МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Острые респираторные инфекции у детей – приоритеты борьбы с заболеваниями в развивающихся странах

Острые респираторные инфекции (ОРИ) классифицируются как инфекции верхних дыхательных путей (URI) или инфекции нижних дыхательных путей (LRIs).Верхние дыхательные пути состоят из дыхательных путей от ноздрей до голосовых связок в гортани, включая придаточные пазухи носа и среднее ухо. Нижние дыхательные пути покрывают продолжение дыхательных путей от трахеи и бронхов к бронхиолам и альвеолам. ОРИ не ограничиваются дыхательными путями и имеют системные эффекты из-за возможного распространения инфекции или микробных токсинов, воспаления и снижения функции легких. Дифтерия, коклюш (коклюш) и корь – это болезни, которые можно предотвратить с помощью вакцин, которые могут иметь компонент дыхательных путей, но также влияют на другие системы; они обсуждаются в главе 20.

За исключением неонатального периода, ОРИ являются наиболее частой причиной как болезней, так и смертности детей в возрасте до пяти лет, у которых в среднем от трех до шести эпизодов ОРИ ежегодно, независимо от того, где они живут или каково их экономическое положение (Kamath and others 1969; Монто и Ульман 1974). Однако соотношение легкой и тяжелой формы заболевания варьируется между странами с высоким и низким уровнем доходов, и из-за различий в конкретной этиологии и факторах риска тяжесть ИДН у детей в возрасте до пяти лет хуже в развивающихся странах, что приводит к более высокому уровню заболеваемости. летальность.Хотя медицинская помощь может в некоторой степени снизить как тяжесть заболевания, так и летальный исход, многие тяжелые формы LRI не поддаются лечению, в основном из-за отсутствия высокоэффективных противовирусных препаратов. Ежегодно умирает около 10,8 миллиона детей (Black, Morris, and Bryce, 2003). По оценкам, в 2000 году 1,9 миллиона из них умерли от ОРИ, 70 процентов из них – в Африке и Юго-Восточной Азии (Williams and others 2002). По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 2 миллиона детей в возрасте до пяти лет умирают от пневмонии ежегодно (Bryce and others 2005).

Причины ОРИ и бремя болезней

ОРИ у детей уносят тяжелый урон жизни, особенно там, где медицинская помощь недоступна или за ней не обращаются.

Инфекции верхних дыхательных путей

URI являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями. К ним относятся ринит (простуда), синусит, инфекции уха, острый фарингит или тонзиллофарингит, эпиглоттит и ларингит, из которых инфекции уха и фарингит вызывают более серьезные осложнения (глухота и острая ревматическая лихорадка соответственно).Подавляющее большинство URI имеют вирусную этиологию. Риновирусы составляют от 25 до 30 процентов URI; респираторно-синцитиальные вирусы (РСВ), вирусы парагриппа и гриппа, метапневмовирус человека и аденовирусы – от 25 до 35 процентов; вирусы короны на 10 процентов; и неопознанные вирусы для остальных (Denny 1995). Поскольку большинство URI являются самоограничивающимися, их осложнения более важны, чем инфекции. Острые вирусные инфекции предрасполагают детей к бактериальным инфекциям носовых пазух и среднего уха (Berman 1995a), а аспирация инфицированных секретов и клеток может приводить к LRIs.

Острый фарингит

Острый фарингит у детей младшего возраста более чем в 70% случаев вызывается вирусами. Типичны легкое покраснение глотки, отек и увеличение миндалин. Стрептококковая инфекция редко встречается у детей до пяти лет и более часто встречается у детей старшего возраста. В странах с многолюдными условиями жизни и группами населения, которые могут иметь генетическую предрасположенность, постстрептококковые последствия, такие как острый ревматизм и кардит, распространены у детей школьного возраста, но могут также возникать у детей младше пяти лет.Острый фарингит в сочетании с развитием перепонки в горле почти всегда вызывается в развивающихся странах Corynebacterium diphtheriae . Однако при почти повсеместной вакцинации младенцев вакциной АКДС (дифтерия-столбняк-коклюш) дифтерия встречается редко.

Острая ушная инфекция

Острая ушная инфекция встречается у 30 процентов URI. В развивающихся странах с неадекватной медицинской помощью это может привести к перфорации барабанных перепонок и хроническим выделениям из уха в более позднем детстве и, в конечном итоге, к ухудшению слуха или глухоте (Berman 1995b).Хроническая ушная инфекция после повторных эпизодов острой ушной инфекции распространена в развивающихся странах, поражая от 2 до 6 процентов детей школьного возраста. Связанная с этим потеря слуха может приводить к инвалидности и влиять на обучение. Повторные ушные инфекции могут привести к мастоидиту, который, в свою очередь, может распространить инфекцию на мозговые оболочки. Мастоидит и другие осложнения, вызванные ОРВИ, являются причиной почти 5% всех смертей от ОРИ во всем мире (Williams и др., 2002).

Инфекции нижних дыхательных путей

Распространенными инфекциями нижних дыхательных путей у детей являются пневмония и бронхиолит.Частота дыхания является ценным клиническим признаком для диагностики острой ЛРН у кашляющих и учащенно дышащих детей. Наличие втягивания нижней грудной стенки указывает на более тяжелое заболевание (Mulholland и др., 1992; Shann, Hart, and Thomas 1984).

В настоящее время наиболее частыми причинами вирусных LRIs являются RSV. Они имеют тенденцию быть очень сезонными, в отличие от вирусов парагриппа, следующей наиболее частой причины вирусных LRI. Эпидемиология вирусов гриппа у детей в развивающихся странах заслуживает срочного исследования, поскольку доступны безопасные и эффективные вакцины.До эффективного использования противокоревой вакцины вирус кори был наиболее важной вирусной причиной заболеваемости и смертности детей, связанных с респираторными путями, в развивающихся странах.

Пневмония

И бактерии, и вирусы могут вызывать пневмонию. Бактериальная пневмония часто вызывается Streptococcus pneumoniae (пневмококк) или Haemophilus influenzae, в основном типом b (Hib) и иногда Staphylococcus aureus или другими стрептококками.Всего от 8 до 12 из множества типов пневмококка вызывают большинство случаев бактериальной пневмонии, хотя конкретные типы могут различаться у взрослых и детей и в разных географических регионах. Другие патогены, такие как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, вызывают атипичные пневмонии. Их роль как причины тяжелых заболеваний у детей до пяти лет в развивающихся странах неясна.

Бремя LRIs, вызванное Hib или S. pneumoniae , трудно определить, поскольку современные методы установления бактериальной этиологии не обладают чувствительностью и специфичностью.Результаты посева из глотки не всегда выявляют патоген, который является причиной LRI. Бактериальные культуры образцов аспирата легких часто считаются золотым стандартом, но они не подходят для применения в полевых условиях. Обзор нескольких исследований Вуори-Холопайнен и Пелтола (2001) показывает, что S. pneumoniae и Hib составляют от 13 до 34 процентов и от 1,4 до 42,0 процентов бактериальных пневмоний, соответственно, тогда как исследования Adegbola и др. (1994), Shann, Граттен и другие (1984) и Уолл и другие (1986) предполагают, что Hib составляет от 5 до 11 процентов случаев пневмонии.

Пониженные уровни клинической или радиологической пневмонии при клинических испытаниях девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины дают оценку бремени болезней, предупреждаемых с помощью вакцины (валентность , указывает количество серотипов, против которых вакцина обеспечивает защиту; конъюгат ссылается на конъюгации полисахаридов с белковым остовом). В исследовании, проведенном в Гамбии, было предотвращено 37 процентов радиологической пневмонии, что отражает количество заболеваний, вызванных S.pneumoniae, , а смертность снизилась на 16 процентов (Cutts and others 2005).

Колонизация верхних дыхательных путей потенциально патогенными организмами и аспирация зараженных секретов участвуют в патогенезе бактериальной пневмонии у детей младшего возраста. Было показано, что инфицирование верхних дыхательных путей вирусом гриппа или RSV увеличивает связывание как H. influenzae (Jiang и др., 1999), так и S. pneumoniae (Hament and others 2004; McCullers and Bartmess 2003) с подкладкой. клетки носоглотки.Это открытие может объяснить, почему рост пневмококковой пневмонии идет параллельно с эпидемиями гриппа и RSV. Исследование, проведенное в Южной Африке, показало, что вакцинация девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакциной снижает заболеваемость вирус-ассоциированной пневмонией, вызывающей госпитализацию, на 31 процент, что позволяет предположить, что пневмококк играет важную роль в патогенезе вирус-ассоциированной пневмонии (Madhi, Petersen, Мадхи, Васас и др. 2000).

Попадание бактерий из кишечника с распространением через кровоток в легкие также было предложено для патогенеза грамотрицательных организмов (Fiddian-Green and Baker 1991), но такие бактерии являются необычными этиологическими агентами пневмонии у иммунокомпетентных дети.Однако у новорожденных и младенцев грамотрицательная пневмония не редкость (Quiambao готовится к печати).

Вирусы ответственны за от 40 до 50 процентов инфекций у младенцев и детей, госпитализированных по поводу пневмонии в развивающихся странах (Hortal and others 1990; John and others 1991; Tupasi and others 1990). Вирус кори, RSV, вирусы парагриппа, вирус гриппа типа A и аденовирусы являются наиболее важными причинами вирусной пневмонии. Рентгенологически сложно отличить вирусную пневмонию от бактериальной, отчасти потому, что поражения выглядят одинаково, а отчасти потому, что бактериальная суперинфекция возникает при гриппе, кори и инфекциях RSV (Ghafoor и др., 1990).

В развивающихся странах уровень летальности среди детей с вирусной пневмонией колеблется от 1,0 до 7,3 процента (John и др., 1991; Stensballe, Devasundaram, and Simoes, 2003), с бактериальной пневмонией от 10 до 14 процентов и со смешанной вирусной и вирусной пневмонией. бактериальные инфекции от 16 до 18 процентов (Ghafoor и др., 1990; Shann, 1986).

Бронхиолит

Бронхиолит возникает преимущественно в первый год жизни и с уменьшающейся частотой во второй и третий годы.Клинические признаки включают учащенное дыхание и втягивание нижней грудной стенки, лихорадку в одной трети случаев и хрипы (Cherian и др., 1990). Воспалительная обструкция мелких дыхательных путей, которая приводит к гиперинфляции легких и коллапсу сегментов легкого. Поскольку признаки и симптомы также характерны для пневмонии, работникам здравоохранения может быть сложно провести различие между бронхиолитом и пневмонией. Две особенности, которые могут помочь, – это определение сезонности RSV в данной местности и умение обнаруживать хрипы.RSV являются основной причиной бронхиолита во всем мире и могут вызывать до 70 или 80 процентов LRI в высокий сезон (Simoes 1999; Stensballe, Devasundaram и Simoes 2003). Недавно обнаруженный метапневмовирус человека также вызывает бронхиолит (Van den Hoogen и др., 2001), который неотличим от болезни RSV. Другие вирусы, вызывающие бронхиолит, включают вирус парагриппа 3-го типа и вирусы гриппа.

Грипп

Несмотря на то, что вирусы гриппа обычно вызывают инфекционные заболевания дыхательных путей у взрослых, они все чаще рассматриваются как важная причина инфекционных заболеваний кишечника у детей и, возможно, вторая по значимости причина госпитализации детей с ОРВ после RSV (Neuzil and others 2002). .Хотя грипп считается нечастым в развивающихся странах, его эпидемиология еще требует тщательного изучения. Потенциальное бремя гриппа как причина смерти детей неизвестно. Вирус гриппа типа A может вызывать сезонные вспышки, а тип B может вызывать спорадические инфекции. В последнее время вирус птичьего гриппа стал причиной инфекции, болезней и смерти небольшого числа людей, включая детей, в нескольких азиатских странах. Его потенциал для возникновения вспышек среди людей или пандемии неизвестен, но он может иметь разрушительные последствия для развивающихся стран (Peiris and others 2004) и может представлять угрозу для здоровья во всем мире.Новые штаммы вирусов типа A почти наверняка возникнут в результате мутации, как это произошло в случае пандемий в Азии и Гонконге в 1950-х и 1960-х годах.

ВИЧ-инфекция и педиатрические LRIs

Во всем мире 3,2 миллиона детей живут с ВИЧ / СПИДом, 85 процентов из них – в странах Африки к югу от Сахары (ЮНЭЙДС, 2002). В южной части Африки инфекционные заболевания, связанные с ВИЧ, составляют от 30 до 40 процентов случаев госпитализации детей и имеют показатель летальности от 15 до 34 процентов, что намного выше, чем 5-10 процентов для детей, не инфицированных ВИЧ (Bobat and others 1999; Мадхи, Петерсен, Мадхи, Хосал и другие, 2000; Натху и другие, 1993; Цви, Петтифиор и Содерлунд, 1999). Pneumocystis jiroveci и цитомегаловирус являются важными оппортунистическими инфекциями более чем у 50 процентов ВИЧ-инфицированных младенцев (Jeena, Coovadia, and Chrystal, 1996; Lucas and others 1996). Грамотрицательные бактерии также важны для более чем 70 процентов ВИЧ-инфицированных детей с недостаточным питанием (Ikeogu, Wolf, and Mathe, 1997). Исследования пациентов подтвердили частую ассоциацию этих бактерий, но добавили S. pneumoniae и S. aureus в качестве важных патогенов (Gilks ​​1993; Goel and others 1999).В первом южноафриканском отчете об общем бремени инвазивной пневмококковой инфекции сообщается о 41,7-кратном увеличении числа ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с неинфицированными детьми (Фарли и др., 1994).

Вмешательства

Вмешательства по борьбе с ОРИ можно разделить на четыре основные категории: иммунизация против конкретных патогенов, ранняя диагностика и лечение заболеваний, улучшение питания и более безопасная среда (John 1994). Первые два относятся к сфере компетенции системы здравоохранения, тогда как последние два относятся к сфере общественного здравоохранения и требуют многосекторального участия.

Прививки

Широкое использование вакцин против кори, дифтерии, коклюша, Hib, пневмококка и гриппа может существенно снизить заболеваемость ОРИ у детей в развивающихся странах. Влияние вакцин против кори, дифтерии и коклюша обсуждается в главе 20. Ограниченные данные о гриппе в развивающихся странах не позволяют провести подробный анализ потенциальных преимуществ этой вакцины. Поэтому в этой главе основное внимание уделяется потенциальному воздействию вакцин против Hib и пневмококка на LRI.

Вакцина против Hib

В настоящее время доступны три конъюгированные вакцины против Hib для применения у младенцев и детей младшего возраста. Эффективность вакцины против Hib в предотвращении инвазивных заболеваний (в основном менингита, но также и пневмонии) была хорошо задокументирована в нескольких исследованиях, проведенных в промышленно развитых странах (Black and others 1992; Booy and others 1994; Eskola and others 1990; Fritzell and Plotkin 1992; Heath 1998; Lagos and others 1996; Santosham and others 1991) и в одном исследовании в Гамбии (Mulholland and others 1997).Все исследования показали защитную эффективность более 90% против лабораторно подтвержденных инвазивных заболеваний, независимо от выбора вакцины. Следовательно, все промышленно развитые страны включают вакцину против Hib в свои национальные программы иммунизации, что приводит к фактической ликвидации инвазивной болезни Hib из-за иммунитета у вакцинированных и эффекта стада у тех, кто не вакцинирован. Имеющиеся данные из нескольких развивающихся стран показывают аналогичный эффект стада (Адегбола и др., 1999; Венгер и др., 1999).

Первоначальное обещание и последующее общее мнение заключалось в том, что вакцина против Hib предназначена для защиты от менингита, но в развивающихся странах вакцина, вероятно, будет иметь больший эффект в предотвращении LRI. Эффект легко измерить при инвазивных заболеваниях, включая бактериемическую пневмонию. Вакцина, вероятно, оказывает влияние на небактериемическую пневмонию, но этот эффект трудно определить количественно из-за отсутствия адекватного метода установления бактериальной этиологии. В Бангладеш, Бразилии, Чили и Гамбии вакцина против Hib была связана с уменьшением на 20-30 процентов числа госпитализированных с рентгенологически подтвержденной пневмонией (de Andrade and others 2004; Levine and others 1999; Mulholland and others 1997; WHO 2004a ).Однако результаты большого исследования в Ломбоке, Индонезия, не дали окончательных результатов в отношении влияния вакцины против Hib на пневмонию (Gessner and others 2005).

Пневмококковые вакцины

В настоящее время доступны два вида вакцин против пневмококков: 23-валентная полисахаридная вакцина (23-PSV), которая больше подходит для взрослых, чем для детей, и 7-валентная полисахаридная вакцина, конъюгированная с белком (7- PCV). 9-валентная вакцина (9-PCV) прошла клинические испытания в Гамбии и Южной Африке, а 11-валентная вакцина (11-PCV) проходит испытания на Филиппинах.

Исследования эффективности полисахаридной вакцины в профилактике ОРИ или ушных инфекций у детей в промышленно развитых странах показали противоречивые результаты. В то время как некоторые исследования этой вакцины не показывают значительной эффективности (Douglas and Miles 1984; Sloyer, Ploussard and Howie 1981), исследования из Финляндии показывают в целом защитный эффект против серотипов, содержащихся в 14-PSV (Douglas and Miles 1984; Karma and другие 1980; Макела и другие 1980). Эффективность была более выражена у детей старше двух лет, чем у детей младшего возраста.Единственные исследования, оценивающие действие полисахаридной вакцины на детей в развивающихся странах, – это серия из трех испытаний, проведенных в Папуа-Новой Гвинее (Дуглас и Майлз, 1984; Леманн и другие, 1991; Райли и другие, 1981; Райли, Леманн и Альперс, 1991). . Анализ объединенных данных этих испытаний показал снижение смертности от LRI на 59 процентов среди детей до пяти лет на момент вакцинации и на 50 процентов среди детей до двух лет. На основании этих и других исследований исследователи пришли к выводу, что вакцина оказывает влияние на тяжелую пневмонию.Более высокая, чем ожидалось, эффективность в этих испытаниях была приписана большему вкладу более иммуногенных серотипов взрослых в пневмонию в Папуа-Новой Гвинее (Douglas and Miles 1984; Riley, Lehmann, and Alpers 1991). Из-за низкой иммуногенности антигенов в 23-PSV против преобладающих детских серотипов внимание теперь направлено на более иммуногенные конъюгированные вакцины (Mulholland 1998; Obaro 1998; Temple 1991).

Эффективность 7-PCV и 9-PCV была оценена на предмет эффективности против инвазивного пневмококкового заболевания в четырех испытаниях, которые продемонстрировали эффективность вакцины от 71.От 0 до 97,4 процента (от 58 до 65 процентов для ВИЧ-положительных детей, среди которых заболеваемость пневмококком в 40 раз выше, чем среди ВИЧ-отрицательных детей) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003; O ‘ Брайен и другие 2003).

В США 7-PCV был включен в плановую вакцинацию младенцев и детей в возрасте до двух лет в 2000 году. К 2001 году заболеваемость всеми инвазивными пневмококковыми заболеваниями в этой возрастной группе снизилась на 69 процентов, а заболевания, вызываемые включенными серотипами. вакцины и родственных серотипов снизились на 78 процентов (Whitney and others 2003).Подобные сокращения были подтверждены в исследовании, проведенном в северной Калифорнии (Black and others 2001). Наблюдалось небольшое увеличение частоты инвазивных заболеваний, вызванных серотипами пневмококков, не включенных в вакцину, но оно было недостаточно большим, чтобы компенсировать существенное снижение заболеваемости, вызванное вакциной. Исследования также обнаружили значительное снижение инвазивной пневмококковой инфекции в непривитых старших возрастных группах, особенно среди взрослых в возрасте от 20 до 39 лет и в возрасте 65 лет и старше, что позволяет предположить, что вакцинация маленьких детей оказала значительный эффект в обществе.Такое преимущество может иметь место даже там, где распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослых высока, а пневмококковая инфекция может быть рецидивирующей и опасной для жизни.

Воздействие вакцины на пневмококковую пневмонию как таковое трудно определить из-за проблем, связанных с установлением бактериальной этиологии пневмонии. Три исследования оценивали влияние вакцины на рентгенологическую пневмонию (независимо от этиологического агента) и показали снижение на 20,5–37,0% случаев пневмонии, подтвержденной рентгенологически (9.0 процентов для ВИЧ-инфицированных) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003).

Несколько полевых испытаний оценили эффективность PCV против ушной инфекции. Несмотря на то, что вакцина привела к значительному сокращению подтвержденного посевом пневмококка отита, чистого снижения ушной инфекции среди вакцинированных детей не наблюдалось, вероятно, из-за увеличения частоты отита, вызванного видами пневмококков, не охваченных вакциной, ЧАС.influenzae и Moraxella catarrhalis (Eskola and others 2001; Kilpi and others 2003). Однако испытание в северной Калифорнии показало, что вакцина обладает защитным действием против частых инфекций уха и снижает потребность в установке тимпаностомической трубки (Fireman and others 2003). Таким образом, вакцина от ушной инфекции может быть полезной в развивающихся странах с высокими показателями хронического отита и кондуктивной тугоухости, и ее следует оценивать с помощью клинических испытаний.

Самым заметным преимуществом вакцины для общественного здравоохранения в развивающихся странах будет очевидное снижение смертности.Хотя первичным результатом исследования в Гамбии изначально была детская смертность, она была изменена на радиологическую пневмонию. Тем не менее, испытание показало снижение смертности на 16 процентов (уровень достоверности 95 процентов, от 3 до 38). Это испытание проводилось в сельской местности на востоке Гамбии, где трудно обеспечить круглосуточную лечебную помощь, включая ведение пациентов. Это испытание демонстрирует, что иммунизация, проводимая в рамках аутрич-программ, принесет значительную пользу для здоровья и экономики таких групп населения.Еще одно исследование, оценивающее влияние 11-PCV на радиологическую пневмонию, продолжается на Филиппинах; результаты ожидаются во второй половине 2005 года.

Ведение пациентов

Упрощение и систематизация ведения пациентов для ранней диагностики и лечения ОРИ позволили значительно снизить смертность в развивающихся странах, где доступ к педиатрам ограничен. В клинических рекомендациях ВОЗ по ведению случаев ОРИ (ВОЗ, 1991 г.) используются два ключевых клинических признака: частота дыхания , частота дыхания, , чтобы отличить детей с пневмонией от детей без, и , втягивание нижней грудной клетки, , для выявления тяжелой пневмонии, требующей направления и госпитализации.Детям со слышимым стридором в спокойном и спокойном состоянии или такими опасными признаками тяжелого заболевания, как неспособность есть, также требуется направление. Дети без этих признаков классифицируются как страдающие ОРИ, но не пневмонией. Детей, у которых наблюдается только учащенное дыхание, лечат пневмонию амбулаторно. Детей, которые кашляют более 30 дней, направляют для дальнейшего обследования на туберкулез и другие хронические инфекции.

Диагностика пневмонии на основе учащенного дыхания

Первоначальные рекомендации по выявлению пневмонии на основе учащенного дыхания были разработаны в Папуа-Новой Гвинее в 1970-х годах.В исследовании 200 последовательных педиатрических пациентов и 50 последовательных госпитализаций (Shann, Hart, and Thomas 1984) 72 процента детей со слышимым хрипом в легких имели частоту дыхания 50 или более вдохов в минуту, тогда как только 19 процентов детей без потрескивания дышал с такой стремительной скоростью. Поэтому в первоначальных рекомендациях ВОЗ использовался порог в 50 вдохов в минуту, при достижении которого кашель у ребенка считался пневмонией.

Основное беспокойство вызывает относительно низкая чувствительность этого подхода, который может упустить от 25 до 40 процентов случаев пневмонии.Исследование в Веллоре, Индия, показало, что чувствительность можно улучшить, снизив порог до 40 для детей в возрасте от 1 до 4 лет, сохранив порог в 50 вдохов в минуту для младенцев в возрасте от 2 до 11 месяцев (Cherian and others 1988). Последующие исследования показали, что при использовании этих пороговых значений чувствительность улучшилась с 62 до 79 процентов на Филиппинах и с 65 до 77 процентов в Свазиленде, но в то же время специфичность упала с 92 до 77 процентов на Филиппинах и с 92 до 80 процентов. процентов в Свазиленде (Mulholland и др., 1992).На основе этих и других данных (Кэмпбелл, Байасс и др., 1989; Колстад и др., 1997; Перкинс и др., 1997; Редд, 1994; Симоес и др., 1997; Вебер и др., 1997) ВОЗ рекомендует ограничить частоту дыхания на 50 вдохов. в минуту для детей в возрасте от 2 до 11 месяцев и 40 вдохов в минуту для детей в возрасте от 12 месяцев до 5 лет.

Учащенное дыхание, по определению ВОЗ, выявляет около 85 процентов детей с пневмонией, и более 80 процентов детей с потенциально смертельной пневмонией, вероятно, успешно выявляются и лечатся с использованием диагностических критериев ВОЗ.Было показано, что лечение детей с учащенным дыханием антибиотиками снижает смертность (Sazawal and Black 2003). Проблема низкой специфичности критерия учащенного дыхания заключается в том, что от 70 до 80 процентов детей, которые могут не нуждаться в антибиотиках, получат их. Тем не менее, для работников первичной медико-санитарной помощи, для которых важна простота диагностики, учащенное дыхание, несомненно, является наиболее полезным клиническим признаком.

Диагноз пневмонии на основании втягивания грудной стенки

Дети попадают в больницу с тяжелой пневмонией, когда медицинские работники считают, что необходимы кислородные или парентеральные антибиотики (антибиотики, вводимые не перорально), или когда они не уверены в способности матери справиться .Обоснование парентеральных антибиотиков состоит в том, чтобы достичь более высоких уровней антибиотиков и преодолеть опасения по поводу абсорбции пероральных препаратов у больных детей.

В исследовании Папуа-Новой Гвинеи (Shann, Hart, and Thomas 1984) втягивание грудной клетки использовалось в качестве основного показателя тяжести, но исследования, проведенные в разных частях мира, показывают большие различия в темпах втягивания из-за различных определений. Ограничение этого термина втягиванием нижней грудной стенки, определяемым как движение внутрь костных структур грудной стенки с вдохом, предоставило лучший индикатор тяжести пневмонии, который можно научить медработникам.Он более специфичен, чем втяжение межреберных промежутков, которое часто встречается при бронхиолите.

В исследовании, проведенном в Гамбии (Кэмпбелл, Байасс и др., 1989), когорта из 500 детей от рождения до четырех лет посещалась дома еженедельно в течение одного года. За это время в клинику было направлено 222 эпизода LRI (учащенное дыхание, любое втягивание грудной стенки, расширение носа, свистящее дыхание, стридор или признаки опасности). Втягивание грудной клетки имело место в 62 процентах этих случаев, во многих случаях втягивание межреберья.Если бы всех детей с каким-либо втягиванием грудной клетки госпитализировали, это число превысило бы количество детских стационаров.

Исследования, проведенные на Филиппинах и в Свазиленде (Mulholland и др., 1992), показали, что втягивание нижней грудной стенки было более специфичным, чем втягивание между ребрами, для диагностики тяжелой пневмонии, требующей госпитализации. В исследовании Веллора (Cherian and others 1988) втягивание нижней грудной стенки правильно предсказало 79 процентов детей с LRI, которые были госпитализированы педиатром.

Варианты противомикробных препаратов для перорального лечения пневмонии

Выбор противомикробного препарата для лечения основан на хорошо известных данных о том, что большинство бактериальных пневмоний у детей вызывается S. pneumoniae или H. influenzae . Однократная инъекция бензатин-пенициллина, хотя и длится долго, не обеспечивает адекватных уровней пенициллина для уничтожения H. influenzae . У ВОЗ есть технические документы, помогающие оценить соответствующие факторы при выборе противомикробных препаратов первого и второго ряда и сравнения различных противомикробных препаратов в отношении их антибактериальной активности, эффективности лечения и токсичности (ВОЗ, 1990).

Возникновение устойчивости к противомикробным препаратам у S. pneumoniae и H. influenzae вызывает серьезную озабоченность. В некоторых условиях тесты in vitro показывают, что более 50 процентов респираторных изолятов обеих бактерий устойчивы к ко-тримоксазолу, а устойчивость к пенициллину к S. pneumoniae постепенно становится проблемой во всем мире.

При пневмонии, в отличие от менингита, устойчивость возбудителя in vitro не всегда приводит к неэффективности лечения.Сообщения из Испании и Южной Африки предполагают, что пневмонию, вызванную устойчивым к пенициллину S. pneumoniae , можно успешно лечить с помощью достаточно высоких доз пенициллина. Амоксициллин концентрируется в тканях и макрофагах, и его уровни напрямую зависят от пероральных дозировок. Поэтому для успешного лечения ушных инфекций, вызванных устойчивым к пенициллину S. pneumoniae , в настоящее время используются более высокие дозы, чем в прошлом, – вводимые дважды в день. Амоксициллин явно лучше пенициллина при таких инфекциях.Ситуация с ко-тримоксазолом менее ясна (Strauss and others 1998), и, несмотря на высокие показатели устойчивости к ко-тримоксазолу, амоксициллин может быть лучше для детей с тяжелой пневмонией.

Внутримышечные антибиотики для лечения тяжелой пневмонии

Несмотря на то, что хлорамфеникол активен против S. pneumoniae и H. influenzae, его пероральное всасывание неустойчиво у чрезвычайно больных детей. Таким образом, рекомендации ВОЗ рекомендуют вводить хлорамфеникол внутримышечно в половине суточной дозы до срочного направления пациентов с тяжелой пневмонией.Дополнительным объяснением является то, что у крайне больных детей может быть сепсис или менингит, которые трудно исключить и которые необходимо немедленно лечить. Хотя внутривенный хлорамфеникол превосходит внутримышечный хлорамфеникол, процедура может отсрочить срочно необходимое лечение и увеличивает его стоимость.

Исследователи поставили под сомнение адекватность и безопасность внутримышечного хлорамфеникола. Хотя ранние исследования предполагали, что уровни в крови взрослых после внутримышечного введения были значительно ниже, чем уровни, достигнутые после внутривенного введения, внутримышечный путь введения получил широкое признание после клинических отчетов, которые подтвердили его эффективность.Местные осложнения при внутримышечном введении сукцината левомицетина возникают редко, в отличие от более ранних внутримышечных препаратов. Хотя беспокойство по поводу апластической анемии после приема хлорамфеникола является обычным явлением, это осложнение крайне редко встречается у маленьких детей. Нет никаких доказательств того, что внутримышечный сукцинат хлорамфеникола с большей вероятностью вызывает побочные эффекты, чем другие формы и пути введения хлорамфеникола.

Диагностика гипоксемии на основе критериев ВОЗ

Стратегии ведения случаев ОРИ и комплексного ведения болезней грудного и детского возраста (ИВБДВ) зависят от точного направления больных детей в больницу и правильного стационарного лечения ИРН с применением кислорода или антибиотиков.Гипоксемия (дефицит кислорода в крови) у детей с LRI является хорошим предиктором смертности, коэффициент летальности в 1,2-4,6 раза выше при гипоксическом LRI, чем при негипоксемическом LRI (Duke, Mgone, and Frank 2001; Onyango and others 1993). ), а кислород снижает смертность. Таким образом, важно как можно раньше выявлять гипоксемию у детей с LRI, чтобы предотвратить смерть. Хотя диагноз острой LRIs очень легко устанавливается путем распознавания тахипноэ, и хотя тяжелая LRI связана с втягиванием грудной стенки, клиническое распознавание гипоксемии более проблематично.Были изучены различные наборы клинических правил для прогнозирования наличия гипоксемии у детей с LRI (Cherian и др., 1988; Onyango и др., 1993; Usen и др., 1999). Хотя некоторые клинические инструменты обладают высокой чувствительностью для выявления гипоксемии, большое количество детей с гипоксемией все же будет пропущено при использовании этих критериев. Пульсоксиметрия – лучший инструмент для быстрого выявления гипоксемии у больных детей. Однако пульсоксиметры дороги и требуют периодических затрат на замену датчиков, по которым они недоступны в большинстве районных или даже специализированных больниц в развивающихся странах.

Руководство по лечению

Текущие рекомендации включают прием ко-тримоксазола два раза в день в течение пяти дней при пневмонии и внутримышечный пенициллин или хлорамфеникол для детей с тяжелой пневмонией. Проблемы повышения устойчивости к ко-тримоксазолу и ненужные направления детей с втягиванием грудной стенки привели к исследованиям, в которых изучаются альтернативы антибиотикам, которые в настоящее время используются при лечении ОРИ. Одно исследование показало, что амоксициллин и котримоксазол одинаково эффективны при нетяжелой пневмонии (Catchup Study Group 2002), хотя амоксициллин стоит в два раза дороже, чем котримоксазол.Что касается продолжительности лечения антибиотиками, исследования в Бангладеш, Индии и Индонезии показывают, что трехдневный пероральный прием котримоксазола или амоксициллина так же эффективен, как пять дней приема любого из препаратов у детей с нетяжелой пневмонией (Agarwal and others 2004; Kartasasmita 2003). ). В многоцентровом исследовании пенициллина, вводимого внутримышечно, и перорального амоксициллина у детей с тяжелой пневмонией, Аддо-Йобо и другие (2004) обнаружили схожие показатели излечения. Поскольку пациенты получали кислород при необходимости от гипоксемии и были переведены на другие антибиотики в случае неудачи, этот режим не подходит для лечения тяжелой пневмонии в амбулаторных условиях.

ВОЗ рекомендует назначать кислород, если он имеется в достаточном количестве, детям с признаками и симптомами тяжелой пневмонии и, если подача ограничена, детям с любым из следующих признаков: неспособность есть и пить, цианоз, частота дыхания выше или равный 70 вдохам в минуту, или серьезное втягивание грудной клетки (ВОЗ, 1993). Кислород следует вводить со скоростью 0,5 литра в минуту для детей младше 2 месяцев и 1 литр в минуту для детей старшего возраста. Поскольку кислород стоит дорого и его не хватает, особенно в отдаленных сельских районах развивающихся стран, ВОЗ рекомендует простые клинические признаки для выявления и лечения гипоксемии.Несмотря на эти рекомендации, исследование 21 учреждения первого уровня и районной больницы в семи развивающихся странах показало, что более 50 процентов госпитализированных детей с LRI неправильно лечились антибиотиками или кислородом (Nolan and others 2001), а в некоторых случаях кислород был недостаточным. в дефиците. Очевидно, что обеспечение кислородом младенцев с гипоксемией спасает жизнь, хотя никаких рандомизированных испытаний, подтверждающих это, не проводилось.

Профилактика и лечение пневмонии у ВИЧ-позитивных детей

Текущие рекомендации группы ВОЗ по лечению пневмонии у ВИЧ-позитивных детей и профилактике Pneumocystis jiroveci следующие (ВОЗ 2003):

• Нетяжелая пневмония в возрасте до 5 лет. Пероральный котримоксазол должен оставаться антибиотиком первой линии, но следует использовать пероральный амоксициллин, если он доступен по цене или если ребенок проходил профилактику котримоксазолом.

• Тяжелая или очень тяжелая пневмония. Для детей в возрасте до 2 месяцев следует использовать обычные руководящие принципы ВОЗ по ведению больных. Детям от 2 до 11 месяцев рекомендуются инъекционные антибиотики и терапия пневмонии Pneumocystis jiroveci , а также начинается профилактика пневмонии Pneumocystis jiroveci после выздоровления.Для детей в возрасте от 12 до 59 месяцев лечение состоит из инъекционных антибиотиков и терапии пневмонии Pneumocystis jiroveci . Pneumocystis jiroveci Профилактика пневмонии должна проводиться в течение 15 месяцев детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей; однако эта рекомендация редко выполнялась.

Рентабельность вмешательств

Пневмония является причиной примерно пятой части из примерно 10,6 миллиона случаев смерти детей в возрасте до пяти лет в год.Там, где первичная медико-санитарная помощь является слабой, сокращение смертности с помощью мер общественного здравоохранения является приоритетной задачей. Как отмечалось ранее, доступные вмешательства – это первичная профилактика путем вакцинации и вторичная профилактика путем раннего выявления и ведения случаев заболевания.

Рентабельность вакцин против Hib обсуждается в главе 20. Мы не пытались анализировать рентабельность пневмококковых вакцин, поскольку глобальные и региональные оценки бремени пневмококковой пневмонии в настоящее время разрабатываются и будут доступны только после позже в 2005 году.Кроме того, текущие цены на вакцины относительно стабильны в развитых странах, но ожидается, что цены для стран с низким и средним уровнем доходов будут значительно ниже, если вакцины закупаются на глобальном тендере.

Мы оцениваем стратегии вмешательства по ведению случая LRIs у детей в возрасте до пяти лет. Медицинские работники, осуществляющие ведение больных, диагностируют ИРН на основании учащенного дыхания, втягивания нижней грудной клетки или отдельных признаков опасности у детей с респираторными симптомами.Поскольку этот метод не делает различий между пневмонией и бронхиолитом, а также между бактериальной и вирусной пневмонией, мы группируем эти состояния в общую категорию «клиническая пневмония» (Rudan and others 2004). Этот подход предполагает, что большая часть клинической пневмонии имеет бактериальное происхождение и что медицинские работники могут значительно снизить летальность посредством диагностики частоты дыхания и своевременного приема антибиотиков (Sazawal and Black 2003). Мы рассчитали затраты на лечение по регионам Всемирного банка, используя стандартизированные исходные затраты, предоставленные редакторами томов, и затраты, опубликованные в Международном справочнике по индикаторам цен на лекарства (Management Sciences for Health 2005) и другой литературе ().В анализе рассматриваются четыре категории ведения больных, которые различаются тяжестью инфекции и точкой лечения:

Таблица 25.1

Входные данные для ведения случаев пневмонии в странах с низким и средним уровнем доходов.

• нетяжелая пневмония, лечение в больнице

• нетяжелая пневмония, лечение в медицинском учреждении

• тяжелая пневмония, лечение в больнице

• очень тяжелая пневмония, лечение в больнице.

Информация об этих категориях ведения случаев и их результатах взята из отчета о методологии и предположениях, использованных для оценки затрат на расширение масштабов отдельных медицинских вмешательств, направленных на детей (ВОЗ и Здоровье детей-подростков, готовится к печати). Мы предположили, что для каждого пациента, которого лечит местный медицинский работник, в общей сложности будет три последующих визита, а не два раза в день в течение 10 дней, рекомендованных в отчете. Мы также предположили, что все пациенты с тяжелой пневмонией проходят рентгенологическое обследование, а не только 20 процентов, как это предлагается в отчете.Более того, мы приняли пятичасовой рабочий день для общинного медработника, минимальный рабочий день, необходимый для общинных медицинских работников в рамках инициативы «Здоровье и выживание детей» Агентства США по международному развитию (Bhattacharyya and others 2001).

представляет региональные оценки средних затрат на лечение на эпизод для четырех стратегий ведения случая. Поскольку мы считали, что цены на торгуемые товары, такие как лекарства и кислород, постоянны в разных регионах, региональные различия были вызваны различиями в расходах на больницы и медицинских работников.Латинская Америка и Карибский бассейн, Ближний Восток и Северная Африка имели самые высокие затраты на лечение.

Таблица 25.2

Средние затраты на лечение за один эпизод вмешательств по ведению пациентов с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (2001 долл. США).

Мы рассчитали коэффициенты рентабельности (ССВ) для конкретного региона для модельной численности населения в 1 миллион в каждом регионе, следуя стандартизированным руководящим принципам для экономического анализа (подробности см. В главе 15). Входные переменные включали стоимость лечения, подробно описанную в и, региональные показатели заболеваемости LRI, адаптированные из материалов Рудана и других (в печати), региональные показатели смертности и возрастные структуры, предоставленные редакторами томов, а также соотношение городского и сельского населения по регионам (World Банк 2002).Регион Европы и Центральной Азии был исключен из этого анализа из-за отсутствия информации о заболеваемости. Ввиду отсутствия информации по регионам, мы предположили, что уровни эффективности вмешательства будут одинаковыми.

Количество лет жизни с поправкой на инвалидность можно предотвратить за счет сокращения продолжительности болезни и снижения смертности с помощью лечения. Мы предположили, что средняя продолжительность болезни составляет 8,5 дней для тех, кто не лечился, и 6,0 дней для тех, кто лечился. Мы использовали снижение летальности на 36,0% за счет лечения (Sazawal and Black 2003) и специфичность диагноза 78.5 процентов для пациентов, которым поставлен диагноз только на основании частоты дыхания. Вес нетрудоспособности одновременно с инфекцией составил 0,28. Мы не рассматривали инвалидность, вызванную хроническими последствиями LRI, потому что неясно, вызывает ли LRI в детстве долгосрочное нарушение функции легких или дети, у которых развивается нарушение функции легких, более склонны к инфекции (von Mutius 2001).

Поскольку один год этих вмешательств дает только одновременные выгоды – поскольку эффективно пролеченные люди не обязательно доживают до ожидаемой продолжительности жизни, учитывая, что они, вероятно, снова заразятся в следующем году, – мы рассчитали рентабельность пятилетнего вмешательства .Этот период времени позволил нам рассмотреть случай, когда целая когорта новорожденных и детей в возрасте от четырех лет избежала смертности от клинической пневмонии в раннем детстве благодаря вмешательству и получила преимущество, дожившее до ожидаемой продолжительности жизни. Наконец, в этом анализе учитывались только долгосрочные предельные затраты, которые варьируются в зависимости от числа пролеченных лиц, и не учитывались постоянные затраты на запуск программы, где их в настоящее время не существует.

представляет ССВ для конкретных регионов четырех категорий ведения случаев, а также ССВ для предоставления всех четырех категорий населению в 1 миллион человек.Во всех странах с низким и средним уровнем доходов лечение нетяжелой клинической пневмонии было более рентабельным на уровне учреждения, чем на уровне общины, и из всех четырех категорий ведения случая лечение очень тяжелой клинической пневмонии на уровне больниц было более эффективным. наименее рентабельный. Лечение нетяжелой клинической пневмонии на уровне учреждения было более рентабельным, чем лечение общинным работником здравоохранения, из-за более низкой стоимости одного посещения медицинского учреждения, чем многократных посещений медицинского работника.CER предоставления всех уровней лечения для всех стран с низким и средним уровнем доходов оценивается в 398 долларов США на год жизни с поправкой на инвалидность.

Таблица 25.3

ССВ вмешательств по ведению пациентов с пневмонией (2001 долл. США / год жизни с поправкой на инвалидность).

Поскольку мы предположили, что уровни эффективности были постоянными, региональные различия в CER для каждой категории ведения случая были связаны только с вариациями затрат на вмешательство, а относительный рейтинг экономической эффективности для стратегий был одинаковым для всех регионов.Различия в ССВ для оказания всех категорий медицинской помощи также были обусловлены региональным соотношением городского и сельского населения. Мы предположили, что все пациенты в городских районах обращаются за лечением на уровне учреждения или выше, тогда как 80 процентов нетяжелых пациентов в сельской местности получают лечение на уровне сообщества, а остальные обращаются за лечением на уровне учреждения.

Внедрение стратегий борьбы с ОРИ: уроки опыта

Уроки стратегий профилактики и контроля ОРИ, реализованные в рамках национальных программ, включают стратегии вакцинации и ведения больных, описанные ниже.

Vaccine Strategies

Вакцина против Hib была включена в календарь плановой иммунизации младенцев в Северной Америке и Западной Европе в начале 1990-х годов. С созданием Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) и Фонда вакцин был достигнут прогресс в их внедрении в развивающихся странах, хотя серьезные препятствия остаются. К 2002 г. только 84 из 193 стран-членов ВОЗ ввели вакцину против Hib. С тех пор пять стран получили одобрение ГАВИ на поддержку внедрения вакцины против Hib в 2004–2005 годах.

Соединенные Штаты добавили 7-PCV в программу иммунизации младенцев в 2000 году. Некоторые другие промышленно развитые страны планируют включить вакцину в свои национальные программы иммунизации в 2005 году, в то время как другие рекомендуют использовать вакцину только в отдельных группах высокого риска. . В некоторых из этих последних стран определение высокого риска является довольно широким и включает значительную долю всех младенцев. В лицензированном в настоящее время 7-PCV отсутствуют определенные серотипы, важные для развивающихся стран, но 9-PCV и 11-PCV охватывают почти 80 процентов серотипов, вызывающих серьезные заболевания во всем мире.

Несмотря на успех вакцины против Hib в промышленно развитых странах и общепризнанное значение LRI как причины детской смертности, в результате действия ряда взаимосвязанных факторов внедрение вакцины в развивающихся странах было медленным. Устойчивое использование вакцины находится под угрозой в нескольких странах, которые ввели вакцину. Во-первых, масштабы заболеваний и смертей, вызванных Hib, не признаются в этих странах, отчасти из-за недостаточного использования бактериологической диагностики (в результате нехватки оборудования и ресурсов).Во-вторых, поскольку охват, достигнутый с помощью традиционных расширенных программ иммунизации вакцинами, остается низким во многих странах, добавление дополнительных вакцин не было определено в качестве приоритета. В-третьих, развивающиеся страны не предпринимали усилий по установлению полезности вакцины до тех пор, пока вакцина не была лицензирована и не использовалась регулярно в течение нескольких лет в промышленно развитых странах. Следовательно, вакцинация против Hib воспринималась как средство вмешательства для богатых стран. В результате действия всех этих факторов фактический спрос на вакцину оставался низким даже при наличии поддержки через ГАВИ и Фонд вакцин.

В 2004 году правление ГАВИ поручило целевой группе по Hib изучить, как наилучшим образом поддержать национальные усилия по принятию основанных на фактических данных решений о внедрении вакцины против Hib. На основе рекомендаций целевой группы правление ГАВИ одобрило создание Инициативы против Hib для поддержки тех стран, которые желают либо продолжить вакцинацию против Hib, либо изучить вопрос о том, должно ли внедрение вакцины против Hib быть приоритетом для их систем здравоохранения. Консорциум, состоящий из Школы общественного здравоохранения Блумберга Джонса Хопкинса, Лондонской школы гигиены и тропической медицины, Центров по контролю и профилактике заболеваний и ВОЗ, был выбран для руководства этими усилиями.

Стратегии ведения случаев

Метаанализ исследований Сазавала и Блэка (Sazawal and Black, 2003) на уровне сообществ, посвященных стратегии ведения случаев ОРИ, включает 10 исследований, в которых оценивалось ее влияние на смертность, 7 с одновременной контрольной группой. Метаанализ показал снижение смертности от всех причин на 27 процентов среди новорожденных, на 20 процентов среди младенцев и на 24 процента среди детей в возрасте от одного до четырех лет. Смертность от LRI снизилась на 42, 36 и 36 процентов соответственно. Эти данные ясно показывают, что относительно упрощенное, но стандартизованное ведение случаев ОРИ может иметь значительное влияние на смертность не только от пневмонии, но и от других причин у детей от рождения до четырех лет.В настоящее время стратегия ведения пациентов с ОРИ включена в стратегию ИВБДВ, которая в настоящее время применяется более чем в 80 странах (см. Главу 63).

Несмотря на то, что каждый год из-за пневмонии гибнет огромное количество людей, обещания, заложенные в упрощенном ведении пациентов, не были успешно реализованы во всем мире. Одна из основных причин – недостаточное использование медицинских учреждений в странах или сообществах, в которых многие дети умирают от ОРИ. В Бангладеш, например, 92 процента больных детей не попадают в соответствующие медицинские учреждения (ВОЗ, 2002 г.).В Боливии 62 процента умерших детей не были доставлены к врачу в случае болезни (Aguilar and others 1998). В Гвинее 61 процент умерших больных детей не были доставлены к врачу (Schumacher and others 2002). Исследование Шелленберга и других (2003), проведенное в Танзании, показывает, что дети из более бедных семей с меньшей вероятностью получат антибиотики от пневмонии, чем дети из более обеспеченных семей, и что только 41 процент больных детей доставляют в медицинские учреждения.Таким образом, исследования неизменно подтверждают, что больные дети, особенно из бедных семей, не посещают медицинские учреждения.

Ряд стран разработали крупномасштабные устойчивые программы лечения на уровне сообществ:

• В Гамбии действует национальная программа по ведению пневмонии на уровне общин (ВОЗ 2004b).
• В районе Сиая в Кении неправительственная организация эффективно предоставляет медицинскими работниками лечение пневмонии и других детских болезней (ВОЗ, 2004b).
• В Гондурасе управление ОРИ было включено в Национальную интегрированную общинную программу по уходу за детьми, в соответствии с которой добровольцы из местных сообществ проводят мониторинг роста, проводят санитарное просвещение и лечат пневмонию и диарею в более чем 1800 сообществах (ВОЗ 2004b).

• В Бангладеш Комитет по развитию сельских районов Бангладеш и правительство внедрили программу борьбы с ОРИ, охватывающую 10 подокругов, с привлечением добровольцев из местных медицинских работников. Каждый работник отвечает за лечение детской пневмонии примерно в 100–120 домашних хозяйствах после трехдневной программы обучения.

• В Непале в 1986–89 гг. Программа лечения ОРИ и диарейных заболеваний на уровне общины была протестирована в двух районах и показала существенное снижение смертности от LRI (Pandey and others 1989, 1991). В результате программа была интегрирована в службы здравоохранения Непала и реализуется в 17 из 75 округов страны женщинами-добровольцами, обученными выявлять и лечить пневмонию.
• В Пакистане в программе Lady Health Worker Program работает около 70 000 женщин, которые работают в общинах, обеспечивая образование и ведение детской пневмонии более чем 30 миллионам человек (ВОЗ 2004b).

Программа научных исследований и разработок

Программа исследований и разработок, изложенная ниже, суммирует приоритеты, установленные консультативными группами Инициативы по исследованиям вакцин (стратегии вмешательства в отношении вакцин) и Отдела ВОЗ по охране здоровья детей и подростков (случай- стратегии управления).

Стратегии вакцинации

Целевая группа ГАВИ по иммунизации против Hib дала ряд рекомендаций, которые различаются в зависимости от страны.Страны, внедрившие вакцину против Hib, должны сосредоточиться на документировании ее эффекта и должны использовать данные для информирования национальных органов власти, партнеров по развитию и других учреждений, занимающихся общественным здравоохранением, для обеспечения постоянной поддержки таких программ вакцинации. Страны, имеющие право на поддержку ГАВИ, которые еще не внедрили вакцины против Hib, часто сталкиваются с ограничениями из-за отсутствия местных данных и недостаточной осведомленности о региональных данных. Они могут решать эти вопросы на субрегиональных встречах, на которых страновые эксперты могут объединять данные и анализировать информацию из других стран.Кроме того, большинству стран необходимо проводить экономический анализ, основанный на стандартизированном инструменте. Наконец, всем странам, которые сталкиваются с высоким бременем Hib-инфекции, необходимо создать лабораторное оборудование, чтобы они могли определять заболеваемость Hib-менингитом в выбранных местах. Страны, в которых бремя болезни остается неясным, могут иметь ограниченные возможности для документирования случаев заболевания Hib с использованием протоколов, основанных на эпиднадзоре за инвазивным менингитом. Им необходимо будет изучить возможности использования альтернативных методов измерения бремени болезней, включая использование исследований вакцины.

Основываясь на опыте внедрения вакцин против Hib и гепатита B, ГАВИ проявил инициативу и в 2003 году на базе Школы общественного здравоохранения Джона Хопкинса в Балтиморе учредил инициативу по реализации программы ускоренной разработки и внедрения пневмококковых вакцин ( PneumoADIP; см. Http://www.preventpneumonia.org). Целью программы является установление и информирование о ценности пневмококковых вакцин и поддержка их доставки. Установление ценности вакцины требует разработки местных данных о бремени болезни и потенциальном воздействии вакцины на здоровье населения.Этого можно добиться за счет усиленного эпиднадзора за болезнями и проведения соответствующих клинических испытаний в выбранном числе ведущих стран. После создания доказательная база будет передана лицам, принимающим решения, и ключевым лидерам общественного мнения, чтобы гарантировать принятие решений на основе данных. После того, как будет установлена ​​рентабельность плановой вакцинации, необходимо будет создать системы доставки, и странам потребуется финансовая поддержка, чтобы вакцины могли быть включены в их программы иммунизации.Эти мероприятия инициируются до выпуска вакцин, предназначенных для использования в развивающихся странах, чтобы информировать о планировании потенциала, доступности продукции и ценообразовании.

Стратегии ведения случаев

В 2003 г. Отдел здоровья детей и подростков ВОЗ созвал совещание для обзора данных и фактических данных недавних исследований лечения ОРИ и предложения следующих изменений в руководящие принципы ведения случаев и приоритеты будущих исследований:

• Нетяжелая пневмония:

  • Повышение специфичности клинических диагностических критериев.

  • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии для выявления и лечения неудач лечения с учетом высоких показателей неудач терапии.

  • Проведите повторный анализ данных краткосрочных курсов терапии, чтобы лучше определить факторы, определяющие неэффективность лечения.

  • Провести плацебо-контролируемые испытания среди детей с хрипами и пневмонией в выбранных условиях с высокой распространенностью хрипов, чтобы определить, нуждаются ли такие дети в антибиотиках.

• Тяжелая пневмония: В рандомизированном клиническом исследовании в контролируемой среде Аддо-Йобо и другие (2004) показали, что пероральный амоксициллин так же эффективен, как парентеральный пенициллин или ампициллин; тем не менее, прежде чем его можно будет рекомендовать в целом, необходимо предпринять следующие действия:

  • Проанализировать данные об исключениях из исследования.

  • Определите предикторы, которые могут помочь отличить детей, нуждающихся в госпитализации и у которых впоследствии ухудшается состояние.

  • Переоценить текущие критерии неэффективности лечения, рекомендованные ВОЗ для тяжелой пневмонии, с учетом общих высоких показателей неэффективности терапии.

  • Провести описательные исследования в условиях общественного здравоохранения в нескольких центрах по всему миру, чтобы оценить клинические результаты перорального приема амоксициллина у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев, у которых наблюдается втягивание нижней грудной стенки.

  • Задокументировать эффективность руководящих принципов ВОЗ по лечению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией.

• LRI смертей:

  • Чтобы помочь разработать более эффективные меры по снижению смертности от LRI, подробно изучите эпидемиологию смертей от LRI в различных регионах, используя рутинные и передовые лабораторные методы.

• Кислородная терапия:

  • Проведите исследования, чтобы показать эффективность кислорода для лечения тяжелых респираторных инфекций.

  • Соберите базовую информацию о наличии и доставке кислорода и его использовании в больничных условиях в странах с низким уровнем дохода.

  • Изучите возможности пульсоксиметрии для оптимизации кислородной терапии в различных клинических условиях.

  • Провести исследования для улучшения специфичности клинических признаков в отношении совпадающих признаков и симптомов малярии и пневмонии.

  • Изучите быстрые диагностические тесты на малярию, чтобы оценить их эффективность в различении малярии и пневмонии.

  • Изучить влияние широкого применения котримоксазола на устойчивость к сульфадоксин-пириметамину к Plasmodium falciparum .

• Этиология: данные об этиологии пневмонии у детей несколько устарели, и необходимы новые этиологические исследования, в которых используются современные технологии для идентификации патогенов.

Выводы: обещания и подводные камни

Фактические данные ясно показывают, что подход ВОЗ к ведению больных и более широкое использование имеющихся вакцин снизят смертность от ОРИ среди детей младшего возраста от половины до двух третей. Само по себе систематическое применение упрощенного ведения больных, стоимость которого достаточно низка, чтобы быть доступным практически для любой развивающейся страны, снизит смертность от ОРИ как минимум на треть.Настоятельно необходимо воплотить эту информацию в жизнь.

Стратегия ведения случая должна применяться и проспективно оцениваться, чтобы возникающие проблемы устойчивости к противомикробным препаратам, снижение эффективности текущего лечения рекомендованными противомикробными препаратами или появление неожиданных патогенов могли быть обнаружены на ранней стадии и чтобы можно было быстро принять меры по исправлению положения. Если действия медицинских работников на уровне сообществ будут дополнены внедрением стратегии ИВБДВ на всех уровнях первичной медико-санитарной помощи, то применять и оценивать эту стратегию будет проще.Такая синергия также может помочь в сборе информации, которая поможет в дальнейшей точной настройке клинических признаков, чтобы даже сельские медицинские работники могли лучше отличить бронхиолит и хрипы от бактериальной пневмонии. Критике того, что меры по ведению пациентов могут привести к чрезмерному использованию противомикробных препаратов, следует противодействовать путем документального подтверждения их чрезмерного и неправильного использования врачами и другими медицинскими работниками. Хотя наблюдается возрождение интереса к проведению вмешательств на уровне сообществ, наш анализ показывает, что это может оказаться нерентабельным.В самом деле, ведение пациентов с ОРИ в учреждении первого уровня все еще может быть наиболее рентабельным в сочетании с более эффективными поведенческими вмешательствами, связанными с обращением за медицинской помощью.

Международное медицинское сообщество только начинает осознавать потенциальные преимущества вакцин против Hib и пневмококка. В настоящее время они дороги по сравнению с вакцинами Расширенной программы иммунизации, но цена вакцины Hib может упасть с выходом на рынок большего числа производителей в ближайшие несколько лет. Тем не менее, убедительные доказательства экономической эффективности вакцин необходимы для облегчения принятия национальных решений по внедрению вакцины и ее устойчивому использованию.В странах с низким уровнем доходов одних только положительных соотношений затрат и выгод и экономической эффективности оказывается недостаточно для включения этих вакцин в национальные программы иммунизации.

Ссылки

1. Аддо-Йобо Э., Чисака Н., Хассан М., Хибберд П., Лозано Дж. М., Джина П. и др. Пероральный амоксициллин по сравнению с инъекционным пенициллином при тяжелой пневмонии у детей в возрасте от 3 до 59 месяцев: рандомизированное многоцентровое исследование эквивалентности. Ланцет. 2004. 364 (9440): 1141–48. [PubMed: 15451221]
2. Адегбола Р.A., Falade A. G., Sam B. E., Aidoo M., Baldeh I., Hazlett D. et al. Этиология пневмонии у недоедающих и хорошо питающихся детей Гамбии. Журнал детских инфекционных болезней. 1994. 13 (11): 975–82. [PubMed: 7845751]
3. Адегбола Р. А., Усен С. О., Вебер М., Ллойд-Эванс Н., Джоб К., Малхолланд К. и др. Haemophilus influenzae Менингит типа B в Гамбии после введения конъюгированной вакцины. Ланцет. 1999; 354 ​​(9184): 1091–92. [PubMed: 10509502]

5. Агилар, А.М., Р. Альварадо, Д. Кордеро, П. Келли, А. Замора и Р. Сальгадо. 1998. Обследование смертности в Боливии: окончательный отчет – расследование и определение причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Вена, Вирджиния: Базовая поддержка проекта институционализации выживания детей.

6. Берман С. Средний отит у детей. Медицинский журнал Новой Англии. 1995a; 332 (23): 1560–65. [PubMed: 7739711]
7. ———. 1995b Отит, педиатрия, 961, часть 1126–31. [PubMed: 7596700]

8. Бхаттачарья, К., П. Винч, К. ЛеБан и М. Тьен. 2001. «Стимулы и сдерживающие факторы для работников здравоохранения в сообществе: как они влияют на мотивацию, удержание и устойчивость». Basic Support for Institutionalizing Child Survival Project Агентства США по международному развитию, Арлингтон, Вирджиния.

9. Блэк Р. Э., Моррис С. С., Брайс Дж. Где и почему 10 миллионов детей умирают каждый год? Ланцет. 2003. 361 (9376): 2226–34. [PubMed: 12842379]
10. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Файерман Б., Льюис Э., Рэй П., Хансен Дж. Р. Группа Центра изучения вакцин Kaiser Permanente Северной Калифорнии. Эффективность, безопасность и иммуногенность гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2000. 19 (3): 187–95. [PubMed: 10749457]
11. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Файерман Б., Хиатт Р. Безопасность, иммуногенность и эффективность олигосахаридного конъюгата Haemophilus influenzae типа B для населения США: возможные последствия для оптимального использования.Журнал инфекционных болезней. 1992; 165 (Приложение 43): S139–43. [PubMed: 1588149]
12. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Хансен Дж., Элвин Л., Лауфер Д., Малиноски Ф. Постлицензионная оценка эффективности семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины. Журнал детских инфекционных болезней. 2001. 20 (12): 1105–7. [PubMed: 11740313]
13. Бобат Р., Кувадия Х. М., Мудли Д., Коутсудис А. Смертность в когорте детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами из Дурбана, Южная Африка. Южноафриканский медицинский журнал.1999. 89 (6): 646–48. [PubMed: 10443216]
14. Booy R., Hodgson S., Carpenter L., Mayon-White R. T., Slack M. P., Macfarlane J. A. et al. Эффективность Haemophilus influenzae PRP-T конъюгированной вакцины типа B. Ланцет. 1994. 344 (8919): 362–66. [PubMed: 7
15. 6]
16. Брайс Дж., Боски-Пинто К., Сибуя К., Блэк Р. Э. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии здоровья детей. . Оценки ВОЗ причин смерти у детей. Ланцет. 2005; 365: 1147–52. [PubMed: 15794969]
17. Кэмпбелл Х., Армстронг Дж. Р. М., Байасс П. Загрязнение воздуха в помещениях в развивающихся странах и острая респираторная инфекция у детей. Ланцет. 1989; 1 (8645): 1012. [PubMed: 2565480]
18. Кэмпбелл Х., Байасс П., Ламонт А. К., Форги И. М., О’Нил К. П., Ллойд-Эанс Н., Гринвуд Б. М. Оценка клинических критериев для выявления тяжелых острых инфекций нижних дыхательных путей у детей. Ланцет. 1989; 1 (8633): 297–99. [PubMed: 2563457]
19. Группа изучения догоняющих событий. Клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином дважды в день для лечения пневмонии: рандомизированное контролируемое клиническое испытание в Пакистане.Архив болезней детства. 2002; 86: 113–18. [Бесплатная статья PMC: PMC1761064] [PubMed: 11827905]
20. Cherian T., John T. J., Simoes E. A., Steinhoff M. C., John M. Оценка простых клинических признаков для диагностики острой инфекции нижних дыхательных путей. Ланцет. 1988. 2: 125–28. [PubMed: 2899187]
21. Cherian T., Simoes E. A., Steinhoff M. C., Chitra K., John M., Raghupathy P. et al. Бронхиолит в тропической южной Индии. Американский журнал болезней детей. 1990. 144 (9): 1026–30.[PubMed: 2396617]
22. Каттс Ф. Т., Заман С. М. А., Энвере Г., Джаффар С., Левин О. С., Ококо Дж. Б. и др. Эффективность девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмонии и инвазивного пневмококкового заболевания в Гамбии: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2005; 365 (9465): 1139–46. [PubMed: 15794968]
23. де Андраде А. Л., де Андраде Дж. Г., Мартелли К. М., Сильва С. А., де Оливейра Р. М., Коста М. С. и др. Эффективность конъюгированной вакцины Haemophilus influenzae B при детской пневмонии: исследование случай-контроль в Бразилии.Международный журнал эпидемиологии. 2004. 33 (1): 173–81. [PubMed: 15075166]
24. Денни Ф. У. мл. Клиническое влияние респираторных вирусных инфекций человека. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 1995; 152 (4, часть 2): S4–12. [PubMed: 7551411]
25. Dobson M. Концентраторы кислорода обеспечивают экономию средств для развивающихся стран: исследование, основанное на Новой Гвинее. Анестезия. 1991; 146: 217–19. [PubMed: 2014901]
26. Дуглас Р. М., Майлз Х. Б. Вакцинация против Streptococcus pneumoniae в детстве: отсутствие очевидной пользы для маленьких австралийских детей.Журнал инфекционных болезней. 1984. 149 (6): 861–69. [PubMed: 6376653]
27. Duke T, Mgone J., Frank D. Гипоксемия у детей с тяжелой пневмонией в Папуа-Новой Гвинее. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001; 5: 511–19. [PubMed: 11409576]
28. Эскола Дж., Кайхти Х., Такала А. К., Пелтола Х., Роннберг П. Р., Кела Э. и др. Рандомизированное проспективное полевое испытание конъюгированной вакцины для защиты младенцев и детей младшего возраста от инвазивной болезни Haemophilus influenzae типа B.Медицинский журнал Новой Англии. 1990. 323 (20): 1381–87. [PubMed: 2233904]
29. Eskola J., Kilpi T., Palmu A., Jokinen J., Haapakoski J., Herva E. et al. Эффективность пневмококковой конъюгированной вакцины против острого среднего отита. Медицинский журнал Новой Англии. 2001. 344 (6): 403–409. [PubMed: 11172176]
30. Фарли Дж. Дж., Кинг Дж. К., Наир П., Хайнс С. Э., Трессьер Р. Л., Винк П. Э. Инвазивное пневмококковое заболевание среди инфицированных и неинфицированных детей матерей с инфекцией вируса иммунодефицита человека.Журнал педиатрии. 1994; 124: 853–58. [PubMed: 8201466]
31. Фиддиан-Грин Р. Г., Бейкер С. Нозокомиальная пневмония у критически больных: продукт аспирации или перемещения? Реанимационная медицина. 1991; 19: 763–69. [PubMed: 2055052]
32. Файерман Б., Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Ли Дж., Льюис Э., Рэй П. Влияние пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит. Журнал детских инфекционных болезней. 2003. 22 (1): 10–16. [PubMed: 12544402]
33. Фритцелл Б., Плоткин С. Эффективность и безопасность вакцины-конъюгата, содержащей капсульный полисахарид-столбнячный белок, , Haemophilus influenzae, .Журнал педиатрии. 1992. 121 (3): 355–62. [PubMed: 1517908]
34. Гесснер Б. Д., Сутанто А., Линехан М., Джелантик И. Г., Флетчер Т., Герудуг И. К. и др. Заболеваемость гемофильной пневмонией и менингитом, предотвращаемым вакцинацией, Haemophilus Influenzae у индонезийских детей: рандомизированное исследование вакцины Hamlet. Ланцет. 2005; 365 (9453): 43–52. [PubMed: 15643700]
35. Гафур А., Номани Н. К., Исхак З., Заиди С. З., Анвар Ф., Берни М. И. и др. Диагностика острых инфекций нижних дыхательных путей у детей в Равалпинди и Исламабаде, Пакистан.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S907–14. [PubMed: 2270413]
36. Гилкс К. Ф. Пневмококковая инфекция и ВИЧ-инфекция. Анналы внутренней медицины. 1993; 118: 393–94. [PubMed: 8430986]
37. Гоэль А., Бэмфорд Л., Хансло Д., Хасси Г. Первичная стафилококковая пневмония у детей раннего возраста: обзор 100 случаев. Журнал тропической педиатрии. 1999. 45 (4): 233–36. [PubMed: 10467836]
38. Hament J. M., Aerts P. C., Fleer A., ​​Van Dijk H., Harmsen T., Kimpen J. L., Wolfs T.F. Повышенная адгезия Streptococcus pneumoniae к эпителиальным клеткам человека, инфицированным респираторно-синцитиальным вирусом. Педиатрические исследования. 2004; 55 (6): 972–78. [PubMed: 15103015]
39. Heath P. T. Haemophilus influenzae Конъюгированные вакцины типа B: обзор данных об эффективности. Журнал детских инфекционных болезней. 1998. 17 (9 доп.): S117–22. [PubMed: 9781743]
40. Hortal M., Mogdasy C., Russi J. C., Deleon C., Suarez A. Микробные агенты, ассоциированные с пневмонией у детей из Уругвая.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S915–22. [PubMed: 2270414]
41. Икеогу М. О., Вольф Б., Мате С. Легочные проявления у ВИЧ-серопозитивных и недоедающих детей в Зимбабве. Архив болезней детства. 1997. 76: 124–28. [Бесплатная статья PMC: PMC1717076] [PubMed:
01]
42. Джина П. М., Кувадия Х. М., Кристал В. Pneumocystis carinii и cytomegalo Вирусные инфекции у тяжелобольных ВИЧ-инфицированных африканских младенцев. Анналы тропической педиатрии.1996; 16: 361–68. [PubMed: 8985536]
43. Jiang Z., Nagata N., Molina E., Bakaletz L.O., Hawkins H., Patel J. A. Усиленное прикрепление Haemophilus influenzae , не поддающегося типу Haemophilus influenzae , нетипируемого синцитиального вируса, инфицированных респираторно-синцитиальным вирусом, респираторно-эпителиальных клеток. Инфекция и иммунитет. 1999; 67: 187–92. [Бесплатная статья PMC: PMC96295] [PubMed: 9864214]

44. Джон Т. Дж. 1994. “Кто определяет национальную политику здравоохранения?” В Вакцинация и здоровье в мире: четвертый ежегодный форум общественного здравоохранения Лондонской школы гигиены и тропической медицины , изд.Каттс Ф. Т., Смит П. Г., 205–11. Чичестер, Великобритания: Джон Вили.

45. Джон Т. Дж., Чериан Т., Стейнхофф М. К., Симоэс Э. А., Джон М. Этиология острых респираторных инфекций у детей в тропиках на юге Индии. Обзоры инфекционных болезней. 1991; 13 (Приложение 6): S463–69. [PubMed: 1862277]
46. Камат К. Р., Фельдман Р. А., Рао П. С., Уэбб Дж. К. Инфекция и болезнь в группе южноиндийских семей. Американский журнал эпидемиологии. 1969; 89: 375–83. [PubMed: 5778926]
47. Карма П., Луотонен Дж., Тимонен М., Понтинен С., Пукандер Дж., Херва Э. и др. Эффективность пневмококковой вакцины против рецидивирующего среднего отита: предварительные результаты полевых испытаний в Финляндии. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology Suppl. 1980. 89 (3, часть 2): 357–62. [PubMed: 6778346]

48. Картасасмита, С. 2003. «Пероральный котримоксазол три или пять дней при нетяжелой пневмонии». Документ представлен на Консультативном совещании Всемирной организации здравоохранения по обзору текущих исследований и лечению острых респираторных инфекций, Женева, 29 сентября – 1 октября.

49. Килпи Т., Ахман Х., Йокинен Дж., Ланкинен К. С., Палму А., Саволайнен Х. и др. Защитная эффективность второй пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмококкового острого среднего отита у младенцев и детей: рандомизированное контролируемое испытание семивалентной конъюгированной вакцины комплекса пневмококкового полисахарида и менингококкового белка внешней мембраны с 7-валентными соединениями у 1666 детей. Клинические инфекционные болезни. 2003. 37 (9): 1155–64. [PubMed: 14557958]
50. Клугман К. П., Мадхи С. А., Хюбнер Р.E., Kohberger R., Mbelle N., Pierce N. et al. Испытание пневмококковой конъюгированной вакцины 9-Valent у детей с ВИЧ-инфекцией и без нее. Медицинский журнал Новой Англии. 2003. 349 (14): 1341–48. [PubMed: 14523142]
51. Колстад П. Р., Бернем Г., Калтер Х. Д., Кения-Мугиша Н., Блэк Р. Э. Комплексное ведение детских болезней в Западной Уганде. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 77–85. [Бесплатная статья PMC: PMC2486998] [PubMed: 9529720]
52. Lagos R., Хорвиц И., Торо Дж., Сан Мартин О., Абрего П., Бустаманте С. и др. Крупномасштабная, постлицензионная, избирательная вакцинация чилийских младенцев конъюгированной вакциной PRP-T: практичность и эффективность в предотвращении инвазивных инфекций Haemophilus influenzae Тип B. Журнал детских инфекционных болезней. 1996; 15: 216–22. [PubMed: 8852909]
53. Леманн Д., Маршалл Т. Ф., Райли И. Д., Альперс М. П. Влияние пневмококковой вакцины на заболеваемость острыми инфекциями нижних дыхательных путей у детей Папуа-Новой Гвинеи.Анналы тропической педиатрии. 1991. 11 (3): 247–57. [PubMed: 1719924]
54. Левин О. С., Лагос Р., Муньос А., Вильяроэль Дж., Альварес А. М., Абрего П. и др. Определение бремени пневмонии у детей, предотвратимых вакцинацией против Haemophilus influenzae Тип B. Журнал детских инфекционных болезней. 1999. 18 (12): 1060–64. [PubMed: 10608624]
55. Лукас С. Б., Пикок С. С., Хунноу А., Браттегаард К., Коффи К., Хонде М. и др. Заболевание у детей, инфицированных ВИЧ в Абиджане, Кот-д’Ивуар.Британский медицинский журнал. 1996; 312: 335–38. [Бесплатная статья PMC: PMC2350283] [PubMed: 8611829]
57. Мадхи С.А., Петерсен К., Мадхи А., Хосал М., Клугман К.П. Повышенное бремя болезней и устойчивость бактерий к антибиотикам, вызывающая тяжелые инфекции нижних дыхательных путей, приобретенные в сообществе Дети, инфицированные вирусом иммунодефицита человека 1. Клинические инфекционные болезни. 2000. 31: 170–76. [PubMed: 10
7]
58. Мадхи С. А., Петерсен К., Мадхи А., Васас А., Клугман К. П.Влияние вируса иммунодефицита человека типа 1 на спектр заболеваний Streptococcus pneumoniae у южноафриканских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2000. 19 (12): 1141–47. [PubMed: 11144373]
59. Макела П. Х., Сибаков М., Херва Э., Хенрихсен Дж., Луотонен Дж., Тимонен М. и др. Пневмококковая вакцина и средний отит. Ланцет. 1980; 2 (8194): 547–51. [PubMed: 6106735]

60. Управленческие науки для здравоохранения. 2005. Международный справочник по индикаторам цен на лекарства .Кембридж, Массачусетс: Управленческие науки для здоровья.

61. МакКуллерс Дж. А., Бартмесс К. С. Роль нейраминидазы в летальном синергизме между вирусом гриппа и Streptococcus pneumoniae . Журнал инфекционных болезней. 2003. 187: 1000–9. [PubMed: 12660947]
62. Монто А. С., Ульман Б. М. Острое респираторное заболевание в американском сообществе: исследование Текумсе. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1974. 227 (2): 164–69. [PubMed: 4357298]
63. Малхолланд К., Усен С., Адегбола Р., Вебер Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998. 352 (9127): 575–76. [PubMed: 9716087]
64. Малхолланд Э. К., Симоэс Э. А., Касталес М. О., МакГрат Э. Дж., Маналак Э. М., Гоув С. Стандартизированная диагностика пневмонии в развивающихся странах. Журнал детских инфекционных болезней. 1992; 11: 77–81. [PubMed: 1741202]
65. Mulholland K., Hilton S., Adegbola R., Usen S., Oparaugo A., Omosigho C. et al. Рандомизированное испытание Haemophilus influenzae Конъюгированной вакцины против столбняка типа B для профилактики пневмонии и менингита у младенцев в Гамбии.Ланцет. 1997. 349 (9060): 1191–97. [PubMed:
39]
66. Натху К. Дж., Нкрума Ф. К., Ндлову Д., Нхембе Д., Пири Дж., Ково Х. Острая инфекция нижних дыхательных путей у госпитализированных детей в Зимбабве. Анналы тропической педиатрии. 1993; 13: 253–61. [PubMed: 7505550]
67. Нойзил К. М., Чжу Ю., Гриффин М. Р., Эдвардс К. М., Томпсон Дж. М., Толлефсон С. Дж., Райт П. Ф. Бремя межпандемического гриппа у детей младше 5 лет: 25-летнее перспективное исследование. Журнал инфекционных болезней.2002; 185: 147–52. [PubMed: 11807687]
68. Nolan T., Angos P., Cunha A. J., Muhe L., Qazi S., Simoes E. A. et al. Качество стационарной помощи тяжелобольным детям в менее развитых странах. Ланцет. 2001. 357 (9250): 106–10. [PubMed: 11197397]
69. Обаро С., Лич А., Макадам К. В. Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998; 352 (9127): 575. [PubMed: 9716086]
70. О’Брайен К. Л., Моултон Л. Х., Рид Р., Уэзерхольц Р., Оски Дж., Браун Л. и др. Эффективность и безопасность семивалентной конъюгированной пневмококковой вакцины у детей американских индейцев: групповое рандомизированное исследование.Ланцет. 2003. 362 (9381): 355–61. [PubMed: 12
    8]
71. Оньянго Ф. Э., Стейнхофф М. К., Вафула Э. М., Вариуа С., Мусиа Дж., Китони Дж. Гипоксемия у маленьких кенийских детей с острой инфекцией нижних дыхательных путей. Британский медицинский журнал. 1993. 306 (6878): 612–15. [Бесплатная статья PMC: PMC1676956] [PubMed: 8369033]
72. Пандей М. Р., Даулер Н. М., Старбак Э. С., Хьюстон Р. М., Макферсон К. Снижение общей смертности детей в возрасте до пяти лет в Западном Непале с помощью противомикробного лечения пневмонии на уровне местных сообществ.Ланцет. 1991. 338 (8773): 993–97. [PubMed: 1681351]
73. Пандей М. Р., Шарма П. Р., Губхаджу Б. Б., Шакья Г. М., Неупане Р. П., Гаутам А. и др. Воздействие пилотной программы борьбы с острыми респираторными инфекциями (ОРИ) в сельском сообществе Горного региона Непала. Анналы тропической педиатрии. 1989. 9 (4): 212–20. [PubMed: 2482002]
74. Педерсон Дж., Найроп М. Анестезиологическое оборудование для развивающихся стран. Британский журнал анестезии. 1991; 66: 264–70. [PubMed: 1817634]
75. Пейрис Дж.S., Yu W. C., Leung C. W., Cheung C. Y., Ng W. F., Nicholls J. M. et al. Повторное появление заболевания подтипа H5N1 гриппа человека со смертельным исходом. Ланцет. 2004; 363 (9409): 617–19. [Бесплатная статья PMC: PMC7112424] [PubMed: 14987888]
76. Перкинс Б. А., Цукер Дж. Р., Отинео Дж., Джафари Х. С., Пакстон Л., Редд С. С. и др. Оценка алгоритма интегрированного ведения детских болезней в районе Кении с высоким уровнем передачи малярии. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 33–42.[Бесплатная статья PMC: PMC2487004] [PubMed: 9529716]

77. Киамбао, Б. П., Э. А. Симоес, Э. Абучехо-Ладесма, Л. С. Гозум, С. П. Луписан, Л. Т. Сомбреро и П. Дж. Рууту (Консорциум ARIVAC). Скоро. «Серьезные детские инфекции, приобретенные в сообществе, в сельских районах Азии (остров Бохол, Филиппины)». Журнал детских инфекционных болезней .

78. Редд С. Диагностика и лечение острых респираторных инфекций в Лесото. Политика и управление здравоохранением. 1994; 5: 255–60.

79. Райли И. Д., Эверингем Ф. А., Смит Д. Э., Дуглас Р. М. Иммунизация поливалентной пневмококковой вакциной: влияние респираторной смертности у детей, живущих в Высокогорье Новой Гвинеи. Архив болезней детства. 1981. 56 (5): 354–57. [Бесплатная статья PMC: PMC1627425] [PubMed: 7020609]
80. Райли И. Д., Леманн Д., Альперс М. П. Испытания пневмококковой вакцины в Папуа-Новой Гвинее: взаимосвязь между эпидемиологией пневмококковой инфекции и эффективностью вакцины. Обзоры инфекционных болезней.1991; 13 (Приложение 6): S535–41. [PubMed: 1862283]
81. Рудан И., Томаскович Л., Боски-Пинто К., Кэмпбелл Х. Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии здоровья детей. Глобальная оценка заболеваемости клинической пневмонией среди детей в возрасте до пяти лет. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2004. 82 (12): 895–903. [Бесплатная статья PMC: PMC2623105] [PubMed: 15654403]

82. Рудан и другие. Скоро.

83. Santosham M., Wolff M., Reid R., Hohenboken M., Bateman M., Goepp J.и другие. Эффективность конъюгированной вакцины, состоящей из Haemophilus influenzae Типа B и Neisseria meningitidis Внешнемембранного белкового комплекса у младенцев навахо. Медицинский журнал Новой Англии. 1991. 324 (25): 1767–72. [PubMed: 1
6]
84. Сазавал С., Блэк Р. Э. Группа исследований по ведению больных с пневмонией: влияние ведения больных с пневмонией на смертность новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста – метаанализ испытаний на уровне сообществ. Ланцетные инфекционные болезни.2003; 3: 547–56. [PubMed: 12954560]
85. Schellenberg J. A., Victora C.G., Mushi A., de Savigny D., Schellenberg D., Mshinda H. et al. Неравенство среди очень бедных: здравоохранение для детей в сельских районах Южной Танзании. Ланцет. 2003. 361 (9357): 561–66. [PubMed: 12598141]
86. Шнайдер Г. Обеспечение кислородом в сельских районах Африки: личный опыт. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001. 5 (6): 524–26. [PubMed: 11409578]

87. Шумахер, Р., Э. Сведберг, М.О. Диалло, Д. Р. Кейта, Х. Кальтер, О. Паша. 2002. Исследование смертности в Гвинее: исследование причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Арлингтон, Вирджиния: Спасите детей и базовая поддержка для институционализации проекта выживания детей.

88. Шэнн Ф. Этиология тяжелой пневмонии у детей в развивающихся странах. Детская инфекционная болезнь. 1986. 5 (2): 247–52. [PubMed: 3952013]
89. Шэнн Ф., Граттен М., Гермер С., Линнеманн В., Хазлетт Д., Пейн Р. Этиология пневмонии у детей в больнице Горока, Папуа-Новая Гвинея.Ланцет. 1984; 2 (8402): 537–41. [PubMed: 6147602]
90. Шенн Ф., Харт К., Томас Д. Острые инфекции нижних дыхательных путей у детей: возможные критерии выбора пациентов для антибактериальной терапии и госпитализации. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1984; 62: 749–51. [Бесплатная статья PMC: PMC2536213] [PubMed: 6334573]
91. Simoes E. A. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Ланцет. 1999; 354 ​​(9181): 847–52. [PubMed: 10485741]
92. Симоэс Э. А., Деста Т., Тессема Т., Gerbresellassie T., Dagnew M., Gove S. Эффективность медицинских работников после обучения комплексному ведению детских болезней в Гондаре, Эфиопия. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 43–53. [Бесплатная статья PMC: PMC2487005] [PubMed: 9529717]
93. Слойер Дж. Л. Дж., Плуссард Дж. Х., Хауи В. М. Эффективность пневмококковой полисахаридной вакцины в предотвращении острого среднего отита у младенцев в Хантсвилле, Алабама. Обзоры инфекционных болезней. 1981; 3 (Прил.): S119–23. [PubMed: 7280444]
94. Stensballe L.Г., Девасундарам Дж. К., Симоэс Э. А. Эпидемии респираторно-синцитиального вируса: взлеты и падения сезонного вируса. Журнал детских инфекционных болезней. 2003; 22 (2 доп.): S21–32. [PubMed: 12671449]
95. Штраус В. Л., Кази С. А., Кунди З., Номани Н. К., Шварц Б. Группа по изучению ко-тримоксазола. Устойчивость к противомикробным препаратам и клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при пневмонии у детей в Пакистане: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 1998. 352: 270–74. [PubMed: 96]
96. Темпл К., Гринвуд Б., Инскип Х., Холл А., Коскела М., Лейнонен М. Ответ антител на пневмококковую капсульную полисахаридную вакцину у африканских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 1991. 10 (5): 386–90. [PubMed: 2067888]
97. Тупаси Т. Э., Лусеро М. Г., Магдангал Д. М., Мангубат Н. В., Сунико М. Э., Торрес К. У. и др. Этиология острой инфекции нижних дыхательных путей у детей из Алабанга, Метро Манила. Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S929–39. [PubMed: 2270415]

98. ЮНЭЙДС (Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу).2002. Обновление эпидемии СПИДа . Женева: ЮНЭЙДС.

99. Усен С., Вебер М., Малхолланд К., Джаффар С., Опарауго А., Омосиго С. и др. Клинические предикторы гипоксемии у детей Гамбии с острой инфекцией нижних дыхательных путей: проспективное когортное исследование. Британский медицинский журнал. 1999. 318 (7176): 86–91. [Бесплатная статья PMC: PMC27680] [PubMed: 9880280]
100. Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J., Kuiken T., de Groot R., Fouchier RA, Osterhaus AD Недавно обнаруженный человеческий пневмовирус, выделенный у детей раннего возраста при заболевании дыхательных путей.Природная медицина. 2001; 7: 719–24. [Бесплатная статья PMC: PMC7095854] [PubMed: 11385510]
102. Вуори-Холопайнен Э., Пелтола Х. Переоценка легочной пункции: обзор старого метода для лучшей этиологической диагностики детской пневмонии. Клинические инфекционные болезни. 2001. 32 (5): 715–26. [PubMed: 11229839]
104. Вебер М. В., Малхолланд Э. К., Джаффар С., Трёдссон Х., Гоув С., Гринвуд Б. М. Оценка алгоритма комплексного ведения детских болезней в районе с сезонной малярией в Гамбии.Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 25–32. [Бесплатная статья PMC: PMC2486992] [PubMed: 9529715]
105. Венгер Дж. Д., ДиФабио Дж., Ландаверде Дж. М., Левин О.С., Гаафар Т. Внедрение конъюгированных вакцин против Hib в непромышленно развитых странах: опыт в четырех странах, которые только недавно начали внедрять вакцины . Вакцина. 1999. 18 (78): 736–42. [PubMed: 10547434]

106. Wenger, J. D., and M. M. Levine, eds. 1997. Эпидемиологическое влияние конъюгированной вакцины на инвазивное заболевание, вызываемое Haemophilus influenzae Тип B .Нью-Йорк: Марсель Деккер.

107. Уитни К. Г., Фарли М. М., Хадлер Дж., Харрисон Л. Х., Беннетт Н. М., Линфилд Р. и др. Снижение инвазивного пневмококкового заболевания после введения протеин-полисахаридной конъюгированной вакцины. Медицинский журнал Новой Англии. 2003. 348 (18): 1737–46. [PubMed: 12724479]

108. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). 1990. “Антибиотики в лечении острых респираторных инфекций у детей раннего возраста”. Неопубликованный документ WHO / ARI / 90.10, доступный по запросу в Отделе здоровья и развития детей, бывшего Отдела борьбы с диарейными и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

109. ———. 1991. “Ведение маленького ребенка с острой респираторной инфекцией. Модуль обучения навыкам супервизии”. Неопубликованный документ, доступный по запросу в Отделе здоровья и развития детей ВОЗ, бывшем Отделении по борьбе с диарейными и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

111. ———. 2002. Многострановая оценка эффективности, затрат и воздействия ИВБДВ (MCE): отчет о ходе работы, май 2001 г. – апрель 2002 г. .WHO / FCH / CAH / 02.16. Женева: Отдел здоровья и развития детей и подростков, ВОЗ.

112. ———. 2003. Консультативное совещание по ведению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией, 30–31 января 2003 г., Хараре, Зимбабве . WHO / FCH / CAH / 03.4. Женева: ВОЗ.

113. ———. 2004a Группа по обзору Haemophilus influenzae Бремя болезни типа B (Hib) в Бангладеш, Индонезии и других азиатских странах, Бангкок, 28–29 января 2004 г. Еженедельный эпидемиологический отчет 79 (18): 173–75.[PubMed: 15168565]

114. ———. 2004b. «Совместное заявление ВОЗ / ЮНИСЕФ: ведение пневмонии в общественных местах». WHO / FCH / CAG / 04.

     No related posts.