Диагноз внебольничная пневмония: Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония) > Клинические протоколы МЗ РК

Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония) > Клинические протоколы МЗ РК

МКБ-10
Код Название
J13 Пневмония, вызванная Streptococcuspneumoniae
J14  Пневмония, вызванная Haemophilusinfluenzae
J15
 
Бактериальн.пневмония, не классифицирован. в других рубриках (исключены: пневмония, вызван.Chlamydiaspp- J16.0 и «болезнь легионеров»-А48.1)
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiellapneumoniae
J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonasspp.
J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcusspp.
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichiacoli
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицател. бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasmapneumoniae
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16
 
Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не            классифицированная в других рубриках
J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydiaspp.
J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17*
 
Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
J17.0* сальмонеллезе – А022.2, туляремии – А721.2, брюшном тифе – А031., коклюше – А37.)
Пневмония при бактериальных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе-А42.0, сибирской язве-А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе-А43.0,
J17.1* Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори – В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2)
J17.2* Пневмония при микозах
J17.3* Пневмония при паразитозах
J17.8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других
рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке –А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе –А69.8)
J18 Пневмония без уточнения возбудителя

что это такое, симптомы, лечение заболевания

Содержание статьи:

Внебольничная пневмония относится к числу распространенных болезней и в структуре смертности развитых стран занимает 4–5 место. Летальность при патологии составляет 2–5%, среди лиц пожилого и старческого возраста она увеличивается до 15–20%. Основу эффективного лечения составляет антибактериальная химиотерапия. Решающим фактором при выборе препарата должно быть правильное суждение о природе заболевания.

Выбор метода лечения определяется врачом на основании клинической картиныВыбор метода лечения определяется врачом на основании клинической картины

Пневмония – группа заболеваний нижних дыхательных путей, вызванных инфекцией. При этом отмечается преимущественное поражение альвеол и интерстициальной ткани легкого.

Повсеместно распространена следующая, сугубо прагматическая дифференциация пневмоний:

  • внебольничная: развивается вне стен стационара;
  • внутрибольничная, или госпитальная: возникает на фоне лечения иных заболеваний в условиях медицинского учреждения (больницы).

Это условное деление пневмоний, однако оно оправдано, поскольку различаются их этиологические агенты. После сбора анамнеза врач может вынести суждение о месте развития пневмонии, благодаря чему можно более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства.

Этиология развития болезни

Возбудителями внебольничных пневмоний обычно выступают бактерии: пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки. В последние годы возросла эпидемиологическая значимость таких агентов, как хламидия, микоплазма, легионелла, пневмоцисты. У пациентов молодого возраста пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц от 60 лет – ассоциациями возбудителей, большая часть которых представлена сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры.

Возбудителем заболевания чаще всего являются бактерии
Возбудителем заболевания чаще всего являются бактерии

Во время нахождения в геронтологических учреждениях или спустя некоторое время после выписки из больницы вероятность развития пневмоний, вызванных грамотрицательными палочками и стафилококками, возрастает.

Симптомы пневмонии

Основными симптомами пневмонии обычно являются:

Реже отмечается плевральная боль, озноб, одышка.

При долевой пневмонии, в частности – при нижнедолевой, выявляются признаки консолидации тканей легкого – бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания. При аускультации наиболее часто выявляют локальные мелкопузырчатые хрипы либо характерный феномен крепитации. У пациентов пожилого и старческого возраста классические проявления пневмонии могут отсутствовать. Возможны другие признаки воспаления: одышка, гипотермия, лихорадка, спутанность сознания (по отдельности либо сочетание этих симптомов).

Необходимо помнить, что пневмония – опасное инфекционное заболевание, возбудитель которой может распространяться воздушно-капельным или контактным путем.

Правосторонняя пневмония развивается чаще, чем поражение левого легкого. Это связано с особенностями анатомического строения дыхательных путей.

При проведении осмотра пациентов должны внимательно фиксироваться опасные признаки: одышка, гипотония, олигурия, тяжелая брадикардия/тахикардия, спутанность сознания. Существенно может повлиять на диагноз и характер терапии наличие септических фокусов: эмпиема плевры, перитонит, эндокардит, артрит, абсцесс мозга, менингит, перикардит.

Пониманию природы болезни помогают внелегочные проявления. Так, полиморфная эритема и буллезный отит характерны для микоплазмоза, узловатая эритема часто отмечается при туберкулезе, ретинит характерен для токсоплазмоза и цитомегаловирусной инфекции, кожная сыпь – для ветряной оспы и кори.

Симптомы острой внебольничной пневмонии

Для острой пневмонии характерны следующие признаки:

Нередко на фоне тяжелого течения патологии диагностируются такие жизненно опасные проявления, как полиорганная недостаточность, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, дистресс-синдром.

Диагностика патологии

С целью установления возбудителя традиционно проводится бактериологическое исследование мокроты. Наиболее убедительными считаются данные посевов мокроты, которые получены до начала терапии.

Для того чтобы определить возбудителя пневмонии, назначается бактериологическое исследование мокротыДля того чтобы определить возбудителя пневмонии, назначается бактериологическое исследование мокроты

На проведение бактериологического исследования необходимо определенное время, его результаты могут быть получены спустя 3–4 дня. Ориентировочный метод – микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Основными его достоинствами является общедоступность и непродолжительность проведения. Благодаря этому исследованию можно определиться в выборе оптимального антибиотика.

Определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальному средству особенно важно в случаях, если исходная терапия оказалась неэффективной. При этом нужно учитывать, что результаты бактериологического исследования могут быть искажены из-за предшествующей антибиотикотерапии.

Несмотря на широкое применение методов лабораторной диагностики, часто выявить возбудителя пневмонии не удается, причем у пациентов с легкой степенью заболевания этот показатель особенно высок (до 90%). Это связано отчасти с известными трудностями в своевременном получении материала из очага воспаления. Крайнее затруднение этиологической диагностики патологии вызывают:

  • отсутствие мокроты (у 10–30% больных на ранних сроках заболевания) и трудность ее получения у детей, особенно в возрасте до одного года;
  • невозможность получить бронхиальный секрет инвазивными методами из-за тяжести состояния пациента, недостаточной квалификации медперсонала или по иным причинам;
  • объединение бронхиального содержимого с микрофлорой верхних дыхательных путей и полости рта;
  • высокий уровень носительства S. pneumoniae, H. influenzae и прочих условных патогенов.

Для этиологической расшифровки хламидийных, легионеллезных, микоплазменных, вирусных пневмоний часто применяются так называемые некультуральные методы. В настоящее время есть возможность использовать наборы для определения в моче антигенов пневмококка, легионеллы, гемофильной палочки. К сожалению, эти методы экспресс-диагностики довольно дорогостоящие, и не каждый человек может позволить их проведение.

Для постановки диагноза проводится рентгенологическое исследование. Выявленные инфильтративные изменения могут быть долевыми и многодолевыми. Это характерно для бактериальной этиологии заболевания (для пневмококковой, легионеллезной пневмонии, а также для патологий, вызванных анаэробами и грибами).

При долевой пневмонии, в частности – при нижнедолевой, выявляются признаки консолидации тканей легкого – бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

При наличии диффузных двусторонних инфильтраций обычно выявляются такие возбудители, как вирус гриппа, стафилококк, пневмококк, легионелла. Многоочаговая и очаговая инфильтрация может быть гомогенной (легионелла, пневмококк) или негомогенной (вирусы, стафилококк, микоплазма). Сочетание интерстициальных и инфильтративных изменений типично для болезни вирусной, пневмоцистной и микоплазменной природы.

Читайте также:

5 мифов о рентгенологических исследованиях

5 мифов о бронхите

8 симптомов почечной недостаточности

Лечение внебольничной пневмонии

Почти во всех случаях антибиотик первого ряда для лечения пневмонии врач выбирает эмпирически, основываясь на знании аллергологического анамнеза, клинической и эпидемиологической ситуации, спектра воздействия антибиотика.

Возможные препараты для терапии:

Макролиды также являются альтернативными средствами для лечения стрептококковой (пневмококковой) инфекции в случае наличия аллергии к β-лактамным препаратам. Вместо макролидов могут быть назначены тетрациклины (Доксициклин), однако необходимо принимать во внимание нередкую резистентность грамположительной флоры к этой группе препаратов.

В случаях если предполагается, что к развитию внебольничной пневмонии привела смешанная флора, назначаются усиленные аминопенициллины (Амоксициллин/Клавуланат, Ампициллин/Сульбактам) или цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон).

При терапии патологии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, обычно применяются аминогликозиды (Гентамицин, Амикацин) и фторхинолоны. В тяжелых случаях может быть назначено сочетание аминогликозидов и фторхинолонов.

Несмотря на широкое применение методов лабораторной диагностики, часто выявить возбудителя пневмонии не удается, причем у пациентов с легкой степенью заболевания этот показатель особенно высок (до 90%).

Особую трудность представляет лечение пневмонии, вызванной синегнойной палочкой и прочими полирезистентными микроорганизмами. В таких случаях показано применение антисинегнойных цефалоспоринов (Цефтазидим), цефалоспоринов четвертого поколения (Цефепим), карбапенемов (Меропенем) или сочетания перечисленных антибактериальных средств с аминогликозидами или фторхинолонами.

В отношении анаэробной флоры, которая часто приводит к аспирационным пневмониям, активны карбапенемы, Клиндамицин, Метронидазол, Цефепим. При пневмоцистной форме болезни лучше всего применять ко-тримоксазол (Бисептол).

В каких случаях показана госпитализация

При тяжелом течении патологии госпитализация показана всем больным, в особенности это относится к грудным детям и людям пожилого возраста. Антибиотикотерапия должна проводиться исключительно внутривенно. Для пневмоний септического течения, для которых характерна высокая летальность, чрезвычайно важно раннее начало химиотерапии, в этом случае применение антибактериальных средств должно быть начато в течение одного часа от установления диагноза.

При осложненном течении болезни показана госпитализацияПри осложненном течении болезни показана госпитализация

Для стабилизации гемодинамики необходимо проведение инфузионной терапии, показано введение прессорных аминов и (по витальным показаниям) высоких доз кортикостероидов.

Артериальное давление при нестабильной гемодинамике, инфекционно-токсическом шоке должно быть повышено как можно в более быстрые сроки. Это связано с тем, что полиорганные нарушения и летальность напрямую связаны с продолжительностью гипотонии.

В случае тяжелого течения пневмоний вполне оправданным является применение антибиотиков наиболее широкого спектра действия, таких как карбапенемы или цефалоспорины III–IV поколения в сочетании с макролидами. В дальнейшем, после улучшения состояния больного, уточнения клинической ситуации или возбудителя патологии, объем антибактериальной химиотерапии уменьшается до необходимого минимума.

Возможные осложнения

У взрослых и детей наиболее частыми осложнениями внебольничной пневмонии являются:

  • плеврит;
  • острая почечная недостаточность;
  • дыхательная недостаточность;
  • абсцедирование;
  • острая сосудистая недостаточность;
  • миокардит.

Профилактика

Необходимо помнить, что пневмония – опасное инфекционное заболевание, возбудитель которой может распространяться воздушно-капельным или контактным путем.

Вакцинация является эффективным методом профилактики пневмонииВакцинация является эффективным методом профилактики пневмонии

Учитывая то, что пневмококк является причиной до 76% пневмоний, эффективной защитой от этого распространенного заболевания является вакцинация. С этой целью показано применение полисахаридных поливалентных вакцин, содержащих антигены 23 серотипов, которые вызывают большую часть (до 90%) болезней пневмококковой этиологии.

Вакцинацию проводят однократно, последующая ревакцинация необходима пациентам, относящимся к группе высокого риска – людям старше 65 лет, а также пациентам со сниженным иммунитетом.

Терапия внебольничной пневмонии обычно проводится в домашних условиях. Для того чтобы организм эффективно справился с возбудителем болезни, необходимо четко соблюдать врачебные назначения.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Тяжелая внебольничная пневмония | Компетентно о здоровье на iLive

^

  • Новости
  • Здоровье
  • Семья и дети
  • Питание и диеты
  • Красота и мода
  • Отношения
  • Спорт
  • О портале
Главная

Здоровье

  • Диагностика
    • Компьютерная томография
    • МРТ диагностика
    • Медицинские манипуляции
    • Обследование организма
    • Эндоскопия (эндоскопические исследования)
    • Радионуклидная диагностика
    • Рентген (рентгенологические исследования)
    • Ультразвуковая диагностика (УЗИ)
  • Лечение
    • Операции
    • Врачебные специальности
    • Лечение болезней
    • Обзор лекарственных средств
    • Нетрадиционная медицина
    • Стволовые клетки
    • Физиотерапия
    • Переливание крови
    • Трансплантация
  • Болезни
    • Беременность, роды и послеродовой период
    • Синдромы
    • Хирургические болезни
    • Болезни зубов (стоматология)
    • Болезни молочных желез (маммология)
    • Болезни суставов, мышц и соединительной ткани (ревматология)
    • Рак (онкология)
    • Болезни иммунной системы (иммунология)
    • Болезни крови (гематология)
    • Болезни сердца и сосудов (кардиология)
    • Психическое здоровье (психиатрия)
    • Травмы и отравления
    • Болезни кожи и подкожной клетчатки (дерматология)
    • Болезни легких, бронхов и плевры (пульмонология)
    • Болезни уха, горла и носа (отоларингология)
    • Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (эндокринология)
    • Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (венерические болезни)
    • Гинекологические болезни (гинекология)
    • Болезни глаз (офтальмология)
    • Болезни детей (педиатрия)
    • Болезни печени и желчных путей
    • Болезни прямой кишки и анальной области
    • Болезни нервной системы (неврология)
    • Болезни желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерология)
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Болезни мочеполовой системы
  • Анализы
    • Анализы на гормоны
    • Гематологические исследования
    • Генетические исследования
    • Определение наркотиков
    • Пренатальная диагностика
    • ПЦР (Полимеразная цепная реакция, ПЦР-диагностика)
    • Серологические исследования
    • Токсикологические исследования
    • Онкомаркеры
    • Диагностика аутоиммунных заболеваний
    • Иммунитет
    • Исследов

Внебольничная пневмония

АБП — антибактериальный препарат

АБР — антибиотикорезистентность

АМП — антимикробный препарат

АПС — активированный протеин С

БА — бронхиальная астма

БАЛ — бронхо-альвеолярный лаваж

БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра

ВП — внебольничная пневмония

ГКС — глюкокортикостероиды

ГКСФ — гранулоцит-колониестимулирующий фактор

ГМКСФ — гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ДН — дыхательная недостаточность

ИГ — иммуноглобулин

ИЛ — интерлейкин

ИТФ — ингибитор тканевого фактора

КТ — компьютерная томография

ЛС — лекарственное средство

МПК — минимальная подавляющая концентрация

НА — норадреналин

НВЛ — неинвазивная вентиляция легких

НЛР — нежелательная лекарственная реакция

ОРДСВ — острый респираторный дистресс-синдром взрослых

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН — полиорганная недостаточность

ПРП — пенициллинорезистентный S. pneumoniae

ПЧП — пенициллин-чувствительный S. pneumoniae

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РКИ — рандомизированное клиническое исследование

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

СВР — системная воспалительная реакция

СД — сахарный диабет

СВР — системная воспалительная реакция

СШ — септический шок

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФНО — фактор некроза опухоли

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация

B.cepacia — Burkholderia cepacia

B.pertussis — Bordetella pertussis

C.pneumoniae — Chlamydophila pneumoniae

С.burnetii — Coxiella burnetii

C.psittaci — Chlamydophila psittaci

Candida spp. — род Candida

CLSI — Институт клинических и лабораторных стандартов США

E.coli — Escherichia coli

Enterobacterales — семейство Enterobacterales

Enterococcus spp. — род Enterococcus

H.influenzae — Haemophilus influenzae

K.pneumoniae — Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila — Legionella pneumophila

Legionella spp. — род Legionella

M.pneumoniae — Mycoplasma pneumoniae

M.catarrhalis — Moraxella catarrhalis

MRSA — метициллинорезистентный Staphylococcus aureus

MSSA — метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus

Neisseria spp. — род Neisseria

P.aeruginosa — Pseudomonas aeruginosa

PEEP — положительное давление на выдохе

S.aureus — Staphylococcus aureus

S.pneumoniae — Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus spp. — род Staphylococcus

Внебольничная пневмония – что это такое, лечение, симптомы, причины

Внебольничная пневмония – это заболевание инфекционного происхождения, нижних отделов дыхательных путей (ещё её принято называть внебольничная нижнедолевая пневмония), при котором идет в альвеолах скопление жидкости воспалительного характера. Свое название внебольничная пневмония получила в связи с условиями возникновения, так как начинается она до обращения человека за врачебной помощью в лечебное учреждение или не позже 48 часов после госпитализации. Чаще всего заболевают вследствие общего ослабления реактивных сил организма, а трудности лечения и распространение напрямую зависят от высокой приспосабливаемости причинных опасных микроорганизмов к антибиотибактериальной терапии.

Внебольничная пневмония – что это такое?

Внебольничную пневмонию смело можно назвать одной из всемирно самых распространенных болезней органов дыхания, повсеместная заболеваемость составляет 15 человек на 1000 населения в год. Точный уровень трудно регистрируем, так как имеется низкий показатель обращаемости за врачебной помощью. Затрагивает болезнь всех, независимо от гендерной принадлежности и возраста, от географической зонации, социально-экономических нюансов и климатических условий. Большая предрасположенность существует у старшей возрастной категории лиц от 67 лет и дошкольников, ежегодно болеет 25 – 45 людей на 1000. Так в домах престарелых из-за возраста и узкого круга общения, малой мобильности болеет 70 – 115 человек на тысячу.

Внебольничная пневмония у детей обусловлена по большей части анатомическим строением путей дыхания и слабым несформированным иммунитетом. У малышей узкие трахея и бронхи, дыхательные мышцы недоразвиты, поэтому идет задержка мокроты – благоприятный фактор для патогенных микробов. Немаловажна склонность к застою крови, так как дети и старики, в отличии от средней возрастной категории, больше времени проводят в лежачем положении.

Существует классифицирование внебольничной пневмонии, зависимо от влияющих факторов:

– Выделяют степени тяжести внебольничной пневмонии, по величине очага, наличия отягощающих признаков, физикальных данным:

• Легкая степень – самая обширная группа, лечится в домашних условиях, под динамичным наблюдением врача, нет крайней необходимости в госпитализации (летальность 1-5%).

• Степень средней тяжести – ее особенность, наличие у больных данной группы хронических заболеваний, лечится в терапевтическом отделении, так как эта мера направлена на скорейшее выздоровление и недопустимость хронизации (смертность 12%).

• Тяжелую степень ведут только в стационарных стенах – ПИТ или ОРИТ при особо опасных проявлениях болезни (смертность 40%).

– Также разделяют на несколько типов зависимо от механизма развития: первичную, вторичную, аспирационную, посттравматическую, тромбоэмболическую.

– Зависимо от сопутствующих факторов, внебольничная пневмония может протекать с осложнениями или в неосложненной форме.

– Возбудитель внебольничной пневмонии дифференцирует болезнь на следующие виды: бактериальные, хламидийные, микоплазменные, вирусные грибковые, смешанные.

– От степени захвата патологическим процессом бывает: очаговой – воспален малый участок; сегментарной – поражение одной или нескольких частей легкого; долевой – охват какой-либо доли; тотальной – заражение охватывает одно или оба легких целиком (внебольничная правосторонняя пневмония, левосторонняя или же двусторонняя форма).

Имеет внебольничная пневмония код по мкб 10, то есть согласно международной классификации врачей, в диапазоне J12 – J18.9. Такой обхват объясним сопутствующей патологией, каков возбудитель внебольничной пневмонии и механизм её попадания в организм.

Причины внебольничной пневмонии

Все возбудители условно разделяются на две группы:

– Типичные: стрептококки, стафилококки, пневмоцисты, клебсиеллы, гемофильная палочка, различные респираторно тропные вирусы. Но основной и лидирующий возбудитель внебольничной пневмонии – это пневмококк (Streptococcus pneumoniae), он первопричина 2/3 всех случаев, на втором месте палочка инфлюэнцы Афанасьева-Пфейффера.

– Атипичные: легионеллы, хламидии, микоплазмы, кишечная палочка.

Внебольничная пневмония у детей имеет свою этиопатогенетическую группу: микоплазмы, стафилококки, аденовирусы.

Наиболее тяжелой и опасной научно доказана внебольничная пневмония сочетанного микробного генеза.

Проникновение вышеописанных патологических агентов в легочные ткани происходит с помощью нескольких путей:

– При аспирации в легкие. В нормальном состоянии, в полости ротоглотки обитают микроорганизмы, которые условно-патогенны для человека и абсолютно безвредны (например, пневмококк). Но во время сна совокупность бактерий может проникнуть в легкие самопроизвольно вместе с содержимым ротовой полости. У здоровых лиц срабатывают опорно-защитные механизмы: кашлевой рефлекс, чихание, структура строения разветвления бронхов, колебательные движение ресничек мерцательного эпителия, иммуноспецифические клетки стремятся к месту проникновения, функциональная способность надгортанника, все это обеспечивает элиминацию микробов из нижних отделов дыхательных путей. Но, при наличии ослабленных механизмов защиты и очищения, при поступлении слишком большого объема патогенных бактерий, которые организм просто не в состоянии полностью ликвидировать и элиминировать, последние вызывают воспалительные реакции. Сильная рвота, как вариант, может привести к заглатыванию рвотных масс в дыхательные пути.

– Передача капельно-воздушным путем. Контактирование с больным и вдыхание воздуха, содержащего этиопатогенные микроорганизмы (этот механизм случается значительно реже), вдыхание загрязненного микроорганизмами аэрозоля.

– Внутриорганизменное распространение с током крови из наявных очагов инфекции. Например, при эндокардите трикуспидального клапана, через открытые травмы грудной клетки – заражение раневой поверхности при пневмотораксе, а также при распаде абсцесса печени и диссеминации бактерий в организм по печеночным сосудам.

Немаловажно значение развития внебольничной пневмонии при участии предрасполагающих и провоцирующих факторов риска, они одинаковы по возрастному показателю. Включают в себя:

– Вредные привычки: курение, злоупотребление спиртосодержащими напитками, наркотическое пристрастие.

– Терапия бета-лактамными антибиотическими медикаментами в течение последних 3 месяцев от момента настоящего заболевания или же была недавняя госпитализация с антибактериальным лечением.

– Наличие хронических процессов легочной системы: обструктивная болезнь легких; бронхоэктазы; астматические проявления.

– Тяжелая эпидобстановка: эпидемия гриппа, сезонность холодных времен года, если пациент недавно переболел гриппом или другими вирусными болезнями, то есть наличие ослабленных защитных сил дыхательной системы.

– Вредные рабочие условия (охлаждающий микроклимат, весь день на открытом воздухе).

– Наличие иммунодефицитных состояний – СПИД или ВИЧ-инфекция.

– Пребывание в местах лишения свободы, домах по уходу за престарелыми, приютах. В таких местах существенно выражено ограничение передвижения и создание благоприятных условий для размножения патогенной микрофлоры.

– Переохлаждение, гиподинамия (отсутствие физической активности пациента), перегрев организма.

– Нерационально подобранное и несбалансированное питание, как следствие отягощающий гиповитаминоз;

– Несоблюдение эпидрежима в детских коллективах, в частности в дошкольных и школьных организациях.

– Отягощающие сопутствующие заболевания: патология почек (пиелонефрит), сердца (эндокардит), сахарный диабет, эпилепсия, злокачественные опухоли, цереброваскулярные расстройства.

– Сильные и длительные стрессовые состояния.

– Перенесенные полостные хирургические операции и длительное пребывание горизонтально при постельном режиме.

– Пожилой или ранний детский возраст.

Симптомы внебольничной пневмонии

Симптоматический комплекс внебольничной пневмонии разнообразен. Принято разделять посиндромно: синдром поражения легочной ткани (дыхательная недостаточность), интоксикационный синдром, астено-вегетативный синдром. Они тесно переплетены и проявляются:

– Проявления в виде мигреней, понижения аппетита, ночная сильная потливость, синюшность кожи – чаще цианоз в области носогубного треугольника, нередки загрудинные боли на вдохе-выдохе, покалывания в правом подреберье, усиливающиеся при вдыхании воздуха, гипертермия 38.0 – 39.9°С. Кашель сухой или постоянное покашливание, далее продуктивный, выделяется обильная гнойно-слизистая, вязкая или жидкая, мокрота, возможно присутствие прожилок крови.

– Один из проявлений симптомокомплекса внебольничной пневмонии, представлен нехваткой воздуха, характер одышки инспираторный – трудно сделать вдох. Особенно панически это воспринимают малыши, поскольку может появиться в состоянии покоя или ночного сна, частота дыхательных движений может достичь более 40 раз/мин. Возникает при сбое газообмена, при наполнении альвеол воспалительным инфильтратом. Тяжелые признаки одышки развиваются, когда воспаление затрагивает одновременно пару сегментов или долей легкого. Остаточные явления одышки – это важный сигнализирующий признак о прогрессировании разрушений тканей легкого.

Снижается работоспособность, появляется сонливость и плохое самочувствие, суставные и мускулатурные боли, путается сознание вплоть до полубредового состояния с нарушением ориентации, синкопе.

– К дополнительным признакам относятся: тошнота, тахикардия, диарея, рвота, снижение кровяного давления, возможна сыпь на лице (герпес), конъюнктивит;

– У больных пожилого возраста может проявится тахикардия, тахипноэ, спутанность сознания, нормотермия или незначительный субфебрилитет, затруднение речи и кровохарканье из-за слабости сосудов легких.

Разделяют симптомокомплекс по стороне воспаления. Чаще поражаемое правое лёгкое – это внебольничная правосторонняя пневмония. Правый бронх шире и короче левого, вот поэтому такой вариант встречается чаще, особенно часто это происходит у детей. Для взрослых внебольничная правосторонняя пневмония характерна при наличии осложняющих болезней: диабет, поражающие болезни системы почек или вирус иммунодефицита. Правостороннее воспаление имеет характерную этиологию – возбудитель внебольничной пневмонии справа обычно персистирующий стрептококк, при этом поражается нижняя область лёгких – внебольничная нижнедолевая пневмония. Левосторонний процесс более опасен, поскольку анатомически расположенные структуры могут присоединяться к воспалительным реакциям. Пенетрация бактерий в левое лёгкое свидетельствует о значительно пострадавшем иммунитете человека. Основные симптомы проявляются кашлем и болью в боку с присоединением меньшего участия в процессе и отставания левой стороны при дыхании.

По степени тяжести симптомокомплексу характерно:

• В лёгкой форме – непродолжительно проявляющаяся одышка, но возникающая при нагрузках, субфебрилитет, АД в норме, ясность сознания.

• Средняя тяжесть внебольничной пневмонии – тахикардия, потливость, лихорадка, лёгкая эйфория.

• Признаки тяжёлой формы – недостаточность дыхания, которая требует оксигенотерапии или искусственной поддержки, септический шок, бредовое состояние сознания.

Диагностика внебольничной пневмонии

Диагностически проводимые мероприятия включают последовательный комплекс, а именно:

– Общие: сбор анамнестических данных. Осмотр внешне: лихорадочное стойкое покраснение лица, особенно зоны щек, синева губ при бледности кожи тела, тахипноэ. Физикальные методы: аускультация – видоизмененность дыхания, голосового дрожания, бронхофонии, наличие хрипов. Определение перкуторных тонов над всей поверхностью легких.

– Золотой стандарт – это рентгенографическое исследование легких в двух проекциях – прямой и боковой. Определяют участки уплотнения ткани легкого, в виде затемнения на снимке, чаще в нижних отделах. Если этиопатогенетический агент типичной микрофлоры, то проявляется синдром долевого уплотнения с наличием воздушных бронхограмм. При атипичном заражении – двусторонние инфильтраты, интерстициальные или ретикулонодулярные. При стафилококковой и микоплазменной пневмонии, образуются очаги деструкции паренхимы с абсцедированием. Ложноотрицательные результаты рентген-исследования могут быть при: нейтропении, молниеносном обезвоживании, на ранней стадии заболевания (до суток), пневмоцистной пневмонии.

– Фибробронхоскопия с количественной оценкой мокроты и трансторакальная биопсия.

– КТ и МРТ легких применяют при неэффективности иных инструментальных и лабораторных методик, поскольку оба вида высокочувствительны.

– Исследование мокроты применимо для детально точного определения возбудителя, определения чувствительности к антибиотическим средствам, исключение септицемии.

– В общем анализе крови: рост лейкоцитов, ускорение СОЭ, анэозинофилия. В биохимическом анализе – нарастание острофазовых белков: фибриноген, гаптоглобулин, церулоплазмин, C-реактивный белок. Тяжесть заболевания можно узнать по биохимическим тестам на содержание глюкозы и электролитов.

– Тест на определение газового состава легких, спирометрия.

– Возможно применение экспресс-методов на антигены в моче, вероятная точность тестов 50 – 85%. Также применимы ПЦР, серодиагностика.

Лечение внебольничной пневмонии

Лечение проводится на дому или стационарно, зависимо от тяжести болезни. Подбор лекарственных средств зависим от возрастной категории: не достигшие 60 лет и без сопутствующих заболеваний, за 60 лет или больные с серьезными болезнями независимо от возраста. Также разделяют детей до полугода, до пяти лет и старшую детскую группу.

Важно вовремя подобрать и применить лечение. Выделяют:

– Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии проводится первоочередно. В идеале, сначала проводят анализ на определение возбудителя и его чувствительность к препаратам, но в реалиях, лечение назначают эмпирически, поскольку терять драгоценное время, когда каждый день без лечения приближает пациента к летальному концу, не может позволить себе ни один медицинский сотрудник. Выбирая пути введения препарата – перорально, парентерально, внутриплеврально, эндобронхиально, чаще всего отдают предпочтение внутривенному введению. Именно при этом способе максимально быстро лекарство проникает в кровь, набирается достаточная концентрация в очагах воспаления и поддерживается достаточная концентрация, огибая прямое влияние на другие органные системы. Начинать стоит с антибиотика с обширным действием и минимальной токсичностью. К таковым относятся следующие группы: пенициллины-полусинтетики, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды, аминогликозиды и тетрациклины.

При сочетанном этиопатогенезе, а это 10 – 45% всех случаев внебольничной пневмонии, стоит полагаться на полученный в течении нескольких дней посев на чувствительность и произвести замену антибиотика при необходимости. Также зная возбудитель внебольничной пневмонии возможно снизить стоимость лечения, минимизировать количество назначаемых лекарств, провести селекцию резистентных штаммов, превентировать побочные эффекты.

Внебольничная пневмония у детей лечится следующими препаратами: до 6 месяцев назначают макролидовую группу, не старше 5 лет применима пенициллинотерапия, детям старше 5 лет при типичной флоре – пенициллины, атипичной – макролиды.

– Симптоматическое лечение включает: жаропонижающие и НПВП, антиаллергенные, бронходилятаторы, муколитики, отхаркивающие, сердечные препараты, витаминотерапию.

– Патогенетически применима инфузионная дезинтоксикация, оксигенотерапия, подключение аппаратов искусственного дыхания, плазмаферез.

– Подключают обязательно физиотерапевтические методы: ингаляции при помощи небулайзеров, электрофорез, УВЧ и ДМВ-терапию, вибрационный и перкуссионный массаж.

– Больной придерживается режима: отдых, диета с легко усваиваемыми продуктами, обильное теплое питье, компрессы.

– Если ребёнок лечится дома, то участковым врачом может организовывается “стационар на дому”. Важно помнить, что в помещении воздух должен быть увлажнён, хорошо проветрено – это успокаивает дыхание и сокращает обезвоживание. Не рекомендуется злоупотребление жаропонижающими – это снижает действие антибиотиков, а как раз при температуре до 38.5°С организм может дать полноценный отпор патогенным микробам.

Профилактика внебольничной пневмонии

Основная форма профилактики – это вакцинация, проводится с пневмококковой и антигриппозной вакцинами. Возможен одномоментный ввод двух вакцин сразу, но в разные руки. Для этого используют двадцатитрехвалентную неконъюгированную вакцину, вводят в дельтовидные мышцы рук. Прививаться необходимо до холодов. Выборка к обязательной вакцинации включает: пожилых людей, при наличии хронизирующих процессов легких и сердца, детей, беременных, медицинский персонал и сиделок, членов семей группы риска.

Профилактирование внебольничной пневмонии заключается в правильном здоровом режиме отдыха и труда, исключении пагубных пристрастий, показана физическая и спортивная активность, пешие прогулки, сбалансированное питание, следует избегать переохлаждений, сквозняков, перегревов, должна проводиться частая уборка жилья, личная гигиена, ограничение контактирования с вирусными больными. Если же человек заболел, необходимо своевременно посетить врача без отягощающих попыток самолечения.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Внебольничная ПНЕВМОНИЯ: симптомы и лечение у взрослых в домашних условиях

Легкомысленное отношение к собственному здоровью заставляет многих больных с воспалением лёгких игнорировать опасное заболевание, продолжать делать обычные дела и ходить на работу. При этом они не подозревают, что подвергают опасности не только свой организм, но и окружающих, ведь недуг этот имеет инфекционный характер и передаётся воздушно-капельным путём. Миокардит, сепсис, нефрит, менингит – все эти последствия провоцирует внебольничная пневмония, симптомы у взрослых требуют досконального исследования и последующего лечения.

Причины внегоспитального воспаления лёгких

Возбудителями заболевания являются патогенные микроорганизмы, которые активируются при ослабленном иммунитете и нездоровом образе жизни. Это хламидии, стафилококки, стрептококки, кишечная и гемофильная палочка, микоплазмы и другие бактерии и вирусы. Болезнь имеет разные формы тяжести, острое и хроническое течение, когда при ранних симптомах недуга не предпринято никаких попыток терапии. Если выявлена лёгкая и средняя степень такого недуга, как внебольничная пневмония, лечение у взрослых в домашних условиях допускается, в то время, как прогрессирующая, тяжёлая стадия требует стационарных условий.

Пневмония парных органов может быть очаговой, когда воспалительным процессом охвачен незначительный участок лёгочной ткани, многоочаговой, когда таких областей несколько, и тотальной, если поражению подверглись оба парных органа.

Главная причина подобной патологии – сбой в работе важнейшей системы организма, иммунитета.

Рекомендуем: Эффективное лечение детской пневмонии

Другие предпосылки к проявлению заболевания:

  • неконтролируемое использование антибактериальных препаратов без назначения врача;
  • хронические патологии дыхательных органов;
  • эпидемии гриппа, других вирусных инфекций;
  • работа в неблагополучных условиях, производство, предполагающее повышенную вредность для здоровья, холодные климатические условия;
  • зависимость от алкогольной продукции, сигарет и наркотиков, которая негативно влияет на иммунную систему;
  • малоподвижная жизнь, недостаток полезных элементов в ежедневном рационе, отсутствие и дефицит витаминов;
  • переохлаждение, равно, как и перегрев, может приводить к воспалительному процессу лёгких;
  • злокачественные и доброкачественные опухоли, расстройства сосудов головного мозга, дисфункция печени/почек, воспаление внутренних слоёв сердечной мышцы, диабет, предрасположенность к эпилептическим припадкам.

В человеческий организм инфекция может внедряться изо рта и носоглотки, воздушным и бытовым путём через контакты с носителем и его вещами. В некоторых случаях заражение происходит гематогенным способом через кровь при небольших повреждениях эпидермиса – ранках, ссадинах. Возможно проникновение бактерий из хронических очагов воспаления внутренних органов.

Риску подвержены категории лиц, регулярно находящихся в состоянии стресса, перенесших тяжёлые болезни и хирургические операции,  а также, маленькие дети и люди пожилого возраста.

Переохлаждение, равно, как и перегрев, может приводить к воспалительному процессу лёгких.

Внебольничная пневмония: симптомы у взрослых

Патологический процесс протекает со множеством характерных симптомов, которые трудно перепутать:

  1. Болевой синдром, захватывающий грудину. Боль, обыкновенно, возникает при кашле, прикосновении со стороны спины, даже при дыхании. Грудная клетка может болеть в состоянии покоя, не говоря уже об активных действия или любых нагрузках больного. Иногда она бывает слабо выраженной, и тогда заболевший человек попросту её не замечает.
  2. Высокая температура может присутствовать уже на ранних сроках. Жар, усиленное потоотделение, приливы могут внезапно прекратиться, но буквально, спустя несколько дней, вернуться.
  3. Наряду с этими частыми признаками пневмонии, проявляются приступы сухого, а по мере прогрессирования, и мокрого кашля. Выделения, обычно, имеют гнойный, желтовато-серый цвет.
  4. Ещё один типичный признак – общая интоксикация, из-за которой больной чувствует себя разбитым, слабым и вялым, не может ни на чём сконцентрировать своё внимание, не имеет сил нормально трудиться. Помимо этого, может отмечаться рвота, расстройство работы кишечника, потеря аппетита;
  5. Дыхание при воспалении лёгких сопровождается посторонними звуками – шипением, свистом, кроме того оно может произвольно учащаться и замедляться, наблюдается одышка и даже приступы асфиксии (удушья).

Когда прогрессирует внебольничная пневмония, симптомы у взрослых трудно спутать с проявлениями других заболеваний. Если дело дошло до хрипов и свистов в лёгких и дыхательной недостаточности, можно говорить о крупозном типе болезни, последствия которого непредсказуемы, вплоть до фатального исхода.

В тяжёлых случаях боль отдаётся в район брюшины, распространяется на мышцы и суставы. Пациент мучается бессонницей, обнаруживает у себя активно проявляющийся герпес, часто поражены бывают и зрительные органы – заболевание провоцирует интенсивное слезотечение, воспаление конъюнктивы. Дальше может быть ещё хуже – галлюцинации, бред, обморочные состояния.

Иногда патология развивается без температуры и приступов кашля, то есть без основных симптомов. Однако не стоит обольщаться – она вызывает не менее разрушительные осложнения, и, к тому же, может быть пропущена из-за отсутствия главных признаков.

Видео: Лечение пневмонии народными средствами

Внебольничная пневмония: лечение у взрослых в домашних условиях

К

Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

Опубликовано ,

Американский журнал респираторной медицины и реанимации , том 200, выпуск 7, 1 октября 2019 г., страницы e45-e67, https: // www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
Опубликовано: 01 октября 2019 г.

Джошуа П. Метлей, Грант В. Уотерер, Энн К. Лонг, Антонио Ансуэто, Ян Брозек, Кристина Кротерс, Лаура А. Кули, Натан К. Дин, Майкл Дж. Файн, Скотт А. Фландерс, Мари Р. Гриффин, Марк Л. Метерски, Дэниел М. Мушер, Маркос И. Рестрепо и Синтия Г. Уитни; от имени Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

Предпосылки: В этом документе представлены научно обоснованные клинические практические рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Методы: Междисциплинарная комиссия провела прагматические систематические обзоры соответствующих исследований и применяла методологию классификации рекомендаций, оценки, разработки и оценки клинических рекомендаций.

Результаты: Группа рассмотрела 16 конкретных областей для рекомендаций, охватывающих вопросы диагностического тестирования, определения места оказания помощи, выбора начальной эмпирической антибиотикотерапии и последующих управленческих решений.Хотя некоторые рекомендации остались неизменными по сравнению с руководством 2007 года, наличие результатов новых терапевтических испытаний и эпидемиологических исследований привело к пересмотру рекомендаций по эмпирическим стратегиям лечения и дополнительным управленческим решениям.

Выводы: Группа сформулировала и обосновала рекомендации по избранным стратегиям диагностики и лечения взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Ключевые слова: внебольничная пневмония; пневмония; ведение пациентов

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Американского торакального общества.

Карманная карточка

.

Внебольничная пневмония – подход к диагностике

Обновленную информацию о диагностике и лечении сопутствующих состояний во время пандемии см. В нашей теме «Управление сопутствующими заболеваниями в контексте COVID-19».

Анамнез пациента и физический осмотр являются важными частями диагноза и могут выявить симптомы, соответствующие ВП, иммунным дефектам и / или потенциальному воздействию определенных патогенов. Однако для окончательного диагноза пневмонии необходимо наличие нового инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки.

История болезни

Целью сбора анамнеза должно быть выявление симптомов, соответствующих ВП, дефектов иммунитета и возможного риска воздействия определенных патогенов.

Факторы риска включают возраст> 65 лет, проживание в лечебном учреждении, ХОБЛ, ВИЧ-инфекцию, воздействие сигаретного дыма, злоупотребление алкоголем, плохую гигиену полости рта, контакт с детьми и употребление определенных наркотиков (например, кислотоснижающих препаратов, вдыхаемых). кортикостероиды, нейролептики, противодиабетические препараты, опиоиды).Сахарный диабет и хронические заболевания печени или почек также связаны с ВП.

Клинические признаки и признаки инфекции (лихорадка или озноб и лейкоцитоз) и респираторных симптомов (включая кашель, часто с увеличением выделения мокроты, отхаркивание, одышка, плевритная боль и кровохарканье). Могут сообщаться неспецифические симптомы, такие как миалгия и артралгия. У пациентов пожилого возраста, пациентов с хроническими заболеваниями и пациентов с ослабленным иммунитетом признаки и симптомы легочной инфекции могут быть менее выраженными, а пневмония может остаться нераспознанной из-за наличия недыхательных симптомов.

Некоторые причины пневмонии (например, легионеллез) могут иметь специфический анамнез. Легионеллез может проявляться головной болью, спутанностью сознания, пищеварительными проявлениями, такими как диарея, и клиническими проявлениями гипонатриемии.

Инфекция Mycoplasma pneumoniae чаще всего встречается у молодых пациентов и пациентов, которые лечились антибиотиками до того, как у них возникла пневмония. Он может проявляться внелегочными проявлениями, такими как мирингит, энцефалит, увеит, ирит и миокардит.[18] Торрес А., Барберан Дж., Фальгера М. и др. Междисциплинарные рекомендации по ведению внебольничной пневмонии [на испанском языке]. Med Clin (Barc). 2 марта 2013 г .; 140 (5): 223.e1-223.e19. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23276610?tool=bestpractice.com [65] Менендес Р., Торрес А., Аспа Дж. И др. Внебольничная пневмония: новые рекомендации Испанского общества заболеваний грудной клетки и торакальной хирургии (SEPAR) [на испанском языке]. Arch Bronconeumol. Октябрь 2010; 46 (10): 543-58. http: //www.archbronconeumol.org / en / linkresolver / neumonia-adquirida-comunidad-nueva-normativa / S0300289610002000 / http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20832928?tool=bestpractice.com

Физический осмотр

Проведите медицинский осмотр. У пациента может быть лихорадка, тахикардия и одышка в покое. При аускультации грудной клетки могут быть обнаружены хрипы, хрипы или дыхание в бронхах, а также может быть притупление перкуссии или тактильной голосовой фермита.

Imaging

Как можно скорее закажите рентген грудной клетки всем пациентам, поступившим в больницу с подозрением на ВП, чтобы подтвердить или исключить диагноз.Нет необходимости делать рентген грудной клетки амбулаторным пациентам с подозрением на ВП, если только диагноз не вызывает сомнений, пациент не отвечает на лечение удовлетворительно или считается, что у пациента имеется риск основной патологии легких [66]. Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-iii55.https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com Задне-передняя и латеро-латеральная проекции повышают вероятность диагностики пневмонии и полезны для определения степени тяжести заболевания.

Приоритет рентгена грудной клетки в диагностике ВП поставлен под сомнение исследованиями с использованием УЗИ легких и компьютерной томографии (КТ) грудной клетки. Рассмотрите возможность заказа УЗИ легких, если рентген грудной клетки отрицательный, пациент пожилой и слабый или клинические подозрения сомнительны.Рассматривайте КТ грудной клетки только у пациентов с неопределенным диагнозом после рентгена грудной клетки и УЗИ. [67] Niederman MS. Визуализация для лечения внебольничной пневмонии: что делать, если рентгенограмма грудной клетки четкая. Сундук. Март 2018; 153 (3): 583-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29519296?tool=bestpractice.com

УЗИ легких представляет собой простой и доступный метод диагностики ВП. Он не содержит радиации, и его использование особенно ценно, когда рентген грудной клетки недоступен.Диагноз ВП с помощью прикроватного ультразвукового исследования легких в основном зависит от обнаружения консолидации. Однако консолидация не всегда присутствует при ВП, поскольку пневмония может быть интерстициальной или проявляться диффузными легочными инфильтрациями. [68] Reissig A, Gramegna A, Aliberti S. Роль УЗИ легких в диагностике и последующем наблюдении внебольничных пневмония. Eur J Intern Med. 2012 июл; 23 (5): 391-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22726366?tool=bestpractice.com Систематические обзоры показали, что УЗИ легких позволяет с превосходной точностью диагностировать пневмонию у взрослых, в том числе в отделениях неотложной помощи.[69] Ллама-Альварес А.М., Тенса-Лозано Е.М., Латур-Перес Дж. Точность ультразвукового исследования легких в диагностике пневмонии у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Сундук. 2017 Февраль; 151 (2): 374-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27818332?tool=bestpractice.com [70] Орсо Д., Гульельмо Н., Копетти Р. Ультразвук легких в диагностике пневмонии в отделении неотложной помощи: систематический обзор и метаанализ. Eur J Emerg Med. 2018 Октябрь; 25 (5): 312-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29189351?tool=bestpractice.com

КТ грудной клетки может улучшить диагностику ВП, поскольку рентгенография грудной клетки может привести к ошибочному диагнозу. КТ грудной клетки дает подробную информацию о паренхиме легких и средостении. Однако к основным ограничениям относятся облучение, высокая стоимость и невозможность тестирования у постели больного. Одно исследование показало, что у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с подозрением на ВП, ранние результаты компьютерной томографии, когда КТ используется в дополнение к рентгенографии грудной клетки, заметно влияют как на диагностику, так и на клиническое ведение.[71] Классенс Й.Е., Дебрей М.П., ​​Тубах Ф. и др. Ранняя компьютерная томография грудной клетки для диагностики и принятия решения о лечении при подозрении на внебольничную пневмонию. Am J Respir Crit Care Med. 2015 15 октября; 192 (8): 974-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26168322?tool=bestpractice.com

Эти альтернативные методы визуализации могут стать будущим в лечении ВБП, поскольку доступность компьютерных томографов в отделениях неотложной помощи увеличивается, а также их способность сканировать так же быстро, как рентген грудной клетки, с эквивалентным количеством радиации.[28] Вундернк Р.Г., Ватерер Г. Достижения в причинах и лечении внебольничной пневмонии у взрослых. BMJ. 10 июля 2017 г .; 358: j2471. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28694251?tool=bestpractice.com

Микробиология

Первоначальное лечение антибиотиками в большинстве случаев является эмпирическим. Определение микробной этиологии снижает вероятность ненадлежащего использования антибиотиков широкого спектра действия и помогает обеспечить соответствующую антибактериальную терапию, что является важным фактором снижения смертности.Он также определяет устойчивые патогены и патогены, которые могут иметь последствия для общественного здравоохранения (например, Legionella ).

Посев мокроты и крови:

  • Получите перед лечением окраску по Граму и посев секретов нижних дыхательных путей и посевы крови у следующих пациентов в условиях больницы: [17] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний.Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019; 200 (7): e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

    • Пациенты с тяжелой ВБП согласно критериям Американского торакального общества (ATS) / Общества инфекционных заболеваний Америки (IDSA) для определения тяжелой ВБП (см. Раздел «Диагностические критерии»), особенно если они интубированы

    • лечились от метициллин-резистентных Staphylococcus aureus (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa

    • Пациенты, ранее инфицированные MRSA или P aeruginosa , особенно те, у кого ранее была инфекция дыхательных путей

    • Пациенты, у которых есть был госпитализирован и получал парентеральные антибиотики в течение последних 90 дней.

  • Эти тесты обычно не рекомендуются для других стационарных пациентов и не рекомендуются в амбулаторных условиях. Принимая во внимание местные протоколы контроля противомикробных препаратов, местные этиологические факторы и клиническую картину, принимайте решение о проведении этих тестов. [17] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний.Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019; 200 (7): e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

  • Окрашивание мокроты по Граму является чувствительным и высокоспецифичным для выявления возбудителей болезни у пациентов с ВП. Мета-анализ показал, что этот тест очень специфичен для идентификации Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , S aureus и грамотрицательных бацилл.Однако доля ложноотрицательных результатов варьировала от 22% (для H influenzae ) до 44% (для S pneumoniae ), что указывает на то, что отрицательный результат не является окончательным подтверждением отсутствия возбудителей, вызывающих заболевание, и следует проводить антибактериальную терапию. не обязательно останавливать на основании отрицательного результата окрашивания мокроты по Граму. [72] Del Rio-Pertuz G, Gutiérrez JF, Triana AJ, et al. Полезность окрашивания мокроты по Графику для этиологической диагностики внебольничной пневмонии: систематический обзор и метаанализ.BMC Infect Dis. 2019 10 мая; 19 (1): 403. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6509769/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31077143?tool=bestpractice.com

Пневмококк и Legionella Анализ мочи на антиген:

  • Анализ мочи на пневмококковый антиген у пациентов с тяжелой ВП. Проведите анализ мочи на антиген Legionella у пациентов с эпидемиологическими факторами (например, в связи со вспышкой легионеллы или недавнего путешествия) или пациентов с тяжелой ВП.Соберите секреты нижних дыхательных путей для посева Legionella или амплификации нуклеиновых кислот у пациентов с тяжелой ВП. Тестирование мочи на антигены было связано со снижением смертности в крупных обсервационных исследованиях, и это важно учитывать, учитывая рост числа инфекций Legionella , особенно среди тяжелых пациентов. [17] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. . Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией.Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019; 200 (7): e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

Тестирование на вирус гриппа:

  • Тест на вирус гриппа с использованием экспресс-молекулярного анализа гриппа (а не тестов на выявление антигенов), когда вирусы гриппа циркулируют в сообществе.Тестирование можно также рассмотреть в периоды низкой активности гриппа. [17] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019; 200 (7): e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

Лабораторные исследования

Заказать общий анализ крови, уровень глюкозы в крови, электролиты сыворотки, азот мочевины крови и функциональные тесты печени у госпитализированных пациентов. Повышенное количество лейкоцитов указывает на инфекцию. Хроническое заболевание почек и хроническое заболевание печени являются факторами риска смерти и осложнений у пациентов, госпитализированных с ВП.

Измерение газов артериальной крови у тяжелобольных или госпитализированных пациентов. Оксиметрия неинвазивна и может использоваться постоянно.

Рассмотрите возможность заказа таких биомаркеров, как C-реактивный белок (CRP) и прокальцитонин (PCT). Было обнаружено, что эти биомаркеры полезны для прогнозирования неадекватной реакции хозяина. Высокие уровни CRP или PCT при первичном обращении представляют собой фактор риска неадекватной реакции хозяина, [73] Menéndez R, Cavalcanti M, Reyes S, et al. Маркеры неэффективности лечения у госпитализированных внебольничных пневмоний. Торакс. 2008 Май; 63 (5): 447-52. http://thorax.bmj.com/content/63/5/447.long http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18245147?tool=bestpractice.com тогда как низкие уровни являются защитными. У пациентов с подозрением на пневмонию уровень CRP> 10 мг / дл делает вероятной пневмонию. [74] Woodhead M. Новые рекомендации по лечению инфекций нижних дыхательных путей у взрослых. Eur Respir J. 2011 декабрь; 38 (6): 1250-1. http://erj.ersjournals.com/content/38/6/1250.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22130759?tool=bestpractice.com Повышенные значения ПКТ коррелируют с бактериальной пневмонией, тогда как более низкие значения коррелируют с вирусной и атипичной пневмонией.Уровень ПКТ особенно повышен при пневмококковой пневмонии. [75] Menéndez R, Sahuquillo-Arce JM, Reyes S, et al. На паттерны активации цитокинов и биомаркеры влияют микроорганизмы при внебольничной пневмонии. Сундук. 2012 июнь; 141 (6): 1537-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22194589?tool=bestpractice.com [76] Угаджин М., Ямаки К., Хирасава Н. и др. Прогностическая ценность полуколичественного теста на прокальцитонин и общих биомаркеров для клинических исходов внебольничной пневмонии.Respir Care. 2014 Апрель; 59 (4): 564-73. http://rc.rcjournal.com/content/59/4/564.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24170911?tool=bestpractice.com Первоначальную эмпирическую антибактериальную терапию следует начинать у пациентов с клинически подозреваемой и рентгенологически подтвержденной ВП независимо от исходного уровня ПКТ в сыворотке. [17] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний.Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019; 200 (7): e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

Рассмотрите возможность аспирации и посева плевральной жидкости у всех пациентов с плевральным выпотом. Парапневмонические выпоты – это экссудаты; положительная окраска плевральной жидкости по Граму указывает на эмпиему.

Бронхоскопия

Рассмотрите возможность проведения бронхоскопии у пациентов с ослабленным иммунитетом, у пациентов с тяжелой ВП и в случаях неудачного лечения.Наиболее распространенными методами отбора проб являются бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и защищенная чистка образцов (PSB). Пороговое значение 10⁴ колониеобразующих единиц (КОЕ) / мл в образцах БАЛ указывает на инфекцию. Для PSB был рекомендован порог 10³ КОЕ / мл, чтобы отличить колонизацию от инфекции. [77] Sirvent JM, Vidaur L, Gonzalez S, et al. Микроскопическое исследование внутриклеточных организмов в защищенной бронхоальвеолярной жидкости мини-лаважа для диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии. Сундук. 2003 Февраль; 123 (2): 518-23.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12576375?tool=bestpractice.com

Молекулярные методы

Обычные бактериальные культуры слишком медленны, чтобы быть немедленно терапевтически полезными. Тесты амплификации нуклеиновых кислот, такие как полимеразная цепная реакция, улучшили диагностическую точность при ВП. Молекулярные методы обеспечивают высокую чувствительность и специфичность в диагностике одиночных или полимикробных инфекций, а также могут помочь определить устойчивость к противомикробным препаратам (как это может происходить с Staphylococcus aureus , неферментирующими грамотрицательными палочками и Enterobacteriaceae), ассоциированными с тяжелой ВП.[78] Мердок ДР. Как недавние достижения в области молекулярных тестов могут повлиять на диагностику пневмонии. Эксперт Rev Mol Diagn. 2016; 16 (5): 533-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26891612?tool=bestpractice.com


Венепункция и флеботомия: анимационная демонстрация
.

внебольничных пневмоний у взрослых | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое внебольничная пневмония?

Пневмония – это тип легочной инфекции. Это может вызвать проблемы с дыханием и другие симптомы. При внебольничной пневмонии (ВП) вы заражаетесь в условиях сообщества. Этого не происходит в больнице, доме престарелых или другом медицинском центре.

Ваши легкие являются частью дыхательной системы.Эта система снабжает вашу кровь свежим кислородом и удаляет углекислый газ, отходы жизнедеятельности. Когда вы вдыхаете воздух через нос и рот, он достигает крошечных воздушных мешочков легких (альвеол) через серию трубок. Отсюда кислород поступает в вашу кровь. Углекислый газ выходит в альвеолы. Затем вы выдыхаете это.

Многие микробы могут расти в вашем теле и вызывать болезни. При вторжении определенные типы микробов могут вызывать легочную инфекцию и пневмонию. Эти микробы могут нарушить работу дыхательной системы.Например, кислород может не так легко попасть в вашу кровь. Это может вызвать одышку. Если ваше тело не может получать достаточно кислорода, чтобы выжить, пневмония может привести к смерти.

Эти микробы могут передаваться от человека к человеку. Когда кто-то инфицированный одним из этих микробов чихает или кашляет, вы можете вдохнуть микробы в легкие. Если ваша иммунная система не убивает захватчиков, микробы могут вырасти и вызвать пневмонию.

CAP может возникнуть в результате заражения многими видами микробов.К ним относятся бактерии, вирусы, грибки или паразиты. Симптомы пневмонии могут варьироваться от легких до тяжелых. Определенные типы микробов с большей вероятностью могут привести к серьезной инфекции.

CAP очень распространен, особенно в зимние месяцы. Это чаще встречается у пожилых людей. Но это может повлиять на людей любого возраста. Это может быть очень серьезно. Это часто бывает у пожилых людей или людей с другими проблемами со здоровьем.

Что вызывает внебольничную пневмонию?

Пневмонию могут вызывать различные виды микробов.Но некоторые типы чаще вызывают ВП. Во всем мире Streptococcus pneumoniae – это бактерия, которая чаще всего вызывает ВП у взрослых. Вот некоторые другие распространенные бактерии, вызывающие ВП:

  • Haemophilus influenzae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Хламидийная пневмония
  • Легионелла
  • Грамотрицательные палочки
  • Золотистый стафилококк

Вирус гриппа (гриппа) является основной вирусной причиной ВП. Заболевание гриппом также повышает вероятность бактериальной пневмонии.Этот тип часто бывает хуже вирусной пневмонии. Другие типы вирусов также могут вызывать ВП, такие как вирус парагриппа, эховирус, аденовирус и вирус Коксаки. Фактически, вирусы, вероятно, ответственны за большинство эпизодов ВП. Грибы и паразиты также могут вызывать ВП.

Кто подвержен риску внебольничной пневмонии?

Некоторые вещи могут повысить риск ВП. Вот некоторые из них:

  • Курение
  • Слабая иммунная система, например, из-за медикаментозного лечения или проблемы со здоровьем, такой как ВИЧ
  • Другие проблемы с легкими, такие как хроническая обструктивная болезнь легких
  • Другие проблемы со здоровьем, например, почечная недостаточность
  • Использование некоторых лекарственных средств, включая ингибиторы протонной помпы
  • Употребление сильного алкоголя

У вас также повышенный риск, если вы контактируете с другими людьми, больными пневмонией.

Каковы симптомы внебольничной пневмонии?

Симптомы ВП часто развиваются быстро. Эти симптомы могут включать:

  • Одышка
  • Кашель
  • Сильная мокрота
  • Лихорадка и озноб
  • Боль в груди, усиливающаяся при дыхании или кашле
  • Тошнота и рвота (реже)

Ваш лечащий врач может заметить и другие признаки. Это учащенное сердцебиение, учащенное дыхание или специфические звуки при исследовании легких.

Как диагностируется внебольничная пневмония?

Ваш лечащий врач спросит о ваших недавних симптомах и ваших прошлых проблемах со здоровьем. Он или она также проведет медицинский осмотр, включая тщательный осмотр ваших легких.

Лабораторные тесты могут быть очень полезны в диагностике ВП. Некоторые тесты, которые могут вам понадобиться:

  • Рентген грудной клетки, часто подтверждающий диагноз
  • Анализы крови для проверки на инфекцию и кислородный статус крови
  • Анализ крови на посев для определения роста микробов в кровотоке
  • Анализ мокроты на наличие микробов

Как лечится внебольничная пневмония?

Ваше лечение может варьироваться в зависимости от ваших симптомов и типа возбудителя пневмонии.Если у вас тяжелая пневмония, вам, вероятно, придется какое-то время оставаться в больнице. Если у вас только легкие симптомы, вы, вероятно, сможете лечиться дома.

Антибиотики являются ключевым средством лечения бактериальной ВП. Ваш лечащий врач, скорее всего, назначит вам это лекарство еще до того, как определит тип бактерий (или других микробов). Тип антибиотика может варьироваться в зависимости от микробов, обитающих в вашем районе, а также от других ваших проблем со здоровьем. Ваш лечащий врач захочет назначить вам антибиотик, который может убить все микробы, вызывающие ваше заболевание.Однако антибиотики бесполезны при лечении вирусной пневмонии и часто могут принести больше вреда, чем пользы.

Если вы лечитесь дома, вы, вероятно, будете принимать антибиотик внутрь в течение недели или около того. В большинстве случаев вы почувствуете себя лучше через несколько дней после начала лечения.

Если вам нужно остаться в больнице, вам также потребуются антибиотики, соответствующие вашему случаю. В некоторых случаях вам может потребоваться вводить их внутривенно. Ваш лечащий врач может сначала назначить вам определенный антибиотик, а затем переключить вас на другой, поскольку анализы крови показывают, какой вид микроба вызывает вашу инфекцию.Вам также может потребоваться дополнительная поддержка, например:

  • Дополнительный кислород
  • Жидкости, если у вас обезвоживание
  • Дыхательные процедуры
  • Респираторная поддержка, например, с вентилятором, в тяжелом случае

Большинство людей начинают реагировать на лечение в течение нескольких дней. Небольшая часть людей, которые проходят лечение в больнице, не реагируют на лечение в течение этого времени. Если симптомы не исчезнут, возможно, вам потребуется другой антибиотик или лечение осложнений после ВП.

Каковы осложнения внебольничной пневмонии?

Абсцесс легкого и, реже, эмпиема – возможные осложнения ВП. При эмпиеме скопление гноя накапливается в пространстве между легким и грудной стенкой. Для лечения обычно требуются антибиотики и дренаж. КТ часто помогает диагностировать эти проблемы.

Дыхательная недостаточность и смерть – другие возможные осложнения. Это чаще встречается у пожилых людей или людей с другими проблемами со здоровьем.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить внебольничную пневмонию?

Вы можете снизить свои шансы заболеть ВП, делая ежегодную прививку от гриппа. Пневмококковая вакцина защищает от S. pneumoniae и помогает предотвратить ВП. Медицинские работники рекомендуют эту прививку всем людям старше 65 лет. Она может понадобиться вам до этого времени, если у вас есть:

  • Хроническая болезнь сердца, легких, печени или почек
  • Диабет
  • Алкоголизм
  • Слабая иммунная система

Курильщики и люди, живущие в учреждениях длительного ухода, также должны получить эту прививку до 65 лет.Повторная вакцинация может потребоваться, если вы получили первую пневмококковую вакцину до 65 лет или если у вас ослабленная иммунная система.

Соблюдение правил гигиены также может помочь вам снизить риск ВП. Это включает частое мытье рук.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Немедленно обратитесь за лечением, если вы подозреваете, что у вас пневмония. Если вы лечитесь от ВП в амбулаторных условиях, позвоните своему врачу, если симптомы не исчезнут в течение нескольких дней.

Основные сведения о внебольничной пневмонии

  • Пневмония – это разновидность легочной инфекции. Это может вызвать проблемы с дыханием и другие симптомы. При ВП заражение происходит вне медицинских учреждений.
  • CAP – основная причина смерти пожилых людей. Большинство здоровых молодых людей выздоравливают после ВП без проблем.
  • CAP может вызвать одышку, жар и кашель.
  • Возможно, вам придется остаться в больнице для лечения ВП.
  • Большинство случаев ВП вызвано вирусами и не требует лечения антибиотиками.
  • Антибиотики являются основным средством лечения большинства типов ВП, вызванных бактериями.
  • Получение вакцины в соответствии с рекомендациями может помочь снизить риск ВП.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения врача:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Знайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас есть вопросы.
Не то, что вы ищете? .

Тяжелая внебольничная пневмония | Компетентно о здоровье на iLive

Микробиология внебольничной пневмонии

Микробиологическая идентификация возбудителя возможна только в 40-60% случаев всех пневмоний. Ниже представлена ​​структура возбудителей ВП, основанная на результатах проспективных исследований, проведенных в Европе.

Этиология внебольничной пневмонии

Пневмония, при которой нет необходимости госпитализировать пациента

Пневмония, требующая госпитализации в больницу

Пневмония, требующая госпитализации в отделение интенсивной терапии

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Золотистый стафилококк

Haemophilus influenzae

Chlamydophila pneumoniae

Легионелла видов

Chlamydophila pneumoniae

Haemophilus influenzae

Грамотрицательные бактерии

Вирусы (а)

Легионелла видов

Анаэробы (с аспирацией)

Вирусы (а)

Примечание а – вирусы гриппа A и B, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа.

Streptococcus pneumoniae является основным возбудителем тяжелой внебольничной пневмонии (около 22%), на его долю приходится до двух третей всех причин пневмонии с бактериемией Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательными бактериями (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и др.) также играют важную роль в генезе тяжелой внебольничной пневмонии. Инфекции Legionella spp. Обнаруживаются в основном в регионах с теплым климатом (страны Средиземноморья) и довольно редко в странах Северной Европы.Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничной пневмонии невелика, но значительно возрастает при аспирационной пневмонии – до 50% всех причин Вирусные инфекции вызывают около 5% всех тяжелых внебольничных пневмоний. При этом наибольшее значение имеет вирус гриппа, меньшего размера – вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус. Вирусная пневмония отличается сезонностью возникновения преимущественно в осенне-зимнее время.

Знание эпидемиологических факторов и географического положения может помочь в предположении этиологического фактора внебольничной пневмонии.

Факторы риска развития внебольничной пневмонии известной этиологии

Факторы риска Патогены

ХОБЛ и / или бронхоцитоз

Haemophilus influenzae, грамотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa

Недавняя госпитализация

Грамотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa

Недавнее лечение антибиотиками

грамотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa

Малая аспирационная

Смешанная инфекция, анаэробы

Массивная аспирация

Грамотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, анаэробы

Грипп

Золотистый стафилококк, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Контакт с крупным рогатым скотом

Coxiella burnetii

Контакт с птицами

Chlamydia psittaci

Использование внутривенных наркотиков

Staphylococcus aureus (чувствительный к метициллину или устойчивый к метициллину)

Недавние поездки на побережье Средиземного моря

Легионелла видов

Недавние поездки на Ближний Восток или юг США

Гистоплазма cAPSulatum

Длительное лечение глюкокортикоидами

Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Доля штаммов S.Резистентность пневмоний к пенициллину в некоторых странах превышает 60%. Согласно российским исследованиям, заболеваемость штаммами пневмококка, устойчивыми к пенициллину, не превышает 10%. Устойчивость пневмококков к макролидам в России также низкая (6-9%), но в то же время устойчивость к тетрациклинам и ко-тримоксазолу очень высока (30 и 41% соответственно).

Факторы риска развития устойчивости пневмококков к антибиотикам:

  • возраст пациентов старше 65 лет
  • пребывание в домах престарелых,
  • терапия β-лактамными антибиотиками за последние 3 месяца,
  • алкоголизм,
  • множественные сопутствующие заболевания.

Уровень устойчивости Haemophilus influenzae к аминопенициллинам в нашей стране также невелик и не превышает 5%, однако около 30% всех штаммов H. Influenzae нечувствительны к котримоксазолу.

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии

Цели лечения

Ликвидация возбудителя, разрешение клинической картины внебольничной пневмонии, обеспечение адекватного газообмена, терапия и профилактика осложнений.

Антибактериальная терапия

Начальная терапия должна быть эмпирической. Быстрое начало адекватной антибактериальной терапии – ключ к успешному лечению. Лечение следует начинать в течение первых 2-4 часов после госпитализации пациента в стационар и в течение часа с момента поступления в отделение интенсивной терапии.

Первоначальный выбор противомикробного препарата осуществляется эмпирически (то есть до получения результатов микробиологического исследования), т. К .:

  • по крайней мере в половине случаев ответственный микроорганизм не может быть обнаружен даже с помощью новейших современных методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и нечувствительны,
  • любая задержка этиотропной терапии пневмонии сопровождается повышенным риском осложнений и летальности пневмонии, в то время как своевременная, правильно подобранная эмпирическая терапия может улучшить исход болезни,
  • Оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии.

Обязательным требованием является адекватность начальной антибиотикотерапии, поскольку неблагоприятные исходы часто связаны с неправильным назначением антибиотиков. Первоначальная эмпирическая антибактериальная терапия должна учитывать:

  • наиболее вероятный спектр возбудителей в зависимости от тяжести пневмонии и дополнительных факторов риска,
  • местных характеристик антибактериальной устойчивости,
  • переносимость и токсичность антибиотиков для конкретного пациента.

При тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначают комбинацию цефалоспоринов третьего поколения (или амоксициллина в сочетании с клавулановой кислотой) и макролидов. Согласно нескольким ретроспективным исследованиям, такая схема терапии может сопровождать снижение смертности, что объясняется не только активностью комбинации препаратов в отношении типичных и атипичных микроорганизмов, но и способностью макролидов снижать провоспалительный эффект. действие бактериальных продуктов.Альтернативный режим – комбинация цефалоспоринов третьего поколения и респираторных фторхинолонов. Если вы подозреваете заражение Legionella spp. К этим препаратам добавляется парентеральный рифампицин.

Для пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией выявление факторов риска грамотрицательных энтеробактерий и / или P. Aeruginosa имеет важное значение, поскольку для этого требуется еще одна начальная эмпирическая антибактериальная терапия. Согласно одному исследованию, наличие трех из четырех факторов риска (ХОБЛ / бронхоэктазы, недавние госпитализации, недавняя терапия антибиотиками и предполагаемая аспирация) означает 50-процентный риск инфицирования грамотрицательными энтеробактериями или P.Aeruginosa. Следует учитывать инфекцию P. Aeruginosa у пациентов, постоянно получающих глюкокортикоидную терапию (> 10 мг преднизолона в день), а также у курящих пациентов с быстро прогрессирующей пневмонией.

Эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с внебольничной пневмонией с высоким риском развития P. Aeruginosa должна включать цефалоспорины третьего поколения с антисинергической активностью (цефтазидим, цефепим) или карбопенемы (имипенем, меропенем) в сочетании с ципрофлоксацином или аминогликозидами.

Рекомендуемые схемы лечения пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией

Факторов риска инфекции P aeruginosa нет

Цефотаксим внутривенно или цефтриаксон внутривенно или амоксициллин с клавулановой кислотой внутривенно и макролид внутривенно (азитромицин или кларитромицин)
Цефотаксим внутривенно или цефтриаксон внутривенно или амоксициллин с клавулановой кислотой внутривенно и респираторный фторхинолон внутривенно (моксифлоксацин)

Факторы риска инфицирования P Aeruginosa

Противосигнальный бета-лактам внутривенно (цефтазидим или цефепим, или пиперациллин / тазобактам, или имипенем или меропенем) и фторхинолон
внутривенно (ципрофлоксацин или левофлоксацин) Антисигнальный бета-лактам внутривенно (с лактогеном / лактамин 903 с локацином / IV) и аминогенгликозидом 90 (см. Выше) см. выше) и аминогликозид IV с респираторным фторхинолоном IV (моксифлоксацин или левофлоксацин)

При подозрении на аспирацию тяжелой внебольничной пневмонии назначают амоксициллин с клавулановой кислотой, цефоперазон с сульбактом, тикарциллин с клавулановой кислотой, пиперациллин / тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).Комбинации различных возбудителей могут быть обнаружены у 5-38% пациентов, но их влияние на исход болезни еще не установлено.

В то же время пациенты с тяжелой внебольничной пневмонией должны стремиться к уточнению этиологического диагноза, поскольку такой подход может повлиять на исход болезни. Преимущества «направленной» терапии уменьшают количество назначаемых препаратов, снижают стоимость лечения, уменьшают количество побочных эффектов терапии и снижают селекционный потенциал устойчивых штаммов микроорганизмов.Когда определенные патогены изолированы, проводится соответствующее лечение.

Рекомендуемое лечение выявленных специфических патогенов

Возбудитель Рекомендуемое лечение

Streptococcus pneumoniae средней устойчивости

Высокие дозы амоксициллина, цефалоспоринов третьего поколения, респираторных фторхинолонов

Высокорезистентный Streptococcus pneumoniae> 2 мг / дл

Респираторные фторхинолоны, ванкомицин, линезолид

Метициллин-чувствительный золотистый стафилококк

Цефалоспорины второго поколения, клиндамицин, респираторные фторхинолоны

Метициллин-устойчивый золотистый стафилококк

Ванкомицин, возможно рифампицин, линезолид

Ампициллин-устойчивый Haemophilus influenzae

Амоксициллин / клавуланат и амоксициллин / сульбактам, респираторные фторхинолоны

Mycoplasma pneumoniae

Макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин

Chlamydia pneumoniae

Макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин

Легионелла видов

Респираторные фторхинолоны, макролиды, возможно, рифампицин, азитромицин

Coxiella burnetii

Макролиды, респираторные фторхинолоны

Enterobactenaceae

Цефалоспорины третьего поколения, карбопенемы (препараты выбора в случае продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия), бета-лактамы, защищенные ингибиторами, фторхинолоны

Pseudomonas aeruginosa

Противосигнальное средство бета-лактам и ципрофлоксацин или лефофлоксацин

Acmetobacter baumannu

Цефалоспорины и аминогликозиды третьего поколения

Burkholderia pseudomallei

Карбопенемы, цефтазидим, фторхинолоны, ко-тримоксозол

Анаэробы (с аспирацией)

Бета-лактамы, защищенные ингибиторами, клиндамицин, карбопенемы

Ответ на антимикробную терапию зависит от иммунной реактивности организма, степени тяжести заболевания, возбудителя, длительности пневмонии по рентгенограмме.Субъективный ответ на антибактериальную терапию обычно наблюдается в течение 1-3 дней от начала терапии. Объективный ответ включает оценку лихорадки, клинических симптомов, лабораторных показателей и рентгенологических изменений.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Критерии стабилизации пациента с внебольничной пневмонией

  • температура тела
  • импульс
  • CHDD
  • систолическое артериальное давление> 90 мм рт. Ст.,
  • SaO 2 > 90% или Pa02> 90 мм рт. Ст.,
  • возможность приема жидкости и пищи per os,
  • психическое состояние нормальное

При стабилизации клинического состояния возможен переход от внутривенных антимикробных препаратов к пероральным.Этот подход определяется как «поэтапная» терапия, если используется тот же самый антибиотик, или как «последовательная» терапия, если один внутривенный антибиотик заменяется другим пероральным препаратом. Использование пошаговой или последовательной терапии позволяет значительно снизить стоимость лечения и сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре. Пероральный антибиотик при последовательной терапии должен иметь высокую биодоступность.

Продолжительность антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии обычно составляет не менее 10 дней.При пневмонии, вызванной внутриклеточными патогенами, например Legionella spp, лечение следует продолжать не менее 14 дней. Кроме того, пациентам с НЯ, вызванным S aureus и грамотрицательными бактериями, рекомендуется более длительная антимикробная терапия (14-21 день).

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Лечение системных заболеваний

Антибактериальные препараты являются основой терапии пациентов с пневмонией, однако в ситуации ведения пациентов с тяжелой пневмонией лечение направлено на предупреждение осложнений пневмонии (дыхательная недостаточность, септический шок и т. Д.)) имеет большое значение.

При умеренной гипоксемии (SO 2 80-89%), при условии достаточного дыхательного усилия пациента, сохранности сознания и быстрой обратной динамики инфекционного процесса, коррекция гипоксемии путем вдыхания кислорода возможна с помощью простой носовой маски (FiO 2 45-50%) или маска с мешочком (FI02 75-90%).

Показания и подходы к ИВЛ при тяжелой внебольничной пневмонии без значительной асимметрии между легкими существенно не отличаются от тактики ведения пациентов с ОРДС.

Альтернатива традиционной респираторной поддержке – NVL с масками для лица. Согласно одному из исследований, NVL может улучшить газообмен у 75% пациентов и избежать интубации трахеи у 60% пациентов с внебольничной пневмонией. Хороший положительный эффект от NVL достигается у пациентов с ХОБЛ, страдающих тяжелой внебольничной пневмонией. Вопрос о необходимости применения невирапина у пациентов с другими сопутствующими патологиями остается спорным. Принципы неинвазивной вентиляции такие же, как и во всех других ситуациях.

Показания к неинвазивной вентиляции легких при тяжелой внебольничной пневмонии:

  • выраженная одышка в покое, СРБ> 30 в минуту,
  • PaO 2 / FiO 2
  • PaCO 2 > 50 мм рт. Ст. Или pH

Использование невирапина при тяжелой внебольничной пневмонии оправдано у пациентов с фоновым заболеванием ХОБЛ при условии, что дыхательные пути хорошо дренированы, и на ранних стадиях развития ODN.

Особую трудность представляет проблема проведения искусственной вентиляции легких больным с ОДН на фоне одностороннего (асимметричного) поражения легкого. Было предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у пациента с односторонней пневмонией:

  • использование фармакологических препаратов (альмитрин, оксид азота ингаляционный),
  • периодическое придание пациенту положения на здоровом боку,
  • раздельная вентиляция легких с учетом разной комплаентности и различных потребностей PEEP в здоровом и «больном» легком.

Показания для самостоятельной (раздельной) вентиляции:

  • гипоксемия, рефрактерная к высоким FiO 2 и PEEP,
  • Ухудшение оксигенации, вызванное ПЭП, и увеличение доли шунтирующего кровотока,
  • гиперинфляция непораженного легкого и развитие коллапса пораженного легкого,
  • – значительное ухудшение гемодинамики в ответ на использование PEEP.

Этот тип вентиляции позволяет избирательно использовать PEEP только в пораженном легком, что снижает риск развития баротравмы и гемодинамических нарушений.При проведении независимой вентиляции используются интубационные трубки с двумя каналами и двумя надувными манжетами.

Пациентам с тяжелым сепсисом и септическим шоком на первом этапе терапии назначают растворы для восполнения объема циркулирующей жидкости (чаще коллоиды). В некоторых случаях введения растворов может быть достаточно для коррекции нарушений кровообращения. Когда они неэффективны, назначают вазопрессоры. Эффективность глюкокортикоидов при тяжелой внебольничной пневмонии еще не доказана.При «рефрактерном» септическом шоке при подозрении на надпочечниковую недостаточность (пациенты, ранее принимавшие глюкокортикоиды) возможно применение низких доз глюкокортикоидов (гидрокортизон 100 мг 3 раза в сутки в течение 5-10 дней).

К новым рекомендациям по лечению тяжелых пациентов с внебольничной пневмонией с септическим шоком относится применение активированного протеина С-дротрекогин альфа. Препарат рекомендован пациентам с септическим шоком с суммой баллов по шкале APACHE II более 25.Наибольшее снижение смертности при применении дтрекогина альфа отмечается у пациентов с тяжелой формой ВП, вызванной S. Pneumoniae. Помимо степени тяжести состояния пациента согласно APACHE II, адекватным показанием для назначения дтрекогина альфа пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией и септическим шоком является наличие недостаточности по крайней мере двух систем органов.

Профилактическая терапия низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия 40 мг / сут или супрапарин кальция 0.4-0,6 мл / сут) у пациентов с ОДН снижает частоту тромбоэмболий с 15 до 5,5% и предотвращает тромбоэмболические осложнения

При внебольничной пневмонии не показано применение таких препаратов, как нистатин, НПВП, антигистаминные препараты.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.