МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Использование карбоцистеина при респираторной патологии у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛЕКЦИЯ

Использование карбоцистеина при респираторной патологии у детей

О.И.Симонова

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

■

Рассматриваются два эффекта муколитического препарата карбоцистеина – мукорегулирующий и муколитический, благодаря которым препарат эффективен при воспалительных заболеваниях респираторного тракта, сопровождающихся повышением вязкости бронхиального секрета и слизи. Приводятся показания, противопоказания и особенности применения карбоцистеина в педиатрической практике.

Ключевые слова: карбоцистеин, респираторная патология, вязкость бронхиального секрета, мукостаз, лечение

Use of carbocystein in respiratory pathology in children

O. I.Simonova

Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Two effects of a mucolytic drug carbocystein are discussed – mucoregulatory and mucolytic ones, due to which the drug is ** effective in inflammatory diseases of the respiratory tract accompanied by increased viscosity of the bronchial secretion and

mucus. Indications, contraindications and specific features of using carbocystein in pediatric practice are given. im. Key words: carbocystein, respiratory pathology, viscosity of bronchial secretion, mucostasis, treatment

Традиционно в медицинской практике для облегчения отхо-ждения мокроты или при продуктивном кашле, который сопровождается трудноотделяемой, вязкой мокротой, принято использовать муколитические средства, которые широко представлены сегодня на рынке лекарственных препаратов. Нередко бывает сложно выбрать лекарственное средство из этой группы для конкретного пациента.

Долгое время с этой целью применялись лекарства, усиливавшие откашливание, так называемые отхаркивающие препараты или секретомоторные средства. По механизму действия они могут быть разделены на две группы [1 ]. К первой относятся препараты алтея, истода, термопсиса и других лекарственных трав, терпингидрат, ликорин, эфирные масла (они оказывают слабое раздражающее действие, что приводит к усиленному образованию слизи в бронхах и повышению секреции слюнных желез. Вторая включает препараты натрия и калия йодида, аммония хлорида и ряд других солевых средств, которые выделяются слизистой оболочкой бронхов, стимулируя бронхиальную секрецию и, частично, разжижая мокроту. Однако всегда существовали ограничения для применения этих препаратов: непереносимость йода, повышенный рвотный рефлекс, необходимость частого приема микстур, аллергические реакции и др.

[2].

В то же время, многочисленные научные исследования показали, что именно реологические свойства мокроты (вязкость,

Для корреспонденции:

Симонова Ольга Игоревна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения пульмонологии Научного центра здоровья детей РАМН Телефон: (095) 134-9331

Адрес. 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62 Статья поступила 20.05.2004 г., принята к печати 03.10.2004 г.

эластичность и степень адгезии) определяют возможность свободного ее выведения из бронхов. Поэтому большое значение в лечении состояний сопровождающихся образованием вязкой мокроты, отводится в настоящее время лекарственным средствам, известным как муколитики или бронхосекретолитические препараты [3, 4].

Муколитики не влияют на основное патогенетическое звено болезни – воспалительную реакцию, а действуют только на кашель, т.е. симптомы заболевания [5, 6]. Обычно выделяют три группы муколитических препаратов: карбоцистеин и его производные; амброксол гидрохлорид и его производные; ацетилци-стеин и его производные [7]. Хорошим муколитическим эффектом обладает физиологический раствор (0,9% №С1) в виде ингаляций. Умеренную муколитическую активность продемонстрировал унитиол (2,3-димеркаптопропансульфонат), используемый в виде ингаляций. Протеолитические ферменты в качестве муко-литиков не применяются в связи с возможным повреждением легочного матрикса и высоким риском возникновения серьезных побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергические реакции и спазм бронхов. Исключением является препарат дорназа альфа (рекомбинантная дезоксорибонуклеаза человека), который применяется у больных муковисцидозом [8, 9].

Известно, что в ответ на инфекционный или неинфекционный патоген, попавший на слизистую оболочку верхних и/или нижних дыхательный путей, развивается первая защитная реакция в виде гиперсекреции слизи, изменения ее физико-хими-ческих свойств, скорости движения ресничек и др. , направленная на удаление повреждающего агента [10,11].

К повреждающим факторам, которые существенно изменяют структуру и функции слизистой оболочки дыхательных путей и снижают эффективность мукоцилиарного клиренса, мо-

гут быть отнесены вирусы, бактерии, грибки, а также аэроаллергены, табачный дым, пыль и многое другое. Вследствие воспалительного процесса в носоглотке, вторично развивается катаральный средний отит, при котором всегда имеет место повышенная секреция трубчато-альвеолярных желез евстахиевой трубы [7, 12]. При хроническом бронхите выявляются гиперплазия и гипертрофия бронхиальных желез, а так же гиперплазия бокаловидных клеток [13].

В клинической практике обычно используется термин «мокрота». Мокрота состоит из бронхиального секрета, однако получить бронхиальный секрет в чистом виде (например, для бактериологического исследования) возможно лишь при бронхоскопии, в противном случае он обязательно содержит примесь слюны.

Структура бронхиального секрета представляет собой довольно сложный комплекс, который состоит из секрета бронхиальных желез и бокаловидных клеток, поверхностного эпителия, продуктов метаболизма клеток, альвеолярного сурфактанта и тканевого транссудата [14, 15].

По физико-химической структуре бронхиальный секрет представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, который состоит из двух фаз: золь и гель. Золь – жидкая, растворимая фаза толщиной 2-4 мкм; этот слой прилежит непосредственно к слизистой оболочке, в нем располагаются реснички мерцательного эпителия, энергия которых передается на него без задержки. В состав золя входят электролиты, сывороточные компоненты, местносекретируемые белки, биологически активные вещества, ферменты и их ингибиторы. Золь продуцируется в респираторной зоне (альвеолах и дыхательных бронхиолах), где он участвует в очищении воздуха, так как обладает умеренными адгезивными свойствами. По мере дальнейшего продвижения секрета к нему присоединяется содержимое бокаловидных клеток и серомукоидных желез, формирующих гель.

Гель – нерастворимая, вязкоэластичная фаза -представляет собой верхний, наружный слой бронхиального секрета толщиной 2 мкм, расположенного над ресничками. Гель состоит из гликопротеинов, которые формируют фибриллярную структуру, представляющую собой широкую ячеистую сеть, элементы которой содержат водородные связи. Гель способен перемещаться только после повышения минимального напряжения сдвига (предела текучести), т.е. тогда, когда разрываются связанные между собой ригидные цепи. Соотношение двух фаз – геля и золя – определяется активностью серозных и слизистых желез. Преобладающая активность серозных подслизистых желез приводит к образованию большого количества секрета с низким содержанием гликопротеинов – брон-хорее. В противоположность этому гиперплазия слизеобразующих клеток с возрастанием их функциональной активности, наблюдаемая, например, при хроническом бронхите, бронхиальной астме и т.д., характеризуется повышением содержания гликопротеинов, фракции геля и, соответственно, увеличением вязкости бронхиального секрета [15].

До определенного момента гиперпродукция слизи носит защитный характер, но в дальнейшем изменяется не только количество, но и качество бронхиального секрета. Секретообразующие элементы воспаленной слизистой оболочки начинают продуцировать вязкую слизь, так как изменяется ее химический состав в сторону увеличения содержания гликопротеинов. Это, в свою очередь, приводит к увеличению объема фракции геля, его преобладанию над золем и, соответственно, к повы-

шению вязко-эластических свойств бронхиального секрета. Развитию гипер- и дискринии способствует также значительное увеличение как количества, так и площади распространения бокаловидных клеток вплоть до терминальных бронхиол. Существенно изменяется и качественный состав секрета: снижается содержание секреторного иммуноглобулина А, интерферона, лактоферрина, лизоцима – основных компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противо-микробной активностью [13, 16].

В результате ухудшения реологических свойств бронхиального секрета нарушается подвижность ресничек мерцательного эпителия, что блокирует их очистительную функцию: скорость движения бронхиального секрета замедляется или оно совсем прекращается. Вязкий бронхиальный секрет становится хорошей питательной средой для размножения микроорганизмов, что приводит к усугублению воспалительного процесса, нарастанию бронхиальной обструкции, формированию ок-сидативного стресса [10, 15, 17].

Таким образом, вышеизложенное подчеркивает необходимость применения для лечения подобных состояний препаратов, которые улучшают или облегчают отделение патологически измененного бронхиального секрета, предотвращают мукостаз и улучшают мукоцилиарный клиренс [18]. С облегчением эвакуации секрета устраняется и один из важных факторов обратимой бронхиальной обструкции, а также уменьшается вероятность микробной колонизации дыхательных путей. Это достигается в значительной степени благодаря применению му-колитических/мукорегуляторных препаратов [7,19, 20].

При острых или хронических воспалительных заболеваниях дыхательных путей увеличивается как число бокаловидных клеток (соотношение реснитчатых и бокаловидных клеток достигает 5:1 (в норме оно равно 10:1)), так и площадь их распро-страния [12]. Особенно это проявляется в терминальных бронхиолах, что еще больше утяжеляет течение заболевания. Увеличивается не только объем и вязкость мокроты, но и снижается ее эластичность из-за повышения активности протеолитиче-ских ферментов бактериального происхождения и нейтрофиль-ной эластазы лейкоцитов. Отмечается также функциональная неполноценность секреторного а,-ингибитора протеиназ, которая также снижает эластические свойства мокроты [12].

Таким образом, мукоцилиарный клиренс нарушается при различных заболеваниях дыхательных путей из-за изменений физико-химического состава мокроты и дисбаланса в работе реснитчатого эпителия (см. рисунок).

Поэтому важно применить препарат, который нормализует не только состав секрета, но и регулирует работу секреторной клетки. Единственным препаратом среди мукоактивных/отхаркивающих средств, обладающим одновременно мукорегулирующим (увеличивает синтез сиапомуцинов) и муколитическим (уменьшает вязкость секрета) эффектами, является карбоцистеин. Б-карбоксиметил-цистеин – Б-замещенное производное 1_-цистеина [5]. Препарат не содержит свободных БН-групп, непосредственно воздействует на вырабатывающие секрет клетки, находящиеся в подслизистых железах и поверхностном эпителиальном слое [21, 22].

Основной механизм его действия заключается в активации сиаловой трансферазы (фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхиального дерева), что благоприятствует нормализации синтеза сиаломуцинов (изменяется соотноше-

Рисунок. Основные механизмы нарушения мукоцилиарного клиренса.

ние кислых и нейтральных фракций, уменьшается количество нейтральных гликопептидов и увеличивается количество гид-роксиалогликопептидов), восстанавливают такие реологические параметры, как вязкость и эластичность [7].

Гистологическая картина слизистых желез после лечения карбоцистеином подтверждает его специфическое действие, поскольку наблюдается уменьшение гипертрофии слизистых желез и количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхиолах, т.е. уменьшается количество секрета. Кроме того, восстанавливается нарушенная секреция иммуноглобулина А, улучшается мукоцилиарный клиренс за счет активации реснитчатого эпителия. Кроме прямого воздействия на муциногенную клетку, были выявлены и другие эффекты карбоцистеина: антихемотоксичесий, противоокислительный и ионорегуляторный [7, 12, 15, 23].

Через два часа после приема внутрь отмечается максимальный уровень в сыворотке крови и слизистой оболочке дыхательных путей и сохраняется в ней в течение 8 часов. Полное выведение препарата происходит через 3 суток, преимущественно с мочой. Действие карбоцистеина распространяется на поврежденную слизистую оболочку верхних и нижних дыхательных путей, придаточных пазух носа, среднего уха. Поэтому карбоцистеин применяется при синуситах, риносинуситах, остром среднем отите и при других заболеваниях верхних дыхательных путей, которые сопровождаются нарушениями образования, транспорта слизи и повышенной ее вязкостью. При заболеваниях нижних дыхательных путей карбоцистеин эффективно применяется при острых и рецидивирующих бронхитах, пневмониях, хронических бронхитах, бронхиальной астме, при синдроме мукоцилиарной недостаточности, синдроме Зивер-та-Картагенера [24]. У детей препарат используют также при коклюше [25]. Карбоцистеин применяется также при подготовке больного к проведению бронхоскопии и бронхографии, после операций на легких, при явлениях мукостаза у реанимационных больных.

Препарат хорошо переносится, побочные эффекты наблюдаются крайне редко. Возможны аллергические реакции в виде кожной сыпи, отека Квинке, головная боль, диарея, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, кожные высыпания. Указанные симптомы, как правило, проходят при уменьшении дозы или отмене препарата. Однако

при назначении карбоцистеина следует соблюдать некоторые меры предосторожности: нецелесообразно применять другие препараты от кашля или препараты, подавляющие секреторную функцию бронхов; строго соблюдать возрастную дозировку. Противопоказан препарат при указании на повышенную чувствительность к нему в анамнезе, а также при язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки, остром гломеру-лонефрите и остром цистите. Карбоцистеин не рекомендуется сочетать с препаратами, снижающими секрецию бронхиальной слизи, при скудном образовании мокроты, а также при склонности к запорам [26]. У больных сахарным диабетом необходимо учитывать тот факт, что 1 столовая ложка сиропа карбоцистеина содержит 6 г сахарозы [15].

Использование карбоцистеина значительно повышает эффективность антибактериальной терапии (особенно амокси-циллина, цефуроксима, эритромицина, доксициклина и сульфаниламидных препаратов), уменьшая вязкость воспалительного секрета, улучшает проникновение антибиотиков в бронхиальный секрет и слизистую оболочку [15]. Карбоцистеин потенцирует бронхолитический эффект теофиллинов. Отмечается также синергизм при его комбинации с глюкокортикоидами [27]. При наличии надсадного непродуктивного кашля высокоэффективна комбинация карбоцистеина с прометазином, способствующая быстрому увеличению количества мокроты и облегчению отхаркивания.

Карбоцистеин выпускается в форме капсул и сиропов. Начальная доза для детей старше 12 лет составляет по 2 капсулы (375 мг) три раза в день. При наступлении клинического эффекта доза сокращается до 1 капсулы три раза в день. Для детей младше 12 лет используют сироп: в возрасте 2-5 лет – 2,5-5 мл 2,5% сиропа (1/2 чайной ложки) четыре раза в день; в возрасте 5-12 лет – 10 мл 2,5% сиропа (2 чайные ложки) четыре раза в день или 5 мл 5% сиропа (1 чайная ложка) четыре раза в день.

Следует иметь в виду, что в начале лечения карбоцистеином, в среднем ко 2-4-му дню, объем мокроты увеличивается. Такие явления не должны служить поводом для отмены препарата. В течение последующих 2-3-х дней (в абсолютном большинстве случаев к 5-му дню) применения, мокрота разжижается и заметно легче откашливается. К 7-9-м суткам лечения наблюдается хороший и стабильный муколитический эффект [12, 28].

Курс терапии при острых бронхитах обычно составляет 7-10 дней, при хронических бронхитах препарат можно использовать до 3-х недель. В некоторых случаях можно проводить более длительные курсы (до 2-3-х мес). Отменять препарат можно сразу, т.к. эффекта отмены не наблюдается.

Таким образом, выбор карбоцистеина, как муколитического средства двойного действия, является целесообразным при острых и хронических заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, когда преобладают процессы гиперсекреции и дискринии, так как карбоцистеин нормализует реологические и биохимические свойства бронхиального секрета, регулирует процесс слизеобразования, облегчает отделение мокроты, предотвращает мукостаз и улучшает мукоцилиарный клиренс.

Литература

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Медицина, 1993.

2. Болезни органов дыхания. Клиника и лечение: Избранные лекции. Под ред.

А.Н.Кокосова. СПб.: Лань, 1999; 256.

3. Нурмухамедов Р.Х. Простуда. Consilium provisorum 2001; 1(1): 15-8.

4. Федосеев Г.Б., Емельянов A.B., Тимчик В.Г. Отхаркивающие препараты как средства для лечения обструктивных заболеваний легких. Новые Санкт-Петербург-ские врачебные ведомости 1997; (21).

5. Kupczyk М., Kuna P. Mucolytics in acute and chronic respiratory tract disorders. II. Use for treatment and antioxidant properties. Pol Merkuriusz Lek 2002; 12(69): 248-52.

6. WHO, The Use of Essential Drugs: fourth report of the WHO expert committee, (Technical Report Series No 796), Geneva, WHO, 1990.

7. Овчареико С.И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких. Российский медицинский журнал 2002; 10(4).

8. Бронхиты у детей. Пособие для врачей. Под ред. В.К.Таточенко. М., 2004; 89.

9. Практическая пульмонология детского возраста (справочник). Под ред. В.К.Таточенко. М., 2000; 26-9, 57-62,183-92.

10. Рачинский С.В. и др. Бронхиты у детей. Л.; Медицина, 1978; 211.

11. Шмелев Е.И. Патогенез воспаления при хронических обструктивных болезнях легких. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г.Чучали-на. М., 1998; 82-92.

12. Направления клинического применения препарата мукодин (S-карбоксиметил-цистеин). Рекомендации по применению. Под ред. Т.Е.Гембицкой. М.: ГЕОС, 1999; 20.

13. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких. М., 2001.

14. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Справочное руководство. М., 1996; 144-7.

15. Маев И.В., Бусарова Г.А. Муколитические средства в хронической обструктивной болезни легких. Лечащий врач 01/2003.

Муколитик, оправдывающий доверие

16. Замотаев И.П. Фармакотерапия в пульмонологии: Справочник. М., 1993; 262.

17. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. М., 1997; 1: 407-10.

18. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания. Российские медицинские вести 1997; 2(4): 9-18.

19. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. М., 1999; 15-36.

20. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI. WHO Workshop. 2001; 19.

21. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., 1999.

22. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: Универсум, 1993; 395.

23. Harris M.F., Fisher R.R., Management of acute lower respiratory infections. Med J Austr 1991; 155:538-46.

24. Дзюблик А.Я., Мухин A.A., Недлинская H.H. и др. Применение карбоцистеина в комплексной терапии хронического обструктивного бронхита. Украинский пульмонологический журнал 1999; (2): 45-6.

25. Таточенко В.К. и др. Острые заболевания органов дыхания у детей. М.: Медицина, 1981; 206.

26. Самсыгина Г.А. Лечение кашля у детей (лекция). Ж. Педиатрия им. Г.Н.Сперанского. 3/2004.

27. Библиотека врача общей практики. Бронхиальная астма. Под ред. Г.Б.Федосее-ва. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1996; 2: 454.

28. Кокосов А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких: особенности клинической картины, клинико-функциональная диагностика и принципы лечения. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 1999; (2): 15-9.

БРОНХОБОС

РОНХОБОС’

Обладает муколитическим и мукорегулирующим эффектами Снижает вязкость и уменьшает количество бронхиального секрета Улучшает мукоцилиарный клиренс Повышает эффективность антимикробной терапии Препятствует сгущению мокроты при приеме антибиотиков Повышает специфический и неспецифический иммунитет Способствует регенерации слизистой оболочки

карбоцистеи

сироп 2,5 % сироп 5%

Показания:

острые и хронические бронхолегочные заболевания, сопровождающиеся нарушением образования и выведения слизи воспалительные заболевания среднего уха и придаточных пазух носа подготовка к бронхоскопии и бронхографии

www.nnliipU ru

€>

Per. уд. П№ 014180/01-2002 от 01.07.2002

BOSNAUJEK

Pharmaceuticals

New opportunities for inhaled therapy for inflammatory diseases of the respiratory system | Ignatova

The paper considers current approaches to mucoregulatory therapy for various inflammatory diseases of the respiratory system. It gives the advantages and disadvantages of common drugs used in their treatment. Emphasis is laid on the use of inhaled hypertonic saline of NaCl in combination with hyaluronic acid (Hyaneb). Clinical examples of its use in chronic obstructive pulmonary disease, acute and chronic bronchitis, and severe asthma are considered.

АД — артериальное давление БА — бронхиальная астма БЭБ — бронхоэктатическая болезнь ГК — гиалуроновая кислота ГР — гипертонические растворы МЦТ — мукоцилиарный транспорт ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ТШХ — тест с 6-минутной ходьбой ФВД — функция внешнего дыхания ФЖЕЛ — функциональная жизненная емкость легких ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ЧД — число дыханий ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиограмма Sat О2 — насыщение крови кислородом Большинство заболеваний респираторной системы протекает с явлениями воспаления в тканях бронхов и легких. Воспалительная реакция, как правило, сопровождается повышенным образованием и скоплением секрета, эвакуация которого нарушается вследствие угнетения цилиарной активности и неблагоприятных свойств самого бронхиального отделяемого. У здорового человека продукция бронхиального секрета является естественным защитным механизмом, обеспечивающим увлажнение, согревание воздуха, эвакуацию инородных частиц, бактерий и вирусов из бронхов и легких [1]. За сутки организм человека вырабатывает в среднем 50—80 мл бронхиального содержимого, которое выделяется в ротовую полость и рефлекторно проглатывается, не вызывая кашля. Благодаря работе реснитчатого эпителия при нормальной реологии бронхиального секрета (вязкости, эластичности, адгезии) обеспечивается мукоцилиарный транспорт (клиренс; МЦТ) — удаление избытка слизи, инородных частиц и микроорганизмов, попадающих извне [1, 2]. При развитии местного и системного воспаления в трахеобронхиальном дереве при острых или хронических заболеваниях (хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ, острый и хронический бронхит, в определенной степени бронхиальная астма — БА и др.) происходит разрегулировка процессов образования и эвакуации бронхиального секрета. Прежде всего страдает эпителиальная выстилка дыхательных путей, снижается количество клеток мерцательного эпителия и увеличивается число бокаловидных желез подслизистого слоя [2]. У больных острыми и хроническими воспалительными заболеваниями нижних дыхательных путей происходит не только избыточная продукция слизи бокаловидными клетками, но и меняются ее реологические свойства в виде повышенной вязкости, эластичности. Кроме того, нарушение продукции сурфактанта ведет к повышенной адгезивности (прилипчивости) бронхиального секрета к слизистой оболочке, что также вносит вклад в формирование синдрома мукостаза [3]. Изменения носят не только количественный характер, но и в большей степени запускаются процессы модификации биохимических и иммунологических изменений. Происходит уменьшение количества иммуноглобулинов, в первую очередь иммуноглобулина А. Создаются благоприятные условия для колонизации микроорганизмов. Густая, вязкая мокрота со сниженной бактерицидной активностью способствует повторным вспышкам инфекции, чаще всего пневмококковой природы, что клинически проявляется в обострении болезни. Если воздействие триггерных факторов, в первую очередь табака, продолжается, то в легочной ткани увеличивается количество нейтрофилов, которые являются основным источником свободных радикалов, за счет чего формируется окислительный стресс. В условиях высокой концентрации нейтрофилов нарушается баланс в системе протеолиз—антипротеолиз [1]. Исторически наиболее часто назначаемыми препаратами при явлениях мукостаза являются мукоактивные препараты — группа лекарственных средств, способных тем или иным путем улучшать работу МЦТ, ускоряя продвижение бронхиального секрета по дыхательным путям и облегчая процесс их очищения. К мукоактивным препаратам в настоящее время относятся самые разные лекарственные вещества, которые по механизмам воздействия на МЦТ могут быть объединены в 4 основные группы: муколитики, отхаркивающие (экспекторанты), мукорегуляторы и мукокинетики [4]. Муколитики в свою очередь могут быть разделены на препараты с прямым (N-ацетилцистеин и др.) и непрямым (карбоцистеин, амброксол, гипертонические растворы — ГР и др.) механизмом действия. Каждый из препаратов этих групп обладает своими достоинствами и недостатками. Н.Н. Мещерякова и С.Ю. Чикина [5] подчеркивают, что проблема муколитической терапии у больных с хроническими обструктивными состояниями остается нерешенной, так как неясна ее роль в долговременном контроле заболевания [5]. В Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких прежних пересмотров сказано: «Широкое применение муколитических препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано, так как уровень доказательства эффективности этих препаратов всего лишь D» [4, 6, 7]. Последняя редакция GOLD, 2017 так же крайне скупо описывает ситуацию с муколитической терапией [8], уделяя особое внимание только возможным антиоксидантным эффектам карбоцистеина и N-ацетилцистеина. В то же время применение и карбоцистеина и ацетилцистеина имеет много ограничений. При назначении препаратов карбоцистеина следует соблюдать некоторые меры предосторожности: нецелесообразно одновременно применять другие препараты, подавляющие секреторную функцию бронхов, и противокашлевые препараты. Карбоцистеин не следует назначать больным сахарным диабетом, так как в одной столовой ложке сиропа содержится 6 г сахарозы. Не рекомендуется применять карбоцистеин у беременных и кормящих матерей [2]. При назначении препаратов ацетилцистеина следует иметь в виду, что длительное их применение нецелесообразно, так как в этом случае они могут подавлять МЦТ и продукцию секреторного IgA. В отдельных случаях муколитический эффект ацетилцистеина может оказаться нежелательным потому, что на состояние МЦТ отрицательно влияет как увеличение, так и чрезмерное снижение вязкости секрета [2]. ГР 7% NaCl достаточно успешно применяется как муколитический препарат непрямого действия на бронхиальный секрет уже достаточное количество времени [6, 8]. В основном сфера применения и большинство публикаций относятся к мукокинетическим эффектам NaCl при муковисцидозе и бронхоэктатической болезни (БЭБ). Использование при других состояниях, связанных с мукостазом, ограничивалось низкой степенью соблюдения больными схем назначенного лечения. Снижение степени соблюдения больными схем назначенного лечения ГР поваренной соли было связано с раздражением дыхательных путей, чувством першения в горле и неприятным соленым вкусом, усилением кашля, бронхоспазмом [9]. Длительное ингаляционное введение ГР 7% NaCl представляет новую стратегию терапии для пациентов и позволяет врачам в большей степени прицельно воздействовать на патологические изменения, а не на последствия нарушения МЦТ. Это безопасный и недорогой метод терапии [9]. В 2016 г. в России зарегистрирован препарат Гианеб (Кьези, Италия), в 1 мл которого содержится 70 мг NaCl и 1 мг гиалуроновой кислоты — ГК (0,1% раствор гиалуроната натрия) без консервантов. Одноразовая ампула (5 мл) со стерильным ГР 7% NaCl и 5 мг ГК предназначена для одной ингаляции, проводимой любым струйным компрессионным или меш-небулайзером в течение 3—5 мин. После ингаляции в обязательном порядке необходимо провести дренаж и хорошо откашляться. Благодаря введению в состав формулы препарата ГК удалось значительно снизить частоту развития побочных эффектов ГР, уменьшить его раздражающее действие, минимизировать соленый вкус, поддержать такое же осмотическое действие, как и у обычного Г.Р. Все это позволило повысить терапевтическую ценность данного лекарственного средства. Исследования по применению даже однократной дозы продемонстрировали, что добавление 0,1% раствора ГК к ГР NaCl значительно повышает переносимость препарата [9]. В городском пульмонологическом центре Челябинска применение Гианеба при различных пульмонологических заболеваниях началось с января 2017 г. Основными показаниями к назначению служили следующие нозологические единицы: БЭБ, ХОБЛ с бронхоэктазами и без них, острый и хронический бронхит, тяжелое течение Б.А. Наибольший интерес представляли клинические случаи помимо БЭБ, так как при данной патологии эффективность ГР NaCl достаточно подробно описана, в том числе в различных национальных рекомендациях [10]. Всего за это время Гианеб получили 26 пациентов, из них 5 (мужчины, средний возраст 37,23±3,12 года) с острым бронхитом, 6 (мужчины, средний возраст 57,17±4,24 года) с хроническим бронхитом, 10 (мужчины, средний возраст 61,35±6,58 года) с ХОБЛ, 3 (мужчины, средний возраст 47,84±3,74 года) с БЭБ, 2 (женщины, средний возраст 44,12±3,83 года) с Б.А. Показанием к назначению препарата служило плохое откашливание густой мокроты на фоне применения различных мукоактивных препаратов. У всех пациентов отмечается эффект в первые несколько дней, когда начинало отделяться большое количество мокроты. В качестве примера приведены несколько клинических наблюдений применения препарата при различной патологии. ХОБЛ: пациент Ш. В.А., 65 лет, находится под наблюдением в городском пульмонологическом центре Челябинска с 2008 г. с диагнозом ХОБЛ, IV стадии, риск D, дыхательная недостаточность — II стадии, хроническое легочное сердце, недостаточность кровообращения II стадии, III функциональный класс. До вакцинации пневмококковой вакциной ПКВ-13 регистрировались инфекционные обострения по 2—3 раза в год. В 2012 г. вакцинирован, в настоящее время обострения не чаще 1 раза в год. Последнее обострение ХОБЛ в январе 2017 г., с госпитализацией, без внебольничной пневмонии. Поступил в тяжелом состоянии, с признаками сердечно-легочной недостаточности. При обращении 18 января 2017 г. отмечались следующие клинико-функциональные показатели: аускультативно — резко ослабленное дыхание по всем полям, с зонами «немого» легкого. Мокрота не отходит. Число дыханий (ЧД) 26 в 1 мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) 115 уд/мин, артериальное давление (АД) — 100/65 мм рт.ст., насыщение крови кислородом (Sat О2) — 87%; функция внешнего дыхания (ФВД): объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) —25%, ОФВ1/функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — 30%, тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ) — 66 м, степень одышки по MRC — 4 балла, SGRQ — 57 баллов, индекс BODE — 8. На электрокардиограмме (ЭКГ): тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, повышенная нагрузка на правые отделы. Пациент в течение последнего года получал терапию: комбинированный препарат олодатерол + тиотропия бромид 2,5/2,5 мкг 2 вдоха 1 раз в день, будесонид 200 мкг 2 раза в день ингаляционно по 2 вдоха, сальбутамол 100 мкг по требованию, ацетилцистеин 600 мг 1 раз в день, кислород 2—3 л/мин через кислородный концентратор в течение 15 ч. Решено добавить к базисной терапии ингаляции Гианеба через небулайзер 2 раза в день. При осмотре через 1 нед пациент отмечал значительное субъективное улучшение состояния. Аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы по всем легочным полям. Мокрота отходит легко, до 1,5—2 л/сут. Пациент отмечает хорошую переносимость ингаляций Гианеба, отсутствие дискомфорта от соленого вкуса, со слов пациента «дышать становится легче уже с первой ингаляции, мокроты очень много, и дыхание легче, чем после кислородного концентратора, нет сухости». Клинико-функциональные показатели на 26 января 2017 г.: ЧД — 22 в 1 мин, ЧСС 95 уд/мин, АД — 110/70 мм рт.ст., Sat О2 — 91%; ФВД: ОФВ1 — 27%, ОФВ1/ФЖЕЛ — 30%, ТШХ — 86 м, степень одышки по MRC — 3 балла. SGRQ — 47 баллов, индекс BODE — 6. На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 90 уд/мин, синусовая тахикардия, повышенная нагрузка на правые отделы. Ингаляции Гианеба в общей сложности продолжались 10 дней. При контрольном осмотре 7 февраля клинико-функциональные показатели выглядели следующими образом: аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы по всем легочным полям. Отхождение мокроты продолжается, до 600—700 мл/сут, мокрота светлая, слизистая. ЧД — 20—22 в 1 мин, ЧСС 75 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст., Sat О2 93%; ФВД: ОФВ1 30%, ОФВ1/ФЖЕЛ 32%, ТШХ 96 м, степень одышки по MRC 3 балла. На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 75 уд/мин, повышенная нагрузка на правые отделы. Таким образом, добавление ингаляции гианеба к базисной терапии ХОБЛ позволило компенсировать обострение заболевания в кратчайшие сроки, без госпитализации в стационар, без применения парентеральных глюкокортикостероидов. Пациент в настоящее время не использует Гианеб в качестве ежедневных ингаляций, применяя его по 3 дня профилактических ингаляций в месяц при сгущении мокроты. Тяжелая БА: пациентка К.П.В., 44 года, наблюдается в ГПЦ с 2008 г. Базисная терапия — формотерол + будесонид 12/400 мкг 2 вдоха 2 раза в день. В последнее время отмечает усиление одышки при минимальной физической нагрузке, трудности с отхождением мокроты. Мокрота имеет стекловидную консистенцию, откашливается с трудом, в незначительных количествах. ОФВ1 — 68%, ОФВ1/ФЖЕЛ — 72%, тест бронхиальной обратимости положительный, коэффициент бронхиальной дилатации 16%, DОФВ1 более 200 мл. Пациентке предложена санационно-диагностическая бронхоскопия, от которой она категорически отказалась. Решено добавить к терапии ингаляцию Гианеба 5 мл 2 раза в день. Эффект наблюдался в 1-й день терапии — пациентка откашляла около 300 мл мокроты, прозрачной, густой, со светлыми червеобразными прожилками. В последующие дни отхождение мокроты сохранялось на уровне 200—100 мл/сут. Ингаляции переносились субъективно хорошо, без каких побочных эффектов. Продолжительность ингаляционной терапии 5 мл Гианеба 10 дней. Пациентка отмечала значительное улучшение состояния, уменьшились ночные симптомы, сократилось количество использования сальбутамола до 2—3 раз в день, против 7—8 до начала лечения. Не отмечает побочных реакций. ОФВ1 78%, ОФВ1/ФЖЕЛ 76%, тест бронхиальной обратимости положительный, коэффициент бронхиальной дилатации 15%, DОФВ1 более 200 мл. Исходя из изложенного, ингаляции 5 мл Гианеба через небулайзер являются дополнительным эффективным инструментом ингаляционной терапии основных воспалительных заболеваний респираторной системы. Применение 7% ГР NaCl с ГК можно рассматривать как вариант «неинвазивной санационной бронхоскопии». Препарат имеет хороший профиль переносимости, не дает выраженных побочных эффектов, достаточно удобен в применении. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Распопина Н.А. Мукорегулирующие средства в лечении заболеваний с хроническим бронхообструктивным синдромом. РМЖ. 2006;27:2005.
2. Дворецкий Л.И. Муколитические и мукорегулирующие препараты в лечении хронического бронхита. РМЖ. 2005; 15:1012.
3. Маев И.В., Бусарова Г.А. Муколитические средства в терапии хронической обструктивной болезни легких. https://www.lvrach.ru/author/4538291/
4. Чикина С.Ю. Муколитики: современная роль в ведении больных хронической обструктивной болезнью легких. Практическая пульмонология. 2015;4. (дата обращения: 20.03.2017). http://cyberleninka.ru/article/n/mukolitiki-sovremennaya-rol-v-vedenii-bolnyh-hronicheskoy-obstruktivnoy-boleznyu-legkih
5. Мещерякова Н.Н., Чикина С.Ю. Муколитическая терапия для больных хронической обструктивной болезнью легких. Consilium Medicum. (Прил.) 2008;10:71-75.
6. Клячкина И.Л., Синопальников А.И. Мукоактивные препараты. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд. М.: Литтерра; 2013:103-117.
7. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD): Updated 2016. 80 p.
8. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD): Updated 2017. 123p.
9. Симонова О. И., Горинова Ю. В. Новая форма гипертонического раствора для небулайзерной терапии. Вопросы современной педиатрии. 2016;15(6):631-634. https://doi.org/1010.15690/vsp.v15i6.1662
10. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. РМЖ. 2014;5:331.

Views

Abstract – 229

PDF (Russian) – 20

Cited-By

Article Metrics

PlumX

Dimensions

Refbacks

• There are currently no refbacks.

Ведущие медицинские эксперты обсудили в Москве проблемы лечения кашля у детей

Москва, 15 февраля 2015 года. 13-15 февраля 2015 года в Москве состоялся XVIII Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», а также IV Евразийский форум по редким болезням и V форум детских медицинских сестер. В рамках конгресса эксперты обсудили вопросы организации медицинской помощи детям, охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, питания здорового и больного ребенка, вакцинопрофилактики; высокотехнологичных методов диагностики и лечения болезней детского возраста. 

Особое внимание было уделено проблеме эффективного лечения детского кашля, как наиболее часто встречающегося проявления гриппа и ОРВИ¹. По оценкам специалистов, в последнее время наблюдается существенный эпидемический подъем заболеваемости гриппом и ОРВИ².

В рамках конгресса состоялся симпозиум компании Сандоз «Известный муколитик в педиатрии: от редких болезней до повседневной практики», посвященный одному из наиболее изученных и широко применяемых муколитических средств – ацетилцистеину, и его применению при кашле у детей.

Благодаря уменьшению вязкости мокроты и увеличению мукоцилиарного транспорта, ацетилцистеин снижает адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов, достоверно уменьшая частоту инфекционных осложнений ОРВИ у детей³.

Экспертами по данной проблематике выступили ведущие российские и зарубежные пульмонологии педиатры, в частности: директор департамента пульмонологии и бронхиальной медицины Клиники Касселя (Северный Гессен, Германия), профессор, доктор Адриан Гиллиссен, заведующая отделением пульмонологии и аллергологии Научного центра здоровья детей (НЦЗД), д.м.н., профессор Симонова Ольга Игоревна, профессор кафедры аллергологии и клинической иммунологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова д.м.н., профессор Давыдова Ирина Владимировна, зав. кафедрой педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова д.м.н., профессор Харитонова Любовь Алексеевна и доцент кафедры педиатрии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, к.м.н. Зайцева Светлана Владимировна. Специалисты отметили проблему постановки корректного диагноза и определения вида кашля у ребенка как один из ключевых факторов эффективной терапии. Например, в дифференциальной диагностике остро возникшего кашля важно убедиться, вызван ли он инфекцией, или другими причинами.

Одним из предметов обсуждения специалистов стал запуск компанией «Сандоз» сиропа для детей, основным действующим веществом которого является ацетилцистеин.

«Наиболее эффективным методом лечения кашля с образованием вязкой мокроты является применение муколитических средств. Ацетилцистеин считается одним из наиболее активных, часто используемых и изученных муколитиков, а также обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Особенность муколитиков заключается в том, что они разжижают мокроту, практически не увеличивая её в объёме», – комментирует профессор Адриан Гиллиссен. 

Механизм действия ацетилцистеина основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из дыхательных путей. Благодаря уменьшению вязкости мокроты и увеличению мукоцилиарного транспорта, ацетилцистеин снижает адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов, достоверно уменьшая частоту инфекционных осложнений ОРВИ у детей⁴.

Помимо прямого муколитического действия, представленный сироп обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, что способствует сокращению продолжительности заболевания.

 

Систематический обзор исследований за период более 40 лет показал, что ацетилцистеин обладает выраженным эффектом и высоким профилем безопасности у детей старше 2х лет⁵. Однако при назначении препарата, в том числе в виде сиропа, следует помнить, что для нормального откашливания мокроты ребёнок должен выпивать в течение дня достаточное количество жидкости (в виде воды для питья, теплого чая, первых блюд). Кроме того, муколитические средства не следует применять непосредственно перед сном, так как в положении лежа начинается активное отхождение мокроты, ребенок начинает кашлять и не может заснуть.

 

О компании «Сандоз»

Компания «Сандоз», дженериковое подразделение Группы компаний «Новартис», является лидером в отрасли воспроизведенных лекарственных средств. «Сандоз» располагает штатом свыше 26,500 сотрудников в более чем 160 странах и предлагает широкий портфель высококачественных и доступных по цене препаратов, которые вышли из-под патентной защиты. Достигнув объема продаж в 9,2 млрд долларов США в 2013 г. и предлагая свыше 1,100 химических соединений, компания «Сандоз» занимает лидирующую позицию в мире как в области биоаналогов, так и на рынке воспроизведенных инъекционных, офтальмологических, дерматологических препаратов и антибиотиков, а также ведущие позиции среди производителей ингаляционных и метаболических препаратов, лекарственных средств для лечения заболеваний центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, а также для гормональной терапии. Компания «Сандоз» разрабатывает, производит и продает лекарственные средства, а также фармацевтические и биотехнологические активные субстанции действующих веществ. Почти половина портфеля препаратов «Сандоз» состоит из различных категорий лекарственных средств, более сложных для разработки и производства, нежели дженерики. В 2003 году компания «Сандоз» начала специализироваться исключительно на дженериковых препаратах и в дополнение к уверенному росту сделала ряд приобретений, в том числе «Лек» (Словения), «Сабекс» (Канада), «Гексал» (Германия), «Эон Лабс» (США), «Эбеве Фарма» (Австрия), «Ориэл Терапевтикс» (США) и «Фуджера Фармасьютикалс» (США).

Компания «Сандоз» представлена в Twitter. Подписывайтесь на новости компании @Sandoz_global в www.twitter.com/Sandoz_Global.

Для дополнительной информации

 

Юрий Головатчик

Директор по корпоративным связям

ЗАО «Сандоз», Москва,

Ленинградский проспект 72/3

тел: +7 495 660-75-09

[email protected]

www.sandoz.ru

---

 

¹ http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/mnca-recommendations/en/

² http://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=3048&sphrase_id=276130

³ Е.В. БОЙЦОВА, д.м.н., зав. лабораторией детской пульмонологии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, журнал “Медицинский совет” №1, Часть 3, В детской поликлинике (2013)

⁴ Зайцева С., Локшина Э., Зайцева О. и др. Новая лекарственная форма ацетилцистеина у детей с острыми респираторными заболеваниями, Врач,№8, 2010, с. 60-63.

⁵ Шалюмо М, Дуйвестейн И.С.М. и др., Ацетилцистеин и карбоцистеин в лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей без хронических бронхолегочных заболеваний, библиотека Кохран, 2013, выпуск 5. // Chalumeau M, Duijvestijn YCM. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5.

Галотерапия – ДЗМ

Наименование медицинской организации	Адрес МО	Расположение галокамеры
ЦАО
ГБУЗ “ДГП №32 ДЗМ” филиал № 2	ул. Гиляровского д. 15	физиотерапевтическое отделение (цокольный этаж)
ГБУЗ “ДГП № 104 ДЗМ” филиал № 1	Б. Козловский пер., д. 9, стр. 1	1-й этаж
ГБУЗ “ДГП № 38 ДЗМ”	ул. 10-летия Октября, д. 2, стр. 1	физиотерапевтическое отделение (2-й этаж)
САО
ГБУЗ “ДГП №133 ДЗМ”	ул. Смольная, д. 55А	физиотерапевтическое отделение
ГБУЗ “ДГП № 39 ДЗМ”	пр-д Березовой рощи, д. 2	отделение медицинской реабилитации
ГБУЗ “ДГП № 86 ДЗМ” филиал № 1	ул. Дубнинская, д. 40, корп. 3	физиотерапевтическое отделение
СВАО
ГБУЗ “ДГП № 125 ДЗМ” филиал № 5	ул. Псковская, д. 11, корп. 2	физиотерапевтическое отделение, кабинет № 301
ГБУЗ “ДГП № 99 ДЗМ” амбулаторный центр	ул. Касаткина, д. 9	физиотерапевтическое отделение, кабинет № 102
ВАО
ГБУЗ “ГП № 66 ДЗМ” филиал № 1	ул. Рудневка, д. 8	физиотерапевтическое отделение
ГБУЗ “ГП № 175 ДЗМ”	ул. Челябинская, д. 16, корп. 1	педиатрическое отделение
ГБУЗ «ДГП № 120 ДЗМ”	ул. Святоозерская, д. 10	отделение медицинской реабитлитации, кабинет № 312
ЮВАО
ГБУЗ “ДГП №143 ДЗМ”	ул. Авиаконструктора Миля, д. 5, корп. 1	отделение медицинской реабилитации
ГБУЗ “ДГП № 148 ДЗМ”	ул. Белореченская, д, 26, корп. 1	физиотерапевтическое отделение
ГБУЗ “ДГП № 148 ДЗМ” филиал № 2	Перервинский б-р, д. 18, корп.1	физиотерапевтическое отделение
ГБУЗ “ДГП № 148 ДЗМ” филиал № 3	Новочеркасский б-р, д. 35	физиотерапевтическое отделение
ГБУЗ “ДГП № 150 ДЗМ”	ул. Братиславская, д. 1	отделение медицинской реабилитации, кабинет № 417
ГБУЗ “ДГП № 150 ДЗМ” филиал № 1	пр-т 40 лет Октября, д. 25	отделение медицинской реабилитации, кабинет № 403
ЮАО
ГБУЗ “ГП № 52 ДЗМ”	ул. Медынская, д. 7, корп.1	физиотерапевтическое отделение, кабинет № 607
ГБУЗ “ДГП № 23 ДЗМ”	ул. Кошкина , д. 10, корп. 1	кабинет галотерапии
ЮЗАО
ГБУЗ “ДКЦ № 1″	ул. Миклухо-Маклая, д. 29, корп. 2	корпус В, отделение медицинской реабилитации
ГБУЗ “ДГП №10 ДЗМ” филиал № 1	ул. Академика Пилюгина, д. 26, корп. 5	физитерапевтическое отделение, 1-й этаж
ГБУЗ “ДГП № 118 ДЗМ”	ул. Куликовская, д. 1Б	отделение медицинской реабилитации
ГБУЗ “ДГП № 118 ДЗМ” филиал № 1	ул. Скобелевская, д. 2	отделение медицинской реабилитации
ГБУЗ “ДГП № 118 ДЗМ” филиал № 2	ул. Бартеневская, д. 61	отделение медицинской реабилитации
ГБУЗ “ДГП № 118 ДЗМ” филиал № 3	ул. Брусилова, д. 17, корп. 1	отделение медицинской реабилитации
ЗАО
ГБУЗ “ДГП № 132 ДЗМ” филиал № 144	ул. Скульптора Мухиной, д. 14, корп. 1	физиотерапевтическое отделение, 4-й этаж
СЗАО
ГБУЗ “ДГП № 58 ДЗМ”	ул. Твардовского д. 5, корп. 4	отделение медицинской реабилитации, 2-й этаж
ГБУЗ “ДГП № 94 ДЗМ”	ул. Вишневая, д. 20, корп. 2	отделение медицинской реабилитации
ГБУЗ “ГП № 219 ДЗМ” филиал № 4	ул. Родионовская, д.10, корп. 2	детское отделение, 1-й этаж
ЗелАО
ГБУЗ “ДГП № 105 ДЗМ” филиал № 3	Зеленоград, корпус 225А	физиотерапевтическое отделение
ГБУЗ “ГП № 201 ДЗМ”	Зеленоград, корпус 2042	отделение медицинской реабилитации



TestEdu v1.17 Тренировочный модуль “КРОК-2” № 3

Тестовые задания по Клинической фармации для подготовки иностранных студентов к лицензионному экзамену КРОК-2 (рус. яз.)

Фармация 5 курс   |   Дата: 14.04.2019   |   Вопросов: 99   |   Автор: Кафедра клинической фармакологии и клинической фармации

Вопрос № 1

Вопрос № 2

Вопрос № 3

Вопрос № 4

Вопрос № 5

Вопрос № 6

Вопрос № 7

Вопрос № 8

Вопрос № 9

Вопрос № 10

Вопрос № 11

Вопрос № 12

Вопрос № 13

Вопрос № 14

Вопрос № 15

Вопрос № 16

Вопрос № 17

Вопрос № 18

Вопрос № 19

Вопрос № 20

Вопрос № 21

Вопрос № 22

Вопрос № 23

Вопрос № 24

Вопрос № 25

Вопрос № 26

Вопрос № 27

Вопрос № 28

Вопрос № 29

Вопрос № 30

Вопрос № 31

Вопрос № 32

Вопрос № 33

Вопрос № 34

Вопрос № 35

Вопрос № 36

Вопрос № 37

Вопрос № 38

Вопрос № 39

Вопрос № 40

Вопрос № 41

Вопрос № 42

Вопрос № 43

Вопрос № 44

Вопрос № 45

Вопрос № 46

Вопрос № 47

Вопрос № 48

Вопрос № 49

Вопрос № 50

Вопрос № 51

Вопрос № 52

Вопрос № 53

Вопрос № 54

Вопрос № 55

Вопрос № 56

Вопрос № 57

Вопрос № 58

Вопрос № 59

Вопрос № 60

Вопрос № 61

Вопрос № 62

Вопрос № 63

Вопрос № 64

Вопрос № 65

Вопрос № 66

Вопрос № 67

Вопрос № 68

Вопрос № 69

Вопрос № 70

Вопрос № 71

Вопрос № 72

Вопрос № 73

Вопрос № 74

Вопрос № 75

Вопрос № 76

Вопрос № 77

Вопрос № 78

Вопрос № 79

Вопрос № 80

Вопрос № 81

Вопрос № 82

Вопрос № 83

Вопрос № 84

Вопрос № 85

Вопрос № 86

Вопрос № 87

Вопрос № 88

Вопрос № 89

Вопрос № 90

Вопрос № 91

Вопрос № 92

Вопрос № 93

Вопрос № 94

Вопрос № 95

Вопрос № 96

Вопрос № 97

Вопрос № 98

Вопрос № 99

.

Эффективность и назначение препарата Лазолван

Популярный препарат Лазолван относится к группе муколитических средств: он воздействует на физические свойства мокроты, способствуя ее быстрой эвакуации из легких. Основным действующим компонентом Лазолвана является вещество под названием амброксол, запатентованное в 1979 году компанией «Берингер Ингельхайм».

Фармакологической действие

Амброксол, входящий в состав Лазолвана, вызывает два эффекта:

• усиливает продукцию сурфактанта — вещества, которое в норме вырабатывается в альвеолах легких;
• увеличивает цилиарную активность мерцательных клеток, формирующих выстилку дыхательных путей.

Благодаря воздействию Лазолвана мокрота быстрее отходит из легких, что способствует улучшению состояния пациента.С более детальной информацией о перпарате и инструкцией можно ознакомится на: zdravcity.ru/g_lazolvan

Показания

Принимать Лазолван врачи рекомендуют при следующих заболеваниях:

• хронический бронхит;
• воспаление легких;
• астма;
• ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). При ХОБЛ дыхательные пути воспаляются и продуцируют обильную мокроту, затрудняющую дыхание. Благодаря Лазолвану состояние пациентов существенно улучшается;
• бронхоэктатическая болезнь.

Формы выпуска и особенности применения

Лазолван выпускается в следующих формах:

• таблетки. В состав таблетированной формы помимо амброксола входит моногидрат лактозы, поэтому таблетки следует с осторожностью применять при наличии лактазной недостаточности. Принимать таблетки необходимо трижды в день, запивая водой. При необходимости дозу можно увеличить до 6 таблеток в день;
• сироп. В состав сиропа входят ароматизаторы, благодаря чему он имеет ягодный вкус. Сироп дозируется в зависимости от возраста пациента: детям до двух лет рекомендуется принимать по 2,5 мл дважды в течение дня, с 2 до 6 лет — трижды в день. Дети от 6 до 12 лет должны принимать по 5 мл трижды в день, а взрослые люди – по 10 мл четыре раза в день;
• пастилки. Дополнительно в составе пастилок имеются масла перечной мяты и эвкалипта. Принимать Лазолван в форме пастилок рекомендовано при выраженной боли в горле. Пастилки необходимо рассасывать по две штуки 3 раза в день;
• ингаляционный раствор. В этой форме препарат быстро достигает легких, благодаря чему терапевтический эффект заметен сразу после применения. Разводить препарат следует в изотоническом физиологическом растворе: он оказывает на пораженную слизистую оболочку увлажняющее действие.

Противопоказания и побочные эффекты

Главными противопоказаниями к применению Лазолвана являются следующие:

• высокая чувствительность к амброксолу или прочим ингредиентам, входящим в состав лекарства;
• первый триместр беременности. Амброксол способен преодолевать плацентарный барьер. Несмотря на то, что негативное воздействие препарата на плод не обнаружено, принимать Лазолван беременным можно только в том случае, если возможный вред для плода гораздо меньше, чем польза для матери;
• лактация. Амброксол выделяется с грудным молоком: во время вскармливания ребенка желательно подбирать муколитики, не обладающие подобным свойством.

К основным побочным эффектам препарата относятся:

• тошнота и рвота;
• уменьшение чувствительности ротовой полости или ощущение сухости во рту;
• боль в животе;
• кожная сыпь и крапивница. Данные побочные эффекты наблюдаются довольно редко, однако при их появлении прием препарата следует немедленно прекратить.

Случаев передозировки Лазолваном зафиксировано мало. Чаще всего при приеме большой дозы препарата наблюдаются симптомы побочных эффектов: расстройства пищеварения и вкусовых ощущений, а также признаки аллергической реакции в виде сыпи на коже.

Несмотря на эффективность и безопасность Лазолвана, применять его можно только после консультации с врачом. Особенно это важно при лечении детей, организм которых может быть особенно чувствителен к компонентам

Амброксол 15 15 мг/5 мл 100 мл сироп

ИНСТРУКЦИЯ
ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

Амброксол 15

Торговое название

Амброксол 15

Международное непатентованное название
Амброксол

Лекарственная форма

Сироп 15 мг/5 мл

Состав

1 мл сиропа содержит

активное вещество – амброксола гидрохлорид (в пересчете на 100 % сухое вещество) 3 мг,

вспомогательные вещества: натрия бензоат (Е 211), пропиленгликоль, глицерин, сахарин натрия, сорбит (Е 420), гидроксиэтилцеллюлоза, кислота лимонная моногидрат, ароматизатор абрикос, ароматизатор апельсин, ментол, вода очищенная.

Описание

Бесцветная или слегка желтоватая прозрачная вязкая жидкость со специфическим запахом.

Фармакотерапевтическая группа

Препараты для устранения симптомов простуды и кашля. Отхаркивающие препараты. Муколитики. Амброксол.

Код АТХ R05CB06

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Абсорбция препарата быстрая и достаточно полная после перорального применения. Действие препарата наступает через 30 минут после перорального применения и длится приблизительно 10 часов в зависимости от индивидуальной дозы.
Максимальные уровни в плазме крови достигаются через 1-2,5 часа. Степень связывания амброксола с белками плазмы крови составляет 80-90 %.
Распределение амброксола из крови в ткани быстрое, с высокой концентрацией активного вещества в легких. Препарат проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, в грудное молоко.

Амброксол метаболизируется в печени путем конъюгации. Образующиеся метаболиты экскретируются с мочой (например, дибромантраниловая кислота, глюкурониды). В виде водорастворимых метаболитов выводится почками приблизительно 83 %, в неизмененном виде – 5 %. Период полувыведения из плазмы крови составляет 10 часов; кумуляция не выявлена. Период полувыведения удлиняется при тяжелой хронической почечной недостаточности.

Клиренс амброксола снижается на 20-40 % в случае тяжелого поражения печени. У пациентов с тяжелым поражением печени следует ожидать кумуляции метаболитов амброксола.

Пол и возраст не оказывают клинически значимого влияния на фармакокинетику амброксола и не требуют коррекции дозы.

Прием пищи не оказывает влияния на биодоступность амброксола гидрохлорида.

Фармакодинамика

Амброксол увеличивает секрецию желез дыхательных путей, снижает вязкость бронхиальной слизи, стимулирует активность ворсинок дыхательных путей, усиливает образование сурфактанта в легких. Эти эффекты приводят к усилению выведения мокроты (мукоцилиарный клиренс). Активация секреции жидкости и увеличение мукоцилиарного клиренса облегчают выведение слизи и уменьшают кашель.
Местноанестезирующее действие амброксола обусловлено дозозависимой обратимой блокадой натриевых каналов нейронов. Под воздействием амброксола гидрохлорида значительно снижается высвобождение цитокинов из крови, а также из тканевых мононуклеаров и полиморфонуклеарных клеток.

Показания к применению

Секретолитическая терапия при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях, связанных с нарушениями секреции и затрудненным отхождением мокроты.

Способ применения и дозы

Если не назначено иначе, рекомендуется:

Дети:

до 2 лет: по 2,5 мл (1/2 дозировочной ложки) 2 раза в сутки, что эквивалентно 15 мг амброксола в сутки;

от 2 до 6 лет: по 2,5 мл (1/2 дозировочной ложки) 3 раза в сутки, что эквивалентно 22,5 мг амброксола в сутки;

от 6 до 12 лет: по 5 мл (1 дозировочная ложка) 2-3 раза в сутки, что эквивалентно 30-45 мг амброксола в сутки.

Взрослые и дети старше 12 лет: 10 мл (2 дозировочные ложки) 3 раза в сутки, что эквивалентно 90 мг амброксола в сутки.

Препарат можно принимать независимо от приема пищи. Прием пищи не влияет на эффективность препарата.

При острых заболеваниях следует проконсультироваться с врачом, если симптомы не исчезают и/или усиливаются, несмотря на прием препарата.

Длительность курса  лечения определяется лечащим  врачом.

Необходима консультация врача перед применением препарата детям до 2 лет.

Побочные действия

Редко

– дисгевзия (расстройство вкусовых ощущений), гипестезия слизистой оболочки рта и/или глотки

– диспепсия, изжога, тошнота, рвота, боль в животе, понос, запор

– гиперсаливация, сухость во рту

– ринорея, сухость слизистой оболочки верхних дыхательных путей,

– реакции со стороны слизистых оболочек, одышка

– реакции гиперчувствительности, в т.ч. зуд, кожная сыпь, крапивница, другие аллергические реакции

Очень редко

– эритема, тяжелые поражения кожи, такие как синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла

Частота неизвестна

– одышка (как симптом реакции гиперчувствительности)

– дизурия

– ангионевротический отек, анафилактические реакции, включая анафилактический шок

– медикаментозная лихорадка, озноб.

Противопоказания

– повышенная чувствительность к амброксолу, к другим компонентам препарата

– наследственная непереносимость фруктозы

– беременность (I триместр) и период лактации.

Лекарственные взаимодействия

Применение амброксола вместе с антибиотиками (амоксициллином, цефуроксимом, эритромицином, доксициклином) способствует повышению концентрации антибиотиков в тканях легких.

Применение амброксола гидрохлорид с противокашлевыми препаратами приводит к угнетению отхождения мокроты и к чрезмерному накоплению слизи при уменьшении кашля. Поэтому такая комбинация возможна только после тщательной оценки врачом соотношения ожидаемой пользы и возможного риска от применения.

Особые указания

При применении муколитических средств, таких как амброксола гидрохлорид, сообщалось о единичных случаях тяжелых поражений кожи, таких как синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз). В основном их можно было объяснить тяжестью основного заболевания и/или сопутствующей терапией. Кроме того, на начальной стадии синдрома Стивенса-Джонсона или синдрома Лайелла у пациентов могут наблюдаться гриппоподобные неспецифические продромальные симптомы, такие как лихорадка, боли в теле (ломота), ринит, кашель, боль в горле. В результате их ошибочной оценки пациенты могли получать препараты для симптоматического лечения кашля и простуды. По этой причине при появлении поражений кожи и/или слизистых оболочек при применении Амброксола 15 следует немедленно прекратить прием препарата и обратиться за медицинской помощью.

Следует с осторожностью применять препарат пациентам с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки. В случае нарушения функции почек или тяжелых заболеваний печени Амброксол 15 следует применять только после консультации врача, возможно удлинение интервалов между приемами или уменьшение дозы препарата. Амброксола гидрохлорид метаболизируется в печени и выводится из организма почками, поэтому при тяжелой почечной недостаточности возможна кумуляция амброксола и/или его метаболитов в печени.

Во время лечения необходимо употреблять достаточно жидкости (соки, чай, вода) для усиления муколитического эффекта препарата.

Препарат содержит сорбит. Пациентам с редкими наследственными проблемами непереносимости фруктозы не следует принимать этот препарат. Сорбит также может вызвать легкий слабительный эффект.

Амброксол 15 не содержит сахар, поэтому его можно применять больным сахарным диабетом.

Не содержит алкоголя.

Амброксол 15 с противокашлевыми препаратами приводит к нарушению отхождения мокроты при уменьшении кашля.

При усиленной секреции слизи, при нарушении бронхомоторных функций (например при таком редкостном генетически детерминированном заболевании как первичная цилиарная дискинезия) следует с осторожностью применять муколитические средства (в т.ч. амброксол) из-за риска возможного накопления большого количества слизи.

Необходима консультация врача перед применением препарата детям в возрасте до 2 лет.

Беременность

Применение препарата не рекомендовано в І триместре беременности, во ІІ и ІІІ триместрах беременности препарат можна применять после тщательной оценки соотношения пользы для матери и возможного риска для плода.

Амброксол проникает в грудное молоко, поэтому не рекомендуется применять препарат в период кормления грудью.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или  потенциально опасными механизмами

Препарат предназначен для применения детям.

Нет данных относительно влияния на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

Передозировка

В данное время неизвестны специфические симптомы передозировки амброксола. При случайной передозировке и/или ошибочном применении могут наблюдаться симптомы, соответствующие побочным эффектам амброксола гидрохлорида.

Лечение: симптоматическое.

Форма выпуска и упаковка

По 100 мл препарата в банке полимерной или во флаконе полимерном в комплекте с крышкой с контролем первого вскрытия. На банку или флакон  наклеивают этикетку, изготовленную полиграфическим способом печати. Банку или флакон вместе с инструкцией по медицинскому применению препарата на государственном и русском языках и ложкой дозировочной помещают в пачку из картона.

По 100 мл препарата во флаконе стеклянном с крышкой с контролем первого вскрытия. На флакон наклеивают этикетку, изготовленную полиграфическим способом печати. Флакон вместе с инструкцией по медицинскому применению препарата на государственном и русском языках и ложкой дозировочной помещают в пачку из картона.

Условия хранения

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25°С.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

3 года

После вскрытия флакона срок хранения препарата 28 суток при температуре не выше 25°С.

Не использовать по истечении срока годности.

Условия отпуска из аптек

Без рецепта

Производитель

Публичное акционерное общество «Научно-производственный центр «Борщаговский химико-фармацевтический завод».

03134, Украина, г. Киев,  ул. Мира 17.

Наименование и страна владельца регистрационного удостоверения

Публичное акционерное общество «Научно-производственный центр «Борщаговский химико-фармацевтический завод», Украина

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара), ответственной за пострегистрационное наблюдение за безопасностью лекарственного средства

Представительство Публичного акционерного общества «Научно-производственный центр «Борщаговский химико-фармацевтический завод»

в Республике Казахстан

050063, г. Алматы, Ауэзовский район, мкр. «Жетысу-3», дом 25, офис 27

Муколитические препараты – StatPearls – NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Муколитики – это препараты, используемые для лечения гиперсекреции слизи и ее последствий, таких как рецидивирующие инфекции, у пациентов с ХОБЛ, муковисцидозом и бронхоэктазами. Они принадлежат к группе агентов, называемых мукоактивными агентами. В этом упражнении описываются различные варианты и соответствующие механизмы действия, показания и противопоказания, применимые для членов медицинской бригады, поскольку они являются ценными агентами в ведении и лечении продуктивного кашля и связанных с ним слизистообструктивных респираторных заболеваний.

Цели:

• Определить механизмы действия различных классов муколитических агентов.

• Опишите побочные эффекты муколитических агентов.

• Проверьте соответствующий мониторинг и токсичность муколитических агентов.

• Подчеркните важность улучшения стратегий межпрофессиональной команды для улучшения коммуникации и координации для улучшения результатов у пациентов, страдающих слизистообструктивными расстройствами, получающих муколитические препараты.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Показания

Муколитики – препараты, относящиеся к классу мукоактивных агентов. Они оказывают свое действие на слизистый слой, выстилающий дыхательные пути, с целью улучшения его очищения. Слизь – это первая линия защиты различных эпителий внутри нашего тела от вредных патогенов. Его работа также влечет за собой защиту эпителия от раздражающих раздражителей желудочно-кишечного тракта.Он содержит набор белков, таких как иммуноглобулины, различные гликопротеины и даже некоторые антимикробные ферменты, такие как лизоцим. Перекрестное связывание полимерных гелеобразующих муцинов в основном определяет биофизические свойства слизи. Этот слой очень защищает от бактерий, подавляя рост бактерий и предотвращая образование биопленок. Слой слизи также действует как физический барьер против респираторных раздражителей и предотвращает потерю жидкости. Отхаркивающая слизь называется мокротой.

Количество слизи в нашем организме регулируется в основном двумя механизмами: секретирующими слизь клетками и мукоцилиарным эскалатором. Бокаловидные клетки слизистых оболочек и подслизистых желез дыхательной, желудочно-кишечной и репродуктивной систем несут ответственность за секрецию слизи, а мукоцилиарный эскалатор отвечает за очистку слизи в направлении глотки, откуда она в конечном итоге отхаркивается кашлевой рефлекс. Однако есть некоторые условия, при которых это правило не действует.

При таких состояниях, как ХОБЛ и астма, хроническое раздражение дыхательных путей приводит к гиперсекреции слизи. Чрезмерное производство слизи подавляет механизмы мукоцилиарного клиренса, что приводит к накоплению этой избыточной слизи. Это приводит к образованию слизистых пробок, которые еще больше уменьшают клиренс. Дыхательные пути реагируют, выделяя избыток медиаторов воспаления в попытке устранить препятствие. К сожалению, это только ухудшает состояние, поскольку вязкость слизи увеличивается, что приводит к дальнейшему снижению клиренса, а также к возникновению воспаления и фиброза.Это состояние усугубляется только тем фактом, что в эту статическую слизь проникают бактерии, такие как Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Таким образом, зарождается порочный круг, который неизменно заканчивается резким обострением состояния. Классические муколитики, такие как N-ацетилцистеин, показаны в таких условиях, потому что они уменьшают вязкость слизи и увеличивают ее текучесть, тем самым улучшая ее клиренс. [1]

При таких состояниях, как муковисцидоз, секреция слизи нарушается, и, таким образом, секреция дыхательных путей в основном включает нитевидные полимеры актина и ДНК, полученную из воспалительных клеток.Эти выделения также густые и вязкие и часто становятся мишенью для бактерий. Здесь полезен другой класс муколитиков, нацеленных на полимеры ДНК.

Механизм действия

Муколитики делятся на две подгруппы:

1. Классические муколитики

2. Пептидные муколитики

Классические муколитики:

Дисульфидные связи являются строительными блоками многих сложных белков. N-ацетил-L-цистеин (NAC), прототип препарата этого класса, сохраняет восстанавливающую способность и действует по механизму тиол-дисульфидного обмена.Полимеры муцина содержат остатки цистеина по всей своей структуре. Дисульфидные связи закрепляются на этих остатках, чтобы обеспечить сшивание полимера. Свободная тиоловая группа в структуре NAC гидролизует дисульфидные связи, прикрепленные к остаткам цистеина. Эта реакция нарушает трехмерный каркас слизи за счет восстановления связи S-S до связи S-H (сульфгидрила), делая ее неспособной закрепить сложную структуру белка. [1] В эту подгруппу входят

N – ацетилцистеин

Наряду с вышеупомянутым муколитическим действием N-ацетилцистеин также обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами.Это помогает снизить количество активных форм кислорода и медиаторов воспаления, которые вызывают поражение дыхательных путей.

Карбоцистеин

Карбоцистеин также увеличивает объем мокроты, тем самым оказывая дополнительный отхаркивающий эффект. Это очень безопасно и эффективно для астматиков, поскольку не раздражает дыхательные пути. [2] Он может быть показан для уменьшения AECOPD (острого обострения хронической обструктивной болезни легких) из-за его свойства значительно снижать бактериальную нагрузку в дыхательных путях таких пациентов.[3] Легочные инфекции являются причиной до 70% всех AECOPD.

Эрдостеин и фудостеин

Это новые препараты, которые являются производными тиола и обладают дополнительным антиоксидантным и противокашлевым действием. У них есть сульфгидрильная группа в их активном метаболите, называемом Met-1, который действует во время респираторного выброса нейтрофилов. [4] Эрдостеин также продемонстрировал значительное усиливающее действие на антибиотики. Отчеты также показали, что он защищает от альфа-1-антитрипсина.[5]

Пептидные муколитики

В отличие от классических муколитиков, пептидные муколитики сохраняют защитные муцины. Пептидные муколитики нацелены на полимеры ДНК и связи F-актина, которые имеют тенденцию увеличивать гнойные выделения. Следовательно, пептидные муколитики, которые предназначены для снижения вязкости слизи путем деполимеризации полимеров ДНК или сети F-актина, которые часто присутствуют в гнойных выделениях, очень полезны при таких состояниях, как кистозный фиброз.

Дорназа альфа

Дорназа альфа оказывает муколитический эффект за счет деполимеризации полимеров ДНК.Он вызывает умеренное увеличение ОФВ1 (объем форсированного выдоха через 1 секунду) у пациентов с муковисцидозом. [6]

Тимозин β4

Муколитический эффект тимозина β4 обусловлен его действием на F-актин. F-актин вырабатывается в большом количестве с гнойным секретом и увеличивает вязкость из-за своей нитчатой ​​природы. Таким образом, тимозин может иметь значение для разрушения гноя в дыхательных путях путем деполимеризации этих нитей [7].

Администрация

N-ацетилцистеин можно вводить перорально, внутривенно и местно в небулайзерной форме.Хотя местный способ введения дает преимущество активации механизма мукоцилиарного клиренса наряду с индукцией кашлевого рефлекса, пероральный путь обеспечивает гораздо лучшую переносимость. [8] Это обсуждается далее в разделе «Побочные реакции». Для лечения обструктивных нарушений слизистой оболочки рекомендуется пероральная доза от 200 до 600 мг в день. [9] Безопасность для беременных женщин и детей хорошо известна. [10]

Рекомендуемая доза дорназы альфа составляет 2,5 мг в небулайзированной форме 1-2 раза в день пациентам с муковисцидозом.[6] Данные свидетельствуют об улучшении FVC и FEV1 уже через три дня после начала терапии. Стандартные методы лечения муковисцидоза, такие как антибиотики и физиотерапия грудной клетки, следует продолжать вместе с препаратом. Аналогичная доза и способ введения рекомендованы для детей всех возрастных групп и подростков. Раннее применение у детей грудного и раннего возраста с диагнозом муковисцидоз, даже при отсутствии клинических признаков или симптомов заболевания, показало пользу.[11] Несмотря на ограниченность данных о безопасности дорназы альфа во время беременности, на моделях животных, получавших дозы, намного превышающие максимальную рекомендуемую дозу для человека, не сообщалось об ее влиянии на исход для плода.

Карбоцистеин вводят в виде перорального препарата с дозировкой от 750 мг два раза в день до 4,5 г один раз в день. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что более высокая концентрация активных соединений была достигнута за счет ночного приема препарата. [2]

Эрдостеин вводят перорально, а дозы могут варьироваться от 600 до 900 мг.Однако у пожилых пациентов с хроническим заболеванием печени дозу следует тщательно титровать, так как концентрация в плазме повышается, и в этих случаях сообщалось о периоде полувыведения [5].

Побочные эффекты

• Наиболее частыми побочными эффектами перорального приема N-ацетилцистеина являются рвота и диарея. После 16–18 дней приема N-ацетилцистеина частота рвоты и диареи увеличилась на 50% и 43,5% соответственно. [9] [12] Повышенное кровяное давление, респираторный дистресс, боль в груди, лихорадка, ректальное кровотечение, головная боль, гипотензия, летаргия и кожная аллергия наблюдаются менее чем в 5% случаев.Аэрозольный N-ацетилцистеин плохо переносится из-за его раздражающего действия и очень неприятного запаха, который может вызвать рвоту. Высокая частота анафилактических реакций наблюдается у пациентов, принимающих N-ацетилцистеин внутривенно. [13]
• По сравнению с плацебо, наиболее частыми побочными реакциями на Dornase alfa являются ларингит, изменение голоса и сыпь. Другими менее значительными побочными эффектами были фарингит, боль в груди и конъюнктивит. Эти побочные эффекты были в основном временными и не сообщались о том, что они достаточно серьезны, чтобы вызвать отмену лечения или потребовать изменения дозировки.На сегодняшний день не было сообщений об анафилактической реакции на дорназу альфа. Во всех исследованиях примерно у 2–4% пациентов, получавших дорназу альфа, вырабатывались сывороточные антитела к препарату, клиническое значение которых еще предстоит выяснить. [6]
• Сообщалось о легком желудочном дискомфорте, язве желудка и фиксированной лекарственной сыпи при применении карбоцистеина. [2]
• Эпигастралгия, головная боль, эритема и тошнота были зарегистрированы у пациентов, получавших эрдостеин, последние два из которых привели к прекращению лечения.[5]

Противопоказания

• Из-за своей склонности вызывать рвоту, N-ацетилцистеин противопоказан пациентам с язвенной болезнью. Он также противопоказан пациентам с варикозным расширением вен пищевода и слезами Мэллори-Вейсса по аналогичным причинам. Его следует строго избегать у пациентов, у которых в прошлом была анафилактическая реакция на препарат.

• Единственным противопоказанием для дорназы альфа является известная гиперчувствительность к препарату в прошлом или гиперчувствительность пациента к продуктам клеток яичника китайского хомячка (СНО).[14]
• Карбоцистеин противопоказан пациентам с активной язвой желудка. [2]

Мониторинг

Максимальная концентрация в плазме после перорального приема 400 мг N-ацетилцистеина была рассчитана и составила 3,47 мг / л, для достижения которой требуется 30 минут. Объем распределения N-ацетилцистеина колеблется от 0,33 до 0,47 л / кг. Через 4 часа после внутривенного введения 50% препарата связывается с белками плазмы. N-ацетилцистеин подвергается интенсивному метаболизму первого прохождения в стенке кишечника и печени при пероральном введении, что приводит к биодоступности примерно от 6 до 10%.Большая часть выведения этого препарата происходит не через почки, и почки выводятся только 30%. [9]

Исследования на животных показали минимальное системное всасывание дорназы альфа после ингаляции аэрозоля. Вдыхание даже очень высоких доз (10 мг трижды в день) не приводило к значительному увеличению концентрации ДНКазы в сыворотке крови. [15] Считается, что любая небольшая системная абсорбция связана с белками и выводится из организма без значительного накопления в тканях.[16] [17] Это означает, что для пациентов, получающих этот препарат, необходим минимальный мониторинг или его отсутствие. После ингаляции 2,5 мг дозы дорназы альфа в течение первых 15 минут была обнаружена средняя концентрация в мокроте 2 мкг / мл, а через 2 часа концентрация упала до 0,6 мкг / мл. Период полувыведения из легких на животных моделях был рассчитан примерно на 11 часов. У приматов биодоступность была менее 2% [17].

Карбоцистеин демонстрирует однокамерную кинетику открытой модели после абсорбции и достигает своей максимальной концентрации в плазме в соотношении 1: 1.7 часов. Препарат частично метаболизируется в печени, и до 60% препарата выводится почками в неизмененном виде [2].

После перорального приема эрдостеин достигает максимальной концентрации в плазме через 1,4 часа и имеет аналогичный период полувыведения. Он содержит две заблокированные сульфгидрильные группы, которые высвобождаются только после метаболизма в печени, что придает ему ценное свойство не влиять на слизь, выстилающую желудок. О значительном накоплении наркотиков не сообщалось.[5]

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Оральный N-ацетилцистеин нельзя назначать с активированным углем, так как препарат 3 г адсорбирует 54,6% препарата, а препарат 6 г адсорбирует 96,2% препарата. заметно снижая его эффективность. [9]
• N-ацетилцистеин обеспечивает местную защиту от токсичных метаболитов циклофосфамида при внутривенном введении в уретру, мочевой пузырь, мочеточники и почки при пероральном введении вместе с ним. [18]

• Данные свидетельствуют о том, что N-ацетилцистеин может предотвращать вызванную доксорубицином кардиомиопатию на животных моделях при совместном применении.

• Дорназа альфа значительно усиливает антибиотический эффект тобрамицина и амикацина против множества штаммов Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. [6]

• Введение эрдостеина с амоксициллином у пациентов с острым инфекционным обострением хронического бронхита привело к более высоким концентрациям антибиотика в мокроте, что привело к более раннему и более выраженному облегчению клинических симптомов по сравнению с плацебо.

• Сообщалось о более высокой концентрации амоксициллина в мокроте пациентов, страдающих острым инфекционным обострением хронического бронхита, при совместном применении с эрдостеином [5].

Токсичность

N-ацетилцистеин имеет широкий терапевтический индекс. Однако ошибки дозирования приводили к случаям токсичности. Это чаще встречается при внутривенном введении препарата. Сообщается о случае, когда 23-летней женщине вводили десятикратную рекомендованную нагрузочную дозу.[13] Эта доза привела к тромбоцитопении, гемолизу, острой почечной недостаточности и, в конечном итоге, к смерти. Другое исследование, однако, показало, что пероральное введение N-ацетилцистеина, обычно применяемое у пациентов со слизисто-обструктивными нарушениями, безопаснее, чем внутривенное введение, и ошибки дозирования гораздо менее вероятны. [19] Исследования показали, что пероральные дозы до 30 г / день в течение трех дней очень хорошо переносятся с небольшими побочными эффектами, такими как рвота и диарея. [12]

Из-за короткого периода полувыведения и плохой системной абсорбции дорназа альфа является относительно хорошо переносимым препаратом.Токсичность по отношению к дорназе альфа не наблюдалась в моделях на животных, которые получали дозы, в 180 раз превышающие максимальную рекомендованную дозу для человека в исследованиях однократной ингаляции.

Модели на животных не показали клинически значимой токсичности эрдостеина даже после введения очень больших доз препарата [5].

Улучшение результатов группы здравоохранения

По прогнозам ВОЗ, глобальная распространенность ХОБЛ составит около 250 миллионов человек, при этом ежегодно умирает около 3 миллионов человек.К сожалению, ожидается, что в ближайшие годы эта цифра вырастет, что приведет к значительному социально-экономическому воздействию. Таким образом, пока продолжаются исследования по окончательному лечению ХОБЛ, крайне важно переключить внимание на методы лечения, которые могут улучшить образ жизни и снизить количество обострений, длительность пребывания в больнице и смертность у таких пациентов. В этой области муколитики демонстрируют огромный потенциал.

Требуется слаженная команда пульмонологов, физиотерапевтов, медсестер и фармацевтов для совместной работы при лечении случая ХОБЛ.Прежде всего, пациента необходимо проконсультировать относительно важности изменения образа жизни. Врач должен подробно проинструктировать пациента о пользе назначенных лекарств, правильной дозе и ожидаемых побочных реакциях, а также обучить его правильной процедуре использования небулайзера. Такой подход поможет пациенту добиться максимальной комплаентности. Пациенты также должны получить информацию о важности регулярных контрольных посещений. Решающую роль также играют клинические психологи, группы поддержки и центры избавления от зависимости, так как это поможет замедлить прогрессирование заболевания у курящих пациентов.

За последние 30 лет в лечении муковисцидоза были достигнуты большие успехи. Сегодня средний возраст выживаемости пациента составляет почти 40 лет. Отчасти это можно объяснить прогрессом в таких методах лечения, как муколитики. Этим усилиям можно способствовать, используя хорошо организованную межпрофессиональную команду для управления. Хотя муколитики, прописанные врачом, являются важной частью этого, также важна роль медсестер, физиотерапевтов, диетологов и детских психиатров.[20]

Хотя эффективность муколитиков в последнее время подвергается сомнению, данные, представленные крупномасштабными исследованиями, проведенными для N-ацетилцистеина [уровень 2], дорназа альфа [уровень 1], карбоцистеин [уровень 1] и эрдостеин [ Уровень 2] нельзя игнорировать. [21] [22] [23] [24]

Дополнительное образование / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Садовска AM, Verbraecken J, Darquennes K, De Backer WA. Роль N-ацетилцистеина в лечении ХОБЛ.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006; 1 (4): 425-34. [Бесплатная статья PMC: PMC2707813] [PubMed: 18044098]

2.

Хупер К., Калверт Дж. Роль S-карбоксиметилцистеина (карбоцистеина) в лечении хронической обструктивной болезни легких. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008; 3 (4): 659-69. [Бесплатная статья PMC: PMC2650606] [PubMed: 19281081]

3.

Sun L, Tang L, Xu Y, Wang S, Li Y, Kang J. Эффект и механизм действия карбоцистеина на бактериальную нагрузку в дыхательных путях у крыс хронически подвергается воздействию сигаретного дыма.Респирология. Октябрь 2010; 15 (7): 1064-71. [PubMed: 20807377]

4.

Dal Negro RW. Эрдостеин: противокашлевое и противовоспалительное действие. Легкое. 2008; 186 Приложение 1: S70-3. [PubMed: 18185958]

5.

Dechant KL, Noble S. Erdosteine. Наркотики. 1996 декабрь; 52 (6): 875-81; обсуждение 882. [PubMed: 8957158]

6.

Bryson HM, Sorkin EM. Дорназа альфа. Обзор его фармакологических свойств и терапевтического потенциала при муковисцидозе. Наркотики. 1994 декабрь; 48 (6): 894-906.[PubMed: 7533697]

7.

Рубин Б.К. Муколитики, отхаркивающие и мукокинетические препараты. Respir Care. 2007 июль; 52 (7): 859-65. [PubMed: 17594730]

8.

Ziment I. Ацетилцистеин: препарат с интересным прошлым и захватывающим будущим. Дыхание. 1986; 50 Дополнение 1: 26-30. [PubMed: 3809740]

9.

Удержание MR. Клиническая фармакокинетика N-ацетилцистеина. Clin Pharmacokinet. 1991 Февраль; 20 (2): 123-34. [PubMed: 2029805]

10.

Kortsalioudaki C, Taylor RM, Cheeseman P, Bansal S, Mieli-Vergani G, Dhawan A. Безопасность и эффективность N-ацетилцистеина у детей с острой печеночной недостаточностью, вызванной не ацетаминофеном. Liver Transpl. 2008 Янв; 14 (1): 25-30. [PubMed: 18161828]

11.

Наср С.З., Кунс Л.Р., Браун Р.В., Гурвиц М.Э., Сандерс Г.М., Страус П.Дж. Использование компьютерной томографии и рентгена грудной клетки для оценки эффективности аэрозольной рекомбинантной ДНКазы человека у пациентов с муковисцидозом моложе 5 лет: предварительное исследование.Педиатр Пульмонол. 2001 Май; 31 (5): 377-82. [PubMed: 11340684]

12.

Миллер Л.Ф., Румак Б.Х. Клиническая безопасность высоких пероральных доз ацетилцистеина. Семин Онкол. 1983 Март; 10 (1 Дополнение 1): 76-85. [PubMed: 6340205]

13.

Махмуди Г.А., Астараки П., Мохташами А.З., Ахади М. Передозировка N-ацетилцистеина после отравления парацетамолом. Int Med Case Rep J. 2015; 8: 65-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4354467] [PubMed: 25767408]

14.

Альтаф Р., Пармар М. StatPearls [Интернет].StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 2 декабря 2020 г. Dornase Alfa. [PubMed: 32310478]

15.

Aitken ML, Burke W., McDonald G, Shak S, Montgomery AB, Smith A. Ингаляция рекомбинантной ДНКазы человека нормальным субъектам и пациентам с муковисцидозом. Исследование фазы 1. ДЖАМА. 1992, апрель 8; 267 (14): 1947-51. [PubMed: 1548827]

16.

Mohler M, Cook J, Lewis D, Moore J, Sinicropi D, Championsmith A, Ferraiolo B, Mordenti J. Измененная фармакокинетика рекомбинантной дезоксирибонуклеазы человека у крыс из-за наличия связывания белок.Утилизация наркотиков. 1993, январь-февраль; 21 (1): 71-5. [PubMed: 8095230]

17.

Зеленый JD. Отчет фармако-токсикологического эксперта Pulmozyme rhDNase Genentech, Inc. Hum Exp Toxicol. 1994 Май; 13 Дополнение 1: С1-42. [PubMed: 8031609]

18.

Unverferth DV, Leier CV, Balcerzak SP, Hamlin RL. Полезность поглотителя свободных радикалов в предотвращении сердечной недостаточности, вызванной доксорубицином, у собак. Am J Cardiol. 1 июля 1985 г .; 56 (1): 157-61. [PubMed: 4014022]

19.

Kanter MZ.Сравнение перорального и в / в. ацетилцистеин при лечении отравления парацетамолом. Am J Health Syst Pharm. 2006 г., 01 октября; 63 (19): 1821-7. [PubMed: 169

]

20.

Эрнст М.М., Джонсон М.С., Старк Л.Дж. Проблемы развития и психосоциальные проблемы при муковисцидозе. Клиника детской подростковой психиатрии N Am. 2010 апр; 19 (2): 263-83, viii. [Бесплатная статья PMC: PMC2874200] [PubMed: 20478499]

21.

Cazzola M, Calzetta L, Page C, Jardim J, Chuchalin AG, Rogliani P, Matera MG. Влияние N-ацетилцистеина на обострения хронического бронхита или ХОБЛ: метаанализ.Eur Respir Rev.2015 сентябрь; 24 (137): 451-61. [PubMed: 26324807]

22.

Ян С., Монтгомери М. Дорназа альфа для лечения муковисцидоза. Кокрановская база данных Syst Rev.6 сентября 2018 г .; 9: CD001127. [Бесплатная статья PMC: PMC6513278] [PubMed: 30187450]

23.

Цзэн З., Ян Д., Хуанг X, Сяо З. Влияние карбоцистеина на пациентов с ХОБЛ: систематический обзор и метаанализ. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017; 12: 2277-2283. [Бесплатная статья PMC: PMC5546781] [PubMed: 28814855]

24.

Дал Негро Р.В., Ведзича Дж. А., Иверсен М., Фонтана Дж., Пейдж С, Цицерон А.Ф., Поцци Е., Калверли П.М.А., группа ВОССТАНОВЛЕНИЕ. ВОССТАНОВЛЕНИЕ исследования. Влияние эрдостеина на частоту и продолжительность обострений ХОБЛ: исследование RESTORE. Eur Respir J. 2017 Oct; 50 (4) [Бесплатная статья PMC: PMC5678897] [PubMed: 288]

(PDF) МУКОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У МЛАДЕНЦЕВ

любые другие препараты, кроме подавителей кашлевого рефлекса. Если также назначается пероральный антибиотик

, рекомендуется выдерживать 2 часа между его приемом и приемом муколитика [10].

Мы изучали возможность применения муколитических препаратов у детей грудного возраста на примере ацетилцистеина.

Хорошо известно, что производные цистеина аминокислот (ацетилцистеин, карбоцистеин), которые

используются в клинической медицине с 1960 года, вызывают прямое муколитическое действие и приводят к снижению вязкости мокроты на

путем деполимеризации раскрытие дисульфидных связей

протеогликанов бронхиального секрета. Мукоцилиарный клиренс увеличивается на фоне снижения вязкости и липкости мокроты

, т.е.е. Препараты этой группы дополнительно обладают выраженным мукокинетическим эффектом

. Важно отметить, что препараты этой группы также обладают антиоксидантными,

антитоксическими и противовоспалительными свойствами.

Ацетилцистеин (АЦК) – широко применяемый препарат в терапии респираторных заболеваний у детей

первых лет жизни. Препарат обладает уникальной комбинацией воздействий на патологический процесс при воспалении слизистой оболочки бронхов

. Помимо основного, муколитического эффекта, мы уже упоминали об антиоксидантной активности ацетилцистеина, связанной с нуклеофильной тиоловой SH-группой,

, которая легко выделяет водород, нейтрализуя тем самым свободные радикалы.Препарат способствует синтезу

глутатиона – основной окислительной системы организма, что повышает защиту клеток от

свободнорадикального окисления и нейтрализует токсическое воздействие продуктов воспаления [11-13].

Тот же механизм присутствует в защитном действии от агрессивной среды: городской

смог, ядовитый и табачный дым и др. [14, 15]. 35 лет применения ацетилцистеина в клинической практике

доказали его полезные терапевтические возможности.

Ацетилцистеин оказывает выраженное антитоксическое действие при интоксикации различными неорганическими и

органическими соединениями, в том числе парацетамолом и циклофосфамидом. Ряд зарубежных исследователей

приводят данные об иммуномодулирующих, антимутагенных свойствах и противоопухолевой активности ацетилцистеина

[16, 17]. Еще одним важным свойством препарата является его способность стимулировать фагоцитоз

[17, 18]. Все указанные свойства ацетилцистеина обеспечивают высокую эффективность препарата

против воспалительного процесса в бронхолегочной системе, воздействуя на различные уровни

патогенеза.

Ацетилцистеин можно назначать детям всех возрастных групп, в том числе младенцам 10 дней в возрасте

. Наличие удобных лекарственных форм делает препарат незаменимым в терапии

детей раннего возраста. Гранулы сиропа со вкусом апельсина предназначены для детей младшего возраста (100-150

мг в день 2 раза в день детям 0-2 лет, 200-300 мг 2 раза в день 2 раза в день детям

2-5 лет возраста) [19]. Курс лечения при остром заболевании составляет 507 дней.Длительное применение

ацетилцистеина показано при хронической бронхолегочной патологии, сопровождающейся

закупоркой просвета бронхов вязкой, преимущественно слизисто-гнойной мокротой. Эффективность и

безопасность длительных (3-6 месяцев) курсов муколитической терапии ацетилцистеином в дозировке

, значительно превышающей терапевтическую, подтверждены экспериментальными и

клиническими исследованиями взрослых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [14, 18, 20].Там

и

практически отсутствуют данные о последствиях длительного применения препарата в педиатрической практике.

Безопасность и хорошая переносимость ацетилцистеина у детей старше 2 лет подтверждена рядом клинических исследований

как в России, так и за рубежом, а также многолетним применением препарата для лечения острых и

хронических заболеваний бронхолегочной системы [4 , 10, 21]. Данные о применении препарата у

детей младшего возраста немногочисленны и противоречивы.Так, согласно последнему обзору Cochrane

Collaboration, который включал данные по результатам 34 клинических испытаний безопасности и

эффективности применения ацетилцистеина и карбоцистеина при острых заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей

у детей без хронических инфекций. бронхолегочная патология; У детей старшего возраста через 6-7 дней после начала лечения выявлено снижение на 63% такого симптома

, как кашель [22].

В обзоре не делаются выводы о группе детей до 2 лет;

однако в нескольких случаях упоминалось парадоксальное обострение бронхореи (эти

эпизода в публикациях не зафиксированы).Интересно, что это явление произошло из-за

не только из-за гиперпродукции слизи без возможности адекватного выделения, ограниченного небольшим диаметром

бронхов, но и из-за эффекта дозировки. По расчетам специалистов, рекомендованная для младенцев дозировка

в 3 раза выше, чем дозировка для детей старшего возраста (45 мг / кг

AJN The American Journal of Nursing

REVIEW QUESTION

Эффективны ли муколитики при лечении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и хронического бронхита?

ВИД ОБЗОРА

Это Кокрановский систематический обзор 30 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых приняли участие 7 436 человек; по возможности проводились метаанализы.

СООТВЕТСТВИЕ СЕТИ

Хронический бронхит определяется как наличие хронического продуктивного кашля в течение трех месяцев в каждый из двух последовательных лет у пациентов без других сопутствующих заболеваний. По крайней мере, у 50% курильщиков разовьется хронический бронхит. Многие пациенты с хроническим бронхитом также страдают ХОБЛ, которая характеризуется стойким прогрессирующим ограничением воздушного потока, связанным с усилением хронической воспалительной реакции. Пациенты с ХОБЛ могут испытывать хроническую и прогрессирующую одышку, кашель и выделение мокроты.По мере прогрессирования заболевания частота и тяжесть обострений увеличивается, что приводит к ухудшению функции легких, снижению качества жизни, повышению смертности и увеличению затрат на здравоохранение.

Кроме отказа от курения и длительной кислородной терапии для пациентов с гипоксией, нет известных вмешательств, снижающих смертность. Муколитики могут уменьшить частоту и продолжительность обострений и помочь в лечении ХОБЛ.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

В этот обзор было включено 30 рандомизированных контролируемых испытаний; участниками были 7436 взрослых с хроническим бронхитом или ХОБЛ.Средний возраст участников колебался от 40 до 67 лет, большинство из них были мужчинами. Во всех исследованиях, кроме пяти, сообщалось о процентном соотношении нынешних или бывших курильщиков, который варьировался от 55% до 100%.

Участники получали регулярное лечение пероральными муколитиками (такими как N-ацетилцистеин, йодированный глицерин и амброксол) или плацебо. Продолжительность исследования составляла от двух до 36 месяцев, в среднем 10 месяцев. Основными критериями оценки результатов было количество пациентов без обострений в течение периода исследования, количество обострений на участника и количество дней нетрудоспособности.Вторичные критерии оценки включали функцию легких, побочные эффекты лечения, госпитализацию и смертность, а также качество жизни.

Использование муколитиков увеличивало вероятность отсутствия обострений в течение периода исследования по сравнению с плацебо. Использование муколитиков также было связано с уменьшением обострений на 0,04 на одного участника в месяц; однако в этих исследованиях была высокая неоднородность, поэтому результаты следует интерпретировать с осторожностью. Также было значительное снижение на 0.48 дней нетрудоспособности на пациента в месяц при муколитической терапии.

Результаты вторичных критериев исхода не включали клинически значимого улучшения функции легких после муколитического лечения и значительного увеличения побочных эффектов, включая смертность. В целом доказательства, касающиеся качества жизни, были противоречивыми, и никакого эффекта определить не удалось.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛУЧШЕЙ ПРАКТИКЕ

Муколитики могут уменьшить количество обострений у пациентов с ХОБЛ или хроническим бронхитом примерно на одно обострение каждые два года.Муколитики можно рассматривать как вариант лечения пациентов с частыми обострениями, которые не могут принимать другие, более эффективные методы лечения, такие как ингаляционные кортикостероиды или бронходилататоры длительного действия.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИССЛЕДОВАНИЯМ

В будущих исследованиях необходимо провести муколитическую терапию у пациентов с множественными обострениями в год, а также у пациентов с длительными или тяжелыми обострениями. В будущих исследованиях следует разделить пациентов на группы по тому, принимают ли они также сопутствующие методы лечения, такие как ингаляционные кортикостероиды.

Исходный документ

Пул П. и др. Муколитические агенты при хроническом бронхите или хронической обструктивной болезни легких Cochrane Database Syst Rev.2012; 8: CD001287

Лечение респираторных заболеваний | SonoPath

Remo Lobetti
BVSc (Hons) MMedVet (Med) PhD Dipl. ECVIM (внутренняя медицина)

Ветеринарная больница Брайанстона
Почтовый ящик 67092, Брайанстон, 2021, ЮАР
Электронная почта: [email protected]

Участник местного мини-конгресса Май 2009 г.

ВВЕДЕНИЕ

Болезни органов дыхания у собак и кошек можно разделить на первичные (специфические нарушения дыхательной системы) и вторичные (последствия сердечной недостаточности).Чтобы понять показания и действие различных лекарств, используемых при лечении респираторных заболеваний, важно понимание нормальной респираторной физиологии. Следует избегать многократного аптечного или многократного использования лекарств, при котором минимальное внимание уделяется действию лекарства, характеристикам пациента, патофизиологии заболевания или возможным последствиям применения лекарства.

При респираторных заболеваниях обычно требуется устранение одного или нескольких из следующего:

• Бронхоспазм
• Нарушение слизистого клиренса
• Кашель
• Воспаление и боль
• Бактериальные инфекции
• Отек

БРОНХОДИЛЯТОРЫ

Использование бронходилататоров при различных болезненных состояниях основано на предположении, что существует клинически значимая бронхоспазм.Хотя это было показано у небольшой части собак с воспалительным бронхолегочным заболеванием, именно у кошек сужение бронхов является частым признаком воспалительного заболевания бронхов. Поскольку признаки сужения бронхов могут доминировать в клиническом синдроме, воспалительное заболевание дыхательных путей у кошек часто называют «астмой кошек». Это заболевание не следует рассматривать просто как обратимую обструкцию дыхательных путей или «раздражение дыхательных путей», а рассматривать как воспалительное заболевание, одним из последствий которого является гиперреактивность бронхов и бронхоспазм.

Тонус бронхов опосредуется тремя нейроэндокринными системами:

• Парасимпатическая система, которая является доминирующим эфферентным путем, обеспечивает базовый тон легкого бронхоспазма, который характерен для нормальных дыхательных путей.
• Симпатическая система опосредует эти врожденные бронхостенозные эффекты посредством β2-адренергической бронходилатации и α1-опосредованной бронхоконстрикции, а также, возможно, α2-опосредованного уменьшения парасимпатической бронхоспазмы.
• Неадренергическая, нехолинергическая (NANC) система опосредует бронходилатацию через различные нейротрансмиттеры, такие как вазоактивный кишечный пептид.

Адренергические агонисты
Все адренергические агонисты имеют различное сродство к рецепторам α и β. Неселективные агонисты β-рецепторов, такие как изопреналин, или смешанные агонисты α- и β-рецепторов, такие как адреналин, с большей вероятностью вызывают побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, чем вводимые подобным образом селективные β-агонисты. Следовательно, препараты с преимущественным сродством к рецепторам β2, вероятно, обеспечат более эффективное расширение бронхов с меньшим количеством побочных эффектов.Два агониста β2, применяемые у мелких животных, – это тербуталин и альбутерол.

Тербуталин
Тербуталин является селективным агонистом рецептора β2, который вызывает расслабление гладкой мускулатуры, обнаруживаемой в основном в тканях бронхов, сосудов и матки.

Альбутерол
Альбутерол – селективный агонист рецептора β2 с фармакологическими свойствами, подобными тербуталину. Препарат следует назначать в течение 5 дней, и, если не наблюдается улучшения или каких-либо побочных эффектов, доза может быть увеличена.У животных, которые реагируют на эту более высокую дозу, дозу следует снижать до тех пор, пока для каждого пациента не будет определена самая низкая эффективная доза.
Альбутерол и преднизолон действуют синергетически, вызывая расширение бронхов в ответ на стандартный стимул сужения бронхов. Таким образом, одновременная терапия глюкокортикоидами может быть целесообразной у пациентов, у которых обнаруживается резистентность к бронхолитическим эффектам альбутерола.

Метилксантины
Метилксантины модулируют респираторную функцию, будучи антагонистами аденозиновых рецепторов, ингибиторами фосфодиэстеразы, препятствуют мобилизации кальция и ингибируют высвобождение гистамина.Чистый результат – бронходилатация больших и малых дыхательных путей, ингибирование дегрануляции тучных клеток, увеличение мукоцилиарного клиренса и уменьшение работы, связанной с дыханием. Чаще всего используется аминофиллин.

Антихолинергические средства

Антихолинергические препараты конкурируют с ацетилхолином на мускариновых участках. В дыхательных путях они противодействуют блуждающему бронхоспазму. Несмотря на это, они, как правило, не являются клинически эффективными из-за их неизбирательного взаимодействия с различными мускариновыми рецепторами и их побочных эффектов.

Атропин
Основным показанием для использования у мелких животных является расширение бронхов у животных с острой одышкой и лечение выбора при опасном для жизни респираторном расстройстве, вызванном антихолинэстеразами.

Нарушение слизистой оболочки

При респираторном заболевании слизистая подвергается физическому изменению и становится чрезвычайно вязкой, что влияет на функцию ресничек. Эффективный слизистый клиренс прекращается, что приводит к скоплению слизи, в результате чего:

• Уменьшение диаметра дыхательных путей.
• Снижение проникновения антибиотиков и защитных механизмов хозяина в очаг инфекции.
• Усиливает стойкий кашель.
• Бактериальная колонизация.
• Пониженное увлажнение вдыхаемого воздуха, улавливание инородных частиц и защита слизистых поверхностей от обезвоживания и травм физическими, химическими и инфекционными агентами.

Лечение направлено на оптимизацию слизисто-цилиарного эскалатора путем изменения слизистой продукции и ее вязкости, а также повышения активности цилиарного действия.Муколитики используются для разрушения и уменьшения вязкости слизистой, тогда как отхаркивающие средства способствуют увеличению объема и снижению вязкости бронхиального секрета. Активность ресничек можно улучшить за счет использования агонистов ß-рецепторов и производных метилксантина.

Регидратация

Животные с заболеваниями легких часто обезвоживаются из-за уменьшения потребления воды и увеличения потери жидкости из-за гипертермии и полипноэ, что способствует увеличению вязкости слизи.Для разжижения гипервязкой слизистой можно использовать воду и физиологические растворы, что может быть выполнено пероральной регидратацией, парентеральными жидкостями, а также путем вдыхания водяного пара (пара) или солевых аэрозолей (распыление).

Муколитические препараты

Вязкость секрета легочной слизи зависит от концентрации мукопротеинов и присутствия ДНК. В то время как мукопротеин является основным определяющим фактором вязкости нормальной слизи, при гнойном воспалении концентрация ДНК увеличивается из-за увеличения клеточного дебриса, который способствует вязкости слизистой оболочки.Муколитические препараты разрушают дисульфидные связи мукопротеинов, что приводит к снижению вязкости.

Ацетилцистеин
Ацетилцистеин снижает вязкость как гнойных, так и негнойных выделений в результате того, что свободная сульфгидрильная группа ацетилцистеина снижает дисульфидные связи в мукопротеинах, которые, как считается, по крайней мере частично ответственны за особенно вязкую природу слизистой оболочки дыхательных путей. Муколитическая активность ацетилцистеина не изменяется из-за присутствия ДНК и увеличивается с увеличением pH.Ацетилцистеин можно вводить в виде аэрозоля или перорально, однако введение в виде аэрозоля может вызвать бронхоспазм, угнетение ресничек и сильный кашель.

Бромогексин
Бромогексин увеличивает вязкость слизи за счет увеличения лизосомальной активности. Эта повышенная лизосомальная активность усиливает гидролиз кислых полимеров мукополисахаридов, что значительно способствует нормальной вязкости слизи. При гнойном воспалении бронхов вязкость бронхиальной слизи больше зависит от большого количества присутствующих волокон ДНК.Поскольку бромогексин не влияет на эти волокна ДНК, его муколитическое действие в этих ситуациях ограничено. В высоких дозах он может действовать как противокашлевое средство и увеличивать концентрацию в слизистой оболочке бронхов тетрациклинов, сульфаниламидов и эритромицина.

Противоотечные средства

Противоотечные средства уменьшают образование и накопление воспалительного отека в носовых ходах, но редко используются в ветеринарной практике. Лекарства применяются местно и включают адреналин и фенилэфрин.Часто возникает феномен отскока, который по мере того, как действие препарата проходит, состояние возвращается, часто хуже, чем раньше.

Отхаркивающие средства

Отхаркивающие средства способствуют удалению выделений из дыхательного дерева за счет увеличения объема и снижения вязкости респираторных выделений, но в целом вносят лишь небольшой вклад в терапевтический успех. Пар, эфирные масла и препараты йода могут действовать как отхаркивающие средства.

КОЖУХ

Рефлекс кашля сложный, он затрагивает центральную и периферическую нервную систему, а также гладкую мускулатуру бронхиального дерева.Было высказано предположение, что раздражение слизистой оболочки бронхов вызывает сужение бронхов, что, в свою очередь, стимулирует рецепторы кашля, расположенные в трахеобронхиальном дереве. Афферентная проводимость от этих рецепторов осуществляется через блуждающий нерв к, возможно, нескольким центрам в мозговом веществе, которые отличаются от фактического дыхательного центра.

Практически все заболевания дыхательных путей, затрагивающие большие и малые дыхательные пути, приводят к кашлю. Это можно рассматривать как защитный физиологический процесс, приводящий к удалению вязких выделений, вызванных хроническим воспалением дыхательных путей.Поскольку продолжительный контакт медиаторов воспаления в слизи и эпителиальных клетках способствует сохранению воспаления, следует с осторожностью применять любые формы подавления кашля. Однако, как только клинические признаки указывают на то, что кашель проходит, подавление кашля может быть желательным, поскольку хронический кашель имеет тенденцию к усилению воспаления дыхательных путей, увеличивая риск порочного цикла кашля, ведущего к раздражению слизистой оболочки, что вызывает дальнейший кашель. Кроме того, хронический кашель по любой причине увеличивает риск необратимой эмфиземы.Следовательно, подавление кашля может быть особенно полезным в определенных ситуациях. Возможно, наиболее распространенным заболеванием, при котором подавление кашля играет важную роль в успешном лечении, является динамическое заболевание дыхательных путей.

Еще один важный аспект – различать продуктивный кашель и непродуктивный кашель. Продуктивный кашель – это защитный рефлекс, который удаляет выделения из легких, которые в противном случае могли бы стать перегруженными слизистыми пробками, обеспечивающими места для инфекции и нарушения эффективного газообмена.Этот тип кашля нельзя отменять, и его можно стимулировать приемом отхаркивающих средств. Непродуктивный кашель, особенно если он хронический и непрерывный, сам по себе может вызвать хронические изменения паренхимы дыхательных путей, такие как эмфизема и фиброз. Это также утомляет и утомляет животное и может раздражать хозяина. Такой кашель можно лечить с помощью средств от кашля.

Кашель можно лечить с помощью:

• Удаление раздражителя с помощью муколитиков и отхаркивающих средств.
• Блокирование периферических рецепторов для индукции бронходилатации.
• Блокирование кашлевого центра в мозговом веществе.

Обычно препараты, используемые для подавления кашля, подразделяются на опиоидные и неопиоидные противокашлевые средства.

Неопиоидные противокашлевые средства
Декстрометорфан
Декстрометорфан – синтетическое средство для подавления кашля, которое действует центрально, повышая порог кашля, но не вызывает привыкания, болеутоляющего или седативного действия.В обычных дозах он не вызывает угнетения дыхания и не подавляет активность ресничек. Его противокашлевое действие может сохраняться до 5 часов.

Опиоидные противокашлевые средства
Фосфат кодеина
Из-за пониженного метаболизма в печени при первом прохождении кодеин обладает высокой перорально-парентеральной активностью по сравнению с опиоидом при пероральном введении кодеина, обеспечивающем около 60% его парентеральной эффективности. Часто может потребоваться увеличение дозы для достижения удовлетворительного эффекта.

Гидрокодон
Гидрокодон проявляет те же свойства, что и другие агонисты опиатов, но имеет повышенные противокашлевые свойства по сравнению с кодеином.Механизм этого эффекта, по-видимому, заключается в прямом подавлении кашлевого центра в мозговом веществе. Гидрокодон может также уменьшать секрецию слизистой оболочки дыхательных путей посредством неустановленных механизмов. У собак противокашлевое действие обычно длится от 6 до 12 часов.

Дигидрокодеин
Дигидрокодеин также действует центрально, повышая порог кашля. Он продается как эликсир, относительно вкусный и хорошо усваиваемый.

Буторфанол
Буторфанол является эффективным противокашлевым, а также болеутоляющим средством.Было показано, что у собак он повышает порог в дыхательном центре ЦНС до уровня CO2, но в отличие от других опиоидных агонистов он не подавляет чувствительность дыхательного центра. Буторфанол хорошо всасывается при пероральном приеме, однако значительный эффект первого прохождения приводит к тому, что в системный кровоток попадает менее 20%.

Дифеноксилат
Дифеноксилат – опиоидный агонист, традиционно используемый в качестве противодиарейного средства. Однако он также обладает эффективным противокашлевым действием, предположительно за счет прямого подавления кашлевого центра.

ВОСПАЛЕНИЕ И БОЛЬ

При большинстве респираторных заболеваний арахидоновая кислота высвобождается из реактивных клеток при воспалении тканей и превращается в ряд производных, из которых простагландины и лейкотриены являются мощными эндогенными бронхоконстрикторами.

Кортикостероиды

Глюкокортикоиды вызывают образование липокортинов в клетках, содержащих рецепторы глюкокортикоидов. Эти липокортины затем ингибируют фосфолипазу А2, которая отвечает за мобилизацию арахидоновой кислоты из липидов мембран.Следовательно, кортикостероиды эффективны для предотвращения сужения бронхов, часто связанного с воспалительными состояниями.

Показания к применению кортикостероидов включают ринит, ларингит, бронхит и аллергические заболевания легких. Ингаляционные стероиды являются стандартом лечения людей с астмой и могут использоваться с таким же успехом, как и преднизолон для перорального приема, при лечении собак и кошек с респираторными заболеваниями с использованием спейсера (педиатрической аэрокамеры или Equi-haler®).

Антигистаминные препараты

Гистамин, высвобождаемый из-за воспаления или реакций гиперчувствительности, приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов через h2-рецепторы у собак. Однако у кошек расслабление дыхательной гладкой мускулатуры происходит из-за стимуляции как h2-, так и h3-рецепторов. Антигистаминные препараты противодействуют сужению бронхов и часто помогают контролировать кашель у собак.

Дифенгидрамин
Дифенгидрамин уменьшает бронхоспазм, выработку секрета и раздражение дыхательных путей благодаря своему местноанестезирующему эффекту и обладает сильным седативным эффектом.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

НПВП подавляют метаболизм арахидоновой кислоты на одной или нескольких стадиях, ограничивая выработку медиаторов воспаления, простагландинов и тромбоксана. Они оказывают ограничивающее действие на воспаление и обладают сильным обезболивающим и жаропонижающим действием. Однако за счет ингибирования ферментной системы ЦОГ происходит шунтирование по пути LOX, что способствует образованию лейкотриенов, которые являются сильными бронхоконстрикторами.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Бактериальные инфекции дыхательной системы – обычное явление у собак, но не у кошек. Они часто возникают в результате нарушения механизмов защиты легких, таких как аспирация инородного материала, хроническое заболевание бронхов, инородные тела или вирусные заболевания.

У собак организмы, которые чаще всего вызывают пневмонию, включают: Pasteurella multocida, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Pseudomonas, Escherichia coli, Klebsiella spp и Bordetella bronchiseptica.

В идеале выбор антибиотиков должен основываться на бактериальной культуре и тесте на чувствительность, однако эмпирический или первоначальный выбор антибиотика может быть основан на исследовании смыва трахеи. Идентификация кокков обычно указывает на стрептококки или стафилококки, которые являются грамположительными и часто чувствительны к амоксициллину, потенцированным сульфаниламидам и цефалоспоринам. Бактериальные палочки почти всегда являются грамотрицательными бактериями, и подходящие антибиотики включают потенцированные сульфаниламиды, гентамицин, амикацин и фторхинолоны.В случаях, когда бактерии не идентифицированы, следует выбирать антибиотики, покрывающие как грамотрицательные, так и грамположительные, такие как пенициллин с гентамицином и потенцированные пенициллины (амоксициллин с клавулановой кислотой).

Концентрации антибиотиков в паренхиме легких, как правило, хорошо коррелируют с концентрациями в сыворотке. Некоторые антибиотики, например концентрация фторхинолонов в легких в 4-5 раз выше, чем в сыворотке крови. При большинстве инфекций для достижения терапевтического ответа достаточно обычного приема соответствующих антибиотиков.Однако в тяжелых случаях антибиотики следует вводить внутривенно в течение первых 3-7 дней. Терапию следует проводить в течение 4-8 недель, в идеале – 1-2 недели после разрешения состояния.

ОТЕК ЛЕГКОГО

Кардиогенный
При кардиогенных отеках терапия направлена ​​на снижение легочного артериального давления, которое может быть достигнуто либо за счет диуреза, либо за счет повышения концентрации крови. Фуросамид – препарат выбора, поскольку он способствует как диурезу, так и объединению крови.Последний механизм был связан со способностью лекарств вызывать расширение легочной сосудистой сети.

Некардиогенный отек
Хотя для лечения этих животных было опробовано большое количество лекарств, фармакологическое лечение в целом оказалось неэффективным.

Влияние проназы как муколитического агента на качество изображения при увеличительной эндоскопии

ВВЕДЕНИЕ

Узкополосная визуализация (NBI) – это метод эндоскопической визуализации, который улучшает визуализацию микрососудистой архитектуры и структуры поверхностной слизистой оболочки [1-3].Увеличивающая эндоскопия с NBI позволяет визуализировать микрососудистые и микроповерхностные паттерны поражений слизистой оболочки желудка. Недавние исследования показывают, что увеличивающая эндоскопия с NBI имеет высокую точность в диагностике раннего рака желудка, кишечной метаплазии желудка и гастрита тела [4-6]. В частности, микроваскулярный паттерн, наблюдаемый во время увеличительной эндоскопии с NBI, клинически полезен для отличия злокачественных опухолей желудка от доброкачественных поражений. Видимость слизистой оболочки во время диагностической эндоскопии имеет первостепенное значение для выявления тонких аномалий слизистой оболочки, связанных с ранней неоплазией.Видимость слизистой оболочки особенно важна во время увеличительной эндоскопии из-за длительного и сложного характера процедуры, которая включает подготовку с муколитическими агентами, распыление красителя и орошение поверхности слизистой оболочки [7-10].

Проназа, смесь протеолитических ферментов, была выделена в 1962 году из фильтрата культуры Streptomyces griseus , который использовался в качестве сырья для получения противовоспалительных и пищеварительных ферментов. Проназа ранее использовалась в качестве премедикации для уменьшения количества слизи во время рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта [11-13].Слизь желудка нарушает распыление красителя на слизистую оболочку желудка и является частым источником артефактов при эндоскопической визуализации. В нескольких исследованиях сообщается, что премедикация проназой улучшает эндоскопическую визуализацию при традиционной эндоскопии, хромоэндоскопии и эндоскопической ультрасонографии (EUS) [14–16].

Мы исследовали эффективность премедикации проназой в улучшении видимости слизистой оболочки и увеличении времени процедуры во время эндоскопии с увеличением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Это исследование было разработано как многоцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое исследование.Пациенты были набраны в двух больницах. В исследование были включены пациенты в возрасте от 18 до 70 лет, которым была назначена увеличивающая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или ЭУЗИ с диагнозом опухоль верхних отделов ЖКТ. Пациенты с гастрэктомией, эзофагэктомией в анамнезе, стриктурами или активным кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта были исключены. Пациенты, перенесшие в анамнезе операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, страдающие злокачественными новообразованиями желудка или желудочно-кишечными кровотечениями, или беременные в течение периода исследования, также были исключены из исследования.Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Корейского католического университета и Пусанского национального университета. Письменное информированное согласие было получено от пациентов перед каждой процедурой.

Премедикация и эндоскопическая процедура

Мы планировали принять пациентов на конкурсной основе в двух больницах. В каждой больнице был назначен случайный номер. Включенных в исследование пациентов случайным образом распределяли либо в группу симетикон плюс проназа (Группа A), либо в группу только симетикона (Группа B).Группа A получала 80 мг симетикона, 1 г бикарбоната натрия и 20000 единиц проназы (Endonase, Pharmbio Korea, Сеул, Южная Корея) плюс дистиллированная вода до 100 мл. Группа B получала 20 мл раствора, содержащего 80 мг симетикона.

Исследователи-эндоскописты не знали о растворе премедикации. Раствор для премедикации вводили примерно за 10 минут до начала процедуры, и каждого пациента просили лечь на спину, а затем на левый и правый бок. Это изменение положения было повторено пять раз перед проведением эндоскопии.В этом исследовании использовались следующие инструменты: увеличительный эндоскоп с возможностью увеличения × 80 (GIF h360Z; Olympus Optical Co. Ltd, Токио, Япония), стандартная система видеоэндоскопии (EVIS LUCERA; Olympus) и система NBI (Olympus). Каждому пациенту было проведено стандартное обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью эндоскопии с увеличением, проведенное двумя опытными эндоскопистами. После удаления избытка желудочного раствора каждый эндоскопист назначил отдельные степени видимости слизистой оболочки желудка для антрального отдела желудка, нижней части тела желудка, верхней части тела желудка и глазного дна.Степени видимости слизистой оболочки варьировались от 1 до 4 (1, отсутствие прилипшей слизи; 2, легкая слизь, не закрывающая зрение; 3, большое количество слизи, затрудняющее зрение и требующее <30 мл воды для очистки; и 4, сильная прилипшая слизь, требующая> 30). мл воды для очистки, рис. 1) [9]. Мы рассчитали общую степень видимости слизистой оболочки желудка, сложив оценки по четырем точкам. Чтобы свести к минимуму систематическую ошибку в системе оценок, два опытных эндоскописта, не знающие о премедикации, оценили показатели видимости слизистой оболочки.Оценка видимости слизистой оболочки в каждом из четырех мест желудка была средней оценкой двух эндоскопистов.

Рис. 1. Уровни видимости слизистой оболочки при традиционной эндоскопии. A: Нет прилипшей слизи; B: Мягкая слизь, не затемняющая зрение; C: Большое количество слизи, закрывающей зрение, для очистки требуется <30 мл воды; D: Густая прилипшая слизь, для очистки которой требуется> 30 мл воды.

Качество изображений, полученных во время увеличительной эндоскопии желудка и пищевода

Качество изображений, полученных во время увеличительной эндоскопии, количественно выражалось как оценка видимости. Оценка видимости определялась по количеству прилипшей слизи и четкости фокуса и оценивалась от 1 до 3 следующим образом: 1 – отсутствие прилипшей слизи с четким зрением; 2, мягкая слизь, не заслоняющая микрососудистую систему; и 3, плотно приставшая слизь, скрывающая микрососудистую систему (Рисунки 2 и 3).Для пищевода оценка представляла собой среднее значение оценок средней и нижней части пищевода. Что касается живота, то баллы были измерены в области угла и нижней части тела. Усредненные баллы превратились в баллы визуализации слизистой оболочки пищевода и желудка соответственно.

Рис. 2 Оценка видимости при увеличительной эндоскопии в желудке. A: Отсутствие прилипшей слизи при четком зрении; B: Слабая слизь, не скрывающая микрососудистость; C: Густая прилипшая слизь, скрывающая микрососуды.

Рис. 3. Оценка видимости при увеличительной эндоскопии пищевода. A: Отсутствие прилипшей слизи при четком зрении; B: Слабая слизь, не скрывающая микрососудистость; C: Густая прилипшая слизь, скрывающая микрососуды.

Для получения удовлетворительного обзора микроваскулярности желудка во время увеличительной эндоскопии эндоскопист мог использовать столько 30 мл промывок, сколько необходимо.После того, как были выполнены все необходимые промывки, была сделана дополнительная фотография этих областей. Регистрировались общее время процедуры (от интубации до экстубации) и количество требуемых промывок водой.

Параметры анализа

Первичные параметры исследования включали оценку видимости во время увеличительной эндоскопии и количество использованных промывок водой. Вторичные параметры включали степень видимости слизистой оболочки при обычной эндоскопии и общее время процедуры.

Статистический анализ

Расчеты размера выборки показали, что для выявления слизистой оболочки пищевода со степенью видимости <2 (большое количество слизи, затрудняющей зрение) требовалось 40 участников для каждой группы лечения (всего 80 пациентов), поскольку премедикация проназой была неэффективной. Ожидается, что степень видимости слизистой оболочки снизится на 25%, а мощность - на 80%.Описательная статистика для непрерывных данных была рассчитана и представлена ​​как среднее ± стандартное отклонение. Категориальные переменные были описаны с использованием частотного распределения и представлены в процентах. Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SPSS (версия 18.0; SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Характеристики пациентов и показатели видимости поверхности слизистой оболочки желудка оценивали с помощью теста χ ² или однофакторного дисперсионного анализа. Значение P менее 0,05 считалось статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С июня 2012 г. по октябрь 2012 г. мы случайным образом отобрали 144 пациента с диагнозом опухоль пищевода или желудка на ранней стадии, которым была назначена ЭУЗИ или эндоскопия. Пациентам был поставлен диагноз: опухоль пищевода или подслизистой оболочки желудка, ранний рак или рак желудка, аденома желудка и мальтома желудка. Один пациент был исключен из исследования из-за остатков пищи в желудке на момент эндоскопии. Таким образом, для анализа были доступны результаты 143 пациентов.Характеристики пациентов показаны в таблице 1. Не было значительных различий между двумя группами лечения с точки зрения возраста, пола, локализации поражения или показаний для процедуры.

Таблица 1 Характеристики пациентов.r 907 57 лет5 48 9075 9075

Характеристики	Группа A	Группа B
n	71	72
60,2
Пол (M: F)	44:27	46:26
Показания
Ранний рак пищевода	3	1	39	36
Аденома желудка	10	15
Мальтома желудка	3	1
Гастральный эпителий 14752 9075 9075 полип или эрозия	3	4
Расположение поражения
Пищевод	3	1
Кардия желудка	0			8
Средняя часть желудка	0	1
Нижняя часть желудка	17	19
Угол желудка	7			27

Оценка видимости желудка и пищевода во время увеличительной эндоскопии

Оценка видимости во время увеличительной эндоскопии желудка составила 1 у 73% пациентов в группе A (группа проназы) и 49% в группе B.В пищеводе 67% пациентов группы A и 58% пациентов группы B имели показатель видимости, равный 1. Показатель видимости в желудке был значительно улучшен в группе A (средний показатель видимости 1 в группе A против 2 в группе B. , P <0,01), но различий в оценке видимости пищевода между группами не было (таблица 2).

Таблица 2 Степень видимости слизистой оболочки при увеличительной эндоскопии и количество промывок, необходимых для получения хорошей видимости при увеличительной эндоскопии в желудке n (%).

	Группа A	Группа B	P значение
Желудок
G1				0,01
G2	16 (23)	27 (37,5)
G3	3 (4)	10 (14)
	Пищевод3	61 907 .6)	42 (58,3)	<0,01
G2	17 (23,9)	18 (25)
G3	6 (8,4)	12 (1661,7)
Количество промывок
Среднее (медиана, диапазон)	0,7 ± 0,9 (0, 0-3)	1,9 ± 1,5 (1, 0-6)	<0,01
0-1	57 (80)	38 (53)
2-3 ​​	14 (20)	28 (39)
4-6	0	6 (8)
Время, необходимое для прохождения экзамена (ов), медиана (25% -75%)	766 (647-866)	760 (678-854)	0.87

Количество промывок, необходимых для улучшения видимости во время увеличительной эндоскопии желудка

Среднее количество промываний 30 мл воды, необходимое для удовлетворительного наблюдения за микроваскулярностью желудка, составляло 0 (диапазон: 0-3) в группе A и 1 (диапазон: 0-6) в группе B. Во время процедур, проведенных у пациентов группы A, получавших проназу, использовалось меньше промывок, чем в группе B ( P <0,05). Однако всем пациентам в группе A и 92% пациентов в группе B потребовалось менее четырех промывок водой для получения четких изображений.Уменьшение количества промывок водой не привело к сокращению времени процедуры эндоскопии (таблица 2).

Степень видимости слизистой оболочки желудка при традиционной эндоскопии

Наблюдались значительные различия в степени видимости слизистой оболочки желудка во всех четырех местах желудка, особенно на дне и верхней части тела (Таблица 3).

Таблица 3 Степень непрозрачности поверхности слизистой оболочки желудка при традиционной эндоскопии.

	Группа A	Группа B	P Значение
Фундус	1.4 ± 0,7	2,6 ± 1,2	<0,01
Верхняя часть	1,4 ± 0,7	2,6 ± 1,2	<0,01
Нижняя часть тела	1,1 ± 0,4	1,7 ± 0,9 <0,01
Антрум	1,0 ± 0,1	1,4 ± 0,7	<0,01
Всего	4,9 ± 1,5	8,3 ± 1,8	<0,01

Безопасность

Осложнений не было ни в одной из групп.В частности, клинически выявленных случаев легочной аспирации не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Четкая видимость слизистой оболочки во время эндоскопии верхних отделов ЖКТ необходима для выявления небольших злокачественных новообразований, особенно при использовании новых методов диагностики, таких как эндоскопия с увеличением. Четкая видимость слизистой оболочки может снизить потребность в дополнительных манипуляциях, таких как дополнительные промывания, и может сократить общее время процедуры. Пена и слизь в желудке часто мешают эндоскопической видимости.Использование агентов, разрывающих пузыри, и муколитиков улучшало видимость слизистой оболочки в предыдущих исследованиях. Симетикон – это неабсорбирующийся материал на основе силикона, который вызывает лопание пузырьков газа за счет снижения их поверхностного натяжения [17,18]. Муколитические агенты, такие как N-ацетилцистеин или проназа, разрушают поверхностный гелевый слой слизистой оболочки желудка и в некоторых странах обычно используются в качестве премедикации в сочетании с симетиконом [19-21]. В Японии препараты, очищающие слизистые, являются стандартным предварительным лечением перед эндоскопией [22].Проназа обычно используется для переваривания слизи пищевода перед хромоэндоскопией с использованием метиленового синего для обнаружения пищевода Барретта и рака пищевода.

В этом исследовании мы исследовали влияние премедикации проназой на четкость изображения при увеличительной эндоскопии. Добавление проназы к смеси для премедикации симетикона привело к эффективной предварительной обработке, которая улучшила видимость слизистой оболочки во время эндоскопии желудка с увеличением и уменьшила количество промываний водой, необходимых для очистки слизистой оболочки.Однако премедикация проназой не уменьшила общее время процедуры. Эндоскопическое обследование длилось в среднем 10 минут, поэтому относительно короткое время, необходимое для смыва воды, не повлияло на общее время процедуры. Кроме того, среднее количество промывок 30 мл воды составляло 0 в группе A и 1 в группе B. Это указывало на то, что микроповерхность слизистой оболочки может наблюдаться более чем у половины всех пациентов, которым либо не требуется, либо требуется только один 30 мл воды. промывка водой. Разница в количестве использованных промывок водой между двумя группами лечения объяснялась тем, что 8% пациентов в группе, принимавшей только симетикон (Группа B), нуждались в дополнительных промывках водой.Это может не быть клинически значимой разницей.

Поле зрения в пищеводе уже, чем в желудке, из-за его меньшего калибра. Следовательно, может быть легче получить изображения с высоким разрешением в пищеводе, чем в желудке. Кроме того, обычно на слизистой оболочке пищевода меньше пены, чем на слизистой оболочке желудка. Эти различия могут объяснить, почему не было различий в оценках видимости пищевода между группами лечения.

Возможность сфокусироваться на поражении необходима для получения оптимальной видимости во время увеличительной эндоскопии.При использовании высококачественного эндоскопа с высоким разрешением очистка от слизи может быть менее важной, чем фокусировка. Целью этого исследования было определить, даст ли очистка слизи премедикацией проназой перед эндоскопией высокого разрешения значительный эффект и оправдание изменений в клинической практике. Возможно, что клиническое преимущество муколитиков, наблюдаемое при обычной эндоскопии, когда на видимость желудка могут в значительной степени влиять слизь и пена, не распространяется на эндоскопию с увеличением.Помимо очищающего воздействия проназы на слизистую оболочку, также следует учитывать стоимость лекарств, соблюдение пациентом режима лечения и простоту подготовки премедикации к клиническому применению [23]. В настоящем исследовании не было проблем с безопасностью и соблюдением режима пациентом, но может быть неудобно поддерживать максимальный муколиз путем смешивания бикарбоната натрия.

Добавление проназы во время премедикации дало более четкие эндоскопические изображения во время традиционной эндоскопии, аналогично предыдущим исследованиям. Наибольшая разница в степени видимости слизистой оболочки при обычной эндоскопии наблюдалась на дне и верхней части тела желудка.Эндоскописты должны внимательно наблюдать за высоким телом желудка, потому что у него самая низкая видимость слизистой оболочки из всех групп. С муколитическими агентами или без них, эндоскопическая видимость зависит от премедикации, объема премедикационного раствора, оптимального времени и оптимального введения. Это было продемонстрировано во многих исследованиях. Woo и др. [24] сообщили, что оптимальная видимость достигается за 10-30 минут до эндоскопической процедуры. Lee и др. [25] оценили эффект премедикации диметилполисилоксаном, проназой и бикарбонатом натрия объемом 100 мл за 10 или 20 минут до эндоскопии [25, 26].

Следует учитывать несколько ограничений этого исследования. Во-первых, это испытание проводилось в двух центрах с данными, собранными двумя эндоскопистами. Следовательно, может существовать изменчивость внутри наблюдателя. Чтобы минимизировать это ограничение, проводились частые исследовательские встречи, на которых эндоскопистам предоставлялись стандартизированные изображения для помощи в оценке степени видимости слизистой оболочки желудка. Кроме того, в каждую больницу было включено одинаковое количество пациентов группы A и группы B. Когда мы повторно проанализировали данные отдельно для каждой больницы, результаты были аналогичны объединенным результатам.Единственная большая разница заключалась во времени процедуры, которое может зависеть от эндоскописта. Мы выразили время процедуры как среднее значение. Во-вторых, трехуровневая система оценки, используемая для оценки качества увеличивающих эндоскопических изображений (оценка видимости), не была утверждена; эта система оценок потенциально может переоценить или недооценить видимость микроповерхности слизистой оболочки. Чтобы преодолеть это ограничение, количество промывок водой было измерено как дополнительный параметр, необходимый для удовлетворительного обзора во время эндоскопии с увеличением.В-третьих, эндоскопическая промывка очага поражения во время наблюдения с увеличением является лучшим методом, чтобы ограничить его влияние на эндоскопию с увеличением. Однако мы использовали пре-эндоскопическое питье после рассмотрения предыдущего сообщения [22] о том, что эндоскопическая промывка муколитиков в целевой области не так эффективна, как пре-эндоскопическое питье. Следовательно, возможно, что его влияние на обычное наблюдение может достигнуть эффекта увеличивающего наблюдения, даже если большая часть промытой воды была откачана до перехода на увеличительное наблюдение.

В заключение, премедикация протеолитическим ферментом проназой улучшила качество увеличивающих эндоскопических изображений и потребовала меньшего количества промывок водой для достижения удовлетворительного эндоскопического обзора. Увеличивающая эндоскопия обычно используется для обнаружения и диагностики небольших опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и неясно, повлияет ли использование проназы на частоту выявления рака или результаты лечения пациентов. Однако проназу можно рассматривать как метод максимизации диагностической эффективности эндоскопических методов высокого разрешения.

КОММЕНТАРИИ

Предпосылки

Видимость слизистой оболочки во время диагностической эндоскопии имеет первостепенное значение для выявления тонких аномалий слизистой оболочки, связанных с ранней неоплазией. Видимость слизистой оболочки особенно важна во время увеличительной эндоскопии из-за длительного и сложного характера процедуры, которая включает подготовку муколитическими агентами, распыление красителя и орошение поверхности слизистой оболочки.

Research frontiers

Проназа, смесь протеолитических ферментов, ранее использовалась в качестве премедикации для уменьшения количества слизи во время эндоскопических исследований.В нескольких исследованиях сообщается, что премедикация проназой улучшает эндоскопическую визуализацию во время обычной эндоскопии, хромоэндоскопии и эндоскопической ультрасонографии. Данные об эффективности проназы в визуализации при увеличительной эндоскопии отсутствуют.

Инновации и прорывы

Добавление проназы к премедикации симетиконом привело к более четким изображениям как при увеличительной эндоскопии, так и при традиционной эндоскопии. Это также снизило потребность в промывке водой для наиболее эффективного обзора при увеличительной эндоскопии.

Приложения

Увеличительная эндоскопия с узкополосной визуализацией (NBI) позволяет визуализировать микрососудистые и микроповерхностные структуры слизистой оболочки. Обычно он используется для обнаружения и диагностики метаплазии тонкого кишечника, предраковых поражений и рака пищевода и желудка. Неясно, повлияет ли использование проназы на частоту выявления рака или исходы лечения пациентов. Однако проназу можно рассматривать как метод максимизации диагностической эффективности эндоскопических методов высокого разрешения.

Терминология

В системе NBI используется метод диагностики на основе изображений, при котором сужение полосы оптического фильтра в электронном эндоскопе с последовательностью кадров достигается за счет смещения полосы в сторону коротких волн и уменьшения глубины проникновения. света в живом теле. Система NBI может использоваться для исследования микрососудистой архитектуры и структуры поверхностной слизистой оболочки.

Рецензирование

Документ хорошо написан, таблицы и рисунки выполнены в высоком качестве, а исследование представляет собой хорошо спланированное рандомизированное контролируемое исследование.Возможны разногласия в отношении вариаций внутри наблюдателя, учитывая, что это многоцентровое исследование, но авторы попытались минимизировать это. Результаты представлены наглядно.

Систематический обзор и мета-анализ

Введение . Рак желудка (РЖ) является четвертым по распространенности злокачественным новообразованием в мире и второй по значимости причиной смертности от рака для обоих полов. Золотым стандартом диагностики ГК является эзофагогастродуоденоскопия (ОГД). Избыток слизи на слизистой оболочке желудка препятствует раннему выявлению ГК. Цель . Синтезировать имеющиеся данные о влиянии премедикации муколитическим агентом у взрослых, подвергающихся плановому нетерапевтическому OGD, по сравнению с плацебо или другими муколитическими агентами на видимость слизистой оболочки во время OGD. Методы . Был проведен систематический обзор. Поиск соответствующих исследований проводился в PubMed, EMBASE, CINAHL, Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL) и Web of Science. Метаанализ случайных эффектов был проведен для определения средней разницы в общей оценке видимости слизистой оболочки (TMVS) между объединенными муколитическими агентами и контролем.Анализ подгрупп проводился для определения средней разницы TMVS для симетикона по сравнению с контролем, а также влияния различных сроков и доз муколитической премедикации. Результат . Было идентифицировано 13 исследований с участием 11 086 пациентов, в том числе 6178 женщин (55,7%), со средним возрастом 53,4 года, и 6 из них были перенесены на метаанализ. Это выявило среднюю разницу в -2,69 (95% ДИ -3,5, -1,88) в общих показателях видимости слизистой оболочки (TMVS) между объединенными муколитическими агентами и контролем.Для симетикона средняя разница составила -2,68 (95% ДИ -4,94, -0,43). Доза симетикона 133 мг была наиболее эффективной со средней разницей -4,22 (95% ДИ -5,11, -3,33). Оценка времени введения всех муколитических агентов выявила среднее различие для группы> 20 минут -3,68 (95% ДИ -4,77, -2,59). Ни в одном из включенных испытаний не сообщалось о побочных эффектах. Выводы . Регулярное использование премедикации с муколитическими агентами перед рутинным OGD связано с улучшением TMVS без нежелательных явлений, о которых сообщалось.

1. Введение

Рак желудка (РЖ) является четвертым по распространенности злокачественным новообразованием в мире и второй ведущей причиной смертности от рака для обоих полов. По оценкам, примерно у 22 220 пациентов в США ежегодно будет диагностироваться рак желудка [1]. Самый высокий уровень заболеваемости в мире обнаружен на Дальнем Востоке, при этом в Южной Корее был определен самый высокий уровень заболеваемости раком желудка в 2018 году со стандартизированным по возрасту показателем 39,6 на 100 0002. Япония занимает третье место по уровню заболеваемости GC со стандартизованным по возрасту значением 27.5 на 100 000 [2]. В глобальном масштабе также важно отметить, что, хотя общие показатели заболеваемости ГК снижаются, наблюдается тенденция к росту среди более молодых пациентов [3], и ожидается, что распространенность ГК увеличится в течение ближайшего десятилетия за счет роста населения [4]. .

Advanced GC имеет плохой прогноз с 5-летней выживаемостью при 4 стадии заболевания 5,2% [5]. Поэтому крайне важно, чтобы это было выявлено на как можно более ранней стадии. Золотым стандартом диагностики ГК является эзофагогастродуоденоскопия (ОГД).OGD – это динамический тест, который технически сложен и может быть затруднен из-за избытка слизи, затрудняющего обзор слизистой оболочки желудка. Это было признано Японским обществом гастроэнтерологов, у которого уже много лет есть рекомендации по обеспечению качества при ОГД [5]. Эти рекомендации поддерживают рутинное использование фармакологических агентов для визуализации слизистой оболочки желудка во время OGD, включая рутинное использование муколитических агентов для удаления избытка слизи со слизистой оболочки.Проблема стандартов качества для OGD в Великобритании и Ирландии недавно была подчеркнута. В сентябре 2017 года Британское общество гастроэнтерологов совместно с Ассоциацией хирургов верхних отделов желудочно-кишечного тракта Великобритании и Ирландии опубликовали свой первый документ с изложением позиции по этой теме. В позиционном документе содержится 38 рекомендаций по обеспечению качества во время OGD, в том числе «адекватная визуализация слизистой оболочки должна быть достигнута путем сочетания адекватной инсуффляции воздуха, аспирации и использования методов очистки слизистой оболочки» [6].

Рекомендуемые методы включают использование промывок водой, и хотя в рекомендации кратко обсуждается использование муколитических агентов, степень доказательности их повседневного использования была оценена как умеренная, и поэтому их регулярное использование не рекомендуется в соответствии с текущими рекомендациями.

1.1. Цель и задачи исследования

Целью данного исследования является синтез имеющихся данных о влиянии премедикации муколитическим агентом у взрослых, подвергающихся плановому нетерапевтическому OGD, по сравнению с плацебо или другими муколитическими агентами на видимость слизистой оболочки во время OGD.

Конкретные цели этого систематического обзора и метаанализа включают следующее: (i) оценить влияние премедикации муколитиками на видимость слизистой оболочки во время OGD; (ii) оценить влияние различных муколитиков, доз и времени введения на видимость слизистой оболочки (iii) Для оценки частоты побочных эффектов муколитических агентов

Модель PICO использовалась для разработки критериев поиска, подробно определенных в Таблице 1.

P I C O Население Вмешательство Сравнение Результат Взрослые пациенты, которым проводят плановую профилактическую терапию с плановым немедикаментозным препаратом 90 O752 mucolo Улучшенная видимость слизистой оболочки во время OGD

2.Методы

2.1. Дизайн исследования

Это исследование представляло собой систематический обзор и метаанализ опубликованных рандомизированных контролируемых исследований. Отчетность по этому систематическому обзору соответствует Положению о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA) [7] и была зарегистрирована в реестре PROSPERO (регистрационный номер: CRD420164).

2.2. Критерии включения и исключения

Критерии включения были следующими: (i) Рандомизированные контролируемые клинические испытания (ii) Взрослые пациенты (> 18 лет) (iii) Плановый OGD (iv) Вмешательство: премедикация любым муколитическим агентом, включая проназу, симетикон, диметикон и N-ацетилцистеин (v) Компаратор: плацебо, вода или другой муколитический агент (vi) Результат: улучшенная видимость слизистой оболочки, как определено с помощью определенной системы баллов, e.g., Общий показатель видимости слизистой оболочки (TMVS) [8]

Критерии исключения: (i) Участники педиатрической практики (ii) Экстренные OGD, терапевтические OGD (iii) Статьи доступны только в виде рефератов.

2.3. Стратегия поиска

Подробная стратегия поиска была разработана при консультации со специалистом по информации (П. Мерфи). Ключевые слова и термины MeSH, относящиеся к OGD и муколитическим агентам, были использованы для разработки строки поиска: (OGD OR EGD OR гастроскопия ИЛИ Эзофагогастродуоденоскопия ИЛИ Эзофагогастродуоденоскопия) И (муколитический ИЛИ «N-ацетилцистеин» ИЛИ N-ацетил-ИЛИ «N-цистеин» Ацетил L цистеин »ИЛИ N-ацетилцистеин ИЛИ проназа ИЛИ« Протеаза XIV »ИЛИ« Протеаза XIV »ИЛИ« Проназа P »ИЛИ« Проназа E »ИЛИ диметикон ИЛИ« диметилполисилоксан »ИЛИ симетикон ИЛИ« Фазим 125 »).Эта строка поиска была применена к библиографическим базам данных: PubMed, EMBASE, CINAHL, Кокрановскому центральному регистру контролируемых испытаний (CENTRAL) и Web of Science. Эта комбинация библиографических баз данных была выбрана на основе выводов Bramer et al. [9] об оптимальных комбинациях баз данных, которые необходимо искать для систематического обзора. На поиск не было наложено языковых ограничений. Поиск по всем базам данных проводился с самого начала.

2.4. Выбор исследования

После удаления дубликатов названия и отрывки всех идентифицированных исследований были независимо проверены двумя авторами (Э.Берк и П. Харкинс).Были отобраны тезисы, соответствующие ранее описанным критериям включения. Если возникал какой-либо конфликт по поводу включения исследования, его разрешал третий автор (Ф. Мориарти). Затем полученные исследования были полностью рассмотрены, и было определено их право на включение в качественный и количественный анализ. Любой конфликт, связанный с правомочностью исследования, разрешался консенсусом. Во время полного обзора статьи был проведен ручной поиск ссылок для выявления любых исследований, не обнаруженных при первоначальном поиске.Точно так же поиск цитирования с использованием Google Scholar по всем подходящим статьям был завершен снова, чтобы гарантировать, что дальнейшие исследования не были пропущены [9].

2.5. Извлечение данных

Два автора (Э. Берк и П. Харкинс) независимо извлекли данные из выбранных исследований, используя заранее заданную форму извлечения данных. Извлеченные данные включали авторов исследования, год публикации, журнал публикации, дизайн исследования, демографические данные участников, детали вмешательства, детали контроля, меру результатов (используемую форму оценки видимости), анатомические участки, оцененные во время OGD, время введения премедикации, и результаты, включая данные о побочных эффектах.

2.6. Оценка риска систематической ошибки

Качество и риск систематической ошибки в каждом исследовании оценивались независимо двумя авторами (Э.Берк и П. Харкинс) с использованием инструмента Cochrane Collaborations для оценки риска систематической ошибки [10]. Восприимчивость оценивалась как низкий, высокий или неясный риск. Результаты были отображены графически с помощью программного обеспечения RevMan.

2.7. Сводные измерения и обобщение результатов

Мы провели качественную оценку (систематический обзор) всех подходящих исследований.Исследования, сообщающие о первичном исходе видимости слизистой оболочки с использованием наиболее распространенного TMVS, затем были количественно синтезированы с использованием метаанализа.

Наиболее часто используемый TMVS получен McNally et al. (см. приложение (рисунок 9)). Шкала McNally включает оценку качества видимости слизистой оболочки на 4 анатомических участках в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, часто на четырех участках желудка, например антрум, нижняя часть тела, верхняя часть тела и глазное дно. Качество видимости слизистой оболочки на каждом участке оценивается от 1 до 4.Оценка 1 означает отсутствие прилипшей слизистой к слизистой оболочке желудка, оценка 2 означает небольшое количество слизи на слизистой оболочке желудка, но не закрывает зрение, оценка 3 означает большое количество слизистой оболочки на слизистой оболочке желудка, требующей промывания с меньшими затратами. более 50 мл воды для улучшения видимости и, наконец, оценка 4 присваивается, если для улучшения видимости требуется объем более 50 мл воды. Суммарный балл по каждому из 4 участков складывается, чтобы получить общий балл видимости слизистой оболочки.Таким образом, оценка варьируется от минимум 4 до максимум 16.

Исследования, сравнивающие либо один муколитический агент, либо комбинацию муколитических агентов по сравнению с контролем, были объединены вместе. Затем были извлечены среднее значение и стандартное отклонение TMVS и количество участников в каждой группе, чтобы облегчить попарный метаанализ для определения средней разницы. Среднее и стандартное отклонение использовались, поскольку TMVS – это непрерывный показатель результатов, где TMVS был представлен как медиана и межквартильный размах.Методика, разработанная Wan et al. [11] использовался для преобразования TMVS в среднее значение и стандартное отклонение (SD), где были указаны доверительные интервалы (CI), а не SD. Техника, поддерживаемая Кокрановским сотрудничеством, использовалась для преобразования CI в SD.

Если было доступно хотя бы два исследования, сравнивающих одно муколитическое средство с контролем, их затем сравнивали. Точно так же, если были доступны по крайней мере два исследования, сравнивающих одну и ту же комбинацию муколитических агентов с контролем, их сравнивали.Были приняты меры, чтобы избежать ошибки единицы анализа в случаях исследований с множественным вмешательством или контрольными группами.

Статистическая неоднородность исследований была рассчитана с использованием I ² . При необходимости значение A менее 0,05 считалось значимым.

Влияние времени введения премедикации на среднюю разницу в TMVS между объединенными муколитическими агентами и контролем было оценено и нанесено на график. Если по крайней мере два исследования сравнивали один и тот же муколитический агент с контролем, влияние муколитической дозы на среднюю разницу в TMVS между муколитическим агентом и контролем оценивалось и отображалось в виде графика.

Статистический анализ данных будет проводиться с использованием рекомендаций Кокрановского сотрудничества, включая использование статистического программного обеспечения RevMan 5.3®.

3. Результаты

3.1. Выбор исследования

Число статей, найденных при поиске в библиографических базах данных PubMed, EMBASE, CINAHL, Кокрановском центральном реестре контролируемых испытаний и Web of Science, составило 415. Еще 10 статей были найдены путем поиска в реестрах клинических испытаний, включая клинические испытания.gov, Регистр клинических испытаний Японской медицинской ассоциации и Регистр клинических испытаний ЕС. Никаких дополнительных релевантных исследований путем ручного поиска ссылок или поиска по цитатам в Google Scholar выявлено не было. После удаления дубликатов количество оригинальных статей для просмотра составило 366. Проверка заголовка и аннотации этих статей была проведена независимо Э. Берком и П. Харкинсом. Статьи, удовлетворяющие критериям для дальнейшей оценки полного текста, пронумерованы 18. Из этих 18 исследований 5 были исключены, поскольку у них была другая первичная оценка исхода (а именно, влияние премедикации муколитическим агентом на объем приливов, необходимых во время OGD).Таким образом, 13 исследований были включены в окончательный обзор для повествовательного синтеза.

Из этих 13 исследований 6 были сочтены подходящими для включения в метаанализ. Они были сочтены подходящими, поскольку все они использовали одну и ту же систему TMVS, и все они содержали подходящую контрольную группу для облегчения попарного метаанализа. Все 13 исследований сравнивались качественно. См. Рисунок 1, на котором изображена соответствующая блок-схема PRISMA, описывающая процесс включения исследований в этот обзор.

3.2. Характеристики исследований

Характеристики включенных исследований подробно описаны в таблице 2. Всего в этот систематический обзор было включено 13 исследований [8, 12–23]. Число пациентов, включенных в исследования, варьировалось от минимума 54 до максимума 7143. Общее количество пациентов во всех 13 исследованиях составляло 11 086, включая 6178 женщин (55,7%) и 4908 мужчин (44,3%). Средний возраст участников 13 исследований составлял 53,4 года.

9048 и другие.[8] Идентификатор исследования Методы Участники Вмешательства Оценка результата Оценка анатомической области Двойное слепое рандомизированное исследование 160 рандомизированных пациентов, F (92) M (68) средний возраст 50 5 групп вмешательства: (100 мг DMPS), (100 мг DMPS + 100 мл воды), ( 2000 единиц проназы + 100 мл воды), (2000 единиц проназы + 1,2 г бикарбоната натрия + 100 мл воды), (2000 единиц проназы + 1,2 г бикарбоната натрия + 100 мг DMPS + 100 мл воды) 0 контрольная группа от 1 до 4-балльная шкала (4) антральный отдел желудка, верхняя часть тела, нижняя часть тела, дно 10 минут О побочных эффектах не сообщалось. Премедикация проназой и DMPS в 100 мл воды обеспечивает оптимальную видимость при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Chang et al. [19] Ослепленное эндоскопистами проспективное рандомизированное исследование 147 рандомизированных, F (77) M (70) средний возраст 46 4 группы вмешательства: (100 мг DMPS), (100 мг DMPS + 100 мл воды ), (20000 МЕ проназы + 1,2 г бикарбоната натрия + 100 мг DMPS + 100 мл воды), (400 мг NAC + 100 мг DMPS + 100 мл воды) 0 контрольная группа 1–4-балльная шкала (4 ) антральный отдел желудка, верхняя часть тела, нижняя часть тела, глазное дно 20 минут О побочных эффектах не сообщалось. Премедикация с использованием 20000 U проназы, 1,2 г бикарбоната натрия, 100 мг DMPS плюс до 100 мл теплой воды обеспечила наилучший результат TMVS Keeratichananont et al. [21] Двойной слепой, рандомизированный, плацебо-контролируемый 121 рандомизированный, Ж (66) M (55) средний возраст 57 1 группа вмешательства: (133 мг сим + 60 мл воды) 1 контрольная группа (60 мл воды) 1–4-балльная шкала (6) пищевод, дно желудка, тело, антральный отдел, резец, двенадцатиперстная кишка 15–30 минут О побочных эффектах не сообщалось. Раствор симетикона был более эффективным, чем плацебо, в уменьшении затемнения пены и пузырей во всех областях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Asl et al. [18] Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование 148 рандомизированных, F (71) M (77) средний возраст 42 3 группы вмешательства: (100 мг DMPS + 100 мл воды), (600 мг NAC + 100 мл воды), (100 мг DMPS + 600 мг NAC + 100 мл воды) 1 контрольная группа: (100 мл воды) От 1 до 4-балльной шкалы (4) антральный отдел желудка, верхняя часть тела, нижняя часть тела, глазное дно 20 минут О побочных эффектах не сообщалось. 100 мг активированного диметикона в воде до 100 мл обеспечили превосходную TMVS Cha et al. [20] Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование Рандомизировано 55 пациентов, F (33) M (22), средний возраст 55 2 группы вмешательства: (20 000 ЕД проназы + 1 г бикарбоната натрия + вода), (80 мг сим. ) 1-3-балльная шкала (4) антральный отдел желудка, верхняя часть тела, нижняя часть тела, глазное дно 10 минут О побочных эффектах не сообщалось.Раствор Проназы обеспечил лучший TMVS по сравнению с симетиконом. Chang et al. [17] Рандомизированное слепое исследование 1849 рандомизированное, F (864) M (985) средний возраст 54 3 группы вмешательства: (5 мл воды + 100 мг sim), (100 мл воды + 100 мг сим), (100 мл воды + 100 мг сим + 200 мг NAC) 0 контрольная группа 1-3-балльная шкала (7) пищевод, глазное дно, верхняя часть тела, нижняя часть тела, антральный отдел, луковица двенадцатиперстной кишки, D2 ) 10–30 минут О побочных эффектах не сообщалось. 100 мг симетикона улучшает TMVS, усиленный добавлением NAC Kim et al. [22] Многоцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое исследование 143 рандомизированное, F (56) M (87) средний возраст 59 2 группы вмешательства: (80 мг сим + 1 г бикарбоната натрия + 20 000 ед проназы + 100 мл воды), (80 мг сим в 20 мл воды) 0 контрольная группа. 1–4-балльная шкала (4) антральный отдел желудка, верхняя часть тела, нижняя часть тела, глазное дно 10 минут О побочных эффектах не сообщалось. Группа проназы + симетикон обеспечила лучший TMVS, чем один симетикон. Basford et al. [15] Рандомизированное контролируемое клиническое исследование 126 рандомизированное, F (64) M (62) средний возраст 62 2 группы вмешательства: (50 мл воды, 1G NAC, 60 мг sim), (50 мл воды) 1 контрольная группа: (без питья перед процедурой) 1–4-балльная шкала (4) пищевод, тело желудка, дно, антральный отдел 5–10 минут О побочных эффектах не сообщалось. Премедикация симетикон + NAC значительно улучшает TMVS. Song et al. [14] Рандомизированное, плацебо-контролируемое, слепое исследование эндоскопистов 54 рандомизированных, F (30) M (24) средний возраст 55 1 группа вмешательства (100 мг сим + вода) 1 контрольная группа: 5 мл вода 1–4-балльная шкала (4) пищевод, антральный и угловой отдел желудка, тела и дна, двенадцатиперстная кишка 30 минут О побочных эффектах не сообщалось. Раствор симетикона обеспечил значительное улучшение TMVS по сравнению с плацебо. Elvas et al. [16] Одноцентровое проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование 300 рандомизированное, F (148) M (152) средний возраст 62 2 группы вмешательства: (100 мл воды + 100 мг сим), (100 мл воды, 100 мг сим, 600 мг NAC) 1 контрольная группа (100 мл воды) Дихотомия: Отлично / Не отлично (3) пищевод, тело желудка и антральный отдел, двенадцатиперстная кишка 15– 30 минут О побочных эффектах не сообщалось. Раствор симетикона улучшает видимость слизистой оболочки, безрезультатный эффект от добавления NAC. Liu et al. [23] Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое испытание 7143 рандомизированное, F (4159) M (2984) средний возраст 53 3 группы вмешательства: (20 000 Ед проназы + 1 г бикарбоната натрия + 100 мл воды), (80 мг симетикона + 100 мл воды), (20000 ЕД проназы + 80 мг симетикона + 1 г бикарбоната натрия + 100 мл воды) 1 контрольная группа: (100 мл воды) шкала от 1 до 3 (5) пищевод, кардия, глазное дно, тело, антральный отдел 20 минут О побочных эффектах не сообщалось. Раствор симетикона превосходил раствор проназы в улучшении TMVS, однако комбинация все же превосходила. Monrroy et al. [12] Параллельное назначение, двойное слепое, плацебо-контролируемое рандомизированное контролируемое исследование 230 рандомизированное F (156) M (74) средний возраст 49 4 группы вмешательства: (50 мл воды), (W + Sim 200 мг ), (W + sim + NAC 500 MG), (W + sim + NAC 1000 MG) 1 контрольная группа: без вмешательства От 1 до 4-балльной шкалы (4) антральный отдел желудка, верхняя часть тела, нижняя часть тела, глазное дно 20 минут О побочных эффектах не сообщалось. Раствор симетикона и NAC улучшает TMVS. Zhang et al. [13] Проспективное, одно слепое, рандомизированное контролируемое исследование 610 рандомизированное, F (362) M (248) средний возраст 50 1 группа вмешательства: (80 мг сим + 1G бикарбоната натрия + 20 000 МЕ проназы) 1 контрольная группа: 10 мл слизи лидокаина гидрохлорида От 1 до 4-балльной шкалы (5) пищевод, антральный отдел желудка, верхняя часть тела, нижняя часть тела, глазное дно 20 минут О побочных эффектах не сообщалось. Раствор симетикона и проназы улучшил TMVS.

В 9 из включенных исследований использовался наиболее часто используемый McNally TMVS. В одном исследовании использовалась дихотомическая система оценок, оценивающая качество видимости слизистой оболочки либо отлично, либо не отлично. В остальных 3 исследованиях использовалась модифицированная версия балльной системы Макнелли. Эта система оценивает каждую область от 1 до 3 с точки зрения качества видимости слизистой оболочки, таким образом давая минимальный балл 3 и максимальный балл 12.

Между исследованиями наблюдалась столь же значительная неоднородность в отношении анатомических участков, к которым применялась балльная система. В 8 исследованиях TMVS применялся к 4 рекомендованным анатомическим участкам. В 2 исследованиях оценка применялась к 5 анатомическим участкам, а в 1 исследовании оценка применялась к каждому из 3, 6 и 7 участков.

Точно так же наблюдалась значительная неоднородность включенных исследований в отношении сроков премедикации. Время варьировалось от 5 до 30 минут, в среднем 17 минут.7 мин.

Все наиболее часто используемые муколитические агенты, включая диметикон, симетикон, N-ацетилцистеин и проназу, были использованы в 13 исследованиях. В исследованиях наблюдалась значительная неоднородность в отношении доз и комбинаций используемых муколитических агентов. В 6 из включенных исследований не было контрольной группы.

Во всех включенных исследованиях не сообщалось о побочных эффектах, и во всех исследованиях с использованием 1 из 3 вышеупомянутых систем оценки сообщалось об улучшении видимости слизистой оболочки при использовании премедикации муколитическими агентами.

3.3. Оценка риска систематической ошибки

Качество исследования с точки зрения риска систематической ошибки было независимо оценено E Burke и P Harkins с использованием инструмента Cochrane Collaboration для оценки риска систематической ошибки. Каждое исследование оценивалось с точки зрения восприимчивости к смещению отбора, смещению результатов, смещению обнаружения, смещению выбытия и смещению отчетности. Результаты представлены на рисунках 2 и 3. Риск ошибки отбора (с доказательствами генерации случайной последовательности) был низким в 11 из 13 исследований и неясным в 2.Механизм генерации случайных последовательностей был описан только в 6 из 11 исследований, в которых сообщалось об его использовании. Риск систематической ошибки отбора с точки зрения сокрытия распределения был низким в 10 из 13 исследований и неясным в 3. Риск систематической ошибки в результатах был низким в 7 из 13 исследований, высоким в 1 исследовании и неясным в 5 исследованиях. Риск систематической ошибки обнаружения был низким в 12 исследованиях и неясным в 1 исследовании. Риск систематической ошибки отсева был низким в 11 исследованиях и неясным в 2 исследованиях. Риск систематической ошибки в сообщении был низким в 11 исследованиях и неясным в 2.В целом, исследования оказались наиболее устойчивыми к систематической ошибке обнаружения: в 12 из 13 исследований были получены четкие доказательства слепой оценки результатов, а также данные независимого исследователя, сообщившего о TMVS. Исследования, по-видимому, наиболее подвержены систематической ошибке в работе с точки зрения ослепления участников и эндоскопистов, при этом 7 исследований имеют четкие доказательства ослепления, 5 исследований имеют нечеткие доказательства ослепления и 1 исследование Chang et al. с высоким риском.

3.4. Обобщение результатов для метаанализа

Как описано ранее, 6 из 13 исследований были сочтены подходящими для попарного мета-анализа для определения эффекта любого муколитического агента по сравнению с контролем на TMVS. В каждом из этих исследований использовалась система баллов Макнелли и подходящая контрольная группа. Среднее и стандартное отклонение TMVS для муколитических агентов в каждом исследовании были извлечены или рассчитаны. В исследованиях с несколькими группами вмешательства с использованием различных комбинаций муколитических агентов в разных дозах эти группы были объединены вместе.Оценка TMVS для исследования Monrroy et al. был представлен как медиана с интерквартильными диапазонами, поэтому среднее значение и стандартное отклонение были рассчитаны с использованием методики, разработанной Wan et al. TMVS в исследовании Basford et al. был представлен как среднее значение с доверительными интервалами, поэтому стандартное отклонение было определено с использованием методики, одобренной Кокрановским сотрудничеством [24].

Затем был проведен метаанализ случайных эффектов для определения средней разницы в TMVS между объединенными муколитическими агентами и контролем.Объединенные муколитические агенты включали данные для симетикона, проназы и N-ацетилцистеина. Результаты были нанесены на лесной участок (рис. 4). Это выявило среднюю разницу -2,69 с 95% доверительным интервалом от -3,5 до -1,88. Z-статистика для общей величины эффекта составляла 6,48 и была статистически значимой с -значением <0,00001. Между включенными исследованиями наблюдалась значительная неоднородность, о чем свидетельствует значение I ² , равное 93%.

3.4.1. Исследования симетикона

Путем оценки характеристик исследования с точки зрения групп вмешательства каждого исследования было определено, что только симетикон исследовался как отдельный агент по крайней мере в двух исследованиях (а именно, Keeratichananont et al.2010, Монррой и др. 2018, и Song et al. 2016). Таким образом, был проведен анализ подгрупп (рис. 5). Это выявило среднюю разницу -2,68 с 95% доверительным интервалом от -4,94 до -0,43. Z-статистика для общей величины эффекта составляла 2,34 и была статистически значимой с -значением <0,02. Наблюдалась значительная неоднородность, о чем свидетельствует I ² 96%.

3.4.2. Комбинированные муколитики

Путем оценки характеристик исследования было определено, что только комбинация симетикона и N-ацетилцистеина по сравнению с контролем оценивалась по крайней мере в двух исследованиях, а именно Basford et al.2016 и Monrroy et al. 2018. Таким образом, был проведен подгрупповой анализ (Рисунок 6.). Это выявило среднюю разницу -2,48 с 95% доверительным интервалом от -4,45 до -0,51. Z-статистика для общей величины эффекта составляла 2,47 и была статистически значимой с -значением <0,01. Была значительная неоднородность, о чем свидетельствует I ² 96%.

3.4.3. Доза симетикона

Затем оценивали влияние дозы симетикона на среднюю разницу в TMVS между премедикацией симетиконом и контролем путем проведения анализа подгрупп в исследованиях, в которых симетикон использовался в качестве единственной премедикации, по сравнению с контролем.Эти исследования включали Song et al. 2016 г. с использованием 100 мг симетикона, Keeratichananont et al. 2010 с использованием 133 мг симетикона, и Monrroy et al. 2018 с использованием 200 мг симетикона. Результаты были нанесены на лесной участок (рис. 7).

Средняя разница для подгруппы 100 мг симетикона составила -3,11 с 95% доверительным интервалом от -4,08 до -2,14. Общий эффект Z-теста составил 6,29. Это было статистически значимым, о чем свидетельствует значение <0,00001. Средняя разница для подгруппы 133 мг симетикона составила -4.22 с 95% доверительным интервалом от -5,11 до -3,33. Общий эффект Z теста составил 9,25. Это было статистически значимым со значением <0,00001. Средняя разница для подгруппы 200 мг симетикона составила -0,8 с 95% доверительным интервалом от -1,28 до -0,32. Общий эффект Z-теста составил 3,27. Это оказалось статистически значимым, о чем свидетельствует значение = 0,001.

3.4.4. Время введения муколитика

Эффект выбора времени введения премедикации оценивался путем проведения анализа подгрупп.Основываясь на характеристиках исследования 6 РКИ, они были сгруппированы в две подгруппы в зависимости от времени премедикации. Сроки были отнесены к категории> 20 минут для обозначения двух исследований, продолжительность которых превышала 20 минут (Keeratichananont et al. 2010 – 15-30 минут и Song et al. 2016 – 30 минут), и

Результаты нанесены на лесной участок (рис. 8). Это выявило среднюю разницу для группы> 20 минут -3,68 с 95% доверительным интервалом от -4,77 до -2,59. Между исследованиями наблюдалась значительная неоднородность, о чем свидетельствует 63% I ² . Общий эффект Z-статистики составил 6,64. Это было статистически значимым со значением <0,00001.

Средняя разница для группы менее или равной 20 минутам составила -2.69 с 95% доверительным интервалом от -2,99 до -1,45. Между включенными исследованиями была значительная неоднородность, о чем свидетельствует 93% I ² . Общий эффект Z-статистики составил 5,64. Это было статистически значимым со значением <0,00001.

4. Обсуждение

OGD – золотой стандарт диагностики ГХ. Хорошо задокументировано, что ухудшение видимости слизистой оболочки, вторичное по отношению к прилипшей слизи, является потенциальной причиной неполного OGD и, следовательно, пропуска ранней GC.Термин «интервальный GC» используется для описания GC, диагностированного у пациента, перенесшего OGD в течение предшествующих 3 лет, что подразумевает, что в то время не было обнаружено ранних признаков неоплазии. Точная частота интервальных GC не очень хорошо известна ни в Великобритании, ни в Ирландии. Недавнее исследование, проведенное Woodland et al. в Королевском объединенном госпитале в Бате сообщалось об интервальном уровне заболеваемости раком 7,3% [25]. Есть несколько факторов, которые способствуют неполной визуализации слизистой оболочки во время OGD, как описано ранее.Мы провели этот систематический обзор и метаанализ с целью предоставить доказательства за или против использования муколитических агентов в качестве премедикации перед диагностическим OGD. Мы также хотели предоставить рекомендации по дозировке, времени приема и побочным эффектам, если таковые были отмечены.

Наш обширный поиск литературы выявил 13 релевантных рандомизированных контролируемых испытаний, в которых изучали влияние муколитического агента или комбинации агентов на видимость слизистой оболочки при применении в качестве премедикации.Наш описательный обзор этих исследований выявил значительную неоднородность исследований. Использование нескольких различных систем оценки для оценки видимости слизистой оболочки – это проблема, которая была ранее описана Sajid et al. [25]. Это ограничивает нашу способность точно сравнивать эффекты между исследованиями. Точно так же в рамках 13 исследований наблюдались значительные различия в анатомических участках в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, к которым применялась балльная система. Различия в оценке результатов в разных исследованиях – обычное дело, и это создает проблемы для синтеза доказательств.

Оценив характеристики включенных исследований, мы определили, что 6 из них будут подходящими для проведения количественной оценки. Эти исследования включали 1285 пациентов, в том числе 749 женщин (58%) и 536 мужчин (42%), средний возраст составил 52,5 года. Эти 6 исследований были сочтены подходящими, поскольку они использовали одну и ту же систему TMVS и применяли ее к одним и тем же анатомическим точкам. Все они также использовали контрольную группу, которая способствовала попарному метаанализу. В этих 6 исследованиях все обычно используемые муколитические агенты использовались либо по отдельности, либо в различных комбинациях.Это включало диметикон, который чаще всего используется в США, проназу, которая чаще всего используется в Японии, и симетикон, который доступен в Ирландии и Великобритании как Infacol. Насколько нам известно, это был первый раз, когда эффекты этих агентов были объединены вместе, чтобы оценить влияние на видимость слизистой оболочки. Лесной график (рис. 4) показал среднюю разницу -2,69 с 95% доверительным интервалом от -3,5 до -1,88 в пользу того, что муколитические агенты (в целом) превосходят контроль в улучшении видимости слизистой оболочки.Если мы объединим это с отсутствием нежелательных явлений, о которых сообщалось в любом из 13 исследований, в которых участвовало в общей сложности 11 086 пациентов, мы считаем, что рутинное использование муколитического агента во время диагностического OGD оправдано и должно быть одобрено в будущих руководствах.

Затем мы попытались определить, какой муколитический агент лучше; однако из-за неоднородности исследований мы смогли оценить эффект только симетикона в сочетании с N-ацетилцистеином. Анализ подгрупп 3 исследований, в которых использовался только симетикон, по сравнению с контролем (а именно, Keeratichananont et al.2010, Монррой и др. 2018, и Song et al. 2016) выявили среднюю разницу -2,68 с 95% доверительным интервалом от -4,94 до -0,43. Это было похоже на результаты, полученные Sajid et al. в своем систематическом обзоре использования симетикона для улучшения видимости слизистых оболочек (стандартизованная разница средних значений –2,83 с 95% доверительным интервалом от –4,38 до –1,27).

Средний эффект симетикона при использовании отдельно был -2,68 по сравнению со средним эффектом объединенных муколитических агентов -2.69. Таким образом, потенциально симетикон может быть таким же или лучше, чем любой из других агентов, включенных в объединенный метаанализ. Хотя наблюдалась заметная разница в величине эффекта между объединенными муколитическими агентами, средняя разница составила 6,48 по сравнению с величиной эффекта 2,34 для одного симетикона. Это можно было полностью выяснить только с помощью сетевого метаанализа или нового многоцелевого клинического испытания, в рамках которого каждый муколитический агент (симетикон, диметикон, проназа и N-ацетилцистеин) испытывался индивидуально и в различных комбинациях друг с другом и с плацебо.

Затем мы исследовали, превосходят ли комбинации муколитических агентов над одним агентом. Только комбинация симетикона и N-ацетилцистеина по сравнению с контролем оценивалась по крайней мере в двух исследованиях, а именно (Basford et al., 2016 и Monrroy et al., 2018), для облегчения попарного метаанализа. Таким образом, был проведен подгрупповой анализ этих исследований (Рисунок 6). Это выявило среднюю разницу -2,48 с 95% доверительным интервалом от -4,45 до -0,51. Z-статистика для общей величины эффекта равнялась 2.47 и был статистически значимым с -значением <0,01. Средняя разница -2,48, полученная при использовании симетикона в комбинации с N-ацетилцистеином, была ниже средней разницы, полученной при использовании одного симетикона (-2,68). Таким образом, мы можем утверждать, что нет никакой пользы от добавления N-ацетилцистеина к симетикону в качестве муколитического агента перед процедурой. Показав, что муколитические агенты превосходят контроль в улучшении оценки TMVS и что один симетикон может быть лучше, мы затем оценили, какая доза симетикона была лучше.Это было оценено путем проведения анализа подгрупп в исследованиях, в которых симетикон использовался в качестве единственного премедикации по сравнению с контролем. Эти исследования включали Song et al. 2016 г. с использованием 100 мг симетикона, Keeratichananont et al. 2010 с использованием 133 мг симетикона, и Monrroy et al. 2018 с использованием 200 мг симетикона. Результаты были нанесены на лесной участок (рис. 7).

Как изображено, средняя разница для подгруппы симетикона 100 мг составляла -3,11, для подгруппы симетикона 133 мг была -4.22 и для подгруппы 200 мг симетикона было -0,8. Таким образом, можно сказать, что наиболее эффективная доза симетикона во включенных исследованиях составляла 133 мг.

Сроки введения муколитического агента до OGD – это область, выявленная в рамках систематического обзора значительных вариаций. Время дозирования составляло от 5 до 10 минут до 30 минут до начала OGD. Есть опасения, что прием муколитических агентов в качестве напитка перед процедурой увеличивает риск аспирационной или аспирационной пневмонии.Мы не обнаружили сообщений об аспирационной или аспирационной пневмонии ни у одного из 11 086 пациентов, включенных в 13 исследований. Чтобы предоставить рекомендации по наиболее эффективному времени введения муколитического агента в качестве напитка перед процедурой, мы провели анализ подгрупп из 6 исследований, включенных в метаанализ, с исследованиями, сгруппированными в зависимости от времени введения муколитического агента. Подгруппы были названы> 20 минут для обозначения двух исследований, продолжительность которых превышала 20 минут (Keeratichananont et al.2010 г., 15–30 минут и Song et al. 2016 в 30 мин). Другая подгруппа была названа

Результаты были нанесены на график на лесном участке (рис. 8), который показал среднюю разницу -3,68 для группы> 20 минут. Это сравнивали со средней разницей для группы менее или равной 20 минут, которая составляла -2.69. Таким образом, оптимальное время введения, вероятно, больше, чем за 20 минут до начала OGD.

5. Заключение

В заключение, хорошо известно, что ГК ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью при поздней диагностике. Золотым стандартом диагностики остается OGD. OGD может пропустить малозаметные ранние очаги поражения, если эти поражения скрыты избыточной слизью. В этом исследовании мы показали, что муколитические агенты эффективны в улучшении видимости слизистой оболочки за счет разрушения этой слизи, так что желудок может физиологически удалить ее в двенадцатиперстную кишку, или эндоскопист может легко удалить ее с помощью промывки воды во время OGD.Представляется разумным сделать вывод, что симетикон может быть подходящим агентом и что добавление N-ацетилцистеина к симетикону может не потребоваться. Мы показали, что эффективная доза симетикона составляет 133 мг и что ее следует вводить не менее чем за 20 минут до начала OGD. Потенциальным направлением будущих исследований теперь может быть оценка того, связано ли рутинное использование премедикации с муколитическими агентами с повышенным уровнем выявления поражений и, следовательно, с повышением выживаемости, а не только с улучшением визуализации слизистой оболочки, поскольку это еще не было продемонстрировано.Точно так же на сегодняшний день ни одно исследование не оценило влияние улучшенной визуализации слизистой оболочки с использованием муколитических агентов на качество визуализируемых улучшенных методов эндоскопии, и это, безусловно, требует дальнейшей оценки.

Приложение

Пример системы оценки McNally для общей видимости слизистой оболочки

Список сокращений

GC:	Рак желудка.
OGD:	Эзофагогастродуоденоскопия
TMVS:	Общая оценка видимости слизистой оболочки.

Раскрытие информации

Этот документ был представлен в формате плаката на Виртуальном конгрессе 28-го Международного конгресса Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (EAES) 23–26 июня 2020 г.

Конфликты интересов

Авторы заявляют, что они нет конфликта интересов.

Статины, муколитики могут снизить риск обострений и смерти у пациентов с BCO

Статины и муколитики могут снизить риск обострений и смерти у пациентов с бронхоэктазами и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), как показало тайваньское исследование.

Исследование «Использование муколитических агентов и статинов связано с более низким риском острых обострений у пациентов с наложением бронхоэктаза и хронической обструктивной болезни легких », было опубликовано в журнале Journal of Clinical Medicine .

Бронхоэктазия и ХОБЛ – это два хронических респираторных заболевания, которые могут сосуществовать у пациента, заболевание, известное как перекрытие бронхоэктазов и ХОБЛ, или BCO.

Предыдущие исследования показали, что у пациентов с БКО выше вероятность развития острых обострений – эпизодов, при которых пациенты испытывают значительное ухудшение своих симптомов, включая повышенную одышку, кашель, выделение слизи и крайнюю усталость – по сравнению с пациентами, страдающими только ХОБЛ.

Исследователи написали, что

BCO по-прежнему остается «областью исследований, которой не уделяют должного внимания, и на нее не распространяются клинические рекомендации».

В ходе исследования исследователи стремились оценить влияние стандартных лекарств – статинов (лекарства, уменьшающие воспаление легких), муколитиков (лекарства, разжижающие слизь) и макролидов (разновидность антибиотиков) – на острые обострения у пациентов с БКО.

Команда использовала данные из Национальной базы данных исследований в области медицинского страхования Тайваня.Между 2000 и 2009 годами исследователи идентифицировали пациентов с впервые диагностированной ХОБЛ с бронхоэктазами или без них.

После исключения пациентов, наблюдаемых менее 28 дней, тех, кто не принимал лекарства от ХОБЛ, и тех, у кого был диагностирован бронхоэктаз, но которые никогда не делали рентген грудной клетки или компьютерную томографию (КТ), команда сосредоточилась на 831 пациенте с BCO и 3 321 пациент с ХОБЛ, сопоставимый по возрасту, полу и индексу, без бронхоэктазов.

Исходно пациенты BCO, по сравнению с пациентами с ХОБЛ, наблюдались в течение более коротких периодов времени (4.53 против 5,22 года), чаще посещали отделение неотложной помощи (9,63 против 3,22%), имели больше госпитализаций (20,94 против 11,38%) и получали больше рецептов на лекарства от ХОБЛ (36,82 против 14,78%).

пациентов с BCO также имели более высокий уровень инсульта (19,98 против 15,45%), предшествующей пневмонии (34,78 против 9,55%) и злокачественных новообразований (21,78 против 10,87%) по сравнению с пациентами только с ХОБЛ.

В течение периода наблюдения и до первого обострения пациенты с БКО получали больше рецептов на муколитики и макролиды, но меньше на статины, чем пациенты с ХОБЛ.

Важно отметить, что исследователи обнаружили, что пациенты с BCO были более восприимчивы к обострениям с скорректированным отношением рисков (HR) 2,26 и имели более высокий риск смерти (HR 1,46) по сравнению с пациентами с только ХОБЛ. HR измеряет вероятность события в экспериментальной группе по сравнению с вероятностью того же события в контрольной группе. В этом случае пациенты с БКО в 2,26 раза чаще испытывают обострения и в 1,46 раза чаще умирают, чем пациенты с ХОБЛ.

В целом, лечение статинами (HR 0,37), макролидами (HR 0,65) и муколитиками (HR 0,68) было достоверно связано со снижением риска острых легочных обострений у всех пациентов. Кроме того, статины были связаны с более низким риском смертности (ОР 0,32).

В частности, у пациентов с BCO использование статинов и муколитиков, но не макролидов, было связано со значительно более низким риском обострений легких.

No related posts.