Мышцы гортани таблица: 2 Мышцы гортани, их классификация, функции. Иннервация, кровоснабжение гортани.3(III) Мышцы гортани - МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

2 Мышцы гортани, их классификация, функции. Иннервация, кровоснабжение гортани.3(III) Мышцы гортани

Гортань (ларингс) — нижний дыхательный и голосообразующий орган состоит из:

преддверия — от входа до преддверной складки;
межжелудочковой части с преддверными и голосовыми складками, желудочком;
подголосовой полости, переходящей в трахею.

Гортань лежит на уровне от IV до VI-VII шейных позвонков, имея спереди и по бокам щитовидную железу, поверхностную и трахеальную фасции, подподъязычные мышцы; сзади — глотку, вверху — подъязычную кость.

Скелет гортани образован щитовидным, перстневидным, черпаловидными, клиновидными, рожковидными хрящами и надгортанником, которые между собой соединяются перстнещитовидными, перстнечерпаловидными суставами и связками – щитонадгортанной, перстнещитовидной и черпалонадгортанными. С подъязычной костью гортань связана щитоподъязычной мембраной и подъязычно-надгортанной связкой, с трахеей – перстнетрахеальной связкой.

Мышцы гортани подразделяются на три группы: расширители (дилататоры) голосовой щели, суживатели (констрикторы), напряжители (тензоры) голосовых связок.

Мышцы-расширители – дилататоры. Задние перстне-черпаловидные — правая и левая начинаются от задней поверхности перстневидной пластинки, проходят латерально и кверху, заканчиваются на мышечном отростке черпаловидных хрящей. Обе мышцы оттягивают отросток назад, вращают черпаловидный хрящ в перстне-черпаловидном суставе кнаружи. В результате голосовой отросток черпаловидного хряща поворачивается вбок и голосовая щель расширяется. Щитонадгортанные мышцы (правая и левая) проходят от внутренней поверхности щитовидного хряща к краям надгортанника, расширяют вход и преддверие гортани.
Мышцы-суживатели – констрикторы: латеральная перстнечерпаловидная, щито-черпаловидная, косая черпаловидная, черпалонадгортанная – парные — правые и левые. Исключение составляет непарная поперечная мышца. Все они связаны с мышечными отростками черпаловидных хрящей и действуют через перстнечерпаловидные суставы, изменяя положение голосового отростка. Латеральная перстнечерпаловидная и щиточерпаловидная мышцы смещают кпереди мышечный отросток. При этом голосовой отросток поворачивается внутрь и сближает передние (межперепончатые) отделы голосовой щели. Поперечная черпаловидная мышца сдвигает внутрь задние (межхрящевые) отделы голосовой щели. Косая черпаловидная мышца с черпало-надгортанной суживают вход в гортань, закрывая его надгортанником.
Мышцы, напрягающие голосовые связки – тензоры — перстнещитовидные и голосовые (правые и левые). В перстнещитовидной мышце выделяют прямую и косую части. Прямая связывает нижние края хрящей, а косая заканчивается на нижнем роге щитовидного хряща. Обе части при сокращении наклоняют кпереди щитовидный хрящ, увеличивая расстояние между ним и черпаловидными хрящами, что натягивает голосовые связки. Голосовые мышцы лежат в толще голосовых складок слизистой оболочки между углом щитовидного хряща и голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Они могут сокращаться в целом и по частям, изменяя напряжение связок.

В гортани разветвляются верхние гортанные артерии из верхних щитовидных (система наружной сонной артерии) и нижние гортанные артерии от нижних щитовидных (система подключичной артерии), образуя множество межсистемных артериальных анастомозов.

Вены впадают во внутренние яремные и подключичные, а иногда и в плечеголовные.

Приносящие лимфатические сосуды вливаются в глубокие шейные узлы (внутренние яремные и предгортанные).

Верхний гортанный нерв — шейная ветвь блуждающего, наружной веточкой снабжает перстнещитовидную мышцу, внутренней — слизистую оболочку выше голосовой щели.

Нижний гортанный нерв от возвратного гортанного (тоже ветвь блуждающего) иннервирует все остальные мышцы и слизистую ниже голосовой щели. От шейных симпатических узлов в гортань направляются гортанно-глоточные нервы.

При голосообразовании на выдохе происходят колебания голосовых связок, благодаря ритмическим сокращениям перстнещитовидных и голосовых мышц, управляемых гортанными нервами и речедвигательным центром головного мозга, расположенном в прецентральных и нижних лобных извилинах (поля Брока – 44-45).

Возрастные особенности. Мышцы гортани у детей развиты слабо. Самый интенсивный рост они осуществляют в период полового созревания, что сопровождается так называемой юношеской «ломкой» голоса.

Мышцы гортани

Анатомия Внутренности Дыхательная система Гортань

Мышцы гортани, mm. laryngis, поперечно-полосатые; их можно разделить на две группы.

Мышцы, функция которых обусловливает движение всей гортани в целом.
Собственные мышцы гортани, определяющие движение отдельных хрящей гортани.

К первой группе мышц относят поверхностные мышцы шеи (срединная группа), которые по своему положению в отношении подъязычной кости могут быть разделены на над- и подподъязычные. Они изменяют положение подъязычной кости, а вместе с ней и гортани, так как последняя при помощи щитоподъязычной мембраны связана с подъязычной костью.

Вторая группа мышц, залегающих между хрящами гортани, определяет две основные функции хрящей: а) функцию клапанного аппарата – изменение положения надгортанника при акте глотания и акте дыхания и б) функцию голосового аппарата – главным образом изменение положения щитовидного и черпаловидных хрящей, что изменяет отношение натянутых между ними голосовых связок.

Положение надгортанника изменяют следующие мышцы.

Рис. 579. Мышцы гортани, mm. laryngis; вид сзади. (Правая пластинка щитовидного хряща разрезана и оттянута.

) Рис. 578. Мышцы гортани, mm. laryngis; вид справа. (Правая пластинка щитовидного хряща удалена.)

Черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus (см. рис. 578, 579), слабовыраженная; начинается от мышечного отростка черпаловидного хряща, идет косо и, перекрещиваясь на задней поверхности черпаловидных хрящей с одноименной мышцей противоположной стороны, следует к верхушке черпаловидного хряща другой стороны. Далее, направляясь кпереди, вплетается в боковые края надгортанника.
Будучи покрыта слизистой оболочкой, она образует черпалонадгортанные складки, plicae aryepiglotticae, ограничивающие с боков вход в гортань.

Нижняя часть этой мышцы на протяжении от мышечного отростка до верхушки черпаловидного хряща противоположной стороны описывается как косая черпаловидная мышца, m. аrуtenoideus obliquus.
Сокращаясь, m. aryepiglotticus суживает вход в гортань и оттягивает назад и книзу надгортанный хрящ, закрывая таким образом вход в гортань при акте глотания.
Щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus (см. рис. 578), тонкая, слабая; начинается от внутренней поверхности угла щитовидного хряща и, направляясь вверх и кзади, прикрепляется к передней поверхности надгортанника. Сокращаясь, поднимает надгортанник и тем самым открывает при акте дыхания и речи вход в гортань; поэтому ее еще называют расширителем преддверия гортани.
Голосовой аппарат, glottis, включает ряд мышц, которые по функциональному признаку можно разделить на четыре группы: мышцы, суживающие голосовую щель, расширяющие голосовую щель, напрягающие голосовые связки и расслабляющие голосовые связки.

Мышцы, суживающие голосовую щель.

Латеральная перстнечерпаловидная мышца, m. cricoarytenoideus lateralis (см. рис. 578), начинается от боковой поверхности перстневидного хряща и, направляясь косо вверх и кзади, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Мышца тянет черпаловидный хрящ в сторону, в результате чего голосовые отростки черпаловидных хрящей, а значит и прикрепляющиеся к ним голосовые связки сближаются и размеры голособой щели уменьшаются.
Поперечная черпаловидная мышца, m. arytenoideus transversus (см. рис. 579), непарная, слабая мышца, натягивается между задними поверхностями обоих черпаловидных хрящей. Мышца сближает черпаловидные хрящи и таким образом суживает голосовую щель, главным образом в заднем ее отделе. При сокращении этой мышцы на слизистой оболочке видна небольшая межчерпаловидная складка, plica interarytenoidea.
Голосовая мышца, m. vocalis, также принимает участие в суживании голосовой щели.

Рис. 580. Полость гортани, cavitas laryngis; вид сзади. (Задняя стенка гортани и трахеи вскрыта.)

Мышцы, расширяющие голосовую щель. Задняя перстнечерпаловидная мышца, m. cricoarytenoideus posterior (см. рис. 578, 579, 580), парная; начинается от задней поверхности перстневидного хряща и, направляясь косо вверх и латерально, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Мышца вращает черпаловидныи хрящ так, что голосовые отростки обоих черпаловидных хрящей, а значит, и прикрепляющиеся к ним голосовые связки удаляются одна от другой и при этом голосовая щель расширяется. Иногда встречается непостоянная рожково-перстневидная мышца, m. ceratocricoideus

, являющаяся частью задней перстнечерпаловидной мышцы и прикрепляющаяся к заднему краю нижних рогов щитовидного хряща.

Рис. 577. Мышцы и связки гортани, mm. et ligg. laryngis; вид справа.

Мышцы, напрягающие голосовые связки. Перстнещитовидная мышца, m. cricothyroideus (см. рис. 577, 579, 582), парная, располагается на переднебоковой поверхности гортани, по бокам от средней линии. Начинается от дуги перстневидного хряща и, направляясь косо вверх и латерально, прикрепляется к нижнему краю щитовидного хряща, достигая нижнего рога. В мышце различают прямую часть, pars recta, которая отделяется у нижнего щитовидного бугорка от косой части, pars obliqua, расположенной кзади и идущей почти горизонтально. Мышца наклоняет щитовидный хрящ кпереди, в результате чего он отделяется от черпаловидного хряща и голосовые связки напрягаются.

Мышцы, расслабляющие голосовые связки.

Щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, располагается горизонтально в переднезаднем направлении, прилегая к внутренней поверхности щитовидного хряща (см. рис. 581, 582).
Наружная часть мышцы начинается от внутренней поверхности щитовидного хряща по бокам от средней линии и, направляясь кзади, прикрепляется к переднелатеральной поверхности черпаловидного хряща в области дугообразного гребешка и треугольной ямки.
Голосовая мышца, m. vocalis (см. рис. 581), располагается кнутри от щиточерпаловидной мышцы, трехгранная, вдается в просвет гортани, залегает в толще голосовой связки, plica vocalis.
Мышца начинается от внутренней поверхности щитовидного хряща вблизи угла, направляется кзади и прикрепляется к голосовому отростку и продолговатой ямке черпаловидного хряща.
М. thyroarytenoideus, сокращаясь, ослабляет натяжение голосовых связок и отчасти суживает голосовую щель.

В толще складки преддверия гортани имеется слаборазвитая мышца, натянутая от внутренней поверхности щитовидного хряща к черпаловидному. Сокращаясь, она изменяет натяжение складки преддверия.

Рис. 582. Мышцы и связки гортани, mm. et ligg. laryngis, правая сторона; вид изнутри. (Сагиттально-срединный разрез.) Рис. 581. Полость гортани, cavitas laryngis; вид сзади. (Фронтальный разрез через средние отделы голосовых связок.)

Паралич гортани | Ветеринарная клиника доктора Шубина

Описание и причины

Паралич гортани – полная или частичная обструкция воздухоносных путей развивающаяся при неспособности к абдукции (отведению) черпаловидного хряща и голосовых связок во время вдоха. Паралич гортани может быть врожденным и приобретенным, одно- и двусторонним. Паралич гортани может развиваться по следующим причинам: дисфункция мышц гортани (перстнечерпаловидной мышцы (cricoarytenoideus dorsalis muscle)), дисфункция возвратного нерва гортани; дисфункция блуждающего нерва; перстнечерпаловидный анкилоз.

У собак, паралич гортани чаще всего развивается по причине врожденных или приобретенных неврологических нарушений. Врожденный (наследственный) паралич гортани регистрируют у таких пород как бувьер дес фландерс, бультерьер, сибирская хаски и белошерстной немецкой пастушьей собаки. Врожденный комплекс паралича-полинейропатии гортани описан у таких пород как далматинец, ротвейлер, леонбергер и перинейской горной собаки. Большинство случаев приобретенного паралича гортани расцениваются как идиопатические, но на самом деле – множество случаев может быть всего лишь отражением прогрессирующей генерализованной полинейропатии. Другие причины паралича гортани включают травму, различные формы полинейропатий или полимиопатий, новообразования и ятрогенное повреждение (пр. коллапс трахеи, повреждение нерва при тироидэктомии). При параличе гортани чаще отмечается двустороннее поражение, однако – одностороннее поражение у собак, чаще остается асимптоматичным.

У кошек в отличии от собак, паралич гортани встречается значительно реже, кошки более предрасположены к развитию приобретенного паралича гортани на фоне новообразований в пожилом возрасте и у них чаще отмечается одностороннее поражение.

Иннервация внутренних мышц гортани (абдукторов и аддукторов) осуществляется возвратным нервом гортани. Атрофия перстнечерпаловидной мышцы (cricoarytenoideus dorsalis muscle) развивающаяся по тем или иным причинам, приводит к нарушению абдукции хрящей гортани во время вдоха, что снижает поступление воздуха повышению турбулентности в самой гортани и клинически проявляется как стридор. Сниженное давление внутри гортани и повышенная турбулентность оказывают неблагоприятное воздействие на хрящи гортани, вызывают еще большее сужение просвета, приводя к прогрессу паралича гортани вплоть до полной обструкции верхних дыхательных путей. Нарушение аддукции и абдукции хрящей гортани в период поглощения пищи может привести к аспирационной пневмонии.

Клинические признаки

Как уже было сказано выше, к заболеванию более предрасположены собаки, у кошек отмечается достаточно редко. У собак, к параличу гортани более предрасположены собаки крупных пород, самцы поражаются в 2-4 раза чаще чем самки. Приобретенный идиопатический паралич гортани чаще отмечается в среднем и пожилом возрасте (9-12 лет) у таких пород как лабрадор ретривер (чаще всего), голден ретривер, сенбернар, ньюфаундленд, ирландский сеттер и британский спаниель. Врожденная форма паралича гортани чаще проявляется у собак крупных пород в возрасте до 1 года (4-8 месяцев).

История заболевания паралича гортани характеризуется прогрессирующим инспираторным стридором, изменением голоса и непереносимостью физических нагрузок. У животных также могут отмечаться различные формы одышки, кашель, отхаркивание, рвота, цианоз, беспокойство и возбуждение. Часть собак могут быть асимптоматичными в покое, ухудшают течение заболевания такие факторы как ожирение, нагрузки, повышении температуры и влажности. Паралич гортани развивается приблизительно у трети собак с коллапсом трахеи. У всех животных с параличом гортани существует риск развития аспирационной пневмонии и проявления соответствующих признаков (угнетение, лихорадка и пр.).

При физикальном обследовании, признаки паралича гортани не специфичны, вероятны такие проявления как затруднения дыхания, стридор и повышение температуры от повышенной нагрузки на дыхательные мышцы. У пациентов с приобретенной формой паралича гортани вероятны признаки генерализованной полинейропатии (пр. слабость и атрофия скелетных мышц).

Диагностика

Основу постановки диагноза коллапса гортани составляют визуальные методы диагностики. Обзорное радиографческое исследование способно выявить другие причины обструкции дыхательных путей. выявить вторичные изменения в легких (отек, пневмония) и оценить размеры пищевода (исключение мегаэзофагуса). Вероятно проведение ультразвукового исследования хрящей гортани, УЗИ оценка движений хрящей гортаней обладает высокой точностью и малой инвазивностью. Наибольшую значимость в постановке диагноза паралича гортани отводится прямой ларнгоскопии. Ларингоскопия проводится у животных в состоянии легкой седации (предпочтителен пропофол), оценивается движение (абдукция и аддукция) хрящей гортани в зависимости от фаз дыхания.

После установления паралича гортани как такового, проводится поиск вероятных причин. Для исключение гипотиреоза собак определяется уровень сывороточного тироксина, для исключении миастении гравис проводится исследование титра антител к ацетилхолиновым рецепторам. Для оценки проводимости нервов гортани может быть применено электромиографическое исследование.

В списке дифференциальных диагнозов паралича гортани стоят заболевания вызывающие обструкцию верхних дыхательных путей, такие как брахицефалический дыхательный синдром, коллапс гортани, коллапс трахеи, новообразования с вовлечением верхних дыхательных путей, инородное тело верхних дыхательных путей.

Лечение

Животные с установленным параличом гортани, но остающиеся асимптоматичными, а также животные со слабо выраженными признаками, зачастую требуют только коррекции окружающей обстановки (уменьшение движений, контроль температуры и влажности, избежание стресса) и снижения избыточного веса (при его избытке). Также, проводится коррекция вероятных подлежащих заболеваний и осложнений паралича гортани (пр. отек легких, аспирационная пневмония). Гипотиреоз собак часто сопутствует параличу гортани, но его коррекция не приводит к разрешению признаков заболевания. Животным в состоянии умеренного и выраженного дыхательного дистресса, вначале проводится консервативная коррекция состояния – седация, кортикостероидная терапия, кислородотерапия и пр. вплоть до проведения временной трахеостомии. После стабилизации животного, проводятся попытки хирургической коррекции коллапса гортани.

Хирургическое лечение паралича гортани показано пациентам с выраженными признаками дыхательного дистресса, цель лечения – увеличение просвета голосовой щели и сохранение адекватного дыхания при умеренных нагрузках а также сохранение функции защиты органа от аспирационной пневмонии. Для лечения паралича гортани предложено множество хирургических техник: частичная ларингэктомия; латерализация черпаловидного хряща; резекция голосовой складки, транспозиция мышечно-нервного пучка и некоторые другие. Унилатеральная латерализация черпаловидного хряща рассматривается как метод выбора при параличе гортани, но выбор техники и успех операции во многом зависят от опыта и профессионального врача. Перманентная трахеостомия показана у собак когда вышеназванные техники коррекции паралича гортани не привели к успеху, а также при сопутствующих заболеваниях (пр. мегаэзофагус).

Прогнозы при унилатериальной латерализации черепловидного хряща в целом благоприятные, более чем у 90% пациентов удается добиться снижение признаков обструкции и адекватного качества жизни. При частичной аритеноидэктомии, порядка 50% пациентов развивают признаки фатальной пневмонии и/или обструкции верхних дыхательных путей. Прогнозы ухудшает пожилой возраст животного, значительная степень обструкции и сопутствующее ожирение.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

Болезнь двигательного нейрона (БДН) | Ставропольская краевая клиническая больница

Болезнь двигательного нейрона (БДН) — это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, которое поражает двигательные нейроны в головном и спинном мозге. Постепенная гибель клеток нервной системы приводит к неуклонно нарастающей мышечной слабости, охватывающей все группы мышц.

Нейроны головного мозга, которые отвечают за движения (верхние двигательные нейроны), находятся в коре полушарий. Их отростки (аксоны) спускаются в спинной мозг, где происходит контакт с нейроном спинного мозга. Этот контакт называется синапс. В области синапса нейрон головного мозга выделяет из своего отростка химическое вещество (медиатор), которое передает сигнал нейрону спинного мозга.

Нейроны спинного мозга (нижние двигательные нейроны) располагаются в нижних отделах головного мозга (бульбарный отдел), а также шейном, грудном или поясничном отделах спинного мозга в зависимости от того, к каким мышцам они направляют свои сигналы. Эти сигналы по отросткам нейронов спинного мозга (аксонам) доходят до мышц и управляют их сокращениями. Нейроны бульбарного отдела отвечают за сокращение мышц, связанных с речью, жеванием и глотанием; шейного отдела — за сокращение диафрагмы, движения рук; грудного отдела — за движения туловища; поясничного отдела — за движения ног.

Проявления поражения двигательных нейронов

При поражении нейронов спинного мозга нарастает мышечная слабость, мышцы худеют (атрофия), в них появляются непроизвольные подергивания (фасцикуляции). Фасцикуляции не просто ощущаются как подергивания, их также можно увидеть. Это похоже на подкожное трепетание мышц.

Если затронуты нейроны головного мозга, мышцы становятся слабыми, но при этом появляется скованность (спастичность), то есть повышается тонус мышц, их становится трудно расслабить.

При поражении одновременно нейронов головного и спинного мозга эти признаки могут встречаться в разных сочетаниях. То есть мышечная слабость может сопровождаться как фасцикуляциями и похудением мышц, так и скованностью.

Смотря какие отделы головного и спинного мозга оказываются пораженными, данные признаки могут появляться в мышцах, ответственных за движения рук, ног, дыхание или глотание.

Разные виды болезни двигательного нейрона БАС

Это самая распространенная форма заболевания, когда в патологический процесс вовлечены двигательные нейроны и головного, и спинного мозга.
БАС характеризуется слабостью и чувством сильной усталости в конечностях. Некоторые люди отмечают слабость в ногах при ходьбе и настолько сильную слабость в руках, что не могут удержать вещи и роняют их.

Подергивания мышц (фасцикуляции)

Что происходит? Подергивания и ощущения сокращений мышц под кожей (фасцикуляции) часто являются первыми и самыми раздражающими из симптомов БАС. У некоторых людей они локализованы в отдельных мышцах, однако со временем могут распространяться.

Что можно сделать? По вопросам медикаментозного облегчения данных симптомов нужно обращаться к лечащему врачу. Во многих случаях подергивания со временем исчезают сами по себе.

Мышечная слабость и скованность в суставах

Что происходит? Когда количество сигналов от двигательных нейронов к мышцам снижается, последние используются все меньше и со временем теряют массу. Это приводит к ощущению слабости и может стать причиной нарушения равновесия и походки, что увеличивает риск падения.

Что можно сделать? Снижение мышечной массы невозможно остановить физическими упражнениями, т. к. заболевание прогрессирует необратимо. Однако упражнения позволяют сохранить гибкость и подвижность суставов, что способствует поддержанию функции мышц, чувства равновесия и положения тела. Чтобы составить подходящую программу упражнений, необходимо обратиться к лечащему врачу. Также помочь может диетолог, который проконсультирует, как правильно питаться для поддержания массы тела и дальнейшего замедления темпов снижения мышечной массы.

Мышечные судороги и спазмы

Что происходит? Из-за ухудшения проведения сигнала от двигательных нейронов развивается мышечное напряжение или спазмы. Это приводит к нарушению двигательной активности и координации движений, а также повышению риска падений. Внезапные мышечные спазмы могут быть крайне болезненны.

Что можно сделать? Чтобы устранить данный симптом, как правило, достаточно изменить положение тела во время отдыха в кровати или кресле. Частично проблему решают физические упражнения. Кроме того, лечащий врач может выписать лекарственные препараты для расслабления.

Утомляемость

Что происходит? Снижение физической функциональности мышц требует больших энергетических затрат на поддержание ежедневной активности. К другим причинам утомляемости относят проблемы с дыханием, одышку, уменьшение поступления пищи и обезвоживание.

Что можно сделать? Составляйте план выполнения дел на день. Это поможет поддерживать баланс между активностью и адекватным отдыхом. Важно также проконсультироваться с диетологом по поводу увеличения калорийности пищи и объемов потребляемой жидкости.

Боль

Что происходит? Непосредственно БАС не вызывает боль и дискомфорт. Но они могут быть следствием ряда других причин. Например, боль появляется в результате спазмов мышц, общей спастичности, напряжения мышц, сдавливания кожи или запора. Поэтому важно выяснить причину симптома.

Что можно сделать? Существуют рекомендации по принятию оптимальных положений тела, поддержке, профилактике локального сдавливания и лекарственной терапии. В случае продолжительной боли необходимо обратиться в лечебное учреждение. Врач может подобрать подходящее обезболивающее.

Проблемы с глотанием

Что происходит? При поражении мышц лица, ротовой полости и гортани происходит затруднение глотания. Нарушение нормального процесса приема пищи и глотания называется дисфагия. В результате человек получает меньше питательных веществ и жидкости, что может привести к снижению массы тела.

Что можно сделать? Необходимо обратиться к логопеду и диетологу, которые проведут оценку степени нарушения глотания и изменения массы тела, а также расскажут о возможных решениях проблемы. В том числе, чтобы повысить поступление с пищей белков и углеводов, нужно скорректировать диету. Существуют также альтернативные методы, которые могут служить поддержкой или полной заменой питания.

Слюна и мокрота

Что происходит? При нарушении глотания в ротовой полости скапливается избыточное количество слюны, что приводит к слюнотечению и связанному с ним ощущению дискомфорта. Консистенция секрета может быть как водянистой, так и густой. Повышенная вязкость связана с уменьшением количества жидкости, поступающей в организм. В этом случае слюна удаляется с большим трудом. Также из-за приема лекарств, обезвоживания, дыхания через рот или кандидоза слизистой оболочки может развиться сухость во рту.

Что можно сделать? Среди вариантов решения данной проблемы — корректировка питания, лекарственная терапия и использование аспирационных аппаратов для очистки полости рта (отсосов).

Кашель и чувство удушья

Что происходит? Эти явления могут возникнуть в результате попадания еды или слюны в дыхательные пути.

Что можно сделать? В настоящий момент есть действенные приемы, которые помогают бороться с данными проблемами. Об это расскажет лечащий врач.

Проблемы с дыханием

Что происходит? При БАС рано или поздно поражаются дыхательные мышцы. По мере прогрессирования заболевания — особенно на последних стадиях —развиваются проблемы с дыханием. Когда это произойдет, больному понадобятся дыхательные приспособления и консультация специалиста.

Что можно сделать? Если человек испытывает одышку, слабость, нарушения сна, утренние головные боли или сонливость в течение дня, лечащий врач может направить его к пульмонологу. Методы коррекции проблемы могут включать дыхательные и физические упражнения, рекомендации по созданию удобного положения тела, техники эффективного кашля, лекарственную терапию и специальное оборудование для вентиляции легких.

Проблемы с речью и общением

Что происходит? По мере ослабления мышц лица и гортани, а также дальнейшего снижения вентиляции легких человеку становится все сложнее говорить. Такое затруднение речи называется дизартрия.

Что можно сделать? Оценить проблему и подобрать техники ее решения поможет лечащий врач. Также рекомендуем проконсультироваться с физиотерапевтом, который посоветует оборудование или вспомогательные средства, в зависимости от того, на какие манипуляции способен человек с БАС. Средства для речи и общения (их еще называют «средствами альтернативной и вспомогательной коммуникации») включают как простые методики (жестикуляция, письмо, алфавитные таблицы и пр. ), так и технически более сложные (с использованием компьютера).

Эмоциональная лабильность (псевдобульбарный эффект)

Что происходит? У некоторых людей, страдающих БАС, бывают приступы неконтролируемого смеха и/или плача, которые трудно сдержать. Данные реакции бывают не у всех болеющих, и они непроизвольны.

Что можно сделать? Для облегчения симптомов можно обратиться к лекарственной терапии. Подобные реакции могут вызывать некоторое беспокойство у окружающих, однако если они будут знать, что данные проявления являются частью симптоматики БАС, им будет легче с этим справиться.

Эмоциональные реакции

Что происходит? Часть больных БАС переживают целый спектр эмоциональных состояний, включая беспокойство, страх, гнев, печаль, депрессию и отрицание. Эти реакции нормальны.

Что можно сделать? Осознание своих эмоциональных состояний является первым шагом к решению проблем, связанных с переживаниями. Если данные состояния слишком ярко выражены и сохраняются достаточно долго, настоятельно рекомендуем обратиться за помощью к врачу. В отдельных случаях эффективна лекарственная терапия и/или психотерапия.

Нарушение высших психических функций

Что делать? Проблемы с памятью, обучением, подбором слов или снижением концентрации внимания известны как нарушение высших психических функций. По некоторым данным, эти состояния встречаются у 35% пациентов с БАС, но протекают довольно незаметно. Лишь у единиц они крайне выражены. В этом случае говорят о лобно-височной деменции, которая сопровождается выраженным нарушением когнитивных функций.

Что можно сделать? Необходимо участие многопрофильной команды специалистов, в том числе психологов и психиатров.

Что не затрагивает БАС?

Вкус, зрение, осязание, тактильные ощущения и слух.

Как правило, при БАС не происходит заметных изменений в перечисленных системах и органах чувств. Однако течение болезни у каждого человека индивидуальны. При наличии подозрений обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

В большинстве случаев упомянутые органы чувств не страдают при БАС, тем не менее, у некоторых болеющих встречаются изменения вкуса, гиперчувствительность кожи или проблемы с терморегуляцией.

Нарушений функций кишечника и недержание

Нарушения функций кишечника и мочевого пузыря обычно не встречаются при БАС, однако нарушения двигательной активности способствуют созданию дополнительных сложностей в пользовании туалетом. На фоне изменений питания, обезвоживания, беспокойства, лекарственной терапии или снижения подвижности может появиться запор. Стойкий запор может смениться диареей. Любые изменения функций мочевого пузыря и кишечника следует проверить, поскольку они могут быть симптомами других заболеваний.

Сексуальная функция

БАС, как правило, не влияет на сексуальную функцию, однако у больного может измениться восприятие собственной сексуальности. Физические изменения могут наложить отпечаток на все этапы интимного процесса. Открытое обсуждение возникающих проблем с партнером и врачами поможет поддержанию интимных отношений.

Мышцы глаз

Движения глазных яблок у большинства людей с БАС сохранены. При поражении мышц шеи поможет использование соответствующей поддержки.

Сердечная мышца

БАС не затрагивает сердце напрямую.

Лечение БАС

На сегодняшний день не разработано способов победить само заболевание. Поэтому существующее лечение решает две задачи: продление жизни и улучшение ее качества. К первому направлению относятся применение препарата рилузол, дыхательная поддержка и обеспечение питания. Второе сфокусировано на минимизации избыточного слюнотечения, судорог и спастичности мышц, эмоциональной нестабильности, боли.

Рилузол

Рилузол — это единственное зарегистрированное в США и Европе лекарственное средство для замедления течения БАС. В Российской Федерации препарат не зарегистрирован и поэтому официально недоступен больным БАС.

Рилузол помогает понизить количество глутамата (химического медиатора в центральной нервной системе), который высвобождается при передаче нервного импульса. Избыток глутамата, как показывают наблюдения, способен повредить нейроны головного и спинного мозга. Результаты клинических испытаний говорят, что у тех, кто принимал рилузол, длительность жизни увеличилась на два-три месяца по сравнению с теми, кто принимал плацебо.

Данные об эффективности препарата получены во время исследований, которые длились 18 месяцев. Достоверной информации об эффективности препарата на более отдаленных сроках болезни, к сожалению, нет. Кроме того, нужно помнить, что у препарата есть противопоказания к применению и ряд побочных эффектов.

Рилузол выпускается в виде таблеток и принимается дважды в день.

Маситиниб (масивет) при БАС

Информация о маситинибе, доступная в интернете, дает надежду на излечение многим людям с БАС. Поскольку препарат доступен в России, некоторые уже принимают его по собственному решению и под свою личную ответственность. Однако маситиниб в настоящее время не одобрен к применению у пациентов с БАС. Он применяется для лечения онкологических заболеваний у животных и именно для этих целей доступен в продаже.

Терапия нарушений дыхания

Для болеющих с проблемами дыхания существует ряд методов терапии и лекарственных препаратов. За рекомендациями по этому поводу следует обратиться к пульмонологу.
Как правило, существует два варианта действий:

неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ), при которой специальный аппарат нагнетает воздух в лицевую маску, которая помогает больному дышать самостоятельно;
инвазивная вентиляция легких (трахеостомия, ИВЛ), при которой производится установка воздуховода через трахеостомическую канюлю.

Гастростомия

Питание через гастростому является самым предпочтительным методом для больных БАС. Это единственный способ кормить людей сколько угодно долго по времени, в нужном количестве и без дискомфорта для самого человека.

При проведении гастростомии в желудок через переднюю брюшную стенку вводят трубку для питания. Трубка компактная, толщиной с шариковую ручку и очень гибкая. Ее не видно под одеждой.

Есть два способа наложения гастростомической трубки: чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) и рентгенологическая гастростомия (РГ). В нашей стране накоплен опыт установки гастростом методом ЧЭГ.

Комплементарная терапия

Методы комплементарной терапии облегчают симптомы и снижают уровень стресса у некоторых людей с БАС. Но следует помнить, что данные методы не являются лечением заболевания.
Комплементарная терапия не входит в понятие традиционной медицины, однако способствует повышению эффективности стандартного лечения.

К методам комплементарной терапии при БАС относятся массаж, иглоукалывание, ароматерапия и рефлексотерапия.

Нутриционная поддержка (обеспечение полноценного питания)

По мере развития заболевания мышцы человека, отвечающие за жевание и глотание, становятся медлительными, вялыми и слабыми. В результате процесс приема пищи может сильно растягиваться, человек начинает поперхиваться. Если глотание затруднено, то для уменьшения собственного дискомфорта больной часто начинает сокращать рацион. В свою очередь недостаток воды и пищи приводит к обезвоживанию, потере веса, снижению иммунитета.

Специальное лечебное питание способно восполнить недостаток калорий. В России можно купить питание трех основных производителей — Nutricia, Nestle и Fresenius. При уменьшении количества потребляемой пищи в результате снижения аппетита или нарушений глотания очень желательно ежедневно добавлять в рацион такие продукты. При определенных видах БАС могут быть ограничения на ту или иную форму питания, поэтому необходимо проконсультироваться с врачом-неврологом.

Своевременное обеспечение доступа пищи в организм путем установки назогастрального зонда или гастростомы позволяет кормить и поить человека, теряющего способность самостоятельно глотать по мере развития заболевания.

Антиоксиданты

Антиоксиданты — это класс питательных веществ, которые помогают организму предотвращать повреждения клеток свободными радикалами.

Считается, что люди, страдающие БАС, могут быть более восприимчивы к вредоносным эффектам свободных радикалов, и в настоящее время ведутся исследования, направленные на выявление полезного воздействия на организм добавок, богатых антиоксидантами.

Некоторые средства, содержащие антиоксиданты, которые уже прошли клинические испытания в целях выявления влияния на БАС, не доказали своей эффективности.

Альтернативное лечение

В настоящее время единственные средства, которые замедляют прогрессирование БАС, — это рилузол и эдаравон. Эффективность дорогостоящих препаратов невысокая, поэтому понятно, почему люди с БАС хотят попробовать другие способы терапии.

Что такое стволовые клетки?

Стволовые клетки — это клетки, которые еще не сформировались для того, чтобы выполнять конкретные функции. Они могут самообновляться и давать начало различным типам клеток таким, как, например, клетки крови, мышечные и нервные клетки.

Внимание СМИ и общий интерес к стволовым клеткам связаны с тем, что в будущем их, вероятно, можно будет использовать для восстановления или замены нормальных клеток, погибших в связи с каким-то заболеванием.

Стволовые клетки стали ценным инструментом для исследователей. Ученые интересуются ими в связи с возможностью получения мотонейронов в лабораторных условиях, что позволит изучить скрытые механизмы развития БАС.

Nerve Stimulator-guided Injection of Autologous Stem Cells Near the Equine Left Recurrent Laryngeal Nerve

РЛН является общей патологии верхних дыхательных путей в лошадей, характеризуются различной степени arytenoid паралича. В левой части гортани чаще всего пострадавших. Распространенность этого заболевания может достигать до 35% в некоторых популяциях лошади. Хотя несколько гипотез пытался объяснить этиология и патогенез этого заболевания, точная причина РЛН остается неопределенным. Патологии характеризуется как Дистальная axonopathy ПГН с поражениями демиелинизации, но также в некоторой степени remyelination. Этот axonopathy приводит к денервации внутренних мышц гортани и сопутствующих атрофия¹^,². Эта патология часто медленно прогрессирующим и может привести к полной потере arytenoid похищения³затрагиваемой Стороне.

Пострадавших лошадей излучают Аномальные звуки дыхания во время физических упражнений и, иногда, показать упражнения нетерпимости в более тяжелых случаях. Окончательный диагноз производится эндоскопическое обследование на коне-седативные стоя, где частичной или полной потере гортани похищения наблюдается¹^,²^,⁴. В настоящее время наиболее распространенным лечения является laryngoplasty (также известен как «галстук back»), который иногда ассоциируется с ventriculo-cordectomy. Хотя общий показатель успеха этих операций рассматривается как хорошо отлично⁵, послеоперационные осложнения очень распространены. Наиболее распространенным осложнением является постепенная потеря похищения. Барнетт и др. ⁶ сообщили потери по крайней мере один класс похищения в течение первых шести недель после операции в по крайней мере 76% лошадей. Другие осложнения, такие как отказ протез, кашель и сократимость загрязнения, являются также сообщил⁵.

Мезенхимальных стволовых клеток (МСК) были частью лошадиный медицины в области исследований и практики для более чем десяти лет, хотя доказано, что исследования на их эффективность по-прежнему ограничены. Два наиболее часто используемых источников взрослых мезенхимальных стволовых клеток в лошадей являются⁷костного мозга и жировой ткани. Обе методики выборки относительно инвазивных и не всегда приводят к достаточное количество клеток. Недавно, Ceusters и др. ⁷ описал культуры стволовых клеток, полученных из поперечно-полосатых мышц ткани, который получается путем менее инвазивной техники microbiopsy.

MSCs способны самообновления, самостоятельное поколение, multipotency и дифференциации⁷^,⁸. Их способности различать во всех линий мезодермы жира, костей, мышц и хряща в настоящее время хорошо организованной⁹. Однако при определенных условиях окружающей среды, они могут дифференцироваться в не мезенхимальных линий таких нейронов, астроциты и myelinating клеток периферической нервной системы и позвоночника⁹^,¹⁰. MSCs уже были использованы в нескольких нейропатии модели¹⁰^,¹¹. Их способности мигрируют в районы выродились нервной ткани и регенерировать нервные клетки была продемонстрирована после системные и местные администрации¹¹. Кроме того как Шванновские клетки, полученные из MSCs можно набирать макрофагов для удаления сотовой мусора и выделяют нейротрофических факторов, содействующих аксональное роста и remyelination⁹.

Цель этого исследования заключается в описать технику стимулятор руководствуясь инъекций нерва мышц производные аутологичных стволовых клеток вблизи левого ПГН здоровых лошадей. Как правило нейростимулятор подключен к иглу используется для электро локализации периферических нервов для того, чтобы применить к этой области¹²местных анестетиков. Слабого тока ИМП ульс поставляется в близости к нерв для того чтобы побудить мотор ответ. Способность производить этот мотор ответ зависит от нескольких параметров, таких как проводящие области иглы, любое сопротивление ткани, тока применяется, длительность импульса, и расстояние от иглы на нерв. Нерва стимулятор иглы предназначены для имеют весьма ограничительным проводящая зона на кончике иглы, в то время как остальная часть иглы изолирован. Эта конструкция позволяет точно локализовать нерва. Препараты, стимулирующие нервные современные адаптироваться к разной ткани импедансов и доставить постоянного тока на машине. Кроме того, большинство машин использовать длительности импульса 0. 1 сек, так что определяющими параметрами являются применяется текущий и расстояние до иглы. Отношения между расстояние иглы нерва и текущий необходимые для производства моторных ответов описывается законом кулона: E = kQ/r; E-заряд необходимые стимуляции, k — константа кулона, Q-заряд минимальный требуемый стимуляции, где r-расстояние между двумя электродами. В электро локализация нервов игла нерва расстояние¹²считается расстояние между двумя электродами. Электрический заряд рассеивается после правило обратной площади иглы нерва расстояние¹³. Клинической практике показал, что мотор нерва стимуляции на 0.5 мА очень коррелирует с успешным анестезия и что потеря мотор сигнала при более низких токов позволит пользователю от управляющей случайного инактивируемых инъекции. Цель этого исследования заключается в проверке возможности и безопасность этой техники в ограниченное количество лошадей. Если подтвердил целесообразность и безопасность этой техники, он может быть легко передана затрагиваемой лошадей. Кроме того, коневодство РЛН может служить моделью для периферической нейропатии дегенеративных.

анатомия, строение, функции и кровоснабжение

Воздухопроведение, образование голоса — две важные, но не единственные функции, которые обеспечивает особое строение гортани. Она располагается в горле и является его частью. В полом органе небольшого размера сочетаются различные тканевые структуры, обеспечивающие его эластичность и функционирование. Сбой в работе любого из отделов отображается на жизнедеятельности человека.

Анатомия, структура и локализация

Клиническая анатомия гортани разделяет орган на 3 отдела:

преддверие;
межжелудочковое пространство;
подголосовая полость.

Поверхность покрыта слизистой плевой, которая сочетает цилиндрический и плоский эпителий, а также соединительную ткань. В ней размещены многочисленные железы и лимфоидная ткань. Скопление ее в желудочках образует гортанные миндалины, которые играют важную роль в защитной функции гортани. Хрящи, связки и мышцы образуют анатомическое строение гортанного скелета.

Топография органа описывает его расположение на уровне 4—6 шейного позвонков тела человека. Имеет неоднородный вид с широкими крайними и узкой промежуточной частью. Нижний и нижнебоковой край граничит с трахеей и частями щитовидной железы. Верхняя часть гортаноглотки связками соединяется с подъязычной костью. Строение пищевода, который находится сзади, способствует беспрепятственному транзиту пищи в желудок. По боковым стенкам проходят нервно-сосудистые пучки, а передняя стенка покрыта поверхностными мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей. Женщины и мужчины имеют различный размер органа в силу того, что у мужчин хрящи толще, а это увеличивает длину приблизительно на 30%.

Вернуться к оглавлению

Хрящевой остов

Важными составляющими данного органа являются хрящи.

Схема хрящевого строения органа представлена 9 хрящами. Все они, кроме надгортанного, гиалиновые. Перстневидный, щитовидный и надгортанный хрящи — представители непарных образований. Первый из них образован плоской и дугообразной частями. По бокам он граничит с черпаловидным и щитовидным, а снизу с первым трахейным, образуя своеобразный рубеж гортани и трахеи.

Основное участие в голосообразовании принимают парные черпаловидные хрящи неправильной формы, состоящие из гиалиновой и эластичной частей. Движение последней, посредством двигательной активности мышц, регулирует натяжку и расположение голосовых связок, которые находятся в складках, прикрепленных к выростам этих хрящей. С помощью суставов эти образования соединяются с перстневидным хрящом.

Надгортанник — единственный полностью гибкий хрящ, форма лепестка которого выполняет защиту дыхательных путей от инородных предметов. У детей он бывает загнут, что препятствует осмотру ЛОР-врачом полости органа ларингоскопом. Он накрывает гортань сверху, связан с подъязычной костью и щитовидным хрящом. Последний образован двумя пластинами, угловое соединение которых формирует заметное выступление на передней стенке шеи, именуемое в народе «кадык».

Рожковидные, клиновидные и зерновидный хрящи гортани укрепляют наружное кольцо органа.

Вернуться к оглавлению

Связки горла

Они создают правильное положение и подвижность органа. Их фиксация к рядом расположенным органом обеспечивается щитоподъязычной мембраной, которая состоит из срединной, боковых и перстнетрахеальной связками. Физиологическое место расположения надгортанника обеспечивается подъязычно-надгортанной и щитонадгортанной связками. Фиброзно-эластичная мембрана соединяет хрящи органа между собой по их внутренней поверхности. Ее образуют черпалонадгортанная, голосовая и коническая связки.

Вернуться к оглавлению

Нервно-мышечная физиология

Мышечный аппарат органа выполняет сразу несколько важных функций.

Топографическая анатомия человека описывает две группы мышц гортани: внешние и внутренние. Первые направлены от гортани к подъязычной или иным костям. Основное их назначение — поднимание и опускание органа. Представители 2-й группы крепятся концами к различным хрящам гортани и своим сокращением изменяют ширину гортанной полости и голосовой щели. Таблица, приведенная ниже, приводит их названия и функции, согласно группам:

Название	Функции
Внешние
Щитоподъязычная	Поднятие гортани
Шилоподъязычная
Двубрюшная
Грудинощитовидная	Опускание гортани
Грудиноподъязычная
Лопаточно-подъязычная
Перстнечерпаловидная боковая	Защита хрящевого скелета
Черпаловидная косая
Поперечная
Внутренние
Задняя перстнечерпаловидная	Расширяет гортань и голосовую щель
Перстнещитовидная	Сужает просвет органа
Голосовая	Уменьшают натяжение голосовых связок
Щиточерпаловидная	Уменьшают натяжение голосовых связок
Щитонадгортанная	Опускают и поднимают надгортанник
Черпалонадгортанная	Опускают и поднимают надгортанник

Орган может функционировать благодаря проведению импульсов от двух типов нервной системы.

Парасимпатическая и симпатическая нервная система обеспечивает деятельность структур горла. Первую из них представляют два ответвления блуждающего нерва, верхнее из которых поддерживает двигательную активность перстнещитовидной мышцы и чувствительность слизистой оболочки, а нижнее — всех остальных мышечных групп гортани. Ветви шейно-грудного нервного узла создают симпатическую иннервацию.

Рецепторы чувствительных зон реагируют на температурные, тактильные и химические раздражители, вызывая соответствующую защитную реакцию.

Вернуться к оглавлению

Кровоснабжение гортани

Две артерии и столько же вен создают гемодинамику в органе. Верхняя и нижняя щитовидные артерии продолжаются в одноименные гортанные ветви, верхняя из которых более крупная, чем нижняя. В полости гортани она разделяется, образуя среднюю ветвь. Венозная кровь собирается в такие же вены и попадает во внутреннюю яремную и далее в плечеголовную вену.

Вернуться к оглавлению

Какие функции осуществляет орган?

Функции глотки в целом и каждого из ее отделов в частности обусловлены особенностями ее строения. Ротоглотка, гортаноглотка и голосовая щель обеспечивают 3 основные функции, жизненно важные для человека. Функция гортани в дыхательной системе состоит в пассивном пропускании через себя потока воздуха. Строение горла позволяет сужать и расширять голосовую щель, регулируя количество пропускаемого в легкие воздуха.

Защитные функции гортани проявляются кашлем и рефлекторным спазмом при попадании в нее инородных тел, жидкости и паров токсических веществ. Железы гортани и их секрет способствуют согреванию и увлажнению воздуха. Особенности работы надгортанника препятствуют попаданию в дыхательные пути пищи и воды, направляя их сначала в грушевидный синус, а потом в пищевод. Защитные функции носоглотки выполняют скопления лимфоидной ткани горла и гортани — миндалины, которые защищают организм от патогенной микрофлоры, попадаемой с едой и воздухом.

Голосообразующая функция гортани состоит в формировании с помощью язычка и голосовых связок звуков различной эмоциональной окраски. С участием губ, зубов, языка и мимической мускулатуры они трансформируются в слова. На работу голосовых связок, обеспечивающих эту функцию, оказывают воздействие гормоны, в том числе и половые. Голосообразование, дыхание и защита дыхательных путей — основные функции гортани.

Анатомия, голова и шея, мышцы гортани – StatPearls

Введение

Гортань человека – это специализированный орган, сложный из множества типов тканей. Хотя сложный уход, исследование и хирургическое лечение гортани относятся к сфере отоларингологии, знание гортани и связанных с ней состояний полезно для многих медицинских специальностей. Его положение в организме человека и уникальные функции позволяют патофизиологии гортани включать целый спектр состояний и методов лечения, от спасающих жизнь респираторных вмешательств до улучшения качества голоса.

Структура и функции

Гортань – это хрящевой скелет со сложным нервно-мышечным контролем. Подъязычная кость – единственная кость в гортани, которая соединяется со многими внешними мышцами гортани. Заметным внешним ориентиром гортани является передний выступ щитовидного хряща. Подъязычная кость пальпируется сверху, щитовидная железа пальпируется снизу.

По строению гортань делится на три основные части: надгортанник, голосовую щель и подъязычный.[1]

Хрящи надгортанника – это надгортанник, два чертополоха и два роговых хряща. Черпаловидные хрящи содержат голосовой отросток кнутри, от которого голосовая связка простирается кпереди к щитовидному хрящу. Вестибулярные складки (ложные канатики) представляют собой складки слизистой оболочки, расположенные надбоковой по отношению к голосовым связкам. На боковой поверхности черпаловидного тела находится мышечный отросток, к которому прикрепляются несколько внутренних мышц гортани [1]. Челюстно-надгортанные складки соединяют верхнюю поверхность черпаловидных костей с латеральной границей надгортанника.Нижняя сторона черпалоидов сочленяется с перстневидным хрящом. Роговые хрящи располагаются над черпаловидными мышцами без прикрепления мускулов. Наконец, клиновидные хрящи существуют в виде сесамовидных хрящей внутри надгортанных складок.

Считается, что анатомия голосовой щели функционально делится на голосовую (передняя голосовая щель) и дыхательная (задняя голосовая щель) части. [2] Границы голосовой щели относятся к структурам надгортанника и надгортанника.Его верхняя граница – середина желудочка, а нижняя граница лежит на 1 см ниже голосовых складок.

Самая нижняя часть гортани – это подсвязка. Он простирается от 1 см ниже голосовых связок до нижней границы перстневидного хряща. [2] Основными хрящевыми структурами подсвязочного аппарата являются перстневидный хрящ и щитовидный хрящ. Перстневидный хрящ – единственная хрящевая структура гортани, окружающая дыхательные пути. Выше от перстневидного хряща проходит эластичный конус.На самой верхней границе он утолщается, образуя голосовые связки голосовой щели [3].

Основными функциями гортани являются дыхание, защита дыхательных путей во время глотания и фонация. При дыхании голосовые связки оптимально отводятся, увеличивая общую площадь голосовой щели для облегчения дыхательной работы [4]. При глотании надгортанник оттягивается кзади снизу, чтобы покрыть голосовую щель, позволяя болюсу безопасно проходить в гортань и пищевод, не нарушая дыхательные пути.При фонации голосовые связки, мышцы и покрывающая их слизистая оболочка напряжены и приводятся для вибрации с частотами, подходящими для человеческой речи. [4]

Эмбриология

Развитие гортани начинается примерно на третьей неделе беременности с образования ларинготрахеальной борозды в 6-й глоточной дуге [5]. Эта борозда со временем углубляется, образуя дивертикул гортани и трахеи, также известный как зачаток легкого. Дивертикул расширяется рострально, развивая трахею и остальную часть нижних дыхательных путей.Слизистая оболочка гортани происходит из энтодермы глоточных дуг, тогда как хрящ и мускулатура гортани возникают из мезодермы [5]. Большинство структур гортани формируются из четвертой (щитовидный хрящ, клиновидные хрящи, часть надгортанника, верхний гортанный нерв, перстневидные мышцы и перстневидно-щитовидные мышцы) и шестой (возвратные гортанные нервы, перстневидные хрящи, черпаловидные хрящи, оставшиеся корникулярные хрящи и внутренние мышцы). Вторая глоточная дуга составляет большую часть подъязычной кости, а третья глоточная дуга развивает большой рог подъязычной кости и часть надгортанника.

К десяти неделям беременности входное отверстие гортани образует покрывающую мембрану. [5] Эта мембрана реканализируется, открывая гортань в нижние дыхательные пути и образуя преддверие гортани.

Кровоснабжение и лимфатика

Кровоснабжение происходит от ответвлений артерий щитовидной железы. Верхняя щитовидная артерия разветвляется от наружной сонной артерии, расположенной ниже большого рога подъязычной кости, и дает начало двум артериям гортани: верхней гортанной артерии и перстнещитовидной артерии.[1] Верхняя гортанная артерия проходит по внутренней ветви верхнего гортанного нерва и проникает через щитовидно-подъязычную перепонку, обеспечивая кровоснабжение верхних структур гортани. Крикотироидная артерия в основном снабжает перстнещитовидную мышцу. Кровоснабжение нижней части гортани происходит от тироцервикального ствола с нижней тироидной артерией. Этот сосуд дает начало нижней гортанной артерии кпереди от нижней сужающей мышцы глотки и кзади от трахеи.Его течение следует по ходу возвратного гортанного нерва. Венозный отток гортани происходит по той же схеме, что и его отток. [1]

Лимфодренаж важен для понимания из-за агрессивного метастазирования некоторых видов рака гортани. Хотя лимфодренаж может варьироваться индивидуально, есть понятные последовательности. Надгортанные структуры отводят лимфу в глубокие шейные лимфатические узлы, которые в дальнейшем могут подразделяться на уровни. Подсвязочные органы отводят лимфу в паратрахеальные и претрахеальные лимфатические узлы.[1]

Нервы

Основным участником иннервации гортани является блуждающий нерв, черепной нерв X, который иннервирует внутреннюю мускулатуру гортани. Внешняя иннервация мускулатуры делится между блуждающим нервом и шейными корешками.

Гортанные ветви блуждающего нерва – это верхний гортанный нерв и возвратный гортанный нерв. Верхний гортанный нерв имеет две основные ветви – внешнюю ветвь и внутреннюю ветвь. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва несет соматические двигательные волокна к перстневидной мышце в качестве своей единственной функции.[6] Внутренняя ветвь входит в гортань через отверстие в щитовидно-подъязычной мембране, при этом верхняя щитовидная артерия обеспечивает соматосенсорную иннервацию слизистой оболочки голосовой щели и надгортанника. Возвратные ветви гортанного нерва находятся ниже верхнего гортанного нерва и обеспечивают двигательную чувствительность оставшимся внутренним мышцам гортани. Кроме того, нерв несет соматосенсорные волокна к подсвязке и верхнему отделу трахеи. [7] Из-за эмбриологических различий в анатомии, ход левого возвратного гортанного нерва отличается от его правостороннего аналога.В то время как правый возвратный гортанный нерв опускается кпереди от подключичной артерии, а затем поднимается кзади к гортани, левый возвратный гортанный нерв проходит вокруг аорты кзади от артериальной связки сердца [1].

Шейные корешки составляют сплетение, известное как ansa cervicalis. Анса обеспечивает иннервацию многих внешних мышц гортани, таких как подъязычная и надподъязычная мускулатура. Глоточная ветвь блуждающего нерва иннервирует глоточные констрикторы, которые действуют вместе с надподъязычными мышцами, поднимая гортань во время глотания.

Мышцы

Внутренние мышцы гортани выполняют множество функций, многие из которых можно разделить на категории по их действию на голосовые связки. Аддукторами являются тиреоаритеноид (вокалис), латеральные перстневидные и межчелюстные мышцы. [8] Тиреоаритеноид берет начало на косой линии щитовидного хряща и вставляется на переднюю поверхность ипсилатерального черпаловидного хряща. Его функции включают как приведение связок, так и снижение напряжения голосовых связок для модуляции высоты звука.[7] Латеральный перстневидный хрящ, который берет начало в латеральном перстневидном хряще и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного отростка, аддуктирует тяжи и внутренне вращает черпаловидный хрящ. Межчелюстная мышца (поперечно-черпаловидная) работает синергетически с латеральным перстневидно-мышечным волокном, поддерживая закрытие голосовой щели после того, как связки срослись. Он берет начало в медиальной части черпаловидных хрящей и вставляется в контралатеральную межчелюстную мышцу [8]. Единственным отводящим звеном голосовой связки является задняя перстневидная мышца.Эта мышца берет начало в заднем перстневидном отростке и прикрепляется к заднему мышечному отростку черпаловидного отростка. Его действие заключается в отведении и внешнем вращении черпалого крыла в антагонизме по отношению к латеральной перстневидной мышце. Перстневидная мышца берет начало на переднебоковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к нижнебоковой поверхности щитовидного хряща. Сжимаясь, он смещает щитовидный хрящ вниз и напрягает голосовые связки. Это единственная внутренняя мышца гортани, которая получает иннервацию от внешней ветви верхнего гортанного нерва вместо возвратного гортанного нерва.[8]

Надгортанник проводят кзади над входом в гортань, чтобы предотвратить болюсную аспирацию. Мышцы надгортанника берут начало на верхушке черпаловидных отростков и прикрепляются к латеральному краю надгортанника. Точно так же косые черпаловидные мышцы берут начало в верхушке черпаловидного отростка и вставляются в черноногую складку. Щитовидно-надгортанная мышца берет начало на внутренней поверхности щитовидного хряща и прикрепляется к краю надгортанника. При сокращении эта мышца смещает снизу надгортанник.Эти мышцы работают синергетически, закрывая входное отверстие гортани, оттягивая надгортанник кзади и снизу.

Некоторые шейные мышцы воздействуют на гортань извне, помогая при фонации и глотании. Мышцы, прикрепленные к верхней части подъязычной кости (подъязычно-подъязычная, двубрюшная, подъязычно-подъязычная, щитовидно-подъязычная и шилоподъязычная) и глотке (шилофарингеус, небно-глоточная мышца и сокращающие мышцы глотки), действуют совместно, поднимая гортань. Эти мышцы, вставленные на нижнюю поверхность подъязычной кости (грудинно-подъязычные и подъязычные мышцы) и грудинно-щитовидная мышца, воздействуют на гортань.[8] Из-за того, что гортань приподнимается во время глотания, при физикальном обследовании щитовидной железы пациент часто добровольно глотает, чтобы лучше локализовать эту железу.

Физиологические варианты

Небольшие вариации мускулатуры гортани могут повлиять на качество и тон голоса. Различия в качестве голоса очевидны между мужской и женской гортани. У мужчин тестостерон утолщает голосовые связки, вызывая более глубокое качество голоса. Сила и тонкий контроль мускулов приобретаются от использования.Певцы могут улучшить контроль мелкой моторики своих внутренних мышц за годы практики, чтобы лучше модулировать высоту звука. Хотя в мускулатуре могут существовать анатомические вариации, хрящевые вариации встречаются чаще, причем чаще всего поражается щитовидный хрящ. [9]

В то время как иннервация мышц гортани часто проявляется, как описано выше, в гортани часто встречаются вариации иннервации. Часто верхний гортанный нерв и ветви возвратного гортанного нерва образуют сплетение, а аберрантные ветви обеспечивают двигательную иннервацию близлежащих мышц.[10]

Хирургические аспекты

Охриплость голоса – частая жалоба после длительных операций или длительной госпитализации в реанимацию. Часто охриплость голоса пациента связана с травмой, вызванной интубацией. Факторами риска повреждения гортани, связанного с интубацией, являются длительная интубация (более 36 часов), интубация без миорелаксантов, большие эндотрахеальные трубки, аспирация и одновременное наличие назогастрального зонда. [11] Иногда паралич голосовых связок может возникать из-за длительного сдавливания возвратного гортанного нерва между баллоном эндотрахеальной трубки и щитовидным хрящом в подглоточнике.

Из-за длительного прохождения через шею и средостение возвратный гортанный нерв может быть поврежден при хирургии шейки матки (хирургия щитовидной железы, расслоение шеи, передний шейный доступ к позвоночнику и т. Д.) И торакальной хирургии (биопсия легкого, аневризма аорты. ремонт и др.). Хирургическая травма является основной причиной одностороннего паралича голосовых связок, за ней следуют идиопатические и злокачественные причины [12]. У пациентов после операции обычно появляется охриплость голоса, которая не проходит со временем.

Клиническая значимость

Оценка функции и подвижности гортани важна как для отоларинголога, так и для терапевта. В амбулаторных условиях врачи первичной медико-санитарной помощи могут использовать гортанные зеркала для визуализации гортани в основных целях скрининга для исследования инородных тел, образований или воспалений. Чтобы лучше оценить функцию гортани и более детально визуализировать анатомию, отоларинголог или другой обученный практикующий врач может использовать гибкий ларингоскоп. После интраназального введения местного анестетика прицел пропускают через носоглотку, насколько это позволяет пациенту.Выполнение этой хорошо переносимой процедуры у бдительного пациента позволяет амбулаторно визуализировать динамическую гортань. Для большинства диагностических визуализаций и биопсий необходима ригидная ларингоскопия под седацией [2].

Охриплость голоса и дисфагия могут быть симптомами бесчисленных болезней. Травмы, инсульт, злокачественные новообразования, нервно-мышечные расстройства и психические заболевания могут вызывать комбинации этих заболеваний. Соответствующий дифференциал может быть создан на основе демографических данных, подверженностей и подробной истории.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Мышцы гортани. Изображение любезно предоставлено Orawan

Ссылки

1.: Noordzij JP, Ossoff RH. Анатомия и физиология гортани. Otolaryngol Clin North Am. 2006 Февраль; 39 (1): 1-10. [PubMed: 16469651]
2.: Merati AL, Rieder AA. Нормальная эндоскопическая анатомия глотки и гортани. Am J Med. 18 августа 2003 г .; 115 Дополнение 3A: 10S-14S. [PubMed: 12928069]
3.: Мэтьюз С., Джайн С.StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 августа 2020 г. Анатомия, голова и шея, перстневидный хрящ. [PubMed: 30969643]
4.: Hoh JF. Типы мышечных волокон гортани. Acta Physiol Scand. 2005 февраль; 183 (2): 133-49. [PubMed: 15676055]
5.: O’Rahilly R, Tucker JA. Раннее развитие гортани у стадийных эмбрионов человека. I. Эмбрионы первых пяти недель (до 15 стадии). Анн Отол Ринол Ларингол. 1973 сентябрь-октябрь; 82: 1-27. [PubMed: 4746614]
6.: Uludag M, Aygun N, Kartal K, Besler E, Isgor A. Иннервация задней перстневидно-гортанной мышцы человека внешней ветвью верхнего гортанного нерва. Голова Шея. 2017 ноя; 39 (11): 2200-2207. [PubMed: 28815834]
7.: Аллен Э., Минутелло К., Мурчек Б.В. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 27 июля 2020 г. Анатомия, голова и шея, рецидив гортани, гортанный нерв. [PubMed: 29261997]
8.: Беннер А., Шарма П., Шарма С.StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 3 сентября 2020 г. Анатомия, голова и шея, шейный отдел, дыхательные пути, гортань и крикоаритоид. [PubMed: 30855891]
9.: Пиньейро Дж., Каскаллана Дж. Л., Лопес де Абахо Б., Отеро Дж. Л., Родригес-Кальво М. С.. Анатомические варианты гортани и их влияние на диагностику механической асфиксии давлением шеи. Forensic Sci Int. 2018 сентябрь; 290: 1-10. [PubMed: 29979976]
10.: Мю Л., Чен Дж., Ли Дж., Арнольд М., Соботка С., Ньиренда Т., Фаукс М., Кристоферсон М., Сандерс И.Сенсорная иннервация мягкого неба человека. Анат Рек (Хобокен). 2018 ноя; 301 (11): 1861-1870. [PubMed: 30079585]
11.: Сантос П.М., Афрасиаби А., Веймюллер Е.А. Факторы риска, связанные с длительной интубацией и травмой гортани. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994 Октябрь; 111 (4): 453-9. [PubMed: 7936678]
12.: Розенталь Л.Х., Беннингер М.С., Диб Р.Х. Обездвиженность голосовых связок: продольный анализ этиологии более 20 лет. Ларингоскоп. 2007 Октябрь; 117 (10): 1864-70.[PubMed: 17713451]