Муколитическое что такое: Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему | Зайцева О.В.

Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему | Зайцева О.В.

Болезни органов дыхания являются одной из наиболее важных проблем в педиатрии, занимая одно из первых мест в структуре детской заболеваемости. К числу основных факторов патогенеза воспалительных респираторных заболеваний относится нарушение механизма мукоцилиарного транспорта, что чаще всего связано с избыточным образованием и/или повышением вязкости бронхиального секрета. При этом перистальтические движения мелких бронхов и «мерцание» реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не в состоянии обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева. Реже, при пороках развития бронхолегочных структур или врожденной патологии реснитчатого эпителия, нормальная эвакуация бронхиальной слизи оказывается нарушенной изначально.

Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно–респираторной функции легких, а неизбежное инфицирование – к развитию эндобронхиального или бронхолегочного воспаления. Кроме того, у больных с острыми и хроническими болезнями органов дыхания продуцируемый вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.

Следовательно, мукоцилиарный транспорт является важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей, одним из основных механизмов системы местной защиты и обеспечивает необходимый потенциал барьерной, иммунной и очистительной функции респираторного тракта. Очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе с трахеобронхиальной слизью.

Образование бронхиального секрета – одно из обязательных условий нормального функционирования бронхиального дерева. Бронхиальный секрет сложен по составу и является суммарным продуктом секреции бокаловидных клеток, транссудации плазменных компонентов, метаболизма подвижных клеток и вегетирующих микроорганизмов, а также легочного сурфактанта. Обычно в бронхиальном секрете также обнаруживаются и клеточные элементы: альвеолярные макрофаги и лимфоциты. Трахеобронхиальная слизь в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, т.к. содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.). По физико–химической структуре бронхиальный секрет представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, состоящий из двух фаз: более жидкой (золь) и гелеобразной, нерастворимой. В растворимой фазе содержатся электролиты, сывороточные компоненты, белки, биологически активные вещества, ферменты и их ингибиторы. Гель имеет фибриллярную структуру и образуется преимущественно за счет местно синтезированных макромолекулярных гликопротеиновых комплексов муцинов, сцепленных дисульфидными мостиками. Золь покрывает апикальные поверхности мукоцилиарных клеток. Именно в этом слое реснички мерцательного эпителия совершают свои колебательные движения и передают свою кинетическую энергию наружному слою – гелю. Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм в минуту, в норме за сутки транспортируется от 10 до 100 мл бронхиального секрета, который, попадая в глотку, проглатывается.

Воспаление органов дыхания, как правило, сопровождается компенсаторным увеличением слизеобразования. Изменяется и состав трахеобронхиального секрета: уменьшается содержание воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что приводит к увеличению вязкости мокроты. Отмечено, что чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее продвижения по респираторному тракту. Увеличение вязкости бронхиального секрета способствует повышенной адгезии (прилипанию) патогенных микроорганизмов на слизистых респираторного тракта, что создает благоприятные условия для их размножения. Изменение состава слизи сопровождается и снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного иммуноглобулина А. В свою очередь, инфекционные агенты и их токсины оказывают неблагоприятное воздействие на слизистые дыхательных путей. Следовательно, нарушение дренажной функции бронхиального дерева может привести не только к вентиляционым нарушениям, но и снижению местной иммунологической защиты дыхательных путей с высоким риском развития затяжного течения воспалительного процесса и способствовать его хронизации [1,3,7].

Таким образом, для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение реологических свойств мокроты и снижение мукоцилиарного клиренса. Если перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают необходимого дренажа, развивается кашель, физиологическая роль которого состоит в очищении дыхательных путей от инородных веществ, попавших извне (как инфекционного, так и неинфекционного генеза) или образованных эндогенно. Следовательно, кашель – это защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Однако защитную функцию кашель может выполнять только при определенных реологических свойствах мокроты.

Очевидно, что у детей необходимость в подавлении кашля с использованием истинных противокашлевых препаратов возникает крайне редко, применение их, как правило, с патофизиологических позиций не оправдано. К противокашлевыми препаратам относят лекарственные средства центрального (наркотические – кодеин, дионин, морфин и ненаркотические – глаувент, пакселадин, тусупрекс, синекод) и периферического действия (либексин).

Следует подчеркнуть, что у детей (особенно у детей раннего возраста) кашель чаще всего обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия. Поэтому основной целью терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля.

Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно разделить на несколько групп:

  • средства, стимулирующие отхаркивание
  • муколитические (или секретолитические) препараты
  • комбинированные препараты.

Средства, стимулирующие отхаркивание. Среди них выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия. Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливает секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. К этой группе относятся препараты термопсиса, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др. Действующим началом отхаркивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет перистальтических сокращений бронхиальной проводимости, повышения активности мерцательного эпителия.

Ко второй подгруппе относят препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые, всасываясь в желудочно–кишечном тракте, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков мокроты при наличии лейкоцитарных протеаз.

Средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты) достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправдано. Во–первых, действие этих препаратов непродолжительно, необходимы частые приемы малых доз (каждые 2–3 часа). Во–вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и, в ряде случаев, рвоту. В–третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.

Комбинированые препараты содержат два и более компонентов, некоторые из них включают противокашлевый препарат (стоптуссин, гексапневмин, лорейн), бронхолитик (солутан), жаропонижающие и/или антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Эти препараты надо назначать только по строгим показаниям, нередко они противопоказаны детям раннего возраста. Кроме того, в некоторых комбинированных препаратах содержатся противоположные по своему действию медикаментозные средства (варианты порошка Звягинцевой) или субоптимальные дозы действующих веществ, что снижает их эффективность. Но, разумеется, имеются и вполне оправданные комбинации лекарственных средств.

Муколитические (или секретолитические) препараты в подавляющем большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, месна, протеолитические ферменты и др.) воздействуют на гель–фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и пр.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей.

Выбор муколитической терапии определяется характером поражения респираторного тракта. Муколитики широко используются в педиатрии при лечении заболеваний нижних дыхательных путей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР–органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто–гнойного секрета (риниты, синуситы).

С другой стороны, существенное значение имеют возрастные особенности реагирования дыхательных путей на инфекционно–воспалительный или аллергический процесс. В частности, в неонатальном периоде высокая частота, затяжное и осложненное течение респираторной патологии обусловлены анатомо–физиологическими особенностями новорожденного. Одним из причинных факторов может явиться дефицит образования и выброса сурфактанта, в т. ч. качественный его дефицит. Кроме того, отсутствие кашлевого рефлекса у детей первых дней и недель жизни достаточно часто требует принудительного отсасывания слизи из верхних и нижних дыхательных путей, что может привести к травмированию и инфицированию слизистых. Особенностью физиологических реакций детей первых трех лет жизни является выраженная гиперпродукция и повышение вязкости слизи в сочетании с отеком слизистой бронхов, что вторично нарушает мукоцилиарный транспорт, вызывает обструкцию бронхов, способствует развитию инфекционного воспаления. Таким образом, при проведении комплексной терапии у детей с респираторной патологией необходимо учитывать возраст ребенка. Муколитики, безусловно, наиболее часто являются препаратами выбора у детей первых трех лет жизни.

В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, РНК–аза) уменьшают как вязкость, так и эластичность мокроты, обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Однако эти препараты практически не применяются в пульмонологии, т.к. могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции. Исключение составляет рекомбинантная a–ДНК–аза, которую назначают больным с муковисцидозом.

Ацетилцистеин является активным муколитическим препаратом. Механизм его действия основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что способствует уменьшению вязкости слизи. Препарат также способствует разжижению гноя. Помимо этого препарат способствует синтезу глутатиона – главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно–радикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции. Вместе с тем отмечено, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного IgА [2]. Препарат эффективен при приеме внутрь, при эндобронхиальном введении и при сочетанном введении. Ингаляционные формы в настоящее время не используются, т.к. имеют запах сероводорода. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, т.к. в 30% случаев отмечается усиление бронхоспазма [3]. Показания к применению ацетилцистеина – острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты. Ацетилцистеин назначают 2–3 раза в сутки, детям до 5 лет 100 мг на прием, старше 5 лет – по 200 мг. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях – 2–3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. При проведении бронхоскопии возможно использование 10% раствора ацетилцистеина по 2–5 мл, парентерально применяют 3% раствор.

Месна оказывает аналогичное ацетилцистеину действие, однако обладает большей эффективностью. Месна применяется исключительно для ингаляционного и интратрахеального введения.

Карбоцистеин не только обладает муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).

Бромгексин – производное алкалоида визина, обладает муколитическим, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Муколитический эффект связан с деполимеризацией кислых полисахаридов отделяемого и стимуляцией секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды. В результате деполимеризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказывает и слабое противокашлевое действие. Практически все исследователи отмечают более слабый фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина – амброксолом. Применяют бромгексин при острых и хронических бронхитах, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях. Детям от 3 до 5 лет назначают по 4 мг 3 раза в день, от 6 до 12 лет – по 8 мг, подросткам по 12 мг 3 раза в сутки.

Амброксол относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической практике в комплексной терапии органов дыхания предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета.

Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2 типа. Сурфактант – важнейший фактор, поддерживающий поверхностное натяжение в альвеолах и улучшающих растяжимость легких. Являясь гидрофобным пограничным слоем, сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Оказывая положительное влияние на сурфактант, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт и в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие), дает выраженный отхаркивающий эффект. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать [5]. Клинические исследования позволили доказать активность препарата при профилактике респираторного дистресс–синдрома и пульмонального шока.

По данным Morgenroth, амброксол нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой бронхов, способствует уменьшению кист слизистой и активирует продукцию серозного компонента. Улучшение функции слизистых желез особенно важно у больных с хроническими заболеваниями легких, для которых характерны гипертрофия бронхиальных желез с образованием кист и уменьшением числа серозных клеток. Таким образом, амброксол способствует продукции качественно измененного секрета.

Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K.J. Weissman и соавт. [8] показали статистически достоверное улучшение показателей функции внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола.

Данные литературы свидетельствуют о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgА. Амброксол оказывает подавляющее действие на продукцию мононуклеарными клетками медиаторов воспаления (интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли) [4], а также усиливает естественную защиту легких, увеличивая макрофагальную активность. Предполагают, что ингибирование синтеза провоспалительных цитокинов может улучшить течение лейкоцит–обусловленного легочного повреждения. Доказано, что амброксол обладает противоотечным и противовоспалительным действием, эффективно способствует купированию обострения хронического бронхита и защищает против блеомицин–индуцированного легочного фиброза [6]. Stockley et al. сообщают, что амброксол ингибирует хемотаксис нейтрофилов in vitro.

Сочетание амброксола с антибиотиками, безусловно, имеет преимущество перед использованием одного антибиотика [7]. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких.

Применяют амброксол при острых и хронических болезнях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс–синдром у новорожденных. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных. Возможно применение у беременных женщин во II и III триместре беременности.

К препаратам амброксола, наиболее часто используемых в педиатрии, относится Амбробене (Ratiopharm, Германия). Амбробене имеет широкий выбор лекарственных форм: таблетки, раствор для приема внутрь, сироп, капсулы ретард, раствор для ингаляций и эндобронхиального введения, раствор для инъекций. Доза препарата для детей до 5 лет составляет 7,5 мг 2–3 раза в день, детям старше 5 лет – 15 мг 3 раза в день. Пациентам старше 12 лет Амбробене назначают по 30 мг 3 раза в сутки или 1 капсулу ретард в сутки. Применение капсул ретард особенно оправдано при хронических болезнях органов дыхания. Длительность курса лечения составляет от 1 до 3–4 недель в зависимости от эффекта и характера процесса.

Для оценки клинической эффективности и переносимости препарата Амбробене у детей с болезнями органов дыхания нами проведено рандомизированное мультицентровое открытое сравнительное исследование. Работа осуществлялась в зимне–весенний период 2002 г. под руководством сотрудников кафедры детских болезней №1 РГМУ (зав. кафедрой проф. Г.А. Самсыгина) на трех клинических базах г. Москвы: ДКБ № 38 ФУ Медбиоэкстрем (гл. врач В.И. Голоденко), Морозовской ГДКБ (гл. врач проф. М.А. Корнюшин), родильного дома при ГКБ №15 (зам. гл. врача по акушерству и гинекологии проф. Г.М. Бурдули). Исследование проводилось в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации (WMA, 1964) и «Декларации о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе» (WHO/EURO, 1994).

Всего в исследование были включены 219 детей в возрасте с первых дней жизни до 15 лет. Амбробене получали 149 детей, 70 пациентов составили группу сравнения (из них 30 больным был назначен бромгексин, 20 – мукалтин, 20 детей муколитических или отхаркивающих средств не получали) (табл. 1). Методы введения препаратов зависели от характера респираторной патологии и возраста ребенка. Препараты использовали в обычных терапевтических дозировках, длительность терапии составила от 5 до 15 дней. Оценивали сроки появления продуктивного кашля, уменьшение его интенсивности и сроки выздоровления (рис. 1). Кроме того, оценивалась вязкость мокроты. Критерием исключения из исследования являлось применение других муколитиков, отхаркивающих или противокашлевых препаратов менее чем за 14 дней до начала исследования.

 

Рис. 1. Сроки появления продуктивного кашля у пациентов с острыми респираторными заболеваниями

Амбробене применяли в комплексном лечении 149 детей с острым бронхитом на фоне течения ОРВИ (54 ребенка, из них с обструктивным синдромом – 24, в том числе 5 детей первых месяцев жизни с бронхиолитом), острой пневмонией, бронхиальной астмой, хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей, аспирационным синдромом и/или внутриутробной пневмонией новорожденных (табл. 1). Кроме того, Амбробене назначали после проведения интубационного наркоза 16 детям без бронхолегочной патологии, склонных к рецидивам респираторных инфекций (т.н. часто болеющие дети), с целью профилактики постинтубационных осложнений.

Острый бронхит в подавляющем большинстве случаев был проявлением или осложнением острой вирусной или вирусно–бактериальной инфекции. Ведущими клиническими симптомами были признаки поражения слизистой оболочки бронхов. Почти у половины детей определялись клинические признаки бронхообструктивного синдрома, у одного ребенка рестриктивный синдром был связан с выраженной тимомегалией. Клиническая картина бронхиолита отмечалась у 5 детей в возрасте от 2 до 7 месяцев. Амбробене назначали на 1–3 сутки от начала заболевания. Все дети получали препарат внутрь в виде таблеток, сиропа или раствора. Пациентам с бронхообструкцией и детям раннего возраста дополнительно назначали раствор Амбробене ингаляционно через небулайзер 2 раза в сутки в возрастных дозировках, на фоне двухкратного перорального приема препарата. У всех детей был получен хороший клинический эффект: при наличии острого бронхита у подавляющего большинства пациентов на 2–е сутки после назначения Амбробене кашель несколько усиливался, но становился продуктивным, на 3–4 день лечения отмечалось ослабление кашля, а на 4–6 день – его исчезновение. Сравнение Амбробене с бромгексином и мукалтином у детей с острым бронхитом показало более высокую терапевтическую эффективность Амбробене.

Детям с острой пневмонией (полисегментарной или долевой, неосложненной) Амбробене вводили по аналогичной схеме. Пациенты с острой плевропневмонией, а также дети первого года жизни получали препарат перорально в сочетании с ингаляциями. А у 3 пациентов с деструктивной пневмонией, осложненной гнойным плевритом, пневмотораксом, адекватный муколитический эффект был достигнут лишь при дополнительном парентеральном введении препарата.

Амбробене использовали у детей в возрасте от 1,5 до 15 лет с бронхиальной астмой. Дети поступали в приступном периоде в тяжелом (8 наблюдений) и среднетяжелом состоянии (14 наблюдений). С момента поступления и до купирования приступа лечение было интенсивным и комплексным: на фоне регидратационной терапии применяли бронхолитики, ингаляции b2–агонистов, кортикостероидов. Амбробене назначали с первых суток ингаляционно (2 раза в сутки) в сочетании с приемом препарата внутрь (2 раза в сутки). Длительность ингаляционного введения составила 5–7 дней, после появления продуктивного кашля с хорошо откашливающейся мокротой продолжали только прием препарата внутрь. В постприступном периоде при наличии бронхита, осложненного бактериальной инфекцией, назначение Амбробене, безусловно, способствовало разрешению болезни. По нашим наблюдениям, Амбробене не усиливает бронхоспазм. Однако у 2 детей раннего возраста (1,5 и 2 лет) на вторые сутки от начала терапии отмечалось значительное увеличение бронхореи, что потребовало отмены препарата.

Муколитики являются основной составляющей в комплексной терапии хронических бронхолегочных заболеваний. Мы применяли Амбробене у 20 больных с гнойным эндобронхитом на фоне пороков развития легких, хронической пневмонией, бронхоэктатической болезнью. У всех детей, страдавших хроническими заболеваниями легких на фоне деформирующего бронхита с врожденными бронхоэктазами, имел место классический респираторный синдром в виде постоянного кашля с умеренным количеством слизистой или слизисто–гнойной мокроты, наличием локальных хрипов в проекции нижних долей легких (чаще – слева). Эндоскопически был диагностирован диффузный катаральный эндобронхит с катарально–гнойным эндобронхитом, локализованным в пораженных долевых и сегментарных бронхах. Амбробене применяли в течение 14 суток в возрастной дозировке. Пациентам старше 12 лет назначали капсулы ретард 1 раз в сутки (по 75 мг в капсуле). Количество санационных бронхоскопий с промыванием бронхов 0,5% раствором диоксидина и эндоброхиальным введением Амбробене не превышало трех (использовали раствор Амбробене для инъекций по 2 мл на одно эндобронхиальное введение). Кроме эндобронхиального и приема внутрь при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты, 5 детей получали Амбробене ингаляционно, что усилило терапевтический эффект. В комплекс лечебных мероприятий входили также ингаляции с диоксидином в течении 5–7 дней, ЛФК и механотерапия.

В результате проведенного лечения у детей с хронической бронхолегочной патологией у половины пациентов кашель стал значительно реже на 7–10 день от начала комплексного лечения, у 9 детей перестали выслушиваться хрипы, у остальных количество хрипов уменьшилось. Бронхоскопически также была констатирована положительная динамика: у 11 детей гнойный компонент локального эндобронхита полностью купировался. Кроме того, проведение комплексных терапевтических мероприятий у 14 детей позволило ликвидировать обострение заболевания без антибактериального лечения. У больных с хроническими заболеваниями легких наилучший эффект был достигнут при приеме капсул ретард Амбробене внутрь в сочетании с лечебными бронхоскопиями, при которых препарат вводился и эндоброхиально. Проведенное нами сравнительное исследование Амбробене с бромгексином (внутрь в возрастных дозировках) показало низкую эффективность бромгексина у детей с хроническими заболеваниями легких.

Болезни органов дыхания являются одной из самых серьезных проблем неонатального периода. Мы применяли Амбробене у 18 доношенных новорожденных с весом 3000–3500 г. с аспирационным синдромом и/или внутриутробной пневмонией. Все дети родились с низкой оценкой по шкале Апгар (от 3 до 7 баллов в конце первой минуты жизни), всем проводилась интубация трахеи с целью санации трахеи и бронхов, 6 детей находились на ИВЛ. Степень дыхательной недостаточности оценивалась от 2 до 8 баллов по шкале Сильвермана. Амбробене применяли внутримышечно по 1 мл 2 раза в сутки от 7 до 14 дней. Группу сравнения составили новорожденные дети с аналогичными патологией и преморбидным фоном, не получающие муколитической терапии.

Было установлено, что включение Амбробене в комплексную терапию позволило улучшить оксигенацию при более низких концентрациях кислорода и давления на выдохе. Достоверно сократилась длительность использования оксигенации, нормализация газов крови была достигнута быстрее, чем в группе сравнения. В результате снизилось количество осложнений со стороны ЦНС. У детей, получавших Амбробене, в среднем по группе достоверно уменьшилось количество манипуляций на трахее, что привело к уменьшению частоты инфекционных бронхолегочных осложнений. Включение Амбробене в комплексную терапию новорожденных детей с аспирационным синдромом и/или внутриутробной пневмонией достоверно снижало продолжительность курса антибактериальной терапии. Побочных эффектов и нежелательных явлений при использовании Амбробене у новорожденных детей мы не наблюдали.

Нами проведено изучение эффективности применения Амбробене для парентерального введения с целью профилактики постинтубационых осложнений. Отмечено, что дети, склонные к частым респираторным инфекциям и/или их затяжному течению, при проведении интубационного наркоза в послеоперационном периоде имеют выраженные проявления ларинготрахеита или трахеобронхита, сопровождающегося упорным навязчивым кашлем. Кашель у части детей провоцирует рвоту. Все это, безусловно, ухудшает течение послеоперационного периода. Мы применили Амбробене в виде инъекций в возрастной дозировке у 16 детей в возрасте от 3 до 12 лет, склонных к респираторным инфекциям, после интубационного наркоза во время плановых хирургических вмешательств. Группой сравнения явились 10 детей, которым муколитики не вводились. Нами отмечено, что оптимальной по срокам введения препарата является следующая схема: 1 инъекция через 1–3 часа после окончания интубации и 1 инъекция – через 12–14 часов (на следующее утро). Введение Амбробене перед операцией не оправдано, т.к. муколитический эффект наступает в раннем послеоперационном периоде, когда физиологическая эвакуация бронхиального секрета затруднена. Проведенное исследование убедительно продемонстрировало эффективность разработанной схемы муколитической терапии. Выраженных клинических проявлений ларинготрахеобронхита в послеоперационном периоде все дети, получившие Амбробене, не имели. Только у 4 пациентов в течение 1–2 суток отмечался очень незначительный продуктивный кашель. В группе сравнения покашливание отмечено более чем у половины детей, из них выраженную клиническую картину трахеобронхита имели 30% пациентов, а длительность кашля составила 5–9 дней.

Таким образом, рандомизированное мультицентровое открытое сравнительное исследование показало, что у детей с острыми и хроническими заболеваниями дыхательных путей препарат Амбробене обладает высокой терапевтической эффективностью. Положительный результат лечения был подтвержден клиническими и лабораторными тестами, а также бронхоскопией, проведенной в динамике. При сравнительном исследовании установлено, что при применении Амбробене продуктивный кашель появляется быстрее, а курс лечения короче, чем при лечении бромгексином и мукалтином. Сочетание различных форм доставки препарата (ингаляционный, пероральный, инъекционный, эндобронхиальный) оправдано при многих болезнях органов дыхания. В лечении детей с тяжелыми формами хронической бронхолегочной патологии, при необходимости бронхоскопических санаций, пероральную форму Амбробене желательно сочетать с внутрибронхиальным его применением. У детей с бронхиальной астмой наилучший эффект отмечен при сочетании ингаляций Амбробене через небулайзер и приема препарата внутрь. Инъекционное введение Амбробене показано в комплексной терапии тяжелых осложненных пневмоний, при наличии заболеваний органов дыхания у новорожденных и после интубационного наркоза у часто болеющих респираторными инфекциями детей. Наш опыт применения Амбробене дает основание положительно оценить его значение в комплексном лечении детей с острой и хронической бронхолегочной патологией. Побочных явлений при использовании Амбробене выявлено не было. Препарат имеет удобную расфасовку, приятные органолептические качества и может применяться не только в стационаре, но и в домашних условиях.

В комплексной терапии болезней органов дыхания у детей выбор муколитических препаратов должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.

 

Литература:

1. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей. Руководство для врачей. Москва, 1996 г., 176 с.

2. Коровина Н.А. и соавт. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача–педиатра рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. Москва, 2002 г., 40 с.

3. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Пособие для врачей. Москва, 1999 г., 36 с.

4. Bianchi et al. Ambroxol inhibits interleukin 1 and tumor necrosis factor prodaction in human mononuclear cells. Agents and Actions, vol.31. 3/4(1990) p.275–279.

5. Carredu P., Zavattini G. Ambroxol in der Padiatrie Kontrollierte klinishe stadie gegen Acetylcystein. Asthma, Bronchitis, Emphysema 4 (1984), p.23–26.

6. Disse K. The pharmacology of ambroxol – review and new resalts. Eur.J.Resp.Dis.(1987) 71, Suppl. 153, 255–262.

7. Principi N, Zavattini G. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children. Int.J.Pharm. Res. VI(5) 369–372 (1986).

8. Weissman K., Niemeyer K. Arzneim. Forsch./Drug Res. 28(1), Heft 1, 5a (1978).

.

Муколитики и отхаркивающие средства по низким ценам в Екатеринбурге


Современный рынок фармацевтических препаратов отличается большим выбором таблеток от кашля. Эффективные муколитики и отхаркивающие средства в Екатеринбурге представлены в широком ассортименте в аптечном гипермаркете Диолла. Наличие сертификатов, строгое соблюдение правил хранения и быстрые сроки доставки товара позволяет получить качественную продукцию от ведущих мировых и отечественных производителей.


Средства от кашля в Екатеринбурге


Периоды межсезонья особенно опасны эпидемиями гриппа и ОРВИ. Простудные заболевания часто сопровождаются приступами влажного и сухого кашля. Эффективным отхаркивающим средством от кашля являются муколитики — лекарственные растительные и синтетические препараты, которые разжижают мокроту и облегчают ее отделение.


Любые таблетки от кашля с отхаркивающим эффектом назначаются лечащим врачом. Специалист для лечения хронических или простудных заболеваний определяет, какие требуются лекарства от бронхита или других проблем. В зависимости от состояния больного, его роста, веса и возраста доктор выпишет таблетки от сухого кашля или жидкие сиропы, помогающие уменьшить изматывающие и длительные приступы.


Не следует заниматься самолечением и покупать таблетки или сиропы по рекомендации родных, соседей или друзей. Важно помнить, что некоторые препараты могут усиливать действие анальгетиков, снотворных и седативных препаратов. С особой осторожностью к выбору таблеток необходимо относится лицам, занимающихся различными видами деятельности, требующими концентрации внимания или управляющими транспортными средствами.


За покупкой к профессионалам


Большой выбор лекарственных препаратов от ведущих мировых и отечественных производителей представлен в интернет-витрине аптечного гипермаркета Диолла. К преимуществам сотрудничества относится простой поиск необходимых препаратов, быстрая комплектация и доставка товара до потребителя. Во время работы над сборкой заказа трудятся опытные специалисты фармацевты с высшим медицинским образованием.


Предлагаемая вниманию потенциальных заказчиков продукция абсолютно безопасна, надежна и эффективна, что подтверждает наличие сертификатов. Принцип работы лицензированной аптеки заключается в удовлетворении запросов потребителей качественным фармацевтическим товаром, наличие обратной связи, соблюдение правил и законов нормативной документации.

сложные вопросы, важные ответы – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Непрерывное профессиональное образование

О.И. Симонова1’ 2

1 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация

2 Первый Московский медицинский государственный университет им. И.М. Сеченова, Российская Федерация

Муколитики для детей: сложные вопросы, важные ответы

Контактная информация:

Симонова Ольга Игоревна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением пульмонологии и аллергологии НЦЗД Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1, тел.: (499) 134-93-31, e-mail: [email protected] Статья поступила: 27.12.2013 г., принята к печати: 30.01.2014 г.

26

Авторами проанализированы наиболее часто задаваемые врачами вопросы, которые вызывают трудности при выборе и назначении муколитического препарата. В статье рассмотрены различные клинические эффекты N-ацетилцистеина и особенности назначения всех его лекарственных форм, в особенности детям младшего возраста. Приведены показания и противопоказания для приема препаратов ацетилцистеина при сухом и влажном кашле, в сочетании с другими лекарственными средствами и в первые сутки острой респираторной инфекции, которые сопровождаются наличием вязкого бронхиального секрета. Подробно объяснены причины «заболачивания» легких и перечислены меры по его профилактике.

Ключевые слова: N-ацетилцистеин, дети младшего возраста, сухой и влажный кашель, мукостаз, «заболачивание» легких, терапия.

(Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (1): 26-32)

Муколитики являются часто назначаемыми лекарственными средствами в педиатрической практике при различной респираторной патологии, связанной с мукостазом (застоем вязкого секрета в бронхиальном дереве) и кашлем. В отличие от других мукоактивных препаратов механизм действия муколитиков заключается в способности изменять реологические свойства мокроты: вязкость, адгезию и эластичность [1]. Они являются симптоматическими средствами и не влияют на воспалительную реакцию — основное патогенетическое звено бронхолегочных заболеваний [2].

В отечественной и зарубежной литературе имеется множество публикаций на тему рациональной муколитической терапии, приводятся данные научных исследований и клинические наблюдения. Однако на практике

мы постоянно сталкиваемся со сложными вопросами и нестандартными решениями по лечению бронхолегочных заболеваний. Возникает множество вопросов, которые требуют пояснений и доказательств. Среди педиатров продолжаются дискуссии по поводу дозирования муколитиков, назначения в зависимости от возрастных особенностей детей, преморбидного фона больного, рациональности выбора препарата, оптимальных путей введения и мн. др.

Нами были проанализированы наиболее часто задаваемые врачами вопросы, которые вызывают трудности при выборе и назначении муколитического препарата.

Все многообразие муколитиков, которое представлено в настоящее время на фармацевтическом рынке,

O.I. Simonova1, 2

1 Scientific Centre of Children Health, Moscow, Russian Federation

2 I.M. Sechenov First Moscow Medical State University, Russian Federation

Mucolytics for Children: Difficult Issues, Key Solutions

The author analyzed the most common questions of mucolytic agents selection asked by clinicians. The various clinical effects of N-acetyl cysteine and indications for different forms of this drug, especially in infants, are discussed in the article. Indications and contraindications of acetyl cysteine usage for treatment of dry and productive cough in combination with other medicines in the first 24 hours of acute respiratory tract infections, accompanied by adherent bronchial discharge, are listed. The causes of the pulmonary «swamping» and measures of prevention of this condition are shown.

Key words: N-acetyl cysteine, infants, dry and productive cough, mucostasis, pulmonary «swamping», treatment.

(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2014; 13 (1): 26-32)

можно свести к двум группам лекарственных средств: ферментные (дорназа альфа) и неферментные муколи-тики (N-ацетилцистеин, амброксола гидрохлорид и кар-боцистеин).

В ЧЕМ ОТЛИЧИЕ N-АЦЕТИЛЦИСТЕИНА

ОТ АМБРОКСОЛА И КАРБОЦИСТЕИНА?

Лекарственные средства, имеющие в своей основе молекулу N-ацетилцистеина (АЦ), обладают, в отличие от других химических формул, прямым муколитическим эффектом, т. е. воздействуют непосредственно на мокроту, разжижая ее (табл.).

Это уникальное свойство молекулы (C5H9NO3S), которым она обладает за счет наличия свободной суль-фгидрильной группы (SH) в ее составе, было описано в 60-е гг. прошлого века (рис. 1). При контакте с биологическими соединениями (слизь, кровь, желчь, кишечное содержимое и др.) и жидкостями молекула легко отдает атом водорода, становится биполярно заряженной, что позволяет ей быстро соединяться со свободными радикалами и другими молекулами. Именно эта химическая реакция обусловливает в организме больного не только прямой муколитический, но и антиоксидантный и дезотоксический эффект [3].

АЦ является производным аминокислоты цистеина, присутствующего в большом количестве в животных белках (яйцах, молочных продуктах, мясе птицы и рыбе) и соевых бобах.

АЦ является синтезированной копией природной молекулы. В организме человека АЦ представляет собой предшественника восстановленного глутатиона (эндогенного антиоксиданта). Этим объясняется высокая безопасность АЦ.

Действующим веществом лекарственного препарата АЦЦ (компания «Сандоз») является АЦ. Препарат представлен в следующих лекарственных формах: таблетки шипучие, 100 мг; гранулы для приготовления раствора для приема внутрь по 100 мг, а также гранулы для приготовления сиропа по 100 мг/5 мл.

В отличие от других муколитиков муколитический эффект данного препарата весьма выражен и быстр, поскольку обладает прямым воздействием на любую мокроту, в т. ч. гнойную (как и другие биологические жидкости, АЦ хорошо разжижает гной). В сравнительных исследованиях по эффективности и безопасности АЦ, амброксола и бромгексина у детей с острым бронхитом показано, что именно АЦ обладал самым быстрым клиническим эффектом, наступающим на 2-е сут от начала лечения [4].

При респираторных заболеваниях происходит испарение водной фракции мокроты, изменяется не только гелевый слой, но и истончается золь, в котором располагаются реснички дыхательного эпителия. В связи с этим их работа парализуется, т. е. нарушается цилиарный транспорт. В этом плане АЦ является «необычным» муколитиком, т. к. напрямую разжижает вязкую мокроту, освобождает реснички мерцательного эпителия, увеличивает скорость их движения, что приводит к быстрой и эффективной эвакуации мокроты из дыхательных путей, в отличие от других муколитиков, которые действуют опосредованно, через бокаловидные клетки.

АЦ имеет ряд других важных свойств: способность ингибировать адгезию бактерий и вирусов на эпителии дыхательных путей, снижая их колонизацию в слизистой оболочке; стимулировать синтез секрета мукозных клеток; разжижать фибрин и кровяные сгустки.

27

Таблица. Сравнительная характеристика неферментных муколитиков по механизму действия

N-ацетилцистеин Прямой муколитический эффект: SH-группа разрушает дисульфидные связи между молекулами кислых мукополисахаридов и гликопротеидов мокроты и мостики сиаломуцинов поверхностного слоя бронхиальной слизи. Оказывает быстрый эффект

Амброксола гидрохлорид, бромгексин Стимуляция выработки альвеолярного и бронхиального сурфактанта, нейтральных мукополисахаридов (более выражена у амброксола), деполимеризация кислых мукополисахаридов

Карбоцистеин Стимуляция активности сиаловой трансферазы. Стимуляция регенерации слизистой оболочки дыхательных путей и продукции физиологической слизи

Рис. 1. Три химические формулы — три основы неферментных муколитиков

O

Н3С — C

NH

HS

СН2 — СН — COOH

Сульфгидрильная группа

Формула N-ацетилцистеина

НО Н

Br

N^

I

НООС — СН2— S — СН2 — СН — СООН

Формула карбоцистеина

Формула амброксола гидрохлорида

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 1

Непрерывное профессиональное образование

28

КОГДА И В КАКИЕ СРОКИ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧАТЬ ПРЕПАРАТЫ АЦЕТИЛЦИСТЕИНА ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ?

Вопрос о том, с какого момента следует назначать муколитики при острых респираторных инфекциях и остром бронхите у детей, интенсивно обсуждается, хотя на него существует обоснованный ответ. Также не прекращаются дискуссии, следует ли применять АЦ при сухом кашле, ведь он является муколитиком и должен разжижать мокроту, которой в первые дни болезни пока еще нет? Значит, АЦ необходимо назначать при влажном кашле с мокротой?

При этом, к сожалению, упускают из внимания разносторонние свойства молекулы АЦ. Он не только муколи-тик. Препараты АЦ являются активными антиоксидантами и будут полезны в первые дни вирусной инфекции (особенно при гриппе). Быстро нормализуя мукоцилиарный транспорт, АЦ способствует санации и восстановлению системы местной защиты (барьерная и иммунная функция) респираторного тракта, повышению содержания секреторного иммуноглобулина А и других иммуноглобулинов. Назначая АЦ при появлении первых симптомов заболевания, можно предотвратить развитие мукостаза и все патологические явления, связанные с ним.

Как видно из рис. 2, в здоровом бронхе обязательно присутствует слизь для обеспечения защитной функции по очищению слизистой оболочки дыхательных путей от инородных агентов, которые в огромном количестве оседают в течение суток на стенке бронхов. Это вирусы, бактерии, частички пыли и т. д. Защитный слой слизи невелик. С одной стороны, он не мешает движению воздуха при дыхании, с другой — его вполне достаточно для работы ресничек мерцательного эпителия (рис. 2, А).

Защитная реакция в виде увеличения количества слизи начинается сразу, в первые минуты заболевания, когда вирус или бактерия попадают на слизистую оболочку бронхиальной стенки. Бокаловидные клетки в условиях воспаления начинают продуцировать вязкую слизь. Химический состав слизи меняется в сторону увеличения количества гликопротеинов. Золь мокроты уменьшается, увеличивается гелевый слой, реологические свойства ухудшаются (повышается вязкость и адгезия мокроты). Число бокаловидных клеток при этом увеличивается, вплоть до терминальных бронхов. Качественный состав секрета существенно изменяется: снижается содержание секреторного иммуноглобулина А, интерферона, лак-тоферрина, лизоцима и других компонентов местного иммунитета, отвечающих за противовирусную и антиРис. 2 (А-В). Стадии развития мукостаза в слизистой оболочке респираторного тракта при острой инфекции дыхательных путей

А. Картина Б. 1-3-и сут В. 4-е сут болезни

здорового бронха болезни

микробную активность [5, 6]. В результате ухудшения реологических свойств бронхиального секрета нарушается биение ресничек мерцательного эпителия, что блокирует их эвакуаторную функцию: скорость движения бронхиального секрета замедляется или совсем прекращается. Адгезия клеток (микроорганизмов и вирусов) к слизистой оболочке бронхов и альвеол повышается. Вязкий бронхиальный секрет становится хорошей питательной средой для размножения различных микробов (вирусов, бактерий, грибов). Заболевание быстро прогрессирует, нарастает бронхиальная обструкция, прогрессирует окси-дативный стресс (рис. 2, Б).

Количество мокроты в дыхательных путях в 1-е сут заболевания уже увеличивается, но она еще не отделяется: ребенок не может откашляться. Клинически это выражается в виде непродуктивного сухого кашля. Именно поэтому в первые часы целесообразно назначить АЦ, чтобы уменьшить адгезию вирусов и бактерий на слизистую оболочку бронхов, быстро разжижить мокроту, улучшить ее реологические свойства, облегчить ее скорейшее удаление из бронхиального дерева. Максимально быстро перевести сухой непродуктивный кашель во влажный и продуктивный — цель раннего назначения АЦ.

Только с 4-х сут болезни у больного появляется влажный, но малопродуктивный кашель. Картина мукостаза усугубляется (рис. 2, В). Мокроты секретируется много, она становится вязкой, трудно отделяется, мукоцилиарный транспорт уже практически блокирован.

Очевидно, что применение АЦ именно в 1-е сут заболевания оправданно для предотвращения мукостаза и улучшения мукоцилиарного клиренса. Прием АЦ может значительно облегчить состояние больного и предотвратить развитие оксидативного стресса, уменьшит интоксикацию в первые часы болезни. Своевременно назначенная терапия улучшит отделение секрета, тем самым устранив один из важных факторов обратимой бронхиальной обструкции, и также снизив вероятность микробной колонизации дыхательных путей.

КАКОВЫ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

ПРЕПАРАТОВ АЦЕТИЛЦИСТЕИНА?

Исходя из фармакологических свойств, препарат АЦ имеет широкие показания, которые хорошо прописаны в его аннотации. К ним относятся заболевания органов дыхания, которые сопровождаются мукостазом (вязкой и трудноотделяемой мокротой): острый бронхит, острый обструктивный бронхит, бронхиолит, ларинготрахеит, острая пневмония, хронический бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз. Развитие мукостаза при респираторном заболевании играет крайне неблагоприятную роль. К числу основных неблагоприятных факторов относят:

• нарушение бронхиальной проходимости;

• потенцирование бронхообструктивного синдрома;

• усугубление развития ателектазов;

• удлинение сроков разрешения бронхолегочного

процесса;

• нарушение газообмена;

• нарушение легочной вентиляции;

• развитие гипоксии;

• активацию роста микробной флоры в бронхолегочной системе;

• препятствие эрадикации микроорганизмов из дыхательных путей;

• создание условий для хронизации бронхолегочного процесса;

• снижение эффективности воздействия медикаментов на слизистую оболочку дыхательных путей.

АЦ способен устранить эти явления. Препарат имеет свою область применения как при острых состояниях, так и при хронических болезнях органов дыхания, в домашних условиях и в стационаре. Степень мукостаза при различных респираторных состояниях разная. В большей степени мукостаз выражен при муковис-цидозе. Препарат входит в базисную терапию таких больных с постоянным ежедневным пожизненным приемом, в различных лекарственных формах [7]. Раствор АЦ успешно применяют при проведении бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважом как быстрый прямой муколитик, не только при муковисциозе, но и при врожденных пороках развития бронхиального дерева, синдроме Картагенера и др. [8].

АЦ препятствует развитию воспаления в первые сутки заболевания, поскольку повышает содержание глутатиона в дыхательных путях, который, в свою очередь, подавляет выработку медиаторов воспаления и препятствует прямому повреждению легочной ткани свободными радикалами.

Все эти свойства молекулы позволяют использовать препарат АЦ в разных клинических ситуациях: при острых воспалительных заболеваниях дыхательных путей в 1-е сут болезни и при хроническом бронхите длительно, в течение всей жизни.

С КАКОГО ВОЗРАСТА ВОЗМОЖНО НАЗНАЧЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ АЦЕТИЛЦИСТЕИНА?

У детей, в отличие от взрослых пациентов, течение воспалительных болезней органов дыхания имеет свои особенности. Практически всегда они протекают с выраженной гиперсекрецией слизи, обильной и вязкой мокротой, приступообразным малопродуктивным кашлем, который является защитным механизмом, обеспечивающим очищение бронхиального дерева. Учитывая, что кашлевой рефлекс у детей несовершенен и созревает только к 5-6 годам жизни, проблема дренажа бронхиального дерева и эффективного откашливания представляет большие трудности как для самого больного, так и в плане подбора специального лекарственного средства [2, 9]. Детский организм имеет свои анатомофизиологические особенности, которые всегда необходимо учитывать при назначении муколитиков: относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладкой мускулатуры, несовершенная коллатеральная вентиляция легких, гиперплазия железистой ткани, продукция изначально вязкого бронхиального секрета, несовершенство кашлевого рефлекса, иммунологические особенности детского возраста.

Применение АЦ в форме шипучих таблеток или гранул для приготовления раствора 100 мг разрешено у детей с двухлетнего возраста. Результаты многочисленных иссле-

дований подтвердили эффективность и безопасность АЦ в этом возрастном диапазоне [10, 11]. По жизненным показаниям под строгим контролем педиатра прием АЦЦ возможен с десятидневного возраста (в виде гранул для приготовления сиропа). При этом необходимо точно соблюдать дозировку препарата и обеспечить полноценный дренаж [12]. Проведенные в Научном центре здоровья детей РАМН исследования у детей с острыми бронхитами в возрасте от 4 мес до 1 года 11 мес показали, что препарат эффективен и безопасен, не вызывает «заболачивания» легких, способствует быстрому выздоровлению при дозировке не более 60 мг/сут (в среднем не более 15 мг/кг веса в день), распределенной в течение дня равномерно на 2-3 приема [13]. Во время массажа грудной клетки и дренажа у детей хорошо отходила мокрота, появлялся кашлевой рефлекс, исчезали влажные хрипы в легких в течение 1-х сут терапии. Побочных реакций не наблюдалось.

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ МУКОЛИТИКИ ПРЯМОГО

ДЕЙСТВИЯ ВЫЗЫВАЮТ ЭФФЕКТ

«ЗАБОЛАЧИВАНИЯ» ЛЕГКИХ?

В педиатрической практике особенно выделяют важное свойство муколитиков, которое отличает их от противокашлевых отхаркивающих средств, таких как алтей, термопсис, ипекакуана и другие: они, разжижая мокроту, не вызывают увеличения ее объема и не усиливают рвотный рефлекс. У детей, особенно младшего возраста, использование средств, увеличивающих объем мокроты, опасно в связи с возможностью развития т. н. синдрома заболачивания легких, застоя мокроты с последующим нарушением дренажной функции легких, инфицированием дыхательных путей, а в некоторых случаях — даже аспирацией [14].

Впечатление о «заболачивании» легких при использовании АЦ создается тогда, когда нарушают правила приема препарата и совершают различные тактические ошибки. Необходимо соизмерять дозировку АЦ и возраст больного, назначая препарат строго из разрешенного расчета мг на 1 кг веса ребенка в сут. В обязательном порядке следует подробно объяснить родителям, в чем заключается действие препарата, каких эффектов нужно ожидать и главное как проводить дренаж легких после его приема и почему.

Муколитический эффект АЦ достигается быстро и легко, поэтому следует соблюдать осторожность при его использовании у маленьких детей. После приема препарата необходимо особенно тщательно провести дренаж и освободить легкие от разжиженной мокроты.

Кроме того, очень важно соблюдать режим приема препарата, на котором мы остановимся более подробно далее.

При выполнении всех этих нетрудных рекомендаций «заболачивания» легких не произойдет.

КАКОЙ РЕЖИМ ПРИЕМА МУКОЛИТИЧЕСКИХ

СРЕДСТВ НЕОБХОДИМО СОБЛЮДАТЬ ПАЦИЕНТАМ?

Для достижения высокой эффективности муколитической терапии важно соблюдать порядок приема муколитика, правильно сочетать его с режимом дня и с другими лекарственными средствами. Как показывает практика, многие врачи (и соответственно, их

29

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 1

Непрерывное профессиональное образование

30

пациенты) не знают о том, насколько важно соблюдать режим приема: последний прием должен быть не позднее 18. 00, чтобы за оставшееся вечернее время хорошо откашляться и очистить дыхательные пути от разжиженной мокроты. С этой целью можно предложить ребенку сделать дыхательные упражнения, надувать воздушные шарики, пускать мыльные пузыри, попрыгать на батуте или гимнастическом мяче, посмеяться, громко петь, а также сделать ему вибромассаж и т. д.

Применение муколитиков перед сном — ошибочная тактика, поскольку в положении лежа ребенок занимает типичное дренажное положение. При этом начинается активное отхождение мокроты, появляется кашель, ночь проходит в беспокойстве, что усиливает физические и психологические страдания больного. Также важно через 30-60 мин после приема муколитического препарата организовать эффективный дренаж бронхиального дерева, откашляться, сделать дыхательную гимнастику, что тоже служит активной терапией респираторных заболеваний [15].

Для повышения эффективности муколитической терапии необходимо употребление большого количества жидкости, например, минеральной воды без газа. Критериями эффективности муколитической терапии служат следующие:

• динамика кашлевого дренажа — продуктивность кашля, временной интервал, в течение которого сухой кашель трансформировался в продуктивный;

• аускультативные изменения в легких;

• частота бактериальных осложнений;

• продолжительность периода болезни, при котором сохраняется обструкция на одном из участков респираторного тракта.

Снизить лечебный эффект АЦ можно, если неправильно его применять. При работе с АЦ необходимо пользоваться стеклянной посудой, избегать контакта с металлами, резиной, кислородом, легкоокисляющимися веществами из-за активности SH-группы молекулы АЦ, которая может быстро вступать в различные химические реакции, снижая эффективность препарата.

НУЖНО ЛИ СОВМЕСТНО С ПРЕПАРАТАМИ АЦЕТИЛЦИСТЕИНА ПРИНИМАТЬ ДРУГИЕ МУКОЛИТИКИ ДЛЯ ВЫВЕДЕНИЯ МОКРОТЫ, КОТОРУЮ ОН РАЗЖИЖАЕТ?

Как упомянуто выше, неферментные муколитики имеют в своей основе 3 различные химические формулы (N-а цетил цистеин, амброксола гидрохлорид и карбоци-стеин), а значит, и 3 различных механизма действия, но одинаково направленных при этом на разжижение и эвакуацию мокроты. Например, амброксол, стимулируя работу ресничек мерцательного эпителия, восстанавливает мукоцилиарный транспорт. Карбоцистеин способствует синтезу физиологичной слизи, которая начинает хорошо эвакуироваться из дыхательных путей.

АЦ не только делает секрет разжиженным и легким для эвакуации, но и, увеличивая количество золя, восстанавливает работу мерцательного эпителия, который, в свою очередь, самостоятельно способен выводить слизь из дыхательных путей. Таким образом, нет

необходимости усиливать муколитический эффект дополнительным приемом амброксола или карбоцистеина. Наоборот, такое усиление муколитической терапии может вызвать чрезмерное разжижение мокроты и увеличение ее объема, который трудно будет эвакуировать из бронхиального дерева ребенка.

У пациентов с хроническими заболеваниями легких, особенно с выраженным мукостазом (как при муковисци-дозе), такое сочетание АЦ и разных муколитиков возможно и применяется довольно часто [7], но в «обычной» жизни у детей с острыми бронхитами оно нецелесообразно.

ОБЛАДАЕТ ЛИ АЦЕТИЛЦИСТЕИН КАКИМИ-ЛИБО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ ЭФФЕКТАМИ,

ПОМИМО МУКОЛИТИТИЧЕСКОГО?

Активная молекула АЦ обусловливает различные важные клинические свойства прямых муколитиков. Практикующие врачи знают АЦ прежде всего как муколитик. Ниже перечислены и другие его свойства.

• Муколитический эффект. В дополнение к способности разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты АЦ стимулирует синтез секрета бокаловидными клетками и тормозит полимеризацию мукопротеидов, что уменьшает вязкость слизи. Благодаря прямому механизму действия муколитический эффект АЦ — выраженный и быстрый [16].

• Антиоксидантное действие. С конца 1980-х гг. АЦ применяют в качестве антиоксиданта, оказывающего как прямое действие из-за наличия свободной тиольной группы, так и непрямое за счет того, что он является предшественником глутатиона. Глутатион — трипептид, который состоит из глутаминовой кислоты, цистеина и глицина. Глутатион является основным фактором защиты от воздействия внутренних токсических и внешних агентов: окиси азота, окиси серы и других компонентов табачного дыма, а также веществ, загрязняющих воздух. Сульфгидрильная группа цистеина оказывает нейтрализующее воздействие на эти агенты.

• Антимикробное или противоспалительное действие АЦ основано на том, что он снижает адгезию бактерий на эпителиальных клетках и уменьшает способность микроорганизмов колонизироваться на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей. Это еще один важный аргумент в пользу быстрого его назначения в начале заболевания.

• Детоксикация. АЦ является антидотом при отравлениях парацетамолом. Его применяют при интоксикации различными веществами (этиловым спиртом, четыреххлористым углеродом, хлороформом, монооксидом углерода) для уменьшения степени выраженности побочных эффектов ряда лекарственных препаратов (вальпроевой кислоты, ифосфамида, док-сорубицина, цисплатина) и влияния ионизирующего излучения. Ранее препараты, содержащие цистеин, назначали только при отравлениях; более широкого клинического применения они не имели, обладая резкими органолептическими свойствами (прежде всего запахом сероводорода). Новые технологии позволили создать лекарственные формы, которые

АЦЦ®. ДОКАЗАНО:

ПОМОГАЕТ ИЗБАВИТЬСЯ ОТ КАШЛЯ БЫСТРО

ДЛЯ ДЕТЕЙ: • АЦЦ® ГРАНУЛЫ ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ СИРОПА 100 МГ/5 МЛ АЦЦ® 100 ТАБЛЕТКИ ШИПУЧИЕ 100 МГ • АЦЦ® ГРАНУЛЫ ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ РАСТВОРА 100 МГ

* Швейцарский подход к качеству. RU1401167290.

1 Действие препарата проявляется с 1-го дня лечения и достигает максимума к 3-му дню, Клиническая фармакология и терапия, 1997, №6 (1), с. 29-30; РМЖ, 2009, Т. 17, №19, с. 1217-1222.

2 Кашель как симптом заболеваний органов дыхания, сопровождающихся образованием вязкой трудноотделяемой мокроты.

Материал предназначен для медицинских и фармацевтических работников.

АЦЦ® шипучие таблетки 100 мг, АЦЦ® гранулы для приготовления раствора 100 мг, АЦЦ® гранулы для приготовления сиропа 100 мг/5 мл. МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ: ацетилцисгеин (acetylcysteine). ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Заболевания органовдыхания, сопровождающиеся образованием вязкой трудноотделяемой мокроты: острые и хронические бронхиты, обструктивный бронхит, пневмония, бромхоэктазы, бронхиальная астма, бронхиолиты, муковисцидоз. Острые и хронические синуситы, воспаления среднего уха (средний отит). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Повышенная чувствительность по отношению к ацетилцистеину или другим составным частям препарата, беременность, кормление грудью. Детский возраст до 2 лет (для лекарственных форм: гранулы для приготовления раствора для приема внутрь и таблетки шипучие), АЦЦ® гранулы для приготовления сиропа (100 мг/5 мл) — применение у детей до 2 лет возможно только при наличии жизненных показаний и при строгом врачебном контроле. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: Внутрь, после еды. Взрослыми подросткам в возрасте старше 14 лег 2-3 раза в день по 2 мерных ложки сиропа (= 10 мл) или по 2 шипучих таблетки (2 пакетика гранул), что соответствует приему400-600 мгацетилцистеина в день. Детям в возрасте 6-14 лег 3-4 раза в день по 1 мерной ложке сиропа (=5 мл) или 3 раза вдень по 1 шипучей таблетке (1 пакетику гранул), или 2 раза в день по 2 шипучих таблетки (2 пакетика гранул), что соответствует приему 300-400 мгацетилцистеина в день. Детям в возрасте 2-5 лег 2-3 раза в день по 1 мерной ложке сиропа (= 5 мл) или по 1 шипучей таблетке (1 пакетику гранул), что соответствует приему 200-300 мгацетилцистеина вдень. Детям в возрасте менее 2 лет (применение возможно только при наличии жизненных показаний и при строгом врачебном контроле): 2-3 раза вдень по Vi мерной ложки сиропа (= 2,5 мл), что соответствует приему 100-150 мг ацетилцистеина в день. Муковисцидоз. Пациентам с муковисцидоэом и массой тела более 30 кг возможно повышение суточной дозы до 800 мг. Дети в возрасте старше 6 лег 3 раза в сутки по 2 мерных ложки сиропа (= 10 мл) или по 2 шипучих таблетки (2 пакетика гранул), что соответствует приему 600 мг ацетилцистеина в день. Дети в возрасте 2-6 лет: 4 раза в сутки по 1 мерной ложке сиропа (= 5 мл) или по 1 шипучей таблетке (1 пакетику гранул), что соответствует приему 400 мг ацетилцистеина в день. Грудные дети, начиная с 10-го дня жизни, или маленькие дети в возрасте менее 2 лег 3 раза в сутки по Vi мерной ложки сиропа (= 2,5 мл), что соответствует приему 150 мг ацетилцистеина в день. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: в редких случаях наблюдаются головные боли, воспаления слизистой оболочки рта (стоматиты] и шум в ушах.

ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ПРЕПАРАТА.ПОЖАЛУЙСТА. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ПОЛНОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ.

123317, Москва, Пресненская наб., д. 8, стр. 1, комплекс «Город столиц», эт. 8-9, ЗАО «Сандоз», т.: 8 (495) 660-75-09, www. sandoz.ru

A SANDOZ

a Novartis company

Непрерывное профессиональное образование

32

имеют хорошие органолептические характеристики. Современные препараты АЦ довольно широко применяются педиатрами, терапевтами, пульмонологами, кардиологами и кардиохирургами, диабетологами, нефрологами, токсикологами [3].

• Иммуностимулирующее действие. АЦ обладает иммуномодулирующим свойством, так же как и молекула амброксола [10, 17]. В частности, у больных ВИЧ-инфекцией он блокирует экспрессию NF-kB и стимулирует образование колоний Т клеток.

ВОЗМОЖНО ЛИ ОДНОВРЕМЕННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ АЦЕТИЛЦИСТЕИНА И АНТИБИОТИКОВ?

В некоторых клинических ситуациях приходится назначать антибиотики и муколитики одновременно. В этом отношении для АЦ не существует противопоказаний. Однако, учитывая, что АЦ — активная молекула и потому может легко вступать в соединение с другими веществами и изменять их свойства, необходимо соблюдать режим приема: антибиотики рекомендуется принимать не ранее чем через 2 ч после приема внутрь АЦ, чтобы не уменьшать их всасывание. АЦ усиливает действие антибиотика, поскольку мокрота быстро разжижается и эвакуируется, АЦ быстро проникает в орган-мишень — слизистую оболочку бронхиального дерева.

Важным свойством АЦ является его способность разрушать биопленки бактерий и предотвращать их образование. В сравнении с другими муколитиками АЦ более активен, чем амброксол или карбоцистеин. Это обусловлено прямым муколитическим свойством молекулы АЦ за счет SH-группы, которая способна разрушать и биопленки бактерий. Способность АЦ уменьшать жизнеспособность

биопленок Staphylococcus aureus (через 5 и 48 ч), в сравнении с амброксолом и бромгексином, выше в 6-7 раз, уменьшение синтеза матрикса бактерий у АЦ составляет 72%, тогда как у амброксола — 20% [18, 19].

Комбинация ацетилцистеина и антибиотика приводит к достоверному уменьшению длительности заболевания инфекциями верхних дыхательных путей на 3 дня [20].

СОВМЕСТИМЫ ЛИ ПРЕПАРАТЫ АЦЕТИЛЦИСТЕИНА

С ЖАРОПОНИЖАЮЩИМИ СРЕДСТВАМИ?

Обладая сильным антиоксидантным действием, АЦ в моменты наличия высокой температуры тела при респираторной инфекции снижает интоксикацию и уменьшает оксидативный стресс. В сочетании с парацетамолом необходимо соблюдать временные промежутки: принимать АЦ через 2 ч после жаропонижающего препарата.

При передозировке парацетамолом АЦ действует как антидот, но тогда его вводят в дозах, значительно превышающих обычные терапевтические. В связи с этим сочетанное применение парацетамола и АЦ не противопоказано.

Таким образом, АЦЦ, являясь прямым муколитиком, обладает значительной клинической эффективностью и имеет высокий уровень безопасности у детей различного возраста, начиная с 10-х сут жизни. Наличие в составе молекулы SH-группы обеспечивает препарату несколько терапевтических эффектов: мощный муколитический, антоксидантный, противовоспалительный и др. Для быстрого выздоровления, купирования мукостаза и кашля препарат целесообразно назначать уже в 1-е сут заболевания. Соблюдение правильного режима приема препарата обеспечивает его высокую клиническую эффективность.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Симонова О. И. Муколитики в педиатрической практике: рациональный выбор, лечебные эффекты и особенности терапии. Вопр. совр. педиатрии. 2013; 12 (4): 136-141.

2. Сорока Н. Д. Муколитическая терапия затяжных вариантов течения заболеваний органов дыхания у детей. Вопр. совр. педиатрии. 2008; 7 (4): 111-114.

3. Деньгин В. В. Перспективные направления клинического применения N-ацетилцистеина. Фарматека. 2008; 4: 48-52.

4. Зайцева О. В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей. РМЖ. 2009; 19: 1217-1222.

5. Маев И. В., Бусарова Г. А. Муколитические средства в хронической обструктивной болезни легких. Лечащий врач. 2003; 1: 41-47.

6. Мукоактивная терапия. Под ред. А. Г. Чучалина, А. С. Белевского. М.: Атмосфера. 2006. 127 с.

7. Капранов Н. И., Каширская Н. Ю. и др. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Метод. рекомен-дац. 4-е изд., перераб. и доп. М.: Медико-генетический научный центр РАМН. 2011. 92 с.

8. Волков И. К. Диагностическая и терапевтическая эффективность бронхоскопии при хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях у детей: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М. 1993.

9. Клячкина И. Л. Еще раз о муколитиках. Consilium medicum. 2008; 10 (3): 124-128.10.

11. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic

broncho-pulmonary disease. Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

12. Локшина Э. Э., Зайцева С. В., Зайцева О. В. Новые возможности муколитической терапии у детей с острыми респираторными заболеваниями. Вопр. практ. педиатрии. 2011; 6 (1): 67-72.

13. Намазова-Баранова Л. С., Давыдова И. В. Ацетилцистеин в педиатрической практике. РМЖ. 2013; 25: 1233-1236.

14. Беседина М. В. Ацетилцистеин — новый «старый знакомый». Практика педиатра. 2007; 5: 64-66.

15. Симонова О. И. Особенности применения и эффективность N-ацетилцистеина при респираторной патологии у детей. Врач. 2010; 2: 56-61.

16. Davis S. S., Deverell L. C. Rheological factors in mucociliary clearance: the assessment of mucotropic agents using in vitro model. Mod. Prob. Paediatric. 1977; 19: 207-232.

17. Kupczyk M., Kuna P Mucolytics in acute and chronic respiratory tract disorders. II. Uses for treatment and antioxidant properties. Pol. Merkuriusz. Lek. 2002; 12 (69): 248-252.

18. Macchi A., Ardito F., Marchese A. et al. Efficacy of N-acetylcisteine in combination with thiamphenicol in sequential (intramuscular/ aerosol) therapy of upper respiratory tract infections even if sustained by bacterial biofilms. J. Chemother. 2006; 18: 507-513.

19. Roveta A., Debbia E., Schito G., Marchese A. Comparison of the activity of N-acetylctsteine, ambroxol, bromexine and sobrerol on Staphylococcus aureus biofilms. GIMMOC. 2004; 8: 1-12.

20. Bellomo G., Giudice S. Controlled study on the efficacy of a combination «thiamphenicol-acetylcysteine» in oral administration in respiratory infections in pediatrics. Clin. Pediatrics. 1972; 54: 30-51.

★ Муколитические средства – cтатьи по фармакологии .. Инфор

Пользователи также искали:



дешевое отхаркивающее средство,

муколитические средства список,

муколитики для взрослых,

муколитики фармакология,

муколитики и отхаркивающие разница,

отхаркивающие средства для детей,

отхаркивающие средства отзывы,

природные муколитики,

средства,

муколитики,

отхаркивающие,

муколитические,

Муколитические,

средство,

муколитики и отхаркивающие разница,

дешевое отхаркивающее средство,

природные муколитики,

отхаркивающие средства отзывы,

отхаркивающие средства для детей,

муколитики фармакология,

Муколитические средства,

природные,

фармакология,

детей,

муколитические средства список,

список,

отзывы,

разница,

дешевое,

отхаркивающее,

взрослых,

муколитики для взрослых,

муколитические средства,

cтатьи по фармакологии. муколитические средства,

Капли для взрослых и детей разжижающие и выводящие мокроту: препарат от Кревель Мойзельбах

Кашель — защитная реакция организма, направленная на очищение органов дыхания от попавших туда мелких чужеродных частиц (дым, гарь, пыль, мокрота). Он может быть сухим и мокрым. Влажный кашель возникает из-за скопившейся на стенках бронх или трахей слизи. В такой ситуации нужно своевременно заняться правильным лечением, чтобы не допустить развития осложнений болезни.

Препараты с муколитическим и выводящим мокроту эффектом. В чем разница?

При лечении влажного кашля у взрослого либо ребенка используются два типа препаратов различного спектра действий. Лекарства делятся на средства для разжижения либо выведения мокроты. Муколитики — не дают слизи засыхать, что облегчает ее выведение из организма. Отхаркивающие — препараты, стимулирующие отхождение слизи. Они могут использоваться, когда мокрота довольно жидкая, однако нужно ускорить ее выведение. 

Фармацевтические фирмы предлагают широкий ассортимент препаратов для разжижения и отхаркивания слизи в разных формах выпуска:

  • сиропы;

  • капли;

  • драже;

  • таблетки;

  • мази.

Преимущества капель в высокой концентрации лечебного вещества и удобном дозаторе. «Геделикс» – капли имеют концентрацию сапонинов плюща больше сиропа в 5 раз. Одна упаковка концентрированного вещества равняется 2,5 упаковкам одноименного сиропа.

Комбинированные средства от кашля. Капли, разжижающие и выводящие мокроту

Для более эффективного лечения мокроты у взрослых, а также их детей фармацевты разработали лекарства комбинированного типа. Лекарственное средство «Геделикс» особенно тем, что имеет как муколитическое, так и отхаркивающее действие. Кроме того, экстракт листьев плюща оказывает бактерицидный, фунгицидный, противовирусный, а также противовоспалительный эффект. Капли, помимо преимущества высокой концентрации лечебного компоненты, содержат эвкалиптовое масло и левоментол. В препарате отсутствует сахар, алкоголь, консерванты. Лекарство можно применять для детей от 2 лет. Препарат производит немецкая компания «Кревель Мойзельбах» – известная устоявшейся системой жесточайшего контроля качества и преданностью своим традициям векового опыта. 

МУКОЛИТИКИ В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХО-ЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В современном обществе бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и пневмония относятся к числу наиболее распространенных заболеваний. Так, среди взрослого населения БА регистрируется более чем в 5% случаев, дети болеют еще чаще – в пределах 10% от всего детского населения. ХОБЛ является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире представляет экономическую и социальную проблему. Пневмония занимает первое место среди причин летальности от ин-фекционных болезней и шестое место – среди всех причин летальности. Не менее важ-ными проблемами современной медицины являются также туберкулез легких, муковис-цидоз, дыхательная недостаточность, интерстициальные заболевания легких, болезни верхних дыхательных путей.

Рациональная фармакотерапия хронических бронхолегочных заболеваний наряду с антибактериальными препаратами, как этиотропными средствами, включает и средства патогенетического воздействия. К последним в полной мере относятся муколитики.

Мокрота и кашель – частые и, как правило, сопряженные симптомы поражения органов дыхания. Процесс образования бронхиального секрета, его продвижения в проксимальном направлении является одной из защитных функций органов дыхания. Бронхиальный секрет не только механически защищает эпителий от микробов, но и обладает бактериостатическими свойствами. Слой бронхиальной слизи конденсирует вдыхаемый воздух, увлажняет, нормализует его температуру, осаждает и эвакуирует пыль, фиксируя мик-робы и их токсины.

Следствием задержки мокроты являются мельчайшие ателектазы. Функционально это выражается в нарушении перфузионно-вентиляционных соотношений, при диффузном мукостазе повышается сопротивление дыханию. В случае задержки мокроты снижается защитная роль мукоцилиарного аппарата эпителиального покрова бронхиальных путей.

Источником образования трахеобронхиальной слизи являются бронхиальные железы, бокаловидные клетки, эпителий терминальных бронхиол и альвеол. Составной частью бронхиального секрета являются также компоненты сывороточного происхождения (транссудат, экссудат) и продукты распада клеток. Часть железистых клеток продуцирует серозный секрет, часть – мукоидный, основная же масса желез – смешанный. Суточный объем бронхиального секрета колеблется в широких пределах и составляет от 10-15 мл до 100-150 мл или в среднем 0,1-0,75 мл на 1 кг массы тела. Здоровый человек не ощущает избытка слизи, что не вызывает рефлекторной кашлевой реакции. Это связано с су-ществованием физиологического механизма выделения слизи из трахеобронхиального дере-ва – мукоцилиарного клиренса (транспорта). Основную часть секрета составляют муцины. По своим гликопротеинам они делятся на нейтральные (фукомуцины) и кислые. Послед-ние подразделяются на гликопротеины, содержащие карбоксильные группы и сиаловую кислоту (сиаломуцины), и на гликопротеины с сульфатными группами (сульфомуцины), составляющие серозную часть секрета. В норме бронхиальная слизь почти на 89-95% со-стоит из воды, в которой находятся ионы Nа+, С1-, Р3+, Са2+. От содержания воды в геле зави-сит консистенция мокроты. Кроме того, жидкая часть мокроты необходима для нор-мального мукоцилиарного транспорта (МЦТ). На остальные 3-6% бронхиальная слизь состоит из нерастворимых макромолекулярных соединений: высоко- и низкомолекуляр-ных, нейтральных и кислых гликопротеинов (муцинов) -2-3%, которые и обусловливают вязкий характер секрета; сложные белки плазмы – альбумины, глобулины, плазмати-ческие гликопротеины, иммуноглобулины классов А, О, Е; антипротеолитические фер-менты: 1-антихимотрипсин, 1-антитрипсин. Липиды, составляющие 0,3-0,5%, представ-лены в основном фосфолипидами сурфактанта из альвеол и бронхиол и в небольшом ко-личестве глицеридами, холестеролами и свободными жирными кислотами. Детальное изучение химической структуры бронхиального секрета показало, что молекулы глико-протеинов связаны между собой дисульфидными и водородными связями.

С повышением вязкости скорость движения секрета замедляется или может вообще приостановиться. Вязкий стекловидный бронхиальный секрет может полностью перекрыть просвет бронхов, особенно мелких. Блокада воздухоносных путей слизистыми пробками у больных бронхиальной астмой всегда приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных взаимоотношений.

Скопление бронхиального секрета влияет не только на дренажную функцию бронхов, нарушая мукоцилиарный барьер, но и снижает местные иммунологические процессы. Это единый комплекс защиты органов дыхания. Было установлено, что при вязком бронхиальном секрете снижается содержание в нем секреторного IgА, что, естественно, снижает местную защиту.

Состояние и количество бронхиального секрета, безусловно, влияет на обструкцию бронхов и мукоцилиарный клиренс. Представления о зависимости скорости транспорта мокроты от реологических свойств дают возможность объяснить механизмы формирования обструктивного синдрома вследствие нарушения процессов слизеобразования и ухудшения реологических характеристик бронхиального содержимого.

Таким образом, все это свидетельствует о существовании различных вариантов нарушения мукоцилиарного клиренса, связанных как с изменением характера мокроты, так и с изменением скоординированной деятельности ресничек эпителия слизистой бронхов. Эти изменения могут возникать первично, т.е. носить наследственно-обусловленный характер, так и вторично, в результате длительного течения хронических неспецифических заболеваний.

Для облегчения отхождения мокроты используют различные фармакологические средства:

1. Ферментные препараты (Рибонуклеаза., Дезоксирибонуклеаза). Ферменты специфически расщепляют высокомолекулярные нуклеиновые кислоты и нуклеопротеиды до небольших и растворимых молекул, что способствует уменьшению вязкости мокроты.

В настоящее время интерес к использованию в клинической практике ферментных препаратов вновь возрос. Опубликованы данные о применении рекомбинантной человеческой дезоксирибонуклеазы (Пульмозима) в педиатрической практике, для успешной терапии гнойного плеврита, разрешения рецидивирующего ателектаза у пациентов с травмой спинного мозга.

Рибонуклеаза обладает специфической способностью деполимеризовать РНК до кислоторастворимых моно- и олигонуклеотидов. Препарат способен разжижать гной, слизь, вязкую и густую мокроту; имеет также противовоспалительные свойства. В связи с разрушением нуклеиновых кислот рибонуклеаза обладает способностью задерживать размножение некоторых РНК-содержащих вирусов. Активность рибонуклеазы определяют биологическим методом по количеству кислоторастворимых веществ в результате гидролиза РНК в определенных условиях. Одна единица активности (ЕА) соответствует 1 мг препарата.

Применяют местно, в виде аэрозолей для ингаляций, внутриплеврально, внутримышечно. Для ингаляций пользуются мелкодисперсным аэрозолем; доза – 0,025 мг на процедуру; препарат растворяют в 3-4 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 0,5 % растворе новокаина. Эндобронхиально вводят с помощью гортанного шприца или катетера раствор, содержащий 0,025-0,05 г препарата. Внутриплеврально вводят такую же дозу в 5- 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,25 % раствора новокаина.

Максимальная разовая доза при внутримышечной инъекции 0,01 г, при местном и внутриполостном введении 0,05 г. Перед началом лечения проводят пробы на чувствительность к препарату: в сгибательную поверхность предплечья вводят внутрикожно 0,1 мл раствора. При отсутствии местной и общей реакции проводят лечение препаратом. Введение препарата прекращают после того, как в течение 2 сут. у больного установится нормальная температура тела.

Дезоксирибонуклеаза является ферментом (белок альбуминового типа), содержащимся в поджелудочной железе и слизистой оболочке кишечника. Активность определяется по образованию кислоторастворимых продуктов (в определенных условиях) из ДНК и выражается в единицах активности (ЕА). В 1 мг препарата должно содержаться не менее 1700 ЕА. Гидролизует (деполимеризует) ДНК с образованием дезоксирибонуклеотидов, что приводит к уменьшению вязкости мокроты, разжижению гноя, задержке развития некоторых вирусов (вирус герпеса, аденовирусы).

Применяют препарат при остром катаральном воспалении верхних дыхательных путей аденовирусной природы, для уменьшения вязкости и улучшения эвакуации мокроты и гноя. При бронхоэктатической болезни, абсцессах легких, ателектазах, пневмонии; в предоперационном и послеоперационном периодах у больных с гнойными заболеваниями легких, муковисцидозе.

2. Тиолсодержащие препараты (Ацетилцистеин, Месна). Муколитик ацетилцистеин представляет собой М-производное природной аминокислоты цистеин. Действие препарата связано с присутствием свободной сульфгидрильной группы в структуре молекулы, которая расщепляет дисульфидные связи макромолекул, гликопротеина слизи путем так называемой реакции сульфгидрильно-дисульфидного взаимозамещения, в результате чего образуются дисульфиды М-ацетил цистеина, имеющие значительно меньший молекулярный вес, и снижается вязкость мокроты. Ацетил цистеин оказывает стимули-рующее действие на мукозные клетки, секрет которых обладает способностью лизировать фибрин и кровяные сгустки.

Ацетилцистеин способен увеличить синтез глутатиона, что важно для детоксикации, в частности, при отравлении парацетамолом. Кроме того, были выявлены определенные защитные свойства ацетилцистеина, направленные против таких факторов, как свободные радикалы, реактивные кислородные метаболиты, ответственные за развитие острого и хронического воспаления в легочной ткани.

При приеме внутрь препарат быстро и хорошо всасывается, в печени метаболизируется (гидролизуется) в активный метаболит – цистеин. За счет эффекта “первого прохождения” биодоступность препарата низкая (около 10%). Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-3 ч. Т1/2 равен 1 ч, путь элиминации преимущественно печеночный.

Препарат показан как вспомогательное средство при различных бронхолегочных заболеваниях с наличием густой, вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого или слизистогнойного характера: хроническом обструктивном бронхите, бронхиолите, бронхопневмонии, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме, муковисцидозе. У новорожденных ацетилцистеин используют лишь по жизненным показаниям в дозе 10 мг/кг массы тела, в среднем по 50-100 мг 2 раза в сутки. При муковисцидозе препарат используют в тех же разовых дозах по 3 раза в сутки. У взрослых используют по 200 мг 3 раза в сутки при острых состояниях в течение 5-10 дней или 2 раза в день до 6 месяцев – при хронических заболеваниях.

Эффект от препарата при длительном применении отмечается уже через 2-4 недели лечения. Ацетилцистеин хорошо переносится, иногда при приеме препарата могут наблюдаться тошнота, рвота, другие расстройства пищеварения, изжога.

Месна, представляющая собой производное 2-меркаптоэтансульфоновой кислоты, разжижает трахеобронхиальное отделяемое и облегчает удаление мокроты из дыхательных путей, предупреждает легочные осложнения, связанные со скоплением мокроты в бронхах. Действие препарата обусловлено его способностью разрывать дисульфидные связи макро-молекулярных соединений мокроты, что приводит к уменьшению вязкости секрета.

Препарат легко всасывается и быстро выводится из организма в неизмененном виде. Используется для ингаляций при состояниях после нейрохирургических и торакальных операций, после реанимации и при травмах грудной клетки для улучшения отхождения мокроты; муковисцидозе, бронхиальной астме с затрудненным отхождением мокроты, хронических бронхитах, эмфиземе и бронхоэктазах, ателектазе вследствие закупорки бронхов слизью.

Капельные вливания показаны для предупреждения образования слизистой пробки и облегчения отсасывания секрета из бронхов во время анестезии или в условиях интенсивного лечения, а также для дренирования при синусите или отите.

Ингаляцию проводят 2-4 раза в сутки в течение 2-24 дней. Для этого используют содержимое 1-2 ампул без разведения или в разведении 1:1 дистиллированной водой. Капельное вливание осуществляют через интратрахеальную трубку по 1-2 мл препарата, разведенного таким же объемом воды; закапывают каждый час до момента разжижения и выведения секрета. При астматических состояниях препарат используют только в стационаре.

При ингаляционном применении месны возможны кашель и бронхоспазм (особенно у больных бронхиальной астмой, плохо переносящих аэрозоли), при использовании 20% раствора может возникнуть жгучая загрудинная боль (в этих случаях препарат разбавляют дистиллированной водой 1:2).

3. Вазициноиды (Бромгексин, Амброксол). Бромгексин оказывает муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие, что связано с деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты, обладает незначительным противокашлевым действием Биодоступность после приема внутрь низкая – 80% вследствие эффекта “первого прохождения через печень”, быстро метаболизируется с образованием активных соединений.

При приеме внутрь в таблетках или в виде раствора бромгексин в течение 30 мин полностью всасывается, в плазме крови на 99% связан с белками, объем распределения при стационарной кон-центрации равен 400 л. Кроме того, бромгексин связывается с мембраной эритроцитов. Препарат проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер. Элиминируется преимущественно в виде метаболитов, неизмененный препарат элиминируется почками лишь в объеме 1%, метаболиты также выделяются почками. При тяжелой печеночной недостаточности падает клиренс бромгексина, а при ХПН – клиренс его метаболитов. Фармакокинетика бромгексина дозозависима, препарат при многократном применении может кумулировать.

Препарат показан как муколитическое средство при острых и хронических бронхо-легочных заболеваниях, муковисцидозе, однако не рекомендуется применять при беременности и кормящим матерям. Применяют в таблетках у взрослых по 8-16 мг 2-3 раза в день, а у детей от 6 до 14 лет по 8 мг трижды в сутки, моложе 6 лет – 4 мг 3 раза в су-тки. Используют также раствор для внутривенного введения по 16 мг (2 ампулы) 2-3 раза в сутки, а у детей до 6 лет – 4-8 мг однократно. Побочные эффекты редки: желудочно-кишечные расстройства, кожные реакции. При тяжелой ХПН необходима коррекция дозы и режима дозирования.

Амброксол относится к активным метаболитам бромгексина. Механизм его действия до конца не ясен, однако препарат обладает секретолитическим эффектом и усиливает мукоцилиарный транспорт. Амброксол стимулирует образова-ние трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения мукополиса-харидов в мокроте. Препарат улучшает мукоцилиарный транспорт путем возбуждения активности цилиарной системы. Описывается способность амброксола повышать синтез и секрецию сурфактанта.

После приема внутрь препарат быстро и полностью всасывается, однако 20-30% препарата подвергается быстрому печеночному метаболизму вследствие феномена “первого прохождения”. Продолжительность действия после приема одной дозы – 6-12 ч. Амброксол проникает в ЦСЖ и через плаценту, а также в грудное молоко. Препарат метаболизируется в печени: образуются дибромантраниловая кислота и глукуроновые коньюгаты. Применяется как секретолитическое средство при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях, бронхоэктазах, бронхиальной астме, муковисцидозе.

Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 30 мг в таблетках 3 раза в день в первые 3 дня, а затем дважды в сутки. Детям в возрасте 6-12 лет по 15 мг 2-3 раза, а менее 6 лет по 15 мг однократно, от 2 до 5 лет по 7,5 мг 2-3 раза в сутки. При тяжелой ХПН необходимо снизить дозу или увеличить интервал между приемами.

При совместном применении с антибиотиками препарат увеличивает пенетрацию в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и доксициклина. Побочные явления редки: тошнота, боли в животе и аллергические реакции, иногда сухость во рту и носоглотке.

4. Препараты других групп (Карбоцистеин, Натрия гидрокарбонат). Механизм действия карбоцистеина связан с активацией сиаловой трансферазы бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, что приводит к нормализации соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Это восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Кроме того, препарат активирует регенерацию слизистой оболочки, восста-навливает ее структуру, уменьшает количество бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах и снижает количество вырабатываемой слизи. Помимо этого восстанавливается секреция IgА, количество сульфгидрильных групп, улучшается мукоцилиарный клиренс.

Таким образом, карбоцистеин не только улучшает реологические свойства мокроты, ной и восстанавливает структуру слизистой бронхов, что позволяет отнести его по фармакологическому эффекту к так называемым мукорегуляторам. Карбоцистеин является препаратом выбора в качестве муколитика при бронхиальной астме не только в силу мукоре-гуляторного действия, но и благодяря способности потенцировать эффекты ксантинов и глюкортикоидов. Используется препарат перорально по 750 мг 3 раза в день. Побочные эффекты развиваются редко, преимущественно в виде диспепсических явлений и аллергических реакций.

Таким образом, основными целями проводимой муколитической терапии являются уменьшение образования мокроты, ее разжижение, стимуляция выведения и регидратация.

ЛИТЕРАТУРА


1.Замотаев И.П.Фармакотерапия в пульмонологи // Москва, 1993. – С.29 – 33, 101-114.

2.Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов ды-хания // Москва: “Универсум Паблишинг”, 1996. – С. 131 – 135.

3.Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. .Клиническая фармакология и терапия: Ру-ководство для врачей / Изд.2-е испр. и доп. М.: Универсум Паблишинг, 2000.- 539 с.

4.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для прак-тикующих врачей. М.: Литтера, 2004.- 874 с.

5.Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Муколитические препараты в комплексной тера-пии болезней органов дыхания / Методические рекомендации для врачей. М.: Б.И., 1998.-31 с.

6.Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболе-ваниями легких / Под ред. А.Г.Чучалина. М.: Грантъ, 1999.- 40с.

7 Merkus P.J., de Hoog M, van Gent R., de Jongste J. C., Dnase treatment for atelectasis in infants with severe respiratory syntytial virus bronchiolitis // Eur Respir J.-2001.- Vol. 18, №.4. -P. 734 – 737.

8 Nahed EL Hassan, Chess P.R., Huysman M.W.A., Merkus P.J.F., De Jongste J.C.D. Rescue Use of Dnase in Critical Lung Atelectasis and Mucus Retention in Premature Neonates // Pe-diatrics. – 2001.-Vol.108.-P.468 – 471.

9 Simpson G., Roomes d., Reeves B., Successful treatment of empyema thoracis with human recombinant deoxyribonuclease// Thorax.- 2003.-Vol.58.-P.363-366.

10 Voelker K.G., Chetty K.G., Mahutte C.k. Resolution of recurrent atelectasis in spinal chord injury patients with administration of recombinant human DNase // Intensive Care Medicine.-1996.-Vol.22.,№6.-P.582-584.

18. Муколитические средства

18.
Муколитические
средства
 —
лекарственные средства, которые разжижают
мокротуи облегчают её выведение излёгких.

Особенность
действия муколитических средств
заключается в том, что они разжижают
мокроту,
практически не увеличивая её в объёме
(за счёт разрывадисульфидных
связейкислыхмукополисахаридов).
Муколитики применяются приостромихроническом
бронхитах,пневмонии,муковисцидозе,бронхиальной
астме; для оказания патогенетического
влияния на сам процессвоспалениявдыхательных
путях.

Популярные
муколитики: бромгексин,амброксол,
сироп корнясолодки.

Общие сведения

У
больных острыми и хроническими
бронхолёгочными заболеваниями
бронхиальный секрет, продуцируемый
слизеобразующими элементами дыхательных
путей (бронхиальные железы, бокаловидные
клетки), характеризуется высокой
вязкостью и адгезивностью. Помимо
угнетения мукоцилиарного транспорта,
он может вызвать бронхиальную обструкцию
вследствие чрезмерного скопления слизи
в просвете бронхов.

В терапии
бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся
кашлем с трудно отделяемой мокротой,
обычно применяют препараты, стимулирующие
отхаркивание и получившие общее название
секретомоторных. Также широко применяются
в клинической практике бронхосекретолитические
препараты ( муколитики
). Показано, что реологические свойства
мокроты (вязкость, эластичность,
адгезивность) определяют возможность
свободного ее отделения (экспекторации). 

Поэтому муколитики особенно полезны
при заболеваниях органов дыхания,
состояниях, сопровождающихся образованием
вязкой трудно отделяемой мокроты
слизистого или слизисто-гнойного
характера.
  Скопление мокроты в
дыхательных путях является одной из
причин бронхиальной обструкции и
способствует развитию инфекционно-воспалительного
процесса в лёгких (подробнее о муколитиках
).

Отхаркивающие
средства
–  лекарственные средства, облегчающие
выделение мокроты из дыхательных путей
главным образом за счет уменьшения ее
вязкости.

Различают отхаркивающие
средства рефлекторного и прямого
действия. К группе рефлекторного действия
относят препараты ряда лекарственных
растений — травы термопсиса, корня
солодки, корня истода, корневища с
корнями девясила, корня алтея, травы
чабреца, корневища с корнями синюхи.

Отхаркивающий эффект препаратов
этой группы обусловлен тем, что при
приеме внутрь содержащиеся в них
действующие начала (главным образом
алкалоиды и сапонины) раздражают
рецепторы желудка и вследствие этого
рефлекторно усиливают секрецию
бронхиальных желез, что сопровождается
уменьшением вязкости мокроты. Кроме
того, отхаркивающие средства рефлекторного
действия стимулируют перистальтические
сокращения бронхов и повышают активность
ресничек мерцательного эпителия их
слизистой оболочки, т.е. увеличивают
так называемый мукоцилиарный клиренс
бронхиального секрета, способствуя тем
самым выделению мокроты.

К группе
отхаркивающих средств прямого действия
относят препараты, оказывающие
непосредственное стимулирующее влияние
на бронхиальные железы, и препараты,
разжижающие мокроту за счет прямого
влияния на ее физические и химические
свойства.

Прямым стимулирующим
действием на секрецию бронхиальных
желез обладают некоторые препараты
йода, эфирные масла и содержащие их
препараты, аммония хлорид, натрия бензоат
(подробнее об отхаркивающих средствах
).

Муколитиков – Новости муковисцидоза сегодня

Муковисцидоз – это генетическое заболевание, вызванное мутациями в гене трансмембранного регулятора проводимости кистозного фиброза ( CFTR ), который содержит инструкции по созданию белка CFTR. Этот белок представляет собой ионный канал, который переносит ионы хлора и воду через клеточные мембраны. Мутация приводит к тому, что белок CFTR либо не функционирует должным образом, либо не вырабатывается вовсе. Это влияет на железы, вырабатывающие слизь, пот, слюну, слезы и пищеварительные ферменты, что приводит к образованию густой и липкой слизи.

Нормальная слизь действует как барьер для защиты дыхательных путей, задерживая вдыхаемые частицы и патогены, предотвращая инфекции. Слизь – это сложный вязкий секрет, содержащий белки, липиды, ионы и воду. Его основной компонент – гликопротеин, называемый муцин.

Густая слизь, вырабатываемая при CF, может закупоривать дыхательные пути и задерживать бактерии, что приводит к хроническим инфекциям и воспалениям. Помимо муцина слизь пациентов с МВ содержит большое количество ДНК и белка нитчатого актина (F-актин), который происходит из мертвых воспалительных и эпителиальных клеток, задержанных в слизи.

Муколитики – это лекарства, снижающие вязкость слизи за счет разложения полимеров муцина, ДНК или F-актина в секретах дыхательных путей. Это позволяет лучше выводить мокроту при кашле. Муколитики бывают трех видов: классические, пептидные и неразрушающие.

Классическая муколитика

Классические муколитики гидролизуют или расщепляют муцин. Наиболее часто используемые классические муколитики для преодоления обструкции слизистой оболочки при респираторных заболеваниях – это N-ацетилцистеин (NAC), эрдостеин и фудостеин.

NAC – муколитик, который также обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Аэрозольное введение НАК снижает вязкость слизи и улучшает ее выведение.

Эрдостеин – муколитик с антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Он препятствует связыванию бактерий с эпителиальными клетками, выстилающими дыхательные пути, уменьшая инфекции и воспаления.

Фудостеин подавляет чрезмерную секрецию муцина, снижая его биосинтез.Он также снижает гиперреактивность дыхательных путей и воспаление дыхательных путей.

NAC – единственный классический муколитик, который используется для лечения CF с 1960-х годов, принимаемый внутрь или через небулайзер.

Пептидные муколитики

Пептидные муколитики разрушают ДНК или F-актин, снижая вязкость слизи. Существует три основных пептидных муколитика: пульмозим (дорназа альфа), гельзолин и тимозин бета4 (tbeta4).

Pulmozyme – это рекомбинантная ДНКаза человека, белок, разрушающий ДНК.Распад ДНК обеспечивает доступ к ферментам, которые разрушают белки слизи. Распад ДНК и белков снижает вязкость слизи у пациентов с МВ. Пульмозим также разрушает бактериальную ДНК, повышая чувствительность бактерий к антибиотикам.

Гельсолин – это актин-расщепляющий белок, который разрушает актиновые филаменты, ослабляя связи между актиновыми белками в F-актиновой сети. Исследования in vitro показали, что гельзолин усиливает способность дорназы альфа снижать вязкость мокроты CF за счет разрушения сети F-актина.

Tbeta4 представляет собой пептид, который увеличивает эффективность дорназы альфа в снижении вязкости мокроты CF путем деполимеризации F-актина.

Гельсолин и tbeta4 не оценивались в клинических испытаниях для лечения CF, а Pulmozyme – единственный пептидный муколитический агент, одобренный для лечения CF в США.

Неразрушающий муколитик

Муцин в слизи стабилизируется полиионными взаимодействиями. N деструктивные муколитики, такие как декстран и гепарин, представляют собой соединения с низкой молекулярной массой, которые разрушают эту полиионную белковую сеть муцина.В результате мокрота становится менее вязкой. Однако неразрушающие муколитики не оценивались для лечения заболеваний дыхательных путей у пациентов с МВ.

***

Cystic Fibrosis News Today – это исключительно новостной и информационный сайт о заболевании. Он не предоставляет медицинских консультаций, диагностики или лечения. Этот контент не предназначен для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другим квалифицированным поставщикам медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья.Никогда не пренебрегайте профессиональным медицинским советом и не откладывайте его обращение из-за того, что вы прочитали на этом веб-сайте.

мукоактивных препаратов | Европейское респираторное общество

Реферат

Гиперсекреция слизи – клинический признак тяжелых респираторных заболеваний, таких как астма, муковисцидоз и хроническая обструктивная болезнь легких. Инфекция слизистой оболочки дыхательных путей и / или воспаление, связанное с этими заболеваниями, часто приводит к образованию продуктов воспаления, включая полученные из нейтрофилов ДНК и нитчатый актин, в дополнение к бактериям, апоптотическим клеткам и клеточным остаткам, которые в совокупности могут увеличивать выработку слизи и вязкость.Мукоактивные агенты были препаратами выбора для лечения респираторных заболеваний, при которых гиперсекреция слизи является клиническим осложнением. Основное назначение мукоактивных препаратов – повысить способность отхаркивать мокроту и / или уменьшить гиперсекрецию слизи. В настоящее время доступны многие мукоактивные препараты, которые можно классифицировать в соответствии с их предполагаемым механизмом действия. Мукоактивные препараты включают отхаркивающие средства, мукорегуляторы, муколитики и мукокинетики. Развивая наше понимание специфических эффектов мукоактивных агентов, мы можем улучшить терапевтическое использование этих препаратов.В настоящем обзоре приводится краткое изложение наиболее клинически значимых мукоактивных препаратов в дополнение к их потенциальному механизму действия.

У здоровых людей секреция слизи не является чрезмерной, и слизь непрерывно удаляется эпителиальными реснитчатыми клетками, а затем продвигается к гортани для глотания [1]. Однако увеличение секреции слизи в дыхательных путях может быть проблематичным, особенно если скорость секреции превышает скорость, с которой она может быть удалена за счет нормального действия ресничек.Повышенная секреция слизи (гиперсекреция) является клиническим признаком тяжелых респираторных заболеваний, таких как астма, муковисцидоз (МВ) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Обычно во время инфекции и / или воспаления слизистая оболочка дыхательных путей реагирует увеличением объема выделяемой слизи. Этот ответ в основном обусловлен гиперплазией и гипертрофией бокаловидных клеток и подслизистой железы, феноменом, известным как секреторная гиперреактивность [2]. Воспалительный процесс приводит к потере клеток и функции ресничек, разрушению поверхностно-активного слоя фосфолипазами дыхательных путей и изменению биофизических свойств слизи [3, 4].Кроме того, побочные продукты, накопленные во время воспалительного процесса, включают полученную из нейтрофилов ДНК и нитчатый актин (F-актин), мертвые / апоптозные клетки, бактерии и клеточные остатки. В совокупности эти факторы способствуют выделению слизи, и при отхаркивании эта слизь называется мокротой [5].

Слизь представляет собой высокоолигомеризованный муциновый полимер, состоящий из воды и различных макромолекулярных гликопротеинов как часть его гелевой структуры [6, 7]. Лекарства, влияющие на секрецию дыхательных путей, производятся уже много лет, и их основное применение – очистка дыхательных путей.Лекарства, специально разработанные для изменения вязкоупругих свойств слизи в дополнение к ускорению выведения секрета, характеризуются как «мукоактивные». Были предприняты предыдущие попытки охарактеризовать агенты, влияющие на слизь, хотя иногда они были непростыми [8, 9]. Основная трудность, связанная с характеристикой мукоактивных агентов, связана с тем фактом, что многие лекарства проявляют перекрывающиеся эффекты. Тем не менее, мукоактивные препараты можно широко и просто разделить на несколько основных групп в соответствии с их основными действиями [2].Мукоактивные препараты можно разделить на отхаркивающие средства, мукорегуляторы, муколитики или мукокинетики в зависимости от их потенциального механизма действия (таблица 1⇓ и рис. 1⇓).

РИСУНОК 1.

Химическая структура выбранных отхаркивающих, мукорегуляторных, муколитических и мукокинетических препаратов.

Таблица. 1–

Мукоактивные препараты и потенциальные механизмы их действия

ОТХОДЫ

Отхаркивающее средство можно определить как средство, которое вызывает выделение или изгнание слизи из дыхательных путей.Обычно это требует кашля или чихания, чтобы разжижить и вывести слизь из легких или верхних дыхательных путей. Эти события можно рассматривать как полезные, если смещаются слизистые пробки, которые закрывают большие, средние или маленькие дыхательные пути. Воздействие отхаркивающих препаратов может улучшить альвеолярную аэрацию и облегчить нервное раздражение, вызванное механическими свойствами слизистых пробок или воздействием их воспалительных компонентов. Вместе они, в свою очередь, могут уменьшить механическое усилие дыхания и одышку.Точный механизм действия отхаркивающих средств до сих пор неясен, хотя считается, что они могут действовать как раздражители для рецепторов желудочного блуждающего нерва и задействовать эфферентные парасимпатические рефлексы, которые вызывают экзоцитоз желез менее вязкой смеси слизи [9, 10]. Некоторые часто используемые отхаркивающие средства включают аэрозоль (гипертонический раствор), йодидсодержащие соединения, глицерилгуайколат (гвайфенезин) и модификаторы ионных каналов, такие как пуринергические агонисты P2Y2. Эти агенты подробно рассматриваются ниже.

Гипертонический раствор

Ранее считалось, что аэрозоль с использованием гипертонического раствора (физиологический раствор, мочевина или аскорбиновая кислота) вызывает подвижность ресничек, протеолиз и разжижение слизи [8]. Это было связано с внутри- и межмолекулярным связыванием и осмотической гидратацией люминальной жидкости. Исследования показали, что длительное использование ингаляционного гипертонического раствора улучшает легочную функцию у пациентов с МВ, а вдыхаемый маннитол также полезен при бронхоэктазах, не связанных с МВ [11–13].Однако метаанализ краткосрочных клинических исследований показал, что распыленный гипертонический раствор улучшает мукоцилиарный клиренс только при МВ, но менее эффективен, чем ДНКаза [14]. Тем не менее, этот метод (с физиологическим раствором или маннитом) оказался чрезвычайно полезным инструментом для получения мокроты для диагностических и исследовательских целей [11–13].

Йодосодержащие соединения

Йодсодержащие вещества считаются отхаркивающими средствами, которые, как считается, способствуют секреции жидкости из дыхательных путей.Хотя йодиды давно используются в качестве отхаркивающих средств, их клиническое применение обсуждается из-за их потенциальной токсичности [8, 10, 15]. Йодированный глицерин, впервые представленный в 1915 году, уменьшает дискомфорт в груди и оказывает противокашлевое действие у пациентов с хроническим бронхитом, не влияя на одышку или функцию легких [16]. Было показано, что домиодол, другое йодсодержащее органическое соединение, значительно увеличивает объем секреции у взрослых пациентов с хроническим бронхитом [8, 17]. Кроме того, было показано, что домиодол значительно уменьшает симптомы острых инфекционных заболеваний легких или обострения хронического бронхита у детей [18].

Гуафенезин (глицерилгуайколат)

Гуафенезин не обладает муколитическим действием, но может снижать поверхностное натяжение бронхиальной мокроты. Нет данных, свидетельствующих об антисептическом или противокашлевом эффекте. Основное преимущество гвайфенезина заключается в том, что он действует как отхаркивающее средство при симптоматическом лечении кашля, вызывая образование небольших количеств густых вязких выделений. Гуафенезин может стимулировать холинергический путь и увеличивать секрецию слизи из подслизистых желез дыхательных путей.Однако клиническая эффективность гвайфенезина не была продемонстрирована в рандомизированных контролируемых исследованиях [19, 20].

Модификаторы ионного канала

Трициклические нуклеотиды (уридинтрифосфат и аденозинтрифосфат) регулируют перенос ионов через пуринергические рецепторы P2Y2, которые увеличивают внутриклеточный кальций. Было показано, что распыленный аэрозоль уридинтрифосфата в присутствии или в отсутствие амилорида улучшает мукоцилиарный клиренс у здоровых людей [21].Агонисты пуринергических рецепторов P2Y2 были недавно разработаны, и в настоящее время проводятся исследования фазы 3 [22].

МУКОРЕГУЛЯТОРЫ

Лекарства, которые регулируют секрецию слизи или мешают работе сети ДНК / F-актина, могут быть описаны как агенты, регулирующие слизистую. Среди прочего, они включают карбоцистеин, холинолитики, глюкокортикоиды и макролидные антибиотики. Механизм действия этих соединений очень разнообразен. Например, карбоцистеин, антиоксидант, обладает способностью восстанавливать вязкоупругие свойства слизи и оказывать противовоспалительное действие, а также оказывать защитное действие на респираторные клетки.Напротив, антихолинергические агенты блокируют деятельность парасимпатических нервов, тем самым снижая секрецию слизи. Вместо этого глюкокортикоиды являются мощными противовоспалительными препаратами, которые, как предполагается, улучшают мукоцилиарный клиренс. Эти мукорегуляторные агенты более подробно рассматриваются ниже.

Карбоцистеин

S -Карбоксиметилцистеин (карбоцистеин или SCMC; также доступен в лизинатной форме, SCMC-Lys) – мукоактивный препарат (рис. 1⇑), обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами и обычно используется для лечения ХОБЛ. [23].Доклинические и клинические исследования фармакологических свойств SCMC продемонстрировали, что это производное цистеина обладает способностью увеличивать синтез сиаломуцинов, важных структурных компонентов слизи. Фактически, SCMC сбрасывает баланс между сиаломуцинами и фукомуцинами, возможно, за счет внутриклеточной стимуляции активности сиалилтрансферазы [24], восстанавливая вязкоупругие свойства слизи [25]. Считается, что SCMC не действует непосредственно на структуру слизи, в отличие от настоящих муколитических агентов, таких как N -ацетилцистеин (NAC) или N -ацистелин (NAL).Данные исследований на животных показывают, что SCMC увеличивает транспорт хлоридов через эпителий дыхательных путей, что может способствовать его мукорегуляторному действию [26]. Помимо мукорегуляторного действия, оказываемого карбоцистеином, также был исследован механизм действия, посредством которого он оказывает противовоспалительное действие. В доклинических и клинических исследованиях было показано, что карбоцистеин снижает инфильтрацию нейтрофилов в просвет дыхательных путей [27], снижает уровни интерлейкина (ИЛ) -8, цитокинов ИЛ-6 и выдыхаемого 8-изопростана при хронической обструктивной болезни легких [27]. 28].Поскольку хемотаксическое рекрутирование мононуклеарных клеток периферической крови в легкие с помощью IL-8 играет решающую роль в развитии и поддержании нескольких воспалительных заболеваний, ингибирование продукции IL-8 может способствовать терапевтическому эффекту SCMC-Lys. Эти противовоспалительные эффекты ранее напрямую приписывались эффекту улавливания тиоэфирной группы активных форм кислорода (АФК) [29, 30]. Карбоцистеин может также модулировать воспаление дыхательных путей, снижая выработку цитокинов при риновирусных инфекциях [31].Также было показано, что карбоцистеин подавляет прикрепление бактерий и вирусов к мерцательным эпителиальным клеткам in vitro [31, 32].

Дополнительные данные показали, что респираторные клетки, обработанные SCMC-Lys, стимулируют канал, подобный регулятору трансмембранной проводимости CF (CFTR), что приводит к значительному увеличению мембранного потока хлорида и глутатиона (GSH) [33]. Кроме того, недавно было продемонстрировано, что SCMC-Lys оказывает защитное действие на респираторные клетки человека во время окислительного стресса [34].В этом конкретном исследовании было показано, что клетки, подвергшиеся окислительному стрессу, а затем обработанные SCMC-Lys, стимулируют как GSH, так и поток хлоридов через мембрану, повышают концентрацию GSH и буферизируют увеличение ROS в клетках, экспрессирующих канал CFTR [34]. Эти данные предоставляют дополнительную механистическую информацию о том, как SCMC-Lys может проявлять свои антиоксидантные защитные эффекты.

Помимо демонстрации положительных эффектов in vitro , SCMC также признан полезным для пациентов.В рандомизированных клинических испытаниях было показано, что SCMC является эффективным и безопасным лекарством для лечения ХОБЛ, снижая частоту обострений и улучшая качество жизни пациентов [35–38]. Однако следует отметить, что в исследовании PEACE (Превентивный эффект при обострении острого заболевания) испытуемыми были китайцы (25% некурящих), у которых был ограниченный доступ к другим лекарствам, направленным на обострения (, например, бронходилататоров длительного действия и ингаляционные кортикостероиды) [35 ]. О значительной токсичности не сообщалось ни в моделях на животных, ни после длительного применения у людей, и не было выявлено никаких лекарственных взаимодействий.Более того, было показано, что SCMC улучшает окислительный стресс и хроническое воспаление, связанное с тяжелыми хроническими заболеваниями, в частности, с запущенным раком и синдромами, связанными с раком, как по отдельности, так и в сочетании с другими антиоксидантными препаратами [30, 39, 40].

Антихолинергические средства

Антихолинергические препараты часто используются как мукорегуляторы. Активность холинергических парасимпатических нервов является активным стимулом секреции слизи в дыхательных путях человека.Этот секретарный ответ опосредуется через мускариновый рецептор M3, экспрессируемый на клетках подслизистых дыхательных путей. Антихолинергические препараты, включая атропин, ипратропий, скополамин, гликопирролат и тиотропий, блокируют эти секреторные рефлексы и снижают выделение желез и объем мокроты [41–43]. Было показано, что атропин (часто вводимый в виде метонитрата атропина) блокирует мукоцилиарный клиренс геля, но не фазу золя слизи. Напротив, ипратропия бромид, по-видимому, не влияет на мукоцилиарный транспорт [8].Рецептор M1 не участвует в секреции слизи, но в сочетании с M3 может контролировать секрецию воды [44, 45].

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды являются сильнодействующими противовоспалительными агентами и широко используются при лечении обострений у пациентов с астмой или ХОБЛ. Предполагается, что глюкокортикоиды влияют на мукоцилиарный клиренс. Преднизолон – глюкокортикоид, который, как было показано, улучшает клиренс легких у стабильных астматиков [46].Однако общепринято считать, что стероиды лишь ограниченно влияют на гиперсекрецию слизи.

Макролидные антибиотики

Макролидные антибиотики успешно используются для лечения ряда хронических воспалительных заболеваний легких [47]. Макролидные антибиотики включают эритромицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин. Макролидная терапия с использованием азитромицина или кларитромицина в настоящее время считается стандартной терапией для лечения МВ. Клинически показано, что макролиды снижают образование мокроты при тяжелой бронхореи, диффузном панбронхите, синобронхиальном синдроме и отите [48].Точный механизм (ы) действия макролидных антибиотиков все еще требует дальнейшего изучения, хотя их специфические эффекты включают ингибирование хемотаксиса нейтрофилов, функции лимфоцитов и макрофагов и модуляцию гладкой мускулатуры дыхательных путей и нервного тонуса [48]. Данные по пациентам с ХОБЛ ограничены и иногда противоречивы, но в целом предполагают потенциальную клиническую пользу [46, 49]. Однако вопрос о долгосрочной безопасности этих антибиотиков для лечения ХОБЛ еще предстоит решить [50].

МУКОЛИТИКА

Муколитики можно определить как препараты, снижающие вязкость слизи, и их можно отнести к «классическим», если они деполимеризуют гликопротеины муцина, или «пептидным» муколитикам, которые деполимеризуют ДНК и полимерные сети F-актина.

Классическая муколитика

НАК является муколитическим препаратом (рис. 1⇑), помимо антиоксидантных и противовоспалительных свойств, который обычно используется для лечения ХОБЛ [23].Аэрозольное введение NAC может диссоциировать дисульфидные связи муцина и другие сшитые дисульфидными связями компоненты геля для снижения вязкости. Ряд наблюдений за NAC позволяет предположить, что он не только проявляет муколитические свойства, но и обладает антиоксидантным действием, что может защитить от повреждения свободными радикалами [8, 51–54]. Также было показано, что NAC уменьшает воспаление дыхательных путей за счет снижения концентрации лизоцима и лактоферрина у курильщиков [55], ингибирования хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов и реакции окислительного выброса in vitro [56], снижения активации и количества нейтрофилов и макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже. жидкости у курильщиков [57, 58] и подавление прикрепления бактерий к мерцательным эпителиальным клеткам in vitro [59].Некоторые данные свидетельствуют о том, что пероральный прием НАК может снизить частоту обострений хронического бронхита [60, 61]. Однако более недавнее контролируемое рандомизированное клиническое исследование не продемонстрировало снижение частоты обострений при применении НАК у пациентов с ХОБЛ, а только в подгруппе, не принимающей ингаляционные кортикостероиды [62]. Кроме того, было показано, что лечение NAC пациентов со стабильной, умеренной и тяжелой ХОБЛ улучшает физическую работоспособность, что может быть связано с задержкой воздуха [63]. Однако, как и у карбоцистеина, в настоящее время у людей имеется мало доказательств того, что NAC оказывает свое действие путем прямого воздействия на слизь.

Альтернативой NAC является лизиновая соль, NAL, также являющийся муколитическим и антиоксидантным тиоловым соединением. Основное преимущество NAL перед NAC может заключаться в том, что он имеет нейтральный pH в растворе, тогда как NAC является кислым и, следовательно, вызывает раздражение при вдыхании. Как и NAC, NAL также оказывает противовоспалительное действие как in vitro , так и in vivo [64], и хотя крупные рандомизированные испытания еще не проводились, этот муколитический препарат может быть интересен для лечения ХОБЛ.

Совсем недавно были синтезированы другие муколитики, такие как эрдостеин и фудостеин, известные как новые тиолы [65, 66], для преодоления проблем, наблюдаемых с тиолами, такими как NAC и NAL. Эрдостеин является антиоксидантом и обладает муколитическими свойствами в дополнение к способности уменьшать бактериальную адгезивность. Небольшое рандомизированное контрольное исследование показало меньшее количество обострений, сокращение времени госпитализации и улучшение качества жизни у пациентов с ХОБЛ, получавших эрдостеин, по сравнению с плацебо [67]; однако для подтверждения этих предварительных результатов потребуются будущие клинические испытания.Кроме того, у курящих пациентов с ХОБЛ эрдостеин также снижает уровни АФК и цитокинов (IL-6 и -8) в периферической крови и бронхиальном секрете, соответственно [68]. Фудостеин – это соединение, дающее цистеин, с большей биодоступностью, чем NAC. Он снижает гиперсекрецию за счет подавления экспрессии гена муцина.

Пептидные муколитики

В отличие от классических муколитиков, которые разрушают муциновые сети, пептидные муколитики предназначены для разрушения высокополимеризованной ДНК и F-актиновой сети, характерной для гноя.Протеолитический фермент дорназа альфа расщепляет полимеры ДНК и был разработан для длительного лечения гиперсекреции слизи при МВ [69]. Кроме того, у детей с МВ улучшается функция легких и улучшаются результаты лечения дорназой альфа [70]. И гельсолин, и тимозин β4, наоборот, специфически деполимеризуют полимеры F-актина в мокроте CF, тем самым снижая ее вязкость [71, 72]; однако эти агенты нуждаются в дальнейшей оценке в клинических испытаниях.

Неразрушающие муколитики

В отличие от других муколитиков, которые расщепляют химические связи, неразрушающие муколитики диссоциируют или разрушают полиионную олигосахаридную муциновую сеть с помощью механизма, называемого «экранирование заряда».Примеры этих муколитиков включают декстран и гепарин, и хотя клинические исследования еще предстоит провести, in vitro и доклинические исследования продемонстрировали их эффективность [73–75].

МУКОКИНЕТИКА

Большинство мукокинетических агентов (иногда называемых стимуляторами очищения от кашля) увеличивают мукоцилиарный клиренс, воздействуя на реснички. Хотя доступен широкий спектр мукокинетиков, которые увеличивают частоту биений ресничек, эти агенты мало влияют на мукоцилиарный клиренс у пациентов с легочными заболеваниями [76].Мукокинетические препараты включают бронкодилататоры, трициклические нуклеотиды и амброксол (рис. 1⇑). Поверхностно-активные вещества также способствуют очищению от слизи при кашле, уменьшая поверхностную адгезию между слизью и эпителием дыхательных путей [77].

Бронходилататоры

Имеются данные в пользу использования агонистов β 2 -адренорецепторов для увеличения мукоцилиарного клиренса [78, 79]; однако в других сообщениях наблюдалось незначительное влияние на мукоцилиарный клиренс [80]. Интересно, что недавние сообщения показали, что салметерол может восстанавливать секреторную функцию в серозных клетках подслизистой железы дыхательных путей при МВ [81], и что β 2 -адренергические агонисты могут увеличивать мукоцилиарный клиренс у пациентов с обратимостью дыхательных путей [82].

Амброксол

Считается, что амброксол стимулирует секрецию сурфактантов и слизи, но способствует нормализации вязкости слизи в вязких выделениях. Результаты клинических исследований амброксола противоречивы: одни показали клиническую пользу [83], а другие нет [84]. Однако в недавнем систематическом обзоре представлены доказательства общей пользы амброксола по ряду параметров, включая секретолитическую активность (способствует выведению слизи), противовоспалительную и антиоксидантную активность, а также оказывает местноанестезирующий эффект [85].

СВОДКА

В настоящем обзоре представлен обзор наиболее клинически значимых мукоактивных препаратов, используемых во всем мире для лечения нескольких острых и хронических респираторных заболеваний, с особым упором на их потенциальные механизмы действия. Хотя точный механизм действия некоторых мукоактивных препаратов достаточно хорошо установлен, все еще существуют трудности в отношении того, как их иногда классифицировать, из-за перекрывающихся эффектов, которые они проявляют.Только развивая наше понимание механизма действия и специфических эффектов, оказываемых мукоактивными агентами, мы, в свою очередь, можем предложить улучшенное терапевтическое использование этих лекарств.

Заявление о заинтересованности

Р. Бальзамо и Л. Ланата – сотрудники Dompé SPA, Италия.

Происхождение

Публикация этой рецензируемой статьи была поддержана Dompé SPA, Италия (неограниченный грант, European Respiratory Review , выпуск 116).

  • Получено 24 марта 2010 г.
  • Принято 12 апреля 2010 г.

Список литературы

  1. Ваннер А., Салате М., О’Риордан Т.Г. Мукоцилиарный клиренс в дыхательных путях. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1868–1902.

  2. Рубин БК. Фармакологический подход к очистке дыхательных путей: мукоактивные агенты. Respir Care 2002; 47: 818–822.

  3. Кинг М, Рубин БК.Фармакологические подходы к открытию и разработке новых муколитических агентов. Adv Drug Deliv Rev 2002; 54: 1475–1490.

  4. Rogers DF, Barnes PJ. Лечение гиперсекреции слизи в дыхательных путях. Ann Med 2006; 38: 116–125.

  5. Rubin BK, van der Schans CP, ред. Терапия нарушений очистки слизи. К. Ленфант, ответственный редактор. Биология серии легких. Нью-Йорк, Марсель Деккер, 2004.

  6. Лопес-Видриеро MT. Слизь из дыхательных путей; производство и состав. Комод 1981; 80: 799–804.

  7. Калинер М, Маром З., Патов С. и др. Слизь из дыхательных путей человека. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: 318–323.

  8. Braga PC, Ziment I, Allegra L. Классификация агентов, действующих на бронхиальную слизь. In : Braga PC, Allegra L, ред.Лекарства в бронхиальной мукологии. Нью-Йорк, Raven Press, 1989, стр. 59–67.

  9. Юта А, Баранюк Ю.Н. Терапевтические подходы к гиперсекреции дыхательных путей. Curr Allergy Asthma Rep 2005; 5: 243–251.

  10. Ziment I. Респираторная фармакология и терапия. Филадельфия, ВБ Сондерс, 1988.

  11. Дональдсон С.Х., Беннетт В.Д., Земан К.Л., и др. Клиренс слизи и функция легких при муковисцидозе с применением гипертонического раствора.N Engl J Med 2006; 354: 241–250.

  12. Элкинс М.Р., Робинсон М., Роуз Б.Р., и др. Национальная группа по изучению гипертонического раствора при муковисцидозе (NHSCF). Контролируемое испытание длительного применения ингаляционного гипертонического раствора у пациентов с муковисцидозом. N Engl J Med 2006; 354: 229–240.

  13. Wills P, Greenstone M. Вдыхаемые гиперосмолярные агенты для лечения бронхоэктазов. Кокрановская база данных Syst Rev 2002; 1: CD002996.

  14. Джонс А.П., Уоллис К.Э. Рекомбинантная дезоксирибонуклеаза человека для лечения муковисцидоза. Кокрановская база данных Syst Rev 2003; 3: CD001127.

  15. Хенделес Л., Вайнбергер М. Пора отказаться от использования йодидов в лечении легочных заболеваний. J Allergy Clin Immunol 1980; 66: 177–178.

  16. Мелкий TL. Национальное муколитическое исследование: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования йодированного глицерина при хроническом обструктивном бронхите.Сундук 1990 г .; 98: 1309–1310.

  17. Finiguerra M, De Martini S, Negri L, et al. Клинические и функциональные эффекты домиодола и соберола при гиперсекреторных бронхопневмониях. Минерва Мед 1981 26, 72: 1353–1360.

  18. Fiocchi A, Grasso U, Zuccotti G, et al. Лечение домиодолом бронхолегочных заболеваний в детской возрастной группе: двойное слепое контролируемое клиническое исследование по сравнению с плацебо.J Int Med Res 1988; 16: 31–38.

  19. Sisson JH, Yonkers AJ, Waldman RH. Влияние гвайфенезина на мукоцилиарный клиренс носа и частоту биений ресничек у здоровых добровольцев. Chest 1995; 107: 747–751.

  20. Yeates DB, Cohen VR, Davis AL, et al. Влияние глицерилгуайколата на клиренс бронхов у пациентов с хроническим бронхитом. Am Rev Respir Dis 1977; 115: 182.

  21. Оливье К.Н., Беннетт В.Д., Хонекер К.В., и др. Острая безопасность и влияние на мукоцилиарный клиренс аэрозольного уридин-5′-трифосфата +/- амилорид у здоровых взрослых людей. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 217–223.

  22. Келлерман Д., Росси Моспан А., Энгельс Дж., и др. Denufosol: обзор исследований с ингаляционными агонистами P2Y2, которые привели к фазе 3.Pulm Pharmacol Ther 2008; 21: 600–607.

  23. Роджерс Д.Ф. Мукоактивные препараты при астме и ХОБЛ: какое место в терапии? Заключение эксперта по расследованию наркотиков 2002; 11: 15–35.

  24. Havez R, Degand P, Roussel P, et al. Биохимический механизм действия производных цистеина на бронхиальную слизь. Poumon Coeur 1970; 26: 81–90.

  25. Puchelle E, Girard F, Polu JM, et al. Эффект мукорегулятора S -карбоксиметилцистеин у больных хроническим бронхитом. Eur J Clin Pharmacol 1978; 14: 177–184.

  26. Коломбо Б., Туркони П., Даффончио Л., и др. Стимуляция секреции Cl мукоактивным лекарственным средством S -карбоксиметилцистеинелизиновая соль в изолированной трахее кролика. Eur Respir J 1994; 7: 1622–1628.

  27. Asti C, Melillo G, Caselli GF, et al. Эффективность моногидрата соли карбоцистеина лизина на моделях воспаления дыхательных путей и гиперчувствительности. Pharmacol Res 1995; 31: 387–392.

  28. Carpagnano GE, Resta O, Foschino-Barbaro MP, et al. Выдыхаемый интерлейкин-6 и 8-изопростан при хронической обструктивной болезни легких: эффект моногидрата соли карбоцистеина лизина (SCMC-Lys). Eur J Pharmacol 2004; 505: 169–175.

  29. Pinamonti S, Venturoli L, Leis M, et al. Антиоксидантная активность моногидрата соли карбоцистеина лизина. Panminerva Med 2001; 43: 215–220.

  30. Brandolini L, Allegretti M, Berdini V, et al. Моногидрат соли лизина карбоцистеина (SCMC-LYS) является селективным поглотителем реактивных промежуточных соединений кислорода (ROI). Eur Cytokine Netw 2003; 14: 20–26.

  31. Ясуда Х., Ямая М., Сазаки Т., и др. Карбоцистеин подавляет риновирусную инфекцию в эпителиальных клетках трахеи человека.Eur Respir J 2006; 28: 51–58.

  32. Suer E, Sayrac S, Sarinay E, et al. Вариация прикрепления Streptococcus pneumoniae к эпителиальным клеткам глотки человека после обработки S -карбоксиметилцистеином. J Infect Chemother 2008; 14: 333–336.

  33. Guizzardi F, Rodighiero S, Binelli A, et al. S-CMC-Lys-зависимая стимуляция секреции электрогенного глутатиона респираторным эпителием человека.J Mol Med 2006; 84: 97–107.

  34. Garavaglia ML, Bononi E, Dossena S, et al. S-CMC-Lys защитное действие на респираторные клетки человека во время окислительного стресса. Cell Physiol Biochem 2008; 22: 455–464.

  35. Zheng JP, Kang J, Huang SG, et al. Влияние карбоцистеина на обострение хронической обструктивной болезни легких (исследование PEACE): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Lancet 2008; 371: 2013–2018.

  36. Allegra L, Cordaro CI, Grassi C. Профилактика обострений хронического обструктивного бронхита с помощью моногидрата соли карбоцистеина лизина: многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Дыхание 1996; 63: 174–180.

  37. Ясуда Х, Ямая М., Сасаки Т, и др. Карбоцистеин снижает частоту простудных заболеваний и обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.J Am Geriatr Soc 2006; 54: 378–380.

  38. Macciò A, Madeddu C, Panzone F, et al. Карбоцистеин: клинический опыт и новые перспективы лечения хронических воспалительных заболеваний. Эксперт Opin Pharmacother 2009; 10: 693–703.

  39. Pena LR, Hill DB, McClain CJ. Лечение предшественником глутатиона снижает активность цитокинов. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1999; 23: 1–6.

  40. Рахман И. Достижения антиоксидантной терапии при ХОБЛ. Ther Adv Respir Dis 2008; 2: 351–74.

  41. Мельцер Э.О. Интраназальная антихолинергическая терапия ринореи. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 1055–1064.

  42. Брутто, штат Нью-Джерси. Антихолинергические средства. В : Лефф А.Р., изд. Фармакология и терапия легких и интенсивной терапии.Нью-Йорк, Макгроу-Хилл, 1996; С. 535–552.

  43. Arai N, Kondo M, Izumo T, et al. Ингибирование тиотропием у мышей индуцированной нейтрофильной эластазой метаплазии бокаловидных клеток. Eur Respir J 2010; 35: 1164–1171

  44. Ramnarine SI, Haddad EB, Khawaja AM, et al. О мускариновом контроле секреции нейрогенной слизи в трахее хорька. J Physiol 1996; 494: 577–586.

  45. Исихара Х., Шимура С., Сато М., и др. Подтипы мускариновых рецепторов в секрете подслизистой железы трахеи кошек. Am J Physiol 1992; 262: 223L – 228L.

  46. Agnew JE, Bateman JRM, Pavia D, et al. Очистка периферических дыхательных путей от слизи при стабильной астме улучшается за счет пероральной терапии кортикостероидами. Bull Eur Physiopath Respir 1984; 20: 295–301.

  47. Мартинес Ф. Дж., Кертис Дж. Л., Альберт Р. Роль терапии макролидами при хронической обструктивной болезни легких.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008; 3: 331–350.

  48. Gotfried MH. Макролиды для лечения хронических синуситов, астмы и ХОБЛ. Сундук 2004 г .; 125: 52С – 60С.

  49. Seemungal TA, Wilkinson TM, Hurst JR, et al. Длительная терапия эритромицином снижает частоту обострений хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 1139–1147.

  50. Crosbie PA, Woodhead MA. Длительная терапия макролидами при хронических воспалительных заболеваниях дыхательных путей. Eur Respir J 2009; 33: 171–181.

  51. Tirouvanziam R, Conrad CK, Bottiglieri T, et al. Высокие дозы перорального N -ацетилцистеин, пролекарство глутатиона, модулирует воспаление при муковисцидозе. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103: 4628–4633.

  52. Даулетбаев Н., Фишер П., Аульбах Б., и др. Фаза II исследования безопасности и эффективности высоких доз N -ацетилцистеина у пациентов с муковисцидозом. Eur J Med Res 2009; 14: 352–358.

  53. Dekhuijzen PN. Антиоксидантные свойства N -ацетилцистеина: их актуальность в отношении хронической обструктивной болезни легких. Eur Respir J 2004; 23: 629–636.

  54. Reichenberger F, Tamm M. N-ацетилцистеин в терапии хронического бронхита.[ N -ацетилцистеин в терапии хронического бронхита]. Pneumologie 2002; 56: 793–797.

  55. Linden M, Wieslander E, Eklund A, et al. Влияние перорального N -ацетилцистеина на содержание клеток и функцию макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже здоровых курильщиков. Eur Respir J 1988; 1: 645–650.

  56. Харазми А., Нильсен Х., Бендцен К. Рекомбинантный интерлейкин 1 α и β является первичным продуктом супероксида моноцитов человека, но не влияет на хемотаксис и реакцию окислительного выброса нейтрофилов.Иммунобиология 1988; 177: 32–39.

  57. Эклунд А., Эрикссон О., Хаканссон Л., и др. Оральный N -ацетилцистеин снижает отдельные гуморальные маркеры активности воспалительных клеток в ЖБАЛ здоровых курильщиков: корреляция с влиянием на клеточные переменные. Eur Respir J 1988; 1: 832–838.

  58. Bergstrand H, Bjornson A, Eklund A, et al. Стимул-индуцированная генерация супероксидных радикалов in vitro альвеолярными макрофагами человека от курильщиков: модуляция обработкой N -ацетилцистеином in vivo .J. Free Radic Biol Med 1986; 2: 119–127.

  59. Niederman MS, Rafferty TD, Sasaki CT, et al. Сравнение бактериальной адгезии к реснитчатым и плоскоклеточным эпителиальным клеткам, полученным из дыхательных путей человека. Am Rev Respir Dis 1983; 127: 85–90.

  60. Boman G, Backer U, Larsson S, et al. Ацетилцистин для перорального приема снижает частоту обострений хронического бронхита, отчет об исследовании, организованном Шведским обществом легочных заболеваний.Eur J Respir Dis 1983; 64: 405–415.

  61. Многоцентровая исследовательская группа. Долгосрочное пероральное применение ацетилцистина при хроническом бронхите, двойное слепое контролируемое исследование. Eur J Respir Dis 1980; 61: 93–108.

  62. Decramer M, Rutten-van Mölken M, Dekhuijzen PN, et al. Влияние N -ацетилцистеина на исходы при хронической обструктивной болезни легких (Бронхит, рандомизированный по исследованию стоимости и полезности NAC, BRONCUS): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Lancet 2005; 365: 1552–1560.

  63. Став Д., Раз М. Эффект N -ацетилцистеина на улавливание воздуха при ХОБЛ: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Комод 2009; 136: 381–386.

  64. Antonicelli F, Brown D, Parmentier M, et al. Регулирование LPS-опосредованного воспаления in vivo и in vitro тиоловым антиоксидантом N -acystelyn.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L1319 – L1327.

  65. Moretti M, Marchioni CF. Обзор антиоксидантной активности эрдостеина в экспериментальных исследованиях. Pharmacol Res 2007; 55: 249–254.

  66. Ри К.К., Канг С.М., Ю МБ, и др. Влияние фудостеина на продукцию муцина. Eur Respir J 2008; 32: 1195–1202.

  67. Моретти М., Боттриги П., Даллари Р., и др. Влияние длительного лечения эрдостеином на хроническую обструктивную болезнь легких: исследование EQUALIFE. Наркотики Exp Clin Res 2004; 30: 143–152.

  68. Dal Negro RW, Visconti M, Micheletto C, et al. Изменения ROS в крови, eNO и некоторых провоспалительных медиаторов в бронхиальном секрете после эрдостеина или плацебо: контролируемое исследование с участием курильщиков с легкой формой ХОБЛ. Pulm Pharmacol Ther 2008; 21: 304–308.

  69. Шак С.Рекомбинантная человеческая ДНКаза I в аэрозольной форме для лечения муковисцидоза. Chest 1995; 107: 65С – 70С.

  70. McPhail GL, Acton JD, Fenchel MC, et al. Улучшение показателей функции легких у детей с муковисцидозом связано с улучшением питания, уменьшением количества хронических инфекций Pseudomonas aeruginosa и использованием дорназы альфа. J Pediatr 2008; 153: 752–757.

  71. Vasconcellos CA, Allen PG, Wohl ME, et al. Снижение вязкости мокроты при муковисцидозе in vitro с помощью гельзолина. Science 1994; 263: 969–971.

  72. Катер А, Хенке МО, Рубин БК. Роль полимеров ДНК и актина на структуру полимера и реологию мокроты при муковисцидозе и деполимеризацию гельсолином или тимозином β4. Ann NY Acad Sci 2007; 1112: 140–153.

  73. Broughton-Head VJ, Shur J, Carroll MP, et al. Нефракционированный гепарин снижает эластичность мокроты у пациентов с муковисцидозом. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007; 293: L1240 – L1249.

  74. Faure M, Moënnoz D, Montigon F, et al. Продукция и состав муцина изменяются при колите, индуцированном декстрансульфатом натрия у крыс. Dig Dis Sci 2003; 48: 1366–1373.

  75. Feng W., Garrett H, Speert DP, et al. Улучшение очищения мокроты от муковисцидоза при лечении декстраном in vitro . Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 710–714.

  76. Исава Т., Тешима Т., Хирано Т., и др. Влияние перорального сальбутамола на механизмы мукоцилиарного клиренса в легких. Tohoku J Exp Med 1986; 150: 51–61.

  77. Анзуэто А., Джубран А., Охар Дж. А., и др. Эффекты аэрозольного сурфактанта у пациентов со стабильным хроническим бронхитом: проспективное рандомизированное контролируемое исследование.JAMA 1997; 278: 1426–1431.

  78. Давискас Э., Андерсон С.Д., Эберл С., и др. Влияние тербуталина в сочетании с маннитом на мукоцилиарный клиренс. Eur Respir J 2002; 20: 1423–1429.

  79. Frohock JI, Wijkstrom-Frei C, Salathe M. Влияние энантиомеров альбутерола на частоту биений ресничек в эпителиальных клетках трахеи овец. J Appl Physiol 2002; 92: 2396–2402.

  80. Мортенсен Дж., Хансен А., Фальк М., и др. Пониженное влияние ингаляционных β 2 -адренергических агонистов на мукоцилиарный клиренс легких у пациентов с муковисцидозом. Сундук 1993; 103: 805–811.

  81. Delavoie F, Molinari M, Milliot M, et al. Салметерол восстанавливает секреторные функции в серозных клетках подслизистых желез при муковисцидозе. Am J Respir Cell Mol Biol 2009; 40: 388–397.

  82. Sears MR.Безопасность β-агонистов длительного действия: действительно ли требуются новые данные? Комод 2009; 136: 604–607.

  83. Germouty J, Jirou-Najou JL. Клиническая эффективность амброксола при лечении бронхиального застоя: клиническое испытание у 120 пациентов в двух разных дозах. Дыхание 1987; 51: 37–41.

  84. Guyatt GH, Townsend M, Kazim F, et al. Контролируемое испытание амброксола при хроническом бронхите.Сундук 1987 г .; 92: 618–620.

  85. Malerba M, Ragnoli B. Амброксол в 21 веке: фармакологические и клинические обновления. Мнение эксперта: Drug Metab Toxicol 2008; 4: 1119–1129.

Муколитики при ХОБЛ: скользкий путь к доказательству эффективности

Муколитики – это лекарства, которые регулируют выработку слизи и снижают вязкость слизи. Их эффекты разжижения слизи могут улучшить мукоцилиарный транспорт и тем самым облегчить отхождение мокроты из дистального отдела бронхиального дерева [1].Улучшенный клиренс и отхождение мокроты может предотвратить закупорку слизью мелких дыхательных путей и теоретически может улучшить газообмен и снизить вероятность пост-обструктивной инфекции. Благодаря этим дополнительным эффектам муколитики потенциально могут играть роль в уменьшении обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [2].

Муколитическая терапия продемонстрировала явные преимущества в клинических испытаниях с участием пациентов с муковисцидозом (МВ) [3, 4]; однако, напротив, они показали вредные или смешанные эффекты в клинических испытаниях с участием пациентов с ХОБЛ.Наиболее известными муколитиками являются ингаляционная дорназа альфа (рекомбинантная ДНКаза), пероральный N-ацетилцистеин и ингаляционный гипертонический раствор. Испытание фазы III ингаляционной дорназы альфа у пациентов, госпитализированных с ХОБЛ, было прекращено досрочно из-за тенденции к более высокой 90-дневной смертности у пациентов, получавших активный препарат [5]. Аналогичное клиническое испытание дорназы альфа у пациентов с бронхоэктазами без МВ (многие из которых также страдали ХОБЛ) показало потенциальный вред, поскольку наблюдались более частые обострения легких и большее снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (FEV 1 ) у пациентов, получавших ингаляционную дорназу альфа, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо [6].

Данные в поддержку применения N-ацетилцистеина для профилактики обострений ХОБЛ также неоднозначны. Клиническое исследование, опубликованное Zheng et al . [7] изучали 1006 китайских пациентов с ХОБЛ от умеренной до тяжелой степени, которые были рандомизированы для лечения пероральным N-ацетилцистеином (600 мг два раза в день) или плацебо в течение 1 года. Через 1 год было обнаружено, что N-ацетилцистеин снижает относительный риск обострения ХОБЛ на 22% по сравнению с плацебо. Однако исследование Zheng подверглось критике, поскольку обострения оценивались симптоматически по дневниковым картам, в большинстве случаев не регистрировались и имели легкую степень тяжести [8].В хорошо спланированное европейское клиническое исследование было включено 523 пациента с ХОБЛ, которым случайным образом было назначено ежедневное лечение N-ацетилцистеином или плацебо. В течение 3-летнего периода наблюдения количество обострений, требующих медицинской помощи, не различалось между группами (отношение рисков 0,99; 95% ДИ 0,89–1,10), и авторы пришли к выводу, что N-ацетилцистеин неэффективен для предотвращения умеренных или тяжелых обострений. ХОБЛ [9].

Эрдостеин – пероральный муколитик, содержащий две заблокированные сульфгидрильные группы, которые высвобождаются после метаболизма первого прохождения.Активные метаболиты эрдостеина проявляют муколитическую активность и активность по улавливанию свободных радикалов [10], и предыдущие небольшие клинические испытания показали некоторую пользу при лечении острых обострений ХОБЛ с помощью эрдостеина [11, 12]. В этом выпуске European Respiratory Journal , Dal Negro et al . [13] сообщают о результатах контролируемого клинического исследования фазы III, в котором участвовали пациенты с ХОБЛ II – III стадии GOLD и рандомизировали их для приема эрдостеина (300 мг два раза в день) или плацебо в течение 12 месяцев в дополнение к их обычной терапии ХОБЛ.Первичным результатом было количество обострений (легкой, средней или тяжелой степени) во время исследования. Исследование достигло своего основного результата, так как эрдостеин снизил годовую частоту обострений ХОБЛ на 19% по сравнению с плацебо. Дополнительный анализ также показал, что эрдостеин снижает продолжительность обострений.

Является ли это последнее клиническое испытание эрдостеина «хлопком» и должны ли мы назначать эрдостеин нашим пациентам с ХОБЛ, у которых часто возникают обострения? К сожалению, более глубокий анализ результатов исследования вызывает опасения.Наиболее очевидная проблема заключается в том, что, хотя общая частота обострений была снижена с помощью эрдостеина, этот эффект был полностью обусловлен сокращением легких обострений, о которых пациенты сообщали в своих домашних дневниках симптомов. Фактически, годовая частота умеренных или тяжелых обострений ХОБЛ была на 13% выше в группе, получавшей эрдостеин, по сравнению с плацебо, а увеличение частоты умеренных / тяжелых обострений у пациентов, получавших эрдостеин, едва не избежало статистической значимости (p = 0.054). Умеренные или тяжелые обострения имеют экономическое и клиническое значение, поскольку они влекут за собой посещения врача, назначение лекарств и / или госпитализацию и связаны с повышенным риском заболеваемости и смертности [14]. Учитывая, что эрдостеин не защищает от этих явлений, его преимущества становятся менее убедительными.

Как насчет продолжительности обострения? Исследователи сообщили, что у пациентов, у которых возникли обострения, продолжительность обострений сократилась на 24% на фоне лечения эрдостеином.К сожалению, определение продолжительности обострения, используемое в этом исследовании, было несколько сложным и затрудняет интерпретацию результатов исследования. Для легких событий конец обострения регистрировали, когда симптомы пациентов возвращались к своему прежнему стабильному значению. И наоборот, для событий средней степени тяжести исследователи определили окончание эпизода как дату окончания лечения обострения, а для тяжелых событий окончание эпизода было определено, когда пациент был выписан из больницы.Можно легко представить себе исследуемого пациента, у которого было тяжелое обострение и который был госпитализирован на 1 день, но у которого продолжали усиливаться симптомы выше исходного уровня в течение 15 дней. Этот пациент будет считаться имеющим обострение продолжительностью 1 день для целей исследования. В качестве альтернативы, у пациента с легким обострением, у которого наблюдались усиление симптомов в течение 5 дней и который самостоятельно лечился дома бронходилататорами, будет продолжительность обострения 5 дней. К сожалению, это означает, что на самом деле сравнение продолжительности всех обострений вместе, как это было сделано в этом испытании, нецелесообразно.

В отличие от данных, имеющихся в CF, результаты исследования Dal Negro и предыдущих исследований муколитиков не предоставляют убедительных доказательств в поддержку назначения муколитиков пациентам с ХОБЛ. Возможно, проблема в том, что исследования муколитиков, связанных с ХОБЛ, не ограничивали участие в исследовании определенными фенотипами пациентов, такими как пациенты с хроническим кашлем и мокротой, которым муколитическая терапия могла бы принести больше пользы. В любом случае, сейчас мы не можем утверждать, что исследование Дал Негро «дало положительный результат».На сегодняшний день муколитики еще не поднялись по скользкой дорожке к доказательству эффективности при ХОБЛ, и их регулярное назначение пациентам с ХОБЛ еще не оправдано.

Какова роль муколитиков в лечении эмфиземы?

  • Пахал П., Авула А., Шарма С. Эмфизема. StatPearls [Интернет] . 2019 Январь [Medline]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких .2018. 142. [Полный текст].

  • Shah PL, Herth FJ, van Geffen WH, Deslee G, Slebos DJ. Уменьшение объема легких при эмфиземе легких. Ланцет Респир Мед . 2017 Февраль 5 (2): 147-56. [Медлайн].

  • Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G, Tillie-Leblond I, et al. Комбинированный легочный фиброз и эмфизема: отдельная недооцененная сущность. Eur Respir J . 2005 26 октября (4): 586-93. [Медлайн].

  • Госс А. М., Морриси Э. Э.Передача сигналов Wnt и спецификация дыхательной энтодермы. Цикл ячеек . 2010 г. 1. 9 (1): 10-1. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Reddell, H, Vogelmeier C, Decker R et al. Астма, ХОБЛ и астма-ХОБЛ частично совпадают: совместный проект GINA и GOLD. ginaasthma.org. Доступно по адресу http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/. Апрель 2017 г .; Доступ: 27 декабря 2017 г.

  • Национальный центр профилактики хронических заболеваний и укрепления здоровья, Отдел здоровья населения.Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). CDC.gov. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/copd/index.html. 4 августа 2017 г .; Доступ: 27 декабря 2017 г.

  • Rega PP. Токсичность фосгена. Медицинские препараты и болезни. Доступно на http://emedicine.medscape.com/article/832454-overview. 30 января 2015 г .; Дата обращения: 31 августа 2016 г.

  • Лю И, Ян С., Пох К., Лю С., Ийориобхе Э., Стерлинг Д.А. Влияние рекомендаций по качеству воздуха на больных ХОБЛ. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis .2016. 11: 839-72. [Медлайн].

  • Энтонисен Н. Р., Коннетт Дж. Э., Мюррей Р. П.. Курение и функция легких участников исследования здоровья легких через 11 лет. Am J Respir Crit Care Med . 2002 сен 1. 166 (5): 675-9. [Медлайн].

  • Заявление Американского торакального общества / Европейского респираторного общества: стандарты диагностики и лечения лиц с дефицитом альфа-1-антитрипсина. Am J Respir Crit Care Med . 2003 1 окт.168 (7): 818-900. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Целевая группа превентивных служб США. Итоговое обновленное резюме: Прекращение курения табака у взрослых, включая беременных женщин: поведенческие и фармакотерапевтические вмешательства. uspreventiveservicestaskforce.org. Доступно по адресу https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/tobacco-use-in-adults-and-pregnant-women-counseling-and-interventions1. Сентябрь 2015 г .; Доступ: 27 декабря 2017 г.

  • Тетли ТД.Макрофаги и патогенез ХОБЛ. Сундук . 2002 май. 121 (5 доп.): 156С-159С. [Медлайн].

  • Saetta M, Di Stefano A, Turato G, Facchini FM, Corbino L, Mapp CE и др. CD8 + Т-лимфоциты в периферических дыхательных путях курильщиков с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med . 1998, март 157 (3, часть 1): 822-6. [Медлайн].

  • Луизетти М., Ма С., Иадарола П., Стоун П.Дж., Виглио С., Касадо Б. и др. Десмозин как биомаркер деградации эластина при ХОБЛ: текущее состояние и будущие направления. Eur Respir J . 2008, ноябрь 32 (5): 1146-57. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Sandhaus RA, Turino G, Brantly ML, Campos M, Cross CE, Goodman K, et al. Диагностика и лечение дефицита антитрипсина альфа-1 у взрослых. Хроническая обструкция пульса . 6 июня 2016 г. 3 (3): 668-682. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hogg JC. Патофизиология ограничения воздушного потока при хронической обструктивной болезни легких. Ланцет . 2004, 21-27 августа.364 (9435): 709-21. [Медлайн].

  • Такахаши М., Фукуока Дж., Нитта Н., Таказакура Р., Нагатани Ю., Мураками Ю. Визуализация эмфиземы легких: обзор в виде изображений. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis . 2008. 3 (2): 193-204. [Медлайн].

  • Комитет ATS по диагностическим стандартам нетуберкулезных респираторных заболеваний, Американское торакальное общество. Определения и классификация хронического бронхита, астмы и эмфиземы легких. Am Rev Respir Dis .1962. 85: 762–9.

  • Финкельштейн Р., Ма HD, Геццо Х., Уиттакер К., Фрейзер Р.С., Косио МГ. Морфометрия мелких дыхательных путей у курильщиков и ее связь с типом эмфиземы и гиперреактивностью. Am J Respir Crit Care Med . 1995 Июль 152 (1): 267-76. [Медлайн].

  • ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЛЮДСКИХ УСЛУГ США, Офис главного хирурга. Отчет главного хирурга за 2014 год: Последствия курения для здоровья – 50 лет прогресса. главный хирург.губ. Доступно на https://www.surgeongeneral.gov/library/reports/50-years-of-progress/full-report.pdf. 2014; Доступ: 27 декабря 2017 г.

  • Crothers K, Butt AA, Gibert CL, Rodriguez-Barradas MC, Crystal S, Justice AC. Увеличение ХОБЛ среди ВИЧ-положительных по сравнению с ВИЧ-отрицательными ветеранами. Сундук . 2006 ноябрь 130 (5): 1326-33. [Медлайн].

  • Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S, Burney P, Mannino DM, et al. Международные различия в распространенности ХОБЛ (исследование BOLD): популяционное исследование распространенности. Ланцет . 2007, 1 сентября. 370 (9589): 741-50. [Медлайн].

  • Менезес А.М., Перес-Падилья Р., Жардим Дж. Р., Муйно А., Лопес М. В., Вальдивия Г. и др. Хроническая обструктивная болезнь легких в пяти городах Латинской Америки (исследование PLATINO): исследование распространенности. Ланцет . 2005 26 ноября. 366 (9500): 1875-81. [Медлайн].

  • Харуна А., Муро С., Накано И., Охара Т., Хосино Ю., Огава Е. и др. Результаты компьютерной томографии эмфиземы позволяют прогнозировать смертность при ХОБЛ. Сундук . 2010 Сентябрь 138 (3): 635-40. [Медлайн].

  • Takei N, Suzuki M, Makita H и др. Уровни альфа-1-антитрипсина в сыворотке и клиническое течение хронической обструктивной болезни легких. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis . 2019. 14: 2885-93. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Рабочая группа по ведению хронической обструктивной болезни легких. VA / DoD Руководство по клинической практике ведения хронической обструктивной болезни легких .Вашингтон (округ Колумбия): Департамент по делам ветеранов, Министерство обороны; 2014. 94. [Полный текст].

  • [Директива] Зеав ББ, Томашоу Б., Маннино Д.М., Хан М.К., Калхан Р., Реннард С. и др. Обновление 2017 г. для карманного консультанта Фонда ХОБЛ по ХОБЛ. Хроническая обструкция пульса . 2017 15 июля. 4 (3): 177-185. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Диагностика и лечение стабильной хронической обструктивной болезни легких: обновленное руководство по клинической практике Американского колледжа врачей, Американского колледжа грудных врачей, Американского торакального общества и Европейского респираторного общества. Энн Интерн Мед. . 2011, 2 августа. 155 (3): 179-91. [Медлайн]. [Полный текст].

  • COMBIVENT Группа изучения ингаляционных аэрозолей. При хронической обструктивной болезни легких комбинация ипратропия и альбутерола более эффективна, чем любое из этих препаратов по отдельности. 85-дневное многоцентровое исследование. COMBIVENT Группа изучения ингаляционных аэрозолей. Сундук . 1994 Май. 105 (5): 1411-9. [Медлайн].

  • Чепмен К.Р., Реннард С.И., Догра А., Оуэн Р., Лассен С., Крамер Б.Долгосрочная безопасность и эффективность индакатерола, бета2-агониста длительного действия, у пациентов с ХОБЛ: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Сундук . 2011 Июль 140 (1): 68-75. [Медлайн].

  • Калверли П.М., Андерсон Дж. А., Челли Б., Фергюсон Г. Т., Дженкинс С., Джонс П. В. и др. Салметерол и флутиказона пропионат и выживаемость при хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med . 2007 22 февраля. 356 (8): 775-89. [Медлайн].

  • O’Donnell DE, Fluge T, Gerken F, Hamilton A, Webb K, Aguilaniu B и др.Влияние тиотропия на гиперинфляцию легких, одышку и толерантность к физической нагрузке при ХОБЛ. Eur Respir J . 23 июня 2004 г. (6): 832-40. [Медлайн].

  • Ташкин Д.П., Челли Б., Сенн С., Буркхарт Д., Кестен С., Менджог С. и др. 4-летнее исследование тиотропия при хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med . 2008, 9 октября. 359 (15): 1543-54. [Медлайн].

  • Brusasco V, Hodder R, Miravitlles M, Korducki L, Towse L, Kesten S. Результаты для здоровья после шести месяцев лечения тиотропием один раз в день по сравнению с сальметеролом два раза в день у пациентов с ХОБЛ. Грудь . 2003 май. 58 (5): 399-404. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Donohue JF, van Noord JA, Bateman ED, Langley SJ, Lee A, Witek TJ Jr и др. Шестимесячное плацебо-контролируемое исследование, сравнивающее изменения функции легких и состояния здоровья у пациентов с ХОБЛ, получавших тиотропий или сальметерол. Сундук . 2002 июл.122 (1): 47-55. [Медлайн].

  • Kerwin EM, D’Urzo AD, Gelb AF, Lakkis H, Garcia Gil E, Caracta CF, et al. Эффективность и безопасность 12-недельного курса лечения аклидиния бромидом два раза в день у пациентов с ХОБЛ (ACCORD COPD I). ХОБЛ . 2012 Апрель 9 (2): 90-101. [Медлайн].

  • Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, Roche N, Ayers RT и др. Индакатерол-гликопирроний против сальметерола-флутиказона при ХОБЛ. N Engl J Med . 2016 9 июня. 374 (23): 2222-34. [Медлайн].

  • Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, Kristiansen S, Fabbri LM, Martinez FJ. Рофлумиласт при симптоматической хронической обструктивной болезни легких: два рандомизированных клинических исследования. Ланцет . 2009 29 августа. 374 (9691): 685-94. [Медлайн].

  • Вуд-Бейкер Р. Р., Гибсон П. Г., Хэнней М., Уолтерс Э. Х., Уолтерс Дж. А.. Системные кортикостероиды при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005 25 января. CD001288. [Медлайн].

  • Спенсер С., Калверли П.М., Бердж П.С., Джонс П.В. Влияние профилактики обострений на ухудшение состояния здоровья при ХОБЛ. Eur Respir J .2004 Май. 23 (5): 698-702. [Медлайн].

  • Уолтерс Дж. А., Уолтерс Э. Х., Вуд-Бейкер Р. Пероральные кортикостероиды при стабильной хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005 20 июля. CD005374. [Медлайн].

  • Sin DD, Tashkin D, Zhang X, Radner F, Sjobring U, Thorén A, et al. Будесонид и риск пневмонии: метаанализ индивидуальных данных пациента. Ланцет . 2009 29 августа. 374 (9691): 712-9. [Медлайн].

  • Вестбо Дж., Андерсон Дж. А., Брук Р. Д., Калверли П. М., Челли Б. Р., Крим С. и др. Флутиказона фуроат и вилантерол и выживаемость при хронической обструктивной болезни легких с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (SUMMIT): двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2016 30 апреля. 387 (10030): 1817-26. [Медлайн].

  • Альберт Р.К., Коннетт Дж., Бейли В.С., Касабури Р., Купер Дж. А. мл., Крайнер Дж. Дж. И др. Азитромицин для профилактики обострений ХОБЛ. N Engl J Med . 2011, 25 августа. 365 (8): 689-98. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Мелкий TL. Национальное муколитическое исследование. Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования йодированного глицерина при хроническом обструктивном бронхите. Сундук . 1990, январь, 97 (1): 75-83. [Медлайн].

  • Zheng JP, Wen FQ, Bai CX, Wan HY, Kang J, Chen P и др. N-ацетилцистеин 600 мг дважды в день при обострениях хронической обструктивной болезни легких (PANTHEON): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет Респир Мед . 2014 Март 2 (3): 187-94. [Медлайн].

  • Сасаки Т., Накаяма К., Ясуда Х., Йошида М., Асамура Т., Охруи Т. и др. Рандомизированное простое слепое исследование лансопразола для профилактики обострений хронической обструктивной болезни легких у пожилых пациентов. Дж. Ам Гериатр Соц . 2009 августа 57 (8): 1453-7. [Медлайн].

  • Группа испытаний ночной кислородной терапии. Непрерывная или ночная оксигенотерапия при гипоксемическом хроническом обструктивном заболевании легких: клиническое испытание.Группа исследования ночной кислородной терапии. Энн Интерн Мед. . 1980 сентябрь 93 (3): 391-8. [Медлайн].

  • Moberley S, Holden J, Tatham DP, Andrews RM. Вакцины для профилактики пневмококковой инфекции у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 31 января 2013 г. 1: CD000422. [Медлайн].

  • Kyaw MH, Clarke S, Edwards GF, Jones IG, Campbell H. Распределение серотипов / групп и устойчивость к противомикробным препаратам инвазивных пневмококковых изолятов: значение для стратегий вакцинации. Эпидемиол. Инфекция . 2000 Декабрь 125 (3): 561-72. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Центры по контролю и профилактике заболеваний. Обновленные рекомендации по профилактике инвазивного пневмококкового заболевания среди взрослых с использованием 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины (PPSV23). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2010 сентябрь 3. 59 (34): 1102-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Хаббард RC, Crystal RG. Увеличивающая терапия дефицита альфа-1-антитрипсина. Eur Respir J Suppl . 1990 г. 9 марта: 44–52 с. [Медлайн].

  • Херст Дж. Р., Дональдсон Дж. К., Куинт Дж. К., Голдринг Дж. Дж., Багхай-Равари Р., Ведзича Дж. А. Временная кластеризация обострений хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 2009 г. 1. 179 (5): 369-74. [Медлайн].

  • O’Donnell DE, Parker CM. Обострения ХОБЛ. 3: Патофизиология. Грудь . 2006 апр. 61 (4): 354-61. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением для лечения дыхательной недостаточности в результате обострения хронической обструктивной болезни легких: Кокрановский систематический обзор и метаанализ. BMJ . 2003 25 января. 326 (7382): 185. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Naunheim KS, Wood DE, Mohsenifar Z, Sternberg AL, Criner GJ, DeCamp MM, et al. Долгосрочное наблюдение пациентов, перенесших операцию по уменьшению объема легких, по сравнению с медикаментозной терапией тяжелой эмфиземы Национальной исследовательской группой по лечению эмфиземы. Энн Торак Хирург . 2006 август 82 (2): 431-43. [Медлайн].

  • Sciurba FC, Ernst A, Herth FJ, Strange C, Criner GJ, Marquette CH, et al. Рандомизированное исследование эндобронхиальных клапанов при запущенной эмфиземе. N Engl J Med . 2010 сентябрь 23, 363 (13): 1233-44. [Медлайн].

  • Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. Индекс массы тела, обструкция дыхательных путей, одышка и индекс физической работоспособности при хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med . 2004 г., 4 марта 350 (10): 1005-12. [Медлайн].

  • Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, et al. Официальное заявление о политике Американского торакального общества / Европейского респираторного общества: Улучшение внедрения, использования и предоставления легочной реабилитации. Am J Respir Crit Care Med . 2015 декабрь 1. 192 (11): 1373-86. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Спруит М.А., Сингх С.Дж., Гарви С.и др. Официальное заявление Американского торакального общества / Европейского респираторного общества: ключевые концепции и достижения в легочной реабилитации. Am J Respir Crit Care Med . 2013 15 октября. 188 (8): e13-64. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, Pluymers RJ, Schols AM. Роль анаболических стероидов в реабилитации пациентов с ХОБЛ? Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Сундук . 2003 ноябрь 124 (5): 1733-42. [Медлайн].

  • [Директива] Ведзича Дж. А. Эрс Сопредседатель, Миравитлес М., Херст Дж. Р., Калверли П. М., Альберт Р. К., Анзуэто А. и др.Ведение обострений ХОБЛ: рекомендации Европейского респираторного общества / Американского торакального общества. Eur Respir J . 2017 г. 49 (3): [Medline]. [Полный текст].

  • [Рекомендация] Крайнер Дж. Дж., Бурбо Дж., Дикемпер Р. Л. и др. Профилактика обострений ХОБЛ: Рекомендации Американского колледжа грудных врачей и Канадского торакального общества. Сундук . 2015 апр. 147 (4): 894-942. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Директива] Ведзича Дж. А., Калверли П.М.А., Альберт Р.К., Анзуето А., Крайнер Дж. Дж., Херст Дж. Р. и др.Профилактика обострений ХОБЛ: рекомендации Европейского респираторного общества / Американского торакального общества. Eur Respir J . 2017 Сентябрь 50 (3): [Medline]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Bolton CE, Bevan-Smith EF, Blakey JD, et al. Руководство Британского торакального общества по легочной реабилитации взрослых. Грудь . 2013 сентябрь 68 Дополнение 2: ii1-30. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Leung KM, Curran-Everett D, Regan EA, Lynch DA, Jacobson FL.Перевод адаптации количественных данных компьютерной томографии из исследований в местную клиническую практику: валидационная оценка полностью автоматизированных процедур для определения объемов легких и процента эмфиземы. J Med Imaging (Беллингем) . 2020 7 (2) марта: 022404. [Медлайн].

  • Хенкель М., Партика Дж., Грегори А.Д. и др. Аттенюация, подобная фоллистатину 1, вызывает спонтанную устойчивую к дыму эмфизему легких. Am J Respir Crit Care Med . 13 декабря 2019 г. [Medline].

  • Li K, Gao Y, Pan Z, et al.Влияние гетерогенности эмфиземы и воздухозаборника на функцию легких у пациентов с ХОБЛ. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis . 2019. 14: 2863-72. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Муколитиков для лечения бронхоэктазов – Новости бронхоэктазов сегодня

    Муколитики – это лекарства, которые смягчают слизь в дыхательных путях и облегчают отхаркивание. Они работают, делая слизь менее вязкой (густой и липкой). Бронхоэктатическая болезнь относится к числу заболеваний, для лечения которых можно использовать муколитики, поскольку они помогают выводить слизь из дыхательных путей.

    Муколитики при бронхоэктазах: механизм действия

    Существует два типа муколитиков: «классический» и «пептидный». Те, которые определены как «классические», действуют, воздействуя на стадии формирования слизи в секретирующих слизь клетках. Они нарушают структуру волокон слизистой мокроты, производя менее вязкую слизь, которую легче удалить. Некоторыми примерами «классических» муколитических агентов являются бромгексин, N-ацетилцистеин, эрдостеин и фудостеин.

    «Пептидные» муколитики предназначены для разрушения ДНК и белковой сети, характерной для гноя.Дорназа альфа – это фермент, который нацелен на эти сети и используется для лечения гиперсекреции слизи.

    Клинические испытания

    В настоящее время продолжается исследование фазы 4 (NCT02088216), в котором оценивается, может ли N-ацетилцистеин снизить частоту обострений у людей с бронхоэктазами без кистозного фиброза и улучшить качество их жизни. Рандомизированное и плацебо-контролируемое исследование с участием примерно 150 взрослых проверяет лечение в дозе 600 мг два раза в день в течение 12 месяцев, с основной целью измерить его влияние на количество обострений в течение трех месяцев.Другие цели исследования включают измерение объема мокроты за 24 часа, изменения характера мокроты, изменения FEV1 и FVC (два показателя здоровья легких), а также время до первого обострения и до повторных обострений.

    Bronchiectasis News Today – это исключительно новостной и информационный веб-сайт об этом заболевании. Он не предоставляет медицинских консультаций, диагностики или лечения. Этот контент не предназначен для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения.Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Никогда не пренебрегайте профессиональным медицинским советом и не откладывайте его обращение из-за того, что вы прочитали на этом веб-сайте.

    1. https://www.drugs.com/drug-class/mucolytics.html
    2. http://err.ersjournals.com/content/19/116/127

    Муколитики, отхаркивающие и мукокинетические препараты

    Реферат

    В здоровом организме дыхательные пути выстланы слоем защитного слизистого геля, который находится поверх водянистой перицилиарной жидкости.Слизь представляет собой липкий вязкоупругий гель, биофизические свойства которого в значительной степени определяются сцеплением длинных полимерных гелеобразующих муцинов, MUC5AC и MUC5B. Этот слой улавливает и очищает бактерии, а также препятствует их росту и образованию биопленки. Он также защищает дыхательные пути от вдыхаемых раздражителей и от потери жидкости. При таких заболеваниях, как муковисцидоз, в дыхательных путях почти нет муцина (а значит, и слизи); Секреции состоят из ДНК, полученной из воспалительных клеток, и нитчатых полимеров актина, которые похожи на гной.Задержка гноя в дыхательных путях приводит к продолжающемуся воспалению и повреждению дыхательных путей. Мукоактивные препараты включают отхаркивающие средства, муколитики и мукокинетики. Отхаркивающие средства предназначены для увеличения объема воды или секрета в дыхательных путях, чтобы повысить эффективность кашля. Хотя отхаркивающие средства, такие как гвайфенезин (например, Робатуссин или Муцинекс), продаются без рецепта, нет никаких доказательств того, что они эффективны для терапии любой формы заболевания легких, а также при применении в сочетании со средством для подавления кашля, таким как декстрометорфан. («DM» в названиях некоторых лекарств) существует потенциальный риск увеличения обструкции дыхательных путей.Гиперосмолярный физиологический раствор и порошок маннита в настоящее время используются в качестве отхаркивающих средств при муковисцидозе. Муколитики, деполимеризующие муцин, такие как N-ацетилцистеин, не имеют доказанной пользы и несут риск повреждения эпителия при введении в виде аэрозоля. ДНК-активные препараты, такие как дорназа альфа (пульмозим), и потенциально деполимеризующие актин препараты, такие как тимозин β 4 , могут быть полезны для расщепления гноя в дыхательных путях. Мукокинетические агенты могут повысить эффективность кашля либо за счет увеличения потока воздуха от кашля на выдохе, либо за счет отделения сильно липких выделений со стенок дыхательных путей.ПАВ в виде аэрозоля – один из самых перспективных препаратов этого класса.

    Сноски

    • Для переписки: Брюс К. Рубин Менгр, доктор медицины, MBA FAARC, кафедра педиатрии, медицинская школа университета Уэйк-Форест, Бульвар Медицинского центра, Уинстон-Салем, Северная Каролина 27157–1081. Электронная почта: brubin {at} wfubmc.edu.
    • Автор представил версию этой статьи на 22-м ежегодном симпозиуме New Horizons на 52-м Международном респираторном конгрессе Американской ассоциации респираторной помощи, проходившем 11–14 декабря 2006 г. в Лас-Вегасе, штат Невада.

    • Автор сообщает об отсутствии конфликта интересов, связанного с содержанием данной статьи.

    • Авторские права © 2007, Daedalus Enterprises Inc.

    Определение муколитика Merriam-Webster

    му · ко · лит · ic

    | \ ˌMyü-kə-ˈli-tik

    \

    : гидролизует гликозаминогликаны : имеет тенденцию разрушать или понижать вязкость муцинсодержащих выделений или компонентов организма

    муколитические ферменты

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *