Ретробульбарный неврит зрительного нерва лечение: Неврит зрительного нерва – симптомы, лечение, клинические рекомендации

Неврит зрительного нерва: симптомы, причины, диагностика, лечение

Неврит зрительного нерва (оптический неврит) ‒ воспаление зрительного нерва, сопровождающееся потерей зрения, нарушением цветовосприятия и появлением скотом (слепых пятен). При отдельных формах заболевания возможна боль в пораженном глазу. Воспаление опасно разрушением нервных тканей, поэтому требует экстренного лечения.

Неврит возникает на фоне офтальмологического или неврологического заболевания. Поиск причины воспаления следует начинать в кабинете офтальмолога.

Чем же опасен неврит? Какие симптомы сигнализируют о начале воспалительного процесса? Что будет, если не лечить неврит? Рассказываем по порядку.

Содержание

Причины возникновения неврита зрительного нерва

Обычно неврит зрительного нерва (или неврит глаза) возникает на фоне прогрессирующего хронического заболевания. Часто при аутоиммунных и демиелинизирующих поражениях центральной нервной системы (ЦНС).

Другими причинами оптического неврита могут стать:

  • Бактериальные и вирусные инфекции, вызывающие воспалительные заболевания.
  • Повреждения и заболевания мозга.
  • Грибковые инфекции.
  • Заболевания и травмы глаз.
  • Интоксикация организма (отравление метиловым спиртом, гельминтоз).
  • Заболевания неинфекционного происхождения (диабет, тиреотоксикоз).
  • Употребление табака и алкоголя.

Иногда неврит возникает из-за приема лекарственных препаратов, которые провоцируют отек диска зрительного нерва. К таким средствам относят нестероидные препараты (например, ибупрофен), салициловую кислоту, аспирин, группу антибиотиков (гентамицин, левомицетин, тетрациклин, ципрофлаксин), антигельминтные средства и другие.

Если вы почувствовали ухудшение зрения после приема препаратов, незамедлительно обратитесь к офтальмологу.

Виды заболевания

Неврит зрительного нерва протекает в двух формах:

  • Острой ‒ проявляется резким снижением остроты зрения, часто при первичном воспалении нерва.
  • Хронической ‒ развивается медленно на фоне другого прогрессирующего заболевания с постепенным разрушением нервных тканей.

В зависимости от того, какой участок зрительного нерва поражен, различают:

  • Интрабульбарный или внутриглазной неврит ‒ двусторонний отек диска зрительного нерва. При одностороннем воспалении диагностируют оптический папиллит.
  • Ретробульбарный или орбитальный неврит ‒ воспаление участков между глазным яблоком и перекрестком зрительных нервов.

Орбитальный неврит бывает нескольких видов:

  • Периферический ‒ воспалены волокна нервного ствола, связанного с мозгом.
  • Аксиальный
    – поражен папилло-макулярный пучок.
  • Трансверсальный – воспалены все ткани нерва.

Самым сложным и опасным видом оптического неврита считают трансверсальный из-за обширного воспаления нервных тканей.

От вида неврита зрительного нерва зависит стратегия лечения. Ее врач будет определять после комплексной диагностики.

Неврит нередко называют невралгией глаза, что неверно. Для невралгии характерно поражение нервных тканей, сопровождающееся интенсивной болью. Но болезнь их не разрушает в отличие от неврита.

Симптомы заболевания

Симптомы внутриглазного и орбитального неврита отличаются.

При развитии внутриглазного неврита изменения происходят в диске зрительного нерва: исчезает четкость границ в поле зрения, сосуды переполняются кровью и нарушается кровоснабжение мозга, возникают геморрагии (скопление крови).

Внутриглазной неврит всегда начинается остро, поэтому для него характерны следующие признаки:

  • Быстрое снижение зрения ‒ часто за пару часов и реже в течение 2-3 дней. Обычно ухудшение происходит в одном глазу.
  • Умеренная боль в глазу при его движении.
  • Умеренная головная боль.

В остром периоде в течение 3-5 недель симптомы проходят самостоятельно: восстанавливается кровообращение в сосудах, возвращается прежнее зрение. Однако если нет улучшений, значит происходит разрушение нервных волокон. Если пациент не обратиться за помощью к врачу, он может потерять зрение.

Ретробульбарный неврит начинается остро или в хронической форме.

Острая форма заболевания часто развивается при инфекциях. Воспаление нервных волокон локализуется в одном глазу. Пациент чувствует боль при движении глазного яблока и надавливании на него. На приеме у врача он может охарактеризовать болевые ощущения, как защемление глазного нерва. У пациента нарушается восприятие цветов, снижается зрение и появляются белые пятна. В течение нескольких недель симптомы могут пройти самостоятельно.

Хроническая форма ретробульбарного неврита возникает на фоне прогрессирующих заболеваний и длительной интоксикации. Возможны частые рецидивы ухудшения зрения, которые ощущаются уже не в одном, а в обоих глазах. Пациент жалуется на общую слабость, тошноту и зрительные иллюзии. Без лечения симптомы будут усиливаться, поэтому важно обратиться к врачу.

Диагностика воспаления зрительного нерва

Заболевание лечат в офтальмологии и неврологии. Обычно при первых признаках воспаления глазного нерва пациент обращается к офтальмологу. Если врач обнаруживает признаки других заболеваний, вызвавших неврит глаза, он подключает к лечению узкопрофильных специалистов ‒ невролога, инфекциониста, иммунолога, фтизиатра и отоларинголога.

На приеме офтальмолог опрашивает пациента: когда началось ухудшение зрение, в одном или обоих глазах, есть ли другие симптомы ‒ боль, затемнения, снижение цветовосприятия, головокружение, тошнота и т.д. Уточнит, есть ли у больного какие-либо другие хронические болезни.

Затем врач ощупывает закрытые глаза пациента: при некоторых формах неврита наблюдается смещение глазного яблока.

Затем офтальмолог проводит инструментальную диагностику:

  • Определяет остроту зрения, проверяет цветовосприятие и исследует область дефектов в поле зрения.
  • Измеряет внутриглазное давление.
  • Щелевой лампой осматривает конъюнктиву, роговицу, радужку, переднюю камеру глаза, хрусталик, стекловидное тело, а также центральные отделы глазного дна.
  • Исследует с помощью офтальмоскопа диск зрительного нерва, сетчатку и сосудистую оболочку.

При необходимости офтальмолог может провести оптическую когерентную томографию, чтобы изучать состояние нервных волокон. Обследование можно пройти в Мегаоптике «Счастливого взгляда».

При необходимости врач направит на дополнительное обследование:

  • МРТ головного мозга ‒ изучение тканей мозга, которое необходимо при подозрении на повреждение периферических нервов: врач оценивает состояние нервных волокон и расположение воспаленных участков.
  • Электрофизиологические диагностики ‒ проверка функционирования оптического нерва.

Дополнительно пациенту могут назначить лабораторные процедуры: анализ крови, гистологическое и иммунологическое исследования.

Лечение неврита зрительного нерва

Пациента с подтвержденным диагнозом срочно госпитализируют. В первые дни необходимо подавить воспалительный процесс, добиться уменьшения отеков и восстановить функциональность нервной системы.

Для лечения неврита зрительного нерва пациенту назначают:

  • Специальные препараты для подавления воспалительного процесса, восстановления обменных процессов и функций нервной системы.
  • Капельное введение лекарственных препаратов при интоксикации.
  • Физиотерапевтические процедуры в качестве дополнительной терапии.

Одновременно с лечением неврита врачи продолжают обследовать пациента, чтобы найти причину воспаления.

Профилактика воспаления зрительного нерва

Для профилактики неврита зрительного нерва врачи рекомендуют вовремя лечить заболевания. Если у вас есть хронические болезни, то ежегодно проходите обследование. Старайтесь избегать травм головы и глаз. При первых же симптомах снижения зрения обращайтесь к врачу.

Своевременная диагностика заболеваний глаз поможет избежать развития неврита зрительного нерва.

Лечение Невритов Зрительного Нерва | ИМЧ РАН

Лечение пациентов с невритами зрительного нерва в Клинике ИМЧ РАН

Неврит зрительного нерва представляет собой воспалительный процесс, характеризующийся стремительным снижением остроты зрения на фоне появления скотом (слепых пятен) и изменений восприятия цвета, болезненных ощущений со стороны пораженного глаза. Ввиду быстрого ухудшения состояния пациента, рекомендуется незамедлительно обращаться к специалисту, чтобы сохранить зрительную функцию пораженного глаза. Неврит зрительного нерва наиболее распространен среди взрослых от 20 до 40 лет. Большинство случаев развиваются на фоне демиелинизирующих заболеваний, в частности рассеянного склероза, и в этом случае возможно рецидивирующее течение заболевания.

Возможными причинами заболевания являются:

  • недостаток миелина, который отвечает за проведение импульсов от глаза в мозг. Нарушение выработки миелина наблюдается на фоне изменений иммунной системы;
  • расстройства аутоиммунной системы (рассеянный склероз), провоцирующие атаки оболочек спинного и головного мозга;
  • воспалительные процессы, затрагивающие головной и спинной мозг: арахноидит, энцефалит, менингит, оптиконевромиелит;
  • заболевания общего типа: волчанка, саркоидоз, подагра, сахарный диабет;
  • острые и хронические инфекции: туберкулез, синусит, тонзиллит, гонорея, корь, сифилис, герпес и др.

Неврит зрительного нерва стоит заподозрить у больных с характерной болью и ухудшением зрения, особенно у молодых пациентов. В качестве диагностики рекомендуется использовать следующие методы:

  • МРТ;
  • анализ крови;
  • ОКТ;
  • электрофизиологические тесты (ВВО, ЭЭГ, ВЗП).

Лечение проводится путем назначения стероидных гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов в каплях, таблетках и инъекциях, проводится антибактериальная терапия. При наличии патологии, провоцирующей развитие неврита зрительного нерва, проводится лечение основного заболевания.


Индивидуальная Терапия

Лечение основано на анализе индивидуальных особенностей пациентов.

Специальные Условия

В клинике созданы условия для людей с ограниченными возможностями.

Онлайн Запись

Электронная медкарта в защищенном доступе. Доступна запись и консультации он-лайн.

Оплата Картой

Принимаем оплату наличными и по карте. Полная финансовая информация об оплатах.

Ретробульбарный неврит зрительного нерва Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.731-002 ББК 56.7

РЕТРОБУЛЬБАРНЫЙ НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

С.Ю. КУХТИК, ФГБОУ ВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия

e-mail: [email protected],mail. ru М.Ю. ПОПОВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия

e-mail: [email protected] К.С. ТАНЦУРОВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия

e-mail: [email protected]

Аннотация

В данной статье приведена общая информация о ретробульбарном неврите зрительного нерва, этиология и патогенез развития заболевания.

Ключевые слова: Неврит, зрительный нерв, воспалительный процесс, n. opticus, ретробульбарный неврит.

Актуальность. Патология зрительного нерва различного генеза является одной из главных причин возникновения слепоты и слабовидения, что является основным критерием для изучения этой проблемы и ставит в ряд наиболее важных задач современной клинической офтальмологии. Высокий уровень инвалидизации (28%), связанный с развитием частичной атрофии зрительного нерва и приводящий к необратимым изменениям зрительного аппарата, а так же широкая распространенность среди лиц молодого возраста объясняет высокую социальную значимость данного заболевания [2]. При адекватном лечении у большинства больных наблюдается полное выздоровление без рецидивов, но в некоторых случаях заболевание приобретает хроническое течение. Возникают рецидивы, которые могут иметь частую периодичность, что в свою очередь приводит к возникновению необратимых изменений зрительных функций [1].

Несмотря на значительное поражение ретробульбарных структур при данном заболевании изменения отражаются и на видимой при офтальмоскопии части зрительного нерва – на его диске. Одними из наиболее важных компонентов различных морфофункциональных структур тканей организма являются микроэлементы, способные обеспечивать его гомеостаз, а так же резистентность к любым повреждающим факторам и воздействиям. При нарушении баланса, происходит снижение степени

защитных иммунологических реакций, уровень кислородной насыщенности, различных обменных процессов. Все это оказывает негативное влияние на адекватность защитных реакций организма, и как следствие повышает вероятность возникновения рецидивирующего течения воспалительного процесса. Ткань зрительного нерва является

высокодифференцированной структурой, что делает ее чувствительной к недостатку эссенциальных элементов и преобладанию токсических [5].

При своевременной диагностике и прогнозировании исходного типа течения данного заболевания представляется возможность формирования пациентов высокой группы риска для их наблюдения и дальнейшего лечения с целью уменьшения возможного прогрессирующего ухудшения зрительных функций [3].

Причины развития ретробульбарного неврита зрительного нерва достаточно разнообразны и полностью не изучены. Он может возникать у ВИЧ-инфицированных пациентов с цитомегаловирусной,

герпесвирусной инфекцией, криптококковым менингитом, туберкулезным менингитом, сифилисом и различной грибковой инфекцией. ВИЧ способен к проникновению в зрительный нерв, поэтому у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) возможно развитие данного заболевания непосредственно в результате ВИЧ-инфекции.

Так же ретробульбарный неврит может возникать у пациентов с бореллиозом (болезнь

Лайма). Воспаление клиновидного синуса в редких случаях провоцирует возникновение данного заболевания, при котором инфекция распространяется к зрительному нерву в пределах вершины орбиты и оптического канала [4].

У некоторых больных ретробульбарный неврит может быть первым, а иногда и единственным проявлением рассеянного склероза – хронического воспалительно-демиелинизирующего заболевания центральной

нервной системы с множественными очагами поражения, которые приводят, при отсутствии адекватного лечения, к критическим нарушения неврологических функций [1].

Несмотря на ряд проведенных исследований, посвященных этиологии и патогенезу развития ретробульбарного неврита зрительного нерва, характер и уровень повреждения до конца остается неизученным и нуждается в дальнейшем изучении [3].

Список литературы

1. Густов А.В. Практическая нейроофтальмология / А.В. Густое, К.И. Сигрианский, Ж.П. Столярова // Нижегородская государственная медицинская академия, 2014. – С. 260-263.

2. Завалишин И.А. Рассеянный склероз /И.А. Завалишин, В.И. Голоенин //М.: ГЭОТАР-Медицина,2011. – С. 13-15.

3. Каган И.И. Клиническая анатомия органа зрения /И.И. Каган, В.Н. Канюков // СПб: Эскулап, 2013. – С. 134-139.

4. Кружкова Г.В. Патология глазного дна и зрительного нерва/Г.В. Кружкова, М.С. Агронович //МЕДпресс-информ, 2014. – С. 32-35.

5. Мирошникова Л.М. Сосудистая патология зрительного нерва / Л.М. Мирошникова // Вестник офтальмологии. -Москва, 2013. – С. 76-78.

OPTIC NEURITIS*

S.U. KUHTIK, FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia

e-mail: limkatrine aimail. ru M.Y. POPOVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected] K.S. TANCUROVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]

Abstract

This article provides general information about optic neuritis of the optic nerve, the etiology and pathogenesis of the disease

Keywords: Optic neuritis, optic nerve inflammation, n. opticus.

* Научный руководитель: к.м.н., асс. Деревянных Е.А.

Неврит зрительного нерва. Что провоцирует болезнь 

Причины неврита зрительного нерва достаточно разнообразны, в принципе это может быть любая остро или хронически протекающая инфекция. 

Среди них: грипп, ангина, воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, воспалительные заболевания придаточных пазух носа, заболевания зубов, воспалительные заболевания глаза и орбиты, травмы глазного яблока. 

Также различные системные заболевания: болезни почек, сахарный диабет, болезни крови и соединительной ткани, рассеянный склероз, аллергические состояния, авитаминозы, злоупотребление алкоголем и табаком, отравления свинцом и метиловым спиртом и другие. 

Заболевание развивается внезапно, часто на фоне общего благополучия. Больные предъявляют жалобы на резкое снижение зрения, снижение цветового зрения, пятно перед глазом, которое может присутствовать постоянно или появляться периодически. 

Перед глазом могут быть вспышки. Очень часто, особенно при ретробульбарном неврите, появляется ломящая головная боль на стороне поврежденного нерва, боли за глазом, усиливающиеся при движении глаз. 

Диагностика неврита зрительного нерва включает детальный опрос по сопутствующим заболеваниям и состояниям, которые могли бы привести к воспалительному процессу в зрительном нерве. 

Лечение неврита зрительного нерва обязательно должно проходить в стационаре.

Больные с невритом зрительно нерва обязательно проходят лечение в условиях стационара. При установлении причины, вызвавшей неврит, наряду с лечением воспаления нерва проводится и лечение общего заболевания. К сожалению, в большинстве случаев установить причину неврита не представляется возможным. 

Для лечения неврита используются антибиотики, противовоспалительные средства, детоксикационная терапия, спазмолитическая и витаминная терапия. 

На фоне лечения при благоприятном исходе зрение и остальные функции глаза восстанавливаются. 

Но иногда, особенно если лечение начато не своевременно, зрительные функции глаза остаются низкими и воспаление нерва приводит к разрушению чувствительных клеток, так называемой атрофии зрительного нерва.

Поэтому очень важно при снижении зрения или появлении других жалоб на глаза как можно быстрее проконсультироваться у врача офтальмолога.

Неврит зрительного нерва, симптомы, причины, лечение.

Неврит зрительного нерва – это воспаление зрительного нерва.

Зрительный нерв представляет собой соединение более чем 1 миллиона чувствительных отростков или аксонов нервных клеток сетчатки, передающих информацию о воспринимаемом изображении в виде электрических импульсов в головной мозг. В затылочной доле мозга эта информация окончательно перерабатывается и человек получает возможность видеть все то, что его окружает. 

Зрительный нерв берет свое начало от небольшого отдела, так называемого диска или головки зрительного нерва, расположенного внутри глазного яблока и доступного при специальном осмотре. Далее, при выходе из глазного яблока зрительный нерв окутывается сразу несколькими оболочками, обеспечивающими более высокую скорость проведения сигналов, а также защищающих и питающих нерв. Пройдя через ткани орбиты, он попадает в полость черепа через небольшое отверстие в костной ткани и далее, соединяясь со зрительным нервом с другой стороны, частично обменивается своими аксонами – этот участок называется хиазма, здесь зрительный нерв и завершается. Оболочки и подоболочечное пространство зрительного нерва тесно связаны с головным мозгом, поэтому при воспалительных заболеваниях мозга или повышении внутричерепного давления может страдать и зрительный нерв. 

В зависимости от того, какой отдел зрительного нерва повреждается, выделяют воспаление внутриглазного отдела нерва или папиллит и ретробульбарный неврит – если повреждается отдел зрительного нерва, лежащий за глазным яблоком.

Причины неврита

Причины неврита зрительного нерва достаточно разнообразны, в принципе это может быть любая остро или хронически протекающая инфекция. Среди них: грипп, ангина, воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, воспалительные заболевания придаточных пазух носа, заболевания зубов, воспалительные заболевания глаза и орбиты, травмы глазного яблока. Также различные системные заболевания: болезни почек, сахарный диабет, болезни крови и соединительной ткани, рассеянный склероз, аллергические состояния, авитаминозы, злоупотребление алкоголем и табаком, отравления свинцом и метиловым спиртом и другие. 

Симптомы

Заболевание развивается внезапно, часто на фоне общего благополучия. Больные предъявляют жалобы на резкое снижение зрения, снижение цветового зрения, пятно перед глазом, которое может присутствовать постоянно или появляться периодически. Перед глазом могут быть вспышки. Очень часто, особенно при ретробульбарном неврите, появляется ломящая головная боль на стороне поврежденного нерва, боли за глазом, усиливающиеся при движении глаз. 

Диагностика

Диагностика неврита зрительного нерва включает детальный опрос по сопутствующим заболеваниям и состояниям, которые могли бы привести к воспалительному процессу в зрительном нерве. 

Проводится проверка остроты зрения, проверка полей зрения – для них характерно выпадение каких-либо участков в поле зрения. При проверке цветоощущение снижено, также сниженными будут пробы, показывающие функциональную способность зрительного нерва, например критическая частота слияния мельканий. При осмотре переднего отрезка глаза каких-то особенностей не выявляется, а при осмотре глазного дна изменения фиксируются только при воспалении внутриглазной части зрительного нерва. При этом отмечается покраснение диска зрительного нерва, его границы становятся нечеткими, сосуды расширенными, могут быть небольшие кровоизлияния. В случае ретробульбарного неврита осмотр глазного дна и переднего отрезка не дает никакой информации – в этом случае диагноз ставится на основании характерных жалоб и функциональных нарушениях на стороне поврежденного нерва. 

Лечение

Лечение неврита зрительного нерва обязательно должно проходить в стационаре.
Больные с невритом зрительно нерва обязательно проходят лечение в условиях стационара. При установлении причины, вызвавшей неврит, наряду с лечением воспаления нерва проводится и лечение общего заболевания. К сожалению, в большинстве случаев установить причину неврита не представляется возможным. 

Для лечения неврита используются антибиотики, противовоспалительные средства, детоксикационная терапия, спазмолитическая и витаминная терапия. На фоне лечения при благоприятном исходе зрение и остальные функции глаза восстанавливаются. Но иногда, особенно если лечение начато не своевременно, зрительные функции глаза остаются низкими и воспаление нерва приводит к разрушению чувствительных клеток, так называемой атрофии зрительного нерва. Поэтому очень важно при снижении зрения или появлении других жалоб на глаза как можно быстрее проконсультироваться у врача офтальмолога.

Неврит зрительного нерва » Лахта Клиника

Введение

Суффикс «-ит» в нозологических формулировках всегда указывает на воспаление. Отсюда легко увидеть суть заболевания, о котором речь пойдет ниже: воспаление оптического нерва, проводниковой части зрительного анализатора, которая в конечном счете связывает фоточувствительные нейроны сетчатки с затылочной корой головного мозга, где преимущественно расположены оптико-аналитические зоны. Зрительный (оптический) нерв – один из двенадцати крупных черепных парных нервов, отходящих от ствола головного мозга. Согласно существующей классификации, зрительный нерв обозначается как II пара черепных нервов. Таким образом, каждый глаз обеспечен собственным, автономным т.н. зрительным путем, по которому специфические для сетчатки первичные сигналы передаются центральной нервной системе для дальнейшей обработки, анализа и построения целостного зрительного образа.

Воспаления зрительного нерва входят в более общую группу оптических нейропатий, включающую любые повреждения данного проводника независимо от этиологии. Будучи одной из главных причин острой потери зрения в молодом возрасте, оптические невриты встречаются, к счастью, редко: по современным представлениям, ежегодная заболеваемость не превышает 0,005% в общей популяции, с преобладанием лиц женского пола. Средний возраст постановки диагноза составляет 30-35 лет, при этом почти весь объем первично регистрируемых невритов зрительного нерва приходится на возрастной интервал от 18 до 45 лет.

Причины

Среди возможных причин воспаления зрительного нерва абсолютным лидером (45%) выступают рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания (см., напр., «Оптикомиелит (болезнь Девика)). Кроме того, к такому воспалению могут привести вирусные и бактериальные инфекции (см. «Целлюлит орбитальный» и «Целлюлит периорбитальный», опухолевые процессы, интоксикации (в т.ч. медикаментозные), сахарный диабет, нарушения кровообращения и нейротрофики, травмы и другие факторы.

В некоторых случаях причина оптического неврита остается неустановленной.

Симптоматика

Свыше 90% оптических невритов развиваются остро и манифестируют внезапным снижением остроты зрения. К типичным симптомам относятся также скотомы (образование слепых зон) в центральном поле зрения, нарушения цветовой чувствительности и цветовосприятия, ложные зрительные образы, болевой синдром (как правило, боли усиливаются при поворотах глазного яблока), головная боль, сужение периферических полей зрения. Интенсивность болевого синдрома во многих случаях зависит от физических нагрузок. Дисфункция зрительного анализатора, даже достаточно выраженная, чаще всего является транзиторной. Тем не менее, обследование и лечение при подозрении на оптический неврит совершенно необходимы.

Различают оптический неврит с вовлечением сопряженного с сетчаткой диска (папиллит) и с интактным диском (ретробульбарный неврит).

Диагностика

Помимо сбора жалоб и анамнестических сведений, а также стандартного офтальмологического осмотра, в целях подтверждающей и дифференциальной диагностики назначают электрофизиологическое исследование зрительного нерва, и практически всегда, – магнитно-резонансную томографию. Иногда показано исследование ликвора (спинномозговой жидкости).

Лечение

Стандартная стратегия лечения включает назначение, – в зависимости от конкретной ситуации и с учетом индивидуальных факторов, – глюкокортикостероидов,  плазмафереза, иммунотерапии, а в случае подтвержденной бактериальной инфекции – антибиотиков в эффективных дозах. В абсолютном большинстве случаев так или иначе удается добиться значительного улучшения или полного восстановления зрения.

Зрительный нерв. Заболевания зрительного нерва. Лечение зрительного нерва. Зрительный нерв восстановление

Зрительный нерв. Заболевания зрительного нерва. Лечение зрительного нерва. Восстановление зрительного нерва.

 

Лечение зрительного нерва.

Восстановление зрительного нерва.

Звоните, поможем.

тел. 8-926-047-50-20

 

Зрительный нерв.

Зрительный нерв представляет собой нерв специальной чувствительности. Зрительный нерв по своему развитию и строению представляет собой не типичный черепномозговой нерв, а как бы мозговое вещество, вынесенное на периферию и связанное с ядрами промежуточного мозга, а через них и с корой больших полушарий. Зрительный нерв берёт начало из ганглиозных клеток (третьих нервных клеток) сетчатки. Отростки этих клеток собираются в диске (или соске) зрительного нерва, находящемся на 3 мм ближе к середине от заднего полюса глаза. Далее пучки нервных волокон пронизывают склеру в области решётчатой пластинки, окружаются менингеальными структурами, образуя компактный нервный ствол. Нервные волокна изолированы друг от друга слоем миелина.

 

Зрительный нерв. Основные заболевания зрительного нерва:

– Неврит – воспаление зрительного нерва. Неврит – это воспалительное заболевание периферических нервов, при котором наряду с болью выявляются симптомы, так называемые выпадения, –  утрата или снижение чувствительности, а также параличи и парезы.

– Токсичные поражения зрительного нерва.

Заболевания зрительного нерва могут возникнуть при острых и хронических отравлениях веществами, применяемыми в быту, промышленном и сельскохозяйственном производстве (этанол, метанол, свинец, сероуглерод, этиловый бензин, ботулотоксин, мышьяк), а также при лечении лекарствами ряда заболеваний (хинин, некоторые пероральные противозачаточные средства и др.).

Многие токсические поражения зрительного нерва протекают, как ретробульбарный неврит, но в основе патологии лежит не воспалительный процесс, а дистрофический. В результате токсического воздействия на нервные волокна нарушается их трофика вплоть до распада нервной ткани и замещения ее глиальной.

– Нейропатия – это невоспалительные поражения нервов. Название «нейропатия» объединяет различные дегенеративно-дистрофические изменения периферических нервов. Нейропатия зрительных нервов приводит к поражению зрительных функций.

– Атрофия зрительного нерва. Атрофией зрительного нерва называют полное  или частичное разрушение его волокон с замещением их соединительной  тканью. Атрофия зрительного нерва приводит к полной потере зрения.

 

 

Лечение зрительного нерва.

Восстановление зрительного нерва.

Звоните, поможем.

тел. 8-926-047-50-20 Вячеслав Павлович

 

Тема зрительный нерв, заболевания зрительного нерва, лечение зрительного нерва: зрительный нерв лечение, зрительный нерв восстановление, восстановление зрительного нерва возможно, атрофия зрительного нерва, лечение зрительного нерва, неврит зрительного нерва, атрофия зрительного нерва лечение, зрительный нерв глаза, частичная атрофия зрительного нерва лечение, отек зрительного нерва, заболевания зрительного нерва, поражение зрительного нерва, зрительный нерв функции, воспаление зрительного нерва, зрительный нерв фото, нейропатия зрительного нерва, атрофия зрительного нерва у детей, нарушение зрительного нерва, неврит зрительного нерва симптомы, повреждение зрительного нерва лечение, восстановление зрительного нерва, мрт зрительного нерва, частичная атрофия зрительного нерва лечение, неврит зрительного нерва лечение, строение зрительного нерва, глиома зрительного нерва, патология зрительного нерва, восстановление зрительного нерва, обследование зрительного нерва, оболочки зрительного нерва, ишемическая нейропатия зрительного нерва, зрительный нерв является, ретробульбарный неврит зрительного нерва, болезни зрительного нерва, диагностика зрительного нерва, застой зрительного нерва, заболевания сетчатки и зрительного нерва, атрофия зрительного нерва причины, полная атрофия зрительного нерва лечение, восстановление зрительного нерва возможно, восстановление зрительного нерва при глаукоме, восстановление зрительного нерва при атрофии, восстановление зрительного нерва возможно.

 

Зрительный нерв. Заболевания зрительного нерва. Лечение зрительного нерва.

 

Женский сайт: Я-самая-красивая.рф (www.i-kiss.ru)

Неврит зрительного нерва. Диагностика и лечение

Диагностика

Скорее всего, вы обратитесь к офтальмологу для постановки диагноза, который обычно основывается на истории болезни и результатах осмотра. Офтальмолог, скорее всего, проведет следующие проверки зрения:

  • Обычный осмотр глаз. Ваш глазной врач проверит ваше зрение и вашу способность воспринимать цвета, а также измерит ваше боковое (периферийное) зрение.
  • Офтальмоскопия. Во время этого осмотра врач освещает ваш глаз ярким светом и исследует структуры в задней части глаза. Этот глазной тест оценивает диск зрительного нерва, где зрительный нерв входит в сетчатку вашего глаза. Диск зрительного нерва опухает примерно у трети людей с невритом зрительного нерва.
  • Тест реакции зрачка на свет. Ваш врач может поднести фонарик к вашим глазам, чтобы увидеть, как ваши зрачки реагируют на яркий свет. Если у вас неврит зрительного нерва, ваши зрачки не будут сужаться так сильно, как зрачки здоровых глаз при воздействии света.

Другие тесты для диагностики неврита зрительного нерва могут включать:

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Сканирование МРТ использует магнитное поле и импульсы энергии радиоволн для получения изображений вашего тела. Во время МРТ для проверки неврита зрительного нерва вам могут сделать инъекцию контрастного раствора, чтобы сделать зрительный нерв и другие части вашего мозга более заметными на изображениях.

    МРТ важен для определения наличия поврежденных участков (поражений) в головном мозге.Такие поражения указывают на высокий риск развития рассеянного склероза. МРТ также может исключить другие причины потери зрения, например опухоль.

  • Анализы крови. Доступен анализ крови для проверки на инфекции или специфические антитела. Оптический нейромиелит связан с антителами, вызывающими тяжелый неврит зрительного нерва. Люди с тяжелым невритом зрительного нерва могут пройти этот тест, чтобы определить вероятность развития у них оптикомиелита. В атипичных случаях неврита зрительного нерва кровь также может быть проверена на антитела к MOG.
  • Оптическая когерентная томография (ОКТ). Этот тест измеряет толщину слоя нервных волокон сетчатки глаза, который часто становится тоньше из-за неврита зрительного нерва.
  • Проверка поля зрения. Этот тест измеряет периферическое зрение каждого глаза, чтобы определить, есть ли потеря зрения. Неврит зрительного нерва может вызвать любую форму потери поля зрения.
  • Зрительно вызванная реакция. Во время этого теста вы сидите перед экраном, на котором отображается чередующийся рисунок шахматной доски.К вашей голове прикреплены провода с небольшими вставками для записи реакции вашего мозга на то, что вы видите на экране. Этот тип теста сообщает вашему врачу, если электрические сигналы в ваш мозг медленнее, чем обычно, в результате повреждения зрительного нерва.

Ваш врач, скорее всего, попросит вас вернуться для контрольных осмотров через две-четыре недели после того, как ваши симптомы начнут подтверждать диагноз неврита зрительного нерва.

Лечение

Неврит зрительного нерва обычно проходит сам по себе.В некоторых случаях стероидные препараты используются для уменьшения воспаления в зрительном нерве. Возможные побочные эффекты от лечения стероидами включают увеличение веса, изменения настроения, покраснение лица, расстройство желудка и бессонницу.

Лечение стероидами обычно проводится внутривенно. Внутривенная стероидная терапия ускоряет восстановление зрения, но не влияет на степень восстановления зрения при типичном оптическом неврите.

Когда стероидная терапия не дает результатов и сохраняется серьезная потеря зрения, лечение, называемое плазмообменной терапией, может помочь некоторым людям восстановить зрение.Исследования еще не подтвердили, что плазмообменная терапия эффективна при неврите зрительного нерва.

Профилактика рассеянного склероза (РС)

Если у вас неврит зрительного нерва и у вас есть два или более очага поражения головного мозга, обнаруженные на МРТ , вам могут помочь лекарства от рассеянного склероза, такие как интерферон бета-1а или интерферон бета-1b, это может задержать или помочь предотвратить MS . Эти инъекционные препараты используются для людей с высоким риском развития MS .Возможные побочные эффекты включают депрессию, раздражение в месте инъекции и гриппоподобные симптомы.

Прогноз

Большинство людей восстанавливают зрение, близкое к нормальному, в течение шести месяцев после эпизода неврита зрительного нерва.

Люди, у которых неврит зрительного нерва возвращается, имеют повышенный риск развития MS , оптиконейромиелита или MOG заболеваний, связанных с антителами. Неврит зрительного нерва может рецидивировать у людей без сопутствующих заболеваний, и у этих людей долгосрочный прогноз для зрения обычно лучше, чем у людей с MS или оптиконейромиелитом.

Клинические испытания

Ознакомьтесь с исследованиями Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты в качестве средств для предотвращения, выявления, лечения или управления этим заболеванием.

Подготовка к приему

Если у вас есть признаки и симптомы неврита зрительного нерва, вы, скорее всего, обратитесь к своему семейному врачу или врачу, специализирующемуся на диагностике и лечении заболеваний глаз (офтальмологу или нейроофтальмологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Составьте список:

  • Ваши симптомы, особенно изменения зрения
  • Ключевая личная информация, включая любые недавние стрессовые факторы, серьезные изменения в жизни, семейный и личный анамнез, включая недавние инфекции и другие состояния, которые у вас есть
  • Все лекарства, витамины и другие добавки , которые вы принимаете, включая дозы
  • Вопросы, которые следует задать вашему врачу

Если возможно, возьмите с собой члена семьи или друга, чтобы помочь вам запомнить полученную информацию.

При неврите зрительного нерва вопросы, которые следует задать врачу, включают:

  • Что, вероятно, вызывает мои симптомы?
  • Существуют ли другие возможные причины?
  • Какие анализы мне нужны?
  • Какие методы лечения вы рекомендуете?
  • Каковы возможные побочные эффекты лекарств, которые вы рекомендуете?
  • Через какое время мое зрение улучшится?
  • Повышает ли это риск развития рассеянного склероза, и если да, то что я могу сделать, чтобы его предотвратить?
  • У меня другие проблемы со здоровьем.Как я могу лучше всего справиться с этими условиями вместе?
  • У вас есть брошюры или другие печатные материалы, которые я могу получить? Какие сайты вы рекомендуете?

Чего ожидать от вашего врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов, например:

  • Как бы вы описали свои симптомы?
  • Насколько сильно ухудшилось ваше зрение?
  • Цвета выглядят менее яркими?
  • Изменились ли ваши симптомы со временем?
  • Что-нибудь улучшает или ухудшает ваши симптомы?
  • Замечали ли вы проблемы с движением и координацией, онемение или слабость в руках и ногах?

сент.29, 2021

Неврит зрительного нерва (воспаление зрительного нерва): симптомы, причины и анализы

Обзор

Что такое неврит зрительного нерва?

Неврит зрительного нерва (ОН) — это состояние, при котором нерв к глазу (зрительный нерв) воспаляется или раздражается. Воспаление относится к процессу, при котором лейкоциты и химические мессенджеры попадают в область тела, чтобы стимулировать заживление или атаковать вирусы или инородные тела. Неврит зрительного нерва — это состояние, которое может возникнуть из-за болезни или без какой-либо конкретной известной причины.

Кто болеет невритом зрительного нерва?

Это заболевание может возникнуть у любого человека в любом возрасте, но в большинстве случаев встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. В Соединенных Штатах неврит зрительного нерва чаще встречается у представителей европеоидной расы, чем у афроамериканцев. ON также чаще встречается в азиатских культурах.

Симптомы и причины

Что вызывает неврит зрительного нерва (ОН)?

Наиболее частой причиной ЗН является воспалительная демиелинизация зрительного нерва. Демиелинизация — это процесс, при котором миелин удаляется из-за болезни.Считается, что НА является аутоиммунным процессом, при котором по какой-то неизвестной причине иммунная система атакует ткани организма, вызывая их повреждение. Хотя это может иногда происходить после инфекции, часто нет четкой причины, по которой происходит иммунная атака.

Миелин — это материал, вырабатываемый олигодендроцитами (типом клеток) в центральной нервной системе. Миелин покрывает аксоны многих нервов. Он помогает ускорить нервную деятельность и изолирует электрическую проводимость в нервах.

У некоторых пациентов с ОН будут развиваться другие эпизоды демиелинизации в нервной системе и развиваться рассеянный склероз. Рассеянный склероз — это аутоиммунное заболевание, при котором с течением времени возникают приступы демиелинизации в различных частях головного и спинного мозга.

Каковы симптомы неврита зрительного нерва?

  • Неврит зрительного нерва обычно возникает в одном глазу, хотя иногда поражаются оба глаза (примерно в одном случае из 10).
  • Потеря зрения является обычным явлением и обычно происходит в течение нескольких дней и прекращается через одну-две недели.
  • Симптомы включают нечеткость зрения, потерю части или всего центрального зрения, снижение цветового зрения и нечеткость зрения.
  • Также может быть труднее видеть ночью из-за проблем с контрастом и бликами.
  • У большинства пациентов с ЗН наблюдается боль в глазах, которая обычно усиливается при движении глаз.
  • Иногда люди видят мерцающие или мигающие огни, когда у них неврит зрительного нерва (примерно 1 из 3 человек).
  • Некоторые люди замечают, что когда они тренируются или напрягаются, их зрение становится более размытым.

Диагностика и тесты

Как диагностируется неврит зрительного нерва (ОН)?

Диагноз ЗН ставится на основании анамнеза пациента, а также отсутствия других заболеваний, которые могут привести к потере зрения. Офтальмологическое обследование может помочь выявить аномалии в задней части глаза в диске зрительного нерва, который является частью зрительного нерва, видимой с помощью инструмента, называемого офтальмоскопом. Могут быть аномалии тестирования поля зрения, цветового зрения, тестирования и тестирования остроты зрения, которые помогают в диагностике.

Иногда при диагностике ON необходимо учитывать другие заболевания, но они обычно выявляются при сборе анамнеза и осмотре. Например, некоторые люди старше 50 лет испытывают внезапную потерю зрения на один глаз из-за проблемы с притоком крови к глазу, а не из-за воспаления.

Есть ли анализы на неврит зрительного нерва?

Тестирование помогает исключить другие диагнозы и оценить вероятность других заболеваний. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и орбит (глазниц) с контрастированием гадолинием может подтвердить диагноз острого демиелинизирующего неврита зрительного нерва.Кроме того, в настоящее время известно, что пациенты, у которых МРТ показывает две или более области демиелинизации в головном мозге, имеют более высокий риск развития рассеянного склероза, чем пациенты с несколькими или отсутствующими такими областями.

МРТ-сканирование

позволяет врачам исследовать головной и спинной мозг с помощью очень мощного магнита, который показывает внутренние ткани. Гадолиний помогает выявить воспаление в головном мозге и зрительном нерве. Гадолиний не следует применять у пациентов со значительным заболеванием почек или известными аллергическими реакциями на красители, используемые в контрастном веществе.

Люмбальная пункция обычно не требуется при изолированном неврите зрительного нерва, но иногда используется для диагностики рассеянного склероза. При наличии необычных признаков ОН, например, возраст пациента менее 15 лет, двустороннее ОН или симптомы, указывающие на инфекцию, может потребоваться люмбальная пункция для выявления других заболеваний.

В зависимости от ситуации у некоторых людей с невритом зрительного нерва могут потребоваться анализы крови. Заболевания, которые можно проверить с помощью анализа крови, включают, помимо прочего, красную волчанку, височный артериит, саркоидоз, сифилис и болезнь Лайма.

Тест зрительных вызванных потенциалов является неинвазивным и измеряет, как электричество проводится по зрительным путям. Тест требует, чтобы пациент смотрел на шахматную доску на экране, в то время как электроды контролировали активность мозга. При ЗН может наблюдаться замедление одного или обоих зрительных нервов.

Окулярная когерентная томография — это новый неинвазивный метод исследования задней части глаза. Тест может измерить слой нервных волокон в задней части глаза. Роль когерентной томографии глаза в диагностике ЗН до сих пор не ясна.

Управление и лечение

Существует ли какое-либо лечение неврита зрительного нерва (ОН)?

Неврит зрительного нерва может разрешиться спонтанно без лечения. Однако, если зрительная функция плохая, было показано, что курс внутривенного введения метилпреднизолона (стероидный препарат) с последующим постепенно снижающимся курсом пероральных стероидов ускоряет восстановление зрительной функции. Обычный курс состоит из трех дней внутривенного введения стероидов, за которыми следуют несколько дней постепенного снижения дозировки. Побочные эффекты стероидов включают:

  • Проблемы со сном
  • Расстройство желудка
  • Металлический вкус
  • Беспокойство или раздражительность
  • Повышение уровня глюкозы (особенно у диабетиков)
  • Молочница (грибковая инфекция)

Длительный прием стероидов сопряжен с другими рисками.Низкие дозы перорального преднизолона больше не используются, поскольку он не эффективен при неврите зрительного нерва.

Если у пациентов есть несколько областей демиелинизации на снимках МРТ головного мозга, есть некоторые доказательства того, что использование лекарств, эффективных при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе, может снизить вероятность развития у пациентов рассеянного склероза.

Перспективы/прогноз

Каков прогноз (прогноз) при неврите зрительного нерва (ОН)?

В целом, ON улучшается примерно у 80 процентов пациентов в течение нескольких недель.У некоторых людей продолжаются зрительные изменения, ухудшается цветовое зрение или возникают трудности со зрением в ночное время. Многие имеют полное разрешение своих симптомов. Даже если есть некоторая остаточная потеря зрения, люди восстанавливают функциональное зрение и могут читать и сдавать экзамен по вождению.

Иногда неврит зрительного нерва рецидивирует и требует повторного лечения. У небольшой группы пациентов продолжаются рецидивы ОН, и им требуется постоянное лечение. Со временем примерно у 50% пациентов с ОН развиваются другие неврологические симптомы, указывающие на рассеянный склероз.У пациентов с более тяжелым ON может быть состояние, называемое оптиконейромиелитом, которое можно диагностировать с помощью анализа крови.

Ресурсы

Существуют ли другие источники информации о неврите зрительного нерва?

Вот некоторые источники информации о неврите зрительного нерва:

Неврит зрительного нерва, связанный с рассеянным склерозом: учебный клинический случай

Фон

Неврит зрительного нерва — острое воспалительное демиелинизирующее поражение зрительного нерва.Неврит зрительного нерва проявляется у 20% пациентов с рассеянным склерозом (РС) и встречается у 50% пациентов с РС в какой-то момент их жизни. Двумя наиболее распространенными симптомами острого неврита зрительного нерва являются потеря зрения и боль в глазах. Отек зрительного нерва наблюдается у одной трети пациентов с рассеянным склерозом, а у двух третей пациентов зрительный нерв выглядит нормально, что известно как ретробульбарный неврит зрительного нерва. Для диагностики используется магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и орбит с контрастным усилением гадолинием, показывающая гиперинтенсивные аномалии белого вещества.В испытании по лечению неврита зрительного нерва (ONTT) внутривенные кортикостероиды ускоряли восстановление зрения, а пероральные кортикостероиды сами по себе не улучшали зрительный исход и были связаны с повышенной частотой рецидивов неврита зрительного нерва. Базовая МРТ головного мозга и орбит с контрастным усилением гадолинием является важным инструментом для диагностики и лечения неврита зрительного нерва, а также служит предиктором рецидивирующих эпизодов. Хронические признаки неврита зрительного нерва включают снижение остроты зрения, десатурацию цвета, атрофию зрительного нерва и выпадение полей зрения.

Пациент в этом случае обратился в клинику с жалобой на острое начало нечеткости зрения, слепых пятен и ореолов в левом глазу. Хотя его острота зрения и цветовое зрение оставались нормальными, у него появился новый дефект поля зрения левого глаза и отек зрительного нерва. Больной был немедленно пролечен четырехдневным курсом внутривенных кортикостероидов. При последующем осмотре через две недели его симптомы и дефект поля зрения были устранены. Для быстрой оценки и лечения офтальмологам крайне важно информировать пациентов с рассеянным склерозом в анамнезе о симптомах и признаках неврита зрительного нерва.

Руководство для обсуждения студентами
Презентация случая

38-летний мужчина европеоидной расы поступил в глазную клинику Орландо, штат Вирджиния, 24 октября 2017 г. для планового шестимесячного осмотра глаз и последующего наблюдения по поводу рассеянного склероза без неврита зрительного нерва в анамнезе. Пациент не сообщил об изменениях зрения со времени предыдущего осмотра глаз 22 июня 2017 г. Он заявил, что по-прежнему видел синие круги в обоих глазах два-три раза в неделю и время от времени испытывал нечеткость зрения после физических упражнений или горячего душа, о чем сообщалось в его последний осмотр глаз.Офтальмологический анамнез пациента включал синдром сухого глаза OU, форменный кератоконус OD, раннюю катаракту, решетчатую дегенерацию с атрофическими отверстиями сетчатки OU и РС без неврита зрительного нерва в анамнезе. Однако у пациента действительно наблюдались симптомы Утхоффа в виде синих колец в зрении при перегреве или после физической нагрузки. В 2014 году у пациента был диагностирован РС, который находился под наблюдением неврологической клиники VA. Его последняя МРТ головного мозга без контраста была проведена 14 июня 2017 г., что согласуется с клиническим впечатлением от рассеянного склероза с наличием инфратенториальных и супратенториальных поражений.Сканирование было стабильным, без интервального развития новых поражений по результатам его предыдущей МРТ головного мозга 7 января 2016 года. Его системные лекарства от РС включали диметилфумарат (Tecfidera) 240 мг два раза в день, аспирин 325 мг один раз в день и витамин D3 1000. МЕ добавка два раза в день. Системное здоровье пациента в остальном ничем не примечательно. Единственным глазным лекарством, которое использовалось, были искусственные слезы два-четыре раза в день по мере необходимости при симптомах сухости глаз.

Острота зрения правого глаза была 20/25 из-за легкого кератоконуса, который был стабильным, и 20/20 на левом глазу.Зрачки были равными, круглыми и реагировали на свет без относительного афферентного зрачкового дефекта (APD). Конфронтационные поля зрения и тесты экстраокулярной подвижности были нормальными на обоих глазах. Цветовое зрение, проверенное с помощью Farnsworth Panel D-15, было нормальным для каждого глаза. Осмотр переднего сегмента показал умеренное истончение роговицы правого глаза, но в остальном ничего примечательного на обоих глазах. Внутриглазное давление 12 мм рт.ст. в каждом глазу. Передние кортикальные хрусталиковые изменения присутствовали в обоих глазах. Зрительные нервы обоих глаз были здоровы, без отека и бледности; положительная спонтанная венозная пульсация.Глиальная ткань зрительного нерва присутствовала в обоих глазах (рис. 1) . Отношение чашки к диску составляло 0,35 для правого глаза и 0,25 для левого глаза. Периферическая решетка сетчатки с атрофическими отверстиями присутствовала в обоих глазах и была стабильной по результатам предшествующего осмотра глазного дна пациента с дилатацией. Была проведена оптическая когерентная томография (ОКТ) слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) (Spectralis, Heidelberg Engineering). RNFL был нормальным во всех квадрантах и ​​секторах по сравнению с соответствующими возрастными нормативными данными и стабилен по сравнению со сканированием, полученным при предыдущем посещении (рис. 2) .Поле зрения Хамфри 24-2 Стандартное тестирование SITA было выполнено до расширения зрачка и показало полное поле зрения в каждом глазу (рис. 3) .

Рисунок 1. Фотографии зрительного нерва правого и левого глаза.
Нажмите, чтобы увеличить

Рис. 2. ОКТ слоя нервных волокон сетчатки.
Нажмите, чтобы увеличить

Рис. 3. Humphrey 24-2 Стандартный тест поля зрения SITA для левого и правого глаза.
Нажмите, чтобы увеличить

Пациент был проинформирован о стабильной клинической картине поражения зрительного нерва без признаков неврита зрительного нерва. Ему было рекомендовано посетить своего невролога, как и было запланировано 26 февраля 2018 года, и вернуться в глазную клинику через шесть месяцев для последующего наблюдения. Он был проинструктирован о симптомах острого неврита зрительного нерва и проинструктирован немедленно вернуться в клинику, если до следующего визита возникнет острая боль в глазах, потеря зрения или другие острые изменения зрения.

Последующее наблюдение №1

Пациент вернулся в клинику через 10 дней, 3 ноября 2017 г., в качестве неотложной помощи, сообщив о остром появлении нечеткости зрения, слепых пятен и ореолов в левом глазу, которые начались за день до этого. Он подтвердил отсутствие потери зрения и боли в глазах, связанных с его симптомами.

Острота зрения оставалась стабильной на уровне 20/25 для правого глаза и 20/20 для левого глаза. Зрачки были равными, округлыми и реагировали на свет без относительной APD. Конфронтационные поля зрения и тесты экстраокулярной подвижности были нормальными на обоих глазах.Боли при движении глаз не было. Тест на цветовое зрение D15 был повторен и остался нормальным на каждом глазу. Поле зрения Хамфри 24-2 SITA Standard было завершено только для левого глаза и показало новую верхнюю группу точек в виде вертикальной линии сразу от центра (рис. 4) . Среднее отклонение и стандартное отклонение паттерна ухудшились после теста поля зрения 24 октября 2017 г. Среднее отклонение уменьшилось с -0,28 до -3,96 децибел, а стандартное отклонение паттерна увеличилось с 1.от 07 до 2,22 децибел (рис. 4) . Из-за нехватки времени в день обращения за неотложной помощью второй тест поля зрения левого глаза не был проведен для определения повторяемости нового дефекта поля зрения.

Рис. 4. Стандартный тест поля зрения левого глаза Humphrey 24-2 SITA 3 ноября 2017 г. (слева) по сравнению с 24 октября 2017 г. (справа).
Нажмите, чтобы увеличить

Рис. 5. Фотографии зрительного нерва правого и левого глаза при первом контрольном посещении.
Нажмите, чтобы увеличить

Рис. 6. ОКТ слоя нервных волокон сетчатки левого глаза. Более толстая черная линия соответствует скану от 3 ноября 2017 г. Более тонкая серая линия соответствует базовому скану.
Нажмите, чтобы увеличить

Рис. 7. ОКТ слоя нервных волокон сетчатки правого и левого глаза. Обратите внимание на асимметрию нижнего квадранта и нижнего височного сектора, показывающую более толстый слой нервных волокон сетчатки в левом глазу, особенно разницу в 38 микрон в нижнем височном секторе.
Нажмите, чтобы увеличить

Рис. 8. Отчет ОКТ о прогрессировании слоя нервных волокон сетчатки для левого глаза.
Нажмите, чтобы увеличить

Рис. 9. МРТ головного мозга с контрастом и без него, показывающая новую гиперинтенсивность внутричерепного белого вещества на Т2.
Нажмите, чтобы увеличить

При осмотре переднего сегмента было выявлено легкое истончение роговицы правого глаза, которое было отмечено при предыдущем посещении пациента и оставалось стабильным.Все остальные показатели переднего сегмента были нормальными. Внутриглазное давление 11 мм рт.ст. на правом глазу и 14 мм рт.ст. на левом глазу. Оценка зрительного нерва была ничем не примечательна в правом глазу (рис. 5) . Левый зрительный нерв показал нечеткость края диска от 6 до 11 часов и умеренный секторальный отек диска с сопутствующим подъемом RNFL в нижнем квадранте (рис. 5) . Отношение чашки к диску составляло 0,35 для правого глаза и 0,25 для левого глаза. Оба зрительных нерва были розовыми и имели спонтанный венозный пульс.Кровоизлияний ни на одном глазу не было. Глиальная ткань нижнего носа в левом глазу была отмечена ранее.

ОКТ

RNFL левого глаза показало уменьшение толщины по сравнению с исходным уровнем в верхнем височном секторе и небольшое увеличение по сравнению с исходным уровнем и сканированием от 24 октября 2017 г. в нижнем височном секторе (рис. 6) . Сравнение ОКТ СНВС правого и левого глаза показало нижнюю асимметрию, показывающую более толстую СНВС на левом глазу, чем на правом, особенно в нижнем височном секторе, где разница между глазами составляла 38 микрон (рис. 7) .Отчет о прогрессировании RNFL для левого глаза показал увеличение на 13 микрон в нижнем височном секторе и уменьшение на 10 микрон в верхнем височном секторе по сравнению с исходным уровнем за 11 месяцев до (рис. 8) . Увеличение толщины нижнего височного сектора коррелировало как с клиническим осмотром, показывающим умеренный отек диска снизу, так и с новым дефектом поля зрения сверху.

Дифференциальные диагнозы острого одностороннего отека диска с сопутствующим дефектом поля зрения включали неартериальную переднюю ишемическую оптическую невропатию, наследственную оптическую невропатию Лебера, компрессионную оптическую невропатию, воспалительные, инфекционные, инфильтративные оптические нейропатии и острый неврит зрительного нерва. с МС.

На основании имеющихся у пациента симптомов нечеткости зрения, слепых пятен и ореолов в левом глазу, истории рассеянного склероза и данных клинического обследования о новом дефекте верхнего поля зрения, который соответствовал отеку нижнего зрительного нерва, наблюдаемому клинически и подтвержденному с помощью ОКТ, пациент был диагностирован острый неврит зрительного нерва левого глаза, ассоциированный с рассеянным склерозом. С дежурным неврологом связались, чтобы обсудить случай, и пациентку направили в отделение неотложной помощи Орландо-Лейк-Нона, штат Вирджиния, для дополнительных лабораторных анализов, МРТ головного мозга и возможной госпитализации для внутривенного введения стероидов.

В тот день пациент был осмотрен в отделении неотложной помощи на озере Нона. Дополнительные лабораторные исследования включали скорость оседания эритроцитов, общий анализ крови и С-реактивный белок, все показатели были в пределах нормы. Выполнена МРТ головного мозга с контрастированием и без него, которая показала новые гиперинтенсивности внутричерепного белого вещества Т2, а также рассеянные очаги усиления, соответствующие активной и новой демиелинизации, наложенные на фон МС (рис. 9) .МРТ орбит показала нормальные зрительные нервы в обоих глазах, которые были симметричны по размеру и сигналу. Пациент был госпитализирован для проведения курса внутривенного введения метилпреднизолона (солумедрола) по 1 г в день в течение четырех дней. Он был выписан 7 ноября 2017 года в стабильном состоянии, и он сообщил, что его затуманенное зрение, слепые пятна и ореолы улучшились. Невролог и госпиталист рекомендовали пациенту последующее наблюдение в офтальмологической клинике через одну-две недели и продолжение приема текущих лекарств (Tecfidera 240 мг два раза в день, аспирин 325 мг один раз в день и добавка витамина D3 1000 МЕ два раза в день).

Последующее наблюдение № 2

Пациент вернулся в офтальмологическую клинику 17 ноября 2017 г. для повторного визита, сообщив, что его симптомы нечеткости зрения, слепых пятен и ореолов исчезли через три дня после выписки без рецидива. Острота зрения оставалась стабильной на уровне 20/25 для правого глаза и 20/20 для левого глаза. Зрачки были равными, округлыми и реагировали на свет без относительной APD. Поле зрения Хамфри 24-2 Стандартное тестирование SITA было завершено до расширения и показало полное поле зрения в каждом глазу (рис. 10) .Дефект поля зрения левого глаза, отмеченный 03.11.2017, устранен.

Рис. 10. Humphrey 24-2 Стандартный тест поля зрения SITA для левого и правого глаза во время второго контрольного визита. Нажмите, чтобы увеличить

Рисунок 11. Фотографии зрительного нерва правого и левого глаза во время второго контрольного визита.
Нажмите, чтобы увеличить

Рис. 12. Отчет ОКТ о прогрессировании слоя нервных волокон сетчатки для левого глаза во время второго контрольного визита.
Нажмите, чтобы увеличить

При осмотре переднего отрезка обоих глаз изменений со времени предыдущего посещения не выявлено. Внутриглазное давление 10 мм рт.ст. на правом глазу и 11 мм рт.ст. на левом глазу. Оценка зрительного нерва оставалась ничем не примечательной в правом глазу, а левый зрительный нерв показал остаточный секторальный отек в нижней части (рис. 11) . Отношение чашки к диску было стабильным, 0,35 для правого глаза и 0,25 для левого глаза. Отчет ОКТ о прогрессировании СНВС показал толщину нижнего височного квадранта на ноябрь.17 октября 2017 г. уменьшилась по сравнению с 3 ноября 2017 г. и вернулась к толщине в пределах 1 микрона по сравнению с 24 октября 2017 г. (рис. 12) . Изменения толщины RNFL, измеренные с помощью ОКТ, коррелировали с клинической оценкой зрительного нерва и результатами теста поля зрения для левого глаза, а также с симптомами пациента.

Пациент был проинформирован об улучшении состояния зрительного нерва и поля зрения левого глаза. Ему было рекомендовано наблюдаться у невролога, как и было запланировано, 21 февраля.26 декабря 2018 года и через шесть недель вернуться в офтальмологическую клинику для повторного осмотра. Ему напомнили о симптомах острого неврита зрительного нерва, сообщили, что состояние может вернуться, и проинструктировали немедленно вернуться в клинику, если до следующего визита возникнет острая боль в глазах, потеря зрения или другие острые изменения зрения.

Ключевые концепции

  1. Неврит зрительного нерва представляет собой острое воспаление зрительного нерва, которое обычно является монокулярным и проявляется внезапной потерей зрения и болью в глазах
  2. Неврит зрительного нерва проявляется у 20% пациентов с РС и встречается у 50% пациентов с РС
  3. В ОНТТ у трети пациентов были обнаружены признаки воспаления зрительного нерва; две трети пациентов имели нормальный внешний вид зрительного нерва, известный как ретробульбарный неврит зрительного нерва
  4. Исследование ONTT показало, что лечение высокими дозами внутривенных кортикостероидов полезно при острых приступах и что монотерапия пероральными кортикостероидами противопоказана из-за повышенного риска рецидива
  5. МРТ головного мозга и орбит с контрастным усилением гадолинием подтверждает неврит зрительного нерва, а исходные данные МРТ являются важным предиктором будущего риска рассеянного склероза
  6. При своевременном и надлежащем выявлении, лечении и направлении врачи-офтальмологи могут сыграть важную роль в снижении риска необратимого ухудшения зрения, связанного с невритом зрительного нерва

Цели обучения

  1. Чтобы определить неврит зрительного нерва, перечислите этиологию заболевания и поймите его связь с рассеянным склерозом
  2. Получить знания о признаках и симптомах неврита зрительного нерва, связанного с рассеянным склерозом
  3. Чтобы получить представление о роли оптометриста в лечении и последующем наблюдении за пациентами с рассеянным склерозом, важности регулярных расширенных осмотров глаз и включения дополнительных тестов и изображений, включая поля зрения, цветовое зрение, фотографии зрительного нерва и RNFL OCT
  4. Описать основные результаты исследования ONTT и их значение для ведения и лечения неврита зрительного нерва, связанного с рассеянным склерозом
  5. Чтобы получить информацию о результатах МРТ головного мозга с контрастным усилением при диагностике рассеянного склероза и неврита зрительного нерва, а также для прогнозирования риска рецидива в будущем, как указано в ONTT
  6. Чтобы понять важность информирования пациентов с рассеянным склерозом о признаках и симптомах острого неврита зрительного нерва и необходимости быстрой оценки и лечения для предотвращения повреждения зрительного нерва и RNFL, которые могут привести к необратимой потере зрения

Вопросы для обсуждения

1.Общие сведения о неврите зрительного нерва и MS

  1. Дайте определение оптического неврита и рассеянного склероза
  2. Перечислите этиологию неврита зрительного нерва
  3. Объясните патогенез неврита зрительного нерва при РС
  4. О каких двух наиболее распространенных симптомах сообщалось в ONTT?
  5. Обсудите клинические признаки неврита зрительного нерва и дополнительные тесты и методы визуализации, необходимые для диагностики
  6. Обсудите хронические проявления неврита зрительного нерва
  7. Каковы важные результаты исследования ONTT для лечения неврита зрительного нерва?
  8. Объясните, почему одни пероральные кортикостероиды противопоказаны для лечения острого неврита зрительного нерва
  9. Объясните необходимость быстрого направления и лечения неврита зрительного нерва
  10. Обсудите взаимосвязь между поражениями головного мозга на МРТ и риском развития рассеянного склероза через 5, 10 и 15 лет, обнаруженную в исследовании ONTT

2.Роль офтальмолога первичного звена в лечении этого пациента с MS

  1. Обсудить роль окулиста в совместном ведении пациентов с рассеянным склерозом с наличием и без неврита зрительного нерва в анамнезе
  2. Обсудить важность исходного осмотра глаз с расширенным зрением и регулярных контрольных осмотров у пациентов с РС
  3. Перечислите дополнительные тесты, визуализацию сетчатки и/или зрительного нерва, а также сканирование, которое может быть выполнено в рамках обследования глаз у пациентов с рассеянным склерозом
  4. Какие признаки и симптомы острого неврита зрительного нерва должен включить окулист в обучение/обсуждение пациентов; как скоро следует осмотреть пациентов, если они испытывают острые симптомы?
  5. Объясните соответствующие временные рамки для направления и лечения пациентов с острым невритом зрительного нерва

3.Вопросы критического мышления

  1. Как часто пациентам с рассеянным склерозом с невритом зрительного нерва в анамнезе или без него следует проводить осмотр с расширенным зрением?
  2. Должны ли быть получены базовые поля зрения, тестирование цветового зрения, фотографии зрительного нерва и/или ОКТ-сканирование RNFL у пациентов с рассеянным склерозом, у которых ранее не было неврита зрительного нерва; как часто следует повторять эти дополнительные тесты?
  3. В этом случае пациент обратился с жалобами на внезапные слепые пятна и ореолы без потери зрения или боли в глазах: если бы вы были офтальмологом, ведущим этот случай, осмотрели бы вы пациента в тот же день; какие дополнительные анализы вы бы заказали во время этого визита?
  4. Если у пациента диагностирован острый неврит зрительного нерва, к кому и куда оптометрист должен направить пациента для оперативного лечения?

Руководство для преподавателей

Пособие для преподавателя содержит информацию, необходимую для обсуждения дела.Этот учебный отчет подходит для студентов-оптометристов, резидентов и практикующих оптометристов. Оптометристы играют решающую роль в совместном ведении пациентов с рассеянным склерозом с невритом зрительного нерва и без него и могут предотвратить необратимую потерю зрения с помощью быстрой диагностики и немедленного направления на лечение. ОКТ RNFL обычно используется для выявления и лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва, но также полезна при лечении неврологических состояний, таких как рассеянный склероз. В этом отчете о клиническом случае обсуждается роль ОКТ в мониторинге рассеянного склероза, которая имеет отношение к клинической подготовке студентов и резидентов по оптометрии.

Неврит зрительного нерва, ассоциированный с рассеянным склерозом

Неврит зрительного нерва определяется как острое воспаление зрительного нерва, которое обычно является монокулярным и проявляется внезапной потерей зрения и болью в глазах.1,2 Этиология острого неврита зрительного нерва включает демиелинизирующие заболевания (РС), вирусные инфекции, воспаление орбиты или синусов и гранулематозные воспалительные состояния (саркоидоз, туберкулез и сифилис). Он тесно связан с рассеянным склерозом, который является демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы.До 20% пациентов с рассеянным склерозом неврит зрительного нерва является начальным проявлением и, как было показано, возникает у 50% пациентов во время течения заболевания.3 У пациента в этом отчете о клиническом случае был диагностирован рассеянный склероз в 2014 году без истории болезни. оптического неврита.

Неврит зрительного нерва, связанный с демиелинизирующим заболеванием, чаще встречается у женщин, в 75% по сравнению с 25% у мужчин, что близко соответствует эпидемиологии РС. Заболевание возникает в возрасте от 20 до 50 лет с пиковым возрастом начала между 30 и 40 годами.4 Географически заболеваемость выше в северных районах, таких как север США и Восточная Европа, и ниже всего в районах, расположенных ближе к экватору. Сообщается, что ежегодная заболеваемость невритом зрительного нерва в Соединенных Штатах достигает 6,4 на 100 000.5

Патофизиология неврита зрительного нерва

Патофизиологические изменения, вызывающие воспалительную демиелинизацию при неврите зрительного нерва, сопоставимы с процессами при РС. Воспаление вызывает отек миелиновых нервных волокон и эндотелиальной ткани сосудов сетчатки, что приводит к повреждению и разрушению миелина.Клинически эти изменения проявляются отеком нервных волокон сетчатки, отеком зрительного нерва и оболочкой вен сетчатки.6 Точный механизм и антиген-мишень, вызывающие воспалительную демиелинизацию при неврите зрительного нерва, неизвестны; однако предполагается, что этот процесс является иммуноопосредованным с активацией Т- и В-клеток. Исследования показали системную активацию Т-клеток в начале симптомов и активацию В-клеток в спинномозговой жидкости пациентов с невритом зрительного нерва.7,8

Клиническая картина неврита зрительного нерва

Острый неврит зрительного нерва обычно проявляется потерей монокулярного зрения и болью в глазах.В исследовании ONTT, в котором участвовало 457 пациентов в возрасте 18–46 лет с острым односторонним невритом зрительного нерва, потеря зрения и боль в глазах были двумя наиболее распространенными симптомами.9 Более 90% пациентов в исследовании ONTT сообщили о снижении центральной остроты зрения. Потеря зрения происходила в течение периода от нескольких часов до нескольких дней и достигала пика между одной и двумя неделями после появления симптомов. Тяжесть потери зрения зависела от пораженной области центрального поля зрения. Острота зрения значительно колебалась от 20/20 у 11% пациентов до отсутствия светоощущения у 3% пациентов; однако у большинства острота зрения колебалась от 20/25 до 20/190.Средняя острота зрения составила 20/60. Боль в глазах, которая усиливалась при движении глаз, наблюдалась у 92% пациентов в исследовании ONTT.9

У пациента, представленного в этом случае, были слепые пятна в зрении левого глаза, но сохранялась острота центрального зрения с максимальной коррекцией 20/20 без сопутствующей боли в глазах. Дополнительные визуальные симптомы, связанные с невритом зрительного нерва, включают фотопсию (отмечено у 30% пациентов в ONTT),9 изменения цветового восприятия и потерю периферического поля зрения. Затуманенное зрение, мигающие/мерцающие огни, слепые пятна и другие нарушения зрения могут быть вызваны перегревом пациента, известным как феномен Утхоффа.Фотопсия, отмеченная у 30% пациентов в ONTT, часто возникала при движении глаз.9 У пациента в этом случае в анамнезе были симптомы, подобные феномену Утхоффа, и он сообщил о внезапном помутнении зрения, слепых пятнах и ореолах в левом глазу в день, когда он был диагностирован острый неврит зрительного нерва.

В случаях монокулярного неврита зрительного нерва несколько исследований показали дефицит остроты зрения, поля зрения, цветового зрения и контрастной чувствительности в контралатеральном глазу без каких-либо симптомов.10,11 В проспективном исследовании Beck et al. исследовали зрительные аномалии контралатерального глаза у 448 подходящих пациентов из ONTT. Они обнаружили, что 67% пациентов продемонстрировали дефицит зрения по крайней мере в одном из четырех проверенных параметров: острота зрения, поле зрения, цветовое зрение и контрастная чувствительность. Аномалии в парном глазу были обнаружены при измерении остроты зрения у 13,8%, контрастной чувствительности у 15,4%, цветового зрения у 21,7% и поля зрения у 48% пациентов.10

Клинические признаки острого неврита зрительного нерва включают снижение остроты зрения, APD, если контралатеральный глаз не поражен, нарушение цветового зрения, снижение контрастной чувствительности, дефект поля зрения, воспаление зрительного нерва, которое может проявляться отеком зрительного нерва, гиперемией и нечеткостью краев диска, и кровоизлияния в зрительный нерв.В ОНТТ у трети пациентов были обнаружены признаки воспаления зрительного нерва. Две трети пациентов имели ретробульбарный неврит зрительного нерва с нормальным внешним видом зрительного нерва. Ретробульбарный неврит зрительного нерва представляет собой воспаление позади глазного яблока без клинического отека зрительного нерва. В дополнение к демиелинизирующим заболеваниям, таким как рассеянный склероз, ретробульбарный неврит зрительного нерва может быть вторичным по отношению к системной красной волчанке, инфекциям, таким как сифилис, или гранулематозным воспалительным состояниям, таким как саркоидоз или болезнь Вегенера. гранулематоз.12 Толщина RNFL, измеренная с помощью ОКТ, показывает истончение в 85% случаев неврита зрительного нерва.13 Аномальное цветовое зрение было обнаружено в 88% случаев, протестированных с использованием пластин Ishihara, и в 94% случаев, протестированных с помощью теста Фарнсворта-Манселла 100 оттенков. До ONTT считалось, что изолированная центральная скотома представляет собой дефект поля зрения, обычно связанный с острым оптическим невритом.14 Однако только 8% пациентов в ONTT имели дефект центральной скотомы на основании пороговой автоматической периметрии Хамфри 30-2. контрольная работа. Диффузная депрессия была наиболее распространенной, встречаясь у 48% пациентов, за ней следовали высотные дефекты, которые встречались у 15% пациентов.Фанг и др. исследовали дефекты поля зрения, связанные с невритом зрительного нерва, используя базу данных 457 пациентов в ONTT, и пришли к выводу, что аномалии поля зрения, включая локализованные высотные, центральные или цекоцентральные или квадрантные дефекты, распространяются на 30 градусов тестируемого поля зрения и что неврит зрительного нерва не преимущественно не влияют на одно место в поле зрения. Вместо этого состояние представляет собой диффузный процесс, который затрагивает более одной группы аксонов и, следовательно, вызывает диффузную депрессию поля зрения.15 У пациента, представленного в этом случае, было подавленное общее отклонение и дефект верхнего кластера, появляющийся в виде вертикальной линии только височно от центра при отклонении рисунка, что коррелировало с нижним отеком зрительного нерва, который не был отмечен в его нормальном поле зрения десятью днями ранее.

Хронические проявления и осложнения неврита зрительного нерва

Хронические признаки неврита зрительного нерва включают десатурацию цвета, атрофию зрительного нерва, выпадение полей зрения, феномен Утхоффа и отсроченный зрительный вызванный ответ со сдвигом паттерна.Относительный APD сохраняется примерно у четверти пациентов через два года после поступления.11 Прогноз для остроты зрения относительно благоприятный. Бек и др. обнаружили, что почти у всех пациентов острота зрения восстановилась на одну строку или выше через три недели, а медиана остроты зрения через шесть месяцев составила 20/16. или лучше. Пациенты могут испытывать дефицит цветового зрения, контрастной чувствительности и восприятия яркости света спустя годы после разрешения неврита зрительного нерва.9 Опросник зрительной функции Национального института глаз был проведен у 244 пациентов с ОНТТ через пять-восемь лет после лечения неврита зрительного нерва для оценки предполагаемого качества жизни, связанного со здоровьем, и нарушений зрения. Они набрали более низкие баллы по сравнению с контрольной группой без признаков заболевания почти по всем категориям, включая общее состояние здоровья, общее зрение, боль в глазах, способность управлять автомобилем, цветовое зрение, периферическое зрение, социальное функционирование, психическое здоровье и зависимость.17

Роль ОКТ для клинического мониторинга рассеянного склероза и неврита зрительного нерва

ОКТ — это неинвазивный метод визуализации, который стал важным инструментом в лечении нейроофтальмологических состояний, включая рассеянный склероз и неврит зрительного нерва.Патогенез демиелинизации при РС способствует потере аксонов и истончению RNFL и слоя ганглиозных клеток, что можно количественно оценить с помощью ОКТ. ОКТ является высокочувствительным и надежным методом оценки изменений СНВС и слоя ганглиозных клеток при неврите зрительного нерва. В 1999 г. Паризи и соавт. были первыми, опубликовавшими исследование, в котором было обнаружено значительное уменьшение средней толщины СНВС и толщины височной СНВС, измеренной с помощью ОКТ, у пациентов с невритом зрительного нерва при последующем наблюдении в течение одного года. Истончение RNFL также наблюдалось у пациентов с рассеянным склерозом, у которых не было неврита зрительного нерва, по сравнению с контрольной группой.18,19 ОКТ также может выявить субклиническую потерю аксонов у пациентов с нормальной остротой зрения и нормальными полями зрения.18 Исследование Klinstorner et al. пациентов с односторонним невритом зрительного нерва и рассеянным склерозом показало истончение СНВС по данным ОКТ в 85% случаев. 13 В острой фазе неврита зрительного нерва ОКТ может помочь подтвердить отек зрительного нерва с увеличением его толщины, за которым следует потеря аксонов и их истончение.19

Рис. 13. ОКТ предоставляет количественную информацию, полезную для мониторинга изменений слоя нервных волокон сетчатки при неврите зрительного нерва.У этого пациента значительные изменения наблюдались в период с 24 октября по 3 ноября.
Нажмите, чтобы увеличить

Этот случай является примером того, как ОКТ используется для количественной оценки изменений СНВС при неврите зрительного нерва. ОКТ СНВС проводилась при каждом последующем посещении. Когда 3 ноября 2017 г. у пациента развился острый неврит зрительного нерва, ОКТ показала изменения СНВС, соответствующие клиническим данным о набухании зрительного нерва и СНВС. Нижний височный сектор показал увеличение на 13 микрон по сравнению с исходным уровнем.В верхнем височном секторе наблюдалось уменьшение на 10 микрон, что представляет собой повреждение/истончение аксонов, которое, как было показано в литературе, происходит у пациентов с невритом зрительного нерва в неострой фазе. Эти изменения проявлялись во время последующих посещений пациента, но значительное снижение наблюдалось с 24 октября по 3 ноября 2017 г. (рис. 13) .

В недавнем исследовании, опубликованном в журнале Neurology Ratchford et al. у 164 пациентов с РС было выявлено истончение слоя ганглиозных клеток/внутреннего плексиформа (GCIP) и RNFL по сравнению со здоровыми пациентами контрольной группы.Исследование также показало, что скорость истончения слоя GCIP была значительно выше у пациентов с РС по сравнению с пациентами контрольной группы и, следовательно, больше связана с клиническими показателями прогрессирования РС.20

Одним из ограничений этого обучающего клинического случая является то, что ОКТ слоя ганглиозных клеток не была получена в ходе последующего наблюдения. Учитывая недавнюю литературу, подтверждающую ценность ОКТ ганглиозного слоя для мониторинга целостности аксонов у пациентов с РС с невритом зрительного нерва и без него, это сканирование будет выполнено во время его будущих посещений и для других пациентов с РС.ОКТ в настоящее время считается важным инструментом для оценки активности заболевания при РС и неврите зрительного нерва и использовалась в большинстве последних клинических испытаний РС. Авторы рекомендуют пациентам с рассеянным склерозом базовые ОКТ-сканы СНВС и слоя ганглиозных клеток, которые следует повторять ежегодно вместе с расширенными клиническими оценками зрительного нерва и СНВС. Расширение и повторные ОКТ-сканы RNFL и слоя ганглиозных клеток должны быть завершены раньше, если пациент сообщает о каких-либо визуальных изменениях или если МРТ выявляет новые демиелинизирующие поражения.

МРТ головного мозга с контрастированием гадолинием для диагностики и лечения

МРТ головного мозга с усилением контраста гадолинием является ключевым инструментом, помогающим в диагностике неврита зрительного нерва. Воспаление зрительного нерва проявляется в виде гиперинтенсивного сигнала на МРТ с контрастным усилением.21 Гиперинтенсивный сигнал, соответствующий демиелинизации, наблюдается примерно у 95% пациентов с невритом зрительного нерва и может сохраняться в среднем в течение 30 дней после начала заболевания.22,23 Аномалии сигнала зрительного нерва могут оставаться после восстановления зрения и присутствуют у 60% пациентов с рассеянным склерозом без неврита зрительного нерва в анамнезе.23 Поражения белого вещества головного мозга, видимые на МРТ, обычно имеют размер более 3 мм, овоидную форму и перивентрикулярную форму. В ONTT примерно у 40% пациентов были обнаружены МРТ поражения.9 Исследование, проведенное Dalton et al. с участием 115 пациентов с невритом зрительного нерва показали низкую эффективность МРТ позвоночника; только у четырех пациентов были аномалии позвоночника при нормальной МРТ головного мозга.24 Аномальные результаты спинномозговой жидкости у пациентов с невритом зрительного нерва включают олигоклональные полосы до 69%, IgG до 36% и основной белок миелина у 20%.25

Диагностика рассеянного склероза соответствует критериям Макдональда для диагностики рассеянного склероза, разработанным международной группой из 30 экспертов по рассеянному склерозу и обновленным в декабре 2017 года. центральная нервная система (зрительный нерв, головной или спинной мозг), доказательства того, что повреждение произошло с интервалом не менее одного месяца, и повреждение не произошло из-за другого заболевания. Тремя ключевыми изменениями в обновленных критериях 2017 г. были: 1) положительные результаты олигоклональных полос в спинномозговой жидкости могут заменить демонстрацию диссеминации поражений во времени в некоторых условиях, 2) бессимптомные, а теперь и симптоматические поражения на МРТ могут учитываться при определении диссеминации в пространстве или во времени, и 3) корковые поражения были добавлены к юкстакортикальным поражениям для использования при определении МРТ-критериев диссеминации поражений в пространстве.26

Испытание лечения неврита зрительного нерва

Исследование ONTT предоставило ценную информацию о клиническом профиле пациентов с невритом зрительного нерва, преимуществах и побочных эффектах лечения кортикостероидами, а также о риске развития рассеянного склероза у пациентов с невритом зрительного нерва. В ONTT было включено 457 пациентов с острым невритом зрительного нерва в период с 1988 по 1991 г., за которыми проспективно наблюдали в течение 15 лет с заключительным обследованием в 2006 г. Пациенты были осмотрены в течение восьми дней после появления симптомов с односторонней потерей зрения в глазу без предшествующего неврита зрительного нерва.Пациенты были рандомизированы в одну из трех групп лечения: пероральный преднизолон (1 мг/кг/день) в течение 14 дней; внутривенный метилпреднизолон (250 мг каждые 6 часов) в течение 3 дней, затем пероральный преднизолон (1 мг/кг/день) в течение 11 дней; и пероральное плацебо в течение 14 дней. Группы перорального преднизолона и плацебо были двойными масками. Группа внутривенного введения метилпреднизолона была одномасковой. Острота зрения, контрастная чувствительность, цветовое зрение и поле зрения оценивались исходно, при семи последующих осмотрах в течение первых шести месяцев, а затем ежегодно для определения скорости восстановления зрения и отдаленных результатов.Основная цель ONTT состояла в том, чтобы определить, влияют ли пероральные или внутривенные стероиды на зрительный результат у пациентов с невритом зрительного нерва. Результаты показали, что трехдневный курс метилпреднизолона, вводимый внутривенно в дозе 250 мг каждые шесть часов, с последующим двухнедельным ежедневным пероральным введением преднизолона в дозе 1 мг/кг/день ускорял восстановление зрения, но не улучшал в конечном итоге зрительную функцию. исход. Лечение только пероральным преднизолоном в дозе 1 мг/кг/день в течение двух недель также не улучшало зрительный исход и было связано с увеличением частоты рецидивов неврита зрительного нерва.9

Неожиданным открытием ONTT было то, что внутривенные стероиды оказывали защитное действие и снижали риск повторного демиелинизирующего приступа, соответствующего РС: у 16% пациентов, получавших внутривенные кортикостероиды, а затем пероральные кортикостероиды, развился РС в течение двух лет по сравнению с 30% пациентов пациенты, получавшие пероральные стероиды или плацебо.27 Этот защитный эффект, однако, не наблюдался на третьем году, когда риск рецидива был одинаковым среди пациентов, получавших внутривенные стероиды, пероральные стероиды и плацебо.27

ONTT также выявил корреляцию между исходными поражениями головного мозга на МРТ и риском развития рассеянного склероза через 5, 10 и 15 лет. В ходе исследования у 25% пациентов с нормальными МРТ-сканами головного мозга развился РС в течение пяти лет, что значительно увеличивалось до 50% при наличии одного или нескольких очагов МРТ. Через 10 лет риск развития рассеянного склероза составил 56% у пациентов с одним или несколькими поражениями на МРТ по сравнению с 22% у пациентов с нормальными МРТ-сканами. Через 15 лет у 72% пациентов с одним или несколькими поражениями на МРТ развился РС по сравнению с 25% пациентов без поражений.28 Исследователи пришли к выводу, что результаты исходной МРТ головного мозга во время первого эпизода неврита зрительного нерва были единственным наиболее важным предиктором будущего риска рассеянного склероза.27,28

Учебные инструкции и методология оценивания

Этот учебный отчет о клиническом случае наиболее подходит для студентов оптометрии четвертого курса и резидентов оптометрии, которые узнали о неврите зрительного нерва, связанном с рассеянным склерозом, в дидактической обстановке и будут приобретать дополнительный клинический опыт во время ротации или ординатуры.После тщательного изучения случая этого пациента, последующих посещений и обсуждения неврита зрительного нерва студенты оптометрии четвертого курса и резиденты оптометрии должны лучше понять патогенез состояния, клинические данные, рекомендации по лечению и последующему наблюдению, а также выводы ОНТТ. Студенты и резиденты должны также получить представление о роли оптометриста в лечении пациентов с рассеянным склерозом, о важности регулярных расширенных осмотров глаз и о том, как включить дополнительное тестирование и визуализацию, включая поля зрения, цветовое зрение, фотографии зрительного нерва и ОКТ RNFL, чтобы помочь в ведении пациентов и последующем уходе.

Этот учебный отчет может быть доставлен студентам оптометрии четвертого курса и/или резидентам оптометрии в качестве задания по чтению журнального клуба для обсуждения при глазных заболеваниях или ротации или резидентуре клиники первичной медико-санитарной помощи. Студенты и резиденты также самостоятельно отвечали на вопросы обсуждения и критического мышления. Во время клубного журнала студенты и/или резиденты должны поделиться своими ответами и обсудить случай, основные выводы ONTT и понимание, которое они получили из этого случая, относительно того, как вести пациентов с рассеянным склерозом с анамнезом неврита зрительного нерва и без него.

Одним из способов оценки понимания этого случая является ролевая игра, во время которой один студент/ординатор играет роль пациента с РС, а другой студент/ординатор играет роль окулиста. Команда может имитировать базовое обследование глаз, а студент/резидент, играющий роль врача, может задать соответствующие вопросы, обсудить дополнительные тесты или визуализацию, которые необходимо выполнить, и завершить обучение пациента. Студент, играющий роль пациента, может также имитировать внезапные изменения зрения или боль в глазах, а команда может обсудить, какие анализы необходимо выполнить и куда следует направить пациента, если диагностирован неврит зрительного нерва.Другие варианты включают групповое обсуждение со студентами и резидентами, рассказывающими о случаях пациентов, которых они могли видеть с рассеянным склерозом или другими демиелинизирующими нейроофтальмологическими заболеваниями, и о том, как они могут использовать ОКТ-сканирование RNFL и слоя ганглиозных клеток для мониторинга этих заболеваний.

Заключение

Неврит зрительного нерва представляет собой воспалительную демиелинизацию зрительного нерва, тесно связанную с рассеянным склерозом. Неврит зрительного нерва встречается у 50% пациентов с рассеянным склерозом. Двумя наиболее распространенными симптомами неврита зрительного нерва являются потеря зрения и боль в глазах.Признаки неврита зрительного нерва включают снижение остроты зрения, APD, аномальное цветовое зрение, дефекты полей зрения и снижение контрастной чувствительности. У одной трети пациентов наблюдается видимое воспаление зрительного нерва, а у двух третей зрительный нерв выглядит нормально, что известно как ретробульбарный неврит зрительного нерва. Исследование ONTT показало, что лечение высокими дозами внутривенных кортикостероидов полезно при острых приступах и что монотерапия пероральными кортикостероидами противопоказана из-за повышенного риска рецидива. МРТ головного мозга и орбит с контрастным усилением гадолинием обеспечивает подтверждение неврита зрительного нерва, а исходные результаты МРТ являются важным предиктором будущего риска рассеянного склероза.Врачи-офтальмологи играют решающую роль в совместном ведении пациентов с рассеянным склерозом с невритом зрительного нерва и без него в анамнезе.

В этом отчете о клиническом случае показана ценность получения исходных фотографий глазного дна, ОКТ-сканирования RNFL и тестирования поля зрения у пациентов с рассеянным склерозом, чтобы помочь оценить изменения, происходящие на протяжении всего заболевания. Также крайне важно, чтобы офтальмологи консультировали пациентов с рассеянным склерозом в отношении признаков и симптомов неврита зрительного нерва и необходимости немедленной оценки при возникновении каких-либо острых симптомов.Своевременная диагностика и лечение неврита зрительного нерва необходимы для предотвращения атрофии зрительного нерва и RNFL, которые могут привести к хронической потере зрения, снижению контрастной чувствительности, дефициту цветового зрения и дефектам зрения.

Каталожные номера

1. Бехбехани Р. Клинический подход к нейропатии зрительного нерва. Клин Офтальмол. 2007 г., сен; 1 (3): 233–46.
2. Эберс Г.К. Неврит зрительного нерва и рассеянный склероз. Арх Нейрол. 1985;42(7):702-4.
3. Frohman EM, Frohman TC, Zee DS, et al.Нейроофтальмология рассеянного склероза. Ланцет Нейрол. 2005;4(2):111-21.
4. Beck RW, Trobe JD, Moke PS, et al. Профили высокого и низкого риска развития рассеянного склероза в течение 10 лет после неврита зрительного нерва: опыт исследования лечения неврита зрительного нерва. Арка Офтальмол. 2003;121(7):944-9.
5. Перси А.К., Нобрега Ф.Т., Курланд Л.Т. Неврит зрительного нерва и рассеянный склероз. Эпидемиологическое исследование. Арка Офтальмол. 1972;87(2):135-9.
6. Lightman S, McDonald WI, Bird AC, et al.Венозная оболочка сетчатки при неврите зрительного нерва. Его значение в патогенезе рассеянного склероза. Мозг. 1987 г., апрель; 110 (часть 2): 405–414.
7. Roed H, Frederiksen J, Langkilde A, Sørensen TL, Lauritzen M, Sellebjerg F. Системная активация Т-клеток при остром клинически изолированном неврите зрительного нерва. J Нейроиммунол. 2005 май; 162 (1-2): 165-72.
8. Söderström M, Link H, Xu Z, Fredriksson S. Неврит зрительного нерва и рассеянный склероз: клетки, секретирующие антитела против MBP и пептида MBP, накапливаются в спинномозговой жидкости.Неврология. 1993 год; 43(6):1215-22.
9. Группа по изучению неврита зрительного нерва. Рандомизированное контролируемое исследование кортикостероидов при лечении острого неврита зрительного нерва. N Engl J Med. 1992 27 февраля; 326 (9): 581-8.
10. Бек Р.В., Куперсмит М.Дж., Клири П.А., Кац Б. Сопутствующие аномалии глаз при остром одностороннем неврите зрительного нерва: опыт исследования лечения неврита зрительного нерва. Офтальмология. 1993;100(5):691-8.
11. Бруса А., Джонс С.Дж., Плант Г.Т. Длительная ремиелинизация после неврита зрительного нерва: 2-летнее визуальное вызванное потенциальное и психофизическое серийное исследование.Мозг. 2001 март; 124 (часть 3): 468-79.
12. Кемп П.С., Уингс К.М., Уолл М. Неврит зрительного нерва. EyeRounds.org. Опубликовано 30 сентября 2012 г. Доступно по адресу http://www.EyeRounds.org/cases/159-optic-neuritis.htm
13. Klistorner A, Arvind H, Nguyen T, et al. Потеря аксонов и миелин при ранней потере ЗН при постостром оптическом неврите. Энн Нейрол. 2008 г., сен; 64 (3): 325-31.
14. Бальцер Л.Дж. Клиническая практика. Неврит зрительного нерва. N Engl J Med. 2006 г., 23 марта; 354(12):1273-80.
15. Фанг Дж. П., Донахью С. П., Лин Р. Х. Глобальное поражение полей зрения при остром одностороннем неврите зрительного нерва.Am J Офтальмол. 1999 ноябрь; 128(5):554-65.
16. Бек Р.В., Клири П.А., Бэклунд Дж.К. Курс восстановления зрения после неврита зрительного нерва. Опыт испытания лечения неврита зрительного нерва. Офтальмология. 1994;101(11):1771-8.
17. Коул С.Р., Бек Р.В., Мок П.С., Гал Р.Л., Лонг Д.Т. Опросник зрительной функции Национального института глаз: опыт ONTT. Испытание лечения неврита зрительного нерва. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000 г., апрель; 41(5):1017-21.
18. Rebolleda G, Diez-Alvarez L, Casado A, et al. ОКТ: новые перспективы нейроофтальмологии.Саудовская Дж. Офтальмол. 2015 янв-март;29(1):9-25.
19. Lamirel C, Newman NJ, Biousse V. Оптическая когерентная томография (ОКТ) при неврите зрительного нерва и рассеянном склерозе. Преподобный Нейрол (Париж). 2010 Декабрь; 166(12):978-86.
20. Ratchford JN, Saidha S, Sotirchos ES, et al. Активный рассеянный склероз связан с ускоренным истончением ганглиозных клеток сетчатки/внутреннего плексиформного слоя. Неврология. 2013;80(1):47-54.
21. Кале Н. Неврит зрительного нерва как ранний признак рассеянного склероза. Глазной мозг. 2016 26 октября; 8: 195-202.
22. Rocca MA, Hickman SJ, Bö L, et al. Визуализация зрительного нерва при рассеянном склерозе. Мульт Склер. 2005 Oct;11(5):537-41
23. Hickman SJ, Toosy AT, Miszkiel KA, et al. Восстановление зрения после острого неврита зрительного нерва – клиническое, электрофизиологическое и магнитно-резонансное исследование. Дж Нейрол. 2004;251(8):996-1005.
24. Dalton CM, Brex PA, Miszkiel KA, et al. МРТ спинного мозга при клинически изолированном неврите зрительного нерва. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 2003;74(11):1577-80.
25. Нильссон П., Ларссон Э.М., Мали-Сундгрен П., Перфект Р., Сандберг-Воллхейм М.Прогнозирование исхода неврита зрительного нерва: оценка факторов риска после 30 лет наблюдения. Дж Нейрол. 2005;252(4):396-402.
26. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Диагностика рассеянного склероза: пересмотренные критерии Макдональдса 2017 г. Ланцет Нейрол. 2018;17(2):162-173.
27. Beck RW, Cleary PA, Trobe JD, et al. Влияние кортикостероидов на острый неврит зрительного нерва на последующее развитие рассеянного склероза: Исследовательская группа по невриту зрительного нерва. N Engl J Med. 1993 9 декабря; 329 (24): 1764-9.
28. Группа по изучению неврита зрительного нерва. Риск рассеянного склероза после неврита зрительного нерва: окончательный контроль лечения неврита зрительного нерва. Арка Нейрола. 2008;65(6):727-32.

KoreaMed Synapse

1. Эберс Г.К. Неврит зрительного нерва и рассеянный склероз. Арх Нейрол. 1985 год; 42:702–4.

2. Rizzo JF 3rd, Lessell S. Риск развития рассеянного склероза после неосложненного оптического неврита: долгосрочное проспективное исследование. Неврология. 1988 год; 38:185–90.

3.Группа по изучению неврита зрительного нерва. Риск рассеянного склероза после абдоминальной оптики: последующее наблюдение за окончательным лечением неврита зрительного нерва. Арх Нейрол. 2008 г.; 65:727–32.

4. Форузан Р., Буоно Л.М., Савино П.Дж., Серготт Р.С. Острый демиелинизирующий неврит зрительного нерва. Курр Опин Офтальмол. 2002 г.; 13: 375–80.

5. Ли Ю.Дж., Чанг Б.Л. Клинические проявления неврита зрительного нерва. J Korean Ophthalmol Soc. 1997 год; 38:1969–74.

6. Вольпе Н.Дж. Неврит зрительного нерва: исторические аспекты. J Нейроофтальмол. 2001 г.; 21:302–9.

7. Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. Рандомизированное абдоминальное исследование кортикостероидов при лечении острого неврита зрительного нерва. Группа по изучению неврита зрительного нерва. N Engl J Med. 1992 год; 326: 581–8.

8. Группа по изучению неврита зрительного нерва. Зрительная функция через 15 лет после неврита зрительного нерва: окончательный отчет о последующем наблюдении за исследованием лечения неврита зрительного нерва. Офтальмология. 2008 г.; 115:1079–82.

9. Бек Р.В., Гал Р.Л. Лечение острого неврита зрительного нерва: сводка результатов исследования лечения неврита зрительного нерва.Арка Офтальмол. 2008 г.; 126:994–5.

10. Вольпе, Нью-Джерси. Испытание лечения неврита зрительного нерва: окончательный ответ и глубокое влияние с неожиданными результатами. Арка Офтальмол. 2008 г.; 126:996–9.

11. Келтнер Дж.Л., Джонсон К.А., Сперр Дж.О., Бек Р.В. Профиль поля зрения при неврите зрительного нерва. Последующее наблюдение в течение года в испытании лечения неврита зрительного нерва. Арка Офтальмол. 1994 год; 112: 946–53.

12. Lincoff HA, Kreissig I, Lincoff N, et al. Повышенная концентрация внутриглазного кортизола, полученная путем последовательной парабульбарной инъекции на модели кролика.Клин Monbl Augenheilkd. 2001 г.; 218:445–50.

13. Гулд Э.С., Берд А.С., Ливер П.К., Макдональд В.И. Лечение неврита зрительного нерва ретробульбарным введением триамцинолона. Br Med J. 1977; 1:1495–7.

14. Фельдман-Биллард С., Лиссак Б., Кассеи Р. и соавт. абдоминальная переносимость пульс-терапии метилпреднизолоном у больных сахарным диабетом. Офтальмология. 2005 г.; 112:511–5.

15. Kim JY, Ahn M. Побочные эффекты внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном при заболеваниях глаз.J Korean Ophthalmol Soc. 2008 г.; 49:14–8.

16. Schindler RH, Chandler D, Thresher R, Machemer R. Абдоминальное введение триамцинолона ацетонида в стекловидное тело. Am J Офтальмол. 1982 год; 93:415–7.

17. Бакри С.Дж., Пиво П.М. Влияние интравитреального абдоминального триамцинолона на внутриглазное давление. Офтальмологические хирургические лазеры. 2003 г.; 34:386–90.

18. Gillies MC, Simpson JM, Billson FA, et al. Безопасность интравитреальной инъекции триамцинолона: результаты рандомизированного клинического исследования.Арка Офтальмол. 2004 г.; 122:336–40.

19. Мошфеги Д.М., Кайзер П.К., Скотт И.Ю. и др. Острый эндофтальмит после интравитреального введения триамцинолона ацетонида. Am J Офтальмол. 2003 г.; 136: 791–6.
20. Roth DB, Chieh J, Spirn MJ, et al. Неинфекционный эндофтальмит, связанный с интравитреальной инъекцией триамцинолона. Арка Офтальмол. 2003 г.; 121:1279–82.

21. Jonas JB, Söfker A, Degenring R. Интравитреальный абдоминальный триамцинолон как дополнительный инструмент при витрэктомии плоской части тела при пролиферативной диабетической ретинопатии.Eur J Офтальмол. 2003 г.; 13: 468–73.

Врач объясняет, как лучше всего лечить неврит зрительного нерва

10 апреля 2009 г.

9 мин чтения

Karl C. Golnik, MD, обсуждает различные причины, проявления и методы лечения этого состояния.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

Назад к Хелио

John A. Hovanesian, MD: Сегодня к нам присоединился Karl C. Гольник, доктор медицинских наук, профессор офтальмологии, неврологии и нейрохирургии Университет Цинциннати и Глазной институт Цинциннати.Доктор Гольник, спасибо за то, что присоединились к нам.


Джон А. Ованесян

Доктор Гольник: С удовольствием.

Доктор Ованесян: Мы будем говорить о неврите зрительного нерва, с акцент на новой информации в лечении этого расстройства. Доктор Гольник, оптик неврит одно состояние, или есть более чем одно проявление или разнообразие такое состояние?

Др.Гольник: Обычно я делю этих пациентов на называют типичным невритом зрительного нерва и атипичным невритом зрительного нерва. Ты собираешься встречаться со многими другими типичными пациентами с невритом зрительного нерва, но важно понять, что не всякий неврит зрительного нерва является типичным невритом зрительного нерва.

Обследование

Д-р Ованесян: Как бы вы подошли к пациенту с типичным неврит зрительного нерва?

Д-р Гольник: В любой группе, я думаю, вы будете изучать пациента, чтобы убедиться, что у него проблемы со зрительным нервом, конечно.Вы будете посмотреть на остроту зрения, цветовое зрение и наличие относительного афферентного зрачковый дефект. Некоторая форма периметрии важна для документирования уровня поражение зрительного нерва. У пациента с типичным невритом зрительного нерва вы ожидаете увидеть либо ретробульбарный неврит зрительного нерва без отека диска, либо легкий, в большинство, отек диска примерно у одной трети пациентов.

Д-р Ованесян: Итак, опухоль диска является одной из особенностей что бы отличить типичное от нетипичного.

Д-р Гольник: Я думаю, что пациент с атипичным невритом зрительного нерва может очень похож на типичного пациента. Но когда вы смотрите на глазное дно, тот хорошая подсказка, чтобы помнить, если вы видите больше, чем просто небольшой отек диска зрительного нерва, то есть отек с кровоизлиянием или экссудатом, или умеренно или хуже отек нерва, вы должны действительно думать, что это не типичный неврит зрительного нерва, который мы сталкиваемся часто. И тогда придется думать о другой диагностике возможности.

Д-р Ованесян: Для обследования пациента с довольно типичным признаки снижения зрения, возможно, легкий афферентный дефект зрачка, возможно легкая опухоль диска и не большое кровоизлияние или экссудат, что работа сверх того, что вы упомянули, вы бы порекомендовали?

Д-р Гольник: Еще один момент, о котором я хотел бы упомянуть, это то, что раньше считали, что у пациентов с невритом зрительного нерва должна быть потеря центрального зрения. я думаю, важно отметить, что у вас, безусловно, может быть неврит зрительного нерва и имеют дефект поля и не имеют потери центральной остроты зрения, поэтому не используйте это как необходимый диагностический критерий.Затем оценка будет заключаться в том, чтобы заказать МРТ головного мозга и орбиты с введением гадолиния для поиска усиление зрительного нерва, которое обычно присутствует при неврите зрительного нерва, и искать бляшки, которые представляют собой белые пятна в белом веществе мозг.

Доктор Ованесян: Целью сканирования орбит также является просто сосредоточиться на улучшении самого нерва?

Д-р Гольник: Есть. Типичный сценарий острого или подострого потеря зрения у пациента этого возраста, редко можно найти что-то другое чем укрепление нерва.Другими словами, вы на самом деле делаете это не для того, исключить опухоль в этой обстановке. Редко можно найти что-то кроме неврит зрительного нерва, но в большинстве случаев вы ожидаете увидеть усиление нерв.

Д-р Ованесян: Вы бы сделали МРТ любому пациенту с подозрение на неврит зрительного нерва?

Доктор Гольник: Да.

Д-р Ованесян: Как быть с пациентами, перенесшими неврит зрительного нерва? в прошлом?

Др.Golnik: Немного зависит, но, скорее всего, я бы. Теперь, что немного вникает в вопрос о том, поставлен ли пациенту диагноз рассеянный склероз или нет. Они лечатся от рассеянного склероза и теперь у них другой? эпизод? Это довольно сложный вопрос. Я думаю, если пациент придет со вторым эпизодом, за которым наблюдал невролог и в настоящее время лечился от рассеянного склероза, то это немного зависит от того, когда была сделана последняя МРТ. Он получает немного сложнее дать общую рекомендацию.

Д-р Ованесян: Другими словами, вы смотрите на МРТ в пациента с РС на прогрессирование РС.

Доктор Гольник: Конечно. Или иногда мы смотрим на кого-то, кто неврит зрительного нерва в прошлом. Допустим, у них была нормальная МРТ и нет имеют диагноз РС. МРТ через 6 месяцев и после очередного эпизода показ бляшек будет говорить и, скорее всего, приведет к диагнозу РС, если это новые бляшки.

Д-р Ованесян: Любое другое обследование, которое вы бы порекомендовали для типичного оптический неврит?

Д-р Гольник: На самом деле нет. Лечение неврита зрительного нерва В ходе судебного разбирательства рассматривались дополнительные тесты, рентгенография грудной клетки и анализы крови в условиях здорового пациента с невритом зрительного нерва. Не было показано, что эти тесты любая помощь.

Д-р Ованесян: То, что вы называете атипичным невритом зрительного нерва, что картина, предполагающая возможность других диагнозов, помимо неврит зрительного нерва?

Др.Гольник: Да. Если вначале это выглядит как неврит зрительного нерва, а вы смотрите на глазное дно и обнаруживаете умеренно опухший нерв и/или геморрагический экссудат или экссудат в макуле, немедленно нужно переключить диагностический подход, потому что у этого пациента нет рассеянного склероза или идиопатического оптического неврит. У пациента, вероятно, есть что-то вроде саркоидоза или кошачьей царапины. болезнь. Они были бы двумя наиболее распространенными сущностями, по крайней мере, вы бы увидеть в Соединенных Штатах, что может вызвать эту картину.

Доктор Ованесян: Гипертоническая оптическая нейропатия или ретинопатия также бы.

Д-р Гольник: Конечно, но обычно двустороннее. Но да, ты собирается проверить артериальное давление у пациента.

Д-р Ованесян: Любые другие диагностические предложения по подходу пациенту с атипичными находками?

Доктор Гольник: Другое дело, что не каждый у пациента с такой картиной неврит зрительного нерва.Как я упоминал ранее, у большинства людей будет неврит зрительного нерва, но если он атипичен и у вас нет хороший ответ на неврит зрительного нерва, вы захотите сделать МРТ, как хорошо посмотреть на зрительный нерв, потому что, безусловно, сдавленное поражение в орбиты, например, может вызвать оптический отек. Также посмотрите на пациента история. Может показаться, что происходит резкая потеря зрения, но, возможно, это продолжалось какое-то время, и это было скорее внезапное признание потеря зрения.Так что я думаю, что есть место для визуализации в нетипичной оптике. пациента с невритом, если вы не получите очевидного ответа от своего первоначального анализ крови и рентген грудной клетки в поисках саркоида и кошачьей царапины. я думаю изображение орбиты, конечно, также важно.

Лечение

Д-р Ованесян: Когда речь идет о лечении неврита зрительного нерва, как изменило ли испытание лечения неврита зрительного нерва наш образ мышления?

Доктор Гольник: Назад перед испытанием лечения неврита зрительного нерва были проведены опросы неврологов и офтальмологов относительно того, как они лечили пациентов с невритом зрительного нерва.Около 30% офтальмологов лечили пациентов пероральным преднизоном, и около 90% неврологов лечили пациентов с пероральным преднизолоном. Испытание лечения неврита зрительного нерва, которое было завершился в начале 90-х, рассматривал три направления: внутривенное введение Солу-Медрола. (метилпреднизолона натрия сукцинат, Pfizer) по 1 г в день в течение 3 дней с последующим 2-недельным снижением дозы перорального преднизолона по сравнению с только пероральным преднизолоном по сравнению с пероральным плацебо. И что исследователи обнаружили в этом исследовании, так это то, что ни один из Лечение помогло окончательно восстановить зрение у этих пациентов. внутривенные стероиды помогли ускорить выздоровление, но если вы посмотрите на людей даже через пару месяцев не было никакой разницы в их восстановлении зрение в группе, получавшей внутривенные стероиды, по сравнению с пероральным плацебо. Они также показали довольно неожиданное открытие, заключающееся в том, что один пероральный преднизолон был фактически противопоказаны и приводили к учащению приступов неврита зрительного нерва. Причина этого неясна, но данные вроде бы согласуются на 5-, 10- и 15-летние контрольные точки исследования.Итак, мы чувствуем в этот момент что пероральные стероиды сами по себе противопоказаны при лечении типичных оптических неврит.

Д-р Ованесян: Но они используются после начального импульса с внутривенно стероиды?

Д-р Гольник: Верно. Мы действительно не знаем, почему это есть, но можно использовать пероральные стероиды, если им предшествует Солу-Медрол 1. г в сутки в течение 3 дней. Японское исследование изучало большие дозы пероральных стероидов, и это показывает обещание.Так что, может быть, дело не только в путь введения, но фактическая доза, которая инициируется.

Д-р Ованесян: У вас есть протокол лечения, который вы применять к вашим пациентам, у которых диагностирован неврит зрительного нерва?

Доктор Гольник: Да. Первый вопрос, собираетесь ли вы лечить их? Есть две основные причины, по которым вы собираетесь лечить пациентов с типичный неврит зрительного нерва. Во-первых, если пациент хочет, чтобы его зрение восстановилось. быстрее, то предлагаю им внутривенно Солу-Медрол.Я делаю это через дом здравоохранение. Я никогда не принимал пациентов для внутривенного введения стероидов. Обычно они молодые и здоровые, поэтому мы относимся к ним с домашним уходом. Получают 1 г. Солу-Медрол от 30 до 60 минут в день в течение 3 дней, а затем перорально. постепенное снижение дозы преднизолона, которое составляет около 1 мг на кг в сутки, а затем последнюю в течение 10 дней с последующим быстрым снижением дозы в течение 4 дней, обычно 20 мг в день в течение 1 дня, 10 мг в день в течение 1 дня, ничего в течение 1 дня, 10 мг в день в течение 1 дня, а затем прекратить.

Др.Ованесян: Итак, тейпер за довольно короткий промежуток времени.

Доктор Гольник: Правильно. Другая причина, по которой мы делаем МРТ головного мозга заключается в том, чтобы искать эти бляшки, потому что мы знаем из лечения неврита зрительного нерва Испытание показало, что наличие даже одной бляшки значительно увеличивает риск развивающийся МС. На самом деле, если вы посмотрите на 15-летние данные исследования неврита зрительного нерва. Испытание лечения, если была только одна бляшка, 75% этих пациентов продолжали лечение. за этот 15-летний период развивается рассеянный склероз, тогда как если бы бляшек не было, 25% у пациентов развился РС.Таким образом, другая причина для введения стероидов внутривенно что испытание лечения неврита зрительного нерва показало, что пациенты, получающие внутривенное введение Солу-Медрола снижает вероятность развития рассеянного склероза в течение последующие 2 года. Этот эффект сходит на 3-й год и далее, но первые 2 года спустя годы после приступа люди были менее склонны к развитию рассеянного склероза. И хотя 2 годы – не большой срок в чьей-то жизни, если сказать пациентов: «Это может снизить риск развития рассеянного склероза в течение следующих 2 лет», пациент обычно хочет лекарство.

Д-р Ованесян: Вы более склонны рекомендовать внутривенное лечение стероидами у пациентов с более тяжелым невритом зрительного нерва или рекомендации по лечению те же?

Д-р Гольник: Мои рекомендации по лечению почти такие же.

Д-р Ованесян: РС проявляется различной степенью тяжести и развивается на протяжении многих лет. Как вы консультируете пациентов с невритом зрительного нерва? с табличкой на МРТ или без нее, что касается их риска в будущем? Какой общий советы вы им даете?

Др.Гольник: Конечно, вы им скажете, что табличка ставит они подвергаются высокому риску, около 75%, развития рассеянного склероза. Существует множество исследований, которые рассмотрели иммуномодулирующие агенты, такие как бета-интерфероны и глатирамера ацетата и показали, что при лечении пациентов с высоким риск развития рассеянного склероза — высокий риск будет иметь один эпизод неврита зрительного нерва и две или более бляшки на МРТ, так протоколы в были проведены исследования — что эти пациенты также менее склонны к развитию РС.Итак, теперь у нас есть пациент с невритом зрительного нерва, который поступает в офтальмолог, который делает МРТ и показывает пару бляшек. Этот пациент необходимо направить к неврологу для обсуждения рассеянного склероза и обсуждения этих нео-модулирующих агентов. Эти пациенты часто начинают лекарство от рассеянного склероза, чтобы попытаться предотвратить возникновение рассеянного склероза.

Д-р Ованесян: На основании новой информации за последние годы от общие рекомендации по лечению неврита зрительного нерва и в другом месте. вы бы к офтальмологу отдали? Как это повлияет на клиническую практику общего офтальмолога?

Др.Гольник: Я думаю, есть несколько важных вещей. №1, не надо лечите этих пациентов только пероральными стероидами. Это противопоказано. То есть не то, что мы делаем больше. Во-вторых, когда я был на тренировке, большой вопрос заключался в том, должны ли мы вообще рассказывать пациентам о рассеянном склерозе. потому что лечения не было. В настоящее время у нас есть лечение, и поэтому Вопрос в том, если у вас есть кто-то с изолированным невритом зрительного нерва, у которого табличка на их МРТ, вы им на эти дорогие неомодулирующие заводите агенты? И поэтому я думаю, что большая перемена в том, что все эти пациенты необходимо обратиться к неврологу, особенно если у них есть одна или несколько бляшек на их МРТ, потому что невролог вполне может порекомендовать один из этих неомодулирующих препаратов. агенты.Я думаю, что это то, что нужно всестороннему офтальмологу. имейте в виду, что им обязательно нужно направление и обсуждение с неврологу о возможном лечении, чтобы уменьшить риск развития рассеянного склероза или лечить их от уже имеющегося у них рассеянного склероза.

Д-р Ованесян: Звучит как отличный совет. Доктор Гольник, спасибо очень вам за то, что присоединились к нам.

  • Карл С. Гольник, доктор медицинских наук, можно связаться с Глазным институтом Цинциннати, 1945 г. CEI Drive, Цинциннати, Огайо, 45242; 513-984-5133; факс: 513-984-4494; Эл. адрес: карл[email protected]
  • John A. Hovanesian, MD, FACS, можно связаться с Harvard Eye. Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653; 949-951-2020; факс: 949-380-7856; Эл. адрес: [email protected]

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

Назад к Хелио

Случай одностороннего неврита зрительного нерва у 13-летнего мальчика

Широко известно, что у детей неврит зрительного нерва обычно возникает после лихорадочного заболевания, имеет тенденцию поражать оба глаза и часто связан с отеком дисков с хорошими визуальными результатами.Мы сообщаем о случае 13-летнего мальчика, у которого в течение 10 дней наблюдалась нечеткость зрения в правом глазу и боль при движениях глаз. Осмотр с помощью щелевой лампы и глазное дно в норме. Обследование на инфекционные, аутоиммунные и неопластические заболевания было отрицательным. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и орбиты выявила отек ретробульбарного интраорбитального сегмента зрительного нерва с высоким Т2-сигналом. Был поставлен диагноз ретробульбарного неврита зрительного нерва, и пациенту был начат внутривенный метилпреднизолон в течение 3 дней, а затем пероральный преднизолон в течение 14 дней.У него было отличное восстановление зрения, и он оставался бессимптомным в течение 1 года.

МРТ: магнитно-резонансная томография
MS: рассеянный склероз
NMO: зрительный нейромиелит
ADEM: острый рассеянный энцефаломиелит

Неврит зрительного нерва относится к воспалению зрительного нерва. Это называется папиллитом, когда диск зрительного нерва опухает, и ретробульбарным невритом, когда диск выглядит нормальным. Большинство пациентов находятся в возрасте от 20 до 50 лет. Женщины страдают чаще, чем мужчины.Клиническая картина этой патологии обычно включает внезапную потерю остроты зрения, которая может быть односторонней или двусторонней, дефекты поля зрения, болезненные движения глаз, дисхроматопсию и относительный афферентный дефект зрачка [1,2].

13-летний мальчик обратился в отделение офтальмологии OPD в Государственном медицинском колледже доктора Радхакришнана, Хамирпур, Химачал-Прадеш, с нечеткостью зрения в правом глазу в течение последних 10 дней. Больной также жаловался на боль при движениях глаз. Мальчик и его семья были уроженцами этого места.В анамнезе не было предшествующих лихорадочных заболеваний. Значимого семейного анамнеза не было.

При осмотре острота зрения правого глаза составила 6/18 без улучшения при пинхоле и 6/6 в левом глазу. Цветовое зрение (Исихара) при поступлении было сильно нарушено правым глазом и нормальным левым глазом. Движения глаз были в полном объеме, но сопровождались болью.

Конгестии конъюнктивы или отека век не отмечено. Относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) был отмечен на правом глазу.Передний отрезок обоих глаз был в норме. Глазное дно было нормальным (рис. 1 и 2). Остальное системное и неврологическое обследование были нормальными.

Рисунок 1:  Фотография глазного дна правого глаза с ретробульбарным невритом зрительного нерва.

Рисунок 2:  Фотография глазного дна нормального левого глаза.

Рентген грудной клетки и кожная проба Манту отрицательные. Маркеры воспаления в крови были в норме, анализ крови на инфекционную патологию отрицательный. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и орбиты выявила отек ретробульбарного интраорбитального сегмента зрительного нерва с высоким сигналом Т2 (рис. 3 и 4).Паренхима головного мозга и левый зрительный нерв в норме. Поставлен диагноз: изолированный односторонний ретробульбарный неврит зрительного нерва.

                                                                                                   

Рисунок 4:  МРТ коронарной проекции T2, показывающий ретробульбарный отек зрительного нерва правого глаза.


Он начал с 250 мг 4 th метилпреднизолона внутривенно в течение 3 дней с последующим пероральным приемом 40 мг стероидов в течение 11 дней с 3-дневным снижением дозы после консультации с педиатром и врачом.

Через 2 недели зрение пациента на правом глазу улучшилось до 6/6, а тест цветового зрения с использованием пластин Исихара был в норме.

Через 1 месяц после эпизода неврита зрительного нерва диск зрительного нерва правого глаза показал легкую бледность височной области. Через 1 год наблюдения он сохранил свое зрение, и его неврологическое обследование было нормальным.

Неврит зрительного нерва поражает детей реже, чем взрослых. Клиническая картина обычно двусторонняя и часто сопровождается отеком диска зрительного нерва. Прогноз, как правило, хороший.Детский неврит зрительного нерва может возникать после инфекции или вакцинации или в сочетании с системными демиелинизирующими заболеваниями, такими как рассеянный склероз (РС), оптиконейромиелит (НМО) или начальными проявлениями острого диссеминированного энцефаломиелита (ОРЭМ) [3,4].

Дети с моносимптомным невритом зрительного нерва и отклонениями от нормы МРТ головного мозга имеют более высокий риск развития рассеянного склероза. Оптический нейромиелит (НМО) представляет собой заболевание центральной нервной системы с признаками неврита зрительного нерва, миелита, а также стволовыми и церебральными симптомами и дополнительно классифицируется по статусу AQP4-IgG.ОРЭМ — полифокальное заболевание ЦНС с энцефалопатией, обычно встречающееся у детей раннего возраста [5].

Исследование, проведенное при педиатрическом неврите зрительного нерва у населения Индии, показало, что двустороннее поражение встречается чаще, а связь с рассеянным склерозом была низкой по сравнению со взрослыми. Папиллит встречался чаще, чем ретробульбарный неврит, и прогноз был благоприятным [6]. В другом исследовании, проведенном в Индии, было обнаружено, что системные стероиды приносят пользу педиатрическим пациентам с невритом зрительного нерва [7].

Первоначальная оценка должна быть направлена ​​на исключение тех заболеваний, при которых задержка в лечении может привести к необратимой потере зрения или другим неврологическим нарушениям.Рекомендуются следующие анализы крови, такие как общий анализ крови (CBC), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), антиядерные антитела (ANA), ангиотензинпревращающий фермент (ACE) и уровни анти-AQP4-IgG. Рентгенография грудной клетки и проба Манту могут быть выполнены при подозрении на заболевание легких.

Другие диагностические тесты включают МРТ головного мозга и орбит с подавлением жировой ткани и усилением гадолиния, анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ), оптическую когерентную томографию (ОКТ) и тестирование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) [8].

Испытание лечения неврита зрительного нерва (ONTT). Это было многоцентровое исследование, проведенное при поддержке Национального института глаз, в котором оценивались преимущества лечения кортикостероидами и изучалась связь между невритом зрительного нерва и рассеянным склерозом (РС). Выявлено, что у моносимптомных пациентов в группе внутривенного введения метилпреднизолона была снижена скорость развития РС в течение первых 2 лет наблюдения. МРТ головного мозга является наиболее мощным предиктором последующего риска рассеянного склероза у моносимптомных пациентов.Наличие одного или нескольких поражений белого вещества было связано с 56% риском РС через 10 лет, в то время как риск составлял только 22%, если результаты МРТ были нормальными [9]. Однако это исследование не включало педиатрических пациентов.

Патогенез неврита зрительного нерва у детей изучен недостаточно. Проспективное исследование педиатрического неврита зрительного нерва проводится для изучения этого редкого заболевания у детей и предоставления знаний об этиологии, лечении и прогнозе неврита зрительного нерва у детей [10].

У нашего пациента выявлен односторонний ретробульбарный неврит зрительного нерва без поражения головного мозга. Его системное и неврологическое обследование было нормальным. Прогноз у таких детей относительно благоприятный. Наш пациент быстро отреагировал на системные стероиды и имел отличное восстановление зрения.

Нет четких рекомендаций по лечению у детей с изолированным невритом зрительного нерва без поражения центральной нервной системы. Некоторые предлагают проводить мониторинг, так как зрение обычно восстанавливается через 1 месяц.Лечение в педиатрической популяции состоит из внутривенного введения 30 мг/кг метилпреднизолона, максимум 1 г в день, в течение 3–5 дней с последующим снижением дозы пероральных кортикостероидов в течение (2–4) недель. Лечение системными стероидами способствует более быстрому восстановлению зрения, хотя они не изменяют конечный результат [11-13].

Неврит зрительного нерва у детей имеет другие клинические проявления, чем у взрослых. Сообщается, что риск развития рассеянного склероза ниже, чем у взрослых. Хотя двусторонний безболезненный папиллит встречается чаще, он также может быть изолированным, односторонним ретробульбарным, как в нашем случае.Важно исключить любое серьезное неврологическое расстройство посредством тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и визуализации. Необходимо провести нейровизуализацию, чтобы исключить любое демиелинизирующее поражение или какую-либо внутричерепную патологию. Патогенез детского неврита зрительного нерва изучен недостаточно. Необходимы проспективные исследования, чтобы просветить нас относительно диагностики и лечения в случаях педиатрического неврита зрительного нерва.

Медикаментозная нейропатия зрительного нерва


Фарм США . 2011;36(4):HS2-HS6.

Оптические невропатии — это заболевания зрительного нерва, сопровождающиеся дегенерацией нерва. 1 Невропатия зрительного нерва не следует путать с невритом зрительного нерва . Оба могут привести к проблемам со зрением; неврит зрительного нерва включает воспаление зрительного нерва, в то время как нейропатия зрительного нерва относится к повреждению по любой причине. Неврит зрительного нерва является одной из многих причин нейропатии зрительного нерва.

Нейропатии зрительного нерва могут быть как наследственными, так и приобретенными. Приобретенная этиология оптической невропатии включает ишемический, алиментарный и токсический типы. 1,2 Лекарственная нейропатия зрительного нерва токсического типа. Механизмы лекарственно-индуцированной нейропатии зрительного нерва включают митохондриальную дисфункцию, нарушение притока крови к зрительному нерву и неизвестные механизмы. 2  

Общие симптомы нейропатии зрительного нерва включают снижение зрения в центральном поле зрения, которое обычно бывает двусторонним, но в некоторых случаях может быть односторонним; дефекты поля зрения; и отек зрительного нерва. 3 Начало обычно медленное и безболезненное. 2  

При нейропатии зрительного нерва, вызванной лекарственными препаратами, отмена (отмена) соответствующего препарата может привести к облегчению симптомов. 3,4 Поскольку многие лекарства, которые, как известно, вызывают невропатию зрительного нерва, являются широко распространенными, фармацевтам важно знать об этом побочном эффекте, чтобы своевременно направлять пациентов с такими симптомами и избегать дальнейших необратимых повреждений.

Препараты, которые могут вызывать невропатию зрительного нерва

Многие обычно назначаемые препараты вызывают невропатию зрительного нерва.Здесь обсуждаются агенты, о которых имеется наибольшая подтверждающая информация: ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5), амиодарон, линезолид, этамбутол и изониазид. Другие препараты, вызывающие нейропатию зрительного нерва, перечислены в ТАБЛИЦА 1 . 5

Ингибиторы ФДЭ-5: Этот класс препаратов произвел революцию в лечении эректильной дисфункции (ЭД) у мужчин. В настоящее время доступны три препарата: силденафил (виагра), тадалафил (сиалис) и варденафил (левитра).Они проявляют свое действие путем избирательного ингибирования ФДЭ типа 5. Считающиеся препаратами первой линии для лечения ЭД, они очень часто назначаются: около 40 миллионов мужчин во всем мире лечат сексуальную дисфункцию ингибиторами ФДЭ-5. 6 Хотя силденафил, тадалафил и варденафил специфичны для ФДЭ 5, было показано, что эти агенты ингибируют ФДЭ 6, изофермент, экспрессирующийся в палочках и колбочках глаза. Предполагается, что ингибирование ФДЭ-6 приводит ко многим нарушениям зрения, связанным с этим классом препаратов. 7-9 На долю ингибиторов ФДЭ-5 приходится примерно 19% сообщений FDA о глазной токсичности, связанной с лекарственными препаратами, что делает их наиболее часто сообщаемым классом препаратов, связанных с этой токсичностью. 10  

NAION: Постмаркетинговое наблюдение связывает ингибиторы PDE-5 с неартериитной передней ишемической оптической нейропатией (NAION). Эти потенциальные отношения вызвали споры. С 2000 г. в литературе было опубликовано не менее 20 сообщений о случаях, описывающих использование ингибитора ФДЭ-5 и подозрение на NAION. 11,12 Большая часть опубликованной литературы посвящена применению силденафила, так как это был первый препарат этого класса на рынке (силденафил был представлен в 1998 г., за 5 лет до тадалафила и варденафила). На сегодняшний день не было опубликовано сообщений о случаях применения варденафила.

NAION — довольно редкое глазное заболевание среди населения в целом, которое возникает внезапно, обычно безболезненно и приводит к необратимой частичной потере зрения. 11,13 Хотя это наиболее распространенная острая нейропатия зрительного нерва у людей старше 50 лет, в США ежегодно регистрируется от 1500 до 6000 случаев. 14 Этиология NAION не совсем понятна, но считается, что она вызвана недостаточным кровоснабжением зрительного нерва. Хорошо установленный фактор риска развития NAION возникает у людей с небольшим диском и маленькой физиологической чашечкой или ее отсутствием (т. появляется «переполненный»), также известный как диск с риском или переполненный диск . Другие сопутствующие факторы риска включают диабет, гипертонию, гиперхолестеринемию, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, апноэ во сне и ночную гипотензию.Многие из этих факторов риска также связаны с ЭД. 8,11  

Из зарегистрированных случаев NAION большинство произошло в течение 24 часов после введения, обычно после пробуждения утром. Пациенты представлены с нечеткостью зрения и потерей поля зрения. 15 Кроме того, у большинства пациентов была обнаружена скученность диска как фактор риска наряду с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые считаются факторами риска как для NAION, так и для ЭД.

В ретроспективном когортном исследовании с использованием аптечных и клинических баз данных Национального управления здравоохранения ветеранов с 2004 по 2005 год двухлетняя когорта мужчин (приблизительно 4 миллиона) в возрасте не менее 50 лет без предшествующей истории болезни зрительного нерва оценивается. 16 Приблизительно 11,5% этих пациентов получали ингибитор ФДЭ-5; большинству был назначен силденафил 100 мг. Из этой когорты у 0,09% пациентов была диагностирована новая ишемическая оптическая нейропатия с относительным риском 1,02 (95% доверительный интервал [ДИ], 0,92-1,12).

В другом ретроспективном исследовании оценивали 38 мужчин с NAION и сравнивали их с 38 мужчинами без истории болезни. 17 Не было заметной общей разницы в использовании ингибитора ФДЭ-5 в обеих группах; тем не менее, у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе и применением ингибиторов ФДЭ-5 наблюдалась значительная связь с возникновением NAION ( P = .04). Точно так же частота NAION была выше у пациентов с артериальной гипертензией в анамнезе и принимавших ингибиторы ФДЭ-5, хотя это не было значимым ( P = 0,07). 17  

Механизм действия этого побочного эффекта ингибиторов ФДЭ-5 не совсем понятен, и это отчасти связано с тем, что механизм действия на развитие NAION не полностью понятен. Было высказано предположение, что ночная гипотензия может играть роль в развитии NAION, а ингибиторы ФДЭ-5 могут усиливать этот эффект, что в конечном итоге приводит к ишемии зрительного нерва. 12,13,18  

Частота случаев NAION у мужчин, принимающих ингибиторы ФДЭ-5, во всем мире соответствует таковой среди населения США в целом. 14 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и FDA определили связь NAION и ингибиторов ФДЭ-5 как «возможную» причинную связь. «Возможное» нежелательное явление «происходит в течение разумного времени после приема препарата, но также может быть объяснено сопутствующим заболеванием или другими препаратами или химическими веществами. Положительные данные о снятии провокации в этой категории отсутствуют или неясны. 2 В 2005 году FDA рекомендовало обновить маркировку продукта, чтобы она содержала заявление, описывающее эту временную связь с использованием ингибиторов ФДЭ-5. На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что использование ингибитора ФДЭ-5 связано с более высокой частотой NAION.

Пациентам, перенесшим эпизод NAION, следует избегать использования ингибиторов ФДЭ-5, поскольку такие люди могут быть предрасположены к развитию NAION в контралатеральном глазу. 13,19,20 Некоторые консервативные офтальмологи могут также рекомендовать избегать использования этих препаратов у пациентов с малым диском риска, критерий, который может потребовать от всех пациентов пройти офтальмологическое обследование до начала лечения. 13 Пациенты, принимающие ингибиторы ФДЭ-5, должны быть проинформированы о риске развития NAION. Если они заметят внезапную потерю зрения, им следует прекратить использование ингибитора ФДЭ-5 и немедленно обратиться за медицинской помощью. Обо всех случаях также следует сообщать в FDA, включая информацию о продолжительности приема и дозе препарата, времени от приема ингибитора ФДЭ-5 до появления симптомов, а также любые результаты офтальмологического обследования. 19  

Амиодарон: Этот препарат, антиаритмический препарат класса III, используемый в основном при желудочковых аритмиях, вызывает различные типы нарушений зрения, включая аномалии роговицы, эффекты конъюнктивы и невропатию зрительного нерва, но точный механизм невропатии зрительного нерва неизвестный. 21 Сообщалось об изменениях зрения с разной распространенностью от 0% до 11,4% у пациентов, принимающих этот препарат; в одном исследовании было обнаружено, что оптическая нейропатия возникает у 1,79% пациентов. 20 Заболевание, как правило, имеет коварное начало, для его устранения требуются месяцы, и оно проявляется двусторонним поражением. 4,21,22 Было отмечено, что амиодарон-индуцированная оптическая нейропатия очень похожа на NAION, но отличается от нее тем, что NAION обычно характеризуется быстрым началом, быстрым разрешением и односторонним проявлением. 4,21 Часто трудно отличить NAION от амиодарон-индуцированной нейропатии зрительного нерва. 20  

Информация о назначении амиодарона рекомендует регулярные офтальмологические осмотры, в том числе в начале исследования, а затем каждые 6 месяцев для пациентов, получающих препарат. 4,23 Некоторые авторы предполагают, что могут быть оправданы более частые осмотры глаз каждые 4 месяца в течение года после начала лечения. 21 В качестве антиаритмического средства амиодарон часто не взаимозаменяем с другими препаратами, и решение об изменении терапии следует принимать после консультации с офтальмологом и кардиологом пациента.

Линезолид: Этот оксазолидиноновый антибиотик используется в связи с его эффективностью против грамположительных микроорганизмов, особенно устойчивых к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA). Его общая безопасность была продемонстрирована в клинических испытаниях продолжительностью до 28 дней лечения. Нейропатия зрительного нерва была связана с длительным применением линезолида, при этом сообщается, что продолжительность лечения составляет от 5 до 11 месяцев в дозах от 600 до 1200 мг/день, что значительно превышает продолжительность изучаемых клинических испытаний, составляющую 28 дней или менее. 4,24 Однако в более новой литературе сообщается о нейропатии зрительного нерва после более короткой продолжительности лечения всего 16 дней. 25,26  

Симптомы развиваются постепенно, двусторонняя потеря зрения начинается безболезненно. Отмена линезолида привела к улучшению зрительных симптомов во всех зарегистрированных случаях. Механизм индуцированной линезолидом нейропатии зрительного нерва неизвестен, но может быть связан с митохондриальной токсичностью в результате связывания с митохондриальной 16S рРНК. 27 Линезолид хорошо проникает в центральную нервную систему и глаза, что может привести к усилению нейротоксичности. 24,28 Отмена линезолида и замена антибактериальной терапии на другой препарат может способствовать выздоровлению, хотя в некоторых случаях для адекватного лечения определенных инфекций может потребоваться продолжение приема линезолида. 2 Базовые и периодические офтальмологические осмотры рекомендуются для пациентов, получающих длительное лечение линезолидом. 4  

Этамбутол: Этот препарат, препарат первого ряда в лечении и профилактике туберкулеза, вызывает многочисленные побочные эффекты со стороны глаз.Хорошо задокументировано, что он вызывает невропатию зрительного нерва у 5% пациентов, принимающих препарат. 2 Механизм этого неблагоприятного эффекта не совсем ясен, но предполагается, что он связан с хелатированием меди в клетках сетчатки. 4  

Большинство пациентов с этим побочным эффектом принимали дозы от 60 до 100 мг/кг/день с появлением симптомов через 2-12 месяцев лечения. 4,29 Утвержденная FDA суточная доза этамбутола для лечения туберкулеза составляет от 15 до 25 мг/кг/день.Считается, что индуцированная этамбутолом оптическая невропатия зависит от дозы; это происходит у 18% пациентов при дозе 35 мг/кг/день, у 5–6% при дозе 25 мг/кг/день и менее чем у 1% при дозе 15 мг/кг/день. 30 Коррекция дозы рекомендуется для пациентов с почечной недостаточностью, так как недостаточный клиренс препарата может привести к дополнительной глазной токсичности.

Обычно сообщается, что потеря зрения, связанная с этамбутолом, обратима; однако это может быть необратимым в некоторых группах населения, включая пожилых пациентов и тех, кто постоянно принимал препарат. 30  

Этамбутол противопоказан пациентам с невритом зрительного нерва в анамнезе, за исключением случаев, когда клиническая оценка оправдывает его использование. 31 Следует проводить базовые и периодические осмотры глаз; инструкция по назначению этамбутола рекомендует ежемесячные обследования для пациентов, принимающих >15 мг/кг/день. 31 Некоторые авторы предположили, что ежегодное тестирование может быть целесообразным для пациентов, принимающих <15 мг/кг/день, с более частым мониторингом пациентов с высоким риском развития нейропатии зрительного нерва.Сюда входят пациенты старше 60 лет или моложе 16 лет; люди с почечной недостаточностью, алкоголизмом или периферической невропатией; тем, кто принимает более 15 мг/кг/день; или лечение более 6 мес. 2 Пациентов с симптомами нейропатии зрительного нерва следует обследовать и отменить препарат.

Изониазид: Этот антибиотик — еще один препарат, используемый для лечения и профилактики туберкулеза. Сообщалось, что он вызывает невропатию зрительного нерва; однако, поскольку изониазид используется в сочетании с этамбутолом, который также вызывает невропатию зрительного нерва, определение причины проблем со зрением часто затруднено. 20 Изониазид-индуцированная нейропатия зрительного нерва считается менее частой и обратимой. 2  

Лечение

Своевременная офтальмологическая оценка имеет первостепенное значение, и это, наряду с прекращением приема препарата, когда это возможно, составляет основу лечения лекарственно-индуцированной нейропатии зрительного нерва. 4 Хотя часто рекомендуется прекращение приема препарата, это не всегда возможно, поскольку для оптимального лечения пациента могут потребоваться такие лекарства, как амиодарон, линезолид и этамбутол.В этих обстоятельствах необходим тщательный контроль и постоянная помощь офтальмолога.

Последствия

Многие лекарства могут вызывать побочные эффекты со стороны глаз, и перед началом терапии следует обсудить потенциальные риски с пациентами. Фармацевты находятся в уникальном положении, поскольку они являются наиболее доступными поставщиками медицинских услуг; они могут быть теми, с кем пациенты, скорее всего, проконсультируются, когда у них возникнут побочные эффекты, связанные с их лекарствами.Возможно, невозможно знать все побочные эффекты лекарств для глаз, но важно признать, что многие системные лекарства могут влиять на здоровье глаз. Раннее выявление потенциально может предотвратить или свести к минимуму серьезный вред. Фармацевты должны знать, что у большинства пациентов, страдающих лекарственной нейропатией зрительного нерва, наблюдается снижение зрения. 2 Любому пациенту, жалующемуся на внезапное и безболезненное ухудшение зрения, следует немедленно сообщить об этих изменениях.

Помимо обращения в FDA и к производителю лекарств, фармацевты могут сообщать о подозрениях на лекарственную нейропатию зрительного нерва в Национальный реестр лекарственно-индуцированных глазных побочных эффектов (www.Eyedrugregistry.com). Информация, которая будет полезна при сообщении о глазных побочных реакциях, включает название препарата, продолжительность и дозу; время от приема препарата до появления симптомов; и любые результаты офтальмологического обследования.

ССЫЛКИ

1. О’Нил Э.К., Данеш-Мейер Х.В., Коннелл П.П. и соавт. Головка зрительного нерва при приобретенных оптических невропатиях. Нат Рев Нейрол . 2010;6:221-236.
2. Ллойд М.Дж., Фраунфельдер Ф.В. Медикаментозные нейропатии зрительного нерва. Наркотики сегодня . 2007;43:827-836.
3. Спитери М.А., Джеймс Д.Г. Побочные реакции глаз на лекарственные препараты. Постград Мед J . 1983; 59:343-349.
4. Ли Дж., Трипати Р.С., Трипати Б.Дж. Глазные расстройства, вызванные лекарственными препаратами. Препарат Саф . 2008;21:127-141.
5. Кааке Ю., Абель С.Р. Зрительные расстройства. В: Тисдейл Дж. Э., Миллер Д. А., ред. Лекарственные болезни: профилактика, выявление и лечение . 2-е изд. Bethesda, MD: Американское общество фармацевтов систем здравоохранения; 2010:
250-274.
6. Hatzimouratidis K, Hatzichristou D. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа: на следующий день. Евро Урол . 2007;51:75-89.
7. Ли М. Глава 86. Эректильная дисфункция. В: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Фармакотерапия: патофизиологический подход . 7-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill; 2010. www.accesspharmacy.com/ content.aspx?aID=3209583. По состоянию на 24 февраля 2011 г.
8. Керр Н.М., Данеш-Мейер Х.В. Ингибиторы фосфодиэстеразы и глаз. Clin Experiment Ophthalmol . 2009;37:514-523.
9. Bischoff E. Эффективность, селективность и последствия неселективности ингибирования ФДЭ. Int J Impot Res . 2004;16(доп.1):S11-S14.
10. Barbehenn E, Lurie P, Wolfe SM, et al. Петиция в FDA с требованием предостережения в черном ящике для препаратов для лечения эректильной дисфункции силденафила (виагра), тадалафила (сиалис), варденафила (левитра), чтобы предупредить о возможности необратимой потери зрения. Общественный гражданин . 20 октября 2005 г.www.citizen.org/hrg1753. По состоянию на 24 февраля 2011 г.
11. Латес А.М. Нарушения зрения и ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа: обзор данных на сегодняшний день. Безопасность лекарств . 2009;32:1-18.
12. Данеш-Мейер Х.В., Левин Х.А. Препараты для лечения эректильной дисфункции и риск передней ишемической оптической нейропатии: случайная или причинно-следственная связь? Br J Офтальмол . 2007;91:1551-1555.
13. Картер Дж. Э. Передняя ишемическая оптическая нейропатия и инсульт на фоне применения ингибиторов ФДЭ-5 при эректильной дисфункции: причина или совпадение? J Neurol Sci .2007; 262:89-97.
14. Горкин Л., Хвидстен, Собел Р.Э. и соавт. Использование силденафила цитрата и частота неартериитной передней ишемической оптической нейропатии. Международная клиническая практика . 2006;60:500-503.
15. Померанц HD, Бхавсар AR. Неартериальная ишемическая оптическая нейропатия, развивающаяся вскоре после применения силденафила (виагры): сообщение о семи новых случаях. J Нейрол Офтальмол . 2005;25:9-13.
16. Margo CE, French DD. Ишемическая нейропатия зрительного нерва у мужчин-ветеранов назначала ингибиторы фосфодиэстеразы-5. Am J Офтальмол . 2007; 143:538-539.
17. McGwin G, Vaphiades MS, Hall TA, et al. Неартериальная передняя ишемическая оптическая нейропатия и лечение эректильной дисфункции. Br J Офтальмол . 2006;90:154-157.
18. Фраунфельдер Ф.В. Визуальные побочные эффекты, связанные с препаратами для лечения эректильной дисфункции. Am J Офтальмол . 2005; 140:723-724.
19. McKoy JM, Bolden CR, Samaras A, et al. Силденафил- и тадалафил-ассоциированная оптическая нейропатия: последствия для мужчин после лечения рака предстательной железы. Сообщество Oncol . 2009;6:78-79.
20. Сантаэлла Р.М., Фраунфельдер Ф.В. Глазные побочные эффекты, связанные с системными препаратами. Наркотики . 2007;67:75-93.
21. Джонсон Л.Н., Крохель Г.Б., Томас Э.Р. Клинический спектр нейропатии зрительного нерва, связанной с амиодароном. J Nat Med Assoc . 2004;96:1477-1491.
22. Mantyjarvi M, Tuppurainen K, Ikaheimo K. Глазные побочные эффекты амиодарона. Сурв Офтальмол . 1998;42:360-366.
23. Инструкции по применению кордарона (амиодарона гидрохлорида).Филадельфия, Пенсильвания: Wyeth Pharmaceuticals, Inc.; декабрь 2010 г.
24. Джахавери М., Курана Р.Н., О’Хирн Т.М. и соавт. Линезолид-индуцированная оптическая нейропатия: митохондриальное заболевание? Br J Офтальмол . 2007;91:111-115.
25. Azamfirei L, Copotoiu SM, Branzaniuc K, et al. Полная слепота после нейропатии зрительного нерва, вызванной кратковременным лечением линезолидом у пациента, страдающего мышечной дистрофией. Фармакоэпидемический препарат Саф . 2007; 16:402-404.
26. Joshi L, Taylor SR, Large O, et al.Случай нейропатии зрительного нерва после кратковременного применения линезолида у больного острым лимфолейкозом. Клин Заражение Дис . 2009;48:e73-e74.
27. Нарита М., Цудзи Б.Т., Ю В.Л. Линезолид-ассоциированная периферическая и оптическая невропатия, лактоацидоз и серотониновый синдром. Фармакотерапия . 2007; 27:1189-1197.
28. Rucker JC, Hamilton SR, Bardenstein D, et al. Линезолид-ассоциированная токсическая оптическая нейропатия. Неврология . 2006;66:595-598.
29. Меламуд А., Косморский Г.С., Ли М.С.Окулярная токсичность этамбутола. Mayo Clin Proc . 2003;78:1409-1411.
30. Коккада С.Б., Бартакур Р., Натараджан М. и соавт. Глазные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов — акцент на профилактику, раннее выявление и лечение. Медицинский университет Катманду J . 2005;3:438-441.
31. Мьямбутол (этамбутол) вкладыш. Нортпорт, Нью-Йорк: X-Gen Pharmaceuticals, Inc.; Май 2007 г. 

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected]

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.