Мальтома желудка: ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ \ КонсультантПлюс

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ \ КонсультантПлюс

Приложение В

Лимфомы – это опухоли из лимфоидных клеток. Лимфома – не одна болезнь, это большая группа, включающая более 30 разных заболеваний, которые отличаются друг от друга по своим проявлениям, по течению, по ответу на лечение. Главное, что надо понимать – то, что лимфомы ведут себя и лечатся совершенно по-разному. Поэтому просто слово “лимфома” ни о чем не говорит – чтобы понимать, как лечить, надо знать конкретный вариант лимфомы.

– Самый частый симптом лимфомы – это увеличение лимфоузлов. Однако этот симптом не единственный и даже не обязательный – поскольку лимфомы могут возникать в любом органе. Поэтому симптомы лимфомы могут быть очень разнообразными, практически любыми.

– Часто при лимфоме выявляют сразу распространенную стадию заболевания. Это связано с тем, что лимфоидные клетки циркулируют по всему организму с током крови и лимфы. Однако то, что большинство лимфом диагностируются в распространенных стадиях, не означает плохого прогноза. Лимфомы поддаются терапии значительно лучше многих других опухолей, и многие варианты лимфомы сегодня можно вылечить полностью.

– Течение неходжкинских лимфом также бывает разным. Некоторые текут длительно, годами и десятилетиями, и даже не требуют лечения. Другие характеризуются более агрессивным течением. По клиническому течению неходжкинские лимфомы подразделяются на агрессивные и вялотекущие.

– Некоторые лимфомы часто сопровождаются вовлечением костного мозга и крови, это не столь принципиально. Важнее, из каких клеток лимфома произошла, и какие поломки они несут.

Лимфомы маргинальной зоны также относятся к группе вялотекущих лимфом. Они подразделяются на три категории в зависимости от того, где локализуется лимфома.

– К первой группе относятся лимфомы, возникающие из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми (Mucose-Associated Lymphoid Tissue). Они часто называются MALT-лимфомы или мальтомы. Все поверхности, все слизистые, посредством которых человек контактирует с внешней средой (выстилка дыхательных путей, легких, желудочно-кишечного тракта, моче выводящих путей, половых путей, эпителий глаз) содержат лимфоидную ткань. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми, защищает нас от многочисленных бактерий. Некоторые привычные возбудители настолько трудно уничтожить, что они сохраняются в данном месте (например в желудке или в кишечнике) очень длительно – годами. Сегодня мы знаем, что Helicobacter pylori, – бактерия, обитающая в желудке и являющаяся ведущей причиной язв желудка может приводит к развитию лимфом желудка. Chlamydia psittaci может вызывать MALT-лимфомы орбиты. Инфекция, вызванная Borrelia burgdorferi ассоциируется с MALT-лимфомами кожи, Campylobacter jejuni с MALT-лимфомами тонкой кишки. Лимфоидная ткань типа MALT может образовываться заново практически во всех органах у взрослого человека. Поэтому MALT-лимфомы могут возникнуть в любом органе. Чаще всего они возникают в желудочно-кишечном тракте, в глазах, в щитовидной железе, в слюнных железах, в коже. Многие люди, у которых развиваются такие лимфомы, имеют аутоиммунные болезни.

– Ко второй группе лимфом маргинальной зоны относятся лимфомы, растущие в лимфатических узлах. От других нодальных лимфом они отличаются тем, как выглядят под микроскопом, молекулярными признаками.

– Наконец, третий вариант лимфомы маргинальной зоны возникает в селезенке. Селезеночная лимфома маргинальной зоны имеет очень характерные признаки.

Все лимфомы маргинальной зоны имеют благоприятный прогноз.

Открыть полный текст документа

MALT-ЛИМФОМА ЖЕЛУДКА (задача 15133)

MALT-ЛИМФОМА ЖЕЛУДКА
(задача 15133)

П.Г. Мальков1,2, М.А. Морозова1, В.Н. Гриневич1,
Ю.В. Зорина1, Л.В. Москвина2, Н.В. Данилова2

1 Централизованная лаборатория патоморфологии и цитологии (зав. – кандидат мед. наук П.Г. Мальков) ГУЗ Консультативно-диагностический центр №6 УЗ САО г.Москвы;

2 Кафедра общей и частной патологии (зав. – член-корр. РАМН, проф. Ю.Л. Перов) факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова.

Клиническая легенда. Женщина, 73 года. При эндоскопическом исследовании в антральном отделе желудка определяется площадка инфильтрации слизистой оболочки со сглаживанием рельефа и изъязвлением в центре до 8 мм в диаметре, при биопсии – фрагментация и повышенная кровоточивость. Эндоскопический диагноз – подозрение на новообразование желудка.

Макроскопическое описание. Получено 8 кусочков ткани.

Микрофотографии. Рис. 1 – окраска гематоксилином и эозином, об.х5; рис. 2 – окраска гематоксилином и эозином, об.х40; рис. 2а – иммуногистохимическое выявление PCK, об.20; рис. 3 – окраска гематоксилином и эозином, об.х40; рис. 4 – окраска гематоксилином и эозином, об.х63; рис. 4а – окраска гематоксилином и эозином, об.х63; рис. 5 – иммуногистохимическое выявление CD45, об.х20; рис. 5а – иммуногисто-химическое выявление CD79α; рис. 6 – иммуногистохимическое выявление CD20, об.х20; рис. 6а – иммуногистохимическое выявление CD20, об.х40.

Микроскопическое описание. Слизистая оболочка и подслизистый слой желудка густо инфильтрированы лимфоцитоподобными клетками, среднего размера с бледной цитоплазмой и полиморфным ядром (рис. 1, 3), сходными с центроцитами лимфоидных фолликулов (рис. 4). Клетки не образуют каких-либо структур, инвазируют эпителий желез с нарушением его архитектоники (рис. 2, 2а), что обозначается как лимфо-эпителиальные повреждения. В части клеток обнаруживаются ядерные пузырьковидные включения (тельца Dutcher – рис. 4а) и оксифильные цитоплазматические включения (тельца Russel – рис. 3). Иммунофенотип: CD45 (рис. 5), CD79α (рис. 5а), CD20 (рис. 6, 6а) и CD21 – выраженная позитивная реакция в опухолевых клетках, РСК – выраженная положительная цитоплазматическая реакция в эпителиальных клетках (рис. 2а).

Заключение. MALT-лимфома желудка [9699/3].

Комментарии. Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома) в большинстве случаев связывается с инфекцией H.pylori. Морфология опухолевых клеток может быть вариабельной даже внутри одного биопсийного материала. В основном опухоль построена из клеток среднего размера с бледной цитоплазмой и полиморфным ядром. Морфологическое и иммунофенотипическое сходство клеток опухоли с центроцитами лимфоидных фолликулов привело к появлению термина centrocyte-like cell (CCL), который применяется по отношению к неопластическому компоненту MALT-лимфом. CCL клетки инфильтрируют и разрушают прилежащие железы желудка, формируя так называемые лимфоэпителиальные повреждения, типичные для MALT-лимфомы. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с реактивным лимфоидным инфильтратом слизистой оболочки желудка и В-крупноклеточной лимфомой.

Литература. Pathology & Genetics Tumours of the Digestive System / WHO Classification of Tumours.- IARC Press.-2000, p.58-61.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ — Студопедия

ОСЛОЖНЕНИЯ.

ОСЛОЖЕНИЯ.

При проведении эндоскопической полипэктомии могут встретиться трудности и осложнения на любом ее этапе.

Трудности:

Ø невозможность проведения гастроскопа к области новообразования из-за наличия сужения или деформации желудка,

Ø затруднения при забрасывании петли на полип,

Ø невозможность извлечь все отсеченные полипы.

Ø Кровотечение из ложа удаленного полипа,

Ø Перфорация стенки желудка.

Кровотечение может быть:

Ø первичным /непосредственно после удаления полипа/

Ø вторичным /через несколько дней после отторжения посткоагуляционного некроза/.

По интенсивности кровотечение может быть:

Ø артериальное /непрерывной или пульсирующей струей/,

Ø венозное /интенсивное неструйное/,

Ø и капиллярное /равномерное пропотсвание со всего ложа полипа/.

Послеоперационный период продолжается до полной эпителизации слизистой оболочки желудка.

Ближайший послеоперационный период 5-7 дней, в эти дни происходит отторжение посткоагуляционного струпа.

В первый деньпосле эндоскопической полипэктомии гюрзы. больному назначается постельный режим и холод на живот. Разрешается стакан остывшего чая или воды.

Второй день – жидкий стол: вода, чай, бульон, сцеженный компот, соки.

Третий день – 0 стол; сливки, сметана, жидкость.

Четвертый день– протертые супы, жидкая каша, овощное пюре.

С пятого дня– на 2-3 недели назначается 1 стол до полной эпителизации слизистой оболочки желудка.

Первое контрольное исследование назначается через 5-7 дней.

Второе контрольное исследование через 6 месяцев.

Мальтомы желудка.

Псевдолимфома и мальтома.”

Термин “псевдолимфома” использовался как описательный для картин, представлявших собой пограничные формы гиперплазии и неоплазии лимфоидной ткани или ее доброкачественного опухолевидного разрастания. Причем термин этот использовался очень широко для обозначения подобных патологических изменений не только в желудке, но и:

Ø коже,

Ø легком,

Ø молочной железе,

Ø лимфатических узлах,

Ø и так далее.

Для описания таких изменений в желудке нередко использовали термин “желудочная лимфоидная гиперплазия“, который как и псевдолимфома не имел надежных гистологических критериев, а их клиническая значимость оставалась неопределенной.

Описание в 1983 году В-клеточной лимфомы низкой степени злокачественности, происходящей из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (mucosa-associated lymphoid tissue — MALT), изменило представление о подобных изменениях в желудке как о гиперплазии и правомочности использования термина псевдолимфома.

Однако, лишь спустя десять лет, в 1993 году в журнале Lancet появилось письмо о том, что такие лимфомы регрессируют после эрадикации H.pylori.


Проведенные за эти десять лет обширные исследования, особенно группой ученых Лондонского Университета, позволили установить, что данный вид лимфом, происходящих из MALT, имеет особую патоморфологию и течение, а также, что причиной их являются хромосомные мутации, нарушающие структуру генов, которые регулируют пролиферацию и апоптоз. Совокупность этих данных позволяет утверждать, что изменения в слизистой оболочке желудка, которые ранее описывались как псевдолимфома в действительности представляют собой один из видов неходжкинских лимфом с известной этиологией, патогенезом, то есть являются отдельной нозологической единицей.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) встречаются сравнительно редко, тем не менее, интерес к ним в последние годы существенно возрос в связи с резким увеличением заболеваемости.

Так, в США заболеваемость всеми видами НХЛ возросла с 1973 по 1989 год на 60%, и если в 1950 году она составляла 5,9 на 100 000 населения, то в 1989 году уже 13,7. В 1993 году было зарегистрировано более 43 000 новых случаев и более 20 000 летальных исходов вследствие этого заболевания.

Такого роста заболеваемости в США не отмечено ни по какому-либо другому онкологическому заболеванию.

В сравнении с эпителиальными опухолями лимфомы в желудке встречаются редко и составляют от 1% до 5% всех злокачественных новообразований желудка.

Макроскопически:

Ø одинаково часто встречаются как в теле желудка, так и в антральном отделе


Ø половина лимфом представляет собой полиповидные образования, примерно столько же — язвенные и, очень небольшая часть — инфильтративные без изъязвления.

Ø Нередко лимфомы обнаруживают в качестве случайных находок при изучении биоптатов, взятых у больных, у которых при эндоскопическом исследовании находили эрозивный гастрит и другие доброкачественные изменения желудка.

Этиология и патогенез:

В настоящее время собрано достаточно много доказательств, подтверждающих ведущую роль H.pylori в этиологии мальтомы желудка, и главное, установлен поразительный эффект антихеликобактерной терапии на течение опухолевого процесса.

Лекция № 17

Тема: изъязвление слизистой оболочки желудка

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 12Следующая ⇒

Варианты ответов:

Л — раковая опухоль желудка

Б — хроническая язва желудка

В — хроническая глубокая эрозия желудка

Г — острая поверхностная эрозия

Д – синдром Золлингера-Эллисона

Е — гигантская язва желудка

Ж —. мальтома желудка

Вводное задание: для каждого больного наиболее вероятный диаг­ноз.

Условие задания:

1. Умужчины41 года, в фундальном отделе желудка обнаружено язвенное поражение слизистой оболочки диаметром 5 см. Микроско­пически дном язвы служат гладкие мышцы, рассеченные валом де­маркационного воспаления, просветы артерий сужены за счет разра­стания интимы с наличием организованных и рекаиализованных тром­бов, в окружающей изъязвление слизистой оболочке желудка выра­женный атрофический гастрит, в непосредственной близости к де­фекту эпителий дистрофически изменен.

2. У женщины 54 лет, в антральном отделе желудка обнаружено инфильтративное поражение слизистой желудка до 5 см в диаметре с изъязвлением. Микроскопически плотная лимфоцитарная инфильт­рация с примесью плазматических клеток слизистой оболочки и под-слизистой основы с распространением на мышечную оболочку, на­личие больших фолликулов со светлыми центрами, лимфоэпители-альиые комплексы. В слизи большое количество Н.pylori.



 

Вопрос № 8

Тема: изъязвление слизистой оболочки желудка

Варианты ответов:

А — хроническая язва желудка Б — гигантская язва желудка В — хроническая глубокая эрозия Г — острая поверхностная эрозия Д — раковая опухоль желудка Е — острая глубокая эрозия желудка Ж — мальтома желудка

Вводное задание: для каждого больного подберите наиболее веро­ятный диагноз.

Условие задания:

1. У мужчины 33 лет, в антральном отделе желудка на вершине некоторых валиков небольшие язвенные дефекты до 0,4 см в диамет­ре. Микроскопически в области дна слизь и фибрин, инфильтриро­ванные полиморфно-ядерными лейкоцитами, которые распростра­няются и на окружающую собственную пластику, мышечная пласти­ка сохранена.

2. У мужчины 52 лет, язвенный дефект в центре бугристого обра­зования, диаметром 4 см. Микроскопически в гастробиопсии из края язвы обнаружены уродливые — слившиеся и ветвящиеся железы, построенные из клеток разной величины, с выраженным полимор­физмом ядер.

Вопрос № 9

Тема: изъязвление слизистой оболочки желудка

Варианты ответов:

А — хроническая язва желудка

Б — гигантская язва желудка

В — хроническая глубокая эрозия желудка

Г — острая поверхностная эрозия желудка

Д — раковая опухоль желудка

Е — мальтома желудка

Ж — синдром Золлингера-Эллисона

Вводное задание: для каждого больного подберите наиболее веро­ятный диагноз.

Условие задания:

1. У мужчины 32 лет, после перенесенного шока эндоскопичес­ки в фундальном отделе обнаружены множественные небольшие изъязвления 0,3-0,4 см в диаметре, локализующиеся на вершине ва­ликов. Микроскопически — в биоптате лейкоцитарная инфильтра­ция эпителия и очаговые скопления полиморфно-ядерных лейкоци­тов в субэпителиальных участках собственной пластины.

2. У мужчины 43 лет, на малой кривизне в пилорическом отделе изъязвление слизистой диаметром 2,5 см с плотными приподнятыми краями, дно и края язвы образованы плотной белесоватой тканью. Микроскопически поверхностный слой представлен бесструктурны­ми некротическими массами, слизью, фибрином, десквамирован-ным эпителием, лейкоцитами, встречается мицелий гриба рода кан-дида; в краях язвы грануляционная ткань с большим количеством фибробластов.



 

Вопрос № 10

Тема: гипертрофия слизистой оболочки желудка

Варианты ответов:

А — болезнь Менетрне

Б — синдром Золлингера-Эллисона

В — кистозный полипозный гастрит

Г — рак

Д —лимфома

Е — гипертрофическая гиперсекреторная гастропатия

Вводное задание: для каждого больного подберите наиболее веро­ятный диагноз.

Условие задания:

1. У мужчины 39 лет при эндоскопии обнаружены широкие и высокие складки, формирующие крупные желудочные поля, с оча­говым изъязвлением слизистой оболочки. Микроскопически желу­дочные ямки обычной глубины, в железах выраженная гиперплазия париетальных клеток, которые встречаются в биоптатах из фундаль-ного, кардиального и милоричсского отделов и распространяю гея клер-ху, достигая вершин валиков.

2. У женщины 45 лет клиники выраженные потери белка и ги-похлоргидрия. Эндоскопически гигантские складки, напоминающие извилины мозга. Микроскопически выраженное удлинение ямок слизистой оболочки, достигающее основания слизистой оболочки. Поверхностный эпителий уплощен, местами трансформирован в ки­шечные эпителиоциты. Ямки выглядят извитыми, расширенные про­светы заполнены слизью. В железах отсутствуют париетальные и глав­ные клетки.


Вопрос №11

Тема: гипертрофия слизистой оболочки желудка

Варианты ответов:

А — гипертрофическая гиперсекреторная гастропатия

Б — лимфома

В — болезнь Менетрие

Г — рак желудка

Д — синдром Золлингера-Эллисона

Е – гигантская язва желудка

Ж — кистозный гастрит

Вводное задание: для каждого больного подберите наиболее веро­ятный диагноз.

Условие задания:

1. У мужчины 50 лет перенесшего несколько лет назад частич­ную резекцию желудка, в зоне гастроэнтероанамостоза возникло утол­щение слизистой оболочки желудка. Микроскопически в средней и нижней части железы просвет расширен, на отдельных участках занимает всю толщу слизистой, неправильной формы с многочис­ленными бухтообразными выступами, просвет заполнен густой сли­зью, эпителий уплощен.

2. У мужчины 48 лет эндоскопически слизистая гипертрофиро­вана, с грубыми складками, фиксирована к подлежащей ткани. Микроскопически обнаружены полиморфные клетки с гиперхром-ными ядрами в виде тяжей и комплексов.



 

Вопрос № 12

Тема: увеличенные групповые лимфоидиые фолликулы.

Варианты ответов:

А — брюшной тиф

Б — туберкулез

В — лимфома

Г — брюшной тиф в сочетании с туберкулезом

Вводное задание: для каждого больного подберите наиболее веро­ятный диагноз.

Условие задания:

J. У мужчины 40 лет имела место лихорадка. В подвздошной киш­ке на вскрытии обнаружены язвы, расположенные подлиннику киш­ки. Края язв ровные, слегка закругленные. При микроскопическом исследовании дно одних язв образовано мышечным слоем, других -серозной оболочкой. Регионарные лимфатические узлы увеличены.

2. У женщины 30 лет на вскрытии в толстой кишке обнаружены циркулярные язвы в дистальном отделе подвздошной кишки. Имела место перфорация одной из язв. Перитонит.

III. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛ ОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Вопрос № 13

Тема: ограниченное уплотнение в молочной железе

Варианты ответов:

А — рак

Б — аденома

В — фиброаденома

Г — листовидная фиброаденома

Д – плазмоклеточный мастит

Е — цистаденопапиллома

Ж — липогранулема

Вводное задание: для каждой больной подберите наиболее вероят­ный диагноз.

Условие задания:

1. У женщины 40 лет выявлен в молочной железе около соска одиночный узел, существующий в течение длительного времени, то увеличивающийся, то уменьшающийся. Из соска при надавливании выделяется густая сливкообразная масса серого цвета. При микро­скопическом исследовании определяется полость с толстой фиброз­ной стенкой, эпителиальная выстилка в ней отсутствует. В толще стенки видны макрофаги, плазмоциты и другие клеточные формы.

2. У женщины 45 лет в молочной железе выявлено ограниченное образование диаметром 8 см неравномерной плотности. Макроско­пически на разрезе узел дольчатый, серо-белого цвета. Микроскопи­чески на фоне многоклеточной стромы определяются суженные про­токи со структурами цистадилопапилломы. Строма образования мно­гоклеточная.



 

Вопрос № 14

Тема: ограниченное уплотнение в молочной железе

Варианты ответои:

А — слизистый рак

Б — медуллярный рак

В — аденокистозный рак

Г — рак с апокриновой метаплазией

Д — инфильтрирующий рак

Е — плоскоклеточный рак

Ж — рак потовых желез

Вводное задание: для каждой больной подберите наиболее вероят­ный диагноз.

Условие задания:

1. У женщины 83 лет в верхне-наружном квадрате молочной же­лезы обнаружен четко очерченный узел размерами 3x4x2 см, плотно связанный с окружающей тканью, на разрезе серого цвета, с вкрап­лениями красно-желтого цвета. При микроскопическом исследова­нии видны поля полиморфных опухолевых клеток с большим коли­чеством митозов. В отдельных участках между опухолевыми клетка­ми видны лимфоциты.

2. У женщины 51 года в течение 2 лет под кожей правой молочной железы выросла плотная опухоль размерами 7x8x5 см, прорастающая сосок. На разрезе опухолевая ткань серого цвета. При микроскопи­ческом исследовании нидна аденокарцинома с железистыми струк­турами, ориентированными перпендикулярно поверхности кожи.

Вопрос№ 15


Читайте также:

Желудочная MALT-лимфома: старые и новые взгляды

Энн Гастроэнтерол. 2014; 27(1): 27–33.

Angelo Zullo

A Гастроэнтерология и пищеварительная эндоскопия, «Nuovo Regina Margherita», Рим (Angelo Zullo, Cesare Hassan, Lorenzo Ridola)

Cesare Hassan

A -nuderestores Больница, Рим (Angelo Zullo, Cesare Hassan, Lorenzo Ridola)

Lorenzo Ridola

a Гастроэнтерология и пищеварительная эндоскопия, больница Nuovo Regina Margherita, Рим (Angelo Zullo, Cesare Hassan, Lorenzo Ridola)

Alessandro 9000

b Отделение гастроэнтерологии IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Милан (Алессандро Репичи)

Raffaele Manta

c Отделение гастроэнтерологии и эндоскопии, New S.Больница Агостино, Модена (Раффаэле Манта)

Алессандро Андриани

d Отделение онкогематологии, Больница «Нуово Регина Маргерита», Рим (Алессандро Андриани), Италия

a Эндоскопия пищеварения и пищеварения Nuovo Regina Margherita Больница, Рим (Angelo Zullo, Cesare Hassan, Lorenzo Ridola)

b Отделение гастроэнтерологии IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Милан (Alessandro Repici)

c Отделение гастроэнтерологии и эндоскопии, New S.Больница Агостино, Модена (Раффаэле Манта)

d Отделение онкогематологии, Больница Нуово Регина Маргарита, Рим (Алессандро Андриани), Италия

Адрес для переписки: д-р Анджело Зулло, Ospedale Nuovo Regina Margherita, Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Via Emilio Morosini, 30, 00153 Rome, Italy, электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 19 июня 2013 г.; Принято 26 июля 2013 г.

Авторские права: © Греческое общество гастроэнтерологов

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Непортированный, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Желудок является наиболее частой локализацией экстранодальной лимфомы. Лимфома желудка, происходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), обычно представляет собой В-клеточную неоплазию низкой степени злокачественности, тесно связанную с инфекцией Helicobacter pylori ( H. pylori ). Только определенные H.pylori у некоторых предрасположенных пациентов определяют развитие лимфомы в желудке в соответствии со специфическим процессом штамм-орган-хозяин. Клиническая картина малоспецифична, симптомы варьируют от неясной диспепсии до симптомов тревоги. Точно так же для лимфомы желудка описаны различные паттерны эндоскопии. Эрадикация H. pylori рекомендуется в качестве терапии первой линии на ранней стадии заболевания, и полная ремиссия лимфомы достигается в 75% случаев. Стадия неоплазии, глубина инфильтрации стенки желудка, наличие транслокации API2-MALT1 , локализация в желудке и этническая принадлежность пациента были идентифицированы как предикторы ремиссии.Недавние данные свидетельствуют о том, что эрадикационная терапия H. pylori может быть успешной для лечения лимфомы желудка также в небольшой подгруппе (15%) H. pylori -негативных пациентов. Общая 5-летняя выживаемость и безрецидивная выживаемость достигают 90% и 75% соответственно. Лечение пациентов, которым не удалось достичь ремиссии лимфомы после эрадикации H. pylori , включает лучевую терапию, химиотерапию и, в отдельных случаях, хирургическое вмешательство.

Ключевые слова: Helicobacter pylori , MALT-лимфома, лимфома желудка, эрадикационная терапия, противоопухолевая терапия составляют 24-29% всех лимфом в США, Канаде и Тайване, 36-44% в Израиле, Дании, Нидерландах и Ливане, 48% в Италии [1].Желудочно-кишечный тракт является наиболее частым местом экстранодальной лимфомы, и желудок поражает до двух третей этих случаев. Действительно, 30-45% всех экстранодальных лимфом выявляют в желудке [2]. Хотя ее частота в последние десятилетия растет, первичная лимфома желудка остается редким заболеванием, составляющим почти 2-8% всех опухолей желудка [1,3]. Есть некоторые географические районы, такие как северо-восточная Италия, где частота первичной лимфомы желудка особенно высока, до 13 случаев.2 случая на 100 000 населения в год, что значительно выше, чем в других европейских странах [4].

Патогенез

Практически все лимфомы желудка возникают из В-клеток [2]; Т-клеточная неоплазия желудка встречается крайне редко [5]. Они включают лимфому маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), на долю которой приходится почти 50% лимфом желудка, и диффузные крупноклеточные В-клеточные лимфомы (DLBCL), в то время как как фолликулярные, так и мантийно-клеточные лимфомы встречаются нечасто [5,6] . Лимфома маргинальной зоны, обычно называемая MALT-лимфомой, обычно представляет собой неоплазию низкой степени, характеризующуюся плотным лимфоидным инфильтратом, в основном состоящим из лимфоцитов небольшого размера, которые проникают в желудочные железы и разрушают их, образуя так называемое «лимфоэпителиальное поражение», которое является патогномоничным. лимфомы [7].Хотя специфического антигенного профиля MALT-лимфом не существует, В-клетки, имеющие общий иммунофенотип с В-клетками маргинальной зоны, присутствуют в селезенке, пейеровых бляшках и лимфатических узлах, лимфоме желудка составляет 28 А. Zullo et al CD20 + , КД5 + ; CD10 , CD23 и циклин D1 [8]. MALT-лимфома желудка низкой степени злокачественности тесно связана с инфекцией H. pylori . ДВККЛ представляет собой лимфому высокой степени злокачественности, в которой роль H.pylori до сих пор остается спорным, хотя данные накапливаются [9]. Возможность трансформации от низкозлокачественной лимфомы к высокозлокачественной мотивировала классификацию, предполагающую континуум от очень низкозлокачественной до чистой высокозлокачественной лимфомы, включая две промежуточные стадии, основанные на наличии ряда иммунобластных клеток (10) [10]. .

Таблица 1

Гистологическая классификация MALT-лимфомы желудка, основанная на наличии бластных кластеров и диффузного бластного компонента (модифицировано по ссылке 10)

Патогенетический каскад лимфомы желудка в основном раскрыт.Хотя лимфатические фолликулы отсутствуют в нормальной слизистой оболочке желудка, они могут появиться после воспалительного процесса, формируя так называемый MALT [7]. Было продемонстрировано, что гастрит, связанный с H. pylori , является основной причиной возникновения MALT на слизистой оболочке желудка [11]. Действительно, развитие MALT в слизистой оболочке желудка можно считать патогномоничным признаком инфекции H. pylori . Следовательно, каждый инфицированный пациент подвергается потенциальному риску развития MALT-лимфомы желудка во время пожизненной инфекции.Однако, основываясь на очень высокой распространенности инфекции H. pylori среди населения в целом, с одной стороны, и низкой заболеваемости лимфомой желудка, с другой, можно утверждать, что для развития неоплазии необходимы определенные условия. Некоторые экспериментальные наблюдения прояснили основной процесс. При совместном культивировании лимфоцитов, выделенных от пациентов с MALT-лимфомой желудка, и различных инактивированных штаммов H. pylori наблюдалась пролиферация В-клеток, экспрессирующих рецепторы ИЛ-2, а также была обнаружена продукция ИЛ-2 Т-клетками в супернатанте [11]. 12].Примечательно, что только 1 из 13 различных протестированных штаммов H. pylori был способен стимулировать пролиферацию В-клеток, и вовлеченный бактериальный штамм менялся среди 3 исследованных пациентов с лимфомой. Кроме того, H. pylori -индуцированная пролиферация В-клеток заметно снижалась, когда Т-клетки удаляли из культуры, что свидетельствует о взаимодействии между бактериями и Т-хелперными лимфоцитами. Более того, как Escherichia coli , так и Campylobacter jejuni – i.е. Грамотрицательные кишечные бактерии, имеющие общие антигены с H. pylori , не индуцировали пролиферацию В-клеток в культуре, что ясно указывает на специфическую роль штаммов H. pylori . С другой стороны, H. pylori был неспособен стимулировать В-клетки лимфомы щитовидной железы или слюны [12]. Дальнейшие исследования выявили роль других цитокинов, участвующих в активации В-клеток во время желудочного лимфомагенеза. В частности, MALT-лимфома желудка экспрессирует высокие уровни лиганда, индуцирующего пролиферацию (APRIL), нового цитокина, имеющего решающее значение для поддержания пролиферации В-клеток [13].Недавно было обнаружено, что APRIL продуцируется лимфомой желудка, инфильтрирующей макрофаги, расположенные в непосредственной близости от неопластических В-клеток [14]. Следует отметить, что продукция APRIL макрофагами индуцировалась специфическими Т-клетками H. pylori и H. pylori [14].

В отличие от рака желудка и язвенной болезни вирулентные факторы H. pylori , по-видимому, играют незначительную роль в патогенезе лимфомы желудка [15]. Однако было обнаружено, что распространенность CagA-позитивных штаммов значительно выше при DBCL, чем при MALT-лимфоме низкой степени злокачественности [16].Кроме того, недавнее исследование показало, что H. pylori может транслоцировать белок CagA непосредственно в В-клетки, где он индуцирует активацию киназы, регулируемой внеклеточным сигналом, и повышение экспрессии Bcl-2, что приводит к ингибированию апоптоза [17]. Также было замечено, что пациенты с лимфомой желудка, инфицированные CagA-позитивными штаммами H. pylori , реагировали на эрадикационную терапию значительно быстрее, чем пациенты без нее [18].

Некоторые генетические изменения, связанные с трансформацией нормальных В-клеток в злокачественный клон во время H.pylori [19,20]. Наиболее часто выявляются три хромосомные транслокации – t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) и t(14;18)(q32;q21). Они участвуют в одном и том же сигнальном пути, что приводит к активации ядерного фактора каппа-В (NF-κB), играющего роль в иммунитете, воспалении и апоптозе [21, 22]. В частности, t(11;18)(q21;q21) – обнаруживаемый примерно в одной трети случаев и часто являющийся единственным цитогенным изменением [23] – вызывает слияние клеточного ингибитора белка 2 апоптоза (API2) на 11q21 с MALT1 на 18q21.Слияние API2-MALT1 кодирует аберрантный белок, у которого отсутствует апоптотический эффект по отношению к В-клеткам, которые, следовательно, могут перейти к моноклональной экспансии [24]. Следует отметить, что было обнаружено, что распространенность CagA-позитивных штаммов H. pylori была значительно выше у пациентов с MALT-лимфомой желудка с t(11;18) (q21;q21) по сравнению с пациентами без такой транслокации. 93,3% по сравнению с , 51,9%; P = 0,01) [25].

С другой стороны, подчеркивается семейный фон НХЛ [26,27].В основном, общий риск НХЛ для человека с родственником первой степени родства по сравнению со стратифицированным контрольным коллективом был зарегистрирован при отношении шансов (ОШ) 1,5 [26]. Указана также роль генетической предрасположенности в развитии лимфомы желудка. Действительно, было обнаружено, что распространенность аллелей HLADQA1* 0103 и HLA-DQB1*0601 и гаплотипов DQA1*0103-DQB1*0601 повышена у пациентов с MALT-лимфомой по сравнению с контролем [28]. Более того, наличие мутации R702W в гене NOD2/CARD15 значительно увеличивает риск развития лимфомы желудка, особенно при наличии редкого аллеля Т (OR 2.4, 95% ДИ 1,2–4,6) [29]. Аналогичным образом, наличие аллеля TNF-857 T было связано с более высоким риском низкодифференцированной лимфомы желудка (ОШ 1,8, 95% ДИ 1,1–2,8) [30]. Кроме того, редкий аллель G Toll-подобного рецептора 4 ( TLR4 Asp299Gly ) оказался одним из предполагаемых факторов генетической предрасположенности к желудочной лимфоме [31]. Напротив, гомозиготные гаплотипы по редкому аллелю G SNP3 ( rs12969413 ) гена MALT1 значительно защищали пациентов от высокозлокачественной, но не от низкозлокачественной лимфомы желудка [32].

Обобщая все эти наблюдения, можно сделать вывод, что только определенные штаммы H. pylori у некоторых генетически предрасположенных пациентов определяют развитие лимфомы в желудке через специфический процесс штамм-хозяин-орган.

Клинико-эндоскопическая картина

MALT-лимфома желудка в большинстве случаев протекает как вялотекущее заболевание. Клиническая картина лимфомы желудка малоспецифична, симптомы варьируют от неясной диспепсии, включая боль в эпигастрии или дискомфорт в верхней части живота, до, реже, тревожных симптомов, таких как желудочно-кишечное кровотечение или постоянная рвота [5].Классические симптомы В (лихорадка, ночная потливость, потеря веса) крайне редко встречаются при MALT-лимфоме желудка. Недавний систематический обзор, включающий данные 2000 пациентов, показал, что MALT-лимфома желудка встречается в широком возрастном диапазоне, в среднем 57 лет [33]. Хотя заболеваемость соотношением полов практически одинаковое, лимфома желудка несколько чаще встречается у мужчин (мужчины:женщины 1,27:1). Следует отметить, что симптомы тревоги присутствовали только у 42,1% пациентов с лимфомой низкой степени злокачественности. Таким образом, MALT-лимфома желудка иногда диагностируется после эндоскопии верхних отделов желудка, выполненной по поводу неясных диспептических симптомов.

Подобным образом, различные неспецифические картины эндоскопии были описаны для лимфомы желудка. Хотя при эндоскопии он может проявляться как явное злокачественное образование (гигантская язва, вегетативное образование и т. д.), он часто характеризуется просто эрозиями, небольшими узелками, утолщением желудочных складок, что обычно указывает на доброкачественное состояние, или даже внешне нормальным желудочным сплетением. слизистая оболочка. На основании этих наблюдений была предложена обновленная эндоскопическая классификация () [34]. Используя эту классификацию, неоплазия проявилась как язвенный тип у 52.1%, гипертрофический в 23,5%, нормальный/гиперемический в 12,7%, экзофитный в 9,7% и петехиальный паттерн в 1% случаев среди 1055 пациентов с MALT-лимфомой низкой степени злокачественности [33]. Следовательно, такая неоплазия может быть обнаружена на нормально выглядящей слизистой оболочке или при наличии исключительно петехиальных кровоизлияний почти в 15% случаев. Актуальная роль эндоскопии с увеличением в улучшении эндоскопической диагностики MALT-лимфомы на основе обнаружения разрушенных желудочных ямок, неправильного размера ямок и их распределения заслуживает дальнейшего изучения [35].Таблица 2 во всех диагностированных случаях [36]. Действительно, установлено, что низкозлокачественная лимфома желудка диагностируется в далеко зашедшей стадии (III-IV) почти в 10% случаев с локализацией как в лимфатических узлах, так и в других органах, особенно в костном мозге, легких и печени. 37].Таким образом, обязательна комплексная процедура стадирования с полным физикальным обследованием, включая кольцо Вальдейера, рутинные лабораторные анализы (включая лактатдегидрогеназу и β2-микроглобулин), компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и таза, эндоскопическое УЗИ, а также биопсию костного мозга. у всех больных лимфомой желудка. Действительно, о поражении костного мозга (стадия IV) сообщается в 15% случаев, что требует противоопухолевой терапии [23].

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) позволяет точно оценить как инфильтрацию лимфомы в стенку желудка, так и поражение регионарных лимфатических узлов [38-40].Следует отметить, что глубина инвазии в различные слои стенки желудка является предиктором ремиссии лимфомы после терапии [39]. Роль позитронно-эмиссионной томографии в таких условиях до сих пор неясна [41].

Терапевтическое лечение

Эрадикационная терапия H. pylori у инфицированных пациентов

Открытие этиологической роли инфекции H. pylori при лимфоме желудка радикально изменило терапевтический подход к такой неоплазии.Как современные онкологические, так и гастроэнтерологические международные руководства рекомендуют эрадикацию H. pylori в качестве терапии первой линии на ранней стадии (I-II 1 в соответствии с модифицированной классификацией Анн-Арбор), низкодифференцированной лимфомы MALT; то есть когда неоплазия ограничена желудком или перигастральными лимфатическими узлами [36,42,43]. Помимо эрадикации H. pylori , пациентам с диагнозом на более поздних стадиях требуется дополнительная противоопухолевая терапия.

Большой анализ объединенных данных показал, что эрадикационная терапия первой линии, состоящая либо из высоких доз двойной, либо из тройной терапии в течение 7-14 дней, привела к излечению H.pylori в 91% случаев [44]. После терапии второй линии общая частота эрадикации составила 80,8%, что выше при тройной, чем при четырехкратной схеме. Дальнейшая терапия (от 3 до 5 попыток) привела к излечению инфекции у 75% пациентов, так что инфекция H. pylori была в конечном итоге излечена в 99,8% случаев [44]. Однако следует отметить, что частота эрадикации после стандартной тройной терапии снижается в клинической практике, в основном из-за увеличения распространенности первичной антибиотикорезистентности у H.pylori во всем мире [45]. Следовательно, похоже, что более эффективные схемы первой линии, такие как последовательная или сопутствующая терапия [46], должны использоваться также у пациентов с лимфомой желудка.

После успешной бактериальной эрадикации ремиссия лимфомы была достигнута у 77,5% из 1408 пациентов с лимфомой низкой степени злокачественности на ранней стадии со средним сроком 5 месяцев [47]. Интересно, что были определены различные прогностические факторы ремиссии лимфомы, включая стадию неоплазии, глубину инфильтрации стенки желудка, наличие транслокации API2-MALT1 , локализацию в желудке и этническую принадлежность пациента.Действительно, ремиссия неоплазии была выше на стадии I, чем на стадии II 1 (78,4% против ± 55,6%), когда она была ограничена подслизистой оболочкой по сравнению с более глубокой инвазией (82,2% против ± 54,5%). , когда транслокация API2-MALT1 отсутствовала (78% против , 22,2%), когда она была локализована в дистальном, а не в проксимальном отделе желудка (91,8% против , 75,7%), и у азиатских, а не у западных пациентов (84,1% против , 73,8%) [47]. Кроме того, инфильтрация CD4+ FOXP3+ регуляторных T (Treg) при лимфоме желудка может играть роль в терапевтическом ответе.Действительно, недавно было замечено, что как соотношение клеток FOXP3+/CD4+, так и абсолютное количество клеток FOXP3+ были значительно выше у респондеров H. pylori по сравнению с нереспондерами [48,49]. Напротив, сверхэкспрессия либо miR-142-5p (т.е. гемопоэтически-специфической микроРНК), либо miR-155 (т.е. потенциально онкогенной микроРНК) в ткани MALT-лимфомы была связана с более низкой вероятностью ответа на H. pylori терапии [50].

Несколько долгосрочных последующих исследований показали, что показатели 5-летней общей выживаемости (ОВ) и безрецидивной выживаемости (БВР) достигали 90% и 75% соответственно при лечении лимфомы на ранней стадии. [51]. Исследование показало, что антиген HLA-DR и PECAM-1 являются статистически значимыми независимыми прогностическими факторами, связанными с благоприятным и неблагоприятным прогнозом соответственно [52]. Основываясь как на возможном многоочаговом поражении слизистой оболочки желудка, так и на отсутствии четких эндоскопических поражений у некоторых пациентов, ремиссию лимфомы следует считать успешной только в том случае, если последовательный контроль был отрицательным.В частности, после терапии H. pylori , а также противоопухолевой терапии рекомендуется как минимум 2 последовательных (через 1 и 3 месяца) отрицательных эндоскопических и гистологических контролей для правильного установления ремиссии неоплазии [36,42]. При достижении ремиссии дальнейшие эндоскопические исследования с картированием биопсии всех участков желудка следует проводить каждые 6 мес в течение первых 2 лет и каждые 12 мес в последующие 5 лет, даже несмотря на отсутствие четких рекомендаций по окончанию лечения. следить [36,42].ЭУЗИ в последующем наблюдении за лимфомой желудка, по-видимому, не является надежным инструментом, соответствие между таким методом и гистологией составляет всего 33% [53], и поэтому гистология по-прежнему остается золотым стандартом [54].

У некоторых пациентов минимальные остатки лимфомы могут сохраняться при гистологическом исследовании без макроскопических поражений, обнаруживаемых при эндоскопии. Было высказано предположение, что этих пациентов можно безопасно лечить с помощью стратегии «наблюдай и жди», основанной на запланированном последующем наблюдении [55].Действительно, было обнаружено, что гистологические остаточные явления регрессировали или оставались стабильными у большинства пациентов и прогрессировали только в 5% случаев.

Несмотря на полную гистологическую ремиссию, рецидив лимфомы возможен даже через несколько лет. Рецидив неоплазии в основном затрагивает желудок, и редко описывается рецидив лимфатических узлов [56,57]. При анализе 994 пациентов у 7,2% наблюдался рецидив лимфомы после 3253 пациенто-лет наблюдения с годовой частотой рецидивов 2.2% [47]. Кроме того, у 5 (0,05%) пациентов, первоначально излеченных как от инфекции H. pylori , так и от лимфомы, развилась лимфома высокой степени злокачественности. Рецидив лимфомы может произойти как с рецидивом инфекции H. pylori , так и без него. Систематический обзор выявил бактериальную реинфекцию у 18 (2,7%) из 676 пациентов с лимфомой желудка при длительном наблюдении, при этом предполагаемая годовая частота повторного заражения у этих пациентов составила 0,7% [47].

Несмотря на то, что данные все еще ограничены, различные исследования предполагают, что H.pylori играет важную роль даже при высокодифференцированной ДВККЛ желудка. Систематический обзор выявил ремиссию лимфомы у 42 (69%) из 61 пациента после антибактериальной терапии первой линии при инфекции H. pylori [8]. В таких условиях необходимы дальнейшие проспективные исследования для подтверждения этих клинически значимых наблюдений.

С другой стороны, в недавнем отчете о клиническом случае описана полная ремиссия H. pylori -ассоциированной MALT-лимфомы желудка, диагностированной на стадии IV (вовлечение медиастинальных лимфатических узлов) исключительно с использованием эрадикационной терапии [58].Это интригующее наблюдение, если оно будет подтверждено в крупных исследованиях, может открыть новый, более безопасный и дешевый терапевтический подход также для пациентов с MALT-лимфомой желудка на поздних стадиях.

Эрадикационная терапия H. pylori у неинфицированных пациентов

Первоначальная терапевтическая попытка эрадикационной терапии H. pylori может быть предпринята даже у H. pylori отрицательных пациентов [36], на что указывало наблюдение полного ремиссия лимфомы после эрадикационной терапии у некоторых неинфицированных пациентов [59,60].Недавний систематический обзор, включающий данные 11 исследований с участием 110 пациентов с лимфомой желудка низкой степени злокачественности, показал, что эрадикационная терапия позволила добиться полной регрессии лимфомы у 17 (15,5%; 95% ДИ 8,7–22,2) пациентов, несмотря на инфекции H. pylori . изначально был исключен с помощью как минимум 3 различных диагностических тестов [61]. В качестве возможной интерпретации этих данных было предложено либо наличие инфекции H. pylori , несмотря на отрицательные результаты всех 3-5 диагностических тестов (т.е. ложноотрицательный) или что антибактериальная терапия может действовать против других бактерий, потенциально участвующих в патогенезе MALT-лимфомы [61]. В любом случае, эти данные подтверждают, что эрадикационная терапия может быть успешной для лечения лимфомы желудка также в небольшой подгруппе из H. pylori -негативных пациентов. Таким образом, на основании в целом индолентного поведения этой неоплазии был предложен новый терапевтический алгоритм, рекомендующий эрадикационную терапию для всех пациентов с MALT-лимфомой низкой степени злокачественности, независимо от H.pylori , прежде чем прибегать к агрессивным, дорогостоящим и потенциально более токсичным онкологическим методам лечения [61]. Действительно, при таком подходе число, необходимое для лечения (NNT) для предотвращения потенциально бесполезной онкологической терапии, составит 67.

Лечение пациентов, не отвечающих на лечение

, неоплазия может сохраняться почти у 20-25% пациентов, что требует дальнейших терапевтических подходов.Хотя конкретных рекомендаций по ведению этих пациентов нет, Европейское общество медицинской онкологии рекомендует использовать традиционные противоопухолевые терапевтические подходы [42]. В частности, в качестве противоопухолевого лечения первой линии предлагается либо химиотерапия, либо лучевая терапия, в то время как хирургическое вмешательство должно применяться только в отдельных случаях. Принимая во внимание результаты 27 исследований с участием 280 пациентов с ранней стадией неоплазии, которые не ответили на эрадикационную терапию H. pylori , было обнаружено, что ремиссия лимфомы была достигнута в целом у 92.8% пациентов лечили противоопухолевой терапией [62]. В частности, частота ремиссий после лучевой терапии была выше, чем после химиотерапии (97,8% против ± 85,9%), и была аналогична таковой после операции. Однако лучевая терапия сохраняет желудок и его функции без возможных долгосрочных осложнений операции на желудке, которые включают риск рака остатка желудка. Ретроспективное многоцентровое исследование 102 пациентов со средним периодом наблюдения 7,9 лет недавно показало 88% (95% ДИ 82–95) частоту ремиссии после лучевой терапии и наличие либо крупного В-клеточного компонента (P = 0.036) или экзофитный характер роста (P=0,042) были отрицательными прогностическими факторами неэффективности лечения [63]. В другом ретроспективном исследовании 97,1% из 34 пациентов с MALT-лимфомой, не ответивших на терапию H. pylori , достигли полной ремиссии с помощью лучевой терапии с 5-летней безрецидивной выживаемостью 97% [64].

Была исследована потенциальная терапевтическая роль иммунотерапии ритуксимабом, который представляет собой моноклональное антитело против CD20, но ремиссия лимфомы была достигнута только у 59.3% из 27 пролеченных пациентов [65]. Однако недавнее рандомизированное исследование [66] показало, что добавление ритуксимаба к терапии хлорамбуцилом было значительно лучше, чем монотерапия хлорамбуцилом: 95% (95% ДИ 88-98) и 86% (95% ДИ 77-92%) пациенты в непрерывной ремиссии через 2 года наблюдения соответственно. Кроме того, наблюдалась значительно более высокая бессобытийная выживаемость (ОР 0,52; 95% ДИ 0,34-0,79) при 5-летнем наблюдении, в то время как частота ОВ была такой же (89%) [66].

Некоторые экспериментальные данные указывают на потенциальную роль фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в качестве таргетной терапии MALT-лимфомы.Действительно, при введении антител к рецептору VEGF или целекоксиба, одного из ингибиторов циклооксигеназы 2, мышам с Helicobacter heilmannii -индуцированной лимфомой желудка наблюдалось значительное уменьшение размера опухоли [67]. Поэтому в будущем могут быть доступны другие терапевтические стратегии.

Биография

• 

Госпиталь Новой Регины Маргариты, Рим; IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Милан; Больница New S. Agostino, Модена, Италия

Сноски

Конфликт интересов: Нет

Ссылки

1.Zucca E, Cavalli F. Экстранодальные лимфомы. Энн Онкол. 2000; 11 (Приложение 3): 219–222. [PubMed] [Google Scholar]2. Zucca E, Roggero E, Bertoni F, Cavalli F. Первичные экстранодальные неходжкинские лимфомы. Часть 1: Желудочно-кишечные, кожные и мочеполовые лимфомы. Энн Онкол. 1997; 8: 727–737. [PubMed] [Google Scholar]3. Накамура С., Мацумото Т., Иида М., Яо Т., Цунеёси М. Первичная лимфома желудочно-кишечного тракта в Японии: клинико-патологический анализ 455 пациентов с особым вниманием к временным тенденциям. Рак.2003; 97: 2462–2473. [PubMed] [Google Scholar]4. Доглиони С., Уотерспун А.С., Москини А., де Бони М., Исааксон П.Г. Высокая заболеваемость первичной лимфомой желудка на северо-востоке Италии. Ланцет. 1992; 339: 834–835. [PubMed] [Google Scholar]5. Псири А., Папагеоргиу С., Экономопулос Т. Первичные экстранодальные лимфомы желудка: клиническая картина, диагностические ошибки и лечение. Энн Онкол. 2008; 19:1992–1999. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Neubauer A, Zucca E. Лимфомы желудочно-кишечного тракта.В: Cavalli F, Stein H, Zucca E, редакторы. Патология экстранодальных лимфом и лечение. Лондон: Информационное здравоохранение; 2008. С. 233–243. [Google Академия]7. Исааксон П.Г. Обновление лимфом MALT. Best Pract Res Clin Haematol. 2005; 18:57–68. [PubMed] [Google Scholar]8. Ferrucci PF, Zucca E. Патогенез и лечение первичной лимфомы желудка: что изменилось за последние 10 лет? БЖ Гематол. 2007; 136: 521–538. [PubMed] [Google Scholar]9. Каванна Л., Пагани Р., Сегини П., Зангранди А., Патис С. В-клеточная лимфома желудка высокой степени злокачественности с полной патологической ремиссией после эрадикации инфекции Helicobacter pylori : отчет о случае и обзор литературы.World J Surg Oncol. 2008; 6:35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. де Йонг Д., Бут Х., ван Херде П., Харт А.А.М., Таал Б.Г. Гистологическая классификация лимфомы желудка: критерии до лечения и клиническая значимость. Гастроэнтерология. 1997; 112:1466–1474. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гента Р.М., Хамнер Х.В., Грэм Д.Ю. Желудочные лимфоидные фолликулы при инфекции Helicobacter pylori : частота, распространение и ответ на тройную терапию. Хум Патол. 1993; 24: 577–583. [PubMed] [Google Scholar] 12.Hussell T, Isaacson PG, Crabtree JE, Spencer J. Реакция клеток В-клеточной лимфомы желудка низкой степени злокачественности лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, на Helicobacter pylori . Ланцет. 1993; 342: 571–574. [PubMed] [Google Scholar] 13. Planelles L, Medema JP, Hahne M, et al. Растущая роль APRIL в раке и иммунитете. Курр Мол Мед. 2008; 8: 829–844. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мунари Ф., Лонарди С., Кассателла М.А. и др. Связанные с опухолью макрофаги как основной источник APRIL при MALT-лимфоме желудка.Кровь. 2011;117:6612–6616. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мильке С., Майнинг А., Моргнер А. и др. Частота генотипов vacA и активность цитотоксина у Helicobacter pylori , связанных с лимфомой лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка низкой степени злокачественности. Дж. Клин Микробиол. 1998; 36: 2369–2370. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Peng H, Ranaldi R, Diss TC, Isaacson PG, Bearzi I, Pan L. Высокая частота инфекции cagA+ Helicobacter pylori при В-клеточных лимфомах желудка высокой степени MALT.Джей Патол. 1998; 185:409–412. [PubMed] [Google Scholar] 17. Лин В.К., Цай Х.Ф., Куо С.Х. и др. Транслокация Helicobacter pylori CagA в В-лимфоциты человека, происхождение лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой. Рак рез. 2010;70:5740–5748. [PubMed] [Google Scholar] 18. Куо С.Х., Чен Л.Т., Лин К.В. и др. Обнаружение белка Helicobacter pylori CagA в клетках лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка: клиническое и биологическое значение. Рак крови Дж.2013;3:e125. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Исааксон П.Г., Du MQ. MALT-лимфома: от морфологии к молекулам. Нат Рев Рак. 2004; 4: 644–653. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бертони Ф., Гаскойн Р.Д. Патобиология и молекулярная основа MALT-лимфомы. В: Cavalli F, Stein H, Zucca E, редакторы. Патология экстранодальных лимфом и лечение. Лондон: Информационное здравоохранение; 2008. С. 66–77. [Google Академия] 21. Фаринья П., Гаскойн Р.Д. Молекулярный патогенез лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой.Дж. Клин Онкол. 2005; 23:6370–6378. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cavalli F, Isaacson PG, Gascoyne RD, Zucca E. MALT лимфомы. Гематология Программа Am Soc Hematol Educ. 2001: 241–258. [PubMed] [Google Scholar] 24. Suzuki H, Saito Y, Hibi T. Helicobacter pylori и лимфома лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка (MALT): обновленный обзор клинических исходов и молекулярного патогенеза. Кишечник Печень. 2009; 3:81–87. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Йе Х., Лю Х., Аттигалле А. и др.Вариабельные частоты t(11;18) (q21;q21) при MALT-лимфомах разных локализаций: значительная ассоциация со штаммами CagA H. pylori при желудочной MALT-лимфоме. Кровь. 2003; 102:1012–1018. [PubMed] [Google Scholar] 26. Палтиэль О., Шмит Т., Адлер Б. и др. Заболеваемость лимфомой у родственников первой степени родства пациентов с болезнью Ходжкина и неходжкинской лимфомой: результаты и ограничения исследования, связанного с регистром. Рак. 2000; 88: 2357–2366. [PubMed] [Google Scholar] 27. Альтьери А., Бермехо Дж.Л., Хемминки К.Семейный риск неходжкинской лимфомы и других лимфопролиферативных злокачественных новообразований по гистопатологическому подтипу: Шведская база данных семейного рака. Кровь. 2005; 106: 668–672. [PubMed] [Google Scholar] 28. Кавахара Ю., Мидзуно М., Йошино Т. и др. HLA-DQA1*0103-DQB1*0601 гаплотип и Helicobacter pylori – положительная лимфома лимфоидной ткани, ассоциированная со слизистой оболочкой желудка. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2005; 3: 865–868. [PubMed] [Google Scholar] 29. Розенстил П., Хеллмиг С., Хэмпе Дж. и др. Влияние полиморфизмов генов NOD1/CARD4 и NOD2/CARD15 на клинический исход инфекции Helicobacter pylori .Клеточная микробиология. 2006; 8: 1188–1198. [PubMed] [Google Scholar] 30. Hellmig S, Fischbach W, Goebeler-Kolve ME, Fölsch UR, Hampe J, Schreiber S. Функциональный промоторный полиморфизм TNF-альфа связан с первичной B-клеточной лимфомой желудка. Am J Гастроэнтерол. 2005; 100: 2644–2649. [PubMed] [Google Scholar] 31. Hellmig S, Fischbach W, Goebeler-Kolve ME, Fölsch UR, Hampe J, Schreiber S. Ассоциативное исследование функционального полиморфизма Toll-подобного рецептора 4 с восприимчивостью к лимфоме лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой желудка.Лейк-лимфома. 2005; 46: 869–872. [PubMed] [Google Scholar] 32. Хельмиг С., Бартшт Т., Фишбах В. и др. Зародышевые вариации гена MALT1 как факторы риска развития первичной В-клеточной лимфомы желудка. Евр Джей Рак. 2009; 45: 1865–1870. [PubMed] [Google Scholar] 33. Зулло А., Хассан С., Андриани А. и др. Первичная MALT-лимфома желудка низкой и высокой степени злокачественности: систематический обзор. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2010;44:340–344. [PubMed] [Google Scholar] 34. Зулло А., Хассан С., Кристофари Ф., Перри Ф., Морини С.Лимфома лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка низкой степени злокачественности: Helicobacter pylori и выше. World J Gastrointest Oncol. 2010;2:181–186. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35. Исомото Х., Шикува С., Ямагути Н. и др. Увеличенные эндоскопические признаки лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка. Эндоскопия. 2008; 40: 225–228. [PubMed] [Google Scholar] 36. Ruskoné-Four mestroux A, Fischbach W, Aleman BMP и др. Консенсусный отчет EGILS. В-клеточная лимфома MALT экстранодальной маргинальной зоны желудка.Кишка. 2011;60:747–758. [PubMed] [Google Scholar] 37. Андриани А., Зулло А., Ди Раймондо Ф. и др. Клиническая и эндоскопическая картина первичной лимфомы желудка: многоцентровое исследование. Алимент Фармакол Тер. 2006; 23: 721–726. [PubMed] [Google Scholar] 38. Caletti G, Zinzani PL, Fusaroli P, et al. Значение эндоскопической ультрасонографии в лечении низкодифференцированной лимфомы, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка. Алимент Фармакол Тер. 2002; 16:1715–1712. [PubMed] [Google Scholar] 39. Янссен Дж.Влияние ЭУЗИ на первичную лимфому желудка. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009; 23: 671–678. [PubMed] [Google Scholar]40. Накамура С., Мацумото Т., Суэкане Х. и др. Прогностическое значение эндоскопической ультрасонографии для регрессии MALT-лимфом низкой и высокой степени злокачественности после эрадикации Helicobacter pylori . Кишка. 2001; 48: 454–460. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Beal KP, Yeung HW, Yahalom J. Сканирование FDG-PET для выявления и определения стадии экстранодальных лимфом маргинальной зоны типа MALT: отчет о 42 случаях.Энн Онкол. 2005; 16: 473–480. [PubMed] [Google Scholar]42. Zucca E, Dreyling M. Лимфома маргинальной зоны желудка типа MALT: клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол. 2010; 21 (Приложение 5): 175–176. [PubMed] [Google Scholar]43. Малфертейнер П., Меграуд Ф., О’Морейн К.А. и др. Управление инфекцией Helicobacter pylori – Консенсусный отчет Maastricht IV/Florence. Кишка. 2012; 61: 646–664. [PubMed] [Google Scholar]44. Зулло А., Хассан С., Андриани А. и др.Эрадикационная терапия Helicobacter pylori у пациентов с MALT-лимфомой желудка: анализ объединенных данных. Am J Гастроэнтерол. 2009; 104: 1932–1937. [PubMed] [Google Scholar]45. Де Франческо В., Джорджио Ф., Хассан С. и др. Устойчивость к антибиотикам H. pylori во всем мире: систематический обзор. J Желудочно-кишечный тракт печени Dis. 2010;19:409–414. [PubMed] [Google Scholar]46. De Francesco V, Ierardi E, Hassan C, Zullo A. Лечение Helicobacter pylori : настоящее и будущее. World J Gastrointest Pharmacol Ther.2012;3:68–73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]47. Зулло А., Хассан С., Кристофари Ф. и др. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на раннюю стадию лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2010;8:105–110. [PubMed] [Google Scholar]48. Ивая Ю., Кобаяши М., Момосе М. и др. Высокие уровни регуляторных Т-клеток FOXP3+ в лимфоме желудка MALT предсказывают реакцию на эрадикацию Helicobacter pylori . Хеликобактер. 2013; 18: 356–362.[PubMed] [Google Scholar]49. Гарсия М., Беллосильо Б., Санчес-Гонсалес Б. и др. Изучение регуляторных Т-клеток у пациентов с MALT-лимфомой желудка: влияние на ответ на лечение и исход. ПЛОС ОДИН. 2012;7:e51681. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]50. Сайто Ю., Судзуки Х., Цугава Х. и др. Сверхэкспрессия миР-1425p и миР-155 в лимфоме слизистой оболочки желудка (MALT), резистентной к эрадикации Helicobacter pylori . ПЛОС ОДИН. 2012;7:e47396. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]52.Даром А., Гоматос И.П., Леандрос Э. и др. Молекулярные маркеры (PECAM-1, ICAM-3, HLA-DR) определяют прогноз у пациентов с первичной неходжкинской лимфомой желудка. Мир J Гастроэнтерол. 2006; 12:1924–1932. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]53. Ди Раймондо Ф., Карузо Л., Бонанно Г. и др. Является ли эндоскопическое ультразвуковое исследование клинически полезным для наблюдения за лимфомой желудка? Энн Онкол. 2007; 18: 351–356. [PubMed] [Google Scholar]54. Доглиони С., Понцони М., Феррери А.Дж. и др. Лимфома желудка: гистологический отчет.Копать печень Dis. 2011; 43 (Приложение 4): 310–318. [PubMed] [Google Scholar]55. Fischbach W, Goebeler ME, Ruskoné-Fourmestraux A, et al. Большинство пациентов с минимальными гистологическими остатками MALT-лимфомы желудка после успешной эрадикации Helicobacter pylori могут безопасно лечиться с помощью стратегии наблюдения и ожидания: опыт крупной международной серии исследований. Кишка. 2007; 56: 1685–1687. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]56. Като Х., Кагами Ю., Кодаира Т. и др. Узловой рецидив после эрадикации Helicobacter pylori у больного с первичной локализованной лимфомой лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка.Am J Гастроэнтерол. 2011; 106: 549–551. [PubMed] [Google Scholar]57. Jung JH, Jung HY, Yoon H и др. Два случая диффузных В-крупноклеточных лимфом в шейных лимфатических узлах у пациентов с низкодифференцированной В-клеточной лимфомой маргинальной зоны желудка (MALT-лимфома) Clin Endosc. 2013; 46: 288–292. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]58. Пак С.К., Юнг Х.И., Ким Д.Х. и др. Регресс запущенной MALT-лимфомы желудка после эрадикации Helicobacter pylori . Кишечник Печень. 2012;6:270–274. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]59.Raderer M, Streubel B, Wöhrer S, Häfner M, Chott A. Успешное лечение антибиотиками Helicobacter pylori отрицательных лимфом лимфоидной ткани, ассоциированных со слизистой оболочкой желудка. Кишка. 2006; 55: 616–618. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]60. Park HS, Kim YJ, Yang WI, Suh CO, Lee YC. Результат лечения локализованной Helicobacter pylori -негативной низкосортной MALT-лимфомы желудка. Мир J Гастроэнтерол. 2010;16:2158–2162. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]61. Зулло А., Хассан С., Ридола Л. и др.Эрадикационная терапия у пациентов с Helicobacter pylori -отрицательной лимфомой, ассоциированной с лимфоидной тканью слизистой оболочки желудка низкой степени злокачественности (MALT). Систематический обзор. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2013; 47: 824–827. [PubMed] [Google Scholar]62. Зулло А., Хассан С., Андриани А. и др. Лечение MALT-лимфомы желудка низкой степени злокачественности, не отвечающей на терапию Helicobacter pylori : анализ объединенных данных. Мед Онкол. 2010; 27: 291–295. [PubMed] [Google Scholar]63. Вирт А., Господарович М., Алеман Б.М. и соавт.Долгосрочные результаты лечения лимфомы маргинальной зоны желудка с помощью лучевой терапии: ретроспективное многоцентровое исследование Международной исследовательской группы экстранодальной лимфомы. Энн Онкол. 2013; 24:1344–1351. [PubMed] [Google Scholar]64. Абэ С., Ода И., Инаба К. и др. Ретроспективное исследование 5-летних результатов лучевой терапии лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка, рефрактерной к эрадикационной терапии Helicobacter pylori . Jpn J Clin Oncol. 2013;43:917–922. [PubMed] [Google Scholar]65. Мартинелли Г., Ласло Д., Феррери А.Дж. и др.Клиническая активность ритуксимаба при неходжкинской лимфоме маргинальной зоны желудка, резистентной или неподходящей для терапии против Helicobacter pylori . Дж. Клин Онкол. 2005; 23:1979–1983. [PubMed] [Google Scholar]66. Зукка Э., Конкони А., Ласло Д. и др. Добавление ритуксимаба к хлорамбуцилу обеспечивает превосходную бессобытийную выживаемость при лечении пациентов с экстранодальной В-клеточной лимфомой маргинальной зоны: 5-летний анализ рандомизированного исследования IELSG-19. Дж. Клин Онкол. 2013; 31: 565–572. [PubMed] [Google Scholar]67.Накамура М., Такахаши Т., Мацуи Х. и др. Новое фармацевтическое лечение MALT-лимфомы желудка: лечение против ангиогенеза с использованием антител к рецептору VEGF и целекоксиба. Курр Фарм Дез. 10 июня 2013 г .; Epub перед печатью. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

лимфом MALT | неходжкинская лимфома

MALT-лимфома относится к группе неходжкинских лимфом, называемых лимфомами маргинальной зоны.

Это низкодифференцированная (медленно растущая) неходжкинская лимфома (НХЛ), которая начинается в слизистой оболочке, которая выстилает некоторые органы и полости тела.

Что такое лимфома?

Лимфома — это рак лимфатической системы.

Лимфатическая система представляет собой сеть тонких трубочек и лимфатических узлов, которые проходят по всему телу. Лимфатические узлы представляют собой железы бобовидной формы. Тонкие трубочки называются лимфатическими сосудами или лимфатическими сосудами. Тканевая жидкость, называемая лимфой, циркулирует по телу в этих сосудах и течет через лимфатические узлы. Лимфа содержит большое количество лейкоцитов (лимфоцитов), которые борются с инфекцией.

Когда у вас лимфома, некоторые из ваших лимфоцитов не работают должным образом.Они начинают постоянно делиться, но не развиваются полностью. Поэтому они не могут бороться с инфекцией, как это делают нормальные лейкоциты.

Что такое MALT-лимфома?

MALT означает лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистой оболочкой.

Слизистая оболочка — это влажная ткань, выстилающая некоторые органы и полости тела, включая нос, рот, легкие и пищеварительный тракт. Таким образом, MALT-лимфома начинается в органах тела, а не в лимфатических узлах.

Существует 2 основных типа лимфоцитов:

MALT-лимфома начинается с В-клеток, поэтому это В-клеточная лимфома.

Эти низкозлокачественные (индолентные) лимфомы чаще всего диагностируются в желудке (так называемый MALT желудка). Но они также могут развиваться в легких, щитовидной железе, слюнных железах, глазах, коже или мягких тканях (так называемый внежелудочный MALT).

MALT-лимфома обычно растет медленно. Большинство людей имеют раннюю стадию (локализованную) MALT-лимфому при постановке диагноза. Прогноз хороший, даже если лимфома довольно распространена.

Симптомы

Ваши симптомы зависят от того, где начинается MALT-лимфома.

Расстройство желудка или изжога являются наиболее распространенными симптомами MALT-лимфомы, которая начинается в желудке. Некоторые люди также теряют вес, чувствуют себя плохо или испытывают боль в животе (животе).

Кто болеет

MALT-лимфома чаще всего диагностируется у пожилых людей.

У многих людей с диагнозом MALT-лимфома слюнной железы было аутоиммунное заболевание, называемое синдромом Шегрена. А у людей с MALT-лимфомой щитовидной железы могло быть заболевание щитовидной железы, называемое тиреоидитом Хашимото.

Варианты лечения

MALT — это лимфома низкой степени злокачественности, лечение которой обычно дает хорошие результаты.

Тип лечения низкодифференцированной (индолентной) НХЛ зависит от:

  • стадия лимфомы на момент постановки диагноза
  • симптомы, которые у вас есть на данный момент
  • ваше общее здоровье и физическая форма

Лечение желудка (желудочного) MALT

Большинство случаев MALT-лимфомы желудка связано с хронической инфекцией желудка, вызванной бактериями Helicobacter pylori.Эта инфекция вызывает воспаление слизистой оболочки желудка с симптомами расстройства желудка и боли в животе.

Лечение и последующее наблюдение

MALT-лимфома желудка лечится антибиотиками. Они очень успешно уменьшают лимфому. Но мы еще не знаем, является ли это постоянным лекарством. Таким образом, ваш врач пристально следит за вами в течение нескольких лет после успешного лечения.

Вам предстоит эндоскопия примерно через 3–6 месяцев после окончания лечения антибиотиками.Это делается для того, чтобы лимфома не вернулась. Какое-то время после этого у вас могут быть регулярные эндоскопии.

Лечение внежелудочного MALT

Обычно вам назначают низкие дозы лучевой терапии в области лимфомы.

У некоторых людей MALT распространился на близлежащие лимфатические узлы или, реже, на другой орган тела, когда он диагностирован. Возможно, вам назначена химиотерапия с иммунотерапией (химиоиммунотерапия).

Наиболее распространенные методы лечения включают:

  • ритуксимаб (иммунотерапия) с бендамустином
  • ритуксимаб с CVP (комбинация циклофосфамида, винкристина и дексаметазона)
  • хлорамбуцил (химиотерапия) и ритуксимаб

Survival

Лучший человек, с которым можно поговорить о вашем прогнозе или прогнозе, — это ваш врач.Не все хотят знать, люди по-разному справляются со своей лимфомой и хотят разной информации.

Выживание зависит от многих факторов. Поэтому никто не может сказать вам точно, сколько вы проживете. Ваш врач может дать вам некоторые рекомендации, основанные на его знаниях и опыте.

Научные исследования и клинические испытания

Ваш врач может спросить, хотите ли вы принять участие в клиническом испытании. Врачи и исследователи проводят испытания:

  • улучшить существующие методы лечения
  • разработать новые методы лечения

Медсестры Великобритании по исследованию рака

Для получения поддержки и информации вы можете позвонить информационным медсестрам Cancer Research UK.Они могут дать совет о том, кто может вам помочь и какая поддержка доступна. Бесплатный телефон: 0808 800 4040 — с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00.

Как справиться с НХЛ

Консультация и поддержка помогут вам справиться с НХЛ и ее лечением.

Очертания патологии – MALT-лимфома

Лимфома

Лимфома MALT


Член редколлегии: Кэтрин Э. Хаген, доктор медицинских наук

Заместитель главного редактора: Рауль С.Gonzalez, M.D.

Последний автор Обновление: 22 апреля 2021 г.

[TI] бесплатно полный текст[SB]


Просмотров страниц в 2021 году: 29 733

Просмотров страниц в 2022 году на сегодняшний день: 11 886

Процитируйте эту страницу: Bahceci D, Wen KW. MALT-лимфома.Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/stomachmalt.html. По состоянию на 22 апреля 2022 г.

Основные характеристики

  • Желудок является наиболее частым местом, поражаемым MALT-лимфомой.
  • Большинство MALT-лимфом желудка, связанных с гастритом, вызванным инфекцией Helicobacter pylori
  • Микроскопические признаки: центроцитоподобные клетки, моноцитоидные клетки, плазматические клетки, иногда большие трансформированные лимфоциты, лимфоэпителиальные поражения, прилежащие неопухолевые герминативные центры
  • Атипичные признаки лимфоидного инфильтрата помогают отличить MALT-лимфому от реактивных состояний, таких как H.pylori гастрит (J Clin Pathol 2007; 60:361)

Код по МКБ

  • МКБ-10: C88.4 – Экстранодальная маргинальная В-клеточная лимфома из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома)

Эпидемиология

  • 7–8% всех В-клеточных неходжкинских лимфом (Leuk Lymphoma 2013;54:1891)
  • Средний возраст: седьмой десяток лет
  • М:Ж = ~1:1
  • До 50% первичных лимфом желудка
  • 85–90% всех MALT-лимфом ЖКТ

Очаги

  • Желудок (35%) является наиболее частой локализацией экстранодальной лимфомы маргинальной зоны (Blood 2016;127:2082)
  • Придатки глаза (13%)
  • Легкое (9%)
  • Кожа (9%)
  • Слюнные железы (8%)

Этиология

  • Связанные с хроническими воспалительными заболеваниями, вызванными инфекционными агентами или аутоиммунными стимулами (Blood 2016;127:2082)
  • Желудок: H.pylori ассоциированный гастрит
    • Инфекция H. pylori привлекает В-клетки, Т-клетки и нейтрофилы к слизистой оболочке желудка; Пролиферация В-клеток управляется реактивными Т-клетками, а также цитокинами.
    • Хроническое пролиферативное состояние этих В-клеток, а также опосредованное нейтрофилами высвобождение активных форм кислорода в зонах хронического воспаления вызывает дополнительные онкогенные события, которые в конечном итоге делают лимфопролиферацию независимой от антигенной стимуляции
    • Дополнительные генетические изменения могут в конечном итоге привести к трансформации в клинически агрессивную диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:336)

Клинические признаки

  • Может протекать бессимптомно или вызывать боль в эпигастрии, анорексию, потерю веса, анемию, раннее чувство насыщения, иногда лихорадку и ночную потливость
  • Большинство из них имеют низкую стадию (стадия I и II) при поступлении
  • 23 – У 40% пациентов может наблюдаться диссеминированное заболевание с вовлечением других участков слизистой оболочки, лимфатических узлов или костного мозга (Blood 2000;95:802)
  • > 75% случаев регрессируют при успешном лечении H.пилори
  • Сообщалось о повышенном риске у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (HCV) (Blood 2016;127:2082)

Диагностика

  • Диагностическое обследование включает эндоскопические исследования, гистологию с иммуногистохимией и молекулярный анализ

Лечение

  • Эрадикация H. pylori – терапия первой линии (Gut 2012;61:507)
    • Лекарственное средство при большинстве MALT-лимфом желудка
    • Разрешение может занять до 24 месяцев
    • Некоторые первичные диффузные В-крупноклеточные лимфомы желудка также могут реагировать только на эрадикационную терапию антибиотиками
  • Если Н.pylori неэффективна эрадикационная терапия → терапия второй линии (Med Oncol 2010; 27:291)
  • Хирургия: необходима только при возникновении осложнений (перфорация, непроходимость, кровотечение)

Общее описание

  • Большое образование с язвой или без нее
  • Диффузно утолщенная стенка желудка
  • Полиповидные поражения

Микроскопическое (гистологическое) описание

  • Объемное образование со следующими признаками
  • Листы неопластических малых лимфоцитов
    • Неправильные/угловые контуры ядер с незаметными ядрышками (подобные центроцитам)
    • Относительно обильная бледная цитоплазма (моноцитоидный вид)
    • Клетки с плазмоцитарной дифференцировкой
      • Клонально родственные малым лимфоцитам
      • ~33% лимфом желудка
      • Можно увидеть внутриядерные (тельца Датчера) или внутрицитоплазматические (тельца Рассела) включения иммуноглобулина
      • Можно отметить ядерный полиморфизм
    • Иногда можно увидеть трансформированные лимфоциты, напоминающие центробласты и иммунобласты
      • Крупные ядра с более открытым хроматином и выраженными ядрышками
      • Если солидные или пластинчатые пролиферации трансформированных клеток → диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (Arch Pathol Lab Med 2018; 142:44)
  • Лимфоэпителиальные поражения (специфические, но не чувствительные)
    • Инфильтрация желудочных желез неопластическими лимфоцитами (> 3 центроцитоподобных клеток, вызывающих повреждение эпителия)
    • Остаточные желудочные железы отделены неопластическими лимфоцитами
    • Оксифильное изменение (эозинофильная дегенерация) эпителиальных клеток
    • Может привести к разрушению желез
  • Смежные реактивные зародышевые центры
    • Колонизация неопластическими клетками может напоминать фолликулярную лимфому
  • Можно увидеть отложение амилоида (Am J Clin Pathol 2012;137:51)
  • Х.pylori изменения, связанные с гастритом, часто могут присутствовать в биоптатах пациентов.
    • Активное или хроническое воспаление
    • Диффузный хронический моноцитарный инфильтрат, микроэрозии, крупные лимфоидные фолликулы и регенеративная фовеолярная гиперплазия

Микроскопические (гистологические) изображения


Предоставлено Kwun Wah Wen, M.D., Ph.D.

Плотный лимфоплазмоцитарный инфильтрат

Разрушение желудочных желез

Очаг активного воспаления

Выраженная плазмоцитарная дифференцировка

Лимфоэпителиальное поражение

Цитологические признаки клеток лимфомы


Диффузно положительный на CD20

Многочисленные каппа-ограниченные клетки (κ:λ = > 8:1)

Редкие лямбда-положительные клетки (κ:λ = > 8:1)

Низкий индекс пролиферации

Положительные пятна

  • Неопластические клетки MALT-лимфомы: CD19, CD20, CD22, CD79a, CD43 вариабельный, BCL2 (Arch Pathol Lab Med 2018; 142:44)
  • Каппа/лямбда: может быть полезен для демонстрации рестрикции легких цепей (особенно при большом количестве неопластических плазматических клеток)
  • Окрашивание на CD21, CD23 и CD35 обычно выявляет разрушенную и иногда расширенную сеть смешанных фолликулярных дендритных клеток, что может помочь распознать колонизированные фолликулы
  • Кератин: может усиливать лимфоэпителиальные поражения
  • красный конго: может выделить отложение амилоида, присутствующее в подмножестве случаев
  • Окрашивание MNDA : MALT (61–75%) по сравнению с фолликулярной (< 10%) лимфомой (Am J Clin Pathol 2019; 151:337)
  • Антитело IRTA1 : потенциально специфическое антитело к MALT

Молекулярное/цитогенетическое описание

  • ПЦР может помочь подтвердить клонально реаранжированные гены иммуноглобулинов в сложных случаях (при отсутствии аберрантной экспрессии CD43 и BCL2)
  • t(11;18)(q21;q21): BIRC3 (API2)-MALT1 (6–26%) (Haematologica 2019;104:e558)
    • Связан с устойчивостью к H.pylori эрадикационная терапия
  • t(14;18)(q32;q21): IGH-MALT1 (1 – 5%)
  • t(1;14)(p22:q32): BCL10-IGH (не наблюдается в желудочных случаях)
  • t(3;14)(p13;q32): FOXP1-IGH (не наблюдается в желудочных случаях)
  • Трисомия 3 (11%)
  • Трисомия 18 (6%)
  • TNFAIP3 делеция/гиперметилирование
  • Точечные мутации в генах Ig

Молекулярные / цитогенетические изображения


Изображения, размещенные на других серверах:

t(11;18)(q21;q21) транслокация

Образец патологоанатомического заключения

  • Язвы желудка, биопсия:
    • Экстранодальная лимфома маргинальной зоны (MALT-лимфома) (см. комментарий)
    • Комментарий: H&E срезы биопсии показывают неоднородное поражение плотным и атипичным лимфоплазмоцитарным инфильтратом с лимфоэпителиальными поражениями.На фоне желудка – хронический активный гастрит. Карцинома, дисплазия, микроорганизмы Helicobacter или кишечная метаплазия отсутствуют.
    • Иммуноокрашивание было выполнено и оценено со следующими результатами:
      • CD3: выделяет фоновые малые реактивные Т-клетки.
      • CD20: Выделяет диффузные пласты неопластических В-клеток в некоторых фрагментах.
      • CD21: выделяет редкие остаточные сети дендритных клеток, лежащие в основе одного лимфоидного фолликула.
      • Каппа: выделяет В-клетки и плазматические клетки с рестрикцией каппа (соотношение каппа:лямбда > 8:1).
      • Лямбда: выделяет редкое подмножество В-клеток и плазматических клеток (соотношение каппа:лямбда > 8:1).
      • H. pylori : Отрицательно.
      • CD5: отрицательный результат в В-клетках; положительный в фоновых Т-клетках.
      • CD10: отрицательный результат в В-клетках.
      • CD43: отрицательный результат в В-клетках; положительный в Т-клетках.
      • BCL1: отрицательный результат на мантийноклеточную лимфому.
      • BCL2: положительный результат в В-клетках и Т-клетках.
      • CD23: отрицательный результат в В-клетках.
      • Ki67: Низкий индекс пролиферации.
      • AE1 / AE3: отрицательный результат на карциному.
    • Приведенные выше данные подтверждают интерпретацию экстранодальной лимфомы маргинальной зоны желудка.

Вопрос в стиле обзора совета № 1

Вас просят проконсультировать 55-летнего пациента с лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT) желудка.Она H. pylori положительная. ПЭТ-КТ не показывает никаких других признаков заболевания вне желудка. Размер образования 5-6 см, ограничено глазным дном. Биопсия костного мозга отрицательная. Какое из следующих утверждений о MALT-лимфоме верно?
  1. Комбинированная химиотерапия используется в качестве первого лечебного подхода
  2. Желудочный MALT может прогрессировать в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому
  3. Инфекция H. pylori связана с желудочной MALT в меньшинстве случаев
  4. У большинства пациентов наблюдается полиорганное поражение

Ответ № 1 в стиле обзора совета директоров

B. Желудочный MALT может прогрессировать в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому

Комментарий здесь

Ссылка: MALT-лимфома

Вопрос в стиле обзора Совета № 2

Какая цитогенетическая/молекулярная аномалия MALT-лимфомы желудка связана с устойчивостью к лечению антибиотиками H. pylori ?
  1. т(11;18)(q21;q21): BIRC3-MALT1
  2. t(14;18)(q32;q21): IGH-MALT1
  3. TNFAIP3 делеция/гиперметилирование
  4. Трисомия 3

Вопрос № 3 в стиле обзора совета директоров


Что из следующего верно в отношении MALT-лимфомы желудка?
  1. Свидетельство Х.pylori следует искать только при наличии симптомов, таких как диспепсия, вздутие живота, тошнота
  2. Лимфомы со слоями крупных клеток следует диагностировать как MALT-лимфому высокой степени злокачественности.
  3. Неопластические лимфоциты положительны по CD5 и циклину D1
  4. Неопластические лимфоциты, варьирующие от малых лимфоцитарных до моноцитоидных клеток, инфильтрирующие эпителиальные структуры, характерны для MALT-лимфомы желудка

Ответ № 3 в стиле обзора совета директоров

D. Неопластические лимфоциты, варьирующие от малых лимфоцитарных до моноцитоидных клеток, инфильтрирующие эпителиальные структуры, характерны для MALT-лимфомы желудка.

Комментарий здесь

Ссылка: MALT-лимфома

Вернуться к вершине

MALToma Артикул


Непрерывное образование

Неопластическая пролиферация В-клеток в маргинальной зоне лимфоидной ткани приводит к В-клеточным лимфомам маргинальной зоны.Лимфома лимфоидной ткани, ассоциированная со слизистой оболочкой, или MALT-лимфома — это термин, используемый для экстранодальной лимфомы маргинальной зоны, именуемой MALTомой. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение MALToma и подчеркивается роль межпрофессиональной медицинской бригады в оценке и лечении этого состояния.

Цели:

  • Определите этиологию MALToma.
  • Подведите итоги обследования пациента с диагнозом MALTома.
  • Описание вариантов управления, доступных для MALToma.
  • Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с MALToma.

Введение

Неопластическая пролиферация В-клеток в маргинальной зоне лимфоидной ткани приводит к В-клеточным лимфомам маргинальной зоны.[1] В-клетки также могут пролиферировать неопластическим образом в экстранодальных участках лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), которая присутствует вдоль слизистых оболочек в организме человека. Желудок является наиболее часто вовлекаемым органом. Другие часто вовлекаемые экстранодальные участки включают другие части желудочно-кишечного тракта, щитовидную железу, слюнную железу, легкое, слезную железу, синовиальную оболочку, твердую мозговую оболочку, молочную железу, кожу и глаза. MALToma встречается в равной степени у мужчин и женщин. У мужчин обычно мальтома желудка, тонкой кишки, почек и кожи, тогда как у женщин мальтома чаще встречается в щитовидной железе, мягких тканях и коже.Лимфома лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT) — это термин, используемый для обозначения экстранодальной лимфомы маргинальной зоны, и его называют MALTомой.

Этиология

Маргинальная зона содержит В-клетки постгерминального центра, подвергшиеся соматической гипермутации. Хроническая и стойкая иммунная стимуляция инфекционного или аутоиммунного характера приводит к развитию MALTом. Предполагаемый патофизиологический механизм развития опухоли заключается в том, что хроническое воспаление приводит к локальному накоплению антиген-зависимых В-клеток в ассоциированном MALT.Этот рост является моноклональным, но непрерывный сигнал роста из-за хронического воспаления делает В-клетки склонными к накоплению мутаций. Со временем в клетках накапливаются мутации, и характер роста трансформируется из моноклонального в поликлональный, что приводит к развитию неопластических В-клеток в маргинальной зоне MALT. Следующие транслокации наиболее часто встречаются в MALTomas: [3]

  1. t(14;18)(q32;q21)
  2. т(11;18)(q21;q21)
  3. т(3;14)(p13;q32)
  4. т(1;14)(p22;q32)

Многие из этих мутаций приводят к активации ядерного фактора-каппаВ (NF-каппаВ), что увеличивает выживаемость неопластических В-клеток в маргинальной зоне.[4][5]

Эпидемиология

Обнаружение лимфомы маргинальной зоны за пределами лимфатических узлов является относительно необычным проявлением неходжкинской лимфомы, на которое приходится примерно восемь процентов всех неходжкинских лимфом.[6] Как правило, это опухоль взрослых, средний возраст при появлении которой составляет 66 лет. Наиболее часто встречающейся экстранодальной локализацией является желудок с частотой заболеваемости 3,8 на 1 000 000 человеко-лет, в то время как частота экстранодальной лимфомы маргинальной зоны составляет 18.3 на 1 000 000 человеко-лет. В исследованиях было обнаружено, что заболеваемость среди чернокожего населения ниже, чем среди неиспаноязычного белого населения.

Гистопатология

Реактивные фолликулы присутствуют в MALToma как в нормальной лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой. Эти фолликулы заселяются опухолевыми клетками. Пораженная ткань обычно имеет полиморфный инфильтрат из малых лимфоцитов, плазматических клеток и В-клеток маргинальной зоны.Иногда эти клоны имеют крупные центробластоподобные клетки. Эти клетки имеют большие ядра и скудную цитоплазму.

История и физика

MALTомы проявляются симптомами из-за локализованного поражения органов, поэтому симптомы варьируют в зависимости от места поражения. Кожные мальтомы могут проявляться узелками и папулами на коже. Рецидивирующие респираторные инфекции при мальтомах легких. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диспепсия и скрытое желудочно-кишечное кровотечение с мальтомами желудка.MALToma в тонкой кишке может вызывать прерывистую диарею, боль в животе и нарушение всасывания. Глазные MALTомы могут проявляться красными глазами, эпифорой или дефектами поля зрения. Обнаружение одностороннего или двустороннего образования присутствует в случае вовлечения слюнных желез. MALTomas может проявлять неспецифические симптомы, такие как субфебрильная температура, ночная потливость, недомогание, боль в животе и потеря веса менее чем в 5% случаев.

Оценка

Лабораторные тесты не являются диагностическими, но могут предоставить ценную информацию о пораженном органе.Исторически клиницисты использовали исследования с бариевым контрастом для выявления MALTом желудочно-кишечного тракта, но они не чувствительны. Позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ-КТ) более полезна для обнаружения MALTом. В одном исследовании ПЭТ-КТ идентифицировала 42% случаев ранних MALTом, но чувствительность возрастает до 100% для стадии III-IV заболевания.[8] Точный диагноз MALToma ставится на основании биопсии пораженного участка и проведения морфологического, иммунофенотипического и генетического анализа биоптата.Для MALTомы желудка биопсия проводится с помощью эндоскопии, а для MALTомы легкого – с помощью бронхоскопии. При взятии биопсии необходима осторожность, так как обычная биопсия может не поставить диагноз, потому что иногда опухоль может инфильтрировать подслизистую оболочку, не затрагивая слизистый слой. Jumbo-биопсия и биопсия с петлей могут привести к более эффективной диагностике. Наиболее чувствительной из всех является эндоскопическая тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем или эндоскопическая подслизистая резекция [9]. Морфологические особенности включают диффузно инфильтративные клетки, связанные с появлением реактивных фолликулов, которые нарушают нормальную организацию эпителия.При иммунофенотипе можно обнаружить клетки, положительные по маркерам В-клеток CD19, CD20 и CD22 и отрицательные по CD5, CD10 и CD23. При генетическом анализе могут присутствовать транслокации трисомии 3, изохромосомы 17q и 2p11, а также упомянутые выше транслокации, но эти данные подтверждают диагноз MALToma.

Лечение/управление

Лечение MALTомы зависит от того, является ли опухоль желудочным или не желудочным.

Для MALTомы желудка лечением выбора является эрадикация Helicobacter pylori , если у пациента положительный результат теста на H. pylori . Через четыре недели после завершения эрадикационной терапии H. pylori необходимо провести тестирование для подтверждения элиминации инфекции. После эрадикации пациенты должны находиться под наблюдением с помощью серийных эндоскопий для оценки ответа на лечение, рецидива и развития аденокарциномы желудка. Руководящие принципы предлагают проводить эндоскопию с биопсией каждые три месяца до достижения полного гистологического ответа, затем эндоскопию каждые шесть месяцев в течение как минимум первых двух лет, а затем эндоскопию каждые 18 месяцев.Наблюдение за эндоскопией может быть прекращено у бессимптомных пациентов, как только две последовательные эндоскопии не выявят аномалий при биопсии. Ингибиторы протонной помпы и антибиотики очень эффективны в эрадикации инфекции H. pylori . Исследования показывают, что примерно от 20 до 30 процентов пациентов не реагируют на эрадикационную терапию H. pylori и требуют повторного курса терапии, направленной на H. pylori , для достижения эрадикации. Если нет ответа на эрадикационную терапию H. pylori или мальтома желудка не коррелирует с H.пилори.  В этих случаях проводится локальная лучевая терапия, если пораженный участок может быть охвачен одним полем облучения. Лучевая терапия более эффективна для достижения полного гистологического ответа и имеет более низкую частоту рецидивов, но может привести к большему количеству осложнений. Если MALToma сохраняется после лучевой терапии или пораженный участок не поддается лучевой терапии, рекомендуется системная терапия фармакологическими препаратами. Эти агенты описаны ниже при лечении нежелудочных MALTом.Эти системные методы лечения не являются лечебными, но могут контролировать симптомы и продлевать выживаемость. Операция по резекции желудка (полная или частичная) предназначена для пациентов с такими осложнениями, как кровотечение, перфорация или непроходимость, но гастрэктомия связана с высокой заболеваемостью и более высокой частотой рецидивов, чем при лучевой терапии.

Лечение внежелудочных MALTом зависит от локализации и стадии заболевания. При I-II стадиях заболевания в лучевой зоне опухоль лечится локорегионарной лучевой терапией.Ритуксимаб является альтернативой для ранней стадии заболевания в неблагоприятном для облучения месте. Хирургия, которая обычно используется только в диагностических целях, может играть роль в лечении опухолей в областях, не поддающихся лучевой терапии (например, в легких). Добавление адъювантной химиотерапии не продемонстрировало улучшения показателей выживаемости на ранней стадии внежелудочной MALTомы. Заболевание на поздних стадиях (III и IV) лечится либо монотерапией ритуксимабом, либо комбинацией ритуксимаба и химиотерапии. Решение о применении комбинированной терапии зависит от ценностей пациента и целей лечения.Добавление химиотерапии приводит к увеличению выживаемости без прогрессирования, но не улучшает общую выживаемость и связано с проблемой повышенной токсичности. Пациенты с легкими симптомами могут предпочесть монотерапию ритуксимабом. Комбинированную терапию можно использовать при рефрактерном заболевании после монотерапии ритуксимабом или у пациентов с тяжелыми симптомами с массивным заболеванием или у тех, кто придает большое значение более длительному периоду без лечения. Схема, наиболее часто используемая с ритуксимабом, представляет собой либо ритуксимаб плюс бендамустин, либо ритуксимаб плюс ЦВП (хлорамбуцил, винкристин, преднизолон).

Дифференциальная диагностика

При рассмотрении диагноза MALToma необходимо помнить о следующих различиях.

  • Реактивные поражения: Реактивные поражения не разрушают нормальную эпителиальную организацию, в отличие от MALTomas.
  • Лимфома маргинальной зоны селезенки: этот диагноз возможен, когда неходжкинские опухоли, возникающие из экстранодального участка, распространяются на селезенку.
  • Узловая лимфома маргинальной зоны: это потенциальный диагноз, когда неходжкинские опухоли, возникающие из экстранодальной локализации, широко распространяются на узлы.
  • Лимфома из мантийных клеток: Лимфома из мантийных клеток также является В-клеточным новообразованием, но в отличие от MALToma экспрессирует CD5.
  • Фолликулярная лимфома: еще одно В-клеточное новообразование, которое экспрессирует CD 10 и демонстрирует перестройки t(14;18), которые включают ген BCL2.
  • Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома: И диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, и MALToma являются В-клеточными новообразованиями, но первая имеет более быстрый рост с плохим прогнозом. Это различие возможно по морфологии только с опухолевыми клетками диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, имеющими большие размеры клеток и ядра, в два раза превышающие размер малого лимфоцита.

Постановка

Было предложено много систем стадирования, но наиболее широко принятой системой стадирования является система стадирования Лугано. Система стадирования Лугано была разработана для включения показателей поражения отдаленных лимфатических узлов.

  • Стадия I: Вовлечение одной области лимфатического узла или лимфоидной структуры, такой как селезенка, вилочковая железа или кольцо Вальдейера.
  • Стадия II: Вовлечение двух или более областей лимфатических узлов или структур лимфатических узлов на одной стороне диафрагмы.
  • Стадия III: Вовлечение областей лимфатических узлов или лимфоидных структур по обеим сторонам диафрагмы.
  • Стадия IV: лимфома распространилась на несколько органов (например, легкие, печень, костный мозг или солидные кости) с поражением лимфатических узлов или без него.

Прогноз

Прогноз зависит от пораженной системы органов и стадии заболевания. Пациенты с MALToma обычно имеют хороший прогноз с медианой выживаемости более десяти лет.Прогностическая оценка, называемая «MALT-IPI», используется для прогнозирования риска прогрессирования заболевания. У него есть три прогностических фактора, в том числе возраст старше 70 лет или равный ему, уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке выше верхней границы нормы и стадия III или IV заболевания. Общая выживаемость снижается по мере увеличения количества этих факторов риска у одного пациента. Отсутствие фактора риска представляет собой низкий риск с общей выживаемостью примерно 99 процентов, один фактор риска делает MALToma промежуточным риском с общей выживаемостью около 93 процентов, а два или более факторов риска делают ее высоким риском с общей выживаемостью примерно 64 процента.Возраст пациента и его работоспособность также определяют прогноз.

Прогрессирование происходит в виде гистологической трансформации в лимфому высокой степени злокачественности. Гистологическая трансформация более вероятна у пациентов с поражением более четырех лимфоузлов, повышенным уровнем ЛДГ и неспособностью достичь полной ремиссии после первоначального лечения. Пациенты с гистологической трансформацией имеют худший прогноз и более низкую пятилетнюю выживаемость. Прогноз также зависит от степени опухоли, при этом у пациентов с опухолями низкой степени возможна долгосрочная выживаемость.Однако лечение пациентов с MALTомами на поздних стадиях затруднено. Безрецидивная выживаемость при MALToma оценивается примерно в 77–80 процентов. Из исследований с участием пациентов с лимфомами маргинальной зоны мы обнаружили, что пятилетняя выживаемость для стадии I составляет около 80 процентов, для стадии II — около 75 процентов, для стадии III — более 50 процентов, а для стадии IV — около 65 процентов. Эти цифры показывают, что больше людей с болезнью IV стадии выживают в течение пяти или более лет по сравнению с людьми с болезнью III стадии.Эта разница может быть связана с тем, что несколько других факторов (не только этап) играют роль в результате человека. Например, лечение людей и особенности их лимфомы также влияют на выживаемость.

Осложнения

Осложнения обычно локализованы в зависимости от пораженного органа. Около 30% пациентов с MALTомой желудка и 50% пациентов с внекишечной MALTомой могут иметь лимфоматозное поражение другого органа, что может привести к рецидиву заболевания после местного лечения.[11] Некоторые MALTомы могут трансформироваться в агрессивную диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому с плохим прогнозом и плохой выживаемостью.[12]

Сдерживание и обучение пациентов

MALToma — это рак одного из типов клеток крови, но он может поражать любой орган, поэтому симптомы зависят от места его образования. Появляющиеся симптомы иногда могут быть неспецифическими, поэтому пациенты должны обратиться за консультацией к специалистам в области здравоохранения.MALTомы, образующиеся в желудке, в основном связаны с инфекцией желудка, вызванной бактериями H. pylori , и, к счастью, поддаются лечению антибиотиками. При лечении MALTомы пациент должен регулярно наблюдаться, поскольку MALTомы увеличивают вероятность других видов рака даже после успешного лечения. Регулярные последующие наблюдения могут включать в себя беседы с врачом и осмотры. Кроме того, пациенты должны следить за повторением симптомов. Для MALTом, образовавшихся внутри желудка, проводятся дополнительные тесты, чтобы подтвердить, что вирус H.pylori исчезла. К ним относятся дыхательные тесты, проверка образца стула и эндоскопия верхних отделов.

Улучшение результатов команды здравоохранения

MALToma часто представляет собой диагностическую дилемму из-за разнообразной картины, затрагивающей почти любую систему органов. У этих пациентов могут быть неспецифические признаки и симптомы. История и физикальное обследование очень редко позволяют предположить наличие MALTомы; поэтому трудно поставить диагноз без надлежащих диагностических исследований.Хотя онколог почти всегда занимается лечением пациентов с MALTомой, лучше всего с этим справляется межпрофессиональная команда, в которую входят специалисты, фармацевты и медсестры. При взятии биопсии необходима осторожность, так как обычная биопсия может не поставить диагноз, потому что иногда опухоль может инфильтрировать подслизистую оболочку, не затрагивая слизистый слой. Правильная техника биопсии большого размера и биопсии петли может привести к более эффективной диагностике. Наиболее чувствительной из всех является эндоскопическая тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем или эндоскопическая подслизистая резекция.

Фармацевт должен участвовать в медицинском менеджменте, работая с клиницистом над выбором агента, соответствующей дозировкой и проверкой взаимодействий. Медсестры наблюдают за пациентом во время последующих посещений, обращая внимание на побочные реакции на лекарства, оценивая соблюдение пациентом режима лечения и отвечая на вопросы пациента, информируя других врачей о своих выводах.

Исходы MALToma зависят от пораженной системы органов и стадии заболевания. Однако для улучшения результатов и получения ранней диагностики оптимальным подходом является привлечение межпрофессиональной группы специалистов.[Уровень 5]


Гастроэнтерология Обучение и повышение квалификации для стажеров и специалистов » MALToma

Что такое СОЛОД?

Ассоциированная со слизистой оболочкой лимфоидная ткань (MALT) рассеяна по слизистой оболочке, чтобы защитить организм от огромного количества и разнообразия антигенов. Миндалины, бляшки Пайера в тонкой кишке и червеобразный отросток являются примерами MALT.
СОДОВ включает

  • Лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником (GALT)
  • Бронхиальная/трахеальная лимфоидная ткань (БАЛТ)
  • Ассоциированная с носом лимфоидная ткань (NALT)
  • Вульвовагинально-ассоциированная лимфоидная ткань (VALT).

Что такое MALToma?

MALToma представляет собой В-клеточную лимфому, возникающую из MALT. Это самая распространенная первичная лимфома ЖКТ во всем мире. На долю НХЛ приходится 2-3% всех злокачественных новообразований, а MALTомы составляют примерно 5% всех НХЛ.

Каковы преобладающие локализации MALT-лимфомы?

  • ЖКТ-Желудок (75%), тонкая кишка (9%), илеоцекальный (7%), многоочаговый (6%)
    Прямая кишка (2%), толстая кишка (1%)
  • Легкое
  • Слюнные железы
  • Придатки глаза
  • Кожа

Почему MALToma является злокачественным заболеванием?

  • Моноклональность
  • Неслучайная хромосомная аберрация
  • Гистологическая трансформация в лимфому высокой степени злокачественности
  • Метастазы в лимфатические узлы/костный мозг.

Желудочный MALTomas

Обсудите патогенез мальтомы желудка?

Инфекция H. pylori окончательно установлена ​​как причина MALTом. 90% пациентов с MALToma инфицированы H. Pylori.

  • Заражение H. Pylori
  • Увеличение ткани MALT
  • Дополнительные генетические мутации
  • Солодовая лимфома

Каковы клинические особенности мальтомы желудка?

  • Средний возраст составляет 63 года с равным гендерным распределением
  • Симптомы- боли в эпигастрии, диспепсия, тошнота и рвота, желудочное кровотечение.Могут возникнуть симптомы В.
  • Продолжительность симптомов, предшествующих постановке диагноза, может составлять от нескольких дней до шести лет.

Как диагностируется MALToma?

MALToma обычно диагностируется при эндоскопии. MALToma может возникнуть в любом месте желудка. Наиболее частая локализация — антральный отдел (41%) или многоочаговая (33%).
Эндоскопические данные: эритема, эрозии или язвы. Массовое поражение на OGD необычно.

Обсудить стадирование мальтомы желудка?

  • Исходный уровень ЛДГ, В2-микроглобулина в крови (оба могут быть повышены)
  • OGD- с множественными биопсиями из всех видимых поражений и незатронутых областей с полным картированием органа
  • КТ грудной клетки/животной полости/таза
  • Биопсия костного мозга
  • ЭУЗИ — для оценки глубины инвазии и наличия перигастральных лимфатических узлов.Глубокая инфильтрация стенки желудка связана с более высоким риском поражения лимфатических узлов и более низкой частотой ответа только на антибактериальную терапию.

Вне зависимости от места проявления – необходимо провести все вышеперечисленные диагностические исследования.

Обсудить систему стадирования MALToma?
Лучшая промежуточная система до сих пор вызывает споры. Варианты есть;

  • Модифицированная система стадирования Blackledge – рекомендована международным семинаром, проведенным в Лугано, Швейцария.
  • При наличии EUS можно также использовать TNM
  • Анн-Арбор
Промежуточная система Лугано ТНМ Анн-Арбор сцена Расширение опухоли
Этап I Ограничено желудочно-кишечным трактом T1N0M0
T2N0M0
T3N0M0
ИЭ
ИЭ
ИЭ
Слизистая оболочка, подслизистый слой
Muscularis propria
Серозная оболочка
Стадия II Распространение в брюшную полость
II 1 – локальное узловое поражение.
II 2 – отдаленное узловое поражение.
Т1-3Н1М0
Т1-3Н2М0
ИИЕ
ИИЕ
Перигастральные узлы
Более отдаленные узлы
Стадия III Проникновение серозной оболочки с вовлечением соседних органов Т4Н0М0 ИЭ Вторжение в соседние строения
Стадия IV Диссеминированное экстранодальное или сопутствующее наддиафрагмальное поражение Т1-4Н3М0
Т1-4Н0-3М1
IIIE
IV
Лимфатические узлы по обе стороны диафрагмы или отдаленные метастазы

Обсудить лечение мальтомы желудка?

Оптимальную терапию еще предстоит определить из-за отсутствия контролируемых исследований.Тем не менее, прогноз отличный с общей выживаемостью от 80% до 95% в течение 5 лет.

H. pylori положительное и локализованное заболевание (стадия IE)

  • Эрадикация HP как монотерапия приводит к стойким ремиссиям в 60-100%. Этот подход был широко подтвержден более чем в 20 исследованиях. Можно использовать любую из предложенных высокоэффективных схем антибиотикотерапии. До сих пор не было доказано, что ни один из режимов не является более эффективным для индукции ремиссии лимфомы. В некоторых случаях может потребоваться антихеликобактерная терапия второй линии с использованием различных антибиотиков.
  • Тест на ширину через 2 месяца после лечения для подтверждения эрадикации
  • OGD с многократными биопсиями каждые 6 мес в течение 2 лет, затем ежегодно для мониторинга гистологической регрессии.
  • Клональность В-клеток часто сохраняется (до 50%) после успешной терапии по эрадикации HP или после лечения только лучевой терапией, в отличие от успешного лечения химиолучевой терапией. Окончательное значение постоянной клональности в этих условиях неясно. Гистологическая оценка повторных биопсий остается основной процедурой последующего наблюдения, несмотря на проблемы с воспроизводимостью.Еще предстоит определить, связано ли сохранение моноклональности В-клеток, обнаруженной с помощью ПЦР, с более высоким риском рецидива лимфомы.
  • Ремиссия может занять до года после искоренения HP. Поэтому, возможно, стоит подождать 12 месяцев, прежде чем рассматривать вопрос о дальнейшей терапии.

H. pylori отрицательный, неэффективное лечение антибиотиками, локализация вне желудка или обширное заболевание (IIE-IV) или обширное поражение слизистой оболочки.

Определенных руководств не существует, так как нет опубликованных рандомизированных исследований.Выбор может быть сделан между традиционными терапевтическими модальностями.

  • Стандартом лечения локализованного заболевания (HP-отрицательный результат или неэффективное лечение антибиотиками) является лучевая терапия (30 Гр за 4 недели). Более 90% долгосрочной безрецидивной выживаемости.
  • Хирургия когда-то была краеугольным камнем, но в настоящее время ее роль ограничена. Поскольку MALToma является многоочаговым заболеванием, потребуется тотальная гастрэктомия. Это связано со значительной заболеваемостью.
  • Системное заболевание; Химиотерапия для MALTomas широко не изучалась.Исторически использовалась химиотерапия, используемая для НХЛ низкой степени злокачественности. Ликвидация HP должна использоваться в любом случае во всех случаях

Каков прогноз?

MALTомы — индолентные новообразования с довольно хорошим прогнозом. Прогноз MALTомы желудка зависит от стадии. Уровень излечения может достигать 90% для стадии IE и приблизительно 30-40% для обширной стадии IIIE или IVE болезни.

Два случая лимфомы, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка (MALT), маскирующейся под фолликулярный гастрит

Масая Iwamuro 1 , Такэхиро Танака 2 , Kenji Нишиды 3 , Хиромицу Канзаки 1 , Сейджи Кавано 1 , Ёсиро Кавахара 4 , Tadashi Йошино 3 и Хироюки Окада 1

1 Кафедра гастроэнтерологии и гепатологии, Высшая школа медицины, стоматологии и фармацевтики Университета Окаяма, Окаяма 700-8558, Япония

2 Отделение патологии, университетская больница Окаяма, Окаяма 700-8558, Япония

3 Кафедра патологии, Высшая школа медицины, стоматологии и фармацевтики Университета Окаямы, Окаяма 700-8558, Япония

4 Отделение эндоскопии, университетская больница Окаяма, Окаяма 700-8558, Япония

Аннотация

В этом отчете мы описываем два случая экстранодальной лимфомы маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома) желудка, которая представляла собой множественные маленькие беловатые узелки в теле желудка.Эндоскопическая картина была сходна с лимфоидной фолликулярной гиперплазией, обнаруживаемой при фолликулярном гастрите или узловом гастрите. Оба пациента были положительными на Helicobacter pylori , и эрадикационное лечение привело к полной ремиссии лимфомы. Однако рецидив был отмечен у одного больного. Эти случаи указывают на то, что, хотя и нечасто, MALT-лимфома желудка может иметь узловой вид, напоминающий таковой при фолликулярном гастрите.

Ключевые слова: лимфома лимфоидной ткани, ассоциированная со слизистой оболочкой, желудочно-кишечный эндоскоп, новообразования желудка, фолликулярный гастрит, узловой гастрит

Соответствие: Масая Ивамуро
Электронная почта: [email protected]

Опубликовано: 06.03.2019
Поступило: 27.02.2019

Затраты на публикацию этой статьи были поддержаны раком e (номер благотворительной организации Великобритании 1176307).

Copyright: © авторов; лицензиат e раковая медицина. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа правильно процитировано.

Введение

Инфекция Helicobacter pylori ( H. pylori ) в желудке приводит к воспалению слизистой оболочки желудка, что, в свою очередь, приводит к различным типам изменений микроскопической морфологии. Процесс включает регенеративные изменения, кишечную метаплазию и фовеолярную гиперплазию [1]. У некоторых пациентов инфекция H. pylori вызывает образование заметных лимфоидных фолликулов и инфильтрацию мононуклеарными клетками.Эта форма воспаления желудка была эндоскопически описана как узловатая или диффузная милиарная картина небольших возвышений, выявляемых обычно в антральном отделе и иногда распространяющаяся на все тело желудка [2-9]. Эта уникальная макроскопическая особенность была впервые описана как «гусиная кожа» слизистой оболочки желудка [2, 10], и в эндоскопической практике ее все чаще называют фолликулярным гастритом или узловым гастритом. Хотя этот термин официально не упоминается в Сиднейской системе классификации гастрита [2, 11], «узелковость» включена в качестве одной из особенностей, связанных с активным H.pylori по Киотской классификации [2–14].

В этой статье мы сообщаем о двух случаях экстранодальной лимфомы маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома) желудка, которая представляла собой множественные мелкие беловатые узелки, напоминающие фолликулярный гастрит. Примечательно, что узловатость преимущественно наблюдалась в теле желудка, а не в антральном отделе. Исследование биопсии выявило мономорфную пролиферацию В-клеток, положительных по CD20 и отрицательных по CD3, CD10 и циклину D1.Также присутствовали лимфоэпителиальные поражения, что привело к окончательному диагнозу MALT-лимфомы желудка.

Отчет о случае

Чемодан 1

41-летнему японцу была проведена эзофагогастродуоденоскопия. У него был сахарный диабет, гипертония и дислипидемия, и он получал метформин, амлодипин и правастатин. У него не было в анамнезе желудочно-кишечных заболеваний. Физикальное обследование не выявило аномалий и признаков периферической лимфаденопатии.Лабораторные данные показали повышенные уровни холинэстеразы (475 ЕД/л), аспартатаминотрансферазы (54 ЕД/л) и аланинаминотрансферазы (89 ЕД/л), вероятно, связанные с неалкогольной жировой дистрофией печени. Количество лейкоцитов (9090/мкл) и фракция эозинофилов (11,3%) были повышены, но атипичных лимфоцитов в периферической крови не выявлено. Сыворотка пациента была положительной на антитела к иммуноглобулину G против H. pylori , и его дыхательный тест с мочевиной также был положительным.

Эзофагогастродуоденоскопия показала диффузный милиарный рисунок со слегка беловатыми небольшими возвышениями в теле желудка (рис. 1а и б).Множественные зернистые возвышения были подчеркнуты при узкополосной визуализации (рис. 1c) и после распыления индигокармина (рис. 1d). В антральном отделе желудка были отмечены легкие атрофические изменения по сравнению с телом желудка, но зернистый вид не был очевиден (рис. 1e). Биопсия части небольших возвышений тела желудка выявила образование фолликулов (рис. 2а). Инфильтрирующие лимфоциты в фолликуле были мономорфными (рис. 2b) и положительными по CD20 (рис. 2c), но отрицательными по CD3 (рис. 2d), CD10 (рис. 2e) и циклину D1 (рис. 2f).Окрашивание гематоксилином и эозином (рис. 2g) и античеловеческим цитокератиновым клоном CAM5.2 показало лимфоэпителиальные поражения (рис. 2h). Флуоресцентный анализ гибридизации in situ (FISH) для транслокации t(11;18)(q21;q21) не выявил слитых генов белка 3 (BIRC3)-MALT1, содержащего повтор IAP бакуловируса. При позитронно-эмиссионной томографии 18 F-фтордезоксиглюкозы поглощение индикатора не было отмечено. Колоноскопия и биопсия костного мозга также не выявили очагов лимфомы. Следовательно, поражение желудка было диагностировано как MALT-лимфома желудка I стадии.

Рис. 1. Снимки эзофагогастродуоденоскопии в случае 1. (а) и (б): в теле желудка обнаружен диффузный милиарный рисунок со слегка беловатыми небольшими возвышениями. (c): Возвышения были подчеркнуты на узкополосной визуализации. (d): После распыления индигокармина. (e): гранулярный вид в антральном отделе не был очевиден.

Рис. 2. Патологические изображения случая 1. (а): Формирование фолликула в образце биопсии.(б): Мономорфные лимфоциты. (c): Клетки, положительные по CD20. (d): отрицательный результат на CD3. (е): CD10. (f): Циклин D1. (g) и (h): лимфоэпителиальные поражения.

Рис. 3. Снимки эзофагогастродуоденоскопии в случае 1. (а)–(в): 3 месяца. (d): 45 месяцев после эрадикации H. pylori. Небольшие возвышения исчезли и частично в теле желудка можно было наблюдать беловатые пятна. (b): Наблюдение с увеличением с узкополосным изображением и (c) связанным цветным изображением также показало, что возвышения регрессировали.(d): Эзофагогастродуоденоскопия, выполненная через 45 месяцев после эрадикации H. pylori , показала неясные беловатые пятна в теле желудка.

Поскольку пациент дал положительный результат на H. pylori , была предпринята попытка эрадикационной терапии. Эзофагогастродуоденоскопия, выполненная через 3 мес после завершения эрадикационной терапии, показала исчезновение небольших возвышений, а в теле желудка частично наблюдались беловатые пятна (рис. 3а–в). Элиминация опухолевых клеток была патологически подтверждена биоптатами.В течение 45 месяцев после достижения полной ремиссии рецидивов не зарегистрировано. ЭГДС, выполненная через 45 мес после достижения полной ремиссии, показала, что белесоватые пятна практически исчезли (рис. 3г).

Рис. 4. Снимки эзофагогастродуоденоскопии в случае 2. [(а) и (б): После распыления индигокармина] На малой кривизне тела желудка видны слегка беловатые, небольшие множественные возвышения. (c) и (d): Небольшие возвышения регрессировали через 5 месяцев после H.pylori эрадикация.

Рис. 5. Патологические изображения в случае 2. (a) и (b): окрашивание гематоксилином и эозином образца биопсии. (c): Клетки, положительные по CD20. (d): отрицательный результат на CD3. (е): CD10. (f): Циклин D1.

Чемодан 2

54-летняя японка прошла эзофагогастродуоденоскопию с целью скрининга. Она получала амлодипин для лечения гипертонии.Физикальное обследование не выявило отклонений. Лабораторные данные показали повышенный уровень глутамилтранспептидазы (111 ЕД/л). Другие биохимические показатели крови и общий анализ крови были в пределах нормы. Тест на сывороточные антитела к иммуноглобулину G H. pylori показал положительные результаты.

При эзофагогастродуоденоскопии выявлены множественные слегка беловатые небольшие возвышения в области малой кривизны тела желудка (рис. 4а и б). Гранулярный вид не был очевиден в антральном отделе желудка (рис. 4с).Биопсия с возвышения выявила диффузную инфильтрацию мономорфными лимфоцитами, которые при иммунохимическом анализе были преимущественно положительными по CD20 (рис. 5). FISH-анализ транслокации t(11;18)(q21;q21) не выявил слитых генов BIRC3-MALT1. Высоко подозревали MALT-лимфому желудка, но окончательный диагноз установить не удалось, так как не было выявлено заметного лимфоэпителиального поражения. Пациент прошел эрадикационное лечение H. pylori . Эзофагогастродуоденоскопия выполнена через 5 месяцев после H.pylori выявила регрессию небольших возвышений (рис. 4с). Мономорфные лимфоциты и H. pylori исчезли из биоптатов. Однако эзофагогастродуоденоскопия, выполненная через 24 месяца после первичного осмотра, показала повторное появление милиарных проявлений в теле желудка. В биоптатах отмечена инфильтрация мономорфными В-клетками, патологически диагностирован очаг поражения как вероятная MALT-лимфома желудка. Через пять месяцев на малой кривизне тела желудка остались множественные зернистые возвышения (рис. 6).Патологический анализ выявил инфильтрацию мономорфных В-клеток малого и среднего размера (рис. 7a–c), демонстрирующих выраженные лимфоэпителиальные поражения (рис. 7d–f). Таким образом, был установлен окончательный диагноз MALT-лимфомы желудка. Пациенту были выполнены компьютерная томография, колоноскопия и биопсия костного мозга, очагов лимфомы не отмечено. Лучевая терапия была запланирована для лечения MALT-лимфомы желудка.

Рис. 6. Эзофагогастродуоденоскопия пациента 2, сделанная через 29 месяцев после первоначального обследования.[(a) и (b): После опрыскивания индигокармином] В теле желудка снова появились милиарные образования. (c): Наблюдение с увеличением с узкополосным изображением показало небольшие возвышения. [(d) и (e): После опрыскивания индигокармином] Зернистый вид в антральном отделе не был очевиден.

Рис. 7. Патологические изображения случая 2. (а) Окрашивание гематоксилином и эозином образца биопсии. (b): клетки, отрицательные по CD3. (c) Положительный для CD20. [(d) стрелка и наконечник стрелки]: лимфоэпителиальные поражения были отмечены при окрашивании цитокератина AE1/AE3.(e): Увеличенное изображение стрелки. (f): наконечник стрелы.

Обсуждение

В этом отчете мы описываем два случая лимфомы желудка MALT с диффузным милиарным видом со слегка беловатыми и небольшими возвышениями. Эндоскопические признаки были сходны с таковыми при H. pylori -ассоциированном гастрите, известном как фолликулярный гастрит или узловой гастрит. Следует отметить, что в данных двух случаях узелковость преобладала в теле желудка, тогда как при фолликулярном гастрите она обычно наблюдается в антральном отделе желудка.Как показано на рисунках 2 и 5, узелковость, вероятно, возникла в результате образования неопластических фолликулов клетками MALT-лимфомы.

Хотя MALT-лимфомы желудка имеют множество макроскопических признаков, MALT-лимфома, напоминающая фолликулярный гастрит, встречается нечасто. В соответствии с опубликованной ранее классификацией этого заболевания [15] мы ретроспективно рассмотрели данные 82 пациентов с MALT-лимфомой желудка, диагностированных в нашем учреждении. Эндоскопические особенности этих пациентов включали беловатые поражения ( N = 38, 46.3%), красноватые или эрозивные поражения ( N = 15, 18,3%), язвы ( N = 8, 9,8%), приподнятые поражения ( N = 6, 7,3%), внешний вид булыжной мостовой ( N ). = 6, 7,3%), отек слизистой оболочки или отечные поражения ( N = 4, 4,9%), вдавленные поражения, напоминающие ранний рак желудка ( N = 3, 3,7%) и другие поражения ( N = 2, 2,4). %). Последняя группа состояла из двух случаев, представленных в этом отчете. Таким образом, в нашем учреждении MALT-лимфома, напоминающая фолликулярный гастрит, представлена ​​2.4% всех MALT-лимфом желудка. Zullo et al [16, 17] предложили обновленную эндоскопическую классификацию MALT-лимфомы желудка следующим образом: язвенная (одиночные/множественные изъязвления или эрозии), экзофитная (нерегулярная или полиповидная масса), гипертрофическая (большая желудочная складка или узловая слизистая оболочка) петехиальные кровоизлияния (множественные петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке), нормальные (отсутствие макроскопических поражений) и смешанные (сочетание нескольких паттернов). Когда беловатые очаги MALT-лимфомы без кровоизлияний были подклассифицированы как «нормальные», эндоскопические признаки у 82 пациентов были нормальными ( N = 32, 39.0%), язвенные ( N = 19, 23,2%), петехиальные кровоизлияния ( N = 13, 15,9%), гипертрофические ( N = 11, 13,4%) и экзофитные ( N = 7, 8,4) %). В соответствии с этой классификацией два случая, представленные в этом отчете, классифицируются как «гипертрофические».

Насколько нам известно, сообщалось только о двух случаях MALT-лимфомы желудка, демонстрирующих эндоскопические признаки, сходные с таковыми при фолликулярном гастрите (таблица 1). Cheng и соавт. [18] описали 49-летнюю женщину с MALT-лимфомой желудка, проявляющейся мелкими зернистыми изменениями слизистой оболочки в нижней части тела желудка и антрального отдела.Авторы отмечают, что эрадикация H.pylori привела к полной ремиссии. Lee et al [19] сообщили о другом случае 12-летней девочки с лимфомой желудка MALT, которая при эндоскопии маскировалась под фолликулярный гастрит. Патологические особенности MALT-лимфомы также улучшились после эрадикации H. pylori у этого пациента. Ранее зарегистрированные случаи и результаты нашего обзора показывают, что, хотя и нечасто, MALT-лимфома желудка проявляется так же, как и при фолликулярном гастрите.Из-за редкости этого типа MALT-лимфомы биологические характеристики желудочной MALT-лимфомы, маскирующейся под фолликулярный гастрит, не выяснены. Однако, поскольку два настоящих пациента и ранее зарегистрированные пациенты были положительными на инфекцию H. pylori , мы предполагаем возможное участие H. pylori в формировании лимфоидных фолликулов в теле желудка, что приводит к узловой или милиарной картине небольшие возвышенности.

Считается, что интактная слизистая оболочка желудка по своей природе лишена агрегатов лимфоцитов.Инфекция Helicobacter pylori в желудке вызывает хроническое воспаление, приводящее к развитию лимфоидных фолликулов [5, 20]. Возникшие лимфоидные фолликулы называются MALT. Как описано выше, у некоторых пациентов лимфоцитарные агрегаты и фолликулы в слизистой оболочке желудка вызывают зернистый вид преимущественно в антральном отделе, что называется фолликулярным гастритом или узловым гастритом (рис. 8). Зарегистрированная распространенность фолликулярного гастрита составляла 0,7–2,9% [4, 6, 9, 21]. В отличие от преобладающего поражения антрального отдела при фолликулярном гастрите, в настоящих двух случаях с MALT-лимфомой была выраженная узловатость в теле желудка, а в антральном отделе узелковость была менее очевидной.Таким образом, мы считаем, что эндоскописты должны брать образцы биопсии, чтобы дифференцировать эти два образования, когда они наблюдают узловой или милиарный рисунок небольших возвышений в теле желудка.

Ранее сообщалось о трудности дифференциации MALT-лимфомы желудка от фолликулярного гастрита на основании патологических признаков [18, 22–24]. Hummel и соавт. [24] исследовали клональность В-клеток в случаях хронического гастрита (1 и 2 балла по Уозерспуну, N = 53), явной лимфомы желудка по MALT (показатель Уотерспуна 5, N = 26) и неоднозначной гистологии. (Уотерспун получает 3 и 4 балла, 90 539 N 90 540 = 18).Авторы отметили, что клональность В-клеток была обнаружена в 1/53 случаев хронического гастрита (1,9%), 24/26 случаев явной лимфомы (92,3%) и 4/18 случаев с неоднозначной гистологией (22,2%). Сходство и неоднозначность патологических и молекулярно-биологических особенностей между двумя формами заболевания указывают на возможный переход от хронического гастрита к лимфоме в ходе патогенеза MALT-лимфомы желудка [6, 9, 24–27]. Настоящие два случая показывают морфологическое сходство MALT-лимфомы с фолликулярным гастритом при эндоскопии, что может быть еще одним доказательством этой проблемы.

Таблица 1. Зарегистрированные случаи желудочной MALT-лимфомы, напоминающей фолликулярный гастрит.

Рисунок 8. Типичные эндоскопические изображения фолликулярного гастрита. У 21-летней японки с инфекцией H. pylori (а) в антральном отделе желудка в организме были отмечены милиарные проявления (б). (c): после распыления индигокармина узелковость преимущественно наблюдалась в антральном отделе. (d): Скорее, чем в теле.

Эрадикация Helicobacter pylori является подходящей стратегией лечения первой линии при фолликулярном гастрите. Ранее сообщалось о морфологическом регрессе узлового вида при эндоскопии и уменьшении числа и размера лимфоидных фолликулов при патологии после успешной эрадикации H. pylori [2, 6, 9, 20, 21]. Даже моноклональные популяции В-клеток, если они выявляются при фолликулярном гастрите, исчезают после эрадикации H. pylori [9].В представленных двух случаях узловатость слизистой оболочки желудка исчезла после эрадикации H. pylori , и в обоих случаях поражения желудка превратились в беловатые пятна. Однако, хотя полная ремиссия была достигнута в течение 34 месяцев в случае 1, повторное появление милиарных проявлений было выявлено в случае 2 даже после эрадикации H. pylori .

Сообщалось о различных исходах для нескольких подмножеств желудочной MALT-лимфомы. Например, хорошо известно, что пациенты с транслокацией t(11;18) устойчивы к H.pylori [28, 29]. В нашей предыдущей работе мы выявили тенденцию к более частому прогрессированию или рецидиву у пациентов с дополнительными копиями MALT1 [30]. И наоборот, MALT-лимфома с повышенной дифференцировкой плазматических клеток показывает благоприятный ответ на лечение [31, 32]. Основываясь на результатах, наблюдаемых в случае 2 настоящего отчета, может потребоваться тщательное наблюдение за пациентами с лимфомой желудка MALT, напоминающей фолликулярный гастрит, для выявления рецидива. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выявить ответ на лечение и долгосрочные результаты у этих пациентов.

Заключение

Мы представили два случая лимфомы желудка MALT, показывающих узловой вид. Хотя проявления с такой морфологией, вероятно, будут нечастыми, настоящие два случая указывают на то, что MALT-лимфома желудка может иметь узловой вид, напоминающий таковой при фолликулярном гастрите. Биопсия должна быть выполнена, когда наблюдается узелковая или милиарная картина небольших возвышений, особенно в теле желудка, а не в антральном отделе.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации статьи.

Декларация о финансировании

Авторы не получали специального финансирования для этой работы.

Ссылки

1. Whiting JL, Sigurdsson A, and Rowlands DC, et al (2002) Долгосрочные результаты эндоскопического наблюдения за предраковыми поражениями желудка Gut 50 (3) 378–381 https://doi.org/10.1136/gut.50.3.378 PMID: 11839718 PMCID: 1773155

2. Romero-Flores JL, Fernandez-Rivero JA и Marroquín-Fabian E, et al (2016) Диагностическая точность узлового гастрита для инфекции H. pylori Ther Clin Risk Manag 13 9–14 https ://doi.org/10.2147/TCRM.S121735 PMID: 28031716 PMCID: 5179200

3. De Giacomo C, Fiocca R, and Villani L, et al (1990) Инфекция Helicobacter pylori и хронический гастрит: клинические, серологические и гистологические корреляции у детей, получавших амоксициллин и субцитрат коллоидного висмута J Pediatr Gastroenterol Nutr 11 (3) 310–316 https://doi.org/10.1097/00005176-1900-00005 PMID: 2246711

4. Shimatani T, Inoue M, and Iwamoto K, et al (2005) Кислотность желудка у пациентов с фолликулярным гастритом значительно снижена, но может нормализоваться после эрадикации Helicobacter pylori Helicobacter 10 (3) 256–265 https://doi.org/10.1111/j.1523-5378.2005.00318.x PMID: 15

4

5. Mejia CR, Vera CA и Huiza-Espinoza L (2016) Связь между фолликулярным гастритом и Helicobacter pylori у детей, наблюдаемых в государственной больнице в Перу Rev Gastroenterol Mex 81 (2) 80–85 PMID: 26993160

6.Choi HJ, Lee SY и Lee JH, et al (2010) Два атипичных случая узлового гастрита: низкодифференцированная аденокарцинома желудка и псевдонизкодифференцированная MALT-лимфома желудка Рез. гастроэнтерологии 3 (1) 41–45 PMID: 27956984 PMCID: 5139839

7. Sokmensuer C, Onal IK, and Yeniova O, et al (2009) Каковы клинические проявления узлового гастрита? Данные гистопатологии Dig Dis Sci 54 (10) 2150–2154 https://doi.org/10.1007/s10620-009-0842-0 PMID: 19462235

8. Niknam R, Manafi A и Maghbool M, et al (2015) Связан ли эндоскопический узловой гастрит с предраковыми поражениями? Neth J Med 73 (5) 236–241 PMID: 26087803

9. Miyamoto M, Haruma K, and Hiyama T, et al (2002) Высокая частота моноклональности B-клеток при фолликулярном гастрите: возможная связь между фолликулярным гастритом и MALT-лимфомой Арка Вирхова 440 (4 ) 376–380 https://doi.org/10.1007/s00428-001-0575-8 PMID: 11956817

10. Miyagawa H, Takechi K, and Kato S, et al (1985) Клиническое и иммуногистологическое исследование слизистой оболочки желудка, похожей на гусиное мясо Гастроэнтерологическая эндоскопия 27 (7) 1275–1280

11. Sipponen P and Price AB (2011) Сиднейская система классификации гастрита 20 лет назад J Гастроэнтерол Гепатол 26 (1) 31–34 https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2010.06536.x PMID: 21199511

12. Kamada T, Haruma K, and Inoue K, et al. (2015) Инфекция Helicobacter pylori и эндоскопический гастрит – Киотская классификация гастрита Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi 112 (6) 982–982–982–982–982–982–982–982–982–99

13. Shichijo S, Hirata Y и Niikura R, et al (2017) Связь между раком желудка и Киотской классификацией гастрита J Gastroenterol Hepatol 32(9) 1581–1586 https://doi.org/10.1111/jgh.13764 PMID: 28217843

14. Sugimoto M, Ban H, and Ichikawa H, et al (2017) Эффективность Киотской классификации гастрита при выявлении пациентов с высоким риском развития рака желудка Intern Med 56 (6) 579–586 https://doi.org/10.2169/internalmedicine.56.7775 PMID: 28321054 PMCID: 5410464

15. Oda H (1999) Эндоскопическая терапия низкозлокачественной MALT-лимфомы желудка Желудок и кишечник (Токио) 34 (11) 1381–1388

16.Zullo A, Hassan C, and Cristofari F, et al (2010) Лимфома лимфоидной ткани, ассоциированная со слизистой оболочкой желудка: Helicobacter pylori и другие World J Gastrointest Oncol 2 (4) 181–186 https://doi.org/10.4251/wjgo.v2.i4.181 PMID: 21160595 PMCID: 2998825

17. Zullo A, Hassan C, and Ridola L, et al. (2014) MALT-лимфома желудка: старые и новые идеи Ann Gastroenterol 27 (1) 27–33 PMID: 24707 959039 PMCID: 3

18.Cheng TI, Tsou MH, and Tsai MP, et al (2004) Ранняя MALT-лимфома желудка J Chin Med Assoc 67 (3) 145–148 PMID: 15181968

19. Lee KS, Yang HR и Ko JS, et al (2008) Случай лимфомы желудка MALT, проявляющейся узловым гастритом у ребенка Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 11 (2) 187–192 https://doi.org/10.5223/kjpgn.2008.11.2.187

20. Yang HJ, Lim SH и Lee C, et al (2016) Лечение подозрительной лимфомы слизистой оболочки в образцах биопсии желудка, полученных во время скрининговой эндоскопии J Korean Med Sci 31 (7) 1075–1081 https://doi.org/10.3346/jkms.2016.31.7.1075 PMID: 27366005 PMCID: 49

21. Chen MJ, Wang TE и Chang WH, et al (2007) Узловой гастрит: эндоскопический индикатор инфекции Helicobacter pylori Dig Dis Sci 52 (10) 2662–2666 https://doi .org/10.1007/s10620-006-9281-3 PMID: 17417730

22. Doglioni C, Ponzoni M, and Ferreri AJ, et al (2011) Лимфома желудка: гистологический отчет Dig Liver Dis 43(4) S310–S318 https://doi.org/10.1016/S1590-8658(11)60587-2 PMID: 21459337

23. Wotherspoon AC, Ortiz-Hidalgo C, and Falzon MR, et al (1991) Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит и первичная B-клеточная лимфома желудка Lancet 338(8776) 1175–1176 https://doi .org/10.1016/0140-6736(91)92035-Z PMID: 1682595

24. Hummel M, Oeschger S, and Barth TF, et al (2006) Критерии Уозерспуна в сочетании с анализом клональности В-клеток с помощью передовой технологии полимеразной цепной реакции позволяют отличить скрытую лимфому маргинальной зоны желудка от хронического гастрита Кишечник 55 (6) 782–787 https://doi.org/10.1136/gut.2005.080523 PMID: 16423889 PMCID: 1856242

25. Ma ZQ, Tanizawa T, and Nihei Z, et al (2000) Фолликулярный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori J Med Dent Sci 47 (1) 39–47

26. Torlakovic E, Cherwitz DL и Jessurun J, et al (1997) Реаранжировка гена В-клеток при доброкачественных и злокачественных лимфоидных пролиферациях лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, и лимфатических узлов Hum Pathol 28 (2 ) 166–173 https://doi.org/10.1016/S0046-8177(97)-5 PMID: 97

27. Saxena A, Moshynska O, and Kanthan R, et al (2000) Отчетливые клональные полосы B-клеток при Helicobacter pylori гастрите с лимфоидной гиперплазией J Pathol 190 (1) 47–54 PMID: 91

28. Remstein ED, Kurtin PJ, and James CD, et al (2002) Лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированные со слизистой оболочкой, с t(11;18)(q21;q21) и лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированные со слизистой оболочкой, с анеуплоидией развиваются по разным патогенетические пути Am J Pathol 161 63–71 https://doi.org/10.1016/S0002-9440(10)64157-0 PMID: 12107090 PMCID: 1850705

29. Auer IA, Gascoyne RD и Conners JM, et al (1997) t(11;18)(q21;q21) является наиболее распространенной транслокацией при MALT-лимфомах Ann Oncol 8 979–985 https://doi.org/10.1023/A:1008202303666 PMID: 9402171

30. Iwamuro M, Takenaka R и Nakagawa M, et al (2017) Лечение лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка, у пациентов с дополнительными копиями гена MALT1 World J Гастроэнтерол 23 (33) 6155–6163 https://doi.org/10.3748/wjg.v23.i33.6155 PMID: 28970731 PMCID: 5597507

31. Park S, Ahn S и Hong M, et al (2017) Повышенная дифференцировка плазмоцитов при лимфомах лимфоидной ткани, ассоциированных со слизистой оболочкой желудка: ответ на эрадикацию Helicobacter pylori и ассоциация плазматических клеток IgG4 Hum Pathol 59 113 –119 https://doi.org/10.1016/j.humpath.2016.09.013

32. Iwamuro МЫ, Танака Т и Нишиды К, и др (2018) Желудочных лимфомы с увеличением дифференциации клеток плазмы, показывая уникальные эндоскопические особенности Корпуса Группы Gastrointest Med 2018 8054284 PMID: 29666720 PMCID: 5832122

Желудок | Колледж американских патологоанатомов

Гистологические срезы состоят из желудка с трансмуральным инфильтратом из плеоморфных дисгезивных клеток.По большей части ядерный хроматин открыт, ядрышки выражены. Неопластические клетки большие (т. е. ядра более чем в два раза превышают размер ядер нормальных лимфоцитов). Митотические фигуры и апоптотические клетки многочисленны. В сочетании с указанным выше иммунофенотипом морфологические признаки являются диагностическими признаками диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы (DLBCL).

Две наиболее распространенные лимфомы, поражающие желудок, экстранодальная лимфома маргинальной зоны/лимфома MALT и DLBCL, имеют примерно одинаковую частоту встречаемости.Желудочная ДВККЛ встречается в двух случаях: как неоплазия de novo и как трансформация В-клеточной лимфомы маргинальной зоны. Однако, как и при других лимфомах маргинальной зоны, частота трансформации MALT-лимфом желудка относительно низкая (примерно 5%). По-видимому, существует более низкая связь с инфекцией H. pylori по сравнению с MALT-лимфомой. Независимо от того, возникла ли она de novo или как трансформация MALT-лимфомы, ДВККЛ обычно поражает пожилых пациентов. Обычно она проявляется на более низких стадиях, хотя по сравнению с MALT-лимфомой обычно возникают более тяжелые симптомы (например, анемия, мелена и т. д.).Несколько отличаясь от других лимфом, DLBCL de novo в желудке, по-видимому, имеет худший прогноз, чем DLBCL, трансформирующаяся из MALT-лимфомы. Более высокая стадия и наличие асцита являются плохими прогностическими показателями. В прошлом проводилось различие между стратегиями лечения MALT-лимфомы и ДВККЛ. Во многих случаях MALT-лимфомы H. pylori эрадикация является первоначальным выбором лечения. Ранее считалось, что эрадикация неэффективна при ДВККЛ. Однако недавно было показано, что в некоторых случаях ДВККЛ можно достичь полной ремиссии после антибактериальной терапии, хотя эти случаи необходимо тщательно контролировать на предмет любых признаков рефрактерного поведения.Присутствие t(11;18) — показатель устойчивости к антибиотикам — по-видимому, не играет роли в алгоритмах лечения ДВККЛ, поскольку его присутствие необычно даже в трансформированных случаях.

Как и другие узловые и экстранодальные локализации, ДВККЛ желудка можно классифицировать на основе исследований профилей экспрессии генов. Вообще говоря, эти исследования показывают две воспроизводимые молекулярные сигнатуры DLBCL, типы зародышевого центра и активированные В-клетки (также сообщалось о третьей «неклассифицируемой» сигнатуре).В целом, ДВККЛ с фенотипом зародышевого центра имеют более благоприятный прогноз, чем при активированной В-клеточной сигнатуре. Хотя профилирование экспрессии генов обычно не используется в клинической медицине, система классификации Ганса использует иммуногистохимические исследования в качестве замены для молекулярного профилирования. Как правило, фенотип зародышевого центра является положительным по CD10/BCL-6 и отрицательным по MUM-1, а фенотип активированных В-клеток является положительным по MUM-1 и отрицательным по CD10. Приблизительно две трети желудочной ДВККЛ имеют фенотип активированных В-клеток, а одна треть – фенотип зародышевого центра по системе классификации Ганса.Хотя классификация гемопоэтических опухолей Всемирной организации здравоохранения 2008 г. не рекомендовала рутинное использование классификатора Ганса для ДВККЛ, текущая классификация 2016 г. рекомендует его, когда это возможно. Основываясь на иммунофенотипических данных, этот случай лучше всего классифицировать как активированный В-клеточный тип.

По сравнению с узловыми случаями в целом, желудочные ДВККЛ чаще имеют MYC транслокации и мутации BCL6 ; Мутации BCL2 встречаются реже.Сообщалось о хромосомных анеуплоидиях, хотя трисомия 3 (относительно распространенная при MALT-лимфоме) нетипична для ДВККЛ. Однако сообщалось о других трисомиях (12 и 18) в случаях трансформации MALT-лимфомы. Как обсуждалось ранее, t(11;18) очень необычно для DLBCL.

Традиционно морфологические и иммуногистохимические характеристики имели первостепенное значение при отделении лимфомы Беркитта (BL) от DLBCL. Классически БЛ представляет собой новообразование из мономорфных неопластических лимфоцитов среднего размера с нечеткими ядрышками.Аналогичным образом, иммуногистохимические результаты считались относительно постоянными, при этом CD10 и BCL-6 были одинаково положительными, а BCL-2 отрицательными (хотя этот иммунофенотип не редкость при ДВККЛ). За последние 10 лет исследования профилирования экспрессии генов показали, что более крупные плеоморфные лимфомы, которые исторически были бы диагностированы как ДВККЛ, на молекулярном уровне сходны с БЛ. Кроме того, могут наблюдаться BCL-2-положительные случаи BL, хотя они, как правило, не такие диффузно-положительные, как в этом случае.Транслокация MYC не помогает различить их, поскольку примерно 10% DLBCL имеют реаранжировки MYC . Сообщалось, что новый предварительный объект в классификации 2016 года, Беркиттоподобная лимфома с аберрацией 11q , демонстрирует больший плеоморфизм, чем классический BL. Хотя БЛ желудка встречается гораздо реже, чем ДВККЛ, существенные различия в планах лечения требуют дифференциации между ними. В этом случае выраженный плеоморфизм и результаты иммуногистохимии исключают BL.

Учитывая расположение, MALT-лимфома является диагностическим соображением. Как и другие MALT-лимфомы, MALT-лимфома желудка может иметь различное меньшинство рассеянных крупных лимфоидных клеток, которые, если они обнаружены в небольших скоплениях, могут вызвать путаницу с DLBCL. Кроме того, отсутствие узловой или фолликулярной архитектуры во многих случаях может напоминать диффузный характер роста, что может быть ошибочно принято за ДВККЛ. Иммуноокрашивание CD21 может помочь в проблемных случаях, поскольку ожидается, что лимфома MALT покажет некоторые остаточные фолликулярные дендритные сети (DLBCL не содержит этого вывода).В этом случае листообразный характер роста крупных клеток, диффузная архитектура и отсутствие остаточной фолликулярной дендритной сети исключает MALT-лимфому.

Желудочная мантийно-клеточная лимфома встречается редко, хотя и наблюдается в случаях генерализованного поражения желудочно-кишечного тракта. Необычные гистологические варианты, такие как крупноклеточная и плеоморфная мантийно-клеточная лимфома, можно спутать с ДВККЛ, особенно когда иммуногистохимическая панель выявляет аберрантную коэкспрессию CD5 в опухолевых В-клетках.Кроме того, несмотря на высокую чувствительность к мантийноклеточной лимфоме, положительный результат на циклин D1 также можно наблюдать при других лимфоидных злокачественных опухолях. В сомнительных случаях диагноз транслокации t(11;14) CCND1 можно установить с помощью иммуногистохимии SOX11 и флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). В этом случае как отрицательный CD5, так и циклин D1 исключают лимфому из клеток мантии.

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ГИСО), особенно эпителиоидные типы, могут демонстрировать схожий характер распространения и морфологические признаки.Хотя эпителиоидные ГИСО обычно относительно мономорфны, иногда они могут быть плеоморфными и демонстрировать полноценную цитологию. В таких случаях было бы невозможно дифференцировать ДВККЛ без иммуногистохимического исследования. Простой алгоритм CD45-позитивности и CD117-негативности исключит ГИСО.

Меланома является одним из наиболее распространенных метастатических злокачественных новообразований желудка. В отсутствие выработки меланина цитологические признаки могут быть очень похожи на наблюдаемые при ДВККЛ.Однако иммуногистохимические результаты легко различят их.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.