Амоксициллин при отите: «Какие антибиотики принимать при отите у взрослых?» – Яндекс.Кью

Антибиотики при отите

Антибиотики при отите препараты

Применение антибиотиков очень эффективно при возникновении воспалительного процесса, в том числе и при отите. Но многие специалисты считают, что до самопроизвольной перфорации ушной мембраны и выхода экссудата, назначать антибиотикотерапию не стоит. Острые формы заболевания, как правило, проходят в течение пяти дней. Подключение противомикробной терапии требуется, когда симптоматическая терапия катарального отита не ведет к облегчению: интоксикация организма, ухудшение остроты слуха, ушная боль.

При протекании воспалительного процесса врачом могут быть назначены таблетки антибиотики, а именно:

  • Ципрофлоксацин;
  • Амоксициллин;
  • Ампициллин.

При различных формах отита также активно используются и антибиотики в форме капель:

  • Кандибиотик;
  • Отипакс
  • Нормакс;

Антибактериальные средства при отите

К инъекционным антибиотическим препаратам прибегают при запущенных формах отита, когда лечение таблетками и каплями малоэффективно.

В уколах выписывают такие антибиотики как:

  • Ампиокс;
  • Бензилпенициллин;
  • Ампиокса.

Из списка наиболее эффективных препаратов широкого спектра действия особо выделяется Амоксициллин из пенициллинового ряда. Он может применяться при разных типах отита и часто оказывает положительное действие среди пациентов любого возраста.

При непереносимости пенициллина могут рекомендоваться цефалоспорины или макролиды. Среди действенных макролидов можно назвать препарат Сумамед, который вводится внутривенно при помощи капельницы. Что касается цефалоспоринов, то лидером здесь считается медикамент Цефтриаксон, обладающий 100 % биодоступностью и минимальным числом побочных эффектов.

Антибиотик при отите детям назначают только в тяжелых, осложненных и среднетяжелых случаях, особенно в возрасте до 2 лет. При легкой форме можно обойтись анальгетиками, примочками, мазями, компрессами и ушными каплями. При интоксикации же, выражаемой головными болями, высокой температурой, без антибиотика не обойтись. Обычно детям при отите назначаются медикаменты пенициллинового ряда, к примеру, Амоксициклин. При его непереносимости это могут быть цефалоспорины.

У взрослых при лечении отита антибиотики обычно назначаются комплексно с противовоспалительными препаратами, анальгетиками, промыванием антисептиками и прогревающими процедурами.

Вид антибиотика выбирается в зависимости от типа инфекции в ухе. При остром течении используют:

  • Ровамицин;
  • Доксициклин;
  • Амоксиклав;
  • Амоксиллин.

Антибиотики против отита: цена в аптеке

Цена антибиотика от отита определяется множеством факторов: изготовителем, составом, формой выпуска и пр. В зависимости от формы отита (острый, хронический, гнойный, средний, наружный) выбирается тот или иной медикамент, наиболее подходящий для решения возникшей проблемы. Купить антибиотики от отита, разные по названию, можно в нашей аптеке.

Возможности безопасной антибиотикотерапии при острых средних отитах у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



Т. И. ГАРАЩЕНКО 1 2, д.м.н., профессор, М.В. ЛЕВИТСКИЙ 3, В.В. ЕЖОВА 3, Н.В. ЧЕКУНОВ 3, Е.С. КОСТРЮКОВА 4, к.б.н.

1 НКЦО ФМБА России

2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, ФУВ, кафедра оториноларингологии

3 Детская городская поликлиника №91, Москва

4 НИИ физико-химической медицины ФМБА

ВОЗМОЖНОСТИ БЕЗОПАСНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

ПРИ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТАХ У ДЕТЕЙ

Острый отит у детей – важная медико-социальная проблема, актуальность которой обусловлена широким распространением этого воспалительного заболевания среди детей младшего, дошкольного и среднего возраста. Отит часто сопровождается нарушением слуховой функции, а в случае перехода в хроническую форму чреват развитием тугоухости. В свою очередь, тугоухость в детском возрасте ведет к нарушению формирования речи и проблемам с социализацией ребенка [1].

Ключевые слова:

отит дети

антибиотикотерапия

выбор препарата

амоксициллин/клавуланат

лактулоза

экоантибиотики

Экоклав

В общей популяции средние отиты составляют около 50% всех заболеваний уха, а среди детского населения – 70%. При этом отмечаются следующие закономерности: у новорожденных острый средний отит (ОСО) встречается достаточно редко (5%), но протекает значительно тяжелее. Отит у новорожденных имеет затяжной характер, склонен к распространению за пределы полости среднего уха, часто развивается латентный ото-антрит.

Причины частого развития ОСО в детском возрасте -присущая данной возрастной группе незрелость защитных иммунных механизмов, анатомо-физиологические особенности строения среднего уха, короткая, широкая и зияющая слуховая труба (норма в детском возрасте), что, с одной стороны, дает преимущества в отношении вентиляции полости среднего уха, а с другой – открывает доступ как инфекции из носоглотки, так и рефлюктанту при наличии гастроэзофагеального или внепищеводного рефлюкса [10, 11]. Возрастная незрелость структур системы врожденного иммунитета предопределяет склонность к вирусным инфекциям, особенно у группы часто болеющих детей, для которых характерна недостаточность одновременно в двух-трех ведущих звеньях иммунитета.

По данным российских ученых [1, 6], на первом году жизни хотя бы один раз ОСО болеют 3% детей, а к 5 годам -20%. Определенную роль в развитии ОСО также играет неспособность ребенка самостоятельно опорожнять нос от накопившейся слизи и наличие аденоидных вегетаций.

ОСО может также осложнять течение таких детских инфекций, как корь, скарлатина, краснуха, коклюш, дифтерия, тиф и туберкулез.

Изменения барометрического давления (высота, глубина) также могут приводить к развитию ОСО.

Поскольку главные возбудители ОСО – пневмококки и гемофильные палочки, это необходимо учитывать при эмпирическом выборе антибиотика. Несмотря на то что этиология отитов не связана с клинической картиной заболевания, ОСО, вызванные пневмококками, протекают тяжелее и чаще сопровождаются осложнениями.

Согласно многочисленным исследованиям, проведенным в нашей стране, наиболее вероятными возбудителями отитов являются S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes и M. catarrhalis, несколько реже – S. viridans, St. aureus, S. epidermidis и анаэробы. В Центральной части России у S. pneumoniae и H. influenzae, выделенных при ОСО, сохраняется высокая чувствительность к аминопе-нициллинам и цефалоспоринам: 97,0% штаммов S. pneumoniae чувствительны к амоксициллину, 100% – к амок-сициллину/клавуланату и цефуроксиму; 98% штаммов H. influenzae чувствительны к амоксициллину, 100% -к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму [1]. Поэтому стартовым препаратом для лечения ОСО у детей остается амоксициллин и амоксициллин/клавуланат.

Альтернативы антибактериальной терапии (АБТ) при острых бактериальных средних отитах нет. АБТ назначается всем детям до 6 мес. независимо от тяжести клинических проявлений,а при подозрении на ОСО – даже в том случае, когда нет полной уверенности в точности диагноза. Детям от 6 мес. до 2 лет АБТ назначается в случае точно установленного диагноза. Постановке точного диагноза способствуют следующие критерии:

Острое, внезапное появление симптомов ОСО (в большинстве случаев этому предшествует ОРВИ).

Наличие жидкости в полостях среднего уха. Отоскопически определяется выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности (импе-дансометрия подтверждает этот признак), оторея.

Отоскопически (оптическая пневмоотоскопия) выявляется гиперемия барабанной перепонки, в клинике преобладает выраженная боль, нарушение поведения во сне, при кормлении.

Снижение слуха, выявляемое при аудиометрии, камер-тональном исследовании (у детей старшего возраста).

Детям от 6 мес. до 2 лет при сомнениях в диагнозе назначают общее наблюдение в течение 72 ч и отоскопически оценивают динамику ОСО на фоне симптоматической терапии (обезболивающие – системные и топические, сосудосуживающие препараты, местная терапия -ингаляции, компрессы на ухо). У детей старше 2 лет диагностика ОСО наиболее успешна, т. к. их коммуникативные возможности позволяют им четко показывать больное ухо, дети этого возраста активно участвуют в процессе лечения.

К наиболее тяжелым нежелательным последствиям антибиотикотерапии у детей раннего возраста относятся расстройства желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея), которые встречаются у 16% больных [9]. Если учесть, что в симптомокомплексе отита у детей младшего возраста нередко уже присутствуют расстройства со стороны ЖКТ (рвота, диарея, задержка стула, кишечные колики), то к выбору стартового антибиотика следует относиться с особой ответственностью. Это связано с тем, что усиление диарейного синдрома у детей с ОСО на фоне приема антибиотиков вынуждает врача перейти на парентеральную форму АБТ, которая может проводиться у детей только в условиях стационара в соответствии с регламентирующими документами. Соответственно, непродуманный выбор стартового антибиотика даже в случае среднетяже-лого неосложненного среднего отита, который может и должен лечиться амбулаторно, потребует изменения уровня оказания медицинской помощи, а именно госпитализации со всеми возможными последствиями и необоснованными экономическими затратами на лечение ОСО.

При этом до 20% случаев диареи могут быть обусловлены избыточным ростом С. сШсНе на фоне угнетения нормальной неспорообразующей анаэробной микрофлоры толстого кишечника. МактБ и соавт. (2009) указывают, что при развитии токсического мегаколона, псевдо-мембранозного колита велика вероятность сепсиса, перфорации кишечника, что в ряде случае приводит к летальному исходу. Вероятность развития псевдомембра-нозного колита относительно велика при применении пенициллинов, фторхинолонов, линкозамидов [8].

Злоупотребление антибиотиками не только приводит к нарушению естественной микрофлоры кишечника, но и увеличивает риск развития заболеваний кишечника в среднем на 50%. Так, у 12% пациентов, которым ставится диагноз «язвенный колит» или «болезнь Крона», в анамнезе отмечен прием в течение последних двух лет более трех видов антибиотиков. На каждые 20 пациентов, которым прописывались антибактериальные препараты, приходится один случай язвенного колита [10]. Следует учесть, что в 95% случаев детям при простуде назначается несколько лекарственных препаратов, и на долю антибиотиков приходится 60%. Только на прием аминопенициллина у 29% детей развиваются такие реакции, как рвота, понос, сыпь [2, 3].

Антибиотики, применяемые для лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, одновременно поражают полезные бактерии, находящиеся в толстом кишечнике, в частности Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium bifidum, которые не только необходимы для адекватного пищеварения, детоксикации, абсорбции, выработки витаминов, гормонов, предотвращения рака, но и входят в состав первой линии защиты против патогенной микрофлоры. Элиминация симбиотических бактерий создает предпосылки к развитию устойчивых дрожжевых инфекций, нарушению нормального биоценоза по всему желудочно-кишечному тракту (ЖКТ), начиная с орофарингеального кандидоза с извращением вкуса до антибиотик-ассоциированной диареи с размножением С. difficile в кишечнике [4]. Возрастает вероятность колонизации верхних дыхательных путей и ЖКТ высоковирулентными St. аureus с множественной лекарственной устойчивостью [2].

По данным опроса 5 978 специалистов из 35 городов РФ, проблема диспептических и дисбиотических расстройств актуальна для 100% терапевтов, 84% педиатров, 97% гастроэнтерологов и 56% оториноларингологов.

Российскими учеными созданы новые препараты, представляющие комбинацию пребиотика в инновационной форме -лактулозы ангидро – с антибиотиками разных классов. Эти препараты обладают такой же биоэквивалентностью, что и оригинальный антимикробный препарат

Невозможность отказа от антибиотиков при инфекциях с высоким риском серьезных септических осложнений, в т. ч. при таких заболеваниях, как отиты, синуситы (особенно у детей младшего возраста), заставила пойти по другому пути. Совершенно новое направление в снижении нарушений со стороны ЖКТ на фоне применения амоксициллина/клавуланата связано с введением в структуру лекарственной формы добавочного компонента, например пребиотика. Эта субстанция должна усиливать рост нормальной анаэробной микрофлоры кишечника, сдерживая развитие дисбиотических расстройств, препятствуя избыточному росту C. difficile.

Российскими учеными созданы новые препараты, представляющие комбинацию пребиотика в инновационной форме – лактулозы ангидро – с антибиотиками разных классов. Эти препараты обладают такой же биоэквивалентностью, что и оригинальный антимикробный препарат. Лактулоза в кристаллической форме ангидро отличается высочайшей степенью очистки по сравнению с обычной лактулозой в сиропе. Важно, что лактулоза в пребиотических дозах не взаимодействует со структурой антибиотика и, соответственно, не влияет на его фармако-кинетику и клиническую эффективность. Введение лактулозы способствует нарастанию концентрации бифидобак-терий и лактобактерий в толстом кишечнике, при этом колония бифидобактерий увеличивается в тысячу раз, что

приводит к повышению иммунитета [5, 7]. Экоантибиотики представлены в наиболее востребованных группах антибиотиков, таких как аминопенициллины, защищенные аминопенициллины,макролиды, фторхинолоны.

Нами было проведено исследование в Детской городской поликлинике №91 Департамента здравоохранения г. Москвы, являющейся базой кафедры оториноларингологии ФУВ «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (зав. кафедрой -профессор Н.А. Дайхес).

Цель исследования – оценить эффективность и переносимость препарата Экоклав® в сравнении с препаратом амоксициллин/клавуланат при приеме по эквивалентной схеме в терапии детей с диагнозом одно- или двусторонний ОСО средней или тяжелой степени, а также оценка влияния препаратов Экоклав® и амоксициллин/ клавуланат на индигенную (здоровую) микрофлору кишечника.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинической картины острого отита в момент обращения с учетом состояния ЖКТ и оценить эти изменения в динамике.

2. Провести лабораторные микробиологические исследования носоглотки, глотки, кишечника на разных этапах лечения в группах сравнения.

3. Провести в группах сравнения инструментальные исследования, подтверждающие эффективность антибиотиков, комбинированных с лактулозой ангидро, на течение отита и состояние ЖКТ

Экоантибиотики представлены в наиболее востребованных группах антибиотиков, таких как аминопенициллины, защищенные аминопенициллины, макролиды, фторхинолоны

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективное открытое рандомизированное исследование было проведено на 60 пациентах в возрасте от 3 до 5 лет. Пациенты были разделены на 2 группы по 30 человек.

Микробиологическое исследование слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки проводилось у 26 человек каждой группы.

Пациенты основной группы получали экоантибиотик Экоклав® (амоксициллин/клавуланат + лактулоза ангидро) в течение 7 суток в дозе 45 мг/кг массы тела в сутки за 2-3 приема. В исследовании применялась детская форма Экоклава (порошок для приготовления суспензии, содержащий 250 мг амоксициллина + 62,5 мг клавулано-вая кислота/5 мл), разрешенная к применению у детей с первых дней жизни. Пациенты контрольной группы получали амоксициллин/клавуланат (порошок для приготовления суспензии 156 мг/5 мл) по стандартной схеме. Всем детям диагноз отита устанавливали на основании данных анамнеза, наличия жалоб, результатов оптической отоскопии.

В исследовании участвовали две группы специалистов

– оториноларингологи, к которым непосредственно обращались дети с ОСО, и врачи-гастроэнтерологи окружного диагностического центра ЮАО г. Москвы (зав. отделением

– В. В. Ежова).

Использовались дополнительные инструментальные исследования:

■ импедансометрия;

■ исследование акустического рефлекса;

■ отоакустическая эмиссия;

■ аудиометрия (по показаниям).

Всем пациентам проводили микробиологические исследования:

■ посевов из носоглотки, взятых под контролем риноскопа (диаметр 2,7 мм, угол обзора 30°, ELeps, Россия), пробы брались из глубоких отделов устья глоточного отверстия слуховой трубы сверхтонкими тампонами;

■ посевов из ротоглотки.

Исследования проводили в день обращения, на 7-10-й день и на 30-й день от начала лечения.

Гастроэнтерологами до начала исследования проводилась анамнестическая оценка состояния ЖКТ всех пациентов, по показаниям производилось обследование в соответствии с медицинскими стандартами (микробиологическое исследование кала с определением антибио-тико- и фагочувствительности на 1-е и 7-е сутки от начала лечения).

Для объективной оценки переносимости препарата в перечень исследований были включены также и инструментальные методы исследования – эзофагогастродуо-деноскопия (ЭГДС), УЗИ брюшной полости, уреазный тест.

Новое направление в снижении нарушений со стороны ЖКТ на фоне применения амоксициллина/клавуланата связано с введением в структуру лекарственной формы добавочного компонента, например пребиотика.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние антибиотикотерапии на состояние ЛОР-органов

В группе препарата Экоклав® было 27 детей с острым катаральным средним отитом среднетяжелого течения, 3 ребенка – с гнойным перфоративным отитом тяжелого течения (90 и 10% соответственно). В группе препарата амоксициллин/клавуланат – 26 детей с катаральным отитом и 4 – с гнойным перфоративным отитом (86,7 и 13,3% соответственно).

При инструментальном исследовании (импедансоме-трии) 26 больных основной группы (Экоклав®) было установлено, что у 76,9% пациентов присутствовал экссудат (тип В). Дисфункция слуховой трубы отмечалась у 23,1% (тип С). При этом акустический рефлекс не регистрировался у 80% детей. Не прошли тест отоакустической эмиссии 56% детей. Из 16 детей, которым было предпринято аудиометрическое исследование, тугоухость первой степени диагностировалась у 75%, второй степени – у 6,25%, у 18,75% пациентов слух был в норме.

Таблица 1. Микрофлора носоглотки и ротоглотки на различные сроки от начала АБТ

Микроорганизмы Доля пациентов, у которых были выявлены различные возбудители, %

Экоклав® Амоксициллин/клавуланат

1-й день 7-й день 30-й день 1-й день 7-й день 30-й день

Микрофлора носоглотки

S. pneumoniae 27% 0% 0% 35,7% 0% 0%

H. inluenzae 46,2% 0% 0% 35,7% 0% 0%

M. catarrhalis 11,5°% 0% 0% 17,8% 3,57% 0%

St. aureus 7,70°% 0% 26% 3,57% 3,57% 35,7%

Микрофлора ротоглотки

S. pneumoniae 3,8% 0% 0% 3,5% 0% 0%

H. inluenzae 19,2% 0% 0% 10,7% 3,5% 0%

St. aureus 15,5% 0% 27% 17,90% 10,70% 35%

Соответственно, в группе сравнения (амоксициллин/ клавуланат) исследования были выполнены у 28 детей. У 63,3% пациентов отмечалось наличие экссудата, а дисфункция у 20%; 16,7% детей имели тип А. Акустический рефлекс не регистрировался у 28,6% детей. Не прошли тест отоакустической эмиссии 37,9% больных. Тугоухость первой степени диагностировалась у 4 из 7 обследованных детей (по данным аудиометрии).

Таким образом, обе группы по основным параметрам клиники отита, возрастным и половым показателям были практически идентичны.

По завершении 7-дневного курса антибиотикотерапии при контрольном обследовании 26 пациентов группы Экоклав® наличие экссудата (тип В) выявлено у 14% детей, дисфункция слуховой трубы (тип С) определялась у 38,4%, нормализация слуха, по данным импедансоме-трии, была отмечена у 46,1% детей. Отсутствие акустического рефлекса наблюдалось только у 19% детей. А тест отоакустической эмиссии прошли 84,4%, не прошли, соответственно, 15,6%. Слух нормализовался у 86% детей (по данным аудиометрии).

При обследовании через 7 дней 26 пациентов группы амоксициллин/клавуланат наличие экссудата в ухе (тип В) регистрировалось у 7,7% детей, дисфункция слуховой трубы (тип С) была выявлена у 50%, нормализация слуха, по данным импедансометрии, была отмечена у 43,3% детей. Отсутствие акустического рефлекса наблюдалось у 11,5% детей. Тест отоакустической эмиссии прошел 91%, не прошли 8% пациентов. Из 18 обследованных слух нормализовался у 88% детей (по данным аудиометрии).

Обследование 26 больных основной группы было проведено на 30-е сутки после начала лечения. Экссудат в ухе сохранялся у 11,5% детей, дисфункция слуховой трубы наблюдалась у 7,7%. Нормализация слуха – тип А – отмечалась у 88,8% детей. Акустический рефлекс отсутствовал у 15,3%, тест отоакустической эмиссии прошли все пациенты. По данным аудиометрии, проведенной у 20 детей, нормализация слуха отмечена у 100%.

В группе сравнения в обследовании на 30-е сутки после начала лечения участвовали также 26 пациентов. Экссудат был выявлен у 7,7% детей, дисфункция слуховой трубы (тип С) наблюдалась у 15,4%. Нормализация слуха

(тип А) фиксировалась у 76,9% детей. Акустический рефлекс отсутствовал у 11,5%, тест отоакустической эмиссии не прошли 2 больных (7,7%).Тугоухость первой степени (по данным аудиометрии) имели 3 из 19 обследованных (15,7%), у остальных детей слух нормализовался (84,2%).

Микробиологическое исследование включало определение состава микрофлоры носоглотки и ротоглотки до начала лечения и на различные сроки после его окончания. В таблице 1 приведены данные определения содержания S. pneumoniae, H. inLuen-zae, M. catarrhaLis и St. aureus. Из представленных данных видно, что эффект применения антибиотиков был различным.

Эффективность препарата Экоклав® в отношении всех перечисленных возбудителей оказалась высокой – на момент окончания лечения выявить данные микроорганизмы в носоглотке не удавалось.

В то же время в группе сравнения после курса АБТ M. catarrhaLis и St. aureus были выявлены у 3,57% пациентов. Здесь нужно отметить, что лечение препаратом амоксициллин/клавуланат не повлияло на частоту встречаемости St. Aureus у пациентов, тогда как применение Экоклав® позволило элиминировать этот патоген, несмотря на то что его частота изначально была выше (7,7% в основной группе и 3,57% в группе сравнения).

Через 30 суток данные посева из носоглотки выявляют достоверную разницу в результатах: St. aureus в основной группе определялся в 26%, тогда как в группе сравнения – в 35,7% случаев.

Как показали результаты посева из ротоглотки, при использовании Экоклава наблюдался выраженный санирующий эффект. На 7-й день от начала лечения в группе Экоклав® колонизация St. aureus в ротоглотке выявлена не была, тогда как в группе амоксициллин/клавуланат этот патоген был выявлен у 10,7% пациентов. После окончания антибиотикотерапии происходит естественная колонизация слизистой ротоглотки, в т. ч. St. aureus. Степень такой колонизации пропорциональна степени поражения нормофлоры в результате антибиотикотерапии. Через 30 дней после лечения Экоклавом колонизация ротоглотки St. aureus была выявлена только у 27% пациентов, тогда как после терапии амоксициллином/ клавуланатом St. aureus выявлялся чаще – в 35% случаях.

Влияние антибиотикотерапии на состояние ЖКТ

Одновременно проводилось исследование состояния ЖКТ у двух групп пациентов. В основной группе сопутствующая гастропатология наблюдалась у 13 человек (43%). Для оценки клинической переносимости антибактериальных препаратов нами была разработана карта пациента. Результаты оценивались по 4-балльной системе (рис. 1). Как видно из представленных данных, отклонения от нормы в микрофлоре кишечника до

Рисунок 1. Сравнительное исследование эффективности и переносимости препаратов Экоклав® и амоксициллин/ клавуланат у детей с одно- и двусторонним острым отитом средней и тяжелой степени

Влияние препаратов Экоклав® и амоксициллин/клавуланат на концентрацию лактобактерий в ЖКТ

2,34 □

2,5

‘ 2,0

2,0 ■ □

1,5 □

‘ 1,72

1,0

0,5

0,0

□ 1,11

□ 1,17

□ 0,21

2,5 ‘ 2,0

2,0 ■ □

1,5 ■ □

1,0 1,52

0,5

0,0

Выраженность симптомов нарушения пищеварения

2,14

1,07 □

□ 1,03

□ 0,21

1 2 Визиты

2 3 Визиты

□ Экоклав □ Аугментин

начала антибактериальной терапии выявлены в обеих группах пациентов. После окончания курса терапии в группе Экоклав® явления дисбактериоза оказались менее выражены, чем в группе амоксициллин/клавуланат. Так, после лечения в группе сравнения (амоксициллин/клавуланат) частота дисбактериоза увеличилась -возросло число пациентов с нарушением содержания бифидобактерий до 67%, лактобактерий – до 37%, с выявленным ростом дрожжеподобных грибов – до 43%, с наличием клебсиелл – до 13%. В основной группе (Экоклав®), наоборот, произошло увеличение доли пациентов с нормальным биоценозом кишечника: нормальное содержание бифидобактерий выявлено у 73% детей, лактобактерий – у 97%. Роста дрожжеподобных грибов не отмечалось.

Причины частого развития ОСО в детском возрасте – присущая данной возрастной группе незрелость защитных иммунных механизмов, анатомо-физиологические особенности строения среднего уха, короткая, широкая и зияющая слуховая труба (норма в детском возрасте).

Таким образом, прослеживается следующая закономерность: использование экоантибиотика Экоклав® в дозе 45 мг/кг массы тела в сутки нивелирует развитие дисбиоза у пациентов при проведении АБТ (рис. 2).

Включение экоантибиотика в схему антимикробной терапии нивелирует характерные для антибиотиков нежелательные явления, связанные с их неблагоприятным воздействием на состояние микробиоценоза кишечника. Экоантибиотики препятствуют развитию антибиотик-ассоциированной диареи, не провоцируют кандидозов. Кроме того, очень важно, что экоантибиотики в процессе антимикробной терапии обеспечивают высокую эффективность вследствие того, что они обладают лучшей терапевтической переносимостью, тем самым повышают приверженность пациентов лечению и позволяют добиться высокого комплаенса по соблюдению режима приема препарата.

В практике детского оториноларинголога применение экоантибиотиков особенно перспективно, т. к., с одной стороны, они высокоактивны в отношении патогенных микробов, а с другой стороны, имеют высокий уровень безопасности. Благодаря наличию в составе экоантибиотика пребиотика лактулозы ангидро, в процессе антимикробной терапии поддерживается нормальный кишечный микробиоценоз, тогда как применение традиционного антибиотика вызвало дисбаланс кишечного микробиоценоза и значительно повысило риск развития канди-доза (табл. 2).

Для объективной оценки переносимости антибактериальных препаратов в перечень исследований были включены и инструментальные методы: ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, уреазный тест. Изменения при УЗИ

Рисунок 2. Сравнительное исследование эффективности и переносимости препаратов Экоклав® и амоксициллин/клавуланат у детей с одно- и двусторонним острым отитом средней и тяжелой степени

Влияние препаратов Экоклав® и амоксициллин/клавуланат на концентрацию лактобактерий в ЖКТ

0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00

Влияние препаратов Экоклав® и амоксициллин/клавуланат на рост дрожжевых грибов

4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

Динамика содержания бифидобактерий в кишечнике на фоне терапии препаратами Экоклав® и амоксициллин/клавуланат

Динамика содержания патогенных организмов

при терапии препаратами Экоклав® и амоксициллин/клавуланат

10 8 6 4 2 0

До После

лечения лечения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До После

лечения лечения

□ Экоклав □ Аугментин

Таблица 2. Микрофлора кишечника на момент начала АБТ

Доля пациентов с нормальной микрофлорой и нарушениями в различных компонентах микрофлоры при применении различных антибиотиков, п (%)

Компонент микрофлоры Экоклав® Амоксициллин/клавуланат

На начало АБТ На 7е сут. АБТ На начало АБТ На 7е сут. АБТ

Норма Отклонение от нормы Норма Отклонение от нормы Норма Отклонение от нормы Норма Отклонение от нормы

Патогенные энтеробактерии – – – – – – – –

Общее количество E. coli 25 (83,33%) 5 (16,67%) – – 26 (86,67%) 4 (13,33%) 26 (86,67%) 4 (13,33%)

E. coli со слабовыраженными ферментативными свойствами 29 (96,67°%) 1 (3,33%) – – – – – –

Лактозонегативная E. coli 26 (86,67%) 4 (13,33%) 27 (90,00%) 3 (10,00%) 27 (90,00%) 3 (10) 26 (86,67%) 4 (13,33%)

Гемолизирующая E. coli 27 (90,00%) 3 (10,00%) 27 (90,00%) 3 (10,00%) 28 (93,33%) 2 (6,67%) 26 (86,67%) 4 (13,33%)

Дрожжеподобные грибы 28 (93,33%) 2 (6,67%) 29 (96,6%) 1 (3,3%) 27 (90,00%) 3 (10,00%) 17 (56,67%) 13 (43,33%)

Бифидобактерии 16 (53,33%) 14 (46,67%) 22 (73,33%) 8 (26,67%) 13 (43,33%) 17 (56,67%) 10 (33,33%) 20 (66,67%)

Лактобактерии 22 (73,33%) 8 (26,67%) 29 (96,67%) 1 (3,33%) 25 (83,33%) 5 (16,67%) 19 (63,33%) 11 (36,67%)

органов брюшной полости в обеих группах до и после лечения существенно не отличаются, проведенная антибактериальная терапия ведет к незначительному отклонению лишь в группе сравнения, где показатель возрастает с 40 до 57%. Уреазный тест проводился всем детям в обеих группах до и после окончания лечения, при этом инфицированность H. pylori достоверно (p < 0,01) снижалась и в той и в другой группе.

Поскольку АБТ может вызывать ряд нежелательных явлений, преимущественно со стороны органов ЖКТ, и в частности развитие дисбиоза кишечника, мы уделяли этому вопросу пристальное внимание при исследовании экоантибиотика Экоклав®.

Проведенные клинические, лабораторные, инструментальные исследования показали более благоприятное воздействие экоантибиотика Экоклав® на микрофлору кишечника по сравнению с традиционным антибиотиком без лактулозы. Так, изменения ЖКТ при приеме Экоклав® были менее выражены, а микрофлора быстрее восстанавливалась после его отмены. Это подтверждает профилактическое значение лактулозы в составе препарата, которая позволяет предупредить развитие дисбактериоза кишечника, что особенно актуально при лечении детей с сопутствующей гастроэнтерологической патологией.

Полученные нами данные хорошо согласуются с результатами анализа разнообразия микробного сообщества кишечника, полученного методом секвенирова-ния генов, кодирующих 16S рРНК.

Микробное сообщество (микробиота) кишечника человека играет важную роль в поддержании гомеостаза организма человека, в т. ч. участвуя в пищеварении, защите от патогенов и регуляции иммунитета.

Исследование состава и функции микробного сообщества кишечника человека было и остается сложной экспериментальной задачей. Исторически первым подходом к ее решению стал метод бактериального посева, который до сих пор широко применяется как в лабораторной, так и в медицинской практике. Данный подход требует выделения чистой культуры анализируемого микроорганизма, что делает процедуру длительной, трудоемкой и

дорогостоящей, и применим исключительно к культивируемым бактериям.

С 1990-х гг. существенно расширить понимание филогенетического состава микробиоты, в том числе количественного, позволило развитие молекулярных методов изучения бактерий, опирающихся на их генетическую информацию. Успешность применения молекулярных методов не зависит от того, насколько хорошо каждый вид сообщества поддается культивированию, исходя из современного микробиологического арсенала, при этом они позволяют проводить анализ всего микробного сообщества.

Разработка и внедрение в широкую практику методов высокопроизводительного параллельного секвенирова-ния дали возможность перейти к осуществлению исследованию микробных сообществ с достаточной для системного подхода глубиной.

Секвенирование генов, кодирующих 16S рРНК, как основного маркера для классификации бактерий и архей, стало наиболее доступным и методологически простым видом исследования, позволяющим не только оценить разнообразие анализируемого сообщества, но и обнаружить ранее неизвестные таксоны в его составе. Данный подход нашёл широкое применение в изучении всевозможных микробных сообществ, и в первую очередь микробиоты кишечника человека.

В рамках открытого рандомизированного сравнительного исследования эффективности и безопасности применения препарата Экоклав (порошок для приготовления суспензии, содержащий 250 мг амоксициллина + 62,5 мг клавулановая кислота/5 мл, производства ОАО «АВВА РУС», Россия) в сравнении с препаратом (порошок для приготовления суспензии, содержащим 250 мг амоксициллина + 62,5 мг клавулановая кислота/5мл у детей с острым отитом) для 10 пациентов был проведен анализ разнообразия микробного сообщества кишечника методом секвенирования для оценки родового и видового разнообразия до и после терапии антибиотиками.

Практически у всех пациентов до начала лечения наблюдалась микрофлора кишечника, характерная для

здоровых людей. Показано, что в группе терапии препаратом, содержащим амоксициллин + клавулановая кислота, по сравнению с группой Экоклава, уменьшается родовая представленность микроорганизмов (рис. 3).

При использовании препарата, содержащего амоксициллин + клавулановая кислота, наблюдались следующие изменения в составе метагеномов. Через 7 дней после начала приема из метагенома кишечника пациентов исчезали микроорганизмы, принадлежащие родам Brevibacterium, Tetrasphaera, Actinocoraiiia, Collinsella, Coriobacterium, Slackia, Flavobacterium, Coraliomargarita, Akkermansia, Rubritalea, Caldilinea, Clostridium, Natronincola, Peptoniphilus, Sedimentibacter, Heliorestis, Coprococcus, Lachnobacterium, Lachnospira, Oribacterium, Pseudo-butyrivibrio, Faecalibacterium, Oscillospira, Ruminococcus, Natranaerobiales, Thermovenabulum, Nitrospirales, Rhodo-bacteraceae, Uliginosibacterium, Desulfonauticus, Shewanella, Legionella, Salinivibrio, Candidatus Phytoplasma, Mesoplasma, Marinitoga, Petrotoga, Caldithrix (табл. 3).

Следует принимать во внимание, что исчезновение большого количества родов биоценоза кишечника при применении традиционных антибиотиков может привести к заполнению образовавшихся ниш условно-патогенной микрофлорой и увеличению количества последней с приобретением ей патогенных свойств.

Более того, среди исчезнувших родов в группе терапии препаратом,содержащим амоксициллин + клавулановая кислота, обнаружены рода, которые имеют большую медицинскую значимость.

Таблица 3 Изменение в составе микробиоты

под воздействием антибиотиков, исчезновение родов

микроорганизмов после терапии

Амоксициллин + клавулановая кислота

Экоклав®

Brevibacterium, Tetrasphaera, Actinocorallia, Collinsella, Coriobacterium, Slackia, Flavobacterium, Coraliomargarita, Akkermansia, Rubritalea, Caldilinea, Clostridium, Natronincola, Peptoniphilus, Sedimentibacter, Heliorestis, Coprococcus, Lachnobacterium, Lachnospira, Oribacterium, Pseudobutyrivibrio, Faecalibacterium, Oscillospira, Ruminococcus, Natranaerobiales, Thermovenabulum, Nitrospirales, Rhodobacteraceae, Uliginosibacterium, Desulfonauticus, Shewanella, Legionella, Salinivibrio, Candidatus Phytoplasma, Mesoplasma, Marinitoga, Petrotoga, Caldithrix

Так, род ЬасНпоБр1га включает в себя бактерии, являющиеся активными производителями бутирата (масляной кислоты) за счет расщепления сложных неперевариваемых полисахаридов [4]. Данное соединение играет важнейшую роль в поддержании гомеостаза и целостности кишечника человека, являясь основным источником энергии для колоноци-тов. Показано, что бутират способствует защите от воспалительных заболеваний, аденомы и рака кишечника [5].

Представители исчезнувшего рода Яит’тососсиэ играют важную роль в метаболизме растительных углеводов. Показано, что изменения представленности данного семейства в композиции микробиоты коррелирует с развитием колитов, в частности – с болезнью Крона [6].

Рисунок 3. Распределение таксономических групп микробиоты кишечника пациентов до и после терапии

ЭКОКЛАВ

АМОКСИЦИЛЛИНА КЛАВУЛАНАТ

пациент №1 \ пациент №2 \ пациент №3

пациент №5

пациент №1 \ пациент №2 \ пациент №3 \ пациент №4 \ пациент №5

Arcanobacterium Adlercreutzia Rubritalea ■ Caloramator Pseudobutyrivibrio Thalassospira Ferrimonas Avibacterium Caldithrix

Mycobacterium Collinsella Caldilinea Clostridium Peptococcus Erythrobacter Idiomarinaceae Psychrobacter Methanobrevibacter

Brevi bacterium Coriobacterium Bacillus Natronincola Faecalibacterium Novosphingobium Shewanella Pseudomonas Viruses

Tetrasphaera Eggerthella Virgibacillus ■ Peptoniphilus Oscillospira Sphingomonas Arsenophonus Leucothrix

Agromyces Siackia Paenibacillus Sedimentibacter Ruminococcus Uiiginosibacterium Enterobacter Thiothrix

Dactylosporangium Bacteroides Alkalibacterium Mogibacterium Natranaerobiales Bdellovibrio Erwinia Salinivibrio

Micromonospora Parabacteroides Enterococcus Acetobacterium Thermovenabulum Desulfobacter Escherichia Vibrio

Propionibacteriaceae Porptiyromonas Tetragenococcus Heliorestis Phascolarctobacterium Desulfonauticus Providencia Xanthomonas

Kitasatospora Prevotella Vagococcus Blautia Veillonella Desulfovibrio Serratia Synergistales

Streptacidiphilus Flavobacterium Lactobacillus Coprococcus ■ Nitrospirales Campylobacter Trabulsiella Acholeplasma

Streptomyces Chitinophagaceae Leuconostoc Dorea Hyphomicrobium Sulliirospirillum Candidatus Blochmannia Candidatus Phytoplasma

Nonomuraea Sphingobacterium Lactococcus Lachnobacterium Hyphomonas Tolumonas Legionella Mesoplasma

Actinocorallia Coraliomargarita Streptococcus Lachnospira Maricaulis Alishewanella Amphritea Marinitoga

Bifidobacterium Akkermansia ■ Alkaliphilus Oribacterium Rhodobacteraceae Candidates Endobugula Marinomonas Petrotoga

* За 100% принимается общее количество ридов, идентифицированных до рода, на образец

100

100

90

90

80

80

70

70

50

60

50

50

40

40

10

10

А вид Ruminococcus bromii является ключевым видом, обеспечивающим ферментацию крахмала в кишечнике [7].

Стоит отметить полезные свойства представителей рода Faecalibacterium, которые считаются основными маркерами здоровой флоры. Так, например, бактерия Faecalibacterium prausnitzii проявляет антивоспалительную активность. Данная бактерия также важный производитель бутирата – как из пищевых волокон, так и из N-ацетилглюкозамина, входящего в состав мукозы стенки кишечника. У пациентов с метаболическим синдромом ее доля достоверно снижается. Напротив, ее повышенная доля ассоциирована с увеличенным богатством метаболического потенциала микробного сообщества пациента, а также с замедленным набором веса [8].

Особым образом стоит отметить исчезновение рода Akkermansia, к которому относится вид Akkermansia muciniphila, регулятор проницаемости стенки кишечника. Стенка кишечника выполняет множество важных функций, в т. ч. служит защитным барьером, отделяющим организм от кишечных бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Аномально высокая проницаемость этого барьера может привести к проникновению в организм из кишечника как микроорганизмов, так и их метаболитов, что чревато, например, воспалительными реакциями. Akkermansia muciniphila укрепляет этот барьер. В ряде работ показано наличие обратной корреляции между концентрацией этих бактерий и наличием избыточного веса и диабета у мышей и человека [9, 10].

Таким образом, результаты исследования показали, что в группе терапии препаратом, содержащим амоксициллин + клавулановая кислота, по сравнению с группой Экоклава в значительной степени уменьшается родовая представленность микроорганизмов, включающая исчезновение биомаркеров здорового кишечника.

Важным показателем при антибиотикотерапии является влияние препарата на сохранность бактерий, ассоциированных со здоровым организмом, в частности лакто- и бифидобактерий.

В рамках исследования также предпринята попытка оценить изменение относительной представленности разных таксонов лакто- и бифидобактерий до и после терапии препаратами (рис. 4).

Показано, что в ходе анализа изменений на уровне условного присутствия-исчезновения видов микроорганизмов изменения в видовой представленности Lacto-baccillus и Bifidobacterium после терапии в группе Экоклав менее выраженные, чем в группе терапии препаратом, содержащим амоксициллин + клавулановая кислота.

Микроорганизмы, входящие в состав данных групп, выполняют как метаболические, так и защитные функции в организме человека, вырабатывая необходимые организму витамины группы В, ферментируя олигосахариды и препятствуя проникновению патогенов. Представители семейства LactobaciLLaceae обладают способностью образовывать молочную кислоту в качестве основного продукта брожения. Молочная кислота положительно влияет на перестальтику кишечника человека, уменьшает метеоризм, а также способна оказывать стимулирующее действие на

МИКРОЭКОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА – НАША ПРОФЕССИЯ

к АО «АВВА РУС*

фармацевтическая

121614, Росой), Мос*ва.

О

£ m

О

X

о

CL LO

ctobacillus ultunensis ctobacillus siliginis ctobacillus letivazi ctobacillus laponicus ctobacillus stercoris Bifidobacterium scardovii

I Bifidobacterium longum I Bifidobacterium kashiwanohense I Bifidobacterium indicum I Bifidobacterium dentium

Bifidobacterium coryneforme I Bifidobacterium choerinum

Bifidobacterium catenulatum Bifidobacterium bomb Bifidobacterium bifidum Bifidobacterium asteroides Bifidobacterium angulatum

I Lactobacillus taiwanensis

Lactobacillus equi I Lactobacillus japonicus I Bifidobacterium choerinum I Bifidobacterium magnum I Lactobacillus antr

Lactobacillus ultunensis Lactobacillus intermedius Lactobacillus siliQinis Lactobacillus letivazi Bifidobacterium stercoris Bifidobacterium scardovii

Bifidobacterium kashiwanohense Bifidobacterium indicum Bifidobacterium dentium Bifidobacterium coryneforme Bifidobacterium choerinum

А

секреторную деятельность слюнных желез; в ее присутствии улучшается усвоение кальция, фосфора и железа [11].

Можно сделать заключение, что на уровне родов в группе терапии амоксициллин + клавулановая кислота наблюдается спад биоразнообразия, проявляющегося снижением относительной представленности родов микроорганизмов, включающих в себя важных бутират-производителей и бактерий с противовоспалительными свойствами.

Анализ изменений на уровне условного присутствия-исчезновения родов выявил протективное действие препарата Экоклав по отношению к родам Bifidobacterium и Lactobaccillus.

Полученные результаты свидетельствуют о пребиотиче-ском действии лактулозы в суточной дозе 1 200 мг в составе препарата Экоклав, уменьшающей его негативное влияние на микробиоценоз, и формируют доказательную базу для изучения влияния антибиотиков и экоантибиотиков на микробиоту всех пациентов исследуемых групп.

Проведенное комплексное исследование воздействия экоантибиотика Экоклав® на микрофлору носоглотки, ротоглотки и кишечника позволяет сделать вывод о его высокой эффективности и безопасности. Препарат позволяет быстро излечить основное заболевание (ОСО) при бережном сохранении микробиоты кишечника.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гаращенко Т.И., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте. Детская оториноларингология, 2005. 2: 285-299.

2. Извин А.И., Катаева Л.В. Микробный пейзаж слизистой оболочки верхних дыхательных путей в норме и при патологии. М., 2009. 138 с.

3. Лучшева Ю.В., Изотова Г.Н. Местная терапия при фарингите. РМЖ, 2011. 19. 6(400): 420-426.

4. Козлов Р.С., Андреева И.В., Стецюк О.У. Основные аспекты безопасности антибиотиков в амбулаторной практике: мифы и реальность. Пособие для врачей. Смоленск: МАКМАХ, 2013. 64 с.

5. Корниенко ЕА. Актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей. М., 2006. 24 с.

6. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практические рекомендации. Под ред. А.А. Баранова, Л.С. Страчунского. М., 2006. 42 с.

7. Bellongue J, Crociani J, Grill GP. In vitro study of the effect of lactulose and Laktitol on growth and metab-olism of intestinal bacteria. Gut, 1995. 37 (Suppl. 2): 48.

8. Makins R, Ballinger A. Gastrointestinal side effects of drugs. Expert Opin. Drug Saf, 2003. 2, 4: 421-429.

9. Siegel RM, Kicly M, Bien JP et al.Treatment of otitis media with obstruction and safety net antibiotic prescription. Pediatrics, 2003. 112: 527-531.

10. Steele RW, Kearms GL. Antimicrobal therapy for pediatric patients. Pediatr. Clin. of North Am, 1989. 36. 5: 1342-1349.

11. Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, del Mar C, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children Cochrane Acute Respiratory Infections Group 31 JAN 2013 DOI: 10.1002/14651858. CD000219.pub3.

12. Tyakht A.V, Alexeev D.G., Popenko A.S., Kostryukova E.S., Govorun VM. Rural and urban microbiota: To be or not to be? Gut Microbes. 2014. 5. 3. 351-356.

13. Moore WE, Holdeman LV. Human fecal microflora: the normal microflora of 20 Japanese-Hawaiians. Appl. Microbiol. 27: 961-979.

14. Jeffery IB, Claesson MJ, O’Toole PW. & Shanahan F. Categorization of the gut microbiota: enterotypes or gradients? Nature Reviews Microbiology, 2012, 10(9), 591-592.

15. Meehan CJ, Beiko RG A phylogenomic view of ecological specialization in the Lachnospiraceae, a family of digestive tract-associated bacteria. Genome Biol Evol. 2014 Mar, 6(3): 703-13.

16. Louis P, Hold GL, Flint HJ. The gut microbiota, bacterial metabolites and colorectal cancer. Nat Rev Microbiol. 2014 Oct, 12(10): 661-72.

17. Maranduba CM, De Castro SB, de Souza GT, Rossato C, da Guia FC, Valente MA4, Rettore JV, Maranduba CP, de Souza CM, do Carmo AM, Macedo GC, Silva Fde S. Intestinal microbiota as modulators of the immune system and neuro-immune system: impact on the host health and homeostasis. J Immunol Res. 2015: 931-574.

18. Ze X, Duncan SH, Louis P, Flint HJ. Ruminococcus bromii is a keystone species for the degradation of resistant starch in the human colon. ISME J. 2012 Aug, 6(8):1535-43. doi: 10.1038/ismej.2012.4.

19. Miquel S, Martin R, Rossi O, Bermüdez-Humarân LG, Chatel JM, Sokol H, Thomas M, Wells JM, Langella P. Faecalibacterium praus-nitzii and human intestinal health. Curr Opin Microbiol. 2013 Jun, 16(3): 255-61.

20. Everard A, Lazarevic V, Derrien M, et al. Responses of gut microbiota and glucose and lipid metabolism to prebiotics in genetic obese and diet-induced leptin-resistant mice. Diabetes 2011, 60: 2775-86.

21. Santacruz A, Collado MC, Garcia-Valdes L, et al. Gut microbiota composition is associated with body weight, weight gain and biochemical parameters in pregnant women. Br J Nutr 2010, 104: 83-92.

22. Salminen S, Deighton M. Lactic acid bacteria in the gut in normal and disordered states. Dig Dis. 1992. 10(4): 227-38.

амоксициллин при отите — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Месяц взлетов и падений!

Главным делом месяца были ранние подъемы.

На отработку этого навыка, по сути было устремлено все внимание – ранние подъемы, и соответственно ранний отход ко сну. Много раз пыталась, но никогда не выдерживала так долго, к тому же попытки ранних подъемов, всегда приходились на лето, зимой намного тяжелее вставать, когда вокруг непроглядная тьма. Но у меня получилось! Весь месяц вставала в 6.00! Ура! Соответсвенно и ложилась раньше, сейчас получается ложиться в промежуток между 22.30 и 23.30. Раньше, я бросала все после какого-нибудь форс-мажора, например, болезни детей, но в этот раз была не преклонна и вставала “хоть потоп”. В результате – первые две недели было очень тяжело, потом организм стал привыкать и вставать стало намного легче. Теперь у меня есть прекрасный час утренней тишины!

Второе важное дело – карта в фитнес

Активировала ее 27 февраля, час плавала. Наверное главное дело марта будет – отработка графика регулярных занятий.


Это уже в марте, я брала Мишу с собой как гостя )

Третим пунктом идет еда.

Тут сначала было падение – объелись в Яхонтах – хотя там я по новому оценила шведский стол – столько было овощей и зелени! А потом еще масленица:


Явно чувствовалась тяжесть, и я не дождавшись Великого поста, села на очищающие голодание еще в воскресенье. Продержалась 52 часа, планировала больше, но не выдержала ) Пока это мой рекорд. Тяжесть ушла, чувствую себя отлично, пощусь, в этот раз с большим удовольствием изучаю и применяю новые рецепты.

Четвертый пункт – падение. Детские болезни.

Конец зимы, уставший иммунитет. Начала Настя, подхватили Миша и Вася. К сожалению, не удалось обойтись без антибиотиков с Мишей, вирус был очень зловредный, начинался как обычная простуда, а потом норовил запустить свои лапы подальше – у Насти был отит, у Васи злостный кашель, ну а у Миши как обычно, все сразу – отит и подозрение на пневмонию – по анализу крови 15 000 лейкоцитов, в общем без вариантов. НО! до этого продержались без антибиотиков 14 месяцев! И пропили самый простой амоксициллин, вкупе с очень обильным питьем и прочим очищением, легко и быстро пошли на поправку, не то что раньше, когда ничего не помогало и приходилось ложиться в больницу.

В заключение хочу написать, что впервые за долгие годы я так легко перенесла зиму. Я вообще ее не люблю саму по себе, а вкупе с болезнями и холодом и короткими днями – брр. В этом году мне ни разу не понадобились капли в нос, что удивительно! Очень важен для меня световой день с 7.00 до 19.00 и обычно в феврале у меня бывала прямо таки физическая ломка от недостатка света, я отслеживала время восхода и заката и радовалась каждой минуте, в этом году, опять же удивительно мне хватило сил, энергии и выдержки на всю зиму!

Отит ушей у собаки – симптомы и рекомендательные препараты для лечения

Наружный отит (otitis externa) — это воспаление наружного слухового прохода, который находится от барабанной перепонки до ушной раковины  и состоит из кожи, выстилающей хрящевую ткань.

Наружный отит  – распространённая проблема у собак, по статистике от 10 до 20% собак попадают на приём к ветеринарному врачу по этой причине.

Заболевание возникает у собак после года, и средний возраст заболевших составляет 4,5 года. Породная предрасположенность, очевидно, существует, и проблема чаще встречается у кокер-спаниелей, миниатюрных пуделей, лабрадоров-ретриверов, афганских борзых, скотч терьеров, фокстерьеров, мальтийских болонок и немецких овчарок.

Наружный отит – не является диагнозом, это всего лишь клинический симптом, который может быть вызван множеством причин. Причины и факторы, вызывающие наружный отит для удобства понимания можно разделить на 4 группы.

Первичные причины непосредственно вызывают воспаление в НСП. Самые распространённые первичные причины: ушные клещи и кожные аллергические реакции  Реже мы встречаемся в практике с наружными отитами, вызванными нарушениями кератинизации или аутоиммунными заболеваниями.

Фото 1. Аллергический отит

Вторичные причины — инфекции (бактерии и/или дрожжевые грибки), которые осложняют уже имеющийся наружный отит. Они не вызовут отит в здоровом ухе.

Бактерии, чаще всего встречающиеся в роли патогена при наружном отите: Staphylococcus pseudintermedius, Pseudomonas aeruginosa, Proteus и Escherichia. Дрожжи, осложняющие течение отита, как правило, представлены Malassezia pachydermatis.

Фото 2. Эритема и коричневые выделения при аллергическом отите, осложнённом малассезиозной инфекцией (фотография С.Беловой)

Предрасполагающие факторы повышают риск возникновения наружного отита, но в одиночку не в состоянии вызвать воспаление.  К ним относятся стеноз и/или обилие шерсти в наружном слуховом проходе, большие тяжёлые висячие уши, слишком обильная секреция ушной серы, повышенная влажность в наружном слуховом, слишком частая и агрессивная чистка здорового уха ватными палочками, обструкция наружном слуховом проходе полипами или опухолями.

Фото 3. Стеноз ушной раковины у собаки

Поддерживающие факторы. Это последствия отита, все патологические изменения, которые возникают в ответ на воспаление и позже препятствуют излечению. Самые распространённые поддерживающие факторы: гиперплазия  и гиперкератоз эпидермиса, отёк и фиброз кожи наружного слухового прохода, гиперплазия церуминальных желёз, нарушение эпителиальной миграции, кальцификация хряща и средний отит.

Большинство случаев наружных отитов вызвано комбинацией двух и более причин одновременно, и для успешного лечения важно найти и взять под контроль все эти факторы.

Фото 4.Гиперплазия кожи и полное закрытие НСП при хроническом отите (фотография Зимаровой Е.П.)

Чаще всего поводом для обращения владельца является беспокойство у его домашнего питомца, связанное с зудом (чесание за ушами, потряхивание головой), а также с наличием неприятного запаха из ушей и в ряде случаев признаков истечения из слуховых ходов.

Данные клинического осмотра, указывающие на наличие наружного отита, включают такие признаки, как отек и эритема ушной раковины, выделения из ушей, самоиндуцированные алопеции и экскориации в области головы, болезненная реакция и/или беспокойство при пальпации наружного слухового хода и потряхивание головой после такой пальпации.

Наклон головы может наблюдаться как при наружном отите, так и при воспалении среднего уха.

Каждое из двух ушных раковин должно быть обследовано, даже если владелец указывает на конкретное ухо питомца.

Отоскопия делает возможной визуальную оценку обоих частей (вертикальной и горизонтальной) наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Микроскопическое исследование ушной серы проводится с целью исключить или подтвердить подозрение на паразитарный (Otodectes cynotis, Demodex canis) отит.

Цитологическое исследование проводится в основном с целью обнаружения бактериальной и/или грибковой колонизации или инфекции.

Цитологическое исследование ушных выделений должно быть сделано как при первом визите, так и на последующих визитах для контроля эффективности лечения.

Бактериология и антибиограмма в случае наружного отита малоинформативна, так как локальные антибиотики, используемые для лечения наружного отита, как правило, отличаются от предлагаемых лабораторией, к тому же концентрации локального препарата существенно выше, чем используемые для определения чувствительности.
Дополнительная диагностика, которая, возможно, понадобится для нахождения первичной причины отита: исключающая диета, исследования щитовидной железы, биопсия кожи наружного слухового прохода, МРТ, КТ.

Можно разделить на 3–4 важных этапа: чистка/промывание наружного слухового прохода, местное лечение, системное лечение, нахождение и устранение всех причин отита.

1. Тщательная чистка/промывание НСП от ушной серы и экссудата позволяет корректно его обследовать и обеспечивает необходимый доступ местного лекарственного средства непосредственно к коже наружного слухового прохода. Лучше всего первую чистку/ промывание проводить в клинике. Возможно, для процедуры будет необходим предварительный противовоспалительный курс преднизолона и/или седация.

2. Местное лечение назначается исходя из каждой конкретной ситуации и результатов цитологии. Удобнее всего при наружном отите пользоваться готовыми каплями, в состав которых обычно входят два или три компонента: глюкокортикостероид, антибиотик и/или противогрибковый препарат.

3. Системное противомикробное лечение малоэффективно при наружном отите. В качестве системного лечения используются или противопаразитарные обработки (в последние время наиболее популярны пероральные препараты из группы изоксазолинов), или глюкокортикостероиды в начале лечения.

Средняя продолжительность лечения наружного отита — около 2–3 недель.

Необходимо регулярно, примерно каждые 7–10 дней, контролировать эффективность лечения, повторяя осмотр и цитологическое исследование выделений, и при необходимости менять лечение.

4. Нахождение и устранение всех причин наружного отита особенно важно, без него невозможно полное выздоровление.

Стекольщикова Н.А., ветеринарный врач-дерматолог, Центр ветеринарной дерматологии.

Список литературы

  • С. Белова Наружный отит собак/ Современная ветеринарная медицина. Дерматология, 2015 с.14-18
  • G. Zur, B. Lifshitz, T. Bdolah-Abram  перевод. А. Герке «Наружный отит у собак: взаимосвязь между проявлением, предрасполагающими факторами и микроорганизмами» VetPharma №3 май-июнь 2013, стр. 48-57
  • Руппель В. В., к.в.н., ветеринарный врач-дерматолог; Листова О. В., ветеринарный врач-хирург, эндоскопист. Отиты собак и кошек Журнал ветеринарный Санкт Петербург №4 2017.
  • Cole L. K. Anatomy and physiology of the canine ear. Vet Dermatol 20: 412– 421, 2009.
  • Zur G. & Lifshitz B. (2008) The relationship between primary/predisposing factors and secondary causes in canine otitis externa (abstract). Veterinary Dermatology .10 (Suppl 1), 31
  • Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology, 7th Ed. Miller W, Griffin C, Kampbell C. WB Saunders, 2012

 

 

 

симптомы, лечение 🦷 Днепр Amel Dental Clinic

Заболевание кажется не опасным и почти каждый родитель должен был сталкиваться с этим. Однако за маской незаметных недугов лежит источник серьезных осложнений, связанных со слуховым органом и центральной нервной системой. Чаще всего это затрагивает самых маленьких детей – тех, кто посещает ясли и садики.

Как распознать ушную инфекцию у себя или своего ребенка? Как к ним относиться? Есть ли альтернативная домашняя терапия, которая будет одинаково эффективной? Узнаем в данной статье.

Ушная инфекция поражает детей гораздо чаще, чем взрослых. Это связано с незрелостью иммунной системы, более частыми инфекциями верхних дыхательных путей, контактами с другими малышами и анатомическими факторами, которые облегчают проникновение бактерий из горла в ухо. Именно эти микроорганизмы являются основными причинами острого среднего отита.

Симптомы

Симптомы среднего отита могут быть различными, и если обнаружен один из них, то необходимо воспользоваться услугами ЛОРа, а не заниматься самолечением. Тип болезни, которая появляется, зависит от многих факторов, таких как этиология, возраст и анатомическая предрасположенность.

Прежде всего, боль характерна для детей. Можно испытывать ощущения пульсации в ухе или окружающей области (висках и сосцевидном отростке – части височной кости).

Когда обычно присутствует болезненность? Ночью или во время отдыха, то есть, когда принимается лежачее положение. Дети старшего возраста, страдающего отитом, могут самостоятельно сообщить о сопутствующих недугах, в том время как малыши просто будут плакать от боли.

У взрослых пульсирующая боль также появляется довольно часто. У большинства детей с воспалением в среднем ухе также наблюдается жар, температура обычно довольно высокая, чаще всего она превышает 38–39 градусов по Цельсию.

Плачущие дети могут показаться горячими – но это не основной симптом отита. Стоит успокоить малыша и только потом делать замеры.

Симптоматика:

  • шум, пульсация – общие симптомамы, возникающими в результате воспаленных сосудистых изменений в ухе;
  • больной ребенок, конечно же, не будет спать спокойно ночью, а днем он может быть очень взволнованным, раздраженным и уставшим;
  • отсутствие аппетита является еще одним тревожным симптомом, совершенно неопределенным, когда речь идет об отите, но он всегда должен вызывать настороженность у родителей;
  • рвота у малыша – частый сигнал о проблемах в середине органа слуха;
  • потирание уха часто направлено на уменьшение дискомфорта, поэтому дети с воспалением будут проявлять чрезмерную активность в такой зоне;
  • потеря слуха, ощущение засорения, инородного тела и полноты являются симптомами, влияющими как на молодых и пожилых пациентов;
  • выделения из ушей.

Характерной особенностью является частое облегчение боли после прочистки. Выделения исчезают, а падение давления в средней полости приносит облегчение при боли. Стоит также обратить внимание на то, были ли недавно инфекции верхних дыхательных путей или горла. Наиболее распространенным способом распространения причинных факторов для острого среднего отита является евстахиева труба, которая соединяет горло с центральной частью органа слуха.

Иногда заболевание может сопровождаться кожными высыпаниями, покрывающими ушную раковину: везикулами, пятнами, гнойными поражениями. Если мы замечаем выделение секрета из слухового прохода в течение длительного времени, но нет никаких признаков боли после этого, то такое воспаление, к сожалению, может стать хроническим.

Отоскопический осмотр

ЛОР или врач общей практики, глядя в ухо с помощью специального смотрового стекла – отоскопа, заметит типичные признаки воспаления, то есть расширенные сосуды, которые создают впечатление покраснения барабанной перепонки.

Чаще всего такая картина говорит о начальной стадии заражения. В продвинутой фазе мембрана будет четко выпуклой, что обусловлено давлением выделений с ее внутренней стороны. Можно увидеть трещину внутри или утечку гнойного содержимого — это, к сожалению, указывает на продвинутую стадию.

Схемы лечения

Первый вопрос: стоит ли вообще применять какую-либо терапию, и если да, то, когда мы должны это делать? Отит часто проходит самостоятельно и нет необходимости начинать антибактериальную терапию.

Тем не менее, мы можем использовать другие лекарства, которые действуют симптоматически, уменьшая сопутствующий воспалительный процесс. В настоящее время используется так называемая техника «бдительного наблюдения». Болезнь должна уступить без лечения в течение 1 – 2 дней от начала симптомов.

Облегчение симптомов

Такое лечение определенно используется чаще всего. Мы отказываемся от антибиотикотерапии и боремся с лихорадкой, болью, используя два основных вещества – ибупрофен и парацетамол в оральной форме.

Лечение

Лечение зависит, конечно, от этиологии. Антибиотикотерапия станет основой бактериальной инфекции. Для острого среднего отита распространенными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae – поэтому мы проводим лечение эмпирически, предполагая, что каждая болезнь пациента вызвана одной из этих бактерий.

В медицинской среде популярным лекарством является амоксициллин, который вводят в высоких дозах. Альтернативно, амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой или кларитромицином во внутривенной или внутримышечной форме может использоваться в отсутствие улучшения или повышенной чувствительности к лекарственным средствам пенициллина.

Антибиотикотерапия будет включена в тяжелое течение заболевания, высокую температуру и рвоту у всех детей, у которых есть факторы, предрасполагающие к развитию заболевания и его частым рецидивам: у детей в возрасте до 6 месяцев из-за незрелости иммунной системы и неспособности самостоятельно справиться с инфекцией, у детей до 2 лет с воспалением в обоих ушах.

Средний отит проявляется среди других диагнозов. Его симптомы – боль в ухе, раздражительность и высокая температура.

Интересный факт

Диета

Сложные углеводы, горячие жидкости, овощи и супы, приготовленные на основе этих продуктов, являются союзником в борьбе с патологическими состояниями органов слуха. Также допускаются вещества с антибактериальной активностью, природные антибиотики: чеснок, лук, имбирь. Важно пить большое количество воды, чтобы облегчить отток колоний патогенных микроорганизмов, колонизируемых рот или горло.

Обертывания

Для их изготовления необходимы две вещи: обезболивающее вещество, которое одновременно разрушает этиологический фактор, и тонкий  шарф, марля, чтобы обернуть его/ее и прикрепить к уху пациента. 

Помогут в этом и органические компоненты: ромашка, имбирь, лук или чеснок. Лук, имбирь и чеснок следует очистить, а затем измельчить. Затем завернуть ингредиент в марлю или тонкий шарф, нагреть его до температуры около 37 градусов по Цельсию и затем поместить на ушную раковину. Стоит надеть на голову кепку, которая увеличивает поверхность компресса. Он должен оставаться на теле около часа. Вместо лука или чеснока, марлю можно наполнить сушеной ромашкой. Однако такой компресс должен быть помещен в закрытый сосуд над водяной баней, чтобы значительно его прогреть и сделать влажным. Такой состав следует держать в области уха около 45 минут – 1 часа.

Эссенция

Ее можно приготовить на основе масла с добавлением или без добавления антибактериального вещества (имбирь, чеснок). Получится консистенция, которая позволит доставить несколько капель в ухо пациента. Лучше всего разогревать лекарство перед подачей. Однако перед использованием важно проверить температура раствора на тыльной стороне руки. 

Еще один способ – использовать ватный тампон, пропитанный составом, который следует поместить в ухо. Также известны прекрасные свойства масла чайного дерева, которое наносится непосредственно на ухо или на ватный диск.

Экстракты

В ступке мы можем размолоть зубчики чеснока или лука, выдавить мякоть через марлю, а затем нанести несколько капель сока на ухо, пораженное воспалением.

Тепло

Во всех формах оно является союзником пациентов с отитом. Следует нагреваем компрессы из вышеперечисленных веществ или обычные шарфы, смоченные теплой водой, надевать шапки, заворачивать шею до линии ушей.

Важно запомнить, что строго запрещается:

  • 1

    Сморкаться изо всех сил – таким образом можно вызвать проникновение болезнетворных микроорганизмов в среднее ухо.

  • 2

    Использование палочки для очистки уха вне его наружной части, потому что таким образом можно не только перенести туда бактерии, но и создать риски возникновения восковой ушной пробки.

Симптомы отита стоит знать, поскольку большую часть их них не рассматривают как симптомы заболевания, которое может привести к серьезным осложнениям. Каждый должен помнить о технике бдительного наблюдения, не рискуя самостоятельно лечить детей в возрасте до 6 месяцев.

Антибиотики при отите у взрослых: список, какие принимать при воспалении уха и простуде, симптомы и лечение

Отит у взрослого человека имеет инфекционную природу, это является главным критерием при выборе терапии. Антибактериальные препараты (антибиотики) назначаются на основе результатов бак посева, их выбор формируется исходя из возраста пациента, стадии болезни, ее локализации. Главная цель такого лечения — устранить причину воспаления, не допустить необратимых изменений органов слуха, исключить распространение патогенной микрофлоры в организме.

Отит: виды и симптомы

Воспалительные процессы, локализующиеся в любой из структур уха, имеют общее название — отит. Он может возникать в наружной, средней или внутренней части органа, иметь острую или хроническую стадию.

  • Наружный отит может быть самостоятельным или являться следствием хронического гнойного воспаления среднего уха. Поражается внешний слуховой проход, часто наблюдается образование фурункула. Боль возникает при напряжении челюсти — жевании, разговоре.

  • Причиной воспаления среднего уха являются бактерии, путем проникновения для которых служит носоглотка. Реже причиной инфицирования является разрыв барабанной перепонки. Острая стадия заболевания начинается с заложенности, ощущения шума в ушах. При нарастании симптомов острого отита возникает резкая боль, происходит повышение температуры тела. Боль продолжает усиливаться, отдает в зубы, челюсть, шею. К этому времени анализы крови показывают явные признаки воспаления. Происходит перфорация барабанной перепонки и начинается гноетечение их уха. С признаками отита можно ознакомиться по ссылке.
  • Лабиринт возникает в результате перенесенной бактериальной инфекции или микротравмы. К его характерным признакам относится головокружение, нарушение равновесия. Слух снижается сильно, до полной глухоты.

Любая боль в ухе является поводом для посещения врача. Нельзя заниматься самолечением в домашних условиях, так как большинство отитов требуют специфической антибактериальной терапии.

О симптомах отита у грудного ребенка читайте тут.

Любое инородное вещество, введенное в слуховой проход, может спровоцировать обострение болезни, сделать бактерии невосприимчивыми к лекарству.

Обязательно ли нужно принимать антибиотики при воспалении уха

Лечение отита — это всегда комплекс мероприятий. При наличии экссудата или гнойного отделимого требуются гигиенические ЛОР-процедуры. Наружное воспаление лечится при помощи спиртовых компрессов, капель при боли.

Виды препаратов: капли, таблетки

Антибиотики имеют разную форму выпуска. В некоторых случаях воспаление можно ликвидировать, применяя только наружные средства — капли и мази. Удобство применения позволяет проводить лечение амбулаторно.

Таблетированная форма лекарственных препаратов для лечения отита оправдана, когда состояние больного средней тяжести, он может адекватно принимать медикаменты, не имеет серьезных проблем с ЖКТ, хронических соматических заболеваний. О том, как лечить отит в домашних условиях читайте здесь.

Прием антибиотиков в виде инъекций назначается при тяжелой стадии заболевания, когда необходимо быстро и эффективно купировать воспалительный процесс, а также для максимального снижения побочных действий лекарств.

Выбор формы лекарственного препарата осуществляется лечащим врачом! Только на основе анамнеза и лабораторных исследований можно судить об эффективности того или иного средства.

Список самых популярных антибиотиков

Стандарт оказания медицинской помощи рекомендует:

  • амоксициллин;
  • цефуроксим;
  • азитромицин;
  • цефтриаксон.

Если отит сопровождается лихорадкой, выраженным воспалительным процессом, в бактериологическом посеве обнаружены стафилококки или стрептококки, назначаются препараты первого ряда — пенициллины. Они убивают бактерии, воздействуя на их оболочку. Торговые наименования: Амоксициллин, Экобол, Хиконцил, Флемоксин, Гоноформ. Если отит хронический или лечение не приносит результатов, назначают амоксициллин вкупе с клавулановой кислотой (Аугментин, Амоксиклав).

Когда действие пенициллинов оказывается неудовлетворительным, применяются цефалоспорины, обладающие похожим механизмом воздействия на бактерии. Из этой группы антибиотиков для лечения отита берут лекарства II и III поколения, так как IV и V это «тяжелая артиллерия», используемая для очень стойких инфекций. Торговые наименования: Цефтриаксон, Азаран, Биотраксон, Медиаксон, Роцефин, Зинацеф, Зиннат, Кетоцеф, Проксим.

Макролиды применяют либо когда перечисленные лекарства не помогли, либо в комплексе с ними. Препараты оказывают влияние на белки микроорганизмов, останавливая их размножение. Торговые названия лекарств: Азитромицин, Азитрал, Азитрокс, Сумамед, Сумамокс.

В качестве средств для наружного применения используют раствор антибиотиков (Левомицетин, Нормакс, Ципромед, Данцил), комбинированные препараты, содержащие глюкокортикоиды (Гаразон, Анауран).

Рекомендуем вам прочитать про острый катаральный ринит в данном материале.

Нельзя использовать антибиотики без рекомендации врача! Важно учитывать аллергологическую чувствительность больного к действию препарата. Системные антибактериальные средства применяются только в случае, когда невозможно установить возбудителя отита.

Показания к применению, как нужно лечить ухо взрослому

При наружном отите назначение антибиотиков может не понадобиться. Если фурункул вовремя вскрывается и инфекция не попадает внутрь, можно ограничиться компрессами и мазями. В большинстве случаев прием антибиотиков ограничивается закапыванием ушей. Эти же меры могут приниматься в случае легкого отита среднего уха. Но если у больного ослаблен иммунитет, имеются серьезные хронические заболевания, способствующие длительному течению болезни, то без антибактериальной терапии не обойтись.

В случае беременности или лактации практикуется тщательное взвешивание пользы и вреда. Если существует угроза распространения инфекции, наступления критических последствий, то прием антибактериальных лекарств необходим. Все они проникают через плацентарный барьер и попадают в грудное молоко, поэтому в каждом конкретном случае подбирается самый эффективный и безопасный препарат.

Список капель для взрослых найдете по предложенной ссылке.

Правила применения хороших антибактериальных препаратов в домашних условиях при лечении уха

Дозировку препарата определяет лечащий врач. Она зависит от возбудителя болезни, ее тяжести, веса, роста и возраста больного. «Ударная доза» назначается только в первые 72 часа. Если не наступило облегчение, значит, следует сменить форму введения. Длительность приема лекарства определяется клиническими анализами, только при наступлении стойкой ремиссии возможна смена тактики лечения. Чаще всего антибиотики применяют в течение 7-10 дней.

Антибиотик любой группы имеет инструкцию по применению, следовать которой нужно безукоризненно!

Во время лечения нужно тщательно следить за проявлением побочных действий. В случае их возникновения сообщить об этом доктору. Часто они незначительные и не требуют смены лечения, но в некоторых случаях требуется коррекция дозы или смена препарат. Важно контролировать функции печени и почек. При изменении в лабораторных анализах срочно менять тактику лечения.

Вас также могут заинтересовать ушные капли.

Антибиотики относятся к группе конфликтных лекарств, поэтому нужно тщательно изучать, с чем они не сочетаются. Инструкция по применению содержит список медицинских препаратов, которые следует ограничить или исключить. Но там часто нет указаний о приеме антибиотиков и алкоголя, молочных продуктов и некоторых соков.

Все пенициллины «боятся» молока. Их совместный прием приводит к тому, что кальций не позволяет таблеткам вовремя «раскрыться» и они проходят через пищеварительный тракт, не оказывая требуемого действия. Все антибактериальные препараты боятся кислоты. Соки, уксус и сухое вино губительно на них действуют.

Последствия и осложнения ушной болезни

Отит требует серьезного отношения. Мало того что болезнь сама по себе неприятная, делает человека нетрудоспособным как минимум на 10 дней, так она еще имеет и массу негативных последствий.

Тугоухость стоит на первом месте среди осложнений. Ухо имеет сложное строение с множеством полостей и переходов, воспалительные процессы в которых ведет к нарушению восприятия звуков. При неадекватном лечении тугоухости, отказе от приема антибиотиков может развиться мастоидит – это воспаление в височной кости, который часто затрагивает челюсть и слюнные железы. О лечении тугоухости народными средствами читайте в данной статье.

Самое опасное последствие отита возникает, когда недолеченная инфекция проникает в мозговые оболочки, вызывая менингит, гидроцефалию, энцефалит.

Рекомендуем вам более подробно прочитать о лечении адгезивного отита.

Видео

В данном видео рассказывается, как правильно лечить отит антибиотиками.


Возможно вам также будет интересно прочитать о том, какие принимать антибиотики детям.

К антибактериальной терапии при отите следует относиться как к неизбежности. Это такие же обязательные лекарства, как и многие другие. Под наблюдением врача, учитывая показания и противопоказания, можно выбрать подходящее средство, которое успешно справится с проблемой и не навредит организму. Принимать/ пить хорошие антибиотики «не по делу», так же как и не лечить отит вовсе — это путь к серьезным осложнениям. Рекомендуем вам также ознакомиться с информацией о том, что делать, если заложило ухо при насморке в этой статье.

ФАРМАТЕКА » Амоксициллин/клавуланат в педиатрической практике оториноларинголога: актуальные вопросы

В статье представлены сведения о распространенности оториноларингологических инфекций у детей. Рассмотрены принципы рационального выбора антибактериальных препаратов с учетом чувствительности основных возбудителей для терапии ЛОР-инфекций в педиатрической практике. Особое внимание уделено возможности применения при данных заболеваниях защищенных аминопенициллинов, в частности амоксициллина/клавуланата (Арлет®) – перорального антибиотика, ингибиторозащищенного амоксициллина, сочетающего широкий спектр антимикробной активности, хорошие фармакокинетические свойства, благоприятный профиль переносимости и удобство применения (2 раза в сутки). Накопленный к настоящему времени опыт лечения препаратом Арлет® позволяет рекомендовать егок широкому использованию в педиатрической практике оториноларинголога.

Заболеваемость инфекциями уха, горла и носа у детей по-прежнему остается актуальной. В структуре инфекционных болезней на долю оториноларингологических (ЛОР)-инфекций у детей в нашей стране приходится от 70 до 90% [1]. К наиболее распространенным нозологическим формам, с которыми встречаются оториноларингологи и педиатры, относятся отиты, синуситы, тонзиллиты. Данные инфекции – достаточно изученные заболевания у детей, однако остается ряд актуальных вопросов, касающихся данной патологии. Нередкими остаются варианты хронического затяжного течения болезни, случаи развития тяжелых, угрожающих жизни состояний: ЛОР-инфекции могут служить причиной чрезвычайно серьезных орбитальных (10–22%) и внутричерепных (1,4–2,1%) осложнений [2]. Данная проблема важна не только в рамках оториноларингологии, но и для медицины в целом. Достаточно сказать, что большинство пациентов детского возраста с острыми воспалительными заболеваниями ЛОР-органов нередко попадают в поле зрения врачей общей практики в результате того, что хронически протекающие воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух остаются наиболее распространенными и упорно-рецидивирующими патологическими состояниями верхних дыхательных путей, а острый средний отит (ОСО) занимает ведущее место в ряду бактериальных инфекционных заболеваний [2–4].

Накопленный клиницистами многолетний опыт достоверно доказывает: эффективность терапии острых инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов в значительной степени обусловлена тем, насколько своевременно и рационально начата системная антибактериальная терапия (АБТ), поскольку антибиотики относятся к этиотропным лекарственным средствам, которые избирательно подавляют жизнедеятельность микробной флоры и обладают специфичностью в отношении возбудителей инфекционных заболеваний человека [1, 2]. За последнее время в связи с появлением огромного количества различных антибактериальных препаратов (АБП) и многообразием их форм выпуска перед практикующим врачом встает сложная задача оптимального выбора АБТ при конкретной нозологической форме. Врачу приходится учитывать много различных параметров, касающихся не только конкретно самого заболевания, но и социально-экономических условий, в которых находится больной ребенок. Актуальность антибиотикотерапии обусловлена тем, что многие родители самостоятельно лечат АБП своих детей с ЛОР-патологией, а в медицинские учреждения обращаются, только когда заболевание принимает затяжное течение или развивается осложнение. Адекватная эмпирическая АБТ должна приводить к эрадикации патогена, что при острых инфекциях позволяет достигать выздоровления, а при обострении хронических – увеличивать длительность безрецидивного периода [2, 5]. Поэтому от правильности выбора АБП уже при первом обращении ребенка к врачу во многом зависит исход заболевания.

Амоксициллин/клавуланат, относящийся к группе ингибиторозащищенных пенициллинов, на сегодняшний день является одним из ведущих антибиотиков для лечения ЛОР-инфекций у детей. В настоящее время в библиотеке Medline представлены сотни публикаций по данному препарату, в т.ч. результаты более 220 рандомизированных клинических исследований. Опубликованные данные свидетельствуют о том, что амоксициллин/клавуланат с успехом используется при очень многих бактериальных инфекциях, но самую большую долю составляют исследования, касающиеся применения препарата при инфекции респираторной системы и ЛОР-органов у детей [5, 6].

Одним из отечественных препаратов амоксициллина в сочетании с ингибиторами β-лактамаз является препарат с торговым названием Арлет®, который представляет собой комбинацию амоксициллина (500 мг, 875 мг) – полусинтетического пенициллина с широким спектром антибактериальной активности и клавулановой кислоты (125 мг) – необратимого ингибитора β-лактамаз. Клавулановая кислота благодаря наличию в своей структуре β-лактамного кольца образует стойкий комплекс с β-лактамазой бактерий и защищает амоксициллин от потери антибактериальной активности, вызванной продукцией β-лактамаз. Данная комбинация обеспечивает высокую бактерицидную активность Арлета®.

Арлет® обладает широким спектром антибактериального действия. Активен как в отношении чувствительных к амоксициллину штаммов, так и штаммов, продуцирующих β-лактамазы:

  • грамположительные аэробы: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus (кроме метициллин-резистентных штаммов), Staphylococcus epidermidis (кроме метициллин-резистентных штаммов), Listeria spp., Enteroccocus spp.;
  • грамотрицательные аэробы: Bordetella pertussis, Brucella spp., Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Klebsiella spp., Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Pasteurela multocida, Proteus spp. , Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio cholerae, Yersenia enterocolitica;
  • анаэробы: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Bacteroides spp., Actinimyces israelli.

Основные фармакокинетические параметры амоксициллина и клавулановой кислоты сходны. Оба компонента хорошо всасываются после приема внутрь, прием пищи не влияет на степень всасывания. Пик плазменных концентраций достигается приблизительно через час после приема препарата. Амоксициллин и клавулановая кислота характеризуются хорошим объемом распределения в жидкостях и тканях организма, созданием терапевтических концентраций в очаге инфекции (небные миндалины, слизистая оболочка глотки, околоносовых пазух, барабанной полости и т.д.). Амоксициллин и клавулановая кислота не проникают через гематоэнцефалический барьер при невоспаленных мозговых оболочках. Амоксициллин и клавулановая кислота проникают через плацентарный барьер и в следовых концентрациях выводятся с грудным молоком. Амоксициллин выводится почками практически в неизменном виде путем тубулярной секреции и клубочковой фильтрации. Клавулановая кислота выводится путем клубочковой фильтрации, частично в виде метаболитов. Небольшие количества могут выводиться через кишечник и легкими. Период полувыведения амоксициллина и клавулановой кислоты составляет 1,0–1,5 часа. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью период полувыведения увеличивается до 7,5 часа для амоксициллина и до 4,5 – для клавулановой кислоты. Оба компонента удаляются с помощью гемодиализа и незначительные количества – перитониального диализа.

Амоксициллин/клавуланат характеризуется хорошей переносимостью. На способность к концентрации внимания препарат не влияет. По данным литературы, побочные эффекты встречаются относительно редко. Среди них отмечают побочные эффекты со стороны пищеварительной системы, такие как диарея, тошнота, кожная сыпь. Что касается безопасности применения амоксициллина/клавуланата во время I триместра беременности, то проспективное исследование, проведенное на 382 женщин в Израиле, показало безопасность применения данного препарата для плода. Две группы, по 191 женщине в каждой, сравнивали в отношении частоты возникновения пороков развития у плода. Пациентки одной группы принимали амоксициллин/клавуланат, другой – амоксициллин. Пациенткам обеих групп антибиотик назначался по сходным показаниям, в т.ч. и при инфекциях верхних дыхательных путей. При оценке пороков развития у плода и осложнений у женщин статистически достоверных различий не наблюдалось [7].

Активность амоксициллина/клавуланата в отношении основных возбудителей ЛОР-инфекций у детей Основными бактериальными возбудителями ЛОР-инфекций в детской практике являются β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, S. pyogenes), S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, анаэробы. Все они относятся к резидентной микрофлоре слизистой оболочки полости носа и глотки. Колонизация этими микроорганизмами начинается сразу после рождения ребенка, длительность носительства отдельных штаммов колеблется от месяца до года [2]. Во время сезонов вирусных инфекций частота их носительства увеличивается. Арлет® – высокоэффективный АБП для терапии инфекций ЛОР-органов у детей, вызванных как основными, так и редкими возбудителями, такими как стрептококки группы А и С, зеленящие стрептококки, пептострептококки, что подтверждается данными по антибиотикорезистентности респираторных патогенов [8].

Состояние резистентности –гемолитического стрептококка группы А, S. pneumoniae, H. influenzae БГСА характеризуется высокой чувствительностью к β-лактамным антибиотикам, причем они остаются единственным классом АБП, к которым у этого микроорганизма не развилась резистентность [8]. За последние годы в мире отмечен рост резистентности БГСА к макролидным антибиотикам, которая в некоторых регионах мира превышает 30% [9]. Устойчивость БГСА в России к макролидам приближается к 10% [8–10].

Резистентность БГСА к тетрациклинам и сульфаниламидам превышает 40% [9, 10]. Cущественно также то, что тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, поэтому их нельзя применять для лечения ЛОР-инфекций в отношении детей даже в тех случаях, когда при проведении бактериологического исследования обнаруживаются штаммы, чувствительные к этим препаратам [11].

За последние годы во многих странах мира отмечается рост резистентности S. pneumoniae к различным классам антибиотиков, причем региональные данные о резистентности пневмококков в значительной степени отличаются.

По данным глобального эпидемиологического исследования PROTEKT, в 2003–2004 гг. нечувствительность к пенициллину была отмечена у 35,7%, а к макролидам – у 36% клинических штаммов S. pneumoniae. Чувствительность S. pneumoniae к цефалоспоринам II–III поколений в целом коррелировала с чувствительностью к пенициллину. Среди β-лактамов наиболее высокую активность in vitro сохраняла комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой, т.е. амоксициллин/клавуланат [12].

В ходе многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I, ПеГАС-II и ПеГАС-III проведено изучение уровня, структуры и фенотипов резистентности основных возбудителей инфекций дыхательных путей (S. pneumoniae, H. influenzae S. pyogenes). Чувствительность пневмококка определялась к 23 антимикробным препаратам [13]. Исследования прошли в 23 городах Центрального, Северо-Западного, Южного, Приволжского, Уральского, Сибирского и Дальневосточного федеральных округов России в 1999–2003 гг., 2004–2005-х и 2007–2009 гг. соответственно. Всего было протестировано 2419 штаммов S. pneumoniae. Как оказалось, β-лактамные антибиотики сохраняют высокую активность в отношении пневмококков: резистентными к пенициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату и цефтриаксону (соответственно) в 1999–2003 гг. были 9,7%, 0,1, 0 и 1,8% штаммов, в 2004–2005 гг. – 8,1%, 0,3, 0,3 и 2,0%, в 2007–2009 гг. – 11,2%, 0,4, 0,4 и 1,0% штаммов. Для макролидов эти показатели колебались от 2,0 до 8,2% в 1999–2003 гг., от 4,3 до 6,6% в 2004–2005-х и от 4,5 до 7,3% в 2007–2009 гг.

Уровень резистентности к клиндамицину в указанные периоды составил 2,9%, 3,6 и 4,5% соответственно. Чувствительность к хлорамфениколу варьировалась в пределах 92,3–94,1%. В течение 1999–2009 гг. сохранялся высокий уровень резистентности к тетрациклину (24,6–29,6%). Резистентность к ко-тримоксазолу составила 31,7% в 1999–2003 гг., 40,8% – в 2004–2005-х и 39% – в 2007–2009 гг.

Ванкомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин сохраняют высокую активность в отношении пневмококков. Уровень полирезистентности составил 11,8% устойчивых штаммов в 1999–2003 гг., 9,6% – в 2004–2005-х и 14,5% – в 2007–2009 гг. Высокая резистентность к ко-тримоксазолу и тетрациклину диктует необходимость ограничения использования данных препаратов для лечения пневмококковых инфекций [13].

Проведенное крупномасштабное исследование назофарингеального носительства пневмокококков среди детей в организованных коллективах (детских садах и детских домах) показало, что при обследовании здоровых детей дошкольного возраста из организованных коллективов (91 дошкольное учреждение – 80 детских садов и 11 детских домов) с февраля 2001 по декабрь 2002 г. выявлено, что из 2056 штаммов S. pneumoniae, выделенных из носоглотки детей (1745 штаммов у детей детских садов и 311 изолятов – у воспитанников детских домов), уровень устойчивости оказался на следующем уровне (детские дома и детские сады): к пенициллину – 12,5 и 0,4%; эритромицину – 20,2 и 7,5%; клиндамицину – 12,5 и 2,4%; тетрациклину – 75 и 25%; ко-тримоксазолу – 44,4 и 5,9%; хлорамфениколу – 22,2 и 6,9% [14]. Амоксициллин/клавуланат сохранял высокую чувствительность к данным штаммам пневмококка.

В Москве с 1998 по 2007 г. частота выделения изолятов со сниженной чувствительностью к пенициллину колебалась от 11 до 25% [15]. А в 2009–2013 гг. среди изолятов пневмококков, выделенных преимущественно от носителей, частота снижения чувствительности к пенициллину составила 28% [16], а среди изолятов, выделенных из полости среднего уха при отите – 45% [17]. Заслуживает внимания исследование, проведенное в Санкт-Петербурге с оценкой антибиотикочувствительности пневмококков, выделенных с 2010 по 2013 г. в бактериологической лаборатории НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург) от детей в возрасте до 18 лет с менингитом, пневмонией, ОСО, острым синуситом и носительством пневмококка в носоглотке. Выявленный в настоящем исследовании уровень устойчивости к амоксициллину: 4,8% по критериям CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) и по 14,3% по критериям EUCAST(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), невысокий, но тенденция к его росту очевидна. Средний уровень устойчивости к макролидам среди всех изолятов составил 31,2%. Наибольшая частота устойчивости была отмечена среди изолятов, выделенных от носителей (37,3%), наименьшая среди изолятов от пациентов с острым отитом (21,2%) [18]. Данные исследования свидетельствуют об эффективности амоксициллина/клавуланата в педиатрической практике и ограничении назначения макролидов у детей с ЛОР-патологией.

Основным механизмом резистентности H. influenzae к ампициллину и другим β-лактамным антибиотикам служит продукция β-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae сохраняют чувствительность к ингибиторозащищенным аминопенициллинам (амоксициллину/клавуланату и др.) [1, 2, 8].

Исследование PROTEKT показало, что распространенность β-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки в мире составляет 12,3%, еще 5,2% изолятов были устойчивыми к ампициллину за счет других механизмов резистентности. Высокую активность сохраняет амоксициллин/клавуланат [12].

Как показывает исследование ПеГАС-II, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H. influenzae (n=258) в РФ в 2003–2005 гг. составил 4,7%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III–IV (цефтриаксон, цефепим), карбапенемам, фторхинолонам. Резистентность к рифампицину составила 3,5%, к тетрациклину – 5,0, хлорамфениколу – 5,0, кларитромицину – 11,0%. Наиболее высокий уровень устойчивости H. influenzae отмечен к ко-тримоксазолу (29,8% нечувствительных штаммов) [13].

Среди 67 штаммов H. influenzae, выделенных у пациентов с острым синуситом в исследовании SSSR, резистентность к ампициллину, амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму и цефепиму составила 9,0%, 1,5, 1,5 и 3,0% соответственно. Только к ко-тримоксазолу в России отмечается значимый уровень устойчивости у гемофильной палочке [12].

Обоснованность выбора амоксициллина/клавуланата при ЛОР-патологии у детей Следует отметить, что большинство рекомендаций основано на двух основных моментах [19–21]:

  1. Подразделении пациентов по степени тяжести и факту предшествующей в течение 90 дней у детей АБТ, что является фактором риска инфекций, вызванных резистентными возбудителями.
  2. На данных о резистентности основных возбудителей, характерных для страны написания рекомендаций.

В связи с высокой частотой выделения пенициллино- и макролидорезистентных пневмококков, β-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и достаточной распространенности моракселл в этиологии ЛОР-инфекций у детей зарубежные рекомендации предусматривают использование в качестве препаратов выбора амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой, цефалоспоринов II–III поколений (рекомендации IDSA – Infectious Diseases Society of America, 2012) [20]. В России в связи с низким уровнем устойчивости пневмококков к пенициллину и макролидам, а гемофильных палочек – к аминопенициллинам, редкому выделению M. сatarrhalis, продуцирующих β-лактамазы, а также роли в этиологии ОБРС стрептококков (β-гемолитических стрептококков не группы А, β-гемолитических стрептококков группы А, не-β-гемолитических стрептококков) в качестве препарата выбора целесообразно использование амоксициллина или амоксициллина/клавуланата в обычных терапевтических дозах [22].

В целом при описании тактики ведения пациентов необходимо остановиться на следующих ключевых моментах:

  1. При необходимости эмпирическая АБТ должна быть начата как можно скорее с момента установления диагноза ЛОР-патологии [22].
  2. При легком течении заболевания у пациентов, не получавших предшествующей АБТ, препаратом выбора может являться амоксициллин. В то же время в соответствии с рекомендациями IDSA (2012) при лечении в педиатрической практике предпочтительнее использовать в качестве препарата для эмпирической АБТ амоксициллин/клавуланат (при этом степень убедительности рекомендаций сильная) [20]. Макролиды (азитромицин и кларитромицин) не рекомендуются в качестве препаратов эмпирической АБТ руководством IDSA в связи с высоким уровнем резистентности пневмококков (порядка 30%) в США.
  3. Следующий аспект рекомендаций касается использования антибиотиков пациентами со среднетяжелым течением заболевания или при наличии факторов риска развития инфекции, вызванной резистентными патогенами. Детям с легким течением, получавшим АБП в предшествующие 90 дней; в регионах с высокой частотой выявления пенициллинорезистентности у пневмококков и/или продукции β-лактамаз у H. influenzae; пациентам со среднетяжелым течением заболевания, не получавшим антибиотики в предшествующие 90 дней, рекомендуется назначение амоксициллина/клавуланата или цефуроксима аксетила [21–24].

Эффективность амоксициллина/клавуланата при тонзиллофарингите, ОСО, синусите В настоящее время накоплен достаточно большой опыт применения амоксициллина/клавуланата в лечении инфекций различной локализации, в т.ч. при среднем отите, синусите, тонзиллите, фарингите [26–28].

Так, по данным многоцентрового исследования, включившего 917 детей (из Болгарии, Румынии, Словакии, Чехии, Венгрии, Израиля и др.) в возрасте от 2 до 12 лет с ОСО, эффективность терапии амоксициллином/клавуланатом в суточной дозе 40 мг/кг в течение 10 дней составила 95,7%. Примечательно, что из 17 детей, у которых отит был вызван пенициллинрезистентными штаммами S. pneumoniae, амоксициллин/клавуланат был эффективным для 14 (82%) [27]. В ходе сравнительных исследований на аналогичной категории больных амоксициллин/клавуланат был сопоставимым с цефаклором [28] и даже превосходил последний по клинической [29] и бактериологической эффективности [30, 31]. D. Engelhard и соавт. [32] наблюдали 105 детей в возрасте от 3 до 12 месяцев с ОСО.

В зависимости от метода лечения были выделено 3 группы больных: 1-я – 36 детей, получавших амоксициллин/клавуланат в дозе, зависимой от массы тела, в течение 10 дней; 2-я – 35 детей с тимпаноцентезом, получавших плацебо; 3-я – 34 ребенка с тимпаноцентезом и получавших амоксициллин/клавуланат. Лечение амоксициллином/клавуланатом оказалось более эффективным, чем тимпаноцентез, причем добавление тимпаноцентеза к лечению амоксициллином/клавуланатом не дало дополнительного эффекта. Персистенция возбудителей инфекции наблюдалась в 7%, 70 и 17% случаев соответственно (р<0,001).

Таким образом, в практике зарубежных коллег амоксициллин/клавуланат прочно занял ведущие позиции в лечении как ОСО (вследствие неудач применения традиционных β-лактамных антибиотиков на фоне возрастания устойчивости основных возбудителей) [33], так и хронического среднего отита (вследствие участия в патологическом процессе анаэробов, включая β-лактамазопродуцирующие Bacteroides и Prevotella spp. в 20–50% случаев [34].

При остром синусите клиническая и бактериологическая эффективность амоксициллина/клавуланата оказалась также достаточно высокой (около 90%) [35–38]. При лечении же хронических синуситов, где в 2/3 случаев среди возбудителей выявляли анаэробные бактерии, часто продуцирующие β-лактамазы, перевес амоксициллина/клавуланата был более значительным. По сравнению с эритромицином, ампициллином, амоксициллином и цефаклором выздоровление при лечении амоксициллином/клавуланатом наступало на 3–6 дней быстрее, группам сравнения существенно чаще – до 29–38% случаев (р<0,05) – требовалось назначение дополнительных антибиотиков вследствие неэффективности лечения [38].

Кроме устойчивости этиологических возбудителей в лечении острого тонзиллита появилась новая проблема: ко-патогены, т.е. микроорганизмы, населяющие в норме верхние отделы дыхательных путей и самостоятельно не вызывающие заболевания, но активно вырабатывающие β-лактамазы, разрушающие АБП (пенициллин, феноксиметилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, многие цефалоспорины). Наличие ко-патогенов является еще одной причиной неэффективности при лечении острого тонзиллита пенициллинами и цефалоспоринами, не стабильными к действию β-лактамаз, и служит одной из предпосылок к назначению защищенных ингибитором β-лактамов, таких как амоксициллин/клавуланат [10, 39].

Растущая устойчивость возбудителей и как следствие – увеличивающееся число неудач при применении традиционных АБП, многие из которых используются уже два-три десятка лет, заставляют врачей пересматривать рекомендации по эмпирической терапии ЛОР-инфекций у детей [40]. Данные отечественной и зарубежной литературы подтверждают высокую клиническую и бактериологическую эффективность, а также хорошую переносимость амоксициллина/клавуланата. Препарат Арлет® может быть рекомендован для широкого использования в педиатрической практике ЛОР-заболеваний.

  1. Гаращенко Т.И., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте (в кн. «Детская оториноларингология»). М., 2005. Т. 2:275–85.
  2. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова Смоленск, 2007;248–58.
  3. Rosenthal M. Correct diagnosis important to distinguish sinusitis from URI. J. Infect. Dis. Children. 2003;1:22–8.
  4. Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(Suppl.):1–45.
  5. Геппе Н.А., Дронов И.А. Амоксициллин/клавуланат в лечении инфекций респираторной системы и лор-органов у детей: какую дозу выбрать? Фарматека. 2011;1:10–4.
  6. Егорова О.А. Применение амоксициллина/клавуланата в терапии ЛОР-инфекций. Фарматека. 2008;11(165):53–8.
  7. Berkovitch M., Diav-Citrin O., Greenberg R., Cohen M., Bulkowstein M., Shechtman S., Bortnik O., Arnon J., Ornoy A. First-trimester exposure to amoxycillin/clavulanic acid: a prospective, controlled study. Br. J. Clin. Pharmacol. 2004;58(3):298–302.
  8. Козлов Р.С. Клиническая микробиология. Антимикробная химиотерапия. 2006;8(1):33–47.
  9. Tewfik T.L., Al Garni M. Tonsillopharyngitis: clinical highlights. J. Otolaryngol. 2005;34(Suppl. 1):S45–9.
  10. Гаращенко Т.И., Бойкова Н.Э. Острые стрептококковые тонзиллиты у детей и рациональная антибиотикатерапия. Детская оториноларингология. 2013;1:20–5.
  11. Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита. КМАХ. 2007;9(1):32–7.
  12. Страчунский Л.С., Тарасов А.А., Крюков А.И. и др. Возбудители острого бактериального синусита. Результаты многоцентрового микробиологического исследования SSSR. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2005;7(4):337–49.
  13. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И., Иванчик Н.В. и группа исследователей проекта «ПеГАС». Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2010;12(4):329–41.
  14. Козлов Р.С. Пути оптимизации мониторинга, профилактики и фармакотерапии пневмококковых инфекций. Дисс. докт. мед. наук. Смоленск, 2004.
  15. Савинова Т.А., Сидоренко С.В., Буданов С.В., Грудинина С.А. Динамика распространения резистентности к беталактамным антибиотикам среди Streptococcus pneumonia и ее клиническая значимость. Антибиотики и химиотер. 2010;55:1–2:12–20.
  16. Mayanskiy N., Alyabieva N., Ponomarenko O., Lazareva A., Ivanenko A., Kulichenko T., Namazova-Baranova L., Baranov A. Serotypes and antibiotic resistance of non-invasive Streptococcus pneumonia circulating in pediatric hospitals in Moscow, Russia, Int. J. Infect. Dis. 2014;20:58–62.
  17. Mayanskiy N., Alyabieva N., Ponomarenko O., Pakhomov A., Kulichenko T., Ivanenko A., Lazareva M., Lazareva A., Katosova L., Namazova-Baranova L., Baranov A. Bacterial Etiology Of Acute Otitis Media and Characterization of Pneumococcal Serotypes and Genotypes among Children in Moscow, Russia. Pediatr. Infect. Dis. J. 2014.
  18. Калиногорская О.С., Беланов С.С., Волкова М.О., Гостев В.В., Сидоренко С.В. Антибиотикорезистентность и серотиповый состав Streptococcus pneumonia, выделенных у детей в Санкт-Петеребурге в 2010–2013 гг. Антибиотики и химиотерапия. 2015;60:1–2.
  19. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics. 2001;108(3):798–808.
  20. Chow A.W., Benninger M.S., Brook I., Brozek J.L., Goldstein E.J., Hicks L.A., Pankey G.A., Seleznick M., Volturo G., Wald E.R., File T.M. Jr. Infectious Diseases Society of America. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin. Infect. Dis. 2012;54(8):e72–e112.
  21. Баранов А.А., Страчунский Л.С. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. 2007;9(3):200–10.
  22. Козлов Р.С., Андреева И.В., Стецюк О.У. Основные аспекты безопасности антибиотиков а амбулаторной практике: мифы и реальность. Пособие для врачей. Смоленск, 2013. 64 с.
  23. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова Смоленск, 2007:248–58.
  24. Venekamp R.P., Sanders S., Glasziou P.P., Del Mar C.B., Rovers M.M. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2013;1:CD000219.
  25. Wald E.R., Applegate K.E., Bordley C., Darrow D.H., Glode M.P., Marcy S.M., Nelson C.E., Rosenfeld R.M., Shaikh N., Smith M.J., Wil-liams P.V., Weinberg S.T.; American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013;132(1):e262–80.
  26. Белобородова Н.В., Сорокин Г.В. Клиническая и бактериологическая эффективность амоксициллина/клавуланата (амоксиклава) в детской оторинолангологии. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998;5:49–6.
  27. Hoberman A., Paradise J.L., Block S., Burch D.J., Jacobs M.R., Balanescu M.I. Efficacy of amoxicillin/clavulanate for acute otitis media: relation to Streptococcus pneumoniae susceptibility. Pediat. Infect. Dis. J. 1996;15:955–62.
  28. Kaprio E., Haapaniemi J., Bondesson G. Clinical efficacy of amoxycillin/clavulanic acid and cefaclor in acute otitis media. Acta Otolaryng. 1988;449:45–6.
  29. Odio C.M., Kusmiesz H., Shelton S., Nelson J.D. Comparative treatment trial of augmentin versus cefaclor for acute otitis media with effusion. Pediatrics. 1985;75:819–26.
  30. Jacobsson S., Righer P., Von Sydov C., Bondesson G. Recurrent and penicillin V-resistant otitis media. A treatment study with amoxycillin/clavulanate and cefaclor. Acta Otolaryng. 1988;106:171–77.
  31. Marchant C.D., Shurin P.A., Johnson C.E. A randomized controlled trial of amoxicillin plus clavulanate compared with cefaclor for treatment of acute otitis media. J. Pediatrics. 1986;109:891–96.
  32. Engelhard D. , Cohen D., Strauss N., Sacks T.G., Jorczak-Sarni L., Shapiro M. Randomised study of myringotomy, amoxycillin/clavulanate, or both for acute otitis media in infants. Lancet. 1989;2:141–43.
  33. Brook I., Yocum S. Bacteriology and beta-lactamase activity in ear aspirates of acute otitis media that failed amoxicillin therapy. Pediatr. Infect. Dis. J. 1995;14:805–7.
  34. Brook I., van der Heyning P.H. Microbiology and management of otitis media. Scan. J. Infect. Dis. 1994;Suppl. 93:20–32.
  35. Camacho A.E., Cobo R., Otte, J., Spector S.L., Lerner C.J., Garrison N.A., Miniti A., Mydlow P.K., Giguere G.C., Collins J.J. Clinical comparison of cefuroxime axetil and amoxicillin-clavulanate in the treatment of patients with acute maxillary sinusitis. Am. J. Med. 1992;93:271–76.
  36. Chatzimanolis E., Marsan M., Lefatzis D., Pavlopoulos A. 19th Int. Congr. Chemother Montreal. 1995;Abstr. 3099.
  37. Fritz F., Fourie E., Pickard J., Reinach G. 17th Int. Congr. Chemother. Berlin. 1991;Abstr. 759.
  38. Ball P., Geddes A., Rolinson G. Amoxicillin/clavulanate: an assessment after 15 years of clinical application. J. Chemother. 1997;9(3):167–98.
  39. Гаращенко Т.И., Бойкова Н.Э. Острые стрептококковые тонзиллиты у детей и рациональная антибиотикотерапия. Детская оториноларингология. 2013;4. 2014;1:20–25.
  40. Focht J. Sulbactam, tazobactam, clavulanic acid: activity of combinations with b-lactams against aerobes and anaerobes. Clin. Microbiol. Infect. 2000;6(Suppl. 1):77.

О.А. Егорова – к.м.н., кафедра отоларингологии ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России, зав. детским оториноларингологическим отделением областной клинической больницы, Смоленск

Педиатрические рекомендации: респираторные инфекции – острый средний отит

Острый средний отит

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Рассмотреть первоначальное наблюдение без антибактериальной терапии в течение 48-72 часов у иммунокомпетентных пациентов со следующими критериями:

  • От 6 месяцев до 2 лет: одностороннее, без отореи, нетяжелая инфекция
  • > = 2 года: отореи нет, инфекция нетяжелая

Амоксициллин 45 мг / кг / доза перорально два раза в сутки (макс. 1000 мг / доза) *

Если пациент получал амоксициллин в течение предшествующих 30 дней, имеет гнойный конъюнктивит, рецидивирующий АОМ в анамнезе, не реагирующий на амоксициллин, или не реагирует на начальную терапию амоксициллином x 48-72 часа:

Амоксициллин-клавуланат (Аугментин) 45 мг / кг / доза амоксициллина перорально два раза в сутки (макс. 1000 мг амоксициллина / доза) *

Продолжительность терапии бета-лактамом (не азитромицином):

<2 лет или тяжелая инфекция: 10 дней

2-5 лет: 7 дней

> 5 лет: 5 дней

Обезболивание рекомендуется для всех пациентов

* Щелкните здесь, чтобы получить инструкции по максимальной дозировке и составам амоксициллина и амоксициллина-клавуланата

Это только рекомендации и не заменяют клиническую оценку.Модификация терапии может быть показана на основании сопутствующих заболеваний, предшествующей антибактериальной терапии или истории инфекции. Указанные дозы являются обычными, но могут потребоваться изменения в зависимости от возраста пациента или сопутствующих заболеваний. См. Руководство по дозировке противомикробных препаратов для детей для получения дополнительных рекомендаций по дозированию для детей и Руководство по дозированию для новорожденных младше 1 месяца. Проконсультируйтесь с детским фармацевтом для индивидуальной корректировки дозы для почек или печени. Для получения дополнительных указаний, пожалуйста, обращайтесь в Детский отдел инфекционных заболеваний (ID) или в Программу контроля над противомикробными препаратами для детей (ASP).

Как долго нужно лечить?

Антимикробные препараты стали очень важной практикой в ​​обеспечении оптимального ухода за пациентами. Мы хотим попытаться ограничить как можно больше ненужного воздействия антибиотиков, обеспечивая при этом оптимальное лечение. Лечение острого среднего отита (АОМ) может показаться достаточно простым. Амоксициллин в высоких дозах 80-90 мг / кг в день, разделенный на 2 приема, является рекомендуемым лекарством для лечения начального эпизода АОМ. 1

Практика контроля над противомикробными препаратами не только позволяет ограничить применение противомикробных препаратов определенными микроорганизмами, но и обеспечить соответствующую продолжительность лечения.Продолжительность лечения АОМ у детей неясна. Идея более короткой терапии, ведущей к меньшей устойчивости к противомикробным препаратам, очень верна, но при АОМ она может привести к неэффективности лечения, вызывая дополнительное воздействие антибиотиков. Клиническое улучшение у детей младше 2 лет с АОМ может занять больше времени, чем у детей старшего возраста. 1 Обычный 10-дневный курс терапии был основан на продолжительности лечения стрептококкового фаринготонзиллита. 1

Несколько исследований показали, что 10-дневный курс антибиотиков предпочтителен у детей младше 2 лет.Это согласуется с результатами недавнего исследования Hoberman A, Paradise JL, Rockette H et al. опубликовано в Медицинском журнале Новой Англии.

В исследовании участвовали дети в возрасте от 6 до 23 месяцев, которым был поставлен диагноз АОМ на основании определенных критериев. Было показано, что статистически значимая клиническая неудача чаще встречается в группе 5-дневного лечения по сравнению с группой 10-дневного лечения у детей, у которых оба уха были затронуты АОМ и подвергались воздействию других детей в течение 10 или более часов в неделю. 2 Был более высокий процент детей в группе 10-дневного лечения, у которых было более чем 50% уменьшение симптомов по сравнению с детьми в группе 5-дневного лечения (91% против 80%, P = 0,003). 2 Антибиотиком выбора в этом исследовании был амоксициллин-клавуланат, который может использоваться в качестве альтернативы пациентам, которые получали амоксициллин в течение последних 30 дней или страдали синдромом отита-конъюнктивита. 1

Клиническое улучшение должно быть замечено в течение 48–72 часов после начала приема антибиотиков для лечения АОМ.Симптомы могут ухудшиться в течение 24 часов после постановки диагноза АОМ. 1 Уменьшение начальных симптомов, таких как лихорадка, раздражительность, проблемы со сном и т. Д., Должно начаться в течение следующих 48 часов. Если в течение 48–72 часов после приема антибиотиков клинического улучшения не происходит, инфекция может быть вызвана другой этиологией, например, вирусным патогеном.

Использование амоксициллина-клавуланата могло быть предпочтительным в этом исследовании из-за дополнительного охвата, который он обеспечивает для определенных штаммов бактерий.Три наиболее распространенных бактериальных организма, вызывающих АОМ, – это Streptococcal pneumoniae , нетипируемый Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis . 1

Такие организмы, как H. influenzae и M.catarrhalis , потенциально могут продуцировать фермент бета-лактамазу, который не позволяет амоксициллин в высоких дозах быть эффективными. Добавление клавуланата, ингибитора бета-лактама, позволяет достичь соответствующих концентраций лекарственного средства, обеспечивая оптимальное покрытие этих организмов.Для покрытия S. pneumoniae высокие дозы амоксициллина будут давать уровни жидкости в среднем ухе, которые превышают минимальную ингибирующую концентрацию всех штаммов S. pneumoniae, которые являются промежуточно устойчивыми к пенициллину, с соответствующими интервалами дозирования. 1 В исследовании также не было обнаружено значительных различий между 10-дневной и 5-дневной группами лечения по частоте нежелательных явлений, рецидивов АОМ или устойчивости к противомикробным препаратам. 2

В прошлом многие исследования показали, что 10-дневное лечение АОМ было наиболее эффективным у детей младше 2 лет.По мере увеличения возраста детей продолжительность лечения рекомендуется сокращать до 7 дней или даже до 5 дней для детей от 6 лет и старше. 1 Скорее всего, из-за того, что по мере роста детей иммунная система укрепляется. Ограничение ненужного воздействия антибиотиков очень важно, особенно среди молодых людей, чтобы избежать развития резистентности. Это исследование рассматривало проблему устойчивости к противомикробным препаратам при 10-дневном лечении, не обнаружив дополнительного риска устойчивости при более длительной терапии и в целом меньшее количество неудач клинического лечения у детей в возрасте от 6 до 23 месяцев.

Ссылки
Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T. et al. Диагностика и лечение острого среднего отита. Американская академия педиатрии. 2013; 131: e964 – e999.

Хоберман А., Парадайз Дж. Л., Рокетт Х и др. Укороченная антимикробная терапия острого среднего отита у детей раннего возраста. N Engl J Med. 2016; 375: 2446-2456

5 советов по демистификации амоксициллина при детских инфекциях

Амоксициллин – производный пенициллина антибиотик против чувствительных грамположительных и грамотрицательных бактерий.Он имеет разумное покрытие для большинства инфекций верхних дыхательных путей и используется в качестве профилактики асплении и бактериального эндокардита. Этот пост призван демистифицировать лечение амоксициллином распространенных детских инфекций.

Чувствительные бактерии

(некоторая резистентность) Инфекция, синусит
Чувствительные бактерии к амоксициллину Сопутствующее состояние
Энтерококк Инфекция мочевыводящих путей, бактериемия
Группа инфекций мочевыводящих путей
Группа инфекций
Strep pneumoniae Инфекция среднего уха, пневмония, синусит, менингит
Haemophilus (некоторая резистентность) Инфекция среднего уха, пневмония, менингит
Moraxella

Рекомендации и советы по дозировке амоксициллина

1.

Показания к применению амоксициллина в высоких дозах

S. pneumoniae имеют среднюю или высокую устойчивость к пенициллиновым антибиотикам. «Высокие дозы» амоксициллина помогают преодолеть эту резистентность, и его следует использовать при инфекциях, обычно встречающихся с S. pneumoniae , включая 3 следующих состояния:

Состояние Доза амоксициллина Продолжительность действия антибиотика
Острый средний отит (AOM) 80-90 мг / кг / день, разделенные на 2 приема ежедневно <2 лет = 10 дней
≥ 2 лет = 5-7 дней
Внебольничная пневмония То же или разделенная на 3 дозы ежедневно * 7 дней
Синусит То же 10-14 дней

* Существуют разногласия относительно дозирования BID или TID для лечения на уровне сообщества -приобретенная пневмония. Теоретическое компьютерное моделирование предполагает, что дозирование TID может быть лучше (гипотетическая скорость излечения 90% против 65% для TID по сравнению с дозированием BID на основе фармакокинетики). 1 Не существует рандомизированных контролируемых исследований in vivo высоких доз амоксициллина, сравнивающих 2 режима дозирования. UpToDate рекомендует BID или TID со следующим утверждением: « Несмотря на наличие проспективных сравнительных данных, подтверждающих эффективность приема амоксициллина два раза в день для лечения острого среднего отита, аналогичные данные недоступны для документированной пневмококковой пневмонии у детей.Если этиологический агент не идентифицирован как изолят S. pneumoniae с минимальной ингибирующей концентрацией (МИК) <2 мкг / мл, может быть оправдано разделение общей суточной дозы амоксициллина от 90 до 100 мг / кг на три дозы. ”Руководство IDSA 2011 г. рекомендует 90 мг / кг / день, разделенные на 2 приема в день, или 45 мг / кг / день, разделенные на 3 приема в день. 2 Тем не менее, Красная книга Американской академии педиатрии (AAP) за 2018 год рекомендует: « Пероральный амоксициллин в дозе 45 мг / кг / день или 90 мг / кг / день в 3 поровну разделенных порциях». вероятно, будет эффективным у амбулаторных детей с пневмонией, вызванной чувствительными и относительно устойчивыми пневмококками (МПК 2.0 мкг / мл) соответственно. », а в разделе 2017 AAP Комитета по неотложной медицине алгоритм CAP рекомендует TID, но заявляет, что BID является разумной альтернативой, основанной на местных моделях сопротивления и MIC.

  • Рекомендуемая максимальная доза для суспензии : 1000 мг / доза два раза в день (макс. 2000 мг / день)
  • Рекомендуемая максимальная доза для таблетки : 875 или 1000 мг / доза
  • Жидкий амоксициллин доступен во многих концентрациях. Назначьте более высокие концентрации, чтобы минимизировать объемы.Обычная концентрация составляет 400 мг / 5 мл.

Для получения дополнительной информации о рекомендациях относительно наблюдения, эпиднадзора и назначения антибиотиков в рамках сети безопасности: Руководство по лечению AOM Американской академии педиатрии

2. Показания к назначению амоксициллина-клавуланата вместо одного амоксициллина

Амоксициллин-клавуланат (Аугментин) является антибиотиком выбора, когда лечение АОМ не дает результатов или рецидивирует, несмотря на амоксициллин. Клавуланат необратимо подавляет бактериальную бета-лактамазу, повышая эффективность амоксициллина.Компонент амоксициллина остается «высокой» дозой (80-90 мг / кг / сут). 3

Показания для назначения амоксициллина-клавуланата включают:

  1. AOM, получавший амоксициллин в течение последних 30 дней : риск резистентности к бета-лактамазе или AOM из-за нетипируемого Haemophilus influenza и Moraxella catarrhalis (продуцирующая бета-лактамазу) увеличивается.
  2. Рецидивирующий АОМ : определяется как наличие ≥3 эпизодов АОМ в течение 6 месяцев или ≥4 эпизодов в течение 12 месяцев. 4 Нетипируемый Haemophilus influenza часто встречается в рецидивирующих эпизодах.
  3. АОМ с сопутствующим гнойным конъюнктивитом : Обычно наблюдается у нетипируемых Haemophilus influenza

Назначение амоксициллина-клавуланата:

  • Доза амоксициллина-клавуланата: 80-90 мг / кг дозы ежедневно
  • Продолжительность:
    • <2 лет = 10 дней
    • ≥ 2 лет = 5-7 дней

3.Лечение стрептококкового фарингита

Серьезным последствием стрептококкового фарингита является ревматический порок сердца. Детей с диагнозом или подозрением на стрептококковый фарингит лечат амоксициллином, чтобы предотвратить такое осложнение.

Традиционно дозирование амоксициллина для стрептококкового фарингита группы А было два раза в день. Однако недавние данные свидетельствуют в пользу амоксициллина один раз в сутки у пациентов в возрасте 3 лет и старше. 5

  • Доза амоксициллина: 50 мг / кг один раз в день (максимум 1000 мг / доза / день) для возраста ≥3 лет
  • Продолжительность: 10 дней

4.Лечение педиатрической внебольничной пневмонии

Этиология педиатрической внебольничной пневмонии (ВП) варьируется в зависимости от возрастной группы.

Возрастная группа Наиболее частый патоген при ВП
Непосредственный период новорожденности Группа B Стрептококк
От 6 месяцев до 5 лет Вирусная пневмония, пневмония, S. ( Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae )
Школьный возраст S.pneumoniae , атипичная пневмония ( Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae )

Лечение первой линии – высокие дозы амоксициллина в течение 7 дней. Если состояние пациента не улучшается через 48 часов после начала приема амоксициллина, рассмотрите возможность расширения охвата, включив атипичную пневмонию, устойчивый к пенициллину S. pneumo или S. aureus . Замените амоксициллин на макролид, например азитромицин .

  • Дозировка азитромицина: 10 мг / кг / доза перорально в день 1 (макс. 500 мг / доза), затем 5 мг / кг / доза перорально ежедневно в дни 2-5 (макс. 250 мг / доза)
  • Продолжительность: 5 дней

Также учитывайте другие этиологии, такие как:

  • Вирусная пневмония
  • Аспирационная пневмония
  • Астма
  • Аспирация инородного тела
  • Осложнения пневмонии (плевральный выпот, эмпиема и некротическая пневмония)

5.Профилактическое лечение бактериальных инфекций

Амоксициллин используется для профилактики бактериальных инфекций у детей повышенного риска. Примеры:

  • Сердечная профилактика для ребенка с протезами сердечных клапанов, врожденным пороком сердца или перенесенным инфекционным эндокардитом в анамнезе
  • Инфекция мочевыводящих путей Профилактика для детей старше 2 месяцев с гидронефрозом или пузырно-мочеточниковым рефлюксом
  • Профилактика для детей с функциональными (напр. грамм. вторичный по отношению к серповидноклеточной анемии) или анатомический (например, удаление селезенки) аспления

При необходимости проконсультируйтесь со специалистом относительно дозировки и продолжительности.

Побочные эффекты с высыпаниями

Амоксициллин известен тем, что вызывает сыпь. Амоксициллин можно продолжать использовать у пациентов с реакциями низкого риска, такими как сыпь, вызванная сопутствующим инфекционным мононуклеозом, или реакциями гиперчувствительности замедленного типа без признаков немедленной аллергии. Если сыпь вызвана немедленной реакцией, опосредованной IgE, следует избегать применения пенициллинов.Если есть какие-либо вопросы о том, есть ли в анамнезе или обследовании признаки немедленной аллергии, рекомендуется, чтобы члены семьи избегали пенициллинов до тех пор, пока их не осмотрит специалист по аллергии.

Факторы низкого риска, которые успокаивают против немедленной реакции гиперчувствительности:

  • Кожные проявления (без слизистых оболочек и системных симптомов)
  • Макулопапулезная сыпь, а не крапивница
  • Сыпь, появившаяся через несколько дней после курса антибиотиков
  • Не требовались системные стероиды для контроля симптомов

1.

Сопутствующий инфекционный мононуклеоз

У пациентов с инфекционным мононуклеозом, вторичным по отношению к вирусу Эпштейна-Барра, которые принимают амоксициллин, часто появляется зудящая эритематозная сыпь на разгибательных поверхностях и точках давления. Сыпь обычно проходит через 1-2 недели после отмены амоксициллина. Эта сыпь при инфекционном мононуклеозе, связанная с амоксициллином, НЕ считается настоящей лекарственной аллергией, хотя ее механизм не совсем понятен.

2. Реакция гиперчувствительности замедленного типа

У пациентов может появиться сыпь после более чем одной дозы амоксициллина или даже через несколько часов после последней дозы.Пациенты с «замедленной» реакцией гиперчувствительности НЕ несут риск опасной для жизни анафилаксии (не опосредованной IgE). Тем не менее, если возникает вопрос о тяжелой аллергии на пенициллин, направление к специалисту по аллергии для контролируемого повторного воздействия – лучший курс действий.

При нетяжелой аллергии (т. Е. Не анафилактической) на пенициллины, цефдинир рекомендуется для АОМ и ВП.

  • Доза цефдинира: 7 мг / кг / доза перорально два раза в сутки (макс 600 мг / день)
  • Продолжительность: То же, что и для амоксициллина

3.Немедленная IgE-опосредованная реакция

Пациенты с «немедленной» IgE-опосредованной реакцией гиперчувствительности на амоксициллин подвергаются риску развития опасной для жизни анафилаксии при повторном воздействии. У пациентов могут не развиться симптомы при первой дозе (по мере развития аллергической сенсибилизации), но симптомы могут проявиться в течение часа после последней дозы.

Если у пациента была тяжелая аллергия, связанная с анафилаксией, рекомендуется использовать азитромицин вместо бета-лактамного антибиотика как при АОМ, так и при ВП.

  • Доза азитромицина: 10 мг / кг / доза перорально в день 1 (макс. 500 мг / доза), затем 5 мг / кг / доза перорально ежедневно в дни 2-5 (макс. 250 мг / доза)
  • Продолжительность: 5 дней

Контрольные точки

Амоксициллин используется для лечения различных состояний в педиатрии, чаще всего внебольничной пневмонии, острого среднего отита и стрептококкового фарингита.

  • CAP и AOM: Амоксициллин в высоких дозах (для преодоления бактериальной резистентности) назначается 80-90 мг / кг / день, разделенный на 2 приема
  • Стрептококковый фарингит группы A: 50 мг / кг / день, однократно в день (для предотвращения ревматической лихорадки)
  • Амоксициллин-клавуланат: Используйте, если AOM лечили в последние 30 дней, AOM с гнойным конъюнктивитом, 3+ эпизода AOM за 6 месяцев или 4+ эпизода AOM за 12 месяцев
  • Консультации: Информировать родителей / опекунов о возможных побочных эффектах амоксициллина:
    • Сыпь (из-за IgE-опосредованных или замедленных реакций гиперчувствительности или коинфекции вируса Эбштейна-Барра)
    • При появлении каких-либо признаков анафилаксии обратиться в отделение неотложной помощи немедленно.

Миниатюра изображения: © Nicholas Larento, # 19510647

* Обновлено 5 сентября 2019 г.

Ссылки

  1. 1.

    SS Bradley JS, Bying, SS Bradley JS, Bying . Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Клинические инфекционные болезни .Октябрь 2011: e25-e76. DOI: 10.1093 / cid / cir531
  1. 1.

    Bradley JS, Byington CL, Shah SS и др. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Клинические инфекционные болезни . Октябрь 2011: e25-e76. DOI: 10.1093 / cid / cir531
  1. 1.

    Брэдли Дж., Гаронзик С., Форрест А., Бхавнани С. Фармакокинетика, фармакодинамика и моделирование методом Монте-Карло: выбор наилучшей дозы противомикробного препарата для лечения инфекции. Pediatr Infect Dis J . 2010; 29 (11): 1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.
  2. 2.

    Брэдли Дж. С., Байингтон К. Л., Шах С. С. и др. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Клинические инфекционные болезни . Октябрь 2011: e25-e76. doi: 10.1093 / cid / cir531
  1. 1.

    Брэдли Дж., Гаронзик С., Форрест А., Бхавнани С. Фармакокинетика, фармакодинамика и моделирование методом Монте-Карло: выбор наилучшей дозы противомикробного препарата для лечения инфекции. Pediatr Infect Dis J . 2010; 29 (11): 1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.
  2. 2.

    Брэдли Дж. С., Байингтон К. Л., Шах С. С. и др. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Клинические инфекционные болезни . Октябрь 2011: e25-e76. doi: 10.1093 / cid / cir531

Rosy Hao, MD

Сотрудник по педиатрической медицине
SUNY Downstate and Kings County Medical Center

Последние сообщения Rosy Hao, MD (посмотреть все)
Сонни Тат, доктор медицины

Доцент
Педиатрическая неотложная медицина
Калифорнийский университет, Сан-Франциско

Последние сообщения Сонни Тат, доктор медицины, магистр здравоохранения (все)

Обновленная информация о ведении педиатрического острого отита Медиа

Фарм США . 2014; 39 (7): 27-30.

АННОТАЦИЯ: Острый средний отит (АОМ) – это распространенная детская инфекция, лечение которой обычно проводится в амбулаторных условиях. Хотя Стрептококк пневмонии , Гемофильный influenzae и Moraxella catarrhalis являются наиболее частой бактериальной причиной, другие организмы, включая вирусы, могут вызывать АОМ. Американская академия педиатрии и Американская академия семейных врачей недавно выпустили обновленное клиническое руководство по диагностике и лечению АОМ.Антибиотиками первой линии для лечения АОМ является амоксициллин или амоксициллин-клавуланат, а альтернативные препараты включают: цефалоспорины и клиндамицин. Фармацевты играют ключевую роль в улучшении исходов для детей с АОМ, рекомендуя соответствующую терапию, отслеживая побочные эффекты и обеспечивая соблюдение графика иммунизации.

С более чем 80% детей, перенесших хотя бы один эпизод острого среднего отита (ОСО) к возрасту 3 лет, это заболевание является наиболее распространенным заболеванием, при котором детям назначают антибиотики в Соединенных Штатах. 1 , 2 Расходы, связанные со здравоохранением, в США составляют около 2,88 миллиарда долларов в год, в дополнение к значительным косвенным расходам, связанным с потерей времени опекунов. 3,4 АОМ, часто называемый инфекцией среднего уха , характеризуется быстрым появлением признаков и симптомов воспаления в среднем ухе, таких как боль, лихорадка и нарушение слуха. 1,5 АОМ чаще всего встречается у детей в возрасте до 2 лет, потому что их иммунная система незрелая, а их евстахиевы трубы короче и горизонтальнее, чем у взрослых, что приводит к накоплению секретов и инфекциям. 5

Американская академия педиатрии (AAP) и Американская академия семейных врачей (AAFP) в феврале 2013 года выпустили обновленное руководство по клинической практике по диагностике и лечению AOM у детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. 1 Цель этого обзора – обучить фармацевтов правильному ведению педиатрических пациентов с АОМ в соответствии с рекомендациями AAP / AAFP.

Факторы риска

Факторы, которые могут предрасполагать детей к повышенному риску развития АОМ включают в себя этническую принадлежность коренных американцев и инуитов, низкий социально-экономический статус, воздействие табачного дыма, воздействие большой группы детей в дневных учреждениях, холодную погоду, семейный анамнез рецидивов АОМ и врожденные аномалии, такие как волчья пасть и синдром Дауна. 5 Ограниченные данные свидетельствуют о том, что использование пустышки также может увеличить риск АОМ. 5 Получение грудного молока вместо молочных смесей и вакцинация от пневмококка, а также ежегодная вакцинация против гриппа – два основных фактора, которые, как было показано, положительно снижают заболеваемость АОМ. 5,6 Чем раньше в жизни дети испытывают первый эпизод АОМ, тем выше вероятность рецидивов инфекции. 5 Кроме того, у мальчиков частота и тяжесть АОМ выше, чем у девочек, и мальчикам с большей вероятностью потребуется вмешательство для уменьшения рецидивов АОМ. 6

Этиология

Развитие АОМ часто инициируется инфекцией верхних дыхательных путей, которая вызывает закупорку, что затем приводит к набуханию евстахиевой трубы, что впоследствии приводит к закупорке, за которой скапливаются жидкость и бактерии. 5 Движение инфекционных выделений из дыхательных путей и развитие воспаления среднего уха способствуют возникновению симптомов АОМ. Бактерии и вирусы вместе составляют 66% случаев АОМ; 27% случаев вызваны только бактериями, а 4% – исключительно вирусом. 1 Стрептококк pneumoniae, нетипируемый Гемофильный influenzae, и Moraxella catarrhalis – бактерии, наиболее часто ассоциированные с АОМ. 1

Более широкое использование пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV7) снизило частоту АОМ, вызванного S pneumoniae ; однако наблюдается рост заболеваемости АОМ, вызванной серотипами, которые не включены в вакцину. 1 , 7 Стрептококк pyogenes подозревается у детей старше 2 лет с односторонней инфекцией и острым дренажем уха в летние месяцы. 8 АОМ относится к S pyogenes реже ассоциируется с сопутствующей лихорадкой, другими признаками инфекции верхних дыхательных путей и предшествующим лечением антибиотиками в течение последнего месяца. 8 Своевременная идентификация этого патогена очень важна, поскольку он связан с более высокой частотой перфорации барабанной полости и мастоидит (инфекция сосцевидного отростка) по сравнению с другими возбудителями. 8 Staphylococcus aureus обычно не связан с АОМ, за исключением госпитализированных младенцев, которые обычно инфицированы S aureus и грамотрицательными микроорганизмами. 1,6 Хотя сами по себе вирусы редко являются единственной причиной АОМ, вирусы, часто связанные с АОМ, включают риновирус, респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, энтеровирусы и коронавирусы. 5,6

Клиническая картина и диагностические соображения

Самый частый симптом, о котором сообщают дети с АОМ: оталгия или боль в ушах. 1 Дополнительные симптомы, которые могут наблюдаться при АОМ, включают оторею (выделения из ушей), лихорадку и раздражительность. 1 Тем не менее, у детей младшего возраста с довербальным поведением симптомы варьируются от изменения сна или привычек в еде до чрезмерного плача и тяги, трения и / или удержания уха. 1 , 5,6 В отличие от предыдущих диагностических рекомендаций, которые основывались только на симптомах, последнее руководство AAP / AAFP по диагностике и лечению АОМ рекомендует более строгие результаты отоскопии для подтверждения диагноза. 1,7

При оценке AOM важно отличать AOM от среднего отита с выпотом (OME), потому что последний не следует лечить антибиотиками. 1 Неспособность правильно диагностировать АОМ может привести к неправильному использованию антибиотиков и, как следствие, к устойчивости к антибиотикам. 9 Диагноз АОМ у детей следует ставить при сильном выпячивании барабанной перепонки или новом начале отореи, не вызванной острым отитом. externa присутствует. 1 Диагноз АОМ у детей может быть поставлен при наличии небольшого выпячивания барабанной перепонки и начале оталгия менее 48 часов или сильная эритема барабанной перепонки. Наличие выпота в среднем ухе, о чем свидетельствуют изменения барабанной перепонки при отоскопия, такая как выпуклость, эритема и / или нарушение подвижности, необходима для диагностики АОМ. Неосложненная АОМ классифицируется как АОМ без отореи. Тяжелую АОМ можно отличить от легкой или умеренной АОМ по наличию сильной боли в ушах в течение не менее 48 часов или лихорадки> 102.2 ° F. 1 Кроме того, рецидив АОМ классифицируется как три или более задокументированных и отдельных эпизода в течение 6 месяцев или четыре или более эпизода в течение 12 месяцев, при этом по крайней мере один эпизод произошел в последние 6 месяцев. 1,10

Лечение

Чтобы определить наиболее подходящее лечение АОМ, необходимо принять во внимание несколько факторов, включая характеристики пациента, такие как возраст и аллергия, односторонняя или двусторонняя инфекция, а также тяжесть признаков и симптомов.Антибиотики следует назначать детям в возрасте от 6 месяцев и старше, у которых наблюдаются тяжелые признаки и симптомы односторонней или двусторонней АОМ. Антибиотики также показаны пациентам в возрасте <24 месяцев с нетяжелой двусторонней АОМ. 1 Однако у детей в возрасте от 6 до 24 месяцев с нетяжелой односторонней АОМ и у пациентов в возрасте > Для оценки улучшения состояния пациента может быть предложено 24 месяца с односторонним или двусторонним нетяжелым АОМ, наблюдение и последующее наблюдение в течение 48–72 часов до начала приема антибиотиков. 1 Если улучшения не наблюдается или симптомы ухудшились, этим пациентам показана антибактериальная терапия. 1

ТАБЛИЦА 1 резюмирует схемы антибиотикотерапии, обычно используемые при лечении АОМ у детей, и ТАБЛИЦА 2 подробно описывает их профили побочных эффектов. 1 , 11 Рекомендуемый антибиотик для лечения АОМ у пациентов, которые не получали амоксициллин в течение последних 30 дней и не имели сопутствующего гнойного конъюнктивита или аллергии на пенициллин, представляет собой амоксициллин в высоких дозах. 1 Амоксициллин рекомендуется из-за его эффективности против обычных бактериальных патогенов, связанных с АОМ, а также его благоприятного профиля побочных эффектов, низкой стоимости, приемлемого вкуса и относительно узкого спектра действия. Для пациентов, которые принимали амоксициллин в течение последних 30 дней, страдают гнойным конъюнктивитом или испытывают рецидивирующий АОМ, не реагирующий на амоксициллин, предпочтительна терапия антибиотиками с дополнительным покрытием бета-лактамазой, такими как высокие дозы амоксициллина-клавуланата.Цефалоспорин рекомендуется пациентам с легкой аллергией на пенициллин, а клиндамицин рекомендуется пациентам с тяжелой аллергией на пенициллин. 1 , 12 Макролиды и сульфаниламиды обычно не рекомендуются из-за их ограниченной эффективности против распространенных патогенов, связанных с АОМ. 1


Все пациенты, которым были назначены антибиотики, должны находиться под наблюдением на предмет признаков и симптомов улучшения, включая уменьшение воспаления и / или боли и возвращение к афебрильному статусу.Если состояние пациента не улучшилось в течение 48–72 часов или если у пациента сохраняются тяжелые симптомы после первоначального лечения, рекомендуется сменить текущий антибиотик. 1 , 12 Если пациент первоначально принимал амоксициллин, его следует перевести на амоксициллин-клавуланат или 3-дневный режим цефтриаксона. 1

В первые 24 часа однократное применение антибиотиков вряд ли обеспечит адекватное обезболивание у пациентов с АОМ. 13 Независимо от того, прописаны ли антибиотики, пероральные анальгетики рекомендуются при отсутствии каких-либо противопоказаний. 1 Рекомендуемыми вариантами лечения легкой или умеренной боли, связанной с АОМ, являются ацетаминофен и ибупрофен, которые считаются одинаково эффективными. 14 Пациентам, испытывающим умеренную или сильную боль, могут быть назначены опиоидные анальгетики для контроля симптомов. Следует избегать приема аспирина детям с вирусными заболеваниями из-за повышенного риска синдрома Рея. 1 , 11 Кроме того, следует избегать применения местных агентов, таких как бензокаин, лидокаин и прокаин, при наличии перфорированной барабанной перепонки. 1


Профилактика

Вакцины, обычно рекомендуемые для предотвращения детской острой отёма, вместе с их графиками согласно Консультативному комитету CDC по практике иммунизации, перечислены в ТАБЛИЦА 3 . 1,15 Было показано, что соблюдение графиков вакцинации против гриппа и пневмококка снижает частоту АОМ. 1 , 15 Применение антибиотиков с целью профилактики не рекомендуется пациентам с нечастыми эпизодами АОМ. Тем не менее, у детей с рецидивирующим АОМ может быть небольшое преимущество при длительной профилактике низкими дозами антибиотиков, но клиницисты должны учитывать потенциальную устойчивость бактерий, стоимость и побочные эффекты. 14 Рекомендуется избегать пассивного воздействия табака, так как это может снизить заболеваемость АОМ.

Поскольку наибольшее снижение частоты возникновения АОМ наблюдалось у пациентов, которые кормились исключительно грудью до 6-месячного возраста, грудное вскармливание рекомендуется в течение как минимум 4-6 месяцев для уменьшения повторяющихся эпизодов АОМ. Наконец, отказ от кормления из бутылочки на спине и сокращение использования соски у детей в возрасте. > 6 месяцев могут снизить заболеваемость АОМ. 1


Роль фармацевта

АОМ – один из наиболее частых диагнозов, при котором детям назначают антибиотики. 2 За последние 10 лет наблюдается резкий спад в разработке и одобрении новых антибиотиков. Фармацевты должны взаимодействовать с другими медицинскими работниками, чтобы продвигать разумное и надлежащее использование антибиотиков для оптимизации результатов лечения пациентов при одновременном устранении последствий чрезмерного лечения, особенно устойчивости к противомикробным препаратам. 16-18

Фармацевты играют жизненно важную роль в обучении пациентов, консультируя лиц, осуществляющих уход, по правильному использованию антибиотиков при лечении АОМ.Кроме того, фармацевты могут дать рекомендации относительно анальгетиков, отпускаемых без рецепта. И, наконец, фармацевты могут помочь в предотвращении АОМ, выступая в качестве защитников, координаторов и администраторов иммунизации, если это разрешено законом.

ССЫЛКИ

1. Либерталь А.С., Кэрролл А.Е., Chonmaitree T, et al. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2013 ; 131: e964-e999.
2. Маром Т., Тан А., Уилкинсон Г.С. и др. Тенденции использования медицинских услуг при среднем отите в Соединенных Штатах, 2001-2011 гг. JAMA Педиатр . 2014 г. ; 168: 68-75.
3. Ахмед С., Шапиро Н.Л., Бхаттачарья Н. Дополнительные медицинские услуги и затраты на лечение острого среднего отита у детей. Ларингоскоп . 2014 г. ; 124: 301-305.
4. Альсарраф Р., Юнг С.Дж., Перкинс Дж. И др. Измерение косвенных и прямых затрат на острый средний отит. Арка Otolaryngol Head Neck Surg . 1999 г. ; 125: 12-18.
5. Klein JO. Отит наружный, средний отит и мастоидит. В: Манделл Г.Л., Беннетт Дж. Э., Долин Р., ред. Манделл , Принципы и практика инфекционных заболеваний Дугласа и Беннета . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон Эльзевьер; 2010: 832-834.
6. Kerschner JE. Средний отит. В: Клигман Р.М., Стэнтон Б.Ф., ул.Gemell JW и др. ред. Учебник педиатрии Нельсона . 19 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2011: 2199-2205.
7. Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Диагностика, микробная эпидемиология и лечение антибиотиками острого среднего отита у детей: систематический обзор. JAMA . 2010 г. ; 304: 2161-2169.
8. Сегал Н., Гивон-Лави Н, Leibovit E, et al. Острый средний отит, вызванный стрептококком pyogenes у детей. Clin Infect Dis . 2005 г. ; 41: 35-41.
9. Хармс К.М., Блэквуд А., Берроуз Х.Л. и др. Средний отит: диагностика и лечение. Am Фам Врач . 2013 ; 88: 435-440.
10. Рубин М.А., Гонсалес Р., Sande MA. Фарингит, синусит, отит и другие инфекции верхних дыхательных путей. В: Kasper DL, Фаучи А.С., ред. Инфекционные болезни Харрисона . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies, Inc; 2010: 179–181.
11. Lexi-Comp Online [онлайн-база данных]. Хадсон, Огайо: Лекси-Комп, Inc; 2014 г. www.lexi.com. По состоянию на 1 марта 2014 г.
12. CDC. Станьте умнее: рекомендации по лечению детей. www.cdc.gov/getsmart/campaign-materials/pediatric-treatment.html. По состоянию на 1 марта 2013 г.
13. Маркетти Ф, Ронфани Л, Nibali SC, et al. Задержка с назначением врача может сократить использование антибиотиков при остром среднем отите: проспективное исследование с наблюдениями в первичной медико-санитарной помощи. Арка Педиатр Адолеск Мед . 2005 г. ; 159: 679-684.
14. Хоберман А, Пардиз JL, Rocketette HE и др. Лечение острого среднего отита у детей до 2 лет. N Engl J Med . 2011 г. ; 364: 105-114.
15. CDC. Графики иммунизации. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent.html. По состоянию на 5 марта 2014 г.
16. Заявление о политике в отношении контроля над антимикробными препаратами Американского общества эпидемиологии здравоохранения, Американского общества инфекционных заболеваний и Общества педиатрических инфекционных болезней. Инфекционный контроль Больница Epidemiol . 2012 г. ; 33: 322-332.
17. Херш А.Л., Джексон М.А., Хикс Л.А.; Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии. Принципы разумного назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей в педиатрии. Педиатрия . 2013 ; 132: 1146-1154.
18. ВАЗ ЛЭ, Клейнман К.П., Raebel MA, et al. Последние тенденции в амбулаторном применении антибиотиков у детей. Педиатрия . 2014 г. ; 133: 375-385.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

Влияние терапии ибупрофеном на исход экспериментального пневмококкового острого среднего отита, леченного амоксициллином или эритромицином

Бактерии.

Использовали штамм S. pneumoniae серотипа 23 F [минимальная ингибирующая концентрация (МИК) для бензилпенициллина = 2 мкг / мл], выделенный от пациента с бактериемией.

Фармакологические соединения.

Натриевая соль ибупрофена и эритромицин (Sigma Chemical Co., Сент-Луис, Миссури) и тригидрат амоксициллина (GlaxoSmithKline, Worthing, UK) были использованы для исследований in vitro . Для in vivo (терапевтическое) использование, Юнифен, суспензия ибупрофена (Boots Healthcare International, Ноттингем, Великобритания), была разбавлена ​​стерильной дистиллированной водой до желаемых концентраций. Коммерческие флаконы [Clamoxyl (амоксициллин), GlaxoSmithKline, S.A., Madrid, Испания, и Pantomicina (лактобионат эритромицина), Abbott Laboratories, S.A., Мадрид, Испания] восстанавливали в апирогенной стерильной дистиллированной воде до желаемых концентраций.

In vitro исследование.

МИК и минимальные бактерицидные концентрации были определены для амоксициллина, эритромицина и ибупрофена методом микроразбавления в соответствии с процедурами Института клинических и лабораторных стандартов (бывший Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам) (7,8).Для тестирования синергии антибиотика и ибупрофена использовался метод микроразбавления клеточного бульона в соответствии с рекомендованными методами (9). Значение индекса фракционной ингибирующей концентрации ≤0,5 было определено как синергизм,> 0,5–4 как безразличие и> 4 как антагонизм. Все экспериментов in vitro, проводили в трех повторностях.

Животные.

Взрослые самки монгольских песчанок в возрасте 8-9 недель ( Meriones unguiculatus ) массой 49 ± 5 г каждая были приобретены в Центре д’Элеваж Р.Жанвье (Ле Женест, Сен-Остров, Франция). Им предоставили свободный доступ к пище и воде и поместили в защищенный блок с небольшим отрицательным давлением и с 12-часовым циклом свет / темнота. Для инвазивных процедур животных вводили внутримышечно кетамином в дозе 50 мг / кг (Ketolar; Parke-Davis, Барселона, Испания) и 13 мг / кг ксилазина (Rompun; Bayer, Леверкузен, Германия).

Исследование было проведено в соответствии с действующими правилами в отношении ухода и использования лабораторных животных в Европейском сообществе и одобрено Наблюдательным советом по экспериментам на животных Fundación Jiménez Díaz-Capio.

Экспериментальный отит.

Ночная культура организма хранилась в аликвотах при -70 ° C, и в каждый день экспериментов свежеоттаявшую аликвоту S. pneumoniae инкубировали в течение 4 ч при 35 ° C в инфузионном бульоне мозг-сердце. (Oxoid, Ltd., Бейзингсток, Великобритания), обогащенный 5% лошадиной сывороткой (BHIE) (bioMérieux, Марси-Л’Этуаль, Франция). Животным прививали билатерально, как сообщалось ранее (10), ∼10 6 колониеобразующих единиц (КОЕ) S.pneumoniae на 20 мкл, которые вводили непосредственно в ME bulla. Количество жизнеспособных бактерий в различных инокулятах определяли подсчетом колоний. Барабанная перепонка осталась нетронутой и набухла без разрыва во время инокуляции. Нормальный тимпанический аспект и правильная инокуляция были проверены отоларингологом путем прямой отомикроскопии с использованием операционного микроскопа. АОМ был определен как оторея через перфорацию барабанной перепонки и / или признаки воспаления с изменением нормального желтовато-розового вида мембраны на серый, темно-коричневато-желтый или беловато-непрозрачный участок с очень шероховатой текстурой поверхности.Трем животным (шесть ушей) прививали по 20 мкл BHIE на ухо, чтобы выяснить возможную роль бульона как индуктора среднего отита.

Для выявления бактериемии у инфицированных животных через 20 часов после инокуляции бактериями были выполнены посевы крови у четырех животных.

Схема лечения и исследования эффективности.

Каждый антибиотик испытывался в дозе 5 мг / кг и вводился подкожно. в 500 мкл. Ибупрофен вводили перорально в дозе 2,5 или 7,5 мг / кг за 30 минут до каждой дозы антибиотика в экспериментах, проводимых параллельно.Оценивали разное время начала лечения (через 5 и 18 часов ИП) и количество доз (одна или пять с 3-часовыми интервалами). Первая схема (ранняя терапия) включала 60 животных на один антибиотик, распределенные в шести равных группах [необработанный контроль, ибупрофен 2,5 мг / кг, ибупрофен 7,5 мг / кг, антибиотик (амоксициллин или эритромицин), ибупрофен 2,5 мг / кг плюс антибиотик и ибупрофен. 7,5 мг / кг плюс антибиотик], обработанной одной разовой дозой 5 ч ИП. Второй режим (отсроченная терапия) включал шесть идентичных групп, но лечился пятью дозами (с 3-часовыми интервалами), начиная с 18-часового ИП.Все терапевтические группы получали один и тот же объем перорально и подкожно. на животное с разбавлением препарата или, альтернативно, с апирогенированной стерильной дистиллированной водой.

Обработанных и контрольных животных изучали продольно на наличие отореи (24 ч ИП), изменение веса и отоскопического аспекта, а также состав жидкости ME (48 ч ИП). Образцы ME были получены из обоих ушей путем промывания ME ямки 20 мкл физиологического раствора, введенного и выведенного через эпитимпанальную мембрану с 0.Игла 33 мм для определения количества бактерий в промывочной жидкости ME (MEWF). Вскоре после отбора проб аликвоты серийных 10-кратных разведений в физиологическом растворе высевали на агар с овечьей кровью и инкубировали в течение 24 часов при 35 ° C в атмосфере 5% CO 2 . Количество бактерий выражается как log 10 КОЕ / 20 мкл; наименьшее обнаруживаемое количество бактерий составляло 4 КОЕ / 20 мкл (0,60 log 10 КОЕ / 20 мкл). Для оценки присутствия полиморфно-ядерных лейкоцитов 3 мкл MEWF наносили на 6-сантиметровую поверхность предметного стекла 2 , окрашивали по Граму и наблюдали под мощным (× 1000) микроскопом.Количество ячеек в 20 полях было рассчитано и выражено как среднее [стандартное отклонение (SD)] на поле.

Статистический анализ.

Для сравнения отоскопического внешнего вида использовался тест χ 2 для выявления тенденций. Для других качественных переменных использовался точный критерий Фишера. Непрерывные переменные были выражены как средние (SD). Тест Крускала-Уоллиса использовался для сравнения потери массы тела, снижения log 10 КОЕ / 20 мкл и количества полиморфно-ядерных лейкоцитов в ME жидкости между группами.Данные для образцов с отрицательной культурой были включены в расчет средних значений, предполагая значение на пределе обнаружения (0,60 log 10 КОЕ). Значение p ≤0,05 считалось статистически значимым.

Таблетки амоксициллина для пероральной суспензии при лечении острого среднего отита: новая рецептура с повышенным удобством

  • 1.

    Olson LC, Jacson MA. Только пневмококк. Pediatr Infect Dis J . 1999; 18: 849–850.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 2.

    Tan TQ. Обновленная информация о пневмококковых инфекциях дыхательных путей. Заражение семенного респира . 2002; 17: 3–9.

    PubMed Статья Google ученый

  • 3.

    Дали К.А., Гибинк Г.С. Клиническая эпидемиология среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 2000; 19: S31-S36.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 4.

    Дейли К.А., Браун Дж. Э., Лингрен Б. Р., Меланд М. Х., Ле Коннектикут, Гибинк Г. С.. Эпидемиология развития среднего отита к шестимесячному возрасту. Педиатрия 906 11. 1999; 103: 1158–1166.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 5.

    Teele DW, Klein JO, Rosner B. Эпидемиология среднего отита в течение первых семи лет жизни у детей в Большом Бостоне: проспективное когортное исследование. J Заразить Dis .1989; 160: 83–94.

    PubMed CAS Google ученый

  • 6.

    Lanphear BP, Byrd RS, Auinger P, Hall CB. Растущая распространенность рецидивирующего среднего отита среди детей в США. Педиатрия 906 11. 1997; 99: эл.

    Артикул Google ученый

  • 7.

    Klein JO. Бремя отита. Вакцина . 2000; 19: S2-S8.

    PubMed Статья Google ученый

  • 8.

    Коэн Дж. Т., Хохман II, Де Роу А., Флисс Д. М.. Осложнения острого среднего отита и синусита. Curr Infect Dis Rep . 2000; 2: 130–140.

    PubMed Статья Google ученый

  • 9.

    Zapalac JS, Billings KR, Schwade ND, Roland PS. Гнойные осложнения острого среднего отита в эпоху устойчивости к антибиотикам. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 2002; 128: 660–663.

    PubMed Google ученый

  • 10.

    Bluestone CD, Стивенсон Дж. С., Мартин Л. М.. Десятилетний обзор возбудителей среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 1992; 11: S7-S11.

    PubMed CAS Google ученый

  • 11.

    Хейккинен Т. Роль респираторных вирусов при среднем отите. Вакцина . 2001; 19: S51-S55.

    Артикул Google ученый

  • 12.

    Chonmaitree T. Взаимодействие вирусов и бактерий при остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J . 2000; 19: S24-S30.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 13.

    Фаден Х. Микробиологические и иммунологические основы рецидивирующего среднего отита у детей. Eur J Pediatr . 2001; 160: 407–413.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 14.

    Jacobs MR, Dagan R, Appelbaum PC, Burch DJ. Распространенность устойчивых к противомикробным препаратам патогенов в жидкости среднего уха: многонациональное исследование с участием 917 детей с острым средним отитом. Противомикробные агенты Chemother 906 11. 1998. 42: 589–595.

    PubMed CAS Google ученый

  • 15.

    Bluestone CD. Клиническое течение, осложнения и последствия острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 2000; 19: S37-S46.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 16.

    Хоберман А., Марчант С.Д., Каплан С.Л., Фельдман С. Лечение острого среднего отита. Консенсусные рекомендации. Clin Pediatr (Phila) . 2002; 41: 373–390.

    Артикул Google ученый

  • 17.

    Barnett E, Klein JO. Проблема резистентных бактерий в лечении острого среднего отита. Педиатр Clin North Am . 1995; 42: 509–517.

    PubMed CAS Google ученый

  • 18.

    Craig WA. Скрытое влияние антибактериальной резистентности при инфекции дыхательных путей. Пересмотр текущей антибиотикотерапии. Респир Мед . 2001; 95: S12-S19.

    PubMed Статья Google ученый

  • 19.

    Нельсон В.Л., Кеннеди Д.Л., Лао К.С., Курицкий Ю.Н. Амбулаторное системное противоинфекционное использование детьми в США, 1977–1986 гг. Pediatr Infect Dis J . 1988. 7: 505–509.

    PubMed CAS Статья Google ученый

  • 20.

    Финкельштейн Дж. А., Метлей Дж. П., Дэвис Р. Л., Рифас-Шиман С. Л., Доуэлл С. Ф., Платт Р. Использование противомикробных препаратов в определенных группах младенцев и детей младшего возраста. Arch Pediatr Adolesc Med .2000; 154: 395–400.

    PubMed CAS Google ученый

  • 21.

    Доуэлл С.Ф., Батлер Дж. С., Гибинк Г.С. и др. Острый средний отит: ведение и наблюдение в эпоху устойчивости к пневмококкам: отчет терапевтической рабочей группы по лекарственно-устойчивому стрептококку Streptococcus pneumoniae . Pediatr Infect Dis J . 1999; 18: 1–9.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 22.

    Вандстрат Т.Л., Каплан Б. Фармакоэкономическое влияние факторов, влияющих на соблюдение режима антибиотиков при лечении острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 1997; 16: S27-S29.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 23.

    Seikel K, Shelton S, McCracken GHJ. Концентрация амоксициллина в жидкости среднего уха после приема больших доз у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J .1998; 17: 969–970.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 24.

    Пичичеро М.Э., Райнер С.А., Ямаути Т. и др. Споры в медицинском лечении стойкого и рецидивирующего острого среднего отита. Рекомендации клинической консультативной комиссии. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl . 2000. 183: 1–12.

    PubMed CAS Google ученый

  • 25.

    Klein JO. Обзор согласованных отчетов по ведению острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 1999; 18: 1152–1155.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 26.

    Розенфельд Р.М., Вертрис Дж. Э., Карр Дж. И др. Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований. J Педиатр . 1994; 124: 355–367.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 27.

    Hoppe JE, Blumenstock G, Grotz W, Selbmann H-K. Соответствие немецких педиатрических пациентов пероральной антибактериальной терапии: результаты общенационального исследования. Pediatr Infect Dis J . 1999; 18: 1085–1091.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 28.

    Данные в файле, Ranbaxy Pharmaceuticals Inc, Джексонвилл, Флорида, 2003.

  • 29.

    Анжелилли М.Л., Тоскани М., Мацуи Д.М., Ридер М.Дж. Вкусовые качества пероральных антибиотиков у детей в городском центре первичной медико-санитарной помощи. Arch Pediatr Adolesc Med . 2000; 154: 267–270.

    PubMed CAS Google ученый

  • 30.

    Powers JL, Gooch WMI, Oddo LP. Сравнение вкусовых качеств пероральной суспензии цефдинира и амоксициллина / клавуланата калия, цефпрозила и азитромицина у педиатрических пациентов. Pediatr Infect Dis J . 2000; 19: S174-S180.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 31.

    Даган Р., Шварцман П., Лисс З. Различия в приеме обычных пероральных суспензий антибиотиков. Pediatr Infect Dis J . 1994; 13: 686–690.

    PubMed CAS Статья Google ученый

  • 32.

    Гринберг РН.Обзор соблюдения пациентом режима дозирования лекарств: обзор литературы. Clin Ther . 1984; 6: 592–599.

    PubMed CAS Google ученый

  • 33.

    Branthwaite A, Pechere JC. Панъевропейское исследование отношения пациентов к антибиотикам и их применению. J Int Med Res . 1996. 24: 229–238.

    PubMed CAS Google ученый

  • 34.

    Pichichero ME. Короткие курсы антибиотика при остром среднем отите и синусите. J Int Med Res . 2000; 28: 25А-36А.

    CAS Google ученый

  • 35.

    Hoberman A, Paradise JL. Острый средний отит: диагностика и лечение в 2000 году. Pediatr Ann . 2000. 29: 609–620.

    PubMed CAS Google ученый

  • Острый средний отит – Core EM

    Острый средний отит – наиболее распространенная бактериальная инфекция в детском возрасте.Пик заболеваемости приходится на первые два года жизни, особенно между шестью и двенадцатью месяцами. Эта повышенная восприимчивость, вероятно, связана с более короткой евстахиевой трубой младшего и младшего возраста, ее горизонтальным положением, их ограниченным воздействием как бактериальных, так и вирусных патогенов, а также их ограниченной реакцией на антигены. Определенные факторы риска связаны с повышенной распространенностью острого среднего отита у детей, например, зимний сезон, генетическая предрасположенность, дневной уход, низкий социально-экономический статус, мужчины, сокращение продолжительности грудного вскармливания и воздействие табачного дыма.

    Преобладающими микроорганизмами, вызывающими острый средний отит, являются: Streptococcus pneumoniae , нетипируемые Haemophilus influenzae и Morexella catarrhalis .

    Показатели распространенности инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae , снижаются из-за широкого использования вакцины Prevnar. Streptococcus pneumoniae часто бывает резистентным из-за изменений связывающего пенициллин белка. Устойчивость можно преодолеть с помощью более высоких доз амоксициллина.Невакцинальный штамм Strep pneumoniae (Stain 19A) стал проблемой из-за множественной лекарственной устойчивости, но покрытие для 19A было включено в новую вакцину Prevnar 13.

    Из-за пневмококковой вакцины, инфицированной нетипируемым вирусом Haemophilus influenzae присутствует в большей части случаев острого среднего отита. Haemophilus influenzae и Morexella catarrhalis – это грамотрицательные микроорганизмы, вырабатывающие фермент бета-лактамазу для подавления активности антибиотиков.Более высокие дозы антибиотиков не преодолевают их устойчивость.

    Группа A Бета-гемолитический стрептококк , Staphylococcus aureus , Pseudomonas aerogenosis и респираторные вирусы составляют меньшую часть инфекций.

    (ДЕБОРА ЛЕВИН, доктор медицины 1/2014)

    Осложнения

    Постоянный выпот, рецидивы и рецидивы острого среднего отита – обычное явление, особенно у детей младшего возраста и у детей с наиболее тяжелыми проявлениями.Приблизительно у 30–70% детей, лечившихся от острого среднего отита, излияния в среднем ухе сохраняются от нескольких недель до месяцев. Потеря слуха – наиболее частое осложнение. Он может быть проводящим и / или нейросенсорным, временным или постоянным и может приводить к задержке речи.

    Гнойные последствия острого среднего отита встречаются редко. (Приблизительно 1-2 случая на 100 000 в год.) Частота возникновения мастоидита и паралича лицевого нерва значительно снизилась после широкого применения антибиотиков, но все же происходит в спорадических случаях.Внутричерепные осложнения, такие как менингит, абсцессы и тромбоз боковых синусов, встречаются редко, но могут быть опасными для жизни, и их количество за последние десятилетия уменьшилось.

    Диагноз

    Диагноз острого среднего отита является клиническим и не имеет золотого стандарта. Диагноз может быть сложной задачей, особенно у более молодого пациента, симптомы которого могут быть неспецифическими, иметь сопутствующую инфекцию верхних дыхательных путей, не участвовать в обследовании или иметь серную пробу, закрывающую обзор.Эритематозные барабанные перепонки могут быть вызваны вирусной инфекцией, плачем или попытками удалить серную пыль. Лихорадка или раздражительность могут присутствовать или отсутствовать.

    AAP: Диагностика острого среднего отита (2013) *

    1. Умеренно-сильное выпячивание барабанной перепонки
    2. Легкое выпячивание барабанной перепонки И
      1. Недавнее начало (48 часов)
        Боль в ухе (словесный ребенок)
        Держание, дергание, растирание уха (невербальный ребенок)
        ИЛИ
      2. Интенсивная эритема барабанной перепонки
    3. Новое начало отореи, не вызванной острым наружным отитом

    * Диагноз не следует ставить при отсутствии выпота в среднем ухе

    Менеджмент

    В 2013 году Американская академия педиатрии пересмотрела свои рекомендации 2004 года по среднему отиту.Особое внимание уделяется правильной диагностике среднего отита. Вариант лечения «неопределенного» диагноза больше не включен. Возможность выжидательного ожидания распространена на младшие возрастные группы. Всем пациентам следует обеспечить соответствующую анальгезию.

    Варианты лечения

    Стратегия «бдительного ожидания», при которой дети с острым средним отитом не получают немедленного лечения антибиотиками, была одобрена Американской академией педиатрии. Наблюдение без антибактериальных препаратов – широко распространенная практика в Западной Европе без значительного увеличения серьезных последствий.Когда используется наблюдение, должен быть предусмотрен механизм для обеспечения последующего наблюдения и начала антибактериальной терапии, если состояние ребенка ухудшается или не улучшается в течение 48-72 часов после появления симптомов. Родителям может быть выписан рецепт «спасения», чтобы облегчить лечение, если симптомы сохраняются или ухудшаются.

    Исследования, на которых был основан вариант наблюдения, подвергались критике за отсутствие строгих диагностических критериев, небольшой размер выборки и использование антибиотиков в субоптимальных дозах. В двух хорошо спланированных клинических испытаниях (2011 г.) около 600 детей, соответствующих строгим диагностическим критериям острого среднего отита, рандомизировали для получения аугментина или плацебо.Эти исследования продемонстрировали значительное снижение симптомов и клинических неудач у тех, кто получал антибиотики. Авторы приходят к выводу, что пациентам с четким диагнозом острый средний отит будет полезна антибактериальная терапия.

    Выбор антибиотика

    Амоксициллин является рекомендованным препаратом первого ряда для лечения наиболее распространенных причин среднего отита. Из-за повышенной распространенности резистентных штаммов streptococcus pneumoniae рекомендуется введение высоких доз амоксициллина (80-90 мг / кг / день, разделенные два раза в день).Если заболеваемость стрептококковой пневмонией продолжает снижаться из-за вакцинации, тогда антибиотики с большей активностью против грамотрицательных организмов, продуцирующих бета-лактамазу, могут вытеснить амоксициллин в качестве предпочтительного средства первой линии.

    Амоксициллин не следует применять, если пациент получал амоксициллин в течение последних 30 дней, имеет сопутствующий гнойный конъюнктивит (вероятно, грипп H) или аллергию на пенициллин. В этих обстоятельствах следует использовать антибиотик, устойчивый к бета-лактамазе.К ним относятся: клавуланат амоксициллина или 2 цефалоспорина -го поколения или 3 -го поколения (включая цефтриаксон, вводимый внутримышечно). Пациенты с реакциями гиперчувствительности 1 типа к пенициллину в анамнезе должны лечиться макролидами.

    Исследования продолжительности терапии показали лучшие результаты с 10-дневной продолжительностью у детей младше 2 лет и предполагают повышение эффективности в этих 2-5 лет. Для пациентов старше 5 лет можно использовать более короткий курс терапии (5-7 дней).

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.