МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Отхаркиваются белые комочки с неприятным запахом: причины, лечение

При ослабленном иммунитете болезни легко могут перейти в хроническую форму. К примеру, при ангине или кашле в горле на миндалинах иногда образовываются белые комочки, от которых исходит зловонный запах. В данной статье мы разберемся с этой неприятностью и научимся ее устранять.

Читайте также: Почему отхаркивается коричневая слизь из носоглотки и как лечить

Причины появления гнойных образований

Довольно часто, когда отхаркиваются белые комочки, большинство людей ошибочно думают, что это не что иное, как остатки съеденной пищи, которые застряли, потом сгнили и издают зловонный запах. Однако не каждый знает, что в действительности это симптом хронического тонзиллита.

Причинами возникновения ангины, или хронического тонзиллита, являются:

• респираторные болезни;
• курение;
• ослабление иммунитета;
• сильное переутомление;
• употребление очень холодной еды и многое другое.

Если миндалины и слизистая оболочка глотки постоянно воспаляются, это может стать причиной того, что в лакунах на миндалинах и на слизистой размножаются патогенные микробы, которые при большом скоплении образуют те самые «комочки» – гнойные или казеозные пробки.

Зачастую причиной их образования является стафилококковая либо стрептококковая инфекция. Реже – грибки рода Кандида, микоплазмы, хламидии или вирусы. Такие микробы могут стать причиной общей интоксикации организма, расширения лакун миндалин и воспаления слизистой оболочки. Продукты жизнедеятельности этих микробов, погибшие бактерии, лейкоциты и вирусы становятся плотными желтоватыми, сероватыми либо белыми комочками, издающими сильный неприятный запах. Главная проблема болезни – это распространение инфекции по всему организму. Естественной преградой для размножения инфекции и проникновения ее в кровь и дыхательные органы являются гланды. Однако воспаления в хронической формы приводят к тому, что гланды уже не способны эффективно держать защиту, и вирусы и бактерии могут активно распространяться, отравляя человеческий организм.

Симптомы болезни

Понять, что у вас хронический тонзиллит, не составит труда. При обострениях ощущается боль при глотании в горле, может быть повышенная температура тела, головная боль, озноб. Это все сопровождается общим недомоганием.

На начальной стадии болезни заметна повышенная утомляемость, снижается физическая активность, а также появляются в горле белые комочки с резким неприятным запахом изо рта.

Как лечить

К вопросу лечения хронического тонзиллита необходимо отнестись со всей серьезностью. Оно должно быть комплексным и прописано профессионалом, к примеру, отоларингологом. Врач сможет более точно оценить проблему и назначить правильное лечение.

К методам лечения тонзиллита относятся:

• физиотерапия;
• антибиотикотерапия;
• витаминотерапия и общее укрепление иммунной системы;
• промывание и другие способы очистки миндалин.

Стоит отметить, что бороться с неприятным запахом из горла и белыми комочками можно и в домашних условиях. Для этого существует несколько способов:

1. Промываем миндалины. Для этого готовим раствор перекиси водорода, отвар шалфея и ромашки, слабый раствор йода или Фурацилина. Обильно и часто промываем горло 4-6 раз в день. Для промывки миндалин потребуются определенные навыки, и сделать это самостоятельно бывает довольно непросто. Необходимо струю воды под напором направить на миндалины, наклоняя голову вперед и вниз, чтобы раствор не попадал в дыхательные пути. Можно воспользоваться шприцем большого объема либо стерильной грушей.
2. Ингаляция с эфирными маслами или травяными отварами. Такая процедура дает очень хороший эффект и является отличным способом лечения. Больному следует вдыхать пары отвара шалфея, ромашки, дубовой коры и эфирных масел. Самые лучшие результаты могут дать ингаляции с лавандовым, кедровым либо эвкалиптовым маслом. Одновременно с этим следует принимать лекарства, укрепляющие иммунную систему, например, витамины, настойку элеутерококка, эхинацеи. Советуется отказаться от вредных привычек, проводить много времени на воздухе, нормализовать режим работы и отдыха.

Бывают случаи, когда люди, у которых образовались гнойные комочки, самостоятельно пытаются вычистить их из горла. Такие действия категорически запрещены, так как невозможно полностью очистить миндалины, да и высок риск повредить слизистую оболочку. Из-за этого инфекция может проникнуть в кровь, распространяясь по всему организму, и вызвать такую проблему, как заражение крови.

В некоторых случаях избавиться от неприятной проблемы поможет удаление гланд. Но этот способ применяется только в том случае, если пациенту не удается решить проблему традиционными способами.

Что нельзя делать

Не категорически рекомендовано предпринимать следующие действия:

1. Пальцами или другими предметами давить на миндалины в попытках выдавить гной из них.
2. Ложками, спичками выковыривать гнойные образования.
3. Использовать любые механические способы для избавления от белых комочков.

Стоит добавить, что гнойные образования на миндалинах сами по себе не несут опасности здоровью и не вызывают осложнений. Однако, по известным причинам, такие пробки считаются довольно неприятным явлением, и именно поэтому большинство людей желают избавиться от них.

В этом случае для эффективного лечения гнойных образований на гландах необходимо обратиться к специалисту-отоларингологу. Как правило, врачи рекомендуют промывание лакун, полоскание горла и прописывают антибиотики, которые могут уничтожить белые комочки.

Именно такие методы лечения в большинстве случаев дают желаемый результат и избавляют нас от зловонного запаха из горла.

Удаление белых комочков из миндалин, как правило, устраняет только симптомы болезни, но никак не решает саму проблему. Самолечение без присмотра и рекомендаций врача может только навредить и привести к неприятным последствиям.

 

Ученые назвали еще одно опасное качество электронных сигарет

https://ria.ru/20190607/1555376997.html

Ученые назвали еще одно опасное качество электронных сигарет

Ученые назвали еще одно опасное качество электронных сигарет – РИА Новости, 07.06.2019

Ученые назвали еще одно опасное качество электронных сигарет

Курение вейпов может заметно ухудшить работу легких, так как вырабатываемый ими никотиновый пар препятствует выводу мокроты из дыхательных путей. К такому… РИА Новости, 07.06.2019

2019-06-07T15:14

2019-06-07T15:14

2019-06-07T15:14

наука

медицина

сша

открытия – риа наука

здоровье – общество

здоровье

курение

зависимости

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/147740/53/1477405329_0:0:5520:3106_1920x0_80_0_0_545ee7a48cc28b82bf591a690450134b.jpg

МОСКВА, 7 июн – РИА Новости. Курение вейпов может заметно ухудшить работу легких, так как вырабатываемый ими никотиновый пар препятствует выводу мокроты из дыхательных путей. К такому выводу пришли медики, опубликовавшие статью в American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.В последние два года, благодаря бурному росту популярности электронных сигарет среди курильщиков, ученые начали активно интересоваться тем, обладают ли подобные испарители теми полезными свойствами, которые им приписывают их изготовители, и насколько они менее вредны для здоровья, чем обычные сигареты.Эти исследования привели к противоречивым результатам. В целом, табачный дым был признан более опасным для здоровья легких и всего тела человека, однако испарения электронных сигарет, как недавно выяснили ученые, содержат в себе множество канцерогенов и токсинов, вырабатываемых в результате “сжигания” части испаряемой жидкости на спирали накаливания. Вдобавок, относительно недавно американские врачи обнаружили, экспериментируя на мышах, что курение вейпов может делать стенки артерий и вен более ломкими и приводить к развитию серьезных проблем с сердцем. Кроме того, они нашли следы бактерий и грибков в жидкости для вейпов и доказали, что они не отвращают, а привлекают людей к реальным сигаретам, вопреки тому, что заявляют их производители.Салате и его коллеги почти случайно открыли еще одно негативное качество вейпов, сближающее их с обычными табачными изделиями, наблюдая за тем, как сигаретный дым и испарения их электронных “кузин” влияли на работу дыхательных путей в легких овец.Трахеи, бронхи и другие части органов дыхания человека и животных покрыты особыми бокаловидными клетками, которые вырабатывают слизь, защищающую легкие от инфекций, пыли и повреждений. В свою очередь, эти тельца имеют множество выростов, так называемых ресничек, помогающих им избавляться от старой мокроты и выводить ее из организма.Табачный дым, как показали опыты авторов статьи на культурах человеческих клеток и на лабораторных овцах, нарушает работу этой “транспортировочной системы” и заставляет реснички медленнее биться. Пытаясь понять, что происходит, ученые проследили за тем, как поменялась работа этих клеток при контакте с дымом.Оказалось, что проблемы с работой бокаловидных клеток были напрямую связаны с никотином, а не с другими компонентами табачного дыма. Это вещество воздействовало на один из рецепторов на поверхности этих телец, TRPA1, что, по всей видимости, заставляло их реже “взмахивать” ресничками.Подобное открытие удивило ученых, так как данный белок раньше связывался не с работой легких, а с реакцией кожи и других внешних органов на холод, горчицу, слезоточивые газы или другие раздражители. С другой стороны, биологи давно знали, что TRPA1 умеет соединяться с никотином, что иногда приводит к развитию чесотки или раздражения кожи у курильщиков, пытающихся бросить табак пи помощи никотиновых пластырей или спреев.Столкнувшись с подобным свойством никотина, ученые проверили, будут ли испарения электронных сигарет влиять на работу легких таким же образом. Для этого они закупили несколько популярных марок вейпов и жидкостей для них, подключили их к специальному роботу-“курильщику” и ввели полученный пар в легкие овец.Эти опыты показали, что вейпы действовали на легкие так же сильно, как и обычный табачный дым, но при этом нарушения в работе ресничек длились заметно дольше из-за того, что никотина в их жидкости и паре содержится заметно больше, чем в сигаретах. Выкуривание всего двух “сигарет” уменьшало скорость движения мокроты примерно в два раза, причем этот эффект сохранялся на протяжении шести часов.Все это, как считают исследователи, говорит о том, что вейпы не менее опасны для здоровья легких, чем обычные сигареты. Вдобавок, наличие подобного свойства у никотина объясняет то, почему любители электронных сигарет столь же часто страдают от бронхита, хронической обструктивной болезни легких и других проблем с дыханием, как и классические курильщики.

https://ria.ru/20190424/1552983698.html

https://ria.ru/20181217/1548094392.html

сша

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2019

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdnn21.img.ria.ru/images/147740/53/1477405329_97:0:5004:3680_1920x0_80_0_0_650f650b1baa009c5defa84788a08da6.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

медицина, сша, открытия – риа наука, здоровье – общество, здоровье, курение, зависимости

МОСКВА, 7 июн – РИА Новости. Курение вейпов может заметно ухудшить работу легких, так как вырабатываемый ими никотиновый пар препятствует выводу мокроты из дыхательных путей. К такому выводу пришли медики, опубликовавшие статью в American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

“Никотиновые электронные сигареты совсем не безвредны, как считают их любители. Как минимум, они повышают риск развития хронического бронхита. Наше открытие и наблюдения других ученых заставляют сомневаться в том, что их можно использовать для борьбы с курением, учитывая их связь с болезнями легких”, — рассказывает Маттиас Салате (Matthias Salathe) из университета Канзаса (США).

В последние два года, благодаря бурному росту популярности электронных сигарет среди курильщиков, ученые начали активно интересоваться тем, обладают ли подобные испарители теми полезными свойствами, которые им приписывают их изготовители, и насколько они менее вредны для здоровья, чем обычные сигареты.

Эти исследования привели к противоречивым результатам. В целом, табачный дым был признан более опасным для здоровья легких и всего тела человека, однако испарения электронных сигарет, как недавно выяснили ученые, содержат в себе множество канцерогенов и токсинов, вырабатываемых в результате “сжигания” части испаряемой жидкости на спирали накаливания.

24 апреля 2019, 07:00НаукаУченые нашли в вейпах следы бактериальных и грибковых токсинов

Вдобавок, относительно недавно американские врачи обнаружили, экспериментируя на мышах, что курение вейпов может делать стенки артерий и вен более ломкими и приводить к развитию серьезных проблем с сердцем. Кроме того, они нашли следы бактерий и грибков в жидкости для вейпов и доказали, что они не отвращают, а привлекают людей к реальным сигаретам, вопреки тому, что заявляют их производители.

Салате и его коллеги почти случайно открыли еще одно негативное качество вейпов, сближающее их с обычными табачными изделиями, наблюдая за тем, как сигаретный дым и испарения их электронных “кузин” влияли на работу дыхательных путей в легких овец.

Трахеи, бронхи и другие части органов дыхания человека и животных покрыты особыми бокаловидными клетками, которые вырабатывают слизь, защищающую легкие от инфекций, пыли и повреждений. В свою очередь, эти тельца имеют множество выростов, так называемых ресничек, помогающих им избавляться от старой мокроты и выводить ее из организма.

Табачный дым, как показали опыты авторов статьи на культурах человеческих клеток и на лабораторных овцах, нарушает работу этой “транспортировочной системы” и заставляет реснички медленнее биться. Пытаясь понять, что происходит, ученые проследили за тем, как поменялась работа этих клеток при контакте с дымом.

Оказалось, что проблемы с работой бокаловидных клеток были напрямую связаны с никотином, а не с другими компонентами табачного дыма. Это вещество воздействовало на один из рецепторов на поверхности этих телец, TRPA1, что, по всей видимости, заставляло их реже “взмахивать” ресничками.

Подобное открытие удивило ученых, так как данный белок раньше связывался не с работой легких, а с реакцией кожи и других внешних органов на холод, горчицу, слезоточивые газы или другие раздражители. С другой стороны, биологи давно знали, что TRPA1 умеет соединяться с никотином, что иногда приводит к развитию чесотки или раздражения кожи у курильщиков, пытающихся бросить табак пи помощи никотиновых пластырей или спреев.

Столкнувшись с подобным свойством никотина, ученые проверили, будут ли испарения электронных сигарет влиять на работу легких таким же образом. Для этого они закупили несколько популярных марок вейпов и жидкостей для них, подключили их к специальному роботу-“курильщику” и ввели полученный пар в легкие овец.

17 декабря 2018, 13:16НаукаЧисло подростков-вейперов резко выросло за последний год, заявляют ученые

Эти опыты показали, что вейпы действовали на легкие так же сильно, как и обычный табачный дым, но при этом нарушения в работе ресничек длились заметно дольше из-за того, что никотина в их жидкости и паре содержится заметно больше, чем в сигаретах. Выкуривание всего двух “сигарет” уменьшало скорость движения мокроты примерно в два раза, причем этот эффект сохранялся на протяжении шести часов.

Все это, как считают исследователи, говорит о том, что вейпы не менее опасны для здоровья легких, чем обычные сигареты. Вдобавок, наличие подобного свойства у никотина объясняет то, почему любители электронных сигарет столь же часто страдают от бронхита, хронической обструктивной болезни легких и других проблем с дыханием, как и классические курильщики.

в чем причина и что делать

Причины появления комочков

Пациенты нередко жалуются на то, что при кашле у них вылетают белые комочки. Такой симптом может появляться по самым разнообразным причинам. Чаще всего он патологический. Однако в некоторых случаях он может не представлять никакой опасности для здоровья человека.

Специалисты утверждают, что чаще всего возникновению нарушения подвержены мужчины. У женщин они появляются гораздо реже.

Причиной кашля с белыми комочками зачастую является тонзиллит

Пациенты, имеющие белые комочки на миндалинах, принимают их за остатки пищи. Такое подозрение ошибочно. Чаще всего белые комочки – явный признак хронического тонзиллита. Это воспаление инфекционного типа, которое может переходить в хроническую форму при сниженных защитных функциях организма. Возникновению такого заболевания наиболее подвержены:

• пациенты, у которых часто возникают респираторные болезни;
• люди, часто употребляющие холодную пищу и напитки;
• пациенты, которые часто сталкиваются со стрессовыми ситуациями и имеют хроническое переутомление;
• курильщики и люди, регулярно употребляющие спиртосодержащие напитки;
• люди, которые работают на различных промышленных предприятиях или регулярно контактирующие с большим количеством химических веществ;
• люди, проживающие в сильно загрязненной зоне.

Постоянные стрессы с переутомлением могут способствовать развитию тонзиллита

Часто белые комочки выделяются у курильщиков. Не всегда это является признаком хронического тонзиллита. Такое нарушение может свидетельствовать о том, что человек на протяжении длительного периода времени имеет пагубную привычку и в его организме произошли определенные изменения. В таком случае налет на миндалинах будет отсутствовать. Для избавления от такого недуга будет достаточно бросить курить. В некоторых случаях симптом может быть патологическим, поэтому при его появлении в обязательном порядке нужно посетить доктора.

При тонзиллите выделения имеют неприятный запах, который трудно не заметить. Они состоят из гноя, остатков пищи и отмерших клеток. Размер комочка может колебаться от 1 мм до 1 см. Это зависит от степени запущенности заболевания и его течения. У некоторых пациентов могут наблюдаться гнойные пробки размером более 1 см.

Белые комочки нередко присутствуют у людей, которые недавно перенесли простудное заболевание. Нарушение не нуждается в специальном лечении, если выделения не отличаются неприятным запахом.

Белые комочки при кашле могут появляться у курильщиков, они же более склонны к появлению тонзиллита

Если же присутствует запах у белых комков, можно не сомневаться, что простуда спровоцировала появление осложнения и перешла в хронический тонзиллит.

Общий подход к терапии

Для уточнения диагноза пациенту назначается:

• общий анализ крови;
• иммунограмма;
• ЭКГ;
• анализ мочи;
• мазок из глотки.

По результатам данных исследований врач может определить степень тяжести патологии и подобрать адекватную ситуации схему лечения.

Больной должен быть готов к тому, что лечение будет довольно длительным и комплексным. Схема лечения назначается сразу в нескольких направлениях:

• укрепление иммунной системы;
• полоскания и промывания горла;
• воздействие антибактериальными препаратами;
• физиотерапия.

Прежде чем лечить хронический тонзиллит необходимо избавиться от кариеса, так как кариозные зубы – это еще один источник инфицирования.

Кроме того, нужно наладить питание и пересмотреть режим дня. Рекомендуется следующее:

1. больше проводить времени на свежем воздухе;
2. употреблять больше овощей, фруктов, морепродуктов;
3. принимать витаминные комплексы, особенно в осенне-зимний период;
4. спать достаточное количество времени.

Неплохо посетить морской курорт.

Промывание с помощью шприца

Этот метод хоть и стар, но очень эффективен и распространен, особенно в районных поликлиниках. Процедура проводится следующим образом:

1. К шприцу прикрепляется латунный сменный наконечник.
2. Гортань пациента обрабатывается липокаином для уменьшения неприятных ощущений.
3. Производится орошение лакун специальным раствором, с помощью которого гнойные пробки, белые комочки, бактерии и продукты их жизнедеятельности вымываются.

Процедура длится 10 минут и считается травмоопасной, так как канюлей можно повредить слизистую, если пациент дернется или если врач не имеет достаточно опыта. Кроме того, она будет сложной для тех, у кого рвотный рефлекс выражен особенно сильно. Более того, чтобы промыть извилистые ходы, одной процедуры будет недостаточно, потребуется 6-10 сеансов, но через пару процедур пациент будет легче их переносить.

Промывание с помощью аппарата Тонзилор

Вакуумное промывание при помощи аппарата Тонзилор – это более щадящий способ избавления от пробок и белых комочков. В этом случае используется ультразвук. Полный курс – 5 процедур, во время которых содержимое миндалин отсасывается.

Важно! Ремиссия после аппаратного промывания может длиться пару лет, а если в это время активно повышать иммунитет, то о белых комочках с неприятным запахом можно будет забыть навсегда.

Как проводится физиотерапия?

Промывание миндалин дает очень хороший эффект, если его сочетать с физиотерапевтическим лечением. Главной задачей физиотерапии является восстановить правильную работу миндалин и улучшить кровоснабжение лимфоузлов. Курс лечения – 10-12 процедур. Самыми популярными методами являются:

1. Ультразвук. Этот метод имеет ряд противопоказаний, но он абсолютно безболезненный и хорошо купирует воспалительный процесс в миндалинах.
2. Прогревание УВЧ. Ликвидирует отечность в зоне гланд и лимфатических узлов.
3. УФ-облучение. Воспалительный процесс снимается при помощи ультрафиолетового излучения.
4. Лазерная терапия. На миндалины воздействуют лазером, что приводит к полной ликвидации отечности и воспаления. Противопоказаний у метода нет.

Также могут быть рекомендованы ингаляции, электрофорез, магнитотерапия.

Медикаментозные средства

Медикаментозная терапия для укрепления иммунной системы предполагает прием следующих препаратов:

• Левамизол.
• Иммунофан.
• Изопринозин.
• Метилурацил.
• Бемитил.
• Иммуномакс.

Обратите внимание! Что касается витаминов, в основном назначается комплекс витаминов с большим содержанием витамина С. Также могут быть назначены антибактериальные средства, но только после анализа на чувствительность бактериальной флоры на компоненты препаратов.

Пока проводится тест на резистентность, пациенту назначаются антибиотики цефалоспориновой группы:

• Цефепи.
• Цефтиаксон.

Дозировка и длительность приема антибактериальных средств назначается только врачом.

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, больному рекомендуется хирургическое вмешательство.

Причины появления гнойных образований

Довольно часто, когда отхаркиваются белые комочки, большинство людей ошибочно думают, что это не что иное, как остатки съеденной пищи, которые застряли, потом сгнили и издают зловонный запах. Однако не каждый знает, что в действительности это симптом хронического тонзиллита.

Причинами возникновения ангины, или хронического тонзиллита, являются:

• респираторные болезни;
• курение;
• ослабление иммунитета;
• сильное переутомление;
• употребление очень холодной еды и многое другое.

Если миндалины и слизистая оболочка глотки постоянно воспаляются, это может стать причиной того, что в лакунах на миндалинах и на слизистой размножаются патогенные микробы, которые при большом скоплении образуют те самые «комочки» – гнойные или казеозные пробки.

Зачастую причиной их образования является стафилококковая либо стрептококковая инфекция. Реже – грибки рода Кандида, микоплазмы, хламидии или вирусы. Такие микробы могут стать причиной общей интоксикации организма, расширения лакун миндалин и воспаления слизистой оболочки. Продукты жизнедеятельности этих микробов, погибшие бактерии, лейкоциты и вирусы становятся плотными желтоватыми, сероватыми либо белыми комочками, издающими сильный неприятный запах. Главная проблема болезни – это распространение инфекции по всему организму. Естественной преградой для размножения инфекции и проникновения ее в кровь и дыхательные органы являются гланды. Однако воспаления в хронической формы приводят к тому, что гланды уже не способны эффективно держать защиту, и вирусы и бактерии могут активно распространяться, отравляя человеческий организм.

Почему от них надо избавляться?

Поскольку наличие белых комочков в горле негативно отражаются на состоянии иммунной системы человека, и они могут дать толчок для развития осложнений и хронических патологий органов-мишеней, избавляться от них нужно обязательно.

Имейте ввиду! Помимо перечисленных выше осложнений, в ротовой полости нарушается баланс микрофлоры, и патогенные микроорганизмы начинают активно размножаться. При этом они могут проникать в органы пищеварительного тракта, и провоцировать язву, дисбактериоз и прочие патологии.

От бронхита к эмфиземе и раку. О чем говорит кашель курильщика? | Здоровая жизнь | Здоровье

Между тем врачи считают, что это может быть признаком хронического бронхита, который возникает вследствие длительного неблагоприятного воздействия на дыхательные пути.

Атака на легкие

В крупном городе с развитой промышленностью при длительном пребывании в дорожных пробках или прогулках по улицам в час пик мы подвергаем свои легкие усиленной нагрузке. Желтый дым заводских труб и выхлопные газы машин содержат оксиды азота. Оседая в бронхах, они образуют раствор азотной кислоты.

Белый дым теплостанций – это не что иное, как оксиды серы, при высоких концентрациях которого может развиться тяжелое токсическое поражение легких, слизистой оболочки бронхов. Они становятся беззащитными перед инфекцией, развивается воспаление.

У тех, кто работает в сильно запыленных помещениях или имеет дело с мелкодисперсными летучими материалами (асбестом, песчаной пылью, цементом), угроза возрастает в несколько раз. Если кроме этого добавляется табачный дым – «вредное производство» в миниатюре внутри организма, – дыхательные пути не выдерживают.

«Легочное» сердце

Если двадцать лет назад основную массу курильщиков составляли мужчины, а на долю женщин приходилось лишь 5–10%, то в конце девяностых годов женщины уверенно догнали их по этому показателю: 40% курящих людей – представительницы прекрасного пола.

Периодические приступы надсадного кашля знакомы почти каждому курильщику со стажем. Такая утренняя процедура, как откашливание некоторого количества мокроты по утрам, считается вполне естественной. Кашель воспринимается как нечто само собой разумеющееся, как неизбежная плата за курение. При этом мало кто осознает, что болен. Между тем девять из десяти курильщиков страдают хроническим бронхитом, не проявляющимся явно. Обычно этот диагноз ставится на седьмом году заболевания, когда появляется ощущение недостатка воздуха.

Ситуация усугубляется тем, что до появления таких тревожных признаков большинство считает, что к кашлю не стоит относиться серьезно, так как он их практически не беспокоит. Однако хронический бронхит с частыми обострениями в конечном итоге обычно превращается в неизлечимое заболевание. Воспаленные бронхи отекают, суживаются, находятся в непрерывном спазме. Человек чувствует, что ему трудно выдыхать воздух. Это происходит оттого, что легкие раздуваются, накапливая избыточный воздух, кровообращение в них нарушается. Развивается эмфизема (поражение легких, характеризующееся избыточным содержанием в них воздуха), которая практически не поддается лечению, и со временем большая часть легких дышит менее эффективно, организму не хватает кислорода. У курильщика появляется одышка, слабость. По статистике, если курить в течение 15 лет по пачке в день – эмфизема гарантирована.

Из-за поражения легких страдает сердце (развивается так называемое «легочное сердце»). Появляется сердечная недостаточность.Сочетание сердечной и легочной недостаточности приковывает больного к постели, вызывает острые приступы удушья. К тому же воспаление бронхов в 20 раз увеличивает вероятность развития рака легкого.

Предупредить опасность

Если вы много лет курите и кашель с мокротой у вас бывает в течение трех месяцев в году не менее двух лет подряд, нужно непременно показаться пульмонологу.

Следите за характером мокроты. Если она становится желтовато-зеленой или увеличивается ее количество, это признак обострения бронхита, который следует лечить. Обострения также могут сопровождаться повышением температуры, недомоганием.

Но самое важное – контролируйте дыхание. В норме длительность вдоха должна быть равна длительности выдоха. Если вы замечаете, что выдох стал длиннее вдоха или требует дополнительных усилий, значит, необходимо немедленное лечение.

Конечно, отказ от курения, хотя это под силу немногим, – самый верный способ продлить себе жизнь. Но, даже бросив курить, вы не решите проблему. Потребуется не один курс лечения при помощи отхаркивающих и бронхорасширяющих средств, антибиотиков. Полезна кислородо- и галотерапия (лечение в соляной пещере).

Обострения бронхита требуют назначения антибиотиков. При этом важно принимать лекарство ровно столько дней и в той дозировке, в которой его назначил врач. Даже если температура спала и мокроты стало меньше. Иначе в организме образуются устойчивые к этому антибиотику микробы, которые в следующий раз уже он «не возьмет». По этой же причине ни в коем случае не занимайтесь самолечением, не принимайте каждый раз одни и те же антибиотики «по накатанной». Бактерии постоянно адаптируются к антибиотикам, и иногда даже проверенные лекарства становятся неэффективными. Так что при каждом обострении доверяйте выбор антибиотика специалисту.

Дышите глубже!

Если мокрота отделяется с трудом, понадобятся препараты, улучшающие отхаркивание. Предпочтение отдают лекарствам растительного происхождения, таким как термопсис, алтей, душица, багульник, мать-и-мачеха, чабрец. Эфирные масла этих лекарственных растений разжижают мокроту и стимулируют рецепторы слизистой бронхов, поэтому кашель становится более продуктивным, мокрота отходит, бронхи очищаются. Если вы заметили, что выдох стал длиннее вдоха или требует усилий, необходимы бронхорасширяющие стредства, чтобы предупредить развитие эмфиземы.

В этом случае назначат ингаляционные препараты. Их применению нужно обучиться, так как их эффективность будет зависеть от правильности техники ингаляции. Посоветуйтесь с врачом и сделайте ингаляцию в его присутствии. Особенно важно нажимать на баллончик во время вдоха: только тогда препарат достигнет бронхов.

На сегодняшний день существуют специальные устройства, повышающие эффективность ингаляции – спейсеры. Они представляют собой объемную камеру, соединенную с ингалятором. Аэрозоль сначала попадает в нее, а затем пациент делает медленный глубокий вдох. Использование камеры облегчает координацию ингаляции с фазами дыхания. Другие устройства – небулайзеры – настолько распыляют лекарство, что его частицы могут проникать до самых мелких бронхов.

При дыхательной и сердечной недостаточности, которыми рано или поздно заканчивается хронический бронхит, очень хороша многочасовая кислородотерапия: вдыхание воздуха, на 2–3% обогащенного кислородом. Это несколько компенсирует сниженную функцию легких. Ткани начинают получать кислород в достаточном количестве, одышка уменьшается.

Кислородотерапия обычно применяется в больницах, где кислород содержится в баллонах под давлением. Однако за рубежом уже широко начинают внедрять специальные аппараты, которые концентрируют кислород из воздуха. Такие небольшие «фабрики» позволяют проводить лечение кислородом в домашних условиях. Разрабатываются также переносные системы.

Смотрите также:

Белые комочки в горле с неприятным запахом: фото гланд

Белые комочки в горле свидетельствуют, что на гландах образовались гнойные шарики. При остром протекании респираторных болезней и ангине миндалины изменяют свою структуру.

Их лакуны углубляются, вследствие чего в них попадает бактериальная инфекция.

По причине того, что миндалины состоят из лимфоидной ткани, то она склерозируется и развивается воспалительный процесс.

Его следствием являются гнойные камни (их можно увидеть на фото ниже), которые могут указывать на наличие хронической формы тонзиллита.

Почему образуются белые шарики в гландах?

Медицинское название таких пробок – тонзиллолиты, что представляет собой камни, сформировавшиеся в лакунах (миндалины). Размер таких комочков может быть от одного миллиметра до нескольких сантиметров. Их структура бывает плотной (при отложении солей кальция) либо мягкой.

К сожалению до сих пор неизвестно, почему появляется тонзиллит, который периодически сопровождает неприятный запах из горла.

Но предположительно гнойные шарики возникают по причине бактериальной персистенции после перенесения ОРВИ. Кроме того, факторы возникновения могут крыться в том, что в горле заостряют кусочки пищи.

Но врачи утверждают, что причины белых комочков в гландах заключаются в наличии хронического тонзиллита. Зачастую эта болезнь развивается у мужчин.

Чем опасны гнойные камни

Если причина возникновения симптома установлена и ней является хронический тонзиллит, то он не нанесет особой опасности здоровью пациента. Но лишь при условии своевременного обращения к врачу, который назначит эффективное лечение.

Явных осложнений от белых комочков в миндалинах не было обнаружено. Ведь бактериальную контаминацию можно быстро устранить, принимая антибиотики и делая полоскания горла антисептическими растворами.

Но запах гноя изо рта и белые шарики в области горла заставляют человека испытывать определенный дискомфорт. Гнойные камни, образовывающиеся в гландах, изобилуют массой бактерий, выделяющих сероводород, вследствие чего периодически появляется неприятный запах.

Если не будет проведено своевременное лечение этого симптома, то может развиться стоматит, который требует дополнительной терапии. К тому же нарушение микрофлоры в ротовой полости может отразиться на микрофлоре ЖКТ, так как кусочки пищи перенесут в пищеварительный тракт болезнетворные микроорганизмы и частицы гноя.

В таком случае может появиться дисбактериоз и прочие патологии кишечного тракта.

В каких случаях необходима врачебная помощь?

К доктору нужно обращаться, когда в организме происходят явные изменения. К таким симптомам относятся:

1. упадок сил;
2. болевые ощущения, возникающие в процессе глотания;
3. головная боль;
4. зловонный запах изо рта;
5. гнойные выделения при кашле;
6. белые шарики на поверхности миндалин;
7. повышение температуры.

Бактериальная инсеминация часто вызывает сепсис, при котором отмечается постоянное повышение температуры и астенический синдром: плохая физическая активность, вялость, головная боль. Примечательно, что заражение крови может закончиться инфекционно-токсическим шоком.

Поэтому даже если больной решил провести лечение белых комочков народными средствами, ему однозначно следует проконсультироваться с врачом. Ведь существует вероятность, что гнойные образования на гландах вместе с неприятным запахом изо рта указывают не на хроническую форму тонзиллита, а на более серьезные болезни, требующие безотлагательной терапии.

Лечение белых шариков на гландах в домашних условиях

При желании можно самостоятельно устранить запах изо рта и точки на миндалинах. С этой целью горло следует промывать:

• отваром ромашки;
• раствором фурацилина;
• спиртовым раствором йода;
• перекисью водорода.

При этом крайне важно соблюдать пропорции при разведении действующего вещества. Полоскания, при которых вылетают гнойные пробки в миндалинах, следует проводить 5 раз в день, после чего нельзя пить и есть.

Но чтобы промыть миндалины необходима помощь, так как самостоятельно осуществить такую процедуру невозможно. Ее делают в ЛОР-кабинете, где водная струя с раствором йода либо фурацилина, воздействуя на гланды, вымывает остатки гноя, благодаря чему изо рта выходят белые точки.

Еще такое лечение осуществляется большим шприцом либо грушей. А чтобы во время процедуры вода не попала в дыхательную систему пациенту нужно наклонить голову вниз либо в перед.

В домашних условиях гнойные выделения при кашле принято лечить ингаляциями с добавлением эфирных экстрактов и травяных отваров. Эта процедура очень простая и доступная, так как все что требуется от больного – вдыхать лечебный пар.

При ингаляционном лечении чаще всего используют экстракты и отвары на основе таких растений:

1. дуб;
2. лаванда;
3. ромашка;
4. эвкалипт;
5. шалфей;
6. кедр.

Вместе с этим, можно принимать иммуномодулирующие препараты. Так, в лечебных и профилактических целях желательно использовать Immuity – препарат, не нарушающий биохимические реакции организма, но стимулирующий иммунные клетки.

Состав этого средства включает в себя 6 витаминов и более 18 лечебных трав, которые активизируют защитные функции организма, противостоящего вирусам и бактериям. Поэтому уже через несколько дней после начального приема лекарства болезнетворные микробы уничтожатся.

Стоит заметить, что белые пробки на гландах нельзя вычищать самостоятельно. Ведь это приведет к трамированию слизистой рта и горла, вследствие чего инфекция попадет в кровяной поток и разнесется по всему организму.

Помимо традиционных способов лечения, важно соблюдать правильный режим питания. Так, чтобы ускорить процесс выздоровления пищу следует обогатить:

• углеводами;
• полезными веществами;
• жирами;
• витаминами;
• микроэлементами;
• белками.

Медикаментозное лечение тонзиллолитов

Если факторы возникновения гнойных пробок, вызывающих приятный запаха изо рта, кроются в наличии бактериальной персистенции и тонзиллите, тогда врач назначает определенное лечение. Терапия этой болезни – это специализация отоларинголога. Тяжесть заболевания определяет где будет лечиться пациент в домашних либо в стационарных условиях.

Медикаментозная терапия подразумевает целый комплекс мероприятий:

1. Прием антибактериальных средств.
2. Укрепление иммунных сил с помощью иммуностимуляторов.
3. Прием витаминов.
4. Физиотерапия.
5. Полоскание горла.

Перед применением антибиотиков проводится предварительная процедура, определяющая чувствительность к среде. Ее высевают на чашку Петри.

В первые 3 дня, чтобы получить результат, назначаются цефалоспорины (Цефепин, Цефтриаксон). После получения результатов анализов на чувствительность эту группу антибиотиков могут заменить другой.

Терапия, устраняющая гнойные выделения изо рта, длится 5-10 дней. При этом следует полоскать горло антисептическими средствами (Фурацилин, Ангилекс) не менее пяти раз в день.

Вместе с тем нужно активизировать защитные силы организма посредством приема иммуномодулирующих препаратов. Наиболее популярными иммуностимуляторами являются:

• Immuity;
• Иммуномакс;
• Иммунофан.

Касательно витаминов, то лучше принимать их комплексно. Еще можно осуществлять монотерапию витамином С, однако этого будет мало.

Белый налет на миндалинах – распространенная причина развития хронического тонзиллита. Главная задача домашней терапии заболевания заключается в стимуляции иммунной системы и вымывания гноя из горла. В условиях стационара эти мероприятия дополняются физиотерапией и антибактериальным лечением.

Стоит заметить, что хронический тонзиллит лечится в домашних условиях только, если белые пятна устраняются посредством полоскания и при отсутствии болевого синдрома. Когда гнойные выделения не отхаркиваются, тогда следует незамедлительно обратиться к ЛОРУ. Ведь быстрая и точная диагностика, позволит выявить и устранить причины тонзиллитов, появление которых сопровождает неприятный запах во рту.

Но в любом случае гнойные комочки в горле требуют быстрого лечения. Ведь в противоположном случае нарушение гомеостаза приведет к сбою в функционировании систем и органов. Причем при отсутствии диагностики пациент может узнать об этом не сразу, а через несколько лет.

Видео в этой статье продемонстрирует, как лечить тонзиллит.

Хилоптис, вызывающий пластический бронхит

Respir Med Case Rep. 2014; 13: 4–6.

Alice Stoddart

^a Медицинский колледж Университета Вермонта, США

H. Erhan Dincer

^b Легочные, аллергологические, реанимационные и сомнологические заболевания, Университет Миннесоты, MMC 2076, Delaware 2076, Delaware , Minneapolis, MN 55455, United States

Conrad Iber

^b Легочная, аллергология, реанимация и медицина сна, University of Minnesota, MMC 276, 420 Delaware St SE, Minneapolis, MN 55455, United States

Rade Tomic

^b Отделение легких, аллергии, интенсивной терапии и медицины сна, Миннесотский университет, MMC 276, 420 Delaware St SE, Minneapolis, MN 55455, United States

Maneesh Bhargava

^{b b Медицина сна, Университет Миннесоты, MMC 276, 420 Delaware St SE, Minneapolis, MN 55455, США}

^a Медицинский колледж Университета Вермонта, США 90 003

^b Пульмонология, аллергия, реанимация и медицина сна, Миннесотский университет, MMC 276, 420 Delaware St SE, Миннеаполис, Миннесота 55455, США

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND лицензия (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Хилоптизис — редкое клиническое заболевание, связанное с состояниями, поражающими лимфатические каналы в грудной клетке. Диагноз обычно ставится при наличии у больных отхаркивания молочно-белой мокроты или густой вязкой слизи в виде мелких бронхов (бронхиальный слепок). Обычно симптомы исчезают после отхаркивания бронхиальных слепков. Плевральные, медиастинальные, легочные или лимфатические аномалии приводят к хилоптизу.Лимфангиография и определение липидов (холестерина или триглицеридов) в мокроте помогают установить диагноз. Однако лимфангиография может быть положительной не у всех пациентов. Мы сообщаем о 2 пациентах с хилоптизом и бронхиальными цилиндрами различной этиологии. В одном из наших случаев были продемонстрированы аномальные лимфатические сосуды, но у второго пациента лимфангиограмма была нормальной. У этого пациента мы подозреваем, что высокое давление венозного наполнения из-за застойной сердечной недостаточности имело причинный эффект в условиях скомпрометированного лимфатического дренажа в грудной клетке из-за предшествующей истории лучевой терапии грудной клетки по поводу лимфомы.

Ключевые слова: Хилоптизис, Бронхиальный слепок, Сердечная недостаточность, Удвоение грудного протока

Введение

Хилоптизис — редкое заболевание, при котором хилус накапливается в мокроте [1]. Мокрота имеет молочно-белую консистенцию, что может помочь в ранней диагностике. Хилоптизис может привести к образованию бронхиальных цилиндров. Часто хилоптиз вызывается аномальным лимфодренажем, что приводит к выбросу хилуса в трахеобронхиальное дерево [2].Хилоторакс, возникающий в результате закупорки лимфатической системы вследствие облучения, травмы или злокачественного новообразования, также может привести к развитию хилоптиза при наличии бронхоплевральной фистулы [2]. Лимфома является частой причиной хилоторакса, при этом неходжкинская лимфома составляет большинство нетравматических случаев [3]. Другие этиологии хилоптиза включают лимфангиому [4], лимфангиэктазию [5], лимфангиоматоз [6], лимфангиомиоматоз [7], синдром желтого ногтя [2] и болезнь Бехчета [8].Здесь мы описываем 2 случая хилоптиза; во-первых, из-за удвоения грудного протока, а во-вторых, как мы полагаем, из-за декомпенсированной застойной сердечной недостаточности на фоне нарушения лимфооттока в результате облучения мантийного поля.

Случай 1

32-летняя женщина европеоидной расы поступила с жалобами на тяжелые эпизодические свистящее дыхание, кашель и сильную одышку в течение трех месяцев, связанные с ощущением утопления. Бронхолитики не помогали, и ее спирометрия была нормальной.Каждый эпизод был связан с отхаркиванием «белых ветвей дерева» (панель А) и последующим исчезновением ее симптомов без какого-либо лечения. При бронхоскопии из правого промежуточного бронха выделяется беловато-молочный секрет. Промывание бронхов было заметно положительным для «масленно-красного пятна O». Лимфангиография выявила удвоение грудного протока с меньшим протоком слева (фото B и C, черные стрелки), заметный грудной проток справа (фото B: белая стрелка) и скопление лимфатических сосудов ниже киля (фото C). : белая стрелка).Перевязка грудного протока и удаление аномальных субкаринальных лимфатических сосудов привели к исчезновению ее симптомов в течение восьми лет наблюдения.

Результаты, подтверждающие диагноз хилописа. На панели A показаны «белые ветви дерева», похожие на бронхиальные слепки, откашливаемые пациентом в случае 1. Лимфангиография выявила удвоение грудного протока с меньшим протоком с левой стороны (Рисунок B и C, черные стрелки). ), заметный грудной проток с правой стороны (фото B: белая стрелка) и собрание лимфатических сосудов ниже киля (фото C: белая стрелка).

Случай 2

Женщина 37-ми лет обратилась с жалобами на свистящее дыхание, одышку и выделение «мутной» мокроты. Она сообщила о появлении густой разветвленной мокроты при декомпенсированной сердечной недостаточности (2). В 22 года у нее диагностировали неходжкинскую болезнь, которую лечили химиотерапией ABVD и облучением мантийного поля. Ее лучевая терапия осложнялась преждевременной ишемической болезнью сердца, протезированием митрального клапана, рестриктивной кардиомиопатией по данным трансторакальной эхокардиографии и катетеризацией правых отделов сердца.У нее также была обнаружена блокада сердца, требующая установки кардиостимулятора. Из-за ишемической болезни сердца ей потребовалось несколько чрескожных коронарных вмешательств, а затем аортокоронарное шунтирование. Оценка бронхиальных цилиндров включала лимфангиографию для оценки аномальных лимфатических сосудов и поддержки клинического диагноза хилоптиза, но она не была диагностической. Попытки сделать электрофорез липопротеидов не увенчались успехом из-за густоты мокроты. Ее агрессивно лечили от кардиомиопатии, и было отмечено, что у нее не было бронхиальных слепков, пока ее оптимально лечили от сердечной недостаточности.Она откашляла небольшие кусочки бронхиальных слепков, когда у нее была объемная перегрузка из-за отека легких при визуализирующих исследованиях. Ее лечили муколитиками и ингаляционными бронходилататорами с некоторым эффектом. В данном случае диагноз хилоптиза и бронхиальных цилиндров был поставлен на основании клинического анамнеза и чрезвычайно убедительного анамнеза пластического бронхита. Мы полагаем, что этиология хилоптиза и бронхиальных цилиндров была связана с декомпенсацией ХСН с сопутствующим нарушением лимфооттока из-за неходжкинской лимфомы в анамнезе и облучения мантийного поля.

Бронхиальный слепок, выделяемый в периоды декомпенсации сердечной недостаточности.

Обсуждение

Хилоптис — редкое клиническое состояние, связанное с рядом состояний. Мы представляем два случая хилоптиза различной этиологии. Случай 1 представлен удвоением грудного протока и аномальным соединением с дыхательными путями. Случай 2 имел историю неходжкинской лимфомы, леченной химиотерапией и облучением мантийного поля, и застойной сердечной недостаточностью с высоким давлением наполнения, а также ухудшением симптомов пластического бронхита, связанного с прогрессирующей сердечной недостаточностью.

Хилоптиз в первую очередь возникает из-за нарушения оттока лимфы в грудной клетке. Хлей из лимфатической системы поступает в бонхи либо путем прямого сообщения между дыхательными путями и лимфатическими путями, либо из плевральной полости при наличии бронхоплеврального свища. Лимфатические каналы от легких впадают в правый и левый бронхомедиастинальные стволы. Они впадают в несколько мест, включая подключичную и внутреннюю яремную вены на соответствующих сторонах, правый лимфатический проток и левый грудной проток.Грудной проток несет хилус из желудочно-кишечного тракта, богатый триглицеридами, хиломикронами и холестерином [9]. Обструкция грудного протока в результате травмы или злокачественного новообразования [2,9] может привести к скоплению хилуса в плевральной полости, вызывая хилоторакс и хилоптиз. Частой причиной хилоторакса, связанного со злокачественными новообразованиями, являются неходжкинские лимфомы [3]. При наличии хилоторакса требуется бронхоплевральный свищ для продвижения хилуса в трахеобронхиальное дерево. Хилезная слизь в дыхательных путях может затвердевать в течение ночи, что приводит к образованию хилезных бронхиальных цилиндров [2].Даже при отсутствии анатомической обструкции основные сердечные аномалии являются потенциальным фактором, способствующим образованию бронхиальных цилиндров, как в нашем втором случае. Высокое венозное давление из-за пороков сердца или невылеченной сердечной недостаточности может привести к нарушению оттока лимфы в венозную систему. При наличии аномальных лимфатических соединений с дыхательными путями лимфа, скорее всего, будет течь в дыхательные пути, что приведет к развитию бронхиальных цилиндров.

Сообщения о случаях хилоптиза в литературе описывают аномальные лимфатические сосуды, включая неправильный грудной проток с множественными лимфатическими каналами, отходящими от грудного протока [2], а также грудные лимфангиэктазы [5].Злокачественное новообразование связано с лимфатической обструкцией либо путем прямой обструкции опухолью, либо в результате лучевой терапии. Одним из примеров является случай лимфангиомы с хилезным перикардиальным выпотом [4]. В дополнительных сообщениях о случаях выделяются расстройства, связанные с хилоптизом, включая синдром желтых ногтей [4] и болезнь Беше [8]. Кроме того, ишемическая болезнь сердца [2] описана в литературе как состояние, проявляющееся хилоптизом.

Хилоптиз в первую очередь диагностируется с помощью лимфангиографии или КТ-лимфангиографии [2].Тесты для определения содержания жира, такие как окрашивание Oil-Red O, можно проводить на бронхиальных слепках или жидкости бронхиального альвеолярного лаважа. Бронхоскопия может быть выполнена для поиска неправильной связи между легочной и лимфатической системами. Пациенты с лимфангиомой [4], лимфангиэктазией [5], лимфангиоматозом [6], лимфангиомиоматозом [7], синдромом желтого ногтя [2] и болезнью Бехчета [8] должны быть обследованы на наличие хилоптиза, если у них имеется хилезная мокрота. Хотя во втором случае у нас была недиагностическая лимфангиография, мы полагаем, что лимфатический дренаж был нарушен из-за радиации мантийного поля, и у нее были хилоптиз и бронхиальные цилиндры, когда она была в декомпенсированной сердечной недостаточности, что еще больше ухудшило дренаж лимфатических сосудов из-за высокого наполнения венозное давление.В качестве альтернативы могут развиться коллатерали, которые способствовали появлению симптомов.

Медикаментозное лечение хилоптиза направлено на устранение основной причины и уменьшение образования хилуса. Меры по снижению образования хилуса включают диету с низким содержанием жиров, дополненную триглицеридами со средней длиной цепи, что приводит к обходу грудного протока [10], что уменьшает количество хилуса, дренирующегося в бронхи. Лечение бронхиальных цилиндров включает бронхоскопическое извлечение, терапию, помогающую отхаркиванию цилиндров, и медикаментозное лечение, включая муколитические препараты, бронходилататоры, антибиотики и стероиды [11].Хирургическое лечение хилоптиза включает перевязку грудного протока, а также хирургическое удаление закупоренных лимфатических сосудов или плевродез, если хилоторакс и бронхоплевральный свищ способствуют развитию хилоптиза.

Ссылки

1. Illamperuma C., Reid J., Kanthan R. Хилоптизис с синдромом правой средней доли, осложненный послеоперационным хилотораксом: необычная причина синдрома правой средней доли. Can Respir J. 2009; 16: e1–2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]2.Лим К.Г., Розенов Э.К., 3-й, Стаатс Б., Кутюр К., Моргенталер Т.И. Хилоптис у взрослых: клиническая картина, распознавание и дифференциальная диагностика. Грудь. 2004; 125:336–340. [PubMed] [Google Scholar]3. Кашьяп А., Махаджан В., Виг Дж., Гупта С. Двусторонний хилоторакс, хилоперикард и хилезный асцит. Легкая Индия. 2011; 28:133–135. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Трегунна Р., Белчер Э., Кейн П., Ланг-Лаздунски Л. Необычный случай хилоптиза. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142:e2–3.[PubMed] [Google Scholar]5. Orliaguet O., Beauclair P., Gavazzi G., Winckel P., Laporte F., Coulomb M. Грудной лимфангиэктаз, проявляющийся хилоптизом и отхаркиванием бронхиального слепка. Евро Радиол. 2002;12(3):S162–S165. [PubMed] [Google Scholar]7. Мавруди М., Зарогулидис П., Кацикояннис Н., Цакиридис К., Хуанг Х., Саккас А. Лимфангиолейомиоматоз: настоящее и будущее. Дж. Торак Дис. 2013;5:74–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Абадоглу О.О.Э., Учан Э.С., Джавдар К., Аккоч Н., Купелиоглу А., Акбайлар Х. Болезнь Бехчета с поражением легких, синдромом верхней полой вены, хилоптизом и хилезным асцитом. Респир Мед. 1996; 90: 429–431. [PubMed] [Google Scholar]9. МакГрат Э.Э., Блейдс З., Андерсон П.Б. Хилоторакс: этиология, диагностика и терапевтические возможности. Респир Мед. 2010; 104:1–8. [PubMed] [Google Scholar] 10. Дженсен Г.Л., Масциоли Э.А., Мейер Л.П., Лопес С.М., Белл С.Дж., Бабаян В.К. Диетическая модификация состава хилуса при хилотораксе. Гастроэнтерология. 1989; 97: 761–765.[PubMed] [Google Scholar]

Обширные узелки слизистой оболочки глаз, рта и бронхов с эозиногиллией: отчет о редком случае и обзор литературы | BMC Pulmonary Medicine

Узелки слизистой оболочки выглядят как округлые, эллиптические или нерегулярные гиперплазии, вызванные опухолью, инфекцией, аутоиммунитетом, травмой или инородным телом [5]. Многие неинфекционные заболевания, такие как эозинофилия, амилоидоз, саркоидоз, гранулема Вегенера, лангергансоклеточный гистиоцитоз, инородные тела и др., связаны с образованием узелков на слизистой оболочке, особенно при значительных поражениях бронхов [4, 6, 7, 8].Здесь мы представляем дифференциальную диагностику и обзор литературы по нескольким редким бронхиальным заболеваниям.

Эозинофилия

Определением эозинофилии является абсолютное количество эозинофилов (АЕС) в периферической крови более 0,5 × 10 ⁹ /л с процентным содержанием более 5% [9, 10]. Клинические признаки были разнообразными, включая слабость и утомляемость, кашель и лихорадку, миалгии, одышку и сыпь [11]. Все системы органов чувствительны к устойчивой эозинофилии. Инфильтративная дермопатия, поражения легких и желудочно-кишечного тракта составляют тройку основных клинических проявлений у пациентов с гиперэозинофилией [12].К частым причинам эозинофилии относятся гельминтозы, различные типы побочных реакций на лекарства, заболевания коллагеновых сосудов (синдром Чарга-Стросса, системная красная волчанка) и первичная миелоидная опухоль [13]. Кроме того, мы заметили возможную связь между расщелиной губы/нёба и эозинофилией. Несколько исследований показали, что эозинофилия наблюдалась в 20–25% случаев расщелины губы/нёба [14, 15], но доказательств недостаточно, чтобы подтвердить их связь, поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы сделать четкий вывод.При лечении эозинофилии необходимой терапией является устранение причины. Системные кортикостероиды в настоящее время являются начальным лечением пациентов с необъяснимой эозинофилией [16]. Хотя эозинофилия плазмы и наличие большого количества эозинофилов в очаге поражения свидетельствовали о том, что этот случай может быть вторичной эозинофилией, обширные мультисистемные узелки слизистой оболочки у пациентов с эозинофилией не были зарегистрированы как заметные.

Синдром Чарга-Стросса

В 1951 году Чарг и Штраус впервые описали синдром Чарга-Стросса (CSS) как системный васкулит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA).Гиперэозинофильное расстройство с поражением легких часто встречается у людей с астмой [17]. В зависимости от наличия или отсутствия ANCA ЦСЖ были разделены на два подтипа [18, 19]. Таким образом, положительный результат на ANCA не является обязательным условием для диагностики CSS. Патологическим признаком ССС является некротизирующий васкулит средних и мелких кровеносных сосудов (вен и артерий), связанный с эозинофильной инфильтрацией вокруг сосудов и прилегающих тканей [17]. Комбинация высоких доз кортикостероидов и циклофосфамида до сих пор остается золотым стандартом лечения ССС [20].У нашего пациента не было астмы в анамнезе; патологоанатомические заключения пациента не предполагали мелкого некротизирующего васкулита; и АНЦА-тест был отрицательным, что исключало диагноз ЦС.

Трахеобронхиальный амилоидоз (ТБА)

Трахеобронхиальный амилоидоз (ТБА) — редкое заболевание, вызванное аномальным отложением избыточных нерастворимых амилоидных фибрилл в подслизистой основе дыхательных путей [21]. Отложения амилоида могут быть фокальными, диффузными или образовывать локальные массы, что приводит к различной морфологии.В зависимости от локализации и тяжести поражений клинические симптомы у пациентов с ТБ могут варьироваться от легких до тяжелых, обычно включая гриппоподобные симптомы, прогрессирующую одышку и даже дыхательную недостаточность [22]. Трахея, главный бронх, долевые бронхи и сегментарные бронхи являются основными местами поражения у больных ТБ, в то время как мелкие дыхательные пути и альвеолы ​​мало поражаются [23]. Рентгенограмма грудной клетки в целом в норме, но КТ показывает утолщение стенок трахеи с сужением просвета трахеи [24]. Бронхоскопия имеет более важное значение в диагностике ТБК и позволяет выявить специфические морфологические изменения, обычно проявляющиеся в виде одиночных или множественных узелков или образований в просвете трахеи и бронхов, приводящие к стенозу или окклюзии трахеи [25].Гистопатологическая биопсия под бронхоскопией считается золотым стандартом диагностики туберкулеза легких. Характерным изменением является то, что амилоид под слизистой оболочкой трахеобронхиала имеет кирпично-красный цвет под световым микроскопом и желто-зеленое двойное лучепреломление под поляризационным микроскопом после окрашивания конго красным [26]. Хотя морфологические изменения при бронхоскопии у этого пациента кажутся сходными с ТБК, патологические изменения, особенно отрицательный конго красный, не согласуются с этим заболеванием.

Легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз (PLCH)

Легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз (PLCH) представляет собой редкое гранулематозное заболевание, характеризующееся инфильтрацией дендритных клеток, имеющих фенотипическое сходство с клетками Лангерганса в очагах поражения [27].Длительное курение является важным фактором. ГКЛ может одновременно поражать несколько органов, таких как кости, кожа, гипофиз, лимфатические узлы, печень, селезенка и др. В легких часто наблюдается узловая пролиферация клеток Лангерганса в слизистой оболочке бронхов и альвеолярных перегородках, сопровождающаяся с инфильтрацией эозинофильными гранулоцитами и деструкцией бронхиальной стенки [28]. Клетки Лангерганса могут быть селективно помечены антителами к CD1a и лангерину, которые являются золотым стандартом диагностики [29, 30].Однако иммуногистохимия этого пациента показала, что и CD1a, и лангерин были отрицательными, что не подтверждало это заболевание.

Гранулематоз Вегенера (ГВ)

Гранулематоз Вегенера (ГВ) является редким аутоиммунным заболеванием и наиболее часто встречается в возрасте от 40 до 50 лет. Это системное заболевание, характеризующееся респираторным некротизирующим, гранулематозным васкулитом, гломерулонефритом и васкулитом других органов [31]. При поражении кожи и слизистых оболочек возможны пурпура, эритема, папулы, пустулы, подкожные узелки и язвы на нижних конечностях, но их также можно найти на туловище, верхних конечностях и челюстно-лицевой области.Фиброларингоскопия или прямая ларингоскопия показали типичный стеноз подсвязочного кольца с поверхностью красной ломкой слизистой оболочки или эрозивной грануляционной тканью. Клубнично-подобная гиперплазия десен характерна для РГ в полости рта [32]. На КТ были обнаружены подсвязочный стеноз и утолщение окружающей слизистой оболочки, а также неравномерные изменения стенок трахеи и бронхов и изъязвления [33]. Патологическими признаками были инфильтрация нейтрофилами и мононуклеарами стенок мелких кровеносных сосудов легких с грануляцией гигантских клеток и многоядерных гигантских клеток.Серологическим признаком РГ является наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) к протеазе 3 (PR3, [34]). Результаты теста ANCA, функции почек, анализа мочи, визуализационных тестов и бронхоскопии нашего пациента не подтвердили диагноз РГ.

Саркоидоз

Саркоидоз – мультисистемная гранулематозная болезнь неизвестной этиологии, характеризующаяся неказеозной некротической гранулемой. От 30 до 60% пациентов с саркоидозом не имеют клинических симптомов и диагностируются при рентгенологическом исследовании во время обычного медицинского осмотра.Среди тех, у кого есть симптомы, наиболее распространенными являются респираторные симптомы, сыпь, системные симптомы и симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата [35, 36]. Заболевание обычно проявляется двусторонним увеличением прикорневых лимфатических узлов, внутрилегочной инфильтрацией, инфильтрацией глаз и кожи, а также печени, селезенки и слюнных желез [37]. Легочные визуализирующие проявления саркоидоза могут быть разнообразными. Типичными визуализирующими признаками поражения грудной клетки являются увеличение медиастинальных лимфатических узлов или двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов.Неказеозная некротизирующая гранулема является типичным патологическим признаком саркоидоза [35], что не характерно для нашего пациента.

Лечение узелковых заболеваний органов дыхания зависит от диагноза. При инфекционных узелках адекватные антибиотики, противогрибковые или противопаразитарные препараты могут помочь в выздоровлении. Некоторые воспалительные узелки могут спонтанно исчезать без лечения [38, 39]. При эозинофильном ангиоцентрическом фиброзе и некоторых грибковых гранулемах действенным методом лечения является хирургическая резекция.Доказана эффективность глюкокортикоидов при лечении эозинофилии, саркоидоза, гранулемы Вегенера, грибовидной гранулемы и других узелковых воспалительных заболеваний [38, 39].

В заключение отметим редкость заболевания и отсутствие этиологического диагноза в нашем случае. Как правило, мы можем дифференцировать тип узловых поражений на основе подробного анамнеза, полного метаболического профиля, визуализирующего обследования и образца биопсии [39]. Когда тип расстройства трудно определить, стоит попробовать глюкокортикоид.В этом редком случае диагноз нашей пациентки остается неясным, она может быть специфическим фенотипом эозинофилии или может быть новым мультисистемным заболеванием с дыхательной системой в качестве основного симптома. Планируется клиническое наблюдение и обнаружение генов для обеспечения точного диагноза и дальнейшего лечения.

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее распространенные причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

(PDF) Спонтанное отхаркивание опухолевой ткани у пациента с аденокарциномой легкого

аденокарцинома легкого. Одним из объяснений феномена может быть характеристика заболевания: первичный очаг обычно локализуется в периферических отделах легкого, а

вряд ли затрагивает центральные дыхательные пути, что приводит к

отхаркиванию опухоли. Наоборот, плоскоклеточная карцинома

легкого часто включает центральные поражения.

В заключение мы испытали спонтанное отхаркивание кусочка аденокарциномы легкого. Kelly et al заявили

, что врачи могут игнорировать такие образцы, считая их мокротой или сгустками крови.

9

Мы должны знать

, что отхаркивающая ткань может привести к

патологическому диагнозу, даже при аденокарциноме легкого.

Учебные пункты

Отхаркивание опухоли — редкое проявление у пациентов

с различными опухолями.На сегодняшний день известно о 30 случаях.

Наиболее частой опухолью была почечно-клеточная карцинома, за которой следовали первичный рак легкого и саркома.

спонтанно откашливаемый материал пациента не следует выбрасывать, а должен

фиксировать и исследовать патологоанатом, поскольку он может дать диагностическую информацию.

ССЫЛКИ

1. Mital OP, Agarwala MC. Отхаркивание бронхогенной карци-

номы. Br J Dis Chest 1968; 62 (1): 52–53.

2. Гольдштейн А.Р. Отхаркивание бронхогенной опухолевой ткани. JAMA

1976;236(11):1271.

3. Вигтон Р., Рохатги П.К. Отхаркивание бронхогенной карциномы.

J Natl Med Assoc 1978;70(11):799.

4. Керн В.Х. Отхаркивание бронхогенной опухолевой ткани. ЯМА 1976;

236(23):2604.

5. Кордоба А., де Льяно П., Арречеа М.А., Белоки Р., Гомес М.Л.

Частичное отхаркивание типичного карциноида: отчет о случае с диагнозом

по данным цитологии мокроты.Acta Cytol 2006;50(5):581-583.

6. D’hour H, Toison J, Cabotse J. Затемнение правой верхней доли

легкого; самопроизвольное отхаркивание фрагмента опухоли. J Sci Med

Лилль 1954;72(2):73-77. Статья на французском языке.

7. Dixit R, Joshi N, Nuwal P, Purohit SD, Gupta RC, Gupta N. После бронхоскопии

отхаркивание опухолевой ткани при раке легкого. Indian

J Chest Dis Allied Sci 1999;41(2):105-109.

8. Кайра К., Симидзу Ю., Сунага Н., Хисада Т., Исидзука Т., Мори М.

Отхаркивание ткани бронхогенной опухоли. Интерн Мед J 2007;

37(5):340-342.

9. Келли В.Ф., Кроули Э.А., Вик Д.Дж., Гурвиц К.М. Спонтанное частичное

отхаркивание эндобронхиального карциноида. Chest 1999;115(2):595-

598.

10. Maytum CK, Vinson PP. Легочные метастазы гипернефромы

с изъязвлением в бронх, имитирующим первичную бронхиальную карциному

ному. Арх Отоларингол 1936;23(1):101-104.

11.Seiler HH, Clagett OT, McDonald JR. Резекция легкого при мет-

астатических злокачественных новообразованиях. J Thorac Surg 1950;19(5):655-679.

12. Gerle R, Felson B. Метастатическая эндобронхиальная гипернефрома. Dis

Сундук 1963;44:225-233.

13. Джаривалла А.Г., Ситон А., Маккормак Р.Дж., Гиббс А., Кэмпбелл И.А.,

Дэвис Б.Х. Внутрибронхиальные метастазы рака почки с

рецидивирующим отхаркиванием опухоли. Thorax 1981;36(3):179-182.

14. Эйслер М.Спонтанная регрессия метастазов в легкие почечно-клеточного рака

с отхаркиванием части метастазов. Med Klin

(Мюнхен) 1989;84(2):118-119. Статья на немецком языке.

15. Daryanani S, Knausenberger HP, de Takats PG, Guest PJ, Kerr

DJ. Спонтанный пневмоторакс, связанный с отхаркиванием

комка метастатического рака почки. Клин Онкол 1997;9(4):262-263.

16. Карри Дж.Дж., Фукс Дж.Е. Отхаркивание фибросаркомы; пациент хорошо 4

лет спустя.J Thorac Surg 1950;19(1):135-137.

17. Lee SH, Shim JJ, Shin JS, Baek MJ, Choi YH, Kim MK, et al.

Первичная эндобронхиальная лейомиосаркома. Диагноз после отхаркивания фрагмента опухоли. Дыхание 2001;68(1):99-102.

18. Кларк М.А., Хейс А.Дж., Томас Дж.М. Отхаркивание метастазов эндобронхиальной

саркомы. ANZ J Surg 2004;74(10):913-914.

19. Шарма КБ. Самопроизвольное отхаркивание опухолевой массы легких. CMAJ

2005;172(9):1182.

20. Брэйд А., О’Салливан Б., Каммингс Б., Квирт И. Прогноз положительный.

CMAJ 2005;173(10):1206.

21. Watanabe R, Kamiyoshihara M, Kaira K, Motegi A, Takise A. Спонтанное отхаркивание первичной синовиальной саркомы легких. J Tho-

rac Oncol 2006;1(9):1025-1026.

22. Рубин Э. Легкие как зеркало системных заболеваний. Спрингфилд:

Чарльз С. Томас; 1956: 283-284.

23. Зиас Э.А., Оуэн Р.П., Борчук А., Райхель Дж., Фратер Р.В.Необычное представление

о метастатическом раке толстой кишки в легкие. Сундук 1998;

113(1):244-246.

24. Гети С., Дэвис М., Корнфельд Д., Сух Н., Саиф М.В. Отхаркивание

метастазов в легкие у больного колоректальной карциномой. Clin Colo-

рак прямой кишки 2008;7(4):283-286.

25. Go´mez Heras L, Sanz Rubiales A, del Valle Rivero ML, Un˜ a Cido´n

E, Hernansanz de la Calle S. Спонтанное отхаркивание опухоли

фрагмент.Мед Интерна 2005;22(10):501. Статья на испанском языке.

26. Sutton FD Jr., Vestal RE, Creagh CE. Разнообразные проявления астатической меланомы легких met-

. Грудь 1974;65(4):415-419.

СПОНТАННОЕ ОТХЛОПАНИЕ ОПУХОЛЕВОЙ ТКАНИ У ПАЦИЕНТА С АДЕНОКАРЦИНОМОЙ

ЛЕЧЕНИЕ ДЫХАНИЯ • СЕНТЯБРЬ 2012 VOL 57 NO9 1523

Gale Apps – Technical Difficulties

Технические трудности

Приложение, к которому вы пытаетесь получить доступ, в настоящее время недоступно.Приносим свои извинения за доставленные неудобства. Повторите попытку через несколько секунд.

Если проблемы с доступом сохраняются, обратитесь за помощью в наш отдел технической поддержки по телефону 1-800-877-4253. Еще раз спасибо, что выбрали Gale, обучающую компанию Cengage.

org.springframework.remoting.RemoteAccessException: невозможно получить доступ к удаленной службе [authorizationService@theBLISAuthorizationService]; вложенным исключением является Ice.Неизвестное исключение unknown = “java.lang.IndexOutOfBoundsException: индекс 0 выходит за границы для длины 0 в java.base/jdk.internal.util.Preconditions.outOfBounds(Preconditions.java:64) в java.base/jdk.internal.util.Preconditions.outOfBoundsCheckIndex(Preconditions.java:70) в java.base/jdk.internal.util.Preconditions.checkIndex(Preconditions.java:248) в java.base/java.util.Objects.checkIndex(Objects.java:372) на Яве.база/java.util.ArrayList.get(ArrayList.java:458) в com.gale.blis.data.subscription.dao.LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.populateSessionProperties(LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.java:60) в com.gale.blis.data.subscription.dao.LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.reQuery(LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.java:53) в com.gale.blis.data.model.session.UserGroupEntitlementsManager.reinitializeUserGroupEntitlements(UserGroupEntitlementsManager.ява:30) в com.gale.blis.data.model.session.UserGroupSessionManager.getUserGroupEntitlements(UserGroupSessionManager.java:17) в com.gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getProductSubscriptionCriteria(CrossSearchProductContentModuleFetcher.java:244) на com.gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getSubscribedCrossSearchProductsForUser(CrossSearchProductContentModuleFetcher.ява:71) на com.gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getAvailableContentModulesForProduct(CrossSearchProductContentModuleFetcher.java:52) на com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.AbstractProductEntryAuthorizer.getContentModules(AbstractProductEntryAuthorizer.java:130) на com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.CrossSearchProductEntryAuthorizer.isAuthorized(CrossSearchProductEntryAuthorizer.ява:82) на com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.CrossSearchProductEntryAuthorizer.authorizeProductEntry(CrossSearchProductEntryAuthorizer.java:44) на com.gale.blis.api.authorize.strategy.ProductEntryAuthorizer.authorize(ProductEntryAuthorizer.java:31) в com.gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.authorize_aroundBody0(BLISAuthorizationServiceImpl.java:57) на com.gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.authorize_aroundBody1$advice(BLISAuthorizationServiceImpl.ява: 61) на com.gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.authorize(BLISAuthorizationServiceImpl.java:1) на com.gale.blis.auth._AuthorizationServiceDisp._iceD_authorize(_AuthorizationServiceDisp.java:141) в com.gale.blis.auth._AuthorizationServiceDisp._iceDispatch(_AuthorizationServiceDisp.java:359) в IceInternal.Incoming.invoke(Incoming.java:209) в Ice.ConnectionI.invokeAll(ConnectionI.java:2800) на льду.ConnectionI.dispatch(ConnectionI.java:1385) в Ice.ConnectionI.message(ConnectionI.java:1296) в IceInternal.ThreadPool.run(ThreadPool.java:396) в IceInternal.ThreadPool.access$500(ThreadPool.java:7) в IceInternal.ThreadPool$EventHandlerThread.run(ThreadPool.java:765) в java.base/java.lang.Thread.run(Thread.java:834) ” org.springframework.remoting.ice.IceClientInterceptor.convertIceAccessException(IceClientInterceptor.java:365) org.springframework.remoting.ice.IceClientInterceptor.invoke(IceClientInterceptor.java:327) org.springframework.remoting.ice.MonitoringIceProxyFactoryBean.invoke(MonitoringIceProxyFactoryBean.java:71) org.springframework.aop.framework.ReflectiveMethodInvocation.proceed(ReflectiveMethodInvocation.java:186) org.springframework.aop.framework.JdkDynamicAopProxy.invoke(JdkDynamicAopProxy.java:212) com.sun.proxy.$Proxy130.authorize(Неизвестный источник) com.gale.auth.service.BlisService.getAuthorizationResponse(BlisService.java:61) com.gale.apps.service.impl.MetadataResolverService.resolveMetadata(MetadataResolverService.java:65) com.gale.apps.controllers.DiscoveryController.resolveDocument(DiscoveryController.java:57) ком.gale.apps.controllers.DocumentController.redirectToDocument(DocumentController.java:22) jdk.internal.reflect.GeneratedMethodAccessor252.invoke (неизвестный источник) java.base/jdk.internal.reflect.DelegatingMethodAccessorImpl.invoke(DelegatingMethodAccessorImpl.java:43) java.base/java.lang.reflect.Method.invoke(Method.java:566) org.springframework.web.method.support.InvocableHandlerMethod.doInvoke(InvocableHandlerMethod.ява: 215) org.springframework.web.method.support.InvocableHandlerMethod.invokeForRequest(InvocableHandlerMethod.java:142) org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.ServletInvocableHandlerMethod.invokeAndHandle(ServletInvocableHandlerMethod.java:102) org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.RequestMappingHandlerAdapter.invokeHandlerMethod (RequestMappingHandlerAdapter.java:895) org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.RequestMappingHandlerAdapter.handleInternal (RequestMappingHandlerAdapter.java:800) org.springframework.web.servlet.mvc.method.AbstractHandlerMethodAdapter.handle(AbstractHandlerMethodAdapter.java:87) org.springframework.web.servlet.DispatcherServlet.doDispatch(DispatcherServlet.java:1038) org.springframework.web.servlet.DispatcherServlet.doService(DispatcherServlet.java:942) орг.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.processRequest(FrameworkServlet.java:998) org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.doGet(FrameworkServlet.java:890) javax.servlet.http.HttpServlet.service(HttpServlet.java:626) org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.service(FrameworkServlet.java:875) javax.servlet.http.HttpServlet.service(HttpServlet.java:733) орг.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:227) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.apache.tomcat.websocket.server.WsFilter.doFilter(WsFilter.java:53) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.ява: 162) org.apache.catalina.filters.HttpHeaderSecurityFilter.doFilter(HttpHeaderSecurityFilter.java:126) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.servlet.resource.ResourceUrlEncodingFilter.doFilter(ResourceUrlEncodingFilter.java:63) орг.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:101) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:101) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:101) орг.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.doFilter(ErrorPageFilter.java:130) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.access$000(ErrorPageFilter.java:66) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter$1.doFilterInternal(ErrorPageFilter.java:105) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:107) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.doFilter(ErrorPageFilter.java:123) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.ява: 162) org.springframework.boot.actuate.web.trace.servlet.HttpTraceFilter.doFilterInternal(HttpTraceFilter.java:90) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) орг.springframework.web.filter.RequestContextFilter.doFilterInternal (RequestContextFilter.java: 99) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.FormContentFilter.doFilterInternal (FormContentFilter.java: 92) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.HiddenHttpMethodFilter.doFilterInternal (HiddenHttpMethodFilter.ява:93) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.boot.actuate.metrics.web.servlet.WebMvcMetricsFilter.filterAndRecordMetrics(WebMvcMetricsFilter.java:154) орг.springframework.boot.actuate.metrics.web.servlet.WebMvcMetricsFilter.filterAndRecordMetrics(WebMvcMetricsFilter.java:122) org.springframework.boot.actuate.metrics.web.servlet.WebMvcMetricsFilter.doFilterInternal(WebMvcMetricsFilter.java:107) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) орг.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.CharacterEncodingFilter.doFilterInternal (CharacterEncodingFilter.java:200) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter(OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter(ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter(ApplicationFilterChain.java:162) org.apache.catalina.core.StandardWrapperValve.invoke(StandardWrapperValve.java:202) org.apache.catalina.core.StandardContextValve.invoke(StandardContextValve.java:97) org.apache.catalina.authenticator.AuthenticatorBase.invoke(AuthenticatorBase.java:542) org.apache.catalina.core.StandardHostValve.invoke(StandardHostValve.java:143) org.apache.каталина.клапаны.ErrorReportValve.invoke(ErrorReportValve.java:92) org.apache.catalina.valves.AbstractAccessLogValve.invoke(AbstractAccessLogValve.java:687) org.apache.catalina.core.StandardEngineValve.invoke(StandardEngineValve.java:78) org.apache.catalina.connector.CoyoteAdapter.service(CoyoteAdapter.java:357) org.apache.coyote.http11.Http11Processor.service(Http11Processor.java:374) орг.apache.койот.AbstractProcessorLight.process(AbstractProcessorLight.java:65) org.apache.coyote.AbstractProtocol$ConnectionHandler.process(AbstractProtocol.java:893) org.apache.tomcat.util.net.NioEndpoint$SocketProcessor.doRun(NioEndpoint.java:1707) org.apache.tomcat.util.net.SocketProcessorBase.run(SocketProcessorBase.java:49) java.base/java.util.concurrent.ThreadPoolExecutor.runWorker(ThreadPoolExecutor.java:1128) Ява.base/java.util.concurrent.ThreadPoolExecutor$Worker.run(ThreadPoolExecutor.java:628) org.apache.tomcat.util.threads.TaskThread$WrappingRunnable.run(TaskThread.java:61) java.base/java.lang.Thread.run(Thread.java:834)

Саркоидоз, ошибочно диагностированный как злокачественная опухоль: клинический случай | World Journal of Surgical Oncology

56-летняя китаянка была госпитализирована с кашлем и отхаркиванием (белая мокрота) в течение 1 месяца.Эти симптомы развивались без видимой причины и при отсутствии других проблем, таких как боль и/или дистресс в груди, одышка, лихорадка, кровохарканье, тошнота или рвота. Она отрицала наличие каких-либо хронических заболеваний и курение, а также отсутствие в семейном анамнезе онкологических заболеваний. Усиленная компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки визуализировала образование правого прикорня и небольшое количество двустороннего плеврального выпота, сопровождающееся увеличением множественных лимфатических узлов в медиастинальных и двусторонних прикорневых областях, как показано на рис.1. Анализы крови и мочи при поступлении в пределах нормы. Чтобы помочь в диагностике массы, была протестирована панель опухолевых биомаркеров, включая CEA (раково-эмбриональный антиген), NSE (нейрон-специфическая енолаза), SCC (плоскоклеточная карцинома) и CYFRA21-1 (фрагменты цитокератина 19). . Наблюдался только повышенный уровень NSE (19,94 мкг/л, нормальное контрольное значение 0–16,3 мкг/л). Бронхоскопическое исследование не выявило каких-либо аномалий, а трансбронхиальная биопсия с помощью трансбронхиальной аспирации иглой под эндобронхиальным ультразвуковым контролем (EBUS-TBNA) также не обнаружила скоплений злокачественных клеток.Позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ-КТ) с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) тела продемонстрировала значительно повышенное поглощение ФДГ в воротах правого легкого, сопровождающееся множественным увеличением лимфатических узлов в двусторонних прикорневых областях, средостении и брюшной полости (рис. 2). . Поэтому предварительно был поставлен диагноз злокачественных опухолей.

Рис. 1

КТ органов грудной клетки. Усиленная КТ грудной клетки показала образование правого прикорня и множественное увеличение лимфатических узлов в медиастинальных и двусторонних прикорневых областях легких ( белые стрелки ), а также двусторонний небольшой плевральный выпот ( красные стрелки )

Рис.2

ПЭТ-КТ. ПЭТ-КТ выявила аномальное поглощение ФДГ в лимфатических узлах верхнего средостения и двусторонних прикорневых областях легких

Для уточнения диагноза выполнена правосторонняя видеоторакоскопическая резекция субкаринальных лимфатических узлов (ВАТС). Вкратце, для инструментальной операции выполнен разрез 40 мм в пятом межреберье по правой передней подмышечной линии. 30-градусный 10-мм торакоскоп высокой четкости использовали через седьмое межреберье по правой средней подмышечной линии.При торакоскопии наблюдалось диффузное увеличение медиастинальных лимфатических узлов, биопсия лимфатических узлов проводилась гармоническим скальпелем. Как показано на рис. 3, при гистологическом исследовании были обнаружены гранулематозные поражения, и диагноз саркоидоза был подтвержден. После послеоперационного восстановления больная переведена в респираторное отделение для дальнейшего медикаментозного лечения.

Рис. 3

Гистопатологический диагноз. Рутинное окрашивание H&E подтвердило диагноз саркоидоза с гранулемой и гигантскими клетками Лангханса ( белые стрелки )

Обсуждение

Саркоидоз является мультисистемным заболеванием неизвестной этиологии, характеризующимся наличием неказеозных гранулем и пролиферацией эпителиоидных клеток [1].Саркоидоз может поражать несколько органов; легкие и лимфатические узлы являются наиболее часто поражаемыми органами. Причина и патогенез неизвестны; однако в последние годы был предложен ряд этиологий, в первую очередь основанных на генетических и иммунологических факторах [5]. Диагноз саркоидоза обычно устанавливается на основании клинических и рентгенологических данных, которые подтверждаются гистологическими данными. Диагноз саркоидоза часто задерживается по разным причинам, в основном из-за того, что визуализация иногда не позволяет предположить.В исследовании, проведенном в Бразилии, приняли участие 100 пациентов с подтвержденным биопсией диагнозом саркоидоз. Среднее количество врачей, с которыми консультировались, было 3 (диапазон 1-14), диагноз саркоидоза был своевременным у 41 пациента и отсроченным у 59 [6]. Типичные радиологические данные, связанные с саркоидозом, включают симметричную, двустороннюю внутригрудную и паратрахеальную лимфаденопатию с сопутствующими паренхиматозными аномалиями или без них. Однако в 25–30 % случаев рентгенологическая картина атипична, что затрудняет постановку правильного диагноза [7].Атипичные формы внутригрудного саркоидоза были описаны как односторонняя или асимметричная лимфаденопатия, некроз или полость, большое затемнение, затемнение по типу матового стекла, аномалии дыхательных путей, вовлечение плевры и симптом обратного гало [7-9]. Лучшее понимание рентгенологических проявлений саркоидоза очень полезно для постановки правильного диагноза. Кроме того, мы наблюдали, что NSE, хорошо известный онкомаркер нейроэндокринных опухолей, в этом случае немного активировался. Учитывая радиологическое изображение и повышенное значение NSE, диагноз мелкоклеточного рака легкого всегда рассматривался до биопсии VATS.Однако окончательный гистологический диагноз не подтвердил наше предположение, указывая на то, что саркоидоз может быть неправильно диагностирован с другими злокачественными опухолями, если учитывать только онкомаркеры.

В последние годы ПЭТ-КТ стала лучшим методом диагностики саркоидоза. Кроме того, было доказано, что ПЭТ с ¹⁸ F-FDG является очень полезным методом визуализации в диагностике, оценке активности болезни, мониторинге ответа на лечение и оценке риска у пациентов с саркоидозом [10].У пациентов с подозреваемым или известным саркоидозом ПЭТ-КТ может быть полезна для оценки распространенности заболевания и мониторинга ответа на лечение [11]. При атипичном, сложном и мультисистемном саркоидозе ПЭТ-КТ играет важную роль для оценки локализации и эффекта лечения [12]. Несмотря на множество преимуществ, ПЭТ-КТ может дать много ложноположительных результатов, и ее роль в диагностике саркоидоза ограничена [13]. Плевральный выпот редко встречается у пациентов с легочным саркоидозом. Всего около 2.У 8–5 % этих пациентов наблюдается плевральный выпот [14–16]. Плевральный выпот у пациентов с саркоидозом не должен быть связан с саркоидозом [16]. Плевральный выпот при саркоидозе часто является экссудатом. Наиболее частой причиной экссудативного плеврита у пожилых пациентов является злокачественная опухоль или туберкулез. Саркоидоз трудно отличить от двух заболеваний. У этого пациента компьютерная томография показала объемное образование правого прикорня и небольшое количество двустороннего плеврального выпота, сопровождающееся увеличением множественных лимфатических узлов в средостенных и двусторонних прикорневых областях, в то время как ПЭТ-КТ показала высокое поглощение ФДГ в этих поражениях.Патологоанатомический диагноз саркоидоза был установлен после видеоторакоскопической процедуры. Своевременная и правильная диагностика очень важна для улучшения функции легких и определения наличия поражений в других органах, тогда как запоздалая диагностика часто связана с нарушением функции легких и медикаментозным поражением других органов [6]. Например, у многих пациентов с саркоидозом ошибочно диагностировали туберкулез и лечили противотуберкулезными препаратами, у которых в конечном итоге развилось нарушение функции печени.Кроме того, некоторые серьезные формы саркоидоза, такие как кардиальный саркоидоз, могут оставаться незамеченными из-за отсутствия систематических исследований [6]. По этим причинам диагноз саркоидоза должен быть установлен быстро, чтобы избежать задержки лечения. Хирургическое вмешательство является важным способом получения биопсии. VATS можно использовать как минимальный инвазивный метод диагностики саркоидоза, так как он позволяет получить образцы ткани большего размера и дает большую диагностическую ценность.Кроме того, по сравнению с традиционными открытыми техниками, ВАТС предлагает меньшую послеоперационную боль, более быстрое восстановление и гораздо меньше осложнений [17, 18].

Кровохарканье: диагностика и лечение – Американский семейный врач

1. Stedman TL. Медицинский словарь Стедмана. 27-е изд. Филидельфия: Lipincott Williams & Wilkins, 2000….

2. Томпсон А.Б., Тешлер Х, Реннард С.И. Патогенез, оценка и терапия массивного кровохарканья. Clin Chest Med . 1992; 13:69–82.

3. Нотт-Крейг С.Дж., Остуйзен Дж. Г., Россоу Г, Жубер Дж.Р., Барнард ПМ. Лечение и прогноз массивного кровохарканья. Недавний опыт со 120 пациентами. J Торакальный сердечно-сосудистый хирург . 1993; 105: 394–7.

4. Кэхилл, Британская Колумбия, Ингбар ДХ. Массивное кровохарканье. Оценка и управление. Clin Chest Med . 1994; 15: 147–67.

5. Харрисон Т.Р., Браунвальд Э.Кровохарканье. В: Принципы внутренней медицины Харрисона. 15-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 2001: 203–6.

6. Рейс Г., Стивенс Д, Бутвелл С, Наир В. Причины кровохарканья вновь. Обзор этиологии кровохарканья в период с 1986 по 1995 год. Mo Med . 1997; 94: 633–5.

7. Бонд Д, Вьяс Х. Вирусная пневмония и кровохарканье. Крит Кеар Мед . 2001;29:2040–1.

8. Нельсон Дж. Э., Форман М.Кровохарканье у ВИЧ-инфицированных. Сундук . 1996; 110:737–43.

9. Сантьяго С., Тобиас Дж, Уильямс А.Дж. Переоценка причин кровохарканья. Медицинский стажер Arch . 1991; 151: 2449–51.

10. Хиршберг Б., Биран I, Глейзер М, Крамер МР. Кровохарканье: этиология, оценка и исход в специализированной больнице третичного уровня. Сундук . 1997; 112:440–4.

11. Аниш Э.Дж., Маевский Р.Дж.Легочная эмболия. В: Черный ER, изд. Стратегии диагностики общих медицинских проблем. Филадельфия: Американский колледж врачей, 1999: 325–37.

12. Комплект ПА, Цветочный диск, Смит ИП, Чан АП, Двадцать человек ОП, Шнеерсон Дж. М. Кровохарканье: сравнительное изучение роли КТ и фибробронхоскопии. Радиология . 1993; 189: 677–80.

13. Херт Ф., Эрнст А, Беккер HD. Отдаленные исходы и заболеваемость раком легкого у больных с кровохарканьем неясного генеза. Сундук . 2001; 120:1592–4.

14. Адельман М, Гапоник Э.Ф., Бликер ER, Бритт Э.Дж. Криптогенное кровохарканье. Клинические признаки, данные бронхоскопии и естественное течение у 67 пациентов. Энн Интерн Мед . 1985; 102: 829–34.

15. Пианози П., Алсадун Х. Кровохарканье у детей. Детская редакция . 1996; 17: 344–8.

16. Годфри С. Кровохарканье у детей. Педиатрический пульмонол Suppl .2004; 26: 177–9.

17. Кордер Р. Кровохарканье. Emerg Med Clin North Am . 2003; 21: 421–35.

18. Камачо Младший, Пракаш УБ. 46-летний мужчина с хроническим кровохарканьем. Mayo Clin Proc . 1995; 70:83–86.

19. Хамфри Л.Л., Тойч С, Джонсон М, Целевая группа профилактических служб США. Скрининг рака легкого с цитологическим исследованием мокроты, рентгенографией органов грудной клетки и компьютерной томографией. Энн Интерн Мед . 2004; 140:740–53.

20. Вебер Ф. Катамениальное кровохарканье. Энн Торак Хирург . 2001; 72:1750–1.

21. Сони ПН, Редди я, Рауф С. Пневмония и тяжелое кровохарканье. Ланцет . 1998;352:198

22. Прокоп Г.В., Марти АМ, Проверить ДН, Миз ДР, Мау ГМ. Североамериканский парагонимоз. Отчет о случае. Акта Цитол . 2000;44:75–80.

23. Кайгусуз И, Ялчин С, Келес Э. Пиявки в гортани. Eur Arch Оториноларингол . 2001; 258:455–7.

24. Инглсби ТВ, Деннис ДТ, Хендерсон Д.А., Бартлетт Дж. Г., Эшер М.С., Эйцен Э, и другие. Чума как биологическое оружие: управление медициной и здравоохранением. ДЖАМА . 2000; 283:2281–90.

25. Григорий Р.К., Чанг Дж, Сингх Р, Поулз Т.Дж.Клубообразование, артралгия и кровохарканье у пациента с метастатической карциномой молочной железы. Энн Онкол . 1996; 7: 756–7.

26. О’Нил К.М., Лазарь АА. Кровохарканье. Показания к бронхоскопии. Медицинский стажер Arch . 1991; 151: 171–4.

27. МакГиннесс Г., Бичер Дж. Р., Харкин Т.Дж., Гарай С.М., Ром ВН, Найдич ДП. Кровохарканье: проспективная корреляция КТ/бронхоскопии высокого разрешения. Сундук . 1994; 105:1155–62.

28. Таскер АД, Цветочный диск. Визуализация дыхательных путей. Кровохарканье, бронхоэктазы и заболевания мелких дыхательных путей. Clin Chest Med . 1999;20:761–73.