МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Причины кашля, симптомы и лечение

Кашель может возникнуть не только при простудных, но даже при заболеваниях органов пищеварения и сердечно-сосудистых заболеваниях. Как бы парадоксально данное заявление ни звучало, но это действительно так. Рецепторы кашля располагаются не только в органах дыхания, но и за его пределами, в частности, в желудке и диафрагме. Соответственно, раздражение данных рецепторов и вызывает кашель.

Кашель вызывают:

— Ключевым заболеванием органов пищеварения, провоцирующим сильный кашель, является рефлюкс (см. подробнее в разделе о заболеваниях органов пищеварения). Он может приобретать свойства мокрого кашля, во рту при этом появляется кислый привкус.

— Среди сердечно-сосудистых заболеваний, побуждающих к кашлю, выделяют миокардиты, ревматические заболевания сердца и сердечной недостаточности. Сердечный кашель обыкновенно сухой, истощающий, зачастую громкий.

— Кашель может появиться и на фоне заболеваний эндокринной системы

, в частности — диффузного увеличения щитовидной железы. Из-за сдавливания щитовидки извне раздражаются рецепторы в трахее. Мы как будто пытаемся рефлекторно «освободить» органы дыхания от мнимого воздействия железы. Кашель при этом по своему проявлению будто бы сдавленный, лающий.

— Возникает кашель и при психоневрологических заболеваниях, и заболеваниях автономной вегетативной нервной системы. Речь идет о возбуждении диафрагмального и блуждающего нервов, а значит, о смене психоэмоционального фона человека.

Симптомы кашля при рефлюксе:

•  отрыжка,
•  изжога,
•  тошнота, иногда даже и рвота.

При сердечно-сосудистых заболеваниях:

•  одышка,
•  загрудинная боль,
•  отечность нижних конечностей,
•  физическая утомляемость.

При психоневрологических заболеваниях медики зафиксировали более длительные по сравнению с остальными приступы кашля.

Определить патогенез дыхательных судорог вам помогут в Медицинском доме Odrex. Квалифицированные терапевты выяснят причину вашего недуга и устранят не только симптоматику болезненного процесса, но и его первичный источник. После комплексного лечения к проблеме кашля вам не придется обращаться вновь и вновь.

Диагностика кашля предполагает полное обследование внутренних органов и систем с помощью рентгеновского излучения на компьютерном томографе и магнитно-резонансную томографию с использованием электромагнитных волн. Эти виды мониторинга организма необходимы, так как врачи лечат кашель не отдельно, а в комплексе с обнаруженными заболеваниями.

Как лечить кашель. Лечение кашля — консервативное, медикаментозное с использованием лекарственных препаратов, снимающих отечность, воспалительный процесс, раздражение слизистой оболочки и убирающих мокроту при влажном кашле.

Клиники Чайка – Chaika.com

Кашель — это резкое, быстрое прохождение воздуха через голосовую щель, сопровождающееся характерным звуком. Обычно кашель начинается с вдоха, за которым следует кашлевой толчок. Так работает защитный рефлекс, позволяющий избавляться от инородных тел или избыточной слизи в дыхательных путях. Кашель является наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью.

Кашель не заболевание, но распространенный симптом множества болезней верхних и нижних дыхательных путей.

Причины кашля

Кашель появляется в том случае, если что-то раздражает нервные окончания — рецепторы, которые находятся во многих частях тела, — от головы и шеи до уровня пупка.

По продолжительности кашель подразделяют на три варианта.

• Острый кашель длится до трех недель. Чаще всего он бывает вызван обычной ОРВИ. Такой кашель начинает постепенно уменьшаться с 3–5-му дню болезни и продолжается не более 14 дней. Кашель из-за обычной простуды не представляет угрозы для здоровья. Кроме острого кашля, люди с простудой жалуются на насморк, заложенность носа, першение в горле, желание «прочистить горло», ощущение стекания слизи по задней стенке глотки. Не только болезнь, но и вдыхание твердых частиц, паров, дыма, резких запахов, пыли или холодного воздуха может раздражать рецепторы и провоцировать острый кашель. Редко острый кашель говорит о более серьезной проблеме, такой как пневмония или сердечная недостаточность.
• Подострый кашель длится три-восемь недель. Обычно он развивается после перенесенных респираторных инфекций, чаще вирусных. Другие распространенные причины — коклюш, обострение астмы, хронического бронхита, хронического синусита или бронхоэктатической болезни. Кашель с рвотой позволяет заподозрить коклюшную инфекцию. Если кашель начинает улучшаться, а затем снова усиливается, нужно обратиться к врачу.
• Хронический кашель длится более восьми недель. Он может возникать из-за многих причин и сочетания нескольких. Его могут вызывать заболевания верхних дыхательных путей, такие как воспаление слизистой оболочки полости носа (ринит) и придаточных пазух носа (синусит). Он может быть результатом аллергических реакций или инфекций. Также он наблюдается при плохо контролируемой астме. Курение может приводить к развитию хронического бронхита, который проявляется хроническим кашлем. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — состояние, при котором происходит заброс содержимого желудка в пищевод, также часто вызывает хронический кашель.

 

Распространение инфекций кашлем

Кашель может быть путем распространения инфекции к окружающим. Так, например, грипп и туберкулез могут распространяться через кашель. Обычная ОРВИ может передаваться через кашель, но чаще передача вируса происходит через руки, когда человек дотрагивается до носа или глаз после пожатия руки заболевшему или прикосновения к поверхности, на которой находится вирус.

Уменьшить распространение инфекции можно следующим образом:

• закрывать рот и нос платком при кашле и чихании;
• если под рукой нет салфетки или платка, кашлять и чихать в локтевой сгиб, а не в ладони;
• избегать плевков в общественных местах, так как это может привести к образованию аэрозоля, заразного для окружающих;
• надевать маску, входя в помещение;
• часто мыть руки с мылом в течение не менее 20 секунд;
• использовать спиртовые очищающие салфетки для рук, если мыло и вода недоступны. 

Как облегчить кашель

Кашель уменьшается при выполнении следующих рекомендаций:

• постоянное увлажнение воздуха в помещении, в котором вы спите;
• леденцы от кашля;
• отказ от курения;
• при наличии аллергии избегание контакта с аллергенами (пыльцой, домашней пылью, грибками, шерстью животных).

 

Когда обращаться к врачу

Во всех случаях, когда кашель вызывает волнение, лучше проконсультироваться с врачом. Очень важно обратиться к доктору в следующих случаях:

• прожилки или сгустки крови в мокроте;
• боли в грудной клетке или затруднение дыхания при кашле;
• кашель, сопровождающийся рвотой;
• необъяснимая потеря веса;
• кашель, начавшийся после близкого контакта с заболевшим коклюшем человеком;
• кашель длится более 8 недель;
• кашель стал уменьшаться, а потом вновь усилился;
• при хроническом заболевании легких (например, астме, муковисцидозе) нужно показаться доктору, если обычный характер кашля изменился.

 

Специалисты, работающие с кашлевым синдромом

Чаще всего решить проблему кашля помогает терапевт либо семейный врач.

В некоторых случаях он может направить к специалисту по легочным заболеваниям — пульмонологу. Иногда полное обследование по поводу кашля может включать обследование не только дыхательной системы, но и желудочно-кишечного тракта. Также может возникнуть необходимость посетить оториноларинголога (специалиста по заболеваниям уха, горла и носа). В Европе, но не в России, помимо пульмонологов, есть узкие специалисты по кашлю.

Пять фактов о кашле, которые следует знать

1. Некоторые лекарства могут вызвать кашель. Распространенной причиной являются лекарства из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ). Эти лекарства обычно назначаются при повышенном давлении или сердечной недостаточности. Если после начала приема нового лекарства у вас развился кашель, сообщите об этом лечащему врачу.
2. Безрецептурные препараты от кашля лучше не принимать без обсуждения с лечащим врачом. Часто при простуде используют антигистаминные препараты, такие как супрастин, или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен. Эти лекарства могут вызывать большое количество нежелательных явлений, в том числе аллергию, поражение почек, раздражение слизистой оболочки желудка и ухудшение течения сердечной недостаточности.
3. Ежегодная вакцинация от гриппа, вакцины против пневмококка и коклюша помогают предотвратить кашель. Выясните у лечащего врача, можете ли вы получить эти прививки.
4. Не существует какого-то одного препарата, способного остановить кашель. Прежде чем найдется действенное лекарство, может потребоваться назначение нескольких препаратов. А в случае хронического кашля может потребоваться несколько препаратов для каждой из причин, вызывающих кашель.
5. При некоторых хронических заболеваниях, таких как бронхоэктаз, интерстициальная болезнь легких (ИБЛ) или муковисцидоз, человек может испытывать ежедневный кашель. Для его облегчения стоит обратиться к пульмонологу. Если такой кашель меняется или ухудшается со временем, стоит обратиться в центр, специализирующийся на обследовании и лечении кашля.

Хронический кашель – диагностика и лечение в СПб, цена

В подавляющем большинстве случаев при легочных болезнях пациенты наиболее часто жалуются на кашель. Как правило, заболевание дыхательных путей начинается именно с этого симптома и кашель при первичном осмотре выявляется как главная жалоба.

Он является естественным защитным рефлексом, посредством которого организм удаляет избыточное количество мокроты, инородные тела, поллютанты (пыль, грязь, дым). 
Физиологически данный процесс представляет собой резкое, быстрое, экспиративное сокращение дыхательной мускулатуры,  направленное на очищение бронхиального дерева.

Кашель обычно связывают с болезнями органов дыхательной системы, однако это не всегда так, он может быть и при некоторых заболеваниях, которые не относятся к патологии системы дыхания.

Исходя из классификации, мы условно разделяем кашель по продолжительности: 

• если кашель длится 3 недели и менее, то его называют острым.
• кашель, продолжающийся более 3 недель-хронический.

Если говорить о причинах, то острый кашель возникает чаще при простудных заболеваниях, а причиной хронического кашля, как правило, является комплекс заболеваний.

По научным данным самыми частыми причинами хронического кашля являются следующие: синдром посназального затека (Drip-синдром), гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и бронхиальная гиперреактивность. 

У 25% пациентов обычно хронический кашель связан с 2 причинами, а у 3% имеются три причины его возникновения. 

Кашель при бронхиальной астме

Это заболевание, которое имеет разные клинические проявления, в том числе встречается кашлевая форма.

При этой форме болезни кашель может быть единственным ее проявлением и единственной жалобой больного. Однако адекватно подобранная противоастматическая терапия приносит хороший эффект от лечения, что подтверждает правильность установленного диагноза.

При бронхиальной астме назначается базисная терапия, включающая в себя ингаляционные кортикостероиды (бекламетазон, будесонид, флутиказон) и бронхолитики.  Бронхолитики, в свою очередь можно условно разделить на препараты, которые действуют коротко- это   фенотерол, сальбутамол и др., и препараты, такие как: формотерол, сальметерол, которые действуют длительно. В арсенале врачей для терапии этого заболевания имеются также   комбинированные препараты (серетид, симбикорт, форадил-комби).

Кашель при постназальном затеке

Причиной Drip-синдрома является секрет, который при насморке из носовой полости стекает в глотку, её гортанную часть.  Кашель носит рефлекторный характер и появляется в результате механического раздражения рецепторов глотки. 
Лечить в данном случае надо ринит,   вызвавший  синдром постназального затека. И, конечно, лечение зависит от генеза этого ринита. При неаллергическом рините назначаются сосудосуживающие препараты и антигистаминные.  Комбинация этих препаратов, уменьшает отек и выделение слизи. В случае аллергического ринита обычно используются глюкокортикоиды и кромогликаты в форме назального спрея. 

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ – это третья причина хронического кашля. При этом кашлевой рефлекс возникает из-за повышенной кислотности в нижнем отделе пищевода, вызываемой забросом содержимого желудка в пищевод.  В таком случае пациенту показана консультация гастроэнтеролога, чтобы врач оценил длительность, частоту эпизодов ГЭРБ, назначил эндоскопическое исследование пищевода и желудка, провел 24-часовую пищеводную PH-метрию и предложил адекватное лечение. 

Хронический кашель при хроническом бронхите 

Это заболевание характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и избыточной продукцией мокроты. Терапия этого хронического заболевания направлена на уменьшение образования мокроты и эффективное ее удаление из бронхиального дерева, снижение уровня воспаления дыхательных путей, уменьшение бронхоспазма. Необходимо отметить необходимость прекращения воздействия неблагоприятных факторов (отказ от курения, соблюдение норм охраны труда на вредных производствах). 

Еще одно заболевание, при котором кашель является одним из важных симптомов болезни – это бронхоэктатическая болезнь. Заболевание характеризуется хроническим нагноительным процессом в необратимо изменённых (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах преимущественно нижних отделов лёгких. Оно сопровождается также нарушением дренажной функции бронхиального дерева и застоем мокроты. Врач устанавливает диагноз, тщательно собирая анамнез и анализируя данные, полученные в результате обследования. Специалистами проводится эндоскопическое исследования бронхов (видеобронхоскопиия), а также исследуются органы грудной клетки с помощью   компьютерной томографии. 

Надо отметить, что хронический кашель при бронхоэктатической болезни является способом выведения больших объемов мокроты и не требует лечения вне обострения. При обострении бронхоэктатической болезни показана антибактериальная терапия по результатам посева мокроты, также муколитическая (разжижающая мокроту) и отхаркивающая терапия, целью которой является улучшение мукоцилиарного клиренса. 

Необходимо  упомянуть также о хроническом кашле, беспокоящем пациента длительное время, после перенесенных инфекционных заболеваний дыхательных путей, например: о.бронхит, о.трахеит и пневмония. При кашле, продолжающемся после инфекционного заболевания, лабораторные и рентгенологические показатели органов грудной клетки, как правило, нормальны. Обычно кашель подобного рода со временем прекращается самостоятельно, однако в случаях затяжного течения рекомендовано физиотерапевтическое лечение, дренажный массаж, нембулайзерная терапия. 

Онкологические заболевания дыхательной системы также могут являться причиной  хронического  кашля. Для диагностики таких опасных заболеваний врач использует анамнез, тщательный осмотр больного, назначаются лучевые методы исследования, фибро- или видеобронхоскопия, если надо выполняется биопсия бронхов с последующим гистологическим исследованием, исследуется мокрота лабораторными методами и пр.  

Ингибиторы АПФ могут вызывать кашель

Пациентам, страдающим артериальной гипертензией и кардиологической патологией специалисты часто назначают ингибиторы АПФ (эналаприл, моноприл, капотен и т.д.). Данная группа препаратов широко используется в терапии, но все лекарства данной группы в той или иной степени выраженности, имеют класс-эффект кашель. В этом случае кашель сухой, сопровождается першением и возникает при любой дозе    принимаемого препарата.  Если препарат отменить, то кашель проходит в течении 3-4 недель самостоятельно. 

Хронический кашель также может возникать у пациентов  с нарушением глотательного рефлекса, что случается при неврологических заболеваниях. В данном случае требуется помощь квалифицированного невролога.

Диагностика при кашле 

В данной статье не удалось перечислить все заболевания, при которых как симптом возникает кашель. Подводя итоги, можно сказать, что кашель характерен для многих заболеваний и возникает от разных причин, в ряде случаев он сам по себе лечения не требует. Чтобы оценить этот симптом в патогенезе болезни   и назначить адекватную терапию, необходима полная и всесторонняя диагностика, которая включает в себя консультацию терапевта, ЛОР-врача, пульмонолога, а при необходимости кардиолога и невролога, а может быть и других специалистов.

Золотым стандартом диагностики является Rg-диагностика органов грудной полости, а при необходимости компьютерная томография. Такой метод исследования, как фибро- или видеобронхоскопия (ФБС) часто назначается при кашле, он позволяет оценить визуально проходимость и состояние слизистых бронхиального дерева, а также получить смывы и образцы ткани для лабораторных и цитологических исследований. Функциональным исследованием дыхательной системы, является спирография или функция внешнего дыхания. Она дает представление о том, насколько полноценно или ограниченно работает система дыхания.

В заключении хочется отметить, что хронический кашель является фактором, существенно ухудшающим качество жизни человека, и кроме того, может являться симптомом серьезных заболеваний, которые, при отсутствии лечения могут привести к нетрудоспособности и к смерти.

Причины кашля у детей- клиника “Семь докторов”

Наступила осень. Пожалуй, самая частая причина, с которой родители обращаются к педиатру в это время года – кашель у ребенка. Давайте разберемся, что такое кашель и что нужно делать, если Ваш ребенок кашляет. Кашель – это рефлекс.

Как появляется кашель

Информация от «кашлевых» рецепторов идет в блуждающий нерв, из него – в продолговатый мозг, затем, в эфферентные волокна и в мышцы и человек кашляет.
«Кашлевые» рецепторы расположены в ротоглотке, в крупных бронхах, в нижней трети пищевода и даже в наружном слуховом проходе. Отсюда, кстати, может быть кашель при серной пробке в ухе.
Важно! В мелких бронхах нет рецепторов, поэтому, если поражены мелкие бронхи или альвеолы, кашля не будет, а будет, например, одышка. От силы сокращения мышц зависит сила кашля! Поэтому у детей с выраженной длительной нехваткой витамина Д (при рахите) или у здоровых детей первого года жизни кашель будет несильным.

Есть много разновидностей кашля:

• по причине возникновения
• по ритму
• по тембру, например, короткий, осторожный кашель, с болезненной гримасой на лице характерен для воспаления легких (пневмония)
• по времени возникновения , например, утренний кашель характерен для воспаления верхних дыхательных путей, вечерний кашель чаще встречается при бронхите, пневмонии, ночной кашель может быть при забросе содержимого желудка в пищевод (помните про «кашлевые» рецепторы в нижней трети пищевода) (так называемый рефлюкс-эзофагит), при обструктивных бронхитах (это бронхиты с вязкой трудно-отходимой мокротой).
• по характеру (влажный, то есть с мокротой или сухой, без мокроты). Но дети первых лет жизни не умеют отплевывать мокроту как взрослые, да и мокрота у них вязкая. Поэтому может казаться, что кашель без мокроты, то есть сухой, а на самом деле мокрота есть.  Поэтому препараты, которые подавляют кашель у детей первых лет жизни надо использовать с большой осторожностью и только по назначению грамотного врача.
• по длительности кашля (острый кашель длится до 4х недель, больше 4х недель – хронический кашель у детей).

Причины кашля

Наиболее частая причина кашля у детей – так называемый постназальный затек, то есть стекание отделяемого из носа по задней стенки горла.  Обычно дети кашляют, когда ложатся и когда просыпаются и встают, могут кашлять при сильном смехе или во время приема пищи.

В такой ситуации необходим осмотр педиатра, врача оториноларинголога и, возможно, рентгенография пазух носа.

При длительном кашле необходимо подумать о бронхиальной астме. Для бронхиальной астмы характерно возникновения обструктивных бронхитов, кашля, не только во время ОРВИ, но и когда ребенок здоров. Например, после физической нагрузки. Такие дети обычно имеют признаки аллергии, например, аллергия на коже (атопический дерматит) и/или аллергический насморк. Характерен кашель под утро.

В такой ситуации необходим осмотр педиатра и врача аллерголога.

Еще надо напомнить о коклюше. К сожалению, коклюш есть в нашем городе и его немало.  Привитые дети тоже болеют, но не так сильно и тяжело, как не привитые дети, особенно, малыши. Взрослые тоже могут болеть коклюшом. Характерен сухой длительный кашель, который начинается как обычное ОРВИ (с не сильным кашлем), а со временем кашель усиливается, появляются сильные частые приступы кашля, затруднение дыхания (так называемые репризы).  Это длительный период, его еще иногда называют «100 дней кашля».

Могут развиться осложнения: бронхит, пневмония, ателектазы, судороги, энцефалопатия. Все дети, перенесшие коклюш, имеют изменения в нервной системе в течение 6 месяцев после болезни.

А вот для привитых детей характерно так называемое атипичное течение коклюша, когда кашель несильный, без тяжелых осложнений.

Надо сказать, что привитые дети болеют, обычно, в школьном возрасте, так как иммунитет после прививок от коклюша, сделанные на первом и втором году жизни, обычно снижается к школьному возрасту.

Есть еще так называемый психогенный кашель – он возникает только днем, может мешать заснуть ребенку, но как только ребенок заснул, кашель проходит. Такой диагноз может быть поставлен только после исключения заболеваний бронхолегочной системы.

Здесь нужна консультация педиатра и психотерапевта. Таких детей обучают приемам психорелаксации.

Это только некоторые виды кашля. Как видно, причин кашля у детей очень много. Поэтому так важно не заниматься самолечением, а найти постоянного грамотного педиатра и консультироваться у него при появлении симптомов нездоровья у Вашего ребенка.
Не болейте!

 

 

 

 

Основные причины длительного кашля

 Кашель – естественная защитная реакция организма в ответ на попадание в бронхиальное дерево каких-либо раздражающих факторов, пыли. С помощью кашля и повышенной выработки мокроты, организм избавляется от инфекционных агентов, таких как вирусы, бактерии. Постепенно происходит элиминация возбудителя и выздоровление.

Если кашель становится длительным, количество мокроты неуклонно растёт, он доставляет неудобства, появляется одышка и нарушается сон, есть повод задуматься над этим и обратиться к специалисту. Возможно у вас хроническое заболевание, требующее серьёзного лечения.

Перечислим основные причины длительного кашля:

1. Хронический бронхит, причиной которого чаще является активное и пассивное курение, вдыхание загрязнённого воздуха с взвешенными в нём частичками пыли, газообразными продуктами промышленного производства.

2. Бронхиальная астма – хроническое аллергическое заболевание с поражением мелких и средних бронхов, воспаление в которых проявляется приступами удушья и кашлем.

3. Хроническая обструктивная лёгочная болезнь (ХОБЛ) – необратимое сужение просвета бронхов, приводящее к прогрессирующей дыхательной недостаточности. Причиной данного заболевания чаще является вдыхание никотина и загрязнённый воздух.

4. Рак лёгкого – злокачественное новообразование лёгких, имеющее различную локализацию и проявляющееся кашлем, одышкой, слабостью, кровохарканьем.

5. Бронхоэктатическая болезнь лёгких – заболевание, характеризующееся наличием врождённых или приобретённых бронхоэктазов – мешотчатых образований на бронхах. При обострении в бронхоэктазах образуется воспалительный секрет, отхождение которого проявляется рецидивирующим кашлем.

6. Профессиональные заболевания у лиц, длительно находящихся в контакте с пылью (угольной, хлопковой, мучной).

7. Заболевания сердца с застойной сердечной недостаточностью, проявляющиеся кашлем при физической нагрузке.

8. Туберкулёз лёгких, при котором кашель, наряду с интоксикацией, потливостью, слабостью, является ведущим симптомом.

9. Саркоидоз.

10. Глистные инвазии у детей (аскаридоз) и взрослых, когда при миграции личинок паразитов, они попадают в бронхи и отхаркиваются вместе с мокротой.ковка монастырьвендинг автомат

Таким образом, длительный кашель всегда является патологическим симптомом, требует обследования и лечения во всех случаях.

Лечение кашля в Ижевске | Как эффективно лечить кашель

Кашель – это естественное рефлекторное явление, которое возникает в результате раздражения слизистых дыхательных путей или вследствие попадания в них инородного тела. Симптоматика является реакцией защиты, направленной на избавление от инородных частиц. Возникновение кашля может быть связано с инфекционными, воспалительными заболеваниями, хроническими патологиями. Поэтому важно в первую очередь установить причину кашля, чтобы не допустить осложнений, осуществив своевременное лечение.

Терапевтическое отделение клиники Елены Малышевой осуществляет лечение кашля современными методами. Опытные специалисты проводят осмотр пациента, направляют на дополнительные анализы. Это позволяет своевременно выявить причины патологии, назначить эффективное лечение.

Причины кашля

Первым этапом эффективного лечения кашля является выяснение причин его появления. Условно все причины можно разделить на:

• механические: наличие инородных тел в дыхательных путях;
• химические: воздействие химических соединений, их паров;
• термические: воздействие высоких и низких температур;
• аллергические: раздражение слизистой воздействием аллергенов;
• воспалительные: в результате увеличения лимфоузлов, воспаления бронхов, трахеи;
• инфекционные и вирусные: появляется на фоне таких заболеваний, как грипп, ОРВИ, пневмония, бронхит.

Симптомы для обращения к терапевту

Симптоматика заболевания проявляется в зависимости от вида кашля, а также причин, его провоцирующих.

При сухом кашле появляются:

• хрипы;
• приступообразное першение;
• боли в горле;
• может появляться затрудненное дыхание, одышка, высокая температура.

Сухой кашель чаще проявляется в ночное время, что может приводить к бессоннице, головным болям.

К симптомам влажного кашля относится:

• приступообразные спазмы гортани с характерными позывами к кашлю;
• отхаркивание мокроты;
• неприятные ощущения в груди;
• хрипы во время отхаркивания.

Мокрый кашель может сопровождаться выделениями из носа, примесями крови в мокроте, изменением цвета мокроты, одышкой и резкими спазматическими приступами горла.

Диагностирование заболевания

Чтобы назначить эффективное лечение кашля важно провести предварительную диагностику, что позволит установить причины заболевания. Обследование больного проводит терапевт, который осуществляет:

• сбор информацию о симптомах кашля и его продолжительности;
• осмотр горла на предмет попадания инородного тела;
• прослушивание фанендоскопом бронхов и легких пациента;
• назначение дополнительных лабораторных анализов (аллергопроба, изучение мокроты, фибробронхоскопия, биопсия, КТ, рентген).

Эффективное лечение кашля

Лечение кашля назначается после точного определения его причин и после проведенной диагностики. Ведь признаки кашля могут свидетельствовать о развитии различных заболеваний: бронхита, ОРВИ, ОРЗ, бронхиальной астмы, пневмонии, туберкулеза, воспаления слизистых, опухолей. В большинстве случаев лечение проводится медикаментозно и направлено на устранение причин заболевания. Хирургическое вмешательство может быть показано при обнаружении инородного тела. Вспомогательными методами лечения при кашле может быть ингаляционная и физиотерапия.

Преимущества лечения в клинике Елены Малышевой

Лечить кашель следует под контролем квалифицированных специалистов, которые смогут не только устранить симптомы заболевания, но и справятся с его причинами. В клинике Елены Малышевой работают дипломированные терапевты, имеющие большой опыт и знания. К тому же, мы готовы предложить демократичные цены, индивидуальный подход к каждому пациенту, инновационные методы лечения.

Если у вас появились первые симптомы кашля, то предлагаем пройти обследование, записавшись на прием к терапевту по телефону в Ижевске (3412) 52-50-50.

Иммунитет дыхательной системы: как повысить

ПОВЫШАЕМ ИММУНИТЕТ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

В нор­ме в ды­ха­тель­ных пу­тях че­ло­ве­ка за сут­ки об­ра­зу­ет­ся при­мер­но 100 мл сек­ре­та, боль­шую часть из ко­то­ро­го мы про­гла­ты­ва­ем вме­сте со слю­ной.

Во вре­мя за­бо­ле­ва­ния ор­га­нов ды­ха­ния за счет оте­ка сли­зи­стой умень­ша­ет­ся ак­тив­ность кле­ток эпи­те­лия, от­ве­ча­ю­щих за про­дви­же­ние сли­зи, а сек­ре­ция мок­ро­ты, ко­то­рая ста­но­вит­ся бо­лее вяз­кой, по­вы­ша­ет­ся. От­каш­ли­вать та­кую мок­ро­ту очень труд­но, по­то­му что ее чрез­мер­ное ко­ли­че­ство и вы­со­кая вяз­кость за­труд­ня­ют га­зо­об­мен в ды­ха­тель­ной си­сте­ме, со­зда­вая тем са­мым бла­го­при­ят­ные усло­вия для раз­мно­же­ния па­то­ген­ной мик­ро­фло­ры. В ре­зуль­та­те воз­ни­ка­ет еще боль­шее раз­дра­же­ние сли­зи­стой и уси­ли­ва­ет­ся кашле­вой за­щит­ный ре­флекс, имен­но по­это­му ка­шель за­ча­стую яв­ля­ет­ся ос­нов­ным симп­то­мом в кли­ни­че­ской кар­ти­не за­бо­ле­ва­ний ор­га­нов ды­ха­тель­ной си­сте­мы и, со­от­вет­ствен­но, од­ной из са­мых рас­про­стра­нен­ных жа­лоб, по по­во­ду ко­то­рой па­ци­ен­ты об­ра­ща­ют­ся к вра­чу.

Кашле­вой ре­флекс – есте­ствен­ная за­щит­ная ре­ак­ция ор­га­низ­ма, при по­мо­щи ко­то­рой ды­ха­тель­ные пу­ти че­ло­ве­ка осво­бож­да­ют­ся от ино­род­ных ча­стиц, по­пав­ших в тра­хею и брон­хи (ча­стич­ки пи­щи, пы­ли, раз­лич­ные хи­ми­че­ские ве­ще­ства в аэро­золь­ном ви­де и пр.). Ка­шель воз­ни­ка­ет в от­вет на раз­дра­же­ние сли­зи­стой ды­ха­тель­ных пу­тей ин­фек­ци­он­ны­ми аген­та­ми или в ре­зуль­та­те вос­па­ли­тель­но­го про­цес­са, т.е. сиг­на­ли­зи­ру­ет ор­га­низ­му че­ло­ве­ка о его бо­лез­нен­ном со­сто­я­нии. Яв­ля­ясь важ­ным за­щит­ным ре­флек­тор­ным ак­том, ка­шель в то же вре­мя мо­жет силь­но утом­лять па­ци­ен­та, при­во­дя к по­яв­ле­нию бес­сон­ни­цы, бо­ли в груд­ных и брюш­ных мыш­цах, к охрип­ло­сти или по­те­ре го­ло­са, а так­же не­удер­жа­нию мо­чи и дру­гим ослож­не­ни­ям. По­это­му ле­че­ние каш­ля – слож­ная и мно­го­пла­но­вая про­бле­ма.

Су­ще­ству­ет бо­лее 50 при­чин по­яв­ле­ния каш­ля, и сре­ди них, кро­ме па­то­ло­гии ды­ха­тель­ных пу­тей:

• за­бо­ле­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой си­сте­мы (на­при­мер, на­ру­ше­ние кро­во­об­ра­ще­ния при по­ро­ках серд­ца)
• па­то­ло­гия же­лу­доч­но–ки­шеч­но­го трак­та (ка­шель от из­жо­ги, на­при­мер)
• по­след­ствия при­е­ма не­ко­то­рых ле­кар­ствен­ных пре­па­ра­тов
• про­яв­ле­ния ал­лер­гии, отрав­ле­ния
• не­ко­то­рые функ­ци­о­наль­ные на­ру­ше­ния цен­траль­ной нерв­ной си­сте­мы

При пнев­мо­нии и брон­хи­те ка­шель бес­по­ко­ит боль­но­го че­ло­ве­ка весь день, а к ве­че­ру или но­чью уси­ли­ва­ет­ся. Та­кой ка­шель мо­жет сви­де­тель­ство­вать так­же о за­бо­ле­ва­нии брон­хи­аль­ной аст­мой (осо­бен­но ес­ли при­ступ за­кан­чи­ва­ет­ся от­хож­де­ни­ем боль­шо­го ко­ли­че­ства стек­ло­вид­ной мок­ро­ты).

Утрен­ний упор­ный ка­шель в ос­нов­ном на­блю­да­ет­ся при хро­ни­че­ских вос­па­ле­ни­ях ды­ха­тель­ных пу­тей, в том чис­ле брон­хо­эк­та­ти­че­ской бо­лез­ни. В от­дель­ную кли­ни­че­скую фор­му вы­де­ля­ют «утрен­ний ка­шель ку­риль­щи­ка». При­чи­на та­ко­го каш­ля в том, что за ночь в ды­ха­тель­ных пу­тях на­кап­ли­ва­ет­ся мок­ро­та, ко­то­рая утром при сме­не по­ло­же­ния те­ла пе­ре­ме­ща­ет­ся, раз­дра­жая ре­цеп­то­ры, и по­то­му воз­ни­ка­ет по­треб­ность от­каш­лять­ся и осво­бо­дить брон­хи.

БРОНХИТ – НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА ДЛИТЕЛЬНОГО КАШЛЯ

Брон­хит – это вос­па­ли­тель­ное за­бо­ле­ва­ние сли­зи­стых обо­ло­чек брон­хов, од­но из са­мых рас­про­стра­нен­ных за­бо­ле­ва­ний в дет­ском и по­жи­лом воз­расте. Ост­рый брон­хит ча­ще все­го на­чи­на­ет­ся на фо­не ОРЗ или про­сту­ды. Ды­ха­ние ста­но­вит­ся за­труд­нен­ным, по­яв­ля­ют­ся сла­бость, го­лов­ная боль, по­вы­ша­ет­ся тем­пе­ра­ту­ра те­ла, на­чи­на­ют­ся при­сту­пы остро­го су­хо­го бо­лез­нен­но­го каш­ля, осо­бен­но му­чи­тель­ные по но­чам. При не­тя­жё­лом те­че­нии бо­лез­ни ка­шель че­рез 2-3 дня ста­но­вит­ся мяг­че, по­яв­ля­ет­ся мок­ро­та и об­щее со­сто­я­ние улуч­ша­ет­ся. Не­ослож­нён­ный брон­хит раз­ре­ша­ет­ся в сред­нем за 3-4 не­де­ли. Од­на­ко су­ще­ству­ет мно­же­ство при­чин, спо­соб­ству­ю­щих пе­ре­хо­ду остро­го брон­хи­та в хро­ни­че­скую фор­му, в том чис­ле ку­ре­ние, а так­же не­до­ста­точ­но эф­фек­тив­ное ле­че­ние вслед­ствие опре­де­лен­ных воз­раст­ных осо­бен­но­стей па­ци­ен­тов.

Осо­бен­но­сти брон­хи­та у па­ци­ен­тов по­жи­ло­го воз­рас­та. Ост­рый брон­хит встре­ча­ет­ся в лю­бом воз­расте, но у по­жи­ло­го че­ло­ве­ка он мо­жет про­те­кать осо­бен­но ост­ро за счет не­ожи­дан­но­го рез­ко­го ухуд­ше­ния об­ще­го со­сто­я­ния вслед­ствие ин­ток­си­ка­ции и при­со­еди­не­ния симп­то­мов сер­деч­ной не­до­ста­точ­но­сти. Осо­бен­но тя­же­ло брон­хит про­те­ка­ет у по­жи­лых лю­дей с за­бо­ле­ва­ни­я­ми серд­ца и у боль­ных, вы­нуж­ден­ных по­сто­ян­но со­блю­дать по­стель­ный ре­жим. Кро­ме то­го, у лю­дей стар­ше­го воз­рас­та ост­рый брон­хит мо­жет до­воль­но быст­ро пе­рей­ти в вя­ло­те­ку­щую пнев­мо­нию или ослож­нить­ся при­сту­пом аст­мы.

СОЛОДКА – СРЕДСТВО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАШЛЯ И ПОДДЕРЖКИ ИММУНИТЕТА

В ин­те­гра­тив­ной те­ра­пии кашле­во­го син­дро­ма сред­ства, сти­му­ли­ру­ю­щие от­хож­де­ние и про­дви­же­ние мок­ро­ты, ши­ро­ко пред­став­ле­ны фи­то­пре­па­ра­та­ми (фи­ал­ка трех­цвет­ная, мать–и–ма­че­ха, ал­тей, по­до­рож­ник, ду­ши­ца, ти­мьян, тер­моп­сис, ча­брец), и осо­бен­но эф­фек­тив­на в этом от­но­ше­нии Со­лод­ка, или Ла­кри­ца (Glycyrrhíza). В ле­чеб­ных це­лях ис­поль­зу­ют­ся на­стой­ки и экс­трак­ты, из­го­тов­лен­ные из его кор­ней и кор­не­вищ. Со­лод­ка сво­и­ми вы­да­ю­щи­ми­ся це­леб­ны­ми свой­ства­ми обя­за­на вы­со­ко­му со­дер­жа­нию био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных ве­ществ. В ее со­став вхо­дят: ас­кор­би­но­вая кис­ло­та, ми­не­раль­ные ве­ще­ства, уг­ле­во­ды, по­ли­са­ха­ри­ды (глю­ко­за, фрук­то­за, маль­то­за, са­ха­ро­за), ор­га­ни­че­ские кис­ло­ты, смо­лы, сте­ро­и­ды, ду­биль­ные ве­ще­ства, фла­во­но­и­ды, ку­ма­ри­ны, ал­ка­ло­и­ды, выс­шие жир­ные кис­ло­ты. Со­ло­до­вый ко­рень как ле­чеб­ное сред­ство ис­поль­зо­ва­ли в сво­их ле­кар­ствен­ных ком­по­зи­ци­ях Гип­по­крат и Га­лен; вы­со­ко оце­ни­вал это ле­кар­ствен­ное рас­те­ние сред­не­ве­ко­вый врач и уче­ный-эн­цик­ло­пе­дист Абу Али ибн Си­на (Ави­цен­на). Ки­тай­ские и ти­бет­ские вра­чи ис­поль­зо­ва­ли экс­тракт или от­вар со­лод­ки для ней­тра­ли­за­ции дей­ствия мно­гих ядов (гли­ц­ир­ри­зин, вхо­дя­щий в со­став ла­крич­но­го кор­ня, ней­тра­ли­зу­ет дей­ствие ток­си­нов) и до­бав­ля­ли его в раз­ные ле­кар­ства для уси­ле­ния их дей­ствия и для улуч­ше­ния вку­са.

Со­лод­ка ак­тив­но уси­ли­ва­ет вы­де­ле­ние сли­зи и мок­ро­ты, по­это­му она при­ме­ня­ет­ся для ле­че­ния су­хо­го упор­но­го каш­ля при брон­хи­те и пнев­мо­нии, а про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные и де­ток­си­ка­ци­он­ные свой­ства поз­во­ля­ют ис­поль­зо­вать ее пре­па­ра­ты при ли­хо­ра­доч­ных со­сто­я­ни­ях. Еще од­но за­ме­ча­тель­ное свой­ство со­лод­ки – она про­лон­ги­ру­ет ле­чеб­ное дей­ствие дру­гих пре­па­ра­тов, уси­ли­вая их те­ра­пев­ти­че­ский эф­фект, а слад­кий вкус кор­ня де­ла­ет при­ем ле­карств бо­лее ком­форт­ным. Со­лод­ка бла­го­твор­но вли­я­ет на все био­хи­ми­че­ские про­цес­сы, про­те­ка­ю­щие в ор­га­низ­ме.

ИЗВЕСТНО, ЧТО…

…вслед­ствие де­ток­си­ка­ци­он­ных свойств со­лод­ки ее пре­па­ра­ты при­ме­ня­ют­ся для вос­ста­нов­ле­ния ор­га­низ­ма по­сле ра­ди­а­ци­он­но­го по­ра­же­ния и хи­мио­те­ра­пии, а в США и Япо­нии ис­поль­зу­ют­ся для ле­че­ния та­бач­ной за­ви­си­мо­сти. Со­лод­ка об­ла­да­ет свой­ства­ми ан­ти­де­прес­сан­та, по­это­му ее на­зна­ча­ют так­же для по­вы­ше­ния то­ну­са цен­траль­ной нерв­ной си­сте­мы.

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ, ЧТО…

…су­хой ка­шель как по­боч­ное дей­ствие вы­яв­ля­ет­ся у 20% боль­ных, при­ни­ма­ю­щих b-бло­ка­то­ры и ин­ги­би­то­ры АПФ (ан­гио­тен­зин­пре­вра­ща­ю­щий фер­мент), ко­то­рые ча­сто на­зна­ча­ют­ся при ле­че­нии ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии и хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­до­ста­точ­но­сти. От­ме­на пре­па­ра­та при­во­дит к по­сте­пен­но­му ис­чез­но­ве­нию каш­ля, но про­цесс этот мо­жет про­хо­дить чрез­вы­чай­но дли­тель­но – до не­сколь­ких ме­ся­цев.

ИНТЕРЕСНО ЗНАТЬ, ЧТО…

…в ре­зуль­та­те ис­сле­до­ва­ния, про­ве­ден­но­го при под­держ­ке Ев­ро­пей­ско­го ре­спи­ра­тор­но­го об­ще­ства (ERS), вы­яс­ни­лось, что око­ло 95% слу­ча­ев дли­тель­но­го каш­ля обу­слов­ле­ны хро­ни­че­ским брон­хи­том (наи­бо­лее частая при­чи­на – ку­ре­ние), ХОБЛ (хро­ни­че­ская об­струк­тив­ная бо­лезнь лег­ких), брон­хи­аль­ной аст­мой и брон­хо­эк­та­ти­че­ской бо­лез­нью.

Диагностика и лечение хронического кашля

⇓Background

Рис. 1.—

Обзор оценки хронического кашля у взрослого. ACE-I: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; PEF: максимальная скорость выдоха; PNDS: синдром постназального подтекания; ГЭРБ: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Рис. 2.—

Лечебный алгоритм. АПФ: ангиотензинпревращающий фермент; ГЭРБ: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Рис. 3.—

Алгоритм исследования. КТ: компьютерная томография.

Рис. 4.—

Диагностический алгоритм обращения к детям с хроническим кашлем. ЛОР: ухо, нос и горло; PFT: исследование функции легких; БАЛ: бронхоальвеолярный лаваж; КТ: компьютерная томография; tbc: общий анализ крови; ЦМВ: цитомегаловирус; ПЦР: полимеразная цепная реакция; МРТ: магнитно-резонансная томография; NO: оксид азота; BHR: гиперреактивность бронхов.

Хронический кашель, который здесь определяется как кашель продолжительностью> 8 недель, является распространенным и часто изнурительным симптомом 1, 2, который часто рассматривается как трудноизлечимая проблема.Однако опыт специализированных клиник по лечению кашля показывает, что можно достичь очень высокого уровня успеха, порядка 90% (таблица 1⇓) 3–15. Ключ к успешному лечению – это установить диагноз и устранить причину кашля. Истинно идиопатический кашель встречается редко и часто ставится неверный диагноз, особенно из-за того, что не удается распознать, что кашель часто провоцируется за пределами дыхательных путей. Эти руководящие принципы призваны извлечь уроки из этих отчетов и предоставить основу для логического пути оказания помощи пациентам с этим крайне инвалидизирующим симптомом.

Таблица 1–

Наиболее частые причины хронического кашля у пациентов, обследованных в специализированных клиниках

Существует три распространенных причины хронического кашля, которые возникают в трех разных анатомических областях. Это разнообразное представление объясняет основную причину успеха многопрофильных клиник по лечению кашля по сравнению с клиниками общего профиля 16. Поскольку астма, рефлюкс и ринит являются сферой компетенции разных специалистов, у которых мало опыта в диагностике состояний за пределами их компетенции, пациент с хроническим кашлем может не пройти полную оценку.Эта проблема усугубляется часто нетипичными проявлениями кашля у пациентов. Таким образом, у пациентов с астмой с преобладанием кашля может не наблюдаться сужение бронхов, а у пациентов с кашлем, связанным с рефлюксом, могут отсутствовать связанные симптомы рефлюкса, такие как изжога.

Стратегия управления

Текущие стратегии лечения кашля подверглись анализу экономической эффективности 17. Подход «все протестировать, затем лечить» был самым дорогим, но имел самую короткую продолжительность лечения.Напротив, последовательное лечение, начиная с ринита, было самым дешевым вариантом, но имело самую большую продолжительность лечения. Таким образом, задача состоит в том, чтобы уравновесить стоимость и время, необходимое для успешного лечения. Таким образом, у пациентов без астмы и постназальных капель эмпирическое двухнедельное испытание лечения высокими дозами ингибитора протонной помпы было более надежным, чем исследования, такие как манометрия и тестирование pH, при диагностике пациентов с рефлюкс-ассоциированным кашлем. Такой эмпирический подход позволил сэкономить в 3-5 раз 18.Сочетание лабораторных исследований и эмпирической терапии может предложить лучшую стратегию ведения. Какая комбинация явно зависит от имеющихся ресурсов. Эти руководящие принципы предлагают два пути, один с использованием эмпирического подхода и один из рекомендуемых исследований, и эти стратегии следует рассматривать параллельно.

Эпидемиология хронического кашля

Хронический кашель у взрослых

Острый кашель – самая частая причина обращения 19.Распространенность хронического кашля, условно определяемого здесь как кашель продолжительностью> 8 недель, трудно оценить, поскольку частота ответов зависит от поставленного вопроса. Нет сомнений в том, что хронический кашель является основной причиной заболеваемости, о которой сообщают 3–40% населения 20–22 лет. Опрос 18 277 человек в возрасте от 20 до 48 лет из 16 стран мира, проведенный при поддержке Европейского респираторного общества, сообщил о ночном кашле у 30%, продуктивном кашле у 10% и непродуктивном кашле у 10% 1.

Курение сигарет имеет дозозависимое влияние на распространенность продуктивного кашля 1.Однако курильщики редко обращаются за медицинской помощью именно по поводу кашля. Большинство пациентов, направляемых в специализированные клиники от кашля, составляют женщины (таблица 1⇑). У женщин, по-видимому, характерна повышенная реакция на кашель. Кашель усиливается у женщин 23–25 лет, также сообщается о более высокой частоте кашля, вызванного ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) 26. Причина такой заметной половой разницы неизвестна.

Существуют большие различия в зарегистрированной частоте трех распространенных причин кашля, показанных в таблице 1⇑.Это отражает различия в популяции и в стратегии постановки диагноза. Можно использовать либо набор тестов, либо терапевтическое испытание с уменьшением кашля, принимаемым как указание на этиологию. Современные авторы предлагают комбинированный подход, поскольку ответ на терапию не обязательно специфичен. Хотя улучшение кашля с помощью ингибиторов протонной помпы может быть разумно связано с желудочно-пищеводным заболеванием, предположение о том, что седативные антигистаминные препараты имеют определенный участок активности, явно неверно.Успешное лечение хронического кашля приводит к значительному улучшению качества жизни, которое может быть серьезно ухудшено при обращении 2.

Хронический кашель в детстве

Рецидивирующий кашель, возможно, является одним из самых распространенных симптомов в детстве, и, хотя чаще всего кашель связан с вирусными инфекциями, существует большое количество дифференциальных диагнозов, которые следует учитывать, когда частота или тяжесть кашля являются аномальными. Как часто кашляют нормальные дети? Данные анкетирования показывают, что ≤10% детей дошкольного и младшего школьного возраста имеют постоянный хронический кашель, не связанный с простудой, и без хрипов 27–29.Кашель без хрипов был связан с факторами окружающей среды, включая сырость в доме и загрязнение воздуха, и во многом связан с социально-экономическим статусом. Курение родителей связано с увеличением распространенности хронического кашля, составляющего 50% у детей в возрасте <11 лет с двумя курящими родителями 30. Опять же, эти данные основаны на анкетах и ​​отчетах родителей, которые являются недостоверными 31. Исследование, в котором кашель измерялся объективно, показало что здоровые дети (средний возраст: 10 лет) в среднем имеют 10 приступов кашля (в диапазоне ≤34) в сутки, в основном в дневное время 32.Это число будет увеличиваться во время респираторных инфекций, 5–8 из которых могут возникать в год у здоровых детей при продолжительности 7–9 дней. Это вызовет дополнительный кашель в течение следующих 50 дней в году 33. Вероятно, что у детей младшего возраста будет больше инфекций и, следовательно, еще больше кашля, но объективных данных недостаточно. Дети дошкольного возраста сообщили о хроническом кашле без простуды у 22% 34. У Кугеров не было больше шансов заболеть астмой и атопией, чем у детей, не относящихся к кашлю, и они имели схожую функцию легких и чувствительность дыхательных путей.Проблема с данными последующего наблюдения заключается в систематической ошибке отбора в результате выборочного отказа от последующего наблюдения у бессимптомных детей 35. Похоже, что кашляющие дети обладают такой же реактивностью дыхательных путей, как и контрольная группа, но могут иметь временно повышенную реактивность дыхательных путей во время приступов кашля 36

История болезни и обследование больного хроническим кашлем

Тщательный клинический анамнез может предоставить важные диагностические ключи, которые позволят провести целевые терапевтические испытания без необходимости дальнейшего исследования (рис.1⇑). Следует полностью указать историю курения, а также количество и характер мокроты (если таковая имеется). Хронический кашель у курильщиков сигарет зависит от дозы 1 и может вызывать слизистые или слизисто-гнойные выделения в результате хронического бронхита или может быть сухим в результате раздражающего действия сигаретного дыма. Осмотр может выявить признаки препятствия воздушному потоку. Производство значительных объемов (более одной чашки в день) мокроты свидетельствует об определенных патологиях. При бронхоэктазиях чаще всего выделяются гнойные выделения, связанные с изменением осанки.Осмотр может выявить дигитальные булавы, неприятный запах изо рта, локализованную или генерализованную грубую крепитацию или признаки обструкции дыхательных путей. Диагностика этих причин продуктивного кашля обычно проста, и стратегии вмешательства и лечения четко определены 37. Хронический сухой или малопроизводительный кашель представляет собой большую диагностическую проблему.

Следует изучить историю терапии ингибиторами АПФ, поскольку у ≤15% пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, вскоре после начала терапии возникает сухой кашель 38.Кашель обычно проходит после прекращения лечения, но разрешение может занять несколько месяцев, и кашель может сохраняться у небольшого количества пациентов. Инфекция верхних дыхательных путей (URI) обычно сопровождается кашлем, который обычно быстро проходит по мере исчезновения острой инфекции 39, 40. Однако у ранее здоровых людей сухой кашель может сохраняться после URI, а некоторые пациенты с хроническим сухим кашлем дают убедительный анамнез. URI в момент начала их кашля 42.

Несколько исследований показали, что у некурящих с нормальной рентгенографией грудной клетки, не принимающих ингибиторы АПФ, хронический кашель обычно возникает из-за астмы, риносинусита или гастроэзофагеального рефлюкса (ГФ) (таблица 1).Может присутствовать двойная патология 9, 15. Симптомы, указывающие на эти основные диагнозы, могут отсутствовать, но важные ключи в анамнезе часто остаются нераспознанными. У пациентов с хроническим сухим кашлем аномальные физические признаки встречаются редко.

Свистящее дыхание, стеснение в груди и одышка вне приступов кашля указывают на астму, но могут полностью отсутствовать при кашлевой астме (CVA). Обострение болезни может показаться изменчивым днем ​​ото дня и ночным обострением. Кашель может быть вызван физическими упражнениями и / или холодным воздухом, но это также происходит и при неастматическом кашле.Хрип может быть слышен при осмотре, но обычно отсутствует при CVA. На риносинусит можно предположить заложенность или заложенность носа в анамнезе, ринорею, чихание, гнойные выделения из носа, лицевую боль, постназальные выделения (ощущение, что секреты стекают по задней части глотки) или повторяющееся прочищение горла. Осмотр глотки может выявить эритему, «булыжник» на задней слизистой оболочке глотки или слизистые или гнойные выделения, капающие из носоглотки. К сожалению, многие глоточные признаки и симптомы также возникают при рефлюксной болезни.ГФ можно предположить по наличию классических симптомов, таких как диспепсия, изжога или водная сыпь, но такие симптомы, как хриплый голос, афония и глобус, все чаще распознаются. Рефлюкс обычно вызывается временным расслаблением нижнего сфинктера пищевода (LOS) 42. Таким образом, кашель может возникать после еды или во время еды, а также в положении лежа на спине, сгибании или наклоне. Кашель обычно уменьшается во время сна, так как LOS закрывается, и возобновляется при принятии вертикальной позы. Разговор или смех могут вызвать рефлюкс-кашель, поскольку диафрагма является важным компонентом LOS.GOR чаще встречается у пациентов с избыточным весом, но не ограничивается ими.

Симптомы, указывающие на астму, риносинусит или ГФ, положительно предсказывают эти состояния у половины пациентов, обращающихся в специализированную клинику 15. Хотя кашель может быть единственным присутствующим симптомом при всех этих состояниях 43, 44, это не должно препятствовать тщательному анамнезу.

Базовые исследования пациентов с хроническим кашлем

Следующие ниже рекомендации во многом совпадают с рекомендациями, сделанными в отчете консенсусной группы Американского колледжа грудных врачей 45.Базовая оценка должна включать ряд исследований, отражающих легочные и внелегочные состояния, которые, как известно, обычно вызывают хронический кашель (рис. 2⇑ и 3⇑). Диагностический подход будет зависеть от того, какие тесты доступны врачу в больнице или в общей практике. Рентгенограмма грудной клетки является обязательной на ранней стадии, поскольку значительное отклонение от нормы изменит алгоритм диагностики и позволит избежать ненужного исследования.

Спирометрия, предпочтительно поток / объем, как до, так и после ингаляционного бронходилататора, может продемонстрировать значительную обратимость проходимости дыхательных путей, устанавливая диагноз астмы.Если спирометрия недоступна или в норме, а диагноз астмы считается вероятным на основании анамнеза, серийные измерения максимальной скорости выдоха в домашних условиях могут продемонстрировать значительную суточную изменчивость 46.

При CVA эти исследования могут быть нормальными, и следует рассмотреть возможность проведения бронхопровокационного тестирования. Отрицательный тест надежно исключает астму как причину 12, но не исключает стероид-зависимый кашель 14. Расширенная роль бронхопровокационного теста будет обсуждена позже.

Простая рентгенография носовых пазух сама по себе имеет низкую специфичность, но улучшается в сочетании с анамнезом и результатами осмотра уха, носа и горла (ЛОР) 47. Хотя компьютерная томография (КТ) носовых пазух имеет более высокую специфичность, чем обычная рентгенография, она мало что дает стандартное обследование пациентов с хроническим кашлем 12.

Если симптомы ГОР кажутся заметными в анамнезе, то перед исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта должно предшествовать эмпирическое исследование антирефлюксной схемы.О выборе и сроках проведения таких исследований мы поговорим позже.

Диагностическая ценность фиброоптической бронхоскопии при рутинной оценке хронического кашля низкая, , т.е. ∼5% 45. Тем не менее, она имеет значительный диагностический потенциал у отдельных пациентов, у которых более частые причины были строго исключены 48. Возникают аспирированные инородные тела чаще встречается у детей, но может встречаться и у взрослых. В таких случаях для оценки проходимости дыхательных путей и удаления инородного тела может потребоваться жесткая бронхоскопия 49.Бронхоскопия также дает возможность забора пробы из дыхательных путей (либо биопсия слизистой оболочки, либо бронхиальный лаваж).

Добавление компьютерной томографии грудной клетки с высоким разрешением к базовым исследованиям вряд ли будет рентабельным 16. Могут быть выявлены диагнозы, включая диффузное паренхиматозное заболевание легких или бронхоэктазы, не выявленные в анамнезе или рентгенограмме грудной клетки.

Астматический кашель и эозинофильный бронхит

Несколько проспективных исследований показали, что астма является одной из наиболее частых причин хронического кашля (24–29%) у некурящих взрослых 6, 12, 50.Обычно кашель связан с более типичными симптомами одышки и хрипов. Однако в подгруппе астматиков кашель является преобладающей или единственной жалобой 43. Это состояние называется ЦВА.

Пациент с сердечно-сосудистыми заболеваниями может вызвать проблемы с диагностикой, поскольку часто физикальное обследование и исследования функции легких полностью нормальны. В таких случаях могут быть рассмотрены бронхиальные провокационные исследования. Хотя демонстрация гиперреактивности бронхов (BHR) с помощью теста с метахолиновой ингаляционной провокацией (MIC) обычно считается диагностическим золотым стандартом для CVA, клиницист должен иметь в виду, что положительный MIC просто согласуется с CVA, но не является диагностическим для него.Окончательный диагноз не может быть поставлен до тех пор, пока кашель не исчезнет с помощью специфической противоастматической терапии.

В целом лечение сердечно-сосудистых заболеваний аналогично лечению типичной («классической») астмы. Кашель в результате ЦВА обычно проходит в течение 1 недели после начала приема ингаляционных бронходилататоров. Однако для полного исчезновения кашля может потребоваться ≤8 недель комбинированной терапии ингаляционными бронходилататорами и кортикостероидами 51. Для введения ингаляционных стероидов рекомендуются ингаляторы с сухим порошком или дозированные ингаляторы со спейсерами.Следует отметить, что у некоторых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями кашель может обостриться при применении ингаляционных стероидов из-за того, что аэрозоль входит в состав аэрозоля. Например, более частое возникновение кашля после ингаляции дипропионата беклометазона по сравнению с триамцинолона ацетонидом связано с компонентом диспергатора в первом 52. В таких случаях, а также в случаях частичной реакции на ингаляционные стероиды или при кашле тяжелая, диагностическое терапевтическое испытание пероральных кортикостероидов (преднизон 40 мг q.d. или эквивалент в течение 1 недели) самостоятельно или с последующей ингаляционной терапией.

Недавние исследования показывают, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов, новейшие терапевтические агенты для лечения астмы, могут быть особенно эффективными при лечении CVA. Было показано, что 14-дневный курс зафирлукаста улучшает кашель, а также подавляет объективно измеренную чувствительность кашлевого рефлекса у пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями, включая подгруппу, кашель которых был резистентным к ингаляционным стероидам 53.

Эозинофильный бронхит (ЭБ), заболевание, которое было выявлено недавно, проявляется хроническим кашлем и эозинофилией мокроты (> 3%).Этот тип кашля обычно хорошо реагирует на ингаляционные кортикостероиды, что, вероятно, приводит к тому, что многим пациентам с этим заболеванием ставится неправильный диагноз ЦВА. Однако пациенты с БЭ отличаются от типичных астматиков тем, что у них не наблюдается обратимой обструкции воздушного потока или гиперчувствительности к метахолину. В недавнем проспективном исследовании было показано, что EB является причиной хронического кашля у 13% пациентов, направленных к специалисту для оценки 14. Остается выяснить, представляет ли EB отдельную клиническую сущность или разделяет патофизиологический спектр с CVA.Рекомендуемая терапия астматического кашля: ингаляционные бронкодилататоры, ингаляционные кортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и пероральные кортикостероиды.

Вопросы при кашлевой астме и эозинофильном бронхите

Следующие три основных вопроса в «дифференциальном» патогенезе (кашлевой) астмы и эозинофильного бронхита до сих пор не решены. 1) Существует ли один смешивающий фактор для всех трех заболеваний, или астма, CVA и EB – разные заболевания, которые имеют общие черты? 2) Что является причиной повышенной чувствительности рецепторов кашля при CVA, EB и астме с преобладанием кашля и связано ли это с развитием BHR при астме и CVA? 3) Есть ли патогенная роль у эозинофилов при астме, CVA и EB, или эозинофильное воспаление является просто маркером основного заболевания?

Сообщалось о повышенной чувствительности рецепторов кашля у людей после вдыхания простагландина (PG) E ₂ 54, 55, PGF2α 55 и, кроме того, после вдыхания ингибиторов циклооксигеназы и тромбоксана у пациентов с астмой.В модели на животных есть убедительные доказательства того, что брадикинин 56, PGI ₂ и фактор активации тромбоцитов 57 и вещество P 58 могут усиливать кашлевой рефлекс, но медиатор, ответственный за эти три заболевания, является предметом предположений.

Уже давно существует гипотеза, что тахикинины, такие как субстанция P или нейрокинин (NK) A, участвуют в патогенезе BHR, который может высвобождаться в результате повышенной чувствительности неадренергической, нехолинергической нейронной системы, вызванной эпителиальным отшелушиванием 59.Тем не менее, исследования различных антагонистов рецепторов NK у людей не смогли окончательно подтвердить роль этих веществ в развитии BHR или других симптомов, связанных с астмой 59.

Кашель и гастроэзофагеальный рефлюкс

Несколько исследований выявили GOR как одну из наиболее частых причин хронического кашля 3, 6, 10, 44, 60, 61. Стимуляция блуждающих иннервируемых рецепторов пищевода 62, нарушение моторики 63 и / или аспирация рефлюксного содержимого желудка 64 рассматриваются как основные причины кашля, связанного с ГФ.Хотя наличие в анамнезе классических симптомов ГФ, таких как изжога, может быть полезным для подтверждения диагноза, кашель из-за ГФ может быть отдельным симптомом 63–65. Газовый фактор обычно связан с временным расслаблением LOS 66, и понимание физиологии LOS дает диагностические указания. За исключением тяжелых случаев, LOS закрывается во время сна, поэтому кашель GOR редко доставляет беспокойство ночью, возвращаясь, когда пациент встает. Расслабление диафрагмы во время разговора снижает тонус LOS. Прием пищи вызывает расслабление LOS через глоточно-пищеводный рефлекс.Рефлюкс может достигать верхних дыхательных путей, вызывая широкий спектр симптомов, включая дисфонию, боль в горле и глобус.

Лучшим единственным тестом для диагностики кашля, вызванного ГФ, является 24-часовой мониторинг pH пищевода (OpHM) 46. Сообщалось о ненормальных индексах рефлюкса в OpHM, которые могут использоваться для диагностики кашля, связанного с GOR 12, 67. Запись кашля с помощью дневника или маркера событий во время OpHM особенно полезен, поскольку пациенты с нормальными стандартными индексами рефлюкса могут все еще иметь связанный с кислотой кашель, если можно установить временную взаимосвязь между эпизодами GOR и кашлем 61.Проспективные исследования показали, что положительная и отрицательная прогностическая ценность индексов рефлюкса, полученных из OpHM, составляет приблизительно 89 и 100%, соответственно 9, 67. В отличие от этого, Ours et al. 68 сообщил, что только 35% пациентов с хроническим кашлем и аномальными профилями pH положительно отреагировали на терапию ингибиторами протонной помпы, и пришли к выводу, что OpHM не является надежным предиктором кислотного кашля. Устойчивость к подавлению кислоты 69, короткая продолжительность лечения 6, 62, устранение кашля за счет некислотного рефлюкса 70 и сосуществование других причин кашля – все это может быть использовано для объяснения несоответствия.Когда OpHM недоступен или результаты, полученные с помощью этого метода, противоречивы, эмпирическое испытание антирефлюксной терапии может представлять собой полезную и разумную диагностическую альтернативу у пациентов с хроническим кашлем с подозрением на гастроэзофагеальное происхождение. Если выбрано эмпирическое исследование, лечение высокими дозами должно быть продолжено в течение ≤3–4 месяцев до того, как GOR может быть разумно исключен, поскольку причина кашля может быть исключена 6.

Хотя никаких клинических испытаний для оценки эффектов нефармакологических вмешательств на уменьшение кашля, вызванного ГФ, не проводилось, многим пациентам, похоже, приносит пользу сон с приподнятой головой, отказ от курения, снижение веса, диета, богатая белком и с низким содержанием жира. а также в продуктах питания и напитках, которые могут ослабить LOS, таких как алкоголь, шоколад, мята, лук, кофе, чай, кола, цитрусовые.Ассоциация консервативных мер и мер образа жизни с антагонистами H ₂ и / или прокинетическими агентами в течение ~ 3 месяцев устраняет кашель, вызванный GOR, у 70–100% пациентов 46. Введение ингибиторов протонной помпы в течение 8 недель вызывает значительный , длительное снижение кашля, вызванного GOR 71, и увеличивает порог кашля у пациентов с рефлюкс-эзофагитом 72. Отказ от ингибиторов протонной помпы следует рассматривать только после применения адекватной дозировки (40 мг два раза в день ) в течение ≥12 недель .Прокинетические агенты проявляют свое действие, увеличивая LOStone и облегчая опорожнение желудка. Их обычно используют в сочетании с антагонистами H ₂ или ингибиторами помпы. Было показано, что при использовании в качестве монотерапии у детей прокинетические агенты вызывают высокую частоту ответа при подавлении кашля 46. Однако риск фатальной аритмии с цизапридом снижается по сравнению с его рутинным использованием 73. Антирефлюксная хирургия (открытая или лапароскопическая фундопликация) является методом выбора для тех пациентов с доказанным заболеванием GOR, кашель которых сохраняется после> 3 месяцев соответствующего лечения, включая высокие дозы ингибиторов протонной помпы.Хирургия особенно показана пациентам с симптомами и признаками повторяющейся аспирации в дыхательных путях. Было показано, что хирургическая терапия более эффективна у пациентов с нормальной моторикой пищевода 74. Доказательства представлены в контролируемых исследованиях в некоторых ссылках 6, 9, 46, 66, 67, 74.

Риниты и синуситы

Важными причинами хронического кашля от ЛОР-органов являются постназальный отек, ГФ (обсуждается в другом месте) и проблемы, связанные с ухом.В этом случае диагноз может быть особенно проблематичным, поскольку хронический кашель может быть многофакторным, и определение вклада каждого компонента может быть затруднительным. Например, многие пациенты с астмой страдают ринитом и часто имеют постназальные выделения. Вклад после носовой капельницы к хроническому кашлю, является спорным и может быть трудно установить. Некоторые предполагают, что выделения из носа или пазух, капающие в гипофаринкс и гортань, стимулируют местные рецепторы кашля 46, 75. Однако перенос слизи из носа и пазух в глотку является физиологическим процессом, присутствующим у всех людей.Многие пациенты с риносинуситом или перенесшие операцию на носовых пазухах имеют большое количество (как физиологической, так и воспалительной) слизи в горле. Несмотря на то, что они ощущают выделение из носа, у них нет хронического кашля. Анкетирование пациентов с хроническим синуситом или полипами (W.J. Fokkens, Academic Medical Center, Амстердам, Нидерланды; неопубликованные данные) выявило только 60% постназальных капель, тогда как 74% кашляли. У пациентов без астмы этот показатель снизился до 51% и 65% соответственно.Только у 18% пациентов, не страдающих астматическими заболеваниями, без постназальных капельниц возникал эпизодический сухой кашель. Таким образом, хронический риносинусит с постназальным выделением или без него может вызывать кашель и может быть маркером заболевания нижних дыхательных путей.

Поскольку постназальные выделения – это не заболевание, а симптом, дифференциальный диагноз широк и включает аллергический ринит, вазомоторный ринит, вирусные или бактериальные инфекции и полипы носа. При подозрении следует провести обширное ЛОР-обследование, включая носовую эндоскопию.Если это преобладающий аспект синдрома, может помочь промывание носа физиологическим раствором. Физиологический раствор следует вводить с помощью большого шприца (20 мл) или носового душа. Воспаление носа можно лечить с помощью местных кортикостероидов. Тем не менее, значительное количество доказательств поддерживает использование седативных антигистаминных препаратов первого поколения при хроническом кашле, часто в сочетании с симпатомиметическими «деконгестантами» 48. Антигистаминные препараты не влияют на заложенность носа 76. У детей с аллергическим ринитом хронический кашель может быть преобладающим симптомом. 77, и терапия должна быть направлена ​​на верхние дыхательные пути, ингаляционные стероиды дают плохой ответ.

Проблемы, связанные с ухом

Раздражение ушной ветви блуждающего нерва (нерв Арнольда) вызывает кашель. Этот рефлекс присутствует у 2,3% пациентов и может быть выявлен при пальпации задне-нижней стенки наружного слухового прохода. Затронутая серная пыль, инородные тела, спринцевание уха или волосы, прилегающие к барабанной перепонке, могут стимулировать рефлекс 78. Сообщалось также о кашле, вызванном патологией среднего уха, 79, но редко.

Раздражение слухового прохода можно легко обнаружить при отоскопическом обследовании. Удаление раздражителя из слухового прохода уменьшит симптомы в течение нескольких дней 80.

Хронический кашель у детей

Важно распознавать признаки, указывающие на патологию, характерную для детского возраста (рис. 4⇑). Хронический продуктивный кашель с гнойной мокротой всегда является поводом для беспокойства у детей и не является признаком астмы.Более или менее конкретные диагнозы для педиатрического возраста включают муковисцидоз, аспирированное инородное тело, врожденные анатомические аномалии и первичную цилиарную дискинезию (ПЦД), и их часто можно заподозрить при тщательном сборе анамнеза и физикальном обследовании.

Астма

В первые годы жизни можно заподозрить астму, если хронический кашель связан с атопической экземой и имеется положительный семейный анамнез аллергии и астмы. Однако «астматический» тип воспаления, характеризующийся инфильтрацией эозинофильных клеток, редко появляется у маленьких детей с хроническим кашлем 81.Сравнение частоты кашля между детьми с известной астмой и здоровыми детьми школьного возраста не показало различий между приступами, но более сильный кашель во время бронхоспазма 82. Ночной кашель оказался не связанным с функцией легких и гиперреактивностью у хрипящих школьников 83. По сравнению с кашлем с повторяющимся приступом хрипы, кашель без хрипов имели благоприятный прогноз у детей дошкольного возраста и, как правило, проходили в возрасте до 6 лет в большинстве случаев 29. Возможные взаимодействия между астмой и кашлем у детей были всесторонне рассмотрены Chang 84.

Рефлюкс и аспирация

Рефлюкс с аспирацией или без аспирации содержимого желудка или пищи, вероятно, является одной из самых частых педиатрических причин хронических респираторных симптомов, включая кашель и хрипы 85. Некоторая степень газового фактора часто встречается у младенцев и со временем улучшается самопроизвольно. По-видимому, этот «нормальный» рефлюкс часто не связан с кашлем. Присутствие нагруженных липидами макрофагов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) может отражать хроническую аспирацию 86, но не специфично 87, 88.

Инфекции

Результаты БАЛ в группе маленьких детей с хроническим кашлем показали наличие инфекционных механизмов в высоком проценте 81. Многие инфекции вызывают длительный кашель, включая коклюш, туберкулез, повторные вирусные инфекции и хронические ЛОР-инфекции. У маленьких детей также могут быть поражены хламидиоз, цитомегаловирус и ureaplasma urealytica. Коклюш вызывает кашель в течение многих месяцев и не поддается лечению.Недавно сообщалось об эпидемическом росте коклюша у вакцинированных детей, возможно, в результате вызванного иммунизацией появления полиморфизмов поверхностного белка пертактина, что сделало микроорганизмы менее восприимчивыми к иммунитету, вызванному вакцинацией 89, 90. Туберкулез может вызывать хронический кашель из-за обструкции дыхательных путей выступающими или перфорирующими лимфатическими узлами, а также вторичная инфекция закупоренных сегментов легких.

Иммунодефициты

Если инфекции дыхательных путей необычно часты или тяжелы, можно рассмотреть ряд основных заболеваний, включая более легкие варианты первичного иммунодефицита.Если хроническая инфекция дыхательных путей сопровождается задержкой развития и нарушением всасывания, следует исключить муковисцидоз с помощью потовой пробы.

Первичная цилиарная дискинезия

PCD вызывает сочетание необычно тяжелых инфекций ЛОР-органов и инфекций нижних дыхательных путей. Situs inversus присутствует примерно в 50% случаев и может быть обнаружен пренатально при рутинной эхографии.

Врожденные аномалии

Трахеобронхомаляция может возникать как изолированное отклонение от нормы или как часть синдрома и вызывать характерный резкий кашель.Трахео-пищеводный свищ или расщелина гортани вызывают кашель из-за аспирации, особенно во время еды. Любая причина сжатия или стеноза дыхательных путей, включая сосудистые кольца и другие сосудистые мальформации, может вызывать хронические респираторные симптомы. Повышенная инфекционная восприимчивость дыхательных путей может быть результатом повышенной перфузии легких, как в случае дефектов межпредсердной или желудочковой перегородки или открытого боталлового протока.

Аспирация инородного тела

Аспирированные инородные тела могут оставаться нераспознанными в течение длительных периодов времени, особенно если изначально не был поставлен диагноз 91.Аспирация инородного тела гораздо чаще встречается у молодых мужчин, чем у молодых женщин, и особенно часто у детей в возрасте до 4 лет. Вероятность обнаружения неожиданного инородного тела во время бронхоскопии по поводу хронического кашля без каких-либо подсказок в истории болезни или физическом обследовании, вероятно, мала, но Godfrey et al. 92 сообщил о высоком уровне успешности бронхоскопии у детей, у которых аспирация инородного тела считалась возможной, но ни в коем случае не очевидной.

Психогенный кашель

Психогенный кашель у детей встречается нечасто.Он может издавать характерный «гудок» и может воспроизводиться по запросу. Диагнозу следует предшествовать исключение возможного основного заболевания, особенно синдрома Туретта, который может проявляться изолированным кашлем в детстве 93.

Другие тесты при хроническом кашле

Проблемы с кашлем

При испытании кашля кашлевого агента, такого как капсаицин или лимонная кислота, оцениваются сенсорные («порог кашля») и двигательные компоненты кашлевого рефлекса.Проблемы с кашлем могут служить показателем тяжести кашля и могут оценивать силу рефлекса у пациентов с неврологическими расстройствами 94–96, но наличие повышенного кашлевого рефлекса не является специфическим для заболевания.

Объективная оценка кашля

Объективная оценка спонтанного кашля может потребоваться, когда наличие, тяжесть или суточный вид кашля неясны или когда необходима дополнительная информация для оценки этиологии хронического кашля 97.Случаи кашля могут быть обнаружены путем записи звука кашля одновременно с электромиографией грудной клетки 98 или движений тела на кровати 99. Разработаны автоматические счетчики кашля, основанные на цифровой обработке сигналов звука кашля 100. Динамика воздушного потока и звуковые спектры кашля имеют характерные особенности в различных легочные заболевания, но специфичность низкая 101. При кашле астмы характерны компоненты хрипящего звука.

Анализ мокроты

Повышенное количество эозинофилов и метахроматических клеток обнаруживается в образцах мокроты пациентов с астмой, CVA и EB 102, 103.Распознавание эозинофильного воспаления дыхательных путей может помочь в оценке причины хронического кашля, а также в выборе вариантов лечения. В других случаях нейтрофильное воспаление может быть более преобладающим 104.

Оксид азота выдыхаемый

Повышенные уровни оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе отражают эозинофильное воспаление в дыхательных путях, обычно встречающееся при атопической астме. Значения выдыхаемого NO ниже у некурящих взрослых пациентов с хроническим кашлем без симптомов астмы, чем у астматиков, отрицательная прогностическая ценность отсутствия астмы составляет 93% 105.Измерение выдыхаемого NO может быть полезным при диагностике хронического кашля.

Бронхиальная гиперреактивность

ЧСС на прямые раздражители, вдыхаемый гистамин или метахолин характерен для астмы и сердечно-сосудистых заболеваний. Эти тесты лучше всего использовать для исключения астмы 106. У пациентов с хроническим неастматическим кашлем общий BHR не обнаруживается 107. Положительная прогностическая сила этих тестов может использоваться для исключения заболеваний, связанных с хроническим кашлем.

Качество жизни

Хронический кашель оказывает сильное влияние на психосоциальную функцию пациентов.Был разработан ряд мер для количественной оценки этих эффектов и их реакции на лечение. Два наиболее проверенных показателя были произведены French et al. 2 для североамериканской практики и Лестерский опросник 108 по кашлю для Европы.

Новые методы лечения хронического кашля

В настоящее время не существует эффективных средств лечения кашля с приемлемым терапевтическим соотношением, и необходимы более селективные препараты с более благоприятным профилем побочных эффектов.Было выявлено несколько новых механизмов (таблица 2⇓), которые могут привести к идентификации лекарств (таблица 3⇓), снижающих повышенную чувствительность сенсорных волокон, что приводит к сильному кашлю. Многие потенциальные лекарственные средства эффективны в подавлении индуцированного кашля у животных, и их еще предстоит испытать на людях. Новые препараты можно разделить на те, которые подавляют основные причины кашля , например: противовоспалительные препараты для лечения кашля при астме или сердечно-сосудистых заболеваниях, или новые ингибиторы протонной помпы для лечения GOR, или соединения, которые непосредственно ингибируют активность сенсорных нервов, независимо от причины повышенной чувствительности, i.е. неспецифическое противокашлевое средство.

Таблица 2–

Нейронные механизмы кашля

Таблица 3–

Потенциальные мишени для противокашлевых препаратов

Лиганды, действующие на рецепторы, связанные с G-белком

Опиоиды подавляют кашель посредством активации µ-, δ- и κ-опиоидных рецепторов 109, а используемые в настоящее время противокашлевые средства связываются с µ-опиоидным рецептором и связаны с характерными побочными эффектами. Ноцицептин, который связывается с рецепторами, подобными опиоидным рецепторам (ORL) -1, подавляет функцию сенсорных нервов в дыхательных путях морских свинок, и i.v. или ноцицептин, вводимый централизованно, подавляет кашель путем активации ингибирующего рецептора ORL1 на сенсорных нервных окончаниях 110, 111. Агонисты рецептора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) _B имеют аналогичный профиль ингибирования кашлевого ответа 112. Антагонисты NK-рецепторов, такие как как антагонист рецептора NK ₂ , SR 48968, подавляет кашель, вызванный лимонной кислотой у находящихся в сознании морских свинок 113, возможно, через как центральный, так и / или периферический механизм действия 114. Конкурентный антагонист рецептора NK ₃ SB 235375 также эффективен против кашля, вызванного лимонной кислотой, и антагонист рецептора NK ₁ / NK ₂ / NK ₃ , SCH 206272, подавляет кашель, индуцированный капсаицином, у морских свинок 115.Однако антагонист рецептора NK ₁ не оказывает противокашлевого действия у человека 116. Антагонисты рецептора брадикинина B ₂ могут применяться в качестве противокашлевых препаратов 57. Каннабиноидные агонисты ₂ -рецепторов проявляют противокашлевую активность на животных моделях 117.

Модуляторы ионных каналов

Так как действие капсаицина, стимулирующего сенсорные нервы, на сенсорные нервы может быть опосредовано активацией термочувствительного канала, ваниллоидного рецептора-1, то блокирование этих каналов может быть хорошей мишенью для подавления кашля 118.Чувствительный к холоду и ментолу рецептор (CMR) -1 является членом семейства транзиторных рецепторных потенциалов возбуждающих ионных каналов 119, экспрессируемых в первичных сенсорных нейронах, а ментол, который активирует рецепторы CMR-1, подавляет кашель, вызванный лимонной кислотой в норме. добровольцы 120. Ингибитор котранспортера, фуросемид, снижает усиление кашля, вызванного капсаицином, простагландином F _2α , но не влияет только на кашель, индуцированный капсаицином. Изменения локальных концентраций ионов фуросемидом, особенно хлорид-ионов в непосредственной близости от эпителиальных рецепторов кашля, могут быть ответственны за этот ингибирующий эффект 121.Активированные кальцием калиевые каналы с большой проводимостью и открыватели калиевых каналов, чувствительные к АТФ, уменьшают кашель, вызванный лимонной кислотой, у морских свинок 122.

Выводы

Наше понимание диагностики и лечения хронического кашля претерпело радикальные изменения за последние 20 лет. Опыт специализированных клиник показал, что в большинстве случаев хронический кашель поддается лечению при условии распознавания характерных признаков трех основных причин кашля: астмы, рефлюкса и ринита.Также возросло понимание того, чем лечение кашля отличается от других симптомов. Частая задержка в улучшении кашля с помощью терапии демонстрирует, что оценка пластичности рефлекса и факторов, которые его контролируют, имеет фундаментальное значение для современного понимания и будущих методов лечения. Поскольку кашель является жизненно важным защитным рефлексом дыхательных путей, это означает, что целью лечения кашля должно быть восстановление нормального кашлевого рефлекса. Растущие знания о молекулярной и физиологической организации предполагаемых рецепторов кашля помогут нам достичь этого в недалеком будущем.

Сноски

• ↵Члены комитета: Г.А. Фонтана, A.R.A. Совиярви, М. Пистолези, К.Ф. Чанг, Дж. Виддикомб, Ф. О’Коннелл, П. Джеппетти, Л. Гронке, Дж. Де Йонгсте, М. Бельвиси, П. Дикпинигайтис, А. Фишер, Л. МакГарви, У. Дж. Фоккенс, Дж. Кастелик

Каталожные номера

1. ↵

   Янсон С., Чинн С., Джарвис Д., Берни П. Детерминанты кашля у молодых людей, участвующих в обследовании респираторного здоровья Европейского сообщества.Eur Respir J 2001; 18: 647–654.

2. ↵

   French CT, Irwin RS, Fletcher KE, Adams TM. Оценка качества жизни при кашле. Сундук 2002; 121: 1123–1131.

3. ↵

   Ирвин RS, Коррао WM, Праттер MR. Хронический стойкий кашель у взрослых: спектр и частота причин и успешный исход специфической терапии. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 413–417.

4. ↵

   Poe RH, Israel RH, Utell MJ, Hall WJ.Хронический кашель: бронхоскопия или исследование функции легких? Am Rev Respir Dis 1982; 126: 160–162.

5. ↵

   Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Хронический непрекращающийся кашель. Опыт диагностики и результатов с использованием протокола анатомической диагностики. Сундук 1989; 95: 723–728.

6. ↵

   Irwin RS, Curley FJ, French CL. Хронический кашель. Спектр и частота причин, ключевые компоненты диагностической оценки и исход конкретной терапии.Am Rev Respir Dis 1990; 141: 640–647.

7. ↵

   Хоффштейн В. Постоянный кашель у некурящих. Can Respir J 1994; 1: 40–47.

8. ↵

   О’Коннелл Ф., Томас В. Е., Прайд Н. Б., Фуллер Р. В.. При успешном лечении хронического кашля чувствительность к капсаицину снижается. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 374–380.

9. ↵

   Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ.Хронический кашель с чрезмерным выделением мокроты в анамнезе. Спектр и частота причин, ключевые компоненты диагностической оценки и исход конкретной терапии. Chest 1995; 108: 991–997.

10. ↵

    Мелло С.Дж., Ирвин Р.С., Керли Ф.Дж. Прогностическая ценность характера, сроков и осложнений хронического кашля с помощью диагностики его причины. Arch Intern Med 1996; 156: 997–1003.

11. ↵

    Marchesani F, Cecarini L, Pela R, Sanguinetti CM.Причины хронического стойкого кашля у взрослых пациентов: результаты систематического протокола ведения. Сундук Арки Мональди Dis 1998; 53: 510–514.

12. ↵

    McGarvey LP, Heaney LG, Lawson JT, et al. Оценка и исходы пациентов с хроническим непродуктивным кашлем с использованием комплексного диагностического протокола. Thorax 1998; 53: 738–743.

13. ↵

    Palombini BC, Villanova CA, Araujo E, et al. Патогенная триада при хроническом кашле: астма, синдром постназального подтекания и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Chest 1999; 116: 279–284.

14. ↵

    Brightling CE, Ward R, Goh KL, Wardlaw AJ, Pavord ID. Эозинофильный бронхит – важная причина хронического кашля. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 406–410.

15. ↵

    Симпсон Г. Исследование и лечение стойкого сухого кашля. Thorax 1999; 54: 469–470.

16. ↵

    McGarvey LPA, Heaney LG, MacMahon J. Ретроспективный обзор диагностики и ведения пациентов с хроническим кашлем в общую клинику грудной клетки. Int J Clin Pract 1998; 52: 158–161.

17. ↵

    Lin L, Poh KL, Lim TK. Эмпирическое лечение хронического кашля: анализ экономической эффективности. Proc AMIA Symp 2001: 383–387.

18. ↵

    Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE.Проспективная оценка тестирования пищевода и двойное слепое рандомизированное исследование омепразола в диагностическом и терапевтическом алгоритме хронического кашля. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3131–3138.

19. ↵

    Schappert SM. Национальное амбулаторное медицинское обследование: Резюме 1991 г. Adv Data 1993; 230: 1–16.

20. ↵

    Fuller RW, Джексон DM. Физиология и лечение кашля. Thorax 1990; 45: 425–430.

21. Loundon RG, коричневый LC. Частота кашля у пациентов с респираторными заболеваниями. Am Rev Respir Dis 1967; 96: 1137–1143.

22. ↵

    Куллинан П. Постоянный кашель и выделение мокроты: распространенность и клинические характеристики в юго-восточной Англии. Респир Мед 1992; 86: 143–149.

23. ↵

    Дикпинигайтис П.В., Рауф К. Влияние пола на чувствительность кашлевого рефлекса.Сундук 1998; 113: 1319–1321.

24. Fujimura M, Kasahara K, Kamio Y, Naruse M, Hashimoto T., Matsuda T. Женский пол как фактор, определяющий порог кашля при вдыхании капсаицина. Eur Respir J 1996; 9: 1624–1626.

25. ↵

    Kastelik JA, Thompson R, Aziz I, Ojoo J, Redington AE, Morice AH. Гендерные различия в чувствительности кашлевого рефлекса у пациентов с хроническим кашлем. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 961–964.

26. ↵

    Гибсон GR. Кашель, вызванный эналаприлом. Arch Intern Med 1989; 149: 2701–2703.

27. ↵

    Фаниран АО, Торф Дж. К., Вулкок А. Дж.. Измерение стойкого кашля у детей в эпидемиологических исследованиях: разработка анкеты и оценка распространенности в двух странах. Chest 1999; 115: 434–439.

28. Райт А.Л., Хольберг С.Дж., Морган В.Дж., Тауссиг Л.М., Халонен М., Мартинес Ф.Д.Рецидивирующий кашель в детстве и его связь с астмой. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1259–1265.

29. ↵

    Келли Ю.Дж., Брабин Б.Дж., Миллиган П.Дж., Рид Дж.А., Хиф Д., Пирсон М.Г. Клиническое значение кашля и хрипов в диагностике астмы. Arch Dis Child 1996; 75: 489–493.

30. ↵

    Чарльтон А. Детский кашель, связанный с курением родителей. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288: 1647–1649.

31. ↵

    Chang AB, Newman RG, Carlin JB, Phelan PD, Robertson CF. Субъективная оценка кашля у детей: заполненные родителями против дневниковые карточки, заполненные ребенком против объективный метод. Eur Respir J 1998; 11: 462–466.

32. ↵

    Munyard P, Bush A. Сколько кашля является нормальным? Arch Dis Child 1996; 74: 531–534.

33. ↵

    Шэнн Ф.Как часто кашляют дети? Ланцет 1996; 348: 699–700.

34. ↵

    Luyt DK, Burton PR, Simpson H. Эпидемиологическое исследование хрипов, диагностированных врачом астмы и кашля у детей дошкольного возраста в Лестершире. Br Med J 1993; 306: 1386–1390.

35. ↵

    Brooke AM, Lambert PC, Burton PR, Clarke C, Luyt DK, Simpson H. Рецидивирующий кашель: естественная история и значение в младенчестве и раннем детстве.Педиатр Пульмонол 1998; 26: 256–261.

36. ↵

    Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, Robertson CF. Гиперреактивность дыхательных путей и чувствительность кашлевых рецепторов у детей с повторяющимся кашлем. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1935–1939.

37. ↵

    Пирсон М.Г., Олдерслейд Р., Аллен С.К., и др. Руководство BTS по ведению хронической обструктивной болезни легких: предисловие. Торакс 1997; 52: S1 – S28.

38. ↵

    McEwan JR, Choudry N, Street R, Fuller RW. Изменение кашлевого рефлекса после лечения эналаприлом и рамиприлом. Br Med J 1989; 299: 13–16.

39. ↵

    Aquilina AT, Hall WJ, Douglas RG, Jr, Utell MJ. Реактивность дыхательных путей у пациентов с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей: влияние физических упражнений и холодного воздуха. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 3–10.

40. ↵

    Curley FJ, Irwin RS, Pratter MR, et al. Кашель и простуда. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 305–311.

41. О’Коннелл Ф, Томас В. Е., Стадхэм Дж. М., Прайд Н. Б., Фуллер Р. В.. Чувствительность к капсаицину при кашле увеличивается при инфекциях верхних дыхательных путей. Респир Мед 1996; 90: 279–286.

42. ↵

    Миттал РК, Балабан DH. Пищеводно-желудочный переход. N Engl J Med 1997; 336: 924–932.

43. ↵

    Corrao WM, Braman SS, Irwin RS.Хронический кашель как единственное проявление бронхиальной астмы. N Engl J Med 1979; 300: 633–637.

44. ↵

    Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, French CL, Hoffman PJ. Хронический кашель как единственное проявление гастроэзофагеального рефлюкса. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 1294–1300.

45. ↵

    Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Управление кашлем как защитный механизм и как симптом.Консенсусный отчет Американского колледжа грудных врачей. Сундук 1998; 114: Дополнение. 2, 133С – 181С.

46. ↵

    Thiadens HA, De Bock GH, Van Houwelingen JC, et al. Могут ли измерения пиковой скорости выдоха достоверно определить наличие обструкции дыхательных путей и бронходилататорного ответа по оценке FEV (1) у пациентов первичной медико-санитарной помощи с постоянным кашлем? Thorax 1999; 54: 1055–1060.

47. ↵

    Праттер М.Р., Барттер Т., Лотано Р.Роль визуализации носовых пазух в лечении хронического кашля у взрослых. Сундук 1999; 116: 1287–1291.

48. ↵

    Сен Р.П., Уолш Т.Э. Фибробронхоскопия при рефрактерном кашле. Сундук 1991; 99: 33–35.

49. ↵

    Swanson KL, Edell ES. Трахеобронхиальные инородные тела. Chest Surg Clin N Am 2001; 11: 861–872.

50. ↵

    Праттер М.Р., Барттер Т., Акерс С., Дюбуа Дж.Алгоритмический подход к хроническому кашлю. Энн Интерн Мед, 1993; 119: 977–983.

51. ↵

    Irwin RS, French CT, Smyrnios NA, Curley FJ. Интерпретация положительных результатов ингаляционной провокации метахолином и 1 недели использования ингаляционных бронходилататоров при диагностике и лечении кашлевой астмы. Arch Intern Med 1997; 157: 1981–1987.

52. ↵

    Shim CS, Williams MH Jr. Кашель и хрипы от аэрозоля беклометазона дипропионата отсутствуют после приема триамцинолона ацетонида.Энн Интерн Мед 1987; 106: 700–703.

53. ↵

    Dicpinigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Противокашлевое действие антагониста лейкотриеновых рецепторов зафирлукаста у субъектов с кашлевой астмой. J Asthma 2002; 39: 291–297.

54. ↵

    Чоудри Н.Б., Фуллер Р.В., Прайд Н.Б. Чувствительность кашлевого рефлекса человека: действие медиаторов воспаления простагландина E2, брадикинина и гистамина. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 137–141.

55. ↵

    Стоун Р., Барнс П.Дж., Фуллер Р.В. Противоположные эффекты простагландинов E2 и F2 альфа на чувствительность кашлевого рефлекса человека. J Appl Physiol 1992; 73: 649–653.

56. ↵

    Fox AJ, Lalloo UG, Belvisi MG, Bernareggi M, Chung KF, Barnes PJ. Вызванная брадикинином сенсибилизация сенсорных нервов дыхательных путей: механизм кашля с применением ингибиторов АПФ. Нат Мед 1996; 2: 814–817.

57. ↵

    Fox AJ, Dray A, Barnes PJ.Активность простагландинов и фактора активации тромбоцитов на сенсорных волокнах отдельных дыхательных путей морской свинки in vitro . Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:, A110.

58. ↵

    Fox AJ, Bernnareggi M, Lalloo UG. Влияние вещества P на кашлевой рефлекс и сенсорные нервы дыхательных путей у морских свинок. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: A161.

59. ↵

    Advenier C, Lagente V, Boichot E.Роль антагонистов рецепторов тахикинина в профилактике гиперреактивности бронхов, воспаления дыхательных путей и кашля. Eur Respir J 1997; 10: 1892–1906.

60. ↵

    Ирвин RS, французский CL, Curley FJ, Zawacki JK, Bennett FM. Хронический кашель из-за гастроэзофагеального рефлюкса. Клинические, диагностические и патогенетические аспекты. Сундук 1993; 104: 1511–1517.

61. ↵

    Ирвин Р.С., Мелло С.Дж. Хронический кашель как симптом ГЭРБ.Contemp Intern Med 1995; 7: 15–25.

62. ↵

    Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Хронический непрекращающийся кашель и клиренс кислоты пищевода. Сундук 1992; 102: 1668–1671.

63. ↵

    Kastelik JA, Redington AE, Aziz I, et al. Аномальная моторика пищевода у пациентов с хроническим кашлем. Thorax 2003; 58: 699–702.

64. ↵

    Gastal OL, Castell JA, Castell DO.Частота и локализация гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с симптомами со стороны грудной клетки. Исследования с использованием проксимального и дистального мониторинга pH. Сундук 1994; 106: 1793–1796.

65. ↵

    Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Патогенез хронического стойкого кашля, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 160–167.

66. ↵

    Mittal RK, McCallum RW. Характеристики и частота преходящих расслаблений нижнего сфинктера пищевода у пациентов с рефлюкс-эзофагитом.Гастроэнтерология 1988; 95: 593–599.

67. ↵

    Джонстон Б.Т., Макфарланд Р.Дж., Коллинз Д.С., Лав А.Х. Индекс симптомов как маркер гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Br J Surg 1992; 79: 1054–1055.

68. ↵

    Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE. Проспективная оценка тестирования пищевода и двойное слепое рандомизированное исследование омепразола в диагностическом и терапевтическом алгоритме хронического кашля.Am J Gastroenterol 1999; 94: 3131–3138.

69. ↵

    Richter JE, Castell DO. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Патогенез, диагностика и терапия. Энн Интерн Мед, 1982; 97: 93–103.

70. ↵

    Vela M, Camacho-Lobato L, Hatlebakk J, Katz PO, Castell DO. Влияние омепразола (ИПП) на соотношение кислотного и некислотного гастроэзофагеального рефлюкса. Исследования с одновременным измерением внутрипищеводного импеданса и pH.Гастроэнтерология 1999; 116: G0910.

71. ↵

    Kiljander TO, Salomaa ER, Hietanen EK, Terho EO. Хронический кашель и гастроэзофагеальный рефлюкс: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование омепразола. Eur Respir J 2000; 16: 633–638.

72. ↵

    Benini L, Ferrari M, Sembenini C, и др. Порог кашля при рефлюкс-эзофагите: влияние кислоты и поражения гортани и пищевода.Gut 2000; 46: 762–767.

73. ↵

    Wysowski DK, Corken A, Gallo-Torres H, Talarico L, Rodriguez EM. Постмаркетинговые отчеты о удлинении интервала QT и желудочковой аритмии в связи с регулирующими действиями по цизаприду и Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1698–1703.

74. ↵

    DeMeester TR, Bonavina L, Iascone C, Courtney JV, Skinner DB. Хронические респираторные симптомы и скрытый гастроэзофагеальный рефлюкс.Проспективное клиническое исследование и результаты хирургического лечения. Энн Сург 1990; 211: 337–345.

75. ↵

    Лаллоо Ю.Г., Барнс П.Дж., Чанг К.Ф. Патофизиология и клинические проявления кашля. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: Suppl. 5, S91 – S96.

76. ↵

    Буске Дж., Ван Каувенберг П., Халтаев Н. Аллергический ринит и его влияние на астму. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147 – S334.

77. ↵

    Отсутствие G.Детский аллергический ринит и сопутствующие заболевания. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: Suppl. 1, S9 – S15.

78. ↵

    Текдемир И., Аслан А., Эльхан А. Клинико-анатомическое исследование ушной ветви блуждающего нерва и кашлевого рефлекса уха Арнольда. Хирургическая радиология Анат 1998; 20: 253–257.

79. ↵

    Sheehy JL, Lee S. Хронический кашель из-за холестеатомы. Отчет о болезни. Am J Otol 1988; 9: 392.

80. ↵

    Wolff AP, May M, Nuelle D.Барабанная перепонка. Источник кашлевого рефлекса. JAMA 1973; 223: 1269.

81. ↵

    Fitch PS, Brown V, Schock BC, Taylor R, Ennis M, Shields MD. Хронический кашель у детей: данные бронхоальвеолярного лаважа. Eur Respir J 2000; 16: 1109–1114.

82. ↵

    Rietveld S, Rijssenbeek-Nouwens LH. Диагностика спонтанного кашля при детской астме: результаты непрерывной звукозаписи трахеи в домашних условиях.Chest 1998; 113: 50–54.

83. ↵

    Brooke AM, Lambert PC, Burton PR, Clarke C, Luyt DK, Simpson H. Ночной кашель в популяционной выборке детей: характеристики, связь с симптомами и ассоциации с показателями тяжести астмы. Eur Respir J 1996; 9: 65–71.

84. ↵

    Чанг AB. Кашель, рецепторы кашля и астма у детей. Педиатр Пульмонол 1999; 28: 59–70.

85. ↵

    Harding SM, Richter JE.Роль гастроэзофагеального рефлюкса при хроническом кашле и астме. Chest 1997; 111: 1389–1402.

86. ↵

    Colombo JL, Hallberg TK. Легочная аспирация и макрофаги с липидами: в поисках золота (стандарты). Pediatr Pulmonol 1999; 28: 79–82.

87. ↵

    Knauer-Fischer S, Ratjen F. Липидные макрофаги в жидкости бронхоальвеолярного лаважа как маркер легочной аспирации. Педиатр Пульмонол, 1999; 27: 419–422.

88. ↵

    Казачков М.Ю., Мухлебах М.С., Ливасы ЦА, Ноах ТЛ. Индекс липидных макрофагов и воспаление в жидкостях бронхоальвеолярного лаважа у детей. Eur Respir J 2001; 18: 790–795.

89. ↵

    Mooi FR, van Oirschot H, Heuvelman K, van der Heide HG, Gaastra W, Willems RJ. Полиморфизм в факторах вирулентности Bordetella pertussis P.69 / пертактин и коклюшный токсин в Нидерландах: временные тенденции и данные об эволюции, обусловленной вакцинами.Infect Immun 1998; 66: 670–675.

90. ↵

    van Loo IH, van der Heide HG, Nagelkerke NJ, Verhoef J, Mooi FR. Временные тенденции в структуре популяции Bordetella pertussis в 1949–1996 гг. В высоко вакцинированной популяции. Дж. Инфекция Дис. 1999; 179: 915–923.

91. ↵

    Hoeve LJ, Rombout J, Pot DJ. Аспирация инородного тела у детей. Диагностическая ценность признаков, симптомов и предоперационного обследования.Клин Отоларингол 1993; 18: 55–57.

92. ↵

    Годфри С., Авиталь А., Мааян С., Ротшильд М., Спрингер С. Результат гибкой бронхоскопии у детей. Pediatr Pulmonol 1997; 23: 261–269.

93. ↵

    Ojoo JC, Kastelik JA, Morice AH. Мальчик с невыносимым кашлем. Ланцет 2003; 361: 674.

94. ↵

    Morice AH, Kastelik JA, Thompson R. Вызов кашля при оценке кашлевого рефлекса.Br J Clin Pharmacol 2001; 52: 365–375.

95. Чоудри Н.Б., Фуллер РВ. Чувствительность кашлевого рефлекса у больных хроническим кашлем. Eur Respir J 1992; 5: 296–300.

96. ↵

    Smith Hammond CA, Goldstein LB, Zajac DJ, Gray L, Davenport PW, Bolser DC. Оценка риска аспирации у пациентов с инсультом с количественной оценкой произвольного кашля. Неврология 2001; 56: 502–506.

97. ↵

    Пиирила П., Совиярви АРА.Объективная оценка кашля. Eur Respir J 1995; 8: 1949–1956.

98. ↵

    Hsu JY, Stone RA, Logan-Sinclair RB, Worsdell M, Busst CM, Chung KF. Частота кашля у пациентов с постоянным кашлем: оценка с использованием 24-часового амбулаторного регистратора. Eur Respir J 1994; 7: 1246–1253.

99. ↵

    Салми Т., Совиярви А.Р., Брандер П., Пиирила П. Долгосрочная запись и автоматический анализ кашля с использованием фильтрованных акустических сигналов и движений на чувствительной к статическому заряду кровати.Сундук 1988; 94: 970–975.

100. ↵

     Хью YH, Смит JA, Earis JE, Cheetham BMG, Woodcock AA, алгоритм DSP для идентификации и подсчета кашля. Труды Международной конференции по акустике, обработке речи и сигналов (ICASSP). Орландо, США IV, 2002 г .; С. 3888–3891.

101. ↵

     Пиирила П., Совиярви АР. Различия акустических и динамических характеристик спонтанного кашля при легочных заболеваниях.Сундук 1989; 96: 46–53.

102. ↵

     Niimi A, Amitani R, Suzuki K, Tanaka E, Murayama T., Kuze F. Эозинофильное воспаление при кашлевой астме. Eur Respir J 1998; 11: 1064–1069.

103. ↵

     Гибсон П.Г., Фуджимура М., Ниими А. Эозинофильные tgciqs: клинические проявления и последствия для лечения. Thorax 2002; 57: 178–182.

104. ↵

     Jatakanon A, Lalloo UG, Lim S, Chung KF, Barnes PJ.Повышенное содержание нейтрофилов и цитокинов, TNF-альфа и IL-8, в индуцированной мокроте неастматических пациентов с хроническим сухим кашлем. Thorax 1999; 54: 234–237.

105. ↵

     Чаткин Ю.М., Ансарин К., Силкофф П.Е., и др. Оксид азота в выдыхаемом воздухе как неинвазивный метод оценки хронического кашля. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1810–1813.

106. ↵

     Perpina M, Pellicer C, de Diego A, Compte L, Macian V.Диагностическое значение бронхиальной провокационной пробы с метахолином при астме. Подход байесовского анализа. Сундук 1993; 104: 149–154.

107. ↵

     Совиярви А.Р., Мальмберг Л.П., Рейникайнен К., Ритила П., Поппиус Х. Быстрый дозиметрический метод с контролируемым приливным дыханием для провокации гистамином. Повторяемость и распределение реактивности бронхов на клиническом материале. Chest 1993; 104: 164–170.

108. ↵

     Birring SS, Prudon B, Carr AJ, Singh SJ, Morgan MDL, Pavord ID.Разработка симптомно-специфического показателя состояния здоровья для пациентов с хроническим кашлем: опросник Лестера по кашлю (LCQ). Thorax 2003; 58: 339–343.

109. ↵

     Карлссон Дж. А., Ланнер А. С., Перссон К. Г.. Опиоидные рецепторы дыхательных путей опосредуют подавление кашля и рефлекторного сужения бронхов у морских свинок. J. Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 863–868.

110. ↵

     Mcleod RL, Parra LE, Mutter JC, et al. Ноцицептин подавляет кашель у морских свинок за счет активации рецепторов ORL (1). Br J Pharmacol 2001; 132: 1175–1178.

111. ↵

     Болсер, округ Колумбия, Маклеод Р.Л., Тулшиан Д.Б., Эй, Дж. А. Противокашлевое действие ноцицептина у кошек. Eur J Pharmacol 2001; 430: 107–111.

112. ↵

     Дикпинигайтис П.В., Добкин Дж.Б., Рауф К., Олдрич Т.К. Подавление кашля, вызванного капсаицином, агонистом гамма-аминомасляной кислоты баклофеном.J Clin Pharmacol 1998; 38: 364–367.

113. ↵

     Girard V, Naline E, Vilain P, EmondsAlt X, Advenier C. Влияние двух антагонистов тахикинина, SR 48968 и SR 140333, на кашель, вызванный лимонной кислотой у неанестезированных морских свинок. Eur Respir J 1995; 8: 1110–1114.

114. ↵

     Bolser DC, DeGennaro FC, O’Reilly S, McLeod RL, Hey JA. Центральная противокашлевая активность антагонистов тахикининовых рецепторов NK1 и NK2, CP-99,994 и SR 48968, у морских свинок и кошек.Br J Pharmacol 1997; 121: 165–170.

115. ↵

     Hay DW, Giardina GA, Griswold DE, et al. Непептидные антагонисты тахикининовых рецепторов. III. SB 235375, мощный и селективный антагонист рецепторов нейрокинина-3 с низкой проникающей способностью в центральную нервную систему, подавляет кашель, вызванный лимонной кислотой, и гиперреактивность дыхательных путей у морских свинок. J Pharm Exp Ther 2002; 300: 314–323.

116. ↵

     Fahy JV, Wong HH, Geppetti P, et al. Влияние антагониста рецептора NK1 (CP-99,994) на бронхоспазм и кашель, вызванные гипертоническим солевым раствором, у мужчин, страдающих астмой. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 879–884.

117. ↵

     Patel HJ, Birrell MA, Crispino N, et al. Подавление активности сенсорных нервов морских свинок и человека, а также кашлевого рефлекса у морских свинок путем активации каннабиноидных (CB2) рецепторов. Br J Pharmacol 2003; 140: 261–268.

118. ↵

     Катерина MJ, Шумахер MA, Tominaga M, Rosen TA, Levine JD, Julius D.Рецептор капсаицина: активируемый нагреванием ионный канал в болевом пути. Природа 1997; 389: 816–824.

119. ↵

     McKemy DD, Neuhausser WM, Julius D. Идентификация холодового рецептора показывает общую роль TRP-каналов в термочувствительности. Природа 2002; 416: 52–58.

120. ↵

     Морис А.Х., Маршалл А.Е., Хиггинс К.С., Граттан Т.Дж. Влияние вдыхаемого ментола на кашель, вызванный лимонной кислотой, у здоровых людей.Thorax 1994; 49: 1024–1026.

121. ↵

     Вентреска П.Г., Никол Г.М., Барнс П.Дж., Чанг К.Ф. Влияние фуросемида на индукцию и усиление кашля, вызванного простагландином F2 альфа. Br J Clin Pharmacol 1992; 33: 514–516.

122. ↵

     Fox AJ, Barnes PJ, Venkatesan P, Belvisi MG. Активация калиевых каналов с большой проводимостью подавляет афферентную и эфферентную функцию сенсорных нервов дыхательных путей у морских свинок.Дж. Клин Инвест 1997; 99: 513–519.

Как определить, является ли этот кашель признаком коронавируса

18.06.2020 Автор: Команда Pathkind Labs Поделиться:

Коронавирус признан глобальной пандемией, вызывающей сотни тысяч смертей по всему миру. Признаки и симптомы этого вируса у человека можно увидеть явно или неявно, и это варьируется от человека к человеку.Симптомы COVID-19 начинают проявляться через 2-14 дней после контакта с вирусом. Кашель – один из таких явных ранних симптомов, которые могут указывать на наличие коронавируса в организме человека. Однако существуют различные виды кашля, связанные с различными другими заболеваниями. Следовательно, важно знать разницу между относительно безобидным кашлем и кашлем, вызванным коронавирусом.

Люди заражаются гриппом и время от времени болеют гриппом, который считается безопасным. Однако если у вас сильный кашель, который вызывает изменение цвета мокроты, боль в груди, кровянистую слизь, а также жар, усталость и утомляемость, это может быть симптомом какого-то основного заболевания.В таком случае вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью. COVID-19 имеет симптомы, похожие на симптомы простуды или гриппа. Однако кашель – это фактор, который может помочь вам определить, есть ли у вас нормальный кашель или кашель, вызванный коронавирусом.

Как определить, что у вас кашель от COVID-19?

Кашель, сопровождающий COVID-19, обычно бывает сухим и заставляет задыхаться. Если вы испытываете одышку и мышечные боли, кашель может быть коронавирусом.Наиболее частые симптомы коронавируса – лихорадка с ощущением простуды или гриппа, а также стойкий сухой кашель. Коронавирус поражает дыхательную систему организма человека и поражает легкие и их ткани. По мере того, как вирус продолжает распространяться, вирус наполняет ткань легких жидкостью, организм борется за кислород, что приводит к усилению кашля и затруднению дыхания. В большинстве случаев кашель проходит в течение недели, но если вы кашляете непрерывно более недели, обратитесь к врачу. Если человек кашляет непрерывно более часа или имеет 3-4 таких случая кашля в день, он может быть заражен коронавирусом.Если у вас обычно кашель, заражение коронавирусом может усугубить его.

Как отличить сухой кашель от влажного кашля?

Сухой кашель, также известный как непродуктивный кашель, вызывает раздражение и болезненность горла, что приводит к затруднению дыхания и глотанию пищи. Этот кашель начинается в задней части глотки, издает сухой грубый звук без слизи. Воспаление дыхательных путей вызывает сухой кашель. Это воспаление в горле может быть вызвано вирусными инфекциями или условиями окружающей среды.Более половины пациентов с коронавирусом сообщили о сухом кашле как о важном симптоме.

С другой стороны, влажный кашель выделяет мокроту и выталкивает слизь из дыхательных путей, вызывая ощущение, что что-то застряло в горле. Влажный кашель может привести к выделению крови из слизи, а также к усталости и насморку.

Сухой и влажный кашель различаются по боли, интенсивности и шуму. Однако видно, что сухой кашель, как правило, сохраняется в течение более длительного времени по сравнению с влажным кашлем.Часто сухой кашель может переходить во влажный, в зависимости от состояния.

Что делать?

Если вы испытываете постоянный сухой кашель и думаете, что есть вероятность заразиться коронавирусом, поищите другие симптомы COVID-19, такие как лихорадка, потеря вкуса или одышка. В то же время постарайтесь уменьшить кашель с помощью обычных лекарств или пара. Вы также можете попробовать некоторые домашние средства, такие как молоко с куркумой или полоскание теплой соленой водой.Убедитесь, что вы кашляете в закрытом локте или прикрываете рот салфеткой, чтобы избежать распространения инфекции.

Поскольку сухой кашель считается основным идентифицирующим симптомом коронавируса, важно следить за любым типом кашля, который может у вас возникнуть. Сухой кашель может быть результатом других инфекций, таких как аллергия, астма, тонзиллит, однако это симптом коронавируса нельзя игнорировать. Поэтому, независимо от типа кашля, обязательно обратитесь к врачу для диагностики кашля, чтобы избежать каких-либо смертельных заболеваний, особенно коронавируса.

Предыдущий Следующий

7 опасных состояний, начинающихся с кашля

Мы все время от времени кашляем. Иногда у нас просто першит в горле, и особенно в зимние месяцы мы кашляем из-за простуды и гриппа. Мы редко уделяем слишком много внимания кашлю, и обычно он проходит через несколько дней.

Но когда кашель больше, чем просто лягушка в горле или симптом простуды? При серьезных заболеваниях, таких как астма, туберкулез и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), кашель часто является первым признаком того, что что-то серьезно не так.

Благодаря интенсивным кампаниям по информированию общественности, многие люди знакомы с этими расстройствами, но, к сожалению, не все опасные состояния, связанные с кашлем, «на первый план». Вот семь опасных состояний, которые следует учитывать при кашле. Хотя некоторые из них встречаются редко, их стоит проверить.

1. Рак легкого

Мы знаем, что курение является большим фактором риска развития рака легких, но даже некурящие могут подвергаться риску.Согласно обзору Health34, рак легких начинается, когда в стенках бронхов разрастаются аномальные клетки. Кашель может быть признаком рака и вызван внутрибронхиальным выступом опухоли. Это поражение может изменить характер звука при хроническом кашле на «медный» звук. Исследования, проведенные в Университете Шеффилда Халлама, показывают, что вам следует обратиться к врачу, если новый кашель не проходит более трех недель. На поздних стадиях заболевания люди могут кашлять с кровью, что является неотложным показателем того, что вам следует обратиться за медицинской помощью.

2. Муковисцидоз

Муковисцидоз – это наследственное заболевание, характеризующееся аномально густой липкой слизью, которая препятствует правильной работе таких органов, как легкие и поджелудочная железа. По данным Фонда муковисцидоза, «слизь закупоривает дыхательные пути и улавливает бактерии, что приводит к инфекциям, обширному повреждению легких и, в конечном итоге, к дыхательной недостаточности». Густая мокрота (вещество, выделяющееся при кашле или прочистке горла), а также хронический кашель и хрипы являются признаками этого заболевания.

3. Ателектаз

Ателектаз возникает, когда одна или несколько областей ваших легких разрушаются или не надуваются должным образом. Это может быть связано с скоплением слизи в дыхательных путях, и кашель может принести некоторое облегчение. По данным Национального института сердца, легких и крови, кашель может быть более сильным, чем обычно, и это может быть индикатором состояния.

4. Застойная сердечная недостаточность

Некоторые состояния вызывают немедленный и заметный вред, но другие, такие как застойная сердечная недостаточность (ЗСН), обычно развиваются со временем.Сердца больных не могут эффективно перекачивать кровь и / или предотвращать накопление крови в легких. Ранним признаком заболевания является сухой отрывистый кашель, особенно в положении лежа. Обзор Health34 показывает, что нельзя игнорировать ЗСН, поскольку она может привести к сердечному приступу и, в конечном итоге, к смерти.

5. Саркоидоз

Саркоидоз – воспалительное заболевание, поражающее многие органы тела. Исследование, проведенное Фондом исследований саркоидоза, показало, что он вызывает повышенный иммунитет, «что означает, что иммунная система человека, которая обычно защищает организм от инфекций и болезней, чрезмерно реагирует и повреждает собственные ткани тела».Когда саркоидоз поражает легкие (также называемый фиброзом легких), воспаление может вызвать рубцевание легочной ткани, что приведет к снижению уровня кислорода. Постоянный сухой кашель и затрудненное дыхание – потенциальные признаки этого заболевания.

6. Отек легких

Отек легких означает избыток жидкости в легких. Жидкость собирается в воздушных мешочках, затрудняя дыхание. Исследование, проведенное в Университете Мэриленда, показало, что кашель с выделением мокроты с небольшими пузырьками может быть признаком отека легких.Если во время кашля выделяется розовая пенистая мокрота, рекомендуется проконсультироваться с врачом.

7. Острый респираторный дистресс-синдром

Согласно обзору Health34, SARS (тяжелый острый респираторный синдром) является заразным, а иногда и смертельным вирусным респираторным заболеванием. Симптомы аналогичны симптомам других респираторных заболеваний, таких как грипп и пневмония. Заболевание передается при кашле, и хронический непрекращающийся кашель может быть признаком ОРВИ. Если вам сложно избавиться от кашля, обратитесь к врачу.

^{Изображения предоставлены iStock .}

Коронавирус может распространиться от первого чиха или кашля, говорят европейские исследователи:

выстрелов

Несколько не отслеживаемых случаев COVID-19, диагностированных в Нидерландах, предупредили исследователей общественного здравоохранения о том, что вирус может распространяться людьми с легкими симптомами на ранней стадии прогрессирования болезни. Юрико Накао / Getty Images скрыть подпись

переключить подпись Юрико Накао / Getty Images

Несколько не отслеживаемых случаев COVID-19, диагностированных в Нидерландах, предупредили исследователей общественного здравоохранения о том, что вирус может распространяться людьми с легкими симптомами на ранней стадии прогрессирования болезни.

Юрико Накао / Getty Images

Люди, инфицированные коронавирусом, могут легко его распространять, даже если они еще не испытывают серьезных симптомов болезни, согласно вирусологам, наблюдающим за пандемией в Европе.

«При этой инфекции мы видим очень высокие уровни вируса в верхних дыхательных путях, в носу и горле», – говорит Марион Купманс, руководитель отдела вирусологии Медицинского центра Erasmus в Роттердаме, Нидерланды. участвует в ответных мерах общественного здравоохранения этой страны на вспышку.Эти высокие уровни вируса означают, что коронавирус может заразить других, «в тот момент, когда вы начинаете чихать, вы начинаете кашлять», – говорит она.

Эта новая картина болезни может помочь объяснить, почему коронавирус распространяется так быстро. Исследования, проведенные в Китае, показывают, что появление первых симптомов может занять пять или даже 10 дней. Те, кто находится на самых ранних стадиях заболевания, продолжают перемещаться по общественным местам, не подозревая о потенциальном риске, который они представляют. Даже при появлении симптомов они могут быть расплывчатыми, как при простуде или гриппе.Другие исследования, проведенные в Китае, показывают, что некоторые из них могут вообще не испытывать симптомов. «Это очень усложняет политику выявления и сдерживания больных», – говорит Купманс.

Купманс говорит, что откровение пришло к ней, когда она пыталась вести наблюдение за заболеваниями в Нидерландах. Как и во многих других странах, в Нидерландах сначала проводился скрининг пациентов, которые путешествовали за границу. Но когда в стране появилось несколько не отслеживаемых случаев, ее команда изменила стратегию и начала проверять медицинских работников в больницах, в которых были зарегистрированы случаи.Они обнаружили, что многие из них были в легкой форме и уже были очень заразными.

«У людей могут быть очень легкие жалобы, просто кашель, просто боль в горле, и у них уже много вирусов [в их организме]», – говорит она.

Альфредо Гарцино-Демо, вирусолог из Университета Мэриленда и филиала Университета Падуи в Италии, говорит, что эта характеристика, хотя и не редкость среди вирусов, делает эту болезнь чрезвычайно трудной для сдерживания. «У многих болезней есть период окна, в течение которого у вас нет симптомов, но вы все еще можете передавать их», – говорит он. «Но это особенно серьезно».

Развивающийся взгляд помогает объяснить, почему странам приходится прибегать к таким крайним мерам социального дистанцирования для сдерживания распространения болезни. Это также подчеркивает необходимость широкого тестирования населения в целом, – говорит Мари-Поль Киени, директор по исследованиям французской организации Inserm, занимающейся изучением общественного здоровья.

Без широкого тестирования «мы не можем взглянуть на сообщество и сказать, какой процент людей контактировал с вирусом», – говорит она.Эта информация имеет решающее значение для определения того, как лучше всего применять экономически пагубные меры социального дистанцирования.

«Европейские страны не тестируют должным образом», – говорит она. «Кстати, я думаю, что в США не лучше».

Широкое наблюдение за населением в целом будет ключом к сдерживанию последующих волн болезни, предупреждает она, особенно в связи с ослаблением драконовских мер социального дистанцирования.

Однако новая наука о коронавирусе – это еще не все плохие новости. Garzino-Demo указывает на новое, еще не прошедшее экспертную оценку исследование на макаках-резус, которое, по-видимому, показывает, что вирус не вызывает повторных инфекций. Это соответствует тому, что известно о других менее смертоносных коронавирусах, но первоначальный результат все еще обнадеживает, говорит он. Купманс говорит, что из-за других подобных заболеваний иногда может произойти легкое повторное заражение, но большинство людей испытают худшее из этого в первый раз.

Что касается опасений, что вирус может мутировать, Купманс говорит, что генетический анализ, проведенный ее лабораторией, показывает, что вирус не мутирует сильно и не таким образом, чтобы сделать его еще более опасным. «Нет никаких реальных очевидных изменений, которые могли бы вызвать беспокойство», – говорит она.

Несмотря на глубокий кризис, с которым столкнулась мировая система здравоохранения, ученые считают, что пандемия в конечном итоге пройдет. Медицинские работники сделают все возможное, чтобы справиться с ростом заболеваемости, ученые будут спешить к лечению и вакцинам, а правительства постараются поддержать тех, кто в них нуждается.

«Здесь много щедрости. Люди действительно много работают, чтобы эта вещь исчезла, выполняя свою часть работы», – говорит Гарзино-Демо. «Мы собираемся выиграть эту войну».

Анатомия и нейропатофизиология дуги кашлевого рефлекса | Междисциплинарная респираторная медицина

Кашель – один из наиболее распространенных симптомов, по поводу которого обращаются за амбулаторной помощью [1], составляющий до 40% от общей практики [2]. Кашель является важным защитным рефлексом, который улучшает выведение секретов и твердых частиц из дыхательных путей и защищает от аспирации посторонних материалов, возникающих в результате аспирации или вдыхания твердых частиц, патогенов, накопленных секретов, постназального подтекания, воспаления и медиаторов, связанных с воспалением. .В нормальных условиях кашель играет важную защитную роль в дыхательных путях и легких, но в некоторых случаях он может стать чрезмерным и непродуктивным, причиняя беспокойство и потенциально опасный для слизистой оболочки дыхательных путей. Эти противоположные последствия кашля можно объяснить параллельными афферентными путями, регулирующими этот важный защитный рефлекс дыхательных путей.

Каждый кашель возникает из-за раздражения сложной рефлекторной дуги. Это инициируется раздражением рецепторов кашля, которые находятся в трахее, главном киле, точках ветвления крупных дыхательных путей и более дистальных мелких дыхательных путях; также они присутствуют в глотке.Гортанные и трахеобронхиальные рецепторы реагируют как на механические, так и на химические раздражители. Химические рецепторы, чувствительные к кислоте, теплу и капсаицин-подобным соединениям, запускают кашлевой рефлекс через активацию ваниллоидного (капсаицинового) рецептора 1 типа [3–5]. Кроме того, больше рецепторов дыхательных путей находится в наружных слуховых проходах, барабанных перепонках, придаточных пазухах носа, глотке, диафрагме, плевре, перикарде и желудке. Вероятно, это только механические рецепторы, которые можно стимулировать с помощью триггеров, таких как прикосновение или смещение.

Импульсы от стимулированных рецепторов кашля проходят афферентный путь через блуждающий нерв к «кашлевому центру» в продолговатом мозге, который сам может находиться под некоторым контролем высших корковых центров. Кашлевой центр генерирует эфферентный сигнал, который проходит по блуждающему, диафрагмальному и спинномозговым двигательным нервам к мускулатуре выдоха, вызывая кашель.

Следовательно, дуга кашлевого рефлекса состоит из:

1. 1.

   Афферентный путь: Сенсорные нервные волокна (ветви блуждающего нерва), расположенные в мерцательном эпителии верхних дыхательных путей (легочных, предсердных, глоточных, верхних гортанных, желудочных) и сердечных и пищеводных ветвей от диафрагмы.Афферентные импульсы поступают к мозговому веществу диффузно.

2. 2.

   Central Pathway (центр кашля): центральная координирующая область кашля расположена в верхней части ствола головного мозга и в мосту.

3. 3.

   Эфферентный путь: Импульсы от кашлевого центра проходят через блуждающий, диафрагмальный и спинномозговые двигательные нервы к диафрагме, брюшной стенке и мышцам.Ядро retroambigualis посредством диафрагмальных и других спинномозговых моторных нервов посылает импульсы в мышцы вдоха и выдоха; и ядро ​​ambiguus – от гортанных ветвей блуждающего нерва до гортани.

Окончания афферентов блуждающего нерва в большом количестве обнаруживаются в слизистой оболочке дыхательных путей и в стенке дыхательных путей от верхних дыхательных путей до конечных бронхиол и паренхимы легких. Афферентные подтипы нейронов могут быть идентифицированы на основе их физико-химической чувствительности, адаптации к устойчивому вздутию легких, нейрохимии, происхождения, миелинизации, скорости проводимости (A-волокно> 3 м / с; C-волокна, <2 м / с) и участков прекращения на воздушных трассах.Эти атрибуты можно использовать для идентификации по крайней мере трех широких классов афферентных нервов дыхательных путей:

1. 1.

   Быстро адаптирующиеся рецепторы (RAR)

2. 2.

   Медленно адаптирующиеся рецепторы растяжения (SAR)

3. 3.

   C-волокна

Быстро адаптирующиеся рецепторы (RAR)

Функциональные исследования RAR показывают, что они заканчиваются внутри или под эпителием как внутрилегочных, так и внелегочных дыхательных путей, но в первую очередь внутрилегочных дыхательных путей. RAR отличаются от других афферентов дыхательных путей своей быстрой адаптацией (за 1-2 секунды) к устойчивому инфляции легких [6-19].Другие отличительные свойства RAR включают их чувствительность к коллапсу и / или дефляции легких, их чувствительность к изменениям в динамической податливости легких (и, следовательно, их чувствительность к бронхоспазму) и их скорость проведения (от 4 до 18 м / с), что наводит на размышления. миелинизированных аксонов. Устойчивая активация RAR, вызванная динамическим раздуванием легких, бронхоспазмом или коллапсом легких, указывает на то, что адаптация RAR не связана с электрофизиологической адаптацией. Возможно, поэтому RAR лучше определить как динамические рецепторы, которые реагируют на изменения механических свойств дыхательных путей (например,грамм. диаметр, длина и межузельное давление). RAR спорадически активны в течение дыхательного цикла, активируются динамическими механическими силами, сопровождающими инфляцию и дефляцию легких, и становятся более активными по мере увеличения скорости и объема инфляции легких. RAR активируются стимулами, которые вызывают бронхоспазм или обструкцию, возникающую в результате секреции слизи или отека. Вещества, такие как гистамин, капсаицин, вещество P и брадикинин, активируют RAR таким образом, что это может быть заметно подавлено или отменено путем предотвращения локальных эффектов органов-мишеней, вызываемых этими стимулами (например,грамм. бронхоспазм и выделение слизи). Активация RAR инициирует рефлекторный бронхоспазм и секрецию слизи через парасимпатические пути. RAR также могут реагировать на раздражители, вызывающие кашель, и удовлетворять многим критериям опосредования кашля. Дальнейшие доказательства их роли при кашле получены из исследований охлаждения блуждающего нерва, которое блокирует кашель при температурах, которые выборочно отменяют активность миелинизированных волокон (включая RAR), сохраняя при этом активность С-волокон. RAR могут действовать синергетически с другими подтипами афферентных нервов, вызывая кашель.

Медленно адаптирующиеся рецепторы растяжения (SAR)

SAR очень чувствительны к механическим силам, которые действуют на легкие во время дыхания. Активность SAR увеличивается во время вдоха и достигает пика непосредственно перед началом выдоха [13]. Таким образом, SAR считаются афферентными волокнами, участвующими в рефлексе Геринга-Брейера, который прекращает вдох и инициирует выдох, когда легкие адекватно надуты. SARs можно отличить от RAR у некоторых видов на основании скорости проводимости потенциала действия, а у большинства видов – по их недостаточной адаптации к устойчивому инфляции легких.SAR также могут по-разному распределяться по дыхательным путям: они, по-видимому, заканчиваются в основном во внутрилегочных дыхательных путях. SARs также отличаются от RAR в отношении вызываемых ими рефлексов. Активация SAR приводит к центральному подавлению дыхания и подавлению холинергического движения к дыхательным путям, что приводит к снижению активности диафрагмального нерва и снижению тонуса гладких мышц дыхательных путей (из-за отмены активности холинергических нервов) [14]. Сенсорные терминалы SAR занимают сложное и различающееся положение в стенке дыхательных путей: большинство этих SAR обнаруживаются в периферических дыхательных путях (связанных с альвеолами или бронхиолами).Иногда дендритные ветви SAR связаны с гладкой мускулатурой бронхиол. SARs могут способствовать кашлю центральной сетью кашля через активацию нейронов второго порядка ствола мозга рефлекторного пути SAR.

C-волокна

Большинство афферентных нервов, иннервирующих дыхательные пути и легкие, представляют собой немиелинизированные C-волокна. Они во многом похожи на немиелинизированные соматические сенсорные нервы, иннервирующие кожу, скелетные мышцы, суставы и кости, которые реагируют на вредные химические и механические раздражители (так называемые ноцицепторы).Помимо скорости проведения (<2 м / с), афферентные С-волокна блуждающего нерва в дыхательных путях отличаются от RAR и SAR своей относительной нечувствительностью к механической стимуляции и вздутию легких. Кроме того, С-волокна отличаются от RAR тем, что они напрямую активируются брадикинином и капсаицином, а не косвенно через воздействие на гладкие мышцы или сосудистую сеть дыхательных путей. Более того, простагландин E2, адреналин и аденозин, которые, расширяя дыхательные пути, могут ингибировать активацию RAR с помощью брадикинина и капсаицина, фактически повышают чувствительность С-волокон к капсаицину и брадикинину посредством прямого воздействия на их периферические нервные окончания [15-17].Морфологические исследования на крысах и морских свинках показали, что афферентные С-волокна иннервируют эпителий дыхательных путей, а также другие эффекторные структуры в стенке дыхательных путей. С-волокна могут синтезировать нейропептиды, которые впоследствии транспортируются к их центральным и периферическим нервным окончаниям. С-волокна обычно находятся в состоянии покоя на протяжении всего дыхательного цикла, но активируются химическими стимулами, такими как капсаицин, брадикинин, лимонная кислота, гипертонический солевой раствор и диоксид серы (SO ₂ ).Рефлекторные реакции, вызванные активацией С-волокон, включают повышенную активность парасимпатических нервов дыхательных путей и хеморефлекс, характеризующийся апноэ (с последующим частым поверхностным дыханием), брадикардией и гипотонией. Стимуляторы C-волокон, такие как капсаицин, брадикинин, SO ₂ и лимонная кислота, вызывают кашель у животных и людей в сознании, а десенсибилизация капсаицином устраняет кашель, вызванный лимонной кислотой, у морских свинок.

Связанные с полом различия в чувствительности кашлевого рефлекса объясняют наблюдение, что женщины более склонны к развитию хронического кашля, чем мужчины [18–20].

Механические явления кашля можно разделить на три фазы [21]:

1. 1.

   Фаза вдоха: вдох, при котором создается объем, необходимый для эффективного кашля.

2. 2.

   Фаза сжатия: закрытие гортани в сочетании с сокращением мышц грудной стенки, диафрагмы и брюшной стенки приводит к быстрому повышению внутригрудного давления.

3. 3.

   Фаза выдоха: голосовая щель открывается, что вызывает сильный поток выдыхаемого воздуха и звук кашля. Происходит сильное сжатие дыхательных путей. Высокие потоки вытесняют слизь из дыхательных путей и позволяют удалить ее с трахеобронхиального дерева.

Характер кашля зависит от места и типа стимуляции.Механическая стимуляция гортани приводит к немедленной стимуляции выдоха (иногда называемой экспираторным рефлексом), вероятно, для защиты дыхательных путей от аспирации; стимуляция дистальнее гортани вызывает более выраженную фазу вдоха, предположительно для создания воздушного потока, необходимого для устранения раздражителя.

Во время сильного кашля внутригрудное давление может достигать 300 мм рт. Ст., А скорость выдоха приближается к 800 км в час [22]. Хотя эти давления и скорости ответственны за благотворное влияние кашля на очищение от слизи, они также ответственны за многие из осложнений кашля, включая истощение, неловкость, бессонницу, головную боль, головокружение, скелетно-мышечную боль, охриплость голоса, чрезмерное потоотделение и т. Д. недержание мочи [23].Вызванные кашлем переломы ребер – еще одно болезненное и потенциально серьезное осложнение хронического кашля. Переломы часто затрагивают несколько ребер, особенно ребер с пятого по седьмой. Женщины с пониженной плотностью костей подвергаются наибольшему риску этого осложнения; однако переломы могут возникать и у пациентов с нормальной плотностью костей [24].

Непродуктивный кашель – хорошо известное осложнение лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которое встречается у 15% пациентов, получавших эти препараты [25].Хотя патогенез кашля с уверенностью неизвестен, обычно предполагалось, что накопление брадикинина, который обычно частично расщепляется АПФ, может стимулировать афферентные С-волокна в дыхательных путях [26].

Важное наблюдение, что кашель, по-видимому, не возникает с повышенной частотой у пациентов, получавших антагонисты рецепторов ангиотензина II (которые не повышают уровни кининов), согласуется с гипотезой кининов.

Поражения, сдавливающие верхние дыхательные пути, включая артериовенозные мальформации и ретротрахеальные образования, могут проявляться хроническим кашлем [27–29].Кашель также может быть симптомом трахеобронхомаляции, которая возникает в результате потери жесткой поддержки крупных дыхательных путей и инспираторного коллапса, и обычно наблюдается в сочетании с обструктивным заболеванием легких у пациентов, которые курили сигареты в анамнезе [30].

Сенсорная нейропатия гортани была определена как причина хронического кашля у 18 из 26 пациентов с острым началом кашля, которое часто было связано с ларингоспазмом или откашливанием горла [31]. Хроническое увеличение миндалин было предложено как причина хронического кашля, но клинические доказательства этой связи ограничены.Одна серия из 236 пациентов, направленных на обследование в специализированную клинику, отметила увеличение миндалин при отсутствии других известных причин хронического кашля у 8 (3,4%) человек [32]. После тонзиллэктомии у этих пациентов снизилась чувствительность к кашлю и значительно улучшился контроль симптомов. На данный момент эти наблюдения требуют дальнейшего изучения.

Раздражение наружного слухового прохода инородными телами или серой – еще одна необычная причина хронического сухого кашля [33].Этиология «ушного кашля» (или отореспираторного) рефлекса связана со стимуляцией ушной ветви блуждающего нерва (нерва Арнольда) [34, 35]. Другой редкой причиной хронического кашля является синдром Холмса-Эйди из-за вегетативной дисфункции, затрагивающей блуждающий нерв [36]. У пациентов наблюдаются анизокория, аномальные глубокие сухожильные рефлексы и очаговые участки гипергидроза или ангидроза.

У взрослых привычный (также известный как «психогенный») кашель редко может быть причиной хронического кашля, который остается неприятным, несмотря на тщательное обследование, включая исключение тиковых расстройств.

Различия между несколькими местами, откуда могут исходить раздражители кашля, могут привести к вариациям в звуках и характере кашля.

Стимуляция гортани вызывает удушающий кашель без предварительного вдоха.

Неадекватные механизмы мукоцилиарного клиренса (как при бронхоэктазиях или кистозном фиброзе) могут вызывать кашель с менее резким ускорением потока воздуха и последовательность прерывистых выдохов без прерывания вдоха.

Осведомленность о кашле значительно различается: он может вызывать беспокойство, когда появляется внезапно, особенно если он связан с дискомфортом из-за боли в груди, одышки или обильных выделений, в то время как кашель, развивающийся десятилетиями (например,грамм. у курильщика с хроническим бронхитом) может быть малозаметным или может считаться нормальным пациентом.

Поскольку c ough является важным защитным рефлексом, необходимым для поддержания здоровья легких, люди, которые не кашляют эффективно, подвержены риску ателектаза, рецидивирующей пневмонии и хронического заболевания дыхательных путей из-за аспирации и удержания секрета. Многие расстройства могут нарушить способность эффективно кашлять, что может привести к постоянному кашлю. Пожилые люди, новорожденные, реципиенты трансплантата легких и пациенты с параличом или нервно-мышечными расстройствами имеют слабо развитый и / или нарушенный кашлевой рефлекс и очень восприимчивы к легочным инфекциям и аспирационной пневмонии.Пациенты с параличом или нервно-мышечными расстройствами (включая переломы ребер) и деформациями грудной стенки могут не генерировать потоки, необходимые для эффективного выведения секрета из-за дефектных механизмов «насоса» [37]. Также пациенты со сниженной функцией мускулатуры брюшной стенки особенно подвержены риску неэффективного кашля. Пациенты с трахеобронхомаляцией («вялые» дыхательные пути) или с обструктивными заболеваниями дыхательных путей часто не имеют высокой скорости потока, необходимой для эффективного удаления секретов.Лица с заболеваниями гортани, в том числе с трахеостомией, могут не достичь достаточного закрытия гортани для создания повышенного внутригрудного давления, необходимого для эффективного кашля [38, 39].

Почему мы кашляем при гриппе?

Заболеть гриппом никогда не бывает приятно. У нас не только жар, головные боли и боли в мышцах, но также часто бывает надоедливый кашель ⁽¹⁾ .

Давайте посмотрим, почему мы кашляем, когда болеем гриппом, и когда кашель может указывать на ухудшение состояния нашей болезни.

Почему мы кашляем при гриппе

При гриппе кашель имеет очень важное значение. Кашель – это не просто способ нашего организма очистить дыхательные пути от раздражителей, таких как пыль или дым ⁽²⁾ ; это также часть системы защиты, которая защищает наш организм от болезней. Кашель помогает нам удалять слизь, микробы и инородные частицы из наших дыхательных путей, защищая легкие от инфекций и воспалений ⁽³⁾ .

Когда мы кашляем, мы начинаем задыхаться, в результате чего воздух глубоко втягивается в наши легкие.Затем мы закрываем дыхательное горло крышкой до того, как сжимаются мышцы груди, диафрагмы и живота. С плотно закрытой крышкой над дыхательным горлом воздух не может выйти. В наших дыхательных путях возникает огромное давление. В конце концов крышка над трахеей распахивается, и воздух с огромной скоростью устремляется наружу, создавая шум, который мы называем кашлем ⁽³⁾ .

Наш кашель может быть продуктивным или сухим ⁽⁴⁾ . При продуктивном кашле выделяется мокрота или слизь, которая выходит из легких или стекает по задней стенке глотки.Кашель с выделением слизи выводит слизь из легких, и его не следует подавлять.

Сухой (непродуктивный) кашель не вызывает мокроты или слизи и обычно является реакцией наших дыхательных путей на раздражитель или на астму ⁽⁴⁾ . Кашель, связанный с гриппом, обычно бывает сухим ⁽⁵⁾ .

В то время как большинство других симптомов гриппа проходят в течение недели, кашель может быть сильным и длиться две или более недель ⁽⁶⁾ .

Когда кашель усиливается

Кашель, который начинается сухим, но затем ухудшается и начинает выделять желто-серую слизь, не является нормальным.Это может указывать на то, что у нас есть осложнение, связанное с гриппом, например, бронхит ⁽⁷⁾ .

Одно из наиболее распространенных осложнений гриппа, бронхит, возникает, когда мы заражаемся бактериальной инфекцией помимо инфекции вируса гриппа ⁽⁸⁾ , в результате чего наши дыхательные пути производят больше слизи, чем обычно ⁽⁹⁾ . Наш кашель – это просто наше тело, пытающееся избавиться от лишней слизи.

Бронхит, в свою очередь, может привести к пневмонии, которая возникает, когда наш бронхит распространяется дальше в наши легкие ⁽¹⁰⁾ .Примерно 1 из 20 случаев бронхита приводит к пневмонии.

Симптомы пневмонии могут развиваться внезапно в течение 24–48 часов или могут проявляться медленнее в течение нескольких дней. Хотя кашель также является симптомом пневмонии, при пневмонии он может быть сухим или выделять густую желтую, зеленую, коричневую или окрашенную кровью слизь ⁽¹¹⁾ .

Лечение кашля

Большинство кашля проходят самостоятельно в течение трех недель ⁽¹²⁾ . А пока нужно отдохнуть и выпить много жидкости и горячего лимона с медом.Горячий лимон с медом действует так же, как лекарства от кашля ⁽¹²⁾ . Сиропы от кашля и леденцы могут помочь уменьшить кашель, но полностью от него не избавятся. ⁽¹²⁾ .

Однако нам следует обратиться за медицинской помощью, если наш кашель длится более трех недель, является особенно сильным или усиливается, или если у нас одышка, затрудненное дыхание или боль в груди ⁽¹³⁾ .

---

Ссылки
(1) https: //ecdc.europa.eu / en / сезонный-грипп / факты / вопросы-и-ответы-сезонный-грипп
(2) https://www.nhsinform.scot/illities-and-conditions/lungs-and-airways/cough
(3) https://www.health.harvard.edu/staying-healthy/that-nagging-cough
(4) https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/16901-cough–dry-coughs
(5 ) https://ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza/facts/factsheet
(6) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/
(7) https: // www.nhsinform.scot/illities-and-conditions/lungs-and-airways/bronchitis
(8) https: // ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza/facts/questions-and-answers-seasonal-influenza
(9) http://www.nhs.uk/conditions/Bronchitis/Pages/Introduction.aspx
(10) http: //www.nhs.uk/conditions/Bronchitis/Pages/Introduction.aspx
(11) https://www.nhsinform.scot/illness-and-conditions/lungs-and-airways/pneumonia
(12) https: //www.nhs.uk/conditions/cough/
(13) https://www.nhsinform.scot/illities-and-conditions/lungs-and-airways/cough

Зимний кашель и простуда | Медицинский центр Towcester

Зимой вокруг так много вирусов, что их практически невозможно избежать.

Простуда

Простуда распространяется через прямой или косвенный контакт с вирусом.
Прямой контакт происходит, когда мы вдыхаем маленькие капли от кашля или чихания других людей. Этого очень трудно избежать.
Косвенного контакта легче избежать. Это происходит, когда мы подбираем вирус на свои руки, дотрагиваясь до предмета, которым пользовался кто-то, больной простудой; например дверная ручка.
Регулярное мытье рук или использование очищающих гелей на спиртовой основе может помочь свести к минимуму риск непрямого контакта.
Если кто-то из членов вашей семьи простудился, более частая чистка рабочих поверхностей, использование отдельных полотенец, чашек и т. Д. Может помочь снизить риск косвенного контакта с вирусом.

У меня простуда или грипп?

Грипп обычно развивается быстрее, чем простуда. У людей, заболевших гриппом, внезапно начинается температура 38-40 градусов. У них жар, боли в мышцах, они страдают от истощения. Некоторые люди также испытывают тошноту. Симптомы появляются в течение трех дней и могут длиться до недели.Чтобы преодолеть истощение, может потребоваться немного больше времени.
Простуда – это легкая инфекция, симптомы которой могут включать боль в горле, заложенность или насморк и кашель. Температура может немного повыситься, но истощение не является признаком простуды. Простуда проходит сама по себе примерно через неделю, хотя кашель может оставаться немного дольше.

Лекарства от простуды, отпускаемые без рецепта

От простуды нет лекарства, но есть лекарства, которые могут помочь с симптомами.Это простые анальгетики, такие как парацетамол, аспирин или ибупрофен. Все это помогает уменьшить боли и температуру.
Если у вас заложенный нос, могут помочь средства, содержащие противозастойные средства, а препараты, содержащие антигистаминные препараты, могут облегчить засыпание ночью.
Вы должны сообщить фармацевту, если вы принимаете какие-либо другие лекарства, прежде чем выбирать, какие безрецептурные средства от простуды купить, чтобы они могли посоветовать вам, какое из них вам подходит.
Также помните, что большинство безрецептурных лекарств от кашля и простуды НЕ подходят для маленьких детей, поэтому посоветуйтесь с фармацевтом, что вы должны дать ребенку.

Следует ли мне отдать ребенка в школу, если он простудился?

Ребенок может ходить в школу с легким кашлем или простудой, но если у него есть симптомы, включающие повышение температуры, дрожь, сильный кашель или сонливость, не отправляйте его в школу и не говорите с терапевтом. Как только ребенок почувствует себя лучше, он сможет вернуться в школу через 24 часа.

Моя простуда лучше, но как мне избавиться от кашля?

Иногда кажется, что мы уже преодолели простуду, но кашель не прекращается.
Причина в том, что иммунная система, которая борется с вирусом, повышает температуру тела, расширяя кровеносные сосуды, чтобы позволить иммунным клеткам быстро добраться до пораженных участков. Это вызывает отек, который не только закупоривает нос, но и вызывает закупорку легких, заставляя нас кашлять.
Вирус простуды также атакует и повреждает защитные клетки внутри носа. Хотя мы можем чувствовать себя лучше, мертвые клетки начинают скапливаться в носу, а легкие захватываются слизью, которая находится в легких, что также вызывает у нас кашель.
Изотонические и противоотечные спреи для носа уменьшают выделение слизи, вызывающей трепетный кашель. Использование защитного назального спрея, понижающего pH носа, также может уменьшить секрецию и предотвратить развитие кашля.

Продолжительность кашля

Есть два разных типа кашля, связанных с простудой; сухой и грудной.
Сухой кашель вызывается ощущением щекотки в задней части глотки из-за воспаления верхних дыхательных путей и горла. При этом кашель раздражает горло, и вам хочется кашлять еще больше.При сухом кашле мокрота не выделяется.
При грудном кашле выделяется мокрота. Кашель может быть продуктивным, если мокрота выходит, или непродуктивным, если мокрота не выходит. Грудной кашель может быть болезненным из-за давления и заложенности грудной клетки, а также слизи в дыхательных путях.
Кашель, связанный с простудой и гриппом, обычно проходит в течение трех недель.

Что можно принимать при кашле?

Как и от простуды, от кашля нет лекарства как такового, однако существуют смеси от кашля, которые могут помочь успокоить кашлевой рефлекс и уменьшить выделение мокроты, что помогает уменьшить кашель.Самые эффективные средства от кашля содержат декстрометорфан, ментол или гвайфенезин. Обратитесь за советом к фармацевту.

Должен ли я обратиться к терапевту при кашле или простуде?

В аптеке можно найти множество лекарств от кашля и простуды, которые помогут облегчить симптомы, пока вам не станет лучше. Если фармацевт считает, что вам следует обратиться к врачу после того, как вы поговорите с ним, они сообщат вам об этом.
Как правило, вам нужно обратиться к терапевту только в том случае, если применимо одно из следующих условий:
• У вас температура 39 градусов или выше.
• Вы чувствуете замешательство или дезориентацию
• Если у вас острая боль в груди
• Если вы кашляете кровью в мокроте
• Если вам трудно дышать
• Если у вас были симптомы кашля / простуды которые длились дольше нескольких недель

.

No related posts.