Одонтогенный хронический гайморит: Одонтогенный гайморит. Причины, диагностика и лечение.

Лечение одонтогенного синусита | ЧЛГВВ

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит является достаточно распространенным заболеванием и составляет до 40% от всех нозологических форм заболеваний, находящихся на стационарном лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии.

Данное заболевание является многофакторным, среди наиболее часто встречающихся причин возникновения можно выделить следующие:

  1. Больные зубы
    • Периодонтит
    • Остеомиелит верхней челюсти
    • Нагноившиеся кисты верхней челюсти
    • Перфорации верхнечелюстной полости
    • Ретенированные(непрорезанные) зубы
  2. Неаккуратная работа стоматолога
    • Это сказывается непрофессионализм. Часто наблюдается после удаления зуба с гнойной инфекцией
    • Корни протолкнутые в верхнечелюстную пазуху, во время операции удаления зуба.
    • Инородные тела( пломбировочный материал)
  3. Анатомические особенности строения верхнечелюстной пазухи.

В этом случае корни верхних зубов прорастают непосредственно в пазуху. При малейших воспалительных процессах инфекция попадает на слизистую оболочку.

жалоб больного;Диагноз «одонтогенный гайморит» возможно установить на основании:

  1. истории заболевания;
  2. клинических признаков гайморита;
  3. выявления в полости рта источника инфицирования пазухи;
  4. рентгенологических признаков (данных компьютерной томографии)

Отличительными особенностями одонтогенного гайморита являются:

  1. Одностороннее поражение верхнечелюстной пазухи;
  2. Отсутствие анатомической предрасположенности к развитию гайморита, искривление перегородки носа, аномалии в строении остеомеатального комплекса;
  3. При явном течении типична характеристика гнойного отделяемого (ихорозный запах)
  4. Стоматологический анамнез в сроки до 3 х месяцев, предшествующей развитию клинической картины.

Рентгенологическая картина хронического одонтогенного гайморита с «причинным» зубом

 

Инородное тело в полости верхнечелюстного синуса (пломбировочный материал)

Лечение данного заболевания только оперативное, заключающееся в устранении причины ( удаление инородных тел, «причинных» зубов, пластика ороантрального сообщения) с одномоментным проведением санирующей операции на полости пазухи с возможным расширением естественного соустья, при его сужении. Данное вмешательство выполняется только в условиях стационара.

 

 

Одонтогенный гайморит – как распознать и успешно вылечить заболевание?

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Одонтогенный гайморит. Кто должен лечить: стоматолог или лор-врач?

Что такое одонтогенный гайморит?

Это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, которое возникает вследствие распространения инфекции с пораженного зуба, тканей вокруг него или через образовавшееся сообщение между полостью рта и пазухой после удаления зуба.

Кто должен лечить одонтогенный гайморит?

Так как причинами воспаления верхнечелюстной пазухи является воспаление зубов и тканей вокруг, то первоначально нужно устранить источник инфекции.

Этим занимаются врачи-стоматологи. В некоторых случаях достаточно консервативного лечения зуба (чистка каналов, пломбирование и т.д.) и назначением антибактериальной терапии. Помощь ЛОР-врача в таких случаях сводится к промыванию пазух, назначению средств, обеспечивающих восстановление проходимости естественных отверстий пазух и их самоочищение.

Однако консервативное лечение зубов, даже с применением современных микроскопов не всегда эффективно. Известно, что на 100% устранить источник инфекции в зубе можно только лишь, удалив его. Удаление верхушек корней зубов в настоящее время отходит на второй план. Как правило, корни 5-7 зубов на верхней челюсти граничат с нижней стенкой верхнечелюстной пазухи. Иногда корни зубов могут выстоять в просвет верхнечелюстной пазухи, а костная пластинка, отделяющая их, очень тонка или вовсе отсутствует. При распространении воспаления с пораженного зуба на слизистую пазухи кость очень часто разрушается. Поэтому удаление таких зубов приводит к образованию сообщения между пазухой и слизистой рта – ороантальному свищу.

Если в результате удаления зуба такое сообщение формируется, некоторые стоматологи рекомендуют дожидаться стихания воспаления и потом его зашивать. При этом назначается консервативное лечение, антибактериальная терапия и промывание пораженной пазухи. Однако в таких случаях через отверстие из полости рта бактерии могут проникать в верхнечелюстную пазуху и там поддерживать воспаление.

Мы придерживаемся мнения о необходимости одновременного ушивания или закрытия сообщения, образовавшегося после удаления «больного» зуба.

Бывают ли случаи, когда консервативное лечение и удаление причинного зуба неэффективно?

Да, если у пациента имеются предпосылки в строении полости носа и околоносовых пазух, которые нарушают отток слизи из верхнечелюстной пазухи и воздухообмен в ней через естественное сообщение. Например, искривление носовой перегородки, нарушение анатомии среднего носового хода приводит к закрытию естественного сообщения с пазухой и нарушению ее самоочищения.

В таких случаях, необходимо действовать лор-врачу.

У нас есть наблюдения за пациентами, которые после удаления зуба и неоднократных курсов антибактериальной терапии и промываний верхнечелюстных пазух продолжали болеть. Причем, после восстановления оттока через естественное соустье воспаление быстро ликвидировалось самостоятельно.

Поэтому, если у пациента имеются причины внутри носа, которые блокируют естественное соустье верхнечелюстной пазухи, их нужно устранить оперативным путем. Без этого успеха не достичь.

Обнаружить такие причины можно с помощью компьютерной томографии околоносовых пазух или конусно-лучевой томографии в 3х проекциях.

Обычные рентгеновские снимки неинформативны!!!!!

Что делать пациенту, если гайморит не проходит?

  • Необходимо сделать конусно-лучевую томографию или компьютерную томографию пазух в 3х проекциях.
  • Обратиться к стоматологу для исключения одонтогенного источника инфекции.
  • Обратиться к лор-врачу, владеющему эндоскопическими техниками операций на околоносовых пазух.

В нашей клинике мы используем комплексный подход.

Часто мы одномоментно удаляем причинный зуб, производим одновременное закрытие сообщения между полостью рта и верхнечелюстной пазухой после его удаления. Корректируем причины внутри носа, блокирующие естественное соустье с верхнечелюстной пазухой (устраняем искривление перегородки носа, восстанавливаем нормальную анатомию среднего носового хода, расширяем заблокированное естественное соустье с пазухой).

Такая операция проводится одномоментно в условиях общей анестезии и позволяет ускорить выздоровление и снизить процент рецидивов заболевания.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Одонтогенные верхнечелюстные синуситы

Одонтогенные верхнечелюстные синуситы (гаймориты) – это воспаление слизистой оболочки стенок верхнечелюстной пазухи, возникновение которого связано с распространением инфекционно-воспалительного процесса из очагов одонтогенной инфекции верхней челюсти, либо с инфицированием пазухи через перфорационное отверстие, возникающее после удаления зуба.

Причины одонтогенных синуситов:
  • периодонтиты
  • нагноившиеся кисты верхней челюсти
  • перфорация верхнечелюстной пазухи
  • протолкновение корней зубов в пазуху
  • инородные тела
  • ретенированные зубы
 
Классификация

По характеру течения различают острый одонтогенный синусит, хронический одонтогенный синусит и обострение хронического одонтогенного синусита.
По патогенезу (механизму развития) различают синусит без перфорации и с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи.

  • одонтогенные перфорации (после удаления зубов вблизи пазухи, резекции верхушек корней, операций по поводу кист и синуситов)
  • перфорации при специфических поражениях верхней челюсти
  • разрушение дна пазухи растущей опухолью
  • травматические операции

 Среди так называемых перфоративных синуситов выделяют синуситы с наличием инородного тела (корень зуба, пломбировочный материал, эндодонтический инструмент, имплантат) в верхнечелюстной пазухе.

Острый одонтогенный синусит
Симптомы:

  • боль в области одного или нескольких зубов, усиливающаяся при накусывании, гиперемия и инфильтрация  слизистой оболочки
  • слизисто-гнойное отделяемое из носового хода на соответствующей стороне
  • чувство тяжести и распирания в области верхней челюсти
  • головная боль
  • подъем температуры тела
Объективное обследование:
  • отек мягких тканей щечной, подглазничной областей
  • боль при пальпации в области передней стенки пазухи
  • боль при пальпации и перкуссии причинного зуба
Диагностика:
  • -ортопантомограмма
  • -рентгенограмма придаточных пазух носа
  • -компьютерная томограмма
  • диагностическая пункция (при ней получаем гнойный или слизисто-гнойный экссудат)

Лечение заключается в удалении причинного зуба (по показаниям), вскрытии воспалительного инфильтрата внутриротовым доступом, промывании раны антисептиками, дренировании раны, пункции верхнечелюстной пазухи (по показаниям), назначении антибактериальной и противовоспалительный терапии.

Хронический одонтогенный синусит

Является исходом острого или возникает как первично подострый или хронический процесс.
Течение заболевания без наличия перфорационного отверстия волнообразное и аналогично клинической картине хронического риногенного синусита.

Обострение часто наступает после переохлаждения, ОРВИ или совпадает с обострением хронического периодонтита.

Клиническая картина практически аналогична острому процессу.
В период ремиссии хронический синусит имеет стертую симптоматику: периодически появляется чувство тяжести в области пазухи, по утрам- серозно-гнойное отделяемое. Могут появляться повышенная утомляемость, незначительный подъем температуры тела.

Клиническая картина хронического одонтогенного синусита с наличием перфорационного отверстия
в области дна пазухи характеризуется симптомами, указывающими на наличие сообщения между полостью рта и верхнечелюстной пазухой: попадание жидкости во время приема пищи, проникновение воздуха в полость рта при повышении давления в полости носа.

Постоянное проникновение остатков пищи из полости рта, инфицированного корня зуба способствует развитию хронического полипозного синусита.

Лечение хронического одонтогенного синусита начинают с ликвидации хронических очагов инфекции: удаления зуба, резекции верхушек корней с удалением кисты (цистэктомия), удаления имплантата. Далее проводится консервативное лечение. В случае отсутствия эффекта проводится синусотомия с ревизией верхнечелюстной пазухи и удалением полипоматозно  измененной слизистой оболочки, инородных тел без пластики или с пластикой оро-антрального сообщения (при наличии перфорации) лоскутом, перемещенным с щечной поверхности альвеолярного отростка.
После операции назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Если удаляется причинный зуб, а киста проникает в верхнечелюстную пазуху, то проводится оро-назальная цистэктомия с ревизией пазухи с  пластикой оро-антрального сообщения.

В клинике “Креатив Дент” мы успешно применяем  все выше указанные методики лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов.

 

 

 

Одонтогенный гайморит. От зубного до лора – клиника «Семейный доктор».


На диагностику и решение проблем, находящихся на границе двух или трех врачебных специальностей, требуется больше всего времени и сил. Одной из таких патологий является одонтогенный гайморит, лечением которого занимаются оториноларинголог и стоматолог.


Одонтогенный (от греч. odus, род. п. odontos – зуб, genesis – происхождение, развитие) верхнечелюстной синусит или гайморит – это хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, спровоцированное патологией зубов верхней челюсти, а именно периодонтитом, удалением зуба с образованием сообщения между полостью рта и пазухой, или попаданием пластического материала в пазуху при пломбировке каналов зубов. Доля этого заболевания в структуре всех верхнечелюстных синуситов составляет от 10 до 40%, и до 75% всех односторонних гайморитов.


Как же проявляется верхнечелюстной гайморит?


На приеме у ЛОР-врача пациенты, как правило, жалуются на тяжесть, иногда болезненность или отечность мягких тканей в области одной верхнечелюстной пазухи, на затяжные насморки, гипосмию (снижение обоняния) или, наоборот, постоянный неприятный запах в носу. Нередко такие пациенты сообщают о частых и мучительных гайморитах, многократных пункциях, многочисленных курсах антибиотиков, которые приносили лишь временное улучшение состояния или же вовсе не помогали. И лишь при детальном сборе анамнеза болезни удается выяснить о недавнем или давнем лечении «причинных» зубов у стоматолога, а именно «7ки», «6ки» или «8ки» верхней челюсти соответствующей стороны. А бывает наоборот, пациент не предъявляет никаких жалоб, однако при подготовке к протезированию зубов или синуслифтингу на компьютерной томограмме стоматолог выявляет патологию верхнечелюстной пазухи и направляет к ЛОРу. Причиной такой тщательной подготовки и настороженности наших коллег является золотое правило плановой хирургии – отсутствие воспалительных изменений в зоне хирургического вмешательства, ведь в противном случае существует высокий риск отторжения имплантов, рубцовых изменений и в целом худшего результата операции.


Тактика ведения пациентов


«Золотым стандартом» диагностики одонтогенного гайморита является компьютерная томография околоносовых пазух, которая позволяет не только установить факт воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, но и исключить наличие инородного тела (например, пломбировочного материала) в синусе, а также определить роль стоматологической патологии в настоящий момент. Для лечения таких пациентов требуется командная работа стоматолога и оториноларинголога, каждый из которых берет на себя терапию в рамках своей профессиональной компетенции. При правильно подобранной терапии часто удается решить проблему консервативным путем, но иногда требуется хирургическое лечение, которое также проводит команда стоматолог+лор.


Несмотря на некоторую трудность в диагностике, лечение одонтогенного гайморита, как правило, приводит к полному выздоровлению, и пациенту не требуется длительное наблюдение врача. С другой стороны, периодический осмотр у стоматолога является необходимым условием для профилактики этой патологии, даже при отсутствии этой болезни в анамнезе.


Будьте здоровы!

Одонтогенный гайморит: симптомы, диагностика и лечение


В лор-практике бывают случаи, когда пациент приходит к оториноларингологу с жалобами на сильную заложенность в носу и гноетечение из полости носа. При этом у пациента повышенная температура тела и головные боли. Но лор-врач, осмотрев больного, отправляет его на приём к стоматологу. «Почему?», — удивитесь вы. Потому что в этом случае мы имеем дело с одонтогенным гайморитом.


Гайморит — это разновидность синусита. Развитие гайморита одонтогенной природы не связано с простудными заболеваниями или ОРВИ. Основная причина недуга — больные зубы. Сначала имеет место развитие воспалительного заболевания зуба, после воспалительный процесс с верхней челюсти  выходит за пределы ротовой полости и локализуется в гайморовой пазухе.


К подобному состоянию нельзя относиться попустительски. Вовремя обнаруженные симптомы и диагностика, проведённая грамотным лор-врачом, позволят своевременно диагностировать зубной гайморит и избежать серьёзных осложнений.

Что такое гайморовы пазухи


Гайморовы пазухи (их также называют верхнечелюстными) — это особые полости по обеим сторонам носа, заполненные воздухом. Каждая полость соединена с носовым проходом маленькими отверстиями — соустьями. Полости покрыты слизистой оболочкой. Функция слизи — задерживать в ней бактерии и вредные частицы, а затем выводить их из организма посредством тех самых соустий. При возникновении отёка выводное отверстие сильно сужается, в результате чего слизь вместе с вредными частицами и бактериями не может выйти наружу и застаивается. В это время больной начинает испытывать распирающие боли в области щек — так начинается воспаление верхнечелюстной пазухи. Лечением верхнечелюстной пазухи нельзя пренебрегать, поскольку бездействие может спровоцировать тяжёлые последствия вплоть до сепсиса и менингита.


Классический гайморит может быть двусторонним, когда поражаются обе пазухи. При одонтогенной форме воспалительный процесс запускается в той пазухе, с какой стороны расположен больной зуб.

Виды одонтогенного воспаления


Болезнь начинается с серозной формы. Для неё характерны отёчность слизистой оболочки, заложенность носа, расширение капилляров, усиленная выработка секрета. Отёчность тканей приводит к сужению соустий, слизистые массы не находят выхода наружу и слизь с патогенным содержимым скапливается в пазухе. Так серозное воспаление переходит в гнойное.


Также выделяют острую форму протекания заболевания и хроническую. Хронический одонтогенный гайморит возникает из-за неправильного лечения острого. Хронический одонтогенный гайморит протекает годами, обостряясь во время снижения иммунитета или  при попадании  инфекции.


Одонтогенный гайморит диагностируется врачом-оториноларингологом, а лечением занимаются два специалиста: врач-стоматолог и оториноларинголог.

Причины возникновения одонтогенного гайморита


Понять, почему возникает острый одонтогенный гайморит очень легко — достаточно обратиться к анатомии. Если посмотреть на строение черепа, то можно увидеть: 5, 6 и 7 зубы верхней челюсти расположены очень близко к гайморовой пазухе. Бывают случаи, что эти зубы даже заходят в её полость. Инфекция, находящаяся в зубе, легко истончает и без того небольшое расстояние между зубом и стенкой пазухи и беспрепятственно проникает внутрь, таким образом запуская воспалительный процесс.

Развитие в острой форме происходит в силу следующих причин:

  • Неправильная гигиена полости рта. Самая частая причина заболевания — это пренебрежение элементарными правилами ухода за ротовой полостью: неправильная и нерегулярная чистка зубов, затягивание визита к стоматологу, когда есть проблемы с зубами. В особой группе риска те пациенты, у кого диагностирована запущенная форма кариеса с развивающимся некрозом зубного нерва.
  • После удаления зуба. Попадание инфекции после удаления зуба связано с образованием свища — небольшого канала, через который инфекция попадает в гайморову пазуху. Это происходит в случае, когда корни больного зуба входили в гайморову полость.
  • Неправильно установленная пломба. К сожалению, бывают случаи, когда развитию воспаления способствуют неумелые действия недостаточно квалифицированных стоматологов. Часть пломбы может попасть в пазуху, и она тут же будет воспринята организмом, как инородная частица, и запустится воспалительный процесс. Если после посещения зубного врача у вас начался насморк, нужно проконсультироваться с оториноларингологом.
  • Заболевания ротовой полости. Кариес, болезни дёсен, пародонтоз, наличие кист — все те болезни, при которых на слизистой оболочке полости рта находится очаг инфекции.
  • Сниженный иммунитет. Снижение иммунитета приводит к активности бактерий, которые постоянно находятся в ротовой полости.

Симптомы заболевания


Симптоматика болезни схожа с классическим воспалением гайморовых пазух. Только высококвалифицированный оториноларинголог сможет отличить от обычного одонтогенный синусит.

Признаками одонтогенного гайморита являются:

  • постоянная заложенность носа;
  • гнойные выделения из носа с характерным запахом;
  • возникновение запаха из ротовой полости больного;
  • болевые ощущения в области щёк под глазами;
  • острая зубная боль в верхней челюсти;
  • повышенная температура тела.


Также к симптомам относится общее ухудшение самочувствия, непроходящее чувство усталости, проблемы со сном.


Специфическими симптомами одонтогенного гайморита гнойной формы являются болевые ощущения при лёгком надавливании на одну из щёк или при небольшом постукивании по зубам, расположенным в области воспалённой пазухи.


Хронический одонтогенный синусит проявляется дискомфортом в области поражённой пазухи. В целом больной чувствует себя удовлетворительно, пока не наступает период обострения.

Диагностика и лечение


Лечение воспалённой верхнечелюстной пазухи, как и любого другого заболевания, начинается с диагностики и определения причин, приведших к воспалительному процессу. Одонтогенный гайморит — коварное заболевание, которое необходимо лечить под контролем врача — оториноларинголога. Он выявит точную причину болезни и расскажет, как лечить недуг.


Диагностика начинается с осмотра пазух. Наиболее эффективный способ изучения носовой полости — это эндоскопия. Для выявления и лечения больного зуба, вызвавшего воспаление, пациента направляют на рентгенологическое исследование, а в особо тяжёлых случаях на компьютерную томографию.


Эффективное лечение состоит из нескольких этапов. Традиционно, первый этап лечения заключается в устранении причины загноения. Если первопричина заболевания — проблемный зуб, то на начальном этапе болезнь лечится удалением зуба. Проводится удаление в стамотологии — прежде чем удалить зуб, нужно со всей ответственностью подойти к выбору клиники, поскольку неопытный врач может только усугубить ситуацию.


Если мы имеем дело с перфорацией гайморовой пазухи и проникновением в неё, например, части материала для пломбирования зуба — в этом случае показано хирургическое лечение. Операция проводится с целью удаления из пазухи инородного тела и последующим устранением места дефекта.


Если гайморит без перфорации, чтобы высвободить из пазухи гнойный массы, проводится пункция (прокол) верхнечелюстной пазухи.


Устрание симптомов заключается в приёме антибактериальных препаратов, промываниях носовой полости, использовании сосудосуживающих капель, а также проведении физиопроцедур.


Лечение всех форм гайморита — это профиль нашей клиники! Высококвалифицированные лор-врачи, современное оборудование и гибкая ценовая политика — вот три составляющих успеха нашей Лор-клиники.


Если вы столкнулись с проблемой гайморита, не затягивайте с визитом к врачу!


Пожалуйста, записывайтесь на приём и приходите!


Мы Вам непременно поможем!

Всегда ваш, Доктор Зайцев.

Об авторе: ЛОР врач высшей категории, кандидат мед. наук.

Системная антибактериальная терапия при одонтогенном верхнечелюстном синусите на современном этапе | Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б., Завгородний А.Э.

Хронический синусит занимает первое место среди всех хронических заболеваний ЛОР–органов. Хроническое воспаление пазухи, как правило, развивается на фоне рецидивирующего острого процесса. По международной классификации гайморит принято считать хроническим при длительности воспалительного процесса более 3 месяцев. По нашему мнению, наиболее рациональной для клинической практики являет¬ся модифицированная классификация хронического синусита по Б.С. Преображенскому. Соответственно этой классификации выделяют следующие формы воспаления околоносовых пазух: экссудативную, продуктивную, альтеративную, смешанную, вазомоторную и аллергическую.


Существенная роль в возникновении хронического воспаления в верхнечелюстном синусе принадлежит заболеваниям зубов верхней челюсти. Одонтогенный гайморит (ОГ), по сути, является осложнением, которое возникает в результате распространения патологического процесса из периапикального очага хронической инфекции в области премоляров или моляров верхней челюсти (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты, нагноившиеся радикулярные кисты, имеются также указания о возможности возникновения гайморита при абсцедирующей форме пародонтита). Больные одонтогенным гайморитом поступают на лечение как в стоматологические, так и оториноларингологические стационары. По данным стоматологов, одонтогенный гайморит обнаруживается у 12–50% больных хроническим синуситом. По наблюдениям оториноларингологов, частота одонтогенного гайморита колеблется в среднем от 2 до 25%, причем его открытая (перфоративная) форма составляет 41,2–77,2%. Такие разноречивые данные обусловлены не истинным соотношением одонтогенных и риногенных гайморитов, а спецификой обследования больных в стационарах различного профиля. Диагностика одонтогенного гайморита затруднена и требует синергизма в работе оториноларингологической и стоматологической служб. Заболе¬вания зубов верхней челюсти, протекающие практически бессимптомно, как правило, не расцениваются как причина синусита. К сожалению, врачи стоматологи и оториноларингологи часто недооценивают причинно–след­ственную связь между патологией верхнечелюстного синуса с заболеваниями и аномалиями развития зубов, что приводит к диагностическим ошибкам и рецидивирующему течению заболевания. Лечение одонтогенного гайморита должно быть комплексным и во всех случаях включать санацию очага инфекции.

Сложность консервативного лечения одонтогенного гайморита заключается в том, что воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе, развившийся в результате длительного периапикального воспаления зубов верхней челюсти, принимает первично хронический характер и в большинстве случаев требует хирургического лечения, объем которого зависит как от эндоскопической картины, так и функционального состояния слизистой оболочки. Консервативное лечение эффективно лишь при экссудативной форме воспаления.

Антибактериальная терапия одонтогенного верхнечелюстного синусита носит эмпирический характер и опирается на данные об основных возбудителях и их чувствительности к антимикробному препарату в регионе. Также учитывается тот факт, что вследствие высокой частоты распространенности микробных ассоциаций существенно повышается риск встречаемости b–лактомазопродуцирующих штаммов. В этой связи антибиотикотерапия одонтогенного гайморита сводится к выбору между защищенными пенициллинами и респираторными фторхинолонами.

Целью нашего исследования явилось изучение возможностей повышения эффективности лечения одонтогенного гайморита.

За последний год нами наблюдалось 32 пациента, страдающих одонтогенным гайморитом и находившихся на стационарном лечении в ЛОР–отделении Московской клинической больницы им. С.П. Боткина – 13 мужчин и 19 женщин (средний возраст – 38 лет).

Диагноз одонтогенного синусита устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра (синусоскопии, эндоскопического исследования полости носа, ороскопия), результатов рентгенологического исследования (обзорная рентгенография, панорамная зонография и КТ околоносовых пазух). Все пациенты были консультированы стоматологом. У всех больных была отмечена легкая и среднетяжелая степень течения заболевания.

«Причинными» зубами явились: I моляр – 19 пациентов, II моляр – 9 пациентов, II премоляр – 4 пациента. В одном случае имело место сочетание патологии II премоляра и I моляра (таб. 1).

Среди обследованных 4 человека имели открытую (перфоративную) форму одонтогенного гайморита: 3 – антроальвеолярное сообщение с верхнечелюстной пазухой вследствие удаления I моляра, 1 – II моляра (рис. 1).

Группа с закрытой формой одонтогенным гайморитом составила 28 человек, при этом в четырех случаях процесс был связан с наличием пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе. Экссудативная форма была зарегистрирована у 9 пациентов (рис. 2).

По результатам обследования оперативное лечение было паказано 19 пациентам с закрытой формой одонтогенного гайморита, 14 из них от предложенной операции отказались.

В результате проведенных бактериологиче¬ских исследований у 17 больных с одонтогенным гайморитом в пунктате верхнечелю¬стной пазухи обнаружены ассоциации анаэробов и аэ¬робов. Изолированные культуры аэробов и анаэробов получены в 3 и 7 случаях соответственно. В 5 исследованиях роста флоры не получено (рис. 3).

Аэробная флора была представлена Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. Анаэробная – грампозитивными кокками (Streptococcus spp.), Veillonella spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp. (табл. 2).

Консервативное лечение включало в себя антибактериальную терапию защищенными пенициллинами, пункции (промывание) гайморовой пазухи с введением физиологического раствора, местное применение деконгестантов. Все пациенты были консультированы стоматологом, санация одонтогенного очага инфекции проводилась на 3–4–е сутки после начала консервативной терапии.

В своей работе мы сравнили эффективность проведения системной антибактериальной терапии одонтогенного гайморита амоксициллин/сульбактамом, который недавно появился на рынке России, и давно используемым в ЛОР–практике амоксициллин/клаву­ланатом. Оба препарата относятся к группе защищенных пенициллинов.

Трифамокс ИБЛ® (амоксициллин/сульбактам) – противомикробное средство из группы пенициллинов (зарегистрирован осенью 2005 г. в России (Трифамокс ИБЛ®, Лабораториос Багo С.А., Аргентина)), обладает широким спектром бактерицидного действия в отношении аэробных грамположительных бактерий (включая штаммы, продуцирующие b–лактамазы): Staphyloco­ccus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus anthracis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes; анаэробных грамположительных бактерий: Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.; аэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие b–лак­тамазы): Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Bordetella pertussis, Yersinia enterocolitica, Gardnerella vaginalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Haemo­philus ducreyi, Yersinia multocida, Campylobacter jejuni, Acinetobacter spp.; анаэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие b–лакта­мазы): Bacte­roides spp., включая Bacteroides fragilis.

Амоксициллин действует бактерицидно, угнетая синтез бактериальной стенки. Сульбактам является стабильным необратимым ингибитором b–лактамаз, выделяемых микроорганизмами, устойчивыми к b–лактам­ным антибиотикам. Сульбактам расширяет спектр активности препарата в отношении устойчивых штаммов, не изменяя активности амоксициллина в отношении чувствительных штаммов, образуя комплексы с пенициллин–связывающими белками бактерий, проявляет синергизм при одновременном применении с b–лактамными антибиотиками. Собственной клинически значимой антибактериальной активностью сульбактам не обладает (за исключением Neisseriaceae и Acinetobacter).

Препарат выпускается как в таблетированной, так и в инъекционной форме, что очень удобно при проведении ступенчатой терапии. При приеме во внутрь препарат имеет большой объем распределения и достигает высоких концентраций в тканях и жидкостях организма, особенно в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. По скорости развития бактерицидного действия амоксициллин/сульбактам значительно опережает другие антибактериальные препараты, т. к. обладает значительно большей, чем клавуланат или тазобактам, устойчивостью к изменениям рН раствора, а с практической точки зрения это означает, что в условиях реального инфекционного процесса, протекающего со значительными вариациями кислотности среды, сульбактам способен активнее проникать в ткани, чем другие ингибиторы b–лактамаз.

В нашей работе пациенты, которым проводилось только консервативное лечение в зависимости от проводимой антибактериальной терапии, были разделены на 2 группы (основную и контрольную), сходные по полу, возрасту и характеру процесса в верхнечелюстных пазухах и зубочелюстной области. В основную группу вошли пациенты, получавшие амоксициллин/сульбак­там, в контрольной группе антибактериальная терапия проводилась амоксициллин/клавуланатом (табл. 3). Все пациенты получали антибиотик в сравнимых дозировках по амоксициллину (500 мг х 3 раза в сутки per os).

По результатам проведенного консервативного лечения была отмечена выраженная положительная динамика основных клинических симптомов заболевания к 7–м суткам в обеих группах больных с экссудативной формой одонтогенного синусита (рис. 4, 5). У пациентов с гнойно–полипозным поражением верхнечелюстной пазухи, получавших амоксициллин/сульбак­там, ремиссия была достигнута на 8–е сутки, а в контрольной группе на 9–е.

Антимикробная эффективность и высокая чувствительность микроорганизмов к препаратам подтверждены данными микробиологического исследования в динамике.

Таким образом, амоксициллин/сульбактам не уступает традиционным защищенным пенициллинам, клиническая эффективность которых проверена временем, а также имеет ряд преимуществ:

1. Сульбактам более устойчив к изменениям рН, благодаря чему способен активнее проникать в воспаленные ткани.

2. Высокая толерантность сульбактама к колебаниям рН позволяет вводить его внутримышечно.

3. Сульбактам более устойчив к большинству плазмидных и хромосомных b–лактамаз I типа.

4. Амоксициллин/сульбактам более удобен для проведения ступенчатой терапии, так как имеет, помимо пероральной, форму для внутримышечного и внутривенного введения.

В заключение следует отметить, что амоксициллин/сульбактам является эффективным препаратом в лечении одонтогенных синуситов и может быть рекомендован в качестве стартовой терапии при хроническом верхнечелюстном синусите. Оптимальный выбор антибактериальных средств для лечения одонтогенных процессов в верхнечелюстном синусе уменьшает сроки лечения.

Литература

1. Анютин Р.Г., Лузина В.В, Романов И.А. Дифференцированное хирургическое лечение одонтогенного гайморита: Матер, III съезда стоматологической ассоциации (общероссийский) – М., 1996.

2. Плужников М.С. Консервативные и хирургические методы в ринологии – С.–Пб., 2005

3. Тимофеев А.А. Руководство по челестно–лицевой хирургии и хирургической стоматологии – К., 2004.

4. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Бета–лактамные антибиотики. Русский медицинский журнал, 1997; 5 (21): 1367–81.

5. Яковлев С.В. Амоксициллин/сульбактам – новые возможности преодоления антибиотикорезистентности. Русский медицинский журнал 2005, том 13, № 21, с. 1418–22

6. Ambler PR. The structure of beta–lactamases. Philos Trans R Soc Lond Ser B 1980;289:321–31.

7. Bush K, Jacoby GA, Medeiros AA. A functional classification scheme for beta–lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211–33.

8. Pensotti C. et al. Meta–analisis sobre la actividad in vitro e in vivo. Efficacia y tolerancia de la combinacion amoxicillina, sulbactam en humanos. La Prensa Medica Argentina 1998;85(4):515–22.

.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Обзор современной литературы

Реферат

Цели

Представить текущую литературу по теме одонтогенного синусита.

Источник данных

Поиск литературы по одонтогенному синуситу в PubMed.

Результаты

Одонтогенный синусит – это воспалительное состояние придаточных пазух носа, которое является результатом стоматологической патологии, чаще всего в результате предшествующих зубочелюстных процедур, инфекций зубных рядов верхней челюсти или травм верхней челюсти.Инфекции часто являются полимикробными с преобладанием анаэробного микробиома, что требует особого внимания к антимикробной терапии. Медикаментозное лечение и лечение основной стоматологической патологии остается критическим начальным шагом в лечении одонтогенного синусита, однако недавняя литература предполагает, что значительной части пациентов может потребоваться эндоскопическая хирургия носовых пазух для успешного разрешения болезни.

Выводы

В этом обзоре описаны основные эпидемиологические и этиологические факторы, соответствующие клинические данные и методы диагностики, микробиологические и противомикробные свойства, а также медикаментозные и хирургические подходы к лечению, обычно используемые для лечения одонтогенного синусита.

Ключевые слова: Одонтогенный синусит, риносинусит стоматологической этиологии, зубная инфекция, периапикальный абсцесс, верхнечелюстной синусит

ВВЕДЕНИЕ

Более 30 миллионов американцев страдают риносинуситом, что составляет около 20 миллионов визитов к врачу и 1,2 миллиона посещений больниц каждый год. 1 Одонтогенный синусит описывает наличие заболевания носовых пазух, при котором рентгенологические, микробиологические и / или клинические данные указывают на его стоматологическое происхождение.Примерно 10% всех случаев синусита являются результатом одонтогенного процесса, при этом в нескольких сообщениях в литературе указывается, что до 40% всех случаев синусита могут иметь основную стоматологическую патологию. 2 , 3 Более того, около полумиллиона американцев ежегодно делают операции по имплантации зубов. 4 Недавняя литература предполагает, что рост числа стоматологических операций за последние несколько лет может быть связан с увеличением числа ятрогенных причин синусита. 5 , 6 , 7

Придаточные пазухи носа представляют собой заполненные воздухом полости, которые развиваются из лицевых костей черепа. Эти пазухи названы в честь костей, в которых они берут начало. Сюда входят четыре парных пазухи: верхнечелюстная, решетчатая, клиновидная и лобная. Придаточные пазухи носа незрелые при рождении и созревают с возрастом. Обе носовые полости имеют общую площадь поверхности около 150 см 2 . 8 Уровень выработки слизи в покое составляет около 0.От 5 до 1 мл слизи на см 2 в течение 24 часов. 9 В результате из придаточных пазух носа выделяется от 75 до 150 мл слизи в день, что помогает увлажнять вдыхаемый воздух и облегчает альвеолярный газообмен. Кроме того, слизь улавливает твердые частицы, а мукоцилиарный клиренс респираторного эпителия удаляет слизь из носовых пазух. Проходимость устья пазух и нормальная мукоцилиарная функция необходимы для нормальной функции придаточных пазух носа. Верхнечелюстная пазуха является первой пазухой, которая развивается в утробе матери посредством выпячивания слизистой оболочки носа в латеральную хрящевую среду от примитивной воронки решетчатой ​​кости.Эта пазуха присутствует при рождении и демонстрирует периоды роста от рождения до 3 лет и дальнейшее созревание от 7 до 12 лет. Естественное устье расположено в верхней части медиальной стенки пазухи. Остиомеатальная единица – это функциональная единица, участвующая в дренажном канале и вентиляции верхнечелюстных, передних решетчатых и лобных пазух. 10 Процессы, влияющие на проходимость остиомеатального блока, могут оказывать влияние на соседние пазухи и оказывать значительное влияние на заболевание носовых пазух. 11

Эпидемиология

Этиология острого воспаления придаточных пазух носа или синусита может быть результатом аллергенов окружающей среды, раздражителей, бактериальных инфекций, грибка или проблем с зубами, включая воспаление, инфекцию или инородные тела. Одонтогенный синусит чаще всего встречается у людей в возрасте 40–60 лет с небольшим преобладанием женщин. 7 , 12 , 13 Примерно 50% пациентов сообщают о перенесенной стоматологической операции или инфекции, однако только одна треть сообщит о связанной с ними зубной боли. 14 По оценкам, 10% случаев хронического гайморита имеют одонтогенное происхождение, хотя, как сообщается, этот показатель достигает 75% среди пациентов с односторонним заболеванием верхней челюсти. 5 , 15 Хотя общая заболеваемость одонтогенным синуситом остается относительно низкой, несколько исследований продемонстрировали, что заболеваемость одонтогенным синуситом за последнее десятилетие увеличилась. 16

Этиология

Одонтогенный синусит чаще всего является результатом ятрогенного повреждения слизисто-надкостничной или шнейдеровской перепонки верхнечелюстной пазухи. 13 Стоматологические процедуры, такие как удаление зубов, установка имплантатов на верхней челюсти, трансплантаты для увеличения пазух («синус-лифтинг»), смещение инородных тел, а также операции по ортогнатической хирургии и хирургии расщелины – все это связано с одонтогенным синуситом. 15 Другие потенциальные этиологии включают заболевания пародонта и периапикальные заболевания. Эндодонтические инфекции обычно являются результатом распространения кариеса на пульпу зуба, что приводит к пульпиту и апикальной инфекции. Кроме того, хронический пародонтит может развиться на фоне хронической инфекции лунки зуба.Возникающее в результате воспаление и / или нарушение мембраны Шнайдера приводит к воспалению слизистой оболочки и изменению мукоцилиарной функции в гайморовой пазухе. 12 Нарушение мукоцилиарной функции приводит к нарушению транспорта слизи, нарушению защитных свойств слизистой оболочки, закупорке носовых пазух и, как следствие, бактериальной инфекции и воспалению. Другая, менее распространенная этиология одонтогенного синусита включает травму верхнечелюстной кости, одонтогенные кисты, новообразования или другие воспалительные процессы. 17

Недавний систематический обзор этиологии одонтогенного синусита среди 674 пациентов показал, что 65 пациентов ятрогенной этиологии.В 7% случаев патология верхушечного пародонта составляла 25,1% случаев, маргинальный пародонтит – 8,3%. 12 Это исследование также продемонстрировало, что наиболее часто поражаемые зубы верхней челюсти в порядке частоты встречались: первый моляр (35,6%), второй моляр (22%), третий моляр (17,4%) и второй премоляр (14,4%). .

Улучшение гигиены полости рта с помощью различных кампаний общественного здравоохранения и повышение осведомленности на национальном уровне снизили частоту заболеваний пародонта; однако недавний рост числа инвазивных стоматологических операций, включая лечение зубных имплантатов, был связан с увеличением числа ятрогенных причин синусита. 5 , 6 , 17 Кроме того, частота хирургического вмешательства для лечения ятрогенных случаев одонтогенного синусита может достигать 80%. 11 Повреждение шнайдеровской мембраны дна пазухи может произойти из-за зубных имплантатов или инородных тел, и это открытие также было связано с необходимостью хирургического вмешательства. 11

Клиническая оценка и диагностика

Клинические проявления одонтогенного синусита различаются, но чаще всего включают симптомы лицевой боли или давления, постназального подтекания, заложенности носа, гнойной передней ринореи, которая может быть односторонней, неприятного запаха или вкуса и усталость.Получение тщательного анамнеза, особенно в отношении зубочелюстной хирургии, имеет решающее значение. Особо следует отметить тот факт, что зубная боль часто отсутствует при одонтогенном синусите, а когда зубная боль присутствует при отсутствии других назальных симптомов, она неспецифична для синусита. 18 Кроме того, менее половины пациентов сообщают о недавней стоматологической процедуре. Вероятно, это связано с латентным периодом до одного года для гайморита, ассоциированного с увеличивающей стоматологической хирургией, и почти четырьмя годами латентного периода для имплантат-ассоциированного гайморита. 15 Тщательная оценка зубных рядов на предмет переломов корней, состояние пульпы зуба, тканей пародонта, наличие орально-антрального свища и состояние существующих зубных реставраций являются важными компонентами первоначального физического обследования. Кроме того, интраназальное обследование с помощью передней риноскопии или носовой эндоскопии может выявить одностороннюю гнойную ринорею или отек, но остается менее чувствительным при обнаружении одонтогенного синусита по сравнению с методами визуализации (рис.).

При эндоскопическом исследовании левой носовой полости и левой средней носовой раковины обнаружена гнойная жидкость в среднем проходе.

Рентгенологическая визуализация – важный диагностический инструмент в диагностике и лечении одонтогенного синусита. Стандартные стоматологические рентгенограммы включают периапикальную рентгенографию и панорамную рентгенографию. Периапикальная рентгенография визуализируется в двух измерениях с высоким разрешением, что позволяет обнаруживать кариес зубов и периапикальную рентгенопрозрачность. Однако следует отметить, что этот метод ограничен при оценке многокорневых зубов, которые чаще всего являются источником одонтогенного синусита. 19 Кроме того, предыдущие исследования продемонстрировали, что периапикальная прозрачность должна быть очень большой или перфорировать кортикальную кость, чтобы ее можно было наблюдать рентгенологически. Панорамная рентгенография дает двумерное изображение изогнутых поверхностей верхней челюсти. Этот метод визуализации позволяет определить размер периапикальных поражений, визуализировать кистозные поражения верхней челюсти, а также утолщение слизистой оболочки по дну верхнечелюстной пазухи (рис.). Однако чувствительность панорамной рентгенографии при обнаружении периапикальной патологии ниже, чем периапикальная рентгенография из-за двумерной природы и возникающего в результате анатомического наложения. 19 Общая чувствительность рентгенограмм зубов при обнаружении кариозных поражений зубов и заболеваний пародонта составляет 60% и 85% соответственно. 20 В результате было зарегистрировано большое количество ложноотрицательных результатов при использовании обоих методов, при этом одно исследование продемонстрировало, что периапикальная рентгенография пропустила более 60% патологии пародонта по сравнению с компьютерной томографией (КТ) с коническим лучом. 21

Панорамная рентгенография, показывающая двумерное изображение изогнутых поверхностей верхней челюсти и свидетельство реставрации зубов у пациента с одонтогенным синуситом (см.рис.3).

КТ обеспечивает трехмерную визуализацию соответствующих анатомических структур в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях. Этот метод предлагает изображения с высоким разрешением в нескольких плоскостях и исключает наложение верхних моляров, позволяя клиницистам различать ткани разной физической плотности. КТ челюстно-лицевой области позволяет детально изучить анатомию придаточных пазух носа пациента и выявить воспаление придаточных пазух носа (рис.). В результате этот метод визуализации является золотым стандартом для рентгенографической оценки придаточных пазух носа у пациентов с хроническим и рецидивирующим острым заболеванием носовых пазух. 22 Основные недостатки этого метода включают облучение, ограниченное обнаружение стоматологической патологии и восприимчивость к металлическим артефактам от предыдущих реставраций зубов и черепно-лицевых аппаратных средств. 21

Компьютерная томография (КТ) в коронарной плоскости пациента с одонтогенным синуситом, демонстрирующая полное помутнение левой верхней и передней решетчатой ​​пазух с вовлечением остиомеатального блока. Имеется периапикальная рентгенопрозрачность первого моляра левой верхней челюсти.Обратите внимание, что это тот же пациент, что и на рисунке 2, взятый с разницей в неделю.

При рентгенологическом обследовании пациентов с одонтогенным синуситом чаще всего выявляется односторонний гайморит. Более 70% компьютерных томографов челюстно-лицевой области, показывающих односторонний гайморит, могут быть связаны с одонтогенной инфекцией. 23 , 24 Однако несколько исследований документально подтвердили, что стоматологи часто не обращают внимания на стоматологические заболевания на компьютерной томографии, что приводит к ошибочному диагнозу. 25 , 26 В результате клиницисты должны тщательно анализировать зубные ряды верхней челюсти при интерпретации компьютерной томографии челюстно-лицевой области, особенно при одностороннем гайморите. 27 Кроме того, вовлечение остиомеатального блока может привести к распространению на соседние придаточные пазухи носа с зарегистрированными показателями экстрачелюстного расширения в пределах от 27% до 60% среди пациентов с одонтогенным синуситом. 28 Кроме того, до 20% пациентов с одонтогенным синуситом могут иметь двустороннее поражение. 29 Таким образом, клиницисты должны сохранять высокую степень подозрения на одонтогенную этиологию.

В нескольких исследованиях изучалась связь между определенными корнями зубов верхней челюсти в связи с развитием хронического гайморита. Maillet et al. 14 ретроспективно рассмотрел 871 компьютерную томографию с коническим лучом на наличие синусита в одной или обеих верхнечелюстных пазухах. Восемьдесят два исследования с визуализацией продемонстрировали «гайморит». Было показано, что 100 зубов связаны с изменением целостности дна гайморовой пазухи.В этом исследовании с этими данными чаще всего ассоциировался первый моляр верхней челюсти (55%), за ним следовали второй моляр верхней челюсти (34%), второй премоляр (8%) и первый премоляр (3%). Хотя документально подтверждено, что мезиобуккальный корень второго моляра верхней челюсти находится ближе всего к дну гайморовой пазухи, теоретически повышается риск разрыва шнайдеровской мембраны; небный корень первого моляра верхней челюсти чаще всего ассоциировался с перфорацией дна пазухи. Это может быть связано с тем, что первый моляр верхней челюсти прорезывается раньше, чем второй, что со временем приводит к большей подверженности кариозным поражениям зубов. 14 , 21

Микробиология

Бактериология одонтогенного синусита существенно отличается от случаев неодонтогенного синусита. 29 Одонтогенные инфекции носовых пазух обычно являются полимикробными с преобладанием анаэробных организмов, присутствующих в культурах, обычно включая Peptostreptococcus , Prevotella и Fusobacterium . 3 , 30 Эти более высокие уровни смешанных аэробных и анаэробных инфекций среди пациентов с одонтогенным синуситом хорошо описаны в литературе. 3 , 29 , 30 Zirk et al. 13 рассмотрели 121 случай одонтогенного синусита и отметили, что у 70% были анаэробы, а у 30% – аэробы. Самые высокие показатели чувствительности наблюдались при использовании пиперациллина (93,9%) и ампициллина (80%) в сочетании с ингибитором β-лактамазы, за которыми следовали цефотаксим (78%), цефуроксим (69%) и клиндамицин (50%). Фторхинолоны, в частности моксифлоксацин (86%) и ципрофлоксацин (62%), и тетрациклины (63%) были альтернативными вариантами лечения пациентов с аллергией на пенициллин.

Хирургическое лечение

Одонтогенная болезнь носовых пазух, резистентная к медикаментозному лечению, традиционно включает окончательное лечение основной стоматологической патологии. Это может включать дальнейшее эндодонтическое лечение с корневым каналом, апикоэктомию или удаление зубов. Эндоскопическая хирургия носовых пазух может потребоваться пациентам, у которых не удалось провести начальное лечение или стоматологическое лечение. 31 , 32 , 33 Недавний ретроспективный обзор 43 пациентов с одонтогенным синуситом показал, что 52% пациентов улучшились после медикаментозного и стоматологического лечения, в то время как 48% в конечном итоге потребовалась функциональная эндоскопическая хирургия синуса.Среди этой группы пациентов 14% пациентов потребовалось как стоматологическое вмешательство, так и эндоскопическая хирургия носовых пазух. Mattos et al. 32 дополнительно определили факторы, указывающие на необходимость эндоскопической хирургии носовых пазух. Эти прогностические факторы включали наличие поражения остиомеатального отделения и предшествующие стоматологические процедуры (отношение шансов 37,3 и 7,4 соответственно). Кроме того, всем пациентам с орально-антральным свищом или оставшимися зубными инородными телами в конечном итоге потребовалась функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух.Kim et al. 11 рассмотрели 19 пациентов, лечившихся от одонтогенного синусита именно в результате дентального имплантата. Только 21% пациентов в этой когорте были успешно вылечены с медицинской точки зрения, в то время как 79% потребовалась эндоскопическая хирургия носовых пазух. Второй моляр верхней челюсти был наиболее часто имплантируемым зубом со средней продолжительностью симптомов 4,31 месяца. В этом исследовании у пациентов, перенесших эндоскопическую операцию на пазухах, были значительно более высокие показатели вовлечения остиомеатальных отделений, что дополнительно подтверждает вывод о том, что вовлечение остиомеатальных отделений может изменить клиническое течение заболевания и его потенциал для ответа на консервативное лечение.

Успешное лечение одонтогенного синусита предполагает сочетание медикаментозного лечения, стоматологической хирургии и / или эндоскопической хирургии носовых пазух. Хотя в нескольких исследованиях подчеркивается, что стоматологическая хирургия является основным методом лечения одонтогенного синусита, в последнее время появились данные, позволяющие предположить, что только эндоскопическая хирургия носовых пазух может быть эффективным подходом к лечению. 26 , 34 Недавнее исследование одонтогенного синусита у пациентов с дентальными имплантатами, перенесших ранее процедуры «синус-лифтинга», продемонстрировало, что эндоскопическая хирургия носовых пазух с культуральной антибактериальной терапией может быть эффективной стратегией лечения для достижения излечения болезни. 34 В этой небольшой группе пациентов с интактными зубными имплантатами все смогли успешно вылечиться без удаления пораженного имплантата в среднем через 18 месяцев наблюдения. Wang et al. 26 описал группу пациентов, проходящих лечение одонтогенного синусита. Среди пациентов с полным излечением заболевания 33% потребовалось только хирургическое вмешательство на носовых пазухах и 33% потребовалось одновременное хирургическое вмешательство на носовых пазухах и стоматологическая операция. Хотя большая часть пациентов была успешно вылечена только с помощью эндоскопической хирургии носовых пазух, авторы признали, что стоматологическая хирургия должна оставаться хирургическим лечением первой линии, поскольку она надлежащим образом направлена ​​на источник инфекции.

Обзор современной литературы

Реферат

Цели

Представить современную литературу по теме одонтогенного синусита.

Источник данных

Поиск литературы по одонтогенному синуситу в PubMed.

Результаты

Одонтогенный синусит – это воспалительное состояние придаточных пазух носа, которое является результатом стоматологической патологии, чаще всего в результате предшествующих зубочелюстных процедур, инфекций зубных рядов верхней челюсти или травм верхней челюсти.Инфекции часто являются полимикробными с преобладанием анаэробного микробиома, что требует особого внимания к антимикробной терапии. Медикаментозное лечение и лечение основной стоматологической патологии остается критическим начальным шагом в лечении одонтогенного синусита, однако недавняя литература предполагает, что значительной части пациентов может потребоваться эндоскопическая хирургия носовых пазух для успешного разрешения болезни.

Выводы

В этом обзоре описаны основные эпидемиологические и этиологические факторы, соответствующие клинические данные и методы диагностики, микробиологические и противомикробные свойства, а также медикаментозные и хирургические подходы к лечению, обычно используемые для лечения одонтогенного синусита.

Ключевые слова: Одонтогенный синусит, риносинусит стоматологической этиологии, зубная инфекция, периапикальный абсцесс, верхнечелюстной синусит

ВВЕДЕНИЕ

Более 30 миллионов американцев страдают риносинуситом, что составляет около 20 миллионов визитов к врачу и 1,2 миллиона посещений больниц каждый год. 1 Одонтогенный синусит описывает наличие заболевания носовых пазух, при котором рентгенологические, микробиологические и / или клинические данные указывают на его стоматологическое происхождение.Примерно 10% всех случаев синусита являются результатом одонтогенного процесса, при этом в нескольких сообщениях в литературе указывается, что до 40% всех случаев синусита могут иметь основную стоматологическую патологию. 2 , 3 Более того, около полумиллиона американцев ежегодно делают операции по имплантации зубов. 4 Недавняя литература предполагает, что рост числа стоматологических операций за последние несколько лет может быть связан с увеличением числа ятрогенных причин синусита. 5 , 6 , 7

Придаточные пазухи носа представляют собой заполненные воздухом полости, которые развиваются из лицевых костей черепа. Эти пазухи названы в честь костей, в которых они берут начало. Сюда входят четыре парных пазухи: верхнечелюстная, решетчатая, клиновидная и лобная. Придаточные пазухи носа незрелые при рождении и созревают с возрастом. Обе носовые полости имеют общую площадь поверхности около 150 см 2 . 8 Уровень выработки слизи в покое составляет около 0.От 5 до 1 мл слизи на см 2 в течение 24 часов. 9 В результате из придаточных пазух носа выделяется от 75 до 150 мл слизи в день, что помогает увлажнять вдыхаемый воздух и облегчает альвеолярный газообмен. Кроме того, слизь улавливает твердые частицы, а мукоцилиарный клиренс респираторного эпителия удаляет слизь из носовых пазух. Проходимость устья пазух и нормальная мукоцилиарная функция необходимы для нормальной функции придаточных пазух носа. Верхнечелюстная пазуха является первой пазухой, которая развивается в утробе матери посредством выпячивания слизистой оболочки носа в латеральную хрящевую среду от примитивной воронки решетчатой ​​кости.Эта пазуха присутствует при рождении и демонстрирует периоды роста от рождения до 3 лет и дальнейшее созревание от 7 до 12 лет. Естественное устье расположено в верхней части медиальной стенки пазухи. Остиомеатальная единица – это функциональная единица, участвующая в дренажном канале и вентиляции верхнечелюстных, передних решетчатых и лобных пазух. 10 Процессы, влияющие на проходимость остиомеатального блока, могут оказывать влияние на соседние пазухи и оказывать значительное влияние на заболевание носовых пазух. 11

Эпидемиология

Этиология острого воспаления придаточных пазух носа или синусита может быть результатом аллергенов окружающей среды, раздражителей, бактериальных инфекций, грибка или проблем с зубами, включая воспаление, инфекцию или инородные тела. Одонтогенный синусит чаще всего встречается у людей в возрасте 40–60 лет с небольшим преобладанием женщин. 7 , 12 , 13 Примерно 50% пациентов сообщают о перенесенной стоматологической операции или инфекции, однако только одна треть сообщит о связанной с ними зубной боли. 14 По оценкам, 10% случаев хронического гайморита имеют одонтогенное происхождение, хотя, как сообщается, этот показатель достигает 75% среди пациентов с односторонним заболеванием верхней челюсти. 5 , 15 Хотя общая заболеваемость одонтогенным синуситом остается относительно низкой, несколько исследований продемонстрировали, что заболеваемость одонтогенным синуситом за последнее десятилетие увеличилась. 16

Этиология

Одонтогенный синусит чаще всего является результатом ятрогенного повреждения слизисто-надкостничной или шнейдеровской перепонки верхнечелюстной пазухи. 13 Стоматологические процедуры, такие как удаление зубов, установка имплантатов на верхней челюсти, трансплантаты для увеличения пазух («синус-лифтинг»), смещение инородных тел, а также операции по ортогнатической хирургии и хирургии расщелины – все это связано с одонтогенным синуситом. 15 Другие потенциальные этиологии включают заболевания пародонта и периапикальные заболевания. Эндодонтические инфекции обычно являются результатом распространения кариеса на пульпу зуба, что приводит к пульпиту и апикальной инфекции. Кроме того, хронический пародонтит может развиться на фоне хронической инфекции лунки зуба.Возникающее в результате воспаление и / или нарушение мембраны Шнайдера приводит к воспалению слизистой оболочки и изменению мукоцилиарной функции в гайморовой пазухе. 12 Нарушение мукоцилиарной функции приводит к нарушению транспорта слизи, нарушению защитных свойств слизистой оболочки, закупорке носовых пазух и, как следствие, бактериальной инфекции и воспалению. Другая, менее распространенная этиология одонтогенного синусита включает травму верхнечелюстной кости, одонтогенные кисты, новообразования или другие воспалительные процессы. 17

Недавний систематический обзор этиологии одонтогенного синусита среди 674 пациентов показал, что 65 пациентов ятрогенной этиологии.В 7% случаев патология верхушечного пародонта составляла 25,1% случаев, маргинальный пародонтит – 8,3%. 12 Это исследование также продемонстрировало, что наиболее часто поражаемые зубы верхней челюсти в порядке частоты встречались: первый моляр (35,6%), второй моляр (22%), третий моляр (17,4%) и второй премоляр (14,4%). .

Улучшение гигиены полости рта с помощью различных кампаний общественного здравоохранения и повышение осведомленности на национальном уровне снизили частоту заболеваний пародонта; однако недавний рост числа инвазивных стоматологических операций, включая лечение зубных имплантатов, был связан с увеличением числа ятрогенных причин синусита. 5 , 6 , 17 Кроме того, частота хирургического вмешательства для лечения ятрогенных случаев одонтогенного синусита может достигать 80%. 11 Повреждение шнайдеровской мембраны дна пазухи может произойти из-за зубных имплантатов или инородных тел, и это открытие также было связано с необходимостью хирургического вмешательства. 11

Клиническая оценка и диагностика

Клинические проявления одонтогенного синусита различаются, но чаще всего включают симптомы лицевой боли или давления, постназального подтекания, заложенности носа, гнойной передней ринореи, которая может быть односторонней, неприятного запаха или вкуса и усталость.Получение тщательного анамнеза, особенно в отношении зубочелюстной хирургии, имеет решающее значение. Особо следует отметить тот факт, что зубная боль часто отсутствует при одонтогенном синусите, а когда зубная боль присутствует при отсутствии других назальных симптомов, она неспецифична для синусита. 18 Кроме того, менее половины пациентов сообщают о недавней стоматологической процедуре. Вероятно, это связано с латентным периодом до одного года для гайморита, ассоциированного с увеличивающей стоматологической хирургией, и почти четырьмя годами латентного периода для имплантат-ассоциированного гайморита. 15 Тщательная оценка зубных рядов на предмет переломов корней, состояние пульпы зуба, тканей пародонта, наличие орально-антрального свища и состояние существующих зубных реставраций являются важными компонентами первоначального физического обследования. Кроме того, интраназальное обследование с помощью передней риноскопии или носовой эндоскопии может выявить одностороннюю гнойную ринорею или отек, но остается менее чувствительным при обнаружении одонтогенного синусита по сравнению с методами визуализации (рис.).

При эндоскопическом исследовании левой носовой полости и левой средней носовой раковины обнаружена гнойная жидкость в среднем проходе.

Рентгенологическая визуализация – важный диагностический инструмент в диагностике и лечении одонтогенного синусита. Стандартные стоматологические рентгенограммы включают периапикальную рентгенографию и панорамную рентгенографию. Периапикальная рентгенография визуализируется в двух измерениях с высоким разрешением, что позволяет обнаруживать кариес зубов и периапикальную рентгенопрозрачность. Однако следует отметить, что этот метод ограничен при оценке многокорневых зубов, которые чаще всего являются источником одонтогенного синусита. 19 Кроме того, предыдущие исследования продемонстрировали, что периапикальная прозрачность должна быть очень большой или перфорировать кортикальную кость, чтобы ее можно было наблюдать рентгенологически. Панорамная рентгенография дает двумерное изображение изогнутых поверхностей верхней челюсти. Этот метод визуализации позволяет определить размер периапикальных поражений, визуализировать кистозные поражения верхней челюсти, а также утолщение слизистой оболочки по дну верхнечелюстной пазухи (рис.). Однако чувствительность панорамной рентгенографии при обнаружении периапикальной патологии ниже, чем периапикальная рентгенография из-за двумерной природы и возникающего в результате анатомического наложения. 19 Общая чувствительность рентгенограмм зубов при обнаружении кариозных поражений зубов и заболеваний пародонта составляет 60% и 85% соответственно. 20 В результате было зарегистрировано большое количество ложноотрицательных результатов при использовании обоих методов, при этом одно исследование продемонстрировало, что периапикальная рентгенография пропустила более 60% патологии пародонта по сравнению с компьютерной томографией (КТ) с коническим лучом. 21

Панорамная рентгенография, показывающая двумерное изображение изогнутых поверхностей верхней челюсти и свидетельство реставрации зубов у пациента с одонтогенным синуситом (см.рис.3).

КТ обеспечивает трехмерную визуализацию соответствующих анатомических структур в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях. Этот метод предлагает изображения с высоким разрешением в нескольких плоскостях и исключает наложение верхних моляров, позволяя клиницистам различать ткани разной физической плотности. КТ челюстно-лицевой области позволяет детально изучить анатомию придаточных пазух носа пациента и выявить воспаление придаточных пазух носа (рис.). В результате этот метод визуализации является золотым стандартом для рентгенографической оценки придаточных пазух носа у пациентов с хроническим и рецидивирующим острым заболеванием носовых пазух. 22 Основные недостатки этого метода включают облучение, ограниченное обнаружение стоматологической патологии и восприимчивость к металлическим артефактам от предыдущих реставраций зубов и черепно-лицевых аппаратных средств. 21

Компьютерная томография (КТ) в коронарной плоскости пациента с одонтогенным синуситом, демонстрирующая полное помутнение левой верхней и передней решетчатой ​​пазух с вовлечением остиомеатального блока. Имеется периапикальная рентгенопрозрачность первого моляра левой верхней челюсти.Обратите внимание, что это тот же пациент, что и на рисунке 2, взятый с разницей в неделю.

При рентгенологическом обследовании пациентов с одонтогенным синуситом чаще всего выявляется односторонний гайморит. Более 70% компьютерных томографов челюстно-лицевой области, показывающих односторонний гайморит, могут быть связаны с одонтогенной инфекцией. 23 , 24 Однако несколько исследований документально подтвердили, что стоматологи часто не обращают внимания на стоматологические заболевания на компьютерной томографии, что приводит к ошибочному диагнозу. 25 , 26 В результате клиницисты должны тщательно анализировать зубные ряды верхней челюсти при интерпретации компьютерной томографии челюстно-лицевой области, особенно при одностороннем гайморите. 27 Кроме того, вовлечение остиомеатального блока может привести к распространению на соседние придаточные пазухи носа с зарегистрированными показателями экстрачелюстного расширения в пределах от 27% до 60% среди пациентов с одонтогенным синуситом. 28 Кроме того, до 20% пациентов с одонтогенным синуситом могут иметь двустороннее поражение. 29 Таким образом, клиницисты должны сохранять высокую степень подозрения на одонтогенную этиологию.

В нескольких исследованиях изучалась связь между определенными корнями зубов верхней челюсти в связи с развитием хронического гайморита. Maillet et al. 14 ретроспективно рассмотрел 871 компьютерную томографию с коническим лучом на наличие синусита в одной или обеих верхнечелюстных пазухах. Восемьдесят два исследования с визуализацией продемонстрировали «гайморит». Было показано, что 100 зубов связаны с изменением целостности дна гайморовой пазухи.В этом исследовании с этими данными чаще всего ассоциировался первый моляр верхней челюсти (55%), за ним следовали второй моляр верхней челюсти (34%), второй премоляр (8%) и первый премоляр (3%). Хотя документально подтверждено, что мезиобуккальный корень второго моляра верхней челюсти находится ближе всего к дну гайморовой пазухи, теоретически повышается риск разрыва шнайдеровской мембраны; небный корень первого моляра верхней челюсти чаще всего ассоциировался с перфорацией дна пазухи. Это может быть связано с тем, что первый моляр верхней челюсти прорезывается раньше, чем второй, что со временем приводит к большей подверженности кариозным поражениям зубов. 14 , 21

Микробиология

Бактериология одонтогенного синусита существенно отличается от случаев неодонтогенного синусита. 29 Одонтогенные инфекции носовых пазух обычно являются полимикробными с преобладанием анаэробных организмов, присутствующих в культурах, обычно включая Peptostreptococcus , Prevotella и Fusobacterium . 3 , 30 Эти более высокие уровни смешанных аэробных и анаэробных инфекций среди пациентов с одонтогенным синуситом хорошо описаны в литературе. 3 , 29 , 30 Zirk et al. 13 рассмотрели 121 случай одонтогенного синусита и отметили, что у 70% были анаэробы, а у 30% – аэробы. Самые высокие показатели чувствительности наблюдались при использовании пиперациллина (93,9%) и ампициллина (80%) в сочетании с ингибитором β-лактамазы, за которыми следовали цефотаксим (78%), цефуроксим (69%) и клиндамицин (50%). Фторхинолоны, в частности моксифлоксацин (86%) и ципрофлоксацин (62%), и тетрациклины (63%) были альтернативными вариантами лечения пациентов с аллергией на пенициллин.

Хирургическое лечение

Одонтогенная болезнь носовых пазух, резистентная к медикаментозному лечению, традиционно включает окончательное лечение основной стоматологической патологии. Это может включать дальнейшее эндодонтическое лечение с корневым каналом, апикоэктомию или удаление зубов. Эндоскопическая хирургия носовых пазух может потребоваться пациентам, у которых не удалось провести начальное лечение или стоматологическое лечение. 31 , 32 , 33 Недавний ретроспективный обзор 43 пациентов с одонтогенным синуситом показал, что 52% пациентов улучшились после медикаментозного и стоматологического лечения, в то время как 48% в конечном итоге потребовалась функциональная эндоскопическая хирургия синуса.Среди этой группы пациентов 14% пациентов потребовалось как стоматологическое вмешательство, так и эндоскопическая хирургия носовых пазух. Mattos et al. 32 дополнительно определили факторы, указывающие на необходимость эндоскопической хирургии носовых пазух. Эти прогностические факторы включали наличие поражения остиомеатального отделения и предшествующие стоматологические процедуры (отношение шансов 37,3 и 7,4 соответственно). Кроме того, всем пациентам с орально-антральным свищом или оставшимися зубными инородными телами в конечном итоге потребовалась функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух.Kim et al. 11 рассмотрели 19 пациентов, лечившихся от одонтогенного синусита именно в результате дентального имплантата. Только 21% пациентов в этой когорте были успешно вылечены с медицинской точки зрения, в то время как 79% потребовалась эндоскопическая хирургия носовых пазух. Второй моляр верхней челюсти был наиболее часто имплантируемым зубом со средней продолжительностью симптомов 4,31 месяца. В этом исследовании у пациентов, перенесших эндоскопическую операцию на пазухах, были значительно более высокие показатели вовлечения остиомеатальных отделений, что дополнительно подтверждает вывод о том, что вовлечение остиомеатальных отделений может изменить клиническое течение заболевания и его потенциал для ответа на консервативное лечение.

Успешное лечение одонтогенного синусита предполагает сочетание медикаментозного лечения, стоматологической хирургии и / или эндоскопической хирургии носовых пазух. Хотя в нескольких исследованиях подчеркивается, что стоматологическая хирургия является основным методом лечения одонтогенного синусита, в последнее время появились данные, позволяющие предположить, что только эндоскопическая хирургия носовых пазух может быть эффективным подходом к лечению. 26 , 34 Недавнее исследование одонтогенного синусита у пациентов с дентальными имплантатами, перенесших ранее процедуры «синус-лифтинга», продемонстрировало, что эндоскопическая хирургия носовых пазух с культуральной антибактериальной терапией может быть эффективной стратегией лечения для достижения излечения болезни. 34 В этой небольшой группе пациентов с интактными зубными имплантатами все смогли успешно вылечиться без удаления пораженного имплантата в среднем через 18 месяцев наблюдения. Wang et al. 26 описал группу пациентов, проходящих лечение одонтогенного синусита. Среди пациентов с полным излечением заболевания 33% потребовалось только хирургическое вмешательство на носовых пазухах и 33% потребовалось одновременное хирургическое вмешательство на носовых пазухах и стоматологическая операция. Хотя большая часть пациентов была успешно вылечена только с помощью эндоскопической хирургии носовых пазух, авторы признали, что стоматологическая хирургия должна оставаться хирургическим лечением первой линии, поскольку она надлежащим образом направлена ​​на источник инфекции.

Обзор современной литературы

Реферат

Цели

Представить современную литературу по теме одонтогенного синусита.

Источник данных

Поиск литературы по одонтогенному синуситу в PubMed.

Результаты

Одонтогенный синусит – это воспалительное состояние придаточных пазух носа, которое является результатом стоматологической патологии, чаще всего в результате предшествующих зубочелюстных процедур, инфекций зубных рядов верхней челюсти или травм верхней челюсти.Инфекции часто являются полимикробными с преобладанием анаэробного микробиома, что требует особого внимания к антимикробной терапии. Медикаментозное лечение и лечение основной стоматологической патологии остается критическим начальным шагом в лечении одонтогенного синусита, однако недавняя литература предполагает, что значительной части пациентов может потребоваться эндоскопическая хирургия носовых пазух для успешного разрешения болезни.

Выводы

В этом обзоре описаны основные эпидемиологические и этиологические факторы, соответствующие клинические данные и методы диагностики, микробиологические и противомикробные свойства, а также медикаментозные и хирургические подходы к лечению, обычно используемые для лечения одонтогенного синусита.

Ключевые слова: Одонтогенный синусит, риносинусит стоматологической этиологии, зубная инфекция, периапикальный абсцесс, верхнечелюстной синусит

ВВЕДЕНИЕ

Более 30 миллионов американцев страдают риносинуситом, что составляет около 20 миллионов визитов к врачу и 1,2 миллиона посещений больниц каждый год. 1 Одонтогенный синусит описывает наличие заболевания носовых пазух, при котором рентгенологические, микробиологические и / или клинические данные указывают на его стоматологическое происхождение.Примерно 10% всех случаев синусита являются результатом одонтогенного процесса, при этом в нескольких сообщениях в литературе указывается, что до 40% всех случаев синусита могут иметь основную стоматологическую патологию. 2 , 3 Более того, около полумиллиона американцев ежегодно делают операции по имплантации зубов. 4 Недавняя литература предполагает, что рост числа стоматологических операций за последние несколько лет может быть связан с увеличением числа ятрогенных причин синусита. 5 , 6 , 7

Придаточные пазухи носа представляют собой заполненные воздухом полости, которые развиваются из лицевых костей черепа. Эти пазухи названы в честь костей, в которых они берут начало. Сюда входят четыре парных пазухи: верхнечелюстная, решетчатая, клиновидная и лобная. Придаточные пазухи носа незрелые при рождении и созревают с возрастом. Обе носовые полости имеют общую площадь поверхности около 150 см 2 . 8 Уровень выработки слизи в покое составляет около 0.От 5 до 1 мл слизи на см 2 в течение 24 часов. 9 В результате из придаточных пазух носа выделяется от 75 до 150 мл слизи в день, что помогает увлажнять вдыхаемый воздух и облегчает альвеолярный газообмен. Кроме того, слизь улавливает твердые частицы, а мукоцилиарный клиренс респираторного эпителия удаляет слизь из носовых пазух. Проходимость устья пазух и нормальная мукоцилиарная функция необходимы для нормальной функции придаточных пазух носа. Верхнечелюстная пазуха является первой пазухой, которая развивается в утробе матери посредством выпячивания слизистой оболочки носа в латеральную хрящевую среду от примитивной воронки решетчатой ​​кости.Эта пазуха присутствует при рождении и демонстрирует периоды роста от рождения до 3 лет и дальнейшее созревание от 7 до 12 лет. Естественное устье расположено в верхней части медиальной стенки пазухи. Остиомеатальная единица – это функциональная единица, участвующая в дренажном канале и вентиляции верхнечелюстных, передних решетчатых и лобных пазух. 10 Процессы, влияющие на проходимость остиомеатального блока, могут оказывать влияние на соседние пазухи и оказывать значительное влияние на заболевание носовых пазух. 11

Эпидемиология

Этиология острого воспаления придаточных пазух носа или синусита может быть результатом аллергенов окружающей среды, раздражителей, бактериальных инфекций, грибка или проблем с зубами, включая воспаление, инфекцию или инородные тела. Одонтогенный синусит чаще всего встречается у людей в возрасте 40–60 лет с небольшим преобладанием женщин. 7 , 12 , 13 Примерно 50% пациентов сообщают о перенесенной стоматологической операции или инфекции, однако только одна треть сообщит о связанной с ними зубной боли. 14 По оценкам, 10% случаев хронического гайморита имеют одонтогенное происхождение, хотя, как сообщается, этот показатель достигает 75% среди пациентов с односторонним заболеванием верхней челюсти. 5 , 15 Хотя общая заболеваемость одонтогенным синуситом остается относительно низкой, несколько исследований продемонстрировали, что заболеваемость одонтогенным синуситом за последнее десятилетие увеличилась. 16

Этиология

Одонтогенный синусит чаще всего является результатом ятрогенного повреждения слизисто-надкостничной или шнейдеровской перепонки верхнечелюстной пазухи. 13 Стоматологические процедуры, такие как удаление зубов, установка имплантатов на верхней челюсти, трансплантаты для увеличения пазух («синус-лифтинг»), смещение инородных тел, а также операции по ортогнатической хирургии и хирургии расщелины – все это связано с одонтогенным синуситом. 15 Другие потенциальные этиологии включают заболевания пародонта и периапикальные заболевания. Эндодонтические инфекции обычно являются результатом распространения кариеса на пульпу зуба, что приводит к пульпиту и апикальной инфекции. Кроме того, хронический пародонтит может развиться на фоне хронической инфекции лунки зуба.Возникающее в результате воспаление и / или нарушение мембраны Шнайдера приводит к воспалению слизистой оболочки и изменению мукоцилиарной функции в гайморовой пазухе. 12 Нарушение мукоцилиарной функции приводит к нарушению транспорта слизи, нарушению защитных свойств слизистой оболочки, закупорке носовых пазух и, как следствие, бактериальной инфекции и воспалению. Другая, менее распространенная этиология одонтогенного синусита включает травму верхнечелюстной кости, одонтогенные кисты, новообразования или другие воспалительные процессы. 17

Недавний систематический обзор этиологии одонтогенного синусита среди 674 пациентов показал, что 65 пациентов ятрогенной этиологии.В 7% случаев патология верхушечного пародонта составляла 25,1% случаев, маргинальный пародонтит – 8,3%. 12 Это исследование также продемонстрировало, что наиболее часто поражаемые зубы верхней челюсти в порядке частоты встречались: первый моляр (35,6%), второй моляр (22%), третий моляр (17,4%) и второй премоляр (14,4%). .

Улучшение гигиены полости рта с помощью различных кампаний общественного здравоохранения и повышение осведомленности на национальном уровне снизили частоту заболеваний пародонта; однако недавний рост числа инвазивных стоматологических операций, включая лечение зубных имплантатов, был связан с увеличением числа ятрогенных причин синусита. 5 , 6 , 17 Кроме того, частота хирургического вмешательства для лечения ятрогенных случаев одонтогенного синусита может достигать 80%. 11 Повреждение шнайдеровской мембраны дна пазухи может произойти из-за зубных имплантатов или инородных тел, и это открытие также было связано с необходимостью хирургического вмешательства. 11

Клиническая оценка и диагностика

Клинические проявления одонтогенного синусита различаются, но чаще всего включают симптомы лицевой боли или давления, постназального подтекания, заложенности носа, гнойной передней ринореи, которая может быть односторонней, неприятного запаха или вкуса и усталость.Получение тщательного анамнеза, особенно в отношении зубочелюстной хирургии, имеет решающее значение. Особо следует отметить тот факт, что зубная боль часто отсутствует при одонтогенном синусите, а когда зубная боль присутствует при отсутствии других назальных симптомов, она неспецифична для синусита. 18 Кроме того, менее половины пациентов сообщают о недавней стоматологической процедуре. Вероятно, это связано с латентным периодом до одного года для гайморита, ассоциированного с увеличивающей стоматологической хирургией, и почти четырьмя годами латентного периода для имплантат-ассоциированного гайморита. 15 Тщательная оценка зубных рядов на предмет переломов корней, состояние пульпы зуба, тканей пародонта, наличие орально-антрального свища и состояние существующих зубных реставраций являются важными компонентами первоначального физического обследования. Кроме того, интраназальное обследование с помощью передней риноскопии или носовой эндоскопии может выявить одностороннюю гнойную ринорею или отек, но остается менее чувствительным при обнаружении одонтогенного синусита по сравнению с методами визуализации (рис.).

При эндоскопическом исследовании левой носовой полости и левой средней носовой раковины обнаружена гнойная жидкость в среднем проходе.

Рентгенологическая визуализация – важный диагностический инструмент в диагностике и лечении одонтогенного синусита. Стандартные стоматологические рентгенограммы включают периапикальную рентгенографию и панорамную рентгенографию. Периапикальная рентгенография визуализируется в двух измерениях с высоким разрешением, что позволяет обнаруживать кариес зубов и периапикальную рентгенопрозрачность. Однако следует отметить, что этот метод ограничен при оценке многокорневых зубов, которые чаще всего являются источником одонтогенного синусита. 19 Кроме того, предыдущие исследования продемонстрировали, что периапикальная прозрачность должна быть очень большой или перфорировать кортикальную кость, чтобы ее можно было наблюдать рентгенологически. Панорамная рентгенография дает двумерное изображение изогнутых поверхностей верхней челюсти. Этот метод визуализации позволяет определить размер периапикальных поражений, визуализировать кистозные поражения верхней челюсти, а также утолщение слизистой оболочки по дну верхнечелюстной пазухи (рис.). Однако чувствительность панорамной рентгенографии при обнаружении периапикальной патологии ниже, чем периапикальная рентгенография из-за двумерной природы и возникающего в результате анатомического наложения. 19 Общая чувствительность рентгенограмм зубов при обнаружении кариозных поражений зубов и заболеваний пародонта составляет 60% и 85% соответственно. 20 В результате было зарегистрировано большое количество ложноотрицательных результатов при использовании обоих методов, при этом одно исследование продемонстрировало, что периапикальная рентгенография пропустила более 60% патологии пародонта по сравнению с компьютерной томографией (КТ) с коническим лучом. 21

Панорамная рентгенография, показывающая двумерное изображение изогнутых поверхностей верхней челюсти и свидетельство реставрации зубов у пациента с одонтогенным синуситом (см.рис.3).

КТ обеспечивает трехмерную визуализацию соответствующих анатомических структур в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях. Этот метод предлагает изображения с высоким разрешением в нескольких плоскостях и исключает наложение верхних моляров, позволяя клиницистам различать ткани разной физической плотности. КТ челюстно-лицевой области позволяет детально изучить анатомию придаточных пазух носа пациента и выявить воспаление придаточных пазух носа (рис.). В результате этот метод визуализации является золотым стандартом для рентгенографической оценки придаточных пазух носа у пациентов с хроническим и рецидивирующим острым заболеванием носовых пазух. 22 Основные недостатки этого метода включают облучение, ограниченное обнаружение стоматологической патологии и восприимчивость к металлическим артефактам от предыдущих реставраций зубов и черепно-лицевых аппаратных средств. 21

Компьютерная томография (КТ) в коронарной плоскости пациента с одонтогенным синуситом, демонстрирующая полное помутнение левой верхней и передней решетчатой ​​пазух с вовлечением остиомеатального блока. Имеется периапикальная рентгенопрозрачность первого моляра левой верхней челюсти.Обратите внимание, что это тот же пациент, что и на рисунке 2, взятый с разницей в неделю.

При рентгенологическом обследовании пациентов с одонтогенным синуситом чаще всего выявляется односторонний гайморит. Более 70% компьютерных томографов челюстно-лицевой области, показывающих односторонний гайморит, могут быть связаны с одонтогенной инфекцией. 23 , 24 Однако несколько исследований документально подтвердили, что стоматологи часто не обращают внимания на стоматологические заболевания на компьютерной томографии, что приводит к ошибочному диагнозу. 25 , 26 В результате клиницисты должны тщательно анализировать зубные ряды верхней челюсти при интерпретации компьютерной томографии челюстно-лицевой области, особенно при одностороннем гайморите. 27 Кроме того, вовлечение остиомеатального блока может привести к распространению на соседние придаточные пазухи носа с зарегистрированными показателями экстрачелюстного расширения в пределах от 27% до 60% среди пациентов с одонтогенным синуситом. 28 Кроме того, до 20% пациентов с одонтогенным синуситом могут иметь двустороннее поражение. 29 Таким образом, клиницисты должны сохранять высокую степень подозрения на одонтогенную этиологию.

В нескольких исследованиях изучалась связь между определенными корнями зубов верхней челюсти в связи с развитием хронического гайморита. Maillet et al. 14 ретроспективно рассмотрел 871 компьютерную томографию с коническим лучом на наличие синусита в одной или обеих верхнечелюстных пазухах. Восемьдесят два исследования с визуализацией продемонстрировали «гайморит». Было показано, что 100 зубов связаны с изменением целостности дна гайморовой пазухи.В этом исследовании с этими данными чаще всего ассоциировался первый моляр верхней челюсти (55%), за ним следовали второй моляр верхней челюсти (34%), второй премоляр (8%) и первый премоляр (3%). Хотя документально подтверждено, что мезиобуккальный корень второго моляра верхней челюсти находится ближе всего к дну гайморовой пазухи, теоретически повышается риск разрыва шнайдеровской мембраны; небный корень первого моляра верхней челюсти чаще всего ассоциировался с перфорацией дна пазухи. Это может быть связано с тем, что первый моляр верхней челюсти прорезывается раньше, чем второй, что со временем приводит к большей подверженности кариозным поражениям зубов. 14 , 21

Микробиология

Бактериология одонтогенного синусита существенно отличается от случаев неодонтогенного синусита. 29 Одонтогенные инфекции носовых пазух обычно являются полимикробными с преобладанием анаэробных организмов, присутствующих в культурах, обычно включая Peptostreptococcus , Prevotella и Fusobacterium . 3 , 30 Эти более высокие уровни смешанных аэробных и анаэробных инфекций среди пациентов с одонтогенным синуситом хорошо описаны в литературе. 3 , 29 , 30 Zirk et al. 13 рассмотрели 121 случай одонтогенного синусита и отметили, что у 70% были анаэробы, а у 30% – аэробы. Самые высокие показатели чувствительности наблюдались при использовании пиперациллина (93,9%) и ампициллина (80%) в сочетании с ингибитором β-лактамазы, за которыми следовали цефотаксим (78%), цефуроксим (69%) и клиндамицин (50%). Фторхинолоны, в частности моксифлоксацин (86%) и ципрофлоксацин (62%), и тетрациклины (63%) были альтернативными вариантами лечения пациентов с аллергией на пенициллин.

Хирургическое лечение

Одонтогенная болезнь носовых пазух, резистентная к медикаментозному лечению, традиционно включает окончательное лечение основной стоматологической патологии. Это может включать дальнейшее эндодонтическое лечение с корневым каналом, апикоэктомию или удаление зубов. Эндоскопическая хирургия носовых пазух может потребоваться пациентам, у которых не удалось провести начальное лечение или стоматологическое лечение. 31 , 32 , 33 Недавний ретроспективный обзор 43 пациентов с одонтогенным синуситом показал, что 52% пациентов улучшились после медикаментозного и стоматологического лечения, в то время как 48% в конечном итоге потребовалась функциональная эндоскопическая хирургия синуса.Среди этой группы пациентов 14% пациентов потребовалось как стоматологическое вмешательство, так и эндоскопическая хирургия носовых пазух. Mattos et al. 32 дополнительно определили факторы, указывающие на необходимость эндоскопической хирургии носовых пазух. Эти прогностические факторы включали наличие поражения остиомеатального отделения и предшествующие стоматологические процедуры (отношение шансов 37,3 и 7,4 соответственно). Кроме того, всем пациентам с орально-антральным свищом или оставшимися зубными инородными телами в конечном итоге потребовалась функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух.Kim et al. 11 рассмотрели 19 пациентов, лечившихся от одонтогенного синусита именно в результате дентального имплантата. Только 21% пациентов в этой когорте были успешно вылечены с медицинской точки зрения, в то время как 79% потребовалась эндоскопическая хирургия носовых пазух. Второй моляр верхней челюсти был наиболее часто имплантируемым зубом со средней продолжительностью симптомов 4,31 месяца. В этом исследовании у пациентов, перенесших эндоскопическую операцию на пазухах, были значительно более высокие показатели вовлечения остиомеатальных отделений, что дополнительно подтверждает вывод о том, что вовлечение остиомеатальных отделений может изменить клиническое течение заболевания и его потенциал для ответа на консервативное лечение.

Успешное лечение одонтогенного синусита предполагает сочетание медикаментозного лечения, стоматологической хирургии и / или эндоскопической хирургии носовых пазух. Хотя в нескольких исследованиях подчеркивается, что стоматологическая хирургия является основным методом лечения одонтогенного синусита, в последнее время появились данные, позволяющие предположить, что только эндоскопическая хирургия носовых пазух может быть эффективным подходом к лечению. 26 , 34 Недавнее исследование одонтогенного синусита у пациентов с дентальными имплантатами, перенесших ранее процедуры «синус-лифтинга», продемонстрировало, что эндоскопическая хирургия носовых пазух с культуральной антибактериальной терапией может быть эффективной стратегией лечения для достижения излечения болезни. 34 В этой небольшой группе пациентов с интактными зубными имплантатами все смогли успешно вылечиться без удаления пораженного имплантата в среднем через 18 месяцев наблюдения. Wang et al. 26 описал группу пациентов, проходящих лечение одонтогенного синусита. Среди пациентов с полным излечением заболевания 33% потребовалось только хирургическое вмешательство на носовых пазухах и 33% потребовалось одновременное хирургическое вмешательство на носовых пазухах и стоматологическая операция. Хотя большая часть пациентов была успешно вылечена только с помощью эндоскопической хирургии носовых пазух, авторы признали, что стоматологическая хирургия должна оставаться хирургическим лечением первой линии, поскольку она надлежащим образом направлена ​​на источник инфекции.

Обзор современной литературы

Реферат

Цели

Представить современную литературу по теме одонтогенного синусита.

Источник данных

Поиск литературы по одонтогенному синуситу в PubMed.

Результаты

Одонтогенный синусит – это воспалительное состояние придаточных пазух носа, которое является результатом стоматологической патологии, чаще всего в результате предшествующих зубочелюстных процедур, инфекций зубных рядов верхней челюсти или травм верхней челюсти.Инфекции часто являются полимикробными с преобладанием анаэробного микробиома, что требует особого внимания к антимикробной терапии. Медикаментозное лечение и лечение основной стоматологической патологии остается критическим начальным шагом в лечении одонтогенного синусита, однако недавняя литература предполагает, что значительной части пациентов может потребоваться эндоскопическая хирургия носовых пазух для успешного разрешения болезни.

Выводы

В этом обзоре описаны основные эпидемиологические и этиологические факторы, соответствующие клинические данные и методы диагностики, микробиологические и противомикробные свойства, а также медикаментозные и хирургические подходы к лечению, обычно используемые для лечения одонтогенного синусита.

Ключевые слова: Одонтогенный синусит, риносинусит стоматологической этиологии, зубная инфекция, периапикальный абсцесс, верхнечелюстной синусит

ВВЕДЕНИЕ

Более 30 миллионов американцев страдают риносинуситом, что составляет около 20 миллионов визитов к врачу и 1,2 миллиона посещений больниц каждый год. 1 Одонтогенный синусит описывает наличие заболевания носовых пазух, при котором рентгенологические, микробиологические и / или клинические данные указывают на его стоматологическое происхождение.Примерно 10% всех случаев синусита являются результатом одонтогенного процесса, при этом в нескольких сообщениях в литературе указывается, что до 40% всех случаев синусита могут иметь основную стоматологическую патологию. 2 , 3 Более того, около полумиллиона американцев ежегодно делают операции по имплантации зубов. 4 Недавняя литература предполагает, что рост числа стоматологических операций за последние несколько лет может быть связан с увеличением числа ятрогенных причин синусита. 5 , 6 , 7

Придаточные пазухи носа представляют собой заполненные воздухом полости, которые развиваются из лицевых костей черепа. Эти пазухи названы в честь костей, в которых они берут начало. Сюда входят четыре парных пазухи: верхнечелюстная, решетчатая, клиновидная и лобная. Придаточные пазухи носа незрелые при рождении и созревают с возрастом. Обе носовые полости имеют общую площадь поверхности около 150 см 2 . 8 Уровень выработки слизи в покое составляет около 0.От 5 до 1 мл слизи на см 2 в течение 24 часов. 9 В результате из придаточных пазух носа выделяется от 75 до 150 мл слизи в день, что помогает увлажнять вдыхаемый воздух и облегчает альвеолярный газообмен. Кроме того, слизь улавливает твердые частицы, а мукоцилиарный клиренс респираторного эпителия удаляет слизь из носовых пазух. Проходимость устья пазух и нормальная мукоцилиарная функция необходимы для нормальной функции придаточных пазух носа. Верхнечелюстная пазуха является первой пазухой, которая развивается в утробе матери посредством выпячивания слизистой оболочки носа в латеральную хрящевую среду от примитивной воронки решетчатой ​​кости.Эта пазуха присутствует при рождении и демонстрирует периоды роста от рождения до 3 лет и дальнейшее созревание от 7 до 12 лет. Естественное устье расположено в верхней части медиальной стенки пазухи. Остиомеатальная единица – это функциональная единица, участвующая в дренажном канале и вентиляции верхнечелюстных, передних решетчатых и лобных пазух. 10 Процессы, влияющие на проходимость остиомеатального блока, могут оказывать влияние на соседние пазухи и оказывать значительное влияние на заболевание носовых пазух. 11

Эпидемиология

Этиология острого воспаления придаточных пазух носа или синусита может быть результатом аллергенов окружающей среды, раздражителей, бактериальных инфекций, грибка или проблем с зубами, включая воспаление, инфекцию или инородные тела. Одонтогенный синусит чаще всего встречается у людей в возрасте 40–60 лет с небольшим преобладанием женщин. 7 , 12 , 13 Примерно 50% пациентов сообщают о перенесенной стоматологической операции или инфекции, однако только одна треть сообщит о связанной с ними зубной боли. 14 По оценкам, 10% случаев хронического гайморита имеют одонтогенное происхождение, хотя, как сообщается, этот показатель достигает 75% среди пациентов с односторонним заболеванием верхней челюсти. 5 , 15 Хотя общая заболеваемость одонтогенным синуситом остается относительно низкой, несколько исследований продемонстрировали, что заболеваемость одонтогенным синуситом за последнее десятилетие увеличилась. 16

Этиология

Одонтогенный синусит чаще всего является результатом ятрогенного повреждения слизисто-надкостничной или шнейдеровской перепонки верхнечелюстной пазухи. 13 Стоматологические процедуры, такие как удаление зубов, установка имплантатов на верхней челюсти, трансплантаты для увеличения пазух («синус-лифтинг»), смещение инородных тел, а также операции по ортогнатической хирургии и хирургии расщелины – все это связано с одонтогенным синуситом. 15 Другие потенциальные этиологии включают заболевания пародонта и периапикальные заболевания. Эндодонтические инфекции обычно являются результатом распространения кариеса на пульпу зуба, что приводит к пульпиту и апикальной инфекции. Кроме того, хронический пародонтит может развиться на фоне хронической инфекции лунки зуба.Возникающее в результате воспаление и / или нарушение мембраны Шнайдера приводит к воспалению слизистой оболочки и изменению мукоцилиарной функции в гайморовой пазухе. 12 Нарушение мукоцилиарной функции приводит к нарушению транспорта слизи, нарушению защитных свойств слизистой оболочки, закупорке носовых пазух и, как следствие, бактериальной инфекции и воспалению. Другая, менее распространенная этиология одонтогенного синусита включает травму верхнечелюстной кости, одонтогенные кисты, новообразования или другие воспалительные процессы. 17

Недавний систематический обзор этиологии одонтогенного синусита среди 674 пациентов показал, что 65 пациентов ятрогенной этиологии.В 7% случаев патология верхушечного пародонта составляла 25,1% случаев, маргинальный пародонтит – 8,3%. 12 Это исследование также продемонстрировало, что наиболее часто поражаемые зубы верхней челюсти в порядке частоты встречались: первый моляр (35,6%), второй моляр (22%), третий моляр (17,4%) и второй премоляр (14,4%). .

Улучшение гигиены полости рта с помощью различных кампаний общественного здравоохранения и повышение осведомленности на национальном уровне снизили частоту заболеваний пародонта; однако недавний рост числа инвазивных стоматологических операций, включая лечение зубных имплантатов, был связан с увеличением числа ятрогенных причин синусита. 5 , 6 , 17 Кроме того, частота хирургического вмешательства для лечения ятрогенных случаев одонтогенного синусита может достигать 80%. 11 Повреждение шнайдеровской мембраны дна пазухи может произойти из-за зубных имплантатов или инородных тел, и это открытие также было связано с необходимостью хирургического вмешательства. 11

Клиническая оценка и диагностика

Клинические проявления одонтогенного синусита различаются, но чаще всего включают симптомы лицевой боли или давления, постназального подтекания, заложенности носа, гнойной передней ринореи, которая может быть односторонней, неприятного запаха или вкуса и усталость.Получение тщательного анамнеза, особенно в отношении зубочелюстной хирургии, имеет решающее значение. Особо следует отметить тот факт, что зубная боль часто отсутствует при одонтогенном синусите, а когда зубная боль присутствует при отсутствии других назальных симптомов, она неспецифична для синусита. 18 Кроме того, менее половины пациентов сообщают о недавней стоматологической процедуре. Вероятно, это связано с латентным периодом до одного года для гайморита, ассоциированного с увеличивающей стоматологической хирургией, и почти четырьмя годами латентного периода для имплантат-ассоциированного гайморита. 15 Тщательная оценка зубных рядов на предмет переломов корней, состояние пульпы зуба, тканей пародонта, наличие орально-антрального свища и состояние существующих зубных реставраций являются важными компонентами первоначального физического обследования. Кроме того, интраназальное обследование с помощью передней риноскопии или носовой эндоскопии может выявить одностороннюю гнойную ринорею или отек, но остается менее чувствительным при обнаружении одонтогенного синусита по сравнению с методами визуализации (рис.).

При эндоскопическом исследовании левой носовой полости и левой средней носовой раковины обнаружена гнойная жидкость в среднем проходе.

Рентгенологическая визуализация – важный диагностический инструмент в диагностике и лечении одонтогенного синусита. Стандартные стоматологические рентгенограммы включают периапикальную рентгенографию и панорамную рентгенографию. Периапикальная рентгенография визуализируется в двух измерениях с высоким разрешением, что позволяет обнаруживать кариес зубов и периапикальную рентгенопрозрачность. Однако следует отметить, что этот метод ограничен при оценке многокорневых зубов, которые чаще всего являются источником одонтогенного синусита. 19 Кроме того, предыдущие исследования продемонстрировали, что периапикальная прозрачность должна быть очень большой или перфорировать кортикальную кость, чтобы ее можно было наблюдать рентгенологически. Панорамная рентгенография дает двумерное изображение изогнутых поверхностей верхней челюсти. Этот метод визуализации позволяет определить размер периапикальных поражений, визуализировать кистозные поражения верхней челюсти, а также утолщение слизистой оболочки по дну верхнечелюстной пазухи (рис.). Однако чувствительность панорамной рентгенографии при обнаружении периапикальной патологии ниже, чем периапикальная рентгенография из-за двумерной природы и возникающего в результате анатомического наложения. 19 Общая чувствительность рентгенограмм зубов при обнаружении кариозных поражений зубов и заболеваний пародонта составляет 60% и 85% соответственно. 20 В результате было зарегистрировано большое количество ложноотрицательных результатов при использовании обоих методов, при этом одно исследование продемонстрировало, что периапикальная рентгенография пропустила более 60% патологии пародонта по сравнению с компьютерной томографией (КТ) с коническим лучом. 21

Панорамная рентгенография, показывающая двумерное изображение изогнутых поверхностей верхней челюсти и свидетельство реставрации зубов у пациента с одонтогенным синуситом (см.рис.3).

КТ обеспечивает трехмерную визуализацию соответствующих анатомических структур в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях. Этот метод предлагает изображения с высоким разрешением в нескольких плоскостях и исключает наложение верхних моляров, позволяя клиницистам различать ткани разной физической плотности. КТ челюстно-лицевой области позволяет детально изучить анатомию придаточных пазух носа пациента и выявить воспаление придаточных пазух носа (рис.). В результате этот метод визуализации является золотым стандартом для рентгенографической оценки придаточных пазух носа у пациентов с хроническим и рецидивирующим острым заболеванием носовых пазух. 22 Основные недостатки этого метода включают облучение, ограниченное обнаружение стоматологической патологии и восприимчивость к металлическим артефактам от предыдущих реставраций зубов и черепно-лицевых аппаратных средств. 21

Компьютерная томография (КТ) в коронарной плоскости пациента с одонтогенным синуситом, демонстрирующая полное помутнение левой верхней и передней решетчатой ​​пазух с вовлечением остиомеатального блока. Имеется периапикальная рентгенопрозрачность первого моляра левой верхней челюсти.Обратите внимание, что это тот же пациент, что и на рисунке 2, взятый с разницей в неделю.

При рентгенологическом обследовании пациентов с одонтогенным синуситом чаще всего выявляется односторонний гайморит. Более 70% компьютерных томографов челюстно-лицевой области, показывающих односторонний гайморит, могут быть связаны с одонтогенной инфекцией. 23 , 24 Однако несколько исследований документально подтвердили, что стоматологи часто не обращают внимания на стоматологические заболевания на компьютерной томографии, что приводит к ошибочному диагнозу. 25 , 26 В результате клиницисты должны тщательно анализировать зубные ряды верхней челюсти при интерпретации компьютерной томографии челюстно-лицевой области, особенно при одностороннем гайморите. 27 Кроме того, вовлечение остиомеатального блока может привести к распространению на соседние придаточные пазухи носа с зарегистрированными показателями экстрачелюстного расширения в пределах от 27% до 60% среди пациентов с одонтогенным синуситом. 28 Кроме того, до 20% пациентов с одонтогенным синуситом могут иметь двустороннее поражение. 29 Таким образом, клиницисты должны сохранять высокую степень подозрения на одонтогенную этиологию.

В нескольких исследованиях изучалась связь между определенными корнями зубов верхней челюсти в связи с развитием хронического гайморита. Maillet et al. 14 ретроспективно рассмотрел 871 компьютерную томографию с коническим лучом на наличие синусита в одной или обеих верхнечелюстных пазухах. Восемьдесят два исследования с визуализацией продемонстрировали «гайморит». Было показано, что 100 зубов связаны с изменением целостности дна гайморовой пазухи.В этом исследовании с этими данными чаще всего ассоциировался первый моляр верхней челюсти (55%), за ним следовали второй моляр верхней челюсти (34%), второй премоляр (8%) и первый премоляр (3%). Хотя документально подтверждено, что мезиобуккальный корень второго моляра верхней челюсти находится ближе всего к дну гайморовой пазухи, теоретически повышается риск разрыва шнайдеровской мембраны; небный корень первого моляра верхней челюсти чаще всего ассоциировался с перфорацией дна пазухи. Это может быть связано с тем, что первый моляр верхней челюсти прорезывается раньше, чем второй, что со временем приводит к большей подверженности кариозным поражениям зубов. 14 , 21

Микробиология

Бактериология одонтогенного синусита существенно отличается от случаев неодонтогенного синусита. 29 Одонтогенные инфекции носовых пазух обычно являются полимикробными с преобладанием анаэробных организмов, присутствующих в культурах, обычно включая Peptostreptococcus , Prevotella и Fusobacterium . 3 , 30 Эти более высокие уровни смешанных аэробных и анаэробных инфекций среди пациентов с одонтогенным синуситом хорошо описаны в литературе. 3 , 29 , 30 Zirk et al. 13 рассмотрели 121 случай одонтогенного синусита и отметили, что у 70% были анаэробы, а у 30% – аэробы. Самые высокие показатели чувствительности наблюдались при использовании пиперациллина (93,9%) и ампициллина (80%) в сочетании с ингибитором β-лактамазы, за которыми следовали цефотаксим (78%), цефуроксим (69%) и клиндамицин (50%). Фторхинолоны, в частности моксифлоксацин (86%) и ципрофлоксацин (62%), и тетрациклины (63%) были альтернативными вариантами лечения пациентов с аллергией на пенициллин.

Хирургическое лечение

Одонтогенная болезнь носовых пазух, резистентная к медикаментозному лечению, традиционно включает окончательное лечение основной стоматологической патологии. Это может включать дальнейшее эндодонтическое лечение с корневым каналом, апикоэктомию или удаление зубов. Эндоскопическая хирургия носовых пазух может потребоваться пациентам, у которых не удалось провести начальное лечение или стоматологическое лечение. 31 , 32 , 33 Недавний ретроспективный обзор 43 пациентов с одонтогенным синуситом показал, что 52% пациентов улучшились после медикаментозного и стоматологического лечения, в то время как 48% в конечном итоге потребовалась функциональная эндоскопическая хирургия синуса.Среди этой группы пациентов 14% пациентов потребовалось как стоматологическое вмешательство, так и эндоскопическая хирургия носовых пазух. Mattos et al. 32 дополнительно определили факторы, указывающие на необходимость эндоскопической хирургии носовых пазух. Эти прогностические факторы включали наличие поражения остиомеатального отделения и предшествующие стоматологические процедуры (отношение шансов 37,3 и 7,4 соответственно). Кроме того, всем пациентам с орально-антральным свищом или оставшимися зубными инородными телами в конечном итоге потребовалась функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух.Kim et al. 11 рассмотрели 19 пациентов, лечившихся от одонтогенного синусита именно в результате дентального имплантата. Только 21% пациентов в этой когорте были успешно вылечены с медицинской точки зрения, в то время как 79% потребовалась эндоскопическая хирургия носовых пазух. Второй моляр верхней челюсти был наиболее часто имплантируемым зубом со средней продолжительностью симптомов 4,31 месяца. В этом исследовании у пациентов, перенесших эндоскопическую операцию на пазухах, были значительно более высокие показатели вовлечения остиомеатальных отделений, что дополнительно подтверждает вывод о том, что вовлечение остиомеатальных отделений может изменить клиническое течение заболевания и его потенциал для ответа на консервативное лечение.

Успешное лечение одонтогенного синусита предполагает сочетание медикаментозного лечения, стоматологической хирургии и / или эндоскопической хирургии носовых пазух. Хотя в нескольких исследованиях подчеркивается, что стоматологическая хирургия является основным методом лечения одонтогенного синусита, в последнее время появились данные, позволяющие предположить, что только эндоскопическая хирургия носовых пазух может быть эффективным подходом к лечению. 26 , 34 Недавнее исследование одонтогенного синусита у пациентов с дентальными имплантатами, перенесших ранее процедуры «синус-лифтинга», продемонстрировало, что эндоскопическая хирургия носовых пазух с культуральной антибактериальной терапией может быть эффективной стратегией лечения для достижения излечения болезни. 34 В этой небольшой группе пациентов с интактными зубными имплантатами все смогли успешно вылечиться без удаления пораженного имплантата в среднем через 18 месяцев наблюдения. Wang et al. 26 описал группу пациентов, проходящих лечение одонтогенного синусита. Среди пациентов с полным излечением заболевания 33% потребовалось только хирургическое вмешательство на носовых пазухах и 33% потребовалось одновременное хирургическое вмешательство на носовых пазухах и стоматологическая операция. Хотя большая часть пациентов была успешно вылечена только с помощью эндоскопической хирургии носовых пазух, авторы признали, что стоматологическая хирургия должна оставаться хирургическим лечением первой линии, поскольку она надлежащим образом направлена ​​на источник инфекции.

Определение и лечение одонтогенного гайморита

Мы провели поиск в новейших базах данных, включая MEDLINE (PubMed), Embase, Кокрановскую библиотеку и другие онлайн-инструменты, используя комбинации ключевых слов «одонтогенный», «одонтогенный». инфекция, «стоматологическое происхождение», «происхождение зуба», «синусит», «верхнечелюстная пазуха», «верхнечелюстной синусит», «одонтогенный верхнечелюстной синусит», «процедура Caldwell Luc (CLP)», «риносинусит», «функциональный эндоскопический синус». хирургия (FESS) »,« модифицированная хирургия верхнечелюстных пазух с помощью эндоскопии (MESS) »и« околоносовые пазухи.«Результаты обобщены на основе нашего разнообразного клинического опыта.

Заявление об одобрении этических норм было предоставлено отделением челюстно-лицевой хирургии Стоматологической больницы Сеульского национального университета с одобрения Институционального наблюдательного совета Сеульского национального университета (S-D20170005).

Хронический и острый риносинусит

Невозможно переоценить важность надлежащей диагностики и лечения хронического или острого риносинусита, поскольку проблемы носа или носовых пазух, включая заложенность носа, обструкцию носовых дыхательных путей, носовой дренаж и постназальный отек, очень распространены [1– 3].

Классификация риносинусита

Ринит путают с риносинуситом и описывают с использованием терминологии, которая является более точным определением для описания воспалений внутренней полости носа, вовлекающих околоносовые пазухи. Для постановки диагноза риносинусит необходимы два из следующих симптомов: заложенность носа, боль в средней части лица, слизисто-гнойные выделения и снижение запаха, с дополнительным наблюдением воспаления слизистой оболочки, необходимым для окончательного консолидированного диагноза.Лечение риносинусита различается в зависимости от этиологии, и первоначальное различие между острой и хронической формами должно проводиться с учетом предыдущего анамнеза пациента, имеющихся симптомов и результатов назального эндоскопического исследования или тщательного осмотра полости рта. Доказательная терапия может первоначально назначаться врачами в случаях острого или хронического риносинусита, а более сложные симптомы, которые невозможно избежать, можно направить к аллергологу для дальнейшей иммунотерапии [4].Острый риносинусит (ОРС) определяется в зависимости от продолжительности симптомов следующим образом: инфекционный ОБРС с гнойными выделениями из носа, непроходимостью и болью с ощущением полноты в течение 4 недель; подострый риносинусит (SRS) от 4 до 8 недель; и СВК с симптомами, длящимися более 8 недель, несмотря на лечение лекарствами. Риносинусит также подразделяется на аллергические и неаллергические, профессиональные и другие типы синдромов ринита.

Мукоцилиарный клиренс SM

Псевдостратифицированный мерцательный столбчатый эпителий, известный как SM, выстилает внутреннюю слизистую оболочку дыхательных путей верхнечелюстных пазух.SM продуцирует слизь, которая движется к устью для дренажа в носовую полость против нормальной силы тяжести, при этом движение ресничек вокруг гайморовой пазухи происходит синхронно (рис.). Эта слизь, переходя из полости носа в носоглотку, проглатывается и попадает в пищевод и желудок. Любое прерывание этих основных движений слизи из-за снижения активности ресничек или закупорки устьев может привести к заболеванию носовых пазух и появлению симптомов. Каждое устье передней решетчатой ​​пазухи, лобной пазухи и верхнечелюстной пазухи близко аппроксимируется в среднем носовом ходу, и вместе они составляют костно-мясной блок (OMU).Таким образом, любое воспаление или закупорка OMU вызывает синусит, в том числе случаи, затрагивающие несколько носовых пазух, называемые пансинуситом.

Схематическое изображение коронковой части задних зубов верхней челюсти с синоназальным комплексом. Нормальная активность мукоцилиарного клиренса через верхнечелюстную пазуху к костно-метальному блоку показана стрелками, типичные антрохоанальные полипы на верхней и медиальной стенках пазух выглядят темными, а решетчатые полипы отображаются серыми звездочками ( a ).Костно-мясной блок, показывающий средние и нижние носовые раковины, крючковидный отросток и bulla ethmoidale ( b )

Эпителиальные клетки SM играют важную роль в мукоцилиарном клиренсе (MCC) и поддержании чистоты верхних дыхательных путей за счет непрерывного движения ресничек избиение для перемещения вдыхаемых инородных тел, бактерий, грибков и вирусов к ротоглоточным дыхательным путям. Этим основным защитным функциям способствует эпителий дыхательных путей с выделениями муцина, которые создают перенос ионов или жидкости для поддержания вязкости слизистой.Некоторые хемокины секретируются в соответствии с уровнями воздействия патогенов для активации воспалительных или защитных иммунных путей путем привлечения макрофагов, дендритных клеток, эозинофилов, нейтрофилов, Т-клеток и NK-клеток (рис.) [4, 5]. Также высвобождаются несколько цитокинов, включая IL-1β, IL-6, TNFα, IL-8 и хемотаксический белок 1 моноцитов. Эти эпителиальные клетки SM связаны плотными контактами, образуя физическую защитную стенку, а мукоцилиарный транспорт управляется образованием активных форм кислорода и азота посредством контроля антимикробных пептидов, таких как лактотрансферрин, лизоцим и дефенсины (рис.).

Схематическое изображение связанного с иммунитетом мукоцилиарного клиренса в псевдостратифицированном мерцательном столбчатом эпителии верхнечелюстной пазухи. Сокращения: мукоцилиарный клиренс MCC, хемотаксический белок 1 моноцитов MCP-1, воспалительный белок-1 макрофагов MIP-1, интерлейкин IL, фактор некроза опухоли TNF

Определение и течение ОБРС

Основной этиологией ОБРС является инфекция нативными бактериями. окружающий воздух через верхние пищеварительные тракты. Таким образом, первая цель лечения ОБРС – уменьшение бактериальных инфекций, сопровождающееся улучшением симптомов.Большинство случаев воспалительного синусита, включая ОБРС, возникают в течение 7-10 дней после вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Пациенты с ОБРС могут вылечиться от вирусных инфекций, но могут иметь постоянные симптомы, такие как лицевая боль и заложенность носа с ринореей. Застой в носу или пазухах может возникнуть из-за пониженной активности МКЦ и высокого анатомического положения устья. Иногда решетчатые или антрохоанальные полипы, известные анатомические вариации, усугубляют застой, блокируя физиологический дренаж через средний носовой ход (рис.). Из-за различий в патофизиологических объектах при ОМС, точное лечение исходных стоматологических проблем должно сопровождаться облегчением симптомов ОБРС. Амоксициллин обычно можно вводить пациентам с ОБРС в соответствии с индивидуальным клиническим прогрессом и сопутствующими заболеваниями, в то время как компьютерная томография полезна для объективной диагностики сложных симптомов или других тяжелых осложнений, таких как внутричерепное расширение [6].

Определение и курс CRS

Типичный CRS определяется как наличие более двух из следующих симптомов в течение более 12 недель: боль от давления на лице, снижение запаха, заложенность носа, ринорея или постназальное выделение.Боль от давления на лице обычно описывается как тупая и локализующаяся боль от давления в верхней части щеки с постоянной головной болью на той же стороне лба. Снижение запаха можно разделить на частичную гипосомию и полную аносмию, которые связаны с помутнением передней решетчатой ​​слизистой оболочки. Иногда такие пациенты жалуются на снижение вкусовых ощущений, известное как агевзия. Заложенность носа также выражается в жесткости или полноте носа и закупорке носовой полости. Передняя или задняя ринорея определяется как густые выделения желтой или коричневой слизи, которые чаще встречаются у пациентов с ОБРС, чем у пациентов с СВК.

Этиология ХРС связана с различными анатомическими вариациями и вдыханием инородных тел. Также известно, что курение сигарет или аллергический ринит влияют на СВК, а также на социально-экономический статус. Анатомические вариации, такие как искривленная перегородка или средняя носовая раковина, аномальный размер клеток Галлера или увеличивающие носовые клетки, могут вызвать обструкцию OMU и, как следствие, индукцию CRS. Также было показано, что некоторые известные раздражители окружающей среды, такие как диоксид серы, озон и формальдегид, влияют на функцию МКЦ.Аллергический риносинусит имеет основные генетические или иммунные факторы, связанные с развитием СВК [4, 5].

CRS классифицируется как CRS без полипов или аллергического грибкового синусита в соответствии с полипозом или грибковыми инфекциями. Совсем недавно было показано, что патогенез СВК включает изменения иммунных ответов. Полипы или муковисцидоз приводят к аномальным изменениям эпителия придаточных пазух носа, которые изменяют функцию МКР [5–7]. Воздействие при вдыхании раздражителей, таких как бактерии, включая Staphylococcus aureus ( S.aureus ), грибки, вирусы и протеазы, ухудшает функции респираторных эпителиальных барьеров. Нарушение регуляции эпителиальных клеток может высвобождать воспалительные молекулы, такие как стромальный лимфопоэтин тимуса, что может усугублять развитие иммунных индукционных реакций 2 типа при СВК у пациентов с назальным полипом. Врожденные иммунные клетки, такие как врожденные лимфоидные клетки типа II, тучные клетки и эозинофилы, увеличиваются, и эти клетки могут выделять цитокины типа 2, включая IL-4, IL-5 и IL-13, которые еще больше усиливают продолжающийся воспалительный ответ [5-7 ].Напротив, адаптивные иммунные клетки, такие как дендритные, Т-хелперы типа 2, нативные B и активированные плазматические клетки, также увеличиваются при ХРС с назальными полипами и, таким образом, вносят вклад в повышенную локальную продукцию антител в ткани носовых пазух [6, 7]. Считается, что цитокины типа 2 также способствуют снижению тканевого активатора плазминогена и повышению уровня фактора XIIIa, что, в свою очередь, приводит к увеличению отложения фибрина и перекрестному сшиванию внутри носовых полипов (рис.).

Лечение СВК зависит от степени тяжести и этиологии.Кортикостероиды и дополнительные антибиотики могут быть полезны в сочетании с ирригацией физиологическим раствором через носовую полость. Различение различных причин СВК при исключении других симптомов имеет важное значение для обеспечения хороших результатов после лечения СВК [8]. Однако все методы клинического ведения СВК приводят к ограниченным результатам из-за гетерогенной патологии СВК.

Одонтогенный гайморит

Частота ОМС, вероятно, занижена, 10–12% случаев ОМС приписываются одонтогенным инфекциям [9–12] в оториноларингологической литературе.Более поздние исследования предполагают гораздо более высокую заболеваемость, чем сообщалось ранее, с хроническим гайморитом (CMS), составляющим 30-40% всех случаев CMS [13].

Развитие и рост верхнечелюстной пазухи

Верхнечелюстная пазуха может иногда отсутствовать или быть гипоплазированной во время развития и показывать всплески роста в возрасте 0–3 и 7–12 лет, которые соответствуют развитию и прорезыванию постоянных зубных рядов и половому росту лица [14, 15]. Процесс пневматизации продолжается с ростом гайморовой пазухи на протяжении всей жизни, пока дно пазухи не окажется на уровне ниже дна носа после потери пораженных зубов.Первые и вторые моляры расположены близко к нижней стенке верхнечелюстной пазухи, а премоляры – в меньшей степени, а эктопические клыки лишь изредка прилегают друг к другу. OMU расположен выше медиальной стенки и имеет средний диаметр 2,4 мм, в то время как костное окно намного больше [14–16]. Эффективное открытие устья может быть уменьшено за счет выступа крючковидного отростка, который является продолжением нижней носовой раковины и окружающих мягких тканей (рис.).

Костная стенка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от корней зубов, варьируется от полной потери, при которой корни покрыты только SM, до толщины более 12 мм.Среднее расстояние между корнями верхнечелюстного моляра и премоляра и верхнечелюстной пазухой составляет 1,97 мм, что предполагает, что кончики корней могут выступать в дно пазухи, вызывая небольшие возвышения или выступы вдоль SM [17, 18]. Эти близкие анатомические отношения верхних коренных зубов к верхнечелюстной пазухе способствуют развитию периапикальной или пародонтальной одонтогенной инфекции внутри верхнечелюстной пазухи [19] (рис.).

Схематическое изображение нарушения функции мукоцилиарного клиренса (MCC) из-за одонтогенной инфекции.Нарушение регуляции эпителиального барьера слизистой оболочки увеличивается в зависимости от тяжести и продолжительности инфекции

Определение и этиология OMS

Различные одонтогенные заболевания затрагивают верхнечелюстную пазуху, от слизистой оболочки пазухи до прилегающих околоносовых пазух и тканей зубов или от прилегающая кость с расширением в пазуху (рис.). ОМС, связанная с удалением зубов, является наиболее частой причиной (рис.), Наряду с другими зубочелюстными поражениями, включая зубные кисты (рис.), корешковые поражения (рис.), кариес (рис.), ретинированные зубы и корневые инфекции внешних резорбированных коренных зубов (рис.). Молярная область имеет частоту участия 47,68%, за ней следует первый молярный (22,51%), третий молярный (17,21%) и второй молярный (3,97%). Область премоляров поражена в 5,96% случаев, за ними следуют клыки в 0,66% [20, 21].

Хронический ороназальный свищ после удаления второго моляра с несколькими точками резорбции альвеолярной кости указывает на одонтогенный гайморит.Предоперационная панорама ( a ), Уотерса ( b ), корональная компьютерная томография ( c ) и аксиальная компьютерная томография ( d ), виды

Случай одонтогенного гайморита, вызванного зубом с огромной кистой в правой гайморовой пазухе. Предоперационный панорамный вид ( a ), вид Уотера ( b ), вид корональной КТ, показывающий костную расширяющуюся кистозную массу с обструкцией устья ( c ), и осевой снимок компьютерной томографии, показывающий заднюю расширяющуюся массу ( d ). )

Типичный случай одонтогенного гайморита, вызванного апикальным поражением правого верхнего второго моляра.Предоперационная панорама ( a ), Уотерса ( b ), компьютерная томография с осевым коническим лучом ( c ) и КТ коронарного конуса ( d ), виды

Хронический верхнечелюстной синусит, исходящий из правой секунды премоляр, коронка которого была проанализирована, или постоянная нагрузка на протез. Предоперационный панорамный вид ( a ), вид у воды ( b ) и осевой снимок компьютерной томографии, показывающий рентгеноконтрастность в середине синусита с подозрением на грибковый клубок ( c ), и изображение коронарной КТ, показывающее определенный грибковый верхнечелюстной синусит с обструкцией устья ( d )

Одонтогенный верхнечелюстной синусит, вызванный как пораженным третьим моляром, так и корневой инфекцией внешнего резорбированного первого моляра в правой верхнечелюстной пазухе.Предоперационный панорамный вид ( a ), вид Уотера ( b ) и осевой снимок компьютерной томографии, показывающий воздушный пузырь и включающий образование пазухи ( c ). КТ-изображение коронарной артерии, показывающее прямое поражение правого первого моляра ( d ), и сагиттальное изображение компьютерной томографии, показывающее прямое поражение трех моляров ( и )

Оториноларингологи и медики определили ОМС как ятрогенное стоматологическое заболевание, но эти объяснения неточны из-за недостатка знаний об анатомии и физиологии гайморовой пазухи.Ороантральная фистула (OAF) с удалением зуба или без него, ретинированные корневые инфекции, пародонтит и другие родственные одонтогенные патологии (рис.) Являются наиболее частой этиологией OMS. Поднятие дна нижней гайморовой пазухи после операций по пересадке костной ткани, перфорация дна пазухи или неправильное положение во время установки зубного имплантата, выдавливание эндодонтических обструктивных материалов, наличие инородных тел после апикоэктомии и хирургическое удаление ретинированного третьего моляра – все это может считаться ятрогенными причинами ОМС.Однако все эти процедуры можно сделать более безопасными, если врачи будут использовать безопасные и точные доступы даже у пациентов с сильно пневматизированными гайморовыми пазухами.

Диагностика OMS

Наиболее частые клинические признаки OMS можно разделить на стоматологические и синоназальные симптомы. Стоматологические симптомы, включая зубную боль и гиперчувствительность, нелегко идентифицировать как одонтогенные причины, но нечастый стоматологический дискомфорт может возникать после сохранения проходимости OMU с непрерывным прогрессированием симптомов верхнечелюстной пазухи [11, 22, 23].Типичными симптомами придаточных пазух носа являются односторонняя боль в щеке с заложенностью носа, гнойная ринорея, неприятный запах, неприятный привкус, головные боли, болезненность в передней части верхней челюсти и постназальные выделения. Эти симптомы нельзя отличить от других причин ринита, и ни один из типичных симптомов не может считаться преобладающим при ОМС [20, 21].

Односторонняя заложенность носа с лицевой болью и давлением также является частым симптомом при ОМС, а неприятный запах с тухлым привкусом в сочетании с зубной болью, по-видимому, клинически дифференцирует ЗМС и ОМС [22, 23].Наиболее частыми стоматологическими причинами являются периапикальный абсцесс, пародонтоз, после удаления зубов, OAF и необнаруженные инородные тела в пазухах. ОМС также может развиться из-за остеомиелита верхней челюсти, корешковых кист, механического повреждения слизистой оболочки пазух во время лечения корневых каналов, переполнения корневых каналов эндодонтическим материалом, неправильной установки дентальных имплантатов и неправильно выполненного увеличения пазух [24–26].

Патогенез OMS

За исключением близких анатомических взаимоотношений, которые можно рассматривать как способствующие воспалительному распространению от моляров и премоляров верхней челюсти к стенке нижней гайморовой пазухи, многие другие состояния могут способствовать патогенезу OMS.Селден [27–29] представил эндо-антральный синдром как распространяющееся заболевание пульпы, характеризующееся заболеванием пульпы, периапикальной рентгенопрозрачностью или потерей твердой пластинки на рентгенограммах, слабым рентгеноконтрастным образованием, выпирающим в стенку пазухи, и различной рентгеноконтрастностью на стенке нижнего синуса. . Быстрое распространение стоматологических инфекций может также привести к инфраорбитальному целлюлиту, преходящей слепоте и даже опасному для жизни тромбозу кавернозного синуса [23, 27].

Распространенность ОМС со вторичными периапикальными поражениями составляет 16–65% [28–30], и их лечение более сложно, чем при только первичных поражениях [31].Эндодонтические поражения, распространяющиеся в пазуху, характеризуются эпителиальными клетками, окруженными соединительными воспалительными тканями [32–34]. Эндодонтические поражения могут развиваться со временем в острой или инвазивной фазе, а также в хронической фазе. Острая фаза гораздо более инвазивна и может вызвать распространение бактерий непосредственно в полость пазухи и СМ, ​​вызывая гипертрофические реакции. Кроме того, если эндодонтическое лечение не устраняет возбудителей болезней, эти гипертрофические реакции могут привести к рецидиву периодонтита или вторичным периапикальным поражениям [31, 35].

Другими причинами ОМС являются отек слизистой оболочки СМ с инфильтратами воспалительных клеток, одонтогенные или ретенционные кистозные образования слизистой оболочки, гипертрофические рубцы или грануляции, гиалинизация и некротические одонтогенные инфекции [14]. Апикальные поражения могут приводить к воспалению и утолщению SM, прилегающих к пораженным корням зубов, и, как следствие, к периапикальному оститу с гиперплазией слизистой оболочки синуса [36, 37].

Гипотезы микробиологии и биопленки

OMS обладает основными полимикробными характеристиками с преобладанием анаэробных бактерий как в полости рта, так и в верхних дыхательных путях.Аэробный Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumonia ( S. pneumonia ) и анаэробный Peptostreptococcus и Prevotella spp. обнаруживаются более чем в 75% случаев, в то время как метициллинрезистентный Staphylococcus aureus обнаруживается у 10–12% пациентов с ОМС [38, 39]. Внутрирадикулярные роды и виды бактерий и грибов, такие как Streptococcus , Propionibacterium и Candida albicans , могут вызывать вторичные периапикальные поражения, и более 158 видов бактерий и 3 видов грибов также могут быть вовлечены в этиологию вторичных периапикальных инфекций. наиболее распространенными являются бактерии Enterococcus faecalis [40, 41].

Периапикальные поражения, связанные с ОМС, имеют гранулы биопленки, связанные с гранулематозными поражениями [42]. Гипотеза бактериальной биопленки (BB) OMS была недавно предложена, вовлекая динамические полимикробные сообщества с медленно реплицирующимися штаммами, встроенными во внеклеточный полимерный матрикс, включая экзополисахариды, белки и нуклеиновые кислоты [38]. Эти матричные вещества расположены дискретными слоями между метаболически активными штаммами в активных внешних покрытиях, подверженных более высоким концентрациям кислорода и питательных веществ, с покоящимися бактериями в более глубоком и неактивном анаэробном ядре [39].Более глубокие слои относительно защищены от антибиотиков, детергентов и других антимикробных соединений при гуморальном или клеточном иммунитете [39], что делает их ответственными за стойкие хронические инфекции.

BB имеет уровень обнаружения 70% в 25–100% образцов CRS [43–47]. BB также может действовать как механизм при ОМС с хроническим воспалением придаточных пазух носа и биопленкой слизистой оболочки дыхательных путей [48, 49]. Основными возбудителями OMS BB являются S. aureus , Haemophilus influenza ( H.influenza ), P. aeruginosa ( P. aeruginosa ), коагулазонегативные стафилококки, Moraxella catarrhalis , S. pneumoniae и виды грибов [40, 41], а также анаэробные виды. Иногда смещение имплантатов или эндодонтических материалов внутри гайморовой пазухи не вызывает признаков гайморита, несмотря на то, что одонтогенные инфекции являются причиной гайморита в большинстве случаев ОМС. За исключением сопутствующих назальных состояний, включая статус OMU, наличие BB следует определять при развитии OMS [43, 44, 50, 51].

Actinomyces в верхнечелюстной пазухе

Actinomyces spp., Включая A. israelii и A. radicidentis , могут быть обнаружены на экстрарадикулярных гранулах внутри верхнечелюстной пазухи из-за их специфических структур поверхности, которые позволяют эпителиальному прикреплению к воспалительному процессу. клетки и бактерии полости рта [52, 53]. Экстрарадикулярные поражения, вызванные актиномикозом, устойчивы к ответам иммунной системы хозяина, антибиотикам и ортоградному лечению, потому что ортоградное эндодонтическое лечение само по себе не распространяется на экстрарадикулярные бактерии [26].Сложность лечения инфекций верхнечелюстных пазух, связанных с Actinomyces , указывает на то, что для успешного лечения ОМС, связанных с Actinomyces , могут потребоваться альтернативные способы лечения апикального периодонтита или апикальная хирургия [24]. Несмотря на сложность различения апикального периодонтита, вызванного экстрарадикулярными или интрарадикулярными микроорганизмами, на основании клинических признаков и рентгенографии, актиномикоз можно рассматривать как связанный с конкретными клиническими признаками и симптомами ОМС [25].

Грибковый синусит

У пациентов с ОМС с ослабленным иммунитетом, включая пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией или проходящих химиотерапию, грибковые инфекции также наблюдаются в верхнечелюстной пазухе. Аспергиллез или мукомикоз могут распространяться на стенку глазницы, височную ямку и даже на головной мозг, вызывая признаки и симптомы, указывающие на злокачественное заболевание [54]. Большинство этих видов грибков попадают в дыхательные пути через дыхательные пути и сохраняются в слизистой оболочке носовых пазух, образуя плесень и споры.Очаги инфекции могут привести к дистрофической кальцификации и образованию ринолитов, которые можно увидеть на рентгенограммах зубов, с крупными ринолитами, известными как грибковые шарики. Когда грибковая инфекция возникает в отношении зубных инородных материалов, инфекция обычно локализуется в пределах верхнечелюстной пазухи (рис.) [55].

Пансинусит обоих придаточных пазух носа, возникший в результате инфекции корня правого первого моляра. Предоперационный панорамный вид ( a ), вид у воды ( b ), осевой компьютерный снимок, показывающий синусит обеих верхнечелюстных пазух ( c ), коронарный компьютерный снимок, показывающий весь синусит, включая как решетчатую, так и лобную пазухи ( d ) ) и сагиттальный снимок компьютерной томографии, показывающий поражение корня патологического поражения первого правого моляра ( e )

Основное лечение с хирургическими доступами следует рассматривать для радикального устранения любых предрасполагающих причин и для восстановления нормальной функции МКЦ. .Поскольку у большинства этих пациентов будет клинический иммунодефицит или они будут госпитализированы, требуется более деликатное внимание для выявления ранних признаков или симптомов.

Ведение одонтогенного гайморита

Ранняя диагностика и ведение

Хотя хронический синусит, включая СВК и ОМС, является обычным явлением, точная и ранняя диагностика важна для успешного лечения. Как правило, СВК изначально не вызывает лицевой боли, и стоматолог может пропустить СВК у пациентов с орофациальной болью.Первоначальное лечение, такое как орошение носа в сочетании с применением назальных деконгестантов, должно продолжаться после установления наличия заложенности носа или полипов при эндоскопическом обследовании или с помощью компьютерной томографии. При наличии полипов сначала следует назначить местные или системные стероиды, а также можно рекомендовать очень ограниченное использование назальных деконгестантов. При хирургическом вмешательстве по поводу CSD или рецидива заболевания носовых пазух в первую очередь следует продемонстрировать восстановление нормальной функции MCC и четкое открытие OMU [56].Некоторые патологические состояния, такие как искривление перегородки, закупорка полипа или носовых раковин, увеличенный размер устья и гипертрофия тканей среднего прохода, должны лечиться оториноларингологом с использованием эндоскопических изображений. После этого первоначального лечения стоматолог или челюстно-лицевой хирург должен изучить одонтогенные причины.

Слизистые ретенционные кисты часто обнаруживаются на панорамных изображениях и компьютерных томограммах дна верхнечелюстной пазухи, и их часто путают с одонтогенными воспалительными кистами (рис.и ). Несмотря на то, что зачастую лечение не рекомендуется, ретенционные кисты можно легко удалить с помощью эндоскопического доступа из-за их увеличения и отсутствия саморемиссии. Мукоцеле часто обнаруживается в верхнечелюстной пазухе и чаще всего располагается в лобной пазухе, когда дренаж пазухи заблокирован. Они возникают, когда секретируемая слизь собирается и приводит к расширению костей с сильным эффектом давления [57]. СВК, возникающий после приема высоких доз радиации или у пациентов с муковисцидозом, также может потребовать раннего лечения из-за густых слизистых выделений с рецидивирующим образованием рубцов [5, 6].

Оперативное лечение

Односторонний постоянный или упорный дискомфорт с неприятным запахом или без него – обычное явление при ОМС, но комплексная диагностика ОМС стоматологами затруднена. Исключая компьютерную томографию или компьютерную томографию с коническим лучом, для выявления синусита стоматологического происхождения можно использовать панорамное изображение и изображение Уотера, и, таким образом, одного стоматологического лечения может быть достаточно для устранения ОМС вначале с последующими хирургическими подходами, включая FESS или CLP. Лицевая боль с головной болью напряжения и заболеванием височно-нижнечелюстного сустава после инфекции верхних дыхательных путей иногда может быть ошибочно принята за ОМС, но для точного распознавания необходимо оценить происхождение боли из носовых пазух или носа [58].

Существует несколько классических хирургических стратегий доступа к верхнечелюстной пазухе, таких как CLP и ESS, и эти методы по-прежнему выбирают многие хирурги, хотя они сопровождаются многими осложнениями. CLP, ошибочно названная операцией Caldwell Luc, широко используется из-за легкого доступа и быстрого облегчения симптомов. Однако два типичных осложнения, такие как образование послеоперационных кист верхней челюсти (ПОМК) и высокие показатели блокады нижней остеотомии, часто неизбежны.Кроме того, высокая частота послеоперационного отека лица из-за интраоперационного кровотечения, парестезии лица или зубов из-за поражения подглазничного нерва и склероза стенки верхнечелюстной пазухи возникает после классической CLP [59–61] (рис. A). Кроме того, такое лечение неожиданных ситуаций затрудняет реконструкцию альвеолярного гребня для имплантации или протезной реабилитации.

Схематические изображения хирургических доступов у пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом, показывающие обычные CLP ( a ), FESS ( b ) и MESS ( c , d , e )

FESS был рекомендован ринологам благодаря ряду преимуществ, включая широкий и гибкий доступ к околоносовым пазухам (ПНС) без ограничения к верхнечелюстной пазухе.Анатомическое расширение среднего носового прохода с полным удалением пораженных тканей и патогенов может привести к восстановлению функции синуса с низкой болезненностью и сохранению слизистой оболочки внутренней пазухи и оставшейся SM (рис. B). FESS постепенно вытеснил CLP в течение последних нескольких лет, но связан с осложнениями [62]. Однако избыточное удаление внутренних физиологических тканей носовой полости и неполное решение одонтогенных проблем являются недостатками, связанными с хирургическими вариантами лечения ОМС.

Консолидированное управление

Несмотря на разработку FESS для CRS, консолидированное управление OMS должно гарантировать, что у пациента нет инфекции без каких-либо рецидивов. Полное удаление одонтогенных источников, таких как удаление зуба или апикоэктомия с эндодонтическим лечением, имеет важное значение для предотвращения осложнений ОМС [15, 63, 64]. Кроме того, из-за высокой частоты ОМС у пожилых людей для будущей протезной реабилитации требуются дополнительные соображения по поводу реконструкции костной ткани заднего альвеолярного гребня верхней челюсти под гайморовой пазухой [15, 16].

Три основных подхода могут использоваться для консолидированного ведения OMS: интраоральный доступ через исходный участок зуба, эндоскопический доступ через нос и OMU и предполагаемый доступ к верхней челюсти после создания костного окна. Недавно модифицированная хирургия верхнечелюстных пазух с помощью эндоскопии (MESS) была применена для внутриротовой репозиции переломов орбиты [65], удаления патологий пазух [66] и удаления имплантатов под зрительным каналом [67]. MESS – это новая инновационная хирургическая процедура с использованием синусового доступа, которая эффективна, проста и менее сложна, чем другие синусовые доступы (рис.) Благодаря своей способности поддерживать физиологию носовых пазух и сохранять средний носовой ход, не вызывая ПОМК или рубцов на пазухах после ЧЛП, увеличение ОМУ можно использовать для вентиляции ПНС в полость носа.

Профилактика ожидаемых осложнений

OAF – наиболее частое осложнение, связанное с OMS. Основной причиной OAF является удаление заднего зуба верхней челюсти, на которое приходится более 80% всех случаев OAF [68–70]. Эта форма OAF также называется ороназальной фистулой или ороантральной связью, при которой CRS может, следовательно, возникать через проникновение через слизистую оболочку полости рта между задней альвеолой верхней челюсти и нижнебоковой стенкой верхнечелюстной пазухи.Основным симптомом хронического незаживающего OAF является гнойное отделяемое через свищ, особенно когда пациент пьет или высморкается через нос из OAF в полость рта или наоборот.

Что касается закрытия OAF, для успешного ведения важно учитывать размер и глубину свища. OAF может быть покрыт ротовым эпителием и грануляционной тканью или полипозом слизистой оболочки синуса, но в случае неудачного самозакрывания гиперплазия слизистой оболочки синуса может вызвать образование очень тяжелого постоянного канала свища между полостью рта. и нос.Исключая предотвращение образования OAF, первым решением для OAF будет CLP или FESS. Первичное закрытие OAF определяется в зависимости от размера дефекта и состояния слизистой оболочки полости рта. Прямое закрытие или расширенные хирургические лоскуты, включая буккальное продвижение, небный островок или лоскут на ножке, могут рассматриваться для лечения OAF (рис.). Кроме того, в тяжелых случаях OAF можно рассмотреть возможность использования рассасывающейся барьерной мембраны, золотой фольги или ушивания буккальной жировой подушечки [71]. В каждом случае OAF поддержание здоровой мембраны верхнечелюстной пазухи без инфекционных микроорганизмов также важно для функционального восстановления верхнечелюстной пазухи [70–72].

Схематические изображения закрытия ротантральной фистулы в полости рта. Прямое закрытие (1), буккальный лоскут (2), небный освобождающий лоскут (3) и небный ротационный лоскут на ножке (4)

Выявление и лечение одонтогенного гайморита

Мы провели поиск последних, актуальных базы данных, включая MEDLINE (PubMed), Embase, Кокрановскую библиотеку и другие онлайн-инструменты, использующие комбинации ключевых слов «одонтогенный», «одонтогенная инфекция», «стоматологическое происхождение», «происхождение зубов», «синусит», «верхнечелюстная пазуха», « гайморит »,« одонтогенный гайморит »,« процедура Колдуэлла Люка (CLP) »,« риносинусит »,« функциональная эндоскопическая хирургия пазух носа (FESS) »,« модифицированная эндоскопическая хирургия гайморовых пазух (MESS) »и« околоносовые пазухи. .«Результаты обобщены на основе нашего разнообразного клинического опыта.

Заявление об одобрении этических норм было предоставлено отделением челюстно-лицевой хирургии Стоматологической больницы Сеульского национального университета с одобрения Институционального наблюдательного совета Сеульского национального университета (S-D20170005).

Хронический и острый риносинусит

Невозможно переоценить важность надлежащей диагностики и лечения хронического или острого риносинусита, поскольку проблемы носа или носовых пазух, включая заложенность носа, обструкцию носовых дыхательных путей, носовой дренаж и постназальный отек, очень распространены [1– 3].

Классификация риносинусита

Ринит путают с риносинуситом и описывают с использованием терминологии, которая является более точным определением для описания воспалений внутренней полости носа, вовлекающих околоносовые пазухи. Для постановки диагноза риносинусит необходимы два из следующих симптомов: заложенность носа, боль в средней части лица, слизисто-гнойные выделения и снижение запаха, с дополнительным наблюдением воспаления слизистой оболочки, необходимым для окончательного консолидированного диагноза.Лечение риносинусита различается в зависимости от этиологии, и первоначальное различие между острой и хронической формами должно проводиться с учетом предыдущего анамнеза пациента, имеющихся симптомов и результатов назального эндоскопического исследования или тщательного осмотра полости рта. Доказательная терапия может первоначально назначаться врачами в случаях острого или хронического риносинусита, а более сложные симптомы, которые невозможно избежать, можно направить к аллергологу для дальнейшей иммунотерапии [4].Острый риносинусит (ОРС) определяется в зависимости от продолжительности симптомов следующим образом: инфекционный ОБРС с гнойными выделениями из носа, непроходимостью и болью с ощущением полноты в течение 4 недель; подострый риносинусит (SRS) от 4 до 8 недель; и СВК с симптомами, длящимися более 8 недель, несмотря на лечение лекарствами. Риносинусит также подразделяется на аллергические и неаллергические, профессиональные и другие типы синдромов ринита.

Мукоцилиарный клиренс SM

Псевдостратифицированный мерцательный столбчатый эпителий, известный как SM, выстилает внутреннюю слизистую оболочку дыхательных путей верхнечелюстных пазух.SM продуцирует слизь, которая движется к устью для дренажа в носовую полость против нормальной силы тяжести, при этом движение ресничек вокруг гайморовой пазухи происходит синхронно (рис.). Эта слизь, переходя из полости носа в носоглотку, проглатывается и попадает в пищевод и желудок. Любое прерывание этих основных движений слизи из-за снижения активности ресничек или закупорки устьев может привести к заболеванию носовых пазух и появлению симптомов. Каждое устье передней решетчатой ​​пазухи, лобной пазухи и верхнечелюстной пазухи близко аппроксимируется в среднем носовом ходу, и вместе они составляют костно-мясной блок (OMU).Таким образом, любое воспаление или закупорка OMU вызывает синусит, в том числе случаи, затрагивающие несколько носовых пазух, называемые пансинуситом.

Схематическое изображение коронковой части задних зубов верхней челюсти с синоназальным комплексом. Нормальная активность мукоцилиарного клиренса через верхнечелюстную пазуху к костно-метальному блоку показана стрелками, типичные антрохоанальные полипы на верхней и медиальной стенках пазух выглядят темными, а решетчатые полипы отображаются серыми звездочками ( a ).Костно-мясной блок, показывающий средние и нижние носовые раковины, крючковидный отросток и bulla ethmoidale ( b )

Эпителиальные клетки SM играют важную роль в мукоцилиарном клиренсе (MCC) и поддержании чистоты верхних дыхательных путей за счет непрерывного движения ресничек избиение для перемещения вдыхаемых инородных тел, бактерий, грибков и вирусов к ротоглоточным дыхательным путям. Этим основным защитным функциям способствует эпителий дыхательных путей с выделениями муцина, которые создают перенос ионов или жидкости для поддержания вязкости слизистой.Некоторые хемокины секретируются в соответствии с уровнями воздействия патогенов для активации воспалительных или защитных иммунных путей путем привлечения макрофагов, дендритных клеток, эозинофилов, нейтрофилов, Т-клеток и NK-клеток (рис.) [4, 5]. Также высвобождаются несколько цитокинов, включая IL-1β, IL-6, TNFα, IL-8 и хемотаксический белок 1 моноцитов. Эти эпителиальные клетки SM связаны плотными контактами, образуя физическую защитную стенку, а мукоцилиарный транспорт управляется образованием активных форм кислорода и азота посредством контроля антимикробных пептидов, таких как лактотрансферрин, лизоцим и дефенсины (рис.).

Схематическое изображение связанного с иммунитетом мукоцилиарного клиренса в псевдостратифицированном мерцательном столбчатом эпителии верхнечелюстной пазухи. Сокращения: мукоцилиарный клиренс MCC, хемотаксический белок 1 моноцитов MCP-1, воспалительный белок-1 макрофагов MIP-1, интерлейкин IL, фактор некроза опухоли TNF

Определение и течение ОБРС

Основной этиологией ОБРС является инфекция нативными бактериями. окружающий воздух через верхние пищеварительные тракты. Таким образом, первая цель лечения ОБРС – уменьшение бактериальных инфекций, сопровождающееся улучшением симптомов.Большинство случаев воспалительного синусита, включая ОБРС, возникают в течение 7-10 дней после вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Пациенты с ОБРС могут вылечиться от вирусных инфекций, но могут иметь постоянные симптомы, такие как лицевая боль и заложенность носа с ринореей. Застой в носу или пазухах может возникнуть из-за пониженной активности МКЦ и высокого анатомического положения устья. Иногда решетчатые или антрохоанальные полипы, известные анатомические вариации, усугубляют застой, блокируя физиологический дренаж через средний носовой ход (рис.). Из-за различий в патофизиологических объектах при ОМС, точное лечение исходных стоматологических проблем должно сопровождаться облегчением симптомов ОБРС. Амоксициллин обычно можно вводить пациентам с ОБРС в соответствии с индивидуальным клиническим прогрессом и сопутствующими заболеваниями, в то время как компьютерная томография полезна для объективной диагностики сложных симптомов или других тяжелых осложнений, таких как внутричерепное расширение [6].

Определение и курс CRS

Типичный CRS определяется как наличие более двух из следующих симптомов в течение более 12 недель: боль от давления на лице, снижение запаха, заложенность носа, ринорея или постназальное выделение.Боль от давления на лице обычно описывается как тупая и локализующаяся боль от давления в верхней части щеки с постоянной головной болью на той же стороне лба. Снижение запаха можно разделить на частичную гипосомию и полную аносмию, которые связаны с помутнением передней решетчатой ​​слизистой оболочки. Иногда такие пациенты жалуются на снижение вкусовых ощущений, известное как агевзия. Заложенность носа также выражается в жесткости или полноте носа и закупорке носовой полости. Передняя или задняя ринорея определяется как густые выделения желтой или коричневой слизи, которые чаще встречаются у пациентов с ОБРС, чем у пациентов с СВК.

Этиология ХРС связана с различными анатомическими вариациями и вдыханием инородных тел. Также известно, что курение сигарет или аллергический ринит влияют на СВК, а также на социально-экономический статус. Анатомические вариации, такие как искривленная перегородка или средняя носовая раковина, аномальный размер клеток Галлера или увеличивающие носовые клетки, могут вызвать обструкцию OMU и, как следствие, индукцию CRS. Также было показано, что некоторые известные раздражители окружающей среды, такие как диоксид серы, озон и формальдегид, влияют на функцию МКЦ.Аллергический риносинусит имеет основные генетические или иммунные факторы, связанные с развитием СВК [4, 5].

CRS классифицируется как CRS без полипов или аллергического грибкового синусита в соответствии с полипозом или грибковыми инфекциями. Совсем недавно было показано, что патогенез СВК включает изменения иммунных ответов. Полипы или муковисцидоз приводят к аномальным изменениям эпителия придаточных пазух носа, которые изменяют функцию МКР [5–7]. Воздействие при вдыхании раздражителей, таких как бактерии, включая Staphylococcus aureus ( S.aureus ), грибки, вирусы и протеазы, ухудшает функции респираторных эпителиальных барьеров. Нарушение регуляции эпителиальных клеток может высвобождать воспалительные молекулы, такие как стромальный лимфопоэтин тимуса, что может усугублять развитие иммунных индукционных реакций 2 типа при СВК у пациентов с назальным полипом. Врожденные иммунные клетки, такие как врожденные лимфоидные клетки типа II, тучные клетки и эозинофилы, увеличиваются, и эти клетки могут выделять цитокины типа 2, включая IL-4, IL-5 и IL-13, которые еще больше усиливают продолжающийся воспалительный ответ [5-7 ].Напротив, адаптивные иммунные клетки, такие как дендритные, Т-хелперы типа 2, нативные B и активированные плазматические клетки, также увеличиваются при ХРС с назальными полипами и, таким образом, вносят вклад в повышенную локальную продукцию антител в ткани носовых пазух [6, 7]. Считается, что цитокины типа 2 также способствуют снижению тканевого активатора плазминогена и повышению уровня фактора XIIIa, что, в свою очередь, приводит к увеличению отложения фибрина и перекрестному сшиванию внутри носовых полипов (рис.).

Лечение СВК зависит от степени тяжести и этиологии.Кортикостероиды и дополнительные антибиотики могут быть полезны в сочетании с ирригацией физиологическим раствором через носовую полость. Различение различных причин СВК при исключении других симптомов имеет важное значение для обеспечения хороших результатов после лечения СВК [8]. Однако все методы клинического ведения СВК приводят к ограниченным результатам из-за гетерогенной патологии СВК.

Одонтогенный гайморит

Частота ОМС, вероятно, занижена, 10–12% случаев ОМС приписываются одонтогенным инфекциям [9–12] в оториноларингологической литературе.Более поздние исследования предполагают гораздо более высокую заболеваемость, чем сообщалось ранее, с хроническим гайморитом (CMS), составляющим 30-40% всех случаев CMS [13].

Развитие и рост верхнечелюстной пазухи

Верхнечелюстная пазуха может иногда отсутствовать или быть гипоплазированной во время развития и показывать всплески роста в возрасте 0–3 и 7–12 лет, которые соответствуют развитию и прорезыванию постоянных зубных рядов и половому росту лица [14, 15]. Процесс пневматизации продолжается с ростом гайморовой пазухи на протяжении всей жизни, пока дно пазухи не окажется на уровне ниже дна носа после потери пораженных зубов.Первые и вторые моляры расположены близко к нижней стенке верхнечелюстной пазухи, а премоляры – в меньшей степени, а эктопические клыки лишь изредка прилегают друг к другу. OMU расположен выше медиальной стенки и имеет средний диаметр 2,4 мм, в то время как костное окно намного больше [14–16]. Эффективное открытие устья может быть уменьшено за счет выступа крючковидного отростка, который является продолжением нижней носовой раковины и окружающих мягких тканей (рис.).

Костная стенка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от корней зубов, варьируется от полной потери, при которой корни покрыты только SM, до толщины более 12 мм.Среднее расстояние между корнями верхнечелюстного моляра и премоляра и верхнечелюстной пазухой составляет 1,97 мм, что предполагает, что кончики корней могут выступать в дно пазухи, вызывая небольшие возвышения или выступы вдоль SM [17, 18]. Эти близкие анатомические отношения верхних коренных зубов к верхнечелюстной пазухе способствуют развитию периапикальной или пародонтальной одонтогенной инфекции внутри верхнечелюстной пазухи [19] (рис.).

Схематическое изображение нарушения функции мукоцилиарного клиренса (MCC) из-за одонтогенной инфекции.Нарушение регуляции эпителиального барьера слизистой оболочки увеличивается в зависимости от тяжести и продолжительности инфекции

Определение и этиология OMS

Различные одонтогенные заболевания затрагивают верхнечелюстную пазуху, от слизистой оболочки пазухи до прилегающих околоносовых пазух и тканей зубов или от прилегающая кость с расширением в пазуху (рис.). ОМС, связанная с удалением зубов, является наиболее частой причиной (рис.), Наряду с другими зубочелюстными поражениями, включая зубные кисты (рис.), корешковые поражения (рис.), кариес (рис.), ретинированные зубы и корневые инфекции внешних резорбированных коренных зубов (рис.). Молярная область имеет частоту участия 47,68%, за ней следует первый молярный (22,51%), третий молярный (17,21%) и второй молярный (3,97%). Область премоляров поражена в 5,96% случаев, за ними следуют клыки в 0,66% [20, 21].

Хронический ороназальный свищ после удаления второго моляра с несколькими точками резорбции альвеолярной кости указывает на одонтогенный гайморит.Предоперационная панорама ( a ), Уотерса ( b ), корональная компьютерная томография ( c ) и аксиальная компьютерная томография ( d ), виды

Случай одонтогенного гайморита, вызванного зубом с огромной кистой в правой гайморовой пазухе. Предоперационный панорамный вид ( a ), вид Уотера ( b ), вид корональной КТ, показывающий костную расширяющуюся кистозную массу с обструкцией устья ( c ), и осевой снимок компьютерной томографии, показывающий заднюю расширяющуюся массу ( d ). )

Типичный случай одонтогенного гайморита, вызванного апикальным поражением правого верхнего второго моляра.Предоперационная панорама ( a ), Уотерса ( b ), компьютерная томография с осевым коническим лучом ( c ) и КТ коронарного конуса ( d ), виды

Хронический верхнечелюстной синусит, исходящий из правой секунды премоляр, коронка которого была проанализирована, или постоянная нагрузка на протез. Предоперационный панорамный вид ( a ), вид у воды ( b ) и осевой снимок компьютерной томографии, показывающий рентгеноконтрастность в середине синусита с подозрением на грибковый клубок ( c ), и изображение коронарной КТ, показывающее определенный грибковый верхнечелюстной синусит с обструкцией устья ( d )

Одонтогенный верхнечелюстной синусит, вызванный как пораженным третьим моляром, так и корневой инфекцией внешнего резорбированного первого моляра в правой верхнечелюстной пазухе.Предоперационный панорамный вид ( a ), вид Уотера ( b ) и осевой снимок компьютерной томографии, показывающий воздушный пузырь и включающий образование пазухи ( c ). КТ-изображение коронарной артерии, показывающее прямое поражение правого первого моляра ( d ), и сагиттальное изображение компьютерной томографии, показывающее прямое поражение трех моляров ( и )

Оториноларингологи и медики определили ОМС как ятрогенное стоматологическое заболевание, но эти объяснения неточны из-за недостатка знаний об анатомии и физиологии гайморовой пазухи.Ороантральная фистула (OAF) с удалением зуба или без него, ретинированные корневые инфекции, пародонтит и другие родственные одонтогенные патологии (рис.) Являются наиболее частой этиологией OMS. Поднятие дна нижней гайморовой пазухи после операций по пересадке костной ткани, перфорация дна пазухи или неправильное положение во время установки зубного имплантата, выдавливание эндодонтических обструктивных материалов, наличие инородных тел после апикоэктомии и хирургическое удаление ретинированного третьего моляра – все это может считаться ятрогенными причинами ОМС.Однако все эти процедуры можно сделать более безопасными, если врачи будут использовать безопасные и точные доступы даже у пациентов с сильно пневматизированными гайморовыми пазухами.

Диагностика OMS

Наиболее частые клинические признаки OMS можно разделить на стоматологические и синоназальные симптомы. Стоматологические симптомы, включая зубную боль и гиперчувствительность, нелегко идентифицировать как одонтогенные причины, но нечастый стоматологический дискомфорт может возникать после сохранения проходимости OMU с непрерывным прогрессированием симптомов верхнечелюстной пазухи [11, 22, 23].Типичными симптомами придаточных пазух носа являются односторонняя боль в щеке с заложенностью носа, гнойная ринорея, неприятный запах, неприятный привкус, головные боли, болезненность в передней части верхней челюсти и постназальные выделения. Эти симптомы нельзя отличить от других причин ринита, и ни один из типичных симптомов не может считаться преобладающим при ОМС [20, 21].

Односторонняя заложенность носа с лицевой болью и давлением также является частым симптомом при ОМС, а неприятный запах с тухлым привкусом в сочетании с зубной болью, по-видимому, клинически дифференцирует ЗМС и ОМС [22, 23].Наиболее частыми стоматологическими причинами являются периапикальный абсцесс, пародонтоз, после удаления зубов, OAF и необнаруженные инородные тела в пазухах. ОМС также может развиться из-за остеомиелита верхней челюсти, корешковых кист, механического повреждения слизистой оболочки пазух во время лечения корневых каналов, переполнения корневых каналов эндодонтическим материалом, неправильной установки дентальных имплантатов и неправильно выполненного увеличения пазух [24–26].

Патогенез OMS

За исключением близких анатомических взаимоотношений, которые можно рассматривать как способствующие воспалительному распространению от моляров и премоляров верхней челюсти к стенке нижней гайморовой пазухи, многие другие состояния могут способствовать патогенезу OMS.Селден [27–29] представил эндо-антральный синдром как распространяющееся заболевание пульпы, характеризующееся заболеванием пульпы, периапикальной рентгенопрозрачностью или потерей твердой пластинки на рентгенограммах, слабым рентгеноконтрастным образованием, выпирающим в стенку пазухи, и различной рентгеноконтрастностью на стенке нижнего синуса. . Быстрое распространение стоматологических инфекций может также привести к инфраорбитальному целлюлиту, преходящей слепоте и даже опасному для жизни тромбозу кавернозного синуса [23, 27].

Распространенность ОМС со вторичными периапикальными поражениями составляет 16–65% [28–30], и их лечение более сложно, чем при только первичных поражениях [31].Эндодонтические поражения, распространяющиеся в пазуху, характеризуются эпителиальными клетками, окруженными соединительными воспалительными тканями [32–34]. Эндодонтические поражения могут развиваться со временем в острой или инвазивной фазе, а также в хронической фазе. Острая фаза гораздо более инвазивна и может вызвать распространение бактерий непосредственно в полость пазухи и СМ, ​​вызывая гипертрофические реакции. Кроме того, если эндодонтическое лечение не устраняет возбудителей болезней, эти гипертрофические реакции могут привести к рецидиву периодонтита или вторичным периапикальным поражениям [31, 35].

Другими причинами ОМС являются отек слизистой оболочки СМ с инфильтратами воспалительных клеток, одонтогенные или ретенционные кистозные образования слизистой оболочки, гипертрофические рубцы или грануляции, гиалинизация и некротические одонтогенные инфекции [14]. Апикальные поражения могут приводить к воспалению и утолщению SM, прилегающих к пораженным корням зубов, и, как следствие, к периапикальному оститу с гиперплазией слизистой оболочки синуса [36, 37].

Гипотезы микробиологии и биопленки

OMS обладает основными полимикробными характеристиками с преобладанием анаэробных бактерий как в полости рта, так и в верхних дыхательных путях.Аэробный Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumonia ( S. pneumonia ) и анаэробный Peptostreptococcus и Prevotella spp. обнаруживаются более чем в 75% случаев, в то время как метициллинрезистентный Staphylococcus aureus обнаруживается у 10–12% пациентов с ОМС [38, 39]. Внутрирадикулярные роды и виды бактерий и грибов, такие как Streptococcus , Propionibacterium и Candida albicans , могут вызывать вторичные периапикальные поражения, и более 158 видов бактерий и 3 видов грибов также могут быть вовлечены в этиологию вторичных периапикальных инфекций. наиболее распространенными являются бактерии Enterococcus faecalis [40, 41].

Периапикальные поражения, связанные с ОМС, имеют гранулы биопленки, связанные с гранулематозными поражениями [42]. Гипотеза бактериальной биопленки (BB) OMS была недавно предложена, вовлекая динамические полимикробные сообщества с медленно реплицирующимися штаммами, встроенными во внеклеточный полимерный матрикс, включая экзополисахариды, белки и нуклеиновые кислоты [38]. Эти матричные вещества расположены дискретными слоями между метаболически активными штаммами в активных внешних покрытиях, подверженных более высоким концентрациям кислорода и питательных веществ, с покоящимися бактериями в более глубоком и неактивном анаэробном ядре [39].Более глубокие слои относительно защищены от антибиотиков, детергентов и других антимикробных соединений при гуморальном или клеточном иммунитете [39], что делает их ответственными за стойкие хронические инфекции.

BB имеет уровень обнаружения 70% в 25–100% образцов CRS [43–47]. BB также может действовать как механизм при ОМС с хроническим воспалением придаточных пазух носа и биопленкой слизистой оболочки дыхательных путей [48, 49]. Основными возбудителями OMS BB являются S. aureus , Haemophilus influenza ( H.influenza ), P. aeruginosa ( P. aeruginosa ), коагулазонегативные стафилококки, Moraxella catarrhalis , S. pneumoniae и виды грибов [40, 41], а также анаэробные виды. Иногда смещение имплантатов или эндодонтических материалов внутри гайморовой пазухи не вызывает признаков гайморита, несмотря на то, что одонтогенные инфекции являются причиной гайморита в большинстве случаев ОМС. За исключением сопутствующих назальных состояний, включая статус OMU, наличие BB следует определять при развитии OMS [43, 44, 50, 51].

Actinomyces в верхнечелюстной пазухе

Actinomyces spp., Включая A. israelii и A. radicidentis , могут быть обнаружены на экстрарадикулярных гранулах внутри верхнечелюстной пазухи из-за их специфических структур поверхности, которые позволяют эпителиальному прикреплению к воспалительному процессу. клетки и бактерии полости рта [52, 53]. Экстрарадикулярные поражения, вызванные актиномикозом, устойчивы к ответам иммунной системы хозяина, антибиотикам и ортоградному лечению, потому что ортоградное эндодонтическое лечение само по себе не распространяется на экстрарадикулярные бактерии [26].Сложность лечения инфекций верхнечелюстных пазух, связанных с Actinomyces , указывает на то, что для успешного лечения ОМС, связанных с Actinomyces , могут потребоваться альтернативные способы лечения апикального периодонтита или апикальная хирургия [24]. Несмотря на сложность различения апикального периодонтита, вызванного экстрарадикулярными или интрарадикулярными микроорганизмами, на основании клинических признаков и рентгенографии, актиномикоз можно рассматривать как связанный с конкретными клиническими признаками и симптомами ОМС [25].

Грибковый синусит

У пациентов с ОМС с ослабленным иммунитетом, включая пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией или проходящих химиотерапию, грибковые инфекции также наблюдаются в верхнечелюстной пазухе. Аспергиллез или мукомикоз могут распространяться на стенку глазницы, височную ямку и даже на головной мозг, вызывая признаки и симптомы, указывающие на злокачественное заболевание [54]. Большинство этих видов грибков попадают в дыхательные пути через дыхательные пути и сохраняются в слизистой оболочке носовых пазух, образуя плесень и споры.Очаги инфекции могут привести к дистрофической кальцификации и образованию ринолитов, которые можно увидеть на рентгенограммах зубов, с крупными ринолитами, известными как грибковые шарики. Когда грибковая инфекция возникает в отношении зубных инородных материалов, инфекция обычно локализуется в пределах верхнечелюстной пазухи (рис.) [55].

Пансинусит обоих придаточных пазух носа, возникший в результате инфекции корня правого первого моляра. Предоперационный панорамный вид ( a ), вид у воды ( b ), осевой компьютерный снимок, показывающий синусит обеих верхнечелюстных пазух ( c ), коронарный компьютерный снимок, показывающий весь синусит, включая как решетчатую, так и лобную пазухи ( d ) ) и сагиттальный снимок компьютерной томографии, показывающий поражение корня патологического поражения первого правого моляра ( e )

Основное лечение с хирургическими доступами следует рассматривать для радикального устранения любых предрасполагающих причин и для восстановления нормальной функции МКЦ. .Поскольку у большинства этих пациентов будет клинический иммунодефицит или они будут госпитализированы, требуется более деликатное внимание для выявления ранних признаков или симптомов.

Ведение одонтогенного гайморита

Ранняя диагностика и ведение

Хотя хронический синусит, включая СВК и ОМС, является обычным явлением, точная и ранняя диагностика важна для успешного лечения. Как правило, СВК изначально не вызывает лицевой боли, и стоматолог может пропустить СВК у пациентов с орофациальной болью.Первоначальное лечение, такое как орошение носа в сочетании с применением назальных деконгестантов, должно продолжаться после установления наличия заложенности носа или полипов при эндоскопическом обследовании или с помощью компьютерной томографии. При наличии полипов сначала следует назначить местные или системные стероиды, а также можно рекомендовать очень ограниченное использование назальных деконгестантов. При хирургическом вмешательстве по поводу CSD или рецидива заболевания носовых пазух в первую очередь следует продемонстрировать восстановление нормальной функции MCC и четкое открытие OMU [56].Некоторые патологические состояния, такие как искривление перегородки, закупорка полипа или носовых раковин, увеличенный размер устья и гипертрофия тканей среднего прохода, должны лечиться оториноларингологом с использованием эндоскопических изображений. После этого первоначального лечения стоматолог или челюстно-лицевой хирург должен изучить одонтогенные причины.

Слизистые ретенционные кисты часто обнаруживаются на панорамных изображениях и компьютерных томограммах дна верхнечелюстной пазухи, и их часто путают с одонтогенными воспалительными кистами (рис.и ). Несмотря на то, что зачастую лечение не рекомендуется, ретенционные кисты можно легко удалить с помощью эндоскопического доступа из-за их увеличения и отсутствия саморемиссии. Мукоцеле часто обнаруживается в верхнечелюстной пазухе и чаще всего располагается в лобной пазухе, когда дренаж пазухи заблокирован. Они возникают, когда секретируемая слизь собирается и приводит к расширению костей с сильным эффектом давления [57]. СВК, возникающий после приема высоких доз радиации или у пациентов с муковисцидозом, также может потребовать раннего лечения из-за густых слизистых выделений с рецидивирующим образованием рубцов [5, 6].

Оперативное лечение

Односторонний постоянный или упорный дискомфорт с неприятным запахом или без него – обычное явление при ОМС, но комплексная диагностика ОМС стоматологами затруднена. Исключая компьютерную томографию или компьютерную томографию с коническим лучом, для выявления синусита стоматологического происхождения можно использовать панорамное изображение и изображение Уотера, и, таким образом, одного стоматологического лечения может быть достаточно для устранения ОМС вначале с последующими хирургическими подходами, включая FESS или CLP. Лицевая боль с головной болью напряжения и заболеванием височно-нижнечелюстного сустава после инфекции верхних дыхательных путей иногда может быть ошибочно принята за ОМС, но для точного распознавания необходимо оценить происхождение боли из носовых пазух или носа [58].

Существует несколько классических хирургических стратегий доступа к верхнечелюстной пазухе, таких как CLP и ESS, и эти методы по-прежнему выбирают многие хирурги, хотя они сопровождаются многими осложнениями. CLP, ошибочно названная операцией Caldwell Luc, широко используется из-за легкого доступа и быстрого облегчения симптомов. Однако два типичных осложнения, такие как образование послеоперационных кист верхней челюсти (ПОМК) и высокие показатели блокады нижней остеотомии, часто неизбежны.Кроме того, высокая частота послеоперационного отека лица из-за интраоперационного кровотечения, парестезии лица или зубов из-за поражения подглазничного нерва и склероза стенки верхнечелюстной пазухи возникает после классической CLP [59–61] (рис. A). Кроме того, такое лечение неожиданных ситуаций затрудняет реконструкцию альвеолярного гребня для имплантации или протезной реабилитации.

Схематические изображения хирургических доступов у пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом, показывающие обычные CLP ( a ), FESS ( b ) и MESS ( c , d , e )

FESS был рекомендован ринологам благодаря ряду преимуществ, включая широкий и гибкий доступ к околоносовым пазухам (ПНС) без ограничения к верхнечелюстной пазухе.Анатомическое расширение среднего носового прохода с полным удалением пораженных тканей и патогенов может привести к восстановлению функции синуса с низкой болезненностью и сохранению слизистой оболочки внутренней пазухи и оставшейся SM (рис. B). FESS постепенно вытеснил CLP в течение последних нескольких лет, но связан с осложнениями [62]. Однако избыточное удаление внутренних физиологических тканей носовой полости и неполное решение одонтогенных проблем являются недостатками, связанными с хирургическими вариантами лечения ОМС.

Консолидированное управление

Несмотря на разработку FESS для CRS, консолидированное управление OMS должно гарантировать, что у пациента нет инфекции без каких-либо рецидивов. Полное удаление одонтогенных источников, таких как удаление зуба или апикоэктомия с эндодонтическим лечением, имеет важное значение для предотвращения осложнений ОМС [15, 63, 64]. Кроме того, из-за высокой частоты ОМС у пожилых людей для будущей протезной реабилитации требуются дополнительные соображения по поводу реконструкции костной ткани заднего альвеолярного гребня верхней челюсти под гайморовой пазухой [15, 16].

Три основных подхода могут использоваться для консолидированного ведения OMS: интраоральный доступ через исходный участок зуба, эндоскопический доступ через нос и OMU и предполагаемый доступ к верхней челюсти после создания костного окна. Недавно модифицированная хирургия верхнечелюстных пазух с помощью эндоскопии (MESS) была применена для внутриротовой репозиции переломов орбиты [65], удаления патологий пазух [66] и удаления имплантатов под зрительным каналом [67]. MESS – это новая инновационная хирургическая процедура с использованием синусового доступа, которая эффективна, проста и менее сложна, чем другие синусовые доступы (рис.) Благодаря своей способности поддерживать физиологию носовых пазух и сохранять средний носовой ход, не вызывая ПОМК или рубцов на пазухах после ЧЛП, увеличение ОМУ можно использовать для вентиляции ПНС в полость носа.

Профилактика ожидаемых осложнений

OAF – наиболее частое осложнение, связанное с OMS. Основной причиной OAF является удаление заднего зуба верхней челюсти, на которое приходится более 80% всех случаев OAF [68–70]. Эта форма OAF также называется ороназальной фистулой или ороантральной связью, при которой CRS может, следовательно, возникать через проникновение через слизистую оболочку полости рта между задней альвеолой верхней челюсти и нижнебоковой стенкой верхнечелюстной пазухи.Основным симптомом хронического незаживающего OAF является гнойное отделяемое через свищ, особенно когда пациент пьет или высморкается через нос из OAF в полость рта или наоборот.

Что касается закрытия OAF, для успешного ведения важно учитывать размер и глубину свища. OAF может быть покрыт ротовым эпителием и грануляционной тканью или полипозом слизистой оболочки синуса, но в случае неудачного самозакрывания гиперплазия слизистой оболочки синуса может вызвать образование очень тяжелого постоянного канала свища между полостью рта. и нос.Исключая предотвращение образования OAF, первым решением для OAF будет CLP или FESS. Первичное закрытие OAF определяется в зависимости от размера дефекта и состояния слизистой оболочки полости рта. Прямое закрытие или расширенные хирургические лоскуты, включая буккальное продвижение, небный островок или лоскут на ножке, могут рассматриваться для лечения OAF (рис.). Кроме того, в тяжелых случаях OAF можно рассмотреть возможность использования рассасывающейся барьерной мембраны, золотой фольги или ушивания буккальной жировой подушечки [71]. В каждом случае OAF поддержание здоровой мембраны верхнечелюстной пазухи без инфекционных микроорганизмов также важно для функционального восстановления верхнечелюстной пазухи [70–72].

Схематические изображения закрытия ротантральной фистулы в полости рта. Прямое закрытие (1), буккальный лоскут (2), небный освобождающий лоскут (3) и небный ротационный лоскут на ножке (4)

Выявление и лечение одонтогенного гайморита

Мы провели поиск последних, актуальных базы данных, включая MEDLINE (PubMed), Embase, Кокрановскую библиотеку и другие онлайн-инструменты, использующие комбинации ключевых слов «одонтогенный», «одонтогенная инфекция», «стоматологическое происхождение», «происхождение зубов», «синусит», «верхнечелюстная пазуха», « гайморит »,« одонтогенный гайморит »,« процедура Колдуэлла Люка (CLP) »,« риносинусит »,« функциональная эндоскопическая хирургия пазух носа (FESS) »,« модифицированная эндоскопическая хирургия гайморовых пазух (MESS) »и« околоносовые пазухи. .«Результаты обобщены на основе нашего разнообразного клинического опыта.

Заявление об одобрении этических норм было предоставлено отделением челюстно-лицевой хирургии Стоматологической больницы Сеульского национального университета с одобрения Институционального наблюдательного совета Сеульского национального университета (S-D20170005).

Хронический и острый риносинусит

Невозможно переоценить важность надлежащей диагностики и лечения хронического или острого риносинусита, поскольку проблемы носа или носовых пазух, включая заложенность носа, обструкцию носовых дыхательных путей, носовой дренаж и постназальный отек, очень распространены [1– 3].

Классификация риносинусита

Ринит путают с риносинуситом и описывают с использованием терминологии, которая является более точным определением для описания воспалений внутренней полости носа, вовлекающих околоносовые пазухи. Для постановки диагноза риносинусит необходимы два из следующих симптомов: заложенность носа, боль в средней части лица, слизисто-гнойные выделения и снижение запаха, с дополнительным наблюдением воспаления слизистой оболочки, необходимым для окончательного консолидированного диагноза.Лечение риносинусита различается в зависимости от этиологии, и первоначальное различие между острой и хронической формами должно проводиться с учетом предыдущего анамнеза пациента, имеющихся симптомов и результатов назального эндоскопического исследования или тщательного осмотра полости рта. Доказательная терапия может первоначально назначаться врачами в случаях острого или хронического риносинусита, а более сложные симптомы, которые невозможно избежать, можно направить к аллергологу для дальнейшей иммунотерапии [4].Острый риносинусит (ОРС) определяется в зависимости от продолжительности симптомов следующим образом: инфекционный ОБРС с гнойными выделениями из носа, непроходимостью и болью с ощущением полноты в течение 4 недель; подострый риносинусит (SRS) от 4 до 8 недель; и СВК с симптомами, длящимися более 8 недель, несмотря на лечение лекарствами. Риносинусит также подразделяется на аллергические и неаллергические, профессиональные и другие типы синдромов ринита.

Мукоцилиарный клиренс SM

Псевдостратифицированный мерцательный столбчатый эпителий, известный как SM, выстилает внутреннюю слизистую оболочку дыхательных путей верхнечелюстных пазух.SM продуцирует слизь, которая движется к устью для дренажа в носовую полость против нормальной силы тяжести, при этом движение ресничек вокруг гайморовой пазухи происходит синхронно (рис.). Эта слизь, переходя из полости носа в носоглотку, проглатывается и попадает в пищевод и желудок. Любое прерывание этих основных движений слизи из-за снижения активности ресничек или закупорки устьев может привести к заболеванию носовых пазух и появлению симптомов. Каждое устье передней решетчатой ​​пазухи, лобной пазухи и верхнечелюстной пазухи близко аппроксимируется в среднем носовом ходу, и вместе они составляют костно-мясной блок (OMU).Таким образом, любое воспаление или закупорка OMU вызывает синусит, в том числе случаи, затрагивающие несколько носовых пазух, называемые пансинуситом.

Схематическое изображение коронковой части задних зубов верхней челюсти с синоназальным комплексом. Нормальная активность мукоцилиарного клиренса через верхнечелюстную пазуху к костно-метальному блоку показана стрелками, типичные антрохоанальные полипы на верхней и медиальной стенках пазух выглядят темными, а решетчатые полипы отображаются серыми звездочками ( a ).Костно-мясной блок, показывающий средние и нижние носовые раковины, крючковидный отросток и bulla ethmoidale ( b )

Эпителиальные клетки SM играют важную роль в мукоцилиарном клиренсе (MCC) и поддержании чистоты верхних дыхательных путей за счет непрерывного движения ресничек избиение для перемещения вдыхаемых инородных тел, бактерий, грибков и вирусов к ротоглоточным дыхательным путям. Этим основным защитным функциям способствует эпителий дыхательных путей с выделениями муцина, которые создают перенос ионов или жидкости для поддержания вязкости слизистой.Некоторые хемокины секретируются в соответствии с уровнями воздействия патогенов для активации воспалительных или защитных иммунных путей путем привлечения макрофагов, дендритных клеток, эозинофилов, нейтрофилов, Т-клеток и NK-клеток (рис.) [4, 5]. Также высвобождаются несколько цитокинов, включая IL-1β, IL-6, TNFα, IL-8 и хемотаксический белок 1 моноцитов. Эти эпителиальные клетки SM связаны плотными контактами, образуя физическую защитную стенку, а мукоцилиарный транспорт управляется образованием активных форм кислорода и азота посредством контроля антимикробных пептидов, таких как лактотрансферрин, лизоцим и дефенсины (рис.).

Схематическое изображение связанного с иммунитетом мукоцилиарного клиренса в псевдостратифицированном мерцательном столбчатом эпителии верхнечелюстной пазухи. Сокращения: мукоцилиарный клиренс MCC, хемотаксический белок 1 моноцитов MCP-1, воспалительный белок-1 макрофагов MIP-1, интерлейкин IL, фактор некроза опухоли TNF

Определение и течение ОБРС

Основной этиологией ОБРС является инфекция нативными бактериями. окружающий воздух через верхние пищеварительные тракты. Таким образом, первая цель лечения ОБРС – уменьшение бактериальных инфекций, сопровождающееся улучшением симптомов.Большинство случаев воспалительного синусита, включая ОБРС, возникают в течение 7-10 дней после вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Пациенты с ОБРС могут вылечиться от вирусных инфекций, но могут иметь постоянные симптомы, такие как лицевая боль и заложенность носа с ринореей. Застой в носу или пазухах может возникнуть из-за пониженной активности МКЦ и высокого анатомического положения устья. Иногда решетчатые или антрохоанальные полипы, известные анатомические вариации, усугубляют застой, блокируя физиологический дренаж через средний носовой ход (рис.). Из-за различий в патофизиологических объектах при ОМС, точное лечение исходных стоматологических проблем должно сопровождаться облегчением симптомов ОБРС. Амоксициллин обычно можно вводить пациентам с ОБРС в соответствии с индивидуальным клиническим прогрессом и сопутствующими заболеваниями, в то время как компьютерная томография полезна для объективной диагностики сложных симптомов или других тяжелых осложнений, таких как внутричерепное расширение [6].

Определение и курс CRS

Типичный CRS определяется как наличие более двух из следующих симптомов в течение более 12 недель: боль от давления на лице, снижение запаха, заложенность носа, ринорея или постназальное выделение.Боль от давления на лице обычно описывается как тупая и локализующаяся боль от давления в верхней части щеки с постоянной головной болью на той же стороне лба. Снижение запаха можно разделить на частичную гипосомию и полную аносмию, которые связаны с помутнением передней решетчатой ​​слизистой оболочки. Иногда такие пациенты жалуются на снижение вкусовых ощущений, известное как агевзия. Заложенность носа также выражается в жесткости или полноте носа и закупорке носовой полости. Передняя или задняя ринорея определяется как густые выделения желтой или коричневой слизи, которые чаще встречаются у пациентов с ОБРС, чем у пациентов с СВК.

Этиология ХРС связана с различными анатомическими вариациями и вдыханием инородных тел. Также известно, что курение сигарет или аллергический ринит влияют на СВК, а также на социально-экономический статус. Анатомические вариации, такие как искривленная перегородка или средняя носовая раковина, аномальный размер клеток Галлера или увеличивающие носовые клетки, могут вызвать обструкцию OMU и, как следствие, индукцию CRS. Также было показано, что некоторые известные раздражители окружающей среды, такие как диоксид серы, озон и формальдегид, влияют на функцию МКЦ.Аллергический риносинусит имеет основные генетические или иммунные факторы, связанные с развитием СВК [4, 5].

CRS классифицируется как CRS без полипов или аллергического грибкового синусита в соответствии с полипозом или грибковыми инфекциями. Совсем недавно было показано, что патогенез СВК включает изменения иммунных ответов. Полипы или муковисцидоз приводят к аномальным изменениям эпителия придаточных пазух носа, которые изменяют функцию МКР [5–7]. Воздействие при вдыхании раздражителей, таких как бактерии, включая Staphylococcus aureus ( S.aureus ), грибки, вирусы и протеазы, ухудшает функции респираторных эпителиальных барьеров. Нарушение регуляции эпителиальных клеток может высвобождать воспалительные молекулы, такие как стромальный лимфопоэтин тимуса, что может усугублять развитие иммунных индукционных реакций 2 типа при СВК у пациентов с назальным полипом. Врожденные иммунные клетки, такие как врожденные лимфоидные клетки типа II, тучные клетки и эозинофилы, увеличиваются, и эти клетки могут выделять цитокины типа 2, включая IL-4, IL-5 и IL-13, которые еще больше усиливают продолжающийся воспалительный ответ [5-7 ].Напротив, адаптивные иммунные клетки, такие как дендритные, Т-хелперы типа 2, нативные B и активированные плазматические клетки, также увеличиваются при ХРС с назальными полипами и, таким образом, вносят вклад в повышенную локальную продукцию антител в ткани носовых пазух [6, 7]. Считается, что цитокины типа 2 также способствуют снижению тканевого активатора плазминогена и повышению уровня фактора XIIIa, что, в свою очередь, приводит к увеличению отложения фибрина и перекрестному сшиванию внутри носовых полипов (рис.).

Лечение СВК зависит от степени тяжести и этиологии.Кортикостероиды и дополнительные антибиотики могут быть полезны в сочетании с ирригацией физиологическим раствором через носовую полость. Различение различных причин СВК при исключении других симптомов имеет важное значение для обеспечения хороших результатов после лечения СВК [8]. Однако все методы клинического ведения СВК приводят к ограниченным результатам из-за гетерогенной патологии СВК.

Одонтогенный гайморит

Частота ОМС, вероятно, занижена, 10–12% случаев ОМС приписываются одонтогенным инфекциям [9–12] в оториноларингологической литературе.Более поздние исследования предполагают гораздо более высокую заболеваемость, чем сообщалось ранее, с хроническим гайморитом (CMS), составляющим 30-40% всех случаев CMS [13].

Развитие и рост верхнечелюстной пазухи

Верхнечелюстная пазуха может иногда отсутствовать или быть гипоплазированной во время развития и показывать всплески роста в возрасте 0–3 и 7–12 лет, которые соответствуют развитию и прорезыванию постоянных зубных рядов и половому росту лица [14, 15]. Процесс пневматизации продолжается с ростом гайморовой пазухи на протяжении всей жизни, пока дно пазухи не окажется на уровне ниже дна носа после потери пораженных зубов.Первые и вторые моляры расположены близко к нижней стенке верхнечелюстной пазухи, а премоляры – в меньшей степени, а эктопические клыки лишь изредка прилегают друг к другу. OMU расположен выше медиальной стенки и имеет средний диаметр 2,4 мм, в то время как костное окно намного больше [14–16]. Эффективное открытие устья может быть уменьшено за счет выступа крючковидного отростка, который является продолжением нижней носовой раковины и окружающих мягких тканей (рис.).

Костная стенка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от корней зубов, варьируется от полной потери, при которой корни покрыты только SM, до толщины более 12 мм.Среднее расстояние между корнями верхнечелюстного моляра и премоляра и верхнечелюстной пазухой составляет 1,97 мм, что предполагает, что кончики корней могут выступать в дно пазухи, вызывая небольшие возвышения или выступы вдоль SM [17, 18]. Эти близкие анатомические отношения верхних коренных зубов к верхнечелюстной пазухе способствуют развитию периапикальной или пародонтальной одонтогенной инфекции внутри верхнечелюстной пазухи [19] (рис.).

Схематическое изображение нарушения функции мукоцилиарного клиренса (MCC) из-за одонтогенной инфекции.Нарушение регуляции эпителиального барьера слизистой оболочки увеличивается в зависимости от тяжести и продолжительности инфекции

Определение и этиология OMS

Различные одонтогенные заболевания затрагивают верхнечелюстную пазуху, от слизистой оболочки пазухи до прилегающих околоносовых пазух и тканей зубов или от прилегающая кость с расширением в пазуху (рис.). ОМС, связанная с удалением зубов, является наиболее частой причиной (рис.), Наряду с другими зубочелюстными поражениями, включая зубные кисты (рис.), корешковые поражения (рис.), кариес (рис.), ретинированные зубы и корневые инфекции внешних резорбированных коренных зубов (рис.). Молярная область имеет частоту участия 47,68%, за ней следует первый молярный (22,51%), третий молярный (17,21%) и второй молярный (3,97%). Область премоляров поражена в 5,96% случаев, за ними следуют клыки в 0,66% [20, 21].

Хронический ороназальный свищ после удаления второго моляра с несколькими точками резорбции альвеолярной кости указывает на одонтогенный гайморит.Предоперационная панорама ( a ), Уотерса ( b ), корональная компьютерная томография ( c ) и аксиальная компьютерная томография ( d ), виды

Случай одонтогенного гайморита, вызванного зубом с огромной кистой в правой гайморовой пазухе. Предоперационный панорамный вид ( a ), вид Уотера ( b ), вид корональной КТ, показывающий костную расширяющуюся кистозную массу с обструкцией устья ( c ), и осевой снимок компьютерной томографии, показывающий заднюю расширяющуюся массу ( d ). )

Типичный случай одонтогенного гайморита, вызванного апикальным поражением правого верхнего второго моляра.Предоперационная панорама ( a ), Уотерса ( b ), компьютерная томография с осевым коническим лучом ( c ) и КТ коронарного конуса ( d ), виды

Хронический верхнечелюстной синусит, исходящий из правой секунды премоляр, коронка которого была проанализирована, или постоянная нагрузка на протез. Предоперационный панорамный вид ( a ), вид у воды ( b ) и осевой снимок компьютерной томографии, показывающий рентгеноконтрастность в середине синусита с подозрением на грибковый клубок ( c ), и изображение коронарной КТ, показывающее определенный грибковый верхнечелюстной синусит с обструкцией устья ( d )

Одонтогенный верхнечелюстной синусит, вызванный как пораженным третьим моляром, так и корневой инфекцией внешнего резорбированного первого моляра в правой верхнечелюстной пазухе.Предоперационный панорамный вид ( a ), вид Уотера ( b ) и осевой снимок компьютерной томографии, показывающий воздушный пузырь и включающий образование пазухи ( c ). КТ-изображение коронарной артерии, показывающее прямое поражение правого первого моляра ( d ), и сагиттальное изображение компьютерной томографии, показывающее прямое поражение трех моляров ( и )

Оториноларингологи и медики определили ОМС как ятрогенное стоматологическое заболевание, но эти объяснения неточны из-за недостатка знаний об анатомии и физиологии гайморовой пазухи.Ороантральная фистула (OAF) с удалением зуба или без него, ретинированные корневые инфекции, пародонтит и другие родственные одонтогенные патологии (рис.) Являются наиболее частой этиологией OMS. Поднятие дна нижней гайморовой пазухи после операций по пересадке костной ткани, перфорация дна пазухи или неправильное положение во время установки зубного имплантата, выдавливание эндодонтических обструктивных материалов, наличие инородных тел после апикоэктомии и хирургическое удаление ретинированного третьего моляра – все это может считаться ятрогенными причинами ОМС.Однако все эти процедуры можно сделать более безопасными, если врачи будут использовать безопасные и точные доступы даже у пациентов с сильно пневматизированными гайморовыми пазухами.

Диагностика OMS

Наиболее частые клинические признаки OMS можно разделить на стоматологические и синоназальные симптомы. Стоматологические симптомы, включая зубную боль и гиперчувствительность, нелегко идентифицировать как одонтогенные причины, но нечастый стоматологический дискомфорт может возникать после сохранения проходимости OMU с непрерывным прогрессированием симптомов верхнечелюстной пазухи [11, 22, 23].Типичными симптомами придаточных пазух носа являются односторонняя боль в щеке с заложенностью носа, гнойная ринорея, неприятный запах, неприятный привкус, головные боли, болезненность в передней части верхней челюсти и постназальные выделения. Эти симптомы нельзя отличить от других причин ринита, и ни один из типичных симптомов не может считаться преобладающим при ОМС [20, 21].

Односторонняя заложенность носа с лицевой болью и давлением также является частым симптомом при ОМС, а неприятный запах с тухлым привкусом в сочетании с зубной болью, по-видимому, клинически дифференцирует ЗМС и ОМС [22, 23].Наиболее частыми стоматологическими причинами являются периапикальный абсцесс, пародонтоз, после удаления зубов, OAF и необнаруженные инородные тела в пазухах. ОМС также может развиться из-за остеомиелита верхней челюсти, корешковых кист, механического повреждения слизистой оболочки пазух во время лечения корневых каналов, переполнения корневых каналов эндодонтическим материалом, неправильной установки дентальных имплантатов и неправильно выполненного увеличения пазух [24–26].

Патогенез OMS

За исключением близких анатомических взаимоотношений, которые можно рассматривать как способствующие воспалительному распространению от моляров и премоляров верхней челюсти к стенке нижней гайморовой пазухи, многие другие состояния могут способствовать патогенезу OMS.Селден [27–29] представил эндо-антральный синдром как распространяющееся заболевание пульпы, характеризующееся заболеванием пульпы, периапикальной рентгенопрозрачностью или потерей твердой пластинки на рентгенограммах, слабым рентгеноконтрастным образованием, выпирающим в стенку пазухи, и различной рентгеноконтрастностью на стенке нижнего синуса. . Быстрое распространение стоматологических инфекций может также привести к инфраорбитальному целлюлиту, преходящей слепоте и даже опасному для жизни тромбозу кавернозного синуса [23, 27].

Распространенность ОМС со вторичными периапикальными поражениями составляет 16–65% [28–30], и их лечение более сложно, чем при только первичных поражениях [31].Эндодонтические поражения, распространяющиеся в пазуху, характеризуются эпителиальными клетками, окруженными соединительными воспалительными тканями [32–34]. Эндодонтические поражения могут развиваться со временем в острой или инвазивной фазе, а также в хронической фазе. Острая фаза гораздо более инвазивна и может вызвать распространение бактерий непосредственно в полость пазухи и СМ, ​​вызывая гипертрофические реакции. Кроме того, если эндодонтическое лечение не устраняет возбудителей болезней, эти гипертрофические реакции могут привести к рецидиву периодонтита или вторичным периапикальным поражениям [31, 35].

Другими причинами ОМС являются отек слизистой оболочки СМ с инфильтратами воспалительных клеток, одонтогенные или ретенционные кистозные образования слизистой оболочки, гипертрофические рубцы или грануляции, гиалинизация и некротические одонтогенные инфекции [14]. Апикальные поражения могут приводить к воспалению и утолщению SM, прилегающих к пораженным корням зубов, и, как следствие, к периапикальному оститу с гиперплазией слизистой оболочки синуса [36, 37].

Гипотезы микробиологии и биопленки

OMS обладает основными полимикробными характеристиками с преобладанием анаэробных бактерий как в полости рта, так и в верхних дыхательных путях.Аэробный Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumonia ( S. pneumonia ) и анаэробный Peptostreptococcus и Prevotella spp. обнаруживаются более чем в 75% случаев, в то время как метициллинрезистентный Staphylococcus aureus обнаруживается у 10–12% пациентов с ОМС [38, 39]. Внутрирадикулярные роды и виды бактерий и грибов, такие как Streptococcus , Propionibacterium и Candida albicans , могут вызывать вторичные периапикальные поражения, и более 158 видов бактерий и 3 видов грибов также могут быть вовлечены в этиологию вторичных периапикальных инфекций. наиболее распространенными являются бактерии Enterococcus faecalis [40, 41].

Периапикальные поражения, связанные с ОМС, имеют гранулы биопленки, связанные с гранулематозными поражениями [42]. Гипотеза бактериальной биопленки (BB) OMS была недавно предложена, вовлекая динамические полимикробные сообщества с медленно реплицирующимися штаммами, встроенными во внеклеточный полимерный матрикс, включая экзополисахариды, белки и нуклеиновые кислоты [38]. Эти матричные вещества расположены дискретными слоями между метаболически активными штаммами в активных внешних покрытиях, подверженных более высоким концентрациям кислорода и питательных веществ, с покоящимися бактериями в более глубоком и неактивном анаэробном ядре [39].Более глубокие слои относительно защищены от антибиотиков, детергентов и других антимикробных соединений при гуморальном или клеточном иммунитете [39], что делает их ответственными за стойкие хронические инфекции.

BB имеет уровень обнаружения 70% в 25–100% образцов CRS [43–47]. BB также может действовать как механизм при ОМС с хроническим воспалением придаточных пазух носа и биопленкой слизистой оболочки дыхательных путей [48, 49]. Основными возбудителями OMS BB являются S. aureus , Haemophilus influenza ( H.influenza ), P. aeruginosa ( P. aeruginosa ), коагулазонегативные стафилококки, Moraxella catarrhalis , S. pneumoniae и виды грибов [40, 41], а также анаэробные виды. Иногда смещение имплантатов или эндодонтических материалов внутри гайморовой пазухи не вызывает признаков гайморита, несмотря на то, что одонтогенные инфекции являются причиной гайморита в большинстве случаев ОМС. За исключением сопутствующих назальных состояний, включая статус OMU, наличие BB следует определять при развитии OMS [43, 44, 50, 51].

Actinomyces в верхнечелюстной пазухе

Actinomyces spp., Включая A. israelii и A. radicidentis , могут быть обнаружены на экстрарадикулярных гранулах внутри верхнечелюстной пазухи из-за их специфических структур поверхности, которые позволяют эпителиальному прикреплению к воспалительному процессу. клетки и бактерии полости рта [52, 53]. Экстрарадикулярные поражения, вызванные актиномикозом, устойчивы к ответам иммунной системы хозяина, антибиотикам и ортоградному лечению, потому что ортоградное эндодонтическое лечение само по себе не распространяется на экстрарадикулярные бактерии [26].Сложность лечения инфекций верхнечелюстных пазух, связанных с Actinomyces , указывает на то, что для успешного лечения ОМС, связанных с Actinomyces , могут потребоваться альтернативные способы лечения апикального периодонтита или апикальная хирургия [24]. Несмотря на сложность различения апикального периодонтита, вызванного экстрарадикулярными или интрарадикулярными микроорганизмами, на основании клинических признаков и рентгенографии, актиномикоз можно рассматривать как связанный с конкретными клиническими признаками и симптомами ОМС [25].

Грибковый синусит

У пациентов с ОМС с ослабленным иммунитетом, включая пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией или проходящих химиотерапию, грибковые инфекции также наблюдаются в верхнечелюстной пазухе. Аспергиллез или мукомикоз могут распространяться на стенку глазницы, височную ямку и даже на головной мозг, вызывая признаки и симптомы, указывающие на злокачественное заболевание [54]. Большинство этих видов грибков попадают в дыхательные пути через дыхательные пути и сохраняются в слизистой оболочке носовых пазух, образуя плесень и споры.Очаги инфекции могут привести к дистрофической кальцификации и образованию ринолитов, которые можно увидеть на рентгенограммах зубов, с крупными ринолитами, известными как грибковые шарики. Когда грибковая инфекция возникает в отношении зубных инородных материалов, инфекция обычно локализуется в пределах верхнечелюстной пазухи (рис.) [55].

Пансинусит обоих придаточных пазух носа, возникший в результате инфекции корня правого первого моляра. Предоперационный панорамный вид ( a ), вид у воды ( b ), осевой компьютерный снимок, показывающий синусит обеих верхнечелюстных пазух ( c ), коронарный компьютерный снимок, показывающий весь синусит, включая как решетчатую, так и лобную пазухи ( d ) ) и сагиттальный снимок компьютерной томографии, показывающий поражение корня патологического поражения первого правого моляра ( e )

Основное лечение с хирургическими доступами следует рассматривать для радикального устранения любых предрасполагающих причин и для восстановления нормальной функции МКЦ. .Поскольку у большинства этих пациентов будет клинический иммунодефицит или они будут госпитализированы, требуется более деликатное внимание для выявления ранних признаков или симптомов.

Ведение одонтогенного гайморита

Ранняя диагностика и ведение

Хотя хронический синусит, включая СВК и ОМС, является обычным явлением, точная и ранняя диагностика важна для успешного лечения. Как правило, СВК изначально не вызывает лицевой боли, и стоматолог может пропустить СВК у пациентов с орофациальной болью.Первоначальное лечение, такое как орошение носа в сочетании с применением назальных деконгестантов, должно продолжаться после установления наличия заложенности носа или полипов при эндоскопическом обследовании или с помощью компьютерной томографии. При наличии полипов сначала следует назначить местные или системные стероиды, а также можно рекомендовать очень ограниченное использование назальных деконгестантов. При хирургическом вмешательстве по поводу CSD или рецидива заболевания носовых пазух в первую очередь следует продемонстрировать восстановление нормальной функции MCC и четкое открытие OMU [56].Некоторые патологические состояния, такие как искривление перегородки, закупорка полипа или носовых раковин, увеличенный размер устья и гипертрофия тканей среднего прохода, должны лечиться оториноларингологом с использованием эндоскопических изображений. После этого первоначального лечения стоматолог или челюстно-лицевой хирург должен изучить одонтогенные причины.

Слизистые ретенционные кисты часто обнаруживаются на панорамных изображениях и компьютерных томограммах дна верхнечелюстной пазухи, и их часто путают с одонтогенными воспалительными кистами (рис.и ). Несмотря на то, что зачастую лечение не рекомендуется, ретенционные кисты можно легко удалить с помощью эндоскопического доступа из-за их увеличения и отсутствия саморемиссии. Мукоцеле часто обнаруживается в верхнечелюстной пазухе и чаще всего располагается в лобной пазухе, когда дренаж пазухи заблокирован. Они возникают, когда секретируемая слизь собирается и приводит к расширению костей с сильным эффектом давления [57]. СВК, возникающий после приема высоких доз радиации или у пациентов с муковисцидозом, также может потребовать раннего лечения из-за густых слизистых выделений с рецидивирующим образованием рубцов [5, 6].

Оперативное лечение

Односторонний постоянный или упорный дискомфорт с неприятным запахом или без него – обычное явление при ОМС, но комплексная диагностика ОМС стоматологами затруднена. Исключая компьютерную томографию или компьютерную томографию с коническим лучом, для выявления синусита стоматологического происхождения можно использовать панорамное изображение и изображение Уотера, и, таким образом, одного стоматологического лечения может быть достаточно для устранения ОМС вначале с последующими хирургическими подходами, включая FESS или CLP. Лицевая боль с головной болью напряжения и заболеванием височно-нижнечелюстного сустава после инфекции верхних дыхательных путей иногда может быть ошибочно принята за ОМС, но для точного распознавания необходимо оценить происхождение боли из носовых пазух или носа [58].

Существует несколько классических хирургических стратегий доступа к верхнечелюстной пазухе, таких как CLP и ESS, и эти методы по-прежнему выбирают многие хирурги, хотя они сопровождаются многими осложнениями. CLP, ошибочно названная операцией Caldwell Luc, широко используется из-за легкого доступа и быстрого облегчения симптомов. Однако два типичных осложнения, такие как образование послеоперационных кист верхней челюсти (ПОМК) и высокие показатели блокады нижней остеотомии, часто неизбежны.Кроме того, высокая частота послеоперационного отека лица из-за интраоперационного кровотечения, парестезии лица или зубов из-за поражения подглазничного нерва и склероза стенки верхнечелюстной пазухи возникает после классической CLP [59–61] (рис. A). Кроме того, такое лечение неожиданных ситуаций затрудняет реконструкцию альвеолярного гребня для имплантации или протезной реабилитации.

Схематические изображения хирургических доступов у пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом, показывающие обычные CLP ( a ), FESS ( b ) и MESS ( c , d , e )

FESS был рекомендован ринологам благодаря ряду преимуществ, включая широкий и гибкий доступ к околоносовым пазухам (ПНС) без ограничения к верхнечелюстной пазухе.Анатомическое расширение среднего носового прохода с полным удалением пораженных тканей и патогенов может привести к восстановлению функции синуса с низкой болезненностью и сохранению слизистой оболочки внутренней пазухи и оставшейся SM (рис. B). FESS постепенно вытеснил CLP в течение последних нескольких лет, но связан с осложнениями [62]. Однако избыточное удаление внутренних физиологических тканей носовой полости и неполное решение одонтогенных проблем являются недостатками, связанными с хирургическими вариантами лечения ОМС.

Консолидированное управление

Несмотря на разработку FESS для CRS, консолидированное управление OMS должно гарантировать, что у пациента нет инфекции без каких-либо рецидивов. Полное удаление одонтогенных источников, таких как удаление зуба или апикоэктомия с эндодонтическим лечением, имеет важное значение для предотвращения осложнений ОМС [15, 63, 64]. Кроме того, из-за высокой частоты ОМС у пожилых людей для будущей протезной реабилитации требуются дополнительные соображения по поводу реконструкции костной ткани заднего альвеолярного гребня верхней челюсти под гайморовой пазухой [15, 16].

Три основных подхода могут использоваться для консолидированного ведения OMS: интраоральный доступ через исходный участок зуба, эндоскопический доступ через нос и OMU и предполагаемый доступ к верхней челюсти после создания костного окна. Недавно модифицированная хирургия верхнечелюстных пазух с помощью эндоскопии (MESS) была применена для внутриротовой репозиции переломов орбиты [65], удаления патологий пазух [66] и удаления имплантатов под зрительным каналом [67]. MESS – это новая инновационная хирургическая процедура с использованием синусового доступа, которая эффективна, проста и менее сложна, чем другие синусовые доступы (рис.) Благодаря своей способности поддерживать физиологию носовых пазух и сохранять средний носовой ход, не вызывая ПОМК или рубцов на пазухах после ЧЛП, увеличение ОМУ можно использовать для вентиляции ПНС в полость носа.

Профилактика ожидаемых осложнений

OAF – наиболее частое осложнение, связанное с OMS. Основной причиной OAF является удаление заднего зуба верхней челюсти, на которое приходится более 80% всех случаев OAF [68–70]. Эта форма OAF также называется ороназальной фистулой или ороантральной связью, при которой CRS может, следовательно, возникать через проникновение через слизистую оболочку полости рта между задней альвеолой верхней челюсти и нижнебоковой стенкой верхнечелюстной пазухи.Основным симптомом хронического незаживающего OAF является гнойное отделяемое через свищ, особенно когда пациент пьет или высморкается через нос из OAF в полость рта или наоборот.

Что касается закрытия OAF, для успешного ведения важно учитывать размер и глубину свища. OAF может быть покрыт ротовым эпителием и грануляционной тканью или полипозом слизистой оболочки синуса, но в случае неудачного самозакрывания гиперплазия слизистой оболочки синуса может вызвать образование очень тяжелого постоянного канала свища между полостью рта. и нос.Исключая предотвращение образования OAF, первым решением для OAF будет CLP или FESS. Первичное закрытие OAF определяется в зависимости от размера дефекта и состояния слизистой оболочки полости рта.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *