После радикальной простатэктомии уровень пса: Рецидив рака предстательной железы после радикальной простатэктомии

Рецидив рака предстательной железы после радикальной простатэктомии

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — самый эффективный метод лечения локализированных форм рака, который позволяет полностью удалить опухоль. Однако даже удаление первичного очага заболевания не исключает появления отдаленных метастазов в послеоперационный период. По имеющимся данным, в России в течение 10 лет после проведения операции у 35 – 40% пациентов с клинически локализованным раком простаты возникает рецидив, при этом у 95% он диагностируется в первые 5 лет после операции.

Причины рецидива рака простаты

Основная причина рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии — оставшиеся в организме пораженные клетки, которые в активном состоянии способны к неконтролируемому размножению.

Как в организме остаются злокачественные клетки? В первую очередь, это отдалённые вторичные очаги — метастазы, которые в момент проведения оперативного вмешательства присутствуют в организме. Они распространяются как в ткани ближайших органов (семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы, шейку мочевого пузыря, кишечник), так и в печень, легкие, кости осевого скелета, органы центральной нервной системы. Рецидив такого вида называют метастатическим.

После операции по удалению простаты может возникнуть локальный рецидив — при образовании позитивного хирургического края, который представляет собой неиссеченные раковые клетки, оставшиеся после удаления опухоли. Позитивный хирургический край может образоваться, когда рак распространяется за капсулу предстательной железы или при низком качестве оперативного вмешательства.

Факторы прогноза местного рецидива рака простаты после РПЭ

Прогрессирование рака простаты после радикальной простатэктомии происходит крайне медленно и практически бессимптомно. Риск развития рецидива определяют по совокупности биомаркеров: уровню сывороточного ПСА, плотности ПСА патологоанатомической стадии рака, сумме Глисона, характеру хирургического края, объему удаленной опухоли, лимфоваскулярной и периневральной инвазии. Общепризнанным фактором прогноза рецидива также является предоперационный уровень ПСА в сочетании со степенью распространенности рака.

Уровень простатспецифического антигена

Исследования C.R. Pound в 1999 году показали, что все без исключения случаи рецидива рака простаты сопровождаются повышением уровня простатического специфического антигена (ПСА) — протеина, вырабатываемого клетками предстательной железы. В течение 2-3 недель сразу после успешного проведения радикальной простатэктомии у подавляющего большинства пациентов уровень ПСА снижается до пороговых значений.

Любой рост уровня антигена и его отличная от нуля величина могут быть индикатором локального или отдаленного рецидива рака. Поэтому оценку уровня рекомендуется проводить через 3 и 6 месяцев после операции, затем в течение первых трех лет после РПЭ — через каждые полгода, в дальнейшем — 1 раз год.
Однако если после удаления опухоли остался позитивный хирургический край, уровень ПСА также может незначительно повышаться, при этом другие клинические признаки опухолевого процесса отсутствуют.

На сегодняшний день пороговым значением неблагоприятного прогноза, которое может свидетельствовать о наступлении рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии, считается повышение ПСА до 0,2 нг/мл и более в двух последовательных измерениях. При этом вероятность прогрессирования болезни увеличивается, если скорость роста уровня антигена превышает в год 0,75 нг/мл, а удвоение ПСА наступает за срок менее 10 месяцев. При этом также принимают во внимание плотность ПСА — отношение дооперационного уровня антигена к объему удаленной простаты.

Сумма Глисона

Злокачественные опухоли простаты неоднородны. Для оценки структурной дифференцировки злокачественного образования используется сумма Глисона. Она определяется в результате сложения приведенных к пятибалльной шкале результатов гистологического исследования двух участков пораженной железы и позволяет оценить степень прогрессирования опухоли. Минимальный риск развития рецидива у пациентов с локализованной формой рака при показателе Глисона 6, максимальный — при значении от 8 до 10.

Характер хирургического края

При «чистых» краях резекции прогноз развития рецидива минимален, он составляет не более 16%. В то время как при позитивном хирургическом крае — 26%. Уменьшить риск образования позитивного хирургического края позволяет радикальная робот-ассистированная простатэктомия Да Винчи. Система роботической хирургии предоставляет хирургу 3D-изображение и 20-кратное увеличение оперируемой области, что позволяет полностью удалить пораженные ткани.

Совокупность вышеперечисленных факторов, а также объем удаленной опухоли более 4 куб. см, лимфоваскулярная и периневральная инвазия и стадия рака от Т2а и выше увеличивают риск возникновения местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии.

Диагностические исследования

При возрастании уровня ПСА после РПЭ для уточнения диагноза на ранних стадиях развития рецидива используют современные методы визуализации.

  • Трансректальное УЗИ (при подозрении на локальный рецидив и как метод контроля при проведении биопсии).
  • Эндоректальная МРТ малого таза с контрастным усилением (идентифицирует рецидивирующие опухоли при относительно низких значениях ПСА).
  • Мультиспиральная компьютерная томография (выявление висцеральных и костных метастазов, оценка состояния лимфоузлов).

Проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии рекомендуется пациентам с повышенным уровнем сывороточного ПСА, а также при жалобах на боли в костях (независимо от уровня ПСА).

Методы лечения рецидива

Локализованная форма

Пациентам с высоким риском рецидива может быть рекомендовано проведение адъювантной лучевой терапии сразу после операции. Облучению подвергают ложе удаленной предстательной железы и регионарные лимфатические узлы. Полный курс лечения длится около 7 недель, сессии облучения — ежедневно.

Метастатический рецидив

На стадии рака T3a-bN0/1M0 после РПЭ при низкой распространенности процесса для предотвращения рецидива рекомендовано применение лучевой терапии в комбинации с курсом андрогенной депривации. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями может быть назначена гормональная терапия или комбинация гормональной и химиотерапии.

Выбор метода лечения для каждого пациента определяется индивидуально в зависимости от стадии заболевания, группы риска, размера опухоли, значений биомаркеров.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ВЫЯВЛЕНИИ ЛОКАЛЬНОГО РЕЦИДИВА РАКА ПРОСТАТЫ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ | Безруков

1. Алгоритмыдиагностикиилечениязлокачественныхновообразований. Подред. Член-корр. НАНБелоруси, д.м.н., проф. И.В. Залуцкого, д.м.н., проф. Э.А. Жаврида //Минск, 2007. – С. 351-372.

2. Возможности различных методов медицинской визуализации в диагно- стике причин биохимического рецидива после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы / Богушевич Е.В., Демешко П.Д., Красный С.А., Ролевич А.И. // Онкологический журнал. 2009. Том 3,№ 1. С. 65-71.

3. Применение иммуносцинтиграфиивдиагностикеракапредстательнойжелезы (Ill- Индиякапромабпендетайд, ProstaScint) / АляевЮ.Г., Винаров А.З., Рапопорт J1.M., Безруков Е.А., Бутнару Д.В. // Андрология и генитальная хирургия. 2004. № 3. С. 61-64.

4. A systematic review of the role of imaging before salvage radiotherapy for post-prostatectomy biochemical recurrence / Beresford M.J., Gillatt D., Benson R.J., Ajithkumar T. // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). 2010. Vol. 22, N 1. P. 46-55.

5. 11 C-acetate PET imaging of prostate cancer / Oyama N., Akino H., Kanamaru H., Suzuki Y., Muramoto S., Yonekura Y., Sadato N., Yamamoto K., Okada K. // J. Nucl. Med. 2002. Vol. 43, N 2. P. 181-186.

6. Dynamic contrastenhanced MRI for prostate cancer localization / Jackson A.S., Reinsberg S.A., Sohaib S.A., Charles-Edwards E.M., Jhavar S., Christmas T.J., Thompson A.C., Bailey M.J., Corbishley C.M., Fisher C., Leach M.O., Dearnaley D.P. // Br. J. Radiol. 2009. Vol. 82, N 974. P. 148- 156.

7. Elgamal A.A., Troychak M.J., Murphy G.P. ProstaScint scan may enhance identification of prostate cancer recurrences after prostatectomy, radiation, or hormone therapy: Analysis of 136 scans of 100 patients // Prostate. 1998. Vol. 37, N4. P. 261-269.

8. Endorectal MRI assessment of local relapse after surgery for prostate cancer: a model to define treatment field guidelines for adjuvant radiotherapy in patients at high risk for local failure / Miralbell R., Vees H., Lozano J., Khan H., Molla M., Hidalgo A., Linero D., Rouzaud M. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007. Vol. 67, N 2. P. 356-361.

9. [18F]fluorocholine PET/CT imaging for the detection of recurrent prostate cancer at PSA relapse: experience in 100 consecutive patients / Cimitan M., Bortolus R., Morassut S., Canzonieri V., Garbeglio A., BaresicТ., Borsatti, Drigo A., Trovo M.G. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2006. Vol. 33, N 12. P. 1387-1398.

10. 18F-choline and/or llCacetate positron emission tomography: detection of residual or progressive subclinical disease at very low prostatespecific antigen values (<1 ng/mL) after radical prostatectomy / Vees H., Buchegger

11. Intraindividual comparison of [HC]acetate and [1 lCJcholine PET for detection of metastases of prostate cancer / Kotzerke J., Volkmer B.G., Glatting G., van den Hoff J., Gschwend J.E., Messer P., Reske S.N., Neumaier B. // Nuklearmedizin. 2003. Vol. 42, N 1. P. 25-30

12. Imaging procedures to diagnose prostate cancer / Seitz M., Scher A., Scherr M., Tilki D, Schlenker A., Gratzke C., Schipf A., Stanislaus P., Muller-Lisse U., Reich 0.,StiefC.//Urologe A. 2007. Vol. 46, N 10. P. 1435-1446.

13. Leventis А.Ё., Shariat S.F., Slawin K M. Local recurrence after radical prostatectomy: correlation of US features with prostatic fossa biopsy findings // Radiology. 2001. Vol. 219, N 2. P. 432-439.

14. Limited value of bone scintigraphy and computed tomography in assessing biochemical failure after radical prostatectomy / Kane C.J., Amling C.L., Johnstone P.A., Dae N„ Lance R.S., Thrasher J.В., Foley J.P., Riffenburgh R.H., Moul J.W. // Urology. 2003. Vol. 61, N 3. P. 607-611.

15. Petronis J.D, Regan F, Lin K. Indium-Illcapromabpendetide (ProstaScint) imaging to detect recurrent and metastatic prostate cancer // Clin. Nucl. Med. 1998. Vol. 23, N10. P. 672-677.

16. Preliminary imaging results using In-Ill labeled CYT-356 (Prostascint) in the detection of recurrent prostate cancer / Sodee D.B., Conant R., Chalfant M., Miron S., Klein E., Bahnson R., Spirnak J.P., Carlin A., Bellon E.M., Rogers B. // Clin. Nucl. Med. 1996. Vol. 21, N 10. P. 759- 767.

17. Radioimmunoscintigraphy with lllindium labeled capromabpendetide predicts prostate cancer response to salvage radiotherapy after failed radical prostatectomy / Kahn D., Williams R.D., Haseman M.K., Reed N.L., Miller S.J., Gerstbrein J. // J. Clin. Oncol. 1998. Vol. 16, N 1. P. 284- 289.

18. Raj G.V., Partin A.W., Polascik T.J. Clinical utility of indium 111- capro-mabpendetideImmunoscintigraphy in the detection of early, recurrent prostate carcinoma after radical prostatectomy // Cancer. 2002. Vol. 94, N 4. P. 987-996

19. Reske S.N, Blumstein N.M, Glatting G. [(1 l)C]choline PET/CT imaging in occult local relapse of prostate cancer after radical prostatectomy // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2008. Vol. 35, N 1. P. 9-17.

20. Role of whole-body 18F-choline PET/CT in disease detection in patients with biochemical relapse after radical treatment for prostate cancer / Pelosi E., Arena V., Skanjeti A., Pirro V., Douroukas A., Pupi A., Mancini M. // Radiol. Med. 2008. Vol. 113, N 6. P. 895-904.

21. Rouviere O., Vitry Ò., Lyonnet D. Imaging of prostate cancer local recurrences: why and how? // Eur. Radiol. 2010. Vol. 20, N 5. P. 1254-1266.

22. Sensitivity of computed tomography in detecting local recurrence of prostatic carcinoma following radical prostatectomy / Kramer S, Gorich J, Gottfried H.W, Riska P, Aschoff A.J, Rilinger N„ Brambs H.J, Sokiranski R. // Br. J. Radiol. 1997. Vol. 70, N 838. P. 995-999.

23. Silverman JM, Krebs TL. MR imaging evaluation with a transrectal surface coil of local recurrence of prostatic cancer in men who have undergone radical prostatectomy // AJR Am. J. Roentgenol. 1997. Vol. 168, N2.P. 379-385.

24. Suspected local recurrence after radical prostatectomy: endorectal coil MR imaging / Sella Ò., Schwartz L.H., Swindle P.W., Onyebuchi C.N., Scardino P.T., Scher H.I., Hricak H. // Radiology. 2004. Vol. 231, N 2. P. 379-385.

25. Stephenson A. J., Shariat S. F., Zelefsky M. J. et al. Salvage radiotherapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy // JAMA. — 2004. Vol. 291, № 11. — Р. 1325–1332.

26. Transrectal US in evaluation of patients after radical prostatectomy. Part I. Normal postoperative anatomy / Wasserman N.F, Kapoor D.A, Hildebrandt W.C, Zhang G, Born K.M, Eppel S.M, Reddy P.K. // Radiology. 1992. Vol. 185, N 2. P. 361-366. (4,5)

27. Yield of imaging and scintigraphy assessing biochemical failure in prostate cancer patients / Johnstone P.A., Tarman G.J., Riffenburgh R., Rohde D.C., Puckett M.L., Kane C.J. // Urol. Oncol. 1997. Vol. 3, N 4. P. 108-112.(15)

Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии: немедленная или отсроченная гормональная терапия

Всеволод Борисович Матвеев
Д.м.н., проф., заведующий отделением урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
[email protected]
Виталий Александрович Черняев
Врач-онколог отделения урологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
[email protected]

Как известно, заболеваемость злокачественными новообразованиями предстательной железы увеличивается как во всем мире, так и в России. При этом благодаря широкому внедрению в клиническую практику определения сывороточного содержания простатического специфического антигена (ПСА) все в большем проценте случаев удается диагностировать заболевание на ранних стадиях, что делает возможным выполнение радикального хирургического лечения.

Однако особенности течения заболевания таковы, что у некоторых пациентов развивается рецидив заболевания отмечается постепенное увеличение показателей ПСА биохимический рецидив (БР). При этом по времени развития БР и скорости прироста ПСА можно предположить характер рецидива. Если БР наступает более чем через 2 года после радикального хирургического лечения и характеризуется временем удвоения ПСА (PSADT) > 12 месяцев, можно думать о местном рецидиве заболевания. В таком случае основным методом лечения является проведение дистанционной лучевой терапии. При быстром развитии БР (менее 2 лет после радикального лечения) и быстром PSADT (менее 12 месяцев), вероятно, речь идет о системном рецидиве. В таком случае показано проведение гормональной терапии. При этом до сих пор продолжается дискуссия о сроках назначения гормональной терапии (немедленная или при появлении клинических симптомов). На сегодняшний день, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, под БР после радикального хирургического лечения понимают увеличение ПСА более 0,2 нг/мл.

Частота развития БР составляет от 19 до 75%. Приведенные данные основываются на результатах ретроспективного исследования Karakiewicz et al. (Urology, 2005), объединившего опыт 8 клиник (5831 пациент). В исследовании было показано, что риск развития БР зависит от нескольких факторов: местной распространенности опухолевого процесса, степени дифференцировки (показатель Глисона), наличия метастатического поражения лимфатических узлов, присутствия положительного хирургического края.

Следует отчетливо понимать, что увеличение ПСА после радикального хирургического лечения не означает скорую неотвратимую смерть, а только лишь неудачу хирургического лечения. В 1999 г. Pound опубликовал данные исследования, в котором анализировалась судьба пациентов, которым не проводилось лечения при развитии БР. Из 1997 пациентов, подвергнутых радикальной простатэктомии (РПЭ), у 315 (15%) развился БР. Без дальнейшего лечения наблюдались 304 пациента, и лишь у 103 (34%) из них в среднем через 8 лет развились отдаленные метастазы. От прогрессирования рака предстательной железы (РПЖ) умерли только 44 мужчины. Несколько позже, в 2004 г., D’Amico исследовал результаты лечения 8669 пациентов после РПЭ и дистанционной лучевой терапии, из них у 16,7% развился БР и только 7,6% погибли от РПЖ. Но не все случаи БР одинаковы. Да, действительно, есть группа пациентов, для которых риск умереть от РПЖ в случае развития БР не превышает 10%, но есть и те, для которых риск смерти составляет более 90%. В 2005 г. Freedland определил факторы риска смерти от РПЖ в течение 10 лет после РПЭ (см. таблицу).

На сегодняшний день не было проведено крупных рандомизированных исследований, напрямую сравнивающих результаты лечения при применении немедленной и отсроченной гормональной терапии при развитии БР после радикального хирургического лечения. Поэтому для выяснения преимуществ того или иного подхода приходится экстраполировать данные, полученные при сравнении немедленной или отсроченной гормональной андрогендепривационной терапии (АДТ) при лечении пациентов, которым не было проведено радикального хирургического лечения.

Ниже приведены результаты 2 наиболее значимых подобных исследований. Это протоколы EORTC 30846 (Schroder et al., 2004) и 30891 (Studer et al., 2006). Дизайн 2 упомянутых протоколов примерно схож. В исследования включались пациенты с первичным бессимптомным РПЖ сТ1-4Ш-Ш0, которым по тем или иным причинам не было проведено радикального хирургического лечения. Пациентов разделили на 2 группы: пациенты 1-й группы получали немедленную гормональную терапию (аналоги ЛГРГ или билатеральную орхидэктомию), для пациентов 2-й группы лечение начиналось только при клиническом проявлении метастазов или обструкции мочеточников (противопоказание растущий уровень ПСА). При анализе результатов лечения показатели общей выживаемости и опухолевоспецифической выживаемости достоверно не различались. Однако при более детальном рассмотрении оказалось, что в результате немедленной гормональной терапии достоверное преимущество в общей выживаемости имели пациенты, ПСА которых был более 20 нг/мл в возрастной группе 70 лет.

Влияет ли немедленная АДТ на развитие отдаленных метастазов? Данной проблеме было посвящено исследование Moul et al. (2004). Были изучены результаты лечения около 5000 пациентов, которым была выполнена РПЭ по поводу РПЖ. У 27,2% пациентов развился БР. Пациенты были разделены на 2 группы: немедленной и отсроченной АДТ. В общей когорте пациентов не было показано преимущества немедленной АДТ. Однако, в группе пациентов, у которых балл Глисона > 7 и PSADT < 12 месяцев, немедленная АДТ достоверно увеличивала время до развития отдаленных метастазов (HR 2,12; p=0,01).

Преимущество раннего назначения гормональной терапии подтверждено недавним исследованием японских ученых Hiroki et al. (Jpn J Clin Oncol 2010), в ходе которого было показано, что в случае развития БР после РПЭ достоверно лучшую беспрогрессивную выживаемость (p=0,012) имели те пациенты, у которых гормональная терапия началась при уровне ПСА < 2нг/мл.

Особую группу представляют пациенты, у которых выявлены метастазы в лимфатические узлы после радикального хирургического лечения. Показано ли им немедленное назначение АДТ? Согласно данным исследования, проведенного Messing et al. (Lancet Oncol 2006), включившего больных после РПЭ N+, пациенты, начавшие немедленное гормональное лечение, имели достоверное преимущество как в общей выживаемости (p=0,02), так и в опухолевоспецифичной (p=0,001) и беспрогрессивной (p < 0,001) выживаемости.

Интересное исследование предприняли Wirth et al., предложившие пациентам с местно-распространенным РПЖ после РПЭ (рТ3-4ШМ0) в качестве немедленной гормональной терапии антиандрогены (Бикалута мид 150 мг). При медиане наблюдения 6,1 года не было показано преимущества в общей выживаемости, однако риск прогрессирования в группе немедленной гормональной терапии был достоверно ниже (p=0,0041).

Результаты 2 последних исследований были подтверждены мета-анализом Kumar et al. (Cochrane Database), в результате которого доказано преимущество немедленной адъювантной гормональной терапии после радикального хирургического лечения в отношении увеличения 5-летней (p < 0,00001) и 10-летней (p=0,0009) беспрогрессивной выживаемости.

Группа пациентов, у которых развился БР, неоднородна. Если при повышении ПСА после радикального хирургического лечения в ходе обследования диагностируется местный рецидив заболевания, то для этой группы пациентов методом лечения является проведение дистанционной лучевой терапии, согласно рекомендациям как Европейской, так и Американской ассоциаций урологов. Если же перед вами пациент, у которого высокий уровень ПСА (> 20 нг/мл), местно-распространенный РПЖ рТ3-4, подтверждено наличие метастатического поражения лимфатических узлов, быстро увеличивается показатель ПСА после радикального хирургического лечения (PSADT < 9-12 месяцев), отсутствуют данные за наличие местного рецидива заболевания, то этот мужчина имеет значительный риск системного прогрессирования заболевания. Именно для этой группы больных методом выбора может стать АДТ.

Таблица. Риск смерти от РПЖ в течение 10 лет после РПЭ (Freedland et al., JAMA 2005)

Время удвоения ПСА

Биохимический рецидив > 3 лет после простатэктомии

Биохимический рецидив < 3 лет после простатэктомии

Глисон < 8

Глисон > 8

Глисон < 8

Глисон > 8

> 15 мес

2%

4%

7%

14%

9,0 – 14,9 мес

5%

10%

15%

31%

3,0 – 8,9 мес

16%

32%

45%

74%

< 3 мес

41%

70%

85%

99%

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)

Диагностика рака предстательной железы | Университетская клиника г. Фрайбурга

Важным преимуществом использования этой системы является выбор пути доступа к простате. Вследствие устойчивости кишечных бактерий к антибиотикам иногда возникают осложнения после трансректального способа (через прямую кишку) биопсии простаты. Новый метод позволяет проводить процедуру биопсии перинеально (через промежность) и тем самым предотвращать возможность проникновения кишечных бактерий в кровь. Для этого в области промежности делаются всего два маленьких прокола, через которые берутся образцы тканей опухоли.

Специально разработанная программа роботизированной системы «iSR`obotTM Mona-Lisa-Systems» демонстрирует на экране трехмерное изображение места забора проб для биопсии, и образцы тканей с различной степенью агрессивности врач может тут же на месте идентифицировать. Таким образом, с помощью роботизированного метода диагностики можно получить пространственное изображение опухоли и определить её размер. Эта информация служит основой для выбора оптимального вида лечения в зависимости от стадии развития заболевания. Процедура биопсии проводится стационарно под кратковременной анестезией.

Роль онкомаркера ПСА

ПСА (PSA – prostate-specific antigen) – аббревиатура от «простатспецифический антиген». В 80-е годы прошлого века, вскоре после его первого обнаружения в сперме в 1979 г., ПСА получил статус онкомаркера рака предстательной железы.

ПСА – органоспецифический (простата), а не онкоспецифический маркер

Это значит, что повышение ПСА может наблюдаться даже при доброкачественном увеличении простаты (доброкачественная гиперплазия предстательной железы – ДГПЖ) или при ее воспалении (простатит).

Нормы для ПСА не существует. Более 10 лет предельным значением, при превышении которого рекомендовали проведение биопсии простаты, считали 4 нг/мл. Положительная предсказывающая ценность такой величины, то есть вероятность наличия рака простаты, составляет около 25%. Тем временем более точным показателем в выявлении клинически значимых опухолей оказалась скорость увеличения ПСА. Поводом для биопсии является прирост ПСА ≥ 0.5 нг/мл за год.

Более 90% рака предстательной железы обнаруживают благодаря определению уровня ПСА

Между тем пальпаторное исследование простаты через прямую кишку утратило свое значение, так как опухоль, которую можно прощупать, должна быть не менее 0.7 см в диаметре.

Поскольку по уровню ПСА часто невозможно четко отграничить доброкачественное увеличение простаты от рака, в последние годы предложены многочисленные вспомогательные параметры, которые в порядке убывающей сверху вниз клинической значимости коротко представлены в таблице:

Стадии рака предстательной железы после радикальной простатэктомии

Злокачественные новообразования предстательной железы – актуальная проблема современной онкологии. Регистрируемый во всем мире рост числа больных переводит данную проблему в число социально значимых, требующих, наряду с разработкой профилактических мероприятий, применения современных методов диагностики и лечения. Радикаль­ная хирургия рака предстательной железы (РПЖ) остается сегодня наиболее эффективным методом лечения, позволяющим добиться высоких показателей качества и продолжительности жизни пациентов [1]. Кроме того, радикальная простатэктомия (РПЭ) – оперативное вмешательство, позволяющее точно установить стадию заболевания, что имеет прямое отношение к прогнозу и выбору метода дальнейшего лечения пациента [2].

Цель работы – изучить роль РПЭ в уточнении стадии заболевания, определить возможные факторы, повлиявшие на изменение предоперационной стадии распространенности опухоли, а так же адекватность объема предоперационного обследования применяемого в практике онкоурологического отделения ККОД № 1 г. Краснодара.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для оценки онкоэпидемиологии рака простаты в Краснодарском крае использованы статистические медицинские данные по Краснодарскому краю, материалы Краевого популяционного канцер-регистра. Результаты радикального лечения и изменения стадии заболевания изучены у больных, оперированных в урологическом – онкологическом отделении ГУЗ КОД № 1 ДЗКК с 1999 по 2010 гг. Результаты дальнейшего наблюдения прослежены по данным амбулаторного наблюдения в условиях ДПО ККОД № 1 г. Краснодара.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За 10 лет число больных раком предстательной железы, регистрируемых ежегодно в Краснодарском крае, увеличилось на 121,5% (более чем в 2 раза) и составило 1028 человек в 2009 г. Прирост заболеваемости с 1999 г. составил 126,7%, показатель заболеваемости при этом в 2009 г. составил 44,9%. Количество больных, состоящих на учете по данному заболеванию, с 1757 человек в 1999 г. увеличилось до 4818 в 2009 г. (прирост контингентов – 174,2%). В структуре заболеваемости доля рака предстательной железы увеличилась с 5,7% в 1999 г. до 10,9% – в 2009 г. РПЖ в регионе в 2009 г. занял третье место, уступая раку легкого (16,5%) и кожи (15,5%). Рак предстательной железы в стадиях 1 и 2 выявлен в 1999 г. у 42%, а в 2009 – у 37,3% пациентов (по России – 37,3%). Смертность при данном заболевании в 2009 г. составила 16,3%, что почти в 2 раза выше аналогичного показателя 1999 г. (9,8%). В структуре смертности РПЖ (2,4%) вырос с 2,4 до 4,4%.

Одногодичная летальность снизилась с 15,3 до 10,6 [3]. Динамика эпидемиологических показателей рака предстательной железы по Краснодарскому краю во многом соответствует Российским показателям (таблица 1) [4, 5].

Таблица 1. Эпидемиологические аспекты рака предстательной железы в Краснодарском крае

Показатель Количество заболевших Заболеваемость (%) Доля в структуре (%) Смертность (%) 1-2 стадии (%) На учете более 5 лет (%)
Краснодарский край, 1999 г. 464 19,8 5,7 9,8 42 35,1
Краснодарский край, 2009 г. 1028 44,9 10,9 16,3 37,3 33,4
Россия 2009 г. 23 845 33,8 8,9 15,2 36,4 30,0

Таблица 2. Этапы отбора больных для РПЭ

1 этап (общеклинический) 2 этап (морфологическая оценка) 3 этап (уточнение распространенности)
Анамнез, определение уровня ПСА, ректальное пальцевое исследование Выполнение полифокальной биопсии при ТРУЗИ-контроле, морфологическая оценка биоптатов Выполнение КТ исследований, МРТ исследований, радиоизотопных исследований

Таблица 3. Прогнозируемые и полученные результаты распространенности опухолей

Показатель Общее количество больных с более распространенной стадией Экстракапсулярная инвазия Вовлечение семенных пузырьков Вовлечение лимфоузлов
Полученный 15,2% 13,2% 0,9% 0,9%
Прогнозируемый по Partin Tables 27% 22% 3% 1%

Количество больных, получивших различное лечение по поводу РПЖ в урологическом отделении Краевого онкологического диспансера, увеличилось с 26 пациентов в 1999 г. до 361 – в 2009 г. Радикальная простатэктомия, как метод лечения, внедрена в отделении онкоурологии с 2004 г. В 2004-2009 гг. выполнено 316 оперативных вмешательств в указанном объеме. Из них нами отобраны 302 наблюдения, по которым имеются достоверные данные для анализа.

Критерии отбора пациентов для выполнения радикальной простат- эктомии не отличались от обще-принятых, рекомендованных Ев-ропейской ассоциацией урологов, Национальной всеобщей онкологи-ческой сетью США, Национальным институтом рака США и Российским обществом урологов [6-9]. По-казаниями к оперативному лечению явились локализованные формы рака предстательной железы без вовлечения капсулы и окружающих тканей, отсутствие поражения регионарного лимфоколлектора, отсутствие отдаленных метастатических очагов, морфологическая верификация диагноза на предоперационном этапе. Ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет, информированное согласие на оперативное вмешательство, допу-стимые сопутствующие заболевания, осознание возможных осложнений – эти сведения учитывались при определении показаний к операции.

Все 302 пациента по данным предоперационного обследования имели локализованную форму заболевания (стадии не более T2N0M0) и ожидаемую продолжительность жизни более 10 лет. С целью реализации предъявляемых требований к отбору пациентов для радикальной простатэктомии был использован алгоритм обследования, который включал следующие этапы:

  • анамнез, определение уровня ПСА, пальцевое ректальное иссле-дование на этапе общеклинического обследования;
  • выполнение мультифокальной биопсии предстательной железы в сочетании с ТРУЗИ (не менее 12биоптатов) на этапе морфологи-ческой оценки характера опухоли;
  • после получения морфологи-ческой оценки выполнялась ком-пьютерная томография органов таза для оценки регионарного лимфоколлектора и местной распространенности опухоли.

Сканирование костей скелета проводилось у пациентов, имеющих ПСА более 20 нг/мл (таблица 2).

Выбранные больные в дальнейшем получили оперативное лечение в объеме радикальной позадилонной простатэктомии. По итогам патоги-стологического исследования после-операционного материала, полученного у 302 пациентов, у 256 (I группа) стадия опухоли не изменилась, т.е. соответствовала дооперационному определению. У 46 пациентов (15,2%) (II группа) после выполнения ра-дикальной простатэктомии стадии опухоли были расценены как более распространенные.

Литературные данные также свидетельствуют о частоте утяжеления стадии распространенности опухоли предстательной железы, определяемой после радикальной простатэктомии до 33% [10, 11]. В таблице 3 приведены данные об изменении стадии заболевания у наших больных после операции и по номограмме (Partin Tables) [12]. Согласно прогностической таблице Партина, 27% пациентов в нашем случае могли бы иметь более распространенную стадию опухоли, при этом стадия ТЗа прогнозировалась у 22% больных, ТЗЬ – у 3%, N1 – у 1% V5 15,2%, 13,2%, 0,9% и 0,9%, определенных у больных после операции.

Следовательно, примененный нами алгоритм отбора пациентов позволил получить более низкий, чем ожидался, процент ошибок ста- дирования опухолей предстательной железы на дооперационном этапе.

Был проведен анализ различий показателей, наиболее часто учиты-ваемых как факторов прогноза ошибок выставления стадии опухоли на предоперационном этапе и прогноза заболевания, такие как: уровень ПСА в крови и степень дифференцировки опухоли – показатель Глисона (ПГ).

Таблица 4. Показатель уровня ПСА (нг/мл) у пациентов

Показатель Минимум Максимум Средний Доверительный интервал Ошибка средней t Р
I группа 0,1 63,4 11,7 6,5 0,44 3,274 0,002
II группа 4,5 65 16,6 9,6 1,43

Таблица 5. Дифференцировка новообразований (показатель Глисона)

Показатель Минимум Максимум Средний Доверительный интервал Ошибка средней t Р
I группа 2 9 3,8 1,6 0,26 81 0,001
II группа 3 9 6,4 1,3 0,19

Таблица 6. Риск изменения стадии РПЖ при ПСА от 15 нг/мл и выше

Показатель ПСА>15 ПСА всего
1 группа 72 184 256
2 группа 21 25 46
Всего 93 209 302
 
Показатель Результат Нижняя граница Верхняя граница
Относительный шанс 2,14 1,07 4,27
Относительный риск 1,6 1,05 2,32
Специфичность 0,88 0,85 0,91
Прогноз положительного результата 0,45 0,32 0,59
Прогноз отрицательного результата 0,72 0,69 0,74
Х2 = 4,82 Степень свободы = 1 Р = 0,0283 Риск недостоверен!

Таблица 7. Риск изменения стадии РПЖ при ПГ от 5 и выше

Показатель ПСА>15 ПСА всего
1 группа 134 122 256
2 группа 41 5 46
Всего 175 127 302
 
Показатель Результат Нижняя граница Верхняя граница
Относительный шанс 7,43 2,7 22,4
Относительный риск 1,78 1,4 1,87
Специфичность 0,96 0,92 0,98
Прогноз положительного результата 0,89 0,76 0,96
Прогноз отрицательного результата 0,47 0,45 0,48
Х2 = 20,17 Степень свободы = 1 Р = 0,0005 Риск недостоверен!

Уровень ПСА в крови пациентов в общей группе колебался от 0,1 до 65 нг/мл. При этом в группе больных, стадия опухоли которых после опе-ративного лечения осталась прежней (I группа), показатель ПСА колебался от 0,1 до 63,4 (нг/мл), и в среднем составил 11,7 ± 6,5 нг/мл. У пациентов, стадия заболевания которых была изменена в большую сторону (II группа), уровень ПСА оказался в целом достоверно выше и составил в среднем 16,6 ± 9,6 нг/мл (таблица 4).

Показатель степени дифференцировки опухоли также имел различия в группах. У пациентов I группы ПГ колебался от 2 до 9 и в среднем составил 3,8 ± 1,6, что указывает на высокую степень дифференцировки опухоли. Пациенты группы II имели критерий Глисона от 3 до 9 (в среднем 6,4 ± 1,3), что указывает на умеренную дифференцировку новообразований. При этом различия средних показателей в группах имеют достоверную разницу (таблица 5).

Полученные данные позволяют сделать предположения о возможности выделения групп риска получения более распространенной опухоли по учитываемым признакам. С этой целью были определены показатели рисков в группах, выделенных для анализа с учетом выявленных особенностей распределения уровня ПСА и дифференцировки новообразований согласно критерию Глисона. В нашем исследовании критерием риска принята величина моды показателей для обеих групп, а именно уровень ПСА > 15 и по дифференцировки опухоли ПГ > 5 (т.е. обязательное присутствие ПГ = 3 как фактора ошибки в нашем исследовании в сумме). Расчет показателей произво-дился по стандартным методикам с учетом поправки Йэйтса.

Таблица 8. Результаты диспансерного наблюдения

Показатель Прогрессирование Осложнения
I группа 12 (4,7%) 27 (10,5%)
II группа 15 (32,6%) 3 (6,5%)

Таблица 9. Показатели ПСА и ПГ у больных с прогрессированием локального рака предстательной железы

Больные 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 среднее
ПСА 6,9 14,4 1,4 1,2 1,7 17,6 0,8 19,8 16,5 7,2 21,4 6,4 12,9
ПГ 6 7 2 5 7 4 8 6 9 6 7 5 6

Показатели риска получения более распространенной стадии опухоли по результатам оперативного лечения при уровне ПСА от 15 и выше приведены в таблице 6.

Согласно полученным данным, у пациентов, имеющих на этапе об-следования уровень ПСА > 15 в крови, повышен относительный риск получения после операции более распространенной стадии опухоли, также у больных РПЖ при уровне ПСА > 15 повышен и относительный шанс выявления более распространенной опухоли. Тем не менее, данный показатель не имеет достоверной значимости, что отражает наличие более значимых условий или требует коррекции уровня учи-тываемого показателя.

Показатели риска получения более распространенной стадии опухоли по результатам хирургического лечения пациентов с учетом критерия ПГ > 5 приведены в таблице 7.

По результатам вычислений установлено, что у пациентов, имеющих в сумме показатель Глисона 5и выше, имеется риск установить более распространенную опухоль, чем предполагается на стадии пре-доперационного обследования и подготовки пациента к операции. При этом риск достоверно повышен почти в 2 раза (1,78 раза).

Обобщая, отметим, что если сум-марный показатель Глисона > 3, то достоверно повышается риск получить в итоге более распространенную стадию опухоли. В свою очередь, показатель уровня ПСА > 15 не может быть достоверным критерием, хотя и оказывает влияние на повышение риска рестадирования опухоли в более распространенную. В литературных источниках указывается на большую значимость низкой дифференциров- ки опухоли как фактора неблагоприятного прогноза [13].

Учитывая разнородность групп и недостаточную репрезентативность для анализа достоверности различий, мы приводим результаты диспансерного наблюдения без их детального анализа (таблица 8). При этом у 33% пациентов II группы отмечено прогрессирование заболевания. Этим пациентам потребовалось системное лечение. У пациентов I группы лишь в 4,7% случаев отмечено прогрессирование. Процент осложнений оказался практически одинаков в обеих группах.

Особый интерес вызывает группа пациентов, имевших локальные формы рака предстательной железы, у которых в дальнейшем констатировано прогрессирование опухоли. В таблице 9 приведены показатели уровня ПСА этих пациентов и морфологические варианты опухолей.

Можно отметить, что в среднем у пациентов данной группы уровень ПСА не имел критического для риска прогрессирования значения. Показатель морфологической оценки опухоли характеризовался как умеренно-дифференцированная опухоль и соответствовал выявленным нами особенностям для пациентов II группы.

ВЫВОДЫ

За период с 1999 по 2009 гг. в Крас-нодарском крае отмечен рост заболе-ваемости раком предстательной железы и поздняя его диагностика.

При тщательном отборе пациентов для радикальной простатэк- томии имеется риск получения более распространенной опухоли по результатам гистопатологического анализа операционного материала.

Применяемый алгоритм обсле-дования позволяет получить меньший процент ошибок стадирования опухоли на предоперационном этапе по сравнению с послеоперационным диагнозом.

Риск рестадирования опухоли в более распространенную достоверно выше при показателе Глисона > 5. Так же отмечается отрицательное влияние уровня ПСА более 15 нг/мл на течение РПЖ.

Изменение стадии в более рас-пространенную сопровождается худшим прогнозом, и чаще требует в последующем проведения системного лечения.

Ключевые слова: рак предстательной железы, эпидемиология, стадирование, алгоритм обследования, ПСА, показатель Глисона.

Keywords: prostate cancer, epidemiology, staging, diagnostic algorithm, PSA, Gleason score.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Радикальная простатэктомия / Под ред. Кирби Р., Монторси Ф., Гонтеро П., Смитт Дж.А., Пушкарь Д.Ю. М. ГЭОТАР-Медиа. 2011. С. 5.
  2. Радикальная хирургия рака предстательной железы / Коган М.И., Лоран С.Б., Петров С.Б. М. ГЭОТАР-Медиа. 2006. С. 251-261.
  3. Казацева М.В., Тесленко Л.Г., Цокур И.В., Бондарева И.С. Распространенность злокачественных новообразований в Краснодарском крае 2006-2010 годы // Информационно-аналитические материалы. Краснодар. 2011. Издание № 11. С. 147-161.
  4. Чисов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году. М. 2011. С. 50-74.
  5. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году. М. 2010. С. 112-116.
  6. Лопаткин Н.А. Клинические рекомендации. Урология. М. ГОЭТАР-Медиа. 2007. С. 243-269.
  7. Клинические рекомендации европейской ассоциации урологов. ООО «АБВ-пресс». 2010. С. 47-57.
  8. AUA Prostate cancer clinical guidelines panel. Report on the management of clinically localized prostate cancer. 1995.
  9. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology: prostate cancer version 2. 2005.
  10. Медведев В.Л., Дмитриенко Г.Д., Медведев А.В., Косенко В.А. Анализ зависимости стадии рака предстательной железы и суммы баллов Глисона по результатам радикальной простатэктомии // Материалы 5 конгресса российского общества онкоурологов. Москва. 2010. С. 82-83.
  11. Велиев Е.И., Охриц В.Е., Обейд А.Х. Прогностические факторы рака предстательной железы до и после радикальной простатэктомии // Онкоурология.2011.№ 2. С. 52-55.
  12. Partin A.W., Mangold L.A., Lamm D.M., Walsh P.C., Epstein J.I., Pearson J.D. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium // Urology. 2001. Vol. 58. № 6. P. 843-848.
  13. Freedland S.J., Csathy G.S., Dorey F., Aronson W.J. Persent prostate needle biopsy tissue with cancer is more predictive of biochemical failure or adverse pathology after radical prostatectomy then prostate specific antigen or Gleason score // J Urol. 2002. Vol. 167. № 2, Pt.1. P. 516-520.
Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью160.32 кб

Ключевые слова:

Другие статьи выпуска

Отправить статью

5-летний импакт-фактор РИНЦ
от 15.01.2020 – 0,723

10-летний индекс Хирша 21

Включен в Russian Science Citation Index (RSCI)

ISSN print 2222-8543
ISSN online 2712-8571

Журнал входит в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёных степеней доктора и кандидата наук

Международный классификатор

Сайт журнала “Экспериментальная и клиническая урология” содержит материалы медицинского характера, предназначенные исключительно для работников здравоохранения.

Подтвердите, пожалуйста, что Вы являетесь медицинским работником с соответствующим дипломом или студентом медицинского образовательного учреждения.

Подтверждаю

Локально прогрессирующий рак предстательной железы

Локально-прогрессирующий рак предстательной железы относится к опухоли, которая распространяется за пределы предстательной железы. Это может быть опухоль T3 или T4, в зависимости от того, где и как далеко за пределами предстательной железы она выросла. T3 означает, что опухоль вышла за пределы предстательной железы и перешла на семенные пузырьки. T4 означает, что рак предстательной железы перешел на шейку мочевого пузыря, уретральный сфинктер, прямую кишку или тазовое дно (рис.1 и 2)

Рис.1 Т3 опухоль простаты распространяется на семенные пузырьки Рис.2 Т4 Опухоль простаты распространяется в шейку мочевого пузыря, сфинктер уретры и прямую кишку

Варианты лечения

Наиболее распространенными вариантами лечения локально-прогрессирующего рака предстательной железы являются: радикальная простатэктомия в сочетании с лучевой и гормональной терапией. Вариант лечения подходящий вам зависит от:

  • характеристик опухоли;
  • вашей истории болезни;
  • вашего возраста;
  • возможностей вашего стационара;
  • ваших личных предпочтений и ценностей;

Радикальная простатэктомия – это хирургическое лечение, при котором удаляется вся простата и семенные пузырьки. Может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим способом. Если у вас локально-прогрессирующий рак предстательной железы, вам потребуется дополнительное лечение после операции. Это может быть лучевая терапия, гормональная терапия или их комбинация.

В качестве альтернативы хирургической операции, может быть рекомендована лучевая терапия направленная на повреждение и уничтожение раковых клеток. Это распространенный вариант лечения локально-прогрессирующих опухолей. При локально-прогрессирующем раке предстательной железы лучевая терапия всегда сочетается с гормональной.

Гормональная терапия влияет на выработку тестостерона в организме. Цель состоит в том, чтобы остановить рост опухоли. Другое название для гормональной терапии – андрогенная депривационная терапия (ADT).

Радикальная простатэктомия

Радикальная простатэктомия является хирургическим вариантом лечения локально-прогрессирующего рака предстательной железы. Цель состоит в том, чтобы удалить как можно больше опухоли. Это делается путем удаления всей предстательной железы и всех семенных пузырьков, а также окружающих тканей пораженных опухолью. Операция также включает удаление лимфатических узлов в области таза. Для проведения радикальной простатэктомии используется общий наркоз. Не всегда возможно удалить всю опухоль, поэтому врач может рекомендовать дополнительное лечение лучевой или гормональной терапией.

Радикальная простатэктомия может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим способом. При открытой хирургической операции доступ к предстательой железе осуществляется через брюшную стенку или промежность. Простата, семенные пузырьки а также ткани пораженные опухолью удаляются, а мочевой пузырь и мочеиспускательный канал соединяются вместе (рис.3). Вводится уретральный катетер, для адекватного опорожнения мочевого пузыря и заживления места соединения уретры и мочевого пузыря. Обычно катетер удаляется через 7 дней.

Рис. 3а – место радикальной простатэктомии с семенными пузырьками. Рис. 3б – положение мочевого пузыря после радикальной простатэктомии.

При лапароскопической операции через брюшную стенку вставляются специальный порты (трубки). Через эти порты заводятся специальные инструменты, необходимые для удаления простаты. Один порт используется для вставки камеры, которая позволяет хирургу видеть высококачественное изображение вашей простаты на мониторе. Лапароскопическая операция также может быть выполнена с помощью хирургической робототехнической системы. Для удаления локализованной опухоли предстательной железы с радикальной простатэктомией открытая и лапароскопическая операции одинаково эффективны.

Врач объяснит, как именно в вашей ситуации необходимо готовиться к данной операции.

Нельзя кушать, пить, курить за 6-8 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется отмена некоторых препаратов за несколько дней до операции.

Обычно вы можете быть выписаны из стационара на 3 – 7 сутки после операции. Продолжительность вашего пребывания в стационаре зависит от конкретной сложившейся ситуации. Вы можете испытывать незначительные боли в нижней части живота в течение нескольких недель после открытой радикальной простатэктомии. После операции может быть недержания мочи или эректильная дисфункция. Может потребоваться лечение при таких осложнениях.

Вам необходимо вернуться в больницу, если есть:

  • высокая лихорадкa
  • большая кровопотеря
  • сильная боль
  • проблемы с мочеиспусканием

Радикальная простатэктомия может стать причиной стрессового недержания мочи (СНМ). Это происходит потому, что простата окружает мочеиспускательный канал, помогая ему противостоять давлению при полном мочевого пузыря. Если предстательная железа удалена, это может отразиться на способности уретры удерживать мочу при полном мочевом пузыре. Есть несколько вариантов лечения СНМ.

Еще один распространенный риск радикальной простатэктомии является эректильная дисфункция. Во время операции хирург должен манипулировать вблизи нервов и сосуды пениса стараясь оставить их неповрежденными. Сохранность нервов и сосудов зависит от агрессивности рака, и его распространения.

При необходимости, врач порекомендует лечение СНМ или эректильной дисфункция. Не стесняйтесь сообщать врачу о своих проблемах.
Имейте в виду, что основной целью радикальной простатэктомии является удаление опухоли.

Радикальная простатэктомия – распространенная операция при локально-прогрессирующем раке предстательной железы. В большинстве случаев для полного удаления опухоли необходимы другие методы лечения. Наиболее распространенными видами лечения после радикальной простатэктомии являются лучевая и гормональная терапия. Эти методы лечения могут вызывать побочные эффекты и влиять на качество жизни.

После радикальной простатэктомии при раке предстательной железы необходимо регулярное посещение лечащего врача. Регулярное наблюдение длится не менее 5 лет. Во время каждого визита проводится исследование уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови. В некоторых случаях может потребоваться пальцевое ректальное исследование. Последующее наблюдение важно для контроля вашего состояния после операции, чтобы обратить внимание на общее состояние здоровья и выявить возможные рецидивы рака.

Лучевая терапия повреждает и убивает раковые клетки. Раковые клетки предстательной железы обычно чувствительны к лучевой терапии. Благодаря новейшим технологиям, этот метод стал эффективным при лечения локализованного рака предстательной железы. Обсудите с вашим врачом преимущества и недостатки лучевой терапии, если этот метод вам подходит.

Цель лучевой терапии в том, чтобы убить раковые клетки в простате. Поскольку излучение может затронуть клетки других органы, такиех как мочевой пузырь, важно, чтобы пучок излучения был нацелен на раковые клетки. В настоящее время лучевая терапия имеют повышенную точность луча, и позволяет использовать более высокие дозы радиации с меньшим количеством побочных эффектов. Стандартный курс лучевой терапии (Рис. 4) длится около 8 недель, 5 дней в неделю. Вы получаете одну дозу радиации в день. Процедура занимает около 20 минут каждый день.

Рис. 4 Внешняя лучевая терапия

Перед началом курса лучевой терапии необходимо выполнение КТ. Это делается для более точного определения области, которая будет подвергаться излучению, а также окружающей ткани, которую не следует затрагивать. В последние годы лучевая терапия с использованием визуализации стала более доступной. Для данной терапии онколог очень точно определяет место опухоли с помощью рентгеновского или компьютерного исследования, чтобы убедиться, что доза облучения доставляется точно. Другой формой лучевой терапии является внутренняя лучевая терапия (брахитерапия). Для этого типа лечения источник излучения подводится непосредственно к простате (рис.5). Ваш врач может предложить такой вариант лечения, если у вас низкий балл по Глисону и нет никакой симптоматики.

5 Брахитерапия.

Врач объяснит, как именно в вашей ситуации необходимо готовиться к данной процедуре.

Будет составлено расписание приемов пищи и жидкости перед каждой процедурой, чтобы убедиться, что ваш мочевой пузырь адекватно наполнен, а прямая кишка пуста. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу.

Как правило, вам не нужно прекращать прием препарата во время лучевой терапии.

Общие побочные эффекты – жжение при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание и раздражение анального отверстия. Это связано с тем, что окружающие органы, особенно мочевой пузырь и прямая кишка, также получают небольшую дозу облучения. Обычно эти симптомы появляются на середине курса лечения и исчезают через несколько месяцев после его окончания.

Общим побочным эффектом лучевой терапии является кровотечение в мочевом пузыре и прямой кишке, даже через несколько лет после лечения. Вы также можете испытать симптомы нижних мочевых путей (СНМП) или эректильную дисфункцию. Побочные эффекты лучевой терапии варьируются связаны с состоянием вашего здоровья и типом лучевой терапии, которую вы получаете.

Если после операции наблюдения повышение уровня ПСА, это значит, что рак предстательной железы не был полностью удален, может потребоваться дополнительное лечение для удаления всех опухолевых клеток. Обсудите с вашим врачом, какой вариант лечения для вас наиболее подходит.
Какими будут последующие мероприятия?

После лучевой терапии рака предстательной железы необходимо регулярное посещение лечащего врача. Регулярное наблюдение длится не менее 5 лет. Во время каждого визита проводится исследование уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови. В некоторых случаях может потребоваться пальцевое ректальное исследование. Последующее наблюдение важно для контроля вашего состояния после операции, чтобы обратить внимание на общее состояние здоровья и выявить возможные рецидивы рака.

Гормональная терапия является вариантом лечения локально-прогрессирующего рака предстательной железы. Она направлена остановку роста опухоли. Рост клеток рака предстательной железы зависит от мужских половых гормонов, называемых андрогенами. Тестостерон является наиболее важным андрогеном. Андрогены вырабатываются в основном в яичках. Гормональная терапия либо влияет на выработку, либо блокирует действие андрогенов. Это называется кастрацией. Другое название для гормональной терапии андрогенная депривационная терапия (ADT). Кастрацию можно выполнить хирургическим путем или с помощью лекарственных препаратов. Хирургическим путем удаляются оба яичка, это называется двусторонней орхиэктомией. Операция обычно проводится под местной анестезией. Медикаментозная терапия для прекращения производства андрогенов включает агонисты агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Эти препараты доступны для подкожного тик и внутримышечного введения. Антиандрогены – это препараты, которые блокируют действие андрогенов. Выпускаются в таблетированой форме. Все эти методы лечения приводят к кастрации. Кастрация имеет физические и эмоциональные последствия. Наиболее распространенными симптомами после кастрации являются: снижение сексуального влечения и эректильная дисфункция. Последствия хирургической кастрации симптомы являются постоянными. При химической кастрации некоторые симптомы могут исчезнуть после лечения. При локально-прогрессирующем раке предстательной железы стандартным методом лечения является гормональная терапия в сочетании с лучевой.

Двусторонняя орхиэктомия.

Двусторонняя орхиэктомия или хирургическая кастрация – операция по удалению обоих яичек. Это вариант лечения локально-прогрессирующего рака предстательной железы и направлен на прекращение выработки андрогенов. Операция может проводиться под местной анестезией. Если у вас есть заболевания сердечно-сосудистой системы необходима консультация кардиолога перед началом приема гормональной терапии.

Во время операции вы укладываетесь на спину. Может быть использована местная или спинномозговая анестезия. В некоторых случаях будет рекомендован общий наркоз. Хирург выполняет разрез в мошонке, и удаляет оба яичка. Поскольку ткань, которая окружает яички, не удаляется, мошонка не будет выглядеть абсолютно пустой после операции.

Врач объяснит, как именно в вашей ситуации необходимо готовиться к данной операции.

Нельзя кушать, пить, курить за 6-8 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется отмена некоторых препаратов за несколько дней до операции.

Осложнения после выполнения двухсторонней орхиэктомии встречаются редко, но может быть боль в области мошонки, кровотечение, присоединение инфекции или медленное заживление раны.

Рекомендации в течение 2-3 недель после операции:

  • Ограничение физической нагрузки
  • Нельзя принимать ванну с горячей водой
  • Нельзя посещать баню, сауну

Вам необходимо вернуться в больницу, если есть:

  • высокая лихорадки
  • сильная боль
  • рана начинает кровить

Если вас не устраивает хирургическая кастрация, есть препараты, которые могут остановить производство андрогенов. Наиболее распространенными препаратами являются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона . Цель этих препаратов – остановить рост опухоли с помощью химической кастрации.

Гонадотропин-рилизинг-гормон (ЛГРГ)

Выработка тестостерона регулируется головным мозгом. Мозг производит несколько гормонов, которые помогают регулировать другие гормоны. При лечении рака простаты препараты, влияющие на Гонадотропин-рилизинг-гормон, используются для прекращения выработки андрогенов.

Агонисты ЛГРГ

Агонисты ЛГРГ останавливают выработку тестостерона в яичках. Они вводятся подкожно или внутримышечно. Введения могут длиться 1, 3, 6 или 12 месяцев. Обсудите с врачом, какой вариант лучше для вас. В первые дни после первой инъекции агонисты ЛГРГ повышают уровень тестостерона, это называется всплеском. Увеличение уровня тестостерона может вызвать увеличение опухоли. В редких случаях это может быть опасно и может вызвать затрудненное мочеиспускание. Врач может скомбинировать терапию с антиандрогенами.

Антагонисты ЛГРГ

Антагонисты ЛГРГ являются новой формой гормональной лекарственной терапии. Их не нужно комбинировать с антиандрогенами в течение первых недель, потому что они не вызывают всплеска. Дегареликс является наиболее часто используемым антагонистом ЛГРГ. Его нужно вводить каждый месяц под кожу.

Антиандрогены

Антиандрогены блокируют действие тестостерона. В результате опухоль будет расти медленнее или перестанет расти полностью. Наиболее часто применяемыми антиандрогенами являются ацетат ципротерона, флутамид и бикалютамид. Все они выпускаются в виде таблеток и принимаются каждый день.

Ацетат ципротерона обычно принимается в двух-трех ежедневных дозах. Флутамид принимают три раза в день. Бикалютамид является наиболее распространенным антиандрогеном, и его принимают один раз в день.

Каковы побочные эффекты гормональной терапии?

Гормональная терапия останавливает выработку или блокирует действие мужских гормонов и вызывает кастрацию. Каждый может реагировать на кастрацию по-разному. Наиболее частыми побочными эффектами кастрации являются:

  • приливы жара
  • снижение сексуального влечения
  • эректильная дисфункция
  • остеопороз
  • повышенный риск сердечных заболеваний
  • диабет

У вас также может появиться боль в суставах, спине, костях или мышцах. Изменение уровня гормонов может вызвать повышение артериального давления, головокружение высокий риск присоединения инфекции, особенно в носоглотке или мочевых путях.

Потеря аппетита и потеря веса также могут быть результатом кастрации. Это может быть связано с диареей, запором или рвотой, вызванной гормональными изменениями. Другие побочные эффекты могут включать кашель, одышку, головные боли и периферические отеки. Антагонисты LHRH могут вызывать аллергическую реакцию. Антиандрогены могут вызвать увеличение вашей груди. Это называется гинекомастией и может протекать болезненно в некоторых случаях. Чтобы предотвратить гинекомастию, врач может рекомендовать лучевую терапию грудной клетки до начала гормональной терапии. В редких случаях вам может понадобиться хирургическое вмешательство. Антиандрогеновые осложнения можно лечить с помощью малых доз эстрогенов. Эстрогены могут увеличить риск сердечных заболеваний. Флутамид может вызвать диарею. Как часто появляются побочные эффекты после гормональной терапии зависит индивидуально от каждого человека. Это связано с общим состоянием здоровья и типом лечения, которое вы получаете. Со временем раковые клетки предстательной железы становятся устойчивыми к гормональной терапии, и опухоль снова начнет расти. Это назвается рак простаты устойчивый к кастрации.

Если после операции наблюдения повышение уровня ПСА, это значит, что рак предстательной железы не был полностью удален, может потребоваться дополнительное лечение для удаления всех опухолевых клеток. Общие варианты лечения:

  • Новые гормональные препараты
  • Химиотерапия
  • Иммунотерапия

Возможно, что рак предстательной железы возникает после лечения. Это называется рецидивом. Рак может возникнуть в простате, в ткани вокруг простаты или тазовых лимфатических узлах или в других органах. Дальнейший путь лечения зависит от месторасположения опухоли. Врач будет порекомендовать проведение дополнительных методов исследования, таких как компьютерная томография, МРТ, или остеосцинтиграфия, чтобы определить местонахождение опухоли, определить ее характеристики и решить тактику лечения. Если у вас была радикальная простатэктомия и уровень ПСА в крови повысился, это может быть признаком рецидива. Врач может порекомендовать лучевую терапию. Данная процедура будет направлена на область, где была расположена простата, чтобы убить раковые клетки. Если лучевая терапия не самый лучший вариант для вас, моет быть порекомендована гормональная терапия. Если у вас была лучевая терапия, то может быть рекомендована радикальная простатэктомией. При быстром повышении уровня ПСА и появлении симптомом рекомендуется начать гормональную терапию. В некоторых странах брахитерапия доступна для лечения рецидивов в качестве альтернативы гормональной терапии.

Подготовка к консультации может быть очень полезной. Это поможет вам и вашему врачу лучше понять проблему и подобрать правильный вариант лечения. Это также поможет вам подготовиться к лечению и возможным побочным эффектам.

Вот несколько вещей, которые вы можете сделать:

  • Запишите вопросы, которые вы хотели бы задать врачу. Это поможет вам вспомнить то, что вы хотите спросить.
  • Узнайте информацию о вашем конкретном типе рака простаты.
  • Если доктор использует термины, которые вы не понимаете, попросите объяснить их.
  • Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, сообщите об этом своему врачу. Некоторые из этих лекарств могут влиять на лечение

Радикальная простатэктомия может вызывать стрессовое недержание мочи (СНМ). Это означает, что моча может произвольно подтекать во время кашляя, смеха, бега, подъема по лестнице и т.д. Вот несколько советов, которые помогут вам справиться с этими симптомами:

  • Старайтесь всегда знать, где находится ближайший туалет. Никогда не бойтесь и не стесняйтесь спрашивать, где туалет, когда вы находитесь вдали от дома
  • Если у вас есть проблемы с подтеканием мочи, вы можете использовать пенильные зажимы или прокладку. Пенильные зажимы надеваются поверх пениса и удерживают мочу.
  • Используйте средства борьбы с неприятным запахом. Спросите о таких в аптеке.
  • Носите одежду темного цвета. На светлой одежда могут появляться пятна.
  • Носите свободную и комфортную одежду
  • Имейте дополнительный комплект одежды под рукой

Другой распространенный риск операции – эректильная дисфункция. Существуют различные варианты лечения этого состояния. Наиболее распространенными из них являются: таблетки, инъекции или протезирование. Обсудите с врачом какой вариант больше вам подходит.

СНМ или эректильная дисфункцией после радикальной простатэктомии могут трудно поддаваться лечению. Что оказывает пагубное психологическое воздействие.

Во время лучевой терапии вы можете заниматься своей повседневной деятельностью. Лечение может повлиять на нижние мочевые пути, кишечник, и может вызывать усталость. Усталость может быть результатом ежедневных поездок в больницу. Обычно эти симптомы исчезают через несколько месяцев после лечения.

Из-за излучения может быть повреждена кожа. Чтобы ухаживать за кожей, вы можете:

  • Избегать повреждения облучаемой области.
  • Используйте лосьон для кожи для борьбы с раздражением.
  • Избегайте воздействия прямых солнечных лучей.
  • Используйте солнцезащитный крем с высоким фактором. Носите одежду из хлопчатобумажной или льняной ткани;
  • Ежедневно соблюдайте правила личной гигиены;
  • Осторожно вытерайте кожу после мытья;
  • Не посещайте баню, сауну

Все виды гормональной терапии вызывают кастрацию, на которую все реагируют по разному. Наиболее частым побочным эффектом кастрации является приступообразное ощущение жара. Чтобы справиться с этим, необходимо контролировать свой вес и не употреблять алкогольных напитков.

Если вы испытываете приливы жара, вы можете:

  • одеваться прохладнее
  • носить одежду из хлопчатобумажной или льняной ткани, которая позволят телу дышать
  • спите под тонким одеялом
  • избегать горячих ванн, саун, бани
  • не употребляйте горячую или острую пищу
  • Пейте больше воды

После лечения будет составлен график посещений для наблюдения за вашим состоянием. Частота посещений и дополнительные исследования зависят от вашего заболевания.

Важно придерживаться графика. Во время этих наблюдений врач следит за вашим состоянием и может своевременно обнаружить рецидив опухоли. Необходимо сообщить врачу, если у вас появились новые симптомы, которые могут быть связаны с раком предстательной железы.

Важно поддерживать здорового образа жизни во время и после лечения. Старайтесь регулярно выполнять физические упражнения. Либо обратитесь к физиотерапевту. Попытайтесь сбалансировать диету с содержанием овощей, фруктов и молочных продуктов. Также включите продукты содержащие крахмал, такие как хлеб, картофель, рис, макароны, а также богатые белками продукты, такие как мясо, рыба, яйца или бобовые. Попытайтесь меньше есть сахара, соли и жирной пищи. Можете обратиться к диетологу. Попробуйте бросить курить. Это может помочь вам быстрее восстановиться после лечения.

После лечения вас может беспокоить дальнейший прогноз, влияние рака на вашу социальную, бытовую, финансовую ситуацию. Обычно беспокоит мысль о рецидиве рака. Если вас это беспокоит, обратитесь к своему врачу и узнайте о риске рецидива. Во время лечения вы будете не работоспособны, поэтому обсудите со своим начальствам все аспекты и время возвращения к рабочей деятельности. Обсудите со своей страховой компанией финансовую поддержку вашего лечения

Кастрат резистентный рак предстательной железы является одним из видов рака предстательной железы, который обычно развивается во время лечения метастатической болезни. Рак простаты может распространиться на другие органы или лимфатические узлы за пределами таза. Это называется метастатическим раком предстательной железы. Опухоли в других органах или лимфатических узлах называются метастазами. Врач может рекомендовать лечение метастатической болезни с помощью гормональной терапии. Гормональная терапия либо останавливает выработку, либо блокирует действие андрогенов. Это называется кастрацией. Когда этот метод эффективен, гормональная терапия останавливает рост опухоли. Этот эффект не будет длительным и приведет к кастрат резистентному раку предстательной железы. Обычно это происходит через 2-3 года после начала гормональной терапии. Кастрат резистентный рак предстательной железы не может быть излечен. Для резистентных к кастрации опухолей предстательной железы требуется значительно более низкий уровень андрогенов для прогрессирования. Это означает, что если в организме практически не вырабатываетютя андрогены, опухоль и метастазы продолжают расти. Эти раковые образования называют устойчивыми к кастрации, потому что они больше не реагируют на гормональную терапию. При этом типе рака уровень простатспецифического антигена (ПСА) в крови снова повышается. Врач поставит диагноз кастрат резистентный рак предстательной железы, если 3 анализа в течение 3 недель показывают повышенный уровень ПСА в крови. Он также может быть диагностирован, при появлении симптоматики вызванной ростом опухоли или метастазов. Исследования кастрат резистентного рака предстательной железы продолжаются, и варианты лечения быстро меняются.

Если у вас был диагностирован рак предстательной железы, устойчивый к кастрации, врач порекомендует вам терапию, оказывающую влияние на симптомы, чтобы улучшить качество вашей жизни. Важно помнить, что кастрат резистентный рак предстательной железы не может быть излечен.
Кастрат резистентный рак предстательной железы может контролироваться:

  • антиандрогенной терапией
  • терапией эстрогена
  • адренолитиками
  • новыми гормональными препаратами
  • иммунотерапией
  • химиотерапией
  • лучевой терапией

Поскольку кастрат резистентный рак предстательной железы по-прежнему реагирует на андрогены, врач будет рекомендовать продолжить гормональную терапию, чтобы поддерживать низкий уровень тестостерона.

После хирургической или химической кастрации врач может порекомендовать дополнительное лечение антиандрогенами. Наиболее распространенным анти-андрогенным препаратом для лечения кастрат резистентного рака предстательной железы является бикалютамид. Лечение этим препаратом направлено на замедление роста опухоли. Это не избавит вас от симптомов. Побочные эффекты могут включать увеличение груди и проблемы с печенью.

Если вы лечились агонистами или антагонистами ЛГРГ в сочетании с антиандрогенной терапией, врач может рекомендовать прекратить прием антиандрогенов. Этот подход может снизить уровень ПСА в крови на несколько месяцев. Эффект проявится через 4-6 недель после прекращения приема препаратов.

Лекарственная терапия гормоном эстрогена может замедлить рост опухоли и снизить уровень ПСА в крови, не влияя на ваши кости. Это лечение может вызвать сердечно-сосудистые заболевания, включая тромбозы и сердечные приступы. Из-за этих побочных эффектов эстроген-терапия редко используется.

После кастрации надпочечники продолжают вырабатывать небольшое количество андрогенов. Адренолитические средства останавливают выработку гормонов надпочечниками. Побочные эффекты этих препаратов – диарея, зуд, сыпь на коже, усталость, эректильная дисфункция и повреждение печени. Данная терапия используется редко.

Для производства тестостерона организму необходим фермент CYP17 (17α-гидроксилаза). CYP17 обнаружен в яичках, надпочечниках и клетках рака предстательной железы. Новый гормональный препарат абиратерон блокирует CYP17, так что тестостерон не продуцируется. Лечение абиратероном направлено на замедление роста опухоли и метастазов. Это может увеличить продолжительность жизни и уменьшить симптоматику. Наиболее распространенными побочными эффектами абиратерона являются: усталость, снижение уровня калия в крови, высокое кровяное давление,

воспаление и боль в суставах, отеки вызванные задержкой жидкости в организме. Принимая абиратерон может появляться чувство усталость из-за пониженного содержания эритроцитов в крови. Другие изменения в крови могут вызвать учащенное сердцебиение, повышенную жажду, потерю аппетита, тошноту, рвоту или быстрое увеличение массы тела. Абиратерон принимается два раза в день в таблетированной форме и всегда используется в сочетании с преднизоном. 

Раковые опухоли простаты нуждаются в рецепторах андрогенов. Энзалутамид – новый гормональный препарат, блокирующий андрогенные рецепторы. Он направлен на снижение уровня ПСА в крови и замедляет рост опухоли. Вам не нужно принимать дополнительные стероидные гормоны при приеме энзалутамида. Наиболее частыми побочными эффектами энзалутамида являются: чувство слабости, боли в спине и усталость.

Иммунотерапия – это тип лечения, который использует вашу собственную иммунную систему для борьбы с опухолевыми клетками. При раке предстательной железы препарат Sipuleucel-T используется в качестве иммунотерапии. Ваша собственная кровь используется для приготовления препарата. Вам нужно ходить в больницу 3 раза в 2 недели, чтобы получать терапию. Если данный метод эффективен, это позволит вам жить дольше и замедлит рост опухолей. Уровень ПСА в крови при данной терапии не уменьшается. Общие побочные эффекты могут включать: лихорадку, усталость, тошноту и головную боль.

Химиотерапия – это метод лечения рака, в котором используются химические вещества для уничтожения раковых клеток. Химиотерапевтические препараты могут вводиться в кровоток, чтобы действовать на опухолевые клетки по всему организму. Они могут также применяться местно, непосредственно на опухоль. Врач может порекомендовать химиотерапию доцетакселтом для лечения кастрат резистентного рака предстательной железы. Препарат снимает боль, вызванную опухолью или метастазами. Если данный метод эффективен, это позволит вам жить с меньшим количеством симптомов и побочных эффектов. Терапия длится 1 час и обычно повторяется 10 раз, один раз каждые 3 недели. Во время курса терапии вы будете принимать преднизон в таблетированной форме. Вам необходимо принимать преднизон дважды в день в течение 5-10 курсов. Доцетаксел может вызвать побочные эффекты. Они могут включать:

  • Снижение уровня лейкоцитов
  • Анемия
  • Потеря волос
  • Отеки
  • Рвота
  • Аллергические реакции
  • Усталость
  • Диарея
  • Изменения ногтей
  • Потеря аппетита

После того, как вы лечились доцетакселом, врач может порекомендовать гормональную терапию или другие препараты для химиотерапии. Основными гормональными препаратами являются абиратерон и энзалутамид. Кабазитаксел – препарат химиотерапии, наиболее часто используемый в этих случаях. Вы также можете получить второй курс доцетаксела. Врач обсудит различные варианты лечения, чтобы найти для вас наилучший.

Абиратерон

Если ваше лечение доцетакселом было неэффективным, врач может рекомендовать гормональное лечение абиратероном. Если этот метод будет эффективен, может уменьшиться боль, снизится уровень ПСА в крови, замедлится рост опухоли и метастазов, что позволить вам жить дольше.

Наиболее распространенными побочными эффектами абиратерона являются: усталость, снижение уровня калия в крови, высокое кровяное давление, воспаление и боль в суставах, отеки вызванные задержкой жидкости в организме. Абиратерон всегда назначается в сочетании со стероидным препаратом преднизоном.

Энзалутамид

Врач может рекомендовать гормональное лечение энзалутамидом. Если этот метод будет эффективен, может уменьшиться боль, снизится уровень ПСА в крови, замедлится рост опухоли и метастазов, что позволить вам жить дольше. Возможные побочные эффекты: чувство слабости, боли в спине, диарея и усталость.

Кабазитаксел

Если доцетаксел не был эффективен, врач может рекомендовать лечение с помощью химиотерапевтического препарата кабазитаксела. Если этот метод будет эффективен, может уменьшиться боль, снизится уровень ПСА в крови, замедлится рост опухоли и метастазов, что позволить вам жить дольше. Побочные эффекты кабазитаксела включают: серьезное падение белых кровяных клеток и диарею.

Кастрат резистентный рак предстательной железы может контролироваться лучевой терапией. Радиация повреждает и убивает раковые клетки. Лечение поможет облегчить боль и может позволить вам жить дольше. Общие побочные эффекты: жжение при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание и раздражение анального отверстия

Кости, пораженные опухолями, легче ломаются. При наличии риска переломов костей, врач может рекомендовать препараты для укрепления ваших костей. Наиболее распространенными препаратами являются бисфосфонаты и деносумаб. Эти препараты помогут отсрочить осложнения, вызванные метастазами в кости. Метастазы в кости можно также лечить лучевой терапией. Бисфосфонаты вводят каждые 4 недели. Они увеличивают костную массу и могут отсрочить осложнения, вызванные метастазами в кости. Наиболее эффективным бисфосфонатом при раке предстательной железы является золедроновая кислота. Этот препарат может вызвать повреждение почек. Деносумаб вводится под кожу каждые 4 недели. Он также увеличивает костную массу, но обычно вызывает меньше побочных эффектов, чем бисфосфонаты. Деносумаб может снижать уровень кальция в крови.

Метастазы в кости рака предстательной железы могут контролироваться лучевой терапией. Лечение поможет облегчить боль и может позволить вам жить дольше.

Все виды гормональной терапии вызывают кастрацию, на которую все реагируют по разному. Наиболее частым побочным эффектом кастрации является приступообразное ощущение жара. Чтобы справиться с этим, необходимо контролировать свой вес и не употреблять алкогольных напитков.

Если вы испытываете приливы жара, вы можете:

  • одеваться прохладнее
  • носить одежду из хлопчатобумажной или льняной ткани, которая позволят телу дышать
  • спите под тонким одеялом
  • избегать горячих ванн, саун, бани
  • не употребляйте горячую или острую пищу
  • Пейте больше воды

Во время лечения у вас может возникнуть тошнота, вызванная терапией, ростом опухоли или эмоциональным состоянием.

Врач может назначить лекарство для уменьшения тошноты. Это может также помочь:

  • Кушайте меньшими порциями но чаще
  • Пейте меньше но чаще пьете, чтобы не было обезвоживания
  • Кушайте холодные блюда, если горячие блюда вызывают тошноту

Другим распространенным побочным эффектом лечения является диарея. Диарея может привести к обезвоживанию, и важно:

  • Пить больше, чем обычно.
  • Избегать пищи, которая, по вашему мнению, ухудшает диарею.
  • Соблюдать правила личной гигиены.
  • Используйте увлажняющий крем, при наличии раздражения анальной области.

Также может быть повышение артериального давления, особенно на ранней стадии лечения. Это нормальное явление, которым можно управлять медикаментозной терапией. Химиотерапия может вызвать изменение вкусовых ощущений. Возможно, появится отвращение для привычных вам продуктов. Лучший способ выяснить, какая еда вам нравится, это попробовать разные вещи:

  • Пейте воду перед едой, чтобы нейтрализовать рецепторы вкуса.
  • Если красное мясо кажется странным, попробуйте белое мясо или рыбу или наоборот.
  • Если горячая пища кажется странной, попробуйте употреблять ее холодной или наоборот.
  • Попробуйте использовать больше или меньше специй
  • Используйте пластмассовую вилку и нож, при появлении привкуса металла

Во время лучевой терапии вы можете заниматься своей повседневной деятельностью. Лечение может повлиять на нижние мочевые пути, кишечник, и может вызывать усталость. Усталость может быть результатом ежедневных поездок в больницу. Обычно эти симптомы исчезают через несколько месяцев после лечения.

Из-за излучения может быть повреждена кожа. Чтобы ухаживать за кожей, вы можете:

  • Избегать повреждения облучаемой области.
  • Используйте лосьон для кожи для борьбы с раздражением.
  • Избегайте воздействия прямых солнечных лучей.
  • Используйте солнцезащитный крем с высоким фактором. Носите одежду из хлопчатобумажной или льняной ткани;
  • Ежедневно соблюдайте правила личной гигиены;
  • Осторожно вытерайте кожу после мытья;
  • Не посещайте баню, сауну

После лечения вас может беспокоить дальнейший прогноз, влияние рака на вашу социальную, бытовую, финансовую ситуацию. Обычно беспокоит мысль о рецидиве рака. Если вас это беспокоит, обратитесь к своему врачу и узнайте о риске рецидива. Во время лечения вы будете не работоспособны, поэтому обсудите со своим начальствам все аспекты и время возвращения к рабочей деятельности. Обсудите со своей страховой компанией финансовую поддержку вашего лечения.

Рак предстательной железы-симптомы, признаки, диагностика

Вам поставили диагноз: рак предстательной железы?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать? Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать – вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака предстательной железы.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Урологического отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России под редакцией заведующего отделением Николая Воробьёва.

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака предстательной железы. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Ежегодно в России выявляется более 38 тысяч новых случаев заболеваний рака предстательной железы, что особенно настораживает, болезнь всё чаще проявляется у молодых мужчин.

Мы хотим Вам помочь победить рак!

Филиалы и отделения, где лечат рак предстательной железы

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Введение. Анатомия органа

Предстательная железа (синоним: простата) — железа наружной секреции, есть только у мужчин. Предстательная железа расположена ниже мочевого пузыря, спереди от прямой кишки. Через неё проходит начальная часть мочеиспускательного канала. Выводные протоки предстательной железы открываются в мочеиспускательный канал (рис.1). Функции простаты контролируют гормоны, наибольшее влияние на рост клеток предстательной железы оказывает мужской половой гормон – тестостерон. Андрогены – общее названия для всех мужских половых гормонов. Жидкость, вырабатываемая предстательной железой является основной составляющей семенной жидкости. Эта жидкость является питательной средой для сперматозоидов. Также простата выполняет роль клапана — закрывает выход из мочевого пузыря во время эрекции.

Рис.1 Анатомия предстательной железы

Что представляет собой злокачественная опухоль предстательной железы?

Рак простаты – это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток желез простаты.

Опухоль может располагаться в одной или обеих долях железы, приобретать тотальное распространение с инвазией за пределы капсулы железы, вовлечением семенных пузырьков.

Рак простаты – сравнительно медленно прогрессирующее заболевание. Но при длительном существовании и отсутствии лечения, как и другие злокачественные опухоли, имеет способность прогрессивно увеличиваться и врастать в прилежащие органы и структуры, а также давать отсевы в ближайшие к органу лимфатические узлы (регионарные метастазы). Опухоль предстательной железы на поздних стадиях может врастать в шейку мочевого пузыря, прямую кишку или стенку таза. Опухолевые клетки могут переноситься с током крови в другие органы (кости, легкие, печень, и др) и давать рост новых очагов (отдаленные метастазы).

Статистика рака предстательной железы (эпидемиология)

На протяжении последнего десятилетия в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России рак предстательной железы занимает второе место после рака легких.

Показатель заболеваемости раком предстательной железы в России за последние 15 лет с 2001 по 2015 годы увеличился 3,0 раза с 19,01 до 57,22 случаев на 100 тысяч населения.

В России в 2016 г. отмечен 38371 новый случай данной патологии, а среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 7,12 %

Морфологическая классификация рака предстательной железы

Наиболее часто встречающимся морфологическим вариантом злокачественной опухоли простаты является ацинарная аденокарцинома до 85-90% случаев. Степень дифференцировки и агрессивности опухоли простаты выражается в морфологических характеристиках, которые оцениваются по шкале Глисона.

Шкала / сумма баллов Глисона (Gleason score)

Шкала / сумма Глисона используется для описания злокачественности опухоли, обнаруженной при биопсии простаты. Чем выше сумма по шкале Глисона, тем более агрессивна / злокачественна опухолевая ткань. Сумму баллов по Глисону можно определить только при исследовании морфологического материала – материала толстоигольной биопсии или послеоперационного материала.
Шкала Глисона основана на степени отличия раковых клеток, найденных в ткани простаты, от нормальных клеток простаты. Если раковые клетки выглядят как обычные клетки простаты, то опухоль получает 1 балл. Если раковые клетки максимально отличаются от нормальных, то опухоль получает максимальное количество баллов — 5. Чаще всего в диагнозах встречаются оценки в 3 балла и выше.
Сумма Глисона включает оценки (баллы), данные по шкале Глисона (от 1 до 5 баллов) двум самым большим или злокачественным опухолям, найденным в тканях простаты (обычно рак простаты поражает несколько областей простаты). Например, сумма Глисона, равная 7 баллам, обозначает, что две самые большие или злокачественные опухоли получили 3 и 4 балла соответственно (3+4=7). Различают три вида злокачественности рака предстательной железы:

  • Опухоли с суммой Глисона, равной 6 баллам и менее, часто называют менее злокачественными (low-grade Gleason score).
  • Опухоли с суммой Глисона 7 баллов называют средне-злокачественными (intermediate Gleason score).
  • Опухоли с суммой Глисона от 8 до 10 баллов (10 баллов — это максимальная сумма) называют сильно-злокачественными (high-grade Gleason score).

Стадии и симптоматика рака предстательной железы

Как все злокачественные новообразования, в развитии рака простаты выделяют 4 стадии:

  • Первой стадии процесса соответствует распространенность опухоли не более, чем в половине одной доли железы.
  • Вторая стадия характеризуется наличием локализованной опухоли простаты (без выхода опухоли за капсулу железы), при этом может быть поражены либо одна, либо обе доли железы.
  • Третья стадия характеризуется наличием местно-распространенной опухоли простаты (выход опухоли за капсулу железы).
  • Четвертая стадия определяется всегда при наличии регионарных (метастазы в тазовых лимфоузлах N1) или отдаленных метастазов (М1).

Классификация рака предстательной железы

TNM-классификация

TNM-классификация (Tumour, Node, Metastasis – Опухоль, Лимфатический узел, Метастазы) – это международная классификация стадий развития злокачественных опухолей.

Т – первичная опухоль:
Т1-2 – опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы
Т3-4 – опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы, может врастать в соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка)

N – лимфатические узлы:
N0 – нет метастазов в лимфоузлах, N1 – наличие метастазов в одном или нескольких лимфоузлах

М – символ, обозначающий наличие или отсутствие отдаленных метастазов:
М0 – Отдаленные метастазы отсутствуют,
M1 – Отдаленные метастазы в костях или внутренних органах.

Клинические проявления рака предстательной железы

На начальных стадиях заболевания рак предстательной железы (РПЖ) не имеет самостоятельных клинических проявлений. Клиническая симптоматика при локализованном РПЖ чаще всего связана с сопутствующей доброкачественной гиперплазией ткани предстательной железы. Наиболее часто больные с локализованным РПЖ имеют симптомы инфравезикальной обструкции, связанной с доброкачественной гиперплазией предстательной железы такие как: учащенное, затрудненное мочеиспускание, вялая струя, императивные позывы на мочеиспускание, никтурия.

Для местно-распространенного рака предстательной железы характерно наличие симптомов обструкции мочевых путей, что обусловлено как сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы, так и большим объемом опухоли. При прорастании опухоли в шейку мочевого пузыря, уретру возможно появление примеси крови в моче, недержание мочи.

Обширное опухолевое поражение шейки мочевого пузыря может привести к блоку устьев мочеточников, развитию почечной недостаточности. Распространение опухолевого процесса на сосудисто-нервные пучки приводит к развитию эректильной дисфункции. Симптомами опухолевого прорастания или сдавления стенки прямой кишки являются нарушение акта дефекации, примесь крови в моче. Распространение опухоли на мышцы тазового дна может вызывать чувство дискомфорта при сидении, боли в промежности. Массивное опухолевое поражение тазовых лимфатических узлов приводит к лимфостазу, отеку наружных половых органов, нижних конечностей.

Причины возникновения рака предстательной железы и факторы риска

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин. Во всем мире заболеваемость и смертность от данной патологии неуклонно возрастают. Вопрос о причине развития данной патологии остается открытым, поскольку причины возникновения РПЖ до конца не изучены. Тем не менее, сейчас уже выделены некоторые факторы риска развития данного заболевания. Основными, наиболее изученными факторами риска развития рака предстательной железы являются возраст, расовая принадлежность, а также наличие так называемого семейного рака предстательной железы. Кроме того ряд исследований показывает влияние на частоту возникновения рака предстательной железы и других факторов, таких как гормональный статус организма, диета, половое поведение, факторы внешней среды и генетические особенности. В настоящее время установлено огромное количество факторов, которые непосредственно или опосредовано могут способствовать возникновению рака предстательной железы. Тем не менее, воздействие многих из данных факторов не является стойким и постоянным, в то время как влияние других факторов не является достоверно доказанным для того, чтобы делать какие-нибудь четкие утверждения об их влиянии на заболеваемость данной патологией. Многие исследования фокусировались на изучении роли диеты, продуктов питания, гормональных воздействиях, а также инфекции в возникновении рака предстательной железы.

Диагностика рака предстательной железы

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование является рутинным методом обследования больных с подозрением на рак предстательной железы, один из основных методов обследования на ряду с измерением уровня ПСА в сыворотке крови. Преимуществами пальцевого ректального исследования является доступность, безопасность и не требует экономических затрат. Данные метод позволяет выявить опухоли предстательной железы, локализующиеся в периферических отделах, если их объём превышает 0,2 мл.

Простат-специфический антиген (ПСА)

Впервые простат-специфический антиген был выделен из семенной жидкости в 1979 г. Тогда же установили его наличие в ткани предстательной железы. В 1980 году произведен серологический тест для определения ПСА в крови. Начиная с 1987 года ПСА широко используют в диагностике рака предстательной железы, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения. Широкое применение в клинической практике определения уровня ПСА кардинально изменило структуру заболеваемости рака предстательной железы во всем мире. В настоящее время измерение уровня ПСА является скрининговым методом выявления рака предстательной железы.

Концентрация ПСА в сыворотке крови в норме не более 2,5 – 4 нг/мл.
Повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются:

  1. Рак предстательной железы;
  2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
  3. Наличие воспаления или инфекции в предстательной железе;
  4. Повреждение простаты (ишемия или инфаркт предстательной железы).

Механическое воздействие на паренхиму предстательной железы также приводит к повышению уровня ПСА в сыворотке крови. Такие вмешательства как, биопсия предстательной железы, трансуретральная резекция или наличие воспалительного процесса могут являться причиной значительного повышения уровня ПСА и требуют, как минимум, 4-6 недель для возврата ПСА к исходному уровню.
Таким образом, обладая органо-специфичностью, ПСА не является опухолево-специфическим маркером, а потому интерпретация данных по содержанию общего ПСА в сыворотке крови пациентов должна проводиться врачом с учетом вышеуказанных факторов. В течение длительного времени верхней границей нормы считали уровень ПСА = 4,0 нг/мл. Учитывая актуальность проблемы выявления РПЖ на ранних стадиях на основе оценки уровня ПСА, было проведено несколько крупных исследований, подтвердивших остающуюся значимость ПСА-диагностики в скрининге рака предстательной железы и определивших новые подходы к пороговым значениям ПСА.

Возраст (годы) Среднее значение (нг/мл) Средний предел (нг/мл) Рекомендуемый предел (нг/мл)
40-49 0,7 0,5-1,1 0-2,5
50-59 1,0 0,6-1,4 0-3,0
60-69 1,4 0,9-3,0 0-4,0
70-79 2,0 0,9-3,2 0-5,5

Таблица1. Значение условной нормы общего ПСА с учетом возраста

Наиболее сложно интерпретировать повышение уровня ПСА в диапазоне от 2,5 до 10 нг/мл, именуемом «серой зоной», так как причинами повышения ПСА наряду с раком предстательной железы являются – простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и т.д.
Наряду с рекомендованным пороговым значением уровня ПСА разработаны возрастные значения нормального уровня ПСА. На основании анализа результатов обследования большого числа пациентов различных возрастных групп составлена таблица зависимости уровня ПСА от возраста. Такой подход считается более точным, чем использование определенного порога уровня ПСА, так как показатели ПСА у молодых пациентов ниже, а у пожилых – выше. Использование данных ПСА с учетом возраста пациентов способствует увеличению чувствительности и специфичности теста, а также помогает избежать «ненужных» биопсий. Однако использование возрастных пороговых значений также не имеет однозначной оценки.

Ультразвуковое исследование рака предстательной железы

В случае выявления повышенного уровня ПСА и нализия подозрения на наличие РПЖ при пальцевом ректальном исследовании выполняется ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза, а также трансрекатальное УЗИ (ТРУЗИ). ТРУЗИ представляет собой ультразвуковое исследование простаты, выполняемое с помощью специального высокочастотного ультразвукового датчика особой конструкции через прямую кишку пациента. При этом ультразвуковой датчик находится в непосредственной близости от простаты и отделен от нее лишь стенкой прямой кишки. Главным преимуществом ТРУЗИ является возможность получения полноценного и очень точного изображения простаты, различных ее отделов (зон), а, следовательно, и патологических процессов этого органа. ТРУЗИ позволяет также детально рассмотреть семенные пузырьки. ТРУЗИ является наиболее точным при определении объема простаты и при наличии соответствующего оборудования обладает высокой разрешающей способностью.

Биопсия простаты

Биопсия простаты выполняется с целью гистологической диагностики рака и постановки окончательного диагноза. Она также позволяет установить степень агрессивности опухоли и стадию заболевания (его распространенность). Результаты биопсии простаты являются важнейшим фактором, определяющим тактику лечения пациента, а также прогноз заболевания.
Биопсия предстательной железы и гистологическое исследование (исследование ткани простаты) – единственный способ постановки диагноза «рак предстательной железы».

Магнитно-резонансная томография рака предстательной железы

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод исследования внутренних органов и тканей с использованием электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости. МРТ является уточняющим методом обследования. МРТ позволяет лучше выявлять распространение опухоли за капсулу предстательной железы и на соседние органы, увеличение лимфатических узлов (что может свидетельствовать о наличии метастазов, либо о наличии воспалительного процесса).

Радионуклидное исследование скелета

Остеосцинтиграфия, или сцинтиграфия скелета – метод радионуклидной диагностики, основанный на введении в организм пациента специального препарата и последующей регистрации его распределения и накопления в скелете с помощью гамма-излучения изотопа, входящего в состав препарата. Регистрацию распределения радиофармацевтического препарата проводят с помощью гамма-камеры. Данный метод позволяет определить, распространилась ли опухоль в кости. В случае наличия метастазов в костях препарат избирательно накапливается в них, что определяется при исследовании. Доза облучения при остеосцинтиграфии очень низкая, не причиняет никакого вреда здоровью.

Лечение рака предстательной железы

Лечение больных раком предстательной железы во многом зависит от стадии и распространенности опухолевого процесса на момент постановки диагноза. Основными вариантами лечения локализованных форм опухоли без отдаленных метастазов являются хирургическое лечение и лучевая терапия в сочетании с гормональной терапии. В случае наличия отдаленных метастазов проводится лекарственная системная терапия. Ниже мы представляем информацию о различных видах лечения рака предстательной железы.

Хирургическое лечение

Хирургическим лечением является радикальная простатэктомия, которая заключается в удалении предстательной железы с семенными пузырьками и окружающей простату клетчаткой, чтобы гарантировать полное удаление опухоли. Часто эта операция сопровождается удалением тазовых лимфоузлов, так как лимфатические узлы являются первым барьером на пути распространения опухолевых клеток. Данная операция направлена на устранение злокачественного процесса с сохранением функции удержания мочи и по возможности потенции. Радикальная простатэктомия выполнятся в классическом варианте открытым способом и малоинвазивными лапароскопическими методами. В настоящее время применяются также методы роботассистированного (роботизированного) хирургического лечения на роботе «да Винчи».

Лучевая терапия

Лучевая терапия – это методы лечения с использованием ионизирующей радиацией. Лучевую терапию при лечении раке предстательной железы подразделяют на дистанционную и внутритканевую (брахитерапия).
Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) – источник излучения находится на некотором удалении от пациента, при дистанционном воздействии между очагом воздействия и источником излучения могут лежать здоровые ткани. Чем их больше, тем сложнее доставить необходимую дозу излучения к очагу, и тем больше побочных эффектов терапии. Внутритканевая лучевая терапия (брахиерапия) – источники излучения, так называемые «зерна» при помощи специальных инструментов внедряются непосредственно в ткань предстательной железы.
В некоторых случаях применяется комбинация брахитерапии с ДЛТ для улучшения эффективности противоопухолевого лечения. При раке предстательной железы лучевая терапия обеспечивает такую же продолжительность жизни, как и хирургическая операция. Качество жизни после лучевой терапии по меньшей мере не хуже, чем после хирургического метода лечения. В нашем Центре выбор тактики лечения принимается на консилиуме с участием хирурга-онколога и радиотерапевта и химиотерапевта. Обязательным условием является согласие пациента, основанное на полном информировании о диагнозе, методах лечения и возможных осложнениях.

Методы фокальной терапии

В настоящее время в качестве альтернативных экспериментальных методов лечения локализованного рака предстательной железы применяется криохирургическая деструкция предстательной железы, использование высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука и фотодинамическая терапия (ФДТ). Необходимо помнить, что вышеуказанные методы применяются только в случае выявления рака на ранней стадии.

Гормональная терапия при раке предстательной железы

Половые гормоны – андрогены, регулируют ряд физиологических процессов в мужском организме, в том числе рост и функционирование предстательной железы. При этом, они же стимулируют к росту и опухолевые клетки при раке простаты. Цель гормональной терапии – остановить выработку андрогенов или блокировать их действие, что позволяет значительно замедлить развитие злокачественного процесса. Существуют разные режимы гормонального лечения, их вместе с Вами подбирает врач-онколог, исходя из выявленной стадии рака, возможностей радикального лечения, течения болезни, риска прогрессии и других факторов.
Гормональное лечение может быть назначено пациентам, у которых выявлен рецидив рака простаты после лучевой терапии или операции – радикальной простаэктомии. Кроме того, учитывая, что у многих мужчин гормональное лечение оказывается эффективным в течение многих лет, этот вид терапии может быть показан в качестве первичного лечения у пожилых людей, имеющих различные сопутствующие заболевания и вследствие этого высокий риск других агрессивных методов лечения. Также гормональная терапия может быть рекомендована тем больным, которые по разным причинам отказываются от операции или лучевой терапии.
Для контроля эффективности гормонального лечения используется определение уровня простат-специфического антигена (ПСА) крови. Оптимальным вариантом считается снижение уровня ПСА до 0,1 нг/мл через 1,5–2 месяца после начала лечения, хотя и значение не более 0,5 нг/мл является весьма благоприятным для пациента. Эффективность гормонотерапии в значительной степени зависит от исходной величины ПСА, степени злокачественности опухоли и наличия метастазов.

Что такое орхитэктомия?

Орхидэктомия (или хирургическая кастрация) представляет собой удаление яичек путём операции, целью которой является снижение уровня тестостерона в организме для устранения его воздействия на опухоль предстательной железы. Операция обычно выполняется под местной или внутривенной анестезией. При этом яички удаляются через один разрез длиной 3–4 см в области корня мошонки, или через два аналогичных разреза, расположенных по бокам мошонки. При визуальном осмотре мошонки через месяц после операции определить, что яички удалены, практически невозможно.
К преимуществам этого вида гормональной терапии относят достаточно быстрое и необратимое снижение уровня тестостерона, а недостатками являются возможные осложнения операции – гематома (кровоизлияние) мошонки и раневая инфекция. Кроме того, многие мужчины отказываются от удаления яичек по эмоциональным причинам.

Что такое гормональная терапия путем инъекций?

При проведении гормонотерапии путём инъекций (уколов) пациентам вводят препараты, называемые аналогами ЛГРГ (аналогами гормонов гипофиза – эндокринной железы, расположенной в головном мозге). Через 3–4 недели после введения препаратов этой группы содержание тестостерона в крови снижается до минимального уровня, аналогичного таковому после орхидэктомии, т.е. происходит так называемая “медикаментозная кастрация”. В этом случае нет необходимости удалять яички, и операция остаётся резервным методом лечения, который может быть использован в будущем при появлении побочных эффектов гормонального лечения или отказе пациента от его продолжения. В России наиболее известными препаратами этой группы являются «Диферелин», «Люкрин», «Декапептил», «Супрефакт», «Простап», а также «Золадекс», который выпускается в готовом к применению шприце, и вводится под кожу живота ежемесячно или один раз в 3 месяца – в зависимости от дозы (3,6 мг или 10,8 мг).

Что такое максимальная андрогенная блокада?

Небольшое количество (около 5%) мужских половых гормонов (андрогенов) вырабатывается в надпочечниках – эндокринных железах, находящихся в области верхних полюсов обеих почек. Считается, что при проведении гормонотерапии помимо инъекций аналогов ЛГРГ (например, Золадекса) или удаления яичек, необходимо также принимать препараты – антиандрогены.
Антиандрогены блокируют способность опухолевых клеток взаимодействовать с половыми гормонами, вызывая совместно с инъекционными препаратами эффект, называемый максимальной андрогенной блокадой. По данным большого количества исследований эффективность максимальной андрогенной блокады выше, чем орхидэктомии или изолированной терапии путём инъекций.
Среди антиандрогенных препаратов в России наиболее часто используются «Флуцином», «Анандрон», «Андрокур» и «Касодекс» (бикалутамид), выпускаемый в виде таблеток по 50 мг для приёма один раз в сутки, что достаточно удобно для пациентов.

Каковы возможные побочные эффекты гормонального лечения?

К нежелательным эффектам гормонотерапии относят ощущения “приливов”, снижение либидо и потенции, набухание и болезненность молочных желёз, диарею, изменения функции печени и др. Необходимо подчеркнуть, что большинство указанных побочных действий гормональных препаратов встречается сравнительно нечасто и редко требует отмены лечения.

Что такое монотерапия антиандрогенами?

Монотерапия антиандрогенами показана пациентам с местно-распространённым неметастатическим раком предстательной железы, как альтернатива медикаментозной или хирургической кастрации. Для этого вида лечения применяется Касодекс по 150 мг в день. Использование Касодекса в такой дозировке обеспечивает пациентам лучшее качество жизни по сравнению с орхидэктомией. У многих мужчин сохраняется половое влечение и способность к возникновению эрекции. Нежелательным эффектом данной терапии является увеличение в размерах (гинекомастия) и болезненность грудных желёз.

Что такое интермиттирующая гормональная терапия?

Под термином “интермиттирующая (прерывистая) терапия” понимают прекращение гормонального лечения, когда уровень ПСА снижается до минимального значения. Лечение возобновляют, когда отмечается рост уровня ПСА. Подобная схема лечения позволяет уменьшить его стоимость и минимизировать возможные побочные эффекты. Следует отметить, что в настоящее время нет достаточного количества сведений о том, насколько интермиттирующая терапия эффективна и, главное, безопасна с точки зрения прогрессирования рака предстательной железы. Именно поэтому данная методика считается пока экспериментальной.

Для чего назначается гормональное лечение перед операцией или лучевой терапией?

Приём гормональных препаратов в течение нескольких месяцев до оперативного лечения или облучения простаты (неоадъювантная терапия) позволяет уменьшить предстательную железу в объёме и, таким образом, облегчить ход операции или повысить эффективность лучевых методов лечения. Недостатком этого вида терапии считают риск негативных проявлений гормонального лечения – например, эректильной дисфункции или “приливов”, которых можно было бы избежать при немедленном выполнении операции. Изучение данной методики также продолжается.

Химиотерапия при раке предстательной железы

Химиотерапия – это применение одного противоракового препарата или их сочетания. Ее назначают в случае рецидива или рака предстательной железы поздней стадии, который не отвечает на гормональное лечение, но она не используется в лечении ранних стадий заболевания. Химиотерапию назначают циклами лечения, за которыми следует период восстановления. Все лечение обычно продолжается 3 – 6 месяцев, в зависимости от вида применяемых химиотерапевтических препаратов.

Каковы побочные эффекты?

Химиотерапия убивает не только раковые клетки, она и здоровые клетки организма, такие как мембраны выстилки рта, выстилку желудочно-кишечного тракта, волосяные фолликулы и костный мозг. В результате, побочные эффекты химиотерапии зависят от количества поврежденных клеток. Специфические побочные эффекты, которые могут быть, зависят от вида и количества препаратов, от длительности приема. К наиболее распространенным временным побочным эффектам химиотерапии относятся:

  • Тошнота и рвота
  • Утрата аппетита
  • Выпадение волос
  • Поражение слизистых оболочек
  • Диарея
  • Бесплодие

К другим побочным эффектам, связанным с воздействием химиотерапии на костный мозг, относятся повышенный риск инфекции (из-за низкого уровня лейкоцитов), кровотечение или кровоподтеки от малейших повреждений (из-за низкого уровня тромбоцитов в крови) и утомляемость, вызванная анемией (из-за низкого уровня эритроцитов в крови). Побочные эффекты химиотерапии исчезнут, когда лечение прекратится.

Использование уникальных методик рака предстательной железы

В МНИОИ им. П.А.Герцена разработан протокол комбинированного лечения больных раком простаты с наличием единичных метастазов в лимфоузлах таза или костях. В случае выявления вышеуказанных метастатических очагов на момент постановки диагноза рака простаты, больному проводят на первом этапе гормональную терапию в комбинации с 6 курсами химиотерапии (препарат Доцетаксел). На втором этапе выполняют хирургическое удаление предстательной железы и лимфоузлов таза и забрюшинного пространства. При необходимости, в послеоперационном периоде проводят лучевую терапию на очаги в костях. Отмечено, что данный лечебный подход позволяет добиться увеличения времени безлекарственной терапии, увеличить сроки без рецидива, и, возможно, продолжительность жизни пациентов этой сложной для лечения группы.

Особенности реабилитации после лечения рака предстательной железы

Реабилитация после хирургического лечения проводится как правило в несколько этапов. В раннем послеоперацонном периоде пациент активизируется, садится, встает, начинает ходить уже через 12 часов после операции. Питание также начинается в первые сутки послеоперационного периода. Во время операции хирурги устанавливают 1 или 2 дренажа в полость малого таза, в полость мочевого пузыря устанавливают уретральный катетер для контроля диуреза и адекватного заживления анастомоза между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. Уретральный катетер удаляют, как правило, на 7-8 сутки после операции. По истечении 7-10 дней после операции пациент выписывается в удовлетворительном состоянии.
В послеоперационном периоде необходимо применение бандажа, который требуется носить 1-1,5 месяца. В это время рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок.

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания в первую очередь зависит от своевременности диагностики заболевания, а также от характеристик опухоли и факторов прогноза (стадия опухолевого процесса, уровень ПСА, морфологические характеристики опухоли при биопсии). Рак простаты по количеству летальных исходов занимает третью позицию после рака легкого и рака желудка. Принципиально важное значение играет раннее выявление опухоли и правильное лечение. В случае установления диагноза на 1-2 стадиях, а также и при 3 стадии в случае верно подобранного лечения (хирургическое лечение или лучевая терапия в сочетании с гормонотерапией) возможно полное излечение от рака. В случае установления 4 стадии заболевания при помощи лекарственного лечения можно добиться стойкой ремиссии.

Филиалы и отделения, в которых лечат рак предстательной железы

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

1.Урологическое отделение МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением – к.м.н. ВОРОБЬЁВ Николай Владимирович

тел.: +7(495) 150-11-22

2.Отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий отделением – д.м.н., профессор КАРЯКИН Олег Борисович

тел.: +7 (484) 399-31-30

3. Онкологическое-урологическое отделение НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением – к.м.н. КАЧМАЗОВ Александр Александрович

тел.: +7(499) 110 40 67

Загрузить брошюру в PDF

Описание техники и результаты у 2 собак

Реферат

Мы описываем новую технику тотальной цистопростатэктомии с последующим уретеро-уретральным анастомозом у 2 собак. Методика оказалась успешной и проводилась без остеотомии лобка. Послеоперационные инфекции мочевыводящих путей могут быть потенциально серьезным событием.

Резюме

Общая кисто-простатэктомия: описание техники и результаты за 2 ребенка. Nous décrivons une method Innovatrice pour la cysto-prostatectomie Totale, suivie d’une anastomose urétéro-urétrale chez 2 chiens.La Technique a été réussie et réalisée sans l’ostéotomie du pubis. Les инфекций postopératoires des voies urinaires peuvent représenter une reaction нежелательный могилу потенции.

(Traduit par Isabelle Vallières)

Введение

Обструкция мочевого пузыря, уретры и простаты, вторичная по отношению к неоплазии мочевого пузыря, уретры и простаты, хорошо известна у собак. Переходно-клеточная карцинома (TCC) и аденокарцинома являются наиболее распространенными опухолями мочевого пузыря / уретры и простаты соответственно (1,2).У собак TCC часто обнаруживается в области треугольника мочевого пузыря, и о распространении в уретру сообщалось до 56% собак, при этом поражение предстательной железы наблюдается у 29% кобелей (3). Регионарные и отдаленные метастазы могут быть идентифицированы при поступлении или позже в ходе заболевания, причем региональные лимфатические узлы и легкие являются наиболее частыми локализацией. Папиллярные поражения и утолщение мочевого пузыря или стенки уретры являются общими признаками и могут привести к частичной или полной обструкции мочевыводящих путей (3,4).Аденокарцинома предстательной железы у собак является менее распространенным злокачественным новообразованием с распространенностью от 0,2% до 0,6% на основании исследований аутопсии (5). Большинство карцином простаты у собак являются местно-инвазивными и высокометастатическими, причем региональные лимфатические узлы и легкие являются наиболее частыми местами метастазирования. У них также есть предрасположенность к метастазам в скелет (5,6).

Лечение опухолей мочевого пузыря, уретры и простаты включает в себя различные комбинации хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии. Хирургические варианты лечения карциномы нижней части мочевого пузыря включают цистостомию через трубку, стентирование уретры, частичную и полную цистэктомию (с энтероколоническим анастомозом), а также частичную и полную простатэктомию.Дистанционная лучевая терапия описана для местной терапии карциномы нижних отделов мочевыводящих путей в паллиативных, фракционированных и стереотаксических протоколах с переменным успехом. Однако химиотерапия остается терапией первой линии и часто единственной терапией для большинства пациентов с карциномой мочевого пузыря или предстательной железы, при этом часто используются комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и митоксантрона или карбоплатина (7–11).

Описаны экспериментальные методы поддержания оттока мочи после тотальной цистэктомии, включающие резервуар тощей кишки, тканеинженерный нео- пузырь и тотальное замещение мочевого пузыря деэпителиализированной подвздошной кишкой (12–14).Кроме того, Kadosawa et al (15) описали тотальную цистэктомию с отведением мочеточника в уретру, крайнюю плоть или влагалище у 14 собак (15,16). Эти методы используются редко, но они напрямую решают проблему обструкции нижних мочевых путей с потенциальной обструкцией мочеточника и гидронефрозом. Кроме того, за счет уменьшения объема опухоли и количества клонов опухоли эти методы могут потенциально повысить эффективность химиотерапии и, в конечном итоге, выживаемость пациентов. Сообщалось о простатэктомии у собак в качестве модели лечения рака предстательной железы у людей; однако рак предстательной железы у собак часто диагностируется на поздних стадиях заболевания, часто при наличии региональных или отдаленных метастазов.Из-за этого, а также из-за возможности послеоперационного недержания мочи простатэктомия обычно не выполняется у домашних животных (17–20). В этой рукописи описывается новый метод тотальной цистопростатэктомии у кобеля с уретеро-уретральным анастомозом с интернализованной половой уретрой. Процедура проводится без остеотомии лобка, описан опыт и результат у 2 пациентов.

Хирургическая техника

Цефазолин (Хоспира; Лейк Форрест, Иллинойс, США), 22 мг / кг массы тела (МТ), внутривенно, метадон (Mylan Institutional; Рокфорд, Иллинойс, США), 0.Были введены 3 мг / кг массы тела, внутримышечно и ацепромазин (Boehringer Ingelheim Vetmedica; Сент-Джозеф, штат Миссури, США), 0,03 мг / кг массы тела, внутримышечно. Анестезию вызывали пропофолом (Abbott Laboratories; Северный Чикаго, Иллинойс, США), 4-6 мг / кг массы тела, внутривенно, для воздействия и поддерживали изофлураном (Piramel Healthcare; Андра-Прадеш, Индия) в 100% кислороде. Фентанил (хоспира), от 1 до 2 мкг / кг массы тела, внутривенно, вводился для интраоперационного обезболивания, а дофамин (хоспира), от 5 до 10 мкг / кг массы тела, внутривенно вводился при интраоперационной гипотензии, не реагирующей на увеличение количества жидкости. .Вентральная брюшная полость и область промежности были подготовлены в асептических условиях к операции с краниальным вытяжением правой конечности (для хирурга-правши) (). В анус накладывали кисетный шов и катетеризовали мочевой пузырь стерильным катетером Фолея.

Пациент расположен так, чтобы хвостовая часть живота и промежность была закрыта внутри стерильного поля, хирург-правша.

Абдоминальная процедура

Разрез кожи по средней линии производился от краниального до крайней плоти каудально, продолжался парапропуциально справа и затем возвращался к средней линии каудально к крайней плоти, заканчиваясь на 5 см вентральнее от ануса.Препуциальные сосуды перевязывали или прижигали, а белую линию разрезали до краев лобка. Перед манипуляциями с нижними мочевыводящими путями были идентифицированы и экстирпированы как левый, так и правый медиальные подвздошные лимфатические узлы, независимо от их размера или консистенции. После лимфаденэктомии на тело мочевого пузыря были наложены фиксирующие нити, и оба мочеточника были рассечены на 2-3 см проксимальнее места их введения в мочевой пузырь, наложен фиксирующий шов из мононити и в каждый мочеточник был введен мочевой катетер 3-французского красного цвета. ().Перевязаны дистальные остатки мочеточника. Мочевой пузырь вытягивался краниально, боковые связки и оба семявыносящих протока были разрезаны, а краниальные везикулярные сосуды были перевязаны. Диссекция была продолжена каудально, при этом фасциальные и перитонеальные соединения между простатой и прямой кишкой в ​​ректогенитальном кармане были демонтированы с помощью комбинации тупой и острой диссекции аналогично тому, как это описано для субтотальной вагинэктомии (13). Перевязаны сосудисто-нервные структуры простаты.Периуретральное рассечение фасциальных прикреплений и кровоснабжения продолжалось как можно дальше каудально в тазовый канал и оставалось как можно ближе к уретре.

Оба мочеточника рассекают на расстоянии 2–3 см от мочевого пузыря и катетеризируют. Мочевой пузырь, простата и тазовая уретра отделяются от окружающих прикреплений.

Процедура промежности и анастомоза

Из разреза кожи промежности рассекали мягкие ткани по средней линии, чтобы обнажить втягивающую мышцу полового члена, луковично-губчатую и седалищно-кавернозную мышцу.Седалищно-кавернозная кость была разрезана с обеих сторон на уровне седалищных бугров. Продолжено рассечение луковично-губчатой ​​мышцы в тазовый канал. При латеральном рассечении тазового канала были приняты меры для сохранения глубокой артерии и вены полового члена, которые выходят из промежности каудально парамедиана на вентральном лобковом дне, связанном с телом полового члена (). Рассечение продолжалось до тех пор, пока тазовая уретра не была освобождена от окружающих тканей и предстательная железа не стала видимой.В этот момент мочевой пузырь, простата, тазовая уретра и уретра полового члена были свободно подвижными как единая структура, все еще прикрепленная к крайней плоти.

Cadaver; рассечение промежности высвободило прикрепления мягких тканей из тела уретры полового члена – глубокая артерия и вена полового члена видны сбоку в пределах каудального тазового канала и сохранены.

Пенис был рассечен от окружающих мягких тканей черепно до уровня os penis, , но половой член в крайней плоти остался нетронутым.Было выполнено тщательное резкое рассечение, чтобы отделить дорсальную артерию и вену полового члена от полового члена. Катетер Фолея удалили и сделали поперечный разрез полового члена каудальнее остатка мошонки, сохранив спинные сосуды. На этом этапе через лапаротомический разрез были удалены мочевой пузырь, простата, тазовая уретра и часть полового члена.

Катетеры в мочеточниках были удалены, и продольный разрез диаметром 1 см был сделан из отверстия мочеточника в каждом мочеточнике.Продольные разрезы уретеротомии были сшиты вместе бок о бок простым непрерывным рисунком из монокрила 5-0 (Ethicon; Somerville, Нью-Джерси, США) для создания единого более широкого просвета (). Затем перерезанный остаток полового члена был отведен в брюшную полость на уровне лобкового края, и два красных резиновых катетера 3-French были введены ретроградно от кончика полового члена через уретру в каждый мочеточник. На катетерах между рассеченной уретрой полового члена и моно-мочеточником наложили анастомоз «конец в конец» с помощью простых узловых швов из монокрила 5-0 ().Наружная соединительная ткань полового члена была прикреплена к белой линии с помощью узловых швов, чтобы сохранить анастомоз в брюшной полости и уменьшить натяжение при восстановлении (), а вокруг места анастомоза был наложен сальниковый пластырь. Уретеро-уретральные катетеры были удалены, место операции промыли и лапаротомию закрыли, стараясь не сдавливать половой член на каудальном конце. Закрытие кожи было обычным делом.

a – В каждом мочеточнике делается разрез длиной 1 см и проводится анастомоз из стороны в сторону для создания моно-мочеточника.б – Моно-мочеточник и уретра полового члена до наложения анастомоза конец в конец. Постоянные 3 французских красных резиновых катетера помогают в выравнивании и поддержании проходимости.

Перерезанный остаток хвостового члена полового члена складывают поперек лапаротомии, сохраняя анастомоз в брюшной полости.

Послеоперационное ведение

Пациенту 1 была проведена ретроградная уретрограмма с положительным контрастом под рентгеноскопией непосредственно перед выздоровлением, чтобы убедиться в проходимости мочеточников и уретеро-уретрального анастомоза ().Пациенту 2 была проведена уретрограмма после повторной операции (см. Описание случая) (). Оба пациента выздоровели в отделении интенсивной терапии и получали внутривенные вливания, цефазолин (Хоспира), 22 мг / кг массы тела, внутривенно, каждые 8 ​​часов и метадон (Mylan Institutional), 0,3 мг / кг массы тела, внутривенно по мере необходимости.

Случай 1. Ретроградная уретрограмма сразу после операции, показывающая место внутрибрюшного анастомоза и контрастный столбик, равномерно разделяющийся на оба мочеточника.

Случай 2 – Ретроградная уретрограмма после повторной операции по восстановлению протекающего анастомоза.

Клинические отчеты

Случай 1

8-летний кастрированный кобель смешанной породы был направлен в больницу ветеринарной медицины Колледжа Университета Флориды с 6-недельным анамнезом дизурии и недержания мочи. При физикальном обследовании не было обнаружено никаких существенных отклонений от нормы. Результаты полного подсчета (CBC) крови были в пределах нормы. Химический анализ сыворотки показал легкую азотемию: [азот мочевины крови (АМК), 10,7 ммоль / л; эталонный диапазон (RR): 2.От 5 до 9,6 ммоль / л и креатинина 168 мкмоль / л, ОР: от 70,7 до 150,3 мкмоль / л]. УЗИ брюшной полости выявило толстую (1,8 см) стенку мочевого пузыря по окружности на уровне треугольника. Ультрасонографические аномалии распространились на проксимальную стенку уретры до уровня простаты. И мочеточники, и почечные лоханки были расширены, что подтверждает двусторонний гидроуретер и гидронефроз. Кроме того, увеличился левый медиальный подвздошный лимфатический узел. Ретроградная уретрограмма с положительным контрастом показала дефекты наполнения, простирающиеся от простатической уретры до треугольника мочевого пузыря.В остальной части уретры патологий не выявлено. Цитология катетеризованного образца мочи соответствовала TCC. Посев на аэробную мочу показал отрицательный рост. Рентгенограммы грудной клетки не выявили метастазов. Владельцы были проинструктированы обо всех вариантах лечения и решили провести полную кистопростатэктомию. Тот факт, что у собаки уже было недержание мочи, был важной частью принятия решения.

Операция была проведена, как описано, и первоначальное выздоровление прошло без осложнений.Владельцы отказались от адъювантной химиотерапии (из-за опасений по поводу выведения химиотерапии с мочой у собаки, страдающей недержанием), и пациенту был прописан карпрофен (Римадил; Зоэтис, Каламазу, Мичиган, США), 2,2 мг / кг массы тела, перорально, каждые 12 часов.

Через шесть месяцев после операции у собаки появилась рвота, потеря веса и отсутствие аппетита. Химический анализ сыворотки показал повышение уровня азота мочевины – 11,8 ммоль / л и креатинина – 335,9 мкмоль / л. На УЗИ левая почка гиперэхогенная, а почечная лоханка расширена эхогенной жидкостью.Гнойная жидкость (60 мл) была удалена и отправлена ​​на цитологию и посев, в результате которых было получено Pseudomonas aeruginosa. Правая почка увеличена в размерах и гипоэхогена. Также наблюдалась двусторонняя дилатация мочеточника. Кроме того, было отмечено подпоясничное образование, и тонкоигольный аспират этого образования подтвердил метастатическую карциному. Пациент продолжал дома с антибиотиками, обезболиванием и поддерживающей терапией, но через 8 месяцев после операции обе задние конечности начали опухать, предположительно из-за лимфедемы из-за прогрессирующей подпоясничной лимфаденопатии, и владельцы избрали эвтаназию.Вскрытие трупа не проводилось.

Случай 2

9-летний кастрированный самец шетландской овчарки был доставлен в Службу онкологии мелких животных Университета Флориды из-за снижения аппетита и недержания мочи. У собаки был диагностирован рак простаты 8 месяцев назад. В то время он перенес лапаротомию по поводу резекции медиального подвздошного лимфатического узла и цистопексию в рамках подготовки к стереотаксической радиохирургии (SRS). После SRS пациентка получала химиотерапию, чередуя карбоплатин и митоксантрон каждые 21 день.

Через восемь месяцев после облучения владелец собаки отметил снижение аппетита, приступы анорексии и недержание мочи. Ультразвуковое исследование показало обструкцию уретры, двусторонний гидроуретер и гидронефроз. Рентгенограммы грудной клетки не выявили метастазов. Компьютерная томография не показала никаких отклонений, кроме простаты, мочевого пузыря, почек и мочеточников. Владельцы выбрали описанную выше хирургическую технику из-за агрессивного характера болезни и ранее существовавшего недержания мочи.Во время операции на уровне треугольника образовалась окружная масса неправильной формы, тянущаяся вдоль шейки мочевого пузыря до уровня простаты. Через двадцать четыре часа после операции у пациента была анурия, и было опасение, что мочеточниковый анастомоз не протечет. На УЗИ у пациента была обнаружена мочекаменная полость, и утечка анастомоза была устранена во время второй операции, а постоянный красный резиновый катетер из каждого мочеточника, выходящего из полового члена, был установлен в качестве мочевого стента. У собаки развился отек из-за низкого содержания альбумина, и ее лечили внутривенными коллоидами, плазмой и частичным периферическим питанием белками и углеводами.Во время пребывания в больнице мочевые катетеры несколько раз закупоривались и были успешно заменены. Рентгеноскопия показала некоторое сужение уретры / мочеточника в месте наложения анастомоза, хотя утечки не было обнаружено после введения контраста. За нормализацией продукции мочи последовало заметное клиническое и лабораторное улучшение (АМК, креатинин и фосфор). Пациент выписан через 8 дней после операции.

Двумя днями позже собака была представлена ​​в связи с летаргией, рвотой и натуживанием перед дефекацией.У него были тахипноэ (частота дыхания 60 вдохов / мин), тахикардия (180 уд / мин) и лихорадка (40,1 ° C). Моча, собранная в качестве бесплатного улова, позволила посеять вид Pseudomonas . Рентгенограммы грудной клетки соответствовали аспирационной пневмонии. SpO 2 собаки находилось на 95% в воздухе помещения. Он был азотемическим (АМК: 37,5 ммоль / л) с лейкоцитозом (42 000 / мкл) со сдвигом влево (полосы 6000 / мкл). Его лечили кислородной терапией и внутривенными вливаниями, антибиотиками [ампициллин / сульбактам (Auromedics Pharma; Дейтон, Нью-Джерси, США), метронидазол (Baxter Healthcare; Deerfiled, Иллинойс, США) и энрофлоксацин (Bayer Healthcare; Shawnee Mission, Канзас. , США)], метоклопрамид (Teva Pharmaceuticals; Селлерсвилл, Пенсильвания, США), 1 мг / кг массы тела в день, внутривенно, в виде непрерывной инфузии), маропитант (Cerenia; Zoetis), 1 мг / кг массы тела, подкожно, каждые 24 часа и фамотидин (West Ward Pharmaceuticals; Итонтаун, Нью-Джерси, США), 1 мг / кг массы тела, внутривенно, каждые 12 часов.Его вялость и рвота продолжались, и у него развился понос толстой кишки. Анализ крови был повторен через 2 дня и показал, что сдвиг влево разрешился; однако показатели почек ухудшились (АМК: 37,5 ммоль / л, креатинин: 530,4 ммоль / л, фосфор: 6,1 ммоль / л) наряду с развитием гипоальбуминемии, ацидоза и гипокальциемии. На УЗИ не было свободной жидкости и непроходимости мочевыводящих путей. Единственным отклонением от нормы была пониженная перистальтика кишечника. Тест на липазу поджелудочной железы (PLI) показал возможный панкреатит легкой степени (400 мкг / л).Диарея и общее состояние собаки ухудшились, несмотря на внутривенное введение плазмы, электролитные добавки и полное парентеральное питание. Его владельцы избрали эвтаназию, и вскрытие не показало никаких доказательств местного рецидива или метастазов карциномы простаты; однако наблюдались тяжелый двусторонний амилоидоз почек, интерстициальный нефрит наряду с пиелонефритом и папиллярным некрозом, бронхопневмония, связанная с аспирацией инородного материала, и признаки неспецифического колита.

Обсуждение

В большинстве протоколов лечения TCC мочевого пузыря у собак используются комбинации НПВП, таких как пироксикам или деракоксиб, и химиотерапевтических агентов, таких как митоксантрон, карбоплатин или винбластин.Среднее время выживания в нескольких исследованиях колеблется от 6 до 11 месяцев (1). Несмотря на лечение, большинство собак, у которых развивается TCC, в конечном итоге умирают от своего заболевания с местным рецидивом и обструкцией оттока мочи, обычно являющейся причиной смерти или эвтаназии (1,22,23). Процесс полевого канцерогенеза предполагает, что весь уротелий мочевого пузыря подвергается действию канцерогенов, и инициация опухоли является мультифокальной (23). Таким образом, после частичной цистэктомии возможен местный рецидив, даже если границы опухоли чистые.Тотальная цистэктомия направлена ​​на устранение риска рецидива. В двух недавних исследованиях было показано, что добавление хирургического вмешательства к протоколам химиотерапии улучшает выживаемость собак, пораженных ОКР мочевого пузыря (21,22).

Описанная здесь процедура тотальной цистопростатэктомии была технически осуществима без необходимости лобковой остеотомии. Это потенциально может уменьшить немедленную послеоперационную боль, период госпитализации и необходимость длительного ограничения физических упражнений. Насколько известно авторам, существует только одно исследование, в котором оценивали остеотомию лобка для удаления внутритазовой неоплазии.В этом исследовании авторы сообщают, что пациенты ходили в течение 4–5 дней, а физические упражнения были ограничены в течение 6 недель (24). Наша методика выполняет несколько важных функций при лечении новообразований нижних мочевыводящих путей; и) для устранения источника боли и воспаления, связанного с опухолью; ii) для облегчения частичной или полной обструкции мочевыводящих путей из-за опухоли; iii) снизить риск местного рецидива; и iv) полностью удалить все макроскопические опухоли у пациента, включая лимфатические узлы, что может ограничить или предотвратить метастатическое распространение заболевания.

В обоих описанных случаях инфекция мочевого или респираторного происхождения была значительной причиной заболеваемости. У людей полная цистэктомия обычно применяется у пациентов с раком мочевого пузыря IV стадии. У людей наблюдается несколько осложнений, включая пиелонефрит (до 19,2% пациентов), мочеиспускание, острую и хроническую почечную недостаточность и пневмонию (25–27). У обоих наших пациентов развилось Pseudomonas инфекции мочевыводящих путей (ИМП), и конкретная причина не может быть установлена.Недавнее исследование показало, что P. aeruginosa составляет только 7,4% всех изолятов ИМП. То же исследование показало, что женщины и вовлечение уретры были связаны с повышенным риском ИМП. Возможно, что резкое изменение анатомии, укорочение уретры, удаление нормального физиологического сфинктера уретры и значительное ранее существовавшее заболевание почек – все это способствовало повышению предрасположенности к послеоперационным ИМП (28). Перед операцией посев мочи не проводился, и возможно наличие ИМП в анамнезе.В ранее упомянутом исследовании 25% пациентов имели положительный посев мочи при поступлении (28).

Полная цистэктомия у людей включает создание резервуара для мочевыводящих путей, и были описаны различные методы, в том числе мешочек Индианы, подвздошный канал и N-образный подвздошный нео- пузырь (26,27). У собак резервуар с мочой обычно не создается, плюс удаляется сфинктер уретры, поэтому недержание мочи неизбежно. У обеих наших собак до операции было недержание мочи, и это было важной частью принятия решения.Кроме того, клиенты не считали, что операция негативно повлияла на качество жизни пациентов. В идеале, если хирургическое вмешательство носит лечебный характер, его следует проводить как можно раньше в течение болезни. Однако из-за радикального характера этого метода, возникающего в результате недержания мочи и опасений по поводу осложнений и их влияния на качество жизни, риски необходимо тщательно обсудить с владельцами до операции. Эта агрессивная процедура спасения может быть еще одним жизнеспособным вариантом лечения пациентов мужского пола со злокачественными опухолями мочевого пузыря и простаты, когда необходимо удалить оба органа для достижения местного контроля.Для уточнения этой техники и послеоперационного протокола потребуются дополнительные случаи. Кроме того, еще предстоит выяснить влияние этой операции на общую выживаемость в сочетании с химиотерапией. CVJ

Описание техники и результаты у 2 собак

Реферат

Мы описываем новую технику тотальной цистопростатэктомии с последующим уретеро-уретральным анастомозом у 2 собак. Методика оказалась успешной и проводилась без остеотомии лобка. Послеоперационные инфекции мочевыводящих путей могут быть потенциально серьезным событием.

Резюме

Общая кисто-простатэктомия: описание техники и результаты за 2 ребенка. Nous décrivons une method Innovatrice pour la cysto-prostatectomie Totale, suivie d’une anastomose urétéro-urétrale chez 2 chiens. La Technique a été réussie et réalisée sans l’ostéotomie du pubis. Les инфекций postopératoires des voies urinaires peuvent représenter une reaction нежелательный могилу потенции.

(Traduit par Isabelle Vallières)

Введение

Обструкция мочевого пузыря, уретры и простаты, вторичная по отношению к неоплазии мочевого пузыря, уретры и простаты, хорошо известна у собак.Переходно-клеточная карцинома (TCC) и аденокарцинома являются наиболее распространенными опухолями мочевого пузыря / уретры и простаты соответственно (1,2). У собак TCC часто обнаруживается в области треугольника мочевого пузыря, и о распространении в уретру сообщалось до 56% собак, при этом поражение предстательной железы наблюдается у 29% кобелей (3). Регионарные и отдаленные метастазы могут быть идентифицированы при поступлении или позже в ходе заболевания, причем региональные лимфатические узлы и легкие являются наиболее частыми локализацией.Папиллярные поражения и утолщение мочевого пузыря или стенки уретры являются общими признаками и могут привести к частичной или полной обструкции мочевыводящих путей (3,4). Аденокарцинома предстательной железы у собак является менее распространенным злокачественным новообразованием с распространенностью от 0,2% до 0,6% на основании исследований аутопсии (5). Большинство карцином простаты у собак являются местно-инвазивными и высокометастатическими, причем региональные лимфатические узлы и легкие являются наиболее частыми местами метастазирования. У них также есть предрасположенность к метастазам в скелет (5,6).

Лечение опухолей мочевого пузыря, уретры и простаты включает в себя различные комбинации хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии.Хирургические варианты лечения карциномы нижней части мочевого пузыря включают цистостомию через трубку, стентирование уретры, частичную и полную цистэктомию (с энтероколоническим анастомозом), а также частичную и полную простатэктомию. Дистанционная лучевая терапия описана для местной терапии карциномы нижних отделов мочевыводящих путей в паллиативных, фракционированных и стереотаксических протоколах с переменным успехом. Однако химиотерапия остается терапией первой линии и часто единственной терапией для большинства пациентов с карциномой мочевого пузыря или предстательной железы, при этом часто используются комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и митоксантрона или карбоплатина (7–11).

Описаны экспериментальные методы поддержания оттока мочи после тотальной цистэктомии, включающие резервуар тощей кишки, тканеинженерный нео- пузырь и тотальное замещение мочевого пузыря деэпителиализированной подвздошной кишкой (12–14). Кроме того, Kadosawa et al (15) описали тотальную цистэктомию с отведением мочеточника в уретру, крайнюю плоть или влагалище у 14 собак (15,16). Эти методы используются редко, но они напрямую решают проблему обструкции нижних мочевых путей с потенциальной обструкцией мочеточника и гидронефрозом.Кроме того, за счет уменьшения объема опухоли и количества клонов опухоли эти методы могут потенциально повысить эффективность химиотерапии и, в конечном итоге, выживаемость пациентов. Сообщалось о простатэктомии у собак в качестве модели лечения рака предстательной железы у людей; однако рак предстательной железы у собак часто диагностируется на поздних стадиях заболевания, часто при наличии региональных или отдаленных метастазов. Из-за этого, а также из-за возможности послеоперационного недержания мочи простатэктомия обычно не выполняется у домашних животных (17–20).В этой рукописи описывается новый метод тотальной цистопростатэктомии у кобеля с уретеро-уретральным анастомозом с интернализованной половой уретрой. Процедура проводится без остеотомии лобка, описан опыт и результат у 2 пациентов.

Хирургическая техника

Цефазолин (Хоспира; Лейк Форрест, Иллинойс, США), 22 мг / кг массы тела (BW), внутривенно, метадон (Mylan Institutional; Rockford, Illinois, USA), 0,3 мг / кг BW, IM, и ацепромазин (Boehringer Ingelheim Vetmedica; St.Джозеф, штат Миссури, США), 0,03 мг / кг массы тела, внутримышечно. Анестезию вызывали пропофолом (Abbott Laboratories; Северный Чикаго, Иллинойс, США), 4-6 мг / кг массы тела, внутривенно, для воздействия и поддерживали изофлураном (Piramel Healthcare; Андра-Прадеш, Индия) в 100% кислороде. Фентанил (хоспира), от 1 до 2 мкг / кг массы тела, внутривенно, вводился для интраоперационного обезболивания, а дофамин (хоспира), от 5 до 10 мкг / кг массы тела, внутривенно вводился при интраоперационной гипотензии, не реагирующей на увеличение количества жидкости. . Вентральная брюшная полость и область промежности были подготовлены в асептических условиях к операции с краниальным вытяжением правой конечности (для хирурга-правши) ().В анус накладывали кисетный шов и катетеризовали мочевой пузырь стерильным катетером Фолея.

Пациент расположен так, чтобы хвостовая часть живота и промежность была закрыта внутри стерильного поля, хирург-правша.

Абдоминальная процедура

Разрез кожи по средней линии производился от краниального до крайней плоти каудально, продолжался парапропуциально справа и затем возвращался к средней линии каудально к крайней плоти, заканчиваясь на 5 см вентральнее от ануса.Препуциальные сосуды перевязывали или прижигали, а белую линию разрезали до краев лобка. Перед манипуляциями с нижними мочевыводящими путями были идентифицированы и экстирпированы как левый, так и правый медиальные подвздошные лимфатические узлы, независимо от их размера или консистенции. После лимфаденэктомии на тело мочевого пузыря были наложены фиксирующие нити, и оба мочеточника были рассечены на 2-3 см проксимальнее места их введения в мочевой пузырь, наложен фиксирующий шов из мононити и в каждый мочеточник был введен мочевой катетер 3-французского красного цвета. ().Перевязаны дистальные остатки мочеточника. Мочевой пузырь вытягивался краниально, боковые связки и оба семявыносящих протока были разрезаны, а краниальные везикулярные сосуды были перевязаны. Диссекция была продолжена каудально, при этом фасциальные и перитонеальные соединения между простатой и прямой кишкой в ​​ректогенитальном кармане были демонтированы с помощью комбинации тупой и острой диссекции аналогично тому, как это описано для субтотальной вагинэктомии (13). Перевязаны сосудисто-нервные структуры простаты.Периуретральное рассечение фасциальных прикреплений и кровоснабжения продолжалось как можно дальше каудально в тазовый канал и оставалось как можно ближе к уретре.

Оба мочеточника рассекают на расстоянии 2–3 см от мочевого пузыря и катетеризируют. Мочевой пузырь, простата и тазовая уретра отделяются от окружающих прикреплений.

Процедура промежности и анастомоза

Из разреза кожи промежности рассекали мягкие ткани по средней линии, чтобы обнажить втягивающую мышцу полового члена, луковично-губчатую и седалищно-кавернозную мышцу.Седалищно-кавернозная кость была разрезана с обеих сторон на уровне седалищных бугров. Продолжено рассечение луковично-губчатой ​​мышцы в тазовый канал. При латеральном рассечении тазового канала были приняты меры для сохранения глубокой артерии и вены полового члена, которые выходят из промежности каудально парамедиана на вентральном лобковом дне, связанном с телом полового члена (). Рассечение продолжалось до тех пор, пока тазовая уретра не была освобождена от окружающих тканей и предстательная железа не стала видимой.В этот момент мочевой пузырь, простата, тазовая уретра и уретра полового члена были свободно подвижными как единая структура, все еще прикрепленная к крайней плоти.

Cadaver; рассечение промежности высвободило прикрепления мягких тканей из тела уретры полового члена – глубокая артерия и вена полового члена видны сбоку в пределах каудального тазового канала и сохранены.

Пенис был рассечен от окружающих мягких тканей черепно до уровня os penis, , но половой член в крайней плоти остался нетронутым.Было выполнено тщательное резкое рассечение, чтобы отделить дорсальную артерию и вену полового члена от полового члена. Катетер Фолея удалили и сделали поперечный разрез полового члена каудальнее остатка мошонки, сохранив спинные сосуды. На этом этапе через лапаротомический разрез были удалены мочевой пузырь, простата, тазовая уретра и часть полового члена.

Катетеры в мочеточниках были удалены, и продольный разрез диаметром 1 см был сделан из отверстия мочеточника в каждом мочеточнике.Продольные разрезы уретеротомии были сшиты вместе бок о бок простым непрерывным рисунком из монокрила 5-0 (Ethicon; Somerville, Нью-Джерси, США) для создания единого более широкого просвета (). Затем перерезанный остаток полового члена был отведен в брюшную полость на уровне лобкового края, и два красных резиновых катетера 3-French были введены ретроградно от кончика полового члена через уретру в каждый мочеточник. На катетерах между рассеченной уретрой полового члена и моно-мочеточником наложили анастомоз «конец в конец» с помощью простых узловых швов из монокрила 5-0 ().Наружная соединительная ткань полового члена была прикреплена к белой линии с помощью узловых швов, чтобы сохранить анастомоз в брюшной полости и уменьшить натяжение при восстановлении (), а вокруг места анастомоза был наложен сальниковый пластырь. Уретеро-уретральные катетеры были удалены, место операции промыли и лапаротомию закрыли, стараясь не сдавливать половой член на каудальном конце. Закрытие кожи было обычным делом.

a – В каждом мочеточнике делается разрез длиной 1 см и проводится анастомоз из стороны в сторону для создания моно-мочеточника.б – Моно-мочеточник и уретра полового члена до наложения анастомоза конец в конец. Постоянные 3 французских красных резиновых катетера помогают в выравнивании и поддержании проходимости.

Перерезанный остаток хвостового члена полового члена складывают поперек лапаротомии, сохраняя анастомоз в брюшной полости.

Послеоперационное ведение

Пациенту 1 была проведена ретроградная уретрограмма с положительным контрастом под рентгеноскопией непосредственно перед выздоровлением, чтобы убедиться в проходимости мочеточников и уретеро-уретрального анастомоза ().Пациенту 2 была проведена уретрограмма после повторной операции (см. Описание случая) (). Оба пациента выздоровели в отделении интенсивной терапии и получали внутривенные вливания, цефазолин (Хоспира), 22 мг / кг массы тела, внутривенно, каждые 8 ​​часов и метадон (Mylan Institutional), 0,3 мг / кг массы тела, внутривенно по мере необходимости.

Случай 1. Ретроградная уретрограмма сразу после операции, показывающая место внутрибрюшного анастомоза и контрастный столбик, равномерно разделяющийся на оба мочеточника.

Случай 2 – Ретроградная уретрограмма после повторной операции по восстановлению протекающего анастомоза.

Клинические отчеты

Случай 1

8-летний кастрированный кобель смешанной породы был направлен в больницу ветеринарной медицины Колледжа Университета Флориды с 6-недельным анамнезом дизурии и недержания мочи. При физикальном обследовании не было обнаружено никаких существенных отклонений от нормы. Результаты полного подсчета (CBC) крови были в пределах нормы. Химический анализ сыворотки показал легкую азотемию: [азот мочевины крови (АМК), 10,7 ммоль / л; эталонный диапазон (RR): 2.От 5 до 9,6 ммоль / л и креатинина 168 мкмоль / л, ОР: от 70,7 до 150,3 мкмоль / л]. УЗИ брюшной полости выявило толстую (1,8 см) стенку мочевого пузыря по окружности на уровне треугольника. Ультрасонографические аномалии распространились на проксимальную стенку уретры до уровня простаты. И мочеточники, и почечные лоханки были расширены, что подтверждает двусторонний гидроуретер и гидронефроз. Кроме того, увеличился левый медиальный подвздошный лимфатический узел. Ретроградная уретрограмма с положительным контрастом показала дефекты наполнения, простирающиеся от простатической уретры до треугольника мочевого пузыря.В остальной части уретры патологий не выявлено. Цитология катетеризованного образца мочи соответствовала TCC. Посев на аэробную мочу показал отрицательный рост. Рентгенограммы грудной клетки не выявили метастазов. Владельцы были проинструктированы обо всех вариантах лечения и решили провести полную кистопростатэктомию. Тот факт, что у собаки уже было недержание мочи, был важной частью принятия решения.

Операция была проведена, как описано, и первоначальное выздоровление прошло без осложнений.Владельцы отказались от адъювантной химиотерапии (из-за опасений по поводу выведения химиотерапии с мочой у собаки, страдающей недержанием), и пациенту был прописан карпрофен (Римадил; Зоэтис, Каламазу, Мичиган, США), 2,2 мг / кг массы тела, перорально, каждые 12 часов.

Через шесть месяцев после операции у собаки появилась рвота, потеря веса и отсутствие аппетита. Химический анализ сыворотки показал повышение уровня азота мочевины – 11,8 ммоль / л и креатинина – 335,9 мкмоль / л. На УЗИ левая почка гиперэхогенная, а почечная лоханка расширена эхогенной жидкостью.Гнойная жидкость (60 мл) была удалена и отправлена ​​на цитологию и посев, в результате которых было получено Pseudomonas aeruginosa. Правая почка увеличена в размерах и гипоэхогена. Также наблюдалась двусторонняя дилатация мочеточника. Кроме того, было отмечено подпоясничное образование, и тонкоигольный аспират этого образования подтвердил метастатическую карциному. Пациент продолжал дома с антибиотиками, обезболиванием и поддерживающей терапией, но через 8 месяцев после операции обе задние конечности начали опухать, предположительно из-за лимфедемы из-за прогрессирующей подпоясничной лимфаденопатии, и владельцы избрали эвтаназию.Вскрытие трупа не проводилось.

Случай 2

9-летний кастрированный самец шетландской овчарки был доставлен в Службу онкологии мелких животных Университета Флориды из-за снижения аппетита и недержания мочи. У собаки был диагностирован рак простаты 8 месяцев назад. В то время он перенес лапаротомию по поводу резекции медиального подвздошного лимфатического узла и цистопексию в рамках подготовки к стереотаксической радиохирургии (SRS). После SRS пациентка получала химиотерапию, чередуя карбоплатин и митоксантрон каждые 21 день.

Через восемь месяцев после облучения владелец собаки отметил снижение аппетита, приступы анорексии и недержание мочи. Ультразвуковое исследование показало обструкцию уретры, двусторонний гидроуретер и гидронефроз. Рентгенограммы грудной клетки не выявили метастазов. Компьютерная томография не показала никаких отклонений, кроме простаты, мочевого пузыря, почек и мочеточников. Владельцы выбрали описанную выше хирургическую технику из-за агрессивного характера болезни и ранее существовавшего недержания мочи.Во время операции на уровне треугольника образовалась окружная масса неправильной формы, тянущаяся вдоль шейки мочевого пузыря до уровня простаты. Через двадцать четыре часа после операции у пациента была анурия, и было опасение, что мочеточниковый анастомоз не протечет. На УЗИ у пациента была обнаружена мочекаменная полость, и утечка анастомоза была устранена во время второй операции, а постоянный красный резиновый катетер из каждого мочеточника, выходящего из полового члена, был установлен в качестве мочевого стента. У собаки развился отек из-за низкого содержания альбумина, и ее лечили внутривенными коллоидами, плазмой и частичным периферическим питанием белками и углеводами.Во время пребывания в больнице мочевые катетеры несколько раз закупоривались и были успешно заменены. Рентгеноскопия показала некоторое сужение уретры / мочеточника в месте наложения анастомоза, хотя утечки не было обнаружено после введения контраста. За нормализацией продукции мочи последовало заметное клиническое и лабораторное улучшение (АМК, креатинин и фосфор). Пациент выписан через 8 дней после операции.

Двумя днями позже собака была представлена ​​в связи с летаргией, рвотой и натуживанием перед дефекацией.У него были тахипноэ (частота дыхания 60 вдохов / мин), тахикардия (180 уд / мин) и лихорадка (40,1 ° C). Моча, собранная в качестве бесплатного улова, позволила посеять вид Pseudomonas . Рентгенограммы грудной клетки соответствовали аспирационной пневмонии. SpO 2 собаки находилось на 95% в воздухе помещения. Он был азотемическим (АМК: 37,5 ммоль / л) с лейкоцитозом (42 000 / мкл) со сдвигом влево (полосы 6000 / мкл). Его лечили кислородной терапией и внутривенными вливаниями, антибиотиками [ампициллин / сульбактам (Auromedics Pharma; Дейтон, Нью-Джерси, США), метронидазол (Baxter Healthcare; Deerfiled, Иллинойс, США) и энрофлоксацин (Bayer Healthcare; Shawnee Mission, Канзас. , США)], метоклопрамид (Teva Pharmaceuticals; Селлерсвилл, Пенсильвания, США), 1 мг / кг массы тела в день, внутривенно, в виде непрерывной инфузии), маропитант (Cerenia; Zoetis), 1 мг / кг массы тела, подкожно, каждые 24 часа и фамотидин (West Ward Pharmaceuticals; Итонтаун, Нью-Джерси, США), 1 мг / кг массы тела, внутривенно, каждые 12 часов.Его вялость и рвота продолжались, и у него развился понос толстой кишки. Анализ крови был повторен через 2 дня и показал, что сдвиг влево разрешился; однако показатели почек ухудшились (АМК: 37,5 ммоль / л, креатинин: 530,4 ммоль / л, фосфор: 6,1 ммоль / л) наряду с развитием гипоальбуминемии, ацидоза и гипокальциемии. На УЗИ не было свободной жидкости и непроходимости мочевыводящих путей. Единственным отклонением от нормы была пониженная перистальтика кишечника. Тест на липазу поджелудочной железы (PLI) показал возможный панкреатит легкой степени (400 мкг / л).Диарея и общее состояние собаки ухудшились, несмотря на внутривенное введение плазмы, электролитные добавки и полное парентеральное питание. Его владельцы избрали эвтаназию, и вскрытие не показало никаких доказательств местного рецидива или метастазов карциномы простаты; однако наблюдались тяжелый двусторонний амилоидоз почек, интерстициальный нефрит наряду с пиелонефритом и папиллярным некрозом, бронхопневмония, связанная с аспирацией инородного материала, и признаки неспецифического колита.

Обсуждение

В большинстве протоколов лечения TCC мочевого пузыря у собак используются комбинации НПВП, таких как пироксикам или деракоксиб, и химиотерапевтических агентов, таких как митоксантрон, карбоплатин или винбластин.Среднее время выживания в нескольких исследованиях колеблется от 6 до 11 месяцев (1). Несмотря на лечение, большинство собак, у которых развивается TCC, в конечном итоге умирают от своего заболевания с местным рецидивом и обструкцией оттока мочи, обычно являющейся причиной смерти или эвтаназии (1,22,23). Процесс полевого канцерогенеза предполагает, что весь уротелий мочевого пузыря подвергается действию канцерогенов, и инициация опухоли является мультифокальной (23). Таким образом, после частичной цистэктомии возможен местный рецидив, даже если границы опухоли чистые.Тотальная цистэктомия направлена ​​на устранение риска рецидива. В двух недавних исследованиях было показано, что добавление хирургического вмешательства к протоколам химиотерапии улучшает выживаемость собак, пораженных ОКР мочевого пузыря (21,22).

Описанная здесь процедура тотальной цистопростатэктомии была технически осуществима без необходимости лобковой остеотомии. Это потенциально может уменьшить немедленную послеоперационную боль, период госпитализации и необходимость длительного ограничения физических упражнений. Насколько известно авторам, существует только одно исследование, в котором оценивали остеотомию лобка для удаления внутритазовой неоплазии.В этом исследовании авторы сообщают, что пациенты ходили в течение 4–5 дней, а физические упражнения были ограничены в течение 6 недель (24). Наша методика выполняет несколько важных функций при лечении новообразований нижних мочевыводящих путей; и) для устранения источника боли и воспаления, связанного с опухолью; ii) для облегчения частичной или полной обструкции мочевыводящих путей из-за опухоли; iii) снизить риск местного рецидива; и iv) полностью удалить все макроскопические опухоли у пациента, включая лимфатические узлы, что может ограничить или предотвратить метастатическое распространение заболевания.

В обоих описанных случаях инфекция мочевого или респираторного происхождения была значительной причиной заболеваемости. У людей полная цистэктомия обычно применяется у пациентов с раком мочевого пузыря IV стадии. У людей наблюдается несколько осложнений, включая пиелонефрит (до 19,2% пациентов), мочеиспускание, острую и хроническую почечную недостаточность и пневмонию (25–27). У обоих наших пациентов развилось Pseudomonas инфекции мочевыводящих путей (ИМП), и конкретная причина не может быть установлена.Недавнее исследование показало, что P. aeruginosa составляет только 7,4% всех изолятов ИМП. То же исследование показало, что женщины и вовлечение уретры были связаны с повышенным риском ИМП. Возможно, что резкое изменение анатомии, укорочение уретры, удаление нормального физиологического сфинктера уретры и значительное ранее существовавшее заболевание почек – все это способствовало повышению предрасположенности к послеоперационным ИМП (28). Перед операцией посев мочи не проводился, и возможно наличие ИМП в анамнезе.В ранее упомянутом исследовании 25% пациентов имели положительный посев мочи при поступлении (28).

Полная цистэктомия у людей включает создание резервуара для мочевыводящих путей, и были описаны различные методы, в том числе мешочек Индианы, подвздошный канал и N-образный подвздошный нео- пузырь (26,27). У собак резервуар с мочой обычно не создается, плюс удаляется сфинктер уретры, поэтому недержание мочи неизбежно. У обеих наших собак до операции было недержание мочи, и это было важной частью принятия решения.Кроме того, клиенты не считали, что операция негативно повлияла на качество жизни пациентов. В идеале, если хирургическое вмешательство носит лечебный характер, его следует проводить как можно раньше в течение болезни. Однако из-за радикального характера этого метода, возникающего в результате недержания мочи и опасений по поводу осложнений и их влияния на качество жизни, риски необходимо тщательно обсудить с владельцами до операции. Эта агрессивная процедура спасения может быть еще одним жизнеспособным вариантом лечения пациентов мужского пола со злокачественными опухолями мочевого пузыря и простаты, когда необходимо удалить оба органа для достижения местного контроля.Для уточнения этой техники и послеоперационного протокола потребуются дополнительные случаи. Кроме того, еще предстоит выяснить влияние этой операции на общую выживаемость в сочетании с химиотерапией. CVJ

Описание техники и результаты у 2 собак

Реферат

Мы описываем новую технику тотальной цистопростатэктомии с последующим уретеро-уретральным анастомозом у 2 собак. Методика оказалась успешной и проводилась без остеотомии лобка. Послеоперационные инфекции мочевыводящих путей могут быть потенциально серьезным событием.

Резюме

Общая кисто-простатэктомия: описание техники и результаты за 2 ребенка. Nous décrivons une method Innovatrice pour la cysto-prostatectomie Totale, suivie d’une anastomose urétéro-urétrale chez 2 chiens. La Technique a été réussie et réalisée sans l’ostéotomie du pubis. Les инфекций postopératoires des voies urinaires peuvent représenter une reaction нежелательный могилу потенции.

(Traduit par Isabelle Vallières)

Введение

Обструкция мочевого пузыря, уретры и простаты, вторичная по отношению к неоплазии мочевого пузыря, уретры и простаты, хорошо известна у собак.Переходно-клеточная карцинома (TCC) и аденокарцинома являются наиболее распространенными опухолями мочевого пузыря / уретры и простаты соответственно (1,2). У собак TCC часто обнаруживается в области треугольника мочевого пузыря, и о распространении в уретру сообщалось до 56% собак, при этом поражение предстательной железы наблюдается у 29% кобелей (3). Регионарные и отдаленные метастазы могут быть идентифицированы при поступлении или позже в ходе заболевания, причем региональные лимфатические узлы и легкие являются наиболее частыми локализацией.Папиллярные поражения и утолщение мочевого пузыря или стенки уретры являются общими признаками и могут привести к частичной или полной обструкции мочевыводящих путей (3,4). Аденокарцинома предстательной железы у собак является менее распространенным злокачественным новообразованием с распространенностью от 0,2% до 0,6% на основании исследований аутопсии (5). Большинство карцином простаты у собак являются местно-инвазивными и высокометастатическими, причем региональные лимфатические узлы и легкие являются наиболее частыми местами метастазирования. У них также есть предрасположенность к метастазам в скелет (5,6).

Лечение опухолей мочевого пузыря, уретры и простаты включает в себя различные комбинации хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии.Хирургические варианты лечения карциномы нижней части мочевого пузыря включают цистостомию через трубку, стентирование уретры, частичную и полную цистэктомию (с энтероколоническим анастомозом), а также частичную и полную простатэктомию. Дистанционная лучевая терапия описана для местной терапии карциномы нижних отделов мочевыводящих путей в паллиативных, фракционированных и стереотаксических протоколах с переменным успехом. Однако химиотерапия остается терапией первой линии и часто единственной терапией для большинства пациентов с карциномой мочевого пузыря или предстательной железы, при этом часто используются комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и митоксантрона или карбоплатина (7–11).

Описаны экспериментальные методы поддержания оттока мочи после тотальной цистэктомии, включающие резервуар тощей кишки, тканеинженерный нео- пузырь и тотальное замещение мочевого пузыря деэпителиализированной подвздошной кишкой (12–14). Кроме того, Kadosawa et al (15) описали тотальную цистэктомию с отведением мочеточника в уретру, крайнюю плоть или влагалище у 14 собак (15,16). Эти методы используются редко, но они напрямую решают проблему обструкции нижних мочевых путей с потенциальной обструкцией мочеточника и гидронефрозом.Кроме того, за счет уменьшения объема опухоли и количества клонов опухоли эти методы могут потенциально повысить эффективность химиотерапии и, в конечном итоге, выживаемость пациентов. Сообщалось о простатэктомии у собак в качестве модели лечения рака предстательной железы у людей; однако рак предстательной железы у собак часто диагностируется на поздних стадиях заболевания, часто при наличии региональных или отдаленных метастазов. Из-за этого, а также из-за возможности послеоперационного недержания мочи простатэктомия обычно не выполняется у домашних животных (17–20).В этой рукописи описывается новый метод тотальной цистопростатэктомии у кобеля с уретеро-уретральным анастомозом с интернализованной половой уретрой. Процедура проводится без остеотомии лобка, описан опыт и результат у 2 пациентов.

Хирургическая техника

Цефазолин (Хоспира; Лейк Форрест, Иллинойс, США), 22 мг / кг массы тела (BW), внутривенно, метадон (Mylan Institutional; Rockford, Illinois, USA), 0,3 мг / кг BW, IM, и ацепромазин (Boehringer Ingelheim Vetmedica; St.Джозеф, штат Миссури, США), 0,03 мг / кг массы тела, внутримышечно. Анестезию вызывали пропофолом (Abbott Laboratories; Северный Чикаго, Иллинойс, США), 4-6 мг / кг массы тела, внутривенно, для воздействия и поддерживали изофлураном (Piramel Healthcare; Андра-Прадеш, Индия) в 100% кислороде. Фентанил (хоспира), от 1 до 2 мкг / кг массы тела, внутривенно, вводился для интраоперационного обезболивания, а дофамин (хоспира), от 5 до 10 мкг / кг массы тела, внутривенно вводился при интраоперационной гипотензии, не реагирующей на увеличение количества жидкости. . Вентральная брюшная полость и область промежности были подготовлены в асептических условиях к операции с краниальным вытяжением правой конечности (для хирурга-правши) ().В анус накладывали кисетный шов и катетеризовали мочевой пузырь стерильным катетером Фолея.

Пациент расположен так, чтобы хвостовая часть живота и промежность была закрыта внутри стерильного поля, хирург-правша.

Абдоминальная процедура

Разрез кожи по средней линии производился от краниального до крайней плоти каудально, продолжался парапропуциально справа и затем возвращался к средней линии каудально к крайней плоти, заканчиваясь на 5 см вентральнее от ануса.Препуциальные сосуды перевязывали или прижигали, а белую линию разрезали до краев лобка. Перед манипуляциями с нижними мочевыводящими путями были идентифицированы и экстирпированы как левый, так и правый медиальные подвздошные лимфатические узлы, независимо от их размера или консистенции. После лимфаденэктомии на тело мочевого пузыря были наложены фиксирующие нити, и оба мочеточника были рассечены на 2-3 см проксимальнее места их введения в мочевой пузырь, наложен фиксирующий шов из мононити и в каждый мочеточник был введен мочевой катетер 3-французского красного цвета. ().Перевязаны дистальные остатки мочеточника. Мочевой пузырь вытягивался краниально, боковые связки и оба семявыносящих протока были разрезаны, а краниальные везикулярные сосуды были перевязаны. Диссекция была продолжена каудально, при этом фасциальные и перитонеальные соединения между простатой и прямой кишкой в ​​ректогенитальном кармане были демонтированы с помощью комбинации тупой и острой диссекции аналогично тому, как это описано для субтотальной вагинэктомии (13). Перевязаны сосудисто-нервные структуры простаты.Периуретральное рассечение фасциальных прикреплений и кровоснабжения продолжалось как можно дальше каудально в тазовый канал и оставалось как можно ближе к уретре.

Оба мочеточника рассекают на расстоянии 2–3 см от мочевого пузыря и катетеризируют. Мочевой пузырь, простата и тазовая уретра отделяются от окружающих прикреплений.

Процедура промежности и анастомоза

Из разреза кожи промежности рассекали мягкие ткани по средней линии, чтобы обнажить втягивающую мышцу полового члена, луковично-губчатую и седалищно-кавернозную мышцу.Седалищно-кавернозная кость была разрезана с обеих сторон на уровне седалищных бугров. Продолжено рассечение луковично-губчатой ​​мышцы в тазовый канал. При латеральном рассечении тазового канала были приняты меры для сохранения глубокой артерии и вены полового члена, которые выходят из промежности каудально парамедиана на вентральном лобковом дне, связанном с телом полового члена (). Рассечение продолжалось до тех пор, пока тазовая уретра не была освобождена от окружающих тканей и предстательная железа не стала видимой.В этот момент мочевой пузырь, простата, тазовая уретра и уретра полового члена были свободно подвижными как единая структура, все еще прикрепленная к крайней плоти.

Cadaver; рассечение промежности высвободило прикрепления мягких тканей из тела уретры полового члена – глубокая артерия и вена полового члена видны сбоку в пределах каудального тазового канала и сохранены.

Пенис был рассечен от окружающих мягких тканей черепно до уровня os penis, , но половой член в крайней плоти остался нетронутым.Было выполнено тщательное резкое рассечение, чтобы отделить дорсальную артерию и вену полового члена от полового члена. Катетер Фолея удалили и сделали поперечный разрез полового члена каудальнее остатка мошонки, сохранив спинные сосуды. На этом этапе через лапаротомический разрез были удалены мочевой пузырь, простата, тазовая уретра и часть полового члена.

Катетеры в мочеточниках были удалены, и продольный разрез диаметром 1 см был сделан из отверстия мочеточника в каждом мочеточнике.Продольные разрезы уретеротомии были сшиты вместе бок о бок простым непрерывным рисунком из монокрила 5-0 (Ethicon; Somerville, Нью-Джерси, США) для создания единого более широкого просвета (). Затем перерезанный остаток полового члена был отведен в брюшную полость на уровне лобкового края, и два красных резиновых катетера 3-French были введены ретроградно от кончика полового члена через уретру в каждый мочеточник. На катетерах между рассеченной уретрой полового члена и моно-мочеточником наложили анастомоз «конец в конец» с помощью простых узловых швов из монокрила 5-0 ().Наружная соединительная ткань полового члена была прикреплена к белой линии с помощью узловых швов, чтобы сохранить анастомоз в брюшной полости и уменьшить натяжение при восстановлении (), а вокруг места анастомоза был наложен сальниковый пластырь. Уретеро-уретральные катетеры были удалены, место операции промыли и лапаротомию закрыли, стараясь не сдавливать половой член на каудальном конце. Закрытие кожи было обычным делом.

a – В каждом мочеточнике делается разрез длиной 1 см и проводится анастомоз из стороны в сторону для создания моно-мочеточника.б – Моно-мочеточник и уретра полового члена до наложения анастомоза конец в конец. Постоянные 3 французских красных резиновых катетера помогают в выравнивании и поддержании проходимости.

Перерезанный остаток хвостового члена полового члена складывают поперек лапаротомии, сохраняя анастомоз в брюшной полости.

Послеоперационное ведение

Пациенту 1 была проведена ретроградная уретрограмма с положительным контрастом под рентгеноскопией непосредственно перед выздоровлением, чтобы убедиться в проходимости мочеточников и уретеро-уретрального анастомоза ().Пациенту 2 была проведена уретрограмма после повторной операции (см. Описание случая) (). Оба пациента выздоровели в отделении интенсивной терапии и получали внутривенные вливания, цефазолин (Хоспира), 22 мг / кг массы тела, внутривенно, каждые 8 ​​часов и метадон (Mylan Institutional), 0,3 мг / кг массы тела, внутривенно по мере необходимости.

Случай 1. Ретроградная уретрограмма сразу после операции, показывающая место внутрибрюшного анастомоза и контрастный столбик, равномерно разделяющийся на оба мочеточника.

Случай 2 – Ретроградная уретрограмма после повторной операции по восстановлению протекающего анастомоза.

Клинические отчеты

Случай 1

8-летний кастрированный кобель смешанной породы был направлен в больницу ветеринарной медицины Колледжа Университета Флориды с 6-недельным анамнезом дизурии и недержания мочи. При физикальном обследовании не было обнаружено никаких существенных отклонений от нормы. Результаты полного подсчета (CBC) крови были в пределах нормы. Химический анализ сыворотки показал легкую азотемию: [азот мочевины крови (АМК), 10,7 ммоль / л; эталонный диапазон (RR): 2.От 5 до 9,6 ммоль / л и креатинина 168 мкмоль / л, ОР: от 70,7 до 150,3 мкмоль / л]. УЗИ брюшной полости выявило толстую (1,8 см) стенку мочевого пузыря по окружности на уровне треугольника. Ультрасонографические аномалии распространились на проксимальную стенку уретры до уровня простаты. И мочеточники, и почечные лоханки были расширены, что подтверждает двусторонний гидроуретер и гидронефроз. Кроме того, увеличился левый медиальный подвздошный лимфатический узел. Ретроградная уретрограмма с положительным контрастом показала дефекты наполнения, простирающиеся от простатической уретры до треугольника мочевого пузыря.В остальной части уретры патологий не выявлено. Цитология катетеризованного образца мочи соответствовала TCC. Посев на аэробную мочу показал отрицательный рост. Рентгенограммы грудной клетки не выявили метастазов. Владельцы были проинструктированы обо всех вариантах лечения и решили провести полную кистопростатэктомию. Тот факт, что у собаки уже было недержание мочи, был важной частью принятия решения.

Операция была проведена, как описано, и первоначальное выздоровление прошло без осложнений.Владельцы отказались от адъювантной химиотерапии (из-за опасений по поводу выведения химиотерапии с мочой у собаки, страдающей недержанием), и пациенту был прописан карпрофен (Римадил; Зоэтис, Каламазу, Мичиган, США), 2,2 мг / кг массы тела, перорально, каждые 12 часов.

Через шесть месяцев после операции у собаки появилась рвота, потеря веса и отсутствие аппетита. Химический анализ сыворотки показал повышение уровня азота мочевины – 11,8 ммоль / л и креатинина – 335,9 мкмоль / л. На УЗИ левая почка гиперэхогенная, а почечная лоханка расширена эхогенной жидкостью.Гнойная жидкость (60 мл) была удалена и отправлена ​​на цитологию и посев, в результате которых было получено Pseudomonas aeruginosa. Правая почка увеличена в размерах и гипоэхогена. Также наблюдалась двусторонняя дилатация мочеточника. Кроме того, было отмечено подпоясничное образование, и тонкоигольный аспират этого образования подтвердил метастатическую карциному. Пациент продолжал дома с антибиотиками, обезболиванием и поддерживающей терапией, но через 8 месяцев после операции обе задние конечности начали опухать, предположительно из-за лимфедемы из-за прогрессирующей подпоясничной лимфаденопатии, и владельцы избрали эвтаназию.Вскрытие трупа не проводилось.

Случай 2

9-летний кастрированный самец шетландской овчарки был доставлен в Службу онкологии мелких животных Университета Флориды из-за снижения аппетита и недержания мочи. У собаки был диагностирован рак простаты 8 месяцев назад. В то время он перенес лапаротомию по поводу резекции медиального подвздошного лимфатического узла и цистопексию в рамках подготовки к стереотаксической радиохирургии (SRS). После SRS пациентка получала химиотерапию, чередуя карбоплатин и митоксантрон каждые 21 день.

Через восемь месяцев после облучения владелец собаки отметил снижение аппетита, приступы анорексии и недержание мочи. Ультразвуковое исследование показало обструкцию уретры, двусторонний гидроуретер и гидронефроз. Рентгенограммы грудной клетки не выявили метастазов. Компьютерная томография не показала никаких отклонений, кроме простаты, мочевого пузыря, почек и мочеточников. Владельцы выбрали описанную выше хирургическую технику из-за агрессивного характера болезни и ранее существовавшего недержания мочи.Во время операции на уровне треугольника образовалась окружная масса неправильной формы, тянущаяся вдоль шейки мочевого пузыря до уровня простаты. Через двадцать четыре часа после операции у пациента была анурия, и было опасение, что мочеточниковый анастомоз не протечет. На УЗИ у пациента была обнаружена мочекаменная полость, и утечка анастомоза была устранена во время второй операции, а постоянный красный резиновый катетер из каждого мочеточника, выходящего из полового члена, был установлен в качестве мочевого стента. У собаки развился отек из-за низкого содержания альбумина, и ее лечили внутривенными коллоидами, плазмой и частичным периферическим питанием белками и углеводами.Во время пребывания в больнице мочевые катетеры несколько раз закупоривались и были успешно заменены. Рентгеноскопия показала некоторое сужение уретры / мочеточника в месте наложения анастомоза, хотя утечки не было обнаружено после введения контраста. За нормализацией продукции мочи последовало заметное клиническое и лабораторное улучшение (АМК, креатинин и фосфор). Пациент выписан через 8 дней после операции.

Двумя днями позже собака была представлена ​​в связи с летаргией, рвотой и натуживанием перед дефекацией.У него были тахипноэ (частота дыхания 60 вдохов / мин), тахикардия (180 уд / мин) и лихорадка (40,1 ° C). Моча, собранная в качестве бесплатного улова, позволила посеять вид Pseudomonas . Рентгенограммы грудной клетки соответствовали аспирационной пневмонии. SpO 2 собаки находилось на 95% в воздухе помещения. Он был азотемическим (АМК: 37,5 ммоль / л) с лейкоцитозом (42 000 / мкл) со сдвигом влево (полосы 6000 / мкл). Его лечили кислородной терапией и внутривенными вливаниями, антибиотиками [ампициллин / сульбактам (Auromedics Pharma; Дейтон, Нью-Джерси, США), метронидазол (Baxter Healthcare; Deerfiled, Иллинойс, США) и энрофлоксацин (Bayer Healthcare; Shawnee Mission, Канзас. , США)], метоклопрамид (Teva Pharmaceuticals; Селлерсвилл, Пенсильвания, США), 1 мг / кг массы тела в день, внутривенно, в виде непрерывной инфузии), маропитант (Cerenia; Zoetis), 1 мг / кг массы тела, подкожно, каждые 24 часа и фамотидин (West Ward Pharmaceuticals; Итонтаун, Нью-Джерси, США), 1 мг / кг массы тела, внутривенно, каждые 12 часов.Его вялость и рвота продолжались, и у него развился понос толстой кишки. Анализ крови был повторен через 2 дня и показал, что сдвиг влево разрешился; однако показатели почек ухудшились (АМК: 37,5 ммоль / л, креатинин: 530,4 ммоль / л, фосфор: 6,1 ммоль / л) наряду с развитием гипоальбуминемии, ацидоза и гипокальциемии. На УЗИ не было свободной жидкости и непроходимости мочевыводящих путей. Единственным отклонением от нормы была пониженная перистальтика кишечника. Тест на липазу поджелудочной железы (PLI) показал возможный панкреатит легкой степени (400 мкг / л).Диарея и общее состояние собаки ухудшились, несмотря на внутривенное введение плазмы, электролитные добавки и полное парентеральное питание. Его владельцы избрали эвтаназию, и вскрытие не показало никаких доказательств местного рецидива или метастазов карциномы простаты; однако наблюдались тяжелый двусторонний амилоидоз почек, интерстициальный нефрит наряду с пиелонефритом и папиллярным некрозом, бронхопневмония, связанная с аспирацией инородного материала, и признаки неспецифического колита.

Обсуждение

В большинстве протоколов лечения TCC мочевого пузыря у собак используются комбинации НПВП, таких как пироксикам или деракоксиб, и химиотерапевтических агентов, таких как митоксантрон, карбоплатин или винбластин.Среднее время выживания в нескольких исследованиях колеблется от 6 до 11 месяцев (1). Несмотря на лечение, большинство собак, у которых развивается TCC, в конечном итоге умирают от своего заболевания с местным рецидивом и обструкцией оттока мочи, обычно являющейся причиной смерти или эвтаназии (1,22,23). Процесс полевого канцерогенеза предполагает, что весь уротелий мочевого пузыря подвергается действию канцерогенов, и инициация опухоли является мультифокальной (23). Таким образом, после частичной цистэктомии возможен местный рецидив, даже если границы опухоли чистые.Тотальная цистэктомия направлена ​​на устранение риска рецидива. В двух недавних исследованиях было показано, что добавление хирургического вмешательства к протоколам химиотерапии улучшает выживаемость собак, пораженных ОКР мочевого пузыря (21,22).

Описанная здесь процедура тотальной цистопростатэктомии была технически осуществима без необходимости лобковой остеотомии. Это потенциально может уменьшить немедленную послеоперационную боль, период госпитализации и необходимость длительного ограничения физических упражнений. Насколько известно авторам, существует только одно исследование, в котором оценивали остеотомию лобка для удаления внутритазовой неоплазии.В этом исследовании авторы сообщают, что пациенты ходили в течение 4–5 дней, а физические упражнения были ограничены в течение 6 недель (24). Наша методика выполняет несколько важных функций при лечении новообразований нижних мочевыводящих путей; и) для устранения источника боли и воспаления, связанного с опухолью; ii) для облегчения частичной или полной обструкции мочевыводящих путей из-за опухоли; iii) снизить риск местного рецидива; и iv) полностью удалить все макроскопические опухоли у пациента, включая лимфатические узлы, что может ограничить или предотвратить метастатическое распространение заболевания.

В обоих описанных случаях инфекция мочевого или респираторного происхождения была значительной причиной заболеваемости. У людей полная цистэктомия обычно применяется у пациентов с раком мочевого пузыря IV стадии. У людей наблюдается несколько осложнений, включая пиелонефрит (до 19,2% пациентов), мочеиспускание, острую и хроническую почечную недостаточность и пневмонию (25–27). У обоих наших пациентов развилось Pseudomonas инфекции мочевыводящих путей (ИМП), и конкретная причина не может быть установлена.Недавнее исследование показало, что P. aeruginosa составляет только 7,4% всех изолятов ИМП. То же исследование показало, что женщины и вовлечение уретры были связаны с повышенным риском ИМП. Возможно, что резкое изменение анатомии, укорочение уретры, удаление нормального физиологического сфинктера уретры и значительное ранее существовавшее заболевание почек – все это способствовало повышению предрасположенности к послеоперационным ИМП (28). Перед операцией посев мочи не проводился, и возможно наличие ИМП в анамнезе.В ранее упомянутом исследовании 25% пациентов имели положительный посев мочи при поступлении (28).

Полная цистэктомия у людей включает создание резервуара для мочевыводящих путей, и были описаны различные методы, в том числе мешочек Индианы, подвздошный канал и N-образный подвздошный нео- пузырь (26,27). У собак резервуар с мочой обычно не создается, плюс удаляется сфинктер уретры, поэтому недержание мочи неизбежно. У обеих наших собак до операции было недержание мочи, и это было важной частью принятия решения.Кроме того, клиенты не считали, что операция негативно повлияла на качество жизни пациентов. В идеале, если хирургическое вмешательство носит лечебный характер, его следует проводить как можно раньше в течение болезни. Однако из-за радикального характера этого метода, возникающего в результате недержания мочи и опасений по поводу осложнений и их влияния на качество жизни, риски необходимо тщательно обсудить с владельцами до операции. Эта агрессивная процедура спасения может быть еще одним жизнеспособным вариантом лечения пациентов мужского пола со злокачественными опухолями мочевого пузыря и простаты, когда необходимо удалить оба органа для достижения местного контроля.Для уточнения этой техники и послеоперационного протокола потребуются дополнительные случаи. Кроме того, еще предстоит выяснить влияние этой операции на общую выживаемость в сочетании с химиотерапией. CVJ

(PDF) Тотальная простатэктомия как метод лечения карциномы предстательной железы у 25 собак.

метастазов во время тотальной простатэктомии могут иметь более

послеоперационных исходов. Прогностические факторы и критерии

, определяющие выбор случая, требуют дальнейшего исследования в проспективных исследованиях тотальной простатэктомии у собак.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы благодарят доктора Harry W. Booth, DVM, MS, DACVS,

и Ветеринарное общество хирургической онкологии за вклад в это исследование.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

У авторов нет конфликта интересов в связи с данным отчетом.

ССЫЛКИ

[1] Брайан Дж. Н., Киллер М. Р., Генри Д. В. и др. Популяционное исследование статуса стерилизации

как фактора риска рака простаты у собак. Прос-

тат.2007; 67: 1174-1181.

[2] Белл Ф.В., Клауснер Дж. С., Хайден Д. В. и др. Клинические и пато-

логические особенности аденокарциномы предстательной железы у интактных половым путем и

кастрированных собак: 31 собака (1970–1987). J Am Anim Hosp Assoc.

1991; 199: 1623-1630.

[3] Krawiec DR, Heflin D. Исследование заболеваний предстательной железы у собак:

177 случаев (1981-1986). J Am Vet Med Assoc. 1992; 200: 1119-

1122.

[4] Teske E, Naan EC, van Dijk EM, et al. Рак предстательной железы собаки

нома: эпидемиологические доказательства повышенного риска у кастрированных

собак.Mol Cell Endocrinol. 2002; 197: 251-255.

[5] Лерой Б. Э., Наделла MVP, Торибио РЭ. Carcino –

mas экспрессируют маркеры уротелиальной и простатической дифференцировки.

Vet Pathol. 2004; 41: 131-140.

[6] Лерой Б.Е., Нортруп Н. Рак простаты у собак: сравнительные и

клинические аспекты. Вет Дж. 2008; 180: 149-162.

[7] Корнелл К.К., Боствик Д.Г., Кули Д.М. и др. Клинические и патологические аспекты

ологических аспектов спонтанной карциномы предстательной железы у собак: ретроспективный анализ 76 случаев.Простата. 2000; 45: 173-183.

[8] Соренмо К.Ю., Гольдшмидт М., Шофер Ф.С. и др. Оценка экспрессии

циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2 и эффекта

ингибиторов циклооксигеназы при раке предстательной железы собак –

ном. Vet Comp Oncol. 2004; 2: 13-23.

[9] Liptak JM, Brutscher SP, Monnet E, et al. Трансуретральная резекция

в лечении неоплазии уретры и простаты у 6

собак. Vet Surg. 2004; 33: 505-516.

[10] Турель JM. Интраоперационная лучевая терапия рака предстательной железы у 10 собак. J Am Vet Med Assoc. 1987; 190: 48-52.

[11] Витроу SJ, Gillette El, Hoopes PJ, et al. Интраоперационное облучение –

из 16 спонтанно возникающих новообразований у собак. Vet Surg.

1989; 18: 7-11.

[12] Weisse C, Berent A, Todd K, et al. Оценка паллиативного стентирования

для лечения злокачественной обструкции уретры у

собак.J Am Vet Med Assoc. 2006; 229: 226-234.

[13] Блэкберн А.Л., Берент А.С., Вайсе К.В. и др. Оценка из

проводилась после установки уретрального стента для лечения

обструктивной карциномы уретры у собак: 42 случая (2004-

2008). J Am Vet Med Assoc. 2013; 242: 59-68.

[14] Лукрой М.Д., Боулз М.Х., Хигби Р.Г. Фотодинамическая терапия

при раке предстательной железы у собаки. J Vet Intern Med. 2003; 17: 235-

237.

[15] L’Epplattenier HF, Klem B, Teske E, et al.Предварительные результаты

интраоперационной фотодинамической терапии 5-аминолевулиновой кислотой

у собак с карциномой простаты. Vet J. 2008; 178: 202-

207.

[16] Бек А.Л., Грирсон Дж. М., Огден Д. М. и др. Исход и

осложнений, связанных с трубочной цистостомией у собак и

кошек: 76 случаев (1995-2006). J Am Vet Med Assoc. 2007; 203:

1184-1189.

[17] Smith JD, Stone EA, Gilson SD. Установка постоянного тостомического катетера cys-

для снятия обструкции оттока мочи у собаки с переходно-клеточной карциномой

.J Am Vet Med Assoc. 1995; 206: 496-

499.

[18] Knapp DW, Richardson RC, Chan TC, et al. Терапия пироксикамом

у 34 собак с переходно-клеточной карциномой мочевого пузыря –

дер. J Vet Intern Med. 1994; 8: 273-278.

[19] Генри С.Дж., Маккоу Д.Л., Тернквист С.Е. и др. Клиническая оценка

митоксантрона и пироксикама на собачьей модели инвазивной карциномы мочевого пузыря

человека. Clin Cancer Res. 2003; 9:

906-911.

[20] Boria PA, Glickman NW, Schmidt BR, et al. Терапия карбоплатином и

пироксикамом у 31 собаки с переходно-клеточной карциномой мочевого пузыря

. Vet Comp Oncol. 2005; 2: 73-80.

[21] Allstadt SD, Rodrigeuz CO Jr, Boostrum B, et al. Рандомизированное испытание фазы III

пироксикама в комбинации с митоксантроном или карбоплатином

для лечения первой линии переходной

клеточной карциномы урогенитального тракта у собак. J Vet Intern Med.2015; 29: 261-267.

[22] Власин М., Раузер П., Фихтель Т. и др. Субтотальная интракапсулярная простатэктомия

как эффективный метод лечения злокачественных новообразований предстательной железы

на поздних стадиях. J Vet Intern Med. 2006; 47: 512-516.

[23] L’Epplattenier HF, van Nimwegen SA, van Sluijs FJ, et al. Par-

тиальная простатэктомия с использованием лазера Nd: YAG для лечения карциномы простаты у собак

. Vet Surg. 2006; 35: 406-411.

[24] Лоуренс Дж. А., Кори Ф. С.. Опухоли мужской репродуктивной системы –

тем.В: Уитроу С.Дж., Вейл Д.М., Пейдж Р.Л., ред. Витроу и

MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology. 5-е изд. St Louis,

MO: Saunders Elsevier; 2014: 557-571.

[25] Бейсингер Р.Р., Роулингс К.А., Барсанти Дж. А. и др. Уродинамические

изменения, связанные с клиническими заболеваниями предстательной железы и простатическими операциями

у 23 собак. J Am Anim Hosp Assoc. 1989; 25: 385-

392.

[26] Белый РАН. Хирургия предстательной железы у собаки. Clin Tech Small Anim

Pract.2000; 15: 46-51.

[27] Харди Е.М., Барсанти, Дж. А., Ролингс, Калифорния. Осложнения при хирургическом вмешательстве. J Am Anim Hosp Assoc. 1984; 20: 50-56.

[28] Goldsmid SE, Bellenger CR. Недержание мочи после протэктомии простаты

у собак. Vet Surg. 1991; 20: 253-256.

[29] Байрон Дж. К., Марч П. А., Деннис Дж. И др. Влияние фенилпропанола-

амина и псевдоэфедрина на профиль уретрального давления и

баллов воздержания у самок собак с недержанием мочи.J Vet Intern Med.

2007; 21: 47-53.

376

|

BENNETT ET AL.

Радикальная простатэктомия | Условия и лечение

Типы радикальной простатэктомии

Существует три основных типа радикальной простатэктомии:

Помимо удаления предстательной железы, лимфатические узлы в области простаты могут быть удалены либо до, либо во время той же операции. Это делается, чтобы определить, распространился ли рак простаты на лимфатические узлы.Процедура называется тазовой лимфатической диссекцией.

Риск развития рака лимфатических узлов можно оценить, и только мужчинам с умеренным или высоким риском метастазов в тазовые лимфатические узлы необходимо проводить диссекцию тазовых лимфатических узлов. Сюда входят мужчины с уровнем ПСА выше 15 нг / мл или с раком высокой степени злокачественности.

A радикальная простатэктомия для спасения – это термин, используемый для процедуры, когда она выполняется после неудачного лучевого лечения.

Выбор радикальной простатэктомии

Радикальная простатэктомия – один из многих вариантов для мужчин с раком простаты, который все еще локализуется в простате.В большинстве случаев это позволяет полностью удалить рак.

После удаления простаты тесты могут определить, насколько далеко продвинулся рак, риск его рецидива и может ли потребоваться дополнительное лечение. Относительно легко проследить за мужчинами, перенесшими радикальную простатэктомию, чтобы убедиться, что их рак исчез. После удаления простаты уровень ПСА должен упасть до неопределяемого уровня. Кроме того, при необходимости после операции можно назначить облучение с ограниченным риском возникновения каких-либо дополнительных побочных эффектов.

Пациентам, выбирающим радикальную простатэктомию, следует:

  • Будьте здоровы
  • Иметь ожидаемую продолжительность жизни более 10 лет
  • Имеют рак, который, по-видимому, локализован в предстательной железе
  • Обсудили все доступные варианты лечения со своими врачами

Подготовка к операции

Перед операцией будет проведен ряд анализов для определения степени заболевания. Эти тесты включают анализы крови, трансректальное ультразвуковое исследование и биопсию простаты.Выбранные пациенты могут пройти сканирование костей и компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости и таза.

Вам также проведут медицинский осмотр и обсудят различные виды анестезии с анестезиологами. Этот визит будет организован вашим врачом за неделю до операции.

Вы будете госпитализированы в день операции. Однако вы можете начать подготовку кишечника дома за день до операции, чтобы очистить кишечник.Подготовка кишечника может состоять из чистой жидкой диеты, приема лекарств, способствующих опорожнению кишечника, или клизмы, или некоторой их комбинации. Это обычная подготовка перед многими видами серьезных операций на брюшной полости.

Анестезия

Существуют различные виды анестезии. Спинальная или эпидуральная анестезия – это методы, при которых лекарство вводится в пространство вокруг спинного мозга.

  • Эпидуральная анестезия позволяет вводить лекарство в послеоперационном периоде через небольшую трубку или катетер в спину, обеспечивая постоянный уровень обезболивающего.
  • Общая анестезия позволяет пациентам находиться во сне или без сознания во время процедуры.

Методы можно комбинировать. Некоторые анестезиологи рекомендуют использовать либо эпидуральную, либо спинальную анестезию в дополнение к общей анестезии для уменьшения кровопотери во время операции и улучшения обезболивания после операции; другие выступали за использование общей анестезии с применением кеторолака, противовоспалительного препарата, после операции.

Сдача крови

Пациентам предлагается сдать аутологичную кровь (вашу собственную кровь), но, учитывая ограниченную кровопотерю, отмеченную большинством опытных хирургов, в этом нет необходимости. Если вы все же хотите сдать кровь, можно сохранить 1-2 единицы крови и при необходимости использовать их во время операции.

Во время операции

Расслоение лимфатических узлов

Когда рак простаты распространяется или метастазирует, он часто распространяется в лимфатические узлы в области простаты.По этой причине лимфатические узлы, расположенные рядом с простатой, могут быть удалены для проверки на распространение. Лимфатические узлы можно удалить через разрез или, в некоторых случаях, с помощью лапароскопии.

Как уже упоминалось, лимфодиссекция необходима не всем пациентам. Только пациенты с умеренным или высоким риском метастазов в лимфатические узлы должны проходить процедуру.

Радикальная простатэктомия

Во время радикальной простатэктомии удаляется вся предстательная железа и семенные пузырьки.Семенные пузырьки – это железистые структуры, расположенные рядом с простатой, которые могут быть поражены раком простаты. После удаления предстательной железы и семенных пузырьков мочевой пузырь снова прикрепляется к уретре. В мочевом пузыре оставляют катетер для оттока мочи во время заживления. Кроме того, на один-два дня оставляют дренаж – трубку, отводящую скопившуюся жидкость.

Нервосберегающая радикальная простатэктомия

Нервы и кровеносные сосуды, называемые сосудисто-нервными пучками, которые позволяют пенису становиться вертикальным, проходят по обе стороны от простаты.Эти связки можно сохранить во время радикальной простатэктомии, тем самым сохранив полную сексуальную функцию у некоторых мужчин. Можно сэкономить один или оба пучка. Наилучшие результаты достигаются, если можно сэкономить обе связки.

Молодые мужчины, ведущие половую жизнь и сообщающие об очень хорошей эрекции, скорее всего, выиграют от сохранения связок. Пожилые мужчины и мужчины, которые сообщают об ограниченной эрекции, вряд ли получат пользу.

В некоторых случаях сохранение связки не рекомендуется из-за локализации или степени распространения рака.Поскольку нервы проходят очень близко к простате, сохранение пучков у некоторых мужчин может привести к риску оставить рак. Риски и преимущества нервосберегающей хирургии следует обсудить с врачом.

В то время как удержание мочи имеет тенденцию возвращаться рано после операции, сексуальная функция восстанавливается более постепенно у тех, кто перенес радикальную простатэктомию с сохранением нервов. Возобновлению эрекции может способствовать раннее применение силденифила (Виагры) или инъекции полового члена. Вам следует обсудить эти и другие варианты со своим врачом.

Восстановление после операции

Еда и питье

После операции вы будете госпитализированы примерно на два-три дня. Вы начнете пить жидкость вскоре после процедуры, и после этого вам будет разрешено есть твердую пищу.

Сливы и перевязочные материалы

Вам наложат повязку на разрез брюшной полости. Врачи и медсестры будут часто проверять вашу повязку на наличие дренажа. После снятия повязки врачи и медсестры будут проверять разрез, чтобы увидеть, как он заживает.Дренажи обычно удаляют в течение одного-двух дней. Вас отправят домой с катетером, выводящим мочу из мочевого пузыря в мешок. В течение нескольких дней после операции моча может выглядеть кровавой – это нормально.

Кожный разрез закрывается рассасывающимися швами, поэтому нет необходимости возвращаться к врачу для снятия зажимов или швов. Катетер будет удален в кабинете вашего врача или в больнице примерно через 5–14 дней после выписки из больницы.

Устранение боли

Боль в месте разреза после операции – это нормально. Сразу после операции пациентам обычно вводят эпидуральный морфин – морфин, который вводится непрерывно через небольшой катетер, который вводится во время операции в позвоночный канал, – или непрерывное внутривенное вливание морфина, контролируемое пациентом. Оба метода обезболивания очень хорошо работают у пациентов с болью после операции.

Боль также можно уменьшить путем введения противовоспалительного препарата, называемого кеторолаком, который может значительно уменьшить боль и уменьшить потребность в эпидуральной или непрерывной инфузии морфина.

Перед выпиской вам дадут обезболивающее. Вам также будет предоставлен запас этого, чтобы вы могли забрать его домой по мере необходимости. Обязательно сообщайте своим врачам о возможных аллергиях на наркотики, такие как кодеин и морфин.

За исключением эпидурального или внутривенного морфина, который вводится непрерывно в течение первых двух дней, обезболивающие обычно назначаются по мере необходимости, поэтому не забудьте попросить медсестру дать вам лекарство, если вы испытываете боль. Не ждите, пока боль станет сильной, прежде чем просить что-нибудь облегчить ее. Если вы чувствуете, что не получаете адекватного обезболивания, пожалуйста, обсудите это со своей медсестрой или врачом. Каждый человек испытывает боль по-своему, и, хотя мы не сможем полностью устранить весь ваш дискомфорт, мы хотим, чтобы вы чувствовали себя максимально комфортно после операции.

Купание

Сначала медсестра / медбрат поможет вам с ежедневным мытьем губкой или постельным бельем.Душ разрешается после снятия повязки, обычно в течение двух или трех дней. Вы должны позволить воде стечь по разрезу, а не вытирать его сначала. Промокните разрез насухо.

Разрез закрыли рассасывающимися швами и стерильными полосками. Эти полоски начнут отслаиваться через 7-10 дней. Если они не отслоились, вы можете удалить их через 10 дней.

Спросите медсестру или врача, когда вы снова сможете принимать ванну.

Помощь в выздоровлении

Чтобы предотвратить такие осложнения, как пневмония и образование тромбов, вам будет рекомендовано как можно скорее после операции сделать три вещи:

  • Прогулка
  • Используйте стимулирующий спирометр, небольшое одноразовое устройство, стимулирующее глубокое дыхание
  • Делайте упражнения для ног

Медсестры научат вас пользоваться спирометром и выполнять упражнения для ног, а также будут помогать вам ходить после операции, пока вы не сможете справиться самостоятельно.Вам также могут дать поддерживающие чулки, которые вы будете носить до выписки из больницы.

Возвращаюсь домой

Диета и упражнения

Чувство усталости в течение нескольких недель после операции – это нормально. Убедитесь, что вас отвезут из больницы домой. Много отдыхайте, соблюдайте сбалансированную диету с большим количеством белка и железа и каждый день выполняйте легкие упражнения, например ходьбу.

В течение трех недель после операции не выполняйте подъем тяжестей – больше 10–20 фунтов – или физических упражнений.

После этого вы можете постепенно увеличивать график тренировок. Сначала следует выполнять легкие упражнения, такие как ходьба, бег трусцой и растяжка. В гольф или теннис можно играть в течение двух-трех недель. Если вы чувствуете себя комфортно, вы можете увеличить свою активность. Следует избегать тяжелых упражнений на пресс, таких как приседания, а также езды на вертикальном велосипеде в течение шести недель.

Обычно разрешается водить машину после удаления катетера, если вы чувствуете себя комфортно.

Важно, чтобы вы выполняли упражнения, при которых вам было комфортно.Следует избегать любой деятельности, вызывающей боль.

Уход за разрезом

Разрез проходит от основания лобковой области до пупка. Важно, чтобы он был чистым и сухим. Достаточно принимать душ один раз в день. Если вы заметили сильную или усиливающуюся болезненность, прогрессирующий отек, выделение большого количества дренажа (чайная ложка), гной или покраснение, немедленно сообщите об этом врачу.

Возвращение домой с катетером

Вас выпишут из больницы с установленным катетером для слива мочи из мочевого пузыря в мешок.Врач снимет ее в офисе через 5–14 дней. Обязательно очищайте катетер в месте выхода из полового члена два раза в день с мылом и водой и часто опорожняйте мешок. Мешок всегда следует располагать ниже мочевого пузыря.

Иногда катетер может раздражать мочевой пузырь, вызывая спазмы мочевого пузыря, которые могут быть весьма неприятными. Если это произойдет, ваш врач может назначить лекарство, которое может помочь. Также может происходить утечка мочи в месте выхода катетера из полового члена, и с ней можно справиться, надев прокладки при недержании, как описано в следующем разделе.

Мутная моча в течение нескольких недель после операции – это нормально. Иногда кровотечение может возникать вокруг катетера или быть замеченным в моче. Это тоже обычное дело. Если вы видите большие сгустки – более дюйма в длину – или если катетер закупоривается, обратитесь к врачу. Для удаления катетера не требуется анестезия, и большинство пациентов испытывают лишь небольшой дискомфорт.

Лечение недержания мочи

После удаления катетера из мочевого пузыря может наблюдаться подтекание мочи, называемое недержанием мочи.Первоначально утечка может быть значительной, например, протекать постоянно. Ваш врач научит вас упражнениям для укрепления мышц мочевого пузыря.

Кроме того, вы можете купить прокладки при недержании, такие как Attend или Depends, для защиты вашей одежды и водонепроницаемые прокладки для защиты постельного белья в местной аптеке. Их можно получить без рецепта, они доступны в различных размерах и различной степени впитываемости. Пожалуйста, принесите одну или две прокладки в кабинет врача в день удаления катетера.

Ваша способность контролировать мочевой пузырь со временем должна значительно улучшиться. Обычно воздержание возвращается в три этапа:

  • Фаза I: Вы чувствуете себя сухим в лежачем положении.
  • Фаза II: Вы сухие при ходьбе.
  • Фаза III: Вы чувствуете себя сухим, когда поднимаетесь из сидячего положения, кашляете или делаете упражнения.

У большинства пациентов очень хороший контроль восстанавливается к трем месяцам. Однако для некоторых пациентов это может занять больше времени. Если адекватный контроль мочеиспускания не возвращается к шести месяцам, обратитесь к врачу.

Если вы считаете, что сила или диаметр вашей струи мочи медленный или узкий, или если у вас есть какие-либо трудности или боли при мочеиспускании, немедленно сообщите об этом своему врачу. Иногда рубцы могут препятствовать нормальному оттоку мочи. Чаще всего это легко лечится путем расширения уретры. Это краткая процедура, которую можно выполнить под местной анестезией в амбулаторных условиях.

Уход за кожей

Если у вас недержание мочи, ваша кожа может раздражаться в зависимости от количества вытекшей мочи.Возможно, вам придется защитить кожу с помощью барьера, такого как Desitin или мазь A&D. Если у вас появится сыпь, сообщите об этом врачу.

Как справиться с запором

Запор – частый побочный эффект обезболивающих. Пока вы их принимаете, увеличивайте потребление жидкости и пейте не менее восьми стаканов воды в день, принимайте смягчители стула и ешьте много грубых кормов, таких как цельнозерновые, фрукты и овощи. Используйте слабительные только в крайнем случае.

Ведет половую жизнь

Некоторым мужчинам трудно достичь эрекции после радикальной простатэктомии.Нервы и кровеносные сосуды, называемые сосудисто-нервными пучками, которые контролируют эрекцию, расположены по обе стороны от простаты. Иногда один или оба этих нерва и сосуда можно сохранить во время операции, называемой нервосберегающей радикальной простатэктомией, что позволяет сохранить нормальную эрекцию. Однако, в зависимости от вашего возраста, вашей предоперационной способности получить и поддерживать эрекцию, а также степени рака, естественная эрекция может не вернуться.

В некоторых случаях сосудисто-нервные пучки необходимо удалить, поскольку рак может распространяться близко к ним.Следовательно, полное удаление рака невозможно без их удаления.

Пожалуйста, не стесняйтесь обсуждать любые проблемы со своим врачом, который предоставит информацию об альтернативных способах лечения импотенции, таких как силденафил (Виагра), инъекции полового члена, вакуумные насосы и, в редких случаях, имплантаты полового члена.

Поскольку простата была удалена, семя не выделяется. Независимо от того, сможете вы достичь эрекции или нет, вы все равно сможете испытать оргазм при стимуляции полового члена.Отличный буклет под названием «Сексуальность и рак: для человека, страдающего раком, и его партнера» , можно бесплатно получить в Американском онкологическом обществе. Пожалуйста, позвоните в местное отделение для получения копии.

Важно понимать, что можно продолжать вести половую жизнь, несмотря на обширное лечение рака простаты. Будьте непредубежденными, обратитесь за лечением от импотенции, если это произойдет, и поймите, что сексуальное удовлетворение может быть достигнуто для вас и вашего партнера разными способами.

Набухание

Отек полового члена и мошонки обычно возникает после радикальной простатэктомии. Это временно и должно исчезнуть в течение четырех-семи дней. Отеки ступней или ног возникают редко, и об этом следует сообщить врачу.

Отчет о патологии

После удаления предстательной железы и лимфатических узлов патолог сохранит и исследует эти ткани под микроскопом, чтобы определить степень распространения рака. Простата покрыта чернилами, чтобы патолог мог определить, насколько близко рак находится к краю простаты.

В отчете о патологии есть как минимум три важных элемента:

  • Марка. Степень рака – это то, как злокачественные раковые клетки выглядят в микроскоп. Чаще всего оценки оцениваются с использованием системы оценок Глисона, названной в честь патологоанатома, который ее разработал. Степень Глисона – это числовое значение, данное раку простаты, которое определяет степень опухоли. Классы присваиваются как самому распространенному типу рака, так и второму по частоте. Оценки для каждого рисунка варьируются от 1 до 5.Оценка 1 означает рак, очень похожий на доброкачественную или нормальную ткань. Оценка 5 присваивается злокачественным опухолям, которые выглядят агрессивными и значительно отличаются от доброкачественной ткани.

    Дается два класса: начальный и средний. При сложении получается общая сумма или сумма Глисона. Эта сумма может варьироваться от 2 до 10, где от 2 до 6 представляют рак низкой степени, а от 7 до 10 представляют рак высокой степени.

    Рак с начальной и средней степенью от 1 до 3 (сумма от 2 до 6), как правило, имеет лучший результат и меньшую вероятность рецидива по сравнению с раком более высокой степени.Раки с 4-й и 5-й степенью (сумма от 7 до 10), как правило, имеют более высокий шанс рецидива. Предостережение по поводу рака по сумме 7 по Глисону (3/4 или 4/3): рак по Глисону 3/4 степени связан с более низким риском рецидива, чем рак 4/3 степени.

  • Этап . Стадия рака – это мера, определяющая степень опухоли. Раковые опухоли Т2 полностью ограничиваются предстательной железой. Раками Т3 являются те, которые вышли за пределы простаты, либо через капсулу простаты, T3a, либо в семенные пузырьки, T3b.Раковые опухоли Т4 очень редки и включают те, которые поражают близлежащие органы, такие как мочевой пузырь. Пациенты с раком T3 имеют повышенный риск рецидива рака по сравнению с пациентами с раком T2.
  • Статус маржи . Цель операции – удалить все раковые образования. Положительный край означает, что патолог замечает, что раковые клетки находятся на самом краю простаты, касаясь чернил, нанесенных во время первичной обработки предстательной железы.Патологоанатом отметит количество и расположение любых положительных полей.

    Пациенты с положительным хирургическим краем подвержены повышенному риску рецидива рака. Пациенты с более чем одним положительным пределом вероятности рецидива рака выше, чем пациенты с одним положительным пределом. Пациенты с обширным положительным краем – где большая область, где рак соприкасается с краем простаты – с большей вероятностью будут иметь рецидив рака, чем пациенты с очень небольшой площадью или очаговыми положительными границами, где рак просто касается края.

    Важно отметить, что большинство пациентов с положительным краем излечиваются. В зависимости от количества и степени границ ваш врач может порекомендовать лучевую терапию после операции, чтобы снизить риск рецидива.

Дополнительное лечение

Обычно пациенты не нуждаются в дополнительном лечении после радикальной простатэктомии. Вы и ваш врач примете решение о необходимости дополнительного лечения на основании отчета о патологии и вашего уровня ПСА после операции.После операции ваш уровень ПСА должен упасть до неопределяемого уровня. Пациенты с раком лимфатических узлов, раком T3, злокачественными опухолями высокой степени и положительными границами подвержены повышенному риску рецидива, и им следует обсудить тип и время любого дополнительного лечения со своими врачами.

Иногда может быть назначена лучевая, гормональная терапия или любое из ряда новых агентов, оцениваемых в клинических испытаниях, если удаленный рак был обширным или рецидивировал в будущем.

Все пациенты должны проходить регулярные осмотры, включая анализы крови на ПСА, а в отдельных случаях – визуализационные тесты, такие как сканирование костей, компьютерная томография или МРТ.

Наблюдение за вашим доктором

Сначала вы обратитесь к врачу, чтобы убедиться, что ваше выздоровление и восстановление удержания мочи происходит нормально. Для тех, кто ведет половую жизнь и не восстановил потенцию, ваш врач обсудит различные варианты лечения.

Частота посещений врача и анализа сывороточного уровня ПСА будет определяться в зависимости от риска рецидива рака. Чаще всего уровень ПСА в сыворотке крови получают с интервалом от четырех до шести месяцев в течение первых трех лет.После этого уровень ПСА в сыворотке измеряется реже.

Связь и поддержка

Диагностика и лечение рака простаты вызывают сильные эмоции у пациентов и их близких. Важно, чтобы вы делились своими опасениями, страхами и разочарованиями со своим врачом и окружающими. Хорошее общение важно для выздоровления. Посетите Центр поддержки пациентов и семей при онкологическом заболевании UCSF, чтобы получить полезную информацию по широкому кругу тем. Вы можете найти участие в группе поддержки очень полезным.Информацию о группах поддержки, в том числе о близких вам, можно получить в Центре поддержки онкологических пациентов и семей.

Восстановление эректильной функции | Роботизированная простатэктомия | Томас Алеринг, доктор медицины

Последние данные о восстановлении потенции (эректильной функции) после радикальной простатэктомии

Важно помнить, что для восстановления эректильной функции требуется время после радикальной роботизированной простатэктомии . Большинство исследований в литературе используют конечные точки через 18-36 месяцев после операции по поводу рака простаты.Нервную ткань можно легко повреждены во время роботизированной простатэктомии, независимо от квалификации хирурга, и требуется много времени для восстановления. Считается, что в раннем послеоперационном периоде медикаментозная терапия может способствовать более раннему возвращению к потенции.

Доктор Алеринг , врач Калифорнийского университета в Ирвине, округ Ориндж, Калифорния. является пионером в использовании безэлектрокоагуляции для сохранения сосудисто-нервных пучков (нервов потенции), которые необходимы для восстановления потенции после операции на предстательной железе .Недавнее исследование, проведенное доктором Патриком Уолшем и его коллегами из Джона Хопкинса, показало, что моно- и биполярное прижигание вблизи нервов потенции серьезно влияют на эректильную функцию собак. Моно и биполярное прижигание обычно используется во многих учреждениях для ограничения кровотечения во время операции путем термосваривания или «прижигания» кровоточащих сосудов.

Нервы для потенции переплетены с пучком кровеносных сосудов, которые необходимо контролировать во время операции по поводу рака простаты, чтобы предотвратить большие кровопотери.Таким образом, чтобы сохранить нервы потенции, хирург также должен предотвратить кровотечение из этих сосудов. Прижигание считается стандартным методом герметизации кровеносных сосудов, позволяющим теперь правильно визуализировать нервные пучки.

Госпиталь OC, доктор Алеринг предположил, что прижигание около нервных пучков потенции должно каким-то образом повредить нервы. С начала 2004 года он разработал новую инновационную технику предотвращения кровотечения без использования повреждающей электрокоагуляции с помощью небольших стальных зажимов, которые обычно используются в хирургии почек.Эти зажимы считаются не повреждающими и используются только в течение короткого периода операции. Он применил этот метод для хирургии простаты, и это первых сообщений об использовании этой техники при роботизированной простатэктомии, и недавно он был опубликован в журнале Urology в номере в мае 2005 года.

Доктор Алеринг также недавно опубликовал первые результаты этого метода. Эта статья была опубликована в выпуске журнала Journal of Endourology за июль / август 2005 г.В исследовании сравнивали мужчин, у которых нервы потенции не использовались с помощью биполярной электрокоагуляции, с мужчинами, у которых нервы были спармированы без использования электрокоагуляции и у которых кровотечение вокруг нервов контролировалось новой техникой «зажима Bulldog Clamp».

Через 3 месяца 41% потенциальных мужчин в возрасте 65 лет и младше, которые прошли технику без электрокоагуляции с помощью зажима Bulldog Clamp, смогли достичь эрекции, удовлетворительной для полового акта, по сравнению с только 8% мужчинами. мужчины, у которых было биполярное прижигание.Мужчины в исследовании прошли либо двустороннюю (сохраняя нервы потенции с обеих сторон простаты), либо одностороннюю нервную защиту (сохраняя только один из нервов). Способность достичь частичной эрекции в этот ранний период также значительно способствовала использованию техники без электрокаутеризации: 88% имели частичную эрекцию, в то время как в группе биполярной коагуляции только 32% имели частичную эрекцию через 3 месяца.

Долгосрочные опубликованные данные об эффективности после роботизированной простатэктомии ограничены из-за новизны этой процедуры.Очень немногие хирурги во всем мире используют робота да Винчи более нескольких лет. Таким образом, двухлетняя конечная точка, традиционно используемая для открытой роботизированной простатэктомии, недоступна.

Для сравнения мы приводим стандартные данные по открытой простатэктомии потенция (очень мало опубликовано о потенции в первые 6-12 месяцев после простатэктомии):

Процент мужчин, достигших полной эрекции

2 года после открытой простатэктомии (Из учебника урологии Кэмпбелла)
Нервы сохранены
<60 лет
60.1-65лет
65 + год
Оба (двусторонние)
70%
49%
43%
Один (односторонний)
60%
40%
35%
Нет (Нет)
26%
15%
13%

Как видим, шанс восстановления потенции уменьшается с возрастом и количеством поврежденных нервов.Даже хотя обычно технически можно сэкономить нервы, иногда сами нервы являются злокачественными и должны быть удалены, так как Основная задача хирурга – удалить рак простаты. Если рак не достиг нервов, контролирующих эрекцию, да Винчи Робот обладает визуальными способностями и точностью, необходимыми для экономии эти нервы в большинстве случаев, поэтому возможно, что использование робота может увеличить шансы на сохранение потенции после операции.Однако, нет возможности гарантировать это из-за вариабельности анатомии пациента и состояние. Важно понимать, что у некоторых мужчин никогда не восстанавливается способность поддерживать эрекцию после роботизированной простатэктомии.

До сих пор неясно, как использование робота da Vinci для простатэктомии повлияет на эффекты потенции. Хотя, как упоминалось выше, может показаться, что использование робота может увеличить шансы на потенцию, и исследования того, как все это может привести к более раннему возврату или увеличению процента потенции, все еще продолжаются.Известно, что использование робота снижает кровопотерю во время операции роботизированной простатэктомии и продолжительность пребывания в больнице. Предположительно, это свидетельствует об уменьшении травм и воспалений, что заставляет нас предположить, что может быть более высокая вероятность потенции (эректильная функция). Воздержание мочи при нулевом уровне подушечек, объем мочевого пузыря и оценка симптомов мочеиспускания (для мужчин с умеренными симптомами) через три месяца также улучшаются по сравнению с результатами открытой операции. У робота, безусловно, есть свои преимущества.

Как упоминалось выше, медикаментозное лечение может помощь в возвращении к эрекции, но это еще не полностью обосновано. Использование силденафила (Виагры) и более новых эректильных препаратов лекарства (такие как Сиалис и Левитра) могут потенциально увеличить процент активности в таблице выше, но это не было доказано. Недавно представленное исследование (Падма-Натан, апрель 2003 г.) обнаружили, что суточные дозы 50 или 100 мг силденафила (Виагра) для 9 человек. месяцев увеличили полную эрекцию в 7 раз по сравнению с группой, которая не получала никаких лекарств.

Когда я могу вернуться к сексуальной активности?

Подождите три-четыре недели, прежде чем что-либо предпринять. Через месяц после роботизированной простатэктомии рекомендуется возобновить половую жизнь. деятельность. Стимуляция нервов считается первым шагом на обратном пути к потенции. Помните, что вы все еще можете испытать удовольствие от оргазма и других чувственных стимуляций без полной эрекции.Среднее время восстановления эрекция, достаточная для полового акта (у выздоравливающих) – 6-12 месяцев, но у некоторых мужчин даже дольше. Вам также следует регулярно выполнять упражнений Кегеля , чтобы помочь вам вернуться к потенции.

У меня нет эрекции после операции. Я бессилен на всю жизнь?

Думайте о своей эрекции как об атлете в хорошей физической форме, который раненый. Эта травма требует времени, чтобы зажить.Ты следует сохранять терпение и помнить, что это будет продолжаться сражайтесь на протяжении многих месяцев и даже лет. Восстановление потенции очень похоже на спортивную травму. Правильное кондиционирование и медицинское лечение потенциально может ускорить выздоровление, но это не гарантируется.

Если вы видите полноту эрекции в течение нескольких месяцев после операции роботизированной простатэктомии, это положительный знак. что некоторые нервы работают или восстанавливаются.Вы принимаете первые шаги по пути восстановления потенции. Помните, однако, как показано в предыдущей таблице для открытой простатэктомии, у 25-55% мужчин эрекция не восстанавливается.

Лечебная терапия эректильной функции

Для медикаментозной терапии требуется рецепт врача. Терапия включает лекарства (Виагра, Сиалис, Левитра), лечение (Muse), устройства (вакуумный насос) и небольшие инъекции (Caverject). Все эти методы лечения имеют свои соответствующие затраты и преимущества.


Виагра

Силденафил (Виагра) имеет ограниченный, а не 100% успех при простатэктомии пациенты. Тем не менее, существующая литература по его использованию после радикальная роботизированная простатэктомия предполагает, что она может значительно улучшить потенцию. Некоторые сердечные препараты и виагра потенциально смертельны. Виагра также может вызывать головные боли, покраснение кожи и другие побочные эффекты. последствия.Перед началом приема Виагры всегда получайте разрешение от врача.

Виагра работает лучше всего, если принимать за полчаса до полового акта. деятельность. Его также следует принимать натощак, и помните, что алкоголь подавляет его эффективность.

Если вы принимаете Виагру, и ничего не происходит, вы можете попробовать опять таки. Виагру можно принимать в любое время в процессе потенции, и будет работать лучше по мере заживления нервов.Таким образом, возможно, что он может начать работать позже, даже после того, как заметно перестанет работать изначально. Виагра (R) является продуктом Pfizer Inc., посетите их сайт для получения дополнительной информации. Рецепты и наборы образцов для пациентов доктора Алеринга можно получить, связавшись с его помощница Лидия по телефону (714) 456-6068.



Сиалис

Тадалафил (Сиалис), вероятно, работает аналогично Виагре в качестве «щекотка для потенции», способствующая более быстрому возвращению к эрекции.Только Как и в случае с Виагрой, потенциально смертельные комбинации с некоторыми другими лекарства существуют, поэтому проконсультируйтесь с врачом перед началом Сиалис. Как сообщается, Сиалис может начать действовать в течение 30 минут. минут, но примечательно, что может работать до 36 часов. Потому что это так более продолжительный, предполагалось, что это может сделать его более эффективен как “средство для повышения потенции”. Однако этого еще не было. доказано. Сиалис производится Лилли, вы можете узнать больше, посетив их сайт.


Левитра

Варденафил (Левитра) был изучен для использования после радикального роботизированного простатэктомия, похожая на Виагру, и считается, что она помогает вернуться к потенция благодаря положительным результатам таких исследований. Как и в случае с обоими Сиалис и Виагра, серьезные побочные эффекты при приеме некоторых лекарств: возможно, поэтому перед применением проконсультируйтесь с врачом.



Muse

Крошечный восковой суппозиторий используется для стимулирует эрекцию и вводится с помощью небольшого пластикового устройства в уретру.70% мужчин, которым не удается достичь эрекция с Виагрой подействует на терапию Muse. Там однако потенциально может вызывать раздражающую жгучую боль во время первого несколько эрекций, и это стоит больше за одно использование, чем вышеуказанный пероральный лекарства. Видео Muse, демонстрирующие процесс, бесплатны и могут быть отправлены вам по запросу. Muse создан Vivus, посетите их сайт для получения дополнительной информации или свяжитесь с ассистенткой доктора Алеринга Лидией.


Вакуумный насос

Вакуумный насос – это неинвазивный метод получения эрекции.Этот метод имеет существует уже довольно давно. Эффективность помпы, однако несколько низкий.


Каверджект

Caverject, автор: Pharmacia Corporation, эффективно производит эрекцию в примерно 80% мужчин, и может работать у мужчин, которым помогала Виагра не работает. Один немного неприятный недостаток заключается в том, что Caverject должен быть вводится непосредственно в половой член с помощью небольшого шприца и игла пациентом или партнером пациента дома. Однако исследования показали, что мужчины, использующие Каверджект после радикальных роботизированных Простатэктомия имеет более ранний возврат к потенции.

То, что вы никогда не теряете: хорошие новости о сексуальной функции

В то время как восстановить эректильную функцию удается далеко не всем мужчинам, это важно помнить, что эрекция – это лишь часть приятного секса жизнь. Остальные части остаются нетронутыми, несмотря на операцию по поводу рака простаты.Сексуальные чувства, сексуальное удовлетворение, оргазм и ощущение оргазма все еще доступен без возведения.

Что мы знаем о потенции после роботической простатэктомии

Возврат потенции зависит от нескольких факторов:

  • Предыдущая половая функция до операции. К сожалению, роботизированная простатэктомия в лучшем случае вернет вас на тот уровень сексуальной функции, который был до операции.Это не улучшит то, что у вас уже было до операции.
  • Возраст. В чем вы моложе, тем выше ваши шансы. Мужчины до 65 лет имеют больше шансов на восстановление потенции или эректильной функции, чем у лиц старше 65 лет.
  • Сколько нервов сбережено. Как обсуждалось ранее, в идеале можно щадить оба нерва, и это даст вам самый высокий шанс восстановить эрекцию. Однако, даже мужчины, у которых отсутствует нервная защита, могут восстановить эректильную функцию.

Эякуляция (выделение жидкости во время оргазма) больше не будет происходить ни при каких обстоятельствах. пациент. Это потому, что семенные пузырьки (в которых хранится жидкость) для семяизвержения) и семявыносящие протоки (трубки, по которым сперма простата), удаляются и разрезаются во время операции. Это означает что вы больше не сможете иметь детей (по крайней мере, от стандартные средства.)


Долгая мокрая дорога, возвращение к нормальной жизни

Недержание мочи после радикальной простатэктомии – отстой.Но почти у всех мужчин это проходит. Для очень небольшого процента тех, у кого этого нет, есть помощь.

ДжейПи Мак (Джон П. Макканн) – отмеченный премией Эмми сценарист-мультипликатор, работавший на Warner Bros. и Disney, а также писатель. Еще он очень забавный.

Итак, когда он написал небольшую электронную книгу о своем опыте лечения рака простаты, в том числе о своем диагнозе в 2014 году в возрасте 61 года, о стремлении найти правильное лечение и провести его до истечения срока его медицинской страховки, его лапароскопический робот простатэктомия и последующие осложнения, а также его пятимесячная борьба за восстановление удержания мочи после операции – он вполне мог бы написать мыльную оперу или, может быть, даже слезоточивый фильм; но он этого не сделал.

Вместо этого его электронная книга имеет название, которое звучит как криминальное чтиво 1950-х годов: Они взяли мою простату: рак, потеря, надежда . Это не «облегченный рак простаты», и он не умаляет того, через что он или кто-либо другой прошел, чтобы вернуться к нормальному состоянию после радикальной простатэктомии. Отнюдь не; на самом деле, его «короткое обнадеживающее эссе» является свидетельством того, что нужно для восстановления после этой сложной, но спасающей жизнь операции: сбалансированная перспектива, хорошее чувство юмора, отличная система поддержки, а также старый добрый упорный труд и настойчивость. .

Вот сообщение о раке простаты или каком-либо другом заболевании, которое вы вряд ли услышите: Смеяться – это нормально! Это не значит, что это не страшно, и что это не утомляет вас, или что вы не боитесь, что никогда не вернетесь к нормальной жизни.

«Никаких раковых камней, но этот особенно захудалый», – говорит Мак. Его собственная история – это история о «кровавой моче, черных фекалиях, недержании мочи, импотенции, рвоте и различных других телесных нарушениях, которые не следует обсуждать перед ужином.Но он обсуждает их, , в надежде помочь другим мужчинам и их семьям. Он знает, что разговор о том, что происходит, дает раку меньше власти над вашей жизнью и помогает сосредоточиться на свете в конце туннеля, возвращая свою жизнь после того, как рак будет вылечен.

Мы делимся опытом Mac в одной области, о которой мало говорят: недержание мочи. На самом деле, для многих мужчин по этому поводу может существовать конус молчания – и это позор, потому что всегда помогает при недержании мочи после радикальной простатэктомии .

Когда Мак был диагностирован рак простаты, его хирург посоветовал ему купить книгу легендарного уролога Джона Хопкинса, Патрика Уолша, доктора медицины: Руководство доктора Патрика Уолша по выживанию при раке простаты. Mac сделал, и он много на это ссылался – особенно на обзор мужской сантехники Уолшем, который объясняет, почему по крайней мере некоторое временное недержание мочи почти неизбежно для мужчин после радикальной простатэктомии.

Примечание: Длительное недержание мочи после радикальной простатэктомии очень редко .Результаты различаются в зависимости от хирурга. Вот почему, если вы планируете радикальную простатэктомию, важно выяснить, у скольких из пациентов этого хирурга есть долгосрочные осложнения. Если ваш хирург не знает, считайте это красным флагом: лучшие хирурги следят за своими пациентами после радикальной простатэктомии. «У молодых (мужчин от сорока, пятидесяти и шестидесяти лет) здоровых мужчин, оперированных опытным хирургом, – говорит Уолш, – около 80 процентов не должны носить прокладок – или, самое большее, защитные прокладки, чтобы улавливать случайные падение – к трем месяцам после операции и через 12 месяцев, 95-98 процентов должны быть континентальными .Уолш считает человека континентом, «если он не носит прокладки или носит сухую прокладку. «Многие мужчины продолжают носить маленькие прокладки на всякий случай», – объясняет он. У вашего хирурга может быть другое определение воздержания, и вам следует выяснить это до операции. «Большинство мужчин даже в три месяца не очень мокрые. В это трудно поверить, но контроль над мочеиспусканием продолжает улучшаться в течение двух лет, а иногда и дольше ».

Но не теряйте надежды, добавляет он: «Для многих мужчин восстановление контроля над мочеиспусканием – медленный процесс.Самое важное, что вы можете сделать, – не расстраиваться. Если ваш врач сказал вам, что вероятность того, что у вас возникнут долгосрочные серьезные проблемы с контролем мочеиспускания, составляет всего 2 процента, поверьте ему. Это означает, что есть 98-процентная вероятность, что вы когда-нибудь вернетесь к нормальному , даже если никто не может точно сказать, когда ».

От трех сфинктеров к одному

Почему контроль мочеиспускания становится проблемой после хирургического удаления простаты? Обычно, говорит Уолш, у мужчин есть не одна, не две, а три отдельных анатомических структуры для контроля мочи.Есть сфинктер в шейке мочевого пузыря, один в самой простате, а затем есть внешний сфинктер (также называемый поперечно-полосатым сфинктером) ниже простаты. Радикальная простатэктомия устраняет два из них, оставляя только внешний сфинктер выполнять работу трех.

«Это объясняет, – говорит Мак, – почему вагон парней может проехать 270 миль от Лос-Анджелеса до Вегаса за один выстрел, в то время как женщины не могут пройти сорок футов торгового центра без остановки для пописания. Что ж, единственный инструмент контроля, который у меня был – поперечно-полосатый сфинктер – был единственным органом контроля мочевого пузыря, который когда-либо получали женщины. Где нашли поперечно-полосатый сфинктер и на что он был похож? »

Хороший вопрос. Из-за двух других сфинктеров у большинства мужчин этот внешний сфинктер никогда не проверяется и даже не используется часто; До радикальной простатэктомии невозможно узнать, насколько она сильна. Кроме того, как и любая другая мышца, этот сфинктер с возрастом теряет тонус. Осложняющим фактором является то, что у пожилых мужчин также выше вероятность доброкачественного увеличения простаты (ДГПЖ). Это может сделать мочевой пузырь толще и мускулистым – и намного более мощным, чем сфинктер, который, возможно, не был таким эффективным с самого начала.

Мак не особо задумывался об этом до тех пор, пока его катетер не вышел после операции. «Медсестра протянула мне толстый ватный диск, чтобы я положил его в нижнее белье». Уролог Мака «предупредил меня, что идет моча, точно так же, как камбоджийский фермер, выращивающий рис, предсказывает сезон дождей. Он объяснил, что мало что можно сделать, пока я не перенесу физиотерапию. Там я научился упражнениям для укрепления недостаточно задействованных мышц внешнего сфинктера ».

Мак был так счастлив получить катетер, что подумал, что худшее уже позади.На месте ватный диск, он назначил встречу, чтобы вернуться через три недели, и пригласил жену позавтракать. «Встав через час после трех чашек кофе», он хлынул мочой, «как будто тушил огонь в мусорной корзине». Оказывается, худшее только начиналось. «По сути, мочевой пузырь задерживает мочу до тех пор, пока серия рефлексов не вызовет потребность в ванной. Затем мочевой пузырь и сфинктеры получают сообщение от мозга, чтобы проверить кровоток до подходящего времени. Когда у вас недержание мочи, любое время – просто денди.Вы можете испытать стрессовое недержание с помощью действий, которые внезапно увеличивают давление в брюшной полости, таких как подъем или стояние. Затем есть недержание мочи , которое представляет собой внезапную неконтролируемую потребность в утечке, часто испытываемую федеральными служащими в Вашингтоне, округ Колумбия.И наконец, недержание переполнения , когда вы не можете почувствовать, наполнялся ли мочевой пузырь. У меня были все три ».

Внезапно новой нормой для Мака стала жизнь без абсолютного контроля над мочевым пузырем. «Грубые и тонкие движения, лежа на спине, это не имело значения. Все закончилось деморализующим приливом мочи. Мне действительно был нужен этот физиотерапевт. Но у нашей новой страховки были другие идеи ».

В то время как он «скитался по дому, как Невероятный Бьющийся Человек», его жена, Джой, часами разговаривала по телефону со старыми и новыми страховыми компаниями, бюрократия которых была «острой, как бумага», – отмечает Мак. Тем временем он экспериментировал с защитой от протечек: «Я пробовал набивать свое обычное нижнее белье ватными дисками.Эта идея была реализована менее чем за день. Нужны были не только «мужские подгузники», но и ватные диски внутри. Я замачивал минимум три прокладки в день. Каждое утро я просыпалась промокшая от запаха туалетной комнаты между штатами ».

Прошло несколько дней, пока Джой наконец не убедил страховую компанию, что «мы действительно были клиентами и заплатили за определенный план». Затем страховая компания заявила, что план не покрывает физиотерапевта. Мак был в отчаянии; Сотрудники кабинета уролога вмешались, чтобы спорить со страховкой, и наконец получили добро физиотерапевта.Пока все это происходило, «я жил жизнью духа, свободного от мочи. Отказ от кофе или газированных напитков не имел большого значения. Никакой внутренний патрубок не остановил постоянный поток ». Мака надоело нюхать мочу, чувствовать, что он «маринуется в мочу».

Три или более раза за ночь, он говорит: «Я просыпался с намокшими мужскими подгузниками и давил на мой мочевой пузырь. Сидя, я забирался в ручной писсуар, переодевался, умывался, затем ложился и надеялся немного поспать перед следующим мочеиспусканием.”

Наконец-то Мак увидел физиотерапевта. Мак поехал на встречу – он впервые с момента операции за рулем – выскочил из машины и снова обмылся. Затем он встретил Еву, своего физиотерапевта, которая использовала биологическую обратную связь, чтобы помочь ему определить, какие мышцы нужно использовать.

«Она прикрепила мои мышцы промежности и живота к ноутбуку с помощью липких подушечек и в течение следующего часа давала инструкции, как найти, а затем сжать и разжать мой поперечно-полосатый сфинктер, чтобы контролировать мочеиспускание.На экране компьютера я мог следить за своими усилиями. Когда я нацелил правильные мышцы, меня предупредил движущийся график ». Мак научился выполнять упражнения Кегеля – упражнения на сжатие и расслабление для укрепления мышц тазового дна ниже мочевого пузыря.

«Я обнаружил, что биологическая обратная связь имеет большое значение», и для Mac это помогло ему восстановить контроль над мочевым пузырем. «Я знаю парня, которому была сделана такая же радикальная роботизированная простатэктомия», – говорит он. «После этого его уролог подбросил ему несколько листов с диаграммами упражнений Кегеля и сказал:« Vaya con Dios.«Никто не сказал моему другу, что вы можете переусердствовать с этими упражнениями. Хотя могли сыграть роль и другие факторы, его восстановление воздержания оказалось более длительным и сложным, чем у меня. Возможно, небольшая биологическая обратная связь могла бы улучшить его состояние быстрее ».

Ева дала Мак ежедневные упражнения с целевыми показателями частоты и продолжительности. Она также поощряла его ходить ежедневно. Психологически Кегели были важны », – отмечает он. «Я жил с постоянным дриблингом, который мог превратиться в наводнение. Упражнения Евы дали мне конкретные конкретные действия.Она также предостерегла меня от перетренированности, которая может утомить поперечно-полосатый сфинктер, из-за чего он будет слишком уставшим, чтобы работать ».

Пять дней спустя, на следующем сеансе физкультуры: «Я увидел прогресс». Впервые он смог встать, не помочившись. Затем он научился предвкушать позыв «идти» и не ждать, пока не почувствует давление в мочевом пузыре. «Тогда я смогу добраться до туалета с чем-то, что осталось в мочевом пузыре». Мак обнаружил, что для того, чтобы встать, не оказывая чрезмерного давления на мочевой пузырь, ему приходилось ходить, наклонившись, «как Граучо Маркс.«Сначала он мог пройти, может быть, три или три шага без рывка.

Joy заметила улучшения раньше Mac; так же поступил и его уролог, который сказал ему: «Большой дискомфорт, который вы сейчас испытываете, пройдет. Как только вы укрепите поперечно-полосатый сфинктер, ваши позывы в мочевом пузыре стабилизируются ».

Были хорошие новости: через два месяца после операции уровень ПСА у Мака не обнаруживался. Его рак исчез! И, наконец, после долгой тяжелой работы его контроль над мочевым пузырем начал возвращаться. «С настойчивостью я почувствовал, как найти и активировать мои новые мышцы, контролирующие мочевой пузырь.Ева посоветовала мне прекратить мочиться из кувшина (с ручным писсуаром по ночам) и частые посещения туалета. Используя поперечно-полосатый сфинктер, я должен тренировать мочевой пузырь, стремясь к меньшему, но более продуктивному посещению туалета. Тем временем я обнаружил рентабельный метод сокращения потребления ватных дисков в общественных местах. Вставив несколько листов двухслойной туалетной бумаги в мужской подгузник, я поймала дикие протечки. Просто бросьте и замените ткань. Это было проще, чем найти киоск и поменять ватные диски.”

Затем две ночи подряд он помочился только один раз. К середине ноября, почти через два месяца после операции, «Я проспал всю ночь, не просыпаясь, чтобы пописать. Утром я, как обезьяна, пробралась в ванную и помочилась. Сразу после Дня благодарения я перестала носить мужские подгузники и вернулась к нижнему белью, хотя и с ватным диском и туалетной бумагой внутри ».

На Рождество Мак и Джой прилетели на Тихоокеанский Северо-Запад, чтобы навестить его сестру.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *