МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Фиброзно-кистозная мастопатия

Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) – самое распространенное доброкачественное заболевание молочной железы у женщин, чаще связанное с изменением гормонального фона женщины, характеризующееся изменением нормального соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов в структуре молочной железы.

Точная причина фиброзно-кистозной мастопатии неизвестна, но предполагается, что основную роль в ее развитии играют репродуктивные гормоны (особенно эстрогены)

Факторы риска ФКМ:

• Раннее наступление менструаций
• Позднее наступление менопаузы
• Также отмечено, что ФКМ чаще встречается у женщин с депрессией, выраженной тревожностью и переживающих стрессовые ситуации

Симптомы ФКМ:

• Уплотнения в молочной железе, которые изменяются в размерах в зависимости от фазы менструального цикла
• Болезненность и повышение чувствительности молочной железы
• Зеленые, молозивные (не кровянистые) выделения из сосков

Вышеперечисленные изменения чаще всего определяются в обеих молочных железах.

Перечень необходимых обследований:

• Консультация онколога-маммолога, включающая обсуждение беспокоящих симптомов, проведение осмотра молочных желез, забор отделяемого из соска на цитологическое исследование
• Цифровая маммография (с 39-40 лет). При рентгенологически плотном фоне врач-маммолог может порекомендовать проведение томосинтеза молочных желез
• Ультразвуковое исследование молочных желез (УЗИ)

Специальной подготовки указанные выше методы обследования не требуют.

Лечение ФКМ:

Терапия подбирается индивидуально и во многом зависит от особенностей проявления ФКМ в каждом конкретном случае.
Некоторые пациенты отмечают, что ограничение потребления напитков, содержащих кофеин, диета с низким содержанием жиров или прием биологически активных добавок с незаменимыми жирными кислотами (например, Омега-3) уменьшает симптомы фиброзно-кистозной мастопатии

Прогноз
ФКМ сегодня рассматривается больше как состояние, особенность строения молочной железы. Прогноз течения благоприятный. Ограничений привычной активности не вызывает. Наличие ФКМ не увеличивает риск развития рака молочной железы.

Фиброзно-кистозная мастопатия: клиника, диагностика и лечение | #10/04

Одним из важнейших разделов программы охраны здоровья матери и ребенка является разработка принципов рациональной тактики диагностики и лечения заболеваний молочных желез. В ряде исследований показана тесная взаимосвязь изменений в половых и молочных железах.

Мастопатия представляет собой фиброзно-кистозное заболевание, характеризующееся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов. В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост этой патологии (А. Г. Егорова,1998; В. И. Кулаков и соавт., 2003). Мастопатия возникает у 30–70% женщин репродуктивного возраста, при гинекологических заболеваниях распространенность ее возрастает до 70–98% (А. В. Антонова и соавт., 1996). При этом наиболее высокую группу риска патологии молочных желез составляют женщины с гиперпластическими заболеваниями половых органов.

Риск возникновения патологии молочных желез возрастает под влиянием следующих факторов: отсутствие беременности и родов, поздняя первая беременность, искусственное прерывание беременности, отсутствие, кратковременный либо очень длительный период грудного вскармливания (более 1 года).

В настоящее время известно, что злокачественные заболевания молочных желез встречаются в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных новообразований молочных желез и в 30% случаев при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации (В. Ф. Семиглазов, 2001). Поэтому в противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний.

Различают непролиферативную и пролиферативную формы фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ). При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации — 2,34%, при резко выраженной пролиферации — 31,4% (С. С. Чистяков и соавт., 2003).

Основную роль в возникновении фиброзно-кистозной мастопатии отводят дисгормональным расстройствам в организме женщины. Известно, что развитие молочных желез, регулярные циклические изменения в них в половозрелом возрасте, а также изменения их функции в период беременности и лактации происходят под влиянием целого комплекса гормонов: гонадотропинрилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамуса, гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), пролактина, хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона, андрогенов, кортикостероидов, инсулина, эстрогенов и прогестерона. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются диспластическими изменениями ткани молочных желез. Этиология и патогенез фиброзно-кистозной мастопатии до сих пор окончательно не установлены, хотя со времени описания данного симптомокомплекса прошло более ста лет. Важная роль в патогенезе фиброзно-кистозной мастопатии отводится относительной или абсолютной гиперэстрогении и прогестерондефицитному состоянию. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, а прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. Прогестерон обладает способностью снижать экспрессию рецепторов эстрогенов и уменьшать локальный уровень активных эстрогенов, ограничивая тем самым стимуляцию пролиферации тканей молочной железы.

Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогестерона сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к образованию кист.

Авторы большинства клинических и экспериментальных исследований указывают на роль относительной гиперэстрогении в этиологии мастопатии. При прогестерондефицитных состояниях избыток эстрогенов вызывает пролиферацию тканей молочной железы и нарушение рецепторного аппарата. Однако результаты исследований содержания гормонов в плазме крови не всегда служат подтверждением этого патогенетического механизма. Большинство авторов обнаружили при мастопатии недостаточность прогестерона, в ходе других исследований его уровень был в пределах нормы (Л. Н. Сидоренко, 1998; De Boever et al., 1988).

В развитии фиброзно-кистозной мастопатии немаловажную роль играет повышение уровня пролактина крови, сопровождающееся нагрубанием, болезненностью молочных желез, отеком, которые больше выражены во второй фазе менструального цикла.

Причины дисгормональных расстройств могут быть следующими: гинекологические заболевания, сексуальные расстройства, эндокринные нарушения (дисфункция щитовидной железы), наследственная предрасположенность, патологические процессы в печени и желчных путях, беременность и роды, стрессовые ситуации. Часто фиброзно-кистозная мастопатия развивается в период менархе или менопаузы. В подростковом периоде и у молодых женщин наиболее часто выявляется диффузный тип мастопатии с незначительными клиническими проявлениями, характеризующимися умеренной болезненностью в верхненаружном квадранте молочной железы. В 30–40-летнем возрасте чаще всего выявляются множественные мелкие кисты с преобладанием железистого компонента; болевой синдром обычно выражен значительно. Единичные большие кисты наиболее характерны для больных в возрасте 35 лет и старше (А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин, 2003).

Фиброзно-кистозная мастопатия отмечается и у женщин с регулярным двухфазным менструальным циклом (Л. М. Бурдина, Н. Т. Наумкина, 2000). В методических рекомендациях Минздрава РСФСР (1985) приводится следующая классификация диффузной ФКМ: с преобладанием железистого компонента; с преобладанием фиброзного компонента; смешанная форма; узловая фиброзно-кистозная мастопатия.

Диагностика заболеваний молочной железы основывается на осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований, подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.

Исследование молочных желез у женщин репродуктивного возраста необходимо проводить в фазе I менструального цикла (2–3-й день после окончания менструации), т. к. в фазе II из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок (С. С. Чистяков и соавт., 2003).

При осмотре молочных желез оценивают их внешний вид, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков). Затем осмотр повторяется при поднятых руках пациентки. После осмотра производится пальпация молочных желез сначала в положении пациентки стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах производятся маммография и ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование молочных желез приобретает все большее распространение. Этот метод безвреден, что позволяет при необходимости многократно повторять исследования. Он более эффективен, чем маммография. Когда речь идет об исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, а также о выявлении кист, в том числе и мелких (до 2–3 мм в диаметре), этот метод без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты и проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами. Кроме того, при исследовании лимфатических узлов и молочных желез с диффузными изменениями УЗИ играет ведущую роль. В то же время при жировой инволюции тканей молочных желез УЗИ по информативности значительно уступает маммографии.

Маммография — рентгенография молочных желез без применения контрастных веществ, выполняемая в двух проекциях. В настоящее время представляет собой наиболее распространенный метод инструментального исследования молочных желез. Достоверность маммографии весьма велика. Так, при раке молочной железы она достигает 95%, причем позволяет диагностировать непальпируемые (менее 1 см в диаметре) опухоли. Однако этот метод имеет существенные ограничения в применении. Так, маммография противопоказана женщинам до 35 лет, при беременности и лактации. Кроме того, ее информативность недостаточна при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин.

Несмотря на то что связь заболеваний молочных желез и гениталий всеми признана, в России не разработана концепция комплексного подхода к диагностике и лечению заболеваний молочных желез и органов репродуктивной системы. Сравнение изменений молочных желез при миоме матки и воспалительных заболеваниях гениталий показало, что частота патологических изменений в молочных железах при миоме матки достигает 90%, узловые формы мастопатии чаще имеют место при сочетании миомы матки с аденомиозом (В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, 2003). На основании приведенных выше данных и того факта, что более половины женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез страдают миомой матки, аденомиозом и гиперплазией эндометрия, авторы относят пациенток с этими заболеваниями к группе высокого риска возникновения заболеваний молочной железы.

При воспалительных заболеваниях женских половых органов частота доброкачественных заболеваний молочных желез оказалась существенно ниже — только у каждой четвертой пациентки, узловые формы у них не были выявлены. Следовательно, воспалительные заболевания гениталий не являются причиной развития фиброзно-кистозной мастопатии, а могут влиять через возникающие, либо сопутствующие гормональные нарушения.

Маммологическое исследование женщин репродуктивного возраста с различными гинекологическими заболеваниями позволило выявить у каждой третьей больной диффузную форму мастопатии, каждая третья женщина имела смешанную форму фиброзно-кистозной мастопатии. Узловая форма мастопатии определялась у пациенток с сочетанием миомы матки, генитального эндометриоза и гиперплазии эндометрия.

Лечение больных с узловыми формами доброкачественных заболеваний молочных желез начинается с пункции с тонкоигольной аспирацией. При обнаружении клеток с дисплазией в узловом образовании или клеток рака во время цитологического исследования производится оперативное лечение (секторальная резекция, мастэктомия) со срочным гистологическим исследованием удаленной ткани.

В зависимости от результатов обследования, осуществляется лечение гинекологической патологии, мастопатии, коррекция сопутствующих заболеваний.

В. И. Кулаков и соавторы (2003) при лечении больных с различными формами мастопатии, сопровождающимися мастальгией, применяли вобэнзим и фитотерапию. Эффективность лечения мастальгии через 3 мес составила 65%.

Вопросам, связанным с лечением этой патологии, посвящено множество исследований, но проблема остается актуальной и в настоящее время (Л. Н. Сидоренко, 1991; Т. Т. Тагиева, 2000).

Для лечения мастопатии, ассоциированной с мастальгией, применяются различные группы препаратов: анальгетики (АСК, ацетаминофен, ибупрофен), бромокриптин (абергин, бромкриптин рихтер, бромэргон), масло ночной примулы, гомеопатические препараты, витамины, йодид калия, оральные контрацептивы, фитопрепараты, даназол, амоксифен, а также натуральный прогестерон для трансдермального применения. Эффективность этих средств колеблется в широких пределах. Патогенетически наиболее обоснованным методом лечения является применение препаратов прогестерона.

С конца 80-х гг. прошлого века с лечебной и контрацептивной целью широко применяются инъецируемые (депо-провера) и имплантируемые (норплант) прогестагены (А. Г. Хомасуридзе, Р. А. Манушарова, 1998; Р. А. Манушарова, 2000). К инъекционным препаратам пролонгированного действия относятся медроксипрогестерона ацетат в виде депо-провера и норэтиндрон энантат. Механизм действия указанных препаратов сходен с таковым у прогестиновых компонентов комбинированных оральных противозачаточных средств. Депо-провера вводится внутримышечно с 3-месячным интервалом. Наиболее частыми осложнениями, возникающими в результате применения препарата, являются продолжительная аменорея и межменструальные кровянистые выделения. Данные наших исследований показали, что препарат не оказывает отрицательного влияния на нормальную ткань молочных желез и матки и в то же время обладает лечебным эффектом при гиперпластических процессах в них (A. G. Khomasuridze, R. A. Manusharova, 1993). К препаратам пролонгированного действия относится и имплантируемый препарат норплант, который обеспечивает контрацептивное и лечебное действие в течение 5 лет.

На протяжении многих лет считалось, что нельзя назначать гормональные препараты пациенткам с фиброзно-кистозной мастопатией с момента выявления заболевания и до возникновения показаний к хирургическому лечению. В лучшем случае осуществляли симптоматическую терапию, заключающуюся в назначении сбора трав, препаратов йода, витаминов. В последние годы в результате проведенных исследований стала очевидной необходимость активной терапии, в которой ведущее место принадлежит гормонам. По мере накопления клинического опыта использования норпланта появились сообщения о его положительном действии на диффузные гиперпластические процессы в молочных железах, поскольку под влиянием гестагенного компонента в гиперплазированном эпителии последовательно происходит не только торможение пролиферативной активности, но и развитие децидуалоподобной трансформации эпителия, а также атрофические изменения эпителия желез и стромы. В связи с этим применение гестагенов оказывается эффективным у 70% женщин с гиперпластическими процессами в молочных железах. Изучение влияния норпланта (А. Г. Хомасуридзе, Р. А. Манушарова, 1998) на состояние молочных желез у 37 женщин с диффузной формой фиброзно-кистозной мастопатии показало уменьшение или прекращение болевых ощущений и чувства напряжения в молочных железах. При контрольном исследовании через 1 год на УЗИ или маммографии отмечалось снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовали как регресс гиперпластических процессов в молочных железах. У 12 женщин состояние молочных желез оставалось прежним: несмотря на исчезновение у них мастодинии, структурная ткань молочных желез не претерпевала каких-либо изменений. Наиболее частым побочным эффектом норпланта, как и депо-провера, является нарушение менструального цикла в виде аменореи и межменструальных кровянистых выделений. Применение пероральных гестагенов при межменструальных кровянистых выделениях и комбинированных контрацептивов при аменорее ( в течение 1–2 циклов) приводит к восстановлению менструального цикла у подавляющего большинства пациентов.

В настоящее время для лечения фиброзно-кистозной мастопатии используются и пероральные (таблетированные) гестагены. Среди этих препаратов наиболее широкое распространение получил утрожестан — натуральный микронизированный прогестерон для перорального и интравагинального применения. Он имеет целый ряд преимуществ перед синтетическими аналогами, заключающихся в первую очередь в том, что входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен натуральному. Этим, в свою очередь, обусловлено практически полное отсутствие побочных воздействий. Утрожестан не только лишен андрогенных и анаболических эффектов, но и обладает важными регулирующими свойствами. Осуществляя контроль за физиологическим уровнем активных андрогенов, утрожестан обладает способностью регулировать метаболизм андрогенов. Очень важным свойством утрожестана является его регулирующее влияние на водно-электролитный обмен, который осуществляется благодаря конкурентному взаимодействию с рецепторами альдостерона, в результате чего и проявляется антиальдостероновое действие препарата. Эффект спиронолактона, присущий препарату, позволяет добиться мягкого мочегонного воздействия, при этом не происходит вымывания калия из организма. Препарат безопасен при длительном применении и обладает прогестагенным действием. Одним из положительных аспектов применения утрожестана является его способность оказывать эффект при интравагинальном применении, что дает возможность использовать препарат при заболеваниях печени.

Микронизированный утрожестан назначается по 100 мг 2–3 раза в сутки с 17-го дня менструального цикла в течение 10–14 дней, 3–6 циклов. Особенно показан препарат при сочетании фиброзно-кистозной мастопатии с гиперплазией эндометрия, аденомиозом и миомой матки.

Комбинированные оральные контрацептивы применяются с целью блокады овуляции и исключения циклических колебаний уровней половых гормонов.

Даназол назначается по 200 мг в течение 3 мес.

Агонисты ГнРГ — диферелин, золадекс, бусерелин — вызывают временную обратимую менопаузу. Лечение мастопатии агонистами ГнРГ практикуется с 1990 г.

Первый курс терапии обычно проводится в течение 3 мес. Лечение агонистами ГнРГ способствует торможению овуляции и функции яичников, развитию гипогонадотропной аменореи и обратному развитию симптомов мастопатии.

При циклической гиперпролактинемии назначаются агонисты дофамина (парлодел, достинекс). Эти препараты применяются во второй фазе цикла (с 14–16-го дня цикла) до начала менструации.

Широкое распространение в последние годы получили различные фитотерапевтические сборы, обладающие противовоспалительным, болеутоляющим и иммуномодулирующим эффектами. Сборы назначаются во вторую фазу менструального цикла и применяются длительно.

Под нашим наблюдением находились 49 женщин, которые жаловались на ноющие боли, ощущение распирания и тяжести в молочных железах, усиливающиеся в предменструальные дни, иногда начиная со второй половины менструального цикла. Возраст пациенток колебался от 18 до 44 лет. В некоторых случаях больные отмечали отдельные болезненные участки или уплотнения в ткани молочных желез. 11 женщин субъективных жалоб не предъявляли, однако при пальпации у них были выявлены уплотнения в ткани молочной железы. Всем пациенткам проводили осмотр, пальпацию молочных желез, при этом обращали внимание на состояние кожи, соска, форму и размер молочных желез, наличие или отсутствие выделений из сосков. При наличии выделений из сосков проводилось цитологическое исследование отделяемого.

Всем женщинам проводилось УЗИ молочных желез, а при наличии узлов — УЗИ и безконтрастная маммография, по показаниям осуществлялась пункция образования с последующим цитологическим исследованием полученного материала. На основании данных УЗИ молочных желез диагноз диффузной формы фиброзно-кистозной мастопатии был подтвержден в 46 случаях. Из них у 16 пациенток выявлена смешанная форма мастопатии, при которой в равной степени были представлены гиперплазия кистозных элементов и фиброзная трансформация, у 19 обнаружили фиброзную форму, у 11 — кистозную форму. В трех наблюдениях была выявлена узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии.

Менструальный цикл был нарушен по типу олигоменореи у 34 женщин, у 5 из наблюдавшихся пациенток отмечалась полименорея, а у 10 больных цикл внешне был сохранен, но по тестам функциональной диагностики была выявлена ановуляция.

У 12 больных мастопатия сочеталась с гиперпластическими процессами в матке (миома матки, гиперплазия эндометрия), у 10 — с аденомиозом, у 20 больных наряду с мастопатией имелись воспалительные заболевания гениталий, у 9 женщин была выявлена патология щитовидной железы. У обследованных часто наблюдалась экстрагенитальная патология, а 11 ближайших родственников имели доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий и молочных желез.

По результатам обследования проводили лечение гинекологической патологии, мастопатии и других сопутствующих заболеваний. Для лечения мастопатии применяли прожестожель гель (1%) — натуральный микронизированный растительного происхождения прогестерон местного действия. Назначался препарат в дозе 2,5 г геля на поверхность каждой молочной железы 1–2 раза в день, в том числе во время менструации. Препарат не влияет на уровень прогестерона в плазме крови и оказывает только местное действие. Прожестожель обладает выраженным противоотечным действием, что имеет очень большое значение при лечении фиброзно-кистозной мастопатии. Поэтому, как правило, достаточно быстро устраняются боль и чувство напряжения, которые характерны для фиброзно-кистозной мастопатии. Применение прожестожеля продолжали от 3 до 4 мес. При необходимости больным назначали курс поддерживающей терапии: витамины Е, В, С, А, РР. Витамин Е потенцирует действие прогестерона, витамин В6 снижает уровень пролактина, витамин А обладает антиэстрогенным действием, уменьшает явления пролиферации эпителия и стромы, витамины Р и С улучшают микроциркуляцию, сокращают локальный отек молочной железы. Кроме того, пациенткам назначали седативные средства (настойку валерианы, мелиссу, пустырник) и адаптогены (элеутерококк, женьшень).

Оценку эффективности проведенного лечения осуществляли через 4–12 мес по следующим критериям: снижение болевого синдрома и отечности тканей, уменьшение нагрубания молочных желез; по данным осмотра и пальпации молочных желез — уменьшение тяжистости, дольчатости, очагов уплотнения, нагрубания молочных желез, отсутствие рецидивов узловых образований.

УЗИ проводили через 6–12 мес после начала лечения. Положительной динамикой считали уменьшение диаметра протоков, сокращение количества и диаметра кист, а также их исчезновение.

После проведенного лечения (в течение 4–6 мес) у всех 49 женщин уже через 1 мес отмечалась положительная динамика, что выражалось в уменьшении и/или исчезновении болевых ощущений, чувства напряжения в молочных железах.

При контрольном УЗИ через 6–12 мес после окончания лечения отмечалось снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовалось как регресс гиперплазированного процесса в молочных железах. У 11 женщин с диффузной формой фиброзно-кистозной мастопатии и у 3 с фиброаденомой при объективном осмотре и УЗИ изменений в состоянии молочных желез не было выявлено, однако все пациентки отмечали улучшение состояния (исчезли болезненность, чувство напряжения и распирания в молочных железах). У 22 женщин наряду с фиброзно-кистозной мастопатией имелась миома матки, гиперплазия эндометрия и аденомиоз. Для лечения этих больных применяли утрожестан и прожестожель в течение 5–6 мес. Во всех случаях мы отметили положительную динамику, выражающуюся в уменьшении размеров миоматозных узлов в 1,4 раза, улучшении клинического течения аденомиоза и обратном развитии гиперплазии эндометрия. Побочные эффекты при применении прожестожеля не были отмечены ни в одном наблюдении.

При доброкачественных заболеваниях молочных желез, к сожалению, качество жизни пациенток существенно страдает, поскольку причина заболевания точно не установлена, не существует узконаправленных лекарственных средств, применяющихся для лечения мастопатии. Консервативная терапия, включающая диетотерапию, назначение витаминов, прожестожеля, показана всем пациенткам с диффузной формой мастопатии. Использование указанных препаратов патогенетически обосновано, их можно рекомендовать для лечения диффузной формы фиброзно-кистозной мастопатии. При наличии сопутствующих заболеваний необходимо проводить их лечение. При сочетании диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с миомой матки, гиперплазией эндометрия, аденомиозом к проводимой терапии (прожестожель, диета, витамины) необходимо дополнительно назначать чистые гестагены (утрожестан).

Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор
Э. И. Черкезова, кандидат медицинских наук
РМАПО, Клиника андрологии, Москва

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Фиброзно-кистозная мастопатия | «СМ-Клиника»

Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) — это доброкачественное заболевание молочной железы, связанное с патологическим разрастанием ее тканей и нарушенным соотношением соединительно-тканного и эпителиального компонентов.

В настоящее время ФКМ является самым распространенным заболеванием молочной железы. Выделяют 2 формы мастопатии: диффузная и узловая.

Заболевание начинается с появления в молочных железах мелких узелков (или кист) размерами 1–2 мм, или тяжей (диффузная форма), в дальнейшем на этом фоне могут появляться более крупные узлы (узловая форма) и даже опухоли (фиброаденома, саркома, рак).

Основной причиной возникновения мастопатии считается нарушение гормонального фона. В анализах смотрятся показатели половых гормонов, гормонов щитовидной железы и гипофиза (пролактин). Важно знать, что некоторые гормоны сдаются в определенные дни менструального цикла. Нарушение функции печени и почек сопровождается более длительным нахождением гормонов в кровотоке, а значит, увеличивает их действие на молочную железу. Для исключения этих нарушений проводится биохимический анализ крови. При выявлении патологии лечение проходит совместно со смежными специалистами (гинеколог, эндокринолог, уролог, гастроэнтеролог).

Естественно, что лечение (гормональное или негормональное, в зависимости от результатов анализов) лучше начинать на начальных проявлениях мастопатии, когда достаточно сделать несколько корректировок, чтобы не допустить прогрессирования заболевания. На развитие мастопатии также оказывают влияние диета, алкоголь, курение, стресс, ожирение, сахарный диабет.

Что же делать, если вы уже заметили уплотнение в груди?

При появлении жалоб со стороны молочных желез (уплотнения, боли, изменения формы и наличие выделений из сосков и т. д.), необходимо сразу обратиться к врачу онкологу-маммологу.

Такими «уплотнениями» могут быть:

• кисты;
• узловые формы мастопатии;
• доброкачественные опухоли — фиброаденома, липома;
• злокачественные опухоли — саркома, рак;
• нельзя исключать и воспалительные процессы, связанные с наличием инфекции.

Специалистами выработаны алгоритмы диагностики для постановки правильного диагноза.  Постановка диагноза основывается на:

• Анамнезе: сборе жалоб, времени появления, выяснении возможных причин возникновения (удары, травмы, воспалительные заболевания). Обязательно устанавливаются родственники, имеющие злокачественные образования и т.д.
• Осмотре и пальпации.
• УЗИ молочных желез и маммографии.
• Анализах крови, онкомаркерах.

Дальнейшая тактика определяется исходя из результатов исследований. Если выявлена диффузная форма мастопатии, назначается консервативное лечение, курсы составляют от 3 до 6 месяцев в зависимости от степени запущенности процесса. Важную роль в успехе также играет соблюдение диеты, которую подбирает врач.

Если узловая форма, то сначала устанавливается «природа» опухоли, т. е. какое это образование, злокачественное или доброкачественное. Для этого выполняется пункция образования молочной железы под УЗИ контролем. Процедура заключается в следующем: кожа молочной железы обрабатывается антисептиком, дальше с помощью аппарата УЗИ находится интересующее нас образование, врач-маммолог производит прокол кожи и подводит кончик иглы точно к опухоли, происходит забор материала. На место прокола накладывается асептическая наклейка. Вся процедура занимает в среднем не более 5 минут. Материал направляется в лабораторию, где врачи-цитологи исследуют клеточный состав, и через несколько дней выдается заключение.

Фиброаденома — доброкачественная опухоль молочной железы. Лечение только оперативное. В условиях операционной выполняется удаление опухоли, накладываются швы на ткани молочной железы и внутрикожный шов на кожу. Как правило, нахождение в стационаре занимает не более суток. Пациентке проводятся реабилитационные мероприятия для скорейшего восстановления тканей. Швы с кожи снимаются на 7–10 сутки. Выполняется контрольное УЗИ молочных желез через 1, 3 и 6 месяцев.

Обследование у маммолога показано всем женщинам репродуктивного возраста (даже не имеющим жалоб) не менее 1 раза в год. Профилактические осмотры позволят выявить патологию на начальных стадиях и вовремя выработать тактику лечения.

Мастопатия, кистозная мастопатия, мастопатия молочный железы, фиброзно кистозная мастопатия

 Фиброзно-кистозное заболевание или мастопатия возникает у 30-70% женщин репродуктивного возраста. При гинекологических заболеваниях распространенность ее возрастает до 70-98%. При этом наиболее высокую группу риска заболеваний молочных желез составляют женщины с гинекологическими заболеваниями половых органов (эндометриоз, миома и т.д.).

 

 Риск возникновения патологии молочных желез возрастает под влиянием следующих факторов:

– отсутствие беременности и родов,

– поздняя первая беременность,

– искусственное прерывание беременности,

– отсутствие, кратковременный либо очень длительный период грудного вскармливания.

 Различают непролиферативную и пролиферативную формы фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ). При этом риск малигнизации (перехода в злокачественный процесс) при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации – 2,34%, при резко выраженной пролиферации – 31,4%.

 

 Основную роль в возникновении фиброзно-кистозной мастопатии отводят дисгормональным расстройствам в организме женщины. Известно, что развитие молочных желез, регулярные циклические изменения в них в половозрелом возрасте, а также изменения их функции в период беременности и лактации происходят под влиянием целого комплекса гормонов. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются изменениями ткани молочных желез. Основную роль в развитии фиброзно-кистозной мастопатии играет повышение уровня эстрогенов и снижение уровня прогестерона.

 

 В развитии фиброзно-кистозной мастопатии немаловажную роль играет повышение уровня пролактина крови, сопровождающееся нагрубанием, болезненностью молочных желез, отеком и выделениями из сосков, которые больше выражены во второй фазе менструального цикла.

 

 Причины дисгормональных расстройств могут быть следующими:

• гинекологические заболевания,
• сексуальные расстройства,
• эндокринные нарушения (дисфункция щитовидной железы),
• наследственная предрасположенность,
• заболевания печени и желчевыводящих путей,
• беременность и роды,
• стрессовые ситуации.

 

 Диагностика заболеваний молочной железы основывается на:

• осмотре молочных желез,
• их пальпации,
• маммографии,
• УЗИ,
• пункции узловых образований, подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.

 Исследование молочных желез у женщин репродуктивного возраста необходимо проводить в фазе I менструального цикла (2-3 день после окончания менструации), т. к. в фазе II из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок.

Комплексное лечение фиброзно-кистозной болезни | Чистяков С.С., Гребенникова О.П., Шикина В.Е.

МГМСУ им. Н.А. Семашко

Рак молочной железы (РМЖ) в структуре онкологических заболеваний и смертности от них среди женщин России стоит на 1–м месте, составляя соответственно 20,5% и 16,5%. При этом больные с запущенными стадиями заболевания составляют 40%, а умирают в течение первого года со дня постановки диагноза РМЖ 12,6%. В целом при РМЖ 5–летняя выживаемость больных составляет около 54%, однако при I стадии она приближается к 95%, а 10–летняя выживаемость при этой же стадии менее 80%. Из этого следует, что лечение РМЖ даже на ранних стадиях не дает стопроцентного излечения больных: более 20% из них погибают в результате реализации метастатических поражений различных органов.

Это объясняется тем, что на самых ранних этапах развития опухоли, недоступных никаким методам диагностики, когда число клеток достигает 1000, а размер опухоли не превышает 0,5 мм в диаметре, начинается процесс ее ангиогенеза (васкуляризации), т.е. появляется возможность интравазации опухолевых клеток, канцеремии, что приводит к возникновению микрометастазов в различных органах.

Из вышеизложенного следует, что в противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний.

К предопухолевым заболеваниям молочных желез прежде всего относятся различные варианты дисплазии молочных желез (по–современному, фиброзно–кистозная болезнь – ФКБ). ФКБ, более известная как фиброзно–кистозная мастопатия, является одним из основных заболеваний молочных желез, относящихся к потенциальным источникам развития РМЖ. По определению ВОЗ (1984 г.), она представляет собой комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желез с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканого компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто (но не обязательно) сосуществуют. Различают непролиферативную и пролиферативную формы ФКБ. При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации – 2,34%, при резко выраженной пролиферации – 31,4%. По данным гистологических исследований операционного материала РМЖ сочетается с ФКБ в 46% случаев.

Фиброзно–кистозная болезнь является следствием дисгормональных расстройств в организме женщины. Известно, что развитие молочных желез, регулярные циклические изменения в них в половозрелом возрасте, а также изменения и функция в период беременности и лактации происходит под воздействием и контролем целого комплекса гормонов: рилизинг–факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ), пролактина, хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона, андрогенов, кортикостероидов, инсулина и, конечно же, эстрогенов и прогестерона. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются диспластическими изменениями тканей молочных желез. Однако, по мнению многих авторов, самую значительную роль в этом играет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном.

Среди эстрогенов наиболее важную роль в жизнедеятельности молочной железы играет эстрадиол. Его концентрация в соединительной ткани молочной железы в 2–20 раз выше, чем в сыворотке крови. Эстрадиол стимулирует дифференцировку, пролиферацию и развитие эпителия протоков молочной железы, усиливает митотическую активность эпителия, индуцирует формирование ацинуса, он стимулирует васкуляризацию и увеличивает гидратацию соединительной ткани.

Прогестерон, наоборот, в пределах эпителия протоков предотвращает пролиферацию и обеспечивает дифференцировку на дольки и альвеолы, тормозит митотическую активность эпителиальных клеток млечных протоков, препятствует увеличению проницаемости капилляров, обусловленному эстрогенами, и уменьшает отек соединительнотканой стромы. Концентрация прогестерона в тканях молочной железы в 2–10 раз выше, чем в сыворотке крови.

Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогестерона сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к образованию кист.

Определенную роль в развитии фиброзно–кистозной болезни может играть повышение уровня пролактина в сыворотке крови, которое сопровождается отеком, нагрубанием и болезненностью молочных желез во вторую фазу менструального цикла.

Причин возникновения дисгормональных расстройств более чем достаточно. По данным Л.Н. Сидоренко (1991 г.), основными из них являются:

1. Фрустирующие ситуации, которые присутствуют в жизни каждой женщины (неудовлетворенность семейным положением, а также своим положением в обществе, бытовые конфликты, конфликтные ситуации на работе, психические стрессы и др.). Известно, что любой стресс сопровождается различными функциональными нарушениями нейро–эндокринной системы.

2. Факторы репродуктивного характера (количество беременностей, родов, абортов, возраст при беременности и родах, рождение крупного плода, длительность лактации, время появления менархе и наступления менопаузы и др.).

3. Гинекологические заболевания и в первую очередь – воспалительные процессы в малом тазу.

4. Факторы сексуального характера.

5. Эндокринные нарушения (например, дисфункция щитовидной железы).

6. Патологические процессы в печени и желчных путях.

7. Наследственная (генетическая) предрасположенность.

Клинически ФКБ подразделяется на диффузную, диффузно–узловую, фиброзно–кистозную и узловую формы, которые, по сути, являются разными этапами одного процесса.

Диагностика заболеваний молочной железы основывается на осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований, подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.

Прежде чем приступить к исследованию молочных желез у женщин в детородном возрасте, необходимо уточнить, в какой фазе менструального цикла они находятся. Целесообразно исследовать молочные железы в I фазе цикла – на 2–3–й день после окончания менструаций, т.к. во II фазе из–за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок.

Для осмотра молочных желез женщине необходимо раздеться до пояса и встать лицом к источнику света, после чего врач оценивает внешний вид желез, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков и т.д.). Затем исследуемая должна поднять руки, и железы еще раз осматриваются в этом положении. После осмотра производится пальпация молочных желез сначала в положении больной стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. При обнаружении каких–либо изменений в молочных железах производятся маммография и ультразвуковое исследование.

Маммография – это рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ, выполняемая в двух проекциях. В настоящее время является наиболее распространенным методом инструментального исследования молочных желез. Достоверность его весьма велика. Например, при раке молочных желез она достигает 95%, причем этот метод позволяет выявлять доклинические, т.е. непальпируемые (менее 1 см в диаметре) опухоли. По маммограммам опытный рентгенолог–маммолог может судить о нарушениях гормонального статуса у женщины. Однако к использованию данного метода имеются противопоказания: молодой возраст пациенток (до 35 лет), беременность и лактация. Кроме того, информативность маммографии недостаточна при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин.

Ультразвуковая эхография молочных желез завоевывает все большую популярность. Этот метод безвреден, что при необходимости позволяет многократно повторять исследования. Он превосходит маммографию при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, а также в выявлении кист, в том числе и мелких (диаметром 2–3 мм), при этом без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты и проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами. Кроме того, ультразвуковой метод является ведущим при исследовании лимфатических узлов и молочных желез с диффузными изменениями (при дисплазиях). Однако результаты УЗ–исследования зависят от уровня квалификации врача и технических параметров используемого УЗ–сканера и УЗ–датчиков. Помимо этого, по информативности УЗИ значительно уступает маммографии при жировой инволюции тканей молочных желез.

При обнаружении узлового образования или подозрительного участка необходима пункция его с последующим цитологическим исследованием полученного материала.

Лечение ФКБ проводится в зависимости от ее формы. При всех узловых формах, особенно пролиферативных, производится секторальная резекция молочной железы с обязательным срочным гистологическим исследованием удаленного сектора. После операции, поскольку причина болезни, а именно дисгормональные расстройства, не устранена, больным необходимо проводить длительное консервативное лечение, направленное на устранение основного заболевания, явившегося причиной возникновения дисгормональных расстройств, и нормализацию гормонального баланса в организме.

При кистах производится пункция их и эвакуация содержимого, которое отправляется на цитологическое исследование. Если в распоряжении имеется современный ультразвуковый сканнер, позволяющий достоверно оценить состояние эпителия выстилки кисты, пневмоцистографию можно не производить. Если такой возможности нет, то киста заполняется воздухом и делается пневмоцистография. Если стенки кисты гладкие и в ее полости нет никаких разрастаний, проводится консервативная терапия в течение полугода, после чего повторяется комплексное обследование больной. Если киста спалась и полость ее облитерировалась, продолжается консервативная терапия. Если же киста наполнилась жидкостью вновь – операция (секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием) и продолжение консервативной терапии. В случаях, когда при ультразвуковом исследовании или при пневмоцистографии выявляются патологические разрастания эпителия выстилки, показано оперативное лечение с последующей консервативной терапией. Оно показано также, когда при цитологическом исследовании содержимого кисты обнаруживаются признаки пролиферации, не говоря уже об атипии. При множественных узлах или кистах выполняются широкие резекции молочной железы, вплоть до подкожной мастэктомии.

Учитывая, что ФКБ является следствием дисгормональных расстройств, основной задачей консервативного лечения является нормализация гормонального статуса больной. Поэтому при наличии воспалительных заболеваний женской половой сферы, печени, желчевыводящих путей, гипотиреозе лечение следует начинать с устранения этой патологии.

Поскольку значительную роль в возникновении дисгормональных нарушений, а следовательно, и ФКБ, играют факторы социально–бытового характера, врачу необходимо все усилия направить в первую очередь на повышение адаптационных возможностей организма больной. Ввиду того, что врач не в состоянии изменить социально–бытовые условия жизни женщины, он должен попытаться изменить ее отношение к фрустирующим ситуациям, в которых она постоянно оказывается. Поэтому консервативное лечение ФКБ должно включать в себя, прежде всего длительный прием седативных средств, а также витаминов А, группы В, С, Е, РР, Р, так как, помимо адаптогенных свойств, они благоприятно воздействуют на ткань молочной железы: витамин А обладает антиэстрогенным действием, уменьшает явления пролиферации эпителия и стромы, витамин Е потенцирует действие прогестерона, витамин В₆ снижает уровень пролактина, витамины Р и С улучшают микроциркуляцию и уменьшают локальный отек молочной железы. Наряду с витаминами и седаттивными средствами больные должны принимать адаптогены (элеутерокок, радиолу розовую и др.), которые одновременно являются психостимуляторами. Длительность приема указанных препаратов не менее 4 месяцев. Затем делается двухмесячный перерыв и вновь начинается четырехмесячный цикл лечения. Всего не менее 4 циклов. Таким образом, полный курс лечения занимает 2 года.

Многие схемы лечения ФКБ включают в себя препараты йода. В большинстве случаев это оправданно, поскольку йод оказывает нормализующее влияние на биосинтез эстрогенов и прогестерона. Однако в связи с тем, что йод подавляет секреторную активность щитовидной железы, у больных с гипофункцией последней микройодтерапия не рекомендуется. Она также противопоказана при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. В этих случаях целесообразно назначить гепатопротекторы. Среди них лучшим признан Хофитол. Это препарат растительного происхождения, получаемый из листьев артишока. Он обладает антиоксидантным действием, защищает печеночные клетки, стабилизирует мембраны гепатоцитов, стимулирует антиоксидантную функцию печени, улучшает углеводный и жировой обмен, способствует уменьшению явлений застоя и воспаления в желчном пузыре и, что немаловажно для этой категории больных, у них через неделю приема хофитола уменьшается раздражительность и повышается настроение. Препарат очень эффективен при хронических персистирующих гепатитах различной этиологии, а также при хроническом холецистите и дискинезиях желчного пузыря.

Многие больные, страдающие ФКБ, жалуются на болезненное нагрубание молочных желез во второй половине менструального цикла. Это так называемый синдром предменструального напряжения молочных желез. Он обусловлен дефицитом прогестерона или избытком пролактина в тканях молочной железы, что приводит к отеку соединительной ткани железы, сопровождающемуся болезненным напряжением ее. В этих случаях за 7–10 дней до менструации следует начать прием мягких мочегонных средств (листья брусники, мочегонный чай) или фуросемида 10 мг (1/4 табл.), или триампура 1/4табл. в сочетании с препаратами калия.

Поскольку причиной фиброзно–кистозной болезни в основном является дефицит прогестерона в тканях молочной железы, сам собой встает вопрос о гормональном лечении этого заболевания. Однако системная гормонотерапия требует осторожного подхода, ее должен проводить высококвалифицированный специалист, имеющий возможность осуществлять контроль за гормональным зеркалом. В противном случае велика вероятность получить осложнения и побочные реакции (менорагии, формирование миоматозных узлов в матке и др.). В настоящее время при лечении фиброзно–кистозной болезни молочных желез и синдрома предменструального напряжения отлично зарекомендовал себя препарат для наружного применения, выпускаемый Лабораторией «Безен Интернасьональ» (Франция) под названием Прожестожель 1%. Он содержит микронизированный прогестерон растительного происхождения и выпускается в виде геля с содержанием 1 г прогестерона на 100 г геля. Строение молекулы, молекулярная масса и химический состав прогестерона в Прожестожеле 1% идентичны эндогенному. Несомненным преимуществом препарата является то, что он применяется наружно, и основная масса прогестерона остается в тканях молочной железы (в кровоток поступает не более 10% гормона), что никак не отражается на уровне прогестерона в сыворотке крови, благодаря чему не наблюдается никаких побочных реакций, возможных при системном введении прогестерона. Препарат очень эффективен при мастодинии. Его применение благоприятно сказывается на состоянии тканей молочной железы при ФКБ. Обычно рекомендуют наносить на каждую молочную железу по 2,5 грамм препарата непрерывно или во 2–ю фазу менструального цикла на протяжении 3–4–х месяцев.

Проведение адаптогенного лечения ФКБ в сочетании с Прожестожелем можно рассматривать как метод патогенетической терапии этого заболевания. Об этом свидетельствует положительная динамика в состоянии молочных желез у 53 пациенток, страдающих различными формами ФКБ и получавших лечение по описанной выше схеме: при диффузных формах ФКБ исчезал синдром предменструального напряжения, а ткани молочных желез претерпевали изменения в сторону нормализации их структуры. Кисты небольших размеров (до 15–20 мм в диаметре) исчезали. Более крупные кисты после пункции и эвакуации содержимого на фоне проведения консервативной терапии (при отстутствии показаний к оперативному лечению) не рецидивировали.

Проведение адекватного патогенетического лечения ФКБ является одним из звеньев профилактики рака молочной железы.

В заключение необходимо подчеркнуть, что консервативному лечению подлежат только диффузные формы фиброзно–кистозной болезни молочных желез. Все узловые формы подлежат лечению у онкологов, потому что за доброкачественным новообразованием может прятаться рак. А адекватное лечение рака молочной железы является крайне сложной проблемой, решение которой доступно только специалистам.

 

Литература:

1. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханишвили Т.П. Рак молочной железы. М. 1983 г.

2. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы. Москва 1980 г.

3. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Комплексное ультразвуковое исследование молочных желез. Sono Ace International 2000 г. вып.6, русская версия, стр. 86 – 91.

4. Загрекова Е.И., Мещеряков А.А.. Лекарственное лечение рака молочной железы. Русский медицинский журнал 2002 г., т.10, N14, стр.605 – 608.

5. Избранные лекции по клинической онкологии. Под ред. В.И.Чиссова и С.Л.Дарьяловой. Москва 2000 год.

6. Кира Е.Ф., Бескровный С.В., Скрябин О.Н. Прожестожель в терапии предменструального синдрома. Журналъ Акушерства и женских болезней.

7. Летягин В.П. с соавт. Редкие формы рака молочной железы. Москва 1995 г.

8. Летягин В.П. с соавт. Рак молочной железы. Москва 1996 г.

9. Летягин В.П., Легков А.А. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы. Москва 1977 г.

10. Лечение дисгормональных заболеваний молочных желез прогестероном, введенным трансдермально. Корпоративная информация представительства ФИК Медикаль на Украине. Вiсник Ассоциации Акушерив и Гинекологив Украiны. 2000 год, N4 (липень–серпинь)

11. Линденбратен Л.Д., Бурдина Л.М., Пинхосевич Е.Г. Маммография (атлас). Москва 1977 г.

12. Материалы IY ежегодной российской онкологической конференции 21 –23 ноября 2000 года. Москва.

13. Материалы Y ежегодной российской онкологической конференции 27 – 29 ноября 2001 года. Москва.

14. Материалы YI ежегодной российской онкологической конференции 26 – 28 ноября 2002 года. Москва.

15. Огнерубов Н.А. Мастопатия. Воронеж 2001 г.

16. Операбельный рак молочной железы. Тематический журнал «Практическая онкология» 2002 год, т.3, N1, С–Петербург.

17. Прилепская В.Н., Швецова О.Б. Доброкачественные заболевания молочных желез: принципы терапии. Гинекология. Т.2, N6.

18. Пустырский Л.А. Рак молочной железы. Минск 1998 год.

19. Рак молочной железы. Тематический журнал «Практическая онкология» 2000 год N2, С.–Петербург.

20. Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы (под ред. А.С.Павлова) Москва 1993 год.

21. Семиглазов В.Ф. с соавт. Новое в терапии рака молочной железы: неоадъювантная гормонотерапия. Ж.. Современная онкология 2001 г., т.3, N1, стр. 23–26.

22. Сидоренко Л.Н. Мастопатия. Ленинград. 1991 год.

23. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Местные гормональные препараты в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы, сопровождающихся масталгией. Русский медицинский журнал. 2000 год, т 8, N18, стр. 768 – 771.

24. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А. Возможности эхографии в диагностике диффузной фиброзно–кистозной мастопатии. Sono Ace International, 2000 г., вып.6, русская версия, стр. 79–84.

25. Швецова О.Б. Возможности применения препарата «Прожестожель» у больных с мастопатией. Ж. Гинекология. Т.2, N5, стр. 148 – 150.

26. Янишевский Ф.И. Рак молочной железы. Москва 1966 год.

27. Breast cancer. (prognosis, treatment and prevention). Edited by Jorge R. Pasqualini. 2002, USA.

28. William R. Miller, James N. Ingle Endocrine Therapy in Breast Cancer. New York – Basel 2002.

.

Фиброзно-кистозная мастопатия — причины, симптомы и лечение — Медкомпас

Фиброзно-кистозной мастопатией называется такое состояние молочной железы, при котором нарушается нормальное соотношение между эпителиальными и соединительно-тканными элементами. При этом в ткани молочной железы образуются всевозможные кисты, которые могут достигать различных размеров.

Частота распространенности этого патологического процесса достигает 70% среди женщин детородного возраста, причем в последнее время распространенность его возрастает. Чаще всего мастопатия сочетается с различными гиперпластическими процессами в половых органах.

Симптомы болезни

Симптомы фиброзно-кистозной мастопатии неспецифичны, поэтому требуется для выставления окончательного диагноза проведение дополнительных методов исследования. Основными клиническими проявлениями этого патологического состояния являются:

• Наличие опухолевидного образования в молочной железы
• Обычно оно безболезненно
• Нагрубание молочных желез
• Появление молозива при надавливании на соски.

Причины болезни

Основным патогенетическим фактором мастопатии принято считать повышенный уровень эстрогенов в организме женщины. Он может быть:

• Относительно повышенным (уровень эстрогенов нормальный, а прогестерона резко снижен)
• Абсолютно повышенным (уровень эстрогенов изначально высокий независимо от содержания прогестерона).

Развитие относительной или абсолютной гиперэстрогенемии возможно в следующих ситуациях, которые повышают вероятность фиброзно-кистозной мастопатии:

• В анамнезе у женщины не было беременностей и родов
• Первая беременность в возрасте 35 лет и старше
• Прерывание беременности фармакологическими препаратами или хирургическим вмешательством
• Лактация, которая слишком рано закончилась или длилась больше одного года
• Заболевания печени, при которых нарушается белковосинтетическая активность
• Различные дисгормональные состояния и т.д.

В последнее время в развитии фиброзно-кистозной мастопатии большая роль отводится гиперпролактинемии, то есть повышенному уровню пролактина. Это сопровождается появлением болезненности молочной железы и ее нагрубанием.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на фиброзно-кистозную мастопатию включает в себя проведение следующих методов исследования:

• Маммография – рентгенологическое исследование молочных желез
• Ультразвуковое исследование молочных желез и половых органов, так как часто имеются общие патологические процессы
• Пункция патологических образований в груди с последующим цитологическим исследованием
• Биопсия и морфологическое исследование, которое является «золотым» стандартом диагностики в сложных случаях.

Осложнения

Основное осложнение фиброзно-кистозной мастопатии – это злокачественное перерождение кист. Такой процесс наблюдается в 30% случаев. Именно поэтому очень важно своевременно диагностировать и лечить мастопатию (доброкачественный пролиферативный процесс).

В отношении малигнизации, то есть злокачественного перерождения, принципиально выделять два основных вида кист при мастопатии:

• Пролиферативные (в этом случае онкологический риск выше)
• Непролиферативные (вызывают меньшую онкологическую настороженность).

Лечение болезни

Лечение фиброзно-кистозной мастопатии может быть:

• Консервативным
• Оперативным.

На первом этапе показано назначение гормональных препаратов. В 70% случаев это позволяет избежать операции. Рекомендуется использовать гестагенные препараты, которые позволяют нормализовать гормональный фон организма женщины. Также могут использоваться агонисты гонадолиберинов и антигонадотропины. Минимальная длительность гормонотерапии составляет 3 месяца. Ее необходимо проводить под динамическим ультразвуковым контролем.

Применение пролонгированных контрацептивов при лечении мастопатии | Хомасуридзе

Аннотация

Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о тесной связи мастопатии с функциональными нарушениями репродуктивной системы.

Рядом авторов показано, что дисгормональные заболевания молочных желез часто сочетаются с дисфункциональными маточными кровотечениями, олиго- и аменореей.

Как известно, нарушения менструального цикла возникают в результате сложных гормональных расстройств в различных звеньях репродуктивной системы. В ряде работ показано, что у больных с мастопатией при аменорее отмечаются гипоэстрогения, снижение содержания прогестерона при умеренной или выраженной гиперпролактинемии. В связи с этим авторы подчеркивают ведущее значение в формировании патологического процесса в молочных железах не абсолютной, а относительной гиперэстрогении, связанной с выраженным и длительным дефицитом прогестерона. Возможно, имеет место повышенная чувствительность ткани молочной железы к сниженному уровню эндогенных эстрогенов.

Многообразные и до конца не выясненные патогенетические механизмы фиброзно-кистозной мастопатии определяют сложность терапии указанной патологии.

Наши исследования последних лет позволили выявить положительное влияние пролонгированных контрацептивов («Норплант», «Депо-провера», «Нористерат») при фиброзно-кистозной мастопатии.

Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о тесной связи мастопатии с функциональными нарушениями репродуктивной системы.

Рядом авторов показано, что дисгормональные заболевания молочных желез часто сочетаются с дисфункциональными маточными кровотечениями, олиго- и аменореей [1, 2].

Как известно, нарушения менструального цикла возникают в результате сложных гормональных расстройств в различных звеньях репродуктивной системы. В ряде работ показано [3], что у больных с мастопатией при аменорее отмечаются гипоэстрогения, снижение содержания прогестерона при умеренной или выраженной гиперпролактинемии. В связи с этим авторы подчеркивают ведущее значение в формировании патологического процесса в молочных железах не абсолютной, а относительной гиперэстрогении, связанной с выраженным и длительным дефицитом прогестерона. Возможно, имеет место повышенная чувствительность ткани молочной железы к сниженному уровню эндогенных эстрогенов.

Многообразные и до конца не выясненные патогенетические механизмы фиброзно-кистозной мастопатии определяют сложность терапии указанной патологии.

Наши исследования последних лет позволили выявить положительное влияние пролонгированных контрацептивов («Норплант», «Депо-провера», «Нористерат») при фиброзно-кистозной мастопатии.

Материалы и методы

Система «Норплант» состоит из 6 цилиндрических капсул, которые устанавливаются подкожно, предпочтительно на внутренней поверхности левого предплечья, где они остаются V незаметными снаружи и женщина не ощущает их в ходе своей повседневной деятельности.

Каждая из 6 капсул имеет длину 34 мм и диаметр около 2,5 мм и содержит 36 мг левоноргестрела. Гормон диффундирует сквозь полидиметилсилаксановую (силастик) стенку капсул со скоростью около 30 мг в день и обнаруживается в плазме в средних концентрациях от 300 до 400 пг/мл.

Подсадку имплантата «Норплант» производят на 5—7-й день менструального цикла в левое предплечье. Продолжительность противозачаточного действия системы «Норплант» составляет 5 лет.

Препарат «Депо-провера» представляет собой водную суспензию микрокристаллов, содержащих 150 мг медроксипрогестерона ацетата в 1 мл.

Препарат «Нористерат» — маслянистый раствор, содержащий 200 мг норэтистеронэнантата в 1 мл. При внутримышечном введении этих доз «Дспо-провера» и «Нористерата» контрацептивный эффект сохраняется до 90 дней. «Депо-провера» или «Нористерат» вводятся на 5—7-й день менструального никла в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы или ь в дельтовидную мышцу. Все последующие инъекции повторяются через каждые 3 мес. При этом надо избежать попадания препаратов в кровеносные сосуды.

Противозачаточное действие системы «Норплант», «Депо- провера» и «Нористерат» основывается на изменении биохимического состава слизи шейки матки, микроструктуры эндометрия и на подавлении овуляции примерно у 50% женщин.

Противопоказаниями к применению «Норпланта», «Депо- провера» и «Нористерата» являются беременность, кровотечения из половых и мочевых путей, онкологические и воспалительные заболевания дюлочных желез, сверхчувствительность к прогестинам, острые и хронические заболевания печени, желтуха, зуд беременных.

По данным литературы, в развитых странах каждая 3 женщина страдает мастопатией. При этом подавляющее большинство составляют больные с диффузной мастопатией.

Нами обследовано 206 пациенток детородного возраста (17—38 лет), которым с целью контрацепции была произведена подсадка «Норпланта» или инъекции «Депо-провера» и «Нористерата».

Результаты и их обсуждение

В результате исследования у 50 из 206 женщин была выявлена фиброзно-кистозная мастопатия. Состояние молочных желез оценивали по данным осмотра, бесконтрастной маммографии, термографии и ультразвуковых исследований.

Данные рентгенологических исследований указывали на наличие диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, признаками которой являлись гиперплазия железистой ткани с перестройкой структуры железы по типу аденоза, умеренное развитие железистой ткани с выраженными фиброзно-кистозными изменениями.

Данные термографии выражались в появлении асимметричной тепловой картины с наличием единичных или множественных участков гипертермии часто на фоне гиперваскуляризации.

На эхограммах у больных определялись гипертрофия стромы молочной железы, деформация молочных протоков, неоднородность структуры молочных желез. Средний возраст менархе составлял 12—13 лет. 42 женщины жили регулярной половой жизнью без контрацепции, 5 — нерегулярной, 3 — предохранялись от беременности.

Характерными жалобами у большинстве! больных являлись появление уплотнения в молочной железе, боли, ощущение напряжения и нагруба- ния различной степени выраженности.

У 44 женщин отмечалось нормальное развитие молочных желез, у 6 были гипопластичные железы. У 47 из 50 женщин выявлена диффузная форма мастопатии и только у 3 — узловая форма. Галакторея наблюдалась у 9 из 50 женщин с мастопатией.

Менструальный цикл был регулярным у 27 женщин, у остальных имелись нарушения по типу олигоменореи. Однако у всех женщин базальная температура была монофазной или двухфазной с укороченной II фазой. Показатели кариопик- нотического индекса не превышали 20—45% на протяжении всего менструального цикла.

Результаты исследования содержания эстрадиола, прогестерона и пролактина в крови представлены в таблице.

Как видно из таблицы, содержание эстрадиола в крови у больных с мастопатиями в I фазу

Содержание эстрадиола, прогестерона и пролактина в плазме крови больных мастопатией и у здоровых женщин

Группа обследованных	Эстрадиол, пмоль/л	Прогестерон, нмоль/л	Пролактин, мЕД/мл
Здоровые женщины (п = 10)
I фаза цикла	207,5 + 22,6	1,75 + 0,2	304,8 + 41,9
II фаза цикла	495,2 + 52,8	50,4+8,8
Больные мастопатией
(и = 20)
I фаза цикла	238,9+14.7	1,01 +0,09	643 + 35,9
II фаза цикла	242,7+12,8	1,65±0,35
	/>,>0.1	<0,01	<0,01
	ри <0,01	<0,01

Примечание. p_t — сравнение уровня гормонов в I фазу цикла у лиц контрольной группы и больных, р_и — то же во II фазу цикла.

менструального цикла не отличалось от показателей гормона у женщин контрольной группы (у? >0,1), в то же время было статистически достоверно снижено по сравнению со II фазой цикла. Уровень же прогестерона у больных был статистически достоверно снижен как в I, так и во II фазы менструального цикла (/><0,01). Концентрация пролактина в плазме крови больных была статистически достоверно выше показателя у женщин контрольной группы (/э<0,01).

На 5—7-й день менструального цикла больным была произведена инъекция 1 мл «Депо- провера» или «Нористерата» или подсадка «Норпланта» под кожу, а затем при необходимости инъекции первых двух препаратов повторялись через каждые 3 мес. Контрольные исследования проводились через 3—12 мес—5 лет после начала применения препаратов.

Из 50 женщин 10 получали 3 инъекции «Депо- провера» или «Нористерата», 5 — по 4 инъекции и остальные женщины — по 1—2 инъекции.

Результаты проведенных исследований показали отсутствие отрицательного влияния препаратов «Депо-провера», «Нористерата» и «Норпланта» на состояние молочных желез. У 32 из 50 женщин мы не отметили никакой отрицательной динамики в течении мастопатии за период наблюдения от 3 до 12 мес. У 18 больных на фоне улучшения общего состояния (исчезли боли, ощущение напряжения и нагрубания в молочных железах) наблюдалась положительная динамика показателей маммографии, термографии, ультразвукового исследования.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение, что применение «Депо-провера», «Нористерата» и «Норпланта» при диффузной мастопатии у части больных приводит к улучшению самочувствия и объективных признаков мастопатии.

Наблюдение за больными после курсов лечения препаратами «Депо-провера», «Нористерат» и «Норплант» показало, что продолжительность улучшения симптоматики диффузной фибрознокистозной мастопатии составляет 12 мес и более.

Изучение влияния «Депо-провера», «Нористерата» и «Норпланта» на состояние молочных желез при диффузной фиброзно-кистозной мастопатии показало, что «Депо-провера» является более эффективным по сравнению с последними двумя препаратами.

Положительное и нормализующее влияние пролонгированных контрацептивов на механизмы формирования и прогрессирования фибрознокистозной мастопатии позволяет расценивать применение этих препаратов как метод патогенетической терапии диффузной мастопатии.

Доброкачественные заболевания груди

Доброкачественные (незлокачественные) состояния груди – это необычные новообразования или другие изменения в ткани груди, не являющиеся раком.

Доброкачественное заболевание груди поначалу может быть пугающим, потому что симптомы часто имитируют симптомы, вызванные раком груди. Вы или ваш врач можете почувствовать уплотнение или увидеть выделения из сосков, или ваша маммограмма может выявить что-то, что требует дальнейшего тестирования.

Любое ненормальное изменение груди может быть признаком рака и требует обследования.Однако многие изменения оказываются благоприятными. На самом деле доброкачественные заболевания груди довольно распространены – даже чаще, чем рак груди.

Хотя доброкачественные заболевания груди не являются раком, некоторые из них могут повысить риск развития рака груди в конечном итоге. Эксперты часто группируют доброкачественные состояния по трем категориям в зависимости от того, повышают ли они риск рака груди:

1. без увеличения риска
2. небольшое увеличение риска
3. умеренное увеличение риска

Вы и ваш врач можете разработать план последующего наблюдения, соответствующий вашему диагнозу.Состояния, которые несут в себе «отсутствие увеличения» или «небольшое увеличение» риска рака груди, обычно не требуют дополнительных действий, кроме обычных рекомендаций по скринингу на рак груди для женщин со средним риском.

При состояниях, которые несут в себе «умеренное повышение» риска рака груди, ваш врач может посоветовать вам чаще проходить обследования с помощью маммографии и / или других методов визуализации, таких как УЗИ или МРТ (магнитно-резонансная томография). Он или она также может порекомендовать стратегии для снижения вашего риска.Если у вас есть дополнительные факторы риска рака груди, например, сильная семейная история, это может повлиять на ваш план действий. Эти решения должны приниматься в индивидуальном порядке. Ваш врач может помочь вам понять ваш пожизненный риск рака груди.

Этот раздел включает информацию о некоторых из наиболее часто диагностируемых доброкачественных заболеваний груди. (Мы не включили все возможные диагнозы; существует очень много изменений клеток молочной железы, которые считаются доброкачественными. За дополнительной информацией обратитесь к врачу.)

Признаки и симптомы доброкачественных заболеваний груди

Существует много различных типов доброкачественных заболеваний груди, но все они вызывают необычные изменения в тканях груди. Иногда они поражают железистую ткань (систему долек и протоков, вырабатывающих молоко и доставляющих его к соску). Или они могут поражать поддерживающую ткань груди, также называемую стромальной тканью.

Доброкачественное заболевание груди может привести к заметному росту или образованию шишки, которую иногда можно почувствовать через кожу.Или это может быть что-то необычное, обнаруженное на маммограмме.

Если у вас есть симптомы, они часто похожи на симптомы, связанные с раком груди, например:

• боль, отек и / или болезненность в груди
• Шишка, которую можно прощупать через кожу или сосок
• раздражение кожи
• Покраснение или шелушение на соске и / или коже груди
• Боль или втягивание соска (это означает, что часть соска выглядит сморщенной или втягивающейся внутрь)
• выделения из груди, не являющиеся молочными (цвет может варьироваться от прозрачного до кровянистого, желтого, зеленого, темно-коричневого или даже черного. Примечание: Если у вас одни выделения даже при отсутствии других симптомов, сообщите об этом врачу. Как правило, желтые или зеленоватые выделения являются доброкачественными, в то время как выделения прозрачного или чайного цвета вызывают большее беспокойство. Тем не менее, любые выделения следует проверять.)

Все из этих симптомов требуют дальнейшего тестирования, чтобы исключить рак груди как возможную причину.

Вернуться к началу

Диагностика доброкачественных заболеваний груди

Тесты и процедуры, используемые для диагностики доброкачественных заболеваний груди, часто аналогичны тем, которые используются для диагностики рака груди.Цели диагностики:

• убедиться, что обнаруженный рост или другое изменение действительно доброкачественное
• определить, связано ли состояние с повышением риска рака

Процедуры могут включать:

• Медицинский осмотр груди и история болезни: Ваш врач осматривает грудь, уделяя пристальное внимание области или участкам, где есть уплотнение или другое необычное изменение. Он или она также собирает полную историю болезни, включая ваши текущие и предыдущие симптомы, общее состояние груди и любые факторы риска рака груди.
• Визуализирующие обследования: Наиболее часто используемые обследования: маммография, рентгенологическое исследование груди; и ультразвук, который использует высокочастотные звуковые волны для создания изображений ткани груди. Ультразвук – хороший инструмент для определения разницы между опухолями, заполненными жидкостью (называемыми кистами), и твердыми (что может указывать на рак или другое доброкачественное заболевание груди, такое как фиброаденома). МРТ молочной железы или магнитно-резонансная томография также могут быть выполнены, если другие методы визуализации не предоставляют достаточно информации.
• Анализ выделений из сосков: Если у вас есть выделения из сосков, можно взять образец и исследовать его под микроскопом на наличие крови или других аномальных клеток. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные тесты, чтобы выяснить причину.
• Биопсия: Биопсия заключается в взятии образца ткани и его исследовании под микроскопом. Обычно вам проводят биопсию стержневой иглой, при которой удаляются кусочки ткани, или эксцизионную биопсию, при которой удаляются аномальные ткани из области.

Ваш план тестирования будет зависеть от ваших симптомов и подозреваемого типа доброкачественного состояния груди. Ваш врач может не рассказать вам много, пока не вернут результаты анализов. Ждать сложно, но помните, что доброкачественные заболевания встречаются чаще, чем рак груди.

В большинстве случаев современные методы визуализации достаточно продвинуты, чтобы отличить доброкачественное состояние груди от рака, отмечает Алан Столиер, доктор медицины, хирургический онколог груди из больницы Св.Хирургическая больница Чарльза и Центр восстановительной хирургии груди в Новом Орлеане. «Если что-то в визуализации вызывает подозрения, мы сделаем еще один шаг вперед с биопсией», – говорит он. «Если мы не рекомендуем делать что-либо еще, мы уверены, что это не вредно».

В некоторых случаях, добавляет он, ваш врач может попросить вас вернуться для повторного ультразвукового или другого визуального исследования в течение 6 месяцев. Это не означает, что он или она обеспокоены тем, что изменение груди может быть раком.Скорее, это дополнительная мера предосторожности, чтобы убедиться, что область остается неизменной, и это часто облегчает умы пациентов. Однако большинству женщин нет необходимости проводить визуализационные исследования таким образом. Независимо от вашей ситуации, не стесняйтесь обращаться к врачу за дополнительной информацией или искать другое мнение.

Узнайте больше в разделе «Тесты на рак груди».

Вернуться к началу

Оценка эксперта

«В некотором смысле доброкачественные заболевания груди труднее бороться, чем рак груди.Женщины по понятным причинам склонны думать: «Я чувствую что-то в груди, наверное, проблема!» Но в этом нет ничего вредного. Вы же не хотите делать ненужную биопсию. Поэтому вам нужно найти способ помочь пациентам избавиться от беспокойства ». – Доктор Алан Столиер, хирург-онколог груди, Хирургическая больница Св. Чарльза и Центр восстановительной хирургии груди, Новый Орлеан

Доброкачественные заболевания груди, не повышающие риск рака груди

Многие доброкачественные заболевания груди не повышают риск развития рака груди в дальнейшем.Некоторые из них вызывают симптомы, в то время как другие могут быть выявлены на рутинной маммографии или ультразвуковом обследовании. В их число входят:

Вернуться к началу

Доброкачественные заболевания груди связаны с небольшим повышением риска рака груди

Некоторые доброкачественные заболевания груди связаны с небольшим повышением риска развития рака груди. Все эти состояния включают чрезмерный рост клеток груди, которые очень похожи на нормальные здоровые клетки. Клетки выглядят довольно типично и не являются аномальными (технический термин – «поражения без атипии»).

Повышение риска рака настолько незначительно, что обычно не меняет рекомендаций относительно методов скрининга или последующего наблюдения. Ваш врач может посоветовать вам уделять больше внимания проведению ежегодных маммограмм и вести здоровый образ жизни, снижающий риск, например, регулярно заниматься спортом, поддерживать здоровый вес и ограничивать употребление алкоголя. (Для получения дополнительной информации см. Снижение риска.) Тем не менее, риск рака груди по-прежнему считается таким же, как у женщин со средним риском.

Кроме того, будет учтена ваша индивидуальная ситуация. Вы и ваш врач можете обсудить ваш доброкачественный диагноз в связи с любыми другими четко определенными факторами риска, которые могут у вас быть, такими как семейный или личный медицинский анамнез. Затем вы можете решить, нужен ли вам другой план последующего наблюдения. (Для получения дополнительной информации посетите страницу Последующее наблюдение при доброкачественных заболеваниях груди.)

Следующие доброкачественные состояния связаны с небольшим повышением риска рака. Большинство из них будет диагностировано после того, как вам сделают биопсию подозрительной области, обнаруженную при визуализирующем исследовании.Ваш врач часто классифицирует состояние по внешнему виду ткани груди под микроскопом.

Вернуться к началу

Доброкачественные заболевания груди связаны с умеренным повышением риска рака груди

Доброкачественные заболевания груди, известные как «атипичные гиперплазии», связаны с умеренным увеличением риска рака груди на протяжении всей жизни. Однако, если вам поставили диагноз атипичной гиперплазии, ваш риск быть диагностированным с раком груди в любой год остается низким.Фактический риск развития рака груди на протяжении всей жизни зависит от других факторов риска рака груди, а также от возраста, в котором у вас была диагностирована атипичная гиперплазия.

«Гиперплазия» означает чрезмерный рост клеток молочной железы, которые также «атипичны», что означает, что они имеют некоторые, но не все, признаки карциномы in situ (ранняя форма рака молочной железы, которая остается внутри протока или дольки, где это началось). Эти клетки не раковые, но и не совсем нормальные.Иногда их еще называют новообразованиями.

Благодаря более широкому использованию маммографических обследований атипичные гиперплазии диагностируются чаще, чем когда-либо прежде. Отклонение от нормы при скрининге привело бы к биопсии и исследованию ткани.

Если вам поставили диагноз атипичная гиперплазия, имейте в виду, что это не рак груди. Они также не означают, что однажды у вас разовьется рак груди. Вместо этого эти условия предполагают возможность умеренного повышенного риска в обеих молочных железах, а не только в груди, где были обнаружены клеточные изменения.Они дают вам веские основания уделять больше внимания здоровью груди и, возможно, работать со специалистом по груди. Однако большинство женщин с атипичной гиперплазией никогда не заболеют раком груди.

Вы и ваш врач можете обсудить ваш диагноз относительно любых других факторов риска рака груди, которые могут у вас быть, такие как семейный анамнез, личный анамнез или образ жизни, а также ваш план последующего наблюдения.

Существует два основных типа атипичной гиперплазии:

Вернуться к началу

Доброкачественные изменения груди из-за воспаления, инфекций, беременности и т. Д.

Существуют и другие доброкачественные заболевания груди, возникающие в результате воспаления, инфекции, беременности или просто других необычных изменений.Они могут привести к образованию шишек, новообразований, раздраженных участков, необычных выделений и / или боли. Эти состояния не связаны с повышенным риском рака груди. Однако их симптомы часто побуждают вас и вашего врача рассматривать возможность рака груди. Вам часто потребуются дополнительные визуализирующие обследования, такие как УЗИ и маммография, и, возможно, даже биопсия, чтобы убедиться, что состояние действительно доброкачественное.

Многие доброкачественные заболевания груди связаны с воспалением, болью и инфекцией.Могут быть участки покраснения и припухлости на сосках, ареоле и / или коже груди. Такие симптомы обычно не являются признаком рака груди. Однако любые изменения груди, сохраняющиеся с течением времени, должны быть проверены специалистом по груди. Инфекции обычно проходят быстро и полностью проходят через пару недель лечения антибиотиками. Если у вас есть симптомы воспаления и инфекции, которые не исчезнут, вы можете попросить врача исключить редкую форму рака, известную как воспалительный рак молочной железы (IBC).Воспалительный рак груди – это необычная, но агрессивная форма рака груди, которая обычно начинается с покраснения и припухлости груди, а не с отдельной опухоли. Узнайте больше о воспалительном раке груди.

Другие доброкачественные заболевания груди могут вызывать необычные симптомы, требующие дальнейшего исследования. Как правило, эти симптомы отличаются от тех, которые возникают при раке груди.

Если вы когда-либо были беременны или были близки с кем-то, кто забеременел, вы знаете, что беременность и кормление грудью приводят к серьезным изменениям груди.Гормоны, связанные с беременностью, увеличивают объем и плотность груди. Грудь не только становится больше, но и ткань внутри нее становится более железистой и менее жирной – все это часть процесса подготовки к производству молока после рождения ребенка. Эти тканевые изменения, а также сам процесс кормления грудью, делают беременность и послеродовой период лучшим временем для развития доброкачественных изменений груди.

Вернуться к началу

Последующее наблюдение при доброкачественных заболеваниях груди

Обычно женщинам с доброкачественными заболеваниями молочной железы, не связанными с повышением или незначительным повышением риска рака, не требуется дополнительное наблюдение, кроме обычного скрининга с ежегодной маммографией и клиническими обследованиями.Если вам сделали операцию по удалению новообразования, вам обязательно нужно будет записаться на прием, чтобы проверить заживление.

Ваш врач может порекомендовать повторное обследование груди и визуализацию (маммографию, ультразвук и / или МРТ, магнитно-резонансную томографию) в течение 6-12 месяцев для проверки этой области. Если у вас киста, фиброаденома или другой новообразование, которое не нужно удалять, ваш врач может порекомендовать в качестве меры предосторожности проверить это с помощью осмотра груди и ультразвукового исследования в течение первых двух лет. Или вы можете вернуться к ежегодным показам.

Более пристальное наблюдение может потребоваться, если:

• у вас доброкачественное заболевание, связанное с умеренным повышением риска рака груди, такое как атипичная гиперплазия или лобулярная карцинома in situ
• у вас доброкачественное заболевание, связанное с небольшим увеличением риска рака груди, но у вас также есть некоторые известные факторы риска рака груди, такие как семейный анамнез

Вы и ваш врач можете работать вместе, чтобы понять свой уровень риска и разработать план, который подходит именно вам.Возможно, вы захотите, чтобы вас проконсультировал специалист по груди, имеющий опыт лечения доброкачественных заболеваний груди.

Ваш план может включать следующее:

Более интенсивный досмотр

Вы и ваш врач разработаете план обследования с учетом вашей ситуации. В некоторых случаях вы можете просто приступить к ежемесячному самообследованию груди и ежегодной маммографии (в возрасте 40 лет и старше), а также клиническому обследованию груди вашим врачом. Однако ваш врач также может порекомендовать:

• начало маммографии до 40 лет
• с дополнительными скрининговыми тестами, такими как УЗИ или МРТ груди, которые могут помочь в раннем выявлении
• проверяется чаще (скажем, каждые 6 месяцев, а не каждые 12 месяцев), возможно, чередуя тип теста, который вы проходите каждый раз – маммографию и МРТ, например

Подробнее о скрининге и тестировании.

Изменение образа жизни для снижения риска

Определенные изменения в образе жизни помогут снизить риск рака груди на максимально низком уровне. Примеры включают:

• поддержание здорового веса
• регулярно тренируется
• ограничение алкоголя
• есть питательную пищу
• никогда не курить (или бросить курить, если вы курите)
• Избегание или прекращение заместительной гормональной терапии

Узнайте больше о различных способах снижения риска рака груди.

Лекарства для снижения риска

Если ваше доброкачественное состояние груди и другие факторы риска подвергают вас умеренно повышенному риску развития рака груди, ваш врач может порекомендовать гормональную терапию антиэстрогенами. Блокируя действие эстрогена или снижая уровень эстрогена в организме, эти лекарства могут снизить риск развития рака груди, положительного по рецепторам гормонов. Примеры включают:

• тамоксифен (торговые марки: Nolvadex, Soltamox)
• ралоксифен (торговая марка: Evista)
• торемифен (торговая марка: Fareston)
• экземестан (торговая марка: Аромазин)
• анастрозол (торговая марка: Аримидекс)
• летрозол (торговая марка: Фемара)
• фулвестрант (торговая марка: Faslodex)

Тамоксифен обычно рекомендуется женщинам в пременопаузе или постменопаузе; другие лекарства обычно используются после менопаузы.

Эти лекарства имеют побочные эффекты, поэтому вы и ваш врач можете обсудить, достаточно ли велики выгоды с точки зрения снижения риска, чтобы оправдать их прием.

Узнайте больше о гормональной терапии.

Вернуться к началу

---

Проверено:

Марсия Бораас, доктор медицинских наук, FACS, доцент хирургической онкологии онкологического центра Fox Chase, Филадельфия, Пенсильвания

Алан Столиер, доктор медицины, FACS, хирург-онколог груди, Санкт-Петербург. Хирургическая больница Чарльза и Центр восстановительной хирургии груди, Новый Орлеан, Лос-Анджелес

Робин М.Чокка, доктор медицинских наук, хирург-онколог груди, Медицинский центр Ланкенау, Виннвуд, штат Пенсильвания

Донна-Мари Манассе, доктор медицинских наук, директор программы рака груди в Медицинском центре Маймонида, Бруклин, штат Нью-Йорк

Брайан С. Войцеховски, доктор медицины, онколог, Система здравоохранения Крозера-Кистоуна, Филадельфия, Пенсильвания; Медицинский советник Breastcancer.org

Далия М. Саталофф, доктор медицины, директор Центра комплексного лечения молочных желез и заместитель председателя хирургического отделения больницы Пенсильвании; клинический профессор хирургии Медицинского факультета Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания

---

Эта статья была полезной? Да / Нет Эта статья была полезной?

---

Вы знали о раке груди.org некоммерческая? Пожертвования частных лиц позволяют нам публиковать самую надежную, полную и актуальную информацию о раке груди. Пожалуйста, сделайте пожертвование онлайн сегодня или отправьте сообщение HELPBCO на номер 243725 , чтобы сделать пожертвование через мобильное устройство. Могут применяться тарифы на передачу сообщений и данных.

---

Последнее изменение 5 февраля 2020 г., 7:35

Отчет о вашей патологии: доброкачественные заболевания груди

При проведении биопсии груди взятые образцы были изучены под микроскопом врачом-специалистом, имеющим многолетнюю подготовку, под названием патолог .Патологоанатом отправляет вашему врачу отчет с диагнозом для каждого взятого образца. Информация в этом отчете будет использоваться для управления вашим лечением. Приведенные ниже вопросы и ответы призваны помочь вам понять медицинский язык, который вы можете найти в отчете о патологии при биопсии груди, такой как игольная биопсия или эксцизионная биопсия.

При игольчатой ​​биопсии полая игла используется для удаления образца из аномальной области. При эксцизионной биопсии удаляется вся аномальная область, часто вместе с некоторыми окружающими нормальными тканями.Иссеченная биопсия очень похожа на операцию по сохранению груди, называемую лампэктомией.

Что это означает, если в моем отчете используются какие-либо из следующих терминов: аденоз, склерозирующий аденоз, апокринная метаплазия, кисты, изменение столбчатых клеток, гиперплазия столбчатых клеток, коллагеновый сферулез, эктазия протока, столбчатое изменение с выступающими апикальными мордами и выделениями (CAPSS) , папилломатоз или фиброзно-кистозные изменения?

Все эти термины описывают доброкачественные (незлокачественные) изменения, которые патолог может увидеть под микроскопом.Их не нужно лечить. Они не вызывают беспокойства, если обнаруживаются вместе с раком. Более подробную информацию о многих из них можно найти в «Доброкачественные заболевания груди».

Что это значит, если в моем отчете говорится о некрозе жира?

Некроз жира – доброкачественное заболевание, не связанное с риском рака. Чаще всего это вызвано травмой (травмой) груди, хотя может наблюдаться и без травм в анамнезе.

Что это значит, если в моем отчете говорится об обычной гиперплазии протоков (UDH)?

UDH – это доброкачественное открытие, которое связано с небольшим увеличением заболеваемости раком груди в будущем.Его не нужно полностью удалять или обрабатывать каким-либо иным образом.

Что делать, если в моем отчете говорится о лучевом рубце или сложном склерозирующем поражении?

Эти результаты доброкачественные (не злокачественные). Если эти результаты видны при эксцизионной биопсии, дальнейшие действия не требуются. Однако если они обнаружены при игольной биопсии, все не так просто. Если поражение небольшое, полностью удалено с помощью игольной биопсии или не связано с тем, что было видно на маммограмме, дальнейшее лечение может не потребоваться. Однако для более крупных или не полностью удаленных с помощью игольной биопсии поражений может потребоваться удаление большего количества ткани из этой области, поскольку иногда они обнаруживаются рядом с чем-то более серьезным, что может потребовать лечения.Вам следует поговорить со своим врачом о том, что лучше всего в вашем случае.

Что это значит, если в моем отчете говорится о папилломе?

Папиллома – это доброкачественная (незлокачественная) опухоль. Если папиллома обнаруживается при эксцизионной биопсии, дальнейшее лечение обычно не требуется. Когда папиллома диагностируется при игольчатой ​​биопсии, все не так просто. Если папиллома небольшого размера и то, что было видно на маммограмме, выглядело как папиллома (а не что-то более серьезное), дальнейшее лечение может не потребоваться.Однако часто врач может порекомендовать удалить больше ткани в этой области, чтобы убедиться, что поблизости нет ничего более серьезного. Вам следует поговорить со своим врачом о том, что лучше всего в вашем случае.

Что это значит, если в моем отчете говорится о плоской эпителиальной атипии?

Плоская эпителиальная атипия не является раком. Однако иногда его можно найти рядом с чем-то более серьезным. Если при эксцизионной биопсии обнаруживается атипия плоского эпителия, в большинстве случаев дальнейшие действия не требуются. Однако, если при пункционной биопсии выявляется атипия плоского эпителия, ваш врач может порекомендовать удалить часть ткани вокруг места биопсии (хирургическое иссечение).Тем не менее, лучший способ лечения атипии плоского эпителия неясен. Если ваша биопсия показала атипию плоского эпителия, лучше всего поговорить об этом со своим врачом.

Что, если в моем отчете говорится о фиброаденоме, фиброэпителиальном поражении или филлодарной опухоли?

Фиброаденома – наиболее распространенная доброкачественная (незлокачественная) опухоль молочной железы. Если он диагностирован при игольчатой ​​биопсии и то, что было видно на маммограмме, выглядело как фиброаденома (а не что-то более серьезное), его не нужно удалять, и его можно будет наблюдать без дальнейшего лечения.Если опухоль растет или вызывает проблемы с внешним видом груди, ее можно удалить.

Опухоль филлодий – очень редкая опухоль молочной железы, которая развивается из клеток стромы (соединительной ткани) груди. Другие названия этих опухолей включают филлоидную опухоль и цистосаркому филлодис . Эти опухоли обычно доброкачественные, но они могут вернуться и привести к ненормальному виду груди, если ее не удалить полностью. В редких случаях они могут быть злокачественными (рак).Злокачественные опухоли филлодий могут распространяться за пределы груди, хотя это случается реже, чем при более распространенных типах рака груди. Если опухоль филлодий диагностируется при игольчатой ​​биопсии, ее чаще всего лечат путем полного ее удаления (часто с помощью какого-либо вида операции по сохранению груди).

В некоторых случаях патологу, наблюдающему за иглой биопсии, может быть трудно сказать наверняка, является ли рост (опухоль) фиброаденомой (распространенной доброкачественной опухолью) или опухолью филлодий. В этом случае патолог может назвать это клеточным фиброэпителиальным поражением или доброкачественным фиброэпителиальным новообразованием .Поскольку это может быть филлодическая опухоль, опухоль чаще всего лечится путем ее полного удаления (часто с помощью какой-либо операции по сохранению груди, такой как лампэктомия).

Что означает, если в моем отчете упоминаются микрокальцификаты или кальцификаты?

Микрокальцификаты или кальцификаты – это отложения кальция, которые можно обнаружить как в незлокачественных, так и в раковых поражениях груди. Их можно увидеть как на маммограммах, так и под микроскопом. Определенные типы кальцификатов обнаруживаются в областях, содержащих рак.Если они видны на маммограмме, может потребоваться биопсия этой области. Затем, когда биопсия будет сделана, патолог осматривает удаленную ткань, чтобы убедиться, что она содержит кальцификаты. Если кальцификаты есть, врач знает, что при биопсии взят образец правильного участка (аномальный участок с кальцификациями, который был замечен на маммограмме).

Что это значит, если в моем отчете о биопсии упоминаются специальные тесты, такие как высокомолекулярный цитокератин (HMWCK), CK903, CK5 / 6, p63, специфический для мышц актин, тяжелая цепь гладкомышечного миозина или кальпонин?

Это специальные тесты, которые патолог иногда использует для постановки правильного диагноза различных поражений груди.Не всем пациентам нужны эти специальные тесты. Упоминание этих тестов в вашем отчете не влияет на точность вашего диагноза.

Отчеты о плотности груди и маммограмме

Регулярная маммография – лучший способ диагностировать рак груди на ранней стадии. Но если в вашем отчете о маммографии указано, что у вас плотная ткань груди, вам может быть интересно, что это значит.

Что такое плотная ткань груди?

Грудь состоит из долек, протоков, жировой и волокнистой соединительной ткани.

• Дольки производят молоко и часто называются железистой тканью .
• Протоки – это крошечные трубочки, по которым молоко проходит от долек к соску.
• Волокнистая ткань и жир придают груди ее размер и форму и удерживают другие структуры на месте.

Ткань груди можно назвать плотной, если у вас много фиброзной или железистой ткани и мало жира в груди.Плотная ткань груди – обычное дело. У некоторых женщин ткань груди более плотная, чем у других. У большинства женщин грудь с возрастом становится менее плотной. Но с некоторыми женщинами мало что изменилось.

Как узнать, плотная ли у меня грудь?

Плотность груди видна только на маммограммах. Плотность груди не зависит от того, как она ощущается, и не связана с размером или упругостью груди.

Радиологи – это врачи, которые «читают» рентгеновские снимки, как маммограммы.Они проверят вашу маммограмму на наличие аномальных участков, а также посмотрят на плотность груди.

Есть 4 категории плотности груди. Они переходят от почти всей жировой ткани к чрезвычайно плотной с очень небольшим количеством жира. Радиолог решает, какая из 4 категорий лучше всего описывает плотность вашей груди:

Грудь почти полностью состоит из жировой ткани.

Есть отдельные участки плотной железистой и фиброзной ткани.

Большая часть груди состоит из плотной железистой и фиброзной ткани (описывается как гетерогенно плотная ). Это может затруднить просмотр небольших опухолей внутри или вокруг плотной ткани.

Грудь чрезвычайно плотная , поэтому опухоли в тканях трудно увидеть.

В маммограммах, отправленных женщинам, часто упоминается плотность груди. Ваш лечащий врач также может сказать вам, показывает ли ваша маммограмма, что у вас плотная грудь.

В некоторых штатах женщинам, чьи маммограммы показывают неоднородно плотную или чрезвычайно плотную грудь, необходимо указать, что у них плотная грудь, в кратком отчете о маммограмме, который отправляется пациентам (иногда называемый сводным отчетом для непрофессионалов ).

Используемый язык определен каждым законом и может указывать что-то вроде этого:

«Ваша маммограмма показывает, что ткань вашей груди плотная. Плотная ткань груди является обычным явлением и не является ненормальным. Однако плотная ткань груди может затруднить оценку результатов вашей маммограммы, а также может быть связана с повышенным риском рака груди.Эта информация о результатах вашей маммограммы предоставляется вам, чтобы вы были проинформированы, когда поговорите со своим врачом. Вместе вы можете решить, какие варианты скрининга вам подходят. Отчет о ваших результатах был отправлен вашему лечащему врачу ».

Почему важна плотность груди?

Женщины с плотной тканью груди имеют более высокий риск рака груди по сравнению с женщинами с менее плотной тканью груди. В настоящее время неясно, почему плотная ткань груди связана с риском рака груди.

Плотная ткань груди также затрудняет диагностику рака для рентгенологов. На маммограмме плотная ткань груди выглядит белой. Образования груди или опухоли также выглядят белыми, поэтому плотная ткань может скрывать опухоли. Но жировая ткань выглядит почти черной. На черном фоне легче увидеть опухоль, которая выглядит белой. Таким образом, маммография может быть менее точной у женщин с плотной грудью.

Если у меня плотная грудь, нужна ли мне маммография?

Да. Большинство случаев рака груди можно увидеть на маммограмме даже у женщин с плотной тканью груди.Так что по-прежнему важно регулярно проходить маммографию. Маммография может помочь спасти жизни женщин.

Даже если у вас нормальный отчет о маммографии, вы должны знать, как обычно выглядит и ощущается ваша грудь. Каждый раз, когда есть изменение, немедленно сообщайте об этом врачу.

Следует ли мне сдавать какие-либо другие скрининговые тесты, если у меня плотная ткань груди?

В настоящее время эксперты не пришли к единому мнению, какие еще тесты, если таковые имеются, следует делать помимо маммографии женщинам с плотной грудью.

Исследования показали, что УЗИ груди и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут помочь обнаружить некоторые виды рака груди, которые нельзя увидеть на маммограммах. Но МРТ и УЗИ могут показать больше результатов, не относящихся к раку. Это может привести к необходимости проведения дополнительных анализов и ненужных биопсий. А стоимость УЗИ и МРТ может не покрываться страховкой.

Цифровой томосинтез груди (3D-маммография) также позволяет обнаружить некоторые виды рака, которые не видны на обычных маммограммах.

Поговорите со своим врачом о том, следует ли вам проходить другие тесты.

Что мне делать, если у меня плотная ткань груди?

Если в вашем отчете о маммографии указано, что у вас плотная ткань груди, поговорите со своим врачом о том, что это значит для вас. Убедитесь, что ваш врач или медсестра знает вашу историю болезни и знает ли что-нибудь в вашей истории, что увеличивает риск рака груди.

Любая женщина, которая уже находится в группе высокого риска (на основании генных мутаций, сильного семейного анамнеза рака груди или других факторов), должна проходить МРТ вместе с ежегодной маммографией.

Чтобы узнать больше о факторах риска рака груди, см. Риск и профилактика рака груди. Чтобы узнать, входите ли вы в группу повышенного риска рака груди, см. Рекомендации Американского онкологического общества по раннему выявлению рака груди.

Стоит ли беспокоиться о плотной груди?

Что такое плотная грудь?

Плотность груди не имеет ничего общего с размером бюстгальтера или ее внешним видом или ощущениями. Это не то же самое, что и опухоль (фиброзно-кистозная) грудь.Если у вас плотная грудь, это означает, что у вас в груди значительное количество фиброзной или железистой ткани (а не жировой). Единственный способ узнать это – сделать маммографию.

Есть четыре категории, которые радиологи используют для описания плотности ткани груди. У вас плотная грудь, если вы попадаете в две последние категории:

• Жирная В основном жировая ткань
• Рассеянная фиброзно-желчная ткань В основном жировая с некоторыми смешанными фиброзными и железистыми тканями
• Неоднородно плотная Большие области фиброзных и железистых ткань
• Чрезвычайно плотная Преимущественно фиброзная и железистая ткань

У кого плотная грудь?

Плотная грудь – обычное дело, особенно для молодых женщин.Фактически, около половины женщин в возрасте до 50 лет имеют плотную грудь. «Хотя плотность имеет тенденцию к снижению с возрастом по мере снижения уровня эстрогена, можно ожидать только умеренного сдвига», – говорит Венди Берг, доктор медицинских наук, радиолог из Медицинской школы Университета Питтсбурга / UPMC. «Если бы у вас была неоднородная плотность и у вас была менопауза, вы могли бы перейти к рассредоточенной фиброгландулярной плотности. Но вы не перейдете от чрезвычайно плотной к жировой». По ее оценкам, около 25 процентов женщин в возрасте от 60 до сих пор имеют плотную грудь.

Связано: рак груди, диагностированный между регулярными маммограммами скрининга, может быть более агрессивным

Существует ли риск наличия плотной груди?

Наличие плотной груди не такой большой фактор риска, как наследование генетической мутации, такой как BRCA1 или BRCA2, но он не незначителен: исследования показывают, что если у вас неоднородно плотная грудь, вероятность развития у вас в 1,62 раза выше, чем в среднем. рак молочной железы. Если ваша грудь очень плотная, вам 2 года.В 4 раза выше вероятность развития рака груди. Это очень похоже на повышенный риск, связанный с наличием одного родственника первой степени родства с раком груди (в 2,14 раза выше среднего риска), согласно статье, опубликованной в июле 2017 года в журнале Medical Clinics of North America . И исследование, опубликованное в сентябре 2017 года в журнале JAMA Oncology , показало, что плотная грудь увеличивает риск рака больше, чем другие известные факторы риска, такие как увеличение веса в постменопаузе или первая беременность после 35 лет.

Плотная грудь, вероятно, увеличивает риск рака, по крайней мере частично, потому что железы, составляющие плотную ткань, как правило, содержат клетки, которые часто делятся. Генетические ошибки или мутации с большей вероятностью произойдут во время деления клеток, поэтому более частое деление дает этим клеткам больше шансов стать злокачественными.

Связано: Когда беспокоиться о уплотнениях в груди

Как узнать, плотная ли у вас грудь

В прошлом большинство женщин не знали, плотная ли у них грудь, но это начинает меняться.Законы различаются, но на данный момент 38 штатов приняли закон, который требует, чтобы женщины уведомлялись о плотности груди после маммографии, согласно веб-сайту DenseBreast Info. Между тем, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в настоящее время разрабатывает правило, которое в конечном итоге потребует, чтобы все пациенты в Соединенных Штатах были уведомлены, если маммограмма покажет, что у них плотная грудь, согласно предложению, опубликованному в марте 2019 года в журнале . Федеральный регистр .

Независимо от того, где вы живете в стране, если вам сделали маммографию, в полном отчете, который вы отправляете к врачу, почти всегда будет указано, плотная ли у вас грудь.Если вы не получите эту информацию при получении результатов, попросите своего врача получить ее.

Связано: Новости исследований рака: Еженедельный обзор новых достижений в исследованиях и лечении рака

Маммограммы, дополнительный скрининг и плотная грудь

Если у вас плотная грудь, вы можете выбрать УЗИ или МРТ (магнитно-резонансная томография) в дополнение к маммографии. Не пропускайте маммографию, потому что они по-прежнему выявляют многие виды рака даже у женщин с плотной грудью, – говорит доктор.Берг, у которого рак груди не был диагностирован изначально, потому что на маммограмме опухоль не попала из-за плотной ткани груди.

Берг, у которой в семье много случаев рака груди, знала, что у нее плотная грудь, и настаивала на том, чтобы сделать МРТ, который обнаружил рак груди на ранней стадии. С тех пор она основала веб-сайт DenseBreast Info, чтобы знакомить пациентов и врачей с этой проблемой.

Выбор дополнительного теста часто сводится к вашему страховому покрытию (МРТ обычно дороже, чем УЗИ) и общему риску рака груди.При принятии решения о том, какой тест подходит, также будет приниматься во внимание семейный анамнез рака.

По данным Американского онкологического общества, женщины, у которых в течение жизни риск рака груди составляет не менее 20 процентов, должны проходить маммографию и МРТ каждый год. Но вам также следует поговорить со своим врачом о плюсах и минусах этих тестов. МРТ и УЗИ лучше выявляют рак, чем маммограммы, но они имеют более высокий уровень ложноположительных результатов (результаты тестов, которые выглядят положительными на рак, но ошибочные последующие тесты).

Итог: если у вас плотная грудь и ваш врач не упоминает эти дополнительные тесты, вам следует их вызвать. «Совместное принятие решений очень важно», – говорит д-р Джонс. «Но пациенты должны быть хорошо информированы, чтобы они могли защищать себя».

Связано: многие женщины пропускают маммографию после ложноположительного результата

Кисты груди: все, что вам нужно знать

Обнаружение уплотнения в груди – быстрый путь в стрессовый город.Что со всей пугающей статистикой рака груди, например, как каждая восьмая женщина заболеет этим заболеванием в течение своей жизни или как ожидается, что более 40 000 женщин в США умрут от него в 2017 году, согласно данным рака груди. org – легко запаниковать из-за недавно обнаруженной шишки на груди.

Но не все шишки означают, что у вас рак. Если вы его обнаружите, вы, возможно, столкнетесь с тем, что врачи называют фиброзно-кистозным изменением груди или кистой груди: «Этот термин используется для описания нормальной ткани груди, которая узловатая или бугристая при пальпации [причудливый термин для осязания на ощупь] грудь », – говорит Лорен Корнелл, M.D., врач-терапевт в Центре здоровья груди Роберта и Моники Джейкоби в клинике Майо. «При микроскопическом исследовании ткань имеет заполненные жидкостью мешочки или кисты и заметную фиброзную ткань».

Если вы женщина, вы, вероятно, можете поставить деньги на то, что в какой-то момент у вас будет фиброзно-кистозная грудь – обычно в возрасте от 20 до 50 лет. «По оценкам, более 50 процентов женщин могут испытывать фиброзно-кистозные изменения груди в течение своей жизни. – говорит Алисса Двек, M.D., гинеколог в CareMount Medical в Нью-Йорке и соавтор книги The Complete A to Z for Your V .

На самом деле это настолько распространено, что медицинское сообщество перестало называть это состояние его первоначальным названием «фиброзно-кистозная болезнь молочной железы» и вместо этого стало называть его «фиброзно-кистозными изменениями молочной железы». естественное явление в теле – и что они не обязательно означают, что что-то не так.

Связано: Вирусное фото этой женщины показывает симптом рака груди, который легко не заметить

Итак, если вы обнаружите шишку, прежде чем приступить к предположению, что вы имеете дело с наихудшим сценарием, запомните эти семь фактов о фиброзно-кистозной груди, которые необходимо знать.

Кристин Фрапеш

Вы можете подумать, что фиброзно-кистозная грудь имеет слово C. Но на самом деле они доброкачественные, поэтому наличие их не означает, что у вас рак, и также не увеличивает ваши шансы на его развитие.

«Важно знать, что фиброзно-кистозные изменения груди не увеличивают риск рака груди», – говорит Николь Заремба, доктор медицины, хирург-онколог груди в Aurora Health Care в Милуоки.«Многие женщины с фиброзно-кистозной грудью имеют в анамнезе множественные доброкачественные твердые образования в груди».

«Однако, – продолжает Заремба, – женщины с фиброзно-кистозной грудью иногда [но не всегда] имеют плотную грудь, а у женщин с высокой плотностью груди вероятность развития рака груди в четыре-пять раз выше, чем у женщин с низкой плотностью груди». Поэтому важно отличать доброкачественные уплотнения груди от потенциально злокачественных или злокачественных новообразований груди, что делается с помощью визуализации груди, такой как маммография и / или УЗИ.”

(Начните свой новый здоровый образ жизни с 12-недельной трансформации всего тела Women’s Health!)

Кристин Фрапеш

Регулярное самообследование позволяет узнать, что у вас нормально, и выявлять потенциальные проблемы, будь то кисты или что-то еще. «Хотя религиозный ежемесячный самообследование груди не обязательно рекомендуется,« самосознание груди »рекомендуется, – говорит Двек. «Время от времени проверяйте себя, чтобы в случае изменения вы могли обратить на это внимание гинеколога.«Лучшее время для проверки фиброзно-кистозных изменений – примерно через неделю после первого дня менструации, когда ваши гормоны немного стабилизируются.

Есть много разных способов провести самообследование груди, но самое главное, чтобы вы тщательно подходили к любому методу, который выберете. Вот одна эффективная техника, рекомендованная Россом:

• Встаньте перед зеркалом, положив руки на бедра.
• Поднимите руки над головой, ища изменения в зеркале.Обратите внимание на асимметрию, покраснение, ямочки, выделения или любые другие подозрительные визуальные подсказки.
• Лягте на спину и пощупайте каждую грудь, ища уплотнения и незнакомые изменения тканей. Вытяните руку, которая находится на той же стороне, что и грудь, которую вы исследуете, над головой. Другой рукой плотно проведите кончиками пальцев по ткани груди круговыми движениями, по одной четверти груди за раз.
• После того, как вы закончите осмотр каждой груди, проверьте также каждую подмышку, чтобы почувствовать похожие изменения.
• Встаньте или сядьте и еще раз проверьте грудь, как в шаге 3.

Посмотрите это видео о том, как пройти самостоятельный осмотр груди:

Взаимодействие с другими людьми

Если что-то кажется или что-то не так, сохраняйте спокойствие и немедленно сообщите об этом врачу. «Независимо от наличия или отсутствия фиброзно-кистозной груди или вашего риска рака груди, важно также регулярно проходить скрининговую маммографию в соответствии с рекомендациями врача», – говорит Заремба. «Большинству женщин следует начинать ежегодную маммографию в возрасте от 40 до 45 лет.Женщинам с высоким риском рака груди – из-за семейного анамнеза, состояния груди или по другой причине – необходимо начинать обследование раньше и / или чаще. Чтобы быть уверенным, посоветуйтесь со своим врачом ».

Кристин Фрапеш

Большинство женщин с фиброзно-кистозной грудью не испытывают раздражающих симптомов. Иногда это заболевание настолько незаметно, что некоторые женщины даже не подозревают о наличии кист, пока не наткнутся на них во время рентгена или самообследования груди.

Для других женщин это не так: «Некоторые пациенты будут испытывать болезненность и болезненность груди», – говорит Шерри Росс, доктор медицинских наук, эксперт по женскому здоровью и автор книги She-ology: The Definitive Guide to Women’s Intimate Health. Период. «Фиброзно-кистозная грудь обычно бугристая и болезненная в верхней и внешней областях обеих грудей. Кисты, заполненные жидкостью, различного размера также более заметны за неделю до менструации ».

Для женщин также нормальным явлением могут быть выделения из сосков коричневого или зеленого цвета при надавливании на грудь.Однако, если ваш набор протекает без предупреждения, внимательно следите за ними; есть определенные сценарии, когда этот симптом может быть признаком чего-то более серьезного. «Если выделения кровянистые или наблюдаются только в одной груди, пациенты должны связаться со своим врачом для дальнейшей оценки и рассмотрения других потенциальных причин, [например, рака груди]», – говорит Корнелл.

Связанные: 11 фактов о сосках, которые вам нужны в жизни

Кристин Фрапеш

Если у вас есть безобидные кисты груди, которые просто озноб и не беспокоят вас слишком сильно, ваш врач, скорее всего, оставит их в покое.Но если они становятся слишком большими или слишком болезненными, чтобы игнорировать их, врач может удалить их с помощью иглы или удалить хирургическим путем без особой помпезности. Однако, прежде чем выбрать процедуру, вы можете попробовать несколько вещей в домашних условиях, чтобы облегчить любые неприятные симптомы.

«Женщины с фиброзно-кистозными изменениями груди обычно не нуждаются в лечении», – говорит Корнелл. «Однако с болью или нежностью в груди можно справиться несколькими способами. Пациентам рекомендуется носить бюстгальтер с твердой поддержкой, особенно во время тренировок, чтобы предотвратить боль.Пациенты, которые испытывают легкую или умеренную боль, могут накладывать теплые компрессы или принимать безрецептурные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен. Некоторые пациенты также сообщили об уменьшении боли за счет ограничения потребления кофеина; однако доступные исследования не продемонстрировали значительной взаимосвязи между кофеином и фиброзно-кистозными изменениями. Было даже предположение, что использование масла примулы и / или витамина Е может уменьшить боль в груди, хотя доказательства все еще неубедительны.”

Помните: убедитесь, что ваш врач проверит шишки в груди, чтобы подтвердить, что это доброкачественные кисты. С учетом сказанного …

Кристин Фрапеш

Если у вас нет рентгеновского зрения (а если оно есть, напишите нам, чтобы мы знали, как это работает для вас!), Вы не сможете отличить доброкачественную кисту от злокачественной опухоли, просто почувствовав ее под твоя кожа.Единственный способ получить достоверные ответы – это посетить кабинет врача.

«Диагноз основывается на клиническом обследовании, визуализации, такой как маммография или сонограмма (ультразвук), или биопсии, чтобы исключить другие результаты», – говорит Двек. «Много раз я обследую кого-то, а затем повторю его после окончания менструального цикла, чтобы увидеть, разрешились ли результаты».

Что бы вы ни делали, не пытайтесь ставить себе диагноз. Не нужно волноваться; просто перестрахуйтесь и узнайте мнение профессионала, чтобы выяснить, являются ли кисты тем, с чем вы имеете дело, а затем вы сможете лечить их соответствующим образом.

По теме: По-видимому, есть 7 типов сисек – какие у вас?

Кристин Фрапеш

Медицинское сообщество до сих пор не совсем поняло, почему происходят фиброзно-кистозные изменения груди, но они видят возможную причину: менструация.

«Ткань женской груди чувствительна и реагирует на многие внутренние воздействия», – говорит Кэролайн ДеЛусия, доктор медицины, из VSPOT Medi SPA в Нью-Йорке.«Внутренние факторы, такие как гормоны и менструальный цикл, циклически вызывают изменения в ткани груди. Эти изменения могут вызвать фиброзную ткань или уплотнение ткани груди. Наиболее клинической и научно обоснованной причиной является непрерывный менструальный цикл без беременности. Каждый цикл со связанным с ним изменением гормонального фона стимулирует ткани к подготовке к беременности и кормлению грудью. Железы начинают увеличиваться в размерах и увеличиваться в количестве; но когда беременность не наступает, лишние клетки подвергаются естественной гибели и воспалительной реакции.Это воспаление может вызвать боль, болезненность и развитие фиброзной ткани, а также небольшие кисты скопившейся жидкости, связанные с фиброзно-кистозной грудью ».

Фиброзно-кистозные изменения часто происходят сразу после овуляции, а симптомы достигают своего пика прямо перед менструацией – вот почему некоторые врачи могут предпочесть проверить вас на это состояние как до, так и после менструации. А поскольку кисты образуются естественным путем (скорее всего) в результате вашего цикла, вы мало что можете сделать, чтобы их предотвратить.

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты. Вы можете найти больше информации об этом и подобном контенте на сайте piano.io.

Тонкоигольная аспирационная цитология груди: категории доброкачественных заболеваний

В настоящее время точная диагностика поражений груди зависит от подхода тройной оценки, включающего клинические, визуализационные и патологические исследования.Аспирационная цитология с тонкой иглой (FNAC) широко используется для оценки патологии из-за ее точности и простоты использования. В то время как много написано об атипичных и злокачественных категориях диагностики FNAC, мало что касается категории, не связанной с злокачественными новообразованиями, которая представляет собой абсолютное число во всех случаях FNAC. Более того, любой ложноотрицательный диагноз в незлокачественных случаях может привести к пропущенному диагнозу рака. В этой статье обсуждаются вопросы адекватности мазка, цитологические особенности доброкачественных образований молочной железы и дилемма ложноотрицательного аспирата.Многое было предложено о критерии адекватности мазка, включая количественную оценку эпителиальных кластеров, в то время как другие выступают за обоснование адекватности на качественном уровне использования неклеточных характеристик FNAC. В FNAC можно легко диагностировать различные доброкачественные образования; однако они имеют цитологические особенности, частично совпадающие со злокачественными новообразованиями. Ложноотрицательность FNAC действительно имеет место; это может быть вызвано либо «истинными» ложноотрицательными случаями, связанными с неоптимальной техникой отбора проб, плохой локализацией новообразований или непальпируемых поражений, либо «ложными» ложноотрицательными случаями из-за ошибок интерпретации.Хотя ложноположительные случаи встречаются реже, они также будут кратко рассмотрены.

1. Введение

Тонкоигольная аспирационная цитология (FNAC) стала популярным инструментом для предоперационной оценки новообразований молочной железы и демонстрирует высокую точность, чувствительность и специфичность. Он завоевал популярность благодаря быстрому и простому подходу, недорого и выполнению без особых сложностей. Отличить доброкачественные образования от злокачественных – одна из основных целей FNAC.При оценке новообразований молочной железы проверенная временем тройная оценка сочетает в себе клиническую, радиологическую и патологическую информацию, а FNAC вместе с стержневой иглой биопсией являются первичными методами патологического исследования. Этому подходу было оказано большое доверие, поскольку он может избежать стандартной эксцизионной биопсии, когда все три компонента тройного теста однозначно отрицательны или положительны [1]. Тем не менее, при FNAC поражений груди есть случаи, когда дифференциация доброкачественных и злокачественных поражений невозможна.Эта проблема возникает, когда наблюдается нехватка образцов или имеется морфологическое совпадение между доброкачественными и злокачественными поражениями (например, атипичная гиперплазия и низкосортная карцинома in situ или при папиллярных поражениях). В результате и для учета этих проблемных областей используются категории цитологической отчетности для объективного описания их характеристик в цитологических терминах и для включения групп с неопределенностями. Наиболее часто используемая категоризация – это пятиуровневая система с категориями, варьирующимися от недостаточности материалов (C1), доброкачественной (C2), атипичной (C3), подозрительной на злокачественность (C4) или откровенно злокачественной (C5) (Таблица 1) [ 2].Эта категоризация помогает цитопатологам определить неопределенные области, а клиницистам разумно предложить дальнейшие исследования, такие как эксцизионная биопсия. Эта категоризация была инициирована национальным координационным комитетом по скринингу груди и национальной программой скрининга груди Великобритании и служит общим диалектом для всех специалистов по грудному вскармливанию, участвующих в лечении груди.

C1 Несоответствующий C2 Доброкачественный C3 Атипия, вероятно, доброкачественная 9024 9026 * Из «Диагностической цитопатологии груди» Захура и Уэллса [2]. Согласно этой классификации, C1 означает неадекватный аспирационный мазок из-за гипоцеллюлярности, ошибок аспирации, размазывания или окрашивания. Чаще всего недостаточной является степень клеточности эпителиальных клеток [2] (рис. 1). Точное определение того, что представляет собой неадекватный аспират, остается загадкой, и этот субъективный вопрос лучше всего определяется интерпретатором аспирата, независимо от того, можно ли поставить достоверный диагноз на основе количества аспирированных материалов.Категория C2 предназначена для мазков, которые обычно являются клеточными, показывающими характерные образцы различных доброкачественных образований. Нет атипичных или злокачественных признаков. Обычно видны конфигурации протоков, миоэпителиальные клетки и биполярные ядра. Часто встречается воспалительный фон. Напротив, C3 и C4 – серые зоны. C3 представляет характеристики доброкачественного мазка, но есть особенности, которые обычно не видны в явно доброкачественных образцах, такие как скученность клеток, плеоморфизм и дискогезия.C4 зарезервирован для аспирата, где атипичные признаки очевидны, но присутствуют такие факторы, как плохая сохранность, гипоцеллюлярность или компоненты доброкачественного мазка, что препятствует постановке точного диагноза злокачественного новообразования. Эта двусмысленность показывает важность корреляции с другими дисциплинами. Также подчеркивается, что результат FNAC не должен выходить за рамки возможностей и опыта интерпретатора, чтобы уменьшить как положительные, так и отрицательные ошибки [2]. Категория C5 состоит из клеточного аспирата с явно злокачественными цитологическими признаками.Поскольку много обсуждалось об атипичных, подозрительных и злокачественных категориях, эта статья будет ограничена адекватными (или неадекватными) и доброкачественными категориями вместе с ложноотрицательными и ложноположительными случаями. 2. Соответствие FNAC Адекватность FNAC зависит от множества факторов. Частота неадекватной аспирации колеблется от 0,7% до 25,3% (Таблица 2), и это зависит от характера поражения, доступных технологий, а также опыта и предпочтений оператора [2].Сообщалось, что характер поражения был наиболее частой причиной неадекватности FNAC, на которую приходилось 68% неадекватных аспиратов, за которым следовал опыт аспиратора, на который приходилось 32% случаев неадекватности [3]. Во время процедуры ценно сотрудничество пациента, и хорошо информированный пациент с хорошими отношениями с оператором FNAC значительно облегчит процедуру и улучшит результат с точки зрения адекватности. Таким образом, каждая процедура должна быть структурирована и ограничена клинически и радиологически подходящими сценариями [2].Некоторые исследования утверждали, что в идеале аспиратор и интерпретатор должны быть одинаковыми, поскольку количество неадекватных аспиратов было намного ниже, а точность диагноза была выше, когда один и тот же человек выполнял аспирацию и сообщал об образцах [2, 4, 5]. Средняя частота неудовлетворительной аспирации у непатолога была вдвое выше, чем у патолога [6]. Авторы Несоответствующие случаи (%) Общее количество случаев O’Neil et al.[24] 0,7% 697 Nguansangjam et al. [38] 4,2% 190 Rosa et al. [39] 8% 1583 Day et al. [40] 9% 831 Feichter et al. [41] 16,2% 1003 Zarbo et al. [6] 17% 13066 Парк энд Хэм [37] 25.3% 699 Единогласного определения адекватности образца молочной железы FNAC пока не достигнуто. Определение адекватности, данное Национальным институтом рака (NCI), привело к решению проблемы, связанной с поражением груди конкретного пациента [7]. Это определение было несколько расплывчатым, лишенным пункта, поддающегося количественной оценке, но имело то преимущество, что оно было очень гибким и давало аспиратору полный мандат на принятие решения о том, согласуются ли цитологические характеристики аспирата с клиническими данными и считаются ли они адекватными [8].Это было бы особенно полезно, когда и аспиратор, и интерпретатор образца были одинаковыми. Большинство цитопатологов согласны с тем, что ряд связанных параметров являются важными детерминантами адекватности FNAC груди, и они включают клинические данные и результаты визуализации, размер поражения, характеристики аспирации, опыт аспиратора и количество проходов иглы [ 9]. Тем не менее, многие авторы считали кластеры эпителиальных клеток наиболее важным критерием адекватности.Исследования показали, что соответствующее количество кластеров эпителиальных клеток может быть важным фактором в снижении частоты ложноотрицательных диагнозов при пальпируемых и непальпируемых образованиях молочной железы [9–13]. Было также высказано предположение, что отсечение шести кластеров эпителиальных клеток может обеспечить разумный баланс между сокращением ложноотрицательных мазков FNAC и увеличением частоты неадекватных мазков [13]. Поскольку диагностика злокачественных новообразований включает оценку цитологических характеристик эпителиальных клеток, количественная оценка эпителиальных клеток в мазках, скорее всего, полезна [9].Однако другие авторы предложили не требовать минимального количества эпителиальных клеток протоков в качестве критерия адекватности, и оценка больше полагалась на неклеточные характеристики FNA, такие как уверенность и опыт клинициста или оператора в отношении размещения иглы, сопротивление масса иглы и корреляция с клиническими и физическими данными [8], то есть с использованием подхода тройной оценки. Аргументом в пользу этого подхода было то, что если применить определенное количество кластеров эпителиальных клеток протоков [3–10], до 35–40% истинно отрицательных FNAC при использовании неколичественного метода станут неудовлетворительными, что вынудит пациентов пройти более дорогостоящее лечение. и, возможно, ненужные тренировки [8].Типичными примерами могут быть кисты молочной железы, в которых аспираты обычно дают гистиоциты без эпителиальных клеток. Неадекватный диагноз для аспирата, который разрушил кисту с выделением значительного количества серозной жидкости, затруднит корреляцию с клиническими параметрами. Аналогичные ситуации наблюдаются в рубцах после мастэктомии с фиброзом, в которых затвердевшая фиброзная область дает очень низкий выход, а маркировка, такая как неадекватная, может вызвать беспокойство у пациентов и вызвать ненужные последующие исследования или удаления. На самом деле вопрос не в том, чтобы выбрать, к какой школе мысли следует присоединиться при определении адекватной клеветы. Более практичный подход – рассмотреть результаты тройного теста и появление эпителиальных скоплений. 3. Доброкачественные FNAC Большинство диагнозов FNAC молочной железы являются доброкачественными, что составляет 24–77,5% случаев (Таблица 3). Фиброзно-кистозные изменения представляют собой спектр гистологических особенностей, которые иногда могут быть связаны с кальцификацией.Кистозные изменения представляют собой частую находку. Характерно, что размер кисты варьируется между консультациями, что дает клиницисту дополнительную информацию о ее доброкачественном характере, особенно в сочетании с визуализационными исследованиями. В большинстве случаев аспирированную жидкость кисты нельзя обычно сдавать на цитологическую оценку, за исключением тех случаев, когда жидкость окрашена кровью, мутная или мутная или когда образования остаются несжатыми и пальпируются после аспирации. В большинстве случаев мазки показывают только макрофаги, смешанные с другими воспалительными клетками, что подтверждает кистозный характер поражения.Протоковые эпителиальные и миоэпителиальные клетки также часто видны в аспирате кисты, в основном в виде небольших шариков и скоплений, смешанных с макрофагами (рис. 2). Апокринные клетки, выстилающие полость кисты, могут расслаиваться, показывая характерную эозинофильную цитоплазму и круглые ядра с отчетливыми ядрышками. Приведенные выше данные об апокринных клетках, макрофагах и протоковых клетках являются характерными чертами непролиферативного типа фиброзно-кистозных изменений, по которым материалов мало. Когда имеется значительный компонент пролиферации эпителия, обычно видны пласты и плотные скопления клеток.Присутствие атипии в этих клеточных кластерах может быть дополнительно оценено на основании клеточного и ядерного расстояния, множественных ядрышек и характера материалов хроматина. Когда встречаются эти цитологические особенности, следует исключить внутрипротоковую папиллому и фиброаденому. Внутрипротоковая папиллома, хотя цитологически неотличима от пролиферативных фиброзно-кистозных изменений, часто сопровождается выделениями из сосков и пальпируемыми субареолярными массами в анамнезе. Авторы Доброкачественные случаи (%) Общее количество случаев O’Neil et al. [24] 24% 697 Ishikawa et al. [25] 47,6% 382 Rosa et al. [39] 60% 1583 Feichter et al. [41] 68,1% 1003 Day et al.[40] 77,5% 831 Другой потенциальный источник путаницы возникает, когда на заднем плане присутствует белковая жидкость, связанная с крупными эпителиальными клетками. с увеличенными ядрами, эозинофильными ядрышками и вакуолизированной тонкой цитоплазмой. Ядерные особенности могут показаться тревожными. Тем не менее, необходимо также следить за изменениями в лактации и собирать соответствующий анамнез, чтобы избежать ложноположительного диагноза [2].FNA играет важную роль, когда дискретный узелок появляется во время беременности или кормления грудью. Это избавляет беременную от боли и осложнений после удаления. В более ярких примерах утолщение стенки из-за папиллярного апокринного изменения может вызывать присутствие папиллярных кластеров с такими же цитоплазматическими и ядерными деталями [2]. Не все мазки аспирата кисты легко оценить. Апокринные клетки, когда они дегенерируют, будут чаще всего казаться атипичными, особенно если они со временем прогрессируют до фазы скопления хроматина с ассоциированным анионуклеозом [2], и они потенциально могут быть отмечены как подозрительные (Рисунок 3).При инфицировании или предшествующем разрыве кисты аспирированная жидкость может быть мутной или молочной. Такие аспираты часто содержат дегенерированные клетки и мусор на фоне множества воспалительных клеток. В этой ситуации его необходимо дифференцировать от редкой плоскоклеточной карциномы, которая может иметь признаки, похожие на воспаленную кисту. Среди солидных поражений груди фиброаденома наиболее распространена, особенно у женщин моложе 40 лет. Клиническая картина очень характерна, и зачастую можно поставить правильный клинический диагноз.Радиологически он описывается как масса низкой плотности с четко выраженными границами. Кальцификация может не часто присутствовать при фиброаденоме, особенно в молодой возрастной группе, но для пожилого населения характерна кальцификация попкорна [14]. Множественные фиброаденомы выявляются в 15–20% случаев [2]. FNAC диагностика фиброаденомы очень точна. Lopez-Ferrer сообщил о 79,3% прогностической ценности из 362 аспиратов фиброаденомы, при этом большинство диагностических ошибок приходится на старшую возрастную группу [15].Цитологически аспираты являются гиперклеточными с характерными однослойными слоями доброкачественных эпителиальных клеток, смешанных с миоэпителиальными клетками. Эти листы часто называют «оленьими рогами», имеющими по краям роговидную форму (рис. 4). Этот паттерн отражает конфигурацию протоков, наблюдаемую на гистологических срезах [2, 16]. В мазке аспирата часто оценивают клеточную когезию. Эпителиальные клетки сопровождают фибриллярные стромальные материалы, клеточность которых может различаться, а иногда и миксоидные изменения (рис. 5).Обычно фон аспирата состоит из множества обнаженных / биполярных ядер (рис. 6). Это один из характерных цитологических признаков фиброаденомы. Дополнительное присутствие большого количества биполярных ядер на фоне мазка – надежный признак в пользу фиброаденомы [2]. Есть аспираты, на которых рога рога могут быть менее выражены, но это может быть образец фиброаденомы с периканаликулярным рисунком. Ветвление эпителиальных пластов чаще встречается, если аспирированный образец взят из интраканаликулярной формы (рис. 7).Наиболее часто встречающимися цитологическими признаками фиброаденомы являются фибромиксоидная строма, скопления оленьего рога и многочисленные одиночные голые ядра, которые наблюдаются в 92,7%, 73,6% и 73,6% случаев соответственно [17]. Эти данные составляют диагностическую триаду фиброаденомы. Есть случаи, когда диагноз фиброаденомы при цитологическом исследовании не является прямым. Отсутствие каких-либо компонентов диагностической триады и низкая клеточность – частые причины ошибок при пропущенной цитодиагностике фиброаденомы [17] (таблица 3).Гигантские клетки редко встречаются в фиброаденомах (рис. 8). В отчете Коллура и Эль Хага он показал повышенную заболеваемость, присутствуя в 31,8% случаев аспирации [17]. Эти гигантские клетки изменчивы по внешнему виду, считаются стромальными по происхождению [18, 19] и имеют небольшое прогностическое значение. В большинстве исследований сообщалось о наличии этих гигантских стромальных клеток, присутствующих в фиброэпителиальных поражениях молочной железы, но чаще встречающихся в опухолях филлодий, чем в фиброаденомах [18, 19].Иногда гигантские клетки могут указывать на внеопухолевый реактивный процесс в окружающей ткани груди, который может быть следствием пальпаторной гранулемы или некроза жира [17]. Известно, что фиброаденому трудно отличить от опухоли филлодий с помощью аспирационной цитологии, но есть некоторые особенности, которые более характерны для опухолей филлодий, которые подтверждают ее диагноз при цитологии. Клеточный аспират с многочисленными пухлыми и веретенообразными ядрами, выраженная гиперцеллюлярность стромальных фрагментов и наличие атипии являются ключевыми моментами, которые подтверждают диагноз филлодической опухоли по сравнению с фиброаденомами.Однако эти отличительные особенности могут присутствовать не во всех случаях. Присутствие большего количества стромальных фрагментов над эпителиальными фрагментами (более высокое соотношение стромального эпителия) и присутствие одиночных столбчатых клеток на заднем плане являются одними из «мягких признаков», сообщаемых для идентификации филлодарной опухоли над фиброаденомой. В крайне редких случаях, когда встречается злокачественная филлодическая опухоль, саркоматозные веретенообразные клетки внутри клеточных стромальных фрагментов могут быть решающими для постановки диагноза.Фиброаденомы также необходимо дифференцировать от папиллом в силу того факта, что последние показывают наличие небольших клеточных клубков или скоплений в мазках либо оленьего рога, либо папиллярной конфигурации. В целом FNAC показал высокую чувствительность до 68–97% в фиброаденомах [15, 17], и было показано, что общая клеточность, количество биполярных ядер количество и структура эпителия, апокринная метаплазия, ядерное перекрытие и плеоморфизм, пенистые клетки и строма являются важными цитологическими параметрами для отличия фиброаденомы от папилломы, некроза жира, фиброзно-кистозных изменений и эктазии протока [16]. Выделения из сосков – одна из тревожных жалоб, которая побуждает пациентов обращаться за медицинской помощью. Обычно это папиллярное поражение одного из основных млечных протоков [2]. Внутрипротоковые папилломы обычно единичны и чаще всего обнаруживаются в субареолярной области. Это относительно часто, составляя 2,5% всех доброкачественных иссечений груди [16]. Он рассматривается как четко выраженная масса, которая рентгенологически представляет собой массу мягких тканей с низкой плотностью без окружающих архитектурных искажений или реакции ткани.Кальцификация, если она присутствует, обычно бывает дистрофического и криволинейного типа [2]. Кроме того, в папилломах также можно увидеть сосочковые листья, напоминающие скопления оленьего рога. Было обнаружено, что пенистые клетки в ассоциации с этими листочками являются одним из наиболее специфических признаков дифференциации папилломы от фиброаденомы [2, 16]. Папилломы в FNAC могут вызывать диагностические проблемы. Точность FNAC в диагностике папиллярных поражений и дифференциации доброкачественных и злокачественных папиллярных поражений низкая [20].Среди аспиратов с диагнозом атипичность внутрипротоковая папиллома составляет около 6% [21]. Для папиллом типичная картина FNAC, состоящая из папиллярных листочков, клеточных клубков и столбчатых клеток, не может быть полностью видна в аспирате, что также может быть осложнено геморрагическим фоном (Рисунки 9 и 10). При такой цитологической картине возможно наличие злокачественного новообразования. Проблемы также возникают, когда папилломы осложняются эпителиальной гиперплазией, гиалинизацией или апокринными изменениями, поскольку они могут давать гипоцеллюлярные или гиперклеточные мазки с плеоморфными клетками, показывающими заметные и фоновые некротические остатки [22, 23].На сегодняшний день не существует четко определенных цитологических критериев, позволяющих дифференцировать доброкачественные и злокачественные папиллярные поражения. Их значительное совпадение с точки зрения архитектуры и цитологической атипии является основными причинами, по которым их не дифференцируют цитологически [20, 21]. 4. Ложноотрицательный FNAC FNAC неопровержимо и значительно способствовал сокращению количества эксцизионных биопсий при оценке поражений груди, особенно в контексте тройной оценки [24].Тем не менее, по-прежнему существует значительный уровень ложноотрицательных результатов для FNAC в диапазоне 1,2–10,6% (Таблица 4). Это может привести к пропущенной / поздней диагностике и лечению [25], иногда с неблагоприятным клиническим исходом. Это стало серьезной проблемой, побудившей лаборатории и патолога к переоценке ограничений адекватности, системы направлений и методов обработки. Предыдущие исследования показали, что чувствительность, специфичность и точность FNAC молочной железы варьировались от 77% до 100% [24, 26–29]. Авторы Ложноотрицательные случаи (%) Общее количество случаев Rosa et al. [39] 1,2% 1583 O’Malley et al. [12] 1,6% 1005 O’Neil et al. [24] 1,9% 697 Ishikawa et al. [25] 2.2% 382 Arisio et al. [29] 3,9% 1601 Day et al. [40] 5,4% 831 Feichter et al. [41] 9% 1003 Park and Ham [37] 10% 699 Основные причины ложного отрицания ошибки и истинные ложноотрицательные факторы.Диагностические ошибки могут быть связаны с недостаточной подготовкой, чрезмерным количеством случаев и несовпадением с клиническими и рентгенологическими данными пациента [6]. В случае истинно ложноотрицательных факторов знаменателями являются плохая методика отбора проб, неправильная локализация опухоли или наличие четко определенной опухоли, демонстрирующей минимальную атипию [29, 30]. Широкое распространение скрининга молочных желез и прогресс в методах визуализации также привели к обнаружению небольших поражений, и понятно, что FNAC этих небольших поражений имеет значительный риск пропустить эти поражения, что приводит к потенциально ложноотрицательным результатам. Непальпируемые поражения составляют особую категорию поражений, обнаруживаемых на экране. В одном исследовании 21% ложноотрицательных результатов FNAC молочной железы был вызван непальпируемыми опухолями [31]. Основной проблемой, связанной с FNAC непальпируемых поражений, была непостоянная, но иногда неприемлемо высокая частота [32] неадекватности. Ранее сообщалось о уровне неадекватности 34–58% [33, 34], а самый низкий уровень неадекватности был около 10% [35, 36]. Достижение адекватности аспирата этих непальпируемых поражений представляет собой большую проблему из-за их небольших размеров во многих случаях, а также наличия фиброзного компонента.В настоящее время лечение этих поражений всегда включает КТ или ультразвуковое наблюдение, чтобы лучше определить и локализовать поражение при аспирации. Помимо размера опухоли, степень опухоли также была важным фактором риска ложноотрицательных FNAC (Таблица 5). В отчете Bulgaresi о ложноотрицательных сообщениях FNAC, 24,3% приходились на особые типы опухолей, 39% из которых были опухолями низкой степени злокачественности [31]. Сходство лобулярной карциномы с лимфоцитами и ее тонкая цитологическая атипия – хорошо известные диагностические проблемы.Протоковая карцинома, не указанный подтип (БДУ), составляла 2/3 ложноотрицательных случаев в другой серии [37]. В результате непальпируемые поражения составляют особую «слепую зону», не поддающуюся лечению FNAC, и действительно, большинство авторов рекомендуют биопсию стержневой иглой для лечения таких повреждений [32]. 117%% Последующая диагностика тканей Число / процент случаев Атипичная протоковая гиперплазия карцина 23 3 (16%) Крибриформная карцинома 1 (5%) Метапластическая карцинома 1 (5%) Инфильтрирующая дольчатая карцинома Инфильтрирующий протоковый рак 7 (37%) Всего случаев 19 * Роза [39].Значение тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике и прогностической оценке пальпируемых поражений груди. 5. Ложноположительный FNAC Ложноположительный диагноз в аспирационной цитологии значительно ниже по частоте по сравнению с ложноотрицательными случаями. Судя по предыдущим отчетам, ложноположительные случаи варьируются от 0% до 2% (таблица 6), в большинстве исследований сообщается о 100% положительной прогностической ценности. Среди зарегистрированных случаев наиболее частым поражением, дающим ложноположительный результат аспирации, является гиперплазия протоков или дольчатая гиперплазия.Этот вывод также согласуется с предыдущими сообщениями о том, что фиброзно-кистозные изменения и связанные с беременностью образования в груди являются причиной ложноположительных результатов [25]. В большинстве рассмотренных случаев радиологические находки в большинстве случаев не определяют рак груди и требуют подтверждения гистологией. Авторы Ложноотрицательные случаи (%) Общее количество случаев Rosa et al.[39] 0% 1583 Day et al. [40] 0% 831 Arisio et al. [29] 0,3% 1601 Feichter et al. [41] 0,5% 1003 Парк энд Хэм [37] 1% 699 Ishikawa et al. [25] 2% 382 6.Резюме FNAC является важным компонентом предоперационного лечения поражений груди. Его точность, простота использования и доступность – факторы, которые обуславливают его популярность. Появление технологии визуализации вместе с клиническим опытом клиницистов способствовало повышению ее чувствительности. На адекватность мазков влияет характер поражения, опыт использования аспиратора и доступность доступных методов визуализации. Адекватный мазок может быть определен количественными или качественными методами, сторонники любого подхода.Тем не менее, опыт и уверенность операторов в корреляции с клиническими и радиологическими данными, клеточностью мазков и методикой аспирации всегда полезны. Исключение составляют кистозные и фиброзные поражения, которые неизбежно являются гипоцеллюлярными. Дегенеративные изменения затрудняют интерпретацию мазка. Доброкачественные поражения груди обычно легко диагностировать, когда их характерные цитологические образцы очевидны. Гипоцеллюлярность, дегенерированные апокринные клетки, некроз и гиперплазия эпителия – вот некоторые из факторов, с которыми можно столкнуться при оценке сложного мазка, имитирующего атипичные или злокачественные образования.Ложноотрицательные случаи при FNAC молочной железы, хотя и немногочисленные, обычно связаны с плохой техникой отбора проб, плохой локализацией опухоли и наличием хорошо дифференцированной гистологии опухоли. Небольшой размер опухоли и непальпируемые поражения груди также часто связаны с ложноотрицательными результатами и недостаточностью аспирата. Таким образом, при интерпретации FNAC груди необходимо учитывать все эти факторы, прежде чем будет поставлен доброкачественный диагноз. Отчет о патологии груди Аномальные клетки: Клетки, которые не выглядят и не действуют как здоровые клетки тела. Агрессивные раковые клетки: Клетки, которые быстро растут и имеют тенденцию распространяться за пределы области, в которой они возникли. Атипичная гиперплазия протоков: Аномальные клетки, скопившиеся в протоке молочной железы. Количество ячеек увеличилось, и они заполняют почти весь проток. Клетки могут изменяться, пока не станут DCIS. Атипичная гиперплазия протоков может увеличить риск рака груди в будущем. Атипичная дольчатая гиперплазия: Аномальные клетки, скопившиеся в доле груди.Количество ячеек увеличилось и заполняет почти всю дольку. Ячейки могут изменяться до тех пор, пока не станут LCIS. Атипичная лобулярная гиперплазия может увеличить риск рака груди в будущем. Подмышечные лимфатические узлы: Лимфатические узлы под мышками. Базальный рак молочной железы: Базальный тип рака груди – один из четырех основных молекулярных подтипов рака молочной железы. Базальный рак молочной железы является отрицательным по рецепторам гормонов и HER2. Также называется тройным отрицательным раком груди. Доброкачественные: Не злокачественные и не предраковые. Биопсия: Операция по удалению ткани для проверки наличия рака. BRCA1: Аномальный ген, известный как ген 1 рака груди, связанный с более высоким риском развития рака груди. BRCA2: Аномальный ген, известный как ген рака груди 2, связанный с более высоким риском развития рака груди. Чистые поля: Удаленная ткань груди вокруг опухоли, внешний край которой свободен от раковых клеток.Также называется «отрицательная маржа». Close margins: Удаленная ткань груди вокруг опухоли, в которой раковые клетки приближаются к внешнему краю. Коллоидная (муцинозная) карцинома груди: Редкий тип инвазивного рака груди, который содержит небольшие скопления слизистого материала. Comedo DCIS: Тип неинвазивного рака, который имеет тенденцию к быстрому росту. Комедо относится к участкам мертвых раковых клеток, которые накапливаются внутри опухоли – признак того, что раковые клетки растут так быстро, что некоторые из них не получают достаточного питания. Комедонекроз: Скопления мертвых раковых клеток, часто наблюдаемые при DCIS высокой степени злокачественности. Камеры настолько переполнены, что некоторые из них не получают достаточного питания и умирают. Крибриформная карцинома груди: Менее распространенный тип инвазивного рака груди, который поражает соединительные ткани груди и имеет отверстия между раковыми клетками (например, отверстия в швейцарском сыре). Cribriform DCIS: Тип неинвазивного рака груди, который обычно растет медленно.Cribriform DCIS показывает промежутки между раковыми клетками в пораженных протоках (как узор отверстий в швейцарском сыре). Ductal Carcinoma In situ (DCIS): Неконтролируемый рост клеток молочной железы в молочном протоке без вторжения в нормальную окружающую ткань груди. Ген EGFR: Ген, контролирующий скорость деления клеток. Также называется HER1. EGFR-негативный: Рак молочной железы с нормальным количеством гена EGFR. EGRF-положительный: Рак груди со слишком большим количеством копий гена EGFR. ER-негативный: Рак, не имеющий рецепторов эстрогена. ER-положительный: Рак, имеющий рецепторы эстрогена. Эстроген: Главный женский половой гормон. Эстроген может вызвать рост некоторых видов рака. Экстракапсулярное расширение: Когда рак распространился за пределы стенки лимфатического узла. Фиброзно-кистозные изменения: Доброкачественные изменения в груди, такие как большое количество эластичной, твердой («фиброзной») ткани или кисты, заполненные жидкостью. FISH (флуоресцентная гибридизация in situ): Тест на множественные гены, включая ген HER2. Ген: Кодовый материал клетки для производства одного белка. Белки выполняют различные функции для клетки, включая рост и восстановление. Геномный анализ: Тест, анализирующий активность группы генов. Оценка: Насколько раковые клетки отличаются от нормальных клеток и насколько быстро они растут. Крупное поражение лимфатических узлов: Ситуация, при которой много раковых клеток обнаруживается в лимфатическом узле. HER2 (рецептор 2 эпидермального фактора роста человека): Ген, который помогает контролировать рост и восстановление клеток. HER2-enriched: Один из четырех основных молекулярных подтипов рака груди. Рак молочной железы, обогащенный HER2, является отрицательным по рецепторам гормонов и положительным по HER2. Амплификация гена HER2: Ситуация, которая возникает, когда ген HER2 не работает правильно и создает слишком много копий самого себя. HER2-негативный: Рак груди с нормальным количеством генов HER2 и белковых рецепторов. HER2-позитивный: Рак молочной железы с амплификацией гена HER2 или сверхэкспрессией белка HER2. HER2-положительный рак молочной железы имеет тенденцию расти быстрее и с большей вероятностью будет распространяться и возвращаться по сравнению с HER2-отрицательным раком молочной железы. Сверхэкспрессия белка HER2: Когда ген HER2 создает слишком много копий самого себя, и эти дополнительные гены HER2 говорят клеткам груди производить слишком много рецепторов HER2. Рецепторы HER2: Белки, вырабатываемые геном HER2, которые получают сигналы, стимулирующие рост и размножение клеток. Рецепторы гормонов: Белки в клетках и в клетках, которые отвечают на сигналы гормонов. Тест IHC (иммуногистохимия): Тест, используемый для измерения белков, включая белок HER2. In situ: Рак в той части груди, где он начался, например, в протоках, без признаков распространения. Проникновение: Рак, распространившийся за пределы того места, где он начался. Также называется «инвазивным». Воспалительный рак молочной железы (IBC): Редкая и агрессивная форма рака груди, которая начинается с покраснения, отека и тепла груди с ухудшением симптомов в течение нескольких дней или часов. IBC считается не ниже IIIB стадии. Сообщите HER2 Двойной тест ISH: Тест, используемый для определения, являются ли клетки рака молочной железы HER2-положительными. Инвазивный: Рак, распространившийся за пределы места своего возникновения. Также называется «проникновение». Инвазивная протоковая карцинома (IDC): Рак, который начался в молочном протоке, но перерос в нормальную ткань молочной железы вокруг него. Инвазивная дольчатая карцинома (ILC): Рак, который зародился в молочных дольках и перерос в нормальную ткань груди вокруг них. Тест Ki-67: Тест, который показывает, насколько быстро растет рак. Лобулярная карцинома in situ (LCIS): Клетки, которые не являются нормальными, но остаются внутри молочных частей груди (дольки). LCIS ​​- это не настоящий рак, а предупреждающий знак повышенного риска развития инвазивного рака в любой из молочных желез в будущем. Местный рецидив: Рак груди, который возвращается в область груди, где он был первоначально диагностирован. Локорегиональный рецидив: Рак молочной железы, рецидивирующий в лимфатических узлах в области подмышечной впадины или ключицы, рядом с местом, где был первоначально диагностирован рак.Иногда его называют «региональным» рецидивом. Luminal Рак груди: Один из четырех основных молекулярных подтипов рака груди. Рак молочной железы является положительным по рецепторам гормонов (положительным по эстрогену и / или прогестерону) и отрицательным по HER2. Рак молочной железы просвета B: Один из четырех основных молекулярных подтипов рака молочной железы. Рак молочной железы Luminal B является положительным по рецепторам гормонов (положительным по рецепторам эстрогена и / или прогестерона) и положительным по HER2. Лимфатические каналы: Сосуды, отводящие прозрачную очищающую клетки жидкость («лимфу») от тканей. Лимфатические узлы: Фильтры вдоль каналов лимфатической жидкости, которые они могут улавливать и задерживать раковые клетки, прежде чем они достигнут других частей тела. Лимфатическая система: Сеть сосудов и узлов, которые создают и отводят чистую очищающую клетки жидкость («лимфу») из организма. Лимфатическая система – важная часть иммунной системы организма. Лимфатическая инвазия: Когда раковые клетки обнаруживаются в лимфатических каналах. MammaPrint: Тест, который анализирует 70 генов из образца ткани рака груди на ранней стадии, чтобы определить, имеет ли рак груди низкий или высокий риск рецидива в течение 10 лет после постановки диагноза. Мамострат: Тест, измеряющий уровни пяти генов в клетках рака молочной железы, положительных по гормональным рецепторам на ранней стадии. Затем рассчитывается оценка индекса риска: чем выше оценка, тем больше вероятность рецидива (рецидива) рака. Маржа: Слой здоровой ткани груди вокруг опухоли, удаленный во время операции. Медуллярная карцинома груди: Редкий тип инвазивного рака, который обычно проявляется мягкой мясистой опухолью, напоминающей часть мозга, называемую мозговым веществом. Медуллярная карцинома груди обычно отрицательна по рецепторам гормонов и HER2-отрицательна. Менопауза: Время, когда у женщины полностью прекращаются месячные (менструация). Метастатический: Рак груди, распространившийся на другие части тела, например, на кости или мозг. Микроскопическая инвазия: Ситуация, при которой раковые клетки только что начали проникать в ткань за пределами слизистой оболочки протока или дольки. Микроскопическое поражение лимфатических узлов: Когда в лимфатическом узле обнаруживается лишь небольшое количество раковых клеток. Молочные протоки: Крошечные трубочки в груди, по которым молоко проходит от долек к соску. Дольки молока: Молочные железы в груди. Умеренно дифференцированный: Раковые клетки, не похожие на нормальные клетки.Они растут немного быстрее, чем обычно. Также называется «степень 2». Муцинозная (коллоидная) карцинома груди: Редкий тип инвазивного рака, который содержит небольшие скопления слизистого материала. Отрицательные поля: Удаленная ткань груди вокруг опухоли, внешний край которой свободен от раковых клеток. Также называется «чистые поля». Неинвазивный: Рак, который остается внутри той части груди, где он начался. Oncotype DX: Тест, который предоставляет информацию о вероятности рецидива рака груди и о том, будет ли вам полезна химиотерапия.Oncotype DX также может определить, может ли кто-то с DCIS получить пользу от лучевой терапии. Папиллярный рак молочной железы: Редкий тип инвазивного рака молочной железы, который состоит из небольших пальцеобразных выступов. Папиллярный DCIS: Тип неинвазивного рака груди, который не распространяется и имеет тенденцию к медленному росту. Папиллярный DCIS включает раковые клетки, расположенные в виде пальца внутри протоков. Патолог: Врач, который изучает ткань под микроскопом, чтобы определить, нормальная она или повреждена болезнью. Отчет о патологии: Письменные результаты каждого теста, проведенного на ткани после того, как она была удалена из тела во время биопсии, лампэктомии или мастэктомии. Перименопауза: Период гормонального фона в течение 1-3 лет до полной остановки менструации. Плохо дифференцированный: Раковые клетки, которые сильно отличаются от нормальных клеток. Они быстро растут. Также называется «3-й класс». Положительные поля: Ситуация, при которой раковые клетки достигают внешнего края ткани груди, удаленной во время операции.Это говорит о том, что в организме осталось больше раковых клеток. PR-отрицательный: Рак, не имеющий рецепторов прогестерона. PR-положительный: Рак, имеющий рецепторы прогестерона. Предраковые: Разрастание аномальных клеток без признаков инвазии. Предраковые клетки являются предупреждающим признаком возможного развития рака в будущем. Прогестерон: Женский половой гормон. Прогестерон может вызвать рост некоторых видов рака. Прогноз: Наиболее вероятный исход болезни. Рецидив: Когда рак возвращается. Региональный рецидив: Рак груди, рецидивирующий в лимфатических узлах подмышечной впадины или ключицы рядом с местом, где был первоначально диагностирован рак. Иногда его называют «местно-регионарным» рецидивом. Тест фракции S-фазы: Тест, который показывает, насколько быстро растет рак. Склерозирующий аденоз: Доброкачественное заболевание груди, при котором увеличенные доли образуют уплотнение груди. Сторожевой лимфатический узел: Первый лимфатический узел или узлы, в которые раковые клетки могут распространяться из опухоли. Solid DCIS: Тип неинвазивного рака груди, который имеет тенденцию к медленному росту. Твердые раковые клетки DCIS полностью заполняют пораженные протоки молочной железы. SPoT-Light HER2 CISH-тест: Тест, используемый для подсчета количества копий гена HER2. Стадия: Система, которую врачи используют для классификации рака груди в зависимости от степени его распространенности. Тройной отрицательный рак груди: Рак груди с отрицательными тестами на рецепторы эстрогена, рецепторы прогестерона и HER2. Тройной отрицательный рак груди, как правило, более агрессивен, чем другие виды рака груди. No related posts. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт