МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Принцип действия

Men`s Defence как препарат №1 при простатите Снимает воспаление и боль Уменьшает до минимума отек простаты Уничтожает болезнетворную бактериальную флору Улучшает кровообращение, устраняет застой в малом тазу Быстро восстанавливает стенки сосудов Очищает и восстанавливает вены в тазу Убирает тромбы, разжижает кровь Заживляет слизистую оболочку мочеполовой системы Восстанавливает либидо, эрекцию и “мужскую” силу Укрепляет иммунитет и повышает сопротивляемость организма стрессам

Простатилен представляет собой самое эффективное лекарство от простатита, его назначают для лечения хронической формы простатита, аденомы простаты, мужского бесплодия.

Состав

Самое эффективное средство от аденомы простаты Лечение аденомы простаты самыми эффективными и недорогими лекарствами: чем лечить? Какое самое эффективное лекарство от простатита? Леонид Белов [13.9K] 2 года назад Хотел купить лекарственный препарат ,, Простамол уно , но прочитал отзывы и разочаровался .

Результаты клинических испытаний

Какие препараты и лекарства лучше всего подходят для лечения простатита и аденомы простаты? Список самых эффективных лекарств от простатита и от аденомы простаты. Самое эффективное лекарство от аденомы простаты … Во многих случаях лекарства от аденомы простаты у мужчин бывают довольно эффективны и позволяют избежать оперативного вмешательства .

Мнение специалиста

Алексей Пустынников, специалист по мужскому здоровью руководитель сети урологических клиник Благодаря сбалансированному сочетанию входящих в состав лекарственных растений, Men`s Defence эффективно воздействует как на основные причины простатита, так и на отдельные звенья заболевания. Антибактериальное и антисептическое действие Men`s Defence способствует уничтожению патогенных бактерий и микроорганизмов, являющихся возбудителями заболевания, то есть Men`s Defence воздействуют на глубинную причину простатита.

Аденома простаты коварна тем, что опухоль может длительное время, иногда 10 лет, незаметно для человека расти, медленно ухудшая качество жизни, в частности, затрудняя мочеиспускание Самое эффективное средство от аденомы простаты Лечение аденомы простаты самыми эффективными и недорогими лекарствами: чем лечить? Аденомой простаты или гиперплазией, называют аномальное разрастание тканей .

Способ применения

2 раза в день во время еды рекомендуемая продолжительность курса – 30 дней через 2-3 месяца при необходимости повторить курс Оптимальную длительность курса наш специалист-консультант подберет индивидуально для вас, с учетом вашего возраста, стадии заболевания, общего состояния здоровья и других факторов. Консультация абсолютно бесплатна.

Настой лещины – эффективное средство от простатита. Главный ингредиент – это лещина (фундук). Для лечения простатита вам нужно взять либо кору, либо листья лещины. Какие препараты и лекарства лучше всего подходят для лечения простатита и аденомы простаты? Список самых эффективных лекарств от простатита и от аденомы простаты. От простатита у мужчин хорошо помогает массаж промежностей. Сначала ранним утром, после пробуждения, затем перед едой, стоя в полный рост. Он избавит вас от застойных процессов в простате.

Как заказать?

Заполните форму для консультации и заказа Men`s Defence – средство против простатита. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении

Народные средства от аденомы простаты эффективно снимают неприятные симптомы заболевания. Какие отвары, настойки и настои можно приготовить в домашних условиях?

Купить Men`s Defence – средство против простатита можно в таких странах как:

Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина, Эстония, Латвия, Литва, Болгария, Венгрия, Германия, Греция, Испания, Италия, Кипр, Португалия, Румыния, Франция, Хорватия, Чехия, Швейцария, Азербайджан , Армения ,Турция, Австрия, Сербия, Словакия, Словения, Польша

К врачам ходить бесполезно, знаю по своему опыту. Пропишут кучу таблеток за бешеные деньги, которые нифига не помогают. Мне вот тоже помог Tibettea помог. Крутое средство его и для профилактики полезно пить.

Чтобы член стоял, нужна постоянная практика и профилактика. Второй год время от времени пью tibettea и не жалуюсь. А мне между прочем 54 года. А форму могу дать любому молодому

Извиняюсь, не заметил на сайте сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении. Пойду, оформлю себе тоже заказ.

Аденома простаты – причины, лечение, операция

Предстательную железу мужчины часто считают своим «вторым сердцем», так как от ее функционирования зависит половая жизнь, деятельность мочевыделительной системы, психоэмоциональный настрой. Предстательная железа является главной вспомогательной половой железой мужчины, отвечающей за выполнение важной секреторной функции. Однако далеко не всегда предстательная железа мужчины работает, как часы, и причиной тому является аденома.

Аденома предстательной железы представляет собой гиперплазию, обладающую доброкачественным характером. Для нее свойственно медленное разрастание желез, которые находятся в шейке мочевого пузыря. В начале болезни у мужчины появляется небольшой узелок, постоянно увеличивающийся. В течение времени данный узел в предстательной железе начинает сдавливать мочевыделительный канал и возникают проблемы с мочеиспусканием.

Причины аденомы простаты

• Возраст. Болезнь редко встречается у мужчин до 40 лет, а после 65 лет симптомы аденомы обнаруживают у себя треть мужчин.
• Наследственность. Если у отца была гиперплазия, это увеличивает риск развития аденомы у его сыновей после достижения зрелого возраста.
• Сахарный диабет, болезни сердца
• Образ жизни. Например, проблема ожирения увеличивает риск заболевания аденомой, а физические упражнения – наоборот снижают.

Виды аденомы простаты

1 степень аденомы простаты – небольшие нарушения мочеиспускания: вялая струя мочи, частые позывы и ночные походы в туалет.  

2 степень аденомы простаты предполагает неполное опорожнение мочевого пузыря из-за резко суженного канала. Мужчина ощущает неполное опорожнение пузыря, частые позывы с малыми порциями мочеиспускания, непроизвольное выделение мочи. 

3 степень аденомы простаты наиболее опасна для мужского организма, так как стенка мочевого пузыря является резко утонченной, а способность к сокращению практически утрачена. При данной форме аденомы резко страдают почки, так как из-за отсутствия нормального выделения мочи, мочеточники расширяются и повышенное давление мочи губительно для почек. 

Диагностика аденомы предстательной железы

• Ректальная пальпация – процедура, предполагающая, что врач пальцами исследует предстательную железу
• УЗИ определяет состояние почек и простаты
• Трансректальное ультразвуковое исследование простаты способствует определению размеров, структуры предстательной железы
• Урофлоуметрия позволяет исследовать струю мочи
• Определение остаточной мочи обозначает количество мочи, которая осталась в мочевых каналах
• Цистоманометрия определяет давление внутри мочевого пузыря
• Цистография исследует кровеносную систему вокруг мочевого пузыря
• МРТ и КТ определяют структуру новообразования, его размеры, степень разрастания

Лечение аденомы предстательной железы

Лечат аденому простаты в условиях поликлиники или стационара, в соответствии со стадией заболевания и возникшими осложнениями.
Лекарственная терапия способствует замедлению роста простаты, уменьшению ее объема и выраженности нарушений мочеиспускания. Для этого используются препараты, способные влиять на гормональный обмен и уменьшать размер предстательной железы; воздействовать на тонус мочеиспускательного канала, чтобы облегчить мочеиспускание.

Операции при аденоме простаты

Трансуретральная резекция предстательной железы удаляет ткани предстательной железы, благодаря применению резектоскопа, который вводится через мочеиспускательный канал. При эндоскопическом вмешательстве происходит снижение риска осложнений и уменьшение послеоперационного периода. Сегодня, если есть необходимость в хирургическом лечении, приоритет отводится именно этой операции.

Простатэктомия (аденэктомия) связана с удалением предстательной железы посредством «открытого» хирургического вмешательства.

Лечение аденомы простаты без оперативного вмешательства

Сегодня в медицине применяют методы лечения аденомы простаты, отличающиеся малоинвазивнастью. Термальные методы уменьшают размер аденомы под влиянием высокой температуры. Чтобы нагреть ткани простаты, обращаются к микроволновому, радиочастотному излучению, ультразвуку. Трансуретральная микроволновая термотерапия является наиболее распространенным термальным методом.

Криодеструкция приводит к разрушению тканей простаты посредством низких температур.

Лазерные методики подразумевают нагревание воды в ткани простаты с применением лазерного излучения. В результате вода испаряется, и одновременно сворачивается ткань простаты.

Баллонная дилатация уретры расширяет просвет мочеиспускательного канала, благодаря введению в него катетера, на конце которого раздувается баллончик.

Стентирование простатической уретры – процедура расширения просвета мочеиспускательного канала путем введения стента – каркаса, по форме напоминающего цилиндр и состоящего из полимерного материала, препятствующего процессу сужения просвета уретры.

Препарат для лечения простатита и аденомы

Ключевые теги: таблетки антибиотики при простатите, препараты улучшающие мочеиспускание при простатите, таблетки от простатита индия.

Принцип действия

ProstEro – это уникальный комплекс натуральных ингредиентов, который эффективно борется с простатитом, аденомой и гиперплазией простаты. Красный корень способствует усилению лимфотока, что полностью снимает воспаление в предстательной железе, а также нормализует мочеиспускание. ШАГ 1 уходит боль, рези, жжение в паху и пояснице ШАГ 2 мочеиспускание становится стабильным, нечастым, снимается воспаление ШАГ 3 восстанавливается эрекция, организм укрепляется, простатит не возвращается

Это лекарственный препарат, предназначенный для лечения . .. от простатита и аденомы … Препараты для лечения простатита и аденомы простаты животного происхождения … что при хорошей переносимости нужно будет докупить препарат на курс лечения… Фармацевты предлагают эффективные таблетки от простатита. Но их много, и каждый препарат имеет свои особенности. Какие таблетки выбрать для лечения или профилактики?

Состав

ПРЕПАРАТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРОСТАТИТА И АДЕНОМЫ ПРОСТАТЫ Несмотря на прогрессирующий уровень современной жизни, аденома простаты и … Лекарственный медикамент Витапрост активно используется не только для лечения, но и для профилактики рецидивов хронического простатита. Эффективность препарата составляет не менее 95%. Главная Фарм. кружок Препараты для лечения простатита и аденомы простаты. Нюансы выбора. Нюансы выбора. Часть 2

Результаты клинических испытаний

В урологии используются растительные и медикаментозные препараты для лечения аденомы предстательной железы (экстракт крапивы, кора осины и др), чтобы помочь облегчить умеренные или . .. Препараты для лечения аденомы предстательной железы используются для уменьшения размеров простаты и улучшения мочеиспускания. … Поэтому нельзя с уверенностью выбрать лучший препарат … Эффективными препаратами для лечения простатита и аденомы простаты являются лекарства на основе тамсулозина.

Мнение специалиста

ProstEro облегчил работу бесплатным докторам. Я вижу своих пациентов 2 раза. Первый, когда они приходят на диагностику и второй, когда через месяц они приходят сказать “Спасибо, я здоров!”. А вот платным клиникам не повезло, с ProstEro им будет в 10 раз сложнее наживаться на простых людях.

11/21/2017«Вторая группа препаратов для лечения аденомы простаты – ингибиторы (блокаторы) 5-альфа редуктазы. Это белковое соединение и существует два вида его ферментов (иоэнзима): 5-альфа редуктаза I … Препараты для лечения простатита и аденомы простаты животного происхождения. Начну разбор со средств животного происхождения. Что такое Омник?Омник: Антибиотик или нет?от чего?Механизм ДействияВзаимодействиеОсобые УказанияЧто лучше: Таблетки или Капсулы?СтоимостьОтзывывидео по темеПри воздействии препарата на организм мышечный тонус ПЖ и мочевого пузыря (МП) снижается, что способствует лучшему выведению урины из организма. Также становится адекватным ощущение наполнения/опорожнения МП, что значительно нормализует самочувствие пациентов, заболевших данным недугом, которые ранее испытывали дискомфортное состояние.При этом Омник почти не оказывает влияния на АД и может назначаться больным с разными отклонениям…See more on prostata.guruЛучшие лекарства от простатита у мужчин: список и ценыsimptomy-lechenie.net/chem-lechit-prostatit-u-muzhchinКаждый препарат имеет свои отличительные особенности и может подойти одному больному, а другому нет. … Препарат хорошо показал себя как лекарство для лечения аденомы простаты на …

Способ применения

– Капли: Принимать по 15 капель 2 раза в день за 30 мин до еды. – Капсулы: Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день за 30 мин до еды. – Курс – 30 дней.

Теперь Вы знаете, какие есть лекарства для лечения простатита и аденомы. Простатит предшествует трём четвертям мужских смертей. 4/28/2018«Лекарственный медикамент Витапрост активно используется не только для лечения, но и для профилактики рецидивов хронического простатита. Эффективность препарата составляет не менее 95%. Главная » Фарм. кружок » Препараты для лечения простатита и аденомы простаты. Нюансы выбора. Нюансы выбора. Часть 2

Как заказать?

Заполните форму для консультации и заказа ProstEro – средство от простатита. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении

Препарат хорошо показал себя как лекарство для лечения аденомы простаты на начальных стадиях развития заболевания, поскольку входящие в его состав натуральные вещества, устраняют … Теперь Вы знаете, какие есть лекарства для лечения простатита и аденомы. Простатит предшествует трём четвертям мужских смертей.

Купить ProstEro – средство от простатита можно в таких странах как:

Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина, Эстония, Латвия, Литва, Болгария, Венгрия, Германия, Греция, Испания, Италия, Кипр, Португалия, Румыния, Франция, Хорватия, Чехия, Швейцария, Азербайджан , Армения ,Турция, Австрия, Сербия, Словакия, Словения, Польша

Просто спина болела, низ самый. Я все время за рулем, даже к врачу некогда сходить. Попал к хирургу, а он к урологу отправил. В итоге посоветовали ProstEra и массаж простаты. Уже нормально, вернулся к работе.

Рекомендую ProstEra. Использовал три месяца, очень хорошо все. Приятный на вкус, удобная упаковка, с собой всегда в командировки брал. Сразу же кровь в сперме пропала. Боли прошли, в туалет не бегаю, уже восстанавливается сексуальная жизнь.

Извиняюсь, не заметила на сайте сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении. Пойду, оформлю себе тоже заказ.

✅ лечение аденомы простаты самые эффективные лекарства отзывы

Ключевые слова: как лечить простатит, купить лечение аденомы простаты самые эффективные лекарства отзывы, Где купить в Бийске уротрин.

Что такое лечение аденомы простаты самые эффективные лекарства отзывы

Под простатитом подразумевается развитие воспалительного процесса в предстательной железе. Болезнь может иметь острый и хронический характер. Именно вторая форма заболевания является очень опасной и трудноизлечимой, поэтому специалисты рекомендуют не игнорировать начальных симптомов недуга (частые и болезненные мочеиспускания, боли внизу живота и в промежности, выделения из уретры, ослабление эрекции) и вовремя обращаться за квалифицированной помощью. После очередного курса лечения простатита врач сказал, что надо бы поберечься и принимать что-нибудь профилактическое. Написал целую кучу разных нативных лекарств, но когда я пробил их цены, оказалось, что они сильно кусаются, да и отзывы очень противоречивые. Случайно наткнулся на уротрин. По составу аналогов не нашел, разве что моно-препараты, поэтому решил купить. Хотя на сайте было написано, что он продается только в сети, нашел его в магазине бадов. Насторожило то, что цена была немного ниже, чем на сайте, поэтому не стал брать и заказал в интернете.

Состав

Такие лекарства наиболее эффективны на ранних стадиях аденомы предстательной железы и простатита. Также таблетки эффективны тем, что притупляют симптомы простатита и аденомы простаты. В мире все чаще оговаривается лечение аденомы простаты народными средствами, самые эффективные отзывы о натуральных средствах постоянно появляются в интернете. Что такое аденома предстательной железы. Лечение простатита народными средствами самые эффективные отзывы – Перепробовал все, а помог медовый. 6 Лечение аденомы простаты народными средствами. 7 не всегда к операции нужно прибегать, без неё. Согласно отзывам Простамол Уно — лучшее лекарство от простатита. Витапрост – самое эффективное лекарство от простатита, которое можно использовать. При воспалительном процессе простаты, его лечение растительными средствами носит более мягкий характер, а полученный эффект обладает более. Эффективное лечение аденомы простаты (ДГПЖ) в домашних условиях. Отзывы :37. Аденома простаты коварна тем, что опухоль может длительное время, иногда 10 лет, незаметно для человека расти, медленно ухудшая качество жизни,. Это, например, лазерное лечение – послойное удаление аденомы простаты. Довольно эффективный препарат по сравнению с тем, что мы использовали до. Как выяснилось, зря мы пили таблетки, АДЕНОМА ПРОСТАТЫ ТАБЛЕТКАМИ НЕ ЛЕЧИТСЯ.Не сомневайтесь, у нас тоже есть специалисты высокого. Даже самые эффективные лекарства для лечения простатита не помогут мужчине без приложения дополнительных усилий. Самые эффективные таблетки от простатита. Препараты для лечения простатита у мужчин — список самых эффективных. Витапрост (Vitaprost) – простатотропный. Самое эффективное лекарство от простатита – это средство специально. Эффективные лекарства от простатита: список и цены. Выбрать какое-то одно лучшее. Препарат хорошо показал себя как лекарство для лечения аденомы простаты на начальных стадиях развития заболевания, поскольку. Особенности лечения аденомы простаты, способы и описание действия средств. Список самых популярных лекарств и отзывы о них. Самые эффективные лекарства для лечения аденомы простаты. Это вторая статья, где разбираются препараты от простатита и аденомы предстательной железы: их. Лечение простатита и аденомы простаты должно быть КОМПЛЕКСНЫМ. Об этом мы говорили с вами в самой первой беседе на эту тему. Аналоги препарата Простамол Уно. Простаплант. Самые эффективные лекарства. Теперь давайте рассмотрим некоторые. Эти таблетки также применяются для лечения аденомы предстательной железы. У каждого способа лечения аденомы простаты есть свои плюсы и минусы. Лекарства от простатита и аденомы простаты и симптомы Опубликовано 31. Способы и методы лечения аденомы простаты народными средствами. Травы для лечения аденомы простаты. Наверное, самое распространенное и самое. Лечение Аденомы Простаты Препаратами (Блеф и Помощь) Финалгон. В этой статье Вы найдёте для себя ключевые ответы на вопросы из темы: Лекарства от аденомы простаты. Дальше объективно охарактеризованы, так называемые, общепринятые медикаменты для лечения доброкачественной. Эффективный препарат для лечения хронического простатита в виде суппозиториев, обладают достаточно хорошим противовоспалительным. Отзывы врачей о препаратах от аденомы простаты. Урорек+1.33. эффективность: отлично. побочные эффекты: нормально. цена/качество: хорошо. Ув пациенты, давайте обмениватьсмя мнениями, по поводу лечения хр простатита. лечение простатита. упражнения кегеля это что с гирьками? ха=ха! а остобунаев отстой ну а другие известные. Ссылка аппарат для лечения аденомы. Вы обобщенно пишите, чем лечил Остоб-в? как выше автор написал.

Эффект от применения

Выводы в целом положительные. Пить порошок удобно, напоминает лимонный чай. Но сразу существенных изменений не происходит, даже думал, что полный разводняк. Дней через десять почувствовал, что исчезло ощущение, будто помочился не до конца. Еще через неделю заметил, что появилось желание заниматься сексом и постепенно мое общее состояние становилось все лучше. Что касается самого лечения простатита, то как там влияет на него уротрин, я не знаю. А вот в качестве профилактики — отличное средство. Уже больше двух лет никаких обострений. Только пью уротрин раз в полгода. Серьезно застудив один раз почки, пациенты начинают сталкиваться с выраженной болью в пояснице после каждого переохлаждения, особенно в возрасте старше 40 лет. Терапия почечных заболеваний не специфична, но длительна. А недолеченные и хронические воспаления часто приводят к образованию камней в почках, что доставляет куда больший дискомфорт и чревато серьезными осложнениями. При склонности к воспалениям мочеполовой системы я советую пропивать профилактический курс Уротрина, особенно ранней весной и осенью, когда повышается риск развития инфекционных заболеваний.

Мнение специалиста

Серьезно застудив один раз почки, пациенты начинают сталкиваться с выраженной болью в пояснице после каждого переохлаждения, особенно в возрасте старше 40 лет. Терапия почечных заболеваний не специфична, но длительна. А недолеченные и хронические воспаления часто приводят к образованию камней в почках, что доставляет куда больший дискомфорт и чревато серьезными осложнениями. При склонности к воспалениям мочеполовой системы я советую пропивать профилактический курс Уротрина, особенно ранней весной и осенью, когда повышается риск развития инфекционных заболеваний.

Простатит — это воспаление предстательной железы. Со временем последствия простатита у мужчин приводят к ряду осложнений, многие из которых являются весьма серьезными и опасными. Первое, к чему приводит хронический простатит – это нарушение подвижности сперматозоидов. Простатит – это опасная патология, приводящая к тяжелым последствиям, которые затрагивают весь организм в целом. Многих мужчин интересуют вопросы, к чему приводит простатит? Простатит влияет на потенцию?. Хронический простатит значительно меньше беспокоит мужчину, чем острый простатит, поскольку на дискомфорт человек не сразу может обратить внимание, и он не способен вызывать сильный дискомфорт. Последствия простатита для мужчин или чем грозит простатит. Простатит без лечения приводит к нежелательным последствиям для мужчин, которые проявятся в виде осложнений. При отсутствии адекватной терапии при воспалении в предстательной железе в процесс вовлекаются близлежащие. Воспаление простаты — достаточно серьёзная патология. Последствия простатита могут привести к ухудшению функций различных органов. К основным причинам возникновения заболевания относятся: малоактивный образ жизни. Сказ про причины заболевания простатитом у мужчин. Какие симптомы? Какие причины и следствия? И как лечить простатит у мужчин? Сейчас все узнаешь. Поехали! Ночь казалась Борису бесконечной.

Назначение

В нашей родне есть склонность к простатиту. Отец страдал, а в 46 лет и у брата диагностировали. У меня пока проблем нет, но решил, что лучше их предупредить, чем потом лечить. Друг говорил, что врач советовал ему принимать для повышения шансов зачатия Уротрин, типа он улучшает качество спермы. В инструкции было написано, что можно принимать и здоровым мужчинам для профилактики простатита. У меня уже есть дети и больше не планирую, но почувствовал, что в сексе теперь могу дольше продержаться, да и само ощущение стало ярче. Советую для профилактики и простатита, и сексуального истощения.

Как заказать?

Заполните форму для консультации и заказа лечение аденомы простаты самые эффективные лекарства отзывы. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

лечение аденомы простаты самые эффективные лекарства отзывы. что нельзя при простатите. Отзывы, инструкция по применению, состав и свойства.

Купить-лечение аденомы простаты самые эффективные лекарства отзывы можно в таких странах как:

Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина Армения

После очередного курса лечения простатита врач сказал, что надо бы поберечься и принимать что-нибудь профилактическое. Написал целую кучу разных нативных лекарств, но когда я пробил их цены, оказалось, что они сильно кусаются, да и отзывы очень противоречивые. Случайно наткнулся на уротрин. По составу аналогов не нашел, разве что моно-препараты, поэтому решил купить. Хотя на сайте было написано, что он продается только в сети, нашел его в магазине бадов. Насторожило то, что цена была немного ниже, чем на сайте, поэтому не стал брать и заказал в интернете. Лечение аденомы народными средствами (самые эффективные описаны ниже) является длительным процессом, но при этом дает положительный результат. Такая терапия подойдет для заболевания на ранней стадии развитии. В мире все чаще оговаривается лечение аденомы простаты народными средствами, самые эффективные отзывы о натуральных средствах постоянно появляются в интернете. Что такое аденома предстательной железы. В качестве вспомогательного лечения предлагаются народные средства от аденомы простаты. Многие мужчины практикуют такой вариант терапии с целью усиления эффекта медикаментозного курса и физиотерапевтических процедур. Действие народных средств направл. Простатит и потенция Список форумов Лечение простатита, везикулита и других заболеваний Аденома предстательной железы. Народный уролог. Сообщений: 971. Лечение аденомы простаты. #42 Сообщение Игорь Смирнов Вт апр 18, 2019 4:01 pm. Ты обьяни толком (можно же на ты?), почему у тебя. Кому удалось вылечить простатит народными средствами? Какое средство от простатита самое эффективное?. Народное лечение аденомы простаты — рецепты лечения предстательной железы – отзывы: 2. Возможно ли эффективное лечение простатита народными средствами? Этот вопрос волнует многих мужчин. Более 17 рецептов лечения простатита народными методами. Простатит – неприятное заболевание, которому подвержены все мужчины. Лечение воспаления предстательной железы. Содержание статьи по пунктам: Варианты лечения аденомы предстательной железы Лечение аденомы простаты народными средствами Видео факты про аденому простаты. Лечение аденомы предстательной железы народными средствами заслуживает пристального внимания. Народные средства от аденомы простаты не ограничиваются только лишь травами и продуктами пчеловодства. Выводы в целом положительные. Пить порошок удобно, напоминает лимонный чай. Но сразу существенных изменений не происходит, даже думал, что полный разводняк. Дней через десять почувствовал, что исчезло ощущение, будто помочился не до конца. Еще через неделю заметил, что появилось желание заниматься сексом и постепенно мое общее состояние становилось все лучше. Что касается самого лечения простатита, то как там влияет на него уротрин, я не знаю. А вот в качестве профилактики — отличное средство. Уже больше двух лет никаких обострений. Только пью уротрин раз в полгода.

Под простатитом подразумевается развитие воспалительного процесса в предстательной железе. Болезнь может иметь острый и хронический характер. Именно вторая форма заболевания является очень опасной и трудноизлечимой, поэтому специалисты рекомендуют не игнорировать начальных симптомов недуга (частые и болезненные мочеиспускания, боли внизу живота и в промежности, выделения из уретры, ослабление эрекции) и вовремя обращаться за квалифицированной помощью.

После очередного курса лечения простатита врач сказал, что надо бы поберечься и принимать что-нибудь профилактическое. Написал целую кучу разных нативных лекарств, но когда я пробил их цены, оказалось, что они сильно кусаются, да и отзывы очень противоречивые. Случайно наткнулся на уротрин. По составу аналогов не нашел, разве что моно-препараты, поэтому решил купить. Хотя на сайте было написано, что он продается только в сети, нашел его в магазине бадов. Насторожило то, что цена была немного ниже, чем на сайте, поэтому не стал брать и заказал в интернете.

Исследования показали, что, хотя Уротрин является симптоматическим и профилактическим средством, его прием в рамках комплексной терапии простатита, уретрита, гормональных нарушений и других мужских заболеваний ускоряет выздоровление на 30–50%.

Силденафил и хронический простатит | Pfizer для Профессионалов

* By submitting the completed data in the registration form, I confirm that I am a healthcare worker of the Russian Federation and give specific, informed and conscious consent to the processing of personal data to the Personal Data Operator Pfizer Innovations LLC (hereinafter referred to as the “Operator”) registered at the address: St. Moscow, Presnenskaya embankment, house 10, 22nd floor.

I grant the Operator the right to carry out the following actions with my personal data, as well as information about my hobbies and interests (including by analyzing my profiles on social networks): collecting, recording, systematizing, accumulating, storing, updating (updating, changing) , extraction, use, transfer (access, provision), deletion and destruction, by automated and (or) partially automated (mixed) processing of personal data.

Consent is granted with the right to transfer personal data to affiliated persons of Pfizer Innovations LLC, including Pfizer LLC (Moscow, Presnenskaya naberezhnaya, 10, 22nd floor), and with the right to order the processing of personal data, incl. h. LLC “Redox” (Moscow, Volgogradskiy prospect, house 42, building 42A, floor 3, room 3) and LLC “Supernova” (Moscow, Varshavskoe shosse, house 132), which processes and stores personal data.

The processing of my personal data is carried out for the purpose of registering on the Operator’s website www. pfizerprofi.ru to provide me with access to information resources of the Pfizer company, as well as to interact with me by providing information through any communication channels, including mail, SMS, e-mail, telephone and other communication channels.

This consent is valid for 10 (ten) years.

I have been informed about the right to receive information regarding the processing of my personal data, in accordance with the Federal Law of July 27, 2006 No. 152-FZ “On Personal Data”.

This consent can be revoked by me at any time by contacting the address of the Operator-Pfizer Innovations LLC or by phone. 8 495 287 5000.

*Отправляя заполненные данные в регистрационной форме, я подтверждаю, что являюсь работником здравоохранения Российской Федерации и даю конкретное, информированное и сознательное согласие на обработку персональных данных Оператору персональных данных ООО «Пфайзер Инновации» (далее «Оператор»), зарегистрированному по адресу: г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж.

Я предоставляю Оператору право осуществлять с моими персональными данными, а также сведениями о моих хобби и увлечениях (в том числе с помощью анализа моих профилей в социальных сетях) следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), удаление и уничтожение, путем автоматизированной и (или) частично автоматизированной (смешанной) обработки персональных данных.

Согласие предоставляется с правом передачи персональных данных аффилированным лицам ООО «Пфайзер Инновации», в т. ч. ООО «Пфайзер» (г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж), и с правом поручения обработки персональных данных, в т.ч. ООО «Редокс», (г. Москва, Волгоградский проспект, дом 42, корпус 42А, этаж 3, ком. 3) и ООО «Супернова» (г. Москва, Варшавское шоссе, дом 132), осуществляющим обработку и хранение персональных данных.

Обработка моих персональных данных осуществляется с целью регистрации на сайте Оператора www. pfizerprofi.ru для предоставления мне доступа к информационным ресурсам компании Пфайзер, а также для взаимодействия со мной путем предоставления информации через любые каналы коммуникации, включая почту, SMS, электронную почту, телефон и иные каналы коммуникации.

Срок действия данного согласия — 10 (десять)лет.

Я проинформирован (-а) о праве на получение информации, касающейся обработки моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных».

Данное согласие может быть отозвано мною в любой момент посредством обращения по адресу нахождения Оператора-ООО «Пфайзер Инновации» или по тел. 8 495 287 5000.

Новейшие препараты лечения аденомы простатита

Ключевые теги: лечение простатита лазерная терапия, лечения хронические простатит, забеременела у мужа простатит.

Отзывы лечение от простатита, лечения хронические простатит, лекарство от импотенции и простатита, сколько раз нужно заниматься сексом при простатите, простатит от чего он бывает.

Принцип действия

Препарат Уротрин Способствует укреплению мужского иммунитета Препятствует проникновению и развитию болезнетворной флоры широкого спектра Улучшает потенцию Предотвращает преждевременную эякуляцию Предотвращает возрастной износ и истощение организма Улучшает качество спермы и подвижность сперматозоидов Способствует повышению эластичности кожи и скорейшему избавлению от фимоза Является прекрасным средством профилактики рака предстательной железы, члена и яичек Способствует беспроблемному зачатию детей в зрелом возрасте

При лечении мужских заболеваний используются различные средства. Во многих случаях лекарства от аденомы простаты у мужчин бывают довольно эффективны и позволяют избежать оперативного вмешательства или отсрочить … Существуют безоперационные и оперативные методы лечения аденомы простаты. Конкретная тактика лечения подбирается в индивидуальном порядке. Новые эффективные средства от простатита и аденомы простаты. Лучшие лекарства и препараты для лечения простатита и аденомы. Эффектный препарат Урорек при аденоме предстательной железы.

Состав

Альфа-1-адреноблокаторы. Эти препараты для лечения простатита и аденомы простаты широко применяются ввиду того, что они помогают купировать проблемы с мочеиспусканием. Виды препаратов от воспаления предстательной железыпрепараты от простатита У мужчин Переченьпрепараты из КитаяВиды лекарственных средств от простатита: 1. Таблетки и капсулы. Различие между средствами в их структуре – у первых консистенция плотная, а у вторых структура состоит из желатиновой оболочки и содержащейся внутри лекарственного средства. Прием обеих лекарственных осуществляется перорально (через рот) внутрь; 2. Растворы для инъекций (уколы). Проникновение лекарственного средства внутрь осуществляется моментально. Используются внутримышечное …Докладніше на prostatit.guruЛечение аденомы простаты у мужчин: лекарства и новейшие …https://menshealth.help/opuhol/lechenie-adenomy-prostatyАльфа-1-адреноблокаторы. Эти препараты для лечения простатита и аденомы простаты широко применяются ввиду того, что они помогают купировать проблемы с мочеиспусканием.

Результаты клинических испытаний

Медово-тыквенные шарики используются для лечения не только аденомы, но и простатита. Готовые шарики необходимо класть под язык и постепенно рассасывать до 3 раз в день. Принципы современного лечения простатита. Использование новейших методов и лекарств для лечения простатита в составе комплексной терапии заболевания. Какие препараты используют для лечения простатита? Специалист, исходя из состояния организма мужчины, может прописать одну (или несколько) из ниже описанных форм препаратов:

Мнение специалиста

Сегодняшний мужчина сталкивается с огромным количеством угроз своему здоровью – начиная от неправильного образа жизни и заканчивая подверженностью различным заболеваниям – от простатита до онкологии. Из-за злоупотребления фастфудом, жирной пищей, малоподвижного образа жизни и, конечно же, колоссального количества стрессов мужчины становятся простатитниками и импотентами уже к 30 годам. Поэтому я призываю всех своих настоящих и будущих пациентов заняться своим здоровьем и начать приём Уротрин – натурального высокоэффективного препарата, который прекрасно справляется с задачами лечения и профилактики большинства известных науке мужских заболеваний.

Мифы о лечении аденомы простаты. Выше были рассмотрены по-настоящему эффективные методы лечения аденомы простаты. Теперь рассмотрим мифы и неэффективные способы терапии. Новейшие препараты для лечения гиперплазии простаты используют для уменьшения аденомы предстательной железы, и ликвидации ряда крайне неприятных …

Способ применения

Растворите в стакане теплой кипячёной воды Тщательно размешайте и выпейте Принимайте два раза в день за 30 минут до еды

С развитием медицины появляются все новые и новые методы лечения простатита. На сегодняшний день современные методы лечения простатита позволяют избавиться от заболевания раз и навсегда. Гормональные препараты для лечения простатита и аденомы простаты – в форме таблеток. Ингибиторы-5-альфа-редуктазы – в таблетках или капсулах. Гормональные препараты для лечения простатита и аденомы простаты – в форме таблеток. Ингибиторы-5-альфа-редуктазы – в таблетках или капсулах.

Как заказать?

Заполните форму для консультации и заказа Уротрин средство от простатита. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении

Наиболее эффективные лекарственные препараты для лечения простатита 22.04.2019 Содержание Что предлагает Фармацевтика?Обзор популярных препаратовНародная МедицинаВрач, исходя из состояния организма мужчины, может прописать одну (или несколько) из ниже описанных форм препаратов: 1. Свечи.«Применяют ректально, имеют обезболивающие и антибактериальные свойства, после введения рекомендуется полежать в течение получаса. Курс длится от 5 до 10 дней. 2. Уколы.«Способствуют быстрому проникновению препарата внутрь организма, сти…Докладніше на prostatitanet.com3.1/5(97)Обзор надежных лекарств для лечения гиперплазии . ..https://glcgb.ru/endokrinologiya/obzor-nadezhnyh-lekarstv-dlya-lecheniya-giperplazii…6/15/2019«Выбирая медицинские препараты от простатита и аденомы простаты, важно не забывать об укреплении ослабленного иммунитета.

Купить Уротрин средство от простатита можно в таких странах как:

Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина, Эстония, Латвия, Литва, Болгария, Венгрия, Германия, Греция, Испания, Италия, Кипр, Португалия, Румыния, Франция, Хорватия, Чехия, Швейцария, Азербайджан , Армения ,Турция, Австрия, Сербия, Словакия, Словения, Польша

Полностью подтверждаю слова врача, Уротрин – отличный препарат. Были проблемы с мочеиспусканием – частые позывы, а сама струя была очень слабой. Бывало, что за ночь приходилось по 10 раз вставать. Нормализовалось все после курса лечения. Ни к каким врачам не ходил. Заказывал препарат на указанном сайте

Понравился Уротрин. Стал принимать его неделю назад. Чувствую себя превосходно. Все проблемы исчезли. Плюс улучшилась потенция, и стал дольше держаться в сексе. Моя оценка пять с плюсом. Тем, кто еще не успел попробовать, крайне рекомендую. Тем более по такой цене.

Извиняюсь, не заметил на сайте сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении. Пойду, оформлю себе тоже заказ.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (гомеопатия) | PeaceHealth

Основные средства правовой защиты

Шимафилла зонтичная

Это средство часто помогает при увеличении простаты, задержке мочи и частых позывах. У человека может возникнуть ощущение, будто мяч застрял в тазовом дне, или он испытывает давление, отек и болезненность, которые усиливаются, когда он сидит.

Пульсатилла

Проблемы с предстательной железой с дискомфортом после мочеиспускания и болями, которые распространяются на таз или мочевой пузырь (часто хуже, когда мужчина лежит на спине), указывают на необходимость этого лекарства.Также могут быть мягкие, густые выделения желтого цвета из полового члена. Pulsatilla обычно подходит эмоциональным людям, которые хотят много ласки и лучше всего чувствуют себя на свежем воздухе.

Другие средства правовой защиты

Апис меллифика

Жгучая боль во время мочеиспускания, которая усиливается, когда последние капли проходят, является убедительным показанием для этого лекарства. Дискомфорт также может касаться мочевого пузыря.Область простаты опухла и очень чувствительна к прикосновениям. Человек может чувствовать себя хуже от жары и от пребывания в теплых комнатах, улучшение от пребывания на свежем воздухе или от прохладной ванны.

Каустикум

Потеря мочи при кашле или чихании часто указывает на необходимость этого средства. Как только моча начала выходить, человек может почувствовать давление или пульсацию, распространяющуюся от простаты к мочевому пузырю. Causticum также показан, когда сексуальное удовольствие во время оргазма отсутствует или уменьшается.

Клематис

Это средство часто показано, когда кажется, что опухоль предстательной железы сужает или сужает мочевой канал. Моча обычно выходит медленно, каплями, а не струйкой, с последующим подтеканием.

Lycopodium

Это средство может быть полезно, если моча выходит медленно, при этом чувствуется давление в простате как во время, так и после мочеиспускания.Простата увеличена, импотенция также может быть проблемой. Люди, которым необходимо это лекарство, часто страдают от проблем с пищеварением, газов и вздутия живота, а также после обеда у них наблюдается спад энергии.

Сабаль серрулата

Частые позывы к мочеиспусканию по ночам, затрудненное мочеиспускание и чувство холода в половых органах указывают на необходимость этого лекарства. Иногда он также используется в более низких потенциях при недержании мочи у пожилых мужчин.Это средство сделано из пальметто, который также используется как травяной экстракт при аналогичных проблемах с простатой.

Стафизагрия

Это средство может быть показано, если мужчина чувствует жгучую боль в мочевыводящих путях, даже когда моча не течет, а задержка мочи вызывает проблемы. Мужчины, которые могут реагировать на Staphysagria , часто сентиментальны и романтичны, а также могут иметь проблемы с импотенцией (чаще всего вызванной застенчивостью).

Туя

Когда простата увеличена, и у человека частые позывы к мочеиспусканию, режущая или жгучая боль ощущается около шейки мочевого пузыря, это средство может принести облегчение. После отхождения мочи может возникнуть ощущение подтекания. Когда это лекарство необходимо, иногда наблюдается раздвоенная или разделенная струя мочи.

Термотерапия простаты: технологии и стратегии лечения

1.

ВВЕДЕНИЕ

1,1

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является наиболее распространенной доброкачественной опухолью у мужчин и поражает более 800 000 мужчин в год в Соединенных Штатах (23 миллиона во всем мире для умеренных и тяжелых симптомов) . Заболеваемость ДГПЖ среди мужского населения увеличивается с возрастом и, по имеющимся данным, колеблется от 50-75% для мужчин в возрасте 50-60 лет и близка к 100% для мужчин старше 80 лет [1]. Обструктивные и раздражающие симптомы возникают в результате гиперплазии или аномального роста переходной зоны и периуретральной ткани, окружающей уретру.По мере того, как аденоматозная ткань в переходной зоне расширяется, она сжимает или блокирует уретру. Эта центральная область простаты состоит как из стромального, так и из железистого компонентов. Стандартные варианты лечения включают препараты (альфа-блокаторы для расслабления гладких мышц шейки мочевого пузыря и простаты, абляция андрогенов для подавления роста железистой ткани), трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) или открытую простатэктомию. Хирургическая ТУРП, считающаяся «золотым стандартом» лечения аденомы простаты, непосредственно иссекает или удаляет обструктивную ткань и может обеспечить хорошее долгосрочное облегчение, улучшая симптомы пациента и функции мочеиспускания [2, 3].Однако процедуры ТУРП создают серьезные осложнения, такие как необходимость переливания крови, недержание мочи, эректильную дисфункцию и ретроградную эякуляцию. Кроме того, примерно у 15% пациентов может потребоваться повторное хирургическое вмешательство [4-6]. Термическая терапия простаты представляет собой минимально инвазивный вариант лечения с потенциально меньшей болезненностью и осложнениями и более низкой стоимостью по сравнению с хирургическим вмешательством.

1,2

Рак простаты

Аденокарцинома предстательной железы (РПЖ) является наиболее часто диагностируемым раком в США.С. мужское население. По данным Американского онкологического общества, в 1999 г. будет диагностировано около 180 000 новых случаев, и это вторая ведущая причина смерти от рака (вторая после рака легких) с 37 000 в 1999 г. С увеличением использования тестов на простатоспецифический антиген (ПСА) в В сочетании с трансректальным ультразвуковым исследованием (ТРУЗИ) и пальцевыми ректальными исследованиями обнаружение рака простаты значительно увеличивается. Кроме того, количество новых случаев местнораспространенного рака простаты оценивается в более чем 38 000 ежегодно.Примерно 45% этих пациентов получают лучевую терапию. В то время как ранний местный контроль заболевания приближается к 80%, приблизительно 50% пациентов, подвергающихся лучевой терапии, рецидивируют в течение трех-пяти лет [7]. В конечном итоге гораздо больший процент неудач ни при хирургической, ни при лучевой терапии [8]. Современные минимально инвазивные методы лечения, такие как лучевая терапия, брахитерапия и гормоны, предлагают привлекательную альтернативу, но, как было показано, они несколько менее эффективны, чем радикальная простатэктомия, но сопутствующее снижение заболеваемости является значительным и часто стоит компромисса для пациентов.Следовательно, растет интерес к использованию других минимально инвазивных методов, таких как термоабляционная хирургия или дополнительная гипертермия, для лечения заболевания на ранней стадии или местно-рецидивирующего заболевания.

В отличие от ДГПЖ, рак простаты часто возникает в задне-латеральной части периферической части железы, и по мере прогрессирования заболевания будет распространяться в переднебоковой и переходной зонах [9, 10]. На ранней стадии заболевания поражение передней железы менее вероятно.Недавнее патологическое исследование случаев радикальной простатэктомии [11] резюмировало локализацию заболевания следующим образом: в 56% случаев были обнаружены опухоли, распространяющиеся в дистальных 5 мм верхушки, в 12% опухоли распространялись в проксимальных 5 мм от основания, 2,4% поражались семенные сосуды, 95% поражение задней железы и 65% передней части. Случаи поражения передних отделов всегда включали поражение задних отделов и возможное экстракапсулярное расширение. Таким образом, в отношении термотерапии показаны следующие стратегии лечения: (1) при лечении с использованием только высокотемпературной термотерапии вся железа должна лечиться строго контролируемым образом, включая дистальную протяженность верхушки и проксимальную часть основания. с целью определения вероятного микроскопического распространения болезни; (2) может оказаться возможным использовать дополнительную локализованную термотерапию для устранения очагов заболевания в местах экстракапсулярного разрастания или в периферических и задних зонах – этот подход может позволить использовать меньшее радиационное воздействие на такие участки, как мочевой пузырь, прямая кишка и уретра, тем самым уменьшение осложнений.(3) Благодаря улучшенной диагностике (МРТ, ТРУЗИ) можно локализовать тепловую терапию на локализованное раковое поражение с приемлемым пределом, но при этом сохранить окружающие не вовлеченные ткани простаты, таким образом потенциально сохраняя большую часть функции с наименьшим количеством осложнений.

1,3

Термические эффекты при умеренных и высоких температурах

В целом было показано, что обычная гипертермия или нагревание тканей при умеренных температурах (41-45 ° C) способствует изменениям клеточной динамики, микроциркуляции опухоли и проницаемости кровеносных сосудов которые могут быть использованы для усиления других методов лечения [12–14], потенциально направленных на рак простаты.Непосредственные эффекты теплового воздействия в этом режиме включают ускорение метаболизма, вызванное нагреванием, термическую инактивацию ферментов и разрыв клеточных мембран. Отсроченные эффекты включают внутриклеточный и тканевой отек, гиперемию с усилением кровотока, а также увеличение проницаемости и дилатации кровеносных сосудов. При низких температурах и более коротком времени воздействия (несмертельные тепловые дозы) ущерб, вызванный только тепловыми эффектами, является обратимым. В течение более длительного времени или при более высоких температурах механизмы восстановления клеток больше не могут поддерживать или терять функцию из-за термического повреждения ключевых ферментов, а гибель клеток и некроз тканей наступают в течение 3-5 дней.

Локализация высокотемпературной гипертермии при температурах выше 45-50 ° C может использоваться для избирательного разрушения или постоянного изменения участков ткани. В высокотемпературном режиме термическая коагуляция и термический некроз происходят в тканях, подвергающихся воздействию температур выше 50-55 ° C в течение 1-2 минут [13] или более короткое время для еще более высоких температур. Термическое воздействие этих высоких температур заставляет клеточные и тканевые структурные белки претерпевать необратимую денатурацию и конформационные изменения.Эти тепловые эффекты являются смертельными и мгновенными, вызывая образование термически коагулированной ткани. В крайнем случае, температуры, близкие или превышающие 100 ° C, вызывают менее тонкие эффекты, такие как взрывное испарение и абляция ткани.

Выражение вышеупомянутых термически опосредованных эффектов является динамическим процессом и может быть связано с дозой термического изоэффекта или нормированным температурным воздействием (EM _{43 ° C} = Эквивалентные минуты при 43 ° C). Эта тепловая доза линейно пропорциональна времени воздействия и экспоненциально связана с повышением температуры во время воздействия [15-17].Концепция дозы теплового изоэффекта может использоваться для преобразования различных протоколов нагрева для разного времени и температуры в значение EM _{43 ° C} , необходимое для данного теплового воздействия на ткань. Как правило, для температур, равных или превышающих 43 ° C, необходимое время термического воздействия сокращается примерно на 50% на каждый градус увеличения. Для температур ниже 43 ° C требуемое время воздействия увеличивается в четыре раза на каждый градус снижения температуры воздействия.Например, было продемонстрировано, что термическое воздействие продолжительностью около 120 минут при 43 ° C (120 EM43 ° C) является цитотоксичным для клеток рака простаты [18]. Такой же биологический эффект может быть достигнут при поддержании 45 ° C в течение 30 минут или 42 ° C в течение 480 минут. Это понятие можно применить и к коагуляции. Например, если выдержка в течение 1 мин при 56 ° C коагулирует ткань предстательной железы, то воздействие приблизительно 2 сек при 60 ° C приведет к аналогичным эффектам. Эти пороговые значения тепловой дозы действительно различаются в зависимости от типа ткани и клеточных эффектов [16].Соответствующие примеры включают некроз прямой кишки после 100 EM 43 ° C [19], некроз мышц после 240 EM 43 ° C, некроз мозга после 25 EM 43 ° C [16]. Концепция тепловой дозы важна для понимания причин и сравнения различных стратегий нагрева.

1,4

Трудности при нагревании простаты

При попытке локализовать и контролировать нагревание в целевых областях или участках опухолей в предстательной железе возникает несколько трудностей или препятствий. Размеры или геометрия целевых областей часто имеют неправильную форму как по длине, так и по глубине.Типичная простата имеет клиновидную форму в продольном направлении, с вершиной более узкой, чем основание, плюс уретра не центрирована и варьируется в поперечном положении внутри железы. Кроме того, тепловые свойства (теплопроводность, поглощение энергии и перфузия крови, термочувствительность) также неоднородны и динамичны [20-22]. Целевыми областями простаты могут быть соседние термочувствительные ткани, такие как прямая кишка, кость или нервы. В процессах теплопередачи преобладают неоднородные распределения перфузии крови и термически значимых кровеносных сосудов (>.1 мм OD), что, в свою очередь, вызывает локальные неоднородности в распределении температуры и перераспределяет тепловую энергию в другие области ткани. Это обычно встречается в простате, которая часто имеет большую васкуляризацию и повышенную перфузию в периферической задней части железы [22, 23]. Эти характеристики кровотока часто изменяются в ходе лечения и могут полностью отключаться в коагулированных областях или значительно увеличиваться в ответ на нагревание [24]. Эффект неоднородного распределения температуры преувеличивается при рассмотрении эффекта ткани из-за нелинейной зависимости температуры от тепловой дозы. Было показано, что эффективность гипертермии сильно зависит от однородности температуры и доставленной ЕМТ ₉₀ 43 ° C (эквивалентные минуты при 43 ° C). При многих современных технологиях нагрева трудно достичь требуемых температур и тепловых доз во всем объеме мишени на регулярной контролируемой основе [25]. Использование высокотемпературных технологий требует точной локализации тепловой энергии, особенно вблизи критических нормальных структур, таких как сфинктеры и нервы.Для улучшения этих методов лечения ГТ в качестве самостоятельной или дополнительной терапии и повышения эффективности и непрерывности лечения заболеваний предстательной железы, методы с возможностью пространственной локализации и контроля распределения тепла равносильны.

1,5

Конкретные цели термической терапии простаты

Что касается лечения ДГПЖ, термическая терапия простаты обеспечивает минимально инвазивный вариант лечения с потенциально меньшими осложнениями и более низкой стоимостью по сравнению с хирургическим вмешательством. Тепловая цель или мишень является двоякой: обычная ГТ для генерации некроза тканей, термический некроз и / или коагуляция для разрушения гладких мышц и железистых компонентов [26] в периуретральных тканях, тем самым снижая нервно-мышечный тонус. Эти ткани составляют центральный латерально-передний компонент предстательной железы. Разрушение α-рецепторов или чувствительных нервов в строме простаты является возможным объяснением уменьшения симптомов раздражения (как было отмечено во время терапии α-блокаторами).Более высокие температуры могут использоваться для коагуляции ткани, и после того, как ткань реабсорбируется (усыхание) или отслаивается, образуется полость уретры большего размера, что обеспечивает облегчение обструкции. Ткань между шейкой мочевого пузыря и вертумонтанумом или включая их является мишенью, избегая при этом повреждения сфинктеров, нервов и прямой кишки.

Для лечения локализованного рака простаты с помощью термотерапии существует множество возможных тепловых целей или стратегий. Одна из стратегий – применение умеренной гипертермии (41.5-45 ° C) в качестве адъюванта к лучевой терапии [27, 28] или химиотерапии [29, 30]. Обычно лечение гипертермии обычно длится 30-60 минут и применяется один или два раза в неделю, последовательно или в непосредственной близости от курса лучевой терапии (ЛТ). Гипертермия – это радиосенсибилизатор, который увеличивает радиационное повреждение и предотвращает последующее восстановление. Кроме того, гипертермия прямо цитотоксична, особенно в неблагополучных микроокружениях с низким кровоснабжением, гипоксией, низким pH, что обычно встречается в частях злокачественной опухоли.Этот ответ значительно усиливается при одновременном применении тепловой и лучевой обработки [16, 27, 31]. К счастью, было показано, что клетки рака простаты более чувствительны к повреждению HT и демонстрируют предпочтительную радиосенсибилизацию, индуцированную теплом [32], по сравнению с нормальными клетками простаты. Кроме того, участки рака простаты обычно гипоксичны [33], что означает устойчивость к лучевой терапии, но чувствительность к тепловой обработке. Это указывает на сильную потенциальную роль ГТ в сочетании с дистанционной лучевой терапией или интерстициальной брахитерапией.В целом, существует убедительное клиническое обоснование: недавние рандомизированные испытания фазы III по лечению меланомы [34], мультиформной глиобластомы [35] и рецидива рака груди [36] на грудной стенке показали, что добавление гипертермии к ЛТ значительно увеличивало скорость ответа опухоли и выживаемость без опухоли по сравнению с одной лучевой терапией. На сегодняшний день не было сообщений о рандомизированных исследованиях фазы III HT + облучения при локализованном раке простаты. Кроме того, обычная ГТ может также использоваться для усиления захвата и эффекта липосомальной химиотерапии [37-39], иммунотерапии и генной терапии [40], но эта технология все еще очень нова.

Другой стратегией является использование высокотемпературной термотерапии для термической коагуляции или некроза предстательной железы. Из-за возможности микроскопического распространения рака на всю железу, вся предстательная железа должна быть нацелена на полную терапию, особенно если это единственная форма лечения. Однако при определенных обстоятельствах может быть существенное преимущество использования ГТ в качестве дополнения к лечению или удалению опухоли и потенциально снизить дозу облучения прямой кишки, нервов или мочевого пузыря, ограничивающую лечение.

2.

ТЕХНОЛОГИЯ И СТРАТЕГИИ НАГРЕВА

Термотерапия простаты может осуществляться с помощью интерстициальных, трансуретральных, трансректальных или внешних аппликаторов. Терапия часто применяется с использованием радиочастотных токов, микроволн, ультразвука, лазера и источников теплопроводности. В следующем разделе этой статьи рассматриваются некоторые устройства из каждого метода и аппликатора, которые предназначены для лечения локализованного заболевания и могут оказать значительное влияние на термическую терапию простаты.Техники радиочастотной и лазерной хирургии (ТУРП), а также глубокой регионарной гипертермии или гипертермии всего тела не представлены, но обзоры этой технологии можно найти в других источниках [41, 42]

2.

Технология микроволнового нагрева

Трансректальные микроволновые устройства нагрева

Некоторые из ранних исследований локализованного нагрева простаты проводились с помощью трансректального доступа с использованием микроволновых (MW) аппликаторов для лечения рака [43-45]. Большинство аппликаторов работали на частоте 2450 МГц, реже – 915 МГц и 434 МГц [46].Некоторые версии аппликаторов включали дроссели, чтобы ограничить диаграмму направленности излучения на дистальных 4 см аппликатора и направленную (180 ° или 360 °) диаграмму направленности излучения для лучшего направления нагрева на простату [45]. Чтобы уменьшить такие осложнения, как свищ прямой кишки, предусмотрены системы охлаждения (вода с температурой 12–14 ° C) для защиты слизистой оболочки прямой кишки и ее стенки от перегрева. Тем не менее ожоги прямой кишки оставались серьезным осложнением, связанным с этой техникой [47, 48]. Это проблематично для трансректальных методов MW, поскольку ткань прямой кишки находится между мишенью (простатой) и аппликатором и является термочувствительной, с тепловым повреждением, возникающим при пороговых значениях тепловой дозы 43 ° C в течение 30 минут или 30 EM _{43 ° C} [19, 49]. Типичный протокол лечения заключался в применении гипертермии (42-44 ° C) в течение нескольких 1-часовых сеансов два раза в неделю в качестве дополнения к лучевой терапии с дистанционным облучением (ЛТ) на всю массу предстательной железы. Помимо положительных результатов лечения опухолей, было отмечено, что нагревание простаты также дает некоторое облегчение от раздражающих и обструктивных симптомов, связанных с ДГПЖ. Это привело к последующему исследованию трансректальной гипертермии MW для лечения ДГПЖ [47, 50-53]. Многие из этих более поздних исследований аденомы простаты были выполнены с использованием Prostathermer, коммерческой системы, работающей на частоте 915 МГц.Потребовалось несколько 60-минутных сеансов нагрева (6-8) для общей продолжительности лечения до месяца [47, 51], в среднем шесть. Во время этих процедур контролировали ректальную и уретральную температуру, при этом температура простатической уретры обычно составляла от 40 до 43 ° C. Эти измерения температуры позволили предположить, что трансректальная термотерапия обеспечивает равномерное и безопасное распределение тепла в веществе предстательной железы и уретре [54]. Однако лечение в этом температурном диапазоне и воздействие вызывало незначительное разрушение тканей и минимальный отек и, таким образом, не приводило к каким-либо заметным гистологическим изменениям в ткани простаты.Соответственно, результаты этих исследований показали лишь незначительное и кратковременное улучшение симптоматических и объективных реакций в течение месяца лечения. Оглядываясь назад, становится очевидным, что тепловое воздействие было слишком низким, чтобы вызвать устойчивый клинический ответ на лечение ДГПЖ. Кроме того, было продемонстрировано, что трансректальные аппликаторы MW не являются подходящим источником энергии для нагрева на расстоянии более 2 см от стенки прямой кишки без перегрева прямой кишки [55]. Это происходит из-за сильного ослабления СВЧ-энергии в мягких тканях и значительных радиальных или геометрических потерь от антенны, что приводит к эффективному нагреву задней части железы, но ограниченному нагреву областей в передней и центральной части железы – мишени. регион для лечения аденомы простаты.Кроме того, сохранение положения аппликатора проблематично, в то время как изменение площади контакта с прямой кишкой или положения внутри прямой кишки резко изменит схему нагрева. Один из подходов к улучшению нагревания заключался в сочетании трансректального и трансуретрального аппликатора MW для более контролируемой терапии всей железы [56].

Трансуретральные устройства для микроволнового нагрева

Более прямой подход использует трансуретральные аппликаторы MW для локализации энергии нагрева и максимальной температуры в ткани простаты, окружающей уретру.Ранние разработки были сосредоточены на решетке из 2-3 дипольных антенн [57] или одной спиральной антенны, установленной внутри неохлаждаемого модифицированного катетера Фолея [58, 59]. Конструкция спиральной антенны была более приемлемой из-за нагреваемой области более цилиндрической формы с более согласованными профилями нагрева, как и следовало ожидать, поскольку дипольные антенны очень чувствительны к глубине введения в ткань. Контроль температуры с помощью термисторов или волоконно-оптических зондов, встроенных в аппликатор, использовался для контроля температуры до 44-48 ° C на поверхности аппликатора / уретры.Обширные термометрические измерения показали, что эти аппликаторы обеспечивают эффективный лечебный объем диаметром 15 мм и длиной примерно 3-4 см [60]. В первоначальных клинических исследованиях трансуретральной гипертермии (ТУГТ) для лечения ДГП обычно применялось 6-10 процедур в течение 5 недель, и четко указывалось, что ТУГТ имела меньше осложнений и статистически лучшие ответы, чем трансректальное нагревание с помощью микроволновой энергии [61, 62]. Наиболее заметные преимущества: баллонные катетеры могут обеспечить воспроизводимое положение аппликатора для нагрева в пределах простаты, плюс нагрев может быть локализован непосредственно в целевой области аденоматозной ткани без перегрева прямой кишки.Это идеальный вариант для лечения типичной аденомы простаты. Локализуя нагрев в аденоме переходной зоны, можно достичь более высоких температур без одновременного повреждения окружающих нецелевых тканей за пределами железы.

Таким образом, в ходе развития этого подхода было сочтено, что применение более высоких температур (> 48-55 ° C) для одного лечения (по сравнению с 6-8 для TUHT) было бы желательным для создания более обширной коагуляции и некроза тканей в простаты, чтобы обеспечить более длительное облегчение симптомов и уменьшение обструкции [63].Охлаждение поверхности уретры до температуры 45 ° C или ниже было предусмотрено для сохранения слизистой оболочки уретры, обеспечения возможности приложения большей мощности, увеличения проникновения и без значительного увеличения дискомфорта пациента [63]. Эта высокотемпературная терапия получила название трансуретральной микроволновой термотерапии (ТУМТ). Для ТУМТ было разработано несколько коммерческих устройств, которые широко используются в клинических исследованиях. В системе Urologix Targis используется одна спирально-дипольная гибридная микроволновая антенна (2.8 или 3,5 см длиной, работающие на частоте 902-928 МГц) в системе доставки катетера с водяным охлаждением (рис. 1). Спиральная катушка прикрепляется через заземление и отвод к центральному проводнику и находится в пределах 0,4 см от баллона [64]. Эксцентричное размещение антенны внутри тела катетера обеспечивает направленную схему нагрева, которая преимущественно нацелена на переднюю и боковую области простаты, уменьшая при этом воздействие на самый задний сектор под углом 45 ° около прямой кишки.Во время терапии контролируется импеданс антенны и изменяется частота возбуждения, чтобы обеспечить эффективную передачу энергии простате. Предполагается, что диаграмма излучаемой микроволновой энергии близко соответствует длине спиральных обмоток с небольшим излучением в линии питания, по существу вырезает зону ткани, расположенную в центре между шейкой мочевого пузыря и вермонтаном. Детальные измерения температуры показали, что максимальная температура превышает 58 ° C на расстоянии 5 мм от аппликатора, а уретра и прямая кишка поддерживаются ниже 39.6 и 40,8 соответственно [65]. Гистологические исследования показали некроз тканей на глубину 1,6 см по радиусу, что коррелирует с контуром 45 ° C [66-68]. Prostatron (Edap-Technomed) представляет собой аналогичную технологию на основе катетера со встроенной монополярной излучающей антенной, работающей на частоте 1296 МГц (рис. 2а). В этой конструкции соединение между внутренним и внешним проводниками центрируется на расстоянии 1 см от баллона для позиционирования и проходит в шейку мочевого пузыря. Было показано, что эта конфигурация создает симметричные рисунки нагрева вокруг оси катетера; тем не менее, существуют компоненты излучения фидерной линии и отложения энергии вблизи шейки мочевого пузыря и включая ее, которые потенциально могут привести к нежелательному нагреву за пределами железы, например, к внешнему сфинктеру [64], особенно при воздействии более высокой мощности.

Рис. 1

Трансуретральный катетер для микроволновой термотерапии Urologix Targis, помещенный в предстательную железу для лечения ДГПЖ (фото любезно предоставлено Urologix, Inc.).

Рис. 2

Схема монопольного микроволнового аппликатора и катетера Prostatron, демонстрирующая (а) протоколы TUMT и (b) HE-TUMT (фото любезно предоставлено Edap-Technomed).

Многочисленные клинические исследования этих технологий продемонстрировали роль ТУМТ для лечения симптоматической ДГП за счет уменьшения симптомов (частота мочеиспускания, позывы к мочеиспусканию и прерывистое мочеиспускание), но в меньшей степени – симптомов обструктивной ДГПЖ (неполное опорожнение мочевого пузыря) [69–72] .Это было объяснено недавними исследованиями, которые продемонстрировали, что терапевтическое действие ТУМТ заключается в денервации и разрушении мышечных компонентов ткани простаты, но не в создании больших зон некроза ткани и возможном ретракции или удалении ткани [70, 71].

Исследуются новые протоколы лечения, в которых используется более высокая внутрипростатическая температура, и в настоящее время их называют высокоэнергетической трансуретральной микроволновой термотерапией или HE-TUMT [73-75]. Уровни мощности увеличены по сравнению с ТУМТ для термической абляции и коагуляции больших участков ткани, возможно, включая шейку мочевого пузыря.Отслоение и ретракция тканей после лечения обеспечивает средства для обеспечения более длительного лечения и уменьшения обструкции уретры и одновременного улучшения симптоматических и обструктивных заболеваний. Эта концепция более высоких температур и лечения шейки мочевого пузыря проиллюстрирована на рис. 2b, изображающем протокол нагрева Prostatron 2.5.

Трансуретральные микроволновые методы кажутся привлекательными для лечения ДГП, поскольку нагревается относительно большая часть железы, нет необходимости равномерно обрабатывать всю железу, методы довольно просты и, как правило, безболезненны.Возможные недостатки включают неспособность эффективно экранировать нагрев от прямой кишки во время высокоэнергетических протоколов и отсутствие контроля за распределением тепловой дозы. По сути, единственный контроль – это уровень мощности; распределение тепла не может изменяться или формироваться динамически. Более того, трансуретральное применение МВ неадекватно для лечения периферических и задних отделов простаты, которые потребуются для лечения большинства видов рака, за исключением тех, которые сосредоточены вокруг уретры [66, 67].

2,2

Технология нагрева RF

Устройства трансуретрального нагрева RF

В настоящее время методы нагрева радиочастотным током применяются изнутри уретры для гипертермии или термической коагуляции больших объемов ткани простаты. Примеры этого подхода включают трансуретральную радиочастоту (TURF) и трансуретральную игольную абляцию (TUNA). В методе TURF используется гибкий трансуретральный катетер типа Фолея с RF-емкостным электродом на дистальном сегменте 1-2 см, центрированном внутри простатической уретры и на расстоянии 5 мм от шейки мочевого пузыря (например.грамм. Thermex II [76-79], TURAPY XL, Pros-Eight [80]). Обратные электроды обычно размещаются вне тела. Диапазон высокочастотных управляющих частот RF применяется для создания симметричных диаграмм направленности излучения. Первоначально режим лечения составлял 2-3 часа при температуре 44-48 ° C максимум на поверхности уретры, что измерялось путем измерения температуры на поверхности аппликатора. Было показано, что этот подход позволяет получить небольшое цилиндрическое ядро ​​геморрагического некроза диаметром 12 мм [81] и ограничено радиальным проникновением из-за потерь радиочастотной энергии 1 / r ² плюс поверхность аппликатора не охлаждается. Отмечено, что больше влияет на раздражающие, а не обструктивные симптомы. Более новая технология TURF обрабатывает большие объемы при более высоких температурах (80 ° C / 1 час), чтобы облегчить симптомы обструкции. Терапевтические катетеры имеют встроенное охлаждение и несколько датчиков температуры для предотвращения повреждения сфинктеров и прямой кишки.

Система доставки Transurethral Needle Ablation-TUNA разработана для лечения ДГП путем селективной локализации термической абляции непосредственно в аденоме простаты [82-85].Аппликатор TUNA состоит из уретрального катетера 22 F с двумя иглами, которые открываются от кончика под углом 90 °, 45 ° или 10 ° (см. Рис. 3). Эти иглы имеют выдвижные изолирующие гильзы, которые можно использовать для защиты ткани уретры. Глубина введения радиочастотных игл (т. Е. 10-20 мм) и изолирующих гильз (т. Е. 4-6 мм) регулируется в зависимости от размеров предстательной железы и стратегий лечения – эти параметры часто определяются с помощью трансректальных ультразвуковых изображений. Датчики температуры расположены на концах радиочастотных игл и в корпусе катетера и используются для мониторинга и контроля лечения.Типичное лечение обычно включает 3-4 очага поражения на долю (4-15 Вт при приблизительно 500 кГц), 3-5 минут каждое. Повреждения сильно локализованы, сосредоточены вокруг электродов и, как подтверждено гистологическим исследованием, образуют хорошо разграниченные поражения размером 12 × 7 мм и 17 × 10 мм в течение 3 и 5 минут соответственно [86]. После каждого поражения аппликатор втягивается обратно в уретру, меняет положение и помещает иглы для следующего поражения, что обеспечивает время лечения примерно 1 час. Во время лечения генератор изменяет мощность в соответствии с измерениями импеданса и температуры.Терапевтическая цель – достичь температуры около 60-100 ° C на кончиках иглы и 40-50 ° C на периферии поражения при поддержании ректальной и уретральной температуры ниже 42 ° C. Новые версии (VTS PROVu) проще в использовании и позволяют лечить не только боковые, но и срединную долю. Система TUNA позволяет направленное лечение мишени с сохранением уретры и капсулы простаты. Обычно требуется только местная анестезия с незначительным дискомфортом, который отмечается во время небольшого процента процедур.Благодаря сохранению уретры и глубокой коагуляции время катетеризации резко сокращается. Доказанные симптоматические улучшения с небольшим количеством побочных эффектов. Важно отметить, что частота осложнений при импотенции и ретроградной эякуляции очень низка при сравнении TUNA с другими методами термической абляции.

Рис. 3

Трансуретральная игольчатая абляция – катетер для доставки энергии TUNA, портативный радиочастотный генератор и блок управления лечением (фотографии любезно предоставлены VidaMed, Сан-Хосе, Калифорния.)

Устройства интерстициального радиочастотного обогрева

Методы интерстициального радиочастотного обогрева использовались в клинических исследованиях для применения гипертермии в качестве дополнения к брахитерапии при лечении рака простаты [87, 88]. Обычно РЧ электрические токи прикладываются между примерно 16 иглами стальных имплантатов для локализации нагрева в целевой области, которая часто охватывает предстательную железу. Распределение температуры очень трудно контролировать с помощью этого подхода, и часто требуется расстояние между иглами, приближающееся к 1 см.

Интерстициальные RF-зонды также были разработаны для термической абляции опухолей печени [89] и недавно были применены для лечения локализованных областей рака простаты [90-93]. ВЧ-электроды состоят из одной иглы массой 15 г с активным сегментом 1 см на конце; три активные зонтичные иглы разворачиваются под углом 120 ° друг к другу от кончика, образуя сферический объем диаметром примерно 2 см. Раскладывающиеся иглы имеют датчики температуры на наконечнике для управления и контроля во время лечения.Зонды размещаются трансперинеально с использованием ультразвукового контроля. Когда кончик иглы центрируется в области локализованного рака, раскрываются элементы зонтичной иглы. В исследованиях пациентов средние размеры коагулированного поражения при гистологическом исследовании составляли 2,2 × 2,1 × 2,4 см ³ , были хорошо определены и не выходили за пределы капсулы предстательной железы. Никаких осложнений (например, травмы стенки прямой кишки) отмечено не было, и это указывало на то, что повреждения, вызванные RITA, были безопасными, выполнимыми, технически простыми и приводили к повреждениям, хорошо предсказуемым по размеру и локализации [91].

Еще одна интерстициальная технология, заслуживающая упоминания, – это трансуретальное размещение радиочастотного электрода, охлаждаемого физиологическим раствором, в долю простаты для возможного лечения аденомы простаты или рака. Иглу весом 26 г с активной областью 5 мм на кончике вводят через уретру в целевую область с помощью цистоскопа [94]. Поток охлажденного физиологического раствора из иглы со скоростью 2 мл / мин предотвращает высыхание или сильную абляцию на поверхности иглы, тем самым позволяя доставить более высокие плотности энергии и, следовательно, большие объемы коагуляции. Исследования in vivo на предстательной железе собак показали воспроизводимые поражения 1,8-5 см3 в течение 30-90 секунд.

2.3

Технология ультразвукового нагрева

Трансректальные ультразвуковые аппликаторы

В первоначальных разработках трансректальных внутриполостных ультразвуковых аппликаторов для термотерапии простаты использовались линейные массивы трубок PZT [95, 96]. Эти аппликаторы состоят из линейного сегментированного массива (4-8) секционированных трубок PZT (секции 180 °, длина 10 мм, 1.5 см OD), каждый с отдельным регулятором мощности и работает в диапазоне 1-2 МГц. Датчики были установлены на пластиковой конструкции, которая облегчила поддержку и размещение в прямой кишке, а также регулирование температуры потока воды в расширяемом болюсе (см. Рис. 4). Секторы цилиндрических ультразвуковых преобразователей формировали и направляли поле нагрева по дуге ~ 120 ° в объем мишени. Тепловая энергия излучается радиально по длине каждого сегмента преобразователя, а мощность, прикладываемая по длине аппликатора, регулируется для настройки распределения тепла в соответствии с предписанием в намеченной целевой области, простирающейся от вершины до основания. Теоретические исследования и тепловые дозиметрические измерения in vivo и показали, что эти аппликаторы могут терапевтически нагревать ткани на глубине 3-4 см от стенки прямой кишки, что достаточно для лечения большинства предстательных желез, в то время как надлежащее охлаждение болюса поддерживает слизистую прямой кишки на нужном уровне. субтерапевтические температуры. Это заметное улучшение проникновения тепла по сравнению с методами трансректального микроволнового нагрева. Устройства этой схемы были внедрены в фазе I исследования осуществимости и токсичности [97], в котором оценивали трансректальную ультразвуковую гипертермию с одновременным стандартным внешним лучевым облучением при лечении местно-распространенной аденокарциномы простаты.Температуры в диапазоне от 40,6 до 43,2 были зарегистрированы у 14 пациентов. В более новых версиях этого аппликатора добавлено четыре сектора на каждую трубчатую секцию, всего 16 каналов, и, таким образом, добавлен дополнительный контроль нагрева в угловом пространстве, а также продольный контроль [98]. Кроме того, эти устройства изготавливаются для совместимости с МРТ, и изучается возможность МР-мониторинга повышения гипертермической температуры [99]. Эти аппликаторы идеально подходят для нанесения обычной гипертермии на всю предстательную железу и могут быть полезны для лучевой терапии или химиотерапии плюс тепло.Улучшенное проникновение при нагревании и контроль над распределением энергии через трансректальные микроволновые аппликаторы дают возможность нагреть большую часть железы без осложнений для ректальной ткани.

Рис. 4

Трансректальный ультразвуковой аппликатор. Индивидуальное управление мощностью для каждого сектора для адаптации распределения тепла. Болюс водяного охлаждения не показан.

Различные конструкции фазированных решеток были рассмотрены также для трансректальной гипертермии простаты. Как прямое продолжение упомянутых выше трансректальных аппликаторов, линейные фазированные решетки трубчатых секций были рассмотрены для увеличения пространственного контроля и глубины проникновения [100, 101]. Как правило, эти устройства имеют 32–64 элемента, работают в диапазоне 0,5–1,0 МГц, с расстоянием между центрами примерно 1,8–2,5 мм и были разработаны для обычных целей гипертермии. Фокальные зоны имеют форму секторов тороида, которые можно сканировать электронным способом по длине аппликатора и размещать на глубине до 4-5 см по всей предстательной железе или целевой области, доступной из полости тела. Этот подход может иметь некоторый потенциал для обычной гипертермии в качестве дополнения к лекарственной или лучевой терапии.

Трансуретральные ультразвуковые аппликаторы

Трансуретральный многоэлементный аппликатор, разработанный для термической хирургии простаты с целью лечения доброкачественной гиперплазии простаты [102], следует стратегии, аналогичной конструкции внутриполостных устройств для традиционной гипертермии (см. Рис. 5). Для этого устройства сегментированный массив формируется с использованием полных цилиндрических сегментов преобразователя, прикрепленных встык (3-4 элемента, внешний диаметр 2,5 мм × длина 6 мм, 6,8-7,0 МГц, активные сектора 180 ° -270 °). Распределение лучей от каждого трубчатого излучателя имеет угловую форму за счет модификации поверхности преобразователя, тем самым направляя акустическую энергию в переднюю и боковую части предстательной железы.Такая конфигурация сводит к минимуму перегрев и повреждение тканей прямой кишки по сравнению с современными микроволновыми технологиями. Ультразвуковой аппликатор вставляется в систему доставки многопросветного катетера (наружный диаметр 4 мм, внешний диаметр 5-6 мм после надувания баллона), что обеспечивает циркуляцию воды с регулируемой температурой для контроля температуры интерфейса уретры / катетера. Для этого применения температура между 50-80 ° C может быть получена в течение 10 минут при радиусе 1,5-2 см [102-104] и используется для термической коагуляции и некроза обструктивных участков ткани вместо хирургических процедур.В этом приложении возможность формировать ультразвуковое поле для направления и управления большими количествами тепловой энергии непосредственно в целевую область, избегая попадания в прямую кишку, дает значительные преимущества по сравнению с используемыми в настоящее время микроволновыми, лазерными и радиочастотными устройствами для трансуретральной термокоагуляции. Эта технология находится на завершающей стадии тестирования, но не применялась в клинических испытаниях на людях.

Рис. 5

Трансуретральный ультразвуковой аппликатор и катетер для доставки с водяным охлаждением.

Трансректальные аппликаторы для сфокусированного ультразвука высокой интенсивности

Технология сфокусированного ультразвука высокой интенсивности (HIFU) использует сильно сфокусированные ультразвуковые преобразователи, которые создают небольшие интенсивные фокусные узоры, способные вызывать селективное или хорошо локализованное тепловое повреждение глубоко внутри тела, избегая при этом не- нацелены на окружающие ткани [105, 106]. Стратегии создания трансректальных (HIFU) аппликаторов были разработаны специально для применения высокотемпературной обработки ткани простаты.К ним относятся механически сканированная система HIFU с фиксированным фокусом в сочетании с возможностями визуализации в режиме B в режиме онлайн, представленная для лечения ДГПЖ [8, 107-109] и позже использованная в ограниченных количествах для лечения рака [110], аппликатор SONOABLATE состоит из изогнутого прямоугольного преобразователя длиной 30 мм и шириной 22 мм, работающего на частоте 4 МГц с фокусным расстоянием 2,5, 3,0, 3,5 или 4 см, выбранным в зависимости от размера и формы простаты (см. рис. 6). Обработка ультразвуком в течение 4 секунд дает ~ 2 × 2 × 10 мм3 коагулированного поражения за выстрел с задержкой в ​​12 секунд между выстрелами.Средняя интенсивность в пределах 1680-2000 Вт / см ^-2 является типичной и повышает температуру ткани до 80-100 ° C. Воздействие этих температур на короткие периоды времени генерирует смертельные тепловые дозы, которые создают четко очерченную зону термической коагуляции и некроза. Зонд для ректальной доставки имеет водяное охлаждение для защиты прямой кишки. На основе плана лечения, полученного на основе ультразвукового изображения (поперечного и продольного) с одного и того же аппликатора, уровни мощности и положения требуемых точек обработки ультразвуком механически изменяются во времени (угол поворота, расстояние вдоль уретры) для термической коагуляции желаемого объема обработки.При таком коротком времени обработки ультразвуком и высокой акустической интенсивности размеры отдельных термических повреждений относительно не зависят от изменений перфузии [111]. Для лечения аденомы простаты терапевтическая зона определяется как периуретральная ткань между шейкой мочевого пузыря и вермонтаном, а в некоторых более поздних исследованиях она включала проксимальные 5 мм шейки мочевого пузыря. В среднем, термически коагулированная сердцевина ткани предстательной железы примерно 1 см в AP × 1,5 в поперечном диаметре × 1,9 см в длину может быть обработана примерно за 25 минут [112].30-40 мл простаты можно лечить в течение 45 минут. Катетер Фолея с силиконовым покрытием остается на месте во время лечения для направления и позиционирования простаты вдали от стенки прямой кишки, а также позволяет ультразвуку акустически нагревать катетер, разрушая ткань уретры, что в конечном итоге приводит к отслоению ткани и повышению эффективности лечения [109] . Заметное улучшение реакции было также отмечено, когда аппликатор с более длинным фокусным расстоянием использовался для обработки больших объемов ткани, включая переднюю фиброзно-мышечную строму.Осложнения не включали эректильную дисфункцию или ретроградную эякуляцию. В некоторых случаях повреждение семенных сосудов с целью лечения шейки мочевого пузыря.

Рис. 6

Иллюстрация системы Sonoablate HIFU и диаграммы изоинтенсивности луча сфокусированного терапевтического преобразователя (любезно предоставлено Focus Surgery, Индианаполис, Индиана).

EDAP-Technomed Ablatherm использует аналогичную технологию (терапия 2,25 МГц, визуализация 7,5 МГц) и применялась в недавних клинических испытаниях для лечения рака простаты [113, 114].Первые результаты показали серьезные осложнения, такие как прямокишечно-уретральные свищи и ожоги прямой кишки. Однако проблемы были устранены улучшением охлаждения аппликатора. После лечения 44 пациентов по поводу Ca простаты частота полного ответа через 1 год наблюдения составила 61%. Среднее время лечения было порядка 1-2 часов для пациентов, находящихся под общей или спинальной анестезией. Эти исследования показывают, что HIFU является подходящим вариантом для лечения локализованного рака простаты у пациентов, у которых радикальная простатэктомия или другие процедуры не подходят. Недавно EDAP-Technomed получил одобрение FDA на начало испытаний в США.

Трансректальные аппликаторы с фазированной решеткой, которые обеспечивают более быстрое динамическое электрическое сканирование и потенциально большую гибкость в форме и позиционировании фокуса, также были разработаны для трансректального внутриполостного применения HIFU [115-118]. К ним относятся совместимые с МРТ внутриполостные аппликаторы, которые облегчают одновременный мониторинг лечения с помощью МРТ [119]. Эти устройства обладают значительным потенциалом для сокращения времени лечения и воздействия на нецелевые ткани, одновременно позволяя контролировать и оценивать термическую обработку.

Интерстициальные ультразвуковые аппликаторы

Интерстициальный нагрев, хотя и инвазивный, может быть желательным, поскольку источники тепла имплантируются непосредственно в опухоль или целевую область, тем самым локализуя тепло в целевом объеме и экономя больше окружающей нормальной ткани. Кроме того, интерстициальные имплантаты обычно используются для локализации высокой дозы облучения в опухоли (брахитерапия), и, таким образом, адъювантное лечение интерстициальной гипертермии обычно сочетается с этой формой интерстициальной лучевой терапии [120].

Существует два типа конструкций ультразвуковых аппликаторов, которые можно использовать в термотерапии простаты. Многоэлементные ультразвуковые аппликаторы с катетерным охлаждением (CC) демонстрируют улучшенное радиальное проникновение нагрева по сравнению с другими технологиями, а также возможность управления продольным распределением энергии по длине аппликатора [121-124]. Аппликаторы CC (датчики OD 1-1,5 мм, длина 10-20 мм, 7-10 МГц) имеют каналы циркуляции охлаждающей жидкости, встроенные в опорные конструкции, чтобы аппликатор можно было герметично закрепить на месте в закрытом катетере имплантата для брахитерапии (13 или 14 калибр), как показано на рис.7. Мощность каждого отдельного трубчатого элемента этих многоэлементных аппликаторов можно регулировать, чтобы контролировать температуру ткани по длине каждого катетера. Длину и количество преобразователей в аппликаторе можно выбрать в зависимости от желаемой общей длины нагрева и продольного разрешения. Кроме того, угловая направленность этих аппликаторов может быть изменена или сформирована [125]. Эта функция обеспечивает критическую возможность регулировки для приспособления к нерегулярной геометрии мишени, неоднородности свойств тканей и динамическим изменениям перфузии, которые могут возникнуть при нагревании простаты.Идеальная технология для комбинации HDR-брахитерапии и последовательной гипертермии для лечения местного рецидива рака простаты, особенно при использовании периферических имплантатов.

Рис. 7

Интерстициальные ультразвуковые аппликаторы с катетерным охлаждением.

Интерстициальные УЗ-аппликаторы с прямым соединением (DC) [126] имплантируются непосредственно в опухоль или целевую область, тогда как преобразователи и акустически совместимые внешние покрытия по существу образуют стенку катетера имплантата для брахитерапии (2.Диаметром 2-2,5 мм). Эти аппликаторы могут обеспечивать одновременную термобрахитерапию с помощью удаленных источников излучения с последующей загрузкой, что может быть полезно для лечения рака простаты с длительным сроком действия, умеренной гипертермии и одновременной лучевой терапии с помощью удаленных устройств повторной загрузки LDR или HDR [127]. Датчики температуры для обратной связи по лечению могут быть расположены непосредственно на поверхности аппликатора и использоваться для мониторинга и управления обработкой (см. Рис. 8.). Недавние исследования показали, что интеграция воздушного охлаждения вдоль внутренней поверхности преобразователя может значительно увеличить тепловое проникновение этих аппликаторов с прямым соединением в практической конфигурации [128].Конфигурация аппликатора постоянного тока сохраняет те же преимущества, что и аппликаторы CC, такие как регулируемое, хорошо управляемое распределение мощности по длине и угловому пространству, в дополнение к способности применять одновременную обратную связь по излучению и температуре.

Рис. 8

Интерстициальные ультразвуковые аппликаторы с прямой связью.

Дальнейшие исследования показали, что интерстициальные ультразвуковые конфигурации с катетерным охлаждением и прямым подключением обладают потенциалом для термической коагуляционной терапии [31, 129-133], имея значительные преимущества перед используемыми в настоящее время микроволновыми, лазерными и радиочастотными устройствами. Измерения тепловой дозиметрии в пределах in vivo мышцы бедра и предстательной железы собаки показали, что уровни выходной мощности достаточны, и что области диаметром 2-4 см могут быть коагулированы или термически некрозированы в течение 10-15 минут в тканях с умеренной перфузией. Отложение энергии также может иметь форму (дуга 90-270 °) [31, 125, 129, 130, 132-134] для защиты нецелевых тканей или для использования в качестве контролируемой формы луча, проходящего через целевой объем. во время мониторинга поражения в реальном времени. Направленные ультразвуковые иглы успешно использовались в сочетании с направленным трансуретральным аппликатором для коагуляции больших объемов предстательной железы собаки в течение 15 минут без повреждения прямой кишки [104].Недавние успехи в интеграции охлаждения в аппликаторы с прямым соединением привели к гораздо более высокой выходной мощности (электрическая мощность ~ 40 Вт, приложенная к трубкам диаметром 2,2 мм и длиной 10 мм), что может значительно сократить время лечения или позволить более крупные высокоперфузионные поражения. обрабатывали. Это было продемонстрировано, например, образованием коагулированных поражений радиальной глубиной до 15 мм в высокоперфузируемой печени in vivo в течение 5 минут и при глубине коагуляции 9 мм в течение 15 секунд внутри бедренной мышцы с умеренной перфузией in vivo [ 31].Это должно обеспечить тщательную и быструю термическую коагуляцию при комбинированном подходе. Мы также исследовали использование периферического имплантата из шести направленных (225 °) аппликаторов CC, стереотаксически размещенных по периферии предстательной железы с использованием ультразвукового контроля. Вся энергия УЗИ может быть направлена ​​внутрь к центру простаты, от окружающих костей и прямой кишки. На рисунке 9 показано изображение такого имплантата и изображение ТРУЗИ средней железы с наложенными максимальными температурами после 10 минут термической коагуляции.Эта стратегия еще не реализована в клинике, но в ближайшее время. Это может позволить использовать термическую коагуляцию в качестве дополнения к интерстициальной HDR-брахитерапии при локально рецидивирующем заболевании.

Рис. 9

In vivo нагрев простаты у собак с использованием периферического имплантата интерстициальных ультразвуковых аппликаторов с катетерным охлаждением, вся энергия направлена ​​внутрь.

2,4

Технология лазерного нагрева

Устройства для трансуретрального лазерного нагрева

Энергия лазера может быть доставлена ​​трансуретрально, если ввести оптическое волокно из кварцевого стекла с замком 600 через цистоскоп 21 FR.Волокна “бокового срабатывания” объединены с позолоченным отражателем или механизмом преломления стекло-стекло для направления лазерной энергии под углом выхода приблизительно 90 ° (35-105 ° в зависимости от производителя) от волокна к световоду. простатическая уретра. На протяжении 1990-х годов системы доставки лазера с боковым запуском были коммерчески доступны от таких производителей, как Bard (Ковингтон, Джорджия), LaserSonics (Милпитас, Калифорния), Myriadlase (Форест-Хилл, Техас) и Laserscope (Сан-Хосе, Калифорния) для лазерной простатэктомии.

Преимуществом процедуры коагуляции со свободным пучком является возможность проведения операции в клинике, амбулаторно, под местной или эпидуральной анестезией.Первоначально использовался Nd: YAG-лазер, поскольку энергия лазера на длине волны 1064 нм плохо поглощается водой или компонентами крови. Это позволяет лазерной энергии более глубоко проникать в ткань до образования угля, что ограничивает оптическое проникновение. Однако диодные лазеры также начали играть роль в лазерной простатэктомии. Диодный лазер с длинами волн 800-1000 нм в настоящее время используется для коагуляции и немедленного испарения ткани и предлагает потенциальное преимущество, заключающееся в том, что он меньше по размеру и более экономичен, чем лазеры Nd: YAG или KTP.При уровнях мощности 30-60 Вт энергия лазера направляется в различные точки уретры для коагуляции ткани. Хотя есть много вариантов этого, типичная стратегия коагуляционного лечения будет включать 40-60 Вт в течение 60-90 секунд, применяемых к боковым долям в положениях на 2, 4, 8 и 10 часов, чтобы создать круговую серию поражений приблизительно 1 см дистальнее шейки мочевого пузыря [135]. Второй набор периферических поражений проксимальнее verumontanum может потребоваться для больших простат.

Сканирование или «покраска» простатической уретры – это альтернативная стратегия лечения. Луч удерживают неподвижно в положении на 2 часа около шейки мочевого пузыря в течение 3 секунд. Затем луч сканируется вдоль поверхности уретры от шейки мочевого пузыря до вермонтана со скоростью 1 мм / сек [136]. Затем луч перемещается к шейке мочевого пузыря в положениях на 3 или 4 часа, и процедура повторяется до тех пор, пока вся поверхность уретры не побледнеет.

В начале 1990-х годов было разработано устройство для трансуретральной лазерной индуцированной простатэктомии под контролем УЗИ (TULIP, Intrasonics, Burlinton, MA).В данном случае волокно с боковым запуском было заключено в баллон, который при накачивании дегазированной водой до 2 атм удерживал лазерное волокно на постоянном расстоянии от поверхности уретры. Ультразвуковые преобразователи, установленные по обе стороны от лазерного окна, позволяли визуально контролировать процедуру. Лазерное волокно можно было втягивать с постоянной скоростью 1 мм / сек во время лечения, пока баллон оставался на месте [137] [138]. Клинические результаты использования этого устройства считаются неудовлетворительными по сравнению с ТУРП или другими лазерными методами [139].

Эффективность трансуретральной коагуляции ткани простаты по сравнению с ТУРП является предметом споров. Хотя улучшение мочеиспускания может быть очевидным через 4-6 недель, максимальный результат мочеиспускания может быть достигнут только через 3 месяца после операции [140]. В некоторых случаях метод свободного луча был оставлен для контактных лазерных зондов, в которых ткань удаляется во время процедуры, что дает пациенту немедленное облегчение от обструктивных систем. Тем не менее, кажется, что осложнений меньше, чем при ТУРП, и лазерная коагуляция может оставаться предпочтительным методом лечения для некоторых пациентов.

Устройства для нагрева интерстициальных лазеров

Хотя интерстициальные лазеры были внедрены в начале 1980-х годов для нетепловых применений, они недавно нашли применение для лазерно-индуцированной термотерапии (ЛИТТ) простаты. Коммерческие системы, такие как Indigo 830e (Indigo Medical, Цинциннати, Огайо) и Domier fibertom (Кеннесо, Джорджия), в настоящее время доступны и получили некоторое клиническое применение (рис. 10). Можно использовать два основных типа волокон: волокно с «голым концом» и волокно с цилиндрическим диффузором.Волокно с голым концом образует коническое повреждение, исходящее от конца волокна. Цилиндрически диффузное волокно, с другой стороны, вызывает однородное эллипсоидальное поражение. Повреждения, вызванные большинством этих волокон, ограничены диаметром примерно 1 см. Интерстициальные волокна можно вводить в предстательную железу трансперинеально, трансректально или трансуретрально.

Рис. 10

Лазерное волокно с цилиндрическим рассеивающим наконечником в цистоскопе и системе Indigo (любезно предоставлено Indigo Medical).

Для трансуретрального доступа используется цистоскоп 9 Fr для визуализации простатической уретры и доставки лазерного волокна. Затем волокно вводится под углом (примерно 30 °) в простату. Начальная установка мощности 15-20 Вт используется до тех пор, пока температура на аппликаторе не достигнет заданного предела, обычно 85 ° C, чтобы предотвратить карбонизацию ткани, окружающей аппликатор. Затем система обратной связи по температуре регулирует уровень мощности, чтобы поддерживать этот заданный предел температуры.Примерно через 3 минуты волокно вынимают и вставляют в другое место примерно в 5-10 мм от соседнего поражения. Количество размещаемых волокон, необходимых для лечения всей железы, зависит от объема простаты. В отличие от методов трансуретральной коагуляции, коагулированная ткань подвергается атрофической фиброзной дезинтеграции, а не распадается и выводится с мочой, что облегчает симптомы обструкции. Если требуется немедленное купирование обструктивных симптомов, интерстициальную коагуляцию можно сочетать с разрезом шейки мочевого пузыря, получая результаты, аналогичные ТУРП [141].

Для пожилых пациентов, пациентов с общим плохим здоровьем или пациентов с очень большой простатой (> 50 куб. См) может использоваться трансперинеальный доступ. Преимущество трансперинеального доступа заключается в том, что расположение волокна можно визуализировать с помощью трансректального ультразвука. Кроме того, простатическая уретра остается нетронутой, что позволяет избежать некоторых послеоперационных осложнений, связанных с трансуретральными доступами [139]. Это также позволяет проводить МРТ-мониторинг термических повреждений во время лечения [142].

2.5

Технология нагрева с горячим источником

Методы с использованием интерстициального источника с горячим источником

Технологии теплопроводности или горячего источника не излучают тепловую энергию непосредственно в ткань, а полагаются на теплопроводность и перфузию крови для распределения энергии с поверхности аппликатор, который является местом максимальной температуры. Как правило, эти устройства могут использовать циркулирующую горячую воду, электрические токи через резистивный провод или ферромагнитные затравки для повышения температуры [88]. В общем, поскольку нет прямого воздействия на ткань, проникновение от каждого источника довольно ограничено. К преимуществам можно отнести простоту большинства методов, а также знание места и значения максимальной температуры. Катетеры с проводящим нагревом, в которых используются резистивные проволочные элементы контролируемой длины, использовались для гипертермии в качестве дополнения к одновременной лучевой брахитерапии при лечении рака простаты [143]. Катетеры являются полыми, поэтому источники излучения можно оставить на месте во время нагрева, что максимизирует биологический эффект гипертермии.Это и другие исследования показали, что ответ на этот одновременный подход был более драматичным, чем на протоколы последовательной гипертермии. Для абляции простаты был разработан единственный интерстициальный проводящий источник, в котором используется керамический наконечник с электрическим нагревом [144].

Недавно компания Ablation Technologies (Сан-Диего, Калифорния) предложила имплантаты ферромагнитных семян для термической абляции простаты при лечении рака простаты. Для этого подхода большое количество нитей ферромагнитных семян хирургическим путем помещается в предстательную железу, как и постоянные имплантаты для брахитерапии семян (рис.11). Эти семена имеют диаметр, приближающийся к 18-граммовой игле. Оказавшись на месте, область таза / простата подвергается воздействию сильного радиочастотного магнитного поля, создаваемого внутри кресла или кровати. Семена поглощают энергию и тепло. Проницаемость ферромагнитных семян резко изменяется в зависимости от температуры, и они были разработаны для регулирования при 50-60 ° C.

Рис. 11

Ферромагнитные семена для термической абляции простаты (любезно предоставлено Ablation Technologies, Сан-Диего, Калифорния)

Сравнительная эффективность и безопасность новых хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии простаты: систематический обзор и сетевой метаанализ

Резюме

Цель Оценить эффективность и безопасность различных эндоскопических хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии простаты.

Дизайн Систематический обзор и сетевой метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.

Источники данных Комплексный поиск в базах данных PubMed, Embase и Cochrane с момента создания до 31 марта 2019 года.

Выборка исследований Рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие вапуризацию, резекцию и энуклеацию простаты с использованием монополярных, биполярных или различных лазерные системы (гольмий, тулий, титанилфосфат калия или диод) в качестве хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.Основными исходами были максимальная скорость потока (Qmax) и международная оценка симптомов простаты (IPSS) через 12 месяцев после хирургического лечения. Вторичными исходами были значения Qmax и IPSS через 6, 24 и 36 месяцев после хирургического лечения; периоперационные параметры; и хирургические осложнения.

Извлечение и синтез данных Два независимых рецензента извлекли данные исследования и выполнили оценку качества, используя Кокрановский инструмент риска смещения. Величины эффекта были суммированы с использованием взвешенных средних разностей для непрерывных исходов и отношения шансов для бинарных исходов.Частотный подход к сетевому метаанализу был использован для оценки сравнительных эффектов и безопасности. Также были рассчитаны вероятности ранжирования каждого лечения.

Результаты Было обнаружено 109 испытаний, в которых приняли участие 13 676 человек. Были оценены девять хирургических вмешательств. Энуклеация достигла лучших значений Qmax и IPSS, чем методы резекции и вапоризации, через шесть и 12 месяцев после хирургического лечения, и разница сохранялась до 24 и 36 месяцев после хирургического лечения.Для Qmax через 12 месяцев после хирургического лечения лучшими тремя методами по сравнению с монополярной трансуретральной резекцией простаты (ТУРП) были биполярная энуклеация (средняя разница 2,42 мл / с (95% доверительный интервал от 1,11 до 3,73)), энуклеация с помощью диодного лазера (1,86 (От -0,17 до 3,88)) и энуклеации с помощью гольмиевого лазера (1,07 (0,07 до 2,08)). Худшим методом было испарение диодного лазера (-1,90 (-5,07 до 1,27)). Результаты IPSS через 12 месяцев после лечения были аналогичны Qmax через 12 месяцев после лечения.Три лучших метода по сравнению с монополярной ТУРП: энуклеация с помощью диодного лазера (средняя разница от -1,00 (от -2,41 до 0,40)), биполярная энуклеация (от 0,87 (от -1,80 до 0,07)) и энуклеация с гольмиевым лазером (от -0,84 (от -1,51 до 0,58) )). Худшим методом было испарение диодного лазера (1,30 (от -1,16 до 3,76)). Восемь новых методов лучше контролировали кровотечение, чем монополярная ТУРП, что привело к более короткой продолжительности катетеризации, уменьшению послеоперационного снижения гемоглобина, меньшему количеству случаев задержки сгустка и снижению частоты переливания крови.Тем не менее, кратковременное преходящее недержание мочи все еще может быть проблемой для методов энуклеации по сравнению с методами резекции (отношение шансов 1,92, 1,39 к 2,65). Не было обнаружено существенного несоответствия между прямыми и косвенными доказательствами в отношении первичных или вторичных результатов.

Заключение Восемь новых эндоскопических хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы оказались более безопасными по сравнению с монополярной ТУРП. Среди этих новых методов лечения методы энуклеации показали лучшие значения Qmax и IPSS, чем методы вапоризации и резекции.

Регистрация исследования CRD42018099583.

Введение

Симптомы нижних мочевых путей, вызванные доброкачественной гиперплазией предстательной железы, являются наиболее частой урологической проблемой среди мужчин, затрагивая около трети мужчин старше 50 лет.12 Хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, проведено около 100000 процедур ежегодно проводится в США. 3 Из всех хирургических методов лечения с 1970-х годов предпочтительным методом была монополярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП), при которой увеличенная ткань простаты резецировалась по частям с использованием монополярного электрода. Он может существенно улучшить максимальную скорость потока (Qmax), симптомы мочеиспускания (на основе международной шкалы симптомов простаты (IPSS)) и качество жизни, связанное со здоровьем, с долгосрочной эффективностью по сравнению с лекарствами или другими минимально инвазивными методами лечения.45 Однако, монополярная ТУРП является рискованной процедурой из-за вероятности серьезных осложнений, таких как массивное кровотечение или синдром трансуретральной резекции.6 Следовательно, необходимо разработать минимально инвазивные хирургические методы с результатами, аналогичными результатам монополярной ТУР, но с меньшим количеством побочных эффектов.5

С 2000-х годов быстро стали популярными новые энергетические системы для хирургических вмешательств по лечению доброкачественной гиперплазии простаты, включая системы, использующие биполярную энергию и различные лазерные системы, такие как гольмиевый лазер, калий-титанилфосфатный (KTP) лазер, тулиевый лазер и диодный лазер.78 За последние 10 лет тенденция в хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы сместилась от монополярной ТУР к лечению лазером и биполярной ТУР. Биполярную энергию можно использовать для разреза, резекции и испарения ткани простаты с использованием различных электродов.Лучи гольмиевого и тулиевого лазеров в основном поглощаются водой и действуют как режущие лазеры. Лазер KTP избирательно поглощается гемоглобином и разрушает ткань простаты за счет испарения. Диодный лазер поглощается водой, поэтому гемоглобин может испарять и разрезать ткань простаты. Все эти новые методы используют физиологический раствор вместо дистиллированной воды, чтобы избежать гипонатриемии.

Новые методы можно разделить на три типа в соответствии с их принципами лечения: методы резекции (резекция ткани простаты по частям), методы вапоризации (вапоризация избыточной ткани предстательной железы) и методы энуклеации (отслаивание увеличенной простаты от капсула простаты).В таблице 1 приведена номенклатура и сокращенные обозначения девяти хирургических методов, а на рисунке 1 приведено описание хирургических методов. Эти новые методы предназначены для замены монополярной ТУРП, которая является стандартным хирургическим лечением доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Номенклатура девяти хирургических методов хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Различные эндоскопические хирургические методы при доброкачественной гиперплазии простаты. (A) Методы энуклеации: удаление всей аденомы простаты из капсулы предстательной железы с помощью лазерного волокна с торцевым излучением или специальной биполярной петли, затем морцеллирование аденомы бритвой (B) Методы резекции: резекция увеличенной аденомы простаты с помощью монополярной или биполярной петли резекции , по кусочкам.(C) Методы испарения: выпаривание увеличенной аденомы предстательной железы с помощью лазерного волокна с боковым направлением или биполярного электрода в форме гриба

Целью этого систематического обзора и сетевого метаанализа было исследование новых хирургических методов и определение того, какой из них обеспечивает наилучшие функциональные возможности. результаты с меньшим количеством осложнений путем оценки данных опубликованных рандомизированных контролируемых исследований.

Методы

Стратегия поиска и критерии выбора

Это исследование следовало рекомендациям PRISMA (предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов).9 Метод и анализ были заранее определены и зарегистрированы на сайте PROSPERO (CRD42018099583). Чтобы идентифицировать опубликованные и неопубликованные испытания, мы использовали электронные базы данных, включая PubMed (с начала до марта 2019 г.), Embase (с начала по март 2019 г.) и Кокрановские регистры клинических испытаний (с начала до марта 2019 г.) без ограничений по языку или дате, а также ручной поиск литературы. Подробный протокол исследования, включая условия поиска и стратегию, представлен в дополнительном материале и в дополнительной таблице 1.Для включения подходили рандомизированные клинические испытания с параллельными группами, сравнивающие любые два различных хирургических метода. Все методы перечислены в таблице 1. Критериями включения были пациенты с Qmax ниже 15 мл / с и IPSS выше 8. Критериями исключения были пациенты с нейрогенным мочевым пузырем; предыдущие операции на уретре, простате или мочевом пузыре; и подозрение на рак простаты.

Показатели результатов

Показатели результатов для анализа включали:

• Функциональные результаты: Qmax и IPSS через 6, 12, 24 и 36 месяцев после хирургического лечения

• Периоперационные параметры: продолжительность катетеризации и снижение гемоглобина

• Краткосрочные осложнения, включая синдром трансуретральной резекции, задержку сгустка крови (задержку сгустка крови в мочевом пузыре), переливание крови, инфекцию мочевыводящих путей, рекатетеризацию и недержание мочи. рецидив доброкачественной гиперплазии предстательной железы, требующий повторной операции или повторной апикальной резекции).

Долгосрочные осложнения включались только в том случае, если данные были взяты из испытаний с периодом наблюдения более трех месяцев. Мы выбрали Qmax и IPSS через 12 месяцев после хирургического лечения в качестве первичных исходов, а другие клинические измерения – в качестве вторичных.

Извлечение данных и оценка качества

Два рецензента (S-WH, C-ST) независимо проверяли названия и аннотации на соответствие критериям отбора. После этого полные статьи оценивались по критериям приемлемости.Мы разработали форму для извлечения данных, которую протестировали в 10 случайно выбранных исследованиях, а затем соответствующим образом доработали. Два рецензента (S-WH, C-ST) независимо извлекли данные, а затем перепроверили их. Для оценки качества исследования мы использовали инструмент Cochrane Collaboration’s Risk of Bias.10. Любые неразрешенные несоответствия в извлечении данных или оценке результатов оценивались третьим рецензентом (C-YT), который выступал в качестве арбитра. Мы также применили подход GRADE (классификация рекомендаций, оценка, разработка и оценка) для оценки качества доказательств, касающихся первичных исходов, которые считались критическими при принятии клинических решений.11

Мы попытались связаться с некоторыми авторами по поводу недостающих данных, и несколько авторов ответили. Когда данные о стандартном отклонении отсутствовали или были доступны только значения до лечения, мы рассчитывали стандартные отклонения с помощью формул, описанных в Кокрановском справочнике по систематическим обзорам вмешательств10, или рассчитывали их на основе данных цифр в статьях. Если авторы указали только медианы, мы использовали медианы как средние, а межквартильные интервалы / 1,35 как стандартные отклонения.12

Статистические методы

Мы провели попарный метаанализ случайных эффектов.Взвешенные средние различия и отношения шансов были представлены для непрерывных и бинарных переменных соответственно. Неоднородность оценивалась визуальным осмотром лесного участка и проверялась с использованием статистики I ² .10 Для непрерывных данных мы использовали метод Дерсимона и Лэрда; для бинарных переменных мы провели одноэтапный метаанализ с использованием обобщенной линейной смешанной модели с точным биномиальным правдоподобием.

Затем мы провели частотный сетевой метаанализ для каждого результата отдельно. Для непрерывных переменных, таких как функциональные результаты и периоперационные параметры, мы выполнили сетевой метаанализ на основе контраста с использованием Stata (версия 14, Stata, College Station, TX) через сетевой модуль на основе команды mvmeta для множественных сравнений лечения с ограниченным подход максимального правдоподобия.13 Различия между исследованиями были уравновешены, корреляция была установлена ​​на 0,5, а доверительные интервалы были оценены на основе асимптотической дисперсии ошибок и нормального распределения.

Для дихотомических переменных, таких как осложнения, мы отметили редкие и нулевые события. Испытания с нулевыми событиями во всех группах для каждого результата были удалены во время анализа, поскольку они не предоставили ценной информации. Мы провели метаанализ сети на основе рук с использованием обобщенных линейных смешанных моделей14 с подходом ограниченного максимального правдоподобия. Расчет нулевого количества клеток не производился. Все анализы двоичных данных проводились с использованием процедуры GLIMMIX программного обеспечения SAS версии 9. 4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина) методом интегрирования Лапласа.

Мы оценили потенциальные несоответствия между прямыми и косвенными доказательствами в рамках сетевого метаанализа, используя модель взаимодействия «дизайн-лечение» 15 и метод бокового разделения.16 Модель взаимодействия-«дизайн-лечение» обеспечивает глобальную оценку согласованности во всем сеть. Метод бокового разделения разделял доказательства по конкретному сравнению на прямые и косвенные, а затем оценивал их различия.Статистическая значимость для всех анализов была установлена ​​на уровне 5%.

Мы также оценили вероятность попадания каждого вида лечения в каждый ранг для каждого вмешательства и результата. Мы получили иерархию лечения, используя поверхность под кривой совокупного ранжирования и средние ранги.17

Анализ чувствительности

Размер простаты может повлиять на результаты различных хирургических методов лечения, то есть большие простаты могут лучше подходить для лечения посредством энуклеации методы, и менее эффективно лечится методами испарения.Мы выполнили мета-регрессионный анализ в соответствии со средним объемом простаты, представленным в каждом отчете об испытании. Чтобы повысить эффективность мета-регрессии, предполагая, что функциональные результаты будут аналогичны аналогичным хирургическим методикам, мы сгруппировали девять методов по четырем типам: энуклеация, вапуризация, биполярная ТУРП и монополярная ТУРП. Мы определили большую группу простаты как имеющую средний объем простаты более 70 мл, а также провели анализ с пороговым значением 60 мл.Мы также сравнили средние различия Qmax и IPSS между этими четырьмя типами хирургических методов через 6, 12, 24 и 36 месяцев после хирургического лечения. Далее мы сравнили кратковременное преходящее недержание мочи (<1 месяца после хирургического лечения) и частоту стойкого недержания (> 6-12 месяцев после хирургического лечения) между методами энуклеации (за исключением вапо-энуклеации) и резекции.

Участие пациентов и общественности

Это исследование было проведено без участия пациентов. Пациентам не предлагали прокомментировать дизайн исследования и не консультировали для разработки релевантных для пациента результатов или интерпретации результатов.Пациентам не предлагали участвовать в написании или редактировании этого документа для удобства чтения или точности. Результаты исследований будут распространяться среди пациентов и групп пациентов через социальные сети.

Результаты

Блок-схема на дополнительном рисунке 1 показывает процесс поиска литературы для получения подходящих исследований. Мы идентифицировали 1821, 3469 и 241 статью из PubMed, Embase и Кокрановских клинических испытаний соответственно. После удаления 1564 повторяющихся статей общее количество статей составило 3967.Из них 3744 статьи были исключены на основании рефератов и обзоров заголовков. Из оставшихся 223 статей с полными текстами обзора 136 статей в 109 исследованиях соответствовали нашим критериям включения в систематический обзор и метаанализ. В 109 подходящих испытаниях приняли участие в общей сложности 13 676 участников и оценили девять различных хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии простаты с 21 прямым сравнением.

Среди этих 109 испытаний в трех было три руки, а в 106 – две; большинство сравнений включали биполярную ТУРП, биполярную ВП, гольмиевую ЛЭП и КТР ЛВП с методами монополярной ТУРП (таблица 1; рис. 2).Клинические и методологические характеристики и изученные результаты каждого исследования приведены в дополнительных таблицах 2-4. Исходные характеристики, включая возраст, предоперационный IPSS, Qmax и качество жизни, были одинаковыми во всех испытаниях; однако среднего объема простаты не было. Медианы и межквартильные диапазоны для возраста, Qmax, IPSS и качества жизни составили 67,8 (4,3), 7,2 (1,9), 23,3 (2,8) и 4,50 (0,60) соответственно. Среди 101 испытания, которое предоставило данные о среднем объеме простаты до операции, восемь, 74 и 19 испытаний показали средний объем простаты до 40, 40-70 и более 70 мл соответственно.

Сетевые сравнения лечения для всех исследований, посвященных новым хирургическим методам лечения доброкачественной гиперплазии простаты. На рисунке показаны сравнения лечения (все включенные исследования, независимо от результатов), значения Qmax через шесть месяцев после хирургического лечения и значения Qmax через 12 месяцев после хирургического лечения. Размер узла соответствует количеству испытаний, в которых изучались методы лечения; вмешательства, которые сравниваются напрямую, соединяются линией, толщина которой соответствует количеству испытаний, в которых оценивались сравнения; количество попыток указано в строке.Сокращения хирургических методов перечислены в таблице 1.

Оценка риска систематической ошибки Кокрановского сотрудничества показана на дополнительном рисунке 2. Высокий риск систематической ошибки был редкостью в любой области. Однако нечеткие оценки были обычным явлением, потому что в некоторых статьях не описывались методы рандомизации или были ли слепые участники или оценщики результатов. Что касается выборочной отчетности, только 33% испытаний (n = 36) были оценены как имеющие низкий риск систематической ошибки в сообщении об осложнениях, поскольку в них использовалась модифицированная классификация Clavien-Dindo18 или подробно сообщалось об осложнениях.

Функциональные исходы

Сеть подходящих сравнений для основного результата представлена ​​на рисунке 2 и дополнительном рисунке 3. В ходе анализа 51, 54, 18 и 14 испытаний сообщили о значениях Qmax при 6, 12, 24 и 36. месяцев после хирургического лечения соответственно; соответствующие числа для значений IPSS составили 51, 53, 17 и 14 испытаний соответственно. Они включали преимущественно попарные сравнения биполярной ТУРП, биполярной ВП, гольмиевой LEP и KTP LVP с монополярной ТУРП для значений Qmax и IPSS через шесть и 12 месяцев после хирургического лечения.Результаты послеоперационного наблюдения через 24–36 месяцев были доступны только для семи из девяти хирургических методов, которые сравнивались в нашем сетевом метаанализе. В большинстве исследований проводилось попарное сравнение биполярной и монополярной ТУРП или гольмиевый LEP и KTP LVP с биполярной или монополярной ТУР.

Мы суммировали наш метаанализ сети случайных эффектов и попарное сравнение функциональных результатов в дополнительных таблицах 5 и 7. Мы оценили сравнительные эффекты восьми новых методов против монополярной ТУРП и вероятности SUCRA (рис. 3 и рис. 4; дополнительная таблица 6. и дополнительный рис. 5).

Сетевой метаанализ функциональных исходов новых хирургических методов по сравнению с монополярной трансуретральной резекцией простаты (ТУРП) при доброкачественной гиперплазии простаты. Общие переменные неоднородности для всех сравнений в этом сетевом метаанализе включали: τ = 1,99, 1,13, 1,05 и 0,72 для значений Qmax через 6, 12, 24 и 36 месяцев после хирургического лечения, соответственно, и τ = 1,60, 1,08, 0,98 и 0,75 для значений IPSS через 6, 12, 24 и 36 месяцев после хирургического лечения соответственно.Процедуры ранжированы в соответствии со значениями SUCRA. SUCRA = поверхность по совокупному рейтингу. Аббревиатуры хирургических методов приведены в таблице 1.

Сетевой мета-анализ периоперационных параметров и осложнений новых хирургических методов по сравнению с монополярной трансуретральной резекцией простаты при доброкачественной гиперплазии простаты. Общие переменные неоднородности для всех сравнений в этом сетевом мета-анализе включали: τ = 0,39, 12,3, 0,56, 0,05, 0 и 0 для снижения гемоглобина, продолжительности катетеризации, удержания сгустка, переливания крови, повторной катетеризации и рецидива соответственно.Процедуры ранжированы в соответствии со значениями SUCRA. * 0 событий в группах нового метода или монополярных ТУРП. SUCRA = поверхность по совокупному рейтингу; единицей измерения продолжительности катетеризации и снижения гемоглобина являются часы и 10 г / л соответственно. Аббревиатуры хирургических методов перечислены в таблице 1

Четыре метода энуклеации получили высокие оценки, за ними следуют методы резекции и вапуризации в отношении значений Qmax через шесть и 12 месяцев наблюдения (рис. 3). Средние различия значений Qmax составляли от 2.От 67 мл / с (95% доверительный интервал от 0,96 до 4,39) для лечения с наивысшей оценкой (биполярный EP) до –0,68 мл / с (от –2,37 до 1,00) для лечения с самым низким рейтингом (KTP LVP) через шесть месяцев после хирургического лечения; и от 2,42 мл / с (от 1,11 до 3,73) для лечения с наивысшей оценкой (биполярный EP) до -1,90 мл / с (от -5,07 до 1,27) для лечения с самым низким рейтингом (диод LVP) через 12 месяцев после хирургического лечения. Для значения Qmax через 12 месяцев после хирургического лечения некоторые виды лечения (биполярный EP, гольмиевый LEP и биполярный TURP) достигли статистической значимости по сравнению с монополярной TURP.Значительные различия и ранжирование были аналогичными через 24 и 36 месяцев после хирургического лечения.

Методы энуклеации также имеют более высокий рейтинг, чем методы резекции и вапоризации, по показателям IPSS через шесть и 12 месяцев после хирургического лечения (рис. 3). Средняя разница в значениях IPSS по сравнению с монополярной ТУРП варьировала от -0,62 (95% доверительный интервал -1,76 до 0,51) для лечения с наивысшей оценкой (биполярный EP) до 0,70 (от -2,26 до 3,66) для лечения с самым низким рейтингом (диод LVP). через шесть месяцев после хирургического лечения; и от −1.00 (от -2,41 до 0,40) для лечения с наивысшим рейтингом (диод LEP) до 1,30 (от -1,16 до 3,76) для лечения с самым низким рейтингом (диод LVP) через 12 месяцев после хирургического лечения.

Периоперационные параметры

Продолжительность катетеризации сообщалась в 82 исследованиях. Все методы с использованием энергии лазера (диод, тулий, гольмий, КТР) получили более высокий рейтинг, за ними следовала биполярная энергия, но все они показали лучшие результаты, чем монополярная ТУРП. По сравнению с монополярной ТУРП длительность катетеризации уменьшилась с 43.07 часов (95% доверительный интервал от 29,96 до 56,17) для диодной LEP до 10,80 часов (от 6,15 до 15,44) для биполярной ТУРП (рис. 4).

Отклонение гемоглобина было зарегистрировано в 68 исследованиях; Методы вапоризации и энуклеации были оценены выше, чем биполярная ТУРП, и все они были эффективнее, чем монополярная ТУР. По сравнению с монополярной ТУРП, снижение гемоглобина снизилось с 12,5 г / л (с 8,4 до 16,6) для метода с наивысшей оценкой (KTP LVP) до 1,9 г / л (от 0,1 до 3,8) для метода с самым низким рейтингом (биполярная ТУРП; рис. ).

Осложнения

Мы проанализировали краткосрочные осложнения, включая синдром трансуретральной резекции, рекатетеризацию, задержку сгустка, переливание крови и недержание мочи, а также долгосрочные связанные осложнения, включая рецидивы, стриктуру уретры и ретроградную эякуляцию. Результаты сетевого метаанализа и попарного сравнения показаны в дополнительной таблице 7 и на дополнительном рисунке 6. Эти нежелательные явления были редкими и даже отсутствовали в некоторых испытаниях; поэтому по некоторым вмешательствам не хватало данных для сравнения.

Что касается синдрома трансуретральной резекции, никаких событий в новых методах не сообщалось. О задержке сгустка и переливании крови сообщалось в 57 и 88 исследованиях соответственно. Методы вапоризации и энуклеации с использованием либо лазерной, либо биполярной энергии были оценены выше, чем биполярная ТУРП, и все они были эффективнее, чем монополярная ТУРП. По сравнению с монополярной ТУР ПЖ, отношение шансов колебалось от 0,12 (95% доверительный интервал; 0,02 до 0,76) для биполярного ВП до 0,49 (от 0,32 до 0,74) для биполярной ТУР в отношении задержки сгустка и от 0.05 (от 0,01 до 0,22) для LEP гольмия до 0,42 (от 0,28 до 0,61) для биполярной ТУРП в отношении переливания крови.

В 71 испытании, в котором сообщалось о случаях повторной катетеризации, методы энуклеации получили более высокий рейтинг, чем методы резекции, а методы вапоризации показали худшие результаты. По сравнению с монополярной ТУРП, отношение шансов колебалось от 0,27 (95% доверительный интервал от 0,11 до 0,69) для биполярного ВП до 2,17 (от 0,34 до 13,9) для диодного LVP. О рецидивах сообщалось в 29 исследованиях. Методы энуклеации и биполярной ТУРП более эффективны, чем методы вапоризации (рис. 4).

Ретроградная эякуляция, инфекция мочевыводящих путей, недержание мочи и стриктура были зарегистрированы в 17, 44, 50 и 83 исследованиях соответственно. Мы не увидели существенной разницы между новыми методами и монополярной ТУРП при этих осложнениях (дополнительный рисунок 6 и дополнительная таблица 5).

Анализ чувствительности и несогласованность

При объединении девяти методов в четыре группы мы обнаружили, что методы энуклеации улучшили Qmax на 1,98 мл / с (95% доверительный интервал от 0,55 до 3.41), 1,71 мл / с (от 0,53 до 2,88), 4,12 мл / с (от 1,11 до 7,12) и 4,82 мл / с (от 0,96 до 8,68) больше, чем у методов испарения через 6, 12, 24 и 36 месяцев после хирургического лечения соответственно (таблица 2).

Сеть оцененных средних различий (95% доверительный интервал) в послеоперационных значениях Qmax и IPSS для новых хирургических методов по сравнению с монополярной ТУРП при доброкачественной гиперплазии простаты

Что касается эффекта объема простаты, мета-регрессия показала, что средний объем простаты смягчил лечебный эффект.В группе большой простаты (средний объем простаты> 70 мл) методы энуклеации улучшили значения Qmax через шесть и 12 месяцев после хирургического лечения на 5,50 мл / с (95% доверительный интервал от 2,04 до 8,95) и 4,61 мл / с (от 0,85 до 8.36) больше, чем методы испарения, соответственно. Напротив, для среднего объема предстательной железы менее 70 мл энуклеация улучшила значения Qmax только на 0,45 мл / с (от -1,03 до 1,93) и 0,52 мл / с (от -0,58 до 1,62) больше, чем при испарении через шесть и 12 месяцев соответственно. (дополнительная таблица 10).Методы энуклеации имели больше случаев кратковременного преходящего недержания мочи, чем методы резекции (отношение шансов 1,92, 1,39 к 2,65). Напротив, стойкое недержание мочи было редким, независимо от используемого метода (для энуклеации против отношение шансов резекции 1,23, от 0,29 до 5,22; дополнительный рисунок 7).

Мы не обнаружили доказательств глобальной несогласованности каких-либо первичных или вторичных исходов с использованием моделей взаимодействия «дизайн-лечение», за исключением продолжительности катетеризации. После удаления единственного испытания, сравнивающего биполярную ТУРП с тулиевым LEP, несоответствия больше не наблюдалось.Никакого существенного несоответствия между прямым и косвенным сравнением в моделях бокового разделения не наблюдалось (дополнительная таблица 9). Воронкообразные графики, скорректированные для сравнения, также не показали небольшой систематической ошибки исследования (дополнительный рисунок 4). Неоднородность была высокой при различных попарных сравнениях функциональных исходов и периоперационных параметров. Напротив, мы увидели низкую неоднородность осложнений (дополнительная таблица 5). Результаты GRADE и сетевое сравнение остаточной мочи после мочеиспускания, качества жизни по IPSS и пребывания в больнице показаны в дополнительной таблице 8 и на дополнительном рисунке 8.

Обсуждение

Основное открытие

Методы энуклеации, включая биполярный EP, гольмий, тулий и диодный LEP, дали более высокие значения Qmax, чем методы резекции и вапоризации, через 6-12 месяцев после хирургического лечения. Эта разница все еще наблюдалась через 24–36 месяцев после хирургического лечения. Методы энуклеации были более эффективными, чем методы вапоризации при больших простатах. Методы энуклеации также показали лучший IPSS, чем методы резекции и вапоризации, хотя разница не была статистически значимой.Новые методы были более безопасными, чем монополярная ТУРП, потому что переливание крови, задержка сгустка, снижение гемоглобина или синдром трансуретральной резекции были менее вероятными. Наши результаты подтвердили изменения в хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы от монополярной ТУРПЖ к новым методам.

Хирургическое лечение обычно проводится, когда медикаментозное лечение не дает удовлетворительных результатов. Следовательно, когда рассматривается возможность хирургического вмешательства, пациенты становятся старше, что приводит к увеличению числа сопутствующих заболеваний.1920 Таким образом, исследованные здесь новые методы более подходят для этих пациентов. Цели лечения доброкачественной гиперплазии простаты заключаются не только в облегчении симптомов нижних мочевыводящих путей, но и в предотвращении побочных эффектов, связанных с доброкачественной гиперплазией простаты, таких как острая задержка мочи, ухудшение функции почек или дисфункция мочевого пузыря. Однако в связи с широким использованием медикаментозного лечения частота нежелательных явлений, связанных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, увеличилась с 1998 по 2008 год.2122 Кроме того, Фланиган и др. Обнаружили, что пациенты, перенесшие немедленную ТУРПЖ, имели большее улучшение Qmax и IPSS, чем те, кого наблюдали в течение длительного периода бдительного ожидания, 23 что, по-видимому, является следствием задержки в эффективном лечении. Поскольку новые хирургические методы демонстрируют меньше осложнений, но схожие или даже лучшие эффекты, чем монополярная ТУРП, можно рассмотреть возможность раннего хирургического лечения, чтобы избежать побочных эффектов, связанных с доброкачественной гиперплазией простаты.

Методы энуклеации с использованием фиброоптических лазеров или биполярных петель имитируют открытую простатэктомию.24 Таким образом, тот факт, что методы энуклеации достигли лучших значений Qmax по сравнению с методами резекции и вапоризации, неудивителен, поскольку энуклеация удаляет больше ткани и приводит к большему снижению специфического антигена простаты, чем резекция и испарение.25 При гиперплазии α-блокаторы с ингибиторами 5α-редуктазы или без них улучшают Qmax примерно на 0,9–2,4 мл / с по сравнению с плацебо, что считается клинически значимым.2627 В нашем исследовании было обнаружено, что методы энуклеации улучшают Qmax на 1,71–1,98 мл / с больше, чем методы вапоризации, и на 4,12 и 4,82 мл / с больше через 6–12 и 24–36 месяцев после хирургического лечения, соответственно. Следовательно, разница в Qmax между методами энуклеации и испарения была клинически значимой. Наш анализ также показал, что методы вапоризации, по-видимому, приводили к более высокой частоте рецидивов доброкачественной гиперплазии простаты, чем методы энуклеации или резекции.

Предыдущий метаанализ шести рандомизированных контролируемых исследований с 541 пациентом показал, что LEP гольмия достиг лучших значений Qmax через 12 месяцев после хирургического лечения, чем монополярная ТУРП, хотя никаких различий в IPSS обнаружено не было.28 Другой метаанализ, сравнивающий KTP LVP с монополярной ТУРПЖ, включал шесть рандомизированных контролируемых испытаний и пять исследований случай-контроль с участием в общей сложности 889 пациентов29 и не обнаружил разницы в Qmax и IPSS, когда размер простаты был менее 70 мл, но Qmax и Значения IPSS в группе КТР LVP были ниже для размеров простаты более 70 мл. Наши результаты подтвердили, что методы энуклеации эффективнее методов резекции при использовании биполярной или лазерной энергии; однако метод вапоризации не подходил для больших простат.

Осложнения

Не сообщалось о случаях синдрома трансуретральной резекции, связанного с восемью новыми методами. Что касается кровотечения, наше исследование показало, что восемь новых методов дали лучшие результаты, чем монополярная ТУРП, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Методы энуклеации и вапоризации работают лучше, чем методы резекции, независимо от используемой энергетической системы. Испарение также вызывает эффекты коагуляции, что приводит к меньшему кровотечению. Только один раз во время процедуры энуклеации кровоточащий сосуд встречался в области капсулы, по сравнению с несколькими случаями во время процедуры резекции.Эта разница могла способствовать снижению кровопотери, связанной с энуклеацией. Что касается послеоперационного кровотечения, более короткая продолжительность катетеризации и меньшее количество случаев задержки сгустка были связаны с меньшим послеоперационным кровотечением и лучшими гемостатическими эффектами. Энергия лазера, особенно диодов и КТР, показала преимущества перед биполярной и монополярной энергией при послеоперационном кровотечении. Более короткая продолжительность катетеризации и меньшее количество случаев удержания сгустка могут привести к более короткому пребыванию в больнице, снижению затрат на больницу и частоты повторной госпитализации.

Что касается частоты повторной катетеризации, методы энуклеации также были лучше, чем резекция, тогда как вапуризация была худшим методом. Методы энуклеации удаляют больше апикальной ткани предстательной железы, тогда как методы вапоризации удаляют меньше апикальной ткани предстательной железы из-за риска повреждения сфинктера.30 Следовательно, некоторые хирурги резецируют верхушку простаты после испарения, чтобы преодолеть недостатки испарения.31

Наше исследование показали, что методы энуклеации дают лучшие функциональные результаты и эквивалентную безопасность, чем методы вапоризации.Однако риск кратковременного преходящего недержания мочи при энуклеации был выше, чем при методах резекции. Liu et al. Сравнили биполярную ВП с биполярной ТУРП и обнаружили, что после удаления Фолея частота недержания мочи была выше при энуклеации, чем при методах резекции, через 24 часа 32, в то время как через две недели после хирургического лечения разницы не было обнаружено. Таким образом, некоторые авторы использовали вапоэнуклеацию или модифицированные методы для снижения частоты преходящего недержания мочи.33

Монополярные электроды или лазеры на иттриево-алюминиевом гранате, легированном неодимом, использовались для испарения простаты.Однако они не получили широкого распространения из-за худших долгосрочных результатов, снижения эффективности или увеличения количества осложнений по сравнению с монополярной ТУРП.3034. Наши результаты показывают, что новые методы вапоризации по-прежнему обеспечивают более низкий Qmax или IPSS, чем методы энуклеации и резекции. Однако в основном эти различия наблюдались при больших размерах простаты. Кроме того, этот метод легче выполнять и вызывает меньшее кровотечение, особенно при использовании КТР и диодных лазеров. Следовательно, испарение простаты с использованием новых энергетических систем является многообещающим методом для пациентов с меньшей простатой или более высоким риском кровотечения, а также для пациентов, которые больше подходят для амбулаторной хирургии.Некоторые авторы пытались использовать гибридный метод (испарение с резекцией) для повышения эффективности испарения.35 По мере развития технологии высокоэнергетического лазера ожидается повышение эффективности испарения. Может ли это улучшить функциональные результаты, особенно у пациентов с большой предстательной железой, потребует дальнейших исследований.36

Что касается биполярной энергии, мы одновременно оценивали биполярную энуклеацию, резекцию и вапуризацию. Эффективность и частота осложнений были выше при биполярной ВП и биполярной ТУР, чем при монополярной ТУР.По сравнению с лазерными системами, аппарат для биполярной энергии является многофункциональным, а оборудование и медицинские расходные материалы менее дороги.37 Биполярная энергия является многообещающей энергетической системой для хирургии доброкачественной гиперплазии простаты и более полезна в развивающихся странах. Использование методов энуклеации, резекции или вапоризации зависит от личных предпочтений хирурга и состояния пациента с учетом таких факторов, как объем простаты и сопутствующие заболевания.

Урологи предпочитают использовать методы резекции или энуклеации для лечения простаты больших размеров (> 70–80 мл), но предпочитают использование лазерных методов или методов испарения у пациентов с повышенным риском кровотечения.38 Более того, на выбор хирургического метода также влияют финансовые соображения, такие как полное возмещение расходов страховыми компаниями, наличие необходимого оборудования, а также навыки и опыт хирургов. Поскольку совместное принятие решений становится нормой в клинической помощи, клиницисты должны обсуждать со своими пациентами преимущества и риски различных хирургических подходов.

Сильные стороны и ограничения исследования

Сила нашего исследования заключается в том, что мы одновременно сравнили девять различных хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии простаты с использованием сетевого метаанализа.Мы сравнили значения Qmax и IPSS через 6, 12, 24 и 36 месяцев после хирургического лечения, чтобы оценить краткосрочные и среднесрочные эффекты различных методов лечения. Кроме того, мы включили рандомизированные контролируемые испытания без языковых ограничений, чтобы избежать предвзятости.

Наш сетевой мета-анализ имел некоторые ограничения. Во-первых, осложнения были редкими, и в некоторых испытаниях сообщалось о нулевых событиях, что привело к менее точной оценке объединенного отношения шансов. Тем не менее, неоднородность была низкой, что также способствовало появлению новых методов парных сравнений.Во-вторых, только в 14% исследований функциональные результаты оценивались вслепую, что могло привести к смещению в пользу новых методов. Кроме того, во многих сравнениях первичных исходов была высокая неоднородность. Первоначальный объем простаты, степень уродинамической обструкции и опыт хирурга могут объяснить высокую неоднородность функциональных результатов. В-третьих, мы не анализировали ранние послеоперационные мочевые симптомы, такие как дизурия, позывы к мочеиспусканию или боль после мочеиспускания. Хотя эти симптомы влияют на краткосрочное удовлетворение пациента, они обычно улучшаются при медикаментозном лечении через два-три месяца после хирургического лечения.

В-четвертых, мы не дифференцировали вапоэнуклеацию от энуклеации, потому что определение и методика не стандартизированы. Следовательно, различия в исходах между вапоэнуклеацией и энуклеацией или разными методами энуклеации требуют дальнейшего изучения. Еще одним ограничением было то, что в наш обзор не вошли некоторые новые методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, такие как подтяжка уретры простаты, эмболизация артерий простаты, простая простатэктомия с помощью роботов и испарение воды.Подтяжка уретры и эмболизация артерии простаты в основном используются у пациентов, не подходящих для хирургического вмешательства или анестезии, тогда как простая роботизированная простатэктомия показана для очень больших простат. Водное испарение было впервые введено в 2016 году, и его еще не сравнивали с ТУРП в рандомизированном контролируемом исследовании. Поскольку целевая группа пациентов, использующих эти новые методы, отличается от той, которая представлена ​​в нашем обзоре, мы исключили эти методы из нашего сетевого метаанализа. Наконец, мы использовали средний размер простаты в каждой статье в нашей мета-регрессии о связи между размером простаты и эффективностью лечения, потому что у нас не было индивидуальных данных о пациентах.Такой подход подвержен экологической предвзятости и искажению уровня исследования.

Заключение

Было показано, что восемь новых эндоскопических хирургических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы превосходят по безопасности по сравнению с монополярной ТУРП. Методы энуклеации показали лучшие Qmax и IPSS после операции, чем методы вапоризации и резекции. Эффективность испарения при больших размерах простаты требует дальнейших исследований для получения дополнительных доказательств.

Что уже известно по этой теме

• Монополярная трансуретральная резекция простаты долгое время была стандартным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

• Многие новые энергетические системы (например, биполярные электроды или тулий, гольмий, диод, или калий-титанилфосфатные лазеры) появились в 2000 году и использовались для трансуретрального лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Что добавляет это исследование

• Все методы эндоскопической энуклеации (включая биполярные электроды или гольмиевые, тулиевые или диодные лазеры ) показали лучшие функциональные результаты, чем методы вапоризации и резекции

• Восемь новых хирургических методов с использованием биполярных электродов или лазерного лечения превзошли показатели кровотечения (во время операции и после операции) по сравнению с монополярной трансуретральной резекцией простаты

Медицинские и минимально инвазивные терапии для т он лечение доброкачественной гиперплазии простаты

Рак предстательной железы (аденокарцинома) у собак

Предстательная железа у кобелей расположена между мочевым пузырем и прямой кишкой, с уретрой, трубкой, по которой моча из мочевого пузыря выводится из организма, проходя через нее.Эта железа реагирует на тестостерон, а также на другие гормоны, и она важна для производства спермы. У многих собак с возрастом наблюдается какое-либо увеличение простаты, что может оказаться предраковым состоянием, особенно у кастрированных собак. Большинство видов рака простаты возникают из железистой ткани протоков и считаются аденокарциномой. Это очень быстрорастущий злокачественный вид рака, который быстро метастазирует и распространяется на другие части тела, особенно в близлежащие лимфатические узлы, таз и позвонки в нижней части спины.Метастазы в легкие обычно возникают на поздних стадиях заболевания. Переходно-клеточная карцинома (TCC) – это еще один тип опухоли, который может развиваться в части уретры, проходящей через простату. TCC растет намного медленнее и с меньшей вероятностью дает метастазы, чем аденокарцинома, но, к сожалению, иногда бывает трудно отличить их друг от друга. Симптомы рака простаты схожи с симптомами других заболеваний простаты. Опухоли увеличивают предстательную железу, так что она давит на уретру и затрудняет мочеиспускание.У некоторых собак в моче есть кровь. В зависимости от размера и расположения опухоли она может оказывать давление на прямую кишку, а также вызывать проблемы с дефекацией. Другие симптомы могут включать неправильную осанку или ходьбу, боль и общие признаки болезни. Лечение рака простаты может быть затруднено, поскольку операция в этой области не всегда возможна.

Рак простаты – распространенная проблема у кобелей старшего возраста. Большинство опухолей простаты представляют собой злокачественный тип рака железы, называемый аденокарциномой.Аденокарцинома – это агрессивный рак, который быстро распространяется на другие части тела.

Терапевтическое воздействие десяти широко используемых китайских трав и их биоактивных соединений на рак

Эффективная терапия рака – одна из самых больших глобальных проблем. Традиционные методы лечения рака были на переднем крае борьбы с раком, но больше данных свидетельствует о значительных побочных эффектах, ограничивающих их использование. Разрабатываются различные новые методы лечения, но ожидается, что комбинированные подходы к лечению рака.Натуральные травы традиционно использовались для лечения рака в большинстве стран мира. В этом обзоре мы рассмотрели десять широко используемых китайских трав, которые на протяжении веков доказывали свою эффективность в лечении рака. Они продемонстрировали способность способствовать апоптозу раковых клеток, ингибировать их метастазирование, активировать противораковый иммунитет пациента и синергетически повышать эффективность традиционной химиотерапии и лучевой терапии при использовании в комбинации. Клинический опыт доказал, что эти травы и их биоактивные соединения были эффективны против множества видов рака с помощью различных механизмов, эффективно улучшая качество жизни пациентов без значительных побочных эффектов.Эти преимущества указывают на огромный потенциал развития китайских трав в медицине рака как части многообещающего комплексного метода лечения рака.

1. Введение

Рак является ведущей причиной смерти во всем мире: по оценкам, в 2018 году от рака умерло 9,6 миллиона человек [1]. Это группы неконтролируемых, клеточно-пролиферативных и хронических заболеваний, которые представляют непосредственную угрозу для жизни пациентов с огромными расходами на лечение [2]. Хирургия, лучевая терапия и химиотерапия в настоящее время являются основными направлениями лечения рака в сочетании с появляющимися таргетными методами лечения и иммунотерапией рака [3].В определенной степени рост и распространение рака контролировались, и время выживания пациентов было продлено с помощью этих методов, но общая эффективность и многие связанные с этим побочные эффекты были недопустимыми. В некоторых случаях эти методы лечения эффективны, но терапевтический эффект длился недолго или раковые клетки приобрели устойчивость к химическим препаратам, что ограничивает их дальнейшее использование. Следовательно, необходимо разработать более идеальную лекарственную терапию или стратегию адъювантного лечения рака.

Китайские травы продемонстрировали эффективность в лечении и профилактике рака через тысячи лет практики [4]. Как натуральное лекарство, он обладает такими преимуществами, как низкая побочная реакция и низкая токсичность. В Китайском реестре трав зарегистрировано более 2000 трав, которые использовались для лечения целого ряда болезней; около 400 имеют различную степень терапевтического воздействия на раковые образования, такие как рак легких, печени, головного мозга, желудка, простаты и груди [5]. Механизмы могут относиться к ингибированию роста рака, уменьшению метастазирования и инвазии, стимулированию апоптоза раковых клеток и повышению иммунитета.Китайская фитотерапия все чаще используется в качестве альтернативы основным методам лечения рака [6]. Комбинированная терапия с использованием трав дала более эффективный и продолжительный терапевтический эффект. Кроме того, травы могут повысить чувствительность организма к радиотерапии и химиотерапии, повысить защиту нормальных тканей и предотвратить метастазирование и рецидив опухоли. Китайская фитотерапия может не только подавлять локальные поражения, но и регулировать работу всего тела, устраняя рак, без повреждения нормальных клеток [6].Кроме того, китайская фитотерапия может уменьшить побочные эффекты лучевой терапии и химиотерапии, облегчить бессонницу, депрессию и усталость и значительно улучшить качество жизни. Таким образом, травы обладают уникальными преимуществами в улучшении качества жизни и продлении периода выживания пациентов [6, 7].

Целью данной статьи является обзор противоракового действия десяти широко используемых китайских трав и их биоактивных соединений с точки зрения их способности повышать иммунитет и уничтожать раковые клетки, что дает обоснование для разработки новых стратегических методов лечения рака.

2. Десять широко используемых трав

Существует множество трав и их множество лекарств / рецептов, которые использовались для лечения рака на протяжении последних 2000 лет в Китае, Южной и Восточной Азии [8]. Механизмы и эффекты сильно различаются. В этом обзоре мы провели поиск десяти лучших китайских трав с наибольшим количеством результатов, связанных с раком, в Китайской национальной инфраструктуре знаний (CNKI), и были представлены здесь. Каждая трава обладает хорошими противораковыми свойствами и широко используется в качестве лекарства от рака.

2.1.

OD как однолетнее растение имеет широкий спектр фармакологических эффектов, включая антиоксидантное, противоопухолевое и иммунное регулирование (рис. 1). Это одна из самых известных китайских трав благодаря своему противораковому эффекту. Химический анализ показал, что биоактивные соединения, включая ванилиновую кислоту, 2-гидрокси-3-метил-антрахинон, 2-гидрокси-7-метил-3-метоксиантрахинон и 1-формальдегид-4-гидроксилантрахинон, являются основными противораковыми компонентами OD [7] .Ваноксаловая кислота и 2-гидрокси-3-метил-антрахинон являются хорошими ингибиторами тирозиназы, которые используются в клинических условиях для борьбы с раком. Для клинического использования OD, экстрагированный этанолом, имел лучшую эффективность.