кого вирус простуды. Вы не простудитесь от холода погодные условия, переохлаждение или перегрев.

Через два-три дня после заражения вирусом простуды развиваются симптомы.Насморк, чихание, заложенность носа, першение в горле, легкая утомляемость, легкая лихорадка и сухой кашель – все это симптомы простуды. Вы заразны (можете передавать простуду) другим людям до того, как узнаете себя простудиться.

Предупреждение распространения простуды

• Часто мойте руки, особенно если вы или ваши дети простужены.

• Избегайте тесного контакта с простуженными людьми.

• Используйте салфетку, когда кашляете или чихаете от холода, и сразу же выбросьте салфетку.

• Мойте руки после того, как высморкались или чихнули в руку.

• Оставайтесь дома и отдыхайте, если вы простудились. Вашему организму нужен отдых, чтобы оправиться от простуды, и вы можете не передавать простуду другим людям.

Антибиотики бесполезны при лечении простуды, потому что они только убивают бактерии, а не вирусы.Неправильное использование антибиотиков – главный фактор. в повышении устойчивости бактерий к антибиотикам, которые ранее были в состоянии убить их. Устойчивость к антибиотикам – растущая проблема во всем мире. Бактерии с устойчивостью к антибиотикам могут вызвать серьезное заболевание и смерть.

Предотвратить устойчивость к антибиотикам

• Не спрашивайте у врача антибиотики, если вы простудились.

• Если при бактериальной инфекции прописаны антибиотики, принимайте их в точности так, как вас проинструктировали. Важно пройти полный курс антибиотиков.

• Никому не сообщайте антибиотики.

• Не принимать антибиотики в профилактических целях против бактериального инфекция при простуде. Это не поможет предотвратить бактериальный инфекционное заболевание.

Обычно симптомы простуды длятся от 1 до 2 недель, хотя простуда грудной клетки ( бронхит ) обычно длятся от 2 до 3 недель.Если ваши симптомы не улучшаются с 1 до Через 2 недели у вас может быть аллергия, осложнение простуды или другое причина ваших симптомов. Если у вас симптомы простуды, обратитесь к врачу. не улучшаются через 2 недели или в любое время во время болезни, если у вас разовьются высокая температура; затрудненное дыхание или глотание; или испытать тяжелые головная боль, сильная усталость или сыпь.

Чтобы найти эту и предыдущие страницы пациентов JAMA, перейдите на страницу пациентов. ссылка на веб-сайте JAMA http: // www.jama.com. Многие из них доступны на английском и испанском языках. Страница пациента о стрептококке горло было опубликовано в номере

Страница пациента JAMA является государственной службой JAMA . Информация и рекомендации, представленные на этой странице, актуальны. в большинстве случаев, но они не заменяют медицинский диагноз. Для конкретная информация, касающаяся вашего личного состояния здоровья, JAMA предлагает вам проконсультироваться с врачом.Эта страница может быть скопирована некоммерчески врачами и другими медицинскими работниками, чтобы поделиться с пациентами. Любое другое печатное или онлайн-воспроизведение подлежит утверждению AMA. Чтобы приобрести массовые переиздания, звоните 718 / 946-7424.

Источники: Центры по контролю и профилактике заболеваний, Американская академия. педиатрии, Национальный институт аллергии и инфекционных болезней

Тема: ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

антибиотиков при инфекциях дыхательных путей у взрослых | Хроническая обструктивная болезнь легких | JAMA Internal Medicine

Тщательный обзор опубликованной информации показывает, что антибиотики редко помогают при остром бронхите, обострениях астмы и хронического бронхита, острого фарингита и острого синусита, хотя их обычно назначают при этих заболеваниях.Вместо того, чтобы прописывать их при этих состояниях, практикующие врачи должны объяснять своим пациентам, что антибиотики, которые имеют многочисленные побочные эффекты, не ускорят исчезновение их симптомов, которые часто поддаются лечению другими лекарствами. Большинство пациентов согласятся с этим подходом, если врач решит их проблемы, проявит к ним личный интерес, обсудит ожидаемое течение болезни и объяснит лечение.

Более 100 лет назад Уильям Ослер ¹ писал: «Желание принимать лекарства, возможно, является той важной чертой, которая отличает человека от животных.«В настоящее время люди особенно любят антибиотики, которые составляют примерно 1 из каждых 7 амбулаторных рецептов в Соединенных Штатах. ² Среди взрослых почти половина рецептов предназначена для лечения распространенных инфекций дыхательных путей – бронхита, фарингита, синусита и верхних дыхательных путей. Инфекции дыхательных путей (иначе не уточненные). ³ При обращении за медицинской помощью по поводу состояний, обозначенных как инфекции верхних дыхательных путей, бронхит и даже простуда, ^{3 , 4} От 50% до 70% взрослых получают рецепт на антибиотики. , особенно если врач считает, что пациент этого ожидает. ⁵

Эта предписывающая беспорядочная половая связь, которая все чаще включает новые агенты с более широкой антимикробной активностью, чем старые препараты, ² в значительной степени объясняет возрастающую устойчивость к антибиотикам распространенных бактериальных респираторных патогенов в обществе. ⁶ Под давлением неизбирательного применения противомикробных препаратов чувствительные бактерии погибают; Поскольку конкуренция за питательные вещества и участки слизистой оболочки уменьшаются, устойчивые организмы процветают и размножаются.Следовательно, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis теперь широко устойчивы к ампициллину. В некоторых регионах многие инфекции, вызванные стрептококками группы А, больше не реагируют на эритромицин и другие макролиды, а пенициллин становится все более неактивным в отношении Streptococcus pneumoniae , что вызывает наибольшее беспокойство, поскольку существует несколько других эффективных агентов. Эти мрачные тенденции привели некоторых экспертов-инфекционистов к мрачному предсказанию эры «постантибиотиков»; возвращение к условиям, которые преобладали до открытия противомикробных средств, при отсутствии эффективной терапии многих серьезных бактериальных инфекций. ⁷ Однако некоторая надежда появляется из исследований, демонстрирующих, что агрессивные усилия по сокращению использования антибиотиков, к которым организмы нечувствительны, могут позволить чувствительным штаммам вновь появиться в качестве доминирующих изолятов. ^{8 , 9} Например, в Финляндии кампания по ограничению применения макролидов привела к снижению устойчивости к эритромицину среди стрептококков группы А. ⁸ Продуманный подход к снижению числа случаев лекарственной устойчивости заключается в том, чтобы клиницисты не только воздерживались от назначения антибиотиков при очевидных вирусных заболеваниях, таких как простуда, при которых они явно неэффективны, но и исследовали их применение в других дыхательных путях. инфекции, от которых их обычно назначают.У взрослых к таким недугам относятся острый бронхит, обострения астмы и хронический бронхит, фарингит и острый синусит. Эта статья основана на данных поиска в англоязычной литературе MEDLINE по темам «острый бронхит», «астма», «хронический бронхит», «острый фарингит» и «острый синусит» за 1966–2000 гг., А также обзор соответствующий материал в Кокрановской библиотеке по состоянию на 2001 год. Он сосредоточен в первую очередь на доказательствах рандомизированных контролируемых испытаний, особенно, когда это возможно, на недавних исследованиях, отражающих современные условия.

Клинически острый бронхит – это недавний, обычно продуктивный кашель без явной пневмонии. Он длится примерно 2 недели у 20% пациентов, 3 недели у 30%, 4 недели у 30% и дольше у 20%. ¹⁰ Как правило, от начала заболевания проходит от 3 до 4 недель, пока пациенты не вернутся к обычной повседневной деятельности. ¹¹ Разные вирусы, по-видимому, вызывают наиболее острый бронхит. ^{12 , 13} Mycoplasma pneumoniae ¹⁴ и Chlamydia pneumoniae ¹⁵ каждый присутствует примерно в 5% случаев. ^{16 -20}

Некоторые предположили, что респираторные бактерии, такие как Moraxella (Branhamella) catarrhalis , S pneumoniae и H influenzae , вызывают острый бронхит или суперинфицируют первоначально вирусное заболевание. ²¹ Поскольку эти организмы обычно обитают в верхних дыхательных путях здоровых взрослых людей, ^{22 -24} их значение как изолятов неясно. Никакие критерии для результатов посева мокроты не позволяют отличить невинную колонизацию дыхательных путей от инвазивности, если такой процесс действительно имеет место.Таким образом, понятие «бактериальный бронхит» от этих микробов остается недоказанным.

Восемь плацебо-контролируемых двойных слепых исследований оценивали противомикробную терапию. ^{10 , 25 -31} Критерием включения был продуктивный кашель с гнойным или без гнойным состоянием продолжительностью менее 2 недель. Средний возраст составлял от 35 до 45 лет, и во всех исследованиях принимали участие курильщики сигарет, за исключением случаев хронического бронхита. Менее 10% имели лихорадку (температура> 38 ° C). ^{26 , 27,31} Результаты обычно включали длительность кашля, плохое самочувствие, перерыв в работе, выделение мокроты или гнойное образование. В 4 исследованиях антибиотики не дали значительного преимущества. ^{10 , 28 -30} В 4 исследованиях в пользу противомикробных препаратов различия, хотя и статистически значимые, обычно были небольшими и клинически несущественными.

Этот обзор вводит в заблуждение, поскольку эти исследования значительно различаются по качеству и размеру.Дефекты включают небольшое количество участников, ^{25 , 26,28 , 29} высокий процент отсева, ²⁵ неполный сбор данных, ^{25 , 26} клинически бессмысленные критерии исхода, ²⁵ невыполнение регистрировать последовательных пациентов, ²⁸ и несоответствующую статистическую оценку, такую ​​как многочисленные анализы без поправок на множественные сравнения. ²⁶ Три расследования с большим количеством участников и разумной методологической строгостью.В одном исследовании с участием 91 пациента, 25% с серологическими доказательствами инфекции M pneumoniae , эритромицин не давал преимущества в продолжительности кашля или заложенности груди, улучшении самочувствия и применении противокашлевых средств, хотя реципиенты антибиотиков пропускали на 1 день меньше работы. ²⁷ В другом исследовании, у 158 пациентов, доксициклин не привел к значительному сокращению продолжительности продуктивного или ночного кашля, плохого самочувствия или нарушения повседневной активности. ³¹ С доксициклином исчез дневной кашель 1.На 5 дней быстрее, хотя длилось не менее 12 дней в каждой группе. У пациентов старше 55 лет кашель длился на 4 дня меньше у реципиентов доксициклина, чем в группе плацебо, а пациенты с частым кашлем, которые чувствовали себя плохо при поступлении, вернулись к нормальной повседневной деятельности на 2 дня раньше после введения доксициклина. Эти различия, однако, произошли в подгруппах, определенных после окончания испытания, и были выявлены в результате многочисленных статистических анализов без поправок на множественные сравнения. В самом крупном испытании участвовало 212 пациентов с кашлем и гнойной мокротой; доксициклин не уменьшал дневной или ночной кашель, гнойную мокроту, а также не уменьшал цвет или время отсутствия работы. ³⁰ Пневмония была редкой (2%), независимо от лечения.

В заключение, хотя от 70% до 90% пациентов, наблюдаемых по поводу острого бронхита, получают антибиотики, опубликованные исследования ^{16 , 32 , 33} не демонстрируют клинически значимой пользы даже у пациентов с гнойной мокротой. Четыре систематических обзора, ^{34 -37} , один ³⁷ , включая результаты неопубликованного исследования, согласны с выводом о том, что антибиотики не нужны при остром бронхите.Вместо того, чтобы назначать антибиотики, клиницисты должны объяснить, что кашель сохраняется в течение 2–4 недель, а иногда и дольше, и что гнойность мокроты не имеет значения, если другие признаки, такие как высокая температура и озноб, не предполагают пневмонию, которая является редким осложнением. Противокашлевое средство, такое как декстрометорфан, может облегчить симптомы, ³⁸ и ингаляционные бронходилататоры помогают некоторым пациентам, особенно с одышкой, хрипом или сильным кашлем. ^{39 , 40}

Астма означает эпизодическую обратимую обструкцию дыхательных путей, обычно определяемую как уменьшение воздушного потока, улучшаемое за счет вдыхания бронходилататоров.Обострения характеризуются усилением одышки, хрипов и кашля, который часто бывает продуктивным. Микроорганизмы провоцируют некоторые атаки: вирусы как минимум у 10–55% пациентов, ^{41 -44} M pneumoniae менее чем в 5%, ^{44 , 45} и C pneumoniae в 5% до 10%. ^{46 -48} Расследования не выявили убедительно респираторных бактерий, таких как S pneumoniae . ⁴⁴ В одном исследовании изучалась предполагаемая «инфекционная» астма – обострения с признаками, указывающими на бактериальный процесс, включая изменение объема или цвета мокроты, рентгенологически определяемый синусит, заложенность носа или дренаж, фарингит и лихорадку. ⁴⁹ Двадцать семь пациентов с астмой и 12 здоровых людей из контрольной группы прошли транстрахеальную аспирацию для получения незагрязненного секрета из нижних дыхательных путей. Образцы из обеих групп были стерильными или давали только редкий рост, в основном бактерии с низкой вирулентностью, такие как коагулазонегативные стафилококки.

Несмотря на отсутствие доказательств бактериальных инфекций в обострениях, от 20% до 50% пациентов получают противомикробные препараты, ^{41 , 50 -52} – лечение, изученное в 1 двойном слепом исследовании. ⁵³ Все 60 госпитализированных участников получали системные кортикостероиды и бронходилататоры в течение 71 эпизода и случайным образом получали амоксициллин или плацебо. Этот антибиотик улучшил показатели отсутствия результатов, включая тяжесть кашля, одышку, хрипы, измеренный спирометрически поток воздуха и время пребывания в больнице.

В заключение, без пневмонии, редкого осложнения, ни посев мокроты, ни назначение антибиотиков неуместны. Вместо этого пациенты должны получать бронходилататоры и системные кортикостероиды для снятия воспаления и обструкции дыхательных путей, как рекомендуют авторитетные рекомендации США и Великобритании. ^{54 , 55} Ни один из них не поддерживает использование антибиотиков при неосложненных обострениях.

Обострения хронического бронхита

Клинически определяется, что хронический бронхит – это выделение мокроты в течение как минимум 3 месяцев ежегодно в течение 2 лет подряд. ⁵⁶ Пациенты, как правило, в настоящее время или ранее курили сигареты.В большинстве исследований обострения характеризуются одним или несколькими из этих признаков: гнойной мокротой или повышенной одышкой, кашлем или объемом мокроты. Исследования показывают, что вирусы участвуют примерно в 20-50% атак, ⁵⁷ C pneumoniae примерно в 5% ^{58 , 59} (хотя серологическое исследование, а не результаты посева) и M pneumoniae менее чем 1%. ^{60 , 61}

Вопрос о том, являются ли бактерии дыхательных путей, которые хронически колонизируют дыхательные пути многих пациентов, патогенными, остается спорным.В большинстве исследований посев мокроты дает S pneumoniae и H influenzae примерно от 30% до 50% пациентов во время гнойных обострений. ^{61 -67} Два тщательных проспективных исследования не выявили значительного увеличения числа пациентов, у которых в мокроте росли эти микроорганизмы во время обострений, по сравнению с периодами ремиссии, ^{60 , 61} и ни присутствия, ни плотности этих бактерий. стабильно коррелирует с отхождением мокроты или развитием обострений. ^{60 , 61,68 , 69} M. catarrhalis присутствует примерно в 5–15% обострений, но обычно у S pneumoniae и H influenzae , а не в виде чистого изолята. ^{65 -67} Haemophilus parainfluenzae , часто встречается при хроническом бронхите, не увеличивается во время приступов. ⁷⁰ Другие бактерии, идентифицируемые с помощью обычных результатов посева, могут объяснить несколько эпизодов, если таковые имеются: защищенные от бронхоскопии образцы кистей во время обострений как в амбулаторных, так и в больничных условиях показали значительный рост из нижних дыхательных путей только в 50% случаев, изоляты в первую очередь те, что уже обсуждались. ^{66 , 67}

Исследования серологических и патологических изменений, возникающих при обострениях хронического бронхита, также не дают убедительных доказательств бактериальной причины. ⁷¹ Другой подход к выяснению роли бактерий – изучение двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний антибиотиков при лечении обострений. Из 11 таких исследований ^{62 -64,72 -79} 8 не показали статистически значимого преимущества. ^{63 , 64,72 -74,76 , 78 , 79} К сожалению, эти исследования значительно различаются по качеству, размеру и критериям результатов, включая многие субъективные. Мета-анализ выявил 6 испытаний, 2 из которых отдавали предпочтение противомикробным препаратам, в которых в качестве объективной конечной точки использовалась максимальная скорость выдоха, и было обнаружено более значительное улучшение на 10,75 л / мин в группе антибиотиков. ⁸⁰ Поскольку средняя пиковая скорость выдоха у пациентов составляла примерно 200 л / мин, этот результат представляет собой разницу примерно в 5%, что клинически и физиологически несущественно. ⁷¹

В лучшем исследовании, поддерживающем антибактериальную терапию, участвовали 173 пациента с 362 обострениями. ⁷⁷ определялись повышенной одышкой, объемом мокроты или гнойностью мокроты. В целом успех был значительно выше у тех, кто получал антибиотики (68%), чем у тех, кто получал плацебо (55%), а неудач было меньше (10% против 19%). При обострениях только с одним признаком антибиотики не давали клинического преимущества, а с двумя признаками оно было незначительным. При наличии всех трех критериев около 40% обострений у реципиентов антибиотиков имели больший успех (63% против 43%) и меньшее ухудшение (14% против 30%), хотя были ли эти различия статистически значимыми, не указано.Однако другое крупное исследование с участием 278 пациентов не продемонстрировало преимущества амоксициллина по сравнению с плацебо. ⁷⁸ Оба исследования сходятся во мнении, что противомикробные препараты не помогают при легких приступах. Неясно, почему эти два исследования не согласуются друг с другом, но потенциальные объяснения включают разные критерии включения, группы пациентов, тяжесть заболевания и оценки результатов. Еще одно отличие состоит в том, что в последнем исследовании были исключены пациенты с лихорадкой или подозрением на пневмонию, в то время как 29% участников исследования, принимавших антибиотики, сообщили о лихорадке.Если у некоторых из этих пациентов была пневмония, что невозможно установить, поскольку рентгенограммы грудной клетки не были получены, польза от антибиотиков неудивительна. В последнем испытании также были исключены пациенты, принимавшие пероральные кортикостероиды, в то время как в исследовании, отдавшем предпочтение антибиотикам, их получали около 40% участников, но без систематического распределения, дозы или продолжительности. Непропорционально большое количество пациентов, получающих эти агенты в высоких дозах в различных группах, может объяснить некоторые различия в результатах.

Проблема кортикостероидов проливает свет на суть лечения обострений, а именно на цель. Пациенты в первую очередь обращаются за терапией не из-за изменения объема или цвета мокроты, а из-за снижения переносимости физических нагрузок и усиления одышки. ⁷⁷ Лечение должно облегчить эти симптомы и предотвратить тяжелую респираторную недостаточность, наиболее частую причину госпитализации, ⁸¹ за счет уменьшения воспаления бронхов и обструкции дыхательных путей. Системные кортикостероиды достигают этой цели, устраняя бронхоспазм и воспаление дыхательных путей значительно быстрее, чем плацебо, как у пациентов, госпитализированных с обострениями ^{82 -84} , так и в амбулаторных условиях. ⁸⁵ Амбулаторное исследование показало поразительное преимущество не только в улучшении оксигенации и максимальной скорости выдоха, но также в предотвращении ухудшения состояния и госпитализации. ⁸⁵ Когда пациенты принимают системные кортикостероиды при обострениях, противомикробные препараты могут не принести дополнительной пользы. В большом исследовании, в котором в целом предпочтение отдается антибиотикам ( ⁷⁷ ), не было выявлено значительных преимуществ для тех, кто одновременно получал системные кортикостероиды. В другом испытании среди 71 пациента, получавшего преднизолон, состояние пациентов, которым были дополнительно назначены антибиотики, улучшилось не быстрее, чем в группе плацебо. ⁷⁸ Однако это исследование было небольшим и включало 10 пациентов с астмой.

В заключение, микробиологические исследования не дают убедительных доказательств того, что бактерии вызывают обострения, и в большинстве исследований антибиотики не приносят существенной пользы. В целом, преобладание информации указывает на то, что посев мокроты и назначение противомикробных препаратов не нужны как при легких обострениях, так и при более тяжелых эпизодах, которые следует лечить системными кортикостероидами.Тем не менее, эта тема требует дальнейших плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, чтобы уточнить микробиологические характеристики обострений и определить, получают ли какие-либо подгруппы, особенно с тяжелым заболеванием, противомикробную терапию при одновременном приеме системных кортикостероидов.

Инфекция, вызванная Streptococcus pyogenes , вызывает от 5% до 10% фарингитов у взрослых в общей практике ^{86 -88} и от 35% до 40% в отделениях неотложной помощи. ^{87 , 89} Другие частые причины включают другие стрептококки, вирусы, M pneumoniae и C pneumoniae . ⁸⁸ Инфекция Neisseria gonorrhoeae , хотя обычно бессимптомная, ⁹⁰ составляет 1% или менее случаев. ⁹¹

Обсуждения фарингита были сосредоточены на лечении S pyogenes . Выявление стрептококкового фарингита по клиническим признакам ^{89 , 92 , 93} неточно; даже с поправкой на распространенность заболевания, ⁹⁴ критерии недостаточно надежны для принятия уверенных управленческих решений. ⁹⁵ Методы обнаружения S pyogenes включают получение образцов глоточной культуры для всех или только для тех, у кого отрицательные результаты экспресс-тестов, которые демонстрируют антиген группы А в мазках из горла. ⁹⁶ Появилось несколько стратегий лечения острого фарингита. Один – прописывать пенициллин во всех случаях, не проводя никаких исследований. ⁹⁷ Испытания, в которых изучается этот подход, не демонстрируют значительной клинической пользы. В одном исследовании с участием 528 пациентов симптомы исчезли при приеме пенициллина не быстрее, чем при приеме плацебо. ⁹⁸ В другом исследовании 716 пациентов случайным образом были распределены по одному из трех подходов: немедленный прием пенициллина, отсутствие антибиотиков или отсроченная терапия – пенициллин, если симптомы не улучшились через 3 дня. ⁹⁹ Не выявлено значительных различий в отношении разрешения боли в горле, отсутствия учебы или работы или продолжительности каких-либо симптомов, кроме лихорадки, которая уменьшилась на 1 день раньше с помощью антибиотиков.

Вторая стратегия заключается в лечении только тех случаев острого фарингита, культуры которых положительны на S pyogenes .Несколько исследований показали, что антибиотики этой группы мало меняют клиническое течение. Боль в горле, лихорадка и болезненность шейных лимфатических узлов проходят примерно на 1 день раньше, чем при приеме плацебо. ^{100 -102} Кроме того, в исследовании, сообщающем об этих результатах, ¹⁰³ пациентов, получавших противомикробные препараты, не вернулись в школу или на работу быстрее, и в течение последующих 6 месяцев не наблюдалось снижения частоты инфекций дыхательных путей.

Третий подход – лечение пациентов, клинические признаки которых указывают на стрептококковую инфекцию.Одно двойное слепое исследование ¹⁰⁴ включало 561 взрослого пациента с болью в горле в течение менее 7 дней, которые соответствовали по крайней мере 3 из следующих 4 критериев ⁸⁹ : лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля, глоточный экссудат и увеличение передней шейной лимфатической системы. узлы. Симптомы исчезли на 1,7 дня раньше при терапии пенициллином в течение 7 дней, чем при приеме плацебо, и пациенты возобновили обычную деятельность на 2 дня раньше, но они не вернулись в школу и не стали работать быстрее. Тошнота (40%) и боль в животе (25%) значительно чаще встречались у реципиентов пенициллина, чем у тех, кто получал плацебо (15%), хотя немногие прекратили прием лекарств из-за этих побочных эффектов.Более быстрое исчезновение симптомов происходило у пациентов с культурами, положительными на S pyogenes , или когда другие стрептококки присутствовали по крайней мере в 3+ образцах роста (в третьей области посева на планшете для культивирования).

Хотя пенициллин бесполезен для пациентов, культуры которых не способны вырастить стрептококки, ^{100 , 103 , 105} некоторые патогены, такие как M pneumoniae и C pneumoniae , чувствительны к макролидам, но не к пенициллину.Однако два испытания эритромицина, когда в культурах из горла не росли S pyogenes , не показали значительного клинического преимущества перед плацебо. ^{86 , 106}

Аргументом в пользу выявления и лечения стрептококкового фарингита является предотвращение его осложнений, включая иммунологические последствия острой ревматической лихорадки (ОРЛ), особенно кардита, острого постстрептококкового гломерулонефрита и гнойных заболеваний, в первую очередь перитонзиллярных абсцессов.Эффективность лечения стрептококкового фарингита для предотвращения острого постстрептококкового гломерулонефрита неизвестна, ¹⁰⁷ , хотя некоторые наблюдения предполагают пользу при эпидемиях стрептококковой пиодермии. ¹⁰⁸ В промышленно развитых странах острый постстрептококковый гломерулонефрит довольно редко встречается после стрептококкового фарингита: исследование, проведенное среди шотландских детей в 1970-х годах, показало, что это произошло примерно в 1 из 17 000 случаев у нелеченных пациентов. ¹⁰⁹ Это еще реже у взрослых, его частота и тяжесть снижаются, ¹¹⁰ и, даже если бы антибиотики были эффективны, огромному количеству пациентов потребовалось бы лечение для предотвращения 1 случая.

Роль антибиотиков в предотвращении перитонзиллярных абсцессов также не ясна. В исследовании 434 нелеченных пациентов с болью в горле произошел 1 (0,2%). ^{111 , 112} В исследовании, в котором использовались клинические критерии лечения, это осложнение развилось у ¹⁰⁴ 3 (1,7%) из 177 пациентов, получавших плацебо. К счастью, последствия этой инфекции в настоящее время значительно менее тревожны, чем раньше; почти во всех случаях удовлетворительно поддается амбулаторное лечение – пункционная аспирация абсцесса под местной анестезией и антибиотиками.Госпитализация и тонзиллэктомия необходимы редко. ¹¹³

Исследования середины 20 века, проведенные в основном с участием военнослужащих, показали, что антибиотики предотвращают ОРЛ, ¹¹⁴ , обеспечивая обоснование стратегии выявления и лечения стрептококкового фарингита, которая преобладала на протяжении десятилетий. Авторитетные рекомендации престижных организаций ^{95 , 115} и большинство экспертов по-прежнему поддерживают этот подход, основываясь на убеждении, что постоянное его соблюдение по-прежнему необходимо для контроля АРФ.Некоторые исследователи, ^{114 , 116} , однако, утверждали, что в таких странах, как США, Великобритания и Австралия, где это редко, эта политика больше не подходит, учитывая ее затраты (например, затраченное время осмотр пациентов с фарингитом, тесты для выявления стрептококков, антибиотики) и потенциальные терапевтические осложнения, от незначительных побочных эффектов до фатальной анафилаксии, которые, по оценкам, возникают примерно у 1-2 из 100 000 реципиентов пенициллина. ¹¹⁷ Безусловно, АРФ очень редко встречается во многих странах.Вспышки в Соединенных Штатах в середине 1980-х годов вызвали опасения по поводу возобновления болезни ⁹⁶ ; хотя произошло очаговое увеличение; однако подъема по всей стране не произошло. Вместо этого его частота продолжала снижаться ^{118 , 119} , которое началось до эры антибиотиков, предположительно, за счет трех факторов: улучшение общественного здоровья, особенно уменьшение размера домохозяйства, что снижает распространение стрептококков; прием антибиотиков; и, вероятно, самый важный фактор последних десятилетий, снижение распространенности «ревматогенных» штаммов стрептококков, которые могут вызывать острую почечную недостаточность. ¹²⁰

Текущий риск острой респираторной недостаточности у взрослых после нелеченного стрептококкового фарингита неизвестен, но оценочная заболеваемость среди шотландских детей в конце 1970-х годов, когда его частота равнялась таковой у детей в США, составляла около 1 на 40 000. ¹²¹ Так как частота среди взрослых даже когда это заболевание было более распространенным, оно составляло около одной пятой от такового у детей ^{122 , 123} , а его частота сейчас ниже, чем 2 десятилетия назад, нынешняя вероятность значительно меньше.Каким бы ни был реальный риск, огромному количеству взрослых со стрептококковым фарингитом потребуются антибиотики для предотвращения одного случая ОПН и в 3 раза больше для предотвращения кардита, который встречается примерно у одной трети взрослых с ОПН. ¹²⁴

В заключение, контролируемые испытания не поддерживают политику назначения антибиотиков всем взрослым с фарингитом. Вместо этого большинство пациентов должны получать жаропонижающие средства, успокаивать и получать информацию о естественном течении болезни: оно длится около 5 дней после консультации, а почти у 40% пациентов симптомы сохраняются еще дольше. ¹¹¹ Для тех, кто соответствует по крайней мере 3 из 4 клинических критериев, неясно, перевешивают ли скромные клинические преимущества побочные эффекты для большинства пациентов, но один разумный подход – предложить 7-дневный курс перорального пенициллина тем, у кого больше тяжелые симптомы. Использование антибиотиков для профилактики острого постстрептококкового гломерулонефрита и перитонзиллярных абсцессов после стрептококкового фарингита неоправданно, поскольку эти осложнения возникают редко, а польза от терапии сомнительна.

Большинство властей продолжают рекомендовать обнаружение и лечение стрептококкового фарингита для предотвращения ОРЛ, но в промышленно развитых странах эта политика кажется устаревшей. Конечно, тем не менее, у пациентов с предшествующей ОПН, наряду с вторичной профилактикой, остается оправданным предотвращение повторных приступов; при эпидемиях ОРЛ или в регионах, где она остается эндемичной; и при скарлатине, при которой антибиотики дают существенную пользу. ¹²⁵

Диагностика бактериального синусита ненадежна без взятия пробы содержимого носовых пазух хирургическим путем или иглой.Компьютерная томография показывает, что почти 90% пациентов с простудой имеют рентгенологические признаки заболевания носовых пазух, которое обычно проходит или заметно улучшается в течение 2–3 недель. ¹²⁶ Таким образом, это острый риносинусит, и многие пациенты с предполагаемой бактериальной инфекцией на самом деле имеют неосложненные вирусные заболевания. Однако большинство случаев бактериального синусита, вероятно, является следствием таких инфекций, которые затрудняют прохождение носовых пазух и ухудшают мукоцилиарный клиренс. Бактерии, заселяющие носоглотку, по-видимому, попадают в обычно стерильные пазухи и, захваченные ими, вызывают воспаление. ¹²⁷ Наиболее частые изоляты от аспирации иглы, составляющие от 60% до 90% извлеченных бактерий, – это S pneumoniae и H influenzae . ^{127 , 128} Вирусы обнаруживаются по результатам посева примерно в 15%, риновирусы ¹²⁷ с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией – в 40%. ¹²⁹

Клиницисты подозревают острый синусит, когда простуда или гриппоподобные заболевания сохраняются в течение нескольких дней, сопровождаются заложенностью носа, зубной болью в верхней челюсти, дискомфортом или болезненностью носовых пазух, гнойными выделениями из носа, лихорадкой, головной или лицевой болью, часто усиливающейся при наклоне вперед. ^{127 , 130 -133} В одном исследовании клинические данные, независимо связанные с аномалиями, предполагающие синусит на простых рентгенограммах, включали зубную боль верхней челюсти, видимые гнойные выделения из носа, окрашенные выделения из носа в анамнезе, слабый ответ на противоотечные средства и другие просвечивание. ¹³⁰ Прогнозирование наличия или отсутствия рентгенологических изменений по клиническим критериям было превосходным в крайних случаях: результаты рентгенограммы носовых пазух были ненормальными у 9% пациентов без критерия, 81% с 4 и 92% со всеми 5 критериями.Однако с 1, 2 или 3 предикторами вероятность составляла 21%, 40% и 63% соответственно, что затрудняло клиническую диагностику в этих общих условиях. Более того, рентгенологические изменения не позволяют надежно идентифицировать бактериальный синусит: только около 60% пациентов с аномальными результатами рентгенограммы имеют положительные результаты посева при аспирации иглой синуса. ¹²⁷

Другие исследования не находят неизменно надежных клинических критериев для выявления острого синусита, включая лихорадку, которая встречается в 10–15% случаев. ^{130 , 132 , 134} Несколько исследований ^{131 -134} также показали, что только от 45% до 70% пациентов с клиническим подозрением на синусит имеют рентгенографические или игольчатые доказательства этого, и только 30% 40% имеют бактериальную инфекцию.

Для 60–70% пациентов, у которых при подозрении на острый синусит не было бактерий, противомикробные препараты предположительно не приносят пользы. Более того, учитывая патогенез, содействие дренированию носовых пазух путем снятия обструкции устьев может быть более важным, чем антибактериальная терапия.В шести двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях оценивали применение антибиотиков при остром синусите. ^{131 , 135 -139} Четыре не показали никакой выгоды. ^{131 , 135 , 138 , 139} Исследования противоречат друг другу по неясным причинам, но изучение трех лучших испытаний – с большим количеством участников и четко очерченными критериями входа и исхода – проливает свет. Один поддерживал антибиотики, ¹³¹ 2 – нет. ^{135 , 137} Один, используя компьютерные томографические критерии уровня жидкости или полного помутнения носовых пазух, случайным образом дал 130 пациентам амоксициллин, пенициллин или плацебо. ¹³¹ Те, кто получал антибиотики, выздоравливали значительно быстрее: симптомы продолжались в среднем 9 дней для амоксициллина, 11 дней для пенициллина и 17 дней для плацебо. (У 70 пациентов с идентичными клиническими признаками, но только с утолщением слизистой оболочки при компьютерной томографии, антибиотики были не лучше, чем плацебо, но их количество в каждой группе было небольшим. амоксициллин или плацебо. ¹³⁵ Никакой пользы от антибактериальной терапии не выявлено.В третьем исследовании использовались клинические критерии: 3 основных симптома (предшествующие простуде или гриппу, гнойные выделения из носа, боль в верхнечелюстной пазухе при наклоне вперед) или 2 основных симптома плюс 1 другая жалоба (преобладающая односторонняя боль в верхней челюсти, зубная боль или боль при жевании). ¹³⁷ В ходе исследования 192 пациента были рандомизированы в группу плацебо или доксициклин; антибиотик не давал никаких преимуществ.

Одним из возможных объяснений этих противоречивых результатов является то, что компьютерные томографические критерии в первом исследовании выявили пациентов с большей вероятностью бактериальной инфекции, чем рентгенографические или клинические критерии в двух других исследованиях.Другое отличие, однако, заключается в том, что в последних исследованиях явно прописывались назальные капли с ксилометазолином (которые вызывают сужение сосудов, уменьшая отек слизистой) и паровые ингаляции, в то время как первые не требовали назальных деконгестантов и не указывали их тип или частоту использования. Поскольку облегчение обструкции устья, вероятно, ускоряет улучшение, антибиотики не могут ничего добавить к агрессивной терапии, уменьшающей отек слизистой оболочки.

Во всех исследованиях симптомы исчезали медленно. В среднем они начинались примерно за 2 недели до включения в испытания, и, несмотря на лечение, по крайней мере, от 20% до 30% пациентов предъявляли серьезные жалобы через 7-10 дней, некоторые из них сохранялись в течение как минимум 2-3 недель.В этих исследованиях у реципиентов плацебо не было серьезных осложнений, таких как субдуральная эмпиема или хронический синусит.

В заключение, большинство пациентов с предполагаемым острым синуситом не имеют бактериальной инфекции, а антибиотики бесполезны для большинства пациентов с подозрительными симптомами, даже когда подозрительные отклонения от нормы появляются на рентгенограммах или компьютерных томографических исследованиях. Обычно такие тесты не нужны, непрактичны и дороги. Вместо антибиотиков большинству пациентов следует принимать назальные капли или спреи (ксилометазолин или оксиметазолин), анальгетики и, возможно, паровые ингаляции 3 раза в день.Они должны понимать, что симптомы исчезают медленно; Для полного выздоровления может потребоваться несколько недель, но некоторое улучшение обычно наступает в течение нескольких дней. В настоящее время нет клинических критериев, позволяющих достоверно определить пациентов, которым могут помочь антибиотики, но лечение, безусловно, целесообразно для пациентов с высокой температурой, системной токсичностью, иммунными дефектами или особенностями, предполагающими внутричерепное или орбитальное поражение.

Во многих исследованиях, как показали 3 недавних исследования острого синусита, осложнения, связанные с лекарственными препаратами, встречались гораздо чаще при приеме антибиотиков.В 1 случае у реципиентов доксициклина частота побочных эффектов составила 17%, при этом 4 (4%) из 98 пациентов прекратили прием лекарства, в то время как только 2% сообщили об осложнениях в группе плацебо, и ни один из них не остановил прием препарата по этой причине. ¹³⁷ Во втором исследовании побочные эффекты возникли у 9% в группе плацебо по сравнению с 28% у получателей амоксициллина, ¹³⁵ , а в третьем исследовании они развились у 36% группы плацебо по сравнению с 56%, получавшими амоксициллин. и 59% получали пенициллин. ¹³³ Недавние исследования фарингита, острого бронхита и обострений хронического бронхита также продемонстрировали значительно большее количество побочных эффектов у тех, кто принимает противомикробные препараты. ^{22 , 31 , 78 , 104} Следовательно, определение общих преимуществ лечения инфекций дыхательных путей требует учета симптомов, вызываемых антибиотиками, которые могут быть менее приятными, чем симптомы исходного заболевания. В одном исследовании, например, пациентов спрашивали о дополнительной продолжительности фарингита, которую они могли бы принять, по сравнению с терапевтическими рисками. ¹⁴⁰ Они предпочли 1,5–2,5 дня появления симптомов даже 5% вероятности легкой пенициллиновой сыпи (крапивницы).

Антибактериальная терапия и ожидания пациентов

Согласно опросу, наиболее распространенной ситуацией с назначением лекарств, которая беспокоила английских врачей, были инфекции дыхательных путей, а наиболее опасными лекарствами были антибиотики. ¹⁴¹ В этих трудных обстоятельствах ожидание пациента в основном зависело от того, предоставляли ли практикующие лекарства. Действительно, несколько исследований подтверждают, что люди, ожидающие рецептов, получают их гораздо чаще, чем те, кто их не делает, ^{5 , 142 -145} , даже когда врачи считают лекарства необоснованными. ¹⁴⁵ Самый надежный предиктор – не реальное отношение пациентов, а суждение практикующих об их отношении. ^{5 , 144 , 146} Врачи часто ошибаются, ^{5 , 144 , 146} выписывают лекарства чаще, чем желают пациенты ^{142 , 144 -148} или считают целесообразным. ¹⁴² Более того, когда пациенты заявляют, что им нужны антибиотики от инфекций дыхательных путей, им часто действительно нужно лекарство для облегчения их симптомов. ¹⁴⁹ Действительно, они часто ошибаются относительно того, какие лекарства на самом деле являются антибиотиками. ¹⁴⁹

Клиницисты могут предположить, что предоставление антибиотиков делает пациентов более счастливыми. Удовлетворенность, однако, обычно зависит не от того, получают ли пациенты антибиотики от инфекций дыхательных путей, даже когда они ожидают этого, ^{5 , 99 , 150} , а от того, решают ли практикующие их проблемы, ⁹⁹ проявляют личный интерес к им, ¹⁵¹ поставить и обсудить диагноз, ^{5 , 151} заверить их, что их заболевание не является серьезным, ¹⁵² и объяснить лечение. ⁵ Удовлетворение кажется терапевтическим: состояние пациентов с фарингитом улучшается быстрее, когда они удовлетворены, что наиболее тесно связано с ощущением, что врачи обращаются к их проблемам. ⁹⁹

Некоторые практикующие врачи могут полагать, что назначение противомикробных препаратов быстрее, чем оправдание этих ожиданий, хотя ни одно исследование не оценивало время, затраченное на эти различные стратегии, или оценку пациентом такого поведения. Однако два исследования фарингита показали, что те, кто не принимал антибиотики, с меньшей вероятностью вернулись в течение последующих эпизодов, чем те, кто их принимал, хотя обе группы были в равной степени удовлетворены. ^{111 , 153} Эти испытания проводились там, где пациенты вряд ли обращались за другой медицинской помощью; скорее, они справились со своей болезнью самостоятельно. Врачи, обучающие пациентов таким образом, могут фактически снизить их рабочую нагрузку.

Беспорядочное назначение антибиотиков существенно увеличивает стоимость медицинской помощи, но имеет более пагубный эффект. Противомикробные препараты уникальны среди лекарств тем, что их чрезмерное использование, особенно тех, которые обладают широким спектром антибактериальной активности, может привести к снижению эффективности, поскольку бактерии становятся устойчивыми во всем сообществе.Неудивительно, что широко распространенное неизбирательное применение антибиотиков, которое стало обычным в настоящее время, снизило восприимчивость респираторной флоры. ⁶ Чтобы облегчить эту проблему, клиницисты должны избегать назначения антибиотиков при состояниях, для которых они неэффективны, маргинальны или невыразительны, а прибегать к ним для состояний, для которых они оказывают существенное клиническое воздействие. Если не указано иное, доступная информация указывает на то, что антибиотики не приносят или почти не помогают при рассмотренных здесь расстройствах, на которые приходится почти половина случаев амбулаторного использования антибиотиков у взрослых.Вместо того, чтобы прописывать противомикробные препараты, практикующие врачи должны объяснить, что эти недуги редко бывают серьезными; они спонтанно стихают, хотя иногда и медленно; антибиотики не ускоряют выздоровление, но часто значительно ухудшают состояние пациента; часто помогает лечение симптомов другими средствами. При жалобах на нос и носовые пазухи целесообразны сосудосуживающие назальные спреи или капли, такие как оксиметазолин, а при остром бронхите противокашлевые средства могут уменьшить кашель. Ингаляционные бронходилататоры часто полезны при одышке, хрипе или сильном кашле при остром бронхите и показаны вместе с пероральными кортикостероидами при обострениях астмы и хронической обструктивной болезни легких.

Использование терминологии, предполагающей вирусную причину, также может помочь, ¹⁵⁴ , поскольку многие пациенты понимают, что антибиотики неэффективны при вирусных инфекциях: практикующим врачам следует использовать такие диагнозы, как «вирусная ангина» и «простуда в груди», а не «острый бронхит». и «насморк», а не «острый синусит». Как указано в начале этой статьи, Уильям Ослер ¹⁵⁵ признал, что людям нравится принимать наркотики, но он также сказал в заявлении, удивительно подходящем для антибиотиков: «Одна из первых обязанностей врача – научить массы не принять лекарства.«

Принята к публикации 2 июля 2001 г.

Автор, отвечающий за переписку, и оттиски: J. V. Hirschmann, MD, Medical Service (111), Медицинский центр Пьюджет-Саунд, штат Вирджиния, 1660 S Columbian Way, Сиэтл, WA 98108 (электронная почта: [email protected]).

Национальные институты здравоохранения, Основные моменты отчета 2 экспертной группы: Рекомендации по диагностике и лечению астмы .Бетесда, Мэриленд, Национальные институты здравоохранения, 1997; 1-50NIH, публикация 97-4051A