Что лучше амоксиклав или ампициллин: «Амоксиклав» или «Ампициллин»? – meds.is

«Амоксиклав» или «Ампициллин»? – meds.is

Сравнение эффективности Амоксиклава и Ампициллина

Эффективность у Амоксиклава достотаточно схожа с Ампициллином – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие схоже.

Например, если терапевтический эффект у Амоксиклава более выраженный, то при применении Ампициллина даже в больших дозах не получится добиться данного эффекта.

Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Амоксиклава и Ампициллина примерно одинаковы. А биодоступность, то есть количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, схожа. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.

Сравнение безопасности Амоксиклава и Ампициллина

Безопасность препарата включает множество факторов.

При этом у Ампициллина она выше, чем у Амоксиклава. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Ампициллина, также как и у Амоксиклава мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.

Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Ампициллина рисков при применении меньше, чем у Амоксиклава.

Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Ампициллина и Амоксиклава.

Сравнение противопоказаний Амоксиклава и Ампициллина

Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Амоксиклава достаточно схоже с Ампициллином и составляет малое количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Амоксиклава и Ампициллина может быть нежелательным или недопустимым.

Сравнение привыкания у Амоксиклава и Ампициллина

Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.

Так совокупность значениий таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Ампициллина меньше, чем аналогичные значения у Амоксиклава. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной.

Сравнение побочек Амоксиклава и Ампициллина

Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.

У Амоксиклава больше нежелательных явлений, чем у Ампициллина. Это подразумевает, что частота их проявления у Амоксиклава низкая, а у Ампициллина низкая. Частота проявления – это показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у препаратов разное: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще. При применении Амоксиклава возможность у организма восстановится быстрее выше, чем у Ампициллина.

Сравнение удобства применения Амоксиклава и Ампициллина

Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.

Удобство применения у Амоксиклава примерно одинаковое с Ампициллином. При этом они не являются достаточно удобными для применения.

Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.

Дата последнего обновления: 2020-12-04 13:48:22

Чем отличается Амоксиклав от Амоксициллина

Наше здоровье наших руках, именно поэтому мы стараться сделать все возможное, чтобы как можно скорее вылечить заболевание. Отправляясь на прием к врачу, мы мысленно готовимся к тому, что доктор назначит лекарства и какое это будет лекарство, зависит от самого заболевания. Именно поэтому мы часто задаёмся вопросом: «Какой из антибиотиков лучше, Амоксициллин или Амоксиклав, и в чём между ними разница?».

Определение

Амоксиклав – антибиотик, который применяется в клинической практике уже около тридцати лет. Это комбинированный препарат, он относится к разряду полусинтетических пенициллинов. В состав Амоксиклава входит амоксициллин и клавулановая кислота. Амоксициллин обладает бактерицидным действием, угнетая бактериальные стенки, а клавулановая кислота вместе с ним образует стабильный комплекс, в результате чего предотвращается снижение его ферментативный гидратации и обеспечивается гарантированное антибактериальное воздействие. Бактерицидное действие препарата охватывает широкий спектр бактерий, в том числе грамположительных и грамотрицательных.

Амоксициллин – это противомикробный препарат из группы полусинтетических пенициллинов, он обладает бактерицидным действием в отношении грамположительных микроорганизмов. Препарат отлично всасывается при пероральном приеме и проникает в жидкости организма. Максимальная концентрация Амоксициллина в крови достигается через 2 часа после приема, затем быстро снижается. Препарат используется для лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей, почек и мочевыводящих путей, гинекологических инфекций, а также заболеваний кожи и других тканей.

к содержанию ↑

Сравнение

Различие этих препаратов заключается в наличии клавулановой кислоты, которая значительно расширяет спектр действия основного вещества. Амоксициллин является производным веществом ампициллина, он обладает бактерицидным действием за счет воздействия на клеточную оболочку бактерии. Очевидным недостатком этого препарата является его полная беззащитность перед выработкой лактамазы, именно эту проблему решает добавленная к Амоксициллину клавулановая кислота. В настоящее время препарат редко используется для лечения стафилококковых инфекций, поскольку у возбудителей формируется резистентность к препарату.

к содержанию ↑

Выводы TheDifference.ru

  1. Амоксиклав – это полусинтетический комбинированный препарат, состоит из Амоксициллина и клавулановой кислоты. Амоксциллин – это полусинтетический антибиотик (действующее вещество Амоксициллин).
  2. Амоксиклав обладает более широким спектром действия за счёт клавулановой кислоты. Амоксициллин используется для лечения стрептококковых инфекций, но он не активен в отношении стафилококков.
  3. Амоксиклав стоит дороже, амоксициллин – на порядки дешевле.

АМОКСИКЛАВ или АМПИЦИЛЛИН – что лучше, в чем разница, отзывы 2022

Отзывы о препарате АМОКСИКЛАВ


Имя: ?Achi?
Отзыв: Почему то у меня вызывает аллергию после 30 минут тело покрывается краснатой,пью тавегил вроде проходит.

Имя: Константин Ефимченко
Отзыв: Не из легких препаратов. Прописала ЛОР в дозировке 1000 мг 2 раза в день. На второй день жуткая диарея и слабость. Уменьшение дозы симптомов не прекратило. Надоело постоянно бегать в туалет, пришлось отменить и переходить на неантибиотики. Осторожнее с ним.


Имя: CrazyCOOLer
Отзыв: Можно ли его пить при Гастрите? Нужно сразу вылечиться от Хеликобактера и хрон Простатита.


Имя: CrazyCOOLer
Отзыв: Можно ли его пить в сочетании с Альфа-Нормиксом? В инструкции к Амоксиклаву сказано, что «Комбинация амоксициллина с рифампицином антагонистична», а в инструкции к Амоксициллину написано, что проявляется синергизм. И еще написано «При комбинированном применении амоксициллина и клавулановой кислоты фармакокинетика обоих компонентов не меняется.»Ну и что это за бред? Где правда?


Имя: CrazyCOOLer
Отзыв: Чем отличаются Амоксиклав и Амоксиклав Квиктаб? Вспомогательными веществами только?Фирма вроде одна и та же


Имя: CrazyCOOLer
Отзыв: Зачем было выпускать таблетки Амоксиклава в такой нестандартной дозировке 875 мг? Если всегда назначают пить по 1000 мг?И что мне теперь нужно как-то пилить таблетки на 7 частей с микроскопической точностью?


Имя: Александр
Отзыв: Зачем было выпускать таблетки Амоксиклава в такой нестандартной дозировке 875 мг? Если всегда назначают пить по 1000 мг?И что мне теперь нужно как-то пилить таблетки на 7 частей с микроскопической точностью?


Имя: fatyma
Отзыв: 500+125мг, итого 625мг, как принимать? Очень неудобно.


Имя: Евгения Лебедева
Отзыв: Пила 5 дней на шестой день покрылась сыпью по всему телу Пила от сыпи супрастин Может быть эти таблетки амоксиклав 875 еще с чем то надо принимать


Имя: Светлана Вайнблат
Отзыв: Хорошо помогает , но мне от них очень тошнит, поэтому принимала всего 4 дня


Имя: МП Сантеплотехсервис
Отзыв: по ошибке давали препарат ребенку 6 лет что будет?


Имя: ольга Иванова
Отзыв: Отцу когда-то хорошо амоксиклав помог от хронического простатита, думали, что это сильный антибиотик. А тут его назначили от банальной ангины, и эффекта не видно уже четвертый день. Начинаю думать, что и от простатита он помог в свое время постольку-поскольку, может, там больше пользы было от смартпроста с тыквеолом…


Имя: Антон Старовойтов
Отзыв: Слушайте врача и не читайте бред в интернете. Это антибиотик вычищает из организма все хорошее и плохое. Если понос нужен линекс или аналоги. Антибиотик минимум 5 а лучше 7 дней пить. Иначе болезнь просто замаскируется и вернется через пару дней. Это лекарство от серьезных заболеваний ангины и пр. Но никак не от орви и простуды


Имя: Ангелина Вайс
Отзыв: Отцу когда-то хорошо амоксиклав помог от хронического простатита, думали, что это сильный антибиотик. А тут его назначили от банальной ангины, и эффекта не видно уже четвертый день. Начинаю думать, что и от простатита он помог в свое время постольку-поскольку, может, там больше пользы было от смартпроста с тыквеолом…


Имя: Надежда Николаева

Отзыв: Отцу когда-то хорошо амоксиклав помог от хронического простатита, думали, что это сильный антибиотик. А тут его назначили от банальной ангины, и эффекта не видно уже четвертый день. Начинаю думать, что и от простатита он помог в свое время постольку-поскольку, может, там больше пользы было от смартпроста с тыквеолом…


Имя: Оригами Птичка
Отзыв: А как с алкоголем сочитается? Кто нибудь пробовал?


Имя: Ана Март
Отзыв: Принимала 875-125, 5 дней, по одной таблетки два раза в день, совместно с Линексом. Прописал стоматолог, в итоге зуб прошел, но спустя два дня после приема препарата (накопительный эффект) покрылась жуткой сыпью по всему телу (лицу) — ярко красные пятна, от которых исходил жар, зуд, других симптомов не было. Принимала: табл. супрастин, табл. кальция глюконат, пасту энтеросгель. (Терапевт рекомендовала уколы супрастина и кальция глюконат).


Имя: Алена Панченко
Отзыв: мы тоже попробовали этот амоксиклав от простатита. бесполезно. вам, наверное, этот смартпрост больше помог.


Имя: татьяна волошкина
Отзыв: препарат амоксиклав принимала впервые по половине таб утром и вечером 5 дней .вылечил тонзилит кашель прочистил почки принимала с осторожностью тк гипертония и астма….


Имя: Мария Маркова
Отзыв: Сейчас амоксиклав детям при любом чихе выписывают. Разве можно так? Раньше даже сильный кашель пробовали лечить травами, ингаллляциями, горчичниками. А теперь ведь и лекарств много, тот же геделикс прекрасно помогает. Но нет, чуть температура, чуть закашлял — все, антибиотик. Никто о побочных эффектах не думает!


Имя: григорий короленко
Отзыв: А как с алкоголем сочитается? Кто нибудь пробовал?


Имя: любовь кузнецова
Отзыв: Скажите, а если рожа на руке, можно принимать амоксиклав?


Имя: ОФПС-1 ОФПС-1
Отзыв: Я пила от пиелонефрита, никаких побочных эффектов. сыпей и всякой другой ерунды. Видимо, это зависит от от организма.


Имя: Джон Мэндрейк
Отзыв: препарат амоксиклав принимала впервые по половине таб утром и вечером 5 дней .вылечил тонзилит кашель прочистил почки принимала с осторожностью тк гипертония и астма….


Имя: Павел Логунов
Отзыв: Отцу когда-то хорошо амоксиклав помог от хронического простатита, думали, что это сильный антибиотик. А тут его назначили от банальной ангины, и эффекта не видно уже четвертый день. Начинаю думать, что и от простатита он помог в свое время постольку-поскольку, может, там больше пользы было от смартпроста с тыквеолом…


Имя: татьяна волошкина
Отзыв: покупала от пиелонефрита


Отзывы о препарате АМПИЦИЛЛИН


Имя: Елизавета Толмачевa
Отзыв: я практически во всех случаях жизни, когда требуется антибиотик, применяю ампициллин. Так как у меня на него точно нет аллергии и он очень дешевый. Но врач говорит, что это прошлый век и сейчас нужны современные антибиотики. Прав ли он?

Имя: Margarita Savina
Отзыв: модных лекарств не бывает… все НОВОЕ хорошо забытое старое! чем проще тем лучше для здоровья… не надо давать дельцам на своем здоровье зарабатывать деньги и на вашем кармане делать бизнес!


Имя: ШАХРАЙ ЗАРИНА
Отзыв: и где искать правду одни говорят можно другие пишут нельзя(((я про кормление грудью и приём этих таблеток тут написано нельзя а мой врач при простуде выписала мне их….да и ребенку которому от рода было 6 дней ставили уколы ампициллина…а в интернете написано что детям до месяца строго заприщены эти уколы так как они влияют на слух((((((((((вот так вотЪ


Имя: Евгения Громовик
Отзыв: и где искать правду одни говорят можно другие пишут нельзя(((я про кормление грудью и приём этих таблеток тут написано нельзя а мой врач при простуде выписала мне их….да и ребенку которому от рода было 6 дней ставили уколы ампициллина…а в интернете написано что детям до месяца строго заприщены эти уколы так как они влияют на слух((((((((((вот так вотЪ


Имя: Татьяна Бондаренко
Отзыв: Нам врач назначил у нас гнойная ангина.


Имя: Zina Adilova
Отзыв: у сестры реакция на ампициллин , подскажите пжл. что можно сделать


Имя: Ирина Гриненко
Отзыв: Всегда пользуюсь Ампициллином .Очень хорошо помогает.Все современные препараты на основе старых.В них содержится всё то же действующее вещество.


Имя: Lana k
Отзыв: Я работала в мед учереждении и когда приходила в аптеку, то заметила, что все врачи покупают себе наши дешевые лекарства


Имя: Виктория Павлиди
Отзыв: модных лекарств не бывает… все НОВОЕ хорошо забытое старое! чем проще тем лучше для здоровья… не надо давать дельцам на своем здоровье зарабатывать деньги и на вашем кармане делать бизнес!


Имя: Виктория Павлиди

Клинические исследование Пневмония: Benzyl penicillin, Гентамицина сульфат, Цефтриаксон, Амоксициллин Клавуланат, Внутривенная жидкость, Назогастральные корма, Ампициллин – Реестр клинических исследований

Тип вмешательства: Drug

Название вмешательства: Benzyl penicillin

Описание: Benzyl penicillin is a penicillin antibiotic.

Тип вмешательства: Фармакокинетическое исследование пиротиниба и доцетаксела при обнаружении с трастузумабом у пациентов с метастазами HER2 и раком

Название вмешательства: Гентамицина сульфат

Описание: Гентамицин – антибиотик из группы аминогликозидов.

Тип вмешательства: Фармакокинетическое исследование пиротиниба и доцетаксела при обнаружении с трастузумабом у пациентов с метастазами HER2 и раком

Название вмешательства: Цефтриаксон

Описание: Цефтриаксон — цефалоспориновый антибиотик третьего поколения, активный в отношении широкого спектра грамотрицательных и множественных представителей.

Другое имя: Десефин

Тип вмешательства: Фармакокинетическое исследование пиротиниба и доцетаксела при обнаружении с трастузумабом у пациентов с метастазами HER2 и раком

Название вмешательства: Амоксициллин Клавуланат

Описание: Амоксициллин Клавуланат представляет собой амоксициллин, β-лактамного антибиотика, и клавуланата калия, ингибитора β-лактамаз.

Тип вмешательства: Другой

Название вмешательства: Внутривенная жидкость

Описание: Поддерживающие жидкости вводят не менее 24 часов.

Тип вмешательства: Другой

Название вмешательства: Назогастральные корма

Описание: Кормление осуществляется через назогастральный зонд. Корма включает коровье молоко, грудное молоко, каши, молочные смеси и другие.

Тип вмешательства: Фармакокинетическое исследование пиротиниба и доцетаксела при обнаружении с трастузумабом у пациентов с метастазами HER2 и раком

Название вмешательства: Ампициллин

Описание: Ампициллин – антибиотик пенициллинового ряда.

Ваши действия после удаления зубов


Необходимые манипуляции после  удаления зуба:
  1.  Прикладываем что-нибудь  холодное  первые  2  часа  после  операции,  с  наружи  на  место удаления, предварительно обернув в бумажную салфетку. Если  нет специального медицинского  “холода”,  то  можете использовать любой замороженный продукт из морозилки.      
  2. Исключить первые сутки горячую пищу, жевать противоположной стороной. Исключить бани, сауны, горячие ванны и тренировки 5 дней! 
  3. Принимать медикаменты назначенные вашим лечащим врачом, обычно это 3 препарата для приема внутрь:
  • Антибиотик – Амоксиклав 625мг (1 таблетка 2 раза в день),  либо   Цифран-СТ 0,5мг (1 таблетка 2 раза в день). 

Данный  вид  лекарства необходим после удаления зуба, чтобы  защитить  поврежденную  после удаления  слизистую  от  микробного  заражения.

  • Антигистаминное  – Супрастин, Зодак, Тавегил (на  выбор) – принимать по инструкции. У  данных видов  медикаментов часто  наблюдается побочное  действие в виде сонливости! Учитывайте это при  приеме.

Этот  вид  препаратов  необходим, чтобы послеоперационный   отёк  прошёл  намного  быстрее.

  • НПВС (нестероидные противовоспалительные  препараты) при болях – Кетанов, Кетонал-Дуо, Нимесил,  Найз и тд. Принимать по инструкции. Не рекомендуется принимать аспирин! Если  у вас когда-либо были проблемы с желудком ( гастрит, язва желудка или ДПК) рекомендуется прием нимесила из данного списка  препаратов! Если у вас такие заболевания есть на данный  момент – рекомендуется дополнительно пить омепразол 20 мг 1 таблетку утром, пока принимаете НПВС – это  защитит вашу  слизистую желудка от  побочных эффектов НПВС.

Данный  вид  лекарства необходим после удаления зуба, чтобы снять боль и уменьшить послеоперационное воспаление.

        4. Делать ротовые ванночки после еды 5-7 дней  раствором Хлоргексидина  0,05%.  Т.е. набираете этот раствор в рот наклоняете голову в сторону где была операция,  чтобы  раствор  затек  в полость ранки, держите так 30  секунд и выплевываете.

        5. Аппликация мазью “Метрогил дента” на  послеоперационную  лунку,  линию швов 2-3 раза в день, в течении 5 дней. Есть несколько вариантов нанесения: Ватной палочкой, чистым  пальцем, либо на марлевый шарик.

    

Сверьте ваши рекомендации с данными и принимайте то, что вам назначил вашлечащий врач.


И  если у вас  появятся  какие-нибудь  вопросы после удаления зуба,  всегда  сразу звоните нам.  Мы  работаем круглосуточно  –  поэтому  всегда  проконсультируем  и подскажем вам.

Через 4 месяца можете  позвонить нам и записаться на бесплатную  консультацию  хирурга-имплантолога,  для того,  чтобы  вернуть  утраченный  зуб  с  помощью  протезирования на импланте,  подробнее об этом  прочитайте здесь. 

Почему азитромицин остается препаратом выбора при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей | #09/09

Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире. В России ежегодно около 1,5 млн человек переносят пневмонию. В связи с этим остается актуальной проблема рационального выбора антибактериального средства для лечения инфекций нижних дыхательных путей. Выбор препарата для антибактериальной терапии должен основываться на его спектре действия, охватывающем выделенный или предполагаемый возбудитель, чувствительный к данному антибиотику, фармакокинетических свойствах антибактериального средства, обеспечивающих его проникновение в терапевтической концентрации в соответствующие ткани, клетки и жидкости организма, данных о безопасности антибиотика (побочных эффектах, противопоказаниях и возможном нежелательном взаимодействии с другими лекарствами), характеристиках лекарственной формы, способе введения и режиме дозирования, обеспечивающих высокий комплаенс терапии, фармакоэкономических аспектах лечения [4, 6, 8].

Инфекции нижних дыхательных путей и принципы выбора антибиотика

При неспецифических внебольничных инфекциях выбор антибактериального препарата в большинстве случаев основывается на статистических данных о наиболее частых их возбудителях, а также сведениях о подтвержденной в контролируемых клинических исследованиях эффективности тех или иных антибиотиков при инфекциях известной этиологии. Вынужденно эмпирический подход к лечению связан с отсутствием возможности микробиологического исследования в амбулаторных лечебных учреждениях, длительностью бактериологической идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (3–5 дней, а в случае «атипичных» патогенов и больше), невозможностью в ряде случаев получить биологический материал для посева или бактериоскопии (например, около 30% больных пневмониями имеют непродуктивный кашель, что не позволяет исследовать мокроту), трудностями в разграничении истинных возбудителей и сапрофитов (обычно микроорганизмов ротоглотки, попадающих в исследуемый материал). Сложности выбора лекарственного средства в амбулаторных условиях определяются также отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания и, следовательно, своевременной коррекции лечения при его неэффективности. Антибиотики по-разному проникают в различные ткани и биологические жидкости. Лишь некоторые из них хорошо проникают в клетку (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, в меньшей степени — клиндамицин и сульфаниламиды). Поэтому, даже если препарат in vitro проявляет высокую активность в отношении данного возбудителя, но не достигает в месте его локализации уровня, превышающего минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного микроорганизма, клинического эффекта он не окажет, хотя микробная резистентность к нему будет вырабатываться. Не менее важным аспектом антибактериальной терапии является ее безопасность, особенно для амбулаторного больного, лишенного повседневного медицинского наблюдения. В амбулаторных условиях следует отдавать предпочтение пероральному приему антибиотиков. В педиатрической практике имеют значение органолептические свойства препарата. Для повышения исполняемости пациентом врачебных назначений режим дозирования антибиотика должен быть максимально простым, т. е. предпочтительнее препараты с минимальной кратностью приема и коротким курсом лечения.

Возбудители неспецифических внебольничных инфекций нижних дыхательных путей

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), протекающие с синдромом бронхита, в ряде случаев, чаще в детском возрасте, могут осложняться присоединением бактериальной флоры с развитием острого бронхита. Возбудителями острого бактериального бронхита в детском возрасте являются пневмококк, микоплазма или хламидия, реже гемофильная палочка, моракселла или стафилококк. Острый бактериальный бронхиолит у детей вызывают моракселла, микоплазма и возбудитель коклюша. Острый гнойный трахеобронхит у взрослых в 50% случаев вызывает гемофильная палочка, в остальных случаях пневмококк, реже моракселла (5–8% случаев) или внутриклеточные микроорганизмы (5% случаев).

Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита главную роль играют Haеmophilus influenzae (30–70% случаев), Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Для курильщиков наиболее характерна ассоциация H. influenzae и M. catarrhalis. В отягощенных клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, многолетнее течение болезни — более 10 лет, частые обострения — более 4 раз в год, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости — объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) < 50% должных величин, постоянное отделение гнойной мокроты, алкоголизм, иммунодефицитные состояния) преобладают продуцирующие бета-лактамазу штаммы H. influenzae и M. catarrhalis, этиологическое значение приобретают Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.

Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых остается пневмококк (30,5% случаев), реже этиологическими агентами являются микоплазмы (от 12,5% до 20–30%), хламидии (от 2–8% до 12,5%) или гемофильная палочка. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно S. pneumoniae), а у пожилых людей или больных с факторами риска — ассоциациями бактерий, зачастую представленными сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (21% — C. pneumoniae, 16% — M. pneumoniae, 6% — Legionella pneumophila, до 11% — H. influenzae). Крупозная (долевая) пневмония в 100% случаев вызывается пневмококком. M. pneumoniae или C. pneumoniae часто встречаются у людей в возрасте до 35 лет (до 20–30%), а их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1–9%). H. influenzae (4,5–18% случаев) чаще вызывает пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического обструктивного бронхита. У них же в 1–2% случаев этиологическим агентом является M. catarrhalis. L. pneumophila — редкий возбудитель внебольничной пневмонии (2–10%, в среднем 4,8% случаев), однако легионелезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по летальности. Enterobacteriaceae (3–5% случаев), такие как K. pneumoniae, Escherichia сoli, крайне редко другие энтеробактерии, встречаются у пациентов с факторами риска (возраст старше 65 лет, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, алкоголизм, почечная, печеночная или застойная сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, применение антибиотиков в течение предшествующих трех месяцев и др.). S. aureus является редким возбудителем «домашней» пневмонии (менее 5%). Вероятность стафилококковой пневмонии возрастает у больных пожилого возраста, при наркомании или алкоголизме, у больных на гемодиализе или у людей, переносящих грипп. Другие возбудители обнаруживаются не более чем в 2% случаев. В 39,5% случаях возбудителя выделить не удается. При этом следует учитывать увеличившуюся роль атипичных возбудителей (хламидий и микоплазм), бактериологическое выделение которых требует специальных условий [1, 6, 8, 11, 14].

Антибактериальная активность азитромицина

Спектр антимикробного действия всех макролидов одинаков (табл. 1). Хотя характер действия макролидов в основном бактериостатический, азитромицин, создающий высокие концентрации в тканях, проявляет бактерицидную активность в отношении ряда возбудителей: H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, Campylobacter spp., H. pylori, B. pertussis, C. diphtheriae.

Азитромицин высокоактивен в отношении вероятных возбудителей инфекций нижних дыхательных путей: пневмококка (МПК 0,03–0,12 мкг/мл), микоплазмы (МПК 0,001–0,01 мкг/мл), хламидии (МПК 0,06–0,25 мкг/мл), гемофильной палочки (МПК 0,25–1 мкг/мл), моракселлы (МПК 0,03–0,06 мкг/мл), стафилококка (МПК 0,06–0,5 мкг/мл), легионеллы (МПК 0,5 мкг/мл).

Азитромицин стоит на первом месте среди макролидов по активности в отношении H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, R. rickettsii, B. melitensis, включая их бета-лактомазопродуцирующие штаммы. По действию на H. influenzae он уступает аминопенициллинам и цефалоспоринам, но превосходит эритромицин в 2–8 раз. При концентрации 1 мкг/мл азитромицин подавляет рост 100%, эритромицин — 16%, а рокситромицин — 5% штаммов H. influenzae. Минимальная бактерицидная концентрация (МБК), приводящая к гибели 99,9% штаммов гемофильной палочки, для азитромицина составляет 4 мкг/мл, для эритромицина — 16 мкг/мл, для рокситромицина — 64 мкг/мл.

Хотя по активности в отношении хламидий, микоплазм, уреаплазм и легионелл in vitro азитромицин стоит на втором месте после кларитромицина, in vivo его активность в отношении этих внутриклеточных патогенов превышает активность других макролидов из-за его чрезвычайно высокой способности проникать в клетки. МБК азитромицина в отношении C. pneumoniae варьирует от 0,06 до 0,125 мкг/мл. Азитромицин превосходит кларитромицин по активности против Coxiella burnetii, вызывающей атипичную пневмонию. По действию на микоплазмы азитромицин превосходит доксициклин.

Для азитромицина и других макролидов характерен постантибиотический эффект, т. е. сохранение антимикробного действия препарата после его удаления из среды [1, 7, 9, 11, 14]. Это обусловлено необратимыми изменениями рибосом возбудителя, ведущими к блокированию транслокации. Азитромицин (в меньшей степени эритромицин и кларитромицин) обладает и суб-МПК-постантибиотическим эффектом — влиянием на микроорганизмы после воздействия субингибирующих концентраций антибиотика. Под влиянием концентраций этих препаратов даже ниже МПК микроорганизмы, в том числе обычно резистентные к ним (синегнойная палочка), становятся более чувствительными к факторам иммунной защиты. Азитромицин проявляет постантибиотический и суб-МПК-постантибиотический эффект в отношении S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, по продолжительности которого превосходит кларитромицин.

Азитромицин и другие макролиды обладают иммуномодулирующим и противовоспалительным действием [1, 7, 9]. Макролиды повышают активность Т-киллеров. В частности, установлено усиление киллинга хламидий под действием азитромицина. Макролиды накапливаются в нейтрофилах, моноцитах и макрофагах, усиливают их миграцию в очаг воспаления, повышают их фагоцитарную активность, стимулируют секрецию интерлейкинов IL-1, IL-2, IL-4. Макролиды влияют на окислительные реакции в фагоцитах (повышают продукцию супероксида нейтрофилами) и способствуют их дегрануляции. Азитромицин, кроме того, ускоряет апоптоз нейтрофилов после ликвидации патогена. После санации очага инфекции макролиды повышают продукцию противовоспалительного цитокина (интерлейкина IL-10) моноцитами, уменьшают выработку провоспалительных цитокинов (интерлейкинов IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-альфа) моноцитами и лимфоцитами, снижают образование высокоактивных соединений кислорода (NO) и медиаторов воспаления — простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, что способствует прекращению воспалительной реакции. Противовоспалительное действие проявляется даже при субтерапевтических концентрациях макролидов и сравнимо с эффектом нестероидных противовоспалительных средств. С ним связано уменьшение под действием макролидов гиперреактивности дыхательных путей, всегда сопровождающей бронхолегочные инфекции [1, 2, 7, 9, 11, 14].

Микробная резистентность

Все макролиды неэффективны в отношении микроорганизмов, природно-устойчивых к эритромицину [1, 7, 11]. При формировании приобретенной устойчивости к макролидам после прекращения контакта с антибиотиком со временем чувствительность к нему восстанавливается. Устойчивость микроорганизмов к макролидам внутригрупповая перекрестная. Перекрестная устойчивость с макролидами наблюдается также у линкозамидов. 90–95% госпитальных штаммов пневмококка, резистентных к пенициллину, устойчивы и к макролидам. Резистентность грамположительных кокков к макролидам в России значительно ниже, чем в других странах. Согласно результатам Международного многоцентрового исследования PROTEKT (2002 г.), распространенность S. pneumoniae, резистентного к эритромицину, в странах Западной Европы составляет в среднем 31,5% (1–4% в Швеции и Нидерландах, 12,2% — в Великобритании, 36,6% — в Испании, 58,1% — во Франции) [12]. В Гонконге и Сингапуре она достигает 80%. Резистентность пневмококка к пенициллину и макролидам в нашей стране невысока, но отмечается значительная устойчивость его к тетрациклину и ко-тримоксазолу (табл. 2). Резистентность пневмококка к доксициклину в России превышает 25% [5]. Метициллин-резистентные штаммы стафилококка устойчивы ко всем макролидам. В отличие от грамположительных микроорганизмов, не выявлено развития приобретенной устойчивости к макролидам у H. influenzae, M. catarrhalis и внутриклеточных возбудителей (микоплазм, хламидий, легионелл).

Особенности фармакокинетики азитромицина

Азитромицин характеризуется более высокой кислотоустойчивостью (в 300 раз большей, чем у эритромицина), чем другие макролиды, которые частично инактивируются под действием соляной кислоты желудка. Все макролиды хорошо растворяются в липидах и хорошо абсорбируются из кишечника, но частично подвергаются биотрансформации первого прохождения. Биодоступность азитромицина 37%, у других препаратов этой группы она колеблется от 10 до 68%. Максимальная концентрация азитромицина в плазме крови после приема внутрь составляет 0,3–0,62 мкг/мл и достигается через 2,5–2,9 ч (после приема 500 мг максимальная концентрация 0,41–0,5 мкг/мл создается через 2,2 ч). После однократного приема регистрируются два пика максимальной концентрации. Второй пик (нередко превышающий первый) обусловлен способностью макролидов накапливаться в желчи с последующим повторным всасыванием из кишечника. После внутривенной капельной инфузии в течение 1 ч концентрация азитромицина в крови достигает 3,6 мкг/мл, снижаясь через 24 ч до 0,2 мкг/мл.

Степень связывания азитромицина с белками плазмы относительно невелика и варьирует от 7% (при концентрации 1–2 мкг/мл) до 51% (при концентрации 0,02–0,1 мкг/мл). Как известно, чем меньше степень связывания лекарства с белком, тем больше его активная концентрация и тем скорее оно покидает сосудистое русло, проникая в ткани. Для сравнения, среди макролидов в наибольшей степени с сывороточными белками связывается рокситромицин (на 92–96%). Благодаря хорошей растворимости в липидах азитромицин легко проникает в ткани, накапливаясь в них, о чем свидетельствует большой объем распределения — 31,1 л/кг. AUC0–24 азитромицина 4,3 мкг´ч/мл. По способности проникать через гистогематические барьеры (кроме гематоэнцефалического) азитромицин превосходит бета-лактамы и аминогликозиды. Среди макролидов азитромицин создает самую высокую тканевую концентрацию (в десятки и сотни раз превышающую сывороточную, в большинстве тканей от 1 до 9 мкг/г), поэтому уровень его в плазме крови низкий. Наибольшая сывороточная концентрация отмечается при приеме рокситромицина, вследствие его меньшего проникновения в ткани. Азитромицин обнаруживается в высоких концентрациях в лeгких, мокроте, альвеолярной жидкости. Через 48–96 ч после однократного приeма 500 мг азитромицина его концентрация в слизистой оболочке бронхов в 195–240 раз, в лeгочной ткани — более чем в 100 раз, а в бронхиальном секрете — в 80–82 раза превышает сывороточную [14].

В отличие от большинства других антибиотиков, макролиды (в наибольшей степени азитромицин) хорошо проникают внутрь клеток и создают длительно сохраняющиеся высокие внутриклеточные концентрации. У эритромицина они в 17 раз, у кларитромицина — в 16–24 раза, у азитромицина — в 1200 раз превышают концентрацию в крови. Макролиды накапливаются в разных клетках, включая фибробласты, эпителиальные клетки и макрофаги. В особенно больших количествах они накапливаются в фосфолипидном слое мембран лизосом фагоцитирующих клеток крови (нейтрофилов, моноцитов) и тканей (альвеолярных макрофагов) (табл. 3). Фагоциты, нагруженные макролидами, при миграции под влиянием секретируемых бактериями хемотаксических факторов транспортируют их в инфекционно-воспалительный очаг, создавая в нем концентрацию антибиотика выше, чем в здоровых тканях. Она коррелирует с выраженностью воспалительного отека. Процесс диффузии в макрофаги рокситромицина и кларитромицина занимает 15–20 мин, азитромицина — до 24 ч, но максимальная его концентрация в клетках сохраняется около 48 ч. Макролиды высвобождаются из макрофагов, нейтрофилов и моноцитов в процессе фагоцитоза под действием бактериальных стимулов. Часть абсорбируется ими вновь, часть поступивших внутрь макрофагов макролидов необратимо связывается с белками лизосом. Направленная доставка антибиотика имеет особое значение в случае инфекции в ограниченных локусах.

У азитромицина самый длинный Т1/2 (после первого приема 10–14 ч, в интервале от 8 до 24 ч после приeма — 14–20 ч, от 24 до 72 ч — 35–55 ч, при многократном приeме — 48–96 ч, в среднем 68–71 ч), что позволяет назначать антибиотик только один раз в сутки. Период полувыведения из тканей значительно больше. Терапевтическая концентрация азитромицина в тканях сохраняется в течение 5–7 дней после отмены (эритромицина — 1–3 дня). Макролиды имеют, в основном, внепочечный путь элиминации. Они подвергаются биотрансформации (деметилированию, гидроксилированию) в печени при участии цитохрома Р-450 (преимущественно его изофермента CYP3A4) и выводятся с желчью в высоких концентрациях в виде активных (кларитромицин, мидекамицин) или неактивных метаболитов и в неизменeнном виде. Азитромицин частично подвергается биотрансформации в печени (известно 10 его метаболитов), а 50% дозы выводится с желчью в неизменeнном виде. Небольшая часть дозы (у азитромицина — 6% пероральной и 11–14% внутривенной дозы) выделяется с мочой.

Почечная недостаточность и цирроз печени не влияют на фармакокинетику азитромицина. В отношении других макролидов может потребоваться коррекция режима дозирования. У пациентов пожилого возраста фармакокинетика макролидов существенно не меняется и коррекции режима дозирования у них не требуется [1, 2, 3, 7, 9, 11, 14].

Безопасность применения

Азитромицин, как и вообще макролиды, относится к наименее токсичным антибиотикам [1, 9, 11]. Общая частота развития побочных эффектов азитромицина — около 9% (при использовании эритромицина — 30–40%, кларитромицина — 16%). Частота побочных эффектов азитромицина, требующих отмены препарата, составляет в среднем 0,8%.

Данные метаанализа исследований, проведенных в Западной Европе, Северной и Южной Америке, Африке и Азии, показали, что с азитромицином связана достоверно более низкая частота нежелательных эффектов, чем с препаратами сравнения при лечении как взрослых, так и детей (7,6% и 8,7% для азитромицина, 9,8% и 13,8% для других антибиотиков). Досрочное прекращение лечения потребовалось у 0,1–1,3% больных, получавших азитромицин, и у 1–2,6% больных, получавших препараты сравнения.

Безопасность азитромицина изучалась также в 46 исследованиях, проведенных в Центральной и Восточной Европе. В них были включены 2650 взрослых и 1006 детей, получавших азитромицин, и 831 взрослый и 375 детей, получавших эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин, джозамицин, феноксиметилпенициллин, амоксициллин, ко-амоксиклав, цефаклор, доксициклин или ципрофлоксацин. Нежелательные эффекты были отмечены у 5,3% взрослых и 7,2% детей, получавших азитромицин, и у 14,9% взрослых и 19,2% детей, получавших препараты сравнения. Досрочное прекращение лечения потребовалось у 0,09% взрослых и 0,4% детей, получавших азитромицин, и у 2,3% взрослых и 2,1% детей, получавших другие антибиотики.

В других 15 исследованиях участвовали 1616 больных, получавших азитромицин, и 1613 больных, получавших рокситромицин, кларитромицин, амоксициллин, ко-амоксиклав или цефаклор. Нежелательные эффекты были отмечены у 10,5% пациентов, получавших азитромицин, и у 11,5% пациентов, получавших препараты сравнения. Досрочное прекращение лечения потребовалось у 0,4% пациентов, получавших азитромицин, и у 2,1% пациентов, получавших препараты сравнения.

В клиническом исследовании переносимости азитромицина, проведенном двойным слепым методом у 2598 детей, побочные эффекты наблюдались у 8,4% больных. Они встречались достоверно чаще у детей, получавших препараты сравнения (12,9%) — ко-амоксиклав, ампициллин, феноксиметилпенициллин, цефалексин, цефаклор, доксициклин, диклоксациллин, флуклоксациллин, джозамицин и эритромицин [16].

Со стороны желудочно-кишечного тракта нежелательные явления при применении азитромицина встречаются в 6–9% случаев, кларитромицина — в 12%, эритромицина — в 20–32%. При лечении азитромицином легкие или умеренные абдоминальные боли, тошнота, рвота или диарея отмечались у 5% детей (при приеме эритромицина и других 14-членных макролидов, являющихся стимуляторами мотилиновых рецепторов, диарея встречается значительно чаще).

Гепатотоксическое действие нехарактерно для азитромицина, но возможно в редких случаях при длительном применении джозамицина, спирамицина, кларитромицина и высоких доз эритромицина.

Нежелательные эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем нетяжелые и встречаются в менее чем 1% случаев.

В отличие от терапии бета-лактамными антибиотиками, дисбактериоз и связанные с ним осложнения при лечении азитромицином нехарактерны, поскольку он, как и остальные макролиды, не оказывает влияния на нормальную микрофлору кишечника.

Аллергические реакции на азитромицин и другие макролиды встречаются очень редко (менее 1% случаев) и, как правило, ограничиваются кожными проявлениями. В то же время на пенициллины они развиваются у 10%, а на цефалоспорины — у 4% больных. Перекрeстная аллергия с пенициллинами и цефалоспоринами отсутствует, но отмечается перекрeстная аллергия с другими макролидами.

Азитромицин противопоказан лишь при повышенной чувствительности к макролидам, печеночной недостаточности, в первом триместре беременности (за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода) и в период кормления грудью.

Взаимодействие на уровне биотрансформации в печени наиболее клинически значимо для эритромицина, олеандомицина, кларитромицина и джозамицина, в меньшей степени — для рокситромицина и мидекамицина и нехарактерно для азитромицина, диритромицина и спирамицина. При использовании макролидов у пациентов, одновременно принимающих препараты, которые метаболизируются при участии цитохрома Р-450, может замедляться их элиминация. Это приводит к увеличению концентрации этих лекарств в сыворотке крови и повышению риска побочных эффектов. При этом, в частности, усиливается противосвертывающий эффект непрямых антикоагулянтов (варфарина, аценокумарола, фениндиона, этила бискумацетата), нефротоксическое действие иммунодепрессантов (циклоспорина и такролимуса), увеличивается длительность действия глюкокортикоидов, повышается риск развития рабдомиолиза под действием статинов, частота побочных эффектов дизопирамида, антагонистов кальция (нифедипина и верапамила), бромокриптина, противовирусных препаратов, применяемых при ВИЧ-инфекции, снотворных и противосудорожных средств (карбамазепина, вальпроевой кислоты, фенитоина), транквилизаторов (мидазолама, триазолама, зопиклона), повышается плазменный уровень цизаприда, пимозида, антигистаминных препаратов (терфенадина, астемизола, эбастина). Это может приводить к удлинению интервала QT на ЭКГ и сердечным аритмиям, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочка, трепетание или мерцание желудочков. Макролиды (кроме азитромицина и мидекамицина) вызывают повышение концентрации теофиллина в сыворотке крови (на 10–50%) и теофиллиновую интоксикацию.

В связи с тем, что азитромицин не является ингибитором цитохрома Р-450, он не взаимодействует с теофиллином, снотворными и противосудорожными средствами, транквилизаторами, непрямыми антикоагулянтами, антигистаминными препаратами [14]. Это достоверно подтверждено в специально проведенных контролируемых исследованиях.

Клиническая эффективность

В течение 10 лет эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей (см. табл. 4 и табл. на стр. 26 «Эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей у взрослых») изучалась в 29 крупных рандомизированных контролируемых исследованиях у 5901 больного, в том числе 762 детей [10]. В 12 исследований были включены больные с различными инфекциями, в 9 — больные с обострением хронического бронхита, в 9 — больные с пневмонией. В 22 исследованиях изучалась эффективность 3-дневного курса терапии азитромицином, в 5 — 5-дневного, в 2 — ступенчатой терапии (внутривенно, а затем внутрь) и в 1 — однократного приема. В качестве препаратов сравнения в 8 исследованиях использовали макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, диритромицин), в 13 — пенициллины (ко-амоксиклав, амоксициллин, бензилпенициллин), в 4 — пероральные цефалоспорины (цефаклор, цефуроксим аксетил, цефтибутен), в 1 — фторхинолоны (моксифлоксацин). Чаще всего (в 9 исследованиях) азитромицин сравнивали с ко-амоксиклавом. Длительность применения препаратов сравнения обычно составляла 10 дней. Эффективность как 3-дневного, так и 5-дневного курсов терапии азитромицином была высокой и в большинстве исследований оказалась сопоставимой с таковой 10-дневных курсов лечения препаратами сравнения. В 5 исследованиях азитромицин превосходил по эффективности препараты сравнения (ко-амоксиклав, эритромицин, бензилпенициллин и цефтибутен). Переносимость терапии в основных и контрольных группах была в целом сопоставимой, хотя в 4 исследованиях азитромицин вызывал нежелательные эффекты реже, чем ко-амоксиклав или цефуроксим аксетил. Разница была в основном обусловлена более низкой частотой желудочно-кишечных расстройств при лечении азитромицином.

В одном из последних крупных международных рандомизированных исследований с двойным слепым контролем азитромицин (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней) сравнивался с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней) при обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Клиническая эффективность азитромицина и кларитромицина при следующих возбудителях соответственно составляла: при H. influenzae — 85,7% и 87,5%, M. catarrhalis — 91,7% и 80%, S. pneumoniae — 90,6% и 77,8% [17].

Эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей у детей, таких как острый гнойный бронхит и внебольничная пневмония, так же высока, как и у взрослых [14]. Результаты сравнительных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что по клинической эффективности, которая превышает 90%, азитромицин при таких инфекциях не уступает эритромицину, джозамицину, ко-амоксиклаву и цефаклору.

В частности, в многоцентровом двойном слепом исследовании выявлена высокая эффективность азитромицина при микоплазменных пневмониях у детей. При внебольничных пневмониях у детей (39 человек получали азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день и 34 — ко-амоксиклав 40 мг/кг в 3 приема) клиническая эффективность составила соответственно 100% и 94% [18]. В сравнительном исследовании азитромицина (10 мг/кг 1 раз в день) и ко-амоксиклава (40 мг/кг в 3 приема) у 97 и 96 детей с инфекциями нижних отделов дыхательных путей клиническая эффективность составила 97% и 96% соответственно [13]. При этом у детей, получавших азитромицин, выздоровление наступало достоверно быстрее, а частота побочных эффектов терапии была меньше. В целом показана равная эффективность короткого курса азитромицина и традиционных курсов лечения внебольничных пневмоний у детей [15].

Свидетельством высокой эффективности коротких курсов азитромицина (3-дневный курс при назначении внутрь 1 раз в сутки 500 мг взрослым и 10 мг/кг — детям) при лечении острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей различной локализации являются результаты проспективного несравнительного исследования препарата в 235 медицинских центрах у 1574 взрослых и 781 ребенка. Излечение или быстрое улучшение наблюдалось более чем в 96% случаев, эрадикация возбудителей — в 85,4% [2].

В итоге в сравнительных исследованиях макролидов продемонстрирована сходная клиническая и бактериологическая эффективность азитромицина, кларитромицина, диритромицина, мидекамицина, мидекамицина ацетата, рокситромицина, джозамицина, эритромицина у взрослых и детей при инфекциях нижних дыхательных путей, включая острый бронхит, обострение хронического бронхита, внебольничную пневмонию, в том числе микоплазменную. Однако диспепсические явления, вызываемые эритромицином, часто требовали замены препарата [7].

Приверженность лечению (комплаенс)

Одним из условий эффективности антибактериальной терапии является выполнение пациентами назначений врача. По имеющимся оценкам, 40% больных не выполняют предписанный режим антибиотикотерапии. Это особенно характерно для амбулаторной практики. К типичным нарушениям относятся пропуск приeма, изменение дозы или времени приeма, преждевременная отмена препарата при улучшении самочувствия. Из числа пациентов, принявших менее 80% назначенного курса терапии, только у 59% достигается желаемый эффект антибиотика. У остальных возможно удлинение периода выздоровления, развитие осложнений, рецидивов, микробной резистентности, хронизация инфекционно-воспалительного процесса, может потребоваться назначение другого антибиотика, и, в конечном счeте, подрывается доверие пациента к рекомендациям врача. Соблюдение назначенного графика приeма антибиотика напрямую зависит от его удобства для пациента. Известно, что чем меньше кратность приeма и короче курс лечения, тем больше больных соблюдают врачебные назначения. Таким образом, среди макролидов азитромицин имеет наилучший комплаенс, так как применяется только 1 раз в сутки, в среднем в течение 3 дней.

Стандарты лечения

В стандарте медицинской помощи больным пневмонией (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 г. № 263) азитромицин определeн в качестве средства медикаментозного лечения пневмонии наряду с кларитромицином, амоксициллином с клавулановой кислотой, цефотаксимом, моксифлоксацином [5]. В стандарте медицинской помощи больным ХОБЛ (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 г. № 271) азитромицин указан в числе антибиотиков для лечения обострений наряду с кларитромицином, амоксициллином с клавулановой кислотой, моксифлоксацином [5].

Заключение

Таким образом, азитромицин обладает высокой активностью в отношении практически всех вероятных неспецифических бактериальных возбудителей внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. В отличие от бета-лактамных антибиотиков, он эффективен против внутриклеточных патогенов, а по сравнению с другими макролидами — обладает выраженной активностью в отношении гемофильной палочки. Приобретенная микробная резистентность к азитромицину в России остаeтся на низком уровне. Азитромицин существенно отличается от других антибиотиков своей фармакокинетикой, прежде всего накоплением в высоких концентрациях в тканях, особенно в клетках, и длительным периодом полувыведения из организма. Это позволяет применять азитромицин 1 раз в сутки коротким курсом. Побочные эффекты азитромицина нетяжeлые и встречаются редко. Он мало взаимодействует с другими лекарствами и имеет минимальные противопоказания. Все это обеспечивает хорошую переносимость и приверженность больных к лечению. Клиническая эффективность и безопасность азитромицина (Сумамеда) при инфекциях нижних дыхательных путей доказаны в многочисленных качественных клинических исследованиях. Азитромицин включeн в утвержденные стандарты лечения.

Азитромицин показан для монотерапии острого бронхита и бронхиолита бактериальной этиологии. При обострении хронического бронхита азитромицин, благодаря активности в отношении гемофильной палочки, является альтернативным препаратом. При нетяжeлом течении внебольничной пневмонии азитромицин относится к препаратам первого ряда для монотерапии. При наличии клинических или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной (атипичной) пневмонии он является препаратом выбора. При тяжeлом течении пневмонии приeм азитромицина может дополнять парентеральное введение бета-лактамных антибиотиков.

Литература

  1. Белоусов Ю. Б., Шатунов С. М. Антибактериальная химиотерапия. М.: Ремедиум, 2001. 473 с.

  2. Буданов С. В. Азитромицин (сумамед): основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. 2000. № 10. С. 28–37.

  3. Карбон К., Пул М. Д. Значение новых макролидов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей: обзор экспериментальных и клинических данных // КМАХ. 2000. Т. 2, № 1.

  4. Карпов О. И. Комплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей // Антибиотики и химиотерапия. 1999. № 8. С. 37–45.

  5. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Выпуск 2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 1376 с.

  6. Лукьянов С. В. Выбор антибиотиков при внебольничных инфекциях дыхательных путей // Заместитель главного врача. 2007. № 8. С. 101–108.

  7. Лукьянов С. В. Клиническая фармакология макролидов // Consilium medicum. 2004. Т. 6, № 10. С. 769–773.

  8. Лукьянов С. В. Макролиды в терапии внебольничных инфекций дыхательных путей // Consilium medicum. 2005. Приложение: Пульмонология. С. 3–7.

  9. Лукьянов С. В. Фармакология и клиническое применение азитромицина у детей //Consilium medicum. 2005. Приложение: № 10. С. 18–25.

  10. Моисеев С. В., Левшин И. Б. Азитромицин: старые и новые показания // Клиническая фармакология и терапия. 2001. Т. 10, № 5.

  11. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М.: Боргес, 2002. 379 с.

  12. Синопальников А. И. Макролиды в лечении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей // Consilium medicum. 2004. Приложение: Т. 6, № 5.

  13. Страчунский Л. С., Жаркова Л. П., Квирквелия М. А. и др. Лечение внебольничной пневмонии у детей коротким курсом азитромицина // Педиатрия. 1997. № 5. С. 91–96.

  14. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Макролиды в современной клинической практике // [email protected]

  15. Foulds G., Johnson R. B. Selection of dose regimens of azithromycin // J. Antimicrob. Chemother. 1993. V. 31 (Suppl. E). P. 39–50.

  16. Hopkins S. J. Clinical Toleration and Safety of Azithromycin in Adults and Children // Rev. Contemp. Pharmacother. 1994. V. 5. P. 383–389.

  17. Swanson R. N., Lainez-Ventosilla A., De Salvo M. C. et al. Once-daily azithromycin for 3 days compared with clarithromycin for 10 days for acute exacerbation of chronic bronchitis: a multicenter, double-blind, randomized study. Treat. Respir. Med. 2005. № 4. P. 31–39.

  18. Tredway G., Goyo R., Suares J. et al. Comparative study of azithromycin and amoxicillin/clavulanic acid (co-amoxiclav) in the treatment of community-asquired in peadiatric patients // Zithromax ICMAS Poster Book. 1996. P. 82–83.

С. В. Лукьянов, доктор медицинских наук, профессор ФГУ «Консультативно-методический центр лицензирования» Росздравнадзора, Москва

Антимикробный спектр макролидов

Резистентность пневмококка к некоторым антибиотикам в России [11]

Отношение концентраций клетка/внеклеточная жидкость [14]

Эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей у детей [14]

Лечение антибиотиками в гинекологии

Лечение антибиотиками в гинекологии

Антибиотики – препараты, предназначенные для уничтожения микроорганизмов – возбудителей инфекции, находящихся в стадии роста. Антибактериальный эффект антибиотиков обусловлен их способностью угнетать жизненно важные процессы, происходящие в микроорганизмах – мишенях: синтез белка, синтез ДНК, синтез клеточной стенки.


Показания к применению

Антибиотики в гинекологии применяются для лечения различных воспалительных процессов, кольпитов, эрозий, тромбофлебитов, септических осложнений. Также их используют для профилактики послеоперационных осложнений. Антибактериальную терапию, как часть комплексного лечения, начинают в стадии обострения воспалительного процесса. На вирусы антибиотики не воздействуют, при лечении вирусных заболеваний не применяются.

Обычно антибиотики вводят внутримышечно либо путем приема внутрь. Также используют тампоны, пенициллин-экмолиновые таблетки (для лечения вульвовагинитов, эндоцервицитов), мази и ванночки (при воспалительных процессах на наружных половых органах).


Антибиотики, применяемые в гинекологии

Для лечения гинекологических заболеваний возможно применение антибиотиков различных групп: пенициллинов, тиенамицинов, макролидов, цефалоспоринов монобактамов, хлорамфеникола, полимиксинов, рифамицинов, аминогликозидов и других. Эти препараты эффективны при инфекциях, спровоцированных грамположительными бактериями (стафилококками, пневмококками, стрептококками и др.), спирохетами и другими патогенами.

В спектр антибиотиков, применяемых в гинекологии, входят:

  • ампиокс-натрий,
  • бензилпенициллина натриевая соль,
  • сультамициллин (уназин),
  • феноксиметилпенициллин,
  • оксациллина натриевая соль,
  • клоксациллин (клобекс),
  • метициллина натриевая соль,
  • ампициллин,
  • питерациллин (псипен, пипракс),
  • амоксициллин,
  • тикарциллин-клавулановая кислота (тиментин),
  • карбенициллин (геопен),
  • азлоциллин (секуропен),
  • карфециллин,
  • пенамециллин (марипен).
  • клонаком-Рбакампициллин (пенбак),
  • мезлоциллин (байбен),
  • флуклоксациллин.

Антибиотики пенициллиновой группы наиболее часто применяются для лечения воспалительных процессов женской половой. Дозировка пенициллинов зависит от стадии развития заболевания и вида возбудителя. Используется пенициллинотерапия и для лечения многих половых заболеваний. При заболеваниях, сопровождающихся гноескоплениями в малом тазу, в воспалительный очаг вместе с пенициллином вводят стрептомицин.


Курс реабилитации

После того как пациент закончил принимать антибиотики, нужно пройти курс реабилитации. Это связано с тем, что данные препараты пагубно влияют не только на патогены, но и на полезную биофлору, что напрямую сказывается на уровне иммунитета. Восстановительный курс заключается в приеме пробиотиков, восстанавливающих кишечную флору, витаминотерапии, нормализации режима питания.

Внимание! Гинекологические заболевания нельзя диагностировать и лечить самостоятельно, так как многие из них способны принимать скрытую форму, а затем переходить в хроническую стадию. Вышеперечисленные методы и средства рекомендуется применять исключительно по назначению врача, после постановки точного диагноза. Если у вас есть проблемы, обращайтесь в клинику «Доктор Озон» – наши опытные врачи гинекологи проконсультируют по поводу того или иного метода лечения, его эффективности и целесообразности, или порекомендуют более эффективные меры.


Сравнение амоксициллина и ампициллина при лечении инфекций мочевыводящих путей | Журнал инфекционных болезней

Получить помощь с доступом

Институциональный доступ

Доступ к контенту с ограниченным доступом в Oxford Academic часто предоставляется посредством институциональных подписок и покупок. Если вы являетесь членом учреждения с активной учетной записью, вы можете получить доступ к контенту следующими способами:

Доступ на основе IP

Как правило, доступ предоставляется через институциональную сеть к диапазону IP-адресов.Эта аутентификация происходит автоматически, и невозможно выйти из учетной записи с проверкой подлинности IP.

Войдите через свое учреждение

Выберите этот вариант, чтобы получить удаленный доступ за пределами вашего учреждения.

Технология Shibboleth/Open Athens используется для обеспечения единого входа между веб-сайтом вашего учебного заведения и Oxford Academic.

  1. Щелкните Войти через свое учреждение.
  2. Выберите свое учреждение из предоставленного списка, после чего вы перейдете на веб-сайт вашего учреждения для входа в систему.
  3. Находясь на сайте учреждения, используйте учетные данные, предоставленные вашим учреждением. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
  4. После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

Если вашего учреждения нет в списке или вы не можете войти на веб-сайт своего учреждения, обратитесь к своему библиотекарю или администратору.

Войти с помощью читательского билета

Введите номер своего читательского билета, чтобы войти в систему. Если вы не можете войти в систему, обратитесь к своему библиотекарю.

Члены общества

Многие общества предлагают своим членам доступ к своим журналам с помощью единого входа между веб-сайтом общества и Oxford Academic. Из журнала Oxford Academic:

  1. Щелкните Войти через сайт сообщества.
  2. При посещении сайта общества используйте учетные данные, предоставленные этим обществом. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
  3. После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

Если у вас нет учетной записи сообщества или вы забыли свое имя пользователя или пароль, обратитесь в свое общество.

Некоторые общества используют личные аккаунты Oxford Academic для своих членов.

Личный кабинет

Личную учетную запись можно использовать для получения оповещений по электронной почте, сохранения результатов поиска, покупки контента и активации подписок.

Некоторые общества используют личные учетные записи Oxford Academic для предоставления доступа своим членам.

Институциональная администрация

Для библиотекарей и администраторов ваша личная учетная запись также предоставляет доступ к управлению институциональной учетной записью.Здесь вы найдете параметры для просмотра и активации подписок, управления институциональными настройками и параметрами доступа, доступа к статистике использования и т. д.

Просмотр ваших зарегистрированных учетных записей

Вы можете одновременно войти в свою личную учетную запись и учетную запись своего учреждения. Щелкните значок учетной записи в левом верхнем углу, чтобы просмотреть учетные записи, в которые вы вошли, и получить доступ к функциям управления учетной записью.

Выполнен вход, но нет доступа к содержимому

Oxford Academic предлагает широкий ассортимент продукции.Подписка учреждения может не распространяться на контент, к которому вы пытаетесь получить доступ. Если вы считаете, что у вас должен быть доступ к этому контенту, обратитесь к своему библиотекарю.

JMIR Research Protocols — Инъекционный амоксициллин в сравнении с инъекционным ампициллином плюс гентамицин в лечении тяжелой пневмонии у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев: протокол открытого рандомизированного контролируемого исследования


Введение

Даже после значительного прогресса в выживаемости детей в 1990 г. по 2015 г. пневмония по-прежнему считается ведущей причиной смерти детей в возрасте до 5 лет во всем мире [].Ежегодно 150 миллионов детей заболевают пневмонией, и 11 миллионов из них нуждаются в госпитализации []. Смертность от пневмонии в 2015 г. составила 0,9 миллиона [,], что указывает на то, что, несмотря на глобальное экономическое развитие, улучшение питания и эффективную вакцинацию, требуется больший прогресс в лечении случаев [,]. Ведение пациентов является одним из ключевых мероприятий по снижению смертности детей с пневмонией []. Экономически эффективные вмешательства, в том числе эффективные антибиотики, способствуют улучшению исходов и соблюдению режима лечения [2].Этиологический анализ показал, что на долю бактерий и вирусов приходится 33,7% и 54,5% инфекций соответственно у госпитализированных больных с тяжелой пневмонией [,].

Streptococcus pneumoniae были наиболее распространенными бактериями (33,9%) в случаях летального исхода в течение 30 дней после госпитализации []. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует парентеральное введение ампициллина и гентамицина в течение 5–7 дней для лечения тяжелой пневмонии у детей в возрасте от 2 до 59 мес.Поскольку во многих развивающихся странах, в том числе в Бангладеш, не хватает педиатрических больничных коек для удовлетворения потребности в 5-7-дневной госпитализации всех детей с тяжелой пневмонией, альтернативные варианты лечения, такие как дневной стационар, во время выздоровления от признаков опасности были исследованы и показали свою эффективность [,]. Согласно местным опубликованным данным, частота неэффективности лечения при парентеральном введении ампициллина и гентамицина составила 50% []; кроме того, госпитализация на 5–7 дней с уходом за больными каждые 6 часов влечет за собой затраты на лечение и снижает приверженность родителей лечению [].Чтобы устранить это ограничение, нам, возможно, потребуется предложить более удобный режим антибиотикотерапии, чтобы снизить стоимость лечения и продолжительность пребывания в больнице после исчезновения опасных признаков. Было показано, что в качестве альтернативы ампициллину амоксициллин обладает противомикробным спектром и уровнем активности практически таким же, как у ампициллина, с дополнительными преимуществами в виде более длительного периода полувыведения и столь же мощной пероральной формулы [,]. Комбинация амоксициллина и аминогликозида может иметь синергический эффект против видов Streptococcus , которые являются распространенными возбудителями детской пневмонии [-].При сравнении местной стоимости этих препаратов парентеральный амоксициллин составляет треть цены парентерального ампициллина. С уменьшением количества внутривенных вмешательств мы также предполагаем более низкую частоту внутрибольничных инфекций и сокращение пребывания в стационаре. Таким образом, в этом отчете описывается дизайн клинического исследования для сравнения эффективности 2 доз парентерального амоксициллина плюс однократная доза гентамицина с 4 дозами парентерального ампициллина плюс однократная доза гентамицина при лечении детей в возрасте от 2 до 59 месяцев с ВОЗ. – классифицированная тяжелая пневмония.


Методы

Одобрение этики и исследований

Это исследование было рассмотрено и одобрено институциональным наблюдательным советом Международного центра исследований диарейных заболеваний, Бангладеш (icddr,b) (утверждение № PR-17061, версия 4.0, от 4 июля 2018 г.). Исследование было зарегистрировано на веб-сайте ClinicalTrials.gov (NCT03369093) 11 декабря 2017 г. Для наблюдения за общей деятельностью этого исследования была создана комиссия по безопасности и мониторингу данных (DSMB), в которую вошли члены Медицинского университета Бангабандху Шейха Муджиба, Университета Дакки, и Комитет по этической экспертизе icddr,b.Результаты этого исследования будут распространяться путем публикации в рецензируемом научном журнале и представляться на соответствующих научных конференциях и лицам, определяющим политику в области здравоохранения. Протокол исследования соответствует руководству SPIRIT (Стандартные пункты протокола: рекомендации для интервенционных испытаний) для отчетности по протоколу (см. и и ).

Законный опекун участников исследования должен лично подписать и поставить дату на утвержденной версии формы информированного согласия до выполнения каких-либо процедур, связанных с исследованием (см. ).Письменная и устная версии информации об участнике и информированного согласия предоставляются участникам и их родителям или законным опекунам с подробным описанием не менее точного характера исследования, того, что оно включает в себя для участника, последствий и ограничений протокола, известные побочные эффекты и любые риски, связанные с участием. Четко указано, что родитель или законный опекун участника может отказаться от участия в испытании в любое время по любой причине без ущерба для будущего ухода, без ущерба для их законных прав и без обязательства указывать причину отказа.Краткий план последующего визита также объясняется в процессе получения согласия.

‎Рисунок 1. Стандартные пункты протокола: рисунок «Рекомендации для интервенционных испытаний» (SPIRIT), показывающий график регистрации, вмешательств и оценок. IV: внутривенно. Посмотреть этот рисунок
Дизайн и параметры исследования

Это одноцентровое, рандомизированное, контролируемое, открытое исследование не меньшей эффективности. Дизайн не меньшей эффективности был выбран для оценки различий в неэффективности лечения между ампициллином и амоксициллином.Основная цель — сравнить эффективность 2 доз инъекционного амоксициллина плюс однократная доза инъекционного гентамицина с 4 дозами инъекционного ампициллина плюс одна доза инъекционного гентамицина при лечении детей в возрасте от 2 до 59 месяцев, госпитализированных с тяжелой пневмонией. Эффективность двух препаратов будет оцениваться по неэффективности лечения в ответ на терапию, определяемой по сохранению каких-либо опасных признаков тяжелой пневмонии после 48 часов или ухудшению состояния в течение 24 часов после начала терапии (развитие любых новых опасных признаков или клинических признаков респираторных заболеваний). недостаточность, развитие тяжелого сепсиса или менингита или рентгенологическое ухудшение).Второстепенными целями являются (1) улучшение или исчезновение опасных признаков с момента включения в исследование, (2) продолжительность пребывания в больнице, (3) смерть во время госпитализации и (4) частота внутрибольничных инфекций. Для определения улучшения, клинических признаков, включая гипоксемию (насыщение кислородом по данным пульсоксиметрии [SpO 2 ] <90% в комнатном воздухе) [], кряхтение, судороги, ненормальное мышление, неспособность есть или пить, очень тяжелое поражение нижней части грудной клетки втяжение и нормализация учащенного дыхания будут контролироваться от поступления до выписки.

Это исследование проводится в Дакской больнице icddr,b, Дакка, Бангладеш. Это крупнейшая больница диарейных заболеваний в мире, расположенная в столице Бангладеш. В 2019 году он предоставил лечение более 166 000 пациентов с диареей с сопутствующими осложнениями или без них, включая пневмонию, сепсис, недоедание или осложнения, связанные с диареей. Подробности настроек описаны в другом месте []. Подавляющее большинство пациентов происходят из более низких социально-экономических слоев, из городских и пригородных районов, включая трущобы.Эта больница хорошо оборудована, в ней есть модернизированное отделение интенсивной терапии для тяжелобольных детей. Все основные лабораторные исследования доступны в лаборатории, аккредитованной Международной организацией по стандартизации (ISO) (ISO 15190:2003), расположенной в том же помещении. Все лечение и проживание в больнице предоставляются бесплатно.

Участники исследования

Дети в возрасте от 2 до 59 месяцев имеют право на участие в исследовании при соответствии клиническим критериям тяжелой пневмонии в соответствии с классификацией ВОЗ, обновленной в 2014 г. [,].

Те, у кого кашель или затрудненное дыхание, проверяются исследовательским персоналом на соответствие требованиям. Всем прошедшим скрининг пациентам присваивается уникальный идентификационный номер, и у них проводится собеседование по поводу контактной информации и демографических данных. Приемлемые дети включаются в исследование при соответствии определению случая тяжелой пневмонии с кашлем или затрудненным дыханием плюс по крайней мере два из следующих признаков: (1) центральный цианоз или SpO 2 <90%, (2) тяжелая дыхательная недостаточность (например, кряхтение, очень сильное втяжение грудной клетки) или (3) признаки пневмонии с общим признаком опасности (например, неспособность сосать грудь или пить, вялость или потеря сознания, судороги).

Чтобы устранить дифференциальную ошибочную классификацию, процесс включения в исследование проводится под наблюдением поставщика медицинских услуг, не являющегося исследовательским. После подтверждения приемлемости конверт для рандомизации вскрывается в присутствии врача, не являющегося исследователем.

Мы исключаем детей, получавших антибиотикотерапию дома или в больнице в течение как минимум 48 часов до поступления в больницу, или детей с известной врожденной или хромосомной аномалией (например, врожденный порок сердца, ларингомаляция, заячья губа, расщелина неба, трисомия 21).Мы также не набираем детей с опасным для жизни состоянием, которое требует немедленной искусственной вентиляции легких или направления в учреждение более высокого уровня при критических значениях креатинина в сыворотке.

Рандомизация

Соотношение распределения составляет 1:1 при регистрации в параллельных группах. Применяется метод рандомизации перестановочных блоков. Последовательность рандомизации была подготовлена ​​до начала исследования независимым статистиком из icddr,b, не связанного с данным клиническим исследованием.Рандомизация выполняется компьютерными случайными числами с префиксом номера блока, неизвестным исследователю. Для ослепления терапевтических групп номера рандомизации предоставляются исследователям в последовательно пронумерованных, запечатанных, непрозрачных конвертах, содержащих название лечения на карточке внутри конверта. Врач-исследователь открывает следующий пронумерованный конверт в присутствии другого врача отделения интенсивной терапии (ОИТ) или общей палаты, не участвовавшего в исследовании, когда участник официально вошел в исследование после письменного информированного согласия родителей или опекунов.После назначения лечения назначенные антибиотики назначаются врачом-исследователем или медсестрами-исследователями. Зарегистрированный пациент рандомизирован либо в рекомендованную ВОЗ группу ампициллин плюс гентамицин, либо в группу амоксициллин плюс гентамицин.

Лечебные процедуры

Управление больничными стандартами лечения начинается сразу после поступления пациента. Однако специфическая для исследования антибактериальная терапия начинается после включения в исследование. Блок-схема дизайна исследования показана на рис.

В группе ампициллина пациент получает дозу ампициллина 50 мг/кг внутривенно (в/в) каждые 6 часов и дозу гентамицина 7,5 мг/кг внутривенно один раз в день в течение 5–7 дней. В группе вмешательства (группа амоксициллина) пациент получает дозу 40 мг/кг амоксициллина внутривенно каждые 12 часов и дозу 7,5 мг/кг гентамицина внутривенно один раз в день в течение 5–7 дней. В обеих группах продолжительность терапии зависит от клинического улучшения состояния пациента и клинической оценки лечащих врачей. Детям в обоих режимах требуется внутривенная канюля для введения лекарства.Ожидается, что при отсутствии осложнений должно наступить клиническое улучшение []. После улучшения состояния или разрешения признаков опасности, когда дети могут принимать оральное питание, парентеральное введение ампициллина или амоксициллина заменяют пероральным амоксициллином в дозе 40 мг/кг каждые 12 ч с продолжающимся внутримышечным введением гентамицина. Детей, у которых наблюдается последующее улучшение [] с исчезновением всех опасных признаков, рекомендуется выписывать под амбулаторную медицинскую помощь, где они получают оставшиеся дозы гентамицина внутримышечно для завершения 5-7-дневного курса антибиотикотерапии.Если кто-то из участников отказывается от амбулаторной медицинской помощи из-за ее удаленности, они завершают лечение на месте.

При зачислении сатурацию кислорода измеряют с помощью пульсоксиметра (N-560; Nellcor Puritan Bennett Inc) с датчиком на пальце или ноге, когда ребенок дышит комнатным воздухом. Насыщение кислородом <90% в комнатном воздухе определяется как гипоксемия, что указывает на необходимость оксигенотерапии. Участников с кряхтением или гипоксемией немедленно переводят на оксигенотерапию с постоянным положительным давлением в дыхательных путях в соответствии со стандартной практикой больницы [] и помещают в отделение интенсивной терапии.Участникам, имеющим трудности с кормлением в виде невозможности сосать или глотать, частой рвоты (> 3 эпизодов в час) или частоты дыхания более 70 вдохов в минуту, начинают назогастральное кормление до исчезновения симптомов. Лечение тяжелой острой недостаточности питания и связанных с ней осложнений осуществляется в соответствии со стандартной больничной практикой [,]. Точно так же оценка обезвоживания и лечение осложнений осуществляется в соответствии с больничным протоколом [,].Уход за участниками исследования обеспечивается специально обученными врачами-исследователями и медицинскими сестрами в соответствии со стандартными операционными процедурами. Для обеспечения единообразия помощи исследователи проводят регулярное обучение и внезапные оценки.

‎Рис. 2. Блок-схема предлагаемого рандомизированного контролируемого исследования. в/м: внутримышечно; IV: внутривенно. Посмотреть этот рисунок
Сбор данных

Структурированная форма отчета о клиническом случае (CRF) была предварительно протестирована на 5 пилотных пациентах до начала официального набора.CRF соответствует надлежащей клинической практике. Исходные данные, демографическая и социальная информация (возраст, пол, религия, возраст родителей, профессия родителей, гестационный возраст, вес, источник питьевой воды и санитарии, использование топлива, количество комнат в доме и т. д.), подробные данные клинического обследования, жизненно важные данные. признаки, включая пульсоксиметрию и антропометрические измерения, собираются и записываются в CRF. Собирается информация о методах кормления ребенка, таких как его история грудного вскармливания, детской смеси или других методов прикорма, а также о статусе иммунизации, семейном анамнезе туберкулеза, недавних инфекциях дыхательных путей у любых членов семьи и прошлой истории ребенка. детская пневмония.

После начала лечения данные о показателях жизнедеятельности участника, потреблении калорий, прогрессировании заболевания, новых проблемах и лечении записываются каждые 4 часа в CRF до выписки. Врач-исследователь ежедневно проводит стандартизированные клинические обследования для оценки клинических признаков неэффективности лечения или клинического улучшения.

Лабораторные анализы

Все лабораторные исследования проводятся в соответствии со стандартными больничными процедурами, и для этой цели не рекомендуется проводить дополнительные тесты.Для пациентов с тяжелой пневмонией и недоеданием в соответствии с политикой больницы проводят общий анализ крови, рентгенографию грудной клетки и анализы электролитов сыворотки. Посев крови проводится лихорадящим детям.

Все отчеты о лабораторных исследованиях и рентгеновские снимки хранятся закрытыми в исследовательском кабинете под замком. Бланки медицинских карт участников сохраняются в электронном виде в качестве исходного документа. Все медицинские записи идентифицируются кодированными номерами для обеспечения конфиденциальности участников и обеспечения возможности отслеживания на протяжении всего исследования.Только авторизованный исследовательский персонал имеет доступ к файлам.

Никакие биологические продукты от пациентов не хранятся для использования в будущем.

Процедура прекращения лечения

Критериями для прекращения назначенных вмешательств в соответствии с планом исследования () являются (1) отсутствие улучшения признаков опасности через 48 часов после начала антибактериальной терапии; 2) клиническое ухудшение состояния больного в виде появления гипоксемии, хрипов или дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ; (3) септический шок или тяжелый сепсис; или (4) направление в другие больницы по поводу таких состояний, как острая почечная недостаточность (повышенный уровень креатинина в сыворотке).В таких случаях пациенты объявляются неэффективными в лечении. Текущие препараты прекращают и пациента переводят на антибиотики второго ряда (в/в цефтриаксон, 80 мг/кг один раз в день, плюс в/в левофлоксацин, 10 мг/кг один раз в день) и продолжают принимать эти препараты в течение 5–7 дней в зависимости от клинической картины. улучшение. Как только у пациента объявляется неэффективность лечения, рекомендуется посев крови, рентгенограмма грудной клетки и другие исследования в соответствии со стандартной медицинской помощью. Несмотря на это, исследовательская группа следит за пациентом до выписки.

Последующее наблюдение после выписки

При выписке пациентам рекомендуется вернуться для контрольных посещений на 7-й и 30-й день. Во время последующих посещений, хотя компенсация не предоставляется, пациенты проходят антропометрические измерения и получают консультацию врача , включая обновление предыдущего состояния. Во время этого визита проводится последующий контроль за питанием, а также демонстрация подготовки здорового питания для детей. Результаты клинического осмотра и история любых интеркуррентных заболеваний записываются в ИРК.Если участники не возвращаются в назначенное время, исследовательский персонал связывается с законным опекуном пациента по телефону. В доступных случаях мы спрашиваем о состоянии здоровья пациента и наличии новых заболеваний после выписки из стационара и соответствующим образом фиксируем ответы. Во время выписки и последующего наблюдения опекуны уверяют, что их детям будет предоставлено стандартное лечение при последующих посещениях, если они захотят привести своего ребенка в эту больницу.

Сообщение о нежелательных явлениях

Все серьезные нежелательные явления после начала исследуемого вмешательства регистрируются и доводятся до сведения членов DSMB в течение 24 часов после события.Отчет о серьезных нежелательных явлениях включает в себя структурированный шаблон подробной истории болезни пациента, исследуемого вмешательства, последовательности событий и попыток ведения пациента до исхода пациента. Для направленных пациентов результаты собираются по телефону. Весь результат безопасности анализируется с помощью анализа намерения лечить.

Критерии исхода
Первичная переменная исхода

Первичная переменная исхода — это процент детей с неудачным лечением, определяемый либо сохранением признаков опасности в течение 48 часов, либо появлением новых признаков опасности в течение 24 часов после начала исследования вмешательство.

Вторичная переменная исхода

Существует 4 переменные вторичного исхода: (1) время до разрешения опасных признаков тяжелой пневмонии, (2) продолжительность пребывания в больнице, (3) частота внутрибольничных инфекций и (4) смерть во время или после выписки. Вторичными переменными измерения результатов являются время (в часах) исчезновения опасных признаков, время (в днях) до выписки из острой фазы и частота предполагаемых внутрибольничных инфекций (внутрибольничная инфекция будет диагностирована на основании появления новых признаков). инфекции, например лихорадка, кашель или респираторный дистресс, диарея или плач во время мочеиспускания, через 48 часов после поступления или в течение 72 часов после выписки из больницы).

Размер выборки

Это исследование не меньшей эффективности. Ожидается, что основной терапевтический эффект интервенционной терапии (амоксициллин) не будет неприемлемо хуже, чем у стандартной терапии (ампициллин), учитывая все параметры, такие как стоимость, продолжительность пребывания в стационаре и вероятность внутрибольничной инфекции. Здесь нулевая гипотеза состоит в том, что p 2 − p 1 ≥ δ (ниже), где мы предполагаем, что доля излеченных в стандартной группе будет составлять 50% (обозначается как π = 0.50) []. Даже если восстановление в группе вмешательства на 16% меньше (δ=0,16), чем в стандартной группе (т.е. до 34%), мы считаем, что интервенционная терапия не хуже, учитывая все возможные эффекты. При мощности 80% и α 0,025 (односторонний) предполагаемый минимальный размер выборки на группу составляет 154, или 308 всего. Будет проведен анализ намерения лечить. Инфляция не была добавлена ​​для рассмотрения отсева из-за финансовых и временных ограничений. Расчет размера выборки был проведен с использованием Stata 15 (StataCorp) с использованием архивного пакета Statistical Software Components, также известного как архив Бостонского колледжа.

Статистический анализ

Анализ данных будет выполняться с использованием SPSS (версия 20.0 для Windows; IBM Corp), Stata (статистика и данные, версия 13) и Epi Info (версия 7.0, Центры по контролю и профилактике заболеваний). При необходимости могут использоваться другие пакеты статистического программного обеспечения. Статистический анализ будет включать как описательные, так и аналитические методы. Описательный анализ будет проводиться между детьми, включенными в группу амоксициллина и группу ампициллина.

Категориальные переменные будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат, и будет применяться точный критерий Фишера, если ожидаемая частота в любой ячейке равна 5 или меньше.Параметрические непрерывные переменные будут сравниваться с использованием двусторонних критериев Стьюдента t , а непараметрические данные будут сравниваться с использованием U-критерия Манна-Уитни.

Поскольку вторичными переменными результата являются время до разрешения опасных признаков и продолжительность пребывания в больнице, будет проведен анализ выживаемости, чтобы увидеть ответ в каждой группе. Для окончательного анализа будет выполнена модель пропорциональных рисков Кокса.

Анализ логистической регрессии будет использоваться для прогнозирования результата категориальной (да или нет) переменной по одной или нескольким переменным-предикторам.Смерть является категориальной переменной (да или нет) и будет анализироваться с использованием двумерного анализа. После этого будет подготовлена ​​модель логистической регрессии для определения причинных переменных. Значение P <0,05 будет считаться статистически значимым, а сила связи будет определяться путем расчета относительных рисков и их 95% доверительных интервалов.

Будет проведен статистический анализ данных всех рандомизированных пациентов в исследовании на основе намерения лечить.Для этого исследования не будет выполняться анализ по протоколу или вменение отсутствующих данных. Данные о детях, исключенных из исследования из-за неэффективности обычного лечения тяжелой пневмонии и добровольного исключения из исследования, будут включены в анализ до момента исключения из исследования. Допускается проведение дополнительного анализа без учета изъятых детей.


Результаты

Набор в исследование начался 1 января 2018 г. и закончился 31 октября 2019 г. Ввод данных и их анализ продолжаются.Ожидается, что результаты исследования будут распространены в октябре 2020 года.


Обсуждение

Резюме

Целью данного клинического исследования является определение превосходства парентерального амоксициллина над парентеральным ампициллином при лечении детей с тяжелой пневмонией. Рекомендованное ВОЗ стандартное лечение антибиотиками успешно снижает детскую смертность [,], но требует госпитализации на 5–7 дней для приема антибиотиков с 6-часовыми интервалами []. Во многих развивающихся странах, включая Бангладеш, не хватает педиатрических больничных коек для удовлетворения потребности в госпитализации всех детей с тяжелой пневмонией.Было показано, что в условиях ограниченных ресурсов различные варианты лечения, такие как дневной стационар, с другими вариантами антибиотиков одинаково эффективны при лечении тяжелой пневмонии []. Следовательно, следует проводить интервенционные испытания для поиска альтернативных антибиотиков с лучшей приверженностью, меньшей стоимостью и меньшим пребыванием в стационаре. Парентеральный амоксициллин является эффективной альтернативой ампициллину, так как он имеет более длительный период полувыведения и более широкий охват. Основная цель этого рандомизированного контролируемого исследования — оценить, возможно ли лечить тяжелую пневмонию в больнице с помощью режима антибиотиков, который требует менее частых доз, чем текущий стандарт.Мы надеемся, что данные, собранные в ходе этого исследования, будут представлять большой интерес для специалистов в области здравоохранения и исследователей, которые стремятся изменить стратегию лечения тяжелой пневмонии, чтобы добиться сокращения пребывания в стационаре и улучшения результатов лечения.

По данным ВОЗ, стандартное лечение тяжелой пневмонии требует госпитализации с парентеральным введением антибиотиков не менее 5 дней, а при отсутствии каких-либо осложнений признаки улучшения должны быть через 48 часов после успешного лечения.Если результаты этого исследования показывают, что нет различий в неэффективности лечения между 2 группами, то после улучшения признаков опасности и установления перорального питания парентеральный амоксициллин можно заменить на пероральный амоксициллин два раза в день и внутримышечное введение гентамицина один раз в день и продолжается в течение 5-7 дней в амбулаторных условиях под тщательным наблюдением. Это существенно снизит затраты на госпитализацию, уменьшит использование парентеральных препаратов и улучшит соблюдение пациентом режима лечения.

В нашей больнице есть специальное респираторное отделение с обученными врачами-пульмонологами, что позволяет нам проводить исследования с высокой бдительностью и сводить к минимуму ошибки.Мы ожидаем, что результаты нашего клинического исследования улучшат соблюдение режима использования антибиотиков, которые требуют менее частых доз при лечении тяжелой пневмонии. По существу, парентеральное введение амоксициллина 2 раза в сутки экономически выгодно и требует менее частых парентеральных вмешательств, что должно способствовать снижению частоты внутрибольничных инфекций в нашем стационаре.

Ограничения исследования

Это исследование имеет три основных ограничения. Во-первых, поскольку это одноцентровое исследование, результаты исследования могут быть неприменимы к другим условиям.Во-вторых, это открытое исследование, и клинический персонал не может быть ослеплен из-за разной частоты введения препаратов (например, ампициллин каждые 6 часов и амоксициллин каждые 12 часов). Мы могли бы ослепить исследование, введя плацебо, но из-за вторичного исхода внутрибольничных инфекций мы этого не сделали. В-третьих, из-за финансовых ограничений мы не могли проводить посев мазков из носоглотки для определения этиологии пневмонии и сравнения ее с чувствительностью к лекарствам.

Мы хотели бы поблагодарить врачей больницы Дакки, которые нашли время в своем плотном графике, чтобы обсудить с исследователями свое мнение о регистрации пациентов, их выздоровлении и ухудшении состояния.Мы благодарны нашим пациентам за их активное участие в этом исследовании.

Это исследование финансируется Фондом развития потенциала Международного центра исследований диарейных заболеваний, Бангладеш. Мы признательны за финансовую поддержку Международного центра исследований диарейных заболеваний в Бангладеш со стороны основных доноров: правительства Бангладеш, Шведского агентства по координации международного развития, Министерства по международным делам Канады и Министерства международного развития Великобритании.

ТА выступил с идеей исследования и предложил схему протокола. LS и MJC руководили разработкой протокола. ASMSBS, ASMMHR и MZI участвовали в разработке исследования. TA, LS, MJC, FA и SH участвовали в разработке протокола исследования. LS, ASMMHR и FA участвовали в реализации протокола исследования. LS, MJC и MZI участвовали в плане анализа данных. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Не объявлено.

Под редакцией Г. Айзенбаха; представил 09.01.20; рецензировано Э.М. Стреле, С. Редином, К. Бейкером, К. Кингом, Т. Лакиангом; комментарий к автору 11.08.20; исправленная версия получена 20.08.20; принят 25.08.20; опубликовано 02.11.20

© Любаба Шахрин, Мохаммод Джобайер Чисти, Абу Садат Мохаммад Сайим Бин Шахид, Абу Сайем Мирза Мохаммад Хасибур Рахман, доктор Захидул Ислам, Фарзана Афроуз, Сайеда Хук, Тахмид Ахмед. Первоначально опубликовано в JMIR Research Protocols (http://www.researchprotocols.org), 11.02.2020.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы, впервые опубликованной в JMIR Research Protocols. Должны быть включены полная библиографическая информация, ссылка на оригинальную публикацию на http://www.researchprotocols.org, а также информация об авторских правах и лицензии.

Высокие дозы и стандартные дозы амоксициллина плюс клавуланат для взрослых с острым синуситом: рандомизированное клиническое исследование | Клиническая фармация и фармакология | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты

Вопрос Будет ли полезен дополнительный прием амоксициллина у взрослых с острым бактериальным синуситом, получающих стандартные дозы амоксициллина и клавуланата?

Выводы Это рандомизированное клиническое исследование с участием 157 пациентов с синуситом было преждевременно остановлено из-за бесполезности, когда промежуточный анализ показал, что глобальная оценка «намного лучше» или «отсутствие симптомов» по ​​истечении 3 дней была отмечена у 31 из 70 пациентов (44.3%), получавших стандартную дозу амоксициллина в сочетании с клавуланатом, и только 24 из 66 пациентов (36,4%), получавших высокие дозы.

Значение Дополнительный прием амоксициллина, по-видимому, не приносит пользы взрослым, получающим стандартные дозы амоксициллина и клавуланата при остром синусите.

Важность Острый бактериальный синусит распространен, но рекомендованное в настоящее время лечение антибиотиками дает минимальную пользу.

Объектив Для подтверждения предыдущего вывода о том, что высокие дозы амоксициллина плюс клавуланат (с удвоенной дозой амоксициллина) могут быть эффективнее стандартных доз амоксициллина плюс клавуланата у взрослых.

Дизайн, настройка и участники Это двойное слепое рандомизированное клиническое исследование сравнительной эффективности проводилось с 26 февраля 2018 г. по 10 мая 2020 г. в академическом отделении первичной медико-санитарной помощи и педиатрии Медицинского центра Олбани, расположенного в Кохусе, штат Нью-Йорк. Среди участников были взрослые в возрасте 18 лет и старше, которым был назначен амоксициллин плюс клавуланат для лечения острого бактериального синусита, диагностированного в соответствии с рекомендациями Американского общества инфекционистов.

Вмешательства Амоксициллин 875 мг с клавуланатом 125 мг плюс либо плацебо (стандартная доза), либо амоксициллин 875 мг (высокая доза) два раза в день в течение 7 дней.

Основные результаты и меры Первичным результатом эффективности была глобальная оценка «намного лучше» или «отсутствие симптомов» в конце 3-х дней лечения с использованием шкалы глобального рейтинга улучшения с исходами от 1 (намного хуже) до 6 (отсутствие симптомов). ). Первичным побочным эффектом была тяжелая диарея через 3 или 10 дней после начала лечения.

Результаты При незапланированном промежуточном анализе, вызванном ограничениями COVID-19, было включено 157 из прогнозируемых 240 участников (средний возраст 48,5 [диапазон 18,7–84,0] лет; 117 женщин [74,5%]), причем 79 были рандомизированы в группу стандартной дозы. и 78 к высокой дозе; 9 и 12 пациентов, соответственно, выбыли из исследования или были потеряны для последующего наблюдения до оценки основного исхода. На 3-й день 31 из 70 участников (44,3%) в группе со стандартной дозой сообщили об общей оценке «намного лучше» или «отсутствие симптомов», как и 24 из 66 (36.4%) в группе с высокой дозой, разница составляет -7,9% (95% ДИ, от -24,4% до 8,5%; P  = ,35). Поэтому исследование было остановлено за бесполезностью. Диарея была обычным явлением в обеих группах к 3-му дню, при этом любая диарея была зарегистрирована у 29 из 71 участника (40,8%), получавших стандартную дозу, и 28 из 65 (43,1%), получавших высокую дозу, а о тяжелой диарее сообщалось у 5 из 71 (7,0%). ) и 5 ​​из 65 (7,7%) соответственно.

Выводы и актуальность Результаты этого рандомизированного клинического исследования свидетельствуют о том, что взрослые, получавшие лечение по поводу клинически диагностированного острого синусита, не получали пользы от приема высоких доз по сравнению со стандартной дозой амоксициллина плюс клавуланат.

Пробная регистрация Идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT03431337

Острый синусит является распространенным амбулаторным диагнозом и обычно лечится антибиотиками, несмотря на то, что текущая рекомендуемая схема (875 мг амоксициллина с 125 мг клавуланата внутрь два раза в день) 1 в клинических испытаниях показала лишь минимальную пользу помимо плацебо. 2 Американское общество инфекционистов (IDSA) рекомендует использовать высокие дозы амоксициллина с клавуланатом (содержащие 2000 мг амоксициллина, а не 875 мг два раза в день) только в том случае, если распространенность в сообществе резистентных к пенициллину пневмококков превышает 10%. 1 Однако немногие клиницисты первичного звена знают об этой распространенности, и данные исследований у детей о проникновении амоксициллина в жидкость среднего уха 3 и о лечении острого синусита высокими дозами амоксициллина с клавуланатом 4 предполагают что более высокие дозы амоксициллина могут принести большую пользу и взрослым, даже в районах с низкой распространенностью резистентных к пенициллину пневмококков.

С 2014 по 2017 год было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором сравнивали высокие и стандартные дозы амоксициллина с клавуланатом у взрослых с клинически диагностированным острым бактериальным синуситом. 5 Это исследование подтвердило, что очень немногие люди являются носителями резистентных бактерий. Первичным результатом была субъективная оценка участниками улучшения после 3 дней лечения, зная, что большинство людей выздоравливают через 2 недели, но ценят быстрое облегчение и пользу от других распространенных методов лечения, например, при стрептококковом фарингите 6 и гриппе 7 — во многом более быстрое улучшение. Исследуемым препаратом была форма с пролонгированным высвобождением высоких доз амоксициллина с клавуланатом.В середине испытания производитель прекратил производство всех составов исследуемого препарата. Исследуемый препарат был переведен на комбинацию стандартного амоксициллина с немедленным высвобождением с клавуланатом (875/125 мг) и амоксициллина с немедленным высвобождением (875 мг) два раза в день. Неожиданно препарат с пролонгированным высвобождением не дал существенной пользы, но препарат с немедленным высвобождением дал; во второй части исследования с немедленным высвобождением 52% участников, получавших высокую дозу, оценили симптомы как «намного лучше» в конце 3 дней лечения по сравнению с 34% участников, получавших стандартную дозу ( P  = ).04).

Однако это открытие необходимо было воспроизвести, потому что (1) оно, возможно, было результатом анализа подгруппы, который изначально не планировался; (2) количество участников в части исследования с немедленным высвобождением составляло менее половины всей когорты, даже если этого было достаточно для нескорректированной статистической значимости; (3) вторичный результат — изменение оценки 16 симптомов (валидированный Sinonasal Outcome Test-16 [SNOT-16] 8 ) от исходного уровня до конца 3 и 10 дней после включения — не показало значительного улучшения ; (4) биологическое объяснение — что высокая концентрация, достигаемая в течение короткого времени препаратом с немедленным высвобождением, может быть необходима для достаточного проникновения амоксициллина в синусовую жидкость — было только гипотетическим; и (5) процент пациентов, сообщивших о тяжелой диарее в конце 3-го дня, неожиданно оказался на 90 265 9 90 266 выше в группе с немедленным высвобождением и высокими дозами.Настоящее исследование было направлено на подтверждение преимуществ высоких доз амоксициллина с немедленным высвобождением с клавуланатом и на изучение баланса между более быстрым клиническим улучшением и более распространенной и тяжелой диареей.

Мы провели это рандомизированное двойное слепое практическое клиническое исследование сравнительной эффективности с 26 февраля 2018 г. по 10 мая 2020 г. в академическом отделении первичной медико-санитарной помощи и педиатрии Медицинского колледжа Олбани в Кохусе, штат Нью-Йорк.Он был одобрен институциональным наблюдательным советом колледжа, зарегистрирован на ClinicalTrials.gov до начала набора участников и профинансирован соответствующим автором. От каждого участника было получено письменное информированное согласие. Это исследование соответствовало руководству по составлению сводных стандартов отчетности об испытаниях (CONSORT), а полный протокол исследования доступен в Приложении 1.

Пациенты в возрасте 18 лет и старше, обратившиеся в клинику с симптомами синусита и которых врачи выбрали для лечения антибиотиками, соответствовали критериям, если, по мнению лечащего врача, они соответствовали одной из диагностических категорий IDSA для острого бактериального синусита и если они не имели критерия исключения.3 категории IDSA: (1) постоянные симптомы ринита, гнойных выделений и/или боли в лице или зубах без улучшения (продолжительностью ≥10 дней), (2) тяжелые симптомы или признаки лихорадки не менее 102 °F и выделения из носа или лицевая боль (продолжающиеся ≥3-4 дней), или (3) ухудшение симптомов или признаков, характеризующееся новым появлением лихорадки, головной боли или увеличением выделений из носа после типичного вирусного заболевания верхних дыхательных путей, которое длилось от 5 до 6 дней и сначала наступило улучшение (двойное отвращение).

Пациенты были исключены, если они (1) имели аллергию или непереносимость какого-либо пенициллина или амоксициллина и клавуланата; (2) испытали серьезную реакцию гиперчувствительности на какой-либо бета-лактам; (3) имели повышенный риск переноса амоксициллин-резистентных бактерий, потому что они получали амоксициллин, пенициллин или другой бета-лактам в течение последнего месяца или, как известно, имели метициллин-резистентный Staphylococcus aureus ; (4) имели хронические или рецидивирующие проблемы с носовыми пазухами, определяемые как постоянные симптомы заложенности носовых пазух, не связанные с назальной аллергией, в течение 8 недель или более 10 или 2 или более эпизодов синусита, леченного антибиотиками, за последние 3 месяца; (5) были признаны нуждающимися в высоких дозах амоксициллина и клавуланата или левофлоксацина или были отправлены в отделение неотложной помощи из-за признаков тяжелой инфекции или ослабленного иммунитета; (6) были когнитивные нарушения и, следовательно, не могли дать надежную оценку симптомов; (7) были беременны или кормили грудью; (8) имели состояния с предупреждениями об использовании амоксициллина, а именно: текущий мононуклеоз, хроническое заболевание почек со скоростью клубочковой фильтрации ниже 30, печеночная недостаточность, колит, связанный с приемом антибиотиков, в анамнезе или прием аллопуринола; или (9) ранее были включены в текущее исследование.

Наш фармацевт (G.G.) приготовил исследуемые препараты на основе рандомизированного распределения доз с использованием Excel (Microsoft Corporation), при этом флаконы, отпускаемые по рецепту, были помечены только номером исследования. Зачисление клиницистов, исследовательского персонала и пациентов не знали о назначенной дозировке. Две лечебные группы, распределенные в соотношении 1:1, были следующими: (1) стандартная доза: 875 мг амоксициллина с 125 мг клавуланата плюс таблетка плацебо (содержащая лактазу) два раза в день в течение 7 дней и (2) высокая доза: 875 мг амоксициллина. с 125 мг клавуланата плюс 875 мг амоксициллина два раза в день в течение 7 дней.

На момент регистрации участники заполнили SNOT-16, 8 и оценили 16 симптомов по шкале от 0 (нет проблем) до 3 (серьезная проблема): необходимость сморкаться, чихание, насморк, кашель, выделения из носа густые выделения из носа, заложенность ушей, головная боль, лицевая боль или давление, ночные пробуждения, отсутствие хорошего ночного сна, пробуждение с усталостью, утомляемость, снижение продуктивности, снижение концентрации внимания, а также разочарование, беспокойство или раздражительность. Они также указали на склонность к запорам, диарее или вагинальным дрожжевым инфекциям (женщины).Им посоветовали использовать ацетаминофен и назальный солевой раствор для облегчения симптомов, а также дали список вопросов, которые им зададут в конце третьего дня.

В конце третьего дня участники представили глобальный рейтинг улучшения (GRI) по шкале, которую Гарбатт и его коллеги 11 использовали в качестве вторичного результата и для проверки SNOT-16, 8 , где 1 указывает на намного хуже; 2, немного хуже; 3 — то же; 4, немного лучше; 5, намного лучше; и 6, никаких симптомов.Участники также повторно ответили на СНОТ-16; оценивали побочные эффекты диареи, болей в животе, зуда и выделений из влагалища или другие по шкале от 0, что означает отсутствие, до 3, что означает серьезное; и указали, использовали ли они солевой раствор для носа, назальные стероиды (известно, что они улучшают симптомы 12 ) или другие лекарства для устранения симптомов синусита.

В конце 10-го дня участники снова предоставили GRI, ответили на вопросы SNOT-16 и сообщили о тяжести любых побочных эффектов.Они оценили соотношение хороших и плохих эффектов и указали, будут ли они снова принимать антибиотик в случае необходимости.

Первичным результатом эффективности был процент участников в каждой группе, которым был присвоен GRI 5 или 6 («намного лучше» или «отсутствие симптомов») в конце 3-х дней лечения. Вторичные результаты эффективности представляли собой процент в каждой группе с присвоением GRI 5 или 6 на 10-й день и среднюю степень улучшения общего балла SNOT-16 на 3-й и 10-й дни.Общий балл по шкале SNOT-16 представлял собой сумму всех 16 симптомов, оцененных по шкале от 0 (нет проблем) до 3 (серьезная проблема) с возможным диапазоном от 0 до 48. Первичный неблагоприятный исход оценивался в 3 балла ( тяжелая) при диарее на 3 или 10 день.

Предыдущее исследование 5 показало, что 34% участников в группе стандартной дозы сообщили о GRI 5 или 6 в конце 3 дней. Мы подсчитали, что размер выборки в 115 человек в каждой группе даст нам 80% мощности, чтобы обнаружить увеличение GRI на 18 процентных пунктов среди тех, кто принимал высокие дозы (т.е. увеличение до 52%, как сообщалось ранее 5). ) с α .05 для двустороннего теста. Поэтому мы стремились включить в исследование 240 пациентов (предусматривая 10 выбывших до 3-го дня).

Мы сравнили исходные характеристики и первичные и вторичные исходы, используя тесты χ 2 , точные тесты Фишера и t тестов в зависимости от различий в пропорциях и средних значениях. Мы сообщили о 95% ДИ и значениях P для различий в пропорциях между двумя группами, и мы сообщили о стандартных отклонениях (SD) для средних значений для групп, а также о 95% ДИ и значениях P для различий между этими двумя группами. означает.Мы использовали статистическое программное обеспечение Stata, версия 15.0 (StataCorp LLC) для анализа и оценили статистическую значимость на уровне 0,05.

Чтобы найти потенциальные смешанные факторы, мы проанализировали влияние на первичный результат любых существенных различий между группами в исходных демографических и клинических характеристиках. В нашем незапланированном промежуточном анализе мы провели анализ наилучшего случая для участников, выпавших из-под наблюдения, классифицировав тех, кто пропал в группе с высокой дозой, как GRI 5 или 6, а в группе стандартной дозы как GRI менее 5.После решения прекратить испытание мы продолжили исследование его бесполезности, рассчитав, при различных предположениях, условную мощность обнаружения предполагаемого увеличения положительных результатов на 18% в группе с высокой дозой, если бы мы продолжили запланированное участие в 115 в каждой группе. группа.

Мы планировали провести повторный анализ, объединив участников этого исследования и участников второго временного периода первоначального исследования (поскольку методология была одинаковой). Однако, учитывая отрицательные результаты текущего исследования, мы рассмотрели только первичный результат эффективности.

Зачисление происходило медленнее, чем ожидалось, по трем причинам: (1) направление многих пациентов к поставщикам неотложной помощи; (2) необходимость предупредить пациентов о риске тяжелой диареи, обнаруженном в предыдущем исследовании; и (3) появление COVID-19, что привело к большому количеству виртуальных посещений больных и меньшему количеству амбулаторных посещений в целом. Кроме того, у нас был неожиданно высокий уровень неполучения информации о первичных результатах (21 из 157 зарегистрированных [13.4%]) в результате 7 участников, которые выбыли до 3-го дня, 13 участников, с которыми не удалось связаться, и 1, кто забыл предоставить глобальный рейтинг. Прежде чем продолжить исследование, наш статистик (АА) провел незапланированный промежуточный анализ для проверки бесполезности и обнаружил, что первичный результат в группе с высокими дозами был хуже, чем в группе со стандартной дозой, и что было бы бесполезно ожидать, что обнаружить либо клинически, либо статистически значимое преимущество. В результате мы остановили испытание в мае 2020 года.

Блок-схема CONSORT на рис. 1 показывает регистрацию пациентов и ход исследования. Из 669 пациентов в возрасте 18 лет и старше, получавших антибиотики по поводу острого синусита, мы включили 157 и исключили 512. Причины исключения перечислены на рисунке 1.

Из 157 включенных пациентов средний возраст составлял 48,5 (диапазон 18,7–84,0) лет, 117 (74,5%) были женщинами. Семьдесят девять пациентов были рандомизированы в группу стандартной дозы (60 женщин [76,0%]; средний [SD] возраст 48 лет.5 [16,2] лет) и 78 в группе с высокими дозами (57 женщин [73,1%]; средний возраст [SD] 48,5 [15,8] лет). Другие исходные характеристики показаны в таблице 1. Единственными существенными различиями между группами лечения были более длительная средняя [SD] продолжительность заболевания у тех, кто был рандомизирован в группу со стандартной дозой (17,1 [2,7] дней), чем с высокой дозой (13,9 [1,4] дня). дней) и более высокий процент аллергического ринита в группе стандартной дозы (21 [26,6%] против 10 [12,8%]). В соответствии с прогрессирующей потерей для последующего наблюдения и неполным сбором данных результаты в таблице 2 представляют фактический числитель и знаменатель для каждого исхода.

Первичный результат эффективности — общая оценка «намного лучше» или «отсутствие симптомов» (GRI 5 или 6) после 3 дней лечения — был достигнут у 31 из 70 пациентов (44,3%), получавших стандартную дозу, но только 24 из 66 (36,4%) тех, кто получил высокую дозу, статистически недостоверная разница -7,9% (95% ДИ, от -24,4% до 8,5%; P  = ,35). На рис. 2 показана временная шкала основных результатов в каждой группе; к середине испытания разница в процентах стала вполне постоянной.

Несмотря на различия в исходных характеристиках, значимых искажающих факторов выявлено не было. Во-первых, более длительная исходная продолжительность болезни у тех, кто получал стандартную дозу по сравнению с высокой дозой (среднее значение [SD] 17,1 [2,7] против 13,9 [1,4] дня; P  = ,03), повысило вероятность того, что получавшие стандартную дозу, уже были на грани выздоровления. Однако продолжительность болезни не была связана с положительным исходом эффективности: у пациентов с GRI 5 или 6 в конце 3-го дня средняя продолжительность болезни [SD] составляла 15.8 [10,1] дня против 14,8 [8,4] дня для остальных ( P  = ,56). Во-вторых, более высокий процент аллергического ринита в группе со стандартной дозой (21 [26,6%] против 10 [12,8%], P  = ,04) повышает вероятность смешанных симптомов. Тем не менее, даже несмотря на то, что несколько меньший процент пациентов с аллергическим ринитом сообщил о положительном первичном исходе на 3-й день (10 [35,7%] против 45 [41,7%]), разница была незначительной ( P  = ,57). В-третьих, разница среди участников с диагностической категорией двойного заболевания (12 [15.8%] со стандартной дозой и 18 [23,4%] с высокой дозой) не оказали эффекта: 11 [40,7%] в категории двойного отравления и 43 [41,1%] в других категориях имели положительный результат в конце лечения. день 3 ( P  = .98).

Кроме того, как показано в таблице eTable в Приложении 2, процент отсева во время исследования существенно не изменил баланс важных исходных характеристик участников, доступных в конце 3-го и 10-го дня, включая возраст; секс; основные состояния курения, астмы или хронической обструктивной болезни легких или аллергического ринита; использование назальных стероидов; дни болезни; категория ИДСА; или балл СНОТ-16.Кроме того, для тех, кто был потерян для последующего наблюдения, даже если мы определили отрицательные результаты для всех, кто получил стандартную дозу, и положительные результаты для всех, кто получил высокую дозу, разница в первичном результате была незначительной: 39,2% (31 из 79) имели отрицательный результат в группе стандартной дозы по сравнению с 46,2% (36 из 78) в группе высокой дозы, разница 6,9% (95% ДИ, от -8,5% до 22,4%; P  = .38). Суммарные первичные исходы эффективности этого исследования и соответствующего сегмента исходного исследования составили 39.6% (53 из 134) оценили «намного лучше» или «отсутствие симптомов» через 3 дня в группах со стандартной дозой и 44,2% (57 из 129) в группах с высокой дозой, при разнице в 4,6% (95). % ДИ, от -7,3% до 16,5%; P  = ,45).

Вторичные результаты эффективности

Вторичные результаты эффективности также не показали значительного преимущества высоких доз амоксициллина и клавуланата (таблица 2).На 10-й день 47 из 57 (82,5%) в группе стандартной дозы и 35 из 49 (71,4%) в группе высокой дозы имели показатель GRI 5 или 6, при разнице в -11,0% (95% ДИ, от -27,1% до 5,0%). Среднее (SD) снижение общего балла SNOT-16 на 3-й день составило 12,3 (11,5) для группы со стандартной дозой и 13,3 (8,8) для группы с высокой дозой, при разнице 1,0 (95% ДИ, -2,5 до 4,5), а на 10-й день было 21,4 (10,2) и 18,4 (11,4) соответственно, при разнице в -3,1 (95% ДИ, от -7,2 до 1,1).

Апостериорный расчет процента в каждой группе, у которых изменение средней оценки по всем симптомам SNOT-16 превысило минимальную клинически значимую разницу, равную 0.6 (по шкале от 0 до 3), определенных Garbutt et al. 8 , обнаружили, что среднее снижение на 0,6 или более на каждый симптом было зарегистрировано у 59,2% (42 из 71) пациентов в группе стандартной дозы и у 63,1% (41 из 65) пациентов в группе высоких доз к концу 3-го дня (разница 3,9%; 95% ДИ, от -12,4% до 20,3%; P  = ,64) и на 89,3% (50 из 56) участников со стандартной дозой и 73,5% (36 из 49) участников с высокой дозой (разница -15,8%; 95% ДИ, от -30,6% до -1,0%; P  = ).04) в конце дня 10.

Побочные эффекты, особенно диарея, были распространены в обеих группах лечения (таблица 2). В конце 3-го дня 57 из 136 участников (41,9 %) сообщили, по крайней мере, о некоторой диарее, в том числе 29 из 71 (40,8 %), получавших стандартную дозу, и 28 из 65 (43,1 %), получавших высокую дозу (разница в 2,2 %). % [95% ДИ, от -14,4% до 18,8%]), и 10 из 136 участников (7,4%) сообщили о тяжелой диарее, в том числе 5 из 71 (7,0%) стандартной дозы и 5 из 65 (7.7%) участников с высокими дозами (разница 0,7% [95% ДИ, от -8,1% до 9,4%]). Сообщения о некоторой диарее уменьшились с 10-го по 28-й день из 107 (26,2%), включая 14 из 58 пациентов (24,1%), получавших стандартную дозу, и 14 из 49 пациентов (28,5%), получавших высокую дозу (разница 4,4% 95% ДИ, от -12,3% до 21,2%]), а тяжелой диареи до 5 из 107 (4,7%), в том числе 2 из 58 (3,4%) и 3 из 49 (6,1%) соответственно (разница 2,7% [95% ДИ, от -5,5% до 10,9%]).

Среди участников женского пола о любом зуде или выделениях из влагалища сообщали на 3-й день 11 из 55 (20.0%), получавших стандартную дозу, и 6 из 45 (13,3%), получавших высокую дозу (разница -6,7% [95% ДИ, -21,2% до 7,8%]), а на 10-й день – 10 из 47 (21,3%). ) и 9 из 35 (25,7%) соответственно (разница 4,4% [95% ДИ, от -14,2% до 23,1%]). О тяжелом зуде или выделениях из влагалища не сообщалось ни одной из участниц, получавших стандартную дозу, и 3 участницам, получавшим высокие дозы (2 из 45 [4,4%] на 3-й день и 1 из 35 [2,9%] на 10-й день).

Сообщения участников о том, что они склонны к диарее или вагинальным дрожжевым инфекциям, как показано в Таблице 3, были связаны с наличием, по крайней мере, легких симптомов.На 3-й день о любой диарее сообщили 16 из 26 участников (61,5%), склонных к диарее, и 41 из 105 участников (39,1%), не склонных к диарее ( P  = .04). На 10-й день о любых вагинальных симптомах сообщили 10 из 24 участниц (41,7%), склонных к вагинальным симптомам, и 9 из 53 участниц (17,0%), не склонных к вагинальным симптомам ( P  = .02).

Общая оценка и анализ бесполезности

В целом, пациенты, принимавшие стандартную дозу, сообщали о более положительном балансе между хорошими и плохими эффектами антибиотиков со средней оценкой (SD) 2.2 (1,5) балла против 1,8 (1,8) балла по шкале от -3 до +3 (разница в -0,4 [95% ДИ, -1,0 до 0,2] балла; P  = ,22) — и были более склонны снова принять антибиотик (47 из 58 [81,0%] против 34 из 48 [70,8%], разница составляет -10,2% [95% ДИ, от -26,5% до 6,1%]; P  = ,22).

Наш апостериорный анализ бесполезности показал, что, если мы продолжим запланированное зачисление 115 в каждую группу, условная мощность обнаружения предлагаемого увеличения положительных результатов на 18% в группе с высокой дозой будет только 12.9%, если текущие различия сохранялись (показаны на рисунке 2), и все еще только 45,1%, если мы предположили, что последующие результаты будут благоприятствовать высокой дозе на предполагаемые 18%.

В этом рандомизированном клиническом исследовании мы не обнаружили пользы для пациентов от лечения клинически диагностированного острого бактериального синусита высокими дозами, а не стандартными дозами амоксициллина с клавуланатом. Этот вывод разочаровывает, поскольку стандартная доза, рекомендованная IDSA 1 , имеет ограниченный эффект (по сравнению с плацебо). 2 Этот результат также удивителен в свете многообещающих результатов предыдущего испытания. 5

Почему мы получили такие разные результаты? Во-первых, текущее испытание пострадало от неполного сбора данных (хотя в основном для вторичных исходов). Тем не менее, эти отсутствующие данные не могут объяснить такое явное отсутствие пользы. Наилучший анализ отсутствующих первичных исходов показал лишь скромную разницу. Мы не обнаружили существенных изменений в исходных характеристиках участников, оставшихся в конце 3-го и 10-го дня, и казалось бесполезным продолжать набор для достижения запланированного количества участников.Во-вторых, две группы не были полностью одинаковыми на исходном уровне. Участники со стандартной дозой сообщили о большей средней продолжительности болезни; следовательно, у большего числа из них к концу 3-го дня могло наблюдаться спонтанное улучшение, не связанное с дозой антибиотика. Однако фактическое влияние продолжительности болезни оказалось минимальным. Кроме того, даже если бы было обнаружено влияние аллергического ринита на снижение реакции на антибиотики, это привело бы к снижению первичных исходов у большего числа участников в группе стандартной дозы.В-третьих, одно или оба исследования могли пострадать из-за случайной асимметрии, нерепрезентативной выборки участников. Каким бы ни было объяснение, добавление нынешних участников к участникам нашего предыдущего исследования снизило пользу высоких доз амоксициллина с клавуланатом до статистической незначимости.

Представляют интерес три вторичных вывода. Во-первых, частота диареи и вагинальных дрожжевых инфекций была довольно высокой, хотя большинство случаев были легкими. 9 Во-вторых, пациенты, сообщившие о склонности к неблагоприятным последствиям, с большей вероятностью столкнулись с ними.Независимо от того, представлял ли этот результат самоисполняющееся пророчество, эта информация может показаться важной при обсуждении с пациентами плюсов и минусов лечения антибиотиками. В-третьих, большое количество пациентов с предполагаемой аллергией на пенициллин (рис. 1) подчеркивает необходимость более широкого тестирования на аллергию на пенициллин. Как показано в многочисленных исследованиях, 13 ,14 у большинства этих пациентов нет или уже нет аллергии на пенициллин, и им может быть полезен вариант лечения пенициллином.

Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, как обсуждалось выше, мы остановили исследование досрочно, набрав только 157 (65%) из запланированных 240 участников, и нам не удалось получить последующие данные о первичном исходе от 21 участника (13,4%) и о вторичных исходах от 21 участника (13,4%). большее число. Тем не менее, наш анализ наилучшего случая показал, что обнаружение отсутствия пользы от высоких доз амоксициллина с клавуланатом было устойчивым, и наш постфактум анализ бесполезности подтвердил этот результат.Во-вторых, различия между двумя группами в исходных характеристиках (первоначально только количество дней болезни и процент сообщений об аллергическом рините) могли увеличиваться по мере того, как пациенты выпадали из-под наблюдения. Однако на первичный результат ни продолжительность болезни, ни лежащий в ее основе аллергический ринит не оказали существенного влияния, и мы не обнаружили важных изменений в исходных характеристиках тех, кто оставался в исследовании в конце 3-го и 10-го дня. В-третьих, использование субъективная оценка в качестве основного результата допускала искажение из-за несвязанных личных факторов.Тем не менее, субъективные результаты важны не только для пациентов, но и, как указано во введении, обычно используются в исследованиях лечения инфекционных заболеваний, 6 ,7 включая острый синусит. 8 ,11 Мы решили не получать данные о более объективных результатах, таких как количество дней без работы или учебы, полагая, что такие данные будут недостаточными, но в будущих исследованиях можно было бы изучить эти результаты.

Как клиницисты могут помочь своим пациентам с подозрением на острый бактериальный синусит в соответствии с текущими рекомендациями IDSA? Это рандомизированное клиническое исследование показало, что добавление большего количества амоксициллина к стандартному, но минимально полезному лечению амоксициллином и клавуланатом, по-видимому, не является ответом.Хинолоны показали некоторую эффективность 15 , но не лишены рисков, включая предупреждения черного ящика. 16 Таким образом, наилучшей политикой может быть упор на использование, в том числе в соответствии с рекомендациями IDSA, 1 промывания физиологическим раствором и назальных стероидов. 12

Принято к публикации: 29 января 2021 г.

Опубликовано: 23 марта 2021 г. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.2713

Открытый доступ: -BY Лицензия.© 2021 Грегори Дж. и др. Открытие сети JAMA .

Автор, ответственный за переписку: Пол Сорум, доктор медицинских наук, доктор медицины и педиатрии, Медицинский центр Олбани, 1019 New Loudon Rd, Cohoes, NY 12047 ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Грегори и Сорум имели полный доступ ко всем данным исследования и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Грегори, Тайлер, Гарнизон, Сорум.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Тайлер, Гарнизон, Сорум.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Григорий, Хюньх, Тайлер, Коргаонкар-Черала, Ата.

Получено финансирование: Сорум.

Административная, техническая или материальная поддержка: Грегори, Хьюн, Тайлер, Коргаонкар-Черала, Гарнизон.

Надзор: Григорий, Гарнизон, Сорум.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Заявление об обмене данными: См. Приложение 3.

1.Чау А.В., Беннингер МС, Брук я, и другие; Американское общество инфекционистов. Руководство IDSA по клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых.  Клин Infect Dis . 2012;54(8):e72-e112.doi: 10.1093/cid/cis370PubMedGoogle ScholarCrossref 2. Лемиенгр МБ, ван Дрил МЛ, Меренштейн Д, молодой Дж., Де Саттер ЦЕЛЬ. Антибиотики при клинически диагностированном остром риносинусите у взрослых.  Кокрановская система базы данных, ред. . 2012;10:CD006089. doi:10.1002/14651858.CD006089.pub4PubMedGoogle Scholar3.Canafax ДМ, Юань Z, Чонмейтри Т, Дека К, Расли Штаб-квартира, Гибинк ГС. Проникновение амоксициллина в жидкость среднего уха и фармакокинетика у детей с острым средним отитом. Педиатр Infect Dis J . 1998;17(2):149-156. doi:10.1097/00006454-199802000-00014PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Matho А, Малкуин М, Танино М, и другие. Высокие дозы и стандартные дозы амоксициллина/клавуланата при клинически диагностированном остром бактериальном синусите: рандомизированное клиническое исследование. PLoS One . 2018;13(5):e0196734. doi: 10.1371 / journal.pone.0196734 PubMedGoogle Scholar7.Dobson Дж, Уитли RJ, Покок С, Монто КАК.Лечение осельтамивиром гриппа у взрослых: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.  Ланцет . 2015;385(9979):1729-1737. doi:10.1016/S0140-6736(14)62449-1Google Scholar8.Garbutt Дж., Шпицнагель Э, Пиччирилло Дж. Применение модифицированного SNOT-16 у пациентов первичной медико-санитарной помощи с клинически диагностированным острым риносинуситом.  Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 2011;137(8):792-797. doi: 10.1001 / archoto.2011.120 PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Гиллис М, Ранакусума А, Гофман Т, и другие. Общий вред от амоксициллина: систематический обзор и метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по любым показаниям.  CMAJ . 2015;187(1):E21-E31. doi:10.1503/cmaj.140848PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Karageorgopoulos Делавэр, Яннопулу КП, Грамматикос АП, Димопулос Г, Фалагас Я. Фторхинолоны по сравнению с бета-лактамными антибиотиками для лечения острого бактериального синусита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.  CMAJ . 2008;178(7):845-854. doi:10.1503/cmaj.071157PubMedGoogle ScholarCrossref 16. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Сообщение FDA о безопасности лекарственных средств: FDA рекомендует ограничить использование фторхинолоновых антибиотиков при некоторых неосложненных инфекциях; предупреждает об отключении побочных эффектов, которые могут возникать вместе. Обновлено 25 сентября 2018 г. По состоянию на 9 августа 2020 г. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm500143.htm

Использование антибиотиков при лечении COVID-19: быстрый обзор национальных руководств по лечению в 10 африканских странах | Тропическая медицина и здоровье

  • Lucero-Prisno DE 3rd, Adebisi YA, Lin X.Текущие усилия и проблемы, связанные с реагированием на 2019-nCoV в Африке. Глобальная политика в области здравоохранения. 2020;5:21. Опубликовано 6 мая 2020 г. https://doi.org/10.1186/s41256-020-00148-1.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Аканде-Шолаби В., Адебиси Ю.А. Влияние пандемии COVID-19 на безопасность лекарств в Африке: пример Нигерии. Pan Afr Med J. 2020; 35 (Приложение 2): 73. Опубликовано 10 июня 2020 г. https://doi.org/10.11604/pamj.supp.2020.35.2.23671.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Резасолтани С., Ядегар А., Хатами Б., Асадзаде Агдаи Х., Зали М.Р. Устойчивость к противомикробным препаратам как скрытая угроза, скрывающаяся за вспышкой COVID-19: глобальное воздействие чрезмерного соблюдения гигиены на УПП. Фронт микробиол. 2020;11:5

    . Опубликовано 15 декабря 2020 г. https://doi.org/10.3389/fmicb.2020.5

    .

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Престиначи Ф., Пеццотти П., Пантости А.Устойчивость к противомикробным препаратам: глобальное многогранное явление. Патог Глоб Здоровье. 2015;109(7):309–18. https://doi.org/10.1179/2047773215Y.0000000030.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • ВОЗ. Устойчивость к противомикробным препаратам. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance. Дата обращения: 6 июня 2021 г.

  • Иву С.Дж., Джордан П., Джаджа И.Ф., Иву К.Д., Вийсонге К.С. Лечение COVID-19: последствия устойчивости к противомикробным препаратам в Африке.Pan Afr Med J. 2020; 35 (Приложение 2): 119. Опубликовано 20 июля 2020 г. https://doi.org/10.11604/pamj.supp.2020.35.23713.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • ВОЗ. Клинические рекомендации по COVID-19. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Дата обращения: 6 июня 2021 г.

  • Sonmezer MC, Ertem G, Erdinc FS, Kaya Kilic E, Тулек Н., Адилоглу А. и соавт. Оценка факторов риска антибиотикорезистентности у больных внутрибольничными инфекциями, вызванными Pseudomonas aeruginosa.Может ли J заразить Dis Med Microbiol. 2016; 2016: 1321487–9. https://doi.org/10.1155/2016/1321487.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Меландер Р.Дж., Журавски Д.В., Меландер С. Антибактериальные средства узкого спектра действия. Медхимком. 2018;9(1):12–21. https://doi.org/10.1039/C7MD00528H.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Беович Б., Душак М., Феррейра-Коимбра Дж., Надрах К., Рубулотта Ф., Беллиато М. и др.Использование антибиотиков у пациентов с COVID-19: обзор Международной исследовательской инициативы по инфекционным заболеваниям (ID-IRI). J Антимикробная химиотерапия. 2020;75(11):3386–90. https://doi.org/10.1093/jac/dkaa326.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Шарифипур Э., Шамс С., Эсмхани М. и др. Оценка бактериальных коинфекций дыхательных путей у пациентов с COVID-19, поступивших в отделение интенсивной терапии. BMC Infect Dis. 2020;20(1):646.Опубликовано 1 сентября 2020 г. https://doi.org/10.1186/s12879-020-05374-z.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Конту Д., Клаудинон А., Пайот О. и др. Бактериальные и вирусные коинфекции у пациентов с тяжелой пневмонией SARS-CoV-2, поступивших в отделение интенсивной терапии Франции. Энн Интенсивная терапия. 2020;10(1):119. Опубликовано 7 сентября 2020 г. https://doi.org/10.1186/s13613-020-00736-x.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Чедид М., Вакед Р., Хаддад Э., Четата Н., Салиба Г., Шукайр Дж.Антибиотики в лечении осложнений COVID-19: обзор частоты, показаний и эффективности. J заразить общественное здравоохранение. 2021;14(5):570–6. https://doi.org/10.1016/j.jiph.2021.02.001.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Moolla MS, Reddy K, Fwemba I, Nyasulu PS, Taljaard JJ, Parker A, et al. Бактериальная инфекция, использование антибиотиков и COVID-19: уроки отделения интенсивной терапии. САМЖ. 2021;111(4).

  • Лэнсбери Л., Лим Б., Баскаран В., Лим В.С. Коинфекции у людей с COVID-19: систематический обзор и метаанализ. J Inf Secur. 2020;81(2):266–75. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.05.046.

    КАС Статья Google ученый

  • Хе С., Лю В., Цзян М. и др. Клинические характеристики пациентов с COVID-19 с клинически диагностированной бактериальной коинфекцией: многоцентровое исследование. ПЛОС Один. 2021;16(4):e0249668.Опубликовано 5 апреля 2021 г. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249668.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Гетахун Х., Смит И., Триведи К., Паулин С., Балхи Х.Х. Борьба с устойчивостью к противомикробным препаратам в условиях пандемии COVID-19. Всемирный орган здравоохранения Быка. 2020;98(7):442–442А. https://doi.org/10.2471/BLT.20.268573 PMID: 32742026; PMCID: PMC7375214.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Гинзбург А.С., Клугман К.П.Пневмония COVID-19 и надлежащее использование антибиотиков. Ланцет Глоб Здоровье. 2020;8(12):e1453–4. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30444-7.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Коу С.С., Хасан С.С. Использование азитромицина при COVID-19: поучительная история. Клин по расследованию наркотиков. 2020;40(10):989–90. https://doi.org/10.1007/s40261-020-00961-z.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Гизелинк И., Янссенс В., Верхамм П., Вос Р.Обоснование применения азитромицина при COVID-19: обзор существующих доказательств. BMJ Open Respir Res. 2021;8(1):e000806. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2020-000806.

    Артикул пабмед Google ученый

  • ПРИНЦИП Исследовательская совместная группа. Азитромицин для внебольничного лечения пациентов с подозрением на COVID-19 у людей с повышенным риском неблагоприятного клинического течения в Великобритании (ПРИНЦИП): рандомизированное, контролируемое, открытое исследование с адаптивной платформой.Ланцет. 2021;397(10279):1063–74. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00461-X.

    Артикул Google ученый

  • Echeverría-Esnal D, Martin-Ontiyuelo C, Navarrete-Rouco ME, de-Antonio Cuscó M, Ferrández O, Horcajada JP, et al. Азитромицин в лечении COVID-19: обзор. Expert Rev Anti-Infect Ther. 2021;19(2):147–63. https://doi.org/10.1080/14787210.2020.1813024.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Гбинигие К., Фрай К.Следует ли использовать азитромицин для лечения COVID-19? Быстрый обзор. Открытие БДГП. 2020;4(2):bjgpopen20X101094. Опубликовано 23 июня 2020 г. https://doi.org/10.3399/bjgpopen20X101094.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Акпан М.Р., Исемин Н.У., Удох А.Е., Аширу-Оредоп Д. Реализация программ рационального использования противомикробных препаратов в африканских странах: систематический обзор литературы. J Glob противомикробный резист. 2020; 22: 317–24.https://doi.org/10.1016/j.jgar.2020.03.009.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Адебизи Ю.А., Экпеньонг А., Нтасиабукура Б., Лоу М., Джимох Н.Д., Абдулкарим Т.О. и др. COVID-19 подчеркивает необходимость инклюзивных мер реагирования на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения в Африке [опубликовано в Интернете до печати, 15 декабря 2020 г.]. Am J Trop Med Hyg. 2020;104(2):449–52. https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-1485.

    Артикул ПабМед Центральный Google ученый

  • Адебизи Ю.А., Аларан А.Дж., Боларинва О.А., Аканде-Шолаби В., Лусеро-Присно DE.Когда он будет доступен, мы возьмем его? Восприятие пользователями социальных сетей гипотетической вакцины от COVID-19 в Нигерии. Pan Afr Med J. 2021; 38:230. Опубликовано 2 марта 2021 г. https://doi.org/10.11604/pamj.2021.38.230.27325.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Эффективность и безопасность сультамициллина (ампициллина/сульбактана) и амоксициллина/клавулановой кислоты при лечении инфекций верхних дыхательных путей у взрослых — открытое многоцентровое рандомизированное исследование

    ВВЕДЕНИЕ

    Инфекции верхних дыхательных путей у детей и взрослых являются наиболее частые заболевания, а также наиболее частые причины обращения за медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи.Они также составляют основной диагноз, требующий применения антибиотиков. Его диагностика и лечение имеют значение не только с точки зрения здоровья населения, но и с социальной и экономической точек зрения из-за стоимости медицинского обслуживания, стоимости используемых антибиотиков и потерь, которые они представляют для работы и жизни. беспокоят пропуски занятий в школе. Взяв, к примеру, острый средний отит у детей, американские данные указывают на 16 миллионов посещений по этому поводу в 2000 году.В результате этих посещений было выписано в общей сложности 13 миллионов рецептов, то есть 802 антибиотика, выписанных на каждую группу из 1000 посещений. Стоимость каждой антибиотикотерапии варьировалась от 10 до 100 долларов США.

    Надлежащее использование антибиотиков не только в условиях стационара, но и при лечении наиболее распространенных инфекций в обществе было целью постоянно растущих дебатов. , в попытке сдержать наблюдаемый растущий уровень сопротивления. Большое внимание уделяется стандартам, опубликованным национальными организациями и университетами, в которых подход, основанный на фактических данных, рассматривает основные моменты, связанные с диагностикой и лечением инфекций.Недавно было опубликовано множество стандартов по отиту, синуситу и фаринго-тонзиллиту2-5.

    Основное обсуждение в этих документах сосредоточено на необходимости использования антибиотиков при ОРВИ (острых инфекциях верхних дыхательных путей) и особенно при неосложненном остром среднем отите (ОСО). Рекомендация первоначального применения симптоматических препаратов с последующим назначением антибиотиков при отсутствии клинического улучшения у пациента основана на высокой частоте вирусной этиологии при этих патологиях.Тем не менее, во многих случаях ему нельзя следовать, когда решение должно быть принято быстро, без возможности возвращения пациента, как в случае посещений скорой помощи. По этой причине большое внимание следует уделять аспектам, которые поддерживают наиболее точную диагностику. И с этого момента выбор антибиотика2,3,5.

    Что касается диагноза, существует некоторый консенсус: острое начало симптомов в анамнезе; наличие признаков экссудации/воспаления в среднем ухе, хоанах и носовых полостях или глотке; боль, поражение сателлитных лимфатических узлов и лихорадка.

    Трудности заключаются в реальной возможности установления достоверных и репродуктивных параметров для установления наличия воспалительных и/или экссудативных клинических признаков. Различный клинический опыт и доступные технологии приводят к различным диагностическим подходам примерно в 50% несложных случаев. В частности, при фаринго-тонзиллите рекомендуются микробные культуры и экспресс-тест на стрептококк, однако их трудно провести в наших условиях6-9.

    Этиология ОРВИ основывается на знании обычной флоры верхних дыхательных путей и редко выделяемых распространенных микроорганизмов. При фаринготонзиллите преобладающим бактериальным агентом является гемолитический β-стрептококк группы А. При ОСО и синусите преобладающими микроорганизмами являются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza и Moraxella catarhalis.

    При выборе противомикробного препарата следует руководствоваться этими знаниями. Для клиницистов и педиатров выбор антимикробного препарата является ключевым вопросом.В настоящее время внимание медицинского сообщества и широкой общественности направлено на высокую стоимость лекарств и растущие показатели антибиотикорезистентности10. Поэтому разумный выбор антимикробных агентов становится приоритетом.

    Ампициллин/Сульбактан представляет собой комбинацию антибиотиков, состоящую из ампициллина, беталактама и сульбактама, ингибитора бета-лактамаз11. Добавляя сульбактан, мы значительно расширяем спектр действия ампициллина, включая B fragilis, Klebsiella sp, S. aureus (MS) и H. influenza.

    Беталактамовое разрушение ядра пенициллина и цефалоспорина бактериальной b-лактамазой представляет собой наиболее важный клинический механизм устойчивости бактерий к этим антибиотикам. Отсутствие связывания с рецептором может быть вызвано: (1) изменением проницаемости клеточной мембраны и/или (2) изменением способности связываться с сайтом-мишенью и (3) ферментативным разрушением антибиотиками.

    Третья из этих трех основных причин является наиболее частой причиной неэффективности антибиотиков.Продукция бета-лактамаз, вызывающая резистентность бактерий, является одной из самых серьезных проблем современной клинической практики. В-лактамаза может продуцироваться как грамположительными, так и грамотрицательными бактериями. Они разрушают ядро ​​антибиотика Беталактама, делая его бесполезным. Это разрушение происходит путем гидролиза амидной связи в беталактамном кольце, что приводит к образованию производных кислот, не обладающих антибактериальными свойствами. Клиническая неудача возникает, когда нейтрализуется достаточное количество молекул антибиотика12,13.

    Унасина (сультамициллин) – это антибиотик, разработанный специально для решения этих проблем14,15. Это двойной пролекарство ампициллина и сульбактама, мощный ингибитор бета-лактамаз. Механизм действия ампициллина/сульбактама зависит в основном от связи сульбактама, ингибитора суицида, с большим количеством молекул b-лактамаз. Гидролизованные фрагменты сульбактама остаются необратимо связанными с этим ферментом, образуя неактивный комплекс.

    Фармакокинетические исследования ампициллина/сульбактама показали, что неактивное пролекарство хорошо всасывается в кишечнике.Ампициллин/сульбактам гидролизуется в двух соединениях в стенке кишечника: сульбактам и ампициллин. Общий распределенный ампициллин примерно в два раза больше по сравнению с пероральным распределением только ампициллина. Достигнутый высокий уровень в сыворотке сопровождается оптимальным проникновением ампициллина и сульбактама в ткани. И, наконец, путь выведения обоих активных препаратов — с мочой16-18.

    Спектр действия ампициллина/сульбактама включает грамположительные кокки и палочки, аэробные грамотрицательные и некоторые анаэробы, а именно:

    Peptococcus и Peptostreptococcus spp, анаэробы, Streptococcus группы B, Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus -гемолитические), C diphtheriae, Clostridium spp (Cl tetani, Cl perfringens, Cl botulinum), Listeria monocytogenes, Haemophilus influenza, E coli (более 50% штаммов могут быть резистентными), P mirabilis, Salmonella spp (S typhimurium могут быть устойчивость от 30% до 40%), Shigella flexneri, Fusobacterium spp.

    Комбинация ампициллин-сульбактам (сультамициллин) демонстрирует выраженный синергизм. МИК многих ампициллинрезистентных патогенов снижена, будучи очень похожей на таковую у чувствительных организмов того же вида. Активность ампициллина в отношении чувствительных организмов остается прежней19,20.

    С другой стороны, выработка значительных количеств b-лактамаз связана с устойчивостью к цефалоспоринам (цефокситин является наиболее сильным индуктором устойчивости) и к уреидопенициллину.Инкубация с сублетальными концентрациями сульбактама клавулановой кислоты и многочисленных беталактамных антибиотиков показала, что сульбактам не индуцирует измеримых уровней хромосомного беталактама, в то время как клавулановая кислота индуцирует 30% во всех исследованных штаммах.

    Таким образом, клавулановая кислота может вызывать значительную индукцию. Этот факт согласуется с результатами исследования отрицательного R-фактора карбенициллинорезистентных штаммов P. aeruginosa in vitro, что предполагает наличие антагонизма между комбинацией клавулановой кислоты и азлоциллина, в то время как добавление сульбактама, по-видимому, не влияет на пенициллин. минимальные ингибирующие концентрации.До сих пор не наблюдалось антагонизма между сульбактаном и другими беталактамными антибиотиками21-23.

    Целью данного исследования была оценка эффективности, безопасности и переносимости сультамициллина по сравнению с амоксициллином/клавулановой кислотой при лечении внебольничных инфекций верхних дыхательных путей, особенно отита, синусита и фаринготонзиллита.

    МЕТОДЫ

    В этом исследовании приняли участие восемь бразильских исследовательских центров, набрав 102 пациента с 22 марта 2002 г. по 4 июля 2003 г.Дизайн протокола предусматривал сравнительное, многоцентровое, открытое и рандомизированное исследование ампициллина/сульбактана по сравнению с амоксициллином/клавулановой кислотой. После рандомизации пациенты получали 375 мг ампициллина/сульбактана перорально или 500 мг три раза в день перорально амоксициллина/клавулановой кислоты. Исследование включало 3 визита к врачу и длилось 34 дня, включая одно первоначальное посещение (V-1), после которого следовал период лечения в течение 10 дней подряд, и 2 последующих посещения между 10 и 13 днями (V-2 – окончание лечения). ) и между 26 и 34 днями (V-3 — конец испытания).

    При посещении 1 у пациентов мужского и женского пола старше 12 лет и весом 30 кг и более было диагностировано носительство бактериальных инфекций ушей, носа и/или горла, сопутствующих или нет, на основании истории болезни и данных медицинского осмотра. Критерии включения были определены следующим образом:

    • Наличие не менее 3 из следующих признаков/симптомов у пациентов с синуситом: двухфазное заболевание, определяемое как наличие двух фаз текущего заболевания; гнойная передняя или задняя ринорея; гнойный секрет в полости носа; лицевая/верхнечелюстная или зубная боль; ИЛИ

    • Наличие не менее 3 из следующих признаков/симптомов для больных отитом: локальная боль, лихорадка 38°C или выше; результаты отоскопии, такие как гиперемия барабанной перепонки; выпячивание барабанной перепонки; гнойный или слизисто-гнойный секрет в среднем ухе; ИЛИ

    • Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков/симптомов у пациентов с фаринготонзиллитом: внезапное начало, сильная боль при глотании; увеличение миндалин; гиперемия миндалин; экссудат на миндалинах; болезненное поражение передних шейных лимфатических узлов; лихорадка 38°С и выше.

    Пациенты были исключены, если указывалось: повышенная чувствительность к исследуемым препаратам или к беталактаму; беременность, грудное вскармливание или возможность беременности во время исследования; конкретное системное заболевание или другие медицинские состояния, включая вирусные и мочевые инфекции и менингит, которые могут повлиять на оценку терапевтического ответа, на абсорбцию лекарств или на безопасность исследуемого препарата; лечение любым системным антибактериальным препаратом в течение 14 дней до рандомизации; одновременное участие в любом другом клиническом испытании исследуемого препарата; сдача крови или производных крови для переливания за 30 дней до начала лечения исследуемыми препаратами в любое время в ходе исследования или по истечении 30 дней после окончания исследования; лечение галопуринолом, метротрексатом, пробенецидом и дисульфирамом или другими препаратами, которые могут повлиять на оценку исследуемого препарата, а также уровни трансаминаз (АЛТ/СГПТ или АСТ/СГОТ) в 3 раза выше верхней границы нормы (ВГН) и креатинин сыворотки более чем в 2 раза выше ВГН.

    Во время визитов 1, 2 и 3 у пациентов был взят материал для обследования на предмет безопасности (общий анализ крови, биохимия и тест на беременность по показаниям) и общего клинического обследования. Помимо всего этого, пациенты прошли специальную оценку признаков и симптомов, связанных с инфекциями верхних дыхательных путей, которые включают те же аспекты, которые используются для подтверждения диагноза.

    Оценка клинического ответа

    Эффективность оценивалась на основании клинического ответа, наблюдаемого при посещениях 2 и 3, классифицированного исследователем в соответствии со следующими критериями:

    Излечение: отсутствие всех признаков и симптомов изучаемого заболевания, описанного в сессия критериев включения.

    Улучшение: наличие хотя бы одного из признаков и симптомов изучаемого заболевания, описанных в критериях включения, без необходимости назначения другого антибиотика.

    Неудача: сохранение одного или нескольких признаков или симптомов изучаемого заболевания, описанных в критериях включения, или появление новых признаков и симптомов изучаемого заболевания и/или необходимость добавления другого антибиотика или изменения исследуемой терапии .

    Безопасность

    Все неблагоприятные события, наблюдаемые или о которых сообщалось, были зарегистрированы с указанием даты начала, продолжительности, серьезности, развития и возможной связи с исследуемым препаратом.Измененные результаты лабораторных исследований также были отмечены как побочные эффекты.

    Статистический анализ

    Популяция безопасности была сформирована из 97 пациентов, принявших хотя бы одну дозу исследуемого препарата. Популяцию эффективности ITT (intention to Treatment) составили пациенты, получившие хотя бы одну дозу назначенного лечения и имевшие хотя бы одну последующую классификацию клинического ответа на назначенную терапию. Другими словами, она состояла из 92 пациентов: все 97 пациентов из группы безопасности за вычетом 5 пациентов, клинический ответ которых во время визитов 2 и 3 был неизвестен.Популяцию эффективности PP составляют пациенты, которые получили не менее 6 доз назначенного лечения и имели хотя бы один последующий клинический ответ на классификацию терапии. В данном исследовании популяция ПП сформирована из одной и той же популяции пациентов с ИТТ, так как все они получили не менее 6 доз назначенного препарата.

    Для клинического ответа мы установили доверительный интервал 95% для разницы в излечении и соотношении излечение + улучшение среди методов лечения. Чтобы сравнить средние показатели жизненно важных функций во время посещений, мы использовали дисперсионный анализ с повторными измерениями, используя неструктурированную ковариационную матрицу для моделирования существующей корреляции между посещениями одного и того же пациента.Эта методика учитывает неполные наблюдения и, следовательно, не исключает пациента в целом, если у него нет всех наблюдений во всех визитах. Весь вышеупомянутый анализ требует предположения о нормальности данных, которое было проверено и подтверждено во всех случаях. Статистический анализ был выполнен с помощью программного обеспечения SAS версии 8. Принятый уровень значимости был равен 0,05.

    РЕЗУЛЬТАТЫ Характеристики пациентов

    Восемь бразильских центров набрали 102 пациента для исследования. Из них девяносто семь начали испытание и получили хотя бы одну дозу лекарства.Только 83 пациента завершили 30 дней исследования. Причины, по которым 14 пациентов были исключены из исследования, следующие: нежелательные явления – 5 пациентов; снятие с постинформированного согласия – 3 пациента; потеря наблюдения – 3 пациента; и нарушение протокола – 2 пациента. Пациент 107 был исключен, поскольку он не вернулся на визит 3.

    В таблице 1 представлены характеристики 97 пациентов из группы безопасности в начале исследования. Не было статистически значимой разницы между демографическими и клиническими признаками пациентов, принадлежащих к двум группам.

    Время заражения, другими словами, промежуток времени между появлением симптомов и постановкой диагноза также не показал существенных различий между группами, варьируя от 1 до 40 дней с медианой 4 дня в обеих группах (таблица 1). Тип инфекции, представленный пациентами, различался в обеих группах, хотя и не был значительным. В группе амоксициллина/клавулановой кислоты чаще встречались синуситы и отиты, в то время как у пациентов группы ампициллина/сульбактана чаще встречались фаринготонзиллиты.

    В таблице 2 перечислены признаки и симптомы, которые были частью диагностических критериев для каждого типа инфекции. В Таблице 3 представлены признаки и симптомы пациентов на протяжении всего исследования, то есть при постановке диагноза – визит 1 – и их развитие во время визитов 2 и 3.

    Эффективность и клинический ответ

    Не было доказательств различий между двумя группами в отношении доля пациентов, у которых не было излечения в конце лечения (посещение 2) или в конце исследования (посещение 3). В группе амоксициллина/клавулановой кислоты частота излечения составила 61.7% и 93,2% при посещении 2 и 3 соответственно. В группе ампицилина/сульбактана показатели излечения составили 64,4% и 97,4% соответственно. В таблице 4 представлены доверительные интервалы для различий между коэффициентами излечения для обеих групп, а также результаты точного теста Фишера. У четырех пациентов лечение было неэффективным во время третьего визита после того, как они сообщили об излечении во время второго визита. Из них 3 были из группы, получавшей амоксициллин/клавулановую кислоту, и 1 из группы, получавшей ампициллин/сульбактан.

    Побочные эффекты

    В ходе исследования было зарегистрировано 56 побочных эффектов (30 в группе амоксициллина/клавулановой кислоты и 26 в группе ампициллина/сульбактана).Общее количество пациентов с побочными эффектами составило 34, что составляет 35% от общего числа участников исследования. Из них 17 относились к группе амоксициллина-клавулановой кислоты и 17 к группе ампициллина/сульбактана. Соотношение пациентов, у которых возникло хотя бы одно нежелательное явление, было одинаковым в обеих группах (p = 0,940). Несмотря на это, среди 34 пациентов с побочными эффектами доля пациентов с диареей была значительно выше в группе, получавшей амоксициллин-клавулановую кислоту (70.6%) по сравнению с группой ампицилин/сульбактан (29,4%), с p = 0,0164.

    Что касается результатов лабораторных исследований, то соответствующих изменений после применения пробных препаратов обнаружено не было. Измененные значения уже присутствовали при посещении 1 для обеих групп.

    В соответствии с критериями протокола тяжелых побочных эффектов не наблюдалось. Только 5 пациентов были исключены из исследования из-за нежелательных явлений (2 в группе ампициллина/сульбактана и 3 в группе амоксициллина и клавулановой кислоты). 9 побочных эффектов у этих 5 пациентов: диарея – 3 явления, связанные с амоксициллином/клавулановой кислотой, и одно явление, связанное с ампицилином/сульбактаном; вялость – 1 событие, связанное с амоксициллином-клавулановой кислотой; раздражительность – 1 случай; обострение тонзиллита – 1 случай; обострение синусита – 1 случай; и боли в животе – 1 случай.Ниже мы перечислили побочные эффекты с причинами, связанными с используемыми препаратами. У 5 пациентов из группы ампициллин/сульбактан была диарея, однако здесь перечислены только 4 пациента, поскольку исследователь счел, что один из них не был связан с исследуемым препаратом.

    Сопутствующее лечение

    Шестьдесят пациентов (61,8%) получали по крайней мере одно сопутствующее лечение. Из них 29 относились к группе амоксициллина/клавулановой кислоты и 31 к группе ампициллина/сульбактана. Среди используемых препаратов наиболее частыми были дипирон и парацетамол, и не было различий в их использовании между двумя группами лечения.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Результаты этого исследования показывают сопоставимую эффективность комбинаций ампициллин/сульбактан и амоксициллин/клавулановая кислота при лечении острых инфекций верхних дыхательных путей у взрослых. Такие результаты коррелируют с литературными сообщениями об использовании комбинации ампициллин/сульбактан для лечения инфекций как верхних, так и нижних дыхательных путей24-26.

    Не было существенной разницы в доле пациентов, которые были вылечены в конце лечения и в конце исследования в обеих группах.В группе ампициллин/сульбактан коэффициент излечения увеличился с 64,4% в конце лечения до 97,4% в конце исследования. Эти результаты приводят нас к выводу, что, хотя мы сталкиваемся с эмпирическим лечением, поскольку мы не знаем истинной этиологии ОРВИ, ампициллин/сульбактан является одним из эффективных препаратов против основных бактерий, вызывающих эти инфекции у человека. С другой стороны, что касается диагностики, дизайн исследования позволил нам проверить точность принятых критериев, которые очень похожи на признаки и симптомы, наблюдаемые во время визитов 2 и 3.

    Аналогичные исследования были проведены для сравнения эффективности ампициллина/сульбактана и цефалоспорина 2-го поколения – цефокситина и цефуроксима у стационарных пациентов с пневмонией27,28. В обеих группах результаты сопоставимы по эффективности и безопасности. Во всех этих испытаниях клиническое излечение шло рука об руку с бактериологическим излечением, и S. pneumoniae был наиболее часто обнаруживаемым микроорганизмом. Другие исследования показывают сравнительную эффективность сультамициллина с амоксициллином отдельно или в комбинации с клавулановой кислотой при инфекциях нижних дыхательных путей.Клинический ответ снова был сравним с показателями эффективности от 84% до 94%29. При лечении отита у детей эффективность ампициллина/сульбактана оказалась выше, чем при использовании цефаклора24. С точки зрения безопасности наше исследование подтверждает литературные данные о том, что ампициллин/сульбактан является хорошо переносимым препаратом. Серьезных побочных эффектов не было, а те, которые действительно имели место, имели одинаковое распределение в обеих группах. Только диарея была значительно выше в группе, получавшей амоксициллин/клавулановую кислоту (p=0.016). Желудочно-кишечные симптомы, по-видимому, являются наиболее частым побочным эффектом, связанным с применением ампициллина/сульбактана. Точно так же эти симптомы и особенно диарея очень распространены при применении амоксициллина/клавулановой кислоты, что иногда затрудняет его использование, особенно детьми. В некоторой степени наши данные, возможно, указывают на лучшую переносимость ампициллина/сульбактана по сравнению с амоксициллином/клавулановой кислотой, согласно опубликованным данным30.Для изучения этих аспектов должны последовать другие исследования с большим количеством случаев и разными группами населения.

    Короче говоря, мы пришли к выводу, что ампицилин/сульбактан так же эффективен и безопасен, как и амоксициллин/клавулановая кислота, при эмпирическом лечении острых инфекций верхних дыхательных путей у взрослых, что представляет собой важную терапевтическую альтернативу. Наблюдаемая более низкая частота диареи в группе ампициллина/сульбактана требует дальнейших исследований.

    СПАСИБО

    Это расследование финансировалось за счет средств Pfizer Pharmaceuticals.

    Амоксициллин пероральный: применение, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка

    Могут возникнуть тошнота, рвота или диарея. Если какой-либо из этих эффектов сохраняется или ухудшается, немедленно сообщите об этом своему врачу или фармацевту.

    Помните, что это лекарство было назначено, потому что ваш врач решил, что польза для вас больше, чем риск побочных эффектов. Многие люди, использующие это лекарство, не имеют серьезных побочных эффектов.

    Использование этого лекарства в течение продолжительных или повторных периодов может привести к молочнице полости рта или новой вагинальной дрожжевой инфекции (оральная или вагинальная грибковая инфекция).Обратитесь к врачу, если вы заметили белые пятна во рту, изменение выделений из влагалища или другие новые симптомы.

    Немедленно сообщите своему врачу, если возникнут какие-либо из этих редких, но серьезных побочных эффектов: темная моча, постоянная тошнота или рвота, боль в желудке/животе, пожелтение глаз или кожи, легкие кровоподтеки или кровотечения, новые/ухудшающиеся боли в горле, новые/ухудшающиеся высокая температура.

    Это лекарство может редко вызывать тяжелое кишечное заболевание из-за бактерий, называемых C. difficile. Это состояние может возникнуть во время лечения или через несколько недель или месяцев после прекращения лечения.Немедленно сообщите своему врачу, если у вас появятся: непрекращающаяся диарея, боль/спазмы в животе или животе, кровь/слизь в стуле.

    Если у вас есть эти симптомы, не используйте препараты против диареи или опиоиды, поскольку они могут усугубить симптомы.

    Очень серьезная аллергическая реакция на этот препарат встречается редко. Однако немедленно обратитесь за медицинской помощью, если заметите какие-либо симптомы серьезной аллергической реакции, в том числе: сыпь, зуд/отек (особенно лица/языка/горла), сильное головокружение, затрудненное дыхание.

    Амоксициллин обычно может вызывать легкую сыпь, которая обычно не является серьезной. Однако вы не сможете отличить его от редкой сыпи, которая может быть признаком тяжелой аллергической реакции. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас появится сыпь.

    Это не полный список возможных побочных эффектов. Если вы заметили другие эффекты, не перечисленные выше, обратитесь к врачу или фармацевту.

    В США —

    Позвоните своему врачу для получения медицинской консультации о побочных эффектах. Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088 или на сайте www.fda.gov/medwatch.

    В Канаде: позвоните своему врачу, чтобы получить медицинскую консультацию о побочных эффектах. Вы можете сообщить о побочных эффектах в Министерство здравоохранения Канады по телефону 1-866-234-2345.

    Обзор антибиотикотерапии — Знание @ AMBOSS

    18
    • Бактерицид
  • 6
    • Расщепление β-лактамного кольца на β- лактамазы (пенициллиназы)
    • Мутации PBP (например, MRSA)
  • 9 + +
  • 0
  • 910
  • 9008
  • 6
    • Уклонение транспептидации → Ингибирование цепного удлинения → ↓ Синтез белка
    • Inhibit альфа-токсин выражение
  • 6
  • 6
  • 6
    • Предотвращение связывания аминокислотысодержащих аминоацил-тРНК → Ингибирование пептидлтертрансферазы → ↓ Синтез белка
  • 6

    0

  • Бактериостатический
  • Бактерицидная в более высоких концентрациях
  • 806
    • Увеличение активации из-за снижения ферментативной активности
    90 838

    Бета-лактамы

    Пенициллины
    • Природные пенициллины (пенициллин G и пенициллин V)
    • Антистафилококковые пенициллины (например, оксациллин, нафциллин, диклоксациллин)
    • Аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин)
    • Антисинегнойные пенициллины (т.G., Piperacillin, Ticarcillin)
  • Привязка к пенициллин-связывающим белкам (PBPS) → ↓ сшивание пептидогликана Слой
  • 3
    Цефалоспорины
    • 1 1-е поколение (например, цефалексин)
    • 6-е поколение (e.g.
    • 2-е 9026)G., CEFACOL)
    • 3 RD Генерация (например, CEFIXIME)
    • 4 TH
    • 6 Генерация (например, цефепим)
    • 5 Th
    • 6 Генерация (Cheftaroline)
    • Расщепление β-лактата кольцо с помощью бета-лактамаз (cephalosporinases)
    • PBP мутации
    Карбапенемы
    • имипенем
    • Меропенем
    • Эртапенем
    • Дорипенем
    • Расщепление β-лактамного кольца с помощью бета-лактамаз ( carbapenemases)
    монобактамы
    • Aztreonam
    • Расщепление по бета-лактамаз (менее suceptible, чем другие ß-лактамы)

    гликопептидами

    • ванкомицина
    • Бацитрацин
    • Тейкопланин
    • Телаванцин
    • Да lbavancin
    • Oritavancin
    • Связывание с D-аланил-D-аланиновым участком предшественника пептидогликана → ингибирование синтеза пептидогликана

    0 9 Bacticidal

  • Бактериостатический в отношении C.трудный
    • Снижение проникновения грамотрицательных бактерий
    • Изменение структуры предшественника пептидогликана
      • D-аланил-D-аланин → D-аланил-D-лактат
      • Гликопептиды не связываются с измененным предшественником.

    Эпоксиды

    • Фосфомицин

    9

    9 INACTIVATE ENOLPYRUVATE TRASICASE (MURA) → Ингибирование образования N-ацетилмурамической кислоты → нарушение пептидогликанского синтеза [3]

    6
  • 6
    • бактерицидный

      6
    • 6

      0

    • снижение проникновения
    • гена фермента
    • ферментативная инактивация
    • 3
  • Срывание целостности мембраны клеток
    Липопептиды

  • 9
  • Липидная часть Персонально с бактериальной цитоплазматической мембраной → Формирование ионопроводных каналов → Внутриклеточные k + → бактериальная мембрана Деполяризация
    • Бактерицид
    • Не полностью понят
    • Измененная клеточная мембрана потенциала
    Polymyxins
    • Polyymyxin E (Colistin )
    • Полимиксин В
    • Катионные детергенты (полипептиды) связываются с наружной клеточной мембраной (фосфолипиды грамотрицательных бактерий) → ↑ проницаемость → бактериальный лизис
    • Бактерицидное
    • Не полностью изучены
    • Altered липид А часть липополисахаридов (ЛПС)
    • Efflux насосы
    Ингибирование синтеза белка – 30S рибосомальной субъединицей
    Аминогликозиды
    • Гентамицин Амикацин
    • тобрамицина стрептомицина
    Неомицин
    • ингибирующей инициация комплекса → белка неточный
    Бактерицидных
    • инактивирующих ферменты (с помощью е.g., ацетилирование, фосфорилирование, аденилирование)
    • Удаление с помощью откачивающих насосов
    • Мутации бактериального связывания рибосомы
    • уменьшенного проникновение
    • анаэробных бактерий
    • Кислотных среды
    Тетрациклины
    • Тетрациклин
    • доксициклин
    • Миноциклина
    • Eravacycline
    • Sarecycline
    • Omadacycline
    • Блокирует поступающую аминоацил-тРНК аминокислотами → ↓ синтез белка
    • Бактериостатический
    • Уменьшает проникновение в клеточную стенку 9 Удаление с помощью эффлюксных насосов (кодируется плазмидой)
    • Производство белка, защищающего рибосому
    Глицилциклины (производные тетрациклина)
    • Тигециклин
    • Предназначен для преодоления резистентности к тетрациклину (например,G., EXPLUX Насосы, Рибосомальная защита от [4] [4]

    3

  • 6

  • 9 9008
  • 6
  • 20
  • Azithroomycin
  • 3 606
    • Привязка к 23S RRNA → Ингибирование транспептидации, транслокации и удлинения цепи → ↓ Синтез белка
  • 6
    • 6
      • 6
    • Снижение проникновения
    • EFFLUX Насосы
    • Метиляция 23s РРНК-сайт → ингибиты связывания макролидов
    • Перекрестное сопротивление с клиндамицином и стрептограммами
    • Мутация бактериальной рибосомой сайта
  • 8
  • 0
    Бактериостатического
    • уменьшенного проникновение
    • Мутации бактерий сайта связывания рибосом
    стрептограмины
    • Quinupristin-дальфопристин
    • Дальфопристин связывается с частью 23S субъединицы 50S → изменение конформации → облегчение связывания хинупристина
    • Хинупристин связывается с субъединицей 50S и блокирует ее → ингибирование удлинения полипептида → ↓ синтеза белка [5]
    • Бактерицидный при использовании в комбинации
    • Бактериостатический при отдельном использовании
    • Изменение сайта связывания бактериальной рибосомы
    • Ферментативное метилирование
    • Эффлюксные насосы
    Оксазолидиноны
    • Линезолид
    • Предотвращает ассоциацию 50S с субъединицей 30S → нарушение образования комплекса инициации → раннее прекращение синтеза белка Точечная мутация 23S рРНК
    Amphenicols
    • 6

      • 7
    • уменьшенного проникновения
    • Ферментативная инактивации ацетилтрансферазы (плазмида, кодированный)
    ДНК-гиразы ингибирование
    Фторхинолонов
    • Норфлоксацин
    • Моксифлоксацин
    • Gemifloxacin
    • Ципрофлоксацин
    • офлоксацин, левофлоксацин
    Enoxacin
    • Inhibit прокариот топоизомеразы II (ДНК-гиразы) и топоизомеразы IV → ингибирует синтез ДНК
    • бактериостатические и бактерицидные
    • Мутации (кодируемые хромосомами) в ДНК-гиразе и топоизомеразе IV
    • ↓ Проницаемость клеточной стенки
    • EXPLUX Насосы (устойчивость к плазмиду)
    нарушения ДНК целостности
    Nitroimidazoles

    3
  • 0
  • Metronidazole
  • Tinidazole
  • Tinidazole
  • 3
  • 6
    • Prodrug [6]
    • свободное радикальное образование → -СТРАНСТВА в молекулах ДНК
    • 6
      • 623
    ингибирование синтеза фолиевой кислоты
    сульфонамиды и диаминопиримидины
    • Триметоприм-сульфаметоксазол
    • Сульфадиазин и пириметамин
    • Сульфизозаксол
    • Предотвратить образование бактериального тетрагидрофолата (ТГФ) → ↓ метилирование ДНК
    • Синергический эффект
      • Сульфаметоксазол ингибирует ТГФ
      • Триметоприм ингибирует дигидрофолатредуктазу (ДГФР).
    • Бактерицидный (сульфаметоксазол)
    • Бактериостатический (триметоприм)
      9009 Перепроизводство пара-аминобензоата Снижение поглощения
    • структурных изменений на целевых ферментов (например, dihydropteroate-синтазы)
    • Efflux насосы
    Антимикобактериальная препараты
    Rifamycins
    • Рифампицин
    • рифабутин
    • Рифаксимин
    • Блок Синтез мРНК посредством ингибирования бактериальной ДНК-зависимой РНК-полимеразы → ↓ Синтез белка
  • 6

    0

  • 6


  • 9
    • 6
      • Мутированная РНК-полимераза → ↓ Привязка рифамицин
  • Гидразиды
    • Изониазид
    • Пролекарство
    • Ингибирует синтез миколики кислоты → ↓ Синтез клеток стены
    • 6
      • Мутация, вызывая ↓ Katg → ↓ Выражение каталазы-пероксидазы

    NICOTINAMIDES

    • Пролекарства
    • Не совсем понятно,
    • Бактериостатический
    • Мутация в гене РАПНО, кодирующей рибосомный белке S1
    Этилендиамина дериваты
    • этамбутол
    • Ингибирует арабинозилтрансферазу → ↓ синтез клеточной стенки
    • Бактериостатический
    • Мутации в гене EmbCAB, кодирующем арабинозилтрансферазу → неспособность препарата ингибировать фермент
    сульфоны
    • дапсон
    • конкурентного антагонизма пара-аминобензойной кислоты → ингибирует синтез дигидрофолат
    • бактериостатические и бактерицидные
    • Мутации в гене folP1 кодирования для дигидроптероатсинтазы → ↓ экспрессия дигидроптероатсинтазы
    Другие
    Nitrofurans Nitrofurans
    • Nitrofurantoin
    • 6

      0

    • Prodrug
    • Привязка к бактериальным рибосом → Ингибирование ДНК, РНК, (клеточная стенка) и синтез белка [7] [8]
    • Бактериостатический
    • Бактерицидный в более высоких концентрациях
    • Опосредованное ферментами восстановление
    • Эффлюксные насосы
    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *