Водянка внутреннего уха симптомы лечение: Болезнь Меньера: лечение заболевания | Клиника Рассвет

Болезнь Меньера: лечение заболевания | Клиника Рассвет

Быстрый переход
Болезнь Меньера — заболевание внутреннего уха, проявляющееся системным головокружением, снижением слуха по сенсоневральному типу, субъективным шумом в ушах.

Распространенность заболевания колеблется от 3,5 до 513 случаев на 100 000 населения в различных странах. Болезнь внезапно поражает людей в возрасте 40-50 лет, мужчин и женщин в равной степени. В 30% случаев поражаются оба лабиринта (оба уха).

В патогенезе болезни Меньера важную роль играет эндолимфатический гидропс (водянка) — увеличение объема эндолимфы, заполняющей перепончатый лабиринт внутреннего уха и, как следствие, его растяжение с раздражением рецепторов. За счет избыточного давления на рецепторы возникают слуховые и вестибулярные симптомы: снижение слуха, субъективный ушной шум, нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз), отклонение туловища в пространстве, тошнота, рвота, сердцебиение.

Этиология данного заболевания окончательно не изучена.

Стадии заболевания

I (начальная) стадия. Характеризуется периодически возникающим или усиливающимся ушным шумом (низкочастотный шум, напоминающий шум моря), ощущением заложенности или давления в ухе, флюктуирующей (то нарастающей, то ослабевающей) сенсоневральной тугоухостью. Периодически возникают приступы системного головокружения (ощущение вращения себя или окружающего пространства вокруг) продолжительностью от 20 минут до 12 часов, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Регистрируется спонтанный нистагм в сторону раздраженного лабиринта. В межприступный период жалоб нет.

II стадия. Характеризуется выраженными клиническими проявлениями. Приступы головокружения длятся от 20 минут до 12 часов, сопровождаются ушным шумом и сенсоневральной тугоухостью, прогрессирующей с каждым последующим приступом головокружения, а также тошнотой и рвотой.

По данным аудиограммы фиксируется флюктуирующая сенсоневральная тугоухость II-III степени, сохраняющаяся в межприступный период.

III стадия. Типичные системные головокружения становятся более редкими. Наряду с типичными приступами системного головокружения появляются шаткость и неустойчивость походки. Субъективный шум в ушах присутствует постоянно, редко усиливаясь в момент приступа. При исследовании слуха по данным аудиометрии отмечается стойкая сенсоневральная тугоухость (без флюктуации).

Критерии диагностики

  • Два и более спонтанных приступов головокружения длительностью от 20 минут до 12 часов
  • Подтвержденное на аудиометрии сенсоневральное снижение слуха на низких и средних частотах перед приступом головокружения, во время него или после
  • Слуховые симптомы — субъективный шум, ощущение давления («полноты») в пораженном ухе
  • Исключены другие заболевания, проявляющиеся головокружением, расстройством равновесия, снижением слуха.

Для диагностики гидропса лабиринта проводится дегидратационный тест (регистрация — в динамике — тональной пороговой аудиометрии, разборчивости речи, отоакустической эмиссии после приема дегидратирующего средства — диуретика) и электрокохлеография (регистрация электрических потенциалов, которые генерируются во внутреннем ухе и слуховом нерве в ответ на звуковую стимуляцию).

Для исследования вестибулярной функции выполняется видеонистагмография или электронистагмография (исследование нистагма) с проведением вращательной и калорической проб.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Меньера дифференцируют (различают) с острым нарушением мозгового кровообращения, доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ), опухолями мостомозжечкового угла, вестибулярным нейронитом, рассеянным склерозом и другими заболеваниями, которые могут проявляться системным головокружением.

Необходимо помнить, что головокружение может наблюдаться при приеме некоторых групп лекарственных препаратов.

Лечение болезни Меньера

Цель лечения — прекращение или снижение частоты головокружений и уменьшение выраженности приступов, предотвращение снижения слуха.

В период приступа пациентам рекомендуется принять горизонтальное положение, оставаться неподвижными, стараться зафиксировать взгляд на каком-либо предмете. Для лечения используются вестибулолитики — препараты, облегчающие симптомы: антигистаминные, противорвотные средства, а также бензодиазепины и антихолинергические средства.

В межприступный период могут использоваться диуретики, блокаторы кальциевых каналов.

Продолжается изучение эффективности транстимпанального (введение лекарства через барабанную перепонку) применения глюкокортикостероидов. Однозначных выводов пока нет, данных, полученных в ходе уже проведенных исследований, недостаточно. Остается также спорным вопрос о целесообразности применения бетагистина. Результаты исследований противоречивы, мы склоняемся к мнению, что его эффективность скорее всего соизмерима с плацебо.

При тяжелом течении применяется трантимпанальное введение гентамицина — антибиотика, который оказывает токсическое действие на рецепторные клетки, полностью угнетая вестибулярную функцию на стороне поражения. Побочным эффектом препарата является стойкое снижение слуха, поэтому нерационально использовать данное лекарство на I и II стадиях заболевания.

В тяжелых случаях рассматривается хирургическое лечение — операции на эндолимфатическом мешке, разрушение лабиринта, пересечение вестибулярной части VIII черепно-мозгового нерва.

Пациентам с Болезнью Меньера рекомендуется изменение образа жизни: полноценный сон, уменьшение стресса, бессолевая диета, исключение кофеина, алкоголя и табака.

В межприступный период — вестибулярная реабилитация (специальный комплекс упражнений для компенсации расстройств равновесия), психотерапия, в частности, когнитивно-поведенческая.

При стойкой сенсоневральной тугоухости пациенту рекомендуется подбор слухового аппарата.

Для лечения болезни Меньера не рекомендуется использование сосудистых, метаболических, гомеопатических или каких-либо других средств и методов лечения с недоказанной эффективностью.

В случае выявления вероятной болезни Меньера врачи Рассвета направляют пациента на полноценное обследование к отоневрологам — в научно-исследовательские или специализированные частные центры, с которыми сотрудничает наша клиника.

Автор:

Некоторые аспекты диагностики и лечения вестибулярных расстройств в неврологической практике | #09/00

О. А. Мельников, кандидат медицинских наук, АНО «ГУТА-Клиник», Москва
  • Каковы основные причины возникновения вестибулярных расстройств?
  • Какие методы диагностики позволяют выявить эти причины?
  • Как лечить вестибулярные расстройства?

В последние годы все больше пациентов с различными заболеваниями обращаются с жалобами на головокружение и расстройства равновесия. Объяснение этому можно дать, если представить основные причины возникновения этих симптомов (см. рис. 1.). Среди жалоб пациентов амбулаторно-поликлинического приема симптомы головокружения и расстройства равновесия занимают второе место по частоте встречаемости после головной боли. Вероятность головокружения увеличивается с возрастом. Так, после 45 лет этот симптом обнаруживается примерно у 7-10% пациентов.

Рисунок 1. Заболевания и состояния, сопровождающиеся головокружением

Определенные сложности представляет диагностика таких заболеваний, особенно если имеется несколько причин для их развития. По данным статистики США, корректный диагноз у пациентов на амбулаторном приеме был установлен лишь в 20% случаев.

Основополагающим в диагностике и лечении должен быть подход к головокружению как мультисенсорному симптому, возникающему от комплекса причин. Причем этот принцип должен быть реализован как на стадии диагностики, так как и в тактике лечения. От этого будет зависеть конечный результат лечения заболевания. Нередко, например, недооценивается вклад психофизиологического компонента — особенно у пациентов, страдающих этим недугом несколько лет. Или, наоборот, этот компонент переоценивается, и основной акцент в лечении делается на терапию антидепрессантами и другими препаратами. В таких случаях терапия головокружения и расстройства равновесия может оказаться неэффективной и даже более того — вызвать негативное отношение пациента и его заключение о безысходности своего состояния. Практически все пациенты, страдающие головокружением, подчеркивают, что привыкнуть к этому симптому невозможно, даже если он беспокоит много лет.

В зависимости от основных причин, вызывающих головокружение, испытываемые пациентом ощущения могут отмечаться большим разнообразием. Это не удивительно, так при возникновении головокружения из-за сложности строения вестибулярной системы, а тем более структур, поддерживающих функцию равновесия, и вовлечения вегетативных центров возникают различные содружественные реакции, генерирующие большую палитру ощущений. Предположение о месте вестибулярной патологии, устанавливаемое по характеру ощущений головокружения, имеет весьма относительную достоверность. Так, до сих пор дискутируется, что именно отражает ощущение вращения предметов вокруг пациента — периферическую вестибулярную патологию или степень патологии вестибулярных структур.

Главным источником информации о положении головы и тела в пространстве являются зрительный, проприорецепторный и вестибулярный сигналы. Нарушение любой из этих афферентных систем может привести к головокружению. Ощущение головокружения могут вызвать изменения в мозговых центрах, где интегрируются эти ориентационные сигналы.

Более половины пациентов, с которыми сталкивается на приеме невропатолог, имеют головокружения и расстройства равновесия, связанные с патологией вестибулярной системы.

Одной из частых причин (независимо от этиологии), вызывающих головокружение и расстройство равновесия, является гидропс, или водянка внутреннего уха. Она заключается в изменении физико-химических характеристик внутренних сред уха и как следствие — повышении давления. Известно, что подобное состояние характерно для болезни Меньера, имеющей достаточно четкую клиническую картину.

Однако исследования, проведенные в последние годы по изучению состояния внутреннего уха, подчеркивают, что гидропс встречается достаточно часто при различной патологии (травмы головы, сосудистые заболевания головного мозга, различные варианты биомеханических нарушений позвоночника и т. п.). В этом случае при возникновении головокружения и расстройства равновесия патогенез следует искать именно в нарушениях и реакции со стороны внутреннего уха. Нужно отметить, что у пациентов в этой группе практически отсутствуют изменения со стороны слуха. Подробный опрос пациента может выявить лишь периодически возникающие ощущения заложенности ушей, давления в ушах или изредка преходящий ушной шум без существенного изменения слуха, в отличие от больных, страдающих болезнью Меньера. Приступы системных головокружений практически не характерны, хотя единичные эпизоды могут встречаться. В вестибулярной симптоматике преимущественно беспокоит пошатывание и неуверенность при ходьбе, легкие головокружения с ощущением вращения внутри головы. Как правило, подобная патология возникает вследствие цервикогенных и сосудистых расстройств, зачастую генерируемых хроническим стрессом, дисгармональными нарушениями и выраженным остеохондрозом с мышечно-тоническим синдромом.

В диагностике подобного заболевания решающая роль принадлежит скоординированной работе невропатолога и отоневролога, а также проведению среди прочего электрокохлеографии — неинвазивного метода регистрации вызванной электрической активности улитки и слухового нерва, возникающей во временном окне 10 мсек, после предъявления акустического стимула.

Рисунок 2. Распределение больных по полу
В медицинском центре «ГУТА-Клиник» в период с 01.2000 по 10.2000 обратились 68 пациентов с гидропсом лабиринта, который был диагностирован клинически и подтвержден при выполнении электрокохлеографии. Средний возраст обследованных составил 41,8 года. Следует отметить, что в отличие от болезни Меньера, женщин было практически в два раза больше, чем мужчин (соответственно 44 и 24; см. рис. 2). Клиническая картина этого заболевания не имела специфических критериев и определялась симптомами, указанными в табл. 1.

Таблица 1. Симптомы, выявленные у больных с гидропсом лабиринта

Симптом Количество пациентов % встречаемости в группе
Головокружение несистемное 53 77,9
Головокружение системное 20 29,4
Головная боль 17 25
Тяжесть в голове 17 25
Шум в ушах 25 36,8
Закладывание ушей 26 38,2
Снижение слуха 11 16,2
Боль в области шеи 9 13,2
Укачивание в транспорте 5 7,4

Патологический процесс, связанный с формированием гидропса лабиринта, прежде всего характеризуется наличием кохлеарных и вестибулярных симптомов. Однако, по-видимому, меньшая степень, чем при болезни Меньера, повышения внутриушного давления приводит к большему проявлению вестибулярной симптоматики, чем к изменению слуха. Следует отметить обратимость этих изменений — отсутствие признаков дисфункции после эффективного курса лечения со стороны вестибулярных и слуховых структур, что свидетельствует скорее о функциональных, чем о деструктивных изменениях во внутреннем ухе при этой форме гидропса лабиринта. Присутствие у ряда пациентов единичных приступов системного головокружения, как правило, в начале развития заболевания и дальнейшее превалирование несистемных головокружений свидетельствует о периодическом волнообразном течении заболевания и некоторой пластичности вестибулярной системы. Наличие в клинической картине заболевания такого набора симптомов предполагает проведение комплексного обследования пациента. Нами было проведено в этой группе обследование с участием отоневролога и невропатолога, после чего состоялся окончательный консилиум по тактике лечения. Дополнительно выполнялись исследования слуховой и вестибулярной функции, функции равновесия, рентгенологическое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование магистральных сосудов головы и шеи, включая функциональные пробы и исследование венозного кровотока, консультации психотерапевта, терапевта-кардиолога, эндокринолога, офтальмолога или офтальмоневролога и др. Значительное превалирование вестибулярной симптоматики в этой группе обследованных над изменениями слуха определило первичное обращение пациентов прежде всего к невропатологу, хотя они имели патологию внутреннего уха. Результаты комплексного исследования у пациентов с гидропсом лабиринта представлены в табл. 2.

Таблица 2. Заболевания, сопровождающие гидропс лабиринта

Сопряженные заболевания Количество пациентов % встречаемости в группе
Биохимические нарушения в шейном отделе позвоночника 58 85,3
Вегетативная дистония 24 35,3
Венозная дисциркуляция в вертебробазилярном бассейне 35 51,5
Психогенные нарушения 20 29,4
Отолитиаз 15 22,1
Атеросклероз сосудов головного мозга 10 14,7
Хроническая цереброваскулярная недостаточность 2,9
Отосклероз 2 2,9

Анализируя сопряженные заболевания, прежде всего мы рассматривали гидропс как процесс формирования ушной водянки вследствие нарушения регулирования гидродинамики жидкостей — продукции и реабсорбции, в котором активно участвует элемент микроциркулярного кровотока, регулируемый внешними факторами. Прежде всего цервикогенный механизм, обусловленный биомеханическими изменениями в шейном отделе позвоночника и сочетающийся с мышечно-тоническим синдромом. Изменения кровообращения рассматривались нами как вторичные, что впоследствии и подтверждалось корреляцией симптомов и улучшением венозного оттока на фоне комплексной терапии, включающей медикаментозную и мануальную терапию, массаж и использование мобилизационных воротников по особой программе. В терапии подобного заболевания должны обязательно учитываться психогенные изменения. В исследованной группе пациентов можно выделить 17 больных с первичной патологией внутреннего уха, сочетающейся с гидропсом лабиринта. Возможно, что в механизме развития отолитиаза, связанного с дегенерацией отолитовой мембраны, и в последующем развитии позиционного головокружения возникают процессы дезорганизации электролитного баланса внутреннего уха, что и является причиной развития гидропса лабиринта.

Комплексная терапия гидропса лабиринта предполагает использование препаратов из группы вестибулярных супрессантов. В клинической практике используется беталистина дигидрохлорид (бетасерк), гистаминэргический препарат, действие которого направлено на увеличение скорости кровотока через улитку и одновременно на оптимизацию процессов нейротрансмиссии в подкорковых вестибулярных ядрах, что может способствовать улучшению состояния больного. Меклизин (блокатор Н1-гистаминовых рецепторов) широко используется для лечения приступов головокружения, характерных для болезни Меньера. Меклизин назначают в течение длительного времени, чтобы уменьшить тошноту и рвоту. Из других лекарств используют скополамин. Преимущество скополамина перед другими препаратами заключается в том, что его можно вводить трансдермально (через накожную повязку или пластырь), в то время как меклизин применяют только через рот. Это хороший способ избавить пациента от рвоты. В Европе бетагистин (бетасерк) вытесняет меклизин в качестве средства против головокружения. Учитывая двойное действие бетасерка, его избирательное действие в отношении вестибулярной системы и гидропса лабиринта, необходимо подробнее остановиться на особенностях этого препарата.

Бетасерк был разработан с учетом имевшихся клинических наблюдений за больными, которым для устранения головокружения при болезни Меньера было назначено внутривенное введение гистамина. Однако гистамин вызывал значительное число побочных эффектов, таких как сильная головная боль, гиперемия лица, диплопия и рвота. Бетасерк лишен недостатков гистамина, поскольку он не имеет серьезных побочных эффектов и может применяться внутрь. В течение многих лет основным механизмом действия бетасерка считался прямой стимулирующий (агонистический) эффект в отношении Н1-рецепторов, локализующихся в кровеносных сосудах внутреннего уха. Воздействие бетагистина на Н1-рецепторы приводит к местной вазодилятации и увеличению проницаемости сосудов, что способствует устранению причин эндолимфатической водянки. В последние годы с расширением знаний в области нейромедиаторных систем мозга значительное внимание было уделено взаимодействию бетагистина с Н3-рецепторами в головном мозге. Н3-рецепторы находятся на пресинаптических мембранах гистаминергических и других нейронов мозга, где они регулируют высвобождение гистамина и некоторых других нейромедиаторов, таких как серотонин, который снижает активность вестибулярных ядер. Таким образом, действие бетасерка (бетагистина) в целом несомненно более сложное, чем предполагалось первоначально, и, по-видимому, включает:

  1. Ингибирующие эффекты в отношении вестибулярных ядер, которые реализуются непосредственно через Н3-рецепторы.
  2. Вазодилятацию во внутреннем ухе, которая реализуется непосредственно через Н1-рецепторы.
  3. Вазодилятацию во внутреннем ухе, которая реализуется опосредованно через Н1-, Н3-рецепторы.

В представленной группе пациентов нами использовался бетасерк, как наиболее эффективный препарат для лечения этой патологии. Курс лечения предполагал назначение бетасерка в дозировке по 1-2 таблетки три раза в день длительностью от двух месяцев и более. Одновременно нами проводилась антигидропическая терапия с рекомендациями малосолевой диеты, венотонизирующие препараты и другая вестибулярная реабилитация. В среднем улучшение состояния пациента наблюдалось через 2-4 месяца на фоне комплексного лечения. Контроль состояния гидропса лабиринта проводился с использованием экстратимпанальной электрокохлеографии. А затем принималось решение о повторении дегидратационной терапии.

В клинической практике невропатолога пациенты с гидропсом внутреннего уха на фоне различной, прежде всего цервикогенной, патологии встречаются достаточно часто, и только комплексная и современная диагностика позволяет определить причину головокружения и расстройства равновесия и эффективно проводить терапию.

Болезнь Меньера: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение

В.Т.Пальчун, А.Л.Гусева, Ю.В.Левина
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Болезнь Меньера (БМ) – заболевание внутреннего уха, характеризующееся периодическими приступами системного головокружения, флуктуирующей низкочастотной сенсоневральной тугоухостью, заложенностью и шумом в ушах. Нарушение слуховой и вестибулярной функций в начале развития заболевания носит рецидивирующий характер, приступы чередуются с периодами ремиссии и отсутствием каких-либо клинических проявлений кохлеовестибулярной патологии, однако с течением времени нарушения приобретают постоянный характер, проявляются стойкой тугоухостью и расстройством равновесия [1, 2].
Заболевание названо в честь французского доктора П.Меньера, который в 1861 г. в своих работах впервые расценил приступы системного головокружения как проявление патологии внутреннего уха. До этого считалось, что такие приступы являются симптомом поражения центральной нервной системы и имеют патогенез, сходный с эпилептическими припадками [3]. Из известных людей, страдавших этим недугом, можно с большой долей вероятности назвать Чарльза Дарвина, Винсента Ван Гога и Мэрилин Монро [4, 5].

Эпидемиология

Согласно проведенным в разных странах исследованиям, заболеваемость БМ колеблется от 3,5 человек на 100 тыс. населения в Японии, 157 человек на 100 тыс. в Великобритании, 190 человек на 100 тыс. в США и 513 человек на 100 тыс. в Финляндии [6]. В большинстве случаев первый приступ БМ возникает в возрасте от 40 до 60 лет. Развитие БМ в детском возрасте – редкость [7]. Женщины болеют чаще мужчин в соотношении 1,3–1,9:1 [6, 8]. По статистическим данным, у 0,5% европейского населения диагностирована БМ, что в сумме составляет около 1 млн человек [9]. БМ занимает 2-е место по частоте встречаемости среди периферических причин головокружения, уступая только доброкачественному пароксизмальному позиционному головокружению [10]. Пациенты с БМ составляют 9,5% от общего числа больных, проходящих стационарное лечение по поводу кохлеовестибулярных нарушений [11].

Этиология и патогенез

Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез БМ во многом не выяснены. Превалирующими гипотезами являются теория эндолимфатического гидропса (водянки), т.е. повышенного содержания эндолимфы, богатой ионами калия, и перерастяжение перепончатого лабиринта (рис. 1).

Визуализация этого феномена возможна в настоящее время при применении магнитно-резонансной томографии с высоким разрешением после транстимпанального введения в барабанную полость рентгенконтрастного вещества с гадолинием [12]. Патофизиологически к гидропсу может приводить либо увеличение ее продукции сосудистой полоской, либо снижение ее реабсорбции в эндолимфатическом мешке. Существует несколько теорий, объясняющих, каким образом гидропс вызывает развитие спонтанных приступов головокружения. По одной из них, в результате перерастяжения перепончатого лабиринта при повышенном давлении эндолимфы происходят микроразрывы в области рейснеровой мембраны, попадание эндолимфы в перелимфу и повышение в последней содержания ионов калия [13]. По другой – повышенное давление эндолимфы вызывает открытие потенциалзависимых неселективных катионных каналов, что также приводит к повышению концентрации ионов калия в перилимфе [14]. В обоих случаях попавшие в перилимфу ионы калия достигают базальных отделов волосковых клеток и нервных окончаний слуховой и вестибулярной порций VIII черепного нерва, вызывая процессы деполяризации и раздражения, сменяющиеся последующем угнетением нервной импульсации, что объясняет изменение направления нистагма во время и после приступа. При длительном течении БМ постепенное угнетение слуховой и вестибулярной функций некоторыми авторами объясняется именно часто повторяющимся и длительным токсическим воздействием попадающей в перилимфатическое пространство эндолимфы на рецепторные волосковые клетки обоих анализаторов [15]. Другая теория предполагает, что гидропс сам по себе возникает приступообразно в результате спонтанного увеличения секреции эндолимфы в сосудистой полоске или же в результате спонтанной обструкции эндолимфатического мешка. Такое резкое повышение давления приводит к механическому смещению волосков рецепторных клеток в макулах преддверия и ампулах полукружных каналов, что ведет к их деполяризации с последующим развитием приступа головокружения [16].
Большое значение в поддержании гомеостаза внутрилабиринтных жидкостей, особенно эндолимфы, играют фиброциты спиральной связки, нарушение функции которых способствует гидропсу [17]. Дискутируется также роль инфекционных процессов в его возникновении [18].
Превалирование аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и псориаз, среди пациентов с БМ по сравнению с остальной популяцией предполагает наличие сходных аутоиммунных механизмов, играющих роль в развитии БМ [19]. Так, генетическая семейная предрасположенность выявлена в 2–14% случаев заболевания БМ, и предполагается аутосомно-доминантный тип наследования [20]. Проведенные широкомасштабные геномные исследования больных с БМ выявили у них характерный полиморфизм более 100 генов, в том числе, например, контролирующих синтез аквапоринов и регулирующих транскрипционный фактор NF-kB [21, 22].

Клиническая картина

Обычно заболевание начинается с приступа системного головокружения с выраженными вегетативными расстройствами (тошнота, рвота), который продолжается от получаса до нескольких часов и, как правило, сопровождается шумом в ушах и снижением слуха.

Во время приступа происходит кратковременное раздражение вестибулярных рецепторов одной стороны (в пораженном ухе), что сменяется последующим их длительным угнетением. Это приводит к возникновению вестибулярной асимметрии сначала по типу гиперрефлексии пораженного уха, а в последующем – по типу его гипорефлексии. Клинически гиперрефлексия проявляется системным головокружением, возникновением нистагма в сторону пораженного уха, падением или отклонением в сторону здорового уха, а гипорефлексия – системным головокружением, возникновением нистагма в сторону здорового уха и отклонением или падением пациента в сторону пораженного уха. Во время приступа у больного значительно нарушается равновесие, он стремится принять горизонтальное положение, чаще с закрытыми глазами. Любое изменение положения головы приводит к усилению головокружения, так как стимуляция вестибулярных рецепторов при движениях приводит к увеличению лабиринтной асимметрии.

Приступы, сопровождающиеся исключительно вестибулярной (головокружение, тошнота, рвота) или слуховой (снижение слуха, шум в ухе) симптоматикой, встречаются крайне редко и в основном в самом начале заболевания. Клиническое течение болезни может значительно варьировать: приступы могут повторяться с разной периодичностью, от одного раза в день до одного в течение нескольких месяцев или даже лет. Приступы с равной вероятностью могут возникать как днем, так и ночью. Никаких предрасполагающих факторов и характерных предвестников при первых единичных приступах БМ, как правило, анамнестически выявить не удается. Однако в единичных случаях приступу может предшествовать «ощущение полноты или наполненности в ухе». С течением заболевания примерно 1/3 пациентов отмечают усиление шума и заложенности в ухе перед началом приступа [2, 23].

Несмотря на то что оба уха испытывают воздействие одних и тех же факторов и патогенных влияний, БМ обычно начинается с одной стороны. С течением времени возрастает вероятность вовлечения в процесс второго уха. Так, на ранних стадиях заболевания (до 2 лет) в 15% случаев наблюдается двустороннее поражение; через 10 лет от дебюта – в 35%; а через 20 лет – в 47% [24, 25]. Это, в свою очередь, объясняет тот факт, что БМ является второй по распространенности причиной двусторонней вестибулопатии после ототоксического воздействия антибиотиков аминогликозидной группы [26].

У некоторых пациентов течение заболевания осложняется дроп-атаками или отолитическими кризами Тумаркина, протекающими по типу внезапных падений больного без потери сознания. Сразу после падения в результате такого криза пациент может самостоятельно встать без признаков нарушения равновесия и координации. Обычно кризы возникают мгновенно и неожиданно, при этом больной испытывает ощущение толчка сзади или внезапного ухода почвы из-под ног. Кризы Тумаркина наблюдаются менее чем в 10% случаев БМ и, вероятно, связаны с внезапным механическим смещением отолитовой мембраны, приводящим к активации вестибуло-спинального рефлекса [27].

По клинической картине выделяют три стадии развития БМ:
I стадия (начальная) характеризуется периодически возникающими приступами системного головокружения, сопровождающимися шумом в ушах, ощущением заложенности или давления, флуктуирующей сенсоневральной тугоухостью. Возможны моносимптомные приступы, проявляющиеся только головокружением или только снижением слуха и заложенностью. Частота возникновения приступов небольшая, межприступные периоды могут достигать нескольких лет, в течение которых пациент, как правило, не отмечает нарушений слуха и равновесия. Таким образом, лишь в отдельных случаях удается инструментально, с помощью дегидратационных тестов и электрокохлеографии, зарегистрировать гидропс лабиринта.

II стадия характеризуется выраженными клиническими проявлениями. Приступы приобретают типичный для БМ характер с выраженными вегетативными проявлениями, частота их может варьировать от нескольких раз в день до нескольких раз в месяц. Шум в ушах присутствует постоянно, часто усиливается в момент приступа. В этой стадии характерно присутствие постоянной заложенности пораженного уха; иногда пациенты описывают ощущение «давления, распирания» в ухе. В межприступном периоде остается стойкое снижение слуха с преимущественным снижением в низкочастотной зоне по смешанному типу за счет нарушения внутриулиткового звукопроведения. Объективным подтверждением этой стадии БМ является положительный дегидратационный тест, подробное описание методики проведения которого приведено ниже.

III стадия («перегоревшая») характеризуется изменением течения заболевания: как правило, головокружение не всегда носит системный характер, становится более редким, больше беспокоит ощущение шаткости, неустойчивости. Отмечается стойкое снижение слуха разной степени выраженности. Флуктуация слуха наблюдается редко. В этой стадии дегидратационный тест и электрокохлеография, как правило, не подтверждают гидропс лабиринта в силу значительной сенсоневральной потери слуха.

Постановка диагноза БМ в настоящее время базируется на оценке клинической картины заболевания, так как нет ни одного патогномоничного теста для данной болезни. Наиболее широко используются диагностические критерии, разработанные совместно Обществом Барани, Японским обществом исследования равновесия, Европейской академией отологии и отоневрологии, Американской академией оториноларингологии и хирургии головы и шеи и Корейским обществом изучения равновесия в 2015 г. [28].

Критерии достоверной БМ:

  • Два спонтанных эпизода головокружения и более, каждый из которых длительностью от 20 мин до 12 ч.
  • Аудиометрически подтвержденное, как минимум в одном случае, сенсоневральное снижение слуха в области низких и средних частот в больном ухе до, во время или после эпизода головокружения.
  • Флуктуация симптомов (тугоухости, шума, заложенности уха) в пораженном ухе.
  • Исключение других возможных причин головокружения.

Критерии вероятной БМ:
  • Один спонтанный эпизод головокружения и более, каждый длительностью от 20 мин до 24 ч.
  • Флуктуация симптомов (тугоухости, шума, заложенности уха) в пораженном ухе.
  • Исключение других возможных причин головокружения.

Диагностика

В соответствии с международными диагностическими критериями, приведенными нами, для подтверждения БМ необходимо проведение тональной пороговой аудиометрии. Остальные методики являются вспомогательными, позволяющими подтвердить наличие гидропса лабиринта и поражение рецепторов слухового и вестибулярного анализаторов, определить стадию БМ и показания к хирургическому вмешательству.

На начальных стадиях БМ при тональной пороговой аудиометрии выявляется типичная аудиометрическая кривая, как правило, восходящего или горизонтального типа с наибольшим поражением в области низких частот. Довольно часто отмечается наличие костно-воздушного интервала в 5–25 дБ на частотах 125–1000 Гц (рис. 2).

В дальнейшем наблюдается прогрессивное повышение тональных порогов слышимости по сенсорному типу. Так, после 10 лет течения заболевания средние пороги слуха могут достигать 50 дБ и более, а у 1–2% пациентов диагностируется 4-я степень тугоухости [29].

Отоскопическое исследование не выявляет каких-либо патологических изменений среднего уха. Камертональное исследование слуховой функции, как правило, позволяет заподозрить у этих больных снижение слуха по сенсоневральному типу: в тесте Вебера определяется локализация звуков в сторону лучше слышащего уха, а тесты Ринне и Федериче положительны как на стороне лучше слышащего, так и хуже слышащего уха. Выявляются типичные Вызванныеособенности латерализации ультразвука: латерализация в пораженное ухо [2]. При проведении надпороговой аудиометрии этим пациентам, как правило, у большинства выявляется положительный феномен ускоренного нарастания громкости.

Для исследования поражения вестибулярной функции при БМ используются разные методики. Видеонистагмография позволяет обнаружить спонтанный нистагм и подтвердить с помощью провокационных тестов его периферический генез.

Для оценки функции полукружных каналов используются битермальная битемпоральная калоризация и видеоимпульсный тест. По данным разных авторов, клинически значимая асимметрия по данным калорической пробы наблюдается у 42–79% пациентов с односторонней БМ, а 100% асимметрия отмечалась у 6–11% [30–32]. При этом, напротив, нарушение вестибуло-окулярного рефлекса в видеоимпульсном тесте наблюдалось у больных с БМ гораздо реже [33, 34]. Такие противоречивые данные этих тестов, исследующих сохранность функции одних и тех же ампулярных рецепторов, демонстрируют особенности поражения рецепторного аппарата при БМ. Калоризация провоцирует медленный ток эндолимфы в горизонтальном полукружном канале, т.е. низкочастотную стимуляцию рецепторов, нефизиологичную для организма. Во время видеоимпульсного теста на рецепторы действуют высокочастотные ускорения, физиологичные по своей природе, непрерывно возникающие в обычной жизни человека. Вероятно, при БМ в первую очередь поражается способность вестибулярного аппарата реагировать на низкочастотную стимуляцию или же механизмы центральной компенсации приводят к адекватной адаптации рецепторов только при физиологических частотах воздействующего стимула [35].

Вызванные вестибулярные миогенные потенциалы (ВВМП) используются в диагностике БМ для оценки функции отолитовых рецепторов. Цервикальные ВВМП и окулярные ВВМП, использующие звуковой стимул и отражающие функцию саккулюса, регистрируются с задержкой или отсутствуют в 51–54% случаев БМ на стороне поражения, а также наблюдается изменение частоты их возникновения: наибольшая чувствительность саккуло-цервикального рефлекса отмечается при подаче высокочастотных стимулов [36, 37]. Перспективно использование ВВМП для выявления пораженного уха в сложных неоднозначных случаях и подтверждения двустороннего поражения при БМ.

Для подтверждения наличия эндолимфатического гидропса наибольшее применение в клинике нашли два инструментальных метода: дегидратационая проба и электрокохлеография. При выполнении дегидратации используют глицерол в дозе 1,5–2,0 г/кг массы больного с равным объемом лимонного сока для потенцирования действия. Исследование слуха проводят непосредственно перед приемом препарата и затем через 1, 2, 3, 24 и 48 ч. Необходимость проведения исследования через 48 ч определяется у каждого больного индивидуально, в зависимости от скорости регидратации. Оценку результатов дегидратации проводят по нескольким критериям. Пробу считают «положительной», если через 2–3 ч после приема препарата пороги тонального слуха понижаются не менее чем на 5 дБ во всем диапазоне исследуемых частот или на 10 дБ на трех частотах и улучшается разборчивость речи не менее чем на 12%. Пробу считают «отрицательной», если пороги тонального слуха через 2–3 ч повышаются и ухудшается разборчивость речи относительно исходного уровня. Промежуточные варианты расценивают как «сомнительные» [38]. Однако необходимо помнить, что методика дегидратации является оптимальной при одновременном определении осмолярности крови в динамике при выполнении пробы. В практике незначительное снижение слуха относительно нормальных порогов слышимости не всегда позволяет выявить гидропс лабиринта. Необходимо помнить, что применение данного метода может иметь ряд ограничений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Методика электрокохлеографии является объективной и позволяет регистрировать электрическую активность улитки и слухового нерва, возникающую в интервале 1–10 мс после предъявляемого стимула. Эта активность состоит из пресинаптической активности, представленной микрофонным и суммационным потенциалами, генерируемыми на уровне внутреннего уха, а также постсинаптической активности, к которой относится потенциал действия слухового нерва, генерируемый периферической частью этого нерва. Метод более информативен при установке электрода на промонториальную стенку, в этом случае он является инвазивным. Исследование становится неинвазивным при условии установления электрода в наружном слуховом проходе, максимально близко к барабанной перепонке. Признаки гидропса лабиринта: соотношение амплитуд суммационного потенциала и потенциала действия слухового нерва более 0,42 за счет увеличения амплитуды сумационного потенциала, расширение по площади комплекса суммационный потенциал–потенциал действия [39]. Метод имеет ограничения, так при значительном снижении слуха (более 55 дБ нормальных порогов слышимости) данная методика мало информативна.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику БМ проводят с широким перечнем заболеваний [40]. Наиболее сложна дифференциальная диагностика на ранних стадиях БМ, при первых приступах. В первую очередь она проводится с вестибулярным нейронитом, а в случае рецидивирующих вестибулярных кризов – с вестибулярной мигренью.

Длительность приступа головокружения помогает отличить БМ от вестибулярного нейронита: если при БМ приступ, как правило, длится несколько часов – не более суток, то при вестибулярном нейроните постоянное системное головокружение сохраняется не меньше нескольких дней. Из периферических вестибулопатий особое внимание следует уделить дифференциальной диагностике БМ с перилимфатической фистулой, особенно если в анамнезе присутствует травматический фактор.

При повторяющихся приступах головокружения наличие в анамнезе головной боли, соответствующей диагностическим критериям вестибулярной мигрени, позволяет дифференцировать ее от БМ. Для вестибулярной мигрени характерно наличие глазодвигательных расстройств центрального характера, центральных расстройств в виде онемения и нарушения речи во время приступа головокружения, а в межприступный интервал – отсутствие снижения слуха, несмотря на частые приступы в анамнезе.

Помимо вестибулярной мигрени БМ следует дифференцировать от целого ряда заболеваний центральной нервной системы, сопровождающих вестибулярными нарушениями. В первую очередь это острое нарушение кровоснабжения в передней нижней мозжечковой или лабиринтной артериях, рассеянный склероз с локализацией очагов демиелинизации в области вхождения в ствол мозга VIII пары черепных нервов, вестибулярная пароксизмия, невринома VIII пары черепных нервов, реже врожденные мальформации уха, арахноидальные кисты задней черепной ямки, сифилис, болезнь Лайма.

При комплексном обследовании пациента с подозрением на БМ помимо перечисленных методов проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки, компьютерную томографию височных костей, магнитнорезонансную томографию головного мозга (ГМ), дуплексное сканирование сосудов ГМ.

Лечение

В связи с отсутствием однозначного представления об этиологии и патогенезе БМ предложено большое количество подходов к лечению этого заболевания, а в мире написано более 2 тыс. научных статей на эту тему. Особенностью многих предложенных методов является низкая доказанность эффективности, что, вероятно, связано с высоким процентом плацебо-положительных результатов терапии и естественным течением заболевания, для которого характерны приступообразное течение и ослабление выраженности патологической симптоматики со временем.

Терапия БМ делится на два принципиально разных подхода в зависимости от стадии: купирование приступа головокружения и лечение в межприступный период для профилактики возникновения повторных приступов.

Купирование приступа головокружения

Во время приступа головокружения пациенту назначают покой, укладывают на жесткую поверхность, рекомендуют избегать поворотов головы, лежать с открытыми глазами, фиксируя взгляд на выбранной неподвижной мишени. Из лекарственной терапии назначают антиэметики и вестибулярные супрессанты следующих фармакологических групп: бензодиазепины, антигистаминовые, антихолинергические и антидофаминергические средства.

При возникновении рвоты назначаются антиэметики разного механизма действия. Например, метоклопрамид (Церукал), обладающий антидофаминергическим действием, тиэтилперазин (Торекан), обладающий центральным противорвотным и М-холиноблокирующим действием, а также меклозин (Бонин) и дименгидринат (Драмина, Сиэль, Авиамарин), являющиеся блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов [41]. Наибольшее применение получили препараты, имеющие формы для ректального или внутримышечного введения (тиэтилперацин и метоклопрамид), так как зачастую пероральный путь введения затруднен из-за многократной рвоты во время приступа. Действие бензодиазепинов связано с воздействием на рецепторы g-аминомасляной кислоты в мозжечке, следствием чего становится тормозящее влияние на вестибулярные ядра. Кроме того препараты этой группы обладают выраженным анксиолитическим действием. Из таких препаратов широко используется диазепам (Реланиум) в дозировке 10 мг внутримышечно. В некоторых исследованиях рассматривается применение коротких курсов кортикостероидов перорально или интратимпанально при тяжелых часто повторяющихся приступах курсом от 5 до 14 дней [42].

Лечение в межприступном периоде
Изменение образа жизни

Некоторые пациенты с БМ отмечают связь возникновения приступов с определенными факторами. К таким триггерам относятся повышенное потребление соли, кофеина, алкоголя, никотина, глутамата натрия, а также стресс и усталость. Исключение этих факторов может играть существенную роль в уменьшении частоты приступов БМ. В некоторых исследованиях рассматривается влияние на течение БМ гормонального фона пациенток, а именно связь вероятности возникновения приступа с менструальным циклом у женщин, однако клинические подтверждения данной корреляции недостаточно надежны [43].

Предполагается, что психоэмоциональный стресс также играет определенную роль в увеличении частоты и усилении тяжести приступов [44, 45]. Эксперименты, проведенные на морских свинках, установили гистологические проявления эндолимфатического гидропса у животных, подвергавшихся стрессу [46]. Однако исследование, изучавшее повышение уровня кортизола у пациентов с БМ, не выявило его корреляции с длительностью заболевания, что заставляет предполагать, что сам стресс становится скорее не причиной, а следствием течения БМ [47]. В связи с этим немаловажную роль в ведении пациентов с БМ играют информирование больного о заболевании и психолого-социальное консультирование. Специализированная поведенческая психотерапия, направленная на снижение депрессии и тревожности, показала хорошие результаты в преодолении стресса и улучшении качества жизни у этих пациентов. Тем не менее во многих случаях огромный положительный эффект оказывает обычная, но обстоятельная беседа ЛОР-врача с больным во время приема, объяснение особенностей течения заболевания и акцентирование на неугрожающем для жизни характере приступов. Большое влияние на эмоциональный фон пациентов оказывают поддержка близких родственников, а также общение в специализированных социальных сообществах [48, 49].

В связи с тем, что при сборе анамнеза часть пациентов отмечали четкую связь начала приступа головокружения с предшествующим избыточным потреблением в пищу соли, ограничение соли в рационе пациентов с БМ легло в основу многих схем лечения этого заболевания уже с 1930-х годов. Однако исследования последних лет показали очень сложную взаимосвязь концентрации хлорида натрия в плазме крови и возникновения эндолимфатического гидропса. Предполагается ведущая роль осмоляльности плазмы, а не абсолютных концентраций хлорида натрия, в связи с чем основной акцент в лечении следует делать на сбалансированное питание, позволяющее нормализовать обменные процессы в организме, в том числе и водно-солевой обмен [50]. Хотя до настоящего времени нет ни одного исследования, подтверждающего эффективность изолированной гипосолевой диеты в лечении БМ, практически все предлагаемые схемы терапии включают ограничение потребления соли менее чем 2000 мг в день. Пациентам рекомендуют исключить досаливание блюд за столом во время еды, уменьшить использование соли при приготовлении блюд, заменяя ее разными специями, а также внимательно изучать состав готовых продуктов на этикетках, исключая продукты с высоким содержанием соли и глутамата натрия.

Лекарственная терапия
Бетагистина дигидрохлорид

Во многих международных исследованиях доказана эффективность в уменьшении частоты и интенсивности приступов БМ при назначении бетагистина дигидрохлорида (Вестибо) в дозе 48 мг в сутки в два приема по 24 мг [51, 52]. Действие препарата до конца не изучено, однако установлено, что под его влиянием происходит вазодилатация во внутреннем ухе и реализуется ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер. Вазодилатация осуществляется путем прямого агонистического воздействия на гистаминовые h2-рецепторы сосудов внутреннего уха и прекапиллярные сфинктеры микроциркуляторного русла, расположенные в сосудистой полоске, а также опосредованно через гистаминовые h4-рецепторы [53]. Все это улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров внутреннего уха, нормализует давление эндолимфы в лабиринте, увеличивает кровоток в базилярной артерии. Центральный эффект бетагистина дигидрохлорида связан с его активностью как антагониста гистаминовых h4-рецепторов ядер вестибулярного нерва, что нормализует проводимость в полисинаптических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола ГМ, а также опосредованно вызывает повышение в стволе ГМ содержания серотонина, снижающего активность вестибулярных ядер. По индивидуальным показаниям длительность лечения бетагистина дигидрохлоридом может быть от 1 до 8 мес. Кроме того, в некоторых исследованиях рассматривается повышенная эффективность применения больших дозировок бетагистина дигидрохлорида до 288 и 480 мг в день при лечении БМ [54].

Диуретики

Диуретики до сих пор широко используются в схемах лечения БМ во всем мире, однако Кохрановское исследование не выявило достоверных данных по эффективности этой группы препаратов [55]. Предполагается, что их воздействие связано с уменьшением объема эндолимфы во внутреннем ухе при усилении диуреза и уменьшении задержки жидкости в организме, что в итоге предотвращает формирование гидропса. Из используемых диуретиков можно выделить следующие группы: 1) тиазидные диуретики (гидрохлортиазид и др.) – нарушают реабсорбцию ионов натрия, хлора и воды в дистальных канальцах нефрона; 2) калий-, магнийсберегающие диуретики (спироналактон и др.) – блокируют реабсорбцию натрия и выведение калия; 3) петлевые диуретики (фуросемид и др.) – блокируют реабсорбцию электролитов, повышая тем самым выведение воды; 4) ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) – в результате угнетения карбоангидразы снижают реабсорбцию бикарбоната, ионов натрия и калия, усиливая диурез, а также снижают образование ликвора и внутричерепное давление; 5) осмотические диуретики (маннитол и др.) – будучи инертными соединениями, фильтруются в почках, но не реабсорбируются, что ограничивает реабсорбцию воды и натрия [56]. Важно помнить, что диуретики обладают большим набором побочных эффектов: вызывают метаболический ацидоз с гипокалиемией, гипохлоремией, увеличение уровня глюкозы у больных сахарным диабетом, обострение желудочно-кишечных заболеваний, дистальные парестезии, а петлевые диуретики еще и обладают ототоксическим действием. В разных странах традиционно назначают разные группы препаратов: так, в США чаще встречаются назначения гидрохлортиазида и спироналактона [57]. В нашей клинике в индивидуальную схему лечения с учетом наличия сопутствующих заболеваний включают только маннитол или ацетазоламид, который помимо оказания мягкого диуретического эффекта уменьшает секрецию эндолимфы, при этом обязательно сочетая их с препаратами калия (Панангин, Аспаркам). Назначение же диуретиков остальных групп, с нашей точки зрения, нецелесообразно ввиду обилия побочных воздействий и сомнительной эффективности этих препаратов.

Глюкокортикостероиды

Применение глюкокортикостероидов при БМ базируется на предположительной воспалительной или иммунологической этиологии гидропса лабиринта. Единичные исследования отмечают эффективность перорального назначения стероидов [58], однако гораздо большее количество работ посвящено транстимпанальному введению стероидов, чаще всего дексаметазона. Тем не менее оценка этого метода в литературе неоднозначная, что выражается в обилии статей, как подтверждающих положительный эффект этого метода лечения в виде уменьшения частоты и интенсивности приступов, так и не отмечающих изменений в статусе пациентов при его применении [59].

Дополнительная и альтернативная медицина

Пациенты, неудовлетворенные результатами назначенной специалистом терапии, нередко самостоятельно обращаются к альтернативной медицине. Наиболее часто встречается использование препаратов гинкго билоба, биофлавоноидов, никотиновой кислоты, липофлавоноидов, корня имбиря и других фитопрепаратов. Также часть больных прибегают к акупунктуре, акупрессуре, хиропрактике и остеопатическим методикам. Несмотря на то что не существует исследований, подтверждающих эффективность этих методов, около 42% пациентов с БМ использовали или настойчиво продолжают их использовать, что, безусловно, надо учитывать врачу в составлении индивидуальной схемы лечения такого пациента [60].

Установка транстимпанальных аэраторов (шунтирование барабанной перепонки)

Несмотря на большую популярность этой методики в прошлом, в литературе не имеется данных об эффективности изолированного шунтирования барабанной перепонки в лечении БМ [61]. В настоящее время эта процедура некоторых случаях выполняется исключительно как этап при интратимпанальном введении глюкокортикостероидов или гентамицина, а также использовании прибора Menniett.

Прибор Menniett

В основе разработки этого прибора лежит исследование O.Densert и соавт., показывающее, что повторяющееся изменение давления во внутреннем ухе приводит к увеличению секреции и реабсорбции жидкостей внутреннего уха [62]. Таким образом, был создан портативный прибор, устанавливаемый в наружный слуховой проход и являющийся по сути маломощным компрессором, создающим в нем переменное давление, которое через отверстие в барабанной перепонке и окна лабиринта передается на перилимфу. Предполагается, что колебания давления перилимфы уменьшают эндолимфатический гидропс, хотя точные механизмы этого воздействия до конца не ясны [63]. Прибор был зарегистрирован в США под названием Menniett (Medtronic Xomed, Джэксонвилл, Флорида). Оценка эффективности этого прибора в литературе неоднозначна: часть авторов указывают на его эффективность и безопасность в краткосрочном периоде наблюдений [64]. Однако необходимость шунтирования барабанной перепонки и установки транстимпанального аэратора на длительное время при использовании прибора Menniett вызывает настороженность в плане возможных воспалительных осложнений со стороны среднего и наружного уха. Помимо этого не проводилось достоверных исследований о влиянии прибора Menniett на слух в долгосрочной перспективе. Еще одним минусом этого прибора является его высокая стоимость, которая не покрывается медицинской страховкой.

Реабилитационная терапия

Эффективность вестибулярной реабилитации при БМ остается спорной в связи с нестабильностью вестибулярной функции при этом заболевании. Нарушение равновесия и возникновение головокружения у пациентов с этой патологией носят характер приступов, что препятствует развитию центральной компенсации из-за чередования стадий раздражения и угнетения вестибулярных рецепторов, особенно при периодичности приступов чаще, чем 1 раз в месяц [65]. Однако некоторые исследования демонстрируют улучшение качества жизни, уменьшение выраженности головокружения во время приступов и улучшение равновесия у пациентов с БМ на фоне вестибулярной реабилитации [66].

Наибольшие сложности возникают при коррекции нарушений слуха у пациентов с БМ. В отношении коррекции шума в ушах в литературе не нашлось однозначно эффективных методик реабилитации, хотя L.Feenstra отмечает хороший эффект при использовании рационального консультирования таких больных [67]. Использование слухопротезирования также оправдано у пациентов со значительной потерей слуха и хорошей комплаентностью. Кроме того, в настоящее время разработаны звукоусиливающие устройства с одновременной маскировкой тиннитуса. Однако флуктуирующий характер поражения слуха ограничивает использование этого метода, делая его эффективным только при относительной стабилизации слуховой функции.

Хирургические методы лечения

Операции на эндолимфатическом мешке и эндолимфатическом протоке Операции на эндолимфатическом мешке используются для декомпрессии эндолимфатической системы внутреннего уха. При этом используется трансмастоидальный подход к эндолимфатическому мешку, заканчивающийся установкой шунта в область эндолимфатического мешка для дренирования эндолимфы [68, 69]. В.Т.Пальчуном была усовершенствована эта методика и предложен способ, не требующий специального дренирования эндолимфатического мешка, – рассечение эндолимфатического протока. При этом дренирование эндолимфатического пространства происходит при разрыве эндолимфатического протока, возникающего в момент отделения твердой мозговой оболочки от задней поверхности пирамиды височной кости в области выхода водопровода преддверия [70]. По результатам наблюдения пациентов, которым было произведено рассечение эндолимфатического протока, в течение 5 лет и более, в 97% случаев происходит полное прекращение или значительное уменьшение по частоте и интенсивности головокружений, в 85% – улучшение или стабилизация слуха [71]. Эти хирургические вмешательства показаны на II стадии БМ, когда уже присутствует стойкий эндолимфатический гидропс, подтвержденный положительным дегидратационным тестом. Безусловным преимуществом этих оперативных вмешательств является отсутствие ухудшения слуховой функции в послеоперационном периоде, так как хирургический подход не предусматривает вскрытие антрума и барабанной полости.

Селективная вестибулярная нейрэктомия

При этой хирургической методике происходит рассечение исключительно вестибулярной порции преддверноулиткового нерва, что сохраняет интактной слуховую ее часть и, следовательно, слуховую функцию. При этом используются разные подходы: ретролабиринтный, ретросигмовидный, через среднюю черепную ямку и их комбинации. По некоторым данным, удается добиться прекращения головокружения у 85% пациентов и только у 4% отмечается нарушение слуховой функции [72]. Недостатками этого вмешательства являются сложная нейрохирургическая техника операции, включающая краниотомию, и определенная вероятность таких осложнений, как внутричерепные инфекции, в том числе и менингит, ликворея, парез или паралич лицевого нерва, потеря слуха и головные боли в послеоперационном периоде.

Вестибулярная аблация (деструкция лабиринта)

В настоящее время вестибулярная аблация рассматривается как крайняя мера в лечении БМ, когда консервативная медикаментозная терапия и операции на эндолимфатическом мешке не приводят к прекращению приступов головокружения. Прямым следствием этих операций является значительное угнетение вестибулярной функции на стороне вмешательства. Это требует активной вестибулярной реабилитации в послеоперационном периоде, которая в некоторых случаях приводит к неполной компенсации в результате индивидуальных особенностей пациента (пожилой возраст, отсутствие комплаентности, наличие сопутствующих заболеваний) и, соответственно, к значительному ухудшению качества жизни. Кроме того, использование вестибулярной аблации является весьма спорным при двусторонней БМ в связи с возможностью развития двусторонней вестибулопатии.

Химическая аблация проводится путем интратимпанального введения гентамицина. Особенностью гентамицина как ототоксичного антибиотика аминогликозидной группы является его наибольшая тропность к поражению вестибулярного рецептора и меньшее влияние на Кортиев орган, хотя эти эффекты, как показывает практика, очень индивидуальны. Именно поэтому всегда существует значительная вероятность возникновения или прогрессирования сенсоневральной тугоухости при данном виде лечения. Это обусловливает предпочтительный выбор данного лечения у пациентов с БМ, страдающих приступами головокружения и уже имеющих значительное снижение слуха на пораженное ухо. Достоверные исследования, проведенные в последние годы, а также Кохрановский обзор по лечению БМ показали высокую эффективность этого метода лечения у пациентов с БМ при одностороннем поражении [73, 74].

Хирургическая аблация объединяет разные деструктивные методики, включающие разрушение вестибулярных рецепторов путем непосредственно удаления перепончатого лабиринта, воздействия ультразвука или лазера или путем электрокоагуляции лабиринта. Эти вмешательства приводят к гибели Кортиева органа и последующей глухоте, что определяет выбор их применения только в случае имеющейся значительной некорректируемой тугоухости у пациента. А.И.Крюков и соавт. отмечают хорошие результаты при использовании селективной лазеродеструкции ампулярного рецептора латерального полукружного канала с помощью импульсного неодимового оптоквантового генератора «Лабиринт» [75]. Эта техника позволяет сохранить слуховую функцию при значительном угнетении вестибулярной, что расширяет возможности ее применения у пациентов с социально значимым слухом на пораженное ухо.

Хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, такие, как шейная дорсальная симпатэктомия, перерезка или резекция барабанной струны или барабанного сплетения уха, не имеют стойкого доказанного эффекта и в настоящее время практически не применяются.

Заключение

Основываясь на данных литературы и учитывая более чем 25-летний опыт лечения БМ в нашей клинике, можно утверждать, что целесообразно придерживаться следующей тактики при ведении пациентов с БМ (рис. 3).

  • Психолого-социальное консультирование пациента, обстоятельная беседа с врачом, объяснение необходимости изменения образа жизни, включающее гипосолевую диету и исключение возможных триггеров головокружения.
  • Подбор консервативной медикаментозной терапии с учетом индивидуальных особенностей и сопутствующих заболеваний пациента.
  • При неэффективности проводимой консервативной терапии и подтвержденном с помощью инструментальных методов исследования гидропсе лабиринта методом выбора служит хирургическое вмешательство на эндолимфатической системе (рассечение эндолимфатического протока по В.Т.Пальчуну).
  • В III стадии заболевания и при тяжелых симптомах следует рассмотреть вопрос о селективной вестибулярной нейрэктомии, лазеродеструкции ампулы горизонтального полукружного канала, интратимпанальном введении гентамицина.

К сожалению, все перечисленные в данной статье методы не излечивают БМ, хотя частично прерывают цепь патологического процесса, устраняя приступы головокружения. Учитывая, что тяжесть течения этого заболевания определяется в большей степени частотой и длительностью вестибулярных кризов и выраженностью вегетативных расстройств, уже только купирование тяжелых приступов головокружения приносит пациенту заметное облегчение и во многих случаях сохраняет трудоспособность.

Во всем мире ведется огромная исследовательская работа не только по разработке новых методов лечения БМ, но и в первую очередь установлению этиологии гидропса лабиринта. Вероятно, четкое понимание механизмов этого явления позволит предложить наиболее эффективные методы по лечению БМ.

Болезнь Меньера, лечение в Нижнем Новгороде

Клиническая картина болезни Меньера

Заболевание обычно дебютирует в возрасте 30-50 лет; одинаково часто встречается у мужчин и женщин.
Приступы при синдроме Меньера провоцируются переутомлением, стрессом, перепадом атмосферного давления (перелёт в самолёте) и т.д. Приступы характеризуются определённой последовательностью развития симптомов. Вначале появляются ощущения полноты, заложенности и шум (гул) в ухе. Спустя несколько секунд или минут возникает системное головокружение, интенсивность которого быстро нарастает, а затем постепенно (от 20 минут до 12 часов) уменьшается. Головокружение сопровождается тошнотой, рвотой, неустойчивостью, а также выраженными вегетативными проявлениями – усиленным потоотделением и др. В момент приступа больные стараются лежать неподвижно, так как любые движения головой усиливают головокружение и сопутствующие симптомы. Снижение слуха, лёгкое пошатывание и тошнота могут сохраняться на протяжении нескольких дней после завершения приступа. Однако если после первых приступов слух восстанавливается полностью, то после повторных начинает прогрессивно ухудшаться – развивается тугоухость. Постоянными становятся также шум в ухе и неустойчивость. В позднем периоде заболевания приступы головокружения становятся реже. Основные жалобы, которые предъявляют пациенты – это «изнуряющий шум» и «глухота».

Частота развития приступов при болезни Меньера колеблется от 2 раз в неделю до 1 раза в год и реже. В редких случаях заболевание может проявляться только вестибулярными (головокружение) или только кохлеарными (шум в ухе, ухудшение слуха) симптомами.

Диагностика болезни Меньера

Дифференциальный диагноз болезни Меньера проводят с острой и хронической нейросенсорной тугоухостью, вестибулярным нейронитом, доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, невриномой кохлео-вестибулярного нерва, синдромом Меньера при вторичном эндолимфатическом гидропсе (сифилис и т.д.) и др.

Болезнь Меньера | Семейная клиника «Амеда»

Болезнь Меньера — это заболевание внутреннего уха, которое проявляется нарушениями слуха и приступами головокружения. Заболевание поражает людей в возрасте от 17 до 72 лет, а начинается болезнь, как правило, в 30–50 лет. Болезнь Меньера редко появляется у детей и подростков. 

Причины развития болезни

Причины данного заболевания окончательно не установлены. Ученые полагают, что болезнь Меньера может вызвать увеличение объема лабиринтной жидкости, т.е. водянка лабиринта. Также некоторую роль играет ухудшение вегетативной иннервации сосудов внутреннего уха, которое приводит к спазму или расширению сосудов и высокой проницаемости их стенок. 

Симптомы болезни Меньера

Болезнь Меньера характеризуют три главных симптома — шум в ухе, нарушения слуха и приступы головокружения. Ухудшение слуха, как правило, одностороннее (только на одно ухо). У пострадавших в течение продолжительного периода времени наблюдаются колебания остроты слуха — сильное ухудшение сменяется внезапным улучшением слуха. В дальнейшем слух может ухудшаться, вплоть до полной глухоты. Болезнь Меньера развивается таким образом: перед наступлением приступа усиливается шум в ушах, достигает максимума во время самого приступа, а после него существенно ослабевает.Периодически повторяются приступы головокружения, сопровождающиеся нарушениями равновесия (больной не может ни ходить, ни стоять, ни даже сидеть). Кроме того, наблюдается тошнота, рвота, нистагм (непроизвольные быстрые движения глаз), повышенное потоотделение, скачки артериального давления, бледность кожи. В большинстве случаев головокружение проявляется чувством вращения или смещения окружающих предметов, реже — ощущением переворачивания, проваливания своего тела. Так проявляется болезнь Меньера

Приступы головокружения могут начинаться без видимой причины, изредка даже во время сна, но зачастую их начало вызвано физическим или умственным перенапряжением, а также негативными эмоциями, под влиянием неприятных запахов, громких звуков и т.д. Частота приступов может быть разной: от нескольких раз в неделю (очень частые) до 1 раза в несколько лет (эпизодические). Обычно приступы длятся от нескольких минут до нескольких дней, в основном — 2–8 часов.

Определенное время после приступа (5–48 часов) у больных наблюдается слабость, пониженная работоспособность. Позже их состояние полностью восстанавливается, и пациенты с диагнозом «болезнь Меньера» чувствуют себя почти здоровыми до начала следующего приступа. 

Болезнь Меньера: лечение

Если начался приступ, больного нужно уложить в постель в удобное для него положение, в котором будут менее выражены вестибулярные расстройства. Резкие звуки и яркий свет необходимо исключить. К ногам нужно положить грелку, а на шейно-затылочную область — горчичник. Если у человека диагностирована болезнь Меньера, врач-отоларинголог назначит лекарства, которые наиболее подходят для купирования начавшегося приступа. В межприступном периоде следует соблюдать щадящую диету с ограничением приема жидкости, соленых и острых блюд. Нужно исключить также курение и алкоголь, продолжительное пребывание на солнце и купание в водоемах. Кроме того, нужно избегать стрессов.

Если обнаружена болезнь Меньера, также будет эффективен специальный комплекс ЛФК (лечебной физкультуры), разные виды рефлексотерапии. 

Для купирования приступов применяются лекарства, которые улучшают микроциркуляцию капилляров внутреннего уха, а также препараты, улучшающие кровообращение мозга.  Комплексная консервативная терапия эффективна для 70–80% больных — купируются приступы и наступает достаточно продолжительное временное улучшение состояния. Однако, если развилась болезнь Меньера, консервативное лечение не может защитить от дальнейшего ухудшения слуха. 

Если такая терапия не дает нужного эффекта, требуется хирургическое лечение.

Лучшие врачи-отоларингологи Семейной клиники «Амеда» успешно лечат болезнь Меньера и другие ЛОР-заболевания.

Публикации в СМИ

Болезнь Меньера — негнойное заболевание внутреннего уха, характеризующееся увеличением объёма лабиринтной жидкости (эндолимфы) и повышением внутрилабиринтного давления, в результате чего возникают рецидивирующие приступы прогрессирующей глухоты, шума в ушах, системного головокружения и нарушения равновесия, а также вегетативные расстройства (тошнота, рвота) • Обычно процесс бывает односторонним, в 10–15% случаев — двусторонним • Заболевание развивается без предшествующего гнойного процесса в среднем ухе и органических заболеваний головного мозга и его оболочек • Тяжесть и частота приступов могут уменьшаться со временем, однако нарушение слуха прогрессирует • Преобладающий возраст — 30–50 лет.

Классификация • Классическая форма — одновременное нарушение слуховой и вестибулярной функций (приблизительно 30% случаев) • Кохлеарная форма — заболевание начинается со слуховых расстройств (50% случаев) • Вестибулярная форма — заболевание начинается с вестибулярных расстройств (15–20% случаев).

Этиология и патогенез

• Существует несколько теорий, связывающих возникновение этого заболевания с реакцией внутреннего уха (в виде увеличения количества лабиринтной жидкости и лабиринтной гипертензии) на различные повреждения •• Нарушения системного характера ••• Нарушения водно-солевого обмена ••• Аллергические заболевания ••• Эндокринные заболевания ••• Сосудистые заболевания ••• Вирусные заболевания ••• Сифилис •• Местные причины ••• Дисфункция эндолимфатического протока и эндолимфатического мешка ••• Деформация клапана Баста ••• Облитерация водопровода преддверия ••• Снижение пневматизации височной кости.

• Механизм развития лабиринтной гипертензии сводится к трём основным моментам •• Чрезмерное образование эндолимфы •• Снижение резорбции эндолимфы •• Нарушение проницаемости мембранных структур внутреннего уха.

• В последние годы в центре внимания находится теория, объясняющая возникновение этого заболевания дисфункцией вегетативной иннервации сосудов внутреннего уха.

Генетические аспекты. Хотя генетические факторы (например, *156000, Â), вероятно, играют значительную роль, в одной семье редко удаётся обнаружить более одного случая сочетания снижения слуха и головокружения.

Факторы риска • Принадлежность к европеоидной расе • Стресс • Аллергия • Чрезмерное употребление поваренной соли • Постоянное воздействие шума.

Патоморфология • Значительное, но неравномерное расширение эндолимфатического пространства (главным образом улиткового протока и сферического мешочка, в меньшей степени эллиптического мешочка и полукружных каналов) • Возможно наличие многочисленных свежих и зарубцевавшихся разрывов стенок перепончатого лабиринта • Нередко выявляют дегенеративно-дистрофические изменения клеточных структур внутреннего уха (чаще в улитке) различной степени выраженности; подобную картину называют эндолимфатической водянкой (эндолимфатическим гидропсом).

Клиническая картина. Приступообразное течение (в межприступный период признаки заболевания обычно отсутствуют, за исключением снижения слуха). Для типичного приступа характерны следующие проявления • Постепенное снижение слуха, преимущественно низкочастотное на ранних стадиях заболевания; флюктуирующая тугоухость (жалобы на периодические ухудшения и внезапные улучшения слуха) • Системное головокружение — спонтанные приступы продолжительностью от 20 мин до нескольких часов • Шум в ушах • Дополнительно для тяжёлых приступов характерны следующие симптомы •• Тошнота и рвота •• Бледность •• Выраженная потливость •• Снижение температуры тела •• Поллакиурия •• Потеря способности сохранять равновесие •• Прострация •• Выраженность симптомов усиливается при движении.

Сопутствующая патология • Водянка улитки (изолированное нарушение слуха) • Водянка лабиринта (изолированное нарушение координации).

Возрастные особенности. В основе головокружения у детей чаще лежит поражение ЦНС.

Лабораторные исследования направлены на исключение других заболеваний с аналогичной клинической картиной • Специфические серологические тесты для выявления бледной трепонемы • Исследование функций щитовидной железы • Исследование показателей жирового обмена.

Специальные исследования • Отоскопия • Исследование слуха •• Тональную и речевую аудиометрию применяют для выявления низкочастотной нейросенсорной тугоухости и нарушений разборчивости речи •• Глицерол–тест. Пациента просят выпить натощак смесь глицерина и воды (соотношение компонентов 1:1) из расчёта 1–1,5 г глицерина на 1 кг массы тела. Функциональное исследование лабиринта проводят до приёма глицерина и через 1,5–3 ч после него. После приёма глицерина отмечают улучшение слуховых функций (положительный тест) •• Камертонное исследование (пробы Вебера и Ринне) применяют для верификации результатов тональной аудиометрии • Исследование вестибулярного аппарата •• Спонтанный нистагм, определяемый визуально (65–70% пациентов). Следует избегать фиксации взгляда, для этого используют линзы (40 дптр). При электронистагмографии нистагм определяют более чем у 90% пациентов. В 73% случаев нистагм бывает гетеролатеральным, в 28% — гомолатеральным •• Политермальная калорическая проба и купулометрия позволяют выявить нарушения вестибулярной функции у 93% пациентов с болезнью Меньера. Чаще всего обнаруживают общую гипорефлексию на стороне поражения и диссоциацию возбудимости. Снижение показателей на любой из сторон свидетельствует в пользу диагноза болезни Меньера, однако результаты этих исследований не считают специфичными • Визуализация — МРТ для исключения невриномы слухового нерва.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Обычно показано амбулаторное наблюдение. Приступ можно купировать амбулаторно. При необходимости хирургического вмешательства больного госпитализируют • Физическая активность ограничена во время приступов. Рекомендована полная физическая активность в межприступный период (в т.ч. ЛФК), однако возможны ограничения по следующим причинам •• Чувство приближения приступа •• Нарушение координации после окончания приступа •• Шум в ушах •• Глухота (может значительно ограничивать трудоспособность больного и приводить к социальной дезадаптации) • Диета. Ограничение приёма пищи во время приступов тошноты. В некоторых случаях целесообразно ограничивать потребление поваренной соли. Диету не относят к факторам, провоцирующим возникновение приступов • Рекомендации. Пациенты с болезнью Меньера не должны работать в экстремальных условиях (на подземных, подводных или высотных работах), в зоне повышенной опасности травматизма (у движущихся механизмов), при обслуживании любых видов транспортных средств • Особенность пациентов с болезнью Меньера — выраженная эмоциональная лабильность, поэтому им необходимо повышенное внимание • Крайне важно проводить периодическую оценку слуха в связи с его прогрессирующим ухудшением и учитывать при дифференциальной диагностике возможность более тяжёлых заболеваний (например, невриномы слухового нерва).

Консервативное лечение (медикаментозное, рефлексотерапия, ЛФК, рентгенотерапия). Обычно различают два периода: купирование приступа и лечение в межприступном периоде.

Хирургическое лечение • Вмешательство на вегетативной нервной системе • Декомпрессивные операции на лабиринте • Деструктивные операции на лабиринте • Деструктивные операции на преддверно-улитковом нерве • Перерезка мышц среднего уха.

Лекарственная терапия.

• Препараты выбора •• При приступе (один из препаратов) ••• Атропин 0,2–0,4 мг в/в ••• Диазепам 5–10 мг в/в капельно ••• Скополамин 0,5 мг п/к •• В межприступный период (во избежание седативного действия дозы можно снизить) ••• Меклозин по 25–100 мг внутрь перед сном или в несколько приёмов ••• Беллоид по 1 таблетке 2 р/сут ••• Фенобарбитал ••• Диазепам по 2 мг 3 р/сут.

• Альтернативные препараты •• При приступе (в стационаре) ••• Дроперидол 1,5–2,5 мг в/в капельно ••• Прометазин 12,5–25 мг в/в капельно ••• Дифенгидрамин 50 мг в/в капельно ••• Карбоген (5% СО2 и 95% О2) ингаляционно •• В межприступный период ••• Дименгидринат по 50 мг внутрь 4–6 р/сут ••• Прометазин по 12,5–50 мг внутрь 4–6 р/сут ••• Дифенгидрамин по 35–50 мг/сут внутрь через 6–8 ч (до 100 мг/сут) ••• Гидрохлоротиазид по 500 мг 1 р/сут внутрь вместе с препаратами калия.

Осложнения • Глухота • Травмы во время приступа, сопровождающегося потерей равновесия • Снижение трудоспособности, инвалидизация.

Течение и прогноз • Рецидивирующее течение (общая продолжительность заболевания иногда достигает десятков лет) • Нередко клиническая картина бывает стёртой. В этом случае применяют термин лабиринтопатия • Нарушения координации могут становиться менее выраженными, но снижение слуха прогрессирует • В большинстве случаев консервативная терапия эффективна, но в 5–10% случаев необходимо хирургическое лечение в связи с головокружением.

Беременность. Болезнь Меньера при беременности развивается редко, но представляет большую проблему для лечения ввиду опасности формирования пороков развития у плода из-за фетотоксичности ЛС.

Профилактика • Исключение воздействия стрессовых факторов • Уменьшение потребления поваренной соли • Отказ от курения и приёма алкоголя • Использование защитных средств при работе в шумном помещении • Отказ от применения ототоксичных препаратов (см. Тугоухость нейросенсорная).

Синонимы • Лабиринтная водянка • Эндолимфатическая водянка.

МКБ-10 • H81.0 Болезнь Меньера

Примечание • Синдром Когана — несифилитический интерстициальный кератит, протекающий с головокружением и шумом в ушах, в 50% случаев сочетается с системными заболеваниями соединительной ткани • Ринне проба — тест оценки слуха: 1. положительный — вибрирующий камертон приставляют к черепу (обычно к сосцевидному отростку) до окончания восприятия звука, затем бранши камертона подносят вплотную к наружному слуховому проходу: если слух нормальный, вновь будет слышен слабый звук; в норме воздушная проводимость превышает костную 2. отрицательный — вибрирующий камертон слышен дольше и громче при контакте с черепом, а не возле наружного слухового прохода, что указывает на поражение звукопроводящего аппарата « Ринне опыт

Болезнь Меньера

Болезнь Меньера – невоспалительное патологическое состояние внутреннего уха, проявляющееся в виде периодических эпизодов головокружения со снижением слуха, шумом в ушах.

Каковы причины

На сегодня этиопатогенетические аспекты развития данного заболевания недостаточно изучены. Вероятнее всего, причиной болезни является увеличение объема эндолимфы перепончатого лабиринта во внутреннем ухе. Данное явление называют также идиопатическим эндолимфатическим гидропсом. В результате таких изменений во внутреннем ухе происходит перерастяжение и периодические разрывы Рейснеровой мембраны, что ведет к попаданию эндолимфы в перилимфу. В результате смешения эндо- и перилимфы высокая концентрация калия ведет к перевозбуждению и деполяризации вестибулярного нерва, что и объясняет возникновение приступов системного головокружения. 

Эндолимфатическая водянка или гидропс может развиваться по различным причинам: повышенная продукция эндолимфы, нарушения резорбции, особенности строения височной кости, генетические мутации, аутоиммунные и аллергические процессы, вирусные инфекции и др.. 

Проспером Менье в свое время был представлен клинический симптомокомплекс, актуальный и в настоящее время: 

  1. Приступы системного головокружения, возникающие на фоне полного благополучия и сопровождающиеся тошнотой, эпизодами рвоты. Такой приступ может возникать в любое время суток, обычно длится до 4-6 часов. Купируется самостоятельно. В некоторых случаях может присутствовать аура перед развитием приступа: дискомфорт, шум или звон в ухе. 

  2. Среднечастотный или низкочастотный шум в пораженном ухе (чаще с одной стороны), интенсивность которого нарастает во время головокружения. 

  3. Снижение слуха, которое при аудиологическом обследовании регистрируется как ложная сенсоневральная тугоухость, обычно имеет флуктуирующий характер. 

По своему течению болезнь Меньера классифицируется на 3 варианта. Наиболее распространенный тип симптоматической картины (классический) представляет собой одновременное появление головокружения, шума в ухе и снижения остроты слуха.

Кохлеарная форма болезни характеризуется первоначальным развитием слуховых расстройств с последующим присоединением головокружения.

При вестибулярной форме болезни Меньера, которая встречается реже всего, дебютируют явления вестибулярных нарушений с последующим снижением слуховой функции. 

Болезнь Меньера отличается стадийностью течения:

На 1 стадии болезни эпизоды потери равновесия и головокружения возникают редко (1-3 раза в год), параллельно с признаками неустойчивого и незначительного снижения слуха. 

2 стадия – разгара заболевания, характеризуется типичными симптомами заболевания со снижением слуха и персистирующим шумом в пораженном ухе, а также всеми характерными вегетативными проявлениями. Частота приступов варьирует от нескольких в неделю до нескольких в месяц. 

3 стадия – затухание заболевания, характеризуется урежением частоты приступов головокружения с появлением шаткости и неустойчивости. На данном этапе могут возникать отолитовые приступы Тумаркина (внезапное падение), что чревато неблагоприятными последствиями для пациента. 

Диагностика болезни Меньера проводится комплексно, путем оценки данных анамнеза, жалоб, объективного статуса и результатов инструментальных исследований в динамике. 

Диагностические методики, которые могут быть назначены для верификации диагноза:

  1. Тональная пороговая, надпороговая, а также речевая аудиометрия, тимпанометрия, определение акустических рефлексов.

  2. Дегидратационный тест (сопоставляются результаты проведенных аудиограмм до и после введения в организм осмотического диуретика).

  3. Электрокохлеография.

  4. Битермальная битемпоральная калоризация.

  5. Вестибулометрические тесты: определение спонтанного нистагма, оценка координаторной функции, статического и динамического равновесия, оценка вестибулоокулярного рефлекса, проведение вращательных проб.

 

Лечебные мероприятия при заболевании Меньера можно разделить на консервативные и оперативные. К консервативным методам лечения относятся купирование приступов головокружения медикаментами, а также профилактическая лекарственная терапия в период между приступами. 

В лор – клинике “Инмедико” города Запорожье всегда можно выполнить подробную диагностику заболевания,  а также определить адекватную и эффективную терапевтическую тактику.

 

Болезнь Меньера (идиопатическая эндолимфатическая водянка): предпосылки, анатомия, патофизиология

Автор

Джон Си Ли, доктор медицины Частная практика в отологии и невротологии; Медицинский директор, Balance Center

Джон Си Ли, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии – хирургия головы и шеи, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Американское общество невротологов, Американская ассоциация тиннитуса, Флорида Медикал. Ассоциация, Североамериканское общество основания черепа

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Николас Лоренцо, MD, MHCM, CPE, FAAPL Соучредитель и бывший главный издатель, eMedicine и eMedicine Health, главный редактор-основатель, eMedicine Neurology; Основатель, бывший председатель и главный исполнительный директор Pearlsreview; Основатель и генеральный директор / директор по маркетингу, PHLT Consultants; Главный врач, MeMD Inc

Николас Лоренцо, доктор медицины, MHCM, CPE, FAAPL является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неврологии, Американская ассоциация врачей-лидеров

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Дополнительные участники

Роберт Эган, доктор медицины NW Neuro-Ophthalmology

Роберт Эган, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американская кардиологическая ассоциация, Североамериканское нейроофтальмологическое общество, Медицинская ассоциация Орегона

Раскрытие информации : Получил гонорары от Biogen Idec и Genentech за участие в консультативных советах.

Благодарности

Christopher I Doty, MD, FACEP, FAAEM Доцент кафедры неотложной медицины, директор программы резидентуры, Департамент неотложной медицины, Больничный центр округа Кингс, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йорка

Christopher I Doty, MD, FACEP, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской медицинской ассоциации, Совета директоров резидентур по неотложной медицине и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джерард Дж. Джаноли, доктор медицины Клинический адъюнкт-профессор, отделение отоларингологии – хирургия головы и шеи, медицинский факультет Тулейнского университета; Вице-президент Института уха и баланса; Главный исполнительный директор, Центр хирургии Пончартрейн

Джерард Дж. Джаноли, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии отоларингологии – хирургии головы и шеи, Американского колледжа хирургов, Американского общества невротологов, Американского отологического общества, Общества университетских отоларингологов – хирургов головы и шеи и триологического общества. Общество

Раскрытие информации: Vesticon, Inc.Нет Членство в Совете

Майкл Э. Хоффер, доктор медицины Директор, Центр пространственной ориентации, Отделение отоларингологии, Военно-морской медицинский центр Сан-Диего

Майкл Э. Хоффер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии – хирургия головы и шеи

Раскрытие информации: Американская билоогическая группа Royalty Other

Гленн Лопейт, доктор медицины Доцент кафедры неврологии отделения нервно-мышечных заболеваний Медицинской школы Вашингтонского университета; Директор неврологической клиники St Louis ConnectCare; Консультант отделения неврологии, Еврейская больница Барнс

Гленн Лопейт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Phi Beta Kappa

.

Раскрытие информации: Грант Бакстера / исследовательские фонды Прочее; Грант Amgen / исследовательские фонды Нет

Спирос Манолидис, доктор медицины Доцент кафедры отоларингологии и неврологической хирургии Колумбийского университета

Спирос Манолидис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии – хирургия головы и шеи, Американское слуховое общество, Американское общество головы и шеи, Американская медицинская ассоциация, Канадское общество отоларингологии – хирургия головы и шеи, Общество Университетские отоларингологи-хирурги головы и шеи и Техасская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования Профессор, кафедра отоларингологии – хирургия головы и шеи, Медицинский факультет Университета Колорадо

Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Американской академии отоларингологии – хирургии головы и шеи и Американского общества головы и шеи

Раскрытие информации: Covidien Corp Консультации Консультации; US Tobacco Corporation Неограниченный дар Неизвестно; Axis Three Corporation Консультации по вопросам владения долями; Omni Biosciences Консультации по интересам собственности; Членство в Совете по интересам владения Sentegra; Консультации по вопросам владения Syndicom; Oxlo Consulting; Медвой Доля участия Управляющая позиция; Cerescan Imaging Honoraria Consulting; GYRUS ACMI Honoraria Consulting

Марк С. Слабинский, доктор медицины, FACEP, FAAEM Вице-президент, EMP Medical Group

Марк С. Слабински, доктор медицины, FACEP, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии экстренной медицины, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации штата Огайо

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

R Джентри Вилкерсон, доктор медицины Ассистент профессора, директор по исследованиям, Программа резидентуры по неотложной медицине, Медицинский колледж Университета Южной Флориды, Больница общего профиля Тампа

R Джентри Вилкерсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Головокружение: причины, симптомы и лечение

Головокружение – это ощущение потери равновесия. Если у вас случаются приступы головокружения, вам может казаться, что вы вращаетесь или что мир вокруг вас вращается.

Причины головокружения

Головокружение часто вызывается проблемами внутреннего уха. Некоторые из наиболее частых причин включают:

ДППГ. Эти инициалы обозначают доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение. ДППГ возникает, когда крошечные частицы кальция (каналиты) смещаются со своего нормального местоположения и собираются во внутреннем ухе.Внутреннее ухо посылает в мозг сигналы о движениях головы и тела относительно силы тяжести. Это помогает вам сохранять равновесие.

ДППГ может возникнуть по неизвестной причине и может быть связано с возрастом.

Болезнь Меньера. Это заболевание внутреннего уха, которое, как считается, вызвано скоплением жидкости и изменением давления в ухе. Это может вызвать приступы головокружения, звон в ушах (тиннитус) и потерю слуха.

Вестибулярный неврит или лабиринтит. Это проблема внутреннего уха, обычно связанная с инфекцией (обычно вирусной). Инфекция вызывает воспаление во внутреннем ухе вокруг нервов, которые важны для поддержания телесного равновесия

Реже головокружение может быть связано с:

  • Травмой головы или шеи
  • Проблемы с мозгом, такие как инсульт или опухоль
  • Определенные лекарства, которые вызывают повреждение ушей
  • Мигрень

Симптомы головокружения

Головокружение часто возникает из-за изменения положения головы.

Люди с головокружением обычно описывают это как ощущение, будто они:

  • Вращение
  • Наклон
  • Покачивание
  • Несбалансированное
  • Тянут в одном направлении

Другие симптомы, которые могут сопровождать головокружение, включают:

от нескольких минут до нескольких часов и более, и может приходить и уходить.

Лечение головокружения

Лечение головокружения зависит от того, что его вызывает. Во многих случаях головокружение проходит без лечения.Это связано с тем, что ваш мозг может адаптироваться, по крайней мере частично, к изменениям во внутреннем ухе, полагаясь на другие механизмы для поддержания баланса.

Некоторым требуется лечение, которое может включать:

Вестибулярную реабилитацию. Это вид физиотерапии, направленный на укрепление вестибулярной системы. Функция вестибулярной системы – посылать в мозг сигналы о движениях головы и тела относительно силы тяжести.

Продолжение

Вестибулярная реабилитация может быть рекомендована, если у вас повторяющиеся приступы головокружения.Это помогает тренировать другие чувства, чтобы компенсировать головокружение.

Маневры перемещения Canalith . Рекомендации Американской академии неврологии рекомендуют серию определенных движений головы и тела при ДППГ. Эти движения выполняются для перемещения отложений кальция из канала в камеру внутреннего уха, чтобы они могли быть поглощены организмом. Скорее всего, во время процедуры у вас появятся симптомы головокружения, так как каналы двигаются.

Врач или физиотерапевт проведет вас через движения.Движения безопасны и часто эффективны.

Медицина. В некоторых случаях могут быть назначены лекарства для облегчения таких симптомов, как тошнота или укачивание, связанных с головокружением.

Если головокружение вызвано инфекцией или воспалением, антибиотики или стероиды могут уменьшить отек и вылечить инфекцию.

При болезни Меньера могут быть прописаны диуретики (водные таблетки) для снижения давления из-за скопления жидкости.

Хирургия. В некоторых случаях при головокружении может потребоваться операция.

Если головокружение вызвано более серьезной основной проблемой, например опухолью или травмой мозга или шеи, лечение этих проблем может помочь облегчить головокружение.

Болезнь Меньера – Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач проведет осмотр и изучит историю болезни. Для диагностики болезни Меньера необходимы:

  • Два эпизода головокружения продолжительностью 20 минут каждый, но не более 12 часов
  • Потеря слуха подтверждена тестом слуха
  • Тиннитус или ощущение заложенности в ухе
  • Исключение других известных причин этих проблем

Оценка слуха

Тест слуха (аудиометрия) оценивает, насколько хорошо вы улавливаете звуки разной высоты и громкости и насколько хорошо вы различаете похожие по звучанию слова.Люди с болезнью Меньера обычно плохо слышат низкие частоты или сочетают высокие и низкие частоты с нормальным слухом на средних частотах.

Оценка равновесия

Между приступами головокружения у большинства людей с болезнью Меньера чувство равновесия возвращается к норме. Но у вас могут быть постоянные проблемы с балансом.

Тесты, оценивающие функцию внутреннего уха, включают:

  • Видеонистагмография (ВНГ). Этот тест оценивает функцию равновесия, оценивая движение глаз. Связанные с балансом датчики во внутреннем ухе связаны с мышцами, контролирующими движение глаз. Это соединение позволяет вам двигать головой, не сводя глаз с точки.
  • Испытания на вращающемся кресле. Как и VNG ​​, он измеряет функцию внутреннего уха на основе движения глаз. Вы сидите в вращающемся кресле с компьютерным управлением, которое стимулирует ваше внутреннее ухо.
  • Тестирование вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (VEMP). Этот тест перспективен не только для диагностики, но и для наблюдения за болезнью Меньера. Он показывает характерные изменения в пораженных ушах людей с болезнью Меньера.
  • Постурография. Этот компьютеризированный тест показывает, на какую часть системы баланса – зрение, функцию внутреннего уха или ощущения кожи, мышц, сухожилий и суставов – вы больше всего полагаетесь, а какие части могут вызывать проблемы. В ремнях безопасности вы стоите босиком на платформе и сохраняете равновесие в различных условиях.
  • Импульсный тест видеоголовки (vHIT). Этот новый тест использует видео для измерения реакции глаз на резкое движение. Когда вы фокусируетесь на какой-то точке, ваша голова поворачивается быстро и непредсказуемо. Если ваши глаза отводятся от цели, когда вы поворачиваете голову, у вас аномальный рефлекс.
  • Электрокохлеография (ЭКоГ). Этот тест исследует внутреннее ухо в ответ на звуки. Это может помочь определить, есть ли аномальное скопление жидкости во внутреннем ухе, но не является специфическим для болезни Меньера.

Тесты для исключения других состояний

Анализы крови и сканирование изображений, такие как МРТ, могут использоваться для исключения нарушений, которые могут вызывать проблемы, подобные тем, которые возникают при болезни Меньера, таких как опухоль в головном мозге или рассеянный склероз.

Лечение

Лекарства от болезни Меньера не существует. Ряд процедур может помочь уменьшить тяжесть и частоту приступов головокружения. Но, к сожалению, лечения потери слуха не существует.

Лекарства от головокружения

Ваш врач может назначить лекарства, которые нужно принимать во время приступа головокружения, чтобы уменьшить тяжесть приступа:

  • Лекарства от укачивания, , такие как меклизин или диазепам (валиум), могут уменьшить ощущение вращения и помочь контролировать тошноту и рвоту.
  • Лекарства от тошноты, , такие как прометазин, могут контролировать тошноту и рвоту во время эпизода головокружения.

Долгосрочное использование лекарств

Ваш врач может назначить лекарство для уменьшения задержки жидкости (мочегонное средство) и порекомендовать вам ограничить потребление соли. Некоторым людям эта комбинация помогает контролировать тяжесть и частоту симптомов болезни Меньера.

Неинвазивные методы лечения и процедуры

Некоторым людям с болезнью Меньера могут быть полезны другие неинвазивные методы лечения и процедуры, такие как:

  • Реабилитация. Если у вас есть проблемы с равновесием между приступами головокружения, вестибулярная реабилитационная терапия может улучшить ваше равновесие.
  • Слуховой аппарат. Слуховой аппарат в ухе, пораженный болезнью Меньера, может улучшить ваш слух. Ваш врач может направить вас к аудиологу, чтобы обсудить, какие варианты слуховых аппаратов вам подойдут лучше всего.
  • Терапия положительным давлением. При головокружении, которое трудно вылечить, эта терапия включает в себя давление на среднее ухо, чтобы уменьшить скопление жидкости.Устройство, называемое генератором импульсов Meniett, подает импульсы давления в ушной канал через вентиляционную трубку. Вы проводите лечение дома, обычно три раза в день по пять минут за раз.

    Терапия положительным давлением показала улучшение симптомов головокружения, шума в ушах и слухового давления в одних исследованиях, но не в других. Его долгосрочная эффективность еще не определена.

Если перечисленные выше консервативные методы лечения не принесли успеха, ваш врач может порекомендовать некоторые из этих более агрессивных методов лечения.

Инъекции в среднее ухо

Лекарства, вводимые в среднее ухо, а затем всасываемые во внутреннее ухо, могут облегчить симптомы головокружения. Это лечение проводится в кабинете врача. Доступные инъекции включают:

  • Гентамицин, антибиотик, токсичный для вашего внутреннего уха, снижает балансирующую функцию вашего уха, и ваше другое ухо берет на себя ответственность за баланс. Однако существует риск дальнейшей потери слуха.
  • Стероиды , такие как дексаметазон, также могут помочь контролировать приступы головокружения у некоторых людей. Хотя дексаметазон может быть немного менее эффективным, чем гентамицин, он с меньшей вероятностью, чем гентамицин, вызовет дальнейшую потерю слуха.

Хирургия

Если приступы головокружения, связанные с болезнью Меньера, являются серьезными и изнурительными, а другие методы лечения не помогают, возможно хирургическое вмешательство. Процедуры включают:

  • Процедура эндолимфатического мешка. Эндолимфатический мешок играет роль в регулировании уровня жидкости во внутреннем ухе. Во время процедуры происходит декомпрессия эндолимфатического мешка, что может снизить уровень избыточной жидкости. В некоторых случаях эта процедура сочетается с установкой шунта – трубки, по которой из внутреннего уха сливается лишняя жидкость.
  • Лабиринтэктомия. С помощью этой процедуры хирург удаляет балансирующую часть внутреннего уха, тем самым нарушая баланс и слуховую функцию пораженного уха.Эта процедура выполняется только в том случае, если у вас уже почти полная или полная потеря слуха в пораженном ухе.
  • Отделение вестибулярного нерва. Эта процедура включает перерезание нерва, который соединяет датчики баланса и движения во внутреннем ухе с мозгом (вестибулярный нерв). Эта процедура обычно устраняет проблемы с головокружением, пытаясь сохранить слух в пораженном ухе. Это требует общей анестезии и ночевки в больнице.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Определенные тактики самопомощи могут помочь уменьшить последствия болезни Меньера. Рассмотрим эти советы по использованию во время эпизода:

  • Сядьте или лягте, когда почувствуете головокружение. Во время приступа головокружения избегайте вещей, которые могут усугубить ваши признаки и симптомы, например резких движений, яркого света, просмотра телевизора или чтения. Попробуйте сосредоточиться на неподвижном объекте.
  • Отдых во время и после приступов. Не спешите возвращаться к своим обычным занятиям.
  • Имейте в виду, что вы можете потерять баланс. Падение может привести к серьезным травмам. Если вы встаете ночью, используйте хорошее освещение. Трость для ходьбы может помочь сохранить устойчивость, если у вас хронические проблемы с равновесием.

Изменения образа жизни

Чтобы избежать приступа головокружения, попробуйте следующее.

  • Ограничение соли. Употребление продуктов и напитков с высоким содержанием соли может увеличить задержку жидкости.Для общего здоровья старайтесь употреблять менее 2300 миллиграммов натрия каждый день. Эксперты также рекомендуют равномерно распределять потребление соли в течение дня.
  • Ограничьте употребление кофеина, алкоголя и табака. Эти вещества могут влиять на баланс жидкости в ушах.

Помощь и поддержка

Болезнь Меньера может повлиять на вашу социальную жизнь, вашу продуктивность и общее качество вашей жизни. Узнайте как можно больше о своем состоянии.

Поговорите с людьми, которые разделяют это заболевание, возможно, в группе поддержки.Члены группы могут предоставить информацию, ресурсы, поддержку и стратегии выживания. Спросите своего врача или терапевта о группах в вашем районе или поищите информацию в Ассоциации вестибулярных расстройств.

Подготовка к приему

Скорее всего, вы сначала обратитесь к семейному врачу. Ваш лечащий врач может направить вас к специалисту по уху, носу и горлу (ЛОР), специалисту по слуху (аудиологу) или специалисту по нервной системе (неврологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

При записи на прием спросите, нужно ли вам что-нибудь сделать заранее, например, поститься перед обследованием. Составьте список:

  • Ваши симптомы, особенно те, которые у вас есть во время эпизода, как долго они длятся и как часто возникают
  • Ключевая личная информация, , включая серьезные стрессы, недавние изменения в жизни и семейный медицинский анамнез
  • Все лекарства, витамины или добавки , которые вы принимаете, включая дозы
  • Возьмите с собой члена семьи или друга, , если возможно, чтобы помочь вам запомнить предоставленную вам информацию.
  • Вопросы, которые следует задать своему врачу

При болезни Меньера вам следует задать врачу следующие основные вопросы:

  • Что, вероятно, вызывает мои симптомы?
  • Какие еще возможные причины моих симптомов?
  • Какие тесты мне нужны?
  • Является ли мое состояние временным или хроническим?
  • Как лучше всего действовать?
  • Какие альтернативы предлагаемому вами подходу?
  • У меня другое состояние здоровья.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
  • Есть ли ограничения, которым я должен следовать?
  • Следует ли мне обратиться к специалисту?
  • Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам несколько вопросов, например:

  • Когда у вас появились симптомы?
  • Как часто проявляются ваши симптомы?
  • Насколько серьезны ваши симптомы и как долго они длятся?
  • Что вызывает у вас симптомы?
  • Что может улучшить ваши симптомы?
  • Что может ухудшить ваши симптомы?
  • Были ли у вас проблемы с ушами раньше? Были ли у кого-нибудь в вашей семье проблемы с внутренним ухом?

Декабрь02, 2020

Для процесса фотосинтеза необходимы исходные материалы.

16 сентября 2020 г. · Растения проводят фотосинтез, используя солнечный свет для превращения углекислого газа и воды в сахар и крахмал. Этот процесс происходит в клетках листьев и зеленых стеблей, а побочным продуктом может быть кислород. Следовательно, свет, углекислый газ и вода будут напрямую влиять на фотосинтез, и ограничение любого из них ограничит процесс. ОГУ, биол 1114, лабораторное пособие, лаб 7: влияние цвета света на скорость фотосинтеза; знакомит студентов с фотосинтезом, растительными пигментами, спектром света, спектром поглощения, хроматографией, длинами волн; предлагает хорошие и плохие гипотезы

Lab # 7H Фотосинтез и дыхание Растения производят сахар, преобразуя энергию солнца в химическую энергию в процессе фотосинтеза.Когда им требуется энергия, они могут извлечь энергию, накопленную в сахаре, с помощью процесса, называемого клеточным дыханием. Процесс фотосинтеза включает использование световой энергии для преобразования углекислого газа и 6 CO 2 (газ) + 12 H 2 O (жидкость) + фотоны → C 6 H 12 O 6 (водный) + 6 O 2 (газ) + 6 H 2 O (жидкость) углекислый газ + вода + световая энергия → глюкоза + кислород + вода. При записи в виде словарного уравнения энергия света появляется над стрелкой, поскольку она требуется для фотосинтеза, но на самом деле это не реагент.Чтобы объяснить роль устьиц в листьях, начните с понимания процесса фотосинтеза. Сырье для фотосинтеза состоит из шести молекул воды (6h30) и шести молекул углекислого газа (6CO2). У большинства растений корни впитывают воду из почвы.

08 июля 2011 · Фотосинтез преобразует световую энергию солнца в химическую энергию сахара, выделяя кислород в качестве побочного продукта. С другой стороны, клеточное дыхание – это биохимический процесс, с помощью которого клетки получают энергию от химических связей молекул пищи.Фотосинтез и клеточное дыхание – ключевые процессы жизни.

* * Для чистого синтеза одной молекулы G3P цикл Кальвина потребляет в общей сложности 9 молекул АТФ и шесть молекул НАДФН. Световые реакции регенерируют АТФ и НАДФН. G3P из цикла Кальвина становится исходным материалом для метаболических путей, которые синтезируют материалы, такие как глюкоза. в фотосинтезе. Он изучал фотосинтез пурпурных серных бактерий. Эти микроорганизмы синтезируют глюкозу из CO 2, и для этого нужен свет.Однако вода не является исходным материалом. Вместо этого они используют сероводород (H 2 S). 1941, Ruben & Kamen, показали, что источником кислорода, образующегося во время фотосинтеза, является вода, а не диоксид углерода.

Растения расщепляют глюкозу, которую они производят в процессе фотосинтеза, а животные получают энергию, поедая другие организмы. Растениям не нужна энергия, потому что они не двигаются, а животные получают энергию, выполняя упражнения. Используя библиотеку, команда определила 303 гена, связанных с фотосинтезом, в том числе 21 новый: «Часть растения, отвечающая за фотосинтез, похожа на сложную машину, состоящую из множества полногеномных мутантных библиотек водорослей, и функциональный скрининг определяет гены, необходимые для эукариот… Пошаговый процесс фотосинтеза Шаг 1. Растение поглощает углекислый газ из атмосферы через устьица на своих листьях. Стоит отметить, что … Шаг 2. Вода попадает в растение в основном через корни и попадает к листьям, где происходит фотосинтез. Шаг 3. …

Terjawab. Фотосинтез Что такое фотосинтез? Позвольте мне сказать вам, что процесс фотосинтеза – это серия сложных шагов. Водород соединяется с углекислым газом из воздуха, образуя простой сахар. При этом выделяется кислород из молекул воды.

кероген Ископаемое органическое вещество, являющееся исходным ингредиентом при образовании нефти и природного газа. фотосинтез (глагол: фотосинтез) Процесс, при котором зеленые растения и некоторые другие организмы используют солнечный свет для производства продуктов питания из углекислого газа и воды. Процесс называется фотосинтезом. При фотосинтезе углеводы синтезируются из углекислого газа и воды хлоропластами растительных клеток в присутствии света. Кислород – продукт реакции. На каждую используемую молекулу углекислого газа выделяется одна молекула кислорода.

Наука – Использование фотосинтеза для производства водорода Исследователи обнаружили, что если они вставят нанокластеры платины в… Кейси Джонстон – 13 ноября 2009 г. 12:18 UTC 28 сентября 2015 г. · пропитаны, чтобы запустить процесс фотосинтеза. Используйте дырокол, чтобы вырезать диски из листа (не менее 10 дисков на пробу). Для каждого испытания требуется не менее 10 пластинчатых дисков. При нарезке дисков избегайте крупных жилок, аберрантных тканей и краев листьев. Постарайтесь получить стабильные диски. Удалите поршень из цилиндра шприца объемом 10 мл…

Фотосинтез САМ – это модификация основного процесса фотосинтеза, которая позволяет фотосинтезу происходить в засушливых средах, снижая при этом возможность потери воды. Чтобы растения могли поглощать углекислый газ, в листьях (устьицах) должны быть открыты небольшие отверстия для проникновения углекислого газа.

Хлопающий шум задней части

Я тоже голосую за жидкость. В прошлом году также был “странный” шум сзади, обнаружил, что масло в задней части моего автомобиля было как отстой. Слил его, залил новой задней жидкостью, я думаю, вес 80/90, и, к счастью, шум исчез.Скорее всего, ваша задняя часть 8 дюймов, это был самый распространенный размер.

14 мая 2019 г. · Стук двигателя может быть дорогостоящей проблемой нижних частот … но убедитесь, что это правильный шум … Чрезмерные хлопки и обратная вспышка могут означать выдувание выхлопа Стук при торможении …

Задний усилитель работал нормально и звучал великолепно, пока я не завел машину и не отправился на тест-драйв, где я был разочарован, услышав приближающийся визг и треск для задних динамиков.Передние динамики играли нормально, как и всегда.

01 июля, 2016 · Некоторые клиенты могут прокомментировать писк, визг, скрип или треск в задней части автомобиля при повороте или выезде на проезжую часть. Причина: Скрип создается в процессе производства, когда круглая труба заднего моста сжимается до U-образной формы. Когда задняя ось поворачивается, внутренняя стенка трубы оси

Благодаря двухъядерному чипу и конструкции с двумя микрофонами улучшается соотношение сигнал / шум, что оптимизирует возможности шумоподавления. алгоритм, адаптивный фильтр и обнаружение ветра, наушники Enco X гарантируют, что ваш голос будет слышен…

21 октября 2011 г. · Хлопающий шум в задней части в значительной степени связан с натяжением трансмиссии, которое является значительным. В частности, когда задние колеса находятся в воздухе, можно немного повернуть карданный вал, прежде чем задние колеса начнут вращаться. Натягивание происходит из-за провисания в пакете дисков сцепления, особенно из-за дифференциала повышенного трения.

Camry была задняя часть (с повреждением конструкции) девушкой-подростком, теперь получил Q60 3.0TT. Недавно я заметил, что моя машина начинает щелкать при торможении на задней передаче.Я никогда ничего не наезжал и нянчился с ним все 6000 миль, которые у него есть на ODO. кто-нибудь знает, что это может быть?

22 октября 2012 г. · У меня такой же шум в моем грузовике Chevy 95. Время от времени я останавливаюсь, отпускаю тормоз и слышу хлопок в задней части, это просто тормоза, о которых не о чем беспокоиться, но Если вы хотите избавиться от шума, просто снимите барабаны и обработайте их, я считаю, что это должно решить проблему.

Узнайте последние новости и информацию о главных событиях, погоде, бизнесе, развлечениях, политике и многом другом.Для более глубокого освещения CNN предоставляет специальные отчеты, видео, аудио, фотогалереи и интерактивные руководства.

Шум дифференциала Sprinter – замена оси Опубликовано одним из парка Sprinters, который я поддерживаю, со временем развился заметная вибрация задней части винного / шумового типа, которая изменила примечание при выбеге, была высокая вероятность того, что возникла какая-то проблема с дифференциалом Дальнейшее расследование показало, что шестерня изношена, что позволяет …

Интернет-магазины в Канаде в Walmart.ок. Большой выбор онлайн-электроники, детских товаров, видеоигр и многого другого. Делайте покупки в Интернете по низким ценам каждый день!

Некоторые клиенты могут прокомментировать «хлопанье» или «лязг» задней листовой рессоры. Этот шум наиболее заметен, когда автомобиль движется по неровной дороге. Причина. Вставки наконечников задних листовых рессор могли сломаться из-за износа и выпасть, либо они могут быть сильно изношены или повреждены. Исправление

9 ноября 2010 г. · Если вы не знакомы с этими системами, это отдельная тормозная система, которая находится ВНУТРИ задних роторов.Итак, чтобы добраться до него, вы снимаете задние суппорты, снимаете задний ротор, и вы увидите систему ebrake.

Затем я ударил по цоканью задней части. Я посмотрел на концевые тяги стабилизатора поперечной устойчивости и втулки нижнего рычага подвески.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *