Бронхиальная астма мкб 10: Ошибка 404. Файл не найден

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

И.И.БАЛАБОЛКИН, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, В.А.БУЛГАКОВА, к.м.н., Е.С.ТЮМЕНЦЕВА, к.м.н., НЦЗД РАМН, Москва

Терапия бронхиальной астмы у детей:

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Согласно классификации МКБ-10 (раздел 345,0) бронхиальная астма является наиболее распространенным аллергическим заболеванием в детском возрасте. Данным недугом страдают от 5 до 12% детского населения. Бронхиальная астма (БА) наиболее распространена в районах с неблагополучной экологической обстановкой [1, 2].

■ Бронхиальная астма у детей—заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима [1].

У 90% пациентов детского возраста диагностируется атопическая форма БА. Неатопиче-ская форма БА, возникновение которой может быть обусловлено бронхиальной инфекцией, непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств, изменениями в системе ней-роэндокринной регуляции, воздействием химических поллютантов, у детей наблюдается редко [3].

Существенное значение в развитии БА у детей имеют генетические факторы. Аллергические болезни, в том числе БА, принадлежат к полигенным формам болезней с наследственным предрасположением, развитие которых связано с взаимодействием генетических и средовых факторов. -опосредованные аллергические реакции являются патогенетической основой возникновения атопичес-кой БА у детей. Их развитие обусловлено сенсибилизацией организма к экзогенным аллергенам, причем наиболее частой причиной заболевания являются ингаляционные аллергены. Развитие БА у 80%

детей обусловлено сенсибилизацией к антигенам домашней пыли, аллергенная активность которой связана с наличием в ней антигенов дерматофаго-идных клещей Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae. У 60% больных детей и подростков подтверждается значение клещевой сенсибилизации в развитии БА [2, 4]. Часто у пациентов наблюдается связь между развитием БА и сенсибилизацией к аллергенам плесневых грибов. Так, при проведении аллергологического обследования сенсибилизация к аллергенам грибов Aspergillus, Penicillinum, Candida выявляется, соответственно, у 9,2, 11 и 14,7% обследованных детей с БА [4].

Сенсибилизация к аллергенам домашних животных также может являться причиной возникновения БА и ее последующих обострений у детей. Слюна и перхоть животных обладают выраженной сенсибилизирующей активностью, причем наиболее часто причинно-значимыми в развитии аллергического воспаления дыхательных путей являются аллергены кошки и собаки. Сенсибилизация к животным также может привести к развитию аллергического ринита и конъюнктивита [4].

Сенсибилизация к аллергенам тараканов, которая может служить причиной круглогодичных обострений БА и аллергического ринита, выявляется у 19,3% детей с атопической БА.

В развитии БА у детей значительную роль играет пыльцевая сенсибилизация, которая выявляется у 33% пациентов с БА, но лишь у 6% является единственной причиной болезни. Возникновение пыльцевой астмы в средней полосе РФ обычно связано с развитием сенсибилизации к пыльце деревьев (березы, дуба, ольхи, орешника) и злаковых трав (овсяницы, ржи, тимофеевки, мятлика).

Е-опо-средуемые реакции, приводящие к развитию аллергического воспаления [6, 7]. Воспаление дыхательных путей при БА сопровождается структурной перестройкой стенки бронхов, которая сопровождается утолщением их стенки за счет гипертрофии гладких мышц, изменением эпителиальных клеток, под-слизистой оболочки, сосудов, адвентиции. Воспаление носит персистирующий характер и сохраняется в интервалах между обострениями.

Развитие гиперреактивности бронхов и их обструкции обусловливает развивающееся при БА аллергическое воспаление дыхательных путей. Для данного заболевания характерны возникновение рецидивирующей обструкции бронхов, связанной с воздействием как аллергенов, так и неспецифических факторов. Наличие БА подтверждают выявление при обследовании пациентов нарушений вентиляционной функции легких по обструктивному типу, их уменьшение при назначении бронхоспазмоли-тических препаратов, обнаружение признаков гиперреактивности бронхов [4].

■ Большинство исследователей считают, что генетический компонент развития мульти-факториальной патологии, которой является БА, представлен комплексным эффектом различных генов, каждый из которых не способен вызвать болезнь сам по себе, но их определенные комбинации отвечают за повышенную или пониженную вероятность индивидов заболеть при воздействии соответствующих факторов внешней среды.

Е-опосредуемый меха-

Для обострения БА характерно возникновение обструкции бронхов, наличие экспираторной одышки, сопровождающейся шумным свистящим дыханием, иногда слышным на расстоянии. Во время приступа астмы грудная клетка расширяется, амплитуда дыхания уменьшается. При вдохе отмечается втяжение межреберных промежутков и надключичных ямок. В акте дыхания принимают участие мышцы плечевого пояса, брюшной стенки, спины. На высоте приступа возникает кашель с трудно-отходящей мокротой.

Дети старшего возраста и подростки иногда жалуются на ощущение сжатия, сдавле-ния за грудиной. В период приступа БА при осмотре выявляется коробочный оттенок перкуторного звука и опущение нижних границ легких, при аускультации обнаруживается обильное количество свистящих хрипов на фоне удлиненного выдоха.

В период приступа БА у детей старшего возраста и подростков наблюдается нарушение бронхиальной проходимости, обусловленное преимущественно спазмом гладкой мускулатуры бронхов, а у детей раннего возраста может превалировать экссудатив-ный компонент воспаления.

Возникающее нарушение бронхиальной проходимости может проявляться легким, среднетяжелым и тяжелым обострением (приступом) БА. У детей интенсивность развившегося аллергического воспаления бронхов может не совпадать с клиникой и тяжестью течения БА [8, 9].

Персистирующее воспаление дыхательных путей у больных БА может послужить причиной тяжелых обострений заболевания, проявляющихся частыми приступами либо картиной продолжительного, более 6—8 ч, нарушения бронхиальной проходимости в виде астматического состояния с развитием дыхательной недостаточности и нарушением дренажной функции легких. Кашлевый вариант, характеризующийся возникновением спастического кашля, является проявлением БА легкого течения. Снижение функциональной активности коры надпочечников может отмечаться у детей с тяжелой степенью течения болезни. В последнее время тяжелая форма БА чаще регистрируется у подростков, что может быть обусловлено несоблюдением режима базисной противовоспалительной терапии [2, 4, 8].

У детей БА следует дифференцировать от таких заболеваний, как обструктивный бронхит, бронхио-

лит, рецидивирующий стеноз верхних дыхательных путей, гастроэзофагеальный рефлюкс, туберкулезный бронхоаденит, опухоли, ларинготрахеомаля-ции, бронхолегочные дисплазии, муковисцидоз, об-литерирующий бронхиолит, отек легких, пороки развития сосудов, хламидийная инфекция, инородное тело в бронхах.

Терапия при БА должна быть направлена на устранение симптомов острой фазы заболевания, уменьшение частоты и тяжести обострений, достижение устойчивой клинико-функциональной ремиссии болезни, максимальное улучшение легочных функций, обеспечение нормального развития ребенка и обеспечение должного качества жизни.

При лечении детей, страдающих БА, важно контролировать окружающую больного среду. Необходимо принимать комплексные меры, направленные на предотвращение контакта с причинно-значимыми аллергенами, снижение концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях, предупреждение воздействия неспецифических, вызывающих обострение болезни факторов [2, 5].

У детей терапию острой БА проводят с учетом выраженности нарушений бронхиальной проходимости и его продолжительности. Определение максимальной объемной скорости (МОС) выдоха дает объективную информацию о выраженности бронхиальной обструкции, причем снижение этого показателя находится в прямой корреляционной зависимости от тяжести развернувшегося обострения БА. Если величина МОС выдоха составляет от 50 до 80% от должных значений, то это свидетельствует о наличии умеренно выраженных или легкой степени нарушений бронхиальной проходимости. Показатели МОС выдоха менее 50% от нормальных величин указывают на развитие тяжелого обострения БА. Об этом же свидетельствует снижение насыщения кислородом крови менее 92%, а также недостаточная эффективность использования симпатоми-метических препаратов.

В случаях развития тяжелых обострений болезни необходимо проводить рентгенографическое исследование легких, при котором в ряде случаев выявляется ателектаз, сопутствующий воспалительный процесс в легких.

Для снятия обострения БА наиболее эффективно применять ингаляционные р2-агонисты (сальбута-мол, беротек), обладающие значительной бронхос-пазмолитической активностью и оказывающие те-

■ Дети, родители которых курят, больше болеют респираторными вирусными заболеваниями, у них чаще развивается БА. 75% детей, больных БА, являются пассивными курильщиками, причем у каждого 4—5 из них выявляется сенсибилизация к экстракту табака, входящего в состав сигарет, которые курят их родители.

рапевтический эффект через 10—20 мин после ингаляции. Данные препараты можно вводить с помощью портативных дозированных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров. У детей применяют три типа устройств: дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом (ДАИ, активируемые вдохом), небулайзеры и порошковые ингаляторы (ПИ). Рекомендации по выбору ингаляционного устройства у детей приведены в таблице.

У детей с 7 лет, способных в полной мере овладеть техникой пользования ингалятором, наиболее эффективна ингаляция сальбутамола или беротека с помощью дозированных ингаляторов. У детей до 7 лет и у больных с тяжелым обострением БА эффективно применение ингаляционных р2-агонистов с помощью спейсеров и небу-лайзеров. Терапия с помощью небулайзеров проводится растворами бронхос-пазмолитиков (вентолина, беротека, беродуала) [2, 4].

Для того чтобы решить проблему синхронизации маневра вдоха и ингаляции, разработаны ДАИ, активируемые вдохом (например, ингалятор «Легкое Дыхание»). Для активации этого ингалятора достаточно объемной скорости вдоха — 10—25 л/мин. Это делает его использование доступным для большинства больных БА даже при тяжелой обструкции дыхательных путей. Ингалятор «Легкое Дыхание» можно применять у детей с трехлетнего возраста как для базисной терапии (беклазон Эко «Легкое Дыхание»), так и для неотложной терапии (саламол Эко «Легкое Дыхание»), так как техника ингаляции проста, а для активации устройства необходима низкая минимальная скорость вдоха.

У детей в возрасте 2 лет удобно применять аэрозоль для ингаляций саламола Эко (действующее вещество — сальбутамол), назначаемого при развитии приступа БА, а также для предотвращения приступов БА, связанных с воздействием аллергена или физической нагрузкой.

Пероральное назначение бронхоспазмолитиков (вентолина, бриканила, тербуталина, эуфиллина, ас-карила) возможно при нетяжелых приступах БА.

При тяжелых приступах БА назначают комбинированную терапию ингаляционными бронхос-пазмолитиками и глюкокортикоидами.

Небулайзерная терапия пульмикортом (будесо-нидом), парентеральное введение глюкокортикос-тероидов, короткий, в течение 3—5 дней, курс лечения преднизолоном перорально являются методами

Таблица. Выбор устройства для ингаляций у детей [1] 1

Возрастная группа Предпочтительное устройство Альтернативное устройство

Младше 4 лет ДАИ и соответствующий спейсер с лицевой маской Небулайзер с лицевой маской

4—5 лет ДАИ и соответствующий спейсер с мундштуком (лицевой маской) Небулайзер с мундштуком (лицевой маской)

Старше 5 лет ПИ, или ДАИ, активируемый вдохом, или ДАИ со спейсером или Джет-системой Небулайзер с мундштуком

выбора глюкокортикостероидной терапии. При комбинированной небулайзерной терапии бронхо-спазмолитиками и пульмикортом вначале проводят ингаляцию бронхоспазмолитического средства в виде аэрозоля, а затем пульмикорта. Парентеральное (внутримышечное или внутривенное) введение глюкокортикостероидов — преднизолона или ме-тилпреднизолона, или дексаметазона может быть альтернативой ингаляционному введению пульми-корта [10].

При астматическом состоянии проводят небу-лайзерную терапию ингаляционными р2-агониста-ми в сочетании с ингаляционным введением пуль-микорта или парентеральным введением глюкокор-тикостероидов. Инфузионную терапию эуфилли-ном и глюкокортикостероидами (преднизолоном, метилпреднизолоном, гидрокортизоном, дексаме-тазоном) осуществляют при недостаточной эффективности указанной терапии или отсутствии возможности проводить небулайзерную терапию. Длительную инфузионную терапию эуфиллином целесообразно осуществлять под контролем определения концентрации теофиллина в сыворотке крови, что позволяет поддерживать оптимальные терапевтические концентрации теофиллина в крови и избежать возникновения побочных явлений. Инфузи-онную терапию эуфиллином и глюкокортикосте-роидами проводят до выведения больного из астматического состояния.

При развитии тяжелых и продолжительных обострений БА проводят короткий, в течение 5—7 дней, курс пероральной терапии преднизолоном в дозе 1—2 мг/кг/сут.

При развитии выраженной дыхательной недостаточности, сопровождающейся вовлечением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры, гиперинфляцией грудной клетки, появлением парадоксального пульса, применяют более частые (каждый час) ингаляции р2-агонистов, а в случае быстрого нарастания дыхательной недостаточности ингаляции р2-агонистов проводят троекратно через 15—20 мин. Вместо ингаляций р2-агонистов можно вводить подкожно троекратно через 15—20 мин 0,1% раствор адреналина (0,1—0,3 мл). Одновременно боль-

ному проводят кислородотерапию. При неэффективности проведения указанной терапии и возникновении угрозы асфиксии больных детей переводят на искусственную вентиляцию легких.

Наблюдающаяся при обострении БА обструкция бронхов в значительной мере обусловлена скоплением в просвете бронхов плохо отходящей густой вязкой мокроты. В связи с этим необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на улучшение отхождения мокроты из дыхательных путей, например, вибрационный массаж, ингаляцию 2—4 мл физиологического раствора, муколитических препаратов (амброксола) через небулайзер до 4 раз в день. Лечебная бронхоскопия с проведением промывания бронхов физиологическим раствором и последующим ее отсасыванием назначается в крайнем случае при невозможности самостоятельного от-хождения мокроты из бронхов. Достаточное поступление в организм жидкости способствует разжижению мокроты и ее отхождению.

Пероральное назначение муколитических и отхаркивающих препаратов: флуи-форта, бронхолитина, бром-гексина способствует улучшению дренажной функции легких при затрудненном отхождении мокроты. Амб-роксол, который является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект, относится к муколитичес-ким препаратам нового поколения. В отличие от производных ацетилцистеина, амброксол не провоцирует бронхоспазм. Также доказана его способность снижать гиперреактивность бронхов. Амб-роксол является действующим веществом препарата флавамед (раствор от кашля), удобного для применения в педиатрической практике.

Антибактериальная терапия проводится в случаях выявления при обострении БА очагов инфекции в дыхательных путях, ЛОР-органах и со стороны

■ Достижению контроля над симптомами бронхиальной астмы способствует повышение уровня знаний родителей и пациентов о течении и лечении астмы, осуществление контроля течения болезни, проведение адекватной фармакотерапии и ал-лергенспецифической иммунотерапии.

других органов. Для этих целей чаще всего используют макролиды (рокситромицин, азитромицин (сумамед), спирамицин), назначение которых показано больным, у которых обострение БА связано с микоплазменной и хламидийной инфекциями.

У детей терапия астматического статуса проводится в условиях реанимационного отделения. Больные с тяжелыми обострениями БА, протекавшими в виде тяжелого приступа БА или астматического статуса, после восстановления у них бронхиальной проходимости переводятся на лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, продолжительность которого должна быть не менее 3 месяцев.

Достижение клинико-функциональной ремиссии болезни за счет снятия аллергического воспаления дыхательных путей и предупреждения его возникновения является целью базисной (противовоспалительной) терапии.

При БА противовоспалительный эффект оказывают кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед), ингаляционные глюкокортикостеро-иды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Противовоспалительную терапию у детей с легким персистирующим течением БА можно проводить инталом, вводимым в виде пудры с помощью спинхалера, или аэрозоля, доставляемого в дыхательные пути дозирующим ингалятором, а также в виде раствора кромогексала через небулайзер, или с использованием тайледа. Отметим, что у значительного числа больных атопической БА легкой степени тяжести показана достаточная эффективность лечения кромонами.

При неэффективности проведения нестероидной противовоспалительной терапии среднетяже-лой астмы назначают ингаляционные глюкокор-тикостероиды (беклометазона дипропионат, буде-сонид, флутиказона пропионат) в течение 3—6 месяцев.

Базисная терапия ингаляциями глюкокортикос-тероидов (будесонидом, флутиказона пропиона-том), обладающими наибольшей противовоспалительной активностью, проводится у детей со средне-тяжелым и тяжелым течением БА. При необходимости их можно применять в течение более продолжительного времени. Такая терапия способствует достижению и поддержанию клинической ремиссии болезни. При недостаточной эффективности проводимой терапии назначают пролонгированные р2-агонисты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (аколат, сингуляр), дюрантные теофилли-ны [2, 4, 10]. При неконтролируемой БА лечение целесообразно начинать с назначения средних и высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов, что позволит быстрее улучшить состояние больных. Е-терапии с помощью препарата ксолар (ома-лизумаб) [12].

ЛИТЕРАТУРА

1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 3-е изд., испр. и доп. — М.: Издательский дом «Атмосфера»», 2008. — 108 с.

2. Детская аллергология. Под редакцией А.А.Баранова, И.И.Балаболки-на. — М.: Гэотар-Медиа, 2006. — 687 с.

3. Лусс Л.В., Арипова Т.У., Ильина Н.И., Лысикова И.В. Распространенность симптомов бронхиальной астмы (результаты программы ISAAC). // Астма. — 2000, № 1 (10). — С. 52—58.

4. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. // М.: Медицина. — 2003. — 320 с.

5. Holgate S., Puddicombe S., Mullings R., et al. New insights into asthma pathogenesis // Allergy Clin. Immunol. Int. — 2004, 16(5) — P. 196—201.

6. Балаболкин И.И., Смирнов И.Е., Юхтина Н.В. и др. Воспаление дыхательных путей как патогенетическая основа бронхиальной астмы у детей. // Российский педиатрический журнал. — 2000, №5. — С. 17—19.

7. Балаболкин И.И., Смирнов И.Е., Булгакова В.А. и др. Современная концепция патогенеза бронхиальной астмы у детей. // Иммуноло-

гия, аллергология, инфектология. — 2006. — №1. — С. 26—35.

8. Ляпунов А.В., Балаболкин И.И., Смирнов И.Е. и др. Биологические маркеры аллергического воспаления при бронхиальной астме у детей. // Российский аллергологический журнал. — 2004, №1. — С. 62—68.

9. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., Бабкина О.Ю. и др. Воспаление — узловая проблема в понимании этиологии, патогенеза, клиники и лечения бронхиальной астмы. // Российский аллергологический журнал. — 2007, №6. — С. 8—14.

10. Балаболкин И.И., Смирнов И.Е., Козлик О.В. и др. Эффективность терапии ингаляционными глюкокортикостероидами детей с бронхиальной астмой. // Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2005, №6 (3). — С. 49—57.

11. Булгакова В.А. Научное обоснование и эффективность иммунопрофилактики и иммунотерапии вирусной и бактериальной инфекции у детей с бронхиальной астмой. Автореф. … докт. мед. наук. М.: — 2009. — 50 с.

12. Намазова-Баранова Л.С. Неконтролируемая бронхиальная астма у детей. // Педиатрическая фармакология. — 2009, — том 6, № 4. — С. 106—111.

Астма (J45) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement


Задачи лечения бронхиальной астмы (БА):

– достижение и поддержание контроля над симптомами;

– поддержание нормального уровня активности, включая физические нагрузки;

– поддержание функции легких на нормальном или максимально приближенном к нормальному уровне;

– предупреждение обострений БА;

– предотвращение нежелательных эффектов противоастматических препаратов;

– предупреждение смертей от БА.


Уровни контроля БА (GINA 2006-2011)
 

Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели) Неконтролируемая БА
Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 раз в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности
Ночные симптомы/ пробуждения Нет Есть – любой выраженности
Потребность в препаратах неотложной помощи Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 раз в неделю
Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1)1 Норма < 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)
Обострения Нет 1 или более раз в год 2 Любая неделя с обострением 3


1 Исследование функции легких не надежно у детей 5 лет и младше. Периодическая оценка уровня контроля над БА в соответствии с критериями, указанными в таблице, позволит индивидуально подбирать пациенту режим фармакотерапии
2 Каждое обострение требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности
3 По определению, развитие любого обострения говорит о том, что БА не контролируется

Медикаментозная терапия 


Лекарственные препараты для лечения БА:

1. Препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия):
– ингаляционные и системные ГКС;
– антилейкотриеновые средства;
– ингаляционные  β2-агонисты длительного действия в комбинации с ингаляционными ГКС;
– теофиллин замедленного высвобождения;
– кромоны и антитела к IgE.
Данные препараты обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА; их принимают ежедневно и длительно. Наиболее эффективными для поддерживающей терапии являются ингаляционные ГКС. 


2. Препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов):
– ингаляционные β2-агонисты быстрого действия;
– антихолинергические средства;
– теофиллин короткого действия;
– пероральные  β2-агонисты короткого действия.
Данные препараты принимают для облегчения симптомов по потребности. Они обладают быстрым действием, устраняют бронхоспазм и купируют его симптомы. 
 

Препараты для лечения БА можно вводить разными путями – ингаляционным, пероральным или инъекционным. Преимущества ингаляционного способа введения:
– доставляет препараты непосредственно в дыхательные пути;
– достигается локально более высокая концентрация лекарственного вещества;
– значительно уменьшается риск системных побочных эффектов.


Для поддерживающей терапии наиболее эффективны ингаляционные ГКС.


Препараты выбора для купирования бронхоспазма и для профилактики бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой, у взрослых и у детей любого возраста – ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.

Растущее использование (особенно ежедневное) препаратов неотложной помощи указывает на ухудшение контроля БА и потребность в пересмотре терапии.

Ингаляционные ГКС наиболее эффективны для лечения персистирующей БА:
– уменьшают выраженность симптомов БА;
– улучшают качество жизни и функцию легких;
– уменьшают бронхиальную гиперреактивность;
– угнетают воспаление в дыхательных путях;
– снижают частоту и тяжесть обострений, частоту смертей при БА.

Ингаляционные ГКС не излечивают БА и при их отмене у части больных в течение недель или месяцев наблюдается ухудшение состояния.
Местные нежелательные эффекты ингаляционных ГКС: орофарингеальный кандидоз, дисфония, иногда – кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей.
Системные побочные эффекты длительной терапии высокими дозами ингаляционных ГКС: склонность к образованию синяков, угнетение коры надпочечников, снижение минеральной плотности костной ткани.

 

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС у взрослых (GINA 2011)
Препарат

Низкие

суточные

дозы (мкг)

Средние

суточные

дозы (мкг)

Высокие

суточные

дозы (мкг)

Беклометазона дипропионат  ХФУ*

200–500

>500–1000

>1000–2000

Беклометазона дипропионат  ГФА**

100–250 >250–500 >500–1000
Будесонид 200–400 >400–800 >800–1600
Циклесонид 80–160 >160–320 >320–1280
Флунизолид 500–1000 >1000–2000 >2000

Флутиказона пропионат

100–250 >250–500 >500–1000

Мометазона фуроат

200 ≥ 400 ≥ 800

Триамцинолона ацетонид

400–1000 >1000–2000 >2000
*ХФУ – хлорфторуглеродные (фреоновые) ингаляторы
** ГФА – гидрофторалкановые (бесфреоновые) ингаляторы

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС для детей старше 5 лет (GINA 2011)
 

Препарат

Низкие

суточные

дозы (мкг)

Средние

суточные

дозы (мкг)

Высокие

суточные

дозы (мкг)

Беклометазона дипропионат

100–200

>200–400

>400

Будесонид 100–200 >200–400 >400
Будесонид Неб 250–500 >500–1000 >1000
Циклесонид 80–160 >160–320 >320
Флунизолид 500–750 >750–1250 >1250

Флутиказона пропионат

100–200 >200–500 >500

Мометазона фуроат

100 ≥ 200 ≥ 400

Триамцинолона ацетонид

400–800 >800–1200 >1200

 

Антилейкотриеновые препараты: антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон).
Действие:
– слабый и вариабельный бронхорасширяющий эффект;
– уменьшают выраженность симптомов, включая кашель;
– улучшают функцию легких;
– уменьшают активность воспаления в дыхательных путях;
– снижают частоту обострений БА.
Антилейкотриеновые препараты могут применяться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА. На терапию данными препаратами также хорошо отвечают некоторые больные с аспириновой БА.
Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся; побочные эффекты немногочисленны или отсутствуют.

 
Ингаляционные  β2 -агонисты длительного действия: формотерол, салметерол.
Не должны использоваться в качестве монотерапии БА, поскольку данные о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА отсутствуют.
Данные препараты наиболее эффективны в комбинации с ингаляционными ГКС. Комбинированная терапия предпочтительна при лечении пациентов, у которых применение средних доз ингаляционных ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА.
При регулярном применении β2-агонистов возможно развитие относительной рефрактерности к ним (это относится к препаратам и короткого, и длительного действия).
Терапия ингаляционными β2-агонистами длительного действия характеризуется меньшей частотой системных нежелательных эффектов (таких как стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и гипокалиемия) по сравнению с пероральными  β2-агонистами длительного действия.
 

Пероральные β2-агонисты длительного действия: лекарственные формы сальбутамола, тербуталина и бамбутерола (пролекарство, которое в организме превращается в тербуталин) с замедленным высвобождением.
Используются в редких случаях при потребности в дополнительном бронхорасширяющем действии.
Нежелательные эффекты: стимуляция сердечнососудистой системы (тахикардия), тревога и тремор скелетных мышц. Нежелательные сердечно-сосудистые реакции могут возникать и при применении пероральных β2-агонистов в комбинации с теофиллином. 


Ингаляционные  β2-агонисты быстрого действия: сальбутамол, тербуталин, фенотерол, левалбутерол ГФА, репротерол и пирбутерол. Благодаря быстрому началу действия формотерол (β2-агонист длительного действия) также может применяться для облегчения симптомов БА, но только у блольных, получающих регулярную поддерживающую терапию ингаляционными ГКС.
Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия относятся к средствам неотложной помощи и являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма при обострении БА, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Должны применяться только по потребности, с наименьшими возможными дозами и кратностью ингаляций.
Растущее, особенно ежедневное, применение данных препаратов свидетельствует о потере контроля над БА и необходимости пересмотра терапии. При отсутствии быстрого и стабильного улучшения после ингаляции β2-агониста во время обострения БА также следует продолжить наблюдение за пациентом и, возможно, назначить ему короткий курс терапии пероральными ГКС. 
Использование пероральных β2-агонистов в стандартных дозах сопровождается более выраженными, чем при использовании ингаляционных форм, нежелательными системными эффектами (тремор, тахикардия).


Пероральные β2-агонисты короткого действия (относятся к средствам неотложной помощи) могут назначаться лишь немногим пациентам, которые не способны принимать ингаляционные препараты. Побочные действия наблюдаются более часто. 


Теофиллин является бронхолитиком и при назначении в низких дозах обладает небольшим противовоспалительным эффектом и увеличивает сопротивляемость.
Теофиллин выпускается в виде лекарственных форм с замедленным высвобождением, которые можно принимать один или два раза в сутки.
Согласно имеющимся данным, теофиллин замедленного высвобождения имеет незначительную эффективность в качестве первого препарата для поддерживающего лечения бронхиальной БА.
Добавление теофиллина может улучшать результаты лечения пациентов, у которых монотерапия ингаляционными ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА.
Показана эффективность теофиллина в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в дополнение к ингаляционным или пероральным ГКС, у детей в возрасте старше 5 лет.
При применении теофиллина (в особенности в высоких дозах – 10 мг/кг веса в сутки или более) возможны значительные побочные эффекты (обычно уменьшаются или исчезают при длительном применении).
Нежелательные эффекты теофиллина:
– тошнота и рвота – наиболее частые побочные эффекты в начале применения;
– нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;
– жидкий стул;
– нарушения ритма сердца;
– судороги;
– смерть. 


Кромогликат натрия и недокромил​ натрия (кромоны) имеют ограниченное значение в длительной терапии БА у взрослых. Известны примеры благоприятного действия этих препаратов при легкой персистирующей БА и бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой. 
Кромоны обладают слабым противовоспалительным действием и менее эффективны по сравнению с низкими дозами ингаляционных ГКС. Побочные эффекты (кашель после ингаляции и боли в горле) наблюдаются редко. 

 

Анти-IgE (омализумаб) применяются у пациентов с повышенным уровнем IgE в сыворотке. Показаны при тяжелой аллергической БА, контроль над которой не достигается с помощью ингаляционных ГКС.
У небольшого числа пациентов наблюдалось появление фонового заболевания (синдром Черджа-Стросс) при прекращении приема ГКС, обусловленном лечением анти-IgE.


Системные ГКС при тяжелой неконтролируемой БА показаны в виде длительной терапии пероральными препаратами (рекомендовано применение в течение более длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системными ГКС – стандартно от 40 до 50 мг преднизолона в сутки).
Длительность применения системных ГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов (остеопороз, артериальная гипертония, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирение, сахарный диабет, катаракта, глаукома, мышечная слабость, стрии и склонность к образованию синяков вследствие истончения кожи). Пациентам, длительно принимающим любые формы системных ГКС, требуется назначение препаратов для профилактики остеопороза.


Пероральные противоаллергические препараты (траниласт, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, целатродаст, амлексанокс и ибудиласт) – предлагаются для лечения легкой и среднетяжелой аллергической БА в некоторых странах.

 

Антихолинергические препараты – ипратропия бромид и окситропия бромид.
Ингаляционный ипратропия бромид менее эффективен, чем ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.
Ингаляционные антихолинергические средства не рекомендованы для длительного лечения БА у детей.

 


Комплексная лечебная программа БА (согласно GINA) включает: 

– обучение пациентов;
– клинический и функциональный мониторинг;
– элиминацию причинных факторов;
– разработку плана длительной терапии;
– профилактику обострений и составление плана их лечения;
– динамическое наблюдение. 

Варианты медикаментозной терапии

Лечение при БА, как правило, пожизненное. Следует иметь в виду, что медикаментозная терапия не заменяет меры по предотвращению контакта больного с аллергенами и ирритантами. Подход к лечению пациента обуславливается его состоянием и целью, стоящей на данный момент перед врачом.

На практике необходимо разграничивать следующие варианты терапии:

1. Купирование приступа – осуществляется с помощью бронхолитиков, которые могут применяться самим пациентом ситуационно (например, при нетяжелых нарушениях дыхания – сальбутамол в виде дозированного аэрозольного устройства)  или медицинским персоналом через небулайзер (при тяжелых расстройствах дыхательной функции).  

2. Лечение обострения – рекомендован подход “step down” – (сверху вниз) согласно схеме ступенчатого подхода к лечению БА.

Базисная противорецидивная терапия: поддерживающая доза противовоспалительных препаратов (наиболее эффективны – ингаляционные глюкокортикоиды). 

3. Базисная противорецидивная терапия.

4. Лечение астматического статуса – проводится с использованием высоких доз системных глюкокортикоидоввнутривенно (СГК) и бронхолитиков при коррекции кислотно-основного обмена и газового состава крови с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств.

 

Длительная поддерживающая терапия БА:

1. Оценка уровня контроля над БА. 
2. Лечение, направленное на достижение контроля.
3. Мониторирование с целью поддержания контроля.


Лечение, направленное на достижение контроля, осуществляется согласно ступенчатой терапии, где каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА. Эффективность терапии возрастает от ступени 1 к ступени 5.
 

Ступень 1
Включает применение препаратов неотложной помощи по потребности. 
Предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время. При более частом появлении симптомов или эпизодическом ухудшении состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам неотложной помощи по потребности. 

Рекомендуемые  на ступени 1 препараты неотложной помощи: ингаляционные  β2-агонисты быстрого действия.
Альтернативные препараты: ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные  β2-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия.


Ступень 2
Препарат неотложной помощи + один препарат для контроля течения заболевания.
Препараты, рекомендуемые в качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2: ингаляционные ГКС в низкой дозе.
Альтернативные средства для контроля БА: антилейкотриеновые препараты. 

 

Ступень 3

3.1. Препарат неотложной помощи + один или два препарата для контроля течения заболевания.
На ступени 3 детям, подросткам и взрослым рекомендуется: комбинация низкой дозы ингаляционных ГКС с ингаляционным β2-агонистом длительного действия. Прием осуществляется с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией или с помощью разных ингаляторов.
Если контроль над БА не был достигнут через 3-4 месяца терапии – показано увеличение дозы ингаляционных ГКС.


3.2. Другой вариант лечения взрослых и детей (единственный рекомендуемый при ведении детей) – увеличение доз ингаляционных ГКС до средних доз.

3.3. Вариант терапии на ступени 3: комбинация ингаляционных ГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом. Вместо антилейкотриенового препарата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения (данные варианты полностью не исследованы у детей в возрасте 5 лет и младше).

 

Ступень 4
Препарат неотложной помощи + два или более препаратов для контроля течения заболевания.
Выбор препаратов на ступени 4 зависит от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3.
Предпочтительный вариант: комбинация ингаляционных ГКС в средней или высокой дозе с ингаляционным β2-агонистом длительного действия.

Если контроль над БА не достигается с помощью комбинации ингаляционных ГКС в средней дозе и  β2-агониста и/или третьего препарата для поддерживающей терапии (например, антилейкотриенового препарата или теофиллина замедленного высвобождения), рекомендовано применение высоких доз ингаляционных ГКС, но только в качестве пробной терапии длительностью 3-6 месяца.
При длительном применении высоких доз ингаляционных ГКС повышается риск развития побочных эффектов.

При применении средних или высоких доз ингаляционных ГКС, следует назначать препараты 2 раза в сутки (для большинства препаратов). Будесонид более  эффективен при увеличении кратности назначения до 4 раза в сутки.

Увеличивает эффект лечения добавление β2-агониста длительного действия к средним и низким дозам ингаляционных ГКС, а также добавление антилейкотриеновых препаратов (меньше в сравнении с β2-агонистом длительного действия).
Может повышать эффективность терапии и добавление низких доз  теофиллина замедленного высвобождения к ингаляционным ГКС в средних и низких дозах и  β2-агониста длительного действия.


Ступень 5
Препарат неотложной помощи + дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания.
Добавление перорального ГКС к другим препаратам поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения, однако сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями. В связи с этим данный вариант рассматривается только у больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений.
 

Назначение anti-IgE в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии улучшает контроль над аллергической БА, если он не достигается на фоне лечения комбинациями других препаратов поддерживающей терапии, которые включают высокие дозы ингаляционных или пероральных ГКС.


Курс антибактериальной терапии показан при наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ. С учетом антибиотикограмм назначают:
– спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней;
– амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней;
– кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней;
– цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней;
– метронидазол 100 мл в/в капельно.

Бронхиальная астма аллергическая (атопическая)

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ (АТОПИЧЕСКАЯ)

 

Шифр МКБ-10 J450         

Название услуг

(диагностика, консультация специалистов)

Назначение

 Показания

кратность

Диагностичекие и лабораторные процедуры, исследования

 

 

Общий анализ крови*

100

4

Микроскопический анализ мокроты**

П/П

2

Определение общего и специфического Ig E ***

100

1

Компьютерная спирография**

100

4

Пикфлоуметрия**

100

4

Кожные аллергические пробы***

 П/П

1

R-графия легких**

100

1

Консультация специалистов

 

 

Консультация пульмонолога**

 П/П

1

Консультация ЛОР врача**

П/П

1

Фармакотерапия (лечение)

 

Наименование групп препаратов

Антихолинэргические средства* (беродуал, атровент)

Бронхоспазмолитики*

Глюкокортикостероиды топические**

Глюкокортикостероиды системные***

Отхаркивающие препараты*

Противокашлевые препараты*

Специфическая иммунотерапия***

Исход лечения

Благоприятный

Риск смерти: в анамнезе больше трех госпитализаций в год 

Примечание: * – проводятся на уровне СВП, ЦРБ/ ЦГБ, специализированных мед. Учреждений  

 ** – проводятся на уровне ЦРБ/ЦГБ, специализированных мед. Учреждений 

 *** – проводятся на уровне специализированных мед. Учреждений

± – проводится по показаниям.

+ – проводится обязательно


ФГБНУ НЦПЗ. Диссертации. Батурин Констатин Александрович. Невротические расстройства у больных бронхиальной астмой.

(скачать полный текст)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

В многочисленных исследованиях сообщается о сопряженности невротических расстройств (НР) и бронхиальной астмы (БА) [Carr RE. et al., 1994; Федосеев Г. Б., 1996; Ищенко Э.Н., 1999]. Однако, несмотря на большой объем публикаций, необходимо констатировать недостаточную разработку проблемы рассматриваемой ассоциации в аспектах эпидемиологии, клиники и терапии. Систематических исследований НР на достаточно больших выборках больных БА не проводилось, и об общей распространенности этих расстройств можно судить, основываясь на сумме показателей отдельных вариантов НР. В результате общая распространенность НР колеблется в широких пределах: от 9 до 88%.

В связи со значительной вариативностью данных невозможно вынести окончательного суждения и о распространенности отдельных вариантов НР у больных БА. Действительно, такие чаще всего встречающиеся у пациентов с рассматриваемой легочной патологией НР, как гипервентиляционный синдром (ГВС – органный невроз, соматоформная вегетативная дисфункция органов дыхания по МКБ-10) [Федосеев Г.Б., 1996; Thomas M. et al., 2001], нозогенные тревожно-фобические реакции (НТР) (расстройства адаптации, возникающие в связи с психотравмирующим воздействием соматического заболевания МКБ-10) [Дробижев М.Ю., 2000; Ищенко Э.М., 1999], паническое расстройство (ПР) [Yellowlees PM et al., 1987; Shavitt RG. et al., 1992] отмечаются у 29%-88%, у 4 – 64,5%, и у 6%-24% пациентов соответственно.

Анализ данных литературы по клиническим аспектам НР при БА осложнен в связи с принципиальными различиями в дефинициях, клинических подходах и диагностических оценках. ГВС изучается преимущественно в рамках т.н. соматоцентрического направления (подавляющее большинство исследований ГВС при БА выполнено пульмонологами). Основное направление анализа проблемы – дифференциация функциональных нарушений дыхания от явлений бронхоспазма, базирующаяся на результатах лабораторных и инструментальных методов исследования [Абросимов В.Н., 2001; Винницкая Р.С., 1996]. Причем, подходы к проблеме дефиниции ГВС и его дифференциации от БА столь полярны, что многие исследователи ставят под сомнение саму возможность выявления этого синдрома у больных рассматриваемой легочной патологией [Suman OE. et al., 1999; Kinnula VL. et al., 1996]. Указывается, в частности, что результаты спирографии у пациентов с ГВС [Чучалин А.Г., 2001] во многом соответствуют типичным для БА изменениям (увеличение частоты дыхательных движений – ЧДД, глубины дыхания, минутного объема дыхания – МОД, снижение жизненной емкости легких – ЖЕЛ, изменение показателей газообмена) [Татаурщикова Н.С., 1998; Шпитальникова Н.Г., 1991].

Данные о клинической картине ГВС содержатся лишь в единичных публикациях [Смулевич А.Б. и соавт., 2001]. В соответствии с представлениями цитируемых авторов ГВС относится к группе самостоятельных психосоматических расстройств, формирование и динамика которых неразрывно связаны как с соматической (врожденной или приобретенной), так и психической патологией. Именно с учетом этого факта формулируются клинические критерии ГВС, обеспечивающие возможность интерпретации психосоматических соотношений этого расстройства с позиций коморбидности. В частности, подчеркивается значение невротической тревоги, сопутствующей функциональным расстройствам дыхания. Вместе с тем, систематический анализ ГВС у больных БА в указанных работах не приводится.

Клинические аспекты НТР у больных БА представлены в единичных работах. При этом указывается, что психопатологические проявления НТР включают фобические образования (страх утраты ритма дыхания, смерти от удушья), признаки навязчивой, истерической и ригидной ипохондрии [Костюнина З. Г., 1971; Ушаков Г.К., 1987; Ищенко Э.Н.; 1999].

Проблема ПР у больных БА разрабатывается преимущественно в патогенетическом аспекте. Однако, предваряя изложение данных о взаимосвязи ПР с БА, необходимо подчеркнуть достаточно важное обстоятельство – расширенное применение психиатрических критериев ПР (DSM-IV-TR, МКБ-10), приводящее к практически полному поглощению ГВС рассматриваемой диагностической категорией. При этом, как правило, ссылаются на то, что ведущем клиническом проявлением ПР и ГВС у больных БА является один и тот же симптомокомплекс, представленный функциональными нарушениями дыхания. Кроме того, указывают, что последние сосуществуют с отдельными соматовегетативными проявлениями иной топической проекции (кардиальной, гастроинтестинальной и т.д.), а также патологической тревогой [Garden-G.M., 1993; Yellowlees P.M., 1988; Вейн А.М., 1993]. Вместе с тем, именно эти симптомы обычно используются для подтверждения диагноза ПР [Garden-G.M., 1993; Yellowlees P.M., 1988]. Возвращаясь теперь к данным о взаимосвязи ПР и БА, укажем, что в ряде исследований выдвигаются психологические, патофизиологические и даже фармакодинамические гипотезы патогенеза ПР у больных БА [Klein D.F., 1994; Carr R.E., 1996], во многом сопоставимые с представлениями о факторах подверженности ГВС при рассматриваемой легочной патологии [Абросимов В.Н., 2001].

Коморбидность ГВС, НТР и ПР с клиническими проявлениями БА изучали на ограниченном материале. При этом, данные об ассоциации НР с тяжестью БА, верифицируемой отдельными объективными критериями, (например, показателями бронхиальной проходимости) носят противоречивый характер: одни авторы указывают на связь НР с тяжелой БА, другие – с легким вариантом БА, третьи настаивают на равномерном распределении НР при БА любой степени тяжести [Bernstein J.A. et al., 1991; Шостакович Г.В., 1980; Carr R.E., 1998].

Проблема конституционального предрасположения, как в отношении НР в целом, так и по отдельным их вариантам, требует дальнейших исследований. Несмотря на сообщения о значимости преморбидных свойств личности для формирования НР у больных БА [Mellett P. et al., 1978; Mitrani J.L. et al., 1993], патохарактерологические аномалии у рассматриваемой группы пациентов изучаются преимущественно в рамках психологически ориентированных исследований, не предусматривающих клинического подхода к проблеме [Куприянов С.Ю., 1985; Лотоцкий А.Ю., 1994].

Терапевтические подходы к лечению НР коморбидных БА включают применение препаратов основных классов психотропных средств (анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотики как традиционных, так и последних генераций) [Смулевич А.Б. и соавт., 1999; Иванов С.В., 2001; Смулевич А.Б. и соавт., 1997; Smoller P., 1998]. В то же время дифференцированные показания к применению тех или иных методов психофармакотерапии, учитывающие клинические особенности НР, аспекты безопасности и лекарственных взаимодействий со средствами, использующимися в пульмонологической практике, разработаны недостаточно.

Цель и задачи исследования

Целью исследования являлось клиническое изучение (с использованием данных соматического и эпидемиологического обследования) НР у пациентов БА.

Задачи исследования включали: 1) уточнение распространенности НР (как в целом, так и отдельных вариантов) у больных БА; 2) выявление психопатологических особенностей НР при БА; 3) установление психосоматических соотношений между НР и БА; 4) оптимизацию терапевтических подходов у рассматриваемых пациентов.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые решена проблема целостного клинического изучения НР у больных БА. Получены новые эпидемиологические данные о распространенности НР, коморбидных БА. Представлена типология НР, определена их психопатологическая структура. Установлен психосоматический характер наиболее распространенных у больных БА вариантов НР: ГВС и НТР. Выявлены клинические (соматическая патология) и конституциональные (расстройства личности) факторы, влияющие на процесс формирования и течения НР. Сформулированы и обоснованы подходы к выбору рациональной психофармакотерапии, позволяющие использовать лечебные воздействия, адекватные изученным НР.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации НР у больных БА. Выявленные закономерности формирования и динамики НР могут быть использованы для оптимизации терапии соматических заболеваний, организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Результаты исследования расширяют возможности психофармакотерапии психических расстройств у больных БА, позволяют определить группы психотропных препаратов, адекватных для лечения рассматриваемых пациентов.

Полученные результаты внедрены в практику работы Факультетской терапевтической клиники Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и кафедры психиатрии и психосоматических расстройств факультета повышения постдипломного образования Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 11 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (июнь 2000 г.), XI международном конгрессе Европейской респираторной ассоциации (Германия, Берлин, сентябрь 2001). Исследование получило вторую премию в конкурсе докладов на Всероссийской конференции молодых психиатров “Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины” проведенной в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского МЗ РФ (Москва, март 2001 г).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на … страницах машинописного текста (основной текст…, указатель литературы – …) и состоит из введения, 6-ти глав («Обзор литературы»; «Характеристика материалов и методов»; «Невротические расстройства у больных бронхиальной астмой (эпидемиологическое исследование)»; Невротические расстройства у больных бронхиальной астмой (клиническое исследование)»; «Особенности течения БА у больных с НТР и ГВС (психосоматические аспекты астмы)»; «Психофармакотерапия НР у больных БА»), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит… наименования (из них отечественных – …, иностранных – …). Диссертация иллюстрирована … таблицами, … рисунками и 3 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. – академик РАМН А.Б. Смулевич) ГУ Научного Центра Психического Здоровья РАМН (дир. – академик РАМН А.С. Тиганов). Отбор пациентов осуществлялся на базе Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (дир. – член-корр. РАМН В.И. Маколкин) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (ректор – академик РАН и РАМН М.А.Пальцев).

Диагностика НР основана на рубриках F40-F48 МКБ-10, а также специально разработанных критериях ГВС [Смулевич А.Б. и соавт., 2001] и НТР [Смулевич А. Б., 1992; Дробижев М.Ю., 2000]. Диагноз БА устанавливался в соответствии с рекомендациями международной группы экспертов – Глобальной инициативе по астме [GINA, 2000].

Поставленные задачи последовательно решались на 3-х этапах исследования.

Этап 1. Клинико-эпидемиологическая оценка НР у больных БА (проводилась в рамках большого эпидемиологического исследования сопряженности различных НР с наиболее распространенной легочной патологией, включающей наряду с БА злокачественные новообразования легких, хронический обструктивный бронхит, пневмонию). Исследование выполнено сотрудниками НЦПЗ РАМН совместно со специалистами ММА им И.М. Сеченова на базе пульмонологических отделений в период с сентября по декабрь 2001 года. Процедура обследования включала консультацию психиатра (оценка психического статуса, сбор анамнеза) и пульмонолога (физикальный осмотр, сбор анамнеза, анализ медицинской документации). Анализ полученных данных осуществлялся с помощью пакета программ Statistica V. 5.5 для Windows.

Этап 2. Клиническое исследование НР у больных БА мужского и женского пола, среднего возраста, госпитализированных в Факультетскую терапевтическую клинику им. В.Н. Виноградова ММА им. И.М. Сеченова за период с 1999 по 2001 год. Из исследования исключались лица с иной соматической патологией и такими психическими расстройствами, как органическое поражение ЦНС (F00-F09 по МКБ-10), шизофрения, шизотипическое расстройство (F20-F29), психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственная отсталость (F70-F79), аффективные расстройства (F30-F39).

Процедура обследования включала анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, выписки из историй болезни, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК). Все больные консультировались академиком РАМН А.Б. Смулевичем.

Соматическое обследование осуществлялось группой квалифицированных пульмонологов, сотрудников ММА им. И.М. Сеченова, во главе с профессором С.И. Овчаренко (канд. мед. наук Э.Н. Ищенко, канд. мед. наук О.В. Вишневской, Н.А. Токаревой). Оценивались результаты физикального, лабораторного (общеклиническое, биохимическое и иммунологическое исследование крови, общеклиническое и микробиологическое исследование мокроты, исследование кала на дисбактериоз) и инструментального (электрокардиография – ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и придаточных пазух носа, функции внешнего дыхания с проведением ингаляционных проб с бронходилятаторами, включая их динамическую оценку; спирометрию, капнографию) методов исследования.

Для выявления и верификации клинических особенностей БА, ассоциирующихся с НР, было сформировано две выборки: основная (пациенты, страдающие БА и НР) и контрольная (больные БА без НР), сопоставимые по основным социально-демографическим показателям (пол, возраст, уровень образования, социальный статус). Выборки сравнивались по целому ряду параметров БА, включая степень тяжести, характеристики приступов (в том числе обстоятельства их купирования), количество мокроты, наличие осложнений, а также сопутствующих, патогенетически связанных с БА, заболеваний. Для сравнительного статистического анализа (осуществлялся с помощью пакета программ Statistica V. 5.5 для Windows) использовались двухсторонний точный критерий Фишера (качественные показатели) и тест Манна-Уитни (количественные показатели).

Этап 3. Разработка методики психофармакотерапии, а также оценка ее эффективности и безопасности проводилась в основной выборке больных. При выборе психофармакотерапии НР у пациентов с БА в соответствии с рекомендациями по лечению психических расстройств у соматических больных, учитываются психопатологическая структура НР, соматическое состояние, возможные взаимодействия психотропных и соматотропных препаратов [Смулевич А.Б. и соавт., 1999; Дробижев М.Ю., 2000; Иванов С.В., 2001]. В настоящем исследовании применялись трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы (СИОЗС) и стимуляторы (ССОЗС) обратного захвата серотонина, эффективность которых в отношении НР общеизвестна [Michelson L. et al., 1986; Wells KB. et al., 1994; Смулевич А.Б. и соавт., 2002]. Учитывалось также, что препараты указанных групп практически не взаимодействуют с соматотропной терапией, использующейся у больных БА, не оказывают отрицательного влияния на бронхолегочную систему и обладают некоторыми терапевтически желательными эффектами.

Для определения рекомендаций по оптимизации терапии больных БА с ГВС и НТР проводилось контролируемое исследование. Все пациенты в пределах основной выборки распределялись на две группы (основную и контрольную), сопоставимые по долям лиц с ГВС, НТР, возрасту, полу, тяжести БА. В первой из них – основной – больные, наряду со ступенчатой и купирующей противоастматической терапией, назначенной в соответствии с рядом международных консенсусов [GINA, 1993; GINA, 2000], получали кломипрамин (ТЦА), тианептин (ССОЗС), пароксетин (СИОЗС). Начальная доза кломипрамина составляла 50 мг/сут. К исходу первой недели, при хорошей переносимости, суточная доза увеличивалась до средней терапевтической – 75 мг/сут. Тианептин и пароксетин назначались в фиксированной (средней терапевтической) дозе (37,5 мг/сут. и 20 мг/сут., соответственно). Пациенты второй группы – контрольной – принимали лишь соматотропные медикаментозные средства. Психофармакотерапия у этих больных не проводилась. Общая продолжительность курса лечения составила шесть недель. В обеих группах оценивалась общая степень редукции НР (при этом сравнение эффективности отдельных тимолептиков в первой группе не проводилось), изучалась также переносимость и безопасность психофармакотерапии (первая группа). Для оценки степени редукции НР использовали шкалу общего клинического впечатления CGI (пункт 3) [Guy W. et al., 1987] и Госпитальный опросник тревоги и депрессии (ГОТД) [Zigmont A.S., 1983]. При оценке переносимости и безопасности использовали шкалу UKU.

Результаты исследования

1. Эпидемиологическое изучение НР при БА.

В рамках эпидемиологического исследования НР обследовано 320 пульмонологических больных, из них с диагнозом БА – 158. У 53 из 158 (33,5%) выявлены НР. Среди НР у больных БА достоверно чаще встречается ГВС (24 наблюдения: 15,2% в выборке, 49% от всех НР), НТР (17 наблюдений: 10,8% в выборке, 29% от всех НР) и ПР (5 наблюдений: 3,2% в выборке и 16% от всех НР).

При сопоставлении полученных показателей с аналогичными для других, наиболее распространенных пульмонологических заболеваний (хронический обструктивный бронхит, пневмонии, злокачественные новообразования легких), обнаруживается более тесная сопряженность НР с БА, причем, в первую очередь за счет накопления у рассматриваемого контингента больных ГВС и НТР.

Полученные показатели, в целом, согласуются с высокими цифрами распространенности НР, представленными в публикациях, цитированных выше. Лишь распространенность ПР (3,2% в изученной выборке) оказывается ниже значений, которые были получены другими исследователями [Yellowlees P.M., 1990; Schmaling K.B. et al., 1997; Thomas M. et al., 2001].

Таким образом, наиболее устойчивые клинические взаимосвязи с БА можно предполагать только для двух вариантов НР – ГВС и НТР. Закономерно предположить, что их «тропность» к БА определяется, в первую очередь, наличием психосоматических соотношений с проявлениями рассматриваемой легочной патологии.

2. Клиническая характеристика НР у больных БА

Основную выборку составили 93 пациента, страдающих НР и БА (58 женщин, 35 мужчин, средний возраст – 38,7±2,1). Преобладают лица с высшим и незаконченным высшим образованием – 64,5%, большинство состоят в браке 70,8%. Не работают только 10,8%, из них по инвалидности (22,6% – II группы, 11,8% – III группы).

По данным соматического обследования, у 18,6% диагностирована БА тяжелого; у 55,8% – среднетяжелого и у 25,6% – легкого персистирующего течения. У 10,5% установлена дыхательная недостаточность (ДН) I степени, у 15,1% – ДН II степени, еще у 2,3% – ДН III степени. ДН отсутствовала более чем у половины пациентов (72,1%). У 18,6% симптомы БА отмечались и в межприступном периоде. Ограничение физической активности установлено у 66,2%. У 23,3% выявлена атопическая БА, тогда как инфекционно-аллергическая БА диагностирована у 76,7%.

При поступлении в клинику у больных обнаруживаются нарушения бронхиальной проходимости при преимущественной локализации обструкции на уровне средних и мелких бронхов (среднее значение МОС25 – 72,4%±4,2, МОС50, – 56,2%±4,1, МОС75 54,5%±4,9).

Распределение отдельных вариантов НР в целом соответствует представленным выше данным эпидемиологической оценки. В половине случаев (47 пациентов – 50,5% от всех наблюдений с НР) отмечается ГВС. У 39 (41,9% от всех наблюдений с НР) выявляются НТР. Значительно реже отмечается ПР – 7 пациентов (8,6% от всех наблюдений).

2.1. Гипервентиляционный синдром (47 наблюдений).

В преморбиде большинства больных доминируют проявления аффективного расстройства личности (РЛ) (аффективная психопатия по Ганнушкину П.Б. [1933]) с акцентуацией по гипертимному типу – 40 наблюдений. В 18 из этих случаев в качестве дополнительных (факультативных) патохарактерологических свойств выступают явления истерического расстройства личности. РЛ ананкастного и шизоидного круга представлены единичными случаями (3 и 4 наблюдения соответственно).

У всех рассматриваемых пациентов уже с подросткового возраста (средний возраст дебюта ГВС – 14,2±2,7 года) и задолго до манифестации БА (средний возраст дебюта которой – 29±3,4 года) обнаруживаются черты так называемой «поведенческой одышки» [Абросимов В.Н., 2001]. На первом плане – жалобы на неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха. Отмечается также одышка, различные нарушения ритма и регулярности дыхательных циклов. Например, после короткого вдоха (грудная клетка при этом поднимается, а надчревная область выпячивается) наступает кратковременная остановка дыхания. Затем грудная клетка быстро возвращается в экспираторное положение. Иногда остановке дыхания предшествуют глубокие, напряженные дыхательные движения. Отмечаются также глубокие и протяжные «тоскливые» вздохи, сухой навязчивый кашель, усиливающийся от эмоциональной и речевой нагрузки. Наблюдается зевота, аэрофагия (отрыжка воздухом).

Указанные проявления обнаруживают тенденцию к хроническому течению и, как правило, расширяются за счет явлений эйфорической ипохондрии [Leonhard K., 1957; Чудаков В.М., 1994], сочетающихся с манипулятивным поведением. Так, зачастую функциональные нарушения дыхания не рассматриваются как болезненные. Проявления ГВС ассоциируются с воздействием неблагоприятных средовых факторов (духота, неприятные запахи, еще не выявленные аллергены и т.д.). Соответственно, для «ликвидации» этих факторов осуществляется проветривание помещений. Для поддерживания «идеального» микроклимата окружающих заставляют приобретать кондиционеры и вентиляторы, ставят перед необходимостью отказа от использования «неприятно пахнущих» веществ (табак, алкоголь и т.д.), убеждают принять собственные условия проведения летних отпусков (в зоне умеренного климата).

На фоне манифестации или обострения БА функциональные нарушения дыхания, как правило, амплифицируются и могут даже дублировать проявления БА, протекая по типу субсиндромальных панических атак. При этом, чувство нехватки воздуха приобретает оттенок приступообразного удушья, «воздушного голода», сопровождающегося кратковременной (до 10-15 мин) слабостью, чувством дурноты, которые, однако, не сопровождаются значимым понижением показателей бронхиальной проходимости (уменьшение пиковой скорости выдоха <15% при пикфлуометрии). В то же время, избирательная чувствительность к «поллютантам» сменяется «непереносимостью» широкого круга средовых факторов, которые ранее расценивались как вполне нейтральные – т.н. синдром «повышенной чувствительности к веществам и состоянию окружающей среды» [Binkley KE et al., 1997]. Обращает на себя внимание то, что функциональные нарушения дыхания, свойственные ГВС, обостряются в то же время и при тех же обстоятельствах, что и приступы астмы. Например, манифестируют при посещении местности или помещений, в которых ранее возникала острая бронхообструкция.

Несмотря на указанную интерференцию проявлений ГВС и БА, манифестация соматического заболевания, а в дальнейшем – и его обострения, не сопровождаются усилением ипохондрических расстройств. Напротив, для внутренней картины болезни легочной патологии [Лурия Р.А., 1944] характерны явления гипонозогнозии. В течение длительного времени симптомы БА расцениваются как заострение «поведенческой одышки». Нередко инициатива обращения за медицинской помощью исходит от родственников пациентов.

Обострение ГВС носит кратковременный характер. Достаточно быстро (через 2-3 недели), по мере уменьшения выраженности проявлений БА и/или на фоне психофармакотерапии, симптомы ГВС подвергаются обратному развитию лишь до уровня «поведенческой одышки», обнаруживая свойственную органным неврозам стойкость психопатологических расстройств.

Психосоматические соотношения определяются значительным перекрыванием симптомов (общие симптомы) с формированием единой клинической картины невротического расстройства и соматического страдания. ГВС и БА объединяет сходство топической проекции (локализации), общность триггерных механизмов. Так, основные нарушения при ГВС и БА ассоциируются с системой дыхания. Проявления ГВС и БА провоцируются внешними (экзогенными, ситуационными, психогенными) факторами. Наконец, симптомы ГВС и БА обнаруживают взаимное влияние. Так, на фоне манифестации и/или обострений БА отмечается усиление выраженности проявлений ГВС. В свою очередь невротические симптомы дублируют и амплифицируют проявления БА.

2.2. Нозогенные тревожно-фобические реакции (39 наблюдений).

Нозогенные тревожно-фобические реакции возникают в связи с психотравмирующим воздействием: «семантика» диагноза, субъективно тяжелые клинические проявления соматического заболевания [Смулевич А. Б. и соавт., 1992; Дробижев М.Ю., 2000]. НТР тесным образом связанны с гипернозогнозической внутренней картиной болезни [Лурия Р.А., 1944]. В преморбиде больных с нозогениями преобладают истерические (23 наблюдений) и ананкастные (10 наблюдений) РЛ, шизоидные отмечались в 6 наблюдениях. Причем, независимо от типа РЛ, у большинства пациентов (19 наблюдений) выявляется склонность к формированию кратковременных (не превышающих по продолжительности 3-4 недели) психогенных реакций, обусловленных различными соматическими заболеваниями (острые респираторные вирусные инфекции, травмы, хирургическая патология и т.д.), протекающих по типу тревожно-фобических нозогений и выявляющихся задолго до манифестации БА [Дробижев М.Ю., 2000].

Как правило, дебют НТР у больных БА ассоциируется с первыми, достаточно тяжелыми и продолжительными приступами удушья. При этом отмечается манифестация т.н. панического страха (panic fear) – приступа паники, амплифицирующего симптомы острой обратимой бронхоострукции [Carr R.E., 1993]. На первом плане – витальный страх смерти от удушья, страх «потерять контроль» над ритмом дыхания, «утратить способность правильно дышать», «перенапрячь легкие, сердце». В то же время, соматизированная составляющая панической атаки редуцирована. Отмечаются лишь характерные для приступа БА ощущения в грудной клетке: чувство сдавления, болезненное напряжение мышц брюшного пресса и верхнего плечевого пояса (mm. trapezius, levator scapule, rhomboideus, sternocleidomastoideus). Наряду с паническими атаками, отмечаются явления навязчивой ипохондрии, формирование которой реализуется расширением круга тревожно-фобических нарушений.

Пациенты с НТР (в отличие от больных с ГВС) обнаруживают стойкие тревожные опасения, связанные не только с самим диагнозом БА, но и перспективой возможных обострений заболевания, угрожающих жизни осложнений (астматический статус) или необратимых, инвалидизирующих последствий (дыхательная недостаточность, эмфизема легких). Обнаруживаются также ипохондрические фобии, связанные с действительными, а чаще мнимыми неблагоприятными последствиями лечебно-диагностических процедур (чаще всего, бронхоскопии), приемом медикаментозных средств, использующихся для лечения БА. Причем, в первую очередь, обеспокоенность больных вызывают гормональные препараты – т.н. «стероидная фобия» [Patterson R. et al., 1989; Woller W. et al., 1990.]: страх перед приемом любых глюкокортикоидов, стремление «оттянуть» начало терапии, либо использовать препараты в максимально низких дозах [Patterson R. et al., 1989].

В половине наблюдений манифестации НТР приобретают свойства истерической ипохондрии (19 наблюдений). Для клинических проявлений нозогений характерна демонстративность, яркость и образность жалоб, конверсионные симптомы. Расценивая свое состояние как «крайне тяжелое», пациенты поминутно привлекают внимание врачей как к симптомам БА, так и к целому ряду функциональных расстройств (различные проявления диспноэ, «приливы жара», «онемение» и «покалывание» в области грудной клетки, внутренняя дрожь). В ряде наблюдений выявляются сложные, связанные с представлениями о функционировании легких, сенсации – телесные фантазии [Shontz F., 1974; Буренина Н.И., 1997]: ощущения «раздувания» либо «сморщивания», «сдавления» легких, инородного тела («комок», «кол» и т.д.) в верхней трети грудной клетки, «сдавливающего трахею» и препятствующего дыханию.

Динамика НТР тесным образом связана с симптомами астмы [Ищенко Э.Н., 1999]. Проявления НТР могут возникать не только на фоне тяжелых и продолжительных приступов БА, но и при незначительном и/или кратковременном ухудшении бронхиальной проходимости. Нередко отмечается психогенная провокация приступов витального страха, чаще сопряженная с невозможностью получения медицинской помощи (невозможность вызвать врача, отсутствие купирующих астматический приступ средств и т.п.). В свою очередь, на фоне стихающего обострения БА наблюдается обратное развитие НТР. Причем в большинстве случаев (31 наблюдение), в отличие от НР в пределах ГВС, проявления НТР редуцируются полностью.

В четверти случаев (8 наблюдений) психопатологические расстройства обнаруживают тенденции к хронификации, приобретая черты ипохондрического развития (ригидная ипохондрия). Выявляется тенденция к принятию роли больного и многократным обращениям за медицинской помощью. Опасаясь обострения БА или ее осложнений, пациенты, несмотря на объективно удовлетворительную бронхиальную проходимость, отказываются от продолжения работы, тщательно регистрируют малейшие признаки отклонений в ритме дыхания, его глубине, стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня, диетой, специальными (облегчающими, по их мнению, функционирование легких) дыхательными упражнениями. Несмотря на минимально выраженные признаки астмы, они снимают с себя все хозяйственные заботы, отказываются от развлечений, а в ряде случаев даже не выходят из дома без предварительного “углубленного” анализа характера дыхания. При этом пациенты не довольствуются соблюдением полученных от специалистов рекомендаций по противоастматической терапии. Характерно стремление самостоятельно дозировать различные медикаментозные средства, ориентируясь не на объективные показатели бронхиальной проводимости, а на патологические телесные сенсации. При этом, одним противоастматическим препаратам приписывается необычайная «действенность», другим, напротив, полная неэффективность.

При анализе психосоматических соотношений, складывающихся между проявлениями НТР и БА, в первую очередь обращает на себя внимание связь симптомов психического расстройства с соматическим страданием. Так обострение БА выступает в качестве триггера НТР, а, по мере редукции острой бронхообструкции, постепенно происходит обратное развитие симптомов психического расстройства.

2.3. Паническое расстройство (7 наблюдений).

В преморбиде пациентов с ПР отмечаются истерическое (4 наблюдения), ананкастное (2 наблюдения) и шизоидное (1 наблюдение) РЛ. При этом у всех больных отмечаются черты соматопатической конституции. Проявления последней не ограничиваются одной системой органов, а распространяются на всю телесную сферу. Так, при эмоциональных и физических нагрузках обнаруживается утомляемость с явлениями гиперестетической слабости, кратковременными нарушениями засыпания, склонность к выявлению полиморфных патологических телесных сенсаций (цефалгии, кардиалгии, абдоменалгии).

Во всех наблюдениях начало психического расстройства относится ко второму десятилетию жизни. Как манифестация невротических симптомов (в отличие от наблюдений с НТР), так и их экзацербация (ПР в рассматриваемых случаях протекает в виде психопатологически очерченных обострений, длительность которых достигает 2-3 месяцев, а промежутки между ними – нескольких лет) связаны не с БА (ПР в изученных случаях предшествует возникновению этой легочной патологии), а с психотравмирующей ситуацией (смерть близких, распад семьи, коллизии на работе).

Среди клинических проявлений панических атак преобладают кардиальные симптомы. На первом плане кардиалгии (покалывание, резь, жжение в области грудной клетки), ощущение усиленных ударов сердца или тахикардия. Наряду с этим, отмечается усиленное потоотделение, чувство жара или холода, ощущение внутренней дрожи, тремор рук. Характерны также отдельные гастроинтестинальные симптомы (тошнота, дискомфорт в области эпигастрия). В отличие от субсиндромальных панических атак у больных с ГВС (при которых преобладает соматизированная тревога) и НТР (при которых преобладает когнитивная тревога), в рассматриваемых наблюдениях отмечается гармоничное сочетание соматизированной (разнообразные телесные сенсации) и когнитивной тревоги, проявляющейся танатофобией. При этом преобладают достаточно длительные ПА (средняя продолжительность достигает – 37±13,5 минут). Как правило, ПА носят повторный характер, причем их количество достигает 15-20 в месяц.

Со временем в структуре обострений ПР выявляются симптомы, свойственные невротической ипохондрии. В промежутках между паническими атаками регистрируются тревога ожидания (страх развития повторных панических атак) и нозофобии (страх развития инфаркта миокарда, инсульта и т.д.). Испытывая тревожные опасения по поводу состояния здоровья, пациенты обращаются к специалистам общего профиля и даже госпитализируются в терапевтический стационар для обследования, в ходе которого диагноз соматического заболевания отвергается. В ряду проявлений невротической ипохондрии отмечается также агорафобия с избеганием ситуаций, в которых отмечались ПА (лифты, метрополитен, концертные залы, рыночные площади с большим количеством людей). Агорафобия обнаруживает подчиненность выраженности и частоте панических приступов (вторичная агорафобия по Дмитриевой Л.Г. [1994]). По мере стихания обострения отмечается постепенная редукция не только панических атак, но и нозофобий, тревоги ожидания, а также проявлений агорафобии.

При возникновении БА (чаще всего отмечается среднетяжелая и тяжелая БА (в 5 из 7 наблюдений), протекающей с частыми приступами удушья, как в дневные, так и в ночные часы (чаще 2 раз в неделю)), амплификации свойственных ПР симптомов не отмечается.

3. Психосоматические соотношения между НР и БА.

Взаимосвязи, складывающиеся между НР и симптомами соматического заболевания, могут быть рассмотрены с позиций концепции коморбидности. Очевидно, что в рассматриваемых случаях механизмы коморбидности психической и соматической патологии различны. В случаях ГВС и НТР реализуется т.н. «синергичный» вариант коморбидности [Смулевич А.Б., 2000], свойственный, в соответствии с современными подходами, кругу психосоматической патологии в целом [Смулевич А.Б. и соавт., 1999]. Манифестация или обострение БА приводит к усилению симптомов ГВС или формированию НТР. В свою очередь, эти симптомы указанных невротических расстройств дублируют и амплифицируют проявления соматического заболевания. При перекрывании ПР с БА отмечается лишь «временная» коморбидность с соматическим заболеванием, тогда как клинические взаимосвязи между психическим расстройством и симптомами БА не обнаруживаются.

Результаты сравнения основной и контрольной выборки по особенностям течения соматического заболевания позволяют прийти к выводу о том, что ГВС и НТР обнаруживают клинические взаимосвязи не с соматическим заболеванием в целом, а с его определенным вариантом. Действительно, несмотря на определенные различия в тяжести обострений БА, у больных с ГВС и НТР отмечается ряд общих особенностей. Так при преимущественно среднетяжелом течении заболевания (55,8% наблюдений) у пациентов основной выборки отмечается накопление наблюдений с легкой астмой (25,6% против 1,4% наблюдений в контрольной (р=0,0005)). Соответственно течение заболевания у пациентов с ГВС и НТР в целом может быть охарактеризовано как более легкое. Об этом же свидетельствуют и результаты сопоставления критериев, которые определяют степень тяжести заболевания. В частности, для больных с ГВС и НТР характерны более редкие приступы астмы в ночные часы (чаще 5-6 раз в неделю 5,8% против 47,1% наблюдений в контрольной (р=0,0001), чаще 1-2 раз в неделю 43,1% против 12,9% в контрольной (р=0,0017)), отсутствие симптомов заболевания в межприступный период (81,4% против 28,6% наблюдений в контрольной (р=0,0000)). По всей видимости, с более легким течением БА у больных с ГВС и НТР связаны и некоторые особенности приступов (включая способы их купирования), зафиксированные в первую неделю пребывания пациентов в стационаре. Проявления приступа астмы нарастают быстро. В то же время они достаточно кратковременны, нередко проходят спонтанно и чаще купируются с помощью ингаляционных 2-агонистов. Напротив, у больных контрольной выборки приступы БА, как правило, сопровождаются типичным удушьем. Проявления острой обратимой бронхообструкции нарастают достаточно медленно и обнаруживают тенденцию к затяжному течению. Для их купирования хотя бы один раз за время наблюдения приходилось прибегать к внутривенному введению метилксантинов или их сочетания с кортикостероидами. О сравнительно более легком течении БА у больных с ГВС и НТР свидетельствуют и данные спирометрии. Установлено, что значения МОС25, МОС50 у больных основной выборки на момент поступления в стационар были выше, чем те же показатели у пациентов, не обнаруживающих признаков НР (МОС25 – 72,4±4,2 против 47,3±4,1 в контрольной (р=0,0002), МОС50 56,2±4,1 против 39,4±3,3 в контрольной (р=0,004)). Кроме того, показано, что в основной выборке дыхательная недостаточность (ДН) чаще всего отсутствует (72,1% против 27,1% наблюдений в контрольной (р=0,0000)). Напротив, в контрольной выборки ДН отмечается у большинства больных (27,9% против 72,9% наблюдения в контрольной (р=0,0000)).

Установлено, что у больных с ГВС и НТР достоверно чаще встречается атопическая БА. В то же время, такая астма отмечалась лишь у одного пациента из контрольной выборки (25,3% против 1,4% наблюдений в контрольной (р=0,0000). О накоплении атопических проявлений у больных с ГВС и НТР свидетельствуют и существенные различия в распределении сопутствующих, патогенетически связанных с БА, заболеваний. Так, установлено, что у больных с ГВС и НТР чаще отмечался аллергический дерматит (19,8% против 1,4% наблюдений в контрольной (р=0,01)), экзема (8,1% против 0% наблюдений в контрольной (р=0,04)).

Полученные данные свидетельствуют, что важной особенностью течения БА у больных с ГВС и НТР является значительное разнообразие наиболее распространенных триггеров (бытовые аллергены, физическое усилие, холод, переживаемые эмоции), обеспечивающих, наряду с иными клиническими признаками атопии (накопление наблюдений с атопической астмой, поливалентность триггеров, сопутствующий атопический дерматит и экзема), особую уязвимость легочных функций перед лицом широкого круга факторов.

Приведенные данные свидетельствуют о существенных особенностях БА, протекающей с выявлением ГВС и НТР, которые распространяются на тяжесть течения, признаки атопии, сближающие ее с т.н. «экзогенной» астмой, характеристики приступов (включая преобладание психогенных триггеров). Представляется обоснованным предположить, что БА, обнаруживающая аффинитет к ГВС и НТР, может рассматриваться в качестве особого психосоматического варианта заболевания, описанного рядом отечественных и зарубежных исследователей [Вишневская О.В., 2003; Homnick DN. et al., 2000].

4. Психофармакотерапия НР у больных БА

В исследовании эффективности и безопасности фармакотерапии НР при БА участвовало 79 пациентов, давших информированное согласие. 49, из них получали комбинированную психофармако- и соматотропную терапию (основная группа), 30 – только соматотропную (контрольная группа). В основной группе полностью завершили курс лечения 42 больных. Преждевременная отмена терапии из-за побочных эффектов психотропных средств потребовалась 4 пациентам (2 получали кломипрамин, 1 – пароксетин, 1 – тианептин). Все побочные эффекты (сонливость/седация, выраженность по шкале UKU – 2 балла, сухость во рту, выраженность по шкале UKU – 3 балла, тошнота, выраженность по шкале UKU – 2 балла), потребовавшие отмены терапии, оказались полностью обратимы и редуцировались к исходу 1-2 суток после прекращения приема препаратов.

В группе пациентов, принимавших антидепрессанты, доля респондеров превысила 60%. В то же время среди пациентов, не получавших психофармакотерапии, доля больных со значительным и очень значительным улучшением не достигла и 20%. Данные заключительного психиатрического обследования показали, что наибольший терапевтический эффект отмечается в отношении НТР. Так к исходу трех недель терапии, НТР полностью купированы у 11 из 21 больных (52,4%), и еще в 3 (14,3%) наблюдениях достигнута очень значительная редукция психопатологических расстройств. При лечении ГВС, как правило, достигается лишь значительное улучшение в состоянии (15 пациентов – 62,5,% от всех больных с ГВС (24)).

Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что психофармакотерапия, осуществляемая с помощью ТЦА, СИОЗС, ССОЗС, является эффективным и безопасным методом лечения НР у больных БА. Такая терапия позволяет существенно оптимизировать лечение психосоматической БА. Причем, представленные результаты подтверждают валидность выделения этого варианта заболевания. Действительно, его отличают не только особенности клинического течения, но и терапевтических подходов, основанных на предпочтительности использования, наряду с противоастматическими препаратами, психотропных средств.

Наконец, представленные данные позволяют высказать несколько общих соображений по организации психофармакотерапии НР у больных БА. Так, представляется целесообразным осуществлять индивидуальный подбор препарата в пределах одного класса психотропных средств, а именно – тимолептиков. Однако в ряде случаев не стоит ограничиваться только антидепрессантами. Например, в случае присоединения к НТР явлений ригидной ипохондрии, показаны нейролептики (сульпирид, хлорпротиксен), при устойчивых телесных сенсациях – кветиапин (сероквель). В случае нередко наблюдающихся нарушениях сна необходима рациональная терапия гипнотиками (золпидем, зопиклон). Не стоит исключать и возможность применения небензодиазепиновых анксиолитиков, особенно при невыраженных обострениях ГВС (гидроксизин, мепробамат). Необходимо предусмотреть возможность плавного увеличения (под контролем изменений психического и соматического состояния больного) суточных доз препаратов. Причем, темпы этого увеличения должны определяться фармакологическими свойствами медикаментозных средств (в частности, спектром их побочных эффектов). Весьма вероятно, что лишь адекватная длительность терапии, которая должна продолжаться и после выписки из стационара (не менее 3-4 недель), может способствовать становлению наиболее полного терапевтического эффекта.

ВЫВОДЫ

1. Невротические расстройства (НР) у больных бронхиальной астмой (БА) отличаются высокой (33,5%) распространенностью. Среди НР преобладают гипервентиляционный синдром (ГВС) и нозогенные тревожно-фобические реакции (НТР) – 15,2% и 10,8% соответственно. Другие НР встречается значительно реже (паническое расстройство – 3,2%, генерализованное тревожное расстройство – 1,3%; изолированные фобии – 1,3%).

2. ГВС и НТР у больных БА дифференцируются в зависимости от механизмов формирования и течения, соотношения с симптомами легочной патологии, клинических проявлений тревожных расстройств (пропорции когнитивной и соматизированной тревоги), характера коморбидной ипохондрии.

2.1 ГВС формируется и протекает по механизмам органного невроза. Симптомы ГВС по типу «поведенческой одышки» (неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха, нарушения ритма и регулярности дыхательных циклов) развиваются задолго до манифестации БА и персистируют в ее ремиссиях. В периоды обострения БА клиническая картина ГВС расширяется за счет субсиндромальных панических атак с преобладанием соматизированной тревоги, ограничивающейся функциональными расстройствами дыхания.

2.2 Симптомы ГВС обнаруживают сопряженность с явлениями эйфорической ипохондрии.

2.3 НТР формируются и протекают по механизмам нозогении в связи с психотравмирующим воздействием «семантики» диагноза и субъективно тяжелых клинических проявлений БА. Симптомы НТР развиваются при обострениях БА и редуцируются по мере обратного их развития. Клиническая картина НТР представлена явлениями когнитивной тревоги, связанной с проявлениями острой бронхообструкции и соматотропной терапией БА (танатофобия – страх смерти от удушья; нозофобия – страх возможных осложнений БА; «стероидная фобия» – страх приема гормональных препаратов и т.д.)

2.4 Симптомы НТР обнаруживают сопряженность с явлениями навязчивой или истерической ипохондрии

3. ГВС и НТР обнаруживают «синергичный» тип коморбидности с соматическим заболеванием: симптомы БА провоцируют манифестацию и/или экзацербации НР; симптомы НР амплифицируют и дублируют проявления БА.

4. Психофармакотерапия в комбинации с соматотропной противоастматической терапией является одним из основных методов лечения больных с НР при БА.

4.1. Психотропными средствами первого выбора являются трициклические (ТЦА) и селективные серотонинергические (селективные ингибиторы и стимуляторы обратного захвата серотонина – СИОЗС и ССОЗС) антидепрессанты.

3.2 Предпочтительность ТЦА, СИОЗС и ССОЗС определяется их высокой эффективностью (доля респондеров – 65%) и благоприятным профилем безопасности (доля больных с преждевременной отменой психофармакотерапии из-за побочных эффектов составляет 8%, клинически значимые признаки неблагоприятного влияния на функцию дыхания и нежелательные лекарственные взаимодействия с соматотропными препаратами не обнаружены).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дробижев М.Ю, Овчаренко С.И., Ищенко Э.Н., Батурин К.А., Вишневская О.В. Тревожно-фобические расстройства у больных с нарушением дыхания.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С Корсакова, – 2001., том 101, № 5, – с.12-16.

2. Смулевич А.Б., Овчаренко С.И., Дробижев М.Ю, Ищенко Э.Н., Батурин К.А. Вишневская О.В. Опыт применения тианептина при гипервентиляционном синдроме у больных бронхиальной астмой.// Клиническая фармакология и терапия” – 2001. – № 40. – с. 5-7

3. Батурин К.А. Вишневская О.В. Психосоматические соотношения у больных бронхиальной астмой.// В сб.: Материалы конференция молодых психиатров России ГНЦ им. В.П. Сербского МЗ РФ “Психическое здоровье населения России” (тезисы докладов) 2001г. С. 24

4. Бронхиальная астма с гипервентиляционным синдромом (психосоматические особенности)”.// В сб.: Материалы 10-го Национального конгресса по болезням органов дыхания (тезисы докладов) СПб, 2001. С. 58.

5. Овчаренко С.И., Дробижев М.Ю, Ищенко Э.Н., Вишневская О.В., Батурин К.А., Токарева Н.А. Бронхиальная астма с явлениями гипервентиляции.// Пульмонология – 2001. – №4. – с. 36-41

6. Вишневская О.В., Батурин К.А. Бронхиальная астма с явлениями гипервентиляции.// В сб.: Материалы 11 Российской конференции молодых учёных “Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины” (тезисы докладов) – М. – 2001. – с. 148

7. Ischenko E.N., Ovtcharenko S.L., Drobijev M.Yu., Smulevich A.B., Visnevskaya O.V., Baturin K.A., Tokareva N.A. Bronchial asthma and hyperventilation.// In abstracts of 11ERS Annual Congress, Berlin Sept. Europ. Resp. J., 2001. Vol. 18., suppl. 33, 52s., p.-22-26

8. Овчаренко С.И., Ищенко Э.Н., Дробижев М.Ю, Вишневская О.В., Батурин К.А., Токарева Н.А. Бронхиальная астма с гипервентиляционным синдромом -клинический вариант или этап течения заболевания?// Пульмонология Приложение резюме тезисов 11-го Национального конгресса по болезням органов дыхания 2001. – С. 47

9. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю, Овчаренко С.И., Ищенко Э.Н., Вишневская О.В., Батурин К.А. Психофармакология гипервентиляционного синдрома у больных бронхиальной астмой (опыт применения тианептина).// В сб.: Материалы 8-ого Российского конгресса “Человек и лекарство” 2001г

10. Смулевич А.Б., Раппопорт С.И., Сыркин А.Л., Овчаренко С.И., Иванов С.А., Дробижев М.Ю., Ищенко Э.Н., Батурин К.А. Органные неврозы: клинические аспекты проблемы.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2002, т. 102, N1, с. 15-21.

11. Дробижев М.Ю, Овчаренко С.И., Ищенко Э.Н., Вишневская О.В., Батурин К.А., Токарева Н.А. Пароксетина при лечении депрессивных и тревожно-фобических состояний у больных бронхиальной астмой.// Пульмонология 2002. – №2. – с. 96-100

 

 

Бронхиальная астма (БА). Код по МКБ 10: БА – J 45.0-J 45.9, J 46

Бронхиальная астма, аллергический ринит

1.Этиология и эпидемиология

2.Клиническая классификация

3.Патогенез развития

4.Клинические проявления

5.Диагностика, лечение, профилактика

Занятие

Бронхиальная астма (БА). Код по МКБ 10: БА – J 45.0-J 45.9, J 46 – астматический статус

Определение:хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной вариабельной обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратима спонтанно или под влиянием лечения.

Распространенность в популяции: По данным ВОЗ бронхиальная астма (БА) поражает до 235 млн человек во всем мире и ежегодная смертность от астмы по оценкам мировых экспертов составляет 250 тыс. человек. Основным международным документом регламентирующим БА является GINA (Глобальная стратегия управления и предотвращения БА). По данным экспертов GINA в различных странах мира частота встречаемости БА колеблется от 1-18%. В России распространенность БА среди взрослых – 5-7 %, среди детей – 5-12%. Половая распространённость – до 14 лет чаще болеют мальчики, во взрослом возрасте преобладают женщины. Частота БА неуклонно увеличивается во всех возрастных группах. Заболеваемость БА традиционно выше в развитых странах, а смертность выше в странах «третьего мира». Основные причины смертности – отсутствие адекватной противовоспалительной терапии и неоказание неотложной помощи во время приступа. В нашей стране показатели смертности низкие (менее 1:100 000), хотя в последние годы отмечается рост этих показателей в крупных городах.

Факторами риска БА является наследственная отягощённость, наличие атопических заболеваний в анамнезе, контакт с аэроаллергенами, профессиональная аллергизация (латекс для мед.работников, мука, пыльца, плесень и пр.), табачный дым, ожирение, низкий социальный статус, диета.

БА гетерогенное заболевание, ключевым фактором которого является хроническое воспаление, проявляющийся в кооперации макрофагов, дендритных клеток, Т-лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, плазматической клетки. В 70% случаев это аллергический IgE зависимый процесс, в остальных случаях – эозинофильное, не ассоциированное с IgE воспаление или нейтрофильное воспаление.

После первичного попадания антигена в организм происходит первичная сенсибилизация, при участии Th3 – хелперов, активация B – лимфоцитов, образование клеток памяти и образование специфических антител IgE. Специфические IgE взаимодействуют с рецептором на поверхности тучных клеток. При повторном попадании АГ происходит выброс гистамина, ИЛ5, ИЛ9, ИЛ13, что ведет к активации эффекторных клеток в стенке бронха: гиперпродукции слизи, бронхоконстрикции, активации фибробластов и ремоделированию стенки в исходе процесса.

Диагностика: Диагноз БА устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой̆ обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgE в сыворотке крови) и исключения других заболеваний.

Следует отметить, что атопическая БА составляет около 75% от общего количества больных, то есть каждый четвертый больной с астмой не имеет повышение уровня IgE крови и положительных кожных аллергологических тестов.

Исследование функции внешнего дыхания являются вспомогательным при постановке диагноза. В практическом здравоохранении широкую распространённость получили методики обследования, направленные на исследование ФВД путем измерения физических параметров: объемов, скорости потока, механического колебания грудной клетки, исследование газового состава выдыхаемого воздуха.

БА лёгкого течения, составляющая до 60% в популяции больных, как правило, протекает с минимальным изменением ФВД в период ремиссии, что не означает отсутствие БА и следовательно морфологических и иммунохимических изменений в дыхательных путях.

Наиболее характерные клинические признаки БА для взрослых :

· Анамнез: начало в детском и юношеском возрасте, предшествующий атопический дерматит, наличие аллергического ринита, особенно круглогодичного (риск развития БА при круглогодичном рините в 4-5 раз выше чем при сезонном), отягощенный семейный анамнез по атопическим болезням (АД, АР, БА), нет связи с длительным курением, повторяющиеся непостоянные симптомы.

· Клинические признаки: «wheezing» – дистанционные сухие хрипы, малопродуктивный кашель, с усилением симптомов после физической нагрузки, холодного воздуха, контакта с аэроллергеном (реже с аллергенами пищи), НПВС, бета – блокаторами. Одышка, кашель с ночной симптоматикой (2-4 часа утра с пробуждениями, удушьем), хороший эффект об бронхолитиков (сальбутамол), гормонов. Характерные феномены при аускультации: жесткое дыхание, удлинение выдоха, тахипноэ с инспираторной одышкой, сухие свистящие хрипы при форсированном выдохе.

· Инструментальные тесты, исследующие функцию внешнего дыхания и доказывающие гиперреактивность бронхов. Наиболее важными являются спирография, пикфлоуметрия, менее распространены бодиплетизмография, пневмотахометрия, исследование уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Спирография – метод графического отображения изменений легочных объёмов во временном интервале в процессе выполнения определенных дыхательных маневров. Основные показатели: жизненная емкость легких (VC), форсированная жизненная емкость легких (FVC), объем форсированного выдоха за первую секунду (FVC1), пиковая скорость выдоха (PEF). Кривая полученная у здорового человека напоминает треугольник, у больного БА – отмечается провисание графика за счет снижения ряда показателей. Имеют место низкие показатели FVC, FVC1, PEF, обратимость бронхиальной обструкции более 12% после пробы с бронхолитиком.

Также подсчитывается рад индексов. Индекс Тиффно – это отношение объёма форсированного выдоха за 1 сек. к жизненной ёмкости лёгких, выраженное в процентах и рассчитанное по формуле: FEV1/VC × 100. Индекс Генслера –отношение ОФВ1 к форсированной ЖЕЛ, выраженный в процентах: FEV1/FVC × 100. При нормальной легочной функции для выявления скрытой обструкции в крупных центрах применяют провокационные пробы с метахлином, манитом, аллергенами.

Пикфлоуметрия – исследование пиковой скорости выдоха с помощью механического портативного прибора – пикфлоуметра, осуществляемого больным в домашних условиях. Врачу предоставляются результаты, занесенные в дневник. Подсчитывается вариабельность ПСВ в течение суток, в течение недели.

Лабораторная диагностика– эозинофилия крови, мокроты, в мазках из носа; повышение общего и специфического IgE крови, положительные prick test (кожные пробы).

Дифференциальный диагноз: синдром хронического кашля (гипер-вентиляционный синдром, синдром дисфункции голосовых связок, ГЭРБ, риниты, заболевания сердца, легочный фиброз). Наличие бронхиальной обструкции (ХОБЛ, бронхоэктазы, инородное тело, облитерирующий бронхиолит, стеноз крупных дыхательных путей, рак легких, саркоидоз.

Особый интерес представляется сочетание астмы и ХОБЛ, т.н. ACOS – overlap – синдром . Часто больные с БА курят долго и у них может развиться хроническое смешанное (эозинофильное + нейтрофильное) воспаление и наоборот, больной с ХОБЛ может иметь в анамнезе сенсибилизацию к аэроаллергенам. Эффективность терапии у таких пациентов будет зависеть от преобладающего типа воспаления. Появление эозинофилии в периферической крови более 3%, в мокроте более 3% говорит о необходимости добавления в терапию пациента с ХОБЛ ингаляционных ГКС. У данной группы пациентов они показывают достаточную эффективность.

Таблица сравнения астмы и ХОБЛ.

Таблица 1. Наиболее характерные черты астмы, ХОБЛ и overlap ACOS  
Показатель Астма ХОБЛ ACOS
Возраст начала Обычно в детстве, но может начаться в любом возрасте Обычно в возрасте более 40 лет Обычно в возрасте более 40 лет. но могут быть симптомы в детском или подростковом возрасте
Характеристика респираторных симптомов Симптомы варьируют, часто ограничивая активность. Частые триггеры: ФН. эмоциональное напряжение, пыль или контакт с аллергенами Хронические, часто продолжительные симптомы, особенно при ФН. с днями, при которых «лучше» или «хуже» Респираторные симптомы, включая одышку при ФН персистируют, но может быть заметная вариабельность
Функция легких Вариабельное ограничение воздушного потока (например, обратимость обструкции (БДТ) или гиперреактивность воздухоносных путей) в настоящее время или ранее ОФВ, может возрасти благодаря терапии, но 0ФВ1/ФЖЕЛ<0.7 остается Ограничение воздушного потока не полностью обратимо, но имеется (сейчас или ранее) вариабельность
Функция легких в межприступный период Может быть нормальной Персистирующее ограничение воздушного потока Персистирующее ограничение воздушного потока
Анамнез У многих пациентов – аллергия и история астмы в детстве и/или семейный анамнез астмы История экспозиции раздражающих частиц или газов (в основном курение или сжигание биомассы) Часто история диагностированной астмы (сейчас или ранее), аллергии, семейного анамнеза астмы и/или история контактов с раздражающими частицами или газами
Особенности течения Часто улучшается спонтанно или при лечении, но может приводить к развитию фиксированного ограничения воздушного потока Обычно медленное прогрессирование годами, несмотря на лечение Симптомы частично, но значительно уменьшаются при лечении: обычно прогрессируют: высокая потребность в лечении
Рентгенологическое исследование Обычно нормальная картина Тяжелая гиперинфляция и другие признаки ХОБЛ Аналогично ХОБЛ
Обострения Бывают обострения, но риск развития может быть значительно снижен при лечении Количество обострений может быть уменьшено при лечении: коморбидность способствует ухудшению состояния Обострения могут быть чаще, чем при ХОБЛ. но их количество уменьшается при лечении: коморбидность способствует ухудшению состояния
Характеристика типичного воспаления в бронхиальном дереве Эозинофилы или нейтрофилы Нейтрофилы в мокроте, лимфоциты в воздухоносных путях, может быть системное воспаление Эозинофилы и/или нейтрофилы в мокроте
Примечание фн – физическая нагрузка БДТ – бронходилатационный тост; фжел – форсированная жизненная емкость легких

Классификация.Международная классификация болезней (МКБ 10) выделяет 3 формы БА не зависимо от возраста: с преобладанием аллергического компонента, неаллергическая, смешанная и неуточненная.

Несмотря на рекомендации GINA в России существует классификация по степени тяжести. Она сохранена в основном для административных целей, в соответствии с данной классификацией определяются льготные категории больных.

Выделяется 4 степени тяжести болезни: интермиттирующая и перситирующая (легкая среднетяжелая, тяжелая).

Легкая интермиттирующая – приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю), короткие обострения. Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц), ОФВ1 или ПСВ более 80% от нормы, разброс ПСВ менее 20%.

Легкая персистирующая – симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность. Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц, ОФВ1 или ПСВ более 80% от нормы, разброс ПСВ 20-30%.

Среднетяжелая персистирующая – приступы астмы возникают практически ежедневно. Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность. Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю). ОФВ1 или ПСВ снижаются до показателей от 60% до 80% от нормальной величины. Разброс ПСВ более 30%.

Тяжелая персистирующая – приступы болезни возникают ежедневно. Ночные приступы астмы случаются очень часто. Ограничение физической активности. ОФВ1 или ПСВ составляют около 60% от нормы. Разброс ПСВ более 30%.

Контроль над БА. В настоящее время принята концепция управления заболеванием по уровню контроля. Течение бронхиальной астмы всегда сопровождается жалобами больного и есть прямая корреляция между количеством жалоб со смертностью и инвалидизацией. В конце 90 – х годов, появляется понятие «контроля/неконтроля» над симптомами. Смысл понятия – это оценка врачом и больным своих симптомов и коррекция объема терапии, образа жизни и быта (т.к. называемый менеджмент БА) на основании этой оценки.

С 2014 года GINA выделяет 4 вопроса, на которые должен ответить больной:

ü Есть ли дневные симптомы астмы чаще, чем 2 раза в неделю?

ü Есть ночные пробуждения из-за астмы?

ü Использовали вы препараты для купирования приступа чаще, чем 2 раза в неделю?

ü Испытывали вы любое ограничение физической активности из за астмы?

Астма является контролируемой, если получено 4 отрицательных ответа. При 1–2 положительных ответах – частично контролируемой, при 3-4 – неконтролируемой. Для оценки астмы также используются опросники АСТ 25, АСТ детский, ACQ5, которые тоже хорошо коррелируют с уровнем контроля.

Кроме того с 2014 года введено понятие факторов риска, наличие хотя бы одного фактора риска в анамнезе диктует необходимость назначения базовой терапии больному. К таким факторам относят госпитализация по поводу обострения БА, потребовшее интубации или ОРИТ, использование сальбутамола более 200 доз/мес (1 балончик), низкий ОФВ1 – менее 60%, эозинофилия крови или мокроты, неправильная техника ингаляций, контакт с триггерами, курение, социальные и экономические факторы, ожирение, беременность.

Терапия БА. На сегодняшний момент БА – неизлечимое хроническое заболевание. Задача терапии – достижение полного исчезновения симптомов, т.е. контроля над хроническим воспалением бронхов. Основные препараты должны эффективно блокировать ведущие звенья патогенеза.

В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения персистирующей БА. Показано, что они эффективно уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают качество жизни и функцию легких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность, угнетают воспаление в дыхательных путях, снижают смертность, частоту и тяжесть обострений.

Существует 5 ступеней терапии БА. (препараты написаны в порядке предпочтения)

1. Отсутствие постоянной базовой терапии, применение бронхолитиков короткого действия (КДБА) по потребности –(если более 2-3 раз в неделю – необходима базовая терапия).

2. Применение низких доз иГКС, альтернатива – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, низкие дозы теофиллинов продленного действия (использование затруднено из – за необходимости мониторинга препарата в крови, отсутствие в РФ препарата со стабильной фармакодинамикой). Кромоны не рекомендованы GINA последних лет по причине крайне низкой эффективности и низкого комплайнса.

3. Увеличение дозы иГКС в 2 раза, добавление к иГКС других препаратов.

Возможны 3 комбинации – иГКС + бронхолитик длительного действия (ДДБА), иГКС + антагонист лейкотриеновых рецепторов, иГКС + теофиллин с замедленным высвобождением. Предпочтительным является комбинация иГКС+ ДДБА

4. Средние/высокие дозы иГКС+ДДБА (длительно действующие бронхолитики), высокие дозы иГКС + антагонист лейкотриеновых рецепторов или теофиллин с замедленным высвобождением.

5. Последняя ступень терапии включает в себя высокие дозы препаратов 4 ступени + оральные стероиды и рассмотрение возможности применения моноклональных антител к важнейшим цитокинам воспаления при БА. В РФ зарегистрирован 1 препарат – моноклональные антитела к IgE – омализумаб.

На всех ступенях терапии симптомы купируют ингаляциями короткодействующих бронхолитиков по потребности, с 3 ступени альтернатива КДБА – формотерол + иГКС в одном ингаляторе.

Назначение препаратов системных ГКС в качестве базовой терапии у пациентов, которые могут контролироваться более безопасными препаратами ступеней 1–4 – недопустимо!

Терапия назначается длительно, каждые 3–6 месяцев терапия должна пересматриваться. Если достигнут полный контроль, то возможен переход на ступень вверх, путем уменьшения дозы иГКС на 25-50%.

Главным критерием адекватности дозы является суждение врача об ответе пациента на терапию. Врач должен оценивать ответ на терапию в динамике по уровню контроля клинических проявлений и при необходимости корректировать дозу препарата. Для того чтобы уменьшить риск развития побочных эффектов, после достижения контроля над БА следует осторожно снизить дозу препарата до минимальной, способной поддерживать контроль.

Таблица соответствия препаратов и доз ингаляционных глюкокортикостероидов

Astma – Википедия

Animacija astmatskog napada.

Astma (od grčkog ἅσθμα, ásthma , “zaduha”) Je učestala kronična upalna most dišnih puteva obilježena raznolikim i recidivirajućim simptomm, restruzibijspazo. [1] Najčešći simptomi su zviždanje, kašljanje, osjećaj pritiska u prsima i kratkoća daha. [2]

Smatra se kako je astma uzrokovana kombinacijom Genetskih and Okolišnih čimbenika. [3] Dijagnoza se obično zasniva na simptomima, odgovoru na liječenje i spirometriji. [4] Astma se классифицира по озбильности клиники слике на тему оценки появившегося симптома, форсираног и экспериментального волюмена у првой секунды (FEV1) и врунац экспираторного объема. [5] Astma se također može podijeliti na atopičnu (ekstrinzičnu) и neatopičnu (intrinzičnu) [6] kad se pod pojmom atopija podrazumijeva preservation. [7]

Актуальные симптомы обычно отсутствуют с бета2-адренергическими агонистами краткотрайногдьелования (попуть сальбутамола) и пероральным приемом кортикостероидов. [8] U vrlo teškim slučajevima može biti potrebna intravenska primjena kortikosteroida, magnezijeva sulfata и bolničko liječenje. [9] Simptome se može spriječiti izbjegavanjem poznatih «okidača», kao što sualergeni [10] i iritansi, te primjenom inhalacijski kortikosteroida. [11] Это симптом астме тешко надзирати, применяя ингаляционные кортикостероиды можно себе примиенити бета агонистов дуготрайногджелования (LABA) или антагонист лейкотриена. [12] Prevalencija astme se od 1970-ih godina značajno povećala. Godine 2011. od nje je širom svijeta bolovalo 235–300 milijuna ljudi, [13] [14] u što je uključeno i oko 250 000 smrtnih slučajeva. [14]

Звук звёзданя код pacijenta s astmom kako se čuje stetoskopom.

Astma je obilježena recidivirajućim napadima zviždanja, kratkoće daha, pritiska u prsima i kašlja. [15] Može doći do stvaranja iskašljaja, no najčešće iskašljavanjem ne dolazi do izbacivanja nikakvog sadržaja. [16] Iskašljaj se može pojaviti tijekom pzdoblja oporavka od napada, i tada je slčan gnoju jer sadrži mnoštvo leukocita eozinofila. [17] Симптомы так обычно погоршавай по ночи и у раним ютарнжим сатима, или након твоежбе или излаганя хладном зраку. [18] У неких болесников с астмой симптомов суриеткость и обыкновенно, что я након излаганя окидачима, док другие болезни могу имати изображения и трайне симптом. [19]

Повезана станция [уреди | уреди код]

Код болесника с астмой, у успеха с людьми коди од нье не болую, что появляется ниже других поремцая као это: гастроэзофагеальна рефлюксна болест (ГЕРБ), риносинусит и опструктивный риносинусит. [20] Također su u njih učestaliji i psihološki poremećaji, [21] primjerice anksiozni poremećaji koji se pojavljuju u 16–52% i poremećaji raspoloženja41–14 кодов, которые используются. [22] Međutim nije poznato da li je astma ta koja uzrokuje psihološke tegobe или oni pak dovode do astme. [23]

Astma je uzrokovana kombinacijom složenih i nepotpuno razjašnjenih okolišnih i Genetskih međudjelovanja. [3] [24] Ovi čimbenici utječu i na težinu bolesti и na odgovor na liječenje. [25] Smatra se kako je nedavno povećanje učestalosti astme uzrokovano promjenama epigenetskih čimbenika (наследних чимбеника коди нису повезани с структурным ДНК) и променама ок животном. [26]

Околишни чимбеницы [уреди | уреди код]

S razvojem i egzacerbacijama astme povezivani su mnogi okolišni čimbenici u koje spadajualergeni, zagaenje zraka i razne kemijske tvari iz okoliša. [27] Пушение у трудностей и након порождение повезло с повествованием опасности от симптома налик на астму. [28] С развитием и изображением астме повезения су и ниски индекс оцените зрака услиед загаженя прометом или высоких разина озона. [29] [30] Izlaganje hlapljivim organkim spojevima u zatvorenom prostoru može biti okidač za pojavu astme; ova je povezanost dokazana za, primjerice, udisanje Formaldehida [31] , a s astmom u djece i odraslih također su povezani i ftalati u PVCu, [32] [33] kaçao i endizimagina. [34]


Astma je povezana s izlaganjemalergenima u zatvorenom prostoru, [35] od kojih su najčešći u zatvorenim prostorima grinje, žohari, perut žijesotinja. [36] [37] Настоящая да се сманьи количина гриня у кучной прасины су себе показала неучинковитима у сманженю астмацких напада. [38] Neke virusne dišne ​​инфекция kao: [39] respiratoni sincicijski virus и rinovirusi mogu povećati opasnost od razvoja astme, ukoliko do njih doe u ranom djetinjstvu [40].Međutim, Инфекция неким другим узрочником может быть опасна для развития астмы. [40]

Higijenska hipoteza [уреди | уреди код]

Higijenska hipoteza je teorija kojom se povećanje učestalosti astme širom svijeta pokušava objasniti neposrednim i nenamjernim učinkom smanjenog izlaganja neinfekcioznim вируса инфекции. [41] [42] Pretpostavljeno je da je smanjeno izlaganje bakterijama i virusima djelomice posljedica čistoće i smanjenja broja članova obitelji u modernom društvu. [43] Dokazi koji podupiru highijensku hipotezu su niža učestalost astme na seoskim domaćinstvima i u kućanstvima s kućnim ljubimcima. [43]

S razvojem astme povezivano je i liječenje antibioticima u Ranom djetinjstvu. [44] Porođaj carskim rezom je povezan s povećanom opasnošću (procijenjenom na 20–80%) od astme; ona se pripisuje izostanku kolonizacije crijeva novorođenčeta potrebnim безопасным бактериям, a do koje dolazi za vrijeme prolaska djeteta kroz porođajni kanal. [45] [46] Такогер постойи повезаность измеу астме и богатства. [47]

Genetski čimbenici [уреди | уреди код]

međudjelovanje + CD14 i эндотоксина доказано на CD14 SNP C-159T [48]
разин эндотоксина CC генотип TT генотип
высокая сложность ниски ризик високи ризик
ниска изложеность высокие ризик ниски ризик

Obiteljska anamneza je čimbenik rizika za razvoj astme, a u nju su upleteni mnogi različiti geni. [49] У случаю оболаживания единого единого близкого, степени его одержимости и других предметов не более 25%. [49] Do kraja 2005. godine, s pojavom astme se, u šest или više nevezanih populacija uspjelo povezati 25 gena uključujući između ostalih: GSTM1 , IL10 , LTM1 , IL10 , LT , IL4R и ADAM33 . [50] Много од тих гена су повезани с имуносним суставом или подешаваньем упальног одговора.Čak se i za taj niz gena, čiju su upletenost potvrdila ponavljana istraživanja, među svim istraživanim populacijama rezultati nisu pokazali dosljednima. [50] Godine 2006. Я само у своего истраживания генетические сообщения више од 100 гена било повезано с астмой, [50] а проналази их сэ све више. [51]

Neke genske особине могу узроковати астму само у поведаности с излаганьем конкретным чимбеницима околиша. [3] Primjer za to je specific polimorfizam pojedinačnog nukleotida u CD14 regiji and izlaganje endotoksinu (izlučevini bakterija).Do izlaganja endotoksinu može doći iz više okolišnih izvora, poput dimaigarete, pasa i seoskih domaćinstava. На опасность развития астме у таквим случаевима учечу гени поединца и разина эндотоксина койдж е особа изложена. [48]

Здравства поремечаем [уреди | уреди код]

Trijada koja se sastoji od atopicnog ekcema ,alergijskog rinitisa i astme naziva se atopijom. [52] Najvažniji čimbenik rizika za razvoj astme je постоянное atopije u anamnezi; [39] astma se puno češće razvija u osoba koje boluju or ekcema ili od peludne groznice. [53] Astma je povezivana i s Churg – Strauss sindromom, аутоимуносном заболевании и s vaskulitisom. U osoba s određenim oblicima urtikarije također se mogu razviti simptomi astme. [52]

Постояй повезаность изме- няю годности и опасности од развоя астме, а и когда и других после года постижения све учесталии. [54] [55] U to može biti uključeno nekoliko čimbenika, uključujući smanjenu dišnu funkciju zbog povećanja masnog tkiva and činjenice da masnozvoosalevod. [56]

Lijekovi iz skupine beta blokatora, poput propranolola mogu, u subložnih pojedinaca izazvati astmu. [57] Međutim, primjena kardioselektivnih beta blokatora u bolesnika s blagom or umjereno izaženom bolešću je, čini se, bezopasna. [58] Остались лиекови коджи можно извести тегобе су аспирин и остали нестероидные протуупальные лиековые и ингибиторы ангиотензиновой конвертазы. [59]

Egzacerbacija [uredi | уреди код]

У неких болесника астма je стабильна tjednima или mjesecima, a potom iznenada dođe do akutnog napada.Bolesnici različito reagiraju na razne čimbenike. [60] U većine bolesnika do teške egzacerbacije može doći uslijed niza okidača. [60]

U čimbenike koji mogu dovesti do egzacerbacije astme у властитом кучанством spadaju kućna prašina, životinjska perut (особенно с dlake mačaka и pasa), žihalereski. [60] парфюмерия су чести узрок акутних напада у жена и джеце, док вирусне и бактерийске инфекционные горни дишних путей можно погоршать больше. [60] Психолошки, стр. Може погоршати симптом; smatra se da stres podražava imunosni sustav i tako pojačava upalni odgovor u gornjim dišnim putovima naalergene i iritanse. [30] [61]

Astma nastaje uslijed kronične upale dišnih putova koja u konačnici dovodi do pojačanog stezanja glatkog mišićja u njihovoj stijenci. Ova je promjena jedan od čimbenika koji dovode do napada suženja dušnih putova i klasičnog simptoma zviždanja. Suženje je u tipičnim slučajevima reverziblino, uz liječenje i bez njega.U težim i kroničnim slučajevima dolazi do promjena u građi dišnih putova. [15] Типичне промйене су повечае броя эозинофила и задебляйне ламин ретикуларис у базальной мембраны эпитела, касние може доки до задебляния мишичногого слоя у стиенси узи повествовательного слоя воды. макрофазы и нейтрофили. U reakciju mogu biti uključeni i other posrednici upale iz imunosnog sustava uključući među ostalima i citokine, kemokine, гистамин и лейкотриен. [40]

Premda je astma dobro Definirana bolest, o Definiciji ne postoji jedinstveno mišljenje. [40] Удруга Глобальная инициатива по борьбе с астмой ju Definira kao: “kroničnu upalnu bolest dišnih putova u koju su uključene mnoge stanice i njihovi dijelovi. Кронична упала до того, чтобы получить воду, которую можно было бы вызвать. daha, pritiska u prsima i kašljanja, osobito po noći or rano jutro. Ovi napadi su obično povezani s opsežnim, različito izraženim suženjem dišnih putova u plućima, kojelaje čilijesto povano. [15]

«Тренутно не постоять прецизна претрага», па се диагноза заснива на образу появившегося симптома и разговора на лицевом участке временного раздобля. [4] [40] Na dijagnozu astme treba podaci ako u anamnezi postoje podaci o recidivirajućem zviždanju, kašljanju ili otežanom disanju, te ako se ti simptomi. [62] Za potvrđivanje dijagnoze koristi se spirometrija. [62] U djece životne dobi ispod šest godina, postavljanje dijagnoze je teže, jer su premlada za pretragu spirometrijom. [63]

Спирометрия [уреди | уреди код]

Kao pomoćna pretraga za postavljanje dijagnoze astme proporučuje se spirometrija. [64] [65] Ona je najbolja pojedinačna pretraga za postavljanje dijagnoze astme. Dijagnozu podupire povećanje FEV-a1 ismjerenog ovom pretragom za više od 12% nakon primjene bronhodilatatora kao što je salbutamol.Međutim, ovaj postupak može pokazati normalne rezulate u osoba koje u anamnezi imaju blagi oblik astme, koja u tom trenutku nije aktivna.Mjerenje izdisajnog kapaciteta može pomoćovani ast razlikOPju. [40] За надзором болести препоручую с поновити спирометрию сваких годов до двие дана. [66]

Остале [уреди | уреди код]

Metakolinski test se sastoji od udisanja povećani koncentracija tvari koja uzrokuje suženje dišnih putova u osoba koje su tome sklone.Ako je on negativan, znači da se ne radi o astmi, međutim pozitivni rezultat nije specificičan za astmu. [40]

Други налази коди подупиру диагнозу астме су: разлика ≥20% у врхунцу экспирацийског волюмена мереног найманье три дана у тедну, нынешний наймандже три дана у тъедну, тиеком наймандже, двадцатилетняя волна, указанная выше prednizona, or smanjenje za ≥20% nakon izlaganja okidaču. [67] Mjerenje vrhunca ekspiracijskog volumena je podložno većim razlikama od spirometrije pa se stoga ne proporučuje za rutinsko postavljanje dijagnoze.Ono može biti korisno za dnevnu samokontrolu u bolesnika s umjerenom do teškom bolešću, kao i za provjeru učinkovitosti novoprimijenjenih lijekova, te kao pomoćna metoda za odreivanje lijekova. [68]

Классификация [уреди | уреди код]

Клиническая классификация (bolesnici u dobi ≥ 12 лет) [5]
Израженость Симптома Учесталости Noćni simptomi% ОФВ 1 от предыдущего FEV 1 вариабильность SABA primjena
Повремена ≤2 / тедан ≤2 / мкс ≥80% <20% ≤2 дана / тедан
Блага Трайна> 2 / тедан 3–4 мес. ≥80% 20–30%> 2 дана / тедан
Умьерена трайна Свакодневно> 1 / тедан 60–80%> 30% свакодневно
Тешка Трайна Непрекидно Често (7 × / тедан) <60%> 30% ≥двапут / дневно

Astma se klinički klasificira prema učestalosti simptoma, forsiranom ekspiratorom volumenu u jednoj sekundi (FEV 1 ) i vrhuncu ekspiracijskog volumena. [5] Astma se također može podijeliti na atopičnu (exstrinzičnu) и neatopičnu (intrizičnu) на основе тога jesu li simptomi izazvanialergenima (atopicna) or nisčna (neat). [6] Премда се астма классифицира на основе симптома, тренутно осим споменутога, не постой ясан начин за подподжелу на подскупине. [69] Utvrđivanje podskupina koje dobro reagiraju na različite načine liječenja je trenutni važan cilj istraživanja astme. [69]

Premda je astma kronična opstruktivna bolest, ona se ne ubraja u kronične opstruktivne plućne bolesti jer se ovaj pojam specific oneosi na ireverzibilne bolesti pluća bronhie kaoktazi sup. [70] За разлику од ових болести, сужение дишних путей и код астме обычно реверсибильно; međutim, bez liječenja kronične upalne promjene u astmi mogu dovesti i do kronične opstrukcije zbog promjena u građi dišnih putova. [71] За различием эмфиземы, астмы, бронхиальной астмы, не альвеолы. [72]

Egzacerbacija astme [уреди | уреди код]
Izraženost akutne egzacerbacije [73]
Скоро смртоносна Високи PaCO 2 и / или потребности за механической вентиляцией
Prijeteći
(bilo što od)
Клинические знаки Mjerenja
Promjene svijesti Vrhunac izdisaja <33%
Iscrpljenost Zasićenje kisikom <92%
Аритмия PaO 2 <8 кПа
Ниски крвни тлак “Нормални” PaCO 2
Cijanoza
Nečujno disanje
Jako naprezanje pri disanju
Akutni teški
(bilo što od)
Vrhunac izdisaja 33–50%
Disanje ≥ 25 udisaja u minuti
Frekvencija srca ≥ 110 u minuti
Nemogućnost izgovaranja rečenice u jednom dahu
Умьерени Све изображения симптомов
Vrhunac udisaja najviše or 50–80% od predviđenog maksimuma
Bez osobina akutne teške astme

Egzacerbacija akutne astme obično se naziva napadom astme .Klasični simptomi su kratkoća daha, zviždanje i stezanje u prsima. [40] Premda su ovi simptomi primarni simptomi astme, [74] neki bolesnici ponajprije kašlju, a u teškim slučajevima protok zraka može biti ozbiljno ugrožen, tako da se ne zviéan ni. [73]

Znakovi коджа с pojavljuju tijekom napada ASTME су naprezanje pomoćnih dišnih mišića (М. Sternocleidomastoideus я skalenskih mišića вратов), może postojati paradoksalni пулов (пулы коджа JE slabiji ZA vrijeme udisaja Jaci ZA vrijeme izdisaja) я prenapuhavanje prsnog коша. [75] Услід недостатка кисика може се появіти и плавічасто обоенье кожи и ноктии. [76]

У блаженной егзацербации врхунац экспирационного объема (PEFR) с расходом ≥200 л / мин или ≥50% от предвзятого максимума. [77] Umjerena egzacerbacija se Definira vrijednošću između 80 i 200 L / min или ismeđu 25% i 50% predvienog maximuma, dok se teška Definira vrijednošću ≤80 L / min или ≤25% predimumaenog. [77]

Akutna teška astma , koja se prije nazivala ‘status asthmaticus’, je akutna egzacerbacija astme koja ne odgovara na uobičajeno liječenje bronhodilatatorima i kortikortik. [78] Polovica slučajeva je uzrokovanafekcijama, dok je ostatak uzrokovanalergenima, zagaenjem zraka или nedovoljnom or neodgovarajućom primjenom lijekova. [78]

Krhka astma je Oblik astme obilježen recidivirajućim, teškim napadima. [73] Облик крхке астме типа 1 самый большой с великим распоном врхунца экспирия, успкос интензивной примени лиекова. Oblik krhke astme tipa 2 je у основы добро надзирана астма с изненадним, наглим egzacerbacijama. [73]

Tjelovježba [uredi | уреди код]

Tjelovježba može potaknuti bronhokonstrikciju u ljudi koji boluju od astme, ali i u onih koji od nje ne boluju. [79] Do bromhokonstrikcije uslijed tjelovježbe dolazi u većine bolesnika s astmom i u do 20% osoba koje od nje ne boluju. [79] Češće se pojavljuje u vrhunskih sportaša, s učestalošću od 3% u vozača boba do 50% u biciklista i 60% u skijaša koji se bave skijaškim trčanjem. [79] Premda se može pojaviti u bilo kakvim timenskim prilikama, češća je pri suhom i hladnom time. [80] ini se какoinhalacija beta2-agonista ne poboljšava športska dostignuća u sportaša koji ne boluju od astme, [81] međutim peroralna primjena može povećati izdržljivost. [82] [83]

Профессиональная изложеность [уреди | уреди код]

Астма настала (или погоршана) услил радног околиша е честа профессиональная болест. [84] Meutim, много се случаевы не приятю или не препознаю. [85] [86] Procjenjuje se da je 5–25% slučajeva astme u odraslih povezano s profesionalnom izloženošću nekim čimbenicima.Okrivljeno je nekoliko stotina različitih čimbenika, a najčešći su: izocijanati, prašina žitarica i drveta, kolofonij, pasta za polyranje metala, lateks, životinje i aldehidi. Poslovi koji su povezani s najvećom opasnošću od tegoba su: osobe koje slikaju sprejevima, pekari i osobe uključene u obradu hrane, medicinske sestre, radnici u kemijskoj industriji, oni koji rade iamai zivari zivari zivari zivari zivari zivi radei zivari zivari zivari zivari. [84]

Diferencijalna dijagnoza [уреди | уреди код]

Mnoge druge bolesti mogu uzrokovati simptome sločne simptomima astme.U djece, u obzir dolaze bolesti gornjih dišnih putova poputalergijskog rinitisa i sinusitisa, kao i other uzroci opstrukcije dišnih putova kao što je: aspiracija stranog tijela, stenoza duščeovili žeraviliasi U odraslih u obzir dolaze KOPB, kongestivno zatajenje srca, Tumi u dišnim putovima kao i kašalj uzrokovan uporabom ACE ignitora. I u djece i u odraslih se na sločan način očituje i disfunkcija glasnica. [87]

Kronična opstruktivna plućna bolest može postojati istovremeno s astmom, or se razviti kao komplikacija kronične astme.Nakon 65 година живота, вечина болесника с опструктивным заболеванием дишних путей боловать će i od astme i od KOPB-a. U takvim okolnostima, KOPB se može razlikovati na osnovi povećanog broja нейтрофила у дишним путём, zadebljanja stijenke bronha и zadebljanja sloja glatkih mišića u stijenci. Međutim, pretrage u tom smislu se ne izvode jer se KOPB i astma liječe na sločan način: kortikosteroidima, beta agonistima dugotrajnog djelovanja i prestankom pušenja. [88] Simptomi KOPB-a jako nalikuju na simptome astme, povezani su s većom izloženošću dimuigareta, starijom životnom dobi, slabijim povlačenjem simptoma nakon, primjene, бронходосилатом. [89] [90]

Доказательства об учётности действия за предотвращение развития астме су слаб. [91] Obećavajući postupci su: ograničenje izlaganja dimuigareta, kako in utero, tako i nakon poroaja, dojenje te boravak u jaslicama или u većim obiteljima, ali niti bijnojjedan dovíní. [91] Користан може бити и рани контакты с куцним любимцима. [92] Результаты о повышенном образовании излаганья кучним любимцима, меджутим, нису чврсти [93] те, что препоручение да особа са симптомима алергия одстрани куцкого языка. [94] Prehrambena ograničenja tijekom trudnoće or dojenja nisu se pokazala učinkovitima te se stoga ne preoručuju. [94] Smanjenje or odstranjenje podražavajućih spojeva iz radnog okoliša može imati pozitivan učinak. [84]

Premda se astma ne može izliječiti, simptomi se u tipičnim slučajevima mogu ublažiti. [95] Требуется конкретное обучение, индивидуальный план за проактивное лечение и устранение симптомов. On treba obuhvaćati smanjeno izlaganjealergenima, pretrage za određivanje izraženosti simptoma i primjenu lijekova.Plan treba zabilježiti, te savjetovati prilagođavanje liječenja, ovisno o promjenama izraženosti simptoma. [96]

Najučinkovitije pri liječnju astme je pronalaženje okidača, kao što su dimigareta, kućni ljubimci или aspirin, te ih izbjegavati. Ukoliko je izbjegavanje okidača nedovoljno, proporučuje se primjena lijekova. Odabir lijeka se, измeню остaлoга, заснива на изображености болeсти и учeстaльности симптома. Specifični lijekovi za astmu se široko dijele u skupinu lijekova brzog djelovanja i skupinu lijekova sporog djelovanja. [97] [98]

Bronhodilatatori se preoručuju za kratkotrajno ublažavanje simptoma. У особа с повременным нападением, ние потребно никакое другое лицо. Kod blage trajne bolesti (više od dva napada tjedno) preoručuje se primjena niskih doza inhalacijskortikosteroioda, or oralna primjena antagonista leukotriena or стабилизатора мастоцита. U bolesnika sa svakodnevnim napadima, primjenjuje se veća doza inhalacijskih kortikosteroida. Pri umjerenoj or jakoj egzacerbaciji, ovim se lijekovima dodaje i oralna primjena kortikosteroida. [8]

Promjene načina života [uredi | уреди код]

Za bolji nadzor nad bolešću i izbjegavanje napada, ključno je izbjegavanje okidača. Najčešći okidači sualergeni, dim (сигарета и других извора), zagaenje zraka, neselektivni beta blokatori i hrana koja sadrži sulfite. [99] [100] Пушеная сигарета и пасивно-пушенье могу сманжити учинковитость лиекова попут кортикостероида. [101] Надзор над Гриньяма из прашине, uključuči pročiščavanje zraka, kemikalije protiv njih, usisavanje madraca i prekrivača, te druge metode nemaju učinka na simptome astme. [38]

Лиекови [уреди | уреди код]

Lijekovi za liječenje astme dijele se u dvije glavne skupine: lijekovi koji brzo ublažavaju akutne simptome i lijekove kojima se dugotrajno sprječava egzacerbacija bolesti. [102]

Brzo djelujući
Ингалятор сальбутамола koji se često rabi za liječenje napadaja astme.
За дуготрайни надзор
  • Kortikosteroidi se općenito smatraju najučinkovitijim postojećim lijekovima za dugotrajno liječenje. [97] Obično se primjenjuju inhalacijski, osim u slučajevima teške trajne bolesti, koje može biti potrebna i oralna primjena kortikosteroida. [97] Najčešće se preoručuje da se inhalacijski lijekovi primjenjuju jednom do dvaput dnevno, ovisno oizraženosti simptoma. [105]
  • Beta-adrenoreceptorski agonisti dugotrajnog djelovanja (LABA) kao što su salmeterol i formoterol mogu, kad se primjenju u kombinaciji s inhalacijskim kortikosteroidima poboljšati nadzor nadzor [106] [107] Кад, который я предпочитаю без стероидов, опасность от этих нежелательных учителей с повествованием, [108] а она постойи и когда я комбинирую с кортикостероидима. [109] [110]
  • Antagonisti leukotriena (kao što su montelukast i zafirlukast) может быть применен к ингаляционному кортикостероиду, такому типично uz LABA. [97] Za primjenu u akutnim egzacerbacijama nema dovoljno dokaza. [111] [112] Njima se, u djece ispod pet godina života kao dodatnom liječenju daje prednost nakon primjene inhalacijskih kortikosteroida. [113]
  • Stabilizatori mastocita (kao što je kromolin natrij) представляет još jednu mogućnost liječenja, no kojoj se ne daje prednost pred kortikosteroidima. [97]
Načini primjene

Lijekovi se typeično proizvode у облику ингалятора у комбинации с дополнительным спремником, или као ингаляторий пушка. Spremnik je plastični cilindar u kojem se lijek miješa sa zrakom, omogućujući uspješniju primjenu cjelokupne doze lijeka.Можете себе пользоваться и небулизатор. U bolesnika s blagim do umjerenim simptomima primjena putem nebulizatora i spremnika jednako je učinkovita, međutim ne postoji dovoljno dokaza o tome da li se njihova učinkovitost razlikuje u болесника с якимо. [114]

Neželjeni učinci

Dugotrajna uporaba uobičajenih doza inhalacijskih kortikosteroida nosi malu opasnost od neželjenih učinaka. [115] , опасность су развития катаракте и блага цельесна атрофия. [115] [116]

Остало [уреди | уреди код]

Kad astma ne reagira na uobičajene lijekove, za hitno liječenje, kao i za prevciju napada postoje i druge mogućnosti. U hitnim slučajevima primjenjuju se:

  • Kisik čime se ublažava hipoksija, ako zasićenje kisikom padne ispod 92%. [117]
  • Magnezijev sulfat koji primijenjen intravenski ima bronhodilatacijski učinak kad se primjenjuje uz druge oblike liječenja teškog akutnog napada astme. [118] [119]
  • Heliox, mješavina helija i kisika dolazi u obzir u teškim slučajevima koji ne reagiraju na liječenje. [118]
  • Intravenska primjena salbutamola nije potkrijepljena dokazima, te se stoga rabi samo u ekstremnim slučajevima. [117]
  • Metilksantini (kao što je teofilin) ​​su se u prošlosti obilato primjenjivali, no oni ne doprinose značajno učincima inhalacijskih beta agonista. [117] Njihova primjena u akutnim egzacerbacijama je predmet rasprave. [120]
  • Disocijativni anestetik ketamin je teoretski koristan, ukoliko je, u bollesnika pred zastojem disanja porebno učiniti intubaciju i mehaničku fanaciju; međutim, nema kliničkih istraživanja koja bi poduprla ovu primjenu. [121]

У болесника с тешком трайном астмом, кодзима не помажу ингаляционные кортикостероиды нити ЛАБА, у обзора долазы бронхальная термопластика. [122] Она представляет доведение одрени топлинске энергии бронхима, путь низа бронхоскопия. [122] Премда у prvim mjesecima izvođenja može doći do učestalijih egzacerbacija, čini se da im se učestalost kasnije smanjuje. Učinci nakon godinu dana ovakvog liječenja nisu poznati. [123]

Альтернативный метод [уреди | уреди код]

Mnogi bolesnici s astmom, kao i oni s other kroničnim bolestima, pribjegavaju alternativnim metodama liječenja; истраживаня показывает да неки облик неслужбеног лиеченя користи око 50% болесника. [124] [125] Za potvrdu učinkovitosti većine metoda nema dovoljno podataka, primjerice za potvrđivanje učinkovitosti primjene vitamina C. [126] Akupunktura se također ne preoručuje, jer ni za njezinu učinkovitost ne postoji dovoljno dokaza. [127] [128] Нема доказа да ионизаторы зрака ублаживаю симптом астме, нити да поболщая плуцну функцию, а также тврдня врйеди и за производственные позитивных ионных не. [129]

За “ручным методом лечения”, као это су остеопатия, киропракса, физиотерапия и респираторная физиотерапия такой, как не всегда доказывается астрономия. [130] Метод Бутейко дизанья за ublažavanje hiperventilacije može dovesti do smanjene potrebe za primjenom lijekova, ali nema učinka na funkciju pluća. [98] Zbog toga je mišljenje skupinestručnjaka da su dokazi o njezinoj učinkovitosti nedovoljni. [127]

Добно стандартизированная способность использования астмы на 100 000 становников, 2004. [131]

██ нет данных

██ <100

██ 100–150

██ 150–200

200–250

██ 250–300

██ 300–350

██ 350–400

██ 400–450

██ 450–500

██ 500–550

█ █ 550–600

██> 600

Prognoza astme je općenito dobra, osobito u djece s blagom bolešću. [132] Smrtnost od astme se posljednjih desetljeća smanjila, zbog boljeg prepoznavanja i liječenja. [133] Širom svijeta, od 2004., astma uzrokuje umjerenu do tešku oneposobljenost u 19,4 milijuna ljudi (od čega 16 milijuna u zemljama s niskim or mednjim prihodima). [134] Од slučajeva astme dijagnosticiranih u djetinjstvu, nakon deset godina, u polovici slučajeva se dijagnoza više ne potvrđuje. [49] И дальше я опажа промена граđе дишних путей, али ние познато иесу ли ове промьене корисне или штетне. [135] Čini se da rano liječenje kortikosteroidima sprječava или poboljšava smanjenu funkciju pluća. [136]

Stope astme u različitim zemljama svijeta, u 2004.

██ нет данных

██ <1%

██ 1-2%

██ 2-3%

██ 3-4%

██ 4-5%

██ 5-6%

██ 6-7%

██ 7-8%

██ 8-10%

██ 10-12,5%

██ 12.5–15%

██> 15%

U 2011. u svijetu je od astme bolovalo 235–300 milijuna ljudi, [13] [14] a godišnje je od nje umrlo oko 250 000 ljudi. [15] Stope se razlikuju izmeu pojedinih zemalja, s prevalencijom između 1 i 18%, [15] a češća je u razvijenim zemljama nego u zemljama u razvoju. [15] Нижние остановки, которые расположены у Азии, источной Европы и Африки. [40] Među razvijenim zemljama, češća je u onima koje su manje razvijene, za razliku od zemalja u razvoju, gdje je češća u onima bogatijima. [15] Разлог ових разлика ние познат. [15] Выше от 80% смртних случаев збива се у земли с ниским и средним приходима. [137]

Premda je astma dvostruko češća u dječaka nego u djevojčica, [15] isražena se astma pojavljuje u oba spola podjednako. [138] За разлику од тога, у одраслых я астма češća u žena nego u muškaraca [15] и češća je у младых него у старых особ. [40]

Globalne stope obolijevanja od astme značajno su se povećale u pzdoblju od 1960-ih godina do 2008., [139] [140] в преп. [40] У развития диэлу свидета стопа оболаживания од астме с 1990-го года дозаправлена ​​на плато, а до недавних повествований стопа дошло понайприе у земли у развою. [141] U SAD-u od astme boluje oko 7% stanovništva [108] dok u Velikoj Britaniji taj broj iznosi 5%. [142] У Канади, Австралийи и Новом Зеланду, Stope se kreću oko 14–15%. [143]

Astma je prepoznata još u starom Egiptu, a liječena je napitkom mješavine tamjana poznatom pod nazivom kyphi . [144] Bolesti je ime nadjenuo Hipokrat oko 450. pr. Kr., Pri čemu grčka riječ za zaduhu čini osnovu njezinog današnjeg naziva. [40] Око 200. godine pr. Kr. smatralo se da je, barem djelomice, uzrokovana osjećajima. [22]

Година 1873., патофизиологию у других пациентов из 1872 года.je zaključeno kako se astma može izliječiti masti kloroforma u stijenku prsnog koša. [145] [146] Liječenje lijekovima iz 1880. sastojalo se od intravenske primjene lijeka pilokarpina. [147] F.H. Bosworth je 1886. pretpostavio povezanost astme i peludne groznice. [148] Adrenalin se za liječenje astme prvi puta spominje 1905. godine. [149] Оральное употребление кортикостероидных препаратов в течение 1950-х годов, селективные бета-агонисты краткосрочных целей ушли на уширенную работу 1960-х годов прошлого столетия. [150] [151]

У раздоблю с 1930-го до 1950-го года, астма Je bila poznata kao jedan od «svete sedmorice» психосоматических болезней. Smatralo se da je njezin uzrok psihološke prirode, pa se liječenje često zasnivalo na psihoanalizi i other methodama razgovora. [152] Budući da su tadašnji psihoanalitičari astmatično zviždanje tumačili kao plač djeteta za majkom, smatrali su kako je liječenje depresije posbice važno u bolesnika s astmom. [152]

  1. ↑ Руководство NHLBI 2007., ул. ул. 11. – 12.
  2. ↑ British Guideline 2009., str. ул. 4.
  3. 3,0 3,1 3,2 Martinez FD (2007 г.). «Гены, окружающая среда, развитие и астма: переоценка». Eur Respir J свеяк 29 (брод 1): ул. 179. – 184.
  4. 4,0 4,1 Леманске РФ, Буссе WW (veljača 2010.). «Астма: клиническое проявление и молекулярные механизмы». J. Allergy Clin. Иммунол. свеяк 125 (брой 2 додатак 2): ул. S95. – S102.
  5. 5,0 5,1 5,2 Yawn BP (rujan 2008.). «Факторы, определяющие вариабельность астмы: достижение оптимального контроля симптомов для отдельных пациентов». Дыхательный журнал первичной медико-санитарной помощи свежак 17 (брой 3): ул. 138. – 147. Pristupljeno 21. lipnja 2013.
  6. 6,0 6,1 (2010 г.) Патологическая основа болезни Роббинса и Котрана , 8.izdanje. издавач: Saunders ISBN 978-1-4160-3121-5
  7. (2005.) Медицинский словарь Стедмана , svezak 28. ISBN Липпинкотта Уильямса и Уилкинса 0-7817-3390-1
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 Руководство NHLBI 2007, стр. 214
  9. ↑ Руководство NHLBI 2007, стр. 373–375
  10. ↑ Руководство NHLBI 2007, стр. ул. 169. – 172.
  11. ↑ ГИНА 2011г., Ул. ул. 71.
  12. ↑ ГИНА 2011, ул.ул. 33.
  13. 13,0 13,1 Информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения Информационный бюллетень № 307: Астма. (2011.) Pristupljeno 17. siječnja 2013.
  14. 14,0 14,1 14,2 ГИНА 2011г., Ул. ул. 3.
  15. 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 15,5 15,6 15,7 15,8 15, 9 ГИНА 2011, ул. 2–5
  16. Джиндал, главный редактор СК. Учебник легочной медицины и реаниматологии . Нью-Дели: ISBN издательства Jaypee Brothers Medical Publishers 978-93-5025-073-0
  17. Джордж, Рональд Б. (2005). Грудная медицина: основы легочной медицины и реанимации , 5. izdanje. Филадельфия, Пенсильвания: ISBN Липпинкотта Уильямса и Уилкинса 978-0-7817-5273-2
  18. ↑ British Guideline 2009., str. ул. 14.
  19. ↑ ГИНА 2011г., Ул. ул. 8. – 9.
  20. Boulet LP (Travanj 2009.). «Влияние коморбидных состояний на астму». Eur Respir J свежак 33 (брод 4): ул. 897. – 906.
  21. Boulet, LP, Boulay, MÈ (липанж, 2011 г.). «Сопутствующие заболевания, связанные с астмой». Экспертиза респираторной медицины свежак 5 (брой 3): ул. 377. – 393.
  22. 22,0 22,1 редакторы, Эндрю Харвер, Гарри Коцес, (2010 г.). Астма, здоровье и общество: перспективы общественного здравоохранения .Нью-Йорк: Springer ISBN 978-0-387-78285-0
  23. Томас, М., Брутон, А; Моффат, М; Клеланд, Дж. (Rujan 2011.). «Астма и психологическая дисфункция». Респираторный журнал первичной медико-санитарной помощи: журнал General Practice Airways Group svezak 20 (broj 3): str. 250. – 256.
  24. Миллер Р.Л., Хо С.М. (ožujak 2008.). «Экологическая эпигенетика и астма: современные концепции и потребность в исследованиях». Американский журнал респираторной медицины и реанимации свежак 177 (брой, 6): ул.567. – 573.
  25. Choudhry S, Seibold MA, Borrell LN “et al.” (2007г.). «Рассмотрение сложных заболеваний в сложных популяциях: астма у латиноамериканцев». Proc Am Thorac Soc svezak 4 (broj 3): ул. 226. – 233.
  26. Dietert, RR (rujan 2011.). «Материнская и детская астма: факторы риска, взаимодействия и разветвления». Репродуктивная токсикология (Элмсфорд, штат Нью-Йорк) svezak 32 (broj 2): str. 198. – 204.
  27. Kelly, FJ, Fussell, JC (коловоз 2011.). «Загрязнение воздуха и болезни дыхательных путей». Клиническая и экспериментальная аллергия: журнал Британского общества аллергии и клинической иммунологии svezak 41 (broj 8): str. 1059. – 1071.
  28. ↑ ГИНА 2011, ул. ул. 6.
  29. ↑ ГИНА 2011, ул. ул. 61
  30. 30,0 30,1 Золотой DR, Райт Р. (2005.). «Популяционные различия в астме». Annu Rev Public Health svezak 26 : str.89. – 113.
  31. McGwin, G, Lienert, J; Кеннеди, JI (ožujak 2010.). «Воздействие формальдегида и астма у детей: систематический обзор». Экологические перспективы свежак 118 (брой 3): ул. 313. – 317.
  32. Яаккола JJ, Рыцарь TL. (SRPANJ 2008.). «Роль воздействия фталатов из продуктов поливинилхлорида в развитии астмы и аллергии: систематический обзор и метаанализ». Environ Health Perspect svezak 116 (broj 7): str.845. – 853.
  33. Bornehag, CG, Nanberg, E (travanj 2010.). «Воздействие фталатов и астма у детей». Международный андрологический журнал свежак 33 (брой 2): ул. 333. – 345.
  34. Лю А.Х. (2004 г.). «Что-то старое, что-то новое: домашний эндотоксин, аллергены и астма». Педиатр Респир Рев свежак 5 (додатак А): ул. S65. – S71.
  35. Ахлувалия, СК, Мацуи, ЕС (1. travnja 2011.). «Внутренняя среда и ее влияние на астму у детей». Текущее мнение в области аллергии и клинической иммунологии 11 (2): 137–43
  36. Arshad, SH (siječanj 2010.). «Способствует ли воздействие аллергенов в помещении развитию астмы и аллергии?». Текущие сообщения об аллергии и астме свежак 10 (брод 1): ул. 49. – 55.
  37. Custovic, A, Simpson, A (2012). «Роль ингаляционных аллергенов в аллергических заболеваниях дыхательных путей.”. Журнал исследовательской аллергологии и клинической иммунологии: официальный орган Международной ассоциации астмологов (INTERASMA) и Sociedad Latinoamericana de Alergia e Inmunologia svezak 22 (broj 6): str. 393. – 401 .; qiuz follow 401.
  38. 38,0 38,1 PC Gøtzsche, HK Johansen (2008 г.). «Меры борьбы с клещами домашней пыли при астме». Кокрановская база данных Syst Rev (брошюра 2): CD001187.
  39. 39,0 39,1 Руководство NHLBI 2007., ул. ул. 11.
  40. 40,00 40,01 40,02 40,03 40,04 40,05 40,06 40,07 40,08 40, 09 40,10 40,11 (2010 г.) Учебник респираторной медицины Мюррея и Наделя. , 5. изданье: ул. poglavlje 38. Philadelphia, PA: izdavač: Saunders / Elsevier ISBN 1-4160-4710-7
  41. Ramsey, CD, Celedón JC (siječanj 2005.). «Гипотеза гигиены и астма». Current Opinion in Pulmonary Medicine svezak 11 (broj 1): str. 14. – 20.
  42. Bufford, JD, Gern JE (svibanj 2005.). «Пересмотр гипотезы гигиены». Клиника иммунологии и аллергии Северной Америки свежак 25 (брой 2): ул. 247. – 262.
  43. 43,0 43,1 Brooks, C, Pearce, N; Douwes, J (veljača 2013.). «Гипотеза гигиены при аллергии и астме: обновление.». Текущее мнение в аллергологии и клинической иммунологии svezak 13 (broj 1): str. 70. –77.
  44. Мерк, У., Риснес, КР, Бракен, МБ (липанж, 2011 г.). «Воздействие антибиотиков в дородовой или ранний период жизни и риск детской астмы: систематический обзор». Педиатрия свежак 127 (брой 6): ул. 1125. – 1138.
  45. ↑ British Guideline 2009., str. ул. 72.
  46. Neu, J, Rushing, J (липанж, 2011 г.). «Кесарево сечение по сравнению с естественными родоразрешениями: отдаленные результаты для новорожденных и гипотеза гигиены.». Перинатологическая клиника свежак 38 (брой 2): стр. 321. – 331.
  47. Von Hertzen, LC, Haahtela, T (veljača 2004.). «Астма и атопия – цена достатка?». Аллергия свежак 59 (брой 2): ул. 124. – 137.
  48. 48,0 48,1 Martinez FD (2007 г.). «CD14, эндотоксин и риск астмы: действия и взаимодействия». Proc Am Thorac Soc svezak 4 (broj 3): ул.221. – 225.
  49. 49,0 49,1 49,2 Элвард, Грэм Дуглас, Куртис С. (2010 г.). Астма : ул. ул. 27. – 29 .. Лондон: издавач: Manson Pub. ISBN 978-1-84076-513-7
  50. 50,0 50,1 50,2 Обер К., Хоффьян С. (2006 г.). «Генетика астмы 2006: долгий и извилистый путь к открытию генов». Genes Immun свежак 7 (broj 2): str. 95. – 100.
  51. Halapi, E, Bjornsdottir, US (siječanj 2009.). «Обзор современного состояния генетики астмы». Клинический респираторный журнал свежак 3 (брой 1): ул. 2. –7.
  52. 52,0 52,1 Rapini, Ronald P .; Болонья, Жан Л .; Йориццо, Джозеф Л. (2007). Дерматология: набор из 2-х томов . Сент-Луис: издавач: Mosby ISBN 1-4160-2999-0
  53. ↑ ГИНА 2011, ул. 4
  54. Beuther DA (siječanj 2010.). «Недавнее понимание ожирения и астмы». Curr Opin Pulm Med свежак 16 (брод 1): ул. 64. – 70.
  55. Ольгин Ф, Фицпатрик А. (ožujak 2010.). «Ожирение, астма и окислительный стресс». J. Appl. Physiol. свежак 108 (брой 3): ул. 754. – 759.
  56. Wood LG, Gibson PG (srpanj 2009.). «Диетические факторы приводят к активации врожденного иммунитета при астме». Pharmacol. Ther. свежак 123 (брой 1): ул. 37. – 53.
  57. O’Rourke ST (rujan 2007.). «Антиангинальное действие антагонистов бета-адренорецепторов». Am J Pharm Educ свежий 71 (дом 5): ул. 95.
  58. Солпитер, С., Ормистон, Т; Солпитер, Э (2001). «Использование кардиоселективных бета-блокаторов у пациентов с обратимым заболеванием дыхательных путей». Кокрановская база данных систематических обзоров (онлайн) (broj 2.): str. CD002992.
  59. Ковар, Р.А., Макомбер, Б.А.; Szefler, SJ (veljača 2005.). «Лекарства, провоцирующие астму». Клиника иммунологии и аллергии Северной Америки свежак 25 (брой 1): ул.169. – 190.
  60. 60,0 60,1 60,2 60,3 Baxi SN, Phipatanakul W (travanj 2010.). «Роль воздействия аллергена и его избегания при астме». Adolesc Med State Art Rev svezak 21 (broj 1): str. 57. – 71., Viii – ix
  61. Chen E, Miller GE (2007). «Стресс и воспаление при обострениях астмы». Иммунное поведение мозга. свежак 21 (брой 8): ул. 993. – 999.
  62. 62,0 62,1 NHLBI Guideline 2007., str. ул. 42.
  63. ↑ ГИНА 2011г., Ул. ул. 20.
  64. Пять вещей, которые врачи и пациенты должны задавать . Американская академия аллергии, астмы и иммунологии. Pristupljeno 14. Коловоза 2012.
  65. Третья группа экспертов по диагностике и лечению астмы (2007 г.). Рекомендации по диагностике и лечению астмы . издавач: Национальный институт сердца, легких и крови (США)
  66. ↑ Руководство NHLBI 2007., ул. ул. 58.
  67. Пиннок Х., Шах Р. (2007 г.). «Астма». BMJ свежак 334 (брой 7598): ул. 847. – 850.
  68. ↑ Руководство NHLBI 2007., str. ул. 59.
  69. 69,0 69,1 Мур В.С., Паскуаль Р.М. (липанж 2010.). «Обновление астмы 2009». Американский журнал респираторной медицины и реанимации свежак 181 (broj 11): str. 1181. – 1187.
  70. 70,0 70,1 (2009.) »Poglavlje 22. Asthma« u Mary Anne Koda-Kimble, Brian K Alldredge, et al. (ур.) Прикладная терапия: клиническое применение лекарств , 9. izdanje. Филадельфия: издавач: Lippincott Williams & Wilkins
  71. Delacourt, C (липанж 2004). “Conséquences bronchiques de l’asthme non traité”. Archives de Pédiatrie svezak 11 (dodatak 2): str. 71с-73с.
  72. ↑ Шиффман, Джордж (18. prosinca 2009.). Хроническая обструктивная болезнь легких MedicineNet.Arhivirano s izvorne stranice 28. kolovoza 2010. Pristupljeno 02. rujna 2010.
  73. 73,0 73,1 73,2 73,3 British Guideline 2009., str. ул. 54.
  74. Barnes, PJ (2008). »Asthma« u Принципы внутренней медицины Харрисона , 17. izdanje: str. ул. 1596. – 1607 .. Нью-Йорк: McGraw-Hill ISBN 978-0-07-146633-2
  75. Maitre B, Similowski T, Derenne JP (rujan 1995.). «Осмотр взрослого пациента с респираторными заболеваниями: осмотр и пальпация». евро. Респир. J. свежак 8 (брой 9): ул. 1584. – 1593.
  76. Werner, HA (липань, 2001 г.). «Астматический статус у детей: обзор». Комод свежак 119 (брой 6): ул. 1596. – 1607.
  77. 77,0 77,1 Шибер Дж. Р., Сантана Дж. (Svibanj 2006.). “Одышка”. Med. Clin. North Am. свежак 90 (брой 3): ул. 453. – 479.
  78. 78,0 78,1 Шах, Р., Салтун, Калифорния (svibanj-lipanj 2012.). «Глава 14: Острая тяжелая астма (астматический статус)». Труды об аллергии и астме: официальный журнал региональных и государственных аллергологических обществ свежак 33 додатак 1 : ул. S47.-S50.
  79. 79,0 79,1 79,2 Хан, Д.А. (siječanj-veljača 2012.). «Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой: нагрузка и распространенность». Труды об аллергии и астме: официальный журнал региональных и государственных аллергологических обществ svezak 33 (broj 1): str.1. – 6.
  80. ↑ ГИНА 2011, ул. 17
  81. Карлсен, К. Х., Андерсон, SD; Bjermer, L; Бонини, S; Брусаско, V; Canonica, Вт; Каммиски, Дж; Дельгадо, L; Del Giacco, SR; Дробник, Ф; Haahtela, T; Ларссон, К; Palange, P; Попов, Т; van Cauwenberge, P; Европейское респираторное общество; Европейская академия аллергии и клинической иммунологии; GA (2) LEN, (svibanj 2008.). «Лечение астмы, вызванной физической нагрузкой, респираторных и аллергических расстройств в спорте и связь с допингом: Часть II отчета Совместной целевой группы Европейского респираторного общества (ERS) и Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (EAACI) в сотрудничестве с GA (2) LEN.». Allergy svezak 63 (broj 5): стр. 492. – 505.
  82. Kindermann, W. (2007). «Обладают ли вдыхаемые бета (2) -агонисты эргогенным потенциалом у спортсменов, не страдающих астмой?». Спортивная медицина (Окленд, Новая Зеландия) svezak 37 (broj 2): str. 95. – 102.
  83. Pluim, BM, de Hon, O; Стаал, JB; Лимпенс, Дж; Kuipers, H; Овербек, ЮВ; Zwinderman, AH; Scholten, RJ (01. siječnja 2011.). «β2-агонисты и физическая работоспособность: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.». Спортивная медицина (Окленд, Нью-Зе) svezak 41 (broj 1): str. 39. – 57.
  84. 84,0 84,1 84,2 Баур, X, Аасен, ТБ; Burge, PS; Heederik, D; Henneberger, PK; Маэстрелли, П; Schlünssen, V; Vandenplas, O; Wilken, D; Целевая группа ERS по ведению связанной с работой астмы (01. lipnja, 2012 г.). «Руководство по лечению астмы, связанной с работой: более широкая перспектива». Европейский респираторный обзор: официальный журнал Европейского респираторного общества svezak 21 (broj 124): str.125. – 139.
  85. Каннамо, главный редактор: Илкка (2005). Руководства по доказательной медицине . Чичестер: издавач: Wiley ISBN 978-0-470-01184-3
  86. Крафт, редакторы, Марио Кастро, Моника (2008 г.). Клиническая астма : ул. poglavlje 42. Филадельфия: издавач: Mosby / Elsevier ISBN 978-0-323-07081-2
  87. ↑ Руководство NHLBI 2007, стр. 46
  88. Гибсон П.Г., Макдональд В.М., Маркс ГБ (rujan 2010.). «Астма у пожилых людей». Ланцет свежак 376 (брой 9743): ул. 803. – 813.
  89. (коловоз 2006г.). «Астма, ХОБЛ и бронхит – всего лишь компоненты заболевания дыхательных путей». European Respiratory Journal svezak 28 (broj 2): str. 264. – 267.
  90. Диаз, П. Нуэлл (2009). »23. Хроническая обструктивная болезнь легких «u Прикладная терапия: клиническое применение препаратов , 9-й. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс,
  91. 91,0 91,1 Руководство NHLBI 2007., ул. ул. 184. – 185.
  92. Lodge, CJ, Allen, KJ; Лоу, Эй Джей; Хилл, диджей; Хоскинг, CS; Абрамсон, MJ; Дхармадж, Южная Каролина (2012 г.). «Перинатальное воздействие кошек и собак и риск астмы и аллергии в городской среде: систематический обзор продольных исследований». Клиническая иммунология и иммунология развития свежак 2012 : ул. 176484
  93. Chen, CM, Tischer, C; Шнаппингер, М; Генрих, J (siječanj 2010.). «Роль кошек и собак при астме и аллергии – систематический обзор.». Международный журнал по гигиене и гигиене окружающей среды свежак 213 (брод 1): стр. 1. – 31.
  94. 94,0 94,1 Prescott, SL, Tang, ML; Австралазийское общество клинической иммунологии и аллергии (02. svibnja 2005.). «Заявление о позиции Австралазийского общества клинической иммунологии и аллергии: Краткое изложение профилактики аллергии у детей». Медицинский журнал Австралии svezak 182 (broj 9): str.464. – 467.
  95. Риполл, Брайан К. Лейтгольц, Игнасио. Физические упражнения и ведение болезней , 2. izdanje. Бока-Ратон: издавач: CRC Press ISBN 978-1-4398-2759-8
  96. ↑ ГИНА 2011г., Ул. ул. 56.
  97. 97,0 97,1 97,2 97,3 97,4 NHLBI Guideline 2007., str. ул. 213.
  98. 98,0 98,1 Британские рекомендации по лечению астмы Шотландская межвузовская сеть рекомендаций.(2008.) Arhivirano s izvorne stranice 19. kolovoza 2008. Pristupljeno 04. kolovoza 2008.
  99. ↑ Руководство NHLBI 2007, стр. 69
  100. Томсон, Северная Каролина, Спирс М. (2005 г.). «Влияние курения на ответ на лечение у пациентов с астмой». Curr Opin Allergy Clin Immunol свежак 5 (брой 1): ул. 57. – 63.
  101. Стэплтон М., Ховард-Томпсон А., Джордж К., Гувер Р.М., Self TH (2011.). «Курение и астма». J Am Board Fam Med свежак 24 (дом 3): ул.313. – 322.
  102. ↑ Руководство NHLBI 2007., str. ул. 560.
  103. Родриго Дж. Дж., Наннини Л. Дж. (2006 г.). «Сравнение распыленных адреналина и бета2-агонистов для лечения острой астмы. Метаанализ рандомизированных исследований». Am J Emerg Med свежак 24 (дом 2): ул. 217. – 222.
  104. ↑ Руководство NHLBI 2007., str. ул. 351.
  105. ↑ Руководство NHLBI 2007., str. ул.218.
  106. 106,0 106,1 Дюшарм Ф.М., Ни Хроинин, М; Гринстоун, I; Лассерсон, Т.Дж. (12.свибня 2010г.). «Добавление бета2-агонистов длительного действия к ингаляционным кортикостероидам по сравнению с такими же дозами ингаляционных кортикостероидов при хронической астме у взрослых и детей». Кокрановская база данных систематических обзоров (онлайн) (broj 5): str. CD005535
  107. Ducharme, FM, Ni Chroinin, M; Гринстоун, I; Lasserson, TJ (14. travnja 2010.). «Добавление бета2-агонистов длительного действия к ингаляционным стероидам по сравнению с более высокими дозами ингаляционных кортикостероидов у взрослых и детей с персистирующей астмой.”. Кокрановская база данных систематических обзоров (онлайн) (брошюра 4): str. CD005533.
  108. 108,0 108,1 Fanta CH (ožujak 2009,). «Астма». New England Journal of Medicine svezak 360 (broj 10): str. 1002. – 1114,
  109. Cates, CJ, Cates, MJ (18. travnja 2012.). «Регулярное лечение формотеролом хронической астмы: серьезные побочные эффекты». Кокрановская база данных систематических обзоров (Online) svezak 4 : str.CD006923.
  110. Cates, CJ, Cates, MJ (16. srpnja 2008.). «Регулярное лечение хронической астмы сальметеролом: серьезные побочные эффекты». Кокрановская база данных систематических обзоров (онлайн) (брошюра 3): str. CD006363
  111. ↑ ГИНА 2011, ул. 74
  112. Watts, K, Chavasse, RJ (16. svibnja 2012.). «Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в дополнение к обычному лечению острой астмы у взрослых и детей». Кокрановская база данных систематических обзоров (Online) svezak 5 : str.CD006100.
  113. ↑ British Guideline 2009., str. ул. 43.
  114. ↑ Руководство NHLBI 2007., str. ул. 250.
  115. 115,0 115,1 Rachelefsky, G (siječanj 2009.). «Ингаляционные кортикостероиды и контроль астмы у детей: оценка нарушений и риска». Педиатрия свежак 123 (брой 1): ул. 353. – 366.
  116. Даль Р (коловоз 2006г.). «Системные побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов у больных астмой». Респир Мед свежак 100 (брод 8): ул. 1307. – 1317.
  117. 117,0 117,1 117,2 Родриго Дж. Дж., Родриго К., Холл Дж. Б. (2004 г.). «Острая астма у взрослых: обзор». Комод свежак 125 (брой 3): ул. 1081. – 1102.
  118. 118,0 118,1 NHLBI Guideline 2007., str. ул. 373.
  119. (коловоз 2002.) «Лечение астмы магнием: где мы находимся?». Комод свежак 122 (брод 2): ул. 396. – 398.
  120. ↑ ГИНА 2011г., Ул. ул. 37.
  121. ↑ Руководство NHLBI 2007., str. ул. 399.
  122. 122,0 122,1 Кастро, М., Мусани, А.И., Мэйс, М.Л., Шаргилл, Н.С. (travanj 2010.). «Бронхиальная термопластика: новый метод лечения тяжелой астмы». Успехи терапии респираторных заболеваний свежак 4 (брой 2): ул. 101. – 116.
  123. ↑ GINA 2011., ул. ул. 70.
  124. Blanc PD, Trupin L, Earnest G, Katz PP, Yelin EH, Eisner MD (2001.). «Альтернативные методы лечения взрослых с установленным диагнозом астмы или риносинусита: данные опроса населения». Комод свежак 120 (брой 5): ул. 1461. – 1467.
  125. Шенфилд Г, Лим Э, Аллен Х (2002). «Обзор использования дополнительных лекарств и методов лечения у детей с астмой». J Paediatr Child Health svezak 38 (broj 3): ул.252. – 257.
  126. Каур Б., Роу Б. Х., Арнольд Э (2009). «Добавки витамина С при астме». Кокрановская база данных Syst Rev (брошюра 1): str. CD000993.
  127. 127,0 127,1 NHLBI Guideline 2007., str. ул. 240.
  128. McCarney RW, Brinkhaus B, Lasserson TJ, Linde K (2004). «Иглоукалывание при хронической астме». Кокрановская база данных Syst Rev (брошюра 1): str. CD000008.
  129. Блэкхолл, К., Эпплтон, С. Кейтс, CJ (12.rujna 2012.). «Ионизаторы при хронической астме». Кокрановская база данных систематических обзоров (Online) svezak 9 : str. CD002986.
  130. Hondras MA, Linde K, Jones AP (2005). «Мануальная терапия при астме». Кокрановская база данных Syst Rev (брошюра 2): str. CD001002.
  131. ↑ Страновые оценки ВОЗ по заболеваниям и травмам (2009 г.) Arhivirano s izvorne stranice 11. studenoga 2009. Pristupljeno 11. studenog 2009.
  132. (ружан 2009.) »Poglavlje 75: Asthma« u Клиническая практика неотложной помощи Харвуд-Нусс , 5. изданье: str. ул. 432 .. издавач: Lippincott Williams & Wilkins ISBN 978-0-7817-8943-1
  133. ↑ Руководство NHLBI 2007., str. ул. 1.
  134. Организация, Всемирное здравоохранение (2008 г.). Глобальное бремя болезней: обновленная информация за 2004 год. , [Online-Ausg.]. Женева, Швейцария: издавач: Svjetska Zdravstvena Organizacija ISBN 978-92-4-156371-0
  135. Мэддокс Л., Шварц Д.А. (2002.). «Патофизиология астмы». Annu. Rev. Med. свежак 53 : ул. 477. – 498.
  136. Beckett PA, Howarth PH (2003). «Фармакотерапия и ремоделирование дыхательных путей при астме?». Thorax свежак 58 (брод 2): ул. 163. – 174.
  137. ↑ Всемирная организация здравоохранения. ВОЗ: Asthma Arhivirano s izvorne stranice 15. prosinca 2007. Pristupljeno 29. prosinca 2007.
  138. Bush A, Menzies-Gow A (prosinac 2009.).«Фенотипические различия между детской и взрослой астмой». Proc Am Thorac Soc svezak 6 (broj 8): ул. 712. – 719.
  139. Grant EN, Wagner R, Weiss KB (коловоз 1999.). «Наблюдения за новыми моделями астмы в нашем обществе». J Allergy Clin Immunol свежак 104 (брод 2, другие дио): ул. S1. – S9.
  140. Анандан С., Нурматов Ю., ван Шайк О.К., Шейх А. (veljača 2010.). «Снижается ли распространенность астмы? Систематический обзор эпидемиологических исследований». Аллергия свежак 65 (брой 2): ул. 152. – 167.
  141. Bousquet, J, Bousquet, PJ; Годар, П; Даурес, JP (srpnja 2005.). «Последствия астмы для общественного здравоохранения». Вестник Всемирной организации здравоохранения свежак 83 (брой 7): ул. 548. – 554.
  142. Андерсон, Х.Р., Гупта Р., Страчан Д.П., Лимб Э.С. (siječanj 2007.). «50 лет астмы: тенденции Великобритании с 1955 по 2004 год». Thorax свежак 62 (брой 1): ул.85. – 90.
  143. Масоли, Мэтью (2004). Глобальное бремя астмы
  144. Manniche L (1999). Священная роскошь: парфюмерия, ароматерапия и косметика в Древнем Египте : ул. 49. izdavač: Cornell University Press ISBN 978-0-8014-3720-5
  145. Thorowgood JC (студенты 1873 г.). «О бронхиальной астме». British Medical Journal svezak 2 (broj 673): ул. 600.
  146. Гаскойн Г (ожуяк 1872.). «О лечении астмы». British Medical Journal svezak 1 (broj 587): ул. 339
  147. Беркарт Дж. Б. (липань 1880 г.). «Лечение астмы». British Medical Journal svezak 1 (broj 1016): ул. 917. – 918.
    Беркарт Дж. Б. (липань 1880 г.). «Лечение астмы». British Medical Journal svezak 1 (broj 1017): ул. 960. – 962.
  148. Bosworth FH (1886 г.). «Сенная лихорадка, астма и родственные болезни». Труды годового собрания Американской климатологической ассоциации свежак 2 : ул. 151. – 170.
  149. Дойг Р.Л. (Велича 1905г.). «Эпинефрин; особенно при астме». Калифорнийский государственный медицинский журнал svezak 3 (broj 2): str. 54. – 55.
  150. фон Мутиус, E, Drazen, JM (01. ožujka 2012.). “Больной астмой обращался за медицинской помощью в 1828, 1928 и 2012 годах.”. New England Journal of Medicine svezak 366 (broj 9): str. 827. – 834.
  151. Crompton G (prosinac 2006.). «Краткая история ингаляционной терапии астмы за последние пятьдесят лет». Респираторный журнал первичной медико-санитарной помощи: журнал General Practice Airways Group svezak 15 (broj 6.): str. 326. – 331.
  152. 152,0 152,1 Опольски М., Уилсон И. (rujan 2005.). «Астма и депрессия: прагматический обзор литературы и рекомендации для будущих исследований». Clin Pract Epidemol Ment Health свежак 1

Функция легких и экспрессия генов рецепторов пути распознавания патогенов: исследование Cardia Lung.

  • 1.

    Cho, Y. S. & Moon, H.-B. Роль окислительного стресса в патогенезе астмы. Аллергия. Asthma Immunol. Res. 2 , 183–187 (2010).

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 2.

    Хэнкокс, Р. Дж. и др. . Системное воспаление и функция легких у молодых людей. Грудь 62 , 1064–1068 (2007).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 3.

    Dahl, M., Tybjaerg-Hansen, A., Vestbo, J., Lange, P. & Nordestgaard, B.G. Повышенный фибриноген в плазме, связанный со снижением легочной функции и повышенным риском хронической обструктивной болезни легких. г. J. Respir. Крит. Care Med. 164 , 1008–1011 (2001).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 4.

    Kalhan, R. et al. . Системное воспаление у молодых людей связано с нарушением функции легких в среднем возрасте. PLoS One 5 (7), e114 (2010).

    Артикул CAS Google Scholar

  • 5.

    Рахман И. Роль окислительного стресса в патогенезе ХОБЛ: значение для терапии. Лакомство. Респир. Med. 4 , 175–200 (2005).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 6.

    Schunemann, H.J. et al. . Окислительный стресс и функция легких. г. J. Epidemiol. 146 , 939–948 (1997).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 7.

    Блэк С., Кушнер И. и Самолс Д. С-реактивный белок. J. Biol. Chem. 279 , 48487–48490 (2004).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 8.

    Шривастава А. К., Сингх Х. В., Райзада А. и Сингх С. К. С-реактивный белок, воспаление и ишемическая болезнь сердца. Египет. Слышать. J. 67 , 89–97 (2015).

    Артикул Google Scholar

  • 9.

    Tang, W. et al. . Генетические ассоциации для активированного частичного тромбопластинового времени и протромбинового времени, их профили экспрессии генов и риск ишемической болезни сердца. Am . J. Hum. Genet. 91 , 152–162 (2012).

    CAS Статья Google Scholar

  • 10.

    Mendelson, M. M. et al. . Связь индекса массы тела с метилированием ДНК и экспрессией генов в клетках крови и связь с кардиометаболическим заболеванием: подход менделевской рандомизации. PLoS Med 14 (2017).

  • 11.

    Janssens, S. & Beyaert, R. Роль толл-подобных рецепторов в распознавании патогенов. Clin. Microbiol. Ред. 16 , 637–646 (2003).

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 12.

    Ивасаки, А., Меджитов, Р. Толл-подобный рецепторный контроль адаптивных иммунных ответов. Нац. Иммунол. 5 , 987 (2004).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 13.

    Bezemer, G. F. G. et al. . Двойная роль толл-подобных рецепторов при астме и хронической обструктивной болезни легких. Pharmacol. Ред. 64 , 337–358 (2012).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 14.

    Phipps, S., Lam, C.E., Foster, P. S. & Matthaei, K.I. Вклад толл-подобных рецепторов в патогенез астмы. Immunol. Cell Biol. 85 , 463 (2007).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 15.

    Jin, M. S. et al. . Кристаллическая структура гетеродимера TLR1-TLR2, индуцированная связыванием триацилированного липопептида. Cell 130 , 1071–1082 (2007).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 16.

    Oliveira-Nascimento, L., Massari, P. & Wetzler, L.M. Роль TLR2 в инфекциях и иммунитете. Фронт. Иммунол. 3 , 79 (2012).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 17.

    Neote, K., DiGregorio, D., Mak, J. Y., Horuk, R. & Schall, T. J. Молекулярное клонирование, функциональная экспрессия и характеристики передачи сигналов хемокинового рецептора C-C. Cell 72 , 415–425 (1993).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 18.

    Паркер, Л. К., Уайт, М. К. Б., Фогель, С. Н., Дауэр, С. К. и Сабро, И. Толл-подобный рецептор (TLR) 2 и агонисты TLR4 регулируют экспрессию CCR в моноцитарных клетках человека. J. Immunol. 172 , 4977–4986 (2004).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 19.

    Thyagarajan, B. и др. . Ассоциация циркулирующих молекул адгезии с функцией легких: исследование CARDIA. Сундук 135 , 1481–1487 (2009).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 20.

    Мудальяр, Х. и др. . Роль TLR2 и 4-опосредованных воспалительных путей в эндотелиальных клетках, подверженных воздействию высокого уровня глюкозы. PLoS One 9 , e108844 (2014).

    ADS PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

  • 21.

    Юн, С. и др. . Структурные основы распознавания и передачи сигналов TLR5-флагеллина. Наука 335 , 859–864 (2012).

    ADS CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 22.

    Смит, К. Д. и др. . Toll-подобный рецептор 5 распознает консервативный сайт на флагеллине, необходимый для образования протофиламентов и подвижности бактерий. Нац. Иммунол. 4 , 1247 (2003).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 23.

    Уилсон Р. Х. и др. . Флагеллин лиганда TLR5 способствует развитию астмы, вызывая аллергические реакции на внутренние аллергены. Нац. Med. 18 , 1705–1710 (2012).

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 24.

    Ю., и др. . TLR5-опосредованная активация p38 MAPK регулирует эпителиальную экспрессию IL-8 посредством посттранскрипционного механизма. Am . J. Physiol. Liver Physiol. 285 , G282 – G290 (2003).

    CAS Google Scholar

  • 25.

    Фархат К., и др. . Гетеродимеризация TLR2 с TLR1 или TLR6 расширяет спектр лигандов, но не приводит к дифференциальной передаче сигналов. J. Leukoc. Биол. 83 , 692–701 (2008).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 26.

    Оно, К. и Хан, Дж. Активация и функция пути передачи сигнала p38. Ячейка. Сигнал. 12 , 1–13 (2000).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 27.

    Hughes, G.H. et al. . Вовлечение в исследование риска развития ишемической болезни сердца у молодых людей (Cardia). Контроль. Clin. Испытания 8 , 68S – 73S (1987).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 28.

    Фридман, Г. Д. и др. . CARDIA: дизайн исследования, набор и некоторые характеристики обследуемых. J. Clin. Эпидемиол. 41 , 1105–1116 (1988).

    ADS CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 29.

    Миллер М. Р. и др. . Стандартизация спирометрии. евро. Респир. J. 26 , 319 LP-338 (2005).

    Google Scholar

  • 30.

    Хэнкинсон, Дж. Л., Оденкранц, Дж. Р. и Федан, К. Б. Спирометрические эталонные значения из выборки населения США в целом. г. J. Respir. Крит. Care Med. 159 , 179–187 (1999).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 31.

    Thyagarajan, B. et al. . Фибриноген плазмы и функция легких: исследование CARDIA. Внутр. J. Epidemiol. 35 , 1001–1008 (2006).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 32.

    Фогарти, А. В., Джонс, С., Бриттон, Дж. Р., Льюис, С. А. и МакКивер, Т. М. Системное воспаление и снижение функции легких в общей популяции: проспективное исследование. Грудь 62 , 515–520 (2007).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 33.

    Дональдсон, Г.С. и др. . Воспаление дыхательных путей и системное воспаление и снижение функции легких у пациентов с ХОБЛ. Сундук 128 , 1995–2004 (2005).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 34.

    Shaaban, R. et al. . Изменение уровня С-реактивного белка и снижение ОФВ1: продольное популяционное исследование. Респир. Med. 100 , 2112–2120 (2006).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 35.

    Ван Маэле, Л. и др. . Структурные клетки дыхательных путей регулируют TLR5-опосредованную активность адъюванта слизистой оболочки. Mucosal Immunol. 7 , 489 (2013).

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 36.

    Малаш А. Х., Али А. А., Сами Р. М. и Шамма Р. А. Ассоциация полиморфизмов TLR с бронхолегочной дисплазией. Gene 592 , 23–28 (2016).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 37.

    Паркер, Д. П. А. Поглощение жгутиков эпителием инициирует провоспалительную передачу сигналов. PLoS One 8 (3), e599 (2013).

    Google Scholar

  • 38.

    Joubert, P. et al. . Экспрессия и регуляция CCR1 гладкомышечными клетками дыхательных путей при астме. J. Immunol. 180 , 1268 LP – 1275 (2008 г.).

    Артикул Google Scholar

  • 39.

    Amin, K., Janson, C., Harvima, I., Venge, P. & Nilsson, G. Хемокиновые рецепторы CCR CCR1 и CCR4 экспрессируются на тучных клетках дыхательных путей при аллергической астме. J. Allergy Clin. Иммунол. 116 , 1383–1386 (2005).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 40.

    Cuttica, M. J. et al. . Утрата здоровья легких в молодом возрасте и сердечные фенотипы в среднем возрасте. Am . J. Respir. Крит. Care Med. 192 , 76–85 (2015).

    Артикул CAS Google Scholar

  • 41.

    Jacobs, D. R. Jr et al. . Скорость снижения форсированной жизненной емкости легких позволяет прогнозировать артериальную гипертензию в будущем: исследование развития риска коронарных артерий у молодых людей. Гипертензии. (Даллас, Техас, 1979) 59 , 219–225 (2012).

    CAS Статья Google Scholar

  • 42.

    Cuttica, M. J. et al. . Функция легких у молодых людей и риск сердечно-сосудистых событий более 29 лет: исследование CARDIA. J. Am. Сердце доц. 7 , e010672 – e010672 (2018).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 43.

    Джейкобс Д. Младший и Калхан Р. Здоровое питание и здоровье легких. Соединение точек. Ann. Являюсь. Грудной. Soc. 13 , 588–590 (2016).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 44.

    Каннел, В. Б., Хьюберт, Х. и Лью, Э. А. Жизненная емкость как прогностический фактор сердечно-сосудистых заболеваний: исследование Фрамингема. г. Heart J. 105 , 311–315 (1983).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 45.

    Энгстрём Г., Меландер О. и Хедблад Б.Популяционное исследование функции легких и частоты госпитализаций по сердечной недостаточности. Грудь 65 , 633–638 (2010).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 46.

    Рейфман, П. А. и др. . Определение нарушения здоровья органов дыхания. Сдвиг парадигмы в легочной медицине. Am . J. Respir. Крит. Care Med. 198 , 440–446 (2018).

    CAS Статья Google Scholar

  • 47.

    Hornung, V. et al. . Количественная экспрессия мРНК Toll-подобного рецептора 1-10 в клеточных субпопуляциях мононуклеарных клеток периферической крови человека и чувствительность к CpG-олигодезоксинуклеотидам. J. Immunol. 168 , 4531 LP – 4537 (2002).

    Артикул Google Scholar

  • 48.

    Коллер Б. и др. . Экспрессия TLR на нейтрофилах в легочном участке инфекции: TLR1 / TLR2-опосредованная повышающая регуляция экспрессии TLR5 при муковисцидозе легких. J. Immunol. 181 , 2753–2763 (2008).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • Перекисное окисление липидов, определяемое изопростанами плазмы, связано с тяжестью заболевания при легкой астме

  • 1.

    Barnes, P.J. (1990) Reactive Oxygen Species and Airway Inflampting, Free Radical Biol. Med. 9 , 235–243.

    CAS Статья Google Scholar

  • 2.

    Рахман И., Моррисон Д., Дональдсон К. и Макни В. (1996) Системный окислительный стресс при астме, ХОБЛ и курильщиках, Am. J. Respir. Крит. Care Med. 154 , 1055–1060.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 3.

    Horvarth, I., Donnelly, LE, Kiss, A., Kharitonov, SA, Lim, S., Chung, KF, and Barnes, PJ (1998) Совместное использование выдыхаемого пероксида водорода и оксида азота в Мониторинг астмы, Am. Дж.Респир. Крит. Care Med 158 , 1042–1046.

    Google Scholar

  • 4.

    Mohan, I.K., and Das, U.N. (1997) Окислительный стресс, антиоксиданты, оксид азота и незаменимые жирные кислоты при бронхиальной астме, Med. Sci. Res. 25 , 307–309.

    Google Scholar

  • 5.

    Flatt, A., Pearce, N., Thomson, CD, Sears, M., Robinson, MF, and Beasley, R. (1990) Пониженное содержание селена у пациентов с астмой в Новой Зеландии, Thorax 45 , 95–99.

    PubMed CAS Статья Google Scholar

  • 6.

    Кадрабова, Дж., Мадарич, А., Коякикова, З., Подивинский, Ф., Гинтер, Э., Газдик, Ф. (1996) Статус селена снижается у пациентов с внутренней астмой, Биол. Trace Elem. Res. 52 , 241–248.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 7.

    Смит, Л.Дж., Шамсуддин, М., Спорн, П.Х.С., Дененберг, М.и Андерсон Дж. (1997) Снижение содержания супероксиддисмутазы в клетках легких пациентов с астмой, Free Radical Biol. Med. 22 , 1301–1307.

    CAS Статья Google Scholar

  • 8.

    Куросава М., Кобаяши Х. и Накано М. (1993) Активность супероксиддисмутазы Cu-Zn в тромбоцитах у стабильных пациентов с бронхиальной астмой, Int. Arch. Allergy Immunol. 101 , 61–65.

    PubMed CAS Статья Google Scholar

  • 9.

    Стоун, Дж., Хинкс, Л.Дж., Бизли, Р., Холгейт, С.Т., и Клейтон, Б.А. (1989) Пониженное содержание селена у пациентов с астмой, Clin. Sci. 77 , 495–500.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 10.

    Kelly, FJ, Mudway, I., Blomberg, A., Frew, A., and Sandstrom, T. (1999) Измененный антиоксидантный статус легких у пациентов с легкой астмой, Lancet 354 , 482– 483.

    PubMed CAS Статья Google Scholar

  • 11.

    Cluzel, M., Damon, M., Chanez, P., Bousquet, J., Crastes de Paulet, A., Michel, FB, and Bodard, P. (1987) Повышенная люминол-зависимая хемилюминесценция альвеолярных клеток при астме. J. Allergy Clin. Иммунол. 80 , 195–201.

    PubMed CAS Статья Google Scholar

  • 12.

    Чилверс, Э. Р., Гаррат, Х., Уайт, М. К. Б., Финк, Р., и Инд, П. У. (1989) Отсутствие циркулирующих продуктов свободных радикалов, полученных из кислорода, при острой тяжелой астме, евро.Респир. J. 2 , 950–954.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 13.

    Pincemail, J., Defraigne, J.O., and Limet, R. (1996) Окислительный стресс в клинических ситуациях – факт или вымысел? евро. J. Anaesthesiol. 13 , 219–234.

    PubMed CAS Статья Google Scholar

  • 14.

    Холливелл Б. и Гротвельд М. (1987) Измерение реакций свободных радикалов у людей, FEBS Lett.213 , 9–14.

    PubMed CAS Статья Google Scholar

  • 15.

    Montuschi, P., Ciabattoni, G., Paredi, P., Pantelidis, P., du Bois, RM, Kharitonov, SA, and Barnes, PJ (1998) 8-Изопростан как биомаркер окислителя Стресс при интерстициальных заболеваниях легких, Am. J. Respir. Крит. Care Med. 158 , 1524–1527.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 16.

    Morrow, J.D., and Roberts, L.J. (1997) Изопростаны – уникальные биоактивные продукты перекисного окисления липидов, Prog. Lipid Res 36 , 1–21.

    PubMed CAS Статья Google Scholar

  • 17.

    Awad, J.A., Roberts, L.J., Burk, R.F., and Morrow, J.D. (1996) Изопростаны – соединения, подобные простагландину, образующиеся in vivo независимо от циклооксигеназы, гастроэнтерол. Clin. Северная Америка 25 , 409–427.

    CAS Статья Google Scholar

  • 18.

    Montuschi, P., Corradi, M., Ciabattoni, G., Nightingale, J., Kharitonov, SA, and Barnes, PJ (1999) Повышенное содержание 8-изопростана, маркера окислительного стресса, в выдыхаемом воздухе. Конденсация у больных астмой, Am. J. Respir. Крит. Care Med. 160 , 216–220.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 19.

    Аноним (1998) Справочник по лечению астмы , 4-е изд., Национальная кампания по борьбе с астмой, Мельбурн, Австралия.

  • 20.

    Норзила М.З., Фейкс К., Генри Р.Л., Симпсон Дж. И Гибсон П.Г. (2000) Секреция интерлейкина 8 и рекрутирование нейтрофилов сопровождает индуцированную активацию эозинофилов в мокроте у детей с острой астмой, Am. J. Respir. Крит. Care Med. 161 , 769–774.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 21.

    Knudson, R.J., Slatin, R.C., Lebowitz, M.Д. и Берроуз Б. (1976) Кривая максимального объема выдоха: нормальные стандарты, изменчивость и влияние возраста, Am. Преподобный Респир. Дис. 113 , 587–600.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 22.

    Коллинз, С.Э., Кваджоттио, П., Вуд, Л., О’Лафлин, Е.В., Генри, Р.Л., и Гарг, М.Л. (1999) Повышенные уровни изопростана F2α в плазме при муковисцидозе, Липиды. 34 , 551–556.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 23.

    Block, G. (1982) Обзор валидации методов оценки питания, A. J. Epidemiol. 115 , 492–505.

    CAS Google Scholar

  • 24.

    Goodhill, C., Diet / 1 Nutrient Calculation Software, 20 Westborne St., Highgate Hill, Brisbane, Queensland, Australia 4101.:(c) Xyris Software, 1992.

    Google Scholar

  • 25.

    Бланд М. (1987) Введение в медицинскую статистику , 1-е изд., стр. 216–240, Oxford University Press, Oxford.

    Google Scholar

  • 26.

    DeRaeve, HR, Thunnissen, FBMJ, Kaneko, FT, Guo, FH, Lewis, M., Kavuru, MS, Secic, M., Thomassen, MJ, and Erzurum, SC (1997) Снижение Cu, Активность Zn-SOD в эпителии дыхательных путей астмы: Коррекция ингаляционным кортикостероидом in vivo, Am. J. Physiol. 272 ( Lung Cell. Mol. Physiol. 16 ), L148-L154.

    CAS Google Scholar

  • 27.

    Канг Х.К., Морроу Дж.Д., Робертс Л.Дж., Ньюман Дж.Х. и Банерджи М. (1993) Воздействие 8-эпи-простагландина F2α на дыхательные пути и сосуды в изолированном перфузированном легком крысы, J. Appl. Physiol. 74 , 460–465.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 28.

    Klein, T., Reutter, F., Schweer, H., and Nusing, R.M. (1997) Получение изопростана 8-эпи-простагландина F 2 альфа in vitro и in vivo через циклооксигеназ, J.Pharmacol. Exp. Ther. 282 , 1658–1665.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 29.

    Pratico, D., Basili, S., Vieri, M., Cordova, C., Violi, F., and Fitzgerald, G.A. (1998) Хроническая обструктивная болезнь легких связана с повышением уровня изопростана F2α III в моче, индекс окислительного стресса, Am. J. Respira. Крит. Care Med. 158 , 1709–1714.

    CAS Google Scholar

  • 30.

    Деланти, Н., Рейли, М., Пратико, Д., Фицджеральд, Д.Дж., Лоусон, Д.А., и Фицджеральд, Г.А. (1996). Специфический анализ 8-Epi-PGF2α изоэйкозаноида как индекс окислительного стресса in vivo, Br. J. Clin. Pharmacol. 42 , 15–19.

    PubMed CAS Статья Google Scholar

  • 31.

    Morrow, JD, Frei, B., Longmire, AW, Gaziano, JM, Lynch, SM, Shyr, Y., Strauss, WE, Oates, JA, and Roberts, LJ (1995) Увеличение циркуляции Продукты перекисного окисления липидов (F2-изопростаны) у курильщиков, N.Англ. J. Med. 332 , 198–203.

    Артикул Google Scholar

  • 32.

    Malvy, J.M.D., Lebranchu, Y., Richard, M.J., Arnaud, J., and Favier, A. (1993) Окислительный метаболизм и тяжелая астма у детей, Clin. Chem. Acta 218 , 117–120.

    CAS Статья Google Scholar

  • 33.

    Bray T.M. и Bettger W.J. (1990) The Physiological Role of Zinc as antioxidant, Free Radical Biol.Med. 8 , 281–291.

    CAS Статья Google Scholar

  • 34.

    Тейлор К.Г., Беттджер У.Дж. и Брэй Т.М. (1988) Влияние дефицита цинка или меди в рационе на первичную систему защиты от свободных радикалов у крыс, J. Nutr. 118 , 613–621.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 35.

    Behne, D., and Wolters, W. (1979) Содержание селена и активность глутатионпероксидазы в плазме и эритроцитах небеременных и беременных женщин, J.Clin. Chem. Clin. Biochem. 17 , 133–135.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 36.

    Burk, R.F., Hill, K.E., Awad, J.A., Morrow, J.D., and Lyons, P.R. (1995) Некроз печени и почек у крыс с дефицитом селена, лишенных глутатиона, Lab. Вкладывать деньги. 72 , 723–730.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 37.

    Пауэлл, С.В.Е., Нэш, А.А., Пауэрс, Х.Дж., Примхак, Р.А. (1994) Антиоксидантный статус при астме, Pediatr. Пульмонол. 18 , 34–38.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 38.

    Aderele, W.I., Ette, S.I., Oduwole, O., and Ikpeme, S.J. (1985) Уровни витамина С в плазме (аскорбиновая кислота) у детей-астматиков, Afr. J. Med. Sci. 14 , 115–120.

    CAS Google Scholar

  • 39.

    Hasselmark, L., Malmgren, R., Zetterstrom, O., and Unge, G. (1993) Добавки селена при внутренней астме, Allergy 48 , 30–36.

    PubMed CAS Google Scholar

  • Систематический обзор мировых вариаций распространенности симптомов свистящего дыхания у детей | Здоровье окружающей среды

  • 1.

    Ли Д.А., Уинслоу Н.Р., Спейт АНП, Эй EN: Распространенность и спектр астмы в детстве. Британский медицинский журнал.1983, 286: 1256-8.

    CAS Статья Google Scholar

  • 2.

    Герген П.Дж., Маллалли Д.И., Эванс Р.: Национальное обследование распространенности астмы среди детей в Соединенных Штатах, с 1976 по 1980 год. Педиатрия. 1988, 81 (1): 1-7.

    CAS Google Scholar

  • 3.

    Burney PGJ, Laitinen LA, Perdritzet S, Huckauf H, Tattersfield AE, Chinn S, Poisson N, Heeren A, Britton JR, Jones T: Достоверность и повторяемость опросника бронхиальных симптомов IUALTD (1984): An международное сравнение.Европейский респираторный журнал. 1989, 2: 940-5.

    CAS Google Scholar

  • 4.

    Шоу Р.А., Крейн Дж., Пирс Н., Берджесс К.Д., Бремнер П., Вудман К., Бисли Р.: Проверка видео-анкеты для оценки распространенности астмы. Клиническая и экспериментальная аллергия. 1992, 22: 562-9. 10.1111 / j.1365-2222.1992.tb00166.x.

    Артикул Google Scholar

  • 5.

    Шоу Р.А., Вудман К., Эйсон М., Дибдин С., Винкельманн Р., Крейн Дж., Бизли Р., Пирс Н.: Измерение распространенности гиперчувствительности бронхов у детей.Международный журнал эпидемиологии. 1995, 24: 597-602. 10.1093 / ije / 24.3.597.

    CAS Статья Google Scholar

  • 6.

    Long S: респираторно-синктиальная вирусная инфекция и повторяющиеся хрипы: сложная взаимосвязь (редакционная статья). Журнал педиатрии. 2007, 151: 6-7. 10.1016 / j.jpeds.2007.02.034.

    Артикул Google Scholar

  • 7.

    Бауманн А., Хант Дж., Янг Л., Ларкин П., Пит Дж. К.: Недооценка и недостаточное лечение астмы в австралийском сообществе.Aust N Z J Med. 1992, 22 (1): 36-40.

    Артикул Google Scholar

  • 8.

    Dales RE, Raizenne M, El-Saadanny S, Brook J, Burnett R: Распространенность детской астмы в Канаде. Международный журнал эпидемиологии. 1994, 23: 775-81. 10.1093 / ije / 23.4.775.

    CAS Статья Google Scholar

  • 9.

    Pearce NE, Weiland S, Keil U, Langridge P, Anderson HR, Strachan D, Bauman A, Young L, Gluyas P, Ruffin D, Crane J, Beasley R: распространенность симптомов астмы у дети в Австралии, Англии, Германии и Новой Зеландии: международное сравнение с использованием письменных и видео вопросников ISAAC.Европейский респираторный журнал. 1993, 6: 1455-61.

    CAS Google Scholar

  • 10.

    Леунг Р., Хо П: Астма, аллергия и атопия в трех популяциях Юго-Восточной Азии. Грудная клетка. 1994, 49: 1205-10. 10.1136 / thx.49.12.1205.

    CAS Статья Google Scholar

  • 11.

    Burr ML, Limb ES, Andrae S, Barry DMJ, Nagel F: Детская астма в четырех странах: сравнительное исследование.Международный журнал эпидемиологии. 1994, 23: 341-7. 10.1093 / ije / 23.2.341.

    CAS Статья Google Scholar

  • 12.

    Робертсон К.Ф., Бишоп Дж., Сеннхаузер Ф.Х., Маллол Дж .: Международное сравнение распространенности астмы у детей: Австралия, Швейцария, Чили. Детская пульмонология. 1993, 16: 219-26. 10.1002 / ppul.1950160403.

    CAS Статья Google Scholar

  • 13.

    Суньер Дж., Анто Дж. М., Тобиас А., Берни П.: Увеличение числа случаев первого приступа астмы, о которых сообщают сами люди, в пятнадцати промышленно развитых странах. Европейский респираторный журнал. 1999, 14: 885-91. 10.1034 / j.1399-3003.1999.14d26.x.

    CAS Статья Google Scholar

  • 14.

    Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F, Mitchell EA, Pearce N, Sibbald B, Stewart AW, Strachan D, Weiland SK, Williams HC: International Study of Asthma and Аллергия в детстве (ISAAC): обоснование и методы.Европейский респираторный журнал. 1995, 8: 483-91. 10.1183 / 036.95.08030483.

    CAS Статья Google Scholar

  • 15.

    Руководящий комитет ISAAC: Мировые различия в распространенности симптомов астмы: Международное исследование астмы и аллергии у детей (ISAAC). Европейский респираторный журнал. 1998, 12: 315-35. 10.1183 / 036.98.12020315.

    Артикул Google Scholar

  • 16.

    Ашер М.И., Монтефорт С., Бьоркстен Б., Лай С.К.В., Страчан Д.П., Вейланд С.К., Уильямс Х., Исследовательская группа по третьей фазе ISAAC: Мировые тенденции распространенности симптомов астмы, аллергического риноконъюнктивита и экземы в детстве: фазы ISAAC Один и Три повторных межстрановых перекрестных обследований. Ланцет. 2006, 368: 733-43. 10.1016 / S0140-6736 (06) 69283-0.

    Артикул Google Scholar

  • 17.

    Weiland SK, Björkstén B, Brunekreef B., Cookson WO, von Mutius E, Strachan DP, Международная исследовательская группа по изучению астмы и аллергии в детстве. Фаза II: Фаза II Международного исследования астмы и аллергии у детей. Детство (ISAAC II): обоснование и методы.Европейский респираторный журнал. 2004, 24 (3): 406-12. 10.1183 / 036.04.000

    .

    CAS Статья Google Scholar

  • 18.

    Flohr C, Weiland SK, Weinmayr G, Björkstén B, Bråbäck L, Brunekreef B, Büchele G, Clausen M, Cookson WOC, von Mutius E, Strachan DP, Williams HC, Исследовательская группа второго этапа ISAAC: Роль атопической сенсибилизации при экземе изгиба: результаты международного исследования астмы и аллергии во второй фазе детства.Журнал аллергии и клинической иммунологии. 2008, 121 (1): 141-7. 10.1016 / j.jaci.2007.08.066.

    Артикул Google Scholar

  • 19.

    Координационный комитет ISAAC: Руководство по международному исследованию астмы и аллергии у детей (ISAAC). 1993, Окленд, Новая Зеландия, Мюнстер, Германия, 2

    Google Scholar

  • 20.

    Куехни CE, Брук AM, Сильверман М: Распространенность хрипов в детстве: ретроспективная и проспективная оценка.Европейский респираторный журнал. 2000, 16: 81-5. 10.1034 / j.1399-3003.2000.16a14.x.

    CAS Статья Google Scholar

  • 21.

    Pezzichini MM, Rennie D, Senthilselvan A, Taylor B, Habbick BF, Sears MR: Ограниченное согласие между письменными и видео анкетами по симптомам астмы. Детская пульмонология. 2000, 30: 307-12. 10.1002 / 1099-0496 (200010) 30: 4 <307 :: AID-PPUL6> 3.0.CO; 2-J.

    Артикул Google Scholar

  • 22.

    McCullagh P, Nelder JA: Обобщенные линейные модели. 1989, Лондон: Чепмен и Холл, 2

    Google Scholar

  • 23.

    Йеманеберхан Х., Бекеле З., Венн А., Льюис С., Парри Э., Бриттон Дж .: Распространенность хрипов и астмы и связь с атопией в городских и сельских районах Эфиопии. Ланцет. 1997, 350: 85-90. 10.1016 / S0140-6736 (97) 01151-3.

    CAS Статья Google Scholar

  • 24.

    Эльдейрави К., Перски В.В.: История ушных инфекций и распространенность астмы в национальной выборке детей в возрасте от 2 до 11 лет: Третье национальное обследование здоровья и питания, 1988–1994 годы. Chest. 2004, 125 (5): 1685-92. 10.1378 / сундук.125.5.1685.

    Артикул Google Scholar

  • 25.

    Сотир М., Йейттс К., Шай К. Наличие факторов риска астмы и воздействия окружающей среды, связанных с хрипом, вызванным инфекциями верхних дыхательных путей, у детей среднего школьного возраста.Перспективы гигиены окружающей среды. 2003, 111: 657-62.

    Артикул Google Scholar

  • 26.

    Эрнст П., Демисси К., Джозеф Л., Локер У., Беклейк М.Р.: Социально-экономический статус и показатели астмы у детей. Am J Respir Crit Care Med. 1995, 152 (2): 570-5.

    CAS Статья Google Scholar

  • 27.

    Osterman JW, Armstrong BG, Ledoux E, Sloan M, Ernst P: Сравнение французской и английской версий респираторного опросника Американского торакального общества для двуязычного работающего населения.Международный журнал эпидемиологии. 1991, 20: 138-43. 10.1093 / ije / 20.1.138.

    CAS Статья Google Scholar

  • 28.

    Villarreal AB, Aguirre LHS, Rojo MMT, Navarro ML, Romieu I: Факторы риска астмы у школьников из Сьюдад-Хуарес, Чихауау. Журнал астмы. 2003, 40 (4): 413-23. 10.1081 / JAS-120018711.

    Артикул Google Scholar

  • 29.

    Sole D, Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Melo KC, Naspitz CK: Является ли ринит одним или связанным с атопической экземой фактором риска тяжелой астмы у детей?Детская аллергия и иммунология. 2005, 16 (2): 121-125. 10.1111 / j.1399-3038.2005.00227.x.

    Артикул Google Scholar

  • 30.

    Джеффс Д., Грейнджер Р., Пауэлл П.: Является ли детская аллергия более распространенной среди населения острова ?. Журнал Королевского общества укрепления здоровья. 2000, 120: 236-41. 10.1177 / 146642400012000411.

    CAS Статья Google Scholar

  • 31.

    Леонарди Г.С., Хутуйс Д., Никифоров Б., Вольф Дж., Руднаи П., Зейда Дж., Гурзау Е., Фабианова Е., Флетчер Т., Брунекриф Б.: респираторные симптомы, бронхит и астма у детей в Центральной и Восточной Европе. Европейский респираторный журнал. 2002, 20: 890-8. 10.1183 / 036.02.00260802.

    CAS Статья Google Scholar

  • 32.

    Харти С.Б., Шеридан А., Хауэлл Ф, Николсон А.: Свистящее дыхание, экзема и ринит у ирландских школьников 6–7 лет.Ирландский медицинский журнал. 2003, 96: 102-4.

    CAS Google Scholar

  • 33.

    Нистад В., Магнус П., Роксунд О., Свидал Б., Хетлевик О. Распространенность респираторных симптомов и астмы среди школьников в трех разных районах Норвегии. Детская аллергия и иммунология. 1997, 8: 35-40. 10.1111 / j.1399-3038.1997.tb00140.x.

    CAS Статья Google Scholar

  • 34.

    Льюис С., Ричардс Д., Биннер Дж., Батлер Н., Бриттон Дж .: Проспективное исследование факторов риска раннего и стойкого хрипов в детстве. Европейский респираторный журнал. 1995, 8: 349-56. 10.1183 / 036.95.08030349.

    CAS Статья Google Scholar

  • 35.

    Ng-Man-Kwong G, Das C, Proctor A, Whyte MKB, Primhak RA: Диагностическое и лечебное поведение у детей с хроническими респираторными симптомами: взаимосвязь с социально-экономическими факторами.Грудная клетка. 2002, 57: 701-4. 10.1136 / thorax.57.8.701.

    CAS Статья Google Scholar

  • 36.

    Эрлих Р.И., Дю-Туа Д., Йордан Э., Волминк Дж. А., Вайнберг Е.Г., Зваренштейн М.: Распространенность и надежность симптомов астмы у младших школьников в Кейптауне. Международный журнал эпидемиологии. 1995, 24: 1138-45. 10.1093 / ije / 24.6.1138.

    CAS Статья Google Scholar

  • 37.

    Шохат Т., Голан Дж., Тамир Р., Грин М.С., Ливне И., Дэвидсон Ю., Харари Дж., Гарти Б.З.: Распространенность астмы среди школьников 13–14 лет в Израиле. Европейский респираторный журнал. 2000, 15: 725-9. 10.1034 / j.1399-3003.2000.15d16.x.

    CAS Статья Google Scholar

  • 38.

    Behbehani NA, Abal A, Syabbalo NC, Abd-Azeem A, Shareef E, Al-Momen J: Распространенность астмы, аллергического ринита и экземы у 13–14-летних детей в Кувейте: Исследование ISAAC.Анналы аллергии, астмы и иммунологии. 2000, 85: 58-63.

    CAS Статья Google Scholar

  • 39.

    Lee SI, Shin MH, Lee HB, Lee JS, Son BK, Koh YY, Kim KE, Ahn YO: Распространенность симптомов астмы и других аллергических заболеваний у корейских детей: общенациональный анкетный опрос. Журнал корейской медицинской науки. 2001, 16: 155-64.

    CAS Статья Google Scholar

  • 40.

    Wang XS, Tan TN, Shek LPC, Chng SY, Hia CPP, Ong NBH, Ma S, Lee BW, Goh DYT: распространенность астмы и аллергии в Сингапуре; данные двух опросов ISAAC с разницей в семь лет. Архив болезней детства. 2004, 89: 423-6. 10.1136 / adc.2003.031112.

    CAS Статья Google Scholar

  • 41.

    Флинн М.Г.: респираторные симптомы, реактивность бронхов и атопия у фиджийских и индийских детей. Am J Respir Crit Care Med.1994, 150 (2): 415-20.

    CAS Статья Google Scholar

  • 42.

    Каур Б., Андерсон Х. Р., Остин Дж., Берр М., Харкинс Л. С., Страчан Д. П., Уорнер Дж. О. Распространенность симптомов астмы, диагностика и лечение у детей 12–14 лет в Великобритании (ISAAC UK). Британский медицинский журнал. 1998, 316: 118-24.

    CAS Статья Google Scholar

  • 43.

    Pararajasingam CD, Sittampalam L, Damani P, Pattemore PK, Holgate ST: Сравнение распространенности астмы среди азиатских и европейских детей в Саутгемптоне.Грудная клетка. 1992, 47: 529-32. 10.1136 / thx.47.7.529.

    CAS Статья Google Scholar

  • 44.

    Пит Дж. К., ван ден Берг Р. Х., Грин В. Ф., Меллис С. М., Лидер С. Р., Вулкок А. Дж.: Изменение распространенности астмы у австралийских детей. Британский медицинский журнал. 1994, 308: 1591-1596.

    CAS Статья Google Scholar

  • 45.

    Кемп Т., Пирс Н., Крейн Дж., Бисли Р.: Проблемы измерения распространенности астмы.Респирология. 1996, 3: 183-8. 10.1111 / j.1440-1843.1996.tb00030.x.

    Артикул Google Scholar

  • 46.

    Страчан Д.П. Размер семьи, инфекция и атопия: первое десятилетие «гигиенической гипотезы». Грудная клетка. 2000, 55 (S1): 2-10. 10.1136 / thorax.55.suppl_1.S2.

    Артикул Google Scholar

  • 47.

    Шерман CB, Tosteson TD, Tager IB, Speizer FE, Weiss ST: Предикторы астмы в раннем детстве.Американский журнал эпидемиологии. 1990, 132: 83-95.

    CAS Google Scholar

  • 48.

    Торф Дж. К., Тови Э., Тулле Б. Г., Хаби М. М., Грей Э. Дж., Махмик А., Вулкок А. Дж.: Аллергены клещей домашней пыли: основной фактор риска детской астмы в Австралии. Am J Respir Crit Care Med. 1996, 153 (1): 141-6.

    CAS Статья Google Scholar

  • 49.

    Страчан Д.П., Кук Д.Г. Курение родителей и детская астма: продольные исследования и исследования случай-контроль.Грудная клетка. 1998, 53: 204-12.

    CAS Статья Google Scholar

  • 50.

    Dold S, Wjst M, von Mutius E, Reitmeir P, Stiepel E: Генетический риск астмы, аллергического ринита и атопического дерматита. Архив болезней детства. 1992, 67: 1018-22. 10.1136 / adc.67.8.1018.

    CAS Статья Google Scholar

  • 51.

    Ходж Л., Саломея С, Торф Дж, Хаби М., Суан В., Вулкок А: Употребление жирной рыбы и риск астмы у детей.Медицинский журнал Австралии. 1996, 164: 137-40.

    CAS Google Scholar

  • 52.

    Брукс А.М., Берд Р.С., Вайцман М., Ауингер П., Макбрайд Дж. Т.: Влияние низкой массы тела при рождении на астму в раннем детстве в Соединенных Штатах. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001, 155 (3): 401-406.

    CAS Статья Google Scholar

  • 53.

    Андерсон Х.Р., Гупта Р: Тенденции астмы. 2002, Лондон: Aesculapius

    Google Scholar

  • 54.

    Ng-Man-Kwong G, Proctor A, Billings C, Duggan R, Das C, Whyte MK, Powell CVE, Primhak R: Увеличение распространенности диагнозов и симптомов астмы у детей ограничивается легкими симптомами. Грудная клетка. 2001, 56: 312-4. 10.1136 / thorax.56.4.312.

    CAS Статья Google Scholar

  • 55.

    Андерсон Х.Р., Бланд Дж. М., Патель С., Пекхэм К. Естественное течение астмы в детстве. Журнал эпидемиологии и общественного здравоохранения. 1986, 40: 121-9.10.1136 / jech.40.2.121.

    CAS Статья Google Scholar

  • 56.

    Renzoni E, Forastiere F, Biggeri A, Viegi G, Bisanti L, Chellini E, Ciccone G, Corbo G, Galassi C, Rusconi F, Sestini P, от имени совместной группы SIDRIA: Различия в родительских – и самоотчет об астме, рините и экземе среди итальянских подростков. Европейский респираторный журнал. 1999, 14: 597-604. 10.1034 / j.1399-3003.1999.14c19.x.

    CAS Статья Google Scholar

  • 57.

    Court CS, Cook DG, Strachan DP: Сравнительная эпидемиология атопического и неатопического хрипов и диагностированной астмы в национальной выборке взрослых англичан. Грудная клетка. 2002, 57: 951-7. 10.1136 / thorax.57.11.951.

    CAS Статья Google Scholar

  • % PDF-1.4 % 55 0 obj> эндобдж xref 55 78 0000000016 00000 н. 0000002254 00000 н. 0000002429 00000 н. 0000001856 00000 н. 0000002478 00000 н. 0000002602 00000 н. 0000003356 00000 п. 0000003561 00000 н. 0000003757 00000 н. 0000003962 00000 н. 0000004177 00000 п. 0000004385 00000 п. 0000004530 00000 н. 0000004557 00000 н. 0000004584 00000 н. 0000005764 00000 н. 0000006938 00000 п. 0000008125 00000 н. 0000009293 00000 н. 0000010467 00000 п. 0000011135 00000 п. 0000011766 00000 п. 0000012377 00000 п. 0000013550 00000 п. 0000013754 00000 п. 0000014417 00000 п. 0000015057 00000 п. 0000016251 00000 п. 0000017427 00000 п. 0000018060 00000 п. 0000019248 00000 п. 0000019418 00000 п. 0000020141 00000 п. 0000020689 00000 п. 0000020854 00000 п. 0000037135 00000 п. 0000048075 00000 п. 0000059647 00000 п. 0000073693 00000 п. 00000 00000 п. 0000107013 00000 п. 0000107202 00000 н. 0000120112 00000 н. 0000120322 00000 н. 0000120547 00000 н. 0000120922 00000 н. 0000136118 00000 п. 0000136335 00000 п. 0000136745 00000 н. 0000137122 00000 н. 0000152235 00000 н. 0000152442 00000 н. 0000152500 00000 н. 0000152796 00000 н. 0000177121 00000 н. 0000178221 00000 н. 0000178283 00000 н. 0000178342 00000 н. 0000178363 00000 н. 0000178389 00000 н. 0000178470 00000 н. 0000178511 00000 н. 0000178544 00000 н. 0000178572 00000 н. 0000178595 00000 н. 0000178630 00000 н. 0000178655 00000 н. 0000179420 00000 н. 0000179439 00000 н. 0000179461 00000 н. 0000179484 00000 н. 0000179507 00000 н. 0000179529 00000 н. 0000179552 00000 н. 0000179593 00000 н. 0000179616 00000 н. 0000179692 00000 н. 0000179718 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 58 0 obj> поток xb“g`P`c`Hcb @

    Респираторные проблемы у рабочих хлопчатобумажных фабрик в Эфиопии по JSTOR

    Abstract

    Это исследование было проведено для изучения распространенности респираторных заболеваний, в частности биссиноза, и изучения факторов, связанных с их возникновением среди группы из 595 случайно выбранных рабочих, представляющих 40,5% тех, кто подвергался воздействию пыли при работе с типичным эфиопским хлопком. Текстильная фабрика.Был проведен стандартный опросник по дыханию, и для каждого рабочего определялась форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) до и после смены и объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1); Рабочие с биссинозом и другими респираторными заболеваниями сравнивались с рабочими, не имеющими респираторных заболеваний, с точки зрения уровня и продолжительности воздействия хлопковой пыли и других переменных. Многочисленные пробы воздуха из разных секций были проанализированы на концентрацию взвеси хлопковой пыли (0 · 86–3 · 52 мг / м3).Распространенность биссиноза составила 43,2% среди воздуходувок и 37,5% среди разносчиков по сравнению с 4–24% среди рабочих на других участках. Распространенность хронического бронхита колебалась от 17,6 до 47,7%, а бронхиальной астмы от 8,5 до 20,5% по всем разделам. Значительное снижение ОФВ1 и ФЖЕЛ за смену наблюдалось у работников с заболеваниями дыхательных путей по сравнению с работниками без таких заболеваний. С помощью регрессионного анализа также была обнаружена значительная зависимость реакции от дозы для легочной функции и респираторных заболеваний.Предлагаются профилактические меры. Предлагаются дальнейшие исследования, включая общенациональное обследование текстильных фабрик. Это первое эпидемиологическое исследование текстильной промышленности Эфиопии.

    Информация для издателя

    Vision – Быть ведущим и пользующимся наибольшим доверием поставщиком информации и услуг в мире, которые существенно повлияют на клиническую практику и улучшат результаты для пациентов. Миссия – вести дебаты по вопросам здравоохранения и предоставлять инновационные, полезные, основанные на фактах знания, передовой опыт и обучение врачам, другим медицинским работникам, исследователям и пациентам, когда и где они в этом нуждаются.Мы издаем ряд журналов по основным специальностям и растущему числу онлайн-продуктов для врачей и пациентов. Непрерывное развитие продуктов гарантирует, что наши продукты и услуги имеют постоянное значение для медицинской профессии. BMJ Publishing Group Ltd (BMJPG) является инновационным издательским подразделением Британской медицинской ассоциации (BMA) и одним из мировых лидеров в области медицинских публикаций. Группа BMJ дополняет деятельность BMA.

    HOBP (COPD) STOP 6 MIX Составная формула код Hronične obstruktivne bollesti pluća MKB-10 J44.9

      1. Коды МКБ-10-CM ›
      1. J00-J99 Заболевания органов дыхания ›
      1. J40-J47 Хронические болезни нижних дыхательных путей ›
      1. J44- Другая хроническая обструктивная болезнь легких ›

    Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная

    Платный / специальный код

    • J44.9 – это оплачиваемый / специальный код ICD-10-CM, который можно использовать для обозначения диагноза в целях возмещения расходов.
    • Версия ICD-10-CM J44.9 2020 г. вступила в силу 1 октября 2019 г.
    • Это американская версия J44.9 ICD-10-CM – другие международные версии ICD-10 J44.9 могут отличаться.
    Применимый к
    • Хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей БДУ
    • Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ
    Тип 2 исключает
    • Заболевания легких, вызванные внешними факторами (J60-J70)
    Следующий код (ы) выше J44.9 содержит обратные ссылки аннотации

    , который может быть применим к J44.9:

    • J00-J99 Болезни органов дыхания
    • J40-J47 Хронические болезни нижних дыхательных путей
    • J44 Другая хроническая обструктивная болезнь легких

    Примерные синонимы

    • Астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
    • Астма хроническая обструктивная без астматического статуса
    • Астматический бронхит хронический
    • Облитерирующий фиброзный бронхиолит
    • Хронический астматический бронхит
    • Бронхит хронический обструктивный
    • Хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей с астмой
    • Хроническая обструктивная астма
    • Хроническая обструктивная болезнь легких
    • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
    • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) легкой степени
    • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) средней степени тяжести
    • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) тяжелая
    • Эмфизематозный бронхит
    • Терминальная стадия хронической обструктивной болезни дыхательных путей
    • Хроническая обструктивная болезнь легких легкой степени
    • Хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести
    • Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких

    Клиническая информация

    • Хроническое и прогрессирующее заболевание легких, характеризующееся потерей эластичности бронхиального дерева и воздушных мешков, разрушением стенки воздушных мешков, утолщением стенки бронхов и скоплением слизи в бронхиальном дереве.Патологические изменения приводят к нарушению воздушного потока в дыхательных путях бронхов. Признаки и симптомы включают одышку, хрипы, продуктивный кашель и стеснение в груди. Двумя основными типами хронической обструктивной болезни легких являются хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких.
    • Болезнь хронической диффузной необратимой обструкции дыхательных путей. Подкатегории ХОБЛ включают хронический бронхит и эмфизему легких.
    • Тип заболевания легких, при котором необратимые повреждения тканей легких приводят к затруднению дыхания.Хроническая обструктивная болезнь легких включает хронический бронхит, при котором бронхи (большие дыхательные пути) воспалены и покрыты рубцами, и эмфизему, при которой повреждаются альвеолы ​​(крошечные воздушные мешочки). Он развивается в течение многих лет и обычно вызван курением сигарет.
    • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) затрудняет дыхание. Отхаркивание слизи часто является первым признаком ХОБЛ. Хронический бронхит и эмфизема – распространенные ХОБЛ. Дыхательные пути разветвляются внутри легких, как перевернутое дерево.На конце каждой ветви маленькие воздушные мешочки, похожие на шары. У здоровых людей и дыхательные пути, и воздушные мешочки упругие и эластичные. Когда вы вдыхаете, каждый воздушный мешок наполняется воздухом, как маленький воздушный шарик. Баллон сдувается при выдохе. При ХОБЛ ваши дыхательные пути и воздушные мешочки теряют форму и становятся гибкими, как растянутая резинка. Курение сигарет – наиболее частая причина ХОБЛ. Вдыхание других видов раздражителей, таких как загрязнения, пыль или химические вещества, также может вызывать или способствовать развитию ХОБЛ.отказ от курения – лучший способ избежать развития ХОБЛ. Лечение может сделать вас более комфортным, но от этого нет лекарства.
    • Хроническая необратимая закупорка воздушного потока из легких.

    ICD-10-CM J44.9 сгруппирован в группы, связанные с диагностикой (MS-DRG v37.0):

    • 190 Хроническая обструктивная болезнь легких с МКК
    • 191 Хроническая обструктивная болезнь легких с CC
    • 192 Хроническая обструктивная болезнь легких без CC / MCC

    Аннотации кода, содержащие обратные ссылки на J44.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    © МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3