Тонзиллэктомия c аденоидэктомией или без неё в сравнении с нехирургическим лечением обструктивного нарушения дыхания во время сна у детей
Вопрос обзора
Этот обзор оценил пользу и вред хирургического удаления миндалин (тонзиллэктомия) с удалением или без удаления аденоидов (аденоидэктомия) в сравнении с нехирургическим лечением детей с нарушением сна, вызванным проблемами дыхания вследствие закупорки верхних дыхательных путей (так называемое обструктивное нарушение дыхания во время сна; ОНДС [oSDB]). Мы включили все исследования, опубликованные до марта 2015 года, в которых дети были рандомизированы (случайным образом распределены) для лечения с применением хирургического вмешательства или без него.
Актуальность
Обструктивное нарушение дыхания во время сна (ОНДС [oSDB]) может встречаться как у детей, так и у взрослых. Оно варьирует от простого храпа до тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС [OSAS]), когда эпизоды полной закупорки верхних дыхательных путей и ограничение дыхания могут привести к снижению уровня кислорода в крови и вызвать пробуждение ребенка.
Характеристика исследований
Мы включили три исследования, в которых приняли участие в общей сложности 562 ребенка. Два исследования были со средним – высоким риском и одно с низким риском смещений. Мы не объединили результаты этих исследований, потому что испытания существенно отличались друг от друга; они оценили три разные группы детей: пациенты с легким – умеренным СОАС (453 ребенка в возрасте от пяти до девяти лет; клиническое испытание CHAT), дети, у которых были симптомы и признаки, указывающие на возможность наличия ОНДС (29 детей в возрасте от двух до 14 лет; Goldstein) и дети с синдром Дауна или мукополисахаридозом с легким – умеренным СОАС (80 детей в возрасте от шести до 12 лет; Sudarsan). В исследованиях сравнили: аденотонзиллэктомию с отсутствием хирургического вмешательства (клинические испытания CHAT и Goldstein), а также аденотонзиллэктомию с применением дыхательной маски, благодаря которой создают постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД [CPAP]) во время сна (Sudarsan).
Основные результаты
В самом крупном исследовании с наименьшим риском смещений (клиническое испытание CHAT), проведенном за семь месяцев, отмечалось снижение негативного влияния заболевания на качество жизни и/или снижение симптомов (что означает лучшее качество жизни или меньшее количество симптомов) у детей, получающих аденотонзиллэктомию, по сравнению с детьми, которые находились только под наблюдением.
В клиническом испытании Sudarsan средние значения показателя качества жизни у детей с СОАС через 12 месяцев существенно не отличались между группами аденотонзиллэктомии и ППД. Среднее значение баллов по модифицированной шкале сонливости Эпворта [Epworth] не отличалось в разных группах через шесть месяцев, но было ниже в группе хирургического лечения через 12 месяцев.
Неблагоприятные эффекты
В испытании CHAT 15 детей имели серьезные неблагоприятные события: 6/194 (3%) в группе аденотонзиллэктомии и 9/203 (4%) в контрольной группе. Никаких серьезных осложнений не было зарегистрировано в исследовании Goldstein.
В клиническом испытании Sudarsan у 2/37 детей (5%) из группы хирургического вмешательства развилось послеоперационное кровотечение и у 1/36 (3%) появилась сыпь из-за дыхательной маски в группе ППД.
Вторичные исходы
В клиническом испытании CHAT в течение семи месяцев среднее значение показателя общего качества жизни было выше у детей, получивших аденотонзиллэктомию, в сравнении с теми, кто находился только под наблюдением.
В испытании CHAT, проведенном в течение семи месяцев, у б’ольшего числа детей в группе хирургического лечения была отмечена нормализация ночного сна при однодневном исследовании сна, чем в группе наблюдения. В течение шести месяцев записи исследований сна были похожи между группами в клиническом испытании Goldstein, и купирование СОАС по результатам однодневного исследования ночного сна незначительно отличались между группами аденотонзиллэктомии и ППД в клиническом испытании Sudarsan.
В клиническом испытании CHAT в течение семи месяцев нейрокогнитивная активность, внимание и оценки исполнительных функций были одинаковыми в обеих группах.
В испытании CHAT за семь месяцев среднее значение баллов за поведение по оценкам воспитателей-наблюдателей было ниже (то есть лучшее поведение) у детей, которым проведена аденотонзиллэктомия, в сравнении с теми, кто находился под наблюдением. Однако
Качество доказательств
Доступно среднее качество доказательств о том, что дети без синдрома, у которых диагностирован СОАС легкой-средней степени тяжести, получат пользу от проведения ранней аденотонзиллэктомии с точки зрения качества жизни, симптомов и поведения (по оценкам воспитателей) и высокое качество доказательств с точки зрения результатов исследования ночного сна. Доказательства об эффектах аденотонзиллэктомии у детей без синдрома, у которых было диагностировано ОНДС [oSDB], но которые имели нормальные показатели при исследовании ночного сна, очень низкого качества. Доказательства для детей с синдромом Дауна или мукополисахаридозом и с диагнозом легкого-умеренного СОАС были низкого качества.
Холодная плазма в оториноларингологии (метод коблации)
Холодноплазменная хирургия – передовой метод лечения, признанный во всем мире.
В отличие от традиционной лазерной или электрохирургии, при кобалации отсутствует тепловое поражение обрабатываемой ткани, понижается болезненность и, что особенно важно, минимальны кровопотери.
Применение в ЛОР-хиургии:
ЛОР-органы обильно кровоснабжаются, и при операции традиционными методами значительных кровопотерь не избежать. Кровопотери при хирургических операциях – то, что пугает пациента, готовящегося к операции. Сократить кровопотери – значит уменьшить время послеоперационной реабилитации, снизить риски для пациента и, в целом, повысить эффективность работы хирурга.
Плазма выступает в качестве скальпеля. Электромагнитное поле, находясь в физиологическом растворе, приводит к тому, что высокомолекулярные соединения – ткани миндалин небных, аденоидов – растворяются и разделяются на низкомолекулярные составляющие.
С помощью этого метода лечится храп, заболевания верхних дыхательных путей, аденоидная вегетация у детей, которая сопровождается заболеваниями ушей, затруднением носового дыхания. Также метод воздействия холодной плазмы позволяет лечить заболевания среднего уха, гортани (если речь идет о случаях, когда на голосовых связках появляются новообразования).
Преимущества данного метода в ЛОР-хирургии:
1. Во время операции минимальны кровопотери, значительно снижена вероятность послеоперационного кровотечения.
2. Для детей эта операция противопоказаний практически не имеет. За исключением острых заболеваний дыхательных путей и непереносимости наркоза.
3. Снижена болезненность в ходе операции и послеоперационном периоде. Болевые ощущения в послеоперационном периоде проходят значительно быстрее, чем при любом другом методе.
4. Удобная конструкция электродов позволяет обрабатывать ткани в труднодоступных местах и повышает скорость работы хирурга.
5. Восстановление пациентов происходит, как правило, гораздо быстрее.
6. Длительности операции – до 10 минут.
Где проводятся ЛОР операции с применение холодноплазменной хирургии?
В “Лечебно-диагностическом центре”, филиал в г.Шелехов.
Проводит операции врач-оториноларинголог Фатейчев Алексей Николаевич.
О враче: Оториноларинголог (ЛОР)
Удаление аденоидных вегетация с применением холодноплазменной хиургии.
Удаление небных миндалин холодноплазменной хиургии.
Оториноларингологическое отделение | Морозовская ДГКБ ДЗМ
руководитель службы, врач – оториноларинголог, доктор медицинских наук,
профессор, обладатель статуса «Московский врач»
Эдгем Сусанна Романовна
заведующая отделением, врач – оториноларинголог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук,
обладатель статуса «Московский врач»
Денисова Ольга Анатольевна
врач – оториноларинголог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук,
обладатель статуса «Московский врач»
Иваненко Александр Михайлович
врач – оториноларинголог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук,
обладатель статуса «Московский врач»
Круговская Наталья Львовна
врач–оториноларинголог, высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук,
обладатель статуса «Московский врач»
Мазур Екатерина Михайловна
врач–оториноларинголог первой квалификационной категории,
обладатель статуса «Московский врач»
Поляков Антон Александрович
врач–оториноларинголог первой квалификационной категории, кандидат медицинских наук,
обладатель статуса «Московский врач»
Китайгородский Александр Петрович
врач–оториноларинголог, кандидат медицинских наук
Ковалец Елена Сергеевна
врач–оториноларинголог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук,
обладатель статуса «Московский врач»
Минасян Вартан Сергеевич
врач – оториноларинголог, доктор медицинских наук, профессор
Полунин Михаил Михайлович
врач – оториноларинголог, доктор медицинских наук, профессор
Жилина Анна Леонидовна
врач–оториноларинголог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук
Северин Тарас Викторович
врач–оториноларинголог высшей квалификационной категории
Шибик Сергей Сергеевич
врач-оториноларинголог
Кульмаков Сергей Александрович
врач-оториноларинголог
Булынко Сергей Александрович
врач–оториноларинголог
Миронова Ольга Борисовна
врач–оториноларинголог
Лаберко Евгений Леонидович
врач – оториноларинголог, кандидат медицинских наук
Отарова Жамиля Жамаловна
врач – оториноларинголог
Калинкин Михаил Викторович
врач – оториноларинголог
Юрлов Дмитрий Викторович
врач – оториноларинголог
Андриенко Дмитрий Игоревич
врач – оториноларинголог
Хирургия одного дня в оториноларингологии в Новосибирске
Малоинвазивные операции — с минимальной областью вмешательства — известны также под названием «хирургия одного дня».
Благодаря таким операциям пациента можно выписывать домой в день проведения процедуры или спустя сутки.
Качество выполнения плановых эндохирургических операций на ЛОР-органах достигается благодаря:
- разработанным методикам
- техникам выполнения операции
- современным средствам обезболивания
Все это возможно только при взаимодействии мультидисциплинарной команды специалистов, включающей анестезиологов, лор-хирургов, терапевтов, педиатров, медицинских сестер.
Требования к анестезии при ЛОР-операциях отличаются от других областей хирургии — у верхних дыхательных путей свои особенности строения, зона оперативного вмешательства очень чувствительна и подвержена обильным кровотечениям. Слизистая оболочка полости носа и лимфаденоидное глоточное кольцо (расположено на границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке) сильно пронизаны сосудами. Поэтому небольшое кровотечение из этих областей затрудняет обзор и удлиняет время операции. Основные причины кровотечений во время операций — повышение артериального давления и активация свертываемости крови.
Поэтому одна из главных задач лор-хирургов и анестезиологов — минимизировать кровоточивость и улучшить визуализацию зоны операции.
Одной из самых частых ЛОР-патологий является искривление перегородки носа, которое приводит к нарушению функции носового дыхания, провоцирует заболевания околоносовых пазух и среднего уха.
Операция на перегородке носа завершается передней тампонадой носа (укладывание тампона в полость). Это необходимо, чтобы предупредить носовое кровотечение и соприкосновение листков слизистой перегородки носа (мукоперихондрия и мукопериоста).
При передней тампонаде носа, будь то марлевые тампоны или поролоновые тампоны в перчаточной резине, ЛОР-хирургу приходится применять некоторое усилие, особенно при тампонаде второй половины полости носа. Марлевые тампоны остаются в носу 24-48 часов, пропитываются раневым отделяемым и слизью — это провоцирует рост микрофлоры. Да и само удаление этих тампонов крайне болезненно и сопровождается носовым кровотечением, порой даже обильным.
современные лекарственные средства и технологии позволяют сократить период временной нетрудоспособности пациента на 40-50 %.
Чтобы устранить негативные моменты и улучшить качество послеоперационного периода, у ЛОР- пациентов используются современные носовые тампоны.
Наилучшими свойствами, по нашему мнению, обладаютносовые тампоны Merocel Hemox (Мероцель), изготовленные из спрессованной микропористой губки с оксицеллюлозой. Тампоны свободно устанавливаются в оба носовых хода в конце операции. После контакта с физиологическим раствором тампон расширяется, становится мягким и эластичным, бескровно удаляется.
Благодаря абсорбирующим свойствам и уменьшению давления на прилежащие ткани, эпителий регенерирует быстрее, в разы уменьшается гранулирование, рубцевание, боль и риск инфицирования.
С появлением эндоскопов и специальных инструментов в ринологии (раздел оториноларингологии, изучающий болезни носа) появились новые возможности малотравматической хирургии на носу и околоносовых пазухах носа.
Эти операции называются FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery — Функциональная Эндоскопическая Хирургия Пазух). Преимущества эндоскопической хирургии околоносовых пазух:
- малоинвазивный подход
- сниженный послеоперационный дискомфорт
- сокращенный восстановительный период
Предоперационное исследование в виде МСКТ и/или КЛКТ ОНП позволяет ринохирургу оценить анатомическое строение и патологические изменения в полости носа и околоносовых пазухах, а значит, точно поставить диагноз и разработать план действий во время операции.
Использование эндоскопа с трансляцией изображения операционного поля на монитор позволяет тщательно удалить лимфаденоидную ткань (при аденоидах у детей) носоглотки или доброкачественные новообразования полости носа и околоносовых пазух (полипы, кисты у взрослых). При эндоскопических операциях стало возможным использовать высокотехнологичные инструменты:
- микродебридер (шейвер)
- хирургический лазер
- холодноплазменные и радиочастотные инструменты
Современные технологии позволяют очень деликатно работать в анатомически труднодоступных отделах ЛОР-органов, предупреждая тем самым осложнения как во время самой операции (кровотечения, повреждения жизненно важных органов), так и поздние (рубцовые изменения).
Для примера: вероятность рецидива (повторного «разрастания») аденоидов при эндоскопической аденотомии снижается с 20-30 % до 1-2 %. это подтверждено исследованиями отечественных и зарубежных авторов.
Наиболее частая операция в ЛОР-стационарах — тонзиллэктомия. Она необходима при различных заболеваниях небных миндалин, но чаще всего проводится при хроническом декомпенсированном тонзиллите.
Сейчас используются различные методы удаления миндалин, которые включают:
- тупую диссекцию
- гильотинное отсечение
- криохирургический метод
- монополярную и биполярную диатермическую диссекцию
- биполярную диссекцию ножницами, ультразвуковым скальпелем
- лазерную диссекцию
- молекулярно-резонансную коагуляцию
- с 2006 года холодноплазменную коблацию
Техника удаления миндалин остается прежней на протяжении десятилетий, изменяются лишь технические средства, с помощью которых производится операция.
Но и они не исключают ранние и поздние послеоперационные осложнения — кровотечения. Чтобы предупредить кровотечения после ЛОР-операций, используют транексаму (гемостатическое средство), что сокращает объем периоперационной кровопотери на 40%.
Достижения современной фармации, которые отражены в руководствах и справочных пособиях совместно с усовершенствованием техники операции и применением современных технических средств, а также управляемое анестезиологическое пособие, при их совместном использовании — надежная гарантия благополучного хирургического вмешательства.
Автор: Нурлан Дурболонович Кайдулатов, врач-оториноларинголог, врач высшей категории, к.м.н.
СТОИМОСТЬ УСЛУГ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА
Появились вопросы по процедуре? Напишите нам на почту [email protected], мы обязательно вам ответим!
Вы хороший кандидат на тонзиллэктомию?
Тонзиллэктомия – это операция по удалению миндалин. Миндалины видны на задней стенке горла. Миндалины борются с инфекцией, но могут инфицироваться и сами увеличиваться. Это тонзиллит. Частые приступы тонзиллита могут вызывать дискомфорт и приводить к затрудненному дыханию и глотанию, апноэ во сне и ушным инфекциям.
Ваш врач может порекомендовать тонзиллэктомию, если у вас или вашего ребенка рецидивирующий тонзиллит или проблемы с увеличенными миндалинами.
Есть ли другие варианты лечения?
Ваш врач может лечить бактериальный тонзиллит антибиотиками. Чтобы облегчить симптомы, вы можете принимать безрецептурные болеутоляющие, пить жидкость, полоскать горло теплой соленой водой и рассасывать леденцы для горла. Вылечить вирусный тонзиллит можно одними лишь мерами ухода за собой. Но когда тонзиллит становится частым и рецидивирующим, тонзиллэктомия может быть единственным вариантом контроля состояния.
В последние годы исследователи обнаружили, что миндалины играют очень важную роль в укреплении иммунной системы организма и, следовательно, не должны удаляться без медицинской необходимости.
Спросите своего врача обо всех вариантах лечения и подумайте о том, чтобы получить второе мнение, прежде чем принимать решение о тонзиллэктомии.
Когда следует рассматривать тонзиллэктомию
Если у вас частые приступы тонзиллита, вам стоит рассмотреть возможность тонзиллэктомии.Вы также можете рассмотреть возможность тонзиллэктомии, если ваш спящий партнер замечает храп или делает паузу в вашем дыхании во время сна.
Ваш врач может решить, что вы подходите для тонзиллэктомии, если:
У вас более четырех инфекций миндалин за год или от 5 до 7 за двухлетний период.
У вас бактериальный тонзиллит, который не проходит с помощью антибиотиков.
Ваш тонзиллит вызывает симптомы, которые существенно влияют на ваше здоровье, например проблемы с дыханием и питанием.
У вас апноэ во сне или остановки дыхания во время сна, вызванные увеличением миндалин.
У вас рак миндалин.
У вас абсцесс миндалин, который не поддается лечению.
Кто НЕ подходит для тонзиллэктомии?
Дети младше трех лет, как правило, не являются кандидатами на удаление миндалин.Как ребенок старшего возраста или взрослый, вы можете не подходить, если:
У вас тонзиллит менее четырех раз в год.
У вас очень маленький или деформированный рот или состояние полости рта, которое может затруднить выполнение операции.
У вас инфекция, нарушение свертываемости крови, анемия или неконтролируемое хроническое заболевание.
Вы не переносите анестезию.
Хирург выполняет тонзиллэктомию в больнице под общим наркозом.Ваш хирург будет использовать скальпель, лазер, электрокоагуляцию или радиочастотную энергию, чтобы удалить или уменьшить размер миндалин.
Процедура занимает около 30 минут.
После операции вы проснетесь в палате восстановления и останетесь там в течение нескольких часов, пока не почувствуете себя стабильным. В день процедуры вы сможете пойти домой.
После операции у вас будет некоторый дискомфорт, в том числе боль в горле, которая постепенно проходит в течение нескольких дней. У вас также может быть болезненность в ушах, шее или челюсти.Ваш врач будет лечить вашу боль, когда вы выздоровеете.
Скорее всего, вы лучше всего перенесете мягкую пищу после тонзиллэктомии. Постепенно вы вернетесь к нормальной диете без боли при глотании. Полное выздоровление занимает 1-2 недели.
CO2-лазеротонзиллотомия под местной анестезией у взрослых
В этом документе описываются шаги для выполнения CO2LT. Насколько нам известно, это первая статья, в которой такое вмешательство описывается так подробно. Амбулаторный прием СО2ЛТ под местной анестезией – это новый хирургический метод, поэтому представленные подробности процедуры в основном разработаны на основе практического опыта авторов.
Как и при любом хирургическом вмешательстве, важен дооперационный отбор пациента. Для CO2LT желателен относительно спокойный и отзывчивый пациент без ограничивающего процедуру рвотного рефлекса. Следовательно, адекватная оценка ограничений из-за беспокойства пациента по поводу процедуры и рвотного рефлекса имеет большое значение для достижения стойких эффектов лечения. Кроме того, мы не рекомендуем проводить СО2ЛТ пациентам с IV степенью (оценка Фридмана) или «целующимися миндалинами» из-за риска повреждения окружающих тканей лазерным лучом.
По нашему опыту, оставление капсулы миндалины неповрежденной и ограничение повреждения тканей снижает послеоперационную боль, время восстановления и послеоперационную заболеваемость по сравнению с тонзиллэктомией под общим наркозом. Это соответствует текущей литературе 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 .
Несмотря на возможное неполное излечение болезни миндалин с помощью СО2ЛТ, многие пациенты предпочитают СО2ЛТ тонзиллэктомии, когда им сообщают о возможных вариантах. Об этом предпочтении постоянно сообщалось проспективно (до операции) и ретроспективно (при последующем наблюдении) 12 . Поэтому мы считаем, что CO2LT заполняет пробел в вариантах лечения заболеваний, связанных с миндалинами, как с точки зрения врачей, так и с точки зрения пациентов. Текущие исследования, проводимые в настоящее время, должны обеспечить дальнейшее понимание значения CO2LT у взрослых с заболеваниями миндалин 13 .
Существует множество методов и устройств, доступных для выполнения тонзиллотомии, каждое из которых имеет свои потенциальные плюсы и минусы. Используемые хирургические устройства, помимо лазера CO 2 , включают микродебридеры, коблаторы, хирургические ножницы, радиочастотные зонды абляции, инструменты для интерстициальной термотерапии и диодные лазеры. Нет убедительных доказательств преимущества какого-либо одного инструмента перед другим для тонзиллотомии у взрослых 27 .
Микродебридеры, коблаторы и CO 2 -лазеры являются одними из наиболее часто используемых инструментов для тонзиллотомии 28 .Отчеты об эффективности, боли и послеоперационных осложнениях различаются, но текущие данные свидетельствуют о равной эффективности тонзиллотомии по сравнению с тонзиллэктомией с меньшей послеоперационной болью и осложнениями 27 , 28 , независимо от метода тонзиллотомии.
Хотя операция на миндалинах под местной анестезией описана на протяжении десятилетий, в современной практике она выполняется нечасто 16 , 29 , 30 , 31 .Многим отоларингологам не нравится операция на миндалинах под местной анестезией. Частично это может быть связано с отсутствием опыта в этой конкретной форме операции на миндалинах, а также с проблемами, связанными с дыхательными путями и контролем кровотечения. 30 .
CO2LT имеет очевидные логистические преимущества.
Во-первых, использование только местных анестетиков устраняет необходимость в бригаде анестезиологов. Во-вторых, операцию можно проводить в амбулаторных условиях и нет необходимости в операционной.В-третьих, хирургические инструменты, используемые с CO2LT, не являются одноразовыми, и после использования необходимо стерилизовать только лазерную ручку. Стерилизация лазерной ручки – простая процедура для любого центрального отделения стерильной службы. Все эти факторы приводят к снижению затрат. С другой стороны, для использования лазера требуется специализированная комната для вмешательства, соответствующая местным стандартам лазерной безопасности.
В настоящее время мы исключаем пациентов с перитонзиллярным абсцессом в анамнезе из-за внутреннего риска рецидива перитонзиллярного абсцесса (14%) у этих пациентов. 32 .Риск рецидива равен нулю у пациентов после тонзиллэктомии 33 . При тонзиллотомии остаточная ткань может привести к рецидиву абсцесса. Мы также советуем исключать пациентов, принимающих антикоагулянты, или пациентов с нарушениями свертываемости крови из лечения СО2ЛТ.
Несмотря на то, что наш опыт показывает, что места кровотечения можно легко обработать с помощью лазера CO 2 или, при необходимости, с помощью биполярной коагуляции. Тот факт, что пациент находится в сознании и не интубирован, может осложнить оперативное лечение более глубокого кровотечения из-за снижения коагуляции.При необходимости пациент может быть подвергнут полной анестезии, а место кровотечения может быть остановлено с помощью диатермии или перевязки, аналогично послеоперационному кровотечению после тонзиллэктомии. В нашем опыте более 1000 пациентов такого события никогда не было. По нашим оценкам, необходимость использования биполярной коагуляции под местной анестезией составляет около 2% случаев.
Более того, до сих пор нам ни разу не приходилось прекращать лечение CO2LT раньше из-за того, что пациент отказывался от сотрудничества. Кстати, сильный рвотный рефлекс привел к неоптимальному лазерному лечению нижней части миндалины.В этих случаях отправка пациента домой с нашей схемой тренировки рвотного рефлекса привела к успешному лечению оставшейся ткани миндалин во время последующей процедуры CO2LT.
Важно отметить, что эти цифры и процедурные характеристики основаны на личном опыте авторов в одном центре и должны быть оценены в дальнейших исследованиях.
Исследования показывают преимущества удаления миндалин у взрослых: – Harvard Gazette
Исследователи из Бригама и женской больницы (BWH) обнаружили, что взрослым, перенесшим тонзиллэктомию для лечения хронического рецидивирующего тонзиллита, требуется меньше дней болезни и меньше лекарств, чем тем, кто предпочитает оставлять миндалины и повторно лечить это состояние антибиотиками.
В исследовании, опубликованном в ноябрьском выпуске «Анналов отологии, ринологии и ларингологии», за трехлетний период наблюдали 83 человека, страдающих хроническим тонзиллитом. Исследователи BWH обнаружили, что удаление миндалин было в конечном итоге более эффективным, чем лечение антибиотиками, потому что пациенты, которым удалили миндалины, пропускали в среднем всего 0,6 дня в году после тонзиллэктомии по сравнению с 9,2 рабочих дня до операции.
«Существует миф о том, что взрослому человеку нельзя удалять миндалины», – сказал доцент кафедры отологии и ларингологии Нил Бхаттачарья из BWH.«Но для людей, которые болеют тонзиллитом несколько раз в год, операция имеет смысл с медицинской, финансовой и с точки зрения качества жизни».
Бхаттачарья также обнаружил, как долго пациенты продолжали принимать антибиотики в течение года. До тонзиллэктомии пациенты тратили в среднем шесть с половиной недель в год, принимая антибиотики, тогда как после тонзиллэктомии те же пациенты в среднем принимали антибиотики менее одного дня в год.
Также резко сократилось количество посещений кабинетов врачей для людей, у которых были удалены миндалины.До тонзиллэктомии пациенты в среднем посещали врача по поводу проблем с миндалинами и горлом шесть раз в год, по сравнению с 0,3 посещениями в год после тонзиллэктомии.
«Если учесть все время болезни с расходами, связанными с антибиотиками и посещениями врача, решение оставить миндалины может оказаться менее привлекательным вариантом для многих больных хроническим тонзиллитом», – сказал Бхаттачарья.
«Даже если учесть, что на восстановление после операции уходит неделя, пациенты, которым их удалили, болели реже и реже в течение нескольких лет после операции.”
Тонзиллит возникает, когда миндалины – лимфоидная ткань, расположенная в задней части глотки, – инфицированы бактериями или вирусом. Бактериальная инфекция миндалин, которая имеет тенденцию быть более серьезной, во многих случаях лечится с помощью антибиотиков. Однако вирусные инфекции нельзя лечить медикаментами.
Большинство страховых компаний определяют, покрывается ли тонзиллэктомия, исходя из того, сколько раз в год пациент болеет тонзиллитом. Средняя приблизительная стоимость операции – 2500 долларов.Бхаттачарья показал, что даже с экономической точки зрения тонзиллэктомия выгодна, поскольку экономия от меньшего количества инфекций окупает затраты на тонзиллэктомию в течение двух лет после процедуры.
«При оценке того, покрывать ли этот вид операции, страховые компании должны думать о долгосрочной перспективе, как с точки зрения качества жизни пациента, так и с точки зрения затрат, связанных с повторным появлением этого состояния», – сказал Бхаттачарья. «Как мы показали, для некоторых взрослых удаление миндалин имеет практический и медицинский смысл.”
Бхаттачарья предупредил, что тонзиллэктомия – это не правильный курс лечения для всех, и больные должны проконсультироваться со своими врачами, чтобы определить наилучший курс действий.
Чарльз А. Амента III, доктор медицины
Расширенные возможности лечения тонзиллэктомии
Доктор Амента предлагает расширенные варианты лечения тонзиллэктомии, включая тонзиллэктомию сваркой тканей, а также частичную тонзиллэктомию с использованием радиочастоты
Расширенный вариант лечения (1):Тонзиллэктомия сваркой тканей (также известная как «термическая сварка» или «термическая сварка»)
- Использует умеренное прямое нагревание и давление для одновременного удаления миндалин и закрытия кровеносных сосудов
- Очень точный, чтобы можно было сохранить ткани
- Минимальное повреждение тканей приводит к более быстрому заживлению, намного меньше боли и меньше вероятность кровотечения
- Многие взрослые (в зависимости от толерантности и требований к работе – подъем тяжестей запрещен!) Могут вернуться к работе через неделю
- Для детей препараты, содержащие кодеин, больше не одобрены FDA для тонзиллэктомии.
- Минимизация боли для детей очень важна
- Жидкий парацетамол и / или ибупрофен достаточны для детей с этой техникой – без опасных наркотиков!
Расширенный вариант лечения (2):
Частичная тонзиллэктомия с применением радиочастоты
- Для взрослых, у которых есть только обструктивные проблемы с миндалинами и которым необходимо вернуться к работе в кратчайшие сроки (т.е. в течение недели)!
- Это включает уменьшение размера миндалин примерно на 85% с помощью раствора, активируемого специальным радиочастотным устройством.
- Оставляет небольшое количество ткани миндалин напротив мышц горла, уменьшает боль и раздражение в этой области
Фактоидов тонзиллэктомии:
- В США выполнено более 500000 тонзиллэктомий.
- Примерно 33% тонзиллэктомий выполняются взрослым
- Хроническая инфекция у взрослых – наиболее частая причина тонзиллэктомии
- Это может включать множественную ангионевротическую ангину в течение нескольких лет
- Или 1-2 тяжелые инфекции миндалин, вызывающие госпитализацию или дренирование абсцесса
- Или «камни» миндалин, которые представляют собой сырные комки материала в миндалинах с раздражением или запахом
- Примерно 66% тонзиллэктомий выполняются детям
- Из всех тонзиллэктомий, выполненных детям , 80% приходится на проблем с обструктивным дыханием
- Во многих случаях тонзиллэктомия и аденоидэктомия могут нормализовать сон у ребенка до такой степени, что улучшается маленький рост, кошмары или ночное недержание мочи
- В одном исследовании 30% детей, которые принимали лекарства от СДВГ до тонзиллэктомии, прекратили это лечение, потому что им больше не был поставлен диагноз СДВГ.
- Тонзиллэктомия не проводится при очевидных, симптомах ларингита , таких как прочистка горла, ощущение комка в горле, изменение голоса или затрудненное глотание в нижней части глотки
- Неясная ангина – не повод для тонзиллэктомии
- Посмотрите на эту иллюстрацию. Если миндалины пациента меньше 3 или 4 размера, они обычно недостаточно увеличены для улучшения сна пациента, если их удалить
Лекция о Др.Опыт Амента в области тонзиллэктомии со сваркой тканей
Вот видео отрывков из лекции доктора Амента по тонзиллэктомии с сваркой тканей
Вот полная лекция
Полезные ссылки
Вот отчет об улучшениях при СДВГ после тонзиллэктомии
Вот актуальное исследование из журнала Pediatrics
.Вот анимация тонзиллэктомии сваркой тканей:
Вот видео фактической операции тонзиллэктомии сваркой тканей:
Вот видео пациента, описывающего свой опыт тонзиллэктомии сваркой тканей:
Вот две ссылки на два исследования, сравнивающих тонзиллэктомию сваркой тканей (здесь называемую «тонзиллэктомия термической сваркой») с другими методами:
http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18598834
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16730541
Вот предупреждение FDA для потребителей о лекарствах кодеина для детей
Вот статья для врачей, описывающая тонзиллэктомию у детей и необходимость избегать кодеина
Когда следует удалять миндалины?
Хотя это может показаться обрядом посвящения в детство, удаление миндалин на самом деле является серьезной операцией, которую следует делать только тогда, когда это необходимо.Это решение, которое вы примете в сотрудничестве со своим ЛОР, основанное на ряде факторов.
Что делают миндалины?
Миндалины – это маленькие железы по обе стороны от глотки. Они являются частью лимфатической системы, которая помогает нашей иммунной системе бороться с инфекциями. Миндалины, как и лимфатические узлы, набухают и болят, помогая организму бороться с такими инфекциями, как синусит и бронхит. Сами миндалины могут инфицироваться; это называется тонзиллит.
Лечение тонзиллита
Тонзиллит может вызвать очень болезненную боль в горле.Хотя может помочь полоскание теплой морской водой, часто необходимы антибиотики. Иногда необходимо очистить миндалину от инфекции, если она станет абсцессом. Могут вызывать беспокойство повторные случаи тонзиллита.
Принятие решения об удалении миндалин
Решение о тонзиллэктомии часто основывается на том, сколько раз пациент болел тонзиллитом. Сопоставление плюсов и минусов одной операции с тремя или четырьмя курсами антибиотиков и болью в горле в год часто может облегчить принятие решения.Кроме того, если миндалины вызывают другие проблемы со здоровьем, например, апноэ во сне, возможно, пришло время подумать об удалении миндалин.
Есть ли риски для жизни без миндалин?
Хотя миндалины считаются частью иммунной системы, ряд исследований показал, что их удаление не ставит под угрозу иммунитет человека или способность бороться с инфекцией. На самом деле, может быть и обратное: по данным клиники Майо, некоторые педиатрические пациенты с рецидивирующим стрептококком перестают заболеть стрептококком после тонзиллэктомии.
Сколько времени нужно, чтобы оправиться от тонзиллэктомии?
Восстановление обычно относительно быстрое, особенно у детей. Несколько дней жидкой диеты с большим количеством мороженого в качестве стимула, как правило, – это все, что требуется, чтобы их выдержать. Это может быть труднее для взрослых, которым для полного выздоровления обычно требуется от недели до десяти дней.
Если вы считаете, что вам или вашему ребенку может потребоваться удаление миндалин, обратитесь в New York ENT.
Спросите доктора: у людей все еще вылезают миндалины?
Написано .Размещено в блоге.
Все мы слышали о тонзиллэктомии – или, говоря простым языком, об удалении миндалин. Фактически, если вы знаете кого-то, кто вырос между 1950-ми и 1970-ми годами, высока вероятность, что им удалили миндалины. Но хотя тонзиллэктомия хорошо известна как среди медицинских экспертов, так и среди широкой публики, на удивление редко можно услышать упоминание об этой процедуре.
Возникает вопрос: Людям еще удаляют миндалины? Или процедура потеряла популярность? Чтобы узнать ответ и изучить историю и современное применение тонзиллэктомии, мы встретились с доктором Дэвидом ДеМарино из больницы Сент-Клер, который специализируется на оториноларингологии, то есть проблемах с ушами, носом и горлом.
История тонзиллэктомии
Тонзиллэктомия – это особая процедура, выполняемая на миндалинах: железах в верхней части глотки, которые помогают бороться с инфекцией.По иронии судьбы, эти массы, борющиеся с инфекцией, часто заражаются сами. Эти инфекции могут иметь бактериальную или вирусную природу. И в зависимости от характера заболевания иногда необходимо удалить миндалины пациента – скальпелем, лазером или горячим инструментом.
Исторически доктор ДеМарино отмечает, что «Тонзиллэктомии были очень распространены в Соединенных Штатах с 1950-х по 1970-е годы, причем ежегодно выполнялось более 1 миллиона операций, в основном детям в возрасте от 1 до 15 лет.”
Однако сегодня эта некогда распространенная процедура больше не является стандартной рабочей процедурой. Почему? Доктор ДеМарино говорит, что «меньше операций по удалению миндалин из-за скептицизма в медицинском сообществе по поводу ее полезности в борьбе с инфекциями и более строгих рекомендаций».
Фактически, «тонзиллэктомии следует избегать, если это возможно, особенно в тех случаях, когда возникают другие медицинские проблемы, такие как болезни сердца или легких, у тех, кто чувствителен к анестезии, и у пожилых людей».”
Современное применение тонзиллэктомии
Однако это не означает, что процедура полностью исчезла. По словам доктора ДеМарино, хотя они не так распространены, как когда-то, миндалины все еще выполняются по разным причинам, в том числе в больнице Сент-Клер.
Сегодня врачи рассматривают возможность проведения тонзиллэктомии по следующим причинам:
Иногда существующее ранее заболевание также может склонить врача к назначению тонзиллэктомии.Доктор ДеМарино отмечает, что «в некоторых случаях негабаритные миндалины могут привести к сильному храпу и апноэ во сне, потенциально опасному состоянию, при котором человек буквально перестает дышать много раз за ночь. Доказано, что хирургическое удаление миндалин приносит пользу пациентам с этими проблемами ».
Хотя тонзиллэктомия может быть не столь обычным явлением, как раньше, эта хорошо известная процедура все еще используется в наших больницах сегодня, если она действительно отвечает интересам наших пациентов. Если вы чувствуете, что боретесь с проблемой со здоровьем, связанной с миндалинами, мы рекомендуем вам сообщить об этом своему врачу, чтобы он начал искать правильное решение для вас.Начните свой путь к более здоровому состоянию, связавшись с больницей Сент-Клер – или найдя в штате идеального врача, который поможет решить ваши личные проблемы.
Доктор Дэвид ДеМарино сертифицирован в области отоларингологии. Он получил медицинскую степень в Медицинском колледже Государственного университета Пенсильвании. Он закончил резидентуру и стажировку в Медицинском центре Университета Рочестера, а также стажировку в области онкологии головы и шеи в Университете Айовы. Он практикует в Ассоциации ЛОР Саут-Хиллз.
Тонзиллэктомия и / или аденоидэктомия (T&A)
доктором Кристофером Чангом , последнее изменение
18.04.21.
Читайте и комментируйте ниже!
Тонзиллэктомия и аденоидэктомия (T&A) – одна из наиболее распространенных процедур, выполняемых сегодня в Соединенных Штатах. Несмотря на свой обычный статус, многие пациенты не знают, где на самом деле расположены миндалины и аденоиды, не говоря уже о том, когда их необходимо удалить.Эта статья призвана помочь ответить на эти и другие вопросы. Если вы ищете информацию об оценке и лечении перитонзиллярного абсцесса, нажмите здесь.
Миндалины расположены в задней части рта по бокам язычка (небольшой болтающийся предмет сзади) по бокам горла. Аденоиды расположены выше и позади язычка и видны только при эндоскопии. Миндалины и аденоиды – это в основном лимфатические узлы, как и на шее, но они не скрыты под кожей, а находятся на поверхности горла, где вы их можете видеть.Таким образом, удаление миндалин и аденоидов оказывает минимальное (если вообще есть) влияние на иммунную систему пациента, поскольку есть сотни других лимфатических узлов, которые могут восполнить слабину. Подробнее о влиянии удаления миндалин на иммунную систему читайте здесь.
Миндалины и аденоиды обычно уменьшаются в размерах с возрастом до такой степени, что у взрослых они могут быть совсем маленькими. Однако у детей нет ничего необычного в том, чтобы иметь огромные миндалины размером с грецкий орех и даже шарики для пинг-понга. Аденоиды также могут быть увеличены.
Просто потому, что миндалины и / или аденоиды увеличены, НЕ является достаточно хорошей причиной для хирургического удаления. T&A рекомендуется ТОЛЬКО, когда они действительно вызывают функциональную проблему. Каковы некоторые из этих функциональных проблем?
Препятствие
Иногда миндалины могут быть настолько большими, что у пациента могут возникнуть проблемы с глотанием и даже нарушение вкусовых ощущений, так что еда становится рутинной работой. Мало того, они могут повлиять на сон, поскольку воздуху не так много места, что приводит к обструктивному апноэ во сне, что является серьезным заболеванием.Обструктивное апноэ во сне можно диагностировать с помощью исследования сна. Однако для детей старше 3 лет исследование сна не требуется, если имеется хороший клинический анамнез, свидетельствующий об апноэ во сне. Для детей младше 2 лет исследование сна должно задокументировать обструктивное апноэ во сне до хирургического вмешательства.
Симптомы обструктивного апноэ во сне включают:
- громкий храп
- беспокойный сон
- дневная сонливость
- Дневное раздражительное поведение
- трудности при пробуждении
- был свидетелем апноэ и / или затрудненного дыхания ночью
- Наклон головы назад во время сна
- дыхание ртом во сне
Когда аденоиды большие, они могут вызывать проблемы с дыханием через нос, что приводит к постоянному дыханию через рот и гипоназальной речи.Такая ситуация вызывает не только сухость во рту, но и неприятный запах изо рта и даже проблемы с окклюзией, которые могут вызвать неблагоприятные структурные изменения лица (аденоидные фации). Большие аденоиды также вызывают симптомы, очень похожие на повторяющиеся инфекции носовых пазух, аллергии и постоянный сопливый нос. Удаление аденоидов часто устраняет все эти симптомы, которые ранее ошибочно относились к таким хроническим сино-носовым инфекциям и / или аллергиям.
Испытание стероидного назального спрея вместе с Singulair в течение как минимум 2 месяцев может быть полезным для устранения синдрома обструктивного апноэ во сне из-за больших миндалин и аденоидов до хирургического удаления (Ссылка №1, Ссылка №2, Ссылка №3).Подробнее об аденоидах читайте здесь. Снимок взят из Национальной медицинской библиотеки.
Хронические рецидивирующие инфекции и стойкие камни миндалин
Стойкие инфекции и камни миндалин (тонзилолиты) являются поводом для удаления миндалин и аденоидов (миндалины только для тонзилолитов). Минимально инвазивная процедура, называемая криптолизом, может выполняться при камнях миндалин, а не тонзиллэктомия.
Вообще говоря, тонзиллэктомия и аденоидэктомия (T&A) показаны детям, у которых развилось не менее 7 «значительных» эпизодов инфекции горла в течение 1 года или не менее 5 в каждом из последних 2 лет (всего 10 эпизодов за 24 месяца), или не менее 3 в каждый из последних 3 лет (всего 9 за последние 3 года).«Значимые» эпизоды определяются как эпизоды, связанные с одним или несколькими из следующих событий:
- Температура 101 ° F (38,3 ° C) или выше.
- Увеличенные или болезненные лимфатические узлы на шее.
- Гнойный налет, известный как экссудат, покрывающий миндалины или окружающую область горла.
- Доказательства того, что инфекция имеет стрептококковое происхождение, обычно определяется с помощью экспресс-теста на стрептококк
Это просто «рекомендации», и в зависимости от конкретной истории каждого конкретного пациента, рекомендации могут быть смягчены.Например, если у ребенка было два очень тяжелых приступа тонзиллита, каждый раз требовалась госпитализация на несколько дней, что может быть достаточным основанием для удаления миндалин и аденоидов. Еще одна причина, по которой можно решить ослабить критерии, – наличие перитонзиллярного абсцесса (обычно наличие 2-х в течение одного года является достаточным оправданием). Социальные причины также могут иметь значение, например, когда конкретный ребенок уже пропустил 6 недель в школе из-за тонзиллита, но не строго соответствует правилам.
Кто решает, следует ли проводить операцию, если руководящие принципы не высечены в камне? В конце концов, это зависит от пациента (и / или опекунов) после обсуждения с их основным врачом и ЛОР.
Галитоз
Часто миндалины и аденоиды не инфицируются сами по себе, но все же достаточно раздражены до такой степени, что просто воняют. Часто они производят белые камни, называемые тонзилитами, которые также ужасны на вкус. Когда консервативные меры не помогают, оправдано удаление миндалин и аденоидов.Вот дополнительная информация о неприятном запахе изо рта.
Рак
К сожалению, рак миндалин – обычное место для злокачественных новообразований. У детей лимфома является основной проблемой, а у взрослых часто встречается плоскоклеточный рак, особенно у тех, кто курит и употребляет алкоголь. Рак вызывает беспокойство, когда одна миндалина особенно болезненна и / или больше другой. Подробнее читайте здесь.
Отлично! Так как же удаляют миндалины и аденоды?
Когда дело доходит до тонзиллэктомии, есть два разных варианта.Один из них – это полное удаление миндалин, а другой – частичная тонзиллэктомия, при которой край или капсула миндалины остается позади (интракапсулярная тонзиллэктомия). Зачем была бы выполнена частичная тонзиллэктомия? Это потому, что боль при выздоровлении значительно уменьшается … обратная сторона – гораздо более высокая вероятность того, что миндалины вырастут снова. Обычно интракапсулярная тонзиллэктомия выполняется только у маленьких детей (<3 лет).
Независимо от типа тонзиллэктомии, в нашей практике миндалины удаляются с помощью инновационной процедуры, называемой коблацией, которая одновременно и разрезает, и останавливает кровотечение.В устройстве используется плазменное поле, которое буквально разрывает молекулярные связи, удерживающие ткани вместе, без выделения чрезмерного тепла, что приводит к минимальному повреждению окружающих тканей. Сама хирургическая процедура в целом занимает менее 15 минут. С добавлением анестезии вся процедура занимает около 30-45 минут от засыпания до пробуждения. Посмотрите видео о выполнении тонзиллэктомии, которое показано справа. К другим менее используемым методам удаления миндалин относятся электрокаутеризация, CO2-лазер, гармонический скальпель, скальпель и т. Д.
Швы накладываются редко, поскольку впоследствии было обнаружено, что они усиливают боль и не влияют на кровотечение (ссылка).
После тонзиллэктомии внешний вид может быть довольно тревожным, поэтому вот несколько фотографий того, как НОРМАЛЬНО выглядит после операции. Язычок может быть в 2-4 раза больше обычного. Также есть ОБЫЧНЫЙ белый обесцвеченный струп по бокам от миндалин. Это струпья (которые становятся белыми при намокании). Этот внешний вид будет постепенно улучшаться в течение нескольких НЕДЕЛЬ .Ежедневно внешний вид не меняется слишком резко.
Аденоиды удаляются несколькими различными методами в зависимости от хирурга и могут включать использование электрокаутериальной абляции или кюретки. Посмотрите видео об аденоидэктомии, выполняемой путем прижигания с отсасыванием. Кобляция также может использоваться в некоторых ситуациях, как показано на рисунке справа. Имейте в виду, что аденоидэктомия, выполняемая у очень маленьких детей (<4 лет), имеет более высокий риск того, что аденоиды вырастут в более позднем возрасте (5-10%).
Имейте в виду, что еще один фактор, который следует принять во внимание перед тем, как рекомендовать операцию, – это возраст … Если ребенку меньше 3 лет, имеет 10-30% вероятность осложнений (ссылки # 1, # 2 и # 3) из-за нарушения проходимости дыхательных путей после тонзиллэктомии в послеоперационном периоде, особенно у детей с синдромом обструктивного апноэ во сне (если операция проводится по инфекционным причинам, риск ниже). В связи с этим часто рекомендуется мониторинг PICU после операции. Этот риск значительно снижается к 5 годам.Подробнее об общих осложнениях тонзиллэктомии у детей до 3 лет читайте здесь.
Есть сборники рассказов для детей, которые помогут им подготовиться к операции.
Изображения из Национальной медицинской библиотеки
Ожидания после операции
При традиционной полной тонзиллэктомии дети (<12 лет) обычно выздоравливают в течение 7-10 дней, а иногда и уже через 2 дня. Взрослые (12+ лет), к сожалению, выздоравливают гораздо дольше.Взрослые могут страдать от ужасной боли в горле в течение минимум 2 недель , прежде чем боль начнет уменьшаться на 3-й неделе. Для взрослого человека вполне нормально похудеть в среднем на 10 фунтов, поскольку есть пищу слишком болезненно. Полное выздоровление для взрослого может занять до 4-6 недель, хотя большинство взрослых могут вернуться к нормальной диете и физической активности к концу 3-й недели. Действительно, наиболее частым осложнением после этой операции является обезвоживание, требующее внутривенного введения жидкости для коррекции.Значительное аномальное кровотечение после тонзиллэктомии возникает редко, но требует немедленной медицинской помощи.
При интракапсулярной тонзиллэктомии боль при выздоровлении короче и менее болезненна, но все же присутствует. Если аденоидэктомия проводится БЕЗ тонзиллэктомии, боли при выздоровлении также намного меньше.
Иногда может наблюдаться небольшое изменение вкуса, которое со временем нормализуется. Если миндалины и аденоиды были очень большими, качество речи / голоса БУДЕТ изменяться, потенциально весьма значительно.Это изменение голоса является постоянным, поскольку это физическое изменение пространства, в котором раньше находились миндалины и аденоиды. Лучше всего объяснить это изменение аналогией … Представьте, что вы разговариваете в тесном туалете, а не говорите в большом зале. Хотя вы все еще говорите, пространство, в котором вы говорите, изменилось, заставив вас звучать по-другому. То же самое и с этой операцией … после операции голос говорит в большую аудиторию, а не в тесную уборную.
Вне зависимости от того, ребенок это или взрослый, диета на этапе восстановления – это в основном жидкая диета (если вам нужно ее жевать, не ешьте).
Дополнительная информация о послеоперационном периоде восстановления.
Если пациент – ребенок, ниже приведены несколько безопасных видеороликов, которые вы можете посмотреть вместе с ребенком, чтобы подготовить его к дню операции!
ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ , что у человека всего ЧЕТЫРЕ миндалины … одна аденоид, две миндалины и одна язычная миндалина. Язычная миндалина расположена на тыльной стороне языка. Когда язычные миндалины начинают вызывать проблемы, их также можно удалить.
Если ваши миндалины и / или аденоиды влияют на качество вашей жизни, пожалуйста, свяжитесь с нашим офисом, чтобы записаться на прием.
Любая информация, представленная на этом веб-сайте, не должна рассматриваться как медицинский совет или замена консультации с врачом. Если у вас есть проблема со здоровьем, обратитесь к местному врачу для диагностики и лечения. Представленные рекламные объявления четко обозначены и никоим образом не поддерживают веб-сайт и не влияют на его содержание. Обратите внимание, что как партнер Amazon мы можем получать небольшие комиссионные за соответствующие покупки на Amazon.com. Нажмите, чтобы узнать больше.
Пожалуйста, включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии от Disqus. .