МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Опасное для жизни патологическое состояние, может привести к удушью, при отсутствии вовремя оказанной медицинской помощи. Развивается на фоне прочих заболеваний.

Причины отека гортани

Данное состояние может иметь воспалительную или невоспалительную природу. В первом случае, данная патология развивается на фоне таких болезней как: абсцесс надгортанника, гортанная ангина, гнойных поражений в области шейного отдела позвоночника, корня языка или полости рта. Причиной отека гортани невоспалительной природы могут быть заболевания сердца и почек, аллергическая реакция на определенные группы препаратов или продукты питания, цирроз печени, разного рода нарушения кровообращения, попадание инородного тела в гортань.

Симптомы отека гортани

Основные симптомы болезни: кашель «лающего» характера, охриплость или осиплость голоса, отек лица, нарастающее удушье, изменение цвета лица с приобретением характерного синюшного цвета, дыхание больного приобретает специфический свистящий характер. Высока вероятность развития отека Квинке.

Диагностика отека гортани

Постановка диагноза осуществляется на основе анамнеза болезни, жалоб больного, а также после осмотра врача. По возможности выполняется эндоскопическое исследование, для диагностики детей выполняют микроларингоскопию или видеомикроларингоскопию. Больному необходима неотложная медицинская помощь.

Лечение отека гортани

Лечение проводится в соответствии с природой болезни: воспалительной или невоспалительной. Медикаментозная терапия включает в себя применение быстродействующих диуретических средств (Фуросемид), антигистаминных и седативных препаратов, транквилизаторов (Сибазон), препаратов антигипоксантов и антиоксидаитов, кислородной маски. При отеках гортани воспалительного характера, больному назначается интенсивная антибактериальная терапия (Пенициллин, Стрептомицин).

Профилактика отека гортани

В целях профилактики следует вовремя и полноценно проводить лечение заболеваний инфекционной природы верхних дыхательных путей, избегать переохлаждений и укреплять иммунную систему. Не рекомендуется употреблять в пищу слишком горячую еду, следует отказаться от курения, питаться правильно, исключить острые и слишком пряные продукты.

Отек Квинке — причины, симптомы, лечение

Отек Квинке — состояние, которое часто требует неотложной помощи, поэтому его симптомы, возможные причины, экстренные мероприятия и подходы к лечению лучше знать, чтобы не растеряться при случае.

---

Что такое отек Квинке?

В большинстве случаев заболевание имеет схожий с аллергическими реакциями механизм возникновения: аллерген-антитело. В отличие от крапивницы, когда реакция проявляется на коже в виде сыпи, при отёке Квинке больше выражен сосудистый компонент, и локальный отёк распространяется на области с рыхлой подкожно-жировой клетчаткой — шея, нижняя часть лица, веки. Реже наблюдается отёк кистей, стоп, половых и внутренних органов.

Примерно каждый десятый в жизни хотя бы раз перенёс это состояние, но больше подвержены этому заболеванию женщины молодого и среднего возраста. Спровоцировать аллергический отёк может химический агент, лекарства, продукты питания, контакт с растениями, укус насекомого, псевдоаллергический – холод или жара, яркий свет, а также стресс.

Симптомы отека Квинке

Проявляется в увеличении отдельной части лица или тела, сглаживании контуров без особых изменений кожных покровов. Отёк плотный, не продавливается нажатием на него. Ощущается как «напряжение» в ткани, боль, зуд внутри. Отёк в области рта, шеи может распространиться вглубь на гортань и вызвать удушье, что происходит в каждом третьем случае. Наблюдается охриплость голоса, кашель, затрудненное дыхание вплоть до остановки. Это может стоить жизни при опоздании с помощью. В некоторых случаях приступ может пройти самостоятельно либо после применения безрецептурных противогистаминных средств (Супрастин, Тавегил, Лоратадин, Кларитин и т.п.).

Что делать до приезда врача?

• Постараться успокоить больного,
• Удалить вызвавший приступ аллерген,
• Положить на место отёка холодный компресс,можно с крепким раствором соды или соли,
• Обеспечить доступ свежего воздуха,
• Дать антигистаминный препарат,
• Закапать в нос сосудосуживающее средство, Нафтизин, например.

Лечение отёка Квинке

Обычно показана госпитализация в ЛОР, аллергологическое или терапевтическое отделение. В угрожающей ситуации может быть проведены, реанимационные мероприятия. Антигистаминные средства назначают в виде инъекций, так как возможный отек внутренних органов уменьшит всасывание в желудочно-кишечном тракте.

Вводят препараты для суживания периферических сосудов (эфедрин, кофеин), аскорбиновую кислоту, витамины группы B, препараты кальция.

Перенёсшим отёк Квинке показана гипоаллергенная диета, исключающая шоколад, яйца, рыбу, цитрусовые, пшеницу, молоко и некоторые другие продукты. Восстановление длится в зависимости от тяжести перенесённого приступа до нескольких недель. Для профилактики необходимо выявить провоцирующий агент, постараться избегать его. Также иметь в аптечке антигистаминные средства, сорбенты.

---

Отек Квинке – сильное проявление аллергической реакции, которое требует незамедлительной помощи специалистов. При несвоевременном обращении может привести к летальному исходу, так как аллерген подобен яду для организма, который так сильно реагирует на определенные продукты питания, укус насекомого или медикамент.

Отек Квинке симптомы и лечение в Поликлинике № 1 РАН

Содержание:

Риски от ангионевротического отека

Ангионевротический отек – это такое состояние, которое возникает в результате действия аллергена или антигена, которые запускают местную воспалительную реакцию с отеком слизистых оболочек и подкожной клетчатки. Чаще всего данное патологическое состояние развивается быстро или даже молниеносно, несколько реже нарастает в течение нескольких часов. К наиболее опасным относят отек гортани (при этом прекращается поступление кислорода и может наступить смерть), анафилактический шок или астматический статус.

Причины заболевания

В большинстве случаев причиной ангионевротического отека является аллергическая реакция 1 типа – реакция немедленной гиперчувствительности. Наиболее часто такая реакция отмечается на яды жалящих насекомых, лекарственные препараты или пищевые ингредиенты. При их первом контакте с иммунными клетками организма образуются специфические антитела —  Ig E, которые фиксируются на таких клетках, как тучные и базофилы. При повторном попадании данных веществ в организм, антитела взаимодействуют с антигеном или аллергеном и активируют вышеуказанные клетки – из них выделяются биологически активные вещества: гистамин, гепарин, лейкотриены, брадикинин и другие), которые вызывают сокращение гладкой мускулатуры, отек, повышение проницаемости сосудов и многие другие эффекты. Ангионевротический отек также может быть псевдоаллергическим – происходит высвобождение перечисленных выше веществ не по иммунному типу,  а в результате прямого взаимодействия базофилов и тучных клеток с антигенами. Например, достаточно часто возникает ангионевротический отек при приеме таких препаратов, как ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина. Выделяют врожденный комплемент зависимый отек Квинке (дефицит ингибитора комплемента приводит к повышенной активности комплемента с повышенным образованием биологически активных веществ),  ангионевротический отек от физического воздействия (вибрационный, от сдавления) и холодовой, а также идиопатический  (с неустановленной этиологией).

Проявление болезни

Клиническая картина зависит от того, в какой области развивается отек, однако выделяют несколько общих критериев: появляется видимый и пальпируемый локальный отек кожи и слизистых оболочек или подкожной клетчатки (на лице, половых органах, конечностях, в гортани) с зудом и чувством онемения, который может осложниться анафилактическим шоком; процесс характеризуется быстрым началом и таким же неожиданным разрешением процесса.  Отек кожи и слизистых сопровождается покраснением, локальным повышением температуры, зудом и болезненностью. При отеке гортани на раннем этапе появляются такие симптомы, как хриплый голос, першение, затруднение глотания и дыхания, чувство удушья.  При отеке стенки кишечника возникает болевой синдром, тошнота, рвота и диарея, при отеке стенки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала – задержка мочи, боль при попытки мочеиспускания.

Диагностика отека

Диагностировать и купировать ангионевротический отек должен уметь врач любой специальности, однако аллерголог-иммунолог сможет установить причины и при необходимости назначить профилактическое лечение, дать рекомендации по самостоятельному купированию.

Для диагностики помимо характерных жалоб необходимо выявлять в анамнезе факторы, которые могли бы выступать в качестве аллергенов или антигенов, проводить физикальный осмотр для исключения осложнений. Дополнительно может проводиться лабораторная диагностика с определением иммунологических показателей – уровня иммуноглобулинов общих и специфических, уровень комплемента и его фракций,  скарификационные тесты и другие методы аллергодиагностики.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с такими заболеваниями, как воспалительный инфильтративный процесс, дерматиты, тромбофлебиты и другими состояниями.

Лечение отека Квинке

Лечение должно включать ограничение поступления предполагаемого аллергене в организм, необходимо принять внутрь или ввести внутримышечно антигистаминный препарат или глюкокортикоид. При развитии у пациентов таких осложнений, как анафилактический шок (распространение отека, падение артериального давления, затруднение дыхания, коллапс), выраженный ларингоспазм, отек кишечника, отсутствие эффекта от проводимого лечения – следует госпитализировать пациента в стационар. Отек гортани требует введения адреномиметика адреналина, гидрокортизона и антигистаминных препаратов для быстрого купирования состояния и предотвращения асфиксии.

Отек гортани

Главная страница / Справочник заболеваний

05 января 2017 г. Просмотров: 6210

Отек гортани не является самостоятельным заболеваниям и всегда свидетельствует о наличии более серьезного недуга, следствием которого он и является. Однако нельзя относиться к этому проявлению несерьезно, поскольку если не оказать человеку своевременную помощь, он может задохнуться и умереть.

Воспалительный отек может сопровождать такие заболевания и недуги, как:

 – заболевания полости рта;
 – гортанная ангина;
 – флегмонозный ларингит;
 – надгортанный абсцесс;
 – нагноение корня языка.

В отличие от воспалительных отеков, которые сопровождаются болевыми ощущениями, невоспалительный может проходить абсолютно без симптомов, и только, если он очень сильный, то тогда больной может ощущать дискомфорт при глотании, а также тяжело дышит.

Отек гортани невоспалительного вида может являться симптомов таких недугов, как:

 – сердечные заболевания;
 – почечные болезни;
 – болезни печени, включая цирроз;
 – аллергия на медицинский препарат или продукт питания;
 – нарушение кровообращения в области гортани при сдавливании лимфатических сосудов.

Среди прочих причин появления данного симптома можно назвать механическое повреждение гортани инородными предметами, послеоперационное состояние или прием горячей пищи у детей.

Какими бывают отеки гортани?

В зависимости от заболевания, которое сопровождается отеком и других причин его появления, их подразделяют на следующие:

1. Инфекционные – наиболее распространенный вид. Инфекция при этом может быть первичной так и вторичной. Причиной отечности является переохлаждение, «сорванный» голос или хронический ларингит;
отеки, появляющиеся на фоне повреждения гортани инородным телом. Они могут быть причинены вследствие механических, термических или химических повреждений слизистой, также они появляются вследствие ранений, вдыхания горячего пара или отравляющих газов;
2. Токсические;
3. Симптоматические – развивающиеся на фоне почечных болезней, опухолей и других заболеваний;

4. Вазомоторные.

Отек гортани бывает воспалительного и невоспалительного характера.

Первые обусловлены токсигенной инфекцией, вторые – различными заболеваниями, в основе которых лежат аллергические процессы, нарушения обмена веществ и др.

Причины отека гортани

Воспалительный отек гортани, или отечный ларингит у взрослых, чаще встречается в преддверии гортани, у детей – в подскладочном пространстве. Своим возникновением это заболевание обязано в основном токсинам, вырабатываемым стрептококками, им заболевают обычно лица ослабленные теми или иными общими заболеваниями (диабет, уремия, авитаминоз, кахексия различного происхождения), а также общей инфекцией (грипп, скарлатина и т. п.).

Отек возникает в рыхлом подслизистом слое соединительной ткани, который более всего развит на язычной поверхности надгортанника, в черпалонадгортанных складках, в области черпаловидных хрящей и в подскладочном пространстве. Некоторое количество этой ткани содержится и в складках преддверия.

Патологическая анатомия

При отечном ларингите, обусловленном сверхострым течением таких заболеваний, как грипп, рожистое воспаление, скарлатина и др., отек развивается быстро и охватывает практически весь подслизистый слой преддверия гортани или подскладочного пространства Он может также распространяться по протяжению при параминдаликовой флегмоне, воспалении и абсцессе язычной миндалины и корня языка, травме преддверия гортани инородными телами. При язвенных формах сифилитического или туберкулезного ларингита, лучевом поражении гортани отек ее развивается медленно.

Отечный ларингит характеризуется гиперемией слизистой оболочки, лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрацией периваскулярных пространств, массивным пропитыванием подслизистых клеточных элементов серозным транссудатом. Отмечается повышенная активность слизистых желез гортани. Единственным местом, где не возникает отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, является гортанная поверхность надгортанника и голосовые складки. В остальном отек охватывает черпалонадгортанные складки, язычную поверхность гортани. В некоторых случаях он может быть односторонним, симулируя абсцесс гортани. В подскладочном пространстве отек сверху ограничен голосовыми складками, снизу – первым или вторым кольцом трахеи. Если отек локализуется в области черпаловидных хрящей, то он может быть обусловлен артритом перстнечерпаловидиых суставов.

Отек гортани: симптомы

Данный недуг можно определить по следующим симптомам:
 – охрипший голос;
 – кашель в виде так назывемого лая;
 – удушье, имеющее нарастающую форму;
 – появление синюшности на лице.

Больному при отечности в гортани крайне трудно вдохнуть, а потом выдохнуть. Отмечается отечность мягкого неба, небесных миндалин и язычка. Также синдром можно определить по грудному свисту во время дыхания.

При наличии отека Квинке все перечисленные симптомы дополняются отеками на лице и на руках, могут опухнуть губы, пальцы и другие части тела.

При отечном ларингите, в отличие от острого катарального ларингита, общее состояние существенно ухудшено, температура тела может достигать 39°С и сопровождаться ознобами. Развитие заболевания может быть быстрым, почти молниеносным, или оно развиваегся в течение 2-3 дней, что зависит от вирулентности и токсигенности возбудителя. При локализации отека на глоточно-гортанном «перекрестке» у больного возникают ощущение наличия инородного тела и боли при глотании и фонации. Сухой приступообразный кашель усиливает боль и способствует распространению инфекции на другие участки гортани и возникновению гнойных осложнений. Значительное усиление болей, иррадиирующих в ухо, их постоянство, изменение тембра голоса, ухудшение общего состояния свидетельствуют о возникновении осложнения в виде флегмоны гортани. При значительном отеке гортани возникают существенные нарушения голосовой функции, вплоть до афонии. При выраженной форме отечного ларингита нарастают явления респираторной недостаточности гортани, вплоть до степени, требующей ургентной трахеотомии. Возникновение инспираторной одышки, проявляющейся на вдохе втяжением надгрудинной, надключичных, надчревной областей в межреберий, свидетельствует о нарастающем стенозе в области rimae glottidis или cavitas infraglotticae.

При остром отечном ларингите состояние общей гипоксии развивается быстро, даже если явления стеноза гортани не столь выражены, в то время как при подострых и хронических стенозирующих формах (туберкулез, сифилис, опухоль) гипоксия наступает лишь при весьма выраженных стенозах гортани. Последний факт объясняется адаптацией организма к постепенному сужению дыхательной щели и постепенно наступающему дефициту кислорода.

Диагноз отечного ларингита устанавливают на основании анамнеза и жалоб больного (внезапное и быстротечное начало с нарастающими признаками затруднения дыхания, ощущение инородного тела, болезненность при разговоре, глотании и кашле), нарастающих общих клинических явлений (повышение температуры тела, озноб, общая слабость) и данных непрямой и прямой ларингоскопии. Прямую ларингоскопию следует проводить осторожно, поскольку она сопровождается ухудшением дыхания и может привести к внезапному спазму гортани, чреватому острой асфиксией и летальным исходом. Затруднения при эндоскопическом исследовании могут возникать, если ее проводить в период асфиксического криза, при тризме (сомкнутость челюстей) и др. У взрослых возможен осмотр отечного надгортанника при отжатии корня языка книзу, у детей производят прямую ларингоскопию – микроларингоскопию или видеомикроларингоскопию.

Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с невоспалительным отеком гортани (токсическим, аллергическим, уремическим, при токсикозе беременных), дифтерией, септическим ларинготрахеобронхитом, инородными телами гортани, ларингоспазмом, травматическим отеком гортани (ушиб, сдавление), нейрогенным стенозом (неврит или травматическое повреждение возвратных нервов, миопатии), с поражениями гортани при специфических инфекционных заболеваниях (сифилис, туберкулез), опухолями, а также с дыхательной недостаточностью при заболеваниях сердца и астмой.

Дифференцировать отечный ларингит от абсцесса или флегмоны гортани очень трудно, и только дальнейшее наблюдение позволяет устанавливать факт отсутствия возникновения указанных осложнений. У маленьких детей дифференциальная диагностика встречает наибольшие затруднения из-за трудностей физикального обследования и множества других причин, вызывающих у них стенозы гортани. В этом случае постановке прямого диагноза способствуют сведения, предоставляемые родителями, данные лабораторного обследования (воспалительные изменения в крови) и прямой микроларингоскопии.

Невоспалительные отеки гортани

Невоспалительные отеки гортани – это серозное пропитывание подслизистой соединительной ткани, волокна которой оказываются разъединенными скоплениями жидкого транссудата (в отличие от воспалительного отека, когда появляется экссудат с большим количеством форменных элементов крови, в том числе и эритроцитов).

Невоспалительный отек гортани наблюдается при ряде общих заболеваний, например у больных, страдающих декомпенсацией сердечной деятельности, почечной недостаточностью, алиментарной или онкологической кахексией, аллергией, гипотиреозом, ангиолимфогенными заболеваниями и др. Например, некоторые почечные заболевания иногда сопровождаются избирательным отеком гортани без анасарки.

Застойные явления, влекущие за собой отек гортани, могут являться следствием опухолей средостения, больших аневризм аорты, злокачественных и доброкачественных зобов, больших опухолей шеи, сдавливающих крупные венозные стволы, опухолей нижнего отдела глотки и мн. др.

Общий отек свидетельствует о нарушении водно-солевого обмена в организме в целом, локализованные или местные возникают в результате задержки жидкости на ограниченном участке тела. В патогенезе общего отека участвуют сложные механизмы избыточной задержки натрия и воды почками. Особое значение придается нарушению регуляции обмена солей и воды гормонами, в частносги при избыточной продукции вазопрессина и альдостерона. К факторам, способствующим нарушению местного баланса воды, относятся повышение гидростатического давления в капиллярах (например при сердечной недостаточности), повышение их проницаемости (кахексия, нарушения фильтрационной способности почек), нарушение лимфооттока.

Отек охватывает иногда всю гортань, но обычно бывает выражен резче в местах скопления рыхлой клетчатки. В отличие от воспалительного отека гортани, невоспалительный отек представляет собой малогиперемированную припухлость студенистого вида, почти полностью сглаживающую внутренние контуры гортани. Он часто сопровождается общими отеками и локализованными отеками других частей тела.

При отеке надгортанника или задней стенки гортани главными симптомами являются чувство стеснения и неловкости при глотании, ощущение инородного тела в горле, поперхивание пищей. Дисфагия наблюдается при отеке черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок или надгортанника в связи с возникающей недостаточностью запирателыюй функции гортани. Как отмечает Б.М.Млечин (1958), отечная черпалонадгортанная складка может так вдаваться в просвет гортани, что полностью закрывает его и вызывает стеноз. Если отек развивается внутри гортани, то возникают затруднение дыхания, хриплость голоса, затруднение и неловкость при фонации с изменением привычного тембра голоса, ощущение распирания в горле и кашель. Невоспалительные отеки обычно развиваются медленно (кроме отеков при уремии, которые могут наступать в течение 1-2 ч, подвигая врачей на экстренную трахеотомию). При медленном развитии отека (3-5 сут) больной может адаптироваться к медленно нарастающей гипоксии, однако до тех пор, пока стеноз гортани остается компенсированным. Дальнейшее развитие отека может привести к быстрой гипоксии.

Диагностику и дифференциальную диагностику проводят по тем же критериям, что и при остром воспалительном отеке гортани.

Прогноз в большинстве случаев (при своевременно принятых лечебных мероприятиях) благоприятен.

Как оказать первую медицинскую помощь?

Естественно, что при наличии какого-либо из симптомов отека гортани следует вызвать скорую помощь максимально срочно, чтобы вовремя предотвратить удушье больного. До приезда скорой следует принять следующие действия;

 – облегчить дыхание больного, например, расстегнуть шарф, снять галстук и т.д.;
 – при действии аллергена не допускать его дальнейшего употребления или воздействия;
 – окунуть больного в горячую ванну или хотя бы опустить его руки или ноги в таз с горячей водой;
 – дать прополоскать полость рта адреналином гидрохлорида;
 – закапать нос назальным спреем сильного действия;
 – при возможности – ввести внутримышечно антигистаминный препарат (например, супрастин или тавегил).

В случаях, когда отекание спровоцировано укусом насекомого в область руки или ноги, или введением препарата, на который пошла аллергия, следует срочно наложить жгут на место чуть выше раны.

Методы лечения

Лечение данного недуга предусматривает ликвидацию действия аллергена или процедуры по лечению ключевого заболевания, на фоне которого он появился. Если отек воспалительного характера, то абсцесс следует вскрыть и провести терапевтические действия.

Удушающий отек – наиболее опасный, и в данном случае все следует делать очень оперативно, самостоятельно принимать серьезные меры нельзя, но нужно ускорить приезд доктора.

Медицинский осмотр пациента с данным симптомом направлен прежде всего на выявление причины появления, так, врач обязан выяснить, болен ли человек чем-то еще, есть ли у него хронические заболевания, имеется ли аллергия.

При отеке небного язычка, затрудненного дыхания или поражения голосовой связки больной подлежит немедленной госпитализации.

Лечение заболеваний данной группы включает в себя патогенетическое и этиологическое – общее медикаментозное неспецифическое и специфическое, дифференцированное, симптоматическое и профилактическое.

Лечение при отеке гортани можно различать по генезу этого отека – является он воспалительным или невоспалительным.

Однако нередко дифференцировать эти виды отека бывает чрезвычайно сложно, даже по эндоскопической картине, поэтому с самого начала возникновения признаков дисфункции гортани и подозрении на возникновение ее отека предпринимают все меры для его купирования.

Больному придают положение полусидя или сидя, назначают быстродействующие диуретики (Фуросемид, Лазикс, Диувер, Тригрим, Диакарб и др.), антигистамииные (Цетрин, Ломилан, Кларитин, Ксизал, Супрастинекс, Супрастин, Тавегил и др.), седативные (Ново-пассит, Афобазол, Персен и др.) и транквилизирующие препараты, антигипоксанты и антиоксиданты, горячие ножные ванны, горчичники к области икроножных мышц, кислород. Некоторые авторы рекомендуют глотание кусочков льда и пузырь со льдом на область гортани, другие, напротив, согревающие компрессы на область шеи. Следует воздержаться оттого и другого, поскольку холод, являясь мощным вазоконстриктором, вызывая спазм сосудов, препятствует рассасыванию не только воспалительных инфильтратов, но и отеков невоспалительного характера, к тому же охлаждение гортани может привести к активизации условно-патогенной микробиоты и вызвать вторичную воспалительную реакцию в виде катарального воспаления и его осложнений. С другой стороны, согревающий компресс и другие тепловые процедуры вызывают не обоснованное патогенезом отека расширение сосудов, снижение их проницаемости, усиленный приток крови, что не может не способствовать усилению отека. Из других мероприятий показаны ингаляции раствора адреналина 1:10 000, 3% раствора эфедрина гидрохлорида, гидрокортизона. Диета включает жидкую и полужидкую пищу растительного характера, комнатной температуры, лишенную специй, уксуса и других острых приправ. Ограничивают питье. При отеках гортани, вызванных общими заболеваниями или интоксикациями, наряду с мероприятиями по реабилитации дыхательной функция гортани и медикаментозным антигипоксическим лечением, проводят адекватное лечение того заболевания, которое спровоцировало, как фактор риска, отек гортани.

При воспалительных отеках назначают интенсивную антибактериальную терапию (Флемоксин Солютаб, Флемоклав Солютаб, Амоксиклав и др.). Сульфаниламиды назначают осторожно, поскольку они могут отрицательно влиять на выделительную функцию почек.

Нередко острые воспалительные и невоспалительные отеки гортани развиваются очень быстро, иногда молниеносно, что приводит к опасности острой асфиксии, требующей немедленной трахеотомии.

Отек Квинке – ПроМедицина Уфа

Отек Квинке – острое аллергическое заболевание, характеризующееся возникновением массивного отека кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек. Чаще всего отек Квинке развивается на лице, шее и верхней части туловища, тыльной стороне кистей и стоп. Реже отек Квинке может поразить оболочки мозга, суставы, внутренние органы. Отеком Квинке может заболеть любой человек, однако наибольший риск развития этой болезни наблюдается у людей, страдающих аллергией различного типа. Молодые женщины и дети болеют отеком Квинке чаще мужчин и пожилых людей.

Причины и симптомы

В качестве аллергена могут выступать пищевые продукты (арахис, шоколад, молоко, экзотические фрукты и др.), вдыхаемые пыльцевые или пылевые аллергены, а также лекарственные препараты, косметические средства. К лекарственным препаратам, способным вызвать ангионевротический отек относят антибиотики: пенициллин, ацетилсалициловую кислоту, противосудорожные и йодосодержащие препараты, витамины группы В.

Кроме того, причиной отека Квинке может стать воздействие различных физических факторов, таких как холод, яркий солнечный свет. Отек Квинке может возникнуть как реакция на запах. Крайне редко встречается наследственная форма отека Квинке.

Типичные симптомы отека Квинке- это остро возникающий отек тканей лица, тыльной стороны ладоней, шеи, тыльной стороны стоп. В области отека кожа бледная. Отек Квинке, как правило, не сопровождается зудом. Развившийся отек бесследно исчезает в течение нескольких часов или дней. Наиболее опасной формой отека Квинке является отек глотки, гортани, трахеи. У таких больных внезапно появляется беспокойство, затруднение дыхания, возможна потеря сознания и даже гибель от удушья. Отек Квинке внутренних органов проявляется резкими болями в животе, поносом, рвотой.

Лечение

При малейшем подозрении на развитие отека Квинке, следует незамедлительно вызывать скорую помощь. Ситуация может изменяться в течение считанных секунд и малейшее промедление опасно для жизни больного. Далее необходимо устранить аллерген, вызвавший такую реакцию, помочь пострадавшему принять удобное положение и дать антигистаминные препараты.

Лечение отека Квинке направлено на подавление аллергической реакции. Больной с отеком гортани нуждается в срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимации. При лечении отека Квинке основным является немедленное устранение контакта с аллергеном. Врач назначает антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол и др.) внутримышечно или в легких случаях внутрь в таблетках. Назначают также аскорутин, снижающий проницаемость сосудов.

Профилактика заболевания

Профилактика отека Квинке заключается в соблюдении строгой диеты, исключении аллергенов из окружения больного, профилактический прием антигистаминных препаратов во время цветения растений или контакта с другими аллергенами.Профилактические мероприятия возможны только в той ситуации, когда установлена причина отека Квинке. Так, например, в случае лекарственной или пищевой аллергии – избегать приема лекарств или пищевых продуктов, вызывающих отек. Периодически курсами врач назначает противоаллергические препараты, например, в период цветения растений при пыльцевой аллергии.

Больные, ранее перенесшие отек Квинке, обязательно должны иметь при себе карточку с указанием своего аллергена. Если аллергеном послужил лекарственный препарат, не забудьте сообщить об этом при последующих обращениях к врачу.

Крапивница и отёк Квинке — Лечение аллергии и астмы в Аллергомед

Крапивница – это заболевание, вызываемое различными факторами, характеризующееся появлением кожной сыпи, первичным элементом, которой является волдырь.

Отек Квинке (гигантская крапивница, ангионевротический отек) – это наследственное или приобретенное заболевание, характеризующееся отеком кожи, подкожной клетчатки, а так же слизистой оболочки различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной).

Наиболее частые причины крапивницы и отеков Квинке

1. Пищевые продукты: рыба, рыбная икра, ракообразные (раки, креветки, крабы), молоко, яйца, орехи, бобовые, цитрусовые, шоколад, мед, сыр, клубника, пищевые красители и консерванты.
2. Лекарственные препараты: антибиотики, витамины группы В, белковые препараты (плазма, кровь, иммуноглобулин), миорелаксанты, рентгеноконтрастные вещества, противовоспалительные препараты  и т.д.
3. Укусы насекомых.
4. Паразиты (простейшие, гельминты).
5. Инфекционные агенты: вирусы (гепатита В и С), бактерии, грибы. У большинства больных имеются очаги инфекции в ЛОР – органах, ротовой полости, пищеварительной системе, в урогенитальном тракте.
6. Физические факторы давление, холод, тепло, инсоляции, физические нагрузки.
7. Химические вещества: соли металлов (хром, никель, кобальт), латекс, мази, кремы, бытовая химия.
8. Аэроаллегены: бытовые (домашняя пыль), эпидермальные, пыльцевые (см. раздел Аллергический ринит – классификация аллергенов).
9. Психогенные факторы (нервно- психическое перенапряжение, острая стрессовая ситуация, хроническая тревога).
10. Болезни пищеварительной системы, опухолевые заболевания, коллагенозы, порфирия.
11. Часто причину крапивницы и отека Квинке выявить не удается. В этом случае говорят об идиопатической крапивнице.

Основные симптомы

Крапивница и отек Квинке бывают острые и хронические.

Крапивница характеризуется появлением волдырей различного размера, сопровождающихся кожным зудом. Волдыри появляются внезапно и исчезают через несколько часов или дней. Часто повышается температура тела, появляется слабость, может понижаться артериальное давление.

Отек Квинке проявляется плотными безболезненными инфильтратами, локализующимися на лице (губы, веки), в полости рта ( мягкое небо, язык, миндалины). Примерно у четверти больных наблюдается поражение дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов). Появляется лающий кашель, приступы удушья и асфиксия. В 30% случаев появляются отеки пищевода, желудка, кишечника, что проявляется в тошноте, рвоте, нарушении глотания, болями в животе, метеоризмом, кишечной непроходимостью. Локализация процесса может проявляться со стороны мочевыделительной и нервной систем, что соответственно будет проявляться задержкой мочи и симптомами головокружения, тошнотой, рвотой, заторможенностью.

Диагностика крапивницы

1. Характерный аллергологический анамнез.
2. Эозинофилия крови.
3. Повышение уровня иммуноглобулина Е.
4. Положительные провокационные тесты на холод, на физическое усилие, на вибрацию и т.д.
5. Требуется полное обследование желудочно-кишечного тракта, а в некоторых случаях необходимы иммунологические исследования.

Лечение крапивницы и отека Квинке

• Исключение аллергенов или причинно значимых факторов болезни.
• Лекарственная терапия назначается в зависимости от выявленной причины крапивницы или отека Квинке.
• Нелекарственная терапия (см. немедикаментозные методы лечения).

Несмотря на то, что крапивница и отеки Квинке являются одними из наиболее трудно излечимых аллергических патологий, эффективность комплексного лечения составляет 95-98% хороших и отличных результатов.

В клинике «Аллергомед» существуют уникальные методики лечения этих патологий.

Симптомы и лечение отека Квинке

Отек Квинке (ангионевротический отек, гигантская крапивница) – острая аллергическая реакция, которая характеризуется возникновением массивного отека кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек. 

Причины появления отека Квинке

В качестве аллергена приводящего к появлению отека Квинке выступают пищевые продукты (молоко, орехи, шоколад, фрукты и др.), пыльца растений, а также лекарственные препараты, косметические средства, парфюмерия. Кроме того, причиной ангионевротического отека может стать воздействие различных физических факторов: холод, тепло, яркий солнечный свет, излучение  и др. Помимо этого, отек Квинке может быть следствием паразитарной либо вирусной инфекции в организме пациента. Ангионевротический отек, как правило, сочетается с поллинозом, бронхиальной астмой, крапивницей.

Основные симптомы отека Квинке

Отек Квинке появляется очень быстро. Как правило, течение нескольких минут, реже часов, на разных участках лица, рук и слизистых формируется ярко выраженный отек. Наиболее часто ангионевротический отек располагается на губах, веках, языке, щеках, гортани. Отек гортани, миндалин, мягкого неба и языка может привести к появлению асфиксии – затруднение дыхания, гипоксия и т.д. Это состояние крайне опасно для жизни и требует экстренного медицинского вмешательства. Для ангионевротического отека внутренних органов характерны такие признаки, как рвота, усиленная перистальтика, боль в животе, тошнота и сильный понос. При отеке Квинке поражающем мозговые оболочки возникают неврологические нарушения: эпилептические припадки, 

В целом для отека Квинке характерно:

• Отек – набухание слизистого эпителия, кожи и подкожной клетчатки
• Ощущение жжение и боли в месте отека
• Ощущение напряжения
• Бледность кожных покровов в области отека
• Ощущение беспокойства

Диагностика и лечение отека Квинке

Как правило, отек Квинке формируется на верхней части туловища: лице, шее, тыльной стороне кистей и стоп, и значительно реже на оболочках мозга, суставах, внутренних органах. Отек Квинке может случиться у любого человека, однако наибольший риск появления  наблюдается у людей, уже страдающих аллергией.

Лечение отека Квинке, в первую очередь, направлено на подавление острой аллергической реакции. Неотложная помощь при отеке Квинке заключается в первую очередь в снятии острой реакции на аллерген. Очень важно сразу же при возникновении отека Квинке устранить взаимодействие с аллергеном, вызвавшим реакцию. После купирования острой реакции, можно переходить к устранению причин самого заболевания. Как правило, на это направлена последующая медикаментозная терапия. Конкретные препараты назначаются лечащим врачом и зависят от симптоматических проявлений ангионевротического отека.

Лечение отека Квинке в клинике Семейная

К какому специалисту следует обратиться, если у вас обнаружились симптомы отека Квинке?

Прием аллерголога в клинике «Семейная» 

В нашей клинике прием ведут доктора высшей квалификационной категории с помощью самого современного оборудования. Наши специалисты обязательно учитывают все возможные факторы развития заболевания, включая наследственность, образ жизни и питания, наличие вредных привычек, что позволит выполнить точную диагностику и подобрать наиболее план лечения. Это гарантирует высокий уровень оказания медицинской помощи.

Профилактика отека Квинке

Профилактические мероприятия возможны только в той ситуации, когда установлена причина отека Квинке и по возможности избегать взаимодействие с аллергеном, провоцирующим возникновение аллергической реакции. Кроме того, таким больным нужно вылечить существующие очаги хронической инфекции,  так как они способствуют общей аллергизации организма. Периодически назначаются курсы антигистаминных препаратов для профилактики отека Квинке, например, в период цветения растений при аллергии на пыльцу. 

Лечение аллергических заболеваний – одно из приоритетных направлений работы клиники «Семейная».

Запись на прием к врачу аллергологу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области аллергологии в клинике «Семейная».

 

Чтобы уточнить цены на прием врача аллерголога или другие вопросы пройдите по ссылке ниже

Отек верхних дыхательных путей | Всемирная организация по аллергии

Обновлено: июль 2015 г.
Сообщение: 2004

Обновлено
Профессор Джонатан Бернштейн, доктор медицины FAAAAI, FACAAI
Профессор кафедры внутренних болезней отделения аллергии / иммунологии
Медицинский колледж Университета Цинциннати
Цинциннати, Огайо,

Оригинальный автор:
Профессор Конни Кателарис MB BS PhD FRACP (FAAAAI FACAAI)
Доцент кафедры клинической иммунологии и аллергии
Медицинский центр Вестмид
Вестмид, Австралия

Введение

Ангионевротический отек (AE) был впервые описан Квинке в 1882 году в связи с инфекционной причиной.[1] В настоящее время НЯ классифицируют как гистаминергические или негистаминергические. [2] Первый термин подразумевает патофизиологию, аналогичную крапивнице, которая поражает эпидермис, тогда как НЯ распространяется на более глубокие слои дермы и подкожные ткани [3]. Более поздняя форма, негистаминергические АЕ, подразумевает, что гистамин и другие медиаторы тучных клеток не задействованы, и на самом деле многие формы негистаминергических АЕ могут опосредоваться брадикинином. [2, 4] Ангионевротический отек – это состояние, которое обычно хорошо разграничивается и без питтинга.[5] При сочетании с крапивницей, которая проявляется в 40% случаев, отек может быть связан с зудом, но изолированные НЯ редко связаны с зудом. [5] Гистаминергический ангионевротический отек чаще всего поражает лицо, язык, губы и веки, но в случае НЯ, опосредованного негистаминергическим брадикинином, могут быть поражены конечности, живот, гениталии, гортань и другие части тела. Ангионевротический отек может быть опасным для жизни, когда распространяется на заднюю часть глотки и гортань. [5]

Классификация и причины отека Квинке

В спектре хронической идиопатической крапивницы (CIU) и ангионевротического отека примерно 40% пациентов страдают как крапивницей, так и ангионевротическим отеком, в то время как 40% имеют только крапивницу, и до 20% страдают отек Квинке без крапивницы.[5] Наиболее частой причиной изолированного отека Квинке обычно является «идиопатический», но это диагноз путем исключения. Предрасполагающие факторы, такие как основные заболевания, лекарства, продукты питания и физические факторы, обычно могут быть исключены путем тщательного, тщательного сбора анамнеза и ограниченного лабораторного тестирования, направленного на анамнез. [3] Примеры IgE-опосредованных реакций гиперчувствительности, которые могут быть связаны с НЯ с крапивницей или без нее, включают пищевые продукты (но на самом деле это редкая причина у взрослых, которая часто бывает вовлечена и не легко подтверждается), лекарственные препараты, укусы насекомых и ингалянты.[3] Не-IgE-опосредованная чувствительность к лекарствам, особенно к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным препаратам и ингибиторам АПФ, также встречается, но не является гистаминергическим. [3, 5] Для ASA и NSAID вероятная причина – чрезмерное производство лейкотриенов. из-за необратимого и обратимого ингибирования циклооксигеназы, соответственно. [3, 5] При ангионевротическом отеке, вызванном АПФ, ингибирование ингибитора C1-эстеразы (C1-INH) приводит к избыточной продукции брадикинина. [6-9] Наследственные НЯ, которые являются аутосомно-доминантными. и связанные с семейным анамнезом примерно в 75% случаев, и приобретенный ангионевротический отек (AAE), обычно связанный с основным лимфопролиферативным заболеванием, и / или аутоантитело против C1-INH являются негистаминергическими опосредованными брадикинином формами AE.[2, 5, 10-12] На рисунке 1 классифицируются различные типы AE, а в таблице 1 обобщены различные типы AE.

Рисунок 1: Классификация ангионевротического отека (из Cicardi M, et.al. Allergy 2014; 69 (5): 602-16) [2]

Таблица 1: Классификация ангиодема [2]

Наследственный ангионевротический отек (НАО)

Уильям Ослер впервые описал пациента с отеком пяти поколений в семье с тем, что сегодня называется наследственным ангионевротическим отеком (НАО).[1] Только в 1963 году Дональдсон и Эванс описали биохимический дефект, связанный с отсутствием C1-INH. [13] Исследования на мышах, проведенные Davis et.al. продемонстрировали, что брадикинин был предполагаемым медиатором, участвующим в НАО. [14]

Классификация наследственного ангионевротического отека

HAE существует в двух подтипах: тип 1, на который приходится 85% случаев, и тип 2, на который приходится 15% случаев. [2] Первый представляет собой аутосомно-доминантное количественное заболевание с мутантным геном, приводящее к заметно подавленному уровню белка C1-INH в результате аномальной секреции или внутриклеточной деградации.Форма типа 2 также является аутосомно-доминантной, но обычно возникает из-за точечной мутации, приводящей к синтезу дисфункционального белка C1-INH. [2] Для обоих типов 1 и 2 функциональный уровень C1-INH заметно низкий. [2] Для типа 1 количественный белок C1-INH также низкий, тогда как для типа 2 уровень C1-INH может быть нормальным или даже повышенным. [2] Следовательно, для окончательного диагноза требуется надежный функциональный анализ для измерения активности C1-INH. [15] Третий тип HAE с нормальным комплементом и функцией C1-INH также был описан с мутацией фактора XII или без нее, встречающейся чаще, но не исключительно у женщин.[16]

Эпидемиология HAE

Достоверные данные об эпидемиологии НАО отсутствуют. Однако считается, что распространенность среди населения во всем мире колеблется от 1:10 000 до 1:50 000. Данные о заболеваемости НАО отсутствуют. Нет никаких расовых или гендерных пристрастий. [17]

Клинические проявления HAE

Симптомы НАО могут проявляться уже через 6 месяцев, но начало обычно проявляется впервые в возрасте от 6 до 11 лет. [18, 19] Отеку может предшествовать продромальный период, который может представлять собой широкий спектр ощущений, в том числе ощущений. беспокойства, тошноты, покалывания или классической серпигинозной сыпи, Erythema Marginatum.[2, 20] Отек может развиваться периферически, в области живота, гениталий, шеи, лица, губ, языка и, в наиболее тяжелых случаях, в горле. Он может начаться в одной части тела и распространиться на другую, и одновременно могут быть задействованы несколько систем органов. Однако наиболее частыми местами возникновения приступов являются периферические конечности и живот. Как только начнется отек, без лечения может пройти несколько дней. Например, типичные приступы брюшной полости могут длиться 2-5 дней, но у некоторых пациентов полное излечение может занять более недели.Клинические симптомы полностью зависят от локализации опухоли. Часто пациенты могут сказать, что спровоцировало приступ, например, стресс, травма (физическая или медицинская процедура), у женщин менструация, но многие пациенты не знают, что вызывает приступ. [2, 20]

Наиболее зловещим проявлением НАО является подслизистый отек гортани или глотки, который при неправильном лечении может вызвать смерть от удушья. У пятидесяти процентов пациентов с НАО в какой-то момент жизни будет эпизод отека горла.[21] Таким образом, возможность обструкции дыхательных путей и удушья следует обсудить с пациентами и их семьями, а также выделить план действий, включая доступность терапии по требованию и обращение в ближайшее отделение неотложной помощи. [22] Отек живота может имитировать проявления острого живота, что приводит к ненужным хирургическим процедурам со стороны врачей, не знакомых с НАО. К счастью, такие ситуации становятся все реже. [2, 5, 20] Напротив, у пациентов с НАО могут быть острые абдоминальные состояния, которые могут быть или не быть связаны с их НАО, такие как холецистит, аппендицит или ишемический кишечник, которые необходимо исключить. особенно в ситуациях, когда боль не уменьшается с помощью терапии по требованию.

Пациенты с НАО имеют повышенную частоту аутоиммунных заболеваний. В одном исследовании сообщалось, что примерно у 12% пациентов с НАО имеется ассоциированное аутоиммунное расстройство [23].

Отек гортани при HAE

Асфиксия – самая частая причина смертности при НАО. Ретроспективный опрос 58 пациентов с НАО из 46 семей показал, что 23 умерли от удушья в возрасте от 20 до 50 лет из-за отека гортани в течение 10 лет [24]. Они также сообщили о 6 дополнительных случаях удушья из-за отека гортани, когда опухоль прогрессировала в течение 1-14 часов, в среднем 7 часов.Одним из этих случаев был 9-летний мальчик мужского пола, у которого в течение 20 минут наблюдалось нетипичное быстрое нарастание отека. Ранние симптомы, о которых сообщили эти люди, включали ощущение стянутости в «горле», ощущение комка (шара) в «горле», охриплость голоса, дисфагию и прогрессирующую одышку. [24] Следует отметить, что в большинстве случаев отек гортани со смертельным исходом возникает у пациентов, ранее не имевших отека горла. С появлением профилактических (pdC1-INH и андрогенов) терапии по требованию (pdC1-INH, rC1-INH), Icatibant и Ecallantide значительно снизилась смертность от HAE.[21, 25, 26]

Диагностика HAE

У

пациентов с HAE низкий уровень C4 во время и между приступами, тогда как уровни C2 обычно низкие во время приступа, но могут нормализоваться между приступами. По этой причине C4 считается лучшим скрининговым тестом для определения того, может ли пациент с ангионевротическим отеком de novo иметь HAE или AAE. [4, 5, 10, 12] Иногда уровень C4 может быть немного низким из-за плохой лабораторной обработки или вторичный по отношению к гетерозиготной недостаточности C4. Если уровень C4 в норме и есть высокое подозрение на НАО, то его следует повторить во время приступа вместе с количественным и функциональным уровнями C1-INH.[4, 5, 10, 12] C1Q использовался для дифференциации HAE от AAE, но только 70% AAE имеют низкий C1Q, а у некоторых пациентов с HAE также может быть низкий C1Q. [27-29] Уровни комплемента 4 низкие. потому что комплемент постоянно потребляется в отсутствие C1-INH. Если известен семейный анамнез НАО, то для недиагностированных членов семьи следует получить C4 вместе с количественным уровнем C1-INH и функциональным анализом. Все пациенты с НАО должны иметь пониженный функциональный уровень C1-INH, в зависимости от анализа, ниже 40-50%.[4, 5] HAE типа 1, который обнаруживается у 85% пациентов с HAE, характеризуется низким C4, сниженным C1-INH, количественным и функциональным уровнями, тогда как HAE типа 2 характеризуется низким C4, нормальным или высоким C1- Количественные уровни INH и низкий функциональный C1-INH. [4, 5] При обоих типах HAE, C1Q обычно будет нормальным. [4, 5] В таблице 2 приведены профили комплемента, связанные с различными типами ангионевротического отека. [5] Рисунок 2 иллюстрирует алгоритмический подход к диагностике НАО. [5]

Таблица 2.Дополнительные профили для различных типов отека Квинке [5]

Рис. 2. Алгоритм диагностики ангионевротического отека [5]

Патофизиология HAE

C1-INH, член семейства ингибиторов сериновых протеаз, представляет собой одноцепочечный гликопротеин с молекулярной массой 104 000, который циркулирует в плазме в концентрации около 150 мкг / мл. [30] Это важный регуляторный белок каскада комплемента, поскольку он инактивирует комплекс эстеразы C1.[30] C1-INH регулирует активность систем свертывания, фибринолиза, кинина и комплемента. Недостаток C1-INH или его активности приводит к аномальной активации классического пути комплемента, что приводит к низким уровням C4 и C2. [30] Однако, что более важно патологически, C1-INH регулирует способность калликреина активировать высокомолекулярный кининоген, который расщепляется с образованием брадикинина, сигнального медиатора, ведущего к вазодилатации и экстравазации жидкости из кровеносных сосудов.Кроме того, C1-INH регулирует способность каликреина активировать фактор XII, который после преобразования в фактор XIIa также регулирует преобразование в фактор XI и способность фактора XIIa активировать прекалликреин плазмы [30].

Генетика HAE

HAE имеет аутосомно-доминантный тип наследования, хотя в некоторых семьях это не всегда верно, поскольку в некоторых семьях может быть 50% пораженных потомков, тогда как в других может быть 25% или 75% пораженных потомков [31]. У большинства пациентов с HAE есть мутации в гене SERPING1 , который кодирует C1-INH, расположенный в q12 – q13.1 область хромосомы 11, что приводит к снижению или нефункциональной активности C1-INH в плазме. Все пациенты с НАО наследуют один нормальный и один аномальный ген SERPING1, который либо нефункционален и не транскрибируется (тип 1), либо кодирует синтез нормальных количеств аномального белка (тип 2). [31] Важно отметить, что описано более 250 различных мутаций в SERPING1 , начиная от нуклеотидных замен и небольших вставок и заканчивая большими делециями и дупликациями, что приводит к низкой функциональной активности и недостаточным уровням C1-INH или нормальным / высоким уровням. белка C1-INH с низкой функциональной активностью [32].Поскольку ген SERPING настолько полиморфен и склонен к мутациям, примерно 25% больных имеют мутации de novo и, следовательно, могут иметь клинические проявления без семейного анамнеза болезни. [31]

Управление HAE

Лечение НАО включает план действий при эпизодах острого отека и стратегию долгосрочной профилактики, которая будет отличаться у детей и взрослых [22]. Краткосрочная профилактика (см. Ниже) очень эффективна для предотвращения возникновения приступов отека у пациентов, перенесших травматические операции на голове и шее, стоматологические процедуры или другие инвазивные медицинские процедуры.[33] Пациенты с НАО должны находиться под пристальным наблюдением с течением времени, чтобы определять частоту, тяжесть и локализацию приступов, а также определять, снижает ли назначенная терапия частоту и тяжесть приступов, а также улучшает качество жизни. [34]

Острые приступы HAE

С появлением ряда методов лечения по требованию, таких как плазменная (Berinert) и рекомбинантная (Ruconest) заместительная терапия C1-INH, антагонист рецептора 2 брадикинина (Icatibant) и ингибитор каликреина (Ecallantide), подход к лечению острого Приступы HAE резко изменились.В ходе клинических испытаний фазы 3 было обнаружено, что каждый из этих методов лечения значительно сокращает продолжительность приступа, особенно при применении в первые четыре часа после начала приступа. В таблице 3 перечислены различные методы лечения по требованию, их действие, дозировка, механизмы, а также их преимущества и недостатки. [2, 10] Все пациенты с НАО должны иметь по крайней мере одну терапию по требованию, доступную в любое время для лечения острого заболевания. атака. Все приступы подлежат лечению, но вопрос о том, лечится или нет, часто остается на усмотрение пациента.[2, 5, 10, 12, 22]

Таблица 3. Специальные методы лечения HAE [5]

Недавно были опубликованы рекомендации по ведению острых приступов ангионевротического отека дыхательных путей, включая приступы НАО [35]. При любом эпизоде ​​отека над шеей пациентам с НАО следует рекомендовать самолечиться и немедленно обратиться в отделение неотложной помощи, где можно будет наблюдать за развитием приступа, получать дальнейшее лечение и, при необходимости, интубировать, чтобы предотвратить нарушение дыхательных путей.[35]

Свежезамороженная плазма (СЗП), содержащая ингибитор эстеразы C ₁ , ранее использовалась для лечения острых приступов в прошлом, но может возникнуть парадоксальное обострение из-за добавленного субстрата, а также повышенный риск передачи вируса. [5, 36]

Долгосрочное ведение НАО: ослабленные андрогены

17 α-алкилированных андрогенов (даназол и станозолол) давно используются для профилактики HAE. Было продемонстрировано, что андрогены увеличивают уровни C1-INH, а также уровни C4 и C2.Однако они связаны с рядом побочных эффектов, включая увеличение веса, холестаз, токсичность печени, ожирение печени или новообразования печени, гипертонию и гиперлипидемию, которые могут привести к атеросклерозу. [4, 5, 22] Увеличение роста волос, увеличение веса, их углубление. голоса, нарушения менструального цикла, уменьшение размера груди и изменения либидо – все это потенциальные побочные эффекты у женщин. Пациентам с НАО, принимающим андрогены, рекомендуется посещать не реже одного раза в 6 месяцев для мониторинга функциональных тестов печени, липидного профиля, уровня КФК и анализа мочи.[37] УЗИ печени следует проводить один раз в год для выявления структурных аномалий печени. Пациенты, принимающие дозы более 200 мг в день, подвержены большему риску этих побочных эффектов. [4, 5, 22]

Доступность заместительной терапии C1-INH на основе плазмы (Cinryze) для профилактического лечения пациентов с НАО предоставила дополнительные возможности для клиницистов и пациентов. Клинические исследования показали, что это лечение снижает частоту приступов как минимум на 50% и имеет отличный профиль безопасности (Таблица 3).[38]

Решение о профилактическом лечении зависит от нескольких факторов, включая частоту приступов (т. Е.> 1 приступ в месяц), тяжесть приступов (т. Е. Повторяющиеся приступы брюшной полости) и локализацию (т. Е. Отек горла), но также следует принимать меры. принимая во внимание предпочтения пациента и безопасность лечения. [4, 5, 22]

Антифибринолитические средства, транексамовая кислота и ε-аминокапроновая кислота, использовались в качестве профилактической терапии для взрослых и детей, но они не так эффективны, как андрогены и терапия C1-INH.Поскольку одобренные профилактические методы лечения детей еще не одобрены, транексамовая кислота хорошо переносится и достаточно эффективна с низкой токсичностью у детей с НАО [39]. У пациентов, принимающих эти лекарства, следует контролировать побочные эффекты, такие как мышечная слабость, миалгии, мионекроз, повышение уровня КФК, тромбоз сосудов, гипотония и утомляемость, особенно когда они используются в более высоких дозах. [5, 20, 22]

Краткосрочная профилактика HAE

Профилактическая терапия обычно необходима перед любыми инвазивными хирургическими или стоматологическими процедурами с высоким риском.Было обнаружено, что введение C1-INH в виде 1000-2000 единиц за один-два часа до процедуры очень эффективно для предотвращения приступа отека. [26, 33] Меньше информации об эффективности Икатибанта (Фиразир) или Экаллантида (Калбитор) или Доступен руконест в качестве краткосрочной профилактики. [26, 33] Пациентам, принимающим ослабленные андрогены перорально, доза была увеличена за несколько дней до процедуры, и это также было признано эффективным, если C1-INH недоступен. [5, 12 ]

Другие меры предосторожности в HAE

Следует избегать приема ингибиторов АПФ и пероральных контрацептивов на основе эстрогена при НАО, поскольку оба эти препарата могут спровоцировать приступ.Профилактическая терапия показана перед использованием внутривенных радиоконтрастных сред, стрептокиназы или активатора плазминогена, поскольку они могут снизить уровень C1-INH, что может привести к ангионевротическому отеку. [5, 20, 22]

Если приступы не поддаются лечению, следует исследовать другие лежащие в основе заболевания или способствующие факторы. Например, хроническая инфекция или продолжающийся эмоциональный стресс могут значительно увеличить частоту и тяжесть приступов. [5, 20, 22]

Генетическое консультирование по поводу HAE

Рекомендуется генетическое консультирование пациентов с НАО, которые думают о зачатии.[40]

Приобретенный ангионевротический отек (AAE)

Терминология AAE постоянно меняется. Ранее AAE типа 1 относились к пациентам с ревматологическим заболеванием или основным лимфопролиферативным расстройством B-клеток, приводящим к повышенному потреблению комплемента и последующему дефициту C1-INH, тогда как AAE типа II относились к пациентам с антителом, направленным против C1-INH, что делает его неэффективным при регулировании. комплементарный, контактный, плазминный и фибринолитический пути.Однако было обнаружено, что многие пациенты с AAE имеют лежащее в основе лимфопролиферативное заболевание и наличие аутоантител против C1-INH, что делает старую терминологию устаревшей. [27, 41] Как уже упоминалось, пониженный уровень C1Q используется для дифференциации AAE от HAE (Таблица 2 ). [5]

Лечение AAE

Лечение основного заболевания потенциально может излечить AAE I типа. Сообщается, что для AAE типа 2 лечение с целью устранения блокирующего антитела с помощью плазмафереза, циклофосфамида и ритуксимаба было успешным.[42-44] Для длительного лечения было обнаружено, что 2-3 грамма транексамовой кислоты в день очень эффективны для лечения AAE, независимо от того, есть ли у них основное заболевание или аутоантитела. [27] Сообщается, что заместительная терапия C1-INH не является столь же эффективной для лечения AAE, а для формы типа 2 теоретически может действовать как субстрат для производства большего количества аутоантител. Сообщается, что терапия по требованию с использованием икатибанта и экаллантида, хотя и не одобрена для лечения AAE, эффективна для купирования приступов.[45, 46]

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и AAE

НЯ, вызванное ингибитором АПФ, встречается у 2% населения, принимающего эти препараты, но частота варьируется в зависимости от исследуемой популяции. [5, 9] Существует гораздо больший риск НЯ, вызванного АПФ, среди чернокожих по сравнению с европейцами, но нет гендерных различий. [5, 9] Большинство атак затрагивают губы, язык и глотку, но редко могут поражать живот. НЯ, вызванные АПФ, могут возникнуть в любое время после начала приема лекарства.Сообщалось, что после прекращения приема лекарства повторяющиеся приступы сохраняются в течение нескольких недель или месяцев.

Симптомы НЯ исчезают в течение 24-48 часов после отмены препарата и будут повторяться, если будет назначен другой ингибитор АПФ. НЯ по отношению к БРА могут возникать, но по другому механизму, так как перекрестная реактивность с ингибиторами АПФ отсутствует. [47] Факторы риска, о которых сообщалось для НЯ, вызванного АПФ, включают выраженное ожирение, предшествующие операции на лице или шее и предшествующую эндотрахеальную интубацию.Хотя не совсем ясно, почему только у нескольких пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, развиваются АЕ, исследователи продемонстрировали, что пациенты с нарушением кининазы 1, фермента, важного для деградации брадикинина, более восприимчивы к накоплению брадикинина, когда активность АПФ подавляется. [7, 8] Поскольку пациенты с НАО подвергаются повышенному риску обострения основного заболевания при приеме ингибитора АПФ, этот класс гипотензивных препаратов противопоказан. [5]

Патофизиология ангионевротического отека, вызванного АПФ

Ангиотензин-превращающий фермент расщепляет ангиотензин1 и брадикинин, делая их неактивными.Следовательно, ингибиторы АПФ, которые ингибируют АПФ, могут приводить к накоплению брадикинина, что приводит к НЯ, вторичному по отношению к расширению сосудов и экстравазации жидкости [48].

Лечение ангионевротического отека, вызванного АПФ

Пациенту, принимающему ингибитор АПФ и имеющемуся НЯ, следует немедленно прекратить прием этого лекарства и начать прием альтернативного препарата из другой группы гипотензивных препаратов. [5, 35] Обычная терапия антагонистами h2 / h3, пероральными кортикостероидами и адреналином. обычно не эффективны.Хотя не существует одобренных методов лечения НЯ, вызванного АПФ, Икатибант оказался эффективным в предотвращении прогрессирования приступа, и испытания фазы 3 продолжаются. [49, 50] Экаллантид также выглядит многообещающим для этого показания. [51] Ранее сообщалось, что использование свежезамороженной плазмы успешно купирует приступ, если другие методы лечения недоступны. [52, 53] Тем не менее, эти пациенты нуждаются в тщательном наблюдении, чтобы убедиться, что отек не прогрессирует до такой степени, что дыхательные пути нарушены.Пациенты могут находиться под наблюдением в отделении неотложной помощи и либо интубироваться, либо помещаться в отделение интенсивной терапии или наблюдаться в отделении, либо выписываться домой в зависимости от прогрессирования заболевания с использованием системы оценки НЯ [35]. Как уже упоминалось, даже после лечения и разрешения начального эпизода НЯ за пациентами следует тщательно наблюдать в течение нескольких недель или месяцев, поскольку может возникнуть отек. [54]

Список литературы

1. Bernstein, I.L., Наследственный ангионевротический отек: обзор современного состояния, II: историческая перспектива ангионевротического отека, не вызванного гистамином. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008. 100 (1 приложение 2): стр. S2-6.

2. Cicardi, M., et al., Классификация, диагностика и подход к лечению ангионевротического отека: консенсусный отчет Международной рабочей группы по наследственному ангионевротическому отеку. Allergy, 2014. 69 (5): с. 602-16.

3. Bernstein, J.A., et al., Диагностика и лечение острой и хронической крапивницы: обновление 2014 г. J Allergy Clin Immunol, 2014. 133 (5): стр.1270-7.

4. Cicardi, M., et al., Руководство по диагностике и лечению острого ангионевротического отека в отделении неотложной помощи: согласованное заявление группы итальянских экспертов. Intern Emerg Med, 2014. 9 (1): p. 85-92.

5. Zuraw, B.L., et al., Целенаправленное обновление параметров: наследственный ангионевротический отек, приобретенный дефицит ингибитора C1 и ангионевротический отек, связанный с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента. J Allergy Clin Immunol, 2013. 131 (6): стр.1491-3.

6. Boxer, M., Accupril- и Cozaar-индуцированный ангионевротический отек у одного и того же пациента. J Allergy Clin Immunol, 1996. 98 (2): p. 471.

7. Brown, N.J., et al., У чернокожих американцев повышенная частота ангионевротического отека, связанного с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Clin Pharmacol Ther, 1996. 60 (1): p. 8-13.

8. Byrd, J.B., A. Adam, and N.J. Brown, Ангионевротический отек, связанный с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Immunol Allergy Clin North Am, 2006. 26 (4): стр. 725-37.

9. Gang, C., et al., Факторы, связанные с госпитализацией пациентов с ангионевротическим отеком, индуцированным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента. Allergy Asthma Proc, 2013. 34 (3): стр. 267-73.

10. Betschel, S., et al., Канадское руководство по наследственному ангионевротическому отеку. Allergy Asthma Clin Immunol, 2014. 10 (1): с. 50.

11. Cicardi, M., et al., Доказательные рекомендации по терапевтическому лечению ангионевротического отека вследствие наследственной недостаточности ингибитора C1: консенсусный отчет Международной рабочей группы. Allergy, 2012. 67 (2): с. 147-57.

12. Craig T., et al., Руководство WAO по лечению наследственного ангионевротического отека. World Allergy Organ J, 2012. 5 (12): p. 182-99.

13. Дональдсон, В. Х. и Р. Р. Эванс, Биохимическая аномалия в наследственном ангионевротическом отеке: отсутствие сывороточного ингибитора C ‘1-эстеразы. Am J Med, 1963. 35 : p. 37-44.

14. Davis, A.E., 3rd, Механизм ангионевротического отека при недостаточности ингибитора первого компонента комплемента. Immunol Allergy Clin North Am, 2006. 26 (4): стр. 633-51.

15. Li, H.H., et al., Анализ наследственных приступов ангионевротического отека, требующих второй дозы экалантида. Ann Allergy Asthma Immunol, 2013. 110 (3): стр. 168-72.

16. Bork, K., et al., Наследственный ангионевротический отек с нормальной активностью ингибитора C1 у женщин. Lancet, 2000. 356 (9225): стр. 213-7.

17. Бернштейн, Дж. А., Обновление HAE: эпидемиология и бремя болезней. Allergy Asthma Proc, 2013. 34 (1): p. 3-6.

18. Bork, K., et al., Наследственный ангионевротический отек: новые данные, касающиеся симптомов, пораженных органов и течения. Am J Med, 2006. 119 (3): p. 267-74.

19. Nanda, M.K., et al., Клинические особенности наследственного ангионевротического отека у детей. J Allergy Clin Immunol Pract, 2015. 3 (3): п. 392-5.

20. Cicardi, Доказательные рекомендации по терапевтическому лечению ангионевротического отека вследствие наследственной недостаточности ингибитора C1: консенсусный отчет Международной рабочей группы. Allergy, 2012. 67 : с. 147-157.

21. Борк К. и С.Е. Barnstedt, Лечение 193 эпизодов отека гортани концентратом ингибитора C1 у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Arch Intern Med, 2001. 161 (5): стр.714-8.

22. Zuraw, B.L., et al., Рекомендации Медицинского консультативного совета Ассоциации по наследственному ангионевротическому отеку США, 2013 г., по ведению наследственного ангионевротического отека, вызванного дефицитом ингибитора C1. J Allergy Clin Immunol Pract, 2013. 1 (5): p. 458-67.

23. Brickman, C.M., et al., Иммунорегуляторные расстройства, связанные с наследственным ангионевротическим отеком. II. Серологические и клеточные аномалии. J Allergy Clin Immunol, 1986. 77 (5): p.758-67.

24. Bork, K., et al., Асфиксия из-за отека гортани у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Mayo Clin Proc, 2000. 75 (4): p. 349-54.

25. Bork, K., A. Bygum, and J. Hardt, Преимущества и риски даназола при наследственном ангионевротическом отеке: долгосрочное обследование 118 пациентов. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008. 100 (2): стр. 153-61.

26. Bork, K., et al., Риск отека гортани и отека лица после удаления зуба у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком с профилактикой концентратом ингибитора C1 и без нее: ретроспективное исследование. Хирургия полости рта, стоматология, патология полости рта, радиология полости рта и эндодонтия, 2011. 112 (1): с. 58-64.

27. Cicardi, M. and A. Zanichelli, Приобретенный ангионевротический отек. Allergy Asthma Clin Immunol, 2010. 6 (1): p. 14.

28. Cicardi, M., et al., Аутоантитела и лимфопролиферативные заболевания при приобретенной недостаточности С1-ингибитора. Medicine (Baltimore), 2003. 82 (4): p. 274-81.

29. Гиларте, М., et al., Приобретенный ангионевротический отек, связанный с наследственным ангионевротическим отеком из-за дефицита ингибитора С1. J Investig Allergol Clin Immunol, 2008. 18 (2): p. 126-30.

30. Caccia, S., C. Suffritti, and M. Cicardi, Патофизиология наследственного ангионевротического отека. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol, 2014. 27 (4): с. 159-163.

31. Walford, H.H. and B.L. Zuraw, Текущая последняя информация о клеточных и молекулярных механизмах наследственного ангионевротического отека. Ann Allergy Asthma Immunol, 2014. 112 (5): p. 413-8.

32. Kalmar, L., et al., HAEdb: новая интерактивная база данных локус-специфических мутаций для гена ингибитора C1. Hum Mutat, 2005. 25 (1): p. 1-5.

33. Nanda, M.K., et al., Поперечный опросник, оценивающий использование пациентом и врачом краткосрочной профилактики наследственного ангионевротического отека. Ann Allergy Asthma Immunol, 2014. 113 (2): стр. 198-203.

34. Moellman, J.J. и Дж. Бернштейн, Диагностика и лечение наследственного ангионевротического отека: перспективы неотложной медицины. J Emerg Med, 2012. 43 (2): стр. 391-400.

35. Moellman, J.J., et al., Согласованный параметр для оценки и лечения ангионевротического отека в отделении неотложной помощи. Acad Emerg Med, 2014. 21 (4): p. 469-84.

36. Prematta, M., et al., Свежезамороженная плазма для лечения наследственного ангионевротического отека. Ann Allergy Asthma Immunol, 2007. 98 (4): стр. 383-8.

37. Ридл М.А., Критическая оценка использования андрогенов при наследственном ангионевротическом отеке: систематический обзор. Ann Allergy Asthma Immunol, 2015. 114 (4): стр. 281-288 e7.

38. Zuraw, B.L., et al., Нанофильтрованный концентрат ингибитора C1 для лечения наследственного ангионевротического отека. N Engl J Med, 2010. 363 (6): p. 513-22.

39. Farkas, H., et al., Клиническое лечение наследственного ангионевротического отека у детей. Pediatr Allergy Immunol, 2002. 13 (3): p. 153-61.

40. Caballero, T., et al., Международный консенсус и практические рекомендации по гинекологическому и акушерскому ведению пациенток с наследственным ангионевротическим отеком, вызванным дефицитом ингибитора C1. J Allergy Clin Immunol, 2012. 129 (2): p. 308-20.

41. Zingale, L.C., et al., Приобретенный дефицит ингибитора первого компонента комплемента: презентация, диагностика, курс и обычное лечение. Immunol Allergy Clin North Am, 2006. 26 (4): стр. 669-90.

42. Dreyfus, D.H., et al., Успешная терапия истощения лимфоцитов ритуксимабом B при ангионевротическом отеке из-за приобретенного дефицита белка-ингибитора C1: связь со сниженными титрами аутоантител белка-ингибитора C1. Isr Med Assoc J, 2014. 16 (5): p. 315-6.

43. Kaur, R., et al., Терапия ритуксимабом у пациента с В-клеточным лимфопролиферативным заболеванием низкой степени и сопутствующим приобретенным ангионевротическим отеком. J Asthma Allergy, 2014. 7 : p. 165-7.

44. Donaldson, V.H., et al., Ангионевротический отек с приобретенным дефицитом ингибитора C1 и аутоантитела к ингибитору C1: ответ на плазмаферез и цитотоксическую терапию. J Lab Clin Med, 1992. 119 (4): p. 397-406.

45. Zanichelli, A., et al., Лечение приобретенного ангионевротического отека икатибантом: описание случая. Intern Emerg Med, 2011. 6 (3): стр. 279-80.

46.Patel, N..S., et al., Ecallantide для лечения острых приступов приобретенной недостаточности ингибитора C1-эстеразы. Allergy Asthma Proc, 2013. 34 (1): p. 72-7.

47. Haymore, B.R., et al., Риск ангионевротического отека с блокаторами рецепторов ангиотензина у пациентов с предшествующим ангионевротическим отеком, связанным с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: метаанализ. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008. 101 (5): стр. 495-9.

48. Hoover, T., et al., Ангиотек, индуцированный ингибитором ангиотензинпревращающего фермента: обзор патофизиологии и факторов риска. Clin Exp Allergy, 2010. 40 (1): стр. 50-61.

49. Bas, M., et al., Терапевтическая эффективность икатибанта при ангионевротическом отеке, вызванном ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: серия случаев. Анналы экстренной медицины, 2010. 56 (3): с. 278-82.

50. Bas, M., et al., Рандомизированное испытание икатибанта при ангионевротическом отеке, индуцированном ингибиторами АПФ. N Engl J Med, 2015. 372 (5): p. 418-25.

51. Bernstein, J.A., et al., Эффективность экаллантида при лечении ангионевротического отека, индуцированного ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, в отделении неотложной помощи. Ann Allergy Asthma Immunol, 2015. 114 (3): стр. 245-9.

52. Stewart, M. and R. McGlone, Свежезамороженная плазма при лечении ангионевротического отека, индуцированного ингибиторами АПФ. BMJ Case Rep, 2012. 2012 .

53.Warrier, M.R., et al., Свежезамороженная плазма при лечении резистентного ангионевротического отека к ингибитору ангиотензинпревращающего фермента. Ann Allergy Asthma Immunol, 2004. 92 (5): p. 573-5.

54. Loftus, P.A., et al., Факторы риска, связанные с тяжелым и рецидивирующим ангионевротическим отеком: эпидемия, связанная с ингибиторами АПФ. Ларингоскоп, 2014. 124 (11): с. 2502-7.

Лечение 193 эпизодов отека гортани концентратом ингибитора С1 у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком | Аллергия и клиническая иммунология | JAMA Internal Medicine

Фон Наследственный ангионевротический отек (HAE) – аутосомно-доминантное заболевание ( Менделирующее наследование у мужчин, 106100), вызванное наследственной недостаточностью функции ингибитора C1 (C1-INH).Клинические симптомы включают отек кожи, боль в животе и опасные для жизни эпизоды обструкции верхних дыхательных путей. Мы оценили эффективность концентрата C1-INH для лечения внезапного нарушения дыхательных путей.

Методы Серию из 95 пациентов с НАО и функциональной недостаточностью C1-INH, принадлежащих к 59 семьям, было проведено обследование на отек гортани. Двойное слепое лечение рандомизированных пациентов было неоправданным из-за опасного для жизни характера этого состояния.Эффективность оценивали путем определения интервала от введения концентрата C1-INH до начала исчезновения симптомов. Средняя продолжительность эпизодов отека гортани сравнивалась у пролеченных и нелеченых пациентов. Клиническая информация была получена от врачей отделения неотложной помощи, вовлеченных больниц, отчетов врачей общей практики, пациентов и их родственников.

Результаты У 42 пациентов было 517 эпизодов отека гортани. Восемнадцать пациентов получили инъекции концентрата C1-INH по 500 или 1000 единиц за 193 эпизода.Концентрат C1-INH был эффективен при всех отеках гортани. Интервал от инъекции до прерывания развития симптомов составлял от 10 минут до 4 часов (среднее ± стандартное отклонение, 42,2 ± 19,9 минут). Средняя продолжительность отека гортани (± стандартное отклонение) составила 15,3 ± 9,3 часа у пациентов, получавших концентрат C1-INH, и 100,8 ± 26,2 часа у тех, кто не получал.

Выводы Инъекционный концентрат C1-INH очень эффективен при лечении отека гортани, вызванного HAE.Облегчение и исчезновение симптомов начинается через 30-60 минут после инъекции, а продолжительность обструкции верхних дыхательных путей значительно сокращается.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ангионевротический отек (НАЕ), впервые клинически описанный Ослером в 1888 г., ¹ является четко определенным аутосомно-доминантным заболеванием ( Менделевское наследование у мужчин 106100 ² ), вызванным наследственной недостаточностью функционального ингибитора C1-эстеразы ( C1-INH). Дональдсон и Эванс ³ обнаружили дефект в 1963 году.Дефектный ген C1-INH не продуцирует C1-INH (HAE типа I [HAE I]) или дисфункциональный C1-INH (HAE типа II [HAE II]). При HAE I, который составляет 85% пациентов, уровни C1-INH в плазме составляют от 5% до 30% нормальных значений. При HAE II уровни C1-INH в норме или повышены. Обе формы клинически неотличимы. До настоящего времени в HAE было описано более 100 различных мутаций гена C1 INH , включая бессмысленные и бессмысленные мутации, большие делеции и мутации со сдвигом рамки считывания и мутации сайтов сплайсинга. ^{4 , 5} Точная распространенность НАО неизвестна; По текущим оценкам, заболевание поражает от 1 из 10 000 до 1 из 50 000 человек. ⁶ Клиническими признаками заболевания являются повторяющиеся преходящие эпизоды отека кожи и отека кишечника и гортани. Эти преходящие эпизоды отека длятся от 2 до 5 дней, после чего они спонтанно регрессируют. Эпизоды отека кишечной стенки могут сопровождаться преходящим асцитом. ⁷ Асфиксия из-за обструкции верхних дыхательных путей является наиболее частой причиной смерти. ⁸ Обструкция верхних дыхательных путей обычно возникает из-за отека гортани и голосовой щели. Однако у некоторых пациентов отек гортани может распространяться на нижние отделы дыхательных путей, а у некоторых пациентов также может наблюдаться отек легких. Поскольку это случается редко, мы используем термин отек гортани . Неожиданное появление отека гортани, связанное с риском удушья, является наиболее важным признаком этого заболевания.

Лечение НАО включает следующее: (1) долгосрочную профилактику для предотвращения отека кожи, приступов брюшной полости и преимущественно отека гортани; (2) краткосрочная профилактика перед плановыми хирургическими вмешательствами; и (3) лечение острых приступов.

Долгосрочное профилактическое лечение может включать ослабленные андрогены, транексамовую кислоту и концентрат C1-INH. Ослабленные андрогены, такие как даназол или станозолол, значительно снижают количество приступов НАО. ^{9 -11} Однако ряд побочных эффектов может ограничить их использование, включая увеличение веса, нарушения менструального цикла и артериальную гипертензию. ^{12 , 13} Недавно сообщалось о гепатоцеллюлярной аденоме у 3 пациентов с НАО, принимавших даназол более 10 лет. ¹⁴ Кроме того, гепатоцеллюлярная карцинома также наблюдалась при длительном применении ослабленных андрогенов. ¹⁵ Таким образом, несмотря на доказанную эффективность в предотвращении приступов НАО, лечение аттенуированными андрогенами не может быть рекомендовано рутинно всем пациентам. Непрерывное профилактическое лечение HAE также возможно с помощью транексамовой кислоты, антифибринолитического агента. Однако его эффективность ниже, чем у андрогенов. ¹⁰ Кроме того, антифибринолитические агенты несут риск тромбоэмболических событий.Концентрат C1-INH эффективен для предотвращения и лечения острых приступов HAE, и он также был опробован для долгосрочной профилактики HAE. ¹⁶ Однако, поскольку доступные препараты представляют собой концентраты из объединенной плазмы человека, нельзя полностью исключить риск передачи инфекционных агентов. Кроме того, концентрат стоит дорого и доступен не во всех странах. Эти недостатки ограничивают использование этих препаратов в качестве стандартного профилактического лечения на протяжении всей жизни. Краткосрочная профилактика перед операцией, особенно стоматологической, может быть достигнута с помощью концентрата C1-INH или ослабленных андрогенов. ⁶

Острые приступы боли в животе и отека кожи успешно лечатся концентратом C1-INH. Информация об эффективности концентрата C1-INH при лечении внезапной обструкции верхних дыхательных путей у пациентов с HAE скудна из-за редкости и непредвиденного возникновения этих эпизодов, а также ограниченного числа пациентов, получавших лечение концентратом C1-INH.

В этом исследовании оценивается эффективность концентрата C1-INH в лечении отека гортани, вызванного HAE, у 18 пациентов с HAE I, которые получали концентрат C1-INH при 193 эпизодах обструкции верхних дыхательных путей.Из-за опасного для жизни характера этого состояния исследование двойного слепого лечения рандомизированных пациентов было нецелесообразным с этической точки зрения. Отек гортани возникает редко и обычно непредвиден, поэтому пришлось использовать другой метод оценки эффективности. Таким образом, эффективность оценивалась путем определения интервала между инъекцией концентрата C1-INH и началом облегчения и исчезновения симптомов. Кроме того, продолжительность отека гортани сравнивалась между леченными и нелеченными эпизодами отека гортани у одних и тех же пациентов, а также между пациентами, получавшими концентрат C1-INH, и контрольной группой пациентов с HAE, которые не получали концентрат C1-INH. .

В отделении отека Квинке отделения дерматологии Университета Майнца, Майнц, Германия, наблюдались 95 пациентов с НАО из 59 неродственных родословных в течение до 20 лет. Пациенты были из разных регионов Германии. Дефицит C1-INH подтвержден у всех 95 пациентов; 92 имели HAE I, а 3 – HAE II. У всех пациентов наблюдались типичные клинические симптомы НАО, т. Е. Рецидивирующие приступы отека кожи и боли в животе.У 42 пациентов был 1 или более эпизодов внезапной обструкции дыхательных путей; 18 из них, все с HAE I, получали концентрат C1-INH по поводу внезапной обструкции дыхательных путей. Информация о пациентах с отеком гортани приведена в таблице 1.

Используемый концентрат C1-INH (Berinert HS; Aventis Behring, Liederbach, Германия) получен из объединенной плазмы здоровых доноров, серонегативных по поверхностному антигену гепатита B, вирусу иммунодефицита человека 1 (ВИЧ-1), анти-ВИЧ-2 и вирус гепатита С (HCV).Кроме того, все пожертвования были проверены на отсутствие вируса гепатита A (HAV), вируса гепатита B (HBV), HCV и ВИЧ-1, а также на высокие титры парвовируса B 19 с помощью анализа полимеразной цепной реакции (ПЦР). Кроме того, пул плазмы для фракционирования высвобождается для дальнейшей обработки только в том случае, если результаты чувствительной и селективной ПЦР не реагируют на ДНК HBV, РНК HCV и РНК ВИЧ-1. Таким образом, высокая способность процесса производства Berinert HS снижать количество вирусов обеспечивается исходным материалом, неактивным для вирусов, относящихся к переливанию, по результатам ПЦР.Важные этапы производственной процедуры включали термообработку в водном растворе при 60 ° C в течение 10 часов (пастеризация). Одно клиническое исследование показало, что Berinert HS не передает инфекции ВИЧ-1, ¹⁷ , а другое (проводившееся в соответствии с протоколом Международного комитета по тромбозу и гемостазу) не обнаружило передачи HBV или не-HAV / HBV. ¹⁸

В начале исследования все 95 пациентов получили флакон, содержащий 500 Ед концентрата C1-INH, и хранили его в холодильнике дома.Когда пациенты испытывали приступ отека гортани, они получали инъекцию из этого флакона, которую вводил их терапевт или в ближайшей больнице. Если врач общей практики делал инъекцию, пациента помещали в ближайшую больницу, где была возможна немедленная интубация, трахеостомия, крикотиротомия или другие экстренные процедуры, если отек гортани быстро прогрессировал и возникла угроза удушья. Если симптомы отека гортани не исчезли в течение 30–60 минут после инъекции или к этому времени стали еще более прогрессивными, в больнице вводили дополнительную инъекцию 500-Ед концентрата C1-INH.Если это было необходимо в 3 последовательных эпизодах отека гортани у одного и того же пациента, пациент получал 1000 ЕД C1-INH вместо 500 Ед вначале для всех последующих эпизодов. Эффективность оценивали, определяя начало исчезновения симптомов. Симптомы включали одышку, боязнь удушья, чувство сдавления в горле, дисфагию и изменения голоса (включая охриплость, грубость и афонию). Определяли время от введения концентрата C1-INH до первых признаков исчезновения симптомов или окончания прогрессирования симптомов, а также продолжительность отека гортани от первых симптомов (ощущение комка в горле, дисфагия или изменения голоса) до конца инволюционного периода и достижения нормального состояния.Продолжительность отека гортани сравнивали с продолжительностью предыдущего эпизода, который не лечился концентратом C1-INH у того же пациента. Кроме того, продолжительность отека гортани у пациентов, получавших концентрат C1-INH, сравнивали с продолжительностью в контрольной группе пациентов с HAE, которые никогда не получали концентрат C1-INH. Истории болезни основаны на отчетах терапевтов, врачей отделений неотложной помощи и больниц. Дополнительная информация была получена от пациентов и их родственников.

Если не указано иное, данные представлены как среднее значение (± стандартное отклонение).

С 1970 по 1999 год 42 из 95 пациентов с НАО испытали 1 или более эпизодов отека гортани. У 40 пациентов была HAE I, у 2 – HAE II. У пациентов было 517 эпизодов отека гортани; 24 пациента, у которых было 172 эпизода отека гортани, никогда не получали концентрат C1-INH, потому что HAE и причинный дефицит C1-INH еще не были диагностированы или потому что концентрат C1-INH не был доступен на рынке.18 пациентов, получавших концентрат C1-INH, испытали в общей сложности 345 эпизодов отека гортани. Эти пациенты лечились концентратом C1-INH в течение 193 эпизодов отека гортани. Остальные 152 эпизода произошли до того, как был доступен концентрат C1-INH или до того, как был диагностирован дефицит C1-INH.

В 48 эпизодах отека гортани у 12 пациентов для лечения потребовалось всего 500 ЕД C1-INH. В 21 дополнительном эпизоде ​​у 8 пациентов была необходима вторая инъекция 500 ЕД после первых 500 ЕД.Двое пациентов со 124 эпизодами отека гортани начали терапию с 1000 Ед концентрата C1-INH. Четверо из 18 пациентов получали только 500 ЕД или, при других отеках гортани, 1000 ЕД концентрата C1-INH. Никому из пациентов не потребовалось более 1000 ЕД. Концентрат C1-INH был эффективен во всех эпизодах отека гортани у всех пациентов. Ни одному из пациентов, получавших концентрат C1-INH, не потребовались дополнительные экстренные процедуры, такие как трахеостомия и крикотиротомия.

У всех пациентов первыми исчезли затрудненное дыхание и боязнь удушья.Дисфагия, ощущение комка в горле и изменения голоса потребовали больше времени, чтобы полностью исчезнуть. Все пациенты почувствовали облегчение в течение 4 часов после инъекции концентрата C1-INH. У большинства пациентов симптомы начали исчезать через 30-60 минут после введения концентрата C1-INH (рис. 1). Терапевтический эффект наступил в течение 1 часа у 17 пациентов со 192 эпизодами отека гортани. Только у 1 пациента с 1 эпизодом отека гортани исчезновение симптомов началось только через 4 часа после введения концентрата C1-INH.Средний интервал между инъекцией концентрата C1-INH и обращением развития симптомов составил 42,2 (± 19,9) минуты.

Средняя продолжительность (от начала симптомов до исчезновения последних симптомов) 324 нелеченных эпизодов отека гортани у 24 пациентов, которые никогда не получали концентрат C1-INH, и нелеченных эпизодов отека гортани у 18 пациентов, получавших C1- Концентрат INH для других эпизодов составил 100,8 часа (± 26,2 часа) или 4,2 дня (рисунок 2).У 18 пациентов средняя продолжительность 193 пролеченных эпизодов отека гортани составила 15,3 часа (± 9,3 часа) и, следовательно, была значительно ниже, чем продолжительность нелеченных эпизодов отека гортани у всех пациентов ( P <0,001) .

Среди 18 пациентов, получавших концентрат C1-INH, у 8 также были эпизоды, которые не получали концентрат C1-INH, потому что он еще не был доступен для лечения HAE или дефицит C1-INH еще не был диагностирован.Продолжительность 144 эпизодов отека гортани, обработанных концентратом C1-INH, была значительно короче, чем продолжительность 152 эпизодов, которые не лечились концентратом C1-INH у тех же 8 пациентов (критерий Вилкоксона, α = 0,05; P = 0,01; очень значимо) (Таблица 2).

В подгруппе из 3 пациентов с отеком гортани концентрацию C1-INH в плазме определяли с помощью радиоиммунодиффузии (референсный диапазон 0,15-0,35 г / л) до и через 1, 24 и 72 часа после введения 500 Ед C1. -INH концентрат.Средние значения составляли 0,03 ± 0,01 г / л до инъекции C1-INH, 0,07 ± 0,01 г / л через 1 час, 0,05 ± 0,01 г / л через 24 часа и 0,03 ± 0,01 г / л через 72 часа.

Два пациента получили 500 Ед концентрата C1-INH профилактически за 30 минут до стоматологической операции, а другой пациент – перед тремя операциями на брюшной полости. У этих пациентов не было отека гортани или ангионевротического отека на других участках. Ни у одного пациента, получавшего концентрат C1-INH, не было клинических признаков побочных реакций на лекарства.

Наследственный ангионевротический отек – потенциально опасное для жизни заболевание. Хотя наиболее частые симптомы, например, рецидивирующие приступы отека кожи и боли в животе, не опасны для жизни, внезапная обструкция дыхательных путей может привести к удушью. Недавно сообщалось о шести случаях смерти пациентов с НАО, связанных с асфиксией. ⁸ Даже первый эпизод отека гортани может быть фатальным. ⁸ Возможность внезапной обструкции дыхательных путей и удушья должна быть подчеркнута в беседах с пациентами и их родственниками, а лечащие врачи должны иметь высокую степень осведомленности об этом аспекте НАО.Из-за опасности асфиксии из-за отека гортани двумя наиболее важными целями лечения являются прекращение острого приступа отека гортани и предотвращение отека гортани с помощью долгосрочной профилактики. Раннее распознавание пациентами начала эпизода отека гортани имеет решающее значение. С этой целью пациенты должны быть тщательно обучены распознавать первые симптомы обструкции верхних дыхательных путей, такие как дисфагия, ощущение комка в горле, чувство стеснения и изменения голоса, включая охриплость и грубость.Одышка, боязнь удушья и афония – признаки полностью развившегося эпизода отека гортани. При выборе лечения отека гортани следует учитывать степень обструкции дыхательных путей. ^{19 , 20} В легких случаях отека дыхательных путей может быть достаточно тщательного наблюдения за пациентом в больнице и может быть проведена кислородная терапия. Когда отек прогрессирует и возникает одышка, может потребоваться вентиляция через маску и дальнейшие экстренные процедуры, включая интубацию или трахеостомию.Если другое лечение невозможно и асфиксия неизбежна, следует незамедлительно выполнить экстренную крикотиротомию.

Заместительная терапия очищенным препаратом C1-INH доказала свою эффективность при лечении рецидивирующего отека кожи и острых приступов боли в животе у пациентов с HAE. ^{9 , 21 -24} Однако информации о лечении отека гортани концентратом C1-INH немного. Gadek et al., ^{, 21,} , сообщили о 2 приступах отека гортани, леченных частично очищенным C1-INH.Время от инфузии до исчезновения симптомов у этих пациентов составляло 7 часов и 1 час. Agostoni и Cicardi с другими ^{9 , 25 -27} сообщили о лечении 67 эпизодов отека гортани у 23 пациентов с HAE с помощью инфузий концентрата C1-INH. Симптомы исчезли через 30-60 минут. Kunschak et al. ²³ сообщили о лечении острых приступов отека с помощью концентрата C1-INH у 11 пациентов с острым отеком. Среди 70 приступов у пациентов, получавших C1-INH, было только 4 эпизода затрудненного дыхания или глотания и ни одного эпизода отека дыхательных путей.О количестве пациентов, перенесших эти 4 эпизода, не сообщалось. Visentin et al., ^{, 24,} , описали 7 пациентов, получавших переливания C1-INH. Один из этих пациентов лечился от 3 или 4 эпизодов отека гортани. У этого пациента средняя продолжительность эпизодов отека гортани, леченных концентратом C1-INH, составляла 71 минуту.

Из-за рисков и побочных эффектов длительного профилактического лечения ослабленными андрогенами, антифибринолитическими средствами и концентратом C1-INH очень важно иметь соответствующее лечение острых опасных для жизни событий.Настоящее исследование показывает, что при большом количестве отеков гортани у пациентов с НАО введение концентрата C1-INH чрезвычайно полезно. Облегчение симптомов начинается в среднем через 42 минуты после инъекции, а течение отека гортани значительно сокращается. Острое лечение должно быть назначено достаточно рано в эпизоде, чтобы прервать его прогрессирование, и все этапы должны быть подробно обсуждены с пациентом.

Концентрат C1-INH быстро (в среднем, 42 минуты) эффективен для облегчения и устранения симптомов опасного для жизни отека гортани HAE.Продолжительность обструкции верхних дыхательных путей значительно сокращается.

Принята к публикации 18 сентября 2000 г.

Автор, ответственный за перепечатку, и оттиски: Konrad Bork, MD, Universitäts-Hautklinik, Langenbeckstr. 1, 55131 Майнц, Германия (электронная почта: [email protected]).

2.

McKusic VA Менделирующее наследование в человеке: каталог генов человека и генетических заболеваний. 12-е изд. Балтимор, Мэриленд Издательство Университета Джона Хопкинса, 1998;

3.Дональдсон VHEvans RR Биохимическая аномалия при наследственном ангионевротическом отеке: отсутствие сывороточного ингибитора С1-эстеразы. Am J Med. 1963; 3137-44Google ScholarCrossref 4.Bissler JJAulak KSDonaldson VH и другие. Молекулярные дефекты при наследственном ангионевротическом отеке. Proc Assoc Am Physitors. 1997; 109164-173Google Scholar6.Cicardi MAgostoni Наследственный ангионевротический отек [передовая статья]. N Engl J Med. 1996; 3341666-1677Google ScholarCrossref 7.Bork КБиндевальд HBöckers MEckardt V Асцит и подозрение на острый живот при наследственном ангионевротическом отеке из-за дефицита ингибитора С1. Dtsch Med Wochenschr. 1997; 1221347-1350Google ScholarCrossref 8.Bork К. Седлецкий KBosch SSchopf REKreuz W Асфиксия отеком гортани у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Mayo Clin Proc. 2000; 75349-354Google ScholarCrossref 9.Чикарди MBergamaschini LMarasini BBoccassini GTucci AAgostoni Наследственный ангионевротический отек: оценка 104 случаев. Am J Med Sci. 1982; 2842-9Google ScholarCrossref 10.Agostoni ACicardi M Наследственный и приобретенный дефицит С1-ингибитора: биологические и клинические характеристики у 235 пациентов. Медицина (Балтимор). 1992; 71206-215Google ScholarCrossref 11. Гельфанд Яшерин RJAlling DWFrank М.М. Лечение наследственного ангионевротического отека даназолом: изменение клинических и биохимических отклонений. N Engl J Med. 1976; 2951444–1448Google ScholarCrossref 12. Zurlo JJFrank М.М. Долгосрочная безопасность даназола у женщин с наследственным ангионевротическим отеком. Fertil Steril. 1990; 5464-72Google Scholar 13.Cicardi MBergamaschini LCugno MHack EAgostoni GAgostoni Долгосрочное лечение наследственного ангионевротического отека ослабленными андрогенами: обзор 13-летнего опыта. J Allergy Clin Immunol. 1991; 87768-773Google ScholarCrossref 14.Bork KPitton MHarten ПКоч P Гепатоцеллюлярные аденомы у пациентов, принимающих даназол по поводу наследственного ангионевротического отека. Ланцет. 1999; 3531066-1067Google ScholarCrossref 15.Crampon DBarnoud RDurand M и другие. Терапия даназолом: необычная этиология гепатоцеллюлярной карциномы [письмо]. J Hepatol. 1998; 2-1036Google ScholarCrossref 16.Bork Квицке G Долгосрочная профилактика с помощью концентрата C1-ингибитора (C1-INH) у пациентов с рецидивирующим ангионевротическим отеком из-за наследственного или приобретенного дефицита C1-INH. J Allergy Clin Immunol. 1989; 83677-682Google ScholarCrossref 17.Bork K Проспективное наблюдение за безопасностью в отношении вирусов после терапии пастеризованным концентратом ингибитора C1. Biomed Prog. , 1992; 559-61. DKreuz WJoseph-Steiner JEhrenforth S Гепатит C и пастеризованный концентрат C1-ингибитора. Переливание. 1996; 3684-85Google ScholarCrossref 19.Pruet CWKornblut А. Д. Брикман CKaliner MAFrank MM Управление дыхательными путями у пациентов с ангионевротическим отеком. Ларингоскоп. 1983; 93749-754Google ScholarCrossref 20.Jensen NFWeiler Дефицит ингибитора эстеразы JM C1, нарушение проходимости дыхательных путей и анестезия. Anesth Analg. 1998; 87480-488Google Scholar21.Gadek JEHosea SWGelfand JA и другие. Заместительная терапия при наследственном ангионевротическом отеке: успешное лечение острых эпизодов ангионевротического отека с помощью частично очищенного ингибитора С1. N Engl J Med. 1980; 302542-546Google ScholarCrossref 22.Пути TRosen FSFrank M Лечение наследственного ангионевротического отека с помощью парового изотопа С1. N Engl J Med. 1996; 3341630–1634Google ScholarCrossref 23.Kunschak MEngl WMaritsch F и другие. Рандомизированное контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности концентрата ингибитора C1 при лечении наследственного ангионевротического отека. Переливание. 1998; 38540-549Google ScholarCrossref 24.Visentin ДЭЯН WKarsh Переливания ингибитора эстеразы J C1 пациентам с наследственным ангионевротическим отеком. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998; 80457-461Google ScholarCrossref 25.Marasini BCicardi MMartignoni GCAgostoni Лечение наследственного ангионевротического отека. Klin Wochenschr. 1978; 56819-823Google ScholarCrossref 26.Agostoni ABergamaschini LMartignoni GCCicardi MMarasini B Лечение острых приступов наследственного ангионевротического отека с помощью концентрата С1-ингибитора. Ann Allergy 1980; 44299-301Google Scholar 27.Бергамаскини LCicardi MTucci А и другие. Концентрат C1 INH в терапии наследственного ангионевротического отека. Аллергия. 1983; 3881-84Google ScholarCrossref

Обзор лечения отека Квинке, догоспитальной помощи, неотложной помощи

Автор

Томас Э. Грин, DO, MPH, MMM, CPE, FACEP, FACOEP Начальник штаба, VA Центральная система здравоохранения штата Айова; Доцент кафедры неотложной медицины Чикагского колледжа остеопатической медицины Университета Среднего Запада; Лечащий врач, Медицинский центр Broadlawns

Томас Э. Грин, DO, MPH, MMM, CPE, FACEP, FACOEP является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация руководителей врачей, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж руководителей здравоохранения, Национальная ассоциация качества здравоохранения

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Мэтью М. Райс, доктор медицины, доктор медицинских наук, FACEP Старший вице-президент, главный врач отделения скорой помощи Северо-Западного отделения TeamHealth; Ассистент клинического профессора медицины Школы медицины Вашингтонского университета Ожидает одобрения

Мэтью М. Райс, доктор медицины, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации, Национальной ассоциации врачей скорой помощи, Общество академической неотложной медицины, Медицинская ассоциация штата Вашингтон

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Эрик Д. Шрага, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Mills-Peninsula Emergency Medical Associates

Раскрытие информации: Ничего не разглашать.

Дополнительные участники

Эдвард Бессман, доктор медицины, магистр делового администрирования Председатель и клинический директор, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Джона Хопкинса Бэйвью; Доцент кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Университета Джона Хопкинса

Эдвард Бессман, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Общества академической неотложной медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Недра Р. Доддс, доктор медицины Медицинский директор, Opulence Aesthetic Medicine

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Allysia M Guy, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йорка

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ричард Х. Синерт, DO Профессор неотложной медицины, клинический доцент медицины, директор по исследованиям Медицинского колледжа Государственного университета Нью-Йорка; Консультанты, отделение неотложной медицины, госпиталь округа Кингс

Ричард Синерт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Отек легких – Диагностика и лечение

Диагноз

Проблемы с дыханием требуют немедленной диагностики и лечения. Ваш врач может поставить предварительный диагноз отека легких на основе ваших признаков и симптомов, а также результатов медицинского осмотра, электрокардиограммы и рентгена грудной клетки.

Когда ваше состояние станет более стабильным, ваш врач задаст вопросы о вашей истории болезни, особенно о том, были ли у вас когда-либо сердечно-сосудистые или легочные заболевания.

Тесты, которые могут быть выполнены для диагностики отека легких или определения причины появления жидкости в легких, включают:

• Рентген грудной клетки. Рентген грудной клетки может подтвердить диагноз отека легких и исключить другие возможные причины вашей одышки. Обычно это первое обследование, которое проводится при появлении признаков или симптомов отека легких.
• Сундук CT . Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может не выявить причину отека легких, но может дать врачу косвенные подсказки, которые помогут поставить диагноз.
• Пульсоксиметрия. Датчик прикреплен к вашему пальцу или уху и использует свет для определения количества кислорода в вашей крови.
• Анализ газов артериальной крови. Кровь берется обычно из артерии запястья и проверяется на содержание в ней кислорода и углекислого газа (концентрации газов в артериальной крови).
• Анализ крови на натрийуретический пептид B-типа (BNP). Повышенный уровень BNP может сигнализировать о сердечном заболевании.
• Другие анализы крови. Анализы крови для диагностики отека легких и его причин также обычно включают общий анализ крови, метаболическую панель для проверки функции почек и тест функции щитовидной железы.
• Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ). Этот безболезненный тест определяет и записывает время и силу сигналов вашего сердца с помощью небольших датчиков (электродов), прикрепленных к коже на груди и ногах. Сигналы записываются в виде волн на миллиметровой бумаге или мониторе.ЭКГ может показать признаки утолщения сердечной стенки или перенесенного сердечного приступа. Переносной аппарат ECG , такой как монитор Холтера, можно использовать для постоянного контроля вашего сердцебиения дома.
• Эхокардиограмма. Эхокардиограмма создает движущееся изображение вашего сердца с помощью звуковых волн (ультразвука). Он может определить участки с плохим кровотоком, аномальные сердечные клапаны и сердечную мышцу, которая не работает нормально. Ваш врач может использовать этот тест для диагностики жидкости вокруг сердца (перикардиальный выпот).

• Катетеризация сердца и коронарная ангиограмма. Этот тест может быть выполнен, если ЭКГ , эхокардиограмма или другие тесты не показывают причину отека легких или если у вас также есть боль в груди.

  Во время катетеризации сердца врач вставляет длинную тонкую трубку (катетер) в артерию или вену в паху, шее или руке. Рентгеновские лучи помогают направить катетер по кровеносному сосуду к сердцу. Во время коронарной ангиограммы краситель проходит через катетер, позволяя кровеносным сосудам более четко отображаться на рентгеновских снимках.Коронарная ангиограмма может выявить любые закупорки и измерить давление в камерах сердца.

• УЗИ легких. В этом безболезненном тесте используются звуковые волны для измерения кровотока в легких. Он может быстро выявить признаки скопления жидкости и множественных излияний. УЗИ легких стало точным инструментом диагностики отека легких.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Первое лечение острого отека легких – это дополнительный кислород.Обычно кислород поступает через маску для лица или носовую канюлю – гибкую пластиковую трубку с двумя отверстиями, через которую кислород поступает в каждую ноздрю. Это должно облегчить некоторые из ваших симптомов.

Ваш врач будет внимательно следить за уровнем кислорода. Иногда может потребоваться облегчить дыхание с помощью аппарата, например, аппарата искусственной вентиляции легких или аппарата, обеспечивающего положительное давление в дыхательных путях.

В зависимости от тяжести вашего состояния и причины отека легких вы также можете получить одно или несколько из следующих лекарств:

• Мочегонные средства. Врачи обычно назначают диуретики, такие как фуросемид (Лазикс), для снижения давления, вызванного избытком жидкости в сердце и легких.
• Морфин (MS Contin, Oramorph, другие). Этот наркотик можно принимать внутрь или вводить через IV для облегчения одышки и беспокойства. Но некоторые врачи считают, что риски морфина могут перевешивать преимущества, и они с большей вероятностью будут использовать другие препараты.
• Лекарства от кровяного давления. Если у вас высокое или низкое кровяное давление, когда у вас развивается отек легких, вам дадут лекарства, которые помогут справиться с этим состоянием.Ваш врач может также прописать лекарства, снижающие давление в сердце или из него. Примеры таких лекарств – нитроглицерин (Нитромист, Нитростат и др.) И нитропруссид (Нитропресс).
• Инотропы. Этот тип лекарств можно получить через IV , если вы находитесь в больнице с тяжелой сердечной недостаточностью. Инотропы улучшают насосную функцию сердца и поддерживают артериальное давление.

Важно диагностировать и лечить, если возможно, любые проблемы нервной системы или причины сердечной недостаточности.

Лечение высокогорного отека легких (HAPE)

Как и при других формах отека легких, кислород обычно является первым лечением. Если дополнительный кислород недоступен, вы можете использовать портативные барокамеры, которые имитируют спуск в течение нескольких часов, пока вы не сможете перейти на более низкую высоту.

Лечение высокогорного отека легких ( HAPE ) также включает:

• Сразу спуск на более низкую отметку. Если вы поднимаетесь или путешествуете на большой высоте и у вас есть легкие симптомы HAPE , спуститесь с 1000 до 3000 футов (примерно от 300 до 1000 метров) как можно быстрее и в пределах разумного. В зависимости от тяжести вашего состояния вам может потребоваться спасательная помощь, чтобы спуститься с горы.
• Прекратите тренировку и согрейтесь. Физическая активность и холод могут усугубить отек легких.
• Лекарства. Некоторые альпинисты принимают рецептурные лекарства, такие как ацетазоламид или нифедипин (Adalat CC, Procardia), для лечения или предотвращения симптомов HAPE .Чтобы предотвратить HAPE , лечение начинают как минимум за день до восхождения.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Изменение образа жизни – важная часть здоровья сердца и может помочь вам справиться с некоторыми формами отека легких.

• Держите артериальное давление под контролем. Если у вас высокое кровяное давление, принимайте лекарства в соответствии с предписаниями и регулярно проверяйте свое кровяное давление. Запишите результаты. Спросите своего врача о своем целевом артериальном давлении.
• Управление другими заболеваниями. Устраните любые основные заболевания, например, контролируйте уровень глюкозы, если у вас диабет.
• Избегайте причины вашего состояния. Если отек легких возник в результате употребления наркотиков или, например, большой высоты, вам следует избегать этих вещей, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение легких.
• Не курите. Бросить курить – всегда полезно. Если вам нужна помощь в отказе от курения, поговорите со своим врачом. Он или она может дать советы, а иногда и лекарства, которые помогут вам бросить курить.
• Ешьте меньше соли. Соль помогает вашему телу удерживать жидкость. У некоторых людей с серьезно нарушенной функцией левого желудочка слишком большого количества соли может быть достаточно, чтобы вызвать застойную сердечную недостаточность. Ваш врач может порекомендовать диету с низким содержанием соли. Если вам нужна помощь, диетолог может показать вам, как определять содержание соли в продуктах и ​​составлять питательную диету с хорошим вкусом.В целом, большинство людей должны потреблять менее 2300 миллиграммов соли (натрия) в день. Спросите своего врача, какой уровень безопасен для вас.
• Выбирайте здоровую диету. Вы захотите съесть много фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов. Ограничьте потребление насыщенных жиров и трансжиров, добавленных сахаров и натрия.
• Следите за своим весом. Даже небольшой лишний вес увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, даже небольшая потеря веса может снизить артериальное давление и уровень холестерина и снизить риск диабета.
• Регулярно выполняйте физические упражнения. Здоровые взрослые должны получать как минимум 150 минут умеренной аэробной активности или 75 минут интенсивной аэробной активности в неделю, или их комбинацию. Если вы не привыкли к упражнениям, начинайте медленно и постепенно наращивайте. Обязательно проконсультируйтесь с врачом, прежде чем начинать программу упражнений.

Подготовка к приему

Если у вас отек легких, вас, скорее всего, сначала осмотрит врач отделения неотложной помощи.Если вы считаете, что у вас есть признаки или симптомы отека легких, позвоните в службу 911 или скорую медицинскую помощь, а не записывайтесь на прием к амбулаторному пациенту.

Во время пребывания в больнице вы можете обратиться к нескольким специалистам. После стабилизации состояния вас могут направить к врачу, имеющему опыт работы с сердечными заболеваниями (кардиолог) или легочными заболеваниями (пульмонолог).

Что вы можете сделать

• Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая любые, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
• Запишите, были ли у вас подобные симптомы в прошлом, даже если вы не обращались к врачу.
• Запишите ключевую личную информацию, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
• По возможности получайте копии медицинских карт. Сводки выписок из больницы и результаты анализов сердца, а также сводные письма от любых предыдущих специалистов, которых вы видели, могут быть полезны вашему новому врачу.
• Составьте список всех лекарств , а также любых витаминов и добавок, которые вы принимаете.
• Записывайте свой вес, , и возьмите его с собой, чтобы врач мог найти любые тенденции.
• Составьте список соленой пищи, которую вы едите регулярно. Укажите, если вы недавно ели их больше.
• Попросите прийти с собой члена семьи или друга, , если возможно. Иногда бывает трудно запомнить всю информацию, предоставленную вам во время встречи.Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.
• Запишите вопросы, которые задайте своему врачу.

Ваше время с врачом ограничено, поэтому подготовка списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время вместе. Перечислите свои вопросы от наиболее важных до наименее важных на случай, если время истечет. Вот несколько основных вопросов, которые следует задать врачу при отеке легких:

• Какая наиболее вероятная причина симптомов, которые у меня сейчас возникают?
• Какие тесты мне нужны? Требуют ли эти тесты специальной подготовки?
• Что показывают рентген грудной клетки и электрокардиограмма?
• Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
• Каких побочных эффектов можно ожидать от лечения?
• Есть ли альтернативы основному подходу, который вы предлагаете?
• Каков мой прогноз?
• Есть ли какие-либо ограничения в питании или активности, которым я должен следовать? Помогло бы посещение диетолога?
• Есть ли брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой домой? Какие сайты вы рекомендуете посещать?

Помимо вопросов, которые вы подготовили задать своему врачу, не стесняйтесь задавать вопросы во время приема в любое время, когда вы чего-то не понимаете.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Если вы будете готовы ответить на них, у вас будет время, чтобы обсудить те моменты, на которые вы хотите потратить больше времени. Ваш врач может спросить:

• Когда у вас впервые появились симптомы?
• Были ли у вас постоянные симптомы?
• Вы в последнее время ели больше соленой пищи?
• Насколько серьезны ваши симптомы? Повлияли ли ваши симптомы на вашу работу или повседневную деятельность?
• У вас диагностировали обструктивное апноэ во сне или у вас есть какие-либо симптомы обструктивного апноэ во сне?
• Кажется, что-нибудь улучшает ваши симптомы?
• Что, по-видимому, ухудшает ваши симптомы?
• Есть ли у вас в семейном анамнезе болезни легких или сердца?
• У вас когда-нибудь диагностировали хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) или астму?
• Вы курили или курили раньше? Если да, то сколько упаковок в день и когда вы бросили курить?
• Вы путешествуете на высоту более 1 мили?

Октябрь20, 2020

Тяжесть наследственного ангионевротического отека, распространенность и диагностические соображения

Типы наследственного ангионевротического отека

Наследственный ангионевротический отек чаще всего связан с количественным или качественным дефицитом ингибитора эстеразы C1 (C1-INH) из-за мутации в Ген C1-INH SERPING1 , расположенный на хромосоме 11q. ⁸ C1-INH является ключевым ингибитором 3 ферментов в каскаде калликреин-кинин: фактора XIIa, фактора XIIf и калликреина плазмы.Потеря функциональности C1-INH приводит к активации всего каскада и, в первую очередь, к чрезмерному расщеплению высокомолекулярного кининогена, что приводит к увеличению продукции брадикинина. Брадикинин – это пептид, который связывается с рецептором брадикинина B2 на эндотелиальных клетках сосудов. Связывание брадикинина с его рецепторами вызывает расширение сосудов и увеличивает проницаемость эндотелия. ⁸ Это повышение уровня брадикинина приводит к повышенной проницаемости сосудов, что приводит к классическим симптомам локализованного отека и воспаления. ^2,8

Дефицит функциональной активности C1-INH является аутосомно-доминантным генетическим заболеванием, которое можно разделить на 2 типа. HAE типа I, на который приходится примерно 85% случаев, возникает из-за генетической мутации, приводящей к снижению количества секретируемого функционального C1-INH. ^1,7 При HAE типа II, который встречается примерно у 15% пациентов, C1-INH присутствует в нормальных или повышенных количествах, но является дисфункциональным и, следовательно, неспособен ингибировать целевые протеазы. ^1,7

Совсем недавно HAE было выявлено у пациентов с нормальным уровнем и активностью C1-INH, классифицированных как HAE с нормальным C1-INH (ранее известное как HAE типа III). ⁹ Симптомы нормального для HAE C1-INH, по-видимому, чувствительны к эстрогену и поэтому часто выявляются у женщин. ⁹ HAE-нормальный C1-INH можно далее разделить на HAE из-за мутаций в гене фактора XII (HAE-FXII), плазминогене (HAE-PLG), ангиопоэтине-1 (HAE-AGPT1) или неизвестной генетической причине. (HAE-неизвестно). ⁹

Клиническая картина

Симптомы НАО часто начинаются в детстве или подростковом возрасте, усиливаются в период полового созревания и сохраняются на протяжении всей жизни пациента. ^4,6 Ретроспективный анализ, проведенный Борком и его коллегами, показал, что средний возраст появления симптомов составляет 11,2 года, при этом примерно 50% пациентов испытывают первый приступ в возрасте до 10 лет. ⁶

Степень и частота отека у пациентов с НАО сильно различаются. ⁷ Отек обычно носит эпизодический, а не непрерывный характер, при этом многие пациенты испытывают приступы отека каждые 10–20 дней, если их не лечить. ⁴ Однако при изучении опыта отдельных пациентов частота отека может варьироваться от более чем 1 опухоли в неделю до менее 1 опухоли в год. ^10,11 Частота и тяжесть приступов также значительно различаются в пораженных семьях с одной и той же мутацией ингибитора C1. ^6,10,12

Наследственный ангионевротический отек обычно проявляется в виде повторяющихся эпизодов без язвенного, незудящего отека, поражающего 3 основные области: подкожную ткань (лицо, верхние или нижние конечности, гениталии), органы брюшной полости (желудок, кишечник, мочевой пузырь) и верхние дыхательные пути (гортань, язык). ^7,13 Наиболее частые места отека включают кожу (100%), живот (97%) и гортань (54%), хотя любой из вышеперечисленных участков по отдельности или в комбинации также может быть поражен. ⁶

Подкожные приступы обычно прогрессируют и развиваются в течение нескольких часов, длятся примерно от 2 до 4 дней при отсутствии лечения и описываются как беззудный, неэритематозный и ограниченный отек кожи, как показано на рис. 1 . ^12-14 Припухлость обычно не сопровождается крапивницей, как при аллергическом ангионевротическом отеке, и чаще всего наблюдается в верхних и нижних конечностях, причем чаще всего поражаются верхние конечности. ^6,13 Примерно одной трети приступов может предшествовать маржинальная эритема, которая представляет собой незудящую серпигинозную сыпь, образующую на коже рисунок, похожий на карту. ^1,15 Это чаще встречается у детей и часто ошибочно принимается за аналогичные высыпания, которые сопровождают детские вирусные или бактериальные заболевания, или ошибочно диагностируется как крапивница. ¹⁵ Подкожный ангионевротический отек обычно проходит спонтанно, но вызывает значительную инвалидность. ¹³

Приступы брюшной полости при НАО вызываются преходящим отеком стенки кишечника с клиническими симптомами, включая диффузную постоянную боль, рвоту, диарею и спазмы в животе. ^10,13,16 Сообщалось о случаях гиповолемического шока в результате потери жидкости, экстравазации плазмы и вазодилатации при тяжелых приступах. ¹⁰ Примечательно, что обычно нет лихорадки, что может быть важным диагностическим индикатором. ¹³ Сообщается, что рецидивирующая боль в животе возникает у 70–90% пациентов с диагнозом НАО. ^6,17 Приступам часто предшествует предварительная фаза, состоящая из неспецифических симптомов, таких как раздражительность, агрессивность, утомляемость или голод. ¹⁶ Симптомы приступа брюшной полости при НАО имитируют симптомы острых абдоминальных состояний, таких как острый аппендицит, мезентериальный лимфаденит и инвагинация, и пациенты часто подвергаются ненужной экстренной хирургии. ^12,15,17 В одном исследовании 34% пациентов с НАО были неправильно диагностированы во время приступа брюшной полости и перенесли аппендэктомию, диагностическую лапаротомию или и то, и другое. ¹⁰ УЗИ брюшной полости и компьютерная аксиальная томография могут помочь в дифференциальной диагностике у этих пациентов, обнаруживая свободную перитонеальную жидкость, отечную слизистую кишечника и аномалии структуры печени; однако они явно не специфичны для отека Квинке. ^15,17 Симптомы абдоминального приступа обычно спонтанно исчезают в течение 24 часов после пикового проявления симптома, а общее время от проявления до исчезновения составляет примерно 2–5 дней. ^10,12

Ангионевротический отек верхних дыхательных путей является менее частым, хотя и потенциально опасным для жизни местом приступа у пациентов с НАО. Хотя менее 1% всех приступов отека поражает гортань, примерно у 50% всех пациентов с НАО в какой-то момент жизни возникает приступ гортани. ^6,17 Отек гортани может быть фатальным из-за риска потенциального удушья без облегчения симптомов и является важной причиной смерти пациентов с НАО. ^16,18 До появления специальных лечебных средств для пациентов с НАО смертность, связанная с отеком гортани, составляла примерно 30%. ¹⁷ Отек гортани обычно возникает в более позднем возрасте, чем другие типы отека при НАО, при этом по результатам одного исследования средний возраст первого отека гортани составил 26 лет.2 года, при этом почти 80% отеков гортани возникают в возрасте от 11 до 45 лет. ¹⁸ Педиатрические пациенты представляют собой серьезную проблему при диагностике отека гортани. Своевременная диагностика у педиатрического пациента имеет решающее значение, поскольку асфиксия у педиатрического пациента с ангионевротическим отеком может произойти быстро из-за меньшего диаметра дыхательных путей. ¹⁵ Важным диагностическим отличием является то, что стандартные лекарства, используемые для лечения острого отека дыхательных путей у детей (антигистаминные препараты, кортикостероиды и адреналин), неэффективны при приступах отека гортани при НАО. ¹⁵

Клинические симптомы отека гортани включают охриплость голоса, стридор, одышку, дисфагию, изменения голоса и ощущение шара. ^6,13 У некоторых пациентов эти симптомы могут сопровождаться отеком мягкого неба, включая язычок и язык. ^6,18 Сообщается, что время от начала отека гортани до максимального отека колеблется от 8 до 12 часов, но может быть значительно короче или дольше. ¹⁸

Менее распространенные проявления НАО включают неврологические, легочные, почечные, мочевые и скелетно-мышечные симптомы. ⁶ Также отмечен отек мягкого неба, язычка и языка, как отдельно, так и в сочетании с отеком гортани. Сообщалось также о сильных головных болях, сопровождающихся другими неврологическими симптомами, такими как нарушения зрения, нарушение равновесия и дезориентация. Были зарегистрированы рецидивирующие легочные и пищеводные симптомы, включая боль в груди, одышку и сильную боль при глотании пищи. Мочевые симптомы НАО включают задержку мочи, спазм мочевого пузыря, анурию или боль при мочеиспускании.Боль и отек плечевых и тазобедренных суставов, мышц шеи, спины и рук также реже наблюдались у пациентов с НАО. ⁶

Ряд потенциальных триггеров атаки был предложен с HAE; хорошо известные триггеры включают незначительные физические травмы, длительное сидение или стояние, воздействие определенных продуктов питания, лекарств (особенно ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]), эстрогеносодержащих контрацептивов и заместительной гормональной терапии), химикатов, хирургии, инфекции, эмоциональный / психологический стресс. ^4,6,17 Результаты недавнего исследования Caballero и его коллег показали, что из 395 пациентов, которые сообщили о приступах, связанных с HAE, 42,5% этих пациентов сообщили об идентифицируемом триггере. Наиболее распространенные триггеры, связанные с приступами, включали эмоциональный дистресс, за которым следовали физические травмы и инфекции. ¹⁹ Однако многие атаки происходят без наличия идентифицированного триггера; один и тот же триггер не всегда может спровоцировать приступ у отдельного пациента; и триггеры могут изменяться для каждого отдельного пациента с течением времени. ^1,4 Известные триггеры, похоже, не приводят напрямую к отеку, а скорее снижают порог для начала атаки. ¹²

Эпидемиология и финансовое бремя

Несмотря на часто обратимый характер приступов НАО, их непредсказуемость и часто связь со стрессовыми обстоятельствами создают дополнительные трудности для пациентов, их семей и работодателей. ¹² Как и в случае с другими заболеваниями, которые характеризуются острыми приступами, такими как астма, бремя НАО является не только экономическим, но и влияет на качество жизни пациента, образование, отношения и карьеру. ²⁰

Экономическое бремя НАО было проанализировано Уилсоном и его коллегами, которые провели обследование 457 пациентов с диагнозом НАО. Они оценили ежегодные затраты на HAE на одного пациента в 42000 долларов для среднего пациента, при этом годовые затраты оцениваются в 14000 долларов для пациентов с легкими приступами, 27000 долларов для пациентов с умеренными приступами и 96000 долларов для пациентов с тяжелыми приступами. Стоимость стационарного лечения составила около 67% прямых медицинских расходов. Косвенные затраты (например, пропущенная работа, потеря производительности, потерянный доход) составили 16 000 долларов для среднего пациента, причем эти косвенные затраты увеличивались с увеличением тяжести заболевания. ²⁰

Другой опрос пациентов, проведенный Банерджи и его коллегами с участием 186 пациентов с диагностированным НАО, показал, что 72% пациентов с НАО I или II типа и 76% с НАО III типа сообщили, что НАО оказало значительное влияние на качество их жизни. . ²¹ Обследование 26 пациентов с диагностированным НАО показало, что 39% пациентов были идентифицированы как испытывающие депрессию легкой (50%), средней (40%) или тяжелой (10%) степени. ²²

Таким образом, эффекты HAE распространяются далеко за пределы физических эффектов во время приступа отека, а также могут привести к значительному влиянию на эмоциональное благополучие, негативно сказаться на финансовом состоянии пациента и привести к снижению общего качества жизни. для пациента и его семьи.

Диагностика наследственного ангионевротического отека

Раннее выявление и диагностика НАО имеют решающее значение для эффективного начала надлежащего ведения пациента и сохранения качества жизни пациента. Несмотря на успехи в процедурах тестирования и распознавания заболеваний, диагностика НАО по-прежнему представляет собой серьезную проблему для врачей. Диагноз следует начинать с тщательной оценки как клинических симптомов, так и семейного анамнеза и подтверждать лабораторными исследованиями.Клинические симптомы повторяющейся боли в животе или ангионевротического отека при отсутствии связанной крапивницы должны вызывать подозрение на НАО, особенно у пациентов с положительным семейным анамнезом. ^4,7,23

Получение тщательного семейного анамнеза важно для пациентов с ангионевротическим отеком без крапивницы. Если имеется положительный семейный анамнез НАО, диагноз может быть уточнен путем дальнейшего исследования лабораторных показателей и генетического тестирования. Отсутствие семейного анамнеза недостаточно, чтобы исключить НАО, потому что у 25% пациентов с НАО будет спонтанная мутация C1-INH. ^23,24

Диагностическое подтверждение НАО требует лабораторных исследований. Это тестирование направлено на антигенную и функциональную оценку C1-INH. Измерение уровня фактора комплемента 4 (C4) в плазме должно быть первым тестом, проводимым у пациента с изолированным ангионевротическим отеком и отсутствием четкого семейного анамнеза отека Квинке. Однако четкое определение функционального и количественного уровней C4 и C1-INH в семейном анамнезе является первым шагом в диагностической оценке этих пациентов.( Рисунок 2 ). ^25,26 Почти все пациенты с НАО будут иметь устойчиво низкие уровни антигенного C4, хотя примерно у 2–4% пациентов сообщается, что между приступами отека уровень C4 нормальный. ^1,25,27 Измерение C4 считается ценным и экономичным тестом на HAE у пациентов с необъяснимым рецидивирующим отеком, поскольку его можно легко измерить в большинстве клинических лабораторий. ⁷ Хотя низкий C4 указывает на HAE, нормальные уровни C4 не могут исключать возможность HAE.Результаты исследования, посвященного оценке диагностических анализов C4, показали, что чувствительность низкого уровня C4 в сыворотке к HAE среди нелеченных пациентов составляла 81%, и что нормальные уровни C4 были обнаружены в 9 отдельных случаях у 5 нелеченных пациентов с HAE. ²⁶ Следовательно, исследования C1-INH необходимы независимо от уровней C4, когда есть высокое клиническое подозрение на HAE. ²⁶

Тестирование за пределами уровня C4 также позволяет идентифицировать конкретный тип HAE у отдельного пациента ( Таблица 1 ). ²⁸ Уровни C1-INH и функциональные анализы должны быть получены вместе с уровнем C4. Функциональный анализ C1-INH является специализированным лабораторным тестом и должен проводиться только в опытных справочных лабораториях. ²⁵ Если уровни как C4, так и C1-INH низкие, а функциональная активность C1-INH низкая, это соответствует HAE 1 типа. ²⁵ Если уровни C4 низкие или нормальные, а уровни C1-INH в норме, но клинические подозрения на HAE сильны, может быть полезен функциональный анализ C1-INH.HAE типа II будет демонстрировать низкий или нормальный уровень C4, нормальный уровень C1-INH, но низкую функциональную активность C1-INH. ²⁵ Если уровни C4, уровни C1-INH и функциональная активность C1-INH в норме, можно рассматривать HAE-нормальный C1-INH (мутации в гене фактора свертывания крови XII, плазминогене, AGPT-1 или других неизвестных дефектах). ). ^1,25 Также важно отметить, что обычные анализы крови, такие как анализ крови, электролиты и С-реактивный белок, не зависят от дефицита C1-INH. ¹²

Поскольку HAE является генетическим заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу, ребенок от родителя с HAE будет иметь 50% шанс унаследовать болезнь. ¹⁵ Для младенцев от родителя, страдающего заболеванием, тестирование на уровни и функциональность C1-INH можно проводить в возрасте 6 месяцев или позже, когда считается, что уровни комплемента достигают значений для взрослых. ¹⁵ Поскольку ложноположительные или ложноотрицательные результаты по C1-INH могут быть получены у младенцев младше 1 года, для подтверждения диагноза показано повторное тестирование в более позднем возрасте. ^13,15 Уровень и функция C1-INH, по-видимому, являются надежными показателями у детей младше 12 месяцев, хотя уровни C4 обычно достигают уровня взрослых в возрасте от 2 до 3 лет, поэтому до этого времени они не являются надежными измерениями. ^29,30

Дифференциальный диагноз

Когда пациент поступает с ангионевротическим отеком в учреждении первичной медицинской помощи, тщательное клиническое обследование в дополнение к лабораторным работам поможет дифференцировать HAE от других потенциальных причин ангионевротического отека ( Рисунок 3 ). ²⁴

Аллергический ангионевротический отек Аллергический или опосредованный тучными клетками ангионевротический отек возникает в результате дегрануляции тучных клеток, которая может быть вызвана антиген-специфическими антителами иммуноглобулина E (IgE) к воздействию определенного аллергена. Наиболее распространенные аллергены включают продукты питания, яд насекомых, латекс и лекарства. ^7,9 Тем не менее, во многих случаях ангионевротического отека, опосредованного тучными клетками, нет четко идентифицированного триггера или причины, несмотря на всестороннюю оценку. В результате высвобождение гистамина и других вазоактивных медиаторов часто вызывает отек, но не всегда связанный с крапивницей и зудом. ⁷ Симптомы обычно начинаются в течение 2 часов после воздействия (если задействован аллерген или триггер). Важно отметить, что, в отличие от HAE, отек реагирует на антигистаминные препараты, кортикостероиды и адреналин, потому что отек опосредуется высвобождением гистамина, в отличие от опосредованного брадикинином отека, возникающего у пациентов с HAE. ⁷

Приобретенный дефицит C1-INH

Симптомы приобретенного дефицита C1-INH обычно напоминают симптомы HAE, но не проявляются до четвертого десятилетия жизни или позже, и у пациентов не будет ассоциированной семейной истории болезни. ^7,9 Это часто связано с другими заболеваниями, чаще всего с лимфопролиферативными нарушениями В-клеток. ²⁴ У некоторых пациентов разовьются аутоантитела к C1-INH; это не исключает наличия основного лимфопролиферативного заболевания. ⁷ Лабораторные исследования выявят низкие уровни C4 и C1-INH, а также низкую функциональную активность. Часто уровни C1q также будут низкими, что может помочь отличить приобретенный дефицит C1-INH от HAE-C1-INH, поскольку уровни C1q обычно нормальны при HAE.Однако C1q может быть нормальным при приобретенном ангионевротическом отеке (AAE), что может затруднить дифференциацию между HAE, возникающим как мутация de nova, поскольку в обеих ситуациях семейный анамнез отсутствует. В этом случае может потребоваться генотипирование пациента на наличие мутации SERPING1, которая будет отсутствовать в AAE. Из-за связи с аутоиммунными и злокачественными заболеваниями пациента, у которого диагностирован приобретенный дефицит C1-INH, следует обследовать на предмет других основных заболеваний. ^7,24

Медикаментозный ангионевротический отек

Медикаментозный ангионевротический отек чаще всего связан с применением ингибиторов АПФ. ^4,7,9 Этот тип ангионевротического отека чаще всего проявляется в виде четко выраженного отека языка, губ или других частей лица. Опасный для жизни отек дыхательных путей может возникать в 25–39% случаев. ^8,31 Ангионевротический отек обычно возникает в течение 1 недели после начала приема лекарства; однако также были сообщения об отеке Квинке, возникающем после нескольких месяцев или лет приема лекарств. ^9,31 Факторы риска развития ангионевротического отека, вызванного ингибиторами АПФ, включают темнокожую расу, женский пол, развитие предшествующей лекарственной сыпи, курение, возраст старше 65 лет, сезонную аллергию, ожирение, операцию на верхних дыхательных путях или травму , апноэ во сне и иммунодепрессанты. ³¹ Возникающий отек не связан с высвобождением гистамина; АПФ обычно разрушает брадикинин, поэтому ингибирование АПФ у этих пациентов приводит к накоплению брадикинина. ⁷ Лечение заключается в прекращении приема лекарств. Поскольку это классовый эффект, эти лекарства следует отменить у любого пациента, у которого развивается изолированный ангионевротический отек. ⁷ Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), по-видимому, имеют гораздо меньшую частоту повторного ангионевротического отека и являются вариантом для использования у пациентов с ангионевротическим отеком, индуцированным ингибиторами АПФ. ^4,25

Если не удается найти четкую причину рецидивирующего ангионевротического отека, ангионевротический отек обычно называют идиопатическим. ⁷ Некоторым пациентам с идиопатическим ангионевротическим отеком не помогают высокие дозы антигистаминных препаратов, что позволяет предположить, что часть идиопатического ангионевротического отека опосредуется брадикинином. ⁷

Задержки в диагностике наследственного ангионевротического отека

Задержки в диагностике у пациентов с НАО существенно сократились за последние несколько десятилетий, вероятно, из-за растущей осведомленности в медицинском сообществе. ^7,13 Однако до сих пор существуют значительные задержки в правильной идентификации и ведении пациентов с НАО. Чем раньше можно будет выявить НАО, тем раньше можно будет начать лечение, ориентированное на пациента, для предотвращения и надлежащего лечения последующих приступов. ⁷

Интернет-опрос врачей США, проведенный в 2009–2010 годах, показал, что среднее время до постановки диагноза составляет от 0 до 6 месяцев (5,8%) и более 10 лет (5,8%). Менее 38% врачей сообщили, что время постановки диагноза НАО составляет от 1 до 3 лет с момента появления симптомов. ³² Эта задержка важна, потому что традиционные методы лечения, такие как антигистаминные препараты и кортикостероиды, неэффективны при недиагностированном НАО, и большинство смертей происходит среди недиагностированных пациентов. ^12,33

Другой опрос врачей, проведенный Lunn и его коллегами, показал, что пациенты с HAE в Соединенных Штатах посещали в среднем 4,4 врача, прежде чем им был поставлен диагноз HAE; 65% пациентов изначально получили неправильный диагноз; а среднее время до постановки диагноза – 8.3 года. Кроме того, только 63,8% врачей использовали уровни C4 для постановки диагноза. ³⁴ Аналогичным образом, обследование пациентов в США показало, что, хотя у одной трети пациентов диагноз НАО был поставлен в течение 1 года после первоначального приступа, у другой трети возникла задержка с установлением диагноза более чем на 10 лет. ²¹ Пациенты с абдоминальными симптомами, связанными с НАО, особенно подвержены последствиям неправильного диагноза и подвергаются ненужным хирургическим процедурам, таким как аппендэктомия или диагностическая процедура. ^35,36

Заничелли и его коллеги обнаружили, что 44,3% пациентов с НАО сообщили о том, что им ранее был поставлен один или несколько ошибочных диагнозов, причем наиболее частыми ошибочными диагнозами были аллергический ангионевротический отек и аппендицит. Важно отметить, что пациенты, у которых в анамнезе ранее был ошибочный диагноз, испытали в среднем 13,3 года для постановки правильного диагноза по сравнению с 1,7 года для постановки диагноза для пациентов, которым ранее не ставился неправильный диагноз. ³⁷

Следовательно, у пациентов с НАО постановка правильного диагноза на раннем этапе развития симптомов имеет решающее значение для оптимизации результатов лечения.Большинство случаев НАО все еще не диагностируются в течение нескольких лет после первоначального приступа, что приводит к значительной заболеваемости, частым посещениям отделения неотложной помощи и потенциальной смертности. Повышение осведомленности и понимания поставщика медицинских услуг о состоянии и его дифференциальной диагностике поможет улучшить результаты у пациентов с НАО.

Выводы

Наследственный ангионевротический отек – это пожизненное заболевание, которое часто неправильно диагностируется или не распознается, когда у пациентов изначально наблюдаются симптомы ангионевротического отека.Крайне важно понимать основы диагностики НАО, включая дефицит функционального C1-INH, и распознавать вариабельность частоты и тяжести приступов, которые могут возникать у пациентов. Ранняя и точная диагностика поможет разработать индивидуальный план эффективного управления, лечения и предотвращения будущих атак. Принадлежность к автору: Профессор клинической медицины, Медицинский колледж Университета Цинциннати, кафедра внутренней медицины; Отдел иммунологии, отдел аллергии, Цинциннати, Огайо.

Источник финансирования: Эта деятельность поддерживается образовательными грантами CSL Behring and Shire.

Информация об авторе: Д-р Бернштейн имеет следующие важные финансовые отношения с коммерческими интересами, о которых следует раскрывать: ГРАНТ / ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ПОДДЕРЖКА: BioCryst, CSL Behring, Genentech, Novartis, Pharming, Shire. КОНСУЛЬТАНТ: AstraZeneca, BioCryst, CSL Behring, Merck, Sanofi, Shire. БЮРО ДОКЛАДЧИКОВ: AstraZeneca, CSL Behring, Pharming, Shire.

Информация об авторстве: Концепция и дизайн; критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания; составление рукописи; надзор.

Адрес для корреспонденции: [email protected].

Доктор Бернштейн благодарит Мону Шах, фармацевт, за ее вклад в разработку этой статьи.

1. Zuraw BL. Клиническая практика. Наследственный ангионевротический отек. N Engl J Med .2008; 359 (10): 1027-1036. DOI: 10.1056 / NEJMcp0803977.
2. Nzeako UC, Frigas E, Tremaine WJ. Наследственный ангионевротический отек: широкий обзор для клиницистов. Arch Intern Med . 2001; 161 (20): 2417-2429.
3. Эпштейн TG, Bernstein JA. Текущие и новые варианты лечения наследственного ангионевротического отека в США. Наркотики . 2008; 68 (18): 2561-257 DOI: 10.2165 / 0003495-200868180-00003.
4. Bernstein JA. Обновленная информация об отеке Квинке: оценка, диагностика и лечение. Allergy Asthma Proc .2011; 32 (6): 408-412. DOI: 10.2500 / aap.2011.32.3469.
5. Бернштейн Я., Ридл М., Зацек Л., Шапиро Р.С. Содействие домашнему лечению наследственного ангионевротического отека. Allergy Asthma Proc . 2015; 36 (2): 92-99. DOI: 10.2500 / aap.20136.3820.
6. Bork K, Meng G, Staubach P, Hardt J. Наследственный ангионевротический отек: новые данные о симптомах, пораженных органах и течении. Am J Med . 2006; 119 (3): 267-274. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2005.09.064.
7. Це К, Зурав БЛ. Распознавание и лечение наследственного ангионевротического отека. Клив Клин Дж. Мед. . 2013; 80 (5): 297-308. DOI: 10.3949 / ccjm.80a.12073.
8. Bernstein JA, Moellman J. Новые концепции диагностики и лечения пациентов с недифференцированным ангионевротическим отеком. Int J Emerg Med . 2012; 5 (1): 39. DOI: 10.1186 / 1865-1380-5-39.
9. Борк К. Диагностика и лечение наследственного ангионевротического отека нормальным ингибитором С1. Allergy Asthma Clin Immunol . 2010; 6 (1): 15. DOI: 10.1186 / 1710-1492-6-15.
10. Агостони А, Чикарди М.Наследственный и приобретенный дефицит С1-ингибитора: биологические и клинические характеристики у 235 пациентов. Медицина (Балтимор) . 1992; 71 (4): 206-215.
11. Lumry WR. Обзор эпидемиологии, патофизиологии и прогрессирования болезни при наследственном ангионевротическом отеке. Am J Manag Care . 2013; 19 (приложение 7): S103-S110.
12. Longhurst H, Cicardi M. Наследственный ангио-отек. Ланцет . 2012; 379 (9814): 474-481. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (11) 60935-5.
13. Farkas H, Varga L, Széplaki G, Visy B, Harmat G, Bowen T.Лечение наследственного ангионевротического отека у детей. Педиатрия . 2007; 120 (3): e713-e722. DOI: 10.1542 / peds.2006-3303.
14. Ebo DG, Bridts CH. Образы в клинической медицине. Обезображивающий ангионевротический отек . N Engl J Med . 2012; 367 (16): 1539. DOI: 10.1056 / NEJMicm1200960.
15. Farkas H. Детский наследственный ангионевротический отек из-за дефицита ингибитора C1. Allergy Asthma Clin Immunol . 2010; 6 (1): 18. DOI: 10.1186 / 1710-1492-6-18.
16. Bork K, Staubach P, Eckardt AJ, Hardt J.Симптомы, течение и осложнения приступов брюшной полости при наследственном ангионевротическом отеке из-за дефицита ингибитора С1. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2006; 101 (3): 619-627. DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2006.00492.x.
17. Agostoni A, Aygören-Pürsün E, Binkley KE, et al. Наследственный и приобретенный ангионевротический отек: проблемы и прогресс: материалы третьего семинара по дефициту ингибитора С1-эстеразы и далее. J Allergy Clin Immunol . 2004; 114 (приложение 3): S51-S131. DOI: 10.1016 / j.jaci.2004.06.047.
18. Bork K, Hardt J, Schicketanz KH, Ressel N. Клинические исследования внезапной обструкции верхних дыхательных путей у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком из-за дефицита ингибитора C1-эстеразы. Arch Intern Med . 2003; 163 (10): 1229-1235.
19. Кабальеро Т., Маурер М., Лонгхерст Х. Дж., Аберер В., Булье Л., Фабьен В. Исследовательская группа IOS. Триггеры и продромальные симптомы приступов отека Квинке у пациентов с наследственным отеком Квинке. J Исследование Allergol Clin Immunol . 2016; 26 (6): 383-386.DOI: 10.18176 / jiaci.0102.
20. Уилсон Д.А., Борк К., Ши Е.П., Рентц А.М., Блауштайн МБ, Пуллман В.Е. Экономические затраты, связанные с острыми приступами и долгосрочным лечением наследственного ангионевротического отека. Ann Allergy Asthma Immunol . 2010; 104 (4): 314-3 DOI: 10.1016 / j.anai.2010.01.024.
21. Банерджи А., Буссе П., Кристиансен С.К. и др. Современное состояние лечения наследственного ангионевротического отека: опрос пациентов. Allergy Asthma Proc . 2015; 36 (3): 213-217. DOI: 10.2500 / aap.2015.36.3824.
22. Fouche AS, Saunders EF, Craig T. Депрессия и тревога у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Ann Allergy Asthma Immunol . 2014; 112 (4): 371-375. DOI: 10.1016 / j.anai.2013.05.028.
23. Bernstein JA, Cremonesi P, Hoffmann TK, Hollingsworth J. Ангионевротический отек в отделении неотложной помощи: практическое руководство по дифференциальной диагностике и лечению. Int J Emerg Med . 2017; 10 (1): 15. DOI: 10.1186 / s12245-017-0141-z.
24. Cicardi M, Suffritti C, Perego F, Caccia S.Новинки в диагностике и лечении отека Квинке. J Исследование Allergol Clin Immunol . 2016; 26 (4): 212-221. DOI: 10.18176 / jiaci.0087.
25. Bowen T, Cicardi M, Farkas H, et al. 2010 Международный консенсусный алгоритм диагностики, терапии и лечения наследственного ангионевротического отека. Allergy Asthma Clin Immunol . 2010; 6 (1): 24. DOI: 10.1186 / 1710-1492-6-24.
26. Tarzi MD, Hickey A, Förster T, Mohammadi M, Longhurst HJ. Оценка тестов, используемых для диагностики и мониторинга дефицита ингибитора С1: нормальный уровень С4 в сыворотке не исключает наследственный отек Квинке. Клин Экспер Иммунол . 2007; 149 (3): 513-516.
27. Moellman JJ, Bernstein JA, Lindsell C, et al; Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии; Общество академической неотложной медицины. Согласованный параметр для оценки и лечения отека Квинке в отделении неотложной помощи. Acad Emerg Med . 2014; 21 (4): 469-484. DOI: 10.1111 / acem.12341.
28. Zuraw BL, Bernstein JA, Lang DM, et al; Американская академия аллергии, астмы и иммунологии; Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии.Целенаправленное обновление параметров: наследственный ангионевротический отек, приобретенный дефицит ингибитора С1 и ангионевротический отек, связанный с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента. J Allergy Clin Immunol . 2013; 131 (6): 1491-1493. DOI: 10.1016 / j.jaci.2013.03.034.
29. Pedrosa M, Phillips-Angles E, López-Lera A, López-Trascasa M, Caballero T. Исследование комплемента по сравнению с тестированием гена CINH для диагностики наследственного ангионевротического отека I типа у детей. Дж Клин Иммунол . 2016; 36 (1): 16-18.DOI: 10.1007 / s10875-015-0222-9.
30. Caballero T, Farkas H, Bouillet L, et al; Рабочая группа по дефициту C-1-INH. Международный консенсус и практические рекомендации по гинекологическому и акушерскому ведению пациенток с наследственным ангионевротическим отеком, вызванным дефицитом ингибитора C1. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129 (2): 308-320. DOI: 10.1016 / j.jaci.2011.11.025.
31. Sánchez-Borges M, González-Aveledo LA. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и ангионевротический отек. Allergy Asthma Immunol Res. 2010; 2 (3): 195-198. DOI: 10.4168 / aair.2010.2.3.195.
32. Riedl M, Gower RG, Chrvala CA. Текущее медицинское лечение наследственного ангионевротического отека: результаты большого опроса врачей США . Ann Allergy Asthma Immuno л. 2011; 106 (4): 316-322.e4. DOI: 10.1016 / j.anai.2010.12.012.
33. Bork K, Hardt J, Witzke G. Смертельные приступы гортани и смертность при наследственном ангионевротическом отеке из-за дефицита C1-INH. J Allergy Clin Immunol . 2012; 130 (3): 692-697.DOI: 10.1016 / j.jaci.2012.05.055.
34. Lunn ML, Santos CB, Craig TJ. Есть ли необходимость в клинических руководствах в Соединенных Штатах для диагностики наследственного ангионевротического отека и скрининга членов семей пострадавших пациентов? Ann Allergy Asthma Immunol . 2010; 104 (3): 211-214. DOI: 10.1016 / j.anai.2009.12.004.
35. Banerji A, Ba & # 351; М., Бернштейн Дж. А. и др. Мнения экспертов по наследственному ангионевротическому отеку: ключевые области для улучшения ухода за пациентами. Ринол аллергии (Провиденс) . 2016; 7 (3): 172-181. DOI: 10.2500 / ar.2016.7.0165.
36. Боуи KJ, Scarupa MD, Li HH. Ненужные операции на брюшной полости вследствие недиагностированного наследственного ангионевротического отека. J Allergy Clin Immunol . 2007; 119 (1): S276. Аннотация 1082. DOI: 10.1016 / j.jaci.2006.12.452.
37. Zanichelli A, Longhurst HJ, Maurer M, et al; Исследовательская группа IOS. Тенденции ошибочного диагноза у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком в реальных клинических условиях. Ann Allergy Asthma Immunol .2016; 117 (4): 394-398. DOI: 10.1016 / j.anai.2016.08.014.

Отек гортани | Ключ радиологии

, Ахмад Амери ¹ и Мона Малекзаде ²

(1)

Отделение клинической онкологии, Образовательная больница имама Хоссейна, Университет медицинских наук Шахида Бехешти (SBMU), улица Шахида Мадани, ул. Иран

(2)

Отделение лучевой терапии и онкологии, Образовательная больница Шохадайе Тайриш Медицинский университет Шахида Бехешти (SBMU), Тегеран, Иран

Отек гортани возникает, когда гортань включена в поле лечения и может повлиять на голос.Отек гортани, сопровождающийся охриплостью, является частым острым побочным эффектом при лучевой терапии карциномы гортани и гортани, а также при облучении шеи [ 1 ]; однако ни в одном исследовании не сообщалось о частоте возникновения острого побочного эффекта. Было подсчитано, что у 15–59% пациентов с раком головы и шеи в течение 2 лет после лучевой терапии развивается отек гортани 2 степени и выше [ 2 ].

9.1 Механизм

Ионизирующее излучение генерирует свободные радикалы и производит различные активные формы кислорода (АФК), которые приводят к повреждению ДНК и изменениям в локальном микросреде за счет активации каскадов цитокинов и притока воспалительных клеток [ 3 , 4 ].Эти процессы вызывают воспаление, гиперемию и эритему слизистой оболочки гортани.
Гортань имеет множество желез смешанного серозно-муцинозного типа, которые смазывают гортань жидким секретом слизи и необходимы для фонации. Облучение вызывает атрофические изменения в гортанных железах, приводящие к изменению количества и качества секрета, плохой смазке голосовых складок и последующим проблемам с голосом [ 5 , 6 ].

9.2 Сроки

Отек гортани может возникнуть в течение первых 2–3 недель лучевой терапии и продолжать усиливаться к концу лечения.Восстановление начинается через 3 недели после завершения лечения и может пройти через 6–12 месяцев.

9.3 Факторы риска

Частота возникновения острого отека гортани увеличивается с увеличением общей дозы, размера поля, стадии опухоли, курения, надгортанной ларингэктомии и проведения химиотерапии [ 2 , 7 – 10 ].

9.4 Симптомы

В острой фазе отек гортани, связанный с облучением, вызывает дисфункцию фонации (рис.9.1), который редко бывает достаточно серьезным, чтобы вызвать серьезную дисфагию или нарушить работу дыхательных путей [ 11 ]. Сухость слизистой оболочки гортани делает ее чувствительной к развитию боли в ухе или горле.



Рис. 9.1

Отек гортани через 7 дней после полной дозы 3DCRT для рецидивирующей истинной голосовой связки SCC

9,5 Оценка

Общие критерии токсичности RTOG для острых побочных эффектов гортани основаны на клинических критериях и показаны в таблице 9,1 [ 12 ].


Таблица 9.1

Общие критерии токсичности RTOG для критериев токсичности для гортани

Ларингомаляция | Детская больница Филадельфии

Ларингомаляция – это врожденное размягчение тканей гортани (голосового аппарата) над голосовыми связками. Это наиболее частая причина шумного дыхания в младенчестве. Структура гортани деформирована и гибкая, из-за чего ткани падают на отверстие дыхательных путей и частично блокируют его.

В большинстве случаев ларингомаляция у младенцев не является серьезным заболеванием – у них шумное дыхание, но они могут есть и расти.У этих младенцев ларингомаляция проходит без хирургического вмешательства к возрасту от 18 до 20 месяцев. Однако небольшой процент детей с ларингомаляцией действительно испытывает трудности с дыханием, едой и набором веса. Эти симптомы требуют немедленного внимания.

Немедленно обратитесь в больницу, если у ребенка:

• Останавливает дыхание более чем на 10 секунд
• Синеет вокруг губ при шумном дыхании
• Тянет в шею или грудь без облегчения после изменения положения или пробуждения

Ларингомаляция в дыхательных путях ребенка во время микроларингоскопии.

Точная причина ларингомаляции неизвестна. Фактором может быть расслабление или отсутствие мышечного тонуса в верхних дыхательных путях. Порок развития обычно присутствует при рождении или появляется в течение первого месяца жизни. Гастроэзофагеальный рефлюкс (рефлюкс ГЭ) может способствовать выраженности симптомов. Шумное дыхание часто усиливается, когда ребенок лежит на спине или плачет.

Если ваш ребенок родился с ларингомаляцией, симптомы могут присутствовать при рождении и могут стать более очевидными в течение первых нескольких недель жизни.Шумное дыхание нередко ухудшается до того, как оно улучшится, обычно в возрасте от 4 до 8 месяцев. Большинство детей перерастают ларингомаляцию к 18–20-месячному возрасту. Симптомы включают:

• Шумное дыхание (стридор) – слышимый хрип, когда ребенок вдыхает (вдыхает). Часто бывает хуже, когда ребенок возбужден, кормит, плачет или спит на спине.
• Высокий звук
• Затруднения при кормлении
• Плохая прибавка в весе
• Удушье при кормлении
• Апноэ (остановка дыхания)
• Втягивание шеи и груди при каждом вдохе
• Цианоз (синеет)
• Гастроэзофагеальный рефлюкс (срыгивание, рвота и срыгивание)
• Аспирация (вдыхание пищи в легкие)

Ларингомаляция во время осмотра Ваш врач задаст вам несколько вопросов о проблемах со здоровьем вашего ребенка и может порекомендовать тест, называемый назофаринголарингоскопией (НПЛ), для дальнейшей оценки состояния вашего ребенка.

Во время этого теста, проводимого в кабинете вашего врача, крошечная камера, которая выглядит как спагетти с подсветкой на конце, проходит через ноздрю вашего ребенка в нижнюю часть горла, где находится гортань. Это позволит вашему врачу увидеть голосовой ящик вашего ребенка.

Если диагностирована ларингомаляция, врач может назначить другие диагностические тесты, чтобы оценить степень проблемы вашего ребенка и выяснить, затронуты ли нижние дыхательные пути. Эти тесты могут включать:

• Рентген шеи
• Рентгеноскопия дыхательных путей
• Микроларингоскопия и бронхоскопия (MLB)
• Эзофагогастродуоденоскопия (EGD) и зонд pH
• Функциональная эндоскопическая оценка ласточки (FEES)

В 90% случаев ларингомаляция проходит без лечения к тому времени, когда вашему ребенку исполняется 18–20 месяцев.Однако, если ларингомаляция тяжелая, лечение вашего ребенка может включать прием лекарств или операцию.

Лекарство

Врач вашего ребенка может назначить антирефлюксный препарат, чтобы помочь справиться с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭРБ). Это важно, потому что хроническое втягивание шеи и грудной клетки вашего ребенка из-за ларингомаляции может усугубить рефлюкс. Кроме того, кислотный рефлюкс может вызвать опухоль над голосовыми связками и ухудшить шумное дыхание.

Хирургия ларингомаляции

Операция, называемая супраглоттопластикой, является методом выбора, если состояние вашего ребенка тяжелое.Симптомы, свидетельствующие о необходимости операции по поводу ларингомаляции, включают:

• Опасное для жизни апноэ (остановка дыхания)
• Значительные синие заклинания
• Отсутствие набора веса при кормлении
• Значительное втягивание груди и шеи
• Потребность в дополнительном кислороде для дыхания
• Проблемы с сердцем или легкими, связанные с неспособностью вашего ребенка получать достаточно кислорода

Эта операция не может полностью устранить шумное дыхание, но должна помочь:

• Уменьшить тяжесть симптомов
• Уменьшение апноэ (остановки дыхания)
• Уменьшить потребность в дополнительном кислороде
• Улучшить глотание
• Помогите ребенку набрать вес

После хирургической процедуры следует повторно оценить безопасность глотания вашего ребенка.