Лимфома желудка что это такое: Лимфома – Лечение лимфомы – Типы лимфоны

Posted on by alexxlab

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой редкую, потенциально злокачественную или злокачественную опухоль, которая происходит из лимфоидной ткани, которая локализируется в стенке желудка.

Причины

Развитию лимфомы желудка предшествует лимфоидная ткань, расположенная в слизистой оболочке в виде отдельных лимфоцитов и скоплений клеток. При благоприятных условиях такие скопления формируют лимфоидные фолликулы, в которых могут формироваться участки атипии. Примерно у 95% больных с лимфомой желудка при проведении обследования выявляются различные штаммы Helicobacter pylori, данная инфекция рассматривается, как одна из основных причин возникновения этого новообразования.

Совместно с Helicobacter pylori, развитие различных типов лимфом желудка может провоцироваться другими факторами, в том числе влиянием канцерогенных веществ, длительным нахождением в зонах с повышенным уровнем радиации, перенесенная лучевая терапия, приемом некоторых медикаментозных средств, чрезмерным облучением ультрафиолетовым излучением, неспецифическим снижением иммунитета, иммунными нарушениями при СПИДе, аутоиммунными патологиями и искусственным ингибированием иммунитета на фоне перенесенной трансплантации органов.

Симптомы

Специфические признаки заболевания отсутствуют, по своим клиническим проявлениям лимфома желудка напоминает рак желудка, немного реже – язвенное поражение желудка или хронического гастрита. Самым распространенным признаком заболевания является боль в области эпигастрия, которая может усиливаться после еды. Многие больные лимфомой желудка жалуются на ощущение преждевременного насыщения. У некоторых больных развивается отвращение к определенным пищевым продуктам. Для таких больных характерно похудание, появляющееся в результате чувства переполнения желудка и снижения аппетита. Иногда возникает выраженное снижение массы тела вплоть до кахексии.

При лимфоме желудка у многих больных может выявляться тошнота и рвота, особенно – на фоне переедания, что еще больше способствует уменьшению объемов порций, а иногда сопровождается полным отказом от еды с последующим снижением массы тела. При распространении онкологического процесса иногда наблюдается развитие стеноза желудка. В отдельных случаях у больных лимфомой желудка развиваются кровотечения различной степени выраженности. При лимфоме желудка существует высокий риск развития тяжелых осложнений, таких как перфорация стенки желудка при ее прорастании опухолью и профузного кровотечения при расположении лимфомы желудка вблизи крупного сосуда. Вместе с перечисленными симптомами может возникать повышение температуры тела и обильное потоотделение, преимущественно в ночное время.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, истории заболевания, физикального осмотра, пальпации живота, данных лабораторно-инструментальных исследований. В связи с неспецифичностью симптоматики возможно позднее выявление лимфомы желудка, в литературе описаны случаи, когда временной период между появлением болей в эпигастрии и постановкой диагноза составлял около 3 лет. Одним из самых достоверных и информативных методов инструментальной диагностики считается гастроскопия, позволяющая определить расположение и тип роста новообразования. Для подтверждения диагноза может потребоваться выполнение биопсии с дальнейшим гистологическим и цитологическим исследованием биоптата.

Лечение

При локализованных новообразованиях, отличающихся благоприятным течением, проводят эррадикационную антихеликобактерную терапию. Возможно использование любых схем лечения с доказанной эффективностью. При отсутствии результата после применения одной из стандартных схем больным лимфомой желудка назначают усложненную трехкомпонентную или четырехкомпонентную терапию, которая включает в себя введение ингибиторов протонного насоса и нескольких антибактериальных средств. При неэффективности усложненной схемы лечения, в зависимости от стадии лимфомы желудка может потребоваться применение химиотерапии или системной терапии.

При тяжелом течении заболевания и частым развитием осложнений может потребоваться проведение хирургического вмешательства.

Профилактика

На данный момент методы профилактики данного заболевания не разработаны, однако для снижения вероятности развития лимфомы желудка следует своевременно заниматься терапией любых заболеваний, которые могу стать причиной ее развития.

Лечение лимфомы желудка в Израиле

Специалисты центра Топ Ихилов достигли поразительных результатов в терапии желудочной лимфомы. Они проводят высокоточную диагностику с помощью инновационного оборудования и применяют широчайший набор современных средств — моноклональные антитела, схемы интенсивной химиотерапии, радиологические методики и противобактериальные лекарства (последние используются в терапии одного из подтипов патологии).

Получить цены

Именно поэтому многие пациенты стараются попасть на лечение лимфомы желудка в Израиле — сюда их привлекают доступные расценки и, самое главное, опытные, высокопрофессиональные врачи. Лучшее свидетельство того, насколько эффективно ведется лечение лимфомы желудка в Израиле, — отзывы тех, кто уже избавился от данного онкологического недуга.

Методы лечения лимфомы желудка в Израиле

Хотя желудок и является наиболее характерным местом возникновения неходжкинских лимфом, лимфома желудка является достаточно атипичным видом раковых патологий ЖКТ. В большинстве случаев опухоль диагностируется на первой стадии, когда она локализована в дистальном отделе желудка. Новообразования бывают двух типов — диффузные, связанные с мутациями в В-лимфоцитах (так называемый тип DLBL), и ассоциированные с изменениями непосредственно слизистой желудка (точнее — ее лимфоидных тканей, так называемый тип MALT). В зависимости от вида опухоли выбирается способ терапии: методы лечения лимфомы желудка в Израиле в основном включают в себя применение радио- и химиотерапии (часто — в комплексе друг с другом).

Химиотерапия применяется для лечения новообразований обоих типов. Опухоль типа DLBL лечится с использованием комбинированной схемы, в которую входят моноклональные антитела, адресно воздействующие на специфические протеины (CD20), располагающиеся на поверхности мутировавших В-лимфоцитов, а также алкилирующие цитостатические препараты, аналоги алкалоидов барвинка, кортикостероиды и противоопухолевые средства антрациклинового ряда (модификация так называемой схемы CHOP). Препараты в основном вводятся внутривенно, а цикл состоит из нескольких курсов с перерывом в несколько недель (месяцев). Израильские врачи тщательно контролируют ход лечения: после двух курсов проводится ПЭТ-сканирование, а затем на основании его результатов делаются выводы о продолжении или завершении терапии.

Лимфома типа MALT чрезвычайно чувствительна к комплексной терапии, в которой используется комбинация из моноклональных антител, действующих на белок CD20, и классических пероральных противоопухолевых средств из группы алкилирующих агентов. Успешность проводимого лечения колеблется от 60-70% в случае монотерапии до 100% при сочетании препаратов из разных групп. Пероральные алкилирующие цитостатики принимаются на протяжении примерно 12 месяцев. Лечение лимфомы желудка без операции в Израиле может осуществляться также с использованием других средств — так, хорошую активность показывают противоопухолевые препараты из группы антагонистов пуринов.

Радиотерапия – еще один метод, с помощью которого выполняется лечение лимфомы желудка без операции в Израиле. При патологиях типа DLBL она часто является частью комплексной программы, в которую входит и химиотерапия. При опухолях типа MALT радиотерапия часто служит в качестве основного метода и позволяет обеспечивать локальный контроль на ранних стадиях, достигая уровня пятилетней выживаемости в районе 100%. Как правило, используется режим облучения, при котором пациент за 15 сеансов получает дозу порядка 30 Гр — она хорошо переносится и обеспечивает желаемый терапевтический эффект.

Рассчитать стоимость лечения

Новообразования типа MALT тесно связаны с инфицированием бактерией хеликобактер, вызывающей язву желудка. Поэтому в качестве дополнительной терапии применяются соответствующие антибактериальные препараты и лекарственные средства из группы ингибиторов протонного насоса (если тесты выявляют наличие бактерии). Как показывает практика, полная эрадикация болезнетворного микроорганизма позволяет добиться ремиссии в 50-95% случаев, особенно на ранних стадиях лимфомы типа MALT.

Диагностика лимфомы желудка в Израиле

Диагностика лимфомы желудка в Израиле проводится комплексно, с определением подтипа заболевания. На нее отводится от трех до четырех дней.

Первый день — консультация

Начальный день диагностики — вводный. Он посвящен первичной консультации у ведущего онколога, которая проводится в кратчайшие сроки после прибытия пациента в Израиль.

Второй день — исследования

На следующий день пациент проходит назначенные исследования.

  • Лабораторный анализ крови.
  • Эндоскопическое исследование (ключевой метод диагностики опухолей типа MALT).
  • МРТ, КТ, ПЭК-КТ.
  • Рентгенография.
  • Множественная биопсия образцов тканей из разных участков новообразования.
  • Анализ на ассоциированные с В-лимфоцитами и прочие антигены (CD19, CD22 и др.).
  • Микроскопическое изучение В-лимфоцитов (используется для определения морфологических подтипов опухолей DLBL).
  • Генетическая диагностика для отличия одних подтипов DLBL от других.

Третий день — комиссия

Цикл диагностики завершается на третий день, когда собирается врачебная комиссия во главе с ведущим онкологом — врачи сообща решают, какие именно терапевтические мероприятия следует включать в лечебную программу.

Лечение лимфомы желудка в Израиле — стоимость доступна широкому кругу пациентов

Как правило, когда говорят о положительных моментах, которыми отличается лечение лимфомы желудка в Израиле, цены упоминают прежде всего. Действительно, хотя медицина нашей страны и является одной из лучших в мире по уровню развития, расценки на услуги израильских клиник значительно ниже, чем в больницах Австрии, Швеции, Соединенных Штатов. В ряде случаев экономия может составить до 45-50%.

Запрос цены

Преимущества Топ Ихилов

  • Специалисты экстра-класса, обладающие уникальным опытом терапии лимфом. Несмотря на свой и без того высокий уровень подготовки, наши врачи стремятся постоянно совершенствовать свои знания, внедрять в клиническую практику самые современные методы.
  • Обследование больных в центре проводится с применением высокоточного оборудования, за счет чего обеспечивается непревзойденная точность дифференциальной диагностики.
  • Врачи клиники лечат лимфому с использованием широкого спектра новейших методик — от современных высокоэффективных комбинированных схем химиотерапии до облучения пациентов на аппаратах дистанционной радиотерапии.
  • Обращаясь к нам, пациент ничем не рискует, поскольку отсутствует предоплата, а все расчеты выполняются через кассу медицинского центра.
  • Для пациентов в клинике созданы наилучшие условия — в уютных палатах имеется все необходимое, а за координацией врачей и переводом меддокументов следит личный куратор-переводчик.
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1
(4 голоса, в среднем: 3 из 5)

MALT-ЛИМФОМА ЖЕЛУДКА (задача 15133)

MALT-ЛИМФОМА ЖЕЛУДКА
(задача 15133)

П.Г. Мальков1,2, М.А. Морозова1, В. Н. Гриневич1,
Ю.В. Зорина1, Л.В. Москвина2, Н.В. Данилова2

1 Централизованная лаборатория патоморфологии и цитологии (зав. – кандидат мед. наук П.Г. Мальков) ГУЗ Консультативно-диагностический центр №6 УЗ САО г.Москвы;
2 Кафедра общей и частной патологии (зав. – член-корр. РАМН, проф. Ю.Л. Перов) факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова.

Клиническая легенда. Женщина, 73 года. При эндоскопическом исследовании в антральном отделе желудка определяется площадка инфильтрации слизистой оболочки со сглаживанием рельефа и изъязвлением в центре до 8 мм в диаметре, при биопсии – фрагментация и повышенная кровоточивость. Эндоскопический диагноз – подозрение на новообразование желудка.

Макроскопическое описание. Получено 8 кусочков ткани.

Микрофотографии. Рис. 1 – окраска гематоксилином и эозином, об. х5; рис. 2 – окраска гематоксилином и эозином, об.х40; рис. 2а – иммуногистохимическое выявление PCK, об.20; рис. 3 – окраска гематоксилином и эозином, об.х40; рис. 4 – окраска гематоксилином и эозином, об.х63; рис. 4а – окраска гематоксилином и эозином, об.х63; рис. 5 – иммуногистохимическое выявление CD45, об.х20; рис. 5а – иммуногисто-химическое выявление CD79α; рис. 6 – иммуногистохимическое выявление CD20, об.х20; рис. 6а – иммуногистохимическое выявление CD20, об.х40.

Микроскопическое описание.

Слизистая оболочка и подслизистый слой желудка густо инфильтрированы лимфоцитоподобными клетками, среднего размера с бледной цитоплазмой и полиморфным ядром (рис. 1, 3), сходными с центроцитами лимфоидных фолликулов (рис. 4). Клетки не образуют каких-либо структур, инвазируют эпителий желез с нарушением его архитектоники (рис. 2, 2а), что обозначается как лимфо-эпителиальные повреждения. В части клеток обнаруживаются ядерные пузырьковидные включения (тельца Dutcher – рис. 4а) и оксифильные цитоплазматические включения (тельца Russel – рис. 3). Иммунофенотип: CD45 (рис. 5), CD79α (рис. 5а), CD20 (рис. 6, 6а) и CD21 – выраженная позитивная реакция в опухолевых клетках, РСК – выраженная положительная цитоплазматическая реакция в эпителиальных клетках (рис. 2а).

Заключение. MALT-лимфома желудка [9699/3].

Комментарии. Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома) в большинстве случаев связывается с инфекцией H.pylori. Морфология опухолевых клеток может быть вариабельной даже внутри одного биопсийного материала. В основном опухоль построена из клеток среднего размера с бледной цитоплазмой и полиморфным ядром. Морфологическое и иммунофенотипическое сходство клеток опухоли с центроцитами лимфоидных фолликулов привело к появлению термина centrocyte-like cell (CCL), который применяется по отношению к неопластическому компоненту MALT-лимфом. CCL клетки инфильтрируют и разрушают прилежащие железы желудка, формируя так называемые лимфоэпителиальные повреждения, типичные для MALT-лимфомы. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с реактивным лимфоидным инфильтратом слизистой оболочки желудка и В-крупноклеточной лимфомой.

Литература. Pathology & Genetics Tumours of the Digestive System / WHO Classification of Tumours.- IARC Press.-2000, p.58-61.

MALT-лимфома желудка — ЗдоровьеИнфо

Заболеваемость

Лимфома маргинальной зоны, ассоциированная со слизистыми ( MALT) составляет ~ 7 % всех неходжкинских лимфом. Процесс может возникать в любых экстранодальных зонах, но большую часть (треть всех случаев) составляют лимфомы желудка. Точная заболеваемость для Европы точно не известна по причине различия классификационных систем, используемых в разных странах.

Диагноз

Клинически MALT- лимфома желудка проявляется неспецифическими симптомами, приводящими пациента на эндоскопическое исследование. При ЭГДС как правило определяется неспецифический гастрит или язвенный дефект слизистой с нетипичными для простой пептической язвы солидными структурами.

Диагноз устанавливается на основании иммуноморфологического исследования материала гастробиопта [III, A]. Наличие активной Helicobacter pylori инфекции должно быть подтверждено иммуногистохимияески или с помощью уреазного дыхательного теста.

Для выявления пациентов с маловероятным ответом на антибактериальную терапию в дополнение к стандартному иммуноморфологическому исследованию желательно дополнительное определение t(11;18) методом FISH [III, B].

Стадирование и факторы риска

Первичная диагностика должна включать ЭГДС с множественными биопсиями слизистых желудка, двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагиального перехода и любых подозрительных участков.

Ультразвуковое исследование показано для исключения поражения региональных лимфоузлов и инфильтрации стенки желудка [III,A].

Комплексное обследование должно включать общий анализ крови с подсчетом формулы, биохимический анализ крови с определением уровня ЛДГ и бета2- микроглобулина, компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и таза, а также исследование аспирата и трепанобиоптата костного мозга [IV,C].

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) имеет небольшую диагностическую ценность и необходимость применения метода сомнительна (IV,D).

Лечение

Эрадикационная антихеликобактерная антибиотикотерапия считается стандартом первой линии терапии локальных (ограниченных желудком) H. Pylori- позитивных MALT- лимфом [II, A]. Возможно применение любых эрадикационных режимов с доказанной эффективностью. При неудаче первичной эрадикационной антихеликобактерной терапии возможно использование усложненных трех- и четырехкомпонентных схем, включающих антибиотики и ингибиторы протонной помпы.

Эрадикация H. Pylori может способствовать регрессии лимфомы и длительному контролю болезни у большинства пациентов. Время до наступления ремиссии может колебаться от нескольких до 12 месяцев. Таким образом, у пациентов, достигших клинической и эндоскопической ремиссии, вместе с эрадикацией H. Pylori, но имеющих резидульные гистологические признаки лимфомы имеет смысл выдержать интервал как минимум 12 месяцев перед переходом на другую терапию [III, B]. Персистенция моноклональных В-лимфоцитов после полной гистологической регрессии лимфомы была показана во многих исследованиях, посвященных мониторингу пациентов после антибактериальной терапии. В подобных случаях рекомендуется тактика выжидательного наблюдения («watchful waiting»), а активная противоопухолевая терапия (см. ниже) должна быть оставлена для симптоматических или прогрессивных форм болезни.

В H. Pylori негативных случаях, в также при отсутствии эффекта от первичной антибактериальной терапии, в зависимости от стадии заболевания, показано применение лучевой или системной химиотерапии. Хирургический метод не показал преимуществ в сравнении с более консервативными методами в нескольких исследованиях. При I-II стадиях в H. Pylori- негативных ситуациях и при персистировании лимфомного клона после эррадикационной антибиотикотерапии высокоэффективна лучевая монотерапия (СОД 30-40 Гр, 4 недели) на область желудка и перигастрия [III, B].

Для пациентов с распространенным процессом показана системная химио- и/ или иммунотерапия терапия (с применением терапевтических анти-CD20- моноклональных антител) [III]. Только некоторые отдельные препараты и режимы были протестированы специально для MALT-лимфомы.

Оральные алкилирующие агенты (циклофосфан и хлорамбуцил), а также аналоги нуклеотидов (флударабин и кладрибин) показали высокую эффективность в контроле болезни. Противоопухолевая активность ритуксимаба была доказана в исследованиях II фазы и эффективность препарата в комбинации с хлорамбуцилом исследуется, а настоящее время в рандомизированных исследованиях. На данный момент в литературе отсутствуют достаточно доказательств преимущества того или иного препарата или режима, однако следует учитывать, что терапия пуриновыми аналогами ассоциирована с повышенным риском развития вторичных меилодисплазий. Агрессивные антрациклин- содержащие режимы рекомендуются к применению только в случаях болезни с агрессивном течением и большой опухолевой массой.

Диффузная В-клеточная лимфома желудка должна быть лечена в соответствии с рекомендациями, разработанными для первичных диффузных В-клеточных лимфом других локализаций.

Оценка эффективности лечения и наблюдение

В основе наблюдения лежит строгое регулярное эндоскопическое исследование желудка с многократными биопсиями. К сожалению, интерпретация качества резидуальных лимфоидных инфильтратов очень сложна, поскольку четкие гистологические критерии морфологической ремиссии на настоящий момент отсутствуют. Первая ЭГДС должна быть проведена через 2-3 месяца после окончания терапии для подтверждения эррадикации H. Pylori; далее для мониторинга гистологической регрессии лимфомы исследование должно повторяться как минимум дважды в год на протяжении первых 2-х лет.

MALT-лимфома желудка отличается лимитированной способностью к дистанционному метастазированию и гистологической трансформации. Возможны транзиторные локальные рецидивы, имеющие тенденцию к самоограничению (самокупированию), особенно при отсутствии реинфицирования H. Pylori.

В случаях персистирующей, но стабильной резидуальной болезни или гистологических рецидивах (без наличия отдаленных метастазов и/или эндоскопические отчетливой опухоли) может быть применена тактика «наблюдай и жди» [IV,C]. Пациенты, однако, должны находиться под строгим контролем и регулярно проходить эндоскопическое и общее клиническое (УЗИ, рентген, исследование крови) как минимум 1 раз в год.

Особенности эндоскопической семиотики и антихеликобактерная терапия MALT-лимфом желудка | #07/10

Лимфомы гастроинтестинального тракта охватывают от 14% до 27% всех экстранодальных поражений и составляют от 1% до 15% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Чаще всего поражается желудок (50–75%), сравнительно реже тонкая кишка (20–35%). Лимфомы толстой кишки наблюдаются в 5–10% случаев. Самыми редкими признаны первичные неходжкинские лимфомы пищевода [1].

В 1983 году Brooks и Enterline [2] провели клинико-морфологическое исследование, где показали, что нодальные и экстранодальные лимфомы отличаются по биологическим свойствам и что экстранодальные варианты лимфомы имеют более благоприятный прогноз.

Brooks и Enterline впервые отметили патогенетическую связь между хроническим воспалением слизистой оболочки желудка и развитием лимфомы. Было высказано предположение, что многие типы лимфом желудка представляют собой злокачественную трансформацию доброкачественных и длительно текущих лимфоцитарных поражений желудка. Авторы пришли к тому заключению, что длительная антигенная стимуляция вместе с аутоиммунным феноменом в клетках слизистой оболочки желудка в целом приводят к появлению злокачественного клона. Эта гипотеза была подтверждена результатами клинико-морфологических исследований, проведенных при лимфомах слюнной и щитовидной желез. Было показано, что лимфомы этих желез могут возникнуть на фоне хронического тиреоидита и сиалоаденита с синдромом Шегрена или без него.

P. Isaacson и D. H. Wright [3] обратили внимание на то, что большая часть первичных лимфом желудка развивается на фоне хронических гастритов. Более того, было показано, что другие варианты экстранодальных лимфом также связаны с хроническими воспалительными процессами.

Доказано, что Нelicobacter pylori — грамотрицательная спиралевидная бактерия, впервые выделенная из гастробиоптата австралийскими исследователями Warren и Marschall в 1983 году, является причиной подавляющего большинства случаев хронических гастритов. Она приводит к возникновению язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, является одним из факторов риска аденокарциномы желудка.

Показано, что при эрадикации этого микроорганизма симптомы хронического воспаления становятся менее интенсивными и снижается степень лимфоцитарной инфильтрации. В 1993 году были представлены доказательства, что Н. pylori играет важную роль в возникновении подгруппы лимфом желудка MALT-типа [4]. Рядом авторов [5] было высказано мнение, что Н. pylori вызывает нарушение физиологических и иммунологических процессов, окислительное повреждение ДНК и пролиферацию как гемапоэтических, так и клеток слизистой оболочки желудка. В дальнейшем было установлено, что 90% больных MALT-лимфомой инфицированы Н.

pylori [6, 7, 8]. Было показано также, что Н. pylori непосредственно и посредством цитотокина вызывает пролиферацию Т-клеток и макрофагов, что сопряжено с высвобождением цитокинов (интерлейкина-2 и интерлейкина-6). Последние, в свою очередь, вызывают пролиферацию В-клеток, способствуют развитию лимфоидных фолликулов и агрегатов лимфоцитов в толще слизистой оболочки желудка [9].

Материалы и методы исследования

Эндоскопическая картина лимфом желудка изучена нами у 250 пациентов, при этом поражение у 160 (64%) больных расценено как первичное, а у 90 (36%) — как вторичное, наблюдаемых в РОНЦ с 1995 года, из которых было 99 пациентов с MALT-лимфомой желудка. Разработаны эндоскопические и эндосонографические критерии диагноза MALT-лимфомы, ее дифференциально-диагностические признаки, проведена оценка лекарственной терапии.

Результаты и их обсуждение

При тщательном анализе развития болезни нами установлено, что в группе с первичными лимфомами желудка практически одна треть (32%) пациентов имели гастроэнтерологический анамнез: язвенную болезнь желудка, хронический атрофический, гипертрофический или смешанные гастриты, зачастую ассоциированные с инфекцией H. pylori.

Согласно нашим наблюдениям длительность существования гастроэнтерологической патологии до установления наличия опухоли в группе с первичной лимфомой желудка весьма вариабельна: в течение первых трех месяцев диагноз установлен у 30,6% (49 больных), в течение 6 месяцев у 18,1% (29 больных), в срок от 6 до 12 месяцев у 15,6% (25 больных). Отдельно следует отметить, что практически у трети пациентов (27,5% — 44 пациента) диагноз первичной лимфомы желудка был установлен спустя год (табл. 1).

Также отдельно необходимо отметить, что диагноз первичной лимфомы желудка у 8% пациентов выявлен при плановом обследовании по поводу сопутствующей патологии и оказался диагностической находкой, так как заболевание у части больных протекало бессимптомно.

В группе пациентов со вторичным поражением желудка от момента установления диагноза первичной локализации процесса до времени выявления поражения желудка сроки были различны и представлены в табл. 2.

Как видно из представленных в таблице данных, поражение желудка в большинстве случаев развилось в первые два года от начала заболевания, что диктует нам необходимость обязательных периодических эндоскопических исследований желудка с целью своевременного выявления метастатического поражения его при лимфомах.

В нашей работе чаще всего при лимфомах желудка имело место инфильтративно-язвенное и инфильтративное его поражение — 28,4% и 21,6% соответственно, затем в 14,8% встречается язвенная форма роста опухоли. Гастритоподобный вариант опухоли отмечен в 14,4%. Реже встречались смешанная и экзофитная формы роста опухоли — 12,0% и 8,8% соответственно.

Причем, как показывает анализ наших данных, при MALT-лимфоме преобладала гастритоподобная форма роста, которая составила 34,3%.

Эндоскопическая картина гастритоподобной формы лимфомы желудка является наиболее вариабельной и по преобладанию макроскопических признаков может проявляться в виде:

  • антрального гастрита;

  • эрозивного гастрита;

  • локального гиперпластического гастрита;

  • смешанного гастрита.

Естественно, такое деление является относительно условным, и эти формы выделяются нами по преобладанию наиболее выраженных указанных признаков, симулирующих ту или иную форму гастрита (табл. 3).

Анализируя полученные данные, чаще всего, в 33,4%, отмечался поверхностный антральный гастрит, вторым по частоте стал эрозивный гастрит — 25,0%, с одинаковой частотой в 22,2% встречается очаговый гиперпластический гастрит и смешанный гастрит.

При гастритоподобной форме лимфомы желудка в виде антрального гастрита, как следует из самого определения, визуальные проявления опухоли симулируют воспалительные изменения в антральном отделе желудка, которые отмечены нами в 33,4%. При сохраненной эластичности стенок желудка отмечается пастозность, разрыхленность и очаговая гиперемия слизистой антрального отдела желудка, чередующаяся с участками белесоватого цвета, ее повышенная контактная кровоточивость. Как и при других вариантах, характерным является появление стекловидного блеска. При проведении биопсии подвижность и эластичность слизистой оболочки снижена, отмечается ее фрагментация.

Изменения при лимфоме желудка в виде эрозивного гастрита отмечаются в 25,0% случаев и характеризуются наличием множественных поверхностный острых эрозий неправильной или щелевидной формы на фоне пастозной, неравномерно гиперемированной слизистой с усиленным сосудистым рисунком. Участки эрозий могут локализоваться в различных отделах желудка, чередуясь с неизмененной слизистой, либо занимать изолированную, ограниченную зону. Эластичность стенок остается, как правило, сохраненной или снижена незначительно.

Лимфома желудка в виде локального гиперпластического гастрита. Этот тип лимфомы отмечается в 22,2% случаев и характеризуется умеренным неравномерным утолщением складок на ограниченном участке чаще по большой кривизне и в проксимальном отделе желудка иногда с переходом на переднюю или заднюю стенки. Эластичность стенки сохранена, подвижность складок может быть сохраненной или сниженной. Поверхность складок покрыта вязкой стекловидной слизью, разрыхлена. При инсуффляции складки слизистой пораженного участка, как правило, не расправляются полностью.

В нашем исследовании инфицирование H. pylori было выявлено практически у всех больных при мелкоклеточном варианте и составило 96,7%, при промежуточном варианте MALT-лимфомы желудка — 90%, в отличие от смешанно-клеточных MALT-лимфом, при которых частота инфицирования составила только 53,8%.

При выявлении инфицирования H. pylori мы также определяли степень обсемененности. Оказалось, что при мелкоклеточных MALT-лимфомах высокая частота инфицирования сочетается с выраженной степенью обсемененности чаще (75,9%), чем при других подвариантах. Так, у больных с промежуточным вариантом наличие H. pylori-инфекции сопровождается выраженной степенью обсемененности достоверно реже и выявлено в 38,9%, при смешанных MALT-лифмомах выраженная степень обсемененности установлена у 57,1% пациентов.

Умеренная степень обсемененности при мелкоклеточных опухолях выявлена у 20,7%, при промежуточном варианте чаще — у 61,1%, а при смешанной MALT-лимфоме — у 14,3%.

Слабая степень обсемененности H. pylori встречается у больных MALT-лимфомой желудка крайне редко, она была определена лишь у трех пациентов.

Терапия больных первичной MALT-лимфомой представляет ряд особенностей. Это обусловлено тем, что в мировой практике накоплен относительно небольшой опыт использования всех видов лечебного воздействия — антихеликобактерной терапии, химиотерапии, лучевой терапии, хирургического лечения и их сочетаний.

Антихеликобактерная терапия использовалась нами только при I стадии (классификация Lugano, 1993) MALT-лимфомы желудка мелкоклеточного строения. Лечение проводилось в соответствии с рекомендациями Международного протокола LY03 по изучению MALT-лимфом желудка низкой степени злокачественности [10]. Нами применялась трехкомпонентная схема первой линии эрадикационной терапии, включающая одновременное применение в течение 10–14 дней следующих препаратов:

  • омепразол по 20 мг в день;

  • кларитромицин по 500 мг 2 раза в день;

  • амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день.

В результате проведенного лечения у 14 пациентов (87,5%) из 16 больных была достигнута полная ремиссия, у 2 больных (12,5%) констатирована стабилизация заболевания.

Терапевтический эффект антибиотикотерапии реализовался постепенно. Нами установлена последовательность исчезновения проявлений болезни. Первыми ликвидировались клинические симптомы: боль, изжога, тошнота, желудочный дискомфорт.

Вслед за эрадикацией H. pylori постепенно уменьшались визуальные эндоскопические проявления опухолевого поражения: сокращались размеры опухолевого поражения, подслизистой инфильтрации, уменьшался калибр складок слизистой, происходило рубцевание специфических язвенных дефектов, затем восстанавливалась нормальная архитектоника слизистой, исчезала деформация стенок желудка.

Необходимо акцентировать внимание на том, что сроки наступления полного терапевтического эффекта весьма вариабельны. Полная ремиссия, подтвержденная гистологическим и иммунологическим исследованием гастробиоптатов, была диагностирована у больных, получавших антихеликобактерное лечение, в сроки от 2 до 10 месяцев (медиана 5,5 месяцев).

Это означает, что лечение мелкоклеточных MALT-лимфом с применением антихеликобактерных препаратов — это терапия, осуществленная всего за 10–14 дней, но требующая в последующем взвешенного динамического наблюдения и корректной оценки происходящих изменений. Темп наступления полного клинического благополучия является косвенным признаком прогнозирования терапевтического эффекта.

Из 14 больных с подтвержденной полной ремиссией вследствие антихеликобактерной терапии только у одной больной в возрасте 51 год был констатирован рецидив заболевания при контрольном обследовании через 7 месяцев после окончания лечения без каких-либо клинических проявлений. Трактовка эндоскопической картины была сложной: осуществлялась дифференциальная диагностика между эрозивным гастритом и минимальными проявлениями лимфомы. Рецидив был подтвержден иммуноморфологическими исследованиями. В последующем больная получала последовательное лечение Лейкераном (хлорамбуцил), COP с эффектом, который расценен нами как стабилизация заболевания. Учитывая клиническое благополучие, а также наличие тяжелой сопутствующей патологии, было решено хирургическое лечение не применять, а больную оставить под динамическим наблюдением. В течение последующих 36 месяцев больной проводится регулярное обследование (каждые 4–5 месяцев). За этот период наблюдения прогрессирования заболевания не наступило по настоящее время.

Это наблюдение демонстрирует особое свойство мелкоклеточной MALT-лимфомы. Сочетание клинического благополучия с объективными данными стабилизации позволяет длительно наблюдать за больными на фоне проведения регулярного полноценного обследования.

Таким образом, антихеликобактерная терапия правомочна и эффективна при первичных MALT-лимфомах желудка, но при обязательном строгом соблюдении показаний к ее использованию — I стадия процесса с небольшим локализованным поражением слизистого и подслизистого слоев при H. pylori-позитивных опухолях. Обязательным является динамическое исследование опухолевого субстрата на наличие H. pylori, эрадикация которого необходима для реализации противоопухолевого эффекта. Отсутствие эрадикации H. pylori требует использования химиотерапии с повторными курсами антибиотикотерапии.

Литература

  1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина. 2007. Т. 18. № 2 (прил. 1). 156 с.

  2. Brooks J. J., Enterline H. T. Primary gastric lymphomas // Cancer. 1983. V. 51. P. 701–711

  3. Isaacson P., Wright D. H. Malignant lymphoma of the mucosa associated lymphoid tissue. A distinctive type of B-cell lymphoma // Cancer. 1983. V. 52. P. 1410–1416.

  4. Wotherspoon A. C., Doglioni C., Diss T. C. et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue type after eradication of helicobacter pylori // Lancet. 1993. V. 342. P. 575–577.

  5. Parsonnet J., Hansen S., Rodriguez L., Gelb A. B. et al. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma // The New England Journal of Medicine. 1994. V. 330. № 18. P. 1267–1271.

  6. Crabtree J. E., Spencer J. Immunologic aspects of Helicobacter pylori infection and malignant transformation of B cells // Seminars in Gastrointesn. Dis. 1996. V. 7. P. 30–40.

  7. Stolte N. M. Helicobacter pylori gastritis and gastric MALT-lymphoma // Lancet. 1992. V. 338. P. 745–746.

  8. Wotherspoon A. C, Ortiz-Hidalgo C., Falzon M. R., Isaacson P. G. Helicobacter pylori associated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma // Lancet. 1991. V. 338. P. 1175–1176.

  9. Xiang Z., Bugndi M., Rappuoli R. et al. Helicobacter pylori host responses in peptic ulceration // Lancet. 1993. V. 342. P. 900–901.

  10. Eidt S. , Stolte M., Fischer R. Factors influencing lymph node infiltration in primary gastric malignant lymphoma of the mucosa associated lymphoid tissue. Pathol Res Pract. 1994;190: 1077–1081.

О. А. Малихова*, кандидат медицинских наук
Б. К. Поддубный**, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Поддубная*, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
О. А. Москаленко**, кандидат медицинских наук, доцент
Н. В. Кокосадзе*, кандидат медицинских наук
А. Ю. Концевая*, кандидат медицинских наук

*Учреждение Российской академии наук Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН,
**РМАПО, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: malikhova@inbox. ru

Сроки установления диагноза первичной лимфомы желудка

Сроки установления диагноза вторичной лимфомы желудка

Рая. Лимфома желудка. Держаться за волосинку, чтобы жить

Прекрасная Рыжая Женщина – именно так я зову Раечку. Её, всегда ухоженную, стильную, удивительно собранную любительницу шоколада в шоколаде, я знаю уже лет шесть. Каждый раз, когда мне нужно найти что-то интересное, эксклюзивное или просто качественное, Раечка оказывается первой, кому я звоню. И только сейчас я знаю, что именно это её умение быть стильной стало спасительной соломинкой в борьбе с раком.