МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Для разрушения больных  клеток крови и костного мозга требуются большие дозы химиотерапии и/или радиотерапии. Такое лечение повреждает не только дефектные, но и здоровые клетки.

Подобным образом, агрессивная химеотерапия, используемая для лечения некоторых лимфом и других видов рака, разрушает клетки костного мозга. Пересадка костного мозга позволяет врачам лечить такие болезни с интенсивной химеотерапией или облучением, с последующей заменой больного или поврежденного  костного мозга здоровым.

Хотя пересадка костного мозгане дает стопроцентной гарантии, что болезнь не вернется, эта операция может увеличить вероятность выздоровления – или, как минимум, удлиняет период, свободный от болезни, и продлевает жизнь для многих пациентов.

ВИДЫ ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА

При пересадке костного мозга, больной косный мозг пациента разрушается, и здоровый косный мозг донора вводится в кровеносное русло пациента. При успешной трансплантации, пересаженный костный мозг мигрирует в полости в больших костях, приживается и начинает продуцировать нормальные клетки крови.

Если используется костный мозг, полученный от донора, такая пересадка называется аллогенной, или же – сингенной, если донором является идентичный близнец.

При аллогенной (т.е. не от родственника) пересадке, донорский костный мозг, вводимый пациенту, должен генетически соответствовать его собственному настолько, насколько это возможно.

Для определения совместимости донора и реципиента проводятся специальные анализы крови. 

Если донорский костный мозг недостаточно генетически соответствует тканям реципиента, он может воспринять ткани его организма, как чужеродный материал, атакует и начнет разрушать его. 

Это состояние известно, как реакция “трансплантат против хозяина” (graft -versus-host disease (GVHD)), и может быть опасной для  жизни больного. С другой стороны, иммунная система пациента может разрушить пересаженный костный мозг. Это называется – реакция отторжения (graft rejection).

Существует 35% шанс, что у пациента окажется брат или сестра, чей костный мозг отлично подойдет. Если пациент не имеет подходящих для пересадки родственников, донор может быть обнаружен в международном регистре доноров костного мозга, или же – может быть использована пересадка не полностью совместимого костного мозга.

В некоторых случаях пациент может быть донором костного мозга сам для себя. Это называется “аутологическая” пересадка, и она возможна, если болезнь, поражающая костный мозг, находится в стадии ремиссии, или же – когда состояние, требующее лечения, не затрагивает костный мозг (например, при раке груди, яичников, лимфогрануломатозе, неходжкинских лимфомах и опухолях мозга).

Костный мозг извлекается у пациента и может быть «очищен», чтобы удалить больные клетки в случае болезней, затрагивающих костный мозг.

ПОДГОТОВКА К ПЕРЕСАДКЕ

Успешная пересадка возможна, если пациент “достаточно здоров” для того, чтобы иметь возможность пройти столь серьезную процедуру, которой является трансплантация костного мозга. Возраст, общее физическое состояние, диагноз и стадия болезни – все это принимается во внимание, когда решается, может ли пациент подвергнуться пересадке.

До трансплантации пациенту проводят целую батарею тестов для того, чтобы быть уверенным, что физическое состояние пациента позволит ему перенести трансплантацию костного мозга.

Исследования состояния сердца, легких, почек и других жизненно важных органов также используются для получения информации об их исходном уровне, чтобы после трансплантации костного мозга можно было сравнивать и определять, произошло ли улучшение какой-то функции. Предварительные тесты обычно проводят в амбулаторном порядке, до госпитализации.

Успешная пересадка костного мозга требует наличия высокопрофессиональной медицинской команды – врачей, медсестер, вспомогательного персонала, которые имеют хороший опыт в этой области, и натренированы немедленно распознавать возможные проблемы и побочные эффекты, и знают, как быстро и правильно реагировать на них. В деле пересадки костного мозга есть масса мелочей, знание и учет которых может очень существенно повлиять на результаты пересадки.    

Правильный выбор центра для выполнения трансплантации костного мозга имеет существенное значение для получения желаемого результата. 

Хорошая программа пересадки обязательно включает оказание пациентам и членам их семей эмоциональной и психологической поддержки – перед, во время и после пересадки.

ПОЛУЧЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА ОТ ДОНОРА

Независимо от того, чей костный мозг – донора, или самого пациента, используется для трансплантации, процедура получения материала аналогична в обеих случаях. Забор костного мозга производится в операционной, обычно под общим наркозом. Это ведет к минимальному риску и минимизирует неприятные ощущения.

В то время, как пациент находится под наркозом, специальная игла вводится в полость бедренной кости ноги или подвздошной кости таза, где обычно находится большое количество костного мозга. 

Костный мозг – красная жирная жидкость,  которая  всасывается через иглу в шприц. Обычно требуется несколько кожных проколов в обеих бедренных костях и множественные костные пункции, чтобы получить достаточное количество костного мозга. Нет необходимости ни в каких разрезах кожи или ее зашивании – используются только проколы иглой. 

Количество требующегося для пересадки костного мозга зависит от размера пациента и концентрации клеток костного мозга во взятом веществе. Обычно забирают от 950 до 2000 миллилитров смеси, состоящей из костного мозга и крови. Хотя это количество кажется большим, реально оно составляет только примерно 2% от объема костного мозга человека, и организм здорового донора восполняет его в течение четырех недель.

Когда наркоз заканчивается, донор может ощущать некоторый дискомфорт в месте проколов. Боль обычно подобна той, которая бывает после сильного падения на лед, и обычно снимается обезболивающими таблетками. 

Донор, который не должен в дальнейшем перенести трансплантацию костного мозга, выписывается из больницы на следующий день и может вернуться к обычной деятельности в ближайшие несколько дней.

При аутологичной трансплантации, забранный костный мозг замораживается и хранится  при температуре от  -80 до -196 градусов Цельсия до даты пересадки. Он может сначала очищаться, чтобы извлечь оставшиеся раковые клетки, которые не могут быть идентифицированы под микроскопом.

При аллогенной трансплантации костный мозг может обрабатываться для извлечения Т-лимфоцитов, чтобы уменьшить риск состояния «трансплантат против хозяина»

(graft-versus-host disease ). Затем костный мозг переносится прямо в палату пациента, для внутривенного введения.

РЕЖИМ ПОДГОТОВКИ К ПЕРЕСАДКЕ

Пациент, госпитализированный в отделение пересадок костного мозга, прежде всего в течение нескольких дней подвергается химиотерапии и/или облучению, которая разрушает его собственный костный мозг и раковые клетки, и освобождает место для нового костного мозга. Это называется conditioning или подготовительный режим. 

Точный режим химиотерапии и/или облучения зависит от конкретного заболевания пациента, в связи с протоколом и предпочитаемым лечебным планом того отделения, которое проводит пересадку.

Перед подготовительным режимом маленькая гибкая трубочка, называемая  катетером, вводится в крупную вену обычно в районе шеи. Этот катетер требуется  медицинскому персоналу для введения пациенту лекарств и продуктов крови, а также, чтобы исключить сотни проколов вен на руках для забора анализов крови во время курса лечения. 

Доза химиотерапии и/или облучения, которая дается пациенту в течение подготовки, существенно больше, чем те дозы, которые вводятся больным, страдающим заболеваниями, не требующими пересадки костного мозга. Пациенты могут чувствовать слабость, тошноту и раздражительность. В большинстве центров по трансплантации костного мозга больным вводятся препараты против тошноты – для того, чтобы минимизировать неприятные ощущения.

ПРОЦЕДУРА ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА

Через один-два дня после введения химиотерапии и/или облучения, производится сама пересадка костного мозга. Костный мозг вводится внутривенно, подобно переливанию крови. 

Трансплантация не является хирургической процедурой. Она проводится в палате пациента, а не в операционной. Во время пересадки костного мозга, у пациента часто проверяют, нет ли у него повышения температуры, озноба, болей в груди.

После окончания пересадки, начинаются дни и недели ожидания.

ПРИЖИВЛЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА

Первые 2-4 недели после пересадки костного мозга являются наиболее критическими. Высокие дозы химиотерапии и облучения, которые давались пациенту на этапе подготовки, разрушили костный мозг пациента, повредили иммунитет и защитную систему организма.

Пока пациент ждет, когда пересаженный костный мозг мигрирует в костные полости больших костей, укоренится там и начнет продуцировать нормальные клетки крови, он очень подвержен любой инфекции и имеет выраженную склонность к кровотечениям. Множество антибиотиков и переливаний крови даются пациенту, чтобы помочь предупредить и побороть инфекцию. Переливание тромбоцитов помогает бороться с кровотечениями. 

Пациенты после аллогеной пересадки получают также дополнительные препараты, позволяющие предупредить и контролировать реакцию «трансплантат против хозяина».  

Принимаются чрезвычайные меры, чтобы минимизировать риск заражения пациента вирусами и бактериями. Посетители и персонал госпиталя моют руки антисептическим мылом и в некоторых случаях надевают защитные халаты, перчатки и маски, входя в палату пациента.

Свежие фрукты, овощи, растения и букеты цветов запрещено вносить в палату пациента, поскольку они часто являются источниками грибков и бактерий, представляющих опасность для больного. 

При покидании палаты пациент должен надевать маску, халат и перчатки, являющиеся барьером против бактерий и вирусов, и предупреждать окружающих, что он восприимчив к инфекции. Анализы крови должны забираться ежедневно, чтобы определить, как идет приживление нового костного мозга, и оценить состояние функций организма. 

После того, как пересаженный костный мозг окончательно приживается и начинает продуцировать нормальные клетки крови, пациент поэтапно перестает быть зависимым от введения антибиотиков, переливаний крови и тромбоцитов, которые постепенно становятся не нужны.

В  тот момент, когда пересаженный костный мозг начинает продуцировать достаточное количество здоровых эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, пациент выписывается из больницы, если у него не развились какие-то дополнительные осложнения. После пересадки костного мозга в типичных случаях пациенты  проводят в госпитале от 4 до 8 недель.

ЧТО ПАЦИЕНТ ЧУВСТВУЕТ ВО ВРЕМЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Пересадка костного мозга – это физически, эмоционально и психически тяжелая процедура, как для пациента, так и для его близких.

Пациент нуждается и должен всю получить максимально возможную помощь, чтобы справиться со всем этим.

Думать: «Я справлюсь с этим самостоятельно» – это не самый лучший способ для больного перенести все трудности, связанные с пересадкой костного мозга.

Пересадка костного мозга – это изнурительное для больного переживание. Вообразите признаки тяжелого гриппа – тошноты, рвоты, лихорадки, поносов, чрезвычайной слабости. Теперь представите, на что это походит, когда все эти симптомы длятся не в течение нескольких дней, а на протяжении нескольких недель.

Вот примерное описание того, что испытывают пациенты после пересадки костного мозга во время госпитализации.

В течение этого периода пациент ощущает себя очень больным и слабым. Ходьба, длительное сидение в кровати, чтение книг, разговор по телефону, визиты друзей, и даже просмотр телепередач – требуют от больного больше энергии, чем он имеет.

Осложнения, которые могут развиваться после пересадки костного мозга – такие, как инфекции, кровотечения, реакции отторжения, проблемы с печенью – могут вызывать дополнительный дискомфорт. Однако, боли обычно хорошо поддаются контролю с помощью медикаментов.

В дополнение, во рту могут появляться язвочки, которые затрудняют еду и делают глотание болезненным.

Иногда возникают временные психические нарушения, которые могут пугать пациента и его родных, однако нужно осознавать, что эти нарушения – проходящие. Медицинский персонал поможет пациенту справиться со всеми этими проблемами.

КАК СПРАВИТЬСЯ С ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ СТРЕССОМ

В дополнение к физическому дискомфорту, связанному с пересадкой костного мозга, существует также эмоциональный и психический дискомфорт. Некоторые пациенты находят, что психологический стресс в этой ситуации для них – даже более тяжел, чем физический дискомфорт. 

Психологический и эмоциональный стресс связан с несколькими факторами.

Во первых, пациент, подлежащий пересадке костного мозга, уже травмирован тем фактом, что он страдает болезнью, угрожающей его жизни.

Хотя пересадка дает ему надежду на излечение, перспектива подвергнуться длительной, тяжелой медицинской процедуре, не гарантирующей  успеха, не радует.

Во вторых, пациенты, подвергающиеся пересадке, могут чувствовать себя весьма одинокими и изолированными. Специальные меры, принятые, чтобы защитить больных от инфекции, в то время как их иммунная система нарушена, могут вызывать ощущение, что они оторваны от всего остального мира и почти от всех обычных человеческих контактов.

Пациенты находятся в отдельной изолированной палате, иногда со специальным фильтрующим воздух оборудованием, чтобы  очистить его от загрязнений. 

Число посетителей ограничено, и они обязаны надевать маски, перчатки и защитную одежду, чтобы ограничить распространение бактерий и вирусов, когда посещают больного.

Когда пациент покидает палату, он обязан надевать перчатки, халат и маску, которые являются барьерами против инфекции.

Это чувство изоляции испытывается пациентом как раз тогда, когда он максимально нуждается в физическом контакте и поддержке со стороны семьи и друзей.

Ощущение беспомощности – это также обычное переживание среди пациентов, подвергнувшихся пересадке костного мозга, вызывающее у них чувство гнева или негодования.

Для многих из них – нетерпимо ощущение, что их жизнь полностью зависит от посторонних людей, независимо от того, насколько те могут быть компетентны в своем деле.

Факт, что большинство пациентов не знакомы с терминологией, используемой медицинским персоналом для обсуждения процедуры пересадки, также добавляет  чувство беспомощности. Многие также чувствуют себя неловко, когда вынуждены зависеть от посторонней помощи в ежедневных гигиенических процедурах, типа умывания или пользования туалетом.

Долгие недели ожидания для приживления пересаженного костного мозга, для того, чтобы анализы крови вернулись к безопасным значениям, и для того, чтобы побочные явления, наконец, исчезли – увеличивают эмоциональную травму.

Восстановительный период напоминает американские горки – в какой-то день пациент чувствует себя много лучше, а в следующие несколько – может снова почувствовать себя тяжело больным, как это было в предыдущие дни.

ВЫПИСКА ИЗ БОЛЬНИЦЫ

После выписки из больницы, пациент продолжает процесс восстановления дома (или снимает жилье недалеко от госпиталя, если он живет в другом городе) в течение еще от двух до четырех месяцев. Человек, выздоравливающий после пересадки костного мозга, обычно не может вернуться к своей обычной работе, по крайней мере, в ближайшие полгода после трансплантации.

Хотя пациент чувствует себя достаточно хорошо, чтобы покинуть больницу, процесс его восстановления еще далек от завершения.

В течение первых нескольких недель он все еще чувствует себя слишком слабым, чтобы делать что-либо, кроме как спать, сидеть, и немного прогуливаться около дома. Частые посещения больницы необходимы, чтобы контролировать его восстановление, вводить больному лекарственные препараты и при необходимости  проводить переливания крови.

Для того, чтобы вернуться к нормальной активности, больному может потребоваться до шести и более месяцев со дня трансплантации.

В течение этого периода, лейкоциты пациента зачастую находятся еще на слишком низком уровне, чтобы обеспечивать достаточную защиту от вирусов и бактерий, встречающихся в обычной жизни.

Поэтому, контакты с широкой публикой должны быть ограничены. Кинотеатры, гастрономы, универмаги, и т.д. являются местами, запрещенными к посещению для пациента, проходящего период восстановления после пересадки костного мозга. Такие люди должны надевать защитную маску, когда рискуют выйти из дома.

Пациент возвращается в больницу или в поликлинику несколько раз в неделю – для анализов, переливаний крови, и введении других необходимых препаратов. В конечном счете, он становится достаточно сильным, чтобы вернуться к нормальной рутине, и с нетерпением ждать возвращения к производительной, здоровой жизни.

ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Для нового костного мозга может потребоваться около года, чтобы он начал функционировать, как свой собственный. Пациенты должны все это время оставаться на связи с больницей, чтобы вовремя выявить любые инфекции или осложнения, которые могут развиться.

Жизнь после пересадки может быть и радостно волнующей, и тревожной. С одной стороны, это захватывающее ощущение – снова чувствовать себя живым, после того, как был так близко к смерти. Большинство пациентов находит, что их качество жизни улучшилось после пересадки.

Тем не менее, у пациента всегда остается беспокойство, что болезнь снова может вернуться. Кроме того, обычные невинные слова или события могут иногда вызывать тяжелые воспоминания о периоде пересадки, даже спустя длительное время после полного выздоровления.

Может потребоваться много времени, чтобы пациент справился с этими трудностями. 

«После пересадки костного мозга многие дети живут полной жизнью» » Медвестник

– Где вы учились?

– Медицинское образование я получила в Новосибирске, там же прошла специализацию по педиатрии, работала несколько лет в больнице скорой помощи, защитила кандидатскую диссертацию. В Израиле я сдала экзамены повторно, потом специализировалась в детской  гематоонкологии, отработала три года старшим врачом в отделении детской гематоонкологии в больнице «Рамбам» и поехала в Канаду (Торонто), где закончила специализацию по пересадке костного мозга у детей. После этого я вернулась в Израиль и много лет заведовала детским отделом трансплантации костного мозга в клинике «Рамбам».

– На чем вы специализируетесь в Hadassah в Израиле? И каким пациентам вы сможете помочь в России?

– Я – педиатр, детский гематоонколог и специалист по пересадкам костного мозга у детей. Работаю вместе с профессором Полиной Степенской, которая в Hadassah заведует всей трансплантологией, я же заведую детской трансплантологией. В России мы пытаемся внедрить генетический анализ экзомов, анализ генетических зон, внедряем иммунотерапию, также готовы помогать специалистам по пересадке костного мозга. До Hadassah я 10 лет работала в другой крупной израильской больнице, у меня большой опыт по пересадке костного мозга при  метаболических заболеванях, болезнях крови, иммунодефицитах. Ко мне обращаются, как правило, дети с различными видами лейкодистрофии и другими метаболическими и орфанными заболеваниями, в том числе из других стран. Также обращаются семьи с детскими лейкемиями, доброкачественными болезнями крови (талассемия, апластическая анемия) и иммунодефицитами. Кроме того, сейчас я на связи с детской Морозовской больницей, где делают все больше трансплантаций деткам с такой патологией, и в этом я могу помочь.

В Москве я могу проконсультировать пациентов со всеми обозначенными заболеваниями. Это удобно для тех, кто не может приехать в Израиль. Часто для таких детей стоит вопрос – поможет или не поможет пересадка, нужна она или нет. Я могу смотреть метаболических больных в плане определения тактики лечения, дать «второе мнение». Со своими пациентами я всегда остаюсь на связи, в том числе с теми, кто уже прошел пересадку.

Родители, которые создали ассоциацию лейкодистрофий, часто спрашивают у меня рекомендации по образу жизни, питанию. Также через ассоциацию мы планируем организовать встречу с профессором из Казани, который занимается в лаборатории векторами, изучает, что можно  делать параллельно с пересадкой костного мозга, чтобы энзим проникал быстрее и работал на центральную нервную систему [энзим – обычно белковые молекулы или молекулы РНК или их комплексы, ускоряющие (катализирующие) химические реакции в живых системах].

Насколько я знаю, в Казани как раз занимаются в лаборатории разработкой аденоассоциирующего вектора [генная конструкция на основе аденоассоциированных вирусов], и ученые университета заинтересованы в сотрудничестве. Возможно, потом мы могли бы делать операции по пересадке и в Морозовской больнице, и в Израиле, и с одновременным лечением векторами.

– Что такое векторы?

– Это часть генной терапии. Этот вид лечения иногда используют вместо пересадки, но это менее эффективно. При многих метаболических заболеваниях векторы вводят местно – либо в ткань мозга, либо в спинно-мозговую жидкость. Первоначально в клетки нужно внедрить вирус.  У меня было много детей с лейкодистрофией, эффект от пересадки у которых очень медленный, и, возможно, чтобы его ускорить, можно сочетать трансплантацию с векторами. Это одно из направлений, которое можно развивать в московской Hadassah.

Я готова сотрудничать с российскими врачами по пересадкам костного мозга у детей с метаболическими заболеваниями. Когда врач делает не так много подобных пересадок, он не всегда знает, какой протокол надо давать, какого донора выбрать. Например, при метаболических заболеваниях здоровый носитель не может быть донором, как при пересадках при других заболеваниях, поскольку у него уровень энзима ниже, чем у здорового донора, и эффекта от пересадки не будет. Многие врачи этого не знают и берут, например, гетерозиготного брата донором, и тогда получается, что у ребенка энзим не стопроцентный, а 50%-ный, и он вообще в ЦНС не проникает. Или дают протоколы, которые позволяют приживаться в клетках на 70–80%, и это опять же вызывает низкий уровень энзима.

– При каких заболеваниях пересадка костного мозга работает? Бывает ли так, что после пересадки болезнь уходит и у человека сохраняется прежнее качество жизни?

– У детей мы примерно 50% пересадок делаем с лейкемией, 50% – с генетическим и/или орфанным заболеваниями. Пересадка может работать при тех заболеваниях, при которых есть проблема количественная или функциональная, связанная или с иммунными клетками, или с кроветворными клетками. И когда мы даем здоровые стволовые клетки, они развиваются впоследствии в здоровую иммунную или кроветворную систему, в результате ребенок выздоравливает. Если есть какая-то проблема крови, злокачественная или незлокачественная,  мы даем здоровые стволовые клетки, которые развиваются на все предшественники крови, исправляя ту патологию, которая была.

При метаболических заболеваниях многие специалисты даже не знают, что пересадка может работать при некоторых заболеваниях, когда есть недостаток энзима. Поскольку энзим не работает, многие вещества, которые должны в организме расщепляться, накапливаются в клетках организма и постепенно приводят к выраженным симптомам. Многие энзимы вырабатываются лимфоцитами или моноцитами, с костным мозгом мы даем здоровые моноциты и макрофаги, которые вырабатывают тот энзим, которого не было. Но есть заболевания, при которых этот энзим не проникает в ЦНС, есть те, при которых проникает, но медленно. Если у ребенка есть ярко выраженные клинические симптомы, то болезнь развивается быстрее, чем происходит эффект от пересадки. Именно поэтому мы в некоторых случаях не рекомендуем трансплантацию. Здесь как раз можно сочетать трансплантацию с векторами, чтобы эффект был быстрее и болезнь не прогрессировала. Их вводят прямо в центральную нервную систему.

– Какова психологическая составляющая в вашей работе?

– Конечно, психологический сервис – это важно, но я думаю, что это как раз хорошо развито в Москве. Есть другие вещи: подходы, которые у нас отличаются. Например, есть ребенок, у которого выраженный болевой синдром. В Израиле ему не дают и секунды, чтобы он страдал. Неважно, какая у него боль. У нас ребенок даже с минимальной болью подключен к аппарату, который он может или сам регулировать, нажимать и получать лекарства, либо мы оцениваем, что ему дать. Также у нас есть поликлиника боли,  сотрудники которой приходят и делают обход, каждый день советуются с нами, нужно ли менять дозу и само лекарство. По рассказам родителей из России, таких вещей здесь не хватает.

– Когда нужно делать проверку себя или своих детей на генетические заболевания?

– Если уже есть один случай в семье, то можно предотвратить рождение еще одного больного ребенка, проверить во время беременности известный ген, сделать скрининг. Например, сейчас я работаю с семьей, в которой два ребенка: девочка 4 лет, ей поставили диагноз уж после того, как у нее появилась клиника, это была заочная консультация. Когда в семье родился второй ребенок, его проверили, хотя симптомов нет. И выявилось, что болезнь есть. Ему пересадка должна помочь: при метаболических заболеваниях трансплантация лучше работает тогда, когда симптомы еще не появились. То есть остановить прогрессию, чтобы она не появлялась, и, вероятно, тогда ребенок останется здоров. Это яркий пример, когда у одного ребенка поставили диагноз, а второго проверили при рождении на тот же ген, пока симптомы не развились.

К нам обращаются с редкими заболеваниями. Сложно дать совет, как правильно проверять на предмет этих заболеваний  детей, у которых не было в семье подобных случаев. Если у ребенка начинаются проблемы с ходьбой, он начинает падать, начинаются неврологические симптомы, пока приходят к верному диагнозу, время бывает упущено. Когда не было случаев в семье и у ребенка появляются какие-то странные симптомы, родители начинают бегать между нейрохирургами, невропатологами, делают какие-то обследования. Время идет, и уже сложнее сказать о результатах пересадки. При метаболических заболеваниях трансплантация помогает в том случае, когда симптомы минимальны или их нет, когда донор здоровый, полностью подходящий.

– Как часто дети из России приезжают к вам с гематологическими заболеваниями?

– Многие дети приезжают с лейкодистрофией, остеопетрозом, врожденным дискератозом и другими генетическими заболеваниями костно-мозговой недостаточности, хронической грануломатозной болезнью и редкими иммунодефицитами. Генетические заболевания составляют не меньше 30%. В нашей клинике родителей привлекает, наверное, и качество медицины, и большой опыт с такими заболеваниями, и то, что есть русскоязычные врачи, мы 24 часа 7 дней в неделю в контакте с пациентами.

– Насколько длительное лечение от трансплантации до состояния «выздоровел»?

– Критический период длится 6 месяцев, это время, в течение которого мы рекомендуем пациенту быть близко к медицинскому центру. Когда мы уже снимаем всю иммуносупрессию [угнетение иммунитета], дети начинают прививки – это год. После года, если у них стабильный химеризм [сосуществование клеток разных генотипов в одном организме], нет никаких осложнений после пересадки, риск существенно снижается.

– И если все хорошо через год, ребенок может жить полной жизнью?

– Конечно. В Израиле я еще и заведую поликлиникой late effect, в которой мы наблюдаем за поздними последствиями от пересадки. Мы проверяем детей раз в год, проводим анализы крови, различные тесты и консультации узких специалистов, чтобы быть уверенными, что все органы и системы функционируют в норме. Кстати, в данном случае нашим российским пациентам необязательно приезжать для этого в Израиль. Мы можем расписать им все, что нужно, и они могут  делать нужные тесты в Москве. 

Особенно приятно видеть в поликлинике повзрослевших детей, спустя 10–12 лет после пересадки, которые живут полноценной жизнью, учатся, женятся, иногда приходят на прием со своими детьми. Это даем нам силы продолжать работать и спасать детей от тяжелых заболеваний.

Источник: ММК

Солнечная Лилия. История жизни после пересадки костного мозга | ЗДОРОВЬЕ

14 июня в России отмечают день донора. Теперь это настоящий праздник для семьи Лилии Знаевой, которой ровно год назад сделали пересадку костного мозга. Мы рассказывали тогда о болезни Лилии на страницах «АиФ в ВС» и даже не ожидали, что её история найдёт такой отклик в сердцах читателей.  

Статью #Ракдуракуходи (это, кстати, хэштег, под которым девушка делилась в соцсетях, как она борется с острым лейкозом) набрала рекордное количество просмотров на нашем сайте.

Лиле сделали операцию 21 июня 2019 года. Донор для неё нашёлся в Великобритании, а деньги на доставку биологического материала собирали всем миром. Сейчас, год спустя, жизнь Лили повернулась на 180 градусов.

Самым тяжёлым, по её словам, был страх уехать на операцию в Санкт-Петербург и не вернуться.

«Прощаясь с мамой, я просто рыдала. Предательская мысль, что я могу больше никогда не увидеть родных то и дело скакала в голове. Даже всё, что происходило со мной на протяжении последних лет, не вызывало во мне таких жутких эмоций и столько страха, как предстоящая трансплантация: с одной стороны – шанс на здоровую и счастливую жизнь, с другой – холодные цифры статистики.  Когда уже положили в НИИ им. Р.М. Горбачевой, панику как рукой сняло, появилась уверенность в положительном исходе и абсолютное доверие врачам», – вспоминает Лиля.

Операция прошла успешно, а вот период восстановления временами был экстремальный. Сначала «взбунтовалась печень» так, что пришлось два дня погостить в реанимации, потом дал о себе знать кишечник – потребовалось даже сделать пересадку кишечной микрофлоры. Несмотря ни на что, в голове у Лили сидела одна мысль: 1 октября, на сотый день после пересадки, она с мужем должна улететь домой. Так, собственно, и случилось. 

В этом году в семье Знаевых предстоит особое событие: оба сына идут в первый класс. С мамой и папой. Это ли не счастье?! Мальчишки (кстати, они такие же задорные и рыжеволосые, как мама) уже во всю готовятся к школе, а Лилия вспоминает, как когда-то говорила себе: «Я должна быть на линейке у своих мальчиков!». 

Сейчас она мечтает о другом: погулять на свадьбе у сыновей и встретиться с донором, который подарил ей возможность мечтать. 

«Его данные можно получить через два года после пересадки, а благодаря современным технологиям и встречу онлайн организовать. Обязательно приглашу его к нам в гости на Байкал, надеюсь, не откажет, – говорит Лиля. – Мне невероятно повезло, что мой донор нашёлся, и я жива. А сколько ещё людей в списке ожидания, в надежде на чудо. Не бойтесь спасать людей, стать героем легко: одна пробирка вашей крови для кого-то здоровая жизнь ребенка или родителя», – призывает Лиля.

Кстати, считается, что у реципиента могут со временем поменяться цвет глаз, волос, вкусовые пристрастия на такие же, как у донора. Внешность у Лили совсем не изменилась – она по-прежнему  стройная, рыжеволосая, солнечная и улыбчивая. 

«Поменялся ли характер? Не знаю, мне кажется, с болезнью в принципе начинаешь по-другому жить, другими глазами на всё смотреть, по-другому чувствовать», – признаётся Лилия Знаева.

«На полставки младшего внештатного помощника в отделение Гематологии меня давно готовы взять», – шутит девушка. Друзья спрашивают: «Может, стоит заняться благотворительностью?» Лиля признаётся, что пока не готова. Потому что не умеет пропускать чужую боль мимо себя.  По её мнению, в благотворительности нужны люди с холодной головой.

Пересадка костного мозга. ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

РЕЖИМ ПОДГОТОВКИ К ПЕРЕСАДКЕ

Пациент, госпитализированный в отделение пересадок костного мозга, прежде всего в течение нескольких дней подвергается химиотерапии и/или облучению, которая разрушает его собственный костный мозг и раковые клетки, и освобождает место для нового костного мозга. Это называется conditioning или подготовительный режим.

Точный режим химиотерапии и/или облучения зависит от конкретного заболевания пациента, в связи с протоколом и предпочитаемым лечебным планом того отделения, которое проводит пересадку.

Перед подготовительным режимом маленькая гибкая трубочка, называемая катетером, вводится в крупную вену обычно в районе шеи. Этот катетер требуется медицинскому персоналу для введения пациенту лекарств и продуктов крови, а также, чтобы исключить сотни проколов вен на руках для забора анализов крови во время курса лечения.

Доза химиотерапии и/или облучения, которая дается пациенту в течение подготовки, существенно больше, чем те дозы, которые вводятся больным, страдающим заболеваниями, не требующими пересадки костного мозга. Пациенты могут чувствовать слабость, тошноту и раздражительность. В большинстве центров по трансплантации костного мозга больным вводятся препараты против тошноты – для того, чтобы минимизировать неприятные ощущения.

ПРОЦЕДУРА ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА

Через один-два дня после введения химиотерапии и/или облучения, производится сама пересадка костного мозга. Костный мозг вводится внутривенно, подобно переливанию крови.

Трансплантация не является хирургической процедурой. Она проводится в палате пациента, а не в операционной. Во время пересадки костного мозга, у пациента часто проверяют, нет ли у него повышения температуры, озноба, болей в груди.

После окончания пересадки, начинаются дни и недели ожидания.

Первые 2-4 недели после пересадки костного мозга являются наиболее критическими. Высокие дозы химиотерапии и облучения, которые давались пациенту на этапе подготовки, разрушили костный мозг пациента, повредили иммунитет и защитную систему организма.

Пока пациент ждет, когда пересаженный костный мозг мигрирует в костные полости больших костей, укоренится там и начнет продуцировать нормальные клетки крови, он очень подвержен любой инфекции и имеет выраженную склонность к кровотечениям. Множество антибиотиков и переливаний крови даются пациенту, чтобы помочь предупредить и побороть инфекцию. Переливание тромбоцитов помогает бороться с кровотечениями.

Пациенты после аллогеной пересадки получают также дополнительные препараты, позволяющие предупредить и контролировать реакцию «трансплантат против хозяина».

Принимаются чрезвычайные меры, чтобы минимизировать риск заражения пациента вирусами и бактериями. Посетители и персонал госпиталя моют руки антисептическим мылом и в некоторых случаях надевают защитные халаты, перчатки и маски, входя в палату пациента.

Свежие фрукты, овощи, растения и букеты цветов запрещено вносить в палату пациента, поскольку они часто являются источниками грибков и бактерий, представляющих опасность для больного.

При покидании палаты пациент должен надевать маску, халат и перчатки, являющиеся барьером против бактерий и вирусов, и предупреждать окружающих, что он восприимчив к инфекции. Анализы крови должны забираться ежедневно, чтобы определить, как идет приживление нового костного мозга, и оценить состояние функций организма.

После того, как пересаженный костный мозг окончательно приживается и начинает продуцировать нормальные клетки крови, пациент поэтапно перестает быть зависимым от введения антибиотиков, переливаний крови и тромбоцитов, которые постепенно становятся не нужны.

В тот момент, когда пересаженный костный мозг начинает продуцировать достаточное количество здоровых эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, пациент выписывается из больницы, если у него не развились какие-то дополнительные осложнения. После пересадки костного мозга в типичных случаях пациенты проводят в госпитале от 4 до 8 недель.

ЧТО ПАЦИЕНТ ЧУВСТВУЕТ ВО ВРЕМЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Пересадка костного мозга – это физически, эмоционально и психически тяжелая процедура, как для пациента, так и для его близких.

Пациент нуждается и должен всю получить максимально возможную помощь, чтобы справиться со всем этим.
Думать: «Я справлюсь с этим самостоятельно» – это не самый лучший способ для больного перенести все трудности, связанные с пересадкой костного мозга.

Пересадка костного мозга – это изнурительное для больного переживание. Вообразите признаки тяжелого гриппа – тошноты, рвоты, лихорадки, поносов, чрезвычайной слабости. Теперь представите, на что это походит, когда все эти симптомы длятся не в течение нескольких дней, а на протяжении нескольких недель.

Вот примерное описание того, что испытывают пациенты после пересадки костного мозга во время госпитализации.

В течение этого периода пациент ощущает себя очень больным и слабым. Ходьба, длительное сидение в кровати, чтение книг, разговор по телефону, визиты друзей, и даже просмотр телепередач – требуют от больного больше энергии, чем он имеет.

Осложнения, которые могут развиваться после пересадки костного мозга – такие, как инфекции, кровотечения, реакции отторжения, проблемы с печенью – могут вызывать дополнительный дискомфорт. Однако, боли обычно хорошо поддаются контролю с помощью медикаментов.
В дополнение, во рту могут появляться язвочки, которые затрудняют еду и делают глотание болезненным.

Иногда возникают временные психические нарушения, которые могут пугать пациента и его родных, однако нужно осознавать, что эти нарушения – проходящие. Медицинский персонал поможет пациенту справиться со всеми этими проблемами.
Наверх

КАК СПРАВИТЬСЯ С ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ СТРЕССОМ

В дополнение к физическому дискомфорту, связанному с пересадкой костного мозга, существует также эмоциональный и психический дискомфорт. Некоторые пациенты находят, что психологический стресс в этой ситуации для них – даже более тяжел, чем физический дискомфорт.

Психологический и эмоциональный стресс связан с несколькими факторами.
Во первых, пациент, подлежащий пересадке костного мозга, уже травмирован тем фактом, что он страдает болезнью, угрожающей его жизни.

Хотя пересадка дает ему надежду на излечение, перспектива подвергнуться длительной, тяжелой медицинской процедуре, не гарантирующей успеха, не радует.

Во вторых, пациенты, подвергающиеся пересадке, могут чувствовать себя весьма одинокими и изолированными. Специальные меры, принятые, чтобы защитить больных от инфекции, в то время как их иммунная система нарушена, могут вызывать ощущение, что они оторваны от всего остального мира и почти от всех обычных человеческих контактов.

Пациенты находятся в отдельной изолированной палате, иногда со специальным фильтрующим воздух оборудованием, чтобы очистить его от загрязнений.
Число посетителей ограничено, и они обязаны надевать маски, перчатки и защитную одежду, чтобы ограничить распространение бактерий и вирусов, когда посещают больного.

Когда пациент покидает палату, он обязан надевать перчатки, халат и маску, которые являются барьерами против инфекции.
Это чувство изоляции испытывается пациентом как раз тогда, когда он максимально нуждается в физическом контакте и поддержке со стороны семьи и друзей.

Ощущение беспомощности – это также обычное переживание среди пациентов, подвергнувшихся пересадке костного мозга, вызывающее у них чувство гнева или негодования.
Для многих из них – нетерпимо ощущение, что их жизнь полностью зависит от посторонних людей, независимо от того, насколько те могут быть компетентны в своем деле.

Факт, что большинство пациентов не знакомы с терминологией, используемой медицинским персоналом для обсуждения процедуры пересадки, также добавляет чувство беспомощности. Многие также чувствуют себя неловко, когда вынуждены зависеть от посторонней помощи в ежедневных гигиенических процедурах, типа умывания или пользования туалетом.

Долгие недели ожидания для приживления пересаженного костного мозга, для того, чтобы анализы крови вернулись к безопасным значениям, и для того, чтобы побочные явления, наконец, исчезли – увеличивают эмоциональную травму.

Восстановительный период напоминает американские горки – в какой-то день пациент чувствует себя много лучше, а в следующие несколько – может снова почувствовать себя тяжело больным, как это было в предыдущие дни.

ВЫПИСКА ИЗ БОЛЬНИЦЫ

После выписки из больницы, пациент продолжает процесс восстановления дома (или снимает жилье недалеко от госпиталя, если он живет в другом городе) в течение еще от двух до четырех месяцев. Человек, выздоравливающий после пересадки костного мозга, обычно не может вернуться к своей обычной работе, по крайней мере, в ближайшие полгода после трансплантации.

Хотя пациент чувствует себя достаточно хорошо, чтобы покинуть больницу, процесс его восстановления еще далек от завершения.
В течение первых нескольких недель он все еще чувствует себя слишком слабым, чтобы делать что-либо, кроме как спать, сидеть, и немного прогуливаться около дома. Частые посещения больницы необходимы, чтобы контролировать его восстановление, вводить больному лекарственные препараты и при необходимости проводить переливания крови.

Для того, чтобы вернуться к нормальной активности, больному может потребоваться до шести и более месяцев со дня трансплантации.
В течение этого периода, лейкоциты пациента зачастую находятся еще на слишком низком уровне, чтобы обеспечивать достаточную защиту от вирусов и бактерий, встречающихся в обычной жизни.

Поэтому, контакты с широкой публикой должны быть ограничены. Кинотеатры, гастрономы, универмаги, и т.д. являются местами, запрещенными к посещению для пациента, проходящего период восстановления после пересадки костного мозга. Такие люди должны надевать защитную маску, когда рискуют выйти из дома.

Пациент возвращается в больницу или в поликлинику несколько раз в неделю – для анализов, переливаний крови, и введении других необходимых препаратов. В конечном счете, он становится достаточно сильным, чтобы вернуться к нормальной рутине, и с нетерпением ждать возвращения к производительной, здоровой жизни.

ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Для нового костного мозга может потребоваться около года, чтобы он начал функционировать, как свой собственный. Пациенты должны все это время оставаться на связи с больницей, чтобы вовремя выявить любые инфекции или осложнения, которые могут развиться.

Жизнь после пересадки может быть и радостно волнующей, и тревожной. С одной стороны, это захватывающее ощущение – снова чувствовать себя живым, после того, как был так близко к смерти. Большинство пациентов находит, что их качество жизни улучшилось после пересадки.

Тем не менее, у пациента всегда остается беспокойство, что болезнь снова может вернуться. Кроме того, обычные невинные слова или события могут иногда вызывать тяжелые воспоминания о периоде пересадки, даже спустя длительное время после полного выздоровления.
Может потребоваться много времени, чтобы пациент справился с этими трудностями.

Да! Для большинства пациентов, ожидающих пересадки костного мозга, альтернативой является почти неизбежная смерть.
Несмотря на то, что пересадка может быть мучительным периодом, большинство перенесших ее находят, что перспектива возвращения к полноценной здоровой жизни после пересадки стоит всех усилий.

Что такое пересадка стволовых клеток?

Сегодня во многих случаях вместо пересадки костного мозга проводится пересадка периферических стволовых клеток. Донор, который оказался совместим с пациентом, в течение 4 дней получает препарат, который стимулирует выброс стволовых клеток из костного мозга в кровь. Лекарство водится с помощью обычного подкожного укола. Как правило, оно хорошо переносится, хотя в редких случаях бывают кратковременные симптомы, напоминающие легкий грипп: боли в мышцах, слабость, небольшая температура.

У донора после такой подготовки забирается кровь из вены одной руки, пропускается через специальный аппарат, отфильтровывающий от крови только стволовые клетки, и затем – возвращается донору через вены второй руки. Вся процедура длится несколько часов, не требует наркоза, и кроме некоторого неудобства, не наносит никакого вреда донору.

В крайне редких случаях лекарственная подготовка к пересадке стволовых клеток может вызвать увеличение селезенки у донора, но частота таких случаев – крайне мала.

ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА В ИЗРАИЛЕ.

В израильских больницах накоплен большой опыт по трансплантации костного мозга.
Несмотря на то, что население Израиля в полтора раза меньше, чем число жителей Москвы, в стране имеется пять центров по пересадке костного мозга.

В каждом из них – работают квалифицированные бригады медиков, специализирующихся на пересадках костного мозга у взрослых и детей. Процент успешных пересадок и количество осложнений во всех этих центрах соответствуют аналогичным показателям лучших мировых отделений по трансплантации костного мозга.

Кроме жителей Израиля, эти центры принимают на лечение многих пациентов из-за границы, в том числе – из соседних арабских стран, с которыми у Израиля нет дипломатических отношений. Арабские шейхи предпочитают ехать на лечение в Израиль, хотя могут выбрать для лечения любой госпиталь, и не только на ближнем Востоке.

Естественно, многие жители России и стран СНГ также получают медицинскую помощь в этих отделениях.

Известно, что стоимость пересадок в Израиле – ниже, чем в Европе, и гораздо ниже, чем в США.
Цена пересадки зависит от ее вида – наиболее дешевой является аутологическая, когда является пациент становится донором костного мозга сам для себя.
Наиболее дорогой вид – пересадка от плохо совместимого донора, а также – пересадка, требующая предварительной очистки костного мозга от раковых клеток.
Трансплантации костного мозга у детей стоят в полтора-два раза выше, чем у взрослых, поскольку требуют больше сложных и дорогостоящих процедур и лечений.
Цена пересадки костного мозга в Израиле может составлять от 100 до 160 и более тысяч долларов, в зависимости от заболевания пациента и совместимости донора.

Читайте также:

шанс выжить, лечится или нет

Острый лейкоз крови поражает кроветворную систему человека и угнетает иммунитет. Болезнь формируется в костном мозге, при этом нарушаются его нормальные функции и в кровь выбрасываются недоразвитые клетки. Лейкоциты постепенно вытесняются, организм не справляется с инфекционными и микозными поражениями. Среды острых форм чаще встречается лимфобластный рак.

Заболевание провоцирует ряд факторов, нарушающих полноценную человеческую жизнь. Появляются боли разной локализации, кровотечения, повышается температура, одышка, обмороки, резкая потеря веса и т.д. Главный симптом рака – наличие незрелых клеток в анализе крови.

Белокровие считается смертельной болезнью. У людей с подобной патологией срок жизни зависит от вида лейкемии, состояния внутренних органов, возраста и длительности развития онкологического процесса.

Какие процессы влияют на самочувствие больного

У человека с лейкемией в кровь выбрасываются незрелые лимфо- и лейкоциты, лишённые защитных функций. Уровень эритроцитов падает и в тканях не происходит должный кислородный обмен. Нарушается периферийное кровоснабжение, снижается уровень тромбоцитов, кровь перестает сворачиваться, внутренние органы увеличиваются и отекают.

Онкология развивается на фоне наследственных и генетических отклонений. Лейкемия прогрессирует под влиянием на организм алкоголя, никотина, вредных пищевых продуктов, канцерогенов. Особый фактор, влияющий на развитие рака крови – радиационное облучение женщины во время вынашивания плода или влияние больших доз излучения на организм взрослого человека.

Продолжительность жизни при раке крови

При лейкозе на выздоровление влияют следующие факторы:

• Болезнь по-разному относится к возрастным категориям. К примеру, у детей «белый» рак вылечивается в 90% случаев: детский иммунитет активней справляется с патологическими процессами. У людей до 45 лет шансы составляют 70%. У пожилых пациентов продолжительность жизни снижается до 20%.
• Острая форма лейкоза прогрессирует несколько месяцев и заканчивается смертью больного при отсутствии интенсивной химиотерапии. Индивидуальные особенности онкобольного играют важную роль. Современное лечение позволяет добиться стойкой ремиссии у 80% пациентов. Взрослые пациенты до 45 лет и дети получают большой шанс на выздоровление.
• Хронический злокачественный процесс даёт меньше шансов на жизнь. При хронической форме лейкоцит способен дозревать. В крови присутствует здоровая клетка вместе с недоразвитой. Человек годами не ощущает значительных изменений на фоне болезни. Симптомы проявляются спонтанно на последней стадии развития, которую нет смысла лечить. Пациенту назначается симптоматическая терапия для устранения признаков интоксикации и продления жизни.

Хронический лейкоз не способен становиться острым и наоборот. Однако на фоне постоянного длительного процесса развивается волосатоклеточная лейкемия. Этот так называемый раковый криз подавляется и в 96% случаев пациент входит в десятилетнюю ремиссию.

Статистические данные среди разнополых и разновозрастных пациентов:

• От острого лейкоза умирают 30% мужчин в течение года после обнаружения заболевания. В течение следующих 5 лет выживают 50% представителей сильного пола.
• Среди женщин смертность от лейкемии составляет 35% за первый год и 50% в течение 5 лет.
• Десятилетняя выживаемость для мужчин составляет 48%, для женщин – 44%.
• Пожилые люди при подтверждении диагноза умирают от лейкоза в 2 раза быстрей молодых.
• После десятилетнего лечения 40% людей сохраняют жизнь.
• Больной ребёнок легче переносит лечение и восстановление. Анализ крови может стать нормальным уже после первого курса химиотерапии. В детском возрасте лейкоз излечим.

Люди живут с хронической формой болезни и не подозревают о собственном состоянии, в то время как острая форма выражается яркими симптомами. Это позволяет провести раннюю диагностику и начать интенсивное лечение, увеличивающее продолжительность жизни. Заболевание лечится, но всегда остаётся риск развития рецидива.

Если с лейкозом не обратиться за медицинской помощью, смерть наступит в течение месяца. Симптомы будут нарастать, а жизненно-важные органы работать на пределе. Вначале возникнут признаки острой интоксикации:

• Боль во всём теле;
• Тошнота;
• Асцит;
• Кожные покровы станут сине-чёрными;
• Высокая температура;
• Расстройство зрения;
• Селезёнка сильно увеличится, выпирая в левом подреберье.

В последние дни перед кончиной происходит помутнение сознания, человек может потерять речь. Боль в теле не даёт возможности двигаться, ротовая полость покрывается язвами, что затрудняет приём пищи. Постепенно отключаются все органы, наступает смерть. При вскрытии обнаруживается острая сердечная и почечная недостаточность.

Лечение

Заболевание смертельно, но вылечить возможно. В Израиле построено множество онкогематологических центров, устраняющих рак крови у взрослых и детей.

Высококвалифицированные врачи проводят цитогенетические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования для определения нюансов заболевания и назначения максимально эффективного лечения.

Исследуемый материал представлен кровью, биопсией костного мозга и спинномозговой жидкости. Для уточнения диагноза применяют инструментальные методы диагностики.

Проведение процедуры химиотерапии

Пациент находится в стационаре во время лечения. Человеку вводят химиотерапию до достижения ремиссии. При тяжёлом течении патологического процесса рекомендуется пересадить костный мозг.

Операцию по трансплантации донорских стволовых клеток проводят и в России, но израильские онкогематологи располагают расширенным арсеналом лечебных тактик. При пересадке костного мозга прогноз на жизнь увеличивается до 90% в случае приживления чужого биоматериала.

Как продлить жизнь при острой форме лейкемии

При развитии онкологического процесса страдают все системы организма. Вовремя начатое лечение и достижение ремиссии не дают 100% гарантии, что рак не вернется.

Особое внимание уделяется организму в течение 2 лет после проведения последней химиотерапии. Если болезнь не возвращается ещё 3 года, у больного появляются все шансы навсегда избавиться от белокровия.

Выживаемость повышает трансплантация костного мозга. Сложность в том, что тяжело найти подходящего донора. Известны примеры, когда родители рожали второго ребёнка в качестве пожизненного донора для первого, потому что биологический материал братьев и сестёр почти всегда подходит больному человеку. Процедура дорогостоящая, поэтому большинство пациентов отказываются от операции.

Онкобольному в период лечения важна психологическая поддержка близких. При тяжёлых депрессивных состояниях рекомендуется консультация психолога. Чтобы побороть болезнь, нужно верить в свои силы. Пациенты с оптимистическим настроем и желанием жить входят в ремиссию быстрей остальных.

Для поддержания жизненных сил и увеличения сопротивляемости человеческого организма к раковым клеткам онкогематологами разработаны следующие рекомендации:

• Важно применение курсов химиотерапии и отказ от народного неподтверждённого лечения. Прибегая к неизвестным травам и настойкам, больной ухудшает состояние здоровья.
• Придётся отказаться от вредных привычек. Алкоголь и никотин смертельно опасны для пациента с острым лейкозом.
• Прогулки на свежем воздухе насыщают тело кислородом и улучшают защитные функции. При комфортной погоде посещать парковые зоны вдали от автотрасс рекомендовано не реже двух раз в день.
• Нужно избегать долгого нахождения под открытым солнцем. Ультрафиолетовые лучи провоцируют деление раковых клеток, что мешает выздоровлению.
• Привычки питания должны быть кардинально пересмотрены. Запрещено употребление жирного красного мяса. В первое время стараются избегать жареных блюд, копчёных колбас и рыбы, консервов, газированных и любых напитков с красителями, в том числе магазинных соков. Из рациона исключаются грибы. Рекомендована пища, богатая клетчаткой. Предпочтение отдается овощам и фруктам, кашам. Разрешено употреблять варёную или запечённую курицу и рыбу. Порции должны быть маленькие и съедаться через каждые 2-3 часа.
• Врачи назначают комплексы витаминов для улучшения обменных процессов. Самостоятельный выбор препаратов не разрешен, потому что некоторые витамины запрещены при онкологии.
• Пациент принимает иммуномодуляторы до тех пор, пока не сформируется полноценный иммунитет.
• Рекомендован приём гепатопротекторов для защиты печени от влияния химиопрепаратов. При лечении клетки органа разрушаются, для их восполнения используют препараты растительного происхождения.
• Недопустимо пропускать приём назначенных медикаментов или самостоятельно их отменять.
• Больному рекомендована дыхательная гимнастика и лёгкая лечебная физкультура.
• Важно соблюдать режим сна и отдыха. Больному лейкозом нужно набираться сил во время ночного и дневного сна. Нельзя загружаться умственной и физической работой. Любая деятельность не должна вызывать дискомфорт.

Смерть при лейкозе происходит в страшных муках. Человеческие органы гниют, а кости разрушаются. Современная медицина позволяет избежать страшных последствий рака крови при проведении интенсивной терапии. Человек должен ежегодно посещать медицинские осмотры, сдавать анализы крови и проходить ультразвуковое исследование для сохранения жизни.

Выберите город, желаемую дату, нажмите кнопку “найти” и запишитесь на приём без очереди:

Как долго вы (были) …? Примеры и упражнения

Изучите следующую ситуацию:

Дэн и Дженни женаты. (состоят в браке) Они поженились ровно 20 лет назад, так что сегодня их 20-летие.

Их были женаты за 20 лет . (состоят в браке 20 лет)

Мы говорим: Они , женаты. ( настоящее время )

но

Как давно они женаты? ( настоящее совершенство )

(, а не Как долго они женаты? )

Их были женаты за 20 лет .

( не Они женаты 20 лет )

Как вы могли заметить, русская фраза «состоят в браке» на английском обозначается разными временами в зависимости от наличия промежутка времени.

Мы используем Present Perfect, говоря о чем-либо, начавшемся в прошлом и продолжающемся в настоящем. Точно настоящее и настоящее идеальное :

He находится в больнице с понедельника .
(, а не Билл в больнице с понедельника )

• вы хорошо знаете друг друга ?

вы знали друг друга давно ?
(, а не Знаете ли вы )

• Она кого-то ждет .

Она ждала все утро .

Как давно у них есть их машина?

Я знал / жил / жил и т. Д.это Present Perfect Simple .
Я учился / ждал / делал и т. Д. Это Present Perfect Continuous .

Когда мы спрашиваем или говорим «как долго», мы обычно используем непрерывный (см. Урок 10):

• Я изучаю английский шесть месяцев .
• Сейчас идет дождь с обеденного перерыва .
• Ричард выполняет ту же работу в течение 20 лет .
• ‘ Как давно вы управляете ?‘ С тех пор, как мне было 17. ’

Некоторые глаголы (например, знаю / нравится / считаю ) обычно не используются в непрерывном режиме:

• Как давно имеют вам известно Джейн? (, а не , знаете ли вы )
• У меня весь день болел живот. (, а не , у меня был )

См.также урок 4A и урок 10C. О глаголе у , см. урок 17.

С глаголами live и work вы можете использовать как Present Perfect Continuous, так и Present Perfect Simple:

• Юлия жила / жила в Париже долгое время.
• Как давно вы работали / вы работали здесь?

Но с всегда мы используем simple ( Я жил / сделал и др.):

• Я Всегда жил в деревне. ( а не всегда были живы )

Мы говорим «Я не делал или с тех пор / для …» ( Present Perfect Simple ):

• Я не видел Тома с понедельника. (= последний раз я видел его в понедельник)
• Сью уже давно не звонит на . (= последний раз она звонила “сто лет назад”)

Упражнения

1.Находятся ли подчеркнутые глаголы в правильной грамматической форме? Исправьте, если необходимо.

2. Прочтите ситуации и напишите вопросы, используя слова в скобках.

1. Джон сообщает вам, что его мать в больнице. Вы спросите его:
   (как долго / находиться / в больнице?)
   
2. Вы встречаете женщину, которая говорит вам, что преподает английский язык. Вы ее спросите:
   (как долго / преподаю / английский?)
   
3. Вы знаете, что Джейн – хорошая подруга Кэролайн.Вы спрашиваете Джейн:
   (как долго / знаю / Кэролайн?)
   
4. Брат вашего друга некоторое время назад уехал в Австралию и до сих пор там. Вы спрашиваете у друга:
   (как долго / быть / в Австралии?)
   
5. Тим всегда носит одну и ту же куртку. Это очень старая куртка. Вы спросите его:
   (как долго / есть / эта куртка?)
   
6. Вы говорите с другом о Джо. Джо сейчас работает в аэропорту. Вы спрашиваете у друга:
   (сколько времени / работа / в аэропорту?)
   
7. Твой друг учится водить машину.Вы спросите его:
   (как долго / учиться / водить?)
   
8. Вы встречаетесь с кем-то в самолете. Она говорит, что живет в Чикаго. Вы ее спросите:
   (всегда / живу / в Чикаго?)
   

3. Закончите ответы B на вопросы A.

1. A: Билл в больнице, не так ли?
   Б: Да, он в больнице с понедельника.
2. A: Вы часто видите Энн?
   Б: Нет, я ей три месяца.
3. A: Маргарет замужем?
   Б: Да, она замужем десять лет.
4. A: Вы меня ждете?
   Б: Да, последние полчаса.
5. A: Вы знаете Линду, не так ли?
   Б: Да, мы друг друга давно.
6. A: Вы все еще играете в теннис?
   B: Нет, я много лет занимаюсь теннисом.
7. A: Джим смотрит телевизор?
   Б: Да, он весь вечер смотрел телевизор.
8. A: Вы много смотрите телевизор?
   B: Нет, я смотрю телевизор целую вечность.
9. A: У вас болит голова?
   Б: Да, у меня все утро болит голова.
10. A: Джордж никогда не болел, не так ли?
    Б: Нет, он болен с тех пор, как я его знаю.
11. A: Вы плохо себя чувствуете?
    Б: Да, я болею весь день.
12. A: Сью живет в Лондоне, не так ли?
    B: Да, она в Лондоне последние несколько лет.
13. A: Вы много ходите в кино?
    B: Нет, я в кино целую вечность.
14. A: Хотели бы вы когда-нибудь поехать в Нью-Йорк?
    Б: Да, я поеду в Нью-Йорк. ( використов всегда / хочу )

Упражнения на отработку Настоящее совершенное и простое прошлое

Сегодня будем решать задачи, вопросы употребления Present Perfect и Past Simple . Рекомендую сразу вспомнить случаи употребления Present Perfect и правила Past Simple. Основные отличительные моменты привожу в следующей табличке:

Имейте ввиду: выполняя упражнения и решая, какое время использовать – Present Perfect или Past Simple.Надеюсь, вам понятны различия между Past Simple и Present Perfect.

Итак, собственно, упражнения.

Простое прошлое или Совершенное настоящее. Упражнения.

Упражнение 1. Заполните пары предложений. Используйте Present Perfect в одном предложении и Past Simple в другом.

1. Я (знаю) _______ ее шесть лет.

Я (знаю) _______ его, когда учился в школе.

2. Он (живёт) _______ в Париже с 1997 по 2000 год.

Он (живёт) _______ в Нью-Йорке с 2001 года.

3. Где Пит? Я (не вижу) _______ его целую вечность.

Я (не вижу) _______ Пит прошлой ночью.

4. Мы (были) _______ в начальной школе с 1993 по 1998 год.

Мы _______ в этом классе с сентября.

5. Я (не смотрю) _______ это видео еще.

Я (не смотрю) _______ видео на выходных.

Упражнение 2. Поместите глаголы в скобки в Past Simple или Present Perfect.

1. Я ________ (никогда / не буду) в США. Я ______ (хочу) поехать туда прошлым летом, но не смог.

2. Он _______ (живет) на этой улице всю свою жизнь.

3. Его отец ________ (вернулся) в Лондон в прошлое воскресенье.

4. Ян __________ (написать) письмо Нику два дня назад.

5. Он ________ (отправил) свое письмо вчера.

6. Они ________ (просто / покупают) открытки.

Упражнение 3. Заполните вчера вечером, когда-либо, назад, просто, но всегда в нужном месте.

1. Дядя Ника уехал в Россию на 3 года.

2. Г-н Рамблер вернулся из Беларуси.

3. Ник хотел посетить Беларусь.

4. Г-н Рамблер увидел Яна.

5. Они не были в этом старинном замке.

6. Вы были в Англии?

Упражнение 4. Выберите правильный вариант.

1. У нее мопед с 15 лет.
2. В то утро мы поехали на такси в город.
3. Мы играли / играли в волейбол вчера вечером
4. Я очень голоден. Я не ел / не ел с прошлой ночи.
5. Они посетили / посетили Колорадо прошлым летом.

Упражнение 5. Поместите глаголы в скобки в Past Simple или Present Perfect.

1. Мария (узнала) ______ плохие новости на прошлой неделе. Ей (быть) ______ грустно, потому что она (получает) ______ плохие новости.

2. Я (начал) ______ школу, когда мне было пять лет. Я (буду) ______ в школе с пяти лет.

3. Я (меняю) ______ свою работу три раза в этом году.

4. Я (сменил) ______ свою работу три раза в прошлом году.

5. Погода была жаркой и сухой в течение многих недель. Но два дня назад (дождь) ______.

6.Том (обрыв) ______ его ногу пять дней назад. Он в больнице. Он (находится) ______ в больнице, так как (сломал) ______ ногу.

7. Собираетесь ли вы закончить работу перед сном? – Я (кончаю) ______ это (уже). Я (закончил) ______ свою работу два часа назад.

Упражнение 6. Поместите глаголы в скобки в Past Simple или Present Perfect.

1. Я (только что) ______ хороший кофейник. Хочешь чашку?

2.Я (вижу, нет) ______ Стив сегодня утром.

3. Мы с Кэрол старые друзья. Я (знаю) ______ ее, так как я (быть) ______ первокурсник в средней школе.

4. У Марии ______ много проблем с тех пор, как она (приехала) ______ в эту страну.

5. Я (уезжаю) ______ в Париж в 2003 и 2006 годах.

6. Из-за угла выехала машина, и я (отпрыгнул) ______ в сторону.

7. Не выбрасывайте газету, потому что я (не для чтения) ______ ее еще.

8.Джим собирается сегодня пообедать с нами? – Нет. Он (ест) ______ (уже). Он (ест) ______ обед час назад.

9. Поскольку мы (начинаем) ______ выполнение этого упражнения, мы (завершаем) ______ несколько предложений.

10. Я ______ никогда не бывал в Италии.

Упражнение 7. Поместите глаголы в скобки в Past Simple или Present Perfect.

1. Вы (когда-нибудь работали) ______ в магазине?

2. Я (работаю) ______ в магазине моего дяди, когда был моложе.

3. Я впервые ______ на корабле.

4. Энн ищет свой ключ. Она не может его найти. Она (теряет) ______ свой ключ.

5. Сколько симфоний Бетховен (сочиняет) ______?

6. Смотри! Кто-то (пролил) ______ чернил на блокнот.

7. У вас (есть) ______ праздник в этом году?

8. Вы (видите) ______ какие-нибудь хорошие фильмы в последнее время?

9. У него (не было) ______ никаких проблем с тех пор, как он (пришел) ______ сюда.

Упражнение 8. Раскройте скобки, работая глаголы в Past Simple или Present Perfect

1. Я вчера (срезал) ______ несколько цветов из своего сада. Я (срезал) ______ много цветов из своего сада этим летом.

2. Я (не / вижу) ______ Том в последнее время.

3. Художник (рисует) ______ картину заката вчера. Она (нарисовала) ______ много изображений закатов за свою жизнь.

4. Я накормил ______ птиц в парке вчера. Я (кормлю) ______ птиц в парке каждый день с тех пор, как (потерял) ______ работу.

5. Энн (просыпается) ______ поздно и (пропускает) _______ завтрак в понедельник.

6. (забываю) ______ выключить плиту после обеда. Я (забываю) ______ выключать плиту много раз в жизни.

7. Дети (прячутся) ______ вчера в подвале. Они (прячут) ______ в подвале часто, так как (обнаруживают) ______ секретное место там.

8. Бейсболист (ударил) вчера ______ мяч за пределами стадиона. Он (ударил) ______ много хоумранов с тех пор, как присоединился к ______ нашей команде.

9. Мы впервые (встречаемся) ______ в 2001 году. Итак, мы (знаем) _______ друг друга 8 лет.

Упражнение 9. Поместите глаголы в скобки в Past Simple или Present Perfect.

1. Она (переодевается) много ______ с тех пор, как бросила школу.

2. Я (вижу) ______ этот фильм и не хочу смотреть его снова.

3. Джаз (возник) ______ в Соединенных Штатах около 1900 года.

4. Том Хэнкс (выиграл) ______ уже несколько раз Оскар.

5. Давным-давно они (строили) ______ большинство домов из дерева.

6. Ученые все еще (не находят) ______ лекарство от рака.

7. Шон (есть, никогда) ______ Китайская еда раньше.

8. На моей первой работе я ______ отвечал за маркетинг.

9. Последнее место работы Я (подаю заявление) ______ для соискателей, которые должны немного говорить по-японски.

10. Первые современные Олимпийские игры (занимают) ______ место в Афинах более ста лет назад.

11.Пишу в связи с объявлением, которое (появится) ______ в декабре.

Упражнение 10. Закончите предложения. Используйте Present Perfect или Past Simple.

Моя семья и я (переехали) из Лондона в Кардифф прошлым летом, поэтому мы (живем) в Кардиффе уже семь месяцев. Я скучаю по своим друзьям в Лондоне. Моего лучшего друга зовут Меган. Мы (встречаемся) в начальной школе, поэтому я (знаю) ее девять лет. К сожалению, я (не вижу) ее с прошлого лета.

Я учусь в средней школе Грейстон в Кардиффе. Я (нахожусь) в школе с сентября прошлого года. Сначала мне (не нравится) это, потому что у меня (нет) здесь друзей. Но ученики в моем классе действительно хорошие, и теперь я здесь счастлива.

Упражнение 11. Исправьте ошибки в этих предложениях.

1. Мы здесь жили с 1997 года.
2. Болею уже два дня.
3. Как давно ты его знаешь?
4. Сьюзи вчера вечером посмотрела хороший фильм.
5. Мы только что закончили уроки.
6. Я уже написал три письма.

Упражнение 12. Завершите предложения. Используйте Present Perfect или Past Simple.

Хелен: Хорошая теннисная ракетка. Это новое?

Энди: Нет, (я / ем) ________ в течение года, но (я / не играю) _______ с ним очень много. (Я / покупаю) ________ во Флориде.

Хелен: Когда (вы / уезжаете) ________ в Америку?

Энди: (Я / ухожу) ________ там с семьей весной.

Хелен: Как это было?

Энди: Отлично! (Я / остаюсь) ___________ со своим другом по переписке.

Хелен: Ваш друг по переписке американец?

Энди: Да. (Я / имею) ________ друг из Америки по переписке в течение двух лет. (он / приехал) __________ в Англию прошлым летом.

Хелен: (Я / не встречаюсь) _______ его.

Энду: Нет, (ты / будешь) ______ в отпуске в Турции.

Упражнение 13. Выберите правильную форму глагола.

1. Прошлым летом были / были на море.
2. Я закончил / закончил домашнее задание. Могу я выйти сейчас?
3. Я был / болен три месяца назад.
4. Вы были / ходили в магазин? Мне нужны марки.
5. Мое хобби – рыбалка. Я поймал / поймал много рыбы.
6. Дженни сегодня в Оксфорде, но вчера она была / была в Лондоне.
7. Я играл / играл в баскетбол, когда был моложе, но сейчас не играю.
8. Я уже видел / видел «Шрека».
9. Джули болела / болела со вторника.
10. Я не видел / не видел Джоша с 1998 года.
11. Мы останавливались у наших бабушек и дедушек три дня. Мы вчера приехали домой.
12. Собака пошла / заснула час назад.
13. У меня была кошка два года. Его зовут Уиллис.
14. Я ждал / ждал автобуса двадцать минут. Тогда я решил прогуляться.

Ответы:

Упражнение 1.

1 знал / знал, 2 жил / жил, 3 не видел / не видел, 4 были / были, 5 не смотрели / не смотрели

Упражнение 2.

1 никогда не был / разыскивался, 2 жил, 3 вернулись, 4 написали, 5 отправили, 6 только что купили

Упражнение 3.

1. Дядя Ника уехал в Россию 3 года назад.

2. Г-н Рамблер только что вернулся из Беларуси.

3. Ник всегда хотел побывать в Беларуси.

4. Г-н Рамблер видел Яна вчера вечером.

5. Они еще не были в этом старинном замке.

6. Были ли вы когда-нибудь в Англии.

Упражнение 4.

1 ‘s имел, 2 взял, 3 играл, 4 не ел, посетил

Упражнение 5.

1 получил / был / получен, 2 начаты, были / были, 3 изменились, 4 изменили, 5 пошли в дождь, 6 сломались / были / сломаны, 7 уже закончили / закончили

Упражнение 6.

1 только что ели, 2 не видели, 3 знали / были, 4 приходили / приходили, 5 уходили, 6 прыгали, 7 не читали, 8 уже ел / ел, 9 начали / завершили, 10 никогда не было

Упражнение 7.

1 вы когда-либо работали, 2 работали, 3 были, 4 проиграли, 5 сочинял Бетховен, 6 разлились, 7 были у вас, 8 вы видели, 9 не было / не пришло

Упражнение 8

1 разрезал / вырезал, 2 не видел, 3 нарисовал / нарисовал, 4 накормил / накормил / проиграл, 5 проснулся / пропустил, 6 забыл / забыл, 7 спрятал / спрятал / обнаружил, 8 ударил / попал / присоединился, 9 встречался / знали

Упражнение 9.

1 изменилось, 2 посмотрели, 3 возникли, 4 выиграли, 5 построили, 6 не нашли, 7 никогда не ел, 8 было, 9 применено, 10 взял, 11 появилось

Упражнение 10.

Переехал, жил, встретил, знал, не видел, был, не любил, не видел.

Упражнение 11.

1 жил -> жил, 2 с тех пор -> за, 3 вы знаете -> знаете ли вы, 4 видел -> видел, 5 Мы только что закончили домашнее задание. -> Мы только что закончили домашнее задание, 6 писали -> написано

Возможны и другие варианты ответов.

Упражнение 12.

Были, не играли, покупали, ходили, уходили, оставались, были, приходили, не встречались, были

Упражнение 13.

1 ходил, 2 финишировал, 3 был, 4 был, 5 поймал, 6 был, 7 играл, 8 уже видел, 9 был, 10 не видел, 11 остался, 12 поехали, 13 пробыли, 14 ждали

Возможно, Вам также нужны:

Понравилось? Сохраните на будущее и поделитесь с друзьями!

Present perfect и past simple (продолжение)

Не используйте настоящее совершенное (я сделал), когда вы говорите о завершенном (например, вчера / десять минут назад / в 2009 году / когда я был ребенком ). Используйте для этого прошедшее время:

• Это было очень холодно вчера . (, а не было )
• Пол и Люси прибыли десять минут назад .( не прибыли )
• Вы ели много сладостей когда были ребенком ? ( не вы ели )
• Я получил домой поздно вчера вечером . Я был очень устал, а сразу лег спать.

Используйте прошедшее время, чтобы спросить When …? или В какое время …?:

• Когда приехали ваших друзей ? (, а не у… прибыл )
• Сколько времени вы закончили работу?

вызывает:

• Том потерял свой ключ. Он не может попасть в дом.
• Карла здесь или осталось она осталось ?

• Том потерял свой ключ вчера . Он не мог попасть в дом.
• Когда Карла покинула ?

соответственно:

Present perfect ( уже сделали )

• Я Сделал много работы сегодня .

• Я сделал много работы вчера .

Мы используем настоящее, говоря о промежутке времени, который продолжается до настоящего момента. Например:
сегодня / на этой неделе / с 1985 года .

Мы используем past simple, говоря о законченном времени в прошлом. Например:
вчера / на прошлой неделе / с 1995 по 2001 .

◇ на этой неделе не было .

◇ на прошлой неделе не было .

◇ Вы видели Анна сегодня утром ? (сейчас всё ещё утро)

◇ Вы видели Анну сегодня утром ? (сейчас день или вечер)

◇ Вы видели Тим недавно ?

◇ вы видели Тим в воскресенье ?

◇ Я не знаю, где Лиза.Я не видел ее. (= Я ее в последнее время не видел)

◇ A: Была Лиза на вечеринке в воскресенье ?
Б: Я так не думаю. Я не видел ее.

◇ Мы ждали в течение часа. (мы всё ещё ждём)

◇ Мы ждали ( или ждали ) в течение часа. (мы уже не ждём)

◇ Ян живет в Лондоне. Он прожил там семь лет.

◇ Ян прожил в Шотландии десять лет. Сейчас он живет в Лондоне.

◇ Я никогда не играл в гольф . (в моей жизни)

◇ Я не играл прошлым летом гольф .

◇ Последний день вашего отпуска, вы говорите:
– это был действительно хороший отпуск. Я имел действительно понравилось это.

◇ После того, как вы вернулись из отпуска:
Это было действительно хороший отпуск.Мне действительно понравился это.

Упражнения

1. Находятся ли выделенные части этих предложений в правильной грамматической форме? Исправьте их, если необходимо.

2. Составьте предложения из слов в скобках. Используйте настоящее совершенное или простое прошлое.

1. (это / не / дождь / на этой неделе)
   
2. (погода / быть / холодно / недавно)
   
3. (нем / холода / на прошлой неделе)
   
4. (вчера / не читал / газету) Я
   
5. (Я / не / читаю / сегодня газету)
   
6. (Эмили / заработать / много денег / в этом году)
   
7. (она / не / зарабатывает / так много / в прошлом году)
   
8. (у вас / у вас / недавно был отпуск?)
   

3.Поставьте глагол в правильную форму: настоящее совершенное или простое прошлое.

1. Я не знаю, где Лиза. (ты / видишь) ее?
2. Когда я (прихожу) домой вчера вечером, я (очень) устал и (иду) прямо спать.
3. A: (вы / заканчиваете) красить спальню?
   B: Еще нет. Я закончу завтра.
4. Джордж (не / быть) очень хорошо на прошлой неделе.
5. Мистер Кларк (работает) в банке 15 лет. Потом бросил.
6. Молли живет в Дублине.Она (живет) там всю свою жизнь.
7. A: (вы / идете) в кино прошлой ночью?
   Б: Да, но это (будет) ошибка. Фильм ужасен.
8. Мой дедушка (умрет) до моего рождения. Я (никогда / не встречаюсь) с ним.
9. Я не знаю мужа Кэрол. Я (никогда / не встречаюсь) с ним.
10. A: Мартин здесь? B: Нет, он (уходи) вон.
    A: Когда именно (он / уходит)? Б: Около десяти минут назад.
11. A: Где вы живете? Б: В Бостоне.
    A: Как долго (вы / живете) там? Б: Пять лет.
    A: Где (вы / живете) до этого? Б: В Чикаго.
    A: И как долго (вы / живете) в Чикаго? Б: Два года.

4. Напишите предложения о себе, используя мысли в скобках.

1. (то, что вы не сделали сегодня)
   
2. (то, что вы не сделали сегодня)
   
3. (то, что вы не делали вчера)
   
4. (то, что вы сделали вчера вечером)
   
5. (то, что вы недавно не делали)
   
6. (то, что вы в последнее время много делали)
   

Комментарии

Только зарегистрированные пользователи могут добавлять комментарии.

ВК (старые)

Новые комментарии ВК нужно писать в синий блок справа от этого. В этом блоке ваши комментарии будут утеряны.

О