Боль в горле – распространенный симптом, характерный для огромного числа самых разных заболеваний. Поэтому для определения правильного курса лечения важна тщательная диагностика заболевания.
Тонзиллит – воспаление миндалин (гланд), являющихся частью иммунной системы.
Фарингит – воспаление слизистой оболочки глотки.
Симптомы фарингита и тонзиллита:
- при тонзиллите увеличиваются в размерах и воспаляются гланды, из-за чего больно глотать
- как и при фарингите, температура тела повышается до +38 °С и выше
- общее течение болезни сопровождается слабостью в теле, ломотой суставов и головными болями
- слизистая оболочка гланд становится рыхлой и приобретает ярко-красный оттенок
И хронический тонзиллит, и хронический фарингит возникают в горле, но в разных областях.
При лечении фарингита достаточно соблюдать постельный режим, пить больше жидкости и принимать антисептические средства, устраняющие симптомы болезни.
Лечение тонзиллита требует комплексного курса терапии с обязательным применением антибиотиков. Поэтому неправильный диагноз и, соответственно, неверный курс лечения может навредить вашему здоровью.
Компания «Атлас Здоровья» организует лечение в лучших европейских клиниках и медицинских центрах, где вам проведут компетентную диагностику и назначат курс эффективного лечения:
- применение антибиотиков широкого профиля
- промывания и полоскания антисептическими растворами
- физиотерапия (УФО, УВЧ)
- хирургическая операция (тонзилэктомия)
Китайская и корейская традиционные медицины отвергает хирургическое вмешательство при лечении тонзиллита и фарингита – только фитолечение и лечебные процедуры.
Причиной возникновения этих болезней китайская и корейская традиционные медицини считает дисбаланс энергии на меридиане легких. Если нарушается движение энергии, то сбиваются и защитные функции. Поэтому главная задача – восстановить внутреннее равновесие организма.
Лечение для каждого пациента китайские и корейские врачи назначают индивидуально с учетом особенностей организма и нюансами течения болезни:
- вакуум-терапия
- массаж нефритом
- прогревание полынными сигарами
- точечный массаж
- фитотерапия
Антибиотики в лечении тонзиллярной патологии
А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Г.Ю. ЦАРАПКИН, д.м.н., А.С. ТОВМАСЯН, к.м.н., О.А. КИСЕЛЕВА, Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы
Тонзиллярная патология относится к наиболее распространенным во всем мире. Ей подвержены люди всех возрастов, но наибольшую актуальность воспалительные заболевания миндалин имеют в детском возрасте в связи с опасностью тяжелых осложнений. Алгоритмы лечения тонзиллярной патологии описаны в различных международных и национальных руководствах, тем не менее вопросы практического выбора антимикробных средств нередко вызывают трудности у практических специалистов.
До 80% острых и обострений хронических респираторных заболеваний сопровождается симптомом боли в горле, который является одной из наиболее частых причин обращения больных к педиатру, терапевту, оториноларингологу и врачам иных специальностей. Острое воспаление глотки является причиной 1,1% от всего числа посещений пациентами врачей; 6% от числа всех визитов к педиатру; острые тонзиллофарингиты входят в число 20 наиболее часто диагностируемых заболеваний [1, 2]. При этом боль в горле может являться доминирующей проблемой, неизбежно отражаясь на качестве жизни пациента [3]. Актуальность тонзиллярной проблемы определяется не только высокой распространенностью заболевания, но и значительным риском развития сопряженных системных заболеваний, таких как острая ревматическая лихорадка, бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, токсический шок и т. д.
В отечественной практике при острой инфекции с поражением миндалин обычно используют термин «ангина» или «тонзиллит», а воспаление лимфоидных фолликулов задней стенки глотки обычно характеризуют термином «фарингит».
Острые тонзиллиты классифицируют на первичные (банальные) ангины (катаральная, фолликулярная, лакунарная, смешанная, флегмонозная), вторичные, возникающие при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, дифтерия, сифилис и т. д.), при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз, моноцитоз), атипичные (Симановского — Плаута — Венсана, вирусная, грибковая). В клинической практике наиболее часто встречается эпидемическая форма заболевания, когда инфекция передается воздушно-капельным или контактным путем и вызывает первичные ангины.
Считается, что развитие ангины происходит по типу гиперергической аллергической реакции, причем к сенсибилизации организма приводит разнообразная микрофлора лакун миндалин и продукты белкового распада, а пусковым механизмом развития заболевания могут являться различные факторы экзогенной или эндогенной природы.:max_bytes(150000):strip_icc()/56570406-56a46fd15f9b58b7d0d6fa18.jpg)
Аллергический фактор может служить предпосылкой возникновения инфекционно-аллергических заболеваний, таких как ревматизм, гломерулонефрит, неспецифический инфекционный полиартрит, достаточно часто являющихся осложнением тонзиллита, особенно индуцированного БГСА, т. к. они обладает высокой адгезивной способностью к мембранам слизистых оболочек, устойчивостью к фагоцитозу, выделяют многочисленные экзотоксины, вызывающие сильный иммунный ответ, содержат антигены, перекрестно реагирующие с миокардом, а включающие их иммунные комплексы участвуют в поражении почек [7, 8].
Лечение острых тонзиллитов и фарингитов комплексное и включает ирригационную терапию, использование местных антибактериальных препаратов и системные антибиотики.
При вирусной этиологии тонзиллитов и фарингитов возможно ограничиться назначением ирригационной терапии и местных антисептиков, однако бактериальная этиология заболевания, особенно БГСА, требует обязательного применения системных антибиотиков.
В связи с этим крайне важно следовать принципам рациональной антибактериальной терапии, а именно: назначение препарата с целью максимально быстрого клинического и бактериологического выздоровления; спектр действия препарата должен соответствовать вероятному возбудителю инфекции, преодолевать возможно имеющиеся механизмы резистентности и создавать максимальную концентрацию в очаге инфекции. Что особенно актуально в педиатрической практике — назначаемый препарат должен быть удобен в применении.
Адекватная трактовка ведущего этиологического фактора (бактерии, вирусы, грибки, простейшие), клиническая форма ангины (первичная или вторичная), острота заболевания (при остром тонзиллите обычно один возбудитель, при обострении хронического — смешанная флора) [9] позволяют назначить терапию эмпирически, с учетом сведений о чувствительности к антибиотикам, способности препарата создавать адекватные концентрации в очаге инфекции и доказанной эффективности и безопасности его применения.
Традиционно препаратами выбора при БГСА-тонзиллите являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия. Они эффективны против наиболее вероятных возбудителей тонзиллита (БГСА), относятся к безопасным группам антибиотиков и все имеют пероральные формы. При типичной картине заболевания они рассматриваются в качестве препаратов выбора.
Наиболее известный представитель данной группы — амоксициллин, который обладает выраженным бактерицидным эффектом. Механизм действия препарата связан с угнетением синтеза пептидогликана (вещества, являющегося основой бактериальной мембраны), что приводит к нарушению целостности клеточных мембран бактерий и их гибели. Амоксициллин активен в отношении штаммов Staphylococcus spp. и Streptococcus spp., а также Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp. Терапевтические концентрации амоксициллина поддерживаются в плазме в течение 8 часов после перорального приема.
В процессе метаболизма амоксициллина образуются фармакологически неактивные вещества. Порядка 50–70% принятой дозы экскретируется почками в неизменном виде, около 10–20% – печенью, остальная часть амоксициллина выводится в виде метаболитов. В настоящее время доступен амоксициллин российского производства Амосин (ОАО «Синтез», г. Курган). Препарат предназначен для перорального применения. Капсулы принимают до или после приема пищи через равные промежутки времени.
Однако следует учитывать, что H. influenzae, а также M. catarrhalis являются активными продуцентами β-лактамаз. Это диктует необходимость использования в качестве препаратов стартовой терапии защищенных аминопенициллинов, которые по праву считаются «золотым стандартом» терапии острой гнойно-воспалительной патологии лор-органов. Одним из наиболее часто применяемых антибиотиков при лечении тонзиллярной патологии является комбинированный препарат, содержащий полусинтетический пенициллин — амоксициллин и необратимый ингибитор лактамаз – клавулановую кислоту.
• грамположительные аэробы: Streptococcus pneumoniae, БГСА, Staphylococcus aureus (кроме метициллинорезистентных штаммов), S. epidermidis (кроме метициллинорезистентных штаммов),
• грамотрицательные аэробы: Bordetella pertussis, Brucella spp., Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, H. ducreyi, Klebsiella spp., Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, N.
meningitidis, Pasteurela multocida, Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica;• анаэробы: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Bacteroides spp., Actinоmyces israelii.
Фармакокинетика амоксициллина и клавулановой кислоты имеет много общего. Оба компонента хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, прием пищи не влияет на степень их всасывания. Пик плазменных концентраций достигается примерно через час после приема препарата. Амоксициллин и клавулановая кислота характеризуются хорошим распределением в жидкостях и тканях организма, созданием терапевтических концентраций в очагах инфекций верхних дыхательных путей (небные миндалины, слизистая оболочка глотки, околоносовых пазух, барабанной полости и т. д.). Амоксициллин выводится из организма почками в неизмененном виде путем тубулярной секреции и клубочковой фильтрации. Клавулановая кислота элиминируется через клубочковую фильтрацию, частично — в виде метаболитов.
Небольшие количества могут выводиться через кишечник и легкими. Период полувыведения составляет 1–1,5 ч. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью период полувыведения амоксициллина увеличивается до 7,5 ч, клавулановой кислоты — до 4,5.
Амоксициллин/клавуланат характеризуется хорошей переносимостью. Нежелательные явления встречаются относительно редко в виде диареи, тошноты и кожной сыпи. Таблетки препарата Арлет® следует, не разжевывая, принимать внутрь во время еды, запивая небольшим количеством воды. Взрослым и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40 кг) обычная доза при легком и среднетяжелом течении инфекций составляет 1 таблетку 250/125 мг 3 раза в сутки. При тяжелом течении инфекций назначают по таблетке 500/125 мг 3 раза в сутки, также при необходимости применяются таблетки препарата Арлет® в дозе 875/125 мг или по 1 таблетке 500/125 мг 3 раза в сутки. Курс лечения доходит до 5–14 дней. Длительность лечения определяет лечащий врач. Лечение не должно продолжаться более 14 дней без повторного медицинского осмотра.
При атипичных проявлениях болезни (микоплазменной и хламидофильной инфекции) препаратами выбора являются макролиды. Их рекомендуется использовать у детей в качестве стартовой терапии при лечении атипичных форм тонзиллита, а также в тех случаях, когда имеется непереносимость бета-лактамных антибиотиков. Макролиды рассматриваются как альтернативные антибактериальные средства, которые могут быть назначены в случае отсутствия эффекта от стартовой терапии, при развитии побочных и нежелательных явлений, связанных с применением препаратов первого ряда [10, 11].
Литература
1. Nash DR, Harman J, Wald ER, Kelleher KJ. Antibiotic prescribing by primary care physicians for children with upper respiratory tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med, 2002. 156. 11: 1114-1119.
2. Panasiuk L, Lukas W, Paprzycki P. Empirical first-line antibioticotherapy in adult rural patients with acute respiratory tract infections. Ann Agric Environ Med, 2007. 14. 2: 305-311.
3. Бабияк В.И., Говорухин М.И., Митрофанов В.В. Некоторые психологические аспекты проблемы «качества жизни» человека. Российская оторинолар., 2004. 1(8): 3-6.
4. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение. Фарматека, 2009. 14: 65-69.
5. Гаращенко Т.И., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте. В кн.: Детская оториноларингология: Руководство для врачей. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. Т. II. М.: Медицина, 2005: 275-317.
6. Линьков В.И., Цурикова Г.П., Нуралова И.В., Панькина Н.А. Значение хламидийной инфекции в развитии хронических воспалительных заболеваний глотки. Новости отоларингологии и логопатологии, 1995. 3(4): 146-146.
7. Крюков А.И. Клиника, диагностика и лечение тонзиллярной патологии (Пособие для врачей). М., 2011. 32 с.
8. Лучихин Л.А. Ангина. Оториноларингология: национальное руководство.
Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008: 652–673.
9. Гаращенко Т.И. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей. РМЖ, 2001. 9., 19: 812-816.
Источник: Медицинский совет, № 11, 2015
С препаратом ТОНЗИПРЕТ® Ваше горло в безопасности!
Хотя в текущем году, зима упорно не желает с нами распрощаться, все же вскоре солнечные лучи подарят весеннее тепло. Но в игривое романтическое время года — весной — когда душа просыпается от долгой холодной спячки, не стоит забывать о «зимних» простудах. Вирусные инфекции подстерегают нас в обманчивую весеннюю погоду. И в это время необходимо постараться не попасть в ловушку сезонных заболеваний. Как правило, они связаны с недостатком витаминов и микроэлементов, поступающих в наш организм в ограниченном количестве. На фоне вирусных заболеваний, а также в результате не вовремя начатого лечения может возникнуть воспалительный процесс — тонзиллит, ларингит, фарингит. При подготовке материала использованы данные аналитической системы исследования рынка «PharmXplorer»/«Фармстандарт» компании «Proxima Research».
Воспалительный процесс
Зачастую виновниками воспаления горла при фарингите, тонзиллите, ларингите, являются вирусные инфекции, провоцирующие вирусный процесс и отечность в горле.
Ларингит — это воспалительный процесс, поражающий гортань, который может возникнуть одновременно с гриппом, острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) или насморком, в результате воспаления слизистой оболочки гортани и голосовых связок.
Тонзиллит — это воспаление небных миндалин. Заболевание возникает в результате изменения способности организма человека определенным образом отвечать на воздействие внешних раздражителей — неблагоприятных факторов, а также вследствие ослабления иммунитета, когда в миндалинах воспаляется лимфоидная ткань и др.
Фарингит — воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки. Это заболевание зачастую может возникнуть вследствие перенесенного гриппа или острой респираторной вирусной инфекции.
терапия
Современная фармацевтическая отрасль предлагает различные методы и средства для лечения острых и хронических воспалений глотки, гортани и миндалин.
Среди украинских потребителей одни предпочитают лекарственные средства химического происхождения, другие — растительного, а некоторые полагаются на народные методы лечения.
Сегодня аптечные полки изобилуют множеством наименований лекарственных средств, в том числе и противовирусных. Поэтому вовсе немудрено, что потребителю порою сложно сделать выбор. Как свидетельствуют результаты недавних исследований, жители нашей страны при выборе противовирусных и противогриппозных препаратов прежде всего ориентируются на рецепт врача, но при этом их собственное мнение (знание препарата по предыдущему опыту) является вторым по значимости критерием в этом вопросе (более подробно см. «Еженедельник АПТЕКА» № 11 (882) от 18.03.2013 г.).
Маркером приверженности потребителей к лекарственным средствам для лечения острых и хронических воспалений глотки, гортани и миндалин (тонзиллит, ларингит, фарингит) может служить динамика объема их аптечных продаж.
Давайте рассмотрим рыночное развитие растительного лекарственного средства ТОНЗИПРЕТ®, хорошо знакомого украинцам уже много лет.
Для начала отметим, что производителем этого брэнда является немецкая фармацевтическая компания «Бионорика СЕ», которой в текущем году исполняется 80 лет. «Бионорика CE» — одна из первых фармацевтических компаний, начавших испытывать препараты на основе лекарственных растений в исследованиях с контролем, проводимых по двойному слепому методу. Благодаря накопленному компанией «Бионорика CE» многолетнему опыту в разработке препаратов растительного происхождения в фарминдустрии возникло новое направление — фитониринг. Таким образом, ТОНЗИПРЕТ® является фитониринговым препаратом.
Он показан к применению при острых и хронических воспалениях глотки, гортани и миндалин (тонзиллит, ларингит, фарингит). В составе ТОНЗИПРЕТА такие растительные компоненты, как лаконос американcкий, гваяковое дерево и перец стручковый, которые издавна известны своими лечебными свойствами. Эффективная комбинация действующих веществ позволяет быстро добиться устранения типичных симптомов заболеваний — боли в горле, затруднений при глотании, покраснений и отечности в области ротоглотки.
Перец стручковый содержит жгучие вещества капсаициноиды, основная составная часть которых — капсаицин (до 77%). За счет этого ТОНЗИПРЕТ® обладает отличительной особенностью: обезболивающий эффект наступает быстро благодаря анальгезирующему действию алкалоида капсаицина (C18h37NO3). Механизм действия этого вещества уникален, при первом контакте капсаицин усиливает раздражение нервных рецепторов, боль ненадолго усиливается, но при повторном воздействии чувствительность нервных окончаний теряется, боль уходит. Именно поэтому ТОНЗИПРЕТ® рекомендуется не глотать, а медленно рассасывать под языком и применять повторно через небольшой промежуток времени.
Лаконос американский благодаря сапонинам и пектинам повышает выработку интерферона, стимулирует Т- и В-лимфоциты, то есть, оказывает противовирусное и иммуномодулирующее действие. Это важное свойство для лечения как острого, так и хронического ларингита. В первом случае ТОНЗИПРЕТ® устраняет воспаление и тем самым не дает ему перейти в хроническую форму, во втором — способствует выздоровлению, стимулируя иммунитет, в определенной степени подавленный при хроническом процессе.
Гваяковое дерево содержит смолы, эфирное масло и сапонины, поэтому ТОНЗИПРЕТ® обладает противовоспалительным и обезболивающим свойствами.
ТОНЗИПРЕТ® принимают до полного исчезновения всех симптомов заболевания горла, он отличается хорошей переносимостью, отсутствием токсического действия на организм.
Аптечные продажи ТОНЗИПРЕТА по итогам 2012 г. увеличились более чем на 25% в денежном и натуральном выражении по сравнению с 2011 г.
ТОНЗИПРЕТ
® В АПТЕКАХО востребованности ТОНЗИПРЕТА среди населения можно судить, исходя из динамики его аптечных продаж. Так, темпы прироста объема аптечной реализации препарата ТОНЗИПРЕТ® уже не первый год исчисляются двузначными цифрами как в денежном, так и в натуральном выражении (рис. 1 и 2). И хотя в конце 2012 г. всплеска заболеваемости не отмечено, потребительский спрос на ТОНЗИПРЕТ® был. Это объясняется тем, что пациентам с хроническим тонзиллитом, ларингитом, фарингитом в прохладное время года лечение особо необходимо.
Рис. 1
Объем аптечных продаж ТОНЗИПРЕТА и препаратов конкурентной группы R05X в денежном выражении по итогам 2010–2012 гг. с указанием прироста относительно аналогичного периода предыдущего года
Рис. 2
Объем аптечных продаж ТОНЗИПРЕТА и препаратов конкурентной группы R05X в натуральном выражении по итогам 2010–2012 гг. с указанием прироста/убыли относительно аналогичного периода предыдущего года
Что касается рыночного развития препаратов конкурентной группы — R05X «Прочие препараты, применяемые при кашле и простудных заболеваниях», — то по итогам минувшего года оно было более сдержанным по сравнению с динамикой ТОНЗИПРЕТА в денежном выражении. А в натуральном выражении в аптечных учреждениях отмечено сокращение количества реализованных упаковок препаратов конкурентной группы.
Исходя из ежемесячных темпов прироста объема аптечных продаж ТОНЗИПРЕТА, можно отметить, что препарат востребован даже в летний сезон (рис. 3). Очевидно, это свидетельствует о необходимости более частого его применения у пациентов с хроническим воспалением глотки и гортани не только в прохладное время года, но и в период летних отпусков.
В это же время динамика препаратов конкурентной группы R05X традиционно характеризуется сокращением объема аптечной реализации.
Рис. 3
Темпы прироста/убыли (%) объема аптечных продаж ТОНЗИПРЕТА и препаратов конкурентной группы R05X в натуральном выражении в январе 2012 – феврале 2013 г. относительно аналогичных периодов предыдущего года
Что касается развития ТОНЗИПРЕТА в начале текущего года видны уверенные перспективы, ведь темпы прироста его аптечных продаж сохраняются на высоком уровне (см. рис. 3).
Лекарственные формы ТОНЗИПРЕТА
ТОНЗИПРЕТ® представлен на отечественном фармацевтическом рынке в двух удобных для приема лекарственных формах — таблетках для рассасывания и каплях для приема внутрь. При сублингвальном применении достигается быстрый терапевтический эффект. Капли перед приемом необходимо взбалтывать и смешивать с небольшим количеством жидкости. Эту лекарственную форму применения рекомендуют самой юной аудитории — детям в возрасте от 1 до 3 лет.
По желанию ее могут применять и взрослые пациенты.
Как свидетельствуют данные, сегодня среди потребителей наиболее популярен ТОНЗИПРЕТ®, таблетки для сосания, № 50. Удельный вес этой лекарственной формы в общей структуре аптечных продаж брэнда ТОНЗИПРЕТ® составляет более 65% в денежном и натуральном выражении. При этом закономерно, что предпочтения жителей в различных областях Украины отличаются. В то время как в целом по рынку доля ТОНЗИПРЕТ®, капли оральные, флакон 30 мл, занимает около трети в общей структуре продаж брэнда, в Волынской, Луганской и Тернопольской областях этот показатель значительно выше (рис. 4). Противоположная ситуация отмечена в Херсонской, Хмельницкой и Харьковской областях, где население чаще всего покупает ТОНЗИПРЕТ®, таблетки для сосания, № 50, а удельный вес этой лекарственной формы в натуральном выражении достигает соответственно 85,3; 77,6 и 77,0% в общей структуре продаж брэнда.
Рис. 4
Структура аптечных продаж ТОНЗИПРЕТА в разрезе форм выпуска в регионах Украины в натуральном выражении по итогам 2012 г.
Суммарный объем аптечных продаж брэнда ТОНЗИПРЕТ® по итогам 2012 г. демонстрирует положительную динамику в денежном и натуральном выражении практически во всех регионах Украины (рис. 5). Максимальные темпы прироста объема розничной реализации ТОНЗИПРЕТА в денежном и натуральном выражении отмечают в нескольких крупных регионах — в АР Крым, Луганской и Киевской областях. При этом следует отметить, что для менее крупных областей характерна опережающая динамика реализации по сравнению с брэндом в целом. Следовательно, общее увеличение потребления ТОНЗИПРЕТА обусловлено не только динамикой продаж в крупных регионах, но и в менее развитых областях.
Рис. 5
Объем аптечных продаж ТОНЗИПРЕТА в натуральном выражении в разрезе регионов Украины по итогам 2011–2012 гг.
Еще одним аргументом успешного рыночного развития ТОНЗИПРЕТА является стабильность его цены. Так, если сравнить средневзвешенную стоимость 1 упаковки за 2011 г. с таковой за 2012 г., мы увидим незначительный рост показателя на уровне всего 0,5%.
В абсолютном значении средневзвешенная стоимость ТОНЗИПРЕТА составила 45,6 грн. При этом для препаратов конкурентной группы повышение средневзвешенной стоимости 1 упаковки было более значительным — 17,5% в 2012 г. по сравнению с 2011 г. Учитывая тот факт, что сегодня украинцы чаще всего (22%) готовы потратить на противовирусные препараты до 100 грн., ТОНЗИПРЕТ попадает в этот ценовой сегмент, ведь его стоимость примерно в 2 раза ниже.
Также важно сказать, что популярность ТОНЗИПРЕТА на отечественном фармрынке была достигнута вовсе не за счет рекламы на телеэкранах. Этот канал коммуникации с потребителями ни разу не был задействован, реклама в массовых печатных изданиях использовалась несколько лет назад. Сегодня используется лишь информация, размещенная в специализированной прессе. Аптечные продажи ТОНЗИПРЕТА демонстрируют уверенный рост. Очевидно, ключевую роль в этом процессе играют, с одной стороны, признание и репутация в профессиональном сообществе, и с другой — положительный опыт его применения среди потребителей, которые доверяют препарату и при необходимости неоднократно возвращаются к его применению, что подтверждается динамикой его аптечных продаж.
ТОНЗИПРЕТ
® СРЕДИ ПРОФЕССИОНАЛОВВ профессиональных кругах ТОНЗИПРЕТ® благодаря качеству и эффективности достиг успешных результатов. Врачи вспоминают не только о его промоциях, но и о назначениях, количество которых ежегодно увеличивается (рис. 6 и 7). Причем число воспоминаний врачей о назначениях ТОНЗИПРЕТА увеличивается быстрее, чем таковое о промоциях по сравнению с 2011 г. При этом для препаратов конкурентной группы R05X отмечают противоположную ситуацию — по итогам 2012 г. врачи вспомнили о промоциях и назначениях меньшее количество раз, чем это было в 2011 г.
Рис. 6
Количество воспоминаний врачей о промоциях ТОНЗИПРЕТА в 2011 и 2012 г. с указанием прироста по сравнению с предыдущим годом
Рис. 7
Количество воспоминаний врачей о назначениях ТОНЗИПРЕТА в 2011 и 2012 г. с указанием прироста по сравнению с предыдущим годом
Таким образом, безупречная репутация ТОНЗИПРЕТА в профессиональных кругах оказывает положительное влияние на динамику аптечных продаж препарата.
Ведь, как уже отмечалось ранее, из года в год при выборе противовирусного препарата украинские потребители чаще всего ориентируются на рецепт врача.
ТОНЗИПРЕТ
® ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЮНых пациентовМногие десятилетия компания «Бионорика СЕ» с помощью современных научных методик изучает полезные свойства лекарственных растений, определяет механизм действия каждого из них на детский организм. Поэтому отдельного внимания заслуживает возможность применения ТОНЗИПРЕТА у детей. Впрочем, эта особенность характерна и для других противовирусных препаратов производства немецкой компании «Бионорика СЕ», которая заботится о здоровье юных пациентов. Ведь для их лечения по сравнению со взрослой аудиторией, существует меньший ассортимент лекарственных средств.
ТОНЗИПРЕТ® имеет высокий профиль безопасности, поэтому разрешен к применению у детей начиная с 1 года. Комбинация экстрактов из трех лекарственных растений, входящих в состав препарата, позволяет не только добиться устранения боли и исчезновения воспаления, но одновременно укрепляет иммунную систему ребенка, что имеет важное значение при хронических заболеваниях (тонзиллит, ларингит, фарингит). Следует отметить, что ТОНЗИПРЕТ® входит в состав топ-10 брэндов лекарственных средств группы R05X, назначаемых педиатрами и отоларингологами.
Таким образом, учитывая активное рыночное развитие препарата, выгода от наличия ТОНЗИПРЕТА на полках аптечных учреждений очевидна. В зависимости от финансовой характеристики торговой точки (ТТ) потенциал количества реализованных упаковок препарата будет отличаться. Как свидетельствуют данные за январь 2012 г., в группе ТТ с товарооборотом 100–200 тыс. грн. в месяц было реализовано 20 упаковок ТОНЗИПРЕТА, в то время как в ТТ с большим товарооборотом, например 200–450 тыс. грн., почти в 2 раза меньше (рис. 8). Следовательно, не всегда количество реализованных упаковок ТОНЗИПРЕТА зависит от суммарной величины торговой выручки ТТ. В этом вопросе необходимо учитывать индивидуальные особенности ТТ, например такие, как территориальная расположенность, конкурентное окружение, платежеспособность и возрастная характеристика населения и др.
Рис. 8
Минимальное, среднее и максимальное количество проданных упаковок ТОНЗИПРЕТА в различных ТТ, сгруппированных по финансовым характеристикам, в январе 2013 г.
Для того чтобы ориентироваться в величине месячного товарного запаса этого препарата, мы подготовили рекомендации на основании его реализации в аптечных учреждениях с различными финансовыми характеристиками в январе 2012 г. (таблица).
| Таблица | Рекомендуемый месячный товарный запас для ТОНЗИПРЕТА в различных ТТ, сгруппированных по финансовым характеристикам (по данным об аптечных продажах за январь 2013 г.) |
| Объем месячной выручки, тыс. грн. | Аптеки | Аптечные пункты |
| До 100 тыс. | 2—5 | 2—4 |
| 100–200 тыс. | 3—8 | 3—5 |
| 200–300 тыс. | 4—10 | 4—6 |
| 300–450 тыс. | 5—12 | 5—8 |
| 450–600 тыс. | 5—14 | 5—10 |
| 600–750 тыс. | 6—16 | 5—12 |
| Более 750 тыс. | 7—18 | 6—14 |
P.S.
При инфекциях глотки и гортани не всегда показано применение антибактериальных препаратов. Поэтому растительные лекарственные средства, обладающие обезболивающими, противовоспалительными, анальгезирующими, а также иммуномодулирующими свойствами, к которым относится ТОНЗИПРЕТ ®, являются препаратами выбора при этой патологии.
О востребованности ТОНЗИПРЕТ А среди населения свидетельствует рыночное развитие — объем его аптечных продаж уверенно из года в год увеличивается, темпы прироста исчисляются двузначными цифрами. Секрет успеха препарата кроется не в масштабной рекламной кампании в средствах массовой информации, как можно было бы подумать, а в его эффективности и качестве благодаря комбинации экстрактов трех лекарственных растений (лаконос американский, гваяковое дерево, перец стручковый), входящих в его состав. Фитониринговый препарат ТОНЗИПРЕТ ® по достоинству оценивают в профессиональных кругах, потому рекомендуют пациентам и, что немаловажно, — даже самым юным — в возрасте от 1 года. ТОНЗИПРЕТ ® относится к числу ведущих препаратов среди лекарственных средств конкурентной группы R05 Х, которые рекомендуются педиатрами и отоларингологами.
Наличие ТОНЗИПРЕТА на полке аптечного учреждения в оптимальном количестве будет способствовать увеличению товарооборота и повышению маржи розничной точки.
Оксана Сергиенко
Реализован II БЛОК ПРОГРАММЫ ОБУЧЕНИЯ фармацевтов — «ЭКСПЕРТ В ФИТОТЕРАПИИ»
19–20 февраля 2013 г. реализован II блок обучающей программы для фармацевтов «Эксперт в фитотерапии». На этот раз фармацевты прошли обучение по таким нозологиям: мочеполовая система, пищеварительная система, гинекологические заболевания.
Напомним, что мероприятие было инициировано и организовано совместными усилиями Аптечной профессиональной ассоциации Украины (АПАУ) и Национального фармацевтического университета (НФаУ) при поддержке компании «Бионорика».
Разработанную организаторами образовательную программу для фармацевтов реализуют специалисты клинической фармакологии НФаУ. Обучающая программа для фармацевтов предусматривает 3 блока в разные временные периоды.
I блок стартовал 16 октября 2012 г. и включал обучение по трем нозологиям: сердечно-сосудистая система; респираторная система; иммунотерапия.
Прекрасную возможность пройти сертифицированное обучение получили фармацевты ряда аптечных сетей столицы.
Для оценки эффективности обучения в каждом блоке программы предусмотрено тестирование участников. Фармацевты проверяют понимание обсуждаемых тем, закрепляют полученные знания, совершенствуют свои навыки.
В рамках обучающей программы II блока с докладом о проекте Phytothek®/Фитотека® выступил доктор Уве Бауман, член Правления компании «Бионорика СЕ». Он рассказал участникам об опыте и достижениях проекта Phytothek® в Германии, перспективах его развития в Украине и других странах.
По окончании обучающей программы доктор У. Бауман торжественно вручил сертификаты пятнадцати лучшим по итогам результатов тестирования двух этапов обучения фармацевтам.
Следующий, завершающий III блок запланирован на апрель и будет включать обучение фармацевтов по таким нозологиям: дерматология; неврология; опорно-двигательный аппарат.
О финальных результатах обучающей программы мы расскажем в дальнейших публикациях.
По материалам, предоставленным компанией «Бионорика»
Цікава інформація для Вас:
Лечение заболеваний горла Лечим тонзиллит, ангину, фарингит
Лечение заболеваний горла: виды патологийПрактически любая простуда начинается с неприятных ощущений в области горла. Причин боли в гортани множество. Они могут быть свидетельством хронических болезней, переживания стресса, неблагоприятного микроклимата в помещении и многих других проблем.
Наиболее часто фактором, вызывающим боль в горле, являются различные заболевания. Рассмотрим некоторые из них.
Хронический тонзиллит
Данное заболевание характеризуется воспалением небных миндалин. Этот орган является своеобразным индикатором здоровья, который, воспаляясь, свидетельствует о нарушениях иммунитета пациента.
Заболевание характеризуется периодическими болями в горле при глотании, сопровождается отеком гортани, появление гнойных «пробок» в области неба. Также больной может ощущать болезненность лимфатических узлов в области шеи и нижней челюсти. Патология сопровождается повышением температуры тела до 37,0-37,2, быстрой утомляемостью, слабостью, сонливостью.
Заболевание опасно осложнениями, негативно воздействующими на сердце, суставы, почки. Поэтому профилактика появления хронического тонзиллита и своевременное его лечение – залог здоровья всего организма.
Фарингит
Эта патология связана с воспалением задней стенки глотки. Фарингит обычно сопровождает острые респираторные инфекции. Острая фаза болезни при своевременном лечении проходит в течение недели без последствий.
Хронический вид фарингита протекает длительно и возникает на фоне различных раздражающих факторов. Болезнь сопровождается першением в горле, образованием мокроты, отечностью гортани, ощущение комка при глотании.
В зависимости от состояния слизистой задней стенки горла выделяются атрофический и гипертрофический фарингит. В запущенном состоянии стенки гортани истончаются, и фарингит приобретает опасную атрофическую форму. В этом случае больной испытывает постоянную сухость в горле, сухой кашель, першение и боли.
Ангина
Это острое инфекционно-аллергическое заболевание, вызывающее острые боли в горле. Воспалительный процесс, зарождающийся в области небных миндалин, нередко распространяется и на другие ткани, например, на носоглоточные миндалины. Патология сопровождается высокой температурой, головной болью, слабостью, обильным потоотделением.
Куда обратиться
Эффективность лечения боли в горле зависит от правильной диагностики. Для установления истинных причин болезни рекомендуется обращаться к профильным специалистам. Знания и опыт врачей-отоларингологов клиники М-Вита позволяют добиваться эффективных результатов в лечении различных патологий горла. Современное диагностическое оборудование дают возможность поставить точный диагноз и своевременное лечение.
В медцентре применяется широкий спектр процедур, направленных на санацию и оздоровление небных миндалин и общего иммунного статуса организма.
В клинике можно пройти оздоровление задней стенки гортани терапевтическим лазером, внутриглоточными блокадами лекарственных средств, что значительно улучшает питание и общее состояние слизистой глотки.
В клинике М-Вита больные ангиной могут находиться под постоянным наблюдением врачей, что существенно снижает риск возникновения осложнений и ускоряет процесс выздоровления.
Всё, что нужно знать о симптомах и лечении тонзиллита
Скажите «Аааа!». Врач осматривает горло и говорит: хм, похоже на тонзиллит. Что это, как не пропустить симптомы и с чего начать лечение — рассказываем в статье.
Несколько слов о заболевании
С каждой стороны горла находятся миндалины. Это — защитники нашего организма, которые берут на себя первый удар от инфекций и бактерий. Если они не справляются с нагрузкой, то развивается воспаление миндалин, которое называется тонзиллитом.
От заболевания не застрахован ни один человек — возникнуть оно может в любом возрасте, хотя дети подвержены ему чаще. А ещё риск его развития возникает, если не пролечить как следует фарингит.
Хорошие новости — недуг легко диагностируется, а его симптомы при правильной терапии проходят в течение 7-10 дней.
Делится он на два типа: острый и хронический тонзиллит. Острое состояние невероятно распространено у малышей — почти каждый ребёнок может заболеть хотя бы один раз. Всё дело в неокрепшем иммунитете и общении крох с другими детьми в садике, в школе или на прогулке.
Заболевание может спровоцировать ряд бактерий, грибов и вирусов, в том числе стрептококковые и стафилококковые бактерии.
Симптомы
Вот список симптомов, указывающих на возможное развитие болезни:
- белые или жёлтые пятна на миндалинах
- миндалины увеличились в размерах
- нестерпимая боль в горле, жжение
- появился неприятный запах изо рта
- озноб
- головные боли, боли в ушах [3]
Важно: заразиться можно после общения с другими людьми в течение 48 часов.3 Снизить риски можно, если не забывать о гигиене рук: почаще мыть, не дотрагиваться до дверных ручек в метро, магазинах, в кафе.
Другие симптомы тонзиллита, которые могут проявиться у взрослых и детей:
- опухшие лимфоузлы
- боли в животе
- повышение температуры тела
- твёрдость, «скованность» мышц затылка
Лечение
Во время постановки диагноза врач осмотрит ваше горло, возьмёт анализы на бактериальный посев, аккуратно протерев заднюю стенку гортани ватной палочкой. Она отправится в лабораторию для установки возбудителя заболевания.
На выбор тактики лечения могут повлиять результаты анализа крови — так вы с доктором выясните, является ли ваш случай вирусным или бактериальным.
Лечение тонзиллита в нетяжёлых формах можно проводить дома.
Для этого больному может назначаться:
- постельный режим
- курс антибиотиков
- полоскания горла антисептическими и противовоспалительными растворами
Если заболевание рецидивирует несколько раз в год, то это может сигнализировать о хронической форме. В таком случае может назначаться:
- обследование у кардиолога для исключения патологий сердца
- УЗИ брюшной полости
- рентгенограмма придаточных пазух [1]
И в крайних случаях, после тщательного обследования, врачи могут предложить пациенту хирургическое удаление миндалин. Поэтому не запускайте тонзиллит и лечите его препаратами, которые подходят для его терапии. Спрей «Ангидак» имеет широкий угол распыления? и подходит взрослым и детям с 3 лет. Спрей «Ангидак Форте» имеет усиленную дозировку бензидамина и позволяет более экономично расходовать препарат за счет меньшего количества нажатий. Раствор «Ангидак Септ» применяется для полосканий и позволяет механически удалять со слизистой полости рта и горла налет из бактерий, вирусов или грибов. Все средства «Ангидак» помогают облегчить боль в горле с 1-ой минуты [5,6]
Источники:
1. Клинические рекомендации оказания помощи больным тонзиллитом, ФГБУ НИИДИ ФМБА России
2. Tonsillitis, MedLine Plus https://medlineplus.gov/tonsillitis.html
3. Everything You Need to Know About Tonsillitis https://www.healthline.com/health/tonsillitis
4. Сравнение качества распыления препаратов бензидамина для лечения воспалительных заболеваний горла. С.В.Рязанцев, А.А.Кривопалов и соавт. Consilium Medicum. 2018. Болезни органов дыхания
5. Simard-Savoie S, Forest D. «Topical anaesthetic activity of benzydamine». Curr Ther Res. 1978; 23: 734-45
6. Важные нюансы воспалительного процесса в ротоглотке и выбор тактики оптимального лечения. Е.Л. Савлевич и соавт. Медицинский Совет, №16, 2017
Способ лечения хронического тонзиллита и фарингита
Изобретение относится к медицине и может быть использовано в отоларингологии для лазерного лечения хронического тонзиллита и фарингита.
Хронический неспецифический тонзиллит – инфекционно-аллергическое заболевание с местной воспалительной реакцией в небных миндалинах, в большинстве случаев сопровождается хроническим фарингитом с воспалением слизистой задней стенки глотки. Хронический тонзиллит с сопутствующим ему фарингитом могут провоцировать многие соматические заболевания различных органов и систем: сердечно-сосудистой, бронхолегочной, заболевания костей и суставов, почек и некоторые дерматологические процессы.
Существует много способов консервативного и хирургического лечения хронического тонзиллита и фарингита. Консервативное лечение основано на применении медикаментозных и физиотерапевтических средств, однако эффективность лечения консервативных способов недостаточно высока, при этом не исключает рецидивов обострения хронического заболевания, что требует повторных курсов длительной терапии.
Хирургические методы можно разделить на две группы: методы радикальной тонзиллэктомии, при которых полностью удаляют миндалины и методы тонзиллотомии, при которых только частично осуществляют удаление или деструкцию патологически измененных тканей небных миндалин. Полное отсутствие миндалин в результате проведения тонзиллэктомии нарушает иммунитет и снижает иммунную защитную функции глотки. У значительного числа оперированных больных это приводит к нежелательным последствиям, таким как гипертрофия и хроническое воспаление не удаленной лимфоидной ткани глотки и атрофические изменения слизистой оболочки, а также способствует возникновению респираторных заболеваний в нижних отделах дыхательных путей. Непосредственно во время операции – тонзиллэктомии и в ближайшем послеоперационном периоде возможны осложнения, связанные с повреждением сосудистых и нервных структур. Тонзиллотомия – более щадящий метод в отношении сохранения иммунной функции миндалин, но она не гарантирует радикальность лечения хронического тонзиллита и, в то же время, может провоцировать развитие атрофических и рубцовых изменений в области операции.
В настоящее время наиболее эффективными и перспективными способами лечения хронического тонзиллита рассматривают способы с использованием различных видов лазерного излучения.
Известен способ лечения хронического тонзиллита лазерной деструкцией (Патент РФ №2056874, опубл. 1996 г.) с использованием лазерного излучения с длиной волны 1,32-10,6 мкм в импульсно-периодическом режиме. Способ предполагает длительное воздействие импульсом порядка 0,5 с при выходной мощности 10-40 Вт с малым коэффициентом поглощения (10 см-1). В таком режиме осуществляется прогрев на глубину несколько миллиметров, что приводит к глубокому разрушению больших объемов ткани.
Известен способ хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом с использованием углекислотного лазера, согласно которому абляцию небных миндалин осуществляли с помощью СO2 лазера с длиной волны 10,4-10,6 мкм и мощностью 15-18 Вт. Уровень вводимой энергии и время воздействия на каждую точку обрабатываемой зоны подобраны таким образом, чтобы возникал быстрый нагрев тканей без термической релаксации, при этом достигается абляция тканей без карбонизации. Мощность СO2-лазера составляла 15-18 Вт, диаметр пятна лазерного луча 2 мм. Абляция осуществлялась 4-6-кратными повторениями по 10-15 с (Збышко Я.Б. «Эффективность применения углекислотного лазера в лечении больных хроническим тонзиллитом». Вестник оториноларингологии, 2007, №5, с. 57-60).
При таком агрессивном с неконтролируемой глубиной воздействии возникает глубокое разрушение больших объемов ткани, не только патологически измененных, но и окружающих здоровых тканевых структур. Это может способствовать в последствие развитию дистрофических рубцовых изменений и нарушению дренажной функции оставшейся части миндалин. Непосредственно во время операции при таких методах не исключены осложнения, связанные с повреждением региональных сосудов и нервов.
Известно, что барьерная функция небных миндалин осуществляется уже в поверхностном многослойном эпителии слизистой, где преимущественно локализуется бактерии, вирусы и грибковая флора. В этом случае слизистую можно рассматривать в качестве патологического воспалительного очага по отношению к небным миндалинам и задней стенки глотки.
Известно, что толщина многослойного плоского неороговевающего эпителия слизистой миндалин в среднем составляет 40-80 мкм в зависимости от расположения на миндалинах и возраста ребенка, причем в раннем детском возрасте она меньше, а с возрастом становится несколько толще и неравномерной, губчатой, местами склерозированной при хроническом процессе. Многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой задней стенки глотки имеет аналогичную толщину, которая может несколько увеличиваться при выраженных и длительно протекающих воспалительных хронических процессах. В связи с этим, для уничтожения болезнетворной флоры содержащейся в патологически измененной эпителиальной оболочке миндалин и задней стенки глотки достаточно осуществить удаление поверхностного, относительно тонкого их эпителиального слоя, путем использования микрохирургической лазерной абляционной тонзиллотомии и абляционной обработки воспалительных изменений слизистой задней стенки глотки.
Известен способ абляции биологических тканей излучением с использованием импульсно-периодического СO2 лазера (Патент РФ на полезную модель №142238). (Н.Е. Горбатова, С.А. Золотов, Я.О. Симановский, С.М. Никифоров, С.В. Голубев, С.С. Алимпиев, А.В. Гейниц, Н.В. Станкова «Моделирование абляции биологических тканей излучением импульсно-периодического СO2 лазера для целей лазерной дермабразии Рубцовых деформаций кожных покровов» (Биомедицина №1, 2013, с. 22-41). В эксперименте были использованы охлажденные образцы кожи мини-свиней светлогорской популяции, имеющей наибольшее сходство с кожей человека по строению. Оптимальный эффект абляции кожных покровов с формированием кратера с плавным дугообразным профилем и минимальной зоной периферического термического воздействия без элементов карбонизации, при точечном режиме воздействия, реализовывали при длительности импульса 20 мкс, энергии в импульсе 20-40 мДж и размере пятна на поверхности обрабатываемой ткани 0,8 мм.
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка способа лечения хронического тонзиллита и фарингита с минимальными тепловыми повреждениями зоны воздействия.
Технический результат осуществления поставленной задачи заключается в снижении болевого синдрома во время манипуляции и снижении реактивных изменений слизистой оболочки глотки до степени незначительных.
Сущность предлагаемого способа лечения хронического тонзиллита и фарингита заключается в абляции небных миндалин и слизистой глотки излучением лазера, при этом лазерную абляцию осуществляют воздействием импульсного оптического излучения лазера с использованием определенных экспериментальными исследованиями режимов воздействия лазерного излучения на патологически измененную слизистую оболочку небных миндалин и задней стенки глотки. Физический механизм лечебного воздействия лазерной абляции основан на удалении тонкого поверхностного слоя ткани толщиной несколько десятков микрон, содержащего инфицирующие микроорганизмы. При правильном выборе длительности лазерного импульса такое воздействие не приводит к тепловому повреждению подлежащих тканей и к отрицательным последствиям, а обеспечивает сохранение органа и его функцию, что обусловлено большей теплопроводностью слизистой.
Для реализации предлагаемого способа использовали импульсно-периодический СO2 лазер (Патент РФ на полезную модель №142238).
Использование короткого лазерного импульса для санации поверхности ротоглотки, приводит к взрывному разрушению поверхностного слоя ткани абляции и исключает повреждение окружающих слоев, т.к. длительность импульса намного меньше времени диффузии тепла из зоны облучения. Медико-биологические экспериментальные исследования, проведенные на охлажденных образцах слизистой ротоглотки биологических моделей мини-свиней светлогорской популяции, позволили определить необходимые параметры режимов абляции, реализуемые импульсно-периодическим СO2 лазером с длительностью импульса от 1 до 5 мкс, для микрохирургического удаления патологически измененной воспалительным процессом слизистой миндалин и задней стенки глотки при дальнейшем использовании в отоларингологической практике
Режимы лазерной абляции слизистого эпителия при микрохирургической операции на слизистых в отоларингологии представлены в Таблице 1.
Оптимальными режимами абляции импульсно-периодического СO2 лазера для эффективного удаления патологических структур слизистой, с сохранением базальных зон ее роста, являются экспериментально установленные режимы абляции 1, 2. Применение этих режимов при сканировании позволит осуществить послойное, на заданную глубину, удаление измененных воспалением структур слизистой, с гарантией отсутствия повреждения ее росткового слоя, обеспечивающей скорейшее восстановление слизистой оболочки в зоне лазерной обработки.
Для достижения более глубокого эффекта лазерной абляции при устранении относительно глубоко расположенных в толще слизистой оболочки патологических структур необходимо использовать режимы абляции 3. При этих параметрах лазерной абляции в режиме сканирования возможно удаление патологических тканей слизистой оболочки на всю ее толщину, но с сохранением здоровых подлежащих тканевых структур.
Для усиления эффекта абляции и обеспечения дополнительного охлаждения ткани для полного исключения термического повреждения подлежащих ее структур в зоне воздействия, такие проходы повторяют с интервалами 1-2 с. При всех предлагаемых режимах абляции сканирование их по поверхности объекта осуществляется со степенью перекрытия последовательных лазерных пятен не более 20-30%.
Способ осуществляют следующим образом.
Излучением импульсно-периодического СO2 лазера с длительностью импульса от 1 до 5 мкс последовательно обрабатывают воспаленные участки слизистой миндалин и задней стенки глотки. В зависимости от характера воспалительных изменений миндалин и задней стенки глотки и целей лечебного воздействия используют различные режимы, определенные экспериментальными исследованиями. При поверхностных образованиях слизистой вирусной этиологии, биологических пленках с микроорганизмами и микозной флорой, достаточно испарить верхние отделы эпителиального пласта, при этом сохранить более глубокие слои слизистого эпителия, регенераторный слой эпителия для последующего быстрого восстановления. В этом случае используют режим №1, от 1 до 10 проходов в зоне воздействия и повторением проходов с интервалами 1-2 с, со скоростью сканирования не более 10 мм/с, с частотой следования импульсов не более 10 Гц и импульсной энергией 20 мДж, со степенью перекрытия последовательных лазерных пятен не более 20-30%.
В случае хронических воспалительных процессов, с выраженными изменениями слизистой и фибринозными или другого характера наложениями на ней, а также при распространении ее изменений до более глубоких слоев, необходимо использовать режим №2, включающий многократное, от 1 до 10 раз, сканирование патологически измененного ее участка с интервалом между проходами в 1-2 с, при средней скорости сканирования от 1 до 10 мм/с, частоте следования импульсов от 1 до 50 Гц, при энергии лазерного импульса 30 мДж, с соблюдением степени перекрытия лазерных пятен на поверхности объекта 20-30%. Для достижения более глубокого эффекта лазерной абляции при процессах, распространяющихся на все слои слизистого эпидермиса, рекомендуемый режим абляции №3, включающий сканирование проходами от 1 до 10 раз с интервалом между ними в 1-2 с, со скоростью сканирования от 1 до 10 мм/с, с частотой следования импульсов от 1 до 100 Гц, с энергией в импульсе 40 мДж и с соблюдением степени перекрытия лазерных пятен на поверхности объекта 20-30%.
Предлагаемый способ лечения хронического тонзиллита и фарингита осуществляют курсовым лечением, с перерывом между курсами в 1-2 мес. В течение каждого курса от 2 до 5 раз, в соответствии с клиническими показаниями, проводят лазерную абляцию участков поверхности миндалин и задней стенки глотки с хроническими воспалительными изменениями воздействием импульсного оптического излучения лазера.
Обработку поверхности миндалин и задней стенки глотки выполняют в амбулаторных условиях под местной аппликационной анестезией с использованием 10% раствора лидокаина. Результаты микробиологических посевов до и после обработки, показали значительное угнетение роста патологической флоры, особенно грибкового характера, а после проведенного курсового лечения – практически полное отсутствие роста патогенной микрофлоры. Пациенты отмечали незначительную боль в горле только в течение 1-2 сут, не причиняющую особых неудобств, и следовали рекомендациям, щадящей диете с исключением горячей, острой и грубой пищи. После манипуляции им назначают противовоспалительные препараты местного применения орошением (Малавит, ОКИ) в течение одной недели. Всех пациентов после курсового лечения амбулаторно наблюдают в течение 8-12 мес. После курсового лечения у пациентов полностью отсутствовали жалобы и не наблюдались обострения заболевания, а при контрольных осмотрах было констатировано значительное уменьшение или полное отсутствие местных проявлений хронического воспаления слизистой миндалин и задней стенки глотки.
Клинические примеры осуществления заявляемого способа.
Пример 1. Больной З., 24 лет, обратился с жалобами на частые обострения хронического тонзиллита, сопровождающиеся подъемом температуры и болевыми ощущениями в горле при глотании. Из анамнеза, в течение последних пяти лет часто болеет ОРВИ, после которого обостряется хронический тонзиллит, сопровождающийся фарингитом и шейным лимфаденитом. При клиническом осмотре отмечалось увеличение небных миндалин; отек, разрыхление, метами гиперемия слизистой небных миндалин и боковых дужек, а также гипертрофическая зернистость слизистой задней стенки глотки. Диагноз: хронический тонзиллит, хронический фарингит. Вид больного горла до лечения представлен на Фиг. 1. При лабораторном исследовании мазков из зева был обнаружен золотистый стафилококк. Проведено курсовое лечение с использованием заявляемого способа. Больному сначала выполнено два курса обозначенного лечения с интервалом через месяц, каждый курс по три микрохирургической манипуляции. Микрохирургическую манипуляцию с обработкой слизистой миндалин и задней стенки глотки выполняли сканированием режимов абляции излучения импульсно – периодический СO2-лазера. При каждой манипуляции на воспаленные участки слизистой воздействовали лазерным излучением, используя при этом скорость сканирования 5 мм/с, частоту следования импульсов 10 Гц, и энергию в импульсе 30 мДж, пять проходов при степени перекрытия последовательных лазерных пятен 25%. За время последующего наблюдения в течение шести месяцев у больного было отмечено более редкое обострение хронического тонзиллита и фарингита и констатировано уменьшение воспалительных проявлений в зеве. Больному было повторно проведено два курса лечения с использованием заявляемого способа, каждый курс по три микрохирургической манипуляции с интервалом через месяц между курсами. После повторного курсового лечения при наблюдении за больным в течение 8 мес было отмечено стойкое улучшение общего состояния и отсутствие клинических проявлений обострения заболевания, а также значительно более редкие эпизоды ОРВИ. Клиническая картина зева свидетельствовала о значительном уменьшении проявлений хронического воспаления. В мазках из зева при контрольных исследованиях патогенная флора не выявлена. После двух кратного курсового лечения заявляемым способом отмечается увеличение небных миндалин, отек, разрыхление, метами гиперемия слизистой небных миндалин и боковых дужек, гипертрофическая зернистость слизистой задней стенки глотки. Фиг. 2. Увеличения небных миндалин не определяется, слизистая гладкая, разрыхление и гиперемия слизистой миндалин и боковых дужек отсутствует, гипертрофические изменения задней стенки глотки не выражены.
Пример 2. Больная М., 12 лет. Родители девочки обратились с жалобами на то, что ребенок в течение последних трех лет часто болеет ОРВИ, при этом девочка жалуется на болевые ощущения в горле при глотании. При клиническом осмотре отмечено избыточное гранулирование, зернистость, разрыхление и гиперемия слизистой задней стенки глотки. Увеличение небных миндалин практически отсутствовало. Диагноз: хронический фарингит. Картина больного горла до лечения представлена на Фиг 3. Лабораторное исследование мазков из зева определило наличие стрептококковой инфекции. Больной проведен один курс лечение с использованием заявляемого способа. За один курс больной выполнено пять микрохирургических манипуляций, с интервалом в 14 дней. Каждую микрохирургическую манипуляцию с обработкой слизистой задней стенки глотки выполняли сканированием режимов абляции излучения импульсно-периодический СO2-лазера. При каждой манипуляции на воспаленные участки слизистой воздействовали лазерным излучением, используя при этом, скорость сканирования 5 мм/с, частоту следования импульсов 5 Гц и энергию в импульсе 20 мДж, пять проходов при степени перекрытия последовательных лазерных пятен 25%. За время последующего наблюдения в течение 8 месяцев больная стала реже болеть ОРВИ и у нее исчезли болезненные ощущения в горле при глотании. Клинические проявления хронических воспалительных изменений задней стенки глотки при контрольных осмотрах не определяли, а также микробиологические исследования флоры мазков из зевы подтвердили отсутствие патогенной флоры. Задняя стенка глотки гранулирована, слизистая отечная, ярко-розовая, гипертрофические изменения боковой стенки глотки. Вид через 2 мес после одного курса лечения заявляемым способом представлен на Фиг. 4. Задняя стенка глотки чистая, гладкая, бледно-розовая – полное отсутствие гипертрофических воспалительных проявлений.
Пример 3.
Больная О., 45 лет. Больная более 15 лет наблюдается с диагнозом: хронический тонзиллит и фарингит. В течение этого времени отмечались частые обострения процесса, при которых ей проводили местное консервативное противовоспалительное лечение, антибактериальную и симптоматическую терапию. Диагноз: хронический тонзиллит, хронический фарингит. В возрасте 40 лет у больной был выявлен ревматоидный полиартрит, по поводу чего при обострениях процесса получала антибактериальную и десенсибилизирующую терапию. Несмотря на это состояние больной не улучшалось. Ревматологом и отоларингологом было рекомендовано полное удаление миндалин. Больная от тонзиллэктомии отказалась. После очередного местного и общего антибактериального лечения и промывания лакун небных миндалин больной было проведено курсовое лечение хронического тонзиллита и фарингита с использованием заявляемого способа лечения излучением импульсно-периодического СO2 лазера. Всего выполнено 5 курсов лечения, по 5 манипуляций каждый, с интервалами между курсами в 2 мес. При каждой микрохирургической манипуляции обрабатывали измененную хроническим воспалением слизистую миндалин и задней стенки глотки излучением импульсно-периодический СO2-лазера, со скоростью сканирования 10 мм/с, частотой следования импульсов 100 Гц и энергией в импульсе 40 мДж, в один проход, при степени перекрытия последовательных лазерных пятен 25%. Больную наблюдали после курсового лечения в течение 12 мес. За этот период обострение хронического тонзиллита и фарингита отмечено не было, значительно уменьшились проявления хронического воспалительного процесса в зеве, улучшилось общее самочувствие и показатели клинического анализа крови, температура тела не повышалась, а также не наблюдали обострений ревматоидного полиартрита. Сравнительные результаты посевов из зева подтвердили положительный лечебный эффект. В дальнейшее было запланировано проведение повторного курсового лечения с использованием заявляемого способа лечения хронического тонзиллита и хронического фарингита. Результат сразу после микрохирургической обработки заявляемым способом слизистой миндалин и задней стенки глотки с выраженными хроническими и воспалительными изменениями представлен на Фиг 5. Отчетливо визуализируются прецизионные зоны термической деструкции слизистого эпителия на миндалинах и задней стенки глотки.
Результат через трое суток после микрохирургической обработки заявляемым способом слизистой миндалин и задней стенки глотки представлен на Фиг 6. Зоны термической деструкции слизистого эпителия на миндалинах и задней стенки глотки представлены поверхностным беловатым налетом, небольшой отек миндалин и задней стенки глотки, близлежащие ткани без выраженных воспалительных проявлений.
Результат через восемь суток после микрохирургической обработки заявляемым способом слизистой миндалин и задней стенки глотки представлен на Фиг. 7. В зонах термической деструкции на миндалинах и задней стенки глотки полное восстановление слизистого эпителия, хронические воспалительные проявления и рубцовая деформация тканей миндалин визуально не определяется.
Предлагаемый микрохирургический способ лечения хронического тонзиллита и фарингита обеспечивает избирательное термическое воздействие лазерного излучения на патологически измененную ткань поверхности небных миндалин и задней стенки глотки, а также антибактериальное воздействие в пределах слизистой оболочки.
Под действием излучения осуществляют абляцию поверхностно расположенного плоского эпителия, в котором локализуется основная масса патогенных микроорганизмов. Подлежащие тканевые структуры, не подвергаясь термическому воздействию, сохраняют свою жизнеспособность и возможность регенерации слизистого эпителия на поверхности миндалин и задней стенки глотки, а также иммунную функцию лимфоидной паренхимы.
Таким образом, способ лечения хронического тонзиллита и фарингита в соответствии с изобретением позволяет получить хороший лечебный эффект и одновременно гарантирует сохранение лимфоидной паренхимы небных миндалин и задней стенки глотки, а также исключает риск повреждения крупных сосудов, нервных стволов и развитие рубцового процесса после лечения.
Современная диагностика и лечение острого стрептококкового фарингита и тонзиллита у детей и взрослых Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Оригинальная статья
Т.В. Куличенко, Ю.С. Патрушева, А.А. Редина, М.А. Лазарева
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва, Российская Федерация
Современная диагностика и лечение острого стрептококкового фарингита и тонзиллита у детей и взрослых
Контактная информация:
Куличенко Татьяна Владимировна, доктор медицинских наук, заведующая отделением неотложной педиатрии с группой анестезиологии-
реанимации НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, тел.: (499) 134-08-39, e-mail: [email protected]
Статья поступила: 17.04.2013 г., принята к печати: 14.05.2013 г.
В статье обсуждаются современные принципы диагностики и лечения острого стрептококкового фарингита и тонзиллита в различном возрасте. Представлены рекомендации по использованию в рутинной практике экспресс-теста для быстрой и качественной диагностики инфекции, обусловленной ß-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Включение в данную статью рекомендаций о диагностической и терапевтической тактике у взрослых пациентов позволяет решать вопросы о ведении семейных случаев БГСА-инфекции. Адекватное проведение экспресс-тестов на БГСА и рациональный выбор терапевтических средств при остром фарингите и тонзиллите снижает риск назначения необоснованной антимикробной терапии.
Ключевые слова: ß-гемолитический стрептококк группы А, фарингит, тонзиллит, экспресс-тест, диагностика, лечение, дети.
(Педиатрическая фармакология. 2013; 10 (3): 38-44)
38
Фарингит и тонзиллит, обусловленные р-гемолити-ческим стрептококком группы А (БГСА), относятся к частым инфекциям верхних дыхательных путей как у детей, так и у взрослых. БГСА фарингит и тонзиллит обусловливают до 5-15% визитов к врачу по поводу боли в горле взрослых пациентов и 20-30% детей [1, 2].
Своевременная и точная диагностика стрептококкового фарингита и последующее адекватное антибактериальное лечение способствуют предотвращению острой ревматической лихорадки и гнойных осложнений (перитонзиллярного абсцесса, шейного лимфаденита, мастоидита, флегмоны шеи и др.), снижают риск заражения контактных лиц [3]. Важно отметить, что острый фарингит и тонзиллит отмечаются при большинстве инфекций верхних дыхательных путей, при этом бак-
териальная (БГСА) этиология болезни имеет место не более чем у 20-30% детей и еще меньшего числа взрослых [2]. Симптомы вирусного и бактериального фарингита и тонзиллита часто совпадают, и только на основании клинической картины болезни дифференцировать их не всегда удается [4]. За исключением очень редких других значимых патогенов (например, Corynebacterium diphtheria или Neisseria gonorrhoeae) антимикробной терапии требуют только БГСА фарингит и тонзиллит. Таким образом, этиологическая диагностика острой БГСА-инфекции особенно важна во избежание необоснованного антибактериального лечения.
Несмотря на существенный прогресс в дифференцированном назначении антибиотиков при остром фарингите и тонзиллите у детей и взрослых, частота
T.V. Kulichenko
Scientific Center of Children’s Health, Moscow, Russian Federation
Modern Diagnostics and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis and Tonsillitis in Children and Adults
The article discusses modern principles of diagnostics and treatment of acute streptococcal pharyngitis and tonsillitis in different age groups. It gives recommendations on using an express test for quick and quality diagnostics of infections caused by group A p-hemolytic streptococcus (GABHS) in routine practice. The introduction of recommendations on diagnostic and therapeutic tactics in adult patients into this article allows to resolve issues of managing family cases of GABHS-infection. Adequate conduct of GABHS express tests and rational selection of therapeutic measures at acute pharyngitis and tonsillitis reduces the risk of prescribing ungrounded antimicrobial therapy.
Key words: group A p-hemolytic streptococcus, pharyngitis, tonsillitis, express test, diagnostics, treatment, children (Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2013; 10 (3): 38-44)
необоснованной антимикробной терапии остается высокой повсеместно и существенно не различается в развитых зарубежных странах (до 68%) и в России (до 71%) [5, 6]. Нерациональная антибактериальная терапия, в свою очередь, обусловливает рост резистентности микробов к антибиотикам [7].
Во многих странах мира сегодня действуют существенно различающиеся рекомендации по диагностике и лечению острого БГСА фарингита и тонзиллита. Сравнительный анализ 11 руководств (6 — из Европейских стран и 5 — из США) показывает, что существуют два принципиальных подхода к этой болезни [8]. В ряде стран, прежде всего в США, придерживаются точки зрения потенциальной опасности стрептококковой инфекции и необходимости в связи с этим точной этиологической диагностики и своевременной терапии. Другие рекомендации (Канада, ряд Европейских стран) менее категоричны в оценках целесообразности верификации возбудителя, считая риск острой ревматической лихорадки, гломерулонефрита и возможных осложнений острого БГСА фарингита невысоким, относя его к саморазрешающимся болезням [8]. Действительно, в повседневной клинической практике осложненные формы этой инфекции встречаются нечасто, но, на наш взгляд, придерживаться «выжидательной тактики» при верифицированном остром БГСА фарингите или тонзиллите не следует. В данной работе мы опираемся на рекомендации, предлагающие быструю диагностику и адекватную антибактериальную терапию БГСА-инфекции как у детей, так и у взрослых. Далее обсуждаются принципы диагностики и лечения БГСА фарингита и тонзиллита, основанные на высоких уровнях доказательности [далее обозначены (А) и (В)] при проведении систематических исследований в этой области [9].
ДИАГНОСТИКА БГСА ФАРИНГИТА И ТОНЗИЛЛИТА
Клиническая и дифференциальная диагностика
Острый БГСА фарингит и тонзиллит имеют свою клинико-эпидемиологическую характеристику (табл. 1) [4, 10]. Заболевание чаще развивается в зимне-весенний период у лиц в возрасте 5-15 лет, сопровождается симптомами интоксикации. Характерна картина «пылающего» зева, иногда с геморрагической энантемой на небе и экссудативными элементами на небных миндалинах [11].
Вместе с тем дифференциальная диагностика этиологии фарингита и тонзиллита только на основании клинической картины не всегда возможна [12, 13]: для точного диагноза требуется бактериологическое подтверждение. Причиной фарингита и тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирусы, респираторный син-цитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирусы ECHO и Коксаки, вирус простого герпеса. Вирус Эпштейна-Барр вызывает клинические симптомы инфекционного мононуклеоза. С острым фарингитом могут ассоциироваться инфекции цитомегаловируса, краснухи и кори.
«Золотым стандартом» диагностики БГСА-инфекции является культуральное исследование [2, 14]. При правильном выполнении всех этапов взятия биоматериала из зева и посева мазка на кровяном агаре чувствительность метода составляет 90-95% [15]. Биоматериал при этом должен быть собран с миндалин и задней стенки глотки. У детей в силу их плохого сотрудничества и негативизма информативность посева мазка из зева снижается. Ложноотрицательный результат может быть получен
и в том случае, если пациент успел получить хотя бы одну дозу антибиотика. Кроме того, диагностическую ценность культурального метода существенно снижает отсрочка в получении результата. Для непосредственного получения результата «у постели больного» сегодня используются экспресс-тесты для этиологической диагностики различных инфекций.
Использование экспресс-теста
для выявления БГСА
Быстрая идентификация возбудителя позволяет не только сразу назначить соответствующее лечение, снизить риск заражения контактных лиц, но и помогает пациенту быстрее вернуться к обычному образу жизни [16]. Специфичность современных экспресс-тестов для диагностики БГСА фарингита и тонзиллита достигает 95%, что сопоставимо с культуральным микробиологическим исследованием [17, 18]. Ложноположительные результаты экспресс-теста очень редки, что позволяет с уверенностью выбрать тактику лечения при получении положительного результата [17-19]. К сожалению, чувствительность большинства современных тестов составляет 70-90% по сравнению с культуральным методом [17, 18].
В последние годы обычно используются иммунохро-матографические экспресс-тесты (Стрептатест, Dectra Pharm, Франция).
Выполнение Стрептатеста для экспресс-
диагностики ангины, вызванной БГСА
Для взятия микробиологического материала, как и в случае проведения стандартного культурального исследования, необходимо использовать шпатель и специальный ватный тампон. Мазок берется непосредственно с миндалин, задней стенки глотки, небных дужек, т.е. со всех воспаленных, язвенных или экссудативных зон. Рекомендуется выполнять тест сразу же после взятия мазка. Если такой возможности нет, то допускается хранение тампона с биоматериалом не более 4 ч при комнатной температуре в сухом, стерильном и герметично закрытом контейнере или не более суток в холодильнике.
Непосредственно перед проведением теста необходимо приготовить тест-полоску. В имеющуюся в тестовом наборе экстракционную пробирку следует налить 4 капли реагента А, затем 4 капли реагента В. При перемешивании раствор поменяет цвет с розового на бесцветный.
Таблица 1. Клинические симптомы при остром фарингите и тонзиллите: дифференциальный диагноз
БГСА фарингит и тонзиллит
Внезапное появление боли в горле Возраст 5-15 лет Лихорадка > 38°С
Головная боль, тошнота, рвота, боль в животе
Яркая гиперемия миндалин, небных дужек, задней стенки глотки Неровные наложения на миндалинах Петехии на твердом небе Подчелюстной лимфаденит Сезонность: зима и ранняя весна Контакт с больным ангиной Скарлатиноподобная сыпь
Вирусный фарингит и тонзиллит
Конъюнктивит
Ларингит
Осиплость голоса
Кашель
Насморк
Диарея
Афтозный стоматит Вирусная экзантема
о и
со и о
CN
О
о
sc
А
s
Q.
А
в
С
Ш
т
S Q.
S
Ч ш
39
Рис. 1. Интерпретация результатов экспресс-теста для диагностики острого БГСА фарингита и тонзиллита
+1 Г*
< < <
LL
-<
ГГ
IST-DECTRA PHARM STREP TAT EST • DEC EST-DECTRA PHARM STREPTATEST – DEC
итпсгтшпидц namTITCtT ntr
iST-DECTRA PHARM STREPTATEST • DEC EST-DECTRA PHARM STREPTATEST • DEC
^ncrTDifinaii гтоготчсст ntr
Положительный результат: в контрольной тест-зоне 2 полосы
<
¡ST-DECTRA PHARM STREPTATEST . DEC EST-DECTRA PHARM STREPTATEST • DEC
ÜCT ИСТО. ПИД11 СТЗСПТ1ТГСТ ntr
Отрицательный результат: видна только контрольная полоса
Ч -<
-<
iST-DECTRA PHARM STREPTATEST. DEC EST-DECTRA PHARM STREPTATEST – DEC
ТЧП1ГТП1ПШДИ ГГИПТ1ГПТ ntr
Если полос не появилось, тест выполнен неправильно
R J н
(П
<3
ОС
J
(П
а о
Тампон с биоматериалом необходимо опустить в приготовленную в пробирке смесь реагентов, повернув его в растворе около 10 раз и оставив в пробирке на 1 мин. Затем тампон следует отжать о стенки пробирки и можно выбросить. Тест-полоска помещается в экстракционную пробирку с биоматериалом и реагентами в том положении, как указывают на ней стрелки. Тест-полоска может быть оставлена в пробирке до окончания теста. Результат оценивается через 5 мин. Если концентрация возбудителя инфекции высока, то результат может появиться в первую же минуту. Для того чтобы удостовериться в отрицательном результате, необходимо подождать 5 мин. Результаты, полученные после 10 мин экспозиции тест-полоски в растворе, не следует принимать во внимание.
Оценка результата основывается на появлении или отсутствии фиолетовой полосы в тестовой зоне тест-полоски (рис. 1). Появление полосы в этой зоне означает положительный результат, вне зависимости от интенсивности ее окрашивания. Отсутствие полосы в тестовой зоне при наличии ее в зоне контроля оценивается как отрицательный результат при правильно выполненном тесте. Отсутствие полос в обеих зонах при проведении теста свидетельствует о неадекватном его выполнении и непригодности его для диагностики.
Безусловно, качество теста зависит от качества взятого образца. Ложноотрицательный результат может являться следствием плохого образца или ненадлежащего хранения мазка. Отрицательный результат может быть получен также у пациентов на начальном этапе заболевания и имеющих недостаточную концентрацию антигена. Таким образом, при наличии клинических данных в пользу БГСА-инфекции и получении отрицательного результата экспресс-теста необходимо взять новый мазок и протестировать его в культуральном исследовании.
Экспресс-тест не позволяет проводить количественную оценку концентрации БГСА. В редких случаях образцы с большим количеством Staphylococcus aureus могут давать ложноположительные результаты.
Кому проводить экспресс-тест и культуральное
исследование на БГСА
Риск развития острого БГСА фарингита и тонзиллита среди взрослых выше в случае наличия у них детей школьного возраста [20, 21]. Развитие первой ревма-
тической атаки во взрослом возрасте имеет крайне низкую вероятность, даже при недиагностированном и нелеченом остром стрептокококковом фарингите. При клинической картине острой БГСА-инфекции у взрослых использование экспресс-диагностики позволяет принять обоснованное решение о целесообразности антибактериальной терапии [14]. Именно у взрослых, как это ни странно, имеет место избыточное использование антибиотиков при боли в горле [22].
Следует отметить, что у детей в возрасте до 3 лет острый БГСА фарингит и тонзиллит нередко ассоциируются с лихорадкой, слизисто-гнойным ринитом и лимфадено-патией, тогда как экссудативные элементы на небных миндалинах встречаются крайне редко. БГСА фарингит и тонзиллит обычно развиваются у детей школьного возраста (до 37%), у детей до 5 лет его частота ниже (до 24%), что подтверждает необходимость проведения экспресс-диагностики и культуральных исследований в этих возрастных группах больных [23]. Распространенность острой БГСА-инфекции верхних дыхательных путей у детей до 3 лет оценивается в 10-14%, а по некоторым данным — не превышает 6% [24, 25]. Кроме того, развитие острой ревматической лихорадки не свойственно детям в этом возрасте [26]. Среди всех случаев острой ревматической лихорадки в этом исследовании дети до 5 лет составили 5% больных, причем средний возраст заболевших был равен 4 годам. Вероятно, это связано с необходимостью повторных контактов со стрептококковой инфекцией для развития аутоиммунной болезни [27].
Таким образом, тестирование этиологии острого фарингита у детей младше 3 лет без особых показаний не рекомендуется. К таким особым показаниям следует отнести наличие контактных лиц с острым БГСА фарингитом в семье. Вероятность заражения другого члена семьи составляет в таком случае 25%, при этом речь идет лишь о клинически проявляющемся остром заболевании, а не о носительстве инфекции [3].
Целесообразность повторного тестирования
на БГСА
При назначении антибактериальной терапии пациенту с верифицированным острым БГСА фарингитом или тонзиллитом клинический ответ обычно развивается в течение первых 24-48 ч лечения. Даже в слу-
40
чае отсутствия антимикробной терапии стрептококковый тонзиллофарингит разрешается самостоятельно в течение нескольких дней [28, 29]. Более длительное персистирование симптомов означает развитие гнойных осложнений или хроническое носительство БГСА. В связи с этим повторное тестирование (как экспресс-тестом, так и культуральным методом) на БГСА пациентов, которым была назначена адекватная антибактериальная терапия, обычно нецелесообразно. Исключение составляют лишь пациенты с высоким риском развития острой ревматической атаки или больные с рецидивирующими эпизодами острого БГСА фарингита и тонзиллита. До 7-37% детей, получавших обоснованную и правильную антибактериальную терапию, имеют положительный экспресс-тест (или результат культурального исследования) после проведения курса лечения [30]. В большинстве случаев неудачная терапия связана с носительством БГСА у этих пациентов.
Таким образом, можно обобщить рекомендации по диагностике острого БГСА фарингита и тонзиллита.
Рекомендации по диагностике острого БГСА фарингита и тонзиллита [9]
1. Поскольку только клиническая картина не всегда позволяет однозначно различить БГСА и вирусную инфекцию, необходимо проведение экспресс-теста (Стрептатеста) для выявления БГСА в мазках из зева и/или культуральное исследование.
2. Вирусная этиология фарингита более вероятна в случае сопутствующих симптомов ринореи, кашля, микровезикул на небных дужках, афт на слизистых оболочках ротовой полости и осиплости голоса.
3. У детей и подростков в случае отрицательного результата экспресс-теста необходимо брать мазок для куль-турального микробиологического исследования (А).
4. Положительный результат экспресс-теста не требует проведения микробиологического исследования, поскольку является высокоспецифичным для БГСА инфекции (А).
5. Рутинное исследование мазков из зева культуральным методом у взрослых с отрицательным результатом экспресс-теста на БГСА обычно не требуется, так как риск развития БГСА фарингита или тонзиллита у взрослых невысок, а вероятность развития ревматической лихорадки исключительно мала (В).
6. Исследование антистрептококковых антител (АСЛО) для диагностики БГСА фарингита и тонзиллита не рекомендуется, поскольку не отражает острую ситуацию в данный момент (А). Также не требуется исследования С-реактивного белка и лейкоцитарной формулы для дифференциальной диагностики острого БГСА фарингита и тонзиллита [8, 9].
7. Диагностические тесты на БГСА-инфекцию обычно не рекомендуются у детей до 3 лет, поскольку для них не характерно развитие ревматической лихорадки, а частота стрептококкового фарингита и тонзиллита в этой возрастной группе очень низка. Тестирование на БГСА может быть обоснованным у детей младше 3 лет при наличии у них таких факторов повышенного риска, как, например, острая БГСА-инфекция у старших братьев и сестер (В).
8. Использование экспресс-теста или культурального исследования после проведения антибактериального лечения рутинно не рекомендуется (А).
9. Диагностическое тестирование или эмпирическая антибактериальная терапия у бессимптомных контактных лиц пациента с острым БГСА фарингитом или тонзиллитом не рекомендуется (В).
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БГСА ФАРИНГИТА И ТОНЗИЛЛИТА
Выбор антибиотика
Выбор антибактериального препарата всегда должен быть основан на сведениях о его эффективности, безопасности и широте спектра действия, режиме дозирования и стоимости. При остром БГСА фарингите и тонзиллите эффективны многие антибиотики: пенициллин и его аналоги — ампициллин и амоксициллин, цефалоспорины, макролиды и клиндамицин (табл. 2). Пенициллин и амоксициллин, тем не менее, остаются препаратами выбора, поскольку являются наиболее эффективными, безопасными и относительно дешевыми [32]. Публикаций о пенициллин-резистентных штаммах БГСА нет. Эффективность перорального приема амоксициллина, являющегося оптимальным способом введения этого препарата, особенно у маленьких детей, идентична таковой у пенициллина, используемого парентерально.
Таблица 2. Варианты антибактериальной терапии острого БГСА фарингита и тонзиллита [8]
о и
со и о
CN
О
о
se <
5
Q.
<
в
О ш т s
Q.
S
s
ч
ш
41
Антибиотик Доза Способ введения Длительность курса
Для пациентов без аллергии на препараты пенициллинового ряда
Пенициллин V Дети < 27 кг: 400 000 ЕД (250 мг) 2-3 раза в день. Дети > 27 кг, подростки и взрослые: 800 000 ЕД (500 мг) 2-3 раза в день Внутрь 10 дней
Амоксициллин 25 мг/кг 2 раза в день (макс. 1000 мг/сут) или 50 мг/ кг 1 раз/сут (макс. 1000 мг/сут)* Внутрь 10 дней
Бензатин пенициллин G Дети < 27 кг: 600 000 ЕД, дети > 27 кг, подростки и взрослые: 1 200 000 ЕД 1 раз Внутримышечно 1 раз
Для пациентов, страдающих аллергией на пенициллиновые антибиотики
Цефалексин** 20 мг/кг 2 раза в день (макс. 500 мг на прием) Внутрь 10 дней
Цефадроксил** 30 мг/кг (макс. 1 г на прием) 1 раз в день Внутрь 10 дней
Клиндамицин 7 мг/кг 3 раза в день (макс. 300 мг на прием) Внутрь 10 дней
Азитромицин 10-12 мг/кг 1 раз в день (макс. 500 мг) Внутрь 5 дней
Кларитромицин 7,5 мг/кг 2 раза в день (макс. 250 мг на прием) Внутрь 10 дней
Примечание. * — однократный режим дозирования амоксициллина пока не отражен в аннотациях к лекарственным средствам, содержащих амоксициллин, эффективность такого дозирования показана в клинических исследованиях; ** — цефалоспорины не следует применять у больных с анафилаксией на пенициллины [31].
я ь т
а ста
я
ь л а
р
о
В сравнительных исследованиях была показана эффективность однократного приема амоксициллина 50 мг/кг в сут (максимум 1000 мг) в течение 10 дней [33-35]. Режим дозирования амоксициллина 1 раз в день характеризовался большей приверженностью лечению пациентов, низкой стоимостью и не уступал по эффективности двукратному приему антибиотика [36]. Возможность такого курса профилактики острой ревматической лихорадки прописана во многих руководствах в США, однако пока не получила одобрения Американской администрации по применению лекарственных и пищевых продуктов (FDA).
ВНИМАНИЕ!
Многие исследователи показывают, что цефалоспо-рины могут иметь большую эффективность в отношении БГСА по сравнению с пенициллинами [36, 37], однако, ни одно из руководств во всех странах не рекомендует их как препараты первого выбора [8]. Это связано с большей стоимостью цефалоспоринов, а также с более высоким риском формирования антибиотико-резистентных микробов в процессе их применения [38]. Цефалоспорины являются заменой амоксициллина при лекарственной аллергии на препараты пенициллино-вого ряда. Однако, их не следует использовать у больных с анафилактическими реакциями на пенициллин из-за высокого риска перекрестной чувствительности. Цефалоспорины могут рассматриваться как альтернатива макролидам в лечении острого БГСА фарингита и тонзиллита, а также с успехом использоваться при рецидивирующих БГСА-инфекциях [8, 9].
Не рекомендуется использовать тетрациклины в связи с резистентностью к ним БГСА. Сульфонамиды и сульфаметоксазол+триметоприм не приводят к эра-дикации БГСА [39]. Фторхинолоны первого поколения обладают невысокой активностью в отношении БГСА, их не следует назначать. Новые препараты этого ряда отличаются высокой стоимостью и даже при хорошей эффективности не имеют преимуществ перед более дешевыми средствами [40]. Резистентность БГСА к клиндамицину не превышает 1%, и он может быть успешно использован как альтернативный препарат, особенно у пациентов с аллергией и анафилаксией на пенициллины и цефало-спорины [41]. Резистентность к азитромицину составляет до 5-8% [41], однако есть данные, что 10-дневный курс кларитромицина эффективнее 5-дневного азитромицина при остром БГСА фарингите [30].
Длительность антибактериального лечения
Практически все руководства по лечению острого БГСА тонзиллофарингита на сегодняшний день рекомендуют курс антибактериального лечения продолжительностью не менее 10 дней [8]. При низкой приверженности к терапии у детей курс лечения может быть укорочен до 3-6 дней [42]. В 2009 г. был опубликован метаана-лиз литературы (Кокрановский обзор, 20 исследований, включены данные о 13 102 пациентах) по использованию укороченных курсов лечения острого БГСА фарингита и тонзиллита. Было показано, что 2-6-дневный курс антибактериальной терапии не уступает 10-дневному по эффективности в виде эрадикации БГСА, частоте повторных эпизодов острого БГСА тонзиллофарингита [42]. Однако этот обзор получил весьма критичные отзывы в большинстве публикаций. В него не были включены некоторые крупные исследования, получившие другие результаты; во многих включенных исследованиях
нечетко представлены критерии рандомизации больных, единичные исследования были двойными слепыми, развитие острой ревматической лихорадки не рассматривалось как критерий эффективности [43, 44]. В то же время ряд авторов показал меньшую эффективность коротких курсов антибиотикотерапии острого БГСА фарингита в отношении клинических симптомов и бактериологических результатов [45]. В США одобрены к использованию 5-дневные курсы лечения цефдиниром, цефподином и азитромицином, но широкого распространения эта практика не получила.
Способ введения антибиотика
Антибиотики при остром БГСА фарингите и тонзиллите могут назначаться как per os, так и парентерально. Сегодня обычно используются различные пероральные формы амоксициллина, однако при низком сотрудничестве пациента и неуверенности в его способности завершить полноценный курс орального лечения можно прибегнуть к инъекциям.
Целесообразность антибактериальной терапии
контактных лиц с больным острым БГСА
тонзиллофарингитом
Бессимптомное носительство БГСА описано у лиц, контактировавших с больными острым БГСА фарингитом и тонзиллитом [46]. Исследования эффективности анти-биотикопрофилактики у контактных лиц показали, что превентивное назначение пенициллина членам семьи больного острым БГСА фарингитом не предотвращает последующее развитие острой БГСА-инфекции [34, 47], небольшой положительный эффект профилактики показан в отношении назначения цефалоспоринов [48]. Поскольку в данном случае частота побочных реакций при назначении антибактериальной терапии превышает ее пользу, то назначение антибиотика с профилактической целью лицам, контактировавшим с больным острым БГСА тон-зиллофарингитом, считается нецелесообразным.
Антибактериальная терапия
при носительстве БГСА
Рутинное повторное культуральное исследование у лиц, перенесших острый БГСА тонзиллофарингит, не рекомендуется. Как правило, повторной этиологической диагностики (экспресс-тесты или посев мазка из зева) требуют пациенты с рецидивирующими эпизодами острой БГСА-инфекции верхних дыхательных путей. При повторном положительном результате теста на БГСА можно предположить, что больной либо не проводил назначенного лечения, либо вновь инфицировался от остро заболевших контактных лиц, либо является носителем БГСА. Нельзя полностью исключить возможность заболеть второй раз тем же штаммом БГСА, но вероятность этого очень низка [49].
Хронические носители БГСА могут быть выявлены обнаружением БГСА в зеве, однако у них отсутствует иммунный ответ на инфекцию, не повышается титр антистрептококковых антител [50]. Зимой и весной в странах с умеренным климатом до 20% школьников могут являться бессимптомными носителями БГСА. Носительство может сохраняться до 6 мес, причем за этот период дети обычно переносят не менее одного эпизода вирусного фарингита [51]. Многим из них назначаются антибиотики, хотя это не является обоснованным. Обычно носительство БГСА не требует назначения антибактериальной терапии, поскольку стрептококк от таких пациентов практически не передается контактным лицам,
42
Антибиотик Доза Длительность курса Уровень доказательности
Пероральное введение антибиотика
Клиндамицин 20-30 мг/кг в сут в 3 приема (макс. 300 мг/доза) 10 дней А
Пенициллин и рифампицин Пенициллин V по 50 мг/кг в сут в 4 приема — 10 дней (макс. 2000 мг/сут). Рифампицин по 20 мг/кг в сут в 1 прием — 4 дня (макс. 600 мг/сут) 10 дней А
Амоксициллин-клавуланат 40 мг по амоксициллину/кг в сут в 3 приема (макс. 2000 мг амоксициллина в сут) 10 дней В
Внутримышечно и перорально
Бензатин пенициллин G (в/м) + рифампицин (внутрь) Бензатин пенициллин G 600 000 ЕД — для детей < 27 кг и 1 200 000 ЕД — для больных > 27 кг. Рифампицин по 20 мг/кг в сут в 2 приема (макс. 600 мг/сут) Бензатин пенициллин G — 1 доза, рифампицин 4 дня А
Примечание. * — антибактериальная терапия показана лишь в редких случаях носительства БГСА (см. в тексте).
а риск развития гнойных и негнойных осложнений острой БГСА-инфекции очень низкий [51]. Кроме того, исследования показывают, что достичь эрадикации БГСА у хронических носителей инфекции непросто, причем это подтверждается как для пенициллинов, так и для других антибиотиков [49].
Антимикробная терапия не рекомендуется у большинства хронических носителей БГСА. Лечение назначается только в особых ситуациях:
1) при эпидемической вспышке острой ревматической лихорадки;
2) эпидемической вспышке острой БГСА-инфекции в закрытом или полузакрытом коллективе;
3) наличии родственников, больных ревматизмом;
4) в семьях с особо повышенной тревожностью по отношению к БГСА-инфекциям;
5) когда предполагается тонзиллэктомия только по причине хронического носительства БГСА.
В этих случаях терапевтические режимы несколько отличаются от стандартного выбора амоксициллина и пенициллина (табл. 3).
Если врач видит повторные эпизоды («пинг-понг») острого БГСА тонзиллофарингита у членов одной семьи, то возможно одномоментное проведение экспресс-теста на БГСА или посева мазков из зева у всей семьи с последующим назначением антибактериальной терапии тем, у кого тест будет положительным.
Тонзиллэктомия
Тонзиллэктомия может быть показана единичным пациентам с повторными острыми эпизодами БГСА тон-зиллофарингита, частота которых не снижается с течением времени, и для которых нет альтернативного варианта лечения. Эффективность тонзиллэктомии была показана лишь у небольшой группы больных [52]. Таким образом, рекомендации по лечению острого БГСА фарингита и тонзиллита могут быть обобщены следующим образом.
Рекомендации по лечению БГСА фарингита и тонзиллита [8, 9]
1. Пациентам с острым БГСА фарингитом и тонзиллитом следует назначать адекватный антибиотик в адекватной дозе на период времени, достаточный для эрадикации микроба из глотки (обычно на 10 дней). На основании известного спектра действия, редкости побочных реакций и умеренной стоимости препаратами выбора сегодня являются пенициллин или амокси-циллин при отсутствии аллергии на эти средства (А).
2. При наличии у пациента аллергии на пенициллиновые антибиотики могут быть использованы цефалоспори-ны 1-го поколения (если это пациенты без анафилаксии на пенициллины) на период 10 дней, а также клин-дамицин, кларитромицин на 10 дней или азитромицин на 5 дней (А).
3. При необходимости в качестве дополнительной терапии могут быть использованы жаропонижающие средства (А), за исключением аспирина у детей (В).
4. Пациенты, у которых отмечаются повторные частые эпизоды подтвержденного лабораторными методами БГСА фарингита, могут быть в действительности носителями БГСА, переносящими повторные вирусные инфекции (В).
5. Выявление носителей БГСА и назначение им антибактериальной терапии при отсутствии клинической картины острой БГСА-инфекции не рекомендуется, поскольку вероятность заражения контактных лиц крайне мала, а риск развития осложнений низкий (В).
6. Тонзиллэктомия с целью уменьшения частоты БГСА фарингита не рекомендуется (А).
Будущие исследования в области диагностики и лечения острого БГСА тонзиллофарингита могут быть ориентированы на усовершенствование экспресс-тестов для дифференцирования острой инфекции и носительства, изучение эффективных коротких режимов терапии болезни, а также создание эффективной вакцины против БГСА.
о и
со и о
CN
О
о
2£ <
s
Q.
<
в
О ш т
S Q.
S
Ч ш
43
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics. 1996; 97: 949-54.
2. Ebell M.H., Smith M.A., Barry H.C., Ives K., Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA. 2000; 284: 2912-8.
3. Lindbaek M., Francis N., Cannings-John R., Butler C.C., Hjortdahl P. Clinical course of suspected viral sore throat in young adults: cohort study. Scand J Prim Health Care. 2006; 24: 93-7.
4. Wannamaker L.W. Perplexity and precision in the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child. 1972; 124: 352-8.
5. Linder J.A., Stafford R.S. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians. JAMA. 2001; 286: 1181-6.
6. Козлов С.Н., Страчунский Л.С., Рачина С.А. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. Тер. архив. 2004; 76 (5): 45-51.
R J H
n
(J R
J
П
a о
7. McCaig L.F., Besser R.E., Hughes J.M. Trends in antimicrobial prescribing rates for children and adolescents. JAMA. 2002; 287: 3096-102.
8. Chiappini E., Regoli M., Bonsignori F. et al. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther. 2011; 33 (1): 48-58.
9. Shulman S., Bisno A., Clegg H. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group a streptococcal pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clinical Infectious Diseases. 2012.
10. Дарманян А.С., Малахова А.Е., Старовойтова Е.В. и др. Экспресс-диагностика острого стрептококкового тонзиллита. Вопросы диагностики в педиатрии. 2012; 4 (1): 53-56.
11. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics. 1996; 97: 949-54.
12. McIsaac W.J., Kellner J.D., Aufricht R, Vanjaka A., Low D.E. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004; 291: 1587-95.
13. Roses R.M., Cebul R.D., Collins M., Fager S.S. The accuracy of experienced physicians’ probability estimates for patients with sore throats. implications for decision making. JAMA. 1985; 254: 925-9.
14. Snow V., Mottur-Rilson C., Cooper R.J., Hoffman J.R. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med. 2001; 134: 506-8.
15. Gerber M.A. Diagnosis of pharyngitis: methodology of throat cultures. In: Shulman ST, ed. Pharyngitis: management in an era of declining rheumatic fever. New York: Praeger. 1984. Р. 61-72.
16. Centor R.M., Geiger R, Waites K.B. Fusobacterium necrophorum bacteremic tonsillitis: 2 cases and a review of the literature. Anaerobe. 2010; 16: 626-8.
17. Gerber M.A., Shulman S.T. Rapid diagnosis of pharyngitis caused by group A streptococci. Clin Microbiol Rev. 2004; 17: 571-80.
18. Tanz R.R., Gerber M.A., Kabat W., Rippe J., Seshadri R., Shulman S.T. Performance of a rapid antigen-detection test and throat culture in community pediatric offices: implications for management of pharyngitis. Pediatrics. 2009; 123: 437-44.
19. Johnson D.R., Kaplan E.L. False-positive rapid antigen detection test results: reduced specificity in the absence of group A streptococci in the upper respiratory tract. J Infect Dis. 2001; 183: 1135-7.
20. Komaroff A.L., Rass T.M., Aronson M.D. et al. The prediction of streptococcal pharyngitis in adults. J Gen Intern Med. 1986; 1: 1-7.
21. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. et al. Rrinciples of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001; 134: 509-17.
22. Linder J.A., Chan J.C., Bates D.W. Evaluation and treatment of pharyngitis in primary care practice: the difference between guidelines is largely academic. Arch Intern Med. 2006; 166: 1374-9.
23. Shaikh N., Leonard E., Martin J.M. Rrevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics. 2010; 126: e557-64.
24. Nussinovitch M., Finkelstein Y., Amir J., Varsano I. Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in preschool children aged 3 months to 5 years. Clin Pediatr (Phila). 1999; 38: 357-60.
25. Rimoin A.W., Hamza H.S., Vince A. et al. Evaluation of the WHO clinical decision rule for streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child .2005; 90: 1066-70.
26. Tani L.Y., Veasy L.G., Minich L.L., Shaddy R.E. Rheumatic fever in children younger than 5 years: is the presentation different? Pediatrics. 2003; 112: 1065-8.
27. Ellis N.M., Kurahara D.K., Vohra H. et al. Rriming the immune system for heart disease: a perspective on group A streptococci. J Infect Dis. 2010; 202: 1059-67.
28. Zwart S., Rovers M.M., de Melker R.A., Hoes A.W. Renicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ. 2003; 327: 1324.
29. Del Mar C.B., Glasziou R.R., Spinks A.B. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD000023.
30. Kaplan E.L., Gooch I.W., Notario G.F., Craft J.C. Macrolide therapy of group A streptococcal pharyngitis: 10 days of macrolide therapy (clarithromycin) is more effective in streptococcal eradication than 5 days (azithromycin). Clin Infect Dis. 2001; 32: 1798-802.
31. Pichichero M.E. A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients. Pediatrics. 2005; 115: 1048-57.
32. Report of the Committee on Infectious Disease. Pickering L.K., editor. 29th Edition, Group A Streptococcal Infections. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2012. R 668-80.
33. Gerber M.A., Tanz R.R. New approaches to the treatment of group A streptococcal pharyngitis. Curr Opin Pediatr. 2001; 13: 51-5.
34. Clegg H.W., Ryan A.G., Dallas S.D. et al. Treatment of streptococcal pharyngitis with once-daily compared with twice-daily amoxicillin: a noninferiority trial. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25: 761-7.
35. Lennon D.R., Farrell E., Martin D.R., Stewart J.M. Once-daily amoxicillin versus twice-daily penicillin V in group A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child. 2008; 93: 474-8.
36. Casey J.R., Pichichero M.E. The evidence base for cephalosporin superiority over penicillin in streptococcal pharyngitis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007; 57 (Suppl. 3): 39S-45S.
37. Casey J.R., Pichichero M.E. Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics. 2004; 113: 866-882.
38. van Driel M.L., De Sutter A.I., Keber N. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 10: CD004406.
39. Gerber M.A. Antibiotic resistance in group A streptococci. Pediatr Clin North Am. 1995; 42: 539-51.
40. Wickman PA, Black JA, Moland ES, Thomson KS. In vitro activities of DX-619 and comparison quinolones against gram-positive cocci. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:2255-7.
41. Tanz R.R., Shulman S.T., Shortridge V.D. et al. Community-based surveillance in the united states of macrolide-resistant pediatric pharyngeal group A streptococci during 3 respiratory disease seasons. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1794-801.
42. Altamim S., Khalil A., Khalaiwi K.A. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 1: CD004872.
43. Pichichero M.E., Casey J.R., Block S.L. Pharmacodynamic analysis and clinical trial of amoxicillin sprinkle administered once daily for 7 days compared to penicillin V potassium administered four times daily for 10 days in the treatment of tonsillopharyngitis due to Streptococcus pyogenes in children. Antimicrob Agents Chemother. 2008; 52: 2512-2520.
44. Shah D. Can we shorten the duration of treatment for acute streptococcal pharyngitis? Indian Pediatr. 2009; 46: 235-237.
45. Falagas M.E., Vouloumanou E.K., Matthaiou D.K. Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for group a beta hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: A meta-analysis of randomized trials. Mayo Clin Proc. 2008; 83: 880-889.
46. Musher D.M. How contagious are common respiratory tract infections? N Engl J Med. 2003; 348: 1256-66.
47. El Kholy A., Fraser D.W., Guirguis N., Wannamaker L.W., Plikay-tis B.D., Zimmerman R.A. A controlled study of penicillin therapy of group A streptococcal acquisitions in Egyptian families. J Infect Dis. 1980; 141: 759-71.
48. Kikuta H., Shibata M., Nakata S. et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis for intrafamilial transmission of group A beta-hemolytic streptococci. Pediatr Infect Dis J. 2007; 26: 139-41.
49. Gerber M.A., Tanz R.R., Kabat W. et al. Potential mechanisms for failure to eradicate group A streptococci from the pharynx. Pediatrics. 1999; 104: 911-7.
50. Johnson D.R., Kurlan R., Leckman J., Kaplan E.L. The human immune response to streptococcal extracellular antigens: clinical, diagnostic, and potential pathogenetic implications. Clin Infect Dis. 2010; 50: 481-90.
51. Martin J.M., Green M., Barbadora K.A., Wald E.R. Group A streptococci among school-aged children: clinical characteristics and the carrier state. Pediatrics. 2004; 114: 1212-9.
52. Baugh R.F., Archer S.M., Mitchell R.B. et al. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 144: S1-30.
44
Лечение детей с болью в горле антибиотиками | Инфекционные болезни | JAMA
Контекст Среди детей, страдающих ангиной, от 15% до 36% страдают фарингитом, вызванным β-гемолитическими стрептококками группы A (GABHS). Детям с болью в горле рекомендуется пройти тест на БГСА перед назначением антибиотиков. Пенициллин, амоксициллин, эритромицин и цефалоспорины первого поколения – рекомендуемые антибиотики для лечения боли в горле, вызванной GABHS.
Цели Измерить частоту назначения антибиотиков и тестирования на БГСА, а также оценить связь между тестированием и лечением антибиотиками у детей с болью в горле.
Дизайн, условия и участники Анализ посещений детьми в возрасте от 3 до 17 лет с болью в горле к врачам, амбулаторным отделениям больниц и отделениям неотложной помощи в Национальном обследовании амбулаторной медицинской помощи и Обследовании амбулаторной медицинской помощи в национальных больницах , С 1995 по 2003 год (N = 4158) и подгруппы посещений с данными тестирования GABHS (n = 2797).
Основные показатели результатов Национальные показатели назначения антибиотиков, назначения антибиотиков, рекомендуемых и не рекомендуемых для GABHS, и тестирования GABHS.
Результаты Врачи прописали антибиотики в 53% (95% доверительный интервал [ДИ], 49% -56%) из примерно 7,3 миллиона ежегодных посещений по поводу боли в горле и нерекомендованных антибиотиков до 27% (95% ДИ, 24% – 31%) детей, получавших антибиотик. Назначение антибиотиков снизилось с 66% посещений в 1995 г. до 54% посещений в 2003 г. ( P =.01 для тренда). Это снижение было связано с уменьшением назначения рекомендованных антибиотиков (с 49% до 38%; P = 0,002). Врачи проводили тест GABHS в 53% (95% ДИ, 48-57%) посещений и в 51% (95% ДИ, 45-57%) посещений, во время которых был прописан антибиотик. Тестирование БГСА не было связано с более низким показателем назначения антибиотиков в целом (48% протестированных против 51% непроверенных; P = 0,40), но тестирование было связано с более низким уровнем назначения антибиотиков для детей с кодами диагноза фарингит, тонзиллит, и стрептококковая ангина (57% протестированных против 73% непроверенных; P <.001).
Выводы Врачи прописали антибиотики 53% детей с ангиной, что превышает максимально ожидаемую распространенность БГСА. Хотя в период с 1995 по 2003 год наблюдалось снижение доли детей, получающих антибиотики, это было связано с уменьшением назначения препаратов, рекомендованных для лечения БГСА. Хотя тестирование GABHS было связано с более низким показателем назначения антибиотиков детям с кодами диагноза фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина, тестирование GABHS использовалось недостаточно.
На фарингит приходится 6% обращений детей к врачам семейной медицины и педиатрам. 1 Наиболее частым проявлением острого фарингита является ангина. 2 Большинство болей в горле вызваны вирусами верхних дыхательных путей, такими как риновирус, коронавирус и аденовирус. 3 Основной бактериальной причиной боли в горле и единственной частой причиной боли в горле, требующей лечения антибиотиками, являются β-гемолитические стрептококки группы А (БГСА). 4 , 5 GABHS выращивают от 15% до 36% детей с ангиной. 6 -13
Американская академия педиатрии (AAP), Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендуют пенициллин в качестве антибиотика выбора для детей с ангиной из-за GABHS 2 , 3,5 , но также определяют амоксициллин, эритромицин (для пациентов с аллергией на пенициллин) и цефалоспорины первого поколения в качестве приемлемых альтернатив.Кроме того, для повышения точности диагностики и сокращения ненужного лечения антибиотиками AAP, CDC и IDSA рекомендуют выполнение теста GABHS перед лечением детей антибиотиками.
Предыдущие исследования выявили высокий уровень назначения антибиотиков детям с диагнозом фарингит. Анализ детей с основной жалобой на боль в горле позволит сравнить частоту назначения антибиотиков и известную распространенность БГСА.Кроме того, в этих предшествующих исследованиях не измерялись изменения в частоте рекомендованных и нерекомендуемых назначений антибиотиков с течением времени и не оценивалась роль тестирования на БГСА. Чтобы измерить изменения в частоте и типе антибиотиков, назначаемых детям с основной жалобой на боль в горле, и их связи с тестированием GABHS, мы проанализировали данные Национального исследования амбулаторной медицинской помощи (NAMCS) и Национального исследования амбулаторной медицинской помощи больниц ( NHAMCS) с 1995 по 2003 год.
NAMCS и NHAMCS находятся в ведении Отдела статистики амбулаторной помощи Национального центра статистики здравоохранения CDC (NCHS). 17 -19 NAMCS собирает информацию о посещениях пациентами не финансируемых из федерального бюджета, общественных, офисных практик по всей территории Соединенных Штатов. NHAMCS собирает информацию о визитах пациентов в амбулаторные отделения и отделения неотложной помощи больниц как отдельные компоненты.
Опросы имеют многоэтапный вероятностный план. NAMCS имеет трехэтапную схему выборки, в которой выборка основана на географическом местоположении, практике врача в пределах географического местоположения (с разбивкой по специальности врача) и посещениях в рамках отдельных практик врача.Врачи, выбранные для участия в NAMCS в течение определенного календарного года, не могут быть отобраны повторно как минимум еще на 3 года. NHAMCS имеет четырехэтапную схему выборки, в которой выборка основана на географическом регионе, больницах в географической зоне, клиниках или отделениях неотложной помощи в больницах и посещениях пациентов в клиниках или отделениях неотложной помощи. В NHAMCS есть группа больниц, которая меняется так, что данная больница участвует каждые 15 месяцев.
Информация о врачах (только NAMCS), больницах (только NHAMCS), пациентах и клинических данных (оба исследования) собирается при каждом выбранном посещении и заносится в формы записей пациентов участвующими врачами, офисным персоналом, персоналом больницы или представителями Бюро переписи населения.Информация о пациенте включает демографические данные и страховой статус. 20 , 21 Раса и этническая принадлежность классифицируются человеком, заполнившим карточку пациента, в соответствии с обычной практикой сбора такой информации в офисе или больнице. Информация о врачах и больницах включает в себя указанную вами специальность (только в NAMCS), тип клиники (только в NHAMCS), географический регион и то, находится ли практика в сельской местности. Клинические характеристики включают до 3 причин посещения (1 «наиболее важная» и 2 «другие»; закодированы с использованием классификации причин посещения NCHS ), 3 диагноза (1 первичный и 2 вторичных диагноза; закодированы с использованием Международной классификации ). of Diseases, Девятая редакция, Клиническая модификация [ ICD-9-CM ]), до 8 лекарств и соответствующий номер класса National Drug Code Directory для каждого лекарства. 22
NAMCS включал переменную, указывающую на эффективность теста GABHS (посев или экспресс-тест) с 1997 по 2003 год. NHAMCS включал переменную, показывающую эффективность теста GABHS с 1997 по 2003 год в амбулаторных отделениях больниц и с 2001 по 2003 год в неотложной больнице отделы. Ни один из обзоров не включает результаты тестов GABHS.
В ходе опросов было собрано 768 553 истории болезни с 1995 по 2003 год. 20 , 21 Уровень участия практикующих врачей в NAMCS варьировался от 63% в 1999 году до 73% в 1995 году.Уровень участия больниц, с которыми контактировали в NHAMCS, варьировался от 92% в 2003 г. до 98% в 1998 г. Контроль качества проводился с использованием двухсторонней процедуры независимой проверки для 10% записей выборки. В 2003 г. ошибки кодирования для различных элементов составляли от 0,2% до 1,1% в NAMCS и от 0% до 0,7% в NHAMCS.
NCHS взвешивает каждое посещение, чтобы можно было экстраполировать национальные оценки по всем аспектам обследований. Вес посещения учитывает вероятность выбора, поправку на отсутствие ответа и другие поправки, отражающие совокупность амбулаторных посещений в США. 20 , 21
Наблюдательный совет NCHS утвердил протоколы для NAMCS и NHAMCS, включая отказ от требования информированного согласия участвующих пациентов. Конфиденциальность данных охраняется законом. 23
Мы включили посещения детей в возрасте от 3 до 17 лет (поскольку дети младше 3 лет вряд ли заболеют GABHS-фарингитом) с основной причиной посещения «симптомов, относящихся к горлу» ( Причина посещения Классификация код 1455 ; 96% сообщили о «болезненности» или «боли» в горле).В NAMCS мы включили посещения врачей по специальности педиатрия, семейная практика, общая практика, общая внутренняя медицина и неотложная медицина. В NHAMCS мы включили посещение детских клиник, клиник общей медицины и отделений неотложной помощи. Посещение педиатрических клиник мы рассматривали как посещения педиатров. Мы рассматривали посещение семейной практики, терапевтов общей практики и терапевтов, а также поликлиники общего профиля в качестве других посещений первичной медико-санитарной помощи.Посещение врачей неотложной медицинской помощи мы рассматривали как посещения отделений неотложной помощи. Мы исключили из анализа посещения детей с основной жалобой на боль в горле с диагнозом (первичным, вторичным или третичным), который мог быть причиной назначения антибиотиков, кроме фарингита GABHS (например, средний отит, синусит, пневмония, целлюлит [ n = 660]). Всего было 4158 записей об ангинах, которые отвечали всем критериям включения и исключения.
Мы определили антибиотики с помощью префикса 03 класса Национального каталога кодов лекарственных средств («противомикробные препараты») и исключили полимиксины, аминогликозиды (которые обычно не назначаются для системного применения в амбулаторных условиях), а также антимикобактериальные, противогрибковые и противовирусные средства.Мы определили пенициллин, амоксициллин (включая ампициллин), эритромицин и цефалоспорины первого поколения как антибиотики, рекомендованные для лечения инфекции GABHS. 2 , 3,5 Мы считали все другие антибиотики, включая амоксициллин / клавуланат, нерекомендуемыми для лечения БГСА. Если за одно посещение использовалось более 1 антибиотика (1,3% записей выборки), мы учитывали каждый назначенный антибиотик в соответствующем подклассе, но мы засчитывали посещение только один раз как эпизод оказания помощи, в котором был прописан антибиотик.Если пациент получал и рекомендуемый, и нерекомендованный антибиотик, мы считали его или ее получавшим рекомендованный антибиотик.
Мы проанализировали подмножество записей, для которых информация тестирования GABHS была доступна с 1997 по 2003 год (n = 2797). Кроме того, чтобы приблизиться к показателю качества набора данных и информации о работодателях (HEDIS), который был введен в 2004 году, мы проанализировали посещения, для которых была доступна информация о тестировании GABHS и которые имели код первичного диагноза острого фарингита ( ICD-9- CM 462), острый тонзиллит ( ICD-9-CM 463 и 465) и стрептококковая ангина ( ICD-9-CM 034, 041.0, 041.00, 041.01 и 041.09). 24 , 25 Мы также изучили дополнительный набор посещений детей с сообщениями о боли в горле, диагнозы которых не подпадали под определение меры HEDIS.
Мы рассчитали SE для всех результатов в соответствии с рекомендациями NCHS с использованием программного обеспечения SUDAAN, которое учитывает сложную структуру выборки NAMCS / NHAMCS. 20 , 21 Все статистические тесты были основаны на оценках, которые имели относительную SE менее 30% (т. Е. SE, деленную на оценку, выраженную в процентах от оценки), и были основаны на 30 или более случаях в Пример данных.Согласно NCHS, оценки с относительной SE более 30% или основанные на менее чем 30 случаях выборки могут быть ненадежными. Из-за этого ограничения и из-за небольшого размера небелых расовых групп мы разделили расовую переменную на белые и небелые категории.
Мы оценивали категориальные переменные с помощью критерия χ 2 . Чтобы оценить изменения в назначении лекарств с течением времени, мы использовали тест линейной тенденции. Все статистические тесты тенденций учитывают данные за все 9 лет с 1995 по 2003 год.
Мы разработали 3 модели многомерной логистической регрессии с поправкой на демографические данные пациентов, страхование, а также информацию о врачах и больницах. Мы включили расовую и этническую принадлежность, потому что ранее мы обнаружили, что расовая и этническая принадлежность связаны с различной практикой назначения лекарств при острых респираторных инфекциях. 26 , 27 Первая модель логистической регрессии включала все посещения больного горлом и назначение антибиотиков в качестве зависимой переменной (n = 4158).Вторая модель логистической регрессии включала посещения, во время которых был прописан антибиотик, а в качестве зависимой переменной были назначены нерекомендуемые антибиотики (n = 2313). Эти две модели отражают нашу гипотезу о том, что врачи сначала решают, назначать ли антибиотик, а затем решают, какой антибиотик прописать. Третья модель включала посещения, для которых данные о тестировании GABHS были доступны с 1997 по 2003 г. и тестировались GABHS в качестве зависимой переменной (n = 2797). Все анализы были выполнены с использованием SAS версии 9.1 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина) и SUDAAN версии 9.0.1 с вызовом SAS (Research Triangle Institute, Research Triangle Park, NC). Все значения P двусторонние; P <0,05 считалось значимым.
Частота и характеристики посещений больного горлом
После исключения посещений с сопутствующим нефарингитом и назначением антибиотиков диагнозом, по оценкам, 66 миллионов (95% доверительный интервал [ДИ], 59–73 миллиона) посещений в США детьми в возрасте от 3 до 17 лет с болью в горле. педиатрам, другим врачам первичного звена, клиникам и отделениям неотложной помощи в период с 1995 по 2003 год.Ежегодные посещения по поводу боли в горле в среднем составляли 7,3 миллиона посещений в год, в диапазоне от 6,2 миллиона посещений в 1997 году до 9,7 миллиона посещений в 2002 году. Однако не произошло значительного изменения доли всех посещений, которые были связаны с болью в горле, с течением времени, снизившись с 6,4 % посещений в 1995 г. до 5,9% в 2001 г. и увеличилось до 8,1% в 2003 г. ( P = 0,19 для тенденции).
Наиболее частыми первичными диагнозами врачей при посещениях с основной жалобой на боль в горле были острый фарингит (34% посещений), стрептококковая ангина (17%) и инфекция верхних дыхательных путей (17%) (Таблица 1).Дети с болью в горле составляли 47% мальчиков и 85% белых (Таблица 2). 56% посещений приходилось на педиатров или педиатрических клиник, 36% посещений приходилось на других терапевтов или клиник первичного звена и 9% посещений приходилось на отделения неотложной помощи.
За 9-летний период исследования врачи прописывали антибиотики в 53% посещений (95% ДИ, 49% -56%; Таблица 3). Антибиотики, рекомендованные для лечения БГСА, назначались в 38% посещений (95% ДИ, 36–41%), а нерекомендуемые антибиотики назначались в 14% (95% ДИ, 12–17%).Врачи прописали нерекомендуемые антибиотики 27% (95% ДИ, 24–31%) детей, получавших антибиотики.
Назначение антибиотиков пациентам с ангиной снизилось со временем с 66% посещений в 1995 г. до 44% посещений в 2002 г., затем увеличилось до 54% посещений в 2003 г. ( P = 0,01 для линейной тенденции с 1995 по 2003 г.) (Фигура). Назначение рекомендованных антибиотиков снизилось с 49% посещений в 1995 г. до 38% посещений в 2003 г. ( P = 0,002 для тенденции), но не произошло значительных изменений в назначении нерекомендуемых антибиотиков с течением времени (с 18% в 1995 г. до 16 % в 2003 г .; P =.82 для тренда).
Врачи прописали амоксициллин (26% посещений), пенициллин (7%), цефалоспорины первого поколения (3%) и эритромицин (2%) (таблица 3). Наиболее часто назначаемыми нерекомендуемыми антибиотиками были другие цефалоспорины (6% посещений), макролиды расширенного спектра действия (5%) и амоксициллин / клавуланат (3%).
В моделировании многомерной логистической регрессии независимыми предикторами назначения любого антибиотика был календарный год (отношение шансов [OR], 0.93 в год; 95% ДИ 0,88-0,97), возраст от 6 до 11 лет (по сравнению с 3-5 лет: ОШ, 1,52; 95% ДИ, 1,10-2,11), небелая раса (против белой расы: ОШ, 0,67; 95% ДИ, 0,47 -0,94), другие посещения первичной медико-санитарной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: OR, 1,58; 95% ДИ, 1,13-2,21), посещения отделения неотложной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: OR, 1,60; 95% ДИ, 1,21-2,11) и южный регион (по сравнению с северо-востоком: OR, 1,61; 95% ДИ, 1,07–2,44) (таблица 2). Среди детей, получающих антибиотики, независимыми предикторами назначения нерекомендуемых антибиотиков была «другая» страховка (по сравнению с частной страховкой: OR, 0.37; 95% ДИ 0,18–0,75) и посещения отделения неотложной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: ОШ 0,61; 95% ДИ 0,39–0,95) (Таблица 2).
Тестирование GABHS и связь с назначением антибиотиков
С 1997 по 2003 год, когда были зарегистрированы результаты теста GABHS, врачи выполняли тест GABHS в 53% (95% ДИ, 48-57%) посещений (n = 2797).В модели многомерной логистической регрессии тестирования GABHS не было изменений в тестировании с течением времени (OR, 1,01 в год; 95% ДИ, 0,93-1,11), но независимыми предикторами тестирования GABHS были другие посещения первичной медико-санитарной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: OR, 0,46; 95% ДИ, 0,32-0,66), посещение отделения неотложной помощи (по сравнению с посещениями педиатра: OR, 0,45; 95% ДИ, 0,29-0,70) и западный регион (по сравнению с северо-востоком: OR, 0,55; 95% ДИ, 0,34 -0,92).
Врачи прописывали антибиотики в 48% посещений, во время которых они выполняли тест GABHS, и 51% посещений, во время которых они не выполняли тест GABHS ( P =.40) (таблица 4). Не было никакой связи между тестированием GABHS и назначением антибиотиков после корректировки на год исследования ( P = 0,40). Среди детей с кодом первичного диагноза острый фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина (n = 1799) 63% (95% ДИ, 57–69%) прошли тест на БГСА. Наблюдалась значительная разница в назначении антибиотиков между теми, кто проходил тест GABHS (57%), и теми, кто его не делал (73%) ( P <0,001). Детям с кодом диагноза инфекция верхних дыхательных путей, неуточненная вирусная инфекция, острый бронхит и другие диагнозы тем, у кого был проведен тест GABHS, назначали антибиотик при 21% посещений по сравнению с 30% для тех, кто этого не делал (n = 998; P =.11).
В целом, врачи выполнили тест GABHS в 51% (95% ДИ, 45-57%) посещений по поводу боли в горле, при которых они прописали антибиотики. Среди детей с кодом диагноза фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина, получавших антибиотики (т.е. подгруппа, на которую нацелена оценка HEDIS), 57% (95% ДИ, 50% -63%) прошли тест GABHS.
Хотя от 15% до 36% детей с болью в горле имеют БГСА, 7 , 8,11 , 12 мы обнаружили, что врачи прописывали антибиотики 53% детей с основной жалобой на боль в горле в период с 1995 по 2003 год. .Обнадеживает то, что мы обнаружили значительное снижение доли пациентов, получающих антибиотики за период исследования. Однако даже в конце периода исследования доля детей, которым прописали антибиотик, по-прежнему превышала максимально ожидаемую распространенность БГСА среди детей с ангиной.
Следует отметить, что уменьшение количества выписываемых препаратов было связано с уменьшением использования препаратов, рекомендованных для лечения БГСА; Доля детей, которым назначались нерекомендуемые препараты, не изменилась.Действительно, со временем мы обнаружили тенденцию к увеличению использования нерекомендуемых антибиотиков среди детей, получающих антибиотики (OR 1,05 в год; 95% ДИ 0,97–1,12). Это согласуется с другими исследованиями, предполагающими увеличение использования препаратов широкого спектра действия (особенно кларитромицина и азитромицина среди детей) в течение периода исследования, даже несмотря на то, что общие показатели назначения антибиотиков были стабильными или снижались. 16 , 28 , 29 Это представляет особый интерес, учитывая растущую распространенность устойчивости к макролидам, обнаруживаемой у GABHS и других распространенных педиатрических патогенов, таких как Streptococcus pneumoniae . 30 -32
Врачи чаще прописывали антибиотики детям в возрасте от 6 до 11 лет, что соответствует более высокой распространенности БГСА в этой возрастной группе. 2 , 4 Другие врачи первичного звена и отделения неотложной помощи примерно на 50% реже использовали тестирование GABHS и примерно на 60% чаще выписывали антибиотики, чем педиатры. Другие врачи первичной медико-санитарной помощи и клиницисты отделений неотложной помощи, поскольку они заботятся как о взрослых, так и о детях, могли столкнуться с противоречивыми сообщениями о роли клинических критериев и тестирования GABHS у взрослых и экстраполировали этот конфликт на свое лечение детей. 6 , 9 , 10,33 -36
Дети, находящиеся в отделениях неотложной помощи, реже получали нерекомендованные антибиотики, чем дети, проходящие лечение в педиатрической практике, несмотря на более высокий процент назначения антибиотиков в отделениях неотложной помощи. Врачи реже прописывали антибиотики цветным детям, что, по-видимому, отражает чрезмерное назначение антибиотиков белым детям. Врачи на юге чаще выписывали антибиотики, что согласуется с другими анализами, показывающими более высокий уровень назначения антибиотиков и антибиотиков широкого спектра действия на юге. 14 , 37 , 38 Врачи с меньшей вероятностью прописали нерекомендуемые антибиотики детям с «другой» страховкой, небольшой группе, для которой информация о страховке была пустой или неизвестной или которые получали благотворительную помощь.
В Соединенных Штатах, чтобы лучше направить лечение антибиотиками детей с ангиной, AAP, CDC и IDSA рекомендуют лабораторное подтверждение БГСА перед назначением антибиотиков, 2 , 3,34 стратегия, которая была эмпирически проверена. подтверждено. 36 Поскольку большинство тестов на GABHS отрицательны, 4 , 39 можно было бы ожидать, что существует связь между тестированием GABHS и более низкими показателями назначения антибиотиков. В нестратифицированном анализе детей с болью в горле мы не обнаружили связи между проведением теста на БГСА и назначением антибиотиков. В стратифицированном анализе среди детей с диагностическим кодом инфекции верхних дыхательных путей, неуточненных вирусных инфекций, острого бронхита и других диагнозов тестирование на БГСА не было связано со статистически более низкой частотой назначения антибиотиков, хотя это может частично отражать небольшую выборку. размер, «эффект пола» или назначение антибиотиков по показаниям, не связанным с фарингитом.Среди детей с кодом диагноза фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина – хотя частота назначения антибиотиков была выше, чем при других диагнозах, – тестирование БГСА было связано с абсолютным снижением частоты назначения антибиотиков на 16%.
Эта подгруппа наилучшим образом соответствует популяции, используемой в новом показателе HEDIS, который оценивает долю леченных антибиотиками случаев фарингита, прошедших тестирование GABHS. 24 В предыдущих исследованиях сообщалось о различных показателях тестирования среди детей с фарингитом, получавших антибиотики, от 23% до 84%. 40 , 41 В более позднем отчете, подтверждающем новую меру HEDIS в 5 планах здравоохранения, было обнаружено, что уровень тестирования составляет от 59% до 83%, что немного выше, чем у 57%, более репрезентативных на национальном уровне, найденных здесь. 25 Наш анализ показывает, что хорошие результаты по этому показателю качества, вероятно, будут связаны с более низким уровнем назначения антибиотиков.
В нашем анализе есть предостережения и ограничения, которые следует учитывать. Во-первых, наш анализ был ограничен детьми с основной жалобой на боль в горле.Клиницисты должны помнить, что дети могут заболеть фарингитом из-за БГСА без основной жалобы на боль в горле. В дополнительном анализе мы обнаружили, что среди детей с кодом первичного диагноза фарингит, тонзиллит и стрептококковая ангина наиболее частыми причинами посещения были ангина (55%), лихорадка (19%), кашель (6%). и боль в ухе (2%). Во-вторых, у детей боль в горле может быть не главной жалобой, а второстепенной причиной их посещения. Наши результаты качественно не изменились при включении детей со вторым или третьим Причина посещения Классификация код «симптомы, относящиеся к горлу.”
В-третьих, NAMCS и NHAMCS зависят от полного и точного ввода клинической информации врачами, персоналом клиники, персоналом больницы и представителями Бюро переписи населения. В-четвертых, NAMCS и NHAMCS не имеют подробной клинической информации, такой как симптомы, результаты физикального обследования или аллергии пациента. Аналогичным образом, в NAMCS и NHAMCS отсутствуют данные о том, какой тип теста GABHS был проведен (например, экспресс-тест или посев), и отсутствуют результаты тестов GABHS. Из-за этого мы не могли оценить уместность проведения тестирования на БГСА, уместность диагноза или уместность назначения антибиотиков.Поскольку мы не знаем, сколько из этих тестов было посевом, мы не можем оценить частоту практики назначения антибиотиков в ожидании результата посева. Наконец, данные о тестировании GABHS были доступны только для подгруппы посещений, которые произошли во второй части периода исследования. Несмотря на эти ограничения, мы обнаружили, что врачи назначают антибиотики в количестве, превышающем ожидаемую распространенность БГСА среди детей с болью в горле, и что тестирование использовалось недостаточно, даже у детей с диагнозом фарингита, тонзиллита и стрептококковой ангины, леченных антибиотиками.
Внимание к назначению антибиотиков от боли в горле было частью всесторонних попыток содействия разумному назначению антибиотиков со стороны CDC и других организаций. 5 Успешные вмешательства по продвижению разумного назначения антибиотиков включали академическую детализацию, 42 формулярные ограничения, 43 и многомерные вмешательства с участием пациентов и клиницистов. 44 -46 Другие программы оказались менее успешными. 47 , 48 Устойчивость наиболее успешных вмешательств неизвестна, поэтому необходимы более простые и менее дорогие вмешательства.Расширение использования электронных медицинских карт с интегрированной поддержкой принятия клинических решений обещает улучшить лечение острых респираторных инфекций. 49
Обследование и лечение большинства детей с болью в горле достаточно просты. Всем детям с ангиной следует предложить адекватную анальгезию парацетамолом или ибупрофеном. Врачи должны ограничить тестирование детей, которые могут иметь GABHS-фарингит: дети старше 3 лет с острым началом боли в горле, лихорадкой, головной болью, болью при глотании, болью в животе, тошнотой, рвотой или болезненной передней шейной лимфаденопатией. 2 Дети с симптомами, указывающими на вирусные инфекции, такими как насморк, конъюнктивит, охриплость голоса, кашель, передний стоматит или диарея, вряд ли болеют БГСА и, как правило, не должны проходить тестирование. Если ребенка сначала лечат антибиотиками до получения результатов теста, прием антибиотиков следует прекратить, если результат теста GABHS отрицательный. Антибиотиком выбора при фарингите, вызванном GABHS, является пенициллин, который является недорогим, узкоспектральным и универсально чувствительным к GABHS. 2
В заключение мы обнаружили, что врачи со временем назначают антибиотики реже детям с болью в горле. Однако общая частота назначения антибиотиков по-прежнему превышает ожидаемую распространенность БГСА, и врачи продолжают без необходимости выбирать антибиотики широкого спектра действия. Ненужные назначения антибиотиков не являются доброкачественными: они увеличивают распространенность устойчивых к антибиотикам бактерий, 50 подвергают пациентов побочным эффектам лекарств, 51 , 52 и увеличивают затраты.Возможно, это уникальное явление среди инфекций верхних дыхательных путей, поскольку у клиницистов есть хорошие объективные критерии в виде тестирования на БГСА, которые помогут лечить антибиотиками детей с болью в горле. Ограничение назначения антибиотиков детям с положительным результатом теста на БГСА является достижимой целью для врачей первичного звена и важным шагом на пути к разумному использованию антибиотиков в целом.
Автор для корреспонденции: Джеффри А. Линдер, доктор медицины, магистр здравоохранения, отделение общей медицины, Бригам и женская больница, 1620 Tremont St, BC-3-2X, Бостон, Массачусетс 02120 (jlinder @ partners.org).
Вклад авторов: Д-р Линдер имел полный доступ ко всем данным исследования, которые общедоступны в Национальном центре статистики здравоохранения, и берет на себя ответственность за точность анализа данных.
Концепция и дизайн исследования; Учебное руководство : Линдер, Бейтс, Финкельштейн.
Сбор данных : Linder.
Анализ и интерпретация данных; критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Линдер, Бейтс, Ли, Финкельштейн.
Составление рукописи : Линдер, Бейтс.
Статистический анализ : Линдер, Бейтс, Ли.
Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.
Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения посредством присуждения премии за развитие карьеры доктору Линдеру (K08 HS014563). Д-р Ли получил поддержку от Агентства научных исследований в области здравоохранения и повышения качества карьерного роста (K08 HS013908).
Роль спонсора: Агентство медицинских исследований и качества не принимало участия в разработке или проведении исследования; сбор, управление, анализ или интерпретация данных; или подготовка, рецензирование или утверждение рукописи.
1.Нэш Д.Р., Харман Дж., Уолд Е.Р., Келлехер К.Дж. Назначение антибиотиков врачами первичной медико-санитарной помощи детям с инфекциями верхних дыхательных путей. Arch Pediatr Adolesc Med . 2002; 156: 1114-111912413339Google ScholarCrossref 2.Американская академия педиатрии. Стрептококковые инфекции группы А. В: Пикеринг Л.К., изд. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням 2003 г. . 26-е изд. Деревня Элк-Гроув, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2003
3.Бисно А. Л., Гербер М. А., Гвалтни Дж. М. мл., Каплан Е. Л., Шварц Р. Х. Практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Клиническая инфекция . 2002; 35: 113-12512087516Google ScholarCrossref 5.Schwartz B, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA, Dowell SF. Фарингит – принципы разумного использования противомикробных препаратов. Педиатрия . 1998; 101: 171-174Google ScholarCrossref 6. Центор Р.М., Уизерспун Дж. М., Далтон Х. П., Броуди К. Э., Линк К. Диагностика стрептококковой ангины у взрослых в отделении неотложной помощи. Принятие решений в медицине . 1981; 1: 239-2466763125Google ScholarCrossref 7. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. Клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с ангиной. CMAJ . 1998; 158: 75-839475915Google Scholar8, McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. Обоснованность оценки боли в горле в семейной практике. CMAJ . 2000; 163: 811-81511033707Google Scholar9.Komaroff AL, Pass TM, Aronson MD. и другие. Прогнозирование стрептококкового фарингита у взрослых. J Gen Intern Med . 1986; 1: 1-73534166Google ScholarCrossref 10. Уолш Б.Т., Букхейм В.В., Джонсон Р.К., Томпкинс Р.К. Распознавание стрептококкового фарингита у взрослых. Arch Intern Med . 1975; 135: 1493-14971103766Google ScholarCrossref 11. Клякович М. Представление и лечение боли в горле в общей практике. N Z Med J . 1993; 106: 381-3838367095Google Scholar, 12. Каплан Э.Л., Топ FH-младший, Даддинг Б.А., Ваннамакер Л.В. Диагностика стрептококкового фарингита: дифференциация активной инфекции от носительства у ребенка с симптомами. J Заразить Dis . 1971; 123: 490-5015115179Google ScholarCrossref 13. Poses RM, Cebul RD, Collins M, Fager SS. Точность оценок вероятности пациентов с болью в горле, сделанных опытными врачами: значение для принятия решений. ЯМА . 1985; 254: 925-9293894705Google ScholarCrossref 14. Найквист А.С., Гонсалес Р., Штайнер Дж. Ф., Санде М. А.. Назначение антибиотиков детям при простуде, инфекциях верхних дыхательных путей и бронхите. ЯМА . 1998; 279: 875-8779516004Google ScholarCrossref 15.Маккейг Л.Ф., Бессер Р.Э., Хьюз Дж. М.. Тенденции в частоте назначения противомикробных препаратов детям и подросткам. ЯМА . 2002; 287: 3096-310212069672Google ScholarCrossref 16. Штайнман М.А., Гонсалес Р., Линдер Дж. А., Ландефельд К.С. Изменение использования антибиотиков в амбулаторной практике по месту жительства, 1991–1999 гг. Энн Интерн Мед. . 2003; 138: 525-53312667022Google ScholarCrossref 17.Woodwell DA, Cherry DK. Национальное исследование амбулаторной медицинской помощи: Резюме 2002 г .: Предварительные данные статистики естественного движения населения и здоровья: No.346 . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2004
18.Хинг Э, Миддлтон К. Обследование амбулаторной медицинской помощи в национальной больнице : Резюме амбулаторного отделения 2002 года: предварительные данные статистики естественного движения населения и здоровья: № 338 . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2004
19.Маккейг Л.Ф., Берт К.В. Обследование амбулаторной медицинской помощи национальной больницы : Резюме отделения неотложной помощи 2002 г .: Предварительные данные статистики естественного движения населения и здоровья: No.335 . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2004
20.Национальный центр статистики здравоохранения. Документация по общедоступному файлу микроданных, Национальное исследование амбулаторной медицинской помощи больниц, 2003 г. . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальная служба технической информации; 2005
21.Национальный центр статистики здравоохранения. Документация по файлам микроданных для общедоступного использования, Национальное исследование амбулаторной медицинской помощи, 2003 г. . Хяттсвилл, Мэриленд: Национальная служба технической информации; 2005
22.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Национальный справочник кодов лекарств, издание 1995 г. . Вашингтон, округ Колумбия: Служба общественного здравоохранения; 1995
23.42 USC §242m (2005).
25. Мангионе-Смит Р., Эллиотт М.Н., Вонг Л., Макдональд Л., Роски Дж. Измерение качества помощи при стрептококковом фарингите группы А в 5 планах здравоохранения США. Arch Pediatr Adolesc Med . 2005; 159: 491-49715867126Google ScholarCrossref 26. Линдер Дж. А., Бейтс Д. В., Платт Р. Противовирусные препараты и антибиотики от гриппа в США, 1995–2002 гг. Pharmacoepidemiol Drug Saf In pressGoogle Scholar 27. Linder JA, Singer DE, Stafford RS. Связь между назначением антибиотиков и продолжительностью посещения у взрослых с инфекциями верхних дыхательных путей. Клин Тер . 2003; 25: 2419-243014604741Google ScholarCrossref 28.Stille CJ, Andrade SE, Huang SS. и другие. Более широкое использование макролидных антибиотиков второго поколения для детей в девяти планах здравоохранения в Соединенных Штатах. Педиатрия . 2004; 114: 1206-121115520097Google ScholarCrossref 29.Линдер Дж. А., Хуанг Е. С., Штейнман М. А., Гонсалес Р., Стаффорд Р. С.. Назначение фторхинолонов в США: с 1995 по 2002 год. Am J Med . 2005; 118: 259-26815745724Google ScholarCrossref 30. Хайд ТБ, Гей К., Стивенс Д.С. и другие. Устойчивость к макролидам среди инвазивных изолятов Streptococcus pneumoniae . ЯМА . 2001; 286: 1857-186211597287Google ScholarCrossref 31.Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Устойчивые к эритромицину стрептококки группы А у школьников в Питтсбурге. N Engl J Med . 2002; 346: 1200-120611961148Google ScholarCrossref 32. Кричли И.А., Сам Д.Ф., Торнсберри С., Блоссер-Миддлтон Р.С., Джонс М.Э., Карловски Дж. Чувствительность к противомикробным препаратам Streptococcus pyogenes , выделенного при респираторных инфекциях, инфекциях кожи и мягких тканей: данные наблюдения LIBRA в Соединенных Штатах за 1999 г. 2002; 42: 129-13511858909Google ScholarCrossref 33. Каплан С. Дело против использования посева из горла при лечении стрептококкового фарингита. Дж. Фам Практ . 1979; 8: 485-490. 34 Сноу В., Моттур-Пилсон С., Купер Р. Дж., Хоффман Дж. Р. Принципы правильного применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых. Энн Интерн Мед. . 2001; 134: 506-50811255529Google ScholarCrossref 35.Bisno AL. Диагностика ангины у взрослого пациента: действительно ли клинические критерии достаточны? Энн Интерн Мед. . 2003; 139: 150-15112859165Google ScholarCrossref 36. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Эмпирическая проверка рекомендаций по лечению фарингита у детей и взрослых. ЯМА . 2004; 291: 1587-159515069046Google ScholarCrossref 37.Steinman MA, Landefeld CS, Gonzales R. Предикторы назначения антибиотиков широкого спектра действия при острых респираторных инфекциях в первичной медико-санитарной помощи взрослых. ЯМА . 2003; 289: 719-72512585950Google ScholarCrossref 38. Хуанг Э.С., Стаффорд Р.С. Национальные модели лечения инфекций мочевыводящих путей у женщин врачами амбулаторной помощи. Arch Intern Med . 2002; 162: 41-4711784218Google ScholarCrossref 39.Эбелл М. Х., Смит М. А., Барри Х. К., Айвз К., Кэри М. У этого пациента ангина? ЯМА . 2000; 284: 2912-291811147989Google ScholarCrossref 40. Mainous AG III, Zoorob RJ, Kohrs FP, Hagen MD. Диагностические тесты на стрептококки и антибиотики, назначаемые при тонзиллофарингите у детей. Pediatr Infect Dis J . 1996; 15: 806-8108878226Google ScholarCrossref 41, Бенин А.Л., Виткаускас Г., Торнквист Э. и другие. Улучшение диагностического тестирования и сокращение чрезмерного использования антибиотиков у детей с фарингитом: полезная роль электронной медицинской карты. Pediatr Infect Dis J . 2003; 22: 1043-104714688562Google ScholarCrossref 42.Solomon DH, Houton LV, Glynn RJ, Baden L, Curtis K, Schrager H. Академические детали для улучшения использования антибиотиков широкого спектра действия в академическом медицинском центре. Arch Intern Med . 2001; 161: 1897-1493132Google ScholarCrossref 43. Mather JL, Bayliff CD, Reider MJ, Hussain Z, Colby WD. Влияние оговорок к формулярам на использование лекарств: контролируемое испытание. Кан Дж Хосп Фарм . 1994; 47: 111-11610135645.Gonzales R, Steiner JF, Lum A, Barrett PH Jr. Снижение использования антибиотиков в амбулаторной практике: влияние многомерного вмешательства на лечение неосложненного острого бронхита у взрослых. ЯМА . 1999; 281: 1512-151910227321Google ScholarCrossref 45. Финкельштейн Дж. А., Дэвис Р. Л., Доуэлл С. Ф. и другие. Снижение использования антибиотиков у детей: рандомизированное исследование с участием 12 практик. Педиатрия . 2001; 108: 1-711433046Google ScholarCrossref 46. Perz JF, Craig AS, Coffey CS. и другие.Изменения в назначении антибиотиков детям после кампании в масштабах всего сообщества. ЯМА . 2002; 287: 3103-310912069673Google ScholarCrossref 47.McIsaac WJ, Goel V, To T, Permaul JA, Low DE. Влияние на назначение антибиотиков повторных клинических подсказок использовать шкалу оценки боли в горле: уроки неудавшегося исследования вмешательства в сообществе. Дж. Фам Практ . 2002; 51: 339-34411978257Google Scholar48. Белонгиа Е.А., Салливан Б.Дж., Чиу PH, Мадагам Э., Рид К.Д., Шварц Б. Испытание с вмешательством на уровне сообщества, направленное на продвижение разумного использования антибиотиков и снижение носительства устойчивых к пенициллину Streptococcus pneumoniae у детей. Педиатрия . 2001; 108: 575-58311533321Google ScholarCrossref 49. Linder JA. Информационные технологии здравоохранения как инструмент для улучшения лечения острых респираторных инфекций. Am J Manag Care . 2004; 10: 661-66215521156Google Scholar50.Cohen ML. Эпидемиология лекарственной устойчивости: последствия для пост-антимикробной эры. Наука . 1992; 257: 1050-10551509255Google ScholarCrossref 51. Ганди Т.К., Вайнгарт С.Н., Борус Дж. и другие. Нежелательные явления при приеме лекарств в амбулаторных условиях. N Engl J Med .2003; 348: 1556-156412700376Google ScholarCrossref 52. Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR. и другие. Частота и возможность предотвращения нежелательных лекарств среди пожилых людей в амбулаторных условиях. ЯМА . 2003; 289: 1107-111612622580Google ScholarCrossrefЛечение острого фарингита и тонзиллита: самолечение, хирургия
Острый фарингит и тонзиллит – Лечение
Острый тонзиллит, вызванный вирусом, обычно проходит самостоятельно, и достаточно симптоматического лечения.Однако, если тонзиллит вызван бактериальной инфекцией, могут быть прописаны антибиотики, которые необходимо дополнить. Преждевременное прекращение приема антибиотиков может привести к развитию устойчивости бактерий к ним.
Самостоятельная помощь
Большинство случаев тонзиллита вызвано вирусной инфекцией, и в антибиотиках нет необходимости. Обычно это самоограничивающее лечение, и все, что требуется для снятия боли и воспаления, – это симптоматическое лечение. Для полного выздоровления требуется около недели. Обычно рекомендуется пить много воды, чтобы предотвратить обезвоживание.
- Пейте теплые успокаивающие жидкости, например суп, бульон и чай.
- Полощите горло теплой соленой водой.
- Примите парацетамол или ибупрофен, чтобы снизить температуру и уменьшить боль.
Детям не следует назначать аспирин из-за риска развития синдрома Рея – потенциально опасного для жизни заболевания, вызывающего энцефалопатию (поражение головного мозга) и ожирение печени. Лица, у которых диагностирован инфекционный мононуклеоз, не должны в течение месяца заниматься физическими упражнениями или заниматься физическими упражнениями из-за опасения разрыва селезенки.
Хирургия
Хирургическое удаление миндалин (тонзиллэктомия) при тонзиллите может быть рекомендовано, если у пациента:
- Семь или более серьезных инфекций горла за один год
- Пять или более серьезных инфекций горла каждый год в течение двухлетнего периода
- Три или более серьезных инфекции горла каждый год в течение трехлетнего периода
- Хронический тонзиллит
Тонзиллэктомия также может быть рекомендована для лечения абсцесса, состояние которого не улучшается при лечении антибиотиками, или если дыхание заблокировано опухшими миндалинами.
Полное выздоровление может занять до 2 недель.
Болезнь горла и тонзиллит | BLA
Боль или болезненность в горле: что такое тонзиллит?
профессора Дэвида Ховарда
Боль и першение в горле – очень распространенные симптомы во всем мире. Существует множество различных причин, среди которых наиболее распространены простые вирусные инфекции. Боль и болезненные ощущения часто проходят через несколько дней, и все, что требуется, – это базовое лечение, включая отдых для голоса, питье большого количества воды и регулярное использование легкого обезболивающего, такого как парацетамол.Вирусные инфекции не требуют антибиотиков, поскольку они не убивают вирусы.
Боль в горле, продолжающаяся несколько дней, также может быть вызвана криком и напряжением голоса, особенно на шумном фоне (например, на вечеринке, музыкальном мероприятии или спортивном мероприятии) – особенно если это сочетается с алкоголем и курением. Этот тип случая требует простого лечения, описанного выше.
Что такое тонзиллит?
Бактериальные инфекции горла могут быстро вызвать боль, достаточно сильную, чтобы затруднить глотание, и которая может быть связана с дополнительной болью в ухе.Этот тип инфекции, известный как тонзилит, особенно часто встречается у детей, чаще всего возникает из-за того, что инфекция поражает миндалины в горле. Этот тип инфекции часто требует лечения антибиотиками, которые подавляют и убивают ответственные бактерии. Наиболее распространенными бактериями, вызывающими эту проблему, являются разновидности стрептококка, что объясняет, почему люди иногда говорят о «стрептококковой ангине».
Тонзиллит может стать серьезным, а инфекция миндалин может привести к скоплению гноя, известному как абсцесс, в боковой части горла.Это называется ангиной и требует от пациента обращения в больницу. К счастью, это редкая проблема, и ее можно лечить с помощью антибиотиков, вводимых в кровоток пациента через капельницу в больнице и / или путем дренирования абсцесса простой операцией на горле под коротким общим наркозом.
Если боль в горле возникает быстро и сильно, что мне делать?
Если ваши симптомы или симптомы вашего ребенка или детей быстро проходят в течение 24 часов и усиливаются, вам следует в первую очередь попытаться срочно записаться на прием к семейному врачу (GP).Врачи привыкли видеть эту распространенную проблему и могут эффективно вылечить вас, даже если у вас серьезные симптомы. Если вам действительно требуется направление в больницу, это может организовать терапевт.
Пожалуйста, не обращайтесь сразу в отделение неотложной помощи больницы, если это вообще возможно, так как это отделение следует использовать для решения более серьезных и неотложных проблем. Непосредственно обращайтесь в больницу только в том случае, если ваши симптомы настолько серьезны, что влияют на ваше дыхание (очень редко) или мешают вам глотать.
Что мне делать, если у меня болит горло более десяти дней и оно не проходит?
Наиболее частыми причинами стойкой и хронической боли в горле являются крик и напряжение голоса, курение сигарет, злоупотребление алкоголем или кислотный рефлюкс из желудка (этот рефлюкс часто возникает ночью и особенно часто встречается у людей с избыточным весом). Есть и другие более редкие причины.
Если симптомы продолжаются более десяти дней, настоятельно рекомендуется обратиться к семейному врачу (GP).Если есть боль, болезненность, стойкое раздражение и / или изменение ощущения / ощущения в горле, продолжающееся более трех недель, также рекомендуется записаться на прием к семейному врачу, особенно если соответствующее лицо является или когда-либо курило или пьяница. Может потребоваться срочное направление в отделение ЛОР больницы.
Для получения дополнительных рекомендаций по хирургии миндалин у взрослых, хирургии миндалин у детей и хирургии аденоидов посетите раздел информации для пациентов на веб-сайте ENT-UK, где представлена дополнительная информация по широкому спектру проблем уха, носа и горла.
https://entuk.org/patient-information
Причины и факторы риска острого фарингита и тонзиллита: вирусы, бактериальные инфекции
Острый фарингит и тонзиллит – Причины и факторы риска
Глотка и миндалины состоят из лимфоидной ткани (лейкоцитов), которая является частью защитного механизма от вирусов и бактерий, попадающих в организм через нос или рот.
Фарингит и тонзиллит вызываются в основном вирусами. Реже это может быть результатом бактериальной инфекции, и потребуется лечение антибиотиками.
Большинство случаев ангины является результатом острого фарингита. Тонзиллит возникает, когда инфекция становится более серьезной, а миндалины становятся болезненными и воспаленными.
Тонзиллит, вызванный вирусами
Большинство тонзиллитов вызывается вирусами (такими как аденовирус, вирусы гриппа, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус и т. Д.), Которые могут поражать верхние дыхательные пути, включая вирус, вызывающий инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна- Вирус Барра).Тонзиллит также может быть вызван бактериальными инфекциями (такими как виды Streptococcus, Staphylococcus).
Острый тонзиллит, вызванный вирусом Эпштейна-Барра, может вызывать инфекционный мононуклеоз. Его также называют «болезнью поцелуев» из-за того, что он распространяется через слюну и обычно поражает подростков и молодых людей. Он характеризуется:
- Боль в горле
- Лихорадка
- Увеличенные шейные лимфатические узлы
- Увеличенные миндалины и утомляемость
- Другими клиническими проявлениями являются спленомегалия (увеличение селезенки), гепатомегалия и гепатит (увеличение печени) и воспаление печени. низкий уровень тромбоцитов и лейкоцитов.
Тонкости, вызванные бактериями
Острый тонзиллит, вызванный определенным типом бактерий (стрептококки группы А), называется ангины.
Симптомы, вызванные стрептококком в горле, включают:
- Внезапное появление боли и боли при глотании
- Нежность лимфатических узлов на шее
- Высокая резкая лихорадка
- Отсутствие симптомов со стороны верхних дыхательных путей (например, насморк, заложенность носа ).
Поскольку большинство случаев тонзиллита вызывается вирусами, достаточно симптоматического лечения болеутоляющими, жаропонижающими препаратами и гидратации.Однако, если инфекция вызвана стрептококком или другой бактериальной инфекцией, необходимо лечение антибиотиками.
Дети школьного возраста подвержены заражению вирусами и бактериями, вызывающими инфекции верхних дыхательных путей и тонзиллит. Они, как правило, передаются в детских учреждениях и школах, где дети находятся в непосредственной близости.
Фарингит и тонзиллит у детей
Что такое фарингит и тонзиллит у детей?
Фарингит – это покраснение, боль и отек горла (глотки).Тонзиллит – это воспаление миндалин. Миндалины – это пара тканевых масс с обеих сторон в задней части глотки. Они являются частью иммунной системы, той части тела, которая борется с инфекциями и другими заболеваниями. У вашего ребенка может быть фарингит, тонзиллит или и то, и другое (фаринготонзиллит).
Что вызывает фарингит и тонзиллит у ребенка?
Фарингит может быть вызван многими причинами. Вирусные инфекции – самая частая причина. Тонзиллит обычно возникает из-за вирусных или бактериальных инфекций.Другие причины включают:
Бактерии, вызывающие фарингит
Грибы, вызывающие дрожжевую инфекцию
Аллергия, например сенная лихорадка или аллергия на нос
Инфекция носовых пазух
Раки
Травмы
Раздражители, такие как сигаретный дым или загрязнение воздуха
Желудочная кислота в горле
Какие дети подвержены риску фарингита и тонзиллита?
Вирусные и бактериальные инфекции передаются при тесном контакте с другими больными людьми.Например, риску подвержены дети, посещающие школу или детский сад. Это особенно актуально в зимние месяцы, когда случается большинство вирусных и бактериальных инфекций.
Какие симптомы фарингита и тонзиллита у ребенка?
Симптомы могут проявляться у каждого ребенка по-разному. Они могут включать:
Боль в горле
Проблемы или болезненное глотание
Увеличенные болезненные шейные лимфоузлы
Охриплость или изменение голоса
Лихорадка или озноб
Головная боль
Боль в ухе
Тошнота и рвота
Боль в животе
Чувство слабости и усталости
Красное или опухшее горло
Красные или увеличенные миндалины
Беловатые выделения из горла или миндалин
Проблемы с дыханием или храп
Симптомы фарингита и тонзиллита могут быть такими же, как и при других состояниях здоровья.Убедитесь, что ваш ребенок посещает своего врача для постановки диагноза.
Как диагностируют фарингит и тонзиллит у ребенка?
Лечащий врач вашего ребенка спросит о текущих симптомах вашего ребенка. Он или она проверит температуру вашего ребенка. Врач осмотрит вашего ребенка, уделяя особое внимание ушам, носу, горлу и миндалинам. В зависимости от симптомов вашего ребенка врач может сделать посев из горла или анализы крови.
У вашего ребенка может быть экспресс-тест на стрептококк.Это быстрый тест, чтобы определить, есть ли у вашего ребенка стрептококковая ангина. Важно проверить, нет ли ангины, чтобы вылечить ее и предотвратить осложнения. У вашего ребенка также может быть посев из горла. Это также проверяет наличие стрептококка и лучший антибиотик для его лечения. На получение результатов уходит несколько дней. Анализ крови может быть выполнен для выявления инфекций, таких как мононуклеоз (инфекционный мононуклеоз).
Как лечат фарингит и тонзиллит у ребенка?
Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка.Это также будет зависеть от степени тяжести состояния.
Если у вашего ребенка бактериальная инфекция, ему будут назначены антибиотики. Если бактерии не являются причиной инфекции, лечение будет направлено на то, чтобы вашему ребенку было комфортно. Лечение может включать:
Прием парацетамола или ибупрофена в виде жидкости или таблеток от боли. При сильной боли могут быть рекомендованы другие лекарства или методы лечения.
Увеличение количества выпитого вашим ребенком.Некоторые чаи содержат ингредиенты, успокаивающие горло.
Употребление мягких прохладных продуктов, таких как желатин, мороженое и ледяное мороженое.
Полоскание горла соленой водой (для детей старшего возраста). Обратитесь за инструкциями к врачу вашего ребенка.
Капли для глотания или леденцы (для детей старшего возраста).
Тонзиллит также может потребовать госпитализации, если увеличенные миндалины блокируют дыхательные пути.Некоторым детям с рецидивирующим тонзиллитом врач может порекомендовать вашему ребенку удалить миндалины (тонзиллэктомия). Лечащий врач вашего ребенка, скорее всего, захочет, чтобы вы посетили специалиста по уху, носу и горлу (ЛОР).
Как я могу предотвратить фарингит и тонзиллит у моего ребенка?
Чтобы помочь вашему ребенку не заболеть:
Попросите их соблюдать правила гигиены рук.
Держите их подальше от людей, страдающих ангиной, простудой или другими инфекциями верхних дыхательных путей.
Не курите и держите ребенка подальше от пассивного курения.
Держите вашего ребенка в курсе прививок.
Какие возможные осложнения фарингита и тонзиллита у ребенка?
Осложнения фарингита и тонзиллита составляют:
Серьезные инфекции в области горла
Потеря жидкости или обезвоживание организма из-за проблем с едой и питьем
Проблемы с дыханием от очень больших миндалин при тонзиллите
Невылеченная ангина может привести к проблемам с сердцем и почками, инфекциям среднего уха, легочным инфекциям или инфицированию покровов головного и спинного мозга.
Когда мне следует позвонить поставщику медицинских услуг для моего ребенка?
Позвоните лечащему врачу вашего ребенка, если у вашего ребенка:
Боль в горле, особенно если она не проходит в течение нескольких дней
Боль в горле и другие симптомы, например жар
Позвоните в службу 911 или на местный номер службы экстренной помощи, если у вашего ребенка есть:
Проблемы с дыханием
Сильная боль в горле, затрудненное глотание или дыхание, слюнотечение или ригидность шеи или отек шеи
Основные сведения о фарингите и тонзиллите у детей
Фарингит – воспаление горла.Тонзиллит – это воспаление миндалин.
Вирусы – наиболее частая причина. Им не нужны антибиотики для лечения.
Если бактерии не являются причиной инфекции, лечение направлено на обеспечение комфорта вашего ребенка.
Если у вашего ребенка сильная боль в горле, включающая проблемы с глотанием или дыханием, слюнотечение, ригидность шеи или отек шеи, позвоните в службу 911 или на местный номер службы экстренной помощи.
Следующие шаги
Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:
Знайте причину визита и то, что вы хотите.
Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты.Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.
Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они помогут вашему ребенку. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
Спросите, можно ли вылечить состояние вашего ребенка другими способами.
Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не принимает лекарство, не проходит обследование или процедуру.
Если вашему ребенку назначен повторный прием, запишите дату, время и цель этого визита.
Узнайте, как можно связаться с лечащим врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.