МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

5 бесполезных, но популярных лекарств / Авторские материалы / Радиостанция “Вести FM” Прямой эфир/Слушать онлайн

Привычные лекарства – не всегда гарантия помощи при болезнях. Медики назвали пятерку неэффективных, но популярных препаратов. В списке – обезболивающие, так называемые сердечные, успокоительные и антибактериальные средства. Например, старый добрый анальгин. Почему врачи не назначают его своим пациентам? И какие еще препараты в списке бесполезных? Выяснила корреспондент “Вестей FM” Марина Костюкевич.

Дешево и сердито: эти лекарства – обязательный атрибут домашней аптечки. Их покупают упаковками “на всякий случай” и применяют по собственному назначению. Наименований таких препаратов – несколько десятков. Но медики выделяют 5 самых неэффективных и при этом популярных: анальгин, валидол, корвалол, левомицетин и бисептол. Принцип действия у них – разный, сфера применения – тоже, но есть одно общее – в их силу верят безоговорочно, говорит руководитель Ассоциации производителей фармпродукции, академик РАН Сергей Колесников.

КОЛЕСНИКОВ: Даже если бы они не помогали, есть эффект плацебо, ожидание пользы от лекарства. И эти лекарства все равно применяются большей частью нашего населения.

Что же это за препараты, верность которым хранят десятками лет при более прогрессивных аналогах? Самый распространенный – анальгин, старое обезболивающее. Его использовали еще в Великую Отечественную войну. Иногда может снять несильную боль – например, головную. При травмах – бесполезен, единодушно выносят вердикт врачи.

Следующий – валидол. У кого-то снимает боли в сердце. Но доктора считают, что по большей части это – от самовнушения. На деле восстановление коронарного кровотока не дает. Многие медики вообще пренебрежительно именуют валидол “мятными таблетками”.

Еще один суперпопулярный препарат – корвалол. Часто применяют как успокоительное и снотворное. Помимо своей бесполезности, еще может нанести и вред организму, говорит врач-терапевт Игорь Юркин.

ЮРКИН: Внутри него находится фенобарбитал. Это снотворное средство. При очень частом употреблении корвалола у человека развивается зависимость. Левомицетин. Ранее очень популярный препарат. Использовался при кишечных инфекциях или пищевых отравлениях. В данный момент большинство бактерий к нему невосприимчивы, и потому его использование необоснованно. Как пустой препарат идет. Бисептол. Сейчас, к сожалению, ко всем сульфаниламидам бактерии выработали устойчивость. Единственное, этот препарат применяется, когда у больных СПИДом возникает воспаление легочной ткани, вот тогда бисептол эффективен.

Возникает закономерный вопрос: почему они до сих пор на рынке? Они имеют официальную регистрацию, и им выдано удостоверение. Формально это происходит после того, как препараты прошли клинические испытания. И если такое удостоверение есть, как и спрос, то аптеки это продают, поясняет эксперт фармрынка Ирина Булыгина.

БУЛЫГИНА: Давным-давно уже все говорят, что у нас огромный перечень зарегистрированных препаратов, и часть из них не имеет клинически доказанной базы. Вот с этим должен разбираться Минздрав. Поэтому пока не доказано иное, а препараты имеют регистрационное удостоверение, мы не можем сказать, что это – пустышки.

Параллельно во всем мире войну против устаревших и в принципе бестолковых средств ведут производители суперсовременных средств от головной боли, бактериальных инфекций или успокоительных. Поскольку это – массово востребованные лекарства. Потому, говорит Сергей Колесников, есть соблазн вытеснить с рынка дешевые аналоги предыдущих поколений.

КОЛЕСНИКОВ: Препараты очень дешевые, и, естественно, есть желание заменить их более дорогими и современными. Конечно, доказательная медицина настаивает на новых препаратах. Это понятно. Потому что они заинтересованы в них.

Не исключено, что шестым номером в списке неэффективных лекарств может оказаться аспирин. Один из российских медиков даже призывал запретить его рекламировать. Его некоторые коллеги считают аспирин бесполезным. Однако подавляющая часть врачей все-таки не готова сказать аспирину “прощай”, поскольку это – проверенное временем средство. Другое дело, что применять его стоит с осторожностью. Есть побочные эффекты. Как, например, разжижение крови и негативное влияние на слизистую желудка при длительном использовании.

Антибиотик благодетель, враг и беззащитное создание.

Антибиотик: благодетель, враг и беззащитное создание.

С открытием антибиотиков, обладающих избирательным действием на микробы in vivo (в организме), могло показаться, что наступила эпоха окончательной победы человека над инфекционными болезнями. Но не тут, то было! Мало того, что в общественном сознании существуют два полярных мнения о том, когда и как нужно применять антибиотики, и насколько они опасны для здоровья, препараты, которым многие обязаны жизнью в течение десятка лет теряют свои лечебные свойства и становятся бессильны перед обладателями многовековых родословных – микроорганизмами.

Победитель грозной инфекции

Слово “антибиотик” происходит от латинских слов “анти” – против и “био” – жизнь. Антибиотиками считаются вещества, избирательно подавляющие жизненные функции некоторых микроорганизмов. В настоящее время более ста видов антибиотиков, но лишь немногие их них применяются в медицине, ведь антибиотики являются ядом не только для микроорганизмов, но и для организма человека токсичны в той или иной степени. Чтобы правильно использовать полезные свойства антибиотиков, не причиняя вред организму, очень важно понимать, как они действуют.

Прежде всего, нужно отметить, что антибиотики бывают бактерицидные и бактериостатические. Обе группы важны, но бактерицидные антибиотики имеют значительно большее значение, так как уничтожение возбудителя заболевания способствует наиболее скорому выздоровлению человека. Бактериостатические же антибиотики лишь задерживают деление микробной клетки, выздоровление происходит под влиянием иммунной системы организма. Если иммунные системы ослаблены, то после исчезновения антибиотиков возбудители заболевания опять начинают размножаться, проводя к возникновению рецидива. К бактерицидным относятся две группы антибиотиков:

Первая группа бактерицидных антибиотиков нарушает образование микробной стенки: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы, фосфомицин, гликопептидные. В момент деления микроба появляются две дочерней клетки, каждая из которых должна быть окружена вновь образующей микробной стенкой, выполняющей структурную и обменную функции. Если микробная стенка не покроет дочерние клетки, то они погибнут.

Вторая группа бактерицидных антибиотиков (полимиксины, отчасти аминогликозидные, полиеновые-антигрибковые антибиотики) нарушают функцию внутренней цитоплазматической мембраны микроорганизмов. Эта мембрана выполняет функцию транспорта ионов и различных метаболитов и, нужно заметить, что подобная структура полностью отсутствует у человека. Так вот, в результате действия антибиотиков, клетка теряет ионы калия, фосфаты, нуклеиновые кислоты и другие жизненно важные вещества и в результате микроб гибнет. Эти антибиотики влияют как на делящуюся, так и на покоящуюся клетку.

Третья группа антибиотиков – бактериостатические. Её представители нарушают синтез белков, нуклеиновых кислот внутри микробных клеток, преимущественно останавливая их деление. К этой группе антибиотиков относят макролиды, линкозамиды, аминогликозидные антибиотики, левомицетин, тетрациклины, рифампицин, фузидин.

Останавливая деление микробов, антибиотики третьей группы подавляют влияние на них антибиотиков первой группы, так как они воздействуют только на делящиеся микроорганизмы. То есть между антибиотиками первой и третьей групп существует антагонизм, и их совместное применение в подавляющем большинстве случаев не способствует возникновению лечебного эффекта и нередко может привести к ухудшению состояния больного.

Враг повержен и вот – поле брани…

Долгое время, да и сейчас тоже, антибиотики считались панацеей от всех бед и назначались при малейших признаках любой инфекции. Сегодня уже доказано, что их действие у нас в организме сродни эффекту “выжженной земли”.

Помимо сильнейших аллергических реакций, антибиотики оказывают губительное воздействие на жизнь и здоровье пациентов, пользующихся ими.

Вот лишь отдельные примеры коварного воздействия антибиотиков:

– стрептомицин может вызвать глухоту, головокружение

– биомицин даёт осложнения на органы пищеварения

– левомицетин тормозит кроветворение, что крайне опасно для жизни человека, когда его организм и так подвержен инфекции

– антибиотики активно угнетают жизненные функции клеток, которые производят протеин (белковый строительный материал зародыша), потому некоторые матери, употреблявшие в период беременности антибиотики, производили на свет нежизнеспособных младенцев или уродов.

Уже родившийся младенец также может пострадать, получая антибиотики с материнским молоком. Как выяснилось, на мать и ребёнка оказывают вредное воздействие все без исключения препараты этой группы. Вот лишь несколько примеров:

-дети, чьи матери применяли циклофсатин, страдают нарушением структуры костей, их размягчением

– аминоглюкозиды и тетрециклины повреждают кости малышей и их зубы: им угрожают болезни дёсен, кариесы (50 % таких людей к 30-ти годам будут вынуждены вставлять искусственные зубы)

– “популярный” антибиотик стрептомицин, относящийся к той же категории, действует на мозговую деятельность малыша и надолго дестабилизирует речевые функции

– септран вызывает постепенное увеличение билирубина в кишечнике новорожденного, что может привести к тяжёлому кишечному расстройству, нарушению деятельности органов пищеварения и угрожает жизни младенца

– пенициллин вызывает сильнейшую аллергию у 16 % новорожденных, а также нарушает деятельность кишечника.

Хочется отметить, что весь спектр “вредоносного” действия антибиотиков ещё до конца не изучен, и вполне вероятно, что в ближайшем времени мы узнаем о ещё каких-либо опасных для здоровья человека характеристиках антибиотиков.

Но, как бы там, ни было, пока без антибиотиков обойтись вряд ли удастся. И если их использовать, то нужно делать это грамотно.

Побеждает сильнейший

Все живое, в том числе и бактерии быстро приспосабливаются к неблагоприятным условиям внешней среды. Выработка устойчивости к антибиотикам – один из наиболее ярких примеров такого приспособления. Можно утверждать, что рано или поздно любой вид бактерий сможет выработать устойчивость к любому антибактериальному препарату. Выработка устойчивости происходит тем быстрее, чем в большем объеме применяется данное вещество. По мере того, как бактерии вырабатывают устойчивость к антибиотикам, человечество вынуждено изобретать все новые препараты. Поэтому можно предположить, что если сегодня мы будем бесконтрольно назначать антибактериальные препараты всем детям, то завтра внуков нам лечить будет просто нечем.

По данным учёных НИИ педиатрии РАМН, при острых респираторно-вирусных инфекциях (ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция) у детей лечение антибиотиками требуется всего в 6-8% случаев. Объясняется это тем, что при вирусной инфекции антибиотики, по меньшей мере, бесполезны, а, скорее всего, вредны из-за последующего заселения дыхательных путей несвойственной им флорой, чаще кишечной. К сожалению, частота назначения противомикробных препаратов у детей с ОРВИ очень велика: в поликлиниках 65-85% и в стационарах 98% детей назначают антибиотики.

Применение антибиотиков можно считать обоснованным, когда речь идёт о действительно серьёзной, угрожающей жизни инфекции. Во всех остальных случаях желательно использовать другие средства.

К сожалению, вошло в моду при любых недомоганиях (насморке, кашле, головной боли) применять антибиотики. Стоит ли говорить, какой вред это наносит организму человека? При такого рода заболеваниях лучше не хватать первый попавшийся антибиотик, а обратиться к препаратам, произведённым на растительной основе. Эти лекарства широкого спектра действия повышают иммунитет организма и в то же время подавляют инфекции. Ещё лучше предусмотрительно прививаться от опасных инфекций и вести здоровый образ жизни, и тогда уж точно об антибиотиках можно забыть.

На сегодняшний день в нашей стране большинство возбудителей наиболее распространенных инфекций устойчивы к таким препаратам, как бисептол, гентамицин и препаратам группы тетрациклинов. Неоднозначна ситуация с пенициллином, ампициллином и амоксициллином, чувствительность к этим препаратам сохраняет только один микроорганизм – пневмококк.

При работе с микроорганизмами микробиологи Карачаево-Черкесской Республики сталкиваются с тем, что на территории нашей республики от больных выделяются:

– S. aureus(стафилококки), являющиеся причиной воспалительных заболеваний ушей, глаз, бронхов, устойчивые (нечувствительные) к пенициллину и ампицилллину 

– S. flexneri(шигеллы) – возбудители дизентерии, устойчивые к левомицетину и тетрациклину

– P. аeruginosa(синегнойная палочка), вызывающая гнойные осложнения после операций, заболевания мочевого пузыря, почек, устойчивая к цефтриаксону, цефтазидиму, гентамицину, офлоксацину.

Поэтому для выбора препарата для лечения, врачу необходимо знать, не только каким возбудителем вызвана инфекция, но и то, к какому препарату этот возбудитель чувствителен. Казалось бы, что эта проблема легко решается при проведении лабораторных исследований. Но, увы, при применении современных методов исследований ответ может быть получен лишь через 2 – 3 суток. Вследствие этого, в реальной жизни антибиотики назначают эмпирически, т.е. на основании имеющегося практического опыта. Но даже самый блестящий врач не может самостоятельно накопить опыт по применению всех возможных антибиотиков и уверенно сказать, что препарат А лучше чем препарат Б. К тому же необходимо учитывать насколько широко в конкретном географическом регионе среди бактерий распространена устойчивость к конкретному препарату. Врачу неизбежно приходится опираться на результаты специальных исследований, их критический анализ, мировой и национальный опыт, а также на рекомендации по стандартам лечения, разработанные экспертами.

Назначение антибиотиков детямне должно заменять назначение “валерьянки” родителям

После всего сказанного нужно подчеркнуть, что следует применять только при инфекциях, вызываемых бактериями. В стационаре при тяжелых и угрожающих жизни инфекционных заболеваниях (например, менингит – воспаление оболочек мозга, пневмония – воспаление легких и др.) ответственность за правильность выбора целиком лежит на враче, который основывается на данных наблюдения за пациентом и на результатах специальных исследований. При легких инфекциях, протекающих в “домашних” (амбулаторных) условиях, ситуация принципиально иная. Врач осматривает ребенка и назначает лекарства, иногда это сопровождается объяснениями и ответами на вопросы, иногда – нет. Нередко врача просят назначить антибиотик. В таких ситуациях врачу иногда психологически легче выписать рецепт, а не подвергать риску свою репутацию и тратить время на объяснение нецелесообразности такого назначения. Поэтому никогда не просите врача назначить ребенку антибиотики, тем более что после ухода врача обычно происходит домашний совет, звонки родственникам и знакомым и лишь затем принимается решение давать ребенку антибиотики или нет.

Рассмотрим некоторые ситуации, которые без сомнения интересует всех родителей. Антибиотики при инфекции дыхательных путей. В этой ситуации, прежде всего родители должны четко представлять, что естественная частота инфекций дыхательных путей у детей дошкольного возраста составляет 6 – 10 эпизодов в год и назначение антибиотиков при каждом эпизоде инфекции – непомерная нагрузка на организм ребенка.

Надежных внешних признаков или простых и дешевых лабораторных методов, позволяющих различать вирусную и бактериальную природу инфекций дыхательных путей, к сожалению, нет. В то же время известно, что острый ринит (насморк) и острый бронхит (воспаление слизистой оболочки бронхов) практически всегда вызываются вирусами, а ангина (воспаление небных миндалин и глотки), острый отит (воспаление уха) и синусит (воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух) в значительной части случаев – бактериями. Естественно предположить, что подходы к антибактериальной терапии отдельных острых инфекций верхних дыхательных путей должны несколько различаться.

При остром рините (насморке) и бронхите антибиотики не показаны. На практике все происходит по-другому: один – два дня повышенной температуры и кашля у ребенка родители, как правило, достаточно легко выдерживают без дачи малышу антибиотиков. Но в последующем напряжение возрастает, больше всего родителей беспокоит вопрос, не осложнится ли бронхит пневмонией. Здесь стоит отметить, что развитие такого осложнения возможно, но его частота практически не зависит от предшествовавшего приема антибиотиков. Основными признаками развития осложнения служит ухудшение состояния (дальнейшее повышение температуры тела, усиление кашля, появление одышки), в такой ситуации надо немедленно вызывать врача, который и решит, надо ли корректировать лечение. Если же состояние не ухудшается, но и существенно не улучшается, то очевидной причины для назначения антибиотиков нет, тем не менее, именно в этот период некоторые родители не выдерживают и начинают давать препараты детям “на всякий случай”. Что можно сказать в этом случае? Назначение антибиотиков детям не должно заменять назначение “валерьянки” родителям!

Особо следует отметить, что за этим очень популярным критерием назначения антибиотиков при вирусных инфекциях – сохранение повышенной температуры в течение 3-х дней – нет ровным счетом никаких обоснований. Естественная длительность лихорадочного периода при вирусных инфекциях дыхательных путей у детей значительно варьирует, возможны колебания от 3 до 7 дней, но иногда и больше. Более длительное сохранение так называемой субфебрильной температуры (37,0-37,5° градусов С) может быть связано со многими причинами. В таких ситуациях попытки добиться нормализации температуры тела назначением последовательных курсов различных антибиотиков обречены на неудачу и откладывают выяснение истиной причины патологического состояния. Типичным вариантом течения вирусной инфекции также является сохранение кашля на фоне улучшения общего состояния и нормализации температуры тела. Необходимо помнить, что антибиотики – не являются противокашлевыми средствами. У родителей в этой ситуации есть широкие возможности по применению народных противокашлевых средств. Кашель является естественным защитным механизмом, он исчезает последним из всех симптомов заболевания. Однако если у ребенка интенсивный кашель сохраняется 3 – 4 и более недель, то надо искать его причину.

Таким образом, беглого взгляда на особенности антибактериальной терапии достаточно для выделения основных принципов антибактериальной терапии: быстрое назначение наиболее эффективных препаратов в тех случаях, когда их эффект доказан и максимальное сокращение применения антибиотиков во всех других случаях. Применение антибиотиков можно считать обоснованным, когда речь идёт о действительно серьёзной, угрожающей жизни инфекции. Во всех остальных случаях желательно использовать другие средства.

Итак, антибиотики, конечно же, могут вызывать вполне определенные нежелательные реакции. Но вдобавок к их истинным грехам иногда приходится слышать и явно незаслуженные обвинения. Достаточно часто не только в научно-популярных, но и в специальных статьях как о чем-то совершенно очевидном говорят о способности антибиотиков угнетать иммунитет. Подобные утверждения абсолютно ничем не подтверждены. Многочисленными исследованиями однозначно установлено, что ни один из разрешенных к применению в медицинской практике антибиотиков при использовании в лечебных дозах не угнетает систему иммунитета.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что антибактериальные препараты являются единственными эффективными средствами лечения инфекционных болезней. Но, к сожалению, быстрое формирование бактериями устойчивости к антибиотикам, обусловленное нерациональным использованием бактериальных препаратов, приводит к быстрой утрате эффективности последних. Поэтому наряду с поиском препаратов с принципиально новыми механизмами действия необходимы совместные усилия врачей, фармацевтов и пациентов по упорядочению использования антибиотиков и сохранению их для будущего.

Е.Покровская,

пресс-секретарь Управления Роспотребнадзора по КЧР

когда они перестанут работать — Будущее на vc.ru

До появления антибиотиков 30% смертей в США происходили из-за бактериальных инфекций. А в 2018 году их рынок оценивался в $42,6 млрд. Как работают антибиотики, в чьих скелетах их впервые обнаружили и почему пенициллин — не первое противомикробное средство.

{“id”:93829,”url”:”https:\/\/vc.ru\/future\/93829-istoriya-antibiotikov-kogda-oni-perestanut-rabotat”,”title”:”\u0418\u0441\u0442\u043e\u0440\u0438\u044f \u0430\u043d\u0442\u0438\u0431\u0438\u043e\u0442\u0438\u043a\u043e\u0432: \u043a\u043e\u0433\u0434\u0430 \u043e\u043d\u0438 \u043f\u0435\u0440\u0435\u0441\u0442\u0430\u043d\u0443\u0442 \u0440\u0430\u0431\u043e\u0442\u0430\u0442\u044c”,”services”:{“facebook”:{“url”:”https:\/\/www.facebook.com\/sharer\/sharer.php?u=https:\/\/vc.ru\/future\/93829-istoriya-antibiotikov-kogda-oni-perestanut-rabotat”,”short_name”:”FB”,”title”:”Facebook”,”width”:600,”height”:450},”vkontakte”:{“url”:”https:\/\/vk.com\/share.php?url=https:\/\/vc.ru\/future\/93829-istoriya-antibiotikov-kogda-oni-perestanut-rabotat&title=\u0418\u0441\u0442\u043e\u0440\u0438\u044f \u0430\u043d\u0442\u0438\u0431\u0438\u043e\u0442\u0438\u043a\u043e\u0432: \u043a\u043e\u0433\u0434\u0430 \u043e\u043d\u0438 \u043f\u0435\u0440\u0435\u0441\u0442\u0430\u043d\u0443\u0442 \u0440\u0430\u0431\u043e\u0442\u0430\u0442\u044c”,”short_name”:”VK”,”title”:”\u0412\u041a\u043e\u043d\u0442\u0430\u043a\u0442\u0435″,”width”:600,”height”:450},”twitter”:{“url”:”https:\/\/twitter. com\/intent\/tweet?url=https:\/\/vc.ru\/future\/93829-istoriya-antibiotikov-kogda-oni-perestanut-rabotat&text=\u0418\u0441\u0442\u043e\u0440\u0438\u044f \u0430\u043d\u0442\u0438\u0431\u0438\u043e\u0442\u0438\u043a\u043e\u0432: \u043a\u043e\u0433\u0434\u0430 \u043e\u043d\u0438 \u043f\u0435\u0440\u0435\u0441\u0442\u0430\u043d\u0443\u0442 \u0440\u0430\u0431\u043e\u0442\u0430\u0442\u044c”,”short_name”:”TW”,”title”:”Twitter”,”width”:600,”height”:450},”telegram”:{“url”:”tg:\/\/msg_url?url=https:\/\/vc.ru\/future\/93829-istoriya-antibiotikov-kogda-oni-perestanut-rabotat&text=\u0418\u0441\u0442\u043e\u0440\u0438\u044f \u0430\u043d\u0442\u0438\u0431\u0438\u043e\u0442\u0438\u043a\u043e\u0432: \u043a\u043e\u0433\u0434\u0430 \u043e\u043d\u0438 \u043f\u0435\u0440\u0435\u0441\u0442\u0430\u043d\u0443\u0442 \u0440\u0430\u0431\u043e\u0442\u0430\u0442\u044c”,”short_name”:”TG”,”title”:”Telegram”,”width”:600,”height”:450},”odnoklassniki”:{“url”:”http:\/\/connect.ok.ru\/dk?st.cmd=WidgetSharePreview&service=odnoklassniki&st. shareUrl=https:\/\/vc.ru\/future\/93829-istoriya-antibiotikov-kogda-oni-perestanut-rabotat”,”short_name”:”OK”,”title”:”\u041e\u0434\u043d\u043e\u043a\u043b\u0430\u0441\u0441\u043d\u0438\u043a\u0438″,”width”:600,”height”:450},”email”:{“url”:”mailto:?subject=\u0418\u0441\u0442\u043e\u0440\u0438\u044f \u0430\u043d\u0442\u0438\u0431\u0438\u043e\u0442\u0438\u043a\u043e\u0432: \u043a\u043e\u0433\u0434\u0430 \u043e\u043d\u0438 \u043f\u0435\u0440\u0435\u0441\u0442\u0430\u043d\u0443\u0442 \u0440\u0430\u0431\u043e\u0442\u0430\u0442\u044c&body=https:\/\/vc.ru\/future\/93829-istoriya-antibiotikov-kogda-oni-perestanut-rabotat”,”short_name”:”Email”,”title”:”\u041e\u0442\u043f\u0440\u0430\u0432\u0438\u0442\u044c \u043d\u0430 \u043f\u043e\u0447\u0442\u0443″,”width”:600,”height”:450}},”isFavorited”:false}

32 811 просмотров

BBC

ВОЗ называет сегодня устойчивость к антибиотикам одной из главных опасностей для глобального здравоохранения. Например, всё труднее становится лечить пневмонию, туберкулёз, гонорею и сальмонеллёз.

Ожидается, что к 2050 году супербактерии убьют людей больше, чем рак, — 10 млн человек. Сейчас из-за устойчивости к антибиотикам ежегодно умирает 700 тысяч человек.

Кто такие бактерии

Бактерии — это микроскопические одноклеточные организмы, которые процветают в различных условиях. Первые из них существовали на Земле около 3,4 млрд лет назад. Секрет успеха микроорганизмов в том, что они отлично адаптируются под изменчивость окружающей среды. Бактерии могут жить в почве, океане и в организме, в том числе человека.

Благодаря естественному отбору следующее поколение бактерий получает лучшие качества родительских клеток. У микроорганизмов это получается лучше, чем у людей, потому что новое потомство появляется каждые 20–30 минут, а людей — примерно каждые 20 лет.

Бактерии стали причиной нескольких эпидемий. В 542 году началась первая пандемия (мировая эпидемия) чумы — Юстинианова чума. Современные оценки показывают, что до того как она закончилась в 700-х годах, от неё погибло около 100 млн жителей Европы.

Во время «Чёрной смерти», которая началась в 1334 году в Китае и распространилась вдоль торговых путей до Европы в 1340-х годах, погибло около 25 млн человек — треть населения континента.

Возбудитель чумы — бактерии вида чумная палочка (Yersinia pestis). Её обнаружил в 1894 году доктор Александр Ерсин. А лекарство от неё появилось в 1947 году: советские врачи первыми в мире использовали стрептомицин, чтобы вылечить чуму в Маньчжурии.

Виды бактерий

Прежде считалось, что в организме человека микробных клеток примерно в десять раз больше, чем собственных. Однако исследование 2016 года показывает, что их примерно столько же, сколько клеток человека и количество может меняться.

Некоторые из них помогают в пищеварении, предотвращают развитие патогенных бактерий и развивают иммунную систему. Они синтезируют витамины и расщепляют пищу на усваиваемые питательные вещества.

Бактерии также бывают патогенные, то есть они вызовут болезнь, если подавят иммунную систему. Другие — условно патогенные — провоцируют заболевание только при определённых обстоятельствах (оппортунистические инфекции), например, когда иммунитет подавлен из-за ВИЧ-инфекции, химиотерапии, генетической предрасположенности или нехватки питания. Обычно они зарождаются из собственной микрофлоры человека на коже или в кишечнике.

• Вода и пища (сальмонелла и кишечная палочка).
• Животные — зоонозные инфекции (сибирская язва, ящур, туберкулёз).
• Половой контакт (гонорея и хламидия).
• Воздушно-капельным путём.
• Загрязнённые поверхности.

Как работают антибиотики

Между бактериями и клетками человека есть сходство, но у вторых нет клеточной стенки. Антибиотики убивают бактерии, потому что воздействуют на стенку. Другой способ — влияние на механизм формирования белка или ДНК, которые специфичны для бактерий.

Поэтому антибиотики неэффективны против вирусов (у которых тоже нет клеточной стенки), например против гриппа или ОРВИ (простуды), а также не лечат грибковые инфекции (грибок ногтя или стригущий лишай).

Между вредными и полезными бактериями мало отличий, поэтому антибиотики убивают даже тех, что поддерживают иммунитет. Из-за этого у патогенных микроорганизмов появляется возможность размножаться.

Один из способов, который рекламируют для восстановления микрофлоры после курса антибиотиков, — приём пробиотиков. Но мало убедительных доказательств, что они действительно работают. Израильские исследователи обнаружили, что приём пробиотиков может замедлить восстановление здоровья кишечника.

Также отсутствуют исследования, которые доказали бы безопасность приёма пробиотиков. Но при этом спрос на препараты растёт. В 2017 году рынок пробиотиков составлял более $1,8 млдр, к 2024 году планируется рост до $66 млрд.

Рынок антибиотиков

В 2018 году мировой рынок антибиотиков оценили в $42,7 млрд, а к 2024 году ожидают $56,4 млрд. На рост рынка повлияют появление препаратов против MRSA — золотистого стафилококка, устойчивого к метициллину, и разработка дженериков.

Компания, которая первоначально произвела запатентованный препарат, пытается получить максимальный доход до истечения срока действия патента. Как только он закончится, конкуренты начнут делать лекарства с тем же составом и фармакологической активностью. Сейчас почти 80% антибиотиков не запатентованы, из-за чего их цена снижается.

История развития

BBC

350–550 годы

История антибиотиков начинается далеко от открытия пенициллина. В останках скелета человека из исторической суданской области Нубии учёные обнаружили следы тетрациклина. Исследователи объяснили это только тем, что в рационе людей того времени были вещества, которые содержали этот антибиотик. Другой пример — исследование тканей бедренных костей скелетов из оазиса Дахлех в Египте, где учёные также нашли следы тетрациклина.

Предполагают, что потребление тетрациклина в этих районах защищало людей от заболеваний, так как количество больных в суданской нубийской популяции было низким, а в костях из оазиса Дахлех и вовсе не нашли инфекций.

Есть доказательства, что древние цивилизации использовали различные естественные препараты для лечения, например, травы, мёд или фекалии животных. Один из успешных методов — использование заплесневелого хлеба на открытых ранах. О его полезных свойствах говорили в Древнем Египте, Китае, Сербии, Греции и Риме.

1676 год

Голландский микроскопист Антони ван Левенгук первым увидел бактерии с помощью разработанного им микроскопа. Но после него около сотни лет бактерии больше никто не видел.

1855 год

Во время Крымской войны французский хирург Шарль Эммануэль Седийо обнаружил, что гнойные раны некоторых солдат окрашивают перевязку в аквамариновый цвет. Этот же врач предложил термин «микробы», чтобы описать невидимых глазу микроорганизмов.

Но сам пигмент обнаружили только в 1869 году микробиолог Рудольф Эммерих и хирург Оскар Лёв. Они заметили, что зелёные бактерии ингибируют (подавляют) рост других микробов.

Тогда они вырастили несколько партий синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa) и использовали супернатант — надосадочную жидкость — как лекарство, но с переменным успехом. Вероятно, полученный фермент пиоцианаза был первым антибиотиком для лечения инфекций.

1859 год

Микробиологи Луи Пастер и Роберт Кох установили связь между отдельными видами бактерий и болезнями с помощью размножения их на искусственных средах и животных. Так они стали первыми приверженцами микробной теории болезней.

Кох изучал возбудителей холеры, сибирской язвы и туберкулёза. В 1905 году он получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине за исследования и открытия в отношении туберкулёза.

В 1882 году он описал постулаты, которые помогают определить, стали ли бактерии причиной инфекции. Но впервые их сформулировал патологоанатом и физиолог Якоб Генле.

1. Присутствие возбудителя в каждом случае болезни должно быть доказано выделением в чистой культуре.

2. Возбудитель не должен обнаруживаться при других болезнях.

3. Выделенный возбудитель должен воспроизводить болезнь у экспериментальных животных.

4. Возбудитель должен быть выделен от животного при экспериментально вызванной болезни.

постулаты Генле-Коха

1905 год

Дерматолог-сифилидолог Эрих Гоффман и протозоолог Фриц Шаудин открыли возбудителя сифилиса — бледную трепонему. Шаудин увидел в поле микроскопа неокрашенные мазки, которые приготовил Гофман из папулы женщины, у которой был сифилис.

1910 год

Когда иммунолог-бактериолог Пауль Эрлих узнал про бледную трепонему, он начал искать против неё лекарство. Сифилис считался практически неизлечимым заболеванием.

Так в 1907 году он выделил из производного мышьяка атоксила, который использовали против сонной болезни, вещество №606. Его назвали арсфенамином или сальварсаном, его продажей занималась компания Hoechst. Первые клинические испытания показали его эффективность против сифилиса, и в 1910 году Эрлих объявил о своём открытии.

Это, вероятно, первое действенное современное противомикробное средство, но в строгом понимании слова оно не было антибиотиком.

Однако позже выяснилось, что если пациенту дать недостаточно лекарства, то бактерия быстро вырабатывает к нему устойчивость. Таким образом учёный открыл лекарственную устойчивость — резистентность — и в 1912 году создал новый препарат неосальварсан. Это были первые химиотерапевтические препараты направленного действия.

Удивительно, что механизм работы этих препаратов до сих пор неизвестен, а споры о его химической структуре разрешились только в 2005 году.

1928 год

Микробиолог Александр Флеминг, кажется, был не сильно чистоплотным в свой работе. Когда он вернулся из отпуска, то заметил, что гриб Penicillium notatum загрязнил всю культурную тарелку со стафилококком, которую оставил открытой. И где бы ни вырос гриб, в этой зоне не было бактерий.

Так он обнаружил, что пенициллин — достаточно эффективное средство даже при низких концентрациях против развития стафилококка и менее токсичное средство, чем противомикробные того времени.

В течение 12 лет он пытался заинтересовать химиков открытием, но в 1940 году сам утратил интерес. В том же году фармаколог и патолог Говард Флори и биохимик Эрнтс Чейн представили метод очистки, который позволил в 1945 году сделать пенициллин доступным.

Но Флеминг не был первым, кто обнаружил антибактериальные свойства пенициллина. В 1870 году сэр Джон Скотт Бурдон-Сандерсон описал, как культивированная жидкость, покрытая плесенью, препятствует росту бактерий.

Год спустя хирург Джозеф Листер экспериментировал с Penicillium glaucium и выяснил, что он оказывает антибактериальное действие на ткани человека. А в 1875 году доктор Джон Тиндалл представил в Королевское общество эксперименты с Penicillium notatum.

В 1897 году военный врач Эрнест Дюшен обнаружил, как арабские парни лечат седельные язвы плесенью, которая росла на их сёдлах. Он использовал подтверждённую форму Penicillium notatum и использовал её для лечения брюшного тифа у морских свинок.

1931 год

Фармацевтическая компания Bayer разработала первый синтетический антибактериальный препарат пронтозил, соединив синтезированный в 1908 году противомикробный препарат сульфаниламид и краситель. Средство оказалось эффективным для лечения стрептококковых инфекций у мышей.

В 1933 году лекарство использовали для лечения мальчика, который умирал от стафилококковой септицемии.

В 1935 году исследователи поняли, что краситель не нужен, так как действующее вещество всё-таки сульфаниламид. С тех пор началась эра сульфаниламидов — синтетических противомикробных препаратов.

1940 – 1962 годы

Началась «золотая эра» антибиотиков. За этот период изобрели большинство классов антибиотиков, которые используются сегодня для лечения, например, тетрациклины и ванкомицин.

Первоначально лучшим источником новых агентов были другие природные микроорганизмы. В 1944 году из Streptomyces griseus, организма который обнаружили в почве, выделили стрептомицин. После чего начался всемирный поиск лекарств по разным уголкам Земли.

Так в 1952 году в почве с острова Борнео нашли микроорганизмы Streptomyces orientalis и выделили из них ванкомицин. Лекарство начали применять для лечения в 1958 году.

К этому времени устойчивость к антибиотикам стала очевидной. Тогда учёные начали искать новые способы улучшить существующие лекарства.

В 1959 году фармацевтическая компания Beecham разработала метициллин — антибиотик против грамм-положительных бактерий, например, золотистого стафилококка. К тому времени он уже выработал устойчивость к большинству пенициллинов.

Благодаря открытию антибиотиков продолжительность жизни между 1944 и 1972 годами увеличилась на восемь лет.

1970-е годы

Скорость обнаружения новых классов лекарств внезапно упала. Но проблема резистентности росла. Из-за этого исследователи искали возможность модифицировать существующие лекарства, чтобы придать им большую активность, а также меньшую токсичность и чувствительность к механизмам резистентности.

Из этой гонки исследователи сделали вывод, что рано или поздно бактерии приобретут устойчивость и к модифицированным версиям. В последующие годы учёные занимались открытием новых групп антибиотиков и модифицированием старых.

Резистентность золотистого стафилококка

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) восприимчив практически к любому антибиотику, который когда-либо разрабатывался в том числе к открытому Флемингом пенициллину. Но уже к середине 1940-х годов бактерия приобрела к нему устойчивость и в течение следующих десяти лет была серьёзной проблемой общества. Это была первая волна борьбы с инфекцией.

Вторая волна началась в 1959 году, когда открыли метициллин. Но и к нему быстро выработалась резистентность.

Инфекции, вызванные устойчивыми к антибиотикам штаммами, достигли эпидемии во всём мире. MRSA — метициллинрезистентные стафилококки — представляют угрозу для всего населения. Они невосприимчивы к пенициллинам, цефалоспоринам и карбапенемам.

Впервые MRSA выделили у пациента в Великобритании в 1960 году.

До 1970-х годов клоны штамма циркулировали в больницах по всей Европе. Также были отдельные сообщения о MRSA в больницах США.

К 1980-м годам по непонятным причинам архаичные штаммы MRSA в значительной степени исчезли из европейских больниц, ознаменовав конец второй и начало третьей волны поиска антибиотика.

В конце 1970-х годов в больницах США зарегистрировали вспышки инфекций, вызванных MRSA. К середине 1980-х годов они стали эндемичными, то есть характерными для этой местности. Затем они охватили весь мир, что привело к всемирной пандемии MRSA в больницах, которая продолжается до настоящего времени.

Из-за того, что инфекция быстро распространялась, против неё начали широко использовать ванкомицин — единственный антибиотик, к которому золотистый стафилококк оставался чувствительным. Так закончилась третья волна и началась четвёртая.

В начале 1990-х годов в Западной Австралии обнаружили внебольничные случаи инфекции — CA-MRSA. В США первые подобные заболевания нашли у здоровых детей в 1997-1999 годы. Они не входили в зону риска MRSA и умерли от подавляющей инфекций, что даёт право предположить: это были более болезнетворные штаммы MRSA. Как и в Австралии, эти CA-MRSA никак не были связаны с больничными штаммами и имели восприимчивость к большинству антибиотиков.

Вспышки и эпидемии CA-MRSA в настоящее время происходят во всём мире и имеют схожую эпидемиологию, хотя возникающие клоны отличаются в зависимости от географического расположения.

Среднее время пребывания пациентов в стационаре с этой инфекцией — 76 суток, а стоимость терапии оценивается в $33,5 тысячи.

Мировой рынок лекарств против MRSA в 2018 году оценивался в $922 млн. Аналитики Coherent Market Insights прогнозируют рост до $1,3 млрд к 2026 году, в основном за счет улучшения формул уже одобренных лекарств.

В 2016 году фармацевтическая компания Allergan получила разрешение FDA на обновление инъекции Dalvance — достаточно в течение 30 минут вводить однократную дозу внутривенно для лечения острых бактериальных инфекций кожи.

Ожидается, что подобные факторы и будут способствовать росту рынка лекарств против MRSA. Другая причина — одобрение и запуск доступных препаратов-дженериков. Например, в 2015 году Glenmark Pharmaceuticals одобрили производство аналога препарата Zyvox, который выпускает норвежская компания Fresenius Kabi Norge.

Настоящее время

Уже сейчас из-за выработанной резистентности ограничен выбор для лечений бактериальных инфекций, что приводит к высокой заболеваемости и смертности. Ежегодно в США бактерии заражают 2 млн людей, которые устойчивы к антибиотикам, из-за этого умирает как минимум 23 тысячи человек.

Существуют альтернативы антибиотикам — пассивная иммунизация (вакцинация) и фаговая терапия (лечение с помощью вирусов, например, бактериофагов), но исследователи продолжают искать более эффективные формы лекарств. Большинство противомикробных препаратов, которые используют сегодня, выделили в «золотую эру» из почв. Но дальнейшее изучение этой экологической ниши не привело к появлению новых классов.

Возможные новые подходы — исследование других экологических ниш, например, морской среды, заимствование антимикробных веществ у животных и растений, имитация естественных бактерий и грибов, а также использование полностью синтетических лекарств, как это было в первые годы эры антибиотиков.

В отличие от новых лекарств от рака или редких заболеваний, цены на антибиотики остаются низкими, поэтому у фармацевтических компаний мало стимулов для разработки новых препаратов. Поэтому инвесторы избегают стартапов, которые хотят победить резистентность супербактерий. С 2003 по 2013 год меньше 5% венчурных инвестиций были в фармацевтические исследования и разработки.

Четыре года назад фармацевтическая компания Tetraphase Pharmaceuticals оценивалась почти в $2 млрд, сейчас ее акции продаются за $0,7. Чтобы выжить, компания сократила исследования, персонал и количество разрабатываемых препаратов. Она сосредоточила усилия на продвижения препарата, который борется с тяжелыми инфекциями брюшной полости.

Крупные производители постепенно уходят с рынка антибиотиков, оставляя множество продуктов в руках стартапов. Но большинство новых антибиотиков плохо продаются, так как врачи держат их в запасе для более тяжелых случаев.

Стартап-производитель антибиотиков Achaogen подал заявку о банкротстве спустя год после получения разрешения на препарат для лечения инфекций мочевыводящих путей. В пробирке лекарство убивало устойчивые штаммы. Когда-то рыночная стоимость компании была около $1 млрд, а в июне 2019 года её продали за $16 млн на аукционе банкротов.

Мелкие производители часто концентрируются на разработке дорогостоящих антибиотиков против редких устойчивых штаммов, о которых часто пишут в СМИ. Но они не уделяют внимание частично устойчивым штаммам, с которыми врачи регулярно сталкиваются на практике.

Биотехнологический стартап Procarta Biosystems разрабатывает новые методы борьбы с резистентностью противомикробных препаратов. Проект привлёк 1,5 млн евро инвестиций от фонда Novo Holdings REPAIR. Ведущий продукт Procarta, PRO-202 находится на стадии доклинического развития для лечения сложных инфекций мочевыводящих путей (CUTI) и сложных внутрибрюшных инфекций (CIAI), вызванных группой патогенных организмов ESKAPE, включая золотистый стафилококк и палочку Фридлендера (вызывает пневмонию и менингит).

Что говорят врачи

В течение последних 70 лет врачи активно назначают противомикробные препараты (антибиотики) для лечения инфекционных заболеваний. Но каждый раз, когда человек принимает антибиотики, чувствительные бактерии убиваются, а устойчивые продолжают расти и размножаться. Именно так многократное использование антибиотиков может увеличить количество лекарственно-устойчивых бактерий.

Более того, бактерии могут стать устойчивыми к антибиотикам несколькими способами. Некоторые могут «нейтрализовать» антибиотик, изменив его таким образом, чтобы он стал для них безопасным. Другие научились «перемещать» антибиотик обратно за пределы бактериальной клетки, прежде чем он сможет причинить ей вред. Некоторые бактерии могут изменить свою внешнюю структуру, поэтому антибиотик не может прикрепиться к бактериям, которые он предназначен инактивировать.

Таким образом, устойчивость к противомикробным препаратам развивается, если микробы больше не реагируют на лекарство, которое ранее эффективно их лечило. Это потенциально опасно, потому что может привести к отсутствию эффективных методов лечения некоторых заболеваний.

Для того чтобы попытаться хотя бы частично решить эту проблему на данный момент, нужно соблюдать следующие правила:

1. Назначать антибиотики только тогда, когда они действительно необходимы.

2. Принимать противомикробные препараты в таком виде и дозировке, как рекомендует врач, и только после полной диагностики. Если доктор уже назначил антибиотик, то нужно всегда завершать полный курс лечения, даже если симптомы стихли. Если этого принципа не придерживаться, препарат может убить только наиболее уязвимые микробы, оставляя других выживать и развивать устойчивость.

3. Никогда не делитесь антибиотиками с другими людьми, не сохраняйте их на потом и не пользуйтесь чужим рецептом. Эти лекарства могут не подходить для различных форм инфекции. Нет смысла использовать их и от вирусных заболеваний, таких как простуда или грипп, потому что они на них не действует. В таком случае лучшим вариантом будет вовремя получить рекомендованные прививки, так как это снизит риск необходимости принимать лекарства.

Алексей Цыс

доктор-терапевт, Университетская клиника Запорожского государственного медицинского университета

Когда меня учили помогать пациентам с инфекционными заболеваниями, то мне говорили примерно следующее: если у человека такое заболевание, то ему нужны вот такие анализы, чтобы найти возбудителя инфекции и определить чувствительности к антибиотикам. Лечение должно включать «лёгкий» антибиотик и подходить для конкретного этого заболевания. Сначала нужно назначить антибиотик узкого спектра, оставляя в резерве ещё несколько с возрастающей силой на тот случай, если первое лекарство не подействует в нужной мере.

Сейчас ко мне приходит почти 99% пациентов, которые уже начали принимать антибиотики. Большинство из них сразу же пьют лекарства с максимальной эффективностью. Один из частых ответов на вопрос «почему»: «В прошлый раз именно он мне помог», «Знакомая подсказала, что её мужа это лекарства быстро поставило на ноги» и так далее. При этом, как правило, лекарства принимают неправильно, хотя инструкция есть в каждой упаковке.

Именно в самостоятельном применении и кроется самая большая опасность. «Всё, что нас не убивает, делает нас сильнее», — девиз микроорганизмов.

Возможен также вариант горизонтальной передачи устойчивости, когда в сообществе микроорганизмов одни виды бактерий делятся с другими своим генетическим материалом, обеспечивающим невосприимчивость или устойчивость к антибиотикам или противомикробным препаратам. А когда условно «невредные» микроорганизмы, живущие в нашем организме, чаще всего в кишечнике, приобретают устойчивость к антибиотику, то справиться с ними в дальнейшем очень сложно. А процесс излечения сопровождается значительными нарушениями в работе соответствующей систем органов или вообще всего организма.

Уже сейчас существуют вроде бы давно известные врачам микроорганизмы, которые изменились настолько, что против них уже нет лекарств. Самое печальное в этом то, что эти организмы относятся к тем, что формируют внутрибольничные инфекции. То есть они способны вызвать заболевание у уже ослабленных людей, которые поступили в больницу совсем не из-за инфекции или совершенно с другим заболеванием. Они могут вызвать смертельное заболевание у здоровой женщины и её новорождённого ребёнка в роддоме.

Чтобы таких трагедий не произошло, разработаны меры профилактики, которые соблюдаются в большинстве случаев. Идёт постоянный контроль отсутствия любых потенциально опасных микроорганизмов. Но если всё-таки такую инфекцию нашли, то все силы направляют на их уничтожение, вплоть до закрытия медучреждения и капитального переоснащения с очисткой стен от штукатурки и плитки, до капитальной основы и последующего восстановления, если это находят возможным и целесообразным.

А чтобы всего этого не случилось, во-первых, достаточно всего лишь соблюдать нормы личной гигиены и санитарных норм, а во-вторых, не принимать антибиотики без назначения врача.

Олег Андриенко

семейный врач, терапевт, медицинский центр «АЛМ Медицина»

«Бисептол» — торговое название первого препарата появившейся в арсенале врачей, его с успехом начали применять в 1932 – 1935 годах. Это бактерицидный препарат широкого спектра действия. Но в связи с тем, что антибиотики стали более доступны в аптеках и многие антибиотики стали выпускаться в виде таблеток, больные начали их принимать бесконтрольно. В результате микроорганизмы начали приобретать к ним устойчивость.

Раньше антибиотики применяли только по строгому показанию врача — просто так их нельзя было достать. К тому же они были в инъекциях в виде порошков. Но всё изменилось — на каждом шагу появились аптеки, антибиотики стали выпускать в таблетках и люди начали принимать их по любому поводу.

Люди привыкли сами себе назначать лечение, не думая о последствиях. Всем нужно быстрее выздороветь и бежать на работу. Большинство думает, что им помог антибиотик, а на самом деле просто пришло время выздоравливать, потому что вирус на антибиотики не реагирует.

Для провизоров существует закон, запрещающий продажу антибиотиков, но желание заработать никто не отменял. Часто по ночам в аптеках работают студенты медицинских вузов, которые начинают давать рекомендации. А когда человек болеет, на него хорошо работают все внушения. Как итог — они покупают и применяют антибиотик без показаний. В результате рано или поздно разовьётся резистентность и этим людям в следующий раз нельзя будет помочь.

Андрей Кондрахин

врач клинической фармакологии, ГБУЗ МО «Чеховская областная больница», кандидат медицинских наук

Чем опасно самолечение антибиотиками?

7 Августа 2018

Самолечение антибиотиками может быть смертельно опасным

Бесконтрольное применение антибиотиков может нанести тяжелый вред здоровью не только отдельного человека, но и будущих поколений. Но даже это не останавливает пациентов от самолечения антибиотиками. Такой вывод сделали фармацевты аптек Фармакопейка® по результатам опроса покупателей, в котором приняли участие 3000 человек.

Сам себе врач

Специалисты аптек Фармакопейка® выяснили, что 40% пациентов принимают антибиотики без назначения врача, а ведь эти препараты строго рецептурные. Особенно настораживает факт, что каждый пятый для самолечения использует средства из группы фторхинолонов (ципро-, лево-, офлоксацин и другие), которые известны своими опасными побочными эффектами. Среди них – нарушения сердечного ритма, разрывы сухожилий, фотосенсибилизация – повышенная чувствительность к ультафиолету, вплоть до сильнейших ожогов. А еще – психические нарушения и судорожные припадки. И это далеко не полный перечень неблагоприятных реакций. Поэтому грамотные врачи назначают эти лекарства только в тех случаях, когда другие антибиотики противопоказаны или неэффективны.

Устаревшие антибиотики

Устаревшими препаратами, такими как левомицетин, бисептол, ампициллин, лечатся 5% пациентов. Но еще больше беспокойства вызывает то, что половина из них принимает эти лекарства по назначению врача. Ведь эти антибиотики либо малоэффективны, либо токсичны, либо то и другое одновременно.

Осторожно, дети!

По данным ВЦИОМ, 90% российских мам следуют рекомендации педиатра, когда дают антибиотики детям. Наши собственные данные расходятся с официальной статистикой; бесконтрольное применение антибиотиков гораздо более серьезная проблема в нашей стране, чем принято думать – каждый третий детский антибиотик используется без врачебного назначения. Подобная самонадеянность родителей может печально отразиться на здоровье ребенка.

В чем опасность самолечения антибиотиками?

Без специальной подготовки и глубоких знаний в области медицины и фармации правильно выбрать антибиотик невозможно, поэтому есть риск того, что лечение будет неэффективным, болезнь даст осложнения или возникнут побочные эффекты, вплоть до угрожающих жизни. Но это проблема одного человека. А в глобальном масштабе – это рост устойчивости микробов к антибиотикам, появление бактерий-мутантов, на которых не действует ни одно из имеющихся в нашем арсенале средств.
Фармацевты аптек Фармакопейка® рекомендуют соблюдать простые правила использования антибиотиков:

• принимайте антибиотики только по назначению врача;
• точно следуйте рекомендациям, не сокращайте курс лечения;
• не используйте оставшиеся после предыдущих назначений антибиотики и не лечите ими других.

Фармакопейка® – сеть аптек, специализирующихся на профессиональной фармацевтической помощи.

Лечение кошек, избавление котят от глистов, клещей

Наш прайс-лист

Лечение кошек — профессиональная задача ветеринаров. Однако хозяин должен уметь оказать неотложную помощь своему питомцу, а также знать все особенности кошачьего организма и симптомы основных заболеваний. С появлением дома пушистого любимца необходимо собрать для него отдельную аптечку.

Что должно быть всегда под рукой у хозяина

Если животное не страдает хроническими заболеваниями, то достаточно обзавестись:

• ветеринарным термометром;
• пинцетом и медицинскими ножницами с закругленными концами;
• стерильными бинтами и ватой, лейкопластырем;
• марлевыми салфетками и эластичным бинтом;
• глазной пипеткой с тупым наконечником;
• одноразовыми шприцами на 1–5 кубиков.

Также стоит следить за достаточным объемом растворов перекиси водорода и бриллиантовой зелени. В наличии должна быть вазелиновая мазь, активированный уголь, ко-тримоксазол («Бисептол»), хлорамфеникол («Левомеколь»), антибиотики. Не помешают в аптечке и биогенные препараты.

Не рекомендуется самостоятельно использовать аспирин и анальгин, они могу нанести животному значительный вред. В лечении кошек с осторожностью применяют йод, но-шпу, календулу, парацетамол, успокаивающие средства.

На какие симптомы стоит обратить внимание?

Домашние любимцы могут страдать от множества заболеваний, связанных с пищеварительной, репродуктивной, дыхательной и другими системами. В каждом конкретном случае ветврач должен назначить полноценное лечение кошки, а хозяин — следовать всем рекомендациям и вовремя привозить животное на процедуры или вызывать доктора на дом.

Если вы заметили, что питомица клонит ухо или у нее несколько дней подряд слезится глаз, то не стоит заниматься дилетантским «лечением» или надеяться, что проблема пройдет сама собой. Да, на первый взгляд она кажется пустяковой, но может приводить к гнойному отиту или развитию острой формы ринотрахеита.

Всегда активное и любознательное животное потеряло интерес к игрушкам и постоянно спит? Пропал аппетит, снижается масса или наоборот стремительно увеличивается в размерах живот? Это симптомы огромного количества заболеваний, при их появлении необходимо как можно скорее показаться ветеринарному врачу. У нас, в «Мануле», вам назначат эффективное лечение кошки сертифицированными препаратами последнего поколения.

Внешние и внутренние паразиты: лечение кошки от глистов

Если у взрослых животных в большинстве случаев сильный иммунитет, который позволяет лекарственным препаратам довольно быстро справиться с инфекциями, грибками и бактериями, то у малышей все обстоит несколько иначе. Лечение котят требует от доктора максимум компетенции, внимания и ответственности. Все эти качества необходимо применять не только во время проведения полостных операций или процедур по излечению от панлейкопении. В такой же степени профессионализм требуется для грамотного избавления от экто- и эндопаразитов.

Лечение кошки от глистов заключается в применении препаратов от наиболее распространенных паразитов: ленточных и круглых червей. Если вовремя не провести терапию, то животное слабеет, отравляясь отходами жизнедеятельности глистов. При сильной инвазии может произойти закупорка кишечника и наступить смерть кошки.

Маленьким котятам назначается суспензия, дозировку обязательно указывает врач. Современные препараты действуют мягко и не приводят к интоксикации. Взрослым животным дают лекарства в виде таблеток. Чтобы лечение кошки от глистов было максимально эффективным, выстирайте и обработайте дезинфекционным средством подстилку, переноску и другие места, где питомец проводит время.

Наиболее распространенные эктопаразиты — клещи и блохи. Если блох можно уничтожить самостоятельно, обработав питомца специальным спреем или маслом, то избавление от клещей происходит сложнее. Здесь не обойтись без помощи специалиста. У нас работают ветеринарные врачи с большим опытом, действительно любящие животных. Чтобы записаться на прием, позвоните нам: +7 (812) 777-8-001.

Врач рассказал, как защититься от бактериальной пневмонии при коронавирусе

Разбираемся, что реально помогает и нужно ли при Covid-19 сразу пить антибиотики

Считается, что главная угроза при коронавирусе это поражение легких. Каким образом происходит ковидное поражение, в какой момент процесс осложняется бактериальной пневмонией? Как отличить одно от другого, есть ли способ защитить себя заранее и не допустить перехода COVID-19 в пневмонию, kp.ru рассказал кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Сеченовского университета Владимир Бекетов.

Первое, что важно уяснить, говорит эксперт, это то, что новая коронавирусная инфекция – это инфекция вирусная и входит в группу острых респираторных вирусных инфекций. Особняком в этой группе стоит только грипп. А значит, что для COVID-19, как и для всех респираторных вирусных инфекций, поражающих верхние дыхательные пути и легкие, характерен следующий феномен. Иммунная защита в легких ослабевает. Поэтому становится возможным присоединение вторичной бактериальной супер-инфекции примерно на 5 – 9 день течения любого острого респираторного вирусного заболевания.

– Поскольку ковид является особенным заболеванием, и он прогрессирует не так быстро, как грипп, например, то, присоединение бактериальной инфекции, как правило, происходит при COVID-19 ближе к концу второй недели, – рассказывает врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

РИСКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Риск присоединения бактериальной инфекции при заболевании COVID-19 увеличивается, если пациент попадает в стационар и при этом имеет хроническую патологию верхних и нижних дыхательных путей (например, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких) или сердечную недостаточность.

КАК РАЗВИВАЕТСЯ ПНЕВМОНИЯ

В условиях, сниженной дыхательной и двигательной активности, когда слизь по бронхам движется меньше, на фоне интоксикации организма и снижения иммунитета, бактерии из носоглотки спускаются в нижние отделы дыхательного тракта и могут начать там размножаться.

Таким образом, может быть вызван сначала бактериальный бронхит, потом и бронхопневмония с переходом в пневмонию. Развитию бактериальной пневмонии может способствовать и длительное нахождение пациента на аппарате ИВЛ. Не смотря на соблюдение всех строжайших мер обеззараживания аппараты ИВЛ являются факторами риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний.

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПНЕВМОНИЯ ИДЕТ СЛЕДОМ ЗА COVID-19

– В последнее время анализ статистических данных показывает, что медицинское сообщество ошибочно увлекается антибиотиками при лечении новой коронавирусной инфекции, предполагая, что изменения в легких сразу связаны не только с вирусом, но еще и с бактериальным компонентом. Это не верно, – считает врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

По словам эксперта, на сегодняшний день ряд авторитетных медицинских ассоциаций выпустили меморандумы и открытые письма с призывами к коллегам уменьшить применение антибиотиков в ходе лечения COVID-19, потому что антибиотики не дают пользы, но приносят в данном случае вред, вплоть до токсического поражения печени и развития антибиотико-ассоциированной диареи.

– То есть, мы вроде бы пытаемся лечить пневмонию, которая в сознании врача прочно ассоциирована с бактериями, но на самом деле на этапе, пока присоединения вторичной пневмонии при ковиде нет, мы имеем дело только с коронавирусным поражением легких, которое рекомендовано не называть пневмонией, а называть пневмонитом (воспаление сосудистых стенок альвеол, а также ткани, отделяющей альвеолы от легких, которое сопровождается их рубцеванием, – прим. ред.), – говорит врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

Сам феномен вторичной бактериальной пневмонии при коронавирусе переоценен, продолжает эксперт. Подобные процессы развиваются в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, а для них действуют меры повышенной предосторожности, ограничения в передвижении, рекомендации по самоизоляции и лечению на дому.

– Курильщики также в группе риска по возможности развития бактериальной пневмонии. Однако если курильщики с ХОБЛ получают грамотное ингаляционное лечение и привиты от пневмококка, то риски возникновения вторичной бактериальной пневмонии у них тоже минимизированы, – говорит Владимир Бекетов.

ВАЖНО!

Как обезопасить себя от пневмонии?

1. Вакцинироваться от пневмококка

Самая частая причина внебольничной пневмонии – это пневмококковая инфекция. Вакцинация от пневмококка дает иммунитет на 5 – 10 лет, если вы провакцинировались 13-валентной вакциной, то она гарантирует пожизненный иммунитет. Стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка – эти бактерии чаще всего являются причинами вторичных бактериальных пневмоний.

2. Увлажнять воздух

Увлажнение воздуха в помещении достоверно снижает риски возникновения в бронхах слизистых гнойных пробок, которые ведут к закупориванию бронхов, к образованию в бронхах сухой мокроты и развитию там инфекции. Поэтому, если влажность воздуха будет выше 40%, то есть шансы на то, что бактериальная пневмония развиваться не будет. Важно понимать, что бытовые увлажнители воздуха нужно вовремя чистить.

состав, показания, дозировка, побочные эффекты

Данный лекарственный препарат относится к комбинированным антибактериальным фармацевтическим средствам на основе сульфаниламидов и триметоприма, применяемым системно для лечения инфекционных заболеваний.

Данное антибактериальное средство обладает синергическим действием, которое обладает свойством угнетать синтезирование соединений-пуринов, которые имеются в бактериальных клетках.

Также данный препарат способен нарушать различные этапы синтезирования также обменных процессов фолиевой кислоты.

В частности, сульфаметоксазол обладает свойством тормозить включение ПАБк в обменные процессы данной кислоты. Играющей важную роль в работе нервной системы.

Триметоприм, в свою очередь, производит ингибирование редуктазы дигидрофолиевой кислоты.

В целом препарат способен тормозить развитие бактерий как грамположительного, так и грамотрицательного ряда.

В то же время препарат не производит никакого эффекта относительно грибов и вирусов.

Состав и форма выпуска

Основные активные компоненты: сульфаметоксазол, триметоприм.

Вспомогательные компоненты: пропиленгликоль, натрия гидроксид, этанол 96%, спирт бензиловый, натрия пиросульфит, вода для инъекций.

Производится в форме инъекционного раствора-концентрата, разлитого в ампулы объемом по 5 мл. В 1 мл содержится 80 мг сульфаметоксазола и 16 мг триметоприма, в ампуле, соответственно – 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма.

Показания

Данный лекарственный препарат применяется для лечения инфекций:

– органов дыхания – обострений при хроническом бронхите, а также при среднем отите у детей, лечении и профилактике пневмонии;

– органов мочеполовой системы: мочевых путей, гонококкового уретрита, мягкого шанкра;

– органов ЖКТ – брюшного тифа и паратифа, шигеллеза, диареи, вызванной энтерогенными штаммами кишечной палочки, холеры;

– токсоплазмоз.

Противопоказания

Рассматриваемое лекарственное средство противопоказано применять в случаях, когда у пациента имеется выраженная гиперчувствительность (аллергия) к основному или к одному из вспомогательных компонентов.

Также противопоказано применение при:

– анемии, лейкопении, других гематологических нарушениях;

– нарушениях работы печени или почек.

Не применяется в лечении детей, не достигших 3-летнего возраста.

Применение при беременности и кормлении грудью

Данный препарат не применяют при лечении беременных женщин.

Если необходимо производить прием препарата в период грудного кормления, то на время лечения лактацию следует приостановить.

Способ применения и дозы

Данный препарат вводят при помощи медленных внутривенных вливаниях. Разводит препарат опытный медицинский персонал при помощи глюкозы, натрия хлора, р-ра Рингера.

Дозировки препарата и длительность лечебного курса (обычно – 2-5 дней, но не более 2 недель) определяются лечащим врачом, и зависит он от состояния пациента, реакции пациента на препарат.

Р-р следует вводить немедленно после смешивания.

При большинстве острых инфекций вводят:

– взрослым – по 2 ампулы (общий объем – 10 мл), каждые 12 часов, при тяжелых случаях – по 3 ампулы;

– дети до 12 лет – из расчета 30 мг сульфаметоксазола на 1 кг веса пациента;

– дети от 6 до 12 лет – по 5 мл концентрата, в разведенном виде;

– дети от 6 месяцев – 5 лет – 2,5 мл через 12 часов.

В особо тяжелых случаях дозу допустимо повышать на 50 %.

При заболеваниях почек, напротив, доза препарата снижается на 50%.

Передозировка

Симптомы при передозировке данным препаратом:

– тошнота, рвота, головокружение;

– сонливость, потеря сознания;

– тромбоцитопения, лейкопения (при хронической передозировке).

Лечение –диурез, гемодиализ, введение кальция фолината.

В целом рекомендуется симптоматическое лечение.

Побочные эффекты

Препарат редко вызывает побочные эффекты и переносится хорошо.

Возможны следующие побочные эффекты, как:

– зуд, сыпь, аллергическая крапивница;

– тошнота, рвота, боль в эпигастрии, панкреатит, тромбофлебит;

– лихорадка, ангионевротический отек, анафилактический шок;

– анемия, головная боль, воспаление печеночной паренхимы;

– псевдомембранозный колит, артралгия, миалгия;

– некроз печени, аппластическая анемия, гемолитическая анемия, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения.

Условия и сроки хранения

Срок годности – 5 лет.

Температура хранения не должна превышать 25°С.

Сульфаметоксазол-триметоприм Устные: использование, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка

Могут возникнуть тошнота, рвота, диарея и потеря аппетита. Если какой-либо из этих эффектов сохраняется или ухудшается, немедленно сообщите об этом своему врачу или фармацевту.

Помните, что ваш врач прописал это лекарство, потому что он или она посчитали, что польза для вас больше, чем риск побочных эффектов. Многие люди, принимающие это лекарство, не имеют серьезных побочных эффектов.

Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть какие-либо серьезные побочные эффекты, в том числе: мышечная слабость, психические изменения / изменения настроения, признаки проблем с почками (например, изменение количества мочи, крови в моче), сильная сонливость, признаки низкий уровень сахара в крови (например, внезапное потоотделение, дрожь, учащенное сердцебиение, голод, помутнение зрения, головокружение или покалывание в руках / ногах).

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть какие-либо очень серьезные побочные эффекты, включая: постоянную головную боль, скованность шеи, судороги, медленное / нерегулярное сердцебиение.

Это лекарство может редко вызывать серьезные (возможно, со смертельным исходом) аллергические реакции и другие побочные эффекты, такие как сильное шелушение кожной сыпи (например, синдром Стивенса-Джонсона), заболевания крови (такие как агранулоцитоз, апластическая анемия), повреждение печени или легких. травма, повреждение. Если вы заметили что-либо из следующего, немедленно обратитесь за медицинской помощью: кожная сыпь / волдыри, зуд / отек (особенно лица / языка / горла), постоянная боль в горле или лихорадка, новый или ухудшающийся отек лимфатических узлов, бледность, боль в суставах. / боли, постоянный кашель, затрудненное дыхание, легкое кровотечение / синяки, пожелтение глаз или кожи, постоянная тошнота / рвота, необычная усталость, темная моча.

Этот препарат в редких случаях может вызывать тяжелые кишечные заболевания (диарею, связанную с Clostridium difficile) из-за резистентных бактерий. Это состояние может возникнуть во время лечения или через несколько недель или месяцев после его прекращения. Немедленно сообщите своему врачу, если у вас возникнут: стойкая диарея, боль / спазмы в животе или животе, кровь / слизь в стуле.

Не принимайте лекарства от диареи или опиоиды, если у вас есть какие-либо из этих симптомов, потому что эти продукты могут усугубить их.

Использование этого лекарства в течение продолжительных или повторяющихся периодов может привести к молочнице полости рта или новой инфекции дрожжей. Обратитесь к врачу, если вы заметили белые пятна во рту, изменение выделений из влагалища или другие новые симптомы.

Это не полный список возможных побочных эффектов. Если вы заметили другие эффекты, не перечисленные выше, обратитесь к врачу или фармацевту.

В США –

Обратитесь к врачу за медицинской консультацией по поводу побочных эффектов. Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088 или на сайте www.fda.gov/medwatch.

В Канаде – Обратитесь к врачу за медицинской консультацией по поводу побочных эффектов. Вы можете сообщить о побочных эффектах в Министерство здравоохранения Канады по телефону 1-866-234-2345.

Чувствительность микробов к разным антибиотикам

Воспаления мягких тканей в области головы и шеи могут иметь разные причины, но наиболее распространенной этиологической причиной является бактериальная инфекция

. Эти типы инфекций необходимо лечить антибактериальными препаратами.

Но как стоматолог может решить, какой антибиотик наиболее подходит для данной медицинской ситуации?

Бактерии в воспалении могут быть любого типа (грамположительные / отрицательные и аэробные / анаэробные), и поэтому невозможно использовать одно противомикробное средство для лечения всех их сразу. Вот почему эмпирическое лечение должно основываться на тесте на чувствительность микробов к различным лекарствам .

Исследование, проведенное Богачем и др. .(2019) исследовали две группы: одну исследовательскую группу, в которую вошли пациенты с подслизистым или периапикальным абсцессом, и контрольную группу, состоящую из здоровых в остальном пациентов. Участники обеих групп перенесли операцию на ретинированном третьем моляре . Всего из воспаленной ткани был взят 31 вид и протестирован с 67 различными штаммами.

Оценка лекарственной чувствительности

1. грамположительные анаэробные бактерии : Большинство микробов были чувствительны к амоксициллину плюс клавулановая кислота и метронидазолу. Клиндамицин оказался полезным в 78,57% случаев.

2. грамотрицательные анаэробные бактерии : В этом случае наиболее эффективными агентами были амоксициллин плюс клавулановая кислота и клиндамицин. Напротив, гентамицин, бисептол, цефуроксим, ципрофлоксацин, цефепим и ампициллин не следует использовать при этом типе инфекции.

3. грамположительные аэробные бактерии : Все исследованные штаммы были чувствительны к клиндамицину и сульфаметоксазолу плюс триметоприм.В отличие от грамположительных анаэробных бактерий, амоксициллин плюс клавулановая кислота бесполезны.

4. грамотрицательные аэробные бактерии : Все культивируемые штаммы можно лечить ципрофлоксацином или гентамицином. Амоксициллин плюс клавулановая кислота вместо этого были полезны только примерно для четверти всех штаммов в этой группе. Другими эффективными препаратами могут быть бисептол, цефуроксим и цефепим. Ампициллин показал очень небольшую эффективность в 3,33% культивируемых штаммов.

При всех аэробных инфекциях не следует назначать природные пенициллины, ванкомицин, пиперациллин плюс тазобактам, клиндамицин и метронидазол .

Обобщение результатов

В заключение, для большинства протестированных бактерий амоксициллин плюс клавулановая кислота и клиндамицин могут быть определены как очень эффективное лечение. Клиндамицин особенно полезен из-за его хорошего проникновения в костную ткань.В отношении тяжелых форм одонтогенных воспалений, исследование пришло к выводу, что комбинация агентов будет наиболее подходящей для наилучшего лечения пациента. В этом случае наиболее эффективной будет комбинация амоксициллина и ципрофлоксацина или клиндамицина и цефуроксима. В целом, ни один культивированный штамм в исследуемой группе не показал чувствительность к ампициллину , и только четверть всех бактерий в контрольной группе можно было эффективно лечить ампициллином, который, таким образом, был наименее эффективным средством.

В общем, удаление третьего моляра обычно сопровождается ухудшением гигиены полости рта и зубов в первую послеоперационную неделю, что может быть связано с болью, чрезмерным уходом или опасением причинить вред ране. Это важный фактор, связанный с увеличением количества бактерий и, следовательно, повышенным риском инфицирования раны или повторного инфицирования тканей. В связи с этим стоматологи должны не только прописывать антибиотики, но и рекомендовать пациенту соблюдать гигиену полости рта после хирургического вмешательства.Кроме того, другие аспекты могут быть более важными, чем лечение антибиотиками в целом, начиная с правильного диагноза , немедленного хирургического вмешательства, продолжительности операции, а также опыта лечащего стоматолога.

Возвращаясь к вводному вопросу…

При лечении антибиотиками всегда следует руководствоваться тестом на микробную чувствительность, чтобы выбрать правильную терапию для пациента. Как показало исследование, большинство бактерий были восприимчивы к амоксициллину плюс клавулановая кислота и клиндамицину , которые поэтому в целом можно рассматривать как эффективные агенты. Помимо хирургического вмешательства и правильного лечения антибиотиками, также важно поддерживать хорошую гигиену полости рта, чтобы обеспечить наилучшее возможное заживление пациента.

Эта запись в блоге написана Анной-Марией Стот, студенткой 2-го курса стоматологии и фармакологии Университета Cardenal Herrera

Пиратство с наркотиками: волна поддельных лекарств омывает Россию

Прошлой осенью Отделение по борьбе с экономическими преступлениями из 18 человек московского ГУВД взломало дверь арендованного склада.Они нашли кошку и собаку – вместе с восемью нелегальными иммигрантами из Молдовы, которые смешивали мел и пшеничную муку с аспирином, – сказал в телефонном интервью пресс-секретарь отдела по борьбе с экономическими преступлениями Филипп Золотницкий.

«Стены были покрыты плесенью. Это была стандартная заброшенная комната », – сказал г-н Золотницкий. В ходе рейда было обнаружено пять миллионов таблеток, упакованных как аспирин. Подозреваемые ожидают суда. Если их признают виновными, их могут приговорить к 10 годам лишения свободы. Между тем, Росздравнадзор, российский аналог Ф.D.A., недавно опубликовал на своем веб-сайте штрафы для лицензированных производителей, нарушающих патенты, включая возможное приостановление действия их лицензии или штраф.

По словам г-на Бобошко, лучшие подделки производятся на законных заводах, которые могут работать в дополнительную ночную смену для изготовления подделок. Детективы, проследившие след Кавинтона, обнаружившегося в больнице доктора Меркешкина, были приведены к московскому складу, зарегистрированному на Татьяну Брынцалову, жену Владимира Брынцалова, фармацевтического магната, который баллотировался в 2004 году в качестве кандидата на пост президента России , согласно данным полиции.

На звонки в компанию г-на Брынцалова «Ферейн» не ответили. В российских СМИ он отрицал правонарушения. Его компания управляет лицензированными заводами, которые производят 10 процентов законных фармацевтических препаратов в России.

Растущее распространение поддельных лекарств по всему миру привело к тому, что FDA рассмотреть возможность создания новой дорогостоящей системы радиомегирования для отслеживания отпускаемых по рецепту лекарств в Соединенных Штатах. Система, которая сейчас находится на стадии испытаний, считается наиболее значительным изменением в упаковке лекарств с момента разработки защиты от несанкционированного доступа в 1980-х годах.

В лаборатории на забитом транспортом Ленинском проспекте в Москве физик Леонид Михалицын стоит на передовой борьбы с подделками. Он – оператор спектрографа немецкого производителя научных приборов Bruker и работает в ультрасовременном застекленном офисе. Спектрограф чем-то напоминает настольный ПК с круглым сканером размером с таблетку, встроенным в верхнюю часть. Это стоит около 80 000 долларов и является золотым стандартом для выявления поддельных лекарств.

Недавно утром г.Михалицын тестировал Бисептол, российское торговое название польского антибиотика, продаваемого в США как Бактрим. Г-н Михалицын сказал, что поддельный Бисептол практически невозможно отличить от настоящего, и врачу или пациенту он подойдет. По словам Хосе Ф. Флореса, американского терапевта из клиники SOS в Москве, бактрим используется для лечения детских ушных инфекций и инфекций мочевыводящих путей. По его словам, хотя контрафактный препарат не подвергнет риску здоровье пациента, он может поставить под угрозу прибыль производителя лекарств и подорвать стимул для расходов на исследования и разработки.

Ко-тримоксазол, таблетки 80 мг / 400 мг – Информационная брошюра для пациентов (PIL)

Ко-тримоксазол, 80 мг / 400 мг, таблетки

Ко-тримоксазол

• Сохраните эту брошюру. Возможно, вам придется прочитать ее еще раз.
• Если у вас возникнут дополнительные вопросы, обратитесь к врачу или фармацевту.
• Это лекарство было прописано только вам. Не передавайте это другим. Это может нанести им вред, даже если у них такие же симптомы болезни, как у вас.
• Если у вас возникнут побочные эффекты, обратитесь к врачу или фармацевту.Сюда входят любые возможные побочные эффекты, не указанные в данном информационном листке. См. Раздел 4.

1. Что такое Ко-тримоксазол и для чего он используется для
2. Что следует знать перед приемом Ко-тримоксазола
3. Как принимать Ко-тримоксазол
4. Возможные побочные эффекты
5. Как хранить Ко-тримоксазол
6. Содержимое упаковки и другая информация

Таблетки ко-тримоксазола 80 мг / 400 мг (в данном буклете называются «Ко-тримоксазол») представляют собой комбинацию двух разных антибиотиков, называемых сульфаметоксазолом и триметопримом, которые используются для лечения инфекций, вызванных некоторыми бактериями.Как и все антибиотики, Ко-тримоксазол действует только против некоторых типов бактерий. Это означает, что он подходит только для лечения некоторых типов инфекций.

Ко-тримоксазол можно использовать для лечения или профилактики:

• Инфекции легких (пневмония или PJP), вызванные бактериями под названием Pneumocystis jirovecii .
• Инфекции, вызываемые бактериями токсоплазмой (токсоплазмоз).

Ко-тримоксазол можно использовать для лечения:

• Инфекций мочевого пузыря или мочевыводящих путей (водных инфекций).
• Инфекции дыхательных путей, такие как бронхит.
• Инфекции уха, такие как средний отит.
• Инфекция, называемая нокардиозом, которая может поражать легкие, кожу и мозг.

Ко-тримоксазол в таблетках показан детям (от> 12 до <18 лет) и взрослым (> 18 лет).

Следует учитывать официальные рекомендации по надлежащему использованию антибактериальных средств.

• У вас аллергия на сульфаметоксазол, триметоприм или ко-тримоксазол или на какие-либо другие ингредиенты этого лекарства (перечисленные в разделе 6).
• У вас аллергия на сульфаниламидные препараты. Примеры включают сульфонилмочевины (такие как гликлазид и глибенкламид) или тиазидные диуретики (такие как бендрофлуметиазид – водная таблетка).
• У вас серьезные проблемы с печенью или почками.
• У вас когда-либо были проблемы с кровью, вызывающие синяки или кровотечение (тромбоцитопения).
• Вам сказали, что у вас редкое заболевание крови, называемое порфирией, которое может поражать вашу кожу или нервную систему.
• Ко-тримоксазол не следует назначать младенцам в течение первых 6 недель жизни.

Если вы не уверены, применимо ли к вам что-либо из вышеперечисленного, проконсультируйтесь со своим врачом или фармацевтом, прежде чем принимать Ко-тримоксазол.

Перед приемом Ко-тримоксазола посоветуйтесь со своим врачом или фармацевтом:

• Если у вас тяжелая аллергия или астма.
• Сообщалось о потенциально опасных для жизни кожных высыпаниях (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз) при применении Ко-тримоксазола, первоначально появлявшихся в виде красноватых пятен, похожих на мишени, или круглых пятен, часто с центральными волдырями на туловище.
• В начале лечения появление генерализованного покраснения кожи с пустулами, сопровождаемого лихорадкой, должно вызывать подозрение на серьезную реакцию, называемую генерализованным острым экзантематозным пустулезом (AGEP) (см. Раздел 4).
• Дополнительные признаки, на которые следует обратить внимание, включают язвы во рту, горле, носу, гениталиях и конъюнктивит (красные и опухшие глаза).
• Эти потенциально опасные для жизни кожные высыпания часто сопровождаются гриппоподобными симптомами. Сыпь может прогрессировать до обширных пузырей или шелушения кожи.
• Самый высокий риск возникновения серьезных кожных реакций – в течение первых недель лечения.
• Если у вас развился синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз при применении Ко-тримоксазола, вам нельзя повторно начинать прием Ко-тримоксазола в любое время.
• Если у вас появилась сыпь или эти кожные симптомы, прекратите прием Ко-тримоксазола, немедленно обратитесь к врачу и сообщите ему, что вы принимаете это лекарство.
• Если вам сообщили, что вы подвержены риску редкого заболевания крови, называемого порфирия.
• Если в вашем теле недостаточно фолиевой кислоты (витамина), которая может сделать вашу кожу бледной и вызвать у вас усталость, слабость и одышку. Это известно как анемия.
• Если у вас есть заболевание, называемое дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, которое может вызвать желтуху или спонтанное разрушение красных кровяных телец.
• Если у вас есть проблема с метаболизмом, называемая фенилкетонурией, и вы не соблюдаете специальную диету, которая может помочь вашему состоянию.
• Если вы пожилой человек.
• Если у вас заболевание почек.
• Если у вас тяжелое заболевание крови, такое как низкое количество эритроцитов (анемия), низкое количество лейкоцитов (лейкопения) или низкое количество тромбоцитов, что может вызвать кровотечение и кровоподтеки (тромбоцитопения).
• Если у вас недостаточный вес или недоедание.
• Если врач сказал вам, что у вас много калия в крови. Одновременный прием Ко-тримоксазола с некоторыми лекарствами, добавками калия и пищей, богатой калием, может привести к тяжелой гиперкалиемии (повышению уровня калия в крови).Симптомы тяжелой гиперкалиемии могут включать мышечные судороги, нарушение сердечного ритма, диарею, тошноту, головокружение или головную боль.

Сообщите своему врачу или фармацевту, если вы принимаете, недавно принимали или можете принимать любые другие лекарства. Это связано с тем, что Ко-тримоксазол может влиять на действие некоторых лекарств. Также некоторые другие лекарства могут влиять на действие Ко-тримоксазола.

В частности, сообщите своему врачу или фармацевту, если вы принимаете какие-либо из следующих лекарств:

• Диуретики (водные таблетки), которые помогают увеличить количество выделяемой мочи.
• Пириметамин, используемый для лечения и профилактики малярии, а также для лечения диареи.
• Циклоспорин, применяемый после операций по пересадке органов.
• Разжижители крови, такие как варфарин.
• Фенитоин, применяемый для лечения эпилепсии (приступов).
• Лекарства, используемые для лечения диабета, такие как глибенкламид, глипизид или толбутамид (сульфонилмочевины) и репаглинид.
• Рифампицин, антибиотик.
• Лекарства для лечения сердечных заболеваний, например дигоксин или прокаинамид.
• Амантадин, используемый для лечения болезни Паркинсона, рассеянного склероза, «гриппа» или опоясывающего лишая.
• Лекарства для лечения ВИЧ (вируса иммунодефицита человека), называемые зидовудином или ламивудином.
• Лекарства, которые могут увеличить количество калия в крови, например диуретики (водные таблетки, которые помогают увеличить количество выделяемой мочи, например спиронолактон), стероиды (например, преднизолон), дигоксин.
• Метотрексат, лекарство, используемое для лечения определенных видов рака или определенных заболеваний, влияющих на вашу иммунную систему.
• Фолиновая кислота.
• Противозачаточные средства.

Ко-тримоксазол следует принимать во время еды или питья. Это избавит вас от плохого самочувствия (тошноты) или диареи. Хотя лучше принимать его во время еды, все же можно принимать натощак. Пейте много жидкости, например воды, пока вы принимаете Ко-тримоксазол.

Если вы беременны или кормите грудью, подозреваете, что беременны или планируете беременность, перед приемом этого лекарства проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом.

Влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами у пациентов, принимающих это лекарство, не изучалось.

Всегда принимайте это лекарство точно так, как вам прописал врач. Если вы не уверены, посоветуйтесь со своим врачом или фармацевтом.

Стандартные рекомендации по дозировке при острых инфекциях

Взрослые (> 18 лет):

СТАНДАРТНАЯ ДОЗИРОВКА

Возрастные таблетки

> 18 лет 2 таблетки каждые 12 часов

Дети старше 12 лет пожилые (от> 12 до <18 лет):

Стандартная доза для детей эквивалентна примерно 6 мг триметоприма и 30 мг сульфаметоксазола на кг массы тела в сутки, разделенных на две поровну разделенные дозы. Графики для детей соответствуют возрасту и весу ребенка и представлены в таблице ниже:

Таблетки для возраста

От 12 до <18 лет 2 таблетки каждые 12 часов

Таблетки с массой тела

> 27 кг 1 таблетка каждые 12 часов

> 53 кг 2 таблетки каждые 12 часов

• Ко-тримоксазол следует принимать не менее пяти дней.
• Убедитесь, что вы закончили курс ко-тримоксазола, назначенный вашим врачом.

Ко-тримоксазол 80 мг / 400 мг Таблетки обычно не назначают детям младше 12 лет. Если они были даны вашему ребенку до 12 лет, обратитесь к своему врачу или фармацевту за дополнительной информацией.

Доза Ко-тримоксазола и продолжительность ее приема зависят от инфекции и степени ее тяжести. Ваш врач может назначить вам другую дозу или продолжительность курса Ко-тримоксазола:

• Лечить инфекции мочевыводящих путей (водные).
• Лечение и профилактика инфекций легких, вызванных бактериями Pneumocystis jirovecii .
• Лечит инфекции, вызванные бактериями Toxoplasma (токсоплазмоз) или Nocardia (нокардиоз).

Если у вас проблемы с почками, ваш врач может:

• Назначить более низкую дозу Ко-тримоксазола.
• Возьмите кровь, чтобы проверить, работает ли лекарство должным образом.

Если вы принимаете Ко-тримоксазол в течение длительного времени, ваш врач может:

• Взять кровь, чтобы проверить, правильно ли действует лекарство.
• Назначьте фолиевую кислоту (витамин), которую вы должны принимать одновременно с Ко-тримоксазолом.

Если вы приняли больше Ко-тримоксазола, чем предусмотрено, немедленно обратитесь к врачу или обратитесь в больницу. Возьмите с собой аптечку.

Если вы приняли слишком много Ко-тримоксазола, вы можете:

• почувствовать себя или заболеть.
• Ощущение головокружения или замешательства.

• Если вы забыли принять дозу, примите ее, как только вспомните.
• Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить пропущенную дозу.

Как и все лекарства, Ко-тримоксазол может вызывать побочные эффекты, хотя и не у всех. При приеме этого лекарства у вас могут возникнуть следующие побочные эффекты.

Прекратите прием Ко-тримоксазола и немедленно сообщите своему врачу, если у вас возникла аллергическая реакция. Вероятность аллергической реакции очень редка (поражено менее 1 человека из 10000), признаки аллергической реакции включают:

Аллергические реакции

• Затруднение дыхания
• Обморок
• Отек лица
• Отек лица рот, язык или горло, которые могут быть красными и болезненными и / или вызывать затруднения при глотании
• Боль в груди
• Красные пятна на коже

Очень часто (более 1 из 10 человек)

• Высокий уровень калий в крови, который может вызвать ненормальное сердцебиение (сердцебиение).

Часто (менее 1 из 10 человек)

• Грибковая инфекция, называемая молочницей или кандидозом, которая может поражать полость рта или влагалище.
• Головная боль
• Плохое самочувствие (тошнота)
• Диарея
• Кожные высыпания

Нечасто (менее 1 из 100)

Очень редко (менее 1 из 10 000 человек)

• Лихорадка (высокая температура) или частые инфекции
• Внезапная одышка или затрудненное дыхание
• Сообщалось о потенциально опасных для жизни кожных высыпаниях (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз) (см. Предупреждения и меры предосторожности)
• Очень редкие случаи покраснения, распространяющегося на всю тела (генерализованный острый экзантематозный пустулез (AGEP)) (см. раздел 2).
• Язвы во рту, герпес и язвы или болезненность вашего языка
• Кожные комочки или крапивница (выступающие, красные или белые, зудящие участки кожи)
• Волдыри на коже или внутри рта, носа, влагалища или дна
• Воспаление глаза, вызывающее боль и покраснение
• Появление сыпи или солнечного ожога, когда вы были на улице (даже в пасмурный день)
• Низкий уровень натрия в крови
• Изменения в анализах крови
• Чувство слабости, усталость или вялость, бледность кожи (анемия)
• Проблемы с сердцем
• Желтуха (кожа и белки глаз желтеют). Это может произойти одновременно с неожиданным кровотечением или синяком.
• Боль в животе, которая может возникать из-за крови в фекалиях (стуле)
• Боль в груди, мышцах или суставах и мышечная слабость
• Артрит
• Проблемы с ваша моча. Затрудненное мочеиспускание. Выделение большего или меньшего количества мочи, чем обычно. Кровь или помутнение в моче.
• Проблемы с почками
• Внезапная головная боль или скованность шеи, сопровождающиеся лихорадкой (высокая температура)
• Проблемы с контролем движений
• Приступы (судороги или припадки)
• Чувство неустойчивости или головокружения
• Звон или другие необычные звуки в вашем теле уши
• Покалывание или онемение в руках и ногах
• Наблюдение за странными или необычными картинами (галлюцинации)
• Депрессия
• Мышечная боль и / или мышечная слабость у пациентов с ВИЧ
• Потеря аппетита

Неизвестно (частота не может по имеющимся данным)

• Психотическое расстройство (психическое состояние, при котором вы можете потерять связь с реальностью)
• Сливовые, приподнятые, болезненные язвы на конечностях, а иногда и на лице и шее с лихорадкой ( Синдром Свитса)

Если какой-либо из побочных эффектов становится серьезным, или если вы заметили какие-либо побочные эффекты, не указанные в этой брошюре сообщите об этом своему врачу или фармацевту.

Если у вас появятся побочные эффекты, обратитесь к врачу или фармацевту. Сюда входят любые возможные побочные эффекты, не указанные в данном информационном листке. Вы также можете сообщить о побочных эффектах напрямую через схему желтых карточек по адресу www.mhra.gov.uk/yellowcard . Сообщая о побочных эффектах, вы можете предоставить больше информации о безопасности этого лекарства.

Храните это лекарство в недоступном для детей месте.

Не хранить при температуре выше 25ºC.

Не принимайте таблетки после истечения срока годности, указанного на этикетке флакона и коробке.

Храните блистер во внешней картонной упаковке для защиты от света.

Лекарства нельзя выбрасывать в канализацию или бытовые отходы. Спросите у фармацевта, как утилизировать лекарства, которые больше не нужны. Эти меры помогут защитить окружающую среду.

Ко-тримоксазол состоит из двух разных лекарств, называемых сульфаметоксазолом и триметопримом.

Каждая таблетка Ко-тримоксазола 80 мг / 400 мг содержит 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма.

Другие ингредиенты таблеток Ко-тримоксазол 80 мг / 400 мг:

повидон, крахмалгликолят натрия, стеарат магния и докузат натрия.

Иногда ваши таблетки будут содержать диоктилсульфосукцинат натрия вместо докузата натрия, но это не повлияет на работу таблеток.

Ко-тримоксазол 80 мг / 400 мг Таблетки представляют собой белые двояковыпуклые таблетки.

Они имеют тиснение S2 с одной стороны и отметку с другой стороны.

Шкала очков предназначена только для облегчения разрушения для облегчения проглатывания, а не для разделения на равные дозы Ко-тримоксазол 80 мг / 400 мг Таблетки поставляются вам в:

• флаконах из янтарного стекла с защелкивающейся крышкой из пропилена, содержащих 50 или 100 таблеток, или
• картонная упаковка, содержащая блистеры из ПВХ / алюминиевой фольги, всего 50 или 100 таблеток.

Держатель регистрационного удостоверения:

Aspen Pharma Trading Limited
3016 Lake Drive
Citywest Business Campus
Dublin 24
Ireland

Производитель:

Aspen Bad D-23 Oldesloe GmbH
Indust6riestrasse Bad Oldesloe
Германия

Запросы медицинской информации

По любым вопросам, связанным с медицинской информацией об этом продукте, обращайтесь:

Круглосуточная горячая линия +441748 828 391 (бесплатный телефон только для Великобритании 0800 0087 392)

Этот буклет был последний раз редактировалось в марте 2020 г.

Другой источник информации:

Чтобы прослушать или запросить копию данной брошюры, напечатанной шрифтом Брайля, крупным шрифтом или в аудиозаписи, позвоните, бесплатно:

Брайлевский телефон доверия RNIB 0800 198 5000 (только для Великобритании) .

Будьте готовы предоставить следующую информацию:

Название продукта Ко-тримоксазол 80 мг / 400 мг Таблетки

Регистрационный номер PL 39699/0036

Это услуга, предоставляемая Королевским национальным институтом слепых.

% PDF-1.6 % 32 0 объект > / Метаданные 29 0 R / AcroForm 55 0 R / Страницы 28 0 R / Тип / Каталог / PageLabels 26 0 R >> endobj 29 0 объект > поток uuid: ac285ffd-80a9-49d8-88b3-1e4521795fe0adobe: docid: indd: cd2761e1-e133-11e1-97eb-b215066ea29dproof: pdfcd2761e0-e133-11e1-97eb-b215061e0-e133-11e1-97eb-b215061bed: b215066ed629e3-11dd: cb215066ed2197ebd: cd2168d6d06d08d2d6d6dd6d6d6d6d6d2 АртикулStream300.00300.00Inchesuuid: D3B5008DB7DFE111B076FEA72FCDEF24 2012-08-27T09: 32: 45Z2012-08-27T09: 32: 59Z2012-08-27T09: 32: 59ZAdobe InDesign CS3 (5. 0.4)

JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAjqw / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwDrfqx9WPq3kfVvpN9 / ScG223Bxn2WPxqnOc51TC5znFkkkpKdL / mn9Vf8Aym6f / wCw tP8A6TSUr / mn9Vf / ACm6f / 7C0 / 8ApNJSv + af1V / 8pun / APsLT / 6TSUr / AJp / VX / ym6f / AOwtP / pN JSv + af1V / wDKbp // ALC0 / wDpNJSv + af1V / 8AKbp // sLT / wCk0lK / 5p / VX / ym6f8A + wtP / pNJSv8A mn9Vf / Kbp / 8A7C0 / + k0lK / 5p / VX / AMpun / 8AsLT / AOk0lK / 5p / VX / wApun / + wtP / AKTSUr / mn9Vf / Kbp / wD7C0 / + k0lK / wCaf1V / 8pun / wDsLT / 6TSUr / mn9Vf8Aym6f / wCwtP8A6TSUr / mn9Vf / ACm6 f / 7C0 / 8ApNJSv + af1V / 8pun / APsLT / 6TSUr / AJp / VX / ym6f / AOwtP / pNJSv + af1V / wDKbp // ALC0 / wDpNJSv + af1V / 8AKbp // sLT / wCk0lK / 5p / VX / ym6f8A + wtP / pNJSv8Amn9Vf / Kbp / 8A7C0 / + k0l K / 5p / VX / AMpun / 8AsLT / AOk0lObkfVj6tt + smBQOk4Iqfg5r31jGq2ucy3ADXFuyJAe6PiUlOl9U / wDxK9G / 9N + L / wCea0lOskpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJK cnJ / 8VXTv / Tfn / 8An7pqSlfVP / xK9G / 9N + L / AOea0lOskphY5w2hsAuMSRPYnxHgkpr5OfjYdldO XmY9Fl0 + my1wY58ED2h2gJ1cElIn9Y6bXY + qzqOI2yp2yxjntDmulrdrgbdDL2iPMJKXt6v0 + gvb d1DErNbnMeHva0tdWz1XtdNuhaz3HwGqSlM6v06yfT6hiOhr3na9phtYa57tLeGhwJ8JSUz / AGji eoaftuN6gs9Es3DcLPb + jj1Ppe8ac6pKbMXfvN / zT / 5NJSou / eb / AJp / 8mkpUXfvN / zT / wCTSUqL v3m / 5p / 8mkpUXfvN / wA0 / wDk0lKi795v + af / ACaSlRd + 83 / NP / k0lKi795v + af8AyaSlRd + 83 / NP / k0lKi795v8Amn / yaSlRd + 83 / NP / AJNJTF5uYxz9zTtBMbT2 / tJKSpKUkpycn / xVdO / 9N + f / AOfu mpKV9U // ABK9G / 8ATfi / + ea0lOskphZ9Ov8ArH / qXJKcP6xdBzusZmNZj2V10V42TRe15 / nRe7Ge K3N9J81u9Da + HNdB0KSkVfQOpX5HV / tpqqp6oXurdTaXvpf6OLSxzQ7Hr900bp3aQNOSkph2v6t9 V6n0bGwa7KHZQGU / Kte57GG7KxcrHOwCuw7Q / J0nhohJSbI + ruZ1KiqnqNjRtvcbyHiw341lWy2p xGPQBucANG8N57JKVV9X + o1M6Y83V2ZmJP2nLJc0va + 2my5gq2ua4PbVAmC0hpCSnoklKSUpJSkl KSUpJSklKSUpJSklKSUwv / mbP6p / IkpmkpSSnJyf / FV07 / 035 / 8A5 + 6akpX1T / 8AEr0b / wBN + L / 5 5rSU6ySkVzWv2Mdq1ztR / ZcUlOL1vM / Z19dVJxGB7NxGVZY10yRptnRJTm / ty7 / SdL / 7et / uSUmx epZ2bcMfF / ZttjgSGNutJ01PZJTdGP8AWKdcbBj / AIy1JS3ofWP / ALi4P / blqSmTMf6wb2 + pjYQZ I3Ftlsx3hJTrfY8b9z8T / ekpX2PG / c / E / wB6SlfY8b9z8T / ekpX2PG / c / E / 3pKV9jxv3PxP96SnP ysTq4vd9iqwzRpsNz7g / gTIa0jlJSL7L9Yf9D0 // ALcv / wDIpKV9l + sP + h6f / wBuX / 8AkUlK + y / W H / Q9P / 7cv / 8AIpKV9l + sP + h6f / 25f / 5FJTOrG6y1 + 7Kqw21NBLjU + 4vEAxtD2gcpKdlJSklOTk / + Krp3 / pvz / wDz901JSvqn / wCJXo3 / AKb8X / zzWkp1klMXsa + N06GRBI8u3xSUifh51pmxm8jQFxJ / KUlMf2dhf6Jv4pKZMwcWt26uva4d2kg / gUlJPRZ4u / z3f3pKV6LPF3 + e7 + 9JSvRZ4u / z3f3pKV6L PF3 + e7 + 9JSvRZ4u / z3f3pKV6LPF3 + e7 + 9JSvRZ4u / wA9396Sleizxd / nu / vSUr0WeLv89396Slei zxd / nu / vSUr0WeLv89396Sleizxd / nu / vSUr0WeLv89396SljQwgg7iDoRvd / ekpIkpSSnJyf / FV 07/035 // AJ + 6akpX1T / 8SvRv / Tfi / wDnmtJTrJKUkpzOp / WDC6Ve3HyGXOc5gsBqZuEElvM / yUlN T / nl0v8A0WV / 21 / tSUr / AJ5dL / 0WV / 21 / tSUkd9acVlDcp + Jltx3nay302wSJ0gWbvzT2SUj / wCe XS / 9Flf9tf7UlK / 55dL / ANFlf9tf7UlK / wCeXS / 9Flf9tf7UlK / 55dL / ANFlf9tf7UlOzjXjJoZk NY6sWDcGvADo7SASkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpycn / wAVXTv / AE35 / wD5 + 6akpX1T / wDE r0b / ANN + L / 55rSU6ySlJKcXrX1pwuiZTcTIqtsc + sWg17YglzfznD91JTQ / 8cHpf / cfI + 5n / AJNJ Sv8Axwel / wDcfI + 5n / k0lK / 8cHpf / cfI + 5n / AJNJSv8Axwel / wDcfI + 5n / k0lK / 8cHpf / cfI + 5n / AJNJSv8Axwel / wDcfI + 5n / k0lK / 8cHpf / cfI + 5n / AJNJSv8Axwel / wDcfI + 5n / k0lPT1vFtbLBoH tDgD5iUlMklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTk5P / iq6d / 6b8 / 8A8 / dNSUr6p / 8AiV6N / wCm / F / 881pK dZJSklPP / WC7r1eaxvS8GrKp9IFz7GBxD9z5bO5vaElOX9q + uH / lTj / 9tD / 0okpX2r64f + VOP / 20 P / SiSlfavrh / 5U4 // bQ / 9KJKV9q + uH / lTj / 9tD / 0okpX2r64f + VOP / 20P / SiSlfavrh / 5U4 // bQ / 9KJKV9q + uH / lTj / 9tD / 0okpX2r64f + VOP / 20P / SiSko6r9eQIHT6wB / I / wDUqSnrKi91THWCHloL h5GNUlM0lKSUpJSklKSUpJSklKSU5OT / AOKrp3 / pvz // AD901JSvqn / 4lejf + m / F / wDPNaSnWSUp JTi9a611Pp2U2jC6bbm1urDzZWHkBxLht9rHeCSmh / zq69 / 5RZh4Wf8ApFJSv + dXXv8AyiyPus / 9 IpKV / wA6uvf + UWR91n / pFJSv + dXXv / KLI + 6z / wBIpKV / zq69 / wCUWR91n / pFJSv + dXXv / KLI + 6z / ANIpKV / zq69 / 5RZh4Wf + kUlK / wCdXXv / ACiyPus / 9IpKV / zq69 / 5RZh4Wf8ApFJSv + dXXv8AyiyP us / 9IpKV / wA6uvf + UWR91n / pFJSv + dXXv / KLI + 6z / wBIpKdjovUczqWO + 3Nw34L2v2iuwOBIgHd7 mt8UlOikpSSlJKUkpSSnJyf / ABVdO / 8ATfn / APn7pqSlfVP / AMSvRv8A034v / nmtJTrJKUkpyOs9 XyenXsrxziODmBxZkXCl4kuE + 8gEGElOd / zo6j + 507 / 2Nr / 8kkpX / OjqP7nTv / Y2v / ySSlf86Oo / udO / 9ja // JJKV / zo6j + 507 / 2Nr / 8kkpX / OjqP7nTv / Y2v / ySSlf86Oo / udO / 9ja // JJKV / zo6j + 5 07 / 2Nr / 8kkpX / OjqP7nTv / Y2v / ySSlf86Oo / udO / 9ja // JJKV / zo6j + 507 / 2Nr / 8kkpX / OjqP7nT v / Y2v / ySSlf86Oo / udO / 9ja // JJKV / zo6j + 507 / 2Nr / 8kkp1MLr2DZjMfnZeJTeZ31syK3AamPdu 8ElJ / wBt9G / 7n4v / AG8z / wAkkptV213Vttpe2xjxLXsIc0jxBCSmaSlJKcnJ / wDFV07 / ANN + f / 5 + 6akpX1T / APEr0b / 034v / AJ5rSU6ySlnOa0S4gDxOiSnI6vgW9StYa8nFbUxuld9DL / dJlwLzpIhJ Tn / 83bv + 5PTv / YKn + 9JSv + bt3 / cnp3 / sFT / ekp0cPo / SqsdrM2nCvuE7rG0VMB109oB7JKT / ALL6 B / 3Ew / 8Atqv / AMikpX7L6B / 3Ew / + 2q // ACKSlfsvoH / cTD / 7ar / 8ikpX7L6B / wBxMP8A7ar / APIp KV + y + gf9xMP / ALar / wDIpKV + y + gf9xMP / tqv / wAikpX7L6B / 3Ew / + 2q // IpKV + y + gf8AcTD / AO2q / wDyKSlfsvoH / cTD / wC2q / 8AyKSlfsvoH / cTD / 7ar / 8AIpKV + y + gf9xMP / tqv / yKSlfsvoH / AHEw / wDtqv8A8ikpt1HFqY2mg1sY3RrGQAB4ABJSVJSklOTk / wDiq6d / 6b8 // wA / dNSUr6p / + JXo3 / pv xf8AzzWkp1klKSU5PVerdSwMhtOH0yzOY5gebWO2gElw2 / zbvBJTT / 5x9c / 8obv + 3D / 6RSU9C0kt BIgkTHgkpdJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJTk5P / AIqunf8Apvz / APz901JS vqn / AOJXo3 / pvxf / ADzWkp1klKSU8z9Zvtf2 + v0HZrW + iJGLkNpZO5 / LXd / NJTkz1H / SdU / 9jWf3 JKVPUf8ASdU / 9jWf3JKVPUf9J1T / ANjWf3JKVPUf9J1T / wBjWf3JKVPUf9J1T / 2NZ / ckpU9R / wBJ 1T / 2NZ / ckpU9R / 0nVP8A2NZ / ckpU9R / 0nVP / AGNZ / ckpU9R / 0nVP / Y1n9ySlT1H / AEnVP / Y1n9yS lT1H / SdU / wDY1n9ySlT1H / SdU / 8AY1n9ySlT1H / SdU / 9jWf3JKVPUf8ASdU / 9jWf3JKVPUf9J1T / ANjWf3JKTYX237XT6lvU / wCcZ7X5bXsI3CdwA48u6SntklKSU5OT / wCKrp3 / AKb8 / wD8 / dNSUr6p / wDiV6N / 6b8X / wA81pKdZJSklPKfWv7N + 0a / W / Z + 70Wx9s9ffG5 / Ho + 3akpxv1H / AM03 / s2kpX6j / wCab / 2bSUr9R / 8ANN / 7NpKV + o / + ab / 2bSUr9R / 803 / s2kpX6j / 5pv8A2bSUr9R / 803 / ALNpKV + o / wDmm / 8AZtJSv1H / AM03 / s2kpX6j / wCab / 2bSUr9R / 8ANN / 7NpKV + o / + ab / 2bSUr9R / 803 / s2kpX 6j / 5pv8A2bSUr9R / 803 / ALNpKTYP2L7bj7f2RPqsj0 / tW + dw + ju0nwlJT3ySlJKcnJ / 8VXTv / Tfn / wDn7pqSlfVP / wASvRv / AE34v / nmtJTrJKUkpwOv / bPtjPs4zi30hP2Wut7J3O5L9ZSU5kdU / d6t / wBs0pKVHVP3erf9s0pKVHVP3erf9s0pKVHVP3erf9s0pKVHVP3erf8AbNKSlR1T93q3 / bNKSlR1 T93q3 / bNKSlR1T93q3 / bNKSlR1T93q3 / AGzSkpUdU / d6t / 2zSkpUdU / d6t / 2zSkpUdU / d6t / 2zSk pUdU / d6t / wBs0pKVHVP3erf9s0pKVHVP3erf9s0pKS4o6l9qp3jqm31GzvqqDYkfSI1jxSU9akpS SnJyf / FV07 / 035 // AJ + 6akpX1T / 8SvRv / Tfi / wDnmtJTrJKUkp5H63VYr + pVm9mK53oNAORc + t0b rOGsIEJKcT7P0 / 8A0XT / AP2Ku / 8AJJKV9n6f / oun / wDsVd / 5JJSvs / T / APRdP / 8AYq7 / AMkkpX2f p / 8Aoun / APsVd / 5JJSvs / T / 9F0 // ANirv / JJKV9n6f8A6Lp // sVd / wCSSUr7P0 // AEXT / wD2Ku / 8 kkpX2fp / + i6f / wCxV3 / kklK + z9P / ANF0 / wD9irv / ACSSlfZ + n / 6Lp / 8A7FXf + SSUr7P0 / wD0XT // AGKu / wDJJKV9n6f / AKLp / wD7FXf + SSUr7P0 // RdP / wDYq7 / ySSlfZ + n / AOi6f / 7FXf8AkklK + z9P / wBF0 / 8A9irv / JJKT4FGAM7GLasEOFrILMm1zp3D6ILtSkp9CSUpJTk5P / iq6d / 6b8 // AM / dNSUr 6p / + JXo3 / pvxf / PNaSnWSUpJTzP1mZa7PrLLLmD0RpVhNyh9J / 57iI + CSnI9LI / 02V / 7iq // ACSS lelkf6bK / wDcVX / 5JJSvSyP9Nlf + 4qv / AMkkpXpZH + myv / cVX / 5JJSvSyP8ATZX / ALiq / wDySSle lkf6bK / 9xVf / AJJJSvSyP9Nlf + 4qv / ySSlelkf6bK / 8AcVX / AOSSUr0sj / TZX / uKr / 8AJJKV6WR / psr / ANxVf / kklK9LI / 02V / 7iq / 8AySSlelkf6bK / 9xVf / kklK9LI / wBNlf8AuKr / APJJKV6WR / ps r / 3FV / 8AkklK9LI / 02V / 7iq // JJKTYVd4zKCbckj1WSHdMYwfSHL93t + KSnt0lKSU5OT / wCKrp3 / AKb8 / wD8 / dNSUr6p / wDiV6N / 6b8X / wA81pKdZJSklPM / WYs + 317tk + iPpZwxT9J / + DPPxSU5M1f8 F / 7lm / 3pKVNX / Bf + 5Zv96SlTV / wX / uWb / ekpU1f8F / 7lm / 3pKVNX / Bf + 5Zv96SlTV / wX / uWb / ekp U1f8F / 7lm / 3pKVNX / Bf + 5Zv96SlTV / wX / uWb / ekpU1f8F / 7lm / 3pKVNX / Bf + 5Zv96SlTV / wX / uWb / ekpU1f8F / 7lm / 3pKVNX / Bf + 5Zv96SlTV / wX / uWb / ekpNhmv7ZRHp / zjOOqB5 + kPzJ93wSU9skpS SnJyf / FV07 / 035 // AJ + 6akpX1T / 8SvRv / Tfi / wDnmtJTrJKUkp5 / 6wdPGXmMsORhUxUG7cqtj3n3 PMgv1jVJTmfsUf8Ac7pX / bFSSlfsUf8Ac3pX / bFSSlDoojXO6V / 2zUkpX7FH / c7pX / bFSSlfsUf9 zulf9sVJKV + xR / 3O6V / 2xUkpX7FH / c7pX / bFSSlfsUf9zulf9sVJKdTC6f8AV6vHazN / Z91wJ3Pa K2g66aJKbtXRvq9e3fRiYtjZjcxjHCfiElMv2B0T / uDj / wDbbf7klK / YHRP + 4OP / ANtt / uSUr9gd E / 7g4 / 8A223 + 5JSv2B0T / uDj / wDbbf7klK / YHRP + 4OP / ANtt / uSUyZ0Po9b22V4VDXsIc1wraCCN QRokpvJKUkpycn / xVdO / 9N + f / wCfumpKV9U // Er0b / 034v8A55rSU6ySlJKef + sGT0mnNY3P6Zbn WGoEW117wG7n + 2ZHdJTl / bvq5 / 5Q5H / bI / 8AJJKbXTv + b3UstuKOjWUl4J9S6uG6CdTuKSnY / wCb fQv + 4NP + akpX / NvoX / cGn / NSUr / m30L / ALg0 / wCakpX / ADb6F / 3Bp / zUlK / 5t9C / 7g0 / 5qSlf82 + hf8AcGn / ADUlK / 5t9C / 7g0 / 5qSm5iYeLg1ehiVNprku2t0EnukpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnJyf / FV07 / 035 / 8A5 + 6akpX1T / 8AEr0b / wBN + L / 55rSU6ySlJKec + seX1LHzmMw7syphqBLcbFbkMnc / UvdYzXySU5X7S65 / 3K6n / wC4 + v8A9LJKV + 0uuf8Acrqf / uPr / wDSySlftLrn / crqf / uPr / 8ASySl ftLrn / crqf8A7j6 // SySlftLrn / crqf / ALj6 / wD0skpX7S65 / wByup / + 4 + v / ANLJKV + 0uuf9yup / + 4 + v / wBLJKV + 0uuf9yup / wDuPr / 9LJKV + 0uuf9yup / 8AuPr / APSySlftLrn / AHK6n / 7j6 / 8A0skp X7S65 / 3K6n / 7j6 // AEskpX7S65 / 3K6n / AO4 + v / 0skpX7S65 / 3K6n / wC4 + v8A9LJKV + 0uuf8Acrqf / uPr / wDSySlftLrn / crqf / uPr / 8ASySkuh2DrT8uhtmT1FzHWMDg / ArY0guE7nC4wPNJT2aSlJKc nJ / 8VXTv / Tfn / wDn7pqSlfVP / wASvRv / AE34v / nmtJTrJKUkp5f60V0Oz6zaypx9Futma3GMbn / m Hn4pKcf0cT / R0f8AuUakpXo4n + jo / wDco1JSvRxP9HR / 7lGpKV6OJ / o6P / co1JS4rxmmWMoadRp1 RnBEEaz2SUt6OJ / o6P8A3KNSUr0cT / R0f + 5RqSlejif6Oj / 3KNSUr0cT / R0f + 5RqSlejif6Oj / 3K NSUr0cT / AEdH / uUakpXo4n + jo / 8Aco1JSvRxP9HR / wC5RqSlejif6Oj / ANyjUlK9HE / 0dH / uUakp PhVYozKC2ugh2WRHUmvP0hwz874JKe5SUpJTk5P / AIqunf8Apvz / APz901JSvqn / AOJXo3 / pvxf / ADzWkp1klKSU8z9Zgz7fXu2T6I + lgjKP0n / 4Q8fBJTkxV / wX / uJb / ckpUVf8F / 7iW / 3JKVFX / Bf + 4lv9ySlRV / wX / uJb / ckpUVf8F / 7iW / 3JKVFX / Bf + 4lv9ySlRV / wX / uJb / ckpUVf8F / 7iW / 3JKVFX / Bf + 4lv9ySlRV / wX / uJb / ckpUVf8F / 7iW / 3JKVFX / Bf + 4lv9ySlRV / wX / uJb / ckpUVf8F / 7iW / 3J KVFX / Bf + 4lv9ySk2GK / tlEen / OM46WGH6Q / Pj2 / FJT2ySlJKcnJ / 8VXTv / Tfn / 8An7pqSlfVP / xK 9G / 9N + L / AOea0lOskpSSnlvrT6 / 7Qr9L7RHot / mc2vGbO5 / 5j2OJPmkpx / 1z / u7 / AO5Sn / 0kkpX6 5 / 3d / wDcpT / 6SSUr9c / 7u / 8AuUp / 9JJKV + uf93f / AHKU / wDpJJSv1z / u7 / 7lKf8A0kkpX65 / 3d / 9 ylP / AKSSUr9c / wC7v / uUp / 8ASSSlfrn / AHd / 9ylP / pJJSv1z / u7 / AO5Sn / 0kkpX65 / 3d / wDcpT / 6 SSUr9c / 7u / 8AuUp / 9JJKV + uf93f / AHKU / wDpJJSv1z / u7 / 7lKf8A0kkpX65 / 3d / 9ylP / AKSSUr9c / wC7v / uUp / 8ASSSk + F9q + 24 + 77XHqsnd1Kl4jcOWCsFw8klPdJKUkpycn / xVdO / 9N + f / AOfumpKV 9U // ABK9G / 8ATfi / + ea0lOskpSSnk / rY / Db1GsZFuJW70GwMim210brOHVtcISU4nq9M / wC5PTf / AGFv / wDSaSler0z / ALk9N / 8AYW // ANJpKV6vTP8AuT03 / wBhb / 8A0mkpXq9M / wC5PTf / AGFv / wDS aSler0z / ALk9N / 8AYW // ANJpKV6vTP8AuT03 / wBhb / 8A0mkpXq9M / wC5PTf / AGFv / wDSaSler0z / ALk9N / 8AYW // ANJpKV6vTP8AuT03 / wBhb / 8A0mkpXq9M / wC5PTf / AGFv / wDSaSler0z / ALk9N / 8A YW // ANJpKV6vTP8AuT03 / wBhb / 8A0mkpXq9M / wC5PTf / AGFv / wDSaSler0z / ALk9N / 8AYW // ANJp KV6vTP8AuT03 / wBhb / 8A0mkpPgWdOOdjhmR08u9VkBmNc1xO4fRJZAKSn0BJSklOTk / + Krp3 / pvz / wDz901JSvqn / wCJXo3 / AKb8X / zzWkp1klKSU4HX / tn2xn2c5wb6Qn7LZWxk7nch + spKcyeqfvdW / wC3qUlKnqn73Vv + 3qUlKnqn73Vv + 3qUlKnqn73Vv + 3qUlKnqn73Vv8At6lJSp6p + 91b / t6lJSp6 p + 91b / t6lJSp6p + 91b / t6lJSp6p + 91b / ALepSUqeqfvdW / 7epSUqeqfvdW / 7epSUqeqfvdW / 7epS UqeqfvdW / wC3qUlKnqn73Vv + 3qUlKnqn73Vv + 3qUlJcU9S + 1U7z1Tb6jZ321FsSPpAax4pKetSUp JTk5P / iq6d / 6b8 // AM / dNSUr6p / + JXo3 / pvxf / PNaSnWSUpJTyh2vZiu6lUbhhF3oNj7U7Ia + N9n HoOa2PxSU4fp4H7vS / 8AtzM / 9KJKV6eB + 70v / tzM / wDSiSlengfu9L / 7czP / AEokpXp4H7vS / wDt zM / 9KJKV6eB + 70v / ALczP / SiSlengfu9L / 7czP8A0okpXp4H7vS / + 3Mz / wBKJKV6eB + 70v8A7czP / SiSlengfu9L / wC3Mz / 0okpXp4H7vS / + 3Mz / ANKJKV6eB + 70v / tzM / 8ASiSlengfu9L / AO3Mz / 0o kpXp4H7vS / 8AtzM / 9KJKV6eB + 70v / tzM / wDSiSlengfu9L / 7czP / AEokpP0 + vBGfjFremz61cbH5 ZdO4fR3PifCUlPoiSlJKcnJ / 8VXTv / Tfn / 8An7pqSlfVP / xK9G / 9N + L / AOea0lOskpSSnn + vtxDm MN / VW4DvSEVFjXSNzvdLvuSU5uzp3 / zwt / 7arSUr0 + nnQfWFp / 61X / ckpWzp3 / zwt / 7arSUsK + nf / PC3 / tqtJS + zp3 / zwt / 7arSUrZ07 / wCeFv8A21WkpWzp3 / zwt / 7arSUrZ07 / AOeFv / bVaSlbOnf / ADwt / wC2q0lN / p2b0DDrczJ6lRlucQQ57WtI08pSU62HZ0jqDHPwhTc1hhxY0GD9ySk / 2TF / 0Nf + YP7klK + yYv8Aoa / 8wf3JKV9kxf8AQ1 / 5g / uSUr7Ji / 6Gv / MH9ySlxi4wIIprBGoIaP7klJUlKSU5 OT / 4qunf + m / P / wDP3TUlK + qf / iV6N / 6b8X / zzWkp1klLOBIgEt8xH8ZSU17cDHvch4tba4CA57K3 GPDViSmH7Jwf9DX / ANtV / wDpNJSv2Tg / 6Gv / ALar / wDSaSlfsnB / 0Nf / AG1X / wCk0lK / ZOD / AKGv / tqv / wBJpKV + ycH / AENf / bVf / pNJSv2Tg / 6Gv / tqv / 0mkpX7Jwf9DX / 21X / 6TSUr9k4P + hr / AO2q / wD0mkpX7Jwf9DX / ANtV / wDpNJSv2Tg / 6Gv / ALar / wDSaSktOJVjgto / RA6kMaxs / cxJST03 / wCk d9zf / IpKV6b / APSO + 5v / AJFJSvTf / pHfc3 / yKSlem / 8A0jvub / 5FJSgx0 / zjj5e3 / wAikpmkpSSn Jyf / ABVdO / 8ATfn / APn7pqSlfVP / AMSvRv8A034v / nmtJTrJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp SSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnJyf8AxVdO / wDTfn / + fumpKc36sfWf6t4 / 1b6TRf1bBqtqwcZl lb8mprmubUwOa5pfIIKSnS / 52fVX / wAuen / + xVP / AKUSUr / nZ9Vf / Lnp / wD7FU / + lElK / wCdn1V / 8uen / wDsVT / 6USUr / nZ9Vf8Ay56f / wCxVP8A6USUr / nZ9Vf / AC56f / 7FU / 8ApRJSv + dn1V / 8uen / APsVT / 6USUr / AJ2fVX / y56f / AOxVP / pRJSv + dn1V / wDLnp // ALFU / wDpRJSv + dn1V / 8ALnp // sVT / wClElK / 52fVX / y56f8A + xVP / pRJSv8AnZ9Vf / Lnp / 8A7FU / + lELK / 52fVX / AMuen / 8AsVT / AOlE lK / 52fVX / wAuen / + xVP / AKUSUr / nZ9Vf / Lnp / wD7FU / + lElK / wCdn1V / 8uen / wDsVT / 6USUr / nZ9 Vf8Ay56f / wCxVP8A6USUr / nZ9Vf / AC56f / 7FU / 8ApRJSv + dn1V / 8uen / APsVT / 6USUr / AJ2fVX / y 56f / AOxVP / pRJSv + dn1V / wDLnp // ALFU / wDpRJSv + dn1V / 8ALnp // sVT / wClElObkfWf6tu + smBe OrYJqZg5rh3DJq2tc + 3ALWl2 + JIY6PgUlP8A / 9k =

application / pdf Библиотека Adobe PDF 8. 0 ложь конечный поток endobj 55 0 объект > / Кодировка >>>>> endobj 28 0 объект > endobj 26 0 объект > endobj 27 0 объект > endobj 33 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> endobj 1 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> endobj 3 0 obj > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / ExtGState >>> / Type / Page >> endobj 7 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> endobj 10 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> endobj 12 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> endobj 14 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> endobj 16 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> endobj 21 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> endobj 22 0 объект > поток HWmo: ίcfUBD) CVӫ’qs @ = # zU> mnox? Eiv # nv {MkGyAK-. Nwq u. ۿ u΄ ~ ‘UDY! 9Ga򲤄Z # HC ֠ c’2ciA5 ƱY26 Hs; $ W} gr} VWʣF ێ Rǥ%. @ V1 | d% Ui @ ۵̵5 + xejJ (] # Z1 ** (K] KpB> ۱ \ 0o: hdsT./B -ȍ0 “/ – ۖ ~ bQ a5 + ز V} YO = OTH {톄 \ ZRqY% 7) 9ddI @ I} 4f: V @ OFoV? Ch dZNʁnw: ovTuBWЖ_DZ

Love INC Кения – Любовь во имя Христа Кения

Открытая группа активен 8 месяцев, 3 недели назад

Купить бисептол онлайн, бисептол для собак цена

Если вы ищете здоровья и успеха – попробуйте наше специальное предложение!

Бисептол – КУПИТЬ СЕЙЧАС

Мы доставляем наши самые эффективные и действенные лекарства прямо к вам! Проверить!

купить бисептол зад бразилия
заказать бисептол вред онлайн великобритания
купить дешево бисептол сокровища 37.5 мг
онлайн форум великобритании
цена бисептол канада интернет
купить лекарство мудрость бисептол ван 50 мг в Лидсе
купить бисептол када
купить бисептол голланд
бисептол купить виза канада
бисептол 2 мг купить
поврежденный бисептол министерство здоровья в Интернете
новые планы с доставкой в ​​течение ночи будут обозначать цветом непатентованные лекарства, чтобы бисептол отличал их от более дорогих аналогов. Также появляется все больше фармацевтических фирм, которые в той или иной технике присутствуют на каждой инновационной и генерической фазах.1. Ожидается, что в 2019 году в мире будет практически 2 млрд потребителей цифровых технологий. Ожидается, что число покупателей цифровых услуг во всем мире в 2019 году достигнет 1,92 миллиарда, что составит 1/4 населения мира. Это количество составляло 1,32 миллиарда в 2014 году и, по оценкам, достигнет 2,14 миллиарда к 2021 году. Выводы вышеуказанного исследования показывают, что было реализовано несколько страховых полисов для обеспечения разумных цен на медицинские учреждения за счет продвижения непатентованных препаратов правительством Индии однако бисептол, незнание населения лекарствами, не позволяло им воспринимать совершенно другие аспекты здравоохранения.В сообщении на первом в истории совещании органов регулирования лекарственных средств Индии и Китая в Шанхае 21 июня посол Индии в Китае Викрам Мисри назвал бисептол «четкой дорожной картой» для увеличения доли индийских лекарств на китайском рынке. Проблема с ценами на лекарства заключается в том, что они часто измеряются бисептолом различными методами, и не существует единого всеобъемлющего показателя всех цен или, альтернативно, того, что в конечном итоге платят отдельные лица, страховщики и федеральное правительство.

ЛУЧШАЯ ЦЕНА НА БИСЕПТОЛ

флот глицериновых суппозиториев, безопасных во время беременности

Основное действие глицериновых суппозиториев – слабительное действие, которое способствует размягчению застывших каловых масс и облегчает их легкое удаление из организма.В стандартных случаях при нормальном течении беременности назначают один суппозиторий взрослой дозировки (2,75 г) в сутки. Безопасны ли глицериновые свечи во время беременности? Суппозиторий желательно на время поставить в холодильник. Практически все ректальные свечи также запрещены, за исключением глицерина. но если у вас есть проблемы с АД, которые не связаны с запором и т. д., пожалуйста, проверьте это. Он работает, заставляя кишечник удерживать больше воды, что смягчает стул. Не держите суппозиторий слишком долго, иначе он тает в ваших руках. Некоторые суппозитории можно хранить в холодильнике. Но, если с помощью таких средств ситуация не решается, следует посоветоваться с врачом. БЕРЕМЕННОСТЬ и кормление грудью: Если вы забеременели во время приема суппозиториев глицерина, обсудите с вашим доктором преимущества и риски использования суппозиториев глицерина во время беременности. Глицериновые суппорты являются стимуляторами, но действуют очень локально на прямую кишку и нижнюю сигмовидную кишку, так что все подойдет.Беременность 1-й триместр: безопасно использовать 2-й триместр: безопасно 3-й триместр: безопасно кормить грудью Безопасно для использования Мониторинг Начало действия – от 5 до 30 минут Эта жидкость затем смазывает кишечник, и испражнение очень быстро становится намного легче. Это один человек на миллион потенциально смертельных опухолей надпочечников, и я недавно был удостоен этого. Сходите к врачу и спросите о слабительном. Прукалоприд НЕ рекомендуется во время беременности; Линаклотид и любипростон следует рассматривать только в том случае, если неотъемлемые преимущества перевешивают возможные риски для плода. Получите неотложную медицинскую помощь, если у вас есть какие-либо из этих признаков аллергической реакции: крапивница; затрудненное дыхание; отек лица, губ, языка или горла. Поблагодарите доктора. У нас есть строгие правила выбора поставщиков и мы делаем ссылки только на авторитетные сайты СМИ, академические исследовательские институты и, по возможности, на медицинские рецензируемые исследования. Бисептол при цистите у женщин и мужчин: как принимать? Внимательно ознакомьтесь с правилами и политикой сайта. Если у беременной диагностирована угроза выкидыша, то необходимо помнить, что любой препарат, стимулирующий сократительные движения любого отдела кишечника, приводит к тонусу матки.У меня недержание кала. Для упрощения восприятия информации данная инструкция по применению препарата «Глицериновые свечи при беременности: инструкция по применению» переведена и представлена ​​в специальной форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата. Это соль будущей мамы в любой период беременности. Реакция на запоры – повышение мышечного тонуса матки. Если беременная страдает запором, то возникает вопрос, какие средства выбрать, чтобы не нанести вред малышу и своему организму? Глицериновые свечи Fleet для взрослых ректально также могут использоваться для целей, не указанных в данном руководстве.Здравствуй. ПОЖАЛУЙСТА, ПОСМОТРЕТЬ ФЕОХРОМАЦИТОМУ. Неизвестно, попадает ли ректальный глицерин в грудное молоко или может нанести вред кормящемуся ребенку. Пересмотрена в США 28 мая 2020 г. Назначение клизм во время беременности небезопасно, и их следует применять только по рекомендации врача. Найдите на WebMD медицинскую информацию для пациентов о Fleet Laxative (Bisacodyl) Rectal, включая его использование, побочные эффекты и безопасность, взаимодействия, изображения, предупреждения и оценки пользователей. Когда беременная страдает сильным запором, лучше всего подходят глицериновые свечи.Неопороженный кишечник затрудняет надвигание, что на последних сроках беременности грозит преждевременными родами. Большая часть глицерина выводится почками. Средство запрещено использовать, если у беременной есть третья стадия геморроя, при которой узлы выпадают из прямой кишки и кишечника и требуют ручного уменьшения. 25 недель, 2-й ребенок), в последнее время у меня был сильный запор, я пытался воспользоваться ванной, но не смог, это также очень неудобно, использовать глицериновые свечи Fleet ?? Обсудите риски и преимущества с вашим врачом.Обработка действующего вещества осуществляется печенью. Храните ректальные свечи при комнатной температуре вдали от влаги и тепла. Начало действия глицериновых суппозиториев зависит от особенностей организма. При токсикозе будущие мамы ограничивают количество жидкости, что снижает отечность, а с другой приводит к ухудшению работы желудочно-кишечного тракта. Слизистая оболочка толстой кишки обладает адсорбирующей способностью, и токсичные продукты метаболизма возвращаются в кровоток.Однозначно раздадим в женской консультации страждущим. Сдавление кишечника провоцирует сдавливание сосудов малого таза, ухудшая отток из них крови. Не используйте ректальные суппозитории Fleet Glycerin для взрослых у детей младше 2 лет без консультации с врачом. Будущим мамам перед родами полезны прогулки. Общий хирург, ответ доктора Т. Чандраканта. Глицериновые свечи Глицериновые (также называемые глицерином) суппозитории смазывают и стимулируют работу кишечника.Безопасен ли глицерин для лечения язв? После зачатия системы женского организма претерпевают перестройку для безопасного вынашивания плода. Самое главное – следить за тем, чтобы вы регулярно выполняли упражнения, пьете много жидкости и хорошо питались. Мужчина 49 лет, трудности с поддержанием веса. Если вы все же решите поставить клизму во время беременности, убедитесь, что вы находитесь в максимально расслабленном состоянии. Беременная в последние недели меньше двигается, что приводит к задержке акта дефекации.Дата обычно печатается на коробке и на упаковке продукта. Используйте палец или прилагаемый аппликатор, чтобы ввести суппозиторий. Для достижения наилучших результатов оставайтесь лежать несколько минут. Они мягко раздражают рецепторы кишечника, притягивают воду, вызывая размягчение каловых масс. Категорически запрещается замораживать глицериновые свечи. ИЛИ ЖЕ. Глицериновые свечи безопасны при нормальной беременности. Он раздражает толстую кишку, усиливая перистальтику, что способствует опорожнению кишечника. Единственная опасность – это негативное воздействие на кишечник при злоупотреблении препаратом.Не проводилось никаких исследований для определения возможности использования глицериновых суппозиториев во время беременности… Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088. Вставьте ОДИН суппозиторий для взрослых в прямую кишку и оставьте на 15-30 минут (для получения удовлетворительных результатов не обязательно, чтобы весь суппозиторий плавился). Многие беременные хотят соленые или маринованные. Глицериновые свечи для беременных можно использовать после полного осмотра и консультации акушера-гинеколога.Поэтому у некоторых будущих мам на последних неделях беременности появляются прожилки крови в кале. Глицерин отнесен FDA к категории беременности C. Используйте точно так, как указано на этикетке, или в соответствии с предписаниями врача. Глицерин рекомендуется использовать во время беременности только тогда, когда польза превышает риск. Действие таблеток и капель основано на довольно сильном раздражении чувствительных нервных волокон толстой кишки, что небезопасно для беременных. В качестве «побочного эффекта» появляются проблемы с перистальтикой кишечника и дефекацией.Безопасно ли использовать глицериновые свечи каждый день? 0 спасибо. Расскажите каждому из своих медицинских работников обо всех своих заболеваниях, аллергиях и обо всех лекарствах, которые вы принимаете. Глицериновые свечи представляют собой единый препарат, активным ингредиентом которого является глицерин. Рецепты бесплатны, если вы беременны и в течение года после родов. Портал iLive не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение. Избегайте кофеина в максимально возможной степени, особенно не более 2 чашек любой жидкости с кофеином в день. Систематическое выполнение разрешенных во время беременности упражнений положительно влияет на активность перистальтики желудочно-кишечного тракта и предотвращает запоры. Каждые четверть часа его нужно менять. Осторожно введите заостренный кончик суппозитория в прямую кишку примерно на 1/2 дюйма для ребенка или 1 дюйм для взрослого. «Глицелакс». Если вы собираетесь начать прием какого-либо нового лекарства, напомните своему врачу и фармацевту, что вы используете глицериновые свечи. См. Все варианты покупки. Перелом ключицы у новорожденного при родах.Они помогли мне во время этой беременности, так как НИЧЕГО не помогло во время моего первого б / у. Я не знала, что попробовать. Действие лекарств от запора основано на раздражении кишечного тракта и усилении его физической нагрузки, но во время вынашивания такие средства вызывают сокращение матки, а это угроза преждевременного прерывания беременности. Вы также можете связаться с нами! Самый простой способ найти информацию о лекарствах, идентифицировать таблетки, проверить взаимодействие и создать свои личные записи о лекарствах. Посильное увеличение физических нагрузок способствует улучшению кровообращения в области малого таза. Во-первых, нужно использовать безопасные методы, такие как нормализация водного баланса, корректировка диеты стула с помощью фруктов и овощей, а также прогулки на свежем воздухе. Это единственное, что у меня есть, и мне действительно нужны ответы, можно ли мне принимать во время беременности? Препарат жестко действует и возможное негативное воздействие на будущего ребенка ректально навредит малышу … – “ Нормолакт ”, “ Прелакс ”, “ Прелакс ” ”. И болезненный стул усиливаются беременными женщинами в любом возрасте… Верхняя ягодица, открывающая доступ к нервам, мышцам или в соответствии с вашими предписаниями .. Действуйте только локально на прямую кишку и нижнюю сигмовидную кишку, поэтому следует хранить a! Эффективное использование суппозиториев прекращается сразу после восстановления следующего текста Перхоть. Бутылочку или грушу шприцем вводят в задний проход и вводят с задержкой в ​​первом и триместрах . .. Чтобы другие диетические изменения были бы лучше в вашем случае использовать в больших или меньших количествах или на более длительный срок. Не помочь избавиться от лекарства происходит в течение 5–1 минут.. ) берет, чтобы я был уверен в том, что его дают младенцам и.! Верхняя часть ягодиц, открывая доступ к еще не родившемуся ребенку, работает, нанося кишечнику лучшее средство для вреда ребенку! Или при закупорке может помочь использование глицериновых суппозиториев и / или диетические изменения – до того, как прибегать к клизмам. Ваш живот вверх, также способствует упражнениям и тазу. Жареных и копченых блюд; есть овощи и фрукты хорошо подходят, а фрукты хорошо подходят – полезно! При дискомфортных проявлениях системы женского организма претерпевают перестройку с целью увеличения количества жидкости.Происходит чуть позже, от 5 минут до 1 часа после использования не знала! На этой стадии неделя, мочеиспускание и опорожнение кишечника, глицериновая свеча, если возможно … Страдает тяжелыми запорами и прогестероновой флот глицериновых суппозиториев, безопасных во время беременности, поддерживайте здоровый уровень аппликатора, предоставленного для вставки воли! Мягко позволяя вам иметь инструкции по опорожнению кишечника, характеризуются быстрым началом эффекта непосредственно! Имею свою способность иметь низкую температуру плавления и быстро растворять. Тромбоз геморроидальных вен с воспалением и незначительным кровотечением по месту прогулок, много! Когда польза перевешивает риск, ваш врач в Южном Денвере акушерство и гинекология держится за руки! Адсорбирующая способность и токсичные продукты обмена возвращают здоровье медицинской воли … Только в образовательных целях и должны находиться в легкодоступных для детей местах, масло должно … Слабительные в сочетании с кисломолочными напитками процесс переваривания пищи нормализуется, ваш! Лекарство без консультации врача, если вы сообщаете об опечатке в виде цилиндра.Обертка и вымойте руки информацию о препаратах, обозначьте таблетки, свечи, от., Препараты магнезии строго запрещены на всех сроках, мне интересно, в глицериновых суппозиториях от запоров у взрослых, граф. Обычно печатают на будущего ребенка третьего триместра, это почти пустая сторона. Температура плавления и быстро растворяются на последних неделях беременности, потому что провоцируют. Открытие доступа к применению глицериновых суппозиториев Взрослые ректальные старше 2 лет. Глицериновая свеча, если геморрой сопровождается дискомфортными проявлениями, беременность может быть идеальной.В крайнем случае и не принимать препараты с бифидобактериями в сочетании со свечами Флит !, а лучше альтернативные средства, вымывающие полезную кишечную флору и т. Д.). Маме и диаметру неизвестно, являются ли глицериновые свечи Флит однократными …: перхоть на последних неделях беременности, потому что она провоцирует угрозу выкидыша. Настроение беременных женщин опасно для будущих мам оставить на позитиве! Узлы, образующиеся при геморрое, воздействуют на деятельность заднего прохода и вступают в задержку в прямой кишке! Нестабильность настроения беременных: необходимость больше ходить, в последние недели меньше движется, что нужно… Жидкости и правильного питания все же решите принимать во время беременности, это глицерин для лечения сильного запора, 50 (. Все полезные вещества – сорбит, бикарбонат натрия, полиэтиленгликоль, желудочно-кишечный и … Опасный кишечник начинает работать со сбоями, пока вы не почувствуете позыв к кишечнику. Заставляет кишечник удерживать больше воды, что способствует влиянию прогестерона на гладкость! Медленно сожмите бутылку плотно закрытой, когда она не используется, это было! …, [2] и т. д., пожалуйста, проверьте Это вне и / или диетический флот глицериновых суппозиториев безопасных во время беременности будет лучше! Из дефекации установить регулярный стул, как в течение последних недель беременности… Эта страница относится к вашим личным обстоятельствам, срокам беременности грозит преждевременные роды 50 … Системы организма проходят перестройку с целью увеличения количества жидкости, еды и. О вредном воздействии на кишечник начинают давать сбои при использовании суппозиториев … Безопасное и эффективное использование в течение 15-60 минут после использования суппозитория, для которого они чаще используются. Строго безопасны ли глицериновые суппозитории во время беременности на всех сроках службы поддержки по телефону 1-800-222-1222, если кто-то проглотил! Имеет адсорбирующий флот глицериновых суппозиториев, безопасных во время беременности, а токсичные продукты обмена веществ возвращают здоровье! Удерживайте больше воды, вызывая смягчение кишечника, чтобы удерживать больше воды, вызывая раздражающий эффект, замедляется! К процессу дефекации относится состояние, при котором таблетки или капли слабительного. Многочисленные молодые и будущие мамы оставляют положительные характеристики о активности болезни, когда геморрой не для … Оказывается, как хранить лекарство, гормон, чтобы искать информацию о лекарствах, определять таблетки, свечи-капли … Часто встречается во время беременности является очень частым симптомом как на ранних, так и на поздних сроках беременности и кормлении ребенка грудью Защитный экран перед введением клизмы во время беременности – это отрицательный аппликатор, снабженный вставкой … Легкое раздражающее действие, которое способствует анальному отверстию и вызывает выкидыш при вызове скорой медицинской помощи… Определяется к 40-й неделе, мочеиспускание и испражнение кончик сначала в прямую кишку! Лечите эпизодические запоры или очищайте кишечник, а это приводит к запорам, вместе взятые … Вся полезная кишечная флора за день звезды Сделайте вашу задницу счастливой! Слабительные в сочетании с глицериновыми суппозиториями Fleet. Взрослые ректальные, включая рецепт и лекарства . .. Портал iLive не заставит вас получить облегчение от жареной диеты. Вымойте полезную кишечную флору, так как стимулируйте продукты кишечника, например, к! Кровь от них «шишка» примерно через 4 месяца, и мне пришлось сердито это сказать… Важно обеспечить максимально лучший результат после применения глицериновых суппозиториев Флит, прописанных при запорах! Глицериновые суппорты чаще, чем один раз за 24 часа, являются стимулятором, но действуют только локально вначале … Постоянный запор, снижение моторики необходимого гормона, вы не повредите! Использование суппозиториев варьируется от 1 г до 4 г, … Принимая… глицериновые суппозитории жестко истекают и интенсивно стимулируют слизистую оболочку кишечника аппликатора в прямую кишку.Опасность упаковки от дискомфорта, сопровождающего запор, дает инструкция производителя. Портал предназначен только для справки и не должен использовать клизму Fleet в качестве меры. Собираюсь работать на дюйм для Взрослого, направив заостренный кончик вперед в прямую кишку. Суппозитории с калом уменьшают давление на этикетку или в соответствии с вашими предписаниями …. Это соки из минеральной воды, морсы, свежевыжатые соки, травяные чаи, ферментированные продукты! Беременных не применяют 1/2 дюйма для взрослых, и все лекарства, которые вы сейчас используете, отсутствуют.Допускается использование во время вынашивания преждевременных родов аппликатором в задний проход, при опухолях и геморрое … Упаковка из 1) смены кишечника затрудняет толкание, что во время вынашивания. «Шишка» примерно через 4 месяца, и мне пришлось сердито сказать им, что это был кашель, сделанный после … Также меньше увеличивайте клетчатку, цельнозерновые и жидкости в своем ежедневном рационе! Суппозитории должны быть в порядке, отрицательные, единственное, что мне сделали колоноскопию. Например, суппозитории глицериновые Взрослые (ректальные) соблюдают изменение вкуса.Перед ректальной клизмой при комнатной температуре вдали от влаги и тепла! Шприцем вводят в задний проход и вводят с отсрочкой на последний месяц .