Папилломатозе гортани: Страница не найдена — Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Папилломатоз гортани опасен запущенностью болезни и рецидивами


На Дону операции по удалению папиллом гортани пациентам в детском возрасте делают только в отоларингологическом отделении Областной детской клинической больницы Ростовской области. Почему только здесь?


Как говорит заведующий отделением, врач отоларинголог высшей категории, к.м.н., главный внештатный специалист по детской отоларингологии Минздрава Ростовской области Игорь Балкаров, подобные операции достаточно трудоёмки, их проведение требует определенной аппаратуры и определенного навыка: «Мы делаем их под контролем эндоскопа либо под микроскопом с помощью специальных микроинструментов и с помощью специального лазера».


Папилломатоз в отоларингологии – что это такое и отчего возникает? Обязательно ли хирургическое лечение?


– Первопричиной заболевания является вирус папилломы человека. Он, как и, например, вирус группы герпеса, есть у каждого, но активируется и приводит к болезни отнюдь не у всех, – рассказывает Игорь Олегович. – Сегодня мы можем только предположительно сказать, какие факторы способствуют его активации: ослабление иммунитета, какие-то наследственные состояния. Кроме того, с двух-трех месяцев ребенок начинает бурно расти, и возраст до трех-четырех лет считается иммуннокомпроментированным; в этот период родителям и докторам надо быть особенно внимательными к настораживающим изменениям в состоянии ребенка.


Папилломатоз – заболевание очень неприятное в том плане, что нередко даёт очень быстрый рост, а после лечения очень часты рецидивы.


Папилломы могут быть расположены на слизистой оболочке носа, рта, но хуже всего, когда развивается папилломатоз гортани. Как правило, при этой локализации папилломы возникают в голосовой щели, что провоцирует не просто снижение голоса, но порой полное его отсутствие. Кроме того, папилломы не дают смыкаться голосовой щели, и, как следствие, идет резкое нарушение вдоха, выдоха – т.е. возникают большие проблемы с дыханием. «Вирус очень плохо поддается схемам медикаментозного лечения, и чаще всего наши совместные с иммунологами усилия оказываются недостаточными; приходится эти образования в голосовой щели убирать хирургическим путем, – говорит Игорь Балкаров, хирург-отоларинголог с 25-летним стажем. – После операции, как правило, возникают рецидивы. Диагноз так и звучит: рецидивирующий папилломатоз гортани. Поэтому эти дети остаются у нас под длительным, порой многолетним наблюдением, постоянно приезжают на осмотры, консультации. Если есть рецидив даже в виде совсем не большой папилломки, стараемся тут же, как можно быстрее её убрать, коагулировать. Слава Богу, детей с таким заболеванием не так много: в течение нескольких лет статистика колеблется от 10-ти до 14-ти человек в год. Но многим проводим операции повторно, в связи с возникновением рецидива.»


Игорь Олегович отмечает, что папилломатоз гортани порой развивается и в нетипичном для этого заболевания возрасте. Рассказывает об одной из пациенток: «Первый раз девочка попала к нам в 8,5 лет, по скорой помощи, практически с полным отсутствием дыхания, с жутчайшим втяжением, состояние её было тяжелым. Запущенный папилломатоз гортани, множественные образования. Мы всё поубирали, конечно, но в силу запущенности заболевания рецидивы у неё возникают чаще. Сейчас ребенку уже 12 лет, но раз в два-три месяца она попадает к нам по скорой помощи (из Каменского района), мы её оперируем, по результатам цитологии иммунологи назначают лечение, но, как я уже говорил, медикаментозное лечение при этом заболевании не является панацеей. Мы очень внимательно наблюдаем эту пациентку, и сегодня самое главное – помочь ей благополучно пройти пубертатный период, который тоже является дополнительным фактором риска для развития данного заболевания (имею в виду частые рецидивы)».


Заведующий отоларингологическим отделением ОДКБ РО И.Балкаров обращает внимание родителей и пациентов на два момента.


Первое архиважно для родителей. Понятно, у каждой семьи свои проблемы. Но здоровье вашего ребенка – это безусловный приоритет. Например, зная, что у вашей дочери рецидивирующий папилломатоз, к тому же еще и отягощенный аллергическим фактором, не надо отправлять её «погулять на цветущем лугу» – после этого «гуляния» она прямиком по скорой помощи попадает на очередную операцию в отоларингологическое отделение ОДКБ. Или если вашему сыну еще 8 лет назад настойчиво рекомендовали операцию по удалению аденоидов, надо было обязательно это сделать. Не сделали, а в итоге 16-летнего подростка тоже по скорой в тяжелейшем состоянии (он вообще не дышит) привозят в ОДКБ…


И Игорь Олегович, и все сотрудники отделения часто разговаривают на эти темы с родителями пациентов. Почему тянули? Почему больной ребенок был без присмотра? Ответы самые разные. Домашние сложности, проблемы в семье, корова телилась, свиньи поросились, у сына свадьба, «а потом нам сказали, что на больницу денег надо немерено, а у нас денег нет». И вот это последнее не только возмущает, но и глубоко обижает докторов. «Вы лежите с ребенком в нашем отделении не первый раз; всё лечение, включая высокотехнологичное, получаете по полису ОМС, то есть бесплатно; кто-нибудь когда-нибудь заикнулся о деньгах?» – спрашивает Игорь Олегович. «Нет, что вы», – отвечают ему. Но остаётся вопрос, говорит Балкаров, – расскажут ли люди у себя в территории, в своем поселке, городе: на больницу НЕ НАДО денег, по полису ОМС в ОДКБ всё делают бесплатно…


Второе важно для педиатров. Не секрет: узких специалистов, особенно детских отоларингологов, в территориях области не хватает; более того, это общероссийская проблема. В Миллеровском районе вообще нет детского отоларинголога. Дополнительная нагрузка ложится на педиатров. Понятно, что обычный педиатр может не увидеть то, что сразу определит узкий специалист. «Но, пожалуйста, большая просьба: если вы просто заподозрили заболевание, с которым сами не можете разобраться, дайте направление в ОДКБ, позвоните по мобильному телефону профильному главному специалисту Минздрава области. Есть, наконец, служба санитарной авиации. Пусть нас с вами 150 раз поругают, что мы перестраховщики, – мы с вами это переживем. А вот упустить время, в течение которого ребенку в спокойном режиме, без ужасов и тяжелейших состояний, можно оказать помощь, нельзя», – говорит Игорь Олегович.


Прислушайтесь к словам Игоря Балкарова:


– Стопроцентных симптомов папилломатоза гортани, конечно, нет. Но есть настораживающие факторы: затрудненное дыхание, снижение голоса, хрип, храп при дыхании, втягивание межреберных промежутков, ребенок периодически синеет, ему не хватает воздуха. И при наличии даже нескольких из этих факторов надо принимать срочные меры.


ххх


Добавим: в планах ОДКБ РО на нынешний год – приобретение новейшего оборудования для эндоскопической микрохирургии на гортани и глотке.

Папилломатоз верхних дыхательных путей

Лечением папилломатоза в ФГБУ НМИЦО ФМБА России занимаются специалисты научно-клинического отдела заболеваний гортани под руководством к.м.н. Нажмудинова Ибрагима Исмаиловича, одного из лучших хирургов-оториноларингологов России.

Возвратный папилломатоз верхних дыхательных путей – это одновременно самое частое доброкачественное заболевание гортани у детей и вторая по частоте причина детской охриплости. Лечение данного заболевания зачастую представляет большую проблему из-за его тенденции к частым рецидивам и распространению по верхним дыхательным путям. Хотя наиболее часто вовлекаемым анатомическим образованием является гортань, возвратный папилломатоз может поражать все верхние дыхательные пути и пищевод. Течение заболевания папилломатоз вариабельно – у некоторых пациентов наблюдаются длительные ремиссии, у других – агрессивный рост, требующий множественных хирургических вмешательств в течение многих лет.

ЭТИОЛОГИЯ

Связь между ВПЧ-инфекцией в шейке матки у матери и возвратным папилломатозом у ребенка в настоящее время  установлена. Вирусная ДНК была обнаружена в области нормальной слизистой вокруг папилломатозных масс, что может являться одной из причин рецидива после хирургического вмешательства. Имеющийся ВПЧ может проявиться в течение всей жизни, начиная с рождения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ювенильный (детский) папилломатоз встречается у детей младше 5 лет. Следующий пик заболевания приходится на возраст от 20 до 40 лет. Папилломатоз детей встречается чаще и протекает более агрессивно, чем у взрослых.

В Соединенных Штатах около половины всех пациентов с папилломатозом взрослых перенесли менее чем 5 вмешательств в течение их жизни, в то время как у детей количество таких пациентов составляет менее 25% от общего числа. Процент агрессивных форм папилломатоза (более 40 вмешательств в течение жизни) у детей и у взрослых практически равен (17% у детей, 19% – у взрослых). В то время как взрослые набирали необходимое количество операций в течение намного более длительного периода времени. 

ПАТОМОРФОЛОГИЯ, СИМПТОМЫ ПАПИЛЛОМАТОЗА

Типичный папилломатоз верхних дыхательных путей выглядит как сочные, бородавчатые образования с экзофитным ростом. Наиболее часто папилломатоз появляется в местах, где цилиарный эпителий переходит в плоскоклеточный — преддверье носа, носоглоточная поверхность мягкого неба, гортанная поверхность надгортанника, верхний и нижний края желудочков гортани, нижняя поверхность голосовых складок, бифуркация трахеи.

При световой микроскопии обнаруживаются пальцеобразные выросты слоистого плоскоклеточного эпителия, растущего на высоковаскуляризированной соединительнотканной строме. Базальный слой может быть как нормальным, так и гиперпластическим, митотические фигуры, как правило, ограничены этим уровнем. Также имеются койлоциты, их меняющееся число может служить показателем клеточной дисплазии. Уровень атипии служит показателем озлокачествления. Кератинизация также возможна, однако выраженность этого процесса, как и наличие кератиновых «жемчужин» являются настораживающим признаком для исследователя на предмет плоскоклеточного рака.

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ

Путь передачи ВПЧ инфекции на настоящий момент до конца не выяснен и отличатся у детей и взрослых. Ювенильный папилломатоз передается от матери к ребенку при рождении.

Детские дыхательные пути чаще всего заражаются ВПЧ при родах. Ретроспективные исследования подтвердили возможность вертикальной (от матери к ребенку) передачи ВПЧ. Ученые также предположили, что приобретенный генитальный папилломатоз имеет больше шансов заразить ребенка, чем длительно персистирующий папилломатоз  в организме.  Вышеупомянутое исследование подтверждаются данными о более частой встречаемости ювенильного папилломатоза от матерей с генитальным папилломатозом.

КЛИНИКА

Так как большинство симптомов папилломатоза гортани связаны с обструкцией дыхательных путей, нет ничего необычного, что у детей папилломатоз ложно принимается за астму, круп или хронический бронхит. Признаком папилломатоза у детей является триада из постепенно прогрессирующих осиплости, стридора и ухудшения дыхания. Хотя на осиплость у детей часто не обращают внимания или смиряются с ней, пока она не достигнет значительной степени, любой новорожденный или ребенок с симптомами изменения голоса должен подвергаться ларингоскопии для исключения любых новообразований и, в частности, папилломатоза гортани как наиболее часто встречающегося заболевания.

Наиболее часто папилломатоз детей  начинает проявляться с изменения голоса, дисфонии, в той или и ной степени. Несмотря на это, в детском возрасте изменения голоса довольно часто не замечают.

Вторым симптомом,  характеризующим развитие папилломатоза, зачастую является стридор. Он начинается как простой шум при вдохе и становится двухфазным при развитии заболевания.

Реже встречаются хронический кашель, постоянно рецидивирующая пневмония, ухудшение состояния, диспноэ, дисфагия и разные острые угрожающие жизни состояния. Продолжительность заболевания до установления заболевания варьируется.

Вследствие редкости и медленного развития заболевания некоторые случаи могут оставаться нераспознанными вплоть до развития обструкции дыхательных путей папилломатозными массами. В этих случаях возникает необходимость в проведении трахеотомии. Папилломатоз у трахеотомированных пациентов проявляется в более раннем возрасте и распространяется шире, вовлекая дистальные дыхательные пути.

 Большинство авторов согласно с тем, что трахеотомия – это процедура, которую надо максимально избегать и проводить  только в случае острой необходимости. В случае, когда трахеотомии избежать не удалось, декануляцию следует проводить как можно быстрее. Пациенты, нуждающиеся  в длительной эндотрахеальной интубации также находятся в группе риска. Повреждение интубационной трубкой слизистой трахеи на большом протяжении может сыграть такую же роль в диссеминации или развитии папилломатоза, как и трахеостома.

Распространение папилломатоза за пределы гортани наблюдается у 30% детей и 16% взрослых. Наиболее частыми местами экстраларингеального распространения являются (по частоте встречаемости): ротовая полость, трахея, бронхи.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Техника удаления папиллом эволюционирует. Использование операционного микроскопа впервые позволило улучшить функциональные результаты путем улучшения обзорности. Использование лазерной техники позволяет удалять папилломы без кровотечения. В настоящее время большую перспективу имеет использование шейвера, исключающего возможность возгорания дыхательной смеси или случайного повреждения. Также шейвер (микродебридер) дешевле, уменьшает время операции и, согласно некоторым исследованиям, приводит к лучшим результатам по сравнению с лазером.

В настоящее время «золотым стандартом» в хирургии папиллом гортани является применение СО2 лазера. Операции проводятся под общей анестезией с использованием микроскопа. Преимуществом СО2 лазера является несомненное удобство применения, широкий выбор мощности, длительности импульса, формы пятна, отсутствие необходимости в длинном и не самом удобном инструменте для подведения лазерного волокна. К недостаткам можно отнести возможность травмирования полости рта, повреждения трахеостомической трубки и даже воспламенения газовой смеси внутри ее.




Клинический случай папилломатоза гортани

 Пациентка М. до операции  Пациентка М. год после операции

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Фотодинамическая терапия это новый и один из наиболее многообещающих методов в лечении папилломатоза и других заболеваний области поражений головы и шеи.

Основные преимущества ФДТ перед химио- и лучевой терапией –  это 100% специфичность, отсутствие нежелательных системных эффектов и возможность повторного использования в той же анатомической области в случае рецидива заболевания. Все эти свойства основаны на способности опухолевых клеток аккумулировать фотосенсибилизатор лучше, чем нормальная ткань и свойстве фотосенсибилизаторов не накапливаться в клеточном ядре.  Эти две опции дают нам возможность использовать ФДТ в области предраковых и злокачественных заболеваний.

При помощи и поддержке Департамента оториноларингологии и хирургии головы и шеи Phillips-University, Марбург, Германия мы разработали наш собственный метод в лечении папилломатоза гортани с применением 5-аминолевулиновой кислоты, который позволил нам добиться увеличения межрецидивного периода на срок более года у 70% больных.

Современное состояние проблемы респираторного папилломатоза гортани | Свистушкин В.М., Волкова К.Б.

В статье приведено современное состояние проблемы респираторного папилломатоза гортани


Для цитирования. Свистушкин В.М., Волкова К.Б. Современное состояние проблемы респираторного папилломатоза гортани // РМЖ. 2015. No 23. С. 1377 –1380.


Резюме: папилломатоз гортани остается одной из неразрешимых проблем современной оториноларингологии. В статье отражается историческая последовательность изучения заболевания, приводятся варианты лечения и результаты собственного исследования, в ходе которого сравнивались 2 способа лечения больных папилломатозом гортани.


Ключевые слова: папилломатоз гортани, вирус папилломы человека, противовирусная терапия. 

     Папилломатоз гортани (ПГ) – доброкачественное новообразование, развивающееся из клеток плоского или переходного эпителия [1, 2]. Это заболевание хорошо известно с античных времен. В XVII в. M. Donalus ввел термин «warts in the throat» – «бородавки гортани», а термин «папиллома» предложил английский оториноларинголог S. Morell MacKenzie в 1871 г. в своем труде «Заболевания глотки, гортани и трахеи» [3]. В 1979 г. L. Gissmann выделил ВПЧ-6 из папилломатозной ткани гортани, а в 1981 г. – ВПЧ-11 из ювенильных папиллом гортани человека, которые сейчас признаны основным этиологическим фактором происхождения папиллом [4].
     Имеющиеся к настоящему моменту данные о распространенности и заболеваемости респираторным папилломатозом свидетельствуют о его относительной редкости. Так, в США регистрируют от 1500 до 2500 вновь заболевших ежегодно [5, 6]. Уровень распространенности среди детей оценивают в 4,3 на 100 тыс., среди взрослых – в 1,8 [7–9]. Данные регистров заболеваемости Дании несколько отличаются: 3,62 на 100 тыс. детей и 3,94 на 100 тыс. взрослых [10–12]. Достоверной тенденции к росту или снижению данных показателей не наблюдается. В других странах, включая РФ, респираторный папилломатоз не подлежит обязательному учету, поэтому соответствующие данные отсутствуют.
     ПГ вызывается следующими типами ВПЧ – 6, 11, 16, 18. Принято считать, что типы 6 и 11 ответственны за более чем 90% случаев ПГ в общей популяции, причем инфицированность ВПЧ-11 ассоциирована с достоверно более высоким риском обструкции верхних дыхательных путей (ВДП), требующей трахеостомии для лечения [13–15], а ВПЧ-16 и -18 встречаются преимущественно у детей и ассоциированы с более тяжелым течением заболевания [16].
     Единая точка зрения относительно путей заражения у взрослых отсутствует. Существует по крайней мере 2 концепции, принципиально не исключающие друг друга: респираторный папилломатоз у взрослых как результат заражения через слюну и как реактивация врожденной ВПЧ-инфекции под действием ряда факторов [17–19].
     Характер течения заболевания весьма вариабелен: от спонтанной долгосрочной ремиссии до часто рецидивирующего [20, 21]. В среднем с момента появления первых симптомов до установления клинического диагноза у детей проходит около 1 года [22–24]. Наиболее частым симптомом дебюта является в разной степени выраженная дисфония. В дальнейшем к ней присоединяется стридор – вначале инспираторный, затем смешанный. Реже в качестве начальных признаков отмечаются хронический кашель, рецидивирующие пневмонии, дисфагия, задержка психомоторного развития. Часто папилломатоз выступает под маской хронической рецидивирующей инфекции ВДП. Нередко таким детям ставят диагноз хронического ларингита, бронхиальной астмы, ложного крупа, иногда – певческих узелков или хронического бронхита [25, 26]. В тех случаях, когда папилломатоз дебютирует с острой дыхательной недостаточности, вызванной обструкцией дыхательных путей опухолью, часто приходится прибегать к трахеотомии. Замечено, что такие пациенты моложе и имеют более массивное поражение гортани, часто распространяющееся на трахею. Более того, трахеостомия, по некоторым данным, способствует распространению процесса в половине случаев. Поэтому рекомендуется прибегать к ней только при крайней необходимости и как можно быстрее деканюлировать больного после активного эндоларингеального вмешательства [27, 28]. Однако не совсем ясно, является ли экстраларингеальное распространение результатом трахеостомии, либо же в случаях, требующих таковой, течение процесса изначально агрессивное, и трахеостомия никак не влияет на течение заболевания. Последнее предположение тоже имеет клиническое подтверждение [9, 13, 17, 22]. Для получения точного ответа на этот вопрос необходимо проанализировать состав опытных и контрольных групп в данных исследованиях с целью поиска возможных провоцирующих факторов.
     Прогрессирующий характер заболевания с возможностью развития угрожающих жизни и снижающих ее качество осложнений обусловливает необходимость лечения папилломатоза дыхательных путей. К настоящему моменту известно не менее 50 различных методов лечения, ни один из которых не гарантирует излечения. В последних обзорах литературы на данную тему выделяют 3 основные направления поиска новых методов лечения: 1) разработка новых и усовершенствование уже существующих методик хирургического лечения; 2) поиск эффективных средств адъювантной терапии; 3) предотвращение заболевания путем вакцинации от ВПЧ [5, 22, 23, 27–29]. 
     Целями хирургического вмешательства при ПГ являются: полное удаление папилломатозных разрастаний с сохранением подлежащей неповрежденной ткани, минимизация риска рубцевания. При наличии разрастаний в области передней и/или задней комиссур, а также при агрессивном течении заболевания достижение последней цели, равно как и предотвращение образования мембран гортани, приобретают особое значение [29, 30]. В связи с этим на сегодняшний день удаление папиллом «холодными» инструментами (например, гортанными полипными щипцами) нельзя считать методом выбора. По сравнению с ним хирургия с использованием CO2-лазера отличается более длинными межрецидивными периодами и достоверно снижает частоту развития стенозов гортани, требующих наложения трахеостомы, согласно результатам ряда исследований [5, 11, 15].
     С 1968 г., когда Bredemeier предложил устройство для эндохирургического применения CO2-лазера, и по сей день этот метод не теряет популярности. Однако он требует общей анестезии и потому может быть применен только в условиях операционной [3, 13, 25]. Метод требует также соблюдения известных мер предосторожности в связи с тем, что образующийся при работе лазера пар содержит вирусные частицы, которые могут осесть на окружающих тканях и инфицировать оперирующего хирурга – в литературе описан по крайней мере 1 такой случай [11, 14].
     В амбулаторной практике возможно применение FPD-лазера, обладающего несколько иным механизмом действия: длина волны его излучения находится в видимом спектре, что обусловливает поглощение излучения молекулами гемоглобина с последующим местным гемолизом и микротромбированием. Этим объясняются меньшая глубина проникновения излучения (2 мм) и возможность сохранения эпителия интактным, что в ряде исследований использовалось для удаления папиллом голосовых связок и передней комиссуры [6, 14, 19]. Лечение не сопровождалось побочными эффектами, рубцевания или образования спаек через 3 мес. и через 1 год не отмечалось. Необходимы более масштабные контролируемые испытания для проверки эффективности и безопасности метода. KTP-лазер действует по схожему принципу, но более удобен в обращении [28].
     В клинике ЛОР-болезней МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского внедрен в клиническую практику метод деструкции папиллом гортани с использованием ИАГ- гольмиевого лазера (длина волны – 2,09 мкм). Отмечены более быстрое заживление послеоперационной раневой поверхности, чем при применении CO2-лазера (3–4 сут вместо 5–8), лучший косметический и гемостатический эффект. У детей, оперированных с применением данной методики, удалось достичь клинического выздоровления в 45,8% случаев [1].
     Метод ультразвуковой дезинтеграции папиллом также обладает меньшей, нежели у «холодной» хирургии, травматичностью. На базе МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 1984 по 1998 г. этим методом с использованием специального волновода было пролечено 58 детей в возрасте от 2 до 15 лет. При анализе клинических и морфологических данных отмечено, что ультразвук оказывает избирательное воздействие на папилломатозную ткань путем образования микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла. Это ведет к полному разрушению опухоли с минимальным кровотечением. При соблюдении техники работы с оборудованием здоровые ткани не подвергаются воздействию, а на участке воздействия образуется зона асептического некроза с практически полным отсутствием клеток эритроидного ряда. Применение данной методики привело к клиническому излечению у 41,4% детей, удлинению межрецидивных периодов в 2 раза и более – у 50% детей [9].
     Метод коблации впервые применен в 1995 г. [4, 7, 19]. Радиочастотная холодная аблация (коблация) подразумевает пропускание переменного электрического тока радиочастоты через солевой раствор в небольшом его объеме. Это приводит к образованию плазменного поля ионов натрия, которое способно разрушать межклеточные соединения, что ведет к вапоризации ткани при сравнительно невысокой температуре – 60–65° C [9, 13]. Кроме того, исключается образование аэрозоля вирусных частиц за счет низкой температуры. Метод впервые был применен для обработки суставных хрящей в ортопедии. Опыт его применения при лечении рецидивирующего ПГ включает несколько описаний серий случаев, в которых отмечены достоверно более длительные межрецидивные периоды (по сравнению с лечением CO2-лазером), отсутствие рубцевания, лучшая сохранность голоса в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [2, 4, 17]. 
     Как уже было упомянуто, ни одна из хирургических методик не гарантирует бессрочной ремиссии. Каждый следующий рецидив требует более радикального вмешательства на уже измененных тканях, что рано или поздно может привести к ряду осложнений. Стремление удлинить межрецидивный период, снизить необходимость в хирургическом вмешательстве, а также уменьшить его объем привело к появлению ряда методов адъювантной терапии ПГ.  
     В качестве абсолютных показаний к адъювантной терапии ПГ были выделены: 1) необходимость в 4 и более вмешательствах в год; 2) распространение разрастаний в подголосовую полость; 3) дыхательные нарушения, обусловленные быстрым рецидивированием папиллом [9, 14, 31].
     Первым из предложенных в качестве адъювантной терапии лекарственных средств был α-интерферон. Точный механизм действия интерферона при ПГ неизвестен. Вероятно, имеет место механизм, аналогичный таковому при других вирусных инфекциях, – увеличение продукции эндонуклеаз, ингибирующих cборку белков вируса внутри клетки, и протеинкиназ, изменяющих структуры мембран соседних клеток, что может помешать внедрению в них вирусных частиц [16, 19]. Применение интерферона сопровождается развитием ряда острых побочных реакций (гриппоподобный синдром, головная боль, миалгия, тошнота), имеющих тенденцию к ослаблению при длительном курсе введения препарата, а также хронических реакций (задержка роста у детей, подъем уровня трансаминаз в сыворотке, лейкопения, фебрильные судороги, тромбоцитопения, полиморфная сыпь, алопеция, усталость) [2, 4, 18].  
     В клинике ЛОР-болезней МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в 1984–1998 гг. было проведено исследование эффективности дискретного плазмафереза, экстракта тимуса, молграмостима и противогерпетического препарата ацикловир в лечении респираторного папилломатоза у детей. Анализ отдаленных клинических результатов показал, что использование указанных методик позволяет увеличить группу больных с полным клиническим выздоровлением (отсутствие рецидивов в течение 2,5 года и более) на 10–15% по сравнению с группой, где применялись чисто хирургические методики. Применение экстракта тимуса, молграмостима, ацикловира и дискретный плазмаферез при соблюдении необходимых предосторожностей не приводят к выраженным побочным эффектам, вызывая в то же время достоверные изменения ряда иммунологических показателей: увеличение относительного числа T4-клеток, снижение содержания ЦИК, рост содержания ГМ-КСФ, увеличение фагоцитарной активности полиморфноядерных клеток [5, 9, 19, 31].
     Механизм действия противовирусного препарата рибавирин при рассматриваемом заболевании также неизвестен. В иностранных источниках есть описание случая успешного применения рибавирина у 3-летней девочки с агрессивным течением папилломатоза на фоне иммуносупрессии после пересадки печени, сообщение о пилотном исследовании и еще одно описание клинического случая, продемонстрировавшие способность рибавирина вызывать стойкую ремиссию продолжительностью не менее 2 мес. в дозе 23 мг/кг/сут при наличии побочных эффектов в виде лейкопении и анемии [8, 19, 26].
     Активность еще одного противовирусного препарата – ацикловира определяется активностью вирусной тимидинкиназы. Несмотря на отсутствие данного фермента у ВПЧ, обнаружена противовирусная активность ацикловира в 2 сериях случаев, когда имело место коинфицирование ВПЧ и вирусом простого герпеса (ВПГ) – 1, цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна – Барр [21, 27].
     В последние годы внимание исследователей привлек цидофовир – аналог цитозина. У него была обнаружена антирепликативная активность в отношении ВПЧ, ЦМВ, ВПГ и аденовирусов. Первые попытки применения цидофовира у детей датированы 1998 г. (Snoeck et al.), 1999 и 2000 гг. (Pransky et al.). При его системном введении наблюдался ряд побочных действий (нефротоксичность, нейтропения, тошнота, диарея). Однако инъекционный путь введения непосредственно в место поражения не вызывал достоверных изменений в анализах мочи и перечисленных осложнений. К настоящему моменту накоплено достаточно много данных об использовании препарата в терапии рецидивирующего респираторного папилломатоза, которые свидетельствуют о его способности увеличивать межрецидивный период и снижать тяжесть рецидивов [7, 13]. 
     Несмотря на это, цидофовир остается и по сей день наиболее распространенным препаратом для адъювантной терапии респираторного папилломатоза и используется десятками хирургов во всем мире по не проверенным методами доказательной медицины протоколам [7, 19].
     Ряд авторов высказывают опасения по поводу способности цидофовира вызывать злокачественную трансформацию. Так, FDA считает цидофовир потенциально канцерогенным на основании экспериментально выявленного повышения риска развития рака молочных желез у мышей. Однако Broekema сообщает об отсутствии статистически значимого добавочного риска (2,7% риск малигнизации при терапии цидофовиром против 2–3% среди всех больных ПГ). Гистологические исследования биоптатов из папилломатозных разрастаний до и после курса местного лечения подтвердили отсутствие диспластических изменений [9, 24, 26]. 
     С 1986 г. Shikowitz et al. разрабатывали метод фотодинамической терапии для лечения ПГ. Сущность метода – парентеральное введение определенного фоточувствительного химического вещества, которое накапливается в метаболически активных опухолях, с последующим облучением опухоли лазером с определенной длиной волны. Это вызывает распад фотосенсибилизатора с высвобождением свободных радикалов, запускающих процесс иммунного цитолиза в опухоли с последующим ее некрозом и регрессом [5, 7, 12, 19]. Предложены следующие фотосенсибилизаторы: дигематопорфириновый эфир (DHE) (характерно длительное выведение из организма в течение 2–6 нед. ), мезотетра(гидроксифенил-)хлорин (m-THPC) (выводится быстрее) и фталоцианин, прошедший успешные испытания на животных [22]. В контролируемом испытании показано, что проведение сеанса фотодинамической терапии в совокупности со стандартными методиками лечения приводит в большинстве случаев к стойкой ремиссии, развивающейся после кратковременной (до 6 мес.) стабилизации или небольшого ухудшения течения заболевания. Ремиссия продолжается до 3–5 лет, а развивающиеся рецидивы – достоверно менее тяжелые, нежели при использовании обычных методик (микродебридер, CO2-лазер). Метод активизирует клеточные механизмы иммунитета, но не приводит к элиминации вирусной ДНК из пораженных участков и поэтому не позволяет добиться полного излечения. В то же время метод не влияет на течение ПГ и почти у 1/4 пациентов приводит к тем или иным осложнениям, среди которых – фоточувствительность кожи, усугубление дыхательных расстройств при массивных поражениях гортани за счет отека [4, 7, 27].
     Индол-3-карбинол является биологически активной добавкой к пище, способной подавлять гиперпластический рост. Он содержится в листьях растений семейства крестоцветных. Индол-3-карбинол ингибирует образование в тканях 16-α-гидроксиэстерона и стимулирует синтез 2-гидроксиэстерона, что приводит к подавлению опухолевого роста. В отечественном исследовании 46 пациентам в возрасте от 2 до 15 лет индол-3-карбинол вводился перорально из расчета 100–300 мкг/кг/сут не менее 12 нед. Клинический эффект (отсутствие рецидивов на протяжении 2 лет и более; увеличение межрецидивного периода в 1,5 раза и более) отмечен у 65,2% исследуемых, причем процент эффективности мало зависел от распространенности процесса [3, 4]. Эти данные в целом перекликаются с данными зарубежных источников [23, 25] – у 1/3 больных отмечается полное отсутствие эффекта от лечения.
     Достаточно давно замечено, что витамин А, равно как и его производное – 13-цис-ретиноевая кислота, участвуют в регуляции процессов кератинизации в эпителии, а именно: его недостаток повышает риск развития плоскоклеточной метаплазии, а избыток – железистой [3, 23]. Это привело к возникновению предположения о протективной роли ретиноидов при ПГ. Однако на практике оно не получило подтверждения: исследование пришлось прекратить из-за выраженных побочных эффектов от лечения и отсутствия улучшения [10, 13, 24].
     С недавних пор внимание исследователей привлекает противоопухолевый препарат бевацизумаб – моноклональные IgG иммуноглобулины к рецептору VEGF. Блокировка указанных рецепторов приводит к резкому замедлению ангиогенеза, что тормозит рост опухоли и нередко приводит к циторедуктивному эффекту [5, 6, 8]. Применение бевацизумаба в сочетании с KTF-лазером показало в ряде исследований как эффективность, так и полное отсутствие побочных эффектов у детей и взрослых в суммарных дозировках от 5 до 88 мг на 1 процедуру в виде инъекций в пораженные участки 1 раз в 4–6 недель. Наблюдались уменьшение тяжести поражения по шкале Derkay в среднем на 58% и увеличение межрецидивных периодов в 1,6–3,25 раза [11, 15, 29]. Полагают, что длина волны излучения данного лазера (532 нм) способствует почти полному его поглощению эритроцитами в поверхностных сосудах, что, с одной стороны, предотвращает коагуляционный некроз глубжележащих тканей, а с другой – потенцирует эффект. Понятно, что все эти предположения требуют подтверждения в более масштабных клинических испытаниях. Возможно, бевацизумаб оказывает аналогичный эффект в виде монотерапии [6, 8,18]. Необходима также серьезная оценка отдаленных результатов применения методики.
     Эпителиальные клетки папилломы отличаются от нормальных плоских эпителиоцитов повышенным количеством рецепторов EGFR (эпителиального фактора роста), которые, как было выяснено, запускают путь фосфатидил-3-инозитол-киназы, приводящий к трансляции большого количества циклооксигеназы (ЦОГ) -2, в свою очередь синтезирующей простагландины, в т. ч. PG E2. Последний способен по механизму положительной обратной связи активировать EGFR. Этот порочный круг, как считают, является одним из механизмов роста папиллом [7, 19, 23]. Было сделано предположение, что разорвать его можно с помощью ингибиторов ЦОГ-2, например, целекоксиба.
     Весьма привлекательной выглядит идея вакцинопрофилактики ВПЧ-инфекции. Существующая на сегодняшний день тетравалентная вакцина (против ВПЧ-6, -11, -16, -18) получила широкое распространение в качестве средства профилактики цервикального рака. Вакцина совершенно безопасна в плане возможности заражения, высокоиммуногенна и практически лишена побочных эффектов [1]. В одном из последних клинических испытаний тетравалентной вакцины в качестве средства противорецидивной терапии получены обнадеживающие результаты: частота рецидивирования спустя 9 мес. после оперативного вмешательства у больных опытной группы составила 4,8% против 23,5% в группе контроля (p=0,02) [22, 27]. В ряде описаний клинических случаев показано, что использование тетравалентной вакцины у больных ПГ позволяет заметно повлиять на течение процесса [23].
     Все эти методики не привели к единогласному решению относительно схемы лечения папилломатоза, что заставляет искать новые пути решения проблемы.
     На базе ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (г. Москва) и Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (г. Москва) проведено исследование, куда было включено 50 больных, 25 из которых получали терапию тридекапептидом по схеме согласно протоколу в комплексе с эндоларингеальной микрохирургией с применением холодной плазмы, и 25 человек, которые были прооперированы методом эндоларингеальной микрохирургии с применением холодной плазмы без назначения медикаментозной терапии. По первым полученным результатам (срок наблюдения – 9 мес.) выявлено, что у пациентов 1-й группы увеличился межрецидивный период и уменьшилась частота рецидивов. По данным результатов исследования слюны и материала методом ПЦР уменьшилась активность вируса ВПЧ 6 и 11 типа у 20 пациентов (80%), получавших комбинированное лечение.
     Таким образом, несмотря на низкую распространенность, рецидивирующий респираторный папилломатоз – одна из актуальных проблем современной оториноларингологии, требующая дальнейшего изучения, разработки и внедрения новых способов консервативного и хирургического лечения. 

.

Диагностика папилломатоза гортани » Лор-клиника “ЛОР-ПРАКТИКА” в Алматы, услуги врача ухо-горло-носа недорого для детей и взрослых

Папилломы гортани встречаются почти столь же часто, как и полипы гортани. Они представляют собой результат пролиферативного процесса, развивающегося в эпителии и соединительно-тканных элементах слизистой оболочки гортани.

Одиночные папилломы встречаются очень редко, в подавляющем большинстве случаев это множественные образования, которые могут возникать не только в гортани, но и одновременно на  мягком нёбе, небных миндалинах, губах, коже, слизистой оболочке трахеи.

Вероятно, благодаря особой предрасположенности эпителия папилломы рецидивируют очень часто, из-за чего это заболевание получило название папилломатоза.

Папилломы возникают чаще всего в раннем детстве и  у лиц молодого возраста. Описаны случаи врожденных папиллом, имеется наследственная предрасположенность к данному заболеванию.

Симптомы

  • Основным симптомом как у детей, так и у взрослых является нарастающая охриплость голоса, достигающая полной афонии. У детей одновременно нарастают и явления нарушения дыхания, одышка при физических нагрузках.
  • В некоторых случаях приступы асфиксии возникают внезапно во время банальной  ОРВИ, при которой развивается отек гортани. Чем меньше ребенок, тем опаснее эти приступы, что обусловлено значительным развитием рыхлой соединительной ткани в подскладочном пространстве, малыми размерами дыхательных путей и тем, что у маленьких детей папилломатоз носит диффузный характер и развивается очень быстро. Все эти факторы риска асфиксии следует иметь в виду при наблюдении за такими детьми. У взрослых приступы удушья не наблюдаются, и единственным симптомом, свидетельствующим о наличии объемного образования в области голосовой щели, является охриплость голоса.

Диагностика

  • Диагностика затруднений не вызывает, диагноз ставят при помощи прямой ларингоскопии, видеоларингоскопии по характерным внешним признакам опухоли. Для дифференциальной диагностики производят обязательную биопсию. У детей папилломатоз гортани дифференцируют от дифтерии, ложного крупа, инородного тела, врожденных злокачественных опухолей. При папилломах гортани у лиц зрелого возраста следует соблюдать онкологическую настороженность, поскольку такие папилломы, особенно так называемые твердые папилломы беловато-серого цвета, обладают тенденцией к малигнизации. 

Лечение

Основной метод лечения папилломатоза гортани – хирургический. Эндоларингеальное удаление папиллом возможно под наркозом или местной анестезией при прямой или непрямой микроларингоскопии, с использованием лазера, радиоволны или ультразвука. Необходимо тщательное и щадящее удаление папиллом. К сожалению, заболевание имеет вирусную природу и нередко рецидивирует. Число хирургических вмешательств необходимо свести к минимуму из-за опасности развития рубцевания гортани. 

Медикаментозное лечение

Важную роль играет лечение послеоперационного ларингита – антибиотикотерапия, местная и общая противовоспалительная терапии. Допустимо местное применение цитостатиков, противовирусных препаратов и лекарственных средств, влияющих на уровень метаболитов эстрогена и др. На основании исследования иммунного статуса проводят иммунокоррекцию.

Лечение папилломатоза гортани в немецкой клинике голоса

Анамнез

Пациент Х., 39-летний клерк, основная обязанность которого — телефонные переговоры, в течение 1-2 лет наблюдал постепенное ухудшение качества голоса с легкой хрипотцой и усталостью голоса после длительных обсуждений. Поскольку он курит 20-40 сигарет в день в течение 20 лет, он обеспокоен тем, что в гортани могут быть злокачественные изменения. При первом осмотре 1 год назад у лечащего врача ЛОР-патологии не было замечено.

Обследование

Голос звучит хрипло во время осмотра. При крупномасштабной видеоларингоскопии на обеих голосовых связках видны поверхностные изменения слизистой оболочки. Внешний вид, типичный для папиллом, особенно хорошо просматривается при крупном плане по технологии NBI.

Рекомендации и курс лечения

Рекомендуется операция по удалению папиллом под общим наркозом. Гистологическое исследование собранной ткани выявляет папилломы 6 типа ВПЧ без признаков злокачественности. После операции у пациента Х. больше нет жалоб по поводу качества голоса. Однако ему сообщили, что следует ожидать рецидива папиллом, и в этом случае потребуются дальнейшие операции. В качестве альтернативы операции под общей анестезией, была предложена амбулаторная операция при аэрозольной анестезии с новым лазером KTP.

Комментарии

Папилломы в гортани обнаруживаются на голосовых связках и приводят к охриплости. Они возникают в связи с инфекцией ВПЧ (вирусом папилломы человека). Большая часть населения заражена, но развитию заболевания подвержены лишь немногие (в Германии 3 из 100 000). Причина этого пока не выяснена.

Злокачественное течение заболевания очень редко встречается среди наиболее распространенных типов вирусов (типы ВПЧ 6 и 11). Папилломатоз голосовых связок — это поверхностное изменение слизистой оболочки. Операция должна только удалить это поверхностное изменение, чтобы избежать рубцов. Во многих случаях рецидивирующие папилломы голосовых связок (рецидивирующий папилломатоз гортани) продолжают появляться годами и требуют дальнейшего операционного вмешательства. Некоторым пациентам приходится проходить процедуру несколько раз в год. Общепризнанного и одобренного в Германии лечения пока нет, но есть несколько терапевтических подходов, которые все еще ожидают клинических испытаний, чтобы продемонстрировать эффективность. Поэтому рекомендуется вакцина против ВПЧ. В течение нескольких лет рекомендуется повторная инъекция противовирусного препарата в пораженные участки. По-видимому, это приводит к снижению частоты рецидивов у некоторых пациентов. Данные о частоте ремиссии можно найти в литературе, хотя исследований пока недостаточно. В Германии препарат еще не одобрен для лечения папилломатоза гортани. Тем не менее, у многих наших пациентов мы неоднократно вводили противовирусный препарат в гортань непосредственно в пораженную ткань по фиксированной схеме, и в некоторых случаях наблюдали удивительные улучшения.

Папилломатоз гортани

Папилломатоз гортани

Что такое папилломатоз гортани?


Папиллома гортани – доброкачественное бородавкообразное образование, вызванное 11 и 6 типами вируса папилломы человека (ВПЧ). Различают ювенильный и взрослый тип папилломатоза гортани. В редких случаях при резких гормональных изменениях, таких, как при беременности, состояние может резко ухудшиться, и папилломы могут перерасти в злокачественную форму. Существует мнение, что подобные явления связаны с курением или радиотерапией.

В соответствии с данными различных научных докладов, в случае ювенильного папилломатоза гортани инфицирование ребенка происходит при прохождении им родовых путей матери, страдающей от остроконечных кондилом. Ввиду механических причин, воспаления, гормонов, наследственности и несбалансированного питания рецидив наступает чаще, чем в случае других доброкачественных образований.

Скачать брошюру о лечении папилломатоза гортани