МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3

Удаление аденоидов у детей: общий наркоз или местный

Многие родители пугаются, когда у ребенка появляются аденоиды. Однако нервничать в данном случае не стоит, так как врачи придумали множество методик избавления от недуга. Как правило, болезнь настигает малыша от 1,5 до 12 лет после перенесенных заболеваний верхних дыхательных путей — корь, скарлатина, грипп. Если во время не вылечить аденоиды, то могут возникнуть проблемы со слухом, речью и даже интеллектуальными способностями ребенка.

В итоге развивается аденоидит, который приносит много дискомфорта и неприятных ощущений малышу. Когда медикаментозная терапия не помогает, врач проводит удаление аденоидов у детей под общим наркозом. В связи с этим доктора советуют своевременно распознавать симптомы аденоидов и как можно чаще посещать специалиста. Родители всегда задаются вопросом в таких случаях, каким способом будут удаляться аденоиды у детей, и какой наркоз при удалении аденоидов будет использоваться?

Показания к удалению аденоидов

Есть ли необходимость в операции аденоидов? Иногда хирургическое вмешательство не нужно, все зависит от обстоятельств. Например, если у ребенка первая степень недуга, то врач назначает комплексное лечение, включая физиотерапию и лечебную гимнастику. Данная степень заболевания эффективно поддается медикаментозному лечению, поэтому в удалении нет необходимости.

Хотя вторая и третья степень имеет уже более серьезные признаки и симптомы: храп во сне, проблемы с дыханием, гнусавость речи, выделения гноя и слизи из носа и т.д. В целом такие факторы наносят большой вред организму ребенка, поэтому его обследует сразу несколько врачей: отоларинголог, иммунолог, стоматолог и аллерголог. Многие специалисты считают, что аденоиды лучше всего лечить на ранней стадии развития.

Аденоидит имеет свои показания для операционного вмешательства. Но воспаленные миндалины — это еще не повод браться за хирургические инструменты, так как перед операцией надо пройти множество обследований и только после этого врач пример решение.

Удаление аденоидов проводят при следующих показаниях:

1. Носоглотка при аденоидах является благоприятным местом для размножения микробов. В связи с этим малыш постоянно болеет простудными заболеваниями, включая ОРВИ и ОРЗ.
2. Возникают болезни дыхательных путей: Фарингит, ларингит и трахеит. В дыхательные пути попадает гной, вызывая воспалительный процесс.
3. Когда миндалина увеличивается в размерах, то нарушается функция среднего уха, появляется многократный отит.
4. Постоянный кашель, который не прожит даже после приема лекарств. Как правило, после операции, кашель проходит.
5. Образование бронхита и пневмонии.
6. Изменение лица, прикуса.
7. Неудовлетворительные результаты медикаментозной терапии.
8. Головокружение, головные боли, трудности с дыханием, ночной храп, плохой сон.
9. Ребенок плохо слышит из-за разросшихся аденоидов.
10. Изменение речи.

Важно знать, что во время операции врач может удалить вместе с аденоидами и миндалины. Но это случается в том случае, если у ребенка есть гнойные ангины или имеются проблемы с пережевыванием еды и глотанием. Дело в том, что этот процесс замедляется из-за разросшейся лимфоидной ткани.

Виды анестезии при аденотомии

Чаще всего врачи проводят операцию под общим наркозом. Местный наркоз имеет множество недочетов, включая нарушение психоэмоционального состояния ребенка. Более того, местная анестезия может спровоцировать во время операции крики, плач и страх. Дети в таких случаях непокорны и стараются всячески помещать врачу.

Также беспокойство ребенка очень пугает родителей, которые переживают за хорошо проведенную операцию аденоидов. Вид инструментов и кровь приводит малышей в шоковое состояние, даже седативные препараты в таких случаях не помогают. Однако на сегодняшний день проводится два вида анестезии: местный и общий.

Несмотря на то, что врач самостоятельно принимает решение по поводу анестезии, родители могут высказать свое мнение по этому поводу. Многие специалисты все же считают, что общий наркоз более предпочтителен для малышей, чем местная анестезия. Во время операции ребенок спит и ничего не чувствует. Перед тем как сделать операцию под наркозом, анестезиолог проводит ряд тестов.

Плюсы и возможные риски при общем наркозе

Когда речь заходит о методе обезболивания, то врач проводит несколько ответственных этапов. Ключевым фактором при выборе наркоза является возраст пациента. Например, если ребенку нет семи лет, то делается общий наркоз. Хотя в каждом конкретном случае доктор решает самостоятельно.

Самым главным преимуществом операции под общим наркозом является отсутствие операционного стресса у ребенка. Во время удаление аденоидов под общим наркозом ребенок не чувствует и не видит сам процесс. Перед тем как сделать операцию анестезиолог подбирает в индивидуальном порядке препараты для наркоза, чтобы не навредить здоровью малыша. Сейчас разрабатывают малотоксичные, безопасные средства — эсмерон, дормикум и диприван.

К преимуществам общего наркоза можно отнести следующие факторы:

1. Аккуратные действия доктора.
2. Спокойное поведение ребенка.
3. Небольшой риск кровотечений.
4. Тщательный осмотр носоглотки.

У детей операция под общим наркозом не вызывает сильного страха и беспокойства. Детям старше семи лет могут провести операцию под местным наркозом. Безусловно, даже при удалении аденоидов под общим наркозом могут возникнуть внезапные осложнения. Доля риска всегда присутствует, все зависит от индивидуальных параметров организма. Этот вопрос решается анестезиологом.

Преимущества и недостатки местной анестезии

Когда речь заходит о местном обезболивание, то врач дополнительно вводит успокоительное лекарство. Также нос и глотку обрабатывают лидокаином, чтобы введение анестетика не вызывало у малыша боли. В область миндалины, как правило, вводят лидокаин или новокаин. Основным преимуществом такого способа является отсутствие токсического действия препарата и быстрое выведение из наркоза.

При местной анестезии ребенок все видит и слышит, то есть находится в сознании. Иногда даже у взрослых детей проявляется страх — это нормально. Главное, чтобы ребенок вел себя спокойно и не раздражался. Чтобы снизить риск стресса, доктор перед операцией успокаивает малыша. Стоит отметить, что родители тоже могут положительно повлиять на поведение ребенка во время операции, например, психологически поддержать.

К существенным плюсам местной анестезии можно отнести два фактора: низкая цена и отсутствие побочных эффектов. Отрицательным моментом считается непредсказуемость поведения ребенка — паника.

Подготовка к операции

Чтобы грамотной и эффективно провести удаление аденоидов у ребенка, врач проводит подготовительные действия. В первую очередь малыш должен сдать ряд важных анализов. Для этого нужно получить направления у специалиста и найти больницу для болезненной сдачи анализов:

1. Проверка крови на свертываемость.
2. Диагностика мочи.
3. Анализы кала на наличие глистов.
4. Выявление гепатита В и С.
5. Общий анализ крови.

Родителям важно знать, что все анализы имеют свой срок годности — всего 10 дней. Если за это время не будет произведена операция, то данные о здоровья ребенка будут считаться уже неактуальными. Также стоит помнить о том, что специалист может потребовать дополнительные обследования для вида наркоза — ЭКГ и уровень электролитов. Если ребенку более 14 лет, то к списку анализов прибавляется флюорография и документ об отсутствии сифилиса.

После сдачи всех анализов, необходимо обратиться к лечащему педиатру, чтобы тот выдал справку об отсутствии контактов с инфекционными людьми. У данного документа срок действия всего несколько дней. Врачу также нужно предоставить медицинский полис ребенка, СНИЛС и свидетельство о рождении. Родители также должны при себе иметь свои документы: паспорт, анализ на сифилис, справку о прививках, флюорографию.

Подготовительная процедура занимает 2 дня для подбора наиболее эффективных препаратов. Перед операцией ребенку обрабатывают носоглотку антисептиками. Как правило, за день ребенку нельзя употреблять тяжелой пищи, можно только пить воду. Очень важно уделить определенное время малышу, объяснив, что операция пройдет быстро и безболезненно. Родители обязаны настроить ребенка и подготовить к операции.

Стоит отметить, что в сети есть множество форумов и порталов, где родители и специалисты обсуждают самые острые вопросы операции аденоидов у детей.

Особенности и осложнения

Несмотря на то, что врач самостоятельно принимает решение об удалении аденоидов, родители все же интересуются тем, как удаляют аденоиды у детей? Операция называется — аденотомия. Хотя это не единственный вариант избавиться от недуга. Например, существуют следующие способы: лазер, радиоволновой метод, микродебрдер и т.д. Также врачи подразделяют удаление аденоидов на несколько типов:

1. Классическое удаление без применения антисептиков.
2. Эндоскопия.
3. Лазерная аденотомия.
4. Шейверная аденотомия.
5. Радиоволновой метод.

После начала действия наркоза врач при помощи специальных инструментов раздвигает максимально рот. Затем специалист тщательно изучает поверхность слизистой оболочки и удаляет лишнюю лимфатическую ткань. В качестве методики по удалению может использоваться выжигание образований или выскабливание кюреткой.

Врач проводит операцию очень быстро, так как данная процедура не является новшеством в современной медицине. На окончательном этапе доктор останавливает кровотечение сосудов. Во время операции также могут быть применена интубационная трубка или ларингеальная маска для дыхательных путей.

Когда используется интубационная трубка, то дыхательные пути наиболее защищены. Однако после пробуждения ребенок может почувствовать неприятные ощущения. Также малыш перед операцией принимает ингаляционные и неингаляционные препараты. По мнению специалистов, быстрому выведению из наркоза способствуют ингаляционные анестетики, включая Севофлюран и Изофлюран. При этом все средства должны быть тщательно проверены и испытаны, потому что детс

Удаление аденоидов у детей под местной анестезией и общим наркозом

Если врачи предлагают удаление аденоидов у детей под общим наркозом, то многих родителей охватывает сильное беспокойство, переходящее в панику. Они начинают сомневаться в том, а так ли необходима их ребенку подобная операция?

Целесообразность оперативного вмешательства

При воспалении аденоидов никакие лекарства не помогут осуществить эффективное лечение данного заболевания. Их следует только удалять, причем делать это нужно незамедлительно, поскольку процедура поможет предотвратить распространение воспаления по всей поверхности носоглотки. Отказ от своевременного оперативного вмешательства способствует разрастанию аденоидов.

Родители полагают, что существуют другие методы борьбы с воспалением аденоидов, но это большое заблуждение. Отек аденоидов возникает в результате индивидуальной анатомической природы человека. Это не воспаление, которое можно лечить лекарственными и физиотерапевтическими процедурами. Нельзя путать заболевание с аденоидитом, который характеризуется воспалительным процессом хронического типа. Поэтому при возникновении отека аденоидов единственным эффективным средством его устранения является операция (аденотомия).

Если медики предлагают сделать ребенку операцию по удалению аденоидов, то отказываться от нее нельзя. Хотя большая часть людей не знает, как удаляют аденоиды. В настоящее время современная медицина предлагает 2 способа выполнения подобного оперативного вмешательства: под общим и под местным наркозом. Решение о способе ее выполнения принимается только врачами после индивидуального осмотра пациента.

При отказе от выполнения операции у ребенка могут возникнуть другие серьезные проблемы со здоровьем, среди которых можно выделить следующие:

• увеличение миндалин;
• затруднение носового дыхания;
• кислородное голодание;
• головные боли.

Кроме того, затруднение носового дыхания вынуждает ребенка совершать дыхательные движения ртом. Это очень опасно, поскольку мешает полноценному развитию верхнего челюстного аппарата. Задержка его развития приводит к росту кривых зубов, а лицо ребенка становится вытянутым. Подобные нарушения в развитии лицевой части вызывают появление отита и снижение функции слуха.

Степень болезненности операции

Как уже отмечалось выше, аденотомию выполняют под местным наркозом и под общим. При использовании общей анестезии ребенок засыпает на короткий промежуток времени, в течение которого врачи выполняют процедуру удаления аденоидов. После окончания операции болевые ощущения у пациента отсутствуют. Этот метод позволяет избежать травмирования слабой детской психики.

Но гораздо чаще аденотомия выполняется под местной анестезией, в процессе которой проводят смазывание слизистой оболочки носоглотки обезболивающими препаратами. Часто для снижения болевого порога может применяться метод распыления анестезирующего вещества. Для этого используется специальная насадка, которая позволяет анестетику равномерно распределиться по всей поверхности аденоидов.

Если наркоз сделан качественно, то при местной анестезии полностью исключено присутствие болевых ощущений у пациентов.

Существенным минусом при местной анестезии является то, что в процессе выполнения операции пациент может наблюдать все ее этапы: он видит хирургические инструменты и кровь. Это может привести в стрессовое состояние не только ребенка, но и взрослого человека. Чтобы избежать возникновения неприятных ситуаций, перед обезболиванием пациенту может быть сделан успокоительный укол.В отдельных случаях наркоз при аденотомии не проводят, поскольку у больного могут быть противопоказания к его применению. По мнению физиологов, аденоиды не содержат нервных окончаний, поэтому анестезией можно пренебречь. Но все же человек будет испытывать боль при выполнении операции. Поэтому наркоз при аденотомии не используют крайне редко.

Послеоперационная реабилитация

После выполнения операции у многих больных отмечается повышение температуры тела, вплоть до 38 градусов. Это является нормальной реакцией организма, поскольку он восстанавливается после отторжения органа. Более того, из горла будут выделяться сгустки крови, сопровождающиеся рвотой. Появится заложенность носа и гнусавость. Возможно появление нарушений стула, сопровождающихся сильными болевыми ощущениями в животе. Подобная реакция организма продолжается на протяжении 8-10 дней.

Далее, пациент выписывается из стационара и проходит курс амбулаторного лечения. Продолжительность этого курса в среднем составляет 1-2 недели и зависит от индивидуальных особенностей организма. После завершения лечения ребенок может посещать школу, но при этом ему нельзя заниматься физкультурой и выполнять любые физические нагрузки в течение 1-2 месяцев. За это время его организм сможет полноценно восстановиться.

Кроме того, в ходе восстановительного периода пациентам нельзя находиться под действием прямых солнечных лучей и посещать баню. Первые 2-3 недели после проведения операции мыться следует в душе, при этом температура воды не должна быть выше 36 градусов.

Также внимательно надо отнестись к ежедневному рациону. Из меню должны быть исключены все твердые продукты, чтобы не повредить травмированную часть носоглотки. В рационе должна присутствовать пища, обогащенная витаминами, а употребление сильно калорийных продуктов противопоказано.

Для ускорения заживления поврежденного участка следует пользоваться сосудосуживающими каплями, которые закапывают в нос. Это поможет ранам наиболее быстро затянуться. Применяют капли в течение первых 5-7 дней после завершения аденотомии. Затем используются вяжущие средства (настойка льняных семян, Колларгол и др.).

Чтобы повысить эффективность восстановительных лекарств, их следует сочетать с дыхательной гимнастикой.

Загрузка…

Удаление аденоидов у ребёнка 3-4-5 лет под общим наркозом. Отзывы, как проходит, за и против

Удаление аденоидов является одним из методов лечения патологического разрастания носоглоточной миндалины. Назначается в том случае, если у ребёнка диагностированы осложнения, вызванные аденоидами (нарушение носового дыхания, снижение слуха, хроническое воспаление носоглотки), а медикаментозная терапия не приносит положительного результата.

Содержание записи:

Что такое удаление аденоидов у ребёнка

Удаление аденоидов, которое проводится у ребёнка независимо от его возрастной группы – это радикальный метод лечения болезни носоглотки, именующийся аденотомией.

Лечебные манипуляции данного вида являются полноценной хирургической операцией, которая направлена на иссечение излишне увеличенной лимфоидной ткани. Именно из неё состоит носоглоточная миндалина, которая подверглась гиперплазии и нарушила нормальную циркуляцию воздуха в верхних дыхательных путях.

В таблице ниже указаны виды хирургического вмешательства, а также специфика её выполнения:

Удаление аденоидов у ребёнка происходит на 3 и 4 стадии аденоидита

Разновидность аденотомии	Характеристика оперативного лечения
Полная	Предусматривает полную резекцию глоточной миндалины, котора подверглась патологическому влиянию и сильно увеличилась в размерах. Решение о полном иссечении аденоидов принимается врачом-отоларингологом по результатам обследования. Лимфоидная ткань полностью иссекается в том случае, если она сильно изменена хроническим воспалительным процессом, является источником хронической инфекции и больше не выполняет свои физиологические функции.
Частичная	Выполняется хирургическое удаление только части миндалины. Использование этого вида аденотомии целесообразно, если нет признаков воспаления лимфоидной ткани, а её гиперплазия не существенна. Частичное удаление носоглоточной миндалины позволяет минимизировать травмирование мягких тканей сохранить функциональность лимфоидной ткани и обеспечить быстрое послеоперационное восстановление.
Классическая аденотомия	Во время удаления носоглоточных миндалин используется специальный хирургический инструментарий — нож аденотом. Основными недостатками этой разновидности удаления аденоидов является узкое поле обзора, а также обильное кровотечение, которое открывается сразу же после отсечения лимфоидной ткани. За счёт этого увеличиваются сроки заживления раны, которые могут длиться от 7 до 10 дней.
Лазерная	Современный метод удаления аденоидов. Позволяет избавиться от больных носоглоточных миндалин с помощью лазера, который быстро иссекает гиперплазированную ткань, но при этом нет большой кровопотери. Лазерное удаление аденоидов отличается высокой точностью и минимальным травмированием окружных тканей, а также слизистой оболочки носоглотки. Сроки реабилитации составляют 2-3 дня.
Эндоскопическая	Один из самых распространённых и эффективных методик выполнения аденотомии. В процессе проведения хирургических манипуляций используется нож аденотом и эндоскоп. Доктор, выполняющий лечение, видит объект оперативного вмешательства и удаляет исключительно лимфои

Удаление аденоидов у детей под общим наркозом: преимущества и недостатки процедуры

При увеличении аденоидов врачи обычно предпочитают использовать консервативную терапию, поскольку она менее травматична, хоть и действует медленнее. Но иногда требуется срочное лечение, поскольку существует угроза осложнений, или больной ребенок очень плохо себя чувствует. В такой ситуации применяется радикальный метод лечения. Он подразумевает удаление аденоидов хирургическим путем.

Существует несколько разновидностей проведения данной операции. Отличия заключаются в технике и применяемых инструментах. Еще оперативное вмешательство может отличаться в зависимости от используемого обезболивающего. Обычно врачи применяют местную анестезию, но иногда возникает необходимость в общем наркозе.

Удаление аденоидов у детей под общим наркозом выполняется достаточно редко. Дело в том, что детский организм слабее, чем взрослый, поэтому сложно предсказать, как на него подействует наркоз. Расчет дозировок должен быть очень точным, чтобы не спровоцировать серьезные осложнения в дальнейшем развитии детского организма. Из-за этого для маленьких детей желательна местная анестезия. В некоторых ситуациях использование любого наркоза недопустимо.

Местное или общее обезболивание?

Местное обезболивание подразумевает обработку слизистых оболочек специальными средствами, что позволит уменьшить неприятные ощущения во время операции. Если анестезирующее вещество распределяется равномерно, то такой тип наркоза ничем не уступает общему. Однако равномерное нанесение средства является трудным делом, и иногда некоторые участки, на которые оказывается воздействие, сохраняют чувствительность. Это создает дискомфорт пациенту.

Еще одна проблема в применении местного обезболивания связана с тем, что пациент остается в сознании и наблюдает за процессом. Это достаточно тяжело даже взрослому человеку, а когда операция проводится ребенку, есть вероятность, что малыш испугается. Объяснить детям, что в такой процедуре нет ничего страшного, бывает непросто, особенно если они видят непонятные для них инструменты и чужих людей.

Чрезмерная паника у ребенка может даже помешать проведению аденотомии, поскольку малыш начнет вырываться и кричать. А если провести операцию, когда пациент испуган и протестует, можно вызвать у него спазм и большую площадь повреждений, а также сформировать боязнь врачей и посещения поликлиники. Иногда, чтобы избежать этого, врачи используют успокоительные препараты, но в некоторых случаях их применение недопустимо из-за противопоказаний.

Необходимость в применении общего наркоза обусловлена недостатками местной анестезии. Чаще всего ее используют, если имеются противопоказания для применения успокоительных средств.

В этом случае пациент может пережить серьезный стресс в ходе данной процедуры, и целесообразнее выполнять ее, когда он не осознает происходящее. Аденотомия под общим наркозом желательна и для слишком подвижных детей, которые не могут долго усидеть на месте.

Эффективность оперативного воздействия зависит от того, насколько точными оказались действия врача, а если маленький пациент вертится, то повышается риск получения травмы. Кроме этого, специалист не может удалить все патологические ткани.

Для слишком впечатлительных детей тоже стоит предпочесть общий наркоз. Если малыш слишком напуган предстоящей процедурой, не стоит травмировать его психику. Несмотря на то, что операция практически безболезненна, неприятные ощущения могут появиться. Поэтому, при наличии возможности, нужно постараться избежать негативной реакции со стороны ребенка.

Разумеется, что нужно учитывать также противопоказания к применению наркоза. В некоторых случаях нельзя использовать даже местную анестезию, и врачам приходится отказываться от обезболивания. Такая процедура может оказаться очень неприятной для ребенка, поэтому по возможности используется консервативное лечение. Чтобы сделать правильный выбор, нужно учесть все обстоятельства и особенности ситуации, а еще провести тщательное обследование пациента, чтобы не навредить ему.

Преимущества, недостатки и последствия процедуры

Удаление аденоидов под общим наркозом является наиболее удобным методом проведения операции, поэтому во многих странах практикуется только этот способ. У нас врачи могут применять еще и местную анестезию, если ее применение окажется более целесообразным. Оценить целесообразность использования общего наркоза можно лишь учитывая недостатки и преимущества, а также особенности ситуации.

К основным преимуществам общего обезболивания можно отнести:

• удобные условия работы для специалиста, поскольку пациент не двигается,
• высокая эффективность при обезболивании, чего не всегда удается достичь средствами местного назначения,
• отсутствие болевых ощущений у пациента,
• возможность быстро устранить возникшие в ходе операции проблемы (кровотечение, судороги),
• отсутствие риска нанести психологическую травму ребенку.

Недостатки заключаются в том, что организм ребенка может негативно прореагировать на использование наркоза. Маленькие дети иногда очень тяжело переносят такое воздействие. Также у некоторых людей имеются противопоказания к его применению. Но если операция проводится опытным специалистом, серьезных последствий не наблюдается.

Применение общей анестезии считается безопасным даже для детей, поскольку при грамотном подходе неблагоприятные последствия возникают редко.

Конечно, дети реагируют на его использование по-разному – когда его действие прекращается, они могут плакать, кричать, нервничать. Однако в большинстве случаев выход из наркоза протекает без осложнений. К тому же, первые часы после удаления аденоидов таким способом малыш проводит в реанимации, где за ним наблюдают специалисты. Домой его выписывают через несколько дней, когда лечащий врач убедится, что никаких проблем не возникло.

Основные побочные эффекты, которые могут возникнуть после анестезии такого типа, заключаются в следующем:

• кровотечения,
• головные боли,
• слабость,
• головокружение,
• тошнота.

Поэтому родителям не стоит протестовать против применения данного средства. Иногда на состоянии малыша может больше сказаться то, что во время операции он все осознавал и был сильно напуган. Специалисты учитывают возможные последствия, рассчитывают дозировку препаратов, наблюдают за ребенком. Если они видят необходимость в применении общей анестезии, значит, на это есть причины.

Загрузка…

Удаление миндалин и / или аденоидов | Детская хирургия | Детские услуги | Услуги от А до Я | Услуги

Загрузите эту информацию в виде буклета.

Что такое миндалины и аденоиды?

Миндалины и аденоиды – это участки ткани в задней части глотки. Миндалины находятся по обеим сторонам горла, в задней части рта и хорошо видны. Аденоиды не видны, так как находятся высоко в горле за носом.

Миндалины и аденоиды вашего ребенка помогают ему укрепить иммунитет и бороться с инфекцией.Аденоиды и миндалины, кажется, растут в детстве, а затем уменьшаются в размере примерно к четырем годам. К тому времени, когда ваш ребенок достигнет совершеннолетия, его / ее аденоиды почти полностью исчезнут. Это потому, что они больше не нужны, так как у вашего ребенка будут другие защитные механизмы для борьбы с инфекцией.

Почему нужно удалять миндалины; Каковы преимущества?

У многих детей миндалины неоднократно заражаются бактериями и вирусами, из-за чего они опухают и становятся болезненными.Эти проблемы решит удаление миндалин и аденоидов вашего ребенка.

У вашего ребенка миндалины и аденоиды могут быть больше среднего, что частично блокирует его / ее дыхательные пути. Это может затруднить дыхание через нос. В результате дети могут дышать через рот и громко храпеть во сне. Это может привести к состоянию, которое называется апноэ во сне, когда ваш ребенок перестает дышать на пару секунд во сне, а затем снова начинает дышать. Это может серьезно нарушить их сон.

Между большими аденоидами и заболеванием, называемым клеевым ухом, существует связь. Клей для ушей возникает, когда липкое вещество, которое может повлиять на слух вашего ребенка, блокирует среднее ухо.

Каковы риски этой операции?

Каждая операция сопряжена с риском заражения, которое можно лечить антибиотиками. Некоторые хирурги назначают антибиотики в качестве меры предосторожности, другие делают это только в том случае, если у вашего ребенка развивается инфекция. Риск кровотечения наиболее высок в течение первых шести-восьми часов после операции и встречается только у 1-2% пациентов, перенесших эту операцию.Возможно, вашему ребенку придется вернуться в операционную, чтобы остановить кровотечение. Незначительное кровотечение может возникнуть в течение первых двух недель, в этом случае вашему ребенку может потребоваться госпитализация для наблюдения, но, как правило, повторная операция не требуется.

Также существует очень небольшой риск при использовании любого анестетика. Современные анестетики очень безопасны, а анестезиолог вашего ребенка – опытный врач, обученный справляться с любыми осложнениями.

Какие есть альтернативы?

Ваш ребенок, возможно, лечился антибиотиками, операция по удалению аденоидов или миндалин предлагается в качестве лечения на выбор, когда эти лекарства действуют только в течение короткого периода времени, и проблемы возникают снова.Когда дети растут, опухшие аденоиды и миндалины становятся менее серьезной проблемой.

Что происходит перед операцией?

В письме о зачислении вы получите информацию о том, как подготовить ребенка к операции. Вам нужно будет прийти в клинику предварительной оценки, где вы встретитесь с некоторыми из команды, которая будет заботиться о вашем ребенке. Врачи также встретятся с вами, чтобы более подробно объяснить операцию, обсудить любые опасения, которые вы можете попросить подписать в форме согласия.Во время этого визита вам также будет предоставлена ​​возможность посетить отделение, в котором будет находиться ваш ребенок, если вы захотите. Если у вашего ребенка есть какие-либо проблемы со здоровьем, например, аллергия, сообщите об этом врачам. Анестезиолог также посетит вас, чтобы более подробно объяснить, что такое обезболивание вашему ребенку.

В день операции вам нужно будет прибыть в палату во время, указанное в письме о приеме или указанное медсестрой, это не обязательно время операции вашего ребенка.Ваш ребенок должен быть госпитализирован, осмотрен врачами и нанесен местный обезболивающий крем на тыльную сторону руки перед операцией.

Сколько времени займет операция?

Ваш ребенок будет отсутствовать в палате примерно на полтора-два часа. Операция будет проводиться под общим наркозом, что означает, что ваш ребенок будет крепко спать и не будет чувствовать боли во время операции. С вашим ребенком может быть один родитель, пока он ложится спать, и родителям будет разрешено пойти и встретиться со своим ребенком в палате после операции.

Поскольку миндалины и аденоиды удаляются через рот, внешний рубец отсутствует. Сама операция занимает около получаса, после чего ваш ребенок будет находиться под присмотром в палате выздоровления, пока он полностью не проснется.

Что происходит после операции?

Ваш ребенок может быть сонным после операции из-за наркоза. Возможно, ему / ей придется остаться в больнице на ночь после операции, но он сможет вернуться домой, как только почувствует себя лучше на следующий день.Если вашему ребенку удалили только аденоиды, он сможет вернуться домой через шесть часов, если чувствует себя хорошо. Дети, которым удалили миндалины и аденоиды, будут оставаться до шести часов, если операция не будет во второй половине дня или им меньше пяти лет, и в этом случае они останутся на ночь.

Когда ваш ребенок вернется домой

При выписке вам будет выдано письмо о выписке со всей информацией об операции вашего ребенка, а копия будет отправлена ​​терапевту.

Пожалуйста, договоритесь, чтобы вас встретили – не езжайте домой на общественном транспорте.

Обезболивающее

Ваш ребенок, вероятно, будет болеть горло около недели, а также может жаловаться на боль в ухе. На самом деле боль в ухе вызвана болью в горле, но вашему ребенку это может показаться не таким. Чтобы облегчить боль и облегчить прием пищи, дайте парацетамол или ибупрофен за полчаса до еды в соответствии с инструкциями на упаковке. В течение нескольких дней после операции ребенку следует давать ребенку обезболивающее каждые четыре-шесть часов, даже если кажется, что он / она не испытывает боли.Это обеспечит ему / ей возможность есть и пить с комфортом. После этого давайте обезболивающее так часто, как ему это необходимо, но не больше, чем указано в инструкции на флаконе.

Еда и питье

Будет заманчиво дать ребенку мягкую пищу, менее болезненную для проглатывания, но он должен начать нормально есть, как только сможет после операции. Употребление в пищу таких продуктов, как тосты и злаки, способствует более быстрому заживлению участков, из которых были удалены миндалины и / или аденоиды.Даже если ваш ребенок мало ест, для него очень важно пить много жидкости. Ему / ей может быть проще всего пить охлажденную жидкость, но избегайте кислых напитков, таких как апельсиновый сок, которые вызывают у него жжение.

Чистящие зубы

Может быть немного сложно заставить вашего ребенка чистить зубы после операции, но это поможет защитить полость рта от инфекции и быстрее заживут больные места. Это также освежит рот вашего ребенка, особенно если он / она мало ест.

Школа и мероприятия

Ваш ребенок не должен ходить в школу или детский сад в течение семи дней, если ему была сделана аденоидэктомия, и 14 дней, если у него была тонзиллэктомия после выписки из больницы. В первые несколько дней он должен как можно больше отдыхать. Когда он / она почувствует себя лучше, нет никаких ограничений в том, что он / она может делать.

Кашель и простуда

Ваш ребенок должен стараться свести к минимуму количество посетителей дома и избегать людных мест, где он / она могут заразиться инфекциями в течение двух недель после операции.Вам также следует держать ребенка подальше от сигаретного дыма, так как это может ухудшить его / ее горло.

Когда мне следует получить дополнительную медицинскую консультацию?

Вам следует обратиться за медицинской помощью, если:

• есть кровотечение в горле или носу
• Ваш ребенок испытывает сильную боль, и облегчение боли не помогает
• Ваш ребенок не пьет жидкости
• у вашего ребенка жесткая шея
• Ваш ребенок вызывает кровавую рвоту более одного раза.Многих детей после операции несколько раз рвет без крови, что не причинит им никакого вреда
• у вашего ребенка температура 38 градусов и выше, которая не реагирует на парацетамол

В экстренной ситуации обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

Функция, причины увеличения и операция

Что такое миндалины и аденоиды?

Миндалины и аденоиды являются частью вашей иммунной системы.Они похожи на лимфатические узлы во всем остальном теле.

Миндалины расположены в задней части горла. Это два круглых комка ткани, которые вы видите, когда широко открываете рот. Вы не можете легко увидеть свои аденоиды, но они находятся в верхней части носовой полости.

Прочтите, чтобы узнать больше о том, как функционируют миндалины и аденоиды, и почему некоторые люди их удаляют.

И миндалины, и аденоиды помогают задерживать патогены, например бактерии или вирусы, которые попадают в ваш рот или нос.Они содержат иммунные клетки, вырабатывающие антитела, убивающие эти патогены, прежде чем они распространятся на остальную часть вашего тела.

Ваши аденоиды также покрыты слоем слизи и волосковидными структурами, называемыми ресничками. Реснички работают, выталкивая носовую слизь из горла в желудок.

Кроме того, ваши миндалины и аденоиды продолжают расти, пока вам не исполнится 3-7 лет. Затем они начинают уменьшаться по мере приближения к подростковому возрасту. Во многих случаях они могут почти полностью исчезнуть.

Миндалины и аденоиды часто увеличиваются или воспаляются, когда они борются с патогеном. Однако у некоторых детей миндалины и аденоиды увеличиваются без какой-либо причины. Эксперты не уверены, почему это происходит, но может быть генетическая связь.

Когда ваши миндалины и аденоиды увеличены, у вас могут быть и другие симптомы, например:

• изменения голоса
• проблемы с дыханием через нос
• громкое дыхание или храп
• проблемы со сном
• насморк

Основные инфекции, которые могут вызвать увеличение миндалин и аденоидов, включают:

Тонзиллит и перитонзиллярные абсцессы также могут быть вызваны осложнениями этих инфекций.

Неинфекционные предметы также могут раздражать миндалины или аденоиды, вызывая их увеличение. К ним относятся:

Иногда следует удалять миндалины или аденоиды. Обычно это происходит из-за:

• рецидивирующего тонзиллита
• закупорки, вызывающей храп или апноэ сна
• рака миндалин

Хотя миндалины и аденоиды являются первой линией защиты вашего организма от многих патогенов, они не единственные . Удаление миндалин или аденоидов, особенно у взрослого, обычно не оказывает большого влияния на вашу иммунную систему.

Сама процедура обычно проста и проводится в амбулаторных условиях. Вам будет проведена общая анестезия, пока врач удалит миндалины, аденоиды или и то, и другое. После операции у вас могут быть боли и воспаление на срок до двух недель. Ваш врач, скорее всего, пропишет вам лекарство, чтобы облегчить боль во время выздоровления.

В дни после процедуры вам нужно будет придерживаться холодной мягкой пищи, такой как мороженое или йогурт. Также лучше постараться как можно больше отдыхать хотя бы неделю, чтобы снизить риск кровотечения.

Миндалины и аденоиды являются компонентами вашей иммунной системы. Они помогают задерживать болезнетворные микроорганизмы, попадающие в нос и рот. Они часто увеличиваются в результате раздражения или инфекции.

Если ваши миндалины или аденоиды часто инфицированы или вызывают другие симптомы, вам может потребоваться их удаление. Это очень распространенная процедура, и большинство людей могут вернуться к своей обычной деятельности примерно через неделю после операции.

Анестезия или седация для стоматологической работы вашего ребенка?

Автор: Рита Агарвал, доктор медицинских наук, FAAP и Джеймс Том, доктор медицинских наук, MS

Маленькие дети с зубной болью и / или инфекцией нуждаются в лечении в любом возрасте – иногда это означает, что вашему ребенку придется пойти под общим наркозом или седативными препаратами.Конечно, для этого есть много причин. Некоторые стоматологические процедуры требуют, чтобы ваш ребенок лежал совершенно неподвижно, может быть, нужно многое исправить, или же звук дрели может быть пугающим. Наша цель – обеспечить самое безопасное и безболезненное лечение.

Насколько безопасны анестезия или седация при стоматологических процедурах для детей?

В 2019 году Американская академия педиатрии (AAP) и Американская академия детской стоматологии (AAPD) обновили текущие рекомендации для стоматологов и хирургов-стоматологов, которым следует следовать при предоставлении детям глубокой седации или общей анестезии.

Требуется, чтобы в комнате всегда находилось как минимум 2 человека, которые обучены принимать дополнительные меры жизнеобеспечения в случае возникновения каких-либо проблем. Один из этих людей будет стоматологом или хирургом-стоматологом, выполняющим процедуру, а другой – независимым наблюдателем. Этим независимым наблюдателем должен быть «врач-анестезиолог, сертифицированная медсестра-анестезиолог, второй хирург-стоматолог или стоматолог-анестезиолог».

Следующая информация дает обзор различных типов седативных средств и анестезии.Родителям важно знать, что у них есть. Перед визитом поговорите со стоматологом или челюстно-лицевым хирургом вашего ребенка о типе седативных средств или анестезии, которые он рекомендует (и регулярно практикует) для стоматологической работы вашего ребенка.

Типы седативных препаратов и анестезии, применяемые для детей – знайте свои варианты:

• Закись азота: Это мягкое седативное средство и наименее инвазивное. Это широко известно как «веселящий газ» или «веселящий газ».«Дети дышат этим с небольшим количеством кислорода. Обычно они не ложатся спать, но большинство из них будет более расслабленным. Большинство покажется глупым и легкомысленным, но некоторым это не нравится.

• Легкая седация: Это лекарство (или комбинация лекарств) обычно используется для детей старшего возраста и взрослых. Ваш ребенок будет спокойным и бодрым, а иногда и сможет делать то, что его попросят сделать стоматолог или хирург. После процедуры ваш ребенок может даже не вспомнить о посещении стоматолога.Стоматологи и хирурги-стоматологи могут безопасно назначать эти лекарства во время стоматологической работы, потому что ваш ребенок не спит.

• Умеренная седация: При умеренной седации дети более сонливы, но обычно они могут делать то, что их просят сделать стоматолог или хирург-стоматолог. Дети старшего возраста и молодые люди лучше справляются с умеренной седацией, чем дети младшего возраста или более напуганные. Они дышат сами по себе и обычно легко просыпаются. Большинство детей ничего не помнят о процедуре.Стоматологи и хирурги-стоматологи могут безопасно назначать эти лекарства во время стоматологической работы.

• Глубокая седация: Сюда входят внутривенные (IV) лекарства, которые помогут вашему ребенку уснуть во время процедуры. Хотя ваш ребенок все еще может немного шевелиться и иногда издавать звуки, он или она могут не дышать самостоятельно. Всегда должен быть хотя бы один дополнительный квалифицированный специалист (независимый наблюдатель), например, анестезиолог (см. Список Кто есть кто ниже) , который может контролировать частоту сердечных сокращений, сердечный ритм, артериальное давление и сатурацию кислорода (дыхание) вашего ребенка во время процедуры и пока он или она не проснется.Этот специалист также может определить, когда ваш ребенок готов пойти домой.

• Общая анестезия: Под общей анестезией ваш ребенок будет полностью спать без боли. Специально обученные специалисты по анестезии (врачи, стоматологи или сертифицированные медсестры-анестезиологи) будут вводить лекарства и наблюдать за вашим ребенком, в то время как стоматолог или хирург-стоматолог выполняет стоматологическую процедуру или операцию. Анестезию можно провести в специально оборудованном стоматологическом кабинете, в амбулаторном хирургическом центре (ASC) или в больнице.

Прием лекарств во время стоматологических процедур у детей – знайте, кто есть кто:

После обсуждения вариантов седации и анестезии со стоматологом или челюстно-лицевым хирургом выясните, кто будет принимать лекарства и кто будет наблюдать за вами. ребенок во время стоматологической процедуры.

Вот обзор различных медицинских и стоматологических специалистов, которые могут участвовать в стоматологической процедуре вашего ребенка. Знания – сила – ознакомьтесь со списком ниже.

Примечание: В новых рекомендациях AAP и AAPD говорится, что профессиональный анестезиолог или другой стоматолог или хирург-стоматолог, имеющий лицензию и обученный анестезии, должен находиться с вашим ребенком, пока стоматолог или стоматологический хирург концентрируется на процедуре. Этот человек будет проводить и контролировать глубокую седацию и общую анестезию, пока стоматолог или хирург-стоматолог проводит стоматологическую операцию вашему ребенку. Другой персонал также может присутствовать для оказания помощи в проведении глубокой седации и общей анестезии или стоматологической хирургии.

• Стоматолог общего профиля: Закончил колледж, стоматологическую школу и сдал все необходимые экзамены через Стоматологический совет штата. Стоматолог общего профиля также получил стоматологическую лицензию от своего штата.

• Детский стоматолог: Закончил все вышеперечисленное обучение и получил лицензию в качестве стоматолога общего профиля, а также стажировку в педиатрической стоматологии (обычно 2-3 года). Обучение педиатрии седации включено в курс ординатуры.Детские стоматологи могут быть сертифицированы после сдачи национального экзамена.

• Челюстно-лицевой хирург: Окончил стоматологическую ординатуру по челюстно-лицевой хирургии (4-6 лет). Большинство челюстно-лицевых хирургов имеют стоматологические лицензии, а некоторые также медицинские лицензии. Кроме того, некоторым из них выдается разрешение на общую анестезию Государственным советом стоматологов. Хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги могут быть сертифицированы комиссией после сдачи национального экзамена.

• Анестезиолог: Врач или стоматолог, прошедший 3-5-летнюю резидентуру по анестезиологии после медицинской или стоматологической школы и сдающий все необходимые экзамены. Анестезиологи могут проводить анестезию при стоматологических процедурах и челюстно-лицевой хирургии, и у них может быть разрешение Государственного стоматологического совета на проведение анестезии в стоматологическом кабинете. Врач и стоматолог-анестезиолог могут пройти специальную подготовку по лечению детей, и они могут иметь сертификат совета по сдаче национального экзамена.

• Медсестра-анестезиолог: Зарегистрированная медсестра, окончившая двухлетнюю программу после школы медсестер и имеющая дополнительный клинический опыт. В некоторых штатах медсестры-анестезиологи могут проводить анестезию в стоматологическом кабинете без наблюдения стоматолога или врача.

• Стоматолог-гигиенист: Завершает двухгодичный курс обучения стоматологической гигиене после окончания средней школы – обычно степень младшего специалиста. Некоторые стоматологи-гигиенисты имеют дополнительное образование и подготовку, например, степень бакалавра.Они лицензированы своим государством и могут делать местную анестезию (обезболивающие) во рту.

• Ассистент стоматолога: никакого формального обучения не требуется. Обучение может проходить «на рабочем месте». Есть также 10-12-месячные аттестационные программы. Ассистенты стоматолога могут быть зарегистрированы их государственной стоматологической комиссией. Ассистенты стоматолога не квалифицироваться как независимые наблюдатели при проведении глубокой седации или общей анестезии.
  

• Ассистент стоматологической седации: Требования варьируются от штата к штату, но ассистент стоматологической седации может получить сертификат, позволяющий ему или ей помогать наблюдать за пациентами под наркозом.Сертификаты можно получить через онлайн-образовательную программу или одобренную образовательную программу на месте. Однако ассистенты стоматолога не могут самостоятельно вводить успокаивающие или спасательные препараты в стоматологическом кабинете.

Дополнительная информация и ресурсы:

О докторе Агарвале:

Рита Агарвал, доктор медицины, FAAP , клинический профессор анестезиологии в Стэнфордском университете и практикующий детский анестезиолог из Стэнфордской детской больницы в Люцилфордском университете. .Она училась в медицинской школе при Медицинском колледже Бэйлора, где также проходила резидентуру. Ее стажировка по детской анестезиологии была завершена в детской больнице Денвера. Доктор Агарвал провела более 20 лет в Детской больнице Колорадо, где она была директором программы педиатрической анестезии, бывшим директором службы острой боли. В Американской академии педиатрии она является председателем секции анестезиологии и медицины боли.

О докторе Томе:

Джеймс Том, доктор стоматологии, доктор медицинских наук, бывший президент Американского общества стоматологов-анестезиологов и штатный адъюнкт-профессор клинической стоматологии в стоматологической школе Германа Острува USC.Он получил стоматологическое образование в USC и резидентуру по анестезиологии в Университете штата Огайо. Д-р Том представлял дантистов и стоматологов-анестезиологов в Рабочей группе Американского общества анестезиологов по пересмотру Практических рекомендаций по процедурной умеренной седации и анальгезии . Кроме того, он занимает должность помощника редактора в журнале « Anesthesia Progress: A Journal for Pain and Anxiety Control в стоматологии».

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться в качестве замены медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра.Ваш педиатр может порекомендовать различные варианты лечения в зависимости от индивидуальных фактов и обстоятельств.

Региональная анестезия у педиатрических пациентов: общие соображения

Стив Робертс

ВВЕДЕНИЕ

Регионарная анестезия является неотъемлемой частью современной педиатрической анестезиологической практики, дающей много значительных преимуществ пациенту и больнице ( Таблица 1 ). Однако, несмотря на убедительные доказательства преимуществ регионарной анестезии, только относительно недавно региональная анестезия стала более распространенным явлением в анестезиологической практике.Крупные проспективные исследования, проведенные Обществом детских анестезиологов на французском языке (ADARPEF), не продемонстрировали повышенного риска для детей, у которых блокады выполняются под общей анестезией. Однако осложнения были в четыре раза больше у детей в возрасте до 6 месяцев по сравнению с детьми старше 6 месяцев.

Исторически считалось, что новорожденным мало или совсем не требуется обезболивание. Однако неадекватная анальгезия у новорожденного может вызвать биоповеденческие изменения, которые могут модулировать будущие реакции на боль в детстве.Как следствие, современные методы регионарной анестезии (например, эпидуральная анальгезия) все чаще используются у детей всех возрастов. Интересно, что исследования ADARPEF выявили, что в настоящее время наблюдается тенденция от центральных нейроаксиальных блокад к методам катетеризации периферических нервов. На это изменение, возможно, повлияли достижения в области малоинвазивной хирургии и более предсказуемое применение периферических катетеров в современной практике регионарной анестезии.

Все методики регионарной анестезии могут безопасно выполняться в педиатрической популяции при соответствующем обучении и современном оборудовании.

ТАБЛИЦА 1. Преимущества регионарной анестезии у детей.

Льготы для пациентов	Превосходное обезболивание: приводит к более спокойному состоянию пациента и родителей / опекунов.
	Пониженный MAC: снижение риска более глубокого GA, более плавное появление, более раннее возвращение аппетита.
	Нейротоксичность: Эта потенциальная проблема зависит от дозы GA; следовательно, снижение воздействия МАК может быть полезным.
	Гемодинамическая стабильность: До 8 лет CNB редко вызывают значительную гипотензию.
	Сниженная потребность в послеоперационной поддержке аппарата искусственной вентиляции лёгких: особенно у новорожденных и младенцев, перенесших операцию на верхних отделах брюшной полости и грудной клетки.
	Подавляет гормональную реакцию на стресс.
	Снижение интраоперационной кровопотери: продемонстрировано при восстановлении гипоспадии, расщелины и тонзиллэктомии.
	Улучшенная функция желудочно-кишечного тракта: перистальтика лучше сохраняется; улучшение внутренней перфузии при НЭК и гастрошизисе
	Избегает необходимости в ГА: недоношенные дети, перенесшие ГА, подвержены риску послеоперационного апноэ.
Больничные пособия	Легче кормить грудью: уход за безболезненными детьми менее трудоемок.
	Пониженный ПДК: быстрая разрядка после восстановления на первом этапе.
	Сниженная потребность в послеоперационной искусственной вентиляции легких: это особенно полезно при ограниченной поддержке PICU.
	Уменьшенная продолжительность пребывания.

CNB, центральная нейроаксиальная блокада; GA – общая анестезия; GI, желудочно-кишечный тракт; МАК – минимальная альвеолярная концентрация; НЭК, некротический энтероколит; PICU, педиатрическое отделение интенсивной терапии.

АНАТОМИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ДЕТЯМИ И ВЗРОСЛЫМИ

В отношении анатомии, физиологии и фармакологии подростков можно считать «маленькими взрослыми»; однако новорожденные и младенцы требуют особого внимания.Анатомически основное отличие заключается в позвоночнике и его содержимом; эта тема более подробно описана в публикации «Детская эпидуральная и спинальная анестезия и анальгезия». С физиологической точки зрения, в развивающейся детской нервной системе есть ряд отличий от взрослых. Миелинизация является неполной при рождении, и процесс может длиться до 12 лет; следовательно, более низкие концентрации местного анестетика могут эффективно использоваться в педиатрической популяции, что также снижает риск токсичности.Хотя ноцицептивные пути у детей в основном такие же, как и у взрослых, существуют различия, из-за которых дети могут испытывать более сильную боль, чем взрослые. У детей рецептивное поле нейрона может быть больше, что приводит к плохой локализации боли. Нисходящие тормозные пути являются незрелыми, и это может позволить немодулированные ноцицептивные входы в восходящие пути спинальной боли. Физиологическая незрелость печени новорожденных в сочетании с относительно высоким сердечным выбросом приводит к фармакологическим различиям, которые в совокупности повышают риск токсичности местного анестетика у новорожденных.

ФАРМАКОЛОГИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ У БОЛЬНЫХ ПЕДИАТРИИ

Существует две основные группы местных анестетиков, используемых в педиатрической регионарной анестезии: аминоэфиры и аминоамиды. (Подробное обсуждение этих препаратов можно найти в «Клинической фармакологии местных анестетиков».) Фармакокинетика местных анестетиков у детей, особенно у новорожденных, относительно немного; К сожалению, именно эта возрастная группа подвергается наибольшему риску токсичности местных анестетиков.

Местные анестетики аминоамидного типа

Наиболее часто используемая группа местных анестетиков в педиатрической практике – это аминоамиды: лидокаин, бупивакаин, ропивакаин и левобупивакаин. Аминоамидные местные анестетики метаболизируются в печени. Однако неонатальная печень является незрелой, а цитохромные системы созревают с разной скоростью: CYP3A4 в течение первых 9 месяцев жизни по сравнению с CYP1A2, для созревания которого может потребоваться до 8 лет.Объем распределения в равновесном состоянии у младенцев больше, чем у взрослых. Комплексы жидкости резко меняются с возрастом: 80% веса тела у недоношенных новорожденных, 75% у доношенных новорожденных, 65% у младенцев и 60% у детей старшего возраста. С возрастом внутриклеточная жидкость увеличивается с 20% веса тела у недоношенных новорожденных до 30% у взрослых; за это время внеклеточные жидкости уменьшаются вдвое. Местные анестетики растворимы в воде; следовательно, возрастные изменения в составе жидкостного компартмента значительны.Младенцы имеют более низкие уровни связывающих местные анестетики белков (например, альфа-1-кислотного гликопротеина и альбумина), что приводит к увеличению доли несвязанного местного анестетика и, следовательно, к большему риску токсичности. Однако в первые 48 часов после операции наблюдается повышение уровня гликопротеина альфа-1-кислоты, который может защищать новорожденного. Клиренс этих препаратов снижается у лиц младше 3 месяцев, постепенно достигая уровня взрослых к 8 месяцам. Следовательно, период полувыведения местных анестетиков больше у новорожденных и младенцев по сравнению со взрослыми.

бупивакаин

Бупивакаин – это изомер, содержащий как l-, так и d-энантиомер, причем d-энантиомер вызывает большинство побочных эффектов, наблюдаемых у людей. Учитывая, что бупивакаин является наиболее токсичным из аминоамидных местных анестетиков, следует рассмотреть возможность использования более безопасной альтернативы, особенно для новорожденных, и когда применяются методы непрерывной инфузии через постоянные катетеры. Фармакокинетика и фармакодинамика бупивакаина хорошо описаны в литературе.Предпочтительная концентрация для детей составляет 0,25% для блокады периферических нервов и 0,1% для непрерывных инфузий. Дети старшего возраста могут переносить более высокую дозу раствора местного анестетика (0,4 мг / кг / ч) по сравнению с новорожденными и младенцами (0,2 мг / кг / ч). Дозировка бупивакаина ограничена 2–4 мг / кг для однократной инъекции и 0,2–0,4 мг / кг для непрерывной инфузии.

Ропивакаин

Ропивакаин – это новый амидный местный анестетик, который все чаще используется в детской хирургии.Это l-энантиомер с меньшими побочными эффектами на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему по сравнению с бупивакаином. Ропивакаин обладает легкими сосудосуживающими свойствами, что может объяснить более длительный Tmax при каудальном введении по сравнению с бупивакаином. Имеются фармакокинетические данные у детей по применению ропивакаина в виде непрерывных инфузий, а также для однократных инъекций. Педиатрические испытания продемонстрировали более длительную продолжительность действия ропивакаина, чем мепивакаина, когда он используется для блокады периферических нервов.Следует соблюдать осторожность при применении ропивакаина у детей, так как сообщалось о случаях сердечно-сосудистой токсичности.

Левобупивакаин

Левобупивакаин – новый L-энантиомер с потенциально меньшим риском тяжелой сердечно-сосудистой токсичности. Имеются фармакокинетические данные для детей, а интервал между приемами такой же, как у бупивакаина. Эксперименты на животных показали, что левобупивакаин в меньшей степени вызывает угнетение миокарда и снижает частоту возникновения фатальных нарушений ритма по сравнению с бупивакаином.Хотя этот препарат дает практикующему врачу возможность выбрать менее кардиотоксичный препарат, следует соблюдать осторожность.

Местные анестетики сложноэфирного типа

Из-за непродолжительности действия и склонности вызывать аллергические реакции сложные аминоэфиры (например, прокаин, 2-хлорпрокаин, тетракаин) являются наименее часто используемой группой местных анестетиков. В отличие от аминоамидных местных анестетиков, аминоэфиры метаболизируются холинэстеразами плазмы.В результате метаболизм сложноэфирных местных анестетиков зависит от уровня холинэстеразы в плазме. Следовательно, в популяциях со сниженным уровнем холинэстеразы в плазме, таких как новорожденные и младенцы, уровень этих препаратов в плазме может быть повышен, что потенциально может привести к токсичным уровням лекарств. Присутствие холинэстеразы плазмы также ограничивает продолжительность действия этих препаратов, что приводит к сокращению активности. Наиболее распространенными местными анестетиками на основе сложного эфира, используемыми у младенцев и детей, являются хлорпрокаин и тетракаин.Эти препараты иногда используются у детей в качестве вспомогательного средства к спинномозговой анестезии у недоношенных детей, перенесших спинномозговую анестезию, или в качестве единственного обезболивающего раствора для каудальной анестезии. Сообщалось о применении тетракаина при спинномозговой анестезии, особенно у недоношенных детей, в качестве единственного анестетика при пластике паховой грыжи. 2-хлорпрокаин широко используется у детей для обезболивания в центральном нейроаксиальном пространстве.

ДОЗИРОВКА МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ У ПЕДИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Большинство доз лекарств для педиатрических пациентов основано на массе пациента (, таблица 2, ), хотя часто спорят, какая масса тела больше подходит для расчета лекарств: общая масса тела или мышечная масса.Однако это может быть неприменимо к местным анестетикам; Исследования, проведенные на младенцах, которым проводилась спинальная анестезия, выявили большую потребность в растворе местного анестетика (в зависимости от веса) по сравнению с их взрослыми аналогами, использующими бупивакаин или тетракаин.

ТАБЛИЦА 2. Максимальные рекомендуемые дозы и приблизительная продолжительность действия обычно используемых местных анестетиков.

Местный анестетик	Класс	Максимальная доза (мг / кг) a	Продолжительность действия (мин)	Инфузия (мг / кг / ч)
Прокаин	Сложный эфир	10	60–90	–
2-хлорпрокаин	Сложный эфир	20	30–60	–
Тетракаин	Сложный эфир	1.5	180–600	–
Лидокаин	Амид	5	90–200	–
Бупивакаин	Амид	2,5	180–600	0,2–0,4
Ропивакаин	Амид	2,5	180–600	0,2–0,5
Левобупивакаин	Амид	2,5	180–600	0.2–0,5

^a У новорожденных может быть безопаснее уменьшить вдвое максимальную дозу.

Следует также тщательно учитывать концентрацию вводимого местного анестетика. Часто используется более низкая концентрация местного анестетика длительного действия (например, 0,25% левобупивакаина), потому что ребенок также получает общий наркоз; поэтому блок используется только для обезболивания. Однако в определенных случаях следует применять более низкие или более высокие концентрации местного анестетика.Более низкие концентрации (например, 0,125% левобупивакаина) полезны для снижения риска токсичности у новорожденных и с меньшей вероятностью маскируют синдром компартмента или задерживают передвижение. Более высокие концентрации местного анестетика (например, 0,5% левобупивакаина) следует рассматривать там, где желателен глубокий моторный блок (например, операция по пересадке сухожилий нижних конечностей у детей с церебральным параличом.

ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Токсичность местных анестетиков у детей включает токсичность для сердечно-сосудистой и центральной нервной системы (, таблица 3, ) и аллергические реакции на растворы местных анестетиков на основе эфиров.Уже обсуждавшиеся фармакокинетические различия вместе с незрелостью гематоэнцефалического барьера могут повысить вероятность токсического воздействия на центральную нервную систему у новорожденных. Однако совместное применение общей анестезии может маскировать ранние признаки и симптомы системной токсичности. Доза местного анестетика для детей всегда рассчитывается на основе миллиграммов на килограмм, а не прогнозируемых объемов, как при регионарной анестезии для взрослых. Хотя общепризнано, что среди педиатрических пациентов младенцы подвержены более высокому риску системной токсичности, осторожность должна быть нормой для детей всех возрастов, поскольку у подростков были зарегистрированы более высокие концентрации некоторых местных анестетиков по сравнению со взрослыми.Сообщалось также об уровнях токсичности в плазме после применения безопасных доз местного анестетика для каудальной и подвздошно-паховой блокады, поэтому рекомендуется минимальная эффективная доза.

ТАБЛИЦА 3. Системная токсичность раствора местного анестетика.

Центральная нервная система a

Головокружение и дурноту

Нарушения зрения и слуха

Подергивание и тремор мышц

Генерализованные судороги

Сердечно-сосудистые

Прямые сердечные эффекты

Депрессивная быстрая фаза реполяризации волокон Пуркинье

Депрессивное спонтанное возбуждение синусового узла

Отрицательное инотропное действие на сердечную мышцу

Приток кальция изменен, что приводит к снижению сократимости миокарда

Влияние на тонус сосудов

Низкие концентрации: сужение сосудов

Высокие концентрации: расширение сосудов

Повышенное сопротивление легочных сосудов

^a В частности, у младенцев и детей с особыми потребностями ранние признаки токсического действия на центральную нервную систему часто ошибочно диагностируются в результате плохой анальгезии; следовательно, у этих пациентов должен всегда поддерживаться высокий уровень подозрительности.

Интересно, что Weintraud et al. обнаружили, что подвздошно-гинальные блокады под контролем УЗИ приводят к более высоким концентрациям в плазме по сравнению с методами на основе ориентиров. Это может быть связано с большей площадью абсорбции, создаваемой помещением местного анестетика точно в фасциальную плоскость, по сравнению с множественными отложениями в мышцах, которые часто возникают при использовании метода на основе ориентиров.

Советы NYSORA

Профилактика системной токсичности у детей

• Выберите менее токсичный препарат (например, левобупивакаин или ропивакаин).
• Не превышайте максимальную дозу (для новорожденных может быть целесообразно уменьшить максимальную дозу вдвое).
• Введите небольшие аликвоты и несколько раз выполните аспирацию.
• US позволяет использовать более низкие дозы лекарств и визуализировать инъекции.
• Остерегайтесь повторных доз и ограничьте инфузии новорожденным до 48 часов.
• Тестовая доза, содержащая адреналин, может использоваться для идентификации внутрисосудистой инъекции, но ограничена тем, какой общий анестетик вводится.
• Независимо от того, какой метод используется, все дети, получающие какой-либо раствор местного анестетика, особенно при непрерывных инфузиях, должны находиться под постоянным наблюдением на предмет побочных эффектов.

NYSORA Tips

Устранение токсичности местных анестетиков
В педиатрической практике ранние предупреждающие признаки и симптомы токсичности могут быть замаскированы одновременным применением общей анестезии. Это означает, что первым признаком может быть аритмия или сердечно-сосудистый коллапс.При лечении токсичности местного анестетика учитывайте следующее:

• Прекратить введение местного анестетика.
• Установите элементарное жизнеобеспечение и обратитесь за помощью.
• Обеспечьте безопасность дыхательных путей, выполните вентиляцию 100% кислородом и получите внутривенный доступ.
• Приступы можно контролировать с помощью бензодиазепинов или анестетиков.
• Если произошла остановка сердца, начните усиленное жизнеобеспечение.
• Обратите внимание, что аритмии часто рефрактерны, и поэтому реанимация должна быть продлена.
• Липидное введение. Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии опубликовала простой протокол, которому нужно следовать (, рис. 1, ).

РИСУНОК 1. Протокол Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAGBI) по токсичности местных анестетиков.

ТОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Важно обсудить использование местной анестезии у детей, поскольку она обычно используется в клинической практике для обезболивания при установке внутривенного катетера, люмбальной пункции и других инвазивных процедурах (например, обрезании у новорожденных).Наиболее распространенные препараты включают лидокаин, тетракаин, бензокаин и прилокаин. Раствор анестетика для местного применения проникает через кожу, обеспечивая обезболивание. Три наиболее распространенных доступных препарата включают эвтектическую смесь местных и анестетических средств (EMLA), LMX-4 (4% раствор липосомального лидокаина) и Ametop (4% гель аметокаина). EMLA содержит лидокаин и прилокаин, и его следует применять не менее чем за час до канюляции. Его продолжительность действия составляет всего 30–60 минут, хотя его можно оставить на 4–5 часов.LMX-4 требует всего 30 минут, чтобы подействовать, и его также можно оставить на 4–5 часов. Для вступления Аметопа в силу требуется 45 минут, и его необходимо удалить в течение часа после применения; его продолжительность действия до 3 часов, так как он связывается с белками рогового слоя. Аметоп обладает сосудорасширяющим действием, что может способствовать катетеризации. Однако Аметоп может вызывать эритему и отек, которые могут закрывать вены.

NYSORA Tips

Ниже приведены рекомендации для детей, подвергающихся регионарной анестезии:

• Регионарная анестезия обычно проводится пациенту под общей анестезией.
• Используемая доза местного анестетика намного ниже, чем для взрослых, и рассчитывается в миллиграммах на килограмм).
• Используйте местный анестетик с минимальной эффективной концентрацией.
• Если ожидается умеренная или сильная боль, требуется интенсивная физиотерапия в послеоперационном периоде или если в анамнезе имеется хроническая боль, рассмотрите возможность использования катетерной техники.
• Сообщается о гораздо меньшем количестве осложнений после регионарной анестезии у детей, чем у взрослых.
• Всегда получайте согласие или согласие пациента, если ребенок старше.
• Всегда объясняйте пациентам послеоперационные парестезии.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА

Предоперационный визит – это возможность оценить и подготовить пациента и его семью к предлагаемой операции и методике анестезии. Важно, чтобы анестезиолог понимал планируемую операцию, чтобы можно было принять решение о проведении либо однократной инъекции, либо непрерывной регионарной анестезии. Как правило, следует выбирать более периферическую блокаду, поскольку она обычно имеет наименьший риск и наименьшее количество побочных эффектов и, следовательно, будет более приемлемой для пациента и родителей или опекунов.Катетерная техника рекомендуется для операций средней и большой степени тяжести, процедур, которые потребуют длительной послеоперационной физиотерапии, а также для детей с хронической болью. Также важно убедиться, что медперсонал обучен методам непрерывной регионарной анестезии.

Анестезиолог должен искать возможные противопоказания (например, сопутствующие заболевания) к данной методике регионарной анестезии. Следует тщательно изучить болевой анамнез, обращая особое внимание на наличие хронической боли или мышечной спастичности.Дети с особыми потребностями могут быть особенно сложными, и анестезиолог должен знать, как ребенок справляется с болью и выражает ее. Стандартный предоперационный анестезиологический осмотр должен включать осмотр предполагаемого места установки блока для выявления таких вещей, как анатомические трудности (например, сколиоз) и местная инфекция. У детей с неврологическими заболеваниями необходимо документально подтвердить их предоперационный неврологический дефицит. Анестезиолог должен объяснить ребенку и родителям / опекунам преимущества, побочные эффекты и возможные осложнения предлагаемого плана анестезии; разумно также обсудить «план Б», если предложенный метод не сработает.Следует обсудить альтернативные стратегии обезболивания, чтобы можно было дать информированное согласие. В частности, детям следует объяснять послеоперационные парестезии, связанные с регионарной техникой, в понятных им терминах, так как зачастую им трудно справиться с этим. Если будет использоваться метод постоянной регионарной анестезии, убедите ребенка, что удаление катетера не будет болезненным. Родители или опекуны обычно дают согласие на процедуру для своего ребенка.Однако, если у ребенка есть когнитивные способности отличать хорошее от плохого, рекомендуется также получить согласие ребенка на использование региональной техники. Ведутся споры о том, когда и в каком возрасте может быть этот возраст. Если ребенок отказывается от регионарной процедуры, несмотря на настойчивые требования родителей или опекунов, анестезиологу важно предложить альтернативный метод обезболивания.

Следует рассмотреть возможность премедикации анальгетиков парацетамолом (ацетаминофеном) и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), особенно если известно, что блок не обеспечивает полного обезболивания (например, блокада поперечной плоскости живота [TAP] при аппендэктомии).Послеоперационные инструкции должны быть даны до операции и усилены после операции при выписке.

РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: БЫТЬ ИЛИ ЗАСНУТЬ?

Вопрос о том, лучше ли пациенту бодрствовать или спать во время регионарной анестезии, был спорным вопросом среди взрослых, и эти дебаты когда-то проникали в сферу педиатрической практики регионарной анестезии. Установить регионарный блок у бодрствующего ребенка сложно из-за неспособности ребенка сотрудничать, а также когнитивной неспособности ребенка относиться к таким симптомам, как парестезия или боль.Следовательно, ребенку лучше всего провести регионарную технику под глубокой седацией или после индукции общей анестезии; в течение некоторого времени эта практика была консенсусом детских анестезиологов как в США, так и за рубежом.

Однако есть два сценария, в которых у детей используются региональные техники пробуждения. Во-первых, считалось, что, избегая общей анестезии у недоношенных детей, перенесших незначительную операцию, можно снизить частоту послеоперационного апноэ.Это, вероятно, не так важно сейчас, когда легкие у недоношенных новорожденных лучше защищены и с появлением новых ингаляционных агентов, которые обеспечивают более быстрое появление.

Во-вторых, более зрелый ребенок может считаться подходящим для регионарной техники бодрствования при небольшой хирургической операции, если они предпочитают или когда общий наркоз считается слишком рискованным (например, биопсия лимфатического узла у подростка с новообразованием средостения). Для пожилых пациентов очень важно подготовить ребенка и родителей или опекунов ко всему посещению операционной, а не только к установке блока.Введение блока можно сделать более комфортным, если нанести анестезирующий крем местного действия (EMLA имеет лучшее проникновение) на предполагаемое место инъекции. Во время посещения операционной медсестра или игровой специалист должна поддерживать ребенка и отвлекать его. Ребенок также может найти DVD или MP3-плеер полезным отвлечением. Для облегчения процедуры может потребоваться закись азота (энтонокс) или анксиолитические дозы пропофола или ремифентанила. Marhofer et al. показали, что при педиатрической травме блокады плечевого сплетения более удобно вводить с помощью УЗИ, чем с помощью стимуляции нервов.В педиатрических больницах операционный персонал и хирург должны помнить, что пациент не спит, а лекарства и оборудование, необходимые для перехода на общую анестезию, должны быть готовы.

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ БЛОКАМИ

При выполнении любой регионарной анестезии у детей необходимо соблюдать несколько простых правил. Квалифицированный ассистент должен присутствовать все время, и этот человек должен понимать основные принципы регионарной анестезии, в частности, необходимость регулярной аспирации перед инъекцией, необходимость предупреждать анестезиолога о резистентности к инъекции.Кроме того, ассистент должен уметь выполнять базовые настройки стимулятора периферических нервов (ПНС) и аппаратов УЗИ.

У ребенка должны быть безопасные дыхательные пути, внутривенный доступ и полное наблюдение до начала блокады. В рамках Контрольного перечня хирургической безопасности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) проверяется согласие и сторона операции, и непосредственно перед установкой блока необходимо снова подтвердить место у ассистента анестезиолога.

Ребенок, УЗИ-аппарат (если используется), оборудование и анестезиолог должны располагаться эргономично.

Существуют некоторые споры относительно минимальных стандартов асептики для регионарной анестезии. Для методов однократной инъекции достаточно вымыть руки, надеть стерильные перчатки, нанести спиртовой раствор на кожу пациента и прикрыть ультразвуковой зонд. Для катетерной техники рекомендуется более строгая асептическая техника. При выполнении любой катетерной техники при драпировке ребенка полезно, чтобы была видна большая область анатомии; это дает анестезиологу достаточно места для выполнения картирования / скаутского сканирования, а также лучшего обзора и, следовательно, оценки анатомии пациента (особенно важно при установке эпидуральной анестезии детям со сколиозом).Может быть полезно провести туннелирование катетера, так как это способствует фиксации и в некоторых случаях может снизить риск инфекции (например, с каудальным катетером катетер может быть отведен от области подгузника.

Не существует идеальной тестовой дозы; поэтому рекомендуется повторная и частая аспирация во время инъекции. Если не ожидается, что блокада покроет все аспекты хирургической боли (например, блокада влагалища прямой мышцы живота при пилоромиотомии), следует рассмотреть вопрос о внутривенном введении парацетамола и / или НПВП. per rectum для облегчения обезболивания.Другие адъюванты могут оказаться полезными (например, интраоперационный сульфат магния 50 мг / кг может уменьшить послеоперационные мышечные спазмы у пациентов с церебральным параличом, перенесших операцию на нижних конечностях).

По мнению автора, эффективность методики регионарной анестезии, по возможности, не должна подавляться введением опиоидов или закиси азота. При интраоперационной оценке блока важно, чтобы любые изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления были отмечены и связаны с конкретным хирургическим вмешательством в данный момент.Это позволяет планировать спасательные блоки в конце процедуры. Даже при успешных блоках могут возникать случайные сердечно-сосудистые реакции на хирургические стимулы, поскольку блоки обычно выполняются с использованием более низкой концентрации местного анестетика (например, 0,25% левобупивакаина), и, если используется жгут, постепенное увеличение частоты сердечных сокращений и артериальное давление повысится через первые 30–40 минут.

Степень интраоперационной стабильности сердечно-сосудистой системы помогает анестезиологу решить, вызвано ли какое-либо расстройство пациента на первом этапе выздоровления болью или другой причиной (например, эмерджентным делирием).На первом этапе выздоровления, если есть сомнения относительно причин расстройства ребенка, следует предположить, что пациент испытывает боль, и с этим следует быстро справиться путем введения опиата быстрого действия (например, фентанила).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Послеоперационный совет, касающийся защиты анестезированной области, следует давать устно перед операцией и повторять после операции, а также следует давать письменные инструкции семье. Семья и ребенок должны быть предупреждены о мышечной слабости и снижении чувствительности.Детским пациентам с блокадой верхних конечностей должны быть предоставлены слинги. Амбулаторные дети с блокадой нижних конечностей должны иметь возможность мобилизоваться и отправиться домой. В каждом учреждении должны быть инструкции по стационарному уходу и мониторингу методов регионарной анестезии, а персонал должен регулярно проходить обучение по ведению регионарной блокады в послеоперационном периоде и уходу за обезболенной конечностью. Как правило, экономичнее и безопаснее помещать пациентов, получающих регионарную анестезию и анальгезию, в определенные палаты.(Дополнительные сведения по этой теме см. В разделе «Лечение острой и хронической боли у детей».)

ОБУЧЕНИЕ

Подготовка анестезиологов в области педиатрической регионарной анестезии и анатомии имеет важное значение для ее успешного и безопасного выполнения. Там, где это возможно, каждое отделение должно обеспечивать структурированный подход к обучению распространенным простым блокам: хвостовой, пенильный, бедренный, подмышечный, подвздошно-паховый и прямой мышцы влагалища. Обучение должно включать ультразвуковое сканирование и технику иглы. После того, как у взрослых добровольцев будут изучены базовые навыки иглоукалывания в США, а у взрослых добровольцев – навыки сканирования, эти навыки можно будет применить в клинических условиях.Как правило, эти методы проще и безопаснее выполнять в первую очередь у пожилых пациентов.

NYSORA Tips

По возможности, каждое отделение должно обеспечить структурированный подход к обучению общим блокам: хвостовой, пенильной, бедренной, подмышечной, подвздошно-паховой и прямой мышцам.

РЕЗЮМЕ

Региональная анестезия улучшает послеоперационный опыт как у детей, так и у родителей или лиц, осуществляющих уход, и способствует эффективному использованию больничных помещений, и ожидается, что использование регионарной анестезии у детей будет продолжать расти.Методы регионарной анестезии должны обеспечивать правильный баланс между рисками и преимуществами для детей и современной хирургии. УЗИ позволяет более безопасно и надежно использовать больший набор периферийных блоков у детей. Технологии важны, но не заменяют твердого понимания анатомии и высоких стандартов общей безопасности.

ССЫЛКИ

• Giaufre E, Dalens B, Gombert A: Эпидемиология и заболеваемость регионарной анестезией у детей: годичный проспективный обзор французско-язычного общества детских анестезиологов.Anesth Analg 1996; 83: 904–912.
• Ecoffey C, Lacroix F, Giaufre E et al: Эпидемиология и заболеваемость регионарной анестезией у детей: последующий годичный проспективный опрос Французского общества детских анестезиологов (ADARPEF). Педиатр Анест 2010; 20: 1061–1069.
• Таддио А., Кац Дж., Илерсич А.Л., Корен Г.: Влияние обрезания новорожденных на болевую реакцию во время последующей плановой вакцинации [см. Комментарии]. Ланцет 1997; 349: 599–503.
• Peutrell JM, Mather SJ: Региональная анестезия у младенцев и детей. Оксфорд: Oxford University Press, 1997.
• Suresh S, Wheeler M: Практическая педиатрическая региональная анестезия. Анестезиол Clin North Am 2002; 20: 83–113.
• Фитцджеральд М., Уокер С.М.: Управление младенческой болью: нейробиологический подход к развитию. Нат Клин Практ Нейрол 2009; 5: 35–50.
• Mazoit JX, Dalens BJ: Фармакокинетика местных анестетиков у младенцев и детей.Clin Pharmacokinet 2004; 43: 17–32.
• Besunder JB, Reed MD, Blumer JL: Принципы биодиспозиции лекарств у новорожденных. Критическая оценка фармакокинетики-фармакодинамики (Часть I). Clin Pharmacokinet 1988; 14: 189–216.
• Besunder JB, Reed MD, Blumer JL: Принципы биодиспозиции лекарств у новорожденных. Критическая оценка фармакокинетики-фармакодинамики (Часть II). Clin Pharmacokinet 1988; 14: 261–286.
• Mazoit JX, Denson DD, Samii K: Фармакокинетика бупивакаина после каудальной анестезии у младенцев.Анестезиология 1988; 68: 387–391.
• Ecoffey C, Desparmet J, Maury M и др.: Бупивакаин у детей: фармакокинетика после каудальной анестезии. Анестезиология 1985; 63: 447–448.
• Murat I, Montay G, Delleur MM, et al: Фармакокинетика бупивакаина во время эпидуральной анестезии у детей. Eur J Anaesthesiol 1988; 5: 113–120.
• Berde CB: Токсичность местных анестетиков у младенцев и детей. [Обзор]. J Pediatr 1993; 122 (Pt 2): S14 – S20.
• Petitjeans F, Mion G, Puidupin M, et al: Тахикардия и судороги, вызванные случайной внутрисосудистой инъекцией ропивакаина во время седалищной блокады. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 616–617.
• Ivani G, Mereto N, Lampugnani E, et al: Ропивакаин в детской хирургии: предварительные результаты. Педиатр Анаст 1998; 8: 127–129.
• Ivani G, Mazzarello G, Lampugnani E, DeNegri P, Torre M, Lonnqvist PA: Ропивакаин для центральных блоков у детей.Анестезия 1998; 53 (Приложение 2): 74–76.
• Ала-Кокко Т.И., Партанен А., Каринен Дж. И др.: Фармакокинетика 0,2% ропивакаина и 0,2% бупивакаина после каудальной блокады у детей. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1099–1102.
• Dalens B, Ecoffey C, Joly A, et al: Фармакокинетика и обезболивающий эффект ропивакаина после блокады подвздошно-пахового / подвздошно-гипогастрального нерва у детей. Педиатр Анаэст 2001; 11: 415–420.
• Fernandez-Guisasola J, Andueza A, Burgos E, et al: сравнение 0.5% ропивакаин и 1% мепивакаин при блокаде седалищного нерва в подколенной ямке. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 967–970.
• Ивани Г., ДеНегри П., Лоннквист П.А. и др.: Сравнение трех различных концентраций левобупивакаина при каудальной блокаде у детей (таблица). Анест Аналг 2003; 97: 368–371.
• Лерман Дж., Нолан Дж., Эйрес Р. и др.: Эффективность, безопасность и фармакокинетика левобупивакаина с фентанилом и без него после непрерывной эпидуральной инфузии у детей: многоцентровое исследование.Анестезиология 2003; 99: 1166–1174.
• Ала-Кокко Т.И., Райха Э., Каринен Дж. И др.: Фармакокинетика 0,5% левобупивакаина после блокады подвздошно-пахово-подвздошно-гипогастрального нерва у детей. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 397–400.
• Foster RH, Markham A: Левобупивакаин: обзор его фармакологии и использования в качестве местного анестетика. Наркотики 2000; 59: 551–579.
• Mather LE, Huang YF, Veering B, Pryor ME: Системная и региональная фармакокинетика энантиомеров левобупивакаина и бупивакаина у овец.Анест Аналг 1998; 86: 805–811.
• Tobias JD, O’Dell N: Хлоропрокаин для эпидуральной анестезии у младенцев и детей. AANA J 1995; 63: 131–135.
• Радж П.П., Олвейлер Д., Хитт Б.А., Денсон Д.Д.: кинетика эфиров местных анестетиков и эффекты адъювантных препаратов на гидролиз 2-хлорпрокаина. Анестезиология 1980; 53: 307–314.
• Tobias JD, Rasmussen GE, Holcomb GW III, et al: Непрерывная каудальная анестезия с хлорпрокаином в качестве дополнения к общей анестезии у новорожденных.Кан Дж Анаэст 1996; 43: 69–72.
• Crowhust JA: Дефицит холинэстеразы. Anaesth Intensive Care 1983; 11: 7–9.
• Kuhnert BR, Philipson EH, Pimental R, Kuhnert PM: длительная эпидуральная блокада хлоропрокаином у послеродового пациента с аномальной псевдохолинэстеразой. Анестезиология 1982; 56: 477–478.
• Monedero P, Hess P: Высокая эпидуральная блокада хлорпрокаином у рожениц с низкой активностью псевдохолинэстеразы. Кан Дж Анаэст 2001; 48: 318–319.
• Kuhnert BR, Kuhnert PM, Prochaska AL, Gross TL: Уровни 2-хлорпрокаина в плазме у акушерских пациентов и их новорожденных после эпидуральной анестезии. Анестезиология 1980; 53: 21-25.
• Хендерсон К., Сетна Н.Ф., Берде CB: Непрерывная каудальная анестезия для пластики паховой грыжи у бывших недоношенных детей. Дж. Клин Анест 1993; 5: 129–133.
• Крейн EJ, Хаберкерн CM, Якобсон LE: Послеоперационное апноэ, брадикардия и снижение насыщения кислородом у ранее недоношенных детей: проспективное сравнение спинальной и общей анестезии.Анест Аналг 1995; 80: 7–13.
• Хендерсон К., Сетна Н.Ф., Берде CB: Непрерывная каудальная анестезия для пластики паховой грыжи у бывших недоношенных детей. Дж. Клин Анест 1993; 5: 129–133.
• Suresh S, Cote CJ: Местные анестетики для младенцев и детей. В Yaffe SJ, Aranda JV (ред.): Неонатальная и детская фармакология, Терапевтические принципы на практике, 3-е изд. Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
• Frumiento C, Abajian JC, Vane DW: Спинальная анестезия для недоношенных детей, перенесших пластику паховой грыжи.Arch Surg 2000; 135: 445–451.
• Kasten GW, Martin ST: Сердечно-сосудистая токсичность бупивакаина: сравнение лечения бретилием и лидокаином. Анест Анальг 1985; 64: 911–916.
• Murat I, Esteve C, Montay G, et al: Фармакокинетика и сердечно-сосудистые эффекты бупивакаина во время эпидуральной анестезии у детей с мышечной дистрофией Дюшенна. Анестезиология 1987; 67: 249–252.
• Граф Б.М.: Кардиотоксичность местных анестетиков: место ропивакаина.Curr Top Med Chem 2001; 1: 207–214.
• Bergman BD, Hebl JR, Kent J, Horlocker TT: Неврологические осложнения 405 последовательных непрерывных подмышечных катетеров (таблица). Анест Аналг 2003; 96: 247–252.
• Berde CB: Судороги, связанные с педиатрической регионарной анестезией [редакционный комментарий] [см. Комментарии]. Анест Аналг 1992; 75: 164–166.
• Weintraud M, Lundblad M, Kettner SC et al: Ультразвук в сравнении с техникой на основе ориентиров для блокады подвздошно-пахового-подвздошно-гипогастрального нерва у детей: влияние на уровни ропивакаина в плазме.Анест Аналг 2009; 108: 1488–1492.
• Ludot H, Tharin JY, Belouadah M, et al: Успешная реанимация после индуцированной ропивакаином и лидокаином вебрикулярной аритмии после блокады заднего поясничного сплетения у ребенка. Анест Аналг 2008; 106: 1572–1574.
• Acharya AB, Bustani PC, Phillips JD, et al: Рандомизированное контролируемое испытание эвтектической смеси крема для местной анестезии для венепункции у здоровых недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 78: F138 – F142.
• Benini F, Johnston CC, Faucher D, Aranda JV: Местная анестезия во время обрезания у новорожденных. JAMA 1993; 270: 850–853.
• Gourrier E, Karoubi P, el Hanache A, et al: Использование крема EMLA в отделении неонатологии. Боль 1996; 68: 431–434.
• Eichenfield LF, Funk A, Fallon-Friedlander S, Cunningham BB: Клиническое исследование для оценки эффективности ELA-Max (4% липосомальный лидокаин) по сравнению с эвтектической смесью крема местных анестетиков для уменьшения боли при венепункции у детей.Педиатрия 2002; 109: 1093–1099.
• Jain A, Rutter N: Актуальный гель аметокаина у новорожденного: как скоро он подействует и как долго его хватит? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000: 83: F211–214.
• Тейт А.Р., Вопель-Льюис Т., Мальвия С: Они понимают? (Часть II): согласие детей, участвующих в клинических анестезиологических и хирургических исследованиях. Анестезиология 2003; 98: 609–614.
• Крейн Э.Дж., Даленс Б.Дж., Мюрат И., Мюррелл Д.: Безопасность эпидуральной анестезии, устанавливаемой во время общей анестезии.Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 433–438.
• Marhofer P, Sitzwohl C, GreherM, Kapral S: Ультразвуковое руководство для анестезии подключичного плечевого сплетения у детей. Анестезия 2004; 59: 642–646.

Лечение острой и хронической боли у детей

Риши М. Диван

ВВЕДЕНИЕ

Лечение и облегчение боли является основным правом человека, которое существует независимо от возраста. Боль определяется как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей.Предыдущий опыт и управление болью, даже на самых ранних этапах жизни, изменяют реакцию и поведение в отношении дальнейших «болезненных» переживаний и событий. Следовательно, нет двух людей, которые испытывают боль одинаково, что усложняет лечение боли.

К сожалению, даже когда боль очевидна, дети часто не получают или не получают адекватного лечения боли и болезненных процедур. Новорожденный и тяжелобольный ребенок особенно уязвим перед отсутствием лечения или недостаточным лечением.Общепринятое представление о том, что дети не реагируют на болезненные переживания и не запоминают их в той же степени, что и взрослые, неверно. Многие нервные пути, необходимые для передачи и восприятия боли, присутствуют и функционируют к 24–29 неделям беременности. Исследования на новорожденных животных показали, что отсутствие обезболивания при боли приводит к «перепрограммированию» нервных путей, ответственных за передачу боли в заднем роге спинного мозга, что приводит к усилению восприятия боли при будущих болезненных воздействиях.Это подтверждает исследование новорожденных на людях, которое показало, что отсутствие анестезии или обезболивания при обрезании новорожденных приводит не только к краткосрочным физиологическим нарушениям, но и к долгосрочным изменениям поведения.

Медсестер традиционно учат или предупреждают, чтобы они с осторожностью относились к указаниям врачей и просьбам пациентов об обезболивании. Самый распространенный рецепт сильнодействующих анальгетиков – «давать по мере необходимости» (pro re nata, PRN) на самом деле означает «давать как можно реже».«Приказ PRN также означает, что либо пациент должен знать, либо помнить о необходимости попросить обезболивающее, либо медсестра должна быть в состоянии определить, когда пациент испытывает боль. Дети, страдающие от боли, не могут выполнить ни одно из требований. Дети младше 3 лет и дети в критическом состоянии могут быть не в состоянии адекватно выразить словами, когда им больно или где им больно. Более того, они могут бояться сообщать о своей боли. Несколько исследований документально подтвердили неспособность медсестер, врачей и родителей / опекунов правильно определять и лечить боль даже у педиатрических пациентов после операции.

Социальные страхи перед опиоидной зависимостью и отсутствие поддержки также являются причинными факторами в недостаточном лечении детской боли. В отличие от взрослых пациентов, лечение боли у детей часто зависит от способности родителей / опекунов распознавать и оценивать боль, а также от их решения, лечить или нет. Заблуждения родителей относительно оценки боли и обезболивания могут поэтому также привести к неадекватному лечению боли. Даже у госпитализированных пациентов большую часть боли, которую испытывают дети, справляют их родители / опекуны.Родители / опекуны могут не сообщать о боли либо потому, что не могут ее оценить, либо потому, что боятся последствий обезболивающей терапии. В одном исследовании ложные представления о зависимости и правильном использовании парацетамола и других анальгетиков привели к невозможности обезболивания у детей. В другом случае вера в то, что боль полезна или что повторные дозы анальгетиков приводят к недостаточной эффективности лекарств, привела к тому, что родители / опекуны не предоставили или не попросили прописанные анальгетики для лечения боли их детей.Поэтому образование родителей / опекунов имеет важное значение для адекватного лечения детей от боли.

Все эти факторы делают детей чрезвычайно уязвимой группой. К счастью, за последние 25 лет были достигнуты значительные успехи в исследованиях и повышении интереса к педиатрическому лечению боли и к развитию педиатрических обезболивающих, в первую очередь под руководством детских анестезиологов. Бригады обезболивающих обеспечивают обезболивание при острой, послеоперационной, терминальной, невропатической и хронической боли.Тем не менее, оценка и лечение боли у детей являются важными аспектами педиатрической помощи, независимо от того, кто ее предоставляет. Неспособность обеспечить адекватный контроль боли приравнивается к некачественной и неэтичной медицинской практике.

ОЦЕНКА БОЛИ

Восприятие боли – субъективное, сознательное переживание; Оперативно это может быть определено как «то, что пациент говорит, причиняет боль», и существующее «когда пациент говорит, что причиняет боль». Младенцы, довербальные дети и дети в возрасте от 2 до 7 лет могут быть не в состоянии описать свою боль или свои субъективные переживания.Это привело к тому, что многие ошибочно пришли к выводу, что дети не испытывают боли так, как взрослые. Ясно, что детям не обязательно знать (или уметь выражать) значение опыта, чтобы получить опыт. Следовательно, поскольку боль – это, по сути, субъективное переживание, становится все более очевидным, что взгляд ребенка на боль является неотъемлемым аспектом педиатрического лечения боли и важным элементом в специализированном исследовании детской боли. Иногда слишком полагаются на объективные оценки боли, полученные от медицинского работника или родителей / опекунов.Эта объективная оценка, хотя иногда и важна, должна оставаться лишь второстепенным партнером в оценке и лечении боли, поскольку объективные оценки также подвержены предвзятости и предвзятым представлениям. Действительно, оценка боли и лечение взаимозависимы, и одно без другого по существу бесполезно. Цель оценки боли – предоставить точные данные о локализации и интенсивности боли, а также об эффективности мер, используемых для ее облегчения или устранения.

В настоящее время существует

приборов для оценки боли у детей всех возрастов.Действительно, чувствительность и специфичность этих инструментов широко обсуждались и привели к множеству исследований, подтверждающих их надежность и валидность. Наиболее часто используемые инструменты измеряют качество и интенсивность боли и представляют собой «меры самооценки», в которых для описания боли используются изображения или словесные дескрипторы. Интенсивность или тяжесть боли можно измерить у детей в возрасте от 3 лет с помощью шкалы Оухера (разработанной Джудит Э. Бейер, RN, PhD; Антония М.Вильярреал, Р. Н., доктор философии; и Мэри Дж. Денис, RN, PhD) – шкала из двух частей, включающая как числовую шкалу (от 0 до 100), так и фотографическую шкалу из шести фотографий лица маленького ребенка, выражающих возрастающую степень дискомфорта, или визуальную аналоговую шкалу – линия шириной 10 см с обезумевшим плачущим лицом на одном конце и улыбающимся лицом на другом. Визуальная аналоговая шкала проверена как по полу, так и по расе. В своей практике мы используем шестигранную шкалу оценки боли Wong-Baker FACES FACES (разработанную доктором Донной Вонг и Конни М.Бейкера), прежде всего из-за его простоты ( Рисунок 1 ). Эта шкала прикрепляется к записи показателей жизнедеятельности, и медсестрам рекомендуется использовать ее или более соответствующий возрасту метод самоотчета при измерении показателей жизнедеятельности.

NYSORA Tips

• Регулярная оценка с использованием соответствующих инструментов оценки боли, вовлечение пациента и лиц, осуществляющих уход, в принятие решений, а также максимальная гибкость в соответствии с потребностями пациента – все это играет жизненно важную роль в достижении успешного результата.

РИСУНОК 1. Шестигранная шкала оценки боли Wong-Baker FACES. (Фонд Wong-Baker FACES (2015). Шкала оценки боли Wong-Baker FACES ^® . Получено 28 января 2017 г. с разрешения http://www.WongBakerFACES.or.)

Оценка боли у довербальных детей создает проблемы, поскольку они не могут сообщить о себе. Для этой возрастной группы доступно множество инструментов оценки боли, но ни один из них не является идеальным. Шкала боли CRIES часто используется для оценки боли у новорожденных (, таблица 1, ).Детям с задержкой в ​​развитии, сложными потребностями или находящимися в отделении интенсивной терапии нужны специальные инструменты для оценки боли. Большинство таких инструментов включают физиологические параметры стресса (сердечные, респираторные и эндокринные) с изменениями поведения, связанными с болью (выражение лица, плач, движения тела и конечностей). В нашем учреждении доступна отдельная шкала оценки боли под названием «Профиль боли у детей» (ППБ) для детей со сложными потребностями. Он используется в основном родителями / опекунами для измерения боли своего ребенка и включает в себя оценку вышеупомянутых поведенческих изменений.Независимо от инструмента оценки боли, используемого в этих группах пациентов, важно, чтобы медицинские работники понимали, что вызывает боль, понимали, что педиатрические пациенты воспринимают боль, и имели в своем арсенале различные методы оценки и лечения для достижения эффективного контроля боли.

ТАБЛИЦА 1. Шкала боли CRIES для младенцев с гестационного возраста 32 недели.

	0	1	2
Плач Характерный крик боли высокий	Нет крика или плача, если он не высокий	Высокий крик, но младенец утешается	Высокий крик, и младенец безутешен
Требуется O2 для поддержания SaO2> 95 Учитывать другие изменения оксигенации	Нет	Требуется O2	Требуется O2> 30%
Повышение показателей жизненно важных функций Принимайте АД в последнюю очередь, так как это может вызвать трудности с другими оценками	ЧСС и АД +/– 10% от исходного уровня	Повышение АД или ЧСС на 10-20%	> 20% повышение в HR или BP
Выражение Гримаса, характеризующаяся выпуклостью бровей, закрытыми глазами, открытым ртом, углублением носогубной борозды	Нейтрально	Гримасой	Гримасой / хрюканьем
Бессонница На основании состояния в течение часа, предшествующего оценке	Нет	Часто просыпается	Постоянно бодрствует
Инструкции: Каждая из пяти категорий получает оценку 0, 1 или 2, в результате чего общая оценка составляет от 0 до 10.

УПРАВЛЕНИЕ БОЛИ

Для лечения острой боли у детей все чаще применяется мультимодальный или «сбалансированный» подход, при котором меньшие дозы опиоидных и неопиоидных анальгетиков, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), местные анестетики, N-метил-D-аспартат (NMDA) антагонисты и агонисты α2-адренорецепторов комбинируются для максимального облегчения боли и сведения к минимуму побочных эффектов, вызванных лекарственными средствами. Обезболивание также включает в себя управление ожиданиями как пациента, так и родителей / опекунов, а также информированность, открытость и откровенность в отношении того, чего ожидать в течение послеоперационного и реабилитационного периодов.Следует признать, что одни процедуры «причиняют боль» больше, чем другие, и что, несмотря на все наши усилия, не всегда удается добиться «отсутствия боли», хотя это всегда должно быть целью. В то же время предоперационное обсуждение различных доступных анальгетических стратегий и заверение в том, что за пациентом «будут наблюдать», имеют большое значение для достижения удовлетворительного результата для всех заинтересованных сторон. Кроме того, в мультимодальном подходе также используются нефармакологические, дополнительные и альтернативные методы лечения.Эти методы включают отвлечение внимания, управляемые образы, чрескожную стимуляцию нервов, иглоукалывание, терапевтический массаж и другие.

NYSORA Tips

• Целью лечения острой боли является обеспечение комфортного / безболезненного периоперационного периода, чтобы облегчить раннее передвижение и реабилитацию.
• Предоперационные обсуждения с пациентом и его или ее родителями / опекунами с подробным описанием достижимого результата, ожидаемого курса и различных доступных методов обезболивания играют важную роль в достижении удовлетворительного результата для всех заинтересованных сторон.
• Мультимодальный подход к обезболиванию дает наилучшие результаты.
• Если возможно, региональная анестезия / анальгезия должна быть неотъемлемой частью любого режима мультимодальной анальгезии.

NYSORA Tips

Альтернативная медицина для лечения боли:

• Отвлечение
• Управляемые изображения
• Чрескожная стимуляция нервов
• Иглоукалывание
• Лечебный массаж

Процедурная боль часто является забытым и игнорируемым аспектом обезболивания у детей, поступающих в больницу.Различные вмешательства и процедуры, некоторые из которых проводятся повторно, могут вызывать боль или восприниматься тревожным ребенком как болезненные (например, канюляция, флеботомия, люмбальная пункция, а также перевязка и очистка ран). Очень важно научиться объяснять процедуры и как подготовить и успокоить ребенка и родителей / опекунов. Простые методы, такие как кремы для местной анестезии и игровая / отвлекающая терапия, могут помочь во многих ситуациях. Некоторым пациентам также может потребоваться формальное психологическое вмешательство и поддержка или вспомогательные фармакологические средства, такие как седативный эффект или закись азота (N2O), все из которых требуют времени и планирования.Наконец, если требуется седация в сознании или N2O, немедленно должно быть в наличии соответствующее оборудование для мониторинга и оказания неотложной помощи, включая кислород, аспирацию и соответствующий персонал. Стратегии лечения боли при дневной хирургии должны включать инфильтрацию местного анестетика, регионарные блокады, простые анальгетики. (например, ацетоминофен / парацетамол, НПВП и «более легкие» опиоиды, такие как кодеин или трамадол, при необходимости). Следует избегать «сильных» опиоидов, хотя они не противопоказаны. Региональная анестезия под контролем ультразвука становится все популярнее, обеспечивая более безопасную и эффективную регионарную анестезию.

NYSORA Tips

Стратегии обезболивания при дневной хирургии:

• Инфильтрация местного анестетика
• Регионарная анестезия
• Неопиоидные анальгетики (ацетаминофен, НПВП)
• Легкие опиоиды (кодеин, трамадол) при необходимости
• По возможности следует избегать приема более сильнодействующих опиоидов, но они не противопоказаны

Анестезиологи должны тесно сотрудничать с коллегами-хирургами, чтобы определить подходящие операции в дневном стационаре и разработать схемы лечения пациентов со стандартными планами обезболивания для конкретных процедур.

При серьезном хирургическом вмешательстве, помимо всех вышеупомянутых анальгетиков, могут потребоваться инфузии опиоидов и / или местных анестетиков. Их можно дополнить другими методами лечения, включая кетамин, клонидин или диазепам, при мышечном спазме после ортопедических операций; габапентин при острой боли; интраоперационный магний; и добавление дексаметазона системно или к местному анестетику при нервной блокаде.

Анальгетики с жаропонижающим действием или неопиоидные («более слабые») анальгетики

«Более слабые» или более мягкие анальгетики с жаропонижающим действием, классическими примерами которых являются ацетаминофен, ибупрофен, напроксен и диклофенак, составляют гетерогенную группу НПВП, которые являются неопиоидными анальгетиками (, таблица 2, ).

Они обеспечивают облегчение боли, прежде всего, блокируя периферическую и центральную продукцию простагландинов, ингибируя циклооксигеназы I и II типов. Эти анальгетики в основном вводятся энтерально пероральным или ректальным путем и особенно полезны при воспалительной, костной и ревматической боли. Парентерально вводимый ацетаминофен и НПВП, такие как кеторолак, доступны для использования у детей, у которых пероральный или ректальный пути введения невозможны. К сожалению, независимо от дозы, неопиоидные анальгетики достигают «потолочного эффекта», выше которого боль не может быть уменьшена только этими препаратами.Из-за этого эти более слабые анальгетики считаются основными строительными блоками в мультимодальном терапевтическом подходе и часто вводятся в комбинированных формах с опиоидами, такими как кодеин, оксикодон, гидрокодон или трамадол. В педиатрической практике от аспирина в значительной степени отказались из-за его возможной роли в синдроме Рея, его влияния на функцию тромбоцитов и его раздражающих свойств.

NYSORA Tips

• Неопиоидные анальгетики обладают «эффектом потолка», выше которого боль не может быть уменьшена только этими препаратами, независимо от дозы.
• Неопиоидные анальгетики считаются основными строительными блоками в мультимодальном терапевтическом подходе и часто вводятся в комбинированных формах с опиоидами, такими как кодеин, оксикодон, гидрокодон или трамадол.

Наиболее часто используемым неопиоидным анальгетиком в педиатрической практике остается ацетаминофен. В отличие от НПВП, ацетаминофен действует главным образом центрально и обладает минимальной противовоспалительной активностью, если таковая имеется. При введении в обычных дозах (10–15 мг · кг – 1, перорально) ацетаминофен чрезвычайно безопасен и имеет очень мало серьезных побочных эффектов.Это жаропонижающее средство, которое, как и все НПВП, вводимые энтерально, обеспечивает эффективное обезболивание примерно за 30 минут. Некоторые исследователи сообщили, что при ректальном введении парацетамол следует назначать в значительно более высоких дозах, чем предлагалось в предыдущих рекомендациях. Однако этот автор не использует ударные дозы ацетаминофена при ректальном введении. Независимо от способа доставки для предотвращения гепатотоксичности суточная максимальная доза ацетаминофена у недоношенных новорожденных, доношенных новорожденных и детей старшего возраста составляет 30, 60 и 80 мг / кг соответственно (, таблица 3, ).Максимальная доза для взрослых составляет 4 г / сут.

Открытие по крайней мере двух изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ), называемых ЦОГ-1 и ЦОГ-2, расширило наши знания о НПВП. Эти два изофермента ЦОГ имеют структурное и ферментативное сходство, но однозначно регулируются на молекулярном уровне и могут различаться по функциям. ЦОГ-1 синтезирует защитные простагландины, которые сохраняют целостность слизистой оболочки желудка и поддерживают нормальную функцию почек в пораженной почке.ЦОГ-2 является индуцибельной изоформой. Индуцирующие стимулы включают провоспалительные цитокины и факторы роста, что подразумевает роль ЦОГ-2 как в воспалении, так и в контроле роста клеток. Помимо индукции ЦОГ-2 при воспалительных поражениях, ЦОГ-2 постоянно присутствует в головном и спинном мозге, где он может участвовать в передаче нервных импульсов, особенно при боли и лихорадке.

ТАБЛИЦА 2. Рекомендации по дозировке широко используемых неопиоидных анальгетиков (институциональные или национальные рекомендации могут отличаться.)

	Недоношенные новорожденные (32–36 недель в постменструальном возрасте a )	Доношенные новорожденные (> 36–44 недель в постменструальном возрасте a )	Младенцы и дети (> 44 недель в постменструальном возрасте a и до 50 кг)	> 12 лет (и вес> 50 кг b )
Ацетаминофен (парацетамол)
Ацетаминофен (парацетамол)	15 мг / кг перорально / перорально каждые 8 ​​часов (макс. 60 мг / кг / день)	15 мг / кг перорально / перорально каждые 6 часов (макс. 60 мг / кг / день )	15–20 мг / кг перорально / перорально bc каждые 4–6 часов (макс. 90 мг / кг / день)	1 г перорально / перорально каждые 4–6 часов (макс. 4 г / день)
Парацетамол внутривенно	7.5 мг / кг внутривенно каждые 8 ​​часов (максимум 25 мг / кг / день)	7,5 мг / кг внутривенно каждые 6 часов (максимум 30 мг / кг / день)	15 мг / кг внутривенно b каждые 6 часов ( макс 60 мг / кг / день)	15 мг / кг внутривенно (максимум 1 г) каждые 6 часов
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Выписать только одно лекарство.
Ибупрофен	Не рекомендуется	Не рекомендуется	Младше 3 месяцев: 5 мг / кг перорально каждые 8 ​​часов С 3-х месячного возраста: 10 мг / кг перорально ( максимум 400 мг) каждые 8 ​​часов (максимум 30 мг / кг / день)	400 мг внутрь каждые 8 ​​часов
Диклофенак	Не рекомендуется	Не рекомендуется	С 6-месячного возраста: 1 мг / кг перорально / перорально каждые 8 ​​часов	50 мг перорально / перорально каждые 8 ​​часов
Напроксен	Не рекомендуется	Не рекомендуется	5 мг / кг каждые 12 часов	5 мг / кг каждые 12 часов (максимум 1 г / день)

^a Постменструальный возраст в неделях – это срок беременности плюс послеродовой возраст (время, прошедшее после рождения).
^b Во избежание передозировки может потребоваться снижение доз в зависимости от веса для пациентов с ожирением или в зависимости от возраста для пациентов с недостаточным весом.
^c Более высокая доза ацетаминофена 20 мг / кг перорально / перорально каждые 6 часов может использоваться, когда боль не контролируется стандартной дозой (15 мг / кг) и при отсутствии противопоказаний. Эту дозу следует пересматривать каждые 24 часа. Нагрузочные дозы не рекомендуются, чтобы свести к минимуму возможность ошибки .

Простагландины, вырабатываемые ЦОГ-2, также важны для овуляции и процесса родов.Открытие ЦОГ-2 сделало возможным создание лекарств, которые уменьшают воспаление без удаления защитных простагландинов в желудке и почках, вырабатываемых ЦОГ-1. Фактически, разработка более специфического ингибитора ЦОГ-2 была важной целью многих исследований лекарств, потому что этот класс лекарств обладает всеми противовоспалительными и обезболивающими свойствами, которые требуются от лекарств, не имеющих побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и антитромбоцитов. . К сожалению, растущие противоречия относительно потенциальных неблагоприятных сердечно-сосудистых рисков длительного использования ингибиторов ЦОГ-2 ослабили большую часть энтузиазма по поводу этих препаратов и привели к тому, что рофекоксиб был удален с рынка его производителем.Другие НПВП, особенно диклофенак, теперь подвергаются аналогичной проверке. Многие хирурги-ортопеды также обеспокоены негативным влиянием всех НПВП на рост и заживление костей. Хотя некоторые детские хирурги-ортопеды рекомендуют не применять эти препараты у своих пациентов в послеоперационном периоде, автор считает, что, несмотря на разногласия, НПВП остаются эффективными и полезными лекарствами при лечении острой боли у детей при разумном и кратковременном применении продолжительность.

ТАБЛИЦА 3. Рекомендации по начальной дозировке опиоидных анальгетиков (институциональные или национальные рекомендации могут отличаться)

	Эквианальгетическая доза (мг)		Обычная начальная доза внутривенно и интервал			Обычная начальная доза для перорального применения и интервал
Наркотики	IV, IM, SC	Пероральный		> 50 кг	IV / Oral Ratio					9033
Кодеин	120	200	NR	NR	1: 2	0.5–1 a мг / кг каждые 4–6 часов	0,5–1 a мг / кг каждые 4–6 часов
Фентанил	0,1	NA b	Болюс: 0,5–1 мкг / кг, 0,5–2 ч (макс 50 мкг) NCA / PCA (концентрация препарата: 1 мкг / кг / мл, макс 50 мкг / мл) NCA: Болюс: 0,5–1 мкг / кг, 30 мин – 1 ч; инфузия: 0,5–1 мкг / кг / ч PCA: Болюс: 0,5 мкг / кг, 10 мин – 1 час; инфузия: 0,5–1 мкг / кг / ч		NA	NA	NA
Гидрокодон	NA	10–20	NA	NA	NA	0.1 мг / кг каждые 3–4 часа	5–10 мг каждые 3–4 часа
Гидроморфон	1,5–2	3–5 c	Болюс: 0,02 мг / кг, 0,5–2 ч; инфузия: 0,004 мг / кг / ч	Болюс: 1 мг, 0,5–2 ч; инфузия: 0,3 мг / ч	1: 2	0,03–0,08 мг / кг каждые 4 часа	2–4 мг каждые 4 часа
Метадон	10	10–20	0,1 мг / кг каждые 4–8 часов	5–10 мг каждые 4–8 часов	1: 2	0.2 мг / кг каждые 4-8 часов	10 мг каждые 4-8 часов
Морфин	10	30–50	Болюс: 0,03–0,1 мг / кг, 0,5–2 ч (макс 10 мг) NCA / PCA (концентрация препарата 20 мкг / кг / мл, макс 1 мг / мл) d NCA: Болюс: 20 мкг / кг, 15 мин – 1 ч; инфузия: 20 мкг / кг / ч PCA: Болюс: 20 мкг / кг (максимум 1 мг), 5 мин; инфузия: 4 мкг / кг / ч		1: 2–3	0,2–0,3 мг / кг каждые 4–6 часов Устойчивое высвобождение: 0.4–0,5 мг / кг каждые 8–12 часов	15 мг / кг каждые 4–6 часов Устойчивое высвобождение: 30 мг каждые 8–12 часов
Оксикодон	NA	10–20	NA	NA	NA	0,1 мг / кг каждые 3–4 часа	5–10 мг каждые 3–4 часа e

^a Из-за отмеченной проблемы с «сверхбыстрыми метаболизаторами» лучше всего начинать с дозы 0,5 мг / кг.
^b Доступен пероральный трансмукозный путь: доза 10–15 мкг / кг.
^c Эквианальгетическая пероральная доза и соотношение парентеральной / пероральной доз не установлены.
^d Для новорожденных и детей младше 13 недель концентрацию препарата необходимо уменьшить вдвое: болюс 5 мкг / кг, 1 ч; настой 5–10 мкг / кг / ч.
^e Доступен препарат с замедленным высвобождением.

Выбор опиоидных препаратов

При принятии решения о том, какой опиоидный анальгетик подходит для педиатрического пациента, страдающего от боли, учитывается множество факторов.К ним относятся интенсивность боли, возраст пациента, сопутствующее заболевание, потенциальные лекарственные взаимодействия, история лечения, предпочтения врача, предпочтения пациента и способ введения. Некоторые опиоиды предпочтительнее других, а некоторые могут быть недоступны в зависимости от учреждения, страны или континента по не совсем понятным причинам. Представление о том, что одни опиоиды «слабые» (например, кодеин), а другие «сильные» (например, морфин), устарело. Все они способны лечить боль независимо от интенсивности, если доза была скорректирована надлежащим образом ( Таблица 4 ).В равных дозах большинство опиоидов имеют сходные эффекты и побочные эффекты. Меперидин (петидин) в эквианальгетической дозе имеет тот же профиль побочных эффектов, что и морфин; однако обычно он больше не назначается.

ТАБЛИЦА 4. Максимальные рекомендации по дозировке местного анестетика.

Лекарственное средство	Доза мг / кг без эпинефрина	Доза мг / кг с адреналином	Продолжительность в часах	Противопоказания	Комментарии

5.Местная анестезия для детей

J.G. Мичан

Содержание главы

5.1 Введение

5.2 Поверхностная анестезия

5.2.1 Местные средства для перорального применения

5.2.2 Местные анестетики, обезболивающие кожу

5.2.3 Устройства контролируемого выпуска

5.2.4 Форсунки

5.3 Немедикаментозное обезболивание

5,4 Растворы местных анестетиков

5.5 Техники местной анестезии

5.5.1 Инфильтрационная анестезия

5.5.2 Регионарная блок-анестезия

5.5.3 Внутрисвязочная анестезия

5.6 Безболезненная местная анестезия

5.6.1 Оборудование

5.6.2 Материалы

5.6.3 Методы

5.7 Осложнения местной анестезии

5.7.1 Общие осложнения

5.7.2 Ранние локализованные осложнения

5.7.3 Поздние локализованные осложнения

5,8 Противопоказания к местной анестезии

5.8.1 Общие

5.8.2 Специфические агенты

5.8.3 Специальные методы

5.9 Резюме

5.10 Дополнительная литература

5.11 Ссылки

5.1 Введение

В этой главе рассматривается использование ЛА у детей и описаны методы инъекций, которые должны вызывать минимальный дискомфорт.Обсуждаются также осложнения и противопоказания к применению ЛА у детей. Основное применение местных анестетиков – это оперативное обезболивание. Однако не следует забывать, что эти препараты можно использовать в качестве диагностических инструментов и для контроля кровотечения.

5.2 Поверхностная анестезия

Поверхностная анестезия может быть достигнута физическими или фармакологическими методами (местными анестетиками). Одним из физических методов, применяемых в стоматологии, является охлаждение.При этом используются летучие жидкости, такие как хлористый этил. Скрытая теплота испарения этого материала снижает температуру поверхностных тканей, что вызывает анестезию. Этот метод редко используется у детей, так как трудно направить поток жидкости точно, не контактируя с соответствующими чувствительными структурами, такими как зубы. Кроме того, не следует забывать об общем обезболивающем действии этилхлорида.

5.2.1 Местные внутриротовые средства

Успех местной анестезии зависит от техники.При правильном использовании местные анестетики могут анестезировать на глубину 2–3 мм поверхностной ткани.

При использовании внутриротовых местных анестетиков следует учитывать следующие моменты:

• область нанесения должна быть просушена;

• анестетик следует наносить на ограниченную область;

• анестетик следует применять в течение достаточного времени.

Для интраорального применения доступен ряд различных препаратов, различающихся активным веществом и концентрацией.В Великобритании наиболее часто применяемыми агентами являются лидокаин (лигнокаин) и бензокаин. Местные анестетики выпускаются в виде спреев, растворов, кремов или мазей. Распылители наименее удобны, поскольку их трудно направлять. Некоторые спреи неприятны на вкус и могут вызвать чрезмерное слюноотделение, если случайно попадут на язык. Кроме того, если не введена отмеренная доза, количество используемого анестетика контролируется плохо. Важно ограничить количество применяемого местного анестетика.Активный агент присутствует в большей концентрации в препаратах для местного применения, чем в растворах местных анестетиков, и поглощение слизистой оболочкой происходит быстро. Системное поглощение в поврежденных тканях происходит еще быстрее. Эффективный метод нанесения – намазать кремом кончик ватной палочки (рис. 5.1). Все обычные внутриротовые местные анестетики одинаково эффективны при использовании на отраженной слизистой оболочке. Продолжительность приема имеет решающее значение для успеха местных анестетиков. Приложения продолжительностью около 15 секунд бесполезны.Рекомендуется время нанесения около 5 минут. Важно, чтобы местным анестетикам было дано достаточно времени для достижения эффекта. Это особенно важно для детей, так как это может быть их первоначальный опыт применения методов обезболивания в полости рта. Если первый встреченный метод окажется безуспешным, доверие к оператору и его вооружению не будет установлено.

Рисунок 5.1 Использование ватной палочки для нанесения местного анестетика на ограниченную область

Хотя в основном местные анестетики используются для лечения перед инъекцией, эти агенты использовались в качестве единственных средств анестезии для некоторых внутриротовых процедур у детей, включая удаление подвижных молочных зубов.

5.2.2 Местные анестетики, обезболивающие кожу

Крем

EMLA ^® (5% эвтектическая смесь местных анестетиков прилокаина и лидокаина) был первым местным анестетиком, показавшим эффективную поверхностную анестезию неповрежденной кожи. Поэтому он является полезным дополнением к общей анестезии у детей, поскольку позволяет безболезненно провести венепункцию.

При использовании на коже его необходимо наносить примерно на час, поэтому он подходит только для плановых общих анестетиков.Клинические испытания интраорального применения EMLA ^® показали, что он более эффективен, чем обычные местные анестетики, при нанесении на прикрепленную десну, такую ​​как твердое небо и межзубные сосочки. При нанесении на отраженную слизистую оболочку он оказывается не более эффективным, чем обычные местные средства. Производители не рекомендуют внутриротовое применение EMLA ^® . Внутриротовой состав комбинации прило-каина и лидокаина (Oraqix ^® ) доступен в качестве местного лечения для нанесения на десневые карманы, чтобы помочь уменьшить дискомфорт от зубного камня.

Тетракаин (аметокаин) 4% гель – еще один местный анестетик для кожи, который может быть полезен перед венепункцией. В отличие от EMLA, ^® , который состоит из амидных местных анестетиков, тетракаин представляет собой сложный эфир.

5.2.3 Устройства контролируемого выпуска

Использование активных агентов местного действия, включенных в материалы, которые прилипают к слизистой оболочке и обеспечивают медленное высвобождение агента, является потенциальной областью роста в области доставки местных анестетиков. Такие методы могут оказаться полезными в детской стоматологии.Клинические исследования по изучению высвобождения лидокаина из интраоральных пластырей показали некоторые надежды. В этом отношении также перспективно использование анестетиков, включенных в липосомы.

5.2.4 Форсунки

Форсунки

относятся к категории где-то между местной анестезией и ЛА, но будут рассмотрены здесь для полноты картины. Эти устройства позволяют анестезировать поверхность на глубину более 1 см без использования иглы. Они подают струю раствора через ткань под высоким давлением (рис.5.2).

Рисунок 5.2 Форсунка. (Воспроизведено из Dental Update (ISSN 0305-5000) с разрешения George Warman Publications (UK) Ltd.)

Обычные растворы местных анестетиков используются в специализированных шприцах и успешно применяются у детей с кровоточащими диатезами, когда глубокие инъекции противопоказаны. Струйная инъекция использовалась как единственное средство достижения ЛП, так и раньше традиционных методов. Этот метод анестезии использовался отдельно и в сочетании с седативными препаратами, чтобы обеспечить безболезненное удаление молочных зубов.Использование струйного впрыска не получило широкого распространения по ряду причин. Требуется дорогое оборудование, при неосторожном использовании техники могут возникнуть повреждения мягких тканей, а специальные шприцы могут напугать детей как своим внешним видом, так и звуком, издаваемым во время введения анестетика. Кроме того, неприятный вкус обезболивающего раствора, который может сопровождать использование этого метода, может отталкивать.

Хотя игла не используется, метод не безболезненный.В самом деле, было показано, что осторожное использование обычных методов вызывает такой же дискомфорт, что и струйная инъекция.

5.3 Немедикаментозное обезболивание

В настоящее время доступен ряд немедикаментозных методов уменьшения боли в оперативной стоматологии, включая использование электростимуляции и радиоволн. Гипноз также принадлежит к этой категории. Имеются сообщения о том, что некоторые лазеры могут вызывать образование ЛП, поскольку твердые ткани зуба можно безболезненно удалить с помощью таких устройств.Выше упоминалось об использовании техники охлаждения.

Электроанальгезия или чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) доказали свою эффективность в обеспечении анестезии при восстановительных процедурах у детей в возрасте 3–12 лет. Этот метод также использовался для обезболивания во время удаления молочных зубов и как «средство для глубокого местного применения» для уменьшения боли при инъекциях местного анестетика. У детей младшего возраста уровень стимуляции контролируется оператором.Дети старше 10 лет могут достаточно хорошо понять метод, чтобы самостоятельно контролировать уровень стимула.

TENS блокирует передачу острой боли при стоматологических операциях, потому что крупные миелинизированные нервные волокна (например, реагирующие на прикосновение) имеют более низкий порог для электростимуляции, чем более мелкие немиелинизированные болевые волокна. Стимуляция этих волокон током от аппарата TENS закрывает «ворота» к центральной передаче сигнала от волокон боли.Это сильно отличается от использования TENS при лечении хронической боли, когда стимулируется высвобождение эндогенных болеутоляющих, таких как β-эндорфины. Кроме того, если пациент управляет аппаратом, чувство контроля может помочь уменьшить беспокойство и облегчить боль.

Немедикаментозные методы обезболивания имеют два преимущества. Во-первых, не произойдет системной токсичности, а во-вторых, анестезия мягких тканей исчезнет в конце процедуры. Это снижает вероятность нанесения себе травмы.

Гипноз можно использовать в качестве дополнения к ЛА у детей, уменьшая частоту пульса и частоту плача. Он оказался наиболее эффективным у маленьких детей.

5,4 Растворы местных анестетиков

В настоящее время доступен ряд растворов для местной анестезии, которые могут обеспечить анестезию продолжительностью от 10 минут до более 6 часов. Показаний к применению так называемых препаратов длительного действия у детей немного, если они вообще есть. Золотым стандартом на протяжении многих лет был лидокаин с адреналином (эпинефрин).Если нет истинной аллергии на лидокаин, 2% лидокаин с 1:80 000 адреналина является решением выбора в Великобритании для большинства методик. Один из методов, при котором лидокаин с адреналином – не лучший выбор, – это инфильтрационная анестезия в нижней челюсти. Ряд исследований на взрослых показали, что 4% артикаин с адреналином лучше для этого метода как в области моляров, так и в области резцов. Агенты «короткого действия», такие как простой лидокаин, редко используются в качестве единственного агента, потому что, хотя пульповая анестезия может быть кратковременной, воздействие на мягкие ткани может продолжаться более часа или около того.Что еще более важно, эффективность простых растворов намного меньше, чем тех, которые содержат сосудосуживающие средства.

5.5 Методы местной анестезии

Не существует уникальных для детей методик местного обезболивания; однако иногда требуются модификации стандартных методов. Что касается положения ребенка, верхняя часть тела должна располагаться под углом около 30 ° к вертикали. Сидение прямо может увеличить вероятность обморока, в то время как в другом крайнем случае (полностью лежа на спине) ребенок может чувствовать себя неуютно.Когда есть выбор места для первой инъекции местного анестетика, следует выбрать область первичного моляра верхней челюсти. Это область, которая легче всего поддается анестезии с наименьшим дискомфортом.

5.5.1 Инфильтрационная анестезия

Инфильтрационная анестезия – метод выбора в верхней челюсти. Инфильтрации 0,5–1,0 мл местного анестетика достаточно для пульпарной анестезии большинства зубов у детей. Цель состоит в том, чтобы нанести раствор местного анестетика как можно ближе к верхушке интересующего зуба; однако наличие кости препятствует прямому соединению.Поскольку вершины большинства зубов расположены ближе к щечной стороне, используется буккальный доступ, и игла направляется к вершине после введения через отраженную слизистую. Прямое отложение под надкостницей может быть болезненным; поэтому идет компромисс, и раствор доставляется надкостнично. Единственная область, где пульповая анестезия может оказаться проблематичной в верхней челюсти ребенка, – это верхняя первая постоянная молярная область, где близость скуловой опоры может препятствовать распространению раствора в апикальную область (см. Ниже).

Использование буккальной инфильтрационной анестезии в нижней челюсти часто приводит к пульпарной анестезии молочных зубов. Однако он может быть ненадежным при оперировании постоянных зубов, за исключением нижних резцов (Jaber et al .2010). Альтернативной формой анестезии в задней части нижней челюсти является анестезия с блокадой нижнего альвеолярного нерва.

5.5.2 Регионарная блок-анестезия

Блокада нижнего альвеолярного и язычного нерва

Администрирование блокады нижнего альвеолярного и язычного нерва легче осуществить у детей, чем у взрослых.Распространенной ошибкой у взрослых является размещение иглы слишком низко на ветви нижней челюсти с отложением раствора ниже нижнечелюстного отверстия. У детей нижнечелюстное отверстие расположено низко по отношению к окклюзионной плоскости (рис. 5.3), и иглу трудно разместить ниже этого места, если она вводится параллельно окклюзионной плоскости. Таким образом, у детей легче обеспечить отложение раствора вокруг нерва до того, как он попадет в нижнечелюстной канал.

Техника введения идентична той, которая используется у взрослых, и лучше всего ее проводить с полностью открытым ртом ребенка.Рекомендуется прямой доступ (введение иглы от первичных моляров противоположной стороны), так как при этом методе после проникновения в ткань требуется меньшее перемещение иглы по сравнению с непрямым методом. Недоминантная рука оператора поддерживает нижнюю челюсть большим пальцем в ротовой полости в ретромолярной области нижней челюсти. Указательный или средний палец помещают вне рта на заднюю границу ветви ветви на той же высоте, что и большой палец. Игла продвигается от области первичного моляра на противоположной стороне со шприцем, удерживаемым параллельно окклюзионной плоскости нижней челюсти.Игла вводится через слизистую оболочку ретромолярной области нижней челюсти латеральнее крылонно-нижнечелюстного шва на полпути между швом и передним краем восходящей ветви нижней челюсти, нацеливаясь на точку на полпути между большим и указательным пальцами оператора. Высота введения составляет около 5 мм над окклюзионной плоскостью нижней челюсти, хотя у маленьких детей ввод на высоте окклюзионной плоскости также должен быть успешным. Игла следует продвигать до тех пор, пока не будет достигнута медиальная граница нижней челюсти.У маленьких детей кость будет достигнута примерно через 15 мм, поэтому можно использовать иглу 25 мм; однако у детей старшего возраста следует использовать длинную (35 мм) иглу, так как может потребоваться проникновение до 25 мм. После прикосновения к кости игла слегка извлекается, пока она не окажется наднадкостничной, выполняется аспирация и откладывается 1,5 мл раствора. Язычный нерв блокируется путем извлечения иглы на половину, повторной аспирации и внесения большей части оставшегося раствора в этот момент. Окончательное содержимое картриджа выбрасывается, когда игла выводится через ткани.Распространенная ошибка – контакт с костью всего на несколько миллиметров после установки. У большинства детей это приведет к безуспешной анестезии. Обычно это происходит из-за того, что угол въезда слишком мал. В этом случае иглу не следует извлекать полностью, а следует отвести назад на пару миллиметров, а затем продвинуть цилиндром шприца параллельно ветви ветви примерно на 1 см над зубцами нижней челюсти на той же стороне. Затем корпус шприца перемещают через первичные моляры или премоляры на противоположной стороне и продвигают к медиальной границе ветви ветви.

Рисунок 5.3 Нижнечелюстное отверстие у детей находится ниже окклюзионной плоскости. (Воспроизведено из Dental Update (ISSN 0305-5000) с разрешения George Warman Publications (UK) Ltd.)

Блокада длинного буккального, подбородочного и резцового нервов

Длинная буккальная инъекция обычно приравнивается к буккальной инфильтрации у детей. Блокада подбородочного и резкого нервов легко назначается детям, поскольку подбородочное отверстие ориентировано так, что оно обращено вперед, а не назад, как у взрослых (рис.5.4). Таким образом, раствор легче диффундирует через отверстие при подходе спереди. Игла продвигается в щечной борозде и направляется к области между верхушками первого и второго коренных моляров. Блокада передачи в подбородочном нерве обеспечивает отличную анестезию мягких тканей. Поток раствора через подбородочное отверстие к резкому нерву (который питает пульпы зуба) может вызвать анестезию премоляров, а иногда и первого моляра.После блокады подбородочного и резкого нервов эффективность передних зубов не так высока по сравнению с премолярами.