МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Антибактериальная терапия больных хроническим бронхитом | Садовникова И.И., Струтынский А.В.

Хронический бронхит – самостоятельное заболевание (протекающее с обострениями и ремиссиями), характеризующееся диффузным поражением дыхательных путей с чрезмерной секрецией слизи в бронхиальном дереве. Так как количество бронхиального секрета невозможно точно измерить, в настоящее время принят клинический критерий заболевания – хронический или рецидивирующий кашель до 3 месяцев на протяжении 2–х лет подряд с выделением мокроты, который нельзя отнести к другим заболеваниям. Последнее подразумевает определение хронического бронхита методом исключения в связи с неспецифичностью его клинических проявлений.

Этиология и патогенез

Основной причиной хронического бронхита является длительное воздействие на слизистую оболочку бронха вредных примесей к вдыхаемому воздуху, в первую очередь, табачного дыма. Существенное значение имеют производственные факторы (запыленность и загазованность рабочих мест), а также общая загрязненность воздушного бассейна. Большую роль в развитии хронического бронхита играет патология ЛОР–органов, возможно, являющаяся проявлением общей пораженности респираторного тракта, и нарушение кондиционирующей функции носового дыхания. Вышеперечисленные факторы приводят к перестройке слизистой оболочки, заключающейся в гипертрофии слизистых желез и увеличении числа слизепродуцирующих клеток бронхиального эпителия, постепенно замещающих ресничные клетки, ответственные за эвакуацию слизи и механическое очищение бронхов от пылевого и микробного загрязнения. Одновременно с гиперсекрецией слизи (гиперкриния) происходит нарушение физико–химических (вязкость, эластичность) и антимикробных свойств (дискриния). Это ведет к застою слизи вместе с содержащимися в ней загрязнениями, обусловливает необходимость ее эвакуации с помощью патологического процесса – кашля и способствует вторичному развитию внутрибронхиальной инфекции, главными возбудителями которой являются пневмотропные микроорганизмы – стрептококк и гемофильная палочка. Внутрибронхиальная инфекция обычно течет с периодическими обострениями, причинамикоторых бывают неблагоприятные погодные условия, охлаждение, заражение вирусной инфекцией. Нарушение защитно–очистительных функций бронхов и персистирование в них инфекции определяют повышенную вероятность развития в легочной ткани инфекционных процессов (острых пневмоний, деструктивных пневмоний), которые у больных хроническим бронхитом наблюдаются в несколько раз чаще, чем у лиц без предшествующей патологии бронхов, и нередко характеризуются затяжным и осложненным течением. У части больных хроническим бронхитом наблюдается прогрессирующее нарушение проходимости преимущественно мелких бронхов. Важную роль в этом играют экспираторный коллапс мелких дыхательных путей, спазм бронхиальной мускулатуры, отек слизистой и другие факторы. В результате обструкции происходит нарушение вентиляционно–перфузионных отношений и развитие гипоксемии. Это, в свою очередь, обусловливает спазм легочных артериол, повышение легочного сосудистого сопротивления, гипертензию и формирование «легочного сердца». Таким образом, обструкция мелких бронхов приводит к дыхательной и сердечной недостаточности, что является причиной инвалидизации и смерти больных. В большинстве случаев обструктивный бронхит сопровождается эмфиземой, усугубляющей функциональные расстройства.

Классификация

Принципиально важно деление хронического бронхита на обструктивный и необструктивный . В диагнозе также отражают наличие слизисто–гнойного воспалительного процесса. Различают 4 формы хронического бронхита: простой, гнойный, обструктивный и гнойно–обструктивный. Важными характеристиками болезни являются ее течение (латентное, с редкими обострениями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующее) и фаза (обострение или ремиссия). В последние годы по рекомендациям Европейского респираторного общества предлагают оценивать степень тяжести ХОЗЛ (ХОБЛ) или хронического обструктивного бронхита в зависимости от величины ОФВ1, выраженной в процентах от должной величины: легкая ОФВ1 70%, средняя – в пределах от 50–69% и тяжелая – ОФВ1 меньше 50%.

Клиническая картина, течение

Для хронического бронхита характерны отсутствие острого начала заболевания и медленное его прогрессирование. Первым симптомом болезни обычно является утренний кашель, который усиливается в холодное и сырое время года, ослабевает или полностью прекращается летом. В дальнейшем кашель постепенно нарастает и отмечается в течение всего дня и ночью. Количество мокроты при хроническом бронхите невелико. Обострения хронического бронхита характеризуются как вялые, проявляются недомоганием, потливостью, особенно по ночам, усилением кашля, тахикардией, нормальной или субфебрильной температурой тела, появлением или усилением одышки. Продолжительность обострения хронического бронхита может составлять 3–4 недели и более. Наряду с рецидивирующим течением при хроническом бронхите нередко длительное время отмечается латентное или малосимптомное течение, без выраженных обострений. При хроническом обструктивном бронхите появляются

стойкие симптомы хронической бронхиальной обструкции: – одышка при физической нагрузке; – усиление одышки под влиянием неспецифических стимулов; – надсадный малопродуктивный кашель, при котором выделение небольшого количества мокроты требует значительных усилий больного, но кашлевой толчок получается слабым из–за слабости дыхательных мышц и коллапса дыхательных путей при повышении внутригрудного давления; – удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно форсированном дыхании; – рассеянные сухие хрипы преимущественно высоких тонов на выдохе; – симптомы повышенной воздухонаполняемости легких. Результаты многолетних наблюдений за больными позволили установить, что хронический обструктивный бронхит – медленно прогрессирующее заболевание, начинающееся за много лет до появления клинических симптомов дыхательной недостаточности, и прогноз зависит от темпов прогрессирования процесса. Основными причинами смерти больных хроническим бронхитом являются острая дыхательная недостаточность, возникающая на фоне хронических нарушений дыхания, активный воспалительный процесс в бронхолегочной системе и недостаточность кровообращения. Также присутствуют указания на тромбоэмболию легочной артерии и спонтанный пневмоторакс.

Лечение

Особое значение при хроническом бронхите придается этиотропному лечению , дающему наибольший эффект. Все остальные виды терапии по сути являются симптоматическими. Прекращение курения – основа начала терапии. Уже спустя несколько месяцев после прекращения курения обычно значительно уменьшаются или полностью прекращаются кашель и выделение мокроты, однако прежде сформировавшиеся необратимые изменения в дыхательных путях и легких не исчезают. Санация очагов инфекции также имеет первостепенное значение в связи с удалением мест скопления патогенных микроорганизмов. В этой связи огромное значение придается назначению больным антибактериальной терапии. Основными показаниями для назначения антибиотиков при хроническом бронхите служит активный бактериальный воспалительный процесс в бронхиальном дереве. Оптимальным считается использование антибиотика, специфически активного в отношении значимого инфекционного агента. Применение препаратов широкого спектра действия, подавляющих нормальную микрофлору, способствует разрастанию резистентных грамотрицательных микроорганизмов в носоглотке и дальнейшему прогрессированию хронического воспалительного процесса. Способ введения препарата (прием внутрь, парентеральное введение или в виде аэрозоля) определяется тяжестью обострения и способностью антибиотика создавать высокую концентрацию в тканях бронхов и в бронхиальной слизи. Клинический результат (а не данные антибиотикограммы) является основой для суждения о правильности выбора препарата. Следует отметить, что при хроническом бронхите эффективная антибактериальная терапия может стать причиной ухудшения выделения мокроты, так как снижение ее инфицированности сопровождается уменьшением муколитического действия бактериальных энзимов. Как говорилось выше, наиболее частыми возбудителями инфекционного процесса в бронхах являются H. Influenzae и S. Aureus, основным механизмом развития устойчивости которых к антибиотикам является продукция ?–лактамаз широкого спектра (до 10% штаммов H. Influenzae и 70–80% штаммов S. Aureus), соответственно данные микроорганизмы способны разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения. Поэтому препаратами выбора для лечения бронхитов данной этиологии являются защищенные аминопенициллины (например, амоксициллин/клавуланат) и цефалоспорины II поколения (цефалоспорины III–IV поколений и карбапенемы не имеют преимуществ).

Комбинация амоксициллин/клавуланат (Панклав) обеспечивает высокую бактерицидную активность препарата . Основные фармакокинетические параметры амоксициллина и клавулановой кислоты сходны. После приема внутрь оба компонента препарата быстро абсорбируются из ЖКТ. Одновременный прием пищи не влияет на абсорбцию. Cmax в плазме крови достигаются приблизительно через 1 ч после приема. Оба компонента в высоких концентрациях обнаруживаются в жидкостях и тканях организма, в том числе в бронхиальном секрете. Препарат назначается внутрь взрослым и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40 кг) по 1 таб. 250 мг 3 раза/сут. при легком и среднетяжелом течении и по 2 таб. по 250 мг или 1 таб. по 500 мг 3 раза/сут. В случае тяжелого течения инфекции максимальная суточная доза клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) составляет для взрослых 600 мг, для детей – 10 мг/кг массы тела. Максимальная суточная доза амоксициллина составляет для взрослых 6 г, для детей – 45 мг/кг массы тела. Большинство препаратов группы цефалоспоринов второго и третьего поколения вводятся парентерально и могут быть использованы при тяжелом обострении хронического бронхита в условиях стационара. Для терапии неосложненных форм хронического бронхита могут быть рекомендованы макролиды, обладающие способностью создавать высокую местную концентрацию препарата в тканях и проникать внутрь клеток, подавляя рост облигатных паразитов (микоплазмы, легионеллы, хламидии), которые могут быть причиной обострений хронического бронхита. Эти препараты (азитромицин, спирамицин, кларитромицин) редко вызывают аллергическое реакции и не взаимодействуют с теофиллином. Тетрациклины (в частности, доксициклин) сохраняют значение при хроническом бронхите только как препараты второгоряда. Большинство фторхинолинов (ципрофлоксацин, спарфлоксацин, тровафлоксацин) слабо влияют на стрептококки, но достаточно широкий спектр действия, особенно при легионеллезной, микоплазменной, хламидиозной инфекции, способность создавать высокую концентрацию в тканях бронхов и бронхиальной слизи делает их востребованными у больных с высоким риском развития дисбактериоза и у ослабленных пациентов. Таким образом, достаточно большой список антибактериальных препаратов дает возможность врачу с учетом состояния больного, степени тяжести его заболевания, микроорганизма, вызвавшего патологический процесс, сделать правильный выбор препарата и способа его введения.

.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Лекарства для лечения острого и хронического бронхита, кашля у детей и взрослых

Рисунок 1 – У ребенка явное воспаление бронхов

Лекарства от бронхита – это медикаментозные препараты, которые назначают при воспалении дыхательных путей (бронхов). Обычно оно вызывается вирусной инфекцией (риновирусами, аденовирусами, гриппом и т.п.). Известны случаи, когда воспалительный процесс развивался при длительном воздействии пыли, курения, загрязнения воздуха. Передача вирусов происходит воздушно-капельным путем или при непосредственном контакте больного с другим человеком.

Иногда воспаление бронхов может вызываться воздействием бактерий. Соответственно, стратегия лечения такого бронхита будет отличаться от терапии заболевания с вирусной этиологией.

Обычно организм человека самостоятельно справляется с вирусной формой заболевания. Лечение направлено на облегчение симптомов болезни.

Однако недолеченный бронхит может привести к неприятным, а иногда и тяжелым последствиям: острая форма может перетекать в хроническое воспаление бронхов, особенно при сохранении дополнительных факторов риска, возможно развитие обструктивного поражения легких, пневмонии, астмы.

Если состояние больного бронхитом не улучшается в течение 5-7 дней, следует посетить доктора для назначения приема лекарств и, в случае необходимости, проведения исследований.

Основной симптом бронхита – это влажный (продуктивный) кашель, который не прекращается в течение от десяти дней до нескольких недель. С его помощью организм выводит мокроты, которые собираются на поверхности воспаленных бронхов. Также к признакам заболевания относят ощущение «заложенности» в груди, одышку, иногда учащенное дыхание и озноб (лихорадку).

Важно помнить, что указанные симптомы могут свидетельствовать о развитии других заболеваний, поэтому состояние больного оценивают комплексно. Такое обследование может провести только доктор, он же назначает лечение.

Виды бронхита

Различают два вида бронхита: острый, который в обиходе называют простудой и хронический.

Лекарства от острого бронхита и кашля

Рисунок 2 – Лекарства от бронхита

 

Острым бронхитом называют кратковременное воспаление бронхов. Является наиболее распространенным видом заболевания.

В 90% случаев больные заболевают острой формой бронхита вирусным путем. Вызывают заболевание вирус гриппа, риновирусы, аденовирусы и некоторые другие. Редко воспалительный процесс провоцируется бактериальной инфекцией. Больных простудой мучает влажный кашель, одышка, ощущения дискомфорта в груди.

Лечение вирусной формы острого бронхита носит симптоматический характер. Для облегчения состояния пациентам назначают средства, которые разжижают мокроты и способствуют ее выведению – мукалитики, бронхолитики. Если наблюдается повышение температуры и связанные с нею озноб или лихорадка, план лечения может содержать парацетамол и нестероидный противовоспалительный, жаропонижающий и болеутоляющий препарат – ибупрофен. Препараты от кашля не используют как лекарство от бронхита для детей, не достигших шестилетнего возраста.

Из общих рекомендаций заслуживают внимания отдых, достаточное количество потребляемой жидкости. Важную роль в выздоровлении играет исключение факторов риска, прежде всего курения. Дополнительное раздражающее действие на воспаленные бронхи оказывает загрязненный воздух, пыль и т.п.

Если заболевание вызвано опасными такими вирусами, как вирус гриппа, параллельно проводят специализированное противовирусное лечение. В таком случае доктор может назначить индукторы интерферона и иммуностимуляторы – например, кипферон или циклоферон.

Острый бронхит, вызванный бактериальной инфекцией, требует противобактериальной терапии. Как правило, для борьбы с бактериями назначают антибиотики широкого действия. В качестве такого лекарства может выступать амоксициллин с клавулановой кислотой, такое сочетание хорошо переносится пациентами и нечувствительно к воздействию пенициллиназы.

Диагностику острого бронхита проводят на основании признаков и симптомов. В случае если состояние больного после проведения противовирусной терапии не улучшается и сопровождается температурой, назначают исследование мокрот. Оно позволяет установить бактериальную форму заболевания и исключить другие заболевания со схожими симптомами, например, пневмонию.

Лекарства от хронического бронхита

Рисунок 3 – Лекарственные препараты Аскорил и Коделак Бронхо

 

Наиболее часто хроническим бронхитом заболевают те, кто злоупотребляют курением. Также на развитие болезни могут влиять условия жизни и трудовой деятельности – длительное нахождение в местах скопления дыма, пыли, токсических паров провоцирует хроническое воспаление дыхательных путей.

Диагноз хронический бронхит устанавливают, если пациент страдает влажным кашлем не менее трех месяцев в году на протяжение более трех лет. Заболевание часто становится причиной плохой вентиляции легких и уменьшения снабжения организма кислородом. В некоторых случаях хронический бронхит становится причиной ацидоза, связанного с застойными явлениями в легких и скоплением в них углекислого газа.

Важно проводить лечение хронического бронхита, так как его развитие может привести к обструктивному поражению легких, влекущее тяжелые последствия для пациента.

Лечение хронического бронхита состоит из исключения факторов риска и медикаментозной терапии, направленной на улучшение симптомов заболевания.

Отмечено, что отказ от курения способствует положительному прогнозу острого бронхита.

Фармакологические средства, которые назначают для лечения острого бронхита, могут включать кортикостероиды для уменьшения воспаление и отека слизистой бронхов, бронходилататоры  для уменьшения бронхоспазма и антихолинергические препараты, например, тиотропия бромид. Эти лекарства от острого бронхита принимают в форме ингаляций.

Мукалитики способствуют отведению мокрот, облегчая состояние больного.

Антибиотики хорошо проявляют себя как лекарство от хронического бронхита у детей, в случае бактериальной этиологии заболевания.

В качестве поддерживающей терапии больным назначают кислородные ингаляции для насыщения крови кислородом, содержание которого снижено при обструктивной болезни легких.

Список эффективных лекарств от бронхита и кашля

Ниже приведен примерный список лекарств для лечения острого бронхита и его симптомов. Он носит справочный характер, при подозрении на начало заболевания самолечение недопустимо.

В случае хронического бронхита и обструктивной болезни легких терапия подбирается индивидуально для каждого пациента в зависимости от анамнеза и результатов обследования.

Наименование	Применение
Противовирусные препараты
Препараты, содержащие интерферон
Виферон	Лечение основных видов респираторных инфекций. Содержит интерферон альфа-2, витамины С и Е.
Кипферон	Комплексный препарат для лечения острых вирусных респираторных заболеваний, гриппа, некоторых бактериальных инфекций. В состав входит человеческий интерферон и иммуноглобулин.
Стимуляторы иммунной системы и индукторы интерферона
Амиксин	Препарат, который способствует выработке различных видов интерферона – альфа-, бета- и фибробластного. Комплексно воздействует на различные типы вирусов.
Циклоферон	Эффективный препарат-иммуностимулятор на основе акридонацетата меглюмина. Используется как лекарство для противовирусной терапии при ангине для взрослых и детей с 4-х лет.
Антибиотики
Амоксициллин	Отличается широким спектром воздействия на бактериальную среду, хорошей биодоступностью. Для уменьшения действия пенициллиназы содержит клавулановую кислоту.
Обезболивающие препараты
Парацетамол	Обезболивающий и жаропонижающий препарат с минимальным риском возникновения побочных эффектов. Назначается как симптоматическое лекарство при ангине для взрослых и детей.
Ибупрофен	Нестероидный противовоспалительный препарат с болеутоляющим и жаропонижающим действием.
Мукалитики и бронхолитики
Мукалтин	Секретолитик (отхаркивающее средство) на основе растительных компонентов. Разжижает мокроты, оказывает смягчающее и обволакивающее действие на слизистую, способствует выведению мокрот.
Бронхолитин	Оказывает комплексное воздействие, выступает как бронходилататор, бронхоантисептик, препарат против кашля.
Кортикостероиды
Бетаспан Депо	Относится к классу глюкокортикоидов, оказывает общий противовоспалительный, противоаллергический эффект, стимулирует иммунную систему. Используется как дополнительное лекарство при лечении бронхитов. Имеет противопоказания к применению.
Антихолинергические препараты
Тиотропия бромид	Ингаляторный препарат, содержит производные солей аммония. Расслабляет мускулатуру бронхов, вызывает расширение просвета дыхательных путей. Не используется как лекарство для лечения бронхита у детей.

 

Лучшее лекарство от бронхита

 

Исследованиями установлено, что бронхитом чаще всего болеют люди с ослабленным иммунитетом, подверженные значительному влиянию факторов риска.

Риск заболевания уменьшается, если придерживаться сбалансированной диеты, обеспечивающей поступление в организм необходимых питательных веществ – белков, жиров, углеводов, минералов и витаминов. Их дефицит ослабляет защитные функции организма. Активный, подвижный образ жизни также повышает устойчивость к респираторным заболеваниям.

Рисунок 4 – Лучшее лекарство от бронхита – это занятие спортом

Часто заболевание бронхитом вызвано вирусными инфекциями. Значительно уменьшить риск поражения вирусами помогает вакцинация. Некоторые прививки делают в детском возрасте, другие носят сезонный характер, например, вакцинация от гриппа, которая проводится накануне сезона с наибольшей заболеваемостью. Даже если привитый человек заболевает, в таком случае болезнь носит намного более легкую форму, не вызывая последствий.

Отказ от курения и злоупотребления алкоголем, который подавляет действие некоторых витаминов, нарушает обмен веществ, ухудшает теплообмен, также благотворно сказывается на профилактике бронхитов и других заболеваний дыхательных путей.

Видео: Школа Доктора Комаровского. О бронхите.

Бронхит: лекарства, используемые при лечении

Бронхит – это воспаление бронхов.

Общие сведения

Бронхи являются частью дыхательной системы человека и представляют собой трубки, связывающие трахею с тканью легких. Трахея связана с двумя главными бронхами, каждый из которых в свою очередь много раз разветвляется и образует целую сеть трубок и трубочек (бронхов и бронхиол), по которым воздух при дыхании попадает в ткань легких. На самом конце такой маленькой трубочки размещается микроскопический мешочек, который называется альвеолой, именно в этом мешочке кислород из воздуха попадает в кровь. При бронхите бронхи воспаляются или выделяют слишком много слизи в просвет бронха.

Причины бронхита

Воспаление обычно вызывается вирусами (теми же, которые вызывают острые респираторные заболевания, грипп) или вторичной бактериальной инфекцией (инфекционный бронхит). Однако бронхит также может возникать при вдыхании веществ, раздражающих легкие, таких как различные токсичные химикаты, пыль, аммиак (используемый в различных чистящих средствах) и дым. Люди, имеющие другие заболевания легких, такие как астма, могут часто болеть бронхитом, так же как и люди, страдающие от хронического синусита.

Бронхит обычно протекает не тяжело и чаще всего не вызывает длительного нарушения трудоспособности, но у пожилых людей, курильщиков или у пациентов, страдающих от хронических заболеваний сердца и легких, может стать серьезной проблемой.

Симптомы

Симптомы острого бронхита

Инфекционный бронхит обычно возникает зимой. Как правило, он начинается с симптомов, напоминающих обычную простуду, прежде всего усталость и першение в горле, затем появляется кашель. В начале кашель чаще сухой, но позже он становится влажным и откашливается белая, желтая или даже зеленоватая мокрота. В более серьезных случаях может наблюдаться повышение температуры.

Если симптомы сохраняются и тем более усиливаются, врач может отправить Вас на рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы убедиться в отсутствии воспаления легких (пневмонии), которое может быть серьезным осложнением бронхита.

Симптомы хронического бронхита

Термин «хронический бронхит», в отличие от острого бронхита, используется медиками для обозначения длительно протекающего заболевания, не проходящего иногда в течение нескольких месяцев. Кашель и выделение мокроты могут повторяться ежегодно и каждый следующий раз продолжаться более длительно. Хронический бронхит часто возникает при длительном вдыхании различных раздражающих веществ, таких как сигаретный дым.

Основное отличие процессов в легких при остром и хроническом бронхите состоит в том, что при хроническом бронхите слизистая оболочка бронхов вырабатывает больше мокроты, что и вызывает кашель, в то время как при инфекционном бронхите кашель возникает преимущественно из-за воспаления дыхательных путей. Одной из наиболее частых причин хронического бронхита является постоянное курение.

Довольно часто продолжительное воздействие раздражающих веществ приводит к прогрессирующему ухудшению состояния, а воспаление или рубцевание мелких дыхательных путей приводит к затруднению дыхания. В таком случае может развиться эмфизема, особенно тогда, когда эти раздражающие вещества вызывают разрушение альвеол. Это приводит к тому, что пациенту трудно дышать при любом физическом усилии. Бронхит и эмфизема встречаются и как самостоятельные заболевания, но чаще сопровождают друг друга.

Что можете сделать вы при бронхите

Если Вы курите, то лучше избегать курения, по крайней мере, до тех пор, пока не наступит заметное облегчение, а лучше до полного выздоровления. Однако Вы должны понимать, что продолжение курения значительно повышает риск развития хронического бронхита и других серьезных заболеваний.

Что может сделать врач

Бронхит это достаточно серьезное заболевание. Правильно поставить диагноз и назначить адекватную терапию может только врач.

Если у Вас острый бронхит, врач может рекомендовать соблюдать постельный режим, пить больше жидкости и, скорее всего, назначит обезболивающие и жаропонижающие препараты (парацетамол).

Если при кашле выделяется желтая или зеленоватая мокрота или температура тела очень высока и долго не снижается, то, вероятно, это бактериальный бронхит. В таком случае врач может выписать антибиотики, которые быстро справятся с инфекцией. В случае хронического бронхита врач может дать несколько рекомендаций. Врач вероятнее всего порекомендует отказаться от курения, т.к. это значительно замедляет прогрессирование заболевания и может уменьшить одышку.

Он может выписать бронходилататоры (бронхолитики). Эти лекарственные препараты расширяют дыхательные пути и облегчают дыхание. Их часто назначают в виде ингаляций (с использованием различных приборов-ингаляторов). В момент обострения иногда назначают кортикостероиды и антибиотики. В тяжелых случаях или при частых обострениях применение кортикостероидов может быть постоянным.

Профилактические меры при бронхите

Ежегодная вакцинация от гриппа снижает вероятность заболевания гриппом в осенне-зимний период и, следовательно, может быть рекомендована для больных хроническим бронхитом.

Вакцинация от заболеваний, вызываемых пневмококками, также рекомендуется больным хроническим бронхитом.

Внимание! Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. Наш сайт не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Терапия » Острый бронхит: диагностика и лечение

Острый бронхит: диагностика и лечение

А.А. Зайцев

ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко», пульмонологическое отделение, г. Москва

В статье представлен обзор современных методов диагностики, лечения и профилактики острого бронхита (ОБ). Отмечается преобладание вирусной природы ОБ, что ставит под сомнение целесообразность назначения антибактериальных средств. Применение антибиотиков при вирусных ОБ с целью профилактики бактериальных осложнений также сомнительно, т.к. эффективность такого подхода не имеет серьезной доказательной базы. При гриппозной этиологии заболевания необходима противовирусная терапия с использованием ингибиторов нейроаминидазы. Обосновывается выбор противокашлевых препаратов с учетом их механизма действия и противокашлевой активности.

Литература

---

1. Bartlett J., Dowell S., Mandell, L., File Jr T.M., Musher D.M., Fine M.J. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2000;31:347–82.
2. Wenzel R., Fowler A. Acute вronchitis. Clinical practice. N. Engl. J. Med. 2006;355:2125–30.
3. Albert R. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am. Fam. Physician. 2010;82(11):1345–50.
4. Зайцев А.А. Острый бронхит. Фарматека. 2015;14:92–7.
5. Worrall G. Acute bronchitis. Can. Fam. Physician. 2008;54(2):238–9.
6. Knutson D., Braun C. Diagnosis and management of acute bronchitis. Am. Fam. Physician. 2002;65(10):2039–44.
7. Wark P. Bronchitis (acute). Clin. Evid. 2011:1508.
8. Meza R.A. The management of acute bronchitis in general practice results from the Australian morbidity and treatment survey. Aust. Fam. Physician. 1994;23:1550–3.
9. Ott S., Rohde G., Lepper P., Hauptmeier B., Bals R., Pletz M.W., Schumann C., Steininger C., Kleines M., Geerdes-Fenge H. The impact of viruses in lower respiratory tract infections of the adult. Part II: acute bronchitis, acute exacerbated COPD, pneumonia, and influenza. Pneumologie. 2010;64(1):18–27.
10. Зайцев А.А., Овчинников Ю.В., Кондратьева Т.В. Биологические маркеры воспаления при внебольничной пневмонии. Consilium medicum. 2014;11:36–41.
11. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Garau J., Huchon G., Ieven M., Ortqvist A., Schaberg T., Torres A., van der Heijden G., Read R., Verheij T.J. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections – full version. Clin. Microbiol. Infect. 2011; Suppl. 6:E1–59.
12. Bent S., Saint S., Vittinghoff E., Grady D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. Am. J. Med. 1999;107:62–7.
13. Huang N., Morlock L., Lee C.-H., Chen L.-S., Chou Y.-J. Antibiotic prescribing for children with nasopharyngitis (Common Colds), upper respiratory infections, and bronchitis. Who have health-professional parents. Pediatrics. 2005;116(4):826–32.
14. Llor C., Moragas A., Bayona C., Morros R., Pera H., Cots J.M., Fernández Y., Miravitlles M., Boada A. Effectiveness of anti-inflammatory treatment versus antibiotic therapy and placebo for patients with non-complicated acute bronchitis with purulent sputum. The BAAP Study protocol. BMC Pulm. Med. 2011;11:38.
15. Smucny J., Fahey T., Becker L., Glazier R., McIsaac W. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2000;4:245.
16. Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Терапевтический архив. 2014;12:85–91.
17. Smucny J., Flynn C., Becker L., Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2004;1:1726.
18. Evrard Y., Kato G., Bodinier M. C., Chapelean B. Fenspiride and inflammation in experimental pharmacology. Eur. Resp. rev., 1991;1(rev. 2):93–100.
19. Lima M. C. R., Hatmi M., Martins M. A., Silva P.M., Malanchère E., Cordeiro R.N., Vargaftig B.B. Mediators of inflammation and antagonism of experimental pleurisy in the rat by fenspiride. Rhinology. 1988;4:85–92.
20. Olivieri D., Del Donno M. Efficacy of fenspiride on mucociliary transport. Double-blind with placebo trial. Bull. Eur. Physiopathol. Respir. 1987;23 (Suppl. 12).
21. Pinelli E., Cambon C., Crambes O., Pipy B. Inhibition of LPS-induced TNF-alfa production in mouse inflammatory macrophages by fenspiride. Eur. Resp. J. 1993;6 (Suppl. 17):3055–P0776.
22. Плуса Т., Новацка Д. Эффективность и переносимость фенсперида у взрослых больных с острыми респираторными заболеваниями. Лечащий врач. 2000;1:51–3.
23. Белевский А.С. Возможности оптимизации терапии острых бронхитов на фоне ОРВИ. Лечащий врач. 2001;8:58–61.
24. Романова Т.А., Сысоева Н.Я., Руднева Е.И., Рубцова Л.В., Восковская Л.Н. Клиническая эффективность препарата Эреспал в комплексном лечении острого обструктивного бронхита у детей. Педиатрия. 2013;92(5):98–102.

Об авторах / Для корреспонденции

---

Андрей Алексеевич Зайцев, д.м.н., главный пульмонолог ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко». Адрес: 105229, г. Москва, Госпитальная площадь, д. 3. Телефон: (499) 263-10-47. E-mail: [email protected]

Похожие статьи

Чем тяжелый бронхит отличается от пневмонии?

Бронхит и пневмония имеют схожие черты, поэтому многих их путают (и зря!). Расскажем, какие симптомы должны вас насторожить.

 

Чем тяжелый бронхит отличается от пневмонии?

 

Пневмонию довольно легко перепутать с острым бронхитом из-за схожих симптомов. Одним из них является затяжной кашель, который мучает человека неделями.

 

Тем не менее, между этими заболеваниями есть ключевые различия, о которых нам нужно знать, пишет “Домашний очаг”.

 

Понимание происходящего с нашим организмом позволит нам вовремя обратиться к врачу, если состояние начнет ухудшаться.

 

Что же такое бронхит?

 

Острый бронхит — это воспаление дыхательных путей, ведущих к легким. Он может развиться как осложнение от вирусной инфекции, например, простуды или гриппа.

 

Иногда бронхит возникает самостоятельно, по непатогенным причинам. Организм нередко реагирует на раздражители подобным образом, но, безусловно, вирусная инфекция остается главной причиной. Это, кстати, означает практически полную бесполезность антибиотиков для лечения бронхита.

 

Симптомы бронхита:

 

• Постоянный кашель (с мокротой или без)
• Боль в горле
• Боль в груди (усиливается при кашле)
• Одышка
• Сбитое, неровное дыхание
• Озноб
• Ломота в теле

 

Острый бронхит может пройти самостоятельно в течение недели. Но кашель, как остаточное явление, иногда затягивается на недели или даже месяцы.

 

Если у вас диагностирован бронхит, и симптомы ухудшаются, остаются на прежнем уровнем или значительно меняются без улучшения состояния, возможно развилась другая инфекция. Их обычно называют вторичными.

 

В это случае опасно заниматься самолечением, обязательно нужно обратиться к врачу (особенно если вы не сделали этого раньше).

 

Как лечат бронхит?

 

Острый бронхит чаще всего вызывается вирусом, поэтому антибиотики назначаются редко. Они совершенно неэффективны против вирусов, и бездумное их использование только способствует выращиванию устойчивых к лекарствам бактериальных культур.

 

Иногда — достаточно редко — бронхит вызывается бактериями, в этих случаях врачи могут назначить антибиотики.

Подобная рекомендация обычно делается после получения результатов анализов, в рамках которых мазок из горла отправляется на бактериальный посев. Схема может показаться сложной, но антибиотики без показаний – очень плохая идея, приводящая к супербактериям.

 

Чаще лечение острого бронхита сводится к облегчению симптомов до тех пор, пока организм не справится сам.

 

А что такое пневмония?

 

Тем из нас, кто постарше, пневмония больше известна как воспаление легких. Это состояние переносится значительно тяжелее, чем бронхит, и, заболев, мы чувствуем себя намного хуже.

 

И бронхит, и пневмония вызывают болезненный кашель, но воспаление характеризуется другими важными симптомами, бронхиту не свойственными.

 

Симптомы пневмонии:

 

• Высокая температура
• Боль в груди
• Кашель с мокротой и слизью
• Болезненный и частый кашель
• Сбитое дыхание
• Головная боль
• Усталость
• Озноб

 

Существует много видов пневмонии, некоторые из которых очень серьезны.

 

У взрослых наиболее распространена бактериальная пневмония. Среди респираторных заболеваний она является самой тяжелой, и в самых крайних случаях может привести плохому исходу.

 

Не стоит путать бактериальную пневмонию с осложнениями коронавирусной инфекции!

 

Они развиваются и протекают по‑разному, различны также методы лечения.

 

Как лечат пневмонию?

 

Если речь не идет о COVID-19, лечение пневмонии будет зависеть от ее причины. Бактериальное воспаление почти всегда нуждается в терапии антибиотиками. Другие лекарства, чаще всего безрецептурные, помогают с устранением симптомов, но и их применение требует обязательной рекомендации врача.

 

Ни в коем случае нельзя пытаться перенести пневмонию на ногах!

 

Это серьезное заболевание, для лечения которого требуется время. Именно невозможность отлежаться (и, конечно, отсутствие адекватной медицинской помощи по каким-либо причинам) делают воспаление легких смертельно опасным.

 

Факты о пневмонии

 

Тысячи взрослых людей ежегодно госпитализируются с пневмококковой пневмонией — наиболее распространенным типом воспаления легких, которое медленно проходит и еще долго мучает заболевшего.

 

Существуют и менее тяжелые формы пневмонии, среди них — так называемая «ходячая» или скрытая.

 

Она предполагает более легкие симптомы и не всегда нуждается в лечении антибиотиками. Терапевт — обращение к которому при подозрении на пневмонию обязательно — определит тип вашей пневмонии на основании симптомов, физического обследования и анализов.

 

В любом случае, больному с воспалением легких положен отдых, постельный режим, обильное питье и питательная еда. Для бронхита рекомендации аналогичны. Острый бронхит надоедлив, но не настолько тяжел, как пневмония.

 

Главное — не запускать болезнь, какой бы она ни была. Не стоит переносить на ногах то, что нужно лечить дома.

 

Что такое хронический бронхит?

 

Хронический бронхит — еще одна проблема, с которой сталкивается многие из нас. В общем-то, обострение хронического бронхита — это просто острое ухудшение всех его симптомов.

 

Среди них обычно хрипы, одышка, образование мокроты или кашель — ничего особо критичного, но качество жизни, безусловно, страдает.

Это состояние обычно разделяют на два направления со схожими симптомами:

 

1. Обычный хронический бронхит. Характеризуется более частым кашлем с повышенной выработкой мокроты.
2. Эмфизема легких. С ней чаще возникает одышка.

 

Впрочем, симптоматика может быть перекрестной и проявляться в обоих случаях.

 

Обострение хронического бронхита может быть вызвано как инфекцией (вирусом, бактериями или другими патогенами), так и неинфекционными причинами.

 

Вейпинг, курение, воздействие окружающей среды, даже резкие запахи — все это может привести к возвращению кашля у человека, не кашлявшего месяцами.

 

Обострения хронического бронхита обычно лечат стероидами, ингаляциями и антибиотиками (первичные и вторичные бактериальные инфекции часто сопровождают обострения).

 

Безусловно, хронический бронхит требует регулярного врачебного наблюдения. Если нужно — вмешательства.

 

И бронхит, и пневмония вызывают кашель, оба состояния могут развиться после частых простудных заболеваний. Но они все же различаются между собой. Доподлинно определить тип болезни и поставить диагноз сможет только врач.

 

Если вы страдаете от затяжного кашля (особенно если он стал сильнее в последнее время), запишитесь к терапевту и обсудите с ним ваши симптомы. Этой весной нам всем особенно важно беречь легкие.

Острый бронхит: клинические рекомендации | Зайцев

1. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., File T.M.Jr., Musher D.M., Fine M.J. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000;31(2):347–382. doi: 10.1086/313954.

2. Wenzel R.P., Fowler A.A. 3rd. Clinical practice. Acute bronchitis. N Engl J Med. 2006;355(20):2125–2130. doi: 10.1056/NEJMcp061493.

3. Albert R.H. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician. 2010;82(11):1345–1350. Available at: https://www.aafp.org/afp/2010/1201/p1345.html.

4. Зайцев А.А., Кулагина И.Ц. Острый бронхит. Фарматека. 2015;(14). Режим доступа: https://pharmateca.ru/en/archive/article/31936.

5. Knutson D., Braun C. Diagnosis and management of acute bronchitis. Am Fam Physician. 2002;65(10):2039–2044. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12046770.

6. Wark P. Bronchitis (acute). BMJ Clin Evid. 2015;2015:1508. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26186368.

7. Meza R.A., Bridges-Webb C., Sayer G.P., Miles D.A., Traynor V., Neary S. The management of acute bronchitis in general practice: results from the Australian Morbidity and Treatment Survey, 1990–1991. Aust Fam Physician. 1994;23(8):1550–1553. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7980155.

8. Macfarlane J., Holmes W., Gard P., Macfarlane R., Rose D., Weston V. et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax. 2001;56(2):109–114. doi: 10.1136/thorax.56.2.109.

9. Smucny J., Fahey T., Becker L., Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000245. doi: 10.1002/14651858.CD000245.pub2.

10. Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E., Cooper R.J., Hickner J.M., Hoffman J.R. et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med. 2001;134(6):521–529. doi: 10.7326/0003-4819-134-6-200103200-00021.

11. Irwin R.S., Baumann M.H., Bolser D.C., Boulet L.P., Braman S.S., Brightling C.E. et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1S):1S–23S. doi: 10.1378/chest.129.1_suppl.1S.

12. Зайцев А.А., Будорагин И.Е., Исаева Е.И., Ветрова Е.И., Тюшева В.В., Иванова Н.А. Фармакотерапия острого бронхита: расставляем приоритеты. Антибиотики и химиотерапия. 2019;64(1–2):44–49. doi: 10.24411/0235-2990-2019-10008.

13. Tackett K.L., Atkins A. Evidence-based acute bronchitis therapy. J Pharm Pract. 2012;25(6):586–590. doi: 10.1177/0897190012460826.

14. Hart A.M. Evidence-based diagnosis and management of acute bronchitis. Nurse Pract. 2014;39(9):32–39. doi: 10.1097/01.NPR.0000452978.99676.2b.

15. Wadowsky R.M., Castilla E.A., Laus S., Kozy A., Atchison R.W., Kingsley L.A. et al. Evaluation of Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as etiologic agents of persistent cough in adolescents and adults. J Clin Microbiol. 2002;40(2):637–640. doi: 10.1128/JCM.40.2.637-640.2002.

16. Riffelmann M., Littmann M., Hülße C., Hellenbrand W., Wirsing von König CH. Pertussis: not only a disease of childhood. Dtsch Arztebl Int. 2008;105(37):623–628. doi: 10.3238/arztebl.2008.0623.

17. Зайцев А.А. Направления фармакотерапии и профилактики острых респираторных вирусных инфекций. РМЖ. 2009;(23):1525. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/infektsionnye_bolezni/Napravleniya_farmakoterapii_i_profilaktiki__ostryh_respiratornyh_virusnyh_infekciy.

18. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Garau J., Huchon G., Ieven M. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections – summary. Clin Microbiol Infect. 2011;17(Suppl. 6):1–24. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03602.x.

19. Костенко Н.А., Камкин Е.Г., Авдеев С.Н., Адамян Л.В., Баранов А.А., Баранова Н.Н. и др. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19): временные методические рекомендации, версия 4 от 27.03.2020. Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/73712452.

20. Bent S., Saint S., Vittinghoff E., Grady D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. Am J Med. 1999;107(1):62–67. doi: 10.1016/S0002-9343(99)00167-9.

21. Huang N., Morlock L., Lee C.H., Chen L.S., Chou Y.J. Antibiotic prescribing for children with nasopharyngitis (common colds), upper respiratory infections, and bronchitis who have health-professional parents. Pediatrics. 2005;116(4):826–832. doi: 10.1542/peds.2004-2800.

22. Llor C., Moragas A., Bayona C., Morros R., Pera H., Cots J.M. et al. Effectiveness of anti-inflammatory treatment versus antibiotic therapy and placebo for patients with non-complicated acute bronchitis with purulent sputum. The BAAP Study protocol. BMC Pulm Med. 2011;11:38. doi: 10.1186/1471-2466-11-38.

23. Smucny J., Fahey T., Becker L., Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000245. doi: 10.1002/14651858.CD000245.pub2.

24. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Клиническая эффективность и безопасность ступенчатой монотерапии азитромицином у пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара. Фарматека. 2006;(16):66–72. Режим доступа: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/6667.

25. Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальный диагноз и рациональная фармакотерапия. Терапевтический архив. 2014;86(12):85– 91. doi: 10.17116/terarkh3014861285-91.

26. Клячкина И.Л. Лечение кашля при ОРВИ и гриппе. РМЖ. 2012;(6):278. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/bolezni_dykhatelnykh_putey/Lechenie_kashlya_pri_ORVI_i_grippe/

27. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and tolerability of salbutamol + guaiphenesin + bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a randomised controlled comparative study. J Indian Med Assoc. 2010;108(5):313–320. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21121410.

Фармакотерапия обострения хронического бронхита в амбулаторной практике: результаты фармакоэпидемиологического исследования

Проанализировано 783 случая лечения обострений хронического бронхита (ОХБ) у амбулаторных пациентов в возрасте от 16 до 92 лет (51,6+13,7 года). Результаты обрабатывались с помощью базы данных «Pharmacotherapeutical Data Analysis» (на основе компьютерной программы Excel для Windows 97). Для кодирования лекарственных средств (ЛС) использовалась ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) классификация, диагнозов – МКБ-10. Наиболее часто назначавшимися группами ЛС были антибиотики для системного применения (83,9%), ЛС для лечения кашля и простуды (75,5%), бронхолитики (48,7%), антигистаминные ЛС (23,0%), витамины (9,7%). Среди антибактериальных препаратов (АБП) наиболее часто назначали ко-тримоксазол – 31,8%, ципрофлоксацин – 16,4%, ампициллин – 14,5%, гентамицин – 10,0%. Монотерапия применялась у 84,8%, 2–3 АБП на курс лечения – у 15,2% пациентов. Средняя длительность курса терапии АБП составила 8,2+3,4 дня. Из бронхолитиков наиболее часто назначались препараты теофиллина (76,1%), М-холинолитики (15,4%), многокомпонентные эфедриносодержащие препараты (14,9%). Результаты исследования показали существенные недостатки в тактике лечения ОХБ: нерациональный выбор АБП, применение устаревших и небезопасных ЛС, широкое применение ЛС с недоказанной клинической эффективностью.

Введение

Хронический бронхит (ХБ) – широко распространенная болезнь, поражающая от 10 до 25% взрослого населения и характеризующаяся растущим уровнем заболеваемости и смертности во всем мире [1].

Так, в США страдают ХБ более 12 млн человек [1]. Распространенность ХБ в Европе варьирует от 3,7% в Дании до 4,5% в Норвегии и 6,7% в Швеции [2]. В Великобритании ХБ является третьей по частоте причиной смерти взрослых мужчин, уступая только смерти от инфаркта миокарда и рака легких [3]. Каждый больной ХБ в среднем переносит 3 обострения в год, что, например, для населения такой страны, как США, суммарно составляет 30 млн случаев обострений [4].

Вследствие необратимости возникающих в дыхательных путях изменений ХБ является неизлечимым заболеванием, а основные его симптомы имеют тенденцию к неуклонному прогрессированию. Поэтому основная цель лечения заключается в увеличении продолжительности жизни пациентов и сохранении ее высокого качества, замедлении прогрессирования морфологических изменений в дыхательных путях, предупреждении и адекватном лечении обострений и осложнений ХБ [1, 5]. В решении этих задач помимо устранения этиологических причин ХБ и активной иммунизации важное место занимает фармакотерапия.

Как правило, пациенты с ХБ становятся объектом внимания врачей в период обострения. Большая часть из них получает лечение в амбулаторных условиях [4].

Цель настоящего исследования заключалась в том, чтобы получить объективные данные о практике применения лекарственных средств (ЛС) при обострении хронического бронхита (ОХБ) в амбулаторных условиях в различных регионах России.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в 7 центрах – в Волгограде, Екатеринбурге, Москве, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Санкт-Петербурге и Смоленске. В каждом из них последовательно отбирались и анализировались амбулаторные карты пациентов старше 16 лет, обращавшихся в 1998 г. за амбулаторной помощью по поводу ОХБ.

На каждый случай ОХБ заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК) с указанием демографических данных пациента, медицинского анамнеза, назначавшихся ЛС, режима их применения и длительности лечения.

Эффективность терапии оценивалась на основании динамики клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, в частности лабораторных и микробиологических, отмеченных в амбулаторной карте.

Данные обрабатывались с помощью компьютерной программы “Pharmacotherapeutical Data Analysis” (С.Н. Козлов, Б.Б. Макушкин), разработанной на основе базы управления данными Microsoft Access. Для кодирования ЛС использовалась ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) классификация, диагнозов – МКБ-10.

Статистический анализ выполнялся с использованием компьютерной программы Excel для Windows 98. Для качественных переменных определялась частота случаев и доля (в %) от общего числа случаев, для количественных переменных – средняя арифметическая (Mean), стандартное отклонение (SD), минимальное значение (Min), максимальное значение (Max), медиана (Median).

Результаты исследования

В анализ было включено 783 пациента с ОХБ (табл. 1). Средний возраст пациентов составил 51,6+13,7 года, 158 (20,2%) из них были старше 65 лет. Сопутствующая патология отмечена у 38,1% (²⁹⁸⁄₇₈₃) пациентов. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями оказались артериальная гипертензия – 10,7% (⁸⁴⁄₇₈₃), ишемическая болезнь сердца – 8,4% (⁶⁶⁄₇₈₃), бронхиальная астма – 3,2% (²⁵⁄₇₈₃). В 16,3% (¹²⁸⁄₇₈₃) случаев течение ХБ осложнялось дыхательной недостаточностью, в 2,8% (²²⁄₇₈₃) – недостаточностью кровообращения.

Таблица 1. Демографическая характеристика пациентов с обострением хронического бронхита (по полу и возрасту)

Центр Мужчины Женщины Всего, n Возраст, лет n % n % Mean+SD Min-Max Median Волгоград 56 56,0 44 44,0 100 47,5+11,5 34-62 48 Екатеринбург 51 51,0 49 49,0 100 51,5+15,3 19-84 50 Москва 66 64,7 36 35,3 102 62,8+15,4 22-89 65 Нижний Новгород 72 43,6 93 56,4 165 49,6+15,1 16-92 51 Новосибирск 54 50,0 54 50,0 108 49,6+11,2 18-70 50 Санкт-Петербург 48 44,4 60 55,6 108 51,1+17,1 19-89 52 Смоленск 51 51,0 49 49,0 100 49,0+10,0 21-70 49 В с е г о 398 49,7 385 50,3 783 51,6+13,7 16-92 52

Антибиотики для системного применения были наиболее часто назначавшейся группой препаратов. Они использовались в 83,9% (⁶⁵⁷⁄₇₈₃) случаев и чаще всего назначались в Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде и Смоленске – у 99,1, 96,4 и 96,0% пациентов соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Наиболее часто применявшиеся группы лекарственных средств у пациентов с обострением хронического бронхита, %

Группа ЛС Всего, n=783 Вг1, n=100 Екб2, n=100 М3, n=102 НН4, n=165 Нс5, n=108 СПб6, n=108 С7, n=100 Антибиотики для системного применения 83,9 84,0 57,0 52,0 96,4 93,5 99,1 96,0 ЛС для лечения кашля и простуды 75,5 85,0 76,0 99,0 60,6 65,7 69,4 83,0 Антиастматичекие ЛС * 48,7 35,0 92,0 57,8 49,1 45,4 13,9 50,0 Антигистаминные ЛС для системного применения 23,0 9,0 5,0 5,9 63,0 0,9 11,1 43,0 Витамины 9,7 6,0 1,0 2,0 9,1 13,0 12,0 25,0 Местные противогрибковые ЛС 9,5 – – 1,0 41,8 – 1,0 3,0 Минеральные добавки 9,1 1,0 1,0 1,0 34,5 – 7,4 3,0 Анальгетики 5,1 11,0 6,0 – 1,8 0,9 7,4 12,0

1 – Волгоград, 2 – Екатеринбург, 3 – Москва, 4 – Нижний Новгород, 5 – Новосибирск, 6 – Санкт-Петербург, 7 – Смоленск.
* Включает бронхолитики, ингаляционные глюкокортикойды и мембраностабилизирующие препараты

Из антибактериальных препаратов (АБП) чаще назначали ко-тримоксазол – 31,8%, ципрофлоксацин – 16,4%, ампициллин – 14,5% и гентамицин – 10,0% (табл. 3).

Таблица 3. Частота применения антибиотиков при обострении хронического бронхита, %

Препарат Всего, n=657 Вг1, n=84 Екб2, n=57 М3, n=53 НН4, n=159 Нс5, n=101 СПб6, n=107 С7, n=96 Ко-тримоксазол 31,8 38,1 33,3 32,1 18,9 7,9 77,6 20,8 Ципрофлоксацин 16,4 27,4 21,1 26,4 5,0 26,7 6,5 17,7 Ампициллин 14,5 7,1 10,5 5,7 15,7 15,8 15,9 22,9 Гентамицин 10,0 8,3 1,8 – 14,5 10,9 – 25,0 Доксициклин 9,9 8,3 17,5 – 13,2 2,0 – 26,0 Эритромицин 5,9 – 10,5 – 12,6 6,9 3,7 2,1 Ампициллин/оксациллин 4,3 1,2 – 5,7 11,9 4,0 0,9 – Спирамицин 3,8 – 17,5 1,9 – 13,9 – – Мидекамицин 3,5 8,3 – – – 5,0 0,9 10,4 Линкомицин 3,3 – – – 13,2 – – 1,0 Азитромицин 2,9 – – 18,9 1,3 5,9 – 1,0 Прочие 10,4* 3,6 1,8 9,4 20,1 19,9 2,7 3,1

1 – Волгоград, 2 – Екатеринбург, 3 – Москва, 4 – Нижний Новгород, 5 – Новосибирск, 6 – Санкт-Петербург, 7 – Смоленск.
* Амоксициллин – 2,3%, метациклин – 2,3%, олететрин – 0,9%, амоксициллин/клавуланат – 0,9%, стрептомицин – 0,6%, рокситромицин – 0,6%, сульфален – 0,3%, цефаклор – 0,3%, цефуроксим – 0,3%, цефалексин – 0,3%, тетрациклин – 0,2%, сульфадиметоксин – 0,2%, хлорамфеникол – 0,2%, феноксиметилпенициллин – 0,2%, оксациллин – 0,2%, цефтибутен – 0,2%, фузидин – 0,2%, олеандомицин – 0,2%, кларитромицин – 0,2%, цефотаксим – 0,2%.

Ко-тримоксазол был самым часто применявшимся АБП в Санкт-Петербурге, Волгограде, Екатеринбурге, Москве и Нижнем Новгороде. В Смоленске чаще использовались доксициклин и гентамицин – 26,0 и 25,0% пациентов соответственно, в Новосибирске – ципрофлоксацин – 26,7% (табл. 3).

Монотерапия применялась у 84,8% (⁵⁵⁷⁄₆₅₇) пациентов; 15,2% (¹⁰⁰⁄₆₅₇) получали 2–3 АБП на курс лечения.

В 88% (⁶⁷⁵⁄₇₆₇) случаев АБП назначались внутрь, в 12% (⁹²⁄₇₆₇) – внутримышечно. Средняя длительность курса антибактериальной терапии (АБТ) составила 8,2+3,4 дня.

Второй по частоте назначения группой ЛС были препараты для лечения кашля и простуды (табл. 2). Они применялись у 75,5% (⁵⁹¹⁄₇₈₃) пациентов. В качестве отхаркивающих препаратов и муколитиков чаще использовались бромгексин, мукалтин и бронхолитин. Они назначались в 67,4% (³⁹¹⁄₅₈₀), 14,1% (⁸²⁄₅₈₀) и 13,3% (⁷⁷⁄₅₈₀) случаев соответственно.

Бронхолитики являлись третьей по частоте применения группой ЛС. Их назначали 48% (³⁷⁶⁄₇₈₃) пациентов. Среди бронхолитиков преобладали препараты теофиллина (табл. 4). Значительно реже применялись м-холинолитики (ипратропиум бромид), b₂-агонисты короткого действия, комбинированные препараты, содержащие м-холинолитик и b₂-агонист (табл. 4). В 14,9% (⁵⁶⁄₃₇₆) случаев назначали многокомпонентные эфедриносодержащие препараты – теофедрин и солутан.

Таблица 4. Частота применения бронхолитиков при обострении хронического бронхита, %

Препарат Всего, n=376 Вг1, n=34 Екб2, n=90 М3, n=59 НН4, n=81 Нс5, n=48 СПб6, n=15 С7, n=49 Теофиллин короткого действия 38,6 58,8 – – 64,2 8,3 100,0 98,0 Теофиллин пролонгированный 37,5 41,2 41,1 64,4 28,4 29,2 – 18,4 Ипратропиум бромид 15,4 – 36,7 37,3 – 4,2 – 2,0 Беродуал 12,2 – 24,4 6,8 – 41,7 – – Эфедриносодержащие ЛС (теофедрин, солутан) 14,9 14,7 11,1 5,1 34,6 20,8 – – Сальбутамол 8,0 2,9 1,1 1,7 3,7 14,6 – 12,2 Фенотерол 4,8 2,9 5,6 – 2,5 16,7 – 4,1 Сальметерол 1,3 – 1,1 – – 8,3 – – Кенбутерол 0,3 – – – – 2,1 – –

1 – Волгоград, 2 – Екатеринбург, 3 – Москва, 4 – Нижний Новгород, 5 – Новосибирск, 6 – Санкт-Петербург, 7 – Смоленск.

Ингаляционные глюкокортикоиды (чаще беклометазона дипропионат) применялись у 2,6% (²⁰⁄₇₈₃) пациентов, системные глюкокортикоиды – у 1,0% (⁸⁄₇₈₃). Мембраностабилизирующие препараты (кромогликат натрия, недокромил) и их комбинации с b₂-агонистами короткого действия использовались в 1,0% (⁸⁄₇₈₃) случаев.

Частота назначения в центрах других групп ЛС существенно варьировала. Антигистаминные препараты назначались преимущественно в Нижнем Новгороде и Смоленске, местные противогрибковые препараты (нистатин, леворин) чаще применялись в Нижнем Новгороде (табл. 2).

Клинический эффект от проведенной терапии отмечался у 90,7% (⁷¹⁰⁄₇₈₃) пациентов. Частота клинической неэффективности составила 9,3% (⁷³⁄₇₈₃). Наиболее высокой клиническая неэффективность отмечалась в Смоленске и Новосибирске – 18,0% (¹⁸⁄₁₀₀) и 15,7% (¹⁷⁄₁₀₈) соответственно.

Обсуждение результатов исследования

Несмотря на появление в последние годы многочисленных руководств по терапии инфекций дыхательных путей, в тактике лечения ОХБ по-прежнему остается ряд нерешенных вопросов. В первую очередь это касается противоречивого отношения к применению АБП. Как показывает проведенное исследование, в большинстве центров АБП являются основным компонентом терапии ОХБ.

Сомнения в целесообразности назначения АБП при ОХБ связаны с несколькими причинами.

В о – п е р в ы х, бактерии не являются единственной причиной обострения заболевания. ОХБ также может быть связано с вирусной инфекцией, массивной экспозицией аэроирритантов, в первую очередь табачного дыма, и с воздействием аллергенов [6, 7].

Частота обнаружения бактериальных возбудителей в мокроте при ОХБ, наиболее частыми из которых являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, обычно не превышает 50% [8, 9].

В о – в т о р ы х, так как при ОХБ в патологический процесс обычно вовлекается только слизистая оболочка, даже без этиотропной терапии у значительного числа пациентов может наступать спонтанная ремиссия [10].

Кроме того, у 25% пациентов бактериальная колонизация слизистой оболочки дыхательных путей наблюдается и вне периода обострения [11], а клинически эффективная АБТ не всегда сопровождается микробиологической эрадикацией.

Опубликованные в 1995 г. результаты метаанализа клинических исследований, в которых оценивалась эффективность применения АБП при ОХБ, показали небольшое статистически значимое преимущество АБП перед плацебо [12].

В группе АБТ отмечались более высокая клиническая эффективность и более быстрый и значимый прирост показателей функции внешнего дыхания [12]. Исследование N.R. Anthonisen et al. показало, что преимущества применения АБП наиболее очевидны при наличии как минимум 2 или 3 классических “виннипегских” критериев ОХБ (усиление одышки, увеличение объема мокроты и ее гнойного компонента) [10].

Не менее сложная задача АБТ при ОХБ – выбор адекватного препарата. Используемые в настоящее время АБП для лечения ОХБ можно разделить на 2 группы: п е р в а я – “старые”, традиционно применяющиеся (аминопенициллины, тетрациклины, эритромицин, ко-тримоксазол), в т о р а я – АБП нового поколения, к которым относятся ингибиторозащищенные пенициллины, пероральные цефалоспорины II–III поколений, современные макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны.

Вторая группа АБП обладает микробиологическими преимуществами перед первой группой, характеризуется хорошим профилем безопасности. Эти препараты удобны в применении. Кроме того, использование ряда АБП этой группы в связи с большей частотой микробиологической эрадикации приводит к уменьшению частоты и тяжести течения последующих обострений [13, 14]. В то же время эти АБП характеризуются значительно большей курсовой стоимостью.

Для рационального выбора АБП важноe значение имеет учет таких факторов, как возраст пациента, частота предшествующих обострений, наличие сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и др.), функциональное состояние органов дыхания [5, 15].

В случае неосложненного течения ХБ у молодых пациентов без выраженных нарушений функции внешнего дыхания (ОФВ₁>50%) и дополнительных факторов риска, вероятно, оправданным является применение препаратов первой группы. При этом в России в связи с низким уровнем пенициллинорезистентности у S.pneumoniae и небольшой распространенностью b-лактомазопродуцирующих штаммов H.influenzae [16] предпочтение следует отдавать амоксициллину.

Возможности применения ко-тримоксазола ограниченны в связи с высокой устойчивостью S.pneumoniae и H.influenzae [16]. Наиболее приемлемый из препаратов тетрациклинового ряда доксициклин по-прежнему сохраняет клиническое значение при лечении неосложненного ОХБ. Однако в последние годы существенно возросла частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S.pneumoniae [16].

При тяжелых ОХБ у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и существенным нарушением функции внешнего дыхания (ОФВ₁<50%) в этиологии возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, а также Pseudomonas spp. [17]. Кроме того, клиническая неэффективность “стартового” АБП у этой категории пациентов сопровождается значительно большей частотой последующих госпитализаций, существенным увеличением затрат на дополнительное обследование и лечение [14, 15]. Поэтому в данном случае предпочтение следует отдавать препаратам второй группы.

Результаты нашего исследования показали, что в России наиболее популярными АБП при лечении ОХБ оказались ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, ампициллин и гентамицин. Достаточно редко (17%) применялись макролиды. Из них чаще всего назначался эритромицин, который в отличие от ряда современных макролидов (азитромицин, кларитромицин) характеризуется низкой активностью в отношении одного их наиболее вероятных возбудителей ОХБ – H.influenzae. Он плохо всасывается при приеме внутрь и часто вызывает нежелательные лекарственные реакции (НЛР) со стороны желудочно-кишечного тракта [18].

Амоксициллин, обладающий существенными преимуществами перед ампициллином по биодоступности и профилю безопасности [19], применялся только у 2% пациентов, получавших АБП. Цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим и др.) и ингибиторозащищенные пенициллины (ко-амоксиклав) назначались лишь в единичных случаях.

В то же время необоснованно часто, особенно в Смоленске и Нижнем Новгороде (25,0 и 14,5% соответственно), применялся гентамицин, который характеризуется низкой активностью в отношении основных возбудителей ОХБ, плохо проникает в бронхиальный секрет, может вызывать серьезные НЛР, а также не имеет лекарственной формы для приема внутрь [20], что обусловливает абсолютную неприемлемость его применения в амбулаторной практике.

Так как основу большинства клинических проявлений ХБ определяет обструкция дыхательных путей, бронхолитики традиционно рассматриваются в качестве базисных препаратов в лечении ОХБ. Их применение уменьшает выраженность клинических симптомов заболевания, повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает качество жизни пациентов [1, 5].

Наиболее эффективными бронхолитиками при ХБ являются м-холинолитики и селективные b₂-агонисты, которые в зависимости от степени тяжести клинического течения ХБ используются в виде монотерапии или в комбинации. Если применение м-холинолитиков и b₂-агонистов не позволяет контролировать симптомы ХБ, дополнительно могут назначаться метилксантины.

Как показывают результаты исследования, бронхолитики назначаются менее чем у 50% пациентов с ОХБ. Ведущими в их структуре являются препараты теофиллина короткого действия. Несмотря на хорошее бронхолитическое действие и ряд дополнительных благоприятных эффектов теофиллина (улучшение работы дыхательной мускулатуры, мукоцилиарного транспорта, стимуляция дыхательного центра и т. д.), в связи с узким терапевтическим диапазоном, вариабельной фармакокинетикой, высокой частотой возникновения НЛР и лекарственных взаимодействий, свойственных теофиллину [21], его применение в мире в последние годы существенно сократилось.

Кроме того, в качестве бронхолитиков в России продолжают применяться устаревшие эфедриносодержащие препараты, такие, как теофедрин и солутан, утратившие свое клиническое значение в связи с наличием более безопасных ЛС.

Несмотря на противоречивые данные об эффективности применения ЛС, влияющих на реологию бронхиального секрета при ХБ, они традиционно назначаются пациентам с ХБ, особенно в период обострения. Как показывает проведенное исследование, частота их применения при ОХБ составила 75,5%.

Данные обзора 22 контролируемых клинических исследований, в которых сравнивалась эффективность применения пероральных муколитиков и плацебо у пациентов с ХБ, назначавшихся в течение 2 мес и более, свидетельствуют о том, что их применение способствует незначительному уменьшению частоты последующих обострений, сокращает сроки временной нетрудоспособности, связанной с ХБ и его обострениями, но не влияет на функцию внешнего дыхания [22].

Вероятно, подход к использованию этой группы ЛС у пациентов с ОХБ должен быть индивидуальным. Следует учитывать, что заметный клинический эффект при пероральном применении некоторых муколитиков (бромгексин, амброксол) наблюдается не ранее 4–6 дней приема, а ацетилцистеин при ОХБ должен назначаться осторожно в связи с возможностью усиления бронхоспазма [23]. В то же время ряд бронхолитиков (b₂-агонисты, метилксантины) также могут благоприятно действовать на дренажную функцию бронхов путем нормализации количества секрета и/или стимулирующего влияния на мукоцилиарный транспорт [21, 23, 24].

Согласно результатам проведенного исследования, глюкокортикоиды редко использовались при лечении ОХБ: в 2,6% случаев ингаляционные и в 1% – системные. Это связано с тем, что их место в лечении пациентов с ХБ не является столь определенным, как при бронхиальной астме.

Результаты ряда недавно завершившихся исследований показали, что применение ингаляционных глюкокортикоидов существенно не влияет на скорость прогрессирования заболевания [25, 26]. Короткий курс лечения системными глюкокортикоидами эффективен при тяжелых ОХБ [27]. Применение же их вне обострения не рекомендуется в связи с противоречивыми данными в отношении эффективности и потенциальным риском системных НЛР [5, 28].

Высокая частота применения антигистаминных препаратов при ОХБ, местных противогрибковых препаратов, назначение минеральных добавок и витаминов свидетельствуют о сохраняющейся в России практике широкого использования ЛС с недоказанной клинической эффективностью.

При планировании данного исследования не предусматривалась регистрация клинических симптомов ОХБ и функциональных показателей системы органов дыхания. Поэтому сложно оценить целесообразность широкого применения АБП, выяснить причины недостаточно частого назначения бронхолитиков, а также определить те факторы, которыми руководствовались врачи при выборе ЛС. Кроме того, ограничения ретроспективного исследования не позволили нам достоверно оценивать данные об эффективности лечения.

Тем не менее наиболее существенными проблемами представляются:

1) назначение АБП без учета их активности в отношении наиболее значимых возбудителей, современных данных об антибиотикорезистентности в России и особенностей фармакокинетики;

2) частое применение устаревших и небезопасных ЛС;

3) широкое применение ЛС с недоказанной клинической эффективностью.

Получите рецепт на лекарства от бронхита онлайн. Лечение острого бронхита Антибиотики

• Запросить лечение бронхита онлайн
• Прозрачные цены
• Доступны рецепты в тот же день

Бронхит – Обзор лекарств

Через Push Health вы можете запросить рецепт на лечение бронхита онлайн и получить антибиотики, которые вам нужны, в местной аптеке или доставить вам.

Бронхит – обзор

Бронхит – это заболевание, которое характеризуется инфекцией легких.Бронхит встречается довольно часто. Основным признаком бронхита является кашель – результат воспаления дыхательных путей в легочной системе и чрезмерного выделения слизи. Другие симптомы бронхита включают чувство дискомфорта в груди, чувство усталости и утомления. Инфекции бронхита вызываются бактериями, вирусами и даже раздражающими химическими веществами или веществами из окружающей среды, которые попадают в легкие.

Стратегии лечения бронхита

Некоторые формы бронхита не требуют специального лечения, поскольку симптомы бронхита проходят сами по себе.Симптомы бронхита, которые обычно проходят самостоятельно, включают бронхит, вызванный вирусами, а иногда и незначительное воздействие факторов окружающей среды, таких как курение. К сожалению, когда принимается решение о лечении бронхита, часто бывает непросто определить, были ли симптомы острого бронхита вызваны бактериями или другой причиной.

Лекарства от бронхита – обзор

Один класс лекарств, используемых для лечения бронхита, – это антибиотики. В частности, антибиотики, используемые для лечения бронхита, включают азитромицин (Zithromax), эритромицин (Erythrocin), амоксициллин / клавулановую кислоту (Augmentin) и доксициклин.Помимо антибиотиков, для уменьшения симптомов острых инфекций бронхита иногда используются лекарства, такие как ингаляторы с бронходилататорами, такие как альбутерол, и средства для подавления кашля, такие как бензонатат.

Лечение бронхита – антибиотики

Одним из антибиотиков, используемых для лечения симптомов острого бронхита, является азитромицин. Азитромицин продается в удобной упаковке в блистерной упаковке, известной как Z-pak (Zithromax). При отсутствии противопоказаний азитромицин часто является препаратом первого выбора для лечения бронхита, даже по сравнению с другими макролидными антибиотиками, такими как эритромицин.Некоторые люди не могут принимать антибиотики из группы макролидов, и в этих условиях иногда используется Аугментин (амоксициллин / клавулановая кислота). Аугментин – это комбинация антибиотика, амоксициллина и клавулановой кислоты, бета-лактамного препарата. Доксициклин – еще один тип антибиотиков, который иногда назначают для лечения бронхита. Доксициклин принадлежит к классу антибиотиков, известных как антибиотики тетрациклинового ряда. Цефдинир также иногда используется при лечении обострений хронического бронхита. Запросить лекарства от бронхита »

Антибиотики от бронхита – побочные эффекты

Все лекарства, включая антибиотики, используемые для лечения симптомов острого бронхита, могут вызывать побочные эффекты.Общие побочные эффекты лекарств от бронхита включают тошноту, рвоту, расстройство желудка и сыпь. В зависимости от лекарства, более серьезные побочные эффекты включают проблемы с нервной системой или сердцем. Также лекарства, используемые для лечения бронхита, как и все лекарства, могут вызывать аллергическую реакцию у восприимчивых людей. Прежде чем принимать лекарства для лечения бронхита, следует обсудить возможные побочные эффекты со своим врачом и фармацевтом.

Бронхит vs.Пневмония

Некоторые люди задаются вопросом, в чем разница между бронхитом и пневмонией. Один из способов сравнить бронхит и пневмонию состоит в том, что они более или менее существуют в одном и том же спектре болезней. Одно различие между бронхитом и пневмонией заключается в том, что бронхит имеет тенденцию быть более легкой по степени тяжести, в то время как пневмония обычно проявляется от умеренных до тяжелых симптомов. Пневмония также проявляется лихорадкой и мышечными болями чаще, чем бронхит. В то время как бронхит иногда проходит без применения антибиотиков, пневмония почти всегда требует лечения антибиотиками, а в тяжелых случаях – госпитализации.

Запрос рецепта на бронхит »

Лечение бронхита – онлайн

Некоторые виды лекарств, используемых для лечения бронхита (например, антибиотики, ингаляторы), требуют рецепта, и поэтому нельзя просто купить лекарства от бронхита, которые требуют рецепта в Интернете. Вместо этого рецептурные лекарства, используемые для лечения симптомов бронхита, должны отпускаться в аптеке по рецепту лицензированного поставщика медицинских услуг. Push Health помогает людям, страдающим симптомами острого бронхита, связаться с врачом или поставщиком медицинских услуг, который может предоставить лечение бронхита, если это безопасно и целесообразно.

Последнее обновление: 9 августа 2019 г. Учитывая развивающийся характер медицины и науки, эта информация может быть неточной и не должна рассматриваться как медицинский совет или рекомендации по диагностике / лечению. Если у вас есть дополнительные вопросы, обратитесь к лицензированному поставщику медицинских услуг.

Антибиотики при инфекциях дыхательных путей у взрослых | Хроническая обструктивная болезнь легких | JAMA Internal Medicine

Тщательный обзор опубликованной информации показывает, что антибиотики редко приносят пользу при остром бронхите, обострениях астмы и хронического бронхита, острого фарингита и острого синусита, хотя их обычно назначают при этих заболеваниях.Вместо того, чтобы прописывать их при этих состояниях, практикующие врачи должны объяснять своим пациентам, что антибиотики, которые имеют многочисленные побочные эффекты, не ускорят исчезновение их симптомов, которые часто поддаются лечению другими лекарствами. Большинство пациентов согласятся с этим подходом, если врач решит их проблемы, проявит к ним личный интерес, обсудит ожидаемое течение болезни и объяснит лечение.

Более 100 лет назад Уильям Ослер ¹ писал: «Желание принимать лекарства, возможно, является той важной чертой, которая отличает человека от животных.«В настоящее время люди особенно любят антибиотики, которые составляют примерно 1 из каждых 7 амбулаторных рецептов в Соединенных Штатах. ² Среди взрослых почти половина рецептов предназначена для лечения распространенных инфекций дыхательных путей – бронхита, фарингита, синусита и верхних дыхательных путей. Инфекции дыхательных путей (иначе не уточненные). ³ При обращении за медицинской помощью по поводу состояний, обозначенных как инфекции верхних дыхательных путей, бронхит и даже простуда, ^{3 , 4} От 50% до 70% взрослых получают рецепт на антибиотики. , особенно если врач считает, что пациент этого ожидает. ⁵

Эта предписывающая беспорядочная половая связь, которая все чаще включает новые агенты с более широкой антимикробной активностью, чем старые препараты, ² в значительной степени объясняет возрастающую устойчивость к антибиотикам распространенных бактериальных респираторных патогенов в обществе. ⁶ Под давлением отбора неизбирательного применения противомикробных препаратов чувствительные бактерии погибают; поскольку конкуренция за питательные вещества и участки слизистой оболочки уменьшаются, устойчивые организмы процветают и размножаются.Следовательно, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis теперь широко устойчивы к ампициллину. В некоторых регионах многие инфекции, вызванные стрептококками группы А, больше не реагируют на эритромицин и другие макролиды, а пенициллин становится все более неактивным в отношении Streptococcus pneumoniae , что вызывает наибольшее беспокойство, поскольку существует несколько других эффективных агентов. Эти мрачные тенденции привели некоторых экспертов-инфекционистов к мрачному предсказанию эры «постантибиотиков»; возвращение к условиям, которые преобладали до открытия противомикробных средств, при отсутствии эффективной терапии многих серьезных бактериальных инфекций. ⁷ Однако некоторая надежда появляется в исследованиях, демонстрирующих, что агрессивные усилия по сокращению использования антибиотиков, к которым организмы нечувствительны, могут позволить чувствительным штаммам вновь появиться в качестве доминирующих изолятов. ^{8 , 9} Например, в Финляндии кампания по ограничению применения макролидов привела к снижению резистентности к эритромицину среди стрептококков группы А. ⁸ Продуманный подход к снижению числа случаев лекарственной устойчивости заключается в том, чтобы клиницисты не только воздерживались от назначения антибиотиков при очевидных вирусных заболеваниях, таких как простуда, при которых они явно неэффективны, но и исследовали их применение в других дыхательных путях. инфекции, от которых их обычно назначают.У взрослых к таким недугам относятся острый бронхит, обострения астмы и хронический бронхит, фарингит и острый синусит. Эта статья основана на данных поиска в англоязычной литературе MEDLINE по темам «острый бронхит», «астма», «хронический бронхит», «острый фарингит» и «острый синусит» за 1966–2000 гг., А также обзор соответствующий материал в Кокрановской библиотеке по состоянию на 2001 год. Он сосредоточен в первую очередь на данных рандомизированных контролируемых испытаний, особенно, когда это возможно, на недавних исследованиях, отражающих современные условия.

Клинически острый бронхит – это недавний, обычно продуктивный кашель без явной пневмонии. Он длится примерно 2 недели у 20% пациентов, 3 недели у 30%, 4 недели у 30% и дольше у 20%. ¹⁰ Как правило, от начала заболевания проходит от 3 до 4 недель, пока пациенты не вернутся к обычной повседневной деятельности. ¹¹ Разные вирусы, вероятно, вызывают наиболее острый бронхит. ^{12 , 13} Mycoplasma pneumoniae ¹⁴ и Chlamydia pneumoniae ¹⁵ каждый присутствует примерно в 5% случаев. ^{16 -20}

Некоторые предположили, что респираторные бактерии, такие как Moraxella (Branhamella) catarrhalis , S pneumoniae и H influenzae , вызывают острый бронхит или суперинфицируют первоначально вирусное заболевание. ²¹ Поскольку эти организмы обычно обитают в верхних дыхательных путях здоровых взрослых людей, ^{22 -24} их значение как изолятов неясно. Никакие критерии для результатов посева мокроты не позволяют отличить невинную колонизацию дыхательных путей от инвазивности, если такой процесс действительно имеет место.Таким образом, понятие «бактериальный бронхит» от этих микробов остается недоказанным.

Восемь плацебо-контролируемых двойных слепых исследований оценивали противомикробную терапию. ^{10 , 25 -31} Критерием включения был продуктивный кашель с гнойным или без гнойным состоянием продолжительностью менее 2 недель. Средний возраст составлял от 35 до 45 лет, и все исследования включали курильщиков сигарет, если у них не был хронический бронхит. Менее 10% имели лихорадку (температура> 38 ° C). ^{26 , 27,31} Результаты обычно включали длительность кашля, плохое самочувствие, перерыв в работе, выделение мокроты или гнойность. В 4 исследованиях антибиотики не дали значительного преимущества. ^{10 , 28 -30} В 4 испытаниях в пользу противомикробных препаратов различия, хотя и статистически значимые, обычно были небольшими и клинически несущественными.

Этот обзор вводит в заблуждение, поскольку эти исследования значительно различаются по качеству и размеру.Дефекты включают небольшое количество участников, ^{25 , 26,28 , 29} высокие показатели отсева, ²⁵ неполный сбор данных, ^{25 , 26} клинически бессмысленных критериев исхода, ²⁵ невыполнение регистрировать последовательных пациентов, ²⁸ и несоответствующую статистическую оценку, такую ​​как многочисленные анализы без поправок на множественные сравнения. ²⁶ Три расследования с большим количеством участников и разумной методологической строгостью.В одном исследовании с участием 91 пациента, 25% с серологическими доказательствами инфекции M pneumoniae , эритромицин не давал преимущества в продолжительности кашля или заложенности грудной клетки, улучшении самочувствия и применении противокашлевых средств, хотя реципиенты антибиотиков пропускали на 1 день меньше работы. ²⁷ В другом исследовании, у 158 пациентов, доксициклин не привел к значительному сокращению продолжительности продуктивного или ночного кашля, плохого самочувствия или нарушения повседневной активности. ³¹ При применении доксициклина дневной кашель исчез 1.На 5 дней быстрее, хотя длилось не менее 12 дней в каждой группе. У пациентов старше 55 лет кашель длился на 4 дня меньше у реципиентов доксициклина, чем в группе плацебо, а пациенты с частым кашлем, которые чувствовали себя плохо при поступлении, вернулись к нормальной повседневной деятельности на 2 дня раньше после введения доксициклина. Эти различия, однако, произошли в подгруппах, определенных после окончания испытания, и были выявлены в результате многочисленных статистических анализов без поправок на множественные сравнения. В самом крупном испытании участвовало 212 пациентов с кашлем и гнойной мокротой; доксициклин не уменьшал дневной или ночной кашель, гнойную мокроту, а также не уменьшал цвет или перерыв в работе. ³⁰ Пневмония была редкой (2%) независимо от лечения.

В заключение, хотя от 70% до 90% пациентов с острым бронхитом получают антибиотики, опубликованные исследования ^{16 , 32 , 33} не демонстрируют клинически значимой пользы даже у пациентов с гнойной мокротой. Четыре систематических обзора, ^{34 -37} , один ³⁷ , включая результаты неопубликованного исследования, согласны с выводом о том, что антибиотики не нужны при остром бронхите.Вместо назначения антибиотиков клиницисты должны объяснить, что кашель сохраняется в течение 2–4 недель, а иногда и дольше, и что гнойность мокроты не имеет значения, если другие признаки, такие как высокая температура и озноб, не указывают на пневмонию, которая является редким осложнением. Противокашлевое средство, такое как декстрометорфан, может облегчить симптомы, ³⁸ и ингаляционные бронходилататоры помогают некоторым пациентам, особенно с одышкой, хрипом или сильным кашлем. ^{39 , 40}

Астма означает эпизодическую обратимую обструкцию дыхательных путей, обычно определяемую как уменьшение воздушного потока, улучшаемое за счет вдыхания бронходилататоров.Обострения характеризуются усилением одышки, хрипов и кашля, который часто бывает продуктивным. Микроорганизмы провоцируют некоторые атаки: вирусы не менее 10–55% пациентов, ^{41 -44} M pneumoniae менее 5%, ^{44 , 45} и C pneumoniae 5% до 10%. ^{46 -48} Расследования не выявили убедительно респираторных бактерий, таких как S pneumoniae . ⁴⁴ В одном исследовании изучалась предполагаемая «инфекционная» астма – обострения с признаками, указывающими на бактериальный процесс, включая изменение объема или цвета мокроты, рентгенологически определяемый синусит, заложенность носа или дренаж, фарингит и лихорадку. ⁴⁹ Двадцать семь пациентов с астмой и 12 здоровых людей из контрольной группы прошли транстрахеальную аспирацию для получения незагрязненных секретов нижних дыхательных путей. Образцы из обеих групп были стерильными или давали только редкий рост, в основном бактерии с низкой вирулентностью, такие как коагулазонегативные стафилококки.

Несмотря на отсутствие доказательств бактериальных инфекций в обострениях, от 20% до 50% пациентов получают противомикробные препараты, ^{41 , 50 -52} – лечение, изученное в 1 двойном слепом исследовании. ⁵³ Все 60 госпитализированных участников получали системные кортикостероиды и бронходилататоры в течение 71 эпизода и случайным образом получали амоксициллин или плацебо. Этот антибиотик улучшил показатели отсутствия исходов, включая тяжесть кашля, одышку, хрипы, измеренный спирометрическим образом воздушный поток и пребывание в больнице.

В заключение, без пневмонии, редкого осложнения, ни посев мокроты, ни назначение антибиотиков неуместны. Вместо этого пациенты должны получать бронходилататоры и системные кортикостероиды для снятия воспаления и обструкции дыхательных путей, как рекомендуют авторитетные рекомендации США и Великобритании. ^{54 , 55} Ни один из них не поддерживает использование антибиотиков при неосложненных обострениях.

Обострения хронического бронхита

Клинически определяется, что хронический бронхит – это выделение мокроты в течение как минимум 3 месяцев ежегодно в течение 2 лет подряд. ⁵⁶ Пациенты, как правило, в настоящее время или ранее курили сигареты.В большинстве исследований обострения характеризуются одним или несколькими из этих признаков: гнойной мокротой или повышенной одышкой, кашлем или объемом мокроты. Исследования указывают на вирусы примерно в 20-50% атак, ⁵⁷ C pneumoniae примерно в 5% ^{58 , 59} (хотя серологическое исследование, а не результаты посева) и M pneumoniae менее чем 1%. ^{60 , 61}

Вопрос о том, являются ли бактерии дыхательных путей, которые хронически колонизируют дыхательные пути многих пациентов, патогенными, остается спорным.В большинстве исследований посев мокроты дает S pneumoniae и H influenzae примерно от 30% до 50% пациентов во время гнойных обострений. ^{61 -67} Два тщательных проспективных исследования не выявили значительного увеличения числа пациентов, у которых в мокроте росли эти микроорганизмы во время обострений, по сравнению с периодами ремиссии, ^{60 , 61} и ни присутствия, ни плотности этих бактерий. стабильно коррелирует с отхождением мокроты или развитием обострений. ^{60 , 61,68 , 69} M. catarrhalis присутствует примерно в 5–15% обострений, но обычно у S pneumoniae и H influenzae , а не в виде чистого изолята. ^{65 -67} Haemophilus parainfluenzae , часто встречается при хроническом бронхите, не увеличивается во время приступов. ⁷⁰ Другие бактерии, идентифицируемые с помощью обычных результатов посева, могут объяснить немногие эпизоды, если таковые имеются: защищенные от бронхоскопии образцы кистей во время обострений как в амбулаторных, так и в больничных условиях показали значительный рост из нижних дыхательных путей только в 50% случаев, изоляты в первую очередь те, что уже обсуждались. ^{66 , 67}

Исследования серологических и патологических изменений, возникающих при обострениях хронического бронхита, также не смогли предоставить убедительных доказательств бактериальной причины. ⁷¹ Другой подход к выяснению роли бактерий – изучение двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний антибиотиков при лечении обострений. Из 11 таких исследований ^{62 -64,72 -79} 8 не показали статистически значимого преимущества. ^{63 , 64,72 -74,76 , 78 , 79} К сожалению, эти исследования значительно различаются по качеству, размеру и критериям результатов, включая многие субъективные. Мета-анализ выявил 6 испытаний, 2 из которых отдавали предпочтение противомикробным препаратам, в которых в качестве объективной конечной точки использовалась максимальная скорость выдоха, и было обнаружено более значительное улучшение на 10,75 л / мин в группе антибиотиков. ⁸⁰ Поскольку средняя пиковая скорость выдоха у пациентов составляла примерно 200 л / мин, этот результат представляет собой разницу примерно в 5%, что клинически и физиологически несущественно. ⁷¹

В лучшем исследовании, поддерживающем антибактериальную терапию, участвовали 173 пациента с 362 обострениями. ⁷⁷ определялись повышенной одышкой, объемом мокроты или гнойностью мокроты. В целом, успех был значительно выше у тех, кто получал антибиотики (68%), чем у тех, кто получал плацебо (55%), а неудач было меньше (10% против 19%). При обострениях только с одним признаком антибиотики не давали клинического преимущества, а с двумя признаками оно было незначительным. При наличии всех трех критериев около 40% обострений у реципиентов антибиотиков имели больший успех (63% против 43%) и меньшее ухудшение (14% против 30%), хотя были ли эти различия статистически значимыми, не указано.Однако другое крупное исследование с участием 278 пациентов не продемонстрировало преимущества амоксициллина по сравнению с плацебо. ⁷⁸ Оба исследования сходятся во мнении, что противомикробные препараты не помогают при легких приступах. Неясно, почему эти два исследования не согласуются друг с другом, но потенциальные объяснения включают разные критерии включения, группы пациентов, тяжесть заболевания и оценки результатов. Еще одно отличие состоит в том, что в последнем исследовании были исключены пациенты с лихорадкой или подозрением на пневмонию, в то время как 29% участников исследования, принимавших антибиотики, сообщили о лихорадке.Если у некоторых из этих пациентов была пневмония, что невозможно установить, поскольку рентгенограммы грудной клетки не были получены, польза от антибиотиков неудивительна. В последнем испытании также были исключены пациенты, принимавшие пероральные кортикостероиды, в то время как в исследовании, отдававшем предпочтение антибиотикам, их получали около 40% участников, но без систематического распределения, дозы или продолжительности. Непропорционально большое количество пациентов, получающих эти агенты в высоких дозах в различных группах, может объяснить некоторые различия в результатах.

Проблема кортикостероидов проливает свет на суть лечения обострений, а именно на цель. Пациенты в первую очередь обращаются за терапией не из-за изменения объема или цвета мокроты, а из-за снижения переносимости физических нагрузок и усиления одышки. ⁷⁷ Лечение должно облегчить эти симптомы и предотвратить тяжелую респираторную недостаточность, наиболее частую причину госпитализации, ⁸¹ за счет уменьшения воспаления бронхов и обструкции дыхательных путей. Системные кортикостероиды достигают этой цели, устраняя бронхоспазм и воспаление дыхательных путей значительно быстрее, чем плацебо, как у пациентов, госпитализированных с обострениями ^{82 -84} , так и в амбулаторных условиях. ⁸⁵ Амбулаторное исследование показало поразительное преимущество не только в улучшении оксигенации и максимальной скорости выдоха, но также в предотвращении ухудшения состояния и госпитализации. ⁸⁵ Когда пациенты принимают системные кортикостероиды при обострениях, противомикробные препараты могут не принести дополнительной пользы. В большом исследовании, в котором в целом предпочтение было отдано антибиотикам, ⁷⁷ не было обнаружено значительных преимуществ для тех, кто одновременно получал системные кортикостероиды. В другом испытании среди 71 пациента, получавшего преднизолон, состояние пациентов, которым были назначены дополнительные антибиотики, улучшилось не быстрее, чем в группе плацебо. ⁷⁸ Однако это исследование было небольшим и включало 10 пациентов с астмой.

В заключение, микробиологические исследования не предоставляют убедительных доказательств того, что бактерии вызывают обострения, и в большинстве исследований антибиотики не приносят существенной пользы. В целом, преобладание информации указывает на то, что посев мокроты и назначение противомикробных препаратов не нужны как при легких обострениях, так и при более тяжелых эпизодах, которые следует лечить системными кортикостероидами.Тем не менее, эта тема требует дальнейших плацебо-контролируемых рандомизированных исследований для уточнения микробиологических характеристик обострений и определения того, получают ли какие-либо подгруппы, особенно с тяжелым заболеванием, противомикробную терапию при одновременном приеме системных кортикостероидов.

Инфекция, вызванная Streptococcus pyogenes , вызывает от 5% до 10% фарингитов у взрослых в общей практике ^{86 -88} и от 35% до 40% в отделениях неотложной помощи. ^{87 , 89} Другие частые причины включают другие стрептококки, вирусы, M pneumoniae и C pneumoniae . ⁸⁸ Инфекция Neisseria gonorrhoeae , хотя обычно бессимптомная, ⁹⁰ составляет 1% или менее случаев. ⁹¹

Обсуждения фарингита были сосредоточены на лечении S pyogenes . Выявление стрептококкового фарингита по клиническим признакам ^{89 , 92 , 93} неточно; даже с поправкой на распространенность заболевания, ⁹⁴ критерии недостаточно надежны для принятия уверенных управленческих решений. ⁹⁵ Методы обнаружения S pyogenes включают получение образцов глоточной культуры для всех или только для тех, у кого отрицательные результаты экспресс-тестов, которые демонстрируют антиген группы А в мазках из горла. ⁹⁶ Появилось несколько стратегий лечения острого фарингита. Один из них – прописывать пенициллин на все случаи жизни, не проводя никаких исследований. ⁹⁷ Испытания, посвященные изучению этого подхода, не демонстрируют значительной клинической пользы. В одном исследовании с участием 528 пациентов симптомы исчезли при приеме пенициллина не быстрее, чем при приеме плацебо. ⁹⁸ В другом исследовании 716 пациентов случайным образом были распределены по одному из трех подходов: немедленный прием пенициллина, отсутствие антибиотиков или отсроченная терапия – пенициллин, если симптомы не улучшились через 3 дня. ⁹⁹ Не было выявлено значительных различий в отношении разрешения боли в горле, отсутствия учебы или работы или продолжительности каких-либо симптомов, кроме лихорадки, которая уменьшилась на 1 день раньше с помощью антибиотиков.

Вторая стратегия заключается в лечении только тех случаев острого фарингита, культуры которых положительны на S pyogenes .Несколько исследований показали, что антибиотики этой группы мало меняют клиническое течение. Боль в горле, лихорадка и болезненность шейных лимфатических узлов проходят примерно на 1 день раньше, чем при приеме плацебо. ^{100 -102} Кроме того, в исследовании, сообщающем об этих исходах, ¹⁰³ пациентов, получавших противомикробные препараты, не вернулись в школу или на работу быстрее и не имели снижения инфекций дыхательных путей в течение последующих 6 месяцев.

Третий подход – лечение пациентов, клинические признаки которых указывают на стрептококковую инфекцию.Одно двойное слепое исследование ¹⁰⁴ включало 561 взрослого пациента с болью в горле в течение менее 7 дней, которые соответствовали по крайней мере 3 из следующих 4 критериев ⁸⁹ : лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля, глоточный экссудат и увеличение передней шейной лимфатической системы. узлы. Симптомы исчезли на 1,7 дня раньше при терапии пенициллином в течение 7 дней, чем при приеме плацебо, и пациенты возобновили обычную деятельность на 2 дня раньше, но они не вернулись в школу и не стали работать быстрее. Тошнота (40%) и боль в животе (25%) были значительно более частыми у реципиентов пенициллина, чем у тех, кто получал плацебо (15%), хотя немногие прекратили прием лекарств из-за этих побочных эффектов.Более быстрое исчезновение симптомов происходило у тех, у кого были культуры, положительные на S pyogenes , или когда другие стрептококки присутствовали по крайней мере в 3+ образцах роста (в третьей области посева на культуральной пластине).

Хотя пенициллин бесполезен для пациентов, культуры которых не способны вырастить стрептококки, ^{100 , 103 , 105} некоторые патогены, такие как M pneumoniae и C pneumoniae , чувствительны к макролидам, но не к пенициллину.Однако два испытания эритромицина, когда в культурах из горла не росли S pyogenes , не показали значительного клинического преимущества перед плацебо. ^{86 , 106}

Аргументом в пользу выявления и лечения стрептококкового фарингита является предотвращение его осложнений, включая иммунологические последствия острой ревматической лихорадки (ОРЛ), особенно кардита, острого постстрептококкового гломерулонефрита и гнойных заболеваний, в первую очередь перитонзиллярных абсцессов.Эффективность лечения стрептококкового фарингита для предотвращения острого постстрептококкового гломерулонефрита неизвестна, ¹⁰⁷ , хотя некоторые наблюдения предполагают пользу при эпидемии стрептококковой пиодермии. ¹⁰⁸ В промышленно развитых странах после стрептококкового фарингита острый постстрептококковый гломерулонефрит является довольно редким явлением: исследование, проведенное среди детей Шотландии в 1970-х годах, показало, что он встречался примерно в 1 из 17 000 случаев у нелеченных пациентов. ¹⁰⁹ Это еще реже у взрослых, его частота и тяжесть снижаются, ¹¹⁰ и, даже если бы антибиотики были эффективны, огромному количеству пациентов потребовалось бы лечение для предотвращения 1 случая.

Роль антибиотиков в предотвращении перитонзиллярных абсцессов также неясна. В исследовании 434 нелеченных пациентов с болью в горле случился 1 (0,2%). ^{111 , 112} В исследовании, в котором использовались клинические критерии лечения, это осложнение развилось у ¹⁰⁴ 3 (1,7%) из 177 пациентов, получавших плацебо. К счастью, последствия этой инфекции в настоящее время значительно менее тревожны, чем раньше; почти во всех случаях удовлетворительно поддается амбулаторное лечение – пункционная аспирация абсцесса под местной анестезией и антибиотиками.Госпитализация и тонзиллэктомия необходимы редко. ¹¹³

Исследования середины 20-го века, в основном с участием военнослужащих, продемонстрировали, что антибиотики предотвращают ОРЛ, ¹¹⁴ , обеспечивая обоснование стратегии выявления и лечения стрептококкового фарингита, которая преобладала на протяжении десятилетий. Авторитетные рекомендации престижных организаций ^{95 , 115} и большинство экспертов по-прежнему поддерживают этот подход, основываясь на убеждении, что постоянное его соблюдение по-прежнему необходимо для контроля АРФ.Некоторые исследователи, ^{114 , 116} , однако, утверждали, что в таких странах, как США, Великобритания и Австралия, где это редко, эта политика больше не подходит, учитывая ее затраты (например, затраченное время осмотр пациентов с фарингитом, тесты для выявления стрептококков, антибиотики) и потенциальные терапевтические осложнения, от незначительных побочных эффектов до фатальной анафилаксии, которые, по оценкам, возникают примерно у 1-2 из 100 000 реципиентов пенициллина. ¹¹⁷ Конечно, ARF очень редко встречается во многих странах.Вспышки в Соединенных Штатах в середине 1980-х годов вызвали опасения по поводу возобновления болезни. ⁹⁶ ; хотя произошло очаговое увеличение; однако подъема по всей стране не произошло. Вместо этого его частота продолжала снижаться ^{118 , 119} , начавшееся до эры антибиотиков, предположительно обусловленное 3 факторами: улучшением общественного здоровья, особенно уменьшением размера домохозяйства, что снижает распространение стрептококков; прием антибиотиков; и, вероятно, самый важный фактор последних десятилетий, снижение распространенности «ревматогенных» штаммов стрептококков, которые могут вызывать острую почечную недостаточность. ¹²⁰

Текущий риск возникновения ОРЛ у взрослых после нелеченого стрептококкового фарингита неизвестен, но оценочная заболеваемость среди шотландских детей в конце 1970-х годов, когда его частота равнялась таковой у детей в США, составляла около 1 на 40 000. ¹²¹ Так как частота среди взрослых даже когда болезнь была более распространенной, составляла около одной пятой от детской.Каким бы ни был реальный риск, огромному количеству взрослых со стрептококковым фарингитом потребуются антибиотики для предотвращения одного случая ОПН и в 3 раза больше для предотвращения кардита, который встречается примерно у одной трети взрослых с ОПН. ¹²⁴

В заключение, контролируемые испытания не поддерживают политику назначения антибиотиков всем взрослым с фарингитом. Вместо этого большинство пациентов должны получать жаропонижающие средства, успокаивать и получать информацию о естественном течении болезни: оно длится около 5 дней после консультации, а почти у 40% пациентов симптомы сохраняются еще дольше. ¹¹¹ Для тех, кто соответствует как минимум 3 из 4 клинических критериев, неясно, перевешивают ли скромные клинические преимущества побочные эффекты для большинства пациентов, но один разумный подход – предложить 7-дневный курс перорального пенициллина тем, у кого больше тяжелые симптомы. Использование антибиотиков для профилактики острого постстрептококкового гломерулонефрита и перитонзиллярных абсцессов после стрептококкового фарингита неоправданно, поскольку эти осложнения возникают редко, а польза от терапии сомнительна.

Большинство властей продолжают рекомендовать обнаружение и лечение стрептококкового фарингита для предотвращения ОРЛ, но в промышленно развитых странах эта политика кажется устаревшей. Конечно, тем не менее, у пациентов с предшествующей ОПН, наряду с вторичной профилактикой, остается оправданным предотвращение повторных приступов; при эпидемиях ОРЛ или в регионах, где она остается эндемичной; и при скарлатине, при которой антибиотики дают существенную пользу. ¹²⁵

Диагностика бактериального синусита ненадежна без взятия пробы содержимого пазухи хирургическим путем или пункционной аспирацией.Компьютерная томография показывает, что почти 90% пациентов с простудой имеют рентгенологические признаки заболевания носовых пазух, которое обычно проходит или заметно улучшается в течение 2–3 недель. ¹²⁶ Таким образом, это острый риносинусит, и многие пациенты с предполагаемой бактериальной инфекцией на самом деле имеют неосложненные вирусные заболевания. Однако большинство случаев бактериального синусита, вероятно, связано с такими инфекциями, которые затрудняют прохождение носовых пазух и ухудшают мукоцилиарный клиренс. Бактерии, заселяющие носоглотку, по-видимому, попадают в обычно стерильные пазухи и, захваченные ими, вызывают воспаление. ¹²⁷ Наиболее частые изоляты от аспирации иглы, составляющие от 60% до 90% извлеченных бактерий, – это S pneumoniae и H influenzae . ^{127 , 128} Вирусы обнаруживаются по результатам посева примерно в 15%, риновирусы ¹²⁷ с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией – в 40%. ¹²⁹

Клиницисты подозревают острый синусит, когда простуда или гриппоподобные заболевания сохраняются в течение нескольких дней, сопровождаются заложенностью носа, зубной болью в верхней челюсти, дискомфортом или болезненностью носовых пазух, гнойными выделениями из носа, лихорадкой, головной или лицевой болью, часто усиливающейся при наклонах вперед. ^{127 , 130 -133} В одном исследовании клинические данные, независимо связанные с аномалиями, предполагающие синусит на простых рентгенограммах, включали зубную боль верхней челюсти, видимые гнойные выделения из носа, окрашенные выделения из носа в анамнезе, слабый ответ на противоотечные средства и другие просвечивание. ¹³⁰ Прогнозирование наличия или отсутствия рентгенологических изменений по клиническим критериям было превосходным в крайних случаях: результаты рентгенограммы носовых пазух были ненормальными у 9% пациентов без критериев, 81% по 4 и 92% по всем 5 критериям.Однако с 1, 2 или 3 предикторами вероятность составляла 21%, 40% и 63% соответственно, что затрудняло клиническую диагностику в этих общих условиях. Более того, рентгенологические изменения не позволяют надежно идентифицировать бактериальный синусит: только около 60% пациентов с аномальными результатами рентгенограммы имеют положительные результаты посева при аспирации иглой синуса. ¹²⁷

Другие исследования не находят последовательно надежных клинических критериев для выявления острого синусита, включая лихорадку, которая встречается в 10–15% случаев. ^{130 , 132 , 134} Несколько исследований ^{131 -134} также показали, что только у 45% до 70% пациентов с клиническим подозрением на синусит имеются рентгенологические или игольчатые доказательства этого, и только 30% 40% имеют бактериальную инфекцию.

Для 60–70% пациентов, у которых при подозрении на острый синусит не было бактерий, противомикробные препараты предположительно не приносят пользы. Более того, учитывая патогенез, содействие дренированию пазух за счет снятия обструкции устьев может быть более важным, чем антибактериальная терапия.В шести двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях оценивали применение антибиотиков при остром синусите. ^{131 , 135 -139} Четыре не показали никакой выгоды. ^{131 , 135 , 138 , 139} Исследования противоречат друг другу по неясным причинам, но изучение трех лучших испытаний – с большим количеством участников и четко очерченными критериями входа и исхода – проливает свет. Один поддерживал антибиотики, ¹³¹ 2 – нет. ^{135 , 137} Один, используя компьютерные томографические критерии уровня жидкости или полного помутнения носовых пазух, случайным образом дал 130 пациентам амоксициллин, пенициллин или плацебо. ¹³¹ Те, кто получал антибиотики, выздоравливали значительно быстрее: симптомы продолжались в среднем 9 дней для амоксициллина, 11 дней для пенициллина и 17 дней для плацебо. (У 70 пациентов с идентичными клиническими признаками, но только с утолщением слизистой оболочки при компьютерной томографии, антибиотики были не лучше, чем плацебо, но количество в каждой группе было небольшим. амоксициллин или плацебо. ¹³⁵ Никаких преимуществ от терапии антибиотиками не выявлено.В третьем исследовании использовались клинические критерии: 3 основных симптома (предшествующие простуде или гриппу, гнойные выделения из носа, боль в верхнечелюстной пазухе при наклонах вперед) или 2 основных симптома плюс 1 другая жалоба (преобладающая односторонняя боль в верхней челюсти, зубная боль или боль при жевании). ¹³⁷ В ходе исследования 192 пациента были рандомизированы в группу плацебо или доксициклин; антибиотик не давал никаких преимуществ.

Одним из возможных объяснений этих противоречивых результатов является то, что компьютерные томографические критерии в первом исследовании выявили пациентов с большей вероятностью бактериальной инфекции, чем рентгенологические или клинические критерии в двух других исследованиях.Другое отличие, однако, заключается в том, что в последних исследованиях явно прописывались назальные капли с ксилометазолином (которые вызывают сужение сосудов, уменьшая отек слизистой) и паровые ингаляции, в то время как первые не требовали назальных деконгестантов и не указывали их тип или частоту использования. Поскольку облегчение обструкции устья, вероятно, ускоряет улучшение, антибиотики не могут ничего добавить к агрессивной терапии, уменьшающей отек слизистой оболочки.

Во всех исследованиях симптомы исчезали медленно. В среднем они начинались примерно за 2 недели до включения в испытания, и, несмотря на лечение, по крайней мере, от 20% до 30% пациентов предъявляли серьезные жалобы через 7-10 дней, некоторые из них сохранялись в течение как минимум 2-3 недель.В этих исследованиях у реципиентов плацебо не было серьезных осложнений, таких как субдуральная эмпиема или хронический синусит.

В заключение, большинство пациентов с предполагаемым острым синуситом не имеют бактериальной инфекции, и антибиотики бесполезны для большинства пациентов с подозрительными симптомами, даже когда подозрительные отклонения от нормы появляются на рентгенограммах или компьютерных томографических снимках. Обычно такие тесты не нужны, непрактичны и дороги. Вместо антибиотиков большинству пациентов следует принимать назальные капли или спреи (ксилометазолин или оксиметазолин), анальгетики и, возможно, паровые ингаляции 3 раза в день.Они должны понимать, что симптомы исчезают медленно; Для полного выздоровления может потребоваться несколько недель, но некоторое улучшение обычно наступает в течение нескольких дней. В настоящее время нет клинических критериев, позволяющих достоверно определить пациентов, которым могут помочь антибиотики, но лечение, безусловно, целесообразно для пациентов с высокой лихорадкой, системной токсичностью, иммунными дефектами или особенностями, предполагающими внутричерепное или орбитальное поражение.

Во многих исследованиях, как показали 3 недавних исследования острого синусита, осложнения, связанные с лекарственными препаратами, встречались гораздо чаще при приеме антибиотиков.В 1 случае у реципиентов доксициклина частота побочных эффектов составила 17%, при этом 4 (4%) из 98 пациентов прекратили прием лекарства, в то время как только 2% сообщили об осложнениях в группе плацебо, и ни один из них не остановил прием препарата по этой причине. ¹³⁷ Во втором испытании побочные эффекты возникли у 9% в группе плацебо по сравнению с 28% у получателей амоксициллина, ¹³⁵ и в третьем исследовании они развились у 36% группы плацебо по сравнению с 56%, получавшими амоксициллин. и 59% получали пенициллин. ¹³³ Недавние исследования фарингита, острого бронхита и обострений хронического бронхита также продемонстрировали значительно большее количество побочных эффектов у тех, кто принимает противомикробные препараты. ^{22 , 31 , 78 , 104} Таким образом, определение общих преимуществ лечения инфекций дыхательных путей требует учета симптомов, вызываемых антибиотиками, которые могут быть менее приятными, чем симптомы исходного заболевания. Например, в одном исследовании пациентов спрашивали о дополнительной продолжительности фарингита, которую они могли бы принять, по сравнению с терапевтическими рисками. ¹⁴⁰ Они предпочли 1,5–2,5 дня появления симптомов даже 5% вероятности легкой пенициллиновой сыпи (крапивницы).

Антибактериальная терапия и ожидания пациентов

Согласно опросу, наиболее распространенной ситуацией с назначением лекарств, которая беспокоила английских врачей, были инфекции дыхательных путей, а наиболее опасными лекарствами были антибиотики. ¹⁴¹ В этих трудных обстоятельствах ожидание пациента в основном зависело от того, предоставляли ли практикующие лекарства. Действительно, несколько исследований подтверждают, что люди, ожидающие рецептов, получают их гораздо чаще, чем те, кто этого не делает, ^{5 , 142 -145} , даже если врачи считают лекарства необоснованными. ¹⁴⁵ Самым сильным предсказателем является не фактическое отношение пациентов, а суждение практикующих об их отношении. ^{5 , 144 , 146} Врачи часто ошибаются, ^{5 , 144 , 146} выписывают лекарства чаще, чем желают пациенты ^{142 , 144 -148} или считают целесообразным. ¹⁴² Более того, когда пациенты заявляют, что им нужны антибиотики от инфекций дыхательных путей, им часто действительно нужно лекарство для облегчения их симптомов. ¹⁴⁹ Действительно, они часто ошибаются относительно того, какие лекарства на самом деле являются антибиотиками. ¹⁴⁹

Клиницисты могут предположить, что предоставление антибиотиков делает пациентов более счастливыми. Удовлетворенность, однако, обычно зависит не от того, получают ли пациенты антибиотики от инфекций дыхательных путей, даже когда они ожидают этого, ^{5 , 99 , 150} , а от того, решают ли практикующие их проблемы, ⁹⁹ проявляют личный интерес к им, ¹⁵¹ предоставить и обсудить диагноз, ^{5 , 151} заверить их, что их заболевание не является серьезным, ¹⁵² и объяснить лечение. ⁵ Удовлетворенность кажется терапевтической: состояние пациентов с фарингитом улучшается быстрее, когда они удовлетворены, что наиболее тесно связано с ощущением, что врачи решают их проблемы. ⁹⁹

Некоторые практикующие врачи могут полагать, что назначение противомикробных препаратов быстрее, чем оправдание этих ожиданий, хотя ни одно исследование не оценивало время, затрачиваемое на эти различные стратегии, или оценку пациентом такого поведения. Однако два исследования фарингита показали, что те, кто не получал антибиотики, с меньшей вероятностью вернулись в течение последующих эпизодов, чем те, кто их принимал, хотя обе группы были одинаково удовлетворены. ^{111 , 153} Эти испытания проводились там, где пациенты вряд ли обращались за другой медицинской помощью; скорее, они справились со своей болезнью самостоятельно. Врачи, обучающие пациентов таким образом, могут фактически снизить их рабочую нагрузку.

Беспорядочное назначение антибиотиков существенно увеличивает стоимость медицинской помощи, но имеет более пагубный эффект. Противомикробные препараты уникальны среди лекарств тем, что их чрезмерное использование, особенно тех, которые обладают широким спектром антибактериальной активности, может привести к снижению эффективности, поскольку бактерии становятся устойчивыми во всем сообществе.Неудивительно, что широко распространенное неизбирательное применение антибиотиков, которое стало обычным в настоящее время, снизило восприимчивость респираторной флоры. ⁶ Чтобы облегчить эту проблему, клиницисты должны избегать назначения антибиотиков при состояниях, для которых они неэффективны, маргинальны или невыразительны, а прибегать к ним вместо состояний, для которых они оказывают существенное клиническое воздействие. Если не указано иное, имеющаяся информация указывает на то, что антибиотики не приносят или почти не помогают при рассмотренных здесь расстройствах, на которые приходится почти половина случаев амбулаторного использования антибиотиков у взрослых.Вместо того, чтобы прописывать противомикробные препараты, практикующие врачи должны объяснить, что эти недуги редко бывают серьезными; они спонтанно стихают, хотя иногда и медленно; антибиотики не ускоряют выздоровление, но часто значительно ухудшают состояние пациента; часто помогает лечение симптомов другими средствами. При жалобах на нос и носовые пазухи целесообразны сосудосуживающие назальные спреи или капли, такие как оксиметазолин, а при остром бронхите противокашлевые средства могут уменьшить кашель. Ингаляционные бронходилататоры часто полезны при одышке, хрипе или сильном кашле при остром бронхите и показаны вместе с пероральными кортикостероидами при обострениях астмы и хронической обструктивной болезни легких.

Использование терминологии, предполагающей вирусную причину, также может помочь, ¹⁵⁴ , поскольку многие пациенты понимают, что антибиотики неэффективны при вирусных инфекциях: практикующим врачам следует использовать такие диагнозы, как «вирусная ангина» и «простуда в груди», а не «острый бронхит», и «насморк», а не «острый синусит». Как указано в начале этой статьи, Уильям Ослер ¹⁵⁵ признал, что людям нравится принимать лекарства, но он также сказал в заявлении, удивительно подходящем для применения антибиотиков: «Одна из первых обязанностей врача – научить массы не принять лекарства.«

Принята к публикации 2 июля 2001 г.

Автор, отвечающий за переписку, и оттиски: J. V. Hirschmann, MD, Medical Service (111), Медицинский центр Пьюджет-Саунд, штат Вирджиния, 1660 S Columbian Way, Сиэтл, WA 98108 (электронная почта: [email protected]).

1.Ослер W Последние достижения медицины. Наука. 1891; 17170–171Google Scholar2.McCaig Л.Ф.Хьюз JM Тенденции в назначении противомикробных препаратов врачами в офисах США. JAMA. 1995; 273214-219Google ScholarCrossref 3.Gonzales RSteiner JFSande MA Назначение антибиотиков взрослым при простуде, инфекциях верхних дыхательных путей и бронхите врачами амбулаторной помощи. JAMA. 1997; 278901-904Google ScholarCrossref 4. Mainous AG IIIХестон WJClark JR Антибиотики и инфекция верхних дыхательных путей: думают ли некоторые, что есть лекарство от простуды? J Fam Pract. 1996; 42357-361Google Scholar 5.Хамм RMHicks RJBemben DA Антибиотики и респираторные инфекции: удовлетворены ли пациенты больше, когда ожидания оправдываются? J Fam Pract. 1996; 4356-62Google Scholar6.Jacoby GA. Механизмы распространенности и резистентности распространенных бактериальных респираторных патогенов. Clin Infect Dis. 1994; 18951-957Google ScholarCrossref 7. Коэн ML Эпидемиология лекарственной устойчивости: последствия для пост-антимикробной эры. Наука. 1992; 2571050-1055Google ScholarCrossref 8.Сеппала HKlaukka TVuopio-Varkila J и другие. Влияние изменений в потреблении макролидных антибиотиков на устойчивость к эритромицину стрептококков группы А в Финляндии. N Engl J Med. 1997; 337441-446Google ScholarCrossref 9. Кристинссон KG Влияние применения противомикробных препаратов и других факторов риска на устойчивость пневмококков к противомикробным препаратам. Microb Drug Resist. 1997; 3117-123 Google ScholarCrossref 10. Уильямсон HA Рандомизированное контролируемое исследование доксициклина при лечении острого бронхита. J Fam Pract. 1984; 19481–486. THermans JKaptein AMulder J Острый бронхит: течение симптомов и ограничения в повседневной деятельности пациентов. Scand J Prim Health Care. 1995; 138-12Google ScholarCrossref 12.Cate TRCouch RBFleet WFGriffith WRGerone PJKnight V Производство трахеобронхита у добровольцев с риновирусом в аэрозоле с мелкими частицами. Am J Epidemiol. 1965; 8195-105Google Scholar13.Monto ASCavallaro JJ Исследование респираторных заболеваний Текумсе, II: закономерности заражения респираторными патогенами, 1965-1969. Am J Epidemiol. 1971; 94280-289Google Scholar14.Foy Инфекции HM, вызванные Mycoplasma pneumoniae , и возможное носительство в различных популяциях пациентов. Clin Infect Dis. 1993; 17 ((дополнение 1)) S37- S46Google ScholarCrossref 15.Grayston JTAldous MBEaston А и другие. Доказательства того, что Chlamydia pneumoniae вызывает пневмонию и бронхит. J Infect Dis. 1993; 1681231-1235Google ScholarCrossref 16.Boldy DARSkidmore SJAyres JG Острый бронхит в обществе: клинические особенности, инфекционные факторы, изменения легочной функции и реактивность бронхов на гистамин. Respir Med. 1990; 84377-385Google ScholarCrossref 17. Эванс ASAllen VSueltmann S Mycoplasma pneumoniae инфекций у студентов Университета Висконсина. Am Rev Respir Dis. 1967; 96237–244Google Scholar 18.Thom DHGrayston JTWang SPKuo CCAltman J Chlamydia pneumoniae , штамм TWAR, Mycoplasma pneumoniae и вирусные инфекции при остром респираторном заболевании в популяции студенческой поликлиники университета. Am J Epidemiol. 1990; 132248-256 Google Scholar 19. Том DHGrayston JTCampbell LAKuo CCDiwan VKWang SP Респираторная инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae , у взрослых амбулаторных пациентов среднего и старшего возраста. евро J Clin Microbiol Infect Dis. 1994; 13785-792Google ScholarCrossref 20.Jonsson JSSigurdsson Я.Кристинссон KGGuonadottir MMagnusson S Острый бронхит у взрослых: насколько близко мы подошли к его этиологии в общей практике? Scand J Prim Health Care. 1997; 15156-160Google ScholarCrossref 21. Генри DRuoff Г.Е. Худи J и другие. Эффективность короткого курса терапии (5 дней) цефуроксима аксетила при лечении вторичных бактериальных инфекций острого бронхита. Противомикробные агенты Chemother. 1995; 392528-2534Google ScholarCrossref 22.Vaneechoutte MVerschraegen GClaeys GWeise Bvan den Abeele AM Частота носительства в дыхательных путях Moraxella (Branhamella) catarrhalis у взрослых и детей и интерпретация выделения M catarrhalis из мокроты. J Clin Microbiol. 1990; 282674-2680 Google Scholar 23. Хендли JOSande MAStewart PMGwaltney JM Jr Распространение Streptococcus pneumoniae в семьях, I: частота носительства и распределение типов. J Infect Dis. 1975; 13255-61Google ScholarCrossref 24.Hirschmann JVEverett ED Haemophilus influenzae инфекции у взрослых: отчет о девяти случаях и обзор литературы. Медицина (Балтимор). 1979; 5880-94Google ScholarCrossref 25.Franks PGleiner JA. Лечение острого бронхита триметопримом и сульфаметоксазолом. J Fam Pract. 1984; 19185–1990 Google Scholar26 Данлей Дж. Рейнхардт RRoi LD. Плацебо-контролируемое двойное слепое исследование эритромицина у взрослых с острым бронхитом. J Fam Pract. 1987; 25137-141Google Scholar27.King Д.Е. Вильямс WCBishop LShechter Эффективность эритромицина при лечении острого бронхита. J Fam Pract. 1996; 42601-605Google Scholar28.Brickfield FXCarter WHJohnson Р.Е. Эритромицин в лечении острого бронхита в внебольничной практике. J Fam Pract. 1986; 23119-122Google Scholar 29.Scherl ERRiegler SLCooper JK Доксициклин при остром бронхите: рандомизированное двойное слепое исследование. J Ky Med Assoc. 1987; 85539-541Google Scholar 30.Stott NCHWest RR Рандомизированное контролируемое исследование антибиотиков у пациентов с кашлем и гнойной мокротой. BMJ. 1976; 2556-559Google ScholarCrossref 31.Verheij TJMHermans JMulder JD Эффекты доксициклина у пациентов с острым кашлем и гнойной мокротой: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Br J Gen Pract. 1994; 44400-404Google Scholar32.Hueston WJMainous AG IIIБрауэр Якури J Оценка и лечение респираторных инфекций: имеет ли значение управляемая помощь? J Fam Pract. 1997; 44572–577Google Scholar 33.Mainous AG IIIZoorob RJHueston WJ. Современное лечение острого бронхита в амбулаторных условиях: использование антибиотиков и бронходилататоров. Arch Fam Med. 1996; 579-83Google ScholarCrossref 34.Orr PHScherer KMacdonald AMoffatt MEK Рандомизированные плацебо-контролируемые испытания антибиотиков при остром бронхите: критический обзор литературы. J Fam Pract. 1993; 36507-512 Google Scholar 35.MacKay Д. Н. Лечение острого бронхита у взрослых без основного заболевания легких. J Gen Intern Med. 1996; 11557-562Google ScholarCrossref 36.Bent SSaint SVittinghoff EGrady D Антибиотики при остром бронхите: метаанализ. Am J Med. 1999; 10762-67Google ScholarCrossref 37.Fahey Акции NThomas T Количественный систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих антибиотик и плацебо при остром кашле у взрослых. BMJ. 1998; 316906-910Google ScholarCrossref 39.Hueston Альбутерол в дозированном ингаляторе для лечения острого бронхита. J Fam Pract. 1994; 39437-440Google Scholar 40.Melbye HAasebø UStraume B Симптоматический эффект ингаляционного фенотерола при остром бронхите: плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Fam Pract. 1991; 8216-222Google ScholarCrossref 41.Nicholson КГКент Ирландия DC Респираторные вирусы и обострения астмы у взрослых. BMJ. 1993; 307982-986Google ScholarCrossref 42.Atmar RLGuy ЭГунтупалли KK и другие. Вирусные инфекции дыхательных путей у взрослых, страдающих астмой. Arch Intern Med. 1998; 1582453–2459Google ScholarCrossref 43.Clarke CW Связь бактериальных и вирусных инфекций с обострениями астмы. Thorax. 1979; 34344-347Google ScholarCrossref 44.Hudgel DWLangston L JrSelner JCMcIntosh K Вирусные и бактериальные инфекции у взрослых с хронической астмой. Am Rev Respir Dis. 1979; 120393–397Google Scholar 45.Huhti EMokka TNikoskelainen JHalonen P Связь вирусных и микоплазменных инфекций с обострениями астмы. Ann Allergy. 1974; 33145-149 Google Scholar46.Allegra LBlasi FCentanni S и другие. Острые обострения астмы у взрослых: роль инфекции Chlamydia pneumoniae . Eur Respir J. 1994; 72165-2168Google ScholarCrossref 47.готовить PJDavies PTunnicliffe WAyres JGHoneybourne DWise R Chlamydia pneumoniae и астма. Thorax. 1998; 53254-259Google ScholarCrossref 48.Miyashita Н.Кубота YNakajima MNiki YKawane HMatsushima T Chlamydia pneumoniae и обострения астмы у взрослых. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998; 80405-409Google ScholarCrossref 49.Berman SZMathison Д.А.Стивенсон ДДТан EMVaughan JH Исследования транстрахеальной аспирации у пациентов с астмой с рецидивом «инфекционной» астмы и у пациентов без респираторных заболеваний. J Allergy Clin Immunol. 1975; 56206-214Google ScholarCrossref 50. Невилл Р.Г.Хоскинс GSmith Б.Кларк Р.А. Как терапевты справляются с острыми приступами астмы. Thorax. 1997; 52153-156Google ScholarCrossref 51.Lahdensuo AHaahtela Террала J и другие. Рандомизированное сравнение управляемого самоконтроля и традиционного лечения астмы в течение одного года. BMJ. 1996; 312748-752Google ScholarCrossref 52.Фитцджеральд JMHargreave FE Острая астма: ведение отделения неотложной помощи и предполагаемая оценка исхода. CMAJ. 1990; 142591-595 Google Scholar 53. Грэм Валмильтон AFKnowles GKDavies RJ Рутинные антибиотики в стационарном лечении острой астмы. Ланцет. 1982; 1418-420Google ScholarCrossref 54.

Национальные институты здравоохранения, Основные моменты отчета 2 экспертной группы: Рекомендации по диагностике и лечению астмы .Бетезда, Мэриленд, Национальные институты здравоохранения, 1997; 1-50NIH, публикация 97-4051A

55 Британское торакальное общество, Британская педиатрическая ассоциация, Исследовательское подразделение Королевского колледжа врачей Лондона и др., Руководство по ведению астмы. Thorax. 1993; 48 ((дополнение 2)) S1- S24Google ScholarCrossref 56. Американское торакальное общество, Определения и классификация хронического бронхита, астмы и эмфиземы легких. Am Rev Respir Dis. 1962; 85762-768 Google Scholar 57.Бушо ROSaxtan DShultz PSFinch EMufson MA Инфекции вирусами и Mycoplasma pneumoniae при обострениях хронического бронхита. J Infect Dis. 1978; 137377-383Google ScholarCrossref 58.Beaty CDGrayston JTWang SPKuo CCReto CSMartin TR Chlamydia pneumoniae , штамм TWAR, инфекция у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am Rev Respir Dis. 1991; 1441408–1410Google ScholarCrossref 59.Blasi FLegnani DLombardo ВМ и другие. Chlamydia pneumoniae Инфекция при обострениях ХОБЛ. Eur Respir J. 1993; 619-22Google Scholar60.Gump DWPhillips CAForsyth BRMcIntosh KLamborn KRStouch WH Роль инфекции при хроническом бронхите. Am Rev Respir Dis. 1976; 113465-474Google Scholar61.McHardy VUInglis JMCalder MA и другие.Изучение инфекционных и других факторов при обострениях хронического бронхита. Br J Dis Chest. 1980; 74228-238Google ScholarCrossref 62. Pines ARaafat HGreenfield JSBLinsell WDSolari М.Е. Режимы антибиотикотерапии у больных средней тяжести с гнойными обострениями хронического бронхита. Br J Dis Chest. 1972; 66107-115Google ScholarCrossref 63.Berry DGFry JHindley CP и другие. Обострения хронического бронхита: лечение окситетрациклином. Ланцет. 1960; 1137-139Google ScholarCrossref 64. Эльмес PCKing TKCLanglands JHM и другие. Значение ампициллина в госпитальном лечении обострений хронического бронхита. BMJ. 1965; 2904-908Google ScholarCrossref 65.Schreiner ABjerkestrand GDigranes А.Халворсен FJKommedal TM Бактериологические данные в транстрахеальном аспирате пациентов с обострением хронического бронхита. Инфекция. 1978; 654-56Google ScholarCrossref 66.Monsó ERuiz Дж. Розелл А и другие. Бактериальная инфекция при хронической обструктивной болезни легких: исследование стабильных и обостренных амбулаторных больных с использованием защищенной щетки для образцов. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 1521316-1320Google ScholarCrossref 67.Fagon JYЧастре JTrouillet JL и другие. Характеристика микрофлоры дистальных отделов бронхов при обострении хронического бронхита: использование техники защищенной кисточки для образцов у 54 пациентов на ИВЛ. Am Rev Respir Dis. 1990; 1421004-1008Google ScholarCrossref 68. Fisher Махтар AJCalder MA и другие. Пилотное исследование факторов, связанных с обострениями хронического бронхита. BMJ. 1969; 4187-192Google ScholarCrossref 69.Storey PBMorgan WKCDiaz А.Дж.Клафф JLSpicer WS Jr. Хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей: бактериальный и клеточный состав мокроты. Am Rev Respir Dis. 1964; -735Google Scholar70.Смит CBGolden CAKanner RERenzetti AD Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae при хронической обструктивной болезни легких. Ланцет. 1976; 11253-1255Google ScholarCrossref 72.Elmes PCFletcher CMDutton AAC Профилактическое применение окситетрациклина при обострениях хронического бронхита. BMJ. 1957; 21272-1275Google ScholarCrossref 74.Petersen ESEsmann VHøncke PMunkner C Контролируемое исследование влияния лечения на хронический бронхит: оценка с использованием тестов функции легких. Acta Med Scand. 1967; 182293-305Google ScholarCrossref 75. Pines ARaafat HPlucinski К.Гринфилд JSBSolari M Схемы приема антибиотиков при тяжелых и острых гнойных обострениях хронического бронхита. BMJ. 1968; 2735-738Google ScholarCrossref 76.Nicotra MBRivera MAwe RJ Антибактериальная терапия обострений хронического бронхита: контролируемое исследование с использованием тетрациклина. Ann Intern Med. 1982; 9718-21Google ScholarCrossref 77.Антонисен NRManfreda Дж. Уоррен CPWHershfield ESHarding ГКМНельсон Н.А. Антибактериальная терапия при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Ann Intern Med. 1987; 106196-204Google ScholarCrossref 78.Jørgensen AFCoolidge JPedersen П.А.Петерсен К. П. Вальдорф SWidding E Амоксициллин в лечении острых неосложненных обострений хронического бронхита: двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование в общей практике. Scand J Prim Health Care. 1992; 107-11Google ScholarCrossref 79.Sachs APEKoëter GHGroenier KHvan der Waaij DSchiphuis JMeyboom-de Jong B Изменения симптомов, максимальной скорости выдоха и микрофлоры мокроты во время лечения антибиотиками обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в общей практике. Thorax. 1995; 50758-763Google ScholarCrossref 80.Saint SBent SVittinghoff EGrady D Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких: метаанализ. JAMA. 1995; 273957-960Google ScholarCrossref 81 Американское торакальное общество, Стандарты диагностики и лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152 ((Suppl)) S77- S120 Google Scholar82.Albert РКМартин TRLewis SW Контролируемое клиническое исследование метилпреднизолона у пациентов с хроническим бронхитом и острой дыхательной недостаточностью. Ann Intern Med. 1980; 92753-758Google ScholarCrossref 83.Niewoehner DEErbland MLDeupree RH и другие. Влияние системных глюкокортикоидов на обострения хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med. 1999; 3401941-1947 Google ScholarCrossref 84 Дэвис LAngus RMCalverley PMA Пероральные кортикостероиды у пациентов, госпитализированных с обострениями хронической обструктивной болезни легких: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 1999; 354456-460Google ScholarCrossref 85.Томпсон WHNielson CPCarvalho ПЧаран NBCrowley JJ Контролируемое испытание перорального преднизона у амбулаторных пациентов с обострением ХОБЛ. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 154407-412Google ScholarCrossref 86.Petersen KPhillips RSSoukup JKomaroff Аларонсон M Влияние эритромицина на разрешение симптомов у взрослых с фарингитом, не вызванным стрептококком группы А. J Gen Intern Med. 1997; 1295-101Google ScholarCrossref 87. Clancy CMCentor Р. М. Кэмпбелл MSDalton HP Принятие рациональных решений на основе анамнеза: боль в горле у взрослых. J Gen Intern Med. 1988; 3213-217Google ScholarCrossref 88.Huovinen PLahtonen RZiegler Т и другие. Фарингит у взрослых: наличие и сосуществование вирусов и бактериальных организмов. Ann Intern Med. 1989; 110612-616Google ScholarCrossref 89.Wigton RSConnor JLCentor Р.М. Переносимость решающего правила диагностики стрептококкового фарингита. Arch Intern Med. 1986; 14681-83Google ScholarCrossref 90. Weisner PJTronca EBonin PPedersen AHBHolmes К.К. Клинический спектр гонококковой инфекции глотки. N Engl J Med. 1973; 288181-185Google ScholarCrossref 91.Komaroff Аларонсон MDPass TMErvin КТ Распространенность глоточной гонореи у пациентов с ангинами общего профиля. Sex Transm Dis. 1980; 7116-169Google ScholarCrossref 92.Уолш BTBookheim WWJohnson RCTompkins РК Распознавание стрептококкового фарингита у взрослых. Arch Intern Med. 1975; 1351493-1497Google ScholarCrossref 93.Dagnelie CFTouw-Otten FWMMKuyvenhoven М.М.Розенберг-Арска MDe Melker RA Бактериальная флора у пациентов с болью в горле в общей практике Нидерландов. Fam Pract. 1993; 10371-377Google ScholarCrossref 94.Poses RMCebul Р.Д. Коллинз MFager С.С. Важность распространенности заболевания в транспортных правилах клинического прогноза: случай стрептококкового фарингита. Ann Intern Med. 1986; 105586-591Google ScholarCrossref 95.Dajani ATaubert KFerrieri п и другие. Лечение острого стрептококкового фарингита и профилактика острой ревматической лихорадки: заявление для медицинских работников. Педиатрия. 1995; 96758-764Google Scholar96.Bisno AL Стрептококковые инфекции группы А и острая ревматическая лихорадка. N Engl J Med. 1991; 325783-793Google ScholarCrossref 97.Tompkins RKBurnes DCCable МЫ Анализ экономической эффективности лечения фарингита и профилактики острой ревматической лихорадки. Ann Intern Med. 1977; 86481-492Google ScholarCrossref 98.Whitfield MJHughes АО Пенициллин при ангине. Практикующий. 1981; 225234-239Google Scholar99.Little П.Уильямсон IWarner GGould CGantley MKinmouth А.Л. Открытое рандомизированное исследование стратегий назначения лекарств при боли в горле. BMJ. 1997; 314722-727Google ScholarCrossref 100.Brumfitt WSlater JDH Лечение острой ангины пенициллином: контролируемое испытание на молодых солдатах. Ланцет. 1957; 18–11Google ScholarCrossref 101.Denny FWWannamaker LWHahn ЭО. Сравнительное действие пенициллина, ауреомицина и террамицина на стрептококковый тонзиллит и фарингит. Педиатрия. 1953; 117–13 Google Scholar 102.Brink WRRammelkamp CH Младший Денни FWWannamaker LW Влияние пенициллина и ауреомицина на естественное течение стрептококковой ангины и фарингита. Am J Med. 1951; 10300-308Google ScholarCrossref 103.Дагнели CFvan der Graaf Ю.Дэ Мелькер RATouw-Otten FWMM Польза от пенициллина у пациентов с ангиной? рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование пенициллина V в общей практике. Br J Gen Pract. 1996; 46589-593Google Scholar 104.Zwart SSachs APERuijs GJHMGubbels JWHoes AWde Melder Пенициллин RA при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование, продолжающееся семь дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. BMJ. 2000; 320150-154Google ScholarCrossref 105.Bennike TBrøchner-Mortensen KKjaer ESkadhauge KTrolle E Пенициллин при остром тонзиллите, флегмонозном тонзиллите и язвенном тонзиллите. Acta Med Scand. 1951; 139253-274Google ScholarCrossref 106. McDonald CJTierney WMHui SLФранцузский MLVLeland DSJones RB Контролируемое испытание эритромицина у взрослых с нестрептококковым фарингитом. J Infect Dis. 1985; 152 1093-1094Google ScholarCrossref 107.Вайнштейн LLe Frock J Изменяет ли антимикробная терапия стрептококкового фарингита или пиодермии риск гломерулонефрита? J Infect Dis. 1971; 124229-231Google ScholarCrossref 108.Johnston FCarapetis JPatel MSWallace TSpillane P Оценка использования пенициллина для борьбы со вспышками острого постстрептококкового гломерулонефрита. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18327–332 Google ScholarCrossref 109.Taylor JLHowie JGR Антибиотики, ангина и острый нефрит. J R Coll Gen Pract. 1983; 33783–786. Google Scholar, 110. Теджани. Ингулли E Постстрептококковый гломерулонефрит: современные клинические и патологические концепции. Нефрон. 1990; 551-5Google ScholarCrossref 111.Little PGould CWilliamson IWarner GGantley MKinmouth А.Л. Повторная посещаемость и осложнения в рандомизированном исследовании стратегии назначения при боли в горле: лечебный эффект назначения антибиотиков. BMJ. 1997; 315350-352Google ScholarCrossref 112.Little П.Уильямсон IWarner GMoore M Следует проявлять осторожность при экстраполяции данных [буква]. BMJ. 2000; 3201666 Google Scholar113.Stringer С.П.Шефер SDЗакрыть LG Рандомизированное исследование амбулаторного лечения перитонзиллярного абсцесса. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988; 114296-298Google ScholarCrossref 114.Del Mar C Лечение боли в горле: обзор литературы, II: приносят ли антибиотики пользу? Med J Aust. 1992; 156644-649Google Scholar115.Bisno ALGerber MAGwaltney JM JrKaplan Э.Л.Шварц RH Диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А: практическое руководство. Clin Infect Dis. 1997; 25574-583Google ScholarCrossref 116. Little PSУильямсон I Подходят ли антибиотики при ангине? затраты перевешивают выгоды. BMJ. 1994; 30

-1011Google ScholarCrossref 118.Taubert К.А.роули А.Х.Шульман ST Общенациональное исследование болезни Кавасаки и острой ревматической лихорадки. J Pediatr. 1991; 119279-282Google ScholarCrossref 119.Levine О.С.Шварц B Тенденции мониторинга острой ревматической лихорадки в США [письмо]. Pediatr Infect Dis J. 1995; 14823-824Google ScholarCrossref 121.Howie JGRFoggo Б.А. Антибиотики, ангина и ревматизм. J R Coll Gen Pract. 1985; 35223–224. Google Scholar, 122. Gordis. Лилиенфельд AMRodriguez R Общественное исследование острой ревматической лихорадки у взрослых: эпидемиологические и профилактические факторы. JAMA. 1969; 210862-865Google ScholarCrossref 123.Annegers JFPillman NLWeidman WHKurland LT Ревматическая лихорадка в Рочестере, Миннесота, 1935–1978. Mayo Clin Proc. 1982; 57753-757Google Scholar124.Wallace MRGarst PDPapadimos TJOldfield EC III Возвращение острой ревматической лихорадки у молодых людей. JAMA. 1989; 2622557-2561Google ScholarCrossref 125. Высота TH Эритромициновая терапия респираторных инфекций, I: контролируемые исследования сравнительной эффективности эритромицина и пенициллина при скарлатине. J Clin Lab Med. , 1954; 4315-30, Google Scholar, 126, Gwaltney. JM JrPhillips CDMiller RDRiker Д.К. Компьютерное томографическое исследование насморка. N Engl J Med. 1994; 33025-30Google ScholarCrossref 128.Jousimies-Somer HRSavolainen SYlikoski JS. Бактериологические данные о остром гайморите у молодых людей. J Clin Microbiol. 1988; 261919-1925Google Scholar129.Pitkäranta AArruda EMalmberg HHayden FG Обнаружение риновируса в чистках носовых пазух пациентов с острым внебольничным синуситом методом обратной транскрипции-ПЦР. J Clin Microbiol. 1997; 351791–1793 Google Scholar 130. Уильямс JW JrSimel DLRoberts LSamsa GP Клиническая оценка синусита: постановка диагноза на основании анамнеза и физикального обследования. Ann Intern Med. 1992; 117705-710Google ScholarCrossref 131.Lindbk MHjortdahl PJohnsen ULH Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пенициллина V и амоксициллина в лечении острых инфекций носовых пазух у взрослых. BMJ. 1996; 313325-329Google ScholarCrossref 132.Hansen JGSchmidt HRosborg JLund E Прогнозирование острого гайморита у пациентов общей практики. BMJ. 1995; 311233-236Google ScholarCrossref 133.Lindbæk MHjortdahl PJohnsen ULH Использование симптомов, признаков и анализов крови для диагностики острых инфекций носовых пазух в первичной медико-санитарной помощи: сравнение с компьютерной томографией. Fam Med. 1996; 28183–188Google Scholar 134.Берг OCarenfelt C Анализ симптомов и клинических признаков эмпиемы гайморовой пазухи. Acta Otolaryngol (Stockh). 1988; 105343-349Google ScholarCrossref 135. Ван Бухем ФЛКноттнерус Я.А. VJJPeeters MF Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антибиотиками при остром гайморите на основе первичной медико-санитарной помощи. Ланцет. 1997; 349683-687Google ScholarCrossref 136.Gananca MTrabulsi LR Терапевтические эффекты циклациллина при остром синусите: корреляции in vitro и in vivo в плацебо-контролируемом исследовании. Curr Med Res Opin. 1973; 1362- 368Google ScholarCrossref 137.Stalman Wvan Essen Гаван дер Грааф Ю.Дэ Мелькер RA Окончание лечения антибиотиками у взрослых с жалобами на острый синусит в общей практике? плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование доксициклина. Br J Gen Pract. 1977; 47794-799Google Scholar 138, Рантанен TArvilommi H Двойное слепое исследование доксициклина при остром гайморите: клиническое и бактериологическое исследование. Acta Otolaryngol. 1973; 7658-62Google ScholarCrossref 139. Lindbæk MDaastad Э.Долвик SJohnsen ULrum EHjortdahl P Лечение антибиотиками пациентов с утолщением слизистой оболочки придаточных пазух носа и проверка контрольных точек на КТ пазух носа. Ринология. 1998; 367-11Google Scholar140.Herman JM. Готовность пациентов рисковать при лечении фарингита. J Fam Pract. 1984; 19767-772 Google Scholar 142.Хамм RMHicks RJBemben DA Антибиотики и респираторные инфекции: удовлетворены ли пациенты больше, когда ожидания оправдываются? J Fam Pract. 1996; 4356-62Google Scholar 143.Virji ABritten N Изучение взаимосвязи между отношением пациентов и назначениями врачей. Fam Pract. 1991; 8314-319Google ScholarCrossref 144.Webb SLloyd M Назначение и направление к врачам общей практики: изучение ожиданий пациентов и действий врачей. Br J Gen Pract. 1994; 44165-169Google Scholar145.Himmel WLippert-Urbanke Экочен ММ Удовлетворены ли пациенты больше, когда они получают рецепт? эффект ожиданий пациентов в общей врачебной практике. Scand J Prim Health Care. 1997; 15118-122Google ScholarCrossref 146.Macfarlane Дж. Холмс WMacfarlane RBritten N Влияние ожиданий пациентов на антибиотикотерапию острых заболеваний нижних дыхательных путей в общей врачебной практике: анкетирование. BMJ. 1997; 3151211-1214Google ScholarCrossref 147.Cockburn JPit S Назначение поведения в клинической практике: ожидания пациентов и представления врачей об ожиданиях пациентов – анкетное исследование. BMJ. 1997; 315520-523Google ScholarCrossref 148.Sanchez-Menegay CStalder H Учитывают ли врачи ожидания пациентов? J Gen Intern Med. 1994; 9404-406Google ScholarCrossref 149.Hong JSPhilbrick Л.Т.Шорлинг JB Лечение инфекций верхних дыхательных путей: действительно ли пациенты хотят антибиотики? Am J Med. 1999; 107511-515Google ScholarCrossref 150.Cowan PF Удовлетворенность пациентов визитом в кабинет по поводу простуды. J Fam Pract. 1987; 24412-413Google Scholar151.Sanchez-Menegay Чудес ESCummings SR Ожидания пациентов и их удовлетворенность медицинской помощью при инфекциях верхних дыхательных путей. J Gen Intern Med. 1992; 7432- 434Google ScholarCrossref 152.Braun BLFowles JB Характеристики и опыт родителей и взрослых, которым нужны антибиотики от симптомов простуды. Arch Fam Med. 2000; 9589-595Google ScholarCrossref 153.Herz MJ Антибиотики и боль в горле у взрослых – ненужная церемония. Fam Pract. 1988; 5196-199Google ScholarCrossref 154. Gonzales RWilson ACrane ЛА и другие. Что в имени? общественные знания, отношение и опыт использования антибиотиков при остром бронхите. Am J Med. 2000; 10883-85Google ScholarCrossref 155.

Bean RBedBean WBed Сэр Уильям Ослер: афоризмы из его прикроватных учений и писаний .Спрингфилд, Иллинойс Чарльз Томас 1961; 105

Антибиотики не улучшают кашель при остром бронхите

Острый бронхит с кашлем в подавляющем большинстве случаев возникает из-за вирусной инфекции, но это не мешает кашлям искать антибиотики, а врачам – послушно их прописывать. Большинство пациентов, которые просят антибиотики, получают их, и считается, что миллионы избыточных доз антибиотиков во всем мире каждый год способствуют повышению устойчивости к антибиотикам. Врачи кажутся почти беспомощными, чтобы отказать пациентам в безобидном лечении, в котором они уверены, и всегда есть спорный шанс, что антибиотики могут помочь.

Обесцвеченная мокрота часто рассматривается как пациентами, так и врачами как свидетельство бактериальной инфекции, и врачи в 3 раза чаще назначают антибиотики, если желтая или зеленая мокрота описана при остром кашле. Но хотя у людей с хроническим бронхитом (например, ХОБЛ) часто присутствуют бактерии в мокроте во время острых обострений, к людям с острым кашлем без хронического респираторного заболевания логика «зеленая мокрота = мне нужны антибиотики» неприменима.У здоровых людей зеленая мокрота часто присутствует при вирусных инфекциях.

Тем не менее, Кокрановский анализ рандомизированных исследований пришел к выводу, что антибиотики действительно приводили к более быстрому разрешению кашля от острого бронхита примерно на полдня в среднем, но каждый 17 пациент также имел значительный побочный эффект антибиотиков. Противокашлевые препараты, отпускаемые без рецепта, не помогают при остром кашле.

Учитывая его статус как заявленную причину №1 для посещений первичной медико-санитарной помощи, кашель вследствие острого бронхита в целом плохо изучен.Carl Llor и соавторы провели масштабное рандомизированное исследование, чтобы ответить на вопрос, действительно ли обесцвеченная мокрота означает, что антибиотики помогут вылечить острый кашель?

Что они сделали

416 взрослых с острым кашлем (<1 недели) с обесцвеченной мокротой, но без основного заболевания легких (ХОБЛ, астма и т. Д.) Или недавнего приема антибиотиков / преднизона были рандомизированы для приема амоксициллина / клавуланата (Аугментин) 500/125 мг, ибупрофена 600 мг или плацебо три раза в день в соотношении 1: 1: 1.Авторы внимательно наблюдали за соблюдением режима лечения и наблюдали через ~ 3 дня и ~ 12 дней. Дни частого кашля, основной результат, записывались в дневник симптомов. Врачи не были на 100% ослеплены, потому что таблетки имели разный вид, но они были предоставлены в запечатанных и затемненных упаковках.

Что они нашли

Не было разницы в количестве дней с частым кашлем между группами лечения. Другими словами, ни антибиотики (Аугментин), ни ибупрофен не улучшили кашель у пациентов с острым бронхитом, у всех из которых также была обесцвеченная мокрота.

Пациенты кашляли всего около 2 недель. У тех, кто принимал ибупрофен, был частый кашель 9 дней по сравнению с 11 днями приема антибиотиков и плацебо, а также меньшее количество дней кашля, но это не было статистически значимым.

У тех, кто принимал антибиотики, было 16 побочных эффектов, включая желудочно-кишечное кровотечение, по сравнению с 7 при приеме ибупрофена (в основном расстройство желудочно-кишечного тракта, без кровотечения) и 4 при приеме плацебо.

Что это значит

Это хорошо проведенное исследование ставит под сомнение ранее упомянутый Кокрановский анализ, предполагающий, что антибиотики улучшают кашель, в котором участвовало всего 275 пациентов.

GRACE, крупнейшее испытание антибиотиков для лечения острого бронхита с гнойной мокротой у 2060 взрослых и опубликованное в феврале 2013 года, показало, что амоксициллин не уменьшает симптомы или тяжесть кашля. Антибиотики действительно предотвращали появление «новых или ухудшающихся» симптомов у 3% пациентов. Однако при тошноте, сыпи и расстройстве желудочно-кишечного тракта количество причиненных вреда составляло 21. У одного пациента, принимавшего амоксициллин, развилась анафилаксия.

К сожалению, эти исследования ничего не говорят нам об азитромицине, который чаще назначают в США.С. сегодня при остром кашле от бронхита больше, чем амоксициллин. Авторы говорят, что они не выбрали азитромицин, потому что «мы хотели исключить возможность клинического улучшения из-за противовоспалительного эффекта». Но волнует ли пациентов, поправляются ли они от антибактериального или противовоспалительного действия лекарства? А должны ли мы, как их врачи?

Азитромицин, вероятно, имеет меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и анафилаксии, чем амоксициллин. Однако азитромицин не лучше, чем витамин С, уменьшал кашель от острого бронхита у 220 пациентов в рандомизированном исследовании 2002 года.Если мы проведем более крупное испытание азитромицина, чтобы подтвердить эти результаты, в сочетании с его данными о риске внезапной сердечной смерти и низкой эффективностью амоксициллина, у нас могло бы быть достаточно доказательной брони, чтобы мы, патологически приятные пациенту врачи, чувствовали себя уверенно: нет »- и на этот раз я имею в виду, – когда пациенты требуют антибиотики от острого кашля, вызванного острым бронхитом и простудой.

Клинический вывод: Подумайте о том, чтобы предложить ибупрофен вместо антибиотиков в качестве терапии первой линии для пациентов, настаивающих на лечении кашля из-за острого бронхита.НПВП могут помочь – и, как минимум, дадут несколько дней естественному выздоровлению, чтобы убедить пациентов, что они поправляются без антибиотиков.

Карл Ллор и др. Эффективность противовоспалительного лечения или лечения антибиотиками у пациентов с неосложненным острым бронхитом и обесцвеченной мокротой: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. BMJ 2013; 347: f5762.

Инфекции грудной клетки – Better Health Channel

Инфекция грудной клетки – это инфекция, которая поражает ваши легкие либо в более крупных дыхательных путях (бронхит), либо в меньших воздушных мешочках (пневмония).Наблюдается скопление гноя и жидкости (слизи), а дыхательные пути опухают, что затрудняет дыхание.

Инфекции грудной клетки могут поражать людей любого возраста. Наибольшему риску подвержены маленькие дети и пожилые люди, а также больные и курильщики. Инфекция грудной клетки может быть серьезной для этих людей.

Симптомы инфекций органов дыхания

Пневмония чаще встречается зимой и весной. Он может появиться внезапно или медленно в течение нескольких дней. Симптомы будут зависеть от вашего возраста, причины и серьезности инфекции, а также любых других медицинских проблем, которые могут у вас возникнуть.Симптомы включают:

• Учащенное или затрудненное дыхание
• Кашель с мокротой коричневого или зеленого цвета
• Лихорадка (потливость, дрожь, озноб)
• Плохое самочувствие
• Синий цвет вокруг губ (цианоз)
• Боль в животе
• Грудь боль
• Головные боли
• Общие боли
• Потеря аппетита
• У ребенка может быть рвота, диарея, раздражительность или сонливость.

Причины инфекций грудной клетки

Основные причины включают:

• Вирус
• Бактерии
• Микоплазма (особый вид бактерий).

Диагностика инфекций органов дыхания

Ваш врач может назначить несколько анализов, которые могут включать:

• Рентген грудной клетки
• Образец вашей мокроты
• Анализы крови.

Лечение инфекций грудной клетки

Большинство людей с бронхитом можно лечить дома и полностью выздороветь. Оценка степени тяжести пневмонии сложна. Некоторых пациентов можно лечить дома с помощью простых антибиотиков. Пациентам с тяжелой формой заболевания может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии, и их болезнь может быть опасной для жизни.

Варианты лечения включают:

• Ваш врач посоветует вам, какие лекарства вам понадобятся, чтобы справиться с этим приступом.
• Некоторых людей необходимо госпитализировать для дальнейшего лечения, особенно маленьких детей и пожилых людей, которые подвергаются большему риску серьезных осложнений.
• Обзор с вашим местным врачом может потребоваться в течение 48 часов, особенно если ваше состояние не улучшается, и еще раз через шесть недель, чтобы убедиться, что вы полностью выздоровели. В это время может потребоваться рентген грудной клетки.

Забота о себе дома

Если у вас бактериальная инфекция грудной клетки, вы должны почувствовать себя лучше через 24–48 часов после начала приема антибиотиков. Вы можете кашлять несколько дней или недель. При других типах инфекций грудной клетки выздоровление более постепенное. Некоторое время вы можете чувствовать слабость и вам потребуется более длительный постельный режим.

Руководствуйтесь вашим врачом, но общие рекомендации по уходу за собой включают:

• Принимайте лекарства в соответствии с указаниями. Даже если почувствуете себя лучше, закончите курс антибиотиков.
• Пейте много жидкости.
• Отдохнуть несколько дней.
• Устройтесь на ночь на пару подушек – так вам будет легче заснуть.
• Бросьте курить, по крайней мере, пока вы не почувствуете себя лучше, если вы не можете бросить курить на этом этапе.
• Обратитесь к местному врачу, если у вас есть какие-либо проблемы или вопросы.
• Обратитесь к местному врачу или в отделение неотложной помощи ближайшей больницы, если у вас (или вашего ребенка) проблемы с дыханием, высокая температура или ухудшение самочувствия.

Доступна вакцина

Имеются вакцины для снижения риска некоторых типов инфекций грудной клетки. Некоторые группы, такие как пожилые люди и люди с хроническими заболеваниями, могут быть вакцинированы против одного из наиболее распространенных типов бактериальной пневмонии. Для детей используется другая вакцина. Пожилым людям и людям с хроническими заболеваниями рекомендуется делать прививку от гриппа каждый год до наступления зимы, поскольку грипп может осложниться пневмонией. Обратитесь к врачу за дополнительной информацией.

Куда обратиться за помощью

• Ваш врач
• ДЕТСКАЯ МЕДСЕСТРА Тел. 1300 60 60 24 – для получения экспертной медицинской информации и совета (24 часа, 7 дней)
• Отделение неотложной помощи ближайшей больницы
• В экстренных случаях всегда звоните Triple Zero (000)
• Австралийский фонд легких тел. 1800 654 301
• Quitline Тел. 13 7848 (13 QUIT)

Что следует помнить

• Инфекция грудной клетки поражает ваши легкие либо в крупных дыхательных путях (бронхит), либо в меньших воздушных мешочках (пневмония).
• Вполне вероятно, что ваша собственная иммунная система справится с инфекцией, поскольку большинство инфекций грудной клетки вызывается вирусом. Однако для выздоровления иногда необходимы антибиотики.
• Пожилым людям и людям с хроническими заболеваниями рекомендуется делать прививку от гриппа каждый год до наступления зимы и пневмококковую вакцину каждые пять лет.

Антибиотики при бронхите: плохая идея

Новое исследование показывает, что врачи не прекращают прописывать антибиотики при остром бронхите, несмотря на рекомендации.(Фото: Джо Рэдл, Getty Images)

Если вы думаете, что вам нужен антибиотик от острого бронхита, вы ошибаетесь, но вы не одиноки. Антибиотик ставка по рецепту для взрослых с общим недугом упорно остается в диапазоне от 60% до 80%, несмотря на длительное усилие, чтобы получить их до нуля, говорится в новом докладе.

Острый бронхит – это кашель, который продолжается до трех недель, часто после простуды или гриппа. Это почти всегда вызвано вирусами. Антибиотики лечат только бактерии и приносят больше вреда, чем пользы, когда используются без надобности.Эксперты говорят, что они ничего не делают для кашля, вызванного вирусами, каким бы хакерским, слизистым или раздражающим он ни был.

«Ужасная правда об остром бронхите заключается в том, что кашель в среднем длится три недели, и не имеет значения, принимаете вы антибиотик или нет», – говорит Джеффри Линдер, специалист по внутренним болезням в Бригаме и женской больнице, Бостон. . Он является соавтором исследовательского письма, опубликованного во вторник в медицинском журнале JAMA .

Исследователи изучили записи о 3 153 посещениях кабинетов врачей и пунктов неотложной помощи по поводу острого бронхита в период с 1996 по 2010 год.В их число вошли только здоровые в остальном взрослые, а не люди с иммунодефицитом, раком, заболеваниями легких или другими состояниями, которые могут затруднить принятие решений.

Результат: в среднем 71% получали антибиотики, и после возможного спада в 1999–2001 годах этот показатель со временем немного вырос. Цифры, взятые в каждый период времени, были слишком малы, чтобы давать твердые оценки по годам, но тенденция очевидна, говорит Линдер: «Мы прилагаем все усилия, но мы совсем не двигаемся вперед.«

Этот сбой отражает более серьезную проблему, – говорят Линдер и другие исследователи: пациенты по-прежнему требовательны, а врачи продолжают назначать антибиотики для лечения проблем, которые они не могут вылечить. В результате пациенты страдают от ненужных побочных эффектов, таких как диарея и аллергические реакции, и они играют определенную роль в развитии и распространении микробов, которые больше не реагируют на чрезмерное использование антибиотиков.

Хорошая новость заключается в том, что при некоторых заболеваниях, таких как детские ушные инфекции и ангина, количество прописываемых антибиотиков снижается, – говорит Линдер. .

Тот факт, что показатели бронхита не так хороши, вызывает сожаление, потому что «бронхит оказывается первой причиной, по которой врачи назначают антибиотики взрослым», – говорит Ральф Гонсалес, профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско. . Гонсалес, который не участвовал в новом исследовании, говорит, что обучение врачей и пациентов оказалось трудным, несмотря на кампании, проводимые федеральными центрами по контролю и профилактике заболеваний и другими.

Для пациентов, говорит он, «существует культурное поверье», что бронхит излечим с помощью антибиотиков.А бронхит может быть неприятным заболеванием, говорит он: «Невозможно страдать в тишине, потому что вы все время кашляете». По его словам, лекарства от кашля и другие методы лечения не очень эффективны, поэтому напряженные, занятые взрослые отчаянно пытаются получить облегчение и ошибочно считают антибиотики быстрым решением.

Врачи, в свою очередь, беспокоятся о пропавшей пневмонии, которую иногда лечат антибиотиками, – говорит Гонсалес. Но, по его словам, тщательный осмотр почти всегда может исключить это у здоровых людей.Вот почему, по его словам, приобретать антибиотики по телефону – особенно плохая идея.

Так что же делать при бронхите? По данным Американской академии семейных врачей, лечение для взрослых включает:

• Отдых, жидкости и увлажнители

• Безрецептурные обезболивающие

• Лекарства от кашля (если кашель сухой)

• Ингаляционные бронходилататоры – лекарства обычно используется при астме – если хрипы сопровождаются кашлем.

Прочтите или поделитесь этой историей: https: // www.usatoday.com/story/news/nation/2014/05/20/antibiotics-bronchitis-study/9323165/

Терапевтическое лечение бронхита

1. Изучите эпидемиологию и патогенез острого бронхита, включая обсуждение бактериологической этиологии. .

2. Сравните и сопоставьте клинические признаки острого (бактериального или вирусного) и хронического риносинусита.

3. Обсудите терапевтические возможности лечения бронхита.

4. Понимать важность разумного использования антибиотиков при лечении бронхита и влияние устойчивости при разработке новых лекарств и лекарственных форм.

5. Составьте терапевтический план для конкретного случая пациента с острым бронхитом или обострением хронического бронхита.

Острый бактериальный бронхит и обострение хронического бронхита (ХББ) являются одними из самых распространенных заболеваний, встречающихся в клинической практике. Однако успешное лечение может быть проблемой, особенно с появлением устойчивости к антибиотикам. Новые агенты были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, которые решают эту проблему, но руководящие принципы общества еще не догнали клиническую практику.В этой статье будет рассказано о терапевтическом лечении острого бактериального бронхита и ОКБ. Также будут обсуждаться проблемы, связанные с устойчивостью бактерий, и предпринимаемые усилия по решению этой проблемы.

Острый бактериальный бронхит

Острый бронхит – одно из наиболее распространенных заболеваний, встречающихся в клинической практике. По оценкам, в 1997 году в США было совершено 30 миллионов амбулаторных посещений по поводу кашля, что привело примерно к 12 миллионам диагнозов бронхита. ¹ Хотя вирусы ответственны за большинство случаев острого бронхита, от 70% до 80% пациентов с острым бронхитом, обращающихся за медицинской помощью, назначают антибиотики. ² Неправильное назначение антибиотиков часто является результатом того, что врачи удовлетворяют потребности и ожидания своих пациентов, которые настаивают на применении таких лекарств от вирусных инфекций.

Патогенез

=

Острый бронхит определяется как воспаление бронхов при наличии кашля и связанных с ним симптомов инфекции верхних дыхательных путей.Некоторые пациенты могут испытывать одышку, выделение гнойной мокроты, боль в груди и жар. По крайней мере, в 60% случаев микробиологические исследования не могут идентифицировать патоген, связанный с острым бронхитом. ³ Как указано выше, большинство идентифицируемых случаев неосложненного острого бронхита (90%) вызвано вирусами (Таблица 1). ^4,5 Вирусы гриппа чаще всего связаны с острым бронхитом.

Bordetella pertussis

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

B pertussis

Бактериальные патогены составляют от 5% до 10% всех случаев неосложненного острого бронхита. ⁵ ,, и являются единственными бактериями, которые были связаны с острым бронхитом. Хотя эффективность вакцины против коклюша составляет примерно 90%, ее защитный эффект у детей снижается до 46% на седьмой год после иммунизации. ^6,7 Это сокращение создает большой пул подростков и взрослых, восприимчивых к.

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Другие бактерии, в том числе, и, по-видимому, не вызывают острый бронхит у взрослых, у которых нет основного заболевания легких.Однако эти бактерии могут играть роль во вторичной инфекции после острого вирусного респираторного заболевания или у пациентов с патологией легких (например, AECB, трахеостомия или интубация трахеи). ⁸

Клиническая картина и диагноз

B pertussis

Первичным симптомом острого бронхита является кашель (с выделением мокроты или без него) продолжительностью менее 3 недель. ⁹ Приблизительно 20% пациентов, однако, могут продолжать испытывать кашель через 4 недели. ¹⁰ Инфицирование следует рассматривать у пациентов с постоянным пароксизмальным кашлем (обычно продолжающимся 4-6 недель) и при тесном контакте с инфицированным человеком. ⁵ Приблизительно 20% пациентов с кашлем продолжительностью более 2–3 недель страдают коклюшем. ¹¹ Наличие гнойной мокроты не является исключительной бактериальной причиной острого бронхита. Гнойность может быть результатом бактериальной или вирусной инфекции.

=

=

=

 °

B коклюш

M pneumoniae

C pneumoniae

Диагностика острого бронхита основана на клинических данных и требует исключения возможности пневмонии.Отсутствие аномальных показателей жизнедеятельности (частота сердечных сокращений 100 уд / мин, частота дыхания 24 вдоха / мин или температура полости рта 38 ° C) и нормальное обследование грудной клетки значительно снижают вероятность пневмонии. ¹² Рентгенография грудной клетки рекомендуется пациентам с отклонениями от нормы жизненно важных функций или отклонениями при обследовании легких, пациентам с основным заболеванием легких и пациентам с подозрением на тяжелый острый респираторный синдром. ^2,3 Синдром постназального подтекания, астма (особенно когда пациент подвергается воздействию холода или физических упражнений), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или сочетание этих состояний – наиболее вероятный диагноз у иммунокомпетентных взрослых пациентов с постоянным кашлем продолжительностью более 3 недель и отрицательная рентгенограмма грудной клетки. ^9,13 Фактически, эти состояния составляют 90% диагнозов у ​​пациентов с постоянным кашлем. ¹⁴ Поскольку окрашивание мокроты по Граму и посев мокроты не позволяют однозначно идентифицировать, и эти диагностические тесты не рекомендуются. ³

Лечение

M pneumoniae

C pneumoniae

Чрезмерное использование антибиотиков при лечении острого бронхита было проблемой общественного здравоохранения в последние десятилетия. Поскольку большинство случаев неосложненного острого бронхита вызывается вирусами (таблица 1), рутинное использование антибиотиков, включая эритромицин, доксициклин или триметоприм / сульфаметоксазол (TMP / SMX), дает лишь незначительную пользу и крайне не рекомендуется. ^2,15,16 Следовательно, лечение антибиотиками не следует начинать у пациентов с острым бронхитом, вызванным вирусами. Несмотря на эту осторожность, врачи прописывают антибиотики при остром бронхите до 80% случаев. ¹⁶ Кроме того, идентификация и идентификация культуры затруднены. В настоящее время отсутствуют клинические исследования с адекватным размером выборки для поддержки лечения этих патогенов антибиотиками.

B pertussis

Рекомендации Американского колледжа врачей и Центров по контролю и профилактике заболеваний поддерживают использование антибактериальных средств только при бронхите, вызванном. ^3,14 Терапия эритромицином от 250 до 500 мг 4 раза в день у пациентов с коклюшем помогает устранить симптомы. ¹⁷ Другие макролиды, включая кларитромицин и азитромицин, являются вариантами лечения коклюша.

Начало лечения на ранней стадии болезни (в течение 7-14 дней после появления симптомов) необходимо для получения максимальной клинической пользы. Однако пациенты с коклюшем часто не обращаются за медицинской помощью в эти сроки. Для таких пациентов цель рекомендации лечения антибиотиками – предотвратить передачу болезни, а не избавиться от симптомов.Лечение антибиотиками следует назначать пациентам, у которых высока вероятность коклюша (например, длительный кашель и недавний контакт с человеком, болеющим коклюшем), а также их близким контактам. Тесные контакты следует лечить с той же дозой и продолжительностью приема эритромицина. По сравнению с препаратами этилсукцината и стеарата эстолат эритромицина был связан с наименьшим количеством бактериологических и клинических рецидивов. ¹⁸ Таким образом, эстолат является рекомендуемой лекарственной формой для лечения коклюша.Терапию следует продолжать в течение 14 дней, хотя 7-дневный курс оказался столь же эффективным. ^18,19

M pneumoniae

C pneumoniae

Острый бактериальный бронхит, вызванный атипичными патогенами, включая или, встречается у меньшинства пациентов. Его следует заподозрить у пациентов с длительным кашлем и бронхиальными симптомами. Тетрациклины, макролиды и фторхинолоны обладают отличной активностью против этих бактерий. Однако регулярное использование антибиотиков для лечения этих патогенов крайне не рекомендуется из-за отсутствия клинических испытаний, подтверждающих эту практику.

Поскольку пациенты могут иметь симптомы простуды или верхних дыхательных путей, использование назальных деконгестантов, нестероидных противовоспалительных препаратов, аспирина, ацетаминофена и / или назального ипратропия может облегчить симптомы. Поскольку в большинстве случаев острый бронхит сопровождается кашлем, для уменьшения кашля часто назначают противокашлевые средства, такие как декстрометорфан и кодеин, хотя доказательств, подтверждающих их пользу, мало. ⁵ Недавний метаанализ показал, что использование пероральных или ингаляционных бета-2 агонистов неэффективно для уменьшения острого кашля у взрослых и детей, у которых не было обструкции дыхательных путей. ²⁰

Острое обострение хронического бронхита

Хронический бронхит, особенно во время обострения, приводит к значительной инвалидности, заболеваемости и смертности у людей с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В США около 16 миллионов человек страдают ХОБЛ. ²¹ Доказательства указывают на то, что ХОБЛ, особенно ее легкая форма, не диагностируется. ²² Было показано, что AECB ухудшает качество жизни людей с ХОБЛ. ²³ Приблизительно 500 000 госпитализаций и 110 000 случаев смерти ежегодно происходят у пациентов с обострениями ХОБЛ. ^21,22 Всемирная организация здравоохранения в 2002 году сообщила, что ХОБЛ является пятой по значимости причиной смерти в мире, и прогнозируется рост ее распространенности и смертности. ^24,25 Поскольку распространенность высока, экономические и социальные последствия ХОБЛ значительны. Ежегодные расходы на лечение ХОБЛ составляют 23,9 миллиарда долларов, при этом прямые затраты оцениваются в 1500 долларов на пациента в год. ^26,27

Патогенез

Хронический бронхит характеризуется усилением воспаления слизистой оболочки и гиперсекрецией слизи в бронхах и обычно сопровождается обструкцией дыхательных путей. Курение связано с большинством случаев ХОБЛ. Загрязнение воздуха, аллергены, профессиональное воздействие, инфекции дыхательных путей и генетические факторы (например, дефицит альфа-1-антитрипсина) также являются факторами риска развития ХОБЛ. ²⁷ AECB характеризуется увеличением количества и гнойности мокроты, усилением одышки и лихорадки.Хотя вдыхаемые раздражители, загрязнение окружающей среды и аллергия могут вызвать обострение, инфекции, вызванные вирусами и бактериями, составляют от 50% до 80% случаев ОКБ. ^28,29 Вирусы, в том числе грипп, риновирус, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус и аденовирус, составляют большинство (33–56%) случаев AECB. ^29-32

S pneumoniae

H influenzae

M catarrhalis

C pneumoniae

M pneumoniae

Наиболее частыми бактериальными патогенами, выделяемыми у пациентов с AECB, являются, и. ³³ “ золотистый стафилококк, клебсиелла и синегнойная палочка также могут вызывать ОКБ. ^28,30,34 Интересно, что бактерии, выделяемые у пациентов со стабильным хроническим бронхитом, похожи на бактерии, культивируемые во время обострений. ²⁹ Пациенты с хроническим бронхитом обычно колонизированы бактериями, которые могут вызывать и приводить к воспалению дыхательных путей. ^35,36

Клиническая картина и диагностика

Хронический бронхит характеризуется постоянным кашлем и выделением мокроты в течение 3 месяцев в году в течение как минимум 2 лет подряд.Пациенты с AECB имеют более частые и / или тяжелые симптомы ХОБЛ, а также другие признаки (Таблица 2).

Рентгенография грудной клетки остается неизменной во время AECB и полезна для дифференциации AECB от пневмонии, поскольку клинические проявления могут быть похожими. Образцы отхаркиваемой мокроты пациентов с ХОБЛ содержат высокую концентрацию полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯН), как при стабильном хроническом бронхите, так и при ОВХБ. ³⁷ Как отмечалось ранее, патогены, культивируемые во время стабильного хронического бронхита, аналогичны возбудителям AECB.Нечеткая структура бактерий и PMN между стабильным бронхитом и AECB делает посевы мокроты малопригодными для диагностики AECB. Фактически, Американский колледж врачей не рекомендует проводить посев мокроты во время обострений. ²¹ Посев мокроты следует зарезервировать для пациентов, не отвечающих на эмпирическую антибактериальную терапию.

Лечение

Клинически значимое ОКБ чаще встречается у пациентов с бактериальной колонизацией и тяжелым основным заболеванием легких.У этой группы пациентов AECB может привести к госпитализации и дыхательной недостаточности. Следовательно, следует предложить лечение антибиотиками для уничтожения бактерий и разрешения воспаления дыхательных путей. ³⁶ Легкие эпизоды AECB, особенно у пациентов с менее тяжелым заболеванием легких (объем форсированного выдоха за 1 секунду> 50% от прогнозируемого значения), могут разрешиться спонтанно, и разумное использование антибиотиков в этой популяции заслуживает предотвращения бактериальной резистентности. .

S pneumoniae

H influenzae

M catarrhalis

Исследования по оценке использования антибиотиков у пациентов с ОКБ, выявленных по ухудшению одышки и увеличению гнойности и объема мокроты, продемонстрировали клиническую пользу. ^38-40 Антибиотики были эффективны у пациентов с 2 из этих 3 симптомов, но, по-видимому, не приносили пользы пациентам с легкими обострениями (т. Е. Когда присутствовал только 1 или ни один из этих симптомов). Основываясь на рекомендациях Американского колледжа грудных врачей, Национального института здоровья и Американского торакального общества, эмпирическая антибактериальная терапия, направленная против распространенных бактериальных патогенов AECB, рекомендуется для пациентов с AECB, особенно при тяжелой инфекции.21,41,42 Выбор антибиотика должен отражать особенности местной чувствительности, и. Обычно используется антибиотик узкого спектра действия (например, амоксициллин 500 мг 3 раза в день, доксициклин 100 мг два раза в день или TMP / SMX 160/800 мг два раза в день) в течение 3–14 дней. ^21,41,43 Оптимальная продолжительность терапии недостаточно изучена. К сожалению, растущая распространенность резистентности среди обычных бактериальных патогенов AECB, особенно у пациентов с тяжелой основной хронической обструктивной болезнью легких или у пациентов с недавним применением антибиотиков, ограничивает эффективность этих агентов узкого спектра действия.

Новые подходы к лечению AECB

Новые антибиотики или антибиотики расширенного спектра были изучены или одобрены FDA для лечения AECB (Таблица 3). ^33,44 Эти антибиотики могут играть важную роль в лечении AECB. Фактически, исследования показали, что использование этих новых антибиотиков или антибиотиков расширенного спектра действия, по сравнению с использованием традиционных агентов узкого спектра действия, было связано с меньшим количеством рецидивов. ^44,45 Однако за последние 3 года не было обновлений руководящих принципов от крупных органов власти, чтобы помочь врачам правильно использовать эти новые противомикробные препараты в качестве препаратов первого ряда.

S pneumoniae

H influenzae

M catarrhalis

Высокие дозы амоксициллина с клавуланатом теперь доступны в формах, предназначенных для повышения комплаентности и эффективности против лекарственной устойчивости (1000 мг амоксициллина и 62,5 мг клавуланата на таблетку с пролонгированным высвобождением; 14 : Соотношение амоксициллина и клавуланата в порошке для пероральной суспензии: 1). Амоксициллин (α ± клавуланат), который проявляет свою бактерицидную активность за счет ингибирования синтеза клеточной стенки, остается терапевтическим вариантом первой линии для лечения AECB.Компонент клавуланата обеспечивает дополнительную активность против продуцентов бета-лактамаз и.

высокая доза

Фармакокинетические и фармакодинамические исследования демонстрируют, что амоксициллин (α ± клавуланат), определяемый как 4 г в день у взрослых, обеспечивает повышенную активность против резистентных пневмококков. ^46,47 Наиболее частые побочные эффекты связаны с желудочно-кишечным трактом, включая тошноту и диарею. Частота побочных эффектов, связанных с высокими дозами амоксициллина, сравнима с таковыми при применении стандартных доз амоксициллина. ^47,48 Однако, по сравнению с приемом два раза в день, прием амоксициллина в высоких дозах три раза в день был связан со значительно более высокой частотой диареи. ⁴⁶

C pneumoniae

M pneumoniae

S pneumoniae

H influenzae

M catarrhalis

S aureus

H influenzae

M catarrhalis

Фторхинолоны связываются с ферментами, в том числе с ДНК-гиразой IV и топоизом. бактериальный синтез ДНК.Основными преимуществами этого класса антибиотиков являются их отличное проникновение в респираторный секрет и нечастое дозирование. Кроме того, фторхинолоны обеспечивают превосходную защиту от большинства респираторных патогенов, включая атипичные бактерии (например, и). Однако лишь незначительное количество случаев AECB и острого бронхита вызываются атипичными бактериями. Левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, доступные в течение ряда лет, обладают отличной активностью против, и одобрены FDA для лечения AECB. ⁴⁹ Ципрофлоксацин, хотя и активен против и, но имеет ограниченную активность против пневмококков. Несмотря на то, что фторхинолоны все чаще используются для лечения AECB, недавнее появление пневмококков с пониженной чувствительностью к фторхинолонам вызвало опасения по поводу их широкого использования. ^50-52

S pneumoniae

H influenzae

M catarrhalis

Новые макролиды, включая кларитромицин и азитромицин, также обладают превосходной активностью против атипичных респираторных патогенов и против них.Макролиды проявляют свою бактериостатическую активность, связываясь с 50S субъединицей рибосомы, чтобы ингибировать синтез белка. FDA недавно одобрило формулировку кларитромицина с пролонгированным высвобождением для приема один раз в день, чтобы улучшить соблюдение режима лечения. Фторхинолоны и макролиды являются терапевтическими вариантами для пациентов с истинной гиперчувствительностью к пенициллину. Однако они были связаны с возникновением резистентности, особенно среди невосприимчивых к пенициллину изолятов пневмококка в Соединенных Штатах. ^51,53,54

ermB

ermB

H influenzae

M catarrhalis

S pneumoniae

S aureus

C pneumoniae

M pneumoniae

Был разработан новый класс антибиотиков, называемых кетолидами. бороться с устойчивыми к макролидам бактериями. ⁵⁵ В присутствии гена (а в случае телитромицина и генов mefA) кетолиды остаются активными в отношении патогенов, устойчивых к макролидам. ⁵⁶ Хотя кетолиды похожи на макролиды, они более плотно связываются с 50S рибосомной субъединицей, чтобы усилить свою активность против респираторных патогенов, устойчивых к макролидам. ⁵⁷ Телитромицин, первый кетолид, недавно получил одобрение FDA для лечения AECB, острого бактериального риносинусита и внебольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести.Спектр активности телитромицина при лечении AECB включает,,,, и. ⁵⁸ Телитромицин 800 мг один раз в день в течение 5 дней обеспечил клиническую эффективность от 78% до 86%, что сопоставимо с цефуроксимом и амоксициллин / клавуланатом в сравнении с другими препаратами. ^59,60 Пятидневный режим также обеспечивает более легкое введение по сравнению со стандартными 10-дневными режимами амоксициллина / клавуланата, цефуроксима и кларитромицина. Телитромицин служит альтернативой при лечении ОКБ.Наиболее частые побочные эффекты были связаны с желудочно-кишечным трактом, включая тошноту и диарею. Отчет о клиническом случае, в котором отмечается возможность взаимодействия между телитромицином и варфарином, предполагает, что до тех пор, пока не будет доступна дополнительная информация, за пациентами, получающими терапию варфарином и телитромицином, следует тщательно наблюдать.

Другие рекомендации по лечению пациентов с AECB и COPD – это профилактика антибиотиками, муколитики и вакцины. Антибиотики, в частности тетрациклин или TMP / SMX, для пациентов с хроническим бронхитом не следует регулярно использовать с профилактической целью, поскольку их польза ограничивается незначительным сокращением количества дней болезни от AECB. ⁵⁹ Если используется, антибиотикопрофилактика, особенно в зимние месяцы, должна рассматриваться только для пациентов с множественными рецидивами AECB в течение года.

В недавнем метаанализе было показано, что лечение муколитиками снижает количество обострений и общее количество дней нетрудоспособности. ⁶¹ Вакцины против гриппа и пневмококка рекомендуются пациентам с ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких. Ежегодное введение противогриппозной вакцины снижает частоту и тяжесть заболевания, количество потерянных рабочих дней и количество посещений врача. ⁶² Полисахаридная пневмококковая вакцина снижает количество инвазивных пневмококковых заболеваний. ⁶³

Проблемы бактериальной устойчивости

Бактериальная резистентность респираторных патогенов возникает по нескольким механизмам (таблица 4). За последние несколько десятилетий резко возросла устойчивость к антибиотикам. Чтобы бороться с резистентностью, в последних рекомендациях по лечению острого бронхита и AECB основное внимание уделяется разумному использованию антибиотиков.Под селективным давлением использования антибиотиков чувствительные бактерии погибают, а при меньшей конкуренции процветают устойчивые бактерии. Уильям Ослер однажды написал, что желание принимать лекарства – это, пожалуй, самая большая черта, которая отличает людей от животных. Это желание особенно актуально для антибиотиков. Их чрезмерное использование в значительной степени способствует усилению резистентности среди респираторных бактериальных патогенов. Например, пневмококки с множественной лекарственной устойчивостью, определенные как штаммы, устойчивые как минимум к трем классам антибиотиков, были обнаружены в 26% всех изолятов. ⁵¹

S pneumoniae

H influenzae

M catarrhalis

S pneumoniae

S pneumoniae

S pneumoniae

S pneumoniae

Наиболее распространенными бактериальными патогенами, связанными с AECB, являются, и. Изменение связывающих пенициллин белков, механизма устойчивости, приобретаемого пневмококками, делает эти организмы устойчивыми к пенициллинам, цефалоспоринам и другим бета-лактамным антибиотикам. В США распространенность нечувствительных к пенициллину штаммов (включая резистентные и промежуточно чувствительные) достигла пика в 36% в 2001 году. ⁶⁴ Кроме того, нечувствительные к пенициллину штаммы связаны с перекрестной устойчивостью к другим классам антибиотиков. Таким образом, эти изоляты называют лекарственно-устойчивыми (DRSP). Устойчивость DRSP к другим антибиотикам включает TMP / SMX (37%), макролиды (29%), доксициклин (21%), клиндамицин (10%) и офлоксацин (7%). ⁵³ Большинство изолятов остаются чувствительными к респираторным фторхинолонам (включая гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин). Однако беспокойство по поводу развития резистентности вызывает широкое использование фторхинолонов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей. ⁵⁰

S pneumoniae

ermB

S pneumoniae

Перекрестная резистентность между эритромицином и клиндамицином наблюдалась примерно у 32% изолятов в США. ⁵³ Устойчивость к эритромицину и клиндамицину опосредуется механизмом метилирования рибосом (MLSB-фенотип), который ингибирует связывание антибиотика с целевым сайтом. ^64,65 Однако большинство устойчивых к эритромицину штаммов (68%) остаются чувствительными к клиндамицину. ⁶⁶ У этих изолятов резистентность возникает за счет эффлюксного насоса mefA (М-фенотип), который снижает накопление антибиотиков в бактериях. ^66,67

H influenzae

M catarrhalis

(30%) и (92%) придают устойчивость к пенициллинам, продуцируя бета-лактамазы. ⁵³ Комбинации ингибиторов беталактамазы (например, амоксициллин с клавуланатом) и цефалоспоринов (в частности, цефтриаксон, цефиксим и цефдинир) сохраняют отличную активность против этих патогенов.И H ​​influenzae, и M. catarrhalis очень чувствительны к фторхинолонам. Обнаружена резистентность H. influenzae к TMP / SMX (22%). ⁵⁵

Многие исследования убедительно показывают, что разумное использование антибиотиков снижает резистентность. В Финляндии, например, кампания по ограничению использования антибиотиков привела к снижению резистентности к эритромицину среди стрептококков группы А. ⁶⁸ Этот результат подтверждает идею о том, что вдумчивый подход к использованию антибиотиков и ограничение их использования в определенных ситуациях будет полезным.В таблице 5 представлены некоторые стратегии сокращения использования антибиотиков.

Заключение

Чтобы оптимизировать лечение острого бронхита и AECB, клиницист должен понимать патогенез и клинические особенности этих инфекций. Вирусы несут ответственность за большинство случаев острого бронхита и обострения хронической болезни легких. В этих сценариях рутинное использование антибиотиков нецелесообразно и крайне не рекомендуется, поскольку оно может способствовать увеличению распространенности резистентности бактерий. Чтобы поощрять разумное использование антибиотиков, врач должен определить, когда бактериальная инфекция высока.Более того, хотя при выборе оптимальной терапии крайне важно учитывать рекомендации, новые исследования демонстрируют улучшение лечения в случаях бактериальной резистентности, а руководящие принципы общества еще не догнали клиническую практику.

Пример из практики

Мужчина 65 лет обратился в клинику первичной медицинской помощи с заметным увеличением кашля и выделением гнойной мокроты за последние 4 дня. Он сообщает, что у него поднялась температура до 38,5 ° C и усилилась одышка 2 дня назад.У него в анамнезе сахарный диабет, хронический бронхит и тяжелая форма ХОБЛ. В настоящее время пациент принимает несколько лекарств от болезни легких и соблюдает назначенный ему режим. Две недели назад он получил TMP / SMX для лечения инфекции мочевыводящих путей. Результат рентгена грудной клетки, который был сделан для исключения пневмонии, указывает на хронические изменения в легких без острого инфильтрата. Каковы соображения по лечению этого пациента с тяжелой формой обструктивного остеохондроза?

AECB характеризуется увеличением частоты и / или тяжести симптомов, связанных с ХОБЛ, включая кашель, одышку, выделение мокроты и гнойность.Эти симптомы, сопровождающиеся лихорадкой, присутствуют у этого пациента. Поскольку симптомы AECB могут совпадать с симптомами, связанными с пневмонией, пневмонию необходимо учитывать при дифференциальной диагностике, особенно у этого пациента с хроническим заболеванием легких. На рентгенограмме грудной клетки резких изменений нет; следовательно, этому пациенту был поставлен диагноз AECB.

S pneumoniae

H influenzae

M catarrhalis

Хотя вирусы вносят вклад в большинство случаев AECB, бактериальные патогены – чаще всего, и – также могут вызывать AECB.Лечение антибиотиками следует назначать пациентам с клинически значимым ОКБ, которое более вероятно при наличии множественных симптомов, связанных с ОКБ и тяжелым основным заболеванием легких. Таким образом, антибактериальная терапия рекомендуется пациентам с тяжелой формой ХОБЛ, у которых симптомы усиливаются и ухудшаются. Цели терапии: (1) устранить симптомы, связанные с воспалением дыхательных путей, (2) уничтожить бактерии, (3) предотвратить госпитализацию и (4) предотвратить осложнения, включая респираторный дистресс и / или недостаточность.

S pneumoniae

H influenzae

Терапевтические варианты лечения AECB включают антибиотики узкого спектра действия (например, амоксициллин, доксициклин или TMP / SMX). Однако с недавним воздействием TMP / SMX существует более высокая вероятность заражения, вызванного резистентным патогеном, в частности или. Кроме того, растущая распространенность бактериальной резистентности у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ ограничивает эффективность этих препаратов узкого спектра действия.

C pneumoniae

M pneumoniae

Новые антибиотики или антибиотики расширенного спектра действия, которые были изучены или одобрены FDA для лечения AECB, включают амоксициллин с клавуланатом, цефалоспорины, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацифромицин, гатифлоксацин) и азитромицин) и телитромицин.Хотя эти противомикробные агенты, по сравнению с антибиотиками узкого спектра, были связаны с меньшим количеством рецидивов, не было обновлений руководящих принципов от крупных властей, чтобы помочь врачам указать целесообразность их использования в качестве агентов первой линии. Тем не менее, это терапевтические варианты для пациента. Одним из основных преимуществ фторхинолонов, макролидов и телитромицина является то, что они обеспечивают отличную активность против атипичных бактерий (например, и), которые являются менее частыми причинами AECB.В дополнение к антибактериальной терапии необходимо оптимизировать лечение пациента с ХОБЛ. Он также должен получить муколитик и вакцины против гриппа и пневмококка.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИТА Выберите 1 наиболее правильный ответ.

1. Какой процент неосложненных острых бронхитов вызван бактериальными патогенами?

г. От 10% до 15%

d. От 20% до 25%

2. Каков основной симптом у пациента с острым бронхитом?

г.Лихорадка продолжительностью более 3 недель

d. Кашель продолжительностью более 3 недель

3. 22-летний студент колледжа поступает вскоре после рождественских каникул с 4-дневной историей продуктивного кашля, миалгии и субфебрильной температуры. У некоторых из ее одноклассников похожие симптомы. Наиболее вероятная причина ее заражения:

b. Chlamydia pneumoniae.

г. Вирус гриппа.

4. Диагностика острого бронхита основывается на клинических данных и требует исключения пневмонии.Рентгенография грудной клетки может помочь исключить пневмонию. В каком из следующих сценариев целесообразно использование рентгенографии грудной клетки?

г. У пациента с подозрением на коклюш

d. У пациента с постоянным кашлем и выделением гнойной мокроты в течение 2 недель

5. Рутинное использование антибиотиков при лечении острого бронхита не рекомендуется, так как вирусы составляют большинство случаев. Какой из следующих патогенов, скорее всего, побудит вас рассмотреть возможность использования антибиотика для лечения острого бронхита у пациента без основного заболевания легких?

г.C pneumoniae

d. Bordetella pertussis

6. Пациенты с коклюшем обычно обращаются за медицинской помощью на более позднем этапе развития инфекции. Какова основная цель рекомендовать лечение антибиотиками этим пациентам?

г. Антибактериальная терапия может предотвратить осложнения.

г. Антибиотикотерапия не показана из-за коклюша i

Избегание использования антибиотиков | Провайдеры

Избегание лечения антибиотиками острого бронхита / бронхиолита

^*

HEDIS ^®1 Измерение: Процент эпизодов у участников в возрасте 3 месяцев и старше с диагнозом острый бронхит / бронхиолез, которые не привели к отпуску антибиотиков.

Антибиотики чаще всего неправильно назначают детям и взрослым, страдающим бронхитом. Это вызывает клиническую озабоченность, поскольку неправильное и чрезмерное использование антибиотиков приводит к устойчивости к антибиотикам. Антибиотики не указаны в клинических рекомендациях по лечению острого бронхита у детей и взрослых, у которых нет сопутствующих заболеваний или другой инфекции, при которой антибиотики могут быть подходящими.

Надлежащее лечение детей с инфекциями верхних дыхательных путей

^*

HEDIS ^® Измерение: Процент эпизодов у участников в возрасте 3 месяцев и старше с диагнозом инфекции верхних дыхательных путей (URI), которые не привели к выдаче антибиотиков.

Простуда (или URI) – частая причина посещения детьми кабинета врача. Хотя существующие клинические руководства не поддерживают использование антибиотиков при простуде, врачи часто назначают их при этом недуге. В педиатрических клинических рекомендациях антибиотики не рекомендуются для лечения большинства инфекций верхних дыхательных путей из-за вирусной этиологии этих инфекций, включая простуду. ^*

Соответствующее тестирование для детей с фарингитом

^*

HEDIS ^® Измерение: Процент эпизодов для участников от 3 лет и старше, когда участнику был поставлен диагноз фарингита, назначен антибиотик и был проведен тест на стрептококк (стрептококк) группы А для этого эпизода.

Фарингит – единственное заболевание среди инфекций верхних дыхательных путей (URI), диагноз которого легко и объективно подтверждается административными и лабораторными данными, и он может служить важным индикатором правильного использования антибиотиков среди всех инфекций дыхательных путей. Руководства по педиатрической клинической практике рекомендуют лечить антибиотиками только детей с диагностированным стрептококковым (стрептококковым) фарингитом группы А на основании соответствующих лабораторных анализов. ^*

Ресурсы для врача

Раздаточные материалы для пациентов

За дополнительной информацией обращайтесь в Отдел по улучшению качества.

Отдел повышения качества Телефон: 757-252-8400 или 1-844-620-1015

---

^* Источник: Национальный комитет по обеспечению качества (NCQA) (2019): Набор данных и информации об эффективности здравоохранения (HEDIS) 2020.

No related posts.