МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Аденотонзиллэктомия у детей под местной анестезией или под наркозом?, статьи о лечении

Несмотря на значительные успехи консервативных методов  лечения  хронического тонзиллита и аденоидов, наиболее частыми ЛОР-операциями в детском возрасте остаются аденотомия и тонзиллэктомия. Техника их выполнения разработана давно и продолжает оставаться наиболее применяемой среди российских оториноларингологов. Под каким обезболиванием проводить такие операции? 

До сих пор в литературе продолжается дискуссия о достоинствах и недостатках местной анестезии и общего обезболивания. Сторонники применения местных анестетиков, к которым относится немалое количество российских врачей, считают основными преимуществами этого метода:1)  быстроту проведения операции; 2) минимальное количество персонала и   оборудования и, следовательно, весьма ограниченные затраты. Самым серьезным доводом в пользу этого метода они считают повышенную кровоточивость при общем обезболивании и постнаркозные осложнения в виде головокружения тошноты, рвоты. В то же время по данным многих авторов (разделяю эту точку зрения полностью), частота кровотечений при общей анестезии меньше. Я согласен с теми авторами, которые считают, что аденотонзиллэктомию в детском возрасте предпочтительнее проводить под эндотрахеальным наркозом. 

  
Несмотря на увеличение трудоемкости, затрат времени и средств, применение наркоза дает большие преимущества. Прежде всего, стоит помнить о психоэмоциональной   травме, неизбежно возникающей у детей. Этим нужно руководствоваться, начиная с первого же знакомства с ребенком. Для щажения детской психики, на мой взгляд, никогда нельзя разобщать пациентов с их родителями, за исключением времени пребывания в операционной. Кроме того, какие бы местные анестетики не использовались, у ребенка на всю жизнь остаются тяжелые воспоминания об операции,  особенно об аденотомии.  Для общего обезболивания обычно применяется фторотаново-закисный эндотрахеальный наркоз со спонтанным дыханием с использованием миорелаксантов. С целью предупреждения аспирации используем интубационные трубки с надувной манжетой. Операция производится при положении больного лежа на спине. Применение роторасширителя со встроенным шпателем дает большую возможность для манипуляции левой рукой. 

Пребывание больного в состоянии наркотического сна позволяет в спокойной обстановке, тщательно и аккуратно выделить и удалить миндалины, используя при этом любые методики и инструменты, например, холодноплазменную. При этом имеются более широкие возможности для остановки кровотечения. Например, становится доступен весьма эффективный способ гемостаза – электрокоагуляция (при холодноплазменной методике риск кровотечения минимален). В ходе операции приходится однократно менять положение интубационной трубки в полости рта, что не представляет никаких трудностей и не занимает много времени. Удаление аденоидных вегетации под общим обезболиванием также имеет ряд существенных преимуществ. Не секрет, что качество выполнения данной операции зависит во многом от поведения ребенка. В условиях наркоза операция может быть выполнена более тщательно, так как имеется возможность ревизии носоглотки не только с помощью пальцевого исследования, но и  визуального контроля. Для осуществления гемостаза используется кратковременная (5-10 мин.) тампонада с кровоостанавливающими средствами местного применения. В случае необходимости более длительной тампонады, последняя производится по традиционной методике, причем значительно легче подобрать размер тампона и правильно установить его в носоглотке, не преодолевая активное сопротивление пациента. Если же такая процедура производится под местным обезболиванием, ребенку неизбежно наносится сильная психоэмоциональная травма. 

С моей точки зрения, несомненным преимуществом аденотонзиллэктомии в  условиях эндотрахеального наркоза является полная невозможность аспирации резецированных кусочков миндаликовой и аденоидной ткани. В случае обтурации трахеи или бронхов больному требуется немедленная бронхоскопия с применением специальных инструментов. Под местным обезболиванием такая опасность существует даже при применении специальных аденотомов с захватами и ловушками. Из этих же соображений не стоит рисковать использованием другими способами общего обезболивания, такими как масочный и внутривенный наркоз. В условиях эндотрахеального наркоза этих осложнений может не бояться даже начинающий хирург. Применение общего обезболивания у детей должно стать правилом, а не исключением, в том числе и с точки зрения щадящего отношения к психике ребенка. Таким образом, родителям, детям которых показана аденотомия или (и) тонзилэктомия, настоятельно рекомендую соглашаться только на операцию под наркозом.

Удаление аденоидов – «МЕГА ОТЗЫВ: Удаление аденоидов под местным наркозом и Эндоскопическая аденотомия под общим с интервалом в 5 лет. Что выбрать? Нужно ли удалять аденоиды – наш противоречивый опыт с двумя детьми»

Так случилось, что оба мои отпрыска страдали аденоидитом. И это было не самое страшное, поскольку разрастание носоглоточной миндалины вызывает кучу проблем: начиная от самого безобидного перманентного ринита и заканчивая хроническими отитами и изменением овала лица

 

С лицом, к счастью, все осталось в порядке, а вот отиты посещали практически каждый месяц – десять раз за год, предшествующий операции.

 

Сначала немного расскажу о старшем ребенке, операцию которому делали под местным наркозом в 2013 году здесь, в Москве.

 

Возраст, в котором проводили экзекуцию, был всего 2 года и 11 месяцев. И даже в столь юном возрасте врачи настаивали на местном наркозе, аргументируя это тем, что при общем идет большая нагрузка на сердце и головной мозг, и последствия после общего наркоза будут хуже, чем от местной анестезии.

Перечень анализов, собранных для операции, был значительно меньше, чем для общего наркоза, но все равно являлся достаточно внушительным+мне как сопровождающему лицу также требовалось предоставить справки по энтеробиозу, кишечным протозоозам и актуальную флюорографию.

Поскольку с тех пор прошло 5 лет и всё уже тысячу раз изменилось, не вижу смысла останавливаться на этом подробно. Детальный список актуальных анализов и всех нюансов вы найдете ниже по тексту.

 

★★★ Аденотомия под местным наркозом★★★

 

мы приехали в утро операции, есть и пить было строго настрого запрещено!

Поскольку моя дочь была самая маленькая в палате, ее взяли на операцию первой. Мне только разрешили проводить ее до операционной, и закрыли дверь перед самым носом. Несмотря на то, что прошло уже 5 лет, тот день я помню как сейчас. Я металась по коридору, прислушивалась к звукам, доносящимся из операционной, накручивала себя и корила за то, что позволила сотворить со своим ребенком

Все это продолжалось на самом деле недолго,и где-то через полчаса хирург уже принес дочь в палату на руках.

Она не спала, была в сознании, бледная и заплаканная, но поскольку в тот момент она еще толком не разговаривала и была послушным ребенком, я убаюкала ее, успокоила, и она заснула.

 

Что происходило во время операции:

 

непосредственно перед аденотомией ей сделали внутримышечно укол седативного, после которого она должна была поспать. А после пробуждения уже ничего не помнить. Потом ей попшикали в горло анестетиком и аденотомом в виде крюка удалили аденоиды.

 

Спала дочь долго, часа три, лежать нужно было на боку, чтобы сукровица из носа и рта могла свободно стекать на чистую пеленку или полотенце. Носом она, конечно же, не дышала, изредка всхрапывая. После пробуждения она ничего не вспомнила, настроение у нее было хорошее, температура не поднималась. Вечером ей уже разрешили выпить кефир, только не через трубочку, а из чашки. Перед сном, помню, она играла с другими детьми в мячик, хотя правилами это было строго настрого запрещено, т.к. необходимо избегать физических нагрузок, ведь риск кровотечения очень высок именно в первые несколько суток после операции.

У мальчика постарше, который лежал с нами в одной палате, что-то пошло не так, и его привезли после операции прямо в истерике, т.е. на него не подействовало что ли седативное, и он никак не мог успокоиться и уснуть, плакал и прямо выл несколько часов кряду, и на следующее утро из разговора с отцом стало понятно, что ничего не стерлось из его памяти.

Что касается нас, мы с дочерью получили наставления и нас выписали сразу после завтрака.

 

Правда, приехав домой, я заметила, что у дочки начался нервный тик: веки стали интенсивно моргать с периодичностью в несколько минут. Мы с мужем забили тревогу, решив, что на нее таким образом повлияли все эти потрясения, и что это уже не вылечить, но спустя несколько дней – в домашней обстановке, прогулками на свежем воздухе и хорошем питании, все, слава богу, нормализовалось.

 

Дыхание первые несколько дней было шумным, но в первую же ночь дома на боку она уже дышала носом, моментами настолько тихо, что я даже проверяла, дышит ли она вообще, поскольку за предыдущий год настолько привыкла, что рядом храпит маленький коняшка

Из лечения нам назначили прыскать в нос назонекс для предотвращения развития рецидива. Никакие антибиотики мы не пили!

 

Наши результаты:

до аденотомии ребенок постоянно болел, всё начинались неизлечимым насморком и заканчивалось конъюнктивитом, и обязательно отитом. Когда речь пошла о развитии тугоухости, мы не стали ждать и записались на операцию. Кстати, очень быстро и без проволочек. В сентябре записались, а в начале ноября уже прооперировались. Общий наркоз предлагали только тем, у кого были проблемы с неврологией или кардиологией. Мы этот вариант даже не рассматривали, и, несмотря на нервный тик, я ни разу не пожалела о своем решении. После аденотомии отит был лишь однажды, спустя полгода после операции, и уж было заволновалась, что это рецидив, но нет. Конечно, дочь болела простудными заболеваниями, обычными детскими болезнями, но насморки спустя 7-10 дней легко проходили сами собой или при небольшом лечении, тогда как раньше использовались ударные дозы гормонов, антибиотиков, сосудосуживающих и т.п.средств. Бронхиты не начались, т.е. ситуация стабилизировалась и я была очень довольна, что мы решились и сделали это!

 

★★★Эндоскопическая аденотомия под общим наркозом★★★​​​​​​​

 

Эта же участь не миновала и моего младшего ребенка, которого мы прооперировали в 3 года и 1 месяц. Что поделать – плохая наследственность в этом плане: мужу также удаляли аденоиды в Морозовской больнице лет тридцать назад)))

 

Когда у сына начались бесконечные риниты, совпавшие с посещением яслей, я сначала не очень волновалась. Однако когда к этому присоединился храп, а потом и отиты, стало ясно, что операции не избежать. Ситуация осложнялась тем, что у него непереносимость многих антибиотиков, и кормить его зиннатом каждый 3-4 недели было так себе, ведь однажды к нему бы развилась устойчивость, и мы бы просто “пропали” без должного лечения.

В общем, решение было принято под нажимом нашего ЛОР-врача, который лечил и старшую, и направление на госпитализацию было без проволочек нам выдано.

Однако за 5 лет в Москве очень многое изменилось – сейчас без должных к тому показаний от невролога или кардиолога удалить аденоиды под местным наркозом стало практически невозможно!!!

 

Всё перевернулось с ног на голову!

 

Таких малышей оперируют только под общим наркозом, детям постарше, т.е. 6-7 лет, возможна местная анестезия, но только по показаниям (судороги или аллергия или еще что-то из ряда вон).

Врачи обосновывают это тем, что:

1. за 5 лет препараты для наркоза стали лучше, и побочек от них меньше, чем от психологического стресса, который испытывает ребенок, находясь во время операции в сознании.
2. К тому же общепринятым считается мнение, что во время аденотомии под общим наркозом операция менее травматична за счет эндоскопического доступа, а риски рецидива значительно снижаются.
3. После операционное поле прижигают, что минимизирует риск послеоперационного кровотечения

Решиться на общий наркоз мне было даже сложнее, чем на саму операцию. Я проштудировала все детские больницы Москвы, но везде ситуация была приблизительно одинакова, поэтому было принято решение оперироваться ближе к дому там же, где и старшая дочь – в Морозовской больнице.

 

Запись была по е-мэйлу за 3 месяца (и это очень даже неплохо, т.к., по слухам, очередь на операцию под общим наркозом растягивается обычно на полгода). Возможно, на руку сыграло то, что было начало лета, а летом дети реже болеют, многие стараются не оперироваться в жаркое время года и часто родители надеются, что море и солнце сделают свое дело и “само рассосется”. У нас ничего не рассосалось, и летом сын так же мучился от насморка, как и в другие сезоны. Более того, он умудрился заболеть за 3 недели до операции, правда, лор нас заверила, что если без температуры и не вирусной природы – то и не страшно. Всего лишь евстахеит…

удаление аденоид отзыв

Однако болезнь не прошла бесследно, т.к. многие анализы вышли за пределы нормы. А анализов надо было сдать ОЧЕНЬ много

удаление аденоид отзыв

удаление аденоид отзыв

Из “тяжелой артиллерии”:

• сдача крови из вены (этого никак не избежать, к сожалению)
• два рентгена – один с подтверждением наличия аденоидита, второй – с рентгеном грудной клетки К сожалению, БЦЖ и реакция Манту никого в больнице не интересуют…

удаление аденоид отзыв

• для детей постарше еще и флюшка, если не ошибаюсь.

Из “новенького” для сопровождающего – две прививки от кори или анализ крови на тритр коревых антител (в Москве такое удовольствие стоит относительно недорого – несколько тыщ, но делается почти неделю).

 

В общем, чтобы твоему ребенку оттяпали гланды под общим наркозом, надо ОЧЕНЬ постараться…

 

Все анализы имеют свои сроки годности (указано в списке на фото выше).

Но при этом надо заложить еще некоторый запас времени на непредвиденные обстоятельства!

Так, моему ребенку во время рентгена поставили диагноз “Увеличенное сердце”

удаление аденоид отзыв

Чтобы его подтвердить или опровергнуть, потребовалось записаться на УЗИ сердца и с заключением получить консультацию кардиолога. А это не быстро, т.к. лето на дворе и все в отпусках.

К счастью, всё оказалось нормально, но на это нам потребовалась неделя, не говоря уж о том, что несколько седых волос прибавилось на моей многострадальной голове

 

Также перед операцией рекомендуется пропить курс дицинона и аскорутина для улучшения свертываемости крови, обрабатывать горло антисептиком и нос – антибиотиком.

• За 7 дней до операции проводится предоперационная подготовка:
• Антигистаминный препарат внутрь (например: зиртек, кларитин, эриус) в возрастной дозировке
• Дицинон по ½-1 т 3 раза в день, аскорутин по ½-1 таб 3 раза в день внутрь (в зависимости от возраста ребенка)
• Обработка растворами противомикробных препаратов полости носа (например: мирамистин, полидекса с фенилэфрином) и горла (например: мирамистин, тантумверде) 3 раза в день

 

удаление аденоид отзыв

Я всё купила, но мы так ничего и не применили, поскольку ребенок только что переболел, пропил курс зинната, и я боялась, что на ребенка пришлась слишком большая медикаментозная нагрузка.

 

Предоперационная подготовка:

 

За неделю до операции я должна была привезти все анализы в больницу на проверку, и здесь-то и дала о себе знать болезнь сына – гемоглобин и тромбоциты снизились до критических минимумов. А тромбоциты отвечают за свертываемость крови, и с такими показателями оперировать невозможно, т.к. риск кровотечения усиливается в разы!!!

Вердикт врача – пересдать кровь, и приезжать на госпитализацию со свежими анализами, а они на месте уже решать – брать сына на операцию или нет.

Мы несколько дней судорожно ели говядину и пили мальтофер, хотя ясно-понятно, что показатели крови так быстро не восстанавливаются, накануне операции пересдали кровь в инвитро и! О ЧУДО! Тромбоциты выросли и стали в пределах нормы!!!

Выдохнули и поехали оперироваться

 

День госпитализации

 

следует отметить, что за 5 лет поменялся не только подход к операции, но и условия! Я в прямом смысле слова не узнала Морозовскую больницу, они отгрохали такой корпус с двухместными палатами и игровой для детей, что закачаешься.

Но, как известно, важны не стены – важны врачи… А врачи остались всё те же. Согласно предварительной записи оперировать должен был тот же врач, который делал аденотомию дочери. Но прямо перед операцией всё, к счастью, изменилось, и проводил операцию совсем другой хирург.

К 8 утра надо было приехать строго натощак, ничего не пить. Во рту не должно было быть и маковой росинки!!!

С нами в палате лежала девочка постарше – лет 4-5, но ее взяли на операцию первой.

Нам же пришлось сидеть почти до 12 часов. Без еды и без воды. Хотя на дворе был конец августа, жара в Москве стояла страшенная, поэтому это было непростое испытание – убедить трехлетнего ребенка, что он не хочет пить…

 

Минут за 20-30 до операции подошел анастезиолог, и заставил подписать форму о том, что я предупреждена о последствиях общего наркоза и снимаю с врачей всю ответственность за возможные осложнения. Наркоз был масочный, препаратом севоран.

Пока шла операция, я гуглила, что это за наркоз – он широко распространен, и под ним деткам самого младшего возраста лечат зубы. В основном отзывы были хорошие – все легко от него отходили и ни на что не жаловались.

 

Операция длилась 30 минут, сына принесли спящим и будить ни в коем случае не разрешили. Оперировали, кстати, прямо в той же одежде, в которой мы приехали – уличной. Это немного удивило и напрягло. Ну там, операционная, стерильность?!..

удаление аденоид отзыв

Из носа у него около часа-полутора выходила сукровица, носом, конечно же, дышать не мог. Храпел

В ручку поставили катетер – это одна из главных причин, почему не выписывают в тот же день – за катетером нужен внимательный медицинский контроль, чтобы не началось воспаление. На удивление он с ним впоследствии быстро свыкся и даже ни разу не попытался избавиться от нежеланного соседа

Операция проводилась эндоскопически с их слов, через нос, послеоперационное поле потом прижгли, чтобы минимизировать риск инфицирования, тем более на дворе было лето. Старшей такого не делали, обработали просто антисептиками вроде, но тогда была глубокая осень.

Ребенок спал очень долго – почти 5 часов, проснувшись лишь один раз в плохом настроении, немного покуксился, и уснул вновь.Я уж было заволновалась, потому что мне после наркоза спать категорически не разрешали, пытались разбудить всей палатой. Пока я искала врача, сын проснулся, в замечательном настроении, и сразу попытался ринуться в бой в игровую.

Но силенок еще, конечно, было маловато, и его заставили полежать еще немного. Часов в 17 ему разрешили выпить кефир. А в 19 часов уже разрешили полноценно поужинать рисом и сосиской здоровое питание

удаление аденоид отзыв

Жизнь стала налаживаться

Температуры не было, сукровица перестала выделяться еще во время дневного сна. Лимфоузлы подшейные были немного опухшими, но это норма после оперативного вмешательства и сохранялось на протяжении нескольких дней. Голос был осипший, конечно.

Памятка, для родителей, которая весит в каждой палате, и еще одну копию которой нам выдали на руки вместе с выпиской, гласит:

удаление аденоид отзыв

На следующее утро ему прямо в палате медсестра сняла катетер, и нам отдали выписку, отпустив восвояси и даже не покормив.

удаление аденоид отзыв

Врач толком ничего не прокомментировал, денег я никому платить не стала, хотя приготовила нормальную сумму и ему, и анестезиологу. Но в больнице шел такой поток пациентов, как на конвейере, что ожидать человеческого подхода не приходилось. Наш врач был как Карлсон

он улетел, но обещал вернуться

Неуловим, недоступен и недосягаем…

В общем, мы рады были оказаться дома. Я очень удивилась, увидев в выписке, что следует пить антибиотики. Тем более что мы только пропили курс 3 недели назад. Но как я не старалась этого избежать, наш участковый ЛОР одобрила назначение, сказав, что в любом случае в послеоперационной зоне остаются бактерии, которые в такой летней жаре могут дать осложнения вплоть до развития сепсиса. Поэтому антибиотики пропить необходимо, и назначила ребенку на 3 суток сумамед.

Мы всё послушно пропили, тем более что сын продолжал храпеть, т.е. нос практически не дышал, хотя лимфоузлы ушли, и температура так и не поднималась. Запах изо рта исчез дней через 6-7.

Через неделю он вернулся к общему столу, и пошел в детский сад.

 

Спустя 4 месяца после операции:

Из хорошего – отитов больше не было!

Из плохого – нос у сына так и не “раздышался”! Пару раз по осени, когда было еще тепло, насморк удалось купировать изофрой и полидексой. А в целом ринит теперь плавно перетекает в ларинготрахеит, к которому ребенок имеет склонность из-за таких вот паршивых препаратов. С одной стороны, это не может привести к развитию тугоухости, как было бы с отитом. А с другой стороны, всё равно приходится применять антибиотики, иначе ринит и последующий кашель рискуют вылиться в пневмонию, в которой тоже, знаете ли, хорошего мало.

Мы плотно “сидим” на назонексе. И я не исключаю, что все эти проблемы у него аллергической природы, а в этом случае аденотомия бесполезна и дает только временный эффект. Аденоиды вырастают повторно практически всегда в случае аллергической причины.

Это можно проверить, сдать кровь из вены на IgE, но это опять нужно подвергать ребенка стрессу, и в нашей детской поликлинике подобного анализа не делают, т.е. нужно искать платные варианты.

В общем, мы ждем, когда он подрастет. И надеемся, что проходить через это вновь не придется – дети вырастают, перерастают, иммунитет укрепляется.

 

Правда, у моей родной племяшки, которой будет в апреле 7 лет, уже на протяжении 5 лет аналогичная проблема, и она до сих пор регулярно мучается отитами. А ее родители постоянно бдят, не меняется ли у ребенка овал лица, который характерен для детей с аденоидитом. Но не оперируют, ждут, когда перерастет

Я же в этом плане теперь спокойна. Да, сижу регулярно с сыном на больничных, да – жестко юзаем вот эту штуку, но я знаю, что сделала всё, что смогла, чтобы удалить очаг инфекции из его маленького и такого неокрепшего еще организма.

 

Я не жалею, что сделала сыну операцию, но, как показывает опыт, дети разные, и то, что помогло одному на 100%, для другого может оказаться бесполезным или даже навредить, Пример нашей семьи в этом плане очень показателен. Поэтому я аденотомию всё же рекомендую, если к этому есть однозначные медицинские показания, но не ждите чуда, т.к. кардинальных перемен может и не случиться.

 

★★★★★ Всех с наступающим Новым Годом и не болейте!!! ★★★★★★★

 

˙·•●♥๑ Ваша EuphoriЯ ♥●•·˙

Удаление миндалин, гланд, аденоидов (у детей)

Любую боль в горле, которая беспокоит человека в течение длительного времени нельзя игнорировать и во избежание осложнений нужно своевременно обратиться к лор-врачу. Симптомами болезни горла и гортани являются боль и першение в горле, охриплость или полная потеря голоса, при обострении появляется кашель, повышается температура дыхание становится затрудненным.

Воспалительные изменения в глотке и гортани чаще всего бывают вызваны вирусной инфекцией, значительно реже возбудителями являются бактерии. Наиболее активно вирусы атакуют организм в период снижения его сопротивляемости и общем его ослаблении. Воспаление может сочетаться с воспалительными процессами в носу, трахее и бронхах. К заболеваниям глотки и гортани относятся острые и хронические ларингиты, фарингиты и тонзиллиты, появление аденоидов. В зависимости от клинической ситуации, в отделении отоларингологии Клиники пластической и реконструктивной хирургии выполняются различные виды операций.

Операции при аденоидах – аденотомия

Хирургическое вмешательство показано при выраженных клинических проявлениях аденоидов, кист и доброкачественных опухолях гортани и глотки, при осложнениях со стороны других ЛОР-органов (стойкое затруднение носового дыхания, развитие синуситов, задержка дыхания во время сна). Операции выполняются под местным обезболиванием или общим наркозом. Наряду с классическими оперативными методиками широко используются современные способы хирургического лечения (эндоскопия, криохирургия и т.д.).

Показанием к эндоскопическому удалению аденоидов являются хронические воспаления аденоидов, нарушения носового дыхания, рецидивирующие заболевания горла, абсцессы и средние отиты. Операция осуществляется под контролем эндоскопа, вводимого в носовой ход. Хорошая видимость операционного поля позволяет уменьшить травматизацию окружающих тканей и снизить количество послеоперационных осложнений.  

При возникновении патологической симптоматики (боль, дискомфорт при глотании и т.д.), быстром росте или опасности злокачественного перерождения доброкачественной опухоли показано удаление новообразований глотки/гортани.

Операции при хроническом тонзиллите – тонзилэктомия

Целью операций при хроническом тонзиллите является устранение источника хронической инфекции или борьба с гнойными осложнениями, обусловленными обострением воспалительного процесса. Частичное удаление ткани миндалин и тотальная тонзилэктомия выполняются в плановом порядке после соответствующего обследования. Операции проводятся как по классической методике, так и с использованием новых технологий (электрокоагуляция, ультразвуковой скальпель и т. д.).

Тонзиллэктомией называется операция по удалению небных миндалин. Показанием к хирургическому вмешательству является неэффективность консервативной терапии, тяжелые формы тонзиллита, абсцессы, миндалины большого размера, препятствующие глотанию и ночное апноэ, обусловленное увеличением небных миндалин. Тонзиллэктомию проводят под общим наркозом

 

Истории наших пациентов

30.03.2016 Лолита Безмерно благодарны Олегу Викторовичу!

Хочу выразить огромную благодарность Нестерову Олегу Викторовичу! Мы с дочкой очень хотели сделать операцию по изменению прикуса, но очень боялись.. По рекомендации я обратилась к Олегу Викторовичу. Операция позади.. Теперь у дочери очень красивый прикус, изменились черты лица.. Дорогой Олег Викторович! Спасибо Вам и всему вашему коллективу!!! Желаем Вам процветания и успехов во всем!! С Уважением Камалетдинова Лолита и Диана.

Читать дальше

Операции при хроническом ларингите и фарингите

Целью оперативных вмешательств при хроническом ларингите и фарингите является устранение патологических симптомов (осиплости, першения в горле), уменьшение количества рецидивов и/или предупреждение злокачественного перерождения пораженных тканей. Операции проводятся в плановом порядке после необходимого обследования под местным обезболиванием или общим наркозом. Наряду с классическими хирургическими методиками используются новые способы лечения:

Удаление избыточной ткани голосовых складок
Показанием к хирургическому лечению является хронический гиперпластический ларингит (болезнь Рейнке). Операция проводится для того, чтобы устранить патологические симптомы (осиплость, нарушения дыхания) и предотвратить перерождение измененных тканей в злокачественную опухоль.

Туширование задней стенки глотки радиоволновым методом
Показанием к лечению радиоволновым методом являются гипертрофические формы хронического фарингита, сопровождающиеся наличием лимфоидных гранул и воспалением боковых валиков. Суть лечения заключается в ограниченном разрушающем воздействии на измененные ткани.

Хирургическое лечение храпа

Хирургическое лечение назначается в тех случаях, когда храп доставляет пациенту выраженное неудобство либо вызывает сонное апноэ. На сегодняшний день не существует универсальной методики, которая давала бы стопроцентную гарантию избавления от храпа, поэтому перед операцией очень важно выявить структуры, препятствующие движению вдыхаемого воздуха, и правильно оценить шансы на успех лечения. В зависимости от картины, выявленной на полисомниграфии, хирургическое лечение храпа может включать в себя частичное или полное удаление небного язычка, резекцию мягкого неба и удаление небных миндалин:

Увулотомия – операция, в ходе которой производится частичная резекция или полное удаление небного язычка. Показанием к хирургическому лечению является синдром обструктивного апноэ сна средней или тяжелой степени выраженности.  Решение об операции принимается после обязательного обследования, которое включает в себя полисомнографию (для определения точной причины храпа).

Увопалатопластика – группа хирургических операций при сонном апноэ (остановке дыхания во время сна), которые включают в себя полное или частичное удаление небного язычка в сочетании с изменением формы мягкого неба. Операции проводятся для того, чтобы устранить препятствия при движении воздуха по верхним дыхательным путям во время сна пациента.

Увулопалатофарингопластикой называется хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляют небный язычок и часть мягкого неба. Операцию производят при так называемом «сонном апноэ» – остановках дыхания во время сна, обусловленных препятствием на пути вдыхаемого воздуха. При отсутствии своевременного и рационального лечения, а также при неправильном самолечении воспаление в горле может затягиваться и переходить в хроническую форму, распространяться на соседние ЛОР-органы и органы дыхания (трахею, бронхи, легочную ткань), приводить к возникновению различных осложнений.

Поэтому важно в любом случае возникновения острых воспалительных явлений обратиться к ЛОР-специалисту. Наши врачи поставят Вам правильный диагноз и выберут правильную тактику лечения. 

Стоимость операции зависит от сложности клинической ситуации. С ценами на услуги можете ознакомиться здесь.

Записаться к пластическому хирургу можно по телефонам: (843) 291-01-30, 291-01-40.

Что такое аденоиды? Аденоидные вегетации? Аденоидит? 2-я часть

Какой вид обезболивания предпочтительнее для ребенка при аденотомии

Во-первых, местная анестезия при проведении аденотомии не позволяет обеспечить главного в этой операции — полного обезболивания, а во вторых психоэмоциональная травма, нанесенная ребенку, который под местной анестезией «присутствует» на своей операции, может вызвать в дальнейшем психические и неврологические расстройства.

Во-вторых, вид анестезии влияет на качество операции. В нашей ЛОР клинике под общим (эндотрахеальным) наркозом ЛОР врач может контролируемо, тщательно удалить аденоиды, это 100% препятствует возникновению рецидивов у ребенка.

В третьих — под наркозом одновременно с удалением аденоидной ткани проводится удаление жидкости из полости среднего уха методом тимпанопункции и введением в полость смеси лекарственных веществ, что позволяет одномоментно, безболезненно для ребенка, восстановить носовое дыхание и восстановить слуховую функцию.

Правильно выполненный и профессионально проведенный наркоз не вызывает осложнений и не оставляет никаких последствий.

Что делать когда увеличены аденоиды и гланды?

Часто у детей вместе с аденоидами имеется увеличение и небных миндалин (гланд). Если у ребенка увеличение небных миндалин сопровождается симптомами хронического тонзиллита, то решать проблемы нужно одновременно. Во время операции, под общим наркозом, ЛОР врач одновременно удаляет аденоиды и небные миндалины. Если небные миндалины гипертрофированы, то мы проводим тонзиллотомию (подрезаем до физиологически нормального размера), используя бескровную методику с помощью радиоволнового аппарата «Сургитрон».

Когда операция позади…

Восстановление носового дыхания и слуха возникают сразу после операции, но иногда после операции у ребенка может появиться гнусавость и заложенность носа. Не волнуйтесь, это не рецидив, а послеоперационный отек слизистой носоглотки, который спадает к 10-му дню.

Окончательный эффект от операции можно оценить через месяц. Ребенку станет легче дышать, а значит, и жить — исчезнут храп, кислородное голодание и бесконечные простуды, восстановится слух, улучшится аппетит и настроение, появится ощущение радости и полноты жизни. ЛОР врач осматривает ребенка через месяц после вмешательства.

Восстановление носового дыхания, спокойный сон, отсутствие жалоб на головные боли, значительное уменьшение количества простуд, восстановление слуха, улучшение аппетита улучшат настроение ребенка, а у родителей появится ощущение спокойствия за здоровье ребенка.

Первую часть статьи «Что такое аденоиды? Аденоидные вегетации? Аденоидит? Рассказывает ЛОР врач» читайте по ссылке.

Оперировать детей в РНПЦ оториноларингологии будут только под общим наркозом

В РНПЦ оториноларингологии планируют в ближайшее время полностью перейти на проведение хирургических операций у детей только под общим наркозом. Об этом сообщила главный детский оториноларинголог Министерства здравоохранения, заведующая детским сурдофониатрическим отделением РНПЦ оториноларингологии Марина Песоцкая сегодня на пресс-конференции, передает корреспондент БЕЛТА.

Раньше многие хирургические вмешательства выполняли под местным обезболиванием. Врач уверена, что у многих сохранились жуткие детские воспоминания о такой операции, как аденотомия (удаление аденоидов), или по крайней мере многие слышали эмоциональные рассказы “пострадавших” от этой процедуры.

Сейчас в центре практически отказались от проведения операций детям под местным наркозом. “Все хирургические вмешательства планируется выполнять всегда под общим наркозом”, – сказала Марина Песоцкая. По ее словам, аденотомию под местным наркозом проводят только у самых маленьких пациентов, так как они хуже переносят наркоз, чем саму операцию. Пока малыши еще ничего особо не осознают, они не сопротивляются, и сама операция занимает мгновение.

Во всех остальных случаях юным пациентам показан общий наркоз, чтобы избежать нанесения психологической травмы. Хотя, безусловно, операция под общей анестезией требует больших финансовых затрат и человеческих ресурсов. Например, аденотомию с местным обезболиванием хирург выполняет за 3-5 минут. В случае с общим наркозом потребуется операционная бригада (медсестра, врач-анестезиолог, сестра-анестезистка, хирург), которая будет работать около получаса.

Использование общего наркоза дает возможность любое хирургическое вмешательство по лечению ЛОР-органов выполнять уже с годовалого возраста. Это очень важно, поскольку раннее излечение позволит в будущем избежать обширных травматичных операций и осложнений, считает специалист. Например, в центре уже стали чаще делать детям операции носа (лечить запущенные процессы) и уха. “Если раньше неосложненные отиты мы могли исправлять хирургически у детей с 10 лет, то теперь возраст вообще не имеет значения. Дырочку в барабанной перепонке можем закрыть и в 1 год, и в 2 года”, – отметила Марина Песоцкая.

По ее словам, до настоящего времени общая анестезия в лечении детей практически не использовалась, так как вызывала много осложнений и риск наркоза был выше риска операции. Но медицина шагнула вперед. Сейчас разработаны и применяются современные безопасные препараты, влияние которых на детский организм минимально, а также специальное анестезиологическое оборудование для детей.

Лор хирургия – Многопрофильная клиника Уромед

Лор хирургия

В отделении лор-хирургии клиники «Уромед» производят вскрытие паратонзилярного абсцесса, фурункулов, удаляют аденоиды, инородные тела из полости носа, восстанавливают искривленные перегородки.

Направление на проведение хирургической операции на лор-органах выдает врач-отоларинголог клиники «Уромед» после обследования пациента и получения необходимых результатов анализов. Проведение операции по направлению из других клиник без проведения предварительной консультации у врача-отоларинголога клиники «Уромед» не является возможным.

Лор-операции в зависимости от сложности и степени болезненности выполняются под местным обезболиванием в амбулаторном или стационарном режиме.

Врачи хирурги-отоларингологи клиники «Уромед»

Все врачи хирурги-отоларингологи клиники «Уромед» имеют обширные специализированные знания в области лечения лор-заболеваний и успешный опыт ведения лор-операций.

Квалификация врачей нашей клиники позволяет предоставлять развернутые консультации пациентам, в доступной форме объяснять все нюансы предстоящего операбельного вмешательства, давать рекомендации по проведению постоперационного периода, назначать эффективную восстановительную терапию, отвечать на все вопросы пациентов в ходе лечения.

Использование новейших разработок и научных достижений дают возможность множество операций лор-органов проводить амбулаторно, в режиме щадящего хирургического вмешательства. Новые методики, применяемые в отделении лор-хирургии клиники «Уромед» значительно сокращают сроки выздоровления и реабилитации наших пациентов.

Операции на лор-органах, выполняемые в клинике «Уромед»

Вскрытие фурункулов

Операция выполняется после обследования пациента (возможно в день обращения). Врач хирург-отоларинголог вводит местное обезболивание и проводит операцию безболезненно. По завершению пациенту дается направление на поддерживающую терапию, параллельно ведется ежедневный контроль процесса заживления, выполняются перевязки. При необходимости пациенту могут быть назначены антибиотики и иммуностимуляторы.

Удаление паратонзиллярного абсцесса

Операбельное вмешательство заключается во вскрытии асбцесса и обеспечении оттока гноя из него. Операция выполняется под местным наркозом, поэтому безболезненна для пациента. По завершении делается антисептическая обработка и вводится антибиотик. Далее пациенту назначаются полоскания горла специальными препаратами и физиотерапия для ускорения выздоровления.

Удаление инородных тел из полости носа

Операбельное вмешательство необходимо, когда инородные тела плотно зажаты и не могут быть извлечены другим путем без причинения вреда слизистой носа.

Операции выполняются под местным наркозом сразу при обращении в клинику. Метод удаления выбирает хирург-отоларинголог в зависимости от формы и размера извлекаемого предмета.

Лечение искривления носовой перегородки

После сдачи анализов и медицинского обследования, обязательно включающего рентгенограмму носовых пазух, пациент направляется в стационар для проведения операции под местным наркозом. Врач хирург-отоларинголог индивидуально подбирает наиболее подходящий метод оперирования, ориентируясь на форму деформации перегородки и её глубину. После проведения 40-60 минутной операции, пациент остается в стационаре на 2-3 суток для отслеживания динамики заживления. Пациенту прописывается курс антибиотиков и обезболивающие препараты.

Удаление аденоидов

Операция выполняется в стационаре клиники с применением местного обезболивания. Предварительно пациент направляется на сдачу анализа крови и мочи, осмотр терапевта и отоларинголога.

Для контроля состояния по завершении операции пациент остается в стационаре еще на несколько часов.

 

Удаление аденоидов — цены в Санкт-Петербурге от 2050 руб. Найдено 49 адресов

Цены: от 2050р. до 81700р.

49 адресов, 72 цены, средняя цена ?р.

СМТ на Римского-Корсакова пр-т Римского-Корсакова, д. 87		пр-т Римского-Корсакова, д. 87
Аденотомия 17000 р.
Скандинавия на Ильюшина ул. Ильюшина, д. 4/1		ул. Ильюшина, д. 4/1
Аденотомия 36300 р. Аденотонзиллотомия 40900 р.
Клиника им. Н.И. Пирогова на Васильевском Острове Большой пр-т В.О., д. 49-51		Большой пр-т В.О., д. 49-51
Аденотомия, включая анестезию, палату дневного стационара 68800 р. Аденотомия и тонзиллотомия, включая анестезию, палату стационара 81700 р.
СМ-Клиника на Дунайском проспекте Дунайский пр-т, д. 47		Дунайский пр-т, д. 47
Аденотомия 20000 р. Аденотомия эндоскопическая 30000 р.
СМ-Клиника на проспекте Ударников пр-т Ударников, д. 19		пр-т Ударников, д. 19
Аденотомия 20000 р. Аденотомия эндоскопическая 30000 р.
СМ-Клиника на Маршала Захарова ул. Маршала Захарова, д. 20		ул. Маршала Захарова, д. 20
Аденотомия 20000 р. Аденотомия эндоскопическая 30000 р.
MedSwiss на Московском проспекте Московский пр-т, д. 119А		Московский пр-т, д. 119А
Аденотомия 33150 р.
Долголетие в Крестьянском переулке Крестьянский пер., д. 4		Крестьянский пер., д. 4
Удаление аденоидов 49200 р.
Долголетие на Малой Посадской ул. Малая Посадская, д. 7/4		ул. Малая Посадская, д. 7/4
Удаление аденоидов 49200 р.
Долголетие на Бронницкой ул. Бронницкая, д. 15		ул. Бронницкая, д. 15
Удаление аденоидов 49200 р.
СМ-Клиника на Выборгском шоссе Выборгское шоссе, д. 17, корп. 1		Выборгское шоссе, д. 17, корп. 1
Аденотомия 20000 р. Аденотомия эндоскопическая 30000 р.
МедКлуб на Каменноостровском проспекте Каменноостровский пр-т., д. 25/2		Каменноостровский пр-т., д. 25/2
Лазерное удаление аденоидов 25500 р.
МедКлуб на Черняховского ул. Черняховского, д. 62		ул. Черняховского, д. 62
Лазерное удаление аденоидов 25500 р.
МедКлуб на Комендантском проспекте Комендантский пр-т, д. 12, корп. 1		Комендантский пр-т, д. 12, корп. 1
Лазерное удаление аденоидов 25500 р.
МедКлуб на Мира ул. Мира, д. 10		ул. Мира, д. 10
Лазерное удаление аденоидов 25500 р.
СМТ на Московском проспекте пр-т Московский, д. 22		пр-т Московский, д. 22
Аденотомия 17000 р.
МедПросвет на проспекте Энгельса пр-т Энгельса, д. 147, корп. 1		пр-т Энгельса, д. 147, корп. 1
Аденотомия 18000 р. Лазерная коррекция трубных миндалин 7000 р. Аденотонзиллотомия 35000 р.
Согаз на Малой Конюшенной ул. Малая Конюшенная, д. 8А		ул. Малая Конюшенная, д. 8А
Аденотомия под эндоскопическим контролем (1 степени сложности) 18350 р.
Американская медицинская клиника наб. реки Мойки, д. 78		наб. реки Мойки, д. 78
Аденотомия (удаление аденоидов) 47300 р. Лазерная редукция аденоидов 24200 р.
MedSwiss на Гаккелевской ул. Гаккелевская, д. 21А		ул. Гаккелевская, д. 21А
Аденотомия 33150 р.
РАМИ на Кирочной ул. Кирочная, д. 13		ул. Кирочная, д. 13
Аденотомия 30200 р.
СМТ на Валерия Гаврилина ул. Валерия Гаврилина, д. 15		ул. Валерия Гаврилина, д. 15
Аденотомия 17000 р.
МедЭксперт на Большом Смоленском проспекте Большой Смоленский пр-т, д. 6 лит. А		Большой Смоленский пр-т, д. 6 лит. А
Операция: аденотомия (1я категория сложности) 12000 р.
Лека-Фарм в Сестрорецке Сестрорецк, Приморское шоссе, д. 271		Сестрорецк, Приморское шоссе, д. 271
Аденотомия (взрослые, после 15 лет) 35000 р.
Лека-Фарм на Тамбасова ул. Тамбасова, д. 4		ул. Тамбасова, д. 4
Аденотомия (взрослые, после 15 лет) 35000 р.
ОрКли на Среднем проспекте В.О. Средний пр-т В.О., д. 48/27		Средний пр-т В.О., д. 48/27
Аденотомия 27800 р.
Лека-Фарм на Савушкина ул. Савушкина, д. 128, корп. 1		ул. Савушкина, д. 128, корп. 1
Аденотомия (взрослые, после 15 лет) 35000 р.
Санкт-Петербургская больница РАН пр-т Тореза, д. 72, лит. А		пр-т Тореза, д. 72, лит. А
Гальванокаустика трубных валиков под эндовидеоконтролем 3000 р. Комплексная Аденотомия под эндовидеоконтролем 6000 р.
Абиа на проспекте Королёва пр-т Королёва, д. 48, корп. 7		пр-т Королёва, д. 48, корп. 7
Эндоскопическая шейверная аденотомия (удаление аденоидов) 23000 р. Эндоскопическая шейверная аденотонзиллотомия (удаление аденоидов частичное подрезание миндалин) 29000 р.
Клиника имени Петра Великого Пискаревский пр-т, д. 47		Пискаревский пр-т, д. 47
Аденотомия, чрезротовым доступом 4870 р.

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия – Консультант по клинической боли

Что должен знать анестезиолог перед операцией

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия – распространенные процедуры, выполняемые в педиатрической популяции. Тонзиллэктомия обычно применяется при рецидиве инфекции у пациентов старше 4 лет, а аденоидэктомия – при апноэ во сне у детей младше 4 лет. Иногда у детей могут быть обе проблемы. Поэтому важно знать, что у ребенка нет кровоточащего диатеза и насколько серьезным является апноэ во сне.

Сопутствующие заболевания, предрасполагающие к послеоперационному апноэ, такие как врожденная гипотония, патологическое ожирение и центральные неврологические проблемы, которые вызывают нечувствительность к повышению уровня углекислого газа или снижению артериального давления кислорода, потребуют послеоперационной госпитализации.

1. Какова срочность операции?

Каков риск опоздания с целью получения дополнительной предоперационной информации?

Есть несколько проблем, которые могли бы сделать возможной тонзиллэктомию и / или аденоидэктомию.Актуальность аденоидэктомии является относительной и зависит от степени тяжести апноэ во сне.

Emergent: Единственная неотложная проблема, связанная с тонзиллэктомией, – это либо перитонзиллярный абсцесс, нарушающий способность дышать, либо послеоперационное кровотечение после тонзиллэктомии. Очевидно, что с точки зрения анестезии основными проблемами являются контроль дыхательных путей без возможности аспирации крови и создание внутривенного доступа для адекватной реанимации жидкости и / или продуктов крови.

Срочно: Единственной причиной экстренной тонзиллэктомии или аденоидэктомии является активное распространение инфекции в перитонзиллярный абсцесс и / или тяжелое апноэ во сне и непроходимость.

Выборочный: Практически все процедуры тонзиллэктомии и аденоидэктомии являются факультативными. Проблемы включают: легкость управления проходимостью дыхательных путей (синдром с черепно-лицевыми проявлениями – последовательность Дауна, Беквита-Видемана, Пьера Робена и т. Д.), Потенциальный кровоточащий диатез (врожденный или вызванный лекарствами) и чувствительность к седативным и наркотическим средствам у пациентов с апноэ во сне. .

2. Предоперационная оценка

Апноэ во сне

Пациент храпит по ночам? Перестать дышать? Приходилось ли вам когда-нибудь беспокоить ребенка, чтобы он / она снова начал дышать? Проходили ли у ребенка формальное исследование сна? Есть ли у ребенка дневная сонливость, т.е.е. засыпает ли он / она в классе? Спит ли ребенок на спине, боку или животе? Принимал ли ребенок ранее анестетик или наркотики, которые вызвали послеоперационные проблемы с дыханием?

Проблемы с кровотечением

Легко ли у ребенка появляются синяки? Есть ли в семейном анамнезе кровоточащий диатез? Принимает ли ребенок какие-либо лекарства, которые могут повлиять на каскад свертывания крови?

Воздушный путь

Есть ли черепно-лицевые пороки развития? Большой язык? Расширение шеи? Патологическое ожирение?

Респираторный

Есть ли у пациента активная респираторная инфекция или URI?

Неустойчивые с медицинской точки зрения состояния, требующие дальнейшего обследования, включают: все нестабильные с медицинской точки зрения состояния, предрасполагающие к периоперационным осложнениям.Это означает любые свидетельства сердечно-сосудистых, респираторных или почечных заболеваний, которые потенциально опасны для жизни или на которые могут отрицательно повлиять анестетики и периоперационные физиологические нарушения.

Отложенное хирургическое вмешательство может быть показано, если: имеется активный респираторный компромисс (астма), инфекция или ИВДП, если есть постоянные доказательства продолжающегося легкого образования синяков в семье с известным дефицитом фактора VIII или другим кровоточащим диатезом, если пациент не принимался. отказаться от НПВП или аспирина до операции, или если у диабетика I типа наблюдается неконтролируемый уровень глюкозы.

По сути, любой физиологически дестабилизирующий процесс является основанием для отсрочки операции в плановой процедуре.

Тяжелое апноэ во сне НЕ является основанием для откладывания операции, поскольку операция часто бывает излечивающей.

3. Какое значение имеет сопутствующее заболевание для периоперационного ухода?

Периоперационная оценка: есть ли у пациента увеличенные миндалины и / или аденоиды? Есть ли доказательства апноэ во сне? Есть ли признаки кровоточащего диатеза? Доказательства апноэ во сне включают в себя сильный храп в анамнезе, иногда сопровождаемый свидетелями апноэ со стороны родителей или братьев и сестер, требующих физического пробуждения для прерывания.

Полисомнография, т. Е. Исследование сна, является более точным и количественным средством оценки тяжести апноэ во сне. В то время как использование полисомнографической оценки у детей было редкостью, центры для оценки нарушений сна у детей были созданы в крупных детских больницах по всей стране, и ее использование для оценки обструктивного апноэ во сне теперь широко доступно.

При отсутствии полисомнограммы, но при наличии клинически значимого анамнеза вероятного апноэ во сне, нужно проявлять рассудительность и относиться к ребенку так, как если бы у него было тяжелое обструктивное апноэ во сне.Кровоточащие диатезы чаще всего доводятся до сведения анестезиолога родителями, чьи семьи имеют такую ​​же историю и лечили своих детей при консультации с гематологом.

Поскольку все генетические заболевания могут возникать спонтанно, при отсутствии семейного анамнеза, все же важно спросить, склонен ли ребенок к легким синякам или у него необъяснимые эпизоды кровотечений, которые трудно контролировать. Это может предупредить анестезиолога о том, что ребенку необходимо дополнительное обследование перед операцией.

Стратегии снижения риска в периоперационном периоде: если имеется кровоточащий диатез, например дефицит фактора VIII, вводите фактор VIII в периоперационном периоде после консультации с гематологом. Выясните природу всех сопутствующих заболеваний и определите, находится ли ребенок в лучшем физическом состоянии. Если по какой-либо причине возникло тяжелое апноэ во сне, мы планируем прямую послеоперационную доставку в отделение интенсивной терапии, где пациент может быть а) экстубирован, а затем обследован на предмет обструкции, или б) обследован на предмет обструкции после экстубации в операционной.

г. Сердечно-сосудистая система

Острые / нестабильные условия

Исходная ишемическая болезнь сердца или сердечная дисфункция – Цели лечения

• В зависимости от типа остаточного врожденного порока сердца необходимо оптимизировать жидкостную, анестезирующую и седативную терапию, чтобы обеспечить адекватный возврат жидкости, прямой поток и разумное давление в легких, чтобы обеспечить прямой поток даже в случаях цианотической болезни сердца. Мы рекомендуем хирургическую или инвазивную транскатетерную терапию для всех состояний, которые приводят к цианозу и / или гемодинамической нестабильности перед плановой тонзиллэктомией и / или аденоидэктомией.

г. Легочный

ХОБЛ

• У младенцев и детей, переживших преждевременные роды и плохую легочную функцию (ПРЛ) или муковисцидоз, необходимо быть уверенным, что состояние пациента оптимальное, что был проведен соответствующий легочный туалет и что все лекарства были приняты заранее. к хирургии.

Реактивное заболевание дыхательных путей (астма)

г. Почечный-GI:

Н / Д

e. Неврологический:

Острые проблемы

Хроническая болезнь

• Существует множество уровней неврологических заболеваний, которые могут проявиться у детского анестезиолога в периоперационном периоде, и эта тема слишком обширна, чтобы здесь ее описывать.Достаточно сказать, что лечение ребенка зависит от его неврологического статуса, способности понимать, степени контрактур, степени нестабильности сосудов в головном мозге и т. Д.

ф. Эндокринная система:

Перед операцией необходимо контролировать все эндокринные проблемы.

г. Дополнительные системы / условия, которые могут вызывать беспокойство у пациента, подвергающегося эту процедуру и имеют отношение к анестетика плана (например, опорно-двигательного аппарата в ортопедических процедур, гематологические у пациента рака)

См. Обсуждение неврологических проблем.

Одним из наиболее распространенных синдромов в педиатрической популяции, подвергающейся тонзиллэктомии и аденоидэктомии, является трисомия 21 или синдром Дауна. Многие из открытий синдрома Дауна предвещают потенциально трудное интраоперационное и послеоперационное течение и требуют большого внимания к деталям.

В частности:

• 40% детей с синдромом Дауна имеют сердечные аномалии и очень чувствительны к атропину. С другой стороны, у этих пациентов наблюдается тенденция к развитию брадикардии при ингаляционной индукции, что может потребовать лечения атропином или гликопирролатом.Необходимо быть уверенным, что у этих детей было надлежащее кардиологическое обследование, и они должны разумно назначать атропин.

• У всех этих детей есть различные аномалии дыхательных путей, такие как микрогнатия, большой язык и стеноз подсвязочного канала. Первый предрасполагает к апноэ во сне, что, вероятно, является причиной того, что эти пациенты обращаются за T&A. Таким образом, эти аномалии предрасполагают к повышенной восприимчивости к обструкции во время ингаляционной индукции и в послеоперационном периоде, затруднениям с визуализацией структур гортани во время прямой ларингоскопии, а также к повышенной вероятности постэкстубационного стридора.

• Эти пациенты демонстрируют различную степень умственной отсталости и поведенческих трудностей, поэтому необходимо уделять особое внимание психологическому обращению с детьми. Предоперационная потребность в пероральных седативных средствах должна быть сбалансирована с тяжестью апноэ во сне.

• Все дети с синдромом Дауна имеют мышечную гипотонию и гипергибкость суставов различной степени. Это, в сочетании с возможностью у этих детей диспластического зубчатого отростка и катастрофического атланто-затылочного подвывиха во время манипуляции с дыхательными путями, предполагает необходимость тщательного обследования и обращения с дыхательными путями.Во многих учреждениях требуется предоперационная радиологическая оценка шейного отдела позвоночника у детей с синдромом Дауна, чтобы сообщить анестезиологу о повышенном риске подвывиха. Однако ценность предоперационной рентгенологической оценки для выявления лиц с повышенным риском подвывиха не доказана. Это усиливает потребность в осторожных манипуляциях с дыхательными путями у этой группы детей, независимо от того, проводилась такая оценка или нет.

4. Какие лекарства принимаются пациентом и как их лечить в периоперационном периоде?

Обычно пациенты принимают все свои пероральные лекарства, в том числе утром перед операцией.Важно выяснить, какие безрецептурные лекарства и травяные добавки дают ребенку родители, особенно те, которые не прописаны, чтобы избежать потенциальных взаимодействий с лекарствами.

ч. Существуют ли лекарства, которые обычно принимают пациенты, проходящие эту процедуру, и о которых следует больше беспокоиться?

Нет.

я. Что следует порекомендовать в отношении продолжения хронического приема лекарств?

Дж. Как изменить уход за пациентами с известной аллергией –

Избегайте лекарств с перекрестной аллергией.

к. Аллергия на латекс – если у пациента повышенная чувствительность к латексу (например, сыпь от перчаток, нижнего белья и т. Д.) По сравнению с анафилактической реакцией, подготовьте операционную с продуктами без латекса.

Избегайте материалов, содержащих латекс.

л. Есть ли у пациента аллергия на антибиотики- – Общие аллергии на антибиотики и альтернативные антибиотики]

Антибиотики обычно не используются для этой операции, если нет основной причины (профилактика SBE или продолжающаяся инфекция).

г. Есть ли у пациента в анамнезе аллергия на анестезию?

Злокачественная гипертермия

Документировано

• избегать триггерных агентов, сукцинилхолина и ингаляционных агентов:

  Предлагаемый план общей анестезии: седация перед приемом перорального мидазолама (0,5 мг / кг), 70% N2O в кислороде для внутривенного введения, TIVA с пропофолом / наркотиком выбора / дексмедетомидином. Послеоперационная тошнота лечится профилактическим приемом ондансетрона (0,05-1 мг / кг) и дексаметазона (0,1 мг / кг).5-1 мг / кг). Стероид назначают во время индукции, так как он также уменьшает послеоперационный отек и вероятность стридора и / или обструкции глотки.

  Страхование тележки MH доступно: [- протокол MH]

Семейный анамнез или факторы риска MH

• При отсутствии предыдущего эпизода ЗГ у пациента или в семейном анамнезе ЗГ положительный тест на мышечную контрактуру у родственника, имеющего прямую генеалогическую линию к ребенку, указывает на возможность ЗГ.Миопатические диагнозы с высокой степенью согласованности с ЗГ включают заболевание центрального ядра и его потенциальную разновидность мультиинуклеарной болезни, а также редкий синдром Кинга-Денборо. Существует очень мало доказательств того, что какие-либо другие миопатии предрасполагают к ЗГ.

Местные анестетики / миорелаксанты

• Миорелаксанты для интубации у маленьких детей нужны редко. Противопоказаний к применению любых миорелаксантов у детей нет, но есть те, кто почти никогда не использует сукцинилхолин из-за его способности ухудшать ЗГ или вызывать гиперкалиемическую остановку сердца у пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна.Некоторые использовали инфильтрацию местного анестетика в перитонзиллярное ложе для уменьшения послеоперационной боли, но некоторые хирурги считают, что это увеличивает риск послеоперационного кровотечения. По этой теме недостаточно литературы, чтобы установить практическое руководство.

5. Какие лабораторные анализы необходимо пройти и все ли проверено?

Как правило, для этой операции не требуются лабораторные анализы, если только не подозревается кровоточащий диатез. Если диагнозом является апноэ во сне, то нужно пройти исследование сна (полисомнографию).

Общие лабораторные нормальные значения будут одинаковыми для всех процедур, с разницей по возрасту и полу.

Интраоперационное ведение: какие существуют варианты анестезиологического обеспечения и как определить лучшую технику?

Как описано выше, предоперационная седация пероральным приемом мидазолама является вариантом как для тревожного пациента, так и для пациента, которому перед операцией потребуется внутривенное введение. Ингаляционная индукция севофлураном является сегодня наиболее распространенным методом индукции у детей.Стандартные мониторы, рекомендованные ASA, по возможности устанавливаются до индукции (не все дети разрешат вам надевать мониторы до того, как им будет проведена анестезия) или после индукции, если это необходимо.

Затем вводится капельница, и для тонзиллэктомии, которая намного более болезненна, чем аденоидэктомия, моя практика заключается в том, чтобы дать фентанил 2 мкг / кг, дексаметазон 0,1 мг / кг и пропофол 2-3 мг / кг перед интубацией с помощью оральная трубка RAE подходящего размера и закрепленная трубка. Другие рекомендуют использовать LMA для тонзиллэктомии, но использование этого устройства для дыхательных путей будет зависеть от комфорта хирурга, а также от телосложения пациента.

Концентрация севофлурана снижена до 3-4 об.% В кислородно-воздушных смесях с концентрацией O2 <30% для уменьшения вероятности возгорания дыхательных путей из-за электрокаутеризации. Затем изголовье кровати поворачивается на 90 градусов к хирургу, стол блокируется и опускается до самого нижнего уровня для удобства хирурга. Затем я ввожу морфин 0,1 мг / кг внутривенно, регулирую скорость введения жидкости и поддерживаю уровни севофлурана, достаточные для гипноза и неподвижности (2-4 об.%).

Примерно за десять минут до окончания операции я даю дексмедетомидин (0,2-0,5 мг внутривенно), а также ондансетрон. Пациенты с тяжелым апноэ во сне имеют смещенный вправо порог апноэ для CO
₂ и, следовательно, более чувствительны к респираторным депрессивным эффектам наркотиков. Следовательно, снижение интраоперационных доз наркотических средств примерно наполовину у пациентов с обструктивным апноэ во сне снижает риск послеоперационного угнетения дыхания, вызванного наркотиками, и связано с уменьшением тяжелых послеоперационных дыхательных путей и респираторных осложнений у этих пациентов.

В конце операции все летучие анестетики отключаются, кислород доставляется на 100%, кровать поворачивается на 90 градусов к анестезиологу, а затем принимается решение, ждать ли экстубации, пока пациент не проснется, или следует ли экстубировать глубоко. Моя практика заключается в том, что, если у пациента нет плохих дыхательных путей по анатомическим причинам (синдромного) или тяжелого апноэ во сне, я экстубирую глубоко, если ложе миндалин достаточно сухое. В противном случае я предпочитаю дождаться пробуждения пациента с сохраненными рефлексами дыхательных путей перед экстубацией.

Затем мониторы удаляют, и пациента перекладывают на кровать или колыбель. Я обычно помещаю ребенка в положение пролежня, чтобы любые глоточные выделения собирались не в гипофаринксе, а в щеке, чтобы уменьшить возможность ларингоспазма. Затем ребенка переводят в PACU с продувкой кислородом или через лицевую маску.

6. Какой метод анестезии предпочитает автор и почему?

а. Неврологический:

Н / Д

г.Если пациент интубирован, существуют ли какие-либо особые критерии экстубации?

Как упоминалось выше, критерии экстубации должны определяться степенью апноэ во сне до операции и другими анатомическими особенностями. Мой континуум экстубации: если есть мало свидетельств апноэ во сне, то нередко пытаться экстубировать пациента глубоко. Если есть какие-либо предположения о возможной непроходимости во время седативного действия, экстубируйте в бодрствующем состоянии. При патологическом ожирении или тяжелом апноэ во сне пациент должен быть интубирован и доставлен непосредственно в отделение интенсивной терапии для экстубации после полного бодрствования и, возможно, через 24 часа, когда отек уменьшится.

г. Послеоперационное ведение

Какие обезболивающие я могу применять?

• Внутривенные наркотики – наиболее эффективные способы купирования боли. Морфин, даже гидроморфон, применялся успешно.

Какой уровень остроты зрения у койки уместен?

Каковы общие послеоперационные осложнения, а также способы их профилактики и лечения?

• Послеоперационная боль и делирий являются наиболее частыми осложнениями, и их относительно легко лечить с помощью комбинации наркотиков и дексмедетомидина.Вторичный отек и остановка дыхания – наиболее опасные осложнения ТиА. Если вы подозреваете это, лечение рацемическим адреналином и дополнительным количеством внутривенных стероидов является полезным. Если это не помогает, то назальный BiPAP часто помогает, если ребенок будет сотрудничать с маской. В противном случае, вероятно, потребуется повторная интубация с послеоперационным пребыванием в отделении интенсивной терапии. Еще одно опасное осложнение тонзиллэктомии – это послеоперационное кровотечение, будь то первичное (послеоперационное, в больнице) или вторичное (от 10 дней до 2 недель после операции).Риск первичного послеоперационного кровотечения составляет 1%, а вторичных кровотечений – 2-4%. Большая часть литературы по этой теме сбивает с толку, поскольку большинство из них представляют собой одноцентровые ретроспективные исследования, которые не учитывают хирургическую технику, которая развивалась в разных направлениях, в зависимости от хирурга и учреждения. Самое крупное ретроспективное исследование послеоперационного кровотечения было проведено в Шведском национальном регистре, и за семь лет обзора частота кровотечений после тонзиллэктомии снизилась с 2% до 0.96% по причинам, которые еще предстоит выяснить. Известно, что в анестезиологической помощи мало что снижает вероятность этого осложнения, но мы должны быть готовы позаботиться об этой неотложной хирургической помощи, как только она появится.

Какие доказательства?

Collins, C.E .. «Анестезия при хирургии дыхательных путей у детей: рекомендации и обзор педиатрического центра». Анестезиологическая клиника. т. 28. 2010. С. 505-517. (Один из последних обзоров о том, как обращаться с анестезией при хирургических вмешательствах на дыхательных путях у детей.)

Литман, Р.С., Самади, Д.С., Тобиас, Дж. Д. «Анестезия при детской ЛОР-хирургии». Детская анестезия: требования к анестезиологии. 2004. pp. 238-241. (Краткий обзор предмета – что вам нужно знать, что вам нужно делать. Подходит для студентов-медиков или начинающих анестезиологов.)

Рагхавендран, С., Багри, Х., Детё, Г., Чжан, X., Бруйет, Р.Т., Браун, К.А. «Протокол анестезиологического лечения для уменьшения респираторных осложнений после аденотонзиллэктомии у детей с тяжелым апноэ во сне». Anesth. Анальг. т. 110. 2010. С. 1093–1101. (Отчет о протоколе, разработанном для уменьшения осложнений со стороны дыхательных путей после T&A у пациентов с дооперационным анамнезом обструктивного апноэ во сне.)

Грейнджер, Дж., Сараванаппа, Н. «Инфильтрация местного анестетика при боли после тонзиллэктомии: систематический обзор и метаанализ». Clin. Отоларингол. т. 33. 2008. С. 411-19. (Метаанализ эффективности инфильтрации местного анестетика в контроле боли после тонзиллэктомии.)

Mandel, J.E .. «Ларингеальная маска для дыхательных путей при процедурах для ушей, носа и горла». Анестезиологическая клиника. т. 28. 2010. С. 469-483. (Обзор ЛОР-процедур, которые теперь можно выполнять с использованием ЛМА в дыхательных путях.)

Ландсман, И.С., Верхавен, Д.А., Мотояма, Е.К., Дэвис, П.Дж., Кладис, П.Ф., Мотояма, Е.К. «Анестезия при детской оториноларингологической хирургии». Анестезия Смита для младенцев и детей. 2011. С. 786-820. (Замечательная, подробная глава, описывающая анестезию при ЛОР-хирургии у детей.)

Martich, V, Ben-Ami, T., Yousefzadeh, DK, Roizen, NJ. «Гипопластическая задняя дуга C-1 у детей с синдромом Дауна: двойная опасность». Радиология. т. 183. (1992). С. 125-8. (Радиологическое описание аномалий C-1 у детей с синдромом Дауна.)

Hessén Söderman, AC, Ericsson, E, Hemlin, C, Hultcrantz, E, Månsson, I, Roos, K, Stalfors. «Снижение риска первичного послеоперационного кровотечения после операции на миндалинах в Швеции: результаты Национального реестра хирургии миндалин в Швеции, охватывающие более 10 лет и 54 696 операций». J. Laryngoscope .. vol. 121. 2011. С. 2322-6. (Статья о снижении риска послеоперационного кровотечения после операции на миндалинах.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Процедуры тонзиллэктомии

К сожалению, бывают случаи, когда медикаментозная терапия (антибиотики) не помогает избавиться от хронических инфекций миндалин, поражающих вашего ребенка.В других случаях у вашего ребенка могут быть увеличенные миндалины, вызывающие громкий храп, обструкцию верхних дыхательных путей и другие нарушения сна. Лучшим средством от обоих этих состояний может быть удаление или уменьшение миндалин и аденоидов. Американская академия отоларингологии – хирургии головы и шеи рекомендует, чтобы детям с тремя и более инфекциями миндалин в год выполнялась тонзиллэктомия; молодой пациент с нарушением сна должен быть кандидатом на удаление или уменьшение увеличенных миндалин.

Тонзиллэктомия сегодня

Первое сообщение о тонзиллэктомии было сделано римским хирургом Цельс в 30 году нашей эры. Он описал, как соскабливал миндалины и вырывал их или поднимал их с помощью крючка и иссекал их скальпелем. Сегодня скальпель по-прежнему является предпочтительным хирургическим инструментом для многих специалистов по ушам, носу и горлу. Однако существуют и другие процедуры – выбор может быть продиктован объемом процедуры (полное удаление миндалин или частичная тонзиллэктомия) и другими факторами, такими как боль и послеоперационное кровотечение.Ниже приводится краткий обзор каждой процедуры:

• Рассечение холодным ножом (стальным): Удаление миндалин с помощью скальпеля является наиболее распространенным методом, применяемым сегодня отоларингологами. Процедура требует, чтобы молодой пациент прошел общую анестезию; миндалины полностью удалены с минимальным послеоперационным кровотечением.
• Электрокаутеризация: Электрокаутеризация обжигает ткань миндалин и помогает уменьшить кровопотерю за счет прижигания.Исследования показали, что высокая температура электрокоагуляции (400 градусов по Цельсию) приводит к термическому повреждению окружающих тканей. Это может вызвать больший дискомфорт в послеоперационном периоде.
• Гармонический скальпель: Это медицинское устройство использует ультразвуковую энергию для вибрации лезвия со скоростью 55 000 циклов в секунду. Невидимая невооруженным глазом вибрация передает энергию тканям, обеспечивая одновременное рассечение и коагуляцию. Температура окружающих тканей достигает 80 градусов по Цельсию.Сторонники этой процедуры утверждают, что конечный результат – точная резка с минимальным термическим повреждением.
• Радиочастотная абляция (сомнопластика): Монополярная радиочастотная термоабляция передает радиочастотную энергию ткани миндалин через зонды, вставленные в миндалину. Процедуру можно проводить в офисе под легкой седацией или под местной анестезией. После проведения лечения на миндалинах появляются рубцы, из-за которых они уменьшаются в размерах в течение нескольких недель.Лечение можно проводить несколько раз. Преимущества этого метода – минимальный дискомфорт, простота операций и немедленное возвращение к работе или учебе. Тонзиллярная ткань остается после процедуры, но менее заметна. Эта процедура рекомендуется для лечения увеличенных миндалин, а не для лечения хронического или рецидивирующего тонзиллита.
• Лазер на углекислом газе: При лазерной абляции миндалин (LTA) отоларинголог использует ручной CO2 или KTP-лазер для испарения и удаления ткани миндалин.Этот метод уменьшает объем миндалин и устраняет углубления в миндалинах, в которых собираются хронические и рецидивирующие инфекции. Эта процедура рекомендуется при хроническом рецидивирующем тонзиллите, хронической боли в горле, тяжелом галитозе или обструкции дыхательных путей, вызванной увеличением миндалин.

  LTA выполняется в течение 15–20 минут в офисе под местной анестезией. Пациент покидает офис с минимальным дискомфортом и на следующий день возвращается в школу или на работу. Кровотечение после тонзиллэктомии может возникнуть у 2-5% пациентов.Предыдущие исследования утверждают, что лазерная технология обеспечивает значительно меньшую боль во время послеоперационного выздоровления детей, что приводит к меньшим нарушениям сна, снижению заболеваемости и меньшей потребности в лекарствах. С другой стороны, некоторые считают, что детям неприятны амбулаторные процедуры без седативных средств.

• Microdebrider: Что такое «микродебридер?» Microdebrider – это вращающийся бритвенный прибор с приводом и постоянным отсосом, который часто используется во время хирургии носовых пазух.Он состоит из канюли или трубки, соединенной с рукояткой, которая, в свою очередь, соединена с двигателем с ножным управлением и всасывающим устройством.

  Эндоскопический микродебрайдер используется при частичной тонзиллэктомии путем частичного бритья миндалин. Эта процедура влечет за собой устранение обструктивной части миндалины с сохранением капсулы миндалины. На мышцы глотки накладывается естественная биологическая повязка, предотвращающая травмы, воспаление и инфекцию.Процедура приводит к уменьшению послеоперационной боли, более быстрому выздоровлению и, возможно, меньшему количеству отсроченных осложнений. Однако частичная тонзиллэктомия рекомендуется при увеличенных миндалинах, а не при повторных инфекциях.

• Биполярная радиочастотная абляция (кобляция): Эта процедура создает слой ионизированного солевого раствора, который разрушает молекулярные связи без использования тепла. Когда энергия передается ткани, происходит ионная диссоциация.Этот механизм можно использовать для удаления всей или только части миндалины. Это делается под общим наркозом в операционной и может использоваться при увеличенных миндалинах, а также при хронических или рецидивирующих инфекциях. Это вызывает удаление ткани с тепловым эффектом 45-85 ° C. Преимущества этого метода – меньше боли, более быстрое заживление и меньше послеоперационного ухода.

Проконсультируйтесь с отоларингологом относительно оптимальной процедуры удаления или уменьшения миндалин и аденоидов.

Copyright 2010. Американская академия отоларингологии – хирургия головы и шеи

Тонзиллэктомия | Michigan Medicine

Обзор хирургии

Тонзиллэктомия – это операция по удалению миндалин. Аденоиды могут или не могут быть удалены одновременно. Эта тема посвящена операции по удалению миндалин, а не аденоидов.

Для детей всегда используется общий наркоз. Это заставляет ребенка спать во время операции. Взрослым может потребоваться только местный анестетик, чтобы обезболить горло.

Чего ожидать после операции

Тонзиллэктомия часто выполняется в амбулаторных условиях. Но некоторым людям может потребоваться переночевать в больнице.

Человек может ожидать сильную боль в горле после операции. Это может длиться несколько дней. Это может повлиять на звук и громкость голоса. Из-за этого становится труднее есть и пить. У человека также может появиться неприятный запах изо рта в течение нескольких дней после операции. Существует очень небольшой риск серьезного кровотечения после операции.

Ребенок, перенесший тонзиллэктомию, может чувствовать себя плохо от недели до 10 дней.Но если ребенок чувствует себя хорошо после первых нескольких дней, нет необходимости ограничивать его или ее активность или держать ребенка дома.

Зачем это делают

Тонзиллэктомия может быть сделана, когда:

• У человека тонзиллит, который не проходит или часто возвращается.
• У человека ангина, которая возвращается в течение 1 года даже после лечения антибиотиками.
• Абсцессы миндалин не проходят после дренирования.Или у человека есть абсцесс и другие признаки, указывающие на тонзиллэктомию.
• Неприятный запах или привкус во рту вызваны тонзиллитом, и от антибиотиков не избавиться.
• Биопсия необходима для проверки подозреваемой опухоли миндалины.
• Миндалины настолько большие, что нарушают ночное дыхание. Это называется апноэ во сне. Чаще всего это поражает детей.

Большие миндалины не являются поводом для тонзиллэктомии, если только они не вызывают одну из вышеперечисленных проблем или не блокируют верхние дыхательные пути.Эта закупорка может вызвать апноэ во сне или проблемы с приемом пищи.

Насколько хорошо это работает

У детей, которым удалили миндалины из-за повторных инфекций горла, может быть меньше и менее тяжелых инфекций стрептококкового горла в течение как минимум 2 лет. Но со временем у многих детей, у которых не было хирургического вмешательства, меньше инфекций горла. ^{сноска 1}

Взрослые, которым удалили миндалины после повторных инфекций стрептококкового горла, не получают столько новых инфекций, сколько взрослые, не перенесшие операции.И взрослые, перенесшие операцию, тоже не так часто болеют в горле. ^{сноска 2}

Риски

Некоторое кровотечение является нормальным риском после тонзиллэктомии. Это обычное явление, особенно когда отпадает зажившая струпья на месте среза.

Менее распространенные или редкие риски включают:

• Проблемы с дыханием в результате операции.
• Более серьезное кровотечение.
• Проблемы с наркозом.
• Смерть после операции. (Это очень редко.)

Что думать

Когда вы пытаетесь решить, следует ли удалять миндалины ребенку, вы можете подумать о следующем:

• Сколько времени ребенок не посещает школу из-за инфекций горла.
• Насколько болезнь напрягает и создает проблемы для семьи.

Для детей и взрослых риски хирургического вмешательства также должны быть сопоставлены с рисками оставления миндалин. В некоторых случаях, когда стрептококковая ангина продолжает возвращаться, операция может быть лучшим выбором.Особенно это актуально, если есть и другие проблемы с миндалинами.

Некоторые люди думают, что удаление миндалин может повредить иммунную систему организма, но исследования этого не подтверждают.

Список литературы

Цитаты

1. Георгалас CC и др. (2014). Тонзиллит. Клинические данные BMJ . http://clinicalevidence.bmj.com/x/systematic-review/0503/overview.html. По состоянию на 14 апреля 2016 г.
2. Алхо О.П. и др.(2007). Тонзиллэктомия против настороженного ожидания при рецидивирующем стрептококковом фарингите у взрослых: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ . Опубликовано в Интернете 8 марта 2007 г. (doi: 10.1136 / bmj.39140.632604.55).

Кредиты

Текущий по состоянию на: 2 декабря 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Чарльз М.Myer III MD – Отоларингология

Текущее состояние: 2 декабря 2020 г.

Georgalas CC, et al. (2014). Тонзиллит. Клинические данные BMJ . http://clinicalevidence.bmj.com/x/systematic-review/0503/overview.html. По состоянию на 14 апреля 2016 г.

Alho OP, et al. (2007). Тонзиллэктомия против настороженного ожидания при рецидивирующем стрептококковом фарингите у взрослых: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ . Опубликовано в Интернете 8 марта 2007 г. (doi: 10.1136 / bmj.39140.632604.55).

Rose Position – обзор

ТЕХНИКА

Аденоидэктомия выполняется пациенту под общим наркозом. Пациента обычно помещают в позу Роза с кляпом для рта McIvor в положении, позволяющем обнажить ротоглотку, прижать язык и закрепить эндотрахеальную трубку (рис. 5-3). Визуализация может быть либо непрямой через ротовую полость, либо прямой через нос с помощью назального эндоскопа (рис. 5-4).

Красные резиновые катетеры используются для ретракции мягкого неба, после чего используется гортанное зеркало для отражения луча света от фар хирурга для визуализации носоглотки.Аденотом или аденоидная кюретка могут использоваться для выполнения аденоидэктомии (рис. 5-5). Зеркало используется для обеспечения адекватного размещения кюретки напротив заднего края сошника. Чтобы предотвратить неприятное кровотечение, необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать контакта между кюреткой и задним концом нижней носовой раковины. Кюретку также следует располагать на расстоянии от отверстия евстахиевой трубы и тора трубы. Кюретка прижимается к краю сошника, и с помощью большого пальца, используемого в качестве точки опоры, лезвие продвигается через заднюю стенку носоглотки.Для полного удаления лимфоидной ткани может потребоваться более одного прохода. Для завершения аденоидэктомии также может потребоваться легкое покачивание. Кровоточащие остатки лимфоидной ткани можно удалить маленькими щипцами Сент-Клера-Томпсона или электрокоагулятором после того, как большая часть хоаны освободится от лимфоидной ткани (рис. 5-6). При рассечении аденоида можно также использовать аденотом, а не кюретку. Корзина аденотома входит в контакт с центральной аденоидной массой и прижимается к стенке носоглотки.Закрытие лезвия позволяет удалить лимфоидные образования носоглотки. После того, как аденотом удаляет большую часть центральной лимфоидной ткани, дополнительная аденоидная ткань может быть удалена с помощью кюретки, щипцов Сент-Клера-Томпсона или электрокоагуляции.

Носоглотка заполнена влажными миндалинами или аденоидными губками. Электрокоагуляция стала популярным средством остановки кровотечения (рис. 5-7). Постоянное кровотечение, как правило, является результатом удержания фрагментов лимфоидной ткани. Удаление оставшейся ткани – это обычно все, что требуется для остановки такого кровотечения.Если кровотечение не проходит, могут потребоваться дополнительные методы, включая использование тампонады носоглотки или применение кровоостанавливающего средства. Это особенно часто встречается у детей старшего возраста и подростков, поскольку аденоиды у этих пациентов менее рыхлые и их труднее удалить аденоидными кюретками. В этом случае часто предпочтительнее прибегнуть к прижиганию остатков остаточной лимфоидной ткани.

В последнее время многие отоларингологи используют аспирацию и электрокоагуляцию в качестве единственного метода выполнения аденоидэктомии.Начальная установка аналогична методике аденоидной кюретки. Однако вместо использования аденоидной кюретки аспирационная электрокоагуляция используется при прямой визуализации для прижигания лимфоидной ткани, а также для остановки кровотечения. В дополнение к аденоидной кюретке и аспирационной коагуляции доступны другие методы выполнения аденоидэктомии. Было описано использование микродебридера для выполнения аденоидэктомии с низкой частотой осложнений. ^16,17 Электрокоагуляция сравнивалась с методами кюретажа и электроусилением.В этом исследовании метод электрокоагуляции привел к уменьшению кровопотери и более короткому времени операции по сравнению с традиционной техникой кюретажа. В этом же исследовании аденоидэктомия с усилителем позволила сократить время операции; однако считалось, что этот метод требует дорогостоящего оборудования, а также большого опыта, и поэтому не получил такого одобрения, как традиционный метод электрокаутеризации. ¹⁸

Опросы отоларингологов показали, что из различных доступных для аденоидэктомии методов наиболее популярным является выскабливание с последующим прижиганием.Однако одна только электрокоагуляция завоевывает все большую популярность как предпочтительный метод, в связи с чем упоминается снижение кровопотери.

Аналогичным образом, аденоидэктомия не должна выполняться в сочетании с увулопалатофарингопластикой, поскольку может возникнуть стеноз носоглотки.

Анестезия для детской хирургии уха, носа и горла | BJA Education

Дети составляют примерно одну треть всех пациентов, перенесших операции на ухе, носу и горле (ЛОР). Процедуры варьируются от простых ежедневных операций, таких как миринготомия, до сложных операций по восстановлению дыхательных путей, проводимых в специализированных центрах.В этой статье описывается анестезиологическое обеспечение некоторых часто выполняемых педиатрических ЛОР-процедур, включая аденотонзиллэктомию, эзофагоскопию и хирургию среднего уха. Детская бронхоскопия подробно рассматривалась в предыдущем обзоре этого журнала. ¹

Аденотонзиллэктомия

Тонзиллэктомия – одна из наиболее часто выполняемых хирургических операций у детей. Согласно статистике эпизодов больниц Департамента здравоохранения (http: // www.hesonline.nhs.uk)> 25 000 тонзиллэктомий и 6500 аденоидэктомий были выполнены детям в возрасте до 15 лет в Англии в 2003–2004 годах.

Миндалины и аденоиды представляют собой лимфоидные ткани, образующие часть кольца Вальдейера, окружающего глотку. Они появляются на втором году жизни, становятся самыми крупными в возрасте от 4 до 7 лет, а затем регрессируют. У детей с гипертрофией аденотонзилляров может быть заложенность носа, рецидивирующие инфекции, секреторный средний отит и глухота (вторичные по отношению к дисфункции евстахиевой трубы), а также синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).Тонзиллэктомия показана детям с рецидивирующим тонзиллитом, если у них было пять или более эпизодов боли в горле в год из-за тонзиллита, или если симптомы сохраняются не менее 1 года и приводят к потере трудоспособности, то есть мешают нормальному функционированию (публикация SIGN No. 34, доступно по адресу http://www.sign.ac.uk). Другие показания к тонзиллэктомии включают хронический тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс и СОАС. Аденоидэктомия показана при наличии признаков увеличения аденоидов, вызывающих обструкцию носа, СОАС или потерю слуха.При ОАС аденотонзиллэктомия устраняет непроходимость у 85–95% детей, улучшая симптомы и улучшая качество жизни.

Предоперационная оценка

Предоперационная оценка должна выявить признаки СОАС, особенно у детей младшего возраста, у которых обструктивные симптомы, а не рецидивирующие инфекции, обычно являются показанием к операции (распространенность СОАС составляет 1-3%). Симптомы OSA включают сильный храп, апноэ, беспокойный сон, положение вытянутой шеи во время сна и дневную гиперсонливость.Со временем это может привести к нейрокогнитивным нарушениям, проблемам с поведением, задержке развития и, в редких случаях, к легочному сердцу.

Дети с тяжелым СОАС имеют более высокую частоту периоперационных осложнений и могут нуждаться в послеоперационном уходе с помощью HDU / ICU. В частности, они подвержены повышенному риску десатурации, ларингоспазма и развития обструкции дыхательных путей во время индукции анестезии. ² У них повышенная чувствительность к респираторным депрессивным эффектам седативных средств и опиоидов и сниженная респираторная реакция на CO ₂ по сравнению с нормальным. ^2,3 Общая частота послеоперационных респираторных осложнений у детей с тяжелым СОАС составляет 16–27% по сравнению с частотой 1% у детей без СОАС. Другие факторы риска респираторных осложнений включают возраст <3 лет, черепно-лицевые аномалии, нервно-мышечные расстройства, задержку развития и ожирение. ³

Предоперационные исследования обычно не показаны пациентам, перенесшим аденотонзиллэктомию (Руководство NICE по предоперационным тестам, доступно по адресу http: // www.nice.org.uk). Подтвердить диагноз и количественно оценить степень тяжести СОАС сложно. Золотым стандартом диагностики является ночная полисомнография, но методы оценки в разных лабораториях сна сильно различаются, а проведение теста обходится дорого. Недавние исследования показывают, что ночная оксиметрия для оценки частоты и глубины событий десатурации может быть полезна для выявления пациентов с тяжелым СОАС. ⁴ У детей с длительным СОАС полный анализ крови покажет полицитемию, а ЭКГ может показать картину деформации правого желудочка.

Анестезиологические рекомендации

Основными областями, вызывающими озабоченность с точки зрения анестезии, являются обеспечение проходимости дыхательных путей, обезболивание и профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР).

Управление дыхательными путями

Совместное использование дыхательных путей с хирургом, удаленный доступ и необходимость предотвращения загрязнения дыхательных путей – это факторы, которые необходимо учитывать при обеспечении проходимости дыхательных путей. Обычно используются два метода: трахеальная трубка и усиленная ларингеальная маска для дыхательных путей (LMA). ^5,6 Сравнение преимуществ и недостатков этих методов представлено в таблице 1.

Таблица 1

Сравнение LMA и трахеальной трубки для тонзиллэктомии

10

.	LMA .	Трахеальная трубка .
Преимущества	Прямые дыхательные пути	Более безопасные дыхательные пути
	Отсутствие загрязнения дыхательных путей кровью	Хороший хирургический доступ
	905 905 не требуется
	Защита дыхательных путей до бодрствования
	Минимизирует травму дыхательных путей
Недостатки	905 905	Может затруднить хирургический доступ	Пищеводная / бронхиальная интубация
		Требуется паралич
		Загрязнение дыхательных путей кровью	3	Проблемы, связанные с экстубацией

10

.	LMA .	Трахеальная трубка .
Преимущества	Прямые дыхательные пути	Более безопасные дыхательные пути
	Отсутствие загрязнения дыхательных путей кровью	Хороший хирургический доступ
	905 905 не требуется
	Защита дыхательных путей до бодрствования
	Минимизирует травму дыхательных путей
Недостатки	905 905	Может затруднить хирургический доступ	Пищеводная / бронхиальная интубация
		Требуется паралич
		Загрязнение дыхательных путей кровью	3	Проблемы, связанные с экстубацией

Таблица 1

Сравнение LMA и трахеальной трубки для тонзиллэктомии

10

.	LMA .	Трахеальная трубка .
Преимущества	Прямые дыхательные пути	Более безопасные дыхательные пути
	Отсутствие загрязнения дыхательных путей кровью	Хороший хирургический доступ
	905 905 не требуется
	Защита дыхательных путей до бодрствования
	Минимизирует травму дыхательных путей
Недостатки	905 905	Может затруднить хирургический доступ	Пищеводная / бронхиальная интубация
		Требуется паралич
		Загрязнение дыхательных путей кровью	3	Проблемы, связанные с экстубацией

10

.	LMA .	Трахеальная трубка .
Преимущества	Прямые дыхательные пути	Более безопасные дыхательные пути
	Отсутствие загрязнения дыхательных путей кровью	Хороший хирургический доступ
	905 905 не требуется
	Защита дыхательных путей до бодрствования
	Минимизирует травму дыхательных путей
Недостатки	905 905	Может затруднить хирургический доступ	Пищеводная / бронхиальная интубация
		Требуется паралич
		Загрязнение дыхательных путей кровью	3	Проблемы, связанные с экстубацией

Эндотрахеальная трубка обеспечивает проходимость дыхательных путей, а «обращенная на юг» трубка RAE, расположенная по средней линии, обеспечивает хороший хирургический доступ.Недостатки интубации состоят в том, что требуется паралич мышц или глубокая анестезия, при хирургическом движении шеи может произойти интубация бронхов или случайная экстубация, а также существует различная защита от загрязнения дыхательных путей. Всегда существует дилемма: экстубировать пациента, когда он полностью бодрствует и может защитить дыхательные пути, или все еще находится под глубоким наркозом, чтобы избежать бурного появления и кровотечения. Усиленный LMA обеспечивает хорошую проходимость дыхательных путей без загрязнения дыхательных путей, позволяет избежать использования нервно-мышечных блокаторов, плавный выход и защиту дыхательных путей до бодрствования.Во избежание загрязнения входного отверстия гортани LMA следует снимать с надутой манжетой. Чтобы обеспечить лучший хирургический доступ, следует использовать наименьшую LMA по размеру, и при правильном расположении манжета не должна быть видна после того, как кляп Бойля-Дэвиса открыт до конца. Неправильный размер LMA или слишком большое лезвие на заглушке для рта может вызвать препятствие.

Основные недостатки LMA заключаются в том, что он не обеспечивает надежных дыхательных путей, обеспечиваемых трахеальной трубкой, и может ограничивать хирургический доступ для более молодых пациентов.Тем не менее, как с трахеальной трубкой, так и с LMA, смещение или сжатие может произойти во время позиционирования рта, и проходимость дыхательных путей должна быть повторно подтверждена до того, как операция будет продолжена.

Почтовый обзор анестезиологических методов, используемых при педиатрической тонзиллэктомии в Великобритании в 1996–1997 гг., Показал, что только 16% анестезиологов регулярно использовали усиленный LMA. ⁷ И.В. индукция пропофолом, интубация трахеи сукцинилхолином и спонтанная вентиляция с помощью изофлурана были наиболее распространенными методами анестезии. ⁷ Обеспокоенность опасностью вызванной сукцинилхолином гиперкалиемической остановки сердца у детей с недиагностированной болезнью мышц привела к снижению использования этого препарата для плановой интубации. Альтернативные методы интубации включают глубокую ингаляционную анестезию, комбинации пропофола с опиоидом короткого действия или использование недеполяризующего нейромышечного блокатора короткого действия во время легкой анестезии.

Обезболивание

Для адекватного послеоперационного обезболивания лучше всего использовать простые анальгетики и небольшие дозы опиоидов.Парацетамол ⁸ и НПВП обладают морфинсберегающим действием. Опасения по поводу возможного увеличения периоперационного кровотечения при приеме НПВП в значительной степени не учитывались, за исключением кеторолака, которого следует избегать. Введение простых пероральных анальгетиков перед операцией безопасно и обеспечивает эффективность к концу операции. В качестве альтернативы можно использовать ректальный путь после индукции анестезии. Однако этот способ менее приемлем для многих пациентов и в большинстве случаев не достигает терапевтического уровня к концу операции.Однократная доза дексаметазона 0,1–0,5 мг / кг ^{– 1} также снижает потребность в анальгетиках после операции, тогда как инфильтрация местного анестетика в ложе миндалин не превосходила плацебо. Регулярные дозы парацетамола и НПВП после операции обеспечивают хорошее обезболивание.

Профилактика PONV

Частота ПОТР после аденотонзиллэктомии может достигать 70%, и для борьбы с этим показан мультимодальный подход.Сведение к минимуму голодания, отказ от использования закиси азота (N ₂ O) и сбалансированная анальгезия с профилактическим назначением противорвотных средств снижают частоту ПОТР. Было показано, что комбинация ондансетрона 0,1–0,2 мг кг ^–1 и дексаметазона 0,1–0,5 мг кг ^–1 (максимум 8 мг) во время операции значительно снижает частоту ПОТ. ⁹ Интраоперационное введение жидкости также снижает частоту послеоперационной тошноты. Спасательный противорвотный препарат может быть обеспечен дополнительными дозами ондансетрона с циклизином 0 или без него.5–1 мг кг ^-1 (до 50 мг).

Особые соображения

Тяжелый OSA

В целом, пациентам с тяжелым СОАС лучше избегать седативной премедикации и опиоидов длительного действия. Ингаляция является предпочтительной, поскольку во время индукции обычно возникает обструкция дыхательных путей, и у детей с сопутствующими черепно-лицевыми аномалиями интубация может оказаться затруднительной. ² Следует рассмотреть возможность использования небольшой дозы фентанила в качестве дополнения к простой анальгезии, поскольку это связано с меньшим послеоперационным угнетением дыхания.Частота осложнений зависит от времени суток, когда проводится процедура. У детей, перенесших операцию утром, десатурация меньше, чем у детей, перенесших такую ​​же операцию днем. Требуется тщательный послеоперационный мониторинг и наличие койки в отделении интенсивной терапии.

Тонзиллэктомия в дневном стационаре

Тонзиллэктомия была включена в предлагаемый список подходящих операций для дневной хирургии в документе Day Surgery: An Operational Guide Department of Health в 2002 году.Успешное и безопасное выполнение тонзиллэктомии в дневном стационаре требует тщательного отбора пациентов. Критерии исключения включают возраст <3 лет, значительную сопутствующую патологию, СОАС и проживание> 1 часа езды от больницы или отсутствие личного транспорта. Также необходимо подумать о риске раннего кровотечения и лечении послеоперационной боли и ПОТР. Частота раннего послеоперационного кровотечения составляет <1%, и большинство из них происходит в течение первых 4 часов после операции. Поэтому рекомендуется продлить период наблюдения за 4–6 ч до выписки; это ограничивает операцию утренними списками.Мультимодальный режим анальгетиков и противорвотных препаратов, как обсуждалось ранее, очень важен, поскольку основными причинами госпитализации на ночь являются ПОТР, боль и плохой прием внутрь.

Кровотечение миндалин

Кровотечение является наиболее серьезным осложнением после тонзиллэктомии и может возникнуть в течение первых 24 часов (первичное кровотечение) или до 28 дней после операции (вторичное кровотечение). По данным Национального проспективного аудита тонзиллэктомии (июль 2003 г. – сентябрь 2004 г.) частота случаев кровотечения после тонзиллэктомии составила 3 ​​человека.5%, а общая отдача в театр составила 0,9%. Частота первичных кровотечений составила 0,6%, и большинство из них произошло в течение первых 6 часов после операции. Факторами, влияющими на частоту кровотечений, были возраст (более низкие показатели у детей, чем у взрослых), показания к хирургическому вмешательству (самые высокие показатели при квинси и рецидивирующем тонзиллите, самые низкие – при обструктивных симптомах) и хирургическая техника (более высокие показатели при использовании диатермии и одноразового оборудования, наименьшие – при тупых тонах). рассечение).

Анестезирующие факторы при кровотечении миндалин включают гиповолемию, риск легочной аспирации (проглатывание крови с пероральным приемом или без него), возможность затруднения интубации из-за чрезмерного кровотечения, закрывающего обзор, с отеком или без отека после более ранней обработки дыхательных путей, второе общее анестетик и стресс как для ребенка, так и для родителей.Кровопотеря возникает из-за венозного или капиллярного выделения из ложа миндалин, и ее трудно измерить, поскольку она происходит в течение нескольких часов и частично проглатывается. Чрезмерная кровопотеря может привести к тому, что ребенок начнет хлюпать кровью. В этих случаях у ребенка, вероятно, будет серьезная гиповолемия, анемия, и его будет трудно интубировать из-за плохой визуализации гортани. Тахикардия, тахипноэ, задержка наполнения капилляров и снижение диуреза являются ранними индикаторами гиповолемии, тогда как гипотензия и измененные сенсорные ощущения являются индикаторами значительного истощения объема.

Предоперационная реанимация (руководствуясь тенденциями мониторинга) имеет важное значение, даже если для этого требуется введение межкостной иглы. Введение анестезии у ребенка с гиповолемией может спровоцировать сердечно-сосудистый коллапс. Следует проверить гемоглобин и переменные коагуляции. Кровь и продукты крови должны быть доступны и при необходимости переливаться. Перед индукцией в дополнение к стандартному оборудованию должны быть немедленно доступны несколько лезвий ларингоскопа, трахеальные трубки меньшего размера, чем ожидалось, и два отсасывающих катетера.Анестезия назначается, когда ребенок становится гемодинамически стабильным. Преоксигенация и быстрая последовательная индукция с легким расположением пациента головой вниз обеспечивает быстрый контроль дыхательных путей и защиту от легочной аспирации. Если кровотечение сильное, следует подумать о том, чтобы принять левое боковое положение. Контролируемая вентиляция обеспечивает хорошие условия для гемостаза.

Жидкая реанимация и переливание крови и продуктов крови должны продолжаться во время операции по мере необходимости.После достижения гемостаза желудочный зонд большого диаметра пропускается под прямым наблюдением, и желудок опорожняется. Нервно-мышечная блокада антагонизирована, трахея экстубируется, и ребенок полностью бодрствует в положении восстановления. После операции необходимо внимательно следить за ребенком на предмет повторного кровотечения.

Эзофагоскопия

Жесткая эзофагоскопия выполняется для удаления попавшего внутрь инородного тела. Прием внутрь в анамнезе, дисфагия и одинофагия являются обычными симптомами, тогда как предыдущая стриктура является предрасполагающим фактором для обструкции.Чаще всего место попадания инородного тела находится на уровне перстневидно-глоточной мышцы. Эзофагоскопию следует проводить во всех случаях подозрения на поражение инородного тела, чтобы предотвратить осложнения в виде перфорации, медиастинита и образования свищей.

Соображения, касающиеся анестезии, включают лечение общих дыхательных путей и риск легочной аспирации или перфорации пищевода во время процедуры. Индукция в быстрой последовательности защищает от легочной аспирации и обеспечивает быстрый контроль проходимости дыхательных путей.Трахеальную трубку следует закрепить с левой стороны, чтобы облегчить доступ для эндоскопии. Адекватная глубина анестезии и расслабление мышц во время процедуры необходимы для снижения риска перфорации пищевода. Обезболивание обеспечивается комбинацией простых анальгетиков, вводимых внутривенно или ректально, и небольшой дозы опиоидов. После полного бодрствования пациент экстубируется. Если есть подозрение на перфорацию пищевода, пероральный прием следует прекратить, внутривенно. начали принимать антибиотики, и пациент внимательно наблюдал за особенностями медиастинита, такими как сильная боль в груди, гипертермия и т. д.c. эмфизема.

Хирургия уха

Наиболее распространенные хирургические вмешательства на ухе – это операции, выполняемые для лечения среднего отита и его осложнений. Средний отит – второе по распространенности детское заболевание. Это связано с сочетанием факторов, включая дисфункцию евстахиевой трубы и повышенную восприимчивость к инфекциям верхних дыхательных путей (ИВДП) в раннем детстве. Короткая евстахиева труба у маленьких детей предрасполагает к оттоку носоглоточного секрета в пространство среднего уха и, следовательно, к рецидивирующим инфекциям.Отек слизистой оболочки евстахиевой трубы, вторичный по отношению к рецидивирующим ИВДП, и механическая закупорка отверстия евстахиевой трубы увеличенными аденоидами приводят к отрицательному давлению в среднем ухе и транссудативному выпоту (секреторный средний отит). У детей со средним отитом наблюдается глухота и такие осложнения, как перфорация, повреждение цепи слуховых косточек и холестеатома. Операция проводится для улучшения слуха и устранения заболевания среднего уха.

Миринготомия

Миринготомия и введение трубок для выравнивания давления используются для улучшения аэрации среднего уха и улучшения слуха при хроническом среднем отите.Это короткая процедура, выполняемая в дневном режиме. Предоперационная оценка должна выявить признаки ИВДП, поскольку средний отит связан с рецидивом ИВДП, и, следовательно, у этих детей может быть повышенная раздражительность дыхательных путей. У небольшого процента этой популяции могут также проявляться симптомы ОАС, вторичные по отношению к аденоидной гипертрофии. Техника анестезии обычно предполагает спонтанное дыхание пациента через лицевую маску или LMA, при этом голова находится в стороне. Умеренная послеоперационная боль может возникать у 75% пациентов, но этого можно избежать с помощью предоперационного введения парацетамола, НПВП или того и другого. ¹⁰

Мирингопластика, тимпанопластика и мастоидэктомия

Детям с осложнениями хронического среднего отита требуется более сложная операция на ухе. Мирингопластика заключается в восстановлении перфорации барабанной перепонки в сухом ухе. Тимпанопластика проводится при обширном повреждении среднего уха и включает реконструкцию барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Доступ к уху может быть пермеатальным или постауральным, последний обеспечивает лучший хирургический доступ.Используются два хирургических метода трансплантации барабанной перепонки: подкладочный и накладной. Техника подкладки включает поднятие тимпаномеатального лоскута и размещение трансплантата под (или медиальнее) барабанной перепонки. Техника наложения включает удаление латерального эпителия с барабанной перепонки и размещение трансплантата на внешней стороне (или дистальнее) барабанной перепонки. Могут использоваться различные материалы для трансплантата, наиболее распространенными из которых являются височная фасция, надхрящница и жир.

Мастоидэктомия проводится с целью искоренить хроническое гнойное заболевание среднего уха.Анестезиологические соображения, связанные с этими тремя процедурами, аналогичны; поэтому мы опишем их анестезиологическое лечение в совокупности.

Анестезиологические рекомендации

Обычно эти процедуры выполняются у детей старшего возраста или подростков и могут быть продолжительными. Основными факторами, влияющими на ведение анестезии, являются влияние N ₂ O на среднее ухо, необходимость обескровливания операционного поля, использование хирурга контроля лицевого нерва и высокая связанная с этим частота ПОТР.

Поскольку относительная растворимость N ₂ O в крови в 34 раза выше, чем у азота, он диффундирует в несоответствующую полость среднего уха гораздо быстрее, чем азот может уйти. Это может привести к повышению давления до 350 мм H ₂ O в течение 30 минут после начала N ₂ O, особенно при дисфункции евстахиевой трубы. ¹¹ Смещение тимпанопластических трансплантатов, ухудшение глухоты, разрыв барабанной перепонки и увеличение ПОТР – все это связано с повышенным давлением в среднем ухе.Кроме того, после прекращения приема N ₂ O быстрое повторное поглощение газа приводит к отрицательному давлению в среднем ухе, что может привести к «отрыву» трансплантата нижней барабанной перепонки. Поскольку среднее ухо остается открытым до тех пор, пока хирург не поместит трансплантат над барабанной перепонкой, N ₂ O можно использовать за 10–15 минут до установки трансплантата, а затем отменить. Однако, возможно, лучше полностью отказаться от его использования в хирургии среднего уха.

Любое кровотечение во время операции на среднем ухе искажает обзор через операционный микроскоп и может затруднить процедуру.Венозное выделение можно свести к минимуму, наклонив голову вверх на 10–15 ° и обеспечив беспрепятственный венозный дренаж. Инфильтрация адреналина хирургом, относительная гипотензия (среднее артериальное давление на 10–20% <нормального) и предотвращение тахикардии сводят к минимуму артериальное кровотечение.

Проходя через височную кость, лицевой нерв проходит через среднее ухо в непосредственной близости от косточек и через сосцевидный отросток, прежде чем выйти из шилососцевидного отверстия. Следовательно, он уязвим для повреждения во время операции на среднем ухе, особенно потому, что процесс заболевания может исказить анатомическое соотношение нерва и структур уха и затруднить идентификацию.Интраоперационный мониторинг лицевого нерва полезен для идентификации и сохранения нерва во время операции на ухе. Однократная доза релаксанта короткого промежуточного действия может быть использована для облегчения интубации трахеи, его действие должно быть достаточно ослабленным до того этапа операции, когда требуется мониторинг лицевого нерва. Однако может быть разумным полностью отказаться от использования релаксантов, используя другие агенты для облегчения интубации или избегая интубации. Независимо от того, используется ли трахеальная трубка или LMA, пациенту требуется контролируемая вентиляция для этой процедуры.Большая часть операций проводится с использованием операционного микроскопа; поэтому, чтобы избежать паралича, необходима глубокая анестезия, чтобы гарантировать неподвижность. Контролируемая вентиляция также позволяет контролировать CO ₂ в конце выдоха, что помогает минимизировать кровотечение.

Возможными вариантами управления проходимостью дыхательных путей являются трахеальная трубка или усиленная LMA. Преимуществами трахеальной трубки перед LMA являются безопасный проходимость дыхательных путей и простота контролируемой вентиляции, хотя бурное появление, способствующее смещению трансплантата, является потенциальной проблемой.Более плавное выпадение может быть обеспечено экстубацией трахеи в глубокой плоскости анестезии. Усиленный LMA имеет потенциальные преимущества меньшей стимуляции дыхательных путей и плавного выхода, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы ограничить давление в дыхательных путях, чтобы предотвратить вздутие желудка во время контролируемой вентиляции.

Для любой техники поддержание анестезии пропофолом и ремифентанилом или севофлураном и ремифентанилом дает много преимуществ. Они позволяют осуществлять контролируемую вентиляцию без нервно-мышечных блокаторов, что обеспечивает беспрепятственный мониторинг лицевого нерва.Ремифентанил обеспечивает титруемую степень гипотонии при сохранении стабильной частоты сердечных сокращений и обеспечивает отличные рабочие условия. Использование TIVA также связано с более низкой частотой PONV. ¹²

Анальгезия и противорвотные средства

Мультимодальный подход обеспечивает хорошее обезболивание и минимизирует вызванное опиоидами ПОТР. Пероральный прием парацетамола и НПВП перед операцией лучше у детей старшего возраста; в качестве альтернативы их можно вводить ректально или внутривенно во время операции.Поскольку ремифентанил не оказывает остаточного обезболивающего действия после прекращения инфузии, небольшую дозу морфина следует ввести за 30–40 минут до окончания процедуры, чтобы обеспечить адекватное обезболивание при пробуждении. Было показано, что большая блокада ушного нерва снижает потребность в опиоидах в послеоперационном периоде. Послеоперационная анальгезия обеспечивается обычными простыми анальгетиками и при необходимости небольшими дозами опиоидов.

Обычные профилактические приемы ондансетрона и дексаметазона показаны из-за рвотного потенциала хирургии среднего уха.Избегание длительного голодания, адекватная гидратация, отказ от N ₂ O, использование TIVA и сбалансированная анальгезия также помогают снизить PONV.

Слуховой аппарат с костной фиксацией

Слуховой аппарат с костной фиксацией (BAHA) – это хирургически имплантируемая система для лечения кондуктивной глухоты у детей с хроническими ушными инфекциями или врожденной атрезией наружного слухового прохода, которым не подходят обычные слуховые аппараты. Это позволяет проводить звук через кость, а не через среднее ухо, и этот процесс известен как прямая костная проводимость.Процедура состоит из двух коротких операций. Во-первых, в сосцевидную кость имплантируется титановый фиксатор, который со временем интегрируется с костью черепа. Примерно через 6 месяцев во время второй операции на приспособление устанавливается внешний абатмент, что позволяет подключить звуковой процессор.

Большинство детей, обращающихся за имплантатом ВАНА, имеют ассоциированные врожденные аномалии, наиболее частыми из которых являются синдром Гольденхара (26%) и синдром Тричера-Коллинза (21%). ¹³ Также высока частота врожденных пороков сердца (19%) и черепно-лицевых аномалий.Основная проблема с анестезией – это учащение случаев затруднений при интубации. В большинстве случаев после ингаляции дыхательные пути можно безопасно и легко поддерживать с помощью усиленного LMA. Однако оборудование для фиброоптической интубации и соответствующим образом обученный персонал должны быть доступны в случае необходимости интубации. Обезболивание обеспечивается комбинацией парацетамола, НПВП и небольшой дозы опиоидов. Показаны обычные противорвотные средства, так как PONV является обычным явлением.

Список литературы

1,.

Детская бронхоскопия

,

Contin Educ Anaesth Crit Care Pain

,

2005

, vol.

5

(стр.

41

–

4

) 2,.

Синдром обструктивного апноэ сна у детей

,

Анестезия

,

1998

, т.

53

(стр.

571

–

9

) 3,,,,.

Послеоперационный респираторный компромисс у детей с синдромом обструктивного апноэ во сне: можно ли его ожидать?

,

Педиатрия

,

1994

, т.

93

(стр.

784

–

8

) 4,,,,,.

Планирование аденотонзиллэктомии у детей с синдромом обструктивного апноэ во сне: роль ночной оксиметрии

,

Педиатрия

,

2004

, vol.

113

(стр.

19

–

25

) 5,.

Сравнение усиленной ларингеальной маски для дыхательных путей и интубации трахеи при аденотонзиллэктомии

,

Br J Anaesth

,

1993

, vol.

70

(стр.

30

–

3

) 6,,,,,,.

Анестезия при аденотонзиллэктомии: сравнение интубации трахеи и дыхательных путей с бронированной ларингеальной маской

,

Can J Anaesth

,

1993

, vol.

40

(стр.

1171

–

7

) 7,.

Почтовый обзор анестезиологических методов, используемых при хирургической тонзиллэктомии у детей

,

Paediatr Anaesth

,

1999

, vol.

9

(стр.

311

–

5

) 8,,.

Морфосберегающий эффект парацетамола в дневной педиатрической хирургии

,

Анестезиология

,

1999

, vol.

91

(стр.

442

–

7

) 9,,.

Стероиды для улучшения восстановления после тонзиллэктомии у детей

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2003

, vol.

1

10,,,,,.

Периоперационные эффекты перорального приема кеторолака и ацетаминофена у детей, перенесших двустороннюю миринготомию

,

Can J Anaesth

,

1992

, vol.

39

(стр.

649

–

54

) 11,,,.

Изменение давления в среднем ухе: влияние закиси азота

,

Ларингоскоп

,

1997

, т.

107

(стр.

357

–

63

) 12,,,.

Сравнение общей внутривенной анестезии со сбалансированной анестезией при хирургии среднего уха: влияние на послеоперационную тошноту и рвоту, боль и условия для операции

,

Анестезия

,

2003

, vol.

58

(стр.

176

–

80

) 13,,.

Анестезия для установки слуховых аппаратов с костной фиксацией у детей: 7-летний аудит

,

Анестезия

,

2001

, vol.

56

(стр.

777

–

98

)

© Правление и попечители Британского журнала анестезии [2007]. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Анестезия и ваш ребенок

Для большинства родителей мысль о том, что их ребенок подвергается общей анестезии, является самой пугающей частью любой операции. Это понятно, поскольку анестезия незнакома большинству семей.Кроме того, в средствах массовой информации иногда появляются ужасающие истории об опасной для жизни проблеме с анестетиком. В действительности же современная анестезия чрезвычайно безопасна. Такие события вообще считаются новостью только потому, что это настолько безопасно – с миллионами несложных анестетиков, вводимых каждый год. Вот ответы на некоторые часто задаваемые вопросы.

Почему нельзя делать процедуру под местной анестезией?

Для маленьких детей редко бывает безопасно выполнить хирургическое вмешательство без полной (общей) анестезии.Хотя местная анестезия может использоваться для стоматологических процедур у пожилых пациентов, она далеко не подходит для обычных операций в моей практике.

Само по себе введение местной анестезии часто бывает болезненным и пугающим для ребенка, так как возникает необходимость в ограничении свободы, и невозможно удержать даже маленького ребенка полностью неподвижным. Например, во время установки ушных трубок малейшее движение может привести к необратимой травме уха. Это просто не стоит риска.

Можете ли вы просто использовать минимально возможное количество анестезии или просто немного седативного средства?

На самом деле это может быть опаснее стандартной анестезии. В некоторых ситуациях (например, при безболезненных, но пугающих процедурах, таких как компьютерная томография) это может быть полезно. Но у ребенка с узкими дыхательными путями вероятность проблем с дыханием выше, если дыхательные пути не находятся под постоянным контролем анестезиолога.

На самом деле, период, требующий наибольшего внимания, – это период, когда пациент «легок» или находится под незначительным наркозом в начале или в конце процедуры.

Лучшая аналогия – полет на самолете. Большинство аварий происходит во время взлета и посадки, когда самолет приближается к земле. Точно так же начало и конец анестезии (индукция и выход) являются наиболее сложными частями анестезии, когда уровень анестезии самый низкий. Просить анестезиолога использовать небольшое количество анестезии (очень распространенная просьба) – все равно что просить пилота поддерживать минимальную высоту, пролетая над верхушками деревьев!

Кто будет давать моему ребенку анестезию? Могу я встретиться с этим доктором заранее?

Анестезию вашему ребенку будет вводить полностью обученный и опытный анестезиолог, у которого может быть ассистент.Практически в каждом случае этим врачом будет специалист по детской анестезиологии. В редких случаях для детей старшего возраста со мной будет работать общий анестезиолог, но это ни в коем случае не повлияет на безопасность анестетика. Я никогда не буду работать с кем-либо, кому я полностью не доверяю.

Вы встретитесь с этим врачом в больнице незадолго до операции, но если вы хотите поговорить с одним из детских анестезиологов заранее, вы можете позвонить (212) 241-7475 для пациентов, перенесших операцию в Mt.Синай, или (212) 231-7778 для хирургического центра на 54-й улице.

Я слышал о случае, когда кто-то умер под наркозом. Это возможно?

Хотя это возможно и случается, это крайне редко, особенно для здоровых детей. Подавляющее большинство смертей во время операции приходится на пожилых и / или тяжело больных пациентов, перенесших серьезные операции. Ежегодно миллионы людей проходят общую анестезию без каких-либо затруднений. Фактический риск смертельного исхода под наркозом (для здорового ребенка) составляет примерно 1 из 300 000.Для сравнения: риск смерти от неожиданной реакции на пенициллин составляет примерно 1 из 80 000. Риск попасть в автомобильную аварию со смертельным исходом при езде в автомобиле (в США – более одного года) составляет примерно 1 из 6500! Помните, что это чрезвычайно редкие события, поэтому, когда что-то подобное случается, об этом попадают в новости.

Что делать, если у моего ребенка аллергия на анестезию? Вы можете проверить это?

На самом деле аллергии на анестезию нет, но есть очень редкое состояние, при котором люди плохо реагируют на определенные анестетики.Это врожденное заболевание мышц, известное как злокачественная гипертермия. Об этом и о том, как это лечить, знает каждый анестезиолог. На самом деле для его проверки требуется небольшая операция (биопсия мышцы). Но нет никаких причин проверять это, если нет ничего другого, что могло бы указывать на болезнь.

Могу ли я быть рядом, когда мой ребенок засыпает?

Меня больше всего беспокоит, конечно же, безопасность вашего ребенка. Однако я также понимаю, что стресс от операции (как для пациента, так и для родителей) может быть уменьшен вашим присутствием.Как правило, одного из родителей разрешают находиться в операционной, пока ребенок ложится спать.

Здесь есть некоторые ограничения. Политика больницы не допускает беременных матерей в операционную или родителей пациентов младше 8 месяцев. Кроме того, есть редкие медицинские сценарии, когда родители не допускаются. Окончательное решение о том, кому разрешено находиться в операционной, принимает анестезиолог.

Наконец, если вы не уверены, как вы отреагируете, возможно, будет лучше, если вас там не будет.Наблюдение сильной эмоциональной реакции у родителей не успокаивает ребенка и на самом деле может быть хуже, чем необходимость пройти через анестезию в одиночку. Само собой разумеется, что, если бы один из родителей упал в обморок, это не только испугало бы их, но и привело бы к необходимости отвлечь медицинскую помощь от вашего ребенка!

Могу ли я остаться во время процедуры?

Причина, по которой родитель находится в операционной, заключается в том, чтобы помочь своему ребенку почувствовать себя лучше, когда он засыпает; это не в интересах родителей.Родителям не разрешается оставаться во время самой операции, даже если они врачи. Это потенциально опасно. Еще раз, безопасность вашего ребенка – моя главная забота.

Могу ли я быть рядом, когда мой ребенок проснется?

Это еще один распространенный запрос. Хотя я делаю все от меня зависящее, чтобы вы были разлучены со своим ребенком на как можно более короткий промежуток времени, существуют соображения безопасности. Выход из наркоза требует от анестезиолога большой работы, и вашему ребенку необходимо восстановить определенный уровень сознания, прежде чем можно будет безопасно оставлять мониторы и оборудование в операционной.

Хотя большинство детей в той или иной степени бодрствуют к тому времени, когда вы воссоединяетесь с ними, они медленно выходят из очень глубокого сна и обычно мало что помнят до более позднего периода восстановления. Я знаю, что трудно отделиться от них, когда они переживают стресс. Я всегда стараюсь, чтобы это время было как можно короче.

Почему мой ребенок плачет в палате реабилитации?

В отличие от взрослых, большинство детей плачут в реабилитационной палате, особенно если они очень маленькие.Это не потому, что дети чувствуют боль больше, чем взрослые, или получают меньше обезболивающих. Это потому, что в этой среде есть много вещей, вызывающих стресс, и дети, как правило, плачут в стрессовых ситуациях. Более того, «эмерджентный делирий» гораздо чаще встречается у педиатрических пациентов – это дезориентация и возбуждение, которые можно увидеть по мере прекращения действия анестезии.

Помимо любой хирургической боли (которая будет купирована лекарствами), дети после операции часто бывают сбитыми с толку, испуганными, мерзкими, тошнотворными и голодными.Все это может усилить стресс. Однако дети обычно чувствуют себя лучше в течение 30 минут или около того, когда они более полно проснулись и поели или выпили.

Есть ли у анестезии какие-либо долгосрочные риски?

В течение последних нескольких десятилетий исследователи в области анестезиологии и FDA изучали возможное влияние анестезиологических препаратов, вводимых в раннем детстве, на неврологическое развитие. Хотя до того, как было проведено большое количество исследований, было больше опасений, но последние данные очень обнадеживают.Несколько крупных исследований, проведенных за последние несколько лет, не показали значительного риска для процедур продолжительностью менее трех часов (как и большинство моих операций) даже у очень маленьких детей. Хотя это сложная тема и предмет постоянного расследования, похоже, что нет причин откладывать указанные операции на этой основе.

Bergen Ear, Nose & Throat Associates PA

В Bergen Ear, Nose, & Throat Associates, Пенсильвания, наш офис опытных, преданных своему делу и заботливых медицинских специалистов готов предоставить индивидуальный подход и индивидуальное лечение каждому пациенту, который входит в наш офис.Что касается полости рта, наша команда обученных специалистов может помочь со следующими процедурами:

Тонзиллэктомия

Тонзиллэктомия – это процедура, которой уже 3000 лет, во время которой у пациента удаляют миндалины. Сегодня тонзиллэктомия в основном проводится для лечения повторных инфекций миндалин и лечения синдрома обструктивного апноэ во сне. Фактически, тонзиллэктомия – одна из самых распространенных хирургических процедур, выполняемых детям в Соединенных Штатах.

Процедура проводится под общим наркозом и занимает менее 60 минут.После этого у пациента будет боль в горле на срок до двух недель после операции, а полное выздоровление обычно занимает от 7 до 10 дней.

Аденоидэктомия

Аденоидэктомия – это хирургическая процедура по удалению аденоидов. Это делается для облегчения нарушения дыхания через нос, хронических инфекций или рецидивирующих инфекций уха. Как и в случае тонзиллэктомии, процедура традиционно проводится для детей младшего возраста, и время восстановления колеблется от нескольких часов до двух или трех дней, причем время восстановления коррелирует с возрастом (обычно с возрастом увеличивается время, необходимое для восстановления).

Увулопластопластика

Увулопластопластика – удаление миндалин и части язычка. Он разработан для уплотнения тканей в задней части рта, чтобы уменьшить храп и помочь при обструктивном апноэ во сне. Это хирургическая процедура, которая проводится под общим наркозом, и в зависимости от пациента может потребоваться наблюдение в течение ночи. После этого у пациента будет боль в горле в течение 7-10 дней, но можно ожидать значительного или полного уменьшения храпа.

Сиалодендоскопия

Воспаление слюнной железы, i.е. железа, вырабатывающая слюну и амилазу, фермент, расщепляющий крахмал, представляет собой проблему, которая может причинить значительную боль и дискомфорт пострадавшим. К счастью, наша команда специалистов предлагает сиалодендоскопию, простую и малоинвазивную процедуру, проводимую под местной анестезией, которая позволяет диагностировать и лечить первопричину. Это может быть камень или сужение слюнной железы, которое затем можно удалить или расширить с помощью небольшой камеры (эндоскопа) и связанных с ней инструментов.

Иссечение языка

Иногда у пациентов появляются поражения на языке или под языком, которые могут быть как болезненными, так и пугающими. В таких случаях важно прийти и поговорить со специалистом, чтобы получить его совет.

В Bergen Ear, Nose, & Throat Associates, Пенсильвания, мы можем попытаться вылечить эти поражения на языке с помощью лекарств и медикаментов и, при необходимости, удалить их хирургическим путем.

.

No related posts.