Дифференциальная диагностика абдоминальных болей: Абдоминальная боль: дифференциальная диагностика, возможные лечебные подходы | Минушкин О.Н.

Принципы дифференциальной диагностики синдрома болей в животе


Обсуждаются принципы дифференциальной диагностики синдрома болей в животе. Представлены возрастные особенности синдрома. Приведены наиболее важные причины острых, рецидивирующих и хронических болей. Даются рекомендации по тактике врача.

Principles of differential diagnosis of abdominal pain

The principles of differential diagnosis of abdominal pain syndrome discusses. Age characteristics of the syndrome and the most important causes of acute, recurrent and chronic pain are presented. The recommendations on the tactics of a doctor are given.

Пожалуй, нигде больше, как в брюшной полости, широчайший спектр патологических состояний, самых разнообразных по строению и функции тканей и органов, не проявляется одним генеральным симптомом — болью. Вдобавок к этому боль, воспринимаемая пациентом как абдоминальная, может быть только иррадиацией боли из других регионов (плеврит, инфаркт миокарда). Боль нельзя измерить подобно тому, как мы это делаем по отношению к артериальному давлению или температуре тела. То, что один пациент воспринимает как нестерпимую, интенсивную боль, другой стоически охарактеризует как умеренную боль. И в то же время мало найдется жалоб на боли иной локализации, которые врач воспринимал бы с такой тревогой, как боли в животе. Т.е. субъективное чувство боли врач должен уметь объективно интерпретировать, находить иные признаки. Для нас этот процесс подобно выкладыванию мозаики вокруг основного и наиболее яркого камушка (боли). С той только разницей, что некоторые кусочки смальты еще надо отыскать, часть вообще недоступна, время ограничено, а цельную картину сложить надо. Но при выкладывании диагностической мозаики предстоит выполнить не только роль диагноста и лечащего врача, но еще аналитика и организатора, т.к. рядом с интернистом (педиатром) над этой же мозаикой начинают трудиться хирурги, радиологи, эндоскописты, биохимики и т.д.

Боли в животе требуют прежде всего исключения инфекции и паразитозов. Около 40% взрослого населения являются эпизодически носителями карликового цепня, гименолепидоз переносят 80% детей, посещающих детский сад. Практически все «организованные дети» переносят энтеробиоз. В субтропических и тропических регионах не менее 30% населения являются носителями 2 и более видов гельминтов одновременно [1, 2].

Органы брюшной полости иннервируются двумя путями. Из собственных тканей и висцеральной плевры по веточкам вегетативной нервной системы формируется т.н. висцеральная боль. Из стенки брюшной полости и париетальной брюшины, снабжаемых веточками центральной нервной системы, исходит чувство т.н. соматической боли.

Висцеральные боли обычно локализуются по средней линии живота или рядом с ней. Основными причинами висцеральных болей являются быстрое повышение давления в полых органах, напряжение капсулы, интенсивное сокращение мышц. Чаще висцеральные боли манифестируют как колики, т.е. периодическое болезненное сокращение стенки кишки, чередующееся с относительно свободными от болей промежутками. В целом же висцеральные боли (колики) исходят из любых полых органов, проводятся по nn. splanchnici, воспринимаются как сжимающая, колющая или пронзающая боль, сопровождаются тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью, беспокойством больного. Усиливаются в покое и облегчаются при поворотах в постели, ходьбе, маленькие дети сучат ножками. Дифференциальную диагностику (ДД) колик, исходящих из различных органов (см. табл. 1).

Таблица 1.

Дифференциальная диагностика колик, исходящих из разных органов

Пораженный

Орган

Светлый

интервал

Наиболее частая причина

Другие основные симптомы

Вспомогательные исследования

Желудок

нет

Обструкция пило­ри­ческого отдела Тошнота, рвота ЭГДС

нет

Гастрит Тошнота, боль ЭГДС
Тонкая кишка

1-5 мин и меньше

Механическая обструкция Тошнота Рентгенография: лежа и стоя

1-5 мин

Энтерит Понос, вздутие
Илеус механический Вздутие, рвота Рентгенография: лежа и стоя
Толстая кишка

5-20 мин

Механическая обструкция Вздутие Рентгенография: ле­жа и стоя. Эндоскопия

3-5 мин

Колит Диарея Эндоскопия
Аппендикс

нет

Воспаление Миграция боли Эхография
Желчный проток

нет (обычно)

Камень Тошнота Холангиография

Ретроградная холан-

Стриктура Желтуха гио­панкреатография Эхография
Поджелудочная железа

нет или очень короткий

Воспаление, некроз Боли в животе, гиповолемия Амилаза, эхография, КТ
Почки и мочеточники

Различен

Камень Гематурия Экскреторная (внутри­венная) пиелография
Яички

нет

Перекрут Тошнота, резкая чувствитель­ность мошонки Допплерграфия

Эхография

Матка, трубы

2-5 мин

Аборт Кровотечение Per vaginem: открытая шейка матки

1-5 мин или нет

Дисменорея

Соматические боли исходят из париетальной брюшины, стенки брюшной полости, из ретроперитонеального пространства. Проводятся по чувствительным веточкам сегментарных нервов, воспринимаются как острая или тупая длительная боль. Причинами являются любые повреждения тканей. Этот тип болей характеризуется постоянством, локализуется в месте наибольшего поражения (например, правая нижняя часть живота при аппендиците), не зависят от положения тела, облегчаются в покое, при вынужденном положении. Иррадиация болей соответствует нейросегменту пораженного органа. Локализация чаще асимметрична. Усиливаются при движениях, кашле, сотрясениях кровати. Для практических целей наиболее оправдано деление болей на острые («острый живот») и хронические или хронически рецидивирующие. Ведение пациента с болями в животе — постоянный или эпизодический (но от этого не менее важный) контакт терапевта (педиатра) и хирурга. При анализе боли врач должен ответить на следующие вопросы: 1) начало; 2) условия появления или усиления; 3) развитие; 4) миграция; 5) локализация и радиация; 6) характер; 7) интенсивность; 8) продолжительность; 9) условия облегчения боли.

Остро возникшие боли интерпретируются по началу, интенсивности, месту возникновения и общему состоянию пациента. Точный ответ на эти вопросы важен для ДД хирургических и терапевтических острых болей в животе. Этот выбор всегда очень сложен и ответственен. Даже после, казалось бы, окончательного ответа на поставленный вопрос в пользу неоперативного, терапевтического лечения, в пользу т.н. терапевтических острых болей, врач должен постоянно возвращаться к проблемам ДД этих двух больших групп болей (хирургической и терапевтической). Острая боль может быть началом нового заболевания (например, аппендицит), или неожиданным проявлением хронического (пенетрация язвы желудка).

Для целей ДД важна стандартизация характеристик боли (табл. 2).

Таблица 2.

Диагностически значимые характеристики начала боли

Признаки

Острая, неожиданная боль

Постепенное начало боли

Медленное начало

боли

Начало Секунды-минуты От минут до часов и дней Незаметное, от дней до недель
Воспоминание пациента о начале боли С точностью до минут Достаточно четкое, в пределах часа Смутное, от часов до дней
Максимальная интенсивность В начале Спустя минуты — часы после начала Через часы — дни после начала
Поведение пациента Реакция на боль немедленная Вначале пациент активен Активность сохра­ня­ется длительное время после начала боли

Следует помнить о хронических болях в животе, периодически обостряющихся, менее интенсивных, без хирургически точной локализации, без показаний к немедленному хирургическому вмешательству. «Острый живот» характеризуется остро, в течение нескольких часов возникшими интенсивными болями в животе неуточненной этиологии, которые по локальной и общей симптоматике воспринимаются как неотложная хирургическая ситуация.

Показаниями для консультации хирурга являются:

1.    Боль в животе неясной этиологии.

2.    Подозрение на наличие хирургической патологии.

3.    Стабильный, выраженный или прогрессирующий болевой синдром с признаками ухудшения общего состояния.

4.    Травма живота.

5.    Рвота желчью или содержимым толстой кишки.

6.    Абдоминальная мышечная защита, не снимаемая при отвлечении ребенка (ригидность брюшной стенки).

7.    Вздутие живота с диффузным тимпанитом.

8.    Признаки скопления в брюшной полости жидкости или крови.

При хирургическом «остром животе» основным симптомом являются интенсивные боли, коликообразные или продолжительные, часто сопровождаемые симптомами раздражения брюшины и/или илеусом, что не наблюдается при терапевтической патологии. В противоположность коликообразным висцеральным болям (боли при холелитиазе, механическом илеусе), при которых пациенты мечутся в постели, буквально скрючиваются от боли, при соматической боли (перитонит) пациенты неподвижны, лежат на спине. Определяются мышечная защита, симптом Щеткина — Блюмберга, боль при перкуссии в месте наибольшего раздражения брюшины. В целях дальнейшей ДД необходимо провести перкуссию области печени (тупость отсутствует при пневмоперитонеуме), аускультацию кишечных шумов («гробовая тишина» при перитоните, высокие металлические звуки при механическом илеусе), ректальное и гинекологическое обследования. Местные признаки сопровождаются общей симптоматикой: повышение температуры, лейкоцитоз с нейтрофилезом и токсической зернистостью, рвота, задержка газов и стула, тахикардия, нитевидный пульс, сухой язык, мучительная жажда, эксикоз, запавшие глаза и щеки, заострившийся нос, пятнистая гиперемия лица, беспокойство, холодный пот, падение АД. Эти общие изменения свидетельствуют как о хирургической патологии, так и о распространенности и тяжести процесса.

Состояниями, угрожающими жизни при «остром животе», являются сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения водно-электролитного баланса, эксикоз, септические осложнения. Крайне тревожными, критическими признаками являются шок, олигурия, илеус, перитонит.

Причины «острого живота»: острый аппендицит, острый механический илеус, ущемленная грыжа, травма органа брюшной полости (разрыв селезенки, печени, кишечника, кисты), спайки после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, опухолевые и воспалительные стенозы, инвагинация, обструкция инородными телами, в т.ч. желчными камнями, дивертикулит; язва желудка и кишечника, перфорация, острый холецистит с перитонитом, перекрут сальника, кисты, опухоли, разрыв маточной трубы при внематочной беременности, сосудистая патология (тромбоз мезентериальных артерий, эмболия бифуркации аорты или аневризма аорты).

Признаки «острого живота», чаще не требующие оперативного вмешательства, возникают при остром панкреатите, остром холецистите, острых гастрите, энтероколите, дивертикулите, раздраженной толстой кишке, при остром гепатите, острой застойной печени, алкогольном гепатите, гемохроматозе, нефролитиазе, цистопиелите, аднексите, срединных болях, а также при мезентериальном лимфадените, идиопатической интестинальной псевдообструкции, аллергических абдоминальных кризах, туберкулезном, гонококковом, хламидийном перитонитах, семейной средиземноморской лихорадке (периодической болезни).

Наиболее частыми причинами «хирургического острого живота» являются перфорация опухоли желудка, язвы желудка и 12-перстной кишки, вклинение желчного камня в желчный проток, острый холецистит, острый панкреатит, ущемленные пупочная, паховая и бедренная грыжи, острый аппендицит, илеус, дивертикулит, рак толстого кишечника.

Постепенно начинающиеся боли типичны для язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, гастрита, растяжения желудка, холецистита, низкой механической обструкции тонкой кишки, меккелевского дивертикулита, опухоли или инфаркта тонкой кишки, кисты брыжейки, мезоаденита, панкреатита, дивертикулита, колита, перфорирующей опухоли (обычно желудка или тонкой кишки), аппендицита, абсцессов брюшной полости, пиелонефрита, цистита, острой задержки мочи, камня мочеточника, сальпингоофорита, угрожающего аборта, простатита-везикулита, ущемленной грыжи.

Медленно начинающиеся боли типичны для неоплазм, хронических воспалительных процессов, обструкции толстой кишки опухолью.

Многие пациенты связывают начало болей с тупой травмой живота. Для врача очень важно соизмерить время начала болей и время травмы. Если есть совпадение, следует думать о разрыве внутреннего органа. Но нередко время начала болей и минимальной травмы совпадают случайно. Так, если пациент пожаловался на начало болей в спине после подъема тяжестей, но одновременно выясняется, что он прогрессивно худеет и отмечает быстрое насыщение во время еды, есть основания думать прежде всего о раке поджелудочной железы.

Сочетание локализации боли с симптомами раздражения брюшины и некоторыми другими признаками позволяет сразу выбрать группу болезней для ДД [3].

  • Разлитые боли в животе с симптомом Щеткина — Блюмберга — диффузный перитонит. Разлитые боли без симптома Щеткина  — Блюмберга — острый илеус: 1. Тонкокишечный (колики, рвота, запавший живот при высоком илеусе, метеоризм — при низкой непроходимости). Необходимо исследовать ворота возможных грыж, исключить спаечную непроходимость. 2. Непроходимость толстой кишки. Задержка стула и газов, рвота появляется поздно.
  • Боли в эпигастральной области с раздражением брюшины — местный перитонит при перфорации язвы (живот как доска), острый панкреатит (мягкая мышечная защита).
  • Боли в эпигастральной области без раздражения брюшины — острый гастрит, панкреатит, дебют аппендицита (через несколько часов боли опускаются вправо вниз), плевропневмония, перикардит, инфаркт миокарда, диабетическая кома, коллагенозы, порфирия, расслаивающая аневризма аорты.
  • Боли в околопупочной области с раздражением брюшины — серозный перитонит.
  • Боли в околопупочной области без раздражения брюшины — механический илеус, пупочная грыжа, острый энтероколит, раздраженная толстая кишка.
  • Боли в правом подреберье с раздражение брюшины — острый холецистит, перфорирующая или пенетрирующая язва 12-перстной кишки, острый панкреатит, острый перигепатит, острый аппендицит.
  • Боли в правом подреберье без раздражения брюшины — холелитиаз, абсцесс печени, острая застойная печень, гепатит, правосторонняя плевропневмония, почечная колика, опоясывающий лишай.
  • Боли в левом подреберье с раздражением брюшины — перфорация язвы желудка, панкреатит, разрыв пищевода, разрыв селезенки.
  • Боли в левом подреберье без раздражения брюшины — инфаркт селезенки или другие варианты поражения селезенки и левой почки, панкреатит, плеврит, инфаркт миокарда, ущемленная диафрагмальная грыжа.
  • Боли в правой подвздошной области с раздражением брюшины — острый аппендицит, аднексит, разрыв маточной трубы, перекрут кисты яичника.
  • Боли в правой подвздошной области без раздражения брюшины — энтерит регионарный, острый илеит, срединные боли, поражения яичника, меккелевский дивертикулит, панкреатит, тромбоз тазовых вен, паховая грыжа, коксит.
  • Боли в левой подвздошной области с раздражением брюшины — острый дивертикулит. Остальное симметрично.
  • Боли в левой подвздошной области без раздражения брюшины — дивертикулез толстой кишки, раздраженная толстая кишка, остальное — симметрично.
  • Боли в надлобковой области — острая задержка мочи, расслаивающая аневризма аорты, острый тромбоз подвздошных сосудов.

Диагностика и ДД болей в животе зависят от возраста, пола, сопутствующих заболеваний, питания, генетических факторов, влияния внешней среды [4, 5].

Наиболее вероятные причины болей у детей первого года жизни:

•  Аномалии развития1

•  Меконеальный илеус2

•  Некротизирующий энтероколит3

•  Инвагинация4

•  Ущемленная грыжа

•  Гастроэнтерит

•  Инфантильные колики5

•  Запоры

•  Инфекция мочевыводящих путей

•  Болезнь Гиршпрунга

Наиболее вероятные причины болей у детей в возрасте 2-5 лет:

•   Гастроэнтерит

•   Аппендицит6

•   Запор

•   Инфекция мочевыводящих путей

•   Инвагинация

•   Травма

•   Вирусные инфекции

•   Пурпура Шенлайн — Геноха

•   Мезоаденит7.

Наиболее вероятные причины болей у детей в возрасте 6-11 лет:

•    Гастроэнтерит8

•    Аппендицит

•    Запор9

•    Функциональные боли

•    Инфекция мочевыводящих путей10

•    Травма11

•    Вирусные инфекции

•    Пурпура Шенлайн — Геноха12

•    Мезоаденит

Наиболее вероятные причины болей у подростков в возрасте 12-18 лет

•    Аппендицит

•    Гастроэнтерит

•    Запор

•    Холелитиаз13

•    Панкреатит14

•    Дисменорея

•    «Срединные боли»

•    Воспалительные заболевания таза

•    Аборт

•    Внематочная беременность15

•    Перекрут яичек/яичников

•    «Острая мошонка» (орхит, травма)16

1. Наиболее вероятными аномалиями развития кишечника, проявляющимися у новорожденных, в грудном и раннем детском возрасте, являются:

Атрезия кишечника и стенозы. Клинику определяет уровень обструкции. Высокая обструкция (атрезия пилорического отдела, пилоростеноз, атрезия 12-перстной кишки, кольцевидная поджелудочная железа и т.д.). Признаки: гидрамнион, большое количество желудочного содержимого, рвота (желчная рвота при обструкции ниже фатерова сосочка). УЗИ — желудок большого объема, гипертрофированный привратник, расширенная 12-перстная кишки. Рентген — отсутствие газов в кишечнике. Атрезия тощей кишки. Атрезия подвздошной кишки. Синдром маленькой нисходящей толстой кишки.

При аномалиях кишечника исключить хромосомные аномалии, пороки пищевода, сердца и почек.

2. Мекониальный илеус. Муковисцедоз. Вздутый живот, большой объем желудочного содержимого. Рвота желчью. Видимая перистальтика. Рентген — большие вздутые петли кишечника. В газовых скоплениях в нижних отделах живота видны гранулярные уплотнения. Интраперитонеальные кальцинаты — при перфорации во внутриутробном периоде.

3. Некротизирующий энтероколит — некротизирующее воспаление желудочно-кишечного тракта чаще в терминальном отделе подвздошной кишки и в толстой кишке. Группа риска — недоношенные дети, маловесные, после перинатальной асфиксии. Клинические — непереносимость пищи, рвота желчью, вздутый болезненный бледный (позднее — гиперемированная отечная брюшная стенка) живот, отсутствие кишечных шумов, пневматоз стенки кишки, стул с кровью и слизью, централизация кровообращения, артериальная гипотония, дыхательная недостаточность, метаболический ацидоз, тромбоцитопения, перитонит, угроза перфорации кишки.

4. Инвагинация — едва ли не самая частая причина обструкции кишечника у детей младшего возраста (чаще у мальчиков). Распространенность 1-4 на 1000 живорожденных. Обычно причину инвагинации выяснить не удается. Связи между инвагинацией и характером питания не выявлено. Обсуждается роль энтеро- и ротавирусов. В 10-15% всех случаев инвагинация может развиться на фоне полипозов, Меккелева дивертикула, геморрагического васкулита (пурпура Шенлейн — Геноха), тупой травмы живота с гематомой тонкой кишки или брыжейки, гельминтозов, инородных тел, липом, длительного парентерального питания, предшествующих диарей. У детей старше 6 лет наиболее частой причиной инвагинации считают лимфому или свинцовую интоксикацию. Инвагинация дебютирует как спастического характера периодически возникающие боли в животе, сопровождающиеся криком ребенка и приведением ног к животу. На первых этапах между эпизодами болей возможны светлые промежутки. Напряжение мышц брюшной стенки, угнетение сознания, судороги появляются позже. С учетом того, что в анамнезе нередко регистрируются вирусные инфекции, в качестве первоначального диагноза иногда ссылаются на отит или иные воспалительные состояния. Регургитация и диарея коррелируют с длительностью болевого эпизода до врачебного вмешательства. Среди леченых консервативно у 6-7% повторный эпизод инвагинации развивается в ближайшие сутки, еще у 9-10% — в ближайшие 4 месяца. Результаты консервативной терапии инвагинации у детей старшего возраста значительно хуже, чем у детей младшего возраста. Среди оперированных младенцев повторный эпизод инвагинации регистрируется у 10-12%. Инвагинация может сохраняться несколько суток, если обструкция кишечника неполная. В этом случае периодически возникают боль в животе и симптомы энтероколита. У детей старшего возраста описан вариант рецидивирующей инвагинации с самостоятельным завершением обструкции.

5. Диагноз инфантильных колик — диагноз исключения. Могут наблюдаться при непереносимости лактозы. Инфантильный тип обусловлен дефектом гена лактазы в структурной части и прогностически крайне тяжел. Взрослый тип — результат полиморфизма гена в регуляторной части. Встречается у 30-40% европейцев и у 90-100% азиатов. Клиническая картина (боли в животе, вздутие, головные боли, анемия, остеопороз) вариабельна в зависимости от полиморфизма гена, характера питания, сопутствующих состояний.

6. Аппендицит — при всей, казалось бы, банальности диагноза, весьма сложен для диагностики, особенно у детей младшего возраст. Около 2% детей, оперированных по поводу аппендицита, младше 3 лет. В этой группе аппендицит несравнимо более грозное заболевание, чем у подростков и взрослых, т.к. частота перфорации, по некоторым публикациям, достигает 90%. Это обусловлено тем, что анамнез представляют родители, а не сам больной. Время начала болезни узнать невозможно. Ребенок боится осмотра и сопротивляется ему. Отсутствует анорексия, а рвота и понос более выражены, чем у старших. Так как гастроэнтерит у детей раннего возраста встречается очень часто, сведения о разжиженном стуле никак не наводят врача на мысль об аппендиците. Проблему иногда помогает решить наличие диареи у сиблингов, что, конечно, свойственно инфекционным гастроэнтеритам. У детей младшего возраста нет характерной миграции боли. В точку Мак-Бурнея боль мигрирует только через несколько часов после ее появления. Этот срок может затягиваться до 3 суток. Чем младше ребенок, тем реже боль локализуется в нижнем правом квадранте живота, оставаясь разлитой. Классический признак раздражения брюшины, получаемый резким отрывом ладони после глубокого медленного давления, в этой возрастной группе бесполезен. Этот тест приводит к гипердиагностике перитонитов. Значительно плодотворнее определять мышечную защиту путем перкуссии. Ректальное исследование болезненно само по себе и мало что дает для диагноза.

У детей раннего и младшего возраста целесообразно выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. Если, при наличии соответствующей клинической картины, удалось визуализировать копролит, то диагноз аппендицита можно считать достоверным. Свободный воздух в брюшной полсти при перфоративном аппендиците — большая редкость (0-4%), поэтому искать данный признак нет смысла. У детей сходную с аппендицитом клиническую картину дают мезоадениты, особенно сальмонеллезной этиологии и при вирусных инфекциях.

7. Мезоаденит симулирует аппендицит. Воспаленные лимфатические узлы брыжейки осложняют течение бактериальной (иерсиниоз) или вирусной инфекции (аденовирусы, корь). Диагноз облегчается при наличии признаков респираторной инфекции (конъюнктивит, фарингит) и подтверждается данными ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

8. Гастроэнтерит — самая частая причина болей в животе у детей. По нашим данным, не менее чем у 50% всех детей, доставленных в скоропомощную детскую больницу с синдромом болей в животе, исключается диагноз хирургической патологии и выявляется гастроэнтерит. Диарея нередко присоединяется после манифестации болей, лихорадки и интоксикации. Из вирусных агентов чаще встречаются ротавирусы, аденовирусы, энтеровирусы, вирус Норволк. Из бактериальных возбудителей — кишечная палочка, сальмонелла, шигелла, иерсиниа, кампилобактер.

9. Острый запор, как правило, органический. Хронический запор обычно функциональный (низкошлаковая диета). Боль локализуется преимущественно в левой половине живота и над лобком.

10. Признаком инфекции мочевыводящих путей являются лихорадка, учащенное болезненной мочеиспускание, боли в низу живота и над лобком, пиурия и бактериурия.

11. Травма живота чаще тупая, а не проникающая. Сочетается с повреждением кожи, мышц, интрамуральными гематомами, могут наблюдаться перфорация кишечника, разрыв или гематома печени или селезенки, отрыв органа от сосудистой ножки.

12. Пурпура Шенлейн — Геноха манифестирует болями в суставах, лихорадкой, кожной пурпурой преимущественно на ногах (пурпура после пальпации), лейкоцитозом, повышением концентрации IgA, гематурией и протеинурией.

13. Холелитиаз характеризуется периодически усиливающимися болями в верхнем правом квадранте живота, иррадиирующими в угол лопатки или в спину. Возможны рвота, бледность, потливость, тахикардия, позднее — желтуха. Чем младше ребенок, у которого обнаружен холелитиаз, тем больше вероятности, что у него не диагностированы ранее субклиническая гемолитическая анемия, хронический вирусный гепатит, семейная гипербилирубинемия или перенесен в перинатальном периоде синдром сгущения желчи. Кроме того, в качестве фактора риска известно тотальное парентеральное питание.

14. Острый панкреатит у детей встречается нечасто. Провокаторами панкреатита у подростков являются алкоголь, травмы. Панкреатит возможен на фоне инфекции, приема лекарственных препаратов (особенно аспарагиназы), врожденных аномалий вирсунгова протока, муковисцидоза, гемоглобинопатий, полного парентерального питания. Состояние детей тяжелое, ноги подтянуты к животу. Характерно повышение концентрации амилазы, липазы и эластазы. В дебюте в 10-15% случаев концентрация амилазы не изменяется. После атаки острого панкреатита концентрация амилазы возвращается к норме быстрее, чем концентрация липазы или эластазы. Эхография или КТ позволяют обнаружить отек, увеличение органа, очаги некроза и кальцинаты как исход воспаления.

15. У девочек и девушек-подростков при болях в животе всегда следует тщательно собрать гинекологический анамнез, помнить о вероятных — беременности, аборте, инфекции малого таза.

16. У мальчиков и юношей-подростков боли внизу живота могут быть связаны с грыжами, застоем в малом тазу, травмами, передающимися половым путем инфекциями, орхоэпидидимитами.

При уточнении причин острых болей в животе и установлении показаний к оперативному вмешательству наблюдение в условиях стационара значит больше, чем лабораторная или инструментальная диагностика. По результатам нескольких рандомизированных исследований, показано, что разумное использование анальгетиков повышает точность диагностики у т.н. «хорошо кооперированных пациентов» [6]. Наблюдение за ребенком с острыми болями в животе, составление плана обследования и интерпретация результатов должны проводиться коллегиально.

 

О.В. Никандрова, В.М. Делягин, А. Уразбагамбетов

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, г. Москва

Делягин Василий Михайлович — доктор медицинских наук, заведующий отделом педиатрии и реабилитации детей и подростков

 

Литература:

1.    Румянцев А.Г. Профилактика и контроль инфекционных заболеваний в первичном звене здравоохранения. — Москва: Медпрактика-М, 2007. — 824 с.

2.    Делягин В.М., Мальцев В.И., Румянцев А.Г. Лекции по клинической диагностике внутренних болезней. — Киев: Морион, 2007. — 663 с.

3.    Green H., Glassock R., Kelly M. (Edd.) Introduction of clinical medicine. — Philadelphia: B.C. Decker Inc., 1991. — 794 p.

4.    Leung A., Sigalt D. Acute abdominal pain in children. // American Family Physician, 2003. — V. 67. — P. 2321-2326.

5.    Niranga M., Shaman H., De Silva J. Recurrent Abdominal Pain in Children. // Indian Pediatrics, 2009. — v. 46. — pp. 389-399.

6.    Pace S., Burke T. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. // Acad. Emerg. Medicine, 1996. — V. 3. —P. 1086-1092.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АБДОМИНАЛЬНЫХ БОЛЕЙ





Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки— больной внезапно ощущает чрезвычайно резкую боль в эпигастральной области, которую сравнивают с болью от удара кинжалом. Вначале боль локализуется в верхних отделах живота и справа от средней линии, что характерно для прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Вскоре боль распространяется по всей правой половине живота, захватывая правую подвздошную область, а затем — по всему животу. Характерная поза больного: лежит на боку или на спине с приведенными к животу нижними конечностями, согнутыми в коленях, охватив руками живот, или принимает коленно-локтевое положение. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, в более позднем периоде — развитие локального перитонита. Перкуторно определяется отсутствие печеночной тупости, что указывает на наличие свободного газа в брюшной полости.

Острый холецистит— характеризуется повторяющимися приступами острых болей в правом подреберье, которые со провождаются повышенной температурой тела, многократной рвотой, иног да — желтухой, что нехарактерно для прободной язвы желудка. Когда развивается картина перитонита, дифференциальная диагностика затруднена, распознать его причину в этот период помогает видеоэндоскопическая техника. Однако при объективном исследовании живота удается пальпировать напряженные мышцы лишь в правой подвздошной области, где иногда определяется увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь. Отмечаются положительный симптом Ортнера, френикус-симптом, высокий лейкоцитоз, частый пульс.

Острый панкреатит— началу заболевания предшествует употребление жирной обильной пищи. Внезапно возникшие острые боли носят опоясывающий характер, сопровождаются неукротимой рвотой желудочным содержимым с желчью. Больной кричит от боли, не находит покойного положения в постели. Живот вздут, напряжение мышц как при прободной язве, перистальтика ослаблена. Наблюдаются положительные симптомы Воскресенского и Мэйо — Робсона. В биохимических анализах крови — высокий показатель амилазы, иногда — билирубина. При видеоэндолапароскопии обнаруживаются бляшки жирового некроза на брюшине и в большом сальнике, геморрагический выпот, поджелудочная железа с кровоизлияниями черного цвета.

Печеночная и почечная колики— острые боли носят схваткообразный характер, налицо клинические проявления желчнокаменной или мочекаменной болезни.

Острый аппендицитнеобходимо дифференцировать с прободной язвой. Так как при прободной язве желудочное содержимое спускается в правую подвздошную область, оно вызывает резкую боль в правой подвздошной области, эпигастрии, напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.



Тромбоэмболия мезентериальных сосудов— характеризуется внезапным приступом боли в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, мечется в постели, быстро развиваются интоксикация и коллапс, появляется жидкий стул с примесью крови. Живот вздут без напряжения передней брюшной стенки, перистальтика отсутствует. Пульс частый. Выявляется порок сердца с мерцательной аритмией. Нередко в анамнезе есть указание на эмболию периферических сосудов ветвей аорты. Во время диагностической видеоэндолапароскопии обнаруживаются геморрагический выпот и некротические изменения петель кишечника.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты— встречается у людей пожилого возраста с выраженным атеросклерозом. Начало расслоения проявляется внезапно возникшей болью в эпигастрии. Живот не вздут, однако мышцы передней брюшной стенки напряжены. Пальпаторно в брюшной полости определяется болезненное опухолевидное пульсирующее образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. Пульс учащен, артериальное давление снижено. Пульсация подвздошных артерий ослаблена или отсутствует, конечности холодные. При вовлечении в процесс бифуркации аорты и устья почечных артерий выявляются признаки острой ишемии, наступает анурия, быстро нарастают явления сердечной недостаточности.

Нижнедолевая пневмония и плеврит— иногда могут давать клиническую картину абдоминального синдрома, однако при обследовании выявляются все признаки воспалительного заболевания легких.




 

 

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ
ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1

 

СРС

Тема №4:Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся болью в животе.

Вариант №9:Алгоритм диагностики болей в животе.

Выполнела:Сомбаева А.Д.

Проверила:Омарова Х.С

Факультет:Общая медицина

Курс:5

 

 

Алматы, 2016г.




Читайте также:

Рекомендуемые страницы:

Поиск по сайту











Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома

Среди так называемых субъективных симптомов заболеваний органов брюшной полости боль, несомненно, занимает первое место. Да и при многих иных патологических процессах, происходящих в организме человека она выступает на первый план среди других ощущений больного. Очень важным является умение фельдшера, акушерки надлежащим образом оценить этот ранний симптом, проанализировать ощущения больного, что позволяет поставить правильный диагноз, а следовательно, и принять порой срочные меры, прекращающие дальнейшее развитие болезни. В основном можно выделить 3 вида боли в животе: висцеральная, возникающая при раздражении симпатических и парасимпатических волокон солнечного сплетения; перитонеальная, возникающая вследствие раздражения брюшины; диафрагмальная, связанная с раздражением чувствительных волокон диафрагмального нерва, которые имеют рецепторы в органах верхнего отдела брюшной полости.

Боль с преимущественной локализацией в эпигастральной области может быть обусловлена острым гастритом. Болевые ощущения в верхних отделах живота бывают разной интенсивности, нередко сопровождаются тошнотой и рвотой (часто приносящей облегчение), часто метеоризмом, иногда поносом и повышением температуры тела, в большинстве случаев возникают явления со стороны системы кровообращения (головокружение, тахикардия, склонность к коллапсам), наблюдаются холодная влажная кожа, густо обложенный язык, часто втянутый живот.

В анамнезе могут быть указания на употребление избыточного количества пищи, испорченных пищевых продуктов, например зараженных сальмонеллами или дизентерийными микробами (в таких случаях часто бывает энтерит с повышением температуры), большого количества алкоголя, медикаментов (гормональные препараты и нестероидные противовоспалительные препараты разных химических групп и др.), воздействие профессиональных ядов (ртуть, мышьяк и др.), пищевых продуктов, способных вызвать аллергию (белковые пищевые продукты), инфекционно-токсических факторов (острые инфекционные заболевания, протекающие с высокой температурой и образованием токсических продуктов распада белка).

Хронический гастрит сопровождается (хотя и не всегда) болью в эпигастральной области. Боль бывает разной интенсивности, начиная от неопределенных болевых ощущений, скорее чувства тяжести и давления, связанных с приемом пищи. Механически грубая, очень горячая либо холодная пища, острые, соленые пищевые продукты, алкогольные напитки и особенно их суррогаты, у некоторых больных мясо, жиры, в частности тугоплавкие, приводят к возникновению боли.

У больных хроническим гастритом нет той строгой зависимости во времени между приемом пищи и возникновением боли, которая наблюдается у больных язвенной болезнью, но чаще боль возникает сразу после приема пищи.

При антральных гастритах боль обычно появляется через 1—1,5 ч после еды.

Болевые ощущения чаще наблюдаются при хронических гастритах с сохраненной нормальной или повышенной секрецией, обычно они возникают не сразу после принятия пищи, а через некоторое время. При гастритах с секреторной недостаточностью боль менее интенсивная и обычно возникает сразу же после еды, а нередко и в процессе приема пищи. Многие больные хроническим гастритом с резко выраженной секреторной недостаточностью ощущают чувство распирания, давления и тяжести в эпигастральной области.

Дуоденит и пилородуоденит характеризуются болью в эпигастральной области. Характерной особенностью боли при дуоденитах и пилородуоденитах является относительно позднее возникновение — через 2—4 ч после принятия пищи. Часто это ночные «голодные» боли, как при язве двенадцатиперстной кишки. Однако при дуоденитах боль иррадиирует в область правой реберной дуги, реже в область обеих реберных дуг. У некоторых больных болевые ощущения сопровождаются головокружениями, головными болями.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является самой частой причиной интенсивных болевых ощущений в подложечной области. Боль при язвенной болезни носит режущий, колющий, жгучий, порой раздирающий характер.

Для язвенной болезни характерна определенная зависимость между временем приема пищи и возникновением боли. Чем выше расположена язва, тем меньше промежуток времени между возникновением болевого ощущения и приемом пищи. При язвах кардиального отдела желудка и малой кривизны боль возникает через 15—20 мин после еды, при язве, локализующейся в области большой кривизны,— через 30—45 мин, в антральном отделе желудка — через 1—1,5 ч. При язве привратника и двенадцатиперстной кишки боль наступает через 2—3 ч после приема пищи, а иногда через длительный промежуток времени после еды (так называемые голодные боли), нередко ночью. При дуоденальных и пилорических язвах боль чаще всего локализуется в эпигастральной области, несколько правее средней линии, при язве желудка — по средней линии живота, иногда несколько левее ее. При язвах кардиального отдела и малой кривизны желудка боль локализуется левее средней линии.

Для язвенной болезни характерным является успокоение боли, а иногда и полное ее исчезновение после рвоты. Это обстоятельство имеет важное дифференциально — диагностическое значение, так как при заболеваниях желчных путей, поджелудочной железы, кишечника и брюшины боль обычно не исчезает и даже не ослабевает после рвоты, а во многих случаях усиливается.

Боль очень часто обусловливает вынужденное положение больного. На высоте боли пациент нередко лежит на спине с подтянутыми к животу ногами или сидит скрючившись, подпирая эпигастральную область кулаками. При локализации язвы в пилорическом отделе желудка некоторые больные для уменьшения боли ложатся на левый бок; очевидно, в этом положении желудочное содержимое меньше раздражает поверхность язвы. При расположении язвы на малой кривизне или в области дна желудка больные во время боли лежат на правом боку, при локализации язвы на задней стенке тела желудка — избирают положение лежа на животе. Больные язвенной болезнью во время сильной боли занимают то или иное положение и, как правило, малоподвижны, тогда как при приступах желчной и почечной колики больные проявляют выраженное двигательное беспокойство, безуспешно мечутся в поисках положения, облегчающего боли.

Пенетрация и перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются упорной резкой пронизывающей болью, которую часто больные сильнее всего ощущают в спине. Для боли при язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы, характерно как бы опоясывающее распространение: больные жалуются, что их как бы стягивает, сжимает, стискивает поясом.

При язве анастомоза боль возникает преимущественно в левом верхнем и среднем отделах живота, она не всегда зависит от приема пищи. Сильная упорная боль типична для пенетрирующей язвы.

Злокачественные опухоли желудка в раннем болионе в большинстве случаев не сопровождаются сильной болевой реакцией. Наоборот, у некоторых больных язвенной болезнью, испытавших очень сильные боли, степень интенсивности последних в случае развития раковой опухоли может уменьшаться. У многих больных рак желудка при локализации опухоли в области тела длительное время протекает бессимптомно или, точнее, малосимптомно. В позднем периоде (стадия выраженных проявлений) почти у 40—60% больных бывают тягостные, грызущие и сверлящие болевые ощущения в эпигастральной области, чаще всего не зависящие от приема пищи.

Доброкачественные опухоли желудка (полипоз желудка) во многих случаях сопровождаются болью в эпигастральной области, не достигающей значительной интенсивности. У некоторых больных болевые ощущения могут быть такими, как при язвенной болезни. При солитарных полипах и множественном полипозе желудка боль зависит от приема пищи и в тех случаях, когда полипы локализуются в антральном отделе желудка; боль, обусловленная пилороспазмом, может быть такой же интенсивной, как при язвенной болезни.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) часто протекает бессимптомно, в противном случае больного беспокоят чувство давления и умеренная боль «в области сердца», иррадиирующая влево, вправо и за грудину, изжога, рвота; отмечается нарушение глотания. Часто выявляется зависимость боли от положения больного: в положении лежа боль сильнее, чем в положении стоя, что являтеся важным диагностическим признаком.

Острый холецистит сопровождается болевыми ощущениями, возникающими, как правило, внезапно, среди полного здоровья, нередко после еды, ночью во время сна. Боль локализуется в правом подреберье, но может распространяться и в эпигастральную область с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область. В некоторых случаях перед ее появление больные в течение нескольких дней и даже недель ощущают тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошноту. Сильная боль связана с реакцией стенки желчного пузыря на увеличение в нем содержимого в результате нарушения оттока при воспалительном отеке, перегибе пузырного протока или при закупорке последнего камнем. Нередко отмечается иррадиация боли в область сердца, когда приступ холецистита.может протекать как приступ стенокардии. Боль усиливается при малейшей физическом напряжении — разговоре, дыхании, кашле.

Хронический холецистит сопровождается менее резкой болью, чем острый. Больной длительное время лишь периодически испытывает неприятные ощущения в правом подреберье (тупая боль, тяжесть, распирание после еды). Боль довольно часто иррадиирует в правое плечо, лопатку, подлопаточную область, в правую половину спины, поясницу. У многих больных наблюдаются довольно стойкие (небольшой интенсивности) болевые ощущения в правой половине спины, в подлопаточной области, по поводу которых больные иногда безуспешно лечатся от миозита, невралгии и других заболеваний. Болевые ощущения нередко обостряются в связи с тряской ездой, сотрясением тела при резких движениях, при работе в наклонном положении. На фоне таких интенсивных болей периодически возникают сильные болевые ощущения вплоть до резких болей типа желчной колики. У ряда больных боль иррадиирует не вправо, а влево, в частности в область сердца. Иногда такое распространение боли становится  закономерным,  причем  болевые ощущения в области сердца могут даже явиться эквивалентом болевых приступов в области желчного пузыря.

Печеночная колика при холелитиазе чаще всего наступает после употребления тяжелоперевариваемой жирной пищи (с интервалом от 30 мин до нескольчих часов). Появляется сильная схваткообразная боль, постепенно нарастающая и достигающая максимума приблизительно через 30 мин. Эта боль без лечения может держаться несколько часов, после чего стихает. Эпицентр боли находится под правой реберной дугой, реже непосредственно под мечевидным отростком или справа от него с характерной иррадиацией вправо и вверх: в правую лопатку и подлопаточную область, в правый плечевой пояс, правую подключичную область, правую половину шеи, правую половину челюсти, иногда в правую лобную область, правый глаз. Боль бывает раздражающей; реже это тупая давящая боль. Она столь интенсивна, что больные стараются задержать дыхание, которое становится нередко поверхностным и соответственно учащенным. В ряде случаев боль иррадиирует влево и, в частности, в область сердца, а у некоторых больных она провоцирует приступ стенокардии.

Острый панкреатит. Боль — один из наиболее постоянных симптомов острого панкреатита — присуща всем формам данного заболевания. Мучительная боль возникает в эпигастральной области, в области пупка с иррадиацией в поясницу, лопатку, плечи, иногда бедра. Боль опоясывающего характера — главный симптом этого грозного заболевания. Однако при остром панкреатите боль не всегда развивается внезапно. Нередко возникновение острого панкреатита может предшествовать продромальный период, который характеризуется кратковременными несильными болями в подложечной области, в правом или левом подреберье или опоясывающими болями на уровне пупка, с различной иррадиацией в поясничную область, крестец, область сердца.

Хронический панкреатит сопровождается болью в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу, левое плечо, левую лопатку, левое надплечье. Она может быть постоянной, непрекращающейся, мучительной, может усиливаться после приема жирной, горячей или холодной пищи, возникает по ночам и нередко напоминает боль при дуоденальной язве. Болевой синдром может выражаться и в виде рецидивирующих приступов поджелудочной колики. Болевой приступ связан с затруднением оттока панкреатического сока, что вызывает гипертензию в панкреатических протоках.

Энтероколит. Острое заболевание начинается с внезапной нарастающей схваткообразной боли, локализованной большей частью в окружности пупка или во всему животу. Хронический энтероколит характеризуется ноющими или коликообразными болевыми ощущениями в окружности пупка.

Острый аппендицит. Основной и наиболее частый симптом острого аппендицита — боль в животе, которая обычно возникает внезапно среди полного здоровья, в любое время суток. В некоторых случаях ей предшествуют диспепсические явления, нарушения нормальной функции кишечника. Боль постоянная, реже схваткообразная, постепенно нарастает или затихает в зависимости от течения патологического процесса в червеобразном отростке, усиливается при   ходьбе, физической нагрузке.

В первые часы заболевания она может появиться в эпигастральной области, в области пупка, затем боль локализуется в месте расположения червеобразного отростка. В некоторых случаях она может уменьшаться или совсем исчезнуть. Однако это не является признаком ликвидации воспалительного процесса, а чаще всего бывает при тотальной деструкции (гангрена) червеобразного отростка.

Кишечная непроходимость. Одним из постоянных симптомов кишечной непроходимости является схваткообразная боль. После затихания она снова появляется. Периодичность и схваткообразный характер боли вызываются усилением перистальтики петель кишечника, находящихся выше препятствия, что связано с натяжением брыжейки. При тяжелых странгуляционных формах кишечной непроходимости отмечается сильная постоянная боль вследствие сдавления брыжейки кишечника. При постепенно развивающихся обтурационных формах кишечной непроходимости болевой синдром выражен незначительно. В начале заболевания боль локализуется в верхнем или нижнем отделе живота, в левой или правой подвздошной области, в дальнейшем захватывает весь живот и чаще всего иррадиирует кверху.

Острый разлитой перитонит характеризуется возникновением внезапной боли, начинающейся в окружности первичного очага; интенсивность боли нарастает, она распространяется по всему животу. Отмечается резкая болезненность при движении и надавливании на брюшную стенку. При ограниченном перитоните возникает сильная боль в области формирования абсцесса.

Эндометриту, метриту, аднекситу, параметриту свойственна боль в нижнем отделе живота разной интенсивности, порою схваткообразная, она часто сопровождается лихорадкой.

Заболевание почек, почечных лоханок и околопочечной клетчатки. Боль в пояснице и в подреберье при почечных заболеваниях чаще односторонняя, что соответствует характеру этих заболеваний у большинства урологических больных. Иногда боль отмечается с обеих сторон, несмотря на то что поражена только одна почка. В подобных случаях боль на здоровой стороне может носить рефлекторный характер, что чаще всего имеет место при мочекаменной болезни. При двустороннем заболевании почек боль ощущается с обеих сторон. Болевые ощущения бывают резкими или тупыми, возникают внезапно или исподволь, носят постоянный или приступообразный характер. Отличительной чертой боли при почечных заболеваниях является ее иррадиация в сторону живота по ходу мочеточника, в половые органы.

Наиболее характерным видом боли при почечных заболеваниях является почечная колика, возникающая при внезапном препятствии на пути оттока мочи из почечной лоханки. Боль при почечной колике внезапная, острая, с периодами облегчения и повторными обострениями; она начинается в области почки или по ходу мочеточника и имеет типичную иррадиацию. Во время почечной колики обычно наблюдаются нарушение мочеиспускания, а также признаки раздражения брюшины. Приступ почечной колики начинается всегда внезапно. Чаще всего он вызван ездой по тряской дороге или физическим напряжением, но может наступить и среди полного покоя, например ночью во время сна. Боль имеет режущий характер с периодами затишья и обострения. Больные беспокойны, мечутся в постели в поисках положения, которое облегчало бы их страдания. Боль начинается обычно в области поясницы и отсюда распространяется в подреберье и, что особенно характерно, по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у мужчин, половых губ у женщин, на бедро. В других случаях, в частности если имеется препятствие на пути оттока мочи на протяжении мочеточника, боль начинается по ходу последнего, обычно в подвздошной области, а затем распространяется в сторону поясницы и к половым органам. Во многих случаях интенсивность боли оказывается большей на уровне половых органов, нежели в области почек. Боль при почечной колике обычно сопровождается учащением позывов к мочеиспусканию и резью в уретре. Почечной колике обычно сопутствует раздражение солнечного сплетения и брюшины. Почти постоянно больные жалуются на тошноту, рвоту.

Главная задача среднего медицинского работника состоит в том, чтобы на основании ощущений больного заподозрить у него заболевание органов брюшной полости и своевременно направить его на стационарное обследование.

Дифференциальная диагностика болей в животе










ТОП 10:









Дифференциальная диагностика болей в животе


Причины абдоминальной боли


Интраабдиминальные

  • перитонит (первичный и вторичный)
  • периодическая болезнь
  • воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.)
  • воспалительные заболевания малого таза (цистит, аднексит и пр.)
  • обструкция полого органа (интестинальная, би-лиарная, урогенитальная)
  • ишемия органов брюшной полости
  • синдром раздраженного кишечника
  • Истерия
  • наркотическая абстиненция и т.п.

Экстраабдоминальные

  • заболевания органов грудной полости (тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода)
  • полиневриты
  • заболевания позвоночника
  • метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия, порфирия и пр.)
  • воздействия токсинов (укусы насекомых, отравления ядами)

Механизм возникновения абдоминальной боли

  • висцеральная (при наличии патологических стимулов во внутренних органах): при повышении давления, растяжении, натяжении, нарушении кровообращения. Она может быть обусловлена как чисто функциональными изменениями, так и сочетанием их с органическими поражениями
  • париетальная (при вовлечении брюшинного покрова) – как правило, носит острый характер, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле. Данный тип боли чаще всего является проявлением перитонита
  • иррадиирующая (или отраженная) отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в виде зон повышенной кожной чувствительности (зоны Захарьина-Геда). Наиболее часто является результатом воспалительного процесса, нежели функционального расстройства
  • психогенная (при отсутствии соматических причин, обусловлена недостаточностью серотонинэргических механизмов).

Локализация боли в животе

  • Боль в эпигастральной области наблюдается при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
  • Болью в правом подреберье часто проявляются заболевания желчевыводящих путей, желчного пузыря и печени, а при панкреатите боль нередко локализуется в левом подреберье или имеет опоясывающий характер.
  • в околопупочной области характерна для заболеваний тонкой кишки
  • Боль в нижнем этаже брюшной полости (правой и левой подвздошной области) обычно связана с заболеванием слепой кишки, аппендикса и сигмовидной кишки соответственно.
  • Боли в надлобковой области в большинстве случаев вызваны патоло- гическими процессами в мочевом пузыре, матке и ее придатках.

В обширную группу заболеваний, вызывающих боль в животе, входят такие, которые требуют хирургического лечения, симптом боли всегда будет рассматриваться, как ургентный, по крайней мере, до тех пор, пока не будет отвергнута или подтверждена острая хирургическая патология.
«Острый живот»



  • Состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины.
  • В первые часы, а иногда дни наблюдения за такими больными выделяют группу нуждающихся в оперативном лечении.
  • Больные, которые в хирургическом лечении не нуждаются, должны быть переданы терапевтам, кардиологам, пульмонологам, гастроэнтерологам и др.
  • Термин острый живот чисто хирургическим понятием вряд ли можно считать, тем более, что большая часть больных в итоге оказывается нуждающейся в нехирургическом лечении.

Псевдоабдоминальный синдром

Механизм формирования ПАС:

  • Общность иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки (спинальные нервы для париетальной брюшины верхних 2/3 брюшной полости (ДXL1) в начальной своей части проходят в грудной клетке, и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть истолковано, как острое заболевание органов брюшной полости.
  • Определенную роль в формировании ПАС играют отраженные боли (зоны гипералгезии Г.А. Захарьина, 1885 г.; Геда, 1888 г.)
  • Раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения
  • При пневмониях, в результате токсического воздействия на нервную систему может наступить паралич желудочнокишечного тракта различной интенсивности
  • Остро развившаяся застойная сердечная недостаточность может приводить к растяжению глиссоновой капсулы.
  • При болезнях почек ПАС развивается вследствие общности иннервации и рефлекторных связей между почечномочеточниковыми нервными сплетениями и желудочнокишечными.

Неотложная лапароскопия




  • Метод позволяет провести дифференциальную диагностику острого аппендицита, острого холецистита, прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза.
  • При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия.
  • Проведение УЗИ и лапароскопии, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть острый живот, утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования в условиях специализированных стационаров).

Дифференциальная диагностика болей в животе


Причины абдоминальной боли


Интраабдиминальные

  • перитонит (первичный и вторичный)
  • периодическая болезнь
  • воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.)
  • воспалительные заболевания малого таза (цистит, аднексит и пр.)
  • обструкция полого органа (интестинальная, би-лиарная, урогенитальная)
  • ишемия органов брюшной полости
  • синдром раздраженного кишечника
  • Истерия
  • наркотическая абстиненция и т.п.

Экстраабдоминальные










Дифференциальный диагноз боли в животе на основании местоположения

Оценка боли в животе включает понимание механизмов, ответственных за боль, широкий спектр общих причин и распознавание классических паттернов и клинических проявлений. Эта статья посвящена дифференциальной диагностике боли в животе.

Патофизиология боли в животе:

Неврологическая основа боли в животе – Растяжение – это первичный механический стимул висцеральных рецепторов, расположенных на серозных поверхностях, в брыжейке и в стенках полых внутренних органов.Прочие механические стимулы: растяжение, сжатие, растяжение, сжатие и скручивание.
Локализация – Тип и плотность висцеральных афферентных нервов делают локализацию висцеральной боли неточной. Большая часть боли в пищеварительном тракте наблюдается по средней линии из-за двусторонней симметричной иннервации. Явно латерализованная боль, скорее всего, возникает из-за ипсилатеральной почки, мочеточника, яичника или соматически иннервируемых структур, которые имеют преимущественно одностороннюю иннервацию.Исключения из этого правила включают желчный пузырь и восходящую и нисходящую толстую кишку, которые, хотя и иннервируются с обеих сторон, имеют преобладающую иннервацию, расположенную на их ипсилатеральных сторонах.
Сопутствующая боль – Боль, возникающая во внутренних органах, иногда может восприниматься как исходящая из места, удаленного от пораженного органа. Отмеченная боль обычно находится в кожных дерматомах, находящихся на том же уровне спинного мозга, что и висцеральные входы. Например, боль из-за воспаленного желчного пузыря может ощущаться в лопатке.

Дифференциальный диагноз боли в животе

Дифференциальный диагноз боли в животе ПРАВО ВЕРХНИЙ КВАДРАНТ:

Билиарная и печеночная этиология вызывают болевые синдромы в правом верхнем квадранте.

Желчная колика – также известная как приступ желчного пузыря, когда боль возникает из-за того, что желчный камень временно блокирует желчный проток. Симптомы включают сильный тупой дискомфорт, расположенный в правом подреберье, который может распространяться в спину (особенно в правую лопатку).У пациентов могут быть тошнота, рвота и потоотделение.
Острый холецистит – Симптомы включают продолжительную, устойчивую, сильную боль в правом верхнем квадранте или эпигастрии, лихорадку, защиту живота, положительный симптом Мерфи и лейкоцитоз.
Острый холангит – Острый холангит возникает, когда камень попадает в желчные или печеночные протоки, вызывая расширение закупоренного протока и бактериальную суперинфекцию. Он характеризуется триадой Шарко, которая включает лихорадку, желтуху и боль в правом верхнем квадранте живота.
Дисфункция сфинктера Одди – Дисфункция сфинктера Одди может быть причиной боли в желчных путях при отсутствии желчных камней или воспаления желчных путей. Обычно боль располагается в правом подреберье или в эпигастрии и длится от 30 минут до нескольких часов.
Гепатит – Пациенты с острым гепатитом (например, от гепатита А, алкоголя или приема лекарств) могут иметь усталость, недомогание, тошноту, рвоту и анорексию в дополнение к боли в правом верхнем квадранте. Другие симптомы включают желтуху, светлый стул и темную мочу.
Абсцесс печени – Абсцесс печени является наиболее распространенным типом висцерального абсцесса. Пациенты обычно обращаются с жаром и болями в животе. Факторы риска включают диабет, заболевание печени и желчных путей или поджелудочной железы, а также трансплантацию печени.
Синдром Бадда-Киари – это необычное состояние, вызванное тромботической или нетромботической обструкцией печеночного венозного оттока. Симптомы включают жар, боль в животе, вздутие живота (от асцита), отек нижних конечностей, желтуху, желудочно-кишечное кровотечение и / или печеночную энцефалопатию.
Тромбоз воротной вены – Клинические проявления тромбоза воротной вены варьируются в зависимости от степени обструкции, а также скорости развития (острое или хроническое). Это часто встречается у пациентов с циррозом печени и связано с серьезностью заболевания печени. Пациенты могут протекать бессимптомно, у них могут быть боли в животе, диспепсия или желудочно-кишечное кровотечение.

Дифференциальный диагноз боли в животе эпигастрической:

Панкреатическая и желудочная этиологии часто вызывают боль в эпигастрии.

– Острый инфаркт миокарда – Боль в эпигастрии может быть симптомом острого инфаркта миокарда. У пациентов может быть одышка или симптомы физической нагрузки.
– Панкреатит И острый, и хронический панкреатит связаны с болью в животе, которая часто иррадирует в спину. У большинства пациентов с острым панкреатитом возникает острая стойкая сильная боль в эпигастрии.
– Язвенная болезнь – Боль или дискомфорт в верхней части живота – наиболее заметный симптом у пациентов с язвенной болезнью.
– Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – Большинство пациентов с ГЭРБ жалуются на изжогу, регургитацию и дисфагию. Однако некоторые пациенты могут также жаловаться на боль в эпигастрии и / или груди.
– Гастрит относится к воспалению слизистой оболочки желудка. Гастрит – это преимущественно воспалительный процесс, тогда как термин гастропатия означает заболевание слизистой оболочки желудка с минимальным воспалением или его отсутствием. Острая гастропатия часто проявляется дискомфортом / болью в животе, изжогой, тошнотой, рвотой и рвотой.Гастропатия может быть вызвана различными причинами, включая алкоголь и НПВП.
– Функциональная диспепсия – Определяется как наличие одного или нескольких из следующих симптомов: сытость после приема пищи, раннее насыщение, боль или жжение в эпигастрии без признаков структурного заболевания (в том числе при эндоскопии верхних отделов) для объяснения симптомов.
– Гастропарез – может проявляться тошнотой, рвотой, болью в животе, ранним насыщением, полнотой после еды, вздутием живота и, в тяжелых случаях, потерей веса.Наиболее частые причины – идиопатические, диабетические или послеоперационные.

ЛЕВЫЙ ВЕРХНИЙ КВАДРАНТ Дифференциальный диагноз боли в животе:

Боль в левом верхнем квадранте часто связана с селезенкой.

– Спленомегалия – может вызывать боль или дискомфорт в левом верхнем квадранте, направленную боль в левое плечо и / или преждевременное насыщение.
– Инфаркт селезенки – обычно проявляется сильной болью в левом верхнем квадранте и связан с множеством основных состояний, таких как состояние гиперкоагуляции, эмболическая болезнь, вызванная фибрилляцией предсердий, состояния, связанные со спленомегалией.
– Абсцесс селезенки – Встречаются редко и обычно связаны с лихорадкой и болезненностью в левом верхнем квадранте. Они также могут быть связаны с инфарктом селезенки.
– разрыв селезенки – чаще всего связан с травмой. Пациент может жаловаться на боль в левой верхней части живота, левой грудной клетке или в левом плече (например, симптом Кера).

Дифференциальный диагноз боли в животе НИЖНИЙ:

Болевые синдромы внизу живота часто вызывают боль в одном или обоих нижних квадрантах.У женщин боли внизу живота могут возникать из-за нарушений работы внутренних женских репродуктивных органов.

Болевые синдромы в нижней части живота, которые обычно локализуются на с одной стороны , включают:

– Острый аппендицит – Обычно сначала возникает околопупочная боль, которая иррадирует в правый нижний квадрант. Это связано с анорексией, тошнотой и рвотой.
– Дивертикулит – Боль в левом нижнем квадранте является наиболее частой жалобой.Боль обычно постоянная и часто присутствует за несколько дней до обращения. У пациентов также могут быть тошнота и рвота.

Боль в животе от некоторых мочеполовых причин может быть локализована на с обеих сторон :

– Камни в почках – обычно вызывают симптомы, когда камень переходит из почечной лоханки в мочеточник. Боль является наиболее частым симптомом и варьируется от легкой до сильной. Пациенты могут испытывать боль в боку, боль в спине, боль в животе и гематурию.
– Пиелонефрит – Пациенты могут иметь или не иметь симптомы цистита (дизурия, частота, неотложность и / или гематурия). У этих пациентов также наблюдается жар, озноб, боль в боку и болезненность реберно-позвоночного угла.
– Перекрут яичника – Острое начало умеренной или сильной тазовой боли, часто с тошнотой и, возможно, рвотой, у женщины с опухолью придатков.
– Внематочная беременность – Односторонняя боль внизу живота. Положительный тест на беременность. Иногда присутствует нормальный дискомфорт при беременности (например, болезненность груди, частое мочеиспускание, тошнота).

Боли внизу живота другой этиологии не всегда могут быть локализованы с одной стороны:

– Цистит – Пациенты с циститом могут жаловаться на надлобковую боль, а также на дизурию, частоту позывов, неотложные позывы и / или гематурию.
– Инфекционный колит – Пациенты обычно имеют диарею в качестве преобладающего симптома, но также могут иметь сопутствующие боли в животе, которые могут быть сильными.
– Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – острая и субклиническая инфекция верхних отделов половых путей у женщин, затрагивающая любую или всю матку, маточные трубы и яичники.Вызывается патогенами, передающимися половым путем. Связано с двусторонней болью в нижней части живота и движением шейки матки, болезненностью матки или придатков.

DIFFUSE Дифференциальный диагноз боли в животе:

Абдоминальные болевые синдромы могут иметь диффузные, неспецифические абдоминальные или различные проявления боли:

– Непроходимость – Сильная, острая диффузная боль в животе может быть вызвана частичной или полной непроходимостью кишечника. Следует учитывать кишечную непроходимость, если пациент жалуется на боль, рвоту и непроходимость.Физические признаки включают вздутие живота, болезненность при пальпации, высокие звуки кишечника или их отсутствие, а также барабанную полость живота. Наиболее распространенной этиологией у взрослых являются послеоперационные спайки, злокачественные новообразования (например, от колоректального рака) и осложненные грыжи. Другая менее распространенная этиология включает болезнь Крона, камни в желчном пузыре, заворот кишечника и инвагинацию.
– Перфорация желудочно-кишечного тракта – Может проявляться остро или вяло. Внезапная сильная боль в груди или животе после хирургического вмешательства или хирургического вмешательства очень опасна для перфорации.
– Брыжеечная ишемия – Острая ишемия брыжейки проявляется острым и тяжелым началом диффузной и стойкой боли в животе, часто описываемой как боль, не соответствующая исследованию.
– Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) – ВЗК состоит из двух основных заболеваний: язвенного колита и болезни Крона.

– Язвенный колит (UC) – Обычно проявляется диареей, которая может быть связана с кровью.Опорожнение кишечника частое и небольшого объема из-за воспаления прямой кишки. Сопутствующие симптомы включают колики в животе, позывы на позывы, тенезмы и недержание мочи.

– Болезнь Крона (CD) – Утомляемость, продолжительная диарея с болью в животе, потеря веса и лихорадка, с сильным кровотечением или без него, являются отличительными признаками CD.

– Спонтанный бактериальный перитонит (САБ) – Чаще всего возникает у пациентов с циррозом печени на поздних стадиях заболевания печени с асцитом.Пациенты обращаются с жаром, болями в животе и / или измененным психическим статусом.
– Злокачественные новообразования – Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта могут быть связаны с дискомфортом в животе. Например; колоректальный рак, рак желудка, рак поджелудочной железы.
– Целиакия – Пациенты с целиакией могут жаловаться на боль в животе в дополнение к диарее с объемным, неприятным запахом, плавающим стулом из-за стеатореи и метеоризма.
– Кетоацидоз – Пациенты с кетоацидозом (например, от диабета или алкоголя) могут испытывать диффузную боль в животе, а также тошноту и рвоту.
– Надпочечниковая недостаточность – Пациенты с надпочечниковой недостаточностью могут испытывать диффузную боль в животе, а также тошноту и рвоту. У пациентов с кризом надпочечников может развиться шок и гипотония.
– Синдром раздраженного кишечника (СРК) – Присутствует с хронической болью в животе и измененными привычками кишечника.
– Запор – Запор может быть связан с болью в животе. Заболевания, связанные с запорами, включают неврологические и метаболические расстройства, обструктивные поражения желудочно-кишечного тракта, включая колоректальный рак, эндокринные расстройства, такие как сахарный диабет, и психические расстройства, такие как нервная анорексия.
– Дивертикулез – Неосложненный дивертикулез часто протекает бессимптомно и случайно обнаруживается при колоноскопии или ректороманоскопии. Однако у этих пациентов могут быть симптомы боли в животе и запора.
– Непереносимость лактозы – Симптомы непереносимости лактозы включают боль в животе, вздутие живота, метеоризм и диарею. Боль в животе может иметь схваткообразный характер и часто локализуется в околопупочной области или нижних квадрантах.

[expand title = “Источники дифференциальной диагностики боли в животе:”]
– https: // www.uptodate.com/contents/causes-of-abdominal-pain-in-adults?source=search_result&search=abdominal+pain+differential&selectedTitle=1~150
– http://www.aafp.org/afp/2008/0401/p971.html
– https://en.wikipedia.org/wiki/Abdominal_pain
[/ раскрыть]

.

Острая боль в животе у детей

ALEXANDER K.C. LEUNG, MB.B.S., и ДЭВИД Л. СИГАЛЕТ, MD PH. D.

Медицинский факультет Университета Калгари, Калгари, Альберта

Am Fam. 1 июня 2003 г .; 67 (11): 2321-2327.

Острая боль в животе у детей представляет собой диагностическую дилемму. Хотя многие случаи острой боли в животе являются доброкачественными, некоторые из них требуют быстрой диагностики и лечения для минимизации заболеваемости. Многочисленные нарушения могут вызвать боль в животе.Наиболее частой медицинской причиной является гастроэнтерит, а наиболее частой хирургической причиной – аппендицит. В большинстве случаев боль в животе можно диагностировать с помощью анамнеза и физического обследования. Возраст – ключевой фактор в оценке причины; частота и симптомы различных состояний сильно различаются в зависимости от возраста детей. В остром хирургическом брюшной полости боль обычно предшествует рвоте, в то время как в медицинских условиях наблюдается обратное. Диарея часто связана с гастроэнтеритом или пищевым отравлением.Аппендицит следует заподозрить у любого ребенка с болью в правом нижнем квадранте. Признаки, указывающие на острый хирургический абдомен, включают непроизвольную защиту или ригидность, выраженное вздутие живота, выраженную болезненность в животе и болезненность в животе. Если диагноз не ясен после первоначальной оценки, часто полезно повторное физическое обследование у того же врача. Отдельные исследования изображений также могут быть полезны. Хирургическая консультация необходима, если есть подозрение на хирургическое вмешательство или причина не очевидна после тщательного обследования.

Боль в животе – частая проблема у детей. Хотя у большинства детей с острой абдоминальной болью есть самоограниченные состояния, боль может предвещать необходимость хирургического вмешательства или неотложной медицинской помощи. Самая сложная задача – поставить своевременный диагноз, чтобы можно было начать лечение и предотвратить заболеваемость. В этой статье представлены подробные клинические рекомендации по обследованию ребенка с острой болью в животе.

Патофизиология

Клинически боль в животе подразделяется на три категории: висцеральная (внутренняя) боль, теменная (соматическая) боль и отраженная боль.

Висцеральная боль возникает, когда ядовитые раздражители воздействуют на внутренние органы, такие как желудок или кишечник. Напряжение, растяжение и ишемия стимулируют висцеральные болевые волокна. Застой в тканях и воспаление, как правило, вызывают сенсибилизацию нервных окончаний и снижают порог раздражения. Поскольку волокна висцеральной боли являются двусторонними, немиелинизированными и проникают в спинной мозг на нескольких уровнях, висцеральная боль обычно тупая, плохо локализована и ощущается по средней линии. Боль от структур передней кишки (например, нижнего пищевода, желудка) обычно ощущается в эпигастрии.Структуры средней кишки (например, тонкий кишечник) вызывают околопупочную боль, а структуры задней кишки (например, толстый кишечник) вызывают боль в нижней части живота.

Теменная боль возникает в результате ядовитого раздражения париетальной брюшины. Боль, возникающая в результате ишемии, воспаления или растяжения париетальной брюшины, передается через миелинизированные афферентные волокна к конкретным ганглиям задних корешков на той же стороне и на том же дерматомном уровне, что и источник боли. Теменная боль обычно резкая, интенсивная, дискретная и локализованная, и кашель или движение могут усугубить ее.

Реферированная боль имеет многие характеристики теменной боли, но ощущается в отдаленных областях, покрытых тем же дерматомом, что и больной орган. Это результат общих центральных путей для афферентных нейронов из разных участков. Классическим примером является пациент с пневмонией, который проявляет боль в животе, потому что дерматом Т9 распределен между легкими и брюшной полостью.1

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Причины острой боли в животе у детей

5

Эритромицин

5

Эритромицин

5

0

0

0

0 Mittelsch44 9000omz2 9323535 02 Запор

9002

9002

9002

02 Эндометриоз

0

Разное

9 0031

Желудочно-кишечные

Мочеполовые причины

Наркотики и токсины

Причины

Инфекция мочевыводящих путей

Эритромицин

Эритромицин

03

Салицилаты

Аппендицит

Дисменорея

Отравление свинцом

Мезентериальный лимфаденит

Воспалительное заболевание органов малого таза

Легочные причины

Травма живота

Угрожающий аборт

Пневмония

Пневмония

Пневмония

Обструкция кишечника

Диафрагмальный

Перитонит

Перекрут яичника / яичка

Плеврит

Пищевое отравление

0

Hematocolpos

Детская колика

Дивертикул Меккеля

Нарушения обмена веществ

Функциональная боль

Воспалительное заболевание кишечника

Диабетический кетоацидоз

Фарингит

Непереносимость лактозы

Гипогликемия

Гипогликемия

ангионевротические расстройства

ангионевротические расстройства

Порфирия

Семейная

Гепатит

Острая надпочечниковая недостаточность

Средиземноморская лихорадка

03

03

03

02 Холецистматологическое заболевание

0

Холелитиаз

Серповидно-клеточная анемия

Инфаркт селезенки

Пурпура Геноха-Шенлейна

Разрыв селезенки

Гемолитико-уремический синдром

Панкреатит

ТАБЛИЦА 1

Причины острой боли в животе у детей

0

0

Диафрагмальный

0 2 Гастроинтестинальные

Наркотики и токсины

причины

Инфекция мочевыводящих путей

Эритромицин

Гастроэнтерит

03 9003 9003

03 9003 900 салин

35

Дисменорея

Отравление свинцом

Брыжеечный лимфаденит

Mittelschmerz

Яды

Запор 9000

Воспалительное заболевание органов малого таза

Легочные причины

Травма живота

Угрожающий аборт

Пневмония

Пневмония

Перитонит

Перекрут яичника / яичка

Плеврит

Пищевое отравление

Эндометриоз

03

9003

Разное

Hematocolpos

Детская колика

Дивертикул Меккеля

Нарушения обмена веществ

Функциональная боль

900 02 Воспалительное заболевание кишечника

Диабетический кетоацидоз

Фарингит

Непереносимость лактозы

Гипогликемия

Ангионевротический отек

02

Порфирия

Семейный

Гепатит

Острая надпочечниковая недостаточность

Средиземноморская лихорадка

Холецистит

0

0

Холецистит

0

Холецистит

0 Гематологические расстройства

Серповидно-клеточная анемия

Инфаркт селезенки

Пурпура Геноха-Шенлейна

Разрыв селезенки 9 0003

Гемолитико-уремический синдром

Панкреатит

Этиология

В таблице 1 перечислены многие причины острой боли в животе у детей.Информацию о редких заболеваниях можно найти в стандартном учебнике детской хирургии2.

INFANTILE COLIC

Инфантильные колики поражают от 10 до 20 процентов младенцев в течение первых трех-четырех недель жизни. Как правило, младенцы с коликами кричат, подтягивают колени к животу и, по всей видимости, испытывают сильную боль.3

ГАСТРОЭНТЕРИТ

Гастроэнтерит – наиболее частая причина боли в животе у детей4. аденовирус и энтеровирус являются наиболее частыми причинами.4,5 К наиболее распространенным бактериальным возбудителям относятся Escherichia coli, Yersinia, Campylobacter, Salmonella и Shigella.

APPENDICITIS

Аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием у детей с болью в животе. 2,6 Приблизительно у одного из 15 человек развивается аппендицит.7 Лимфоидная ткань или фекалиты закупоривают просвет аппендикса, аппендикс расширяется, и возникает ишемия и ишемия. может развиться некроз. Пациенты с аппендицитом обычно проявляют висцеральную, неопределенную, плохо локализованную околопупочную боль.В течение 6–48 часов боль становится пристеночной, так как покрывающая брюшина воспаляется; затем боль становится хорошо локализованной и постоянной в правой подвздошной ямке.

БЕЗОПАСНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ

Мезентериальный лимфаденит часто связан с аденовирусной инфекцией. Состояние имитирует аппендицит, за исключением того, что боль более диффузная, признаки перитонита часто отсутствуют и может присутствовать генерализованная лимфаденопатия.

ЗАПОР

Острый запор обычно имеет органическую причину (например,например, гастроэнтерит, аппендицит), тогда как хронический запор обычно имеет функциональную причину (например, диета с низким содержанием остатков). Боль в животе в результате запора чаще всего бывает левосторонней или надлобковой.

ТРАВМА АБДОМИНАЛА

Травма живота может быть случайной или преднамеренной. Тупая травма живота встречается чаще, чем проникающая. Травма брюшной полости может вызвать мышечно-кожную травму, перфорацию кишечника, интрамуральную гематому, разрыв или гематому печени или селезенки и отрыв внутрибрюшных органов или сосудистых ножек.

КИШЕЧНАЯ непроходимость

Кишечная непроходимость вызывает характерные спазмы. Причины кишечной непроходимости включают заворот кишечника, инвагинацию, ущемленную грыжу и послеоперационные спайки.

Воспалительное заболевание таза

Воспалительное заболевание таза (ВЗОМТ) обычно вызывается Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae.7 Факторы риска включают наличие нескольких половых партнеров, использование внутриматочной спирали (ВМС) и наличие ВЗОМТ в анамнезе.

Клиническая оценка

При обследовании детей с болью в животе требуется тщательный сбор анамнеза для определения наиболее вероятной причины.За первоначальной оценкой анамнеза следует физикальное обследование и повторная оценка определенных моментов анамнеза. Алгоритм представлен на рис. 1.8

ИСТОРИЯ

Возраст начала

Возраст является ключевым фактором при оценке боли в животе (таблица 2) .7,9–11

История боли

Дети, которые обычно не вербализируют проявляются поздними симптомами болезни. Дети до подросткового возраста плохо чувствуют начало или локализацию боли. Классическая последовательность смены болей обычно возникает при аппендиците.У детей, которые не могут говорить, первые 24 часа в анамнезе неопределенной тошноты или околопупочной боли могут не регистрироваться или оставаться незамеченными, поэтому у этих детей чаще наблюдается вторая стадия более висцеральной боли. Однако у любого ребенка с болью, которая локализуется в правом нижнем квадранте, следует подозревать аппендицит. Таким образом, изучение места, времени начала, характера, тяжести, продолжительности и излучения боли – все это важные моменты, но их следует рассматривать в контексте возраста ребенка.

Недавняя травма

История недавней травмы может указать причину боли.

Побуждающие или успокаивающие факторы

Теменная боль усиливается при движении. Облегчение боли после дефекации предполагает наличие источника в толстой кишке, а облегчение после рвоты – в более проксимальном отделе кишечника.

Просмотреть / распечатать Рисунок

Оценка острой боли в животе у детей

РИСУНОК 1.

Алгоритм оценки острой боли в животе у детей.

Адаптировано с разрешения King BR. Острая боль в животе. В кн .: Хукельман Р.А. Первичная педиатрическая помощь. 3-е изд. Сент-Луис: Мосби, 1997: 188.

Оценка острой боли в животе у детей

РИСУНОК 1.

Алгоритм оценки острой боли в животе у детей.

Адаптировано с разрешения King BR. Острая боль в животе. В кн .: Хукельман Р.А. Первичная педиатрическая помощь. 3-е изд. Сент-Луис: Мосби, 1997: 188.

Сопутствующие симптомы

При острой хирургической брюшной полости боль обычно предшествует рвоте, и в медицинских условиях наблюдается обратное.Предполагается, что у любого ребенка с рвотой желчью есть непроходимость кишечника. Диарея часто связана с гастроэнтеритом или пищевым отравлением, но может возникать и с другими заболеваниями. Кровавая диарея в большей степени указывает на воспалительное заболевание кишечника или инфекционный энтероколит. Классический «смородно-желейный стул» часто наблюдается у пациентов с инвагинацией. Отсутствие отхождения газов или фекалий предполагает кишечную непроходимость.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2

Дифференциальная диагностика острой боли в животе по преобладающему возрасту

От рождения до одного года

От двух до пяти лет

От шести до 11 лет

12-18 лет

Инфантильная колика Гастроэнтерит Запор Инфекция мочевыводящих путей Инвагинация заворотов Запертая грыжа Болезнь Гиршпрунга

Гастроэнтерит Аппендицит Запор Инфекция мочевых путей Кризис мочевыводящих путей

0 Инвагинация лимфоузлов Волчонок-пурпурно-мозговая артерия Гастроэнтерит Аппендицит Запор Функциональная боль Инфекция мочевыводящих путей Травма Фарингит Пневмония Серповидноклеточный криз Геноха-Шёнлейна пурпура Мезентериальный лимфаденит

Аппендицит Гастроэнтерит Запор Дисменорея Миттельшмерц Воспалительные заболевания органов малого таза Угрожающий аборт Внематочная беременность Перекрут яичника / яичка

ТАБЛИЦА 2

Дифференциальный диагноз острой боли в животе по преобладающему возрасту

От рождения до одного года

От двух до пяти лет

от шести до пяти лет 11 лет

От 12 до 18 лет

Инфантильная колика Гастроэнтерит Запор Инфекция мочевыводящих путей Инвагинация Заворот грыжи Инкапсулированная грыжа Болезнь Гиршпрунга

Гастроэнтерит Травматический кризис Инфекция желудочно-кишечного тракта Инфекция желудочно-кишечного тракта Запор Инфекция желудочно-кишечного тракта Мезентериальный лимфаденит

Гастроэнтерит Аппендицит Запор Функциональная боль Инфекция мочевыводящих путей Травма Фарингит Пневмония Серповидноклеточный криз Геноха-Шенлейн пурпура Мезентериальный лимфаденит

9000 2 Аппендицит Гастроэнтерит Запор Дисменорея Mittelschmerz Воспалительное заболевание органов малого таза Угрожающий аборт Внематочная беременность Перекрут яичника

Частота мочеиспускания, дизурия, позывы к мочеиспусканию и зловонная моча предполагают инфекцию мочевыводящих путей.12 Гнойные выделения из влагалища предполагают сальпингит. Кашель, одышка и боль в груди указывают на грудной источник. Полиурия и полидипсия предполагают сахарный диабет. Боль в суставах, сыпь и дымчатая моча предполагают пурпуру Геноха-Шенлейна.13

Гинекологический анамнез

У девочек очень важен тщательный гинекологический анамнез, включая менструальный анамнез и анамнез сексуальной активности и контрацепции. Аменорея может указывать на беременность. Наличие в анамнезе нескольких сексуальных партнеров и использование ВМС позволяет предположить ВЗОМТ.Использование ВМС и наличие ВЗОМТ или перевязки маточных труб в анамнезе повышают риск внематочной беременности. Внезапное появление кратковременной боли в середине цикла предполагает миттельшмерц.

Прошлое здоровье

Следует отметить все предыдущие госпитализации или серьезные заболевания, такие как серповидноклеточная анемия и порфирия. История хирургического вмешательства не только может исключить одни диагнозы, но также может увеличить риск возникновения других, например, кишечной непроходимости из-за спаек. Подобная боль в анамнезе может указывать на повторяющуюся проблему.

Употребление наркотиков

Подробный анамнез наркотиков важен, потому что некоторые лекарства (таблица 1) могут вызывать боль в животе.

Семейный анамнез

Семейный анамнез серповидноклеточной анемии или муковисцидоза может указывать на диагноз. Этническая принадлежность пациента важна, потому что серповидно-клеточная анемия чаще всего встречается у чернокожих африканцев.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общий вид

В целом, дети с висцеральной болью склонны корчиться во время волн перистальтики, в то время как дети с перитонитом остаются неподвижными и сопротивляются движению.Следует оценить состояние гидратации ребенка.

Vital Signs

Лихорадка указывает на лежащую в основе инфекцию или воспаление. Высокая температура с ознобом типична для пиелонефрита и пневмонии.12 Тахикардия и гипотония предполагают гиповолемию. Если девочка в постменархе находится в шоке, следует заподозрить внематочную беременность. Гипертония может быть связана с пурпурой Геноха-Шенлейна или гемолитико-уремическим синдромом.13,14 Дыхание Куссмауля указывает на диабетический кетоацидоз.

Обследование брюшной полости

Следует соблюдать характер дыхания и попросить пациента растянуть живот, а затем сплющить его.После того, как ребенка попросят указать пальцем на область максимальной болезненности, следует осторожно пальпировать живот, двигаясь к этой области (но не пальпируя). Врач должен проверить наличие симптома Ровсинга (когда давление в левом нижнем квадранте раздвигает столб кишечного газа, вызывая боль в правом нижнем квадранте в месте воспаления аппендикса), затем осторожно оценить мышечную ригидность. Мягкая перкуссия лучше всего вызывает нежность отскока. Для обнаружения новообразований и органегалии необходима более глубокая пальпация.

Ректальное и тазовое обследование

Эти обследования следует использовать, когда требуется или ожидается значительная информация. 2,10,15 Ректальное обследование может предоставить полезную информацию о болезненности, тонусе сфинктера и наличии образований, стула и мелены. У мальчиков обследование наружных половых органов может выявить аномалии полового члена и мошонки. У девочек могут обнаруживаться выделения из влагалища, атрезия влагалища или неперфорированная девственная плева. Бимануальное исследование органов малого таза может предоставить полезную информацию о опухолях матки или придатков или болезненности.Гнойные выделения из шейки матки, болезненность при движении шейки матки и образование придатков являются признаками ВЗОМТ.

Сопутствующие признаки

Желтуха предполагает гемолиз или заболевание печени. Бледность и желтуха указывают на серповидно-клеточный криз. Положительный тест на подвздошно-поясничную мышцу (пассивное разгибание правого бедра и сгибание правого бедра против сопротивления) или запирательный тест (вращение согнутого правого бедра) указывает на воспаление ретроцекального отростка, разрыв отростка или подвздошно-поясничный абсцесс. Положительный признак Мерфи (прерывание глубокого вдоха из-за боли, когда пальцы врача прижимаются к правому краю ребра) предполагает острый холецистит.Признак Каллена (голубоватый пупок) и признак Грея Тернера (обесцвечивание бока) являются необычными признаками внутреннего кровотечения. Пурпура и артрит предполагают пурпуру Геноха-Шенлейна.13

Исследования

Лабораторные исследования должны быть адаптированы к симптомам и клиническим данным пациента. Первоначальные лабораторные исследования могут включать полный анализ крови и мочи. Низкий уровень гемоглобина предполагает кровопотерю или лежащие в основе гематологические аномалии, такие как серповидно-клеточная анемия.Однако нормальный уровень гемоглобина не исключает острого массивного кровотечения, которое организм еще не компенсировал. Лейкоцитоз, особенно при наличии смещения влево и токсических грануляций в периферическом мазке, свидетельствует об инфекции. Общий анализ мочи может помочь выявить патологию мочевыводящих путей, например инфекцию или камни. У девочек в постменархеальный период следует рассмотреть возможность проведения теста на беременность16.

Рентгенограммы брюшной полости с обычной пленкой наиболее полезны, когда возникает проблема кишечной непроходимости или перфорации внутренних органов брюшной полости.Рентгенограммы грудной клетки могут помочь исключить пневмонию. Наиболее спорным вопросом в неотложной медицине может быть полезность ультразвукового исследования и компьютерной томографии (КТ) у пациентов с болью в животе.17-20 КТ, вероятно, более точна, чем ультразвуковое исследование.18 Однако опыт оператора и переводчика значительно влияет на точность обоих режимов.19 В отделении неотложной помощи ультразвуковое исследование, вероятно, наиболее полезно для диагностики гинекологической патологии, такой как кисты яичников, перекрут яичников или развитое периаппендикулярное воспаление.17,20 КТ предполагает облучение и может потребовать использования контрастных веществ. КТ может потребоваться, если избыток кишечных газов не позволяет провести ультразвуковое исследование.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3

Показания для хирургических консультаций у детей с острой болью в животе

Сильная или усиливающаяся боль в животе с прогрессирующими признаками ухудшения

Рвотные массы, окрашенные желчью или фекалии

Непроизвольная защита / ригидность живота

Отскок болезненности живота

Заметное вздутие живота с диффузной тимпанией

Признаки острой потери жидкости или крови в брюшную полость

Значительная травма живота

Предполагаемая хирургическая причина боли

Боль в животе без очевидной этиологии

ТАБЛИЦА 3

Показания для хирургических консультаций у детей с острой абдоминальной болезнью внутренняя боль
9003

Отскок в животе

2

Сильная или усиливающаяся боль в животе с прогрессирующими признаками ухудшения

Рвотные массы с окраской желчью или фекалиями

Непроизвольная защита / ригидность живота

Выраженное вздутие живота с диффузной тимпанией

Признаки острой потери жидкости или крови в брюшную полость

Значительная травма живота

Предполагаемая хирургическая причина боли

Боль в животе без очевидной этиологии

Лечение

Лечение должно быть направлено на устранение первопричины.Для многих пациентов ключом к постановке диагноза является повторный медицинский осмотр одним и тем же врачом в течение длительного времени.21 Показания к хирургическим консультациям перечислены в таблице 3. Традиционно не рекомендуется использовать анальгетики у пациентов с болью в животе из-за опасения, что точная оценка и диагностика. Однако несколько проспективных рандомизированных исследований показали, что разумное использование анальгетиков на самом деле может повысить диагностическую точность, позволяя детально обследовать более склонного к сотрудничеству пациента.22-24 [Ссылки 22 и 23 – уровень доказательности A, рандомизированные контролируемые испытания]

.

Хроническая боль в животе в детстве: диагностика и лечение

АЛАН М. ЛЕЙК, доктор медицины, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд

Am Fam. , 1 апреля 1999; 59 (7): 1823-1830.

Более трети детей жалуются на боли в животе продолжительностью две недели и более. Диагностический подход к боли в животе у детей в значительной степени зависит от истории болезни, предоставленной родителем и ребенком, чтобы направить поэтапный подход к исследованию.Если анамнез и физикальное обследование предполагают функциональную абдоминальную боль, запор или язвенную болезнь, ответ на эмпирический курс лечения имеет большее значение, чем множественные «исключающие» исследования. Дневник симптомов позволяет ребенку принимать активное участие в диагностическом процессе. Медицинское лечение запоров, язвенной болезни и воспалительных заболеваний кишечника включает стратегии питания, фармакологическое вмешательство, поведение и психологическую поддержку.

Хроническая боль в животе у детей определяется как боль продолжительностью более двух недель.1 Боль может быть постоянной или повторяющейся. Это огорчает ребенка, родителей и врача. Дифференциальный диагноз боли в животе у детей зависит от возраста, пола, генетической предрасположенности, воздействия питания и многих факторов окружающей среды. Хотя попытки отличить органическую боль от функциональной в животе достойны восхищения, эти явно противоположные этиологии не исключают друг друга у детей, поскольку психологические осложнения органических заболеваний являются обычным явлением.

Диагностика боли в животе у детей состоит из пяти компонентов.Относительная ценность каждого компонента зависит от возраста ребенка и, в некоторых случаях, от уровня сотрудничества ребенка и родителей. Пять компонентов включают анамнез, физикальное обследование, лабораторные исследования, результаты визуализационных исследований и ответ на эмпирическую терапию. Этот подход кратко изложен в таблице 1.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Пять компонентов оценки детей с болью в животе

История

Местоположение, интенсивность, характер и продолжительность боль, время дня или ночи, в которое возникает боль

Аппетит, диета, сытость, тошнота, рефлюкс, рвота

Характер стула, консистенция, полнота опорожнения

Обзор систем : потеря веса, рост или задержка полового созревания, лихорадка, сыпь

Медикаменты и диетические вмешательства

Семейный анамнез, путешествия

Помехи в учебе, игре, отношениях со сверстниками и семейной динамике

Физический осмотр

Ср. вес, рост, скорость роста, стадия пубертата, артериальное давление

Полное физикальное обследование

Объективные данные со стороны брюшной полости: локализация, отскок, масса, признак поясничной мышцы

Печень, селезенка и почки размер, асцит, боль в боку

Перианальные исследования: ректальное и тазовое обследование, исследование кала на скрытую кровь

Лабораторные исследования

Общий анализ крови с дифференциальной скоростью оседания эритроцитов

Общий анализ мочи и посев мочи

Лабораторные исследования, индивидуализированные в соответствии с показаниями

Анализ кала и посев на полиморфно-ядерные лейкоциты, паразитов, антиген лямблий

0 профиль проб, уровень амилазы

Тест на беременность, посевы на венерические заболевания

Водородный тест в выдыхаемом воздухе: лактоза, фруктоза

Серологические тесты на хеликобактерии pylori

Визуализирующие исследования, индивидуализированные в соответствии с показаниями

УЗИ брюшной полости и таза

Контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с исследованием тонкого кишечника, компьютерная томография брюшной полости

колоноскопия, лапароскопия

Эмпирические вмешательства

Обучение пациентов и родителей

Дневник симптомов боли, характера кишечника, диеты и связанных характеристик, реакции на вмешательство

Запор исследован как фактор

Диетические вмешательства, в том числе скорректированное потребление клетчатки, снижение потребления лактозы, уменьшение потребления сока

Испытание пептической терапии

ТАБЛИЦА 1

Пять компонентов оценки детей с болью в животе

История болезни

Местоположение, интенсивность, характер и продолжительность боли, время дня или ночи, когда возникает боль

Аппетит, диета, чувство сытости, тошнота, рефлюкс, рвота

Характер стула, последовательность, полнота опорожнения

Обзор систем: потеря веса, рост или задержка полового созревания, лихорадка, сыпь

Медикаменты и меры по питанию

Семейная история, путешествия

Вмешательство в учебу, игры, отношения со сверстниками и семейную динамику

Физический осмотр

Вес, рост, скорость роста, стадия полового созревания, артериальное давление

Полный медицинский осмотр

Объективные данные со стороны брюшной полости: расположение, отскок, масса, поясничный признак

Размер печени, селезенки и почек, асцит, боль в боку

Перианальные исследования: ректальные и тазовые обследования, исследование стула на скрытую кровь

Лабораторные исследования

Общий анализ крови с дифференциалом, скорость оседания эритроцитов

Общий анализ мочи и посев мочи

Лабораторные исследования индивидуально к Показание

Анализ кала и посев на полиморфно-ядерные лейкоциты, паразиты, антиген лямблий

Химический профиль сыворотки, уровень амилазы

9000 Посев на беременность, тест на беременность болезни

Дыхательный водородный тест: лактоза, фруктоза

Серологическое тестирование на амебы, Helicobacter pylori

Визуализирующие исследования

9002

и УЗИ органов малого таза

Контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с исследованием тонкого кишечника, компьютерная томография брюшной полости

Эндоскопия верхних отделов, колоноскопия, лапароскопия

Эмпирический анализ в вмешательства

Обучение пациентов и родителей

Дневник симптомов боли, характера кишечника, диеты и связанных характеристик, реакция на вмешательство

Запор исследован как фактор

Диетические вмешательства, в том числе скорректированное потребление клетчатки, снижение потребления лактозы, уменьшение потребления сока

Испытание пептической терапии

Диагностическая оценка

ИСТОРИЯ

Локализация боли определяется спецификой.Ребенок может указать место боли, указав пальцем или всей рукой. Наблюдение Апли1 о том, что «чем дальше боль от пупка, тем выше вероятность органического заболевания», подтвердилось. Дети могут оценить интенсивность боли по шкале от 1 до 5 или от 1 до 10 или, для детей младшего возраста, указав на ряд лиц, от улыбки до хмурого взгляда до слез. Поскольку дети могут не понимать такие определения характера, как «жгучий», «острый» или «тупой», лучше всего формулировать вопросы о природе боли на их уровне понимания.Вот несколько примеров вопросов: «Болит, как игла? Ощущение бабочек в животе? Это помогает есть? Это помогает лечь или покакать? »

Ночная боль или боль при пробуждении предполагает пептическое происхождение, тогда как боль, возникающая вечером или во время обеда, является признаком запора. Дети часто отрицают изжогу, но к другим признакам язвенной болезни относятся раннее насыщение, тошнота и осложнения гастроэзофагеального рефлюкса. Дневник, в котором перечисляются диета, симптомы и связанные с ними особенности на три-семь дней, неоценим, поскольку он указывает на потенциальные причины симптомов, такие как воздействие лактозы или нарушение нормального опорожнения кишечника.Дневник также должен включать любые вмешательства, инициированные ребенком или родителями.

Обзор систем будет сосредоточен на характеристиках, которые могут быть связаны с болью в животе, например, на задокументированной потере или прибавке в весе, росте роста, лихорадке, жалобах на суставы и сыпь. Наличие одного или нескольких из этих признаков свидетельствует о воспалительном или инфекционном заболевании. Респираторные осложнения гастроэзофагеального рефлюкса, включая хронический кашель, реактивное заболевание дыхательных путей или стойкий ларингит, могут быть более выраженными, чем рвота или боль в груди.Тщательный обзор недавних лекарств покажет, может ли боль подействовать на эмпирическую терапию; например, антибиотики могут предрасполагать пациента к чрезмерному бактериальному росту в кишечнике, лекарства от угрей могут вызывать эзофагит, а трициклические антидепрессанты могут вызывать запор.

Определяется семейный анамнез язвенной болезни, раздраженного или воспалительного заболевания кишечника, панкреатита, желчевыводящих путей или мигрени. Влияние боли на повседневную активность ребенка оценивается с помощью вопросов о посещаемости школы, спортивных занятиях и отношениях со сверстниками.По возможности следует уделить подросткам несколько минут наедине, чтобы обсудить проблемы в отсутствие родителей и получить честные ответы на сексуальные вопросы, психологические страхи и нарушения образа жизни, вызванные вмешательством родителей.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Из-за взаимодействия между болью в животе, питанием и потребностями роста документированы антропометрические данные веса, роста и скорости роста. Регистрируют артериальное давление и строят график зависимости массы тела от роста для оценки недостаточности питания или ожирения.Обследование обычно завершается до того, как фокусируется на животе. Если сообщается о вздутии живота, следует документировать обхват живота в области пупка. Врач должен измерить размер печени, задокументировать размер селезенки и почек и определить влияние движения ног (поясничный симптом). Обследование на предмет боли следует проводить с легким и глубоким давлением, а также с отскоком. При обследовании брюшной полости и прямой кишки можно выявить запор, воспалительную массу при болезни Крона, опухоли брюшной полости, такие как нейробластома или опухоль Вильмса, а также наличие грыж пуповины или брюшной стенки.Стул следует исследовать на кровь. Обследование органов малого таза может указывать на гинекологические проблемы, такие как эндометриоз, внематочная беременность, кисты или перекрут яичников.

ЛАБОРАТОРНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Обычная скрининговая лабораторная оценка боли в животе у детей включает в себя полный подсчет клеток крови с дифференциалом и скоростью оседания эритроцитов для оценки анемии, лейкоцитоза и хронического заболевания. Количество тромбоцитов часто повышается при воспалительных заболеваниях. Показан общий анализ мочи и обычный посев мочи.Образец для проверки стула на кровь берут во время ректального исследования, и результат часто подтверждается тремя дополнительными амбулаторными карточками образцов, используемыми дома.

Дополнительные лабораторные исследования выбираются на основе анамнеза и физического обследования2. Эти исследования включают посев кала, анализ стула на паразитов или антиген лямблии, химический профиль для оценки ферментов печени и амилазы, а также серологические тесты на Helicobacter pylori или амебы. . Углеводный дыхательный тест на непереносимость лактозы показан, если эмпирические диетические вмешательства не дали результатов.

ИЗУЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сонография брюшной полости и таза обычно выполняется в первую очередь, чтобы исключить некишечное происхождение боли. Следует избегать ограничений изолированной сонографии желчных или почек. Ультразвуковое исследование органов малого таза показано из-за его чувствительности к свободной жидкости, частоты забрюшинных заболеваний и визуализации подвздошной кишки при болезни Крона, аденопатии и хронических проявлениях абсцесса из-за свищей или дивертикула Меккеля.

Если сонография не выявляет аномалий и подозревается хроническое пептическое заболевание или заболевание раздраженного кишечника, показана серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта с исследованием тонкого кишечника.Если исследовать только верхний отдел желудочно-кишечного тракта, можно пропустить слишком много болезни. Бариевая клизма показана в первую очередь при обструкции или хронической инвагинации. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастированием позволяет оценить экстракишечные образования, абсцесс и забрюшинное заболевание.

Верхняя эндоскопия редко используется в качестве исследования первой линии.3 Биопсия пищевода, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки может быть показана даже при отсутствии макроскопического заболевания для выявления микроскопических диагностических признаков эозинофильного гастрита, рефлюкс-эзофагита, H.pylori, гранулема болезни Крона и повреждение ворсинок при энтеропатии. Колоноскопия заменила бариевую клизму при оценке боли с хронической диареей или кровотечением.4

ЭМПИРИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Реакция ребенка на эмпирическое вмешательство является частью диагностической оценки. Перед посещением врача с хронической жалобой большинство родителей инициируют пробное диетическое вмешательство, отпускаемые без рецепта лекарства для подавления кислотности или слабительные. К сожалению, такие попытки управления могут также включать отстранение ребенка от занятий, которые кажутся слишком стрессовыми, таких как продвинутые академические программы или спорт, и это может быть более значительным с точки зрения уверенности ребенка в себе и чувства благополучия, чем с точки зрения вклад в боль.

Первым шагом в эмпирическом лечении является ознакомление ребенка и родителей с дифференциальным диагнозом и вариантами соответствующего вмешательства. Дневник предполагаемых симптомов должен использоваться для документирования частоты боли, связанных событий и реакции на вмешательство. Поскольку у детей часто наблюдается непостоянная частота стула, целесообразным эмпирическим вмешательством является добавление пищевых добавок, чтобы исключить запор как переменную. Таблетки с клетчаткой можно использовать у детей старше 10 лет, а у детей младшего возраста новые, более вкусные порошки клетчатки можно смешивать с соком или смешивать и замораживать в соке для приготовления домашнего фруктового мороженого.

Поскольку чрезмерное количество непереваренных углеводов может способствовать возникновению боли в животе, часто уместно провести эмпирическое исследование выведения лактозы или уменьшения чрезмерного потребления сока. 5 Эмпирические испытания антиспазматических, анксиолитических или антидепрессантов не показаны. Испытания антацидов редко представляют ценность, поскольку симптоматическое облегчение ограничивается детьми с эзофагитом, а соблюдение полного курса терапии достигается редко. Если анамнез и физикальное обследование предполагают, что боль имеет пептическое происхождение, может быть назначена пробная терапия блокаторами гистамина H 2 до начала подтверждающих исследований (рис. 1).

Просмотреть / распечатать Рисунок

Обследование на пептическое заболевание

РИСУНОК 1.

Алгоритмический подход к ребенку с вероятной язвенной болезнью.

Обследование на предмет язвенной болезни

РИСУНОК 1.

Алгоритмический подход к ребенку с вероятной язвенной болезнью.

Конкретные состояния заболевания

РЕЦИРКУЮЩИЙ СИНДРОМ БОЛИ В ЖИВОТНОМ ЖИВОТЕ

Синдром рецидивирующей боли в животе – это функциональная боль препубертатного периода с двумя различными пиками частоты.Первый пик наступает в возрасте от пяти до семи лет с одинаковой частотой у мальчиков и девочек и у 5-8 процентов детей. Это часто объясняется приспособлением к разлучению с родителями при поступлении в школу. Второй пик, с распространенностью около 25 процентов, приходится на возраст от 8 до 12 лет и гораздо чаще встречается у девочек.6 Боль нечеткая (определяется всей рукой пациента в области пупка) и не связана с приемом пищи, активностью или рисунок стула. Боль не будит пациентов.О эпигастральном расположении сообщают 10 процентов пациентов. Он сопровождается такими вегетативными особенностями, как бледность, тошнота, головокружение, головная боль и утомляемость. В семейном анамнезе часто отмечается функциональное заболевание кишечника, такое как синдром раздраженного кишечника7. Физикальное обследование поражает своей нормальностью, а скрининговые лабораторные исследования по определению нормальны.

Лечение рецидивирующей боли в животе начинается с признания того, что боль реальна, что обширные исследования не требуются и что ребенок должен подчеркивать нормальность, оставаясь в школе, продолжая занятия и возобновляя нормальную диету.Если степень нетрудоспособности сохраняется, потребуется психологическая оценка и лечение. У детей старшего возраста и подростков компонент синдрома рецидивирующей боли в животе наблюдается в случаях депрессии или панического расстройства с выученной симптоматической конверсионной реакцией и связанной с этим потерей веса. Выполнение лабораторных тестов с отрицательными результатами может повышать уровень тревожности у детей старшего возраста.

Синдром истинного раздраженного кишечника редко возникает до позднего подросткового возраста.7 Его лучше всего характеризовать как нарушение моторики кишечника с интервалами неприятной диареи или запора. Боль тупая, спастическая и локализуется в левом нижнем квадранте или околопупочной области. Как и в случае рецидивирующего абдоминального болевого синдрома, характерны вегетативные особенности. Стресс вызывает обострение симптомов, и положительный семейный анамнез является обычным явлением. Управление включает диетические факторы, такие как исключение непереносимости лактозы и добавление клетчатки в рацион, обучение методам управления стрессом и, в редких случаях, использование спазмотических препаратов.

ЗАПОР

Запор – основная причина хронической боли в животе у детей от раннего до подросткового возраста. Запор лучше всего определить как неспособность достичь полной эвакуации из нижней части толстой кишки, а не с точки зрения нечастости или твердости стула. Этиология запора у большинства детей – это период, когда они «слишком заняты» для полного опорожнения кишечника, что вызывает расширение нижней части толстой кишки, неустойчивый характер стула и частый энкопрез. Родители обычно не понимают, что причиняет ребенку дискомфорт.Ребенок избегает твердого стула. В рационе обычно много продуктов, вызывающих запор (например, сыр, паста, крахмалы), и мало клетчатки. Этот процесс обычно довольно продвинут, прежде чем семейный врач узнает о проблеме. Помимо осложняющего энкопреза и кровотечения из трещин прямой кишки, симптомы включают спастическую боль, которая возникает во время обильных приемов пищи и сильно различается по интенсивности, снижение аппетита и вздутие живота (от стула и газов), возникающее вечером.

Целью лечения является полное опорожнение нижней части толстой кишки почти ежедневно.Это достигается любыми средствами, которые необходимы до тех пор, пока мышечный тонус не восстановится в течение двух-шести месяцев.8 Вначале высокое потребление клетчатки может усугубить процесс в результате увеличения массы тела при отсутствии сократительного тонуса. Поэтому сначала используются смягчители стула, такие как лактулоза (дюфалак) или минеральное масло. Они сочетаются с «мотивацией идти», которая может быть достигнута у некоторых детей с помощью наклеек, изменяющих поведение, но обычно требует стимулирующих лекарств, таких как гидроксид магния (молоко магнезии) или сенна (сенокот).Ребенку рекомендуется выработать «привычку» пользоваться туалетом с использованием ежедневного календаря, поощрений за попытку дефекации и поощрений за отсутствие энкопреза. Диетические меры начинаются с уменьшения потребления продуктов, вызывающих запор, и, в конечном итоге, включают увеличение количества клетчатки. Первоначальное ведение может потребовать использования клизмы или суппозитория, которые повторяются только в том случае, если отказ от эвакуации превышает три дня. Как смягчающие, так и стимулирующие препараты начинают с дозировки от одной до трех чайных ложек в день и корректируются с учетом реакции в среднем на два мягких стула в день в течение шести-восьми недель.В этот момент большинство детей могут перенести переход к повышенному содержанию пищевых волокон и привычному использованию туалета.

ПЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пептические заболевания включают рефлюкс-эзофагит, антральный гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и инфекцию H. pylori. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей недавно был рассмотрен в другой статье.9

Как мы упоминали в разделе, посвященном истории болезни, признаки и симптомы пептической болезни включают раннюю утреннюю боль, раннее насыщение, ночное возбуждение и положительный семейный анамнез.Боль может быть в эпигастральной или околопупочной области и имеет постоянный характер. Скрытые кровотечения часты при язве и реже при гастрите.10

Основным фактором риска развития язвенной болезни в детстве является генетическая предрасположенность: у 50 процентов детей с язвой двенадцатиперстной кишки есть родственники первой степени с язвенной болезнью. Распространенность язвы двенадцатиперстной кишки у мальчиков в два-три раза выше, чем у девочек. Язва желудка встречается значительно реже, чем язва двенадцатиперстной кишки, но у мальчиков и девочек распространенность одинакова.Подход к лечению язвенной болезни представлен на Рисунке 1.

Стрессовые язвы составляют более 75% всех язвенных болезней у младенцев и детей раннего возраста. Стрессовые язвы обычно проявляются острым, относительно безболезненным, драматическим кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, характерным для язвы желудка, возникающей в результате приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) .10 Синдром Золлингера-Эллисона с опухолью, продуцирующей гастрин, встречается очень редко. дети; диагноз ставят только у детей с множественными язвами.Острое кровотечение часто встречается у детей с хронической почечной недостаточностью, серповидно-клеточной анемией, кистозным фиброзом и циррозом печени.

Антральный гастрит – частое проявление язвенной болезни у детей. У детей наблюдаются хроническая боль в эпигастрии, раннее чувство насыщения с тошнотой, умеренная потеря веса и низкая частота случаев язвенной болезни в семейном анамнезе. Нарушается опорожнение желудка, могут быть выражены симптомы рефлюкса. Результаты анализа кала на скрытую кровь обычно отрицательны. Рентгенологические исследования либо нормальны, либо демонстрируют пилороспазм.Многие дети с антральным гастритом страдают острым началом гастрита, часто в контексте вирусного заболевания.

Эндоскопическое исследование обычно показано в контексте активного, стойкого или рецидивирующего кровотечения, при значительных осложнениях, связанных с потерей веса, анорексией или болью в груди, или для уточнения аномальных результатов рентгенографических исследований. Детей с подозрением на неосложненную язвенную болезнь обычно лечат блокаторами H 2 , при этом эндоскопию откладывают из-за боли, которая сохраняется более четырех недель, рецидива заболевания, подозрения на H.pylori или исключение эозинофильного гастрита или энтеропатии.4

Медикаментозное лечение язвенной болезни представлено в таблице 2. Сукральфат (карафат), гель сахарозы алюминия, особенно эффективен при лечении гастрита, вызванного лекарствами.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Ведение детской язвенной болезни

1 блокаторы рецепторов (блокаторы рецепторов

13

1 Тагамет)

Лекарство Доступность Дозировка

H 2 900d

1

.

Оценка хронической боли в животе – Дифференциальная диагностика симптомов

Хроническая боль в животе определяется как постоянный или периодический дискомфорт в животе, длящийся не менее 6 месяцев. Боль может исходить от любой системы, включая мочеполовой, желудочно-кишечный (ЖКТ) и гинекологический тракты. Этиология хронической боли в животе настолько широка, что здесь можно рассмотреть только наиболее частые причины. Не всегда может присутствовать четкая связь с анатомической структурой или лежащим в основе процессом.

Классификация

Хронические боли в животе подразделяются на органическую и функциональную этиологии. Органическая этиология имеет ясную анатомическую, физиологическую или метаболическую причину. Хроническая боль в животе без четкого источника, несмотря на тщательную диагностическую оценку, обычно называется функциональным расстройством. Полагают, что функциональная боль в животе возникает из-за многофакторной висцеральной гиперчувствительности и нарушения моторики и измененной функции оси мозг-кишечник. [1] Korterink J, Devanarayana NM, Rajindrajith S, et al.Функциональная боль в животе в детстве: механизмы и лечение. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2015 Март; 12 (3): 159-71.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25666642?tool=bestpractice.com

Хроническая боль в животе с меньшей вероятностью указывает на органическую патологию, чем острая боль в животе. Острая боль в животе часто указывает на внезапные физиологические изменения, такие как закупорка или перфорация полого органа, инфекция, воспаление или внезапное ишемическое событие.

Эпидемиология

Хроническая боль в животе – частая жалоба в первичной медико-санитарной помощи и специализированных клиниках.Частота неуточненной боли в животе составляет 22,3 на 1000 человеко-лет. [2] Wallander MA, Johansson S, Ruigomez A, et al. Боль в животе неуточненная в первичной медико-санитарной помощи: роль желудочно-кишечных заболеваний. Int J Clin Pract. 2007 Октябрь; 61 (10): 1663-70.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17681003?tool=bestpractice.com
Сообщаемая распространенность колеблется от 8% до 54%. [3] Заголовок RC. Распространенность симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта в общей популяции: систематический обзор. Scand J Gastroenterol Suppl.1999; 231: 3-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10565617?tool=bestpractice.com
Одно поперечное исследование взрослых в США показало распространенность 21,8% среди населения в целом. [4] Sandler RS, Stewart WF, Liberman JN, et al. Боль в животе, вздутие живота и диарея в Соединенных Штатах: распространенность и влияние. Dig Dis Sci. 2000 июн; 45 (6): 1166-71.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10877233?tool=bestpractice.com
Женщины чаще, чем мужчины, сообщают о хронической боли в животе.[4] Сандлер Р.С., Стюарт В.Ф., Либерман Дж. Н. и др. Боль в животе, вздутие живота и диарея в Соединенных Штатах: распространенность и влияние. Dig Dis Sci. 2000 июн; 45 (6): 1166-71.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10877233?tool=bestpractice.com

Распространенность функциональной боли в животе у детей составляет 13,5%. [5] Korterink JJ, Diederen K, Benninga MA, et al. Эпидемиология детских функциональных болей в животе: метаанализ. PLoS One. 2015 20 мая; 10 (5): e0126982.
https: // журналы.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0126982

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25992621?tool=bestpractice.com

Диагностика и ведение пациентов с хронической абдоминальной болью часто являются сложной задачей и могут разочаровать как врачей, так и пациентов. Факторы, которые способствуют этому, включают плохую чувствительность анамнеза и физического осмотра, широкий дифференциальный диагноз, охватывающий несколько специальностей, и часто отрицательные диагностические исследования.

Эпидемиологические исследования показывают, что подавляющее большинство пациентов с хронической абдоминальной болью имеют функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, такие как синдром раздраженного кишечника или функциональная диспепсия. [6] Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, et al. Возникновение и исчезновение желудочно-кишечных симптомов и функциональных желудочно-кишечных расстройств. Am J Epidemiol. 1992 15 июля; 136 (2): 165-77.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1415139?tool=bestpractice.com
[7] Ford AC, Marwaha A., Lim A. и др. Какова распространенность клинически значимых результатов эндоскопических исследований у пациентов с диспепсией? Систематический обзор и метаанализ.Clin Gastroenterol Hepatol. Октябрь 2010 г .; 8 (10): 830-7.e2.
https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(10)00563-X/fulltext

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20541625?tool=bestpractice.com
[8] Кифер Л., Дроссман Д.А., Гатри Э. и др. Центрально-опосредованные расстройства желудочно-кишечной боли. Гастроэнтерология. 2016 Май; 150 (6): 1408-19.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144628?tool=bestpractice.com
Однако боль, связанная с этими расстройствами, неспецифична и может напоминать или сосуществовать с органическими расстройствами.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *