ПОДМЫШЕЧНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ
MedTravel Лечение за рубежом » Маммология » Подмышечная лимфаденэктомия
ПОДМЫШЕЧНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ
Для оценки состояния лимфоузлов достаточно иссечения десятка узлов. Однако, при этом следует помнить о нескольких нюансах. Удалению подлежат все пораженные лимфоузлы, даже если их более десяти. Количество удаленных лимфоузлов зависит от анатомических особенностей, а также от навыка хирурга и патолога, который сосчитает количество этих узлов. Кроме того, вследствие этих анатомических особенностей у разных пациенток может быть разное число лимфоузлов в подмышечной области: у кого-то их может быть 5, а у кого-то и 30.
Для того, чтобы повысить шанс удаления всех пораженных или подозрительных лимфоузлов, перед врач операцией может прокрасить их особым красящим веществом (как это делается при удалении сигнальных лимфоузлов).
Во время проведения лимфаденэктомии хирург иссекает определенное количество жировой ткани, в которой находятся лимфатические узлы. Иногда визуально или пальпаторно невозможно определить, сколько именно лимфоузлов удалено вместе с жировой клетчаткой. Поэтому, вполне возможно, что Вы не узнаете, сколько именно было удалено лимфоузлов и сколько из них было поражено раком до тех пор, пока не будет проведено их исследование патологом.
В некоторых случаях, когда у пациентки имеется низкий риск поражения лимфоузлов, вместо лимфаденэктомии возможно проведение менее обширного хирургического вмешательства – операция удаления сигнальных лимфоузлов.
Подмышечная лимфаденэктомия – удаление подмышечных лимфоузлов
Имеется три уровня подмышечных лимфоузлов
- Лимфоузлы первого уровня. Находятся ниже нижнего края малой грудной мышцы.
- Лимфоузлы второго уровня. Находятся под малой грудной мышцей.
- Лимфоузлы третьего уровня. Находятся над малой грудной мышцей.
При традиционной подмышечной лимфаденэктомии
удаляются обычно лимфоузлы первого и второго уровня. У женщин с инвазивным раком молочной железы такая лимфаденэктомия проводится в сочетании с мастэктомией. Она проводится либо одновременно с ней, либо после удаления опухоли (через отдельный разрез).Основываясь на данных осмотра и ощупывания лимфоузлов, а также других методов оценки состояния лимфоузлов, во время традиционной лимфаденэктомии проводится удаление от 5 до 30 лимфоузлов. Общее число пораженных раком лимфоузлов имеет большее значение, чем степень поражения раком одного лимфоузла.
Лечение молочной железы в Москве: +7(495)544-85-64, + 7(495)517-66-26
(495) 50-253-50 – бесплатная консультация по клиникам и специалистам
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ
виды лимфаденэктомия, стоимость проведения в Европейской клинике
Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.
Показания к лимфаденэктомии
Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.
Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.
Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.
Противопоказания к лимфаденэктомии
Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.
Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
Виды операции
Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:
- При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
- При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
- При раке наружных половых органов удаляют паховые.
- Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
- Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.
Подготовка к операции
Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.
Методика проведения лимфаденэктомии
Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.
При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:
- Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
- Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
- Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.
Реабилитация после лимфаденэктомии
Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.
Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:
- Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
- Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
- Избегать повреждения кожи.
- Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.
После лимфаденэктомии
Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.
При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:
- Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
- Регулярное выполнение физических упражнений.
- Поддержание здорового веса тела.
- Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.
При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.
Прогноз
Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.
Врачи Европейской клиники проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.
|
Скандинавский Центр Здоровья на 2-й Кабельной
ул. 2-я Кабельная, д. 2, стр. 25, стр. 26, стр. 37 |
ул. 2-я Кабельная, д. 2, стр. 25, стр. 26, стр. 37 | ||||
|
|||||
|
Европейская клиника в Духовском переулке
|
Духовской пер., д. 22Б | ||||
|
|||||
|
GMS Clinic на 2-й Ямской
ул. 2-я Ямская, д. 9 |
ул. 2-я Ямская, д. 9 | ||||
|
|||||
|
GMS Clinic в 1-м Николощеповском переулке
1-й Николощеповский пер., д. 6, стр. 1 |
1-й Николощеповский пер., д. 6, стр. 1 | ||||
|
|||||
|
Детская клиника ЕМЦ на Трифоновской
ул. Трифоновская, д. 26 |
ул. Трифоновская, д. 26 | ||||
|
|||||
|
GMS Hospital на Каланчевской
ул. Каланчевская, д. 45 |
ул. Каланчевская, д. 45 | ||||
|
|||||
|
MAJOR CLINIC на Большой Серпуховской
ул. Б. Серпуховская, д. 16/15, стр. 1, 2, 5 |
ул. Б. Серпуховская, д. 16/15, стр. 1, 2, 5 | ||||
|
|||||
|
К+31 на Лобачевского
ул. Лобачевского, д. 42, стр. 4 |
ул. Лобачевского, д. 42, стр. 4 | ||||
|
|||||
|
Европейский МЦ на Щепкина
ул. Щепкина, д. 35 |
ул. Щепкина, д. 35 | ||||
|
|||||
|
Европейский МЦ в Спиридоньевском переулке
Спиридоньевский пер, д. 5 |
Спиридоньевский пер, д. 5 | ||||
|
|||||
|
Европейский МЦ в Орловском переулке
Орловский пер., д. 7 |
Орловский пер., д. 7 | ||||
|
|||||
|
Клинический госпиталь на Яузе
ул. Волочаевская, д. 15, стр. 1 |
ул. Волочаевская, д. 15, стр. 1 | ||||
|
|||||
|
К+31 Петровские ворота
1-й Колобовский пер., д. 4 |
1-й Колобовский пер., д. 4 | ||||
|
|||||
|
СМ-Клиника на Ярославской
ул. Ярославская, д. 4, корп. 2 |
ул. Ярославская, д. 4, корп. 2 | ||||
|
|||||
|
СМ-Клиника в переулке Расковой
пер. Расковой, д. 14 |
пер. Расковой, д. 14 | ||||
|
|||||
|
СМ-Клиника на Новочеремушкинской
ул. Новочеремушкинская, д. 65, корп. 1 |
ул. Новочеремушкинская, д. 65, корп. 1 | ||||
|
|||||
|
Нейропрофи в Королёве
г. Королёв (Московская область), ул. Ленинская, д. 14 |
г. Королёв (Московская область), ул. Ленинская, д. 14 | ||||
|
|||||
|
СМ-Клиника на Клары Цеткин
ул. Клары Цеткин, д. 33, корп. 28 |
ул. Клары Цеткин, д. 33, корп. 28 | ||||
|
|||||
|
ФГУ «ФБМСЭ» на Ивана Сусанина
ул. Ивана Сусанина, д. 3 |
ул. Ивана Сусанина, д. 3 | ||||
|
|||||
|
Перинатальный Медицинский Центр на Севастопольском проспекте
Севастопольский пр-т, д. 24, корп. 1 |
Севастопольский пр-т, д. 24, корп. 1 | ||||
|
|||||
|
НПЦ кардиоангиологии на Академика Анохина
ул. Академика Анохина, д. 22, корп. 1 |
ул. Академика Анохина, д. 22, корп. 1 | ||||
|
|||||
|
НПЦ кардиоангиологии в Сверчковом переулке
Сверчков пер., д. 5 |
Сверчков пер., д. 5 | ||||
|
|||||
|
СМ-Клиника на Волгоградском проспекте
Волгоградский пр-т, д. 42, стр. 12 |
Волгоградский пр-т, д. 42, стр. 12 | ||||
|
|||||
|
Клинический Госпиталь “Лапино”
д. Лапино (Московская область), 1-е Успенское шоссе, д. 111 |
д. Лапино (Московская область), 1-е Успенское шоссе, д. 111 | ||||
|
|||||
|
Авиамед в Жуковском
г. Жуковский (Московская область), ул. Чкалова, д. 26 |
г. Жуковский (Московская область), ул. Чкалова, д. 26 | ||||
|
|||||
|
Медика Менте в Королеве
г. Королев (Московская область), ул. Циолковского, д. 7 |
г. Королев (Московская область), ул. Циолковского, д. 7 | ||||
|
|||||
|
КБ МГМУ им. Сеченова
ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1 |
ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1 | ||||
|
|||||
|
Онкоцентр им. Н.Н. Блохина на Каширском шоссе
Каширское шоссе, д. 23 |
Каширское шоссе, д. 23 | ||||
|
|||||
|
ФМБЦ им. А.И. Бурназяна на Маршала Новикова
ул. Маршала Новикова, д. 23 |
ул. Маршала Новикова, д. 23 | ||||
|
|||||
|
НМХЦ им. Пирогова на Нижней Первомайской 70
ул. Нижняя Первомайская, д. 70 |
ул. Нижняя Первомайская, д. 70 | ||||
|
|||||
Подмышечная лимфаденэктомия — цены от 25000 руб. в Санкт-Петербурге, 10 адресов
Подмышечная лимфаденэктомия – хирургическое удаление подмышечных лимфатических узлов. Чаще всего производится при раке молочной железы. Может выполняться при меланомах и других злокачественных опухолях, располагающихся в зоне лимфооттока в узлы подмышечной области. В стандартном варианте обычно включает в себя иссечение лимфоузлов первого и второго уровня (расположенных под малой грудной мышцей и ниже ее края). Количество иссекаемых лимфатических узлов определяется с учетом распространенности процесса, колеблется от 5 до 30. Подмышечная лимфаденэктомия проводится одновременно с удалением первичной опухоли или после завершения иссечения первичной неоплазии.
Цены: от 25000р. до 49000р.
Динамика цен10 адресов, 10 цен, средняя цена 30000р.
|
Операция Ванаха Операция Дюкена Операция Крайля Забрюшинная лимфаденэктомия Медиастинальная лимфаденэктомия Парааортальная лимфаденэктомия Паховая лимфаденэктомия Пахово-бедренная лимфаденэктомия Пахово-подвздошная лимфаденэктомия Подвздошная лимфаденэктомия Подмышечная лимфаденэктомия Подчелюстная лимфаденэктомия Тазовая лимфаденэктомия Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи Шейная лимфаденэктомия Робот-ассистированная лимфодиссекция шеи Робот-ассистированная тазовая лимфаденэктомия Робот-ассистированная парааортальная лимфаденэктомия |
Фильтр:
Круглосуточные
Показать все фильтрыСбросить
Круглосуточные СортировкаПо умолчанию
сбросить фильтр
Найдено 10 центров
Скрыть фильтр
|
СМТ на Московском проспекте
пр-т Московский, д. 22 |
пр-т Московский, д. 22 | ||||
|
|||||
|
СМТ на Римского-Корсакова
пр-т Римского-Корсакова, д. 87 |
пр-т Римского-Корсакова, д. 87 | ||||
|
|||||
|
СМТ на Валерия Гаврилина
ул. Валерия Гаврилина, д. 15 |
ул. Валерия Гаврилина, д. 15 | ||||
|
|||||
|
ОрКли на Среднем проспекте В.О.
Средний пр-т В.О., д. 48/27 |
Средний пр-т В.О., д. 48/27 | ||||
|
|||||
|
ФГБУ КДЦ с поликлиникой
Морской пр-т, д. 3 |
Морской пр-т, д. 3 | ||||
|
|||||
|
Скандинавия на Ильюшина
ул. Ильюшина, д. 4/1 |
ул. Ильюшина, д. 4/1 | ||||
|
|||||
|
Городской клинический онкологический диспансер
пр-т Ветеранов, д. 56 |
пр-т Ветеранов, д. 56 | ||||
|
|||||
|
Ленинградская областная клиническая больница
пр-т Луначарского, д. 45-49 |
пр-т Луначарского, д. 45-49 | ||||
|
|||||
|
ФГБУ РНЦРХТ
пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70 |
пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70 | ||||
|
|||||
|
ЛДЦ МИБС им. С.М. Березина в Песочном
пос. Песочный, ул. Карла Маркса, д. 43 |
пос. Песочный, ул. Карла Маркса, д. 43 | ||||
|
|||||
Цены в других городах
Подмышечная лимфаденэктомия | Ключ онкогемы
КРИТИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Идентификация анатомических структур для подмышечной диссекции уровня I и II
Удаление узлов уровня III
Удаление узла 9123
Достаточное количество лимфатических узлов для подмышечной стадии
Идентификация и сохранение длинных грудных, торакодорсальных и медиальных грудных нервов
Идентификация и сохранение второго и третьего межреберных нервов
Дренажные нервы
1А.ИДЕНТИФИКАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ДИССЕКЦИИ I И II УРОВНЯ
Рекомендация: Идентификация подмышечной вены и широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы, малой грудной мышцы, передней зубчатой мышцы и подлопаточных мышц необходима для резекции достаточного количества подмышечных узлов I и II уровня. определение стадии рака груди и планирование адъювантного лечения.
Тип данных: ретроспективная серия случаев.
Сила рекомендации: консенсус группы поддерживает это руководство, основанное на исторических данных.
Обоснование
Рак груди обычно сначала распространяется на подмышечные лимфатические узлы, и подмышечная диссекция важна как для местного контроля, так и для планирования лечения. Анатомические границы подмышечной впадины должны быть идентифицированы для адекватной резекции подмышечных лимфатических узлов I и II уровня (см. Рис. 3-1). Подмышечная впадина – это треугольное пространство, которое очерчено подмышечной веной
сверху, широчайшей мышцей спины латерально, передней зубчатой мышцей медиально, подлопаточной мышцей сзади и малой грудной мышцей и большой мышцами спереди.Лимфатические узлы в подмышечной впадине идентифицируются по их расположению на одном из трех анатомических уровней. На уровне I находятся подмышечные лимфатические узлы между широчайшей мышцей спины и боковой границей малой грудной мышцы; на уровне II находятся подмышечные лимфатические узлы между латеральной и медиальной границами малой грудной мышцы; а уровень III охватывает лимфатические узлы между медиальной границей малой грудной мышцы и связкой Холстеда. Подмышечные узлы III уровня можно обнажить путем резекции или рассечения малой грудной мышцы.Подмышечные лимфатические узлы расположены в основном на уровне I (от 60% до 70% узлов), за которым следуют уровень II (от 20% до 30%) и уровень III (от 10% до 20%). 1 , 2 , 3 Подмышечные метастазы чаще всего выявляются в узлах уровня I, за которыми следуют узлы уровня II. Одноузловые метастазы возникают почти исключительно в узлах I уровня. 1 , 2 Метастазы, которые возникают в узлах уровня II или III в отсутствие метастазов уровня I («пропускаемые» метастазы), редки и обычно возникают в узлах уровня II. 2 , 4
РИСУНОК 3-1 Анатомия подмышечной впадины. |
1Б. УДАЛЕНИЕ УЗЛОВ УРОВНЯ III
Рекомендация: Удаление подмышечных узлов уровня III обычно не показано пациентам с раком молочной железы I или II стадии, но должно рассматриваться как облегчение местного контроля заболевания у пациентов с местнораспространенным раком груди или заболеванием N2 и пациентами. у кого узлы выявляются пальпаторно во время операции.
Тип данных: рандомизированные контролируемые испытания.
Сила рекомендации: Есть веские доказательства в поддержку этой рекомендации.
Обоснование
Узлы III уровня составляют менее 20% подмышечных лимфатических узлов и имеют наименьшую вероятность метастазов. 1 Пропускные метастазы в узлах III уровня встречаются менее чем у 1% пациентов. 4 Два рандомизированных контролируемых испытания, в которых участвовали в основном пациенты с I или II стадией заболевания, не выявили различий в стадиях рака молочной железы, безрецидивной или общей выживаемости между пациентами, перенесшими подмышечную диссекцию I и II уровней, и теми, кто прошел уровень I, II, диссекция III подмышечной впадины через 10 лет наблюдения.Однако пациенты, перенесшие рассечение I, II и III уровней, имели значительно более длительное время операции и большую кровопотерю, чем пациенты, перенесшие рассечение I и II уровней. 5 , 6 У пациентов с раком молочной железы T3, у которых 32% риск наличия положительных узлов на всех трех уровнях, резекция узлов уровня III целесообразна, если узлы уровня I или II являются положительными. Кроме того, у пациентов с более чем четырьмя положительными узлами уровня I, у которых вероятность метастазов уровня II и III составляет> 60%, можно удалить 3 узлов уровня III для облегчения местного контроля, если клинически подозрительные узлы обнаружены при пальпации пальца. 7
1С. УДАЛЕНИЕ УЗЛОВ РОТТЕРА
Рекомендация: Удаление узлов Роттера (т. Е. Межпекторальных узлов) обычно не рекомендуется для пациентов с раком груди I или II стадии, но должно рассматриваться для облегчения контроля локально-региональных заболеваний у пациентов с местнораспространенным раком молочной железы или Болезнь N2 и у пациентов, у которых предоперационные визуальные исследования выявили подозрительные узлы.
Тип данных: тематические исследования, ретроспективные обзоры.
Сила рекомендации: Существуют только ретроспективные данные, подтверждающие эту рекомендацию. Все согласны с тем, что риск плановой резекции бессимптомных узлов Роттера перевешивает небольшую потенциальную пользу.
Обоснование
Роттерные узлы раньше обычно удаляли в рамках радикальной мастэктомии, которая включала резекцию большой и малой грудных мышц. После принятия модифицированной радикальной мастэктомии, которая включала рассечение лимфатических узлов I и II уровня, но не резекцию большой и малой грудных мышц, в нескольких ретроспективных исследованиях оценивалась клиническая значимость узлов Роттера.В этих исследованиях оценивали количество узлов Роттера, которые были положительны для метастатической карциномы, характеристики опухоли, связанные с положительными узлами Роттера, и частоту, с которой узлы Роттера были идентифицированы как единственные положительные узлы. 8 , 9 , 10 , 11 , 12 Положительные узлы Роттера чаще выявлялись у пациентов с опухолями в верхнем наружном квадранте груди, заболеванием Т3 и / или положительными подмышечными лимфатическими узлами. . 10 В случае серии
частота изолированных положительных узлов Роттера составляла 0,3% среди пациентов с инвазивным раком молочной железы I или II стадии 8 , но достигала 13% среди пациентов с болезнью III стадии, которые составляли 50% когорта. 9
2. УДАЛЕНИЕ ДОСТАТОЧНОГО КОЛИЧЕСТВА ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ДЛЯ СТАДИИ
Рекомендация: Необходимо удалить минимум 10 подмышечных лимфатических узлов, чтобы гарантировать высокую степень уверенности в том, что оставшиеся лимфатические узлы отрицательны.
Тип данных: несколько хорошо спланированных, нерандомизированных контролируемых испытаний.
Сила рекомендации: Есть умеренные доказательства в поддержку этой рекомендации.
Обоснование
До химиотерапии
Диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND) предоставляет важную прогностическую информацию, которая может повлиять на решение о лечении. Основная роль ALND заключается в обеспечении точного определения стадии рака груди. ALND также может повлиять на риск рецидива.
ALND в первую очередь включает резекцию подмышечных лимфатических узлов I и II уровня. Аспирация по тонкой игле (FNA) может быть выполнена для выявления метастатического поражения в узлах уровня III или узлах Роттера, которые при позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии или подключичной ультрасонографии обнаруживают подозрение на поражение. Узлы уровня III или узлы Роттера, у которых есть подтвержденные биопсией метастазы, должны быть удалены вместе с узлами уровня I и II. Уровень I и II ALND должен включать ткань, расположенную ниже подмышечной вены, а также ткань латеральнее широчайшей мышцы спины и медиальнее малой грудной мышцы.
Исследования, посвященные изучению статуса лимфатических узлов и результатов лечения у пациентов, перенесших ALND, показали, что размер выборки не менее 10 лимфатических узлов необходим для получения достаточной информации для принятия обоснованных решений о лечении пациентов с раком груди. 13 Учитывая текущую практику биопсии сторожевого узла для определения стадии подмышечных впадин у большинства пациентов с раком молочной железы, рассечение подмышечной впадины в настоящее время зарезервировано как скорее терапевтическая, чем диагностическая операция. В настоящее время упор делается на использование анатомических ориентиров для терапевтического рассечения подмышечной впадины без концентрации на количестве удаленных узлов, чтобы обеспечить достаточный локальный контроль подмышечной впадины.
После химиотерапии
Хирургические методы, которые определяют подмышечную диссекцию, одинаковы независимо от того, проводится ли ALND до или после химиотерапии. В обоих случаях область рассечения одинакова, и проводится терапевтическое рассечение с использованием анатомических ориентиров, чтобы очистить подмышечные узлы, чтобы обеспечить локальный контроль потенциального регионального заболевания.
В отличие от пациентов, перенесших операцию перед любым системным лечением, некоторые исследования показали, что после неоадъювантной химиотерапии удаляется меньше лимфатических узлов. 14 Однако другие исследования показали, что подмышечная диссекция
, выполненная до химиотерапии, и подмышечная диссекция, выполненная после химиотерапии, дают сходное количество лимфатических узлов. 15 , 16 Следовательно, адекватное рассечение подмышечных узлов после химиотерапии должно включать лимфатические узлы уровня I и II в пределах ранее обозначенных границ, а не абсолютное количество узлов.
3А. ИДЕНТИФИКАЦИЯ И СОХРАНЕНИЕ ДЛИННЫХ ТОРАКАЛЬНЫХ, ТОРАКОДОРСАЛЬНЫХ И МЕДИАЛЬНЫХ ПЕКТОРАЛЬНЫХ НЕРВОВ
Рекомендация: Полная подмышечная диссекция должна включать идентификацию и сохранение длинных грудных, торакодорсальных и медиальных грудных нервов.Узловая ткань должна быть отделена от этих нервов с минимальными манипуляциями с нервами и без скелетирования, чтобы обеспечить адекватную онкологическую резекцию с минимальной болезненностью нервов. Узловое содержимое между длинными грудными и грудными нервами должно быть рассечено для достижения оптимального просвета подмышечных узлов.
Тип данных: ретроспективная серия случаев.
Сила рекомендации: Несмотря на то, что данные являются ретроспективными, группа согласна следовать этой рекомендации, основанной на исторических данных, и ограничивать заболеваемость пациентов.
Обоснование
Основным недостатком рутинного использования ALND является повышенная заболеваемость и последствия травм нервов, которые являются основной жалобой выживших после рака груди. Повреждение нерва может вызвать мышечную слабость или боль, ограничить движение и привести к анатомическим аномалиям. Таким образом, сохранение основных нервов в подмышечной впадине необходимо для обеспечения оптимальных физических результатов. Длинный грудной нерв, который иннервирует переднюю зубчатую мышцу, берет начало от корешков шейного нерва и проходит в жировом слое вдоль поверхности мышцы.Однако его точная анатомия варьируется у разных пациентов. Преднамеренная или непреднамеренная перерезка нерва приводит к параличу зубчатых мышц, который проявляется в виде боли, слабости, ограниченного подъема плеча и вздрагивания лопатки. 17 Для восстановления функции, утраченной в результате пересечения нерва, может потребоваться дополнительная операция и / или годы лечения. 18 , 19
Торакодорсальный нерв, который иннервирует широчайшую мышцу спины, берет начало от корешков шейных нервов C7 и C8 и спускается за подмышечную вену, прежде чем соединиться с грудной артерией и веной, образуя торакодорсальный сосудисто-нервный пучок.Хотя современная практика способствует сохранению торакодорсального нерва, этот нерв можно резецировать, если нерв покрыт опухолью. Однако резекция нерва требуется редко, учитывая широкое использование системной неоадъювантной химиотерапии. Перерезка грудного нерва приводит к слабости или атрофии широчайшей мышцы спины.
Полная ALND должна включать резекцию ткани между длинными грудными и грудными нервами. Ретроспективные исследования показали, что узловая ткань перед подлопаточной мышцей в этой области присутствует у 56–67% пациентов и что 10% этих узлов являются положительными. 20 , 21 Медиальный грудной нерв, который иннервирует нижние части большой и малой грудных мышц, выходит из медиального канатика плечевого сплетения и расположен латеральнее бокового грудного нерва. 22 Перерезка этого нерва вызывает слабость и атрофию малой грудной мышцы, а также боковых и нижних частей большой грудной мышцы и приводит к фиброзу мышц. Нерв можно разделить в случае плотного поражения опухолью.
3Б. ИДЕНТИФИКАЦИЯ И СОХРАНЕНИЕ ВТОРОГО И ТРЕТЬЕГО МЕЖКОСТОБРАХИАЛЬНЫХ НЕРВОВ
Рекомендация: Подмышечная впадина должна быть тщательно рассечена для выявления и сохранения межреберных нервов (ICBNs). На уровне I подмышечной впадины эти нервы выходят из грудной стенки через межреберные и передние зубчатые мышцы и пересекают подмышечную впадину параллельно подмышечным сосудам. Второй ICBN, который обеспечивает чувствительность кожи медиального и заднего плеча, обычно является самым большим и самым верхним из ICBN.Если нерв не покрыт опухолью, его следует щадить, отсекая его от подмышечной клетчатки. После освобождения нерв располагается ниже подмышечной вены.
Тип данных: небольшие проспективные испытания и большой ретроспективный набор данных.
Сила рекомендации: Есть умеренные доказательства в поддержку этой рекомендации.
Обоснование
Четыре небольших проспективных испытания с продолжительностью наблюдения от 3 до 38 месяцев изучали ценность сохранения ICBN путем рандомизации пациентов на ALND с сохранением ICBN или ALND без сохранения ICBN.Эти испытания, в каждом из которых участвовало менее 130 пациентов, не выявили значительной разницы в показателях выживаемости или рецидивов подмышечных заболеваний между пациентами, у которых это было, и пациентами, у которых не было сохранения ICBN. Однако, в то время как Freeman et al, 23 Abdullah et al, 24 и Torresan et al 25 обнаружили, что пациенты с сохранением ICBN имели значительно меньше сенсорных дефицитов и симптомов, чем пациенты без сохранения ICBN, Salmon et al 26 обнаружили, что сохранение ICBN не дает функциональных преимуществ.Результаты ретроспективного исследования с большей группой пациентов и более длительным периодом наблюдения показывают, что лигирование или повреждение ICBN во время подмышечной хирургии усугубляет сенсорные изменения в руке, которые могут сохраняться в течение многих лет. 27
4. РАЗМЕЩЕНИЕ ДРЕНАЖА
Рекомендация: Оптимальное размещение дренажа после стандартного уровня I, II и / или III ALND имеет важное значение для предотвращения серомы, чтобы избежать задержки адъювантного лечения.
Тип данных: несколько рандомизированных испытаний и два метаанализа.
Сила рекомендации: Есть веские доказательства в поддержку этой рекомендации.
Обоснование
Одно из наиболее частых осложнений БАНД – серома. Серомы или скопления подкожной жидкости часто болезненны для пациентов и могут усилить инфекционные осложнения. Персистирующая серома может привести к легким или тяжелым инфекциям и / или задержкам адъювантной терапии, что потенциально может повлиять на онкологические исходы. Два метаанализа систематически рассмотрели девять рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали результаты пациентов, перенесших ALND с дренированием, с результатами пациентов, перенесших ALND без дренажа или кратковременно. 28 , 29 Число пациентов, включенных в каждое из этих испытаний, варьировалось от 40 до 227; Всего было включено более 950 пациентов. 28 , 29 По сравнению с пациентами, у которых не было дренажа или использовался только кратковременный дренаж, пациенты, которым был проведен подмышечный дренаж с контролируемым объемом (у которых удаление дренажа выполнялось только после уменьшения объемов жидкости до 30 сравнения этих исследований и их Когортам пациентов препятствуют возможные различия в методах, использовании дренажа, критериях удаления дренажа, а также степени заболевания и подмышечной диссекции.
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. Berg JW. Значение уровней подмышечных узлов в исследовании рака груди. Рак 1955; 8 (4): 776-778.
2. Веронези У., Луини А., Галимберти В. и др. Степень метастатического поражения подмышечных впадин в 1446 случаях рака груди. Eur J Surg Oncol 1990; 16 (2): 127-133.
3. Веронези У., Рильке Ф., Луини А. и др. Распределение метастазов в подмышечные узлы по уровню инвазии. Разбор 539 дел. Рак 1987; 59 (4): 682-687.
4.Boova RS, Bonanni R, Rosato FE. Паттерны поражения подмышечных узлов при раке груди. Предсказуемость вскрытия первого уровня. Энн Сург 1982; 196 (6): 642-644.
5. Tominaga T, Takashima S, Danno M. Рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее диссекцию подмышечных лимфоузлов уровней II и III в дополнение к мастэктомии при раке груди. Br J Surg 2004; 91 (1): 38-43.
6. Кодама Х, Нио Y, Игучи С. и др. Результаты 10-летнего наблюдения в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем уровень I и III подмышечных лимфатических узлов при первичном раке молочной железы.Br J Cancer 2006; 95 (7): 811-816.
Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжитьСвязанные
.Хирургическое отделение – лимфаденэктомия
Лимфаденэктомия, также известная как лимфаденэктомия, представляет собой хирургическую процедуру по удалению одного или нескольких лимфатических узлов или групп лимфатических узлов, которые затем оцениваются на наличие рака. Важно знать, распространился ли рак на лимфатические узлы. После удаления лимфатических узлов образец ткани проверяется под микроскопом на наличие признаков рака. При регионарной лимфаденэктомии удаляются некоторые лимфатические узлы в области опухоли; при радикальной лимфаденэктомии удаляются все или большинство лимфатических узлов в области опухоли.Также называется лимфодиссекцией.
Что такое лимфатические узлы
Лимфатическая система отвечает за возврат избыточной жидкости из тканей тела в систему кровообращения и за защиту от чужеродных или вредных агентов, таких как бактерии, вирусы или раковые клетки. Основными компонентами лимфатической системы являются лимфатические капилляры, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Лимфа – это прозрачная жидкость, содержащаяся в тканях системы кровообращения. Лимфатические капилляры – это крошечные сосуды, по которым избыток лимфы переносится к более крупным лимфатическим сосудам; они, в свою очередь, попадают в кровеносную систему.Лимфатические узлы – это небольшие образования овальной или фасолевой формы, обнаруживаемые по всей лимфатической системе, которые действуют как фильтры против инородных материалов. Они имеют тенденцию группироваться в группы в таких областях, как шея (шейные лимфатические узлы), под мышкой (подмышечные лимфатические узлы), таз (подвздошные лимфатические узлы) и пах (паховые лимфатические узлы).
Схема женской лимфатической системы
Персонал Blausen.com. «Галерея Блаузен 2014». Викиверситет
Почему это сделано
Лимфатическая система играет важную роль в распространении раковых клеток в отдаленные органы тела.Раковые клетки могут отделяться от первичного очага опухоли и перемещаться по кровотоку или лимфатической системе к другим участкам тела. Это особенно верно в отношении рака груди, меланомы, рака головы и шеи, дифференцированного рака щитовидной железы, а также рака легких, желудка и толстой кишки. Затем раковые клетки из этих опухолей могут начать расти на удаленных участках или в самих лимфатических узлах, этот процесс известен как метастазирование. Удаление лимфатических узлов позволяет врачам определить, начал ли рак метастазировать.Лимфаденэктомия также может предотвратить дальнейшее распространение аномальных клеток.
Пациенты с положительным или «вовлеченным» сторожевым лимфатическим узлом, вероятно, имеют рак других лимфатических узлов, что указывает на необходимость более агрессивного лечения, такого как селективная или полная лимфаденэктомия. В этой процедуре, также известной как «формальная диссекция лимфатических узлов», некоторые или все региональные лимфатические узлы удаляются и оцениваются на предмет рака, с целью предотвратить дальнейшее метастазирование меланомы на региональном уровне или в отдаленные органы.
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Биопсия сторожевого лимфатического узла – это удаление сторожевого лимфатического узла во время операции. Сторожевой лимфатический узел – это первый лимфатический узел, который принимает лимфатический дренаж из опухоли. Это первый лимфатический узел, по которому может распространяться рак. Рядом с опухолью вводят радиоактивное вещество и / или синий краситель. Вещество или краситель течет по лимфатическим путям к лимфатическим узлам. Удаляется первый лимфатический узел, который получит вещество или краситель.Патолог рассматривает ткань под микроскопом в поисках раковых клеток.
Рак молочной железы
Картирование лимфатических узлов и биопсия сторожевого лимфатического узла выполняются для выявления рака в сторожевом лимфатическом узле (первом лимфатическом узле, на который рак может распространиться из опухоли) во время операции. При биопсии сторожевого лимфатического узла рядом с опухолью вводят радиоактивное вещество и / или синий краситель. Вещество или краситель течет по лимфатическим путям к лимфатическим узлам. Удаляется первый лимфатический узел, который получит вещество или краситель.Патолог рассматривает ткань под микроскопом в поисках раковых клеток. Если будут обнаружены раковые клетки, будет удалено больше лимфатических узлов, а образцы тканей будут проверены на наличие признаков рака. Это называется лимфаденэктомией.
После биопсии сторожевого лимфатического узла хирург удаляет опухоль с помощью операции по сохранению груди или мастэктомии. Если раковые клетки не были обнаружены в сигнальном лимфатическом узле, возможно, нет необходимости удалять дополнительные лимфатические узлы. Если раковые клетки были обнаружены, дополнительные лимфатические узлы будут удалены через отдельный разрез.Это называется лимфодиссекцией.
Биопсия подмышечного лимфатического узла
Клетки рака молочной железы наиболее вероятно сначала распространятся в лимфатические узлы, расположенные в подмышечной впадине или в области подмышек рядом с пораженной молочной железой. Однако при раке молочной железы вблизи центра грудной клетки (около грудины) раковые клетки могут сначала распространиться на лимфатические узлы внутри грудной клетки (под грудиной), прежде чем они будут обнаружены в подмышечной впадине.
Количество лимфатических узлов в подмышечной впадине варьируется от человека к человеку, но обычно колеблется от 20 до 40.Исторически удаление этих лимфатических узлов (в ходе операции, называемой диссекцией подмышечных лимфатических узлов или ALND) выполнялось по двум причинам: чтобы помочь определить стадию рака груди и помочь предотвратить региональный рецидив болезни. (Региональный рецидив рака груди возникает, когда клетки рака груди, которые мигрировали в соседние лимфатические узлы, вызывают новую опухоль.)
Поскольку одновременное удаление нескольких лимфатических узлов было связано с побочными эффектами, возможность того, что одного SLNB может быть достаточно для определения стадии рака груди у женщин, у которых нет клинических признаков метастазов в подмышечные лимфатические узлы, таких как опухшие или «матовые» ( слипшиеся или слипшиеся) узлы.
Меланома
Пациентам, у которых проводится диагностика меланомы на поздней стадии, сначала проводится биопсия сторожевого лимфатического узла рядом с местом опухоли. Сторожевой узел – это первый лимфатический узел, с которым сталкиваются раковые клетки, путешествуя по лимфатическим сосудам.
Дренирующий сигнальный узел определяется хирургом с помощью процедуры, известной как «картирование сигнальных лимфатических узлов». Затем узел иссекается (удаляется) и патолог оценивает наличие рака. Если в сторожевом узле нет рака, это позволяет предсказать отсутствие метастазов в близлежащих регионарных лимфатических узлах.
О процедуре
Лимфаденэктомия обычно выполняется под общей анестезией. Над участком пораженных лимфатических узлов на коже делают разрез. Затем удаляются и исследуются лимфатические узлы, близлежащая лимфатическая ткань и некоторые подлежащие мягкие ткани. Осложнения процедуры включают:
- Лимфедема, отек конечности, пораженной удалением лимфатических узлов
- Онемение, покалывание или боль в области операции
- Слущивание (отслойка) кожи в зоне операции