| № | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность и цель применения |
| Антибиотикопрофилактика | |||
| 1 | Цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг и 1000 мг | 1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции с целью профилактики воспалительных реакций |
| 2 | Цефуроксим + Метронидазол Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций 750 мг и 1500 мг Метронидазол | Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) + Метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в | за 1 час до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов аналогичные дозы, с целью профилактики воспалительных реакций |
| При аллергии на β-лактамные антибиотики | |||
| 3 | Ванкомицин порошок для приготовления раствора для инфузий 500мг и 1000 мг | 1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно) | 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций |
| Опиоидные анальгетики | |||
| 4 | Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл или 50 мг перорально | Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг.Противопоказан детям до 12 лет. | с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток |
| 5 | Тримеперидин раствор для инъекций 1% по 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей старше 2х лет составляет 0.1 – 0.5 мг/кг массы тела, при необходимости возможно повторное введение препарата. | с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток |
| Нестероидные противоспалительные средства | |||
| 6 | Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл по 2 мл 150мг пролонгированный перорально или 100мг. | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные 150мг 1 раз в день или 100 мг 2 раза в день | Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. |
| 7 | Ибупрофен суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл100мл; или перорально 200 мг; гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 600 мг | Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия – разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки.  | Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. |
| 8 | Парацетамо 200 мг или 500мг; суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл; или ректальные 125 мг, 250 мг, 0,1 г | Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза – 500 мг – 1,0 г (1-2 таблетки) до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза – 4,0 г. | Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней. |
| Гемостатические средства | |||
| 9 | Этамзилат раствор для инъекций 12,5% – 2 мл | 4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно внутривенно или внутримышечно по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг). | При опасности послеоперационного кровотечения вводят с профилактической целью |
| Антибактериальные препараты | |||
| 10 | Амоксицилин клавулановая кислота (препарат выбора) | Внутривенно Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения. | При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней |
| 11 | Линкомицин (альтернативный препарат) | Применяют внутримышечно, внутривенно (только капельно). Вводить внутривенно без предварительного разведения нельзя. Взрослые: 0,6-1,2 каждые 12 ч. Дети: 10-20 мг/кг/сут в 2 введения. | При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней |
| 12 | Цефтазидим (при выделении P.aeruginosa) или | Внутривенно и внутримышечно Взрослые: 3,0 – 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной Дети: 30-100 мг/кг/сут в 2-3 введения; | При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней |
| 13 | Ципрофлоксацин (при выделении P.aeruginosa) | Внутривенно Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч. Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч. Детям противопоказан. | При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней |
симптомы и лечение, код по МКБ-10
Подчелюстной лимфаденит – распространенная патология, встречающаяся как у взрослых, так и у детей. Болезнь чревата серьезными осложнениями и требует своевременного и адекватного лечения. В некоторых случаях симптоматика недуга выражена слабо, и больные не спешат обращаться к врачу.
Что такое подчелюстной лимфаденит?
Воспаление лимфатических узлов характерно для многих заболеваний, среди которых подчелюстной лимфаденит
Подчелюстной лимфаденит (код по международной классификации болезней МКБ-10 – L0.4, L0.4.0) – это локальное воспаление лимфатических узлов, защищающих организм от патогенной микрофлоры. Развитие болезни обуславливается попаданием в лимфоузлы и накапливанием в них инфекционных агентов.
Классификация
В зависимости от характера течения заболевания различают острый и хронический челюстной лимфаденит.
Острая форма патологии характеризуется высокой скоростью появления симптоматики и общего развития болезни от первых признаков и до момента, требующего незамедлительного медицинского вмешательства.
Самолечение при острой форме подчелюстного лимфаденита категорически противопоказано.
Хронический лимфаденит отличается продолжительным инкубационным периодом, характеризующимся наличием слабо выраженной симптоматики. Болезнь в этом случае отличается трудностью лечения и требует точной постановки диагноза и комплексного подхода в терапии.
В зависимости от характера содержимого лимфоузлов подчелюстной лимфаденит подразделяется на гнойный и негнойный. Гнойной форме заболевания может предшествовать острый серозный лимфаденит подчелюстной области.
В зависимости от распространенности патологического процесса болезнь разделяется на локализованную и генерализованную формы.
Установить степень поражения лимфатической системы собственными силами по внешним признакам без специальных средств исследования практически невозможно.
В зависимости от причин, его вызвавших, лимфаденит подразделяется на специфический и неспецифический.
Кроме того, выделяют следующие формы заболевания:
- простую;
- гиперпластическую;
- деструктивную.
Простой лимфаденит сопровождается классическими проявлениями воспалительного процесса и обладает склонностью к хронизации. Болезнь проявляется покраснением кожных покровов над лимфатическими узлами, однако их размер при этом остается нормальным. Подобная форма заболевания наиболее проста в лечении.
Гиперпластический поднижнечелюстной лимфаденит является более сложной формой патологии, сопровождающейся как покраснением кожи, так и значительным увеличением лимфоузлов. Болезнь в данном случае затрагивает как узел, так и окружающие его ткани.
Деструктивный лимфаденит сопровождается разрушением лимфатических узлов и прилегающих к ним тканей на фоне развившихся гнойных процессов. Это наиболее тяжелая форма патологии, требующая незамедлительного лечения.
Причины
Отит может стать причиной воспаления
Причины развития подчелюстного лимфаденита могут быть различными.
Неспецифические формы заболевания являются, как правило, следствием:
- фарингита или тонзиллита, в том числе и хронического;
- отита;
- кариеса;
- воспалительных процессов под зубными коронками и мостами;
- воспаления слюнных желез;
- инфекционно-воспалительных заболеваний ротовой полости – стоматитов, гингивитов, пародонтоза;
- пневмонии;
- гнойной ангины.
Специфические формы патологии развиваются на фоне болезней, поражающих лимфатические узлы:
- ВИЧ-инфекции;
- сифилиса;
- туберкулеза.
Симптомы подчелюстного лимфаденита
Развитие острых форм подчелюстного лимфаденита происходит стремительно. Вначале лимфатические узлы чуть-чуть увеличиваются в размерах. Они уплотняются, легко прощупываются, однако сохраняют подвижность. У заболевших наблюдаются небольшой подъем температуры и слабо выраженные признаки общего недомогания.
При дальнейшем прогрессировании болезни к концу третьего дня происходит существенное увеличение лимфоузла. Нижняя часть лица и челюсть опухают, температура тела поднимается до 38-40 С. Появляется боль острого характера, сопровождающая попытки открытия рта или шевеления головой.
Острая форма подчелюстного лимфаденита требует срочной госпитализации больного. В противном случае гной, скопившийся в узлах, может прорваться наружу, что, в свою очередь, может привести к необратимым последствиям в организме больного.
Хронические формы патологии обладают менее выраженными признаками. Незначительное увеличение лимфоидной ткани в сочетании с симптоматикой общего недомогания может продолжаться месяцами – обострения в данном случае чередуются с периодами ремиссий. Описанное течение заболевания характерно для людей, в организме которых имеется очаг хронической инфекции – тонзиллит, кариес и т.д. Больные, как правило, не спешат с обращением к врачу, вследствие чего их состояние значительно ухудшается.
Диагностика
Комплексное обследование поможет выявить причину заболевания
Диагностика подчелюстного лимфаденита требует комплексного подхода.
Врач должен произвести анализ клинической картины заболевания и анамнеза пациента.
Основной целью диагностики является обнаружение первичного очага воспаления и установление причин заболевания.
Для этого могут быть использованы:
- анализ крови;
- ультразвуковое исследование лимфатических узлов;
- рентгенография грудной клетки;
- туберкулиновые пробы;
- пункция и биопсия лимфоузлов;
- бактериологический посев;
- гистологическое и цитологическое исследование тканей.
Для уточнения диагноза могут быть рекомендованы консультации отоларинголога, инфекциониста, фтизиатра, гематолога, хирурга.
Во время постановки диагноза исключаются следующие патологии со сходной симптоматикой:
- флегмоны;
- остеомиелит;
- опухоли слюнных желез;
- кистозные образования шеи и лица;
- метастазы злокачественных опухолей;
- диффузные патологии соединительной ткани – дерматомиозит, красная волчанка, ревматоидный артрит;
- ВИЧ-инфекция;
- туберкулез;
- системные болезни – саркоидоз, лейкоз;
- гранулирующий периодонтит.
Как лечить подчелюстной лимфаденит?
При отсутствии гноя в лимфатических узлах, лечение не требует хирургического вмешательства
Лечение подчелюстного лимфаденита может быть как консервативным, так и оперативным. Выбор того или иного метода лечения основывается на этиологии воспалительного процесса и наличии или отсутствия гноя в лимфатических узлах.
Лечение подчелюстного лимфаденита взрослых ничем не отличается от терапии детей.
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение патологии направлено, прежде всего, на борьбу с возбудителем инфекционных процессов в организме. С этой целью используются противовирусные препараты и антибиотики, иммуномодулирующие средства.
Усилить действие медикаментозных средств помогают физиотерапевтические процедуры – электрофорез, УВЧ, гальванотерапия.
При наличии туберкулеза назначаются препараты типа ПАСК, Фтивазид, Этамбутол, Протионамид и их аналоги. Продолжительность лечения ими может достигать полугода.
Любые медикаментозные средства, в том числе и антибиотики, при подчелюстном лимфадените назначает лечащий врач. Самолечение в данном случае недопустимо.
Оперативное лечение
Оперативное лечение подчелюстного лимфаденита назначается при нагноении лимфатических узлов и прилегающих к ним тканей. Лимфоузлы в данном случае вскрываются, очищаются от гноя, дренируются и обрабатываются специальными антисептическими растворами. Затем больным назначаются антибактериальные средства, предотвращающие повторное инфицирование.
Средства народной медицины
Луковый компресс помогает устранить боль и облегчить состояние больного
Средства народной медицины используются исключительно в качестве дополнения к основному лечению. Вылечить болезнь исключительно ими невозможно. Для уменьшения выраженности симптоматики и облегчения состояния больных, как правило, используют компрессы.
Компресс с эхинацеей
Аптечную настойку эхинацеи разводят водой в пропорции 1:2. Готовым раствором смачивают бинт и прикладывают к воспаленным лимфоузлам. Компрессы ставят на ночь, обматывая шею теплым платком или шарфом.
Луковый компресс
Головку репчатого лука запекают в духовке. Запеченную луковицу очищают от кожуры, толкут и смешивают со столовой ложкой аптечного дегтя. Готовую смесь наносят на бинт и прикладывают к воспаленным лимфатическим узлам. Процедуру производят на ночь перед сном.
Компресс с травяным отваром
Листья ореха, тысячелистник, зверобой и омелу смешивают в равных пропорциях. Четыре чайных ложки готового средства заливают стаканом воды и варят на протяжении нескольких минут. В готовом средстве смачивают бинт и прикладывают к лимфоузлам. Процедуру проводят на ночь перед сном. Продолжительность лечения составляет четырнадцать дней.
Компресс с листьями мяты
Свежие листья мяты измельчаются до кашицеобразного состояния, их прикладывают к воспаленной области и закрепляют бинтом.
Заменить мяту можно листьями одуванчика.
Компресс с нутряным жиром
Двести граммов нутряного жира растапливают на водяной бане и смешивают с тремя столовыми ложками измельченной травы горчичника лекарственного. Получившуюся смесь держат на водяной бане на протяжении четырех часов, затем процеживают через марлю, переливают в тару и ставят в холодильник. Готовое средство прикладывают к воспаленным лимфатическим узлам трижды в сутки.
Компресс с цикорием
Корень цикория измельчают, заливают кипятком и настаивают на протяжении двадцати минут. Затем кашицу толкут, а излишки воды выливают. Готовую смесь выкладывают на бинт и прикладывают к пораженным лимфатическим узлам на два часа.
Профилактика
Профилактика подчелюстного лимфаденита направлена, прежде всего, на предотвращение и лечение хронических болезней. Объясняется это тем, что лимфаденит является вторичным заболеванием, развивающимся на фоне воспалительных процессов (особенно часто лимфатические узлы страдают от стрептококков и стафилококков).
Важно понимать, что первичная инфекция может протекать абсолютно безболезненно. Например, это может быть кариес, не сопровождающийся зубной болью, или хронический насморк без температуры и иных выраженных проявлений.
С током лимфы инфекция из других органов проникает в лимфоузлы и провоцирует развитие в них острых воспалительных процессов. Таким образом, для предупреждения подчелюстного лимфаденита следует своевременно лечить зубы и заболевания ЛОР-органов, поддерживать гигиену ротовой полости, посещать отоларинголога и стоматолога с целью профилактического осмотра.
Прогноз
При своевременном лечении можно избежать осложнений заболевания
Своевременная и адекватная ситуации терапия позволяет полностью излечить заболевание. Однако, если болезнь не лечить, то прогнозы могут быть неутешительными.
Острая форма может перейти в хроническую, сопровождающуюся затвердением лимфоузлов, требующим их удаления.
Негнойный лимфаденит может перейти в гнойную форму, требующую использования антибактериальных препаратов и оперативного лечения с целью удаления гноя. В противном случае содержимое узлов может прорваться наружу и инфицировать окружающие ткани (быстрое распространение инфекции в данном случае способно привести к заражению крови, сепсису и летальному исходу).
История
Наше учреждение начинает свою историю с 1988 года, когда в Ростовской области было создано Ростовское областное училище повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием. В соответствии с постоянно растущими требованиями практического здравоохранения к уровню и качеству подготовки специалистов динамично развивалась материально-техническая база и учебно-методическое обеспечение училища.
В 2004 году произошло переименование РОУПК в государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием» Ростовской области, а в 2011 году – в государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Ростовской области «Центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием»
В настоящее время центр является крупным образовательным учреждением на Юге России, располагающим учебным корпусом площадью 1571 кв.м. и сильной материально-технической базой.
Руководителем центра повышения квалификации является заслуженный врач РФ Димитрова Л.В.
Цель деятельности центра – предоставление образовательных услуг по повышению квалификации на современном и качественном уровне. Ежегодно в центре обучаются свыше 8000 специалистов по 32 специальностям.
Созданы условия для предоставления образовательных услуг:
- передовая материально-техническая база,
- коллектив с высоким творческим потенциалом,
- современные педагогические и здоровьесберегающие технологии в обучении.
Активно ведется модернизация образовательного процесса:
- Сформирована единая информационная среда центра
- Совершен переход на мультимедийные технологии
| Мультимедийное оснащение занятия (используется интерактивная доска, документ-камера и др.) | На занятиях по неотложной медицинской помощи слушатели работают с обучающей компьютерной программой по сердечно-легочной реанимации |
| Проводится компьютерное итоговое тестирование слушателей | Мультимедийные презентации имеются в арсенале каждого преподавателя. Пример: разработки Гарликова Н.Н. |
Достижением нашего центра является внедрение новейших разработок в учебный процесс:
- В области безопасности профессиональной среды медицинских работников
| Работа с деструктором игл и портативным автоклавом | Новое в лабораторной диагностике (работа с экспресс-анализаторами) |
- В обучении слушателей по разделу «Скорая и неотложная помощь»
| Использование вакуумных шин и проведение массажа сердца при помощи кардиопампа | Проведение фельдшерами скорой помощи ИВЛ после интубации трахеи с помощью ларингоскопа |
- В области сестринских технологий
| Освоение технологии забора крови с помощью вакуумных систем | Обучение постановке периферических катетеров |
Наш вклад в реализацию Приоритетного национального проекта «Здоровье» идет по направлениям:
- Формирование здорового образа жизни
Для достижения лучших результатов по этому направлению открыт учебный кабинет «Здоровье»
| Демонстрируется аппаратно-программный комплекс «Здоровье-Экспресс» | Организована работа по борьбе с табакокурением |
Проводятся конкурсы среди слушателей на лучшую творческую работу по пропаганде здорового образа жизни
| Победитель конкурса – фильм «Лучезарная улыбка» – цикл «Стоматологическая помощь населению» |
- Совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП
Подготовлено 113 специалистов для оказания помощи пострадавшим на Федеральной трассе М-4
- Совершенствование медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Подготовлено 422 специалиста для работы в новых сосудистых центрах малоинвазивной хирургии и кардиохирургических отделениях
Особое внимание уделяется сотрудничеству с Международным Комитетом Красного Креста на Северном Кавказе
За пять лет сотрудничества проучилось 74 медицинских работника.
Деятельность центра в этом направлении получила высокую оценку руководителя Международного Комитета Красного Креста на Северном Кавказе Мишеля Массона.
Центр повышения квалификации располагает широкими возможностями для предоставления качественных образовательных услуг по обучению специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в соответствии с постоянно растущими требованиями практического здравоохранения.
Математические подходы к дифференциальной диагностике острых заболеваний глотки
Воспалительные заболевания глотки занимают лидирующее место в структуре патологии ЛОР-органов, что обусловлено не только анатомическими особенностями глотки, но и действием неблагоприятных внешних факторов окружающей среды. Проблема диагностики острых заболеваний глотки, включающих флегмонозные процессы, представляет определенные трудности ввиду их локализации в пара- и ретрофарингеальных пространствах, при которых обычными физикальными методами не всегда возможна их верификация, что влечет за собой диагностические ошибки с серьезными последствиями [1—5]. Поэтому поиск методов дифференциальной диагностики данных заболеваний (паратонзиллярных и парафарингеальных абсцессов) является актуальной проблемой не только для оториноларингологов, но и для врачей других специальностей. В этой связи применение методов математического анализа, являющегося основой экспертных систем, может существенным образом повысить качество и эффективность диагностики и лечения больных с вышеназванными заболеваниями [6, 7].
Цель работы — разработать программу для дифференциальной диагностики острых заболеваний глотки на основе искусственной нейронной сети «ЛОР-Нейро».
Материал и методы
Для разработки экспертной системы (ЭС) острых заболеваний глотки проведена выборка 476 законченных клинических случаев с острыми заболеваниями глотки, к которым отнесли паратонзиллит, парафарингит, острый фарингит, острый тонзиллит по архивным данным двух лечебных учреждений Тюмени (ГЛПУ ТО ОКБ № 2 и ГЛПУ ТОИБ).
Возраст пациентов колебался от 19 до 80 лет, средний возраст составил 31,26±11,02 года, мужчин было 283, женщин — 193 (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов по нозологическим формам
Для разработки программы использована искусственная нейронная сеть (ИНС), в основе которой лежит принцип набора признаков разных заболеваний, схожих по своей клинической картине, позволяющая классифицировать эти признаки более объективно. Кроме того, данные системы дают возможность значительно повысить специфичность метода без снижения его чувствительности [8—10].
Одним из главных преимуществ нейронных сетей перед традиционными алгоритмами является способность в нахождении коэффициентов связей между нейронами, при этом нейронная сеть способна выявлять сложные зависимости между входными и выходными данными и выполнять обобщение полученных знаний [11, 12].
Для хранения ИНС использовалась кроссплатформенная база данных SQLite. Доступ к просмотру данных осуществлялся с помощью свободного программного обеспечения SQLiteStudio v 2.1.4 (распространяется согласно GNU GENERAL PUBLIC LICENSE Version 2, June 1991). Разработка проводилась на языке Delphi (Embarcadero Delphi XE4).
Для создания ИНС для сбора информации о клинических случаях и приведения ее к формализованному виду использовалась разработанная нами автоматизированная система «Карта обследования пациентов с заболеваниями глотки» (регистрационный номер 2010613489 Роспатента от 28 мая 2010 г.). Полученные сведения обрабатывались с помощью разработанной ранее автоматизированной системы «Редактор базы знаний заболеваний глотки» (регистрационный номер 2010613472 Роспатента от 27 мая 2010 г.) и переносились в базу знаний. База знаний «Семиотика заболеваний глотки» (регистрационный номер 2010620304 Роспатента от 27 мая 2010 г.) хранит номер истории болезни, диагноз и его код по системе МКБ-10, а также информацию о клинической картине (наличии набора признаков) каждого отдельного клинического случая.
При обучении ЭС была использована однослойная искусственная нейронная сеть; количество входных параметров — 439, количество выходных параметров — 7.
Для хранения симптомов рассматриваемых заболеваний создана таблица симптомов (symptoms), которая содержит описания признаков данного заболевания. Каждый признак представленных заболеваний соответствует определенному сенсору нейронной сети (рис. 1).
Рис. 1. Пример заполнения таблицы Symptoms.
Для обучения ИНС написана программа-учитель; «Программа для обучения искусственной нейронной сети «ЛОР-Нейро» [13]. Она позволяет работать в двух режимах; первый режим предусматривает обучение ИНС, второй режим предполагает контроль обучения (рис. 2).
Рис. 2. Протокол контроля обучения.
Технология работы обучающей программы представлена следующим образом. Выборка пациентов (476) разбивалась на две части: обучающую (431 случай) и контрольную (45 случаев), которые не пересекались между собой. Ввиду малого количества наблюдений в процессе обучения была использована перекрестная валидация (cross validation test). Обучающая выборка разбивалась на 10 подгрупп случайным образом. Каждая из них по очереди становилась контрольной выборкой, а на остальных 9 проводилось обучение.
После всех разбивок ИНС инициализировалась случайными малыми значениями, лежащими в диапазоне от 10–3 до 10–4. Эмпирически выставлялся коэффициент обучения. После этого проводилось обучение и контроль. На каждом этапе контроля оценивалось количество ошибок и итераций. Обучение прекращалось в тот момент, когда количество ошибок переставало сокращаться. В дальнейшем, когда результаты обучения признавались удовлетворительными, ИНС запускалась на контрольной выборке. Если результаты контроля признавались неудовлетворительными (более 5% ошибок), ИНС инициализировалась заново и процесс повторялся. Если при повторном обучении получались те же результаты, менялся коэффициент обучения (табл.
2).
Таблица 2. Сводные данные по скорости и качеству обучения ИНС Примечание. * — процесс обучения расходящийся.
В итерациях 1 и 2 (табл. 2) коэффициент обучения был достаточно большим, что привело к расходящемуся процессу обучения. В начале каждой последующей серии итераций сеть инициализировалась заново. После получения удовлетворительных результатов (не более 5% ошибок, итерация 5), процесс обучения был остановлен. В итоге работы с программой обучения мы получили ИНС, проводящую дифференциальную диагностику между выбранными нозологическими единицами: двухсторонний паратонзиллит, правосторонний паратонзиллит, левосторонний паратонзиллит, правосторонний парафарингит, левосторонний парафарингит, острый тонзиллит, острый фарингит с вероятностью ошибки в 4%.
Результаты и обсуждение
Полученный результат обучения был признан допустимым и «Программа для обучения искусственной нейронной сети «ЛОР-Нейро» интегрирована в экспертную систему для дифференциальной диагностики острых заболеваний глотки (программа для постановки дифференциального диагноза острых заболеваний глотки «ЛОР-Нейро») [14] (рис. 3).
Рис. 3. Главное окно ЭС «ЛОР-Нейро».
Интерфейс программы имеет три активных окна, в которых отражены основные элементы работы программы. На основной панели инструментов ЭС располагаются активные клавиши, с помощью которых выводятся заданные параметры в соответствующем окне. В левом окне располагается дерево симптомов, в котором отмечаются симптомы заболевания. При нажатии клавиши «Провести анализ» программа после обработки клинического случая выводит данные в окне «Ранжирование диагнозов» в порядке наибольшей значимости весовых коэффициентов.
Для работы с третьим окном имеются активные клавиши, которые располагаются в строке над этим окном; «Стандарт», «Клиническая справка», «Пояснение решения». При нажатии соответствующей клавиши в окне выводится или стандарт лечения заболевания, или клиническая справка, или пояснение решения.
Также программа имеет модуль «Реестр решений», когда после получения результата пользователь может нажать кнопку «Запомнить решение». После этого ЭС записывает представленный клинический случай в специальную таблицу — базу данных (БД), либо ЭС может проводить экспорт результата в региональный регистр патологий глотки [15].
Для наглядности работы ЭС приводим клинический случай.
Пациентка П., 28 лет, поступила в приемное отделение ОКБ № 2 07.11.15 с диагнозом правосторонний паратонзиллярный абсцесс. Подчелюстной лимфаденит. Парафарингит (?).
Жалобы при поступлении на слабость, недомогание, боль в горле при глотании справа, тошноту, повышение температуры до 38,7 °С, изменение голоса.
Болеет 4-й день после перенесенного ОРВИ. Ангины в анамнезе отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 21 в мин. ЧСС — 74 в мин. Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный; стул, диурез в норме.
ЛОР-статус: вынужденный наклон головы в правую сторону, резкая болезненность при пальпации в подчелюстной области справа, отечность мягких тканей, распространяющаяся на верхнюю треть шеи справа. Зев — гиперемия передних и задних дужек, маленький язычок отечен, смещен в левую сторону, правая миндалина смещена в левую сторону, выраженный отек задней небной дужки справа и боковой стенки глотки справа, яркая гиперемия слизистой оболочки. При непрямой ларингоскопии — отек, инфильтрация правого грушевидного синуса, инфильтрация язычной поверхности надгортанника справа. Голосовая щель просматривается, голосовые складки белого цвета, подвижны, края ровные, при фонации смыкаются, подскладковое пространство свободное, дыхание не затруднено.
Общий анализ крови (на момент поступления): эр. 4,23·1012/л; л. 17,22·109/л; Нb 124 г/л; э. 2; п. 3; с. 70; лимф. 17; м. 8; СОЭ 25мм/ч.
Общий анализ мочи (09.11.15): светло-желтая; прозрачная; удельный вес 1032; лейкоциты — ед. в п/з; эпителий — ед. в п/з. Биохимический анализ крови (10.11.15): мочевина 5,3 мМоль/л; креатинин 51 мМоль/л; глюкоза 4,5 мМоль/л; биллирубин 5,3; АСТ 46 Ед/л; АЛТ 51 Ед/л; калий 3,93 мМоль/л; натрий 143,9 мМоль/л; хлор 117,2 мМоль/л; С-реактивный белок — «положительный».
Клинические данные и признаки заболевания внесены в программу «ЛОР-Нейро» с целью дифференциального диагноза острых заболеваний, которая верифицировала правосторонний парафарингит (см. рис. 3).
1. Разработанная программа острых заболеваний глотки «ЛОР-Нейро» позволяет проводить дифференциальную диагностику между выбранными нозологическими единицами с достоверностью подтверждения результата более 95%.
2. Экспертная система «ЛОР-Нейро» может быть применена не только врачами-оториноларингологами, но и врачами скорой медицинской помощи, семейными врачами и врачами общей практики, а также стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами.
Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Лимфаденит у детей | Компетентно о здоровье на iLive
Различают две формы течения болезни, в зависимости от характера: острую и хроническую.
Острый лимфаденит у детей проявляется с сильной боли в месте поражения, увеличения лимфоузлов (можно прощупать пальцами), повышения температуры, больной чувствует неловкость при движении головой, ощущает слабость. При прощупывании лимфоузлы подвижные, болезненные, плотные. Своевременное эффективное лечение основного заболевания, которое спровоцировало лимфаденит, предупреждает образование гнойных очагов в пораженных лимфатических узлах. При ослабленном иммунитете или неадекватном лечении воспалительный процесс переходит в гнойный. Состояние больного резко ухудшается, сопровождается высокой температурой, ознобом, головной болью, отсутствием аппетита.
Воспаленный лимфоузел малоподвижен, происходит спаечный процесс с прилегающими тканями, наблюдается покраснение над пораженным участком, в центре образуется размягченный участок, где происходит скопление гноя. Со временем гной прорывается наружу, а воспаление приобретает хроническую форму.
Обычно увеличенные лимфоузлы прощупываются перед и за ушными раковинами, под нижней челюстью, по бокам шеи, под мышками, над ключицей, по сторонам грудной клетки, на локтевых сгибах, в паховой зоне.
При увеличении одного лимфоузла, которое не сопровождается его дальнейшим ростом, повышением температуры речь не идет о каком-либо заболевании. Это может означать, что этот конкретный лимфоузел работает немного активнее остальных. Вызвано такое увеличение перенесенной инфекцией и со временем лимфоузел приобретет свои обычные размеры.
Хроническая форма характеризуется уплотнением и увеличением лимфоузлов, снижением подвижности. Хронический лимфаденит у детей развивается вследствие стихания острого воспаления или провоцируется малоактивными бактериями. При хронической форме общее состоянии в пределах нормы, увеличенные лимфоузлы, при прощупывании, не болят и четко определяются. Длительный хронический процесс приводит к разрушению лимфоузла, с постепенным замещением соединительной тканью. Временами начинаются периоды обострения, при которых образуется свищ, со временем он закрывается, а потом может образоваться в другом месте.
[10], [11], [12], [13], [14]
Шейный лимфаденит у детей
Шейный лимфаденит у детей возникает чаще всего. Причиной этого являются различные инфекционные заболевания (гнойная ангина, грипп, пневмония и пр.).
Лимфоузел воспаляется из-за попавшей с током крови инфекции от первичного очага воспаления, т.е. провоцируется гнойными бактериями (стрептококки, стафилококки).
Различают острую, хроническую форму болезни. При хронической форме лимфоузлы будут воспаляться при каждом простудном заболевании. Обычно этому способствует низкий иммунитет.
Хронический шейный лимфаденит развивается в результате хронических тонзиллитов, гайморитов, отитов.
Острый шейный лимфаденит характеризуется гнойными процессами. В каждом случае лимфаденит имеет характерные симптомы.
На раннем этапе заболевания на шее появляются небольшие опухоли, уплотнения, надавливание на них может вызвать боль. В дальнейшем появляется головная боль, слабость, повышение температуры, возникает интоксикация. Величина воспаленного лимфоузла зависит от характера течения болезни (в воспалении может участвовать один или несколько лимфоузлов). Далее лимфоузел теряет свои контуры, увеличивается больше, кожа становится красной. Острый шейный лимфаденит напоминает фурункул.
В этом случае начинается лихорадка, температура повышается выше 380. В воспаленном лимфоузле чувствуются пульсирующие боли. В этом случае нужно безотлагательно обращаться за врачебной помощью. Если гнойный очаг не будет вовремя вскрыт, гной поступит в прилегающие ткани, что может стать причиной сепсиса (заражения крови).
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Лимфаденит на шее у детей
Лимфаденит на шее ребенка легко определить самостоятельно. Лимфоузлы имеют форму шариков, что сдвигаются при надавливании. Обычно размер лимфоузлов примерно с горошинку, реже наблюдается более объемные припухлости. При прикосновении ребенок ощущает сильную боль.
Непродолжительное воспаление шейных лимфоузлов иногда возникает после того, как у ребенок перенес инфекционного заболевание верхних дыхательных путей.
Перед тем, как лечить лимфаденит у детей, прежде всего, выясняется причина, повлекшая за собой воспаление. Далее все внимание направляется на уничтожение первичного заболевания. Для снятия припухлостей назначают дельтасон, преднизолон, медролом. Все эти препараты свободно продаются в аптеке, рецепта для них не требуется.
Продолжительность заболевания снижается за счет УВЧ-терапии. При запущенном процессе врач может посчитать нужным прописать курс антибиотиков.
Гнойные очаги удаляются хирургическим способом.
При обнаружении воспаленных лимфоузлов на шее ребенка, нужно как можно скорее обратиться в поликлинику. После сдачи необходимых анализов, будет назначено эффективное лечение. Воспаление лимфоузлов на шее убирается параллельно с лечением основного заболевания, которое стало причиной лимфаденита. Необходимо помнить, что нельзя использовать согревающие компрессы при лимфадените, особенно при шейной форме. Высокая температура в пораженном участке способствует распространению инфекции, в этом случае быстрее поражается здоровая прилегающая ткань. Также в этом случае появляется опасность попадания инфекции в головной мозг. Растирать пораженное место также нужно чрезвычайно осторожно, лучше согласовать все способы лечения с вашим врачом.
Подчелюстной лимфаденит у детей
Подчелюстной лимфаденит у детей проявляется в воспалении лимфоузлов, расположенных под нижней челюстью. При этом больной чувствует боль, усиливающуюся со временем, появляется отечность (иногда довольно сильная), ротовая полость воспаляется. Температура может подняться до 380С.
Лечение, как и при других формах, направлено на первоисточник воспаления. Подчелюстной лимфаденит может свидетельствовать о хроническом тонзиллите (воспалении миндалин), кариесе, воспалении десен.
При такой форме лимфаденита необходимо соблюдать строгую гигиену ротовой полости (поскольку именно там может быть источник инфекции). Чтобы снизить отечность, боль можно приложить прохладный компресс к больному месту. Если начался гнойный процесс, здесь не обойтись без хирургического вмешательства, при котором происходит надрез узла и чистка его от скопившегося гноя. В этом случае прием антибиотиков обязателен. Довольно часто используется лечение на основе антибиотиков, но при гнойном процессе такое лечение малоэффективно. Антибиотики помогут облегчить основные симптомы, но не избавят от воспаления. Часто после такого лечения заболевание возвращается, только в более сильной форме.
Поэтому операция – это единственный на сегодняшний день способ лечения гнойного подчелюстного лимфаденита у детей и взрослых.
Паховый лимфаденит у детей
Паховый лимфаденит у детей проявляется в виде увеличенных, болезненных лимфатических узлов в области паха. Как и при других формах лимфаденита повышается температура, кожа над пораженным лимфоузлом приобретает красный оттенок, наблюдается общая слабость.
В некоторых случаях наблюдается распространение воспаления на все лимфатические узлы. Гнойный процесс в лимфоузлах приводит к абсцессу, когда повреждаются кровеносные сосуды и как результат случаются кровотечения. В этом случае необходимо немедленно обращаться за медицинской помощью.
В основном, паховый лимфаденит развивается вследствие сифилиса, при злокачественных образованиях в яичках, прямой кишке, у женщин лимфаденит в паховой зоне может свидетельствовать о кистозности яичников, различного рода грибковых заболеваниях. В детском возрасте паховый лимфаденит довольно редкое явление. Воспаление лимфоузлов в паху у ребенка может возникнуть в результате повреждения ног (ссадин, порезов, разбитых коленей и пр.). В случае если после того, как все ранки благополучно зажили, а лимфоузлы не вернулись в нормальное состояние, ребенка необходимо показать врачу.
Острый лимфаденит у детей
У детей лимфатическая система восприимчивее, чем у взрослых, поэтому они более подвержены лимфаденитам, особенно в острой форме. Лимфаденит у детей возникает вследствие какого-либо инфекционного заболевания. Заболевание проявляется в общей слабости, высокой температуре, припухлостей в области воспаления (в процесс воспаления может вовлечься как один лимфоузел, так и несколько). В начале заболевания узлы подвижные, без спаечного процесса с прилегающими тканями, практически безболезненные.
Прогрессирование заболевания приводит к малоподвижности узлов, сильной отечности, болям в области поражения, больному тяжело двигаться. Вокруг узла начинается воспаление тканей, боль усиливается, присоединяется гнойное воспаление.
В этом случае начинается лихорадка, головные боли, учащенное сердцебиение, температура повышается до критической отметки. Запущенный процесс острого лимфаденита может привести к весьма серьезным последствиям.
[22], [23], [24], [25]
Гнойный лимфаденит у детей
Гнойный лимфаденит у детей, прежде всего, провоцируется неправильным лечением при острой формы лимфаденита. Также этот процесс может быть вызван неблагоприятными условиями: переохлаждением, тяжелыми заболеваниями, слабой иммунной системой, стрессами и т.п.
Для гнойного лимфаденита характерны сильные пульсирующие боли в области воспаления, температура выше 38 градусов, плохой аппетит, наблюдается общая слабость. Признаки интоксикации чаще всего встречаются у детей младшего возраста.
Если лимфоузел расположен не глубоко, то наблюдается сильная отечность, покраснение кожи в этом месте.
При гнойном поражении не обойтись без оперативного вмешательства, только в этом случае возможно предупредить дальнейшее распространение инфекции на соседние ткани и органы. Не вовремя вскрытый гнойник может привести к заражению крови. При операции вскрывается пораженный лимфоузел и очищается от накопившегося гноя. Также после операции необходим курс антибиотиков, которые облегчат симптомы и помогут предотвратить возможный осложнения.
Подмышечный лимфаденит у детей
Подмышечный лимфаденит у детей проявляется в зависимости от формы заболевания: острый лимфаденит сопровождается увеличением лимфоузлов, сильной болью, высокой температурой, при гнойном лимфадените возможны признаки интоксикации (слабость, тошнота), при хроническом течении болезни в большинстве случаев симптоматика отсутствует, лимфоузлы увеличены, имеется спаечный процесс. При простой форме заболевания у детей очаг воспаления не распространяется за пределы пораженного лимфоузла. В более тяжелых случаях (острый или гнойный лимфаденит) процесс воспаления распространяется на прилегающие ткани. Не полное или изначально неправильное лечение приводит к тяжелым последствиям (тромбы, гнойные процессы, свищи). Гнойный процесс развивается в результате не эффективного лечения острой формы. При гнойной форме кожа над пораженным лимфоузлом становится красной, тугой, при надавливании больной чувствует сильную боль, иногда с пульсацией, повышается температура. Воспаленные лимфоузлы спаиваются с окружающими тканями, становятся практически неподвижными.
Воспаление подмышечных лимфоузлов происходит в результате инфекционных болезней. Инфекция может попасть с лимфой, которая поступает от шеи, плечевого пояса, грудной клетки. Причиной может послужить даже запущенный кариозный процесс или хроническое воспаление миндалин.
[26], [27], [28], [29], [30]
Лимфаденит за ухом у детей
Заушный лимфаденит у детей провоцируется заболеваниями ушной раковины, внутреннего уха и других прилегающих тканей.
Различные гнойничковые процессы (расчесы, царапины, угри) могут стать причиной инфицирования. Лимфаденит за ухом довольно распространенное явление, которое говорит о воспалительном процессе в организме или на кожном покрове. Иногда, при дальнейшем распространение инфекции, в процесс вовлекаются подчелюстные или затылочные лимфоузлы. Увеличенные долгое время лимфоузлы могут указывать на хроническое воспаление, ослабленный иммунитет.
К воспалению может привести прокол ушных мочек, пирсинг или татуировки на лице. Увеличенный лимфоузел за ухом тщательно исследуется, чтобы исключить возможные заболевания, такие как онкологические опухоли, туберкулез.
После лечения причины воспаления, при остром или хроническом лимфадените врач может назначить физиотерапевтические процедуры, чтобы лимфатическая жидкость рассасывалась быстрее. Запущенный процесс заушного лимфаденита может привести к потере слуха.
Виды, причины и симптомы лимфаденита у женщин и беременных
Лимфаденит у женщин часто диагностируется в период беременности, что связано с естественным снижением защитных сил. Организм тратит много энергии, иммунная система угнетается, и хронические заболевания обостряются. Это приводит к тому, что вялотекущие болезни начинают прогрессировать, создаются все условия для присоединения новых патологий, которые и могут стать причиной лимфаденита у женщин.
Лимфаденит (lymphadenitis) — воспаление лимфатических узлов (код МКБ-10 — L04/I188).
Инфекция может проникнуть в лимфатические узлы первично, через рану на коже, или же перенестись с кровью и лимфой с уже имеющегося инфекционного очага в организме. Так и происходит развитие лимфаденита у женщин.
Причины и факторы риска
Воспаление лимфатических узлов у женщин, в том числе, в период беременности происходит по причине попадания в лимфоузлы инфекции или на фоне обострения хронических системных заболеваний. Спровоцировать патологию могут аутоиммунные процессы, аллергия, гнойные очаги и онкология.
В большинстве случаев у женщин диагностируется неспецифический лимфаденит, который протекает без выраженной симптоматики и хорошо поддается консервативному лечению. Но в период беременности, когда иммунитет ослаблен, есть риск развития специфического лимфаденита. Это особенно опасно в первом и втором триместре, когда есть противопоказания ко многим лекарственным средствам.
В группу риска попадают женщины, прошедшие гормональную терапию, имеющие инфекции мочеполовой системы. Заболевание развивается в любом возрасте.
Фактором риска выступает плавание в загрязненных водоемах, работа в экстремальных условиях и с животными. Есть большая вероятность заболевания у женщин, которые в детстве перенесли много инфекций.
Лимфаденит не заразен, он является вторичным заболеванием, осложнением другой инфекции, которая уже может передаваться от больного человека.
Лечением лимфаденита у женщин занимается инфекционист и хирург, при беременности за состоянием дополнительно наблюдает гинеколог.
Стадии лимфаденита
Лимфаденит протекает остро и хронически. Острое воспаление имеет 3 стадии с характерной симптоматикой и особым подходом в лечении.
Стадии воспаления лимфатических узлов:
- Катаральная. Появляются незначительные внешние изменения в области больного лимфоузла, он увеличен, при пальпации болезненный. Окружающие ткани неизмененные, температура тела в пределах нормы, редко повышается до 37,5 градусов. Полное восстановление наступает после устранения основного заболевания без дополнительных мероприятий.
- Геморрагическая. Поврежденный лимфатический узел заполняется кровянистым содержимым, что внешне похоже на гематому. Остальные проявления аналогичны катаральной стадии.
- Гнойная. Запущенная степень воспаления лимфоузла, он болезненный, увеличен, спаян с окружающими тканями. Происходит выраженная интоксикация организма, температура тела повышается до 38 градусов и выше. Требуется немедленное хирургическое лечение.
Острый лимфаденит переходит в хроническое течение, когда отсутствует лечение. Симптоматика стихает, но заболевание только прогрессирует, приводя к интоксикации и присоединению других заболеваний.
Виды и симптомы
Заболевание классифицируют зависимо от места расположения. У женщин чаще диагностируется воспаление в области паха и под челюстью (паховый и подчелюстной). Также различают заушный и подмышечный лимфаденит.
Каждая форма имеет некоторые общие клинические признаки:
- уплотнение и увеличение лимфатических узлов;
- мелкая сыпь на коже;
- болезненность в пораженной области;
- местное повышение температуры при касании к лимфоузлам;
- общая слабость и признаки интоксикации.
Паховый лимфаденит у женщин выступает осложнением инфекции в области органов малого таза и нижних конечностей. Проявляется болезненностью во время ходьбы, отеком и покраснением кожи. В период беременности такая локализация часто связана с воспалением придатков или хроническим колитом.
Воспаление паховых лимфоузлов у женщин может стать последствием кисты яичников. Кроме того, лимфаденит развивается при скрытом течении некоторых инфекций, передающихся половым путем, включая сифилис. Паховый лимфаденит чаще остальных распространяется на ближние лимфоузлы, что может стать причиной генерализованного воспаления.
Подмышечная форма воспаления имеет наиболее яркие внешние проявления. Происходит сильное воспаление и раздражение кожи в области подмышек. Спровоцировать воспаление может мастопатия и мастит, заражение возможно от кошачьих царапин. В связи с этим беременным женщинам рекомендуется проявлять особую осторожность во время игр с домашними животными.
Подчелюстной лимфаденит развивается по причине хронического воспаления, инфекции или гнойного процесса в полости рта. Заболевание может спровоцировать не леченый кариес, пародонтит, гнойная ангина.
Локализация воспаления за ухом чаще встречается у маленьких детей, а в период беременности заушный лимфаденит может спровоцировать обострение гайморита или тонзиллита.
Диагностика
При осмотре женщины врач видит увеличенные, воспаленные лимфоузлы, при пальпации они болезненные и плотные. После осмотра назначается инструментальная и лабораторная диагностика.
На начальной стадии необходимо сдать анализ крови для определения воспалительного процесса и на основании анамнеза узнать причину заболевания. При тяжелом лимфадените необходимо комплексное обследование для определения всех сопутствующих нарушений.
Дополнительные методы диагностики при лимфадените:
- УЗИ лимфатических узлов для определения плотности;
- биопсия тканей при подозрении на онкологию;
- бактериологический посев для выявления возбудителя инфекции;
- МРТ или КТ легких и бронхов при подозрении на туберкулез.
В период беременности допустимо проведение всех перечисленных методов диагностики, кроме компьютерной томографии (по показаниям).
Дифференциальная диагностика проводится с реактивной гиперплазией, лимфатической опухолью, туберкулезом.
Лечение
Лечение острого неспецифического лимфаденита включает направленную терапию основного заболевания. Назначаются антибактериальные препараты с учетом чувствительности возбудителя. На гнойной стадии проводится хирургическое лечение, вскрытие, удаление гнойного содержимого и дренирование.
Неспецифический лимфаденит включает лечение основного очага, прием антибиотиков широкого спектра действия. При беременности есть многие ограничения. Запрещено применять какие-либо методы народного лечения и пытаться самостоятельно вскрыть гнойник. Лечение беременных проводится хирургически с применением безопасных обезболивающих препаратов.
Антибактериальная терапия назначается индивидуально, подбираются препараты из безопасных групп. Местное лечение заключается в применении лекарственных компрессов. Любое назначение делает исключительно лечащий врач после обследования.
Профилактика лимфаденита при беременности
Профилактика инфицирования лимфатических узлов включает своевременное и полноценное лечение острых воспалительных заболеваний. При ранении кожи необходимо сразу же проводить антисептическую обработку спиртосодержащим средством. При частых респираторных заболеваниях на фоне ослабленной иммунной системы, нужно пересмотреть питание, включить больше витаминной пищи.
Рекомендуется принимать общеукрепляющие и поливитаминные средства. В период беременности нужно стараться избегать скопления людей в общественном транспорте и сразу же обращаться к врачу при подозрении на заражение какой-либо инфекцией. Также важно нормализовать психологическое состояние, избегать стрессов и сильных эмоциональных потрясений.
Противопоказания при лимфадените:
- согревающие компрессы, грелки;
- горячие ванны и местные ванночки;
- бани, сауны, солярии;
- долгое пребывание на открытом солнце.
Без соответствующего лечения лимфаденит у женщин может стать причиной воспаления тканей головного мозга, кожного абсцесса, остеомиелита и заражения крови. Если же заболевание выявляется на начальной стадии, правильно подобранное лечение позволяет быстро восстановиться без неприятных последствий.
Проблема кодирования по МКБ-10: Удаление ткани лимфатического узла
3 марта 2017 г. / Сью Белли, RHIA
Джулия Палмер, руководитель проекта в сфере консалтинговых услуг компании 3M Health Information Systems, является автором блога о задачах программирования в этом месяце.
ВЫЗОВ ВОПРОС
Пациент имел меланому брюшной полости, удаленную при предыдущей госпитализации, и в настоящее время госпитализирован для поверхностной паховой диссекции сторожевого лимфатического узла.Согласно оперативной записи: «Это очень приятная 42-летняя женщина, у которой, к сожалению, была обнаружена меланома средней толщины с глубиной Бреслоу 2,7 мм, расположенная на ее животе в левом нижнем квадранте. Ей была сделана биопсия сторожевого лимфатического узла и широкое местное иссечение предыдущей опухоли, и, к сожалению, патология показала положительный лимфатический узел размером 4,3 см с экстракапсулярным расширением. Следует отметить, что ее сторожевой лимфатический узел располагался в левой нижней части паха. Учитывая эти данные, она была повторно госпитализирована для удаления поверхностного пахового лимфатического узла в левом паху.”
Врач также отметил в операционной заметке: «Мы продолжили рассечение ниже и соединили образец между двумя разрезами на уровне выше паховой связки и приступили к удалению всей узловой ткани единым блоком. На этом этапе мы сориентировали образец и отправили его на окончательную патологоанатомическую экспертизу ».
Назначьте только диагностический код ICD-10 для причины операции и код ICD-10-PCS для удаления ткани лимфатического узла.
ОТВЕТ
C774 Вторичное и неуточненное злокачественное новообразование паховых лимфатических узлов и лимфатических узлов нижних конечностей
07TJ0ZZ Резекция левой паховой лимфатической системы, открытый доступ
Во время этой встречи лечение было направлено на вторичный злокачественный участок левого пахового лимфатического узла, поэтому C774 должен быть секвенирован как основной или первый в списке диагноз, т.е.е., причина операции. Нам неизвестен статус меланомы брюшной полости, кроме того, что она была удалена. Лечение брюшной полости может продолжаться, а может и не продолжаться; однако это было не в центре внимания этой встречи. В рекомендациях по кодированию указано: Когда пациент поступает из-за первичного новообразования с метастазами и лечение направлено только на вторичный участок, вторичное новообразование обозначается как основной диагноз, даже если первичное злокачественное новообразование все еще присутствует.
Для процедуры правильной операцией на корне является резекция, поскольку врач, записанный в операционной заметке, «приступил к удалению всей узловой ткани единым блоком». Один участник этой задачи кодирования спросил, нужен ли второй код процедуры, в частности код для удаления с квалификатором диагностики, для определения того факта, что ткань лимфатического узла была отправлена на патологическое рассмотрение. Вообще-то, нет. Дополнительный код не требуется. Ткань обычно отправляют на патологоанатомическое обследование, но, что более важно, целью процедуры было удаление ткани, потому что диагноз уже был установлен, и процедура была лечением этого диагноза.Диагностический код иссечения был бы уместен при предыдущем посещении, когда выполнялась биопсия сторожевого лимфатического узла.
Спасибо всем, кто участвовал. Надеемся увидеть вас в следующий раз!
Джулия Палмер – менеджер проекта в подразделении консалтинговых услуг 3M Health Information Systems.
Лимфаденит, вызванный вирусом простого герпеса: отчет о болезни и обзор литературы | Клинические инфекционные болезни
Абстрактные
Локальный или регионарный некротический лимфаденит – крайне редкое проявление инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ).Мы сообщаем о случае некротического ВПГ-лимфаденита у пациента как с общим вариабельным иммунодефицитом, так и с дефицитом естественных клеток-киллеров, а также проводим обзор литературы по этому необычному осложнению инфекции ВПГ.
Вирус простого герпеса (ВПГ) – хорошо известная причина гингивостоматита, лабиального герпеса, генитальных язв и энцефалита. Лимфаденопатия при ВПГ-инфекции может возникать в сочетании с диссеминированной инфекцией с вовлечением нескольких органов [1], как генерализованная лимфаденопатия, связанная с эритематозной сыпью без вовлечения других органов [2–4], или редко как генерализованная или региональная лимфаденопатия с или без ассоциированной регионарной лимфаденопатии. кожная сыпь и никаких других признаков заболевания [5–7].В следующем клиническом случае описывается пациент с общим вариабельным иммунодефицитом (CVID), дефицитом естественных киллеров (NK) и массивной шейной лимфаденопатией в ответ на инфекцию HSV.
Отчет о болезни
43-летний бортпроводник был госпитализирован в медицинский центр Харбор-Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе в июле 1996 года с увеличивающейся массой левой шеи, связанной с лихорадкой, ознобом, ночной потливостью и потерей веса на 25 фунтов. за предыдущие 4 месяца. В анамнезе он имел хронический синусит, средний отит, хроническое интерстициальное заболевание легких, диагностированное при открытой биопсии легкого, катаракту правого глаза, вторичную после инфекции опоясывающего герпеса 3 года назад, рецидивирующий генитальный герпес и леченный сифилис.
Пациент впервые заметил отек шеи в апреле 1996 года. Была проведена компьютерная томография шеи, которая выявила двустороннюю шейную и левую подчелюстную лимфаденопатию. КТ брюшной полости показала гепатоспленомегалию, брюшную и парааортальную лимфаденопатию. Эксцизионная биопсия левой шейки, проведенная в другой больнице, выявила плотную массу слипшихся лимфатических узлов с гистологическими доказательствами лимфоидной инфильтрации грудино-ключично-сосцевидной мышцы с центральным некрозом и окружающей реактивной гиперплазией; результаты посева были отрицательными на бактерии, микобактерии и грибы.Биопсия костного мозга выявила один кластер лимфогистиоцитов без признаков лимфомы. Шейная лимфаденопатия увеличилась в размерах за 2 месяца. В июне 1996 г. пациент был повторно госпитализирован с температурой 38,9 ° C, ознобом и ночным потоотделением. МРТ шеи выявила массивную переднюю и заднюю шейную лимфаденопатию со смещением трахеи и левой сонной артерии. Кровь, микобактериальные и микологические культуры были стерильными. Кожная проба гиперчувствительности замедленного типа была реактивна на паротит.Пациент самопроизвольно отказался от рефлюкса и был выписан домой.
Пациент был госпитализирован в нашу больницу в июле 1996 г. по поводу прогрессирующего увеличения массы шеи. Физический осмотр показал температуру 37,7 ° C; Было отмечено, что теплая, эритематозная, болезненная масса на шее простирается от левой нижней челюсти чуть ниже ушной раковины до основания шеи (рис. 1А). При пальпации опухоли выявлены сильно уплотненные, твердые, фиксированные и сплетенные подчелюстные и шейные лимфатические узлы.Остальная часть обследования была отмечена наличием твердого, болезненного, левого подмышечного лимфатического узла размером 2 × 2 см, плотных паховых лимфатических узлов размером 1 см; бибазилярные сухие хрипы при осмотре легких и гепатоспленомегалия. Компьютерная томография шеи выявила обширный отек мягких тканей и множественные образования, увеличивающие ободок, в левой шейной области, простирающиеся от нижней части левой околоушной железы до надключичного уровня, что соответствует некротическим лимфатическим узлам или множественным абсцессам. Компьютерная томография грудной клетки показала двустороннее интерстициальное заболевание легких с фиброзом в основании.Тесты легочной функции продемонстрировали обструктивное и рестриктивное заболевание легких с заметно сниженной диффузионной способностью. КТ брюшной полости снова показала выраженную спленомегалию, парааортальную лимфаденопатию и образование левого надпочечника размером 1,5 см.
Рисунок 1
Слева, Внешний вид во время диагностики. Справа, Появление через 18 месяцев ацикловира и внутривенного введения иммуноглобулина (полноцветная версия доступна в онлайн-версии этой статьи).
Рисунок 1
Слева, Внешний вид во время диагностики. Справа, Появление через 18 месяцев ацикловира и внутривенного введения иммуноглобулина (полноцветная версия доступна в онлайн-версии этой статьи).
Серологические тесты на ВИЧ, сифилис, кокцидиоиды, гистоплазмоз, криптококкоз, токсоплазмоз, Bartonella henselae, бруцеллез, вирус Эпштейна-Барра и цитомегаловирус дали отрицательный результат. ПЦР РНК ВИЧ-1 также была отрицательной.Обычные посевы мочи, мокроты и крови были отрицательными, как и микологические и микобактериальные культуры. Выполнена эксцизионная биопсия левого надключичного лимфатического узла.
Гистологическое исследование биоптата выявило некротический лимфаденит, соответствующий герпетическому лимфадениту (рис. 2А). Иммуногистохимические окрашивания с использованием поликлональных антител против вируса HSV-1 и HSV-2, соответственно, были положительными (рисунок 2B, показан только HSV-2). Электронная микроскопия (рис. 2С) выявила внутриядерные и внутрицитоплазматические вирусные частицы, морфологически соответствующие вирусу герпеса.ПЦР (с использованием праймеров к основному гликопротеину HSV, g8, в Медицинском центре Вашингтонского университета) и культивирование (с использованием флуоресцентных антител) подтвердили присутствие HSV-2. Ацикловир (10 мг / кг внутривенно каждые 8 часов) был начат в начале августа 1996 года. В течение 2 дней пациентка уменьшилась, и у нее уменьшились эритема и болезненность шеи. Он был выписан из больницы на длительный курс перорального приема ацикловира.
Рисунок 2
A, Срезы лимфатического узла демонстрируют обширные географические зоны эозинофильного некроза, содержащие дезинтегрированные нейтрофилы, ядерный дебрис, клетки-призраки с гранулематозной реакцией на периферии, где характерные внутриядерные эозинофильные включения (хроматин типа A Cowdry) и образование ореола (короткая стрелка) присутствуют.Другие обнаруживают бледные или слегка ацидофильные, гомогенные, подобные гиалину тела, которые заполняют увеличенное ядро и ограничены тонким ободком из краевого хроматина, дающего вид матового стекла (длинные стрелки) . Окраска гематоксилин-эозином, × 320). B, Иммуногистохимическое окрашивание с использованием поликлональных антител против HSV-2, которое демонстрирует сильную реактивность как в ядре, так и в цитоплазме для инфицированных клеток (стрелки) , которые расположены особенно близко к периферии в зонах некроза.(Окрашивание авидин-биотин-иммунопероксидазой, × 320). C, Электронно-микроскопическое исследование выявляет многочисленные внутриядерные или внутрицитоплазматические вирусные частицы. Эти частицы находятся либо в форме нуклеокапсида (характеризующегося плотным ядром, которое отделено от капсида четким ореолом), либо в форме пустого капсида. Другие вирусные частицы имеют оболочки и диаметр 90–100 нм. Ультраструктуры соответствуют вирусам группы герпеса. (× 37, 500).
Рисунок 2
A, Срезы лимфатического узла отображают обширные географические зоны эозинофильного некроза, содержащие дезинтегрированные нейтрофилы, ядерный дебрис, клетки-призраки с гранулематозной реакцией на периферии, где характерны внутриядерные эозинофильные включения (тип A Cowdry) с краями. хроматин и образование гало (короткая стрелка) присутствуют.Другие обнаруживают бледные или слегка ацидофильные, гомогенные, подобные гиалину тела, которые заполняют увеличенное ядро и ограничены тонким ободком из краевого хроматина, дающего вид матового стекла (длинные стрелки) . Окраска гематоксилин-эозином, × 320). B, Иммуногистохимическое окрашивание с использованием поликлональных антител против HSV-2, которое демонстрирует сильную реактивность как в ядре, так и в цитоплазме для инфицированных клеток (стрелки) , которые расположены особенно близко к периферии в зонах некроза.(Окрашивание авидин-биотин-иммунопероксидазой, × 320). C, Электронно-микроскопическое исследование выявляет многочисленные внутриядерные или внутрицитоплазматические вирусные частицы. Эти частицы находятся либо в форме нуклеокапсида (характеризующегося плотным ядром, которое отделено от капсида четким ореолом), либо в форме пустого капсида. Другие вирусные частицы имеют оболочки и диаметр 90–100 нм. Ультраструктуры соответствуют вирусам группы герпеса. (× 37, 500).
В связи с наличием у пациента в анамнезе интерстициального заболевания легких, хронического синусита, среднего отита и ВПГ-лимфаденита было начато иммунологическое исследование.Концентрации IgG и IgM в сыворотке заметно снизились (таблица 1). Исследования NK-клеток показали снижение их количества (таблица 2) и функции (таблица 3). ПЦР на ВИЧ (Roche, Amplicor) дал отрицательный результат. Уровни комплемента и тест восстановления тетразолиевого красителя Nitroblue были в пределах нормы. Ежемесячное в / в введение иммуноглобулина в дозе 25 г было начато в сентябре 1996 года. У пациента больше не было бактериальных инфекций, а некротический лимфаденит полностью исчез через 18 месяцев (рисунок 1B).
Таблица 1
Количественные значения иммуноглобулинов пациента.
Таблица 1
Количественные значения иммуноглобулинов пациента.
Таблица 2
Сводка результатов анализа проточной цитометрии пациента.
Таблица 2
Сводка результатов анализа проточной цитометрии пациента.
Таблица 3
Лизис, опосредованный естественными клетками-киллерами: пациент против нормального контроля.
Таблица 3
Лизис, опосредованный естественными клетками-киллерами: пациент против нормального контроля.
Обсуждение
HSV – это ДНК-вирус с двумя серологическими типами, для которых человек является единственным естественным хозяином [9].Серотип 1 чаще связан с негенитальной инфекцией, тогда как серотип 2 чаще связан с генитальными заболеваниями [10], хотя существует значительное совпадение. Вирус обладает способностью (1) проникать и реплицироваться в ЦНС и (2) устанавливать латентную инфекцию [10]. Инфекция ВПГ вызывает первичные и рецидивирующие заболевания кожи, слизистых оболочек, глаз и ЦНС. У хозяина с ослабленным иммунитетом может происходить реактивация и распространение герпетических поражений, что характеризуется прогрессирующим заболеванием кожи, ротоглотки, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта; однако, даже в условиях диссеминированной инфекции, ВПГ-лимфаденит встречается редко [4], на сегодняшний день опубликовано только 22 отчета (таблица 4) [1–3, 5–7, 9,12].Семнадцать из 22 случаев произошли у хозяев с ослабленным иммунитетом, в том числе 13 пациентов с лимфоретикулярным новообразованием. Одиннадцать из 13 пациентов в анамнезе имели злокачественные новообразования, а у 2 пациентов лимфома развилась в период от 5 месяцев до 2 лет после диагноза ВПГ лимфаденит. Насколько нам известно, наш пациент – единственный зарегистрированный случай лимфаденита, вызванного ВПГ, при наличии как CVID, так и дефекта NK-клеток.
Таблица 4
Резюме 22 случаев лимфаденита простого герпеса.
Таблица 4
Резюме 22 случаев лимфаденита простого герпеса.
ОВИН – это синдром первичного иммунодефицита, который включает несколько различных заболеваний, характеризующихся дефектным образованием антител, сопровождающимся снижением сывороточных концентраций IgG и, как правило, снижением сывороточных концентраций IgA и IgM [17–19]. Созревание В-клеток не нарушено, но секреция антител нарушена [20]. Также, по-видимому, снижается взаимодействие между Т-клетками и В-клетками в результате дефектной передачи сигнала Т-клетками [17, 18].У некоторых пациентов может быть нарушен клеточно-опосредованный иммунитет, о чем свидетельствует снижение функции Т-клеток и отсутствие гиперчувствительности замедленного типа [18, 19].
ОВИН – одно из наиболее частых заболеваний, связанных с первичным иммунодефицитом [17], с оценочной распространенностью 1 на 50 000–1 на 200 000 [18, 20]. Заболевание одинаково поражает мужчин и женщин и обычно проявляется на втором или третьем десятилетии жизни [17, 18]. Отмечены различные модели наследования ОВИН, хотя спорадические случаи встречаются чаще всего [18].Пациенты с ОВИН обычно имеют рецидивирующие бактериальные синопульмональные инфекции; многие случаи выявляются только после развития тяжелой хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктазов [10, 18, 21]. Рецидивирующие кожно-слизистые и генерализованные инфекции простого герпеса являются обычным явлением, хотя распространенность инфекции незначительно выше, чем в общей популяции [21–23]. Частота реактивированных приступов опоясывающего лишая выше нормы у пациентов с ОВИН и развивается у ~ 20% пациентов [23, 24].О тяжелых цитомегаловирусных инфекциях желудочно-кишечного тракта также сообщалось у небольшого числа пациентов [25]. Пациенты с ОВИН очень восприимчивы к кишечным инфекциям [18] ( Salmonella, Shigella, Campylobacter , ротавирус, хронические инфекции Giardia lamblia ).
Другие инфекционные агенты, вызывающие заболевание в этой популяции, включают микоплазмы, Pneumocystis carinii , микобактерии, различные грибы и энтеровирусные инфекции с хроническим менингоэнцефалитом и дерматомиозитоподобным синдромом [17, 18, 21, 26].
Пациенты с ОВИН очень предрасположены к развитию злокачественных лимфоретикулярных и желудочно-кишечных заболеваний, с 50-кратным повышением риска карциномы желудка и от 30 до 400-кратным увеличением риска лимфомы [17, 18, 20, 21]. Следовательно, пациентов с ОВИН следует тщательно обследовать и тщательно контролировать на предмет развития злокачественных новообразований [20].
У нашего пациента не только был ОВИН, но и был дефект в количестве и активности NK-клеток. NK-клетки представляют собой отдельную подгруппу лимфоцитов, которые содержат цитолитические цитоплазматические гранулы, которые неспецифически убивают опухолевые клетки и инфицированные вирусом клетки [16, 27].Эти клетки атакуют аутологичные и аллогенные клетки-мишени быстро, без обычных требований к процессингу антигена и презентации антигена для активации [28]. Biron et al. [28] сообщили о случае рецидива герпесвирусной инфекции у пациента с селективной недостаточностью NK-клеток. Вполне возможно, что массивный шейный лимфаденит, вызванный вирусом простого герпеса, у нашего пациента является результатом уменьшения количества и функции NK-клеток, продемонстрированных во время его обследования.
Заключение
Даже при генерализованной инфекции ВПГ лимфаденит встречается редко.Наш обзор литературы показывает, что ВПГ-лимфаденит следует рассматривать при дифференциальной диагностике локальной или региональной лимфаденопатии у хозяина с ослабленным иммунитетом. Генерализованный, тяжелый и хронический лимфаденит, вызванный вирусом простого герпеса, должен вызвать иммунологическое обследование, чтобы оценить дефекты В-клеток, такие как ОВИН, дефекты Т-клеток и дефекты NK-клеток. Насколько нам известно, это первый случай ВПГ-лимфаденита у пациента как с ОВИН, так и с дефицитом NK-клеток.
благодарностей
Мы благодарим Dr.Карлу Галу и доктору Прие Гулати (Отделение патологии, Гавань – Медицинский центр Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе) за тщательный обзор гистопатологических образцов и микрофотографий, сделанных с помощью электронной микроскопии, а также Бонни Анк, доктору Э. Ричарду Стихму, Патриции Халтин, Доктору Бет Джеймисон и доктору Дженис Джорджи (посмертно) из Медицинской школы Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе за их анализ количественного определения и функции NK-клеток. Мы также благодарим доктора Хамида Хуссейна за его вклад в обсуждение иммунологических аспектов CVID и дефекта NK-клеток.
ссылка
1,.Локализованный лимфаденит простого герпеса: отчет о трех случаях с обзором литературы
,Гистопатология
,1991
, vol.19
(стр.355
–60
) 2,,.Лимфаденит, вызванный простым герпесом: описание случая и обзор опубликованной работы
,J Clin Pathol
,1984
, vol.37
(стр.1119
–22
) 3“ и др.Лимфаденит простого герпеса: отчет о двух случаях с обзором литературы
,Am J Surg Pathol
,1990
, vol.14
(стр.571
–7
) 4,,.Генерализованная лимфаденопатия, вызванная вирусом простого герпеса I типа
,Гистопатология
,1991
, vol.19
(стр.563
–4
) 5,,.Лимфаденит простого герпеса: необычное проявление с некрозом и вирусными частицами
,Arch Pathol Lab Med
,1985
, vol.109
(стр.1043
–4
) 6,,,.Лимфаденит, вызванный вирусом простого герпеса, имитирующий рецидив опухоли у пациента с болезнью Ходжкина в стадии ремиссии
,Патол Вирхова Арк Анат Гистопатол
,1985
, vol.408
(стр.313
–21
) 7,,,,,.Локализованный лимфаденит простого герпеса
,Am J Clin Pathol
,1986
, vol.86
(стр.444
–8
) 8“ et al.Влияние антикоагулянта, сыворотки и температуры на естественную киллерную активность мононуклеарных клеток периферической крови человека, хранимых в течение ночи
,Clin Diagn Lab Immunol
,1996
, vol.3
(стр.260
–4
) 9. ,,.Вирус простого герпеса
,Принципы и практика инфекционных болезней
,1995
4-е изд.Нью-Йорк
Черчилль Ливингстон
(стр.1336
–45
) 10,,.Вирусы простого герпеса
,Clin Infect Dis
,1998
, vol.26
(стр.541
–55
) 11“ и др.Лимфаденит простого герпеса: отчет о двух случаях с обзором литературы
,Am J Surg Pathol
,1990
, vol.14
(стр.571
–7
) 12,,.Лимфаденит, вызванный простым герпесом
,Am J Clin Pathol
,1991
, vol.95
(стр.709
–14
) 13История болезни Массачусетской больницы общего профиля
.Еженедельная клинико-патологическая гимнастика. Дело 45-1994. 47-летний мужчина с паховой лимфаденопатией и лихорадкой во время подготовки к трансплантации костного мозга [клиническая конференция]
,N Engl J Med
,1994
, vol.331
(стр.1703
–9
) 14,,,,.Аденит некрозанте массивный податливый, инфекция диссеминирует вирус простого герпеса 2, au Cours d’une leucemie lymphoide chronique
,Annu Pathol
,1991
, vol.11
(стр.31
–5
) 15,.Герпетический лимфаденит в сочетании с ХЛЛ
,Рак
,1999
, vol.86
(стр.1210
–5
) 16,,,,.Случай герпетического лимфаденита (на японском языке)
,Trans Soc Pathol Jpn
,1983
, vol.72
(Доп.)
стр.129
17,,.Первичные иммунодефициты
,N Engl J Med
,1995
, vol.333
(стр.431
–40
) 18Отчет научной группы Всемирной организации здравоохранения
.Заболевания первичного иммунодефицита
,Clin Exp Immunol
,1995
, vol.99
(Дополнение 1)
(стр.1
–24
) 19.Клинико-иммунологические анализы 203 пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом
,J Clin Immunol
,1989
, vol.9
(стр.22
–33
) 20.,,.Антитела
,Принципы и практика инфекционных заболеваний
,1995
4-е издНью-Йорк
Черчилль Ливингстон
(стр.36
–57
) 21История болезни Массачусетской больницы общего профиля
.Еженедельная клинико-патологическая гимнастика. Дело 7-1995. 58-летний мужчина с общим вариабельным иммунодефицитом, спленомегалией и гемолитической анемией [клиническая конференция]
,N Engl J Med
,1995
, vol.332
(стр.663
–71
) 22,,,,,.Ацикловир для перорального применения для подавления повторяющихся инфекций, вызванных вирусом простого герпеса, у пациентов с иммунодефицитом
,Ann Intern Med
,1984
, vol.100
(стр.522
–4
) 23,,.Детский общий вариабельный иммунодефицит с аутоиммунным заболеванием
,J Pediatr
,1986
, vol.108
(стр.915
–22
) 24.,.Гипогаммаглобулинемия с поздним началом
,Диагностика и лечение иммунодефицита
,1980
Лондон
Blackwell Scientific
(стр.37
–60
) 25,,,.Цитомегаловирусная инфекция желудочно-кишечного тракта у пациента с синдромом позднего иммунодефицита
,Гастроэнтерология
,1977
, т.73
(стр.1397
–403
) 26.Вирусные инфекции при первичном иммунодефиците
,J Clin Pathol
,1994
, vol.47
(стр.965
–7
) 27.Роль естественных клеток-киллеров в иммунном надзоре
,N Engl J Med
,1989
, vol.320
(стр.1748
–9
) 28,,.Тяжелые герпесвирусные инфекции у подростка без естественных клеток-киллеров
,N Engl J Med
,1989
, vol.320
(стр.1731
–5
)© 2002 Американским обществом инфекционных болезней
что необходимо знать радиологам
Cancer Imaging.2004; 4 (2): 116–120.
Отделение диагностической радиологии, Госпиталь общего профиля Сингапура, Сингапур
Адрес для корреспонденции: Винсент Чонг, Отделение диагностической радиологии, Госпиталь общего профиля Сингапура, Outram Road, Сингапур 169608. Электронная почта: gs.moc.hgs@hfcrdg Авторские права © 2004 International Cancer Imaging Society был процитирован другими статьями в PMC.Abstract
Метастатическая шейная лимфаденопатия – частая проблема при онкологии головы и шеи. Соответствующее лечение шейных лимфатических узлов требует хорошего понимания частоты, характера и прогностических последствий метастазов в лимфоузлы.В этой статье сопоставляются анатомические и упрощенные системы классификации уровней шейных лимфатических узлов, исследуется клиническое значение узловых метастазов и оцениваются критерии узловых метастазов.
Ключевые слова: Шейные узлы, метастатическое заболевание, узловое экстракапсулярное распространение, узловой некроз
Введение
Большинство опухолей головы и шеи распространяются на шейные узлы как часть естественного течения болезни. В зависимости от первичной локализации до 80% пациентов со злокачественными новообразованиями слизистой оболочки верхних пищеварительных органов при обращении будут иметь метастазы в шейные лимфоузлы.Возникновение метастазов в лимфоузлы оказывает сильное влияние на лечение и прогноз этих пациентов. Таким образом, метастазы в шейные лимфоузлы являются очень частой клинической проблемой. Радиологи должны быть знакомы с упрощенной системой классификации уровней, которая в настоящее время используется хирургами головы и шеи и патологами, которые используют ту же систему, когда сообщают об участии шейных узлов в образцах радикального рассечения шеи.
В этой статье рассматривается классическая анатомия шейных узлов и соотносится традиционная номенклатура с упрощенной системой классификации уровней.Будут описаны критерии диагностики метастатических узлов и оценено их значение в ведении пациентов.
Система классификации шейных узлов. и заднебоковые шейные группы) [1]. Однако хирурги используют упрощенную систему уровней, предложенную Shah
et al. в Мемориальном онкологическом центре Слоуна-Кеттеринга, Нью-Йорк [2, 3]. соотносит упрощенную систему уровней и соответствующее анатомическое расположение шейных узлов.Таблица 1
Упрощенная система числовой классификации
| Уровень | Расположение |
|---|---|
| IA | Подбородочные лимфатические узлы | IB | легочные узлы II (глубокая шейная) цепь от основания черепа до нижнего края подъязычной кости
| III | Внутренняя яремная (глубокая шейная) цепь от подъязычной кости до нижнего края перстневидной дуги |
| IV | Внутренняя яремная (глубокая шейная) цепочка между нижним краем перстневидной дуги и надключичной ямкой |
| V | Задний треугольник или дополнительные узлы позвоночника |
| VI | Узлы центрального отдела от подъязычной кости до подъязычной кости надгрудинная выемка |
| VII | Узлы вх. риор к надгрудинной вырезке в верхнем средостении |
На практике узлы группы IA (субментальные) расположены в субментальном пространстве, между передними брюшками двубрюшных мышц ().Узлы группы IB (поднижнечелюстные) находятся в поднижнечелюстном пространстве, вокруг поднижнечелюстной железы (). Группы II, III и IV представляют собой внутренние яремные (глубокие шейные) узлы, и они делятся на эти три группы двумя ориентирами: подъязычной костью и нижней границей перстневидного хряща. Следовательно, узлы группы II расположены над подъязычным хрящом (), узлы группы III находятся между подъязычной костью и перстневидным хрящом (), а узлы группы IV расположены ниже перстневидного хряща (). Узлы группы V находятся в заднем треугольнике ().Узлы V группы могут быть идентифицированы на аксиальных изображениях позади заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Узлы группы VI расположены спереди: между подъязычной костью вверху, над грудинной выемкой внизу и между сонными влагалищами сбоку ().
КТ с контрастированием показывает несколько увеличенных узлов группы IA (субментальный). Обратите внимание на наличие узлового некроза (стрелка).
КТ с контрастированием показывает увеличенный правый лимфатический узел группы IB (поднижнечелюстной) (стрелка).
КТ с контрастированием показывает лимфаденопатию второго уровня слева (белая стрелка). Узлы II уровня – это внутренние яремные узлы выше уровня подъязычной кости. Обратите внимание на карциному (черная стрелка) в основании языка.
КТ с контрастированием показывает увеличенный справа узел III уровня (стрелка) с интенсивным усилением. Узлы III уровня – это внутренние яремные узлы, расположенные между ориентирами подъязычной кости и перстневидного хряща.
КТ с контрастированием показывает увеличенный справа лимфатический узел IV уровня (белая стрелка), который имитирует сосуд.Обратите внимание на ранее удаленную правую долю щитовидной железы (из-за папиллярной карциномы) и яремную вену (черная стрелка). Узлы IV уровня – это внутренние яремные узлы, расположенные ниже перстневидного хряща.
КТ с усилением контраста показывает увеличенный уровень V (стрелка). Узлы V уровня расположены в заднем треугольнике. На КТ они видны кзади от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
КТ с контрастированием показывает увеличение узлов уровня VI (стрелка). Узлы VI уровня (расположенные спереди и по центру) находятся рядом с щитовидной железой, щитовидным хрящом, гортани и пищеводом.
Лицевая, околоушная, сосцевидная, затылочная и заглоточная части не включены в упрощенную систему классификации уровней. Это связано с тем, что система уровней была впервые введена в рамках рассечения шеи, и эти узлы обычно не включаются в хирургическую процедуру. Если эти узлы увеличены, им присваиваются анатомические названия. Следует отметить, что Американская академия отоларингологии – хирургии головы и шеи (AAO-HNS) не принимает обозначение верхних передних медиастинальных узлов как узлов группы VII, используемых Американским объединенным комитетом по раку (AJCC).Среди других причин считалось, что узлы, включенные в группу VII, на самом деле являются анатомически средостенными узлами и как таковые не должны включаться в классификацию узлов шеи.
Клиническое значение метастатической шейной лимфаденопатии
Узловые метастазы – единственный наиболее важный прогностический фактор плоскоклеточного рака головы и шеи. В целом это снижает общую выживаемость вдвое [4]. Экстракапсулярное распространение ухудшает прогноз еще на половину [5].Уровень узловых метастазов, а также количество и размер узлов также имеют значение, и эти факторы коррелируют с отдаленными метастазами [4, 6, 7].
Визуализация шейных узлов
Узлы размером более 10 мм обычно считаются аномальными. Однако 20% узлов, размер которых превышает 10 мм, не содержат метастатических отложений и гистологически показывают только гиперплазию. С другой стороны, 23% узлов с экстракапсулярным распространением имеют размер менее 10 мм [8] . Наличие узлового некроза независимо от размера указывает на метастатическое поражение.Хотя этот признак очень специфичен для метастатического заболевания, его применение в клинической практике ограничено. Это связано с тем, что большинство узлов с узловым некрозом имеют размер более 10 мм. Эти узлы уже по критерию размера считаются узлами, пораженными метастазами (). В целом частота узлового некроза увеличивается с увеличением размера узлов. Следовательно, обнаружение узлового некроза наиболее полезно, если некротические узлы меньше 10 мм и нет других аномальных узлов.
Узловой некроз можно принять за два состояния.Во-первых, отложение жира может вызвать фокус слабого затухания в подозреваемом узле при компьютерной томографии (КТ). Измерения плотности имеют ограниченную ценность при небольших поражениях из-за частичного усреднения объема. Расположение очага с низким затуханием помогает, так как некроз обычно располагается в центре, тогда как жир обычно откладывается вокруг ворот. Во-вторых, в гнойных узлах часто видны центральные области слабого затухания, что указывает на образование гноя. Эти узлы обычно имеют нерегулярные и нечеткие края, указывающие на наличие воспаления.Гнойный лимфаденит обычно проявляется клинически и рентгенологически. Наличие целлюлита помогает отделить метастазы от воспаления.
Экстракапсулярное распространение является обычным явлением, примерно 60% всех метастатических узлов демонстрируют экстракапсулярное распространение. Экстракапсулярное распространение диагностируется, когда узлы выглядят матовыми или узловой контур выглядит полосатым. Визуализация не очень чувствительна, и примерно 45% всех гистологически верифицированных узлов с экстракапсулярным распространением не видны на КТ [8].Также следует отметить, что 50% узлов, содержащих злокачественные клетки, имеют размер менее 5 мм, а 25% узлов с экстракапсулярным распространением имеют размер менее 10 мм.
Роль визуализации
Основными функциями визуализации являются (1) подтверждение статуса N0 шеи, (2) документирование лимфаденопатии, контралатеральной клинически пальпируемому заболеванию, (3) оценка регионального распространения заболевания, особенно в связь с нервно-сосудистыми структурами и (4) узловое наблюдение для последующего наблюдения.
Одной из самых серьезных проблем при лечении метастазов в лимфоузлы является проблема клинической болезни N0.Другими словами, что делать с пациентами, у которых могут быть скрытые метастазы? Частота скрытых метастазов очень высока в некоторых первичных поражениях (ротовая полость 41%, ротоглотка 36%, гипофаринкс 36% и надгортанные опухоли 29%) [9]. Если вероятность скрытых метастазов превышает 20%, большинство хирургов выполнят плановое рассечение шеи. У этих пациентов, даже если визуализация не показывает лимфаденопатии, рассечение шеи будет выполнено после иссечения первичного поражения.
Есть и другие первичные очаги с низким уровнем скрытых метастазов.Злокачественные новообразования, происходящие из околоушной железы, верхнечелюстной пазухи или карциномы голосовой щели, обычно имеют менее 5% шанс скрытых метастазов. У этих пациентов, если лимфатические узлы не увеличены рентгенологически, пациенты будут избавлены от расслоения шеи.
Экстракапсулярное распространение может проникнуть в оболочку сонной артерии, что делает пациента кандидатом на нехирургическое вмешательство. Несмотря на огромный прогресс в хирургических и анестезиологических методах, большинство хирургов не будут оперировать при поражении сонной артерии из-за высоких показателей смертности и заболеваемости. периферического поражения сонной артерии с большой вероятностью указывают на неоперабельность [10].
Один из самых больших вкладов визуализации – это наблюдение за пациентами. После хирургического вмешательства или лучевой терапии или того и другого, уплотненные мягкие ткани часто затрудняют пальпацию шеи. Увеличенные узлы гораздо легче идентифицировать при визуализации. Это особенно актуально, когда последовательные последующие исследования обнаруживают увеличение узлов до того, как оно станет ощутимым ().
(a) КТ с контрастным усилением не выявила значительной шейной лимфаденопатии после облучения шеи по поводу рака носоглотки.Обратите внимание на безобидный на вид лимфатический узел (стрелка). (b) Последующее наблюдение (через 1 год) показывает явное увеличение шейного узла (стрелка). Узел не был пальпирован из-за его размера, его расположения под грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и вызванного облучением уплотнения шеи.
Таким образом, радиологи должны быть знакомы с анатомическим распределением шейных узлов и их взаимосвязью с упрощенной системой классификации уровней, используемой их коллегами-хирургами. Поэтому отчеты о визуализации должны документировать лимфаденопатию с использованием общей системы классификации для облегчения общения.Радиологи также должны быть знакомы с прогностическими последствиями метастазов в лимфоузлы, ограничениями визуализации и их ролью в обнаружении лимфаденопатии.
Список литературы
1. Рувьер Х. Анатомия лимфатической системы человека. Анн-Арбор, Мичиган: Эдвард Бразерс; 1938. [Google Scholar] 2. Шах Дж. П., Стронг Э., Спиро Р. Х., Викрам Б. Большие хирургические раунды: рассечение шеи: текущее состояние и будущие возможности. Clin Bull. 1981; 11: 25–33. [PubMed] [Google Scholar] 3. Сом PM, Curtin HD, Mancuso AA.Классификация шейных узлов на основе изображений, разработанная как дополнение к недавней клинической классификации узлов. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125: 388–96. [PubMed] [Google Scholar] 4. О’Брайен CJ, Смит JW, Сунг SJ, Урист MM, Мэддокс WA. Расслоение шеи с лучевой терапией и без нее – факторы прогноза, рецидивы и выживаемость. Am J Surg. 1986; 152: 456–63. [PubMed] [Google Scholar] 5. Джонсон Дж. Т., Барнс Э. Л., Майерс Э. Н.. Экстракапсулярное распространение опухолей при метастазах в шейные лимфоузлы.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1981; 107: 725–8. [PubMed] [Google Scholar] 6. Лиманс ЧР, Тивари Р., Наута Дж. Дж., Ван дер Ваал И., Сноу Великобритания. Поражение регионарных лимфатических узлов и его значение в развитии отдаленных метастазов при раке головы и шеи. Рак. 1993; 71: 452–6. [PubMed] [Google Scholar] 7. Teo PML, Leung SF, Yu P, Tsao SY, Foo W, Shiu W. Сравнение стадийных классификаций рака носоглотки Хо, Международного союза против рака и Американского объединенного комитета. Рак.1991; 167: 434–9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сом PM. Обнаружение метастазов в шейных узлах: критерии КТ и МРТ и дифференциальный диагноз. Am J Roentgenol. 1992; 158: 961–9. [PubMed] [Google Scholar] 9. Медина Дж. Э., Хаук Дж. Р., О’Мэлли ББ. Управление шейными лимфатическими узлами при SCC головы и шеи. В: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, редакторы. Рак головы и шеи. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт-Рэйвен; 1999. С. 353–77. [Google Scholar] 10. Юсем Д.М., Хатабу Х., Херст Р.В. и др. Инвазия сонной артерии массами головы и шеи: прогноз с помощью МРТ.Радиология. 1995; 195: 715–20. [PubMed] [Google Scholar]Диагностика и лечение опухоли шейного узла, подозрительной на злокачественное новообразование: алгоритмический подход
Aim . Представить современный алгоритм, включающий последние достижения в области диагностики и лечения. Метод . Был проведен поиск в Medline / Pubmed для выявления соответствующих исследований, опубликованных на английском языке с 1990 по 2008 годы. Были выявлены только клинические исследования, которые использовались в качестве основы для диагностического алгоритма. Результатов . Приемлемая литература предоставила только данные наблюдений. Подавляющее большинство шейных узлов из оккультных первичных исследований (> 90%) представляют собой SCC с высокой частотой встречаемости среди мужчин среднего возраста. Курение и злоупотребление алкоголем являются важными факторами риска. Пациенты из Азии и Северной Африки с метастазами в шейные лимфоузлы подвержены риску развития скрытой карциномы носоглотки. Остальные – аденокарцинома, недифференцированная карцинома, меланома, карцинома щитовидной железы и карцинома из клеток Меркеля.Тонкоигольная аспирационная цитология (FNAC) достигает чувствительности и специфичности 81% и 100% соответственно и играет важную роль в качестве второго диагностического шага после рутинного ЛОР-зеркального и / или эндоскопического обследования. ФДГ-ПЭТ / КТ оказались полезными для выявления скрытых первичных карцином головы и шеи, особенно при использовании в качестве ориентира перед панендоскопией, и могут побудить к принятию клинических решений, связанных с лечением, до 60% случаев. Заключение . Хотя отчеты о диагностическом процессе предлагают в основном описательные исследования, текущей информации кажется достаточно, чтобы сформулировать диагностический алгоритм, способствующий более систематическому диагностическому подходу, предотвращающему ненужные шаги.
1. Введение
Пациенты с подозрительной опухолью на шее проходят регулярный осмотр. Подавляющее количество возможных заболеваний, связанных с опухолью шеи, делает крайне важным соблюдение строгого протокола для постановки правильного диагноза. В противном случае это может привести к значительной задержке диагностики [1].
Метастазы в шейный узел из неизвестного первичного очага (UPS) являются частью «рака неизвестного первичного происхождения», при котором первичная опухоль может оставаться неизвестной в течение всей жизни пациента, несмотря на тщательное диагностическое обследование [2].Эта клиническая сущность может развиваться путем полной инволюции первичной опухоли или в результате генетического воздействия, благоприятствуя росту метастазов над ростом первичной опухоли [3]. Хотя примерно одна треть метастазов от UPS обнаруживается в лимфатических узлах [4], частота шейных узлов от UPS составляет всего 1,7–5,5% от всех карцином головы и шеи в больших сериях [1, 5, 6]. Более 90% метастазов в шею составляют плоскоклеточный рак (SCC) [7], тогда как аденокарцинома, недифференцированная карцинома и другие злокачественные новообразования (например,g., карцинома щитовидной железы, меланома) реже встречаются в западном мире. Недифференцированные карциномы чаще встречаются в странах с высокой распространенностью карцином носоглотки.
2. Метод
В базе данных Medline / Pubmed был проведен поиск с использованием шейного узла, цервикальной аденопатии, неизвестного первичного, скрытого первичного и метастазов в качестве условий поиска для выявления соответствующих исследований, опубликованных на английском языке с 1990 по 2008 год. Из 226 выбранных статей 34 соответствующих статьи были отобраны после просмотра тезисов двумя опытными хирургами головы и шеи, ядерным врачом и радиотерапевтом.Были идентифицированы только клинические описательные исследования. Эти и две голландские публикации [1, 8] были использованы в качестве основы для диагностического алгоритма. Рекомендации, содержащиеся в данной статье, достигают уровня доказательности IV (мнение экспертов).
2.1. Первоначальное диагностическое обследование подозрительной шишки на шее
Неопластическая природа должна рассматриваться в первую очередь у пациентов старше 40 лет, особенно у тех, кто в анамнезе злоупотреблял алкоголем и много курил. Также важны расовые черты: массы на верхних уровнях шеи у азиатских, североафриканских и индийских пациентов часто связаны со скрытой карциномой носоглотки [10] и ротоглотки / полости рта [11] соответственно.
Метастазы в узлы могут быть обнаружены на каждом уровне шеи (рис. 1), причем метастазы от UPS чаще всего обнаруживаются на уровне II [1, 5, 12, 13]. Шейные узлы из UPS представлены двусторонне в 10% случаев [12, 14]. В общем, узлы на уровнях I – III связаны с предположительно первичным SCC, расположенным в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта [15–17], тогда как узлы на уровнях IV и Vb чаще возникают из проксимальных отделов пищевода и карциномы щитовидной железы, но могут также происходят из отдаленных органов тела, часто содержащих адено- или крупноклеточную недифференцированную карциному (LCUC).Лимфатические узлы с аденокарциномой часто сопровождаются множественными метастазами, такими как легкие, печень и кости, как часть синдрома CUP [18, 19]. Лимфатические узлы на уровне IIb и Va более типичны для рака носоглотки. Узлы в околоушной области чаще всего возникают в результате рака кожи, и их следует отличать от первичных околоушных опухолей, а метастазы I уровня – от первичного рака подчелюстной железы. Узлы, содержащие меланому, могут возникать на каждом уровне шеи, часто затрагивая поверхностные, затылочные лимфатические узлы, уровень V и околоушные лимфатические узлы [20].
При обнаружении подозрительного узла требуется точное обследование слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта с помощью зеркального осмотра и / или волоконно-оптической или жесткой эндоскопии, а также (бимануальная) пальпация ротоглотки и рта. Если это приводит к обнаружению первичной карциномы, могут быть предприняты дополнительные специальные диагностические меры. Если первичная опухоль не обнаружена, следующим этапом диагностики является тонкоигольная аспирационная цитология (FNAC) узла, проводимая опытным цитологом или хирургом.Если к поражению труднее подойти или цитология не является диагностической, необходимо провести тонкоигольную аспирационную цитологию под контролем УЗИ (USFNAC).
2.2. Оценка гистопатологических характеристик
Метастазы в шею представлены в основном твердыми, твердыми массами, но отдельная подгруппа метастатических узлов представлена в виде кистозных масс, часто связанных с карциномой щитовидной железы, за которой следует SCC и злокачественная меланома [21]. Goldenberg et al. [22] отметили, что некоторые SCC миндалины с большей вероятностью вызывают кистозные метастазы.Сегодня сделан вывод, что так называемые «бранхиогенные карциномы» представляют собой кистозные изменения в метастазах шеи вместо бранхиогенной карциномы. Недавно была идентифицирована подгруппа пациентов с кистозными массами лимфатических узлов, связанных с SCC, у которых часто отсутствуют классические факторы риска SCC, которые связаны с HPV-ассоциированным SCC [23]. Присутствие HPV может быть обнаружено в материале FNAC [24] и направляет поиск первичного рака, возникающего в ротоглотке. Однако кистозные образования часто приводят к отрицательным и вводящим в заблуждение результатам FNAC, указывая на повторные FNAC под контролем УЗИ из твердых частей кисты [8, 25].В целом, для FNAC сообщается о высокой чувствительности и процентной специфичности 81% и 100% соответственно, что позволяет клиницисту быть уверенным в злокачественности клинически подозрительного поражения [26–29], но более низкие проценты специфичности (57%) также имеют найдено [30]. Cheng и Dorman [26] пришли к выводу, что точность диагностики повышается с опытом и хорошим взаимодействием между цитопатологом и клиницистом. Только повторяющиеся отрицательные или недиагностические FNAC являются показанием для инцизионной, эксцизионной или (под визуальным контролем) биопсии с истинным разрезом.Хотя прямое влияние биопсии шейного узла на рецидив опухоли не было продемонстрировано [31], мы по-прежнему не рекомендуем выполнять инцизионную биопсию из-за неблагоприятного воздействия на последующие операции на шее за счет образования рубца. В случае лимфоидной пролиферации анализ аспирата, собранного в среде RPMI, с помощью флуоресцентно-активированного клеточного сортировщика (FACS) помогает отличить реактивные лимфатические узлы от НХЛ с моноклональной пролиферацией лимфоидных клеток. Этот метод менее инвазивен, чем биопсия свежих лимфатических узлов, и дает аналогичный результат.Однако для окончательной классификации НХЛ необходимо полное удаление (свежих) лимфатических узлов.
2.3. FNAC: плоскоклеточная карцинома
Цитологическая диагностика SCC и отрицательные результаты рутинных ЛОР и кожных обследований требуют точной панендоскопии под общей анестезией слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. Можно посоветовать, чтобы перед эндоскопией был проведен специальный процесс визуализации, состоящий либо из МРТ (толщина среза 3-4 мм), либо из FDG-PET (/ CT) для повышения эффективности процедуры [32–35].Положительные прогностические значения варьируются от 88% до 62% для FDG-PET и традиционной визуализации (CT и / или MRI) соответственно [36]. Ранние исследования с помощью FDG-PET показали неоднозначные или разочаровывающие результаты обнаружения скрытых первичных опухолей [37–39]. Постоянные технические улучшения в разрешении и чувствительности ПЭТ-изображений, а также интеграции с КТ [40] привели к повышению клинической ценности. В недавних публикациях было показано, что FDG-PET выявляет скрытые первичные очаги рака примерно в 30% случаев после отрицательного клинического и радиологического обследования [41, 42], включая панендоскопию [43].При реализации положительной прогностической ценности FDG-PET кажется полезным только примерно у 25% пациентов. Оптимальным местом для ФДГ-ПЭТ в диагностическом алгоритме, по-видимому, является до панендоскопии, чтобы избежать ложноположительных результатов из-за предшествующих биопсий [41] и повысить эффективность панендоскопии за счет проведения биопсии на основе результатов ПЭТ [43] . Кроме того, FDG-PET как процедура на всем теле также может улучшить стадирование, демонстрируя скрытое региональное и метастатическое заболевание [39, 41]. В целом добавление ФДГ-ПЭТ может побудить к принятию клинических решений, связанных с лечением, до 60% случаев [43].Также была признана ценность отрицательного сканирования FDG-PET. У большинства пациентов без признаков первичной первичной опухоли на ФДГ-ПЭТ никогда не разовьется клинически распознаваемая первичная опухоль, особенно у тех, у кого также есть отрицательные результаты панендоскопии и МРТ [42, 44]. Ложноотрицательные и ложноположительные результаты FDG-PET действительно имеют место, особенно в области миндалин, где физиологическое воспаление может скрывать метаболическую активность опухоли [45]. Следовательно, FDG-PET (/ CT) имеет место на ранней стадии диагностического алгоритма для обнаружения неизвестных первичных опухолей головы и шеи, но не может исключить необходимость панендоскопии с биопсией для выявления скрытых первичных опухолей [42].В то время как МРТ и / или ПЭТ / КТ являются предпочтительным исследованием перед панендоскопией, КТ-сканирование следует признать приемлемой альтернативой для тех клиницистов, которые не имеют доступа к этим методам визуализации.
В процессе тщательного обследования слизистой оболочки следует иметь в виду, что в западном мире основание языка и область миндалин являются предпочтительными участками для укрытия скрытого поверхностно растущего первичного ПКР [16], тогда как в Азии это носоглотка.Подозрительные результаты клинического осмотра или визуализации могут направлять биопсию для патологического подтверждения первичной карциномы. В случае нормального макроскопического вида всей слизистой оболочки рекомендуется выполнить дополнительную тонзиллэктомию [46], поскольку на этом участке выявляется примерно четверть первичных опухолей [34, 47–49]. Для пациентов с отрицательными результатами эндоскопии и визуализации может возникнуть сомнение, следует ли рекомендовать ипсилатеральную тонзиллэктомию и слепую биопсию основания языка, носоглотки и грушевидной пазухи [42, 44].Из литературы неясно, была ли двусторонняя тонзиллэктомия признана стандартной процедурой при раке неизвестного первичного происхождения [50]. Скорость контралатерального распространения метастатического рака из скрытых поражений миндалин приближается к 10% [51]. По этой причине можно рекомендовать двустороннюю тонзиллэктомию, не теряя времени на адекватное лечение.
При описанном выше алгоритмическом подходе (Рисунки 2 (a) и 2 (b)) только 2% злокачественных новообразований головы и шеи будут окончательно классифицированы как происходящие из неизвестного первичного очага в области головы и шеи [1].
Рост числа случаев ПКР кожи во всем мире увеличивает вероятность того, что врачи могут также столкнуться с регионарными узловыми метастазами этого типа рака кожи в околоушной железе и верхних уровнях шеи [52]. Таким образом, следует тщательно обследовать такие области повышенного риска, как уши и кожа головы. Если шейные узлы обнаруживаются на уровнях Va и Vb, следует также провести обследование кожи шеи и туловища. Карцинома из клеток Меркеля, хотя и встречается редко, является еще одним агрессивным кожным злокачественным новообразованием, половина случаев которого проявляется в основном в голове и шее с высокой склонностью к метастазам в шейные лимфоузлы [53].
Отсутствие точного местоположения первичной опухоли создает огромную дилемму, особенно в отношении того, все ли потенциальные места первичной опухоли нужно лечить лучевой терапией [34, 47, 54]. Теоретически лучевая терапия может проводиться только на пораженную ипсилатеральную шейку, на предполагаемые первичные участки и пораженную шею или на двустороннюю шею и потенциальные первичные участки. Все опубликованные исследования по этой теме носят ретроспективный характер. Однако некоторые из этих работ предполагают, что включение обширного облучения в кандидаты первичных участков и на двустороннюю шею приводит к меньшим локорегиональным нарушениям по сравнению с только ипсилатеральным облучением шеи [5, 41, 55].Обобщая имеющиеся ретроспективные литературные данные, Nieder et al. [34] пришли к выводу, что пациенты, получавшие узловую резекцию и двустороннее облучение шеи, включая потенциальные первичные участки слизистой оболочки, по-видимому, имели лучший локорегиональный контроль, чем хирургия шеи с использованием ипсилатерального облучения или только лучевой терапии. С другой стороны, некоторые ретроспективные исследования в одном учреждении показали, что облучение только ипсилатеральной шеи не было связано со снижением выживаемости или более высокой частотой появления первичных оболочек слизистой оболочки [5, 56–58].Смешивающим фактором в этих сериях может быть тот факт, что согласно сообщениям об одностороннем облучении только шеи, значительная часть (ипсилатеральных) участков слизистой оболочки могла получить облучение из-за использования неконформных методов облучения в прошлом.
Нет прямых сравнительных данных об использовании ипсилатерального облучения слизистой оболочки (например, миндалин или латерализованного основания языка) с обширным двусторонним облучением слизистой оболочки с целью предотвращения возникновения первичных опухолей.Однако некоторые из ранее цитированных [5, 56–58] серий облучения шеи на ипсилатеральной стороне (которые также будут включать ипсилатеральное облучение слизистой оболочки) не сообщают об увеличении частоты появления первичных опухолей по сравнению с обширным облучением.
Одной из очевидных опасений обширного облучения является развитие токсичности для нормальных тканей, включая длительную ксеростомию, которая может значительно снизить качество жизни [59]. Современные методы лучевой терапии, такие как IMRT, могут преодолеть некоторые из этих проблем и привести к сохранению (одной) слюнных желез.Следует тщательно взвесить различные методы лечения, такие как только операция на шее [(выборочное) расслоение шеи], комплексное облучение двусторонних шейных узлов по сравнению с облучением ипсилатеральной шеи вместе с предполагаемыми первичными участками, иссечение узлов или выборочное рассечение шеи с последующей лучевой терапией или первичной химиолучевой терапией. с резервным рассечением шеи.
Принимая во внимание токсичность, индивидуальный подход к лечению, учитывающий потребности пациента, может быть применен, состоящий из ипсилатерального облучения, только в случае благоприятного заболевания шеи после рассечения шеи (например,г., pN1 без экстранодального расширения). В случаях двусторонних метастазов в лимфоузлы, обширного одностороннего поражения в отношении количества и уровней метастазов в лимфоузлах или экстранодального распространения следует рассмотреть возможность комплексного облучения. К сожалению, рандомизированное исследование, проведенное EORTC и RTOG для изучения того, приведет ли комплексное облучение двусторонней шеи и потенциальных кандидатных участков слизистой оболочки к лучшим результатам по сравнению с ипсилатеральным облучением шеи, не удалось только из-за плохой оценки.
2.4. Аденокарцинома
Аденокарцинома, содержащая шейные лимфоузлы от UPS, является исключением [7], теоретически встречающимся на любом уровне шеи. Если они обнаружены на уровнях I – III, они вызывают серьезное подозрение на метастаз от карциномы слюнной железы, включая также небольшие подслизистые слюнные железы. Метастазы рака щитовидной железы в основном обнаруживаются на уровнях II – VI. Метастазы, расположенные на уровне IV и VB (надключичные), являются исключительными и, если они не связаны с щитовидной железой, вызывают подозрение на наличие первичной карциномы ниже ключиц (легкие, молочные железы, простата и желудочно-кишечный тракт).
КТ легких и брюшной полости, маммография, УЗИ щитовидной железы и урологическое обследование, включая определение сывороточного уровня ПСА у мужчин и КЭА у всех пациентов, должны использоваться для клинического обследования. ПЭТ-КТ-сканирование может заменить обычную компьютерную томографию для идентификации первичной опухоли с сообщаемой степенью обнаружения 57% [60]. При метастазах в шейные лимфоузлы I – III уровней мы также рекомендуем тщательное фиброэндоскопическое ЛОР-обследование, включая УЗИ околоушных желез.
В некоторых случаях цитопатолог может провести несколько иммуногистохимических анализов со встроенным аспиратом, чтобы помочь различить различные аденокарциномы [61–63].
У большинства пациентов с аденокарциномой шеи это первый признак диссеминированного заболевания. Тем не менее, в изолированных шейных лимфоузлах пролонгированная выживаемость, в среднем 25 месяцев, может быть достигнута путем выборочного рассечения шеи с последующей лучевой терапией [19]. См. Алгоритмы на рисунках 2 (а) и 2 (б).
2,5. Крупноклеточная недифференцированная карцинома (LCUC)
Изолированные метастазы из LCUC могут происходить либо из скрытого первичного SCC головы и шеи, либо из аденокарциномы. Сочетание FNAC и иммуногистохимии и интерпретации опытным патологом головы и шеи имеет первостепенное значение. Для окончательного различия между аденокарциномой и LCUC распознавание структур роста и окраски муцина остается важной частью диагностического процесса [64]. В тех случаях, когда остается окончательный цитологический диагноз LCUC, следует применять алгоритмические пути поиска скрытой первичной аденокарциномы и SCC.Следует учитывать возможность первичного рака слюнной железы. Если первичный не был обнаружен, LCUC является частью классического синдрома CUP с очень плохим прогнозом. Тем не менее и в этих случаях селективное рассечение шеи с последующей лучевой терапией может привести к хорошему паллиативному эффекту или даже к увеличению выживаемости [19]. См. Алгоритмы на рисунках 2 (а) и 2 (б).
2.6. Меланома
Метастаз неизвестной первичной меланомы в шею или околоушную область – редкое явление.Из 300 пациентов с меланомой головы и шеи 17 (5,7%) поступили таким образом [20]. Обследование пациента с метастатической меланомой неизвестного происхождения требует активного участия дерматолога в поиске первичного поражения кожи лица и волосистой части головы. Также желательно провести рутинное ЛОР-обследование для поиска скрытой меланомы слизистой оболочки головы и шеи [65]. Дополнительная визуализация, по-видимому, имеет ограниченную ценность для выявления первичного поражения [7], но может рассматриваться как исключение диссеминированного заболевания, особенно у пациентов с положительными лимфатическими узлами.В систематическом обзоре Krug et al. [66] Визуализация всего тела с помощью FDG-PET (/ CT) пациентов с AJCC стадии III + выявила отдаленные метастазы с чувствительностью 83% и специфичностью 85%, с влиянием на лечение в 33%. У пациентов без отдаленных метастазов модифицированное радикальное рассечение шеи по-прежнему остается основным методом лечения. Заднебоковая диссекция шеи с удалением уровней II – V показана, если метастаз находится на уровне V. Данную диссекцию следует распространить на заурикулярные и затылочные бассейны лимфатических узлов.Послеоперационная лучевая терапия может улучшить местно-регионарный контроль у пациентов с плохими прогностическими признаками, то есть множественными узлами и / или экстракапсулярным распространением [67]. См. Алгоритмы на рисунках 2 (а) и 2 (б).
2.7. Карцинома щитовидной железы
Хорошо дифференцированные карциномы щитовидной железы, а также медуллярные и недифференцированные карциномы щитовидной железы имеют очень высокую склонность к распространению в шейные лимфатические сосуды [68–70]. Фактически, если диагноз карциномы щитовидной железы подтверждается цитологическим исследованием или открытой биопсией, он больше не считается метастазом неизвестного первичного происхождения.В целом, метастазы на уровнях III, IV и VI должны вызывать подозрение на первичное злокачественное новообразование щитовидной железы. Эти злокачественные новообразования щитовидной железы могут возникать даже у молодых женщин, особенно у пациентов с наследственными признаками (MEN1-2) или предыдущим облучением шеи. Помимо опухоли в щитовидной железе при пальпации или УЗИ, цитология играет решающую роль в диагностике. Хорошо дифференцированные карциномы щитовидной железы часто имеют довольно характерный вид. ИГХ с использованием антител к тиреоглобулину, TTF-1 или кальцитонину может дать дальнейшее направление дифференциальной диагностике этой аденокарциномы.В случае сомнений следует получить сывороточный РЭА и кальцитонин, чтобы исключить медуллярную карциному. Недифференцированные карциномы щитовидной железы труднее классифицировать цитологически. У этих пациентов клиническая картина быстрорастущей массы в области щитовидной железы у пожилых пациентов в сочетании с недифференцированной цитологией крупных клеток чаще всего приводит к постановке диагноза. Метастазы в лимфатические узлы требуют селективной модифицированной диссекции шеи с сохранением внутренней яремной вены, добавочного нерва и грудино-ключично-сосцевидной мышцы с последующей удалением функциональных остатков щитовидной железы радиоактивным йодом.
3. Заключение
Шейный узел, содержащий метастазы карциномы неизвестного первичного происхождения, представляет собой плоскоклеточный рак в большинстве случаев среди широкого разнообразия гистологий. Алгоритмический подход с тщательным обследованием головы и шеи и ключевой ролью тонкоигольной аспирации может способствовать более систематическому диагностическому подходу, предотвращающему ненужные шаги и позволяющему проводить терапию в зависимости от места. См. Алгоритмы на рисунках 2 (а) и 2 (б).
MSI – Страница не найдена –
- Добро пожаловать
- Карта сайта
- Контакт
- Информация для врача
- Генеральное соглашение
- Биллинг Публикации
- Руководство врача
- Бюллетени врача
- 2021
- 2020
- 2019
- 2018
- 2017
- 2016
- 2015
- 2014
- 2013
- 2012
- 2011
- 2010
- 2009
- 2008
- Переход на биллинг WCB
- Мониторинг MSI
- Биллинг Образование
- Регистрация врача
- Новая регистрация
- Обновление регистрации
- Положение о регистрации
- Резидент – CMPA
- Часто задаваемые вопросы по биллингу
- Подписаться / Отписаться
- Другие ссылки
- Публикации по оптометрии
- Руководство оптометриста
- Бюллетени оптометрии
- Программы протезов
- Программы для больных раком
- Прошлые проекты
- Переход на массовое выставление счетов
Приготовление сока для ebv
Мононуклеоз – это инфекционное заболевание, которое поражает людей в возрастной группе от 16 до 30 лет и вызывается вирусом, известным как вирус Эпштейна-Барра.Этот вирус присутствует во рту в слюне и слизи и быстро распространяется, поскольку он заразен.
2 июля 2015 г. · EBV Elektronik – ведущий специалист в области распределения полупроводников. Мы постоянно ищем новые и выгодные решения как для наших клиентов, так и для наших поставщиков. Наш опыт простирается от разработки приложений, логистики, развития бизнеса до управления цепочкой поставок и прогнозирования рынка.
8 ноября, 2016 · Сиаладенит – это инфекция слюнных желез.Обычно это заболевание вызывается вирусом или бактериями. Чаще всего поражаются околоушные (перед ухом) и подчелюстные (под подбородком) железы.
10 января 2012 г. · К сильнодействующим средствам, очищающим печень, относятся свежевыжатый лимонный сок, чай из одуванчика и травы, такие как артишок. Эти 5 средств являются отличной отправной точкой при лечении железистой лихорадки.
15 января 2018 г. · Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) поражает более 90% взрослого населения мира. Как только установлено, скрытое инфицирование эпителиальных клеток носоглотки EBV трудно искоренить и может привести к развитию карциномы носоглотки (NPC) у небольшой группы людей.
(Natural News) Сегодняшний обзор ситуации за 2 января охватывает «большое открытие», о котором президент Трамп объявил 6 января. В этот день команда Трампа представит информацию Конгрессу, прежде чем они проголосуют по оспариваемым спискам избирателей из колеблющихся штатов, где произошли массовые фальсификации выборов.
8 ноября, 2016 · Сиаладенит – это инфекция слюнных желез. Обычно это заболевание вызывается вирусом или бактериями. Чаще всего поражаются околоушные (перед ухом) и подчелюстные (под подбородком) железы.
Или доза такая же, как для кошачьих, но добавьте в три раза больше лекарственных трав и витаминов в 1/2 стакана воды или (несладкого) яблочного соуса или яблочного сока.
31 августа 2018 г. · Мы рассказываем вам о преимуществах сока листьев папайи. С другой стороны, сок листьев папайи также быстро приобретает все большее значение в мире питания, поскольку обладает невероятной пользой для здоровья и кожи.