МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Два случая грибкового поражения полости носа

Согласно современной классификации, грибковые поражения носа и околоносовых пазух разделяют на инвазивные и неинвазивные [1]. К неинвазивным формам относятся грибковое тело (fungal ball) и аллергический грибковый синусит.

Грибковые тела располагаются преимущественно в околоносовых пазухах [2—5]. Вместе с тем описаны редкие случаи локализации грибковых тел в полости носа без вовлечения околоносовых пазух, например в полости буллезной средней носовой раковины [6—8]. В литературе также имеются единичные казуистические описания грибковых тел полости носа [9].

В связи с изложенным выше представляем собственные клинические наблюдения грибковых тел полости носа.

Клиническое наблюдение 1

Больной К., 45 лет, в июне 2016 г. перенес эндоскопическую полисинусотомию по поводу полипозного риносинусита. Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке рекомендовано курсовое лечение топическими кортикостероидами в продолжение 1,5 мес. При контрольном осмотре в августе 2016 г. в полости носа обнаружено грибковое тело. Оно представляло собой скопление мицелия, похожее на комок ваты (см. рисунок), Грибковое тело в правой половине носа. располагалось в общем носовом ходе на уровне заднего конца нижней носовой раковины, было удалено с помощью щипцов.

Микроскопическое исследование материала позволило определить присутствие в нем Aspergillus niger. Лечение топическими кортикостероидами было прекращено, хотя патогенетическую связь между возникновением грибкового тела в полости носа и локальной кортикостероидной терапией в данном случае отследить невозможно. Поскольку грибковые тела при условии их полного удаления не требуют осуществления противогрибкового лечения, больному назначена ирригационная терапия физиологическим раствором для гарантированного удаления остатков друз грибов.

Проведенный через 1 мес осмотр показал отсутствие признаков грибкового поражения полости носа.

Клиническое наблюдение 2

Больной B., 66 лет, обратился по поводу упорных кровянистых выделений из носа. В анамнезе — подслизистая резекция перегородки носа. Туберкулезом, сифилисом не болел, что подтверждено серологическими методами исследования. Контакта с профессиональными вредностями не имел.

При риноскопии обнаружена перфорация в переднем отделе перегородки носа с наличием по ее краю плотной бугристой ярко-розовой, кровоточащей при зондировании ткани, практически закрывающей перфорацию и переходящей на область agger nasi и медиальную стенку полости носа слева. При патогистологическом исследовании удаленной ткани выявлены признаки хронического гранулематозного воспаления с развитием грануляционной ткани и многочисленными макрофагальными гранулемами с гнойным воспалением в центре. В отдельных гранулемах присутствовали гигантские клетки и нити грибов рода

Mucor. На компьютерной томограмме носа и околоносовых пазух признаков грибкового поражения пазух не выявлено. Больному проведен курс противогрибковой терапии, включающий в себя орошения полости носа раствором амфотерицина В и аппликации мази амфотерицина В в область поражения в течение 3 нед. По окончании лечения имели место исчезновение кровянистых выделений из носа и местных признаков воспаления, сокращение объема грануляционной ткани по краям перфорации.

Данное наблюдение представляет интерес в связи с тем, что мукормикоз, подтвержденный гистопатологически, клинически проявлялся неинвазивной формой заболевания, в то время как типичная для него форма — риноцеребральная, причем с быстрым распространением по ходу сосудов глазницы и через ситовидную пластинку в полость черепа [10].

Присутствие бесструктурных масс в полости носа или околоносовых пазухах не всегда свидетельствует о наличии грибкового поражения. Аналогичным образом выглядит актиномицетома полости носа. Актиномицеты — это нитчатые бактерии, способные формировать скопление бесструктурных масс, имитирующих грибковое тело [11—13].

Следует отметить, что случаи микоза полости носа, описанные в настоящей работе, не находят отражения в общепринятой классификации микозов. Ввиду этого уместно вспомнить предложение Г.З. Пискунова и соавт. относительно необходимости дополнительного включения в разряд неинвазивных микозов некоторых форм микоза полости носа и других синоназальных поражений [14].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Б., Н.Б.

Сбор и обработка материала: С.Б.

Написание текста: В.М., Н.Б.

Редактирование: В.М.

Сведения об авторах

Бойко Наталья Владимировна, д.м.н., профессор [Natalia V. Boiko, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 [address: 29 Nakhichevanskii lane, 344022 Rostov-on-Dov, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-1316-5061; eLibrary SPIN: 2031-2701; е-mail: [email protected]

Банников Сергей Анатольевич, врач-оториноларинголог [Sergei A. Bannikov, MD]; адрес: Россия, 344000, Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 127 [address: 127 Pushkinskaya str., 344000 Rostov-on-Dov, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-4450-9696; eLibrary SPIN: 8795-5947; e-mail: [email protected]

Миронов Василий Геннадьевич, д.м.н. [Vasilii G. Mironov, MD, PhD]; адрес: Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6 [6 Akademika Lebedeva str., 194044 Sankt-Peterburg, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-1502-7997; е-mail: [email protected]

Диагностика и лечение различных форм грибкового синусита

На правах рукописи

005046235

МОРОЗОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГРИБКОВОГО СИНУСИТА

14. 01.03 – Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 О НЮН 2012

005046235

На правах рукописи

МОРОЗОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГРИБКОВОГО СИНУСИТА

14.01.03 – Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Красножен Владимир Николаевич

Рязанцев Сергей Валентинович Гофман Виктор Робертович Пискунов Серафим Захарович

Ведущая организация: ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г.Москвы.

Защита диссертации состоится « »_2012 года в_

часов на заседании диссертационного совета Д208.091.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи, ул. Бронницкая, 9. Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9.

Автореферат разослан «_» _2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Дроздова Марина Владимировна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. За последние десятилетия отмечен существенный прогресс в диагностике и лечении заболеваний дыхательных путей, в частности, различных форм синусита – патологии, которой страдает свыше 20% населения планеты (Пискунов Г. З., Пискунов С.З., 2007; Янов Ю.К. и др., 2009; Таху J.B., 2006). Достижения в области иммунологии, генетики, результаты фундаментальных исследований приблизили исследователей к решению многих проблем, связанных с возникновением и развитием патологических изменений в тканях на клеточном, молекулярном уровне. Создание новых фармакологических препаратов, открытие более совершенных антибиотиков позволило успешно бороться с различными видами инфекционных возбудителей (Рязан-цев C.B., 2003; Бабияк В.И, Говорун М.И., Накатис Я.А., 2009; Benninger M., 2011). Внедрение в практику микрохирургической техники, разработка малоин-вазивных способов хирургического вмешательства, функциональной риносину-сохирургии определили качественно новый подход к лечению синуситов (Козлов B.C., 2007; Пискунов Г.З., 2009; Stammberger H., 1991; Suberman Т.А., 2011). Однако, ни новые лекарственные препараты, ни современная хирургическая техника не уменьшили процент заболеваемости населения этой патологией. Более того, в последние годы возросло количество хронических форм, отмечен существенный рост заболеваемости синуситами, вызванными нетипичными возбудителями, сапрофитной флорой, которая в условиях здорового био-циноза слизистых оболочек обычно не приводит к воспалению. Значительное место в этиологии синусита в последние годы стала занимать грибковая инфекция (Заболотный Д.И., Зарицкая И.С., 2006; Лопатин A.C., Гамов В.П., 2011; Ebbens F.A. et al., 2009). Прогресс в микологии, серологии, гистопатологии и радиологии улучшил диагностику грибкового поражения полости носа и околоносовых пазух. Вместе с тем, проведенные в нашей стране и за рубежом клинические исследования показали реальное увеличение случаев заболеваемости синуситами грибковой этиологии (Лопатин A.C., 2002; Кунельская В .Я., Мачу-

лин А.И., 2006; Hamilos D.L., Lund V.J., 2004; Ponikau J.U., Sherris D.A., KitaH., 2007; Elmorsy S. et al., 2010). Рост иммунодефицитных состояний, неблагоприятная экологическая обстановка, нерациональное применение антибиотиков, иммуносупрессивная терапия и другие причины лежат в основе заболеваний, объединенных общим термином «грибковые синуситы».

Накопленный мировой опыт, дальнейшее совершенствование способов диагностики грибкового поражения околоносовых пазух с использованием клинического, эндоскопического, микробиологического, морфологического, иммунологического, радиологического исследования позволяет изучить эпидемиологию заболевания, определить особенности течения, меры профилактики, качественно улучшить методы терапевтического и хирургического лечения различных клинических форм грибкового синусита.

Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения грибковых синуситов за счет комплексного обследования, совершенствования хирургической техники и применения оптимальной фармакотерапии.

Задачи исследования:

1. Установить распространенность и основные этиологические факторы грибкового поражения околоносовых пазух среди всех форм хронического синусита у взрослого населения г.Казани.

2. Определить основные факторы риска развития грибкового синусита у пациентов ЛОР-кабинетов и стационаров.

3. Разработать комплекс диагностических мероприятий и провести качественный анализ используемых методов обследования пациентов с грибковыми синуситами.

4. Оценить морфологические изменения и состояние местного иммунитета слизистой оболочки околоносовых пазух при различных формах грибкового синусита с использованием гистологического и иммуногистохимическо-го методов.

5. Установить закономерности изменения иммунного статуса, лежащие в основе развития синусита, ассоциированного с кандидозной инфекцией.

6. Определить преимущества применения усовершенствованной модели троакара при хирургическом вмешательстве на верхнечелюстной пазухе.

7. Определить показания для назначения рекомбинантного интерлей-кина – 1 бета при синуситах грибковой этиологии.

8. Оценить эффективность применения рекомбинантного интерлейки-на – 1 бета в комплексном лечении больных хроническим синуситом, ассоциированным с кандидозной инфекцией.

Научная новизца.

1. Разработан комплекс диагностических мероприятий, включающий клиническое, эндоскопическое, микологическое, рентгенологическое, иммунологическое и морфологическое исследование пациентов с подозрением на грибковое поражение околоносовых пазух.

2. Впервые использован метод цифровой объемной компьютерной томографии околоносовых пазух для диагностики грибкового синусита.

3. Проведена оценка морфологических изменений и состояния местного иммунитета слизистой оболочки околоносовых пазух при различных формах грибкового синусита.

4. Выявлены закономерности изменения иммунного статуса у пациентов с хроническим синуситом, ассоциированным с кандидозной инфекцией.

5. Впервые использован модифицированный троакар для малоинвазивно-го хирургического лечения грибкового поражения верхнечелюстной пазухи.

6. Впервые применен рекомбинантный интерлейкин – 1 бета в комплексном лечении пациентов с грибковыми синуситами.

Практическая значимость исследования.

1. Определено значение распространенности синуситов грибковой этиологии в общей структуре заболеваемости хроническим синуситом.

2. Установлены факторы риска в этиопатогенезе грибковых синуситов и определены меры профилактики их развития.

3. Разработан алгоритм обследования больных с подозрением на наличие грибкового поражения околоносовых пазух.

4. Предложена усовершенствованная модель троакара для хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе.

5. Показаны преимущества использования плоскосенсорного дентального томографа для проведения объемной компьютерной томографии околоносовых пазух у пациентов с грибковыми синуситами.

6. Доказана и обоснована целесообразность применения рекомби-нантного интерлейкина – 1 бета в комплексном лечении пациентов с хроническим синуситом, ассоциированным с кандидозной инфекцией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение комплексного подхода при обследовании пациентов с хроническим синуситом с использованием клинического, эндоскопического, микробиологического (бактериологического и микологического), иммунологического, рентгенологического (РКТ), морфологического исследований, позволяет выявить истинную распространенность грибкового поражения и определить форму заболевания.

2. Основными клиническими признаками хронического синусита, ассоциированного с грибковой инфекцией, является затяжное течение, резистентность к стандартной терапии, частые рецидивы заболевания. Недооценка роли грибковой инфекции в этиологии хронических синуситов приводит к несвоевременной диагностике, нерациональной тактике лечения этого заболевания.

3. В основе развития хронического синусита, ассоциированного с кандидозной инфекцией, лежат нарушения Т-клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов. Иммунокоррекция с использованием реком-бинантного интерлейкина – 1 бета повышает эффективность лечения больных с данной патологией.

Внедрение результатов работы. Предложенные методы диагностики синуситов грибковой этиологии (клиническое, эндоскопическое, микологическое, радиологическое, иммунологическое и морфологическое), усовершенствованный метод хирургического лечения, схема комплексного лечения с использованием иммунокорригирующего препарата рекомбинантного интерлей-

кина – 1 бета, программа профилактики развития грибковой инфекции у пациентов с наличием факторов риска внедрены в работу оториноларингологиче-ского отделения ГАУЗ «Городская больница №16» г.Казани, оториноларинго-логического отделения ГАУЗ «Центральная клиническая больница №18» г.Казани, ООО «Клиника оториноларингологии». Данные методы могут быть рекомендованы для всех лечебно-профилактических учреждении оторинола-рингологического профиля. Результаты исследования включены в учебную программу на кафедре оториноларингологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: заседании научного общества оториноларингологов Республики Татарстан (Казань, 2007), Республиканской научно-практической конференции (Казань, 2009), V, VI, VII, VIII, IX Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010), X Международном иммунологическом конгрессе (Казань, 2009), Конференции Российского Общества Оториноларингологов «Прикладная и фундаментальная наука – Российской оториноларингологии» (С-Петербург, 2010), Всероссийском съезде оториноларингологов (С-Петербург, 2011), IX Конгрессе Российского общества Ринологов (Казань, 2011), совместном заседании кафедры оториноларингологии, кафедры челюстно-лицевой хирургии, кафедры микробиологии, кафедры эндоскопии и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедры оториноларингологии, кафедры патологической анатомии, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в

том числе 14 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 2 учебных пособия.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе методик и материалов, 6 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 206 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 85 рисунков. Список литературы включает 246 наименований, из них 97 отечественных и 153 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы лечения

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии, в Казанском ЛОР – центре, в ЛОР-отделении больницы №16 г. Казани, ООО «Клиника оториноларингологии», на кафедре патологической анатомии Казанского государственного медицинского университета с 2004 по 2011 гг.

В соответствии с целью и задачами исследования проведено клиническое и инструментальное обследование 1353 пациентов, страдающих хроническими риносинуситами, в возрасте 16-65 лет. Обследование пациентов проводилось на кафедре оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии, в Казанском ЛОР-центре, в ЛОР-отделении городской больницы №16 г.Казани, ООО «Клиника оториноларингологии».

За основу для отбора пациентов в группу исследования была использована современная клинико-морфологическая классификация грибковых синуситов, включающая инвазивные и неинвазивные формы.

В результате клинического и инструментальных методов обследования грибковое поражение носа и околоносовых пазух было выявлено у 191 пациента (133 женщины и 58 мужчин), что составило14% от общего количества боль-

ных хроническим синуситом. Длительность заболевания колебалась от 2 месяцев до 15 лет. Были выявлены следующие формы: грибковый шар (мицетома) околоносовых пазух – 85 (44,5%) пациентов, поверхностный синоназальный микоз – 21 (11%), хронический инвазианый грибковый синусит (ХИГС) – 6 (3,1%) пациентов. 79 (41,4%) пациентам был установлен диагноз: хронический синусит, ассоциированный с грибковой инфекцией. Ввиду того, что именно грибковая инфекция играет ведущую роль в клиническом течении заболевания, пациенты с данной формой хронического синусита были включены в настоящее исследование.

Для обследования пациентов с различными формами грибкового синусита был использован комплекс диагностических мероприятий с включением клинического обследования: выяснения жалоб, анамнеза, осмотра JIOP-органов, исследования соматического статуса. Особое значение придавалось выявлению факторов риска. Осмотр JIOP-органов включал обязательное проведение эндоскопии полости носа, в некоторых случаях и околоносовых пазух. Для диагностики были использованы ригидные риноскопы диаметром 2,7 и 4,0 мм с оптикой 0°, 30° и 70° и фиброволоконный ринофаринголарингоскоп фирмы «Olimpus» диаметром 2,7и 4,0 мм. Состояние мукоцилиарного транспорта (МЦТ) мерцательного эпителия слизистой оболочки носа изучалось с использованием сахаринового теста. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух проводилось с использованием компьютерной томографии на аналоговом компьютерном томографе Somatom AR/HP-S фирмы Siemens и плоскосенсорном дентальном компьютерном томографе 3DX Accuitomo фирмы

«Morita» (Япония).

Для микологического культурального исследования производили забор материала при помощи стерильного ватного тампона с поверхности слизистой оболочки полости носа в области верхнего и среднего носовых ходов под эндоскопическим контролем. Секрет из верхнечелюстной пазухи получали после катетеризации естественного соустья или при пункции в типичном месте, из других пораженных пазух – во время хирургического вмешательства или эндо-

скопического обследования. Посев патологического материала производили на следующие питательные среды: агаризованная обогащенная среда Сабуро, ага-ризованная среда Сабуро с добавлением антибиотиков для подавления роста бактерий (стрептомицин+левомицетин по 70 ед/мл), среда Чапека для плесневых грибов, тиогликолевая среда для бактерий. Выращивание грибов проводили при 28-30°С в течение 7 суток до полного образования вегетативных спорангиев плесневыми грибами. Бактериальную микрофлору инкубировали 48 часов при 37°С. Одновременный посев на бактериальную микрофлору проводился для выявления микс-инфицирования. Грибы и бактерии идентифицировали общепринятыми методами (морфологические параметры, наличие трубок прорастания, хламидоспор, ферментация углеводов). Антибиотикограмму определяли методом дисков на агаризованной среде Сабуро с коммерческими и стандартизованными дисками, применяя для контроля чувствительные и устойчивые штаммы гриба Candida albicans. А, миелопероксидаза, БУНЖ: Аё. Иммуногистохимические реакции ставились биотин-стрептавидиновым методом. Контролем служили аналогичные участки, взятые у 10 практически здоровых лиц, погибших от случайных причин (судебно-медицинские вскрытия).

Экспериментальное исследование. С целью выявления преимуществ разработанного на кафедре оториноларингологии КГМА модифицированного троакара для хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе у пациентов с грибковыми поражениями, были выполнены экспериментальные исследования на лабораторных животных (18 кроликах). Гайморотомия животным выполнялась с обеих сторон. В начале операции производился разрез мягких тканей длиной 3 см по средней линии лобно-носовой области. Мягкие ткани отслаивались от кости и в проекции верхнечелюстной пазухи на уровне средней линии носовых костей с каждой стороны производилась трепанация кости. Слева для гайморотомии был использован стандартный троакар с дис-тальным отделом в виде плоских граней. Справа использовался модифицированный троакар со стилетом в виде утопленных граней с диаметром рабочей поверхности 0,3 см. Животные находились под наблюдением в течение 4 недель. Для сравнения результатов динамики репаративных процессов производилось морфологическое исследования тканей в области операционной раны. Забор материала осуществлялся при помощи специального трепанотома с внутренним диаметром 0,1 см. Все животные были включены в 6 экспериментальных серий по 3 особи в каждой. В 1-й серии образец брали непосредственно после микрогайморотомии, во П-й – через 24 часа, в Ш-й – через 3 суток после вмешательства, в Г/-й – через 7 суток, в У-й – через 14 суток и в У1-Й – через 4

недели после операции. Полученный материал фиксировали в 10% растворе формалина и после промывки подвергали декальцинации в смеси муравьиной и соляной кислот до размягчения. Объекты промывались, затем помещались в 80% спирт и после обезвоживания заливались в парафин. Изготавливались гистологические срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивались гематоксилин-эозином.

Для хирургического лечения пациентов с грибковыми синуситами были использованы методы эндоскопической функциональной риносинусохирур-гии. Исключение составляли больные ХИГС, которым производилось радикальное удаление пораженных тканей. Для минидоступа к верхнечелюстной пазухе через клыковую ямку был применен разработанный на кафедре модифицированный троакар (Приоритетная справка на ИЗ № 2011145251 от 08.11.11г., выданная Федеральным Институтом промышленной собственности «Роспатент»), Дистальная часть троакара имеет сложную пирамидальную форму. Канюля троакара (ё=7 шга) состоит из конусной проксимальной части с ушками и цилиндрической дистапьной части с боковым окном, что позволяет произвести осмотр всех отделов пазухи и выполнить необходимые манипуляции.

Рис. 1. Схема дистального отдела стилета троакара.

Лезвие стилета выполнено в виде четырех граней, расположенных попарно и имеющих общую точку пересечения на острие лезвия. Угол между гранями в каждой паре является острым и предназначен для разрезания костной ткани, а угол между линиями пересечения граней в каждой паре – тупым и предназначен для раздвигания мягких тканей.

Медикаментозная терапия. Для этиотропной терапии были использованы противогрибковые препараты: Clotrimazole, Itraconazole, Ketoconazole, Fluconazole, Amphotericin В, Natamycin в дозах, соответствующих инструкции к препарату. С целью иммунокоррекции у пациентов с хроническим синуситом, ассоциированным с кандидозной инфекцией, в составе комплексной терапии был применен рекомбинантный интерлейкин – 1 бета, обладающий как заместительными, так и стимулирующими свойствами. Была использована методика Азнабаевой Л.Ф., Симбирцева А.С., Арефьевой Н.А. (2008): в первые сутки лечения препарат вводили внутривенно капельно разведенным в 500 мл изотонического раствора NaCl из расчета 5 нг/кг массы тела, а в последующие 5 дней -непосредственно в пораженную пазуху через катетер в концентрации 20 нг/мл в объеме 5 мл ежедневно.

Клиническую эффективность проводимой терапии оценивали по показателям Индивидуального Терапевтического Эффекта (ИТЭ), рассчитываемого

А1 – исходная степень выраженности симптомов,

А2 – степень выраженности симптомов после проведенного лечения.

Степень тяжести заболевания оценивали по вариационно-аналоговой шкале (ВАШ), соответствующей 10 делениям (10 баллам) до начала и в разные сроки после проведенного лечения. В оценку степени тяжести входили жалобы пациентов, клиническая и риноскопическая картина. При этом снижение степени тяжести ХС от исходного уровня на 40% и выше расценивали как высокий ИТЭ, на 20-40% – как средний, а ниже 10% – как его отсутствие. Затем вычисля-

ли общий терапевтический эффект (ОТЭ) в группе. Общий терапевтический эффект оценивали по проценту больных, продемонстрировавших положительный ИТЭ от лечения.

Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере в математических пакетах статистических программ Statistica 5,5 и Microsoft Office Excel (версия 7,0) с использованием корреляционного анализа, коэффициентов детерминации, а также методов вариационной статистики с расчетом среднего арифметического (М), доверительного интервала (m) для р<0,05, проверки гипотезы о равенстве средних по t-критерию Стьюдента. Для оценки статистической значимости отличия арифметических исследованных групп от средних арифметических в группе контроля использовался наблюдаемый уровень значимости для z – статистики.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате проведенного исследования грибковая этиология была установлена у 14% страдающих хроническим синуситом пациентов, проходивших обследование и лечение амбулаторно или в условиях ЛОР- стационаров г.Казани.

Из анамнеза были установлены наиболее вероятные факторы риска развития грибковой инфекции у обследованных больных: нерациональная антибактериальная терапия – 40,8% случаев, сахарный диабет – 14%, ятрогенные причины – 31,9%, неблагополучная экологическая обстановка – 4,7% случаев.

В большинстве случаев грибковое поражение околоносовых пазух не имело характерных клинических проявлений. Обращало на себя внимание длительное, часто рецидивирующее течение воспалительного процесса, отсутствие эффекта от проводимой стандартной терапии. Наиболее специфичной жалобой пациентов с поверхностным синоназальным микозом было ощущение жжения и зуда в полости носа. При других формах жалобы и степень выраженности симптомов зависели от длительности и тяжести течения хронического риноси-

нусита. В 10,4% случаев мицетомы верхнечелюстной пазухи заболевание протекало бессимптомно. Наиболее информативным из клинических методов было проведение эндоскопии носа и околоносовых пазух, при которой были выявлены различные признаки микотического поражения: белесоватые бляшки (19% случаев) и микровезикулы (15,2% случаев), характерные для кандидозного поражения, серо-коричневые корочки на фоне субатрофии слизистой оболочки, напоминающие заплесневелый хлеб (14,7случаев), некротические массы в полости носа и среднем носовом ходе (5,95% случаев). В 43,45% случаев в носовых ходах обнаруживался вязкий мукоидный секрет в небольшом количестве. При использовании риноскопов с различной оптикой при достаточно широком соустье можно было выявить некротические массы в верхнечелюстной и клиновидной пазухе. Кроме признаков, характерных для грибкового поражения, эндоскопия давала возможность оценить состояние внутриносовых структур, выявить признаки хронического риносинусита.

На РКТ околоносовых пазух у обследованных пациентов были выявлены признаки риносинусита в 96% случаев. Преимущество использования цифровой объемной томографии заключалось в возможности детально исследовать интересуемые зоны. Анализ РКТ околоносовых пазух в группе пациентов с поверхностным синоназальным микозом показал, в основном, наличие признаков катарального поли- или пансинусита. В двух случаях (13,3%) рентгенологически была диагностирована атрофия внутриносовых структур с расширением полости носа и уменьшением размеров верхнечелюстных пазух, что коррелировало с данными эндориноскопии. В данной группе аномалии строения внутриносовых структур отмечались относительно редко. Проведенный анализ рентген-компьютерных томограмм 72 больных хроническим синуситом, ассоциированным с грибковой инфекцией, показал наличие различных признаков хронического воспалительного процесса: гиперплазия слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта была выявлена в 100% случаев, из них признаки геми- или пансинусита отмечены в 32 (44,4%) случаев. Экссудат в верхнечелюстных пазухах определялся на 47 (65,3%) компьютерных то-

могр&чмах, на 15 (20,8%) – выявлен экссудативный полисинусит. Гиперплазия слизистой оболочки в области среднего носового хода, крючковидного отростка, сопровождающиеся блокадой воронки определялась на 37 (51,4%) РКТ околоносовых пазух. Кроме патологии околоносовых пазух были обнаружены структуральные изменения: искривления и гребни носовой перегородки в 73% случаев, буллезно измененная или парадоксально изогнутая средняя носовая раковина с одной или двух сторон – в 55,5%, гиперпневматическое строение клетки agger nasi — в 25% случаев.

В случаях грибкового шара (мицетомы) околоносовых пазух РКТ являлась, практически, основным методом диагностики данного заболевания: обнаружение в проекции пазухи гиперденсивной тени, окруженной рентгенологически менее плотными массами, было характерным диагностическим признаком в 95,3% случаев мицетомы. Также можно было выявить различные структуральные особенности, аномалии строения остиомеатального комплекса.

Хронический инвазивный грибковый синусит в наших наблюдениях (6 случаев) рентгенологически проявлялся картиной одностороннего хронического воспаления в одной или двух смежных околоносовых пазухах. При инвазив-ном грибковом поражении полости носа в околоносовых пазухах отмечались признаки воспаления, в полости носа присутствовали дополнительные средней плотности образования с узурацией костных элементов внутриносовых структур.

Таким образом, характерные для грибкового поражения рентгенологические признаки были выявлены только в случаях мицетомы околоносовых пазух, где данный метод являлся наиболее информативным в дооперационной диагностике заболевания.

Проведенное микологическое культуральное исследование показало, что ведущую роль в этиологии грибкового шара (мицетомы) околоносовых пазух играют плесневые грибы рода Aspergillus (85,8%). Преобладающей грибковой культурой в случаях хронического синусита, ассоциированного с грибковой инфекцией, был дрожжеподобный гриб Candida spp (84,8%). У 59 (74,8%) боль-

ных данной группы наблюдались только бактериально-кандидозные ассоциации. У 21,5% грибковая флора была представлена несколькими видами одного рода или несколькими родами. Так, в 8 (10,1%) случаях дрожжеподобные грибы Candida spp высевались в ассоциации с плесневыми грибами: с Penicillum spp в 4 случаях, с Aspergillus spp – в 3 случаях и в 1 случае – с грибом рода Fusarium. У 2 пациентов Aspergillus fiimigatus был высеян вместе с культурой Penicillum chrysogenum, у 1 – с грибом Trichophyton rubrum. Грибы рода Mucor были получены при посеве у 2 пациентов в комбинации с Aspergillus spp. Гриб Rodotorulla rubra в комбинации с Penicillum tardum был высеян из содержимого околоносовых пазух у 1 пациента и также у 1 пациента – вместе с Aspergillus fumigates и грибом Trichophyton. Таким образом, не только разнообразие бактериальной флоры при хроническом воспалении околоносовых пазух оказывает влияние на клинические проявления заболевания, также разнообразна и грибковая микрофлора, отягощающая его течение и оказывающая сопротивление стандартной антибактериальной терапии.

Candida spp являлись также основным этиологическим фактором в группе пациентов с поверхностным синоназальным микозом (71%). В случаях с ХИГС при культуральном микологическом исследовании были выявлены два представителя грибковой флоры, относящиеся к роду плесневых грибов: Aspergillus niger – у 1 пациента, у 3 пациентов – Aspergillus fumigates и у 2 пациенток -грибы рода Mucor. Результаты культурального микологического исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты культурального микологического исследования пациентов __с различными формами грибкового синусита_

Основная грибковая флора (>103) Поверхностный синона-зальный ми- Грибковый шар (мице-тома) ОНП ХС, ассоциированный с гриб- ХИГС (п=6)

коз (п= 85) ковой ин-

(n=21) фекцией (п=79)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Candida spp 15 71 5 5,9 67 84,8 –

Aspergillus niger 2 9,5 16 18,8 3 3,8 1 16,7

Aspergillus flavus – 24 28,2 – – _

Aspergillus fumigatus 4 19 33 38,8 5 6,3 3 50

Alternaria spp – – 3 3,5 – –

Penicillum spp 4 19 4 4,7 8 10,1

Fusarium spp – – – – 2 2,5

Rodotorulla rubra – – – – 3 3,8

Mucor spp – – – 2 2,5 2 33,3

Rhisopus nigricum – – – – 4 5,1

Trichophyton spp 1 4,8 – – 2 2,5 –

Поскольку в группе пациентов с ХС, ассоциированным с грибковой инфекцией, преобладающей грибковой культурой были грибы рода Candida (74,8%), с целью углубленного изучения особенностей течения воспалительного процесса, а также иммунологических механизмов его развития, больные с ХС, ассоциированным с кандидозной инфекцией, были выделены в отдельную подгруппу.

Согласно клинико-морфологической классификации синуситов, катаральная форма диагностирована у 22% больных данной подгруппы, серозно-гнойная – у 40,7%, гиперпластическая – у 27,1%, атрофическая – у 10,2% больных. Установлен видовой состав грибов рода Candida у исследуемых пациентов. Наиболее значимым в этиологическом плане выступает вид C.albicans – 39 больных (66,1%), он же является самым известным и изученным в клинической практике. За ним следуют менее известные: C.tropicalis – 9 (15,25%) больных, C.parapsilosis – 7 (11,9%) больных, C.guiliermondii – 3 (5,1%) пациента, C.crusei – 1 (1,7%) пациент. Анализ результатов клинического и культурального иссле-

дований позволил выявить корреляционное взаимодействие между клинико-морфологической формой воспалительного процесса околоносовых пазух и видом гриба Candida, а также его ассоциации с бактериальной флорой. По полученным данным, при всех клинико-морфологических формах синусита наиболее часто как в монокультуре, так и в ассоциации с бактериальной флорой встречается С.albicans (таблица 2).

Таблица 2

Видовой состав грибов рода Candida при различных клинико-морфологических формах ХС

Форма ХС Видовой состав грибов рода Candida (%)

1 2 3 4 5 6

Катаральная (N=13) 23,1 53,8 7,7 0 15,4 0

Серозно-гнойная (N=24) 0 54,2 16,6 20,8 4,2 4,2

Гипер-пластическая (N=16) 62,5 18,7 12,5 6,3 0 0

Атрофическая (N=6) 50 0 33,3 16,7 0 0

* 1 – С.albicans в монокультуре, 2 – С.albicans в сочетании с бактериальной флорой, 3 – C.tropicalis в сочетании с бактериальной флорой, 4 – C.parapsilosis в сочетании с бактериальной флорой, 5 – C.guillermondii в сочетании с бактериальной флорой, 6 – C.crusei в сочетании с бактериальной флорой.

Всем пациентам с ХС, ассоциированным с кандидозной инфекцией, было проведено исследование крови на наличие циркулирующего кандидозного антигена. Циркулирующий кандидозный антиген (маннопротеидный антиген клеточной мембраны гриба) был выявлен у 46 больных, что составило 77,97%. Высокий уровень антигенемии (10’5 -10″4 мг/мл) отмечался у 5 (10,87%), умеренный (10″7-10″6 мг/мл) – у 27 (58,7%) и низкий (10″9-10″8 мг/мл) – у 14 (30,43%) больных. Наличие кандидозного антигена в сыворотке больных ХС подтверждает проникновение грибковой инфекции в глубокие слои слизистой оболочки, а его концентрация указывает на активность воспалительного процесса и тяжесть течения заболевания. В результате проведенных исследований была установлена корреляция между клинической формой заболевания и уровнем кандидозного антигена в сыворотке крови. У пациентов с катаральной формой определялся, в основном, низкий уровень антигенемии 5 (38,46%) больных. Умеренный уровень был выявлен у 2 (15,39%) пациентов, высокого уровня не

было обнаружено ни у одного пациента этой группы. В группе пациентов с се-розно-гнойной формой заболевания высокое содержание кандидозного антигена было обнаружено у 2 (8,3%) больных, умеренное – у 8 (41,7%) и низкое – у 7(29,2%) больных. В группе с гиперпластической формой ХС высокий уровень антигена был выявлен у 3 (18,75%) пациентов. И у 13 пациентов этой группы (81,25%) определялся умеренный уровень антигенемии. Из 6 пациентов с атро-фической формой ХС у 4 (66,7%) содержание кандидозного антигена было умеренным, у 2 (33,3%) — низким. У 6 пациентов с катаральной формой хронического синусита и у 7 пациентов с серозно-гнойной формой заболевания в сыворотке крови кандидозный антиген не обнаружен.М в основной группе и группе сравнения не выявило достоверных различий. Содержание ЦИК было повышено в основной группе. Значительные изменения в основной группе установлены при анализе показателей фагоцитарной активности ней-трофилов. Было выявлено выраженное угнетение функциональной активности нейтрофилов с нарушением метаболического потенциала, функционального резерва клетки и формирование депрессии нейтрофильных фагоцитов. Так, у обследуемых пациентов по сравнению с контрольной группой отмечалось достоверное снижение фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, отмечено повышение спонтанного НСТ-теста, снижение стимулированного НСТ-теста и фагоцитарного резерва. Фагоцитарные дисфункции в группе исследования были выявлены в 87,5% случаев, что в 3,5 раза (р<0,001) было больше, чем в группе сравнения, в которой подобные изменения были обнаружены у 25% больных. Данные исследования иммунного статуса представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели иммунного статуса у больных ХС, ассоциированным с грибами рода Candida

Показатель Группа

основная (п=40) сравнения (п=20)

CD3 -Т-лимфоциты (%) 59,5±3,2 (р<0,001) 79,2±6,3

CD3 -Т-лимфоциты (х107л) 1,13±0,31 1,18±0,43

CD4 Т-лимфоциты (%) 27,2±2,8 (р<0,001) 38,3±4,7

С04-Т-лимфоциты (хЮ’/л) 0,51±0,14(р<0,001) 0,75±0,11

С08-Т-лимфоциты (%) 22,0±2,8 21,4±3,7

С08-Т-лимфоциты (х107л) 0,50±0,21 0,51±0,24

CD4/CD8 1,23±0,1 (р<0,01) 1,75±0,2

С016-В-лимфоциты (%) 18,2±3,4 20,1±2,3

IgA (г/л) 2,1±0,3 2,2±0,4

[rG (г/Л) 9,8±1,3 10,1±1,8

IgM (г/л) 1,5±0,2 1,6±0,3

ЦИК (ед.оп.пл.) 0,04б±0,005 (р<0,05) 0,036±0,003

ФИ (%) 35,4±1,2 (р<0,001) 58,2±3,2

ФЧ 2,23±0,13 (р<0,05) 3,3±0,12

НСТсп-тест (%) 26,4±2,3 (р<0,01) 19,1±3,2

НСТст-тест (%) 1 32,6±1,8 (р<0,001) 56,5±2,4

Полученные данные состояния иммунного статуса дают основание предполагать, что в основе развития кандидозной инфекции у больных хроническим синуситом лежат нарушения клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов.М, ЦИК, ФИ, ФЧ, НСТ – теста.

В группе пациентов с поверхностным синоназальным микозом, страдающих сахарным диабетом или имеющих хронические воспалительные заболева-

ния, в 23,8% случаев в иммунном статусе отмечалось снижение показателей клеточного звена и фагоцитарной активности нейтрофилов. В 76,2% случаях поверхностного синоназального микоза, развившегося в результате только местных причин – трофических нарушений слизистой оболочки, перенесенных хирургических вмешательств, воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и т.д., статистически достоверных изменений в показателях иммунного статуса по сравнению с референтными значениями выявлено не было.

В 8% случаев мицетомы в иммунном статусе отмечались нарушения Т-клеточного звена (снижение относительного и абсолютного количества CD3 и CD4, соотношения CD4/CD8 и фагоцитарные дисфункции), у 12,9% – только снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, что клинически проявлялось наличием длительно протекающего хронического воспалительного процесса в пораженных пазухах.

Проведенное гистологическое исследования 68 образцов слизистой оболочки околоносовых пазух, полученных при биопсии или во время хирургического вмешательства, показало, что грибковые поражения слизистой оболочки околоносовых пазух морфологически проявляются в трех основных вариантах. В первом случае преобладают дистрофические и некротические изменения, В ряде случаев эпителиальный покров нарушается с образованием обширных язвенных дефектов. Часто на поверхности эпителия или язвенного дефекта обнаруживаются скопления почкующихся форм псевдомицелия грибов Candida, которые местами проникают вглубь эпителиальной выстилки, иногда вплоть до собственной пластинки. Часто встречаются обширные участки некроза, содержащие лейкоцитарно-некротические массы. В некротических массах, образующих грибковое тело обнаруживаются только гомогенные бесструктурные элементы с округлыми фрагментами грибов, иногда подверженных глыбчатому распаду.А. Во второй группе наблюдений некротические процессы менее выражены, в большинстве наблюдений происходит разрастание грануляционной ткани с большим количеством клеток. Элементы грибов при этом выявляются как в эпителии и очагах некроза, так и в грануляционной ткани. Иммуногистохими-ческий анализ показал уменьшение количества гранулоцитов и увеличение числа СЭ2, СОЗ Т-лимфоцитов, а также СЭ68 макрофагов. В третьей группе наблюдений на первый план выступают явления хронического воспаления, часто с фиброзом и формированием гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток, окруженных валом из лимфоцитов и макрофагов. Иммуногистохимическое исследование выявило в описанных выше туберкулоидных гранулемах содержание большого количества СЭ68 макрофагов, СБ2, СЭЗ Т-клеток (особенно по периферии) и единичные СЭ20 В-лимфоциты. Содержание гранулоцитов, дающих положительную реакцию с МКАТ к миелопероксидазе, меньше, чем в первых двух группах наблюдений. Также значительно был снижен или практически отсутствовал синтез 1§А. В целом, нарушения местного иммунитета были выявлены в 92% образцов. Обнаруженные в тканях грибковые элементы подтвердили этиологию заболевания. В 3% случаев отмечалось проникновение грибков в глубокие слои слизистой оболочки, поражение ими сосудистой стенки, что подтверждало клинические данные инвазивного грибкового поражения.

Полученные результаты клинического, рентгенологического (РКТ), микологического, морфологического, иммунологического обследования в исследуемых группах позволили выработать алгоритм лечения, включающий комплексную медикаментозную терапию и хирургическое вмешательство по показаниям.

Для хирургического подхода к верхнечелюстной пазухе через клыковую ямку была разработана усовершенствованная модель троакара, позволяющая снизить травматичность вмешательства. Преимущества использования данного троакара были доказаны в эксперименте на лабораторных животных (18 кроли-

ков). Морфологический материал, полученный после микрогайморотомии стандартным троакаром, был включен в 1-ю группу, а морфологический материал, полученный после микрогайморотомии при помощи модифицированного троакара, во 2-ю группу исследования. Как показало гистологическое исследование, регенераторные процессы в операционной ране происходили быстрее в серии, где был применен модифицированный троакар. Уже на 3-й сутки на фоне посттравматических воспалительных изменений в большинстве образцов 2-й группы были обнаружены признаки начинающегося заживления с формированием грануляционной ткани, пролиферацией капилляров и миграцией фиброб-ластов. В ряде образцов 1-й группы отмечалось нарастание воспалительного процесса с наличием большого количества лейкоцитарно-некротических масс и без всяких признаков репарации. На 7-е сутки во всех наблюдениях со сформированной на предыдущих этапах грануляционной тканью в препаратах 2-й группы происходило развитие фиброзной ткани с разрастанием коллагеновых волокон и началом остеогенеза. В препаратах 1-й группы заживление развивалось медленнее. Кроме того, в отдельных образцах 1-й группы имело место формирование хрящевой ткани в виде островков, а иногда и обширных участков среди соединительнотканных элементов. В этой же группе встречались образцы с прогрессированием некротических процессов, сохранением воспалительной реакции и с незначительной организацией кровоизлияний и некротических масс. На 14-е сутки в большинстве образцов 2-й группы фиброзная ткань трансформировалась в грубоволокнистую кость с балочным строением. Перфо-ративное отверстие во всех наблюдениях данной группы было полностью закрыто. Хотя в препаратах 1-й группы также имели место репаративные процессы, но по срокам они отставали от 2-й группы. Так, наряду с выраженным ос-теогенезом здесь сохранялись случаи с наличием лишь его начальных проявлений на фоне разрастания соединительной ткани.

Показанием к хирургическому вмешательству у пациентов с грибковыми синуситами являлось наличие инвазивного грибкового поражения, мицетомы околоносовых пазух и наличие структуральных особенностей и аномалий

строения латеральной стенки полости носа, способствующих поддержанию воспалительного процесса в околоносовых пазухах. Использовались методики эндоскопической функциональной риносинусохирургии. Исключение составляли пациенты с ХИГС, которым было выполнено радикальное хирургическое вмешательство с удалением всех пораженных тканей.

С целью сравнения результатов хирургического лечения грибкового тела верхнечелюстной пазухи с использованием классического и модифицированного троакаров пациенты были разделены на 2 группы. В основной группе (51 пациент) был применен модифицированный троакар. В группу сравнения вошли 13 пациентов, которым был применен классический троакар с плоскими гранями. В обеих группах пациентам после иньекции ультракаина при помощи троакара производилась трепанация кости в области клыковой ямки. Применение эндоскопов с оптикой 0°, 30° и 70° и диаметром 4,5 мм и 2,7 мм и наличие вырезки в канюле троакара позволяло детально осмотреть все отделы пазухи и тщательно удалить все патологическое содержимое. Хирургическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе заканчивалось созданием условий для восстановления ее аэрации. При необходимости производилась коррекция внутриносовых структур под эндоскопическим контролем. При использовании модифицированного троакара с вогнутыми гранями трепанация производилась качательными движениями в направлении лезвий троакара с тем, чтобы кость вместе с надкостницей надрезалась в форме лепестков, после чего «лепестки» прогибались в просвет пазухи. После удаления троакара такие «лепестки» благополучно возвращались в исходное положение, закрывая трепанационное отверстие. Даже при наличии достаточно толстой передней стенки костные отломки не попадали в просвет верхнечелюстной пазухи, оставаясь фиксированными к надкостнице. При применении троакара с плоскими гранями практически во всех случаях при трепанации костной стенки происходила фрагментация костных отломков, часть из которых попадала в просвет пазухи. Для объективизации жалоб пациентов в послеоперационном периоде была использована десятибальная визуальная аналоговая шкала (ВАШ). В течение периода реабили-

тации – 7 дней – пациентам обеих групп предлагалось оценить следующие жалобы: боли в области операционной раны, отечность мягких тканей в проекции оперированной пазухи, заложенность носа с нарушением носового дыхания, дискомфорт при жевании на стороне оперированной пазухи. Большей выраженности симптомов соответствовало большее количество делений шкалы. Сравнительные данные представлены на рис. 1 и рис. 2.

1-й 2-й 3-Й 4-й 5-й 6-й 7-й день день день день день день день

1-Й 2-Й 3-Й 4-Й 5-Й 6-Й 7-Й

деньденьденьденьденьденьдень

Рис. 1. Динамика жалоб пациентов: справа – боли, слева – отека мягких тканей в области операции после гайморотомии с использованием модифицированного (основная группа) и классического троакара (группа сравнения) по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

1-й день2-й деньЗ-й день4-й день5-й даньб-й день7-й день

Рис. 2. Динамика жалоб пациентов: дискомфорт при жевании на стороне оперированной пазухи после применения модифицированного (группа исследования) и классического (группа сравнения) троакара по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Как видно из представленных диаграмм, жалобы пациентов после перенесенного хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе, за исключением жалоб на затрудненное носовое дыхание, в группе исследования регрессируют значительно быстрее, чем в группе сравнения. Динамика жалоб

на заложенность носа в обеих группах значительно не отличается, поскольку в обеих группах были произведены аналогичные эндоназальные вмешательства. Нарушение трудоспособности пациентов в группе исследования составила в среднем 6,9 (± 1,6) дней, в группе сравнения – 10,2 (± 1,3) дней.

Медикаментозная терапия пациентам с грибковыми синуситами проводилась в зависимости от формы заболевания. Устранение или уменьшение действия причины, вызвавшей грибковое поражение, было обязательным условием при назначении лечения. Системная противогрибковая терапия проводилась пациентам с инвазивной формой грибкового поражения околоносовых пазух, хроническим синуситом, ассоциированным с грибковой инфекцией и при поверхностном синоназапьном микозе, вызванным грибом рода Candida. Использовался противогрибковый препарат в соответствии с чувствительностью микрофлоры в дозах, рекомендованных инструкцией к препарату.

В случае грибкового шара (мицетомы) околоносовых пазух при отсутствии инвазии грибка в ткани, о чем свидетельствовали данные эндоскопии: нормальный цвет слизистой оболочки без визуальных признаков воспаления, грануляций, гнойного отделяемого, а также результаты гистологического исследования, необходимости в системной антибактериальной и антифунгальной терапии не было. Больным в послеоперационном периоде проводилось промывание оперированной пазухи через катетер антисептическими препаратами, носовой душ изотоническим раствором хлорида натрия. При наличии гнойного воспаления в пазухе пациенту проводилась системная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения, респираторные фторхинолоны, макролиды), при наличии антибиотикограммы – по чувствительности микробной флоры. В качестве местного антисептика применялся препарат бетадин, обладающий также и фунгицидными свойствами.

Пациентам с поверхностным микозом слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, развившемся в результате перенесенного хирургического вмешательства или на фоне суб- или атрофического риносинусита, лечение также начинали с местных процедур, способствующих увлажнению слизистой обо-

лочки. Эффективность и длительность проводимого лечения контролировалась клиническими данными и результатами микробиологического исследования. При поверхностном синоназальном микозе местно в форме аппликаций или введения в околоносовые пазухи был применен раствор Амфотерицина В в дозе 25 мг/5 мл 0,9% раствора ИаС1 у 5 (23,8%) пациентов. При хроническом синусите, ассоциированным с грибковой инфекцией, всем пациентам назначалась системная противогрибковая и, при необходимости, антибактериальная терапия в терапевтических дозах с учетом наибольшей чувствительности микробной флоры по данным культурального исследования. Итраконазол получали 16 (20,3%) пациентов, кетаконазол 3 (3,8%) пациента, флюконазол был применен у 47 (59,5%) больных, натамицин получали 9 (11,4%), тербинафин – 4 (5%). Пациенты с инвазивной формой грибкового поражения носа и околоносовых пазух получали противогрибковую и иммунокорригирующую терапию после проведенного хирургического лечения. Противогрибковые препараты назначались системно и вводились местно в пораженные пазухи. Для местного и системного введения был использован препарат Амфотерицин В у 4 больных. Итраконазол внутрь получили 2 пациента. Данные проведенной противогрибковой терапии представлены в таблице 4.

Иммунокорригирующая терапия проводилась в случаях клинического проявления ВИН, подтвержденной данными иммунного статуса. В комплексном лечении пациентов с целью иммунокоррекции нами был применен реком-бинантный интерлейкин – 1 бета по методике, предложенной Л.Ф. Азнабаевой и др. (2008). Действие рекомбинантного интерлейкина – 1 бета направлено, прежде всего, на активацию иммунокомпетентных клеток в очаге повреждения тканей и внедрения патогенов. Он способствует повышению функциональных свойств нейтрофилов, активирует компоненты комплемента, стимулирует пролиферацию фибробластов, способствует синтезу антиоксидантных ферментов. По данным Ю.К. Янова и др. (2005), у большинства больных хроническим гнойным синуситом отмечается недостаток продукции 1Ь – 1р, который сопровождается функциональной несостоятельностью иммунной системы, в частно-

сти снижением функциональной активности фагоцитов к дрожжеподобным грибам. На местном уровне отмечаются низкие показатели функциональных свойств нейтрофилов, незавершенность фагоцитоза, высокие значения внеклеточной пероксидазной активности в сочетании с невысокими показателями содержания иммуноглобулинов.

Таблица 4

Противогрибковая терапия пациентов с различными формами грибкового синусита

Препарат Доза препарата Путь введения Поверхностный си-ноназапь-ный микоз п=21(% пациентов) ХС, ассоциированный с грибковой инфекцией п=79(% пациентов) ХИГС (п=6) (% пациентов)

Itraconazole (Орунгал, Орунгамин) 100-200 мг 1 раз в сутки 7-15 дн. Перорально 20,3 33,3

Ketoconazole (Низорал) 200 мг 1 раз в сутки 7-10 дн. Перорально 3,8

Fluconazole (Дифлюкан, Флюконазол, Флюкостат) 50-100 мг 1 раз в сутки 15-30 дн. Перорально 59,5

Amphotericin В 200-500 тыс. Ед 2 раза в сутки 10-14 дн. Перорально 66,7

25 тыс. Ед в 5,0 мл 0,9% раствора ЫаС1 В виде аппликации или в пораженную пазуху 23,8 66,7

Natamycin (Пимафуцин) 100 мг 4 раза в день 10-12 дн. Перорально 11,4

Terbinafine (Тербизил, Ламизил) 250 мг 2 раза в день 7-10 дн. Перорально 5

Исходя из результатов проведенного обследования, были определены критерии для назначения рекомбинантного интерлейкина – 1 бета при исследованных формах грибкового синусита:

1. Клинические проявления вторичной иммунной недостаточности, подтвержденные данными иммунного статуса.

2. Морфологические данные грибкового поражения околоносовых пазух с выявленными признаками грибковой инвазии: проникновение грибка в глубокие слои слизистой оболочки и подлежащие ткани, поражение сосудистой стенки.

Проведена клиническая оценка комплексного лечения пациентов с ХС, ассоциированным с кандидозной инфекцией, с применением рекомбинантного интерлейкина – 1 бета. С целью оценки эффективности применения препарата, пациенты с ХС, ассоциированным с кандидозной инфекцией, были разделены на 2 группы: основную группу (38 человек) составили пациенты, получавшие в составе комплексной терапии рекомбинантный интерлейкин – 1 бета. В группе сравнения (21 пациент) терапия данным препаратом не проводилась. Все пациенты получали антибактериальную и противогрибковую терапию в соответствии с чувствительностью микробной флоры. Клиническую оценку эффективности проводимого лечения проводили по показателям Индивидуального Терапевтического Эффекта (ИТЭ), затем вычисляли Общий Терапевтический Эффект (ОТЭ) в группе. Общий терапевтический эффект оценивали по проценту больных, продемонстрировавших положительный ИТЭ от лечения.

Для сравнения эффективности лечения в обеих группах были использования показатели ОТЭ, эндоскопии полости носа, результатов иммунологического и культурального микологического обследования через 12 недель до проведенного лечения. Общий терапевтический эффект в группе пациентов, получавших рекомбинантный интерлейкин – 1 бета, составил 89,6%, в группе сравнения – 45,3%. Отмечалась положительная динамика риноскопической картины в основной группе у 36 (92%) пациентов: исчезновение корочек, белесых бля-

шек и микровезикул на слизистой оболочке носовых раковин и латеральной стенке полости носа, уменьшение гиперемии и отека носовых раковин, отсутствие тягучего мукозного секрета. В труппе сравнения улучшение данных эндоскопии полости носа отмечено у 13 (61,9%) пациентов.

Отрицательные результаты культурального микологического исследования (полное отсутствие грибковой флоры или присутствие ее в виде единичных колоний) после проведенного лечения в обследуемой группе наблюдались у 35 (92%) больных, в контрольной группе – у 9 (42,9%).

Динамика результатов исследования иммунного статуса до- и после проведенного лечения наиболее показательно демонстрирует эффективность применения рекомбинантного интерлейкина — 1 бета в составе комплексной терапии у пациентов основной группы (таблица 5). Так, в обследуемой группе отмечается достоверное повышение относительного количества СОЗ Т-лимфоцитов, относительного и абсолютного количества СЭ4 Т-лимфоцитов и соотношения С04/СЭ8, ФИ и ФЧ, НСТст-теста и ФР, снижение НСТсп-теста. В контрольной группе, не получавшей иммунокорригирующую терапию, достоверных изменений со стороны показателей иммунного статуса не отмечено.

Таблица 5

Показатели иммунного статуса пациентов с ХС, ассоциированным с кандидозной инфекцией до лечения и через 12 недель после лечения

Показатель Группа

Обследуемая (п=38) Сравнения (п=21)

до лечения после лечения до лечения после лечения

1 2 3 4 5

СОЗ (%) 59,5±3,2 74,3±3,9 (р<0,001) 59,2±3,3 62,4±3,6

СОЗ (абс) 1,13±0,31 1,18±0,4 1,13±0,3 1,13±0,4

СВ4 (%) 27,2±2,8 36,7±3,4 (р<0,001) 27,3±2,7 27,8±2,9

С04(абс) 0,51±0,14 0,66±0,13 (р<0,01) 0,51±0,15 0,51±0,14

СБ8 (%) 22,0±2,8 22,5±2,9 22,1±2,8 22,5±2,9

СЭ8 (абс) 0,50±0,21 0,51±0,22 0,52±0,24 0,52±0,23

СЭ4/СВ8 1,23±0,1 1,63±0,1 (р<0,001) 1,23±0,1 1,23±0,2

1 2 3 4 5

CD 19 (%) 14,7±2,9 14,6±2,6 14,7±2,7 14,5±2,6

IgA (г/л) 2,2±0,3 2,0±0,4 2,0±0,3 1,9±0,4

IgG (г/л) 9,8±1,3 10,2±1,4 9,7±1,4 10,1±1,3

IgM (г/л) 1,6±0,3 1,5±0,3 1,5±0,2 1,7±0,2

ФИ (%) 35,2±1,2 48,6±1,3 (р<0,001) 35,5±1,1 35,9±1,2

ФЧ 2,23±0,13 4,9±0,12 (р<0,01) 2,21±0,13 2,24±0,13

НСТсп-тест 26,4±1,7 14,9±1,9 (р<0,001) 26,8±1,8 25,4±1,6

НСТст-тест 32,6±1,8 45,6±1,7 (р<0,001) 32,8±1,8 33,1±1,8

ФР 6,2±2,7 30,7±2,6 (р<0,001) 6,0±2,2 7,7±2,6

Был отмечен рецидив заболевания у 3 пациентов в основной группе, что составило 7,9%, в то время, как в группе сравнения в течение трех месяцев был выявлен рецидив заболевания у 9 пациентов (31%). Рецидивы заболевания отмечались у пациентов с некомпенсированным сахарным диабетом и сопутствующей соматической патологией.

Таким образом, применение рекомбинантного интерлейкина – 1 бета в комплексном лечении пациентов с ХС, ассоциированным с кандидозной инфекцией, эффективно воздействует на клиническое течение заболевания, снижает риск развития рецидива грибкового воспаления, оказывает иммуностимулирующее действие, что подтверждается данными исследования иммунного статуса.

Выводы

1. Грибковое поражение околоносовых пазух встречается у 14% пациентов с хроническим синуситом. Основными представителями грибковой культуры в 45,5% являются грибы рода Candida, в 47,6% – рода Aspergillus.

2. Основными факторами риска развития грибковой инфекции у обследованных пациентов с хроническими синуситами являлись нерациональная антибактериальная терапия в 40,8% случаев, сахарный диабет в 14%, ятроген-

ные причины в 31,9% и неблагополучная экологическая обстановка в 4,7% случаев.

3. Совокупность данных разработанного комплексного обследования пациентов с хроническими синуситами с использованием клинического, микологического, иммунологического, рентгенологического (РКТ), морфологического методов позволяет определить клиническую форму грибкового поражения околоносовых пазух.

4. Гистологическое исследование выявило 3 варианта морфологических изменений при грибковом поражении околоносовых пазух: 1) с преобладанием некротических и дистрофических процессов, 2) с преобладанием гиперпластических процессов с разрастанием грануляционной ткани и 3) явления хронического воспаления с фиброзом и формированием гранулем. Грибковые элементы были обнаружены в 100% случаев, инвазивный характер грибкового процесса – в 3%.

5. Результаты иммуногистохимического анализа показали угнетение местного иммунитета у пациентов с различными формами грибкового синусита в 92% случаев.

6. У пациентов с ХС, ассоциированным с кандидозной инфекцией, по данным иммунного статуса в 70% случаев отмечаются нарушения Т-клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов, в 17,5% изолированное нарушение системы фагоцитов, в 5% – Т-клеточного звена.

7. Применение модифицированного троакара при хирургическом вмешательстве на верхнечелюстной пазухе способствует снижению травматич-ности операции, сокращению сроков реабилитации пациентов на 3,4 дня.

8. Показанием к применению рекомбинантного интерлейкина – 1 бета у пациентов с грибковыми синуситами являются клинические проявления вторичной иммунной недостаточности, подтвержденной результатами иммунологического обследования.

9. Применение рекомбинантного ин терлейкина – 1 бета в комплексном лечении хронических синуситов, ассоциированных с кандидозной инфек-

цией, улучшает результаты лечения данного заболевания, оказывает иммуностимулирующее действие, снижает риск развития рецидива грибкового воспаления на 23,1%.

Практические рекомендации

1. При оказании медицинской помощи пациентам с наличием факторов риска необходимо предусмотреть меры профилактики развития грибковой инфекции.

2. Пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство в полости носа, околоносовых пазухах, требуется послеоперационное наблюдение с выполнением процедур, направленных на увлажнение слизистой оболочки, повышение ее регенераторного потенциала.

3. В комплекс диагностических мероприятий при обследовании пациентов с длительно протекающими риносинуситами необходимо включать, помимо клинического обследования, РКТ околоносовых пазух, микробиологическое (в том числе микологическое культуральное), гистологическое и иммунологическое исследование.

4. Клиническое обследование пациентов с хроническими синуситами должно включать эндоскопию полости носа, носоглотки и доступных для осмотра околоносовых пазух.

5. Устранение или снижение влияния факторов риска является важной составной частью плана лечебных мероприятий, проводимых пациентам с грибковыми синуситами.

6. Тактика лечения пациентов с грибковыми синуситами должна определяться формой и характером грибкового поражения, наличием сопутствующей патологии и анатомо-физиологических особенностей носа и околоносовых пазух.

7. Пациентам с хроническим синуситом, ассоциированным с грибковой инфекцией, антимикробная терапия должна проводиться с учетом вида возбудителя и данных антибиотикограммы.

8. При наличии местной или системной иммунологической недостаточности у пациентов с грибковыми синуситами, подтвержденной лабораторными исследованиями, рекомендуется проведение иммунокорригирующей терапии в составе комплексного лечения.

9. Препаратом выбора для проведения иммунологической коррекции у пациентов с различным формами грибкового синусита может служить препарат рекомбинантного интерлейкина – 1 бета, обладающий как заместительными, так и стимулирующими свойствами.

10. Основным методом хирургического лечения неинвазивных форм грибкового синусита является метод эндоскопической функциональной рино-синусохирургии с применением малоинвазивной хирургической техники.

11. Хирургическое вмешательство, как основная часть комплексного лечения инвазивной формы грибкового синусита, должно производиться в соответствии с принципами аблации с последующим диспансерным наблюдением пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Морозова О.В. Современные аспекты хирургического лечения хронического гипертрофического ринита // Российская ринология. – 2005. – №1. -С.26-29.

2. Морозова О.В., Красножен В.Н. Метод комбинированного лечения аллергического грибкового синусита // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. – Н.Новгород, 2006. – С. 296-297.

3. Морозова О.В., Красножен В.Н. Выбор метода лечения хронического грибкового синусита // Практическая медицина. – 2006. – №1 (15). – С. 3-4.

4. Морозова О.В. К вопросу о диагностике и лечении мицетомы верхнечелюстной пазухи // Практическая медицина. – 2006. -№1 (15). – С.12-13.

5. Морозова О.В. Применение новых технологий в лечении мицетом околоносовых синусов // Вестник оториноларингологии. – 2006. – Прил. – №5. -С. 230-231.

6. Морозова О.В., Красножен В.Н. О диагностике хронических грибковых синуситов // Российская оториноларингология. – 2007. – Прил. – С. 301305.

7. Морозова О.В., Красножен В.Н. Опыт лечения различных форм грибкового синусита // Российская оториноларингология. — 2007. – Прил. – С. 306-308.

8. Морозова О.В., Красножен В.Н. Малоинвазивный способ лечения верхнечелюстного грибкового синусита // Российская ринология. – 2007. – №2. -С. 90-91.

9. Морозова О.В. Применение Беталейкина при поверхностном микозе носа и околоносовых синусов // Вестник оториноларингологии. – 2007. – №5. -Прил.-С. 290-291.

10. Морозова О .В., Зиннатуллина JI.T. Значение эндоскопии в диагностике грибкового риносинусита // Вестник оториноларингологии. – 2007. – №5. -Прил.-С. 166-167.

11. Морозова О.В., Зиннатуллина JI.T., Красножен В.Н. Применение изопринозина в лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита // Вестник оториноларингологии. — 2007. – №5. – Прил. – С.283.

12. Морозова О.В., Красножен В.Н. Клинико-диагностические особенности синуситов, осложненных грибковой инфекцией // Вестник оториноларингологии. – 2008. – №5. – Прил. – С.185-186.

13. Морозова О.В. Грибковое тело лобной пазухи // Вестник оториноларингологии. – 2008. – №6. – С.40-41.

14. Морозова О.В. Современные методы диагностики и лечения грибковых синуситов // Вестник оториноларингологии. – 2008. – №6. – С.25-28.

15. Красножен В.Н., Цыплаков Д.Э., Сучкова А.Г., Морозова О.В., Алиметов А.Х. Экспериментально-морфологическое обоснование хирургического лечения околоносовых пазух // Вестник оториноларингологии. – 2008. -№6. – С.12-13.

16. Красножен В.Н., Сучкова А.Г., Морозова О.В., Алиметов А.Х. Кли-

ническое применение модифицированного троакара при лечении заболеваний верхнечелюстных пазух // Вестник оториноларингологии. – 2008. – №6. – С. 23-24.

17. Красножен В.Н., Сучкова А.Г., Морозова О.В., Алиметов А.Х. Применение троакара собственной конструкции при лечении патологии верхнечелюстных пазух // Медицинские кадры XXI века (Бишкек). – 2008. – №3. -С.38-40 (Материалы республиканской научно-практ. конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии»).

18. Красножен В.Н., Маланичева Т.Г., Морозова О.В. Течение и особенности терапии аллергического ринита с колонизацией слизистой оболочки полости носа грибами рода CANDIDA у детей школьного возраста // Медицинские кадры XXI века (Бишкек). – 2008. – №3. – С.44-47 (Материалы республиканской научно-практ. конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии»),

19. Морозова О.В., Красножен В.Н. Тактика лечения пациентов с различными формами грибкового синусита // Медицинские кадры XXI века (Бишкек). – 2008, №3. – С. 47-50 (Материалы республиканской научно-практ. конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии»),

20. Красножен В.Н., Цыплаков Д.Э., Сучкова А.Г., Морозова О.В., Алиметов А.Х. Клинико-экспериментальное обоснование хирургического лечения верхнечелюстных пазух // Медицинские кадры XXI века (Бишкек). -2008. – №3. – С. 50-51 (Материалы республиканской научно-практ. конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии»).

21. Красножен В.Н., Маланичева Т.Г., Морозова О.В. Клиническое течение и особенности лечения аллергического ринита у детей, протекающего на фоне колонизации слизистой оболочки полости носа грибковой инфекцией // Городское здравоохранение. – 2008. – №6. – С. 7-10.

22. Морозова О.В., Красножен В.Н. Роль грибковой инфекции в этиологии риносинуситов // Городское здравоохранение. – 2008. – №6. – С. 16-19.

23. Красножен В.Н., Морозова О.В. Грибковые синуситы. Клиника, ди-

агностика, лечение: Учебное пособие для врачей. – Казань, 2008.-28 с.

24. Морозова О.В., Красножен В.Н. Диагностические особенности различных форм грибкового синусита // Материалы 2-й Дальневоточной конференции «Наука и практика в оториноларингологии». – Хабаровск, 2009. – С.54-59.

25. Морозова О.В., Красножен В.Н. Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении хронических риносинуситов, ассоциированных с канди-дозной инфекцией // Российская ринология. – 2009. – №4. – С.4-7.

26. Морозова О.В., Красножен В.Н., Цыплаков Д.Э. Иммуноморфоло-гические особенности хронического ринита // Вестник оториноларингологии. -2009. – №5. -С. 16-19.

27. Морозова О.В., Красножен В.Н. Диагностика и лечение различных форм неаллергического ринита: Учебное пособие для врачей. – Казань, 2010. -26 с.

28. Морозова О.В., Красножен В.Н., Цыплаков Д.Э. Иммуноморфоло-гическое исследование слизистой оболочки околоносовых пазух при грибковом поражении // Российская оториноларингология. – 2010. – Прил. – №2. – С. 368372.

29. Морозова О.В., Красножен В.Н. Диагностика грибковых синуситов // Материалы межрегиональной научно-практ. конференции оториноларингологов: Актуальные вопросы лекарственной терапии в оториноларингологии. -Новокузнецк, 2010. – С.37-41.

30. Морозова О.В. Применение Беталейкина в комплексном лечении больных хроническим риносинуситом, ассоциированным с грибковой инфекцией // Вестник оториноларингологии. – 2010. – №5. – Прил. – С.16-19

31. Морозова О.В., Красножен В.Н. Клинические особенности и тактика ведения пациентов с кандидозным поражением полости рта и глотки // Практическая медицина.-2011. -№3. – С. 31-34.

32. Морозова О.В. Использование цифровой объемной томографии в диагностике мицетомы верхнечелюстной пазухи // Вестник эксперименталь-

ной и клинической хирургии. – 2011. – Т. IV, №2. – С. 365-367.

33. Красножен В.Н., Морозова О.В., Гайсина А.Н., Литовец Т.С. Новый подход в лечении хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Российская ринология. – 2011. -№2. – С. 13-14.

34. Морозова О.В., Маланичева Т.Г. Иммунотерапия хронических ри-носинуситов, ассоциированных с грибковой инфекцией // Цитокины и воспаление. – 2011. – Т. 10, №3. – С. 135-140.

35. Морозова О.В. Профилактика респираторной инфекции у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство // Вестник оториноларингологии. – 2011.- №6. – С. 88-90.

36. Морозова О.В. Особенности диагностики и лечения синуситов, ассоциированных с грибковой инфекцией // Российская оториноларингология. -2011.-№6 (55). – С. 101-105.

37. Морозова О.В., Красножен В.Н., Цыплаков Д.Э. Морфологические аспекты хронического грибкового синусита// Цитокины и воспаление. – 2011. -Т. 10.-№4. -С. 91-94.

38. Морозова О.В. Роль грибковой инфекции в этиологии риносинуси-тов // Практическая медицина. – 2012. -№2(57), с.201-203.

Список сокращений

Ar – антиген Ат- антитела

АГС — аллергический грибковый синусит

БХЭ — бутилхолинэстераза

БТХИ – бутирилтиохолин иодид

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

ВИН – вторичная иммунологическая недостаточность

ИТЭ — индивидуальный терапевтический эффект

ИФС – иммуноферментный сенсор

МКАТ — моноклональные антитела

МЦТ – мукоцилиарный транспорт

НСТсп – спонтанный тест восстановления нитросинего тетразолия НСТст – стимулированный тест восстановления нитросинего тетразолия ОТЭ — общий терапевтический эффект ФИ – фагоцитарный индекс ФР – фагоцитарный резерв ФЧ – фагоцитарное число

ХИГС – хронический инвазивный грибковый синусит ХС – хронический синуснт B-SA – биотин – стрептавидин B-SA – биотин -стрептавидин

Подписано в печать 5.04.2012г. Формат 60×84’/i6. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ М-17. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: [email protected]

Грибковый синусит – Fungal sinusitis

Воспаление придаточных пазух носа из-за грибковой инфекции

Грибковый синусит является воспалением облицовочной оболочки из придаточных пазух носа из – за грибковую инфекцию. Встречается у людей со сниженным иммунитетом . Чаще всего поражается верхнечелюстная пазуха. Грибы, вызывающие грибковый синусит, – это Aspergillus fumigatus (90%), Aspergillus flavus и Aspergillus niger . Грибковый синусит чаще всего встречается у людей среднего возраста. Сахарный диабет – наиболее частый фактор риска.

Типы

Типы грибкового синусита основаны на инвазивном и неинвазивном :

Признаки и симптомы

Люди с грибковым синуситом чаще всего проявляют такие черты, как лицевая боль и боль вокруг глаз, заложенность носа , ринорея ( насморк ), головная боль , позже может развиться офтальмоплегия (паралич глазных мышц).

Патофизиология

Механизм грибкового синусита зависит от того, какая форма, например:

• Острая молниеносная форма – грибок проникает в сосуды, вызывая тромбоз, некроз с минимальным воспалением.
• Хронический инвазивный – гифы грибка проникают в ткань, оставляя некроз с минимальным воспалением
• Гранулематозная форма – инвазивные гифы проникают в ткань с воспалением и неказеозной гранулемой (с инородными телами).
• Сапрофитная инфекция – рост грибка на слизистых корках в полости пазухи.
• Грибковый комок пазухи – секвестрация гиф гриба, так как они плотно спутаны и имеют песчано-матовый вид.
• Связанный с эозинофилами аллергический грибковый синусит – хотя и не полностью изучен, возможный механизм заключается в том, что белковый компонент грибка вызывает аллергическое воспаление слизистой оболочки, опосредованное IgE .

Диагностика

С точки зрения диагностики клиническое обследование дает представление о грибковом гайморите, а также:

• Предполагаемые клинические признаки включают – множественные повторяющиеся эпизоды, стойкую патологию и отсутствие способности обоняния (также может быть поражена евстахиева труба).
• Рентген – можно сделать, если диагноз не определен.
• КТ – может задокументировать наличие синусита в коронарных проекциях
• МРТ – используется для определения распространения ЦНС (степени заболевания) для оценки лиц, демонстрирующих признаки инвазивного грибкового синусита.
• Гистологические исследования

Уход

Лечение грибкового синусита может включать хирургическую обработку раны; помогает, замедляя прогрессирование болезни, тем самым давая время на выздоровление, кроме того, мы видим варианты ниже:

• В случаях , когда грибок наводнили синусовый ткани, эхинокандинов , оральный вориконазол и IV amphoterecin могут быть использованы
• При аллергическом грибковом синусите системные кортикостероиды, такие как преднизолон , метилпреднизолон , добавляют из-за их противовоспалительного действия, бронходилататоры и отхаркивающие средства помогают очистить выделения в носовых пазухах.

Эпидемиология

Хотя широко распространено мнение, что грибковые инфекции носа и придаточных пазух носа не распространены, большинство согласны с тем, что их частота за последние десятилетия увеличилась.

Смотрите также

Рекомендации

дальнейшее чтение

внешняя ссылка

<img src=”https://en.wikipedia.org//en.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=1×1″ alt=”” title=””>

Виды грибковых заболеваний ЛОР-органов | Медицинский центр «Доктор 2000»

Микоз — это инфекционно-воспалительное заболевание, вызванное патогенным воздействием грибов.

Основными возбудителями грибковых заболеваний ЛОР-органов являются дрожжеподобные грибы (родов Candida, Geotrichum), плесневые грибы (родов Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor, Cephalosporium, Alternaria), патогенные грибы, вызывающие глубокие микозы (кокцидиоидоз, гистоплазмоз, бластомикоз, криптококкоз, споротрихоз).

Клинические проявления зависят от локализации процесса.

Отомикозы — грибковые заболевание уха.

Различают грибковые наружный и средний отиты.

Симптомы наружных отитов:

• жидкие выделения из уха, образование корочек, пробок в наружном слуховом проходе;
• зуд, боль, заложенность уха;
• головная боль, повышение температуры тела;
• повышенная чувствительность ушной раковины и заушной области.

Симптомы средних отитов:

• понижение слуха, ушные выделения, периодический зуд;
• локальная головная боль на стороне больного уха и головокружение.

Фарингомикозы — грибковые заболевание глотки.

Наиболее часто встречается кандидоз, который вызывает воспаление слизистой оболочки глотки (фарингит), небных миндалин (грибковая ангина, хронический грибковый тонзиллит).

Микозы носа и околоносовых пазух

Грибковый ринит наиболее часто поражает перегородку носа, когда в передней или средней ее трети появляются изолированные язвы с неровными инфильтрированными краями. Микоз полости носа чаще обнаруживается у лиц старших возрастных групп, чему способствуют возрастные изменения слизистой оболочки, создающие благоприятные условия для развития грибов.

При поражениях придаточных пазух носа пациентов беспокоят жалобы, характерные для обычных синуситов: выделения из носа, заложенность, головная боль и другие.

Ларингомикозы — грибковые заболевание гортани.

Микозы гортани имеют хроническое течение, характеризующееся малозаметным началом заболевания, его постепенным развитием и значительной продолжительностью.

Грибковое тело в гайморовой пазухе, причины и лечение

Грибковое тело, или мицетома, – это особая форма воспаления околоносовых пазух грибковой природы. Данное заболевание встречается достаточно редко и протекает бессимптомно в течение нескольких лет. Причиной возникновения чаще всего бывает выведенная в гайморову пазуху часть корневой пломбы зуба, вокруг которой со временем вырастает грибковая колония, напоминающая по консистенции пластилин. Данная проблема, несомненно, требует решения, так как если не остановить рост колонии грибов, со временем вся пазуха будет заполнена данным грибковым телом, что ведет к таким осложнениям, как гайморит и нарушение функции носового дыхания.

Мицетома обычно выявляется лишь при рентгенологическом обследовании у стоматолога или оториноларинголога.

Основным методом диагностики мицетомы гайморовой пазухи является компьютерная томография.

Остались вопросы к доктору?

Просто заполни форму

Единственный путь решения данной проблемы – удаление грибкового тела хирургическим путем.

В клинике «ДомоденТ» данная операция осуществляется эндоскопически при помощи небольшого прокола. Данный метод является менее травматичным, менее инвазивным, менее болезненным по сравнению с традиционными методиками удаления. Использование эндоскопа позволяет провести операцию максимально эффективною. Хотим предостеречь пациентов от вероятных последствий операций, осуществляемых без эндоскопического оборудования: это нарушение целостности стенок синуса, потеря костной ткани, нарушение функции носового дыхания, послеоперационный гайморит, переходящий в хроническую форму.

Хотим обратить Ваше внимание, что грибковое тело (мицетома) не является опасным заболеванием. Оно не сопровождается болезненными ощущениями. Оно не излечивается лекарственными препаратами и не имеет отношения к опасным инвазивный микозам, с которым пациенты нередко путают мицетому. Заболевание достаточно безобидно, пока грибковая колония не достигает определенного размера. Хирургическое удаление – единственный и необходимый путь решения проблемы. Современные методики позволяют удалить грибковое тело безболезненно и без последствий для пациента.

В нашей клинике осуществляются операции по удалению грибкового тела из придаточных пазух носа.

Система комментирования SigComments

Синусит – диагностика и лечение

18.01.2019

Синусит

Синусит – это воспалительный процесс, развивающийся в околоносовых пазухах, причиной которого является инфекция. Синусовые пазухи располагаются в костях черепа и сообщаются с носовыми полостями, образуя единую систему. При воспалении, в этих воздуховодных полостях скапливается слизь, они становятся изолированными, что препятствует нормальному оттоку секрета. Это приводит к бурному развитию бактериальной инфекции, что провоцирует различные осложнения. Синуситы могут крайне опасными из-за высокой вероятности развития менингита. 

Причины появления синусита, классификация 

Чаще всего, синусит является осложнением насморка. Но могут быть и другие причины, вызывающие воспаление пазух:

• Травмы, приводящие к искривлению перегородки носа
• Полипы и опухоли
• Травмы лица и верхней челюсти
• Заболевания верхней челюсти, кариес зубов, граничащих с гайморовыми пазухами
• Отек слизистой, связанный с аллергическими реакциями, а также постоянного использования сосудосуживающих препаратов 

Синусит бывает:

• Острый – воспаление, имеющее выраженную симптоматику, возникшее, как осложнение после перенесенного гриппа, ОРВИ.
• Хронический – воспалительный процесс с менее выраженной симптоматикой, который имеет цикличное течение с обострением и ремиссией. Часто проявляется после очередной простуды.
• Полипозный синусит – образование полипов в протоках, которое соединяют пазухи с носовой полостью. При этом накопившийся секрет не эвакуируется и развивается воспаление. Этот вид синусита является осложнением хронического риносинусита. 

По этиологии:

• Травматические – после полученной травмы лица или носа
• Аллергические – при постоянном воспалении синусов в результате попадания аллергена
• Вирусные – при возникновении вирусной инфекции
• Грибковые – в результате развития грибкового заболевания
• Бактериальные – формируется при развитии бактериальной инфекции, чаще всего при затрудненной эвакуации секрета из пазух
• Смешанные – при одновременном попадании разных микроорганизмов 

По локализации:

• Фронтит – воспаление лобных пазух
• Сфеноидит – воспалительный процесс, протекающий в клиновидных пазухах
• Этмоидит – поражение решетчатых пазух
• Гайморит – воспаление гайморовых (верхнечелюстных) пазух 

По характеру воспалительного процесса:

• Катаральный – сопровождается отеком, выделением серозной слизи. При этой форме происходит воспаление слизистой параназальных пазух
• Гнойный – поражение глубоких слоев тканей пазух. Отделяемое будет гнойное, с характерной вязкостью и запахом
• Смешанный – когда присутствуют симптомы катарального и гнойного синусита 

Синусит также бывает:

• Односторонний – воспаление пазух с правой или левой стороны
• Двухсторонний – когда воспалительный процесс распространяется на парные пазухи
• Моносинусит – когда поражена всего одна пазуха
• Полисинусит – поражение нескольких пазух
• Пансинусит- когда в патологический процесс вовлечены все пазухи

 Симптомы синусита 

• Боль и чувство распирания в области глаз, лба, а также щек и в носу
• Общее нарушение самочувствия
• Головная и зубная боль, головокружение и слабость
• Повышенная температура, обильные выделения из носа
• Кашель, гиперемия слизистой зева, боль в горле 

При полипозном синусите появляется:

• Появление гнойных выделений, симптомы интоксикации из-за развития инфекции в пазухах
• Интенсивная головная боль, которая увеличивается по мере скопления слизи
• Головокружение, апатия и отсутствие аппетита
• Ощущение инородного тела в носу, что приводит к раздражительности и сильному дискомфорту
• Нарушение обоняния, вплоть до полного отсутствия, из-за чего изменяется и вкус
• Изменение голоса
• Нарушение деятельности сердца и сосудов, одышка, проявления гипоксии
• Постоянная усталость 

Одонтогенный синусит – воспаление гайморовой пазухи, причиной которого является попадание инфекции из полости рта. Этот вид синуситов имеет следующие симптомы:

• Ощущение распирания десны, что особенно сильно проявляется при жевании
• Боль, слабость, головокружение
• Появляются выделения на стороне воспаления
• Неприятный запах изо рта
• Отечность щеки, особенно утром
• Неприятные болевые ощущения, которые иррадиируют в переносицу, верхние зубы, а также в височную область и глаза 

Диагностика и лечение 

Основным методом диагностики является рентген пазух. Обязательно проводятся общие лабораторные анализы, может быть назначена компьютерная томография, а также МРТ, ортопантомограмма – панорамный снимок зубов, бакпосев содержимого пазух из биоматериала, полученного при диагностическом проколе.

Для устранения назначаются антибактериальные препараты, промывание специальными растворами. Чтобы уменьшить проявления аллергии, назначаются антигистаминные. Чтобы улучшить отток секрета из пазух, применяют сосудосуживающие средства. Чтобы избавиться от воспаления, назначаются гормональные назальные препараты.

Оперативные методы назначаются, когда консервативное лечение не эффективно и болезнь уже запущена. Чтобы достичь максимального эффекта, оперативный и консервативные методы комбинируют. 

Специалисты «Моей клиники» имеют большой опыт в лечении синуситов, проводят тщательную диагностику, подбирают эффективное лечение. Запишитесь к нам на прием и получите консультацию в удобное для вас время.

Архив:

31.03.2021

Цистит

Цистит – воспалительное заболевание мочевого пузыря. Встречается преимущественно у женщин, что связано с анатомическими особенностями – короткая и широкая…

К вопросу о патогенезе изолированного неинвазивного грибкового сфеноидита | Кочетков

1. Морозова О.В. Диагностика и лечение различных форм грибкового синусита. СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи, 2012.

2. Арефьева Н.А., Пискунов Г.З., Медведев Ю.А., Цыглин А.А., Богоманова Д.Н., Салахова Г.М. Микотическая инфекция и антифугальный иммунитет при оториноларингологической патологии. 2009 г. http://www.lorcentr.ru/ filez/7.pdf.

3. Морозова О.В. Роль грибковой инфекции в этиологии риносинуситов. Практическая медицина, 2012, 2: 201-204.

4. Редько Д.Д. Грибковый синусит (обзор литературы). Проблемы здоровья и экологии, 2012, 2(32): 34-40. / Redko DD. Fungal sinusitis (the literature review). Problemy Zdoroviya i Ekologii, 2012, 2 (32): 34-40.

5. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003, 208 с

6. Saeed K, Brookes GB. Aspergillosis of the para-nasal sinuses. Rhinology, 1995, 33(1): 46–52.

7. Карпищенко С.А., Станчева О.А., Суворкина А.Д. Особенности диагностики и лечения изолированных грибковых поражений клиновидной пазухи. Folia otorhinolaryngologie et pathologiae respiratoriae, 2017, 3: 50-57.

8. Dufour X, Kauffmann-Lacroix C, Ferrie JC, Goujon JM, Rodier MH, Karkas A et al. Paranasal sinus fungus ball and surgery: a review of 175 cases. Rhinology, 2005, 43: 34–39.

9. Stammberger H. Aspergillosis of the paranasal sinuses. X-ray diagnosis, histopathology and clinical aspects. Ann Otol Rhinol. Laryngol, 1984, 93:251–256.

10. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989.

11. Шляга И.Д., Редько Д.Д., Осипов В.А., Шевченко Н.И., Жаворонок С.В. Микозы верхних дыхательных путей: современное состояние и проблемы. Медицинская панорама, 2008, 13: 64-66.

12. Hyun-Sil Lim, Young Hoon Yoon, Jun Xu, Yong Min Kim, Ki-Sang Rha. Isolated sphenoid sinus fungus ball: a retrospective study conducted at a tertiary care referral center in Korea. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2017, 274(6): 2453-2459.

13. Sieczka J, Tarnowska С, Jaworowska Е, Grochow-ska Е. Aspergilloza zatok przynosowych. Под ред. О. Г. Хорова и др. Актуальные вопросы фармакотерапии в оториноларингологии. Материалы 4-й Международной белорусско-польской конференции оториноларингологов. 2007, 25-26 мая, Гродно. 2007: 88–92.

14. Ткаченко М.С. Грибковое тело клиновидной пазухи носа. Международный студенческий научный вестник, 2015, 2-1: 71-72.

15. Mohammadi A, Hashemi SM, Abtahi SH, Lajevardi SM, Kianipour S, Mohammadi R. An investigation on non-invasive fungal sinusitis; Molecular identification of etiologic agents. J Res Med Sci, 2017, 22: 67.

16. Wang ZM, Kanoh N, Dai CF, Kutler DI, Xu R, Chi FL, Tian X. Isolated sphenoid sinus disease: analysis of 122 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2002, 111(4): 323-327.

17. Буркутбаева Т.Н. Диагностика и лечение микотических поражений верхних дыхательных путей, вызванных мицелиальными микромицетами. Рос. оториноларингология, 2005, 3: 40-43.

18. Samia A Fawaz, Waleed F Ezzat, Manal I Salman. Sensitivity and specificity of computed tomography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of isolated sphenoid sinus diseases. Laryngoscope, 2011, 121(7): 1584-1589.

Грибковый риносинусит

Грибковый риносинусит относится к широкой группе состояний, вызываемых грибковыми инфекциями придаточных пазух носа.

Грибной шарик

В этом состоянии изолированная околоносовая пазуха заполнена клубком грибкового мусора, чаще всего в верхнечелюстных пазухах. Симптомы пациента включают ощущение полноты, давления и выделения. Лечение грибкового комка требует хирургического вмешательства для полного удаления всех грибковых элементов.Прогноз хороший.

Аллергический грибковый риносинусит

Аллергический грибковый риносинусит (AFRS) характеризуется выделениями из носовых пазух, которые имеют характерный золотисто-желтый цвет и имеют консистенцию, напоминающую резиновый клей. Эти выделения содержат белки дегранулированных эозинофилов (тип воспалительной клетки), а также некоторые грибковые элементы. Пациенты часто получали несколько курсов лечения (включая стероиды) от хронического риносинусита до подтверждения диагноза AFRS.Многие пациенты с AFRS также страдают астмой. Эндоскопическая хирургия носовых пазух необходима для диагностики и механической очистки носовых пазух, но операция должна сочетаться с долгосрочным медицинским лечением. Медицинские методы лечения инфекций носовых пазух включают системные и местные кортикостероиды и противогрибковые препараты, а также антибиотики от бактериальной инфекции.

Острый молниеносный грибковый риносинусит

Острый молниеносный инвазивный риносинусит (также известный как риноцеребральный мукормикоз или просто «мукор») возникает, когда грибковые организмы проникают в ткани носовых пазух у пациентов с подавленным иммунитетом.Как правило, у этих пациентов подавлена ​​иммунная система из-за химиотерапии, назначаемой для лечения рака, или у них есть диабет, который приводит к подавлению иммунитета. На ранних стадиях у пациентов есть область некротической ткани (т. Е. Мертвая ткань из-за инвазии грибка) в пазухах, но в течение нескольких часов она может быстро прогрессировать до поражения глаз и головного мозга. Прогноз плохой. Неотложная операция необходима для подтверждения диагноза и механического удаления всех мертвых тканей. Также предоставляется системное противогрибковое лечение.Если возможно, следует начать попытки обратить вспять лежащее в основе подавление иммунитета.

Хронический инвазивный грибковый риносинусит

При хроническом инвазивном грибковом риносинусите процесс инвазии тканей носовых пазух происходит в течение недель или месяцев, а не часов. Многие пациенты с этим относительно редким заболеванием имеют незначительные отклонения в своей иммунной системе из-за диабета или хронического приема стероидов. Пациенты могут иметь отек глаз и слепоту. Для подтверждения диагноза и удаления всех пораженных тканей необходима срочная операция.Опять же, критически важно системное противогрибковое лечение.

Гранулематозный грибковый риносинусит

Гранулематозный грибковый риносинусит развивается постепенно. Это состояние характеризуется специфической долговременной воспалительной реакцией, известной как гранулематозное воспаление, на грибковые организмы, которые проникли в ткани носовых пазух. Практически все случаи заболевания происходят в Судане и соседних странах.

Лечебная терапия, хирургическая терапия, наблюдение

Автор

Хасан Х. Рамадан, доктор медицины, магистр наук, FACS, FARS Профессор и председатель, директор центра ринологии и аллергии, отделение отоларингологии – хирургия головы и шеи, профессор кафедры педиатрии Медицинской школы Университета Западной Вирджинии

Хасан Х. Рамадан, доктор медицинских наук, магистр наук, FACS, FARS является членом следующих медицинских обществ: Американской академии отоларингической аллергии, Американской академии отоларингологии – хирургии головы и шеи, Американского колледжа хирургов, Американского ринологического общества

Раскрытие: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Стивен Дж. Батуэлло, доктор медицины Консультант, Колорадо ЛОР-специалисты

Стивен Дж. Батуэлло, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии – хирургия головы и шеи, Американская ассоциация руководителей врачей, Американская медицинская ассоциация, Медицинское общество Колорадо

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования Профессор отоларингологии, стоматологии и инженерии, Медицинский факультет Университета Колорадо

Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии пластической и реконструктивной лицевых органов Хирургия, Американская академия отоларингологии – хирургия головы и шеи, Американское общество головы и шеи

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Cerescan; Cliexa, eMedevents, Neosoma, MI10
Получил доход в размере 250 долларов США от:, Cliexa ;; Neosoma
Получил акции от RxRevu; Получил долю владения от Cerescan за консультацию; для: Neosoma, eMedevents, MI10.

Дополнительные участники

Лэнни Гарт Клоуз, доктор медицины Заведующий кафедрой отоларингологии – хирургия головы и шеи, Колледж врачей и хирургов Колумбийского университета

Лэнни Гарт Клоуз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, American Head и Общество шеи, Американская академия лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Американская академия отоларингологии – хирургия головы и шеи, Американский колледж врачей, Американская ларингологическая ассоциация, Нью-Йоркская медицинская академия

Раскрытие: Ничего не разглашать.

О грибковых инфекциях носовых пазух | Доктор Канарек

Грибковые инфекции носовых пазух обычно представляют собой хронические инфекции, которые сохраняются в течение длительного времени, от месяцев до лет. Эти инфекции вызывают давление в носовых пазухах и лице, а также дренаж, который в большинстве случаев обесцвечивается.

Симптомы грибковой инфекции носовых пазух аналогичны симптомам бактериальной инфекции носовых пазух: густая обесцвеченная слизистая, усталость, давление в голове, кашель, частое прочищение горла, заложенность носа, неприятный запах изо рта, боль в горле, хронические инфекции уха и у вас астма, это затруднит контроль над астмой.

Диагностика грибковых инфекций носовых пазух

Единственный способ поставить диагноз грибковой инфекции – это выполнить КТ-сканирование носовых пазух или провести прямой посев, выполняемый ЛОР-врачом. Грибковая инфекция трудно поддается лечению, и ее разрешение может занять много времени. К сожалению, диагноз грибковой инфекции носовых пазух ставится слишком часто, и на самом деле это бактериальная инфекция носовых пазух.

Если вы страдаете частыми инфекциями носовых пазух, посетите нашу клинику, чтобы определить, есть ли инфекция носовых пазух и есть ли основная причина этих инфекций.Часто задействована слабая иммунная система.

Лечение

Орошение носа противогрибковыми препаратами обычно является способом лечения этих типов инфекций. Иногда необходимы пероральные стероиды и возможна операция на носовых пазухах. Чаще всего используются полоскания носа с противогрибковыми препаратами, такими как Амфотерицин® и Споранокс®. Эти полоскания требуют рецепта и используются один или два раза в день в течение длительного времени. Полоскания могут понадобиться от одного до трех месяцев. Иногда пациент может использовать ополаскиватели время от времени.Пероральные противогрибковые препараты не оказывают значительного влияния на грибковые инфекции носовых пазух. Некоторым пациентам потребуется операция на носовых пазухах, чтобы очистить носовые пазухи от грибковой инфекции.

Если вы страдаете инфекциями носовых пазух, вам следует обратиться за помощью к аллергологу-иммунологу, обученному лечить частые инфекции. Мы часто лечим людей с рецидивирующими инфекциями носовых пазух, которые неизлечимы. Мы являемся экспертами в лечении трудноизлечимых инфекций носовых пазух.

Подробнее о синусите:

Грибковый синусит | Система здравоохранения Университета Майами

Грибок присутствует во всем, что нас окружает, и в воздухе, который мы вдыхаем через нос.Это может быть более распространено в определенных влажных и влажных средах. Большинство здоровых людей не реагируют на присутствие грибка, вдыхаемого через нос ежедневно, из-за нормального функционирования иммунной системы. Однако в очень редких случаях грибок может вызвать острое или хроническое воспаление носа и носовых пазух.

Грибковый синусит может проявляться во многих формах. Его широко классифицируют на инвазивные и неинвазивные типы :

• Неинвазивный : Эти типы, как правило, не опасны для жизни и часто связаны с определенными экологическими аллергиями.Это связано с хроническим синуситом.
• Инвазивный : Эти типы могут быстро прогрессировать и могут быть опасными для жизни, требуя госпитализации и дальнейшего тестирования и лечения. Эти инвазивные инфекции обычно обнаруживаются у пациентов с неконтролируемым диабетом или у пациентов, проходящих химиотерапию по поводу различных опухолей, связанных с кровью (таких как лейкемия или лимфома).

Симптомы синусита могут включать :

• Общая усталость
• Потеря запаха или вкуса
• Заложенность или заложенность носа
• Боль или давление в лице и носовых пазухах
• Насморк с обесцвеченными густыми выделениями

Испытания

Назальная эндоскопия
Ваш ЛОР-врач вставляет тонкий, гибкий или жесткий эндоскоп с крошечной камерой, прикрепленной к монитору высокой четкости, чтобы визуально осмотреть внутреннюю часть носовых пазух и определить степень грибкового синусита.Этот тест с большей вероятностью будет использоваться в случае хронического синусита.

Визуализация
Изображения, полученные с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), могут помочь вашему врачу подробно рассмотреть ваши пазухи и носовые ходы и определить, насколько грибок распространился по вашим пазухам.

Посевы из носа и пазух
Если грибковый синусит длится долго и не поддается лечению, ваш ЛОР-специалист может порекомендовать взять посев (образец слизистой или ткани) из области носа или пазух для дальнейшей оценки микроба. (грибковые или бактериальные), способствующие синуситу и воспалению носа.

Тестирование на аллергию
Если ваш ЛОР-специалист считает, что аллергия может способствовать развитию хронического синусита, он или она может назначить кожную пробу на аллергию или проконсультироваться с аллергологом. Этот тест может помочь определить аллерген, вызывающий воспаление и обостряющий хронический синусит.

Процедуры

Лекарства
Если инфекция не опасна для жизни и грибок неинвазивен, ваш ЛОР-врач может порекомендовать лекарства, такие как пероральные стероиды или противогрибковые препараты, для уменьшения воспаления.Однако, если у вас инвазивный грибковый синусит, наши хирурги готовы к немедленному вмешательству, включая эндоскопическую операцию на носовых пазухах, для удаления пораженных грибком тканей.

Назальные спреи
Назальные противозастойные спреи можно использовать для лечения заложенности носа. Их нельзя использовать дольше трех дней. При длительном использовании назальных противоотечных спреев, нос может стать зависимым от них, увеличивая носовые раковины и вызывая заложенность носа, что может усугубиться, что потребует хирургического вмешательства на носовых раковинах.

Орошение носа / пазух
Ваш ЛОР-специалист может порекомендовать промывание носа / носовых пазух при грибковом синусите, особенно если вы ранее перенесли операцию. Иногда к ирригации могут быть добавлены противогрибковые препараты или антибиотики местного действия (при наличии ассоциированных бактериальных инфекций).

Хирургия
Благодаря последним достижениям в области технологий, ЛОР-хирурги теперь могут выполнять эндоскопические операции на носовых пазухах полностью через нос, без разрезов лица или рта.Когда малоинвазивная хирургия невозможна, хирургу-ЛОР может потребоваться операция на носовых пазухах из внешнего доступа. Цель хирургического вмешательства – удалить всю слизь и ткани, инфицированные грибком, дать пазухам зажить и провести местную (на коже) терапию.

Почему выбирают UHealth?

Занимает 28-е место в стране по версии U.S. News & World Report. Рейтинг отражает стремление команды к совершенству в исследованиях ухода за пациентами и результатов.Хирурги, аудиологи, биомедицинские инженеры, логопеды, исследователи и психологи сотрудничают со многими исследовательскими программами Медицинской школы Миллера при Университете Майами, чтобы обеспечить максимально возможную многопрофильную помощь педиатрическим и взрослым пациентам с ушами, носом и горлом.

Врачи узкоспециализированные ринологи. Эксперты из Университета здравоохранения Майами готовы помочь вам дышать легче, лучше пахнуть и лучше отдыхать с помощью точного диагноза и передовых методов лечения в доброжелательной обстановке.Наши поставщики, прошедшие стажировку, специализируются на носовых дыхательных путях, а наши специалисты по ринологии прошли специализированную подготовку по заболеваниям носа и носовых пазух. Они посвятили свою клиническую и исследовательскую карьеру лечению заболеваний носа и носовых пазух.

В нашем академическом медицинском центре вам предложат больше вариантов лечения. Наши ЛОР специалисты являются экспертами в области ринологии. Являясь частью академического медицинского центра, мы с гордостью предлагаем передовые методы лечения, недоступные в других медицинских учреждениях Южной Флориды.Мы также предлагаем нашим пациентам ранний доступ к клиническим испытаниям и новым медицинским и процедурным методам лечения. Мы обеспечиваем комплексное лечение широкого спектра ринологических состояний, опираясь на опыт, исследования и образование.

ЛОР-услуги по лечению грибкового синусита в Аризоне

Медицинские консультации по лечению COVID-19 в долине ЛОР – Нажмите здесь.

Плюс новый выбор телемедицины для вашего ухода, удобства и безопасности. Нажмите здесь, чтобы узнать больше

Плесень, дрожжи и другие грибки присутствуют в окружающей среде, в воздухе, которым мы дышим, и даже в нашем носу. и пазухи.Исследования показали, что почти все носовые пазухи – здоровые или нет – имеют следы грибка. Когда У человека здоровая иммунная система, он не реагирует на нормальный уровень грибка в окружающей среде. Однако, когда иммунная система организма не работает должным образом, грибы могут найти возможность вторгаются в тело. Влажные темные полости носовых пазух могут быть естественным домом для вторгающихся грибов. приводящий к грибковому синуситу. Выделяют несколько разновидностей грибкового гайморита с разной симптоматикой, степенью тяжести. и лечения.Грибковые синуситы подразделяются на инвазивные и неинвазивные.

История болезни пациента и тщательное клиническое обследование укажут на наличие грибка. синусит, но исследование образцов тканей под микроскопом подтвердит диагноз. Кроме того, часто заказывают медицинскую визуализацию, включая компьютерную томографию и МРТ.

Мицетома Грибковый синусит или грибковый ком

Пациенты с хроническим синуситом и полипами носа часто накапливают несвежую слизь в больших пазухах в течение многих лет. полости.Сапрофитные грибы (те, которые живут за счет мертвого или разлагающегося вещества) будут расти в носовых пазухах и продолжать жить. слизистые и мертвые клетки, застрявшие в полости. Этот вид грибкового синусита вызывает скопления спор, «грибной клубок». Обычно поражается только одна пазуха. Как правило, грибок не вызывают значительный воспалительный ответ, но возникает дискомфорт в носовых пазухах, а иногда бактерии могут вызывают сверхдобавленную инфекцию в пазухе, пораженной грибковым клубком. Они не атакуют живые ткани, но может вызвать воспаление, которое приводит к отеку и росту полипов носа.Антибиотики и лекарства от обычных дрожжевых инфекций не действуют на комочки грибка, которые вызывают хронические носовые заложенность носа и постназальный дренаж. Шарики грибка часто можно увидеть на компьютерной томографии и подтвердить с помощью магнитно-резонансная томография (МРТ).

Аллергический грибковый синусит

Пациенты с явной аллергией на грибок могут накапливать плесень в носовых пазухах, что способствует сохранению аллергия. При хроническом воздействии образуются полипы в носу, астма и очень густая слизь.Обычно аллергический грибковый синусит (AFS) поражает более одной пазухи с одной стороны. Однако все пазухи с обеих сторон могут участвовать в тяжелых случаях. Тест на аллергию на грибки положительный. КТ синуса также имеет типичный внешний вид. Пациенты с диагнозом AFS обычно имеют в анамнезе аллергический ринит и начало AFS. развитие сложно определить.

Инвазивный грибковый синусит

Грибки редко поражают живые ткани, но это может произойти у ослабленных или иммунных пациентов. скомпрометированные, например, люди с запущенным СПИДом, плохо контролируемым диабетом или запущенным раком требуется химиотерапия.Грибки вызывают тромбоз (образование тромбов), что приводит к отмиранию тканей, а затем они живут за счет мертвой ткани. Инвазивный грибковый синусит – редкое, но серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу. В заболевание приводит к прогрессирующему разрушению носовых пазух и может поражать костные полости, содержащие глазное яблоко и мозг. Острый инвазивный грибковый синусит является наиболее серьезной формой грибкового синусита и может развиваются менее чем за четыре недели и могут прогрессировать в течение нескольких часов и дней. Хронический инвазивный грибок синусит – это более медленный деструктивный процесс, который развивается в течение нескольких месяцев.

Мицетома Грибковый синусит или грибковый клубок. Неинвазивный характер этого расстройства требует удаления комок грибка с помощью эндоскопической хирургии носовых пазух (малоинвазивная хирургия). Противогрибковая терапия – это вообще не прописал. Большинство пациентов имеют отличные результаты хирургического вмешательства и могут не нуждаться в хирургическом вмешательстве. дальнейшее лечение.

Аллергический грибковый синусит. Густые грибковые остатки и муцин (разновидность слизи) образуются в носовых пазухах. полости и должны быть удалены хирургическим путем, чтобы очистить полипы и аллергический муцин, а также восстановить вентиляцию и дренирование носовых пазух.. Рецидив AFS не является чем-то необычным после того, как болезнь будет устранена. Противовоспалительное средство Для предотвращения рецидива AFS обычно назначают медикаментозную терапию и иммунотерапию. Пациентам также может быть полезно лечение аллергии с помощью иммунотерапии (уколы или капли от аллергии) и антигистаминные препараты. Противогрибковое лечение обычно не требуется, но при тяжелом рецидивирующем заболевании противогрибковое может потребоваться терапия.

Инвазивный грибковый синусит. Лечение инвазивного грибкового синусита предполагает сочетание агрессивных хирургическая и медикаментозная терапия.Для удаления всех мертвых тканей может потребоваться повторная операция. Лекарства, такие как противогрибковые препараты и те, которые помогают восстановить иммунный статус пациента, являются ключ к повышению выживаемости.

Valley ENT имеет 22 отделения в регионах Феникс, Скоттсдейл, Ист-Вэлли, Уэст-Вэлли и Тусон, чтобы лучше обслуживать вас.

Батон-Руж Грибковый синусит – ЛОР-специалисты Луизианы

Что такое грибковый синусит?

Грибковый синусит – это широкий термин, обозначающий грибковую инфекцию придаточных пазух носа.Заражающие грибы могут вызвать аллергическую реакцию, которая приводит к образованию грибковых остатков и слизи, которые блокируют и закупоривают носовые пазухи.

У больных грибковым синуситом часто развивается хронический синусит, который может отрицательно сказаться на их обонянии. При отсутствии лечения синусит может вызвать серьезные осложнения, такие как потеря зрения.

Причины грибкового синусита

В норме ваше тело способно бороться с грибковыми инфекциями. Однако другие состояния, которые ставят под угрозу вашу иммунную систему, могут способствовать легкому возникновению и распространению грибковых инфекций.Ниже приведен список условий, которые могут повлиять на нормальную способность вашего организма бороться с грибковыми инфекциями в носовых пазухах:

• Диабет
• Иммунодефициты, связанные с генетическими проблемами
• Лейкемия или лимфома
• Использование лекарственных препаратов для предотвращения отторжения трансплантатов органов
• Чрезмерное употребление антибиотиков

Симптомы и диагностика грибкового синусита

Симптомы грибкового синусита соответствуют другим формам синусита и могут включать следующее:

• Боль или чувство давления на лице или вокруг него
• Потеря запаха
• Постоянный запах неприятного запаха
• Дренаж из носа
• Заложенность носа

Если у вас есть известный иммунодефицит, грибковый синусит может также вызывать следующие симптомы:

• Отек на лице или щеках или вокруг них
• Онемение лица
• Изменение цвета кожи в сторону более бледного или более темного цвета лица

Для диагностики грибкового синусита ваш ЛОР-специалист проведет физический осмотр, проанализирует ваши симптомы и рассмотрит другие состояния, которые могут повлиять на грибковый синусит.

Лечение грибкового синусита

Если у вас грибковый синусит, ваш ЛОР-специалист определит конкретный тип и доступные варианты лечения. Лечение будет зависеть от конкретного типа и степени тяжести грибкового синусита.

При грибковом синусите, известном как сапрофитный грибок, при котором грибок растет поверх слизи или слизистых корок внутри носа, лечение может просто включать удаление корок с помощью промывки носа.

Если ваш грибковый синусит считается грибковым клубком, и грибок попадает в одну из пазух, образуя клубок или скопление грибка, слизи и бактерий, может быть проведена простая операция, чтобы открыть и промыть пораженную пазуху.

Если у вас аллергическая реакция, известная как грибковый синусит (AFS), может потребоваться хирургическое вмешательство и медикаментозное лечение, чтобы предотвратить ее повторение. В случае, если вам поставили диагноз наиболее тяжелой формы грибкового синусита, инвазивного грибкового синусита (IFS), также может потребоваться хирургическое вмешательство и медикаментозное лечение.

Синдромов инвазивного грибкового синусита | Медицинская микология

Аннотация

Инвазивный грибковый синусит следует подозревать у пациентов с ослабленным иммунитетом или диабетом с острым синуситом, воспалением слизистой оболочки носовой перегородки, необъяснимой лихорадкой или кашлем или синдромом верхушки глазницы.Гистопатологические исследования необходимы для дифференциации этих синдромов. Острый (молниеносный) инвазивный грибковый синусит получил название мукормикоза, зигомикоза и молниеносного инвазивного синусита. Наиболее частыми симптомами являются лихорадка, кашель, образование корок на слизистой оболочке носа, носовое кровотечение и головная боль. Гистопатологические исследования показывают инвазию кровеносных сосудов гифами, васкулит с тромбозом и инфаркт ткани. Сообщения о гранулематозном инвазивном грибковом синусите поступают в основном из Судана, но также из Индии, Пакистана и США.Пациенты обычно имеют проптоз, иммунокомпетентны и почти исключительно инфицированы A. flavus . Хронический инвазивный грибковый синусит можно отличить от двух других форм инвазивного грибкового синусита по его хроническому течению, плотному скоплению гиф, напоминающих мицетому, и ассоциации с синдромом верхушки орбиты, сахарным диабетом и лечением кортикостероидами. Биопсия и исследование орбиты показывают сосудистую инвазию грибковыми элементами и только редкий хронический воспалительный инфильтрат.

Введение

Несколько лет назад в ходе лечения пациента с грибковым синуситом мы изучили опубликованную литературу по этой теме. К нашему удивлению, мы не смогли найти никаких критериев диагностики или единого мнения по классификации грибкового синусита. Многие сообщения о грибковых синуситах различных типов были сгруппированы под заголовком Aspergillu s sinusitis, независимо от инвазивности или грибкового агента. Поскольку не было единого мнения о классификации, мы нашли мало клинически полезной информации о естественном течении и лечении этих заболеваний.

Таким образом, наша группа начала переоценку синдромов грибкового синусита, начиная с их классификации. На основе опубликованных отчетов и историй болезни из наших собственных клиник были установлены клинические описания и диагностические критерии аллергического грибкового синусита, мицетомы синуса и инвазивного грибкового синусита. Мы продолжаем участвовать с нашими коллегами в лечении и наблюдении пациентов с этими синдромами 1–3. Мы многому научились, но еще многого не знаем.

Материалы и методы

При подготовке этой статьи мы изучили доступную медицинскую литературу по инвазивным грибковым синуситам на английском языке с использованием поисковых систем Medline, PubMed и Ovid.

Отличить инвазивный грибковый синусит от неинвазивного

Почему одни виды грибов вызывают грибковый синусит, а другие нет, неясно, особенно с учетом того, что грибы являются преобладающими аллергенами, передающимися по воздуху во многих частях Соединенных Штатов.Носовые культуры на грибы не играют никакой роли в диагностике грибкового синусита, поскольку грибы можно культивировать из носовых выделений большинства здоровых людей в умеренном климате, включая людей с аллергическим ринитом.

В настоящее время диагноз конкретной формы грибкового синусита может быть убедительно поставлен только при визуализации грибковых элементов при гистопатологическом исследовании ткани, удаленной из пазухи. Хотя грибки видны при окрашивании, их трудно культивировать из слизистого материала при неинвазивных формах грибкового синусита: аллергическом грибковом синусите и мицетоме носовых пазух.Это может отражать ограниченную жизнеспособность грибковых элементов в этих условиях. Неясно, могут ли грибки существовать в слизи носовых пазух, не вызывая заболевания. Мы не идентифицировали грибковые элементы на серебряных пятнах хирургического материала, взятого у 24 последовательных пациентов, перенесших операцию по поводу хронического бактериального синусита 3. На данный момент диагноз грибкового синусита требует гистопатологической оценки ткани носовых пазух и ознакомления с характеристиками каждого из них. клинические синдромы.

Неинвазивный грибковый синусит

При неинвазивном грибковом синусите грибковые элементы присутствуют в слизистой оболочке пазухи, но не проникают в слизистую оболочку пазухи, подслизистую основу, кровеносные сосуды или кость 4. Обычно присутствует хронический синусит в анамнезе, и у многих пациентов есть полипы носа. Содержимое носовых пазух часто имеет консистенцию и внешний вид арахисового масла или творога и может иметь неприятный запах. Пациенты иммунокомпетентны, но часто страдают аллергическим ринитом или астмой.У пациентов с сахарным диабетом или у пациентов с ослабленным иммунитетом диагноз неинвазивного грибкового синусита можно заподозрить без проведения биопсии слизистой оболочки носовых пазух и кости.

Инвазивный грибковый синусит

Клиническое учреждение

За исключением редкого случая гранулематозного инвазивного грибкового синусита 5, североамериканские пациенты с инвазивным грибковым синуситом (IFS) почти всегда имеют иммунодефицит 4. Злокачественные новообразования, химиотерапия злокачественных новообразований, трансплантация органов, аутоиммунные заболевания, недоедание или диабет являются распространенными сопутствующими заболеваниями.Грибковые элементы присутствуют при гистопатологической оценке в слизистой оболочке носовых пазух, подслизистой основе, кровеносных сосудах или кости. Также присутствует выраженный некроз тканей, хотя воспалительный инфильтрат может быть различным.

Грибковый синусит также следует рассматривать у любого пациента с хроническим синуситом, когда на компьютерной томографии обнаруживаются очаговые или диффузные области радиоплотности или на магнитно-резонансной томографии носовых пазух присутствует пониженная интенсивность сигналов, взвешенных по Т1 и Т2 6.Объяснение этих радиологических результатов неясно.

Большинство пациентов с IFS не имеют эрозии костей или распространения болезни за пределы носовых пазух на ранних стадиях их течения, когда вероятность спасения наиболее высока. Недавние данные показывают, что одностороннее утолщение слизистой оболочки носа является наиболее частой начальной находкой при КТ и риноскопии на ранней стадии заболевания 7 (см. Рис. 1). На этой стадии слизистая оболочка носа и пазух обычно не некротическая, а бледная или обесцвеченная при физикальном осмотре.Пациенты часто кажутся более больными, у них больше боли и лихорадки, чем можно было бы предположить при физикальном обследовании. Позднее по ходу болезни инфицированные носовые пазухи часто заполняются большим количеством некротического материала, слизи и полипов, особенно при хроническом инвазивном заболевании.

Рис. 1

Коронарная компьютерная томография пациента с инвазивным грибковым синуситом, показывающая одностороннее утолщение мягких тканей левой носовой полости в области перегородки, носовых раковин и дна носа с полным затемнением левой носовой полости.От DelGaudio и др. . 7. Используется с разрешения. Арка Отоларингол 2003 г .; 129 : 236–240. Авторское право © (2003 г.), Американская медицинская ассоциация. Все права защищены.

Рис. 1

Корональная компьютерная томография пациента с инвазивным грибковым синуситом, показывающая одностороннее утолщение мягких тканей левой носовой полости в области перегородки, носовых раковин и дна носа с полным затемнением левой носовой полости. От DelGaudio и др. .7. Используется с разрешения. Арка Отоларингол 2003 г .; 129 : 236–240. Авторское право © (2003 г.), Американская медицинская ассоциация. Все права защищены.

Диагностика

Задержка с диагностикой инвазивного грибкового синусита приводит к увеличению смертности. Поскольку для постановки диагноза требуется биопсия для установления тканевой инвазии грибами, при подозрении на инвазивный грибковый синусит требуется ранняя эндоскопическая оценка с биопсией здоровой и больной ткани и посевом содержимого носовых пазух.Поскольку концентрации грибковых элементов варьируются от диффузных до плотных, окрашивание импрегнацией серебром следует проводить на всех материалах, представленных для гистопатологической оценки, включая слизь, в любое время, когда рассматривается грибковый синусит. Специальные пятна на грибок должны быть получены на всех хирургических образцах и должны регулярно запрашиваться на материалах от любого пациента с ослабленным иммунитетом, включая пациентов с диабетом, гемохроматозом, нейтропеническими синдромами или ятрогенной иммуносупрессией 10. Если эндоскопическая оценка отрицательна и диагноз все еще подозревается открытая биопсия носовых пазух должна быть проведена немедленно, чтобы можно было получить адекватный материал для оценки.

Сыворотка аспергиллезный галактоманнан

Обнаружение фунгемии до развития клинических последствий явилось бы важным шагом вперед в диагностике и лечении грибкового синусита. Хотя международная комиссия рекомендовала продолжать использовать гистопатологию или микроскопию для диагностики инвазивных грибковых реакций, этот комитет также отметил, что тестирование на обнаружение антигена может предоставить подтверждающие доказательства в соответствующих клинических условиях 11. В настоящее время для клинического использования доступно несколько систем обнаружения антигенов. .Некоторые исследования показали, что антигенемия с помощью галактоманнана выявляется уже за 5–8 дней до появления клинических признаков или симптомов инвазивного аспергиллеза. В метаанализе 27 исследований с использованием согласованных критериев для диагностики инвазивного заболевания чувствительность ELISA варьировала от 61 до 71%, специфичность от 89 до 93%, отрицательная прогностическая ценность от 95 до 98% и положительная прогностическая ценность от 26 до 53. % 12. Эффективность анализа, по-видимому, различалась среди пациентов со злокачественными новообразованиями, гематологических заболеваний и трансплантатов органов, но конкретной информации о пациентах с инвазивным аспергиллезным синуситом нет.На производительность отрицательно влияет прием некоторых лекарств, включая пенициллины, и присутствие других организмов, таких как Penicillium spp. Полезность тестирования на основе ПЦР неясна.

Бета-D-глюкан

Агентство по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило спектрофотометрический анализ сыворотки или плазмы на бета-d-глюкон (анализ Fungitell), компонента клеточной стенки всех грибов, кроме Cryptococcus и зигомицетов ( Rhizopus , Absidia ). , Cunninghamella , Rhizomucor , Syncephalastrum , Saksenaea , Apophysomycetes и Mucor ).Чувствительность и специфичность диагностики инвазивных грибковых заболеваний достигают 93 и 77% соответственно 12. Опять же, никаких конкретных данных об инвазивном аспергиллезном синусите нет.

Классификация инвазивных грибковых синуситов

Критерии диагностики инвазивного грибкового синусита установлены и основаны на подтверждении тканевой инвазии (Таблица 1) 3.

Таблица 1

Диагностические критерии инвазивного грибкового синусита

1.	Утолщение слизистой оболочки или уровни жидкости в воздухе, сопоставимые с синуситом при рентгенологических исследованиях.
2.	Гистопатологические данные о формах гиф в слизистой оболочке пазухи, подслизистой оболочке, кровеносных сосудах или костях.
3.	Для диагностики гранулематозного инвазивного грибкового синусита необходимы гистопатологические данные о формах гиф в слизистой, подслизистой оболочке, кровеносном сосуде или кости в сочетании с гранулемой, содержащей гигантские клетки.Сопутствующие окрашивания на микобактерии должны быть отрицательными.

1.	Утолщение слизистой оболочки или уровни жидкости в воздухе, совместимые с синуситом на радиологических изображениях.
2.	Гистопатологические данные о формах гиф в слизистой оболочке пазухи, подслизистой оболочке, кровеносных сосудах или костях.
3.	Для диагностики гранулематозного инвазивного грибкового синусита необходимы гистопатологические данные о формах гиф в слизистой, подслизистой оболочке, кровеносном сосуде или кости в сочетании с гранулемой, содержащей гигантские клетки.Сопутствующие окрашивания на микобактерии должны быть отрицательными.

Таблица 1

Диагностические критерии инвазивного грибкового синусита

1.	Утолщение слизистой оболочки или уровни жидкости в воздухе, совместимые с синуситом на радиологических изображениях.
2.	Гистопатологические данные о формах гиф в слизистой оболочке пазухи, подслизистой оболочке, кровеносных сосудах или костях.
3.	Для диагностики гранулематозного инвазивного грибкового синусита необходимы гистопатологические данные о формах гиф в слизистой, подслизистой оболочке, кровеносном сосуде или кости в сочетании с гранулемой, содержащей гигантские клетки.Сопутствующие окрашивания на микобактерии должны быть отрицательными.

1.	Утолщение слизистой оболочки или уровни жидкости в воздухе, совместимые с синуситом на радиологических изображениях.
2.	Гистопатологические данные о формах гиф в слизистой оболочке пазухи, подслизистой оболочке, кровеносных сосудах или костях.
3.	Для диагностики гранулематозного инвазивного грибкового синусита необходимы гистопатологические данные о формах гиф в слизистой, подслизистой оболочке, кровеносном сосуде или кости в сочетании с гранулемой, содержащей гигантские клетки.Сопутствующие окрашивания на микобактерии должны быть отрицательными.

Гранулематозный инвазивный грибковый синусит

Гранулематозный инвазивный грибковый синусит, также называемый первичной околоносовой гранулемой и индолентным грибковым синуситом, представляет собой любопытный синдром хронического гранулематозного синусита, связанный с проптозом 5 (Таблица 2). Сообщения поступали в основном из Судана, но также из Индии и Пакистана. Из Соединенных Штатов поступило всего несколько сообщений. Пациенты оказались иммунокомпетентными и инфицированы почти исключительно вирусом Aspergillus flavus .Гистопатологическая оценка показывает обильный рост грибков с регионарной инвазией тканей, неказеозные гранулемы с гигантскими клетками и плазматические клетки. Если не удалить хирургическим путем, образовавшаяся фиброзная грибковая масса может распространиться на орбиту, твердую мозговую оболочку и мозг 13. Лечение итраконазолом в дозе от 8 до 10 мг на килограмм в день, по-видимому, снижает в остальном высокую частоту послеоперационных рецидивов 14.

Таблица 2

Сравнительные характеристики инвазивного грибкового синусита

нейтрофильное воспаление.

Синдром .	Представитель грибов .	Географическое распространение .	Хост .	Сопутствующие условия .	Гистопатология .	Клиническая картина .	Лечение .	Прогноз .
Острый (молниеносный) инвазивный грибковый синусит	Грибки отряда Mucorales и Aspergillus fumigatus	Отсутствует конкретное географическое положение	Диабет, иммунодефицит	, иммунодефицит, редко 392. иммуносупрессивная терапия	Редкие грибковые элементы в слизистой, подслизистой оболочке, кровеносных сосудах или костях с обширным некрозом тканей и нейтрофильным воспалением	Хронический пансинусит, полипы носа, кальциноз в пазухах на КТ, проптоз или ущемление глазных мышц у детей	Удаление раны, аэрация, пероральные и местные кортикостероиды и иммунотерапия аллергенами.Нет доказательств того, что пероральные противогрибковые препараты полезны. расширяющаяся масса. Хронический воспалительный ответ слабой степени в прилегающей слизистой оболочке	Риносинусит (часто односторонний), заложенность носа, зелено-коричневые выделения из носа, кальциноз в пазухах на КТ.	Дебридмент, аэрация. Противогрибковые препараты не требуются	Отлично
Гранулематозный инвазивный грибковый синусит	Aspergillus flavus	Преимущественно в Северной Америке	Иммунокомпетентные	Сосуды слизистой оболочки и слизистые оболочки с обширными элементами слизистой оболочки	Нет	Лихорадка, кашель, образование корок на слизистой оболочке носа, носовое кровотечение, головная боль, изменения психического статуса.	Радикальная очистка гистопатологически нормальной ткани, лечение противогрибковыми антибиотиками основных состояний.	Удовлетворительно, когда ограничивается пазухой; бедные с внутричерепным поражением.

нейтрофильное воспаление.

Синдром .	Представитель грибов .	Географическое распространение .	Хост .	Сопутствующие условия .	Гистопатология .	Клиническая картина .	Лечение .	Прогноз .
Острый (молниеносный) инвазивный грибковый синусит	Грибки отряда Mucorales и Aspergillus fumigatus	Отсутствует конкретное географическое положение	Диабет, иммунодефицит	, иммунодефицит, редко 392. иммуносупрессивная терапия	Редкие грибковые элементы в слизистой, подслизистой оболочке, кровеносных сосудах или костях с обширным некрозом тканей и нейтрофильным воспалением	Хронический пансинусит, полипы носа, кальциноз в пазухах на КТ, проптоз или ущемление глазных мышц у детей	Удаление раны, аэрация, пероральные и местные кортикостероиды и иммунотерапия аллергенами.Нет доказательств того, что пероральные противогрибковые препараты полезны. расширяющаяся масса. Хронический воспалительный ответ слабой степени в прилегающей слизистой оболочке	Риносинусит (часто односторонний), заложенность носа, зелено-коричневые выделения из носа, кальциноз в пазухах на КТ.	Дебридмент, аэрация. Противогрибковые препараты не требуются	Отлично
Гранулематозный инвазивный грибковый синусит	Aspergillus flavus	Преимущественно в Северной Америке	Иммунокомпетентные	Сосуды слизистой оболочки и слизистые оболочки с обширными элементами слизистой оболочки	Нет	Лихорадка, кашель, образование корок на слизистой оболочке носа, носовое кровотечение, головная боль, изменения психического статуса.	Радикальная очистка гистопатологически нормальной ткани, лечение противогрибковыми антибиотиками основных состояний.	Удовлетворительно, когда ограничивается пазухой; бедные с внутричерепным поражением.

Таблица 2

Сравнительные характеристики инвазивного грибкового синусита

Синдром нейтрофильное воспаление.

.	Представитель грибов .	Географическое распространение .	Хост .	Сопутствующие условия .	Гистопатология .	Клиническая картина .	Лечение .	Прогноз .
Острый (молниеносный) инвазивный грибковый синусит	Грибки отряда Mucorales и Aspergillus fumigatus	Отсутствует конкретное географическое положение	Диабет, иммунодефицит	, иммунодефицит, редко 392. иммуносупрессивная терапия	Редкие грибковые элементы в слизистой, подслизистой оболочке, кровеносных сосудах или костях с обширным некрозом тканей и нейтрофильным воспалением	Хронический пансинусит, полипы носа, кальциноз в пазухах на КТ, проптоз или ущемление глазных мышц у детей	Удаление раны, аэрация, пероральные и местные кортикостероиды и иммунотерапия аллергенами.Нет доказательств того, что пероральные противогрибковые препараты полезны. расширяющаяся масса. Хронический воспалительный ответ слабой степени в прилегающей слизистой оболочке	Риносинусит (часто односторонний), заложенность носа, зелено-коричневые выделения из носа, кальциноз в пазухах на КТ.	Дебридмент, аэрация. Противогрибковые препараты не требуются	Отлично
Гранулематозный инвазивный грибковый синусит	Aspergillus flavus	Преимущественно в Северной Америке	Иммунокомпетентные	Сосуды слизистой оболочки и слизистые оболочки с обширными элементами слизистой оболочки	Нет	Лихорадка, кашель, образование корок на слизистой оболочке носа, носовое кровотечение, головная боль, изменения психического статуса.	Радикальная очистка гистопатологически нормальной ткани, лечение противогрибковыми антибиотиками основных состояний.	Удовлетворительно, когда ограничивается пазухой; бедные с внутричерепным поражением.

нейтрофильное воспаление.

Синдром .	Представитель грибов .	Географическое распространение .	Хост .	Сопутствующие условия .	Гистопатология .	Клиническая картина .	Лечение .	Прогноз .
Острый (молниеносный) инвазивный грибковый синусит	Грибки отряда Mucorales и Aspergillus fumigatus	Отсутствует конкретное географическое положение	Диабет, иммунодефицит	, иммунодефицит, редко 392. иммуносупрессивная терапия	Редкие грибковые элементы в слизистой, подслизистой оболочке, кровеносных сосудах или костях с обширным некрозом тканей и нейтрофильным воспалением	Хронический пансинусит, полипы носа, кальциноз в пазухах на КТ, проптоз или ущемление глазных мышц у детей	Удаление раны, аэрация, пероральные и местные кортикостероиды и иммунотерапия аллергенами.Нет доказательств того, что пероральные противогрибковые препараты полезны. расширяющаяся масса. Хронический воспалительный ответ слабой степени в прилегающей слизистой оболочке	Риносинусит (часто односторонний), заложенность носа, зелено-коричневые выделения из носа, кальциноз в пазухах на КТ.	Дебридмент, аэрация. Противогрибковые препараты не требуются	Отлично
Гранулематозный инвазивный грибковый синусит	Aspergillus flavus	Преимущественно в Северной Америке	Иммунокомпетентные	Сосуды слизистой оболочки и слизистые оболочки с обширными элементами слизистой оболочки	Нет	Лихорадка, кашель, образование корок на слизистой оболочке носа, носовое кровотечение, головная боль, изменения психического статуса.	Радикальная очистка гистопатологически нормальной ткани, лечение противогрибковыми антибиотиками основных состояний.	Удовлетворительно, когда ограничивается пазухой; бедные с внутричерепным поражением.

Острый фульминантный инвазивный грибковый синусит

Острый молниеносный инвазивный грибковый синусит возникает в результате быстрого распространения грибов через слизистую носа и носовые пазухи путем инвазии сосудов в орбиту, сосуды и паренхиму головного мозга 15–20.Пациенты, как правило, имеют ослабленный иммунитет из-за инфекции вируса иммунодефицита человека, химиотерапии или диабета, но это состояние было зарегистрировано в связи с гемохроматозом и редко у практически здоровых людей 15. Классические сигнальные признаки и симптомы включают темные язвы носовой перегородки или неба (струпья) ), лихорадка, головная боль, корки в носу, носовое кровотечение, кашель и изменения психического статуса. Этот симптомокомплекс ранее назывался как минимум четырьмя названиями, в том числе мукормикозов, в зависимости от организма.Когда этот синдром был вызван сапрофитными грибами порядка Mucorales , включая rhizopus, rhizomucor, absidia, mucor, cunninghamella, mortierella, saksenaea, и apophysomyces , это называется зигомикозом. Идентичный синдром был описан с инфекциями Aspergillus , Fusarium и Pseudallescheria boydii и получил название молниеносный инвазивный синусит . Гистопатологические исследования показывают инвазию гифами кровеносных сосудов, включая сонные артерии и кавернозные синусы, васкулит с тромбозом, кровоизлияние и инфаркт ткани.

Прогноз острого фульминантного инвазивного грибкового синусита тяжелый, если он не диагностирован на ранней стадии, когда наилучшие результаты показывают выживаемость только 50%. Лечение включает одновременное хирургическое удаление омертвевших тканей до плоскостей здоровых тканей и противогрибковую терапию, ранее проводившуюся в обычных дозах 21. Клинический опыт побудил большинство экспертов рекомендовать высокие дозы амфотерицина В для лечения инвазивного грибкового синусита (дезоксихолат амфотерицина В 1 мг / кг / день или липосумальный амфотерицин B 5–7.5 мг / кг / сут). Исключения включают P. boydii , который часто устойчив и лучше лечится вориконазолом, и виды Aspergillus , которые кажутся более чувствительными к вориконазолу, по крайней мере, в других местах. Хирургическое вмешательство должно быть выполнено для гистопатологической оценки и удаления омертвевшей ткани, поддерживающей рост грибка. Когда гистопатологические исследования подтверждают тканевую инвазию, лечение высокими дозами противогрибковых препаратов следует начинать немедленно, не дожидаясь результатов грибковых культур, и в течение интервалов, определяемых клиническим ответом.При уходе за этими пациентами необходимо тесное сотрудничество между врачами и хирургами. Очевидно, что лечение основного иммунодефицита или восстановление ятрогенного иммунодефицита желательно, но часто трудно. Состояние может рецидивировать после очевидно успешного лечения, когда иммуносупрессия продолжается и требует хронической супрессивной терапии.

Хронический инвазивный грибковый синусит

Хотя спорадические сообщения о пациентах с синдромом, напоминающим хронический инвазивный грибковый синусит, были опубликованы, только недавно он был признан специфической формой грибкового синусита 3, 4.Хронический инвазивный грибковый синусит возникает в результате медленно прогрессирующей грибковой инфекции, которая вызывает ограниченное воспаление, как правило, у пациентов с диабетом. В отличие от богатого нейтрофилами, сильно некротического и ангиотрофического процесса, наблюдаемого при остром инвазивном грибковом синусите, в пораженных тканях наблюдается смешанный клеточный инфильтрат низкой степени. Плотный полипоз носа и густая гнойная слизь, как это обычно наблюдается при аллергических грибках синусит и мицетома также распространены. Когда инфекция распространяется из решетчатых пазух с медицинской точки зрения на орбиту, синдром верхушки орбиты является обычным клиническим проявлением 23, 24 (рис.2). Это состояние возникает в результате эрозии грибковой массы на верхушку глазницы, вызывая ухудшение зрения и нарушения подвижности глаз. Также может возникнуть проптоз. Хронический инвазивный грибковый синусит может развиться к моменту постановки диагноза с эрозией задней части решетчатой ​​пазухи, что приводит к цереброваскулярным нарушениям в результате тромбоза кавернозных вен и смерти. Лечение такое же, как при остром инвазивном заболевании, с хирургическим вмешательством и противогрибковой терапией. Роль новых пероральных противогрибковых препаратов при инвазивном грибковом синусите неясна, но многообещающа 25.При инфекциях, вызванных микроорганизмами, устойчивыми к амфотерицину B, такими как Pseudallescheria boydii , азольная терапия спасает жизнь.

Рис. 2

Аксиальная компьютерная томография пациента с инвазивным грибковым синуситом, показывающая эрозию кости левой папирусной пластинки (стрелка) с утолщением мягких тканей в латеральной области носа и медиальном уголке носа. Также имеется обширное одностороннее утолщение мягких тканей носовой полости слева.От DelGaudio и др. . 7. Используется с разрешения. Арка Отоларингол 2003 г .; 129 : 236–240 Авторские права © (2003), Американская медицинская ассоциация. Все права защищены.

Рис. 2

Осевое компьютерное томографическое сканирование пациента с инвазивным грибковым синуситом, показывающее эрозию кости левой папирусной пластинки (стрелка) с утолщением мягких тканей в латеральной области носа и медиальном кантале. Также имеется обширное одностороннее утолщение мягких тканей носовой полости слева.От DelGaudio и др. . 7. Используется с разрешения. Арка Отоларингол 2003 г .; 129 : 236–240 Авторские права © (2003), Американская медицинская ассоциация. Все права защищены.

Противомикробное лечение инвазивного аспергиллезного синусита

Для лечения инвазивного грибкового синусита доступно все большее количество противомикробных препаратов. Примеры включают азолы (итраконазол), трейзолы (вориконазол) и эхинокандины (каспофунгин) в дополнение к стандартному полиену, дезоксихолату амфотерицина B и его родственникам на основе липидов.

Что касается аспергиллеза, то контролируемых исследований противомикробного лечения инвазивного грибкового синусита нет. Для лечения амфотерицином-B требуется 1–1,5 мг / кг / день, доза, почти всегда связанная с нефротоксичностью. Таким образом, липидные препараты стали стандартом лечения полиеновой терапии при инвазивном аспергиллезе (Abelcet или AmBisome). Даже в этом случае видов Aspergillus , таких как A. terreus , могут быть устойчивыми к препарату. Таким образом, вориконазол стал препаратом выбора при инвазивном аспергиллезном синусите, когда диагноз установлен как таковой 26.Обычная доза для взрослых составляет 6 мг / кг в / в. два раза в день в первый день, затем 4 мг / кг внутривенно. два раза в день в течение 7 дней с возможностью снижения до 200 мг перорально, а затем два раза в день. Пациенты с острым инвазивным аспергиллезом, которые не зависели от аппарата ИВЛ, показали больший процент полного или частичного ответа, более низкий уровень смертности и меньшую частоту побочных эффектов при использовании этого режима. Поскольку это лекарство малоактивно против зигомицетов, его не следует использовать, если не поставлен диагноз аспергиллеза.

Итраконазол – один из нескольких препаратов второй линии для лечения аспергиллеза, поскольку вориконазол обладает большей активностью и меньшим количеством побочных эффектов. Каспофунгин одобрен для лечения инвазивного аспергиллеза у пациентов, которые не переносят вориконазол или невосприимчивы к нему. После начальной дозы 70 мг внутривенно вводят 50 мг в день внутривенно. как спасательная терапия 27.

Заключение

В связи с постоянно растущим числом эффективных методов лечения рака и аутоиммунных заболеваний, которые также вызывают подавление клеточного иммунитета, грибковые заболевания и грибковые синуситы будут становиться все более серьезной проблемой.Теперь, когда доступны диагностические критерии, очень необходимы многоцентровые исследования, сравнивающие диагностические и терапевтические подходы.

Благодарности

Автор благодарит Ли Райт, бакалавра искусств за помощь в подготовке, и Стэнли Чепмена за рецензирование этой рукописи.

Источники финансирования : Автор не получил источника финансирования для этой статьи.

Декларация интересов : Автор не сообщает о конфликте интересов.Только автор несет ответственность за содержание и написание статьи.

Список литературы

1,.

Диагностические критерии аллергического грибкового синусита

,

J Allergy Clin Immunol

,

1995

, vol.

96

(стр.

24

–

35

) 2“ и др.

Критерии диагностики мицетомы синуса

,

J Allergy Clin Immunol

,

1997

, vol.

99

(стр.

475

–

485

) 3“ и др.

Новая классификация и диагностические критерии инвазивного грибкового синусита

,

Arch Otolaryngol Head Neck Surg

,

1997

, vol.

123

(стр.

1181

–

1188

) 4,,,.

Современные концепции: грибковый синусит

,

N Engl J Med

,

1997

, vol.

337

(стр.

254

–

259

) 5,,,.

Первичная аспергиллома придаточных пазух носа в Судане

,

Br J Surg

,

1969

, vol.

56

(стр.

132

–

137

) 6,,, et al.

Грибковый синусит: диагностика с помощью КТ и МРТ

,

Радиология

,

1988

, т.

169

(стр.

439

–

444

) 7,,, et al.

Результаты компьютерной томографии у пациентов с инвазивным грибковым синуситом

,

Arch Otol Head Neck Surg

,

2003

, vol.

129

(стр.

236

–

240

) 8,,,.

Факторы выживаемости при мукормикозе придаточных пазух носа

,

Ларингоскоп

,

1980

, т.

90

(стр.

635

–

648

) 9.

Общие принципы лечения грибковых инфекций головы и шеи

,

Otolaryngol Clin North Am

,

1993

, vol.

26

(стр.

1115

–

1121

) 10.

Гистопатология грибковых заболеваний придаточных пазух носа

,

Otolaryngol Clin North Am

,

1993

, vol.

26

(стр.

949

–

981

) 11,,.

Диагностика инвазивного аспергиллеза с использованием набора галактоманнана: метаанализ

,

Clin Infect Dis

,

2006

, vol.

42

(стр.

1417

–

1427

) 12,,, et al.

Бета-D-глюкон как вспомогательное средство диагностики инвазивных грибковых инфекций: валидация, предельное развитие и эффективность у пациентов с острым миелогенным лейкозом и милеодиспластическим синдромом

,

Clin Infect Dis

,

2004

, vol.

39

стр.

199

13“ и др.

Дальнейшие наблюдения первичной околоносовой гранулемы Aspergillus в Судане: морфологическое исследование 46 случаев

,

Am J.Троп Мед Хиг

,

1973

, т.

22

(стр.

765

–

772

) 14,,.

Послеоперационные реакции околоносовой гранулемы Aspergillus на итраконазол

,

Trans R Soc Trop Med Hyg

,

1992

, vol.

86

(стр.

93

–

94

) 15,,.

Острый инвазивный риноцеребральный зигомикоз у здорового пациента: клинический случай и обзор

,

Clin Infect Dis

,

1995

, vol.

20

(стр.

163

–

166

) 16,,.

Инвазивный Aspergillus риносинусит у больных острым лейкозом

,

Rev Infect Dis

,

1991

, vol.

13

(стр.

219

–

232

) 17,.

Инвазивный аспергиллез при системной красной волчанке

,

Semin Arthritis Rheum

,

1995

, vol.

24

(стр.

304

–

314

) 18,,, et al.

Грибковый синусит у больных СПИДом: отчет о 4 случаях и обзор литературы

,

Медицина

,

1994

, т.

73

(стр.

69

–

78

) 19,,,.

Синусит Aspergillus у больных СПИДом: отчет о трех случаях и обзор

,

Clin Infect Dis

,

1995

, vol.

21

(стр.

529

–

535

) 20,,,.

Инвазивный Aspergillus синусит у детей, перенесших трансплантацию костного мозга: оценка и ведение

,

Arch Otolaryngol Head Neck Surg

,

1995

, vol.

121

(стр.

1188

–

1192

) 21.

Будущее противогрибковой терапии

,

Clin Infect Dis

,

1996

, vol.

22

Доп. 1

(стр.

S166

–

S178

) 22,,,.

Аспергиллез носа и придаточных пазух носа

,

J Clin Pathol

,

1989

, vol.

42

(стр.

123

–

127

) 23,,,.

Синдром индолентной верхушки орбиты, вызванный скрытым мукормикозом

,

J Clin Neuroophthalmol

,

1992

, vol.

12

(стр.

245

–

249

) 24,,,.

Обструкция носа и эрозия костей, вызванные Drechslera hawaiiensis

,

J Laryngol Otol

,

1978

, vol.

92

(стр.

137

–

143

) 25,.

Противогрибковые агенты: химиотерапевтические мишени и иммунологические стратегии

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1996

, vol.

40

(стр.

279

–

291

) 26“ и др.

Вориконазол в сравнении с амфотерцином B для первичной терапии инвазивного аспергиллеза

,

N Eng J Med

,

2002

, vol.

347

(стр.

408

–

415

) 27“ и др.

Эффективность и безопасность каспофунгина для лечения инвазивного аспергиллеза у пациентов, невосприимчивых к традиционной противогрибковой терапии или не переносящих ее

,

Clin Infect Dis

,

2004

, vol.