Антибиотики при отите и гайморите у взрослых: Антибиотики при гайморите - МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Антибиотики при гайморите

Гайморит — серьезное заболевание, в основе развития которого лежит воспаление придаточных (гайморовых) пазух. В большинстве случаев причиной развития патологии являются патогенные микроорганизмы. К предрасполагающим факторам относится низкая защита иммунитета, анатомические особенности носовых ходов, околоносовых полостей, а также посттравматические изменения в данной зоне, которые нарушают вентиляцию в пазухах, сужают носовые проходы.

Несвоевременное начало терапии может привести к развитию тяжелых осложнений, а именно инфицированию полости уха, оболочек головного мозга. Заподозрить гайморит можно на основании следующих симптомов:

слизистые выделения из носа, которые постепенно приобретают гнойный характер и беспокоят более недели;
заложенность носа из-за отека тканей, гиперсекреции, что заставляет человека дышать через рот;
отсутствие обоняния;
изменение вкуса;
лихорадка выше 39 градусов;

боль в околоносовой области, которая распространяется на лоб, глазницы, зубы и усиливается при наклонах, поворотах головы;
недомогание;
сонливость;
снижение двигательной активности.

Чтобы вовремя диагностировать заболевание, необходимо пройти обследование у врача на этапе появления первых клинических признаков патологии. Проконсультироваться с квалифицированным отоларингологом можно в медицинском центре Здоровье столицы. Здесь работают опытные специалисты разного профиля, что позволяет оказать медицинскую помощь взрослым и детям.

Лечение гайморита основано на приеме антибактериальных средств. Они могут использоваться местно или системно. В зависимости от тяжести заболевания, состояния здоровья пациента, препараты могут назначаться для приема внутрь или инъекционно (внутримышечно, внутривенно).

Заметим, что дозу препаратов, вид антибиотика и длительность терапии устанавливает исключительно врач на основании результатов инструментального, лабораторного обследования. Самостоятельный прием лекарств может не только не принести облегчения общего состояния, но и ухудшить течение болезни, спровоцировать появление побочных реакций.

Далее рассмотрим группы антибактериальных средств, которые чаще всего используются в лечении гайморита.

Пенициллиновый ряд. Препараты выпускаются в комбинации с клавулановой кислотой. К представителям данной группы антибиотиков относится Флемоксин, Амоксиклав, Аугментин, Флемоксин. Лекарства широко применяются в лечении гайморита у малышей. Для них продаются препараты в форме суспензии с добавлением фруктовых наполнителей для придания приятного вкуса.
Цефалоспорины, такие как Цефтриаксон, Цефуроксим, Зефтера. Препараты делятся по поколениям, в зависимости от спектра действия в отношении патогенных микроорганизмов. Выбор лекарства осуществляется на основании результатов бакпосева биологического материала.

Макролиды (Кларитромицин, Сумамед, Фромилид, Макропен) — действуют на внутриклеточные бактерии (хламидии, микоплазмы). Они назначаются в случае, когда вышеперечисленные антибиотики не могут быть использованы из-за аллергических реакций или их неэффективности.

Для местной терапии назначаются антибиотики из группы аминогликозидов. Они имеют большее количество побочных эффектов в сравнении с другими препаратами, поэтому крайне редко назначаются для системного введения.

С целью интраназального введения применяются капли Полидекса. В своем составе они имеют не только антибиотик, но и сосудосуживающий, гормональный компонент. Спрей Изофра также назначается для местного использования. Помимо антибактериальных препаратов назначаются солевые растворы для промывания носовых ходов.

Комплексный подход терапии позволяет побороть инфекцию, уменьшить воспаление, устранить заложенность носа, восстановить носовое дыхание, облегчить общее состояние человека, а также предупредить развитие осложнений.

Антибактериальная терапия острого среднего отита и синусита у взрослых в амбулаторной практике | Крюков А.И., Туровский А.Б.

Для цитирования: Крюков А. И., Туровский А.Б. Антибактериальная терапия острого среднего отита и синусита у взрослых в амбулаторной практике. РМЖ. 2004;21:1188.

Острый средний отит и острый синусит являются наиболее частой патологией в амбулаторно–поликлинической практике оториноларинголога [1]. Эти заболевания развиваются, как правило, на фоне респираторной вирусной инфекции. Тем не менее выраженная клиническая картина этих заболеваний почти всегда обусловлена последующей бактериальной инвазией среднего уха и околоносовых пазух. В США ежегодно за медицинской помощью при остром среднем отите обращаются 31 млн. пациентов; примерно в четверти случаев этим больным назначаются антибактериальные препараты. В Европе частота случаев острого синусита составляет 1–5% в год среди взрослого населения. В России острым синуситом ежегодно страдает 10 млн. человек [3,4]. ОРВИ – наиболее частое состояние, предшествующее острому синуситу.

В среднем 0,5–10% острых респираторных вирусных инфекций осложняются развитием бактериального синусита [10,11]. В то же время было показано, что у пациентов с ОРВИ в 87% случаев имеются изменения на КТ околоносовых пазух в первые дни заболевания [9,10]. При исследовании содержимого пазухи наиболее часто выделяли риновирус, вирусы гриппа и парагриппа [6,7,8]. Поскольку инфицирование среднего уха и околоносовых пазух имеет риногенную природу, бактериальная флора, высеваемая при остром синусите (ОС) и остром среднем отите (ОСО) примерно одинакова [5–8]. Наиболее частыми возбудителями этих заболеваний являются Str. Pneumoniae и Haemophilus influenzae , высеваемые в 60–80% случаев. Реже патогенами являются Moraxella catarralis (она высевается примерно в 10 % случаев), а также Staphylococcus aureus и Str. haemolythicus (типа A ) (рис. 1). Не существует строгого соответствия этиологии ОСО и ОС клинической картине заболевания, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО и ОС обычно протекают тяжелее, чаще приводят к развитию осложнений и не склонны к саморазрешению (табл.

1). Таким образом, пневмококк является ключевым возбудителем ОСО и ОС , в связи с чем именно на этот возбудитель ориентирован выбор антибактериального средства. В результате склонности некоторых возбудителей к самоэрадикации вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным (рис. 2). Однако большинствооториноларингологов рекомендуют применять системные антибиотики во всех случаях ОСО и ОС ввиду опасности развития осложнений. Так, до эры антибиотиков внутричерепные осложнения на фоне гнойных форм ОСО и ОС развивались примерно в 2% случаев; около 25% всех пациентов ЛОР–отделений составляли больные с внутричерепными осложнениями. В настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже (0,04–0,15%). Таким образом, на сегодняшний день инфекции ЛОР–органов являются одним из ведущих показаний к назначению антибиотиков . Во Франции ежегодно выписывается более 3 млн. [7], а в США – около 30 млн. рецептов на антибиотики по поводу ОСО и ОС [8].

Важным является вопрос о том, когда надо начинать антибактериальную терапию. В первые дни заболевания на основании клинической картины бывает трудно отдифференцировать варианты течения ОРВИ, при которых не требуется назначения антибиотиков, от острого бактериальтается, что если симптомы ОРВИ, несмотря на симптоматическое лечение, сохраняются без улучшения более 7 дней или прогрессируют, то необходимо назначение антибиотиков. Очевидно, что «золотым стандартом» в выборе антибактериального препарата по–прежнему остается бактериологическое исследование тимпанального экссудата с определением видового состава флоры и чувствительности ее к антибиотикам. В подавляющем большинстве случаев на практике приходится эмпирически назначать антибактериальную терапию. Однако даже использование антибиотиков, активных в отношении возбудителей, выделенных из среднего уха, не всегда определяет клиническое выздоровление. Общей тенденцией на сегодняшний день является нарастание резистентности пневмококка к пенициллину, макролидам, тетрациклинам, а гемофильной палочки – к аминопенициллинам (ампициллин, амоксициллин) и тетрациклинам.

Все штаммы моракселлы и золотистого стафилококка следует рассматривать, как устойчивые к пенициллину, ампициллину, амоксициллину, карбенициллину и пиперациллину, поскольку эти микроорганизмы в большинстве случаев (80% и выше) являются продуцентами бета–лактамаз, разрушающих эти антибиотики [2]. По имеющимся данным (рис. 3), в России у S. pneumoniae и H. influenzae , в том числе выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 91% штаммов S. pneumoniae чувствительны к пенициллину, 99,5% – к амоксициллину, 98,1% – к цефуроксиму; 95,2% штаммов H. influenzae чувствительны к ампициллину, 99,5% – к амоксициллину/клавуланату и 100% – к цефотаксиму и цефепиму [1,2]. Учитывая довольно значительную частоту встречаемости при ОСО и ОС микробных ассоциаций, помимо собственной резистентности возбудителя, большое значение имеет резистентность ассоциата (рис. 4). Помимо всего прочего, следует помнить, что селекция резистентности происходит в процессе применения антибиотиков.

В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально. В этой связи малопригодны для применения в амбулаторных условиях ампициллин (из–за своей низкой биодоступности – 30–40% по сравнениюс 90%–ной биодоступностью амоксициллина), а также большинство цефалоспоринов. В свете сказанного особое значение приобретает необходимость рационального использования антибиотиков, эффективных в отношении основных, и особенно – наиболее прогностически неблагоприятных возбудителей. Пероральными препаратами, отвечающими этому требованию, а следовательно, ведущими препаратами для эмпирической терапии ОСО и ОС в амбулаторной практике следует считать амоксициллин, т.к он наиболее активен в отношении пневмококка с низким и средним уровнем пенициллин–резистентности (при применении в высоких дозах), а также амоксициллин/клавуланат (Панклав) . При непереносимости ? –лактамов – современные макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин).

При устойчивости возбудителей к амоксициллину, неэффективности предшествующей антибактериальной терапии или применении антибиотиков в течение последнего месяца, при рецидивирующих формах острого среднего отита и синусите – амоксициллин с клавулановой кислотой, цефтриаксон, цефуроксим аскетил и последние генерации фторхинолонов (левофлоксацин 500 мг х 1 р/сут., моксифлоксацин 400 мг х 1 р/сут.), Рекомендации по выбору антибиотиков представлены на рисунках 5 и 6. Оценка эффективности лечения проводится по следующим критериям. Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24–48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общей симптоматики. В противном случае обычно требуется смена антибактериального препарата. Остаточные изменения слуха, ощущение заложенности носа могут оставаться до 2 недель после полного исчезновения клинических симптомов ОСО и ОС и не требуют продолжения антибактериальной терапии.

Литература
1. Козлов и соавт. // Вестник оториноларингологии – 2004 – №6.
2. Козлов С.Н. и соавт. // Клиническая микробиология и антибактери-
альная химиотерапия. – 2004 –т.6. – №2 с.124–132.
3. Лечебно – диагностическая тактика при остром бактериальном сину-
сите // Методические рекомендации Департамента Здравоохранения Москвы / Сост. Крюков А.И. и соавт. – М. – 2002. – 15 с.
4. Острый средний отит. Диагностика и лечение // Методические реко-
мендации Департамента Здравоохранения Москвы / Сост. Крюков А.И. и
соавт. – М. – 2004. 27 с.
5. Тарасов А., Каманин Е., Крюков А., Страчунский Л. Клин. микро-
биол. и антимикроб. химиотер. 2002; 1: 70–82.
6. Antibacterials and adjunctive therapies required in sinusitis.
Drugs 1996; 7: 1013.
7. Cohen R. The antibiotic treatment of acute otitis media and
sinusitis in children. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;27:49–53.
8. Bauchner H. Роль родителей в назначении антибиотиков детям. Но-
вости Международного союза за разумное применение антибиотиков
(МСРПА), 1998;1:1
9. Gwaltney J.M. Acute community–acquired sinusitis. Clin. Infect. Dis.
1996; 23: 12091223.
10. Lund V., Gwaltney J., Baguero F., Echolos R., et al. Infectious
rhinosinusitis in adults: classification, etiology and management.
J. Ear, Nose & Throat. 1997; 76 : 22.
11. Wald E.R. Diagnosis and management of sinusitis in children. Ped.
Infect. Dis. 1998; 9: 411.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья

Следующая статья

Лечение гайморита без прокола | Клиника Ринос

Что такое гайморит?

Гайморит — это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Он может возникать из-за инфекции, реакции на аллергены, травмы. Из-за особенностей строения гайморовой пазухи образующаяся в результате болезни слизь не выводится из пазухи естественным путем, а застаивается.

Гайморовы пазухи — это воздухоносные полости в толще верхнечелюстной кости. Они выполняют ряд функций — барофункция (выравнивают давление между полостными образованиями черепа и атмосферное), резонаторные функции (образование голоса), кондиционирование воздуха и другие. Выводные протоки гайморовых пазух открываются в полость носа. Гайморова пазуха изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая прилегает к кости.

Гайморит может быть острым и хроническим.

При остром гайморите воспалительный процесс захватывает слой слизистой оболочки, а также лежащую под ним рыхлую ткань и кровеносные сосуды. При хроническом гайморите поражается подслизистая основа и костные стенки пазухи.

Хроническая форма развивается вследствие не долеченного острого гайморита.

По способу проникновения возбудителей инфекции различают риногенный (из полости носа), чаще встречается у взрослых, гематогенный (через кровь), одонтогенный (от воспаления зубов верхней челюсти) и травматический гайморит.

Виды гайморита

По локализации гайморит бывает одно- и двусторонний, в зависимости от наличия воспаления в одной верхнечелюстной пазухе или в обеих.

Кроме того, гайморит подразделяется на виды в зависимости от происхождения.

Инфекционный (вирусный, бактериальный, грибковый).
Аллергический.
Вазомоторный вариант из-за нарушения функции сосудодвигателей.
Экссудативный вариант: преобладает образование гноя.
Продуктивный вариант: образование полипов и других разрастаний слизистой внутри пазухи.
Некротический: некроз тканей в пазухе при агрессивном течении инфекции.
Атрофический — атрофия слизистой оболочки пазух при длительном хроническом течении.

Кто и как болеет гайморитом?

У человека во всех придаточных пазухах вырабатывается слизь, которая выводится из пазухи в полость носа. Если закрывается выводное отверстие гайморовой пазухи, в ее полости слизь накапливается, развивается воспаление, возникает гайморит.

Причины гайморита:

Нарушения иммунитета.
Неправильное или несвоевременное лечение простуды, ОРЗ, ринита, больных зубов.
Затруднение носового дыхания: вазомоторный ринит, гипертрофический ринит (увеличение носовых раковин), у детей — аденоиды, аллергические заболевания носа.
Врожденные аномалии полости носа.
Регулярное переохлаждение, особенно при повышенной влажности воздуха.
Искривление носовой перегородки (врожденное либо приобретенное).
Аллергия.
Инфекционные болезни (грипп, корь, скарлатина и пр.).

Хронические очаги инфекции в полости рта и носа (хронический тонзиллит, хронический фарингит, аденоиды, хронический ринит).

Риск заболеть гайморитом выше всего в осенне-зимний период. Обычно молодые люди болеют гайморитом чаще пожилых.

Симптомы гайморита

Классические симптомы гайморита — заложенность носа, гнойные выделения из носа, чувство тяжести по обеим сторонам от крыльев носа, боли, снижение обоняния, повышение температуры тела (как правило, в пределах 37-38 градусов), головная боль, слабость.

Симптомы хронического гайморита чаще всего представлены головной болью, повышенной утмляемостью, заложенностью носа.

Боль при гайморите менее выражена утром, нарастает к вечеру. При этом ощущается неприятное чувство тяжести или боли в области щек, в носу. Иногда возникает припухлость щеки, отек и покраснение век на стороне поражения. Иногда присоединяются светобоязнь и слезотечение.

Кроме того, присутствуют озноб, слабость, повышенная утомляемость, бессонница, снижение обоняния, заложенность, слизистые (прозрачные) или гнойные выделения (желтые, зеленые) из носа, чувство тяжести и боль по обеим сторонам от крыльев носа, потеря аппетита.

Течение острого гайморита в зависимости от тяжести занимает от двух недель до двух месяцев.

При хроническом гайморите наиболее выраженный симптом болезни — упорный сухой ночной кашель, не реагирующий на традиционное лечение. Он появляется из-за стекания гноя из пораженной пазухи по задней стенке глотки.

Диагностикой гайморита занимается лор-врач.

К чему может привести гайморит?

Гной может попасть из гайморовых пазух прямиком в окружающие ткани, при этом поражая глазницу, зубы, нервы, проходящие рядом, в тяжелых случаях — даже мозговые оболочки.

Иногда при острой, но чаще всего при хроническом форме бывают внутричерепные осложнения — отек мозговых оболочек, менингит, менингоэнцефалит, флебит синусов твердой мозговой оболочки с развитием риногенного сепсиса, пахименингит, риногенный абсцесс мозга.

Могут наблюдаться и такие осложнения, как реактивный отек клетчатки глазницы и век, ретробульбарный абсцесс, остеопериоститы глазницы, тромбоз вен глазницы, периостит или остеомиелит верхней челюсти, отит или евстахеит — воспаления среднего и внутреннего уха и прочее.

Хронический гайморит может быть причиной частых рецидивов ангины, фарингита, ларингита, тонзиллита, вызывать заболевания зубов, остеомиелит верхней челюсти. При остром гайморите велик риск развития неврита тройничного нерва. При правильном и своевременном лечении риск подобных осложнений небольшой.

Как защититься от гайморита?

Чтобы избежать осложнений, с насморком нужно бороться с самых первых дней появления. Профилактика состоит в повышении иммунитета и закаливании, занятиях физкультурой и спортом, прогулках на свежем воздухе. Старайтесь не переохлаждаться.

Важную роль играет лечение заболеваний носа, которые сопровождаются нарушением носового дыхания: искривление перегородки носа, хронический ринит. Больные с острым ринитом не должны сильно сморкаться — это способствует попаданию носовой слизи в верхнечелюстные пазухи.

Лечение гайморита

Методы лечения гайморита зависят от множества факторов: состояния пациента, степени тяжести заболевания, особенностей строения полости носа и т. д. Они подразделяются на безпункционное лечение и пункционное лечение, и хирургическое вмешательство. В комплексной терапии также применяются системная антибиотикотерапия, местная антибактериальная терапия, разгрузочная, антигистаминная, противовоспалительная терапии.

Метод промывания полости носа по Проэтцу, или «кукушка»

Беспункционным методом лечения гайморита являются промывание носа методом перемещения жидкости (всем известная «кукушка» или метод по Проэтцу). Важно знать, что такую форму лечения можно использовать только в том случае, если не нарушены функции соустья и достаточно силен местный иммунитет слизистой, а болезнь не находится в слишком тяжелой стадии. Иногда такое лечение сочетается с лазеротерапией: промывание помогает удалить гной и слизь из полости носа, а лазер уменьшает воспаление, останавливает воспалительный процесс.

«Кукушка» чаще всего назначается при легких формах течения болезни. Метод достаточно безболезнен, поэтому проводится без анестезии.

В ходе процедуры вы ложитесь на спину, затем врач или медсестра вводят вам в ноздри специальные гибкие катетеры. Через один катетер в полость носа постепенно вливается лекарственный раствор, через второй происходит отсасывание содержимого отсосом под вакуумом.

Метод получил название «Кукушка» потому, что во время процедуры пациент должен произносить «ку-ку». Это делается для того, чтобы не допустить попадание лекарства в нижние дыхательные пути.

Терапевтический эффект достигается за счет промывания, перемещение лекарства в пазухах и создания давления, облегчающего отхождение гноя из пазух. Обычно для выздоровления требуется 5-7 сеансов «кукушки». За счет удаления гноя и снятия воспаления улучшение наступает уже после первого сеанса: проходит головная боль, становится легче дышать.

Системная антибиотикотерапия

Антибиотики в виде таблеток или курса инъекций часто назначают при затянувшемся гайморите. Обычно курс лечения антибиотиками эффективно помогает побороть инфекцию, прекратить размножение микробов. Иногда системная антибиотикотерапия может выступать в качестве альтернативы пункции.

Обычно для этих целей используются следующие группы препаратов: беталактамы (пенициллины, цефалоспорины), азалиды, макролиды и современные фторхинолоны. «Именно эти препараты рекомендуются Комиссией по антибиотической политике при МЗ РФ и РАМН для эмпирического лечения острого синусита». www. consilium-medicum.com

Антибиотики назначаются врачом с учетом самых распространенных возбудителей заболевания (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Streptococcus Viridans). Если в течение 2-3 суток не наблюдается улучшение состояния, это свидетельствует об устойчивости микрофлоры к конкретному антибиотику. На сегодняшний день устойчивость различных штаммов к антибиотикам является одной из самых серьезных проблем в системной антибиотикотерапии. В случае устойчивости к одному антибиотику врач может назначить другой препарат или подобрать иную схему лечения.

Существует распространенное мнение, что антибиотики очень вредны, и некоторые пациенты отказываются от системной антибиотикотерапии. Но между тем потенциальная польза в большинстве случаев превышает потенциальный вред антибиотиков, что и учитывается врачом при назначении схемы лечения. «В тех случаях, когда имеется высокая вероятность вирусно-бактериальной этиологии инфекций верхних дыхательных путей или высокий риск осложнений, показано применение антибиотиков.

Антигистаминная терапия

Лечение антигистаминными препаратами проводится в том случае, если гайморит возник на фоне аллергии или наблюдается сильная интоксикация организма. Антигистаминные препараты помогают снять отек слизистой. Обычно назначаются самые распространенные антигистаминные препараты: «Кларотадин», «Эриус», «Цетрин» и любые другие.

Рекомендуются в комплексной терапии и не являются непосредственно лекарством от гайморита.

Разжижающая терапия

Если во время болезни отделяемое слишком вязкое, его необходимо разжижать для лучшего выведения из пазух. Разжижение достигается за счет использования специальных препаратов в виде спреев, сиропов, таблеток. Используется в комплексной терапии.

В разжижающей терапии применяются такие препараты как «Ринофлуимуцил» (оказывает муколитическое действие, уменьшает вязкость секрета, работает как деконгестанты), «Флуимуцил» (сочетает антибакте¬риальное и муколитическое действие), «Синуфорте» (растительные экстракты цикламена вызывают усиленное отделение слизи), «Эреспал», «Флюдитек» и другие. Они могут быть виде спреев и аэрозолей, таблеток, инъекций.

Рекомендуются в комплексной терапии и не являются непосредственно лекарством от гайморита.

Гайморит: признаки, симптомы, лечение – МедКом

Причины возникновения

Попадание в гайморовы пазухи патогенных микроорганизмов вирусного или бактериального происхождения — наиболее частая причина возникновения заболевания. Наибольшее количество случаев заболевания гайморитом фиксируется в осенне-зимний период, когда организм человека ослаблен и не может противостоять провоцирующим заболевание бактериям.

Кроме того, гайморит вызывается другими причинами:

Перенесенные ОРВИ или грипп, лечение которых проводилось не основательно.
Аллергические реакции.
Анатомические особенности носовой полости.
Ослабление иммунитета.
Разрастание аденоидов или образование полипов.
Неблагоприятные условия в помещении, где человек находится длительное время — сквозняки, сухой и чрезмерно теплый воздух.
Грибок слизистой оболочки.
Туберкулез, новообразования.
Травма слизистой гайморовых пазух.

Скопление большого количества слизи, которое привело к гаймориту, может быть спровоцировано частым длительным использованием сосудосуживающих препаратов для устранения симптомов при насморке.

Симптомы гайморита

Для гайморита характерны явные признаки заболевания, которые усиливаются в вечернее время суток и ослаблены утром. К симптомам, которые вызывает гайморит, относят:

Выделения слизи из носа, которые могут меняться от прозрачной консистенции до появления гнойных желто-зеленых частиц.
Длительная заложенность носа.
Увеличение температуры при остром гайморите.
Общая слабость, головокружения, повышенная утомляемость.
Возникновение в области переносицы болей и сильного давления, которые могут увеличиваться при наклоне головы вперед.
Потеря аппетита.

На фоне основных симптомов при гайморите человек может ощущать озноб, происходит заметная потеря работоспособности. Болевые ощущения распространяются на область лба, глазницы, десна. При хронической форме гайморита симптомы могут быть скрытыми: температура тела может не повышаться, а болезненные ощущения появляются только периодически.

Боли при гайморите по мере развития заболевания ощущаются особенно остро, даже при незначительных поворотах головы. При игнорировании явных первичных признаков гайморита и прогрессировании заболевания наблюдается полная или частичная потеря обоняния, тон голоса меняется, появляются отеки и припухлости в области глаз, носа, щек. Со временем количество образованного гноя при гайморите увеличивается, что вызывает неприятный гнойный запах из носа, ротовой полости, формируется неприятное послевкусие.

Диагностирование заболевания

При симптомах заболевания гайморитом пациенту следует обращаться к лору, который сможет качественно провести осмотр носовой полости для дальнейшего эффективного лечения. На данной стадии отмечаются покраснение, отечность, определяется локализация болезненных областей. Более глубокое обследование носовой полости и выявление возможных особенностей строения носа проводится с использованием эндоскопической техники.

Данные осмотра чаще всего не позволяют в точности установить правильный диагноз и назначить лечение, поэтому для подтверждения диагноза используют рентгенологические снимки. Снимок выполняют в различных проекциях, что позволяет провести точную оценку состояния гайморовых пазух. При остром гайморите на снимке будут заметны места скопления слизи и гноя.

Лечение гайморита

В зависимости от степени развития патологии, методы лечения гайморита различаются. При отсутствии большого скопления гнойных масс лечение будет консервативным и направленным на подавление симптомов гайморита и устранении инфекции, которая вызвала гайморит.

Лечить заболевание чаще всего рекомендуется стандартными методами:

Использование препаратов для облегчения носового дыхания.
Антисептические средства местного применения для оказания подавляющего действия на размножение болезнетворных микроорганизмов.
Антибиотики, прием которых уменьшит вероятность развития осложнений и укорит процесс лечения.
Противовоспалительные средства и медикаменты, способствующие выведению слизи из верхних дыхательных путей.

Назначенная лечащим врачом терапия при гайморите должна быть пройдена полным курсом. Не рекомендуется останавливать прием лекарственных препаратов при ослаблении симптомов гайморита или полном их устранении. При большом скоплении гноя лечить гайморит сложнее, поскольку действие антибиотика будет подавляться.

Симптомы на острой стадии заболевания характеризуется активным образованием гноя, скопление которого может привести к неблагоприятным последствиям. В этом случае, а также при невозможности устранения признаков заболевания с помощью медикаментов, пациенту может быть назначен более радикальный метод лечения — пункция. Прокол осуществляется по нижнему краю носового прохода. После удаления гнойного содержимого слизь отправляют в лабораторию.

Основной целью исследования слизи является определение конкретного возбудителя заболевания. Такой метод позволяет подобрать подходящий для конкретного случая антибиотик и назначить максимально эффективное лечение гайморита. После пункции полость носа промывают антисептическим раствором. В случае необходимости нескольких прокалываний в место прокола вставляется катетер, через который будут проводиться повторные манипуляции для полноценного лечения.

В качестве профилактики рекомендуется своевременно обращаться за помощью к врачу, не игнорировать первичные признаки гайморита и выполнять все рекомендации относительно лечения. Также следует придерживаться правил здорового образа жизни, направленных на поддержание защитных сил организма.

Лечение гайморита по низким ценам в Санкт-Петербурге

Основными симптомами гайморита являются:

Головные боли
Затрудненное носовое дыхание
Обильные выделения из носа
Общее недомогание
Снижение обоняния
Повышенная температура тела

В детском возрасте гайморит протекает иначе, чем у взрослых. Первые две недели заболевание может протекать бессимптомно, и симптоматика обычно проявляется в виде обычного насморка, как осложнение после ОРВИ. Так как диагностика гайморита у детей не относится к профилю врача-педиатра, то верный диагноз ставится уже только после того, как все педиатрические причины исключены. Поздняя постановка диагноза представляет серьезную опасность, поскольку инфекция может перейти на глаз и тогда без оперативного вмешательства не обойтись.

Диагностируется данное заболевание при общем осмотре ЛОР-органов, а также методом риноскопии. Для получения более точной информации может проводиться УЗИ носовых пазух, бактериальный посев, пункция околоносовых пазух и т.д. Если имеется подозрение на гайморит и симптомы соответствуют данному заболеванию, то диагностика может проводиться современным методом эндоскопии среднего носового хода.

Лечение гайморита

Лечить гайморит в домашних условиях ни в коем случае нельзя, так как неправильное и неэффективное лечение может привести к плачевным результатам. Несвоевременное лечение гайморита приводит к осложнениям со стороны верхних дыхательных путей, слуха и зрения. Если же гайморит не лечить, то заболевание переходит в запущенную стадию и дает осложнение гнойный гайморит. Поэтому очень важно своевременно обращаться специалистам при первом же признаках гайморита.

Существует несколько основных методов лечения гайморита:

Консервативный
Хирургический

Консервативное лечение гайморита

Консервативное лечение гайморита заключается в промывании носа и гайморовых пазух, отсасывании слизи, проведении озонотерапии и лазеротерапии. В некоторых случаях по показаниям проводится пункция околоносовых пазух с введением лекарственных противовоспалительных препаратов.

Также для лечения применяются капли от гайморита, которые необходимо закапывать после предварительного очищения носовых ходов. Обязательно необходимо принимать лекарственные препараты, которые предотвращают дальнейшее развитие заболевания и уничтожают болезнетворные бактерии.

Антибиотики при гайморите должны назначаться только после осмотра врача, так как определить наиболее подходящее лекарство может только специалист. Чаще всего назначаются антибиотики амоксициллиновой группы. Если лекарство от гайморита не помогает и симптоматика заболевания сохраняется, то необходим повторный визит к врачу. Если после промывания и повторного курса антибиотикотерапии при осмотре вновь будет обнаружен воспалительный секрет, то возможно проведение вторичного промывания. Если не начать своевременное лечение, то гайморит острый может перейти в хроническую стадию.

Хронический гайморит

Хронический гайморит вылечить намного сложнее и чаще всего для лечения приходится прибегать к хирургическим методам.

Хирургическое лечение гайморита заключается в проведении фенестрации пазухи носа, эндоскопической гайморотомии или ревизии среднего носового хода. В некоторых случаях проводится коррекция носовой перегородки или же анатомии носа целиком. Хирургическое лечение также показано при остром гайморите с рецидивами. Решение о проведении хирургического лечения принимается только на основании данных эндоскопического исследования или других диагностических исследований (КТ, МРТ, УЗИ).

В нашей клинике проводится диагностика и лечение гайморита с использованием самых современных методик. У нас работают опытные врачи, которые осуществляют индивидуальный подход к каждому из пациентов. Новейшее оборудование, которое используется для диагностики заболеваний, позволяет быстро и точно поставить верный диагноз и назначить эффективное лечение. Если вы хотите записаться на прием к нашему ЛОР-врачу, то вам нужно лишь позвонить по телефону нашей клиники. Наш консультант запишет вас на прием в любое удобное для вас время и ответит на все интересующие вас вопросы.

Лечение синусита (насморка), аденоидов , нарушения слуха в клинике «Доктор Соран»

Синусит

Большинство пациентов на первых порах не считают насморк заболеванием и вообще проблемой, заслуживающей внимания. К врачу они приходят через месяц (а то и больше) после того, как он начался – когда уже заболит голова, повысится температура, то есть нарушится качество жизни. Между тем, насморк – это тоже заболевание и чем раньше человек обратится к ЛОР-врачу, тем лучше. Есть такая поговорка: «Если насморк лечить – он пройдет за неделю, если не лечить – за семь дней». Возникла она не на пустом месте. Насморк, действительно, должен проходить сам собой. Но… Во-первых, в полости носа много различных заболеваний, а проявляются они одним симптомом – насморком, и лечатся соответственно по-разному. Во-вторых, есть определенная категория людей – так называемая группа риска, для них лечение обязательно. В-третьих, если насморк длится больше недели и вдобавок к нему появляется такой симптом как заложенность носа при отсутствии отделяемого (нос заложен, а высморкаться невозможно) – нужно срочно идти к врачу. Это первый признак того, что начал развиваться синусит.

Синусит – наиболее частая патология, с которой отоларингологи сталкиваются в своей практике. Это является не только наблюдением отдельных врачей, но и подтверждается статистикой: за последние десять лет заболеваемость синуситами выросла в три раза, а больные, госпитализированные из-за проблем с околоносовыми пазухами, составляют примерно 2/3 от общего количества пациентов ЛОР-отделений. Столкнуться с этим заболеванием могут все без исключения – от маленьких детей до пожилых людей. Синусит – это воспаление околоносовых пазух, причиной которого, как правило, является вирусная инфекция. Ему свойственен сезонный характер: пик заболеваемости приходится на осень и весну, а также те периоды, когда свирепствует эпидемия гриппа. Плохая экология и курение негативно сказываются на состоянии дыхательных путей человека и подрывают защитные силы организма. На почве ослабленного иммунитета возникает гиперчувствительность слизистой оболочки, что может спровоцировать развитие синусита. Играют свою роль и аллергия, дисфункция иммунной системы, некоторые врожденные заболевания. Синусит может возникнуть из-за длительного пребывания в полости носа и в пазухе инородного тела, а также вследствие лицевой травмы. Одонтогенный синусит провоцируют прикорневые кисты и гранулемы, кариозные зубы и попадание в просвет верхнечелюстной пазухи пломбировочного материала.Проявляется синусит в виде лицевых болей, затруднения носового дыхания, гнойных выделений из носа и нарушения обоняния. У детей симптомы более разнообразны и их легко спутать с ОРВИ: сильный кашель, затруднение носового дыхания, потеря аппетита, общая слабость, быстрая утомляемость.

Лечение насморка (синусита)

В современной медицине существует много методик – те же физиопроцедуры, которые на начальных этапах могут заставить организм «рассморкаться» и обойтись без радикальных мер. В запущенных случаях к таковым все же придется прибегнуть. Ключевыми моментами в лечении синусита являются подавление бактериального воспаления и восстановление дренажной функции соустий синусов. Существуют как консервативные, так и хирургические способы решения этой проблемы. Однако некоторым пациентам требуется применение методик, обеспечивающих активную эвакуацию патологического секрета из пораженных синусов и введение в них лекарственных препаратов. Самым распространенным методом является пункционный. Минус пункции в том, что одновременно возможно воздействовать только на один синус, тогда как в большинстве случаев пациенты страдают полисинуситами и необходимо воздействовать на все пораженные пазухи сразу.Достойной альтернативой является беспункционный метод лечения синуситов – нетравматичный, безопасный и надежный. Это ЯМИК-метод, разработанный в г.Ярославле профессорами Г.И.Марковым и В.С.Козловым. Отсюда и название ЯМИК – “Ярославский Маркова и Козлова”. Метод основан на применении устройства, которое называется синус-катетер ЯМИК и представляет собой эластичную трубку с каналами внутри и двумя баллонами на корпусе устройства. Путем блокады носоглотки и преддверия носа раздувными баллонами и удаления воздуха из полости носа создается отрицательное давление, под действием которого из синусов извлекается секрет. Изменяя давление в полости носа с отрицательного на положительное, производится введение в пазухи лекарственных растворов. ЯМИК-метод исключает травмы слизистой оболочки и костной структуры полости носа и околоносовых пазух. Но главное достоинство метода заключается в том, что он позволяет удалить патологический секрет одновременно из всех пораженных пазух. Кроме того, синус-катетер обеспечивает доставку лекарственного препарата непосредственно внутрь синусов. Это ускоряет процесс выздоровления. Консервативные методы лечения подходят только при неосложненных острых синуситах и при некоторых формах хронического воспаления околоносовых пазух. Полипозный, полипозно-гнойный, кистозный и часто рецидивирующий хронический гнойный синусит являются показанием для хиургического лечения.Непролеченный вовремя синусит ни что иное, как бомба замедленного действия. Самое распространенное осложнение – это реактивный отек щеки или века. При несвоевременном обращении могут развиться грозные осложнения – от глазничных до внутричерепных. Особенно опасно заниматься самолечением насморка у маленьких детей, а мамы, к сожалению, довольно часто пытаются справиться с ним своими силами. Полость носа является «входными воротами» дыхательных путей, через которые проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух. Кроме того, это мощная, богато снабженная нервными окончаниями зона, связанная с различными органами и системами, поэтому организм ребенка негативно реагирует даже на самые незначительные нарушения физиологических функций носа. И соответственно при наличии патологии риск развития осложнений возрастает.

Аденоиды

Аденоиды (патологическое увеличение глоточной миндалины, находящейся в куполе носоглотки) чаще наблюдаются в возрасте 3 – 8 лет. Ребенок начинает храпеть ночью – это первый тревожный звоночек. Далее родители все чаще замечают, что он дышит ртом, у него появились гнусавость голоса и частые насморки. Любое длительное (в течение нескольких месяцев или лет) нарушение дыхания через нос в детском возрасте изменяет процесс формирования лицевого скелета и грудной клетки, а также ведет к нарушению кислородного обмена, нарушению работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Страдает общее физическое развитие ребенка, он быстрее утомляется, нарушается сон. Может снижаться память, возникать рассеянность, неспособность сосредоточить внимание на чем-либо.Аденоиды – довольно капризное заболевание. Консервативные методы лечения направлены только на уменьшение аденоидов, а не на их устранение. Если мама хочет отсрочить оперативное лечение или вообще избежать его, то заниматься этой проблемой нужно долго, упорно и ежедневно. Сейчас появилось много достаточно серьезных лекарственных препаратов и эффективных схем лечения, при которых как у маленьких детей, так и у подростков 14-15 лет достигаются хорошие результаты. Но здесь придется набраться терпения: если хотя бы иногда нарушать предписания врача, то ничего не получится. И рано или поздно встанет вопрос о необходимости аденотомии (удаления). Показаний к операции всего четыре: возраст старше трех лет, аденоиды 2 степени с осложнениями, аденоиды 3 и 4 степеней и частые простудные заболевания.

Нарушения слуха

Нарушения слуха бывают врожденные и приобретенные. Из приобретенных у маленьких детей чаще всего встречаются экссудативные отиты, когда слух снижается из-за аденоидов (они вырастают очень большие и закупоривают слуховую трубу). Вторая причина потери слуха как детьми, так и взрослыми – это острые процессы, например, отиты. Средним отитом называется воспаление среднего уха. Болезнь проявляется болью в ухе, повышением температуры, снижением слуха и нередко гноетечением. В такой ситуации нужно идти к врачу, а не в аптеку. Сейчас на рынке много хороших препаратов, но… Допустим, если взять 15 препаратов, которые можно закапывать в ухо, то среди них найдется всего лишь три, которые допустимы при гнойном отите. Все остальные содержат ототоксичный антибиотик и в аннотации к ним написано: «При наличии перфораций применять нельзя». А она есть, раз течет гной. Существуют и другие нюансы в применении этих препаратов. Лекарство окажется действенным и эффективным только в том случае, если оно назначено грамотно. Иначе пациент может попросту оглохнуть.

Третья причина, самая распространенная среди взрослых – серные пробки. Об их появлении «сигнализирует» аутофония, которая вдруг возникает, когда человек вышел из ванны или бассейна: свой голос он слышит как бы внутри плюс ощущает заложенность уха. В подобных случаях пациенты хватаются за ватные палочки и пытаются прочистить уши. Если не удалось сделать это с первого раза, то не стоит больше экспериментировать. На прием к отоларингологу довольно часто обращаются пациенты, которые при помощи этих самых ватных палочек умудрились затолкать серные пробки прямо к барабанной перепонке. Удалить такую пробку достаточно сложно. Ватные палочки предназначены для того, чтобы чистить ухо только на длину ватничка. Попытки прочистить с ее помощью слуховой проход часто заканчиваются неудачно, потому что в нем есть очень узкое место – оно называется перешеек. Когда палочка проходит этот перешеек, то обратно выходит уже без ватничка… К тому же в подобной процедуре нет никакой необходимости. Природа устроила нас таким образом, что в слуховом проходе есть реснички, которые мерцают в сторону ушной раковины и – если человек здоровый и у него не было отитов – всю серу выталкивают в ушную раковину. Происходит самоочищение слухового прохода.

Отдельно стоит упомянуть сенсоневральную тугоухость. При этом заболевании страдает слуховой нерв и соответственно звуковосприятие. Подобные проблемы провоцируют артериальная гипертония, остеохондроз, нервные перегрузки, инфекционные заболевания, в том числе грипп и ОРВИ, и т.д. Самый первый симптом – снижение разборчивости речи. Человек в толпе слышит, но не понимает, что говорят. На подобную проблему зачастую не обращают внимания. А именно на этом этапе можно восстановить слуховую функцию в полном объеме. Главным симптомом является снижение слуха, очень часто сопровождающееся субъективным шумом в ушах. Следом появляется шум в ушах. При своевременном обращении к врачу сохранить слух возможно. Пусть он не всегда полностью восстанавливается, но, по-крайней мере, болезнь не прогрессирует.

И совершенно особая категория – острая тугоухость. Чаще она случается на фоне гипертонических кризов, стрессов. Если вечером вы ложились спать и все было нормально, а утром встали и ничего не слышите – к ЛОР-врачу надо бежать бегом. Здесь отсчет времени идет на часы.

Чем быстрее больному начнут правильное лечение, тем больше вероятность восстановить слуховую функцию. Когда пациенты попадают на лечение с большим опозданием, врачу остается только развести руками – драгоценное время упущено.

Медицинский центр Аксон

Гайморит – воспаление гайморовых (верхнечелюстных придаточных) пазух носа. Сопровождается затруднением носового дыхания, слизисто-гнойными выделениями из носовых ходов, интенсивными болями в переносице и у крыльев носа, припухлостью щеки и века со стороны поражения, подъемом температуры тела. Своевременно начатое лечение позволит избежать серьезных осложнений: отита, менингита, абсцесса мозга, флегмоны глазницы, остеомиелита, поражений миокарда и почек.

Механизм развития гайморита

Гайморова (верхнечелюстная) пазуха – заполненная воздухом полость в верхнечелюстной кости. Гайморова пазуха имеет общие костные стенки со следующими анатомическими образованиями: сверху – с орбитой, снизу – с ротовой полостью, изнутри – с полостью носа.
Наряду с другими околоносовыми пазухами (двумя лобными, двумя решетчатыми и одной клиновидной) верхнечелюстные пазухи выполняют следующие функции:
участвуют в выравнивании давления в полостных образованиях черепа по отношению к внешнему атмосферному давлению;
согревают и очищают вдыхаемый воздух;
формируют индивидуальное звучание голоса.
Все пазухи сообщаются с носовой полостью через маленькие отверстия. Если эти отверстия по какой-то причине закрываются, пазухи перестают вентилироваться и очищаться. В полости скапливаются микробы, развивается воспаление.
Гайморит могут вызывать стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, грибы, вирусы и микоплазма. В качестве факторов риска выступают заболевания и состояния, затрудняющие нормальную вентиляцию гайморовой пазухи и способствующие проникновению инфекции в полость пазухи:
Риск развития гайморита увеличивается зимой и осенью вследствие естественного сезонного снижения иммунитета.
Гайморит может быть катаральным или гнойным. При катаральном гайморите отделяемое из верхнечелюстной пазухи имеет асептический характер, при гнойном – содержит микрофлору.
В зависимости от пути проникновения инфекции выделяют гематогенный (чаще у детей), риногенный (обычно у взрослых), одонтогенный (микробы попадают в гайморову пазуху из расположенных рядом коренных зубов) и травматический гайморит.
При хроническом гайморите часто образуются истинные кисты и мелкие псевдокисты гайморовой пазухи.

Симптомы острого гайморита
Заболевание начинается остро. Температура тела больного повышается до 38-39С, выражены признаки общей интоксикации, возможен озноб. В отдельных случаях температура тела пациента может быть нормальной или субфебрильной. Больного гайморитом беспокоят боли в области пораженной верхнечелюстной пазухи, скуловой кости, лба и корня носа. Боль усиливается при пальпации. Возможна иррадиация в висок или соответствующую половину лица. У некоторых пациентов появляются разлитые головные боли различной интенсивности.
Носовое дыхание на стороне поражения нарушается. При двухстороннем гайморите заложенность носа вынуждает пациента дышать через рот. Иногда вследствие закупорки слезного канала развивается слезотечение. Выделения из носа вначале серозные, жидкие, затем становятся вязкими, мутными, зеленоватыми.
Симптомы хронического гайморита
Как правило, хронический гайморит является исходом острого процесса. В период ремиссии общее состояние пациента не нарушено. При обострении появляются признаки общей интоксикации (слабость, головная боль, разбитость) возможно повышение температуры до фебрильной или субфебрильной.
Для экксудативных форм хронического гайморита характерно отделяемое, количество которого увеличивается в период обострения и становится незначительным при улучшении состояния пациента. При катаральном гайморите отделяемое жидкое, серозное, с неприятным запахом. При гнойной форме заболевания выделения густые, желтовато-зеленые. появляются обильные тягучие слизистые выделения, которые подсыхают и образуют корки в носовой полости.

Головная боль, как правило, появляется лишь в периоды обострений хронического гайморита или при нарушении оттока отделяемого из верхнечелюстной пазухи. Головная боль давящая или распирающая, по словам больных часто локализуется «за глазами», усиливается при поднимании век и давлении на подглазничные области. Уменьшается во время сна и в положении лежа (облегчение объясняется возобновлением оттока гноя в горизонтальном положении).
Нередко больные хроническим гайморитом предъявляют жалобы на ночной кашель, который не поддается обычному лечению. Причиной появления кашля в данном случае становится гной, стекающий из гайморовой пазухи по задней стенке глотки.

Диагностика гайморита.
Диагноз выставляется на основании жалоб пациента, данных внешнего осмотра , осмотра слизистой носовой полости. На рентгенограмме гайморовой пазухи выявляется затемнение .При ультразвуковом исследовании гайморовых пазух определяется наличие жидкости (слизь, гной) в придаточных пазухах носа.
Лечение острого гайморита
Для уменьшения отека слизистой и восстановления нормальной вентиляции пазухи применяют сосудосуживающие препараты местного действия сроком не более 5- 7 дней, жаропонижающие препараты, при выраженной интоксикации – антибиотики. После нормализации температуры рекомендовано физиолечение (лазеротерапия, УЗТ).
Лечение хронического гайморита
Для достижения устойчивого эффекта терапии при хроническом гайморите необходимо устранить причины, способствующие развитию воспаления в верхнечелюстной пазухе (аденоиды, искривление носовой перегородки, больные зубы и т.д.). В период обострения применяют местные сосудосуживающие средства краткими курсами (чтобы избежать атрофии слизистой).
Проводят дренирование гайморовой пазухи. Промывание пазухи осуществляют методом перемещения (квакушка).
При гнойно-полипозной, полипозной, казеозной, холестеатомной и некротической форме хронического гайморита показано хирургическое лечение. Производят вскрытие гайморовой пазухи гайморотомию.

Острый средний отит и острый бактериальный синусит | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Острый средний отит и острый бактериальный синусит – два наиболее распространенных показания для применения противомикробных препаратов у детей. Вместе они несут ответственность за миллиарды долларов расходов на здравоохранение. Патогенез этих двух состояний идентичен. У большинства детей с каждым заболеванием предшествующая вирусная инфекция верхних дыхательных путей предрасполагает к развитию острого бактериального осложнения.Показано, что вирусная инфекция верхних дыхательных путей предрасполагает к развитию острого среднего отита в 37% случаев. В настоящее время точная микробиологическая диагностика острого среднего отита и острого бактериального синусита требует выполнения тимпаноцентеза в первом случае и аспирации пазухи во втором. Идентификация вируса из носоглотки в любом случае не устраняет необходимости в антимикробной терапии. Кроме того, мазки из носа и носоглотки бесполезны для прогнозирования результатов посева из среднего уха или придаточных пазух носа.Однако возможно, что комбинация информации о колонизации носоглотки бактериями и инфицировании конкретными вирусами может повлиять на решения о лечении в будущем.

Острый средний отит (АОМ) является наиболее частым показанием к применению противомикробных препаратов у детей [1]. Острый бактериальный синусит – пятое по частоте показание для назначения антибиотиков [2]. Вместе они несут ответственность за миллиарды долларов расходов на здравоохранение.

АОМ

Патогенез

Патогенез АОМ напрямую связан с предшествующей вирусной инфекцией, которая приводит к нарушению мукоцилиарного аппарата и дисфункции евстахиевой трубы у очень маленьких детей [3].Пик возрастной заболеваемости АОМ составляет 3–24 месяца, что совпадает с пиком заболеваемости внебольничными вирусными инфекциями у детей [4].

Элегантное исследование, выполненное Chonmaitree et al, выявило обычную последовательность событий у детей с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей (URI) [4]. Хотя аналогичные исследования были выполнены, настоящее исследование является репрезентативным и наиболее полным. Цель заключалась в изучении частоты развития АОМ у детей с вирусным URI. Младенцы в возрасте 6–36 месяцев проспективно изучались в течение 1 года.Этих в остальном здоровых младенцев обследовали как можно скорее после появления симптомов нового URI. Для идентификации вирусов, вызывающих URI, использовалась комбинация вирусных культур и молекулярных методов. Образец мазка из носоглотки был получен для определения частоты бактериальной колонизации обычными патогенами, связанными с АОМ.

Всего было задокументировано 1295 эпизодов URI; респираторный вирус выявлен в 63% случаев. В таблице 1 показаны респираторные вирусы, обнаруженные во время 864 эпизодов URI.Аденовирус и риновирусы были наиболее часто обнаруживаемыми вирусами в течение периода исследования.

Таблица 1.

респираторных вирусов, выявленных во время 864 эпизодов инфекции верхних дыхательных путей (URI)

Вирус	Процент эпизодов
Аденовирус	29
Риновирус
22	Энтеровирус	18
Коронавирус	9
Парагрипп	8
RSV	6
Вирус гриппа A и B	5

Процент эпизодов
Аденовирус	29
Риновирус	25
Энтеровирус	18
Коронавирус	9
Парагрипп	7
RSV	6
Грипп A и B	“> 5

Таблица 1.

респираторных вирусов, обнаруженных во время 864 эпизодов инфекции верхних дыхательных путей (URI)

Enter 900

Вирус	Процент эпизодов
Аденовирус	23
Риновирус
18
Коронавирус	9
Парагрипп	8
RSV	6
Грипп A и B	5

эпизоды 8

Процент вируса
Аденовирус	29
Риновирус	25
Энтеровирус	18
Коронавирус	9
Парагрипп
RSV	6
Грипп A и B	“> 5

В целом 37% эпизодов URI были осложнены развитием AOM.На рисунке 1 показана частота АОМ и среднего отита с выпотом (OME) по вирусам для всех методов обнаружения вирусов вместе взятых. Например, для аденовируса 70% случаев были связаны с выделением жидкости в среднем ухе; 45% были AOM и 25% были OME. Коронавирусы и респираторно-синцитиальный вирус (RSV), скорее всего, были связаны с развитием АОМ. Особый интерес представляет то, что AOM с большей вероятностью разовьется, когда вирус был выделен путем культивирования, а не с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), что отражает более высокий инокулят вируса, необходимый для положительного роста.

Рисунок 1.

Распространенность острого среднего отита и среднего отита с выпотом, по вирусам, для всех методов обнаружения.

Рисунок 1.

Частота острого среднего отита и среднего отита с выпотом, по вирусам, для всех методов обнаружения.

Другие группы исследователей изучали этот же вопрос в разных местах и в разные годы. В аналогичном исследовании, проведенном в Финляндии, риновирус чаще всего обнаруживался с помощью ПЦР в 63% эпизодов, за ним следовали RSV, грипп A, парагрипп 3 и аденовирус [5].Сорок пять процентов случаев риновирусной инфекции и почти 60% случаев заражения RSV были связаны с АОМ. В продольном исследовании 102 семей из Питтсбурга, штат Пенсильвания, и Шарлоттсвилля, штат Вирджиния, наиболее часто выздоравливающими вирусами были риновирус, RSV, коронавирус, аденовирус и грипп A [6]. Эти авторы не делали различий между эпизодами АОМ и ОМЕ.

Другим важным компонентом предрасположенности к развитию AOM в контексте вирусного URI является колонизация носоглотки теми бактериальными патогенами, которые связаны с AOM, в частности, Streptococcus pneumoniae , нетипируемым Haemophilus influenzae, и catarhalxella .На рис. 2 показано извлечение этих патогенов из носоглотки при наступлении новой простуды [7]. Только у 14% детей не было излечения возбудителя среднего уха из носоглотки. В некоторых случаях было выделено> 1 отопатогена. Рисунок 3 показывает риск АОМ после вирусной URI в зависимости от статуса колонизации носоглотки [8]. Когда изолирован один патоген, частота АОМ составляет 30%; при восстановлении 3 отопатогенов частота АОМ составляет 50%. Чем большее количество отопатогенов обнаруживается в носоглотке, тем выше риск развития АОМ [7].

Рис. 2.

Выделение патогенов среднего уха из носоглотки при наступлении простуды.

Рис. 2.

Выделение патогенов среднего уха из носоглотки в начале простуды.

Рисунок 3.

Риск острого среднего отита по сравнению с носоглоточными патогенами.

Рисунок 3.

Риск острого среднего отита по сравнению с носоглоточными патогенами.

Клинический диагноз

Современные методы диагностики АОМ полностью полагаются на выполнение точной отоскопии [1].Наиболее эффективной стратегией ограничения использования антибиотиков является повышение точности диагностики и возможности дифференцировать АОМ от ОМЕ [9]. Из двух состояний чаще встречается OME, возникающий как до, так и после AOM, а также без прогрессирования до AOM [10]. Жидкость в среднем ухе у детей с ОМЕ стерильна. ОМЕ – это небактериальное воспалительное состояние, которое со временем проходит спонтанно. Принципиальное значение OME – это причина проблем со слухом у детей младшего возраста и препятствие при диагностике AOM [10].Антибиотики не подходят и не приносят пользы детям с ОМЕ [11]. Напротив, у детей с АОМ вероятность бактериальной инфекции очень высока, что увеличивает вероятность пользы от антибиотиков.

Как различаются OME и AOM? Выпот в среднем ухе характерен для обоих. Чтобы различать ОМЕ и АОМ, необходимо исследовать барабанную перепонку на предмет признаков острого воспаления. Самым сильным признаком АОМ является наличие отчетливой полноты или вздутия барабанной перепонки [12].Хотя дополнительные методы, такие как тимпанометрия и акустическая рефлектометрия, могут подтвердить наличие выпота в среднем ухе, ни один из этих методов не может отличить OME от AOM.

Самая частая и важная ошибка в диагностике возникает, когда врач определяет наличие выпота в среднем ухе, а затем использует неспецифический маркер инфекции для классификации эпизода как АОМ. Соответственно, выпот в среднем ухе, сопровождающийся лихорадкой, анорексией, тошнотой, раздражительностью и рвотой, не приравнивается к диагнозу АОМ [9].

На рис. 4 показан пример нормальной барабанной перепонки жемчужно-серого цвета, полупрозрачной, в нормальном положении и с четкими костными ориентирами. Рисунки 5 и 6 – отличные примеры АОМ, демонстрирующие вздутие барабанной перепонки. На рисунке 7 показано, как выполняется тимпаноцентез. Жидкость среднего уха собирается в шприц или ловушку Senturia и отправляется в лабораторию для окрашивания по Граму и посева [13].

Рисунок 4.

Нормальная барабанная перепонка.

Рисунок 4.

Нормальная барабанная перепонка.

Рисунок 5.

Выпуклая барабанная перепонка при остром среднем отите.

Рис. 5.

Выпуклость барабанной перепонки при остром среднем отите.

Рисунок 6.

Выпуклая барабанная перепонка при остром среднем отите.

Рис. 6.

Выпуклость барабанной перепонки при остром среднем отите.

Рисунок 7.

Тимпаноцентез может быть выполнен с помощью иглы, прикрепленной к туберкулиновому шприцу (слева) , или с помощью ловушки для альденсентурии (инструмент Storz) с присоединенной иглой (справа).

Рис. 7.

Тимпаноцентез можно выполнить с помощью иглы, прикрепленной к туберкулиновому шприцу (слева), или с помощью ловушки альдена-зентурии (инструмент Storz) с прикрепленной иглой (справа).

Микробиология.

В таблице 2 приведены текущие микробиологические характеристики АОМ [14-16]. S. pneumoniae в настоящее время составляет 35–40% изолятов и нетипируемый H. influenzae – 30–35% изолятов среднего уха. Лицензирование 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины в 2000 г. привело к временному снижению распространенности инфекции S. pneumoniae и относительному увеличению инфицирования H. influenzae . Однако появление невакцинного пневмококка серотипа 19А полностью изменило эту тенденцию [16]. M. catarrhalis является причиной 15% случаев. В эпоху постпневмококковой вакцины распространенность резистентного к пенициллину S. pneumoniae весьма разнообразна; 35% –45% из штаммов H. influenzae продуцируют β-лактамазу, и почти 100% из штаммов M. catarrhalis продуцируют β-лактамазу [15].

Таблица 2.
Микробиологические характеристики острого среднего отита
Виды бактерий Процент штаммов
Streptococcus pneumoniae 35-40
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis 15–18
Streptococcus pyogenes “> 2–4
Стерильные 20
Streptocogenes
Штаммы бактерий
Streptococcus pneumoniae 35–40
Haemophilus influenzae 30–35
Moraxella catarrhalis 15–18
2–4
Стерильно 20
Таблица 2.
Микробиологические характеристики острого среднего отита
Виды бактерий Процент штаммов
Streptococcus pneumoniae 35–40
Haemophilus influenza33 3027– 900 Moraxella catarrhalis 15–18
Streptococcus pyogenes 2–4
Стерильные 20
900oc2 Strepogen 9 Strepogen 0024
Бактериальные штаммы Процентное соотношение видов
Streptococcus pneumoniae “> 35–40
Haemophilus influenzae 30–35
Moraxella catarrhalis 15–18
2–4
Стерильно 20
Полезность вирусной диагностики
Обнаружение вируса в носоглотке или жидкости среднего уха отдельного ребенка с АОМ (с использованием коммерчески доступного мультиплексного ПЦР-анализа с обратной транскриптазой) не устраняет необходимость в антибиотиках, поскольку понятно, что респираторные вирусы играют важную роль в патогенезе АОМ.Антибиотики подходят, если поставлен диагноз АОМ. Однако эпидемиологические исследования, описывающие частоту выздоровления различных вирусов, могут определять разработку вакцины. Частота AOM может быть модулирована путем предотвращения вирусного URI. Лучшим примером этого является влияние вакцины против гриппа на снижение развития АОМ [17].
Полезность быстрой бактериальной диагностики
Существует обширная литература о прогностической ценности посевов из носоглотки, проводимых для пациентов с АОМ.Общая положительная прогностическая ценность посева мазков из носоглотки (по сравнению с бактериальными культурами жидкости среднего уха, обычно полученными с помощью тимпаноцентеза) для S. pneumoniae , H. influenzae, или M. catarrhalis составляет 43%, 52% , и 19% соответственно [18]. Напротив, отрицательная прогностическая ценность посева мазка из носоглотки, для которого не удалось выделить S. pneumoniae , составляет> 95% (т. Е. Когда культура мазка из носоглотки не показывает S.pneumoniae , очень маловероятно, что он будет обнаружен в полости среднего уха) [18].
К сожалению, поверхностные посевы образцов из дыхательных путей в настоящее время не помогают в определении микробиологических характеристик АОМ. Для точной микробиологической диагностики необходим образец жидкости среднего уха. Однако появились новые, быстрые методы определения, на молекулярном уровне. присутствие, идентичность и восприимчивость носоглоточных патогенов на момент постановки диагноза могут быть полезны в будущем.Например, тестирование в месте оказания медицинской помощи, которое показало отсутствие отопатогенов в носоглотке, будет способствовать наблюдению, а не лечению АОМ. Аналогичным образом, если такой тест показал либо отсутствие S. pneumoniae , либо присутствие чувствительного к пенициллину S. pneumoniae , на выбор и дозу антимикробных агентов можно было повлиять.
Острый бактериальный синусит
Патогенез
Острый бактериальный синусит (АБС) встречается реже, чем АОМ, как осложнение вирусной URI [19].Однако патогенез этих двух заболеваний очень похож. На рисунке 8 показано соотношение носа и придаточных пазух носа. Нос разделен по средней линии носовой перегородкой. От боковой стенки носа отходят 3 полкообразные структуры, обозначенные в соответствии с их анатомическим положением как нижняя, средняя и лучше всего видная на сагиттальном разрезе, верхние носовые раковины. Верхнечелюстная и решетчатая пазухи являются основными инфекциями у детей. Они присутствуют при рождении, но очень маленького калибра.Верхнечелюстные и решетчатые пазухи впадают в нос по среднему проходу, сразу под средней носовой раковиной.
Рисунок 8.
Корональный и сагиттальный срезы головы, демонстрирующие взаимосвязь между носом и придаточными пазухами носа.
Рисунок 8.
Корональный и сагиттальный срезы головы, демонстрирующие взаимосвязь между носом и околоносовыми пазухами.
Предыдущий вирусный URI очень важен в большинстве случаев ABS.Предыдущий URI вызывает мукозит мембран, выстилающих нос и придаточные пазухи [20]. Хотя почти во всех случаях мукозит проходит спонтанно, в некоторых случаях это приводит к закупорке устья пазухи. При функциональной или механической обструкции устья придаточных пазух носа происходит временное повышение давления в полости пазухи, за которым быстро следует развитие отрицательного давления в полости пазухи. Это отрицательное давление возникает из-за того, что кислородный компонент воздуха быстро поглощается, оставляя давление в синусе отрицательным из-за парциального давления кислорода.Это отрицательное давление по отношению к положительному или атмосферному давлению в носу или носоглотке способствует аспирации слизи, содержащей бактерии, из носовой полости в верхнечелюстные пазухи во время обнюхивания и сморкания, что приводит к загрязнению околоносовых пазух [21] . Если бы мукоцилиарный аппарат функционировал нормально, этот материал снова был бы удален. Однако при закупорке устья пазухи бактерии начинают размножаться, и развивается вторичный бактериальный синусит.Исследования Медицинского отделения Техасского университета в Галвестоне показали, что АБС, вероятно, осложняет вирусный URI у 8% детей в возрасте 6–36 месяцев [19]. Эти результаты аналогичны результатам Wald et al [22]. Однако исследования эпидемиологии АБС у детей старшего возраста не проводились. Не проводилось исследований, сопоставимых с исследованиями, проведенными для детей с АОМ, в которых были бы идентифицированы точные вирусные изоляты у детей, у которых впоследствии развился АБС. Также не было проведено подробных исследований колонизации носоглотки у детей с АБС.
Микробиология
Золотым стандартом точной микробиологической диагностики АБС является выполнение аспирата из носовых пазух. У детей это делается путем стерилизации области под нижней носовой раковиной и введения троакара через медиальную стенку носа в полость пазухи (рис. 9) [23]. Инфекция определяется как восстановление видов бактерий в большом количестве колоний, чтобы гарантировать, что указанные виды бактерий происходят из носовых пазух, а не от заражающих бактерий, случайно попавших в нос.Исследования, проведенные в США в начале 1980-х годов, определили микробиологию АБС, выполнив эту процедуру у 50 детей [23]. Это потенциально опасная процедура для детей, потому что (1) в полости носа нет ориентиров, определяющих положение иглы, и (2) расстояние между средней и боковой стенками пазухи может быть <10 мм у маленьких детей. . Эта процедура должна выполняться только квалифицированным детским отоларингологом и требует седации у большинства детей [20].
Рисунок 9.
Методика аспирации носовых пазух после стерилизации области под нижней носовой раковиной.
Рис. 9.
Методика аспирации носовых пазух после стерилизации области под нижней носовой раковиной.
Микробиология острого синусита, задокументированная в ранних исследованиях, следующая: S. pneumoniae в 30% случаев, H. influenzae и M. catarrhalis каждый в 20% случаев, S. .pyogenes в ~ 4% и ~ 25% были стерильными. Ни в одном исследовании не изучались микробиологические характеристики неосложненного ДРВ у детей в Соединенных Штатах в возрасте старше 25 лет.
Клинический диагноз
В клинической практике диагноз АБС почти полностью основывается на истории болезни пациента или его родителей. К сожалению, физикальное обследование не помогает дифференцировать пациента с неосложненным вирусным URI от пациента с ABS.Для терапевта или педиатра непрактично и невозможно исследовать нос, пытаясь визуализировать средний проход и определить, присутствует ли гной. В лучших условиях, даже если бы эта процедура могла быть выполнена, все равно существовали бы огромные препятствия для получения полезной информации, потому что (1) отличить слизь от гноя визуально – очень сложная, если не невозможная задача и (2) даже посев среднего Meatus не кажется полезным, потому что было показано, что дети без URI часто демонстрируют колонизацию среднего прохода теми же самыми видами бактерий, которые, как известно, являются патогенами при ABS [24].
К сожалению, визуализация бесполезна с диагностической точки зрения, за исключением того, что позволяет исключить наличие синусита. Многие исследования показали, что у детей с вирусным URI на изображениях наблюдаются изменения, идентичные тем, которые типичны для случаев ABS [25–27].
Таким образом, история болезни становится критической, и мы можем диагностировать АБС, сравнивая характеристики болезни с характеристиками простуды [20]. Когда болезнь существенно отличается от обычной простуды по продолжительности и тяжести, имеются убедительные данные, подтверждающие предположение о наличии острой бактериальной суперинфекции [28]. Однако это не дает микробиологической информации.
Стоимость вирусной диагностики
Для конкретного пациента вирусная диагностика не представляет ценности. Опять же, признано, что вирусный URI является наиболее частым предрасполагающим условием к возникновению ABS. Обнаружение вируса или его отпечатка нуклеиновой кислоты у отдельного ребенка, который соответствует критериям ABS, не исключает необходимости антибактериальной терапии. Эпидемиологические исследования с подробным описанием вирусов, которые с наибольшей вероятностью вызывают случаи АБС, могут быть полезны для руководства при разработке вакцины.
Значение быстрой бактериальной диагностики
Хотя посев аспирата верхнечелюстной пазухи считается золотым стандартом диагностики АБС, его не проводят при неосложненной инфекции, потому что это технически сложно, требует анестезии и значительно опаснее, чем тимпаноцентез. Необходимо разработать методы, которые легче выполнять с меньшими рисками.
К сожалению, мазки из носа и носоглотки бесполезны для прогнозирования результатов посева аспирата из носовых пазух у детей с АБС [23].Однако отрицательная прогностическая ценность посева мазка из носоглотки не была проверена и должна быть оценена в будущем.
Таким образом, для точной микробиологической диагностики ДПК требуется образец содержимого носовых пазух. Быстрая бактериальная диагностика случаев АБС у детей в настоящее время не представляется возможной. Однако возможно, что комбинация информации о колонизации бактериями и инфицировании конкретными вирусами может повлиять на решения о лечении в будущем.
Дополнительное спонсорство . Эта статья была опубликована как часть приложения, озаглавленного «Семинар по молекулярной диагностике инфекций дыхательных путей». Семинар спонсировался Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и Американским обществом инфекционных болезней. AstraZeneca Pharmaceuticals, Bio Merieux, Inc. , Cepheid, Gilead Sciences, Intelligent MDX, Inc., Inverness Medical Innovations и Roche Molecular Systems предоставили финансовую поддержку исключительно с целью публикации приложения.
Возможный конфликт интересов. Автор удостоверяет отсутствие потенциального конфликта интересов.
Список литературы
1. Подкомитет
Американской академии педиатрии по лечению острого среднего отита
Диагностика и лечение острого среднего отита
,
Педиатрия
,
2004
, vol.
113
(стр.
1451
–
465
) 2.,.
Тенденции в назначении противомикробных препаратов врачами в офисах США
,
JAMA
,
1995
, vol.
273
(стр.
214
–
9
) 3 ..
Патогенез среднего отита: роль евстахиевой трубы
,
Pediatr Infect Dis J
,
1996
, vol.
15
(стр.
281
–
91
) 4.,,, Et al.
Вирусная инфекция верхних дыхательных путей и осложнения отита у детей раннего возраста
,
Clin Infect Dis
,
2008
, vol.
46
(стр.
815
–
23
) 5.,,,,,.
Эпидемиология задокументированных вирусных респираторных инфекций и острого среднего отита в когорте детей в возрасте от двух до двадцати четырех месяцев
,
Pediatr Infect Dis J
,
2001
, vol.
20
(стр.
574
–
81
) 6.,,,,.
Частота сочетанного отита при инфекциях верхних дыхательных путей, вызванных специфическими вирусами
,
Arch Otolaryngol Head Neck Surg
,
2009
, vol.
135
(стр.
17
–
21
) 7.,,.
Ассоциация бактериальной колонизации носоглотки при инфекции верхних дыхательных путей и развитии острого среднего отита
,
Clin Infect Dis
,
2008
, vol.
46
(стр.
e34
–
7
) 8.,.
Последние достижения в области отита
,
Pediatr Infect Dis J
,
2009
, vol.
28
(стр.
S133
–
7
) 9 ..
Острый средний отит: больше проблем с доказательствами
,
Pediat Infect Dis J
,
2003
, vol.
22
(стр.
103
–
4
) 10.,,, Et al.
Средний отит у 2253 детей из района Питтсбурга: распространенность и факторы риска в течение первых двух лет жизни
,
Педиатрия
,
1997
, vol.
99
(стр.
318
–
33
) 11.,,, Et al.
Руководство по клинической практике: средний отит с выпотом
,
Otolaryngol Head Neck Surg
,
2004
, vol.
130
(стр.
S95
–
S118
) 12.,.
Острый средний отит: диагностика и лечение в 2000 году
,
Pediatr Ann
,
2000
, vol.
29
(стр.
609
–
20
) 13.,. ,
Средний отит и дисфункция евстахиевой трубы.Детская отоларингология
,
2003
4-е изд.
Philadelphia, PA
Saunders
(стр.
474
–
685
) 14.,.
Изменения частоты и возбудителей острого среднего отита 1995–2003
,
Pediatr Infect Dis J
,
2004
, vol.
23
(стр.
824
–
8
) 15.,,.
Haemophilus influenzae : значительный патоген при остром среднем отите
,
Pediatr Infect Dis J
,
2004
, vol.
23
(стр.
1142
–
52
) 16.,,.
Новые паттерны отопатогенов, вызывающих острый отит, через шесть-восемь лет после введения пневмококковой конъюгированной вакцины
,
Pediatr Infect Dis J
,
2009
17.,,, et al.
Эффективность инъекционной трехвалентной инактивированной противогриппозной вакцины с виросомным адъювантом в профилактике острого среднего отита у детей с рецидивирующим осложненным или неосложненным острым отитом media
,
Pediatr Infect Dis J
,
2009
, vol.
28
(стр.
855
–
9
) 18.,,,,,.
Оценка посевов из носоглотки для бактериологической оценки острого среднего отита у детей
,
Pediatr Infect Dis J
,
1996
, vol.
15
(стр.
329
–
32
) 19.,,,,,.
Заболеваемость острым средним отитом и синуситом, осложняющим инфекцию верхних дыхательных путей: влияние возраста
,
Педиатрия
,
2007
, т.
119
(стр.
e1408
–
12
) 20.
Американская академия педиатрии, Подкомитет по лечению синусита и Комитет по повышению качества
Руководства по клинической практике: лечение синусита
21.,,,,,.
При продувке носом жидкость из носа попадает в придаточные пазухи носа
,
Clin Infect Dis
,
2000
, vol.
30
(стр.
387
–
91
) 22.,,.
Инфекции верхних дыхательных путей у детей раннего возраста: продолжительность и частота осложнений
,
Педиатрия
,
1991
, т.
87
(стр.
129
–
33
) 23.,,,,,.
Острый гайморит у детей
,
N Engl J Med
,
1981
, vol.
304
(стр.
749
–
54
) 24.,,,,.
Микробиология среднего прохода у детей, нуждающихся в аденотонзиллэктомии
,
J Laryngol Otol
,
1999
, vol.
113
(стр.
24
–
7
) 25.,,, Et al.
Рентгенограммы гайморовой пазухи у детей с недыхательными жалобами
,
Pedatrics
,
1984
, vol.
73
(стр.
811
–
5
) 26.,,, Et al.
Распространенность случайного помутнения придаточных пазух носа у педиатрических пациентов: исследование компьютерной томографии
,
J Comput Assist Tomogr
,
1987
, vol.
11
(стр.
426
–
31
) 27.,,, Et al.
Результаты исследования придаточных пазух носа у детей во время респираторной инфекции, оцененные с помощью магнитно-резонансной томографии
,
Pediatrics
,
2003
, vol.
111
(стр.
e586
–
e589
) 28.,,.
Эффективность амоксициллина / клавуланата калия в лечении острого бактериального синусита у детей
,
Педиатрия
,
2009
, vol.
124
(стр.
9
–
15
)
© Автор 2011. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества инфекционных болезней Америки. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected].
Средний отит и синусит
TOC | ID

REF: ACP Online PIER 2007
Антибиотик для лечения бактерий Гайморит
Амоксициллин
Взрослые: 1,5-3,5 г / сут, разделенные два раза в день
Дети: 45 мг / кг · сут, разделенные два раза в день × 10-21 день или 7 дней симптом бесплатно
Дети из группы высокого риска: 80-90 мг / кг · день, разделенные 2 раза в день × 10-21 день или 7 дней без симптомов
Побочные эффекты: сыпь, реакция гиперчувствительности (редко), желудочно-кишечные симптомы.
Примечания: одно рандомизированное контролируемое исследование предполагает, что амоксициллин и амоксициллин-клавуланат не более эффективен, чем плацебо у детей с синусит (52)
Амоксициллин-клавуланат (Аугментин)
Триметоприм-сульфаметоксазол (Bactrim DS или Septra DS)
800/160 мг 2 раза в день × 3-10 дней
Гематологические (редко), сыпь, желудочно-кишечные симптомы, токсический эпидермальный некролиз (редко)
Рекомендуется для пациентов с аллергией на пенициллин.Устойчивость к пневмококкам до 20%
Азитромицин
Взрослые: 500 мг / сут в 1 день, затем 250 мг × 4 дня
Дети: 10 мг / кг · сут в 1 день, затем 5 мг / кг · сут × 4 дня
Побочные эффекты, подобные амоксициллину.
Рекомендуется для пациентов с аллергией на пенициллин. Нет доказанных преимуществ перед другими агентами
Доксициклин
100 мг 2 раза в день × 7-10 дней
Фоточувствительность, нейтропения
Не рекомендуется детям 8 лет.
Какую роль играют антибиотики при среднем отите и синусите?
Гурприт С.Ахуджа, Мэриленд Джозетт Томпсон, Мэриленд (Калифорния Irvine)
ТОМ 104 / № 3 / СЕНТЯБРЬ 1998 / АСПИРАНТУРА МЕДИЦИНА
O titis media и синусит вызываются в основном тот же вид бактерий. Антибиотики часто отпускаются при вирусном риносинусит, который встречается в 20-200 раз чаще, чем бактериальный синусит .
Синусит RX

Возбудители
Streptococcus pneumoniae, от 30% до 40%;
Haemophilus influenzae, от 20% до 30%; и
Moraxella (Branhamella) catarrhalis, от 12% до 20%.
Streptococcus pyogenes составляет до 3% обнаруженных изолятов обычно у детей старшего возраста.
Вирусы – редко выделяются.
В хроническом гнойном среднем отите :
Pseudomona aeruginosa, Enterobacter видов, S aureus, и анаэробы, которые в больших количествах могут встречаться при полимикробных инфекциях. Основные анаэробы включают пептострептококки и виды Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, и Porphyromonas . Staphylococcus epidermidis также следует рассматривать как потенциальный патоген в хронически истощающемся ухе.
Хронический синусит вызывается теми же микроорганизмами, которые связаны с острый синусит. Кроме того, более высокая заболеваемость стафилококками и анаэробами. наблюдаются в хронически воспаленных носовых пазухах.
Антимикробная терапия

Рекомендации по лечению как среднего отита, так и синусита

Таблица 3. лечение рекомендации при различных видах гайморита
Тип синусита Рекомендуемая терапия Продолжительность терапии
Острые бактериальные Амоксициллин, ТМП-СМЗ (Бактрим, Септра), Эритромицин этилсукцинат и сульфизоксазол (Педиазол) * 10 дней
Подострая, антибиотикотерапия в недавнем прошлом не проводилась ТМП-СМЗ Амоксициллин 2–3 недели
Подострая форма, недавняя антибактериальная терапия Амоксициллин и клавуланат калия ( Аугментин ) Цефуроксим аксетил ( Цефтин ) Кларитромицин (Биаксин) Левофлоксацин (Левакин) ** 2–3 недели
Хроническая, антибиотикотерапия в последнее время не принималась Амоксициллин и клавуланат Цефуроксим Кларитромицин 3-4 недели
Хроническая, недавняя антибактериальная терапия Амоксициллин и клавуланат Цефуроксим Клиндамицин плюс ТМП-СМЗ Кларитромицин 3-4 недели
* Рекомендуется только детям.
Верх | Домашняя страница
Если пациент получал антибиотики в прошлом месяце или если он устойчив микроорганизмы распространены в сообществе, использование средств второго ряда должно следует учитывать, например, амоксициллин и клавуланат калий (Аугментин) , макролид расширенного спектра ( азитромицин [Zithromax], кларитромицин [Биаксин] ) или цефалоспорин второго или третьего поколения (например, цефпрозил [цефзил], цефуроксим аксетил [цефтин], цефподоксим проксетил [Вантин] ).Также переход на вторую линию антибиотики могут быть необходимы пациентам, у которых нет ответа на препараты первой линии лечение или те, у кого инфекция прорыва во время приема антибиотиков профилактика.
Хинолоны (например, ципрофлоксацин [Cipro] ) не одобрены для применения у детей, и данные об их эффективности при лечении острого среднего отита у взрослых неоднозначны. Некоторые из новых хинолонов проявляют повышенную активность в отношении пневмококков.
Другие исследования (16,17) показали, что однократная доза цефтриаксон натрия (роцефин) внутримышечно может быть столь же эффективным, как 10-дневный курс обычного перорального антимикробного препарата. Однако его рутинное использование в качестве терапии первой линии не рекомендуется.
Средний отит с выпотом
Выпот в среднем ухе может сохраняться в течение различного периода после эпизода острый средний отит. После лечения у 50% пациентов может сохраняться жидкость. через 4 недели и 10% через 12 недель.Вытекания при отсутствии недавнего анамнеза острого среднего отита реже разрешается спонтанно. Мета-анализ показали небольшое (хотя и статистически значимое) преимущество антибиотика терапия для краткосрочного разрешения отита с выпотом, особенно у пациентов, не имевших в анамнезе острого среднего отита (18).
Тимпаностомические трубки – альтернатива антимикробной профилактике (22). Основные показания к их применению: (1) хроническое среднее ухо. излияния, которые не исчезли после медикаментозного лечения через 3 месяца (оба уши) или 6 месяцев (одно ухо), особенно при нарушении слуха; (2) рецидивирующий острый средний отит, особенно у пациентов, принимающих антибиотики профилактика не удалась; (3) стойкая дисфункция евстахиевой трубы, которая может могут быть связаны с развитием ретракционного кармана, слуха потеря, шум в ушах или головокружение; и (4) гнойные осложнения среднего отита. (например, менингит, паралич лицевого нерва).Преимущества тимпаностомических трубок включают снижение частоты рецидивов и более раннее восстановление слуха.
Острый синусит
При всех типах синусита антибиотики являются только частью фармакологического терапия; использование назальных спреев, увлажнителей, противоотечных средств, антигистаминных препаратов, и даже муколитики могут помочь контролировать симптомы и ускорить выздоровление.
Руководитель рабочей группы по риносинуситу Американской академии отоларингологии и хирургия шеи рекомендует те же антибиотики для лечения острого синусита и острый средний отит (23).Выбор конкретного средства от обеих болезней должны основываться на тех же факторах.
Антибиотики, которые не действуют на основные возбудители синусита. и не рекомендуется включать пенициллин, эритромицин, цефалексин (Биоцеф, Кефлекс) и тетрациклин. Цефиксим (Супракс) и цефтибутен (Цедакс) имеют недостаточная активность против S pneumoniae и также не являются хорошим выбором при остром синусите.
Легкие случаи острого синусита продолжительностью 7 дней или менее обычно являются вирусными инфекциями. и не следует лечить антибиотиками.У пациентов, соответствующих диагностике критерии острого синусита (таблица 1) и наличие прогрессирующего или неизлечимого симптомы, 10-14-дневный курс амоксициллина является подходящим начальным терапия (24).
Хронический синусит
Амоксициллин и клавуланат, цефподоксим и цефуроксим были успешно применяется для лечения хронических синуситов. Клиндамицин (Клеоцин) также полезен при таких инфекциях, при которых распространены стафилококки и анаэробы, но обычно он не используется отдельно, потому что ему не хватает грамотрицательного покрытия.В в тяжелых случаях ципрофлоксацин или офлоксацин (флоксин) можно назначать в комбинация с метронидазолом (Flagyl, Protostat) или клиндамицином . Хронический синусит обычно лечат от 3 до 6 недель.
Если симптомы прогрессируют после 72 часов начальной эмпирической терапии для любого острый или хронический синусит, антибиотик широкого спектра действия (например, препарат, устойчивый к бета-лактамазам). Начало такого лечения рекомендуется при тяжелом остром синусите или длительном, симптоматическом хроническом синусит.В сложных случаях посев из среднего прохода или пазухи сам по себе может быть полезным.
Для корреспонденции: Гурприт С. Ахуджа, доктор медицины, Департамент Отоларингология – хирургия головы и шеи, Медицинский центр UCI, 101 The City Dr S, Bldg 25, Orange, CA 92868. Электронная почта: [email protected].
Средний отит ACP Средний 2006
Самыми частыми причинами гнойного отита являются пневмококк , , нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis ; ранее важные стрептококки группы А теперь редки но может быть более агрессивным, чем другие патогены.1,2 Другие организмы, которые могут вызвать острый средний отит коагулазонегативные стафилококки и анаэробные бактерии . Грамотрицательные палочки и золотистый стафилококк могут вызывают острый средний отит у новорожденных. Вирусы и микоплазмы встречаются редко в качестве основных возбудителей острого среднего отита, но у 41% детей с острый бактериальный отит, также присутствуют вирусы дыхательных путей; респираторный синцитиальный вирус является наиболее распространенным возбудителем, за которым следует парагрипп. и вирусы гриппа.Гнойный нозокомиальный отит встречается редко и возникает только у 4% пациентов, перенесших интубацию трахеи; грамотрицательный бациллы являются ответственными агентами в этой обстановке.
1. Palmu AAI, Herva E, Savolainen H, et al: Ассоциация клинических признаки и симптомы с бактериальными находками при остром среднем отите. Clin Infect Dis 38: 234, 2004 [PMID 14699456]
2. Сегал Н., Гивон-Лави Н., Лейбовиц Э. и др.: Острый средний отит, вызванный Streptococcus pyogenes у детей.Clin Infect Dis 41:35, 2005 [PMID 15937760]
2007
Обзор рекомендованных методов лечения антибиотиками, влияющих на исходы при остром среднем отите и остром бактериальном синусите
Прямые и косвенные затраты AOM и ABS
Общие затраты на AOM и ABS могут быть высокими. Прямые затраты на AOM и ABS обычно основываются на использовании лекарств и посещениях врача.Годовые оценки прямых затрат на АОМ варьируются от 1,96 до 4,1 млрд долларов, ^2,3, тогда как прямые затраты на синусит (в качестве первичного диагноза) оцениваются в 1,8 млрд долларов. ⁴ Однако прямые затраты составляют лишь часть общего экономического бремени болезни. Косвенные затраты могут включать в себя расходы на уход за больными детьми, транспортные расходы, стоимость потерянного рабочего времени, плату за присмотр за детьми, расходы на дополнительные лекарства и расходы на лечение побочных эффектов.⁵ Косвенные затраты оцениваются в 1,02 миллиарда долларов для AOM ² и 1,6 миллиарда долларов для ABS. ⁴ Эти значительные косвенные затраты подчеркивают, что AOM и ABS ложатся значительным экономическим бременем на пациента, семью или работодателя, которые покупают медицинское страхование частично или полностью.
Влияние неудач лечения
Неудача лечения может привести к стойкой или рецидивирующей инфекции, что, в свою очередь, приводит к увеличению общей стоимости лечения.⁶ Низкая эффективность частично ответственна за стойкие и рецидивирующие инфекции, при этом предшествующее использование антибиотиков увеличивает вероятность неэффективности лечения за счет увеличения риска заражения устойчивыми организмами. ^7,8 Неправильный диагноз и плохое соблюдение режима лечения также способствуют плохим результатам лечения. Направляют врачи первичной медико-санитарной помощи, а хирурги уха, носа и горла (ЛОР) оперируют пациентов с хронической и рецидивирующей инфекцией. ⁹ Следовательно, более строгое соблюдение диагностических критериев и соответствующий выбор антибиотиков в соответствии с национальными руководящими принципами лечения могут улучшить лечение АОМ и АБС.⁶
Как обсуждалось в предыдущей статье, успех лечения и его стоимость в значительной степени могут быть связаны с приверженностью к терапии. ¹⁰ Приверженность лечению зависит от таких факторов, как переносимость, предпочтение пациента и лица, осуществляющего уход, режим дозирования / продолжительность терапии, вкусовые качества и удовлетворенность терапией. ^5,11-16 Например, переносимость и простота введения могут повысить приверженность к назначенной терапии, ¹⁴ и более короткая продолжительность терапии (то есть 5 дней против 10 дней), как показано, улучшает приверженность терапии.¹⁵ Чтобы предсказать вероятность успеха лечения при АОМ и АБС, важно изучить компоненты приверженности к препаратам, используемым для лечения этих состояний.
Преимущества разумного выбора лечения: Текущие методы лечения
При выборе средства для лечения АОМ и АБС необходимо внимательно изучить основные факторы, способствующие благоприятным исходам – эффективность и приверженность лечению. Разумный выбор антибиотиков должен положительно повлиять на всю систему здравоохранения.Это заслуживает обзора антибиотиков, одобренных в руководствах (, таблица 1, ), антибиотиков, не одобренных, а также обоснования различия между двумя группами лекарств.
Антибиотики, одобренные руководящими принципами
Амоксициллин.
Streptococcus pneumoniae
S
pneumoniae
Амоксициллин является основой лечения АОМ и АБС и в настоящее время рекомендуется в качестве терапии первой линии при обоих этих состояниях.^17,18 Амоксициллин эффективен против, в том числе нечувствительного к пенициллину (PNSP), при введении в высоких дозировках (например, 80–100 мг / кг в день для детей и 1,5 г 2 раза в день для взрослых). Однако амоксициллин неэффективен против патогенов, продуцирующих-лактамазу. ^19,20 Клиническая эффективность амоксициллина хорошо известна на основании исследований, проведенных еще 30 лет назад. ^17,20
Haemophilus influenzae
H influenzae
H influenzae
H
influenzae
Хотя амоксициллин является приемлемым лекарством для уничтожения-лактамазы, он не лучше, чем плацебо -положительный.²⁰ Выпуск гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV7) в 2000 г. и ее широкое использование к 2004 г. постепенно привели к задокументированному сдвигу в микробиологии персистирующего / рецидивирующего AOM в педиатрической популяции ( Рисунок ). ^21,22 Этот сдвиг, вероятно, произошел в ABS, потому что обе болезни связаны с одними и теми же патогенами. Даже взрослые AOM и ABS, вероятно, испытали сдвиг патогенов из-за эффекта коллективного иммунитета PCV7. Снижение количества штаммов PNSP в результате использования вакцины против ЦВС7 упоминается как патоген, наиболее вероятно ответственный за инфекцию AOM и ABS.также с годами стал более устойчивым к антибиотикам, поскольку приобрел способность вырабатывать-лактамазу. Этот сдвиг в микробиологии, предположительно происходящий как в АОМ, так и в АБС, следует учитывать при оценке антимикробной эффективности амоксициллина.
Амоксициллин хорошо переносится и имеет хорошие вкусовые качества суспензий для педиатрических пациентов. ¹⁵ Интересно, что недавнее исследование готовности платить у пациентов с ОСА, оценивающее комплаентность (определяемую как отсутствие пропущенных доз) и приверженность (определяемую как своевременный прием лекарств), показало, что терапия амоксициллином имела самые низкие оценки (75% и 59%). , комплаентность и приверженность, соответственно), что значительно ниже, чем у амоксициллина / клавуланата (85% и 66%), азитромицина (91% и 79%), цефпрозила (71% и 64%) и кларитромицина (78% и 65%).²³ Амоксициллин имел самую низкую степень переносимости, ²⁴, и его вкус, по-видимому, не влиял на соблюдение режима лечения. Плохое соблюдение может быть результатом частоты приема в исследовании (3 раза в день) или режима назначения от 7 до 10 дней.
Амоксициллин / клавуланат.
Добавление клавуланата к амоксициллину обеспечивает комбинированный продукт с дополнительной активностью против патогенов, продуцирующих β-лактамазу. Как и в случае с амоксициллином, усиленный амоксициллин / клавуланат (90/6.4 мг / кг / день) показал высокий уровень эрадикации бактерий для PNSP, составляющий 90% и 94% в 2 исследованиях. ^25,26 Основываясь на своей эффективности, амоксициллин / клавуланат повышенной силы рекомендуется для лечения неосложненной АОМ второй линии, терапии первой линии для стойкой / рецидивирующей АОМ и лечения первой линии для лечения легкой, средней или тяжелой степени. АБС. ^7,17,18
Переносимость амоксициллина / клавуланата проблематична. Во многих непосредственных испытаниях против других методов лечения АОМ и АБС (включая цефдинир, цефпрозил и цефуроксим) частота нежелательных явлений для амоксициллина / клавуланата превышает таковую для препарата сравнения.^27-34 В большинстве этих исследований желудочно-кишечные эффекты (такие как диарея) являются наиболее частым нежелательным явлением при терапии амоксициллином / клавуланатом.
Данные, касающиеся вкусовых качеств амоксициллина / клавуланата, также неблагоприятны. В серии из 6 рандомизированных односторонних слепых перекрестных испытаний сравнивали вкус и запах пероральных суспензий антибиотиков у детей. Амоксициллин / клавуланат постоянно уступал по вкусу и восприятию запаха цефдиниру, еще одному препарату, одобренному руководящими принципами как в одноцентровых, так и в многоцентровых исследованиях.³⁵
Цефподоксим.
P
P
P
P
Цефподоксим цефалоспорина третьего поколения является одним из рекомендуемых агентов для лечения АОМ и АБС. Его эффективность при АОМ продемонстрирована в исследованиях не меньшей эффективности по сравнению с амоксициллином / клавуланатом стандартной дозы, цефаклором, цефиксимом и амоксициллином. ^36-40 В этих испытаниях клинический ответ или показатели клинического излечения были аналогичными в 2 испытаниях цефподоксима и цефаклора (показатели успеха 93.6% и 95% против 91,6% и 90% соответственно; = NS) ^37,38 и одно испытание с цефиксимом (частота клинического излечения 56% против 54%; = NS). ³⁹ Результаты испытаний, сравнивающих цефподоксим и амоксициллин / клавуланат стандартной дозы, противоречат друг другу; и в одном испытании частота клинического излечения цефподоксима два раза в день (68%) не отличалась от таковой у амоксициллина / клавуланата стандартной дозы три раза в день (65%; = 0,57), ³⁶, тогда как аналогичный исследование продемонстрировало разницу в показателях клинического излечения при лечении цефподоксимом (60% против 40%; =.003). ⁴⁰ Цефподоксим также сравнивали с амоксициллином при лечении АБС и соответствовали показателям клинического ответа 96% и 91% соответственно. ⁴¹
В исследованиях цефподоксим имел профиль нежелательных явлений, аналогичный амоксициллину, цефаклору, цефиксиму и амоксициллину / клавуланату стандартной дозы, ^36,37,39-41 с наиболее частыми нежелательными явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта и дерматологии. ³⁶
Приверженность цефподоксиму один раз в день может быть улучшена по сравнению с амоксициллином или амоксициллином / клавуланатом из-за различий в режимах дозирования (цефподоксим один или два раза в день по сравнению с амоксициллином или амоксициллин / клавуланатом 2-3 раза в день), хотя в одном непосредственном испытании не было отмечено разницы в соблюдении режима лечения.⁴⁰ Вкусовые качества могут играть ключевую роль в определении приверженности цефопоксиму у детей. Одно слепое исследование вкуса, измеряющее 12 суспензий антибиотиков по запаху, текстуре, вкусу, послевкусию и общему признанию, показало, что цефподоксим значительно уступает по послевкусию препаратам сравнения. ¹²
Цефдинир.
P
Руководящие принципы рекомендуют цефдинир в качестве основного средства выбора для пациентов с аллергией на пенициллин ^7,17,18, а также при легком или умеренном АБС и АОМ.^7,18 Эффективность цефдинира для лечения АОМ и АБС продемонстрирована в многочисленных сравнительных клинических исследованиях. В многоцентровом проспективном исследовании участвовали 357 пациентов с АОМ в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, рандомизированных на получение пероральной суспензии цефдинира 7 мг / кг каждые 12 часов в течение 5 дней или пероральной суспензии азитромицина 10 мг / кг один раз в день в первый день и 5 мг / кг один раз в день на 2-5 дни. ⁴² Показатели клинического излечения были сопоставимы между цефдиниром и азитромицином (87% и 85% соответственно).Короткие курсы терапии цефдиниром или азитромицином были сопоставимы в педиатрических случаях AOM. ⁴² Другое проспективное многоцентровое исследование с участием 425 пациентов показало, что, хотя не было значительной разницы в общих показателях клинического излечения между цефдиниром (14 мг / кг, разделенным дважды в день) и амоксициллином / клавуланатом обычной дозы (45 / 6,4 мг / кг, разделенным дважды в день). ежедневно), цефдинир был более эффективным, чем амоксициллин / клавуланат обычной силы (92% против 77%; = 0,019) в подгруппе пациентов, у которых была подтверждена предшествующая вакцинация против ЦВС7.³⁴ В рандомизированном исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, сравнивали цефдинир 14 мг / кг один раз в день, цефдинир 7 мг / кг два раза в день или амоксициллин / клавуланат обычной дозы 13,3 мг / кг 3 раза в день, обнаружив клиническую одинаковую эффективность среди групп. ⁴³ Аналогичное исследование 384 пациентов с АОМ показало, что 10-дневный курс терапии привел к аналогичным показателям эрадикации с цефдиниром один раз в день (83%), цефдиниром два раза в день, ⁴⁴ и три раза в день регулярно. сила амоксициллин / клавуланат (86%).⁴⁵ Показатели клинического излечения составили 83% при 10-дневном режиме цефпрозила и 80% при 5-дневном режиме цефдинира в открытом испытании тимпаноцентеза с участием 177 детей в возрасте до 12 лет. ⁴⁶ Что касается лечения АБС, 2 многоцентровых исследования с участием почти 1800 пациентов показали, что 10-дневная терапия цефдиниром 600 мг / день один или два раза в день была так же эффективна, как 10 дней амоксициллина / клавуланата по 500 мг 3 раза в день. ⁴⁷
P
P
P
Профиль переносимости цефдинира по сравнению с другими агентами АОМ и АБС благоприятный.В исследовании 425 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 6 лет с нерефрактерной АОМ, которые были рандомизированы в группы цефдинира (14 мг / кг, разделенные два раза в день в течение 5 дней) или амоксициллин / клавуланат обычной дозы (45 / 6,4 мг / кг, разделенные на два приема). два раза в день в течение 10 дней) обнаружили, что 24% субъектов, принимавших цефдинир, сообщили о побочных эффектах, связанных с лекарственными средствами, что значительно меньше, чем у 38% субъектов, получавших амоксициллин / клавуланат (<0,002). ³⁴ Кроме того, меньшее количество пациентов, получавших цефдинир, прекратили терапию из-за побочных эффектов, связанных с лекарственными препаратами (0.5%), чем пациенты, получавшие амоксициллин / клавуланат (1,9%). Другое исследование, в котором изучались те же агенты, дозы и продолжительность терапии, обнаружило более высокий процент пациентов с амоксициллин / клавуланатом с рвотой по сравнению с цефдиниром (= 0,016), причем больше родителей детей в группе цефдинира сообщили, что их ребенок принимал 100% их лекарства (= 0,005). ¹¹ В другом испытании сравнение 5-дневной терапии азитромицином (10 мг / кг в 1-й день, 5 мг / кг в 2-5-й дни) или цефдиниром (7 мг / кг дважды в день) у 357 детей между Возраст от 6 месяцев до 6 лет не показал различий между агентами по частоте нежелательных явлений.⁴⁸ По сообщениям родителей, соблюдение режима терапии (определяемое как> 80% предписанного режима) составляло 99% как для групп азитромицина, так и для цефдинира.
Объединенная оценка 7 рандомизированных одинарных слепых перекрестных испытаний показала, что пероральная суспензия цефдинира предпочтительнее для детей в возрасте от 4 до 8 лет по сравнению с другими суспензиями антибиотиков. ⁴⁹ Ранее описанный анализ 6 рандомизированных одинарных слепых перекрестных испытаний также продемонстрировал, что в 4 географически разных исследовательских центрах США дети оценили вкус суспензии цефдинира значительно выше, чем вкус амоксициллина / клавуланата калия или цефпрозила.Анализ также показал, что запах суспензии цефдинира был значительно лучше запаха амоксициллина / клавуланата калия, цефпрозила или азитромицина. ³⁵ В испытании вкуса оценивалась вероятность назначения врачом антибиотиков (амоксициллин, используемый в качестве исходного средства сравнения), и было обнаружено, что цефдинир предпочтительнее всех других антибиотиков, кроме лоракарбефа, по вкусовым качествам, даже после того, как такие оценки были скорректированы с учетом стоимости. В исследовании также сообщалось, что цефдинир лидировал во всех рейтингах после корректировки оценок продолжительности терапии и интервала дозирования, за исключением азитромицина.¹⁵ Результаты опроса родителей показали, что 5-дневный курс цефдинира предпочтительнее 10-дневного режима амоксициллин / клавуланат, при этом цефдинир имеет значительные различия в удовлетворенности, переносимости и комплаентности. ¹¹
Цефуроксим.
Цефуроксим, цефалоспорин второго поколения, активен против некоторых штаммов PNSP и проявляет заметную активность против организмов, продуцирующих-лактамазу. ^50,51 Многочисленные испытания продемонстрировали полезность цефуроксима при АОМ.В трех испытаниях сравнивали 10-дневную терапию цефуроксимом и амоксициллин / клавуланат обычной дозы. ^31-33 Два испытания с участием в общей сложности 740 детей ^31,32 не обнаружили разницы в эффективности между препаратами, при этом удовлетворительные результаты были получены у 84% и 77% пациентов, получавших цефуроксим, и у 95% и 74% пациентов, получавших амоксициллин / клавуланат. пациенты соответственно. Третье испытание с участием 377 детей выявило более высокий процент пациентов, получавших цефуроксим с полным исчезновением симптомов (62%), чем амоксициллин / клавуланат обычной дозы (52%) и цефаклор (46%).³³ Также следует отметить, что в открытом рандомизированном многоцентровом исследовании сравнивали 5-дневный курс цефуроксима 2 раза в день с суспензией амоксициллина / клавуланата 3 раза в день в течение 8 или 10 дней у детей от 6 до 36 месяцев с АОМ; не было никакой разницы между лечением в показателях клинического излечения (86%, 88% и 88% соответственно). ³⁰ Два испытания документально подтвердили эффективность цефуроксима при АБС у детей, ^52,53, но оба были небольшими плацебо-контролируемыми испытаниями без активной группы сравнения.5-дневный курс цефуроксима может улучшить приверженность лечению из-за относительно короткого курса лечения. Кроме того, в сравнительных исследованиях цефуроксим наблюдал меньше побочных эффектов, чем амоксициллин / клавуланат обычной силы. ^31-33
Отмечены опасения по поводу вкусовых качеств и удовлетворенности цефуроксимом. Цефуроксим постоянно занимал 10-е или 11-е место из 11 суспензий антибиотиков по внешнему виду, запаху, текстуре, вкусу и послевкусию группой из 86 врачей.¹⁵ Открытое исследование более 12000 амбулаторных детей младше 12 лет, в котором вкус антибиотика оценивался по пятибалльной шкале (от очень неприятного до очень приятного), показало, что цефуроксим был одним из трех антибиотиков (наряду с с кларитромицином и цефподоксимом) оценивается как неприятный или очень неприятный у 50% и более пациентов. ¹⁶ Кроме того, родителей и опекунов попросили оценить их удовлетворенность исследуемыми антибиотиками по пятибалльной шкале (от чрезвычайно удовлетворенных до крайне неудовлетворенных).Из 10 исследованных антибиотиков 9 получили оценку «очень доволен» или «доволен» по крайней мере в 80% случаев, и только цефуроксим получал менее 80% (65,2%). Низкая оценка удовлетворенности родителей цефуроксимом объяснялась плохим вкусом препарата и более высокой общей частотой неудач. ¹⁶
Не рекомендовано
Азитромицин.
H influenzae
Эффективность азитромицина сравнивалась с амоксициллином ⁵⁴, а также с амоксициллином / клавуланатом обычного и сверхсильного действия ^26,55-63 для лечения АОМ во многих клинических испытаниях с различными результатами.Исследование однократной дозы азитромицина по сравнению с высокими дозами амоксициллина (90 мг / кг / день) ⁵⁴ в дополнение ко многим исследованиям не меньшей эффективности, в которых сравнивались трех- и пятидневные схемы приема азитромицина и 10-дневного амоксициллина обычной силы / клавуланат (40-45 мг / кг / день) ^57-63 обнаружил, что оба агента одинаково эффективны при АОМ. Эти результаты были также замечены при сравнении 3-дневного режима приема азитромицина с 10-дневным режимом регулярного приема амоксициллина / клавуланата. ⁶⁴ Одно исследование тимпаноцентеза с использованием высоких доз азитромицина (20 мг / кг / день в течение 3 дней) показало, что два антибиотика сопоставимы при использовании клинических конечных точек.⁵⁵ Тем не менее, в двух исследованиях с двойным тимпаноцентезом AOM было обнаружено, что амоксициллин / клавуланат повышенной силы демонстрирует более высокую бактериологическую эффективность в середине терапии и клиническую эффективность в конце терапии по сравнению с азитромицином. ^26,56 В двух исследованиях также было отмечено, что азитромицин не более эффективен, чем плацебо для ликвидации.
S pneumoniae
Эффективность азитромицина еще более снижается из-за роста устойчивости к макролидам. Мета-анализ оценил 29 исследований с 1998 по 2003 год из разных географических регионов, большинство из которых было проведено в США и Европе.В ходе анализа оценивалась устойчивость к макролидам азитромицина, кларитромицина или эритромицина, связанная с 7 различными респираторными заболеваниями, включая средний отит и острый синусит. Следует отметить, что средняя устойчивость изолятов к азитромицину составила 27,2%. ⁶⁵
H influenzae
H influenzae
Поскольку исследования двойного тимпаноцентеза ^26,56 показали, что азитромицин не более эффективен, чем плацебо в эрадикации, текущие педиатрические рекомендации рекомендуют азитромицин (и кларитромицин) для лечения АБС только при анафилактической аллергии на пенициллин.^7,17,18,66 Устойчивость к обоим препаратам и PNSP in vitro также свидетельствует о том, что макролиды не могут быть оптимальными для лечения AOM или ABS у детей. ^18,67,68 Даже с учетом данных, указывающих на недостаточную эффективность азитромицина в этой популяции, он по-прежнему остается одним из наиболее часто назначаемых макролидов, особенно при заболеваниях верхних дыхательных путей. ⁶⁹ Популярность азитромицина среди врачей и пациентов, вероятно, связана с короткой частотой, продолжительностью приема препарата и уменьшенным количеством таблеток.
P
Азитромицин имеет привлекательный режим приема один раз в день в течение 1, 3 или 5 дней, который привлекателен не только для врачей, но и для родителей, которым было бы полезно облегчить бремя введения нескольких доз. В тесте вкуса дети предпочитали вкус азитромицина амоксициллину / клавуланату, эритромицину, этилсукцинату / сульфизоксазолу и кларитромицину. ⁷⁰ В исследовании с цефалоспоринами оценки восприятия вкуса и запаха у азитромицина и цефдинира значительно различались, при этом дети предпочитали цефдинир.³⁵ Одно исследование не выявило значительных различий во вкусовых качествах азитромицина и цефпрозила или амоксициллина / клавуланата, которые уступали цефиксиму. ⁷¹ В двойном слепом многоцентровом клиническом испытании с двойным манекеном сравнивали трехдневный курс азитромицина в высоких дозах с 10-дневным курсом экстрасильного амоксициллина / клавуланата у детей с рецидивирующим или персистирующим АОМ. Комплаентность, определяемая как 80% предписанной схемы, составила 99% в группе азитромицина по сравнению с 93% в группе амоксициллина / клавуланата (=.018). ⁵⁵ Соблюдение режима терапии было 100% в 2 исследованиях тимпаноцентеза; достижение было легко достигнуто, поскольку в обоих исследованиях изучалась однократная доза азитромицина. ^72,73 Можно ожидать почти универсального соблюдения режима терапии после введения однократного препарата в момент постановки диагноза, а введение агента в клинике или отделении неотложной помощи может избежать любых социальных или финансовых барьеров, с которыми сталкиваются при отправке пациентов в аптеку. Однако эти преимущества теряются, если агент неэффективен.
Цефпрозил.
H influenzae
H influenzae
Результаты испытаний эффективности цефпрозила (многие из которых проводились в начале 1990-х годов) показывают сопоставимость с другими цефалоспоринами и амоксициллином / клавуланатом обычной силы. ^{27,29,46,74,75} Однако снижение активности цефпрозила in vitro против современной продуцирующей ÃŸ-лактамазы (в настоящее время составляющей до 64% изолятов ²¹) снижает привлекательность этого агента в качестве альтернативы при лечении АОМ и АБС.Следовательно, цефпрозил не рекомендуется в качестве предпочтительного цефалоспорина для использования при АОМ или АБС. ^7,17,18
Частота нежелательных явлений, связанных с лекарственными препаратами, для цефпрозила колеблется от 5,8% до 19% в сравнительных исследованиях. ^27,29,74,75 Диарея и другие желудочно-кишечные заболевания являются наиболее частыми побочными эффектами среди потребителей цефпрозила. Частота диареи среди потребителей цефпрозила, по-видимому, аналогична таковой у цефтибутена ⁷⁴ и меньше, чем у лиц, принимающих амоксициллин / клавуланат.^27-29
Вкусовые качества могут играть ключевую роль в определении приверженности цефпрозилу. Одно слепое исследование вкуса, в котором оценивали 12 суспензий антибиотиков по запаху, текстуре, вкусу, послевкусию и общему восприятию, показало, что вкус цефпрозила оценивается ниже, чем вкус цефалексина, цефиксима и цефаклора. ¹² Кроме того, другое небольшое исследование показало, что вкус цефпрозила уступает цефиксиму и похож на амоксициллин / клавуланат, ⁷¹ продукт с известными проблемами вкусовых качеств.Серия из 6 рандомизированных одинарных слепых перекрестных испытаний с участием 715 детей в возрасте от 4 до 8 лет показала, что вкус и запах цефпрозила значительно уступают цефдиниру. ³⁵
Результаты
S pneumoniae
H influenzae
H
influenzae
H influenzae
Агенты, доступные для лечения AOM и ABS, по-видимому, имеют разные профили эффективности (90-631). Таблица 2 ).Амоксициллин долгое время считался агентом первой линии для лечения АОМ и АБС из-за его эффективности против, а также его низкой стоимости и приятного вкуса, но он неэффективен против продуцирования ÃŸ-лактамазы. Амоксициллин / клавуланат обеспечивает покрытие предложений, продуцирующих-лактамазу, но вкусовые качества амоксициллина / клавуланата, как сообщается, разочаровывают по сравнению с другими антибиотиками, особенно по сравнению с рядом цефалоспоринов. Хотя краткий курс азитромицина вместе с сообщениями о вкусовых предпочтениях свидетельствует об отличном соблюдении режима лечения, многие эксперты сомневаются в его эффективности и рекомендуют его использование только в случае аллергии на пенициллин.^7,17,18 Цефдинир, цефподоксим и цефуроксим рекомендованы в ведущих руководствах как эффективные препараты для лечения детей с АОМ и АБС, но цефподоксим и цефуроксим имеют плохие вкусовые качества; только цефдинир и цефподоксим доступны в дозировке один раз в день, и только цефдинир одобрен для краткосрочной терапии при ОС.
Стоимость рецепта может повлиять на приверженность пациента лечению. Агент, занявший неблагоприятное положение в формуляр управляемого медицинского обслуживания (неформулярный или уровень с высокой доплатой), требует от пациента нести более высокое бремя затрат, что может задержать или снизить процент возврата по рецепту.Чрезмерная стоимость антибиотиков может привести к тому, что пациент или фармацевт (действующий от имени пациента) позвонит и попросит врача, выписывающего рецепт, выбрать менее дорогостоящее средство. Несоблюдение режима терапии подвергает пациента риску неудачи лечения и последующим финансовым последствиям лечения повторяющихся и стойких АОМ и АБС. Разумное назначение агентов, которые имеют наибольшую вероятность как эффективности, так и приверженности, является важнейшей стратегией для достижения максимальных результатов в отношении здоровья.
Несмотря на то, что сравнительных данных о стоимости лечения и исходах с антибиотиками, обсуждаемыми в этой статье, имеется мало, можно сделать вывод, что препараты с благоприятными профилями эффективности и приверженности, скорее всего, связаны с лучшими исходами и наименьшими затратами заботы.Когда стоимость неэффективного лечения (включая стоимость терапии второй линии и, возможно, специализированной помощи и хирургического вмешательства) включается в общую стоимость лечения, становится ясно, что повышение приверженности антибиотикам с лучшим охватом вероятных патогенов приведет к успешным затратам. -эффективная терапия.
Заключение
AOM и ABS являются распространенными заболеваниями у детей и взрослых с далеко идущими социальными последствиями. Поскольку для этих состояний доступно множество антибиотиков, выбор наиболее подходящего агента может быть сложной задачей для врачей.Тем не менее, руководства по клинической практике и текущие исследования предоставляют данные об эффективности и соблюдении режима лечения, которые помогают врачам определить оптимальную терапию антибиотиками, которая максимизирует положительные результаты для здоровья. Неэффективное лечение может иметь широкий спектр последствий, приводя к повышению устойчивости бактерий к антибиотикам и дальнейшему увеличению общего экономического воздействия болезни. Есть опасения, что устойчивость к антибиотикам впоследствии сделает широко используемые агенты менее эффективными, что еще больше усложнит бремя общественного здравоохранения.В свете этого для провайдера крайне важно правильно выбрать препараты, которые не только эффективны, но и улучшают соблюдение режима лечения.
MCO имеют возможность улучшить здоровье своих членов, а также получить потенциальную экономию за счет: (1) критической оценки продуктов, которые обещают как эффективность, так и соблюдение режима лечения, чтобы максимизировать вероятность положительных результатов для здоровья, одновременно предотвращая неудачи в лечении в свете возникающих изменений по микробиологии в АОМ и АБС; (2) обучение лиц, назначающих лекарства, руководствам, исследованиям и материалам, которые помогут в постановке клинического диагноза и выборе соответствующего агента, а также для информирования и поощрения соблюдения пациентом режима лечения; и (3) просвещение пациентов и лиц, осуществляющих уход, о сопротивлении сообщества и стратегиях максимального соблюдения режима терапии для предотвращения рецидивов.
Мы хотели бы поблагодарить Университет наук в Филадельфии за
редакционную помощь в разработке этих статей.
Адрес Для корреспонденции: Майкл Э. Пичичеро, доктор медицины, Медицинский центр Университета Рочестера, педиатрическая группа Элмвуд, 601 Элмвуд-авеню, ящик 672, Рочестер, штат Нью-Йорк 14642. Электронная почта: [email protected].
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого бактериального синусита у детей в возрасте от 1 до 18 лет
Клиницисты должны назначать амоксициллин с клавуланатом или без него в качестве лечения первой линии, если принято решение о начале лечения антибиотиками острого бактериального синусит (доказательство Q , достоверность: B; рекомендация).
Профиль KAS 4
Цель этого ключевого заявления о действиях – помочь в выборе противомикробной терапии после постановки диагноза острого бактериального синусита. Микробиология острого бактериального синусита была определена почти 30 лет назад путем прямой аспирации гайморовой пазухи у детей с похожими признаками и симптомами. Основными бактериальными патогенами, выявленными в то время, были Streptococcus pneumoniae примерно у 30% детей и нетипируемые Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis примерно у 20% каждого.¹⁶ ^, ⁴⁰ Аспираты от оставшихся 25–30% детей были стерильными.
Аспирация гайморовой пазухи в настоящее время выполняется редко, если только течение инфекции не является необычно длительным или тяжелым. Хотя некоторые авторитетные специалисты рекомендовали получить посевы из среднего прохода для определения причины инфекции верхнечелюстной пазухи, у детей с острым бактериальным синуситом нет данных, которые сравнивали бы такие культуры с посевами из аспирата верхнечелюстной пазухи.Кроме того, есть данные, указывающие на то, что средний проход у здоровых детей обычно колонизирован S pneumoniae , H influenzae и M. catarrhalis . ⁴⁶
Недавние оценки микробиологии острого синусита, по необходимости, были основаны в первую очередь на микробиологии острого среднего отита (AOM), состояния с относительно легким доступом к инфекционной жидкости при проведении тимпаноцентеза и состояния с аналогичным патогенезом острому бактериальному синуситу.⁴⁷ ^, ⁴⁸ Три наиболее распространенных бактериальных патогена, выделенных из жидкости среднего уха у детей с острым бактериальным синуситом, такие же, как и те, которые были связаны с острым бактериальным синуситом: S pneumoniae , нетипируемый H influenzae , и M. catarrhalis . ⁴⁹ Доля каждого из них варьировалась от исследования к исследованию в зависимости от критериев, используемых для диагностики АОМ, характеристик пациентов и бактериологических методов. Рекомендации с 2000 г. по рутинному применению у младенцев 7-валентной, а в последнее время и 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV-13) были связаны с уменьшением выделения S pneumoniae из ушной жидкости детей с АОМ и относительное увеличение частоты инфекций, связанных с H influenzae .⁵⁰ Таким образом, на основе пропорции бактерий, обнаруживаемых при инфекциях среднего уха, согласно оценкам, S pneumoniae и H influenzae в настоящее время являются причиной примерно 30% случаев острого бактериального синусита у детей, и M catarrhalis составляет примерно 10%. Эти процентные значения зависят от предположения, что примерно четверть аспиратов при гайморите остается стерильной, как сообщалось в более ранних исследованиях. Staphylococcus aureus редко выделяется из аспиратов пазухи у детей с острым бактериальным синуситом, и, за исключением острого гайморита, связанного с инфекциями стоматологического происхождения, ⁵¹ респираторные анаэробы также редко выздоравливают. ⁴⁰ ^, ⁵² Хотя S aureus является очень нечастой причиной острого бактериального синусита у детей, он является значительным патогеном орбитальных и внутричерепных осложнений синусита.Причины такого несоответствия неизвестны.
Характер чувствительности к противомикробным препаратам для S pneumoniae значительно различается от сообщества к сообществу. Изоляты, полученные из центров эпиднадзора по всей стране, показывают, что в настоящее время от 10% до 15% изолятов верхних дыхательных путей S pneumoniae нечувствительны к пенициллину ⁵³ ^, ⁵⁴; однако в некоторых регионах сообщалось о показателях нечувствительности к пенициллину до 50–60%.⁵⁵ ^, ⁵⁶ Из устойчивых организмов примерно половина обладают высокой устойчивостью к пенициллину, а оставшаяся половина – промежуточными по устойчивости. ⁵³ ^, ⁵⁴ ^, ⁵⁶ ^– ⁵⁹ От 10% до 42% H influenzae ⁵⁶ ^– ⁵⁹ и близко к 100% катаральности M , вероятно, будут положительными по β-лактамазе и нечувствительны к амоксициллину.Из-за значительной географической изменчивости распространенности положительного по β-лактамазе H influenzae практикующему врачу крайне желательно знать местные образцы восприимчивости. Факторы риска присутствия микроорганизмов, которые могут быть устойчивы к амоксициллину, включают посещение детских учреждений, получение противомикробного лечения в течение предыдущих 30 дней и возраст младше 2 лет. ⁵⁰ ^, ⁵⁵ ^, ⁶⁰
Амоксициллин остается предпочтительным противомикробным средством для лечения неосложненного острого бактериального синусита первой линии в ситуациях, когда нет подозрений на устойчивость к противомикробным препаратам.Эта рекомендация основана на эффективности, безопасности, приемлемом вкусе, низкой стоимости и относительно узком микробиологическом спектре амоксициллина. Для детей в возрасте от 2 лет и старше с неосложненным острым бактериальным синуситом от легкой до умеренной степени тяжести, которые не посещают детский сад и не лечились противомикробными препаратами в течение последних 4 недель, рекомендуется амоксициллин в стандартной дозе. 45 мг / кг в день в 2 приема. В сообществах с высокой распространенностью невосприимчивого S pneumoniae (> 10%, включая средне- и высокий уровень устойчивости) лечение можно начинать с 80-90 мг / кг в день в 2 приема, максимум 2 г на дозу.⁵⁵ Эта терапия высокими дозами амоксициллина, вероятно, позволит достичь концентраций в синусовой жидкости, достаточных для преодоления устойчивости S pneumoniae, , которая связана с изменением пенициллин-связывающих белков на основе данных, полученных от пациентов с АОМ. ⁶¹ Если в течение следующих нескольких лет после лицензирования ЦВС-13 продолжится снижение количества изолятов S pneumoniae (включая уменьшение количества изолятов нечувствительных S pneumoniae) и увеличение количества продуцирующих β-лактамаз H influenzae , стандартная доза амоксициллина-клавуланата (45 мг / кг в день) может быть наиболее подходящей.
Пациенты с умеренным и тяжелым заболеванием, а также пациенты младше 2 лет, посещающие детский сад или недавно принимавшие противомикробные препараты, могут получать высокие дозы амоксициллина-клавуланата (80–90 мг / кг в день компонент амоксициллина с 6,4 мг / кг клавуланата в день в 2 приема (максимум 2 г на дозу). Уровни клавуланата калия достаточны для подавления всех продуцирующих β-лактамаз H influenzae и M catarrhalis .⁵⁶ ^, ⁵⁹
Однократная доза цефтриаксона 50 мг / кг, вводимая внутривенно или внутримышечно, может использоваться для детей, у которых рвота, которые не могут переносить пероральные лекарства или которые вряд ли будут придерживаться начальные дозы антибиотика. ⁶² ^– ⁶⁴ Три основных бактериальных патогена, вызывающих острый бактериальный синусит, чувствительны к цефтриаксону в 95–100% случаев. ⁵⁶ ^, ⁵⁸ ^, ⁵⁹ Если клиническое улучшение наблюдается через 24 часа, для завершения курса терапии можно заменить пероральный антибиотик.Детям, у которых через 24 часа все еще наблюдается значительная лихорадка или симптомы, могут потребоваться дополнительные парентеральные дозы перед переходом на пероральную терапию.
Лечение пациентов с предполагаемой аллергией на пенициллин вызывает споры. Однако недавние публикации показывают, что риск серьезной аллергической реакции на цефалоспорины второго и третьего поколения у пациентов с аллергией на пенициллин или амоксициллин практически равен нулю и не превышает риска среди пациентов без такой аллергии.⁶⁵ ^– ⁶⁷ Таким образом, пациентов с аллергией на амоксициллин с реакцией гиперчувствительности не 1 типа (поздняя или отсроченная,> 72 часов) можно безопасно лечить цефдиниром, цефуроксимом или цефподоксимом. ⁶⁶ ^– ⁶⁸ Пациентов с серьезной немедленной или ускоренной (анафилактоидной) реакцией на амоксициллин в анамнезе можно также безопасно лечить цефдиниром, цефуроксимом или цефподоксимом. В обоих случаях клиницисты могут пожелать определить индивидуальную переносимость путем направления к аллергологу на кожные пробы на пенициллин и / или цефалоспорин перед началом терапии.⁶⁶ ^– ⁶⁸ Чувствительность S pneumoniae к цефдиниру, цефподоксиму и цефуроксиму колеблется от 60% до 75%, ⁵⁶ ^– ⁵⁹ и восприимчивость к вирусу гриппа . агентов варьируется от 85% до 100%. ⁵⁶ ^, ⁵⁸ У маленьких детей (<2 лет) с серьезной гиперчувствительностью 1 типа к пенициллину и умеренным или более тяжелым синуситом может быть разумным использовать комбинацию клиндамицина (или линезолида) и цефиксима для достижения наиболее полный охват как против устойчивого S pneumoniae, и H гриппа. Линезолид обладает превосходной активностью против всех S pneumoniae , включая штаммы, устойчивые к пенициллину, но не обладает активностью против H influenzae и M catarrhalis . В качестве альтернативы может быть назначен хинолон, такой как левофлоксацин, который имеет высокий уровень активности против S pneumoniae и H influenzae . ⁵⁷ ^, ⁵⁸ Хотя использование хинолонов обычно ограничено из-за опасений по поводу токсичности, стоимости и возникающей резистентности, их использование в этом случае может быть оправдано.
Эпиднадзорные исследования пневмококков и H influenzae показали, что резистентность этих организмов к триметоприм-сульфаметоксазолу и азитромицину достаточна, чтобы исключить их использование для лечения острого бактериального синусита у пациентов с гиперчувствительностью к пенициллину. ⁵⁶ ^, ⁵⁸ ^, ⁵⁹ ^, ⁶⁹
Оптимальная продолжительность антимикробной терапии для пациентов с острым бактериальным синуситом систематически не изучалась.Рекомендации, основанные на клинических наблюдениях, варьировались от 10 до 28 дней лечения. Было выдвинуто альтернативное предложение о продолжении антибиотикотерапии в течение 7 дней после того, как у пациента исчезнут признаки и симптомы. ⁵ Эта стратегия имеет преимущество индивидуального лечения каждого пациента, минимальный курс составляет 10 дней и позволяет избежать длительной антимикробной терапии у бессимптомных пациентов, которые вряд ли соблюдают полный курс лечения.⁵
У пациентов с острым заболеванием, которые при первом осмотре кажутся токсичными (см. Ниже), можно лечить одним из двух вариантов. Консультация отоларинголога может быть запрошена для рассмотрения аспирации верхнечелюстной пазухи (с соответствующей анестезией / анестезией), чтобы получить образец секрета пазухи для окрашивания по Граму, посева и тестирования чувствительности, чтобы можно было точно отрегулировать антимикробную терапию. В качестве альтернативы, стационарная терапия может быть начата с внутривенного введения цефотаксима или цефтриаксона с направлением к отоларингологу, если состояние пациента ухудшается или не улучшается в течение 48 часов.Если есть подозрение на осложнение, лечение будет отличаться в зависимости от места и степени тяжести.
Американское общество инфекционистов недавно опубликовало руководство по лечению острого бактериального риносинусита у детей и взрослых. ⁷⁰ Их рекомендацией для начальной эмпирической антимикробной терапии острого бактериального синусита у детей была амоксициллин-клавуланат, основанная на опасении, что с момента введения пневмококковых конъюгированных вакцин и увеличения числа случаев распространенности H influenzae как причины синусита растет преобладание продукции β-лактамаз среди этих штаммов.Напротив, это руководство AAP допускает использование амоксициллина или амоксициллина-клавуланата в качестве эмпирической терапии первой линии и, следовательно, включает рекомендацию Американского общества инфекционистов. К сожалению, данных о точной микробиологии острого бактериального синусита в эпоху после ЦВС-13 мало. Проспективное наблюдение за посевом из носоглотки может быть полезным для полного согласования этих рекомендаций в будущем.
Продолжительность антибактериальной терапии у взрослых с синуситом в США | Клиническая фармация и фармакология | JAMA Internal Medicine
Синусит – наиболее частое заболевание, при котором в США назначают антибактериальную терапию в амбулаторных условиях.¹ Усилия по рациональному использованию антибиотиков при синусите в основном сосредоточены на том, следует ли назначать антибиотики, и на выборе подходящих антибиотиков. ¹ ^{, 2} Когда антибиотики показаны для лечения острого бактериального синусита, основанные на фактических данных руководящие принципы клинической практики Американского общества инфекционных болезней рекомендуют 5-7 дней терапии для пациентов с низким риском устойчивости к антибиотикам, у которых есть благоприятный ответ на начальную терапию. ³ Продолжительность лечения в соответствии с рекомендациями может представлять собой возможность для руководства.Нашей целью было описать продолжительность антибактериальной терапии острого синусита у взрослых амбулаторных больных.
Мы идентифицировали посещения врачей, во время которых были прописаны антибиотики при диагнозе синусит, в Национальном индексе болезней и терапии за 2016 год (IQVIA). Национальный индекс болезней и терапии – это двухэтапная стратифицированная кластерная выборка лекарственных препаратов, основанная на случайной выборке частных практикующих врачей в США, которые сообщают обо всех контактах с пациентами в течение 2 случайно выбранных рабочих дней подряд.Мы включили наблюдения за посещениями взрослыми (≥18 лет) семейных врачей, врачей общей практики, гериатрии, внутренних болезней, педиатрии и неотложной медицинской помощи, у которых был выписан новый рецепт перорального антибиотика в связи с диагнозом острого синусита. . Мы исключили посещения, связанные с диагнозом хронического синусита, одновременным назначением антибиотиков для других состояний или отсутствием данных о продолжительности терапии. Мы создали оценки, которые учитывали сложный план выборки, с использованием взвешенного анализа.Мы сгруппировали антибиотики как пенициллины (включая амоксициллин-клавуланат), тетрациклины, фторхинолоны, цефалоспорины, азитромицин и другие. Мы разделили азитромицин на категории из-за его уникальных фармакокинетических характеристик. Мы провели анализ чувствительности, который включал случаи неуточненного, а также острого синусита. Статистические тесты проводились на уровне α = 0,05. Мы провели все анализы с использованием SAS, версия 9.4 (SAS Institute Inc). Консультант из Национального центра по возникающим и зоонозным инфекционным заболеваниям в качестве субъектов исследования определил, что эти данные не требуют рассмотрения институциональным наблюдательным советом.
Было оценено 3696976 посещений (95% ДИ, 3124279-4 269 673), во время которых была назначена антибактериальная терапия по поводу синусита, что соответствовало нашим критериям включения. Средняя продолжительность терапии составляла 10,0 дней (межквартильный размах, 7,0–10,0 дней), и 69,6% (95% ДИ, 63,7–75,4%) терапии были назначены на 10 дней и более (таблица). При исключении рецептов на азитромицин 91,5% курсов антибиотиков (95% ДИ, 87,8–95,2%) длились 10 дней и более 7.6% (95% ДИ, 4,1–11,1%) составляли 7 дней, а 0,5% (95% ДИ, 0,0–1,6%) составляли 5 дней.
Более двух третей курсов антибиотиков и 91% курсов антибиотиков ноназитромицина, назначаемых для лечения острого синусита у взрослых, длились 10 дней или дольше, хотя Американское общество инфекционных заболеваний рекомендует 5–7 дней терапии для неосложненных случаев. ³ Примечательно, что пенициллин или тетрациклин не выписывались на 5-дневные курсы, и только 5% назначений антибиотиков приходилось на 7-дневные курсы пенициллинов, тетрациклинов или фторхинолонов.Хотя 7–10-дневные курсы рекомендуются для пациентов с высоким риском или у которых не получилось начать лечение, ³ маловероятно, что такие случаи представляют большинство пациентов в нашем исследовании. Более ранняя работа показала, что 90% пациентов с синуситом, которые лечатся антибиотиками, не нуждаются в дополнительной антибактериальной терапии. ⁴ Более короткая продолжительность (3-7 дней) антибактериальной терапии синусита была связана с аналогичными исходами и меньшим количеством побочных эффектов, связанных с лекарственными препаратами, по сравнению с более длительной (6-10 дней).⁵
Более 20% рецептов были назначены на 5-дневный курс азитромицина, курс, который врачи и пациенты часто находят удобным. Тем не менее, Американское общество инфекционных болезней категорически не рекомендует использовать азитромицин для лечения синусита из-за его известной связи с развитием лекарственной устойчивости. ³ Кроме того, из-за высоких и постоянных концентраций азитромицина в тканях 5 дней терапии азитромицином приблизительно соответствуют 10 дням терапии эритромицином; следовательно, более короткий курс лечения азитромицином не означает более короткую продолжительность воздействия антибиотиков.⁶
У нашего исследования есть ограничения. Во-первых, мы не могли учесть основные состояния или другие показатели для более длительных курсов антибиотикотерапии. Во-вторых, исключив из нашего анализа посещения с диагнозом неуточненный синусит, мы могли исключить некоторые случаи острого синусита. Однако результаты анализа чувствительности, который включал случаи как острого, так и неуточненного синусита, были схожими (средняя продолжительность терапии 10,0 дней; 88,1% [95% ДИ 85.1% -91,0%] курсов антибиотиков ноназитромицина продолжительностью 10 дней и более).
Амбулаторные программы управления антибиотиками могут оптимизировать ведение инфекций, обеспечивая лечение в соответствии с рекомендациями, включая использование минимальной эффективной продолжительности антибиотикотерапии. Продолжительность большинства курсов антибактериальной терапии для взрослых амбулаторных пациентов с синуситом превышает рекомендованные в руководстве, что дает возможность сократить ненужное использование антибиотиков, когда показана терапия антибиотиками.
Принято к публикации: 20 января 2018 г.
Автор для корреспонденции: Лаура М. Кинг, магистр здравоохранения, Отдел повышения качества здравоохранения, Национальный центр новых и зоонозных инфекционных заболеваний, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 1600 Клифтон Rd NE, MS A-31, Атланта, Джорджия 30333 ([email protected]).
Опубликовано в Интернете: 26 марта 2018 г. doi: 10.1001 / jamainternmed.2018.0407
Вклад авторов: Г-жа Кинг имела полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность и точность данных. анализа данных.
Концепция и дизайн кабинета: King, Sanchez, Hicks, Fleming-Dutra.
Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.
Составление рукописи: Кинг, Санчес.
Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.
Статистический анализ: King, Sanchez, Bartoces, Fleming-Dutra.
Административная, техническая или материальная поддержка: Sanchez, Hicks, Fleming-Dutra.
Научный руководитель: Hicks, Fleming-Dutra.
Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.
Финансирование / поддержка: Эта работа была поддержана Центрами по контролю и профилактике заболеваний.
Роль спонсора / спонсора: Центры по контролю и профилактике заболеваний участвовали в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование и утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.
Заявление об ограничении ответственности: Выводы и выводы в этой статье принадлежат авторам и не обязательно отражают официальную позицию Центров по контролю и профилактике заболеваний.
1.Флеминг-Дутра KE, Hersh А.Л., Шапиро DJ, и другие. Распространенность неправильного назначения антибиотиков среди амбулаторных посещений в США, 2010-2011 гг. JAMA . 2016; 315 (17): 1864-1873.PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Hersh А.Л., Флеминг-Дутра К.Э., Шапиро DJ, Хён Д.Й., Хикс LA; Рабочая группа по установлению целевых показателей использования антибиотиков в амбулаторных условиях. Частота выбора антибиотиков первой линии среди посещений амбулаторных служб США по поводу среднего отита, синусита и фарингита. JAMA Intern Med . 2016; 176 (12): 1870-1872.PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Chow AW, Беннингер МС, Брук Я, и другие; Американское общество инфекционных болезней. Руководство IDSA по клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых. Clin Infect Dis . 2012; 54 (8): e72-e112.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Piccirillo JF, Mager DE, Frisse Я, Брофи RH, Гоггин A. Влияние антибиотиков первого ряда и второго ряда на лечение острого неосложненного синусита. JAMA . 2001; 286 (15): 1849-1856.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Falagas ME, Карагеоргопулос DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Эффективность и безопасность короткой и длительной антибактериальной терапии острого бактериального синусита: метаанализ рандомизированных исследований. Br J Clin Pharmacol . 2009; 67 (2): 161-171.PubMedGoogle ScholarCrossref 6.
Kucers А, Кроу S, Грейсон М, Хой J. Использование антибиотиков: клинический обзор антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов . 5-е изд. Оксфорд, Англия: Издательство Баттерворта-Хайнеманна; 1997.
Синусит – консультант по инфекционным заболеваниям
В большинстве случаев ДГРС может лечить поставщик первичной медико-санитарной помощи без консультации со специалистом.Пациентам с хроническим синуситом, особенно с анатомическими аномалиями, может быть полезна консультация отоларинголога. При развитии таких осложнений, как внутричерепные или интраорбитальные абсцессы, необходима консультация хирурга с соответствующей узкой специализацией (отоларингология, нейрохирургия или офтальмология).
Если вы решите, что у пациента синусит, какие методы лечения вам следует начать немедленно?
Самый важный принцип терапии – строгость постановки диагноза.Диагноз синусита ставится на основании клинических критериев. Если используются слишком широкие критерии (например, гнойная ринорея), тогда пациенты с неосложненной вирусной URI будут лечиться и не получат пользы от противомикробных препаратов.
Спектр выбранного противомикробного препарата должен соответствовать спектру бактерий, вызывающих синусит. Препараты должны обладать хорошей активностью против S. pneumoniae и M. catarrhalis. Кроме того, из-за увеличения распространенности β-лактамазы, продуцирующей H.influenzae, противомикробные препараты должны быть устойчивыми к β-лактамазам или содержать ингибитор β-лактамаз. Следует использовать агент самого узкого спектра действия, охватывающий эти виды бактерий.
Стоимость, профиль побочных эффектов и вкусовые качества также должны влиять на выбор антибиотика. У большинства пациентов, получающих лечение от синусита, риски лечения связаны в основном с диареей, связанной с антибиотиками, и возможным развитием устойчивости к антибиотикам.
Пациенты с признаками системной токсичности, неспособные принимать антибиотики перорально или у которых есть осложнения синусита, должны быть госпитализированы и лечиться внутривенными противомикробными препаратами.
Клиническое улучшение отмечается в течение 49-72 часов после начала терапии. Если к этому времени состояние пациентов не улучшилось или состояние ухудшилось, состояние пациента необходимо повторно обследовать. Если диагноз синусита подтвержден и пациент придерживался терапии, следует рассмотреть возможность применения противомикробных препаратов второго ряда. Следует рассмотреть возможность аспирации носовых пазух для точной идентификации возбудителя.
Точная продолжительность лечения ABS является спорным и плохо изучен.Недавний метаанализ коротких и длительных испытаний противомикробных препаратов у взрослых показал, что от 3 до 7 дней терапии эквивалентны по эффективности и частоте нежелательных явлений от 6 до 10 дней. Продолжительность лечения детей строго не изучалась.
Мы рекомендуем лечить взрослых от 5 до 7 дней и детей от 10 до 14 дней. Если пациент реагирует медленно, продолжительность терапии следует увеличить до исчезновения симптомов плюс 7 дней.
1. Противоинфекционные средства
Из-за инвазивности пункции носовых пазух специфический патоген, вызывающий синусит, известен редко.Таким образом, почти все методы лечения синусита являются эмпирическими. Исключение составляют случаи, когда осложнения синусита позволяют провести забор жидкости, которую можно отправить на посев. Варианты лечения представлены в Таблице IV.
Таблица IV.
Противомикробный Дозировка для взрослых Дозировка для детей
Амоксициллин / клавуланат 875 или 2000 мг перорально два раза в день * 45–90 мг / кг / день перорально в два приема ежедневно *
Доксициклин 100–200 мг перорально 2 раза в день Не указано, если возраст <8 лет
Левофлоксацин 500 мг перорально один раз в сутки 10–20 мг / кг / день перорально один-два раза в день
Моксифлоксацин 400 мг перорально один раз в сутки Не указано
цефподоксим или цефиксим + клиндамицин NA 10 мг / кг / день перорально в два приема 8 мг / кг / день перорально один раз в день 30-40 мг / кг / день перорально в три приема ежедневно
цефтриаксон 1-2 г в / в каждые 12-24 часа 50 мг / кг / день каждые 12–24 часа
Цефотаксим 2 г в / в каждые 6–8 часов 150–200 мг / кг / день, разделенные каждые 6–8 часов
Амоксициллин / клавуланат должен быть первой линией терапии АБС.Этот агент будет иметь отличную активность против H. influenzae и M. catarrhalis. Использование высоких доз амоксициллина / клавуланата (2 г амоксициллина два раза в день для взрослых и 90 мг / кг / день в двух разделенных дозах для детей) обеспечит охват всех S. pneumoniae, чувствительных или промежуточных по устойчивости к пенициллину, и большинства других видов S. не все устойчивые к пенициллину S. pneumoniae (см. Таблицу IV).
Пациентам с тяжелой (тип I) аллергией на пенициллин или пациентам, у которых амоксициллин / клавуланат неэффективен, в качестве препаратов второго ряда следует использовать:
Пациентам с тяжелой инфекцией, требующим госпитализации, следует применять ампициллин / сульбактам.Альтернативные препараты включают цефалоспорин третьего поколения (цефтриаксон или цефотаксим) или респираторный фторхинолон (левофлоксацин или моксифлоксацин для взрослых и левофлоксацин для детей)
2. Другие терапевтические методы
Орошение носа физиологическим раствором, спрей и капли широко используются для облегчения симптомов синусита. Кокрановский обзор промывания носа физиологическим раствором при острых респираторных инфекциях включал три рандомизированных контролируемых испытания.Одно исследование показало незначительную (0,3) дневную разницу в разрешении симптомов в пользу физиологического раствора. В одном исследовании назальный солевой раствор был связан с меньшими потерями времени на работе. Авторы пришли к выводу, что данные о пользе орошения носа у взрослых ограничены. Хотя эти преимущества довольно минимальны, солевой раствор для носа очень мало вреден для взрослых. Однако младенцы часто не переносят капли в нос.
Исследования, изучающие роль интраназальных кортикостероидов при остром синусите, показали противоречивые результаты.Мета-анализ использования стероидов при остром синусите продемонстрировал 73% разрешение симптомов у пациентов, получавших кортикостероиды, по сравнению с 66,4% у пациентов, получавших плацебо. Учитывая такую скромную пользу, трудно рекомендовать интраназальные кортикостероиды. Однако пациенты с аллергическим ринитом могут получить пользу от этой терапии.
Хирургическое вмешательство показано при внутричерепных и интраорбитальных осложнениях АБС. Хотя небольшие абсцессы могут быть подвергнуты медикаментозной терапии, многие локальные скопления жидкости требуют дренирования.
Специальная обработка
Использование противомикробных препаратов для лечения синусита вызывает споры. Литература полна исследований, показывающих как положительный эффект, так и отсутствие эффекта противомикробных препаратов. За последние 40 лет было проведено множество исследований по лечению синусита антибактериальными средствами. Многие из этих исследований страдают серьезными методологическими проблемами. Наиболее частая проблема – это использование слишком общих критериев включения и определения синусита.Если такие критерии используются в испытании противомикробных препаратов, то в исследовательскую группу войдут многие пациенты, у которых действительно есть вирусные URI, а не бактериальная инфекция. Примером этого является использование критериев гнойных выделений из носа и боли в лице в качестве квалификационных критериев для включения в исследование. Оба эти критерия неспецифичны и встречаются при вирусном URI. Поскольку антибактериальный агент не будет влиять на вирусный URI, включение таких пациентов приведет к смещению исследования против эффекта антибиотиков.
На взрослых было проведено более 18 контролируемых испытаний антибиотиков по сравнению с плацебо.Даже несмотря на методологические проблемы, недавний обзор многих из этих испытаний показал устойчивую пользу антибиотиков. Пять метаанализов также показали устойчивую пользу противомикробных препаратов.
На детях было проведено пять плацебо-контролируемых испытаний противомикробных препаратов при АБС. Метаанализ исследований с участием детей показал, что пяти пациентам необходимо пройти курс лечения, прежде чем антибиотики помогут одному пациенту. Эти результаты, вероятно, будут ослаблены включением пациентов с неосложненным вирусным URI.В двух исследованиях, в которых пациенты включались в исследования только при соблюдении строгих клинических критериев и использовались соответствующие дозировки антибиотиков, было продемонстрировано значительное преимущество у пациентов, получавших антимикробное лечение по сравнению с плацебо. В недавнем двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании амоксициллин / клавуланат сравнивали с плацебо. У детей диагностировали синусит на основании длительных или тяжелых симптомов с использованием строгих клинических критериев. Четырнадцать процентов детей в группе пациентов, получавших амоксициллин / клавуланат, испытали неэффективность лечения по сравнению с 68% в группе плацебо.Это исследование показало, что только троим детям нужно будет лечить противомикробными препаратами, чтобы помочь одному пациенту.
Американское общество инфекционных болезней недавно выпустило исчерпывающие руководящие принципы, использующие систему оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) для диагностики и лечения синусита. Краткое содержание этого документа выглядит следующим образом:
Клинические критерии стойких, тяжелых или ухудшающихся симптомов должны использоваться для идентификации пациентов с АБС и неосложненным вирусным URI (см. Таблицу III).Рентгенологическое подтверждение синусита не требуется пациентам с неосложненным АБС. СОРТ: крепкий, низко-средний
В качестве эмпирической противомикробной терапии рекомендуется стандартная доза амоксициллина / клавуланата, а не только амоксициллин. СОРТ: сильный, умеренный для детей; СОРТ: слабый, низкий для взрослых
Высокая доза (2 г перорально два раза в день для взрослых и 90 мг / кг / день в два приема) рекомендуется для пациентов с факторами риска нечувствительности к пенициллину S.пневмония. К ним относятся:
проживает в географическом регионе с более чем 10% эндемичным уровнем нечувствительности к пенициллину S. pneumoniae
тяжелая инфекция (свидетельства системной токсичности с лихорадкой 39 ° C или выше
Посещаемость детского сада
возраст <2 лет или> 65 лет
недавняя госпитализация
использования антибиотиков за последний месяц
Состояние с ослабленным иммунитетом
Респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин и гатифлоксацин) не рекомендуются в качестве терапии первой линии при АБС, поскольку нет доказательств их превосходства над β-лактамными агентами.СОРТ: слабый, умеренный
Для терапии второй линии или у пациентов с аллергией на пенициллин:
Макролиды (кларитромицин и азитромицин) не рекомендуются из-за высокого уровня устойчивости пневмококков. СОРТ: крепкий, умеренный
Триметоприм / сульфаметоксазол не рекомендуется из-за высокой устойчивости пневмококков и H. influenzae. СОРТ: крепкий, умеренный
Доксициклин можно применять у взрослых. СОРТ: слабый, низкий
У детей с аллергией на пенициллин не типа I может использоваться комбинация перорального цефалоспорина третьего поколения (цефиксима или цефподоксима) с клиндамицином.СОРТ: слабый, умеренный
Можно использовать респираторный фторхинолон (левофлоксацин или моксифлоксацин у взрослых или левофлоксацин у детей).
Рекомендуемая продолжительность терапии при АБС:
У взрослых от 5 до 7 дней. СОРТ: слабый, от низкого до среднего
У детей от 10 до 14 дней. СОРТ: слабый, от низкого до среднего
Какие осложнения могли возникнуть вследствие гайморита?
Осложнения синусита возникают из-за непосредственной близости носовых пазух к важным структурам черепа и лица и классифицируются как внутричерепные или экстракраниальные.Большинство из них являются результатом прямого распространения инфекции из лобных или решетчатых пазух. Инфекция распространяется на окружающие структуры, когда остит стенки пазухи приводит к эрозии кости. Папирусная пластинка решетчатой пазухи представляет собой очень тонкие костные структуры, которые особенно уязвимы для эрозии.
Внутричерепные осложнения включают эпидуральную и субдуральную эмпиему, интрапаренхимальный абсцесс мозга, менингит и тромбоз кавернозного или сагиттального синуса.Внутричерепные осложнения следует подозревать у любого пациента с лихорадкой, измененным психическим статусом, сильной головной болью, очаговыми неврологическими симптомами или судорогами.
Экстракраниальные осложнения в основном затрагивают структуры орбиты и включают воспалительный отек периорбитальной области, абсцесс орбиты, поднадкостничный абсцесс, флегмона глазницы и неврит зрительного нерва.
S. pneumoniae, S.aureus, стрептококки viridans, анаэробы и грамотрицательные организмы обычно выделяют из материала, полученного из абсцессов, образовавшихся в результате распространения инфекции из носовых пазух.
КАКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?
Руководящие принципы
Chow, AW, Benninger, MS, Brook, I. «Руководство IDSA по клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых». Clin Infect Dis. т. 54. 2012. С. e72-e112. (Это недавно опубликованное руководство Американского общества инфекционистов по диагностике и лечению синусита.)
Meltzer, EO, Hamilos, DL, Hadley, JA.«Риносинусит: определение определений для клинических исследований и ухода за пациентами». Otolaryngol Head Neck Surg. т. 131. 2004. С. S1-62. (Это руководство разработано консорциумом аллергологов, отоларингологов и врачей-инфекционистов.)
Эпидемиология
Беннингер, М.С., Пейн, С.К., Фергюсон, Б.Дж., Хэдли, Дж. А., Ахмад, Н. «Эндоскопически направленные посевы срединного мясного канала в сравнении с пункцией гайморовой пазухи при остром бактериальном риносинусите верхней челюсти: метаанализ». Отоларингол Хирургия головы и шеи. vol. 134. 2006. С. 3–9. (В этой статье сравниваются культуры среднего прохода, полученные эндоскопически, с аспиратами из пазух.)
Ананд, ВК. «Эпидемиология и экономические последствия риносинусита». Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. т. 193. 2004. С. 3-5. (В этой статье описывается эпидемиология синусита и его экономические последствия в США.)
Гуолтни, Дж. М., Хендли, Дж. О., Саймон, Дж., Джордан, WS. «Риновирусные инфекции у промышленного населения.II. Характеристики болезни и антительный ответ ». JAMA. т. 202. 1967. С. 494-500. (Этот классический справочник описывает эпидемиологию вирусного URI в Соединенных Штатах.)
Wald, ER, Guerra, N, Byers, C. «Инфекции верхних дыхательных путей у детей раннего возраста: продолжительность и частота осложнений». Педиатрия. т. 87. 1991. pp. 129–33. (Это одно из немногих исследований, в которых задокументирована частота развития синусита после ИВДН в популяции детей.)
Микробиология
Wald, ER, Milmoe, GJ, Bowen, A, Ledesma-Medina, J, Salamon, N, Bluestone, CD. «Острый гайморит у детей». N Engl J Med. т. 304. 1981. С. 749-54. (Эта статья является одним из первых исследований пункции носовых пазух, описывающих микробиологию синусита у детей.)
Gwaltney, JM, Scheld, WM, Sande, MA, Sydnor, A. «Микробная этиология и антимикробная терапия взрослых с острым внебольничным синуситом: пятнадцатилетний опыт работы в Университете Вирджинии и обзор других выбранных исследований» . J Allergy Clin Immunol. т. 90. 1992. С. 457-61. (В этой статье кратко излагается микробиология синусита у взрослых за 15-летний период проведения аспирации носовых пазух.)
Изменение микробиологии
Кейси, младший, Адловиц, Д. Г., Пичичеро, штат Мэн. «Новые образцы патогенов, вызывающих острый средний отит, через шесть-восемь лет после введения пневмококковой конъюгированной вакцины». Pediatr Infect Dis J. vol. 29. 2010. С. 304–9. (В этом исследовании описывается увеличение изоляции H.influenzae из изолятов жидкости среднего уха у детей с острым средним отитом)
Payne, SC, Benninger, MS. «Является основным возбудителем острого бактериального риносинусита: метаанализ». Clin Infect Dis. т. 45. 2007. С. e121-127. (В этом метаанализе рассматриваются доказательства того, что S. aureus является патогеном при АБС. Многие из включенных в анализ исследований имели серьезные методологические недостатки, ставящие под сомнение эту гипотезу.)
Кейси, младший, Пичичеро, штат Мэн. «Изменения частоты и возбудителей острого среднего отита в 1995-2003 гг.». Pediatr Infect Dis J. vol. 23. 2004. С. 824-8. (В этом исследовании описывается усиление изоляции H.influenzae из жидкости среднего уха и увеличение штаммов, продуцирующих β-лактамазу.)
Изображения
Ковач, А.Л., Вальд, Е.Р., Ледесма-Медина, Дж., Чипонис, Д.М., Бедингфилд, Б. «Рентгенограммы гайморовой пазухи у детей с недыхательными жалобами». Педиатрия. т. 73. 1984. pp. 306-8. (Это исследование демонстрирует высокую частоту аномалий носовых пазух на простых снимках носовых пазух у детей с неосложненной ИВДП.)
Gwaltney, JM, Phillips, CD, Miller, RD, Riker, DK. «Компьютерное томографическое исследование насморка». N Engl J Med. т. 330. 1994. С. 25-30. (Это исследование демонстрирует высокую частоту аномалий пазух на компьютерной томографии у взрослых с неосложненным ИВДП).
Диагноз
Уэда, Д., Йото, Ю. «Десятидневная отметка как практический метод диагностики острого околоносового синусита у детей». Pediatr Infect Dis J. vol. 15. 1996. С. 576-9.(Это исследование поддерживает использование стойких респираторных симптомов в течение 10 дней в качестве диагностических критериев АБС).
Испытания
Gwaltney, JM, Wiesinger, BA, Patrie, JT. «Острый внебольничный бактериальный синусит: значение антимикробного лечения и естественное течение». Clin Infect Dis. т. 38. 2004. С. 227-33. (Это отличный обзор испытаний лечения с особым вниманием к методам диагностики.)
Wald, E, Nash, D, Eickhoff, J. «Эффективность амоксициллина / клавуланата калия в лечении острого бактериального синусита у детей». Педиатрия. т. 124. 2009. С. 9-15. (Это недавнее рандомизированное контролируемое исследование показывает преимущество амоксициллина / клавуланата по сравнению с плацебо у детей с синуситом.)
Falagas, ME, Giannopoulou, KP, Vardakas, KZ, Dimopoulos, G, Karageorgopoulos, DE. «Сравнение антибиотиков с плацебо для лечения острого синусита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований». Lancet Infect Dis. т. 8. 2008. С. 543-52. (Это исследование показывает небольшое терапевтическое преимущество антибиотиков по сравнению с плацебо при лечении синусита.)
Аховуо-Салоранта, А., Борисенко, О.В., Кованен, Н. «Антибиотики при остром гайморите». Cochrane Database Syst Rev. 2008. pp. CD000243 (Этот Кокрановский метаанализ показывает небольшое терапевтическое преимущество антибиотиков по сравнению с плацебо при лечении синусита.)
Симптоматическое лечение
Kassel, JC, King, D, Spurling, GK. «Орошение носа физиологическим раствором при острых инфекциях верхних дыхательных путей». Cochrane Database Syst Rev. 2010. pp. CD006821 (Это исследование демонстрирует минимальную пользу орошения носа физиологическим раствором в качестве дополнительного лечения URI.)
McCormick, DP, John, SD, Swischuk, LE, Uchida, T. «Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание деконгестанта-антигистаминного средства для лечения синусита у детей». Clin Pediatr (Phila). т. 35. 1996. С. 457-60. (Приведенные выше исследования демонстрируют минимальный эффект симптоматического лечения синусита.)
Осложнения
DeMuri, GP, Wald, ER. «Осложнения острого бактериального синусита у детей». Pediatr Infect Dis J. vol. 30. 2011.С. 701-2. (В этой статье рассматриваются осложнения синусита.)
Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.
Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.
Инфекции ушей и носовых пазух – Первичная медицина – Irvine, CA
Сейчас середина ночи, и ваш ребенок разбудил вас плачем.Ничто из того, что вы пробовали, не утешает ее, и вы замечаете, что она тянет за уши. Может, она страдает ушной инфекцией? Большинство ушных инфекций вызвано скоплением бактерий в среднем ухе. Эти инфекции вызывают скопление жидкости за барабанной перепонкой. В результате возникает болезненное воспаление и опухоль, из-за которых жидкость может скапливаться во внутреннем ухе. Большинство болей в ушах проходят самостоятельно или с помощью рецептурных лекарств. Однако некоторые инфекции уха возникают хронически и требуют дополнительного медицинского вмешательства.
Ушные инфекции очень распространены среди детей и взрослых. Фактически, Национальный институт глухоты и других коммуникативных расстройств сообщает, что 75 процентов всех детей переносят по крайней мере одну ушную инфекцию к третьему дню рождения. Это состояние, также известное как средний отит, может быть болезненным для детей и вызывать беспокойство у родителей. Ежегодно он вызывает миллионы посещений врачей, не говоря уже о бесчисленных рецептах на антибиотики.
Часто задаваемые вопросы
Как мне узнать, есть ли у моего ребенка ушная инфекция?
К сожалению, маленькие дети часто не могут сообщить о своем дискомфорте, что заставляет родителей определять симптомы с помощью дедукции.Большинству ушных инфекций предшествует обычная простуда. У детей может быть насморк с прозрачными выделениями, которые начинают желтеть или зеленеть при первых признаках инфекции. Инфекции уха также могут вызывать множество других симптомов – обычно комбинацию по крайней мере двух из следующих:
Суетливость и раздражительность, часто появляющиеся внезапно
Схватка или тяга за ухо
Нарушения режима сна
Низкая температура, обычно 101º – 102º F
Изменения баланса
Устные жалобы на боль в ухе
Затруднение слуха
Дренаж из уха, часто с оттенком крови или гноя
Какие виды лечения доступны для лечения ушных инфекций?
Многие дети выздоравливают от ушных инфекций без медицинского вмешательства.Однако ваш врач может назначить курс антибиотиков в зависимости от причины и степени заражения вашего ребенка. Обычно лечение включает несколько дней приема амоксициллина, азитромицина или аугментина. Вам также может потребоваться лечение разрыва барабанной перепонки антибиотиками или противовоспалительными ушными каплями.
Если ваш ребенок испытывает сильную боль в ушах, ваш врач может порекомендовать безрецептурные обезболивающие, такие как ибупрофен или ацетаминофен, для снятия дискомфорта и облегчения сна. Если боль не исчезнет, могут быть доступны рецептурные ушные капли для обезболивания барабанной перепонки при отсутствии дренажа из уха.
Некоторые родители считают, что домашние средства эффективны для облегчения дискомфорта во время ушной инфекции. Примеры включают наложение теплого компресса на ухо ребенка или капание нескольких капель теплого оливкового масла в слуховой проход. Однако ни в коем случае нельзя класть что-либо в ухо ребенку, не посоветовавшись предварительно с его или ее врачом.
Сколько времени потребуется моему ребенку, чтобы вылечиться от ушной инфекции?
Инфекции уха проходят поэтапно. Антибиотики вводятся, чтобы помочь убить бактерии в среднем ухе – обычно в течение нескольких дней.Большинство симптомов жара и дискомфорта исчезают за это время. Однако жидкость может оставаться в течение нескольких недель и продолжать мешать слуху. Важно проконсультироваться с врачом вашего ребенка в течение месяца, чтобы убедиться, что жидкость начинает вытекать из уха. Если это длится дольше, чем обычно, ваш врач может обеспокоиться возможностью повторного инфицирования носовых пазух, хронической простуды или аллергии.
Несколько вещей, о которых следует помнить:
Важно обратиться к врачу, если у вашего ребенка появляются признаки ушной инфекции.Точный диагноз важен для успешного лечения, особенно потому, что у некоторых детей симптомы ушной инфекции могут проявляться в связи с другим заболеванием, например прорезыванием зубов.
Кровь и гной, вытекающие из уха ребенка, могут пугать, но это не повод для беспокойства. Это нормальный симптом ушной инфекции и может возникнуть в случае разрыва барабанной перепонки у вашего ребенка. Большинство детей выздоравливают и восстанавливаются после этого состояния без осложнений.
Важно полностью пройти весь курс прописанных антибиотиков в соответствии с инструкциями.Раннее прекращение может позволить инфекции вернуться.
Ушные инфекции не заразны, но вирусы и бактерии, вызывающие их, передаются. Если у вашего ребенка проявляются признаки или симптомы простуды, поговорите со своим врачом о том, как избегать общественных мест, таких как рестораны, школы и детские сады.
Частые ушные инфекции у детей младше двух лет могут приводить к задержке речи.
Могу ли я предотвратить заражение уха в будущем?
Профилактика – лучшее лекарство, и есть способы избежать заражения в будущем.Один из самых простых и эффективных способов – кормить ребенка грудью. При грудном вскармливании есть мощные антитела, которые помогают бороться с бактериями, вызывающими инфекцию. Чем дольше вы кормите грудью, тем меньше вероятность того, что у вашего ребенка разовьются ушные инфекции. Если вы не можете кормить грудью или кормите ребенка грудным молоком из бутылочки, поставьте ребенка в вертикальное положение во время кормления.
No related posts.
Posted in Разное

Виды бактерий	Процент штаммов
Streptococcus pneumoniae	35-40
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis	15–18
Streptococcus pyogenes	“> 2–4
Стерильные	20

Штаммы бактерий
Streptococcus pneumoniae	35–40
Haemophilus influenzae	30–35
Moraxella catarrhalis	15–18
2–4
Стерильно	20

Бактериальные штаммы	Процентное соотношение видов
Streptococcus pneumoniae	“> 35–40
Haemophilus influenzae	30–35
Moraxella catarrhalis	15–18
2–4
Стерильно	20

Противомикробный	Дозировка для взрослых	Дозировка для детей
Амоксициллин / клавуланат	875 или 2000 мг перорально два раза в день *	45–90 мг / кг / день перорально в два приема ежедневно *
Доксициклин	100–200 мг перорально 2 раза в день	Не указано, если возраст <8 лет
Левофлоксацин	500 мг перорально один раз в сутки	10–20 мг / кг / день перорально один-два раза в день
Моксифлоксацин	400 мг перорально один раз в сутки	Не указано
цефподоксим или цефиксим + клиндамицин	NA	10 мг / кг / день перорально в два приема 8 мг / кг / день перорально один раз в день 30-40 мг / кг / день перорально в три приема ежедневно
цефтриаксон	1-2 г в / в каждые 12-24 часа	50 мг / кг / день каждые 12–24 часа
Цефотаксим	2 г в / в каждые 6–8 часов	150–200 мг / кг / день, разделенные каждые 6–8 часов

Антибиотики при гайморите

Последние Новости

Антибактериальная терапия острого среднего отита и синусита у взрослых в амбулаторной практике | Крюков А.И., Туровский А.Б.

Лечение гайморита без прокола | Клиника Ринос

Что такое гайморит?

Гайморит может быть острым и хроническим.

Виды гайморита

Кто и как болеет гайморитом?

Симптомы гайморита

К чему может привести гайморит?

Как защититься от гайморита?

Лечение гайморита

Метод промывания полости носа по Проэтцу, или «кукушка»

Системная антибиотикотерапия

Антигистаминная терапия

Разжижающая терапия

Гайморит: признаки, симптомы, лечение – МедКом

Причины возникновения

Симптомы гайморита

Диагностирование заболевания

Лечение гайморита

Лечение гайморита по низким ценам в Санкт-Петербурге

Основными симптомами гайморита являются:

Лечение гайморита

Консервативное лечение гайморита

Хронический гайморит

Лечение синусита (насморка), аденоидов , нарушения слуха в клинике «Доктор Соран»

Синусит

Лечение насморка (синусита)

Аденоиды

Нарушения слуха

Медицинский центр Аксон

Острый средний отит и острый бактериальный синусит | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

АОМ

Патогенез

Клинический диагноз

Микробиология.

Полезность вирусной диагностики

Полезность быстрой бактериальной диагностики

Острый бактериальный синусит

Патогенез

Микробиология

Клинический диагноз

Стоимость вирусной диагностики

Значение быстрой бактериальной диагностики

Список литературы

Средний отит и синусит

Антимикробная терапия

Обзор рекомендованных методов лечения антибиотиками, влияющих на исходы при остром среднем отите и остром бактериальном синусите

Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого бактериального синусита у детей в возрасте от 1 до 18 лет

Профиль KAS 4

Продолжительность антибактериальной терапии у взрослых с синуситом в США | Клиническая фармация и фармакология | JAMA Internal Medicine

Синусит – консультант по инфекционным заболеваниям

Таблица IV.

Специальная обработка

Какие осложнения могли возникнуть вследствие гайморита?

КАКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Руководящие принципы

Эпидемиология

Микробиология

Изменение микробиологии

Изображения

Диагноз

Испытания

Симптоматическое лечение

Осложнения

Инфекции ушей и носовых пазух – Первичная медицина – Irvine, CA

Часто задаваемые вопросы

Как мне узнать, есть ли у моего ребенка ушная инфекция?

Какие виды лечения доступны для лечения ушных инфекций?

Сколько времени потребуется моему ребенку, чтобы вылечиться от ушной инфекции?

Могу ли я предотвратить заражение уха в будущем?

Добавить комментарий Отменить ответ