Какой антибиотик при отите лучше: Антибиотики при острой инфекции среднего уха (острый средний отит) у детей

Антибиотики при острой инфекции среднего уха (острый средний отит) у детей

Вопросы обзора

В этом обзоре сравнили 1) клиническую эффективность и безопасность антибиотиков против плацебо у детей с острой инфекцией среднего уха (острый средний отит (ОСО)) и 2) клиническую эффективность и безопасность антибиотиков против выжидательной тактики/наблюдения (наблюдательных подходов, при которых антибиотики могут быть назначены или нет) у детей с острым средним отитом.

Актуальность

ОСО является одной из наиболее распространенных инфекций в раннем детском возрасте и детстве, вызывая боль и общие симптомы заболевания, такие как лихорадка, раздражительность и проблемы с кормлением и сном. К трехлетнему возрасту большинство детей переносят, по крайней мере, один эпизод ОСО. Хотя ОСО обычно разрешается самостоятельно (без лечения), при этом заболевании часто назначают антибиотики.

Характеристика исследований

Доказательства в этом обзоре актуальны по 26 апреля 2015 года.

Для обзора “антибиотики против плацебо” мы включили 13 клинических испытаний (3401 ребенок в возрасте от двух месяцев до 15 лет) из стран с высоким уровнем дохода, в целом с низким риском смещения. Три клинических испытания были проведены в условиях общей врачебной практики (ОВП), шесть клинических испытаний в амбулаторных условиях (поликлиники) и четыре клинических испытания были проведены и в тех, и в других условиях.

Пять клинических испытаний (1149 детей) из стран с высоким уровнем дохода подходили для включения в обзор “антибиотики против выжидательной тактики/наблюдения”, и имели риск смещения – от низкого до умеренного. Два клинических испытания были проведены в условиях общей врачебной практики и три клинических испытания – в амбулаторных условиях (поликлинике). В четырех клинических испытаниях (1007 детей) были представлены данные, которые могли быть использованы для этого обзора.

Основные результаты

Мы обнаружили, что антибиотики не принесли большой пользы для большинства детей с ОСО; антибиотики не уменьшили число детей с болью через 24 часа от начала применения (когда большинству детей (60%) становилось лучше в любом случае). Антибиотики только немного уменьшили число детей с болью в последующие дни и не уменьшили число детей с поздними рецидивами ОСО и потерей слуха (что может длиться несколько недель) через три месяца, по сравнению с плацебо. Однако антибиотики немного уменьшили число детей с перфорацией барабанной перепонки и число эпизодов ОСО в изначально не пораженном ухе, по сравнению с плацебо. Результаты из мета-анализа индивидуальных данных пациентов, включая данные из шести клинических испытаний высокого качества (1643 ребенка), которые также были включены в качестве отдельных клинических испытаний в наш обзор, показали, что антибиотики, вероятно, наиболее полезны у детей младше двух лет с инфекцией обоих ушей и у детей с острым средним отитом и выделениями из уха.

Мы обнаружили отсутствие различий между немедленным назначением антибиотиков и выжидательными наблюдательными подходами по числу детей с болью на 3-7 день и 11-14 день после оценки (установления заболевания). Кроме того, наблюдали отсутствие различий между группами по числу детей с потерей слуха (при оценке через четыре недели от начала заболевания), с перфорацией барабанной перепонки и поздними рецидивами острого среднего отита.

Не было достаточной информации, чтобы узнать, уменьшают ли антибиотики частоту редких осложнений, таких как мастоидит (воспаление костей, окружающих ухо). Все исследования, включенные в этот обзор, были из стран с высоким уровнем дохода. В отношении популяций, в которых частота ОСО и риск прогрессирования ОСО в мастоидит являются более высокими, данные отсутствовали.

Антибиотики вызывали нежелательные эффекты, такие как диарея, рвота и сыпь. Антибиотики также могут повысить устойчивость к ним микроорганизмов в во внебольничной среде. Трудно соблюсти баланс между небольшой пользой и небольшим вредом антибиотиков у детей с острым средним отитом. Однако, для большинства детей с легкой формой заболевания из стран с высоким уровнем дохода выжидательные наблюдательные походы представляются оправданными.

Качество доказательств

Мы оценили качество доказательств, как высокое, для большинства исходов в обзоре “антибиотики против плацебо” (это означает, что дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке эффекта).

Для обзора “немедленное назначение антибиотиков против выжидательного наблюдения” мы оценили качество доказательств как умеренное для большинства исходов (это означает, что дальнейшие исследования, вероятно, повлияют на нашу уверенность в результатах и могут изменить эти результаты). На оценку качества повлияли сомнения/опасения относительно размера выборки (для таких исходов, как перфорация барабанной перепонки и редкие осложнения) и большого числа детей, которые были “потеряны для наблюдения” (для таких исходов как боль на 11-14 день, потеря слуха при оценке через четыре недели и поздние рецидивы ОСО).

15 лучших антибиотиков для лечения отита

18749

Автор: Борис Левитин


В зависимости от локализации инфекционного процесса отит делят на наружный и средний. Последний в свою очередь бывает острым или хроническим. Тактика лечения при разных видах этого заболевания отличается. Антибактериальную терапию при отите среднего уха правильно проводить после выявления чувствительности патогенов к антибиотикам.


Если сохраняется целостность барабанной перепонки и не образуется гнойный экссудат, то лечение острого отита может обойтись без применения антибиотикотерапии. При остром отите среднего уха антибиотики назначают, если принимаемые меры не купируют патологический процесс (ухо продолжает болеть, тугоухость усиливается, больного лихорадит и ухудшается его общее состояние).


При хроническом отите к антибактериальной терапии прибегают только во время обострения патологического процесса или после хирургического вмешательства. В основном антибактериальные средства при хроническом отите применяют в виде ушных капель или мазей. В этом обзоре мы рассмотрим лучшие антибиотики для лечения отита, применяемые внутрь или местно.

Рейтинг лучших антибиотиков для лечения отита


Лучшие пероральные антибиотики для лечения отита


Системные антибактериальные средства обычно подключают в тяжелых случаях, когда местная терапия не дает желаемого результата.

Флемоклав Солютаб


Рейтинг: 4.9


В Нидерландах производят препарат Флемоксин Солютаб. Он содержит 2 активных компонента: амоксициллин и клавулановую кислоту. Относится к полусинтетическим пенициллинам широкого спектра действия, дополненных ингибиторами бета-лактамаз. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Одновременный прием пищи не влияет на всасывание. Выпускается в четырех дозировках.


Флемоклав Солютаб представляет собой диспергируемые таблетки светло-желтого цвета. Они имеют продолговатую форму с логотипом фирмы. Растворяются таблетки практически полностью в любых жидкостях, но лучше использовать воду. Неприятного вкуса не имеют. Отдушка у них абрикосовая. В растворенном виде их лучше давать маленьким детям, а взрослые могут глотать таблетку целиком, если их не смущает размер. От острого отита этот препарат помогает полностью избавиться за 10 дней.


Многие очень хорошо отзываются о препарате Флемоклав Солютаб. Отоларингологи отдают предпочтение именно Флемоклаву, поскольку в его составе присутствует клавулановая кислота, защищающая антибиотик от разрушения ферментами и расширяющая антибактериальный спектр ампициллина. Этот антибиотик более щадяще действует на ЖКТ, хотя полностью не исключено появление дисбактериоза, если не принимать параллельно пробиотики.

Преимущества


  1. третье поколение пенициллинов;


  2. повышенная биодоступность;


  3. несколько дозировок;


  4. подходит для глотания целиком или растворения;


  5. более щадяще действует на пищеварительный тракт.

Недостатки


  1. возможно появление дисбактериоза.

Аугментин СР


Рейтинг: 4.8


Следующий номинант обзора — французский антибиотик Аугментин СР. Он также содержит амоксициллин и клавулановую кислоту. Оба действующие вещества максимально быстро и без остатка всасываются из пищеварительного тракта после употребления перорально. Аугментин СР применяют для лечения пациентов, которым уже исполнилось 16 лет. Это двухслойная лекарственная форма с немедленным и медленным высвобождением амоксициллина.


Аугментин СР представляет собой довольно крупные таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой. Они белые, продолговатые, с разделительной риской с одной стороны. Суммарно в одной таблетке присутствует 1000 мг амоксициллина и 62,5 клавулановой кислоты. Располагаются они по 4 штуки на одном блистере. При отите обычно назначают употреблять по 2 таблетке 2 раза в день, желательно в начале основного приема пищи.


Согласно отзывам, антибиотик Аугментин СР отлично себя зарекомендовал при лечении острого отита. Заметное облегчение появляется уже на 3-й день лечения. Но для закрепления результата его нужно принимать еще 4-7 дней. Больные отмечают, что целиком проглотить таблетку нереально, но облегчает процесс наличие разделительной риски. Пищеварительный тракт чаще всего реагирует благосклонно на такую антибактериальную терапию, но у некоторых возникает диарея.

Преимущества


  1. двухслойные таблетки;


  2. модифицированное выделение;


  3. разделительная риска на таблетках;


  4. при отите облегчение наступает на 3-й день;


  5. упаковки хватает на 7 дней.

Недостатки


  1. может провоцировать диарею.

Сумамед


Рейтинг: 4.7


Оригинальный хорватский препарат Сумамед содержит действующее вещество — азитромицин. Это бактериостатический антибиотик группы макролидов-азалидов. Он показан как при отите среднего уха, так и при других инфекционных процессах в ЛОР-органах. Еще его могут назначать пульмонологи и дерматологи.


Одна из форм выпуска Сумамеда — это таблетки, имеющие голубую пленочную оболочку. Они круглые, двояковыпуклые, если содержат по 125 мг азитромицина или продолговатые, овальные, если имеют дозировку — 500 мг. Обычно при отите препарат применяют внутрь 1 раз за сутки. Делают это либо за 1 час до еды, либо спустя 2 часа после основного приема пищи. Разжевывать таблетку нельзя.


Из отзывов следует, что за 3 дня с помощью Сумамеда полностью вылечить отит не удается, но этот препарат заметно улучшает состояние и позволяет долечиваться с помощью местных средств. Если наряду с этим антибиотиком не принимать пробиотики, то может начаться дисбактериоз. Но с учетом фармакокинетических свойств азитромицина, которые позволяют принимать его коротко, вероятность побочных со стороны ЖКТ ниже, чем у других антибактериальных средств.

Преимущества


  1. оригинальный препарат;


  2. широкий спектр действия;


  3. принимается 1 таблетка в день;


  4. короткий курс;


  5. более щадящее действие на ЖКТ.

Недостатки


  1. без пробиотиков возможно появление дисбактериоза.

Ровамицин


Рейтинг: 4.7


Альтернативным средством для лечения отита является французский Ровамицин. Он содержит спирамицин, относящийся к антибиотикам из группы макролидов. Антибактериальное действие достигается за счет торможения выработки белка в микробной клетке. Препарат может содержать по 1,5 и 3 млн. МЕ. Первая дозировка разрешена к применению с 6 лет, а вторая — с 18 лет.


Ровамицин представляет собой круглые, двояковыпуклые таблетки. Они покрыты белой пленочной оболочкой. Этот антибиотик принимают перорально. Употребление пищи не влияет на всасывание действующего вещества. Взрослым назначают 2-3 таблетки по 3 млн.МЕ или 4-6 таблеток по 1.5 млн.МЕ за 24 часа. Суточную дозу делят на 2-3 приема. Разовую дозу следует запивать достаточным количеством воды.


Об антибиотике Ровамицин больные очень хорошо отзываются. Он отличается от многих других тем, что может быть назначен беременным женщинам без угрозы причинения вреда плоду. Таблетки легко глотаются. Улучшение состояния при отите развивается уже на второй день применения. Препарат действует мягко и в большинстве случаев не вызывает побочных. Но изредка может провоцировать тошноту, рвоту или диарею.

Преимущества


  1. удобные для глотания таблетки;


  2. разрешен для лечения беременных;


  3. быстро действует;


  4. очень редко вызывает побочные.

Недостатки


  1. иногда провоцирует нарушения в работе ЖКТ.

Клацид СР


Рейтинг: 4.7


В обзор лучших обязательно следовало включить итальянский препарат Клацид СР. Он содержит действующее вещество — кларитромицин. Оно относится к полусинтетическим макролидам. Действует в основном бактериостатически, а также бактерицидно. Применяется для лечения взрослых и детей старше 12 лет. Длительность терапии зависит от показаний.


Клацид СР представляет собой овальные таблетки в пленочной оболочке желтого цвета. Они обладают пролонгированным высвобождением. Таблетки имеют средний размер и глотаются практически без проблем. При приеме внутрь кларитромицин хорошо абсорбируется из ЖКТ. Употребление пищи немного замедляет процесс всасывания, но не влияет на биодоступность действующего вещества.


В отзывах пациенты отоларингологов отмечают, что уже на второй день применения Клацида СР значительно уменьшаются боли в ухе. Снижается высокая температура. Полностью избавиться от основных симптомов отита удается за 5-7 дней. Многим нравится, что за сутки следует принимать всего одну таблетку, ну или 2 в особо тяжелых случаях. Лучше не употреблять этот антибиотик на ночь, чтобы утром не ощущать горечи во рту.

Преимущества


  1. таблетки с пролонгированным действием;


  2. прием 1 раз в день;


  3. быстро устраняет симптоматику при отите;


  4. хорошо абсорбируется из пищеварительного тракта.

Недостатки


  1. при приеме на ночь возможно появление горечи во рту.

Цифран ОД


Рейтинг: 4.7


Индийский препарат Цифран ОД содержит ципрофлоксацин, относящийся к фторхинолонам. Это вещество губительно действует как на размножающиеся патогены, так и на те, что пребывают в латентном состоянии. После перорального употребления быстро абсорбируется из ЖКТ. У этого антибиотика широкий спектр применения. Он хорошо себя зарекомендовал и при лечении отита.


Цифран ОД представляет собой таблетки в пленочной оболочке практически белого цвета. Их действие пролонгированное. Они довольно крупные (до 2 см в длину), продолговатые, овальные. Препарат выпускается в двух дозировках: по 500 и 1000 мг. За день рекомендуется принимать 1-2 таблетки после еды, запивая стаканом воды. Их нельзя разжевывать или разламывать.


Согласно отзывам, Цифран ОД действует достаточно эффективно при лечении отита среднего уха. Острая симптоматика проходит на 3-4 день лечения. Но даже после полного исчезновения симптомов важно принимать препарат еще 2 дня. Это неплохая альтернатива, если имеется аллергия на пенициллины. Побочных этот представитель фторхинолонов вызывает минимум, хотя они и не исключены. Основная трудность для больных — это целиком проглотить большую таблетку.

Преимущества


  1. широкий спектр антибактериальной активности;


  2. прием 1 раз в день;


  3. редко вызывает побочные;


  4. улучшение наступают на 3-4 день.

Недостатки


  1. крупные таблетки тяжело глотать целиком.

Зиннат


Рейтинг: 4.6


Британская фармацевтическая компания Glaxo производит препарат Зиннат. Он содержит цефуроксим — антибиотика группы цефалоспоринов II поколения с бактерицидным действием. Зиннат активен в отношении широкого спектра возбудителей, поэтому может применяться для лечения отита. Его назначают взрослым и детям с 3-х лет.


Продается Зиннат в виде таблеток, имеющих белую пленочную оболочку. Они овальные, двояковыпуклые, относительные небольшие. Их без проблем глотают даже дети. Зиннат бывает в двух дозировках: по 125 и 250 мг. Стандартный курс терапии составляет 7 дней (может варьировать от 5 до 10 дней). Для оптимального всасывания препарат следует принимать после еды.


Из отзывов следует, что Зиннат не просто “подлечивает”, а полностью решает проблему. Он действует достаточно мягко и особо не влияет на флору ЖКТ даже у детей. Лечение вполне может проводиться и без параллельного применения пробиотиков. Но у особо чувствительных лиц проблемы с пищеварением все же могут возникнуть.

Преимущества


  1. эффективный борец с бактериями;


  2. удобные для глотания таблетки;


  3. полностью вылечивает;


  4. действует на организм достаточно мягко.

Недостатки


  1. может влиять на микрофлору кишечника.

Ципринол


Рейтинг: 4.5


Еще одним номинантом обзора стал препарат Ципринол от фармацевтической компании КРКА (Словения). Он содержит ципрофлоксацин, относящийся к


противомикробным средствам группы фторхинолонов. Препарат вызывает гибель патогенов в организме. Антибиотик быстро всасывается из ЖКТ. Широко применяется при тяжелых инфекциях ЛОР-органов. Разрешен к употреблению с 15 лет.


Ципринол представляет собой таблетки в белой пленочной оболочке. У них может быть круглая (для дозировки 250 мг) или овальная, двояковыпуклая (для дозировок 500 и 750 мг) форма. Следует учитывать, что прием пищи незначительно влияет на всасывание ципрофлоксацина. При отите принимают Ципринол внутрь по 250-750 мг 2 раза за сутки на протяжении 7-10 дней.


О Циприноле встречаются преимущественно положительные отзывы. Больные отмечают, что с этим антибиотиком они довольно быстро начинают идти на поправку при остром отите среднего уха. Многие хорошо переносят этот препарат, но у него имеется достаточно большой список возможных побочных. Чаще всего на прием ципринола негативно реагирует ЖКТ и гепатобилиарная система.

Преимущества


  1. широкий спектр бактерицидного действия;


  2. таблетки легко глотаются;


  3. эффективен при тяжелых инфекциях ЛОР-органов;


  4. быстро всасывается из ЖКТ.

Недостатки


  1. негативные реакции со стороны ЖКТ и гепатобилиарной системы.

Авелокс


Рейтинг: 4.5


Немецкая фармацевтическая компания Байер выпускает препарат Авелокс. Его активное действующее вещество — моксифлоксацин. Это антибактериальное средство группы фторхинолонов. После приема внутрь этого антибиотика активный компонент быстро и практически полностью абсорбируется. Он нередко назначается лицам с инфекционно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов.


Продается Авелокс в таблетках, имеющих розовую пленочную оболочку. Они матовые, продолговатые, выпуклые с двух сторон и имеют разделительную риску. Каждая из них содержит 400 мг моксифлоксацина. В упаковке их может быть 5, 7 или 10 штук. Препарат назначают 1 раз за день по 400 мг. Таблетки следует принимать целиком, запивая стаканом воды. Принимать антибиотик можно независимо от употребления пищи. Средняя продолжительность лечения отита — 7 дней.


Согласно отзывам, уже на второй-третий день лечения этим антибиотиком заметно улучшается самочувствие больного, нормализуется температура тела, общая симптоматика становится менее выраженной. Но наряду с этим препарат может провоцировать тошноту, боль в животе, головокружение и головную боль. Преимущество этого антибиотика — его назначают реже других, поэтому патогенные организмы еще не успели развить к нему резистентность.

Преимущества


  1. резервный фторхинолон;


  2. прием 1 раз в день;


  3. таблетки довольно легко глотаются;


  4. облегчение наступает на второй-третий день лечения.

Недостатки


  1. разнообразные побочные.

Лучшие местные антибиотики для лечения отита


При наружном отите и не тяжелых случаях обострения хронического отита среднего уха начинают лечение местными препаратами, содержащими антибиотики.

Отофа


Рейтинг: 4.9


Обзор лучших местных антибиотиков при отите открывает французский препарат Отофа. Эти ушные капли содержат антибиотик рифампицин. Он вызывает гибель микробов в организме. Проявляет активность в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, вызывающих развитие инфекционно-воспалительных заболеваний среднего уха.


Продаются капли Отофа во флаконах из темного стекла по 10 мл. Представляют собой прозрачный, оранжево-красный раствор. В комплекте имеется пластиковая, длинная пипетка для закапывания средства. Взрослым закапывают в ухо по 5 капель, а детям по 3 капли 3 раза за сутки. Также разрешается смачивать лекарством марлевую турунду и вставлять ее в наружный слуховой проход дважды за день. Продолжительность терапии до 7 дней.


В отзывах лица, использующие капли Отофа, отмечают, что это очень действенный местный антибиотик. Боли в ухе проходят буквально на второй день лечения. На 5-7 дней можно полностью забыть о неприятных симптомах острого наружного отита. Переносимость у таких капель обычно хорошая, но многим не нравится, что они оставляют на коже оранжевые следы, а также могут испачкать одежду.

Преимущества


  1. быстродействующий местный антибиотик;


  2. подходит для взрослых и детей;


  3. эффективно избавляет от болей.

Недостатки


  1. оставляет оранжевые следы на коже и одежде.

Анауран


Рейтинг: 4.8


Итальянские ушные капли Анауран содержат 3 активных компонента: полимиксин В (полипептидный антибиотик), неомицина сульфат (аминогликозидный антибиотик) и лидокаин (местноанестезирующее средство). Этот препарат рекомендован при остром и хроническом наружном отите, при среднем остром отите без прободения, а также при хронической экссудативной форме данной патологии.


Анауран представляет собой прозрачные, бесцветные капли, без запаха. Они помещены во флаконы (25 мл) из темного стекла с крышкой-капельницей. Взрослым рекомендуется вводить в пораженное ухо 4-5 капель до 4-х раз за день, а детям по 2-3 капли 3-4 раза за день. На точное число повторений манипуляций влияет степень тяжести заболевания. Средний терапевтический курс — 1 неделя.


О каплях Анауран встречаются преимущественно положительные отзывы. Боли и прострелы в ухе проходят примерно через 5 минут после закапывания. Сама процедура не доставляет дискомфорта ни взрослым, ни детям. Все неприятные симптомы полностью проходят на 4-5 день. А к 7-му дню наступает полное излечение. Переносимость у препарата обычно хорошая, но изредка он вызывает местные аллергические реакции.

Преимущества


  1. действенный комбинированный состав;


  2. не оставляет следов;


  3. удобная пипетка на флаконе;


  4. капли без запаха;


  5. быстро обезболивают.

Недостатки


  1. могут вызывать местные аллергические реакции.

Софрадекс


Рейтинг: 4. 8


Следующий номинант обзора — индийский препарат Софрадекс. Это комбинированное средство содержит 3 действующих вещества: фрамицетина сульфат (антибиотик из группы аминогликозидов), грамицидин (обладает бактерицидным и бактериостатическим действием), дексаметазон (глюкокортикостероид). Подходит для закапывания в уши и глаза.


Капли Софрадекс помещены в темный стеклянный флакон (5 мл). В комплекте имеется специальная насадка с носиком для закапывания. Сами капли представляют собой прозрачный раствор со специфическим спиртовым запахом. При ушных закапывают по 2-3 капли Софрадекса 3-4 раза за сутки. Или закладывают марлевый тампон, предварительно смоченный раствором, в наружный слуховой проход.


Согласно отзывам, капли Софрадекс за короткий промежуток времени избавляют от гиперемии кожных покровов, болезненных ощущений, зуда, жжения и заложенности в ухе. В процессе лечения нет особого дискомфорта, но многих смущает запах этого комбинированного антибиотика. А также некоторые жалуются на то, что после вскрытия капли годны лишь на протяжении месяца.

Преимущества


  1. эффективное антибактериальное и противовоспалительное действие;


  2. удобная насадка для закапывания;


  3. быстро избавляет от болей, зуда, жжения;


  4. подходят для лечения детей.

Недостатки


  1. запах раствора;


  2. после вскрытия годны только 1 месяц.

Полидекса


Рейтинг: 4.7


Французские ушные капли Полидекса содержат 2 антибиотика (неомицина сульфат и полимиксина В сульфат), а также глюкокортикостероид — дексаметазон. Этот препарат часто назначают при наружном отите без повреждения барабанной перепонки. Это противомикробное и противовоспалительное средство может применяться как для лечения взрослых, так и для лечения детей.


Продается препарат Полидекса в темных стеклянных флаконах по 10,5 мл с дозировочной пипеткой в комплекте. Взрослым закапывают по 1-5 капель, детям по 1-2 капли в каждое ухо дважды за сутки на протяжении 6-10 дней. Продолжительность терапии до 10 дней. Перед использованием капель Полидекса их следует согреть, подержав в руках флакон. Это поможет избежать дискомфорта во время манипуляции закапывания.


Больные очень хорошо отзываются о каплях Полидекса. Но они дают свои рекомендация о правильном закапывании. Важно не капать лекарство “издалека”, а позволить ему стекать по стенке слухового прохода. Иначе может образоваться “воздушная пробка”. Боль в ухе после этих капель проходит практически сразу. А через сутки исчезает ощущение заложенности и другие неприятные симптомы. Переносимость у препарата обычно хорошая, но возможны местные проявления аллергии.

Преимущества


  1. удачно подобранные компоненты состава;


  2. удобная пипетка;


  3. быстро действует;


  4. подходит для лечения детей.

Недостатки


  1. может провоцировать местные аллергические реакции.

Нормакс


Рейтинг: 4.7


Индийский препарат Нормакс широко используется местно в офтальмологии и отоларингологии. Средство содержит норфлоксацин, относящийся к фторхинолонам. Действует губительно на большое число патогенов. Препарат подходит для лечения наружного, среднего и внутреннего отита. Нормакс используется также после хирургическое вмешательства с целью профилактики инфекционных отитов.


Нормакс продается в полиэтиленовых флаконах-капельницах по 5 мл. Сам раствор прозрачный, бесцветный, без каких-либо частиц. Перед закапыванием капель Нормакс рекомендуется санировать наружный слуховой проход. Пациента укладывают набок для облегчения процесса закапывания. После манипуляции дают каплям стечь в слуховой проход. Для этого мочку уха оттягивают вниз и назад. Голову удерживают так до 2-х минут.


Согласно отзывам, капли Нормакс действуют очень быстро, комфортные в применении и имеют доступную цену. Этот антибиотик быстро снимает болевые ощущения, жжение и избавляет от прострелов. Многим нравится их универсальность. У средства неплохая переносимость, но у некоторых больных оно может спровоцировать головокружение, тошноту или изжогу.

Преимущества


  1. отлично помогает при любых формах отита;


  2. удобные флаконы-капельницы;


  3. быстро снимает болевые ощущения;


  4. избавляет от прострелов в ушах.

Недостатки


  1. может вызывать головокружение, тошноту, изжогу.

Банеоцин


Рейтинг: 4.7


Замыкает обзор местных антибиотиков австрийская мазь Банеоцин. Содержит два антибиотика (неомицин и бацитрацин), оказывающих бактерицидное действие. Может использоваться в качестве вспомогательного средства во время терапии инфицированных ран, которые могут возникать при наружном отите. У детей этот препарат можно использовать только после консультации со специалистом.


Мазь Банеоцин продается в алюминиевых тубах по 5 или 20 г. Содержимое желтоватое, однородное, со слабым характерным запахом. Консистенция у мази достаточно плотная, на ощупь чувствуется маслянистость. Взрослым и детям ее наносят тонким слоем на патологические очаги 2-3 раза за день.


Из отзывов следует, что это средство с антибиотиками очень быстро залечивает ранки при наружном отите. При применении не возникает дискомфорта. Расходуется это средство экономично. Переносимость у Банеоцина обычно хорошая, но в редких случаях она может провоцировать аллергические реакции в месте нанесения.

Преимущества


  1. эффективный антибиотик при наружном отите;


  2. быстро залечивает ранки;


  3. приятная консистенция;


  4. запах не отталкивающий.

Недостатки


  1. может провоцировать аллергические реакции.


Средний отит: диагностика и лечение

Диагностическое обследование среднего отита

Если врач при осмотре уха в отоскоп (прибор для осмотра ушей) обнаружит все типичные признаки, он выставит точный диагноз. Если признаки нечеткие или присутствуют не полностью, диагноз неточен и может понадобиться время для его уточнения. В этом случае врач обсудит с вами, какое лечение подойдет больше. Часто скопление ушной серы затрудняет осмотр, и требуется ее удаление для точного осмотра барабанной перепонки.

Подозрение на средний отит у ребенка требует вызова на дом детского врача. Хотя осмотр ушей обычно безболезненная процедура, большинство детей этого не любят. Для того, чтобы облегчить осмотр, посадите ребенка на колени и обнимите его руки и ноги, не давая возможности двигаться.

Цели обследования:

  • Определить наличие или отсутствие воспаления в барабанной полости
  • Определить вид возбудителя (бактерия, вирус) и его чувствительность к антибиотикам.
  • Определить стадию процесса и необходимость применения антибиотиков.
  • Исключить или подтвердить наличие осложнений – перфорации барабанной перепонки, гнойного процесса, снижения слуха.

Зачем нужна консультация специалиста по среднему отиту?

Консультация ЛОРа обязательна для детей:

  • с подозрением на необходимость хирургического лечения
  • с частыми повторными отитами
  • при подозрении на снижение слуха.

В остальных случаях лечить отит может врач педиатр.

Анализы крови и мочи– при отсутствии осложнений не требуются.

Диагностические процедуры при среднем отите:

Тимпанометрия– дополнительный тест на подвижность барабанной перепонки, может потребоваться врачу в некоторых случаях для подтверждения диагноза средний отит. Выполняется сразу после осмотра уха с помощью специального устройства в ЛОР-кабинете, без предварительной подготовки.
Аудиометрия – исследование слуха, необходимо при подозрении на его снижение.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ) необходимы в случае подозрения на гнойные, внутрикостные или внутричерепные осложнения – мастоидит, гнойный абсцесс, менингит. Томография также позволяет выявить холестеатому. МРТ более информативна по сравнению с КТ для выявления скоплений жидкости и гноя.
Тимпаноцентез– прокол барабанной перепонки для извлечения жидкости и последующей диагностики. Является стандартом при проведении клинических исследований среднего отита, но в практике применяется редко. Необходим всем детям при тяжелом течении болезни, детям, получающим химиотерапию или лечение гормональными стероидными препаратами, а также носителям ВИЧ. Выделение жидкости и последующее определение в ней микроорганизмов помогает точно подобрать антибиотик, подходящий для данного вида инфекции.

Лечение среднего отита

Подавляющее большинство случаев среднего отита лечатся дома. Госпитализация необходима только при подозрении на тяжелые гнойные осложнения – мастоидит, менингит и т.д.

Медикаментозная терапия:

  • Антибиотики (в таблетках или уколах)
  • Жаропонижающие и обезболивающие средства
  • Выжидательную тактику и наблюдение
  • Комбинация всего перечисленного

«Наилучшее лечение» зависит от многих факторов: возраста, истории болезни, а также от сопутствующих заболеваний.

Антибиотики

Необходимость их применения при среднем отите у детей активно обсуждается врачами в последние десять лет. Причина тому – высокая устойчивость бактерий, вызывающих воспаление уха, к пенициллину и ему подобным препаратам. У многих детей старшего возраста острый отит проходит и без антимикробной терапии. Поэтому многие врачи склонны по возможности применять выжидательную тактику, ограничиваясь только обезболивающими и жаропонижающими средствами, например, парацетамолом.
Выжидательная тактика целесообразна, если:

  • Ребенок старше двух лет
  • Больное только одно ухо
  • Симптомы выражены мягко
  • Диагноз требует уточненияо

В этом случае врач может назначить ребенку любое жаропонижающее, например парацетамол или ибупрофен, или их комбинации, и назначить повторный прием на следующий день или через два дня. Если на повторном осмотре диагноз отита подтвердится, или если состояние ребенка за период наблюдения ухудшится, доктор назначит один из видов антибиотиков.

В следующих случаях врач может назначить прием антибиотиков с первого дня, без периода наблюдения:

  • Если больной ребенок младше 24 месяцев
  • Симптомы, в том числе боль и температура, выражены сильно
  • В процесс вовлечены оба уха
  • Диагноз отита подтвержден специалистом (ЛОР-врачом)

Антибиотиками первого ряда при лечении среднего отита являются пенициллины (амоксициллин, например «Амоксиклав», «Аугментин» и др. ) и цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон, цефипим). Они могут быть назначены как в виде сиропа или таблеток, так и в лекарственных формах для инъекций, что обычно более эффективно.
Препараты первого ряда имеют наименьшее количество осложнений и обладают наиболее выраженной активностью против возбудителей среднего отита.
Если ранее у ребенка наблюдалась аллергия на пенициллиновые антибиотики и цефалоспорины, у врача есть подозрения на устойчивость бактерий к ним или есть другие причины, мешающие их назначению, доктор может назначить препараты второго ряда. К ним относятся кларитромицин, азитромицин, ко-тримоксазол, левофлоксацин.
Антибиотики могут вызвать такие побочные эффекты, как диарея, сыпь, аллергические реакции. При чрезмерном и неконтролируемом приеме антибиотиков у бактерий может развиться устойчивость к ним, что приведет к необходимости использования более тяжелых препаратов.

Обезболивающие средства

Наиболее безопасно применение парацетамола и/или ибупрофена в возрастных дозах виде сиропа или таблеток. Кратность приема 2 – 3 раза в день. Положительный эффект оказывают также ушные капли с анестетиками («Отипакс»), однако при их использовании надо помнить о возможных аллергических реакциях на содержащийся в них лидокаин и его аналоги.

Средства против насморка (сосудосуживающие, деконгестанты)

Применение препаратов сосудосуживающего действия (фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин и т.п.) при среднем отите у детей в клинических исследованиях не уменьшало длительность и течение заболевания, а также не влияло на уровень осложнений. Эти средства имеют значительные побочные эффекты, вред от которых потенциально превосходит пользу. В связи с этим их применение не оправданно и они не должны назначаться при этом заболевании.

Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, лоратадин и т.п.)

Также как и сосудосуживающие средства не являются средствами лечения среднего отита, и риск от их применения превосходит пользу по данным клинических исследований. В связи с этим они не могут быть рекомендованы для лечения этого заболевания.

Хирургическое лечение

Применяется редко, так как подавляющее большинство случаев среднего отита не требуют хирургического лечения.
Миринготомия– вскрытие барабанной перепонки. Применяется в тяжелых случаях с сильно выраженной болью. В ЛОР-отделении под анестезией ребенку делается надрез в барабанной перепонке, что позволяет вывести гной и экссудат (воспалительную жидкость) наружу. Процедура значительно облегчает состояние ребенка, а гной может быть отправлен в лабораторию для определения чувствительности к антибиотикам. При наличии показаний миринготомия может сочетаться с установкой трубки в среднем ухе (тимпаностомия).
Тимпаностомия – процедура, в ходе которой в полость среднего уха устанавливается трубка, облегчающая отток гноя и экссудата. Выполняется в случае частых повторных отитов, при отсутствии положительного ответа на лечение антибиотиками, а также при экссудативном отите.
Удаление аденоидов и миндалин – спорная вспомогательная мера для лечения и профилактики среднего отита. Многие дети с частыми отитами имеют также увеличенные аденоиды, частые тонзиллиты и ангины, связанные со стрептококком группы А. При сочетании этих факторов считается целесообразной операция удаления миндалин и аденоидов.

Другие методы

Традиционная и комплементарная медицина для лечения среднего отита предлагает гомеопатию, натуропатию, акупунктуру и другие активно рекламируемые методы лечения. В отношении них имеется очень мало клинических исследований, и еще меньше подтверждающих их эффективность. В связи с этим методы традиционной медицины не могут быть рекомендованы в качестве средств первого ряда для лечения среднего отита.

Наблюдение

Улучшение состояния надо ожидать через 24 – 48 часов, независимо от того, были назначены антибиотики или нет. Если улучшения не происходит через 48 часов, необходимо повторно вызвать врача на дом. Он либо назначит антибиотик, если ребенок не получал его, либо заменит на другой.
Если ребенку стало заметно хуже, чем было при первом осмотре врача, вызовите его немедленно.

Профилактика среднего отита

Устранение факторов риска– основной метод профилактики отитов у детей. Факторы риска включают посещение детского сада, табачный дым, сосание пустышки, искусственное вскармливание.
Антибиотикопрофиактика – была распространена в прошлые годы. В настоящее время большинство экспертов не рекомендуют профилактический прием антибиотиков, поскольку это способствует появлению устойчивости у бактерий.
Хирургическая профилактика – установка дренажной трубки в полость среднего уха при частых повторных отитах. Может быть рекомендована при определенных условиях у некоторых детей. Окончательное решение о целесообразности этого метода должно оставаться за лечащим врачом.
Вакцинация– имеются сведения, что применение некоторых вакцин может снизить частоту и тяжесть случаев среднего отита у детей. К ним относятся вакцины против гриппа и пневмококка.

Серозный отит – лечение, признаки и диагностика острого отита у детей и взрослых

Рассказывает Анна Махова,


оториноларинголог, врач высшей категории

Серозный отит – воспалительный процесс, который протекает в среднем ухе, за барабанной перепонкой. В барабанной полости накапливается жидкость. Это так называемый начальный отит, который в дальнейшем может перейти в гнойный отит. Гной может выйти через барабанную перепонку, и разовьется уже следующая стадия заболевания.

Серозный отит – одна из наиболее часто встречающихся ЛОР-патологий у детей. Чаще всего возникает в дошкольном возрасте – до 6-7 лет.

Причины развития заболевания 

Главная причина развития серозного отита – это насморк, который может быть связан как с наличием вирусной инфекции, так и с аденоидами (у детей). Так как органы слуха напрямую связаны с носоглоткой, евстахиева труба (которая соединяет полость среднего уха с глоткой) при насморке может переполниться слизистыми выделениями и перестать выполнять свои функции. Жидкость в этом случае накапливается в полости среднего уха, не может выйти естественным путем и становится причиной воспаления.

Ещё одна причина – патология непосредственно евстахиевой трубы. Нарушения прохождения воздуха в евстахиевой трубе часто сопровождаются развитием и размножением патогенной микрофлоры.

Признаки серозного отита

Заложенность или боль в ухе.

Серозный отит у детей развивается достаточно остро и быстро. Обычно это происходит ночью, ребенок плачет, показывает на больное ухо. Такие симптомы – повод для незамедлительного обращения к педиатру или оториноларингологу.

Можно ли самостоятельно начинать применять ушные капли? 

Если у ребенка заболело ухо, и из него ничего не вытекает, можно закапать капли с анальгизирующим и анестезирующим действием. Но лучше как можно быстрее показать ребенка врачу. При необходимости можно дать обезболивающее – Ибупрофен или Парацетамол.

Что нельзя делать при серозном отите 

При серозном отите нельзя прогревать ухо (синими лампами, вареными яйцами и пр.), делать компрессы. Прогревание может быть эффективно только на начальной стадии, до 1 суток, но эту стадию крайне редко удается «поймать».

Что происходит при серозном отите: стадии развития заболевания 

  1. Начальная стадия. Не сопровождается симптоматикой. Нарушается проходимость слуховой (евстахиевой) трубы. У детей происходит бессимптомно, сразу диагностируется вторая стадия, острая боль.

  2. Вторая стадия. Через 4-7 дней. Появляется заложенность в ухе, боль.

  3. Третья стадия. Появляется жидкость за барабанной перепонкой. Она начинает сильнее давить на перепонку и вызывать более выраженные болевые ощущения.

  4. Четвертая стадия. Если лечение не назначено, жидкость может переходить в гной, который обладает более выраженным воспалительным эффектом. У детей иногда встречаются внутричерепные осложнения, такие как менингит, абсцесс мозга.

Диагностика 

Диагностировать серозный отит может врач общей практики, педиатр, оториноларинголог при осмотре с помощью отоскопии.

ЛОР-врачи проводят тимпанометрию – измерение давления за барабанной перепонкой. Пациент слышит в ухе некий звук, а врач получает информацию о наличии жидкости в полости среднего уха и о её характере при наличии. Чаще всего это исследование применяется у детей. У взрослых зачастую жидкость видно при визуальном осмотре.

Лечение серозного отита у детей и взрослых 

У детей развитие заболевания протекает очень быстро, поэтому при возникновении боли в ухе ребенка обязательно незамедлительно показывать врачу – педиатру или оториноларингологу.

Детям до 1 года при серозном отите обязательно назначается антибактериальная терапия (антибиотики) вне зависимости от того, присутствует ли интоксикация, высокая температура или нарушения в показателях клинического анализа крови. Это связанно с особенностями анатомии ребенка, со скоростью протекания воспалительного процесса, который в течение часа может перейти в другую стадию.

Отиты у взрослых не всегда требуют терапии с помощью антибиотиков. Серозный (катаральный) отит у взрослых может быть вылечен с помощью ушных и назальных капель. В период заболевания не рекомендуются перелеты из-за перепадов давления, которые могут негативно повлиять на состояние барабанной перепонки.

В зависимости от стадии отита и возраста пациента лечение может быть консервативным (медикаментозным) и хирургическим.

Медикаментозное лечение включает:

  • лечение носоглотки, чтобы разгрузить слуховую трубу, снять отек;

  • иногда назначаются местные капли в ухо;

  • если назначается антибактериальная терапия, в ушных каплях обычно уже нет необходимости;

  • можно добавить гимнастику для слуховой трубы, жевание жевательной резинки, продувание  т.д.

Если эффективность консервативного лечения у ребенка отсутствует, а именно, сохраняется интоксикация, болевой синдром, остается жидкость в ухе, применяется хирургическое лечение.

У детей наличие жидкости мы можем наблюдать и консервативно лечить в течение 1-1,5 месяцев. За это время жидкость не загустеет и не будет препятствовать движению слуховых косточек, которые находятся в ухе.

Операция заключается в проколе барабанной перепонки под микроскопом и установке дренажа – шунта, трубочки. Они силиконовые и позволяют добиться оттока жидкости из среднего уха. Суть лечения в том, чтобы в полости уха появился воздух, и у ребенка не было снижения слуха. Трубочки находятся в ухе в течение разных промежутков времени времени – от одного месяца до года, и даже дольше. Иногда они выпадают сами, когда уходит воспаление и функция уха восстанавливается. Либо мы их вынимаем через некоторое время самостоятельно.

Профилактика

Чтобы не допустить появления серозного отита, нужно больше внимания уделять носу.  Если взрослый может подробно рассказать о своих жалобах – заложенность носа, проблемы при сморкании, то у ребенка это не всегда получается. Не промывайте детям нос под давлением, используйте физраствор для промывания и увлажнения. Детей обязательно учить сморкаться,  меньше пользуйтесь аспираторами.

 

 

 

Средний отит у детей.

Информация для родителей

На первом году жизни более 50% детей переносят это заболевание. Мальчики болеют несколько чаще девочек. В дошкольном и школьном периоде заболеваемость существенно снижается. Около 50% отитов имеют бактериальную природу, 30% смешанную бактериальную и вирусную. 

Острый средний отит у детей. Факторы риска.

Возраст: пик заболеваемости приходится на возраст от 6 до 18 месяцев, после чего частота встречаемости отитов у детей существенно снижается. Ряд причин такого распределения по возрасту известна: это и особенности развития черепа (в частности евстахиевой трубы), и состояние иммунной системы и физиологии… Другие причины еще предстоит выявить. 

Семейный анамнез: изучение истории 1240 детей показало, что риск среднего отита выше, если у прямых родственников имело место данное заболевание.  

Режим дня: у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, риск развития среднего отита выше, чем у детей, находящихся дома, что связано с количеством микроорганизмов, с которыми ребенок встречается вне дома. Следует заметить, что риск не столь высок и не может являться поводом для отказа от посещений детских дошкольных учреждений. 

Грудное вскармливание: отсутствие или ограничение грудного вскармливания существенно увеличивает риск развития острых средних отитов, что связано с несколькими факторами: 

  • физическая санация носоглотки материнским молоком
  • воздействие на микрофлору носоглотки антител, содержащихся в материнском молоке
  • работа лицевых мышц ребенка во время сосания (заметим, что такая работа мышц отличается от работы выполняемой при сосании бутылочки с молоком)
  • поза, в которой ребенок ест, находясь на грудном вскармливании 

Отдельно про позу при кормлении. Важно! Во время кормления (и грудью и из бутылочки) ребенок не должен находиться плашмя. Необходимо укладывать ребенка так, чтобы голова была выше, чем ножки. Это легко обеспечить, положив ребенка на подушку так, чтобы голова и туловище до поясницы находились на подушке, а ножки оставались на постели. 

Табачный дым и загрязнение воздуха: табачный дым однозначно и существенно увеличивает риск развития средних отитов, при этом не имеет значения, кто из родителей курит. Влияние загрязненного воздуха на развитие отитов противоречиво. 

Аномалии развития: расщелины твердого и/или мягкого неба, синдром Дауна, аллергический ринит увеличивают риск развития отитов. 

Другие факторы риска: использование сосок (пустышек), неудовлетворительные социально-экономические условия (бедность, скученность людей в ограниченном помещении), осенне-зимний сезон увеличивают риск развития заболевания 

Симптомы среднего отита

Симптоматика заболевания может быть не специфичной, чаще всего это: 

  • Лихорадка (температуру 38° С или более), температура выше 40 градусов встречается редко.
  • Боль в ухе, но учитывая что в основном болеют дети младшей возрастной группы, понять что у ребенка болит ухо может быть достаточно сложно.
  • Беспокойство
  • Уменьшение двигательной активности
  • Отсутствие аппетита или затруднения при приеме пищи
  • Рвота и/или диарея 

Если Вы заподозрили, что у Вашего ребенка развился острый средний отит, обязательно обратитесь к своему педиатру. 

Основным методом диагностики острого среднего отита является отоскопия — осмотр уха с помощью специального прибора. В зависимости от результатов осмотра определяется дальнейшая тактика.

 

Не смотря на то, что процедура безболезненна и безопасна, больной ребенок может капризничать и мешать врачу его осмотреть, поэтому задача родителя обеспечить надлежащие условия для комфортной работы врача, зафиксировав голову и руки ребенка. Во время отоскопии важно держать ребенка так, чтобы одна рука родителя придерживала руки ребенка. а вторая надежно прижимала голову ребенка к родительской груди. 

 

Острый средний отит. Лечение.

Основой лечения среднего отита являются обезболивающие и жаропонижающие средства, и, если отит имеет бактериальную природу — антибиотики. В случаях, когда диагноз вызывает сомнения, выбирается тактика наблюдения на фоне контроля температуры и боли. 80% средних отитов проходит самостоятельно безо всякого лечения. 

Антибиотики: предпочтительная группа антибиотиков — пенициллины, используются при бактериальной природе отита. При этом следует понимать, что даже подтверждение бактериальной инфекции не является абсолютным показанием к антибиотикотерапии. Антибиотики в обязательно порядке назначаются только при бактериальных отитах у детей младше двух лет. 

Неспецифические противовоспалительные препараты (НПВС): эта группа препаратов позволяет не только обезболить, но и контролировать лихорадку. Арсенал препаратов — это хорошо известные парацетамол и нурофен.  

Тактика динамического наблюдения: используется при сомнениях в диагнозе и/или при бактериальном отите у детей старше двух лет при невыраженных симптомах болезни. Динамическое наблюдение подразумевает повторный осмотр ребенка врачом через сутки. 

ВАЖНО: дети младше двух лет после перенесенного среднего отита должны посетить врача для исключения возможного стойкого снижения слуха. 

Осложнения острого среднего отита.

Серьезные осложнения среднего отита встречаются редко, но могут быть не только инвалидизирующими, но и жизнеугрожающими. 

Потеря слуха. Средние отиты, сопровождающиеся избыточным накоплением жидкости в среднем ухе, приводят к временному снижению слуха, но при частых рецидивирующих отитах снижение слуха может стать постоянным. 

Нарушение координации развивается при вовлечении в процесс органов равновесия (например, лабиринтит) 

Перфорация барабанной перепонки.  Скопление в среднем ухе воспалительной жидкости может привести к некрозу участка барабанной перепонки и отореии (выделению из уха воспалительной жидкости). Если вы вдруг заметили выделение любого отделяемого из уха ребенка (гноя, крови или прозрачной жидкости), следует в ближайшее время показать ребенка врачу. ВАЖНО: использование средств для закапывания в ухо на фоне перфорации барабанной перепонки может привести к полной и необратимой глухоте. 

Хронический гнойный средний отит. Сохранение жидкости (экссудата) в среднем ухе после перенесенного среднего отита, говорит о хронизации процесса. Если в течение шести недель после заболевание сохраняются выделения из уха (в случае перфорации барабанной перепонки) — следует обратиться к ЛОР врачу для определения дальнейшей тактики лечения. Так же показанием к консультации к ЛОР врача является сохранение жидкости в среднем ухе без ее истечения (при целостной барабанной перепонке) в течение трех месяцев.  

Мастоидит. В ряде случаев в воспалительный процесс может быть вовлечен сосцевидный отросток черепа, гнойное поражение которого может потребовать серьезного хирургического вмешательства. 

Грозные внутричерепные осложнения включают в себя менингит, эпидуральные и мозговые абсцессы, тромбозы венозных синусов, тромбоз сонной артерии. Все внутричерепные осложнения являются жизнеугрожающими и требуют немедленного обращения к специалисту. 

Профилактика острых средних отитов.

Если ребенок заболевает острым средним отитом чаще 3х раз в полгода или чаще четырех раз в год, то врач может рекомендовать профилактику.  Профилактика может включать в себя превентивную антибиотикотерапию, вакцинацию против гриппа, гемофильной и пневмококковой инфекции, хирургическое вмешательство, направленное на санацию среднего уха. 

Мифы и опасные заблуждения в лечении средних отитов.

Существует широкий спектр методов нетрадиционной и народной медицины для терапии среднего отита. Среди них: 

  • гомеопатические средства
  • лечение травами
  • хиропрактика
  • иглоукалывание

Однако нет практически ни одного серьезного исследования применения этих методов у детей, доказывающих их эффективность и безопасность. Соответственно, эти подходы не рекомендуются для терапии инфекций среднего уха у детей. Сюда же относятся и столь популярные в странах бывшего СССР капли на основе спирта (борный спирт, левомицетиновый спирт и проч.), ушные восковые свечи (!!!), закапывание в уши сока алоэ и т.д. Эти методы не имеют никакого отношения к лечению отитов и способны причинить серьезный вред (спирт оказывает токсическое действие на слуховой анализатор и анализатор чувства равновесия, воск и открытый огонь могут привести к ожогам). Не следует применять эти методы. Полуспиртовые компрессы на ухо имеют только отвлекающее действие, не ускоряют выздоровление, кроме того, у детей раннего возраста спирт может всасываться через кожу, приводя к интоксикации. Сосудосуживающие и антигистаминные препараты. Исследования, в которых изучались эффекты сосудосуживающих капель в нос и пероральные антигистаминные препараты, а также капли в нос с антигистаминными препаратами, для лечения отитов у детей, показали отсутствие какого-либо эффекта от подобной терапии. Эти препараты не снижали времени течения заболевания и не предотвращали развитие осложнений среднего отита у детей. Кроме того, эти методы лечения имеют побочные эффекты, которые могут быть опасны. Ни сосудосуживающие, ни антигистаминные препараты, не рекомендуются для детей с инфекцией среднего уха. Более того, прием антигистаминных препаратов при отите провоцирует сгущение экссудата и затрудняет его рассасывание. По данным некоторых исследований те дети, которые принимали антигистаминные препараты внутрь при отите, имели экссудат в среднем 73 дня после выздоровления, а те, кто принимал плацебо (пустышку), имел экссудат в среднем 25 дней.

Наружный отит у собак – лечение, рекомендации

Что же такое наружный отит?

Отитом называют воспаление кожи наружного слухового прохода, возникающего в силу разных причин. Механизм возникновения отита достаточно сложен, и цель данной статьи – помочь владельцам собак разобраться в этом, чтобы лучше понимать заболевание. Сразу хочется развеять расхожий миф: отит не возникает из-за того, что владельцы не чистили уши. Если уши собаки полны выделений, то это не от недостаточного ухода, а из-за заболевания. И наоборот, если чистка ушей у собак осуществляется слишком часто, да еще и с применением ватных или ушных палочек, отит может возникнуть только из-за этих стараний.

Здоровые уши животного не нуждаются в чистке, в то время как уход за зубами собаки должен быть ежедневным.

Почему возникает наружный отит?

Первичными причинами отита являются:

  • ушной клещ у собак,
  • травмы уха,
  • инородные тела в ушном канале,
  • неправильная чистка ушей,
  • аллергические заболевания,
  • новообразования, возникающие в наружном слуховом проходе,
  • некоторые системные заболевания,
  • заболевания кожи.

При этом при заражении ушным клещом и аллергических заболеваниях отит обычно бывает двусторонним, а при травме, инородном теле или новообразовании ушного прохода – односторонним. Паразитарный отит чаще встречается у щенков и молодых собак, отит в результате аллергического заболевания – у молодых собак, а отит в результате новообразования в ушном канале – у собак старшей возрастной группы. Помимо первичных причин, возникновению и поддержанию отита способствует целый ряд факторов, которые осложняют течение отита, затрудняют его лечение и способствуют переходу процесса в хронический.

Факторы, предрасполагающие к наружному отиту

К таким факторам относят форму и особенности строения ушной раковины, например, висячие уши у спаниелей и бладхаундов, что способствует ухудшению вентиляции и приводит к повышению влажности внутри ушного канала. Повышенная секреция ушной серы (к ней предрасположены лабрадоры и спаниели), которая может приводить к повышению влажности и образованию церуминолитов – ушных пробок. Чрезмерное количество волос в наружном слуховом проходе (часто наблюдается у йоркширских терьеров) способствует нарушению оттока серы и образованию серных пробок. Кстати, у этой породы собак отиты часто встречаются после тримминга и удаления волос из ушного канала. Шарпеи известны сужением вертикальной части наружного слухового прохода, что может стать способствующим к отиту фактором.

Однако стоит особо отметить, что не все спаниели, лабрадоры или йорки будут страдать от отита только потому, что имеют те или иные особенности строения ушной раковины или ушного канала. Также считается, что собаки, которые много купаются или даже ныряют, могут быть более предрасположены к этому заболеванию.

Поддерживающие факторы

К поддерживающим факторам наружного отита относят болезни собак , вызванные вторичными грибковыми или бактериальными инфекциями, которые в свою очередь возникли из-за воспаления кожи слухового прохода. Хронические изменения самого слухового прохода, такие как гиперплазия серных желез, разрастания кожи слухового прохода, отложение кальция в хрящах наружного слухового прохода приводят к сужению просвета ушного канала и, как следствие, к нарушению оттока содержимого и вентиляции ушного канала. Во многих хронических случаях наружного отита источником инфекции служит средний отит (воспаление частей уха, находящихся за барабанной перепонкой). В результате среднего отита барабанная перепонка может терять целостность, что дает возможность бактериям из среднего уха попасть в наружное и вызвать наружный отит. Как правило, барабанная перепонка у собак спонтанно заживает через несколько недель.

Симптомы наружного отита

Основными симптомами отита являются выделения из ушей или наличие выделений в слуховом проходе. Довольно часто отит сопровождается болевыми ощущениями, зудом, покраснением ушной раковины, может наблюдаться наклон головы в сторону пораженного уха. Также стоит обратиться к ветеринарному специалисту, если собака чешет уши, трясет или трется головой. У некоторых собак наблюдаются только коричневые, неприятнопахнущие выделения, без каких-либо неприятных ощущений.

Диагностика наружного отита

Определение наружного отита состоит в отоскопии – осмотре всего наружного слухового канала вплоть до барабанной перепонки с помощью отоскопа, а также проведения исследования выделений на предмет ушного клеща и проведения цитологии (исследование окрашенных мазков из ушного канала для выявления бактерий или дрожжеподобных грибов). Посев не является первым этапом в диагностике вторичных инфекций ушей.

Лечение наружного отита

Лечение отита у собак основывается на контроле над всеми основными причинами и поддерживающими факторами. Например, если на фоне заражения ушным клещом возникла вторичная бактериальная или грибковая инфекция, то после лечения только ушного клеща вторичная инфекция все равно останется, и отит может длиться несколько месяцев. Поэтому также требуется специфическое лечение вторичной инфекции. Если у животного пищевая аллергия, то пока мы не возьмем под контроль это заболевание с помощью подбора подходящей диеты, отит у собаки будет возникать снова и снова.

При лечении отита также важно правильно очищать ухо и удалять все выделения, особенно гнойные, т.к. они способны нейтрализовать большинство лекарственных препаратов, предназначенных для закапывания в ухо. Как чистить уши собаке, вам расскажет и покажет ветеринарный врач. Правильным способом очищения уха считается промывание наружного слухового прохода с помощью специальных очищающих растворов. Все лекарственные препараты назначаются только после проведения диагностики.

При лечении наружного отита, как правило, не применяются инъекционные формы антибиотиков. Это связано с тем, что создать действующую концентрацию антибиотика в просвете наружного слухового прохода невозможно, из-за сниженного проникновения вещества в кожу и наружный слуховой канал. При наружном отите обычно используются ушные капли, которые можно закапать пря мо в место воспалительного процесса, и сразу создать необходимую для лечения концентрацию лекарственных препаратов.

Отит уха у ребенка – симптомы и лечение отита 2019.

Средний отит — это медицинское название воспаления среднего уха, вызванного инфекцией Заболевание наиболее часто встречаются именно у маленьких детей, это связано с особенностью строения лор-органов у малышей (более короткий и широкий слуховой проход, чем у детей старшего возраста или взрослых). Острый средний отит — это инфекция, которая как правило развивается из-за скопления жидкости в среднем ухе. Отит может быть вызван вирусами или бактериями. У большинства детей, страдающих отитом, сначала развивается ОРВИ или ОРЗ, которые затем переходят в отит, вызывает воспаление и отек в носовых проходах и евстахиевой трубе. Риск рецидивирующих инфекций среднего уха повышается у детей, которые:

  • Посещают ясли или детский сад
  • Подвергаются воздействию сигаретного или печного дыма в домашних условиях
  • Имеют увеличенные аденоиды, которые могут воспрепятствовать дренажу евстахиевой трубы

Симптомы острого среднего отита обычно включают боль в ухе и лихорадку. Средний отит с выпотом (выделением жидкости или гноя), также известный как слипчивый отит, возникает при наличии жидкости в среднем ухе после того, как инфекция прошла. Обычно это состояние не вызывает боли, но может вызвать снижение слуха у ребенка.

Дети с острым средним отитом обычно быстро поправляются при лечении противовоспалительными средствами и при надлежащем уходе. Иногда, если врач уверен, что заболевание вызвано бактериями, ребенку могут назначаться антибиотики. Дети, у которых развивается слипчивый отит и другие осложнения, могут нуждаться в дополнительном лечении методами физиотерапии.


Симптомы отита у детей

Большинство детей с острым средним отитом будут жаловаться на боль в ушах. Если ребенок еще маленький и не умеет говорить, об отите может свидетельствовать долгий ноющий плач, отказ ребенка от груди. Другие симптомы могут включать в себя:

  • Раздражительность, капризность
  • «вынужденное» положение (если боль с одной стороны, ребенок может прикладывать руку к уху или стараться лечь на больное ухо)
  • Вялость, слабость
  • нарушения сна
  • лихорадка
  • снижение или отсутствие аппетита
  • рвота

Поскольку многие случаи среднего отита вызваны вирусной инфекцией, часто могут присутствовать и другие симптомы, связанные с инфекцией, такие как насморк, слезотечение или кашель.


Остались вопросы?

Получите онлайн-консультацию у ведущих ЛОР-врачей Санкт-Петербурга!

На ваши вопросы ответит профессиональный и опытный детский врач.

Медицинская помощь для ребенка не выходя из дома в удобное время.

Консультация по Skype длится 45 минут.

Диагностика отита

Если у ребенка болит ухо больше 2-х дней или если вашему ребенку менее 2-х лет и вы подозреваете, что у него болит ухо, необходимо срочно обратиться за помощью к отоларингологу, педиатру или врачу общей практики. Промедление может грозить тем, что ребенок потеряет слух или совсем оглохнет.

Врач осмотрит уши и барабанные перепонки ребенка с помощью инструмента, который называется отоскоп. При остром среднем отите барабанная перепонка будет воспаленной и выпуклой из-за скопления жидкости в среднем ухе. Врач измерит температуру и осмотрит ребенка на предмет наличия других инфекций (например, бронхита). Специальных анализов для диагностики отита не существует. Одним из эффективных методов диагностики является ЛОР-эндоскопия при помощи гибкого ЛОР-эндоскопа, которую с успехом проводят в нашем медицинском центре опытные ЛОР-врачи. Такая диагностика является абсолютно безболезненной и может быть выполнена по показаниям врача у самых маленьких детей, в возрасте с 9 месяцев.


Лечение отита

Лечение ребенка будет зависеть от его возраста и состояния здоровья.

Обычно предполагается, что дети старше 6 месяцев, у которых отит протекает в легкой форме, сначала получают только противовоспалительные препараты. Если симптомы сохраняются в течение более 48 часов или если они ухудшаются, то могут понадобиться антибиотики широкого спектра действия, Детям с острым средним отитом младше 6 месяцев обычно сразу назначают антибиотики т.к. крайне важно любым способом не допустить осложнений заболевания. Первым антибиотиком выбора для лечения острого среднего отита у детей является амоксициллин. Альтернативный антибиотик будет назначен, если у ребенка аллергия на пенициллин. Доказано, что антигистаминные и кортикостероидные препараты не приносят никакой пользы при лечении острого среднего отита.


Возможные осложнения

Перфорация (разрыв) барабанной перепонки является частым осложнением острого среднего отита у детей. Это может привести к вытеканию жидкости из уха, при этом из полости среднего уха начинает вытекать жидкость или гной, что облегчает состояние ребенка: уменьшается боль в ухе из-за уменьшения давления на барабанную перепонку. Сам по себе разрыв барабанной перепонки не приводит к глухоте, в процессе лечения отита целостность перепонки достаточно быстро восстанавливается. Лечение такое же, как и при остром среднем отите. Ребенок не должен погружаться в воду или посещать бассейн до тех пор, пока барабанная перепонка не заживает.

Слипчивый отит иногда развивается после острой ушной инфекции. Это означает, что в среднем ухе имеется жидкость (средний отит с выпотом), что может вызвать временное нарушение слуха. Большинство детей с этим осложнением выздоравливают в течение 3 месяцев без необходимости проведения специального лечения. При хронической форме заболевания может потребоваться лечение тимпаностомии – ведение маленькой дренажной трубки в барабанную перепонку, чтобы слить жидкость и позволить воздуху попасть в среднее ухо, для восстановления слуха.

Хронический гнойный средний отит — это инфекция среднего уха с перфорацией барабанной перепонки и выделением жидкости из уха, которая продолжается не менее 6 недель. Ушной канал в этом случае необходимо санировать несколько раз в день, а в ухо капать антибиотик (например – препарат «отипакс»). Также может быть необходимо принимать антибиотики внутрь.

Острый мастоидит – это инфекционное воспаление кости за ухом (сосцевидного отростка височной кости), которое лечится антибиотикотерапией.

Своевременное обращение к детскому ЛОР-врачу позволит быстро определить наличие отита у ребенка и начать лечение. Отоскопия и ЛОР-эндоскопия – отличные методы для точной диагностики данного заболевания.

Читайте также:

Почему болят уши у ребенка?

Что такое клиндамицин? Применение, дозировка, предупреждения и побочные эффекты

Клиндамицин – антибиотик. Он останавливает рост бактерий.

Врачи прописывают клиндамицин для лечения бактериальных инфекций. Препарат выпускается в пероральной, местной и инъекционной формах.

Клиндамицин для местного применения – распространенное средство для лечения акне и бактериальных инфекций влагалища.

Врачи используют клиндамицин для лечения инфекций у людей с аллергией на пенициллин. Клиндамицин подходит не всем и может вызвать ряд серьезных побочных эффектов.

В этой статье мы описываем использование, формы, дозировку, предупреждения и побочные эффекты клиндамицина.

Люди используют клиндамицин для лечения бактериальных инфекций.

Клиндамицин – антибиотик. Люди используют антибиотики для лечения бактериальных инфекций. Антибиотики, в том числе клиндамицин, не действуют при инфекциях, вызванных вирусами.

Клиндамицин относится к семейству линкозамидов. Эти антибиотики работают, нарушая способ производства белков бактериями.

В зависимости от типа инфекции и дозировки клиндамицина препарат может убить или остановить рост бактерий.

Врачи применяют клиндамицин для лечения различных бактериальных инфекций. Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрило клиндамицин для лечения:

  • инфекций крови
  • сепсиса, то есть заражения крови
  • инфекций брюшной полости
  • инфекций легких
  • инфекций женских половых путей
  • инфекций костей и суставов
  • кожные инфекции

Люди также могут принимать клиндамицин для целей, не одобренных FDA.Иногда врачи используют клиндамицин, например, для лечения сибирской язвы и малярии.

Стоматологи также используют клиндамицин для профилактики эндокардита – инфекции внутренней оболочки сердца, которая может возникнуть после стоматологической процедуры у людей из группы риска.

Перед операцией некоторым людям необходимо принять клиндамицин для предотвращения инфекций в области хирургического вмешательства.

Существует четыре формы клиндамицина: инъекционный, интравагинальный, пероральный и местный.

В следующей таблице перечислены формы клиндамицина с указанием их дозировок в миллиграммах (мг), миллиграммах на миллилитр (мг / мл) или процентах.

Клиндамицин в капсуле 300 мг

для инъекций для интравагинального для перорального применения для местного применения
для инъекций клиндамицина фосфата 6 мг / мл крема Клеоцина 2% капсула с клиндамицином, 75 мг, 75 мг 1%
Клиндамицин фосфат для инъекций 12 мг / мл Клеоцин суппозиторий
100 мг
Клиндамицин в капсуле 150 мг Клиндагель 1%
Клиндамицин фосфат для инъекций 18 мг / мл Лосьон Клеоцин Т
10 мг / мл
Клиндамицин фосфат для инъекций 150 мг / мл Гранулы клиндамицина пальмитата гидрохлорида 75 мг / 5 мл Клиндамицин фосфат раствор 1%

Форма и дозировка клиндамицина то, что пропишет врач, будет зависеть от инфекции.

Капсулы и гранулы для перорального применения

Из-за риска колита врачи должны назначать клиндамицин только в том случае, если они подозревают, что другой антибиотик не подходит.

Врачи должны назначать клиндамицин только людям с аллергией на пенициллин или если они подозревают, что другой антибиотик не подходит. Это связано с риском колита, который представляет собой воспаление внутренней оболочки толстой кишки.

Если возможно, врач должен взять образцы с места заражения, чтобы проверить, какие бактерии вызывают инфекцию.

Клиндамицин в капсулах может раздражать пищевод, трубку, идущую ото рта к желудку. Чтобы избежать этого раздражения, принимайте капсулы клиндамицина, запивая полным стаканом воды.

Дозировки клиндамицина в капсулах для взрослых составляют:

  • для серьезных инфекций, 150–300 мг каждые 6 часов
  • для более тяжелых инфекций, 300–450 мг каждые 6 часов

Дозировки для детей, которые могут проглатывать капсулы являются:

  • для серьезных инфекций, 8-16 миллиграммов на килограмм (мг / кг) в день, разделенных на три или четыре равные дозы
  • для более тяжелых инфекций, 16-20 мг / кг в день, разделенных на три или четыре части. четыре равные дозы

Для людей, испытывающих трудности с глотанием, клиндамицин выпускается в гранулах, которые человек может растворить в воде.

Вагинальный крем и свечи

Клиндамицин местного применения может лечить бактериальные инфекции влагалища.

Крем поставляется с аппликатором. Введите во влагалище количество аппликатора, составляющее около 100 мг клиндамицина, один раз в день перед сном в течение 3 или 7 ночей подряд.

Вагинальный крем Клеоцин безопасен для беременных женщин во втором и третьем триместрах. Беременной женщине требуется 7 дней лечения.

Беременным женщинам нельзя использовать вагинальные свечи с клиндамицином.Исследователи еще не подтвердили безопасность суппозиториев во время беременности.

Чтобы использовать суппозиторий, введите одну таблетку суппозитория, которая эквивалентна 100 мг клиндамицина, во влагалище один раз в день перед сном в течение трех ночей подряд.

Людям с колитом в анамнезе нельзя использовать кремы или суппозитории с клиндамицином.

Лосьон, гель и раствор

Врачи прописывают клиндамицин лосьон, гель и раствор для лечения акне.

Человек с акне может наносить тонкий слой 1% лосьона Клеоцина Т или 1% раствора клиндамицина на пораженный участок кожи два раза в день.

При появлении прыщей человек может наносить Клиндагель 1% один раз в день на пораженный участок.

Клиндамицин может вызывать диарею. Всем, у кого был колит, следует избегать этого лечения.

Инъекции

Если у человека очень серьезная инфекция и он не может принимать другие антибиотики, он может получить клиндамицин в больнице.

В следующей таблице приведены дозировки клиндамицина для инъекций в мг / кг в день и в мг в день.

Диарея – наиболее частый побочный эффект при приеме антибиотиков.

Одним из наиболее частых побочных эффектов большинства антибиотиков является диарея. Иногда при приеме клиндамицина у людей возникает сильная диарея.

Клиндамицин может изменять бактериальный состав толстой кишки и вызывать чрезмерный рост бактерии Clostridium difficile ( C. difficile ). Эта бактерия продуцирует токсины, которые могут вызывать диарею, ассоциированную с C. difficile (CDAD).

CDAD – тяжелая и опасная для жизни инфекция. Если при приеме клиндамицина у человека развивается CDAD, врач немедленно прекращает прием антибиотика.

Другие возможные побочные эффекты клиндамицина перорально или инъекционно включают:

  • боль в животе
  • раздражение пищевода
  • тошнота
  • рвота
  • аллергические кожные реакции
  • тяжелые аллергические реакции
  • воспаление влагалища
  • скопление жидкости под кожей
  • нарушение функции печени
  • нарушение функции почек
  • расстройства крови
  • нарушение функции иммунной системы
  • артрит

Люди, использующие раствор клиндамицина или лосьон от прыщей, могут сообщать о побочных эффектах кожи, в том числе:

  • сухость
  • покраснение
  • ощущение жжения или покалывания
  • шелушение
  • зуд
  • жирность

Например, когда человек использует Клиндагель от прыщей, наиболее частыми побочными эффектами являются зуд и шелушение кожи.

Люди редко испытывают диарею или колит после местного применения клиндамицина. Однако некоторые люди сообщают о нарушениях работы брюшной полости.

Клиндамицин суппозитории и вагинальный крем могут вызывать те же побочные эффекты, что и пероральные или инъекционные формы.

В редких случаях у человека может развиться колит при вагинальном применении клиндамицина.

Другие побочные эффекты использования суппозиториев клиндамицина или вагинального крема включают:

  • грибковые инфекции влагалища
  • воспаление влагалища и вульвы
  • расстройства влагалища или вульвы
  • вагинальная боль

Люди с псевдомембранозными или при язвенном колите не следует принимать клиндамицин.Эти два состояния вызывают сильное воспаление слизистой оболочки кишечника.

Побочные эффекты клиндамицина могут ухудшить эти два состояния.

Врачи должны назначать клиндамицин только людям с бактериальными инфекциями. Это помогает снизить устойчивость бактерий к клиндамицину. Узнайте больше об устойчивости к антибиотикам здесь.

Лекарственные взаимодействия могут возникать при использовании любой формы клиндамицина.

Врачи должны с осторожностью назначать клиндамицин людям, принимающим нервно-мышечные блокаторы.Эти препараты играют роль в определенных медицинских процедурах и операциях.

Когда люди принимают пероральные формы клиндамицина, печеночный фермент CYP3A4 расщепляет его в организме. Стимулирование функции этого фермента может вызвать снижение уровня клиндамицина. Если что-то ингибирует CYP3A4, уровень клиндамицина может повыситься в крови.

Некоторые лекарства могут влиять на функционирование CYP3A4. Когда люди принимают стимуляторы CYP3A4 вместе с клиндамицином, врачи должны следить и убедиться, что антибиотик работает.

Если человек принимает ингибитор CYP3A4 с клиндамицином, повышенные уровни антибиотика могут вызвать побочные эффекты. Врачи должны контролировать любое усиление побочных эффектов.

Клиндамицин и линкомицин являются единственными членами семейства линкозамидов.

Линкомицин выпускается только в виде раствора для инъекций и назначается врачами при серьезных инфекциях.

В зависимости от инфекции, а также наличия у человека аллергии и побочных эффектов от антибиотиков врач может вместо этого выбрать другой класс антибиотиков.

Клиндамицин – эффективный антибиотик при различных серьезных инфекциях. Люди также используют клиндамицин для лечения угрей.

Существует много возможных побочных эффектов клиндамицина, и врачи должны взвесить преимущества и риски перед назначением этого антибиотика.

Людям с колитом в анамнезе следует избегать приема клиндамицина, поскольку он может нанести вред их здоровью.

Когда возникают серьезные побочные эффекты, они, как правило, возникают у людей, принимающих пероральные или инъекционные формы клиндамицина, но они могут возникать у людей, использующих местные формы.

Прочтите статью на испанском языке.

Какие антибиотики используются при лечении острого среднего отита (АОМ)?

  • Минови А., Дазерт С. Заболевания среднего уха в детстве. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg . 2014. 13: Doc11.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Данишьяр А, Ашерст СП. Отит, средний, острый. 2018, январь [Medline]. [Полный текст].

  • Сакульчит Т, Гольдман РД. Антибактериальная терапия детей с острым средним отитом. Кан Фам Врач . 2017 Сентябрь 63 (9): 685-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Клементс Д.А., Лэнгдон Л., Блэнд С., Уолтер Э. Вакцина против гриппа А снижает заболеваемость средним отитом у детей в возрасте от 6 до 30 месяцев в детских садах. Арх Педиатр Адолеск Мед . 1995 Октябрь 149 (10): 1113-7. [Медлайн].

  • Bernstein JM. Роль IgE-опосредованной гиперчувствительности в развитии среднего отита с выпотом. Otolaryngol Clin North Am . 1992 25 февраля (1): 197-211. [Медлайн].

  • Американская академия педиатрии. Респираторно-синцитиальный вирус. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 27 изд. Деревня Элк Гроув, Иллинойс: 2006 г.560-566.

  • Арола М., Руусканен О., Зиглер Т. и др. Клиническая роль респираторной вирусной инфекции при остром среднем отите. Педиатрия . 1990 декабрь 86 (6): 848-55. [Медлайн].

  • Арола М., Циглер Т., Руусканен О. Респираторная вирусная инфекция как причина длительных симптомов при остром среднем отите. J Педиатр . 1990 Май. 116 (5): 697-701. [Медлайн].

  • Блок SL. Возбудители, резистентность к антибиотикам и терапевтические аспекты острого среднего отита. Педиатр Инфекция Дис J . 1997 г., 16 (4): 449-56. [Медлайн].

  • Американская академия педиатрии. Пневмококковые инфекции. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 27 изд. Elk Grove Village, Ill: 2006. 525-537.

  • Американская академия педиатрии. Инфекции, вызванные Haemophilus influenzae. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 27 изд. Elk Grove Village, Ill: 2006. 310-3318.

  • Мартин Дж. М., Хоберман А., Шейх Н. и др. Изменения во времени в колонизации носоглотки у детей до 2 лет на момент диагностики острого среднего отита (1999-2014). Открытый форум Infect Dis . 2018 5 марта (3): ofy036. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Чонмайтри Т., Трухильо Р., Дженнингс К. и др. Острый средний отит и другие осложнения вирусной респираторной инфекции. Педиатрия . 2016 28 марта. [Medline].

  • Американская академия педиатрии. Стрептококковые инфекции группы А. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 27 изд. Деревня Элк Гроув, штат Иллинойс: 2006. 610-620.

  • Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK, et al. Средний отит у 2253 новорожденных в районе Питтсбурга: распространенность и факторы риска в течение первых двух лет жизни. Педиатрия . 1997 г., 99 (3): 318-33. [Медлайн].

  • Мегед О, Абдулгани С., Бар-Меир М.Повышает ли острый средний отит в первый месяц жизни риск рецидива отита? Клиника Педиатр (Phila) . 2018 Январь 57 (1): 89-92. [Медлайн].

  • King LM, Bartoces M, Hersh AL, Hicks LA, Fleming-Dutra KE. Национальная заболеваемость детским мастоидитом в Соединенных Штатах, 2000-2012 гг .: создание основы для эпиднадзора за общественным здоровьем. Педиатр Инфекция Дис J . 2018 27 марта. [Medline].

  • Маркизио П., Эспозито С., Пикка М. и др.Проспективная оценка этиологии острого среднего отита со спонтанной перфорацией барабанной перепонки. Clin Microbiol Инфекция . 19 января 2017 г. [Medline].

  • Pichichero ME, Almudevar A. Сывороточные цитокиновые биомаркеры точно предсказывают наличие острого среднего отита и выздоровление, вызванное Haemophilus influenzae. Int J Педиатр Оториноларингол . 2016 апр. 83: 200-4. [Медлайн].

  • Thomas JP, Berner R, Zahnert T, et al. Острый средний отит – структурированный подход. Dtsch Arztebl Int . 2014 28 февраля. 111 (9): 151-60. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Тахтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А. Факторы прогноза для неэффективности лечения острого среднего отита. Педиатрия . 2017 Сентябрь 140 (3): [Medline].

  • Basco WT. Прогнозирование неэффективности лечения у детей с АОМ. Медскап . 2017 27 ноября. [Полный текст].

  • Боггс В.Антимикробное лечение острого среднего отита сокращает продолжительность выпота в среднем ухе. Медскап . 9 мая 2014 г. [Полный текст].

  • Тапиайнен Т., Куяла Т., Ренко М. и др. Влияние антимикробной терапии острого среднего отита на ежедневное исчезновение выпота среднего уха: плацебо-контролируемое исследование. Педиатр JAMA . 2014 5 мая. [Medline].

  • Обструкция тимпаностомической трубки после операции по Баркли Л. Обычная. Медицинские новости Medscape .11 июля 2014 г. [Полный текст].

  • Conrad DE, Levi JR, Theroux ZA, et al. Факторы риска, связанные с послеоперационной обструкцией тимпаностомической трубки. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg . 2014 10 июля [Medline].

  • Fireman B, Black SB, Shinefield HR и др. Влияние пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит. Педиатр Инфекция Дис J . 2003 22 января (1): 10-6. [Медлайн].

  • Hasegawa J, Mori M, Showa S и др.Пневмококковая вакцинация снизила риск острого среднего отита: когортное исследование. Педиатр Интерн. . 2015 23 января [Medline].

  • Frellick M. Вакцины изменили эпидемиологию острого среднего отита. Медицинские новости Medscape .2017 7 августа [Полный текст].

  • Каур Р., Моррис М., Пичичеро М.Э. Эпидемиология острого среднего отита в эпоху постпневмококковой конъюгированной вакцины. Педиатрия . 7 августа 2017 г. [Medline]. [Полный текст].

  • Teele DW, Klein JO, Rosner B. Эпидемиология среднего отита в течение первых семи лет жизни у детей в Большом Бостоне: проспективное когортное исследование. Дж. Заражение Дис. . 1989 июл.160 (1): 83-94. [Медлайн].

  • Azarpazhooh A, Limeback H, Lawrence HP, Shah PS. Ксилит для профилактики острого среднего отита у детей до 12 лет. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 9 ноября. 11: CD007095. [Медлайн].

  • Danhauer JL, Johnson CE, Baker JA и др.Будут ли родители участвовать и соблюдать программы и схемы с использованием ксилита для профилактики острого среднего отита у своих детей ?. Lang Speech Hear Serv Sch . 2015 4 февраля [Medline].

  • Гриндлер Д. Д., Бланк С. Дж., Шульц К. А. и др. Влияние степени тяжести среднего отита на качество жизни детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2014 г. 13 марта [Medline].

  • Barclay L. Инфекция уха у детей: обновленные рекомендации по лечению AAP.Медицинские новости Medscape. 25 февраля 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/779817. Доступ: 5 марта 2013 г.

  • [Руководство] Либерталь А.С., Кэрролл А.Е., Чонмайтри Т., Ганиатс Т.Г. и др. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2013 Март 131 (3): e964-99. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Система здравоохранения Мичиганского университета (UMHS). Средний отит. Апрель 2013 г. Доступно по адресу http: //www.med.umich.edu / 1info / FHP / Practiceguides / om.html.

  • [Рекомендации] Розенфельд Р.М., Шварц С.Р., Пиннонен М.А. и др. Руководство по клинической практике: Тимпаностомические трубки у детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2013 июл.149 (1 приложение): S1-35. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Truffert E, Fournier Charrière E, Treluyer JM, Blanchet C, Cohen R, Gardini B и др. Рекомендации Французского общества оториноларингологов (SFORL): Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и детские ЛОР-инфекции.Укороченная версия. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis . 2019 Сентябрь 136 (4): 289-294. [Медлайн].

  • Эмпирическая терапия острого среднего отита: схемы эмпирической терапии

    Автор

    Бренда Л. Натал, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент кафедры неотложной медицины, директор по моделированию, Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси; Лечащий врач отделения неотложной медицины Университетской больницы Ньюарка

    Бренда Л. Натал, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской медицинской ассоциации

    Раскрытие информации: раскрывать нечего.

    Соавтор (ы)

    Дженнифер Х. Чао, MD, FAAP Клинический адъюнкт-профессор педиатрической неотложной медицины, Медицинский колледж Нижнего штата Нью-Йорка; Лечащий врач, педиатрическое отделение неотложной помощи, больница округа Кингс и университетская больница Бруклина

    Дженнифер Х. Чао, доктор медицинских наук, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американский колледж врачей скорой помощи

    Раскрытие информации: не раскрывать.

    Специальная редакционная коллегия

    Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

    Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Государственная медицинская ассоциация штата Оклахома, Южное общество клинических исследований

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Главный редактор

    Thomas E Herchline, MD Профессор медицины, Государственный университет Райта, Медицинская школа Буншофт; Медицинский консультант, Общественное здравоохранение, Туберкулезная клиника округа Дейтон и Монтгомери (Огайо)

    Томас Э. Херклин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского общества инфекционных болезней, Общества инфекционных болезней Огайо

    Раскрытие информации: Выступать (г) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Med Learning Group
    Получил исследовательский грант от: Regeneron.

    Лечение антибиотиками среднего отита | Журнал этики

    Средний отит или воспаление среднего уха – наиболее частая причина назначения детям антибиотиков. Тем не менее, многие случаи отита вызываются вирусами, а не бактериями, что вызывает опасения по поводу того, может ли существующая практика назначения лекарств способствовать устойчивости к антибиотикам.

    Тимпаноцентез больных острым средним отитом выявил, что он характеризуется наличием:

    • Streptococcus pnnumoniae (от 20 до 35 процентов случаев),
    • Haemophilus influenzae (от 20 до 30 процентов случаев),
    • Moraxella catarrhalis (20% случаев),
    • Без бактерий (от 20 до 30% случаев),
    • Вирус с бактериями или без них (от 17 до 44 процентов случаев).

    Амоксициллин столь же эффективен, как и любой другой антибиотик, и обычно рекомендуется в качестве первой линии лечения, даже если по крайней мере 1/4 штаммов S. pneumoniae имеет повышенную устойчивость к амоксициллину; От 1/4 до 1/3 штаммов H. influenzae устойчивы к амоксициллину in vitro; и практически все штаммы M. catarrhalis устойчивы к амоксициллину [1,2].

    Очевидное противоречие между рекомендациями по назначению и процентом случаев, в которых это лечение будет эффективным, может частично отражать отсутствие убедительных научных данных об использовании и пользе антибактериальной терапии при среднем отите [3]. Частично это также можно объяснить практической проблемой определения процента детей, которым лечение антибиотиками будет полезно.

    Одна из стратегий минимизации чрезмерного назначения антибиотиков при среднем отите – отложить лечение антибиотиками на 48-72 часа. Такой подход к лечению используется в Нидерландах и Скандинавских странах и привел к гораздо меньшему использованию антибиотиков, чем в США и Канаде [4,5]. Единственным препятствием для отсрочки лечения антибиотиками является то, что это увеличивает риск острого мастоидита с 2 случаев на 100 000 детей в год в США до 4 случаев мастоидита на 100 000 детей в Нидерландах [6].Несмотря на этот немного повышенный риск мастоидита, Американская академия педиатрии и Центры США по контролю и профилактике заболеваний недавно опубликовали руководящие принципы, в которых рекомендуется отложить лечение антибиотиками среднего отита, чтобы помочь снизить устойчивость к антибиотикам.

    Список литературы

    1. Розенфельд Р. М., Вертрис Дж. Э., Карр Дж. И др.
      Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований. J Педиатр .

      1994; 124 (3): 355-367.

    2. McCracken GH Jr.
      Назначение противомикробных средств для лечения острого среднего отита.

      Pediatr Infect Dis J .

      1999; 18 (12): 1141-1146.

    3. Чан Л.С., Таката Г.С., Шекель П., Мортон С.К., Мейсон В., Марси С.М.
      Оценка доказательств ведения острого среднего отита.II. Пробелы в исследованиях и приоритеты для будущих исследований.

      Педиатрия .

      2001; 108 (2): 248-254.

    4. Литтл П., Гулд К., Уильямсон И., Мур М., Уорнер Дж., Данливи Дж.
      Прагматическое рандомизированное контролируемое исследование двух стратегий назначения лекарств при остром среднем отите у детей.

      BMJ .

      2001; 322 (7282): 336-342.

    5. Фрум Дж., Калпеппер Л., Якобс М. и др.Противомикробные препараты при остром среднем отите? Обзор Международной сети первичной медико-санитарной помощи.

      BMJ .

      1997; 317 (7100): 98-102.

    6. Ван Зуйлен Д.А., Schilder AGM, Van Balen FAM, Hoes AW. Национальные различия в заболеваемости острым мастоидитом: связь с схемами назначения антибиотиков при остром среднем отите ? Pediatr Infect Dis J. 2001; 20: 140-144.

    Цитата

    Виртуальный наставник. 2003; 5 (8): 245-246.

    DOI

    10.1001 / virtualmentor.2003.5.8.cprl1-0308.


    Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат автору (авторам) и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

    Информация об авторе

    • Ауди Као, доктор медицины, доктор философии – главный редактор журнала этики AMA .

    Лечение среднего отита

    Лечение среднего отита

    Лечение среднего отита


    Медицинские расходы в сочетании с
    рост числа лекарственно-устойчивых патогенов привел к переоценке среднего отита (ОМ)
    терапии. ОМ является важным генератором антибиотиков
    рецептов, и это побудило представителей медицинских профессий и правительственных учреждений к сотрудничеству с целью разработки руководств по передовой практике.

    Руководящие принципы разработаны
    различные организации и агентства разделяют общие цели и проблемы. Первый
    среди них – безопасное лечение. Исследования показывают, что неизбирательное использование
    применения антибиотиков медициной и животноводством, привело к широкому распространению
    патогены, устойчивые к антибиотикам. Лекарственно-устойчивые патогены угрожают уничтожить
    основное оружие медицины против инфекционных заболеваний. Устойчивость к лекарствам увеличивает риск хронической колонизации и инвазивных заболеваний у пациента.Побочные эффекты, связанные с терапией антибиотиками, также включают:
    незначительные побочные эффекты и аллергическая гиперчувствительность. Следует помнить, что у детей часто бывает несколько приступов ОМ, что может увеличить их риск.
    для сенсибилизации к антибиотику.

    Эффективность лечения
    уступает только безопасности. Имея это в виду, был проведен ряд исследований.
    для консолидации доказательной практики из источников в США и за рубежом. Эти исследования
    показали, что исторически врачи США обычно лечили симптомов
    ОМ с антибиотиками.Европейские врачи редко лечились антибиотиками.
    Вместо этого их норма – соблюдать, прибегая к антибиотикам для лечения осложнений.
    Имеющиеся данные указывают на пользу лечения АОМ антибиотиками, но
    он мал. Также было показано, что длительное лечение ROM антибиотиками приводит к небольшому уменьшению количества эпизодов AOM.

    Антибиотиков не будет
    сомнения остаются основным средством предотвращения и управления АОМ. Стоит отметить, что
    никаких новых классов антибиотиков для лечения АОМ не одобрено.Разумное использование существующих антибиотиков является
    следовательно, в личных и общественных интересах.

    Обратите внимание, , что следующие рекомендации направлены на лечение других
    здорового ребенка, а не детей с ослабленным иммунитетом или черепно-лицевых
    или неврологические нарушения.

    ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВАШИНГТОНА

    ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО СУДЕБНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ АНТИБИОТИКОВ
    ОСТРЫЙ ОТИТ MEDIA (AOM) (Дети)

    АОМ

    • Ушная барабанная перепонка нормального вида
    • Выпот в среднем ухе без воспаления
    • Воспаление слухового прохода
    • Боль при легком трактировании наружного уха
    • Вздутие барабанной перепонки
    • Новое начало отореи (не вследствие наружного острого отита)
    • Интенсивная эритема барабанной перепонки с впервые возникшей оталгией

    Нетяжелая форма АОМ определяется как легкая оталгия при

    Тяжелая форма АОМ определяется как умеренная или тяжелая оталгия, оталгия в течение> 48 часов или температура> 39 ° C (102F °).

    ЛЕЧЕНИЕ

    В следующих случаях всегда следует лечить антибиотиками:

    • АОМ при оторее
    • Тяжелая форма АОМ (односторонняя или двусторонняя)
    • Любой АОМ у младенцев

    Рассмотреть возможность бдительного ожидания без антибактериальной терапии (см. Таблицу)

    • Когда используется бдительное ожидание, обеспечьте последующее наблюдение и начните терапию антибиотиками, если состояние пациента ухудшается или не улучшается в течение 48-72 часов
    Возраст Двусторонняя нетяжелая форма АОМ без отореи Односторонний нетяжелый АОМ без отореи
    6-23 месяца Антибактериальная терапия Бдительное ожидание или антибактериальная терапия
    > 23 месяца Бдительное ожидание или антибактериальная терапия Бдительное ожидание или антибактериальная терапия

    СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

    • Дополнительный отдых, теплые напитки, гидратация полости рта
    • Анальгетики / жаропонижающие, по необходимости
    • Избегать сигаретного дыма; предложить ресурсы по отказу от курения, если указано

    ПЕРВАЯ ЛИНИЯ АНТИБИОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

    • Амоксициллин (высокие дозы)
      ПРИМЕЧАНИЕ. Детям с АОМ и сопутствующим гнойным конъюнктивитом, приемом амоксициллина в предыдущем месяце или историей повторных неудачных попыток лечения амоксициллином назначают амоксициллин-клавуланат.

    ВТОРОЙ АНТИБИОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

    • Амоксициллин-клавуланат (высокие дозы)
    • Цефдинир, цефподоксим, цефуроксим или цефтриаксон

    ДАННЫЕ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

    • Выпот в среднем ухе без воспаления предполагает средний отит с выпотом (OME), скопление неинфицированной жидкости в среднем ухе, которое может быть вызвано вирусным URI, аллергией, воздействием раздражителя, дисфункцией евстахиевой трубы или устранением АОМ.
    • Боль при легком натяжении наружного уха и нормальной внешности барабанной перепонки может указывать на внешний отит.
    • Рецидивирующая АОМ (> 2 эпизодов в 6 месяцев или> 3 эпизодов в 1 год) у детей является показанием для направления для установки тимпаностомической трубки.

    НАИЛУЧШИЕ ПРАКТИКИ ОБЩЕНИЯ С ПАЦИЕНТАМИ

    • Выявление и подтверждение опасений пациента и родителей
    • Дайте четкие рекомендации, включая лечение конкретных симптомов и план действий на случай ухудшения симптомов
    • Подтвердите согласие и ответьте на вопросы
    • Просвещать об использовании антибиотиков и связанных с этим рисках, включая устойчивость к бактериям и C.difficile

    ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ВРЕД, СВЯЗАННЫЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНТИБИОТИКОВ

    • Может вызывать значительные побочные эффекты, такие как диарея, связанная с антибиотиками, и аллергические реакции
    • Может увеличить риск переноса резистентных к лекарствам микроорганизмов, что может снизить эффективность антибиотиков в будущем и усугубить инфекцию
    • Может вызвать диарейное заболевание, вызванное C. difficile, которое может быть тяжелым и даже смертельным

    АНТИБИОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ AOM

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

    ДОЗА

    ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ

    Амоксициллин

    Детская высокая доза: 80-90 мг / кг / день перорально, разделенная на 2 приема, максимум 2 мг / доза

    ПРИМЕЧАНИЕ: Высокие дозы амоксициллина рекомендуются при педиатрическом среднем отите, потому что> 10% изолятов Strep pneumoniae в Вашингтоне нечувствительны.

    5-7 дней для нетяжелых АОМ и возраста> 2 лет

    10 дней для тяжелого АОМ или возраста

    Амоксициллин-клавуланат

    Детская высокая доза: 90 мг / мг / день (компонент амоксициллина) перорально, разделенная на 2 приема, максимум 2 г / доза

    ПРИМЕЧАНИЕ. Высокие дозы амоксициллина-клавуланата рекомендуются при педиатрическом среднем отите, потому что> 10% изолятов Strep pneumoniae в Вашингтоне нечувствительны.

    Cefdinir Детский: 14 мг / кг / день перорально, разделенные на 1-2 приема
    Цефподоксим Детский: 10 мг / кг / день перорально, разделенные на 2 приема
    Цефуроксим Младенцы > 2 месяцев и дети: 30 мг / кг перорально, разделенные на 2 приема (макс. 500 мг на дозу)
    Цефтриаксон Дети: 50 мг / кг внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 1 или 3 дней

    АНТИБИОТИЧЕСКАЯ АЛЛЕРГИЯ

    Большинство пациентов, сообщающих об аллергии на антибиотики, особенно аллергии на пенициллин, не имеют настоящей лекарственной аллергии.Перед тем, как определить, показан ли альтернативный препарат, важно тщательно оценить зарегистрированные лекарственные аллергии, начиная с истории болезни.


    Мгновенно
    обратная связь

    Лечение антибиотиками – это рекомендуемая терапия для детей младше 6 месяцев. старый с симптомами АОМ

    Когда амоксициллин не действует | Современная педиатрия

    Когда амоксициллин не помогает

    РУКОВОДСТВО ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

    Перейти к: Выберите раздел статьи… Естественное течение АОМ Стратегия лечения Нет идеального выбора Борьба с мифом об «иммунитете» амоксициллина Достижение баланса Что такое средний отит? Что вызывает ушные инфекции? Как узнать, что у вашего ребенка ушная инфекция? Как лечат ушные инфекции? Чрезмерное употребление антибиотиков Когда вам следует позвонить своему врачу?
    Ричард Линск, доктор медицины, доктор философии, Джанет Гилсдорф, доктор медицины, и Марси Лесперанс, доктор медицины

    Резистентность – лишь одна из причин, по которой острый средний отит может не подействовать на первый курс амоксициллина.Решая, что делать дальше, вам нужно принять во внимание и другие возможности.

    Средний отит – одно из наиболее распространенных состояний, диагностируемых в педиатрической практике, и одно из самых спорных. Один опрос 165 педиатров сообщил о 147 различных наборах диагностических критериев острого среднего отита (АОМ). 1 Было бы неудивительно, если бы сопоставимое количество подходов к лечению применялось в клинической практике. Ни один подход не является идеальным или применимым ко всем клиническим ситуациям.Скорее, АОМ – это очень изменчивое состояние, устойчивое к клиническим исследованиям и непредсказуемое для любого конкретного пациента.

    Недавно было опубликовано несколько отличных обзоров и комментариев по AOM. 26 В этих обзорах сделан вывод о том, что антибиотикотерапия показана при симптоматическом АОМ, особенно у детей младшего возраста, и что агентом выбора для начального лечения является амоксициллин. В этих комментариях не полностью рассмотрен вопрос, что делать, если амоксициллин не помогает.

    Как и в случае с самим АОМ, диагностика и лечение АОМ, который не реагирует на амоксициллин, являются сложными.Нет единого мнения относительно того, что является неэффективностью амоксициллина. Мы определяем это как постоянство или быстрое повторение симптомов среднего отита, таких как оталгия, раздражительность, бессонница, анорексия или лихорадка, вместе с физическими данными о воспаленной барабанной перепонке и излиянии среднего уха у пациента, получившего соответствующую дозу. амоксициллина не менее 72 часов. Подходящая доза амоксициллина составляет от 40 до 60 мг / кг / день, разделенная 2 раза в день для ребенка с низким риском колонизации нечувствительным к пенициллину Streptococcus pneumoniae (PNSSP), и от 80 до 100 мг / кг / день, разделенная 2 раза в день для ребенка с высоким риском. риск PNSSP.Факторы риска носительства PNSSP включают недавнее использование антибиотиков, возраст до 2 лет и групповое посещение дневного стационара. 7,8

    Вероятные причины АОМ, не отвечающего на амоксициллин, включают инфекцию, вызванную устойчивыми к амоксициллину бактериями, неадекватное дозирование или абсорбцию амоксициллина, плохое проникновение амоксициллина в пространство среднего уха, повторное заражение вторым организмом и АОМ, вызванное вирусной инфекцией. или сочетанная вирусная и бактериальная инфекция. Наконец, симптомы других заболеваний, таких как вирусный фарингит, могут привести к обнаружению бессимптомного выпота в среднем ухе, создавая ошибочное впечатление, что системные симптомы вызваны АОМ, не отвечающим на амоксициллин.

    В десятках клинических испытаний антибиотиков как узкого, так и широкого спектра действия от 5% до 20% детей с первоначальным диагнозом АОМ были признаны неэффективными. Точный процент зависит от изучаемой популяции и используемых критериев. В плацебо-контролируемых исследованиях от 70% до 90% пациентов улучшаются без терапии в течение пяти-семи дней. У многих из этих пациентов антибиотики, вероятно, ускорили исчезновение симптомов. Эффект от терапии чаще проявляется у детей младшего возраста; Дети младшего возраста также чаще страдают заболеванием, не реагирующим на антибиотики. 9 Таким образом, влияние антибактериальной терапии на начальное лечение АОМ реально, но незначительно. Менее ясна степень, в которой дальнейшая терапия или изменения в терапии влияют на исход у тех 5–20% пациентов, у которых исходное улучшение не наступило после приема антибиотиков.

    Естественная история AOM

    Удивительно, но клинический результат антибактериальной терапии AOM плохо коррелирует с чувствительностью возбудителя к антибиотикам in vitro. Большинство экспериментальных данных демонстрируют, что клинический исход определяется в основном факторами хозяина и патогена и что антибиотикотерапия играет меньшую роль.В целом антибактериальная терапия мало влияет на отдаленные исходы АОМ, такие как устранение выпота. Высокая скорость спонтанного разрешения и частых непокорного ОСО сделали практически невозможно продемонстрировать какие-либо существенной разницы между различными антибиотикотерапии в клинических испытаниях.

    Хотя многие недавние комментарии были сосредоточены на влиянии устойчивости к антибиотикам на клиническую неудачу, резистентные организмы не объясняют всю вариабельность результатов лечения.При исследовании культур тимпаноцентеза 137 пациентов с симптоматической АОМ, не реагирующей на антибиотики, только в половине образцов росли патогенные бактерии, и более половины из них имели устойчивые бактерии, чувствительные in vitro к впервые примененному антибиотику (см. Таблицу 1). 10 Таким образом, клиническая неудача может быть связана с устойчивостью к противомикробным препаратам только примерно в четверти случаев. Фактически, количество бактерий, выделенных из ушей, леченных антибиотиками с устойчивыми симптомами, существенно не отличалось от таковых у нелеченных пациентов.Бактерии, обнаруженные в культурах среднего уха у детей с персистирующей АОМ, включают Haemophilus influenzae (как положительные, так и отрицательные по b-лактамазе), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, стрептококки группы A и различные грамотрицательные виды. 1013 Самым распространенным изолированным организмом является S. pneumoniae. В некоторых сериях до 60% изолятов среднего уха S. pneumoniae обладают высокой устойчивостью к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация больше или равна 2 мг / мл). 14 Относительное увеличение устойчивости к противомикробным препаратам среди изолятов, не реагирующих на антибиотики, указывает на то, что устойчивость к противомикробным препаратам действительно способствует неэффективности антибиотиков. Если текущие тенденции сохранятся, в этой популяции, вероятно, будет еще чаще обнаруживаться множественная лекарственно-устойчивая пневмония (DRSP).

    Одним из факторов, затрудняющих клиническую оценку антибактериальной терапии, является вирусная инфекция и коинфекция. В клинической серии с участием 271 пациента бактерии были изолированы в 68% случаев симптоматической АОМ.У половины этих пациентов была сопутствующая вирусная инфекция. Вирусная инфекция среднего уха без бактерий выявлена ​​у 12% пациентов. В 20% случаев патогенная причина не выявлена. В этом исследовании выпоты из среднего уха не проверялись на наличие атипичных организмов. 15 Симптоматическая и бактериологическая недостаточность чаще встречалась у пациентов с вирусной или бактериальной коинфекцией, несмотря на лечение соответствующими антибиотиками. Более молодой возраст также был фактором риска неэффективности лечения в этом исследовании.Сопутствующая вирусная инфекция препятствует проникновению антибиотика в среднее ухо. 16 Этот феномен может частично объяснять частое сохранение чувствительных к антибиотикам бактерий у пациентов, получающих соответствующие антибиотики. Если это так, то эти бактерии могут позже отреагировать на те же антибиотики, которые вводились изначально, после того, как вирусный или воспалительный процесс разрешился.

    Тенденция многих бактерий исчезать без антибиотикотерапии усложняет интерпретацию результатов испытаний.В плацебо-контролируемых исследованиях 50% H influenzae и 20% S. pneumoniae исчезли в течение двух-семи дней без лечения антибиотиками. Более того, симптоматическое улучшение – несовершенная мера бактериологического ответа. В серии рандомизированных исследований с использованием тимпаноцентеза до и во время антибиотикотерапии 10% пациентов пришли к выводу, что клинические успехи имели стойкие жизнеспособные бактерии, выделенные из среднего уха, в то время как 53% пациентов считали, что при клинических неудачах не было оставшейся бактериальной инфекции. 17 У 70% пациентов с ОМЕ имеются жизнеспособные бактерии без клинических признаков инфекции. 18 Таким образом, клиническая эффективность не свидетельствует о бактериологической эффективности, и выводы об эффективности антибиотика, основанные исключительно на клинической реакции, следует рассматривать с некоторым подозрением.

    Chlamydia pneumoniae – атипичный патоген, который обычно ассоциируется с инфекциями верхних дыхательных путей у детей. Он отличается от только что описанных возбудителей отита тем, что относительно нечувствителен к бета-лактамам
    , но, по крайней мере, на данный момент, остается чувствительным к макролидам.Фактически, C. pneumoniae недавно была обнаружена с помощью посева или полимеразной цепной реакции примерно в 8% образцов среднего уха. 19 Тем не менее, он также часто обнаруживается в образцах из носоглотки, взятых у здоровых дошкольников. 20 В нескольких изученных случаях АОМ, ассоциированного с C. pneumoniae, у большинства инфицированных пациентов улучшилось состояние без терапии макролидами. Ясно, что эта область требует дальнейшего изучения. На данный момент мы не считаем, что теоретическая польза действия против атипичных организмов оправдывает использование макролидных антибиотиков в качестве рутинной терапии второй линии для не отвечающей на амоксициллин АОМ.

    Стратегия лечения

    Приведенные выше наблюдения объясняют некоторые недостатки лечения среднего отита. При большинстве инфекционных заболеваний можно использовать один из двух подходов для направления антибактериальной терапии: специфическая или эмпирическая терапия. При специфической терапии, если ответственный организм может быть изолирован, врач может использовать его образец чувствительности к антибиотикам in vitro для выбора подходящего агента узкого спектра действия. Естественная история АОМ показывает, что даже в такой идеальной ситуации клинический успех не может быть гарантирован.

    Эмпирическая антибактериальная терапия – это обычный подход к АОМ. Большинство врачей начинают с амоксициллина, потому что он хорошо переносится, дешев и эффективен против возможных патогенов. В случае клинической неудачи они выбирают антибиотики второй линии, чтобы «заткнуть дыры» в покрытии, часто сосредотачиваясь на b-лактамазе, продуцирующей H influenzae и M. catarrhalis. Это разумный подход, но, опять же, основываясь на естественном анамнезе, клиницисты должны с осторожностью относить улучшение (или его отсутствие) к выбранному антибиотику.Тем не менее, важно сделать правильный выбор и не поддаться соблазну начать курс за курсом дорогостоящих препаратов второго ряда.

    Вопрос в том, какого агента второй линии выбрать. К сожалению, не было опубликовано никаких рандомизированных испытаний, посвященных лечению амоксициллин-невосприимчивого АОМ. Одно несравнительное исследование продемонстрировало удовлетворительный результат у 75% детей с устойчивыми S pneumoniae и H influenzae, получавших цефпрозил. 21 Интересно, что связь между клиническим исходом и чувствительностью in vitro была незначительной.

    Неясно, в какой степени данные о лечении неосложненной АОМ могут быть применены к клиническим случаям АОМ, не реагирующей на антибиотики. Пока не будут опубликованы рандомизированные испытания, клиницисты могут основывать свой выбор антибиотика на известной микробиологии амоксициллин-невосприимчивого АОМ и на известном спектре охвата антибиотиками in vitro (см. Таблицу 2). Побочные эффекты, вкусовые качества, удобство дозирования и стоимость также являются важными проблемами.

    Первым критерием, которому должен соответствовать выбранный агент второй линии, является то, что он должен надежно элиминировать b-лактамаза-положительный H influenzae и M. catarrhalis.Разумный выбор включает амоксициллин / клавуланат; цефалоспорин цефуроксим второго поколения; цефалоспорины третьего поколения, такие как цефиксим, цефтибутин, цефподоксим или цефтриаксон; и неблактамные антибиотики, такие как триметоприм / сульфаметоксазол (TMP / SMX) или макролиды, азитромицин или кларитромицин. Цефаклор, лоракарбеф и цефпрозил в некоторой степени подвержены разложению под действием β-лактамазы и не обеспечивают надежного лечения β-лактамаза-положительного вируса гриппа H. 22 Ни цефаклор, ни лоракарбеф не эффективны против S aureus.Единственное клиническое преимущество любого из этих средств – их приятный вкус. Азитромицин и, в меньшей степени, кларитромицин обеспечивают более широкий охват и большее удобство, чем эритромицин / сульфаметоксазол.

    Вторым критерием является то, что выбранный агент должен быть эффективным против S pneumoniae и устойчивым к b-лактамазе, поскольку S pneumoniae – это организм, наиболее часто выделяемый в не отвечающих на амоксициллин AOM, часто вместе с b-лактамазоположительными грамотрицательными видами.Эта экзогенная β-лактамаза может защищать S. pneumoniae, расщепляя амоксициллин. 11 По этому критерию разумно выбрать амоксициллин / клавуланат, цефуроксим, цефподоксим или цефтриаксон в качестве средства второго ряда. Цефпрозил также сохраняет хорошую активность против S. pneumoniae со средней устойчивостью. Цефиксим или цефтибутин не были бы хорошим выбором, поскольку нельзя рассчитывать на то, что эти агенты уничтожат S pneumoniae и S aureus с промежуточной устойчивостью. Примерно 20% S. pneumoniae с промежуточной устойчивостью к пенициллину также устойчивы к макролидам, а 40% – к TMP / SMX.Среди изолятов с высокой устойчивостью к пенициллину 54% устойчивы к макролидам и почти 80% – к TMP / SMX. 23

    В-третьих, PNSSP часто можно эффективно лечить с помощью высоких доз амоксициллина. Устойчивость к амоксициллину у S. pneumoniae обычно вызывается измененными пенициллин-связывающими белками, а не b-лактамазой. Увеличение дозы перорального амоксициллина (до 60–120 мг / кг / сут), по-видимому, обеспечивает достаточную концентрацию антибиотика в среднем ухе для лечения средней и, в большинстве случаев, высокой устойчивости к пенициллину. 24 Высокие дозы амоксициллина могут вызывать такой же благоприятный клинический результат, как и внутривенное введение цефотаксима. 25 Парентеральное введение цефтриаксона также может быть эффективным для большинства промежуточных и многих высокоустойчивых S. pneumoniae. Однако ни один из пероральных цефалоспоринов не обеспечивает адекватного охвата высокорезистентных организмов, которые составляют от 10% до 20% изолятов S. pneumoniae. Пероральные цефалоспорины всегда уступают амоксициллину при лечении устойчивой к пенициллину S. pneumoniae. 23,26 Лечение DRSP, доказанного посевом, должно определяться чувствительностью к антибиотикам in vitro.

    На основании этих фактов мы разработали подход к лечению амоксициллин-невосприимчивого АОМ, показанный на блок-схеме. Неотъемлемой частью этого подхода является использование адекватной дозы амоксициллина для начального лечения детей с симптомами. Для детей со значительными симптомами и физическими признаками продолжающегося выпота в среднем ухе и воспаления после не менее 48 часов приема амоксициллина мы рекомендуем совместное введение амоксициллина и амоксициллина / клавуланата, чтобы обеспечить общую дозу от 80 до 100 мг / кг / день, разделенную. 2 раза в день амоксициллин и 10 мг / кг / сут клавулановой кислоты.Мы полагаем, что эта комбинация является пероральным препаратом, который, скорее всего, обеспечит лечение ответственных организмов (b-лактамаза-положительный H influenzae с или без DRSP). Такой препарат из амоксициллина и клавулановой кислоты скоро появится в продаже. Поскольку инфекции у детей, получающих препараты второго ряда, вероятно, будут более устойчивы к лечению, чем инфекции у детей с начальным диагнозом неосложненной АОМ, мы считаем целесообразным полный 10-дневный курс антибиотиков.В случае неэффективности приема амоксициллина / клавуланата нашим следующим выбором будет трехдневный курс парентерального введения цефтриаксона. Было показано, что такой режим приводит к бактериологическому излечению у 100% пациентов с антибиотикоустойчивым АОМ, связанным с H influenzae и пенициллин-чувствительным S pneumoniae, но только у 82% пациентов с PNSSP. 27 Неясно, исчезли ли симптомы у 34% пациентов в этом исследовании, имевших не отвечающие на антибиотики АОМ и отрицательные культуры.Исследователи предполагают, что однократной дозы цефтриаксона (50 мг / кг) может быть достаточно во многих случаях АОМ, не реагирующего на антибиотики.

    Альтернативные вторые схемы включают пероральный цефуроксим, цефподоксим, азитромицин, кларитромицин и TMP / SMX. Внутримышечное введение цефтриаксона будет разумным выбором второй линии, если симптомы тяжелые или если пероральный прием является проблемой.

    Недавно рабочая группа Центров по контролю и профилактике заболеваний опубликовала рекомендации по лечению АОМ в эпоху пневмококковой резистентности. 6 Группа CDC предложила использовать высокие дозы амоксициллина вместе с клавуланатом, пероральным цефуроксимаксетилом или цефтриаксоном в / м в случае клинической неэффективности амоксициллина. Их рекомендации отличаются от наших тем, что мы рекомендуем отложить использование цефтриаксона внутримышечно до тех пор, пока не подействует действие препарата второй линии. Теоретически отсрочка применения цефтриаксона может отсрочить клиническое излечение в 20% случаев АОМ, не отвечающего на амоксициллин, связанного с высокорезистентным PNSSP. Однако, согласно имеющимся данным, цефтриаксон, вводимый внутримышечно, не превосходит амоксициллин в высоких дозах для этих пациентов.В отсутствие рандомизированного исследования, сравнивающего эти два агента, мы считаем целесообразным отложить применение цефтриаксона и предотвратить распространение высокой устойчивости к цефалоспоринам. Второе различие между нашими рекомендациями и рекомендациями рабочей группы CDC – это то, что мы предпочитаем высокие дозы амоксициллина / клавуланата цефуроксимаксетилу. Хотя цефуроксим, по-видимому, представляет собой цефалоспорин для перорального применения, который с наибольшей вероятностью достигает терапевтических уровней в жидкости среднего уха, он уступает амоксициллину в высоких дозах для PNSSP.

    Многие эксперты рекомендуют проводить тимпаноцентез в случае клинической неэффективности антибиотиков. Мы согласны с тем, что попытка идентифицировать возбудители болезни предпочтительнее простого проведения нескольких курсов эмпирических антибиотиков, но нецелесообразно ожидать, что большинство практикующих педиатров выполнят эту процедуру в своих кабинетах. Кроме того, тимпаноцентез не является панацеей от проблемы АОМ, не реагирующей на антибиотики. Как объяснялось ранее, эффективность in vitro не гарантирует клинического улучшения.(Дополнительную информацию об этом варианте см. В статье Стэна Л. Блока, доктора медицины, в мартовском выпуске журнала Contemporary Pediatrics за март 1999 г. в статье «Тимпаноцентез: почему, когда, как».) рецидивирующего АОМ, не отвечающего на амоксициллин: младенец или ребенок ясельного возраста в группе дневного ухода, страдающий от не отвечающего на цефтриаксон, симптоматического АОМ. В качестве альтернативы некоторые врачи могут предпочесть раннюю установку тимпаностомической трубки вместо тимпаноцентеза. Процедуры вентиляции среднего уха обеспечивают немедленное облегчение симптомов оталгии, улучшение слуха и речи и снижение потребности в пероральных антибиотиках.Лазерная тимпаностомия, выполняемая под местной анестезией и приводящая к перфорации барабанной перепонки на три-четыре недели, делает вентиляцию среднего уха еще более привлекательной. 28 Очевидно, что окончательные рекомендации о роли тимпаноцентеза и тимпаностомии при АОМ, не отвечающей на антибиотики, требуют проспективного исследования, сравнивающего эти два подхода.

    В любом случае агрессивность оценки и лечения должна определяться тяжестью симптомов и клинической ситуацией.Трудно оправдать инвазивные процедуры, такие как тимпаноцентез, или эмпирическую «рулетку с антибиотиками» у ребенка с минимальными симптомами. Дополнительная терапия, такая как анальгетики и назальные деконгестанты, может облегчить многие из симптомов, которые больше всего беспокоят родителей. Бдительное ожидание может быть лучшим подходом.

    Нет идеального выбора

    Комбинация высоких доз амоксициллина с клавулановой кислотой имеет несколько недостатков. Амоксициллин / клавуланат лечит только 95% положительных по β-лактамазе вирусов H. 22 Кроме того, 2,5% изолятов H influenzae являются b-лактамазо-отрицательными, но устойчивыми к амоксициллину и цефалоспоринам второго поколения. 22 Большинство из этих устойчивых организмов остаются чувствительными к пероральным цефалоспоринам третьего поколения. Эти модели устойчивости, вероятно, станут более распространенными в будущем, если врачи будут продолжать выбирать амоксициллин / клавуланат и цефалоспорины второго поколения в качестве препаратов первого ряда.

    Одно исследование показало, что частота бактериологической неудачи амоксициллина / клавуланата у детей с H influenzae AOM составляет 38%, что не связано с устойчивостью к этому агенту in vitro.Однако это не было сравнительным исследованием, и вполне вероятно, что неудача была вызвана сочетанной вирусной инфекцией. 29

    Возможно, наиболее серьезной проблемой амоксициллина / клавуланата является его склонность вызывать диарею. Недавний отчет указывает на то, что частота диареи значительно ниже при использовании нового препарата для приема внутрь и незначительно отличается от такового при применении других пероральных антибиотиков. 30 Врач должен обсудить с родителями надлежащий уход за подгузниками и, возможно, порекомендовать противогрибковый крем для подгузников.

    Цефуроксим и цефподоксим лечат 95% и 99% клинических изолятов H influenzae, устойчивых к амоксициллину, соответственно, 29 , тогда как цефаклор, лоракарбеф и цефпрозил лечат только 84%, 82% и 70% этих изолятов. Цефиксим и цефтибутин уничтожают более 99% организмов H influenzae и M. catarrhalis каждый. Однако оба эти агента и, в меньшей степени, цефподоксим также активны, без необходимости, против грамотрицательных кишечных бактерий. 31 Неизбежно чрезмерное использование этих агентов приведет к увеличению числа грамотрицательных патогенов, устойчивых ко всем цефалоспоринам, таких как виды сальмонелл.

    И цефуроксим, и цефподоксим относительно невкусны. Их следует принимать во время еды, и они лучше переносятся, если их смешивать с шоколадным сиропом или после употребления ароматизированных напитков, таких как шоколадное молоко. Любой антибиотик может вызвать диарею.

    Одним из основных аргументов против использования макролидных / азалидных антибиотиков для лечения первого или второго ряда среднего отита является то, что устойчивость к макролидам среди изолятов S. pneumoniae становится все более распространенной. Только около 80% PNSSP со средней устойчивостью и 50% PNSSP с высокой устойчивостью остаются чувствительными к этому классу антибиотиков. 23 Таким образом, высокие дозы амоксициллина более эффективны против пенициллинрезистентной S pneumoniae, чем макролидные антибиотики. Было показано, что высокие уровни применения макролидов в отношении устойчивых к антибиотикам стрептококков группы А связаны с развитием устойчивости к макролидам стрептококков группы А. 32 Устойчивость к макролидам среди H. influenzae встречается значительно реже. 22 Азитромицин, по-видимому, особенно эффективен при выборе устойчивости к макролидам.В одном исследовании однократная доза азитромицина уменьшила колонизацию S. pneumoniae с 68% до 29% в течение двух недель у 79 детей аборигенов Австралии. 33 При этом доля изолятов, устойчивых к макролидам, подскочила с 1/54 до 6/11. Два месяца спустя 27% обследованных детей были колонизированы макролидорезистентными пневмококками. Эти наблюдения контрастируют с результатами сравнительного исследования азитромицина и амоксициллина, в котором не наблюдалось изменений в колонизации после шести месяцев приема любого агента. 34 Разница между этими двумя исследованиями, скорее всего, отражает различия в уровне устойчивости к антибиотикам и горизонтальной бактериальной передаче в двух популяциях. Учитывая увеличивающуюся частоту резистентности к макролидам среди пневмококков, устойчивых к пенициллину, неизбежность продолжения использования b-лактама среди детей и доступность высоких доз амоксициллина с клавуланатом, кажется разумным зарезервировать макролиды для ситуаций, в которых они представляют собой наилучшие единственная альтернатива.Такие ситуации могут включать АОМ у пациента с аллергией на пенициллин и цефалоспорин, АОМ с атипичной пневмонией, АОМ с диареей и АОМ, вызванный чувствительными к макролидам бактериями. Основываясь на фармакокинетике, переносимости, вкусовых качествах, стоимости и удобстве, азитромицин является предпочтительным макролидом / азалидом, хотя кларитромицин, по-видимому, несколько более активен против PRSP. Оба этих агента, как правило, концентрируются в инфицированной жидкости среднего уха, и неясно, в какой степени патогенные бактерии подвергаются воздействию этих внутриклеточных антибиотиков.Во всех случаях при выборе лечения следует принимать во внимание детский сад, возраст и риск разноса устойчивых бактерий.

    TMP / SMX остается хорошим выбором второй линии из-за его низкой стоимости, переносимости и ограниченного влияния на выбор b-лактамрезистентной флоры. Однако клиницисты должны знать, что это не очень эффективно против PNSSP.

    Борьба с мифом об «иммунитете» амоксициллина

    Основным осложнением неэффективности амоксициллина является то, что он убеждает многих родителей, что «амоксициллин больше не работает для моего ребенка.«Если пациент не реагирует на терапию амоксициллином, возникает соблазн назвать этого пациента« не отвечающим на амоксициллин »и исключить амоксициллин из арсенала, доступного для будущих эпизодов АОМ. Однако, как указано выше, нецелесообразно приписывать все эпизоды АОМ, не реагирующий на амоксициллин, на резистентность. В большинстве случаев бактерии, изолированные от этих пациентов, чувствительны к амоксициллину. Влияние первоначального выбора антибиотика на исход минимально. Одно популяционное исследование показало, что частота неэффективности антибиотика составляет от 12% до 13% по рецепту на второй курс антибиотиков в течение трех недель. 35 Частота неудач была одинаковой независимо от первого прописанного агента, но стоимость рецепта была в 5-20 раз выше для агента второй линии. Таким образом, несмотря на случайные неудачи, амоксициллин должен оставаться препаратом первого выбора для педиатрических пациентов с АОМ.

    Понятно, что некоторые родители интерпретируют клиническую неэффективность антибиотика, который их ребенок неоднократно принимал, как форму «иммунитета» к амоксициллину, похожего на иммунитет к болезням, который передают иммунизация детей.Если бы существовала клиническая сущность «иммунитета к амоксициллину», единственным вероятным механизмом была бы продолжительная колонизация устойчивыми к амоксициллину бактериями. Несколько исследований отслеживали распространенность и стойкость колонизации носоглотки амоксициллин-резистентными бактериями. В большинстве случаев колонизация устойчивыми бактериями связана с недавним воздействием антибиотиков; в отсутствие антибиотиков эти бактерии исчезают самопроизвольно в течение нескольких месяцев. 36 Клиническая неудача амоксициллина в предыдущие годы не должна рассматриваться как показание к выбору препарата второй линии при последующих эпизодах отита.

    Заманчиво рассмотреть вопрос о выборе препарата широкого спектра действия, такого как амоксициллин / клавуланат или цефалоспорин второго поколения, в качестве терапии первой линии для детей, у которых в анамнезе ранее была неэффективность амоксициллина или которые живут в сообществах с высоким уровнем β-лактамазы положительный результат H. influenzae. 37 Такая практика поддерживается опасениями по поводу того, что повторный выбор амоксициллина у детей с амоксициллин-невосприимчивым средним отитом может подорвать доверие родителей к врачу. 37 Информирование родителей об этиологии и лечении отита поможет развеять сомнения родителей в отношении повторного использования амоксициллина. В частности, мы подчеркиваем, что S. pneumoniae является распространенным возбудителем отита и что высокие дозы амоксициллина лучше всего действуют против этого организма.

    Если родитель думает, что мы сможем вылечить его ребенка, если только сможем выбрать правильный антибиотик, разочарование неизбежно. Пример этого можно увидеть в недавнем фильме «Как хорошо», в котором главная героиня жалуется, что астма ее ребенка вылечится, если бы только интерн в отделении неотложной помощи выбрал «правильный антибиотик».«Как клиницисты, мы знаем, что« правильный антибиотик »не вылечит астму или даже ушную инфекцию. Тем не менее, в недавнем опросе 30% родителей сообщили, что они запросили конкретный антибиотик у своего педиатра, а 30% практикующих врачей сообщают, что они часто меняют свой выбор антибиотика по просьбе родителей 38 Один из способов противодействовать этим тенденциям – информировать родителей об отите и устойчивости к антибиотикам (см. «Руководство для родителей: понимание ушных инфекций»).Уверенность в благоприятном естественном течении АОМ и рекомендация адекватной анальгезии также помогают облегчить страдания родителей.

    Пациентам с рецидивирующим АОМ может помочь иммунизация против гриппа и пневмококка, а их родители могут ответить на обсуждение таких факторов риска, как сигаретный дым, пустышки и групповой дневной уход. Большинство родителей с большей готовностью принимают бдительный подход к терапии АОМ, когда они понимают риски, которые «антибиотическая рулетка» представляет для ребенка в дневном уходе.

    Многократное применение антибиотиков широкого спектра действия у младенцев и детей с рецидивирующими ушными инфекциями фактически гарантирует возможное приобретение мультирезистентных организмов. К счастью, мы можем заверить родителей, что каждый эпизод со временем разрешится и что в будущем эпизоды будут становиться все реже и реже.

    Достижение баланса

    Очевидно, что управление АОМ является сложным, и ни одна стратегия не является идеальной для всех пациентов. Клиницистам необходимо уравновесить неопределенную клиническую пользу антибактериальной терапии с известными затратами на использование антибиотиков, включая аллергические и желудочно-кишечные побочные эффекты, проблемы с соблюдением режима лечения и выбор устойчивых к антибиотикам бактерий у пациента и сообщества.По нашему мнению, врачи могут безопасно сократить количество выписанных рецептов антибиотиков, направив терапию антибиотиками пациентам с симптомами боли в среднем ухе и более молодым пациентам с повышенным риском осложнений, назначив адекватные дозы амоксициллина и следя за упорядоченным прогрессированием второго агенты выбранной линии для уничтожения вероятных организмов.

    Многие дети получают по крайней мере одну ушную инфекцию в раннем возрасте, а некоторые дети заболевают ушными инфекциями повторно.Фактически, ушные инфекции являются причиной большего количества обращений к педиатрам больными детьми, чем любые другие детские болезни. Это руководство поможет вам понять, что происходит во время ушной инфекции, почему развиваются эти инфекции и как их лечить.

    Что такое средний отит?

    Когда ваш педиатр говорит, что у вашего ребенка средний отит, это означает, что у ребенка жидкость в среднем ухе (см. Рисунки). Когда жидкость заражается, это состояние называется острым средним отитом.Неинфицированное безболезненное скопление жидкости в среднем ухе – это средний отит с выпотом.

    Что вызывает ушные инфекции?

    Инфекция уха обычно является осложнением простуды.
    Это происходит, когда простуда вызывает отек и закупорку евстахиевой трубы, в результате чего в среднем ухе скапливается жидкость и происходит инфицирование. У младенцев и малышей евстахиевы трубы короче и изогнуты под большим углом, чем у детей старшего возраста; это делает их более предрасположенными к отиту. Большинство детей преодолевают тенденцию к развитию ушных инфекций к 4 годам.

    Грудное вскармливание снижает риск ушных инфекций. Некоторые другие вещи увеличивают риск. К ним относятся:

    • Воздействие частых вирусных инфекций в детских садах
    • Воздействие пассивного сигаретного дыма
    • Частые инфекции уха в семейном анамнезе.

    Как узнать, что у вашего ребенка ушная инфекция?

    Самый частый симптом ушной инфекции – боль в ухе. В то время как старший ребенок может сказать вам, что у него болит ухо, младший ребенок может просто вести себя раздражительно и плакать больше, чем обычно.Лежание, кормление и сосание вызывают болезненные изменения давления в среднем ухе, поэтому ребенок может есть меньше обычного или испытывать проблемы со сном. Другие симптомы включают лихорадку, потерю равновесия, проблемы со слухом и желтые или кровянистые выделения из уха ребенка. Если ваш ребенок дергает себя за ухо, это может быть не из-за ушной инфекции. Боль в ушах или раздражительность также могут быть вызваны болью в горле, прорезыванием зубов или ухом пловца.

    Как лечат ушные инфекции?

    Острый средний отит обычно лечат антибиотиками.Без антибиотика большинство инфекций (около 70%) проходят через несколько дней. Но даже с антибиотиком некоторые инфекции (около 10%) не вылечиваются за короткое время. К сожалению, невозможно узнать, какие дети поправятся, а какие нет. Поэтому педиатры обычно назначают антибиотики, и некоторым детям (около 20%) это принесет пользу.

    При неосложненной ушной инфекции чаще всего назначают антибиотик амоксициллин. Он лечит наиболее распространенную бактериальную причину ушных инфекций – бактерии Streptococcus pneumoniae – лучше, чем большинство других антибиотиков.Если симптомы не исчезнут, ваш педиатр может назначить другой тип антибиотика, который действует на менее распространенные бактерии, например, устойчивый к амоксициллину Haemophilus influenzae. Это не означает, что ваш ребенок «невосприимчив» к амоксициллину, только то, что эта конкретная инфекция не отреагировала на него. Амоксициллин по-прежнему является лучшим антибиотиком, который следует попробовать в первую очередь, если в будущем у вашего ребенка появится еще одна инфекция уха.

    Убедитесь, что ваш ребенок принимает лекарство, прописанное вашим педиатром, в течение периода времени, указанного врачом.Даже когда симптомы исчезли, некоторые ослабленные бактерии все еще могут присутствовать.

    При необходимости вы можете давать ребенку парацетамол (например, тайленол) или ибупрофен (например, адвил, мотрин или PediaCare Fever) от боли и жара. Детям и подросткам не следует принимать аспирин, поскольку он увеличивает риск заражения синдромом Рея. Чтобы облегчить боль, приложите теплые компрессы или бутылку с горячей водой к области вокруг уха. Убедитесь, что компресс или бутылка не слишком горячие. Солевые капли для носа и увлажнитель могут помочь уменьшить заложенность носа.

    Чрезмерное употребление антибиотиков

    Чрезмерное употребление антибиотиков может создать проблемы. Антибиотики могут убить «здоровые» бактерии в пищеварительной системе, а также бактерии, ответственные за ушную инфекцию, вызывая диарею. Отсутствие полезных бактерий может облегчить проникновение болезнетворных бактерий в организм. Кроме того, когда антибиотики используются часто, у бактерий, устойчивых к их воздействию, есть шанс развиваться. Инфекции, вызванные устойчивыми бактериями, очень трудно вылечить.

    Ваш врач решит, какое лечение лучше всего подходит для вашего ребенка. Он не будет прописывать антибиотики, если считает, что инфекция вашего ребенка вызвана вирусом, поскольку антибиотики не действуют против вирусов. Он может не прописать его, если у вашего ребенка средний отит с выпотом (который обычно не вызывает боли), а не острый средний отит. При среднем отите с выпотом жидкость в среднем ухе обычно не инфицирована. Жидкость в среднем ухе может оставаться в течение нескольких недель даже после надлежащего лечения ушной инфекции.

    Если вы не понимаете, почему ваш врач не прописывает антибиотики, спросите ее, но, пожалуйста, не призывайте ее давать антибиотики вашему ребенку без надобности. Родители и врачи должны работать вместе, чтобы предотвратить дальнейшее развитие резистентности.

    Когда вам следует позвонить своему врачу?

    Ваш ребенок должен чувствовать себя лучше через 48–72 часа после начала приема антибиотиков. Если после трех дней приема лекарств такие симптомы, как жар, боль и раздражительность не исчезнут, обратитесь к врачу.

    Ваш педиатр попросит вашего ребенка пройти одно или несколько контрольных осмотров, пока все признаки воспаления и инфекции не исчезнут. Обязательно соблюдайте все свои встречи.

    DR. LINSK – клинический инструктор, отделение общей педиатрии, Мичиганский университет, Анн-Арбор, Мичиган. Он получил исследовательский грант от Glaxo Wellcome Inc.

    DR. ГИЛСДОРФ – профессор педиатрии и инфекционных заболеваний и директор отделения детских инфекционных заболеваний в том же учреждении.

    DR. ЛЕСПЕРАНС – доцент кафедры отоларингологии Sur хирургии головы и шеи в том же учреждении.

    Благодарности:
    Авторы хотели бы поблагодарить своих коллег и родителей пациентов за полезные дискуссии о ведении острого среднего отита. Мы также благодарим доктора Гэри Доерна за рецензирование рукописи.

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Hayden G: Острый гнойный средний отит у детей. Разнообразие клинико-диагностических критериев.Clin Pediatr 1981; 20: 99

    2. Доуэлл С., Марси С., Филлипс В. и др.: Средний отит – принципы разумного использования противомикробных препаратов. Педиатрия 1998; 101: S165

    3. Розенфельд Р.: Доказательный подход к лечению среднего отита. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 1165

    4. Конрад Д.: Следует ли лечить острый средний отит антибиотиками? Pediatr Ann 1998; 27: 66

    5. Chartrand S, Pong A: Острый средний отит в 1990-е годы: влияние устойчивости к антибиотикам.Pediatr Ann 1998; 27:86

    6. Доуэлл С., Батлер Дж., Гибинк Г. и др.: Острый средний отит: ведение и наблюдение в эпоху пневмококковой резистентности – отчет терапевтической рабочей группы по лекарственно-устойчивому Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 1

    7. Дучин Дж., Брейман Р., Даймонд А и др.: Высокая распространенность Streptococcus pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью среди детей в сельской местности Кентукки. Pediatr Infect Dis J, 1995; 14: 745

    8. Блок С., Харрисон С., Хедрик Дж и др.: Пенициллин-резистентный Streptococcus pneumoniae при остром среднем отите: факторы риска, паттерны восприимчивости и противомикробное лечение.Pediatr Infect Dis J, 1995; 14: 751

    9. Розенфельд Р., Вертрис Дж., Карр Дж. И др.: Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований. J Pediatr 1994; 124: 355

    10. Пичичеро М., Пичичеро С. Постоянный острый средний отит: I. Возбудители возбудителей. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 178

    11. Брук I, Йокум П. Бактериология и активность β-лактамазы в ушных аспиратах острого среднего отита, лечение амоксициллина не помогло.Pediatr Infect Dis J, 1995; 14: 805

    12. Лейбовиц Э., Райз С., Пиглански Л. и др.: Структура устойчивости изолятов жидкости среднего уха при остром среднем отите, недавно леченном антибиотиками. Pediatr Infect Dis J 1998; 17 (6): 463

    13. Харрисон С., Маркс М., Велч Д.: Микробиология недавно пролеченного острого среднего отита по сравнению с ранее не леченным острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J, 1985; 4: 641

    14. Геханно П., Н’Гуен Л., Дерриенник М. и др.: Патогены, выделенные во время неудачного лечения отита.Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 885

    15. Чонмайтри Т., Оуэн М., Патель Дж. И др.: Влияние вирусной инфекции дыхательных путей на исход острого среднего отита. J Pediatr 1992; 120: 856

    16. Canafax D, Yuan Z, Chonmaitree T. и др.: Проникновение амоксициллина в среднее ухо и фармакокинетика у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 149

    17. Карлин С., Марчант С., Шурин П. и др.: Факторы хозяина и ранний терапевтический ответ при остром среднем отите. J Pediatr 1991; 118: 178

    18.Блюстоун С, Стивенсон Дж., Мартин Л.: Десятилетний обзор патогенов среднего отита. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: S7

    19. Блок S, Hammerschlag M, Hedrick J и др.: Chlamydia pneumoniae при остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 858

    20. Normann E, Gnarpe J, Gnarpe H, et al: Chlamydia pneumoniae у детей, посещающих детские сады в Евле, Швеция. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 474

    21. Пичичеро М., Маклинн С., Ароновиц Г. и др.: Лечение стойким и рецидивирующим острым средним отитом цефпрозилом.Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 471

    22. Doern G, Bruggemann A, Pierce G, et al: Устойчивость к антибиотикам среди клинических изолятов Haemophilus influenzae в Соединенных Штатах в 1994 и 1995 годах и обнаружение штаммов β-лактамаз, устойчивых к амоксициллин-клавуланат: результаты национального многоцентрового надзорного исследования. Противомикробные агенты Chemother 1997; 41: 292

    23. Doern G, Bruggemann A, Holley H, et al: Устойчивость Streptococcus pneumoniae к антибиотикам, выявленная у амбулаторных пациентов в Соединенных Штатах в течение зимних месяцев 1994 и 1995 годов: результаты 30- центр национального эпиднадзора.Противомикробные агенты Chemother 1996; 40: 1208

    24. Сейкель К., Шелтон С., Маккракен Г.: Концентрации амоксициллина в среднем ухе у детей с острым средним отитом после приема больших доз. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 710

    25. Роджер Дж., Карлес П., Пангон Б. и др.: Лечение острого среднего отита, вызванного резистентными пневмококками. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 631

    26. Даган Р., Абрамсон О., Лейбовиц Э и др.: Нарушение бактериологического ответа на пероральные цефалоспорины при остром среднем отите, вызванном пневмококками с промежуточной устойчивостью к пенициллину.Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 980

    27. Leibovitz E, Piglanski L, Raiz S, et al: Бактериологическая эффективность трехдневного внутримышечного режима цефтриаксона при неотзывчивом остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 1126

    28. Silverstein H, Kuhn J, Choo D, et al: Лазерная тимпаностомия. Laryngoscope 1996; 106: 1067

    29. Патель Дж., Рейснер Б., Визириния Н. и др.: Бактериологическая неэффективность амоксициллин-клавуланата при лечении острого среднего отита, вызванного нетипируемым Haemophilus influenzae.J Pediatr 1995; 126: 799

    30. Bottenfield G, Burch D, Hedrick J и др.: Безопасность и переносимость нового препарата (90 мг / кг / сут, разделенные каждые 12 ч) амоксициллина / клавуланата (Аугментин) в эмпирическое лечение острого среднего отита у детей, вызванного лекарственно-устойчивым Streptococcus pneumoniae. Ped Infect Dis J 1998; 17: 963

    31. Видеманн Б., Люмер Э., Зульсдорф М.: Активность цефподоксима и 10 других цефалоспоринов in vitro против грамположительных кокков, энтеробактерий и синегнойной палочки, включая продуценты β-лактамаз.Infection 1991; 19: 363

    32. Сеппала Х., Клаукка Т., Вуопио-Варкила Дж. И др.: Влияние изменений в потреблении макролидных антибиотиков на устойчивость к эритромицину стрептококков группы А в Финляндии. N Engl J Med 1997; 337: 441

    33. Лич П., Шелби-Джеймс Т., Мейо Н. и др.: Проспективное исследование влияния лечения трахомы азитромицином на уровне сообщества на носительство и устойчивость Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 1997; 24: 356

    34. Маркизо П., Принципи Н., Сала Е. и др.: Сравнительное исследование лечения азитромицином один раз в неделю и амоксициллина один раз в сутки в профилактике рецидивирующего острого среднего отита у детей.Противомикробные агенты Chemother 1996; 40: 2732

    35. Берман С., Бринс П., Бэнди Дж. И др.: Модели назначения антибиотиков, связанные со средним отитом, результаты и расходы в педиатрической популяции Medicaid. Pediatrics 1997; 100: 585

    36. Brook I, Gober A: Ежемесячные изменения в скорости восстановления устойчивых к пенициллину организмов у детей. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 255

    37. Пичичеро М: Оценка альтернативных методов лечения острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: S27

    38.Палмер Д., Баухнер Х .: Взгляды родителей и врачей на антибиотики. Педиатрия 1997 [http: //www.pediatrics. org / cgi / content / full / 99/6 / e6]

    Ричард Линск, Марси Лесперанс, Джанет Гилсдорф. Когда амоксициллин не помогает.

    Современная педиатрия

    1999; 10: 67.

    Диагностика и лечение острого среднего отита

    Abstract

    Это основанное на фактических данных руководство по клинической практике содержит рекомендации для врачей первичного звена по ведению детей в возрасте от 2 месяцев до 12 лет с неосложненным острым средним отитом (ОСО).

    Американская академия педиатрии и Американская академия семейных врачей созвали комитет, состоящий из врачей первичной медико-санитарной помощи и экспертов в области отоларингологии, эпидемиологии и инфекционных заболеваний. Подкомитет сотрудничал с Агентством медицинских исследований и качества и Центром доказательной практики Южной Калифорнии с целью разработки всеобъемлющего обзора научно-обоснованной литературы по АОМ. Полученный отчет о доказательствах и другие источники данных были использованы для формулирования практических рекомендаций.Основное внимание в этом практическом руководстве уделяется надлежащей диагностике и начальному лечению ребенка с АОМ.

    В руководстве содержится конкретное определение AOM. В нем рассматриваются вопросы управления болью, первоначального наблюдения по сравнению с антибактериальным лечением, соответствующего выбора антибактериальных средств и профилактических мер. Решения были приняты на основе систематической оценки качества доказательств и силы рекомендаций, а также консенсуса экспертов, когда окончательные данные не были доступны.Практическое руководство прошло всестороннюю экспертную оценку до официального утверждения партнерскими организациями.

    Это руководство по клинической практике не предназначено в качестве единственного руководства по ведению детей с АОМ. Скорее, он предназначен для оказания помощи врачам первичной медико-санитарной помощи, обеспечивая основу для принятия клинических решений. Он не предназначен для замены клинической оценки или установления протокола для всех детей с этим заболеванием. Эти рекомендации могут быть не единственным подходящим подходом к решению этой проблемы.

    Острый средний отит (АОМ) – это наиболее распространенная инфекция, от которой детям в США назначают антибактериальные препараты. Таким образом, диагностика и лечение АОМ оказывает значительное влияние на здоровье детей, стоимость оказания помощи и общее использование антибактериальных средств. Болезнь также создает значительное социальное бремя и косвенные издержки из-за потери времени на учебу и работу. Предполагаемая прямая стоимость AOM в 1995 году составляла 1,96 миллиарда долларов. Кроме того, косвенные затраты оценивались в 1 доллар.02 млрд. 1 В течение 1990 г. в США было почти 25 миллионов посещений офисных врачей по поводу среднего отита, при этом на каждые 1000 посещений было выписано 809 антибактериальных препаратов, в общей сложности более 20 миллионов рецептов на антибактериальные препараты, связанные со средним отитом. Хотя общее количество посещений кабинетов по поводу среднего отита снизилось до 16 миллионов в 2000 г., количество назначений антибактериальных препаратов было примерно таким же (802 назначения антибактериальных препаратов на 1000 посещений, всего более 13 миллионов рецептов). 2–4 Стоимость индивидуального курса антибактериальной терапии может варьироваться от 10 до более 100 долларов.

    В последнее время активно обсуждается необходимость использования антибактериальных средств при постановке диагноза у детей с неосложненной АОМ. Хотя в Соединенных Штатах использование антибактериальных средств для лечения АОМ является обычным делом, в некоторых странах Европы обычной практикой является первоначальное лечение симптомов АОМ и введение антибактериальной терапии только в том случае, если клиническое улучшение не наступает.Для клинициста выбор конкретного антибактериального агента стал ключевым аспектом лечения. Обеспокоенность по поводу роста устойчивости к антибактериальным препаратам и роста стоимости рецептов на антибактериальные препараты привлекла внимание медицинского сообщества и широкой общественности к необходимости разумного использования антибактериальных средств. Повышенная резистентность многих патогенов, вызывающих АОМ, способствовала увеличению использования более дорогих антибактериальных средств широкого спектра действия.

    Целью данного руководства является оценка опубликованных данных по естественному течению и ведению неосложненного АОМ и выработка рекомендаций, основанных на этих доказательствах, для врачей первичного звена, включая педиатров, семейных врачей, фельдшеров, практикующих медсестер и отделения неотложной помощи. врачи, а также отоларингологи. Сфера применения руководства – диагностика и лечение неосложненной АОМ у детей в возрасте от 2 месяцев до 12 лет без признаков или симптомов системного заболевания, не связанного со средним ухом.Он применяется только к здоровому ребенку без каких-либо сопутствующих заболеваний, которые могут изменить естественное течение АОМ. Эти состояния включают, но не ограничиваются ими, анатомические аномалии, такие как волчья пасть, генетические состояния, такие как синдром Дауна, иммунодефициты и наличие кохлеарных имплантатов. Также исключены дети с клиническим рецидивом АОМ в течение 30 дней или АОМ с хроническим средним отитом с выпотом (OME).

    МЕТОДЫ

    Для разработки клинических рекомендаций по ведению пациентов с острым отитом Американская академия педиатрии (AAP) и Американская академия семейных врачей (AAFP) созвали Подкомитет по лечению острого среднего отита, рабочую группу, состоящую из основных терапевты и врачи узкой специализации.Сопредседателями подкомитета были педиатр первичного звена и семейный врач, и в его состав входили эксперты в области общей педиатрии, семейной медицины, отоларингологии, эпидемиологии, инфекционных заболеваний и медицинской информатики. Все члены комиссии ознакомились с политикой AAP в отношении конфликта интересов и добровольного раскрытия информации и получили возможность представить любые потенциальные конфликты с работой подкомитета.

    AAP и AAFP в партнерстве с Агентством медицинских исследований и качества (AHRQ) и Центром доказательной практики Южной Калифорнии разработали отчет о фактических данных, который послужил основным источником данных для этих практических рекомендаций. 1 Конкретные клинические проблемы, затронутые в отчете о доказательствах AHRQ, включали: 1) определение AOM, 2) естественное течение AOM без антибактериального лечения, 3) эффективность антибактериальных средств в предотвращении клинической неудачи и 4) относительную эффективность конкретных антибактериальных схем . Отчет AHRQ был сосредоточен на детях в возрасте от 4 недель до 18 лет с неосложненным АОМ, нуждающихся в начальном лечении. Результаты включали наличие или отсутствие признаков и симптомов в течение 48 часов, от 3 до 7 дней, от 8 до 14 дней, от 15 дней до 3 месяцев и более 3 месяцев, а также наличие побочных эффектов от антибактериального лечения.Сотрудники проекта Центра доказательной практики Южной Калифорнии провели поиск в Medline (с 1966 по март 1999 г.), в Кокрановской библиотеке (по март 1999 г.), HealthSTAR (с 1975 по март 1999 г.), International Pharmaceutical Abstracts (с 1970 по март 1999 г.), CINAHL (с 1982 по март 1999), BIOSIS (с 1970 по март 1999) и Embase (с 1980 по март 1999). Дополнительные статьи были обнаружены путем обзора списков литературы в сборниках, опубликованных статьях, отчетах и ​​руководящих принципах. Исследования, относящиеся к вопросам лечения, были ограничены рандомизированными контролируемыми испытаниями.Для естественной истории были также включены проспективные и ретроспективные сравнительные когортные исследования. Первоначально для дополнительной проверки было отобрано 3461 название. Из них 2701 были исключены, а 760 требовали рецензирования статей. Наконец, 72 статьи на английском языке и 2 статьи на иностранном языке были полностью рецензированы. Результаты обзора литературы были представлены в таблицах доказательств и опубликованы в окончательном отчете о доказательствах.

    Постоянно издается новая литература о среднем отите.Хотя систематический обзор, сделанный AHRQ, не мог быть воспроизведен с новой литературой, члены Подкомитета по лечению острого среднего отита рассмотрели дополнительные статьи, опубликованные до сентября 2003 г. Статьи не подвергались систематической оценке качества методологии и важности результатов. Статьи, использованные в обзоре AHRQ, также были переоценены на предмет их качества. Выводы были основаны на консенсусе подкомитета после обзора новой литературы и переоценки доказательств AHRQ.Важно отметить, что в литературе относительно мало случаев неосложненной АОМ у детей старше 12 лет. Поэтому подкомитет ограничил это руководство детьми от 2 месяцев до 12 лет.

    Подход к разработке рекомендаций, основанный на фактических данных, требует, чтобы доказательства в поддержку политики были идентифицированы, оценены и обобщены, а также была определена явная связь между доказательствами и рекомендациями. Рекомендации, основанные на фактах, отражают качество доказательств и ожидаемый баланс пользы и вреда при выполнении рекомендации.Определения AAP для рекомендаций, основанных на фактах, показаны в таблице 1.

    ТАБЛИЦА 1.

    Определения руководящих принципов для доказательных утверждений

    Черновая версия этого практического руководства подверглась обширной экспертной оценке комитетами и секциями AAP, рецензентами назначены AAFP, сторонними организациями и другими лицами, определенными подкомитетом в качестве экспертов в данной области. Членам подкомитета было предложено распространить проект среди других представителей и комитетов в рамках их специализированных организаций.Полученные комментарии были рассмотрены подкомитетом и, при необходимости, включены в рекомендации.

    РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

    Для диагностики АОМ клиницист должен подтвердить наличие в анамнезе острого начала, определить признаки выпота в среднем ухе (MEE) и оценить наличие признаков и симптомов воспаления среднего уха . (Эта рекомендация основана на наблюдательных исследованиях и преобладании пользы над риском; см. Таблицу 2.)

    ТАБЛИЦА 2.

    Определение AOM

    Дети с AOM обычно имеют в анамнезе быстрое появление признаков и симптомов, таких как оталгия (или тянущее за ухо у младенца), раздражительность у младенца или малыша, оторея и / или лихорадка. Эти данные, помимо отореи, неспецифичны и часто совпадают с таковыми при неосложненной вирусной инфекции верхних дыхательных путей. 5,6 В проспективном опросе 354 детей, обращавшихся к врачу по поводу острого респираторного заболевания, лихорадка, боль в ухе и чрезмерный плач часто (90%) присутствовали у детей с АОМ.Однако эти симптомы также были заметны среди детей без АОМ (72%). Другие симптомы вирусной инфекции верхних дыхательных путей, такие как кашель, выделения из носа или заложенность носа, часто предшествуют или сопровождают АОМ, а также являются неспецифическими. Соответственно, только история болезни плохо предсказывает наличие АОМ, особенно у детей младшего возраста. 5

    Наличие ЭМЭ обычно подтверждается с помощью пневматической отоскопии 7 , но может быть дополнено тимпанометрией 8 и / или акустической рефлектометрией. 9–12 MEE также может быть продемонстрировано непосредственно с помощью тимпаноцентеза или наличия жидкости в наружном слуховом проходе в результате перфорации барабанной перепонки.

    Визуализация барабанной перепонки с выявлением МЭЭ и воспалительных изменений необходима для точной постановки диагноза. Для адекватной визуализации барабанной перепонки важно удалить серную пыль, закрывающую барабанную перепонку, и обеспечить достаточное освещение. Для пневматической отоскопии необходимо выбрать зеркало надлежащей формы и диаметра, чтобы обеспечить герметичность наружного слухового прохода.Также может потребоваться соответствующее удержание ребенка для проведения адекватного обследования.

    Результаты отоскопии, указывающие на наличие МЭЭ и воспаления, связанного с АОМ, были четко определены. Полнота или выпуклость барабанной перепонки часто присутствует и имеет самую высокую прогностическую ценность для наличия ЭМЭ. В сочетании с цветом и подвижностью выпуклость также является лучшим предиктором АОМ. 7,13,14 Сниженная или отсутствующая подвижность барабанной перепонки во время выполнения пневматической отоскопии является дополнительным свидетельством наличия жидкости в среднем ухе.Помутнение или помутнение, кроме вызванных рубцами, также является постоянным признаком и вызвано отеком барабанной перепонки. Может присутствовать покраснение барабанной перепонки, вызванное воспалением, которое следует отличать от розового эритематозного покраснения, вызванного плачем или высокой температурой, которое обычно менее интенсивно и проходит, когда ребенок успокаивается. При буллезном мирингите на барабанной перепонке могут быть видны волдыри. 15 Когда трудно определить наличие жидкости в среднем ухе, использование тимпанометрии или акустической рефлектометрии 16 может помочь в установлении диагноза.

    Основной проблемой для практикующего специалиста является различение между OME и AOM. 17,18 OME встречается чаще, чем AOM. OME может сопровождать вирусные инфекции верхних дыхательных путей, быть прелюдией к AOM или быть следствием AOM. 19 Когда OME ошибочно определяется как AOM, антибактериальные средства могут быть прописаны без необходимости. 20,21 Клиницисты должны стремиться избегать ложноположительного диагноза у детей с дискомфортом в среднем ухе, вызванным дисфункцией евстахиевой трубы и втягиванием барабанной перепонки, или когда острая вирусная респираторная инфекция накладывается на хроническую предшествующую ЭМЭ.

    Диагноз АОМ, особенно у младенцев и маленьких детей, часто ставится с некоторой степенью неопределенности. Общие факторы, которые могут увеличивать неопределенность, включают неспособность в достаточной степени очистить наружный слуховой проход от серы, узкий слуховой проход или неспособность поддерживать адекватное уплотнение для успешной пневматической отоскопии или тимпанометрии. Неопределенный диагноз АОМ чаще всего вызван невозможностью подтвердить наличие МЭЭ. 22 Акустическая рефлектометрия может быть полезной, поскольку она не требует герметизации канала и может определять присутствие жидкости в среднем ухе только через небольшое отверстие в серной пробе. 10,11 Когда наличие жидкости в среднем ухе сомнительно или неопределенно, можно рассмотреть диагноз АОМ, но его нельзя подтвердить. Хотя клиницист должен приложить все усилия, чтобы отличить АОМ от ОМЭ или нормального уха, необходимо признать, что при использовании всех доступных инструментов в некоторых случаях остается неопределенность. Необходимо активизировать усилия по повышению квалификации врачей, чтобы улучшить диагностические навыки и тем самым снизить частоту неопределенного диагноза. В идеале, обучение правильному осмотру уха ребенка должно начинаться с первой педиатрической смены в медицинском вузе и продолжаться на протяжении всей последипломной подготовки. 18 Непрерывное медицинское образование должно повысить важность и переобучить клиницистов использованию пневматической отоскопии. Путем включения степени уверенности в формирование плана управления повседневная проблема педиатрических обследований включается в процесс принятия решений.

    Определенный диагноз АОМ соответствует всем трем критериям: быстрое начало, наличие МЭЭ, а также признаки и симптомы воспаления среднего уха. Клиницист должен максимально использовать диагностические стратегии, особенно для установления наличия ЭМЭ, и должен учитывать достоверность диагноза при определении тактики ведения.Клиницисты могут пожелать обсудить степень достоверности диагностики с родителями / опекунами во время первоначального лечения АОМ.

    РЕКОМЕНДАЦИЯ 2

    Ведение АОМ должно включать оценку боли . При наличии боли врач должен порекомендовать лечение для уменьшения боли . (Это сильная рекомендация, основанная на рандомизированных клинических испытаниях с ограничениями и преобладанием пользы над риском . )

    Многие эпизоды АОМ связаны с болью. 23 Хотя боль является неотъемлемой частью болезни, врачи часто рассматривают оталгию как периферическую проблему, не требующую прямого внимания. 24 AAP опубликовал заявление о политике «Оценка и лечение острой боли у младенцев, детей и подростков» 25 , чтобы помочь врачу справиться с болью в контексте болезни. Необходимо решать вопросы купирования боли, особенно в течение первых 24 часов эпизода АОМ, независимо от использования антибактериальных средств.

    Используются различные методы лечения оталгии, но ни одно из них не было хорошо изучено. Клиницист должен выбрать лечение, исходя из преимуществ и рисков, и, по возможности, учитывать предпочтения родителей / опекунов и пациента (Таблица 3).

    ТАБЛИЦА 3.

    Лечение оталгии при AOM

    РЕКОМЕНДАЦИЯ 3A

    Наблюдение за ребенком с неосложненным AOM без использования антибактериальных средств является вариантом для выбранных детей, основанных на диагностической достоверности, возрасте, тяжести заболевания и гарантии Доработка . (Этот вариант основан на рандомизированных контролируемых испытаниях с ограничениями и относительным балансом пользы и риска . )

    «Вариант наблюдения» для АОМ означает отсрочку антибактериального лечения выбранных детей на 48–72 часа и ограничение управление для облегчения симптомов. Решение о наблюдении или лечении зависит от возраста ребенка, достоверности диагноза и тяжести заболевания. Чтобы наблюдать за ребенком без первоначальной антибактериальной терапии, важно, чтобы у родителя / опекуна были готовые средства связи с врачом.Также должна существовать система, позволяющая переоценку ребенка. При необходимости родитель / опекун также должен иметь возможность легко получить лекарства.

    Этот вариант должен быть ограничен здоровыми детьми в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с нетяжелым заболеванием при поступлении и с неопределенным диагнозом и детям от 2 лет и старше без серьезных симптомов при поступлении или с диагнозом неопределенный диагноз. В этих ситуациях наблюдение дает возможность пациенту поправиться без антибактериального лечения.Связь возраста младше 2 лет с повышенным риском нарушения режима бдительного ожидания и опасения по поводу серьезной инфекции среди детей младше 6 месяцев влияет на решение о немедленной антибактериальной терапии. Следовательно, группа рекомендует подход с разбивкой по возрасту, который учитывает эти клинические соображения наряду с достоверностью диагноза (Таблица 4).

    ТАБЛИЦА 4.

    Критерии начального лечения антибактериальными агентами или наблюдения у детей с AOM

    Плацебо-контролируемые испытания AOM за последние 30 лет неизменно показали, что большинство детей чувствуют себя хорошо, без неблагоприятных последствий, даже без антибактериальной терапии .Для получения пользы от 7 до 20 детей необходимо лечить антибактериальными средствами на 1 ребенка. 34–36 К 24 часам у 61% детей симптомы уменьшаются независимо от того, получают ли они плацебо или антибактериальные препараты. К 7 дням примерно у 75% детей симптомы исчезают. 37 Метаанализ данных отчета AHRQ показал снижение частоты клинических неудач на 12,3% в течение 2-7 дней после постановки диагноза, когда был назначен ампициллин или амоксициллин, по сравнению с первоначальным использованием плацебо или наблюдением (необходимое количество для лечения: 8 ). 1

    В 1990 году Голландский колледж врачей общей практики принял руководство по лечению АОМ, в котором рекомендовалось лечить симптомы без антибактериальных средств в течение 24 часов (для детей в возрасте 6–24 месяцев) или 72 часов (для детей старше 24 месяцев). ) и добавление антибактериальных средств, если при повторной оценке улучшения не наблюдается. В редакции 1999 г. к этому раннему руководству не делается особого внимания к младшей возрастной группе. 38 Хотя это руководство было широко принято в Нидерландах, его использование в других странах требует рассмотрения доступности доступа к медицинской помощи для последующего наблюдения и присутствия взрослого, который может адекватно контролировать течение ребенка.Хотя нет контролируемых исследований, посвященных вопросу о том, привело ли голландское руководство к увеличению количества осложнений после АОМ, van Buchem et al 39,136 обнаружили, что только 2,7% из 4860 голландских детей старше 2 лет, получавших только симптоматическое лечение, заболели тяжелым заболеванием , определяемый стойкой лихорадкой, болью или выделениями через 3-4 дня. Только у 2 детей развился мастоидит. Один случай мастоидита присутствовал при первоначальной оценке, а другой развился в течение первой недели и быстро разрешился пероральными антибактериальными средствами.

    Рандомизированных исследований по наблюдению с симптоматическим лечением было немного. В недавнем рандомизированном исследовании общей практики в Соединенном Королевстве сравнивали обеспечение немедленной антибактериальной терапии с антибактериальными средствами отсроченного действия на 72 часа у детей в возрасте от 6 месяцев до 10 лет. 40 Семьдесят шесть процентов детей из группы отсроченного лечения никогда не нуждались в антибактериальных средствах. Семьдесят процентов группы отсроченной антибактериальной терапии улучшили симптоматику через 3 дня, тогда как 86% группы немедленного лечения были лучше.Незамедлительное использование антибактериальных средств было связано с сокращением заболеваемости примерно на 1 день и снижением потребления парацетамола на половину чайной ложки в день, но без разницы в показателях отсутствия в школе, боли или стресса. Среди детей с лихорадкой или рвотой в 1-й день у детей, получавших антибактериальные препараты немедленного действия, вероятность развития дистресса на 3-й день была на 21% ниже. У детей без лихорадки или рвоты антибактериальные препараты немедленного действия снижали дистресс на 3-й день только на 4%. 41 Это исследование, однако, было ограничено из-за использования неточных критериев для диагностики АОМ и использования низких доз амоксициллина (125 мг 3 раза в день в течение 7 дней для всех пациентов независимо от веса). группа лечения.

    Вероятность выздоровления без антибактериальной терапии зависит от тяжести признаков и симптомов при первичном осмотре. Kaleida et al. 42 разделили пациентов на тяжелые и нетяжелые группы в зависимости от степени лихорадки, системы баллов, основанной на продолжительности и серьезности боли или явного дискомфорта, и оценки родительского беспокойства. В группе нетяжелой формы исходная неудача лечения произошла у 3,8% детей, которые получали плацебо, а не амоксициллин. В тяжелой группе детей исходная частота неудач при применении плацебо и миринготомии составляла 23.5% по сравнению с исходной частотой неудач 9,6% при использовании только амоксициллина (разница 13,9%).

    Несколько исследователей сообщают о худших результатах у детей младшего возраста. У детей младше 18 месяцев выделяется большее количество устойчивых к пенициллину штаммов пневмококков, чем у детей старшего возраста, 43 , и это связано с повышенным уровнем бактериологической неудачи у детей младше 2 лет. 44–47 Исследование Kaleida et al. 42 также показывает более высокую частоту исходных клинических неудач (9.8%) у детей младше 2 лет, чем у детей старше 2 лет (5,5%), которые были в группе плацебо.

    Регулярная антибактериальная терапия АОМ часто упоминается как основная причина снижения частоты мастоидита в антибактериальную эпоху. 48,49 К 1950-м годам количество мастоидитов (часто встречающееся в эпоху до применения антибактериальных препаратов 48 ) резко уменьшилось. Хотя некоторые выразили обеспокоенность по поводу возможного возрождения, 50,51 такое беспокойство не подтверждается опубликованными данными.

    В отчете AHRQ о доказательствах AOM сделан вывод о том, что мастоидит не увеличивается при первоначальном наблюдении при условии, что дети находятся под пристальным наблюдением и антибактериальная терапия назначается тем, у кого не наблюдается улучшения. Объединенные данные 6 рандомизированных исследований и 2 когортных исследований показали сопоставимые показатели мастоидита у детей (0,59%), получавших начальную антибактериальную терапию, и детей (0,17%), получавших плацебо или наблюдение ( P = 0,212). Однако внешняя валидность может быть ограничена, поскольку в некоторые испытания исключались очень маленькие дети или дети с тяжелыми заболеваниями. 1

    Недавно опубликованные серии случаев педиатрического мастоидита показывают, что острый мастоидит наиболее часто встречается у младенцев и детей младшего возраста и может быть признаком АОМ у пациента, не имевшего ранее заболевания среднего уха. 50–60 Обычная антибактериальная терапия АОМ не является абсолютной защитой от мастоидита и других осложнений, поскольку в большинстве случаев (36–87%) ранее проводилась терапия антибактериальными средствами. 50,53,57–59,61–63

    Van Zuijlen et al. 64 сравнили национальные различия в частоте острого мастоидита с 1991 по 1998 год для детей в возрасте 14 лет и младше.Показатели заболеваемости были выше в Нидерландах, Норвегии и Дании (где антибактериальные препараты не обязательно назначаются при первоначальном диагнозе АОМ), чем в Великобритании, Канаде, Австралии и Соединенных Штатах (где антибактериальные препараты назначаются в большем количестве более 96% случаев). Однако, несмотря на первоначальное использование антибактериальных средств более чем в два раза чаще в Норвегии и Дании, чем в Нидерландах, показатели мастоидита во всех трех странах были сопоставимы.

    Таким образом, имеющиеся данные не свидетельствуют о клинически значимом повышении риска мастоидита у детей, когда АОМ лечится только с помощью начального симптоматического лечения без антибактериальных средств.Клиницисты должны помнить, что лечение антибактериальными средствами может маскировать признаки и симптомы мастоидита, создавая тонкие проявления, которые могут отсрочить постановку диагноза. 56,59,61

    Хотя бактериемия может сопровождать АОМ, особенно у детей с температурой выше 39 ° C, 65 имеется мало доказательств того, что рутинное антибактериальное лечение среднего отита предотвращает бактериальный менингит. При исследовании 4860 детей с АОМ, не получавших антибактериальную терапию, случаев бактериального менингита не наблюдалось. 39 Однако в исследовании с участием 240 детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, у 1 ребенка в группе плацебо впоследствии был диагностирован менингит. 66 В другом отчете положительные посевы крови были одинаково распространены у детей с бактериальным менингитом, независимо от того, получали ли они предварительную терапию антибактериальными препаратами по поводу острой отоми (77% и 78%). 67 Таким образом, как и в случае мастоидита, на заболеваемость менингитом у пациентов с АОМ вряд ли повлияет начальное лечение АОМ антибактериальными средствами.

    Заболеваемость инвазивной пневмококковой инфекцией снизилась с момента введения конъюгированной протеин-полисахаридной вакцины (PPV7). В период с 1998–1999 по 2001 гг. Число детей младше 2 лет снизилось на 69%. Снижение в этой возрастной группе инвазивных заболеваний, вызванных серотипами вакцины, за этот период составило 78%. 68 Как это повлияет на риск инвазивного пневмококкового заболевания, ассоциированного с АОМ, пока не известно.

    Как отмечают Даган и МакКракен, 69 исследования, сравнивающие эффективность различных антибактериальных агентов или плацебо по сравнению с антибактериальной терапией, часто имеют значительные недостатки дизайна, которые могут повлиять на результаты исследований.Методологические соображения включают критерии включения в исследование, размер выборки, диагностические критерии, режимы дозирования, определение и сроки критериев исхода, возраст, серьезность симптомов, расу, иммунную систему, комплаентность, вирулентность и резистентность инфекционного организма, продолжительность антибактериальной терапии и наличие основной респираторной инфекции. Одним из наиболее важных вопросов среди характеристик дизайна исследований среднего отита является определение АОМ, используемого в отдельных исследованиях.Если в исследованиях, оценивающих влияние антибактериальной терапии на клиническое течение детей с АОМ, есть слабые определения АОМ (которые позволяют включать детей с большей вероятностью ОМЕ, чем АОМ), реципиенты плацебо не будут реагировать значительно иначе, чем те. получающие антибактериальную терапию.

    Учитывая сумму имеющихся доказательств, клиницисты могут рассматривать наблюдение с симптоматическим лечением как вариант для начального лечения отобранных детей с АОМ.Если используется «вариант наблюдения», врач должен сообщить родителям / опекунам степень достоверности диагностики и учесть их предпочтения. Потенциал антибактериальной терапии при первоначальном посещении по сокращению симптомов на 1 день у 5–14% детей можно сравнить с предотвращением общих антибактериальных побочных эффектов у 5–10% детей, нечастых серьезных побочных эффектов и побочные эффекты антибактериальной устойчивости. При рассмотрении этого варианта клиницист должен проверить присутствие взрослого, который будет надежно наблюдать за ребенком, распознавать признаки серьезного заболевания и быть в состоянии предоставить оперативный доступ к медицинской помощи, если улучшение не наступит.В случае обострения болезни или отсутствия улучшения в течение 48-72 часов, пока ребенок находится под наблюдением, следует рассмотреть вопрос о назначении антибактериальной терапии. Повторный осмотр может быть оправдан, если обсуждение с родителями вызывает беспокойство относительно степени заболевания.

    Стратегии слежения за детьми, находящимися под контролем с первоначальным наблюдением, включают посещение по инициативе родителей и / или телефонный контакт в случае ухудшения состояния или отсутствия улучшения в течение 48-72 часов, запланированный контрольный прием через 48-72 часа, плановое последующее наблюдение телефонный контакт или использование рецепта на антибиотики для обеспечения безопасности, если болезнь не улучшится в течение 48–72 часов. 70,71 Клиницисты должны определить наиболее подходящую стратегию для своей практики, принимая во внимание доступность и надежность сообщающего родителя / опекуна, доступные офисные ресурсы, расходы для системы здравоохранения и семьи, а также удобство семья. Также должна быть проведена оценка потенциального риска ненадлежащего использования антибактериального агента у пациента, у которого может быть ухудшение или состояние, отличное от АОМ. В Таблице 5 обобщены данные первоначального наблюдения по сравнению с исходным лечением АОМ антибактериальными средствами.

    ТАБЛИЦА 5.

    Сравнительные результаты АОМ для первоначального наблюдения по сравнению с антибактериальным агентом *

    РЕКОМЕНДАЦИЯ 3B

    Если принято решение о лечении антибактериальным агентом, врач должен прописать амоксициллин для большинства детей . (Эта рекомендация основана на рандомизированных клинических испытаниях с ограничениями и преобладанием пользы над риском )

    При использовании амоксициллина доза должна составлять от 80 до 90 мг / кг в день . (Этот вариант основан на экстраполяции результатов микробиологических исследований и мнений экспертов с преобладанием пользы над риском . )

    Если принято решение о лечении антибактериальными средствами, существует множество клинически эффективных лекарств. Выбор лечения первой линии должен основываться на ожидаемом клиническом ответе, а также на вероятной микробиологической флоре. Обоснование использования амоксициллина в качестве терапии первой линии у большинства пациентов с АОМ связано с его общей эффективностью при использовании в достаточных дозах против чувствительных и среднеустойчивых пневмококков, а также с его безопасностью, низкой стоимостью, приемлемым вкусом и узким микробиологическим спектром. 75

    У пациентов с тяжелым заболеванием (оталгия средней и тяжелой степени или лихорадка 39 ° C или выше 42 ) и у тех, для кого дополнительный охват для положительных по β-лактамазе Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis При желании следует начать терапию с высоких доз амоксициллина-клавуланата (90 мг / кг в день компонента амоксициллина и 6,4 мг / кг в день клавуланата в 2 приема). 76 Эта доза содержит клавуланат калия, достаточный для подавления всех продуцирующих β-лактамаз H influenzae и M catarrhalis .

    Во многих клинических исследованиях, сравнивающих эффективность различных антибактериальных средств при лечении АОМ, не тщательно определяются стандартные критерии диагностики АОМ при поступлении или улучшения или излечения при последующем наблюдении. 69 Еще один способ измерить результат лечения АОМ различными антибактериальными средствами – это оценка бактериологической эффективности. Хотя это не обеспечивает однозначной корреляции с клинической эффективностью, между ними существует определенное соответствие. 77–79 Дети, получившие бактериологическое излечение, выздоравливают быстрее и чаще, чем дети с бактериологической недостаточностью. Carlin et al. 79 показали 86% -ное совпадение клинического и бактериологического ответа. Даган и др. 77 показали, что 91% клинических неудач на 10-й день или ранее были положительными на культуре на 4-5-й день. Если мы используем бактериологическое лечение в качестве суррогата клинической эффективности, есть убедительные доказательства того, что препараты, которые достигают антибактериальных концентраций которые способны уничтожить патогенные микроорганизмы из жидкости среднего уха, являются предпочтительным выбором. 80,81

    Многочисленные исследования показали, что распространенными возбудителями AOM являются Streptococcus pneumoniae , нетипируемый H influenzae и M catarrhalis . 82,83 S pneumoniae было извлечено из жидкости среднего уха примерно от 25% до 50% детей с АОМ, H influenzae от 15% до 30% и M catarrhalis примерно из 3% до 20%. 83 Есть некоторые свидетельства того, что микробиология АОМ может измениться в результате рутинного использования гептавалентной пневмококковой вакцины.Block et al. 84 показали увеличение H Influenzae с 39% до 52% изолятов у детей в возрасте от 7 до 24 месяцев с АОМ и снижение S pneumoniae с 49% до 34% в период с 1992 по 1998 год. и 2000–2003 гг. Вирусы, включая респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, коронавирус, парагрипп, аденовирус и энтеровирус, были обнаружены в респираторных секретах и ​​/ или MEE в 40–75% случаев AOM и в MEE без бактерий в 5–22% случаев. и может быть ответственным за многие случаи очевидной «неэффективности» антибактериальных средств.«Примерно от 16% до 25% случаев АОМ не удается обнаружить бактериальный или вирусный патоген при МЭЭ. 19,85,86

    В настоящее время примерно 50% изолятов H influenzae и 100% изолятов M catarrhalis , полученных из верхних дыхательных путей, вероятно, будут положительными по β-лактамазе по всей стране. 87 От 15% до 50% (в среднем: 30%) изолятов из верхних дыхательных путей S pneumoniae также не чувствительны к пенициллину; примерно 50% из них обладают высокой устойчивостью к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация: 2.0 мкг / мл или выше), а остальные 50% являются промежуточными по устойчивости (минимальная ингибирующая концентрация: от 0,1 до 1,0 мкг / мл). 88–91 Механизм устойчивости к пенициллину среди изолятов S pneumoniae связан не с продукцией β-лактамазы, а скорее с изменением пенициллин-связывающих белков. Это явление, которое значительно варьируется в зависимости от географического положения, приводит к устойчивости к пенициллинам и цефалоспоринам.

    Данные ранних исследований пациентов с АОМ показывают, что 19% детей с S pneumoniae и 48% с H influenzae , культивируемых при первичном тимпаноцентезе, которые не получали антибактериальные препараты, избавились от бактерий во время второго тимпаноцентеза От 2 до 7 дней спустя. 92 По оценкам, примерно 75% детей, инфицированных M catarrhalis , также получают бактериологическое излечение, основанное на разрешении после лечения антибактериальным агентом, к которому он не чувствителен (амоксициллин). 93,94 Только S pneumoniae , обладающие высокой устойчивостью к пенициллину, не будут реагировать на обычные дозы амоксициллина. 95 Соответственно, примерно 80% детей с АОМ ответят на лечение высокими дозами амоксициллина, в том числе многие из них вызваны резистентными пневмококками.Более высокая доза приведет к уровню жидкости в среднем ухе, который превышает минимальную ингибирующую концентрацию всех S pneumoniae , имеющих промежуточную устойчивость к пенициллину, и многих, но не всех, высокорезистентных S pneumoniae . 76 Факторы риска присутствия видов бактерий, которые могут быть устойчивыми к амоксициллину, включают посещение детских учреждений, недавнее получение (менее 30 дней) антибактериального лечения и возраст младше 2 лет. 96,97

    Если у пациента аллергия на амоксициллин и аллергическая реакция не была реакцией гиперчувствительности I типа (крапивница или анафилаксия), цефдинир (14 мг / кг в день в 1 или 2 приема), цефподоксим (10 мг / кг в день, один раз в день) или цефуроксим (30 мг / кг в день в 2 приема).В случае реакций типа I можно применять азитромицин (10 мг / кг в день в 1-й день, затем 5 мг / кг в день в течение 4 дней в виде разовой суточной дозы) или кларитромицин (15 мг / кг в день в 2 приема). использоваться для выбора антибактериального агента совершенно другого класса. Другие возможности включают эритромицин-сульфизоксазол (50 мг / кг в день эритромицина) или сульфаметоксазол-триметоприм (6–10 мг / кг в день триметоприма). Альтернативной терапией пациента с аллергией на пенициллин, который лечатся от инфекции, которая, как известно или предположительно, вызвана устойчивым к пенициллину S pneumoniae , является клиндамицин в дозе от 30 до 40 мг / кг в день в 3 приема.Было показано, что у пациента, у которого рвота или который не может переносить пероральные препараты по другим причинам, однократная доза парентерального цефтриаксона (50 мг / кг) является эффективной для начального лечения АОМ. 98,99

    Оптимальная продолжительность терапии для пациентов с АОМ не определена. Исследования, сравнивающие стандартную продолжительность лечения (10 дней) с краткосрочным лечением (1–7 дней), часто характеризовались ограничениями, включая неадекватный размер выборки (следовательно, имеющую низкую или ограниченную статистическую мощность), небольшое количество детей младше 2 лет или их отсутствие, исключение детей с предрасположенностью к отиту, отсутствие стандартизированных или строгих критериев для диагностики АОМ или улучшения или лечения, использование антибактериальных препаратов, которые имели менее чем оптимальную эффективность против распространенных патогенов среднего уха, использование дозировки лекарства ниже рекомендованной и отсутствие анализа результатов по возрасту. 100 Неудивительно, что результаты этих исследований были разными. Сообщалось о нескольких более недавних исследованиях, посвященных вопросу продолжительности терапии. 101–105 Результаты в пользу стандартной 10-дневной терапии были наиболее значимыми у детей младше 2 лет и наводили на мысль о повышении эффективности у детей в возрасте 2–5 лет. Таким образом, для детей младшего возраста и для детей с тяжелыми заболеваниями рекомендуется стандартный 10-дневный курс. 106 Для детей от 6 лет и старше с легкой и средней степенью заболевания подходит 5-7-дневный курс.

    РЕКОМЕНДАЦИЯ 4

    Если пациент не реагирует на первоначальный вариант лечения в течение 48–72 часов, врач должен повторно обследовать пациента, чтобы подтвердить АОМ и исключить другие причины заболевания . Если АОМ подтверждается у пациента, первоначально находившегося под наблюдением, врач должен начать антибактериальную терапию. . Если пациенту изначально вводили антибактериальное средство, врач должен изменить антибактериальное средство. (Эта рекомендация основана на наблюдательных исследованиях и преобладании пользы над риском .)

    Когда антибактериальные средства назначаются для лечения АОМ, время клинического ответа должно составлять от 48 до 72 часов. За редким исключением, первые 24 часа терапии характеризуются стабилизацией клинического состояния. В начале этого периода состояние пациента может немного ухудшиться. Во вторые 24 часа состояние пациента должно улучшиться. Если изначально лихорадка, у пациента ожидается отсрочка в течение 48-72 часов. Раздражительность должна уменьшиться, а режим сна и питания должен нормализоваться. 37 Если состояние пациента не улучшается в течение 48–72 часов, либо присутствует другое заболевание, либо выбранная терапия неадекватна. Когда было выбрано наблюдение и спонтанное улучшение не было отмечено через 48-72 часа, показана антибактериальная терапия для ограничения продолжительности дальнейшего заболевания.

    Пациенту следует дать четкие инструкции при первом посещении относительно того, когда и как сообщить врачу о продолжении или ухудшении признаков и симптомов, чтобы ускорить изменение лечения.

    Выбор антибактериального средства после первоначальной неудачи наблюдения или антибактериальной терапии первой линии должен основываться на вероятном присутствии патогена (ов) и на клиническом опыте. Если пациент лечился с начальным наблюдением, следует начинать прием амоксициллина в дозе от 80 до 90 мг / кг в сутки. Для пациентов с тяжелым заболеванием (оталгия средней и тяжелой степени или температура 39 ° C или выше 42 ), для тех, для кого желательно дополнительное покрытие для β-лактамаз-положительных H influenzae и M catarrhalis , а также для тем, кто первоначально лечился амоксициллином и не улучшился, высокие дозы амоксициллина-клавуланата (90 мг / кг в день компонента амоксициллина, с 6.4 мг / кг в день клавуланата в 2 приема) 76 . Альтернативами для пациентов с аллергической реакцией на пенициллины, не относящейся к I типу в анамнезе, являются цефдинир, цефподоксим или цефуроксим. 88 В случае реакций типа I альтернативными вариантами являются азитромицин, кларитромицин, эритромицин-сульфизоксазол или сульфаметоксазол-триметоприм. Цефтриаксон (50 мг / кг в день), вводимый в течение 3 дней подряд внутривенно или внутримышечно, можно применять у детей с рвотой или в других ситуациях, которые исключают введение пероральных антибактериальных средств.Было показано, что при лечении АОМ, не отвечающего на начальную антибактериальную терапию, 3-дневный курс цефтриаксона лучше, чем однодневный режим. 99 Хотя триметоприм-сульфаметоксазол и эритромицин-сульфизоксазол традиционно применялись в качестве терапии первого и второго ряда для пациентов с АОМ, недавние эпиднадзорные исследования пневмококка показывают, что устойчивость к этим двум комбинированным агентам является значительной. 90,95 Следовательно, когда у пациентов не наблюдается улучшения при приеме амоксициллина, ни триметоприм-сульфаметоксазол 107 , ни эритромицин-сульфизоксазол не являются оптимальными для антибактериальной терапии.

    Пациенту, у которого не удается получить амоксициллин-клавуланат калия, следует назначить 3-дневный курс парентерального цефтриаксона из-за его более высокой эффективности против S pneumoniae по сравнению с альтернативными пероральными антибактериальными средствами. 91,99 Если АОМ сохраняется, рекомендуется провести тимпаноцентез для бактериологического диагноза. Если тимпаноцентез недоступен, курс клиндамицина может быть рассмотрен в редком случае устойчивой к пенициллину пневмококковой инфекции, не отвечающей на предыдущие схемы.Если состояние пациента по-прежнему не улучшается, необходимо провести тимпаноцентез с окрашиванием по Граму, посев и исследование чувствительности жидкости к антибактериальным агентам для определения дополнительной терапии. В таблице 6 приведены варианты антибактериальных средств.

    ТАБЛИЦА 6.

    Рекомендуемые антибактериальные агенты для пациентов, которые сначала лечились антибактериальными агентами или не прошли от 48 до 72 часов наблюдения или начального лечения с помощью антибактериальных агентов

    После того, как у пациента появилось клиническое улучшение, основывается последующее наблюдение об обычном клиническом течении АОМ.Стойкая ЭМЭ после разрешения острых симптомов является обычным явлением и не должна рассматриваться как необходимость в активной терапии. Через две недели после эпизода АОМ у 60–70% детей наблюдается ЭМЭ, который снижается до 40% через 1 месяц и от 10 до 25% через 3 месяца. 37 (161–162) ОМЕ необходимо клинически дифференцировать от ООМ и требует дополнительного мониторинга, но не антибактериальной терапии. Уверенность в том, что OME решает, особенно важна для детей с задержкой когнитивных функций или развития, на которые может негативно повлиять временная потеря слуха, связанная с MEE.

    РЕКОМЕНДАЦИЯ 5

    Клиницисты должны поощрять профилактику АОМ путем снижения факторов риска . (Эта рекомендация основана на тщательных обсервационных исследованиях и преобладании преимуществ над рисками . )

    Ряд факторов, связанных с ранним или рецидивирующим острым синдромом, не поддается изменению, например, генетическая предрасположенность, преждевременные роды, мужской пол, коренная американская / инуитская этническая принадлежность, семейный анамнез рецидивирующего среднего отита, наличие в семье братьев и сестер и низкий социально-экономический статус. 108–113

    В младенчестве и раннем детстве снижение заболеваемости респираторными инфекциями путем изменения режима посещения детских учреждений может значительно снизить частоту рецидивов АОМ. 108,114 Введение грудного вскармливания, по крайней мере, в течение первых 6 месяцев, также кажется полезным против развития ранних эпизодов АОМ. 108,109 Избегание кормления из бутылочки на спине («подпорка из бутылочки»), 115 сокращение или отказ от использования соски во вторые 6 месяцев жизни, 116 и устранение воздействия пассивного табачного дыма 117,118 были постулированы для снижения заболеваемости АОМ в младенчестве; однако польза от этих вмешательств неясна. 108,109,114,119,120

    Иммунопрофилактика с убитой 121 и живой ослабленной интраназальной 122 вакцинами против гриппа продемонстрировала более чем 30% эффективность в профилактике АОМ в сезон респираторных заболеваний. Большинство детей в этих исследованиях были старше 2 лет. Контролируемое исследование среди младенцев и детей ясельного возраста от 6 до 23 месяцев не продемонстрировало какой-либо эффективности убитой вакцины в предотвращении АОМ. 123 Пневмококковые конъюгированные вакцины доказали свою эффективность в профилактике вакцинно-серотипического пневмококкового среднего отита, но их общая польза невелика, лишь на 6% снижается частота возникновения АОМ. 124–126 После введения пневмококковой конъюгированной вакцины в большой клинической практике количество посещений медицинских кабинетов по поводу отита сократилось на 7,8%, а количество назначений антибиотиков – на 5,7%. 127 Вакцины против респираторно-синцитиального вируса, вируса парагриппа и аденовируса, которые в настоящее время разрабатываются, открывают дополнительные перспективы для профилактики ушных инфекций.

    РЕКОМЕНДАЦИЯ 6

    Никаких рекомендаций для дополнительной и альтернативной медицины (CAM) для лечения АОМ не сделано на основе ограниченных и противоречивых данных .

    Все большее количество родителей / опекунов используют различные формы нетрадиционного лечения своих детей. 128,129 Типы используемых методов лечения могут различаться в зависимости от этнического происхождения и системы убеждений семьи, а также наличия альтернативной медицины в конкретном сообществе. Лечение, которое использовалось для лечения АОМ, включает гомеопатию, иглоукалывание, лечебные травы, хиропрактику и пищевые добавки. 130 Многие врачи спрашивают родителей, опекунов или детей старшего возраста, используют ли они лекарства, добавки или другие средства для поддержания здоровья или лечения определенных заболеваний; 131 Однако родители / опекуны часто не хотят сообщать своим врачам, что они используют дополнительные или альтернативные методы лечения. 132 Хотя большинство методов лечения безвредны, некоторые нет. Некоторые методы лечения могут иметь прямой и опасный эффект, тогда как другие могут влиять на эффекты обычных методов лечения. 30 Клиницисты должны получить больше информации о CAM, спросить, используются ли они, и быть готовыми обсудить потенциальные преимущества или риски. 133

    На сегодняшний день нет исследований, убедительно демонстрирующих положительный эффект альтернативных методов лечения, используемых для лечения АОМ. Недавний интерес к использованию CAM привел к исследовательским усилиям по изучению его эффективности. 134 Из-за уникального характера лечения сложно разработать и провести исследования некоторых форм ДАМ. 135 Любое проведенное исследование должно продемонстрировать доказательство эффективности конкретной терапии по сравнению с естественным течением АОМ. Выводы относительно CAM нельзя делать до тех пор, пока не будут получены научные данные.

    БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Несмотря на обширную литературу об АОМ, все еще есть много возможностей для будущих исследований, чтобы продолжить уточнение точного диагноза и наиболее эффективного лечения этого распространенного состояния.Наиболее важно то, что в будущих исследованиях будут учтены опасения относительно качества и применимости многих исследований в AOM. 21,69,78,100 В будущих исследованиях следует использовать стандартизированные критерии диагностики, исхода и тяжести заболевания; увеличить размер выборки, которая в целом была слишком ограниченной для выявления небольших, но значимых различий в клинических исходах; включать детей младше 2 лет и старше 12 лет; использовать дозы лекарств, которые, как показано, достигают адекватных уровней в среднем ухе для успешного лечения целевых организмов; и стратифицировать результаты по возрасту и тяжести заболевания.Кроме того, исследования, проведенные в ограниченных географических областях, должны быть воспроизведены в других областях, чтобы обеспечить обобщаемость.

    Некоторые из исследований, которые следует рассмотреть, включают:

    • Дополнительная проверка стандартных определений AOM

    • Новые или улучшенные технологии для объективной диагностики MEE

    • Эффективность образовательных программ для улучшения диагностических навыков клиницистов

    • Дополнительные исследования по обезболиванию, включая местные агенты, CAM и роль тимпаноцентеза / миринготомии в лечении боли

    • Крупные популяционные исследования преимуществ и рисков «варианта наблюдения», посвященного применению антибактериальных средств; бактериальная устойчивость; частота нежелательных явлений; долгосрочное воздействие на слух; настойчивость МЭЭ; и удовлетворенность родителей, пациентов и клиницистов

    • Продолжение разработки новых антибактериальных агентов для устранения потенциальных изменений в паттернах резистентности организмов, ответственных за АОМ (исследования новых агентов должны быть соответствующим образом спланированы и иметь адекватный размер выборки, чтобы показать клиническую эффективность, равную или лучше, чем у существующих агентов)

    • Рандомизированные контролируемые испытания продолжительности лечения во всех возрастных группах

    • Исследования вакцин, направленные на большее количество возбудителей AOM

    • Дополнительные исследования потенциальных мер по предотвращению AOM

    РЕЗЮМЕ

    Это руководство по клинической практике предоставляет основанные на фактических данных рекомендации по определению и лечению АОМ у детей в возрасте от 2 месяцев до 12 лет без признаков или симптомов системного заболевания, не связанного со средним ухом.Он подчеркивает точный диагноз и приверженность последовательному определению АОМ. Устранение боли, связанной с АОМ, считается важным аспектом лечения. Возможность наблюдения за избранной группой детей с АОМ с помощью симптоматической терапии в течение 48–72 часов подтверждается доказательствами и потенциально может привести к снижению использования антибактериальных средств. Если принято решение о лечении антибактериальным средством, в качестве исходного антибактериального средства выбора для большинства детей рекомендуется амоксициллин в дозе от 80 до 90 мг / кг в день.Если показана альтернатива амоксициллину, дается дополнительное руководство по выбору антибактериального средства. Также рассматриваются доказательства, относящиеся к профилактике AOM и роли CAM в лечении AOM. Рекомендации приведены на рис. 1.

    Рис. 1.

    Управление АОМ.

    ВЫВОДЫ

    • 1. Рекомендация: Для диагностики АОМ клиницист должен подтвердить наличие в анамнезе острого начала, определить признаки МЭЭ и оценить наличие признаков и симптомов воспаления среднего уха.

    • 2. Настоятельная рекомендация: лечение АОМ должно включать оценку боли. Если боль присутствует, врач должен порекомендовать лечение для уменьшения боли.

    • 3А. Вариант: Наблюдение за ребенком с неосложненной АОМ без применения антибактериальных препаратов – вариант для выбранных детей, основанный на достоверности диагноза, возрасте, тяжести заболевания и уверенности в дальнейшем наблюдении.

    • 3Б. Рекомендация: если принято решение о лечении антибактериальным средством, врач должен прописать амоксициллин большинству детей.

    Вариант: при использовании амоксициллина доза должна составлять от 80 до 90 мг / кг в день.

    • 4. Рекомендация: Если пациент не реагирует на первоначальный вариант лечения в течение 48–72 часов, врач должен повторно обследовать пациента, чтобы подтвердить АОМ и исключить другие причины заболевания. Если АОМ подтверждается у пациента, первоначально находившегося под наблюдением, врач должен начать антибактериальную терапию. Если пациенту первоначально вводили антибактериальное средство, врач должен изменить антибактериальное средство.

    • 5. Рекомендация: клиницисты должны поощрять профилактику АОМ путем снижения факторов риска.

    • 6. Нет рекомендаций. Недостаточно доказательств, чтобы сделать рекомендацию относительно использования CAM для АОМ.

    Подкомитет по ведению острого среднего отита

    Аллан С. Либерталь, доктор медицины, сопредседатель

    Теодор Г. Ганиатс, доктор медицинских наук, сопредседатель

    Эдвард О. Кокс, доктор медицины

    Ларри Калпеппер, доктор медицины 9000, магистр здравоохранения 9000 Махони, доктор медицины, доктор философии

    Дональд Миллер, доктор медицины, магистр здравоохранения

    Десмонд К.Runyan, MD, DrPH

    Nina Lisbeth Shapiro, MD

    Ellen Wald, MD *

    Связи

    Ричард Бессер, MD

    Центры по контролю и профилактике заболеваний

    Эллен Фридман, MD

    и хирургия шеи

    Норман Венделл Тодд, доктор медицины

    Американская академия отоларингологии – хирургия головы и шеи

    Консультанты

    С. Майкл Марси, доктор медицины

    Ричард М. Розенфельд, доктор медицины, магистр здравоохранения

    Ричард Шиффман, доктор медицины

    Персонал

    Maureen Hannley, PhD

    Carla Herrerias, MPH

    Bellinda Schoof, MHA, CPHQ

    Сноски

    • Рекомендации, содержащиеся в этом руководстве, не указывают на эксклюзивный курс лечения и не служат стандартом медицинской помощи.Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств.

    • ↵ * Д-р Эллен Уолд вышла из Подкомитета по лечению острого среднего отита перед публикацией данного руководства .

    AOM, острый средний отит, OME, средний отит с выпотом, AAP, Американская педиатрическая академия, AAFP, Американская академия семейных врачей, AHRQ, Агентство медицинских исследований и качества, MEE, выпот в среднем ухе, CAM, дополнительный и альтернативная медицина

    ССЫЛКИ

    1. Marcy M, Takata G, Chan LS, et al.Лечение острого среднего отита. Отчет о фактических данных / Оценка технологии № 15. Публикация AHRQ № 01-E010 Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2001

    2. Schappert SM. Визиты в офис по поводу среднего отита: США, 1975–90.
      Рекламные данные. 1992; 214
      : 1–
      18

    3. Cherry DK, Woodwell DA. Национальное исследование амбулаторной медицинской помощи: сводка за 2000 год.
      Рекламные данные. 2002; 328
      : 1–
      32

    4. McCaig LF, Besser RE, Hughes JM.Динамика количества назначений противомикробных препаратов детям и подросткам.
      JAMA. 2002; 287
      : 3096–
      3102

    5. Niemela M, Uhari M, Jounio-Ervasti K, Luotonen J, Alho OP, Vierimaa E. Отсутствие специфической симптоматики у детей с острым средним отитом.
      Pediatr Infect Dis J. 1994; 13.
      : 765–
      768

    6. Контиокари Т., Койвунен П., Ниемела М., Покка Т., Ухари М. Симптомы острого среднего отита.
      Pediatr Infect Dis J. 1998; 17.
      : 676–
      679

    7. Пелтон С.И.Отоскопия для диагностики среднего отита.
      Pediatr Infect Dis J. 1998; 17.
      : 540–
      543

    8. Brookhouser PE. Использование тимпанометрии в офисной практике для диагностики среднего отита.
      Pediatr Infect Dis J. 1998; 17.
      : 544–
      551

    9. Кимбалл С. Акустическая рефлектометрия: анализ спектрального градиента для улучшения обнаружения выпота в среднем ухе у детей.
      Pediatr Infect Dis J. 1998; 17.
      : 552–
      555

    10. Barnett ED, Klein JO, Hawkins KA, Cabral HJ, Kenna M, Healy G.Сравнение спектральной градиентной акустической рефлектометрии и других диагностических методов для обнаружения выпота в среднем ухе у детей с заболеванием среднего уха.
      Pediatr Infect Dis J. 1998; 17.
      : 556–
      559

    11. Block SL, Mandel E, McLinn S и др. Спектрально-градиентная акустическая рефлектометрия для обнаружения выпота в среднем ухе педиатрами и родителями.
      Pediatr Infect Dis J. 1998; 17.
      : 560–
      564

    12. Block SL, Pichichero ME, McLinn S, Aronovitz G, Kimball S.Спектрально-градиентная акустическая рефлектометрия: обнаружение выпота в среднем ухе при гнойном остром среднем отите.
      Pediatr Infect Dis J. 1999; 18.
      : 741–
      744

    13. Karma PH, Penttila MA, Sipila MM, Kataja MJ. Отоскопическая диагностика выпота в среднем ухе при остром и неостром среднем отите. I. Значение различных результатов отоскопии.
      Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1989; 17
      : 37–
      49

    14. Karma PH, Sipila MM, Kataja MJ, Penttila MA. Пневматическая отоскопия и средний отит.II. Значение различных находок барабанной перепонки и их сочетаний. В: Lim DJ, Bluestone CD, Klein JO, Nelson JD, Ogra PL, ред.
      Последние достижения в области среднего отита: материалы пятого международного симпозиума. Берлингтон, Онтарио, Канада: Decker Periodicals; 1993: 41–45

    15. Merifield DO, Miller GS. Этиология и клиническое течение буллезного мирингита.
      Арка Отоларингол. 1966; 84
      : 487–
      489

    16. Klein JO, McCracken GH Jr.Введение: современные оценки диагностики и лечения среднего отита.
      Pediatr Infect Dis J. 1998; 17.
      : 539

    17. Pichichero ME, Poole MD. Оценка диагностической точности и навыков тимпаноцентеза при лечении среднего отита.
      Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155
      : 1137–
      1142

    18. Пичичеро МЭ. Диагностическая точность, эффективность обучения тимпаноцентезу и выбор антибиотиков педиатрическими резидентами при лечении среднего отита.Педиатрия. 2002; 110
      : 1064–
      1070

    19. Chonmaitree T. Взаимодействие вирусов и бактерий при остром среднем отите.
      Pediatr Infect Dis J. 2000; 19 (доп.)
      : S24–
      S30

    20. Доуэлл С.Ф., Марси С.М., Филлипс В.Р., Гербер М.А., Шварц Б. Средний отит – принципы разумного использования противомикробных препаратов.
      Педиатрия. 1998; 101
      : 165–
      171

    21. Wald ER. Острый средний отит: больше проблем с доказательствами.
      Педиатр Infect Dis J.2003; 22
      : 103–
      104

    22. Rosenfeld RM. Достоверность диагностики острого среднего отита.
      Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002; 64
      : 89–
      95

    23. Хайден Г.Ф., Шварц Р.Х. Особенности боли в ухе у детей с острым средним отитом.
      Am J Dis Child. 1985; 139
      : 721–
      723

    24. Schechter NL. Лечение боли, связанной с острым заболеванием. В: Schechter NL, Berde CB, Yaster M, eds.
      Боль у младенцев, детей и подростков.Балтимор, Мэриленд: Уильямс и Уилкинс; 1993: 537–538

    25. Американская педиатрическая академия, Комитет по психосоциальным аспектам здоровья детей и семьи; Целевая группа по боли у младенцев, детей и подростков. Оценка и лечение острой боли у младенцев, детей и подростков.
      Педиатрия. 2001; 108
      : 793–
      797

    26. Бертин Л., Понс Дж., Д’Атис П. и др. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое контролируемое исследование ибупрофена по сравнению с ацетаминофеном и плацебо при симптомах острого среднего отита у детей.Fundam Clin Pharmacol. 1996; 10
      : 387–
      392

    27. Hoberman A, Paradise JL, Reynolds EA, Urkin J. Эффективность Auralgan для лечения боли в ушах у детей с острым средним отитом.
      Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151
      : 675–
      678

    28. Sarrell EM, Mandelberg A, Cohen HA. Эффективность натуропатических экстрактов при лечении боли в ушах, связанной с острым средним отитом.
      Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155
      : 796–
      799

    29. Barnett ED, Levatin JL, Chapman EH, et al.Проблемы оценки гомеопатического лечения острого среднего отита.
      Pediatr Infect Dis J. 2000; 19
      : 273–
      275

    30. Джейкобс Дж., Спрингер Д.А., Кротерс Д. Гомеопатическое лечение острого среднего отита у детей: предварительное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.
      Pediatr Infect Dis J. 2001; 20.
      : 177–
      183

    31. Розенфельд Р.М., Bluestone CD. Клиническая эффективность хирургического лечения. В: Розенфельд Р.М., Bluestone CD, ред.
      Доказательный средний отит.2-е изд. Гамильтон, Онтарио, Канада: BC Decker Inc; 2003: 227–240

    32. Проект отита в регионе Нью-Йорк.
      Набор инструментов для наблюдения за острым средним отитом. Публикация № 4894. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: штат Нью-Йорк, Министерство здравоохранения; 2002

    33. Розенфельд Р.М. Набор инструментов для наблюдения за острым средним отитом.
      Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001; 58
      : 1–
      8

    34. Розенфельд Р.М., Вертрис Дж. Э., Карр Дж. И др. Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований.J Pediatr. 1994; 124
      : 355–
      367

    35. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Показаны ли антибиотики в качестве начального лечения детей с острым средним отитом? Метаанализ.
      BMJ. 1997; 314
      : 1526–
      1529

    36. Glasziou PP, Del Mar CB, Hayem M, Sanders SL. Антибиотики при остром среднем отите у детей.
      Кокрановская база данных Syst Rev.2000; 4
      : CD000219

    37. Розенфельд Р.М., Кей Д. Естественная история нелеченого среднего отита.В: Розенфельд Р.М., Bluestone CD, ред.
      Доказательный средний отит. 2-е изд. Гамильтон, Онтарио, Канада: BC Decker Inc; 2003: 180–198

    38. Аппельман К.Л., Ван Бален Ф.А., Ван де Лисдонк Э.Х., Ван Верт Х.С., Эйзенга WH. Острый отит. NHG-standaard (eerste herziening) [на голландском языке].
      Huisarts Wet. 1999; 42
      : 362–
      366

    39. van Buchem FL, Peeters MF, van’t Hof MA. Острый средний отит: новая стратегия лечения.
      Br Med J (Clin Res Ed). 1985; 290
      : 1033–
      1037

    40. Little P, Gould C, Williamson I, Moore M, Warner G, Dunleavey J.Прагматическое рандомизированное контролируемое исследование двух стратегий назначения лекарств при остром среднем отите у детей.
      BMJ. 2001; 322
      : 336–
      342

    41. Литтл П., Гулд С., Мур М., Уорнер Дж., Данливи Дж., Уильямсон И. Предикторы неблагоприятного исхода и пользы от антибиотиков у детей с острым средним отитом: прагматичное рандомизированное исследование.
      BMJ. 2002; 325
      : 22

    42. Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE, et al. Амоксициллин, миринготомия или оба препарата при остром среднем отите: результаты рандомизированного клинического исследования.Педиатрия. 1991; 87
      : 466–
      474

    43. Барри Б., Геханно П., Блюмен М., Буко И. Клинические исходы острого среднего отита, вызванного пневмококками с пониженной чувствительностью к пенициллину.
      Scand J Infect Dis. 1994; 26
      : 446–
      452

    44. Appelman CL, Claessen JQ, Touw-Otten FW, Hordijk GJ, de Melker RA. Коамоксиклав при рецидивирующем остром среднем отите: плацебо-контролируемое исследование.
      BMJ. 1991; 303
      : 1450–
      1452

    45. Фрум Дж., Калпеппер Л., Гроб П. и др.Диагностика и лечение антибиотиками острого среднего отита: отчет Международной сети первичной медико-санитарной помощи.
      BMJ. 1990; 300
      : 582–
      586

    46. Фрум Дж., Калпеппер Л., Бриджес-Уэбб С. и др. Влияние характеристик пациента и проявлений заболевания на исход острого среднего отита через 2 месяца.
      Arch Fam Med. 1993; 2
      : 841–
      846

    47. Шурин П.А., Рехмус Дж. М., Джонсон CE и др. Бактериальный полисахаридный иммуноглобулин для профилактики острого среднего отита у детей из группы высокого риска.J Pediatr. 1993; 123
      : 801–
      810

    48. Rudberg RD. Острый средний отит: сравнительные терапевтические результаты применения различных форм сульфаниламида и пенициллина.
      Acta Otolaryngol Suppl. 1954; 113
      : 1–
      79

    49. Палва Т., Пулккинен К. Мастоидит.
      J Laryngol Otol. 1959; 73
      : 573–
      588

    50. Hoppe JE, Koster S, Bootz F, Niethammer D. Острый мастоидит – снова актуально.
      Инфекционное заболевание. 1994; 22
      : 178–
      182

    51. Bahadori RS, Schwartz RH, Ziai M.Острый мастоидит у детей: увеличение частоты в Северной Вирджинии.
      Pediatr Infect Dis J. 2000; 19
      : 212–
      215

    52. Фэй-Лунд Х. Острый и латентный мастоидит.
      J Laryngol Otol. 1989; 103
      : 1158–
      1160

    53. Ghaffar FA, Wordemann M, McCracken GH Jr. Острый мастоидит у детей: семнадцатилетний опыт работы в Далласе, штат Техас.
      Pediatr Infect Dis J. 2001; 20.
      : 376–
      380

    54. Harley EH, Sdralis T, Berkowitz RG.Острый мастоидит у детей: 12-летнее ретроспективное исследование.
      Отоларингол Head Neck Surg. 1997; 116
      : 26–
      30

    55. Каплан С.Л., Мейсон Е.О. младший, Уолд Е.Р. и др. Пневмококковый мастоидит у детей.
      Педиатрия. 2000; 106
      : 695–
      699

    56. Kvestad E, Kvaerner KJ, Mair IW. Острый мастоидит: предикторы операции.
      Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 52
      : 149–
      155

    57. Linder TE, Briner HR, Bischoff T.Профилактика острого мастоидита: факт или вымысел?
      Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 56
      : 129–
      134

    58. Надаль Д., Херрманн П., Бауманн А., Фанкони А. Острый мастоидит: клинические, микробиологические и терапевтические аспекты.
      Eur J Pediatr. 1990; 149
      : 560–
      564

    59. Петерсен К.Г., Овесен Т., Педерсен CB. Острая мастоидэктомия в датском графстве с 1977 по 1996 год с акцентом на бактериологию.
      Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1998; 45
      : 21–
      29

    60. Скотт Т.А., Джеклер РК.Острый мастоидит в младенчестве: последствия нераспознанного острого среднего отита.
      Отоларингол Head Neck Surg. 1989; 101
      : 683–
      687

    61. Dhooge IJ, Albers FW, Van Cauwenberge PB. Внутривисочные и внутричерепные осложнения острого гнойного среднего отита у детей: возобновление интереса.
      Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999; 49
      : S109–
      S114

    62. Gliklich RE, Eavey RD, Iannuzzi RA, Camacho AE. Современный анализ острого мастоидита.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996; 122
      : 135–
      139

    63. Лунц М., Бродский А., Нусем С. и др. Острый мастоидит – эра антибактериальных средств: многоцентровое исследование.
      Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001; 57
      : 1–
      9

    64. Van Zuijlen DA, Schilder AG, Van Balen FA, Hoes AW. Национальные различия при остром мастоидите: связь со схемами назначения антибиотиков при остром среднем отите?
      Pediatr Infect Dis J. 2001; 20.
      : 140–
      144

    65. Schutzman SA, Petrycki S, Fleisher GR.Бактериемия при среднем отите.
      Педиатрия. 1991; 87
      : 48–
      53

    66. Damoiseaux RA, van Balen FA, Hoes AW, Vaerheij TJ, de Melker RA. Рандомизированное двойное слепое исследование первичной медико-санитарной помощи по сравнению амоксициллина и плацебо при остром среднем отите у детей в возрасте до 2 лет.
      BMJ. 2000; 320
      : 350–
      354

    67. Килпи Т., Анттила М., Каллио М.Дж., Пелтола Х. Тяжесть детского бактериального менингита: продолжительность болезни до постановки диагноза.
      Ланцет. 1991; 338
      : 406–
      409

    68. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, et al.Снижение инвазивного пневмококкового заболевания после введения конъюгированной протеин-полисахаридной вакцины.
      N Engl J Med. 2003; 348
      : 1737–
      1746

    69. Даган Р., Маккракен Г. Х. мл. Недостатки в дизайне и проведении клинических испытаний при остром среднем отите.
      Pediatr Infect Dis J. 2002; 21.
      : 894–
      902

    70. Кейтс С. Доказательный подход к сокращению использования антибиотиков у детей с острым средним отитом: контроль до и после исследования.
      BMJ.1999; 318
      : 715–
      716

    71. Siegel RM, Kiely M, Bien JP, et al. Лечение среднего отита под наблюдением и назначением антибиотиков в качестве подстраховки.
      Педиатрия. 2003; 112
      : 527–
      531

    72. Розенфельд Р.М. Клиническая эффективность медикаментозной терапии. В: Розенфельд Р.М., Bluestone CD, ред.
      Доказательный средний отит. 2-е изд. Гамильтон, Онтарио, Канада: BC Decker Inc; 2003: 199–226

    73. Берк П., Бейн Дж., Робинсон Д., Данливи Дж.Острое красное ухо у детей: контролируемое испытание неантибиотиков в общей практике.
      BMJ. 1991; 303
      : 558–
      562

    74. Рубен Р.Дж. Последствия антибактериальной терапии. В: Розенфельд Р.М., Bluestone CD, ред.
      Доказательный средний отит. Гамильтон, Онтарио, Канада: BC Decker Inc; 1999: 303–314

    75. Пиглански Л., Лейбовиц Э., Райз С. и др. Бактериологическая и клиническая эффективность высоких доз амоксициллина при лечении острого среднего отита у детей.Pediatr Infect Dis J. 2003; 22.
      : 405–
      413

    76. Даган Р., Хоберман А., Джонсон С. и др. Бактериологическая и клиническая эффективность высоких доз амоксициллина / клавуланата у детей с острым средним отитом.
      Pediatr Infect Dis J. 2001; 20.
      : 829–
      837

    77. Даган Р., Лейбовиц Э., Гринберг Д., Ягупский П., Флисс Д.М., Лейберман А. Раннее устранение патогенов из жидкости среднего уха во время лечения антибиотиками острого среднего отита связано с улучшением клинического исхода.Pediatr Infect Dis J. 1998; 17.
      : 776–
      782

    78. Marchant CD, Carlin SA, Johnson CE, Shurin PA. Измерение сравнительной эффективности антибактериальных средств при остром среднем отите: «феномен Поллианны».
      J Pediatr. 1992; 120
      : 72–
      77

    79. Carlin SA, Marchant CD, Shurin PA, Johnson CE, Super DM, Rehmus JM. Факторы хозяина и ранний терапевтический ответ при остром среднем отите.
      J Pediatr. 1991; 118
      : 178–
      183

    80. Фогельман Б., Гудмундссон С., Леггетт Дж., Тернидж Дж., Эберт С., Крейг В.А.Корреляция фармакокинетических параметров антимикробных препаратов с терапевтической эффективностью на модели животных.
      J Infect Dis. 1988; 158
      : 831–
      847

    81. Craig W. Фармакокинетические / фармакодинамические параметры: обоснование применения антибактериальных препаратов для мышей и людей.
      Clin Infect Dis. 1998; 26
      : 1–
      10

    82. Берман С. Средний отит у детей.
      N Engl J Med. 1995; 332
      : 1560–
      1565

    83. Klein JO. Средний отит.
      Clin Infect Dis.1994; 19
      : 823–
      833

    84. Block SL, Hedrick JA, Harrison CJ. Регулярное использование Превнара в педиатрической практике коренным образом меняет микробиологию острого среднего отита. Доклад представлен на: Ежегодном собрании педиатрических академических обществ; 3–6 мая 2003 г .; Сиэтл, WA

    85. Pitkaranta A, Virolainen A, Jero J, Arruda E, Hayden FG. Выявление риновирусных, респираторно-синцитиальных вирусов и коронавирусных инфекций при остром среднем отите с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой.Педиатрия. 1998; 102
      : 291–
      295

    86. Хейккинен Т., Тинт М., Чонмайтри Т. Распространенность различных респираторных вирусов в среднем ухе во время острого среднего отита.
      N Engl J Med. 1999; 340
      : 260–
      264

    87. Doern GV, Jones RN, Pfaller MA, Kugler K. Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis от пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей: паттерны чувствительности к противомикробным препаратам из программы наблюдения за антибиотиками SENTRY. Штаты и Канада, 1997).Антимикробные агенты Chemother. 1999; 43
      : 385–
      389

    88. Партнерство по охране здоровья носовых пазух и аллергии. Рекомендации по антибактериальной терапии острого бактериального риносинусита.
      Отоларингол Head Neck Surg. 2000; 123
      : S5–
      S31

    89. Doern GV, Brueggemann AB, Pierce G, Holley HP Jr, Rauch A. Устойчивость к антибиотикам среди клинических изолятов Haemophilus influenzae в США в 1994 и 1995 годах и обнаружение бета-лактамаз-положительных штаммов резистентность к амоксициллин-клавуланату: результаты национального многоцентрового надзорного исследования.Антимикробные агенты Chemother. 1997; 41
      : 292–
      297

    90. Doern GV, Pfaller MA, Kugler K, Freeman J, Jones RN. Распространенность устойчивости к противомикробным препаратам среди изолятов респираторного тракта Streptococcus pneumoniae в Северной Америке: 1997 г. по результатам программы SENTRY по надзору за антимикробными препаратами.
      Clin Infect Dis. 1998; 27
      : 764–
      770

    91. Jacobs MR, Felmingham D, Appelbaum PC, Guneberg RN, Alexander Project Group. Проект Александра 1998–2000: восприимчивость патогенов, выделенных из внебольничной инфекции дыхательных путей, к широко используемым антимикробным препаратам.J Antimicrob Chemother. 2003; 52
      : 229–
      246

    92. Хауи В.М., Плуссард Дж. Эффективность фиксированных комбинированных антибиотиков по сравнению с отдельными компонентами при среднем отите. Эффективность эстолата эритромицина, тройного сульфонамида, ампициллина, эстолата эритромицина-тройного сульфонамида и плацебо у 280 пациентов с острым средним отитом в возрасте до двух с половиной лет.
      Клиника Педиатр (Phila). 1972; 11
      : 205–
      214

    93. Klein JO. Микробиологическая эффективность антибактериальных препаратов при остром среднем отите.Pediatr Infect Dis J. 1993; 12.
      : 973–
      975

    94. Barnett ED, Klein JO. Проблема резистентных бактерий в лечении острого среднего отита.
      Pediatr Clin North Am. 1995; 42
      : 509–
      517

    95. Jacobs MR, Bajaksouzian S, Zilles A, Lin G, Pankuch GA, Appelbaum PC. Чувствительность Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae к 10 пероральным антимикробным препаратам на основе фармакодинамических параметров: 1997 U.С. Эпиднадзорное исследование.
      Антимикробные агенты Chemother. 1999; 43
      : 1901–
      1908

    96. Wald ER, Mason EO Jr, Bradley JS, Barson WJ, Kaplan SL, Группа по педиатрическому многоцентровому надзору за пневмококками в США. Острый средний отит, вызванный Streptococcus pneumoniae , в детских больницах с 1994 по 1997 год.
      Pediatr Infect Dis J. 2001; 20.
      : 34–
      39

    97. Kellner JD, Ford-Jones EL. Streptococcus pneumoniae Носительство у детей, посещающих 59 канадских детских учреждений.Исследовательская группа Детского центра Торонто.
      Arch Pediatr Adolesc Med. 1999; 153
      : 495–
      502

    98. Green SM, Rothrock SG. Однократное внутримышечное введение цефтриаксона при остром среднем отите у детей.
      Педиатрия. 1993; 91
      : 23–
      30

    99. Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S, Press J, Leiberman A, Dagan R. Бактериологическая и клиническая эффективность однодневного и трехдневного внутримышечного цефтриаксона для лечения неотзывчивого острого среднего отита у детей.Pediatr Infect Dis J. 2000; 19
      : 1040–
      1045

    100. Paradise JL. Короткий курс антибактериального лечения острого среднего отита: не лучший вариант для младенцев и детей младшего возраста.
      JAMA. 1997; 278
      : 1640–
      1642

    101. Hoberman A, Paradise JL, Burch DJ, et al. Эквивалентная эффективность и снижение частоты возникновения диареи от нового препарата амоксициллин / клавуланат калия (Аугментин) для лечения острого среднего отита у детей.
      Педиатр Infect Dis J.1997; 16
      : 463–
      470

    102. Коэн Р., Леви С., Бушера М., Ланг Дж., Де ла Рок Ф. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое испытание 5-дневной и 10-дневной антибактериальной терапии острого среднего отита у детей раннего возраста.
      J Pediatr. 1998; 133
      : 634–
      639

    103. Коэн Р., Леви С., Бушерат М. и др. Пять дней против десяти антибиотикотерапии при остром среднем отите у детей раннего возраста.
      Pediatr Infect Dis J. 2000; 19
      : 458–
      463

    104. Pessey JJ, Gehanno P, Thoroddsen E, et al.Краткосрочная терапия цефуроксим аксетилом при остром среднем отите: результаты рандомизированного многоцентрового сравнения с амоксициллином / клавуланатом.
      Pediatr Infect Dis J. 1999; 18.
      : 854–
      859

    105. Pichichero ME, Marsocci SM, Murphy ML, Hoeger W, Francis AB, Green JL. Проспективное обсервационное исследование 5-, 7- и 10-дневного лечения антибиотиками острого среднего отита.
      Отоларингол Head Neck Surg. 2001; 124
      : 381–
      387

    106. Дауэлл С.Ф., Батлер Дж. К., Гибинк С. Г. и др.Острый средний отит: ведение и наблюдение в эпоху устойчивости к пневмококкам – отчет терапевтической рабочей группы по лекарственно-устойчивому Streptococcus pneumoniae .
      Pediatr Infect Dis J. 1999; 18.
      : 1–
      9

    107. Leiberman A, Leibovitz E, Piglansky L, et al. Бактериологическая и клиническая эффективность триметоприм-сульфаметоксазола для лечения острого среднего отита.
      Pediatr Infect Dis J. 2001; 20.
      : 260–
      264

    108. Дали К.А., Гибинк Г.С.Клиническая эпидемиология среднего отита.
      Pediatr Infect Dis J. 2000; 19 (приложение 5)
      : S31–
      S36

    109. Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK, et al. Средний отит у 2253 новорожденных в районе Питтсбурга: распространенность и факторы риска в течение первых двух лет жизни.
      Педиатрия. 1997; 99
      : 318–
      333

    110. Керо П., Пиеккала П. Факторы, влияющие на возникновение острого среднего отита в течение первого года жизни.
      Acta Paediatr Scand. 1987; 76
      : 618–
      623

    111. Casselbrant ML, Mandel EM, Fall PA, et al.Наследственность отита: двойное и тройное исследование.
      JAMA. 1999; 282
      : 2125–
      2130

    112. Uhari M, Mantysaari K, Niemela M. Метааналитический обзор факторов риска острого среднего отита.
      Clin Infect Dis. 1996; 22
      : 1079–
      1083

    113. Аддерсон Э. Профилактика отита: медицинские подходы.
      Pediatr Ann. 1998; 27
      : 101–
      107

    114. Brown CE, Magnuson B. О физике детской бутылочки для кормления и последствиях среднего уха: заболевание уха у младенцев может быть связано с кормлением из бутылочки.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 54
      : 13–
      20

    115. Ниемела М., Пихакари О., Покка Т., Ухари М. Соска-пустышка как фактор риска острого среднего отита: рандомизированное контролируемое исследование консультирования родителей.
      Педиатрия. 2000; 106
      : 483–
      488

    116. Etzel RA, Pattishall EN, Haley NJ, Fletcher RH, Henderson FW. Пассивное курение и излияние среднего уха у детей в дневных учреждениях
      Педиатрия. 1992; 90
      : 228–
      232

    117. Иликали О.К., Келес Н., Дегер К., Савас И.Связь пассивного курения сигарет со средним отитом.
      Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125
      : 758–
      762

    118. Веллингтон М., Холл CB. Соска-пустышка как фактор риска острого среднего отита [письмо].
      Педиатрия. 2002; 109
      : 351

    119. Paradise JL, Ah-Tye C. Позиционный средний отит и оторея после установки тимпаностомической трубки [письмо].
      Педиатрия. 2002; 109
      : 349–
      350

    120. Clements DA, Langdon L, Bland C, Walter E.Вакцина против гриппа А снижает заболеваемость средним отитом у детей в возрасте от 6 до 30 месяцев, находящихся в детских садах.
      Arch Pediatr Adolesc Med. 1995; 149
      : 1113–
      1117

    121. Белше РБ, Грубер WC. Профилактика среднего отита у детей с помощью живой аттенуированной вакцины против гриппа, вводимой интраназально.
      Pediatr Infect Dis J. 2000; 19 (приложение 5)
      : S66–
      S71

    122. Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL, et al. Эффективность инактивированной вакцины против гриппа в профилактике острого среднего отита у детей раннего возраста: рандомизированное контролируемое исследование.JAMA. 2003; 290
      : 1608–
      1616

    123. Эскола Дж., Килпи Т., Палму А. и др. Эффективность пневмококковой конъюгированной вакцины против острого среднего отита.
      N Engl J Med. 2001; 344
      : 403–
      409

    124. Black S, Shinefield H, Fireman B и др. Эффективность, безопасность и иммуногенность гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей.
      Pediatr Infect Dis J. 2000; 19
      : 187–
      195

    125. Jacobs MR. Профилактика среднего отита: роль пневмококковых конъюгированных вакцин в снижении заболеваемости и устойчивости к антибиотикам.J Pediatr. 2002; 141
      : 287–
      293

    126. Fireman B, Black SB, Shinefield HR, Lee J, Lewis E, Ray P. Влияние пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит.
      Pediatr Infect Dis J. 2003; 22.
      : 10–
      16

    127. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Del-banco TL. Нетрадиционная медицина в США.
      N Engl J Med. 1993; 328
      : 246–
      252

    128. Эйзенберг Д.М., Дэвис Р., Эттнер С. и др.Тенденции использования альтернативной медицины в Соединенных Штатах, 1990–1997 гг .: результаты последующего национального исследования.
      JAMA. 1998; 280
      : 1569–
      1575

    129. Спигельблатт Л., Лайне-Аммара Г., Плесс И.Б., Гайвер А. Использование альтернативной медицины детьми.
      Педиатрия. 1994; 94
      : 811–
      814

    130. Angell M, Kassirer JP. Альтернативная медицина – риски непроверенных и нерегулируемых лекарств.
      N Engl J Med. 1998; 339
      : 839–
      841

    131. Кемпер К.Дж.Целостный педиатр: Всеобъемлющее руководство для родителей по безопасным и эффективным методам лечения 25 самых распространенных детских болезней. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Многолетний Харпер; 1996

    132. Американская академия педиатрии, Комитет по делам детей-инвалидов. Консультирование семей, которые выбирают дополнительную и альтернативную медицину для своего ребенка с хроническим заболеванием или инвалидностью.
      Педиатрия. 2001; 107
      : 598–
      601

    133. Grimm W, Muller HH. Рандомизированное контролируемое исследование влияния жидкого экстракта эхинацеи пурпурной Echinacea purpurea на частоту и тяжесть простудных и респираторных инфекций.Am J Med. 1999; 106
      : 138–
      143

    134. Barret B, Vohmann M, Calabrese C. Echinacea при инфекциях верхних дыхательных путей.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *