МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Профилактика внебольничной пневмонии

30-00-34 телефон коллцентра поликлиники, 72-80-88, 72-81-99 телефоны «горячей линии» по вопросам оказания бесплатной медицинской помощи: c понедельника по пятницу с 8:00 до 16:00.

По техническим проблемам работы сервиса электронная запись к врачу https://www.gosuslugi.ru обращаться по телефону 672756

По вопросам качества оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Сахалинской области обращайтесь на единый номер министерства здравоохранения Сахалинской области «1300». Звонок бесплатный для абонента

Профилактика внебольничной пневмонии

Внебольничные пневмонии являются одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в мире и РФ и занимают ведущее место среди причин смерти от инфекционных заболеваний. Внебольничные пневмонии наиболее тяжело протекают у лиц пожилого возраста, на фоне сопутствующих заболеваний (онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевание почек и печени, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные инфекции и другие). Летальность при этом составляет 15 – 30%.

Внебольничная пневмония острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара) или диагностированное в первые 48 часов с момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода длительного медицинского наблюдения более 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками не обнаруживаемых ранее очагово-инфильтративных изменений в легких.
Внебольничная пневмония является полиэтиологическим заболеванием, преимущественно бактериальной, бактериально-вирусной или вирусной этиологии.
Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии бактериальной этиологии являются пневмококки, микоплазмы, гемофильная палочка, легионеллы, стафилококк.
Основными возбудителями вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний у иммунокомпетентных взрослых являются вирусы гриппа A и B, аденовирусы, PC-вирус, вирусы парагриппа, реже обнаруживается метапневмовирус. У взрослых больных гриппом в 10 – 15% случаев развиваются осложнения, причем 80% из них приходится на пневмонию. В последние годы отмечено появление ряда новых возбудителей, вызывающих тяжелые клинические формы внебольничных пневмоний, например, коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) и новый коронавирус, вызывающий Ближневосточный респираторный синдром.
При смешанной бактериально-вирусной инфекции у детей этиологическое значение имеют хорошо известные и недавно открытые респираторные вирусы: респираторно-синцитиальный, метапневмовирус, бокавирус и риновирус.
Основным механизмом передачи внебольничной пневмонии является аэрозольный, который реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевыми путями.
Источником инфекции при внебольничной пневмонии является больной человек или носитель возбудителя.
При легионеллезе инфекция распространяется с помощью инфицированного водного аэрозоля и от человека к человеку не передается.
При заболеваниях, вызванных высокопатогенными вирусами гриппа (AH5N1, AH7N9 и другими), некоторыми коронавирусами, зоонозных инфекциях (орнитоз, коксиелез и другие) источником возбудителя инфекции могут явиться птицы и различные теплокровные животные.
Внебольничная пневмония среди людей распространена повсеместно, проявляется в виде спорадической заболеваемости и эпидемических очагов (преимущественно, в организованных коллективах или в семьях).
В годовой динамике заболеваемость внебольничной пневмонией ниже в летние месяцы, но при этом удельный вес смертельных исходов остается практически неизменным в различные периоды.
Основные рекомендации по профилактике пневмонии:
1. Необходимо вести здоровый образ жизни: заниматься физкультурой и спортом, совершать частые прогулки на свежем воздухе. Очень важно не курить в помещении, где может находиться ребенок, пассивное курение пагубно сказывается на функции бронхов и иммунитете.
2. Необходимо здоровое полноценное питание с достаточным содержанием белков, микроэлементов и витаминов (ежедневно в рационе должны быть свежие овощи, фрукты, мясо, рыба, молоко и молочные продукты).
3. До наступления холодов и подъема заболеваемости респираторными инфекциями следует сделать прививку против гриппа, поскольку пневмония часто является осложнением гриппа. Несмотря на то, что привитые люди тоже могут болеть пневмонией, заболевание у них протекает легче, чем у не привитых. Для профилактики пневмонии существуют вакцины против гемофильной и пневмококковой инфекций.
4. В холодное время года нужно одеваться по погоде, избегать переохлаждений и сквозняков.
5. Следует соблюдать режимы проветривания и влажной уборки в помещениях.
6. Как можно чаще мыть руки.
7. В период подъема заболеваемости гриппом рекомендуется избегать контакта с больными людьми, использовать маску для защиты органов дыхания, воздержаться от посещения мест с большим скоплением людей.
8. Избегать переохлаждений и других стрессорных факторов. К примеру, очень вредно для легочной ткани вдыхание пыли, паров бензола или других сильнодействующих химических соединений
9. Возможен прием иммуномодулирующих, противовирусных и противомикробных препаратов, поливитамины, адаптогены.
10. Важно помнить, что если вы хотите оградить от болезни своего ребенка, следите за своим здоровьем, ведь зачастую родители являются источником инфекции для ребенка, особенно при тех заболеваниях, которые передаются при тесном контакте (микоплазменная инфекция, стафилококк, многие вирусные инфекции).
11. Если у вас дома или в учреждении, где Вы или Ваш ребенок пребываете длительное время, есть кондиционер, следите за его чистотой.
Необходимо помнить: если заболели Вы или ваш ребенок, то не стоит идти на работу или вести ребенка в сад, школу, так как можете заразить людей находящихся с вами или вашим ребенком в контакте. Не занимайтесь самолечением. Вызовите врача на дом или обратитесь за медицинской помощью в медицинское учреждение. Поставить диагноз, определить степень тяжести заболевания и прогноз может только врач. Вам и вашему ребенку будет назначено своевременное лечение пневмонии, индивидуальное для каждого, с учетом тяжести заболевания, возраста, сопутствующих заболеваний.
Врач-терапевт и врач-педиатр поможет Вам и вашему ребенку снова стать здоровыми.
 

Пневмония – причины заболевания, симптомы и лечение

Пневмония (воспаление легких) – острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, при котором в процесс вовлекаются все структурные элементы легочной ткани.

Воспаление легких до появления антибиотиков было одним из самых грозных заболеваний. Смертность от пневмонии в конце XIX века достигала рекордных 83%. Сегодня, несмотря на все достижения современной медицины, разработку новых антибактериальных и противовирусных препаратов, данное заболевание по-прежнему остается актуальной проблемой : ежегодно у 14 человек из 1000 диагностируют пневмонию; в структуре смертности населения в РФ пневмонии стоят на четвертом месте (9%), уступая лишь онкологическим, сердечно-сосудистым заболеваниям и травмам. Поэтому лечение пневмонии требует обязательного контроля и наблюдения специалиста.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Острая пневмония вызывается различными инфекционными агентами. Примерно в 90% случаев- это бактерии, оставшиеся 10% приходятся на вирусы, грибы, простейшие и гельминты (аскариды, токсоплазмы, шистосомы).

К числу наиболее распространенных возбудителей относятся пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма пневмония, золотистый стафилококк, вирусы гриппа и респираторно-синцитиальной инфекции. Чаще всего пневмония, вызванная этими патогенами развивается после перенесенного переохлаждения, или как осложнение ОРВИ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

В зависимости от эпидемиологических условий возникновения пневмонии подразделяются на:

1. Внебольничные (амбулаторные) -возникают вне стационара, или в течение 48 часов с момента поступления в стационар. Имеют благоприятный прогноз.
2. Внутрибольничные (госпитальные) – возникают в условиях стационара, спустя 48-72 часа после поступления. Прогноз во многом зависит от резистентности возбудителя к антибиотикам.
3. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояними. Прогноз неблагоприятный, требуют активного лечения в условиях стационара.
4. Аспирационные пневмонии – пневмонии, возникшие вследствие попадания содержимого желудочно-кишечного тракта в дыхательные пути.

В зависимости от объема поражения и механизма возникновения принято подразделять пневмонии на очаговые и долевые.

• Очаговая пневмония – это вариант пневмонии с локализацией воспалительного процесса на ограниченном участке легочной ткани, в пределах мелких структурных единиц легкого – долек. Очаговая пневмония обычно развивается как осложнение ОРВИ или острого трахеобронхита. Клиническая картина в этом случае может быть «стертой» и напоминать затяжное течение бронхита.
• Долевая пневмония – это воспаление легкого инфекционного характера, которое характеризуется вовлечением в процесс одной или нескольких долей легкого, с покрывающей их плеврой. Клиническая картина проявляется выраженной интоксикацией, интенсивным кашлем, одышкой с тахипноэ и тахикардией. Долевые пневмонии чаще всего развиваются на фоне эпизодов длительного переохлаждения.

В амбулаторной практике чаще всего встречаются случаи внебольничной пневмонии, которые при грамотном лечении имеют благоприятный прогноз.

СИМПТОМЫ ПНЕВМОНИИ

Клиническая картина воспаления легких во многом зависит от объема поражения. Проявления пневмонии подразделяют на легочные и внелегочные. К легочным проявлениям относят кашель, боли в грудной клетке, одышку. К внелегочным – лихорадку, синдром интоксикации, лабораторный синдром воспаления.

Кашель является характерным симптомом воспаления легких. В первые-вторые сутки от начала заболевания пациента может беспокоить только лишь легкое подкашливание, позже кашель становится более интенсивным, появляется слизисто-гнойная мокрота.

Боли в грудной клетке наиболее характерны для долевой пневмонии, т.к. в этом случае в процесс воспаления вовлекается плевра. Обычно такая боль возникает внезапно, усиливается на глубине вдоха. При обширном поражении может наблюдаться отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.

Одышка при пневмонии чаще всего взаимосвязана с объемом пораженной легочной ткани. Так, при мелкоочаговых пневмониях отмечается нарастание одышки, сопровождающееся повышением частоты дыхательных движений до 30 в минуту. Одновременно больные могут предъявлять жалобы на ощущение заложенности в груди.

Интоксикация при пневмонии проявляется общей слабостью и мышечными болями, при повышенной температуре могут появляться боли в суставах, повышенная потливость, головные боли и снижение аппетита. В тяжелых случаях возникает спутанность сознания, бред.

Лихорадка при пневмонии может быть непостоянным симптомом. Как правило в начале заболевания отмечается подъем температуры тела до 38-39*С, который на непродолжительное время купируется жаропонижающими. Но при снижении иммунитета, при обширном поражении пневмония может протекать без лихорадки.

Лабораторными признаками будет лейкоцитоз в крови ( повышение уровня лейкоцитов выше 11, 0 * 10^9/л) повышение уровней СОЭ, СРБ, гамма- и альфа2-глобулинов, серомукоида, но эти показатели имеют низкую специфичность.

ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки, в сочетании с жалобами на продуктивный кашель, отхождение слизисто-гнойной мокроты, одышку и/или боли в грудной клетке. Также пациенты с воспалением легких могут жаловаться на повышенное потоотделение в ночное время, общую слабость, быструю утомляемость, повышение артериального давления.

При малейших подозрениях на это заболевание следует пройти дополнительное обследование. Минимальный диагностический минимум с целью подтвердить пневмонию должен включать в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, а также консультацию специалиста, во время которой проводится общий осмотр, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких.

С целью определения возбудителя и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, врач может назначить дополнительные исследования: общий анализ мокроты, посев мокроты на стерильность, серологические тесты, определение IgG и IgM к отдельным возбудителям, ПЦР-диагностику, проведение МСКТ органов грудной клетки с контрастированием, туберкулиновые пробы, эхокардиографию и ЭКГ.

ЛЕЧЕНИЕ

Большинство пациентов с внебольничными пневмониями может лечиться на дому, однако в каждом конкретном случае назначение антибиотиков или противовирусных препаратов определяется этиологическим фактором, анамнезом, данными осмотра и результатами дообследования. Самолечением в случае возникновения пневмонии заниматься КАТЕГОРИЧЕСКИ нельзя, поскольку неправильная терапия значительно увеличивает риск летального исхода.

В ряде случаев пациентам требуется лечение в условиях стационара. Показаниями для госпитализации являются обширное поражение легочной ткани, нарастание явлений дыхательной недостаточности, возраст старше 60 лет. Консультация терапевта или пульмонолога в таких ситуациях обязательна.

Информацию для Вас подготовил:

Гусев-Щербаков Александр Сергеевич, врач терапевт, ведет прием в корпусе клиники на Усачева

Для записи  к пульмонологу позвоните по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66 или воспользуйтесь сервисом online-записи. Врач-пульмонолог Конюхова Мария Юрьевна ведет прием в клинике “Семейный доктор” на Бауманской.

Атипичные пневмонии | “Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія”

Во второй половине XIX ст. диагноз пневмонии устанавливался лишь посмертно, когда врачи научились трактовать данные аутопсии.
После открытия в 1895 г. рентгеновских лучей рентгенография органов грудной клетки стала рутинным исследованием у больных с пневмонией. Были сформулированы рентгенологические признаки и симптомы заболевания. Так, о типичной пневмонии стали говорить при наличии у пациента лихорадки, озноба и «ржавой» мокроты (в которой при исследовании обнаруживали грамположительные диплококки), а также рентгенологических данных наличия инфекционного процесса в легких.

История открытия
В 1934 г. Галахер описал вспышку заболевания легких среди 16 мальчиков из подготовительной школы. У юношей имела место бронхопневмония, которую Галахер рассматривал как атипичную. Четыре года спустя Рейман сообщил еще о 8 пациентах с инфекцией бронхолегочной системы, но с атипичными симптомами, которую он также назвал атипичной пневмонией (АП). Таким образом, работы Галахера и Реймана определили понятия типичной и АП в медицинской литературе.
Однако такое произвольное разделение пневмонии на типичную и атипичную имеет лишь клиническое значение. Кроме того, по данным современной литературы, типичные и атипичные возбудители пневмонии могут сосуществовать, и такая ассоциация возбудителей, вызывая заболевание, не позволяет отличить их друг от друга.

Патогенез
Большинство микроорганизмов, являющихся причиной внегоспитальной пневмонии (ВП), достигает легких после первичной колонизации в ротоглотке. К микроорганизмам, которые достигают легких без колонизации в ротоглотке, относятся лишь Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp., определенные вирусы.
Для АП могут быть характерны такие же стадии патогенеза, как и для обычной пневмонии:
• гиперемия – развивается в течение 24 ч, характеризуется обогащением легочного рисунка, расширением альвеол и накоплением экссудата в них;
• красное опеченение – нейтрофилы и фибрин заполняют альвеолы, происходит массивное пропотевание эритроцитов, рентгенологически проявляется затемнением; 
• серое опеченение – экссудат и образовавшийся фибрин рассасываются, рентгенологически проявляется участками просветления.
Если инфекционный процесс распространяется на плевральное пространство, возникает риск развития эмпиемы плевры.

Эпидемиология
Ежегодно ВП заболевают около 5,6 млн взрослого населения США, в связи с чем производится около 1,1 млн госпитализаций.
Mycoplasma pneumoniae – один из наиболее частых атипичных возбудителей ВП как у детей, так и у взрослых. Точные данные о частоте инфицирования зависят от популяции населения и методов диагностики, используемых при верификации возбудителя. Согласно результатам исследований, данный возбудитель преобладает у взрослой категории пациентов с ВП в 2-30% случаев.
Распространенность инфицирования Chlamydia pneumoniae варьирует из года в год, часто зависит от географических особенностей. Доля заболеваемости, вызванной данным микроорганизмом, в общей структуре ВП составляет 5-15%.
Общая частота АП составляет от 30 до 229 млн случаев в год. Чаще наблюдается у пациентов пожилого возраста вследствие наличия коморбидных состояний, снижающих иммунный статус и увеличивающих риск аспирационных осложнений в данной популяции.
По результатам исследований, включавших амбулаторных и госпитализированных пациентов, общая смертность от АП составляет от 5 до 15% случаев. Частота летальных исходов увеличивается до 40% среди пациентов отделений интенсивной терапии, до 20% – среди пожилого населения и до 30% – среди пациентов домов престарелых.

Клиника
Классическими возбудителями АП являются Legionella spp., M. pneumoniae и C. pneumoniae. Заболевания, вызванные такими патогенами, как грибы, микобактерии, паразиты, вирусы (в том числе вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные, корь, ветрянка, хантавирусы), следует рассматривать в аспекте дифференциальной диагностики.

Легионеллезная пневмония
Легионелла была признана возбудителем пневмонии в 1976 г., когда вспышка тяжелого респираторного заболевания (по типу пневмонии) унесла жизни 34 из 220 заболевших делегатов съезда Американского легиона, проходившего в Филадельфии. Выделенный возбудитель был назван Legionella pneumophila, а заболевание получило название «болезнь легионеров».
Легионеллезная пневмония (ЛП) составляет от 2 до 15% всех ВП, требующих госпитализации. Вспышки нозокомиального легионеллеза периодически наблюдались в медицинских центрах третьего уровня. Однако в последнее время в клиниках преобладают все же спорадические нозокомиальные случаи.
Причины развития, пути передачи
Факторы риска развития ЛП:
• табакокурение;
• хронические заболевания легких;
• иммуносупрессия (особенно вызванная приемом глюкокортикостероидов).
Предрасполагающие факторы:
• пребывание в хирургических стационарах – нозокомиальные штаммы легионелл;
• пациенты после трансплантации (подвержены наибольшему риску).
Инфицирование ЛП происходит воздушно-капельным путем, при микроаспирации водных растворов, контаминированных легионеллой, иногда источник заражения и путь передачи остаются неизвестными. Часто обнаруживали нозокомиальные штаммы легионелл в назогастральных зондах. Сообщалось о высоком уровне заболеваемости ЛП у больных, перенесших операции в области шеи и головы. Возбудитель хорошо сохраняется в водной среде, например в градирнях (охладительных башнях), оборудовании ИВЛ, ванных джакузи.
Было выделено около 40 видов легионелл, около 20 из которых могут быть патогенными для человека. Среди них наиболее патогенной является L. pneumophila, которая в 90% является причиной легионеллезной инфекции у человека, на втором месте – L. micdadei.
Клиника
В начале заболевания симптомы инфекции не специфичны: лихорадка, миалгия, отсутствие аппетита, головная боль, общее недомогание.
Температура тела часто достигает 40 ^оС, беспокоит сухой непродуктивный кашель. Нередко наблюдаются плевральные боли и кровохарканье, что ошибочно принимают за тромбоэмболию легочной артерии. В 20-40% случаев пациенты отмечают водянистую диарею, реже – с примесью крови.
Для пациентов пожилого возраста с тяжелой ЛП характерна брадикардия. С ЛП может ассоциироваться гипонатриемия с уровнем натрия в плазме 125-130 ммоль/л.
Внелегочные проявления легионеллеза достаточно редки, но всегда характеризуются тяжелым клиническим течением. Чаще речь идет о поражении сердца, представленном миокардитом, перикардитом и, как следствие, постперикардиотомическим синдромом, необходимостью протезирования сердечного клапана.
Диагностика
Рентгенологическая картина обычно представлена очаговой инфильтрацией в нижних отделах, может развиваться прикорневая лимфаденопатия. Плевральный выпот регистрируется в 30% случаев. В редких случаях легионеллезная инфекция ассоциирована с абсцедированием очагов инфильтрации.
Рентгенологическое разрешение ЛП может занимать от 6 до 12 мес. Постпневмонический фиброз развивается в 25% случаев. Еще одной особенностью ЛП является прогрессирование рентгенологической картины на фоне клинического улучшения.
Лабораторная диагностика ЛП необходима, но должна соответствовать определенным требованиям.
Точный клинический диагноз ЛП может быть подтвержден при культивировании легионеллы.
В обязательном порядке нужно исследовать мокроту пациента с целью выделения возбудителя, независимо от качества полученного материала.
Существует метод определения легионеллезного антигена в моче. Это быстрый и относительно недорогой способ диагностики легионеллезной инфекции (как радиоиммунологический, так и радиоиммуноферментный). С его помощью можно определить только серотип 1, но именно он и является наиболее частым возбудителем. Чувствительность теста составляет 70%, специфичность – около 95%.
Анализ прямой флюоресценции антител является быстрым диагностическим тестом, но вследствие визуализации большого количества других микроорганизмов он менее чувствителен, чем культивирование.
Серологические тесты представляют ценность преимущественно для эпидемиологических исследований. Этот метод мало чем может помочь клиницисту в процессе быстрого установления диагноза, поскольку обеспечивает только ретроспективную диагностику. При проведении серологического исследования характерно 4-кратное увеличение титров антител.
При ПЦР-диагностике легионеллезной инфекции используют сыворотку, мочу и бронхоальвеолярную жидкость. Несмотря на высокую специфичность метода, он не является более чувствительным, чем культуральный. Его основное преимущество – быстрота обнаружения патогена.

Чувствительность культурального метода и прямой флюоресценции антител при использовании материала, полученного при бронхоскопии, не отличается от таковой при исследовании сыворотки.

Лечение
Отсрочка по каким-либо причинам назначения терапии ЛП всегда ассоциируется с высоким риском смертности.

Препаратами первой линии в лечении ЛП являются представители нового поколения макролидов, в частности азитромицин. По сравнению с эритромицином он обладает большей активностью in vitro, лучше проникает внутрь клетки и распределяется в легочной ткани. Фторхинолоны, в свою очередь, также эффективны в лечении ЛП.
У пациентов с тяжелой пневмонией рекомендована комбинация рифампицина с азитромицином или препаратом из класса фторхинолонов.

Микоплазменная пневмония
M. pneumoniae из всех атипичных возбудителей является наиболее частой причиной внегоспитальных инфекций респираторного тракта как у взрослых, так и у детей. Как продемонстрировали последние исследования, данный патоген является причиной развития пневмоний в 2-30% случаев.
Класс Mollicutes, общеизвестный как микоплазмы, включает пять родов возбудителей: Mycoplasma, Ureaplasma, Acholeplasma, Anaeroplasma и Asteroleplasma. Заболевание у человека способны вызвать M. pneumoniae, M. hominis и U. urealyticum.
Микоплазмы хорошо растут на искусственных средах, размножаются путем деления, резистентны к пенициллину и антибиотикам, противодействующим предшественникам полимеризации стенки клетки. Микоплазма как возбудитель респираторных заболеваний может диагностироваться достаточно редко из-за отсутствия стандартизированных специфических диагностических тестов.
Инфекция M. pneumoniae характеризуется эпидемическими подъемами заболеваемости, которые длятся по несколько месяцев и повторяются через 4-7 лет. Во время эпидемии M. pneumoniae может быть возбудителем в 50% случаев всех пневмоний. Уровень заболеваемости, по-видимому, зависит от возраста пациентов и наибольшим является среди детей 5-9 лет. Вспышки заболевания могут происходить на военных базах, в летних лагерях и школах.
Клиника 
Микоплазменная пневмония (МП) может иметь асимптомное течение, но если все же симптомы присутствуют – это чаще всего гриппоподобный синдром, включающий головную боль, субфебрильную температуру тела, недомогание; ознобы, как правило, не характерны. Минимальные отклонения при объективном обследовании часто не соответствуют многочисленным жалобам больного.
Симптомы инфекции M. pneumoniae можно разделить на легочные и внелегочные.
К легочным проявлениям относят трахеобронхит и пневмонию. M. pneumoniae является патогеном, вызывающим пневмонию легкого течения («walking pneumonia» – «пневмония на ногах»). Типичные симптомы – боли в горле, головные боли, насморк. Может развиваться мирингит (воспаление барабанной перепонки), в том числе и геморрагический буллезный мирингит и отит, а также транзиторная бронхиальная гиперреактивность. Кашель обычно непродуктивный либо со скудно отделяющейся мокротой.
Внелегочные проявления касаются центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, пищеварительной, суставной (описаны редкие случаи), а также патологии со стороны системы крови и кожи.
При поражении ЦНС характерны асептический менингит, парезы черепных нервов, церебральная атаксия, менингоэнцефалит, периферическая нейропатия, поперечный миелит. Эти проявления встречаются достаточно редко и чаще наблюдаются у детей. Данная симптоматика часто ассоциируется с повышенным риском заболеваемости и смертности и, как полагают, представляет собой иммунную реакцию хозяина против возбудителя. При этом предшествующей инфекции респираторного тракта может и не быть.
Гематологические проявления заключаются в образовании IgM к антигенам мембраны эритроцитов. Это приводит к появлению холодовых агглютининов и, в свою очередь, к гемолизу.
Кожная симптоматика характеризуется макуло-папулезными или везикулярными высыпаниями, может также развиваться синдром Стивенса – Джонсона. Назначаемая антибактериальная терапия в большей степени потенцирует дерматочувствительность, вызванную M. pneumoniae.
При поражении сердца могут развиваться миокардит, перикардит, гемоперикард, явления сердечной недостаточности, а также нарушение проводимости в виде блокад различной степени тяжести.
Симптомы со стороны пищеварительного тракта включают тошноту, рвоту, диарею, а также явления панкреатита.
Диагностика
Рентгенологическая картина характеризуется умеренными рентгенологическими изменениями – интерстициальной инфильтрацией, усилением легочного рисунка, которые разрешаются довольно быстро. У пациентов с серповидно-клеточной анемией, как правило, отмечаются более тяжелые рентгенологические проявления. Инфильтрация при МП может быть унилатеральной, мультилобарной, билатеральной. У 20% пациентов наблюдается плевральный выпот, прикорневая лимфаденопатия.
Рентгенологически МП в 40% случаев разрешается за 4 нед, в 80% – в течение 8 нед. Остаточные явления, как правило, не характерны.
В лабораторной диагностике МП могут помочь культуральные, серологические методы, ПЦР-диагностика, определение титров холодовых агглютининов.

Диагностическая польза от культурального исследования незначительная, и лаборатории не рекомендуют его использовать вследствие жестких требований методики и длительного инкубационного периода заболевания.

Определение уровня повышения титров IgM и IgG к M. pneumoniae также не является достаточно эффективным, так как иммунный ответ, связанный с образованием данных иммуноглобулинов, часто задерживается.
В некоторых руководствах отмечено, что применение ПЦР-диагностики может быть перспективным. Однако использование данного метода также ассоциируется с определенными техническими проблемами.
Уровень холодовых агглютининов более 1:64 свидетельствует о микоплазменной инфекции, он может коррелировать с тяжестью легочных симптомов. Недостатками теста являются низкая чувствительность и специфичность. Иммунный ответ развивается приблизительно через 7-10 дней после дебюта заболевания, и пиковый уровень антител сохраняется около 3 нед.

Так как каждый из этих методов имеет определенные недостатки, антибактериальная терапия должна быть эмпирической и назначаться без промедления.

Лечение

Препаратами выбора в лечении МП являются представители нового поколения макролидов (азитромицин) или тетрациклины. Могут также применяться фторхинолоны. Длительность терапии должна составлять не менее 2-3 нед, чтобы уменьшить риск рецидива.

Хламидийная пневмония
Chlamydia spp. включает три вида микроорганизмов, способных инфицировать человека: C. psittaci, C. trachomatis и C. pneumoniae, называемую также TWAR-агентом (taiwan acute respiratory agent). Хламидийную пневмонию (ХП), вызванную C. trachomatis, часто диагностируют у новорожденных, инфицировавшихся во время родов, встречается она также и у взрослых.
Орнитоз – острое инфекционное заболевание, вызванное C. psittaci, которое часто сопровождается развитием пневмонии. Источником инфекции являются птицы и некоторые домашние животные. Инкубационный период составляет около 5-15 дней. К группе риска по развитию орнитоза относятcя работники зоомагазинов, птицефабрик. Помимо пневмонии развиваются также поражения ЦНС (менингоэнцефалит, поражение краниальных нервов), сердечно-сосудистой системы (эндокардит).
Заболеваемость ХП, вызванной C. pneumoniae, ежегодно варьирует, часто зависит от географической зоны и составляет 5-15% всех случае ВП.
Клиника
Для ХП характерно подострое развитие. Начало может ассоциироваться с симптомами острой инфекции верхних дыхательных путей, синуситами, бронхитами, бронхиолитами. Несмотря на проводимую терапию, длительно сохраняется сухой непродуктивный мучительный кашель, часто наблюдается гиперреактивность бронхов. При бронхиолите в проводимых дыхательных тестах регистрируются рестриктивные нарушения легочной вентиляции.
Течение ХП, как правило, легкое; тяжелое – наблюдается при присоединении вторичной инфекции Streptococcus pneumoniae.
Диагностика
При рентгенологическом исследовании отмечается субсегментарная инфильтрация, редко – плевральный выпот. У пациентов пожилого возраста инфильтрация часто имеет более распространенный характер. Рентгенологически ХП в 50% случаев разрешается через 4 нед, очень редко этот процесс затягивается более чем на 9 нед.
Лабораторная диагностика C. pneumoniae информативна при применении культурального метода, ПЦР-диагностики, серологических методов.
Культивирование на клеточных средах в диагностике ХП не применяется рутинно, а доступно только в специализированных лабораториях. 
ПЦР-диагностика является недостаточно стандартизированной, а серологические исследования не всегда могут быть информативны вследствие недостаточной специфичности. Диагностическое значение имеет четырехкратное увеличение титров антител, начиная с острого периода и заканчивая периодом реконвалесценции, при позитивных результатах ПЦР и/или культурального метода.

Большинство лабораторий не может провести быструю диагностику, поэтому антибактериальная терапия ХП должна быть эмпирической.

Лечение
В лечении ХП рекомендовано применять макролиды нового поколения (азитромицин), доксициклин или фторхинолоны.

¹Мember of the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and Society оf Critical Care Medicine;
²Assistant Professor of Medicine, New York University School of Medicine; Assistant Chief of Pulmonary Diseases, Instructor, Intensive Care Unit, Education Coordinator for Pulmonary Fellowship, Lenox Hill Hospital;
³FCCP, Clinical Assistant Professor of Medicine, New York University School of Medicine; Medical Director, Pulmonary Physiology Laboratory, Director of Research in Pulmonary Medicine, Department of Medicine, Section of Pulmonary Medicine, Lenox Hill Hospital.

Список литературы находится в редакции

Реферативный обзор статьи Shakeel Amanullah, David H Posner, Klaus-Dieter Lessnau «Pneumonia, Atypical Bacterial» по материалам «eMedicine» (Mar 7, 2008) подготовила Анна Артюх

Внебольничная пневмония микоплазменной этиологии | ФГБУЗ ЦМСЧ № 31 ФМБА России

 

Микоплазменная пневмония – заболевание из группы атипичных пневмоний. В практике пульмонолога частота микоплазменных пневмоний составляет от 5 до 50% случаев внебольничных воспалений легких или около трети пневмоний небактериального происхождения.

Возбудителем является Mycoplasma pneumoniae – микроорганизм, обладающий способностью длительно существовать и паразитировать на стенках и мембранах клеток хозяина.

Защитные механизмы возбудителя обеспечивают устойчивость к некоторым антибиотикам.

Источником микоплазменных пневмоний является человек, больной микоплазмозом или здоровый носитель микробов. Заболевание передается воздушно-капельным путем.

Заболевание регистрируется в видеединичных случаев и эпидемических вспышек. Характерны сезонные колебания заболеваемости с пиком в осенне-зимний период. Микоплазменная пневмония наблюдается преимущественно у детей, подростков и молодых пациентов до 35 лет, намного реже – в среднем и зрелом возрасте.

Легочная инфекция чаще встречается в организованных коллективах с тесными контактами (в дошкольных, школьных и студенческих группах, у военнослужащих и др.), возможны семейные случаи инфекции.

Микоплазма провоцирует развитие бронхита и пневмонии у детей и взрослых. Из-за того, что симптомы болезни похожи на распространенные заболевания, выявить микоплазменную пневмонию лишь по внешним признакам невозможно. Поэтому требуются тщательная диагностика и сдача дополнительных анализов для подтверждения диагноза. В связи с тем, что течение такой пневмонии вялое и постепенное, в первую неделю болезни ее диагностика существенно затруднена. По одним клиническим симптомам такую пневмонию диагностировать крайне сложно. Помочь могут только данные о том, что в окружении имеются больные микоплазменной инфекцией. Но и в этом случае необходимо проведение рентгенографии и компьютерной томографии грудной клетки.

С момента попадания в организм человека M.pneumoniae до появления первых признаков заболевания проходит от 4 до 25 суток (инкубационный период).

Клинически респираторный микоплазмоз может протекать в виде назофарингита, трахеита, бронхита, атипичной пневмонии.

Для микоплазменной пневмонии характерно вялое течение со стертой клинической картиной. Течение микоплазменной пневмонии, как правило, легкое или среднетяжелое. После инкубационного периода наступает непродолжительный период (1-2 суток), в течение которого беспокоит сухость слизистых верхних дыхательных путей, першение в горле, сухой кашель, головная боль и незначительное недомогание, что часто встречается при различных респираторных инфекциях. Клиника собственно атипичной микоплазменной пневмонии характеризуется субфебрильной температурой, не поднимающейся выше 38°С, приступообразным непродуктивным кашлем, который беспокоит около 2-3 недель.

При микоплазмозе, протекающем в виде острого респираторного заболевания, возникают синуситы, отиты, а при пневмонической форме болезни – плеврит, тромбофлебит и крайне редко – полиневрит, перикардит, миокардит, отек легкого, гемолитическая анемия, тромбогеморрагический синдром.

Прогноз при всех формах микоплазмозов благоприятный. В большинстве случаев болезнь заканчивается полным выздоровлением. После заболевания образуется иммунитет, но он нестойкий.

Вакцины против возбудителя микоплазменной пневмонии на данный момент не существует. Профилактика микоплазменной пневмонии аналогична профилактике других сезонных респираторных заболеваний. Во время вспышек эпидемии рекомендуется избегать людных мест или пользоваться масками. Также следует избегать контактов с больными пневмонией и другими респираторными инфекциями, часто мыть руки, проветривать помещение.

Памятка по профилактике внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония является острым заболеванием, которое возникает во внебольничных условиях (вне стационара) или диагностированное в первые 48 часов с момента госпитализации, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками очагово-инфильтративных изменений в легких.
Внебольничная пневмония является достаточно распространенным заболеванием в нашей стране. В текущем году на территории Вологодской области наблюдается рост заболеваемости на 14% по сравнению с аналогичным периодом 2016 года. Регистрируются групповые очаги в детских образовательных учреждениях.

Обычно внебольничные пневмонии возникают в период подъема заболеваемости ОРВИ и гриппом, но заболеваемость может регистрироваться в любое время года, даже летом. В тяжелых случаях пневмония может привести к летальному исходу.
Основная группа микроорганизмов, способных вызвать внебольничные пневмонии: пневмококк, гемофильная палочка, клебсиелла, хламидия, микоплазма, легионелла, респираторные вирусы.
Некоторые возбудители имеют свои особенности в плане источников заражения или течения заболевания. Заболевания легких, которые ими вызываются, называют пневмониями с атипичным возбудителем (не стоит путать с «атипичной пневмонией»). Эти возбудители — хламидия, микоплазма, легионелла.
Источником инфекции является больной человек с признаками инфекции дыхательных путей, а так же люди с бессимптомным течением инфекции, без клинических симптомов заболевания.
Основной путь передачи – воздушно-капельный (при чихании, кашле, разговоре, дыхании). Источником заражения при хламидийной пневмонии может быть птица (попугаи, куры, утки). Легионелла может «проживать» в кондиционерах при неправильном уходе за ними. Микоплазмоз дыхательных путей – инфекционное заболевание, вызывающееся микробом, распространяющимся в коллективах при тесном контакте с больным человеком. Нередко микоплазма вызывает пневмонию, сходную по течению с гриппом. Беспокоит сухой кашель, повышение температуры, одышка.
В типичных случаях острая пневмония проявляется следующими симптомами: повышение температуры тела, озноб, кашель, который сначала может быть сухим, а потом стать влажным с отделением мокроты, одышка – ощущение затруднения при дыхании, боли в грудной клетке. Также больного могут беспокоить общие симптомы, особенно при тяжелых случаях: резкая слабость, отсутствие аппетита.
При пневмонии, вызванной «атипичным возбудителем» может отсутствовать лихорадка, общее состояние может быть нетяжелым, но проявления легочной недостаточности – одышка, усиление сердцебиения, слабость, снижение аппетита должны насторожить заболевшего.
В профилактике пневмонии важную роль играет предупреждение респираторных вирусных инфекций:
1. Соблюдайте гигиену рук. Мойте руки водой с мылом как можно чаще, особенно после кашля или чихания. Также эффективными являются средства для обработки рук на основе спирта.
2. Прикрывайте рот и нос бумажной салфеткой во время кашля или чихания, а не руками.
3. Необходимо вести здоровый образ жизни: заниматься физкультурой и спортом, совершать частые прогулки на свежем воздухе. Очень важно не курить в помещении, где могут находиться люди: пассивное курение пагубно сказывается на функции бронхов и иммунитете.
4. Необходимо здоровое полноценное питание с достаточным содержанием белков, микроэлементов и витаминов (ежедневно в рационе должны быть свежие овощи, фрукты, мясо, рыба, молоко и молочные продукты).
5.До наступления холодов и подъема заболеваемости респираторными инфекциями следует сделать прививку против гриппа, поскольку пневмония часто является осложнением гриппа. Несмотря на то, что привитые люди тоже могут болеть пневмонией, заболевание у них протекает легче, чем у не привитых.
6. В холодное время года нужно одеваться по погоде, избегать переохлаждений, а в летнее — сквозняков.
7. Следует соблюдать режимы проветривания и влажной уборки в помещениях.
8. Как можно чаще мыть руки и промывать носовые ходы солевыми растворами.
9. В период подъема заболеваемости гриппом рекомендуется избегать контакта с больными людьми, использовать маску для защиты органов дыхания, воздержаться от посещения мест с большим скоплением людей.
10. Возможен прием иммуномодулирующих препаратов, которые можно применять только по назначению врача.
11. Важно помнить, что если вы хотите оградить себя и детей от болезни, следите за своим здоровьем, часто родители являются источником инфекции для ребенка, особенно при тех заболеваниях, которые передаются при тесном контакте (микоплазменная инфекция, многие вирусные инфекции).
12. Если у вас дома или в учреждении, где вы пребываете длительное время, есть кондиционер, следите за его чистотой.
Необходимо помнить: если заболели вы или ваш ребенок, вам необходимо не вести ребенка в сад, школу, а обратиться к врачу. При тяжелом состоянии необходимо вызвать врача на дом, и ни в коем случае не заниматься самолечением.
Здоровья вам и вашим близким!

Диагностика, лечение и профилактика пневмонии

Лечение пневмонии

Лечение пневмонии направлено на подавление инфекции и предотвращение осложнений. Людей с внебольничной пневмонией обычно можно лечить в домашних условиях с помощью лекарств. Большинство симптомов пропадает через несколько дней или недель, чувство усталости может сохраняться в течение месяца или более.

Конкретные методы лечения зависят от типа возбудителя и тяжести пневмонии, возраста и общего состояния здоровья пациента. Варианты включают в себя:

Антибиотики. Эти лекарства используются для лечения бактериальной пневмонии. Обычно до получения результатов микробиологического обследования назначают антибиотик широкого спектра действия. Может потребоваться время, чтобы определить тип бактерий, вызывающих пневмонию, и выбрать подходящий антибиотик для лечения. Если состояние пациента не улучшается, обычно в течение 2-3 дней, производится смена антибиотика.

Лекарства от кашля. Поскольку кашель помогает выводить мокроту из легких, не стоит полностью избавляться от кашля. Кроме того, вы должны знать, что очень мало исследований посвящено эффективности отпускаемых без рецепта лекарств от кашля. Если вы решите принимать средство от кашля, то используйте минимально возможную дозу, которая поможет вам отдохнуть. Отдельно следует упомянуть отхаркивающее препараты, которые облегчают отхождение мокроты, не угнетают кашлевой рефлекс.

Жаропонижающие/Обезболивающие. Вы можете принимать их по мере необходимости для снижения высокой температуры и уменьшения дискомфорта в грудной клетке при плевральной боли. К ним относятся такие препараты, как парацетамол, аспирин, Ибупрофен и другие противовоспалительные препараты.

Госпитализация при пневмонии

Может потребоваться госпитализация, если:

• Пациент старше 65 лет
• Снизилась функция почек (мало мочи)
• Систолическое артериальное давление ниже 90
• Диастолическое артериальное давление 60 мм или ниже
• Учащенное дыхание (30 или более вдохов в минуту)
• Есть признаки нарушения сознания
• Температура тела ниже нормы
• пульс в покое ниже 50 или выше 100

Госпитализация осуществляется либо в терапевтические отделения,  либо в отделения интенсивной терапии, если необходима коррекция жизненных функций.

Дети могут быть госпитализированы, если:

• Они моложе 2 месяцев
• Они вялые или чрезмерно сонливы
• У них проблемы с дыханием
• У них низкий уровень кислорода в крови
• Они кажутся обезвоженными

Образ жизни и домашние средства

Эти советы помогут вам быстрее восстановиться и снизить риск осложнений:

Уделите отдыху больше времени. Не возвращайтесь на учебу или на работу, пока температура не станет нормальной и не прекратится кашель с мокротой. Будьте осторожны, даже когда вы начинаете чувствовать себя лучше:  поскольку пневмония может рецидивировать, лучше не возвращаться к повседневной работе, до полного восстановления. Во всех действиях советуйтесь с лечащим врачом.

Пейте много жидкости, особенно воды.

Принимайте препараты, как это предписано лечащим врачом. До полного выздоровления.

Подготовка к визиту врача

Следует начать с посещения терапевта или вызова врача скорой помощи. Эти специалисты могут направить к инфекционисту или пульмонологу при необходимости.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече и узнать, чего ожидать.

Что ты можешь сделать:

• Ведите учет любых симптомов, в том числе вашей температуры
• Запишите особенности вашего здоровья, включая недавние госпитализации
• Запишите ключевую личную информацию, в том числе информацию о лучевой нагрузке, воздействии химических веществ или токсинов или о недавних поездках
• Составьте список всех лекарств, витаминов и добавок, которые вы принимаете, особенно антибиотиков, поскольку это может привести к лекарственно-устойчивой пневмонии
• Возьмите с собой члена семьи или друга, если это возможно
• Запишите вопросы, чтобы спросить доктора

Вот некоторые основные вопросы, которые следует задать врачу:

• Чем, вероятно, вызваны мои симптомы?
• Какие анализы мне нужны?
• Какое лечение вы рекомендуете?
• Нужна ли мне госпитализация?
• У меня есть другие проблемы со здоровьем. Как повлияет на них моя пневмония?
• Есть ли какие-то ограничения?
• Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Будьте готовы ответить на вопросы, которые может задать ваш врач:

• Когда у вас появились первые симптомы?
• У вас была пневмония раньше? Если да, то в каком легком?
• Ваши симптомы были постоянными или периодическими?
• Вы путешествовали или подвергались воздействию химикатов или токсичных веществ?
• Были ли у вас больные люди дома, в школе или на работе?
• Вы когда-нибудь курили?
• Сколько алкоголя вы потребляете в неделю?
• Ставили ли вы вакцины против гриппа или пневмонии?

Для профилактики пневмонии:

• Не курите
• Пейте много жидкости
• Правильно питайтесь
• Отдыхайте
• Занимайтесь физкультурой
• Будьте оптимистом

Пневмония: признаки, симптомы, лечение у детей и взрослых

Пневмония, воспаление лёгких — одно из наиболее часто встречающихся острых заболеваний. Данная патология поражает органы дыхания, в которых развивается интенсивный воспалительный процесс. Причиной воспаления легких всегда становится инфекция.

Признаки пневмонии

Наиболее характерный признак воспаления легких — острое начало с заметным повышением температуры тела выше 38 0С. Кроме того, больные быстро начинают жаловаться на кашель, который сначала имеет сухой характер, а затем становится влажным с отделением мокроты.

Появляются также затруднения дыхания и боли в грудной клетке. Из общих проявлений характерны немотивированная слабость, утомляемость и усиленное потоотделение, особенно в ночное время.

У пожилых и ослабленных людей болезнь может начинаться всеми перечисленными симптомами пневмонии, но без температуры. А для воспаления легких у детей характерны сонливость, плохой аппетит, бледность кожи, посинение носогубного треугольника, дыхательная недостаточность.

Причины

Рассматривая симптомы и лечение пневмонии следует всегда помнить, что это — инфекционное заболевание. Вызывают его чаще всего бактерии:

1. Streptococcus pneumoniae — наиболее распространенный возбудитель данной патологии;
2. Haemophilus influenzae;
3. Staphylococcus aureus;
4. Klebsiella pneumoniae, реже другие энтеробактерии;
5. Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;
6. Mycoplasma pneumoniae;
7. Legionella pneumophila.

Виды пневмонии

По обширности процесса воспаление легких разделяют на:

• очаговую форму — поражается небольшой участок легочной ткани;
• сегментарную форму — поражается один или несколько легочных сегментов;
• долевую форму — поражается целая легочная доля;
• тотальную форму — поражается все легкое целиком.

Помимо этого, если воспаление наблюдается только в одном легком — это односторонняя пневмония, если в двух — двусторонняя.

Также это заболевание классифицируют и по фактору, их вызвавшему:

• бактериальная пневмония, встречается чаще всего;
• вирусная пневмония, возбудителем которой может быть вирус Эпштейна-Барр или цитомегаловирус;
• атипичная пневмония — группа пневмоний, вызываемых «нетипичными» возбудителями и обладающих необычным клиническим течением
• микопневмония, вызванная различными грибками, чаще плесневыми или дрожжеподобными;
• смешанные пневмонии, при которых к заболеванию приводит массированное инфицирование несколькими типами агентов.

По характеру течения патологии можно выделить:

• острую пневмонию, которая длится до 3 недель;
• подострый вариант продолжительностью до 6-8 недель;
• хроническую пневмонию, при которой симптоматика выражена слабо, а само заболевание может протекать несколько месяцев и даже лет.

Самыми серьезными осложнениями пневмонии становятся сердечная и/или дыхательная недостаточность. Поэтому принято выделять 2 формы воспаления легких: с наличием или отсутствием таких системных функциональных нарушений. Кроме того, в зависимости от выраженности симптомов пневмония у взрослых и детей может иметь легкую, среднюю и высокую степень тяжести.

Наконец, различают воспаление легких, возникшее в условиях стационара (внутрибольничная, или нозокомиальная пневмония) и в бытовых условиях (внебольничная пневмония). Внутрибольничные инфекции часто отличается повышенной устойчивостью к традиционной терапии антибиотиками.

Лечение

Основой терапии при воспалении легких являются антибактериальные препараты. Даже в случае, когда само заболевание вызвано, например, вирусным или грибковым поражением, антибиотики чаще всего все равно назначают для профилактики вторичной бактериальной инфекции.

Обычно при постановке диагноза бактериальной пневмонии врач сразу назначает больному какой-либо антибиотик, имеющий широкий спектр действия. Это позволяет незамедлительно начать лечение и снизить риск развития осложнений.

Одновременно с этим у пациента берут образец мокроты, который отправляют на микробиологический анализ. Выделенный из мокроты больного возбудитель исследуют на предмет чувствительности к тем или иным антибиотикам. И после этого пациенту меняют схему терапии, назначая тот препарат, к которому вызвавший заболевание штамм бактерий проявил наименьшую устойчивость.

Критерием прекращения антибактериального лечения при не тяжелых формах воспаления легких является стойкая нормализация температуры тела, которая фиксируется на протяжении 3-4 дней. В целом общая продолжительность терапии в подобных случаях составляет от 7 до 10 суток.

Если пневмония вызвана микоплазменной или хламидийной инфекцией, то курс лечения продлится около 2 недель. При более редких возбудителях (стафилококки, энтеробактерии, легионелла) антибиотикотерапия может продолжаться 21 день и более. При вирусных и грибковых пневмониях показано симптоматическое лечение и применение специфических фунгицидных препаратов.

Особенное внимание следует уделять лечению пневмонии у детей и у лиц в возрасте более 60-70 лет. У данных категорий пациентов почти всегда имеются различные формы несостоятельности иммунной системы, а также других органов.

У детей — в силу физиологической незрелости, а у пожилых людей — в силу возрастных изменений. Поэтому у таких больных очень высок риск развития сопутствующих патологий и серьезных функциональных осложнений.

Практические основы, обзор, этиология внебольничной пневмонии

Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM, et al. Внебольничная пневмония, требующая госпитализации среди взрослых в США. N Engl J Med . 2015 30 июля. 373 (5): 415-27. [Медлайн].

Musher DM, Thorner AR. Внебольничная пневмония. N Engl J Med . 2014 Октябрь 23, 371 (17): 1619-28. [Медлайн].

Cunha BA.Свиной грипп (h2N1) Пневмония: клинические аспекты. Инфекция Dis Clin N Am . 2010. 24: 203-228.

[Директива] Wunderink RG. Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии. Clin Chest Med . 2018 декабрь 39 (4): 723-731. [Медлайн].

Вундернк Р.Г., Ватерер Г. Достижения в причинах и лечении внебольничной пневмонии у взрослых. BMJ . 2017 10 июля. 358: j2471. [Медлайн].

Huijskens EG, Koopmans M, Palmen FM, van Erkel AJ, Mulder PG, Rossen JW.Значение признаков и симптомов для различения бактериальной, вирусной и смешанной этиологии у пациентов с внебольничной пневмонией. J Med Microbiol . 2014 марта 63 (Pt 3): 441-52. [Медлайн].

[Рекомендации] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K и др. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med . 1 октября 2019 г. 200 (7): e45-e67. [Медлайн].

Boersma WG, Daniels JM, Löwenberg A, Boeve WJ, van de Jagt EJ. Надежность рентгенологических данных и связь с этиологическими факторами внебольничной пневмонии. Респир Мед . 2006 май. 100 (5): 926-32. [Медлайн].

Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M, Lammers JW, Hak E, Hoepelman AI. Особенности разрешения аномалий рентгенограммы грудной клетки у взрослых, госпитализированных с тяжелой внебольничной пневмонией. Clin Infect Dis . 2007 15 октября. 45 (8): 983-91. [Медлайн].

Лю Дж.Л., Сюй Ф., Хуэй Чжоу, Ву XJ, Ши Л.Х., Лу Р.К. и др. Расширенный CURB-65: новая система баллов с превосходной эффективностью позволяет прогнозировать тяжесть внебольничной пневмонии. Научный сотрудник . 2016 18 марта. 6: 22911. [Медлайн].

Сунгурлу С., Балк РА. Роль биомаркеров в диагностике и лечении пневмонии. Clin Chest Med . 2018 декабрь 39 (4): 691-701.[Медлайн].

Kim MW, Lim JY, Oh SH. Прогнозирование смертности с использованием сывороточных биомаркеров и различных шкал клинического риска внебольничной пневмонии. Scand J Clin Lab Invest . 2017 Ноябрь 77 (7): 486-492. [Медлайн].

Савватеева Е.Н., Рубина А.Ю., Грядунов Д.А. Биомаркеры внебольничной пневмонии: ключ к диагностике и лечению заболеваний. Биомед Рес Инт . 2019. 2019: 1701276. [Медлайн].

Гуо С., Мао Х, Лян М.Умеренная прогностическая ценность серийных уровней СРБ и ПКТ в сыворотке для прогноза госпитализированной внебольничной пневмонии. Respir Res . 1 октября 2018 г. 19 (1): 193. [Медлайн].

Ким Б., Ким Дж., Джо Й., Ли Дж. Х., Хван Дж. Э., Пак М. Дж. И др. Прогностическое значение теста на пневмококковые антигены в моче при внебольничной пневмонии. PLoS One . 2018.13 (7): e0200620. [Медлайн].

Lin FM, Feng JY, Fang WF, Wu CL, Yu CJ, Lin MC и др.Влияние перенесенного туберкулеза легких на исходы лечения пациентов с ВП и ВП в отделениях интенсивной терапии. J Microbiol Immunol Infect . 2019 Апрель 52 (2): 320-328. [Медлайн].

Shenoy ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG. Оценка и лечение аллергии на пенициллин: обзор. JAMA . 2019 15 января. 321 (2): 188-199. [Медлайн].

FDA. Сообщение FDA по безопасности лекарств: FDA одобряет изменения на этикетке антибактериального препарата Дорибакс (дорипенем), описывающие повышенный риск смерти пациентов с пневмонией, находящихся на ИВЛ.FDA. Доступно по адресу https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-approves-label-changes-antibacterial-doribax-doripenem-describing. 26 февраля 2018 г .; Доступ: июль 2019 г.

Wunderink RG, Waterer GW. Клиническая практика. Внебольничная пневмония. N Engl J Med . 2014 6 февраля. 370 (6): 543-51. [Медлайн].

Blasi F, Tarsia P. Значение короткого курса антимикробной терапии при внебольничной пневмонии. Int J Антимикробные агенты . 2005 26 декабря Дополнение 3: S148-55. [Медлайн].

Dunbar LM, Khashab MM, Kahn JB, Zadeikis N, Xiang JX, Tennenberg AM. Эффективность 750 мг 5-дневного левофлоксацина при лечении внебольничной пневмонии, вызванной атипичными патогенами. Curr Med Res Opin . 2004 г., 20 (4): 555-63. [Медлайн].

Харрингтон З., Барнс ди-джей. Один препарат или два? Понижающая терапия после в / в. антибиотики при внебольничной пневмонии. Intern Med J . 2007 ноября, 37 (11): 767-71. [Медлайн].

Scalera NM, File TM Jr. Как долго мы должны лечить внебольничную пневмонию ?. Curr Opin Infect Dis . 2007, 20 апреля (2): 177-81. [Медлайн].

Алиберти С., Блази Ф., Занабони А.М., Пейрани П., Тарсия П., Гайто С. и др. Продолжительность антибактериальной терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. Eur Respir J . 2010 июл. 36 (1): 128-34.[Медлайн].

[Рекомендации] Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуето А., Бартлетт Дж. Г., Кэмпбелл Г. Д., Дин Н. С. и др. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis . 2007 г. 1. 44 Приложение 2: S27-72. [Медлайн].

Альварес-Лерма Ф., Торрес А. Тяжелая внебольничная пневмония. Curr Opin Crit Care . 2004 Октябрь.10 (5): 369-74. [Медлайн].

Brown SM, Jones BE, Jephson AR, Dean NC. Подтверждение рекомендаций Американского общества инфекционистов / Американского торакального общества 2007 г. по тяжелой внебольничной пневмонии. Crit Care Med . 2009 Декабрь 37 (12): 3010-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Каррон М., Фрео У, Зорзи М., Ори К. Предикторы неинвазивной вентиляции легких у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. J Crit Care .2010 Сентябрь 25 (3): 540.e9-14. [Медлайн].

Cunha BA. Тяжелая внебольничная пневмония в отделении интенсивной терапии. Cunha BA (ред.). Инфекционные болезни в реанимации . 3-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Informa Healthcare; 2010. С. 164–177.

Чилли А., Чакин О., Аксой Э., Каргин Ф., Адигузель Н., Каракурт З. и др. Острые сердечные приступы при тяжелой внебольничной пневмонии: многоцентровое исследование. Clin Respir J .2018 12 июля (7): 2212-2219. [Медлайн].

Рейес Л.Ф., Рестрепо М.И., Инохоса, Калифорния, Сони, штат Нью-Джерси, Анзуэто А., Бабу Б.Л. и др. Тяжелая пневмококковая пневмония вызывает острую сердечную токсичность и последующее сердечное ремоделирование. Am J Respir Crit Care Med . 2017 г. 1. 196 (5): 609-620. [Медлайн].

Perry TW, Pugh MJ, Waterer GW, Nakashima B, Orihuela CJ, Copeland LA и др. Частота сердечно-сосудистых событий после госпитализации по поводу пневмонии. Am J Med . 2011 Март 124 (3): 244-51. [Медлайн].

Postma DF, Spitoni C, van Werkhoven CH, van Elden LJR, Oosterheert JJ, Bonten MJM. Сердечные события после применения макролидов или фторхинолонов у пациентов, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии: апостериорный анализ кластерного рандомизированного исследования. BMC Infect Dis . 2019 7 января. 19 (1): 17. [Медлайн].

Наканиши М., Ёсида Й., Такеда Н., Хирана Х., Хорита Т., Симидзу К. и др.Значение прогрессирования респираторных симптомов для прогнозирования внебольничной пневмонии в общей практике. Респирология . 2010 15 августа (6): 969-74. [Медлайн].

Holter JC, Müller F, Bjørang O, Samdal HH, Marthinsen JB, Jenum PA, et al. Этиология внебольничной пневмонии и диагностические возможности микробиологических методов: трехлетнее проспективное исследование в Норвегии. BMC Infect Dis . 2015 15 февраля, 15:64. [Медлайн].

Musher DM, Abers MS, Bartlett JG.Развивающееся понимание причин пневмонии у взрослых с особым вниманием к роли пневмококка. Clin Infect Dis . 2017 30 октября. 65 (10): 1736-1744. [Медлайн].

Ховард Л.С., Силлис М., Пастер М.К., Камат А.В., Харрисон Б.Д. Микробиологический профиль внебольничной пневмонии у взрослых за последние 20 лет. J Заразить . 2005 Февраль 50 (2): 107-13. [Медлайн].

Self WH, Wunderink RG, Williams DJ, Zhu Y, Anderson EJ, Balk RA и др.Staphylococcus aureus Внебольничная пневмония: распространенность, клинические характеристики и исходы. Clin Infect Dis . 2016 г. 1. 63 (3): 300-9. [Медлайн].

Cilloniz C, Ewig S, Ferrer M и др. Внебольничная полимикробная пневмония в отделении интенсивной терапии: этиология и прогноз. Crit Care . 2011 14 сентября. 15 (5): R209. [Медлайн].

Бурк М., Эль-Керш К., Саад М., Вимкен Т., Рамирес Дж., Каваллацци Р.Вирусная инфекция при внебольничной пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Eur Respir Ред. . 2016 25 июня (140): 178-88. [Медлайн].

Лим Ю.К., Квеон О.Дж., Ким Х.Р., Ким Т.Х., Ли М.К. Влияние бактериальной и вирусной коинфекции на внебольничную пневмонию у взрослых. Диагностика Microbiol Infect Dis . 2019 май. 94 (1): 50-54. [Медлайн].

Burillo A, Bouza E. Chlamydophila pneumoniae. Инфекция Dis Clin North Am .2010 24 марта (1): 61-71. [Медлайн].

Херон М. Смерти: основные причины 2015 г. Национальные отчеты о статистике естественного движения населения. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr66/nvsr66_05.pdf. 27 ноября 2017 г .; Доступ: сентябрь 2019 г.

Браун Дж. Д., Харнетт Дж., Чемберс Р., Сато Р. Относительное бремя госпитализаций с внебольничной пневмонией у пожилых людей: ретроспективное обсервационное исследование в США. BMC Гериатр .2018 16 апреля. 18 (1): 92. [Медлайн].

Teramoto S, Yamamoto H, Yamaguchi Y, Hanaoka Y, Ishii M, Hibi S и др. Результаты инфекции нижних дыхательных путей лучше прогнозируются для возраста> 80 лет, чем для CURB-65. Eur Respir J . 31 февраля 2008 г. (2): 477-8; ответ автора 478. [Medline].

Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Этиология внебольничной пневмонии, лечение которой проводится в амбулаторных условиях. Респир Мед .2005 Январь 99 (1): 60-5. [Медлайн].

Фальгера М., Пифарре Р., Мартин А., Шейх А., Морено А. Этиология и исход внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом. Сундук . 2005 ноябрь 128 (5): 3233-9. [Медлайн].

Баум S. Mycoplasma pneumoniae и атипичная пневмония. Манделл, Беннет и Долин, ред. Принципы и практика инфекционных болезней . 7-е изд. Черчилль Ливингстон; 2010. Глава 185.

Кунья Б.А., Бурилло А., Буза Э. Болезнь легионеров. Ланцет . 2016 г. 23 января. 387 (10016): 376-85. [Медлайн].

Андерсон А., Бейлмер Х., Фурнье П.Е., Грейвс С., Хартцелл Дж., Керш Г.Дж. и др. Диагностика и лечение Q-лихорадки – США, 2013 г .: рекомендации CDC и Рабочей группы по Q-лихорадке. MMWR Recomm Rep . 2013 29 марта, 62 (RR-03): 1-30. [Медлайн].

Марри Т.Дж., Рауль Д.Coxiella burnetti (Ку-лихорадка). Манделл Дж., Беннетт Дж., Долин Р., ред. PPID . 7-е изд. Черчилль Ливингстон; 2009. Глава 189.

Johansson N, Vondracek M, Backman-Johansson C, Sköld MC, Andersson-Ydsten K, Hedlund J. Бактериология у взрослых пациентов с пневмонией и парапневмоническими выпотами: повышенный результат с помощью метода секвенирования ДНК. евро J Clin Microbiol Infect Dis . 2019 Февраль 38 (2): 297-304. [Медлайн].

Мендес Р., Менендес Р., Силлонис С., Амара-Элори I, Амаро Р., Гонсалес П. и др.Первоначальный профиль воспаления при внебольничной пневмонии зависит от времени, прошедшего с момента появления симптомов. Am J Respir Crit Care Med . 2018 1 августа 198 (3): 370-378. [Медлайн].

Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al. Влияние лечения антибиотиками под контролем прокальцитонина на смертность от острых респираторных инфекций: метаанализ на уровне пациента. Ланцет Infect Dis . 2018 января 18 (1): 95-107. [Медлайн].

Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, et al.Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких: Руководство по клинической практике, 2016 г., Американское общество инфекционных болезней и Американское торакальное общество. Clin Infect Dis . 2016 Сентябрь 1. 63 (5): e61-e111. [Медлайн].

Лоенс К., Ивен М. Mycoplasma pneumoniae: современные знания о методах амплификации нуклеиновых кислот и серологической диагностике. Передний микробиол . 2016. 7: 448. [Медлайн].

Харрис AM, Beekmann SE, Polgreen PM, Moore MR.Экспресс-анализ мочи на наличие Streptococcus pneumoniae у взрослых с внебольничной пневмонией: клиническое использование и препятствия. Диагностика Microbiol Infect Dis . 2014 Август 79 (4): 454-7. [Медлайн].

Wunderink RG, Self WH, Anderson EJ, Balk R, Fakhran S, Courtney DM, et al. Пневмококковая внебольничная пневмония, обнаруженная с помощью анализов на определение серотип-специфических антигенов в моче. Clin Infect Dis . 2018 2 мая. 66 (10): 1504-1510. [Медлайн].

Cillóniz C, Torres A, Niederman M, van der Eerden M, Chalmers J, Welte T. и др.Внебольничная пневмония, связанная с внутриклеточными возбудителями. Intensive Care Med . 2016 Сентябрь 42 (9): 1374-86. [Медлайн].

Поливщик GW. Диагностика вирусных и атипичных патогенов в условиях внебольничной пневмонии. Clin Chest Med . 2017 Март 38 (1): 21-28. [Медлайн].

Кайперс Дж. Влияние быстрого молекулярного обнаружения респираторных вирусов на клинические исходы и ведение пациентов. Дж. Клин Микробиол .2019 Апрель 57 (4): [Medline].

Huijskens EG, Rossen JW, Kluytmans JA, van der Zanden AG, Koopmans M. Оценка эффективности доступных в настоящее время диагностических средств по типу образца для оптимизации выявления респираторных патогенов у пациентов с внебольничной пневмонией. Другие респирные вирусы гриппа . 2014 марта 8 (2): 243-9. [Медлайн].

Гэдсби, штат Нью-Джерси, Рассел С.Д., МакХью М.П., ​​Марк Х., Конвей Моррис А., Лауренсон И.Ф. и др. Комплексное молекулярное тестирование респираторных патогенов при внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis . 2016 г. 1. 62 (7): 817-23. [Медлайн].

Давыдов Л, Эберт СК, Рестино М, Гарднер М, Беденкоп Г, Учида КМ. Проспективная оценка лечения и исходов внебольничной пневмонии в соответствии с индексом тяжести пневмонии в больницах VHA. Диагностика Microbiol Infect Dis . 2006 апр. 54 (4): 267-75. [Медлайн].

Fishbane S, Niederman MS, Daly C, Magin A, Kawabata M, de Corla-Souza A.Влияние стандартизированных порядков и интенсивного ведения клинических случаев на исходы внебольничной пневмонии. Arch Intern Med . 2007 13-27 августа. 167 (15): 1664-9. [Медлайн].

Марри Т.Дж., Хуанг Дж. Пациенты группы низкого риска, поступившие с внебольничной пневмонией. Am J Med . 2005 декабрь 118 (12): 1357-63. [Медлайн].

Марри Т.Дж., Шариатзаде MR. Внебольничная пневмония, требующая госпитализации в отделение интенсивной терапии: описательное исследование. Медицина (Балтимор) . 2007 Март 86 (2): 103-11. [Медлайн].

Йошимото А., Накамура Х., Фудзимура М., Накао С. Тяжелая внебольничная пневмония в отделении интенсивной терапии: факторы риска смертности. Intern Med . 2005 Июль 44 (7): 710-6. [Медлайн].

Genné D, Sommer R, Kaiser L, Saaïdia A, Pasche A, Unger PF. Анализ факторов, способствующих неэффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией. евро J Clin Microbiol Infect Dis . 2006 25 марта (3): 159-66. [Медлайн].

Гарин Н., Дженне Д., Карбалло С., Чуард С., Эйх Г., Хугли О. и др. Монотерапия β-лактамом по сравнению с комбинированным лечением β-лактам-макролидом при внебольничной пневмонии средней тяжести: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. JAMA Intern Med . 2014 декабрь 174 (12): 1894-901. [Медлайн].

Нузыра (омадациклин) [вкладыш в упаковке]. Бостон, Массачусетс: Paratek Pharmaceuticals, Inc.2018 Октябрь. Доступно в [Полный текст].

Стец Р., Попеску М., Гононг Дж. Р., Мита И., Нсейр В., Мадедж А. и др. Омадациклин при внебольничной бактериальной пневмонии. N Engl J Med . 2019 7 февраля. 380 (6): 517-527. [Медлайн].

File TM Jr, Голдберг Л., Дас А., Суини С., Сависки Дж., Гелон С. П. и др. Эффективность и безопасность лефамулина для внутривенного введения внутрь, антибиотика плевромутилина, для лечения внебольничной бактериальной пневмонии: испытание фазы 3 LEAP 1. Clin Infect Dis . 2019 4 февраля [Medline].

File TM Jr, Rewerska B, Vucinic-Mihailovic V, Gonong JRV, Das AF, Keedy K, et al. SOLITAIRE-IV: рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование, сравнивающее эффективность и безопасность солитромицина внутривенно-перорально и моксифлоксацина для лечения внебольничной бактериальной пневмонии. Clin Infect Dis . 2016 15 октября. 63 (8): 1007-1016. [Медлайн].

Чжун Н.С., Сунь Т., Чжуо С., Д’Соуза Дж., Ли Ш., Лан Н.Х. и др.Цефтаролин фозамил в сравнении с цефтриаксоном для лечения пациентов из Азии с внебольничной пневмонией: рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование фазы 3, не меньшей эффективности с вложенным преимуществом. Ланцет Infect Dis . 2015 15 февраля (2): 161-71. [Медлайн].

Low DE, File TM Jr, Eckburg PB, Talbot GH, David Friedland H, Lee J и др. ФОКУС 2: рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое исследование фазы III эффективности и безопасности цефтаролина фозамила по сравнению с цефтриаксоном при внебольничной пневмонии. J Antimicrob Chemother . 2011 апр. 66 Приложение 3: iii33-44. [Медлайн].

Chang SP, Lee HZ, Lai CC, Tang HJ. Эффективность и безопасность немоноксацина по сравнению с левофлоксацином при лечении внебольничной пневмонии: системный обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Устойчивость к лекарствам от инфекций . 2019. 12: 433-438. [Медлайн].

Национальная медицинская библиотека США. Исследование по сравнению делафлоксацина с моксифлоксацином для лечения взрослых с внебольничной бактериальной пневмонией (DEFINE-CABP).Clinicaltrials.gov. Доступно на https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02679573?term=delafloxacin&cond=Pneumonia&rank=1. 29 июля 2019 г .; Доступ: сентябрь 2019 г.

Бакдела (делафлоксацин) [вкладыш в упаковке]. Линкольншир, Иллинойс: Melinta Therapeutics, Inc., октябрь 2019 г. Доступно на [Полный текст].

Hayden FG, Sugaya N, Hirotsu N, Lee N, de Jong MD, Hurt AC и др. Балоксавир Марбоксил при неосложненном гриппе у взрослых и подростков. N Engl J Med . 2018 6 сентября. 379 (10): 913-923. [Медлайн].

Семенюк Р.А., Мид М.О., Алонсо-Коэльо П., Бриэль М., Эванев Н., Прасад М. и др. Кортикостероидная терапия для пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед. . 2015 Октябрь 6. 163 (7): 519-28. [Медлайн].

Рестрепо М.И., Анзуэто А., Торрес А. Кортикостероиды при тяжелой внебольничной пневмонии: время менять клиническую практику. Энн Интерн Мед. . 2015 Октябрь 6. 163 (7): 560-1. [Медлайн].

An MM, Zou Z, Shen H, Gao PH, Cao YB, Jiang YY. Монотерапия моксифлоксацином по сравнению со стандартной терапией на основе бета-лактама при внебольничной пневмонии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Int J Антимикробные агенты . 2010 июл. 36 (1): 58-65. [Медлайн].

Anzueto A, Niederman MS, Pearle J, Restrepo MI, Heyder A, Choudhri SH. Восстановление после внебольничной пневмонии у пожилых людей (CAPRIE): эффективность и безопасность терапии моксифлоксацином по сравнению с терапией левофлоксацином. Clin Infect Dis . 2006 г. 1. 42 (1): 73-81. [Медлайн].

Дэвис С.Л., Дельгадо Дж. Младший, Маккиннон П.С. Фармакоэкономические соображения, связанные с применением моксифлоксацина внутривенно и внутрь при внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis . 2005 г. 15 июля. 41 Приложение 2: S136-43. [Медлайн].

Welte T, Petermann W, Schürmann D, Bauer TT, Reimnitz P ,. Последовательное внутривенное или пероральное введение моксифлоксацина было связано с более быстрым клиническим улучшением, чем стандартная терапия госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией, которые получали первичную парентеральную терапию. Clin Infect Dis . 2005 15 декабря. 41 (12): 1697-705. [Медлайн].

Eurich DT, Sadowski CA, Simpson SH, Marrie TJ, Majumdar SR. Рецидивирующая внебольничная пневмония у пациентов, начинающих принимать препараты, подавляющие кислотность. Am J Med . 2010 Январь 123 (1): 47-53. [Медлайн].

Herzig SJ, Howell MD, Ngo LH, Marcantonio ER. Использование кислотоподавляющих препаратов и риск внутрибольничной пневмонии. JAMA . 2009 27 мая.301 (20): 2120-8. [Медлайн].

Dublin S, Walker RL, Jackson ML, Nelson JC, Weiss NS, Jackson LA. Использование ингибиторов протонной помпы и блокаторов h3 и риск пневмонии у пожилых людей: популяционное исследование случай-контроль. Pharmacoepidemiol Drug Saf . 2010 августа 19 (8): 792-802. [Медлайн].

Restrepo MI, Mortensen EM, Anzueto A. Обычные лекарства, повышающие риск развития внебольничной пневмонии. Curr Opin Infect Dis .2010 г., 23 (2): 145-51. [Медлайн].

Осман Ф, Крукс С.Дж., карта TR. Заболеваемость внебольничной пневмонией до и после назначения ингибиторов протонной помпы: популяционное исследование. BMJ . 2016 15 ноября. 355: i5813. [Медлайн].

Ро Й, Ын С.С., Ким Х.С., Ким Дж.Й., Бюн Й.Дж., Ю К.С. и др. Риск заражения Clostridium difficile с использованием ингибитора протонной помпы для профилактики стрессовой язвы у тяжелобольных пациентов. Кишечная печень .2016 15 июля. 10 (4): 581-6. [Медлайн].

Bjerre LM, Verheij TJ, Kochen MM. Антибиотики при внебольничной пневмонии у взрослых амбулаторно. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 7 октября. CD002109. [Медлайн].

Carrie AG, Козырский АЛ. Амбулаторное лечение внебольничной пневмонии: развивающиеся тенденции и акцент на фторхинолоны. Может Дж. Клин Фармакол . 2006. 13 (1): e102-11. [Медлайн].

Segreti J, House HR, Siegel RE.Принципы антибиотикотерапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. Am J Med . 2005 июл.118 Дополнение 7А: 21С-28С. [Медлайн].

Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, Webber C, Patterson S, Gault S и др. Конъюгированная полисахаридная вакцина против пневмококковой пневмонии у взрослых. N Engl J Med . 2015 19 марта. 372 (12): 1114-25. [Медлайн].

Ким Д.К., Bridges CB, Harriman KH, Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP), Рабочая группа ACIP по иммунизации взрослых.Консультативный комитет по практике иммунизации Рекомендуемый график иммунизации взрослых в возрасте 19 лет и старше – США, 2016 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2016 5 февраля. 65 (4): 88-90. [Медлайн].

Talbot HK, Zhu Y, Chen Q, Williams JV, Thompson MG, Griffin MR. Эффективность противогриппозной вакцины для предотвращения лабораторно подтвержденных госпитализаций гриппа у взрослых, сезон гриппа 2011-2012 гг. Clin Infect Dis . 2013 июнь 56 (12): 1774-7.[Медлайн].

Phrommintikul A, Kuanprasert S, Wongcharoen W, Kanjanavanit R, Chaiwarith R, Sukonthasarn A. Вакцинация против гриппа снижает сердечно-сосудистые события у пациентов с острым коронарным синдромом. Евро Сердце J . 2011 июл.32 (14): 1730-5. [Медлайн].

Udell JA, Zawi R, Bhatt DL, Keshtkar-Jahromi M, Gaughran F, Phrommintikul A, et al. Связь между вакцинацией против гриппа и сердечно-сосудистыми исходами у пациентов из группы высокого риска: метаанализ. JAMA . 2013 Октябрь 23, 310 (16): 1711-20. [Медлайн].

Паунер Дж., Галлахер Т., Коломбо Р., Баер С., Хубер Л., Хеда М. и др. Вакцинация против гриппа снизила заболеваемость пневмококком у диализных пациентов. Американское общество нефрологов . 2014.

CDC. Вакцина от гриппа и люди с аллергией. CDC. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/flu/prevent/egg-allergies.htm. 28 декабря 2017 г .; Доступ: сентябрь 2019 г.

Grohskopf LA, Sokolow LZ, Olsen SJ, Bresee JS, Broder KR, Karron RA.Профилактика гриппа и борьба с ним с помощью вакцин: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации, США, сезон гриппа 2015–16 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2015 7 августа. 64 (30): 818-25. [Медлайн].

Кобаяши М., Беннетт Н.М., Гирке Р., Альмендарес О., Мур М.Р., Уитни К.Г. и др. Интервалы между вакцинами против PCV13 и PPSV23: Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep .2015 4 сентября. 64 (34): 944-7. [Медлайн].

Цао Б, Хуан И, Ше Д.Й., Ченг QJ, Фан Х, Тиан XL и др. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых: руководство по клинической практике Китайского торакального общества, Китайской медицинской ассоциации, 2016 г. Clin Respir J . 2018 12 апреля (4): 1320-1360. [Медлайн].

Мортенсен Э.М., Халм Э.А., Пью М.Дж., Коупленд Л.А., Метерски М., Файн М.Дж. и др. Связь азитромицина со смертностью и сердечно-сосудистыми событиями у пожилых пациентов, госпитализированных с пневмонией. JAMA . 2014, 4 июня. 311 (21): 2199-208. [Медлайн].

Буско М. Преимущества азитромицина перевешивают риск инфаркта миокарда у пожилых пациентов с пневмонией. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/826175. Доступ: 9 июня 2014 г.

Cunha BA. Повышенные сывороточные трансаминазы при Mycoplasma pneumoniae Pneumoniae. Clin Microbiol Infect . 2005. 11: 1051-1054.

Cunha BA. Гипофосфатемия: диагностическое значение болезни легионеров. Am J Med . 2006. 119: 5-6.

Bradley, JS et al. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Clin Infect Dis . 2011. 53: e25-e76.

Boselli E, Breilh D, Rimmelé T, Djabarouti S, Saux MC, Chassard D. Фармакокинетика и внутрилегочная диффузия левофлоксацина у тяжелобольных пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. Crit Care Med . 2005 января, 33 (1): 104-9. [Медлайн].

Мокаббери Р., Хафтбарадаран А., Равакха К. Доксициклин против левофлоксацина в лечении внебольничной пневмонии. Дж. Клин Фарм Тер . 2010 апр. 35 (2): 195-200. [Медлайн].

Нореддин А.М., Эльхатиб В.Ф. Левофлоксацин в лечении внебольничной пневмонии. Expert Rev Anti Infect Ther . 2010 май. 8 (5): 505-14. [Медлайн].

Cunha BA (ред.). Основные сведения о пневмонии . 3-е изд. Садбери, Массачусетс: Джонс и Бартлетт; 2010.

Boulware DR, Daley CL, Merrifield C, Hopewell PC, Janoff EN. Быстрая диагностика пневмококковой пневмонии среди ВИЧ-инфицированных взрослых с обнаружением антигена в моче. J Заразить . 2007 Октябрь 55 (4): 300-9. [Медлайн].

Westley BP, Chan PA. Остаются вопросы относительно обязательного применения макролидов при внебольничной пневмонии. Intensive Care Med .2010 г., 36 (10): 1787; ответ автора 1789-90. [Медлайн].

Iannini PB, Paladino JA, Lavin B, Singer ME, Schentag JJ. Серия случаев неудачного лечения макролидами при внебольничной пневмонии. Дж. Chemother . 2007 октября 19 (5): 536-45. [Медлайн].

Лодис Т.П., Ква А., Кослер Л., Гупта Р., Смит Р.П. Сравнение комбинированной терапии бета-лактамом и макролидами с монотерапией фторхинолоном у госпитализированных пациентов по делам ветеранов с внебольничной пневмонией. Противомикробные агенты Chemother . 2007 ноябрь 51 (11): 3977-82. [Медлайн].

Джонстон Дж., Марри Т.Дж., Юрих Д.Т., Маджумдар С.Р. Эффект пневмококковой вакцинации у госпитализированных взрослых с внебольничной пневмонией. Arch Intern Med . 2007 Октябрь 8. 167 (18): 1938-43. [Медлайн].

Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, Gierke R, Moore MR, Whitney CG, et al. Использование пневмококковой конъюгированной вакцины 13-Valent и пневмококковой полисахаридной вакцины 23-Valent среди взрослых в возрасте 65 лет: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2014 сентябрь 19, 63 (37): 822-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Bonten M, Bolkenbaas M, Huijts S, et al. Испытание иммунизации взрослых от внебольничной пневмонии (CAPiTA). № аннотации 0541. Пневмония 2014; 3: 95. Доступно по адресу https://pneumonia.org.au/public/journals/22/PublicFolder/ABSTRACTBOOKMASTERforwebupdated20-3-14.pdf.

Боггс В. Антибиотики узкого спектра действия, эффективные в качестве эмпирической терапии детской пневмонии.Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/818253. Доступ: 5 января 2014 г.

Queen MA, Myers AL, Hall M, Shah SS, Williams DJ, Auger KA, et al. Сравнительная эффективность эмпирических антибиотиков при внебольничной пневмонии. Педиатрия . 2014 января 133 (1): e23-9. [Медлайн].

Restrepo MI, Mortensen EM, Pugh JA, Anzueto A. ХОБЛ связана с повышенной смертностью у пациентов с внебольничной пневмонией. Eur Respir J . 2006 28 августа (2): 346-51. [Медлайн].

Athlin S, Lidman C, Lundqvist A, Naucler P, Nilsson AC, Spindler C и др. Ведение внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых: обновленное шведское руководство, 2017 г. Infect Dis (Lond) . 2018 апр. 50 (4): 247-272. [Медлайн].

внебольничная пневмония у взрослых: диагностика и лечение

1. Broulette J, Ю Х, Пиенсон Б, Ивасаки К., Сато Р.Уровень заболеваемости и экономическое бремя внебольничной пневмонии среди населения трудоспособного возраста. Am Health Drug Benefits . 2013; 6 (8): 494–503 ….

2. Файл TM Jr, Marrie TJ. Бремя внебольничной пневмонии у взрослых в Северной Америке. Постградская медицина . 2010. 122 (2): 130–141.

3. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Национальный центр статистики здравоохранения. Пневмония. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/pneumonia.htm. По состоянию на 18 января 2016 г.

4. Jackson ML, Нельсон Дж. К., Джексон Л.А. Факторы риска внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пожилых людей. Дж. Ам Гериатр Соц . 2009. 57 (5): 882–888.

5. Парк H, Адейеми АО, Rascati KL. Прямые медицинские расходы и использование медицинских услуг для лечения пневмонии в Соединенных Штатах: анализ Обследования медицинских расходов 2007–2011 гг. Clin Ther .2015; 37 (7): 1466–1476.e1.

6. Манделл Л.А., Wunderink RG, Анзуэто А, и другие. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis . 2007; 44 (приложение 2): S27 – S72.

7. Adamantia L, Сотирия М, Мирсини М, Майкл Т. Управление ВП в отделении интенсивной терапии. Curr Infect Dis Rep .2015; 17 (11): 48.

8. Хуанг СС, Джонсон К.М., Рэй GT, и другие. Использование здравоохранения и стоимость пневмококковой инфекции в Соединенных Штатах. Вакцина . 2011. 29 (18): 3398–3412.

9. Фарнхэм А, Аллейн Л, Чимини Д, Балтер С. Заболеваемость легионерами и факторы риска, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США, 2002–2011 гг. Emerg Infect Dis . 2014. 20 (11): 1795–1802.

10.Ю ВЛ, Гринберг Р.Н., Задейкис Н, и другие. Эффективность левофлоксацина при лечении внебольничного легионеллеза. Сундук . 2004. 125 (6): 2135–2139.

11. Bartlett JG. Диагностические тесты на возбудителей внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis . 2011; 52 (приложение 4): S296 – S304.

12. Гэдсби, штат Нью-Джерси, Рассел CD, Макхью депутат, и другие. Комплексное молекулярное тестирование респираторных патогенов при внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis . 2016; 62 (7): 817–823.

13. Metlay JP, Капур WN, Хорошо, MJ. У этого пациента внебольничная пневмония? Диагностика пневмонии на основании анамнеза и физического осмотра. JAMA . 1997. 278 (17): 1440–1445.

14. Diehr P, Древесина RW, Бушихед Дж, Крюгер Л, Уолкотт Б, Томпкинс РК. Прогнозирование пневмонии у амбулаторных больных с острым кашлем – статистический подход. Дж. Хрон. Дис. . 1984. 37 (3): 215–225.

15. Кейси К., Фуллертон MJ, Сомервилл Н. Общие вопросы о пневмонии у жителей домов престарелых. Ам Фам Врач . 2015. 92 (7): 612–620.

16. Эбелл MH. Прогнозирование пневмонии у взрослых с респираторными заболеваниями. Ам Фам Врач . 2007. 76 (4): 560–562.

17. Е X, Сяо Х, Чен Б, Чжан С. Точность УЗИ легких по сравнению с рентгенографией грудной клетки для диагностики внебольничной пневмонии у взрослых: обзор литературы и метаанализ. PLoS One . 2015; 10 (6): e0130066.

18. Чавес М.А., Шамс Н, Эллингтон Л. Е., и другие. Ультразвук легких для диагностики пневмонии у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Respir Res . 2014; 15:50.

19. Барон Э.Дж., Миллер Дж. М., Вайнштейн депутат, и другие. Руководство по использованию микробиологической лаборатории для диагностики инфекционных заболеваний: рекомендации Американского общества инфекционных болезней (IDSA) и Американского общества микробиологов (ASM) 2013 г. Clin Infect Dis . 2013; 57 (4): e22 – e121.

20. Салих В, Шембри S, Чалмерс Дж. Д. Упрощение критериев IDSA / ATS для тяжелой ВП с использованием метаанализа и данных наблюдений. Eur Respir J . 2014; 43 (3): 842–851.

21. Бордон Дж. М., Фернандес-Ботран Р., Wiemken TL, и другие. Бактериемическая пневмококковая пневмония: клинические исходы и предварительные результаты воспалительной реакции. Инфекция . 2015. 43 (6): 729–738.

22. Метерский М.Л., Ма А, Братцлер DW, Houck PM. Прогнозирование бактериемии у пациентов с внебольничной пневмонией. Am J Respir Crit Care Med . 2004. 169 (3): 342–347.

23. Уоткинс Р.Р., Лимонович ТЛ. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых. Ам Фам Врач . 2011. 83 (11): 1299–1306.

24. Мушер Д.М., Торнер AR.Внебольничная пневмония. N Engl J Med . 2014. 371 (17): 1619–1628.

25. van der Eerden MM, Власполдер Ф, de Graaff CS, Грут Т, Янсен Х.М., Boersma WG. Значение интенсивного диагностического микробиологического исследования у пациентов с внебольничной пневмонией низкого и высокого риска. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2005. 24 (4): 241–249.

26. Цюй JX, Гу Л, Пу Ж, и другие.; Пекинская сеть по борьбе с внебольничной пневмонией у взрослых (BNACAP). Вирусная этиология внебольничной пневмонии легкой или средней степени тяжести среди подростков и взрослых и ее связь с возрастом и степенью тяжести. BMC Infect Dis . 2015; 15:89.

27. Лю Д., Вс LX, г. Гуань В, Сяо К, Се LX. Прогностическое значение прокальцитонина при пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Респирология . 2016; 21 (2): 280–288.

28. Мюллер Ф., Христос-Крейн М, Брегенцер Т, и другие.; Исследовательская группа ProHOSP. Уровни прокальцитонина позволяют прогнозировать бактериемию у пациентов с внебольничной пневмонией: проспективное когортное исследование. Сундук . 2010. 138 (1): 121–129.

29. Schuetz P, Мюллер Б, Христос-Крейн М, и другие. Прокальцитонин для начала или прекращения приема антибиотиков при острых респираторных инфекциях. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; (9): CD007498.

30. Schuetz P, Кьяппа V, Бриэль М, Гринвальд JL. Алгоритмы прокальцитонина для принятия решений о терапии антибиотиками: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований и рекомендации по клиническим алгоритмам. Arch Intern Med . 2011. 171 (15): 1322–1331.

31. Чалмерс Дж. Д., Синганаягам А, Акрам АР, и другие. Инструменты оценки степени тяжести для прогнозирования смертности госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.Систематический обзор и метаанализ. Грудь . 2010. 65 (10): 878–883.

32. Аберс М.С., Musher DM. Правила клинического прогноза при внебольничной пневмонии: ложь, чертова ложь и статистика. QJM . 2014. 107 (7): 595–596.

33. Ауески Д., Хорошо, MJ. Индекс тяжести пневмонии: через десять лет после первоначального вывода и валидации. Clin Infect Dis . 2008; 47 (приложение 3): S133 – S139.

34.Чарльз П.Г., Вулф Р, Уитби М, и другие.; Австралийское сотрудничество по изучению внебольничной пневмонии, Grayson ML. SMART-COP: инструмент для прогнозирования потребности в интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержке при внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis . 2008. 47 (3): 375–384.

35. Рестрепо М.И., Мортенсен Э.М., Велес Ж.А., Фрай С, Анзуэто А. Сравнительное исследование пациентов с внебольничной пневмонией, поступивших в отделение и реанимацию. Сундук . 2008. 133 (3): 610–617.

36. Lee JS, Гислер Д.Л., Геллад ВФ, Хорошо, MJ. Антибактериальная терапия для взрослых, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор. JAMA . 2016; 315 (6): 593–602.

37. Раз-Пастер А, Шаша Д, Пол М. Сравнение одних фторхинолонов или макролидов с бета-лактамами у взрослых с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Int J Антимикробные агенты . 2015; 46 (3): 242–248.

38. Табоада М, Мельник Д, Яконис JP, и другие. Цефтаролин фозамил в сравнении с цефтриаксоном для лечения внебольничной пневмонии: метаанализ данных отдельных пациентов рандомизированных контролируемых исследований. J Antimicrob Chemother . 2016; 71 (4): 862–870.

39. Мокаббери Р, Хафтбарадаран А, Равахах К. Доксициклин против левофлоксацина в лечении внебольничной пневмонии. Дж. Клин Фарм Тер . 2010. 35 (2): 195–200.

40. Flanders SA, Дудас V, Керр К, Маккалок CE, Гонсалес Р. Эффективность цефтриаксона плюс доксициклин в лечении пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией. J Больничная медицина . 2006; 1 (1): 7–12.

41. Pakhale S, Мулпуру С, Верхей Т.Дж., Кочен М.М., Роде Г.Г., Bjerre LM. Антибиотики при внебольничной пневмонии у взрослых амбулаторно. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (10): CD002109.

42. Лим WS, Смит Д.Л., Мудрый депутат, Welham SA; Британское торакальное общество. Сообщество Британского торакального общества приобрело рекомендации по пневмонии и рекомендации NICE по пневмонии: как они подходят друг другу. Грудь . 2015; 70 (7): 698–700.

43. Гарин Н, Женне Д, Карбалло S, и другие. Монотерапия β-лактамом по сравнению с комбинированным лечением β-лактам-макролидом при внебольничной пневмонии средней тяжести: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. JAMA Intern Med . 2014. 174 (12): 1894–1901.

44. Doernberg SB, Уинстон LG, Палуба DH, Камеры ВЧ. Защищает ли доксициклин от развития инфекции Clostridium difficile? Clin Infect Dis . 2012. 55 (5): 615–620.

45. Rello J, Поп-Викас А. Клинический обзор: первичная гриппозная вирусная пневмония. Crit Care . 2009; 13 (6): 235.

46. Ван Ю.Д., Вс TW, Лю ZQ, Чжан С.Г., Ван LX, Кан КК.Эффективность и безопасность кортикостероидов при внебольничной пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Сундук . 2016; 149 (1): 209–219.

47. Семенюк Р.А., Мид МО, Алонсо-Коэльо П, и другие. Кортикостероидная терапия для пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед. . 2015. 163 (7): 519–528.

48. Торрес А, Сибила О, Феррер М, и другие.Влияние кортикостероидов на неэффективность лечения среди госпитализированных пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией и высокой воспалительной реакцией: рандомизированное клиническое исследование. JAMA . 2015; 313 (7): 677–686.

49. Кобаяши М, Беннетт Н.М., Gierke R, и другие. Интервалы между вакцинами против PCV13 и PPSV23: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) [опубликованное исправление появляется в MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2015; 64 (42): 1204]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2015; 64 (34): 944–947.

50. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Использование 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины и 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины для взрослых с иммунодефицитными состояниями: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2012. 61 (40): 816–819.

51. Джефферсон Т., Риветти Д, Риветти А, Рудин М, Ди Пьетрантонж C, Демичели В.Эффективность и действенность вакцин против гриппа у пожилых людей: систематический обзор [опубликованная поправка опубликована в Lancet. 2006; 367 (9515): 986]. Ланцет . 2005; 366 (9492): 1165–1174.

52. Лутфия М.Н., Хенли Э, Чанг Л.Ф., Рейберн SW. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. Ам Фам Врач . 2006. 73 (3): 442–450.

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии

1.Эндрюс Дж, Наджм Б, Гант V, Шетти Н. Внебольничная пневмония. Curr Opin Pulm Med . 2003; 9: 175–80 ….

2. Нидерман М.С. Внебольничная пневмония: противоречия в управлении, часть 1; практические рекомендации из последних руководств. Дж. Респир Дис . 2002; 23: 10–7.

3. Ариас Э., Андерсон Р.Н., Кунг ХК, Мерфи С.Л., Кочанек К.Д. Смерти: окончательные данные за 2001 год. Natl Vital Stat Rep . 2003. 52: 1–115.

4. Холл MJ, ДеФрансес CJ. 2001 Национальное обследование при выписке из больниц. Дополнительные данные . 2004: 1–20.

5. Файл TM. Внебольничная пневмония. Ланцет . 2003; 362: 1991–2001.

6. Рыба D. Пневмония. В кн .: Программа самооценки фармакотерапии. 4-е изд. Канзас-Сити: Американский колледж клинической фармации, 2002.

7. Беович Б., Бонак Б, Кесе Д, Авшич-Жупанч Т, Крефт С, Лесникар G, и другие.Этиология и клинические проявления внебольничной бактериальной пневмонии легкой степени тяжести. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2003; 22: 584–91.

8. Нидерман М.С., Манделл Л.А., Анзуэто А, Бас JB, Бротон, Вашингтон, Кэмпбелл Г.Д., и другие. Американское торакальное общество. Рекомендации по ведению взрослых с внебольничной пневмонией. Диагностика, оценка степени тяжести, противомикробная терапия и профилактика. Am J Respir Crit Care Med . 2001; 163: 1730–54.

9. Манделл Л.А., Бартлетт Дж. Г., Доуэлл С.Ф., Файл TM Jr, Мушер Д.М., Уитни С. Общество инфекционных болезней Америки. Обновление практических рекомендаций по ведению внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых. Clin Infect Dis . 2003. 37: 1405–33.

10. Сопена Н., Сабрия М, Педро-Ботет М.Л., Мантерола Дж. М., Матас Л, Домингес Дж., и другие.Проспективное исследование внебольничной пневмонии бактериальной этиологии у взрослых. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 1999; 18: 852–8.

11. Кэмпбелл С.Г., Марри Т.Дж., Ансти Р, Дикинсон Г, Акройд-Столарц С. Вклад посевов крови в клиническое ведение взрослых пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: проспективное обсервационное исследование. Сундук . 2003; 123: 1142–50.

12. Feagan BG. Контролируемое испытание критического пути лечения внебольничной пневмонии: исследование CAPITAL. Вмешательство при внебольничной пневмонии, оценивающее левофлоксацин. Фармакотерапия . 2001; 21 (ч. 2): S89–94.

13. Priebe DL, Chambliss ML. Посев крови не помогает при внебольничной пневмонии. J Fam Pract . 2003. 52: 599–600.

14. Сопена Н., Сабрия-Леал М, Педро-Ботет М.Л., Падилья Э, Домингес Дж., Морера Дж. и другие.Сравнительное исследование клинических проявлений легионеллезной пневмонии и других внебольничных пневмоний. Сундук . 1998. 113: 1195–200.

15. Штраф MJ, Auble TE, Йили Д.М., Хануса BH, Вайсфельд Л.А., Певица Д.Е., и другие. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med . 1997; 336: 243–50.

16. Штраф MJ, Hough LJ, Медсгер А.Р., Ли YH, Риччи Э.М., Певица Д.Е., и другие.Решение о госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией. Результаты когортного исследования группы исследования исходов у пациентов с пневмонией. Arch Intern Med . 1997. 157: 36–44.

17. Штраф MJ, Пратт Х.М., Оброски Д.С., Лаве младший, Макинтош LJ, Певица Д.Е., и другие. Связь между продолжительностью пребывания в больнице и стоимостью лечения пациентов с внебольничной пневмонией. Ам Дж. Мед. .2000; 109: 378–85.

18. Goss CH, Рубенфельд Г.Д., Парк ДР, Щербин В.Л., Гудман М.С., Корень РК. Стоимость и частота сопутствующих социальных заболеваний у пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска, поступивших в государственную больницу. Сундук . 2003. 124: 2148–55.

19. Мотыга ЛК, Keang LT. Госпитализированная внебольничная пневмония с низким риском: исход и потенциал экономии. Респирология .1999; 4: 307–9.

20. Руис М., Эвиг С, Маркос М.А., Мартинес Дж. А., Арансибия Ф, Менса J, и другие. Этиология внебольничной пневмонии: влияние возраста, сопутствующей патологии и степени тяжести. Am J Respir Crit Care Med . 1999; 160: 397–405.

21. Арнольд Ф.В., Рамирес Дж. А., Макдональдс ЛК, Ся ЭЛ. Госпитализация по поводу внебольничной пневмонии: индекс тяжести пневмонии в сравнении с клинической оценкой. Сундук . 2003; 124: 121–4.

22. Розон Б, Карратала J, Дорка Дж, Казанова А, Манреса Ф, Гудиол Ф. Этиология, причины госпитализации, классы риска и исходы внебольничной пневмонии у пациентов, госпитализированных на основании общепринятых критериев госпитализации. Clin Infect Dis . 2001; 33: 158–65.

23. Манделл Л.А. Внебольничная пневмония. Этиология, эпидемиология и лечение. Сундук . 1995; 108 (доп.): S35–42.

24. Манделл Л.А. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии. Clin Chest Med . 1999; 20: 589–98.

25. Манделл Л.А. Антимикробные подходы к терапии пневмонии. Curr Opin Pulm Med . 1996; 2: 218–27.

26. Манди Л.М., Олдах Д, Auwaerter PG, Гайдос, Калифорния, Мур Р.Д., Бартлетт Дж. Г., и другие. для команды Hopkins CAP.Значение лечения макролидами при внебольничной пневмонии. Сундук . 1998. 113: 1201–1206.

27. Манделл Л.А. Антибиотики для лечения пневмонии. Мед Клин Норт Ам . 1994; 78: 997–1014.

28. Манделл Л.А., Марри Т.Дж., Гроссман РФ, Чау А.В., Hyland RH. для Канадской рабочей группы по внебольничной пневмонии. Канадские рекомендации по начальному ведению внебольничной пневмонии: обновленные данные Канадского общества инфекционных болезней и Канадского торакального общества, основанные на фактических данных. Clin Infect Dis . 2000. 31: 383–421.

29. Heffelfinger JD, Доуэлл С.Ф., Йоргенсен JH, Клугман К.П., Мабры Л.Р., Мушер Д.М., и другие. Ведение внебольничной пневмонии в эпоху пневмококковой резистентности: отчет Рабочей группы по лекарственно-устойчивому Streptococcus pneumoniae. Arch Intern Med . 2000; 160: 1399–408.

30. Манделл Л.А., Bergeron MC, Гриббл MJ, и другие.Последовательная антибактериальная терапия: эффективное управление расходами и уход за пациентами. Может ли заразить Dis . 1995; 6: 306

31. Kuti JL, Капитано Б, Николау Д.П. Экономичные подходы к лечению внебольничной пневмонии в эпоху резистентности. Фармакоэкономика . 2002; 20: 513–28.

32. Джонс Р.Н., Биденбах DJ, Пляж ML. Влияние возраста пациентов на паттерны восприимчивости изолятов Streptococcus pneumoniae в Северной Америке (2000–2001 гг.): Отчет программы SENTRY Antimicrobial Surveillance Programme. Диагностика микробиологических инфекций . 2003. 46: 77–80.

33. Begg EJ, Барклай М.Л., Киркпатрик CM. Терапевтический мониторинг антимикробных средств. Br J Clin Pharmacol . 2001; 52 (приложение 1): S35–43.

34. Милькович Г. Внутривенная переходная терапия при внебольничной пневмонии: опыт системы здравоохранения INOVA. Фармакотерапия . 2001; 21 (ч. 2): S83–8.

35. Weingarten SR, Ридингер М.С., Варис Г, Ной М.С., Бельман MJ, Мейер Р.Д., и другие.Выявление госпитализированных пациентов группы низкого риска с пневмонией. Значение для раннего перехода на пероральную противомикробную терапию. Сундук . 1994; 105: 1109–15.

36. Siegel RE, Халперн Н.А., Альменофф П.Л., Ли А, Кашин Р, Грин Дж. Проспективное рандомизированное исследование стационарного лечения iv. антибиотики при внебольничной пневмонии. Оптимальная продолжительность терапии. Сундук . 1996; 110: 965–71.

37.Рамирес Дж. А., Варгас С, Риттер Г.В., Brier ME, Райт А, Смит С, и другие. Ранний переход с внутривенных на пероральные антибиотики и ранняя выписка из больницы: проспективное обсервационное исследование с участием 200 последовательных пациентов с внебольничной пневмонией. Arch Intern Med . 1999; 159: 2449–54.

38. Коффи Р.Дж., Ричардс Дж. С., Реммерт С.С., Лерой СС, Schoville RR, Болдуин П.Дж. Введение в критические пути. Qual Manag Health Care . 1992; 1: 45–54.

39. Марри Т.Дж., Лау CY, Уиллер С.Л., Вонг CJ, Ванервурт МК, Feagan BG. Контролируемое испытание критического пути лечения внебольничной пневмонии. CAPITAL Study Investigators. Вмешательство при внебольничной пневмонии, оценивающее левофлоксацин. JAMA . 2000; 283: 749–55.

Внебольничная пневмония – обзор

Эпидемиология / патогенез

ВП – серьезное заболевание, которым страдают до 4 человек.5 миллионов человек в Соединенных Штатах ежегодно, что приводит к госпитализации примерно в 20% этих случаев. ¹ При уровне смертности 5,1% это заболевание является шестой по частоте причиной смерти в Соединенных Штатах. ² Эмпирическая антибактериальная терапия необходима, поскольку этиологический организм не идентифицируется более чем в 50% случаев. Дальнейшее осложнение лечения ВП – появление устойчивых к антибиотикам Streptococcus pneumoniae, , возможно, наиболее часто встречающихся микроорганизмов. ¹ Заболеваемость пневмонией выше у мужчин, выписанных из больницы (4,1% у мужчин против 3,1% у женщин). ²

Микроаспирация организмов – наиболее распространенный механизм инфицирования, приводящий к ВП, хотя также может происходить гематогенное распространение. ³ Факторы-хозяева, которые предрасполагают пациентов к повышенному риску развития ВП, включают курение, основное заболевание легких (например, хроническое обструктивное заболевание легких [ХОБЛ], бронхоэктазы), уремию, недоедание, злоупотребление алкоголем, дефекты перистальтики ресничек (напр.g., синдром Картагенера), изменения сознания, иммуносупрессия (например, ВИЧ / синдром приобретенного иммунодефицита [СПИД], прием кортикостероидов), пожилой возраст и подавление желудочного сока. ⁴ Факторы бактериальной и вирусной вирулентности играют значительную роль в развитии ВП.

Более 100 микроорганизмов считаются возбудителями ВП. ¹ Наиболее распространенные «типичные» бактериальные этиологии включают S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, группы A, Streptococcus , а также различные анаэробные и грамотрицательные бактерии.Наиболее распространенные «атипичные» бактерии включают видов Legionella, , Mycoplasma pneumoniae, и Chlamydia pneumoniae. Хотя грипп является наиболее частой причиной вирусной ВП, также встречаются пневмонии, вызванные аденовирусом и вирусом парагриппа, а респираторно-синцитиальный вирус является значительным патогеном у младенцев. Недавно появившийся штамм вируса короны привел к эпидемической вспышке тяжелого острого респираторного синдрома в Китае и Канаде в 2003 году. В таблице 11-1 показаны наиболее распространенные причины ВП в трех условиях: амбулаторная помощь, стационарное отделение не интенсивной терапии (ОИТ) ) и ICU.

Внебольничная пневмония в Европе: возбудители и паттерны резистентности

Реферат

Внебольничная пневмония (ВП) – распространенное заболевание, которым ежегодно страдает около 1/1000 взрослого населения. Это происходит, когда бактерии проникают в альвеолярные пространства легких, вызывая воспалительную реакцию, которая приводит к клиническим проявлениям кашля, выделения мокроты, одышки, а иногда и боли в груди и кровохарканья.

В конце прошлого века была установлена ​​причинная связь между бактериями и пневмонией, и многие из первых открытий о причинах ВП были сделаны в Европе.Около 41 различных проспективных исследований установили, что около 10 различных микробных патогенов регулярно вызывают ВП, а иногда и другие более редкие причины. Встречаемость этих организмов в Европе одинакова в большинстве стран, но есть некоторые географические различия. Различия в частоте также очевидны в зависимости от тяжести заболевания. Общепризнано, что Streptococcus pneumoniae является наиболее важной возбудительной бактерией во всех странах.

Относительно недавним явлением стало появление и распространение у некоторых обычных бактерий-возбудителей устойчивости к обычно используемым антибиотикам, к которым они когда-то были чувствительны.Частота такого сопротивления заметно различается между европейскими странами.

Однако опубликованные данные часто трудно интерпретировать. Причины этого заключаются в том, что частота резистентности варьируется в зависимости от возраста пациента, места взятия пробы, клинического диагноза, использования предшествующих антибиотиков и влияния особых групп , например. больных муковисцидозом. Влияние устойчивости к антибиотикам in vitro на клинические исходы все еще плохо изучено, но недавние исследования помогают прояснить этот вопрос и будут обсуждаться.

Пневмония вызывается микробной инфекцией легких. Это состояние, патологически характеризующееся воспалением как внутри, так и вокруг альвеолярных пространств легкого, известное как уплотнение. Окклюзия альвеолярных пространств нарушает нормальную функцию газообмена легких, что приводит к клиническим симптомам одышки, кашля и мокроты, а также к физическим признакам бронхиального дыхания, потрескиванию и тупости при перкуссии. Воспаление может вызывать локальную боль, а системное повышение температуры, анорексию и летаргию, которые являются особенностями этого состояния.Такие клинические признаки по-разному присутствуют у пациентов с пневмонией и присущи другим респираторным инфекциям. Это уплотнение, которое можно визуализировать как затенение на рентгенограмме грудной клетки, которое отличает пневмонию от большинства других инфекционных патологий нижних дыхательных путей. Это создает потенциальную проблему, заключающуюся в том, что без рентгенографии грудной клетки невозможно точно установить диагноз. В сообществе, где пневмония является наиболее распространенным явлением и не всегда имеется свободный доступ к рентгенографическому оборудованию, клинический диагноз может быть принят, но при условии, что он не столь чувствителен и не так специфичен, как рентгенологический диагноз.

Возбудители, методы приобретения и исходы различаются в зависимости от типа пневмонии, что позволяет выделить три основных типа пневмонии. Это внебольничные и внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии и пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом. В данной статье рассматривается только первое.

Внебольничная пневмония (ВП) является распространенным явлением, хотя точные цифры недоступны для большинства европейских стран, поскольку соответствующие исследования не проводились.Исследования, проведенные в Испании 1, 2, Финляндии 3 и Англии 4, предложили частоту 1,6, 2,6, 4,7 и 9 случаев на 1000 взрослого населения в целом в год. Частота заболевания связана с возрастом, причем самые высокие показатели наблюдаются у очень молодых и очень старых. Исследование, проведенное в Финляндии, показало, что показатели 36 из 1000 среди лиц в возрасте до 5 лет снижаются до 4,4 из 1000 в возрастной группе 15–29 лет и снова возрастают до 34,2 из 1000 среди лиц в возрасте> 74 лет. 8% 5 и 51% 1 поступают в больницу, и от 4% до 15% таких пациентов умирают.Его частота, заболеваемость и смертность являются причинами, по которым ВП является таким важным заболеванием. Ликвидация возбудителя (ов) является фундаментальным шагом в ведении пациента с пневмонией. При представлении клинические и лабораторные особенности не позволяют предсказать микробную причину в отдельном случае. Знания о вероятных возбудителях болезни из проспективных исследований для назначения соответствующего лечения жизненно важны. До недавнего времени считалось, что чувствительность бактерий-возбудителей к антибиотикам стабильна.Появление и распространение устойчивости к широко используемым антибиотикам бросили вызов этой точке зрения и добавили еще одно измерение в ведение ВП.

Исторические вопросы

CAP – это заболевание, которое было выявлено в древние времена, и первые случаи были обнаружены у мумий египтян, живших между 1250 и 1000 годами до нашей эры. В Европе он был впервые описан древними греками и был известен как «перипневмония». Пневмония продолжает появляться в документах в разное время на протяжении европейской истории, например, с четким описанием состояния, появившимся в трудах Томаса Уиллиса в семнадцатом веке в Англии 6.Лаеннек 7 в 1830 году первым описал патологические изменения пневмонии.

Многие из первых открытий, связывающих микробные патогены с пневмонией, были сделаны в Европе. В 1875 году Клебс 8 обнаружил бактерии в бронхиальном содержимом пациентов, умирающих от пневмонии, но не осознал их значения. Во Франции в 1881 году Пастер 9 был первым (за ним 3 месяца спустя Штернберг 10, работавшим в Новом Орлеане) получил то, что сейчас известно как пневмококк, от кроликов, которым вводили слюну ребенка, умершего от бешенства: « .. le sang des animaux est envahi par un organisme microscopique dont les propriétés sont fort curieuses ». (в кровь животного вторгается микроорганизм, свойства которого очень странные).

В 1882/1883 годах Фридлендер 11, 12 был первым, кто предположил причинно-следственную связь между бактериями и пневмонией, обнаружив такие организмы в легких почти у всех 50 пациентов с пневмонией. Затем в 1886 г. было проведено первое всестороннее микробиологическое исследование пациентов с пневмонией, проведенное Вейхзельбаумом 13.В этом исследовании сообщалось о 129 случаях пневмонии, из которых Streptococcus pneumoniae были обнаружены у 94, Klebsiella pneumoniae в девяти и Staphylococcus aureus в пяти. В двадцатом веке большинство открытий в области этиологии пневмонии было связано с атипичными патогенами и вирусами, причем многие из новых открытий были сделаны за пределами Европы. В США термин «атипичная пневмония» был придуман Рейманном 14 в 1933 году, а «агент Eaton», впоследствии получивший название Mycoplasma pneumoniae , был идентифицирован как причина 15.Хотя орнитоз был впервые описан в Швейцарии в 1880 году 16, возбудитель не был описан до 1930 года, а затем одновременно в Англии, Германии и США. Вирус гриппа был открыт в Англии в 1933 г. 17 и Coxiella burnetii , причина лихорадки Ку была обнаружена в Австралии в 1937 г. 18. Совсем недавно бактерии легионеллы (1977) 19 и Chlamydia pneumoniae (1986) 20 были обнаружены в СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ. Хотя существование устойчивых к сульфонамидам пневмококков 21, устойчивости к тетрациклину 22 и устойчивости к эритромицину 23 было установлено еще в 1943, 1962 и 1967 годах соответственно, это было только обнаружение устойчивых к пенициллину пневмококков в клинических образцах в Новой Гвинее в 1967 году 24, и примерно в то же время в Южной Африке это вызвало тревогу.С тех пор устойчивость пневмококков к антибиотикам стала всемирной проблемой. Именно на этом фоне основаны исследования микробной причины ВП. Такие исследования, как правило, проводятся в трех разных условиях: в общине, в больничной палате и в отделении интенсивной терапии (ОИТ), что соответствует трем степеням тяжести заболевания: легкой, средней и тяжелой.

Методологические вопросы

Существует ряд вопросов, которые могут затруднить получение результатов этиологических исследований ВП.Не зная об этом, можно ошибочно прийти к заключению, что возбудители болезней в двух исследованиях одинаковы, когда они не могут быть одинаковыми, а также что они разные, хотя на самом деле они могут быть одинаковыми. Эти вопросы можно разделить на факторы оказания медицинской помощи, населения, эпидемиологии и методологии исследования.

Первые факторы связаны с оказанием медицинской помощи. Как указывалось ранее, доля пациентов, госпитализированных в больницу, варьируется от страны к стране.Причины этого до конца не изучены, но одно из следствий состоит в том, что госпитализированная популяция, охваченная в одном исследовании, может быть такой же, как и популяция сообщества, охваченная в другом исследовании, или частично совпадать с ней. Критерии госпитализации в ОИТ различаются от больницы к больнице, и, например, частота интубации сильно различается в отдельных исследованиях ВП в ОИТ: от 50% 25 до 100% 26 даже в пределах одной страны. Таким образом, могут изучаться разные популяции пациентов.

Несколько факторов, относящихся к изучаемой популяции, могут иметь влияние на этиологические результаты.К ним относятся количество обследованных пациентов, возрастной состав и частота факторов, таких как предшествующая вакцинация против гриппа и пневмококка, антибактериальная терапия, алкоголизм, иммуносупрессия и сопутствующие заболевания, особенно злокачественные новообразования. Некоторые исследования исключают некоторые из этих групп пациентов, другие – нет. Исследования пациентов, у которых 25% пациентов с ослабленным иммунитетом 27, не следует сравнивать с другими, из которых такие пациенты были исключены. Возраст, по-видимому, в основном влияет на частоту микоплазменной инфекции, которая реже встречается у пожилых людей 28.Это может быть верно и для инфекции легионеллы 28.

Частота возбудителей болезней не может оставаться неизменной во времени. Некоторые демонстрируют естественную сезонную периодичность (, например, Q-лихорадка чаще встречается весной 29), в то время как другие, такие как микоплазма, варьируются в течение более длительных интервалов и могут быть непредсказуемыми 28. Исследования должны быть достаточно продолжительными, чтобы фиксировать краткосрочные, сезонные изменения необходимо признать эпидемический характер других организмов.

Некоторые аспекты методики исследования ( e.грамм. случаев, продолжительность) уже были рассмотрены. Другие важные факторы включают характер и полноту сбора образцов, фактические выполненные микробиологические исследования и правила, регулирующие интерпретацию результатов. Исследования, в которых используются чувствительные методы для обнаружения S. pneumoniae , обнаруживают более высокую частоту этого микроорганизма, чем те, которые этого не делают 28. Хотя многие из этих вопросов освещены в методологическом разделе таких публикаций, очень часто они прямо не указываются. , что затрудняет интерпретацию результата.Чтобы сравнить важность патогенов между европейскими странами, идеальное исследование должно использовать одну и ту же методологию исследования одновременно в каждой стране. Такого исследования не проводилось. По этим причинам отдельные исследования следует интерпретировать с осторожностью, а результаты принимаются только в том случае, если они поддерживаются другими аналогичными исследованиями.

Возбудители

Было опубликовано 41 проспективное исследование этиологии ВП в европейских странах, которые легли в основу этого раздела статьи 1, 2, 4, 5, 25, 26, 30–64.Как указано выше, ВП в сообществе труднее всего определить и изучить, и поэтому он наименее известен – опубликовано всего восемь исследований. Двадцать три были выполнены пациентам, госпитализированным, и 13 – госпитализированным. Большинство из них было выполнено в Испании 13, Великобритании 10 и Швеции 6, и поэтому возбудители, вызывающие заболевание, лучше всего изучены в этих странах. Подобные исследования не проводились в ряде европейских стран и крайне необходимы.

Результаты этих исследований показывают, что ряд различных микробных патогенов регулярно вызывают ВБП в каждой клинической ситуации (таблица 1).Наиболее частым микроорганизмом, как в исследовании Weichselbaum 1886 года 13, является S. pneumoniae . Это верно для каждой из трех клинических ситуаций. Средние цифры создают впечатление, что они могут быть менее частыми у тех, кто управляется в сообществе, но проверка отдельных исследований (рис. 1⇓) показывает широкий разброс в частоте, не связанный с условиями и, возможно, более вероятно связанный с методологией, поскольку ранее предлагалось. Разницы в частоте между странами нет (данные не показаны).

Рис. 1.—

Частота выявления Streptococcus pneumoniae в проспективных исследованиях. ▪: учеба в отделении интенсивной терапии; □: учеба в стационаре; └: учится в сообществе.

Таблица 1

Частота возбудителей

Наиболее частая категория во всех условиях – это пациенты, у которых патоген не был идентифицирован. Это в первую очередь отражает большие трудности, связанные с проведением таких исследований. Споры о причине болезни в этой группе продолжаются.Несомненно, существует несколько причин, по которым не удается идентифицировать причинный патоген, включая включение неинфекционного заболевания, которое имитирует ВП. Некоторые из них могут быть вызваны организмами, которые трудно идентифицировать обычными микробиологическими методами, такими как анаэробные бактерии, другие – организмами, которые еще предстоит описать. Однако некоторые исследования показывают, что большинство этих случаев связано с «пропущенной» пневмококковой инфекцией. Это подтверждается схожими клиническими и лабораторными особенностями в этих случаях по сравнению с случаями с доказанной пневмококковой инфекцией 65 и возможностью найти доказательства пневмококковой инфекции до 75% случаев, если при расследовании будет проведено тщательное расследование 47.Спустя более 100 лет после исследования Weichselbaum 13, несмотря на то, что были идентифицированы новые патогены, пневмококк оставался причиной номер один ВП.

S. aureus , легионелла и грамотрицательные кишечные бактерии редко встречаются при лечении вне больниц, но имеют тенденцию к постепенному увеличению частоты с увеличением тяжести заболевания. Это верно как для средних значений, так и для отдельных исследований (рис. 2⇓; данные для S. aureus и грамотрицательных кишечных организмов не показаны).Все они редко встречаются у людей с легкими заболеваниями, которые обычно лечатся в общине. Для M. pneumoniae верно обратное: частота увеличивается по мере уменьшения тяжести заболевания (таблица 1⇑, рис. 3⇓). Другие факторы, которые затрудняют интерпретацию данных, касающихся этих организмов, включают: тенденцию стафилококковой инфекции следовать за вирусной инфекцией гриппа, вариабельность микоплазменной инфекции, приводящей к эпидемиям каждые ∼4 года в некоторых странах, и отсутствие объективного подтверждения грамотрицательного диагноза. энтеробактериальная инфекция, которая часто основана только на изолятах мокроты.

Рис. 2.—

Частота выявления бактерий Legionella в проспективных исследованиях. ▪: учеба в отделении интенсивной терапии; □: учеба в стационаре; └: учится в сообществе.

Рис. 3.—

Частота выявления Mycoplasma pneumoniae в проспективных исследованиях. ▪: учеба в отделении интенсивной терапии; □: учеба в стационаре; └: учится в сообществе.

Haemophilus influenzae является регулярной причиной ВП, но не особенно распространена и, вопреки популярным представлениям, по-видимому, не более распространена у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) 66. Moraxella catarrhalis редко вызывает ВП.

Микроорганизмы Legionella могут различаться по значимости в разных странах 46, 62, хотя это четко не показано в проспективных исследованиях, отчасти из-за редкости исследований в странах, где этот организм считается необычным, и другими исследованиями, которые могут быть локальными. «Горячие точки» для инфекции легионеллы, которые могут не представлять страну в целом 47, 48, 67. Существует мнение, что организм Legionella более важен в странах Средиземноморья 62 и редко встречается в странах Северной Европы, за исключением путешественников. из этих мест или в контексте местного источника инфекции.

C. burnetii – редкая причина ВП. По-видимому, существуют географические различия в частоте, при этом организм практически отсутствует в некоторых частях Скандинавии 46, но уступает только S. pneumoniae как причина в , например. Северо-Западная Испания 68.

C. pneumoniae – один из наименее изученных организмов, поскольку он был обнаружен только в самых последних исследованиях. В некоторых странах это может происходить во время эпидемий и часто осложняется сочетанной бактериальной инфекцией, что привело к предположению, что вторичная бактериальная инфекция является причиной пневмонии 51, 69.

Chlamydia psittaci – необычная причина ВП и обычно связана с контактом с птицами или овцами.

Роль вирусов как основных причин ВП, в отличие от инициаторов вторичной бактериальной инфекции, изучена не полностью. До недавнего времени это усугублялось отсутствием чувствительных методов их обнаружения. Вирусы гриппа чаще всего выявляются в опубликованных исследованиях.

Проблема смешанного заражения остается нерешенной.Долгое время предполагалось, что один причинный патоген ответственен за эпизод ВП у человека. Однако у некоторых пациентов было идентифицировано более одного патогена, иногда две бактерии, иногда одна бактерия с вирусным или атипичным патогеном, а иногда было обнаружено более двух бактерий. Частота этого явления варьируется между исследованиями по ряду причин, наиболее важная из которых зависит от методов диагностики. В то время как многие исследования показывают, что частота составляет <10% случаев, в одном исследовании было зарегистрировано до 27% 51 как результат смешанной инфекции.В обстоятельствах, когда идентифицировано более одного микроорганизма, оба могут способствовать пневмонии, но в большинстве случаев более вероятно, что один агент мог быть инициирующим фактором, например. , повредив слизистую бронхов, и что это другой организм, вызвавший пневмонию. Относительная важность этих двух механизмов неизвестна.

Устойчивость к антибиотикам

Из приведенного выше обсуждения очевидно, что это устойчивость к антибиотикам у S.pneumoniae , которая имеет наибольшее значение при ВП. Любое обсуждение этого вопроса должно охватывать то, что подразумевается под «устойчивостью к антибиотикам», как собираются данные об этом, и актуальность мер in vitro для клинических исходов.

Было проведено множество исследований для определения частоты устойчивости к антибиотикам у изолятов пневмококка. Они установили, что частота такого сопротивления изменяется рядом факторов, включая: место пробы ( e.грамм. более высокая частота в изолятах из верхних дыхательных путей), возраст пациента (, например, обычно выше у детей) и клинические условия (, например, обычно выше в изолятах в больницах или отделениях интенсивной терапии по сравнению с таковыми из сообщества). Многие исследования отражают опыт одной микробиологической лаборатории и, как таковые, открыты для предвзятости, поскольку данные отражают то, что приходит к вам двери, а не собираются проспективно, и могут быть изменены из-за превышения количества определенных групп пациентов e.грамм. вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), муковисцидоз. Это, вероятно, объясняет очевидную разницу в частоте резистентных бактерий между двумя больницами в одном городе 70. Часто точный клинический источник образцов явно не указывается. В контексте взрослых с ВП важно, чтобы использовались данные, полученные из образцов от неотобранных взрослых с ВП. Проспективные исследования были бы лучшим источником таких данных, однако они доступны только в трех исследованиях, опубликованных за последние 3 года.Резистентность к пневмококку (по-разному) не была обнаружена ни в одном из 12 71, в одном из 18 51 и в 9 из 30 72 случаев. Одна из причин низкого качества этих данных заключается в том, что во многих исследованиях большинство пневмококковых инфекций диагностируется косвенными методами, которые не включают культивирование микроорганизмов 51. Только молекулярные инструменты для определения устойчивости работают в отсутствие интактного патогена, будет доступна истинная картина частоты резистентности у S. pneumoniae .Данные инвазивных изолятов актуальны, поскольку большинство, но не все, бактериемии возникают из-за ВП, и они представляют пациентов с тяжелым заболеванием, которые с наибольшей вероятностью умрут. Однако такие данные могут не иметь отношения к CAP в сообществе. Данные пациентов с «инфекцией нижних дыхательных путей» 73 также могут быть бесполезны в контексте ВП, поскольку у большинства этих пациентов наблюдаются обострения ХОБЛ, когда как бактериальные причины, так и паттерны резистентности могут быть разными.

Известно, что частота устойчивости к антибиотикам у S.pneumoniae варьируется в зависимости от страны Европы. Данные для инвазивных изолятов, собранные в 2001 г. Европейской системой надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARSS), указывают на то, что Испания и Греция имеют самые высокие (> 30% изолятов) частоты устойчивости к пенициллину, за которыми следуют 10–29% в Бельгии, Польше, Венгрии и других странах. Словения 74. В Нидерландах, Германии, Австрии и Болгарии уровни составляли <3%. Данные из некоторых стран (, например, Франция, Восточная Европа) отсутствовали в этом анализе.Почти во всех странах уровень сопротивления растет.

С точки зрения клинициста, показатели резистентности должны отражать уровни, при которых вероятны клинические неудачи. Они могут отличаться в разных частях тела, поскольку сопротивление является ступенчатым, а не абсолютным. Такая же пероральная доза пенициллина приведет к гораздо более низким уровням антибиотиков в спинномозговой жидкости (CSF), чем в сыворотке или легких. Это означает, что та же доза пенициллина может убить пневмококк в легких, когда его нет в спинномозговой жидкости.В 2000 году признание этого принципа привело к рекомендации о том, что для пневмонии категории чувствительности к пенициллину должны быть смещены вверх, чтобы промежуточная категория включала изоляты с минимальной ингибирующей концентрацией (МИК) 2 мкг · мл ^-1 и что резистентные Категория включала изоляты с МИК ≥4 мкг · мл ^-1 75. При составлении этого заявления было признано, что были доступны лишь ограниченные данные, связывающие такие уровни с успехом или неудачей лечения.Не следует забывать, что клинические неудачи возникают при пневмококковой пневмонии, вызванной полностью чувствительными организмами 76. В исследовании пневмококковых бактериемий всех возрастов высокая устойчивость к пенициллину (МПК> 1 мкг · мл ^-1 ) была связана с повышенной смертностью. , в том числе 50% были ВИЧ-положительными 77. В другом исследовании бактериемической пневмококковой пневмонии, которое включало 25% с ВИЧ-инфекцией и 15% с «активным раком», пациенты с нечувствительной пневмококковой инфекцией (МПК ≥0,1) имели относительный риск смерти из 2.1 (95% доверительный интервал 1–4,3) 78. Тем не менее, испанское исследование показало, что лекарственная устойчивость в целом не влияет на тяжесть внебольничной пневмококковой пневмонии, продолжительность пребывания в больнице или смертность 79. В другом исследовании в Барселоне, которое включало оба При нозокомиальной и внебольничной бактериемической пневмонии произошло только два неэффективного лечения при МПК 4 и 8 соответственно 80. Совсем недавно крупное исследование бактериемической пневмококковой пневмонии показало, что смерть через 4 дня госпитализации (до 4 дней считалась непредотвратимой). антибиотикотерапия) были связаны с МПК пенициллина ≥4 мкг · мл ^-1 и МПК цефотаксима ≥2 мкг · мл ^-1 81.В большинстве публикаций термин «устойчивость» упоминается с использованием старой классификации, согласно которой такие бактерии теперь считались бы восприимчивыми. На сегодняшний день в Европе нет исследований по поводу ВП, которые указывали бы на частоту встречаемости изолятов с МИК ≥4 мкг · мл ^-1 , это то, о чем врач, выписывающий рецепт, хотел бы знать больше всего 82. Недавнее проспективное исследование лечения, проведенное в Барселоне, показало что только 10 из 116 (9%) взрослых, госпитализированных с пневмококковой пневмонией, имели пневмококки с МИК ≥2 83. Результат был таким же в группе, получавшей коамоксиклав, и в группе, получавшей цефтриаксон.В настоящее время неполные данные свидетельствуют о том, что, хотя резистентность к пенициллину является обычным явлением, она редко является причиной неэффективности лечения у взрослых с ВП.

Что касается устойчивости к макролидам, данные EARSS предполагают, что Испания и Бельгия имеют самые высокие уровни инвазивных изолятов S. pneumoniae . Данные из других источников позволяют предположить, что эта устойчивость также распространена во Франции 73. Клиническая значимость in vitro измерений устойчивости , возможно, даже менее очевидна, чем для устойчивости к пенициллину 84.Хотя отдельные сообщения 85 связывают клиническую неудачу с устойчивостью к макролидам, нет данных, позволяющих предположить, что это широко распространенное явление.

За разработкой новых хинолоновых антибиотиков с повышенной активностью против S. pneumoniae по сравнению с ципрофлоксацином и офлоксацином быстро последовали сообщения о резистентности к хинолонам 86. Частота и клиническая значимость этого пока неизвестны.

Выводы

Общие микробные причины ВП задокументированы.Ясно, что существует ряд различных патогенов, но наиболее важным остается S. pneumoniae . Хотя данные неполные, географические вариации микробной заболеваемости, хотя и присутствуют, не соответствуют национальным границам.

Устойчивость к антибиотикам, особенно у S. pneumoniae , является обычным и растущим явлением. Поскольку это в значительной степени искусственное явление, на которое влияют ожидания общества и национальная практика назначения лекарств, возможно, неудивительно, что различия в частоте разделены национальными границами.

Остается еще много неизвестного. Данные проспективных исследований этиологии внебольничной пневмонии ограничены несколькими европейскими странами, при этом большинство из них выполнено в Великобритании и Испании, а немногие – в сообществе. В ближайшие несколько лет важно будет подкрепить имеющиеся данные новыми данными из других стран. Только сейчас после разработки клинически значимого определения устойчивости к пенициллину пневмококков, вызывающих внебольничную пневмонию, начинают собираться клинически полезные данные об устойчивости к антибиотикам.Пока это не будет сделано, будет невозможно понять истинное значение этого явления в ведении пациентов с внебольничной пневмонией.

• Получено 28 января 2002 г.
• Принято 31 января 2002 г.

Список литературы

1. ↵

   Almirall J, Morato I, Riera F, et al. Заболеваемость внебольничной пневмонией и инфекцией Chlamydia pneumoniae : проспективное многоцентровое исследование.Eur Respir J 1993; 6: 14–18.

2. ↵

   Almirall J, Bolibar I, Vidal J, et al. Эпидемиология внебольничной пневмонии у взрослых: популяционное исследование. Eur Respir J 2000; 15: 757–763.

3. ↵

   Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Заболеваемость внебольничной пневмонией среди населения четырех муниципалитетов Восточной Финляндии. Am J Epidemiol 1993; 137: 977–988.

4. ↵

   Вудхед М.А., Макфарлейн Д.Т., Маккракен Д.С., Роуз Д.Х., Финч Р.Г. Проспективное исследование этиологии и исходов пневмонии в сообществе. Lancet 1987; i: 671–674.

5. ↵

   Bochud PY, Moser F, Erard P, et al. Внебольничная пневмония. Проспективное амбулаторное исследование. Медицина (Балтимор) 2001; 80: 75–87.

6. ↵

   Уиллис Т.Перипневмонии или воспаления легких В : Дринг Т., Харпер С., Ли Дж., Редакторы. Практика доктора Уиллиса phyfick. Лондон, 1684 г .; С. 57–70.

7. ↵

   Laennec RTH. Трактат о заболеваниях грудной клетки и опосредованной аускультации, Нью-Йорк, Samuel Wood & Sons, 1830.

8. ↵

   Klebs E. Beitrage zur Kenntniss der pathogenen Schistomyceten. Arch Exptl Pathol Pharmacol 1875; 4: 409–488.

9. ↵

   Pasteur L. Note sur la maladie nouvelle provoquee par la salive d’un enfant mort de la rage. Bull Acad Med (Париж) 1881; 10: 94–103.

10. ↵

    Штернберг GM. Смертельная форма сепсиса у кроликов, вызванная подкожной инъекцией человеческой слюны. Экспериментальное исследование. Бюллетень Национального совета по здоровью, 1881; 2: 781–783.

11. ↵

    Фридлендер К.Ueber die Schizomyceten bei der acuten fibrosen Pneumonie. Virchows Arch Pathol Anat Physiol Klinische Medizin (Берлин) 1882; 87: 319–324.

12. ↵

    Friedlander C. Die Mikrokokken der Pneumonie. Fortschr Med 1883; 1: 715–733.

13. ↵

    Weichselbaum A. Ueber die Aetiologie der Acuten Lungen und Rippenfellentzundungen. Мед Джарб 1886; 1: 484–554.

14. ↵

    Reimann HA.Острая инфекция дыхательных путей с атипичной пневмонией. JAMA 1933; 111: 2377–2384.

15. ↵

    Chanock RM, Dienes L, Eaton MD, et al. Mycoplasma pneumoniae : предлагаемая номенклатура для организма атипичной пневмонии (агент Eaton). Science 1963; 140: 662–663.

16. ↵

    Ritter J. Beitrag zur frage des pneumotyphus (eine hausepidemie in Uster (Schweiz) Betreffend).Dtsch Arch Klin Med (Мюнхен) 1880; 25: 53–96.

17. ↵

    Smith W, Andrewes CH, Laidlaw PP. Вирус, полученный от больных гриппом. Lancet 1933; II: 66–68.

18. ↵

    Бернет FM, Фриман М. Экспериментальные исследования вируса лихорадки Q. Med J Aust 1937; 2: 299–305.

19. ↵

    Макдейд Дж. Э., Шепард С. К., Фрейзер Д. В., Цай Т. Р., Редус М. А., Даудл В. Р..Болезнь легионеров: выделение бактерии и демонстрация ее роли в других респираторных заболеваниях. N Engl J Med 1977; 297: 1197–1203.

20. ↵

    Grayston JT, Kuo CC, Wang SP, Altman J. Новый штамм Chlamydia psittaci , TWAR, выделенный при острых инфекциях дыхательных путей. N Engl J Med 1986; 315: 161–168.

21. ↵

    Hamburger M, Schmidt LH, Sesler C, et al. Появление в клинической практике пневмококков, устойчивых к сульфонамидам.J Infect Dis 1943; 73: 12–30.

22. ↵

    Эванс В., Хансман Д. Тетрациклинорезистентные пневмококки. Ланцет 1962; я: 451.

23. ↵

    Диксон JMS. Пневмококк, устойчивый к эритромицину и линкомицину. Ланцет 1967; I: 573.

24. ↵

    Hansman D, Bullen MM. Устойчивый пневмококк. Ланцет 1967; II: 264–265.

25. ↵

    Вудхед М., Макфарлейн Дж., Роджерс Ф.Г., Лаверик А., Пилкингтон Р., Макрэй А.Д.Этиология и исход тяжелой внебольничной пневмонии. Дж. Инфекция 1985; 10: 204–210.

26. ↵

    Алхайер М., Дженкинс П.Ф., Харрисон Б.Д. Исход внебольничной пневмонии лечили в отделении интенсивной терапии. Респир Мед 1990; 84: 13–16.

27. ↵

    Steinhoff D, Lode H, Ruckdeschel G, et al. Chlamydia pneumoniae как причина внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов в Берлине.Clin infect Dis 1996; 22: 958–964.

28. ↵

    Руководство BTS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых. Thorax 2001; 56: Дополнение. 4, 1–64.

29. ↵

    Pebody RG, Wall PG, Ryan MJ, Fairley C. Эпидемиологические особенности инфекции Coxiella burnetii в Англии и Уэльсе: 1984–1994. Отчет об инфекционных заболеваниях 1996 г .; 6: R128 – R132.

30. ↵

    el Ebiary M, Sarmiento X, Torres A, et al. Факторы прогноза тяжелой степени Легионеллезная пневмония , требующая госпитализации в ОИТ. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1467–1472.

31. Исследовательский комитет Британского торакального общества. Этиология, лечение и исход тяжелой внебольничной пневмонии в отделении интенсивной терапии. Респир Мед 1992; 86: 7–13.

32. Пачон Дж., Прадос, доктор медицины, Капоте Ф., Куэльо Дж. А., Гарначо Дж., Верано А.Тяжелая внебольничная пневмония. Этиология, прогноз и лечение. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 369–373.

33. Torres A, Serra-batlles J, Ferrer A, et al. Тяжелая внебольничная пневмония. Эпидемиология и прогностические факторы. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 312–318.

34. Rello J, Quintana E, Ausina V, Net A, Prats G. Трехлетнее исследование тяжелой внебольничной пневмонии с акцентом на результат.Сундук 1993; 103: 232–235.

35. Olaechea PM, Quintana JM, Gallardo MS, Insausti J, Maravi E, Alvarez B. Прогностическая модель для подхода к лечению внебольничной пневмонии у пациентов, нуждающихся в госпитализации в ОИТ. Intensive Care Med 1996; 22: 1294–1300.

36. Leroy O, Santre C, Beuscart C, et al. Пятилетнее исследование тяжелой внебольничной пневмонии с упором на прогноз у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии.Intensive Care Med 1995; 21: 24–31.

37. Мойн П., Веркен Дж-П, Шевре С., Частанг С., Гайдос П. Тяжелая внебольничная пневмония. Этиология, эпидемиология и факторы прогноза. Французская группа изучения внебольничной пневмонии в отделении интенсивной терапии. Сундук 1994; 105: 1487–1495.

38. Соренсен Дж., Форсберг П., Хакансон Е, и др. Новый диагностический подход к пациенту с тяжелой пневмонией.Scand J Infect Dis 1989; 21: 33–41.

39. Ortqvist A, Sterner G, Nilsson JA. Тяжелая внебольничная пневмония: факторы, влияющие на необходимость интенсивной терапии и прогноз. Сканд Дж. Инфекция Дис. 1985; 17: 377–386.

40. Ortqvist A, Hedlund J, Grillner L, et al. Этиология, исходы и прогностические факторы внебольничной пневмонии, требующей госпитализации. Eur Respir J 1990; 3: 1105–1113.

41. Michetti G, Pugliese C, Bamberga M, et al. Внебольничная пневмония: есть ли разница в этиологии между госпитализированными и амбулаторными пациентами. Минерва Мед 1995; 86: 341–351.

42. Berntsson E, Blomberg J, Lagergard T, Trollfors B. Этиология внебольничной пневмонии у пациентов, нуждающихся в госпитализации. Eur J Clin Microbiol 1985; 4: 268–272.

43. Berntsson E, Lagergard T, Strannegard O, Trollfors B.Этиология внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. Eur J Clin Microbiol 1986; 5: 446–447.

44. Blanquer J, Blanquer R, Borras R, et al. Этиология внебольничной пневмонии в Валенсии, Испания: многоцентровое проспективное исследование. Thorax 1991; 46: 508–551.

45. Melbye H, Berdal BP, Straume B, Russell H, Vorland L, Thacker WL. Пневмония – клинический или рентгенологический диагноз? Scand J Infect Dis 1992; 24: 647–655.

46. ↵

    Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Микробная этиология внебольничной пневмонии у взрослого населения 4 муниципалитетов восточной Финляндии. Clin Infect Dis 2001; 32: 1141–1154.

47. ↵

    Macfarlane JT, Finch RG, Ward MJ, Macrae AD. Госпитальное исследование внебольничной пневмонии у взрослых. Lancet 1982; II: 255–258.

48. ↵

    Британское торакальное общество.Внебольничная пневмония у взрослых в британских больницах в 1982–1983 гг .: исследование этиологии, смертности, прогностических факторов и исходов. Quart J Med 1987; 62: 195–220.

49. White RJ, Blainey AD, Harrison KJ, Clarke SKR. Причины пневмонии обращаются в районную больницу общего профиля. Thorax 1981; 36: 566–570.

50. McNabb WR, Шансон, округ Колумбия, Williams TDM, Lant AF. Внебольничная пневмония взрослых в центре Лондона.J Roy Soc Med 1984; 77: 550–555.

51. ↵

    Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, et al. Изучение внебольничной этиологии пневмонии (SCAPA) у взрослых, госпитализированных: значение для руководящих принципов ведения. Thorax 2001; 56: 296–301.

52. Pareja A, Bernal C, Leyva A, Piedrola G, Maroto MC. Этиологическое исследование больных внебольничной пневмонией. Сундук 1992; 101: 1207–1210.

53. Falco V, Fernandez de Sevilla T, Alegre J, Ferrer A, Vazquez JMM. Legionella pneumophila . Причина тяжелой внебольничной пневмонии. Сундук 1991; 100: 1007–1011.

54. Gomez J, Banos V, Ruiz Gomez J, et al. Проспективное исследование эпидемиологии и прогностических факторов внебольничной пневмонии. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 556–560.

55. Ausina V, Coll P, Sambeat M, et al. Проспективное исследование этиологии внебольничной пневмонии у детей и взрослых в Испании. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988; 7: 343–347.

56. Holmberg H. Этиология внебольничной пневмонии у пациентов, находящихся на стационарном лечении. Сканд Дж. Инфекция Дис. 1987; 19: 491–501.

57. Burman LA, Trollfors B, Andersson B, et al. Диагностика пневмонии с помощью посевов, тестов на обнаружение бактериальных и вирусных антигенов и серологии с особым упором на антитела против пневмококковых антигенов. J Infect Dis 1991; 163: 1087–1093.

58. Ostergaard L, Andersen PL. Этиология внебольничной пневмонии. Оценка с помощью транстрахеальной аспирации, посева крови или серологии. Сундук 1993; 104: 1400–1407.

59. Blasi F, Cosentini R, Raccanelli R, et al. Новые возбудители внебольничной пневмонии: двухлетнее проспективное исследование. J. Chemother 1995; 7: Suppl. 4115–116.

60. Bohte R, van Furth R, van den Broek PJ. Этиология внебольничной пневмонии: проспективное исследование среди взрослых, нуждающихся в госпитализации. Thorax 1995; 50: 543–547.

61. Леви М., Дромер Ф, Брион Н., Летурду Ф., Карбон С. Внебольничная пневмония.Важность начальных неинвазивных бактериологических и рентгенологических исследований. Chest 1988; 92: 43–48.

62. ↵

    Обертен Дж., Дабис Ф., Флёретт Дж., и др. Распространенность легионеллеза среди взрослых: исследование внебольничной пневмонии во Франции. Инфекция 1987; 15: 328–331.

63. Hone R, Haugh C, O’Connor B, Hollingsworth J. Легионелла: нечастая причина внебольничной пневмонии у взрослых в Дублине.Ir J Med Sci 1989; 158: 230–232.

64. ↵

    Ruf B, Schurmann D, Horbach I, Fehrenbach FJ, Pohle HD. Заболеваемость и клинические особенности внебольничного легионеллеза у госпитализированных пациентов. Eur Respir J 1989; 2: 257–262.

65. ↵

    Фарр Б.М., Кайзер Д.Л., Харрисон Б.Д.В., Коннолли К.К. Прогнозирование микробной этиологии при поступлении в больницу по поводу пневмонии на основании имеющихся клинических особенностей.Thorax 1989; 44: 1031–1035.

66. ↵

    Torres A, Dorca J, Zalacain R, et al. Внебольничная пневмония при хронической обструктивной болезни легких. Испанское многоцентровое исследование. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1456–1461.

67. ↵

    Вудхед Массачусетс, Макфарлейн JT. Взлет и падение болезни легионеров в Ноттингеме. J Infect 1986; 13: 293–296.

68. ↵

    Baranda MM, Carranceja JC, Errasti CA.Ку-лихорадка в Стране Басков: 1981–1984 гг. Rev Infect Dis 1985; 7: 700–701.

69. ↵

    Kauppinen MT, Saikku P, Kujala P, Herva E., Syrjala H. Клиническая картина внебольничной пневмонии Chlamydia pneumoniae , требующей стационарного лечения: сравнение хламидийной и пневмококковой пневмонии. Thorax 1996; 51: 185–189.

70. ↵

    Мудрый Р., Эндрюс Дж. М.. Местный надзор за устойчивостью к противомикробным препаратам.Группа по надзору за устойчивостью к синерцидам. Ланцет 1998; 352: 657–658.

71. ↵

    Socan M, Marinic-Fiser N, Kraigher A, Kotnik A, Logar M. Микробная этиология внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 777–782.

72. ↵

    Sopena N, Sabria-Leal M, Pedro-Botet ML, et al. Сравнительное исследование клинических проявлений легионеллезной пневмонии и других внебольничных пневмоний.Сундук 1998; 113: 1195–1200.

73. ↵

    Felmingham D, Gruneberg RN. Проект Александра 1996–1997: последние данные о восприимчивости из этого международного исследования бактериальных патогенов, вызываемых внебольничными инфекциями нижних дыхательных путей. Журнал Antimicrob Chemother 2000; 45: 191–203.

74. ↵

    Европейская система надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам. База данных. www.earss.rivm.nl/PAGINA/interwebsite/home_earss.html. Дата последнего обновления: апрель 2002 г. Дата последнего доступа: 17 апреля 2002 г.

75. ↵

    Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, et al. Ведение внебольничной пневмонии в эпоху пневмококковой резистентности: отчет терапевтической рабочей группы по лекарственно-устойчивому Streptococcus pneumoniae. Arch Intern Med 2000; 160: 1399–1408.

76. ↵

    Austrian R, Gold J. Пневмококковая бактериемия с особым упором на бактериемическую пневмококковую пневмонию.Энн Инт Мед 1964; 60: 759–776.

77. ↵

    Turett GS, Blum S, Fazal BA, Justman JE, Telzak EE. Резистентность к пенициллину и другие предикторы смертности при пневмококковой бактериемии в популяции с высокой распространенностью вируса иммунодефицита человека. Clin Infect Dis 1999; 29: 321–327.

78. ↵

    Metlay JP, Hofmann J, Cetron MS, et al. Влияние чувствительности к пенициллину на результаты лечения взрослых пациентов с бактериемической пневмококковой пневмонией.Clin Infect Dis 2000; 30: 520–528.

79. ↵

    Ewig S, Ruiz M, Torres A, et al. Пневмония, переданная в сообществе через лекарственно-устойчивый Streptococcus pneumoniae . Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1835–1842.

80. ↵

    Pallares R, Gudiol F, Linares J, et al. Факторы риска и ответ на лечение антибиотиками у взрослых с бактериемической пневмонией, вызванной пенициллин-резистентными пневмококками.N Engl J Med 1987; 317: 18–22.

81. ↵

    Feikin DR, Schuchat A, Kolczak M, et al. Смертность от инвазивной пневмококковой пневмонии в эпоху устойчивости к антибиотикам, 1995–1997 гг. Am J Public Health 2000; 90: 223–229.

82. ↵

    Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File-Jr TM, Musher DM, Fine MJ. Практические рекомендации по ведению внебольничной пневмонии у взрослых. Общество инфекционных болезней Америки.Clin Infect Dis 2000; 31: 347–382.

83. ↵

    Розон Б., Карратала Дж., Тубау Ф., и др. Польза беталактамной терапии внебольничной пневмонии в эпоху лекарственной устойчивости Streptococcus pneumoniae : рандомизированное исследование амоксициллин-клавуланата и цефтриаксона. Microb Drug Resist 2001; 7: 85–96.

84. ↵

    Амсден GW. Устойчивость к пневмококкам к макролидам – ​​миф или реальность? Журнал Antimicrob Chemother 1999; 44: 1–6.

85. ↵

    Waterer GW, Wunderink RG, Jones CB. Смертельная пневмококковая пневмония, связанная с устойчивостью к макролидам и монотерапией азитромицином. Сундук 2000; 118: 1839–1840.

86. ↵

    Chen DK, McGeer A, de Azavedo JC, Low DE. Снижение чувствительности Streptococcus pneumoniae к фторхинолонам в Канаде. Канадская сеть бактериального надзора. N Engl J Med 1999; 341: 233–239.

Тяжелая внебольничная пневмония | BJA Education

• Тяжелая внебольничная пневмония (ВП) связана с высоким уровнем смертности и значительной заболеваемостью.

• До 10% пациентов, поступающих в больницу с ВП, потребуют отделения интенсивной терапии.

• Streptococcus pneumoniae продолжает оставаться наиболее распространенным инфекционным патогеном.

• Staphylococcus aureus, Legionella и грамотрицательные патогены становятся все более частыми возбудителями.

• Комбинированные вирусные и бактериальные инфекции могут вызывать более тяжелый спектр заболеваний.

Тяжелая внебольничная пневмония (ВП) остается частой причиной госпитализации. Это наиболее частая причина септического шока, требующая перехода к лечению в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Несмотря на более раннее признание и недавние успехи в поддерживающей терапии, тяжелая ВП по-прежнему связана со значительной заболеваемостью и смертностью, что чаще наблюдается у пожилых людей и лиц со значительными сопутствующими заболеваниями.

Определение

ВП определяется как острая инфекция паренхимы легких, симптомы которой проявляются в сообществе. Диагноз может быть поставлен в течение 48 часов после поступления в больницу, чтобы соответствовать критериям внебольничной инфекции. Тяжелая ВП определяется как пневмония, требующая поддерживающей терапии в условиях интенсивной терапии, что связано с более высоким уровнем смертности. Тяжелая ВП часто является мультисистемным заболеванием, и у пациентов часто наблюдается полиорганная недостаточность.

Эпидемиология

Ежегодная заболеваемость ВП составляет 1,6–10,6 на 1000 взрослого населения Европы. ¹ От 1,2% до 10% пациентов, которым требуется госпитализация для лечения ВП, потребуется госпитализация в ОИТ. Частота ВП увеличивается с возрастом, и более 90% смертей, связанных с тяжелой пневмонией, происходит у пациентов старше 70 лет. Уровень 28-дневной смертности у пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, составляет ~ 17%, а в других случаях – 24,4%. те, которые требуют инвазивной механической вентиляции и 28.8% у тех, у кого развивается септический шок. ¹ Смертность у молодых пациентов больше зависит от тяжести инфекции, чем от наличия сопутствующих заболеваний. Даже при отсутствии сопутствующих заболеваний тяжелая ВП ассоциируется с повышенной смертностью в последующие годы среди выживших независимо от возраста.

Клинические особенности

ВП классически проявляется триадой инфекционных признаков (лихорадка, лейкоцитоз), клиническими признаками и симптомами (выделение мокроты, тахипноэ, кашель, плевритная боль в груди) и новым или измененным инфильтратом, наблюдаемым на рентгенограмме, для которых нет других объяснение кроме инфекции.Однако эти клинические признаки и симптомы могут не проявляться повсеместно или обычно, особенно у пожилых людей или у людей с ослабленным иммунитетом. Диагностика ВП может быть нечеткой или осложненной из-за основного заболевания, которое влияет на кардиореспираторную функцию, а также из-за атипичных или подострых проявлений инфекции.

Этиология

Пневмония развивается, когда защитные механизмы в легких оказываются подавленными патогеном, который был либо вдыхался, либо аспирирован.Это чаще происходит с более вирулентными патогенами и у пациентов со сниженной защитой хозяина. Патогены, ответственные за ВП, разнообразны и разнообразны по своей способности вызывать тяжелые заболевания и внелегочные особенности (Таблица 1). Преобладающим возбудителем во всех возрастных группах остается Streptococcus pneumoniae. Легионелла , грамотрицательные палочки, виды гриппа и золотистый стафилококк становятся все более частыми причинами тяжелой ВП, требующей госпитализации, по сравнению с ВП, проводимой вне отделений интенсивной терапии.Частота других менее распространенных причин ВП, таких как Chlamydophilia psittaci , Coxiella burnetii и Mycoplasma pneumoniae , варьируется в зависимости от эпидемиологических условий и частично от используемых диагностических методов. В 36% случаев тяжелой ВБП возбудитель не обнаруживается.

Таблица 1

Общие патогены, вовлеченные в тяжелую ВБП

2009 Haemophilus influenzae

Патоген .	Факторы риска .	Прочие особенности .
Streptococcus pnemoniae	Алкоголизм, ВИЧ, в / в. злоупотребление наркотиками, гипоспленизм	Плевральный выпот, эмпиема
Staphylococcus aureus	Структурное заболевание легких, в / в. злоупотребление наркотиками, грипп	Пневмоторакс, кавитация
CA-MRSA	Грипп	Некротическая пневмония, кавитация, нейтропения, гнойнички на коже
2012 00			Легионелла , повышенная креатининкиназа, диарея, трансаминит, относительная брадикардия
Грамотрицательные палочки	Структурное заболевание легких, недавние антибиотики, иммуносупрессия
Klebsiella pneumoniae	Klebsiella pneumoniae	empyema
Acinetobacter baumannii	Алкоголизм, аспирация
Pseudomonas aeruginosa	Курение, аспирация, ВИЧ, структурное заболевание легких
Аспирация, ХОБЛ, курение, ВИЧ, i.v. злоупотребление наркотиками
Moraxella catarrhalis	ХОБЛ, курение
Респираторные вирусы	Вирусные пандемии	Интерстициальные инфильтраты или нормальная рентгенография грудной клетки 98		пандемии	Головная боль, многоформная эритема, положительные титры холодовых агглютининов
Хламидофилия		Интерстициальные инфильтраты
Пневмония			Пневмония			Пневмония			прыщи, трансаминит
Анаэробы	Алкоголизм, аспирация, i.v. злоупотребление наркотиками	Кавитация
Mycobacterium tuberculosis	Алкоголизм, ВИЧ, в / в. злоупотребление наркотиками

путешествия

Легионелла 9 Неврологические симптомы, повышение креатининкиназы, диарея, трансаминит, относительная брадикардия

9200

Возбудитель .	Факторы риска .	Прочие особенности .
Streptococcus pnemoniae	Алкоголизм, ВИЧ, в / в. злоупотребление наркотиками, гипоспленизм	Плевральный выпот, эмпиема
Staphylococcus aureus	Структурное заболевание легких, i.v. злоупотребление наркотиками, грипп	Пневмоторакс, кавитация
CA-MRSA	Грипп	Некротическая пневмония, кавитация, нейтропения, пустулы на коже
Грамотрицательные бациллы	Структурное заболевание легких, недавние антибиотики, иммуносупрессия
Klebsiella	pneumoniae 9000 Klebsiella	pneumoniae кавитация, эмпиема
Acinetobacter baumannii	Алкоголизм, аспирация
Pseudomonas aeruginosa	Курение, аспирация, ВИЧ, структурное заболевание легких
Haemophilus influenzae	Аспирация, ХОБЛ, курение, ВИЧ, i.v. злоупотребление наркотиками
Moraxella catarrhalis	ХОБЛ, курение
Респираторные вирусы	Вирусные пандемии	Интерстициальные инфильтраты или нормальная рентгенография грудной клетки 98		пандемии	Головная боль, многоформная эритема, положительные титры холодовых агглютининов
Хламидофилия		Интерстициальные инфильтраты
Пневмония			Пневмония			Пневмония			прыщи, трансаминит
Анаэробы	Алкоголизм, аспирация, i.v. злоупотребление наркотиками	Кавитация
Mycobacterium tuberculosis	Алкоголизм, ВИЧ, в / в. злоупотребление наркотиками

Таблица 1

Общие патогены, вызывающие тяжелую ВБП

2009 Haemophilus influenzae

Патоген .	Факторы риска .	Прочие особенности .
Streptococcus pnemoniae	Алкоголизм, ВИЧ, i.v. злоупотребление наркотиками, гипоспленизм	Плевральный выпот, эмпиема
Staphylococcus aureus	Структурное заболевание легких, в / в. злоупотребление наркотиками, грипп	Пневмоторакс, кавитация
CA-MRSA	Грипп	Некротическая пневмония, кавитация, нейтропения, гнойнички на коже
2012 00			Легионелла , повышенная креатининкиназа, диарея, трансаминит, относительная брадикардия
Грамотрицательные палочки	Структурное заболевание легких, недавние антибиотики, иммуносупрессия
Klebsiella pneumoniae	Klebsiella pneumoniae	empyema
Acinetobacter baumannii	Алкоголизм, аспирация
Pseudomonas aeruginosa	Курение, аспирация, ВИЧ, структурное заболевание легких
Аспирация, ХОБЛ, курение, ВИЧ, i.v. злоупотребление наркотиками
Moraxella catarrhalis	ХОБЛ, курение
Респираторные вирусы	Вирусные пандемии	Интерстициальные инфильтраты или нормальная рентгенография грудной клетки 98		пандемии	Головная боль, многоформная эритема, положительные титры холодовых агглютининов
Хламидофилия		Интерстициальные инфильтраты
Пневмония			Пневмония			Пневмония			прыщи, трансаминит
Анаэробы	Алкоголизм, аспирация, i.v. злоупотребление наркотиками	Кавитация
Mycobacterium tuberculosis	Алкоголизм, ВИЧ, в / в. злоупотребление наркотиками

путешествия

Легионелла 9 Неврологические симптомы, повышение креатининкиназы, диарея, трансаминит, относительная брадикардия

9200

Возбудитель .	Факторы риска .	Прочие особенности .
Streptococcus pnemoniae	Алкоголизм, ВИЧ, в / в. злоупотребление наркотиками, гипоспленизм	Плевральный выпот, эмпиема
Staphylococcus aureus	Структурное заболевание легких, i.v. злоупотребление наркотиками, грипп	Пневмоторакс, кавитация
CA-MRSA	Грипп	Некротическая пневмония, кавитация, нейтропения, пустулы на коже
Грамотрицательные бациллы	Структурное заболевание легких, недавние антибиотики, иммуносупрессия
Klebsiella	pneumoniae 9000 Klebsiella	pneumoniae кавитация, эмпиема
Acinetobacter baumannii	Алкоголизм, аспирация
Pseudomonas aeruginosa	Курение, аспирация, ВИЧ, структурное заболевание легких
Haemophilus influenzae	Аспирация, ХОБЛ, курение, ВИЧ, i.v. злоупотребление наркотиками
Moraxella catarrhalis	ХОБЛ, курение
Респираторные вирусы	Вирусные пандемии	Интерстициальные инфильтраты или нормальная рентгенография грудной клетки 98		пандемии	Головная боль, многоформная эритема, положительные титры холодовых агглютининов
Хламидофилия		Интерстициальные инфильтраты
Пневмония			Пневмония			Пневмония			прыщи, трансаминит
Анаэробы	Алкоголизм, аспирация, i.v. злоупотребление наркотиками	Кавитация
Mycobacterium tuberculosis	Алкоголизм, ВИЧ, в / в. злоупотребление наркотиками

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae – это грамположительный альфа-гемолитический капсулированный организм. Риск заражения наиболее высок у пациентов с ослабленным иммунитетом, пожилых людей и пациентов с гипоспленией, хотя общая частота снижается из-за вакцинации против этого патогена.Клинический ответ на инфекцию зависит от факторов вирулентности пневмококка и генетического фона пациента. Считается, что эти показатели изменяют системную воспалительную реакцию, вызванную пневмококковой инфекцией. Хотя общая частота резистентности к пенициллину у взрослых снижается, резистентность к антибиотикам S. pneumoniae может наблюдаться в нескольких группах пациентов, включая тяжелобольные пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии, пациенты в крайнем возрасте, пациенты, недавно получавшие β- лактамная терапия, пациенты с ослабленным иммунитетом, алкоголики и пациенты с сопутствующими заболеваниями.

Золотистый стафилококк

Staphylococcus aureus – это грамположительный аэробный коагулаза-положительный диплококк. Резистентные штаммы, такие как устойчивый к метициллину St. aureus (MRSA), все чаще выделяются у пациентов с тяжелой пневмонией, хотя наблюдение и искоренение среди пациентов из группы риска оказались успешными в снижении заболеваемости. MRSA лечат антибиотиками, такими как ванкомицин, линезолид, тейкопланин и рифампицин, хотя устойчивость к ванкомицину увеличивается.Внебольничная пневмония с MRSA (CA-MRSA) может возникать у ранее здоровых пациентов, не подвергавшихся лечению, часто после гриппа, и может предрасполагать к тяжелой некротической пневмонии. Заболеваемость CA-MRSA в настоящее время остается низкой, но требует рассмотрения у любого молодого пациента, нуждающегося в физиологической поддержке при тяжелой ВП.

Экзотоксин лейкоцидин Пантона – Валентайна ( PVL ) (также называемый токсигенным St. aureus ) тесно связан с вирулентными штаммами St.aureus. Ген PVL переносится как MRSA, так и метициллин-чувствительным St. aureus (MSSA). Большинство штаммов PVL-SA в настоящее время относятся к MSSA, хотя существует возрастающая ассоциация с инфекцией CA-MRSA. PVL Штаммы -SA обычно связаны с внебольничными инфекциями, вызывая особенно тяжелую форму геморрагической пневмонии, которой часто предшествует «гриппоподобное» заболевание или некротическая инфекция мягких тканей (таблица 2). Считается, что противомикробные препараты, такие как линезолид и клиндамицин, эффективны при подавлении выработки токсинов.

Таблица 2

Лейкоцидин Пантона – Валентайна St. aureus пневмония

Эпидемиология .	Клинические признаки .	Расследования .
Иммунокомпетентные взрослые Внебольничные Штаммы MSSA более распространены Предшествующее «гриппоподобное» заболевание или некротическая кожная инфекция Домашний анамнез кожного сепсиса PVL-SA Быстро прогрессирующая инфекция с высокой смертностью	Кровотечение Глубокая гипотензия Диарея и рвота Тахикардия> 140 ударов мин. −1 Тахипноэ Пустулы на коже	Рентгенография грудной клетки может показать многодолевые инфильтраты, излияния или кавитацию Заметно повышенный уровень протеиназы 927 C-реактивная креатиназа 927 С-реактивная сыворотка Грамм-пленка мокроты выявляет множественные грамположительные кокки Отрицательные антигены пневмококков и легионелл в моче

Эпидемиология .	Клинические признаки .	Расследования .
Иммунокомпетентные взрослые Внебольничные Штаммы MSSA более распространены Предшествующее «гриппоподобное» заболевание или некротическая кожная инфекция Домашний анамнез PVL-SA кожного сепсиса Быстро прогрессирующая инфекция с высокой смертностью	Глубокая гипотензия Диарея и рвота Тахикардия> 140 ударов мин. −1 Тахипноэ Пустулы на коже	Рентгенография грудной клетки может показать многодолевые инфильтраты, излияния или кавитацию Заметно повышенный уровень протеиназы 927 C-реактивная креатиназа 927 С-реактивная сыворотка Грамм-пленка мокроты выявляет множественные грамположительные кокки Отрицательные антигены пневмококков и легионелл в моче

Таблица 2

Пантон – Валентайн лейкоцидин St.aureus пневмония

Эпидемиология .	Клинические признаки .	Расследования .
Иммунокомпетентные взрослые Внебольничные Штаммы MSSA более распространены Предшествующее «гриппоподобное» заболевание или некротическая кожная инфекция Домашний анамнез кожного сепсиса PVL-SA Быстро прогрессирующая инфекция с высокой смертностью	Кровотечение Глубокая гипотензия Диарея и рвота Тахикардия> 140 ударов мин. −1 Тахипноэ Пустулы на коже	Рентгенография грудной клетки может показать многодолевые инфильтраты, излияния или кавитацию Заметно повышенный уровень протеиназы 927 C-реактивная креатиназа 927 С-реактивная сыворотка Грамм-пленка мокроты выявляет множественные грамположительные кокки Отрицательные антигены пневмококков и легионелл в моче

Эпидемиология .	Клинические признаки .	Расследования .
Иммунокомпетентные взрослые Внебольничные Штаммы MSSA более распространены Предшествующее «гриппоподобное» заболевание или некротическая кожная инфекция Домашний анамнез кожного сепсиса PVL-SA Быстро прогрессирующая инфекция с высокой смертностью	Кровотечение Глубокая гипотензия Диарея и рвота Тахикардия> 140 ударов мин. −1 Тахипноэ Пустулы на коже	Рентгенография грудной клетки может показать многодолевые инфильтраты, излияния или кавитацию Заметно повышенный уровень протеиназы 927 C-реактивная креатиназа 927 С-реактивная сыворотка Грамм-пленка мокроты выявляет множественные грамположительные кокки Отрицательные антигены пневмококков и легионелл в моче

Вирусные пневмонии

Вирусные инфекции становятся все более частой причиной тяжелой ВП, составляя до 18–30% случаев.В последние годы мы стали свидетелями появления нескольких вирулентных респираторных штаммов, которые могут вызывать тяжелое легочное заболевание, прогрессирующее до полиорганной недостаточности. К ним относятся вирус птичьего гриппа A (H5N1), коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), вирус гриппа A (h2N1) и тяжелый острый респираторный синдром. Вирусные пневмонии часто имеют сезонную предрасположенность и могут предшествовать вирусному продрому, включая лихорадку, миалгию, непродуктивный кашель и головную боль. Беременность, ожирение, хронические заболевания, пожилой возраст и подавление иммунитета являются факторами риска тяжелого заболевания и развития осложнений.

Около 20% пациентов с ВП, у которых доказана бактериальная пневмония, коинфицированы вирусом. Часто неясно, является ли вирусный организм основным возбудителем или предрасполагает пациента к вторичной бактериальной инфекции. ^2,3 Вторичная бактериальная инфекция наблюдалась у 4–24% пациентов, которым требовалась реанимация во время пандемии h2N1 в 2009 году. Наиболее распространенными патогенами были Streptococcus pneumoniae , St. изолированы у этих пациентов в дополнение к вирусу.Считается, что смешанные инфекции вызывают более тяжелую воспалительную реакцию по сравнению с индивидуальным патогеном с различными и частично совпадающими признаками и симптомами. Хотя биомаркеры, такие как С-реактивный белок (СРБ), более значительно повышены при бактериальных заболеваниях, они недостаточно чувствительны или специфичны, чтобы их можно было использовать в качестве единственных диагностических индикаторов, помогающих дифференцировать бактериальные и вирусные пневмонии. Мультиплексная полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет одновременно распознавать несколько вирусов и теперь является золотым стандартом диагностического теста.Регулярное использование этих анализов существенно расширило эпидемиологические знания о респираторных вирусах. ПЦР можно проводить с мазками из носа и горла, а также с аспиратами из носоглотки и трахеи.

Пневмония, связанная со здравоохранением

Инфекции патогенами, обычно связанные с внутрибольничной пневмонией (HAP), являются новой причиной CAP. Пневмония, связанная со здравоохранением (HCAP), при которой пневмония развивается у пациентов, недавно контактировавших с системой здравоохранения (Таблица 3), отличается от CAP не только окружающей средой, в которой развиваются инфекции, но и вовлеченными патогенными микроорганизмами.HCAP часто вызывается MRSA или грамотрицательными патогенами с множественной лекарственной устойчивостью (MDR), такими как Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae . HCAP ассоциируется с повышенной тяжестью пневмонии и повышенной смертностью. Это связано с последствиями инфицирования патогенами МЛУ, а также с возрастом, относительно плохим функциональным статусом и связанными с этим ограничениями лечения тех, кто обычно поражается.

Таблица 3

Факторы риска пневмонии, связанной со здоровьем, и пневмонии с множественной лекарственной устойчивостью

Пневмония, связанная с медицинским обслуживанием
Хронический гемодиализ
Проживание в доме престарелых или учреждении длительного ухода
Контакт с членом семьи с возбудитель МЛУ
Госпитализация более 2 дней в течение предыдущих 90 дней
I.V. антибиотики, химиотерапия или уход за раной в течение предыдущих 30 дней
Иммуносупрессивное заболевание или иммуномодулирующая терапия
Организмы с множественной лекарственной устойчивостью
Предыдущая антибиотикотерапия в течение 3 месяцев
Недавняя госпитализация
Алкоголизм
Иммуносупрессия
Множественные сопутствующие медицинские заболевания (особенно структурное заболевание легких)

2012

Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
		Хронический гемодиализ	9 учреждение по уходу
Контакт с членом семьи с возбудителем МЛУ
Госпитализация более 2 дней в течение предыдущих 90 дней
I.V. антибиотики, химиотерапия или уход за раной в течение предыдущих 30 дней
Иммуносупрессивное заболевание или иммуномодулирующая терапия
Организмы с множественной лекарственной устойчивостью
Предыдущая антибиотикотерапия в течение 3 месяцев
Недавняя госпитализация
Алкоголизм
Иммуносупрессия
Множественные сопутствующие заболевания (особенно структурное заболевание легких)

Таблица 3

Факторы риска пневмонии, связанной со здравоохранением, и пневмонии, связанной с МЛУ

Хронический гемодиализ
Проживание в доме престарелых или учреждении расширенного ухода
Контакт с членом семьи с возбудителем МЛУ
Госпитализация более 2 дней в течение предыдущих 90 дней
I.V. антибиотики, химиотерапия или уход за раной в течение предыдущих 30 дней
Иммуносупрессивное заболевание или иммуномодулирующая терапия
Организмы с множественной лекарственной устойчивостью
Предыдущая антибиотикотерапия в течение 3 месяцев
Недавняя госпитализация
Алкоголизм
Иммуносупрессия
Множественные сопутствующие медицинские заболевания (особенно структурное заболевание легких)

2012

Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
		Хронический гемодиализ	9 учреждение по уходу
Контакт с членом семьи с возбудителем МЛУ
Госпитализация более 2 дней в течение предыдущих 90 дней
I.V. антибиотики, химиотерапия или уход за раной в течение предыдущих 30 дней
Иммунодепрессивное заболевание или иммуномодулирующая терапия
Организмы с множественной лекарственной устойчивостью
Предыдущая антибиотикотерапия в течение 3 месяцев
Недавняя госпитализация
Алкоголизм
Иммуносупрессия
Множественные сопутствующие заболевания (особенно структурное заболевание легких)

Исследования

Общие исследования выполняются для диагностики, выявления возбудителя, оценки степени тяжести, выявления осложнений и отслеживания реакции на лечение.При обследовании следует руководствоваться тяжестью пневмонии, предшествующей антибактериальной терапией, сопутствующими заболеваниями и эпидемиологическими факторами.

Радиология

Рентгенография грудной клетки (CXR) – это метод визуализации первой линии при тяжелой ВП. Бактериальные и вирусные патогены могут вызывать широкий спектр изменений рентгенографии. Многодолевое уплотнение часто наблюдается при пневмонии с участием Legionella, Streptococci, и Staphylococci spp. Staphylococcus пневмония может проявляться кавитацией и пневмотораксом, тогда как CA-MRSA может ассоциироваться с быстро увеличивающимся выпотом. Ультразвук грудной клетки полезен для подтверждения наличия выпота или эмпиемы, а также может помочь в выявлении пневмоторакса или перегрузки жидкостью. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки должна рассматриваться при тяжелой инфекции или если состояние пациента не улучшается.

Микробиология

По крайней мере, в 30% случаев возбудитель, вызывающий заболевание, не выделяется.Обычные микробиологические исследования при тяжелой ВП должны включать микроскопию и количественный посев образцов мокроты, посев крови, ПЦР или прямую иммунофлюоресценцию образцов дыхательных путей, анализ мочи , Legionella и тесты на пневмококковый антиген. Пневмококковый антиген в сыворотке крови также может быть обнаружен с чувствительностью 70–80%. Тесты на антигены в моче более чувствительны, чем посев крови, и останутся положительными даже после того, как пациент прошел соответствующую антибактериальную терапию.Однако следует отметить, что анализ мочи на антиген Legionella выявляет только серогруппу 1, которая отвечает за 80–95% ВП, вызванных видов Legionella , и поэтому может предоставить ложно обнадеживающую информацию . Как правило, тесты на антиген в моче наиболее полезны для «выявления», а не «исключения» заболевания, поскольку отрицательный результат теста на конкретный патоген может иметь чувствительность только 40–86% на ранней стадии инфекции и, следовательно, ложный. -отрицательные результаты не редкость.Если у пациента Legionella антиген-положительный результат в моче, необходимо провести анализ мокроты, чтобы виды Legionella могли пройти эпидемиологическое сопоставление. Бронхоскопия, бронхоальеволярный лаваж, чистка защищенных образцов и торакоцентез могут помочь в выявлении возбудителя, если диагноз не установлен или лечение не дает результатов.

Тест на ВИЧ следует рассматривать у всех пациентов, положительных на Streptococcus pneumoniae , при тяжелом течении болезни и при наличии атипичных признаков.Серологические анализы могут помочь в диагностике менее распространенных патогенов, таких как C. burnetii , и когда ПЦР недоступна. β-d-глюкан является частью клеточной стенки грибов, включая Aspergillus , и доступен анализ в качестве средства диагностики инвазивной грибковой инфекции. Измерение прокальцитонина (ПКТ) может помочь дифференцировать инфекционные и неинфекционные причины дыхательной недостаточности, но не должно использоваться изолированно. ПКТ также можно использовать для контроля эффективности лечения антибиотиками.

Стратификация рисков

Своевременное выявление пациентов с тяжелым заболеванием из группы высокого риска имеет важное значение для обеспечения своевременного начала соответствующего лечения антибиотиками и продолжения физиологической поддержки в соответствующих условиях. Традиционно врачи использовали клиническую оценку для определения степени тяжести. Были разработаны инструменты структурированной оценки степени тяжести, чтобы помочь в принятии решений относительно госпитализации в реанимацию. Их следует использовать в сочетании с клиническими данными, исследованиями, проводимыми рядом с пациентом, и биомаркерами для оценки степени тяжести.Инструменты стратификации риска, которые используются регулярно, включают Индекс тяжести пневмонии (PSI), оценку CURB-65 Британского торакального общества (BTS) (Таблица 4) и Шкалу тяжелой внебольничной пневмонии (Таблица 5), совместно разработанные Американским торакальным обществом и Американское общество инфекционных болезней (ATS / IDSA). ² И PSI, и CURB-65 прошли более тщательную валидацию для распознавания пациентов с низким риском и не так хороши для прогнозирования потребности в поддержке интенсивной терапии. Были разработаны другие шкалы стратификации риска, в том числе SMART-COP (таблица 6), которая была создана, чтобы помочь идентифицировать пациентов, которым может потребоваться инвазивная респираторная или вазопрессорная поддержка. ⁴ И ATS / IDSA, и SMART-COP хорошо работают в качестве инструментов стратификации риска при выявлении пациентов, которым требуется госпитализация в ОИТ, но для обоих требуется дальнейшая валидация.

Прогностические признаки

Путаница – сокращенно оценка психического теста ≤8, или новая дезориентация человека, места или времени

Мочевина крови> 7 ммоль литров -1

Частота дыхания 30 уд / мин

Артериальное давление – диастолическое ≤60 мм рт. Ст. Или систолическое <90 мм рт. : Низкий риск (риск смертности <3%)

2: средний риск (риск смертности 3-15%)

3-5: высокий риск (риск смерти> 15%)

Прогностические характеристики

Путаница – сокращенно оценка психического теста ≤8, или новая дезориентация при личном, месте или во времени

Мочевина крови> 7 ммоль литр −1

Частота дыхания ≥30 ударов в минуту

Артериальное давление – диастолическое ≤60 мм рт. Ст. Или систолическое <90 мм рт.

0–1: Низкий риск (риск смертности <3%)

2: Промежуточный риск (риск смертности 3–15%)

3–5: Высокий риск (риск смерти> 15%)

частота ≥30 уд / мин

Прогностические признаки
Путаница – сокращенно оценка психического теста ≤8 или новая дезориентация человека, места или времени
Мочевина крови> 7 ммоль л -1
Артериальное давление – диастолическое ≤60 мм рт. ст. или систолическое <90 мм рт. 1 балл)
0–1: Низкий риск (риск смертности <3%)
2: Средний риск (риск смертности 3–15%)
3–5: Высокий риск (> 15% риск смертности)

Прогностические признаки

Путаница – сокращенный балл психического теста ≤8 или новая дезориентация человека, места или времени

Мочевина крови> 7 ммоль литр -1

Частота дыхания ≥30 ударов в минуту

Артериальное давление – диастолическое ≤60 мм рт.ст. или систолическое <90 мм рт.ст.

Возраст ≥65 лет

Стратификация риска (каждый прогностический признак дает 1 балл)

0–1: низкий риск (риск смертности <3%)

2: средний риск (риск смертности 3-15%)

3–5: высокий риск (риск смерти> 15%)

Таблица 5 Оценка тяжелой ВП по шкале ATS / IDSA

.Необходимость в НИВЛ может заменить частоту дыхания ≥30 уд / мин или соотношение PaO2 / FIO2 ≤250. Наличие одного основного или трех или более из девяти второстепенных критериев должно служить основанием для рассмотрения при поступлении в реанимацию

Второстепенные критерии

Частота дыхания ≥30 уд / мин

Отношение PaO2 / FIO2 ≤250

Многодолевые инфильтраты

Путаница / дезориентация

Мочевина ≥7.14 ммоль литр -1 (≥20 мг дл -1 )

Лейкопения (количество лейкоцитов <4 × 10 9 клеток литр -1 )

Тромбоцитопения (количество <100 × 10 9 тромбоцитов литр −1 )

Гипотермия (внутренняя температура <36 ° C)

Гипотония (SAP <90 мм рт. Инвазивная ИВЛ

Септический шок с необходимостью применения вазопрессоров

Незначительные критерии

Частота дыхания ≥30 ударов в минуту

PaO2 / FIO2

Путаница / дезориентация

Мочевина ≥7.14 ммоль литр -1 (≥20 мг дл -1 )

Лейкопения (количество лейкоцитов <4 × 10 9 клеток литр -1 )

Тромбоцитопения (количество <100 × 10 9 тромбоцитов литр −1 )

Гипотермия (внутренняя температура <36 ° C)

Гипотония (SAP <90 мм рт. Инвазивная механическая вентиляция легких

Септический шок с необходимостью применения вазопрессоров

Таблица 5

Оценка тяжелой ВП по ATS / IDSA.Необходимость в НИВЛ может заменить частоту дыхания ≥30 уд / мин или соотношение PaO2 / FIO2 ≤250. Наличие одного основного или трех или более из девяти второстепенных критериев должно служить основанием для рассмотрения при поступлении в реанимацию

Второстепенные критерии

Частота дыхания ≥30 уд / мин

Отношение PaO2 / FIO2 ≤250

Многодолевые инфильтраты

Путаница / дезориентация

Мочевина ≥7.14 ммоль литр -1 (≥20 мг дл -1 )

Лейкопения (количество лейкоцитов <4 × 10 9 клеток литр -1 )

Тромбоцитопения (количество <100 × 10 9 тромбоцитов литр −1 )

Гипотермия (внутренняя температура <36 ° C)

Гипотония (SAP <90 мм рт. Инвазивная ИВЛ

Септический шок с необходимостью применения вазопрессоров

Незначительные критерии

Частота дыхания ≥30 ударов в минуту

PaO2 / FIO2

Путаница / дезориентация

Мочевина ≥7.14 ммоль литр -1 (≥20 мг дл -1 )

Лейкопения (количество лейкоцитов <4 × 10 9 клеток литр -1 )

Тромбоцитопения (количество <100 × 10 9 тромбоцитов литр −1 )

Гипотермия (внутренняя температура <36 ° C)

Гипотония (SAP <90 мм рт. Инвазивная ИВЛ

Септический шок с необходимостью применения вазопрессоров

Таблица 6 Оценка

SMART-COP из 3 или более баллов определяет 92% тех, кому потребуется интенсивная респираторная поддержка

Переменная .	Очков .
Систолическое артериальное давление <90 мм рт.	Частота дыхания	1
50 лет и моложе: ≥25 ударов в минуту
Старше 50 лет: ≥30 ударов в минуту
Тахикардия (≥125 ударов минимум −1 )	1
Новое начало спутанности сознания	1
Уровень кислорода	2
50 лет и младше: PaO2 <70 мм рт. Ст., Насыщение кислородом ≤93% или соотношение PaO2 / FIO2 <333
Старше 50 лет: PaO2 <60 мм рт. Ст., Сатурация кислорода ≤90% или соотношение PaO2 / FIO2 <250
pH артериальной крови <7.35	2

Переменная .	Очков .
Систолическое артериальное давление <90 мм рт.	Частота дыхания	1
50 лет и моложе: ≥25 ударов в минуту
Старше 50 лет: ≥30 ударов в минуту
Тахикардия (≥125 ударов минимум −1 )	1
Новое начало спутанности сознания	1
Уровень кислорода	2
50 лет и младше: PaO2 <70 мм рт. Ст., Насыщение кислородом ≤93% или соотношение PaO2 / FIO2 <333
Старше 50 лет: PaO2 <60 мм рт. Ст., Сатурация кислорода ≤90% или соотношение PaO2 / FIO2 <250
pH артериальной крови <7.35	2

Таблица 6

Оценка SMART-COP из 3 или более баллов определяет 92% тех, кому потребуется интенсивная респираторная поддержка

Переменная .	Очков .
Систолическое артериальное давление <90 мм рт.	Частота дыхания	1
50 лет и моложе: ≥25 ударов в минуту
Старше 50 лет: ≥30 ударов в минуту
Тахикардия (≥125 ударов минимум −1 )	1
Новое начало спутанности сознания	1
Уровень кислорода	2
50 лет и младше: PaO2 <70 мм рт. Ст., Насыщение кислородом ≤93% или соотношение PaO2 / FIO2 <333
Старше 50 лет: PaO2 <60 мм рт. Ст., Сатурация кислорода ≤90% или соотношение PaO2 / FIO2 <250
pH артериальной крови <7.35	2

Переменная .	Очков .
Систолическое артериальное давление <90 мм рт.	Частота дыхания	1
50 лет и моложе: ≥25 ударов в минуту
Старше 50 лет: ≥30 ударов в минуту
Тахикардия (≥125 ударов минимум −1 )	1
Новое начало спутанности сознания	1
Уровень кислорода	2
50 лет и младше: PaO2 <70 мм рт. Ст., Насыщение кислородом ≤93% или соотношение PaO2 / FIO2 <333
Старше 50 лет: PaO2 <60 мм рт. Ст., Сатурация кислорода ≤90% или соотношение PaO2 / FIO2 <250
pH артериальной крови <7.35	2

С целью повышения простоты за счет использования единого инструмента стратификации, NICE рекомендовал использовать CURB-65 в сочетании с клинической оценкой и анализом газов артериальной крови, чтобы определить необходимость госпитализации в реанимацию. . ⁵ Подход, использующий шкалы раннего предупреждения, инструмент стратификации риска и набор реанимационных мероприятий, потенциально может снизить количество госпитализаций в ОИТ и смертность. ^6,7

Менеджмент

Диагностика и агрессивные вмешательства на очень ранней стадии проявления болезни могут предотвратить прогрессирование вовлечения нескольких органов.Было продемонстрировано, что раннее соответствующее парентеральное введение антибиотиков улучшает исходы для пациентов, особенно у пациентов с более высоким риском смерти. ⁸ Большинство пациентов, которые умирают от тяжелой ВП, чаще умирают от осложнений полиорганной недостаточности, чем от одной только первичной дыхательной недостаточности, и часто нуждаются в заместительной почечной терапии, инвазивном мониторинге кровообращения и поддержке. Соблюдение протоколов, таких как протоколы BTS или IDSA / ATS, связано со снижением общей смертности. ^2,9

Респираторный

Пациентам с дыхательной недостаточностью, несмотря на кислородную терапию с высоким потоком, можно лечить с помощью неинвазивной вентиляции (НИВ) или инвазивной вентиляции. ¹⁰ NIV особенно полезен для пациентов с ослабленным иммунитетом, с основным обструктивным заболеванием легких или инфекцией Pneumocystis jiroveci . Более низкое соотношение PaO2 / FIO2 и двусторонние альвеолярные инфильтраты, предполагающие острый респираторный дистресс-синдром (ARDS), являются независимыми предикторами неэффективности НИВЛ, и в таких группах пациентов следует рассмотреть возможность перехода к инвазивной механической вентиляции легких на ранней стадии.Раннее выявление неудачного исследования НИВ важно, поскольку несколько исследований продемонстрировали худшие результаты у пациентов, нуждающихся в интубации, после длительного безуспешного исследования НИВ. Большинству пациентов с тяжелой ВП потребуется интубация и искусственная вентиляция легких, особенно при наличии стойкой гипоксемии, тяжелого ацидоза, подавленного сознания или прогрессирующей гиперкапнии. У этих пациентов должна быть стратегия вентиляции с защитой легких с использованием низких дыхательных объемов (6 мл кг ^-1 прогнозируемая масса тела) и плато с давлением в дыхательных путях <30 см H ₂ O.Хотя высокие уровни ПДКВ могут улучшить оксигенацию, нет разницы в смертности по сравнению с вентиляцией с низким ПДКВ, за исключением ОРДС с соотношением PaO2 / FIO2 <200 мм рт. ¹¹

В случаях рефрактерной гипоксемии или симптоматической гиперкарбии следует применять современные методы респираторной защиты, включая вентиляцию лежа на животе, экстракорпоральное удаление углекислого газа (ECCO ₂ R) и экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ECMO). ¹²

Сердечно-сосудистая система

Гипотонию следует лечить в соответствии с Руководством по выживанию при сепсисе от 2012 г. ¹³ Жидкостная реанимация, вазопрессоры и инотропная поддержка регулируются клинической оценкой в ​​сочетании с динамическим мониторингом потока, включая устройства для анализа контура пульса (LiDCO ™, PiCCO ™, Vigileo ™), чреспищеводный допплер и трансторакальная эхокардиография.

Поддерживающая терапия

Стандартный уход для всех пациентов должен включать соблюдение режима вентиляции легких и связок с катетер-связанными инфекциями кровотока, нутритивную поддержку, тромбоз глубоких вен, а также профилактику язвы желудка и физиотерапию грудной клетки.Стероиды обычно не рекомендуются в качестве дополнительной терапии при гипоксемической дыхательной недостаточности, за исключением пневмонии P. jiroveci . В настоящее время недостаточно доказательств, подтверждающих использование G-CSF или статинов.

Противомикробные препараты

Антибактериальную терапию обычно начинают на эмпирической основе в зависимости от тяжести заболевания (часто руководствуясь оценкой тяжести, такой как CURB-65), рекомендациями BTS (рис. 1) и NICE, факторами риска пациента и местной эпидемиологией резистентных организмов. ^5,9 Первоначальное лечение представляет собой широкий спектр, направленный на покрытие S. pneumoniae , St. aureus , Legionella и грамотрицательных бактерий. Следует рассмотреть возможность охвата атипичных бактерий и возбудителей МЛУ, если присутствуют факторы риска для этих патогенов (таблица 2). Атипичные патогены и возбудители МЛУ чаще встречаются у пациентов, нуждающихся в лечении в отделении интенсивной терапии. Пациенты с тяжелой формой ВП, получавшие комбинированную антибактериальную терапию, включая макролиды, имеют более высокую выживаемость по сравнению с монотерапией.Следует избегать эмпирической монотерапии макролидами из-за появляющейся пневмококковой резистентности. После выявления патогена охват антибиотиками следует сузить, если нет опасений по поводу инфекции, вызываемой двойным патогеном. Этот подход связан с меньшим количеством осложнений, сниженным риском заражения Clostridium difficile и сводит к минимуму развитие устойчивости к антибиотикам. При тяжелом заболевании, септическом шоке или у пациента, не отвечающего на лечение, непрерывные инфузии зависимых от времени антибиотиков, таких как β-лактамы и карбапенемы, могут улучшить исход.Однако существует повышенный риск как линейных инфекций, так и тромбофлебита, которые чаще встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом. ¹⁴

Рис. 1

Антимикробные рекомендации, измененные на основании Руководства BTS 2009. ⁹ * Связаны с внутрибольничными инфекциями, такими как Clostridium difficile; ^≠ потенциальный малый риск сердечных электрофизиологических аномалий при применении комбинаций хинолонов и макролидов.

Рис. 1

Антимикробные рекомендации, измененные на основании Руководства BTS 2009. ⁹ * Связаны с внутрибольничными инфекциями, такими как Clostridium difficile; ^≠ потенциальный малый риск сердечных электрофизиологических аномалий при применении комбинаций хинолонов и макролидов.

У пациентов, поступивших в ОИТ, идеальная продолжительность антибактериальной терапии остается неопределенной. В руководствах BTS и NICE изначально рекомендуется 7–10-дневное лечение антибиотиками.Если подозревается или подтверждается инфекция St. aureus или грамотрицательной палочкой, антибактериальную терапию следует продолжать в течение 14–21 дней. ⁹ Кавитирующие пневмонии и абсцессы легких обычно лечат в течение нескольких недель. Краткосрочная антимикробная терапия может повысить эффективность и свести к минимуму появление резистентных организмов. Использование биомаркеров, таких как высокочувствительный ПКТ или СРБ, может помочь сократить продолжительность лечения антибиотиками без увеличения смертности или неэффективности лечения.

Лечение большинства вирусных пневмоний в первую очередь является поддерживающим, за исключением пациентов с тяжелым гриппом и пациентов с высоким риском осложнений. В зависимости от текущих местных показателей заболеваемости гриппом антивирусную терапию можно начинать эмпирически, пока ожидаются результаты вирусной ПЦР. Лечение осельтамивиром или занамивиром рекомендуется при инфекции гриппа A, и если его начать в течение 48 часов с момента появления симптомов, это может уменьшить продолжительность симптомов, тяжесть заболевания и риск осложнений. Аэрозольный рибавирин может быть полезным при лечении респираторно-синцитиального вируса, метапневмовируса человека и инфекций парагриппа у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Осложнения

Пациенты с тяжелой формой ВП часто длительно попадают в реанимацию и подвергаются риску развития тяжелого септического шока, почечной и печеночной недостаточности, коагулопатии и проблем центральной нервной системы, включая сосудистые нарушения, энцефалопатию, менингит и судороги. Легочные осложнения встречаются часто и зависят от возбудителя инфекции.

• Парапневмонические выпоты и эмпиемы наблюдаются почти у 60% пациентов с тяжелой пневмонией.Хотя многие плевральные выпоты разрешаются с помощью соответствующей противомикробной терапии, при наличии выпота следует выполнять аспирацию жидкости под контролем УЗИ и анализ. Диагностическая аспирация с выделением гноя, плевральной жидкости с pH <7,2 или положительного окрашивания по Граму или посева - все это показания для торакостомии через зонд и дренирования выпота. Торакоскопическая декортикация и дренирование следует рассматривать при наличии организованной эмпиемы или неэффективности лечения.

• ARDS. Лечение в первую очередь поддерживающее с использованием стратегии вентиляции легких с защитой легких. Вентиляция в положении лежа может использоваться при тяжелом ОРДС с соотношением PaO2 / FIO2 <150 мм рт. Ст. И FIO2 не менее 0,6. ¹² Раннее применение нервно-мышечных блокаторов у пациентов с тяжелым ОРДС улучшает 90-дневную выживаемость и количество дней без ИВЛ. ¹⁵

• Кавитация легких и образование абсцесса связаны с инфекцией от St. aureus, грамотрицательных бацилл, Aspergillus , Mycobacterium и Nocardia видов . Неспособность отреагировать на терапию антибиотиками может повысить вероятность неинфекционной основной причины, такой как васкулит, бронхиальная непроходимость или инфекция, вызванная устойчивыми бактериями, микобактериями или грибами.

• Бактериальные и гриппозные пневмонии связаны с сердечными осложнениями, включая инфаркт миокарда, аритмии и декомпенсированную сердечную недостаточность. Считается, что легочное воспаление запускает высвобождение цитокинов, которые регулируют воспаление атеросклеротических бляшек, снижая стабильность бляшек и увеличивая риск разрыва.Сердечные события связаны со значительным увеличением смертности.

Отсутствие реакции на лечение

Пациентов, у которых не наблюдается улучшения в течение 72 часов после начала приема антибиотиков и поддерживающей терапии, следует считать не отвечающих на лечение. Если пациенту требуется госпитализация в реанимацию, риск неэффективности лечения может достигать 40%, а смертность возрастает в несколько раз. Независимые факторы риска отсутствия реакции включают многодолевую инфекцию, наличие кавитации или плеврального выпота, заболевания печени и лейкопению.Эффективность эмпирических противомикробных препаратов может быть снижена из-за появления резистентных патогенов, таких как CA-MRSA, организмов, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра, и Enterobacteriaceae, продуцирующих карбапенемазу. Отсутствие ответа на лечение должно привести к переоценке первоначальных микробиологических результатов, дополнительному диагностическому тестированию и либо к эскалации, либо к изменению антибиотикотерапии. Альтернативные диагнозы, такие как эозинофильная или организующаяся пневмония, также необходимо учитывать у пациентов, которые медленно или не реагируют на обычное лечение.Следует изучить возможность недиагностированной иммуносупрессии и изучить дальнейший анамнез.

Сводка

Несмотря на успехи в поддерживающей терапии, тяжелая ВП остается частой причиной госпитализации в реанимацию, которая связана с высокой смертностью. Streptococcus pneumoniae остается наиболее частым возбудителем. Однако заболевание, вызванное грамотрицательными микроорганизмами, чаще встречается у пациентов, нуждающихся в госпитализации в реанимации, и у них все чаще встречается МЛУ, несмотря на профилактику антибиотиков и усиление эпиднадзора.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, в какой степени вирусы вовлечены в патогенез тяжелой ВП. Вирусные и бактериальные инфекции могут сосуществовать, но неясно, в какой степени эти организмы вызывают заболевание или предрасполагают пациента к вторичной инфекции. Дальнейшие разработки в этой области, вероятно, будут сосредоточены на диагностике и способности идентифицировать возбудитель болезни в более короткие сроки.

Декларация интересов

Не объявлено.

MCQ

Связанные MCQ (для поддержки деятельности CME / CPD) могут быть доступны на https://access.oxfordjournals.org для подписчиков BJA Education .

Список литературы

1

Walden

AP

,

Clarke

GM

,

McKechnie

S

et al. .

Пациенты с внебольничной пневмонией, поступившие в Европейские отделения интенсивной терапии: эпидемиологическое исследование когорты GenOSept

.

Crit Care

2014

;

18

:

R58

2

Mandell

LA

,

Wunderink

RG

,

Anzueto

A

et al. .

Общество по инфекционным болезням Америки / Американское торакальное общество согласованное руководство по ведению внебольничной пневмонии

.

Clin Infect Dis

2007

;

44

(Дополнение 2)

:

S27

3

Arnold

FW

,

Summersgill

JT

,

Lajoie

AS

et al..

Мировая перспектива атипичных патогенов внебольничной пневмонии

.

Am J Crit Care Med

2007

;

175

:

1086

–

93

4

Charles

PG

,

Wolfe

R

,

Whitby

M

et al. .

SMART-COP: инструмент для прогнозирования потребности в интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержке при внебольничной пневмонии

.

Clin Infect Dis

2008

;

47

:

375

–

84

5

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации

.

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых

. 6

Espana

PP

,

Capelastegui

A

,

Gorordo

I

et al. .

Разработка и проверка правила клинического прогнозирования тяжелой внебольничной пневмонии

.

Am J Respir Crit Care Med

2006

;

174

:

1249

–

56

7

Barochia

AV

,

Cui

X

,

Vitberg

D

и др. .

Комплексная помощь при септическом шоке: анализ клинических исследований

.

Crit Care Med

2010

;

38

:

668

–

78

8

Frei

CR

,

Attridge

RT

,

Mortensen

EM

et al..

Использование антибиотиков в соответствии с рекомендациями и выживаемость среди пациентов с внебольничной пневмонией, поступивших в отделение интенсивной терапии

.

Clin Ther

2010

;

32

:

293

–

9

9

Lim

WS

,

Baudouin

SV

,

George

RC

et al. .

Руководство по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г.

.

Грудь

2009

;

64

(Дополнение III)

:

iii1

–

iii55

10

Carrillo

A

,

Gonzalez-Diaz

G

,

Ferrer

M

.

Неинвазивная вентиляция при внебольничной пневмонии и тяжелой острой дыхательной недостаточности

.

Intensive Care Med

2012

;

38

:

458

–

66

11

Briel

M

,

Meade

M

,

Mercat

A

и др..

Более высокое и низкое положительное давление в конце выдоха у пациентов с острым повреждением легких и острым респираторным дистресс-синдромом

.

J Am Med Assoc

2010

;

303

:

865

–

73

12

Guerin

C

,

Reignier

J

,

Richard

JC

et al. .

Позиционирование на животе при тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме

.

N Engl J Med

2013

;

368

:

2159

–

68

13

Dellinger

RP

,

Levy

MM

,

Rhodes

A

и др..

Кампания по выживанию после сепсиса: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г.

.

Crit Care Med

2013

;

2013

:

580

–

637

14

Kasiakou

SK

,

Sermaides

GJ

,

Michalopoulos

A

,

Soteriades36, Falcon

Непрерывное и прерывистое внутривенное введение антибиотиков: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

.

Lancet Infect Dis

2005

;

5

:

581

–

9

15

Папазян

L

,

Forel

JM

,

Gacouin

A

et al. .

Исследователи исследования ACURASYS

.

Нервно-мышечные блокаторы при раннем остром респираторном дистресс-синдроме

.

N Engl J Med

2010

;

363

:

1107

–

16

© Автор 2015.Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Внебольничная пневмония у детей: проблемы микробиологической диагностики

РЕЗЮМЕ

Внебольничная пневмония (ВП) является ведущей причиной смертности детей в возрасте до 5 лет во всем мире. Чтобы улучшить ведение ВП, мы должны отличать ВП от других распространенных педиатрических состояний и разработать более совершенные методы диагностики для обнаружения возбудителя, чтобы наилучшим образом направить соответствующие ресурсы как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах.Здесь мы рассмотрим доступные методы диагностики для выявления вирусов и бактерий в верхних и нижних дыхательных путях у детей, с обсуждением их полезности и ограничений при диагностике ВП у детей.

ВВЕДЕНИЕ

Внебольничная пневмония (ВП) остается важной причиной заболеваемости и смертности как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах. Из всех детей, умерших до достижения пятилетнего возраста в 2013 году, пневмония была самым серьезным заболеванием, на которое приходилось 14 детей.9% ( n =0) случаев (1). Однако, несмотря на то, что пневмония, диарея и корь входят в тройку наиболее распространенных инфекционных причин смерти во всем мире, в период с 2000 по 2013 год они показали наибольшее сокращение, что позволяет предположить, что предпринимаются попытки предотвращения, распознавания и лечения этих состояний. Улучшение доступа к медико-санитарной помощи, программам вакцинации, условиям жизни и питанию является ключом к дальнейшему снижению смертности от ВП, и невыполнение этого может непропорционально сильно повлиять на детей в развивающихся странах и напрямую повлиять на заболеваемость ВП.

Традиционно практикующие врачи, сформулировавшие дифференциальный диагноз по совокупности клинических признаков и симптомов, будут использовать диагностические тесты для определения этиологии болезни. Однако диагностическая проблема детской ВП заключается в широком спектре имеющихся признаков и отсутствии общепринятого диагностического теста, являющегося золотым стандартом. Кроме того, разнообразный возрастной диапазон в педиатрической практике усугубляет эту проблему различиями в иммунном развитии и вакцинационном статусе, а также необходимость опекать лиц, осуществляющих уход, для получения подробных историй болезни пациентов.Кроме того, многие диагностические методы изначально апробированы на взрослой популяции, что может затруднить интерпретацию результатов в педиатрической практике.

Определение CAP варьируется в разных источниках; на патологическом уровне пневмония считается инфекцией паренхимы легких, то есть инфекцией нижних дыхательных путей (НДП) микроорганизмами (2). Клинически ВП определяется как «наличие признаков и симптомов пневмонии у ранее здорового ребенка из-за инфекции, полученной вне больницы» Британским торакальным обществом (BTS) и Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA). признавая, что в условиях ограниченных ресурсов рентген грудной клетки (CXR) не всегда доступен для диагностики (3, 4).

КЛИНИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВП

Дети могут иметь ВП на разных стадиях болезни и с клиническими признаками, которые трудно отличить от других распространенных педиатрических диагнозов. Симптомы ВП, включая лихорадку, кашель, одышку, хрип, боль в груди или животе, вялость, рвоту и головную боль, также могут быть индикаторами сепсиса, врожденного порока сердца, глубокой анемии, малярии или острой астмы (3). типичные результаты обследования: тахипноэ, тахикардия, гипоксия, респираторный дистресс (хрюканье, расширение носа, рецессия и брюшное дыхание), а также хрипы или хрипы при аускультации.Степень, в которой эти признаки присутствуют при ВП, сильно варьируется, что усложняет диагностику (Таблица 1).

ТАБЛИЦА 1

Клинические признаки внебольничной пневмонии ^a

Исторически руководство Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по распознаванию пневмонии основывалось на тахипноэ как на индикаторе ВП, требующем лечения пероральными антибиотиками, с приоритетом чувствительности перед специфичностью к ней. избегать пропуска случаев заболевания в условиях, когда поздняя диагностика может привести к увеличению смертности.Такой подход может привести к гипердиагностике, как продемонстрировало обсервационное исследование, проведенное в четырех индийских больницах. При последующем наблюдении за 516 детьми с диагнозом пневмония, установленными ВОЗ при поступлении, которые были повторно оценены педиатрами через 4 дня, было обнаружено, что только 35,9% имеют пневмонию, а у остальных детей была изменена категория с хрипом (42,8%), смешанным заболеванием (18,6%) и недыхательные заболевания (2,7%) (5). Соответственно, этот подход не делает различий между легочными патологиями и может привести к чрезмерному использованию антибиотиков.Действительно, исследование использования руководств ВОЗ в странах с низким уровнем дохода выявило гипердиагностику пневмонии в случаях хрипов с последующим заниженным диагнозом астмы, что привело к значительной респираторной заболеваемости и, возможно, даже к смертности (6).

Однако преимущество обновленных рекомендаций ВОЗ по ВП заключается в использовании простых клинических признаков для определения оптимальной антибактериальной терапии. Например, детей в возрасте от 2 до 59 месяцев с кашлем и / или затрудненным дыханием можно лечить пероральным амоксициллином при отсутствии признаков красного флага, которые включают неспособность пить, постоянную рвоту, судороги, летаргию, снижение сознания, стридор или тяжелую форму. недоедание (7).Промышленно развитые страны обычно имеют больший доступ к рентгенограмме в качестве диагностического средства у детей, поступающих в больницу, с консолидацией, инфильтратами и воздушными бронхограммами, видимыми в виде долей или диффузии. Ценность рентгенографии грудной клетки очевидна в том, что она исключает такие осложнения, как плевральный выпот, некротизирующая пневмония или другие диагнозы, включая сердечную недостаточность с отеком легких. Однако важно отметить, что клинические признаки и рентгенография грудной клетки часто плохо согласовываются у амбулаторных пациентов, и, таким образом, рекомендации BTS не рекомендуют рутинную рентгенографию у пациентов с подозрением на ВП у детей, находящихся на лечении в сообществе (3).Тем не менее, были предприняты попытки сопоставить клинические данные с радиологическими данными о пневмонии для разработки улучшенных клинических инструментов для использования в условиях ограниченных ресурсов. Исследования в Великобритании и США показывают, что тахипноэ имеет наибольшую корреляцию и что дополнительные симптомы, такие как одышка / гипоксия или лихорадка / гипоксия, могут повышать чувствительность (8, 9). Метаанализ 18 исследований из стран с низким, средним и высоким уровнем доходов показал, что лучший прогноз радиологической пневмонии достигается с использованием комбинации следующих клинических признаков: тахипноэ> 50 в минуту в любом возрасте, хрюканье, втягивание грудной клетки и расширение носа (10).Мы уже подчеркнули проблему определения эталонного стандарта для клинической диагностики ВП, и, соответственно, исследования в этом метаанализе демонстрируют значительную неоднородность, что ограничивает интерпретацию результатов.

УСТАНОВЛЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ CAP

CAP может быть вызвано вирусами, бактериями или и тем, и другим. Эти возбудители неотличимы только по клиническим признакам; Диагностическая сложность в первую очередь связана с невозможностью изолировать возбудитель из нижних дыхательных путей, поскольку у немногих детей младшего возраста имеется продуктивная мокрота или положительные посевы крови (3).Дети старшего возраста и взрослые могут собирать мокроту для исследования под микроскопом и посевом. Это намного сложнее у детей младшего возраста, у которых обычно не откашливают. В таблице 2 представлен спектр вирусных и бактериальных патогенов, выделенных из случаев ВП у детей в шести исследованиях по всему миру; Описание исследований представлено в Таблице 3 (11–16). Интересно, что исследования, проведенные в Гамбии, Индии и Соединенном Королевстве, показали более высокую долю изолированного Streptococcus pneumoniae, что предполагает потенциально регионально-специфичную этиологию ВП у детей.

ТАБЛИЦА 2

Распределение патогенов, выявленных у детей с ВП в разных регионах мира ^a

ТАБЛИЦА 3

Исследования по выявлению патогенов у детей с ВП в различных регионах мира ^a

ВИРУСНАЯ ДИАГНОСТИКА

36 МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ За последние два десятилетия вирусологическая диагностика произвела революцию с введением обнаружения на основе нуклеиновых кислот. Большинство инфекций дыхательных путей у детей имеют вирусное происхождение, и в рекомендациях BTS и IDSA по лечению ВП у детей рекомендуется тестирование на вирус носоглоточного секрета и / или мазков из носа с помощью ПЦР или иммунофлуоресценции (3, 4).Было продемонстрировано, что ПЦР обладает большей чувствительностью, чем выделение вируса в культуре клеток, культуре флаконов из скорлупы и иммунофлуоресцентном тестировании, и в настоящее время является основой обнаружения респираторных вирусов в промышленно развитых странах (17). Хотя быстрое тестирование антигена (RADT) для респираторно-синцитиального вируса (RSV) и вируса гриппа все еще широко используется из-за его низкой стоимости и быстрых результатов, этот метод имеет относительно низкую чувствительность по сравнению с методами обнаружения на основе нуклеиновых кислот ( 18).

Таким образом, широко используется мультиплексная ПЦР, позволяющая выявлять множество патогенов одновременно без дополнительного времени или отбора проб (17, 19). Результаты мультиплексных ПЦР-анализов получаются быстро и обычно доступны в течение 1-6 часов, и по мере роста доступности этой технологии конкуренция снижает цены, делая технологию более доступной, что важно для реализации в условиях развивающегося мира (19). . Действительно, некоторые лаборатории разрабатывают индивидуальные комплекты с характеристиками, сопоставимыми с характеристиками коммерческих комплектов, при значительно меньшей стоимости (20).Однако стоит отметить, что, несмотря на это, мультиплексная ПЦР является дорогостоящей технологией, и хотя в публикациях часто упоминается использование более 20 мишеней, выбор мультиплексных наборов основывается на ряде факторов, включая местный опыт, структуры финансирования и т. Д. и панель обнаруженных патогенов, недостаток которой заключается в том, что практика в разных больничных центрах может отличаться (21).

После внедрения технологии мультиплексной ПЦР в рутинную диагностику ВП у детей, присутствие нескольких вирусных агентов становится более частым, с частотой от 30 до 40% и до четырех различных вирусов, присутствующих у отдельных детей (17).Значение этого остается неясным. Для конкретных вирусных патогенов, таких как инфекция RSV, понятно, что коинфекция с другими вирусами дыхательных путей может ухудшить тяжесть заболевания. Однако существуют противоречивые данные о влиянии других вирусных коинфекций на тяжесть инфекций дыхательных путей. Кроме того, стоит отметить, что среди проверенных здоровых людей ПЦР также может быть положительной на один или несколько вирусов. Эти результаты могут быть объяснены большим количеством инфекций, возникающих у детей в быстрой последовательности с перекрывающимся выделением вирусов.Тем не менее, это также подчеркивает потенциальную ловушку ПЦР для диагностики этиологических патогенов, поскольку остается проблема установить, вызывает ли обнаруженный вирус или ассоциируется с ВП или действительно просто представляет собой носительство / колонизацию (19). Примером этого является недавно идентифицированный бокавирус человека (hBoV), который был обнаружен у детей с заболеваниями нижних дыхательных путей (зарегистрированные показатели колеблются от 1,5% до 13%). При уровне коинфекции до 83% неясно, действительно ли hBoV является этиологическим агентом, обостряющим фактором или случайно обнаруженным свидетелем (22).Примечательно, что для ряда вирусов обнаружение у бессимптомных детей происходит очень редко (грипп, 0%; RSV, 1,9%; и метапневмовирус человека [hMPV], 1,5%), и поэтому вполне вероятно, что наличие одного из этих вирусов наличие вирусов у индивидуума с симптомами, что указывает на их этиологическую роль (23). Использование количества копий / порога цикла ( C _T ) в количественной ПЦР в реальном времени (qRT-PCR) в качестве полуколичественной оценки значения вирусной нагрузки было исследовано для оценки клинической значимости обнаруженного вируса.При риновирусных инфекциях в детстве более высокая вирусная нагрузка (более низкое значение C _T ) в образцах мазков из носа была связана с повышенной вероятностью инфекции LRT (24). Однако есть несколько факторов, которые могут влиять на значения C _T , включая вариации в периоде выделения вируса и различия в методах отбора проб и лабораторных методах, и, таким образом, полная роль этого метода в повседневной клинической практике неясна. время написания.

Определение вирусной этиологии все еще более проблематично в странах, где нет средств стандартной молекулярной диагностики. Иммунофлуоресценция, серология и вирусные культуры использовались ранее; однако они могут недооценивать бремя вирусной ВП. В исследовании в Кении использовались методы ПЦР для образцов промывания носа и были выявлены вирусы у 425 из 759 детей с клинически очень тяжелой / тяжелой пневмонией (таблицы 2 и 3) (13). Исследования у детей продемонстрировали высокую специфичность и отрицательную прогностическую ценность для выявления парагриппа и аденовируса в образцах носоглоточного аспирата, но сохраняется несоответствие между образцами бронхоальвеолярного лаважа и образцами носоглоточного аспирата при обнаружении бактериальных инфекций (25).Тем не менее, количество парных выборок, включенных в эти исследования, относительно невелико, что делает неясным истинное согласие, и необходима дальнейшая работа по изучению последствий для клинического ведения.

Ввиду ограниченной доступности противовирусной терапии респираторных заболеваний, специфическая идентификация вируса может считаться ненужной, поскольку в большинстве случаев достаточно только поддерживающей терапии. Однако клинические преимущества быстрой и специфической микробной идентификации ВП включают оптимизацию использования антибиотиков и снижение нозокомиальной передачи за счет эффективного группирования пациентов (26).Кокрановский обзор быстрой вирусной ПЦР-диагностики не продемонстрировал снижение использования антибиотиков в отделениях неотложной помощи; однако более недавнее крупное одноцентровое исследование в Нью-Йорке продемонстрировало, что внедрение мультиплексной ПЦР привело к меньшему использованию антибиотиков и уменьшению объема рентгенографии грудной клетки (27, 28). Результаты, полученные в этой специализированной педиатрической больнице, не могут быть обобщены на все педиатрические учреждения, но они подчеркивают многообещающие преимущества нового вирусного диагностического тестирования и, безусловно, клиническое влияние мультиплексной ПЦР требует дальнейшей оценки.Кроме того, по мере того, как новые специфические противовирусные методы лечения, такие как новые методы лечения RSV, проходят клинические испытания, точный диагноз вирусной этиологии становится все более важным для детей, которые серьезно заболели или имеют ослабленный иммунитет (29).

МЕТОДЫ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Хорошо известно, что бактериальная инфекция обычно следует за вирусной инфекцией; хотя патогенез полностью не выяснен, считается, что он связан с воспалением, возникающим вторично по отношению к вирусной инфекции (4).Наиболее распространенные патогены включают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (включая нетипируемые штаммы) и Staphylococcus aureus. Атипичные причины включают Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumophila. Для точной идентификации патогенов оптимальным будет принцип получения пробы непосредственно из легких, не загрязненных флорой хозяина. Такой образец дает аспирация легких; он инвазивен и выполняется редко, но исторически внес значительный вклад в понимание бактериальных причин ВП.Использование молекулярной диагностики, а также бактериального посева может повысить диагностические преимущества аспирации легких. В исследовании 55 гамбийских детей с клинически или радиологически подтвержденной ВП образцы легочной аспирации были протестированы с использованием культуральных и молекулярных методов (одиночная / мультиплексная ПЦР и мультилокусное типирование последовательностей). Благодаря дополнительному применению молекулярной методологии к посеву 53 образцов легочного аспирата и плевральной жидкости идентификация микроорганизма повысилась, и в образцах было обнаружено 91% S.pneumoniae, 23% H. influenzae и 6% S. aureus. Интересно, что выявление только вирусов в этих образцах LRT было чрезвычайно низким, на уровне 2%, по сравнению с показателями идентификации в предыдущих исследованиях с использованием образцов носоглотки. Бактериальная и вирусная кодекция была отмечена в 19% образцов, в то время как бактериально-бактериальная кодетекция была более вероятной – 40%, с S. pneumoniae и H. influenzae – 21% (14). Интерпретация наличия этих потенциально патогенных организмов в легких детей с радиологической ВП остается сложной задачей, поскольку одно только обнаружение патогенов не может подтвердить причинную связь.В этом отношении мы можем достичь большего понимания и интерпретации исследований образцов легочного аспирата с растущим пониманием микробиома легких.

Регулярные микробиологические исследования бактериальных причин ВП включают посев крови, посев мокроты, серологию на атипичные бактерии (Mycoplasma spp. И Chlamydia spp.) И определение пневмококкового антигена / ПЦР, а также посев плевральной жидкости при наличии образцов. Роль посева крови в диагностике ВП ограничена.Недавний метаанализ показал, что только 9,89% взятых культур крови у госпитализированных детей с тяжелой ВП являются положительными, со значительным количеством ложноположительных результатов (30). Эти результаты, возможно, неудивительны, учитывая, что посевы могут быть взяты с одновременным применением антибиотиков, а инфекция обычно локализуется в паренхиме легких. Фактически, исследование, проведенное Andrews et al. отметил, что универсальное культивирование образцов крови потребует отбор 118 образцов крови для выявления единственной бактериемии, которая приведет к значимой замене антибиотиков (31).Это соответствует рекомендациям BTS и IDSA CAP, в которых рекомендуется использовать посевы крови только у пациентов с тяжелой формой ВП, поступивших в отделение интенсивной терапии или с осложнениями, из-за их широкой доступности, сложности подтверждения клинических и радиологических диагнозов и возможности идентификации организмов. и информация о чувствительности к антибиотикам у этих детей из группы высокого риска (3, 4).

Как обсуждалось ранее, посев мокроты у детей раннего возраста сложно выполнить, но было показано, что он полезен для детей, госпитализированных с ВП.Использование индуцированного выделения мокроты путем введения гипертонического раствора с использованием распылителя с последующей перкуссией грудной клетки обычно хорошо переносится, хотя могут возникать кашель и хрипы. Однако эта процедура может привести к заражению микроорганизмами, колонизирующими верхние дыхательные пути (ВДП), что приведет к ложной интерпретации патогенеза. Одним из способов избежать такого заражения является использование бронхоальвеолярного лаважа и посева, но эта процедура очень инвазивна и поэтому ограничена специализированными отделениями и отделениями интенсивной терапии.В дополнение к микробиологическому культивированию, развивающаяся роль матричной лазерной десорбционной ионизации-времяпролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF MS) в клинических лабораториях позволяет быстро и точно идентифицировать организмы, которые ранее могли быть интерпретированы как патогенные. Это по-прежнему требует роста бактериальной колонии в качестве входного образца, но может помочь идентифицировать комменсальные бактерии с большей уверенностью, чем традиционные биохимические тесты, предотвращая ненадлежащее использование антибиотиков.Однако следует отметить, что результаты ограничиваются справочными базами данных, которые требуют регулярного обновления (32).

Серологическое исследование пневмонии, проводимое с интервалом в 14 дней, по-прежнему считается золотым стандартом для выявления Mycoplasma pneumoniae, но это сложно клинически, и на практике лечение часто начинается эмпирически на основании клинических подозрений (33). Точно так же серологическое исследование пневмококка также считается слишком сложным для рутинного клинического использования, и получение образцов в фазе выздоровления не влияет на лечение острой ВП.Определение пневмококкового антигена в моче у детей младшего возраста имеет низкую специфичность (3).

Ввиду этих проблем при идентификации возбудителя бактериальной инфекции обычно используется прагматический подход к терапии антибиотиками широкого спектра действия. Хотя с клинической точки зрения это выгодно, в нашу эпоху появления устойчивости к антибиотикам идентификация конкретных бактерий может оказаться полезной. Как и в случае вирусной диагностики, использование ПЦР является важным шагом в обнаружении респираторных бактериальных патогенов.Фактически, мультиплексные ПЦР для мазков из горла и носа, которые включают панель вирусов, а также бактериальных патогенов (например, Mycoplasma pneumoniae или Bordetella pertussis) в настоящее время используются для повышения этиологической эффективности ВП (34). Использование этой технологии выявило высокие показатели бактериальной и вирусной коинфекции, значение которой является источником продолжающихся исследований, в частности, в педиатрической практике. Хотя молекулярное тестирование значительно повысило чувствительность при обнаружении бактериальных патогенов при ВП, его роль в различении инфекции и колонизации менее очевидна.Например, в недавнем исследовании Mycoplasma pneumoniae у 21,2% бессимптомных детей был положительный результат ПЦР-теста на микоплазмы (35). Несмотря на то, что это небольшое одноцентровое исследование, этот результат подчеркивает диагностическую проблему, которую представляет эта новая технология. Необходимы дальнейшие исследования значимости этих обнаруженных патогенов и корреляции с клиническими данными, чтобы помочь дифференцировать носительство от инфекции.

Кроме того, новые молекулярные методы, такие как мультилокусное типирование бактериальных изолятов, играют растущую роль в эпидемиологическом отслеживании вспышек бактериальной ВП в больницах и сообществах, а также в характеристике механизмов устойчивости к антибиотикам и понимании носительства и передачи организмов.На момент написания эта работа была в значительной степени ограничена условиями исследования, но в будущем она предоставит крупномасштабные данные эпиднадзора в отношении организмов, вызывающих бактериальную ВП, в частности изменений в носительстве и заболевании S. pneumoniae в контексте вакцинация (36).

ПЕРСПЕКТИВЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ

Как подробно описано выше, разработка методов обнаружения на основе нуклеиновых кислот кардинально изменила микробиологический диагноз ВП. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять колонизацию дыхательных путей вирусами и бактериями и актуальность обнаружения нескольких вирусных агентов в патогенезе ВП, с учетом последовательного или одновременного обнаружения нескольких патогенов.Как в развитых, так и в развивающихся странах более широкий охват вакцинацией против H. influenzae типа b и пневмококка вносит свой вклад в изменения в эпидемиологии бактериальной ВП, и вирусы все чаще признаются в качестве основной причины ВП. Соответственно, срочно необходимы тесты на месте (POC), чтобы точно дифференцировать вирусную и бактериальную пневмонию. Несколько тестов, использующих ПЦР в реальном времени или технологию изотермической амплификации, разрабатываются для POC-тестирования детских инфекционных заболеваний (Таблица 4).Интеграция шагов, необходимых для POC-ПЦР в реальном времени, была разработана в анализаторах Cepheid GeneXpert и Roche IQuum Liat. Действительно, тест GeneXpert MTB / RIF для обнаружения комплекса M. tuberculosis и устойчивости к рифампину был одобрен ВОЗ для тестирования устойчивости к туберкулезу (ТБ) в режиме POC. Однако эти инструменты дороги в приобретении и требуют сложной пробоподготовки для снижения риска ингибирования ПЦР, что может ограничивать доступность, полезность и, следовательно, реализацию тестов в условиях ограниченных ресурсов по всему миру или в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (37).

ТАБЛИЦА 4

Краткое изложение текущих активных клинических испытаний использования молекулярного тестирования для детского CAP ^a

Следовательно, разработка новых технологий амплификации жизненно важна для устранения этих ограничений. Одной из таких недавних разработок является метод изотермической амплификации, опосредованной петлей (LAMP), при котором образцы амплифицируются без необходимости термоциклирования (38). Это дает много преимуществ по сравнению с ПЦР, включая упрощенную процедуру, меньшее время до обнаружения и более компактное и менее дорогое оборудование для обнаружения.Несколько анализов LAMP недавно были валидированы с производительностью, сопоставимой с таковой у ПЦР, включая анализы LAMP для обнаружения S. pneumoniae и Streptococcus группы B, а также анализ коклюша, который, как было отмечено, был в 2,5 раза быстрее, чем ПЦР в реальном времени. , с чувствительностью 96,55% и специфичностью 99,46% (39). Таким образом, эта технология может оказаться неоценимой в микробиологии POC в развивающихся странах; однако требуется дальнейшая оптимизация для повышения чувствительности обнаружения респираторных вирусов и множественных патогенов.

Чтобы оценить текущие направления исследований в области молекулярного тестирования ВП у детей, мы провели всесторонний поиск по всем активным клиническим испытаниям, зарегистрированным в базах данных клинических испытаний Соединенного Королевства, Европы, ВОЗ и США. В рамках этой стратегии было выявлено 11 текущих испытаний, включающих молекулярное тестирование детской ВБП, которые сведены в Таблицу 4. Эти исследования, которые должны быть завершены к концу 2019 года, включают в себя тестирование КПР и клиническую применимость для определения направления терапии / ведения пациентов.Результаты этих и будущих испытаний могут ответить на некоторые вопросы, связанные с клиническим применением молекулярного тестирования в микробной диагностике, и помочь информировать клиническую практику относительно их роли в диагностике и лечении ВП у детей. Учитывая текущие значительные ограничения диагностики в CAP, появление новых технологий и перспективы быстрого тестирования POC очень впечатляют. Для клинициста способность быстро диагностировать ВП и различать при постановке диагноза конкретный этиологический агент, будь то бактериальный, вирусный или и то, и другое, окажется неоценимой при правильном использовании антибиотиков и, вероятно, изменит способ оказания им помощи.

No related posts.