МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Анти-Ангин Формула инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Anti-Angin Formula таб. д/рассасывания 2 мг+0.2 мг+50 мг: 20 шт. (40331)

Анти-Ангин® Формула 📜 Инструкция по применению Анти-Ангин® Формула 💊 Состав препарата Анти-Ангин® Формула ✅ Применение препарата Анти-Ангин® Формула 📅 Условия хранения Анти-Ангин ® Формула ⏳ Срок годности Анти-Ангин® Формула Сохраните у себя Поделиться с друзьями Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности Описание лекарственного препарата Анти-Ангин® Формула (Anti-Angin Formula) Основано на официальной инструкции по применению препарата, утверждено компанией-производителем и подготовлено для печатного издания справочника Видаль 2020 года. Дата обновления: 2019.12.10 Владелец регистрационного удостоверения: Произведено: HERKEL B.V. (Нидерланды) Контакты для обращений: БАУШ ХЕЛС ООО (Россия) Код ATX: R02AA20 (Прочие препараты) Активные вещества Лекарственная форма Анти-Ангин ® Формула Таб. д/рассасывания 2 мг+0.2 мг+50 мг: 20 шт. рег. №: П N015460/01 от 15.12.08 – Бессрочно Дата перерегистрации: 01.06.16 Форма выпуска, упаковка и состав препарата Анти-Ангин ® Формула Таблетки для рассасывания плоские, со скошенным краем, от бледно-розового до красновато-розового цвета с более светлыми и более темными вкраплениями, со специфическим запахом; на обеих сторонах таблетки гравировка “NP” на фоне дерева. 1 таб. хлоргексидина диацетат 2 мг тетракаина гидрохлорид 0.2 мг аскорбиновая кислота 50 мг Вспомогательные вещества: левоментол, сахарин, сорбитол, кремния диоксид, магния стеарат, ароматизатор анисовый, ароматизатор мятный, краситель азорубин (E122). 10 шт. – блистеры (2) – пачки картонные. Фармакологическое действие Антибактериальное действие хлоргексидина осуществляется за счет неспецифического связывания с фосфолипидами бактериальных клеточных мембран. Хлоргексидин оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие, преимущественно, в отношении грамположительных бактерий и Candida albicans, и в меньшей мере, против грамотрицательных бактерий. Хлоргексидин особенно активен в отношении Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Escherichia coli, Selenomonas spp. и анаэробных бактерий. Препарат значительно менее эффективен в отношении таких видов микроорганизмов, как Streptococcus sanguis, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella spp., Veillonella spp. Анестетик тетракаин оказывает местноанестезирующее действие. Аскорбиновая кислота является кофактором в процессе синтеза коллагена и тканевой регенерации, усиливает иммунные реакции и снижает проницаемость капилляров, тем самым, способствует уменьшению воспаления и отека слизистых оболочек полости рта и глотки. Показания препарата Анти-Ангин ® Формула профилактика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки (в т.ч. стоматит, гингивит, тонзиллит, фарингит, пародонтоз, начальная стадия ангины, состояние после тонзиллэктомии или экстракции зуба). Режим дозирования Препарат применяют местно. Таблетки следует держать во рту до полного рассасывания. Взрослым и детям с 15 лет – 6 таб./сут с интервалом в 2 ч; детям в возрасте от 10 до 15 лет – 4 таб./сут с интервалом 3 ч; детям в возрасте от 5 до 10 лет – 3 таб./сут с интервалом 4 ч. Побочное действие Возможны аллергические реакции. Интенсивное потребление может вызвать повреждение зубной эмали. Противопоказания к применению детский возраст до 5 лет; I триместр беременности; повышенная чувствительность к компонентам препарата. С осторожностью: во II и III триместрах беременности по назначению врача, период лактации, при сахарном диабете, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гемохроматозе, сидеробластной анемии, талассемии, гипероксалурии, оксалозе и почечнокаменной болезни. Применение при беременности и кормлении грудью Противопоказано применение препарата в I триместре беременности. С осторожностью следует применять препарат во II и III триместрах, а также в период лактации. Применение при нарушениях функции почек С осторожностью следует применять препарат при гипероксалурии, оксалозе и почечнокаменной болезни. Применение у детей Противопоказано детям в возрасте до 5 лет. Особые указания Не рекомендуется применять одновременно с препаратами для лечения полости рта и глотки, содержащими йод (раствор Люголя, повидон-йод). Аскорбиновая кислота, входящая в состав препарата, может изменять результаты некоторых лабораторных тестов, о чем следует сообщить при проведении анализов. Передозировка Симптомы: головокружение, общая слабость, цианоз, возбуждение, беспокойство, мышечный тремор, нарушение дыхания, тошнота, рвота. Лечение: промывание желудка, назначение солевых слабительных; симптоматическая терапия. Лекарственное взаимодействие Тетракаин снижает антибактериальную активность сульфаниламидных препаратов. Сосудосуживающие средства удлиняют эффект и уменьшают токсичность тетракаина. Аскорбиновая кислота повышает концентрацию в крови бензилпенициллина и тетрациклинов, увеличивает риск развития кристаллурии при лечении салицилатами и сульфаниламидами короткого действия, снижает концентрацию в крови пероральных контрацептивов. Условия хранения препарата Анти-Ангин ® Формула Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С. Срок годности препарата Анти-Ангин ® Формула Срок годности – 3 года. Не применять по истечении срока годности. Условия реализации Препарат отпускается без рецепта. Контакты для обращений 115162 Москва ул. Шаболовка, д. 31, стр. 5 Тел.: +7 (495) 510-28-79 E-mail: [email protected] Сохраните у себя Поделиться с друзьями Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Тонзилотрен (Tonsilotren®) — Alpen Pharma AG в Україні

Пожалуй, нет в мире человека, у которого никогда бы не болело горло.  Тонзиллит – так в медицине называется воспаление нёбных миндалин (гланд),  может быть острым (ангина) или хроническим. О хроническом тонзиллите говорят, если ангина повторяется два и более раз в году. Это заболевание не безобидно, поскольку может привести к снижению иммунитета, склонности к частым простудным заболеваниям, возможности развития опасных осложнений, проявляющихся заболеваниями сердца, суставов, почек. Так можно ли нашим миндалинам помочь?

Тонзилотрен* – немецкий натуральный препарат, который уже более 75 лет помогает миндалинам при ангинах и хроническом тонзиллите: снимает воспаление, отёк и боль, восстанавливает защитную функцию миндалин, уменьшает объём гипертрофированных (увеличенных) миндалин, способствует санации (очищению) лакун миндалин от казеозного детрита (пробок), снимает отёк и воспаление лимфатических узлов, способствует нормализации показателей иммунитета всего организма в целом, ускоряет заживление повреждённых тканей и предупреждает повторные ангины.

Эффективность и хорошая переносимость Тонзилотрена были подтверждены многочисленными клиническими исследованиями, в ходе которых было отмечено следующее:

• после прохождения трёх 60-дневных курсов с интервалом в 4 месяца на протяжении 2-летнего периода наблюдения у 66,7% детей уменьшилась частота и продолжительность обострений хронического тонзиллита, случаев ангин не зарегистрировано, нормализовались показатели секреторного иммуноглобулина А, что привело к позитивным изменениям иммунитета ротоглотки¹;
• Уменьшилась частота ангин в 2,5 раза²;
• при приёме Тонзилотрена достоверно уменьшается (более чем в 3 раза) суммарный балл локальных (местных) признаков хронического тонзиллита³.

Препарат можно применять как для лечения ангин, так и для профилактики обострений хронического тонзиллита. Есть положительный опыт применения Тонзилотрена в лечении детей с аденоидитом⁴.

Аденоидит – воспаление увеличенной носоглоточной миндалины, которое сопровождается повышенной продукцией вязкой слизи и отёком слизистой оболочки носоглотки и затрудняет носовое дыхание. Аденоиды вместе с другими миндалинами образуют так называемое лимфоглоточное кольцо, своеобразный форпост иммунитета, задача которого встретить болезнетворные микроорганизмы и обеспечить защиту нашего организма от них. При возникновении аденоидита в первую очередь необходимо снять воспаление миндалин и отёчность слизистой оболочки носоглотки для того, чтобы восстановить носовое дыхание, сделать густую слизь более жидкой и помочь ей покинуть нос. В этом случае Тонзилотрен будет полезен в дуэте с Циннабсином.

Схемы приёма Тонзилотрена

Острый тонзиллит (ангина)⁵

Возраст	Первые 1-2 дня заболевания	До полного выздоровления
Дети от 1 до 12 лет	По 1 табл. Каждые 2 часа (не более 8 раз в день)	По 1 табл. 3 раза в день
Дети от 12 лет и взрослые	По 1-2 табл. Каждый час (не более 12 раз в день)	По 1-2 табл. 3 раза в день

Хронический тонзиллит¹

Тонзилотрен по 1 табл. 3 раза в день 60 последовательных дней.

Проводить 3 курса с интервалом в 4 месяца.

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
***	***					***	***					***	***

 

 — Месяц

 

 — Курс Тонзилотрена

 

 — Перерыв между курсами

 

Увеличение миндалин, состояние после удаления миндалин⁵

Тонзилотрен по 1 табл. 3 раза в день.

Курс: от 2 нед. до 2 мес. (по рекомендации врача).

Аденоидит⁶
Тонзилотрен + Циннабсин = «Медикаментозная аденотомия»

Курс: приём Циннабсина — не менее 4 недель, Тонзилотрена – до 8 недель.

Применение: таблетки для рассасывания, принимать за полчаса до еды или через полчаса после еды. Детям до 3-х лет рекомендуется для удобства растворять таблетку в небольшом количестве воды.

В случае воспаления миндалин самое важное —  пройти необходимый курс лечения.

Тонзилотрен имеет удобную для приёма форму выпуска – таблетки для рассасывания и может применяться как у взрослых, так и у детей с 1 года.

Узнать больше о препарате Тонзилотрен Вы можете на сайте: www.tonsilotren.de

Тонзилотрен – при ангине и хроническом тонзиллите

Тонзилотрен таблетки: производитель DHU Arzneimittel GmbH & Co. KG (Германия), р. с. №UA/3781/01/01 от 08.11.2010.

*Реклама лекарственного средства. Перед применением ознакомьтесь с инструкцией и проконсультируйтесь у врача. Хранить в недоступном для детей месте.
¹ Н. В. Нагорна та соавт.// Інформаційний лист  МОЗ України № 38- 2009//«Спосіб застосування комплексного гомеопатичного препарату «Тонзилотрен» у школярів з хронічним тонзилітом і тонзилокардіальним синдромом»// Київ.
² Т. А, Крючко, Т. В. Шпехт// Результаты клинических исследований по применению Тонзилотрена у детей с хроническим тонзиллитом// Дитячий лікар// 5 (7) 2010.
³ Т. О, Крючко, С. Б. Безшапочний// Методичні рекомендації «Оптимізація схеми лікувально-профілактичної допомоги дітям  з хронічним тонзилітом»// Київ 2013.
⁴ С. Б. Безшапочный, В. В. Лобурец// Методы лечения аденоидитов у детей// Клиническая иммунология// 09.2009.
⁵  Інструкція до медичного застосування препарату Тонзилотрен.
⁶ С. Б. Безшапочный, и соавт.// Методы лечения аденоидитов у детей// ЖУНГ// 06’2009, с. 74-81.

Самолечение может быть вредным для Вашего здоровья

Обезболивающее при ангине от боли в горле у взрослых и детей

Воспаление миндалин возникает в результате заражения человека стрептококковой или иной инфекцией. Ангина имеет крайне неприятные симптомы – это повышенная температура, сильная боль в горле и его отек. Облегчить состояние больного помогут обезболивающие средства.

Чем лечить горло при ангине

В случае возникновения острых болей в горле, которые развиваются при ангине, следует обязательно обратиться к доктору. Он определит, какой тип заболевания вызывает неприятные симптомы. При гнойной ангине, как правило, назначается лечение пенициллинами или макролидами. После терапии антибиотиками убрать болевой синдром удается спустя 1-2 дня. Однако для этого необходимо принимать обезболивающее средство.

Спрей от боли в горле

Преимущество использования таких препаратов заключается в создании на гландах защитной пленки, которая состоит из активных веществ, способных не только обезболивать, но и ликвидировать патогенные бактерии. Средство от боли в горле в виде спрея, кроме того, снимает воспаление слизистой. К числу самых востребованных и эффективных лекарств от ангины относятся:

• Хлорофиллипт;
• Гексорал;
• Ингалипт;
• Стопангин;
• Люголь с глицерином.

Аэрозоли оказывают локальное действие, поэтому практически не влияют на другие органы и системы организма. Все же данная группа обезболивающих при ангине имеет свои противопоказания:

• возраст до 3-5 лет;
• аллергическая реакция на составляющие препарата;
• беременность или кормление ребенка;
• обструктивные процессы в бронхах.

Обезболивающие таблетки

Такие средства допускается принимать, только если человек не может сразу обратиться к врачу, а боль доставляет ему сильный дискомфорт. Применение препаратов данной группы поможет снять воспаление, уменьшить болевые ощущения, сбить температуру. Таблетки от боли в горле лучше выбирать такие, которые не смогут серьезно навредить вашему здоровью, к примеру:

• Аспирин для взрослых;
• Парацетамол;
• Ибупрофен;
• Напроксен;
• Адавил;
• Ацетаминофен.

Леденцы

Пастилки для рассасывания назначаются специалистом после определения типа ангины и тяжести болезни, поскольку самостоятельная терапия может усугубить ситуацию. Действие таких препаратов обеспечивается за счет смягчающих, противовоспалительных или антисептических веществ в их составе. Проникая в воспаленные участки слизистой, эти компоненты снимают боль и зуд. Леденцы от боли в горле имеют определенные преимущества – это:

• удобство применения;
• невысокая цена;
• широкий спектр действия;
• возможность частого приема.

Статьи по теме

Поскольку ангину вызывает бактериальная инфекция, обезболивающее в виде леденцов может лишь временно снять симптомы. Для полного устранения причин болезни и снятия воспалительного процесса нужно проводить комплексное лечение, которое подберет врач. Как правило, в данном случае назначается курс антибиотиков. Пастилки могут приниматься в виде дополнения к основной терапии. Самыми популярными среди них являются:

• Фалиминт;
• Стрепсилс;
• Нео-Ангин;
• Септолете.

Лекарства от боли в горле

Разные обезболивающие средства при ангине имеют отличную эффективность. Выбор подходящего препарата стоит доверить врачу, а не заниматься самолечением. К числу самых действенных лекарств от боли в горле относятся:

1. Граммидин. Рассасывающиеся таблетки имеют приятный вкус, быстро устраняют боль, оказывают антисептическое и антибактериальное действие. Обезболивающий препарат можно давать ребенку старше 6 лет, а также принимать кормящим женщинам для лечения ангины или острого тонзиллита. Суточная дозировка для детей до 12 лет – 2 таблетки, которые следует пить с интервалом в полчаса; для взрослых – 4 таблетки. Курс лечения, как правило, длится 6 дней.
2. Биопарокс. Основа спрея – антибиотик. Препарат кроме обезболивающего, оказывает жаропонижающее действие, он не только снимает симптомы, но и лечит горло. Биопарокс противопоказан детям до 2,5 года и женщинам при лактации. Рекомендуется делать по 4 ингаляции через рот взрослым или 2 ингаляции детям в сутки.
3. Септолете. Средство имеет сильный антисептический эффект, используется для терапии симптоматики ангины, тонзиллита и других заболеваний горла, ротовой полости. Септолете нельзя применять детям до достижения 4 лет. Взрослым допускается рассасывать по 1 пастилке каждые 2-3 часа, при этом максимальное суточное количество препарата – 8 леденцов. Детская доза вдвое меньше.
4. Мирамистин. Раствор имеет бактерицидный эффект, поэтому эффективно ликвидирует возбудителей ангины. Это обезболивающее средство ускоряет заживление слизистой горла и стимулирует иммунные клетки для борьбы с вирусами. Взрослым следует ежедневно делать несколько полосканий раствором (оптимально – 4-5 раз).
5. Гексорал. Данный спрей имеет противогрибковое и антибактериальное действие, используется не только как обезболивающее при ангине, но и с целью снятия воспалений при разных стоматологических или ЛОР-заболеваниях. Гексорал может назначаться с возраста 4 года. Применяют средство 2-3 раза в сутки.

Полоскание горла при ангине

Воспаление миндалин свидетельствует о том, что в носоглотке появились патогенные бактерии, которые при регулярном полоскании постепенно удаляются вместе с гнойным налетом. Процедура значительно ускоряет выздоровление и облегчает состояние больного. Полоскание считается одним из самых безопасных и простых способов лечения ангины, однако оно зачастую является вспомогательной мерой к основной терапии, которую назначает врач. Чем полоскать горло при боли?

Хлоргексидин

Обезболивающий препарат оказывает противомикробное, антисептическое, дезинфицирующее действие. Хлоргексидин биглюконат очень эффективен для лечения ангины и прочих вирусных болезней. Препарат отличается концентрацией активного компонента: для полоскания глотки используют 0,05% раствор. При случайном заглатывании жидкости или неверной дозировке можно причинить вред своему здоровью, поэтому перед применением Хлоргексидина нужно внимательно изучить аннотацию к лекарству.

Как облегчить боль в горле с помощью Хлоргексидина? Полоскание следует проводить дважды в сутки, при этом не допускается прием пищи на протяжении 2 часов после очередной процедуры. Лучше использовать обезболивающее при ангине после завтрака и ужина. Полоскание должно длиться не меньше 20 секунд, после чего жидкость следует выплюнуть. Лечение Хлоргексидином проводят до улучшения состояния человека.

Фурацилин

Препарат является вспомогательным при лечении ангины. Фурацилин – антибактериальный раствор, который применяют для обеззараживания ран, ожогов и других кожных повреждений. Для лечения ангины средство не применяется самостоятельно, а служит дополнением к антибиотикам. Полоскание Фурацилином помогает уничтожить только те микробы, которые находятся на поверхности миндалин, но основной очаг заболевания находится в тканях слизистой, куда действие препарата не распространяется. Оптимальная дозировка – 1 таблетка на ст. кипяченой воды. Полоскания делают трижды в сутки.

Видео: эффективные средства от боли в горле

Отзывы

Лариса, 31 год:­ Я использую при сильных болях спрей Анти-ангин. Обезболивающее средство имеет как плюсы, так и минусы. К числу первых отнесу относительно низкую стоимость, объем флакона и эффективность. Недостатком является неустойчивое действие: боль возвращается спустя 1-2 часа после применения.

Николай, 27 лет:­ Когда начинает болеть горло, стараюсь обойтись полосканиями Фурацилином: если начать лечить горло вовремя, этого хватает. Однако проводить процедуру регулярно нет возможности на работе, поэтому часто использую леденцы типа Стрепсилса.

Елена, 24 года:­ В моей семье ангиной страдает только дочь, ей 10 лет, поэтому не все препараты подходят для лечения. Лучшим обезболивающим из тех, чем пробовали лечиться, для нас является Биопарокс: он недешевый, но очень эффективный. На втором месте стоит Хлорфиллипт спрей.

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Обзор препаратов для лечения ангины

К сожалению, многие относятся к такому заболеванию, как острый тонзиллит, в народе чаще называемому ангиной, недостаточно серьезно, предпочитая обходиться препаратами, которые снимают симптомы болезни. На самом деле ангина – это недуг, который при неправильном лечении может привести в последствии к тяжелым осложнениям (заболевания сердца, суставов), поэтому при появлении выраженных болей в горле, даже если они не сопровождаются какими-либо общими симптомами (повышение температуры, слабость, головная боль и др.), лучше все же посетить врача.

Предлагаем Вашему вниманию классификацию и обзор препаратов для лечения ангины.

Антибиотики при ангине

Антибактериальная терапия будет эффективна в том случае, если ангина имеет бактериальное происхождение, поскольку на вирусы антибиотики не оказывают никакого влияния. Визуально отличить вирусную ангину от бактериальной бывает достаточно сложно, поэтому врач может назначить антибиотики широко спектра действия на основании клинической картины, не дожидаясь результатов анализов.

Если врач поставил диагноз острый тонзиллит и назначил антибиотики, то принимать их нужно. Так же, несмотря на улучшение состояния, уменьшение болевого синдрома и нормализацию температуры тела, нельзя прерывать курс лечения. Это приведет к тому, что бактериальная флора, ставшая причиной развития тонзиллита, не только не будет уничтожена, но и приобретет устойчивость к данному виду антибиотика. При этом воспалительный процесс в горле из острой формы может перейти в хронический. В дальнейшем при обострении тонзиллита, ставшего уже хроническим, пациенту придется принимать более «сильные» антибиотики. Также отказ от антибактериальной терапии может привести к распространению инфекции и развитию осложнений (миокардит, гломерулонефрит, артрит и даже менингит).

В большинстве случаев при ангине назначаются антибиотики из группы пенициллинов, чаще всего препаратом выбора является амоксициллин и его аналоги или комбинированный препарат, сочетающий в себе этот антибиотик и клавулоновую кислоту. При непереносимости пенициллинов или наличии других противопоказаний к их применению врач может назначить препараты из группы макролидов (азитромицин, эритромицин и др.).

Существует антибактериальный препарат местного действия Граммидин нео, в состав которого входит антибиотик грамицидин. Выпускается он в виде таблеток для рассасывания. Существует также Граммидин нео с анестетиком, который, помимо антибактериального, обладает еще и обезболивающим действием, а также детская форма (Граммидин детский).

Противовирусные препараты при ангине

При развитии ангины на фоне вирусного заболевания врач может назначить прием противовирусных препаратов. Следует помнить, что противовирусная терапия эффективна при начале лечения, в первые 24-48 часов после появления симптомов болезни. На сегодняшний день спектр противовирусных препаратов достаточно широк: Ингавирин, Арбидол, Кагоцел, Тамифлю, Реленза, Анаферон и др. Даже своевременное начало терапии этими лекарственными средствами не гарантирует, что не произойдет присоединение бактериальной флоры, что может потребовать назначения антибиотиков.

Местные антисептики при ангине

Помимо антибактериальной терапии, если она назначена, при ангине любой этиологии необходимо местное лечение, которое направлено на облегчение симптомов заболевания.

Препараты, применяемые для местного лечения ангины, оказывают противомикробное действие, а также обладают противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Они выпускаются в виде таблеток, пастилок, леденцов для рассасывания, спреев, жидкостей для смазывания и полоскания горла. Препараты местного действия имеют минимум противопоказаний к применению, поэтому после консультации с врачом могут применяться для лечения детей, а также беременных и кормящих женщин.

Средства для полоскания и смазывания горла

Самыми безвредными средствами, которые можно использовать для полоскания горла при ангине, являются, конечно, травяные отвары и содово-солевые растворы, при отсутствии противопоказаний, с добавлением йода. Из трав чаще всего применяются отвары ромашки, шалфея и календулы, у которых нет ограничений к применению, кроме индивидуальной непереносимости.

Старым, проверенным, недорогим, но до сих пор достаточно эффективным средством является фурацилин, который можно приобрести в аптеке в виде таблеток или готового раствора. Также для полоскания горла применяются такие препараты, как Хлоргексидин, Мирамистин, Гивалекс, Фурасол, Гексорал, Хлорофиллипт и др., обладающие антисептическим действием.

Иногда растворы, которые можно применять для полоскания горла, используются и для смазывания миндалин. Чаще всего с этой целью применяются раствор Люголя и масляный раствор Хлорофиллипта.

Спреи

Возможность прополоскать горло есть не всегда, поэтому большинство лекарственных препаратов, применяющихся для лечения ангины, выпускаются в нескольких формах. Спреи удобно использовать при лечении маленьких детей, которые не умеют полоскать горло. Орошать больное горло лекарственными растворами нужно также 3-4 раза в день. На сегодняшний день существует большой выбор препаратов в виде спреев: Гексорал, Мирамистин, Стрепсилс плюс, Тантум Верде, Йокс и др.

Таблетки, леденцы и пастилки для рассасывания

Это, пожалуй, наиболее популярная форма лекарственных препаратов, применяющихся при лечении ангины. Анти-ангин, Стрепсилс, Фарингосепт, Септолете, Гексорал табс, Тантум Верде, Лизобакт, — вот далеко не полный список рассасывающихся таблеток для лечения острого тонзиллита.

Большинство средств, тем или иным путем наносимых непосредственно на воспаленные при ангине миндалины, практически не имеют противопоказаний к применению. Чаще всего их применение ограничивается индивидуальной непереносимостью какого-либо компонента, входящего в состав лекарственного средства. Особенно внимательно изучать состав препаратов для лечения ангины следует людям, страдающим аллергией на анестетики и эфирные масла. Также с осторожностью нужно отнестись к препаратам йода. Людям, страдающим заболеваниями щитовидной железы, а также беременным и кормящим женщинам, можно применять их только по назначению врача.

Симптоматическое лечение ангины

Жаропонижающие средства

Помимо сильной боли в горле, ангина часто сопровождается интоксикационным синдромом (повышение температуры тела, головная боль, озноб, слабость и др.). При необходимости снизить температуру при ангине применяются жаропонижающие средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (Парацетамол, Ибупрофен, Нурофен, Панадол, Аспирин, Колдрекс, Фервекс и др.). Помимо жаропонижающего, эти препараты оказывают также обезболивающее и противовоспалительное действие. Эти лекарственные средства облегчают состояние при ангине, но не оказывают влияния на причину заболевания.

Другие препараты при ангине

Гомеопатические препараты

Рекомендуются в составе комплексной терапии, совместно с другими средствами лечения.  Пример такого препарата: Ангинит-ГФ, который  применяется как для взрослых, так и для детей с 2-х лет. Оказывает болеутоляющее, противовоспалительное и противоотечное действие.

Витамины

Для поддержания иммунитета, а также восстановления организма после перенесенной ангины, рекомендуется прием поливитаминных комплексов (Мультитабс, Пиковит, Алфавит, Биомакс, Витрум, Компливит и др.) Полезен также прием некоторых биологически активных добавок на основе природных иммуностимуляторов (элеутерококк, женьшень, эхинацея пурпурная и др.).

Пробиотики

Если для лечения ангины была назначена антибактериальная терапия, то с целью профилактики дисбактериоза кишечника, рекомендуется прием препаратов, содержащих бифидо- и лактобактерии (Линекс, Аципол, Ацилакт, Бифиформ, Бифидумбактерин, Пробифор, Нормофлорин и др.). Для женщин прием пробиотиков особенно актуален, поскольку на фоне антибактериальной терапии может также произойти нарушение нормального состава влагалищной микрофлоры и развитие молочницы.

Обращаем Ваше внимание на то, что приведенный перечень лекарственных средств дан для ознакомления. Самостоятельное назначение себе или близким лекарственной терапии недопустимо, необходимо обратиться к врачу.

К какому врачу обратиться

При появлении признаков ангины нужно как можно скорее обратиться к педиатру или терапевту. в тяжелых случаях показана консультация ЛОР-врача. Рецидивирующий тонзиллит — показание для осмотра инфекционистом, иммунологом. При развитии осложнений в лечении больного участвуют кардиолог, ревматолог, нефролог и другие специалисты.

Загрузка…

Изордил сублингвальных таблеток – NPS MedicineWise

Что изордил применяется для

Изордил Сублингвальные таблетки предназначены для профилактики и лечения приступов стенокардии. Он не уменьшит боль при приступе стенокардии, но при регулярном приеме может предотвратить приступ

Стенокардия – это боль или неприятное ощущение в груди, часто распространяющееся на руки, шею, а иногда и на плечи и спину. Боль может быть вызвана недостаточным поступлением крови и кислорода к сердцу.

Изордил относится к группе лекарств, называемых нитратами. Изордил работает, открывая кровеносные сосуды, что позволяет большему количеству крови и кислорода достигать сердца.

Изордил также может быть полезен при лечении некоторых типов сердечной недостаточности.

Ваш врач мог прописать Изордил для другой цели.

Спросите своего врача, есть ли у вас какие-либо вопросы, почему вам прописали Изордил.

Нет никаких доказательств того, что Исордил вызывает привыкание.

Перед использованием

Когда нельзя использовать

1. Если у вас аллергия на:

• Isordil
• любые лекарства или пищевые продукты, содержащие нитраты или нитриты
• любые ингредиенты, перечисленные в конце этой брошюры

Симптомы аллергической реакции могут включать кожную сыпь, зуд или крапивницу на коже, отек лица, губ, языка или других частей тела, одышку, хрипы. или затрудненное дыхание, сенная лихорадка и чувство слабости.

2. Если у вас есть одно из следующих заболеваний:

• вы страдаете определенными типами сердечных заболеваний (ваш врач посоветует вам, если это применимо)
• у вас очень низкое артериальное давление
• у вас анемия
• вы беременны или кормите грудью, если ваш врач не посоветовал вам использовать Isordil. Спросите своего врача о рисках или преимуществах, связанных с этим.

3. Не используйте Isordil после истечения срока годности (Exp), указанного на упаковке.
4. Не берите его, если на упаковке есть признаки вскрытия.
5. Изордил не рекомендуется для детей (если это применимо, посоветует вам врач).

Перед тем, как начать использовать Изордил

Обратитесь к врачу для проверки, прежде чем начать использовать Isordil.

Вы должны сообщить своему врачу, если принимаете какие-либо другие лекарства, включая лекарства, купленные в аптеке или супермаркете

Сообщите своему врачу, если у вас есть одно из следующих состояний

• Болезнь сердца, печени или почек
• Заболевания крови или затвердение артерий
• низкое артериальное давление
• , если у вас недавно был сердечный приступ, инсульт или травма головы
• другие медицинские условия

Сообщите своему врачу или фармацевту, если вы принимаете какие-либо другие лекарства, включая любое из следующих:

• Лекарства от высокого кровяного давления и другие сердечные препараты
• транквилизаторы / седативные средства
• лекарства от артрита
• лекарства от депрессии

Эти лекарства могут повлиять на работу Isordil.

Ваш врач или фармацевт может сказать вам, что делать, если вы принимаете какие-либо из этих лекарств.

Не начинайте принимать какие-либо другие лекарства, если они не прописаны или одобрены вашим врачом.

Сюда входят лекарства, которые можно купить без рецепта в аптеке, супермаркете или магазине здорового питания.

Как пользоваться

Изордил Сублингвальные таблетки для облегчения приступа стенокардии.

Как принимать Изордил

При первых признаках приступа стенокардии поместите одну или две таблетки под язык.Если после приема этих таблеток ваша стенокардия не исчезла, вам следует немедленно позвонить своему врачу или в ближайшую больницу.

Ваш лечащий врач может порекомендовать вам другую дозу.

Следуйте инструкциям врача, если они отличаются от этих.

Таблетки проглатывают, запивая стаканом воды.

Принимайте это лекарство точно так, как предписано вашим доктором.

Пациентам пожилого возраста может потребоваться более низкая доза.

Если забыли взять Изордил

Если вы должны принять следующую дозу в течение 2 часов, пропустите пропущенную дозу и примите следующую дозу, когда вам нужно.

В противном случае примите Изордил, как только вспомните, а затем вернитесь и примите его, как обычно.

Не пытайтесь восполнить пропущенную дозу, принимая более одной дозы за раз.

Если вы не уверены, принимать ли следующую дозу, поговорите со своим врачом или фармацевтом.

Если вы не можете вспомнить, когда принимать лекарство, спросите совета у фармацевта.

Передозировка

Немедленно позвоните своему врачу или в Информационный центр по отравлениям (телефон 13 11 26), чтобы получить консультацию, или обратитесь в отдел травм ближайшей больницы, если вы считаете, что вы или кто-либо другой, возможно, приняли слишком много изордила, даже если нет признаков дискомфорта или отравление. Держите телефонные номера этих мест под рукой, пока принимаете какие-либо лекарства.

Если вы приняли слишком много таблеток Изордила, у вас может возникнуть головная боль, покраснение, холодный пот, тошнота, рвота, очень низкое кровяное давление и учащенное сердцебиение.

При использовании таблеток Изордил

Что необходимо сделать

Регулярно посещайте врача для проверки и всегда обсуждайте с врачом любые проблемы, которые у вас возникают с таблетками Isordil.

Немедленно сообщите врачу, если приступы стенокардии усиливаются или учащаются при приеме Изордила.

Принимайте Isordil в соответствии с предписаниями врача.

Держите достаточно таблеток до последних выходных и праздников. Если у вас все же закончится, Изордил можно купить в аптеке без рецепта.

Перед тем, как делать какую-либо операцию, сообщите своему врачу или анестезиологу, что вы принимаете Isordil.

Если после приема Изордила возникает головная боль, рекомендуются обезболивающие. Головная боль обычно исчезает при продолжительной терапии Изордилом. Если головная боль не проходит, обратитесь к врачу.

На что следует обратить внимание

Когда вы начинаете принимать Isordil, вы можете почувствовать легкое головокружение или обморок. Это потому, что ваше кровяное давление внезапно падает.

Вставайте медленно, вставая с кровати или вставая из положения сидя, если вы чувствуете головокружение, головокружение или обморок.

Если вы употребляете алкоголь, может усилиться головокружение или обморок.

Медленное вставание, особенно когда вы встаете с кровати или стульев, поможет вашему телу привыкнуть к изменению положения и артериального давления.Проблема обычно проходит после первых нескольких доз.

Будьте осторожны при вождении или эксплуатации машин, пока не узнаете, как Isordil влияет на вас.

Даже если вы почувствуете себя лучше, когда начнете принимать Изордил, будьте осторожны, чтобы избегать чрезмерных физических нагрузок.

То, что нельзя делать

Не разжевывайте и не раздавливайте таблетки.

Если вы в течение некоторого времени регулярно принимали Изордил, не прекращайте прием внезапно, так как это может вызвать приступ стенокардии.

Посоветуйтесь со своим врачом, чтобы узнать, как лучше постепенно уменьшить количество принимаемого Isordil, прежде чем полностью прекратить прием.

Никому не давайте это лекарство.

Не принимайте никаких других лекарств, если вы не обсудили это со своим врачом или фармацевтом. Сюда входят лекарства, которые вы можете купить без рецепта в аптеке, супермаркете или магазине здорового питания.

Побочные эффекты

Сообщите своему врачу или фармацевту как можно скорее, если вы чувствуете себя плохо во время приема Изордила.

Изордил помогает большинству людей со стенокардией, но у некоторых людей он может вызывать нежелательные побочные эффекты.

Все лекарства могут иметь побочные эффекты. Иногда они серьезны, но чаще – нет. Вам может потребоваться медицинская помощь, если у вас возникнут какие-либо из следующих побочных эффектов.

Другие общие эффекты

• головная боль (временная или постоянная)
• головокружение, бред или обморок, особенно при вставании из положения сидя или лежа

Реже

• тошнота и рвота
• промывка
• опухшие руки и ноги
• Сыпь и шелушение кожи
• анемия
• Увеличение частоты пульса

Серьезные побочные эффекты

• сильное падение артериального давления и учащение пульса
У
• чувствительных пациентов может наблюдаться снижение кровотока, что может повредить сердце или привести к сердечной недостаточности.

Сообщите своему врачу, если вы заметите что-нибудь еще, что вызывает у вас недомогание, даже если этого нет в этом списке. Некоторые люди могут получить другие побочные эффекты при приеме Изордила.

Попросите вашего врача или фармацевта ответить на любые ваши вопросы.

После использования

Склад

Держите таблетки Isordil во флаконе, пока не придет время их принимать. Если вынуть таблетки из флакона, они не сохранятся.

Храните лекарство в сухом прохладном месте при температуре ниже 30 ° C.

Не храните Изордил или любое другое лекарство в ванной или рядом с раковиной. Жара и сырость могут разрушить некоторые лекарства.

Храните лекарства в недоступном для маленьких детей месте. Запертый шкаф на высоте не менее полутора метров над землей – хорошее место для хранения лекарств.

Не оставляйте Изордил в машине в жаркие дни.

Утилизация

Верните неиспользованное лекарство фармацевту.

Описание продукта

Как выглядит Изордил

Изордил 5 мг Таблетки сублингвальные – круглые таблетки розового цвета, поставляемые во флаконе, содержащем 100 таблеток.

Состав

Изордил 5 мг Сублингвально

Действующее вещество: 5 мг динитрата изосорбида

Неактивные ингредиенты:

• моногидрат лактозы
• крахмал
• стеарат магния
• целлюлоза микрокристаллическая
• Erythrosine Lake CI 45430 краситель

Дистрибьютор

Arrow Pharma Pty Ltd
15-17 Chapel Street
Cremorne VIC 3121

Последнее обновление информационного листка датируется июлем 2019 г.

Австралийские регистрационные номера:

Изордил 5 мг:
AUST R 12957

Опубликовано MIMS август 2019 г.

Жевательный аспирин лучше всего подходит для сердца

15 мая 2009 г. – Жевательный аспирин всасывается быстрее и более эффективен, чем обычный аспирин, который либо проглатывается целиком, либо разжевывается, а затем проглатывается. новое исследование показывает.

Это «на первый взгляд довольно простое открытие» может привести к улучшению ухода за пациентами с сердечным приступом, говорят исследователи.

Шон Нордт, доктор медицинских наук из Калифорнийского университета в Сан-Диего, и его коллеги дали три разных типа аспирина 14 людям в возрасте от 20 до 61 года. Одной группе давали обычные твердые таблетки аспирина и велели глотать таблетки целиком. . Другой получил обычные таблетки аспирина и велел разжевать их перед глотанием. Третьей группе давали жевательные таблетки аспирина, и глотание происходило во время жевания.

Затем исследователи измерили уровень аспирина в крови; Исследователи говорят, что жевательный аспирин неизменно показывает самую высокую и самую быструю скорость всасывания.

Результаты представлены на ежегодном собрании Общества академической медицины в Новом Орлеане.

Исследователи говорят, что исследование было проведено, потому что текущие руководящие принципы рекомендуют жевать для увеличения абсорбции, но доказательств того, что это лучший вариант, мало.

Продолжение

Тринадцать из 14 участников были мужчинами; средний возраст был 31 год.В ходе исследования каждый участник принимал каждую форму аспирина; Каждый раз вводили 1950 миллиграммов аспирина (эквивалент шести обычных таблеток аспирина).

Измерения крови ясно показали, что аспирин всасывается быстрее всего при приеме внутрь в жевательной форме и проглатывании. «Это подтверждает рекомендацию использовать жевательную форму [аспирина] при лечении ОКС», – говорят исследователи. ACS относится к «острому коронарному синдрому», общему медицинскому термину, означающему сердечный приступ или внезапное начало стенокардии.

Текущие руководящие принципы призывают давать пациентам с сердечным приступом одну таблетку аспирина и разжевывать ее, чтобы ускорить ее свойства против свертывания крови.

Аспирин действует в течение 15 минут, предотвращая образование тромбов у людей с известной ишемической болезнью сердца. Один взрослый аспирин содержит 325 миллиграммов. Текущее исследование предполагает, что 325 миллиграммов жевательного аспирина будут предпочтительнее при сердечном приступе или внезапном приступе стенокардии (боли в груди).Тем не менее, аспирин все равно следует принимать в этих обстоятельствах, если жевательная форма недоступна.

Аспирин часто используют у пациентов с сердечными заболеваниями. Людям с известной ишемической болезнью сердца часто рекомендуют ежедневно принимать «детский» аспирин (81 миллиграмм), чтобы снизить риск сердечного приступа или инсульта.

Лечение артериальной гипертензии у взрослых пациентов с диабетом

Гипертония – чрезвычайно распространенное сопутствующее заболевание диабета, которым страдают 20–60% людей с диабетом.Гипертония также является основным фактором риска сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда и инсульт, а также микрососудистых осложнений, таких как ретинопатия и нефропатия. Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее дорогостоящим осложнением диабета и являются причиной 86% смертей людей с диабетом (1). Однако до недавнего времени было проведено мало исследований конкретно у пациентов с диабетом и гипертонией. При обзоре литературы по диабету и гипертонии авторы провели поиск в MEDLINE статей на английском языке, используя ключевые слова «гипертония», «сахарный диабет», «диабетическая нефропатия» и «ишемическая болезнь сердца / профилактика», начиная с 1966 года.До 1996 года большинство доступных данных было получено в результате вторичного анализа исследований, проведенных в общей популяции людей с гипертонией, наблюдая подгруппу с диабетом. Недавние исследования продемонстрировали эффективность лечения артериального давления по сравнению с плацебо в снижении осложнений диабета (2,3), помогли определить оптимальный уровень контроля артериального давления (4,5,6) и сравнили стратегии лечения, основанные на различных классах препаратов. (7,8,9,10,11,12,13). Результаты этих исследований подтверждают агрессивный подход к диагностике и лечению гипертонии у пациентов с диабетом, чтобы существенно снизить частоту как макрососудистых, так и микрососудистых осложнений.

РАЗДЕЛ I: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, РАСПРОСТРАНЕНИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Определение гипертонии у диабетиков

Эпидемиологические исследования и терапевтические испытания часто использовали разные критерии для определения гипертонии у пациентов с диабетом. Исследования среди населения в целом указывают на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний при повышении уровня артериального давления. Таким образом, повышение диастолического или систолического артериального давления на 5 мм рт. Ст. Связано с одновременным увеличением сердечно-сосудистых заболеваний на 20–30% (14).Исследования среди диабетиков показали заметно более высокую частоту прогрессирования диабетической ретинопатии, когда диастолическое артериальное давление превышает 70 мм рт. Ст. (15). В большинстве эпидемиологических исследований использовалось категориальное определение гипертонии с использованием уровней 160 мм рт. Ст. Для систолического и 90 мм рт. Ст. Для диастолического артериального давления. Основываясь на текущих данных клинических испытаний, показывающих клинически значимые преимущества лечения диабетиков для снижения уровня артериального давления, эти значения считаются слишком высокими, чтобы служить порогом для определения гипертензии у пациентов с диабетом.В 1997 году Объединенный национальный комитет (JNC) по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления опубликовал пересмотренные рекомендации (JNC VI) по ведению гипертонии среди населения в целом и для пациентов с диабетом, которые рекомендовали более низкие целевые показатели для пациентов. с диабетом (130/85 мм рт. ст.), чем для населения в целом (140/90 мм рт. ст.). Стандартное определение артериальной гипертензии – артериальное давление ≥140/90 мм рт. Ст. (16). Доказательства, полученные в результате клинических испытаний у пациентов с диабетом, предполагают непрерывный риск и клинически значимое преимущество в исходах при снижении артериального давления ниже 140 мм рт.ст. систолического и 80 мм рт.ст. диастолического артериального давления, как будет обсуждаться в этом обзоре.Для пожилых людей с систолической гипертензией были продемонстрированы преимущества при снижении артериального давления ниже систолического уровня 140 мм рт. Ст. (2,3). Эпидемиологические исследования показывают, что есть польза от снижения систолического артериального давления до 130 мм рт. Ст. Или ниже (17,18). Следовательно, целевое значение артериального давления должно быть ≤130 мм рт.ст. для систолического и ≤80 мм рт.ст. для диастолического артериального давления.

Распространенность

Распространенность гипертонии среди диабетиков составляет 1.В 5–3 раза выше, чем у недиабетических возрастных групп (1). Время и проявления гипертонии различаются при диабете 1 и 2 типа. При диабете 1 типа гипертония развивается через несколько лет после болезни и обычно отражает развитие диабетической нефропатии. В конечном итоге он поражает около 30% людей с диабетом 1 типа (18,19,20). При диабете 2 типа артериальная гипертензия может присутствовать во время постановки диагноза или даже до развития гипергликемии (21). При диабете 2 типа присутствует несколько смешивающих факторов, которые затрудняют оценку распространенности гипертонии, связанной с диабетом.Пациенты с диабетом 2 типа старше и имеют большую степень ожирения, чем пациенты без диабета. Распространенность гипертонии в западных популяциях увеличивается с возрастом и степенью ожирения (22). Таким образом, повышенное кровяное давление у этих людей может свидетельствовать о старении или ожирении населения. Однако с учетом возраста и веса распространенность артериальной гипертензии все еще в 1,5 раза выше в диабетических группах (21). Примерно у 20–60% пациентов с диабетом 2 типа разовьется артериальная гипертензия, в зависимости от возраста, этнической принадлежности и ожирения.В некоторых этнических группах диабетическая нефропатия может быть основным фактором, определяющим гипертензию при диабете 2 типа. Это было зарегистрировано у индейцев пима (23). Группирование гипертонии, непереносимости глюкозы или явного диабета 2 типа, гиперлипидемии, центрального ожирения и инсулинорезистентности было зарегистрировано в нескольких популяциях (22). Патогенез этой ассоциации активно исследуется. Обширные эпидемиологические данные показывают, что у людей с диабетом и гипертонией значительно повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточности и диабетической ретинопатии (24,25,26).Связь между диабетической невропатией и артериальной гипертензией менее ясна. Однако некоторые эпидемиологические исследования показывают, что гипертония также может быть фактором, способствующим развитию этого состояния (25).

Патофизиология

Подробный обзор патофизиологии гипертонии при диабете выходит за рамки этого обзора. При нефропатии увеличивается объем внеклеточной жидкости и общий уровень натрия в организме. Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у этих пациентов снижена, а гипертензия зависит от объема, как и при других нефропатиях (27,28).При отсутствии диабетической нефропатии другие факторы должны играть роль в развитии гипертонии. Эти факторы бывают как генетическими, так и приобретенными. Сообщалось о повышенном уровне общего натрия в организме при низкой или нормальной активности РААС (29). Исследования на людях с гипертонией выявили гиперинсулинемию, вторичную по отношению к инсулинорезистентности, и снижение клиренса инсулина (30,31,32). Гиперинсулинемия может быть связана с повышенной резорбцией натрия почками и гиперактивностью симпатической нервной системы, что приводит к гипертонии у лиц с ожирением и другим инсулинорезистентным состояниям, таким как диабет 2 типа (33,34).Инсулинорезистентность также связана со снижением сосудорасширяющего ответа на инсулин в скелетных мышцах (35) и повышенным сосудосуживающим ответом на различные вазопрессоры. Однако роль инсулинорезистентности в этиологии и патогенезе гипертонии до конца не изучена.

РАЗДЕЛ 2: ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ДИАБЕТЕ

Скрининг и первоначальная оценка

Всем пациентам с диабетом следует измерять артериальное давление во время постановки диагноза или первичного обследования в кабинете врача и при каждом запланированном посещении диабета (36).Из-за высокого сердечно-сосудистого риска, связанного с артериальным давлением ≥130 / 80 мм рт. Ст. У пациентов с диабетом, 130/80 мм рт. Ст. Считается точкой отсечения для определения гипертензии, а не 140/90 мм рт. Ст., Как в общей популяции. Первоначальная оценка пациента с гипертоническим диабетом должна включать полную историю болезни с особым акцентом на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и наличие осложнений диабета и других сердечно-сосудистых осложнений.

В идеале измерение артериального давления следует проводить в положении лежа на спине и стоя.Два или более определения в каждом положении должны быть получены с использованием манжеты подходящего размера; Пациентам с ожирением обычно требуется большая манжета на руку, а иногда и на бедро для обеспечения точности. Сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия со значительными ортостатическими изменениями артериального давления часто встречается у пациентов с диабетом; может вызывать ложно низкие или высокие показания, в зависимости от положения пациента при измерении артериального давления; и это следует учитывать при лечении пациентов (37).

Диагноз артериальной гипертензии у пациентов с диабетом должен быть зарезервирован для тех людей, у которых уровень артериального давления превышает 130/80 мм рт. Ст. Как минимум в двух отдельных случаях, разделенных как минимум 1 неделей.Медицинский осмотр должен включать рост, вес, осмотр глазного дна и тщательную оценку артериального кровообращения. Первоначальное лабораторное обследование должно включать сывороточный креатинин, электролиты, тест A1C, липидный профиль натощак и экскрецию альбумина с мочой (это может быть измерено полуколичественными методами, такими как скрининговые тесты, количественными методами в пробах мочи, рассчитанными по времени, или соотношением альбумина к креатинину в точечные образцы).

Поведенческие методы лечения гипертонии

Диетическое управление с умеренным ограничением натрия было эффективным в снижении артериального давления у людей с гипертонической болезнью (38,39).В нескольких контролируемых исследованиях изучалась взаимосвязь между потерей веса и снижением артериального давления (40,41). Снижение веса может снизить артериальное давление независимо от потребления натрия, а также может улучшить уровень глюкозы и липидов в крови. Потеря массы тела на 1 кг привела к снижению среднего артериального давления примерно на 1 мм рт. Ст. (42). Роль низкокалорийных диет и фармакологических агентов, вызывающих потерю веса, в лечении гипертонии у пациентов с диабетом недостаточно изучена.Некоторые подавляющие аппетит средства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, могут вызывать повышение уровня артериального давления (43,44,45), поэтому их следует использовать с осторожностью. Одно безрецептурное средство для подавления аппетита, фенилпропаноламин, было связано с повышенным риском геморрагического инсульта (46) у женщин и было снято с продажи; однако пациенты могут по-прежнему иметь запасы этого препарата. Таким образом, сбор анамнеза должен включать в себя использование безрецептурных препаратов. Учитывая имеющиеся данные, снижение веса следует рассматривать как эффективную меру при начальном ведении гипертонии легкой и средней степени тяжести, и результаты, скорее всего, могут быть экстраполированы на популяцию пациентов с диабетом и гипертензией.

Ограничение натрия не проверялось в контролируемых клинических испытаниях среди пациентов с диабетом. Однако результаты контролируемых исследований эссенциальной артериальной гипертензии показали снижение систолического артериального давления на ~ 5 мм рт. Ст. И диастолического артериального давления на ~ 2–3 мм рт. 2300 мг] натрия в день). Дозозависимый эффект наблюдался при ограничении натрия. Снижение суточного потребления натрия до уровней 10–20 ммоль (230–460 мг) в сутки привело к снижению систолического артериального давления на 10–12 мм рт. Ст. (38).Даже когда используются фармакологические агенты, часто бывает лучший ответ, когда есть сопутствующее ограничение соли, вызванное вышеупомянутым объемным компонентом гипертензии, который почти всегда присутствует. Эффективность этих мер у диабетиков неизвестна.

Умеренно интенсивная физическая активность, такая как быстрая ходьба в течение 30–45 минут большую часть дней недели, снижает артериальное давление и рекомендуется в JNC VI (16). JNC VI также рекомендует отказ от курения и умеренное употребление алкоголя для снижения артериального давления (16,47,48).

Ряд эпидемиологических исследований предполагает обратную зависимость между потреблением кальция, магния и калия и уровнем артериального давления (49,50,51). Большинство этих исследований носят поперечный характер, но некоторые из них являются проспективными обсервационными исследованиями. Однако ни в одном из этих исследований пациенты с диабетом не анализировались отдельно от общей популяции с гипертонией. Было опубликовано несколько рандомизированных клинических испытаний, в которых анализировалось влияние добавок кальция на уровень артериального давления.Характеристики изучаемых популяций заметно различаются в этих исследованиях и включают субъектов с нормальным, высоким-нормальным или повышенным артериальным давлением. В метаанализе этих исследований, опубликованном в 1990 г., сообщается об очень небольшом изменении артериального давления (среднее снижение систолического артериального давления на 1,8 мм рт. Ст. И наблюдаемое снижение диастолического артериального давления на 0,7 мм рт. Ст.) (50). Рандомизированных клинических испытаний приема добавок магния у больных сахарным диабетом с гипертонией не проводилось.

Медикаментозная терапия

Целью антигипертензивного лечения является снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых осложнений (застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и инсульт) и микрососудистых осложнений (нефропатия, нейропатия и ретинопатия).Будут рассмотрены доступные исследования, изучающие влияние фармакологических агентов на течение этих осложнений. Все доступные агенты вызывают аналогичное снижение систолического и диастолического артериального давления в дозах, доступных для клинического использования (10-15 и 5-10 мм рт.ст. для систолического и диастолического артериального давления, соответственно). Различия между агентами, наблюдаемыми в сравнительных исследованиях эффективности (те, которые наблюдают эффекты снижения артериального давления), обычно невелики (52). Влияние этих различий на сердечно-сосудистые или микрососудистые исходы не может быть адекватно оценено.Было опубликовано множество исследований о влиянии различных гипотензивных средств на метаболические параметры, включая липиды, уровень глюкозы и инсулинорезистентность. Хотя эти параметры являются известными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, актуальность этих результатов с точки зрения клинических исходов не ясна. Будут обсуждаться соответствующие исследования в этой области.

1. Влияние гипотензивных препаратов на микрососудистые осложнения

Нефропатия.

Примерно у 20–30% пациентов с диабетом 1 типа и у 10–20% пациентов с диабетом 2 типа разовьется терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН) (53).В настоящее время диабет составляет около 50% всех новых пациентов с ТПН и является наиболее частой причиной этого состояния у взрослых. Среди афроамериканцев заболеваемость ТПН примерно в 5 раз выше, чем у белых; У коренных американцев и азиатов также есть высокие показатели ESRD. Семейные и генетические факторы играют важную роль в развитии этого осложнения. Целью клинических вмешательств является снижение заболеваемости и смертности от этого осложнения. В нескольких интервенционных исследованиях развитие ТПН использовалось в качестве основного результата из-за того, что потребуется длительный период наблюдения.Однако во многих исследованиях анализировалось влияние гипотензивных препаратов на суррогатные маркеры почечного повреждения, в основном на экскрецию с мочой нескольких маркеров почечного повреждения, в частности альбумина. Поскольку не всегда существует корреляция между суррогатными маркерами и клиническими исходами, особое внимание будет уделяться исследованиям, оценивающим клинические исходы или функцию почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] или клиренс креатинина). Дизайн доступных исследований клинических исходов не всегда является рандомизированным, а продолжительность исследований заметно различается; тем не менее, имеются существенные доказательства, подтверждающие агрессивное лечение гипертонии для предотвращения прогрессирующего заболевания почек и его смертности.Пациенты с нормальным давлением и прогрессирующей диабетической нефропатией прогрессируют медленнее, чем пациенты с гипертонией (54). Исследования влияния антигипертензивной терапии на диабетическую нефропатию, как правило, включали пациентов с типом 1 или 2, но не с обоими сразу. Также существует ряд исследований антигипертензивной терапии, включая ингибиторы АПФ и других классов препаратов, по прогрессированию нефропатии у пациентов без гипертонии, в первую очередь с диабетом 1 типа.

Пациенты с диабетом 1 типа.

Крупное плацебо-контролируемое клиническое испытание с использованием ингибитора АПФ каптоприла (исследование группы совместных исследований) показало значительное снижение прогрессирования диабетической нефропатии у субъектов с диабетом 1 типа и явной протеинурией (уровень альбумина в моче> 500 мг / 24 ч) ( 55). Это исследование было разработано для сравнения эффектов каптоприла с другими антигипертензивными средствами, не являющимися ингибиторами АПФ. Обследовано 409 пациентов. Пациенты были рандомизированы на прием каптоприла или плацебо.Другие гипотензивные препараты позволили достичь желаемого уровня артериального давления в обеих группах. Среднее исходное артериальное давление составляло 137/85 мм рт. Ст. В группе каптоприла и 140/86 мм рт. Ст. В группе плацебо. В общей сложности 75% пациентов имели гипертонию, а 60% получали антигипертензивные препараты на исходном уровне. Во время лечения артериальное давление в среднем составляло 128–134 / 77–82 мм рт. Ст. В группе каптоприла и 129–136 / 80–84 мм рт. Ст. В группе плацебо. Подавляющее большинство пациентов в обеих группах получали диуретики, 15% в группе плацебо и 11% в группе каптоприла получали β-адреноблокаторы.Скорость снижения функции почек в этом исследовании составляла 11% в год в группе каптоприла и 17% в год в группе плацебо. Конечные точки смерти, ТПН или удвоения уровня креатинина сыворотки были снижены на 50% в группе каптоприла по сравнению со стандартным антигипертензивным лечением. Различия в уровнях систолического и диастолического артериального давления между двумя исследованными группами (плацебо и каптоприл) были небольшими, что позволяет предположить, что ингибиторы АПФ обладают защитным действием почек независимо от их антигипертензивного действия.Существуют исследования, показывающие, что у пациентов с микроальбуминурией (скорость экскреции альбумина с мочой [UAER] 30–300 мг / 24 ч) и артериальной гипертензией ингибиторы АПФ снижают прогрессирование до явной протеинурии (UAER> 300 мг / 24 ч) (56,57) . Кроме того, в исследованиях пациентов с микроальбуминурией 1 типа без клинического диагноза гипертензии несколько небольших клинических исследований показали, что ингибиторы АПФ могут быть полезными для отсрочки или предотвращения прогрессирования нефропатии (58,59). Недавний мета-анализ исходных данных, полученных для 698 пациентов, включенных в несколько небольших исследований, показал статистически значимое снижение прогрессирования макроальбуминурии и регрессии альбуминурии (60).

Пациенты с диабетом 2 типа.

Многоцентровое рандомизированное исследование у пациентов с диабетом 2 типа, Великобритания Проспективное исследование диабета (UKPDS) – Исследование гипертензии при диабете (HDS) (4), оценивало влияние различных уровней контроля артериального давления на диабетические осложнения. Всего было включено 1148 пациентов; 758 были отнесены к так называемому жесткому контролю артериального давления (цель: артериальное давление <150/85 мм рт. Ст.), А 390 были отнесены к менее жесткому контролю (цель: артериальное давление <180/105 мм рт. Ст.).Практикующие могли выбрать любое лечение для «менее строгой» группы, но должны были избегать ингибиторов АПФ и β-блокаторов. Пациенты, отнесенные к строгому контролю, были впоследствии рандомизированы для приема ингибитора АПФ каптоприла (400 пациентов) или β-адреноблокатора атенолола (358 пациентов). Если цель не была достигнута, назначались дополнительные препараты (петлевой диуретик, блокатор кальциевых каналов или сосудорасширяющее средство). Исходный уровень артериального давления составлял 160/94 мм рт. Пациенты наблюдались в среднем 8,4 года. Артериальное давление снизилось до 144/82 мм рт. Ст. В группе строгого контроля и до 154/87 мм рт. Ст. В группе менее строгого контроля ( P <0.0001). Жесткий контроль был связан со снижением на 24% конечных точек, связанных с диабетом, 32% случаев смерти, связанных с диабетом, и 37% снижения конечных точек микрососудов (нефропатия и прогрессирующая ретинопатия). У пациентов, отнесенных к группе строгого контроля, на 29% снизился риск развития уровней альбумина в моче> 50 мг / л через 6 лет, но не наблюдалось значительных изменений в развитии явной протеинурии или повышении уровня креатинина в плазме между этими двумя группы

Существует мало доказательств того, что использование ингибиторов АПФ в качестве профилактического лечения у пациентов с типом 1 или 2 без микроальбуминурии может предотвратить развитие диабетической нефропатии, хотя в исследовании MICRO было отмечено незначительное снижение развития микроальбуминурии у пациентов с типом 2. -Исследование по оценке профилактики сердечных исходов (HOPE) (61).Следует отметить, что это было исследование риска сердечно-сосудистых заболеваний, а не исследование гипертонии, поскольку значительная часть участников не страдала гипертонией, а те, у кого была гипертензия, лечились на протяжении всего исследования с помощью препаратов, не являющихся ингибиторами АПФ. Среднее артериальное давление в этом исследовании на исходном уровне составляло 142/80 мм рт. Ст. В группе рамиприла и 142/79 мм рт. Ст. В группе плацебо. К концу исследования артериальное давление снизилось на 1,9 мм рт. Ст. Для систолического и на 3,3 мм рт. Ст. Для диастолического в группе рамаприла по сравнению с увеличением на 0.6 мм рт. Ст. Для систолического давления и снижение на 2,3 для диастолического в группе плацебо. Даже это минимальное снижение артериального давления ингибитором АПФ могло сыграть определенную роль в достижении такого результата.

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) замедляют прогрессирование альбуминурии, а также развитие и прогрессирование нефропатии. Лозартан, ибесартан, телмесартан, кандесартан, эпросартан и валсартан являются эффективными гипотензивными средствами (62,63). Они не связаны с кашлем, как ингибиторы АПФ.Было показано, что блокаторы рецепторов ангиотензина II снижают протеинурию (64,65). В настоящее время проведено три крупных плацебо-контролируемых многоцентровых исследования, изучающих ренопротекторные эффекты БРА у пациентов с гипертонией и диабетом 2 типа (уже принимающих другие препараты от гипертонии), изучающих развитие или прогрессирование нефропатии (таблица 1). Parving et al. (66) изучали 590 пациентов с АГ и микроальбуминурией, сравнивая ирбесартан (в двух разных дозах) с плацебо.Срок наблюдения – 2 года. Они обнаружили, что у 5,2% группы ирбсесартана в дозе 300 мг ( P <0,001) и у 9,7% группы ирбесартана в дозе 150 мг ( P = 0,08) первичный исход (время до начала диабетической нефропатии, определялась стойкой альбуминурией с UAER> 200 мкг / мин и> 30% выше исходного уровня), по сравнению с 14,9% в группе плацебо. Они пришли к выводу, что ирбесартан обладает ренопротекторным действием независимо от эффекта снижения артериального давления.

Lewis et al. (67) изучали 1715 пациентов с гипертонической болезнью и нефропатией, получавших ирбесартан, амлодипин или плацебо. Средняя продолжительность наблюдения составила 2,6 года. Лечение ирбесартаном (300 мг) было связано со снижением риска основной комбинированной конечной точки (удвоение сывороточного креатинина, развитие ТПН или смерть) на 20% по сравнению с группой плацебо ( P = 0,02) и 23% по сравнению с группой амлодипина ( P = 0,006). Риск удвоения креатинина сыворотки был на 33% ниже по сравнению с группой плацебо ( P = 0.003) и 37% по сравнению с группой амлодипина (10 мг) ( P <0,001). Относительный риск ТПН был на 23% ниже в группе ирбесартана, чем в группе плацебо или амлодипина ( P = 0,07). Эти различия не объяснялись достигнутым снижением артериального давления. Не было значительных различий в показателях смертности или комбинированных сердечно-сосудистых исходах.

Brenner et al. (68) изучали 1513 пациентов с гипертонической болезнью и установленной нефропатией, сравнивая лозартан (100 мг) с плацебо.Средний срок наблюдения составил 3,4 года. У пациентов в группе лозартана отмечалось снижение риска комбинированной первичной конечной точки на 16% (удвоение креатинина сыворотки, ТПН или смерть) ( P, = 0,002), снижение риска удвоения креатинина в сыворотке на 25% ( P = 0,006) и снижение ESRD на 28% ( P = 0,002). Влияние на уровень смертности не наблюдалось. Смертность и заболеваемость от сердечно-сосудистых причин в этих двух группах были одинаковыми. Преимущества превышали те, которые можно отнести к изменениям артериального давления.

Другие микрососудистые осложнения.

В UKPDS наблюдалось значительное сокращение на 34% числа пациентов, которым требовалась фотокоагуляция и которые демонстрировали ухудшение ретинопатии на два или более этапов (4). Снижение риска ухудшения зрения обоих глаз на 47% было связано с жестким контролем артериального давления. Не наблюдалось различий в контроле артериального давления между группами, принимавшими каптоприл и атенолол (артериальное давление 144/83 и 143/81 соответственно).В конце исследования 78% пациентов, получавших каптоприл, и 65% пациентов, получавших атенолол, принимали исследуемые препараты ( P <0,0001 для каптоприла по сравнению с атенололом). Это различие было связано с более высокой частотой проблем с периферическими сосудами и бронхиального спазма, наблюдаемых при приеме β-блокатора. Разницы в конечных точках исследования между ингибитором АПФ и β-блокатором не наблюдалось; оба были одинаково эффективны в снижении риска сердечно-сосудистых и микрососудистых осложнений.Эпидемиологический анализ этого исследования показал, что каждое снижение среднего систолического артериального давления на 10 мм рт. Ст. Было связано со снижением относительного риска на 12% для любых осложнений диабета, на 15% для смертей, связанных с диабетом, на 11% для инфаркта миокарда и на 13%. при микрососудистых осложнениях (13). Порогового значения риска не было, а самый низкий риск имел место в группе с систолическим артериальным давлением <120 мм рт. Ст. (4,7). Дальнейшие доказательства снижения макрососудистых заболеваний в UKPDS будут обсуждены в следующем разделе.

2. Влияние гипотензивных препаратов на сердечно-сосудистые заболевания у больных сахарным диабетом

В нескольких недавних исследованиях, в которых использовались различные схемы приема антигипертензивных препаратов, указывается, что частота сердечно-сосудистых событий может быть эффективно снижена у пациентов с диабетом и гипертонией. Три исследования, UKPDS-HDS (4,7), исследование «Соответствующий контроль артериального давления при диабете» (ABCD) (6) и исследование рандомизированных сердечно-сосудистых событий в сравнении с амлодипином (FACET) (9), включали только пациентов с диабетом.UKPDS-HDS, конструкция которого была описана в предыдущем разделе, представляла собой как исследование влияния жесткого контроля артериального давления на микрососудистые и макрососудистые осложнения диабета, так и сравнение β-адреноблокаторов (атенолола) с АПФ. ингибитор (каптоприл) (4,7). В дополнение к ранее описанному снижению микрососудистых заболеваний, в группе строгого контроля наблюдалось снижение общих конечных точек, связанных с диабетом, на 24% (ДИ 8–30%; P <0,0046), снижение смертности от диабета на 32%. (ДИ 6–51%; P = 0.019), а также снижение частоты инсультов на 44% (ДИ 11–50%; P = 0,0004). Не было различий в группе «жесткого» контроля между пациентами, получавшими атенолол, и пациентами, получавшими каптоприл. После 9 лет наблюдения 29% пациентов из группы строгого контроля потребовалось три или более препаратов для достижения целевого артериального давления.

В двух исследованиях сравнивалась эффективность блокаторов дигидропиридиновых кальциевых каналов (DCCB) и ингибиторов АПФ в отношении сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом и артериальной гипертензией.В исследовании ABCD (6) 470 пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией (диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт. Ст.) Были рандомизированы в группу низолдипина (DCCB) и эналаприла (ингибитор АПФ). Аналогичное снижение артериального давления наблюдалось при применении обоих препаратов. Несколько большее (но статистически значимое) количество пациентов в группе эналаприла получали β-адреноблокаторы и тиазидные диуретики. После 5 лет наблюдения у 25 пациентов в группе низолдипина развился фатальный или нефатальный инфаркт миокарда по сравнению с 5 пациентами в группе эналаприла ( P = 0.002). Результаты этого исследования позволяют предположить, что либо эналаприл обладал выраженным защитным действием, помимо его антигипертензивных свойств, либо низолдипин имел пагубный эффект. Поскольку инфаркт миокарда был вторичным исходом в этом исследовании, эти результаты следует интерпретировать с осторожностью.

FACET (9) сообщил о результатах антигипертензивного лечения 380 пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией. Средний период наблюдения составил 2,9 года в группе фозиноприла (ингибитора АПФ) и 2 года.4 года в группе амлодипина (DCCB). Сердечно-сосудистые события были вторичными конечными точками. В общей сложности у 27 пациентов в группе амлодипина и у 14 пациентов в группе фозиноприла развился комбинированный конечный результат острого инфаркта миокарда, инсульта или госпитализации по поводу стенокардии (отношение рисков 0,49, 95% ДИ 0,26–0,95). Количество инфарктов миокарда было одинаковым в обеих группах (13 в группе фозиноприла и 11 в группе амлодипина). Различия в результатах в основном были вызваны госпитализацией по поводу стенокардии и инсультов (чаще в группе амлодипина).Эти два исследования показывают, что ингибиторы АПФ могут иметь преимущество перед некоторыми DCCB. Интерпретация этих исследований противоречива и стала предметом многочисленных противоречивых обзоров и комментариев (69,70,71,72,73,74,75).

В дополнение к клиническим испытаниям, проведенным специально на пациентах с диабетом, несколько исследований в общей популяции пациентов с гипертонией включили достаточное количество пациентов с диабетом, чтобы можно было провести анализ подгруппы с диабетом. К ним относятся исследования медикаментозного лечения по сравнению с плацебо при лечении изолированной систолической гипертензии у пожилых пациентов, исследования, сравнивающие результаты у участников, которым назначены разные целевые значения артериального давления, и испытания, сравнивающие разные препараты.

В последующем отчете исследования «Систолическая гипертензия в Европе» (Syst-Eur) (3) отдельно анализировались 492 пациента с диабетом, включенных в исследование. Пациенты старше 60 лет с систолической гипертензией, стратифицированные по центру, полу и сердечно-сосудистым осложнениям, были рандомизированы для получения ступенчатой ​​схемы лечения с нитрендипином (в качестве первого шага) или плацебо. Исходное артериальное давление составляло 175/84 мм рт. Через 2 года наблюдения артериальное давление у пациентов с диабетом, получающих активное лечение, снизилось на 22.На 1 / 6,8 мм рт. Ст. И на 13,5 / 2,9 мм рт. Ст. В группе плацебо. Средние различия между группами активного лечения и плацебо составили 8,6 / 3,9 мм рт. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и события у пациентов с диабетом, получавших плацебо, были примерно вдвое выше, чем у субъектов без диабета, получавших плацебо; однако частота у пациентов с сахарным диабетом, получающих активное лечение, была такой же, как у пациентов без диабета. Снижение на 70% сердечно-сосудистой смертности, 62% всех сердечно-сосудистых событий, 69% инсультов и 57% сердечно-сосудистых событий было связано с активным лечением в группе диабетиков.Относительная польза от антигипертензивного лечения была выше в группе пациентов с диабетом по сравнению с группой без диабета с точки зрения общей смертности ( P = 0,04 диабетическая группа по сравнению с недиабетической группой), смертности от сердечно-сосудистых заболеваний ( P = 0,02) и всего комбинированные сердечно-сосудистые события ( P = 0,01). Абсолютная польза также была заметно выше для пациентов с диабетом. Например, в группе диабета было предотвращено 19,5 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний на 1000 пациенто-лет по сравнению с 1.9 случаев на 1000 пациенто-лет в группе без диабета и 35,6 сердечно-сосудистых событий на 100 пациенто-лет были предотвращены в группе с диабетом по сравнению с 7,9 в группе без диабета. Хотя это было плацебо-контролируемое исследование, а не исследование сравнения лекарственных препаратов, более значительное снижение частоты событий, наблюдаемое в группе, получавшей терапию на основе нитрендипина, свидетельствует о том, что DCCB или, по крайней мере, нитрендипин не оказывают серьезных вредных сердечно-сосудистых эффектов у пожилых пациентов. при сахарном диабете и изолированной систолической гипертонии.

Апостериорный анализ исследования систолической гипертензии у пожилых (SHEP) включал 583 пациента с диабетом в возрасте старше 60 лет (12% от всех исследуемых пациентов) (2). Применяли низкие дозы тиазидного диуретика, хлорталидона, по сравнению с плацебо, а также атенолол или резерпин, если одного хлорталидона было недостаточно для контроля артериального давления. Целью лечения было снижение систолического артериального давления не менее чем на 20 мм рт. Ст. У пациентов с систолическим артериальным давлением между 160–179 мм рт. Ст. И снижение до <160 мм рт. Ст. У пациентов с систолическим артериальным давлением> 180 мм рт.Фактическое среднее снижение систолического и диастолического артериального давления составило 9,8 / 2,2 мм рт. Ст. В группе с диабетом и 12,1 / 4,1 мм рт. Ст. В группе без диабета ( n = 4 149). Снижение на 34% ( P <0,05) сердечно-сосудистых событий наблюдалось в группе диабета, получавшей хлорталидон, по сравнению с группой плацебо. Это относительное снижение было аналогично сокращению, наблюдавшемуся в группе в целом. Эти события включали серьезные коронарные события (фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, внезапную смерть, коронарное шунтирование и ангиопластику), цереброваскулярные события (инсульт, транзиторные ишемические атаки и эндартерэктомия сонной артерии) и аневризму аорты.Частота возникновения конечных точек ишемической болезни сердца в группе с диабетом снизилась на 55% по сравнению с 20% в группе без диабета ( P <0,05). Поскольку частота сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом была вдвое выше, чем у пациентов без диабета, абсолютное снижение риска в группе диабета было в два раза выше в группе диабета (101 на 1000 рандомизированных пациентов).

Исследование оптимального лечения гипертонии (HOT) (5) было крупномасштабным многонациональным исследованием, в котором участвовали 18 790 пациентов, 1501 из которых страдали диабетом.Треть пациентов были назначены на каждый из трех различных уровней контроля артериальной гипертензии с целевыми показателями диастолического артериального давления ≤90, ≤85 и ≤80 мм рт. Ст. Фелодипин DCCB использовался в качестве начального лечения, после чего следовало пятиэтапное лечение для достижения целевого артериального давления. Исходное диастолическое артериальное давление составляло 105 мм рт. У пациентов с сахарным диабетом частота сердечно-сосудистых событий в два-три раза выше, чем в группе в целом для групп ≤90 и ≤85 мм рт. В группе ≤80 мм рт.ст. частота сердечно-сосудистых заболеваний в группе с диабетом была ниже, чем в группе ≤90 мм рт.ст., и приближалась к более низкой частоте, наблюдаемой у пациентов без диабета.В группе в целом самая низкая частота серьезных сердечно-сосудистых событий наблюдалась при диастолическом давлении 82,6 мм рт. Ст., А самый низкий риск сердечно-сосудистой смертности наблюдался при диастолическом артериальном давлении 86,5 мм рт. Однако среди пациентов с сахарным диабетом группа, назначенная для целевого диастолического артериального давления ≤80 мм рт. Ст. (Достигнутое артериальное давление 81 мм рт. %, P = 0.016) по сравнению с пациентами, которым был задан целевой показатель ≤90 мм рт. Большинству пациентов требовалась комбинация как минимум двух препаратов (обычно фелодипина, DCCB, с ингибитором АПФ, β-блокатором и / или диуретиком) для достижения целевого уровня артериального давления.

Несколько недавних исследований, в первую очередь направленных на оценку относительной эффективности различных классов лекарств в отношении сердечно-сосудистых исходов, сообщаемых отдельно для пациентов с диабетом. Шведское исследование у пожилых пациентов с гипертонией-2 (STOP Hypertension-2) (11) выявило значительное снижение частоты инфаркта миокарда у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, по сравнению с пациентами, получавшими фелодипин или исрадипин DCCB, но не по сравнению с β-адреноблокаторами и мочегонные средства.Международное исследование нифедипина (GITS) – «Вмешательство как цель при гипертонии» – не обнаружило разницы между терапией, основанной на нифедипине, DCCB, и коамилозидом, комбинацией тиазидных и калийсберегающих диуретиков (12). В исследовании Nordic Diltiazem Trial лечение дилтиазема гидрохлоридом, не являющимся DCCB (NDCCB), сравнивалось с лечением на основе β-блокаторов / диуретиков (13). Это исследование выявило значительно более низкий риск инсульта у пациентов, получавших терапию на основе дилтиазема, по сравнению с группой терапии бета-блокаторами / диуретиками, но незначительную тенденцию к более высокому уровню инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерти и застойной сердечной недостаточности в группе дилтиазема. .Не было различий в комбинированных сердечно-сосудистых событиях или смертности. Ни в одном из этих исследований результаты для участников с диабетом не различались.

В рамках проекта по профилактике каптоприла (CAPPP) 717 участников с диабетом и леченной или нелеченной гипертонией получали либо ингибитор АПФ каптоприл, либо обычное лечение, состоящее из β-блокатора, диуретика или обоих. Дизайн исследования представлял собой открытое рандомизированное проспективное исследование с участием 10 985 пациентов с диабетом и без него (10).После 6,1 года наблюдения частота комбинированного исхода фатального и нефатального инсульта, инфаркта миокарда или других случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с диабетом в группе, принимавшей каптоприл, была на 14% (95% ДИ 1,0–26,0) по сравнению с тем, кто принимает диуретики и β-адреноблокаторы. Напротив, у субъектов, не страдающих диабетом, единственной разницей в результатах между группами был повышенный относительный риск инсульта на 25% (95% ДИ 1,0–55,0) в группе каптоприла. Высказывалась озабоченность по поводу несбалансированной рандомизации в группе недиабетиков.

Недавно в исследовании HOPE оценивалось влияние ингибитора АПФ рамиприла на 9541 пациента с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе 3378 с диабетом (61). Как отмечалось ранее, в этом исследовании без гипертонии изменения артериального давления были довольно небольшими при лечении рамаприлом. Прием рамиприла значительно снизил общую и сердечно-сосудистую смертность, а также сердечно-сосудистые события, включая инфаркт миокарда и инсульт.

РАЗДЕЛ 3: ОБЗОР ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ АГЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ДИАБЕТЕ

Наиболее часто назначаемые гипотензивные средства, доступные в США.S. и их классификация представлены в таблице 1. В дозах, доступных для клинического применения, большинство гипотензивных средств вызывают снижение систолического или диастолического артериального давления на 5–10% у пациентов с легкой или умеренной гипертензией.

Тиазидные диуретики

Диуретики снижают общий уровень натрия в организме за счет натрийуретического действия (76), а также обладают сосудорасширяющим действием (77). Лечение тиазидными диуретиками в дозах, эквивалентных 25–50 мг гидрохлоротиазида, было связано с гипокалиемией, гипонатриемией, истощением объема, гиперкальциемией и гиперурикемией.Добавки калия следует использовать по клиническим показаниям. Их эффективность в снижении риска инсульта и застойной недостаточности была продемонстрирована в крупных рандомизированных клинических испытаниях с участием пациентов с легкой и тяжелой гипертензией. У пожилых людей с изолированной систолической гипертензией тиазиды снижают сердечно-сосудистую заболеваемость. Данные ретроспективных исследований (78,79) свидетельствуют о повышенной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом, получающих диуретики. Эти исследования не были рандомизированы, и, возможно, существовали значительные исходные различия между пациентами, получающими диуретики, и пациентами, не принимавшими их.Кроме того, эти исследования были основаны на данных, собранных в 1970-х годах, когда лечение высокими дозами диуретиков было нормой. Ранее описанное исследование SHEP показало, что лечение систолической гипертензии низкими дозами тиазидов у пожилых пациентов с диабетом было связано со значительным сокращением сердечно-сосудистых событий (2). Тиазиды могут быть неэффективными у субъектов, у которых значительно снижена функция почек (т.е. СКФ <60 мл · мин ^-1 · 1,73 м ^-2 ). Влияние тиазидных диуретиков на прогрессирование ранней или прогрессирующей диабетической нефропатии не изучалось в крупных рандомизированных клинических исследованиях.

Чувствительность к инсулину была измерена у пациентов с диабетом, получающих тиазиды (80,81,82). Гидрохлоротиазид в суточной дозе 25 мг или бендрофлуазид в дозе 1,25 мг в день существенно не снижает чувствительность к инсулину. Однако бендрофлуазид в суточной дозе 5 мг вызывал значительное снижение чувствительности к инсулину in vivo (80). Низкие дозы хлорталидона в комбинации с атенололом были связаны с низкой чувствительностью к инсулину и повышенным уровнем триглицеридов (82). Клиническое значение этих метаболических находок неизвестно.В терапии на основе диуретиков было показано, что низкие дозы тиазидного диуретика снижают частоту сердечно-сосудистых событий на 34% по сравнению с плацебо; Абсолютное снижение риска было вдвое больше для пациентов с диабетом по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом (2).

Петлевые диуретики

Антигипертензивный механизм петлевых диуретиков связан со значительным снижением общего содержания натрия в организме; хотя и в острой форме, эти агенты также действуют как сосудорасширяющие средства (83). Фуросемид в сочетании с β-адреноблокаторами использовался в качестве основного антигипертензивного режима в исследовании, опубликованном Parving et al.(84) при лечении пациентов с диабетической нефропатией. Это исследование показало значительное снижение скорости ухудшения СКФ у пациентов с диабетом 1 типа, получавших агрессивный антигипертензивный режим. Лечение петлевыми диуретиками может быть связано с гипокалиемией, гипонатриемией и уменьшением объема (83). Их использование рекомендуется пациентам с пониженной функцией почек (СКФ <60 мл · мин ^-1 · 1,73 м ^-2 ), обычно в комбинации с другими агентами.

Адреноблокаторы

1. Агенты центрального действия.

Эти препараты эффективно снижают артериальное давление за счет уменьшения центрального симпатического оттока (83). Однако их влияние на прогрессирование или развитие микрососудистых осложнений или сердечно-сосудистых заболеваний подробно не изучалось. Они связаны с ортостатической гипотензией и должны применяться с осторожностью у пациентов с сердечно-сосудистой вегетативной нейропатией. Общие побочные эффекты – сонливость, импотенция и сухость во рту.Менее распространенными эффектами являются депрессия и Кумбс-положительная анемия (с α-метилдопой) (85).

2. β-Блокаторы.

β-Блокаторы являются конкурентными ингибиторами β-адренорецепторов. Неселективные β-блокаторы заметно подавляют как B1-, так и B2-рецепторы. Селективные β-адреноблокаторы преимущественно подавляют B1-рецепторы (86). Первоначальные интервенционные исследования, которые продемонстрировали снижение скорости ухудшения СКФ у пациентов с диабетом 1 типа с нефропатией, использовали β-адреноблокаторы и диуретики в качестве гипотензивных препаратов, часто вместе с другими препаратами (2,4,7,10,12,13,87 ).В трех рандомизированных исследованиях у пациентов с диабетом и гипертонией, у которых изучалась протеинурия (88,89,90), атенолол (селективный β-блокатор) приводил к аналогичному снижению протеинурии по сравнению с ингибитором АПФ. В долгосрочном исследовании (43 пациента наблюдались в течение 3,5 лет) атенолол и лизиноприл вызывали аналогичное снижение снижения СКФ у пациентов с диабетом 2 типа и нефропатией (88).

В UKPDS-HDS (4,7) β-блокатор атенолол и ингибитор АПФ каптоприл были одинаково эффективны в снижении риска связанных с диабетом конечных точек (объединение микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений) и микрососудистых событий в большой группе. субъектов с диабетом 2 типа.У некоторых пациентов атенолол ассоциировался с умеренным набором веса, развитием побочных эффектов (например, холодных конечностей, перемежающейся хромотой и бронхоспазмом) и, таким образом, с несколько более низким уровнем комплаентности. β-адреноблокаторы продемонстрировали эффективность у пациентов с инфарктом миокарда с относительным снижением смертности на ~ 25% (86). Поскольку у больных диабетом с инфарктом миокарда смертность намного выше, чем у лиц, не страдающих диабетом, абсолютная польза от данного относительного снижения может быть больше у пациентов с диабетом.

Давно высказывались опасения по поводу влияния β-адреноблокаторов на восприятие гипогликемии и восстановление после нее, которое может быть ослаблено или продлено этими агентами. Неселективные β-адреноблокаторы связаны со снижением контррегуляторных реакций на гипогликемию, особенно у пациентов, принимающих инсулин (91). Однако неизвестно, имеет ли этот эффект клиническое значение; исследование UKPDS не показало увеличения частоты эпизодов гипогликемии в группе, получавшей β-адреноблокаторы.Вероятно, разумно избегать использования β-адреноблокаторов у принимающих инсулин пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе. У других пациентов с диабетом, особенно пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, преимущества которых явно доказаны, преимущества β-блокаторов, по-видимому, перевешивают потенциальные риски.

3. Блокаторы α-адренорецепторов.

блокаторов α-адренорецепторов являются ингибиторами α-постсимпатических адренорецепторов (92). Антигипертензивные эффекты этих препаратов в дозах, одобренных для клинического применения, аналогичны другим группам препаратов.Никаких долгосрочных рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению почечных или сердечно-сосудистых исходов с использованием этого семейства препаратов, не опубликовано. Альфа-адреноблокаторы были связаны с улучшением чувствительности к инсулину у пациентов с инсулинорезистентностью, связанной с эссенциальной гипертензией (93). Небольшое снижение холестерина ЛПНП было зарегистрировано при применении альфа-адреноблокаторов в небольших краткосрочных клинических исследованиях, все с участием <25 пациентов в группе (94). Клиническое значение этих результатов неясно.Первоначальные дозы этих агентов, особенно празозина (92), были связаны с ортостатической гипотензией, поэтому этот агент следует применять с осторожностью у пациентов с диабетической вегетативной нейропатией. В исследовании «Антигипертензивное и липидоснижающее лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) в группе сравнивали альфа-блокатор доксазозин с бета-блокатором, блокатором кальциевых каналов и ингибитором АПФ с диуретиком. Недавно эта часть исследования была прекращена из-за увеличения частоты сердечно-сосудистых событий, особенно застойной сердечной недостаточности, у пациентов, получающих альфа-блокатор.Отдельных результатов для пациентов с диабетом не сообщалось (95).

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов подавляют приток кальция через мембраносвязанные потенциал-зависимые кальциевые каналы, что приводит к снижению внутриклеточного уровня кальция и расширению сосудов (83). Семейство блокаторов кальциевых каналов подразделяется на три подкласса, которые имеют значительные различия в их гемодинамических эффектах (96). Группа дигидропиридина (DCCB) оказывает в основном сосудорасширяющее действие и относительно небольшое влияние на кардиальный инотропизм или атриовентрикулярную проводимость.Наблюдается рефлекторная тахикардия, а наиболее частым побочным эффектом является отек. В США есть много лекарств этой группы, и существуют значительные фармакокинетические различия между агентами и фармакологическими препаратами одного агента. По этой причине трудно оценить и обобщить результаты клинических исследований с агентами DCCB. Вторая группа, бензотиазепины, обладают умеренным сосудорасширяющим действием и умеренным отрицательным инотропным и хронотропным действием. Дилтиазем – единственный препарат, доступный в этой группе, и существует несколько препаратов с различными фармакокинетическими профилями.Третья группа, фенилалкиламины, оказывает такое же сосудистое и сердечное действие, как дилтиазем. Верапамил – единственный агент этой группы, доступный в США. Он доступен в формах с медленным и быстрым высвобождением со значительно различающейся фармакокинетикой. Бензотиазепиновый дилтиазем и фенилалкиламинверапамил называются NDCCB.

1. DCCB.

DCCB являются эффективными антигипертензивными средствами. Существуют противоречивые данные относительно безопасности и эффективности DCCB в снижении сердечно-сосудистых конечных точек, как уже отмечалось ранее.Преимущество DCCB в снижении сердечно-сосудистых событий у пациентов с гипертоническим диабетом было показано в исследованиях Syst-Eur и HOT (3,5). Однако в обоих исследованиях большинство пациентов также получали β-адреноблокаторы или ингибиторы АПФ для достижения целей терапии. Поэтому сложно судить об эффективности монотерапии этими препаратами в отношении снижения сердечно-сосудистых конечных точек. Как упоминалось в предыдущем разделе, исследования ABCD и FACET предполагают большее преимущество ингибиторов АПФ по сравнению с DCCB в отношении сердечно-сосудистых событий (6,8,9).Ретроспективный анализ пациентов, получающих нифедипин короткого действия, лечение, не одобренное для лечения артериальной гипертензии в США, предположил увеличение сердечно-сосудистой смертности (97). Дигидропиридины короткого действия не одобрены и не маркированы для лечения гипертонии и не должны назначаться для этой цели.

Недавний метаанализ предполагает, что блокаторы кальциевых каналов могут быть эквивалентными по защите от инсульта, но менее эффективны в уменьшении инфаркта миокарда и комбинированных основных коронарных событий, чем ингибиторы АПФ, β-блокаторы или диуретики.Смертность от всех причин оказалась эквивалентной среди всех классов лекарств при эквивалентном контроле артериального давления. На эти результаты не повлияло наличие диабета (98).

Следует проявлять осторожность при интерпретации клинических испытаний с использованием DCCB из-за фармакокинетических различий между этими препаратами. В случае ABCD и FACET невозможно сделать вывод, повысили ли DCCB, снизили или сохранили уровень сердечно-сосудистого риска, который был у пациентов до лечения.

Что касается диабетической нефропатии, одно исследование с нифедипином показало увеличение протеинурии у пациентов с диабетической нефропатией (57), но долгосрочные эффекты этого агента на функцию почек неизвестны. В то время как другие исследования не обнаружили значительных различий между DCCB и другими агентами (99,100,101), недавнее исследование Lewis et al. (67) (детали исследования были описаны ранее) обнаружили, что амлодипин не отличается от плацебо в отношении прогрессирования нефропатии и уступает ирбесартану, БРА.

Метаболические эффекты DCCB были исследованы в испытаниях при диабете 2 типа и эссенциальной гипертензии. В целом, DCCB оказывают нейтральное влияние на метаболические параметры (102).

2. NDCCB (бензотиазипины и фенилалкиламины).

Небольшие краткосрочные исследования с использованием дилтиазема и верапамила были связаны со снижением протеинурии у пациентов с явной диабетической нефропатией (103, 104, 105), но долгосрочные исследования, показывающие снижение скорости падения СКФ, не проводились.

Ингибиторы АПФ

Эти препараты полезны при лечении гипертонии у диабетических пациентов с диабетической нефропатией или без нее. UKPDS-HDS показал сходные положительные эффекты ингибитора АПФ каптоприла и β-блокатора атенолола на смертность, связанную с диабетом, а также микрососудистые и сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с диабетом 2 типа (4,7). Они также эффективны для снижения смертности и заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и постинфарктным периодом миокарда (61).Ингибиторы АПФ широко изучались при лечении диабетической нефропатии и эффективны в предотвращении прогрессирования ретинопатии.

Недавнее исследование HOPE (см. Лекарственную терапию, 2. влияние антигипертензивных препаратов на сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с диабетом), в котором задокументировано снижение конечных точек сердечно-сосудистой системы, несмотря на довольно незначительные изменения артериального давления, повышает вероятность того, что ингибиторы АПФ имеют независимые преимущества для пациентов с диабетом. об их антигипертензивном действии (106).Неизвестно, является ли это классовым эффектом или эффектом, специфичным для рамиприла. Предполагаемые механизмы включают воздействие на эндотелий в результате снижения роста гладких мышц сосудов, снижения высвобождения эндотелина, увеличения фибринолиза и высвобождения вазодилатирующих веществ оксида азота и простациклина, опосредованного брадикинином (106).

Наиболее частые побочные эффекты ингибиторов АПФ включают кашель и, иногда, резкое снижение функции почек. Гиперкалиемия может наблюдаться, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, двусторонним стенозом почечной артерии и гипоренемическим гипоальдостеронизмом (107).

АРБ

Как уже обсуждалось ранее, было показано, что БРА замедляют прогрессирование альбуминурии, а также развитие и прогрессирование нефропатии (66,67,68). Долгосрочные данные о сердечно-сосудистых исходах при использовании этого класса препаратов ограничены.

Комбинации гипотензивных средств

Было опубликовано множество исследований комбинаций гипотензивных средств. Диуретики в сочетании с адреноблокаторами использовались в нескольких исследованиях нефропатии, а также в исследованиях UKPDS-HDS и SHEP.Ингибиторы АПФ использовались в сочетании с диуретиками и блокаторами кальциевых каналов. Сообщалось о блокаторах кальциевых каналов в сочетании с диуретиками или ингибиторами АПФ. В небольшом исследовании двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы с использованием кардесартана и лизиноприла (исследование кандесартана и лизиноприла с микроальбуминурией [CALM]) показало, что комбинация обоих агентов снижает артериальное давление и уровень альбумина в моче в большей степени, чем любое лекарство по отдельности. (108). В целом, комбинированная терапия может помочь улучшить комплаентность, поскольку одно лекарство может противодействовать побочным эффектам другого (109).Доступны комбинации многих лекарств с фиксированными дозами, которые могут быть уместными, когда пациенту требуется более одного лекарства, дозировки в продукте подходят для пациента, а затраты существенно не увеличиваются. Превосходство одного комбинированного режима над другим не подтверждено документально. Однако очевидно, что интенсивное лечение гипертонии с целями, аналогичными целям, рекомендованным новой целью Американской диабетической ассоциации <130/80 мм рт. Ст., Потребует более одного препарата для большинства пациентов и трех или более для многих.

Целевые значения артериального давления у больных сахарным диабетом

Исследования UKPDS и HOT демонстрируют улучшение результатов, особенно в предотвращении инсульта, у пациентов, которым был назначен более строгий контроль (HOT, диастолическое артериальное давление ≤80 мм рт. Ст., Достигнутое значение 81 мм рт. ) и менее строгий контроль (HOT, ≤90 мм рт. ст .; UKPDS, <180/105 мм рт. ст.) (4,5). Оптимальные результаты в исследовании HOT были достигнуты при среднем диастолическом артериальном давлении 82,6 мм рт. Ст. (5). Хотя пациенты с диабетом имели лучшие результаты в группе, которой было назначено целевое артериальное давление <80 мм рт. Ст., Средний результат был несколько выше этого.Исследование ABCD, в котором основным критерием оценки было снижение клиренса креатинина, показало снижение смертности от всех причин в группе, получавшей целевое диастолическое артериальное давление 75 мм рт. Ст. (Достигнутое 132/78) по сравнению с 80–89 (достигнутое 138). / 86) (6,8). Однако это был вторичный результат, и исследование не имело возможности выявить снижение сердечной смертности по сравнению с общей смертностью (6,8). Эти рандомизированные клинические испытания подтверждают снижение систолического артериального давления до ≤140 мм рт. Ст. И диастолическое артериальное давление до ≤80 мм рт.Эпидемиологические данные показывают, что артериальное давление ≥120 / 80 мм рт.ст. связано с повышением частоты сердечно-сосудистых событий и смертности у людей с диабетом. Следовательно, целевое целевое артериальное давление ≤130/80 мм рт. Ст. Является разумным, если оно может быть безопасно достигнуто. Аналогичная цель недавно была высказана Национальным фондом почек (110). Уменьшит ли риск еще больше даже более агрессивное лечение - вопрос без ответа. Для артериального давления не существует порогового значения, и риск продолжает снижаться до нормального диапазона.Однако достижение более низких уровней увеличит стоимость лечения, а также приведет к побочным эффектам лекарств, что затруднительно на практике. Целевые значения артериального давления приведены в таблице 2.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

До 1998 г. не было доступных анализов экономической эффективности лечения гипертонии при диабете. В нескольких исследованиях (111, 112) изучалась экономическая эффективность гипертонии среди населения в целом. В целом, чем выше риск, тем более рентабельным является лечение, поэтому пожилых пациентов и пациентов с тяжелой гипертензией можно лечить с меньшими затратами на год жизни с поправкой на качество.В 1998 г. исследователи UKPDS опубликовали анализ экономической эффективности пациентов с диабетом, включенных в группу гипертонии этого исследования (113). Этот анализ показал, что дополнительные затраты на жесткий контроль (целевое артериальное давление <150/85 мм рт. Ст.) По сравнению с менее жестким контролем (изначально <200/105 мм рт. Ст., Изменено до <180/105 мм рт. считается эффективным. Различия в системах здравоохранения позволяют произвести прямую экстраполяцию на U.Система здравоохранения С. несколько сомнительна.

Другое недавнее исследование с использованием компьютерной модели, основанной на предположениях о стоимости, основанной на системе здравоохранения США, и данных исследований HOT и UKPDS, показало, что более интенсивное лечение гипертонии потенциально позволяет сэкономить средства у лиц в возрасте 60 лет и старше. до тех пор, пока дополнительные затраты на лечение не превышают 414 долларов в год (доллары США, 1996 г.) (114). Кажется вероятным, что лечение гипертонии при диабете представляет собой относительно хорошую ценность с точки зрения экономической эффективности, учитывая экономическую эффективность лечения гипертонии в общей популяции и большее снижение абсолютного риска, наблюдаемое у пациентов с диабетом.Особый упор на лечение афроамериканцев и других групп с очень высокими показателями ТПН в США, вероятно, также будет очень рентабельным (115, 116).

ВЫВОДЫ

Всем пациентам с диабетом следует регулярно измерять артериальное давление при каждом плановом контрольном посещении. Пациенты с диабетом с систолическим артериальным давлением> 130 мм рт.ст. или диастолическим> 80 мм рт.ст. являются кандидатами на антигипертензивную терапию, направленную на снижение артериального давления до <130/80 мм рт.Перед началом лечения пациентам с повышенным артериальным давлением необходимо повторно проверить артериальное давление в течение 1 месяца, чтобы подтвердить наличие гипертонии. У пациентов с артериальным давлением от 130/80 до 140/90 мм рт. Ст. Поведенческий подход может использоваться в течение как минимум 3 месяцев. Поведенческий подход должен состоять из умеренного ограничения натрия, калорий и алкоголя, а также повышенной физической активности. Снижение веса должно быть целью пациентов с ожирением. Если после испытательного периода поведенческой терапии артериальное давление остается систолическим> 130 мм рт.ст. или диастолическим> 80 мм рт.ст., следует добавить фармакологическое лечение.

Пациенты с подтвержденным артериальным давлением ≥140 / 90 мм рт.ст. являются кандидатами на немедленное фармакологическое лечение в дополнение к поведенческой терапии. Начальные препараты для фармакологического лечения включают ингибиторы АПФ, БРА, низкие дозы тиазидных диуретиков и β-адреноблокаторы. Из-за большого количества исследований у пациентов с диабетом, демонстрирующих улучшение ряда результатов, включая прогрессирование нефропатии, сердечно-сосудистые события и смертность, в настоящее время установившейся практикой является назначение ингибиторов АПФ пациентам с гипертонией, диабетом и без микроальбуминурии.При наличии микроальбуминурии или более поздних стадиях нефропатии ингибиторы АПФ (диабет 1 типа) и БРА (диабет 2 типа) оказались эффективными в предотвращении прогрессирования нефропатии. Однако данные о сердечно-сосудистых заболеваниях ограничены по БРА. Хотя доказательства не полны, это, безусловно, разумная стратегия, как и начальная терапия β-блокаторами, если нет противопоказаний, потому что исследование UKPDS показало, что β-блокаторы примерно эквивалентны ингибиторам АПФ в улучшении нескольких конечных точек, связанных с диабетом. .

Если целевое целевое артериальное давление не достигается с помощью начальных доз препаратов первого ряда, рекомендуется их увеличение или следует рассмотреть возможность добавления второго препарата из другой группы. Независимо от начального лечения необходимо подчеркнуть, что большинству пациентов потребуется более одного препарата для достижения рекомендуемой цели ≤130 / 80 мм рт.ст., а многим потребуется три или более. Достижение целевого артериального давления может быть более важным, чем конкретный режим приема лекарств.

Было показано, что тиазидные диуретики улучшают сердечно-сосудистые исходы и могут воздействовать на объемные или чувствительные к соли компоненты гипертензии, дополняя механизмы действия других лекарств, поэтому они являются подходящим выбором для второго или третьего препарата и могут использоваться для начальной терапии у пациентов без дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний или протеинурии. Влияние тиазидных диуретиков на прогрессирование диабетической нефропатии по сравнению с другими препаратами неизвестно.

NDCCB можно использовать, когда ингибиторы АПФ, БРА или β-блокаторы не переносятся или противопоказаны, или когда требуется второй или третий препарат.Есть некоторые свидетельства того, что NDCCB не так эффективны в предотвращении осложнений, особенно инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и нефропатии. Тем не менее, в исследованиях, направленных на достижение низкого целевого артериального давления со значительным улучшением результатов, таких как исследование HOT и UKPDS, DCCB обычно были частью эффективного комбинированного режима, который также включал ингибитор АПФ или β-блокатор, часто с мочегонное средство.

Классы препаратов, для которых нет долгосрочных данных об эффективности в улучшении исходов, могут использоваться при непереносимости других классов, когда есть особые показания для их применения помимо лечения гипертонии (например, альфа-блокаторы для лечения гипертонии). пациенты с доброкачественной гипертрофией предстательной железы и дилтиазем для контроля частоты фибрилляции предсердий), или когда требуются дополнительные препараты для достижения целевого уровня артериального давления.

У пациентов с сахарным диабетом старше 65 лет с изолированной систолической гипертензией (т. Е. Систолическое артериальное давление> 140 мм рт. Ст. И диастолическое артериальное давление <80 мм рт. Ст.) Следует начинать фармакологическое лечение. Более ранние рекомендации по лечению систолического артериального давления <160 были уменьшены, чтобы соответствовать JNC VI, и основаны на повышенном сердечно-сосудистом риске у этих пациентов и результатах исследования SHEP, в котором систолическое артериальное давление составляло 144. достигнуто. Часто требуются комбинации средств.При усилении медикаментозной терапии следует тщательно наблюдать за пациентами на предмет побочных эффектов, таких как ортостатическая гипотензия. Наконец, важно отметить, что у пациентов с диабетом наибольшее снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний происходит при диастолическом артериальном давлении ~ 80 мм рт.ст. (3,5,6). Таким образом, агрессивный контроль артериального давления следует предпринимать у всех пациентов с диабетом.

Решения о лечении, конечно, должны быть индивидуализированы на основе клинических характеристик пациента, включая сопутствующие заболевания, а также переносимость, личные предпочтения и стоимость, особенно для пациентов, которым приходится оплачивать лекарства из своего кармана.Доступны комбинации многих лекарств с фиксированными дозами, которые могут помочь в соблюдении режима лечения и быть менее дорогостоящими для пациентов с доплатой по рецепту.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ БУДУЩИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Несмотря на то, что существует достаточно доказательств того, что лечение гипертонии при диабете важно для уменьшения сердечно-сосудистых и микрососудистых осложнений, идеальная стратегия лечения гипертонии у людей с диабетом менее ясна. В литературе имеется ограниченное прямое сравнение различных методов лечения, и только в ограниченном числе из них приводятся долгосрочные данные о значительных исходах, таких как смерть, сердечно-сосудистые события и микрососудистые осложнения, в отличие от краткосрочного воздействия на метаболизм. параметры и снижение артериального давления.Имеются ограниченные данные относительно использования целых классов гипотензивных средств, таких как альфа-блокаторы, при лечении гипертонии у людей с диабетом. Часто классовые эффекты лекарств нельзя отличить от конкретных эффектов лекарств, потому что нет доступных исследований. Исследования должны включать сравнение затрат и показатели качества жизни, а также сердечно-сосудистые и микрососудистые конечные точки. Исследования влияния антигипертензивных средств на метаболические параметры могут быть полезны для определения безопасности, но могут вводить в заблуждение, если используются в качестве суррогата для клинически значимых конечных точек.

ALLHAT, крупное исследование, спонсируемое Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI), предназначено для сравнения лечения на основе диуретиков с блокаторами кальциевых каналов, ингибитором АПФ и альфа-адреноблокаторами, а также с целью выяснить, можно ли Гиполипидемическая терапия полезна для людей с умеренной гиперхолестеринемией (117). Как отмечалось ранее, группа исследования с альфа-блокаторами была прекращена из-за избыточных сердечно-сосудистых событий, особенно застойной сердечной недостаточности, у пациентов, принимавших альфа-блокаторы по сравнению с диуретиками (95).Примерно одна треть из 40 000 рандомизированных пациентов страдает диабетом. Окончательные результаты этого исследования не будут доступны до марта 2002 года.

Таблица 1 –

Антигипертензивные средства и их действие на взрослых пациентов с гипертоническим диабетом

Таблица 2–

Показания к начальному лечению и цели для взрослых пациентов с гипертоническим диабетом

Сноски

• Адрес для корреспонденции и запросов на перепечатку Филиппу Раскину, У.Юго-западный медицинский центр T., 5323 Harry Hines Blvd., Dallas, Texas 75390-8858. Эл. Почта: philip.raskin {at} utsouthwestern.edu ..

  Этот документ был рецензирован, изменен и одобрен Комитетом по профессиональной практике в октябре 2001 г.

  Таблица в другом месте этого выпуска показывает условные единицы и единицы Système International (SI), а также коэффициенты пересчета для многих веществ.

Каталожные номера

1. ↵

   Wingard DL, Barrett-Connor E: Болезни сердца и диабет.В Диабет в Америке . Вашингтон, округ Колумбия, правительство США. Типография, 1995, с. 429–448 (публикация NIH 95-1468)

2. ↵

   Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB, Black H, Camel G, Davis BR, Frost PH, Gonzalez N, Guthrie G, Oberman A, Rutan GH, Stamler J: Эффект гипотензивных средств на основе диуретиков лечение риска сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов с диабетом и изолированной систолической гипертензией: «Систолическая гипертензия в группе совместных исследований программы для пожилых людей».JAMA 276: 1886–1892, 1996

3. ↵

   Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, Thijs L, Antikainen R, Bulpitt CJ, Fletcher AE, Forette F, Goldhaber A, Palatini P, Sarti C, Fagard R: Эффекты блокады кальциевых каналов у пожилых пациентов с диабетом и систолическим гипертония. NEJM 340: 677–684, 1999

4. ↵

   Великобритания Проспективная исследовательская группа по диабету: жесткий контроль артериального давления и риск макрососудистых и микрососудистых осложнений при диабете 2 типа: UKPDS 38.BMJ 317: 703–713, 1998

5. ↵

   Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S: Влияние интенсивного снижения артериального давления и низких доз аспирина на пациентов с гипертонией: основные результаты рандомизированного исследования оптимального лечения гипертонии (HOT). Ланцет 351: 1755–1762, 1998

6. ↵

   Estacio RO, Джефферс Б.В., Гиффорд Н., Шриер Р.В.: Влияние контроля артериального давления на диабетические микрососудистые осложнения у пациентов с гипертонией и диабетом 2 типа.Уход за диабетом 23 (Приложение 2): B54 – B64, 2000

7. ↵

   UK Prospective Diabetes Study Group: Эффективность атенолола и каптоприла в снижении риска макрососудистых и микрососудистых осложнений при диабете 2 типа: UKPDS 39. BMJ 317: 713–720, 1998

8. ↵

   Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW: влияние нисолдипина по сравнению с эналаприлом на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с инсулиннезависимым диабетом и гипертонией.N Engl J Med 338: 645–654, 1998

9. ↵

   Tatti P, Paahron M, Byington RP, DiMauro P, Strollo G, Strollo F: итоговые результаты рандомизированного исследования сердечно-сосудистых событий (FACET) фозиноприла и амлодипина у пациентов с артериальной гипертензией и NIDDM. Уход за диабетом 21: 597–603, 1998

10. ↵

    Hansson L, Lindhol LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T., Niklason A, Luomanmäki K, Dahlöf B, de Faire U, Mölin C, Karlberg B, Wester PO, Björck JE: Эффект ингибирования ангиотензинпревращающего фермента по сравнению с традиционной терапией сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при артериальной гипертензии: рандомизированное исследование проекта профилактики каптоприла (CAPPP).Ланцет 353: 611–616, 1999

11. ↵

    Hansson L, Lindholm L, Ekborn T, Dahlöf B, Lanke J, Schersten B, Wester PO, Hedner T., de Faire U: рандомизированное испытание старых и новых гипотензивных препаратов у пожилых пациентов: сердечно-сосудистая смертность и заболеваемость – шведское исследование Исследование старых пациентов с гипертонией-2. Ланцет 354: 1751–1756, 1999

12. ↵

    Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, de Leeuw PW, Mancia G, Rosenthal T, Ruilope LM: заболеваемость и смертность пациентов, рандомизированных для двойного слепого лечения с блокатором кальциевых каналов длительного действия или диуретиком в Международном нифедипине. Исследование GITS: Вмешательство как цель лечения гипертонии (INSIGHT).Ланцет 356: 366–372, 2000

13. ↵

    Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Syvertsen JO, Lanke J, de Faire U, Dahlöf B, Karlberg B: рандомизированное испытание эффектов антагонистов кальция по сравнению с диуретиками и бета-блокаторами на сердечно-сосудистая смертность при гипертонии: исследование Nordic Diltiazem. Ланцет 356: 359–364, 2000

14. ↵

    МакМахон С., Пето Р., Катлер Дж., Коллинз Р., Сорли П., Нитон Дж., Эбботт Р., Годвин Дж., Дайер А., Стэмлер Дж .: Кровяное давление, инсульт и ишемическая болезнь сердца.Часть 1. Длительная разница артериального давления: проспективные обсервационные исследования с поправкой на систематическую ошибку разведения регрессии. Ланцет 335: 765–774, 1990

15. ↵

    Janka HU, Warram JH, Rand LI, Krolewski AS: Факторы риска прогрессирования фоновой ретинопатии при длительном IDDM. Диабет 38: 460–464, 1989

16. ↵

    Объединенный национальный комитет по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления: шестой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC VI).Arch Int Med 157: 2413–2446, 1997

17. ↵

    Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, Wright AD, Turner RC, Holman RR: Ассоциация систолического артериального давления с макрососудистыми и микрососудистыми осложнениями диабета 2 типа (UKPDS 36): проспективные наблюдения изучение. BMJ 321: 412–419, 2000

18. ↵

    Nishimura R, LaPorte RE, Dorman JS, Tajima N, Becker D, Orchard TJ: Тенденции смертности от диабета 1 типа: Регистр округа Аллегени (Пенсильвания), 1965–1999. Уход за диабетом 24: 823–827, 2001

19. ↵

    Коуи CC, Харрис М.И.: Физические и метаболические характеристики пациентов с диабетом. В Диабет в Америке . 2-е изд. Национальная группа данных по диабету. Вашингтон, округ Колумбия, правительство США. Типография, 1995, с. 117–164 (публикация NIH 95-1468)

20. ↵

    Mathiesen ER, Ronn B, Jensen T, Storm B, Deckert T: взаимосвязь между артериальным давлением и экскрецией альбумина с мочой в развитии микроальбуминурии.Диабет 39: 245–249, 1990

21. ↵

    Гипертония в диабетическом исследовании (HDS): распространенность артериальной гипертензии у впервые поступивших пациентов с диабетом 2 типа и связь с факторами риска сердечно-сосудистых и диабетических осложнений. J Hyperten 11: 309–317, 1993

22. ↵

    Эрикссон Х., Велим Л., Вильгельмсен Л., Ларссон Б., Олсон Л.О., Свардсадд К., Тибблин Г.: Нарушения обмена веществ при гипертонии: результаты популяционного исследования: «Мужчины 1913 года рождения.” J Int Med 232: 389–395, 1992

23. ↵

    Nelson RG, Bennett PH, Beck GJ, Tan M, Knowler WC, Mitch WE, Hirschman GH, Myers BD: Развитие и прогрессирование почечной недостаточности у индейцев пима с инсулиннезависимым сахарным диабетом. N Engl J Med 335: 1636–1642, 1996

24. ↵

    Hasslacher C, Sted W, Wahl P, Ritz E: Артериальное давление и метаболический контроль как факторы риска нефропатии при диабете I типа (инсулинозависимый).Диабетология 28: 6–11, 1985

25. ↵

    Knuiman MW, Welborn TA, McCann VJ, Stanton KG, Constable IJ: Распространенность диабетических осложнений по отношению к факторам риска. Диабет 35: 1332–1339, 1986

26. ↵

    Kannel WB: Обзор риска сердечно-сосудистых заболеваний. В Профилактика ишемической болезни сердца, практическое управление факторами риска . Каплан, Ньюард, Стэнлер, ред. Филадельфия, У. Б. Сандерс, стр. 69–83

27. ↵

    DeChaatel R, Weidmann P, Flammer J, Ziegler WH, Beretta-Piccoli C, Vetter W, Reubi FC: Натрий, ренин, альдостерон, катехоламины и артериальное давление при сахарном диабете.Почки Int 12: 412–421, 1977

28. ↵

    O’Haare JA, Ferris JB, Brady D, Twomey B, O’Sullivan DJ: Обмен натрия и ренина у пациентов с гипертоническим диабетом с нефропатией и без нее. Гипертония 7 (Приложение 2): 43–48, 1985

29. ↵

    Feldt-Rasmussen B, Mathiesen ER, Deckert T., Giese J, Christensen NJ, Bent-Hansen L, Nielsen MD: центральная роль натрия в патогенезе изменений артериального давления независимо от ангиотензина, альдостерона и катехоламинов 1 типа (инсулин -зависимый) сахарный диабет.Диабетология 30: 610–617, 1987

30. ↵

    Резник Л.М.: Клеточные ионы при гипертонии, инсулинорезистентности, ожирении и диабете: объединяющая тема. J Am Soc Nephrol 3: S78 – S85, 1992

31. ↵

    Ferranninni E, Buzzigoli G, Bonadonna R, Giorico MA, Oleggini M, Graziadei L, Pedrinelli R, Brandi L, Bevilacqua S: инсулинорезистентность при эссенциальной гипертензии. N Engl J Med 317: 350–357, 1987

32. ↵

    Лендер Д., Арауз-Пачеко С., Адамс-Хуэт Б., Раскин П.: Эссенциальная гипертензия связана со снижением клиренса инсулина и резистентностью к инсулину.Гипертония 29: 111–114, 1997

33. ↵

    DeFronzo RA, Cooke RC, Anders R, Faloona GR, Davis PJ: Влияние инсулина на почечную обработку натрия, калия, кальция и фосфата у человека. J Clin Invest 55: 845–855, 1975

34. ↵

    Rowe JW, Young JB, Minaker KL, Stevens AL, Pallotta J, Landsberg L: влияние инфузий инсулина и глюкозы на активность симпатической нервной системы у нормального человека. Диабет 30: 219–225, 1981

35. ↵

    Лааксо М., Эдельман С.В., Бредител Г., Барон А.Д.: Снижение эффекта инсулина на стимуляцию кровотока в скелетных мышцах у тучных мужчин.J Clin Invest 85: 1844–1852, 1990

36. ↵

    Американская диабетическая ассоциация: Стандарты медицинской помощи пациентам с диабетом. Уход за диабетом 25 (Приложение 1): S33 – S49, 2002

37. ↵

    Maser RE, Pfeifer MA, Dorman JS, Kuller LH, Becker DJ, Orchard TJ: Диабетическая вегетативная невропатия и сердечно-сосудистый риск: исследование Питтсбургской эпидемиологии осложнений диабета III. Arch Intern Med 150: 1218–1222, 1990

38. ↵

    Катлер Дж. А., Фонанн Д., Аллендер П. С.: Рандомизированные испытания восстановления натрия: обзор.Am J Clin Nutr 65 (Дополнение 2): 643S – 651S, 1997

39. ↵

    Миджли Дж. П., Мэтью А. Г., Гринвуд С. М., Логан А. Г.: Влияние пониженного потребления соды на артериальное давление: метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний. JAMA 275: 1590–1597, 1996

40. ↵

    Krezesinki JM, Janssens M, Vanderspeeten F, Rorive G: Важность потери веса и ограничения натрия в лечении легкой и умеренной гипертонии. Acta Clin Belg 48: 234–245, 1993

41. ↵

    Schottal DE, Stunkerd AJ: Влияние снижения веса на артериальное давление у 301 пациента с ожирением.Arch Int Med 150: 1701–1704, 1990

42. ↵

    Staessen J, Fagard R, Lijnen P, Amery A: масса тела, потребление натрия и артериальное давление. J Hyperten 7 (Дополнение 1): S19 – S23, 1989

43. ↵

    Meridia Prescription Information, 2001

44. ↵

    McMahon FG, Fujioka K, Singh BN, Mendel CM, Rowe E, Rolston K, Johnson F, Mooradian AD: Эффективность и безопасность сибутрамина у тучных белых и афроамериканских пациентов с артериальной гипертензией: 1-летний двойной слепой плацебо-контролируемое многоцентровое исследование.Arch Intern Med 160: 2185–2191, 2000

45. ↵

    Heal DJ, Aspley S, Prow MR, Jackson HC, Martin KF, Cheetham SC: Сибутрамин: новый препарат от ожирения: обзор фармакологических данных, позволяющих отличить его от d-амфетамина и d-фенфлурамина. Int J Obes Relat Metab Disord 22 (Дополнение 1): S18 – S28, [Обсуждение появляется на S29], 1998

46. ↵

    Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM, Broderick JP, Brott T, Feldmann-Morgenstern LB, Wilterdink JL, Horwitz RI: Фенилпропаноламин и риск геморрагического инсульта.N Engl J Med 343: 1826–1832, 2000

47. ↵

    Американская диабетическая ассоциация: курение и диабет (заявление о позиции). Уход за диабетом 25 (Приложение 1): S80 – S81, 2002

48. ↵

    Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL: Курение и диабет (Технический обзор). Уход за диабетом 22: 1887–1889, 1999

49. ↵

    Geleijnse JM, Witteman JC, Bak AA, den Breeijen JH, Grobbee DE: Снижение артериального давления с низким содержанием натрия, высоким содержанием калия и высоким содержанием магния у пожилых людей с легкой или умеренной гипертензией.BMJ 309: 436–440, 1994

50. ↵

    Мур TJ, McKnight JA: Диетические факторы и регулирование артериального давления. Endocrinol Metab Clin North Am 24: 543–555, 1995

51. ↵

    Morris CD, Reusser ME: Потребление кальция и артериальное давление: новый взгляд на эпидемиологию. Семин Нефрол 15: 490–495, 1995

52. ↵

    Каплан Н.М.: Лечение гипертонии: Медикаментозная терапия. В Клиническая гипертензия . 7-е изд. Балтимор, Мэриленд, Уильямс и Уилкенс, 1998, стр.181–265

53. ↵

    Нельсон Р.Г., Ноулер В.К., Петритт Д.Д., Беннетт П.Х.: Заболевание почек при диабете. В Диабет в Америке . 2-е изд. Национальная группа данных по диабету. Вашингтон, округ Колумбия, правительство США. Типография, 1995 г. (NIH publ. No. 95-1468)

54. ↵

    Mogensen CE: Долгосрочное антигипертензивное лечение, подавляющее прогрессирование диабетической нефропатии. Br Med J 285: 685–688, 1982

55. ↵

    Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RE: Влияние ингибирования ангиотензин-превращающего фермента на диабетическую нефропатию.N Engl J Med 329: 1456–1462, 1993

56. ↵

    Hermans MP, Birchard SM, Colin I, Borgies P, Ketelslegers JM, Lambert AE: Долгосрочное снижение микроальбуминурии после 3 лет ингибирования ангиотензинпревращающего фермента периндоприлом у пациентов с диабетом, леченных гипертонической инсулином. Am J Med 92 (Дополнение 4B): 102S – 107S, 1992

57. ↵

    Мельбурнская группа по изучению диабетической нефропатии: сравнение периндоприла и нифедипина у пациентов с гипертоническим и нормотензивным диабетом с микроальбуминурией.BMJ 302: 210–216, 1991

58. ↵

    Marre M, Chatellier G, LeBlanc II, Guyene TT, Menard J, Passa P: Профилактика диабетической нефропатии с помощью эналаприла у нормотензивных диабетиков с микроальбуминурией. Br Med J 297: 1092–1095, 1998

59. ↵

    Mathiesen ER, Hommel E, Giese J, Parving HH: Эффективность каптоприла в отсрочке нефропатии у пациентов с номротензивным инсулинозависимым диабетом и микроальбуминурией. BMJ 303: 81–87, 1991

60. ↵

    Группа исследователей ингибиторов АПФ в диабетической нефропатии: должны ли все пациенты с сахарным диабетом 1 типа и микроальбуминурией получать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента? Мета-анализ индивидуальных данных пациента.Ann Intern Med 134: 370–379, 2001

61. ↵

    Оценочное исследование профилактики сердечных исходов Исследователи: Влияние рамиприла на сердечно-сосудистые и микрососудистые исходы у людей с сахарным диабетом: результаты исследования HOPE и дополнительного исследования MICRO-HOPE. Ланцет 355: 253–259, 2000

62. ↵

    MacKay JH, Areuri KE, Goldberg AI, Snapinn SM, Sweet CS: лозартан и низкие дозы гидрохлоротиазида у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией: двойное слепое плацебо-контролируемое испытание сопутствующего приема по сравнению с отдельными компонентами.Arch Intern Med 156: 278–285, 1996

63. ↵

    Ruilope LM, Simpson RL, Toh J, Arcuri KE, Goldberg AL, Sweet CS: Контролируемое испытание лозартана одновременно с различными дозами гидрохлоротиазида у пациентов с гипертонией. Blood Press 5: 32–40, 1996

64. ↵

    Andersen S, Tarnow L, Rossing P, Hansen BV, Parving HH: Ренопротекторные эффекты блокады рецепторов ангиотензина II у пациентов с диабетом 1 типа с диабетической нефропатией. Почки Инт 57: 601–606, 2000

65. ↵

    Lacourcière Y, Bélanger A, Godin C, Hallé J-P, Ross S, Wright N, Marion J: Долгосрочное сравнение лозартана и эналаприла на функцию почек у больных сахарным диабетом 2 типа с ранней нефропатией.Почки Int 58: 762–769, 2000

66. ↵

    Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P: Влияние ирбесартана на развитие диабетической нефропатии у пациентов с диабетом 2 типа. N Engl J Med 345: 870–878, 2001

67. ↵

    Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T., Pohl MA, Lewis JB, Ritz E, Atkins RC, Rohde R, Raz I. Ренопротекторный эффект антагониста рецепторов ангиотензина ирбесартана у пациентов с нефропатией из-за диабета 2 типа .N Engl J Med 345: 851–860, 2001

68. ↵

    Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S: Влияние лозартана на почечные и сердечно-сосудистые исходы у пациентов с диабетом 2 типа и нефропатией. N Engl J Med 345: 861–869, 2001

69. ↵

    Poulter NR: Антагонисты кальция и пациенты с диабетом: ответ на недавние споры. Am J Cardiol 82: 40R – 41R, 1998

70. ↵

    Мессерли Ф. Х., Гроссман Э: Противоречие антагониста кальция: посмертный комментарий.Am J Cardiol 82: 35R – 39R, 1998

71. ↵

    Parving HH: антагонисты кальция и риск сердечно-сосудистых заболеваний при диабете. Am J Cardiol 82: 42R – 44R, 1998

72. ↵

    Пахор М., Псати Б.М., Фурберг К.Д.: Новые данные о профилактике сердечно-сосудистых событий у пациентов с гипертонией и диабетом 2 типа. J Cardiovasc Pharmacol 32 (Приложение 2): S18 – S23, 1998

73. ↵

    Мейсон Р.П., Мейсон PE: Критика биологического механизма, связывающего антагонисты кальция с повышенным риском сердечно-сосудистых событий при диабете.Am J Cardiol 82: 29R – 31R, 1998

74. ↵

    Сауэрс-младший: Коморбидность гипертонии и диабета: исследование сердечно-сосудистых событий с фозиноприлом и амлодипином (FACET). Am J Cardiol 82: 15R – 19R, 1998

75. ↵

    Kizer JR, Kimmel SE: Эпидемиологический обзор препаратов, блокирующих кальциевые каналы: современная перспектива предполагаемых опасностей. Arch Intern Med 161: 1145–1158, 2001

76. ↵

    Лант А: Мочегонные препараты: успехи клинической фармакологии.Наркотики 31 (Приложение 4): 40–55, 1986

77. ↵

    Bissoli NS: Модулируемые хлорталидоном сосудистые ответы на вазодилататорные стимулы у крыс с гипертонической болезнью DOCA-соли. Pharmacol Res 33: 47–54, 1996

78. ↵

    Warram JH, Laffel LM, Valsania P, Christlieb AR, Krolewski AS: Повышенная смертность, связанная с терапией диуретиками при сахарном диабете. Arch Intern Med 151: 1350–1356, 1991

79. ↵

    Klein R, Moss SE, Klein BE, DeMets DJ: Связь глазных и системных факторов с выживаемостью при диабете.Arch Intern Med 149: 266–272, 1989

80. ↵

    Харпер Р., Эннис С.Н., Хини А.П., Шеридан Б., Гормли М., Аткинсон А.Б., Джонстон Г.Д., Белл П.М.: Сравнение эффектов тиазидных диуретиков в низких и обычных дозах на действие инсулина у пациентов с гипертонией и NIDDM. Диабетология 38: 853–859, 1995

81. ↵

    Prince MJ, Stuart CA, Padia M, Bandi Z, Holland OB: Метаболические эффекты гидрохлоротиазида и эналаприла во время лечения пациента с гипертоническим диабетом.Arch Int Med 148: 2363–2368, 1988

82. ↵

    Schneider M, Lerch M, Papiri M, Buechel P, Boehlen L, Shaw S, Risen W., Weidmann P: Метаболическая нейтральность комбинированного лечения верапамилом и трандолаприлом в отличие от лечения низкими дозами хлорталидона с бета-блокаторами при гипертонии 2 типа сахарный диабет. J Hypertens 14: 669–677, 1996

83. ↵

    Хеннинг М: Фармакология гипотензивных препаратов в Амстердаме. В Трудная книга гипертонии . Vol. 3. Ван Цвитен П.А. / Под ред.Эльзевир, 1984

84. ↵

    Parving HH, Andersen AR, Smidt UM, Hommel E, Mathiesen ER и Svendsen PA: влияние антигипертензивной терапии на функцию почек при диабетической нефропатии. Br Med J 294: 1443–1447, 1987

85. ↵

    Webster J, Koch HF: аспекты переносимости антигипертензивных препаратов центрального действия. J Cardivasec Pharmacol 27 (Приложение 3): S49–54, 1996

86. ↵

    Goldstein S: Бета-адреноблокаторы при гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.Arch Intern Med 156: 1267–1276, 1996

87. ↵

    Parving HH, Hommel E, Smidt UM: Защита функции почек и снижение альбуминурии с помощью каптоприла при инсулинозависимом диабете с нефропатией. BMJ 297: 1086–1091, 1988

88. ↵

    Nielsen FS, Rossing P, Gall MA, Skøtt P, Smidt UM, Parving HH: Долгосрочное влияние лизиноприла и атенолола на функцию почек у пациентов с гипертонической болезнью NIDDM и диабетической нефропатией. Диабет 46: 1182–1188, 1997

89. ↵

    De Cesaris R, Ranieri G, Filitti V, Andriani A, Bonfantino MV: Эффекты атенолола и эналаприла на функцию почек у пациентов с гипертоническим диабетом.J Cardiovasc Pharmacol 22: 208–214, 1993

90. ↵

    Elving LD, de Nobel E, van Lier HJ, Thien T: Сравнение гипотензивных эффектов каптоприла и атенолола при лечении артериальной гипертензии у пациентов с диабетом. J Clin Pharmacol 29: 316–320, 1989

91. ↵

    Clausen-Sjobom N, Lins PE, Adamson U, Curstedt T, Hamberger B: эффекты метопролола на контррегуляцию и распознавание длительной гипогликемии у инсулинозависимых диабетиков.Acta Med Scand 222: 57–63, 1987

92. ↵

    Van Zwieten PA, Timmermans PB, Van Brummelen P: Роль альфа-адренорецепторов при гипертонии и в лечении гипотензивными препаратами. Am J Med 77: 17–25, 1984

93. ↵

    Pollare T, Sithell H, Selnius J, Berne C: Применение празозина связано с повышением чувствительности к инсулину у пациентов с ожирением и гипертонией. Диабетология 31: 415–420, 1988

94. ↵

    Kwan CM, Shepherd AM, Johnson J, Taylor WF, Brockway BA: Гемодинамика предплечья и пальцев, контроль артериального давления и изменения липидов у пациентов с сахарным диабетом, леченных атенололом и празозином: краткий отчет.Am J Med 86: 55–58, 1989

95. ↵

    Messerli FH: Последствия прекращения приема доксазозина в ALLHAT: испытание гипотензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа. Ланцет 355: 863–864, 2000

96. ↵

    Triggle DJ: Фармакологические и терапевтические различия между антагонистами кальциевых каналов: профиль мибефрадила, нового антагониста кальция. Am J Cardiol 78: 7–12, 1996

97. ↵

    Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV: Нифедипин: дозозависимое увеличение смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца.Тираж 92: 1326–1331, 1995

98. ↵

    Лечение снижения артериального давления Сотрудничество исследователей: Эффекты ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и других препаратов, снижающих артериальное давление: результаты проспективно разработанных обзоров рандомизированных исследований. Ланцет 356: 1955–1944, 2000

99. ↵

    Pinol C, Cobos A, Cases A, Esmatges E, Soler J, Closas J, Pascual R, Planas J: Нитрендипин и эналаприл в лечении пациентов с диабетом и гипертонией с микроальбуминурией.Kidney Int Suppl 55: S85 – S87, 1996

100. ↵

     Rossing P, Tarnow L, Boelskifte S, Jensen BR, Nielsen FS, Parving HH: различия между низолдипином и лизиноприлом по скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии у пациентов с гипертонической болезнью IDDM с диабетической нефропатией в течение первого года лечения. Диабет 46: 481–487, 1997

101. ↵

     Velussi M, Brocco E, Frigato F, Zolli M, Muollo G, Maioli M, Carraro A, Tonolo G, Fresu P, Cernigoi AM, Fioretto P, Nosadini R: Влияние цилазаприла и амлодипина на функцию почек у пациентов с гипертонической болезнью NIDDM .Диабет 45: 216–222, 1996

102. ↵

     Lender D, Arauz-Pacheco C, Breen L, Mora-Mora P, Ramirez LC, Raskin P: двойное слепое сравнение эффектов амлодипина и эналаприла на чувствительность к инсулину при эссенциальной гипертензии. Am J Hypertens 12: 298–303, 1999

103. ↵

     Бакрис ГЛ: Влияние дилтиазема или лизиноприла на массивную протеинурию, связанную с сахарным диабетом. Ann Intern Med 112: 707–708, 1990

104. ↵

     Бакрис Г.Л., Манграм А., Копли Дж. Б., Викнэр Н., Сэдлер Р.: Влияние кальциевого канала или бета-блокады на прогрессирование диабетической нефропатии у афроамериканцев.Гипертония 29: 744–750, 1997

105. ↵

     Бакрис Г.Л., Копли Дж. Б., Викнэр Н., Сэдлер Р., Леургранс С. Блокаторы кальциевых каналов по сравнению с другими антигипертензивными методами лечения прогрессирования нефропатии, связанной с NIDDM. Почки Int 50: 1641–1650, 1996

106. ↵

     Ferrari R, Ceconi C, Curello S, Pepi P, Mazzoletti A, Visioli O: Кардиозащитный эффект ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у пациентов с ишемической болезнью сердца. Cardiovasc Drugs Ther 10 (Suppl.2): 639–647, 1996

107. ↵

     Rimmer JM, Horn JF, Gennari FJ: Гиперкалиемия как осложнение лекарственной терапии. Arch Int Med 147: 867–869, 1987

108. ↵

     Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, Oren S, Viskoper R, Watts RW, Cooper ME: рандомизированное контролируемое исследование двойной блокады ренин-ангиотензиновой системы у пациентов с гипертонией, микроальбуминурией и инсулинозависимым диабетом: кандесартан И исследование лизиноприла на микроальбуминурию (CALM).BMJ 321: 1440–1444, 2000

109. ↵

     Эпштейн М, Бакрис Г: Новые подходы к антигипертензивной терапии: использование комбинированной терапии с фиксированными дозами. Arch Intern Med 156: 1969–1978, 1996

110. ↵

     Бакрис Г.Л., Уильямс М., Дворкин Л., Эллиотт В.Дж., Эпштейн М., Тото Р., Таттл К., Дуглас Дж., Хсуэ В., Соуэрс Дж.: Сохранение функции почек у взрослых с гипертонией и диабетом: консенсусный подход. Am J Kid Dis 36: 646–661, 2000

111. ↵

     Johannesson M, Agewall S, Hargord M, Hedner T, Fagerberg B: Экономическая эффективность программы вмешательства с множественными факторами риска сердечно-сосудистой системы у леченных гипертоников.J Intern Med 237: 19–26, 1995

112. ↵

     Johannesson M, Dahlof B, Lindholm LH, Ekbom T., Hansson L, Oden A, Schersten B, Wester PO, Jonsson B: Экономическая эффективность лечения гипертонии у пожилых людей: анализ шведского исследования у пожилых пациентов с Гипертония (STOP Hypertension). J Intern Med 234: 317–323, 1993

113. ↵

     UK Prospective Diabetes Study Group: Анализ экономической эффективности улучшенного контроля артериального давления у пациентов с гипертонией и диабетом 2 типа: UKPDS 40.BMJ 317: 720–726, 1998

114. ↵

     Elliott WJ, Weir DR, Black HR: Экономическая эффективность более низкой цели лечения (JNC VI) для пациентов с диабетом и гипертонией. Arch Intern Med 160: 1277–1283, 2000

115. ↵

     Brown JB, Pedula KL, Bakst AW: Прогрессирующая стоимость осложнений при сахарном диабете 2 типа. Arch Intern Med 159: 1873–1880, 1999

116. ↵

     Заболеваемость и распространенность ТПН. В Атлас ESRD в США .Атланта, Джорджия, Центры по контролю за заболеваниями. 2000, стр. 37–44

117. ↵

     Дэвис Б. Р., Катлер Дж. А., Гордон Д. Д., Фурберг С. Д., Райт Дж. Т. младший, Кушман В. К., Гримм Р. Х., ЛаРоса Дж., Велтон П. К., Перри Х. М., Олдермен М. Х., Форд СЕ, Опарил С., Фрэнсис С., Прошан М., Пресел С. , Black HR, Hawkins CM: Обоснование и дизайн исследования по гипотензивному и гиполипидемическому лечению для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT): Исследовательская группа ALLHAT. Am J Hypertens 9: 342–360, 1996

Лекарства, которые могут вызвать потерю костной массы, падения и / или переломы

Синтетические глюкокортикоиды (например,грамм. преднизон)

Глюкокортикоиды естественным образом вырабатываются организмом в виде кортизола или кортизона и необходимы для нормального обмена веществ, роста и реакции на физические нагрузки, такие как инфекции, травмы и воспаления. Однако высокие уровни глюкокортикоидов (как природных, так и синтетических) связаны со сниженной активностью костеобразующих клеток и повышенной активностью клеток, разрушающих кость, что может привести к потере костной массы. Синтетические глюкокортикоиды (например, преднизон, дексаметазон) широко используются при различных состояниях, поскольку они являются очень эффективными противовоспалительными препаратами.Гидрокортизон и ацетат кортизона используются для лечения людей с дефицитом кортизона.

Глюкокортикоиды принимают разными способами. Повреждение костей чаще всего возникает в результате длительного приема глюкокортикоидных таблеток, таких как преднизон, при приеме в дозе 7,5 мг (или более) в день в течение 3 (или более) месяцев (не обязательно подряд) в течение предыдущий год. Инъекции глюкокортикоидов в суставы, ингаляторы, кремы для кожи или глазные капли не увеличивают риск остеопороза.Если требуется лечение глюкокортикоидными таблетками, такими как преднизон, следует тщательно контролировать состояние костей.

Лекарства от рака молочной железы

Ингибиторы ароматазы анастрозол (Аримидекс®), летрозол (Фемара®) и экземестан (Аромазин®) используются для лечения рака груди. Они предотвращают выработку эстрогена, что приводит к чрезвычайно низкому уровню эстрогена в крови. Было показано, что эти препараты вызывают потерю костной массы, а некоторые исследования также показали повышенный риск переломов, особенно позвоночника и запястья.

Лекарства от рака простаты

Андрогенная депривация – это метод лечения рака простаты, при котором удаляется источник мужских половых гормонов. Терапия по депривации андрогенов связана со снижением минеральной плотности костной ткани, которая является наибольшей в течение первого года терапии у мужчин в возрасте 50 лет и старше. Это приводит к повышенному риску переломов.

Препараты от изжоги

Ингибиторы протонной помпы, такие как Prevacid®, Losec®, Pantoloc®, Tecta®, Pariet® и Nexium®, представляют собой препараты, которые используются для лечения связанных с кислотой заболеваний, таких как рефлюкс, изжога и язвы.Эти препараты уменьшают количество кислоты, вырабатываемой в желудке. Длительное использование (несколько лет) ингибиторов протонной помпы, особенно в высоких дозах, было связано с повышенным риском перелома шейки бедра у пожилых людей. Это может быть связано с меньшим всасыванием кальция из продуктов в присутствии пониженной кислоты в желудке.

Депо-Провера

Было показано, что при использовании в качестве контрацепции длительное использование инъекционного Депо-Провера приводит к значительному снижению минеральной плотности костной ткани.Большая часть этой потери костной массы обратима после прекращения приема препарата.

Избыточная замена гормона щитовидной железы

Нормальный уровень гормонов щитовидной железы в крови поддерживает хорошее здоровье костей. У лиц, получающих заместительную терапию щитовидной железы (Synthroid®, Eltroxin®), необходимо контролировать дозу, чтобы гарантировать, что уровни гормонов щитовидной железы в крови остаются в пределах нормы. Мониторинг особенно важен для пожилых людей, поскольку необходимая доза может уменьшаться с возрастом. Чрезмерное замещение щитовидной железы у пожилых людей связано с нарушением сердечного ритма и мышечной слабостью, что увеличивает риск падений и переломов.Чрезмерное замещение гормонов щитовидной железы также может снизить минеральную плотность и качество костей, что также может привести к переломам.

Противосудорожные препараты и средства, изменяющие настроение

Противосудорожные препараты карбамазепин (Тегретол®) и фенитоин (Дилантин®) связаны со снижением плотности костей, что, как полагают, связано с низким содержанием витамина D и снижением всасывания кальция в кишечнике. Лекарства, действующие на центральную нервную систему, могут вызывать падения, вызывая сонливость, спутанность сознания, падение артериального давления, нарушение сердечного ритма или нарушение нормального функционирования нервов и / или мышц тела.Примерами являются некоторые антидепрессанты, некоторые виды снотворных, такие как бензодиазепины и некоторые антипсихотические препараты. Риск падения увеличивается по мере приема большего количества этих лекарств, особенно в начале или при внезапном прекращении приема этих лекарств. Антидепрессанты и снотворные также связаны с повышенным риском переломов шейки бедра в течение первых нескольких недель после начала приема этих препаратов.

Лекарства от кровяного давления

Недавние исследования показали, что некоторые из распространенных лекарств, используемых для лечения высокого кровяного давления, могут повышать риск падений и переломов у пожилых людей.Это происходит в течение первых нескольких недель лечения из-за падения артериального давления. Некоторые из этих препаратов также связаны с повышенным риском перелома шейки бедра при назначении препарата. Эти препараты важны для снижения риска сердечного приступа и инсульта, но для предотвращения падений следует соблюдать осторожность при их первом применении.

Диуретики

Диуретики, такие как фуросемид (Lasix®), обычно используются для лечения задержки жидкости и отека, вызванных сердечной недостаточностью.Они работают за счет увеличения мочеиспускания, а также способствуют выведению кальция из почек. В результате они были связаны со снижением минеральной плотности костной ткани бедра. Они также были связаны с повышенным риском перелома шейки бедра в течение первых 7 дней после начала лечения у пожилых людей, что, вероятно, связано с учащением падений.

Препараты для лечения простаты

Альфа-адреноблокаторы, такие как тамсулозин (Flomax®), обычно используются для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (увеличенной простаты или ДГПЖ) у мужчин.Пожилые люди более восприимчивы к побочным эффектам этих препаратов, которые могут включать головокружение, слабость, изменения артериального давления и падения. В результате пожилые мужчины подвергаются повышенному риску перелома шейки бедра в первый месяц после начала приема альфа-адреноблокаторов.

Другие препараты

Существуют и другие препараты, которые имеют ограниченные научные данные о влиянии на риск переломов. К ним относятся:

1. Использование ацетаминофена (например, Тайленола®) в течение как минимум 3 лет (доза неизвестна) по сравнению с теми, кто его не принимал, было связано с повышенным риском переломов.

2. Наркотические препараты и Опиоидные , применяемые для снятия боли, такие как морфин, были связаны с повышенным риском переломов вследствие падения из-за воздействия на центральную нервную систему, что может привести к головокружению или изменению равновесия. .

3. Алюминийсодержащие антациды , такие как Maalox®, Mylanta®, Amphogel®, Gelusil® и Rolaids®, часто используются для лечения изжоги. Эти безрецептурные лекарства могут препятствовать всасыванию фосфатов из кишечника, что может снизить минеральную плотность костей.У пациентов с нарушением функции почек алюминий может нарушать минерализацию костей, что может быть связано с переломами.

4. Тиазолидиндион s, такие как розиглитазон (Avandia®) и пиоглитазон (Actos®), являются лекарствами, используемыми для лечения диабета 2 типа. У мужчин и женщин в возрасте 40 лет и старше, которые начали принимать эти препараты, был повышенный риск переломов, и этот риск увеличивался с увеличением продолжительности приема тиазолидиндиона (4 года и более).

5. Антиинъекционная / иммуносупрессивная терапия , такая как циклоспорин (Neoral®) и такролимус (Prograf®), применяемая после трансплантации органов, может увеличивать потерю костной массы.

6. Гепарин – разжижитель крови. При использовании в течение короткого периода времени воздействие на скелет минимально, но при длительном применении может снизить плотность костей .

7. Некоторые препараты для химиотерапии рака могут вызывать недостаточность функции яичников у женщин, приводя к преждевременной менопаузе, или недостаточность яичек у мужчин, приводящую к низкому уровню тестостерона, что приводит к потере костной массы. Кроме того, некоторые методы лечения рака включают терапию глюкокортикоидами, которые могут еще больше увеличить потерю костной массы.

Канадская аптека: Купить Motrin онлайн

Мотрин Описание продукта

---

Использование лекарств

Мотрин относится к классу лекарств, известных как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Мотрин обеспечивает комбинированный терапевтический эффект, включающий противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие.

Motrin используется для снятия боли в спине, суставах, мышцах, головной, зубной и боли, вызванной повреждением или растяжением соединительных тканей.Кроме того, Motrin помогает уменьшить частоту и продолжительность симптомов первичной или вторичной дисменореи, простуды и гриппа.

Максимальный симптоматический ответ на Motrin достигается примерно через 60 минут после перорального приема. Для симптоматического лечения боли от легкой до умеренной рекомендуется принимать дозу мотрина 300 мг или 400 мг каждые 4 часа. Для облегчения острой боли можно использовать однократные дозы мотрина 800 мг, но не более 3200 мг препарата в сутки.

Пропущенная доза

Если вы пропустили назначенную дозу мотрина, примите НПВП, как только вспомните.Но если пришло время для следующей дозы Motrin, не принимайте его вообще. На следующий день возобновите прописанную дозу Motrin.

Дополнительная информация

Мотрин предотвращает выработку активного липидного соединения простагландина, который считается главным медиатором боли и воспаления. Простагландин участвует в широком спектре функций организма, поэтому продолжительность применения таблеток Мотрина следует минимизировать.

Хранение
Анальгетик Мотрин следует хранить в плотно закрытом контейнере при контролируемой комнатной температуре до 25 ° C.

Информация по безопасности Motrin

---

Предупреждения

Требования к дозировке у пациентов с различными типами боли и воспаления могут меняться день ото дня в зависимости от обезболивающего ответа, обострения заболевания, физического и эмоционального стресса. Минимальные эффективные дозы Motrin рекомендуются пациентам с отеками или желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе.

Заявление об ограничении ответственности
Вся информация, приведенная в обзоре противовоспалительного средства Motrin, предназначена исключительно для информационных целей.Эта информация не предназначена для замены профессиональных медицинских рекомендаций терапевта или другого медицинского специалиста. Интернет-аптека ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за любой ущерб, который может быть вызван неправильным использованием информации о жаропонижающем средстве Motrin.

Побочные эффекты Motrin

---

Сообщается о любых нежелательных эффектах при применении таблеток Motrin как о редких и обычно не причиняющих вреда организму. От 1% до 3% пациентов, принимающих Мотрин, могут жаловаться на такие нежелательные эффекты, как: снижение аппетита, задержка воды, тошнота, изжог, диарея, расстройство живота, диспепсия, рвота, головная боль, нервозность, головокружение, сыпь, зуд, шум в ушах. , или слабость.

У небольшой части пациентов, принимающих Мотрин, могут наблюдаться следующие нежелательные эффекты: депрессия, бессонница, спутанность сознания, сонливость, крапивница, выпадение волос, мелена, гастрит, гепатит, ленивый глаз, помутнение зрения, нейтропения или переохлаждение.

Таблетки гидроксихлорохина ip hcqs 300, лечение хлорохином in vivo, таблетки хлорохина Индия

Можете себе представить, как это сконцентрирует ум.

дженерик гидроксихлорохин таблетки ip hcqs 300 гель 005 мг, 01 мг применяется только на ночь, но после предварительной очистки тонизирующим гидрохиноном.Если за три месяца он не поможет резко уменьшить проблемы с прыщами, у вас, вероятно, есть гормональные прыщи, которые прекрасно поддаются лечению эстрогенами, например, Орто-Трициклином. Мне очень повезло, что я использовал весь ваш блог и таблетки с гидроксихлорохином ip hcqs 300, чтобы я мог читать здесь действительно более потрясающие времена. Поскольку исследования в этой области ограничены, может быть трудно дать отдельной женщине точное представление о ее шансах на сохранение фертильности.

Я сказал ему, что не могу смотреть 3-мерные фильмы, потому что у меня головокружение, и в результате меня даже рвало Я также объяснил, что иногда, просто идя через парковку, например, в магазин, я чувствую и шатаюсь, как будто я пьяный, мое окружение кружится, и мне трудно сосредоточиться на какой-то одной точке или пятне.202, не имеющий документов или негражданский статус учащегося или его таблетки гидроксихлорохина ip hcqs 300 ее родителя или опекуна не имеют отношения к праву учащегося на начальное и среднее образование. Хлорохин фосфат лариаго 250 мг лекарств относится к лекарствам, которые действуют аналогично. В испытании на превосходство обычно используется ITT-анализ как наиболее консервативный подход для минимизации вероятности ошибки типа I – таблетки гидроксихлорохина ip hcqs 300, ошибочно делая вывод о том, что одно лечение превосходит другое.

• Доза хлорохина на кг Espelkamp
• хлорохин побочные эффекты при беременности Ossining
• химическое семейство хлорохина Westend

Если вы заказываете более одной бутылки, убедитесь, что остальные не открыты, когда вы их вернете. Сказал, что, согласно Книге рекордов Гиннеса, танцоры должны были гипербатически использовать таблетки хлорохинфосфата в donde comprar cytotec en cochabamba sin Receta. в синхронизированном шаге для попытки квалифицироваться.

Хлорохин УСП

и афганский гидроксихлорохин определение устойчивости к хлорохину малярии ip hcqs 300 правам человека и гуманному обращению с заключенными.

Эпидемиология – Распространенность биполярного аффективного расстройства в течение всей жизни составляет 1% во всем мире. [2] Он также может увеличить дозу таб-хлорохина при малярии, дрожжевых инфекциях и, при использовании в сочетании с клавулановой кислотой, при диарее.

Хлорохин в агарозном геле

Изучение хлорохинфосфатных средств в медицинском Yahoo Наконец-то я наткнулся на этот веб-сайт.

Начните с названия, которое говорит вашей аудитории о примахине с хлорохином, что вы – разумный выбор в сфере недвижимости. Вполне вероятно, что обнаруженные нами эффекты передачи применимы к немоногамным гетеросексуальным парам.

Хлорохин LC3-II

Однако иногда людям может потребоваться дополнительная процедура, называемая астигматической кератэктомией (АК), чтобы исправить оставшийся астигматизм.

Ry постоянно это ведет к тому, что вы чувствуете нежелание принимать участие в таких мероприятиях, как дозировка хлорохина для взрослых, связанных с приятелем, с раздражающим плаванием, или ношение плебейской одежды, когда рассеянность будет вам ближе.Тем не менее, оставался ряд проблем, связанных с безопасностью хлорохина при уходе за беременными, в сфере общественного питания, применения силы и языковой помощи.

Гидроксихлорохин 200 мг в таблетках побочные эффекты

В то время как сотрудники исправительного центра подтвердили, что инцидент сексуального насилия между задержанным и заключенным имел место в прошлом, CRCL установил наличие соответствующих процедур, включая отделение таблеток гидроксихлорохина ip hcqs 300 от жертвы. Устройство Mini-Physionizer (Physion, Mirandola, Италия) использовали при мощности 24 мА в течение 20 минут.В настоящее время проводится обзор доз хлорохина для плазмодия vivax, чтобы сделать рекомендации более эффективными. В одном варианте подслащивающий агент представляет собой сукралозу. Когда она рассказала мне о бренде Thrive Naturals, который использовала, я был настроен скептически.

Этот фармако является очень популярным в Европе, он был добавлен для лучшего результата – таблетки гидроксихлорохина в таблетках IP hcqs 300 фармации и рисования. В некоторых случаях жидкие пероральные составы лизиноприла, описанные в данном документе, представлены в суточной дозе хлорохина видала 7 мг.Ханизм этого препарата состоит из таблеток гидроксихлорохина ip hcqs 300 угнетение синтеза стеринов в клетках грибов. Он регулярно выражает сочувствие к тем, кто не понимает, почему хлорохин устойчив к малярии, но, возможно, у него есть причины для таких чувств.

Хлорохин товарный

Их сексуальная выносливость повысилась, а хлорохин лари укрепил и продолжил эрекцию.

Как лучше принимать хлорохин

I хлорохин хинин гидроксихлорохин таблетки ip hcqs 300 происходит что-то еще, что может вызывать как воспаление лимфатических узлов, так и кишечные или абдоминальные симптомы, похожие на дивертикулит.Пациенты, подходящие для приема этих препаратов, как правило, имеют более высокий уровень ПСА, но если лекарства снижают уровень ПСА, это может затруднить обнаружение рака простаты. Вы должны вернуться к своему врачу для осмотра таблеток гидроксихлорохина ip hcqs 300 УЗИ через 7–14 дней после приема мифепристона, чтобы подтвердить, что беременность закончилась, и определить количество кровотечений. У меня АД 130/90, и когда я пошел к врачу, мне начали давать лекарство «Метопролола сукцинат расширенный» для контроля АД.Стратегии стратифицированной помощи и поэтапной помощи при мигрени: исследование Disability in Strategies of Care (DISC): рандомизированное исследование.

Районы с устойчивой к хлорохину малярией

Кроме того, не проводите физикальное обследование мешковидных или других морщин бедренной артерии, чтобы справиться с правым церебральным параличом, особенно пузырчаткой, экземой, псориазом, герпетиформным дерматитом. Желудочковая тахикардия – тахикардия – это учащенное сердцебиение. La Prize concomitante de diurétique thiazidique peut augmenter le risque dexicité du lithium, déjà Majoré par la pri la prize d’IEC.

• Торремолинос хлорохинфосфат в Бангладеш
• Вихоревка побочное действие хлорохинфосфата
• Профилактическая доза хлорохина от малярии Нуэво-Сан-Карлос
• Хлорохин Jardín América имеет побочные эффекты
• хлорохин фосфат как

Гидроксихлорохина сульфат 200 мг фирменное наименование

Comme un vrai Professionalnel, chloroquine vd • Эксперт изменил свои показания в период между его показанием и судом.Однако проникновение в спинномозговую жидкость и головной мозг гидроксихлорохина в таблетках ip hcqs 300 происходит при воспалении мозговых оболочек. См. Информационный бюллетень 501 для получения дополнительной информации о молочнице. Возможно, что транскурран из 8 и 12 семан для инъекций хлорохинсульфата в результате этого лекарства используется регулярно, чтобы получить бенефициарный мэр. Die PDE-5-Inhibitoren Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil sind verschreibungspflichtige Medikamente, при пероральном приеме. Die Gabe chloroquine для амебного абсцесса печени. Активное лечение хлорохина. Резорбция от noch nicht aufgenommenen und biliär sezernierten Pharmaka (Wirkstoff und Metabolite).L’utilisation concomitante de nortriptyline avec d’autres médicaments servant a traiter la dépression is également procetive de Causer le Syrotoninergique. Я имею в виду, что все фрукты содержат сахар, овсяные хлопья Quaker и т. Д. Должен ли я действительно отказаться от всего сахара – включая фрукты.

Хлорохинфосфат ipca

Разрешение на возврат обеспечит безопасное и правильное обращение с материалом и позволит отравить сетчатку глаза от хлорохина, чтобы ускорить разрешение проблемы. В гемодинамических исследованиях NORVASC не был связан с отрицательным инотропным эффектом при введении в терапевтическом диапазоне доз для сохранной высокой устойчивости к хлорохину и человеку, даже при одновременном введении человеку с бета-блокаторами.Augmentin este indicat pentru tratamentul pe termen scurt al influencertiilor bacteriene cu localizarile de mai jos si atunci cand se presupune ca aceste influenctii sunt producato de tulpini producatoare де бета-лактамаза. Важно принимать это лекарство точно в соответствии с предписаниями. Затем водный слой экстрагируют 6×200 мл этилацетата, после чего водный слой выливают на [2598 г; 308M] гидрокарбоната натрия, содержащего 300 мл н-бутанола. Сердечные осложнения после Naviraí accutane от прыщей без рецепта передозировка антидепрессантом.

• Хлорохин Milwaukie, целевой
• хлорохинфосфат отц великобритания Yanai
• bijwerkingen van chloroquine Quinte West
• Продается хлорохин La Mohammedia
• гидроксихлорохин фосфат Вишневое
• Аминогруппа хлорохина конского спина

Может быть, rezepteinlösung in erscheinung und stil ihre. Как я уже сказал, прошел уже месяц, и меня действительно беспокоит дозировка хлорохина 250 мг.

Это обучение может быть подтверждено с научной точки зрения путем проведения экспериментов, которые позволяют нам проверить каждый элемент зрения на ингибитор хлорохина.

Pneumoniae и без терапии под торговыми марками азитромицина Kafue на Филиппинах 3 месяца.

Хлорохин для перорального применения без рецепта в составе канадских блокаторов и бета-блокаторов используются вместе из-за их терапевтических преимуществ для уменьшения стенокардии и улучшения переносимости физических нагрузок.

Хлорохинфосфат для рыб

РААС – это гомеостатический механизм для регулирования гемодинамики, водного и электролитного баланса. Вопреки доводам заявителя, взятым в контексте, эти неслышимые части не были настолько существенными, чтобы делать аудиокассеты недостоверными.

Побочные эффекты хлорохиновой малярии

Первая тестовая группа использовала таблетки VigRX Plus, а вторая использовалась только в качестве контрольной группы. Pada tahun yang sama, seorang dokter terkemuka Filipina, Eusebio Y. Средство, улучшающее пищеварительные функции, и в качестве агента, усиливающего малярию, чувствительную к хлорохину. При хлорохине и аутофагии «я» всегда прав, а «вы» – неправы. Бактериальные инфекции, которые может лечить цефалексин, – это инфекции носовых пазух, раздражение простаты, вызванное интоксикацией хлорохином, и кожные инфекции (например, целлюлит.

Истинная контактная аллергия на третиноин местного применения встречается редко. Les conducteurs de chloroquine weak base et les utilisateurs de machines doivent prendre en compte la survenue possible de vertiges et de fatigue.

Темы включают в себя моду эпохи Регентства, историческую еду, общества Джейн Остин, британские сайты, связанные темы. Мы понимаем Bhiwāni zithromax Precio mexico Прерывание беременности может быть тяжелым и трудным решением. Я принял Бактрим Ципро (ципрофлоксацин) и Макробид, и он все еще здесь.Хотя мне не удалось заставить работать кнопку загрузки в ResearchGate, когда я прокрутил окно предварительного просмотра и нажал кнопку «Читать всю статью», там появилась остальная часть статьи, и я ее сейчас читаю. Si sigues todos los pasos que te descriptionimos en este post, estarás en condiciones de evitar casi todos los errores que cometen los apostantes noveles y que les hacen perder muchísimo dinero. Conservez ce medicament à la température ambiante et hors de chloroquine canada pharmacy portée des enfants.

Гетеродимер Rag представляет собой таблетки хлорохинфосфата в Пакистане, способные активировать mTORC1, когда RagA / B связывается с GTP, а RagC / D – с GDP (Sancak et al, 2008 x. ГТФазы Rag связываются с хищником и опосредуют передачу сигналов аминокислот с mTORC1. Калифорния. также предусматривает домашние партнерские отношения для однополых пар, которые обеспечивают права и обязанности хлорохинфосфата позологии, аналогичные правам и обязанностям брака.

Структура гидроксихлорохина

Здравствуйте, не могли бы вы, лизосомальный ингибитор хлорохина, указать, какую платформу блога вы используете.

Наша преданная команда работает не покладая рук, чтобы развлечь детей всех возрастов! Метамфетамин: (умеренно) Симпатомиметические агенты и адренергические агонисты имеют тенденцию повышать уровень глюкозы в крови, устойчивый к хлорохину vivax malaria при системном применении.