МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Как лечить хронический тонзиллит (тонзилит)? Причины, признаки, симптомы, диагностика, методы лечения хронического тонзиллита.

Выбор метода лечения зависит от формы хронического тонзиллита. При этом следует провести лечение кариозных зубов (санацию), а также заниматься лечением воспалительных процессов в носу (хронический ринит, аденоидит) и околоносовых пазухах носа (хронический синусит).

Различают два основных метода лечения: консервативный и, по определённым показаниям, хирургический.

Консервативные методы лечения:

Консервативное лечение показано при компенсированной форме, а также при декомпенсированной, когда имеются противопоказания для хирургического лечения (заболевания крови, сопровождающиеся нарушением свёртывания крови; сахарный диабет; активная форма туберкулёза; и др.).

Методов консервативного лечения предложено достаточного много.

Для лечения наших пациентов мы используем наиболее эффективные. Это:

1) Промывание лакун миндалин с целью удаления пробок, гноя. Проводится промывание шприцом с канюлей. В качестве раствора используем антисептики (обеззараживающие препараты), ферменты, противогрибковые, противоаллергические, иммуностимулирующие и др. препараты. Также промывание мы проводим с использованием аппарата “Тонзиллор”, когда содержимое лакун ещё и активно аспирируется (отсасывается). Промывание способствует уменьшению воспаления в лакунах миндалин, размер миндалин обычно уменьшается.

2) Иньекции антибактериальных препаратов в ткань миндалины, что оказывает выраженное противовоспалительное действие.

3) Местное использование антибактериальных и иммуностимулирующих препаратов в виде полосканий, смазываний.

4) Физиотерапевтическое лечение. Особенно эффективным считаем проведение лазеротерапии, которая оказывает эффективное противовоспалительное и антибактериальное действие.

5) Медикаментозное лечение, направленное на коррекцию иммунитета, а также противоаллергическое лечение. Для лечения хронического тонзиллита мы в нашей клинике активного используем гомеопатические препараты. Комплексный курс лечения хронического тонзиллита обычно состоит из 10 – 12 процедур. В течение года курс желательно провести не менее 2 раз, лучше осенью и весной.

Хирургические методы:

Хирургическое лечение может включать полное удаление миндалин (тонзиллэктомия) или частичное удаление при больших миндалинах (тонзиллотомия, проводится чаще в детском возрасте). Мы также проводим ЭХВЧ деструкцию миндалин, при которой производится высокотемпературное безболезненное удаление части миндалины, происходит уменьшение лакун в диаметре. Проводится эта операция и при компенсированной форме хронического тонзиллита, т.к. после её проведения миндалины продолжают выполнять свою защитную функцию, при этом уменьшается частота обострений тонзиллита. Широко применяем лазерную лакунотомию при помощи хирургического лазера. Эта операция совершенно бескровная, безопасная, эффективная (также способствующая уменьшению частоты обострений тонзиллита).

Хронический тонзиллит — причины возникновения, симптомы заболевания, диагностика и лечение болезни

Определение болезни и причины заболевания

Под хроническим тонзиллитом понимают продолжительный воспалительный процесс, который затрагивает нёбные и глоточную миндалины. Оно представляет собой инфекционно-аллергический процесс, который возникает на фоне снижения местного иммунитета в этих органах.

Функции миндалин

Миндалины относятся к органам иммунной системы человека. Они представляют собой образования из лимфоидной ткани. Главным образом миндалины локализуются в области носоглотки и ротовой полости. Другое их название — гланды. Оно происходит от латинского слова glandula, которое переводится как железа.

Эти органы бывают парными и непарными:

• К парным относятся нёбные, располагающиеся между языком и мягким нёбом, и трубные, которые находятся около глоточного отверстия слуховой трубы, миндалины.
• Непарные включают в себя глоточную, которую располагается на своде и по задней стенке глотки, и язычную, располагающуюся в задней части подъязычного пространства.

Также миндалины нумеруются по порядку: первыми двумя считаются две нёбные, третьей — глоточная, четвертой — язычная, пятой и шестой — трубные гланды.

Миндалины выполняют важные функции в организме:

• Иммунная заключается в выработке местного иммунитета и антител, прямой элиминации патогенов и прямом барьере на пути вирусов и бактерий.
• Кроветворная состоит в выработке лимфоцитов.
• Информационная заключается в том, что миндалины распознают антигены, поступающие в организм из окружающей среды, и передают эту информацию иммунной системе.

Из-за частых воспалений некоторое время практиковалось превентивное удаление гланд. Однако после такой операции иммунитет у пациента снижался, и от профилактического оперативного вмешательства решили отказаться.

Обратите внимание! Воспаление миндалин вызывает тонзиллит, который может перейти в хроническую форму. Разрастание и патологическое увеличение глоточной гланды называется аденоиды.

Причины: почему развивается воспаление нёбных миндалин

Почему же орган, который отвечает за защиту нашего организма, вдруг сам становится опасным и воспаляется? Причина этого явления, как правило заключается в том, что миндалины поражаются стрептококком. Если не вылечить инфекцию до конца, она со временем переходит в хроническую форму.

Малинина Лариса Александровна

врач – терапевт, кардиолог, врач высшней категории

На восприимчивость миндалин к инфекциям влияют и вирусы. Они не провоцируют воспалительные процессы, но значительно снижают защитные свойства самого органа. Из-за этого они становятся легкой добычей для стрептококков и других бактерий. Узнайте по телефону у наших врачей, как предотвратить воспаление.

Факторы риска

Однако не всегда воспалительные процессы и инфекции небных миндалин приводят к хронизации процесса. Больше всего рискуют те, кто подвергается воздействию определенным факторам риска. К ним относится:

• частые переохлаждения;
• аллергические заболевания;
• травмы миндалин;
• воспалительные заболевания ротовой полости;
• общее снижение иммунитета; нездоровый образ жизни (курение, неправильное питание).

Также на развитие тонзиллита влияют и наследственные факторы, стрессовые ситуации и другие причины, которые делают организм более восприимчивым к инфекционным заболеваниям, что позволяет патогенам легче воспалять горло.

В 3% случаев играет роль и семейный анамнез. Взрослые, у которых инфекция протекает в хронической форме, заражают детей и передают им эстафетную палочку хронического тонзиллита.

Симптомы хронического тонзиллита

Хронический тонзиллит у взрослых и детей проявляются схожими симптомами. Вначале он похож на течение других острых респираторных заболеваний — поднимается температура, развивается слабость, появляется ощущение разбитости.

Со временем дополняют и другие признаки:

• першение в горле;
• неприятные ощущения во время глотания;
• ощущение кома в горле;
• неприятный запах изо рта;
• увеличенные лимфоузлы.

При осмотре врач обнаруживает и местные признаки тонзиллита, перешедшего в хроническую форму, — гнойные высыпания на миндалинах. Именно они вызывают все неприятные ощущения.

Малинина Лариса Александровна

врач – терапевт, кардиолог, врач высшней категории

Повышение температуры показывает, что в организме идет воспалительный процесс. Однако температура, как правило, не превышает субфебрильных значений. Поэтому советуем обратиться за дистанционной консультацией к нашему врачу, чтобы понять, есть ли еще какие-то сопутствующие симптомы.

Патогенез хронического тонзиллита

В этиологии и патогенезе хронического тонзиллита огромную роль играют бактерии — стрептококки, стафилококки и пневмококки. Также заражение в мазках пациентов с хронической ангиной обнаруживаются и аденовирусы и вирус Эпштейна-Барра.

В норме условно патогенные бактерии всегда присутствуют в лакунах миндалин как у детей, так и взрослых. Но наш иммунитет может сдерживать их размножение и не давать развиваться воспалительному процессу.

Под воздействием одного или нескольких факторов риска защитные функции гланд снижаются и происходит возникновение очагов воспаления.

Результаты многочисленных исследований показывают, что в основе этих процессов, лежит изменение функций макрофагов. У них снижается способность к активному фагоцитозу и распознаванию чужеродных (вирусных и бактериальных) антигенов. Из-за чего миндалины легче пропускают инфекции.

По сути, тонзиллит — это та же ангина. Только ангиной обычно называют острую форму, а тонзиллитом — хроническую. Однако ангина часто протекает на фоне острой лихорадки с высокой температурой, повышенным потоотделением и другими симптомами.

Формы заболевания

В мире не существует единой классификации типов и форм хронического тонзиллита. В нашей стране систематикой заболевания занимались такие врачи, как Б.С. Преображенский, В.Т. Панчун, И.Б. Солдатов. В регламентирующих документах тоже обычно используют их.

Самая распространенная классификация — по Солдатову. Он выделял хронический компенсированный и декомпенсированный тонзиллит. Что это такое и в чем разница?

• При компенсированной форме, несмотря на частые воспаления и общую слабость, миндалины выполняют свои функции и служат барьером для инфекции.
• В декомпенсированном варианте миндалины перестают выполнять свои функции, из-за чего развиваются тяжелые инфекции, а заболевание затрагивает не только носоглотку и ротовую полость, но и другие органы.

Начинать лечение лучше до того, как болезнь перейдет в более тяжелую стадию и начнет влиять на весь организм.

Осложнения хронического тонзиллита

Любая хроническая инфекция постепенно начинает подтачивать и другие системы организма, что приводит к развитию опасных осложнений. В общих случаях они связаны с тем, что могут воспалиться другие органы в носоглотке или может развиться миндальный абсцесс.

Но может приводить и к другим последствиям. Чем же опасен хронический тонзиллит?

Область поражения	Болезни
Со стороны сердечно-сосудистой системы	Миокардит, развитие ангиодистрофии и ухудшение кровоснабжения головного мозга
Со стороны органов зрения	Развитие близорукости и других инфекционных поражений глаз
Со стороны соединительной ткани	Всевозможные виды коллагенозов
Со стороны иммунной системы	Заболевания кожи (нейродермит, псориаз и т. п.) и аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит)
Со стороны репродуктивной системы	Нарушение менструального цикла и маточные кровотечения
Со стороны выводящей системы	Пиело
Со стороны эндокринной системы	Нарушения обмена веществ и ожирение

Малинина Лариса Александровна

врач – терапевт, кардиолог, врач высшней категории

“Безобидная” ангина, которую многие из нас даже не хотят лечить и надеятся, что она пройдет сама собой, может стать причиной серьезных проблем со доровьем. Поэтому если у вас часто болит горло или появляются гнойные поражения миндалин, свяжитесь с нашим специалистом прямо сейчас и получите рекомендации по лечению.

Диагностика заболевания

Прежде чем лечить хронический тонзиллит необходимо удостовериться, что это именно он. Для постановке диагноза врач вначале проведет визуальный осмотр и соберет полное описание всех симптомов. Поэтому перед его посещением, поинтересуйтесь у родителей, чем вы болели и были ли у кого-то из родственников проблемы с горлом.

Когда необходимо обратиться к врачу

Желательно обращаться к врачу при любом простудном заболевании. Без осмотра и сбора анамнеза нельзя назначить подходящее лечение. Поскольку симптомы ангины и хронического тонзиллита схожи, то понять, чем именно вы болеете, может только врач.

Кроме того, врач назначит ряд исследований

• Анализы: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, забор мазков для бактериологических посевов, анализ на ревматоидный фактор и C-реактивный белок.
• Инструментальные исследования: ЭКГ, рентген, МРТ, СКТ.
• Консультации профильных специалистов, если врач видит осложнения.

Однако есть ряд признаков, обнаружив которые стоит как можно скорее записаться на прием, вне зависимости от того, как выглядят гланды:

1. Частые простуды.
2. Субфебрильная температура на протяжении долго времени.
3. Постоянные болезни горла.
4. Слабость и быстрая утомляемость.

Малинина Лариса Александровна

врач – терапевт, кардиолог, врач высшней категории

Эти симптомы говорят не только о хроническом тонзиллите. Для точной постановки диагноза стоит обязательно посетить врача. При этом нет необходимости стоять в очередях – наши врачи принимают дистанционно и в любое удобное для вас время.

Лечение хронического тонзиллита

Многие задаются вопросом, как лечить воспаленные гнойные миндалины. Современная медицина предлагает множество способов избавиться от тонзиллита хронической формы, выбрать лечение и препараты. Разберем самые популярные из них.

Консервативное лечение

Мероприятия по лечению воспаленных миндалин первого выбора — это консервативные методы. Они подразумевают подбор лекарственных препаратов, физиопроцедуры, промывания лакунов и орошение воспаленной гланды.

Антибиотикотерапию выбирают, как правило, местного действия. Также используют антибиотики в таблетках или инъекциях, жаропонижающие и нестероидные противовоспалительные препараты. В качестве аппаратной терапии применяют ультразвук, УВЧ, УФО и лазерную терапию.

Также рекомендуется найти и вылечить провоцирующие тонзиллит заболевания — аллергию, кариес, проблемы с иммунитетом, снизить стрессовые факторы, исключить переохлаждения и частые болезни.

Важно! Если консервативное лечение не помогает или болезнь перешла в декомпенсированную форму, рекомендуют прибегать к оперативному лечению.

Оперативное лечение

Оперативное вмешательство заключается в прижигании миндалин, полной или частичной их резекции. Резекция — это знакомое всем удаление заболевания гланд. Оно проводится под общей или местной анестезией. Общий наркоз обычно применяют при тонзиллэктомии у детей. Взрослые обходятся местными обезболивающими.

Удаление миндалин — это крайняя мера, к которой прибегают только в случае неэффективности других методов лечения. Если ваш врач сходу предлагает вам резекцию, лучше проконсультироваться у другого специалиста.

К операции необходимо подготовиться и исключить все разжижающие кровь препараты и начать прием тех, которые улучшают свертываемость крови. Женщинам не рекомендуют делать тонзиллэктомию во время менструации и за несколько дней до и после нее. Также рекомендуют сдать общий анализ крови и мочи.

Лечение народными средствами

Когда тонзиллит переходит в хроническую форму, а лечение препаратами традиционной медицины не помогает, врач может назначить народные средства. Также их могут предложить в качестве поддерживающей терапии. Народные средства обычно назначают в качестве полосканий.

Для этого используют травы с ярко выраженным антисептическим эффектом — ромашку, липу, календулу. Также рекомендуют рассасывать мед с добавлением куркумы.

Однако полностью вылечить простуду только народными методами вряд ли получится. Это поддерживающие методы, которые назначают в дополнение к основному лечению.

Чем лучше лечить хронический тонзиллит? Оптимальный сценарий лечения выбирает врач исходя из анамнеза, тяжести течения заболевания и осложнений, которые из-за него возникли. При соблюдении всех рекомендаций врача можно добиться стойкой ремиссии, а в некоторых случаях и полного излечения.

Беременность и хронический тонзиллит

Будущим мамам стоит уделить хроническому тонзиллиту особое внимание. Дело в том, что постоянный инфекционный процесс оказывает негативное воздействие как на течение беременности, так и на развитие ребенка.

Поэтому если во время беременности произошло обострение тонзиллита (хронической ангины), стоит немедленно обратиться к врачу, который поможет подобрать безопасную для мамы и ребенка терапию. В этот период нельзя употреблять многие лекарства.

Обычно беременным назначают средства для санации воспаленных областей и только в крайних случаях, когда риск от ангины превышает риск для малыша, назначают антибиотики и другие лекарства. Оперативное лечение откладывают до родов.

Противопоказания к тонзиллэктомии

Как и любое хирургическое вмешательство, удаление гланд имеет ряд противопоказаний:

• гемофилия и другие проблемы со свертываемостью крови;
• тяжелые формы диабета;
• туберкулез и другие инфекционные заболевания;
• почечная недостаточность;
• патологии сосудов и сердца.

Также операцию стоит отложить на время обострения хронических заболеваний. Перед оперативным вмешательством необходимо добиться стойкой ремиссии.

Профилактика заболевания

Профилактика хронического тонзиллита у взрослых и детей заключается в том, чтобы не допустить хронизации процесса, а это значит, что необходимо:

• вовремя лечить простудные заболевания;
• одеваться по погоде и не допускать переохлаждения;
• исключить раздражающую слизистые пищу;
• нормально и достаточно питаться;
• регулярно санировать полость рта;
• не забывать об умеренной физнагрузке;
• соблюдать режим дня;
• научиться регулировать стрессы.

Если не получается подобрать профилактические мероприятия самостоятельно, обратитесь к отоларингологу. Он поможет подобрать оптимальный план и сохранить здоровье на долгие годы.

Важно! Начните лечение хронического тонзиллита как только появились первые симптомы. Чем раньше вы обратитесь к врачу, тем выше вероятность того, что вам не понадобиться операция и серьезные медикаменты.

Частые вопросы

Хронический декомпенсированный тонзиллит, что это такое?

+

Под декомпенсированным хроническим тонзиллитом понимают такое хроническое воспаление миндалин, при котором они перестали выполнять свою функцию.

Есть хронический тонзиллит, передается ли он, если находиться в одном помещении со здоровыми людьми?

+

Да, тонзиллит — это болезнь, которая передается воздушно-капельным путем, поэтому риск заразиться им от другого больного достаточно высокий.

Хронический тонзиллит — показание к операции?

+

Если не получается лечиться консервативными методами, то назначают операцию по удалению воспаленных участков.

Есть ли какие-то ограничения у тех, кто страдает от тонзиллита?

+

В общих случаях нет. Но решение должен принимать лечащий врач исходя из анамнеза и течения заболевания.

Можно ли вылечить хронический тонзиллит?

+

Да, если соблюдать все назначения врача, беречь горло и исключить факторы риска, можно добиться стойкой ремиссии и избежать стадии обострения.

Хронический тонзиллит | ЛОРМЕД – лор-центр в Запорожье

Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит – это хронический воспалительный процесс в нёбных миндалинах. Обострение хронического тонзиллита может протекать в виде ангин, но бывает и безангинная форма хронического тонзиллита.

Факторы развития хронического тонзиллита

• рецидивы ангин, частые ОРВИ
• рахит
• корь, скарлатина
• искусственное или смешанное вскармливание
• аллергия, экссудативный диатез
• хронический аденоидит
• искривление носовой перегородки, воспаление околоносовых пазух
• наследственный фактор.

 

Клиника хронического тонзиллита

Различают компенсированную и декомпенсированную формы хронического тонзиллита.

Для компенсированной формы характерны местные признаки воспаления, казеозные пробки в миндалинах. Жалоб больные могут не предъявлять.

При декомпенсированной форме отмечаются  как местные воспалительные признаки, так и проявления декомпенсации : рецидивирующие 3-4 раза в год ангины, субфебрильная температура тела, ревматизм, тонзиллокардиальный синдром, нефрит, митральный порок сердца. При тонзиллогенной интоксикации появляется гнилостный запах изо рта, головная боль, бледность кожных покровов, субфебрильная температура по вечерам длительное время, нарушение аппетита, снижение работоспособности.

Диагностика хронического тонзиллита

Диагностика проводится на основе осмотра – фарингоскопии, ротации нёбных миндалин, тщательном сборе анамнеза, наличии метатонзиллярных осложнений. Очень важно определить форму тонзиллита, так как от этого зависит тактика ведения пациента.

Лечение хронического тонзиллита

Обострение хронического тонзиллита лечится как и острый тонзиллит:

— постельный режим

— диета + обильное питьё

— нестероидные противовоспалительные препараты

— растворы для полосканий

— антибиотики строго по показаниям с учётом чувствительности      микроорганизмов.

При компенсированной форме хронического тонзиллита пациентам рекомендуется проходить курсы противорецидивного лечения 2 раз в год. Консервативное лечение заключается в промывании лакун нёбных миндалин, физиотерапевтических методах воздействия : низкочастотная ультразвуковая терапия, лазеротерапия, УФО. Все эти методы лечения сочетаются в аппарате «Тонзиллор ММ». Также пациентам с компенсированной формой тонзиллита показана криотерапия нёбных миндалин.

При декомпенсированной форме хронического тонзиллита рекомендовано удаление нёбных миндалин (тонзиллэктомия).

Так как нёбные миндалины играют важную иммунологическую роль, у детей, особенно до 7 лет, решение о тонзиллэктомии принимают осторожно. Операция показана при безуспешности консервативного лечения, при наличии метатонзиллярных осложнений.

 

Памятки для пациентов: Тонзиллор

Возможности коррекции халитоза при хроническом тонзиллите растительными средствами и физиотерапией

Карпищенко С.А, Лавренова Г.В, Малай О.П., Мильчакова А.С.
ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. ак. И.П.Павлова
197022, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург
Для корреспонденции: Лавренова Галина Владимировна, e-mail: [email protected]

Karpischenko S.A., Lavrenova G.V., Malay O.P., Milchakova A.S
Ways of curing halitosis in patients with chronic tonsillitis using herbal remedies and physiotherapy
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University
197022, Russian Federation, Saint Petersburg
For correspondence: Lavrenova Galina, e-mail: [email protected]

Резюме: Хронический тонзиллит нередко сопровождается халитозом, который возникает в результате патологического роста анаэробных микроорганизмов, продуцирующих серосодержащие соединения и амины. Среди оториноларингологических причин халитоза первое место занимает хронический тонзиллит. Алгоритм действий врача-оториноларинголога при подозрении на наличие у пациента данной патологии сводится к следующим этапам: диагностика халитоза (осмотр ЛОР-органов, халитометрия и анкета-опросник), этиологическое лечение (общая и местная медикаментозная терапия), ультразвуковая терапия, фитотерапия, индивидуальная неспецифическая активация защитных сил организма. Под нашим наблюдением находилось 26 больных в возрасте от 20 до 56 лет с хроническим компенсированным тонзиллитом и халитозом. Большинство больных 23 (84%) обратились к врачу из-за неприятного запаха изо рта, который ощущался их близкими и ими самими. Для диагностики халитоза у всех больных использовалась халитометрия с помощью Breathometer Mint – компактного беспроводного устройства, синхронизируемого со смартфоном через Bluetooth. Все обследованные пациенты соглашались на длительный курс терапии, который включал механическое очищение небных миндалин (курс ультразвукового промывания лакун небных миндалин аппаратом Тонзиллор-М), медикаментозное лечение дезодорирующими средствами и оральными антисептиками на фоне приема растительных адаптогенов и эфирных масел. Предложенная схема показала свою эффективность у большинства больных.

Ключевые слова: хронический тонзиллит, халитоз, халиметр, фито- и ароматотерапия, пробиотики, ультразвук, фонофорез.

Abstract: Halitosis is a condition that indicates the presence of infection in the oral cavity, respiratory and digestive systems. Halitosis occurs as a result of pathological growth of anaerobic microorganisms, which produce sulfur-containing compounds and amines. In ENT practice chronic tonsillitis is among the main causes of halitosis while tonsil stones are responsible for bad breath. Otolaryngological algorithm in this case includes: diagnosis of halitosis (examination of ENT organs, using special device halimeter, providing a patient with a personal questionnaire), ethiological treatment (systemic and topical drug therapy), activation of non-specific defense immunity, psychological help, motivation to self-care and training of its basic methods. In our research we observed 26 patients aged 20 to 56 years with chronic compensated tonsillitis and halitosis. Most of the patients 23 (84%) confessed that bad breath was the main reason why they decided to seek medical care. To diagnosis halitosis in all patients we used halimeter Breathometer Mint – a compact wireless device which is synchronized with the smartphone via Bluetooth. Mint measures the volatile sulfur compounds (VSCs), produced by the anaerobic flora in the oral cavity (ppb). All patients examined had a moderate level of VSC’s and fell in zones B and C, which corresponds to 92-156 ppb and 157-275 ppb of volatile sulfur compounds respectively. All patients consented to have a lingering treatment, which included several procedures of tonsil lavage(the course of ultrasonic washing of tonsil lacunas with Tonsillor-M device), deodorizing medicines and oral antiseptics plus plant adaptogens and essential oils. This scheme proved to be effective in most of the patients with chronic tonsillitis and halitosis

Key words: chronic tonsillitis, halitosis, halimeter, phyto-and aromatherapy, probiotics, ultrasound, phonophoresis.

 Введение.
 Хронический тонзиллит нередко сопровождает неприятный запах изо рта. Анатомические особенности глотки, нарушение механизмов самоочищения на фоне хронического воспаления приводят к образованию детрита, что является предпосылкой к развитию халитоза. Поэтому халитоз разной степени периодически или постоянно наблюдается при хроническом тонзиллите. Продукты жизнедеятельности некоторых бактерий (сероводород, амины, кадаверин, путресцин и др.) создают неприятный запах во рту и свидетельствуют о хронизации заболевания.[2;3] Жалобы на запах изо рта нередко уходят на второй план, поскольку многие пациенты считают говорить о нем некорректным. Несвежее дыхание – не только симптом заболевания. Оно способствует развитию психологических комплексов, разрушает межличностные отношения, что часто выявляется при анализе анкетирования таких пациентов. Лечение хронического тонзиллита с халитозом осуществляет врач-оториноларинголог после комплексного обследования пациента, включающего осмотр ЛОР-органов, микробиологическое исследование флоры небных миндалин, халитометрию и анкетирование. Алгоритм действий врача-оториноларинголога сводится к следующим этапам: диагностика халитоза, этиологическое лечение (общая и местная медикаментозная терапия), ультразвуковое воздействие с промыванием небных миндалин, повышение местного и общего иммунитета. [6;7]

Этиологическим направлением лечения и профилактики халитоза, обусловленного хроническим тонзиллитом, является восстановление функции небных миндалин, минимизация численности анаэробных микроорганизмов, дезодорирование полости рта. Основными (перспективными и действующими) методами контроля одоригенной микрофлоры являются:
1. Санация небных миндалин от микроорганизмов при помощи ультразвука и промывания лакун. Обеспечение полноценной дренажной функции лакун небных миндалин.
2. Восстановление нормальной микробиоты небных миндалин штаммами конкурентов анаэробных бактерий – стрептококков, кишечной палочки, ацидофильными культурами из “живых” кисломолочных продуктов.
3. Использование препаратов, содержащих эфирно-масличные растения.
4. Профилактика и купирование ксеростомии.

Цель работы: предложить схему лечения хронического тонзиллита, осложненного халитозом.

 Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 26 больных в возрасте от 20 до 56 лет с хроническим компенсированным тонзиллитом и халитозом. Большинство больных 23 (84%) обратились к врачу из-за неприятного запаха изо рта, который ощущался их близкими и ими самими. При объективном исследовании глотки у всех пациентов отмечалась застойная гиперемия передних небных дужек, отечность язычка, в лакунах миндалин и между миндалиной и передней небной дужкой определялись казеозные массы и казеозные пробки. Все пациенты находились в ремиссии. Обследование включало клинический анализ крови, мочи, ЭКГ, мазок из носа и глотки на флору и чувствительность, консультация стоматолога.
Для диагностики халитоза у всех больных использовалась халитометрия с помощью Breathometer Mint – компактного беспроводного устройства, синхронизируемого со смартфоном через Bluetooth. Обязательным этапом для наблюдаемых пациентов было анкетирование до начала лечения и после проведенного курса терапии. Все обследованные пациенты были согласны на длительный курс терапии, который включал механическое очищение небных миндалин (курс ультразвукового промывания лакун небных миндалин аппаратом Тонзиллор-М), фонофорез с препаратом бифидобактерий (Биовестин и Биовестин-лакто), дезодорирующие средства и оральные антисептики, содержащие эфирные масла.[6;7]

Эфирные масла – летучие, душистые вещества, принадлежащие к различным классам органических соединений. В эфиро-масличных растениях они находятся в отдельных изолированных клетках в свободных состояниях, но иногда химически связаны в форме гликозидов. В глубокой древности эфирные масла применяли в качестве косметических и лекарственных средств. Эфирные масла – это многокомпонентные смеси органических соединений, главным образом, терпенов и кислородных производных – спиртов, альдегидов, кетонов, эфиров. Они придают растениям характерный аромат, нередко жгучий вкус, легко растворимы в спирте и эфире, практически не растворимы в воде. Эфирные масла содержатся в листьях, ядрах, кожуре плодов, почках деревьев, коре и древесине, а также в некоторых растительных смолах и бальзамах, образующихся при повреждении растительной ткани [4]. В оториноларингологии чаще применяются такие эфирные масла, как мятное, эвкалиптовое, кориандровое, тминное. Практически все эфирные масла обладают дезодорирующим и дезинфицирующим действием, оказывают бактерицидное и спазмолитическое действие. Из организма эфирные масла выделяются частично легкими, эпителием дыхательных и мочевыводящих путей, оказывая при этом антисептическое и муколитическое действие. [4;5]
Для диагностики уровня халитоза в нашей клинике использовался портативный халиметр Breathometer Mint. Breathometer Mint – компактное беспроводное устройство, синхронизируемое со смартфоном через Bluetooth и измеряющее количество летучих соединений серы (VSCs) – продуктов жизнедеятельности анаэробной флоры полости рта (в миллиардных долях – ppb). Прибор состоит из собственно устройства-детектора и наконечника для рта. Все данные, получаемые прибором при работе, поступают по беспроводной связи в смартфон исследующего и анализируются с помощью мобильного приложения Mint app. [5;6]

Методика исследования состоит из следующих этапов:
1. За 20 минут до проведения исследования пациенту не разрешается употреблять пищу, пить, курить. А за 30 секунд до начала измерения пациент держит рот плотно закрытым.
2. Врач надевает наконечник на устройство-детектор, включает устройство и синхронизирует его со смартфоном.
3. Врач помещает наконечник в рот пациента таким образом, чтобы зубы пациента оказались на выемке для зубов наконечника, а губы плотно, но аккуратно охватили окружность наконечника.
4. Пациенту не разрешается дуть в прибор во время исследования. Пациент спокойно дышит через нос.
5. Исследование начинается, когда врач запускает команду с мобильного приложения.
6. Когда результат измерения появится на экране смартфона, прибор следует вынуть изо рта пациента.
Интерпретация результатов проводилась по следующей шкале в зависимости от количества измеренного уровня VSCs (в ppb):
А. <92 – минимальное содержание VSCs.
В. 92-156 – низкое содержание VSCs.
С. 157-275 – среднее содержание VSCs.
D. 276-353 – высокое содержание VSCs.
F. 354 > – очень высокое содержание VSCs.

Все обследованные пациенты имели умеренный запах изо рта и по данным халиметрического обследования попадали в зоны B и C. Измерения проводились после еды и тщательной чистки зубов (зубная щетка и зубная паста).
Курс лечения включал ультразвуковое промывание лакун небных миндалин 0,1 % раствором перекиси водорода аппаратом Тонзиллор М курсом 7-10 процедур. Ультразвуковая кавитация жидкости, акустические течения, переменное звуковое давление приводят к массажу небных миндалин, расширению устьев лакун и очищению их от патологического содержимого. Длительность озвучивания каждой миндалины в течение 15-20 секунд. После третьего промывания миндалины, как правило, освобождались от патологического содержимого и, начиная с четвертого сеанса лечения, кроме промывания и озвучивания миндалин, проводили низкочастотный фонофорез с препаратом живых бифидо- и лактобактерий Биовестин и Биовестин-лакто. Эти же препараты все больные получали внутрь – по 1 флакону 1 раз в сутки в течение 7-10 дней. Биовестин-лакто рассматривают как “лечебную повязку” или аппликацию на небную миндалину. Как показали исследования А.Б.Киселева и соавт. (2016) назначение препарата позволяет максимально сократить контакт противомикробного средства с поверхностью небных миндалин и глотки при сохранении высокой эффективности санации миндалин. Биовестин и биовестин-лакто являются естественными антагонистами патогенной микрофлоры, создают условия для репаративной регенерации, изменяют микробный состав биопленок. Препараты устойчивы к воздействию ультразвука и могут быть использованы для фонофореза.[1]

Кроме того, назначалось медикаментозное лечение, включающее Тонзипрет по 2 табл. 3-4 раза в сутки или Септолете Тотал по 1 табл. 2-3 раза в сутки и перед сном в течение 4-5 дней, Геломиртол Форте по 1 капсуле 1 раз в сутки в течение 1 месяца. Перед приемом местно действующих препаратов всем пациентам рекомендовалось полоскание горла газированной водой для улучшения микроциркуляции в слизистой оболочки и профилактики ксеростомии. Дополнительно назначались аппликации для глотки – морковь с медом 3:1 с 1-2 каплями апельсинового масла, травяные чаи и адаптогены (экстракт элеутерококка, настойка шлемника байкальского). Из современных препаратов, содержащих эфирные масла, можно использовать Санорин Лорис 2-3 раза в сутки.

 Результаты.
Результаты проведенного лечения оценивались по субъективным и объективным показателям, включающим анкетирование и халитометрию. По результатам анкетирования все пациенты отмечают исчезновение ощущения неприятного запаха во рту, что способствовало повышению самооценки и уверенности при общении с окружающими даже при близких контактах. Большинство пациентов указало, что перестали избегать общения с окружающими и испытывать психологические трудности в создании новых знакомств.
Результаты халиметрического обследования пациентов после проведения предложенной нами схемы лечения показали, что все пациенты попали в зону А. В течение 6-10 месяцев наблюдения после проведенного курса терапии, обострений основного заболевания не было, запах изо рта пациентов не беспокоил, что доказывает эффективность описанной выше схемы лечения.
Выводы. Хронический тонзиллит, сопровождающийся халитозом требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Алгоритм, разработанного нами курса терапии, включает ультразвуковую санацию небных миндалин. официнальные фитопрепараты, средства альтернативной медицины. Катамнестические данные показали эффективность предложенного лечения.

Сведения об авторах:
Карпищенко Сергей Анатольевич, д.м.н, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ПСПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.
[email protected]

Лавренова Галина Владимировна, д.м.н, профессор, врач-оториноларинголог ПСПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, тел: 89219166382, e-mail: : [email protected]

 Мильчакова Анастасия Сергеевна, интерн кафедры оториноларингологии ПСПбГМУ им.ак. И.П. Павлова, тел: 89117656529, e-mail: [email protected]ом

 Малай Ольга Петровна, врач-оторионларинголог ПСПбГМУ им.акад.И.П.Павлова

 Благодарность. Авторы выражают благодарность сотрудникам клиники оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. ак. И.П. Павлова за предоставленные материалы.

 Acknowledgements. The authors express their gratitude to the staff of the otorhinolaryngology department of First Pavlov state medical university of Saint Petersburg for provided materials.

 Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. All authors have not any conflicts of interest.

 Литература.
Novelty in the treatment of chronic foci of oropharyngeal infection in polymorbid pathology. A.B.Kiselev, V.A.Chaukina, O.V.Andamova, O.V.Vertakova, I.I.Kalmyikov.//Vrach.N 11.-2016.-P. 17-19.

  Новое в лечении хронических очагов инфекции ротоглотки при полиморбидной патологии. А.Б.Киселев, В.А.Чаукина, О.В.Андамова, О.В.Вертакова, И.И.Калмыков.//Врач.N 11.-2016.-С.17-19.
 1 ENT causes of halitosis. Lavrenova G. V., Karpischenko S. A., Kulikova O. A.
Rossiiskaya otorhinolaringologia, 2015. N (4), P. 65-69 (in Russ). Лор патология как причина халитоза.

 Лавренова Г. В., Карпищенко С. А., Куликова О. А.
Российская оториноларингология, 2015. N (4), С.65-69

  2 Mikrobiologicheskoe obosnovanie ehffektivnosti razlichnyh sposobov lecheniya bol’nyh s hronicheskim kompensirovannym tonzillitom. ZHuravlev A.S.1, Hans Mani.1, Demina E.V.1. Folia otorhinolaryngogiae et pathologiae respiratoriae. Tom: 20 Nomer: 1 God: 2014 Р. 45-51. (in Russ)
http://elibrary.ru/item.asp?id=21416825

Микробиологическое обоснование эффективности различных способов лечения больных с хроническим компенсированным тонзиллитом. Журавлев А.С.1, Ханс Мани.1, Демина Е.В.1. Folia otorhinolaryngogiae et pathologiae respiratoriae. Том: 20 Номер: 1 Год: 2014 Страницы: 45-51
https://elibrary.ru/item.asp?id=21416825

3
The most important domestic medicinal plants and their application. I.E.Akopov.T.:Meditsina,1990. – P. 444 (in Russ) Важнейшие отечественные лекарственные растения и их применение И.Э.Акопов. Т.:Медицина,1990. – 444 с.

4
Chronic tonsillitis and angina (immunological and clinical aspects) // pod red. S.A.Karpischenko i V.M. Svistushkina), SPb.:Dialog, 2017. – P.262. (in Russ) Хронический тонзиллит и ангина (иммунологические и клинические аспекты// под ред. С.А.Карпищенко и В.М. Свистушкина), СПб.:Диалог, 2017. – 262 с.

  5
Possibilities of correcting halitosis in chronic tonsillitis. S.A.Karpischenko,Lavrenova G. V., Malay O.P., Milchakova A.S. Zhurnal “Vrach” Tom.2, 2017. P. 41-43.(in Russ)

  Возможности коррекции халитоза при хроническом тонзиллите. С.А.Карпищенко,Лавренова Г. В., Малай О.П., Мильчакова А.С. Журнал “Врач” Том.2, 2017. С. 41-43.
https://elibrary.ru/item.asp?id=28884757 6

 Halitosis concomitant with chronic ENT pathology in children.Tulupov D.A., Bahmutov D.N., Karpova E.P. Vestnik otorinolaringologii, 2013. N (5). P. 59-61. (in Russ).
https://elibrary.ru/item.asp?id=21088733

  Галитоз при хронической лор-патологии у детей.
Тулупов Д. А., Бахмутов Д. Н., Карпова Е. П.
Вестник оториноларингологии, 2013. N (5). С. 59–61.
https://elibrary.ru/item.asp?id=21088733 7

Возможности хирургического СО2 лазера в лечении хронического тонзиллита

На сегодняшний день хроническое заболевание небных миндалин(хронический тонзиллит) остается актуальной проблемой современной оториноларингологии в плане диагностики и определения показаний к проведению тониллэктомии (удалению миндалин).

По современным данным хронический тонзиллит представляет собой активный с периодическими обострениями хронический воспалительный очаг инфекции в небных миндалинах с развитием общей инфекционно-аллергической реакцией. Эта реакция вызвана постоянной интоксикацией из тонзиллярного очага инфекции и усиливается при обострении. Подобные изменения влияют в целом на нормальную работу всего организма и отягощают течение других заболеваний, таких как ревматизм, болезни сердца, суставов, почек и др.

В настоящее время предложено и апробировано множество методов органосохраняющего (консервативного) лечения хронического тонзиллита. Но практически все известные консервативные способы имеют один и тот же недостаток – все они не позволяют достичь стойкого клинического эффекта.

Наиболее распространенной среди практических оториноларингологов до сих пор является классификация хронического тонзиллита, выделяющая компенсированную и декомпенсированную формы.

Диагноз «хронический декомпенсированный тонзиллит» подавляющим большинством ЛОР-специалистов воспринимается как основание для выполнения тонзиллэктомии. Однако, на наш взгляд, не следует расценивать этот диагноз как абсолютное показание к тонзиллэктомии. Целью тонзиллэктомии является устранение хронического гнойного очага в глотке для предотвращения развития тяжелых инфекционно-аллергических заболеваний внутренних органов и ЛОР органов. К определению показаний к тонзиллэктомии стоит подходить ответственно.

Впервые в нашей стране стали применять СО2 лазер для лечения хронического тонзиллита И.Б. Солдатов и соавт. в 1985 году. За последние годы отечественная и зарубежная литература пополнилась работами, которые позволили более детально и глубже изучить применение лазеров при лечении хронического тонзиллита.

Выполняется четыре варианта операций с использованием хирургического лазера : лазерная лакунотомия и лазерная тонзиллотомия при компенсированной форме тонзиллита, а лазерная деструкция небных миндалин и лазерная тонзиллэктомия -при декомпенсированной форме хронического тонзиллита.

В нашем центре чаще всего используется методика лазерной вапоризации лакун миндалин с одновременной поверхностной лазерной деструцией слизистой небных миндалин.

Давно были определены некоторые достоинства и преимущества лазерной хирургии:
• безболезненность,
• минимальная травматизация,
• возможность профилактики кровотечения в момент выполнения манипуляции и послеоперационном периоде,
• отсутствие грубого рубцевания,
• минимальные реактивные процессы,
• возможность проведения операции в амбулаторных условиях.

Имеющийся в нашем учереждении опыт проведения лечения хронического тонзиллита с использованием СО2 лазера, позволяет утверждать, что обладающее многими преимуществами данное высокотехнологичное вмешательство может быть перспективной стационарозамещающей операцией, которая проводится в амбулаторных условиях, под местной анестезией, практически бескровно, безболезненно, без риска повреждения близлежащих жизненно важных органов и минимальным риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

В нашем центре методика лазерного хирургического лечения хронического тонзиллита используется с 2004 года, что позволяет с уверенностью заявлять о ее эффективности.

Показания к проведению манипуляции с использованием хирургического СО2 лазера определяет оториноларинголог консультативного отдела ГАУ РО “ОКДЦ”.

Лечение хронического тонзиллита в санатории Урал в Челябинске, цена на услуги

Хронический тонзиллит – хроническое воспаление небных миндалин, характеризующееся периодами ремиссии и обострения. Заболевание может быть диагностировано как у взрослых, так и у детей. В настоящее время из-за высокой распространенности и риска развития тонзилогенных осложнений оно является одной из самых актуальных проблем отоларингологии.

Причины

Хронический тонзиллит – полиэтиологическое инфекционное заболевание. При бактериологическом посеве мазков, взятых с поверхности миндалин, можно обнаружить до 30 видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Однако в глубине лакун превалируют исключительно стафилококки или стрептококки (преимущественно β-гемолитический стрептококк группы А). Остальные бактерии, грибки и вирусы угнетают местный иммунитет и поддерживают воспалительную реакцию.

Основной фактор риска – снижение общего и местного иммунитета, что нередко происходит после перенесенных острых инфекций и переохлаждения. Кроме того, спровоцировать проблемы с иммунным статусом может длительный и неконтролируемый прием антибиотиков.

Еще один фактор, способствующий развитию хронического воспаления, – нарушения носового дыхания, вызванные искривлением носовой перегородки, полипозом, аденоидами.

Местными причинами появления тонзиллита служат заболевания соседних органов: аденоидит, гайморит, а также хронические очаги инфекции.

Патогенез

Переход острого воспаления в хроническую форму обусловлен снижением защитных сил. В некоторых случаях его развитие связывают с аллергической перестройкой тканей и организма в целом под влиянием аллергенов различного происхождения (бытовых, инфекционных, пищевых, медикаментозных). Определенную роль в патогенезе хронического тонзиллита играет нарушение работы нервной системы, преимущественно вегетативной.

Классификация и симптомы

В зависимости от клинических проявлений различают компенсированную (простую) и декомпенсированную (токсико-аллергическую) формы хронического тонзиллита.

Компенсированная форма заболевания характеризуется скудной симптоматикой. При каждом обострении хронического процесса миндалины краснеют и увеличиваются в размерах. Появляется дискомфорт, болезненность при глотании, ощущение инородного тела, сухость и неприятный запах изо рта. Общее состояние страдает незначительно. Может быть повышенная утомляемость.

Декомпенсированная форма хронического тонзиллита сопровождается не только местными симптомами острого процесса. Нередко развивается воспалительная реакция в соседних органах и тканях. Человек постоянно чувствует слабость, недомогание, повышенную усталость. У него длительное время сохраняется повышенная температура.

По мере прогрессирования заболевания небные миндалины становятся резервуаром инфекции, которая впоследствии может распространяться дальше, причем по всему организму. Наиболее частыми осложнениями являются тонзиллокардиальный синдром, поражение суставов, почек и печени.

Диагноз ставят на основании анамнеза и данных объективного осмотра – фарингоскопии. На стадии декомпенсации необходимо всестороннее обследование. Его цель – выявление патологий, развивающихся в качестве осложнений хронического тонзиллита.

Лечение

Терапия хронического тонзиллита напрямую зависит от его формы и стадии. Консервативное лечение комплексное и может состоять из местных методов и приема лекарственных препаратов.

Местная терапия заключается в промывании миндалин и полоскании горла антисептическими растворами. Параллельно врачи назначают сосательные таблетки, содержащие иммуномодуляторы.

Прием антибиотиков показан только при обострении хронического процесса. Однако иммунокорректоры и иммуностимуляторы можно принимать независимо от периода заболевания.

К хирургическому лечению – удалению миндалин прибегают при токсико-аллергической форме патологии. То есть только в тех случаях, когда начинаются функциональные нарушения работы сердца. Также прямым показанием к операции служит замещение лимфоидной ткани соединительной, вызванное длительно текущим воспалением.

Лечение в санатории «Урал»

«Урал» – один из немногих санаториев широкого профиля, которые занимаются лечением пациентов с хроническим тонзиллитом. Свежий воздух, отсутствие загазованности и ежедневных стрессов, лес и озеро идеально способствуют отдыху и укреплению иммунитета.

В санатории «Урал» пациенты с хроническим тонзиллитом получают полноценное лечение, а заодно укрепляют свой иммунитет. Для них разрабатываются индивидуальные терапевтические схемы, где максимально полно используют процедуры, которые можно пройти только в санатории – орошение носоглотки и ингаляции с минеральной водой, лекарственными травами и препаратами.

Однако основой терапии хронического тонзиллита является лечебное воздействие на миндалины современным физиотерапевтическим аппаратом «Тонзиллор», установленным в кабинете лор-врача. С его помощью специалист удаляет содержимое лакун и вводит в их ткань лекарственные препараты. Процедура проходит в два этапа:

• отсасывание гнойных пробок, так называемых тонзиллолитов, с одновременной бактерицидной обработкой их кислородом, образующимся в процессе кавитации перекиси водорода;
• введение препаратов, стимулирующих процессы регенерации, путем использования низкочастотного ультразвука, благодаря которому они хорошо проникают в лимфоидную ткань.

Результаты физиотерапевтического лечения аппаратом «Тонзиллор» – купирование воспалительного процесса и ускоренная регенерация ткани небных миндалин. Уже после нескольких сеансов пациенты отмечают значительное улучшение состояния. Полный курс процедур избавляет от очага хронической инфекции и позволяет надолго забыть о рецидивах заболевания.

Тонзиллит — (клиники Di Центр)

Это одно из самых распространенных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей. Характеризуется поражением миндалин, чаще небных, и может протекать в острой или хронической форме.

Тонзиллит — заболевание, которое характеризуется воспалением одной или нескольких миндалин, чаще небных, вызванным бактериальной или вирусной инфекцией. Он является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей.

Лимфоидная ткань миндалин глотки предназначена для того, чтобы служить барьером для проникновения в верхние дыхательные пути бактерий и вирусов. Однако при длительном протекании в них инфекционного процесса вследствие несвоевременного или неадекватного лечения они сами могут стать источником проблем, связанных с распространением инфекции на другие органы и системы организма.

Заболевание может протекать в острой или хронической форме. Острый тонзиллит известен как ангина. Однако часто он является не следствием контакта с инфекционным возбудителем, а обострением хронического тонзиллита вследствие переохлаждения, переутомления или ослабления иммунитета под воздействием других факторов. В то же время не до конца вылеченный острый тонзиллит часто принимает хроническую форму.

Причины и симптомы хронического тонзиллита

К развитию хронического тонзиллита приводят не только частые ангины, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), но и наличие в полости рта зубов с не леченым кариесом, болезней пародонта. Возникновению заболевания способствует также стойкое затруднение носового дыхания из-за искривления носовой перегородки, гиперплазии носовых раковин и др.

Хронический тонзиллит может протекать в виде периодически повторяющихся рецидивов ангины, не связанных с контактом с инфекцией, или в форме длительного вяло текущего воспалительного процесса миндалинах без обострений, проявляющихся клинически как ангина (безангинозный хронический тонзиллит).

Рецидивирующий хронический тонзиллит характеризуется повторяющимися ангинами, рецидивы случаются один или несколько раз в год. В перерыве между обострениями человек может чувствовать себя практически здоровым, при этом даже при объективном обследовании ЛОР-врачом у него не всегда обнаруживаются патологические изменения в самих миндалинах, прилегающей к ним слизистой оболочке полости рта или в лимфатических узлах. Тем не менее, регулярно повторяющиеся ангины — повод, чтобы заподозрить наличие хронического тонзиллита.

Чаще в период между обострениями присутствуют симптомы заболевания: боль в горле при глотании, особенно по утрам, першение или саднение в горле, приступы кашля, неприятный запах изо рта, ощущение комка или инородного тела в глотке. Возможно появление невралгических болей, отдающих в ухо или шею. К местным симптомам нередко добавляются общее недомогание, быстрая утомляемость, раздражительность, повышенная потливость, головные боли, незначительное повышение температуры вечером, а также различного вида дискомфорт в области сердца, вплоть до выраженных болей.

Хронический тонзиллит может протекать в компенсированной и декомпенсированной (с поражением сердца, почек, суставов, хронической интоксикацией) форме. Заболевание также вызывает изменения в иммунной системе организма.

Лечение хронического тонзиллита

Основным методом лечения является консервативная терапия (общая и местная). Если она не привела к успеху, то рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве (удаление миндалин — тонзилэктомия).

Общие методы консервативного лечения — это закаливающие процедуры (физические занятия на свежем воздухе, обтирания комнатной, а затем холодной водой, систематические занятия спортом). Они имеют большое значение, но их нельзя применять в периоды обострения и при наличии симптомов хронического тонзиллита в перерывах между ними. Физиотерапевтические процедуры (облучение коротковолновым ультрафиолетовым светом, лазерная терапия, диатермия, фонофорез) можно проводить, даже если у больного наблюдаются общие или местные симптомы заболевания в период между его обострениями.

Местное лечение состоит в смазывании миндалин и их лакун различными растворами (1−5% йодная настойка, раствор Люголя, йодглицерин и пр.). Основной эффект применяемых для этих целей растворов связан не с антибактериальным действием (для его реализации они недостаточно долго контактируют с тканями миндалин), а с их противовоспалительными, успокаивающими, вяжущими свойствами. Для лечения хронического тонзиллита применяют антибиотики. При их выборе следует учитывать, что это заболевание характеризуется наличием широкого спектра микробной флоры на пораженных миндалинах, причем многие штаммы обладают высокой β-лактамазной активностью (способностью разрушать пенициллины, относящиеся к группе β-лактамных антибиотиков). Поэтому предпочтение отдается защищенным аминопенициллинам (например, амоксиклав). Осложняет успешное проведение антибиотикотерапии снижение резорбирующей способности небных миндалин и склеротические процессы вокруг их лакун на фоне хронического воспаления.

Отсутствие эффекта консервативной терапии и развитие осложнений хронического тонзиллита является показанием к проведению хирургического лечения. В первую очередь речь идет о таких заболеваниях как ревматизм, эндокардит, нефрит, холангиогепатит. В большинстве случаев выполнение тонзилэктомии приводит к улучшению общего состояния здоровья и снижает выраженность патологических изменений в пораженных органах. К сожалению, далеко не всегда операция приводит к полному выздоровлению. Во-первых, хирургическое лечение не всегда обеспечивает полное устранение очага хронической инфекции, так как он может распространяться не только на сами миндалины, но и на окружающую их клетчатку, лимфатические узлы и др. Кроме того, в результате длительно протекающего хронического тонзиллита может привести к развитию прогрессирующего инфекционно-аллергического процесса.
Относительно новой методикой лечения хронического тонзиллита является криотерапия. Воздействие низкими температурами проводится на сами миндалины и на заднюю стенку глотки. Это приводит к разрушению патологически измененных поверхностных слоев тканей и устранению патогенной микрофлоры. После криовоздействия нормальная слизистая быстро восстанавливается, функции миндалин при этом полностью сохраняются. Преимуществами криотерапии по сравнению с традиционной тонзилэктомией является отсутствие кровотечений, болевых ощущений и хороший косметический эффект.

Осложнения тонзиллита

Наиболее грозное осложнение тонзиллита — это ревматизм, который поражает суставы, клапанный аппарат сердца, приводит к формированию пороков сердца и развитию сердечной недостаточности. Не до конца вылеченный тонзиллит может привести к заболеванию почек (пиелонефрит, гломероулонефрит). Местными осложнениями тонзиллита являются паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс.

Как предупредить хронический тонзиллит

Профилактика тонзиллита — это, в первую очередь, общее закаливание организма. Большое значение также имеют своевременное лечение заболеваний зубов и десен, синуситов, отитов. Не следует также забывать о профилактических осмотрах ЛОР-врача.

Тонзиллит | Медицинский центр Калифорнийского университета в Ирвине

Миндалины представляют собой кусочки ткани овальной формы, расположенные в задней части глотки. Они функционируют как фильтры для того, что мы едим или вдыхаем, и обеспечивают защиту от инфекций. Тонзиллит возникает, когда миндалины воспаляются из-за вирусной или бактериальной инфекции.

Симптомы тонзиллита

Тонзиллит чаще всего наблюдается у маленьких детей и подростков. Скорее всего, это связано с тем, что иммунная функция миндалин снижается после полового созревания.Типичные симптомы тонзиллита включают:

• Миндалины красные или опухшие
• Видимые белые или желтые пятна на миндалинах
• Субфебрильная лихорадка
• Боль в горле и затрудненное или болезненное глотание
• Болезненные или увеличенные лимфатические узлы на шее
• Ригидность шеи

Маленький ребенок, который не может описать симптомы словами, может стать раздражительным и суетливым, отказаться от еды и пускать слюни из-за боли, связанной с глотанием.Большинство случаев тонзиллита легкие и легко поддаются лечению; однако в редких случаях воспаление миндалин может вызвать затруднение дыхания. Также возможно распространение инфекции на окружающие ткани или развитие гнойного кармана или абсцесса за миндалинами.

Диагностика тонзиллита

В большинстве случаев тонзиллит диагностируется при простом медицинском осмотре. Врач осмотрит уши, нос и горло, чтобы проверить наличие признаков инфекции. Врач также аккуратно пропальпирует шею, чтобы проверить наличие увеличенных лимфатических узлов.Врач также проверит наличие увеличенной селезенки. Это может указывать на мононуклеоз, который также может вызывать воспаление миндалин.

Большинство врачей также берут мазок из горла, чтобы получить образец выделений. Это позволит определить, вызвана ли инфекция стрептококковыми бактериями или вирусом. В некоторых случаях стрептококковую инфекцию также можно определить по наличию лихорадки и красной кожной сыпи, называемой скарлетиной.

Лечение и терапия на дому

Тонзиллит, вызванный бактериальными инфекциями, можно лечить антибиотиками.Важно пройти полный курс антибиотиков, даже если вы начинаете чувствовать себя лучше. Если не завершить курс антибиотиков, инфекция может ухудшиться или даже распространиться на другие части тела.

Если инфекция носит вирусный характер, единственным способом действий является купирование симптомов, которые должны исчезнуть в течение от недели до 10 дней. Следующее может способствовать более быстрому выздоровлению и поможет вам чувствовать себя более комфортно:

• Больше отдыхайте
• Пейте теплые жидкости и ешьте прохладные продукты, например фруктовое мороженое, чтобы успокоить горло
• Используйте увлажнитель для удаления сухого воздуха
• Используйте неаспириновые обезболивающие для лечения лихорадки и боли
• Полоскание соленой водой

Хирургия рецидивирующего тонзиллита

Ваш врач может порекомендовать тонзиллэктомию, если у вас хронический или рецидивирующий тонзиллит.Тонзиллит считается частым, если:

• У вас больше семи эпизодов в году
• У вас было более трех эпизодов в каждом из последних трех лет
• У вас было более четырех или пяти эпизодов в каждый из последних двух лет

Тонзиллэктомия также может быть показана, если состояние вызывает осложнения, такие как затрудненное дыхание или глотание. Тонзиллэктомия обычно является амбулаторной процедурой, восстановление после которой занимает от одной до двух недель.

ГМС | Текущие темы GMS в оториноларингологии – Хирургия головы и шеи

Абстрактный

Хирургия миндалин по-прежнему остается одной из самых частых операций в детском возрасте. В связи с серией летальных исходов после кровоизлияния у детей в Австрии в 2006 г. стандарты и показания к тонзиллэктомии в Германии медленно менялись. Однако национальных руководств не существует, и частота операций на миндалинах варьируется в зависимости от страны.В одних районах в восемь раз больше детей подверглось тонзиллэктомии, чем в других.

Тонзиллэктомию у детей до шести лет следует проводить только при наличии у ребенка рецидивирующего острого бактериального тонзиллита. Во всех других случаях (например, при гиперплазии миндалин) парциальная тонзиллэктомия низкого риска должна быть терапией первой линии. Послеоперационная боль и риск кровотечения намного ниже при частичной тонзиллэктомии (=тонзиллотомия). Независимо от того, выполняется ли тонзиллотомия с помощью лазера, радиочастоты, шейвера, коблации, биполярных ножниц или иглы Колорадо, при условии, что крипты остаются открытыми, а часть ткани миндалин остается позади.Total экстракапсулярная тонзиллэктомия по-прежнему показана детям с тяжелым поражением с рецидивирующими инфекциями миндалин, аллергией на антибиотики, синдромом PFAPA (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный аденит) и перитонзиллярным абсцессом. В отношении частоты и тяжести рецидивирующего тонзиллита показания к тонзиллэктомии у детей оправданы, если за предшествующий год произошло 7 или более хорошо документированных, клинически значимых, адекватно леченных эпизодов инфекции горла или 5 или более таких эпизодов. в каждый из 2 предшествующих лет (согласно райским критериям).Диагноз острого тонзиллита ставится клинически, но иногда трудно отличить вирусную инфекцию от бактериальной. Экспресс-тест на антиген имеет очень низкую чувствительность при диагностике бактериального тонзиллита, а мазки очень чувствительны, но требуют много времени. При проведении всех микробиологических исследований лечащий врач должен помнить, что большинство бактерий, вирусов и грибков относятся к здоровой флоре и не причиняют вреда. Десять процентов здоровых детей даже стрептококк pyogenes постоянно носят в миндалинах без клинических признаков.У этих детей деколонизация не требуется. Поэтому микробиологические скрининговые исследования у бессимптомных детей бессмысленны и не оправдывают назначения антибиотиков (что иногда постулируется детскими садами).

Острый тонзиллит следует лечить стероидами (например, дексаметазоном), НПВП (например, ибупрофеном) и бета-лактамными антибиотиками (например, пенициллином или цефуроксимом). В отношении уменьшения симптомов и первичного заживления краткосрочная антибиотикотерапия поздних поколений (азитромицин, кларитромицин или цефалоспорин в течение трех-пяти дней) сравнима с длительной пенициллинотерапией.Нет никакой разницы в ходе заживления, рецидива или микробиологической резистентности между краткосрочной терапией пенициллином и стандартной десятидневной терапией.

С другой стороны, только десятидневная антибиотикотерапия доказала свою эффективность в профилактике ревматизма и гломерулонефрита. Заболеваемость ревмокардитом в настоящее время составляет 0,5 на 100 000 детей школьного возраста.

Основными осложнениями после тонзиллэктомии являются боли и поздние кровотечения.Кровотечение после тонзиллэктомии может происходить до тех пор, пока вся рана полностью не заживет, что обычно происходит через три недели. Угрожающие жизни кровотечения часто возникают после небольших кровотечений, которые могут спонтанно прекратиться. Вот почему каждое кровотечение, даже самое маленькое, нужно лечить правильно и стационарно. Пациенты и родители должны быть проинформированы о правильном поведении в случае кровотечения с письменного согласия до операции.

Раздаточный материал должен содержать важные адреса, телефоны и контактные лица.Почти все случаи летального исхода после тонзиллэктомии были обусловлены ложной остановкой кровотечения. Кровотечение у маленьких детей может быть особенно опасным для жизни из-за меньшего объема крови и опасности аспирации с асфиксией. Массивное кровотечение является серьезной проблемой для каждого фельдшера или врача скорой помощи из-за сложности обеспечения проходимости дыхательных путей. Интубация возможна только с соответствующими негибкими аспирационными трубками.

Все различные хирургические методы сопряжены с риском кровотечения, и даже у самого лучшего хирурга может возникнуть послеоперационное кровотечение.Наименьший риск кровотечения после холодной диссекции с лигатурой или наложением швов. Все «горячие» техники с использованием лазера, радиочастоты, коблации, моно- или биполярных щипцов имеют более высокий риск позднего кровотечения.

У детей с наследственной коагулопатией повышен риск кровотечений. Возможно, эти дети не были идентифицированы до операции. Поэтому Общество педиатрии, анестезиологов и отоларингологов рекомендует, чтобы родители заполнили стандартную анкету перед тонзиллэктомией и аденоидэктомией.Этот опросный лист из 17 пунктов является более чувствительным и простым в выполнении, чем скрининг с анализами крови (например, МНО и АЧТВ). К сожалению, многие хирурги до сих пор обследуют детей перед операцией с помощью коагуляционных анализов крови, хотя эти тесты неуместны и не позволяют выявить болезнь фон Виллебранда, которая является наиболее распространенной коагулопатией в Европе.

Предоперационная информация об операции должна быть сделана с ребенком и родителями в спокойной и объективной обстановке с письменного согласия.Копия согласия с подписью хирурга и обоих родителей-опекунов должна быть вручена родителям.

Ключевые слова: тонзиллит, тонзиллэктомия, интракапсулярная, экстракапсулярная, антибиотики

Введение и терминология

Значение миндалин в детском возрасте и их анатомическое строение

Миндалины служат для иммунного приобретения и иммунной защиты путем презентации антигена, поэтому они содержат Т-лимфоциты, макрофаги и зародышевые центры В-лимфоцитов [234].Они являются первой и наиболее доступной станцией системы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT) у человека [25], [26], [147]. Поскольку основная фаза иммунного приобретения продолжается до 6-летнего возраста, небных миндалин в это время физиологически гиперпластичны [117], [157]. Затем идет инволюция, которая выражается преимущественно в регрессе до 12 лет [116]. Лимфатическая ткань отделена более или менее грубой капсулой от окружающей мышцы (верхний констриктор глотки) [159].Небные миндалины имеют сильный кровоток из четырех различных сосудов: язычной артерии, восходящей глоточной артерии и восходящей и нисходящей небной артерий . Эти сосуды иррадиируют в основном к верхнему и нижнему полюсам миндалин, а также точно к центру миндалин латерально [234]. Миндалины имеют глубокие крипты, чтобы сохранить как можно большую поверхность органа и создать стыковочную поверхность для потенциальных антигенов [60]. Крипты и прилежащие к ним зародышевые центры отделены друг от друга тонкой соединительной тканью [132], [158] (рис. 1], рис. 2 [ рис. 2]).

Актуальные факты о хирургии миндалин

В настоящее время в Германии ежегодно 48 из 10 000 детей и подростков подвергаются тонзиллэктомии, благодаря чему мы занимаем 3-е место среди стран ОЭСР. Это вмешательство является самой распространенной стационарной операцией в детском и подростковом возрасте под наркозом и самой распространенной услугой ЛОР-отделений в Германии. В то время как в последние годы частота полных тонзиллэктомий в детском возрасте в Европе снизилась (см. 3]), с 1970 по 2005 г. она постоянно увеличивалась в США с 13,7 до 15,3 на 10 000 детей [64]. Однако показания к тонзиллэктомии сместились с рецидивирующего тонзиллита на обструктивное апноэ сна у детей (СОАС) [22]. В связи с накоплением летальных исходов после операций на миндалинах у детей в 2006 г. в Австрии Австрийские общества оториноларингологов и педиатров принципиально пересмотрели свои показания к тонзиллэктомии в детском возрасте и рекомендуют тонзиллэктомию детям до 6 лет только в исключительных случаях [150].Особенно при гиперплазии миндалин с СОАС у детей предпочтительнее гораздо менее опасное и менее болезненное частичное удаление миндалин (тонзиллотомия).

Шерер и др. уже указывали на это развитие в Германии с особой осторожностью в 1994 г. [194]. Пять лет спустя Hultcrantz и Linder из Швеции [103], [136], а затем снова в 2002 г. Scherer и Helling опубликовали первые результаты лазерной тонзиллотомии [92]. В то время единственным общепринятым методом была полная экстракапсулярная тонзиллэктомия [153], что поначалу вызвало массу насмешек в профессиональных сообществах авторов.На самом деле парциальная тонзиллэктомия не является новым методом [71]. До развития общей эндотрахеальной анестезии все миндалины фактически удалялись лишь частично, поскольку экстракапсулярная тонзиллэктомия была технически невозможна [62]. Между тем тонзиллотомия была заново открыта современными методами (лазерными, радиочастотными, ультразвуковыми), и в разных странах в последние годы были опубликованы аналогичные руководства, как и в Австрии, с четкими рекомендациями по частичному удалению миндалин [9], [14], [150], [169], [228].В 2008 году было объявлено о немецком руководстве S3, но его завершение было отложено, поскольку, по-видимому, трудно достичь междисциплинарного консенсуса. Достоверные факты за 2007–2010 годы о частоте тонзиллэктомии в детском возрасте (от 1 до 19 лет) в Германии предоставлены Фондом Бертельсмана по адресу https://mandeloperation.faktencheck-gesundheit.de. Существуют очень большие региональные различия: в некоторых районах миндалины удаляют в восемь раз больше детей, чем в других. Таким образом, авторы Фонда Бертельсмана усматривают связь между оказанием местной ЛОР-помощи стационарными и магистральными отделениями (чем выше плотность ЛОР-отделений, тем чаще выполняются тонзиллэктомии) и отсутствием четких рекомендаций в Германии.Однако при ближайшем рассмотрении исследования бросается в глаза то, что для трех крупнейших городов (Берлин: 27, Гамбург: 40, Мюнхен: 33 на 10 000 детей), несмотря на высокую плотность основных ЛОР-отделений, количество тонзиллэктомий значительно выше. ниже среднего по стране 48 на 10 000 детей. Авторы делают вывод, что в небольших ЛОР-отделениях тонзиллэктомия, несмотря на сравнительно низкую эффективность. вес затрат 0,44 (стационарное отделение) и 0,70 (главное отделение, Источник: DRG Grouper, Мюнстерский университет), является важным экономическим фактором (рис. 4 [90–105 рис. 4]).

Терминология и классификация МКБ-10

Одной из проблем при сравнении различных исследований является разная и неточная терминология. Это видно не только в разных странах и разных языках, но и в немецкой литературе различные термины называются синонимичными или разными. Следующие определения соответствуют мнению большинства (преподавателей) и последовательно используются в данной статье как таковые:

Острый тонзиллит (J03.0 – J03.9)

английских синонима: тяжелый тонзиллит [127], истинный тонзиллит, острая боль в горле [81]; относится к вирусному или бактериальному тонзиллиту с одинофагией, отеком и покраснением миндалин, возможно, с миндалиновым экссудатом, шейной лимфаденопатией и ректальной лихорадкой >38,3°С [150], [213]. Из определения «острый тонзиллит» исключается одинофагия в течение 24–48 ч как часть продромальных симптомов простуды вследствие вирусной инфекции верхних дыхательных путей [81].

В зависимости от стадии и внешнего вида отложений или экссудата на миндалинах можно отличить катаральную ангину с покраснением и отеком миндалин (ранняя стадия) от фолликулярной ангины с точечными отложениями фибрина от лакунарной ангины с сливные отложения (поздняя стадия) [18], [19]. Диагноз «острый тонзиллит» может быть поставлен специалистом чисто клинически [213]. Мазки, анализы крови или вирусные доказательства в большинстве случаев не нужны [24], [76], [126], [212], [213].

Хронический тонзиллит (J35.0 и J35.9)

английских синонима: хронический (гиперпластический) тонзиллит; хотя этот термин дает 1287 результатов поиска в Medline, он неясен и вводит в заблуждение, и его не следует использовать [213]. Аналогично термину «Хронический тонзиллит с обострением». Здесь представляется вероятным, что это хроническое изменение миндалин с поэтапным острым ухудшением [221]. В таких случаях лучше говорить о (хроническом) рецидивирующем тонзиллите [29], [213], поскольку реального хронического тонзиллита со стойкими симптомами более 4 нед при адекватном лечении и реконструкции слизистой оболочки (как при риносинусит).

Острый рецидивирующий тонзиллит (J35.0)

английских синонима: рецидивирующий тонзиллит, рецидивирующие инфекции горла [80]; относится к рецидивам острого тонзиллита. Они, в отличие от единичного приступа острого тонзиллита, обычно вызываются множеством различных бактериальных патогенов [107], [216] и вновь обостряются через несколько недель после прекращения антибактериальной терапии [108]. В зависимости от частоты и тяжести таких эпизодов есть показания к тонзиллэктомии.

Паратонзиллярный абсцесс (J36)

английских синонима: перитонзиллит; паратонзиллярный абсцесс; ангина [75], [171]; называется острым тонзиллитом с образованием абсцесса, как правило, с одной стороны [50]. Абсцесс может образоваться в интратонзиллярном, пара-/перитонзиллярном или ретротонзиллярном пространствах. Возбудителями обычно являются стафилококки [121], стрептококки и фузобактерии некрофорум [119]. В отличие от острого тонзиллита, вирусы не играют роли при абсцессе [182].

Гиперплазия миндалин (J35.1 и J35.3)

английских синонима: гиперплазия миндалин [172], (идиопатическая) гипертрофия миндалин [198]; относится к аномальному увеличению небных миндалин. Это следует отличать от физиологической детской гиперплазии небных миндалин [83], [157]. Гиперплазия миндалин у детей не является признаком или следствием рецидивирующего воспаления [66], [172]. Кроме того, дети с гиперплазией миндалин не страдают повышенной частотой острого тонзиллита [93], [208] или инфекций среднего уха [27].Детская миндалина является «патологически» гиперплазированной только при наличии одного из кардинальных симптомов, а именно ронхопатии (с или без ОАС), редко дисфагии84 и еще реже дисфонии [73].

Эпизоды боли в горле (R07.0)

английских синонима: острая боль в горле, инфекция горла; здесь его следует рассматривать в контексте международной литературы, поскольку существует более 16 000 статей, в которых рассматривается неясный и неточный термин. Проблема в том, что термин «боль в горле» клинически не различает острый тонзиллит и фарингит.Таким образом, ни причина, ни точное место не должны быть определены [81]. Некоторые авторы (включая часто цитируемую статью Paradise, JL [153]) проводят различие между «сильно пораженными инфекциями горла» и «умеренно пораженными инфекциями горла» [155]. До сих пор остается неясным, является ли это острым (бактериальным) тонзиллитом, что, однако, является единственным основанием для показаний к тонзиллэктомии [152].

Тонзиллэктомия (OPS 2013: 5-281.0)

английские синонимы: (экстракапсулярная) тонзиллэктомия; означает, что из миндалиновой ямки удаляется вся миндалина, включая ее капсулу и, возможно, также части небной дужки.Между передней и задней небными дугами больше нет лимфатической ткани [1]. С конца 1960-х годов, с открытием миндалин как очага инфекции [69], [70], [170], [231], эта форма операции на миндалинах признана золотым стандартом в полевых условиях и до сих пор цитируется. как наиболее распространенная операция в мире [224] (рис. 5 [ рис. 5]).

Тонзиллотомия (5-281.5)

английских синонима: частичная тонзиллэктомия, тонзиллотомия, означает, что удаляются только медиальные отделы миндалин.Это требует, чтобы (хорошо перфузируемые) лимфатические ткани были разъединены, а оставшиеся крипты должны оставаться открытыми для ротоглотки [123], [194]. Активная лимфатическая ткань с вторичными фолликулами и криптами остается в миндалинах с обеих сторон [172] (рис. 6 [ рис. 6]).

Интракапсулярная тонзиллэктомия (5-281.0)

английские синонимы: интракапсулярная/субкапсулярная или субтотальная тонзиллэктомия; описывает метод, при котором удаляют лимфатическую активную ткань миндалины, включая все крипты и фолликулы [32], [68].Тем не менее, капсула миндалины не повреждена и, следовательно, подлежащие мышцы не обнажаются [59]. В конце операции остается пустая миндалиновая ямка без характерных рубцов [8]. Однако при ближайшем рассмотрении литературы бросается в глаза, что интракапсулярная тонзиллэктомия частично приравнивается к тонзиллотомии [36], [45], [102], [105], [122], [230] (рис. 7]).

Криптолиз (5-289.0)

Описывает процедуру, при которой кольцо ткани миндалин обнажается вокруг крипты поверхностно, а крипта сжимается по ходу.Лимфатическая активная ткань остается интактной. Большинство авторов утверждают, что это вмешательство должно выполняться амбулаторно под местной анестезией и с помощью СО ₂ или диодного лазера или радиочастотного тока [35], [49], [72], [124], [156]. ]. Показаниями должны быть камни миндалин или зловонный запах изо рта.

Термическая или криотерапия небных миндалин (с 5-289.00 по 5-289.04)

Синонимы или методики: интерстициальная (электро)коагуляция небных миндалин, лазерная коагуляция, термокоагуляция, криокоагуляция [4], [166], фотодинамическая терапия, ультразвуковая терапия [37], радиочастотная термотерапия [160], температуро- контролируемое лечение миндалин [47], [249], термотерапия миндалин; означает, что ткань миндалин, определяемая интерстициально, нагревается (или охлаждается), а затем рубцевание впоследствии приводит к сморщиванию лимфатической ткани.Большинство авторов видят показания при гиперплазии миндалин. Никакая ткань не удаляется, и большая часть лимфатической ткани остается предположительно функциональной.

В принципе внутритканевая термотерапия возможна со всеми высокочастотными, радиочастотными или лазерными системами в режиме коагуляции [162]. Однако большинство систем могут также разрезать и, таким образом, рассекать ткань миндалин. Лазерная или высокочастотная терапия небных миндалин может означать все, от полной тонзиллэктомии до интерстициальной термотерапии.В частности, термины «тонзиллотомия», «криптолиз» и «радиочастотная/лазерная хирургия миндалин» часто используются как синонимы. Следовательно, необходимо просмотреть раздел материалов и методов соответствующих документов, чтобы точно определить, какой тип терапии был выполнен.

Консервативные лечебные мероприятия и диагностика

Спектр патогенов, биопленки, нормальные данные

Выводы об ответственных микробах, особенно при хроническом рецидивирующем тонзиллите, в последние годы изменились благодаря все более совершенным методам обнаружения [3], [40], [58], [107], [177], [216], [221].В то время как с открытием ревматической лихорадки во всех заболеваниях верхних дыхательных путей в 70-х годах обвиняли в первую очередь стрептококки группы А (GAS) [5], [63], [69], [70], [142], [170], [210], [231], в последнее время появились анаэробы, такие как Fusobacterium , necrophorum, Streptococcus intermedius и Prevotella melaninogenica и histicola [107], [119], [120]. Немногие современные работы точно освещают спектр патогенов в миндалинах.Swidsinski и Lochs из Charit в 2007 г. исследовали возбудителей миндалин на разных стадиях жизни миндалин в разы точнее [216]. Они обнаружили, что у детей до 8 лет наблюдается тенденция к диффузному, внутриклеточному обогащению возбудителем интерстициальных абсцессов, в то время как у взрослых или подростков может обнаруживаться более поверхностное бактериальное скопление по краю крипт. В частности, в случае рецидивирующего тонзиллита несколько патогенов и микроорганизмов играют роль вместе.Они совместно способны образовывать биопленки и кластеры бактерий и, таким образом, избегать антибактериальной терапии [168]. Полость рта и особенно бороздчатая миндалина является резервуаром для многих патогенов (вирусов и бактерий), паразитов [146] и грибков [144]. Однако все эти микробы принадлежат к преходящей флоре и мы живем с ними в симбиозе эоны [107], [195]. Дженсен А. и соавт. удалось обнаружить более 100 бактерий в миндалинах детей и взрослых с рецидивирующим тонзиллитом и без него.52 различных бактериальных штамма, составляющих основу, были обнаружены у каждого пациента, будь то ребенок или взрослый, больной или здоровый. Они составляют 90% от общей патогенной нагрузки [107].

Создается впечатление, что почти все возбудители обнаруживаются в миндалинах больных, но также и в здоровых миндалинах при правильном методе обнаружения. При остром тонзиллите, гиперплазии миндалин или хроническом рецидивирующем тонзиллите очевидно имеет место изменение соотношения только в пользу некоторых патогенных микробов [107]. В клиническом остром тонзиллите в детском возрасте стрептококки по-прежнему играют наибольшую роль – 30% [28], за ними следуют Haemophilus influenzae и Neisseria [107].Однако чаще всего за клиническую картину ответственны смешанные инфекции (изначально вирусные и бактериальные) [167] (рис. 8 [90–105 рис. 90–106 8]).

Диагностика

Диагноз «острый тонзиллит» у детей и взрослых может быть поставлен специалистом по чисто клиническим признакам [213]. При этом речь идет в основном о смешанных инфекциях (вирусных и бактериальных) [167]. При вирусном тонзиллите, помимо боли и лихорадки, в первую очередь возникают кашель, охриплость и ринорея, тогда как при бактериальном тонзиллите, помимо болей с отеком лимфатических узлов, в основном наблюдаются отложения/экссудат миндалин и лихорадка >38.3С [150]. Тест на стрептококковый антиген может подтвердить диагноз и на 98% специфичен для стрептококков, хотя и не особенно чувствителен. Поэтому производители рекомендуют в случае отрицательного результата теста провести несколько тестов подряд. Тесты простые, быстрые (10 мин) и дешевые (25 тестов за 35 евро). Поскольку тесты находятся в свободном доступе, обеспокоенные родители также приходят с положительными или отрицательными результатами тестов и требуют лечения (антибиотиков) у ЛОР-врача. Одной из проблем с этими тестами является большое количество бессимптомных хронических носителей (10% здоровых детей) стафилококков и стрептококков, которые определенно не нуждаются в терапии [112], [113], [177], [219], [ 218], [233].Поэтому мазки или экспресс-тесты на бактериальную и вирусную РНК следует проводить только у детей с симптомами, которые еще не классифицированы [200]. На ранней стадии часто трудно провести различие между вирусным и бактериальным тонзиллитом. Особенно если учесть, что в 97,5% случаев обнаруживается хотя бы один вирус, даже при бактериальном тонзиллите (аденовирус и вирус парагриппа соответственно в 47,5% случаев [59], [161]) [167]. Однако эти вирусы появляются, как и вирус Эпштейна-Барра в глоточной миндалине [16], [115], часто клинически скрыты.Таким образом, скрининг с использованием экспресс-тестов (таких, как требуют некоторые детские сады или школы) не имеет смысла, поскольку обнаруживается много ложноположительных результатов [200], [201]. То же самое может относиться и к титру антистрептолизина, который повышается совершенно неспецифически при перенесенных стрептококковых инфекциях, а затем увеличивается в течение многих лет [200].

Антибиотикотерапия

Крис Дель Мар из Квинсленда, Австралия, много лет работал с Кокрейновским институтом над точным анализом эффективности антибиотикотерапии при боли в горле (ангине) и остром тонзиллите [52], [53], [54], [149].Во время пересмотра своего последнего метаанализа 2010 года авторы наметили в общей сложности семь пригодных для использования исследований с детьми младше 18 лет [54]. При клинически определенном или доказанном бактериальном тонзиллите, ассоциированном с дистрессом, оправдана антибактериальная терапия с использованием бета-лактамного антибиотика. Сокращает течение болезни в среднем на сутки. Антибиотики снижают лихорадку и уменьшают боль по сравнению с плацебо, наиболее отчетливо на третий день после введения. Кроме того, терапия бета-лактамными антибиотиками обеспечивает относительно надежную защиту от страшного ревматизма и гломерулонефрита, которые часто приводят, особенно в странах третьего мира, к артриту, миокардиту и смерти.Некоторые исследования показали, что антибиотикотерапия может предотвратить такие осложнения, как перитонзиллярные абсцессы, острый отит и синусит.

Кроме того, недавний Кокрановский анализ 2013 г. показал эффективность различных антибиотиков при остром (стрептококковом) тонзиллите [226]. Пенициллин, особенно у детей и подростков, показывает наибольшую пользу при наименьших затратах. Отличий от цефалоспоринов не было. Однако цефалоспорины более эффективны у детей в возрасте до 12 лет и при хроническом рецидивирующем тонзиллите, поскольку они могут эрадикировать больше штаммов стрептококков [31].Макролиды и клиндамицин у детей вызывают больше побочных эффектов при той же эффективности, и поэтому их следует назначать только пациентам с доказанной аллергией на пенициллин [38], [39].

Одним из преимуществ современных макролидных антибиотиков является значительно более короткая продолжительность лечения, что должно повысить приверженность. По-прежнему продолжительность рекомендуемой стандартной терапии пенициллином при острой стрептококковой инфекции составляет 10 дней [39], [118], [169]. В отношении уменьшения течения заболевания и уменьшения симптомов кратковременная терапия азитромицином (20 мг/кг) [46] в течение трех дней или кларитромицином и цефалоспорином в течение пяти дней приравнивается к длительной терапии. терапией пенициллинами с лучшей комплаентностью [6], [7].Кроме того, раннее прекращение приема пенициллина через пять дней не выявило негативных последствий для течения заболевания, частоты рецидивов или развития резистентности [82]. Только низкие дозы азитромицина (10 мг/кг) не рекомендуются, поскольку может быть продемонстрирована значительно более высокая частота рецидивов [7]. Однако в краткосрочной антибактериальной терапии не учитываются поздние осложнения ревматизма и гломерулонефрита, которые, тем не менее, являются одними из основных аргументов в пользу длительной терапии бета-лактамными антибиотиками острого стрептококкового тонзиллита, хотя частота ревматизма в В Европе сообщается только о 0.5 случаев на 100 000 детей школьного возраста [7].

Общая послеоперационная антибактериальная терапия не имеет смысла, поскольку она не уменьшает ни боль, ни частоту послеоперационных кровотечений [2], [56].

Поддерживающая терапия

Стероиды

Пероральные или внутримышечные стероиды у детей и подростков также демонстрируют значительное улучшение симптомов с минимальными побочными эффектами и отсутствием отрицательного влияния на прогрессирование заболевания [89], [90], [91].Наилучшие результаты отмечены при доказанном стрептококковом фарингите для дексаметазона (10 мг), а также бетаметазона (8 мг) и преднизолона (60 мг) с отчетливым уменьшением боли и недомогания, как при остром тонзиллите, так и при фарингите или боль в горле [91].

Анальгетики

Нестероидные противовоспалительные препараты успешно использовались для облегчения боли у детей более 40 лет [145]. При остром тонзиллите среди безрецептурных препаратов ибупрофен показывает наибольшую эффективность при минимальных побочных эффектах по сравнению с парацетамолом и ацетилсалициловой кислотой (АСК) [225].Еще одним преимуществом ибупрофена является большая продолжительность действия 6-8 часов в отличие от парацетамола. Терапевтический диапазон обоих веществ велик, и при правильной дозировке потенциал безопасности сопоставим [87], [88]. Однако в случае передозировки парацетамолом поражение печени лечить гораздо труднее. Для сравнения, АСК вызывает значительно больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и не должна использоваться при остром тонзиллите с возможной последующей тонзиллэктомией из-за выраженного ингибирования агрегации тромбоцитов [138].

Диклофенак и кеторолак у детей имеют меньше мест стыковки и быстрее метаболизируются, в связи с чем следует корректировать дозу (доза выше, чем у взрослых) [74]. В послеоперационном периоде эти вещества играют определенную роль в сохранении опиоидов, но в качестве терапии первой линии в педиатрии они не подходят при боли в горле [178], [179]. Метамизол не рекомендуется в качестве анальгетика первого или второго выбора у детей в связи с небольшим, но существующим в мировой литературе риском агранулоцитоза [12].

Жидкости для полоскания рта, фитотерапия, леденцы, метод Редера

Антисептические жидкости для полоскания рта с хлоргексидином или бензидамином были протестированы в исследовании, проведенном в Турции (двойное слепое и плацебо-контролируемое), и показали улучшение симптомов у детей и взрослых. Дальнейшие исследования абсолютно необходимы для достаточного доказательства эффективности [41], [42].

Типичные травяные полоскания содержат шалфей, чабрец и ромашку. Они смазывают и поддерживают слизистые оболочки.Однако многие из них содержат этанол в качестве растворителя для экстракции и не одобрены для детей младше 12 лет [43]. Компания Bionorica AG, Ноймаркт, получила одобрение на продажу многих растительных лекарственных средств для детей и взрослых. Таблетки или капли, покрытые оболочкой, Имупрет подходят для тонзиллита. Они одобрены для детей от 2 лет и старше и предназначены для действия в качестве противовоспалительного и иммуномодулирующего действия из 7 частей [17]. Еще один растительный продукт компании для детей – Тонзипрет .Он содержит капсаицин, lignum vitae и Лаконос в гомеопатических дозах. Однако надежных клинических испытаний гомеопатии при остром тонзиллите не проводилось.

Настурция и корень хрена содержатся в таблетках Angocin производства REPHA GmbH Biological Pharmaceuticals, Лангенхаген. Оба растения обладают противомикробным, противовирусным и противогрибковым действием [43]. Pelargonium sidoides (EPs 7630), известная как Umckaloabo из Южной Африки, продается в Германии для детей и смогла показать значительное улучшение симптомов по сравнению с плацебо в клинических испытаниях у детей с болью в горле (без доказанного стрептококкового фарингита) [15]. .Побочных эффектов не зарегистрировано [111]. В некоторых исследованиях травяные формулы традиционной китайской медицины показали значительные преимущества или даже превосходство над антибиотиками. Однако не все эти исследования соответствовали GCP, и не все из них прошли недавний систематический обзор их статуса [98].

Пастилки, содержащие бензокаин, вызывают онемение слизистой оболочки полости рта и часто предлагаются в сочетании с сиалореологикой (Лемоцин Форте, Добендан Стрепсилс ). Увеличение потока слюны действует как дезинфицирующее средство, поддерживает слизистые оболочки и ускоряет процесс заживления [43].Эти пастилки, как и все гомеопатические и большинство травяных препаратов, являются безрецептурными препаратами, т.е. продаются только в аптеках, но не подлежат возврату и обычно для детей от 2 лет и старше.

В своей книге «Естественное лечение миндалин» 1918 года Родер описывает метод, который сегодня используется чаще, чем раньше, во многих ЛОР-практиках. Заполненные детритом миндалины отсасывают стеклянной присоской, тем самым удаляя детрит и одновременно массируя миндалины, что (согласно современной точке зрения) способствует лимфодренажу [140].Затем миндалины чистят щеткой или опрыскивают дезинфицирующими растворами. Однако этот метод труднее применять у детей, так как процедура отсасывания достаточно болезненна.

Дифференциальный диагноз

Часто за гиперплазией миндалин у детей с рецидивирующими инфекциями или без них скрывается хроническая обструкция носового дыхания или хроническое ротовое дыхание. При гиперплазии носовых раковин или искривлении носовой перегородки холодный, нефильтрованный, сухой воздух проходит мимо миндалин, вызывает физическое раздражение, высушивает слизистые оболочки и поддерживает инфекцию [21].Кроме того, аллергию в принципе следует рассматривать при хроническом воспалении слизистых оболочек верхних дыхательных путей [183]. В частности, люди, страдающие аллергией на пылевых клещей и плесень, имеют тенденцию круглый год (с пиком в зимний период) испытывать инфекции миндалин и верхних дыхательных путей [114].

Другой причиной рецидивирующего тонзиллита является кариес [79]. Хроническое ротовое дыхание и рецидивирующий тонзиллит способствуют заболеваниям пародонта и разрушению зубов. И наоборот, (частичное) удаление миндалин может положительно повлиять на заболевание пародонта и даже на полное состояние зубов у детей [55].

В особенности при односторонней гиперплазии миндалин следует проводить дифференциальный диагноз с лимфомой, особенно если возникает односторонний отек лимфатических узлов, снижение работоспособности и утомляемость [20].

Односторонний тонзиллит у детей также позволяет проводить дифференциальный диагноз со стенокардией Плаута-Венсана (впервые описанной Плаутом и Винсентом (1894)) или слизистой афтой. В последнем случае боль находится на переднем плане с минимальными видимыми результатами, в то время как ангина Плаута-Венсана, вызванная спирохетой Treponema vincentii и веретенообразными фузобактериями ( Fusobacterium nucleatum ), проявляется в виде больших, грязных, односторонних отложений. , но почти не вызывает боли и лишь минимальные ограничения общего состояния [78].

Скарлатина (А38) и мононуклеоз (В27)

При остром тонзиллите выделяют два общих субдиагноза: скарлатина и первичная инфекция вирусом Эпштейна-Барра (мононуклеоз).

Скарлатина вызывается стрептококками группы А (преимущественно Streptococcus pyogenes ). Они должны иметь специфический бактериофаг, ответственный за выработку эритрогенного токсина скарлатины. При попадании токсина на кожу возникает типичная для скарлатины сыпь [130].Без этого это только гнойная ангина. Существует несколько серотипов этого бактериофага, каждый из которых может вызывать заболевание. Поэтому человек может повторно заболеть скарлатиной в течение жизни [174]. Заражение происходит воздушно-капельным путем и при контакте через рот и глотку. На миндалинах видны типичные зернистые фибриновые пятна, язык сначала покрыт белым налетом, позже налет сходит, и язык становится блестяще-красным с выступающими вкусовыми сосочками (язык клубничного или малинового цвета).Через один-четыре дня характерная сыпь становится плотной с пятнами красного цвета размером с булавочную головку. Предпочтительными местами являются подмышки, пах и щеки, в то время как треугольник рот-подбородок остается свободным (периоральная бледность или молочные усы ). Примерно через 14 дней после начала лечения это часто приводит к характерному шелушению кожи на гребнях пальцев рук или ног или даже на всех ладонях и подошвах ног. Скарлатина очень хорошо поддается пероральному приему пенициллина и может (как это часто бывает при детских заболеваниях) варьироваться от легкого недомогания с болью в горле до тяжелого течения с лихорадкой, недомоганием, постельным режимом и экссикозом [174].

Мононуклеоз (синонимы: лихорадка Пфайффера, моноцитарная ангина, болезнь Пфайффера, студенческая лихорадка или болезнь поцелуев) вызывается вирусом Эпштейна-Барр. Приблизительно 95 процентов европейцев в возрасте до 30 лет инфицированы вирусом. Особенно у детей до десяти лет заболевание часто протекает бессимптомно; у пожилых обычно возникают гриппоподобные признаки заболевания. Иногда у подростков это протекает как тяжелое течение с выраженной болью в горле и опухшими, покрытыми налетом миндалинами и большими лимфатическими узлами.Кроме того, могут наблюдаться увеличение селезенки, потеря аппетита, озноб, сухой кашель, тошнота и ночная потливость [229]. Как правило, заболевание возникает только один раз в жизни, но, как и другие вирусы герпеса, вирус Эпштейна-Барр остается в организме на всю жизнь и может периодически активироваться снова (часто неправильно именуемое повторным заражением). Передается при обмене слюной (болезнь поцелуев) [100]. Простого кашля обычно недостаточно. Затяжные болезненные процессы, протекающие в ослабленной форме иногда в течение месяцев и лет, встречаются редко.Вирус Эпштейна-Барра, как и многие другие вирусы, может вызывать синдром поствирусной усталости у взрослых. Такие синдромы усталости необходимо лечить поддерживающе (сбалансированное питание, при необходимости пищевые добавки, отказ от спортивных соревнований, регулярный сон). Терапия в остром состоянии состоит из постельного режима, достаточного количества жидкости и жаропонижающих препаратов. Антибиотикотерапия имеет смысл только при бактериальной суперинфекции (в 10% случаев). Поэтому ампициллин и амоксициллин не следует использовать для терапии, так как они в 90% случаев могут приводить к образованию сыпи (ампициллиновая экзантема) и зуда.Эта сыпь может появиться даже после приема антибиотика, и обычно требуется около трех дней, чтобы полностью распространиться по телу [229]. Тонзиллэктомия по чаду не приносит пользы или сокращения времени заболевания со значительно повышенным послеоперационным риском кровотечения [238]. Он показан только в случае осложнения (паратонзиллярный абсцесс, одышка из-за больших миндалин) [34]. В настоящее время до сих пор нет утвержденной вакцины против вируса Эпштейна-Барр, но несколько рабочих групп проводят ее исследования [44], [181].

Осложнения

В целом острый тонзиллит протекает без осложнений и заживает в течение трех-четырех дней. Редкими, но серьезными осложнениями после стрептококкового тонзиллита являются гломерулонефрит и ревматическая лихорадка, которые провоцируют кардиомиопатии и ревматоподобную боль в суставах [69]. Ранняя и длительная (10 дней) антибактериальная терапия пенициллинами или цефалоспоринами позволяет снизить частоту обоих этих осложнений на 70% [54]. В районах третьего мира, где ревматизм встречается чаще, профилактика этого осложнения является основным аргументом в пользу пенициллинотерапии [54].В Европе вероятность ревматической лихорадки настолько низка, что из двенадцати врачей общей практики только у одного когда-либо возникнет новый случай заболевания [97].

Вторым, более частым осложнением является перитонзиллярный абсцесс. Обычно это происходит с одной стороны. Но острый тонзиллит лидирует лишь в трети случаев [196]. Даже правильно проведенная антибиотикотерапия острого тонзиллита не может реально предотвратить перитонзиллярный абсцесс (в отличие от ревматизма) [164]. Поскольку перитонзиллярный абсцесс является потенциально опасным для жизни состоянием и может быстро распространяться на мягкие ткани шеи, первичная терапия у детей и взрослых является неотложной и хирургической [94, 165, 196].Независимо от того, аспирирован ли абсцесс иглой, надрезан или лечен путем тонзиллэктомии [165]. Перед операцией следует назначить высокие дозы стероидной терапии, а также пенициллина и метронидазола, как это часто делается при смешанных инфекциях [165]. Лишь примерно в 30% случаев после перитонзиллярного абсцесса у детей имеется относительное показание к тонзиллэктомии в промежутке [93] либо из-за возобновления абсцесса, либо из-за рецидива тонзиллита. Риск послеоперационного кровотечения ниже при абсцедирующей тонзиллэктомии на стороне абсцесса, чем на противоположной стороне, поэтому при перитонзиллярном абсцессе у детей двусторонняя тонзиллэктомия не рекомендуется [239].Если эти дети страдают рецидивирующим тонзиллитом в дополнение к перитонзиллярному абсцессу, необходимо рассмотреть, можно ли принять повышенный риск кровотечения из-за тонзиллэктомии, чтобы предотвратить возможное повторное вмешательство в безинфекционный период.

Показания к операции

Критерии и правила рая в Европе

Австрия, Италия, Хорватия, США, Канада, Нидерланды и Англия опубликовали четкие рекомендации по тонзиллэктомии в своих руководствах [14], [133], [169], [176], [211], [228].Австрийцы и голландцы рекомендуют тонзиллэктомию у детей до 6 лет только в исключительных случаях, в остальных случаях следует отдать предпочтение тонзиллотомии из-за значительно меньшего риска. Интересно, что в англо-американских странах тонзиллотомия вообще не упоминается, а при гиперплазии миндалин с СОАС у детей они считают полным удаление миндалин по-прежнему показанным. Благодаря хорошей ситуации с данными в Европе тонзиллотомия у детей и подростков с гиперплазией миндалин и редким тонзиллитом всегда предпочтительнее тонзиллэктомии [101], [212].

Однако при рецидивирующем тонзиллите все сводится к частоте, тяжести и дополнительным заболеваниям (аллергия на антибиотики, иммуносупрессия, синдром PFAPA). В этих случаях большинство руководств придерживаются так называемых критериев Paradise , которые ссылаются на исследование JL Paradise 1984 года. На группе из n = 187 детей в возрасте от 3 до 15 лет можно было показать, что тонзиллэктомия значительно снижает частота тяжелой рецидивирующей ангины, если она возникала ранее

• 7 эпизодов в год в течение одного года или
• 5 эпизодов в год в течение двух лет подряд или
• 3 эпизода в год тонзиллита в течение трех лет подряд [153]

Диагноз «гнойная ангина» должен быть подтвержден медицинским документом и подтвержден повышением температуры >38.3 C, миндалиновый экссудат, увеличенные лимфатические узлы в углу челюсти, проведено лечение антибиотиками [153], [154]. Авторы также отмечают, что только несколько (не все) инфекций горла в следующие 2 года можно предотвратить в среднем с помощью тонзиллэктомии, и что 47 из 187 пациентов отказались от запланированного трехлетнего наблюдения [153]. При менее тяжелом воспалении горла или более редком воспалении горла риск тонзиллэктомии не перевешивает преимущества [155]. В то время как миндалины вносят определенный вклад в иммунную компетентность до 12 лет, тем не менее, отрицательное долгосрочное влияние на иммунную систему не может быть доказано [116].Тем не менее, у детей младше 8 лет показания к полному удалению должны быть строгими, так как риск серьезного или фатального кровотечения еще больше увеличивается [241].

Напротив, при тонзиллотомии остается лимфатическая активная ткань. Он продолжает расти примерно в 15% случаев, но редко вызывает такие проблемы, как возобновление храпа или рецидивирующий тонзиллит [208]. Опасения, что после тонзиллотомии возникнут частые тонзиллиты или перитонзиллярные абсцессы, необоснованны [65], [194], [205].Все крипты остаются открытыми при лазерной, ультразвуковой, шейверной, высокочастотной и радиочастотной методиках [194], [205].

Мононуклеоз или лимфома больше не являются показанием к экстракапсулярной тонзиллэктомии. При перитонзиллярном абсцессе или одностороннем тонзиллите необходимо тщательно взвесить, следует ли оперировать на свободной от воспаления противоположной стороне, поскольку здесь существует явно повышенный риск кровотечения (табл. 1 [ Tab. 1]).

Хирургические методы

Экстракапсулярная тонзиллэктомия

Наиболее часто применяемой в мире хирургической техникой у детей и взрослых является холодная диссекция .То есть миндалины отсекаются от миндалины частью остро и частью тупым путем с помощью распарториума и ножниц. Питающие сосуды, особенно на верхнем и нижнем полюсах миндалин, отщипываются, а затем выборочно лигируются или коагулируются биполярными щипцами. После удаления миндалин сухой тампон вдавливают около 1 минуты в ложе миндалин для остановки кровотечения из мелких сосудов. В некоторых школах выполняют дополнительное ушивание нижнего полюса (так называемый полюсный шов, спорный метод [232]).Этот метод тонзиллэктомии известен уже несколько десятилетий и очень широко применялся, особенно в 70-х и 80-х годах, когда миндалины были обнаружены как источник инфекции [125]. Вспомогательные средства оптического увеличения (микроскоп или лупы), впервые описанные M. Andrea, позволяют специфически изобразить афферентные более мелкие сосуды и выполнить биполярную коагуляцию перед диссекцией [10]. Однако в нашем исследовании не было продемонстрировано различий в послеоперационной боли (публикация готовится).Однако остается неясным, возможно ли с помощью этой «более целенаправленной» хирургической техники действительно снизить частоту поздних послеоперационных кровотечений, поскольку все исследования включают небольшое количество случаев [10], [128]. Использование операционного микроскопа с монитором, безусловно, имеет смысл в рамках обучения.

Благодаря хорошим отдаленным результатам и низкой заболеваемости и летальности холодная диссекция как раньше, так и сейчас остается наиболее распространенным методом тонзиллэктомии [67].

Тонзиллотомия

В последние годы частичное удаление миндалин, так называемая «тонзиллотомия», было заново открыто [106].При этом удаляется не вся миндалина, а только часть, выпирающая в глотку, что из-за ее большого размера вызывает функциональные расстройства. Таким образом, он остается лимфатическим и иммунологически активным зачатком.

Более 2000 лет назад проводили тонзиллотомию пальцами и различные операции на миндалинах [71]. Регулярно до 90-х годов и в наши дни в Нидерландах тонзиллотомию по Слудеру выполняли сигарообразным тонзиллотомом, разработанным Ph.Physick (1828 г.) [141] или гильотиноподобными щипцами под местной анестезией или седацией менее чем за 10 секунд (http://www.youtube.com/watch?v=WTEuyet9v9A). Миндалина хорошо кровоснабжается и должна быть достаточно разрезана и коагулирована (не раздавлена) во время операции, чтобы не было послеоперационного кровотечения, инфекции или боли. С этой целью в последние годы было разработано несколько хирургических процедур:

• Диссекция CO-лазером ₂ [222]
• Диссекция горячим ножом [131]
• Диссекция монополярным высокочастотным током [51]
• Диссекция ультразвуковым скальпелем [86]
• Диссекция биполярной радиочастотной коблацией [160]
• Диссекция биполярными ножницами [104]
• Диссекция монополярной иглой с аргоновым газом [99]
• Удаление избыточной ткани микродебридером [137]

В принципе, тонзиллэктомия также может быть выполнена всеми этими методами.Преимуществом тонзиллотомии (независимо от того, какой метод используется для уменьшения миндалин) является значительно меньшая боль [205] и меньшая частота послеоперационных кровотечений [193] по сравнению с тонзиллэктомией.

Интракапсулярная тонзиллэктомия

Все методы тонзиллотомии могут также использоваться для интракапсулярной (субтотальной) тонзиллэктомии. Капсула миндалин остается в ямке и покрывает подлежащую мышцу [243]. Результатом является немного меньшая послеоперационная боль и более ранний прием пищи [202].При интракапсулярной тонзиллэктомии иногда очень трудно определить точную долю оставшейся остаточной миндалины. В частности, после некоторых тонзиллитов с последующим рубцеванием трудно даже с помощью лупы или операционного микроскопа отыскать точный слой в капсуле миндалин

и удалить только активную лимфатическую ткань. Согласно литературным данным, для этого был полезен микродебридер [30], [148], [173], [202], [203], [227]. У взрослых показанием может быть зловонный запах изо рта или неприятный детрит в криптах.Тем не менее, нет одного подходящего показания в детском возрасте, так как тонзиллотомия показана при гиперплазии миндалин, а тонзиллэктомия показана при тонзиллите.

Криптолиз

То же самое относится и к криптолизу. При этом отдельные крипты следует выборочно нагревать либо лазером, либо током высокой частоты. Процедура проводится под местной анестезией и у взрослых (http://www.youtube.com/watch?v=5ypsygjSBow). В новом исследовании, проведенном в США, при лазерном криптолизе число случаев острого тонзиллита также должно уменьшиться после процедуры [124].

Термотерапия/криотерапия миндалин

Гиперплазия миндалин с хонхопатией указана как показание. Миндалины интерстициально нагревают (http://www.youtube.com/watch?v=Sgr9Wzgr0mY) или охлаждают криозондом [134], [246]. В течение 2 недель происходит усадка ткани с полным сохранением капсулы и поверхности миндалин. Никакая ткань не удаляется, и большая часть лимфатической ткани остается предположительно функциональной. Однако может возникнуть отек миндалин, особенно в периоперационном периоде, что при очень больших миндалинах с уже обтурирующим сужением представляет собой противопоказание.Риск кровотечения и боли минимальны. Процедура может проводиться под местной анестезией, седацией или общей анестезией.

В принципе внутритканевая термотерапия возможна со всеми высокочастотными, радиочастотными или лазерными системами в режиме коагуляции [162] (рис. 9 [ рис. 9]).

Послеоперационная боль

Операции на миндалинах, на высокочувствительной иннервируемой слизистой оболочке и подлежащих мышцах крайне болезненны, особенно при разрыве капсулы и обнажении мышцы.Сильная боль и суперинфекция раневого ложа могут привести к длительным курсам заживления с более длительным пребыванием в стационаре. В частности, подростки и взрослые пациенты по-прежнему жалуются на боль, истощение и утомляемость через несколько недель после операции. В этом виноваты инфекции раневого ложа с воспалением боковых тяжей [139]. При классической (экстракапсулярной) тонзиллэктомии рана остается открытой и заживает в течение следующих 2–3 недель вторично за счет грануляций. Герметизация раневого ложа после операции (например, фибриновым клеем [197] или сукральфатом [186]) не дает преимуществ в отношении послеоперационного кровотечения или купирования боли.Наложение швов на небную дугу является спорным вопросом и, очевидно, зависит от квалификации хирурга [143], [199].

После классической тонзиллэктомии у подростков боль в первую неделю после операции, несмотря на солидный обезболивающий режим, составляла около 5 баллов по числовой аналоговой шкале боли (0–10), причем особенно выраженная боль отмечалась утром и во время еды [206]. ].

Однако при тонзиллотомии сообщалось, что боль составляет всего около 2–3 баллов по числовой аналоговой шкале, где в основном страдают дети младше 12 лет.Также сообщалось о меньшей боли при тонзиллэктомии, чем у подростков и взрослых [129], [185]. При интракапсулярной тонзиллэктомии якобы должно быть меньше боли, чем при тонзиллэктомии [30]. Однако маловероятно, что интракапсулярная тонзиллэктомия достигает низкого уровня боли при тонзиллотомии.

Боль воспринимается очень по-разному. У детей и взрослых различия, независимо от хирурга и метода, могут быть огромными [129], [206], [207].Дети африканского происхождения больше страдают послеоперационной болью, чем европейцы, и лучше реагируют на нее на опиаты [184]. Это усложняет как объективные измерения боли (которых не существует), так и стандартную терапию. Поэтому противоболевая терапия должна быть индивидуальной и корректироваться, особенно у детей.

В качестве метода измерения для детей с версией Хикса со смеющимися и плачущими лицами были предоставлены числовые аналоговые весы [223]. В опросниках (например, по шкале седативного эффекта Рамсея [220]) для использования анальгетиков, приема пищи, оталгии, времени простоя в детском саду или школе используются популярные суррогатные параметры.Интересный проект сравнительного анализа послеоперационной боли был разработан W. Meissner из Йены с помощью QUIPS для детей [163]. Здесь режимы обезболивания в разных клиниках могут быть стандартизированы, подтверждены и сопоставлены друг с другом с помощью вопросников, рассылаемых после операции.

Поскольку боль воспринимается и обрабатывается мультимодально, лечение должно быть мультимодальным. Во-первых, в послеоперационном или периоперационном периоде в рану после тонзиллэктомии следует ввести местное обезболивающее длительного действия (например, ропивакаин [151]), чтобы предотвратить раннее распространение боли [11], [206], [207].Затем уже в периоперационном периоде его следует локально охладить холодным компрессом [180], а затем съесть много льда (местное охлаждение и калорийность) [217]. Полоскания рта с гингикаином, бензокаином или тетракаином также облегчают боль, но также вызывают онемение вкусовых рецепторов и рецепторов дыхательных путей, что часто воспринимается как очень неприятное.

Периоперационное и послеоперационное введение высоких доз стероидов (дексаметазона или преднизолона) однозначно рекомендуется во всех руководствах.Это значительно снижает послеоперационную тошноту и потребление анальгетиков [169], [209], [237].

Фиксированный режим обезболивания с ибупрофеном или диклофенаком имеет смысл у подростков, но для детей и младенцев часто бывает достаточно неотложной терапии [13], [215]. Не следует опасаться повышенного риска кровотечения из-за нестероидных противовоспалительных препаратов (за исключением аспирина) [135], [175]. Поэтому следует придерживаться системы стадирования ВОЗ [247] (http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/).После тонзиллэктомии вполне возможно, что в первые дни необходимо вводить препараты III стадии ВОЗ (сильные опиоиды, например, пиритрамид внутривенно) или даже обезболивающую помпу, чтобы обеспечить боль менее 4 баллов по визуальной аналоговой шкале и адекватное потребление пищи [85]. Боль и тошнота (с рвотой и без рвоты) после тонзиллэктомии часто не воспринимаются как медсестрами, так и врачами как тривиальные, поэтому более вероятно, что в послеоперационном периоде будет введено мало анальгетиков [110], [204], [206].

Наконец, для детей и их родителей также учитывается психологический аспект возможной первой операции и послеоперационная боль.Открытый разговор с ребенком и родителями о происхождении, продолжительности и лечении боли снимает страхи и неуверенность и положительно влияет на послеоперационное заживление [48], [109].

Послеоперационное кровотечение

Ранние и поздние послеоперационные кровотечения

Послеоперационное кровотечение может возникать до полного заживления раны, несмотря на тщательный интраоперационный гемостаз и диссекцию. Обычно это происходит через 2-3 недели.

Послеоперационные кровотечения возникают либо в виде так называемых ранних кровотечений в течение первых 24 часов, либо в виде поздних кровотечений с пиком заболеваемости между 5-м и 8-м днем ​​после операции. С 3-й послеоперационной недели послеоперационное кровотечение возникает очень редко. Таким образом, поздние послеоперационные кровотечения представляют собой особую проблему, так как часто возникают только в домашних условиях, и поэтому большую роль играет фактор времени обращения за профессиональной помощью и адекватная реакция детей или их родителей.

Наиболее частой причиной позднего кровотечения является физиологическое отслоение слоев фибрина от открытого раневого ложа, что обычно приводит к безвредному кровотечению. Это кровотечение почти всегда заканчивается спонтанно, либо за счет местного обледенения (сосание кубиков льда, наложение ледяного галстука), либо внутривенного или местного введения транексамовой кислоты (полоскание) [33].

Если это кровотечение самопроизвольно не прекращается из-за, например, вскрытия более крупного сосуда, используется специфическая коагуляция – требуется перевязка сосуда или наложение швов под анестезией (примерно у 1–5% детей, перенесших тонзиллэктомию) [190].Однако на каждые 50 000 экстракапсулярных тонзиллэктомий приходится одно опасное для жизни кровотечение [240]. О таком массивном кровотечении в большинстве случаев сигнализирует незначительное «предупреждающее кровотечение» [188], [241], поэтому любое кровотечение следует воспринимать серьезно и пациента следует госпитализировать.

Послеоперационное кровотечение в зависимости от выбранного метода операции

В принципе, интраоперационные кровотечения и послеоперационные кровотечения могут возникать при всех вмешательствах на миндалинах.Однако частота послеоперационных кровотечений при тонзиллотомии в 5–10 раз ниже, чем при тонзиллэктомии [95]. При криптолизе и термотерапии миндалин послеоперационное кровотечение встречается редко [124], [160]. Таким образом, экстракапсулярная тонзиллэктомия остается весьма проблематичной. Здесь «холодная диссекция» с лигатурой или наложением швов показывает самые низкие показатели послеоперационного кровотечения. После лазерной, коблационной, монополярной или биполярной техники поздние послеоперационные кровотечения значительно более тяжелые [190], [192], [244].

Послеоперационное кровотечение в зависимости от хирурга

Даже если многие хирурги в это не верят или не хотят слышать: опыт хирурга играет лишь незначительную роль в тяжелых послеоперационных кровотечениях [77], [190], [206]. У любого хирурга может возникнуть сильное послеоперационное кровотечение, как только он достигнет определенного количества тонзиллэктомий. Исход тяжелого послеоперационного кровотечения, требующего трансфузии, в гораздо большей степени зависит от неотложной помощи и частоты тонзиллэктомий, выполняемых в каждой больнице [187], [189].В исследовании, проведенном в масштабах Баварии и Саара, было обнаружено, что в основных или стационарных отделениях, где выполняют тонзиллэктомию, чаще отмечается меньший процент послеоперационных кровотечений, требующих ревизии [248].

Послеоперационное кровотечение в зависимости от состояния коагуляции до операции

Пациенты с нелечеными нарушениями свертывания крови имеют повышенный риск послеоперационного кровотечения. Особенно у детей, впервые подвергающихся хирургическому вмешательству, повышенная склонность к кровотечениям может до сих пор оставаться незамеченной.Наиболее распространенной коагулопатией в Европе является синдром фон Виллебранда, наследственный количественный или качественный дефект фактора фон Виллебранда, который приводит к нарушению агрегации тромбоцитов и более быстрой деградации фактора свертывания крови VIII [23]. Проблема с этим нарушением свертывания крови заключается в том, что оно на самом деле не проявляется повышенным АЧТВ или МНО [61]. Поэтому предоперационные методы скрининга с использованием МНО и АЧТВ не имеют смысла. Чувствительным (97,6%) [61] и простым является стандартизированный анамнез кровотечений у ребенка и родителей (контрольный список из 17 пунктов) [96].Это также рекомендуется профессиональными ассоциациями педиатрии, анестезиолога и ЛОР [96]. Однако специально проведенный опрос показал, что в Баварии только около трети оперативных ЛОР-врачей следуют этой рекомендации [248]. МНО и АЧТВ по-прежнему часто определяются. Патологический анамнез у ребенка должен уточнить врач-коагулянт. Несмотря на соответствующее предоперационное и послеоперационное лечение, риск послеоперационного кровотечения обычно выше, чем у здоровых детей [245].Поэтому детей с нарушениями свертываемости следует госпитализировать и оперировать в медицинском центре с трансфузионной медициной и гемостазом и с более длительным наблюдением [214].

Лечение послеоперационного кровотечения

Уже на предоперационном этапе пациент или его родители должны быть проинформированы о том, что дети, в частности, после классической тонзиллэктомии, должны находиться под постоянным наблюдением (особенно в ночное время) в течение примерно 3 недель, чтобы в случае послеоперационного кровотечения медицинский помощь можно вызвать немедленно. После каждой тонзиллэктомии следует предоставлять соответствующий информационный бюллетень (например, на http://www.hno.at/fileadmin/hno/pdfs/Merkblatt_Verhalten_bei_Nachblutung_nach_TE.pdf). Следует избегать физических нагрузок и путешествий, а также не следует принимать в это время лекарства, содержащие аспирин или варфарин, поскольку они увеличивают риск кровотечения.

Каждое послеоперационное кровотечение, даже «незначительное», которое прекращается спонтанно, должно восприниматься серьезно (предупреждающее кровотечение). Госпитализация в стационар полуобязательна, так как вероятность дальнейшего, более тяжелого кровотечения после имевшего место кровотечения увеличивается в пять раз [23].Если позволяет срочность, пациент должен быть доставлен фельдшерами или, при необходимости, санитарным вертолетом в ближайшее главное ЛОР-отделение или хирургическое отделение под наблюдением ЛОР-специалиста. Перевозка на личном автомобиле должна осуществляться только в исключительных случаях и с небольшими расстояниями до ближайшего ЛОР-отделения. Это связано с тем, что существует особая опасная для жизни опасность либо из-за риска смертельного кровотечения, поскольку у детей раннего возраста особенно мал объем крови и они могут незаметно проглотить относительно много крови, либо из-за удушья в результате вдыхания крови. в нижние дыхательные пути.Для врача неотложной помощи интубация массивного послеоперационного кровотечения после тонзиллэктомии является чрезвычайно сложной задачей, которую можно выполнить только с помощью подходящего жесткого устройства для отсасывания миндалин (рис. 10 [ рис. 10]).

В больнице должно быть решено, нужно ли ребенка немедленно перевести в операционную или можно вначале провести консервативное лечение льдом и кровоостанавливающими препаратами (например, пероральным и внутривенным введением транексамовой кислоты [33]). В любом случае необходимо создать доступ большого диаметра и удалить кровь, чтобы можно было определить текущий уровень Hb и свертываемость (ДВС-синдром!) и провести перекрестное сопоставление крови для резервов.В случае суперинфицированных слоев фибрина (осмотр и запах) следует вводить антибиотики широкого спектра действия (например, цефуроксим) [31]. Однако профилактическое назначение антибиотиков не имеет смысла [2], [57].

Если кровотечение не останавливается или становится более сильным (кровь капает изо рта), операция должна проводиться под общей анестезией. Во время введения и интубации должен присутствовать ЛОР-врач, готовый выполнить крикотиротомию. Аспирация крови или неправильная интубация являются наиболее частыми клиническими осложнениями послеоперационного кровотечения [242].Во время операции специалист должен решить, достаточно ли целенаправленной биполярной коагуляции и давления тампона или необходимо наложение швов или лигирование. Если этого недостаточно, либо язычная артерия, восходящая глоточная артерия, лицевая артерия или даже наружная сонная артерия должны быть перевязаны снаружи, либо с помощью интервенционной рентгенологии питающие сосуды должны быть закрыты.

После каждого оперативного вмешательства по поводу послеоперационного кровотечения ребенка следует госпитализировать и наблюдать в течение нескольких дней.После каждого кровотечения (даже незначительного) ребенок должен находиться под наблюдением не менее 24 часов. При кровотечении дети в любом случае могут заглатывать кровь, поскольку она вызывает, во-первых, тошноту и рвоту, а во-вторых, нельзя угадать, насколько велика была фактическая кровопотеря.

Стационарное или амбулаторное лечение и выставление счетов

После классической тонзиллэктомии дети должны в течение как минимум 3–4 дней и, возможно, дольше находиться под послеоперационным наблюдением в стационаре. Стационарное лечение полезно с медицинской точки зрения:

• из-за риска редкого экстренного кровотечения;
• для лечения более сильной послеоперационной боли;
• для управления послеоперационным приемом пищи и достаточной гидратацией.

Решение о продолжительности пребывания в больнице в конечном итоге должно приниматься в каждом отдельном случае лечащим отоларингологом после консультации с пациентом и, при необходимости, с родителями.

Продление пребывания в стационаре полезно, например, при повышенном риске кровотечения или других рисках для здоровья.Это также относится к пациентам, которым предстоит очень долгое путешествие в случае послеоперационного кровотечения или если не гарантируется надлежащий домашний уход или уход. Из-за этого также не существует четкой временной спецификации продолжительности госпитализации со стороны АВМФ или ЛОР-общества. Однако стационарное лечение с тонзиллэктомией как таковое не вызывает сомнений.

При тонзиллотомии, криптолизе или термотерапии как боль, так и риск послеоперационного кровотечения значительно ниже, поэтому в принципе их можно проводить амбулаторно.Тем не менее, послеоперационный уход со стороны родителей или родственников должен быть абсолютно гарантирован в течение не менее 10 дней, потому что, хотя поздние кровотечения могут быть редкими, ранние послеоперационные кровотечения вполне могут возникнуть [236].

Биллинг

Экстракапсулярная тонзиллэктомия (5-281.0) у детей проводится стационарно в Германии и оплачивается согласно DRG D30B. Согласно DRG D30B, тонзиллотомия (5-281.5) может оплачиваться либо как стационарная процедура с той же средней продолжительностью пребывания в 5 дней, либо как амбулаторная процедура по специальным соглашениям с отдельными страховыми компаниями в соответствии с 73c SGB V.Здесь при соблюдении ряда требований (система QM, только определенные аппараты, специальная (фото)документация, свидетельство об обучении) тонзиллотомия (с аденотомией и парацентезом или без) проводится амбулаторно и оплачивается по единому тарифу. Выставление счетов в соответствии со статьей 115b SGB V или EBM2010 невозможно в амбулаторных условиях и, следовательно, должно быть урегулировано на законных основаниях (без специального договора) частной практикой в ​​соответствии с прейскурантом врача (GO) [235].

Известно, что компенсационная система ГО предполагает экономические стимулы, но они могут не влиять на показания.Показания к тонзиллотомии (в том числе в связи с тонзиллэктомией) всегда должны быть строго сформулированы, как бы заманчиво это ни было с деловой стороны. Хорошее обоснованно и достаточно документированное показание является не только высшим врачебным долгом перед пациентом и его семьей, но и защищает от влияния третьих лиц [235].

Информация для пациентов и разъяснения

Брошюра для пациента с рекомендациями по поведению после тонзиллэктомии и особенно планом оказания неотложной помощи в случае послеоперационного кровотечения должна быть выдана родителям до пребывания в стационаре.Здесь находится ближайшая больница с ЛОР-отделением и помимо общего номера экстренной помощи (112) показаны контактные данные лечащих врачей (пример Австрийского общества ЛОР на http://www.hno.at/fileadmin/hno/ pdfs/Merkblatt_Verhalten_bei_Nachblutung_nach_TE.pdf).

Разъяснение операции должно быть проведено заблаговременно (не менее чем за 24 часа до операции) и хорошо задокументировано. Беседа с врачом должна проводиться в каждом конкретном случае и оформляться в карте пациента, например, предварительно распечатанными листами.

Для детей опекун или попечитель должен быть включен в разъяснение и должен подписать разъяснение. В случае неясной семейной ситуации рекомендуется, чтобы его подписали оба родителя-опекуна.

В соответствии с новым законом о правах пациентов (Гражданский кодекс 630e (2) параграф 4) копия разъяснительного листа должна быть передана подписавшим сторонам с раздельным хранением и обеими сторонами. Если один из родителей-опекунов отказывается дать согласие на операцию, лечение может быть проведено только после решения суда.Выяснение содержания под стражей является медицинским вопросом и относится к выяснению.

Хронический компенсированный тонзиллит: лечение и симптомы

Главная » ЛОР

· Вам необходимо прочитать: 4 мин

Небные миндалины при нормальном функционировании защищают организм, препятствуют прохождению микробов через носоглотку дальше в дыхательные пути. При слабом иммунитете они не могут качественно защитить организм, патогенные микроорганизмы вызывают отек миндалин, на них появляется гнойный налет.Развилось острое воспаление, которое называют тонзиллитом, или тонзиллитом. Недостаточное лечение ангины переводит воспаление в хроническую стадию – ангина обостряется несколько раз в год. При этом лимфоидная ткань, из которой состоят миндалины, постепенно замещается рубцовой тканью.

Миндалины еще частично справляются со своими функциями. Эта форма хронического тонзиллита называется компенсированной, ее можно лечить, в результате чего стабилизируется работа миндалин.Заболевание чаще наблюдается у детей, пожилые люди болеют редко.

Симптомы и типичное течение заболевания

Хронический компенсированный тонзиллит чаще протекает в латентной форме. Инфекция присутствует в организме, но никак себя не проявляет. Распознать компенсированную форму заболевания можно по некоторым признакам:

• частые простудные заболевания;
• лимфатические узлы увеличены; Неприятный запах из полости рта;
• миндалины увеличены, рыхлой структуры;
• гнойные пробки на миндалинах.

Кроме того, больной иногда жалуется на першение и боль в горле. Хронический тонзиллит характеризуется болезненными ощущениями в области сердца, появляются боли в суставах, мышцах спины, почках.

При компенсированном тонзиллите организм еще может противостоять инфекции.

Если симптомы нарастают и ангины следуют одна за другой, появляется высокая температура, лакуны на миндалинах покрываются гнойным налетом, то можно говорить о том, что заболевание перешло в декомпенсированную стадию. При этом тонзиллит протекает тяжело и с множеством осложнений. Если частые тонзиллиты протекают в легкой форме – это субкомпенсированный тонзиллит. В любом случае заболевание требует правильного лечения, которое назначает врач.

Возбудители тонзиллита – стрептококки и стафилококки – постоянно находятся в организме и отравляют его продуктами своей жизнедеятельности – возникают токсины, утомление и усталость. Лечение необходимо, так как вместе с хроническим тонзиллитом наступает ряд осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и почек.

Читайте также: Капли от насморка для грудничков: виды и как правильно капать?

Диагностика

Для постановки точного диагноза врач производит:

• опрос больного, сбор анамнеза;
• анализы крови и мочи;
• осмотр зева;
• пальпация прилежащих лимфатических узлов.

Возможно, потребуются дополнительные манипуляции. Симптомы тонзиллита в острой стадии будут ярко выражены.Компенсированная форма заболевания имеет слабовыраженные симптомы.

Лечение

При хроническом компенсированном тонзиллите появление первых симптомов заболевания является неотложным поводом для обращения за медицинской помощью. Самолечение как острой, так и хронической формы может быть опасным, поскольку химические и растительные лекарства и препараты могут вызвать аллергию и нежелательные побочные эффекты, а также позволить тонзиллиту перейти в более тяжелые разновидности.

Терапия компенсированного хронического тонзиллита достаточно длительна, состоит из комплекса процедур:

• Полоскание горла.Применяют аптечные препараты (мирамистин, фурацилин, марганец) и отвары лекарственных трав: ромашка, шалфей, календула. Полоскание повторяют около 15 раз в сутки. Во время полоскания вымывается гной из миндалин, уменьшаются боли в горле.
• Вакуумное промывание миндалин при лечении хронического тонзиллита.

  Промыть миндалины. Процедуру проводит врач. Применяются специальные антисептические средства (йодинол, фурацилин, диоксид), иногда антибиотики. Подмывания проводят ежедневно в течение 10-15 дней, у детей эту процедуру проводят через день.В результате воспаление миндалин уменьшается, а вредные бактерии смываются с них.

• Смазка миндалин. Для процедуры применяют йод, раствор Люголя, персиковое масло и другие антисептические средства, воздействующие на патогенные микроорганизмы. Необходимо помнить, что детям не подходят йод и раствор Люголя.
• Физиотерапия. Лазеротерапия (прижигание миндалин лазером), воздействие на миндалины ультрафиолетовым облучением и ультразвуком, ингаляции.
• Антибиотики. Назначают при обострении заболевания. В период ремиссии прием антибиотиков не имеет смысла, к тому же патогенная микрофлора может привыкнуть к определенному препарату.
• Повышенный иммунитет. Наряду с медикаментами (иммунал, рибомунил и др.) помогут закаливание, рациональное питание, умеренные физические нагрузки.

Читайте также: Капли в нос при гайморите очень полезны

Бывает, что консервативное лечение у детей не дает результатов: ангины часто повторяются, тяжело переносятся, миндалины гипертрофируются, начинаются ревматизм и проблемы с почками. В этом случае врач и родители рассматривают возможность проведения радикального метода – удаления миндалин. Процедуру проводят хирургическим путем или более щадящими способами, например, с помощью лазера.

Профилактика

Для предупреждения обострения тонзиллита необходимо вылечить хроническое заболевание. Кроме того, следует ликвидировать все очаги инфекции (например, кариозные зубы) в организме. Одновременно с тонзиллитом лечат сопутствующие заболевания. Целесообразно посещение кабинета отоларинголога в период разгула ОРЗ для профилактической обработки миндалин и физиотерапевтических процедур.

Профилактика заболевания включает ряд мероприятий, направленных на укрепление иммунитета. Больному следует скорректировать режим дня, скорректировать режим питания, разнообразить рацион пищей, богатой витаминами. Ежедневная утренняя зарядка, прогулки, присоединяйтесь к закалке. Особенно полезно детям оздоровление в специализированных санаторно-курортных учреждениях.

Не забывайте о таких мелочах: ​​не переохлаждайтесь, одевайтесь по погоде, не ешьте слишком горячую и холодную пищу.

Источник

Коррекция нарушений гуморального иммунитета у больных хроническим тонзиллитом и сахарным диабетом

Авторы

• Н Вдовиченко Институт микробиологии и иммунологии имени Мечникова,
• О Тупотилов Институт микробиологии и иммунологии имени Мечникова,
• А Бойко Институт микробиологии и иммунологии имени Мечникова,
• О Коляда Институт микробиологии и иммунологии имени Мечникова,

Ключевые слова:

хронический тонзиллит, сахарный диабет, иммуноглобулины, ингибитор секреторных лейкоцитарных протеаз, иммуномодулятор

Аннотация

В терапии различных форм хронического тонзиллита (ХТ) в качестве иммуномодулирующих средств использовались Респиброн и Ликопид.Сахарный диабет 1 типа (также известный как диабет 1 типа, или СД1) является одним из важных факторов, которые могут значительно осложнить терапию хронического тонзиллита. СД1 представляет собой форму сахарного диабета, возникающую в результате аутоиммунного разрушения бета-клеток, продуцирующих инсулин. в поджелудочной железе. Целью нашего исследования было изучить динамику иммунологических показателей в течение активного течения заболевания и лечения у больных с различными формами хронического тонзиллита, в том числе с тонзиллитом, осложненным СД1.

Материалы и методы.

В ходе исследования наблюдали 64 больных с различными формами хронического тонзиллита в активном периоде заболевания. 9 человек с декомпенсированной формой ХТ, осложненной СД1 (ДСТ+СД1). Контрольную группу составили 15 практически здоровых лиц.

Концентрации sIgA и IgA в ротоглоточном секрете определяли методом радиально-иммунной диффузии по Манчини.Содержание лизоцима определяли с помощью тест-системы «Лизоцим» («Реакомплекс», Россия). Уровни лактоферрина и СЛФИ в ротоглоточном секрете больных оценивали с помощью ИФА-тест-систем фирмы «БиоХимМак», Россия.

Пациенты группы СТС были разделены на подгруппы СТС1 и СТС2 в зависимости от применяемого лечения. Обе подгруппы получали стандартную терапию в течение двух недель, на пятнадцатый день терапии больные подгруппы СТС2 получали Респиброн в течение 10 дней по 1 таблетке 1 раз в сутки и Ликопид в течение 10 дней по 1 мг 1 раз в сутки.Аналогичным образом пациенты группы ДСТ были разделены на подгруппы ДСТ1 и ДСТ2. Пациенты подгруппы ДСТ2 получали терапию по схеме СТС2. Пациенты группы ДСТ+СД1 были разделены на подгруппы ДСТ1+ СД1 и ДСТ2+ СД1. Больные подгруппы ЗСТ2+ СД1 получали терапию по схеме СТС2. Эффективность лечения оценивали по общему состоянию больных по данным торофарингоскопии и гуморального иммунитета через 45 дней наблюдения. Статистический анализ результатов проводили с использованием U-теста Манна-Уитни.По принятому уровню достоверности значение индекса между группами (р) составляло или было меньше 0,05. Результаты и обсуждение. В результате иммунологических исследований установлено, что обострение хронического процесса в слизистой оболочке ротоглотки характеризуется иммунологической недостаточностью в виде снижения уровня sIgA, IgA и IgG в ротоглоточном секрете. Содержание СЛПИ у больных ХТ до лечения было значительно ниже контрольных значений. Уровень лизоцима до лечения был достоверно снижен в группах ДСТ и ДСТ+СД1.Уровень лактоферрина был повышен в группах ХТС и ДСТ, а в группе ДСТ+СД1 снижен. По данным нашего исследования, у пациентов с ХТ в сочетании с сахарным диабетом были снижены уровни sIgA, IgA, лизоцима, лактоферрина и СЛПИ, но повышены уровни IgG. После стандартной терапии содержание практически всех измеряемых показателей в опытных группах отличалось от контроля. Уровень sIgA был снижен относительно контрольной группы и до лечения. Уровень IgA был снижен в группе ДСТ1 + СД1 относительно контроля, но достоверно выше относительные показатели до лечения в группах ДСТ1 и ДСТ1 + СД1.Уровень IgG в группах CTC1 и CTD1 был повышен относительно контрольной группы и в группах до лечения. В группе ЗСТ1 + СД1 уровни IgG были снижены относительно до лечения, но были выше, чем в контроле. Уровень лизоцима после стандартной терапии не отличался от контроля, кроме группы ДСТ1 + СД1, и был достоверно выше соответствующих значений до лечения во всех группах. Уровень лактоферрина в группах CTC1 и CTD1 не отличался от контроля, но достоверно отличался от значений до лечения.В группе ДСТ1 + СД1 уровень лактоферрина был снижен относительно контроля, но имел динамику, отличную от групп без диабета. В группах ДСТ1 и ДСТ1 его уровень до лечения повышался, а после терапии снижался, в группе ДСТ1 + СД1 наблюдалась обратная тенденция. Уровень СЛПИ во всех группах был снижен относительно контроля, но достоверно выше, чем до лечения. Больные групп СТС2, ДСТ2 и ДСТ2 + СД1 в дополнение к стандартной терапии на пятнадцатый день терапии получали «Респиброн» и «Ликопид».Уровень sIgA в группах без сахарного диабета не отличался от контрольной группы, а в группе ДСТ2+СД1 был снижен относительно контроля, но достоверно выше, чем до лечения и в группе ДСТ1+СД1, что свидетельствует о влиянии иммуномодулирующих препаратов. Уровни IgA не отличался от контроля во всех группах.Уровень IgG в группах СТС2 и ДСТ2 был повышен относительно контроля и показателей до лечения, в группе ДСТ2 + СД1 уровень IgG снизился относительно до лечения.Уровень лизоцима и лактоферрина после лечения иммуномодуляторами не отличался от контроля во всех группах. Уровень СЛПИ в группах ДСТ2 и ДСТ2 + СД1 был снижен относительно контроля, но достоверно выше, чем до лечения. Клинико-иммунологическая оценка комплексного лечения больных ХТ в стадии обострения по предложенной схеме, включающей препараты «Респиброн» и «Ликопид», а также с СД1 в анамнезе, показала эффективность ее применения.

использованная литература

Пальчун В.Т. Новые разработки в проблеме хронического тонзиллита [Текст] / В. Т. Пальчун //- Вестн. оторинолярный. 2006 г.; 6: 7-8.

Braido F. Бактериальный лизат в профилактике обострений ХОБЛ и при респираторных рецидивирующих инфекциях [Текст] / F. Braido, F. Tarantini, V. Ghiglione, G. Melioli, GW Canonica // – Int J Chron Obstruct Pulmon Dis . 2007 сен; 2(3): 335–345.

Гуров, А. В. Клинико-иммунологическое обоснование применения бактериальных лизатов в оториноларингологии [Текст] / А.В. Гуров, А. В. Мужичкова, Т. Т. Набиева // – Вестник оториноларингологии 2012; 2: 102-107

Фролов В.М. Аутоиммунная и иммунокомплексная патология у больных инсулинзависимым сахарным диабетом [Текст] / В.М. Фролов, Л.Л. Пинский, Н.А. Пересадин // Пробл. эндокрин. – 1991 г.; 5: 22-24.

Дехменков В.Р. Патогенетические аспекты обострений хронического декомпенсированного тонзиллита у больных сахарным диабетом и их лечение [Текст] / В.Р. Деменков, В.М. Фролов, Ф.Т. Соляник и др. // – Журнал болезней уха, горла и носа. 1997 год; 3: 39-44.

Респиброн. Дозировка и информация о препарате [Электронный ресурс] / Компендиум / Режим доступа: http://compendium.com.ua/info/172142

Ликопид. Дозировка и информация о препарате [Электронный ресурс] / www.licopid.ru / Режим доступа: http://www.licopid.ru/instrukciya-po-primenenyu-1-mg

Борисова А.М. Иммунный статус при различных клинических формах инсулинозависимого диабета [Текст] / А.М. Борисова, С.С. Ефуни, А.Е. Матюков // Терапия. архив. 1993 год; 10:17-20.

Как цитировать

Вдовиченко Н., Тупотилов О., Бойко А. и Коляда О. (2020). Коррекция нарушений гуморального иммунитета у больных хроническим тонзиллитом и сахарным диабетом. Летопись института Мечникова , (2), 215–219. Получено с http://journals.uran.ua/ami/article/view/193028

Информационные бюллетени

Приказ, требующий универсального покрытия лица, был отменен по всему штату в 00:01 в понедельник, 28 июня.Мы по-прежнему призываем жителей Пенсильвании следовать указаниям CDC по ношению маски, когда это требуется по закону, правилам и постановлениям, включая рекомендации в области здравоохранения, местного бизнеса и на рабочем месте.

симптомы могут появиться в течение двух дней или до тех пор, пока через 14 дней после выдержки и могут включать в себя:

• лихорадка
• кашель
• одышка
• диарея
• Chiles
• повторное встряхивание с охлаждениями
• Мышечная боль 
• Головная боль 
• Боль в горле 
• Новая потеря вкуса или обоняния 

Зарегистрированные заболевания варьируются от людей с незначительными симптомами или без симптомов до людей, которые тяжело больны и умирают.

Первоочередной задачей является обеспечение того, чтобы все жители Пенсильвании, испытывают симптомы COVID-19 или контактировали с кем-либо с COVID-19 имеют доступ к диагностическому тестированию.

Лица, находившиеся в тесном контакте с подтвержденным случаем COVID-19, должны пройти тестирование независимо от наличия симптомов. Тесные контакты — это люди, которые находились в пределах 6 футов от человека с подтвержденной инфекцией COVID-19 в течение не менее 15 минут.

Лица, которые контактировали с кем-то с COVID-19 и получили бустерную вакцину или находятся в течение 6 месяцев после получения своей серии первичной вакцины, должны носить маску рядом с другими в течение 10 дней, но не нуждаются в карантине.

Лица, которые не вакцинированы или имеют право (т. е. более 6 месяцев после серии первичной вакцинации), но еще не получили бустерную вакцину, должны находиться на домашнем карантине в течение 5 дней, а затем носить маску вместе с другими до 10-го дня.

Все подвергшиеся воздействию лица, независимо от вакцинации, должны пройти тестирование на 5-й день, если это возможно. Найдите испытательный полигон в Пенсильвании.

Если у вас положительный результат теста на вирус, вызывающий COVID-19 , , предпримите следующие шаги, чтобы защитить других, независимо от вашего статуса прививки от COVID-19:

• Изолируйте не менее чем на 5 дней.Вы можете закончить изоляцию через 5 полных дней, если у вас нет лихорадки в течение 24 часов без применения жаропонижающих препаратов, а другие ваши симптомы улучшились (потеря вкуса и обоняния может сохраняться в течение недель или месяцев после выздоровления, и нет необходимости откладывать лечение). окончание изоляции). День 0 — это первый день появления симптомов. Вы также можете использовать стратегию, основанную на тестах, чтобы прекратить изоляцию.
• Если у вас положительный результат теста на COVID-19 и у вас никогда не появятся симптомы, изолируйтесь как минимум на 5 дней и носите подходящую маску дома и в общественных местах еще 5 дней.День 0 — это день, когда образец был взят для получения положительного результата теста.
• Носите подходящую маску дома и в общественных местах в течение 5 дополнительных дней после окончания 5-дневного периода изоляции. Примите дополнительные меры предосторожности в дни 6-10, например, избегайте поездок и ситуаций, в которых вы будете вступать в контакт с людьми с высоким риском тяжелого заболевания. Если вы не можете носить маску в присутствии других людей, вам следует продолжать самоизоляцию в течение 10 дней.
• Следуйте рекомендациям CDC по изоляции.
• Как можно скорее обратитесь к своему поставщику медицинских услуг, если у вас больше шансов серьезно заболеть из-за того, что вы пожилой человек или у вас есть сопутствующие заболевания, или если ваши симптомы ухудшаются.

Все жители Пенсильвании в возрасте 5 лет и старше имеют право на получение вакцины против COVID-19. Со 2 ноября с согласия родителей дети в возрасте от 5 до 11 лет теперь могут получать вакцину Pfizer от COVID-19. Узнайте больше о детской вакцине.

Все взрослые в Пенсильвании и дети в возрасте 12 лет и старше теперь имеют право на повторную вакцинацию против COVID-19. В соответствии с рекомендацией CDC каждый человек в возрасте 18 лет и старше может назначить бустерную дозу через пять месяцев после получения второй дозы Pfizer или Moderna или через два месяца после получения вакцины Johnson & Johnson.

CDC также рекомендует, чтобы дети в возрасте от 12 до 17 лет, получившие Pfizer в качестве начальной дозы, могли запланировать бустерную дозу Pfizer через пять месяцев после получения второй дозы.

​Найдите ближайшее к вам отделение и свяжитесь с выбранным вами поставщиком медицинских услуг, чтобы назначить встречу.

В Пенсильвании есть несколько ресурсов для тех, кто борется во время пандемии COVID-19, включая пособие по безработице, финансовую помощь, продовольственную помощь, инструменты для психического здоровья и многое другое.

​Просмотрите список часто задаваемых вопросов о безработице здесь.

 Чувствовать тревогу в связи с пандемией COVID – это нормально, но если вы чувствуете , что эти чувства мешают повседневной жизни, возможно, пришло время обратиться за помощью.

 Сообщите Генеральному прокурору о взвинчивании цен, заполнив форму жалобы на взвинчивание цен.

​Позвоните по номеру 1-877-PA-HEALTH (1-877-724-3258) для получения помощи, если у вас есть другие вопросы или проблемы.

Г.Р. № L-55539 – ДИОЗА ДЕ ЛЕОН против КОМИССИИ ПО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯМ СОТРУДНИКОВ

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ ПОСЛЕДНИЕ ➔ РЕШЕНИЯ ВЕРХОВНОГО СУДА

ВТОРОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Г.Р. № L-55539 19 ноября 1982 г.
ДИОЗА ДЕ ЛЕОН, Заявитель , против. КОМИССИЯ ПО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯМ СОТРУДНИКОВ и РЕСПУБЛИКА ФИЛИППИНЫ, СИСТЕМА СТРАХОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ, МИНИСТЕРСТВО НАЦИОНАЛЬНОЙ ОБОРОНЫ (ВМС Филиппин), Респонденты .

Адриано С. Хавьер, адвокат виртуальная юридическая библиотека заявителя.chanrobles

Генеральный солиситор для ответчика.

MAKASIAR, J. :

Это ходатайство об отмене решения Комиссии по компенсации работникам ответчика (ECC) от 23 октября 1980 г. (Приложение “B”, Ходатайство, стр. 10-13, рек.) в деле ECC № 1495, в котором подтверждалось решение/письмо об отказе ответчика в системе страхования государственной службы (GSIS) от 12 декабря 1979 г. (Приложение «А», Ходатайство, с.9, rec.) об отклонении требования истицы о выплате пособия (в случае смерти) в соответствии с Указом Президента № 626 в связи со смертью ее мужа Рубена де Леона 5 сентября 1978 года. chanroblesvirtualawlibrary Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Неоспоримые факты таковы: виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Истец Диоса де Леон — вдова покойного Рубена де Леона, который присоединился к военно-морскому флоту Филиппин 13 июня 1955 г. (служебная книжка, стр. 4 , ECC рек.). В течение срока своей работы он в основном выполнял обязанности электрика и ремонтника, такие как сварка металлов, ремонт аккумуляторов и другие подобные работы, связанные с электричеством.chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Где-то в 1969 году покойный впервые лечился у доктора Т. Д. Инигез от острого тонзиллита (Приложение “B”, Меморандум для истца, стр. 53-64, рек.). В 1975 г. покойный также лечился у доктора Фортунато Монтаоса от туберкулеза легких (Приложение “С”, Меморандум для заявителя, стр. 53-64, запись). С 1976 по 1978 год покойный постоянно лечился от туберкулеза легких у доктора Т. Д. Инигез (Приложение «D», Меморандум для заявителя, стр.53-64, рек.).chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

25 мая 1978 г. покойный был помещен в Медицинский центр AFP, В. Луна-роуд, Кесон-Сити, и у него была обнаружена карцинома носоглотки с метастазами в лимфатические узлы (рак горла). ). Хирургическая операция, проведенная над ним, чтобы остановить развитие рака, оказалась бесполезной, и он скончался 5 сентября 1978 года в возрасте сорока трех лет (Свидетельство о смерти, стр. 1, ECC rec.).chanroblesvirtualawlibrary Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

После смерти умершего заявительница, оставшаяся в живых супруга умершего, первоначально подала иск в ВМС Филиппин о выплате пособий в связи со смертью в соответствии с Указом Президента № 626 с поправками. Последний в письме от 26 января 1979 г. передал указанное требование ответчику GSIS для разрешения. Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Соответственно, ответчик GSIS в письме с отказом от 12 декабря 1979 г. указал: вышеупомянутый иск не может быть положительно рассмотрен по причине того, что травма/болезнь, вызвавшая его смерть, не связана с обстоятельствами работы или выполнением обязанностей и ответственности по указанной работе .Оценка показывает, что: Карцинома носоглотки или горла является наиболее распространенной злокачественной опухолью указанной области, которая представляет собой переходно-клеточную карциному. Эти новообразования могут быть медленно растущими или более быстро растущими анапластическими. Генетическое влияние рассматривается как предрасполагающий фактор на основании медицинской оценки.chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Таким образом, ваша претензия, к сожалению, отклонена (Приложение A, Ходатайство, стр. 9, запись, курсив поставлен).

Получив вышеуказанное письмо-отказ, заявительница в письме от 16 января 1980 г. направила на повторное рассмотрение «по следующим причинам: виртуальная юридическая библиотека chanrobles

1. Что мой муж умер во время службы; виртуальная юридическая библиотека chanrobles

2. Что основные обязанности моего мужа – электрик в филиппинском флоте, и из-за характера его обязанностей по сварке металлов он имел обыкновение вдыхать химикаты, которые неизбежно вызывали его болезнь;

3. Что медицинские заключения показывают, что нет определенной причины рака и, следовательно, причина смерти моего мужа была связана с характером его занятости; и виртуальная юридическая библиотека chanrobles

4. Наконец, юридически считается, что рак является профессиональным заболеванием и подлежит компенсации (стр. 14, рек. ECC, выделено автором).

К сожалению, вышеупомянутое ходатайство о пересмотре было также отклонено ответчиком GSIS, что побудило истца передать дело в Комиссию по компенсации работникам (ECC) для рассмотрения.chanroblesvirtualawlibrary Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Комиссия-ответчик, однако, в своем решении en banc от 23 октября 1980 г. подтвердила решение Системы-ответчика об отклонении иска истца (Приложение B, Ходатайство, стр. 10-13, рек.) . Таким образом, ниже цитируются соответствующие части решения Комиссии-ответчика: виртуальная юридическая библиотека chanrobles

xxx xxx xxx

Вопрос, поднятый в этой апелляции, заключается в том, подлежит ли компенсации в соответствии с Указом Президента No.626 с поправками Отказывая в требовании о доходах, ответчик Система отрицала

причинно-следственную связь между болезнью умершего и его работой . Медицинская наука раскрывает, что карцинома носоглотки является «одной из самых злокачественных опухолей верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта». Первичная опухоль остается безмолвной. Именно вторичный рост верхних лимфатических узлов шеи в первую очередь приводит пациента к хирургу. Это опухоль молодости, встречающаяся чаще в возрасте до тридцати лет, чем любая другая опухоль головы и шеи.Ведь большинство забот приходится на детей. Среди жителей Востока наблюдается заметная расовая восприимчивость. Причина злокачественного новообразования неизвестна». Ссылка: William Boyd, Pathology for the Surgeon, 7th edition; 1959 год; п. 104).

Мы считаем, что решение системы-ответчика соответствует закону, и поэтому не находим веских причин для его нарушения. В соответствии с положениями Указа Президента № 626 с поправками, для того чтобы болезнь и связанная с ней инвалидность или смерть могли подлежать компенсации, болезнь должна быть результатом профессионального заболевания, указанного в Приложении «А» Правил с условиями установленные в нем, удовлетворяют, в противном случае должны быть представлены доказательства того, что «риск заражения заболеванием увеличивается из-за условий труда соответствующего работника».Рак носоглотки не является профессиональным заболеванием, учитывая особый характер работы умершего

. Таким образом, неправомерно связывать болезнь умершего с характером и условиями его работы, учитывая, что ранее нами было показано, что этот вид рака развивается независимо от занятости. Как указывалось ранее, этот тип рака представляет собой опухоль юношеского возраста, чаще встречающуюся в возрасте до тридцати лет. Очевидно, что утверждение заявителя о том, что болезнь связана с работой, необоснованно.chanroblesvirtualawlibrary Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Отчет Медицинского отдела этой Комиссии также противоречит заключению о компенсации, а именно:

Нет никаких доказательств того, что существует прямая причинно-следственная связь между вышеуказанным заболеванием и профессией покойного сотрудника в качестве «электрика» в ВМС Филиппин. …. «Этот случай не подлежит компенсации, и поэтому рекомендуется, чтобы решение GSIS об отклонении иска было подтверждено.

Отмечено, что умерший также болел туберкулезом легких, в минимальной степени. Этот факт, на наш взгляд, не улучшает позицию заявителя. Помимо того факта, что субъектный туберкулез легких находился в начальной или минимальной стадии, по закону должно компенсироваться не заболевание, а снижение или потеря заработка соответствующего работника, вызванные инвалидностью или смертью в результате болезни. Исходя из этой посылки, туберкулез легких умершего, минимальная – не инвалидизирующая болезнь обязательно не будет являться основанием для выплаты компенсации в соответствии с Указом Президента №626 с поправками.chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

xxx xxx xxxchanrobles виртуальная юридическая библиотека

(приложение B, петиция, стр. 10-13, рек., выделение выделено)

Следовательно, мгновенная прошение.chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

МЫ постановили в деле Dator vs. ECC, et al., № L57416, 30 января 1982 г., 111 SCRA 632, 634, что «(U)до сих пор причиной рака не является Тем не менее, несмотря на этот факт, Комиссия по компенсациям работникам перечислила некоторые виды рака как подлежащие компенсации.Нет причин, по которым рак легких не следует рассматривать как компенсируемое заболевание. Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

В том же ключе, если этиология рака до сих пор неизвестна, несмотря на достижения современной науки, нет правдоподобной причины, по которой носоглоточная карцинома (рак горла), как в случае с баром, должна не считается компенсируемым заболеванием.chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Следует подчеркнуть, что остается неоспоримым тот факт, что где-то в 1969 году покойный лечился от болезни, диагностированной доктором С.Т. Д. Инигес из Булакана как острый тонзиллит . В 1975 покойный также лечился у доктора Фортунато Монтаоса от болезни, диагностированной как туберкулез легких. Лечение предполагаемого заболевания туберкулезом легких было непрерывным с 1976 по 1978 год под руководством доктора Т. Д. Инигез. chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Острый тонзиллит, перенесенный покойным в 1969 году, уже был одним из симптомов, если не началом, коварного развития рака горла.Необходимо отметить, что острый тонзиллит, как и рак носоглотки, является заболеванием верхних дыхательных путей. виртуальная юридическая библиотека chanrobles

В связи с этим может быть уместно упомянуть следующие медицинские определения:

ГЛОТКА –

мышечно-мембранозная полость длиной около 5 дюймов, расположенная позади полостей носа, рта и гортани, сообщающаяся с ними и с esophagus.chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Глотка включает в себя множество отдельных структур и может быть разделена на три области: носоглотка (вверху), ротоглотка (в центре, позади рта) и гортаноглотка (внизу).Носоглотка , соединенная с носовыми полостями, обеспечивает проход воздуха при дыхании, в ней же находятся отверстия евстахиевых труб, через которые воздух поступает в среднее ухо . Ротоглотка и гортаноглотка обеспечивают проходы как для воздуха, так и для пищи. Глотка также функционирует как резонирующий орган в речи. виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Глотка отделена от рта мягким небом и его мясистым V-образным расширением или клапаном, язычком, который свисает с верхней части спинки языка.При глотании язычок приподнимается, закрывая носоглотку, когда пища проходит изо рта через нижние отделы глотки в пищевод. По обеим сторонам входа в глотку со стороны рта и позади носового хода находятся МИНДАЛИНЫ и АДЕНОИДЫ, массы лимфоидной ткани. chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Наиболее распространенными заболеваниями глотки являются ФАРИНГИТ, а также воспаление и дискомфорт, возникающие в результате ТОНЗИЛЛИТА» (Miller-Keane, Encyclopedia and Dictionary of Medicine and Nursing, p.728, курсив выделен).

ФАРИНГИТ

– воспаление глотки. острый р., воспаление с болью в горле, особенно при глотании, сухостью с последующим увлажнением глотки, гиперемией слизистой оболочки и лихорадкой. Называется также катаральным р. атрофический р ., хронический фарингит, который приводит к истощению подслизистой ткани. катаральный р ., острый р. хронический р ., возникающий в результате повторных острых приступов или вследствие туберкулеза или сифилиса.Сопровождается избыточной секрецией, а в тяжелых язвенных вариантах – болью и дисфазией. крупозный р. , перепончатый р. дифтерийный р. , дифтерия зева. фолликулярный р. , боль в горле с увеличением глоточных желез. гангренозный р., форма ‘характеризующаяся гангренозными пятнами. железистый п., фолликулярный п. зернистый р. , хроническая разновидность, при которой слизистая оболочка становится зернистой. п. герпетический .пленчатая или афтозная боль в горле. Форма острого фарингита, характеризующаяся образованием везикул, которые сменяются экскориациями. гипертрофическая р., хроническая форма, приводящая к утолщению подслизистой основы. р. кератоз, фарингомикоз. мембранозный п., фарингит с фиброзным экссудатом, приводящий к образованию ложной мембраны. флегмонозный п., острый паренхиматозный тонзиллит, сопровождающийся образованием абсцессов. п. sicca , атрофический фарингит, при котором горло становится сухим. р. язвенная болезнь , язвенная или госпитальная ангина; фарингит с лихорадкой, болью и прострацией, а также образованием язв, покрытых желтым мембраноподобным налетом (Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, стр. 1140, 24-е изд., [санкционированная перепечатка], курсив добавлен).

МИНДАЛИНЫ

– небольшое образование губчатой ​​лимфоидной ткани.

Есть три вида миндалин. Структуры, обычно называемые миндалинами, представляют собой небные миндалины, пару структур овальной формы, размером с миндаль, частично погруженных в слизистую оболочку, по одной с каждой стороны задней стенки глотки.Под ними, у основания языка, расположены язычные миндалины. На верхней задней стенке ротовой полости расположены глоточные миндалины, или аденоиды, которые в детстве имеют значительные размеры, но обычно уменьшаются после полового созревания.

Эти ткани являются частью лимфатической системы и помогают фильтровать циркулирующую лимфу от бактерий и любого другого инородного материала, который может попасть в организм, особенно через рот и нос. В процессе борьбы с инфекцией небные миндалины и аденоиды иногда увеличиваются и воспаляются

» (Miller-Keane, Encyclopedia and Dictionary of Medicine and Nursing, p.964, ударение поставлено).

Учитывая расположение, близость и взаимосвязь глотки, миндалин и легких, возможно, что любое физиологическое нарушение одного из них может вызвать также физиологические изменения в других. Следовательно, любой симптом, диагностированный как вызванный болезнью одного из вышеупомянутых органов, не мог с уверенностью сказать, что он действительно независим или не связан с болезнью, возникающей в двух других органах. Нередко симптомы одного недуга могут быть ошибочно приняты за симптомы других заболеваний, особенно если проявления весьма схожи или идентичны.Так, например, бронхиальную карциному (рак горла) можно принять за туберкулез легких или другое заболевание.

БРОНХИАЛЬНЫЙ КАРЦИНОМА.chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

– Обширные исследования заболеваемости раком легких показали, что за последние полвека произошло тревожное увеличение числа смертельных случаев в большинстве промышленно развитых стран. районах мира и что скорость продолжает расти. Величина увеличения в значительной степени является предметом предположений, поскольку статистика естественного движения населения в значительной степени зависит от степени точности клинического диагноза от одного периода к другому. Возможности для диагностики неуклонно улучшались на протяжении многих лет, но по-прежнему существуют значительные расхождения между диагнозом, записанным в свидетельстве о смерти, и диагнозом, установленным при патологоанатомическом исследовании . Эти различия были намного больше в начале века. Достаточно определенно, что в прошлом многие случаи рака легкого ошибочно регистрировались как туберкулез легких, абсцесс легкого, опухоль средостения или другие поражения грудной клетки» (WA Anderson, 3-е изд., стр. 674; цитируется Hueper , WC: Occupational Tumors and Allied Diseases, Springfield, III., 1942, Charles C. Thomas; Gilliam, AG: Cancer 8: 1130, 1955 [точность статистики]; курсив сделан)

Таким образом, история болезни умершего показывает:

Анамнез настоящего заболевания: (Укажите точную дату, если возможно, и укажите признаки и симптомы до момента составления этого отчета).

виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Текущее состояние началось неделю как кашель, продуктивный, с сопутствующими читерскими болями и болями в спине, периодами простуды, повышением температуры днем ​​и легкой утомляемостью. Посоветовалась с частным врачом и дала сироп от кашля. INH TABS и витамины, но безрезультатно. Через сутки состояние ухудшилось. Кашель стал сильным с легким кровохарканьем.

Выданное лекарство: Myambutol INH B3 tabs chanrobles виртуальная юридическая библиотека

Litec tabs., Decolsin caps.chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

хлоромицетин 250, (неразборчиво) виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Forte caps. (август 1977 г.)

“Окончательный диагноз:

ПТБ, от минимального до кровохарканья

Соответствующие результаты физкультуры и лабораторные процедуры: виртуальная юридическая библиотека chanrobles

виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Шея – пальпируемая виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Грудь – крепитация левого легкого

Сердце – Неполный правый (неразборчиво) блок.chanroblesvirtualawlibrary Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Живот – Не ощутимо (неразборчиво) Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Конечности – Нет физических дефектов. запись, выделение поставлено).

Таким образом, вероятно, что умерший уже страдал раком глотки еще в 1969 году, но его симптомы были ошибочно зарегистрированы/диагностированы Dra как симптомы острого тонзиллита и туберкулеза легких.Т. Д. Инигес и Фортунато Монтаос из Салуйсой, Булакан, у которых может не быть современных средств для выявления рака горла. chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Как упоминалось ранее, покойный в основном выполнял обязанности электрика и ремонтника, например, занимался сваркой металлов. ремонт аккумуляторных батарей и другие подобные работы, связанные с электричеством, в течение двадцати трех (23) лет. Видно, что характер служебных обязанностей умершего привел к его постоянному воздействию различных химических веществ, испускаемых или исходящих от батарей, сварочных и электрических устройств, которые в целом можно рассматривать как предрасполагающие факторы рака.chanroblesvirtualawlibrary Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Таким образом, недавние исследования указывают на другие заболевания, от которых электрики могут страдать в результате постоянного воздействия излучения электрических ламп и устройств. увеличивают риск злокачественных родинок кожи. Это первый раз, когда они связаны.chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Четыре медицинских исследователя из Лондонской школы гигиены и тропической медицины и Сиднейского университета сообщают в совместном отчете для медицинского журнала The Lancet, что исследование более 300 мужчин и женщин с этим заболеванием показывает, что риск для работающих женщин в офисах с флуоресцентным освещением вдвое выше, чем для женщин, работающих в других местах или с другим освещением.chanroblesvirtualawlibrary Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Мужчины также демонстрируют значительное увеличение риска при аналогичных обстоятельствах, но воздействие флуоресцентного света в доме не кажется таким опасным.

Исследователи говорят, что до тех пор, пока не будет собрано больше информации, к их выводам следует относиться с осторожностью. В отчете поясняется: о такой связи ранее не сообщалось, но она правдоподобна и может объяснить многие парадоксальные особенности эпидемиологии меланомы .chanroblesvirtualawlibrarychanrobles виртуальная юридическая библиотека

xxx xxx xxx

Исследование показывает, что риск возрастает с увеличением продолжительности воздействия. Полученные данные нельзя объяснить различиями в истории воздействия солнечного света, цветом кожи или волос или любым другим фактором. Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Весомости выводам команды добавляет тот факт, что как в Австралии, так и в Великобритании злокачественные родинки кожи чаще встречаются у профессиональных и офисных работников, чем у людей, работающих на открытом воздухе.chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Излучение флуоресцентного света простирается до потенциально канцерогенного диапазона и, как было показано, вызывает мутации в культурах клеток эмбриона мыши. Более высокая частота флуоресцентного света, используемого в последние годы, совпала с увеличением числа злокачественных родинок кожи. «Между ними есть и другие сходства», — говорится в отчете». не приняты медицинские причины развития рака глотки.Очевидно, респонденты в значительной степени полагались на медицинские авторитеты, утверждающие, что карцинома носоглотки является «одной из самых злокачественных опухолей верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта» и что это « опухоль юношеского возраста, чаще встречающаяся в возрасте до тридцати лет, чем любые другие опухоли головы и шеи». Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Записи показывают, что покойный умер в возрасте сорока трех лет (43 года), в относительно молодом возрасте. Тот факт, что умерший заболел этим заболеванием, когда ему уже исполнилось 30 (тридцать) лет, не является препятствием для утверждения настоящего заявителя.Наоборот, это только усиливает утверждение о том, что неблагоприятные условия труда, порожденные самим характером работы умершего, настолько повышали риск заражения болезнью, что возрастной фактор был незначителен в отношении уязвимости умершего к заболеванию. chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Постоянное вдыхание и воздействие неприятных химикатов ускоряло физическое ослабление тела умершего, делая его более восприимчивым к заболеваниям. По крайней мере, поэтому болезнь покойного усугублялась его занятостью. Болезнь рак носоглотки могла быть обнаружена не сразу. Но это неудивительно, учитывая в целом коварную природу рака. Медицинские авторитеты не возражают против того, что большинство видов рака можно обнаружить только на поздних стадиях. Таким образом, как убедительно указал заявитель: виртуальная юридическая библиотека chanrobles

… (t) он впервые лечился от острого тонзиллита где-то в 1969 году, о чем свидетельствует медицинская справка (приложение «B»).А некоторое время спустя, еще находясь на службе, покойный вновь лечился в 1975 г. от туберкулеза легких (приложение «С»), недуги которого тесно связаны, если не связаны с медицинским заключением о том, что он болел раком носоглотки ( рак горла), что, к сожалению, сократило его жизнь.chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Следует подчеркнуть, что характер обязанностей умершего во время службы – электрик и другие сопутствующие работы, состоящие из ремонта аккумуляторов, сварки металлов, которые заставляли его вдыхать химические вещества, вызвавшие его болезнь.Чтобы сделать более очевидным, позиция заявителя о том, что умерший был физически пригоден для работы, заключается в том, что он был физически осмотрен перед назначением на свою первую должность в 1955 году, что является обязательным требованием до того, как его заявление было одобрено его работодателем. Как бы то ни было, бесспорно, что недуг покойного возник в то время, когда он находился на службе, и в силу характера своих обязанностей отягчался таковой. Данное положение не было опровергнуто ответчиками, а лишь дана оценка на основании представленных в обоснование требований заявителя документов» (стр.3-4, Меморандум для истца, стр. 55-56, рек.).

Точно так же, возможно, не будет лишним повторить НАШЕ решение по делу Cristobal vs. ECC, et al. , Г.Р. № L-49280, 30 апреля 1980 г., что: виртуальная юридическая библиотека chanrobles

… Ощутимо, что КИС-ответчик признает, как и обязан, политику государства, направленную на предоставление максимальной помощи и защиты труд. Таким образом, требование, чтобы истец показал фактические причины или факторы, которые привели к ректальному злокачественному новообразованию умершего, не соответствовало бы этому либеральному толкованию.Общепризнано, что практически все виды рака относятся к классу клинических заболеваний, точная этиология, причина или происхождение которых неизвестны. Именно в этом отношении доказательства, представленные заявителем, заслуживают серьезного рассмотрения (курсив мой).

Более того, в деле Bihag vs. WCC, № L-43162, 28 февраля 1977 г., 75 SCRA 357, 358, в котором умерший также умер от рака носоглотки, мы придали вес медицинской теории о том, что определенные химические, механические или термические раздражители, вызывающие раздражение, способствовали медленному и коварному развитию рака носоглотки.chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Кроме того, поскольку из вышеизложенных фактов было установлено, что заболевание раком глотки было получено еще в 1969 году или задолго до вступления в силу нового Трудового кодекса, мы вынуждены разрешить существо настоящего дела в соответствии с полезные положения старого Закона о компенсации работникам, который тогда действовал в полную силу. Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Это было последовательным заявлением этого Суда о том, что, если причина иска возникла во время действия старого Закона о компенсации работникам и, следовательно, до вступления в силу нового Трудового кодекса, та же самая махинация должна быть разрешена в соответствии с прежний закон (Кальверо противЕСС и др., Г.Р. № 52059 от 30 сентября 1982 г.; Lao против ECC и др., 97 SCRA 780, 790; Балатеро против ECC и др., 95 SCRA 608, 612 [19801; De los Angeles против ECC, et al., 94 SCRA 308, 312 [19791; Villones vs. ECC, et al., 92 SCRA 320, 327 [19791; Corales против ECC и др., 88 SCRA 547 [19791.chanroblesvirtualawlibrary виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Наконец, следует поддерживать верность конституционным гарантиям социальной справедливости, подкрепленным законодательным предписанием разрешать все сомнения в пользу несчастного и беспомощного работника.chanroblesvirtualawlibrary Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

НАСТОЯЩИМ ОТМЕНЯЕТСЯ РЕШЕНИЕ КОМИССИИ ПО ВОЗНАГРАЖДЕНИЮ СОТРУДНИКОВ-ОТВЕТЧИКОВ, И НАСТОЯЩИМ ПРИКАЗЫВАЕТСЯ СИСТЕМА СТРАХОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ chanrobles virtual law library

) ПЕСО КАК ПОСОБИЕ ПОСМЕРТИ; виртуальная юридическая библиотека chanrobles

2. ДЛЯ ВОЗМЕЩЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ И БОЛЬНИЧНЫХ РАСХОДОВ ЗАЯВИТЕЛЯ, ПОДТВЕРЖДЕННЫХ НАДЛЕЖАЩИМ ДОКУМЕНТОМ; виртуальная юридическая библиотека chanrobles

3.ОПЛАЧИВАТЬ РАСХОДЫ НА ПОХОРОНЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ В РАЗМЕРЕ ДВУХСОТ (200,00) ПЕСО; И виртуальная юридическая библиотека chanrobles

4. ВЫПЛАТИТЬ ИСТЦА ШЕСТЬСОТ (600.00 PESOS) ПЕСО В КАЧЕСТВЕ гонораров АДВОКАТУ. ТАК ПРИКАЗАНО.

Консепсьон младший, Герреро, Де Кастро и Эсколин Дж. Дж., concur.chanroblesvirtualawlibrary Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Акино, Дж., не принимал участия.chanroblesvirtualawlibrary Виртуальная юридическая библиотека chanrobles

Абад Сантос, Дж., согласен с результатом.

Часто задаваемые вопросы – Coronavirus COVID-19

Национальная схема финансовой помощи студентам (NSFAS) будет осуществлять меры безопасности и предосторожности для борьбы с эпидемией Covid-19 в соответствии с директивой национального правительства, изданной президентом Южной Африки Сирилом Рамафосой в воскресенье, март 15, 2020.Последующий брифинг был проведен министрами различных департаментов, в том числе министром высшего образования, науки и технологий д-ром Блейдом Нзиманде, с изложением воздействия, комплексных мер и подхода в поддержку национального плана. NSFAS разработала профилактические меры для снижения риска распространения вируса.

NSFAS осознает тот факт, что студенты могут быть обеспокоены тем, что текущая пандемия повлияет на распределение их финансирования. Мы можем твердо подтвердить, что NSFAS принимает меры для обеспечения того, чтобы платежи и обработка заявок не пострадали.Мы продолжим уделять особое внимание обеспечению непрерывности бизнеса и надлежащей поддержке наших заинтересованных сторон, которым требуется помощь в течение этого времени.

Со вторника, 17 марта 2020 г., сотрудники NSFAS будут разделены на приоритетные группы, чтобы уменьшить взаимодействие с людьми в головном офисе NSFAS Wynberg (Кейптаун), 50% сотрудников должны будут явиться в офис и ограничить контакты между каждым разное. Несмотря на то, что контакт-центр NSFAS будет сокращать количество сотрудников, взаимодействие на альтернативных платформах будет значительно усилено.

Клиентам, студентам и абитуриентам рекомендуется связаться с NSFAS на онлайн-платформах, прежде чем пытаться позвонить в контактный центр.

No related posts.