Поражение внутригрудных лимфоузлов: Лечение саркоидоза в Москве | Клиника Семейный доктор

Саркоидоз органа зрения как клиническое проявление мультиорганного поражения

Саркоидоз представляет собой системное хроническое воспалительное заболевание неизвестной природы, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулем, мультисистемным поражением, волнообразным и, как правило, доброкачественным течением. Этиология заболевания окончательно не известна, однако установлено, что данная патология сопровождается формированием Т-клеточных и мононуклеарных инфильтратов и гранулем без казеозного некроза [1—4].

Если ранее саркоидоз рассматривался как легочное заболевание, при котором пациенты наблюдались и лечились у фтизиатра, то на сегодняшний день данная патология относится к полиорганному гранулематозу, требует мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении, в том числе с участием офтальмолога.

Для офтальмологов диагностика саркоидоза глаз представляет значительные трудности, особенно в случаях, когда имеет место изолированное поражение или заболевание глаз опережает системные проявления [5—8].

Распространенность заболеваемости саркоидозом изучена недостаточно; по данным имеющихся публикаций, она составляет от 2 до 7 случаев на 100 000 населения и зависит от расы и географического положения, варьируя в диапазоне 5—69% [9—12].

В противотуберкулезной службе Челябинской области многие годы существовала налаженная система диагностики, лечения и учета больных с данной патологией. В годы активного наблюдения (1980—1990 гг.) заболеваемость саркоидозом в Челябинской области составляла 3 случая на 100 000 населения, при этом отмечался градиент заболеваемости с севера на юг области: на севере, в горно-заводской зоне, она была максимальной — 3,9/100 000, в южной, степной, зоне — 0,9/100 000 населения. Наиболее часто (49,9%) диагностировали саркоидоз внутригрудных лимфоузлов (медиастинальная форма), несколько реже (37%) — легочно-медиастинальный [13].

По данным литературы, частота поражения глаз у больных саркоидозом варьировала в широком диапазоне — от 15 до 80%, чаще патологию выявляют у женщин в возрасте 20—50 лет [4, 5, 14—16]. Нередко саркоидоз может манифестировать с поражения глаз, а в трети случаев выявление специфического поражения органа зрения способствует установлению фазы процесса и коррекции лечения [5, 17, 18]. Описаны случаи, когда системные проявления саркоидоза были выявлены при длительном наблюдении — в течение 11 лет после первой манифестации увеита [10]. Все эти данные свидетельствуют о том, что поражение глаз при саркоидозе является не только важным признаком распространенности процесса, но нередко первым сигналом о заболевании.

Цель данной работы — изучение частоты и клинических проявлений саркоидоза глаз на основе анализа репрезентативной выборки пациентов с диагностированным экстраокулярным гранулематозным неспецифическим поражением.

Материал и методы

Под нашим наблюдением (в офтальмологическом и пульмонологическом отделениях Челябинского областного противотуберкулезного диспансера и ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова») находились 417 больных мультиорганным саркоидозом, в том числе с поражением органа зрения. В исследуемой выборке превалировали женщины (259 (62,11%)), средний возраст пациентов составил 43,5±3,5 года.

В зависимости от преимущественной локализации процесса пациенты с экстраокулярным поражением распределились следующим образом: саркоидоз внутригрудных лимфоузлов (217), легких (98), медиастинально-легочный (91), периферических лимфоузлов (9) и кожи (2). Саркоидоз медиастинальных лимфоузлов у 13,5% пациентов сочетался с поражением других органов: кожи, периферических лимфоузлов и глаз. При саркоидозе легких и медиастинально-легочной форме имело место вовлечение плевры, кожи (в том числе кожи века), глаза и орбиты.

Основным диагностическим методом верификации экстраокулярного саркоидоза являлось проведение рентгенографии легких и томографии медиастинальной области (лимфоузлов), что позволило выявить поражение у 29 из 32 больных, страдающих и саркоидозом органа зрения. Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии у 9 больных с саркоидозом органа зрения уточнило распространенность процесса. В ряде случаев дополнительно потребовалось применение интервенционных методов диагностики с проведением биопсии: бронхоскопии (5 больных), медиастиноскопии (торакотомии) (5 больных), биопсии кожи (2 больных) и диагностической орбитотомии (2 больных).

В целях дифференциальной диагностики с туберкулезным поражением всем пациентам проведены реакция Манту и диаскин-тест, которые были отрицательными во всех случаях.

В нашем исследовании саркоидоз органа зрения установлен у 32 (7,7%) из 415 больных, при этом только в 2 наблюдениях имела место клиническая манифестация заболевания с изолированным поражением органа зрения. В данной выборке превалировали женщины (23 человека), средний возраст составлял 48,5±2,5 года. Саркоидозное поражение глаз, имеющее семейный характер, диагностировано нами в одной семье из 3 человек (мать и два сына). При этом мать страдала изолированным саркоидозом глаз в форме переднего хронического увеита, старший сын — задним увеитом в сочетании с саркоидозом легких, младший сын — медиастинально-легочной формой саркоидоза без вовлечения органа зрения.

Частота заболеваемости органа зрения с учетом локализации специфического процесса при мультиорганном поражении представлена в таблице. Локализация саркоидозного поражения органа зрения

Изучение частоты клинических форм заболевания органа зрения показало, что наиболее часто был диагностирован увеит — 29 (90,6%) больных с локализацией процесса в переднем (19 пациентов) и заднем (10 пациентов) отделах увеального тракта. Поражение орбиты верифицировано у 2 человек, саркоидоз кожи внутреннего угла глаза — у 1 больного.

Передний увеит наблюдался у 19 пациентов — 3 мужчин и 16 женщин (средний возраст 49,7±2,7 года). Наиболее часто поражение глаз сочеталось с саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов (13 пациентов), реже — с саркоидозом легких (5 больных), изолированное поражение передних отделов увеального тракта имело место у одного больного.

Острое начало переднего саркоидозного увеита диагностировалось редко и протекало с повышением температуры, потерей массы тела (3 больных), явлениями артрита (1 случай) и узловой эритемы (2 пациента). Со стороны органа зрения имели место билатеральное поражение, наличие светобоязни на фоне смешанной инъекции глаза. При офтальмологическом исследовании выявлялись мелкие преципитаты, наличие фибринозного экссудата в передней камере, клеточная взвесь в передних отделах стекловидного тела и гипотония.

Наиболее часто (17 больных) передний увеит имел первично-хроническое течение, для которого были характерны жалобы на дискомфорт, фотофобию, слезотечение. При тщательном сборе анамнеза подавляющее большинство больных указывали на предшествовавшие общие симптомы в виде болей в груди, сухого кашля, одышки, слабости и утомляемости.

При биомикроскопии выявлены крупные «сальные» преципитаты, плоскостные синехии. В ряде случаев (7 больных) диагностированы гранулемы радужной оболочки, сливной характер которых по мере стихания процесса сопровождался развитием очаговой атрофии радужки.

Задний увеит верифицирован у 10 больных. Воспалительный процесс в глазу сочетался у них с медиастинально-легочным саркоидозом (3 пациента), саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов (4 пациента), легких (2 человека) и подчелюстных лимфоузлов (1 случай).

Задний увеит саркоидозной этиологии протекал в форме хориоретинита. Как правило, диагностировались многочисленные очажки мелких и средних размеров, желтоватого цвета на фоне умеренно выраженной воспалительной реакции в виде экссудативного выпота в стекловидном теле, комков экссудата на сетчатке, локального ретиноваскулита с образованием муфт (6 пациентов) и явлениями нейропатии (3 пациента).

Формирование гранулемы хориоидеи мы наблюдали у 2 больных с поражением задних отделов увеального тракта. Клинически гранулема проявлялась желтоватым проминирующим образованием в экваториально-периферической зоне, занимающем практически весь сектор глазного дна, с развитием экссудативной отслойки сетчатки и умеренным экссудативным выпотом в стекловидное тело.

Редкими формами саркоидоза органа зрения, как показали наши наблюдения, являются поражение кожи внутреннего угла глаза и гранулема орбиты.

Саркоидоз кожи характеризовался формированием язвенного дефекта с подрытыми краями, дно язвы и ее края были покрыты грануляциями. Обращали внимание болезненность при пальпации и умеренная гиперемия кожи вокруг язвенного дефекта (рис. 1), Рис. 1. Саркоидоз кожи внутреннего угла глаза с язвенным дефектом и умеренной гиперемией. на коже верхних и нижних конечностей локализовались гранулематозные узелки с гладкой поверхностью (рис. 2). Рис. 2. Саркоидоз кожи правой голени с образованием гранулематозного узелка с гладкой поверхностью.

Саркоидоз орбиты верифицирован у 2 больных с системными (легочными) проявлениями саркоидоза. Мы сочли целесообразным привести в качестве примера одно из наших клинических наблюдений, в котором диагноз саркоидоза легких был установлен после патогистологической верификации процесса в орбите.

Клинический случай

Пациент К., 60 лет. Анамнез: в течение 3 мес отмечает выстояние глазного яблока, опущение верхнего века (рис. 3). Рис. 3. Пациент К. с саркоидозом орбиты. Экзофтальм II степени со смещением, птоз верхнего века. Visus OD — 1,0 (с коррекцией — 4,50 дптр), Visus OS — 1,0 (с коррекцией — 5,50 дптр).

Объективно: левый глаз — птоз верхнего века, экзофтальм со смещением книзу, ограничение движения глазного яблока. Под верхним краем орбиты пальпируется плотное эластичное образование.

Результаты обследования. На компьютерной томограмме орбит с контрастированием («Омнипак», Ирландия) определяется тень плотной ткани под верхней стенкой левой орбиты, распространяющаяся на мягкие ткани верхненаружных отделов орбиты. Глаз экзофтальмирован и смещен книзу (рис. 4). Рис. 4. Компьютерная томограмма орбит пациента К. с саркоидозом. Образование мягких тканей верхненаружных отделов орбиты. Учитывая данные анамнеза, объективного осмотра и обследований было принято решение о выполнении биопсии в зоне пальпируемого образования. Патогистологическое исследование биоптата показало, что ткань узла образована множественными неказеозными гранулемами, содержащими гигантские клетки Пирогова—Лангханса, на периферии узла — лимфоцитарная инфильтрация и фиброз. Заключение: морфологические изменения характерны для саркоидоза (рис. 5). Рис. 5. Гистологический результат пациента К. с саркоидозом орбиты. Ткань узла образована гигантскими клетками Пирогова—Лангханса.

Дополнительное обследование.

Рентгенография легких показала очаговую инфильтрацию с обеих сторон. Корни расширены за счет сосудистого компонента, не структурны. Признаки нарушения кровообращения по малому кругу (рис. 6). Рис. 6. Рентгенограмма легких пациента К. с саркоидозом орбиты и легких. Отмечается очаговая инфильтрация легких с двух сторон.

На основании данных анамнеза, клинической картины, результатов обследования установлен диагноз: саркоидоз легких и орбиты D.86.0+D.86.8. Рекомендовано: системная терапия глюкокортикостероидами с контролем орбит при помощи компьютерной томографии, консервативное лечение системных проявлений саркоидоза.

Этиологическая диагностика увеитов представляет значительные сложности, что обусловливает тот факт, что в 30—70% случаев причина остается не установленной. В этиологической структуре увеитов саркоидозу отводится незначительное место — от 3 до 10% [19].

Вместе с тем данное заболевание характеризуется мультиорганностью поражения с возможным развитием неспецифического гранулематозного воспаления не только в различных отделах увеального тракта, но и в коже век, орбите. Частота вовлечения органа зрения в патологический процесс при системном саркоидозе, по данным литературы, находится в диапазоне 15—50% [17, 19]. С точки зрения взаимосвязи окулярного поражения и системного саркоидоза особого внимания заслуживают исследования, проведенные в Республике Татарстан А.А. Визелем (2004). На основе результатов анализа 386 больных с мультиорганным саркоидозом, тщательного офтальмологического обследования в 11,7% случаев были выявлены те или иные поражения глаз, протекающие преимущественно бессимптомно. При этом в нозологической структуре присутствовала различная патология органа зрения, в том числе неспецифического характера (ретинопатия). В нашем исследовании 417 пациентов с мультиорганным саркоидозом частота вовлечения органа зрения в воспалительный процесс составила 7,7%. Как показали полученные результаты, саркоидоз органа зрения наиболее часто возникает у женщин трудоспособного возраста (45—50 лет), что согласуется с данными литературы [12, 20—22]. Наиболее частой (90,6%) локализацией специфического гранулематозного поражения являлся увеальный тракт, реже процесс диагностировался в области орбиты и кожи век (6,3 и 3,1% соответственно). Следует отметить, что рядом авторов описано саркоидозное поражение конъюнктивы и склеры, проявлявшееся формированием некротических гранулем [14, 21]. Что касается случаев наследственного саркоидоза, представленных в литературе, то мы имели возможность наблюдать только один случай в когорте пациентов с саркоидозным поражением органа зрения. По данным литературы, в некоторых популяциях семейные случаи саркоидоза могут достигать 19% [23].

В диагностике увеитов различной этиологии важное значение отводится тщательному сбору анамнеза. Следует обратить особое внимание на то, что более чем половина больных предъявляла жалобы на боли в груди, одышку, сухой кашель, слабость и утомляемость, реже заболевание начиналось остро — с повышения температуры, снижения массы тела, поражения суставов и кожи.

Анализ клинических форм поражений различных отделов увеального тракта показал, что наиболее часто саркоидоз глаз протекает в виде переднего увеита (59,38%), реже в процесс вовлекаются задние отделы увеального тракта. Данный факт соотносится с результатами исследователей, указывающих на преобладание передних увеитов в структуре глазных проявлений саркоидоза [7, 11]. Для саркоидозного переднего увеита, как показало наше исследование, характерны двустороннее поражение, первично-хроническое течение, фибринозно-пластический компонент, возможность возникновения гранулем радужки, что требует тщательной дифференциальной диагностики с туберкулезным поражением.

Саркоидоз представляет собой гранулематозное поражение с возможностью формирования неспецифических гранулем не только в радужке, но и в хориоидее, реже — в орбите, коже век и имеет свои отличительные признаки. Саркоидозный хориоретинит отличался мультифокальностью поражения, наличием очагов мелких и средних размеров, склонных к слиянию, развитием локального ретиноваскулита и нейропатии, что обосновывает необходимость дифференциальной диагностики не только с туберкулезной, но и токсоплазмозной этиологией.

В мировой литературе имеются публикации, посвященные саркоидозу орбиты [24—28]. Саркоидозное поражение орбиты мы наблюдали у двух пациентов, диагноз был уточнен на основании результатов патогистологического исследования биоптата. Последующее детальное общеклиническое исследование у одного пациента позволило установить медиастинально-легочную форму поражения и назначить адекватную системную терапию глюкокортикоидами.

Кожные проявления при саркоидозе наблюдаются у 5—25% пациентов, при этом может наблюдаться разнообразная клиническая картина в виде папул, бляшек, волчанки, келоидных рубцов. Наиболее частой формой поражения является узловая эритема, представляющая собой безболезненное полушаровидное, возвышающееся над кожей образование в виде узелка плотноэластической консистенции, буро-синюшного цвета; при натяжении в зоне узелка или его диаскопии на поверхности его формируется симптом раздавленного «яблочного желе». Регрессия гранулем сопровождается образованием тонких чешуек и гиперпигментированного рубца с атрофией кожи в зоне поражения. Язвенная разновидность саркоидоза кожи является атипичной формой, при этом зона поражения нередко образуется в области первичного узлового очага, сопровождается выраженной болезненностью [10]. В одном из представленных нами клинических наблюдений диагностирована подобная клиническая форма саркоидоза кожи с локализацией в области кожи внутреннего угла глаза. Анамнез заболевания (саркоидоз кожи ног и рук, подтвержденный патогистологически) позволил нам установить диагноз и определить тактику лечения (необходимость продолжения терапии глюкокортикоидами). Подобные проявления в области кожи век следует дифференцировать с узловой и язвенной формами базально-клеточного рака. Последнюю отличают медленный рост, отсутствие болезненности, наличие васкуляризации, феномена «стеаринового просвечивания», «жемчужных узелков» (более характерных для узловой формы) и интермиттирующее течение [10]. В таких случаях биопсия образования является основным методом верификации диагноза.

Представленные особенности клинического течения саркоидоза органа зрения свидетельствуют о полиморфной клинической картине с возможностью поражения различных его отделов. Установленное превалирование переднего хронического увеита, сопутствующие общеклинические симптомы у пациентов (преимущественно женщин) среднего возраста определяют целесообразность рассматривать данную патологию в дифференциально-диагностическом ряду возможных этиологических причин гранулематозного поражения органа зрения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.П., Н.Г. 

Сбор и обработка материала: И.П., Н.Г. 

Статистическая обработка: И.П., Н.Г. 

Написание текста: И.П., Н.Г., Е.В. 

Редактирование: И.П., Н.Г., Е.В. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Самкович Елена Владиславовна — врач-офтальмолог, мл. науч. сотр. ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»

e-mail: [email protected]

https://orcid.org/0000-0002-5573-5712 

Саркоидоз брюшины и органов дыхания: редкое клиническое наблюдение uMEDp

Саркоидоз считается мультисистемным воспалительным заболеванием неизвестной этиологии. Легкие и лимфатическая система поражаются в 90 и 30% случаев соответственно. Внелегочные локализации саркоидоза, по данным литературы, имеют место у 30% пациентов. При этом поражение брюшины отмечается менее чем в 1% случаев. В статье представлен клинический случай саркоидоза брюшины в сочетании с саркоидозом органов дыхания. Пациентке 32 лет без каких-либо клинических проявлений заболевания, но с рентгенологическими признаками диссеминированного процесса в легких и увеличением внутригрудных лимфатических узлов была выполнена диагностическая лапароскопия при подозрении на острый аппендицит. Макроскопическая интраоперационная картина расценивалась как канцероматоз брюшины. Окончательный диагноз верифицирован после полного гистологического исследования биоптатов брюшины и сальника – выявлены саркоидозные гранулемы. Рассмотренный клинический случай свидетельствует о том, что даже в редких случаях, когда имеют место имитирующие друг друга заболевания (гранулематозные процессы инфекционной и неинфекционной природы и опухолевые диссеминации) с поражением брюшины, обязательно проведение гистологического исследования.

Рис. 4. Саркоидозные гранулемы в брюшине (фрагменты предыдущего рисунка): мономорфные несливающиеся гранулемы без некроза и лейкоцитов в центре, четко очерченные, «штампованного» вида, 200-кратное увеличение, окрашивание гематоксилином и эозином

Введение

Саркоидоз рассматривается как мультисистемное идиопатическое гранулематозное заболевание с поражением различных органов и тканей. Чаще диагностируется саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и органов дыхания. Другие локализации саркоидоза встречаются в клинической практике значительно реже [1–6].

Как правило, при генерализованном саркоидозе легочный процесс сочетается с саркоидозом лимфатической системы (30%), сердца (5%), кожи (25%) и органа зрения (11–83%), реже нервной ткани, мышц, костей и слюнных желез [7]. Что касается органов брюшной полости, по данным многолетних наблюдений, поражение печени по частоте следует за поражением легких и лимфатических узлов, хотя обычно протекает бессимптомно и не вызывает значительных нарушений функций органов [8].

Поражение серозных оболочек – уникальное проявление заболевания. В работах, опубликованных на английском языке до 2018 г., сообщалось только о 39 случаях саркоидоза брюшины [7–9]. Вовлечение серозного покрова клинически может проявляться в виде скопления экссудата в брюшной полости (асцит) или протекать бессимптомно.

В одной из публикаций описан случай острой кишечной непроходимости, вызванной саркоидозом висцеральной брюшины тонкой кишки. В большинстве случаев саркоидные диссеминаты на брюшине являются случайной находкой при лапароскопии, выполненной для диагностики других заболеваний [10].

По данным литературы, саркоидоз брюшины обычно приходится дифференцировать с канцероматозом и туберкулезным перитонитом [9, 11].

История болезни

Пациентка 32 лет в течение трех месяцев наблюдалась в противотуберкулезном учреждении по поводу диссеминированного процесса в легких и увеличения внутригрудных лимфатических узлов, выявленных при плановом диспансерном обследовании. На протяжении последнего года самочувствие больной оставалось удовлетворительным, жалобы отсутствовали. При рентгенографии грудной клетки определялась мелкоочаговая диссеминация, местами сливного характера, на фоне измененного легочного рисунка с преимущественной локализацией в прикорневой зоне. Корни легких структурны, умеренно расширены за счет лимфаденопатии.

Пациентка госпитализирована в противотуберкулезный стационар для обследования.

Результаты нативной компьютерной томографии (КТ) показали в обоих легких, преимущественно в верхних и средних отделах, множественные мелкие перилимфатические очаги вдоль междольковых перегородок и по ходу плевры. Структуры средостения и корней легких дифференцированы, определены множественные дифференцированные увеличенные лимфатические узлы центрального средостения до 12 мм однородной структуры (рис. 1).

Клинический анализ крови и общий анализ мочи – без патологических сдвигов основных показателей. Обращал на себя внимание повышенный примерно в четыре раза уровень C-реактивного белка. ВИЧ-статус негативный, Диаскин-тест отрицательный.

На основании данных КТ и отрицательного бактериологического и молекулярно-генетического исследований мокроты диагноз туберкулеза легких был отвергнут в пользу саркоидоза органов дыхания второй стадии.

На пятые сутки от момента госпитализации у пациентки появились боли в правой подвздошной области, тошнота, повышение температуры до 37,3 °C. Осмотр хирургом – предположительно острый аппендицит.

Данные экстренного трансабдоминального ультразвукового исследования брюшной полости: свободной жидкости нет.

В течение четырех часов динамического наблюдения боль не купировалась. Было принято решение о выполнении диагностической лапароскопии.

В брюшной полости, преимущественно между петлями кишечника, интраоперационно выявлено скудное количество серозного прозрачного выпота. Большой сальник несколько утолщен, на его серозном покрове многочисленные плотные неправильной формы белесоватые образования до 7–8 мм в диаметре. Подобные образования также визуализировались на париетальной брюшине по латеральным каналам и на плоскостных спайках в малом тазу (рис. 2). Мезентериальные лимфатические узлы внешне не увеличены и не изменены. Острой воспалительной патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. Боль купирована введением спазмолитиков и анальгетиков. Образец экссудата отправлен на цитологическое и бактериологическое исследование. Выполнена биопсия большого сальника и участков париетальной брюшины. Таким образом, интраоперационная картина не позволяла исключить перитонеальный канцероматоз, саркоидоз или туберкулез брюшины.

Биоптаты тканей, полученных при лапароскопии, фиксировали в 10%-ном формалине, затем обрабатывали по стандартной методике. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином для обзорной микроскопии, по ван Гизону – для выявления фиброзной ткани и гиалиноза, по Цилю – Нильсену – для определения кислотоустойчивых микобактерий.

При гистологическом исследовании в брюшине обнаружены очажки гранулематозного воспаления. Гранулемы мелкие, близко расположенные, но несливающиеся, мономорфные, макрофагально-эпителиоидные с единичными гигантскими многоядерными клетками. Некроз и лейкоциты в гранулемах не выявлены. Вокруг гранулем сформирован узкий ободок из фиброзных волокон с образованием кольцевидного фиброза, что придает гранулемам четкие контуры (так называемые штампованные гранулемы). При окрашивании препаратов по Цилю – Нильсену кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены. Перифокально вокруг гранулем лимфоидный вал не сформирован, мезотелий на поверхности брюшины без реактивных изменений (рис. 3 и 4). В выпоте преобладали клетки лимфоцитарного ряда, атипичных клеток не зафиксировано. При молекулярно-биологическом исследовании нативного материала и фрагментов ткани из парафиновых блоков методом полимеразной цепной реакции ДНК микобактерий туберкулеза не обнаружено.

Таким образом, у пациентки подтвержден генерализованный саркоидоз с поражением легких, внутригрудных лимфатических узлов и брюшины, назначен курс терапии глюкокортикостероидами с положительной рентгенологической динамикой в течение двух месяцев.

Обсуждение

Абдоминальный саркоидоз не имеет патогномоничных симптомов и может имитировать опухолевые или неинфекционные заболевания, такие как лимфома, канцероматоз брюшины и эндометриоз [11–13]. Интраоперационная картина ряда редких инфекционных заболеваний, в частности абдоминального актиномикоза, нетуберкулезных микобактериозов и глубоких микозов, схожа с таковой саркоидоза брюшины [11–17]. Но перитонеальный саркоидоз следует в первую очередь дифференцировать с туберкулезным перитонитом, причем даже при отрицательных результатах туберкулиновых проб и Диаскин-теста [10]. Саркоидоз брюшины встречается редко и практически всегда входит в структуру генерализованного саркоидоза у молодых женщин в возрасте 20–40 лет [2–4, 15]. Из типичных морфологических признаков перитонеального саркоидоза можно назвать асцит различного объема и гранулематозные диссеминаты на серозном покрове брюшной полости [7, 9, 14–16].

В рассматриваемом случае клиническая картина полностью соответствует демографическому профилю генерализованного саркоидоза. Первоначально выявлено поражение легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлов, а через три месяца появились первые абдоминальные симптомы, которые послужили основанием для проведения диагностической лапароскопии. Выявленная интраоперационная морфологическая картина могла соответствовать как перитонеальному канцероматозу или туберкулезному перитониту, так и саркоидозу брюшины. Поскольку туберкулез брюшины не относится к орфанным заболеваниям в РФ, его следует рассматривать в контексте дифференциальной диагностики, особенно у молодых пациентов с легочной патологией и отсутствием признаков первичных злокачественных новообразований.

Саркоидоз отличается доброкачественным течением и хорошо реагирует на консервативную терапию. Диагностическое оперативное вмешательство (лапаротомия или лапароскопия с биопсией) остается единственным способом, позволяющим адекватно верифицировать заболевание и своевременно начать лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

О чем говорит увеличение лимфатических узлов?

Нередко у больных ОРВИ, гриппом, ангиной, пульпитом, после вакцинации или травмы в зоне шеи, подмышек, паха появляются округлые, легко прощупываемые бугорки. Они могут быть мягкими и водянистыми, плотными и тугими, вызывать боль при нажатии или не доставлять никакого дискомфорта. Это лимфатические узлы, периферические органы лимфосистемы.

Увеличение размеров, плотности, подвижности лимфоузлов (лимфаденопатия) нередко сопровождается различными другими симптомами, например, повышением температуры, увеличением размеров печени, селезенки, покраснением кожи, небольшой сыпью.

Основные функции лимфатических узлов

Лимфатическая система человека представляет собой целую сеть сосудов, узлов, стволов и протоков. Движущаяся по ним лимфа выполняет защитную и дренажную функции. Она очищает организм от белков, которые не смогла вывести кровеносная система, участвует в поглощении липидов, поддерживает баланс жидкости.

Главной задачей лимфосистемы и в особенности лимфатических узлов является защита от инфекции, токсичных веществ, опухолевых клеток. При появлении в организме патогенов лимфоузлы задерживают их и уничтожают с помощью лимфоцитов. Таким образом, лимфоидная ткань является основным защитным барьером, препятствующим распространению инфекционных и других патогенов. По локализации измененных лимфоузлов легче диагностировать заболевание.

Местоположение и причины лимфоузлов

В человеческом организме насчитывается свыше 500 лимфоузлов. По увеличению одного или нескольких из них можно судить о болезни, патологии того или иного органа. Различают следующие виды лимфаденопатии:

  • Подчелюстная. Возникает при патологиях в области головы: ЛОР-заболеваниях, воспалениях и патологиях придаточных пазух, глаз, зубов, полости рта, хроническом тонзиллите, повреждениях кожи.
  • Шейная. Поражение лимфатических узлов шеи наблюдается в случаях респираторных инфекционных болезнях, патологий в ротовой полости, лимфомы, лимфогранулематоза, инфекционного мононуклеоза, туберкулеза в поздней стадии, метастазов рака легких, щитовидки.
  • Подмышечная. Поражение может быть вызвано раневой инфекцией, болезнью кошачьей царапины (воспаление после укуса кошки или оставленной ее когтями царапины), бруцеллезом, меланомой на руках, раком молочной железы, силиконовыми имплантатами груди.
  • Надключичная. Изменение чаще вызвано наличием опухолевых образований. Увеличение лимфоузла справа возникает при раке пищевода или легких, слева — в случаях раковых опухолей в брюшной и забрюшинной полости, тазу.
  • Паховая. Лимфатические узлы паха могут увеличиться из-за наличия генитальных инфекций, таких как гонорея, сифилис, шанкроид и другие, а также из-за злокачественного поражения органов таза, лимфомы и бубонной чумы.

Мы перечислили наиболее часто встречающиеся у наших пациентов типы лимфаденопатии. Реже встречаются и другие виды. Увеличиваться могут также подбородочные, околоушные, кубитальные, затылочные, яремные лимфоузлы. У некоторых пациентов в результате инструментального обследования выявляется изменение внутренних лимфатических узлов, таких как парааортальные, внутригрудные, бронхопульмональные, селезеночные, забрюшинные, мезентериальные.

Характеристики изменения лимфатических узлов

Определение характеристик изменения лимфатических узлов, распространенности их поражения позволяет судить о виде патологического процесса, протекающего в организме пациента. Для классификации используются следующие критерии:

  • Размеры. Существует три степени поражения лимфатических узлов: при 1-й они увеличиваются 0,5-1,4 см в диаметре, при 2-й их размер может составить от 1,5 до 2,4 см, а при 3-й диаметр превышает 2,5 см. При длительном и существенном изменении лимфоузлов в качестве причины могут рассматриваться злокачественные процессы.
  • Болезненность. Обычно болевые ощущения появляются при воспалениях. Злокачественные образования чаще всего безболезненны.
  • Плотность. При воспалении лимфоузлы на ощупь мягкие, в случае нагноения внутри ощущается наличие жидкого содержимого. При метастазах узлы твердые, при лимфомах — тугие, эластичные.
  • Связанность. Появление конгломерата (нескольких лимфоузлов, которые прощупываются как единое цельное образование) может говорить о наличии таких проблем, как туберкулез, венерическая лимфогранулема, лимфома, саркоидоз, метастазирование.
  • Количество. Иногда поражается не один, а сразу несколько лимфатических узлов рядом. Чем больше узлов поражено, тем активнее патологический процесс. Но следует помнить, что в случае метастазирования может наблюдаться один достаточно крупный узел.
  • Распространенность. Лимфаденопатия может быть локальной (увеличение в одной единственной зоне), региональной (изменение нескольких образований, расположенных в 1-2 находящихся рядом областях), генерализованной (поражение возникает в 3 или более зонах).

С учетом патогенеза выделяют три вида увеличения лимфатических узлов:

  1. Первичное увеличение (системное) — развивается в случае системного озлокачествления лимфоидной ткани (лейкоз, лимфогранулеиатоз), доброкачественных процессов (синусовой гистиоцитоз).
  2. Вторичное увеличение (реактивное) — возникает как реакция на инфекцию, обменные нарушения, иммунное заболевание, опухоль.
  3. Воспалительное увеличение — лимфаденит наблюдается в случаях размножения инфекционных патогенов в ткани лимфоузла.

Что делать, если увеличились лимфоузлы

Отсутствие лечения может привести к целому ряду негативных последствий: перитониту, сепсису, внутренним свищам, флегмоне и др. Важно помнить о том, что такой симптом может сигнализировать о наличии серьезного заболевания, включая воспалительные и онкологические процессы. Если вы заметили существенное увеличение размера лимфатического узла без видимой причины, если образования отличаются особой плотностью, обратитесь к в многопрофильный медицинский центр КИТ.

Первичную диагностику проведет наш терапевт или ЛОР-врач. Он соберет анамнез, направит на анализы и обследования. Полученные результаты помогут определить тип заболевания. Далее при необходимости мы привлечем к лечению венеролога, онколога, эндокринолога или другого специалиста, который назначит эффективную терапию.

Если речь идет об обычном респираторном заболевании, то небольшое увеличение шейных и околоушных узлов считается нормой. После выздоровления их размеры станут прежними. Это же касается и различных травм: лимфатические узлы вблизи раны увеличивают свою активность для усиленной защиты от проникновения инфекции извне.

Профилактика увеличения лимфатических узлов

В качестве профилактических мер, снижающих риск увеличения лимфатических улов, мы рекомендуем следующие:

  • Питайтесь полноценно, употребляйте фрукты и овощи.
  • Избегайте переохлаждения.
  • Исключите сильные стрессы.
  • Ведите активный образ жизни.
  • Не занимайтесь самолечением.
  • Обращайтесь к врачу своевременно, не допускайте переход заболевания в хроническую стадию.

Возможности ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в диагностике гормонально неактивного адренокортикального рака: клиническое наблюдение | Долгушин

Актуальность

Адренокортикальный рак – редкое и агрессивное злокачественное новообразование коры надпочечников с неблагоприятным прогнозом. Частота встречаемости составляет от 0,5 до 2 случаев на миллион в год [1], тогда как другие поражения надпочечников встречаются у 10% населения, большая часть из которых – это доброкачественные, нефункциональные адренокортикальные аденомы [2]. Адренокортикальный рак составляет 0,04–0,2% в структуре онкологической смертности, несколько преобладает среди женщин [1, 2] и имеет бимодальное распределение по возрасту с пиком в детском возрасте (менее 5 лет) [3] и вторым пиком в возрасте 50–60 лет [2, 4]. В течение последних двух десятилетий остается практически неизменной пятилетняя выживаемость, которая варьирует в зависимости от стадии [5, 6]. В исследовании с участием 330 пациентов, проходивших лечение в Онкологическом центре Anderson, сообщалось о пятилетних показателях выживаемости: при стадии I – 24%, стадии II – 6%, стадии III – 3,5%, а в случаях с отдаленными метастазами при стадии IV – менее 1% [5].

По клиническому течению рак коры надпочечников может быть гормонально активным и неактивным. Гормонально активные варианты встречаются в 40–60% случаев. При гормонально активном адренокортикальном раке чаще всего отмечается гиперсекреция кортизола, который у 50–80% пациентов приводит к развитию синдрома Иценко–Кушинга [1, 2]. Гиперсекреция андрогенов встречается в 40–60% случаев, что вызывает облысение по мужскому типу у женщин, гирсутизм, вирилизацию и нарушения менструального цикла [2]. Гиперсекреция эстрогенов у мужчин проявляется феминизацией [3]. Одновременный избыток кортизона и андрогена встречается более чем в половине случаев. Напротив, избыток минералокортикоидов встречается редко [1, 7]. Эндокринная активность может меняться в течение болезни, гормонально неактивные опухоли могут становиться активными и наоборот [7]. Клинические проявления, связанные с гормональной активностью опухоли, являются причиной обращения пациентов к врачу, поэтому эти опухоли, как правило, выявляются относительно рано и при меньших размерах.

Гормонально неактивные варианты выявляются при обращении пациентов с жалобами на дискомфорт или боль или же выявляются случайным образом при проведении различных диагностических исследований [2].

В целом, в группах проведенных КТ- и МРТ-исследований наиболее часто выявляются опухоли размерами от 10 до 13 см. Меньшие размеры – до 6 см – встречаются в 20% случаев, до 4 см – только в 3% [2–4]. Запущенные стадии достаточно часты при диагностировании адренокортикального рака [1]. Метастазы в лимфоузлах встречаются, по данным визуализации, до 26% случаев и до 68% при аутопсии [4], чаще всего в легких (45%), печени (42%), лимфатических узлах (24%) и реже в костях, поджелудочной железе, селезенке, диафрагме и брюшине [3]. Метастазы в головном мозге очень редки, встречаются у 6 из 500 пациентов (1–2%), чаще всего обнаруживаются при запущенном адренокортикальном раке, гораздо позднее первоначальной верификации [8]. Среди всех пациентов менее 2% имеют стадию I, 21% – стадию I–II, 18% – стадию III, тогда как большинство (61%) – стадию IV [3].

Основная задача при выборе метода диагностики – выделить среди случайно выявленных объемных образований надпочечников (инсиденталом, от англ. incidental – внезапный, случайный) или симптомных опухолей надпочечников случаи адренокортикального рака. По данным сводной аутопсийной статистики, распространенность случайно выявленных опухолей надпочечников составляет в среднем 6%. Частота адренокортикального рака среди инсиденталом варьирует и зависит от размера узла – при размере 6 см и более составляет около 25%.

Задачи диагностики адренокортикального рака заключаются в оценке гормональной активности и топической диагностике (определение размеров, распространенности опухоли и взаимоотношение с окружающими структурами). Согласно клиническим рекомендациям по лечению адренокортикального рака, утвержденным Ассоциацией онкологов России в 2014 г., при небольших размерах опухоли или неоднозначных данных трехфазного КТ-исследования необходимо выполнить ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ [9]. Высокая метаболическая активность опухоли (SUV более 3) является критерием, характеризующим злокачественный потенциал опухоли. ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ позволяет определить не только топику, распространенность, размеры и плотностные характеристики опухоли, но и метаболическую активность образования. В методические рекомендации NССN (National Comprehensive Cancer Network) ПЭТ/КТ на данный момент не включена ни на этапе первичной диагностики, ни на этапе посттерапевтического наблюдения.

Дифференциальная диагностика адренокортикального рака должна проводиться с миелолипомами, кистами в надпочечниках, адренокортикальными аденомами, феохромоцитомами, гранулематозной болезнью, метастатическим поражением и кровоизлияниями в надпочечники [3].

Описание случая

Представляем клиническое наблюдение с выявлением рецидива адренокортикального рака методом ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ.

Мужчина 1963 года рождения. В марте 2009 г. в связи с жалобами на учащенное мочеиспускание обратился к урологу. По данным КТ выявлено образование левого надпочечника размерами до 7,4 × 7,7 × 8,1 см. При гормональном обследовании (адреналин, норадреналин, альдостерон, кортизол, дофамин) данных за гормональную активность опухоли надпочечника не получено. В июне 2009 г. выполнена адреналэктомия слева. Гистологическое исследование: адренокортикальный рак с очаговой инвазией в прилежащие мягкие ткани и внутрисосудистой инвазией. Проводилось динамическое наблюдение (УЗИ, КТ).

С января 2014 г. появились жалобы на слабость. По данным УЗИ и КТ от июля 2014 г. в ложе удаленного левого надпочечника выявлено образование до 7,5 × 8,0 × 9,0 см.

В связи с ухудшением состояния для уточнения объема поражения и исключения наличия метастазов в июле 2014 г. пациенту было проведено ПЭТ/КТ-исследование всего тела с 18F-ФДГ. Исследование выполнялось натощак (не менее 6 ч голодания) на аппарате Siemens Biograph mСT. Доза введенного радиофармпрепарата (РФП) составила 415 МБк (5 МБк на 1 кг массы тела). Сканирование проводилось через 60 мин от момента введения РФП. Продолжительность ПЭТ-исследования составляла 3 мин на одну кровать.

Впоследствии, в августе 2014 г., пациенту было проведено хирургическое лечение – удаление рецидивной опухоли с резекцией хвоста и тела поджелудочной железы, спленэктомией, нефрэктомией слева и резекцией участка диафрагмы. Далее проведен курс дистанционной лучевой терапии. С сентября 2014 г. получает лечение митотаном.

По данным МРТ брюшной полости в январе 2015 г. выявлены множественные метастазы в печени. С января по апрель 2015 г. – полихимиотерапия. В июне 2015 г. – правосторонняя гемигепатэктомия. При УЗИ от декабря 2015 г. отмечается рост очагов в печени. С января по декабрь 2016 г. проведена полихимиотерапия. В апреле 2016 г. выполнена атипичная резекция печени.

В январе 2017 г. выполнено контрольное ПЭТ/КТ-исследование всего тела с 18F-ФДГ для уточнения распространенности поражения.

Результаты ПЭТ/КТ-исследований

По результатам ПЭТ/КТ-исследования c 18F-ФДГ от 31.07.2014 у пациента в ложе левого надпочечника выявлено солидной структуры объемное образование с неровными контурами размерами 8,9 × 5,9 × 7,2 см, с SUVmax до 33,27. Образование врастает в верхний полюс левой почки без инвазии ее сосудистой ножки, в хвост поджелудочной железы, левую ножку диафрагмы, селезенку и селезеночную вену. Других участков патологического накопления 18F-ФДГ не обнаружено (рис. 1).

Рис. 1. Рецидив адренокортикального рака после адреналэктомии. ПЭТ/КТ-исследование с 18F-ФДГ. ПЭТ (MIP) во фронтальной проекции (а), КТ с внутривенным контрастным усилением (б), ПЭТ- (в) и ПЭТ/КТ- (г) изображения в аксиальной проекции. Стрелками отмечено объемное образование в ложе левого надпочечника с признаками выраженного накопления РФП (SUVmax 33,27).

При контрольном ПЭТ/КТ-исследовании от 19.01.2017 определяется очаг патологического накопления РФП в узловом образовании в ложе удаленного левого надпочечника с SUVmax 30,56, размерами до 1,5 см, образование сливается с ножкой диафрагмы. Также определяются множественные очаги патологического накопления РФП в сохранившейся после правосторонней гемигепатэктомии паренхиме печени, в левом легком и в ретрокруральных лимфоузлах, соответствующие метастазам (рис. 2).

Рис. 2. Прогрессирование адренокортикального рака с метастатическим поражением печени, легких и внутри грудных лимфоузлов. Состояние после гемигепатэктомии. ПЭТ/КТ-исследование с 18F-ФДГ. ПЭТ (MIP) во фронтальной проекции (а), КТ с внутривенным контрастным усилением (б, в), ПЭТ (г, д) и ПЭТ/КТ (е, ж) в аксиальной проекции. Объемное образование в ложе левого надпочечника (белые стрелки), метастазы (черные стрелки).

Заключение

Таким образом, представленное наблюдение наглядно демонстрирует высокую чувствительность ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в диагностике локальных рецидивов адренокортикального рака и его распространенности. Представленное наблюдение иллюстрирует высокий уровень накопления РФП в области резидуальной опухоли и отдаленных метастазах со значениями SUVmax более 33. Отдельно необходимо подчеркнуть, что рассматривается вариант гормонально неактивного адренокортикального рака на различных этапах развития болезни и отмечена высокая чувствительность метода ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Подготовка публикации осуществлена на личные средства авторского коллектива.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Roman S. Adrenocortical carcinoma. Curr Opin Oncol. 2006;18(1):36-42. doi: https://doi.org/10.1097/01.cco.0000198976.43992.14.

2. Else T, Kim AC, Sabolch A, et al. Adrenocortical carcinoma. Endocr Rev. 2014;35(2):282-326. doi: https://doi.org/10.1210/er.2013-1029.

3. Lafemina J, Brennan MF. Adrenocortical carcinoma: past, present, and future. J Surg Oncol. 2012;106(5):586-594. doi: https://doi.org/10.1002/jso.23112.

4. Chagpar R, Siperstein AE, Berber E. Adrenocortical cancer update. Surg Clin North Am. 2014;94(3):669-687. doi: https://doi.org/10.1016/j.suc.2014.02.009.

5. Ayala-Ramirez M, Jasim S, Feng L, et al. Adrenocortical carcinoma: clinical outcomes and prognosis of 330 patients at a tertiary care center. Eur J Endocrinol. 2013;169(6):891-899. doi: https://doi.org/10.1530/EJE-13-0519.

6. Musella M, Conzo G, Milone M, et al. Preoperative workup in the assessment of adrenal incidentalomas: outcome from 282 consecutive laparoscopic adrenalectomies. BMC Surg. 2013;13:57. doi: https://doi.org/10.1186/1471-2482-13-57.

7. Kopf D, Goretzki PE, Lehnert H. Clinical management of malignant adrenal tumors. J Cancer Res Clin Oncol. 2001; 127(3):143-155. doi: https://doi.org/10.1007/s004320000170.

8. Burotto M, Tageja N, Rosenberg A, et al. Brain metastasis in patients with adrenocortical carcinoma: a clinical series. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):331-336. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2014-2650.

9. Бельцевич Д.Г., Бохян В.Ю., Горбунова В.А., и др. Клинические рекомендации по лечению рака коры надпочечников (адренокортикального рака). – М.; 2014. [Beltsevich DG, Bokhyan VY, Gorbunova VA, et al. Klinicheskie rekomendatsii po lecheniyu raka kory nadpochechnikov (adrenokortikalnogo raka). Moscow; 2014. (In Russ.)]


Анатомия, грудная клетка, лимфатические узлы средостения — StatPearls

Введение

Медиастинальный отдел содержит несколько важных органов и сосудов и служит центральным узлом для оттока лимфы. Средостение классически подразделяется на три функциональных отдела: переднее (преваскулярное), среднее (висцеральное) и заднее (паравертебральное) средостение. Эти подразделения используются для описания локализации поражений, тем самым помогая облегчить дифференциальную диагностику и общение между поставщиками.Лимфатические узлы (ЛУ) присутствуют во всех трех функциональных отделах средостения, хотя большая часть лимфатической ткани находится в переднем и среднем отделах, а этиология лимфатической патологии варьируется в зависимости от подразделения. Разделение средостения помогает сузить круг длинных дифференциальных диагнозов, которые могут быть обнаружены в грудной клетке (включая, помимо прочего, такие инфекции, как туберкулез, узловое распространение рака легких, саркоидоз, лимфому, силикоз и асбестоз). В отличие от функциональных подразделений, локализация внутригрудных ЛУ традиционно разделяется на 14 станций в соответствии с их отношением к ориентирам, обнаруженным во время медиастиноскопии и торакотомии по поводу рака легкого.Станции 1–9 соответствуют медиастинальным узловым группам, тогда как станции 10–14 представляют внутригрудные и другие более периферические экстрамедиастинальные узловые группы.

Самой актуальной картой внутригрудных лимфатических узлов является карта Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC). Атлас IASLC заменяет все предыдущие схемы и устраняет расхождения между более старыми популярными системами, такими как классификация лимфатических узлов Наруке и модифицированная версия карты лимфатических узлов Американского торакального общества Маунтин-Дреслер.[1][2][3][4]

Структура и функция

Сеть лимфатических сосудов и лимфатических узлов распространяется по всему телу, чтобы поддерживать правильное функционирование его иммунной системы, а также абсорбцию пищевых жиров и гомеостаз жидкости. . В отличие от артерий и вен, лимфатические сосуды представляют собой сосуды со слепыми концами, которые транспортируют интерстициальную жидкость, иммунные клетки и макромолекулы, вместе называемые лимфой, через лимфатические узлы и обратно в грудную клетку для возврата в кровоснабжение через подключичные вены.Лимфа возникает, когда плазма крови просачивается из капилляров в интерстициальное пространство. Наряду с нормальными макромолекулами и лимфоцитами в плазме также просачиваются мертвые клетки и материалы, которые могут быть вредными для организма, такие как бактерии, вирусы и опухолевые клетки, которые, в свою очередь, попадают в лимфу. Жидкость и клетки транспортируются обратно в грудную клетку по лимфатическим сосудам. Попутно узлы, подобные тем, что находятся в средостении, берут пробы лимфы, отфильтровывая потенциальные угрозы и нежелательные клеточные остатки, прежде чем они снова попадут в кровоток.Макрофаги в лимфатических узлах фагоцитируют эти нежелательные вещества, а затем расщепляют их для переработки организмом. Т-лимфоциты берут образцы антигенов от патогенов и взаимодействуют с В-клетками, чтобы инициировать клональную экспансию для производства антител. При активации иммунных клеток LN растут как клетки внутри деления. Быстрый рост может вызывать боль, а медленная митотическая активность (часто наблюдаемая при раке) приводит к безболезненной лимфаденопатии.[5][6]

Эмбриология

Развитие лимфатической системы начинается в конце пятой недели эмбриогенеза, примерно через 2 недели после развития сердечно-сосудистой системы.Хотя это все еще несколько спорно, наиболее распространенная теория состоит в том, что лимфатическая система начинается как каналы, формирующиеся из дивертикулов вне венозного эндотелия. В течение 6-9 недель очаговое расширение каналов приводит к образованию шести первичных лимфатических мешков. Далее из мешочков вдоль крупных вен вырастают лимфатические сосуды. Примерно на 12 неделе внутриутробного развития большая часть лимфатических мешков трансформируется в группы лимфатических узлов, в то время как вдоль лимфатических сосудов формируются дополнительные лимфатические узлы, а небольшая часть мешочков вносит вклад в формирование цистерны хили и грудного протока. .[7]

Кровоснабжение и лимфатическая система

Организация медиастинальных лимфатических узлов основана на их отношении к хирургическим ориентирам: магистральным сосудам, трахее/бронхам и плевре. На КТ, предпочтительном радиологическом методе визуализации лимфатических узлов, нормальные медиастинальные узлы представляют собой почковидные структуры мягких тканей с жировыми воротами. Нормальные лимфатические узлы в средостении обычно имеют размеры менее 10 мм по короткой оси. Здоровые лимфатические узлы могут быть больше из-за реактивной гиперплазии при острой инфекции или хронических заболеваниях легких, таких как эмфизема или легочный фиброз; однако увеличенные лимфатические узлы вызывают наибольшее беспокойство при патологическом процессе, таком как лимфома, злокачественные метастазы или саркоидоз.

Как уже упоминалось, в соответствии с рекомендациями по стадированию рака легких внутригрудные лимфатические узлы разделены на 14 участков, которые сгруппированы в 7 зон. Станции 1–9 расположены в медиастинальном плевральном рефлексе, а станции 10–14 расположены дистальнее медиастинального плеврального рефлекса и внутри висцеральной плевры. Станции 1, 2, 4 и 10-14 дополнительно имеют обозначения R и L для правого и левого, а станция 3 имеет обозначения A и P для передней и задней части. Внутригрудные лимфатические узлы часто рассматриваются в сочетании с медиастинальными лимфатическими узлами, но внемедиастинальные лимфатические узлы (станции 10-14) будут кратко обсуждены в этой статье для полноты картины.

Зоны и станции лимфатических узлов

Надключичная зона

Станция 1 (надключичная): Станция 1 включает самую краниальную станцию ​​медиастинальных узлов. Он включает лимфатические узлы в вырезке грудины, надключичной и нижней шейной областях (таким образом, они перекрываются с некоторыми картами шейных лимфатических узлов, используемыми при раке головы и шеи). Перстневидный хрящ служит верхней границей участка 1. Станция 1 простирается книзу до верхнего края рукоятки и вершин ключиц.Средняя линия трахеи используется для обозначения лимфатических узлов 1R и 1L.

Верхняя зона (верхние средостенные ЛУ)

Станция 2 (верхняя паратрахеальная): Зона 2 ЛУ вокруг трахеи и, в отличие от станции 1, левая боковая стенка трахеи вместо средней линии используется в качестве границы для различения 2R и 2L. Верхней границей станции 2 является вершина ипсилатеральных легких и плевральных полостей, а по средней линии — верхняя граница рукоятки.Нижняя граница участка 2 справа (2R) находится там, где нижний край левой плечеголовной вены пересекает трахею, а нижняя граница участка 2 слева (2L) является верхней границей дуги аорты.

Станция 3 (преваскулярная и ретротрахеальная): все преваскулярные лимфатические узлы (3А) расположены позади грудины и кпереди от верхней полой вены и левой сонной артерии. Верхняя граница является вершиной груди (как и станция 2), но простирается дальше каудально до уровня киля.Ретротрахеальные ЛУ (3P), как следует из их названия, расположены в области кзади от трахеи и также простираются от верхушки грудной клетки до киля.

Станция 4 (нижняя паратрахеальная): Нижние паратрахеальные узлы расположены вдоль дистального отдела трахеи, сверху граничащей со станцией 2 и доходят до уровня киля. Они лежат кзади от сосудистой сети аорты, и, как и на станции 2, левая боковая стенка трахеи вместо средней линии используется в качестве границы для дифференциации между 4R и 4L.

Аортопульмональная зона

Станция 5 (субаротическая): Эти лимфатические узлы, также известные как аортопульмональные (AP) оконные ЛУ, расположены латеральнее артериальной связки, остатка артериального протока. Нижний край дуги аорты служит верхней границей участка 5, а верхний край левой легочной артерии ограничивает нижнее расширение.

Станция 6 (парааортальная): Парааортальные ЛУ лежат на передней и латеральной стороне восходящей аорты и дуги аорты, спереди и/или над субаортальными (переднезаднее окно) ЛУ.Диафрагмальный нерв можно использовать в качестве ориентира для идентификации лимфатических узлов, которые классифицируются как парааортальные.

Субкаринальная зона

Станция 7 (субкаринальные): субкаринальные узлы лежат непосредственно под килем и между главными стволовыми бронхами. Чтобы отличить их от параэзофагеальных ЛУ, которые находятся более каудально, дистальная часть промежуточного бронха и начало левого нижнедолевого бронха используются для разграничения правого и левого нижних расширений станции 7.У большинства пациентов это приводит к тому, что нижний край скошен от горизонтали, учитывая, что окончание промежуточного бронха обычно находится ниже начала левого нижнедолевого бронха).

Нижняя зона (нижние средостенные ЛУ)

Станция 8 (параэзофагеальная): Параэзофагеальные лимфатические узлы — это медиастинальные лимфатические узлы, расположенные ниже субкаринальных лимфатических узлов, а также в передней или латеральной части пищевода, вплоть до пищеводного отверстия диафрагмы.

Станция 9 (Легочная связка): Узлы легочной связки связаны с легочными связками. Эти «связки» не являются связками, но представляют собой медиастинальные париетально-плевральные рефлексы, которые встречаются ниже правого и левого легочных корней (9R ​​и 9L).

Прикорневая зона + междолевая и периферическая зоны (внемедиастинальные ЛУ)

Все эти лимфатические узлы находятся за пределами плеврального отражения средостения, но в пределах легочной висцеральной плевры.

Станция 10 (Hilar): Эти ЛУ расположены вдоль правого и левого главных бронхов до их бифуркации и обозначаются 10R и 10L соответственно.

Участок 11 (междолевой): Участок 11 состоит из ЛУ, расположенных между долевыми бронхами, сразу за бифуркацией каждого главного бронха.

Участки 12-14 (периферические): они также известны как долевые, сегментарные и субсегментарные лимфатические узлы, в зависимости от того, расположены ли они вдоль долевых, сегментарных или субсегментарных бронхов.Эти ЛУ редко видны, и их трудно точно классифицировать при визуализации; поэтому многие используют широкий термин периферийных LN для станций 12-14.

Следует отметить, что, хотя приведенная выше система классификации является наиболее широко используемой схемой картирования и часто применяется при описании медиастинальных лимфатических узлов, не связанных с раком легкого, в некоторых случаях, например, для определения стадии рака пищевода, подходят и другие карты для конкретных заболеваний. [1][8][9][10]

Помимо медиастинальных лимфатических узлов, грудной проток является важным компонентом внутригрудной лимфатической системы.Это самый крупный лимфатический сосуд в грудной клетке, начинающийся в верхней части цистерны хилиса на уровне L2 позвонка. Оттуда он проходит краниально между задним краем аорты и передним краем позвоночника примерно до области Th5 позвонка, где он впадает в венозную систему около места слияния левой подключичной и внутренней яремной вен. Приблизительно 75% лимфатической жидкости организма оттекает через грудной проток в венозную систему, что составляет лимфоидный отток от всего тела, за исключением правой руки и правой стороны головы (узлы которых впадают в место соединения правой подключичной и внутренней яремной вен).[11][12][13]

Физиологические варианты

Отпочкование лимфатических сосудов от вен может быть очень непоследовательным у разных людей, и, таким образом, узловые цепочки демонстрируют широкую изменчивость. Примечательно, что наиболее часто идентифицируемый ход грудного протока присутствует только у 40–60% пациентов. Общие проявления включают грудные протоки и соответствующие цистерны хили, которые находятся слева анатомически и впадают в левый венозный угол; грудные протоки и соответствующие им цистерны хили, находящиеся справа анатомически и впадающие в правый венозный угол; плексиформное представление; проксимальные и дистальные парциальные удвоения грудного протока; и несуществующие цистерны хили.[13]

Хирургические соображения

Забор медиастинальных лимфатических узлов имеет решающее значение для первоначальной диагностики и определения стадии рака легких и пищевода, а также лимфомы. Кроме того, это необходимо для выявления первичных или рецидивирующих метастазов в лимфатических узлах при экстраторакальных злокачественных новообразованиях. Это может быть сделано с помощью различных методов, используемых различными специалистами, причем метод обычно зависит от локализации узлового заболевания. Кардиоторакальные хирурги могут использовать медиастиноскопию для отбора проб станций 1, 2П/Л, 3, 4П/Л и 7.Расширенная медиастиноскопия или видеоторакотомия (VATS) могут расширить свой диапазон, включив биопсию участков 5 и 6. Гастроэнтерологи могут использовать ультразвуковое исследование пищевода (EUS), которое позволяет выполнить тонкоигольную аспирацию (FNA) участков медиастинальных лимфатических узлов 2L, 4L, 7, 8 и 9. Пульмонологи могут использовать трансбронхиальную игольчатую аспирацию (TBNA), а также эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) FNA, что позволяет дополнительно брать пробы тканей из билатерального участка 10-12 ЛУ (прикорневой и периферический участки) до 3P, станции 7 и двухсторонних станций 2 и 4 LN.Точно так же эти методы могут быть использованы для диагностики других заболеваний, которые могут поражать медиастинальные лимфатические узлы, таких как саркоидоз, болезнь Кастлемана или туберкулез.

Помимо определения стадии рака, медиастинальные лимфатические нарушения могут иметь и другие хирургические последствия. Хилезные плевральные выпоты могут возникать при повреждении внутригрудной лимфатической ткани либо в результате инфекции/воспаления, либо в результате травмы/хирургического вмешательства и утечки лимфы в плевральные полости. Реже хилоперикард может возникнуть, если оскорбительное событие приводит к фистулезному соединению между лимфатическими сосудами и перикардом.Если после развития хилоторакса показана эмболизация лимфатической системы, магнитно-резонансная дуктография имеет наилучшую визуализацию для руководства хирургическим вмешательством, но в качестве альтернативы можно использовать компьютерную томографию, лимфосцинтиграфию и лимфангиографию.[13][14][15][16] [17]

Клиническое значение

При первичных внутригрудных опухолях очень важно точно определить станцию, из которой берутся лимфатические узлы, поскольку информация о том, в какие лимфатические узлы распространилась опухоль, важна для хирургического стадирования пациента. региональное заболевание.В случае рака легкого опухолевое поражение ипсилатеральных лимфатических узлов на участке 10–14, все из которых являются экстраплевральными, считается болезнью N1, в то время как медиастинальные лимфатические узлы на участках 2–9, которые являются ипсилатеральными по отношению к злокачественному новообразованию (включая субкаринальные лимфатические узлы для любого сторона болезни) считаются болезнью N2. Контралатеральные медиастинальные или прикорневые лимфатические узлы, а также лимфатические узлы станции 1, в которых присутствуют опухолевые клетки, считаются заболеванием N3. Напротив, при раке пищевода N-стадия заболевания определяется количеством регионарных ЛУ, пораженных опухолью, при этом N1 соответствует 1-2 положительным (+) ЛУ, N2 используется для 3-6 + ЛУ, а N3 обозначает случаи с >=7 +LN.Кроме того, не все узловые станции, используемые IASLC для рака легких, считаются региональными ЛУ для определения стадии рака пищевода, а некоторые станции называются по-разному, например, обозначение станций верхних, средних и нижних параэзофагеальных ЛУ.

В дополнение к метастазам, злокачественные медиастинальные лимфатические узлы могут быть вызваны лимфомами, группой раковых заболеваний, возникающих из лейкоцитов. Эта группа заболеваний является наиболее частой причиной узловой патологии переднего отдела, но также является частой причиной лимфаденопатии в среднем отделе.

Аденопатия средостения может быть вызвана неопухолевыми новообразованиями. Первичные острые или хронические инфекционно-воспалительные процессы возникают во всех отделах средостения и могут сопровождаться увеличением лимфатических узлов. Точно так же легочные и системные инфекции, такие как пневмония и вирус иммунодефицита человека, могут привести к патологическому увеличению медиастинальных лимфатических узлов. Если медиастинальные лимфатические узлы обызвествлены, это помогает сузить дифференциальный диагноз до таких состояний, как гранулематозные заболевания (гистоплазмоз, туберкулез), силикоз, саркоидоз и пролеченная лимфома.Когда лимфатические сосуды средостения повреждаются, возникающий в результате хилоторакс может нарушать нормальную иммунологическую, пищевую и дыхательную функции.

Увеличенные медиастинальные лимфатические узлы могут быть обнаружены случайно, а рекомендации по наблюдению и оценке можно найти в  Journal of the American College of Радиология . Например, узлы могут вызывать особое беспокойство, если они большие, асимметричные или демонстрируют авидность ФДГ на ПЭТ/КТ. Узлы размером более 15 мм могут потребовать особого внимания, особенно если нет известного объяснения, например, саркоидоза в анамнезе.Руководящие принципы Американского колледжа радиологии также признают ценность категоризации лимфатических узлов по вышеупомянутым подразделениям, выявления аномальных контуров лимфатических узлов и того, являются ли образования солидными или кистозными.[3][8][12][13][18].

Рисунок

Медиастинальные лимфатические узлы. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Станции медиастинальных лимфатических узлов. Предоставлено Александрой Лапор

Ссылки

1.
Mountain CF, Dresler CM. Классификация регионарных лимфатических узлов для определения стадии рака легкого.Грудь. 1997 г., июнь; 111 (6): 1718-23. [PubMed: 9187199]
2.
Craun JB, Banks KP, Clemenshaw MN, Moren RW. Саркоидноподобная реакция неоплазии, вызывающая гиперметаболическую торакальную лимфаденопатию в условиях экстраторакальной злокачественности: отчет о двух случаях и обзор дифференциально-диагностических соображений. J Nucl Med Technol. 2012 декабрь; 40 (4): 231-5. [PubMed: 23015478]
3.
Картер Б.В., Томияма Н., Бхора Ф.Ю., Росадо де Кристенсон М.Л., Накадзима Дж., Буазель П.М., Деттербек Ф.К., Маром Э.М.Современное определение отделов средостения. Дж. Торак Онкол. 9 сентября 2014 г. (9 Дополнение 2): S97-101. [PubMed: 25396318]
4.
Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstrow P., члены организационного комитета IASLC. Проект IASLC по стадированию рака легких: предложение по новой международной карте лимфатических узлов в предстоящем седьмом издании классификации TNM для рака легких. Дж. Торак Онкол. 2009 май; 4(5):568-77. [PubMed: 19357537]
5.
Аспелунд А., Робчук М.Р., Караман С., Макинен Т., Алитало К.Лимфатическая система в сердечно-сосудистой медицине. Цирк рез. 2016 05 февраля; 118 (3): 515-30. [PubMed: 26846644]
6.
Чхве И., Ли С., Хонг Ю.К. Новая эра лимфатической системы: она больше не является вторичной по отношению к кровеносной системе. Колд Спринг Харб Перспект Мед. 2012 апр;2(4):a006445. [Бесплатная статья PMC: PMC3312397] [PubMed: 22474611]
7.
Хсу MC, Иткин М. Лимфатическая анатомия. Tech Vasc Interv Radiol. 2016 дек.; 19(4):247-254. [PubMed: 27993319]
8.
Ugalde PA, Pereira ST, Araujo C, Irion KL.Корреляционная анатомия средостения. Клиника торакальной хирургии. 2011 май; 21(2):251-72, ix. [PubMed: 21477775]
9.
Ляо С., фон дер Вейд П.Ю. Лимфатическая система: активный путь иммунной защиты. Semin Cell Dev Biol. 2015 фев; 38:83-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4397130] [PubMed: 25534659]
10.
Walker CM, Chung JH, Abbott GF, Little BP, El-Sherief AH, Shepard JA, Lanuti M. Стадирование медиастинальных лимфатических узлов: от неинвазивного до хирургического . AJR Am J Рентгенол. 2012 июль; 199(1):W54-64.[PubMed: 22733932]
11.
Эль-Шериф А.Х., Лау К.Т., Ву К.К., Дрейк Р.Л., Эбботт Г.Ф., Райс Т.В. Карта лимфатических узлов Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC): рентгенологический обзор с иллюстрацией КТ. Рентгенография. 2014 Окт;34(6):1680-91. [PubMed: 25310423]
12.
Райс Т.В., Ишваран Х., Фергюсон М.К., Блэкстоун Э.Х., Голдстроу П. Рак пищевода и пищеводно-желудочного соединения: Восьмое издание. Дж. Торак Онкол. 2017 янв; 12(1):36-42.[Статья бесплатно PMC: PMC5591443] [PubMed: 27810391]
13.
Джонсон О.В., Чик Дж.Ф., Чаухан Н.Р., Фэйрчайлд А.Х., Фан С.М., Стекер М.С., Киллоран Т.П., Судзуки-Хан А. Грудной проток: клиническое значение , анатомические вариации, визуализация и эмболизация. Евро Радиол. 2016 авг; 26 (8): 2482-93. [PubMed: 26628065]
14.
Terán MD, Brock MV. Стадирование метастазов рака легкого в лимфатические узлы средостения. Дж. Торак Дис. 2014 март; 6(3):230-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3949187] [PubMed: 24624287]
15.
Колелла С., Вильманн П., Конге Л., Клементсен П.Ф. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в диагностике и стадировании рака легкого. Эндоск УЗИ. 2014 окт; 3(4):205-12. [PMC бесплатная статья: PMC4247527] [PubMed: 25485267]
16.
Szlubowski A, Herth FJ, Soja J, Kołodziej M, Figura J, Cmiel A, Obrochta A, Pankowski J. Эндобронхиальная аспирация иглой под ультразвуковым контролем в не – рестадирование мелкоклеточного рака легкого, подтвержденное трансцервикальной двусторонней расширенной медиастинальной лимфаденэктомией – проспективное исследование.Eur J Cardiothorac Surg. 2010 май; 37(5):1180-4. [PubMed: 20022759]
17.
Аткинсон С, Бэнкс К. Визуализация идиопатического хилоперикарда с помощью лимфосцинтиграфии 99mTc-SC и ОФЭКТ/КТ. Клин Нукл Мед. 2015 ноябрь;40(11):e508-10. [PubMed: 26284770]
18.
Munden RF, Carter BW, Chiles C, MacMahon H, Black WC, Ko JP, McAdams HP, Rossi SE, Leung AN, Boiselle PM, Kent MS, Brown K, Dyer DS, Хартман Т.Э., Гудман Э.М., Найдич Д.П., Казеруни Э.А., Берланд Л.Л., Пандхарипанде П.В.Управление случайными находками на КТ грудной клетки: медиастинальные и сердечно-сосудистые находки. Белая книга Комитета по случайным находкам ACR. J Am Coll Radiol. 2018 авг; 15 (8): 1087-1096. [PubMed: 29941240]

Расширенная диссекция грудных лимфатических узлов при роботизированной минимально инвазивной эзофагэктомии (RAMIE) у пациентов с метастазами в лимфатические узлы верхнего средостения – van der Horst

Введение

Рак пищевода является шестой по значимости причиной смертности от рака во всем мире, и из-за его сложного и высокоинвазивного лечения или рака желудочно-пищеводного перехода (GEJ) он связан с серьезным влиянием на качество жизни пациентов. (1-3).Ранние симптомы малозаметны, поэтому у большинства пациентов диагноз ставится на поздней стадии (2,3). Стадия cTNM у большинства пациентов (> 70%) с излечимым заболеванием представляет собой cT3-4N1-2 (2,3). Полная лимфаденэктомия во время хирургической резекции важна для адекватного стадирования лимфоузлов. Было показано, что количество удаленных узлов улучшает выживаемость больных раком пищевода (4). Однако объем лимфаденэктомии при онкологической эзофагэктомии не стандартизирован (4). Паратрахеальные станции [2,4,5] (5) часто избегают, так как эта область труднодоступна, а диссекция считается технически сложной (6-9).Таким образом, расслоение верхнего средостения связано с повышенным риском паралича возвратного гортанного нерва (ВГН), повреждения блуждающего нерва и мембранозной части трахеи (6-9). Однако у значительного числа пациентов предоперационная визуализация [флюор-18-дезоксиглюкоза, позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ФДГ-ПЭТ-КТ) или эндоскопическая ультрасонография] показывает метастазы в лимфатические узлы в верхнем средостении. Точная лимфаденэктомия выше уровня дуги непарной вены у этих пациентов важна для оптимального лечения (6-9).

Открытая хирургия является золотым стандартом онкологической эзофагэктомии, включая доступ через разрезы к 2-3 отделам, из которых грудной этап оказывает наибольшее влияние на послеоперационную заболеваемость (10,11). Преимущество торакоскопической роботизированной минимально инвазивной хирургии заключается в снижении инвазивности в сочетании с улучшенными визуальными и диссекционными возможностями по сравнению с открытой хирургией (12,13). Результаты недавно опубликованного исследования ROBOT продемонстрировали улучшение клинических исходов со снижением частоты хирургических и сердечно-легочных осложнений, уменьшением боли и улучшением функциональных результатов роботизированной процедуры по сравнению с открытой операцией (14,15).Кроме того, при открытой хирургии доступ в грудную полость затруднен из-за ребер и лопатки, особенно там, где необходим подробный обзор грудной апертуры у пациентов, нуждающихся в лимфаденэктомии в верхнем средостении (12,13). В частности, для этой группы пациентов роботизированная минимально инвазивная эзофагэктомия (RAMIE) может быть очень полезной для получения полного лимфоузла с минимальным риском осложнений (12,13).

Целью данного исследования было описание клинических исходов у пациентов с раком пищевода с метастазами в лимфатические узлы верхнего средостения, оперированных в нашей больнице по поводу RAMIE.Мы фокусируемся на частоте осложнений (в частности, рецидивирующих повреждениях нервов), гистопатологических результатах и ​​онкологических исходах.


Методы

пациентов

С мая 2007 г. по сентябрь 2018 г. в нашей проспективно поддерживаемой базе данных были идентифицированы пациенты без признаков отдаленных метастазов или заболевания cT4b, которым была выполнена лечебная роботизированная тораколапароскопическая резекция пищевода. Пациенты были отобраны для этого исследования, когда предоперационная постановка показала признаки узлового поражения в верхнем средостении по данным ПЭТ-КТ или эндоскопического ультразвукового исследования с положительной цитологией при тонкоигольной аспирации.Все пациенты были обсуждены в междисциплинарной комиссии по опухолям до лечения и прошли стандартное стадирование, включающее гастродуоденоскопию, эндоскопическую ультрасонографию, ультрасонографию шеи и (ПЭТ) КТ грудной клетки-абдомена. При необходимости проводилось эндобронхиальное ультразвуковое исследование с FNA возможных пораженных лимфатических узлов. Для этого исследования было получено одобрение институционального наблюдательного совета и отказ от требования информированного согласия (MERC UMC Utrecht ID041, номер утверждения 13-061/C).

Предоперационные данные

Исходные характеристики включали пол, возраст, ИМТ, историю болезни и клинический тип опухоли. Стадирование cTNM (16) было основано на вышеупомянутых методах стадирования и было согласовано на заседаниях междисциплинарного совета по опухолям. Неоадъювантное лечение было назначено пациентам в соответствии с голландскими онкологическими рекомендациями [онлайн по адресу https://www.oncoline.nl/oesofaguscarcinoom (на голландском языке)]. До 2012 года пациентов с аденокарциномой лечили периоперационным тройным системным лечением (эпирубицин, цисплатин и инфузионный 5-фторурацил) (17).Пациентов с плоскоклеточным раком лечили по схеме CROSS (карбоплатин и паклитаксел еженедельно с дозой облучения 41,4 Гр), а также пациентам с аденокарциномой после мая 2012 г. (18).

Хирургическая процедура

Все больные были оперированы с помощью тораколапароскопической РМИЭ (роботизированная система да Винчи Intuitive Surgical Inc., Саннивейл, Калифорния, США) с двумя полевыми лимфаденэктомиями. Хирургическая процедура была подробно описана ранее (12,13).При торакальном доступе больной находился в положении лежа на левом боку, слегка наклоненный в сторону положения на животе. Медиастинальная лимфаденэктомия была стандартизирована и включала двусторонние паратрахеальные (2-й этап), трахеобронхиальные (4-й этап), аорто-пульмональное окно (5-й этап), каринальные (7-й этап), околопищеводные (8-й этап) и легочно-связочные (9-й этап) лимфатические узлы. Абдоминальный этап выполняли с помощью традиционной лапароскопии и стандартной лимфаденэктомии, включающей участки 9 (чревный ствол), 8а (передняя часть печеночной артерии) и 11р (проксимальный отдел селезеночной артерии) (5).Желудочный кондуит выполнен степлером, подведен к шее и наложен анастомоз конец в бок однорядным непрерывным швом, сшитым вручную. Детали хирургического вмешательства (время операции, кровопотеря и интраоперационные осложнения) регистрировались проспективно.

Данные послеоперационных результатов

Послеоперационное зондовое питание через интраоперационно наложенную еюностому проводилось в случае тяжелой или невосполнимой потери веса.Пациенты были экстубированы в день операции и находились под наблюдением в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в первую ночь. Регистрация послеоперационных исходов и осложнений проводилась проспективно на еженедельном консенсусном совещании с лечащими хирургами, фельдшерами и исследователями. На этом совещании была согласована тяжесть осложнений с использованием модифицированной классификации Clavien Dindo (19). Пневмонию оценивали с использованием унифицированной шкалы оценки пневмонии (, таблица 1, ) (20,21). Летальность регистрировали как госпитальную, 30- и 90-дневную.Последующее наблюдение было стандартизировано в соответствии с голландскими рекомендациями в течение 5 лет после операции.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS версии 22. В этом исследовании группы пациентов представлены в основном описательные данные, и сравнительный анализ между группами не проводился. Распределение узловой урожайности представлено на диаграмме. Продолжительность выживания рассчитывали как время от дня операции до смерти или последнего дня наблюдения.Безрецидивный период рассчитывали от дня операции до дня установления окончательного диагноза рецидива заболевания.


Результаты

С мая 2007 г. по август 2018 г. в нашей больнице 604 пациентам была выполнена плановая эзофагэктомия по поводу рака пищевода. В общей сложности у 40 последовательных пациентов были выявлены метастазы в лимфатические узлы верхнего средостения. Базовые характеристики приведены в таблицах 2,3 . Большинство пациентов были мужчинами, и у большинства пациентов были опухоли cT3N1-2, локализованные в средней трети пищевода.Неоадъювантная терапия проводилась у 90% пациентов и состояла из химиолучевой терапии у 83% пациентов и химиотерапии у всех остальных. У 4 пациентов неоадъювантное лечение не проводилось из-за почечной недостаточности, болезни сердца, отказа пациента и у одного пациента причина была неизвестна. Пациенты, получавшие химиолучевую терапию, в основном лечились по схеме CROSS (29 пациентов), но расширенная химиолучевая терапия была назначена 4 пациентам (10%) по разным причинам. Один пациент уже лечился в другой больнице и изначально был признан нерезектабельным из-за проксимального расположения первичной опухоли.Показав хороший ответ, пациент обратился в наш центр, и повторная визуализация показала, что можно получить отрицательный край, и пациент был отправлен на операцию. Двое пациентов не были признаны подходящими для операции в другом месте из-за поражения узлов в верхнем средостении. После завершения длительного курса лечения и демонстрации хорошего радиологического ответа мы обсудили их на нашей междисциплинарной комиссии по опухолям, и была предложена хирургическая резекция. Последнему пациенту была проведена расширенная химиолучевая терапия из-за рентгенологических признаков контакта пораженного узла с мембранозной частью трахеи.

Таблица 2 Демографические данные пациентов и характеристики опухоли (n=40)
Полная таблица Таблица 3 Характеристики опухоли и лечения (n=40)
Полная таблица
Данные послеоперационных результатов

Подробная информация о клинических послеоперационных результатах приведена в таблице 4 . У 10 (25%) пациентов был достигнут неосложненный исход.Из оставшихся 30 пациентов у 17 (43%) были осложнения I или II степени по Clavien Dindo. Пневмония встречалась наиболее часто и имела место у 11 больных (28%). Частота паралича ВЛУ наблюдалась у семи пациентов (18%), и у пяти пациентов он восстановился без вмешательства (степень 1). Несостоятельность анастомоза произошла у семи пациентов. Все они были хирургически дренированы. Всего в стационаре после операции скончались трое пациентов. У одного пациента развился острый респираторный дистресс-синдром в сочетании с несостоятельностью анастомоза, что привело к длительному периоду пребывания в отделении интенсивной терапии для респираторной поддержки.После длительного отнятия от груди его перевели в палату, и в период ожидания поступления в реабилитационную клинику у него развилась острая дыхательная недостаточность. Из-за ограничений по лечению он не был повторно госпитализирован в отделение интенсивной терапии и умер. У второго пациента с COPD GOLD III также развился ОРДС без признаков несостоятельности анастомоза. Начата экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), однако больной умер из-за недостаточности легочных резервов. У третьего пациента развился тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью из-за несостоятельности и абсцессов еюностомы.Ни один из этих пациентов не получал расширенной химиолучевой терапии до операции.

Онкологические исходы

Всем, кроме одного пациента (cT4a), была проведена радикальная резекция (R0), поэтому степень радикальности составила 98%. У больного с резекцией R1 опухоль локализовалась от 26 до 36 см, во время операции вовлекалась дуга непарной вены (Т4) и была заполнена тромбом. Дуга резецирована единым блоком с опухолью.Отчет о патологии показал степень регрессии опухоли по Мандарду 4 (остаточный рак, переросший фиброз) (22), и положительный край был на венозном пересечении. Тромб, отправленный отдельно на патологоанатомическое исследование, оказался положительным на аденокарциному. Количество удаленных узлов в среднем составило 26 (95% ДИ, 23–30), см. также Рисунок 1 , Таблица 5 . На момент проведения этого анализа 24 пациента (60%) умерли, а у 48% был рецидив заболевания. Медиана выживаемости составила 26 месяцев при медиане продолжительности наблюдения 7 месяцев.

Рис. 1 Блок-диаграмма распределения лимфатических узлов, извлеченных из резекционного образца.


Обсуждение

В этом исследовании описаны последовательные серии исследований конкретной группы больных раком пищевода с клиническими метастазами (cN+) в лимфатические узлы верхнего средостения. Результаты показали, что RAMIE с узловой диссекцией в верхнем средостении имеет отличные выходы лимфатических узлов и показатель R0 со значительными, но приемлемыми показателями осложнений.Внутрибольничная смертность была выше по сравнению с показателями смертности, зарегистрированными в исследовании ROBOT (4%) (15). У двух умерших пациентов развился ОРДС, который в одном случае сопровождался несостоятельностью анастомоза. В литературе ОРДС после эзофагэктомии описан в 13% случаев и связан с повышенной смертностью (20%) (23,24). Предоперационные респираторные заболевания, такие как COPD GOLD III (как у одного из умерших пациентов в нашей серии), а также интраоперационные факторы (например, процентное содержание кислорода, использование вазопрессоров) связаны с возникновением ОРДС (23,24). .В качестве превентивной меры мы вводим метилпреднизолон перед началом торакальной фазы операции всем пациентам (1 мг/кг массы тела), как это предлагается многими группами (25-27). Неясно, предрасположена ли эта конкретная группа пациентов с лучевой терапией верхнего средостения к развитию ОРДС. Один пациент умер из-за осложнений еюностомии, и это не может быть напрямую связано с более сложной торакальной медиастинальной хирургией. В систематическом обзоре, посвященном хирургии рака пищевода, малые осложнения, связанные с еюностомией, наблюдаются часто (13–38%), однако смертность является редкой (0.0–0,5%) (28).

Важно отметить, что наш центр является третичным специализированным центром для сложных случаев, о чем свидетельствуют пациенты, включенные в нашу серию, которые прошли расширенную химиолучевую терапию. Поражение верхних медиастинальных узлов часто используется в качестве аргумента для воздержания от хирургической резекции в направившей больнице. Результаты этого исследования показывают, что для этих пациентов возможно лечебное минимально инвазивное лечение с помощью RAMIE.

Важной конечной точкой для анализа этого исследования была частота рецидивирующего паралича нерва, поскольку это осложнение, которое специфически связано с расслоением паратрахеальных узлов в верхнем средостении. Предыдущее исследование с участием 40 пациентов показало частоту паралича у 20% пациентов, однако они описывают скелетирование ВГН в подгруппе, и это увеличило частоту паралича до 32% по сравнению с 6% в группе, где была взята только дорсальная ткань ВГН. (6). Последующее исследование описывает значительный эффект кривой обучения для частоты паралича ВЛУ, и анализ исследования показал, что частота снижается с 55% до 0% после выполнения 20 случаев (7).В текущем исследовании частота паралича ВЛУ составила 18%, и большинство случаев были временными и требовали только консервативного лечения (степень 1) (29). Частота травм верхних отделов средостения у пациентов с ХН+ была заметно выше по сравнению с частотой параличей у пациентов, включенных в исследование ROBOT, которая составила 9% (15). В этом исследовании первичная опухоль располагалась в дистальной трети пищевода или желобково-желудочкового перехода у 89% пациентов, а пациенты с высокими положительными лимфоузлами были исключены.Удвоенная частота паралича ВЛУ в текущей серии пациентов может быть объяснена сложностью случаев и сложной и более обширной диссекцией в верхнем средостении. Воздействие химиолучевой терапии на ткани, окружающие положительные узлы, часто приводит к фиброзной реакции, которая нарушает естественные плоскости и препятствует отделению узлов от жизненно важных структур.

Важность обширной лимфодиссекции в хирургии рака пищевода подтверждается исчерпывающими данными в литературе.Популяционное когортное исследование в Нидерландах, включавшее 2698 пациентов, показало, что более высокий выход лимфатических узлов был значительно связан с улучшением общей выживаемости, что указывает на терапевтическую ценность расширенной лимфаденэктомии во время эзофагэктомии (4). Кроме того, высокий выход лимфатических узлов был связан с благоприятным соотношением рисков во всех подгруппах, включая пациентов с плоскоклеточным раком и аденокарциномой, пациентов cN0 и cN+, трансторакальный и трансхиатальный подходы, а также пациентов с ypN0 и ypN+.В этом исследовании общий средний выход узлов составил 16 для всех групп и 19 для пациентов, оперированных трансторакальным доступом (4). Таким образом, среднее количество лимфоузлов, вскрытых в нашем исследовании, было заметно выше по сравнению с данными, собранными Национальным регистром рака Нидерландов.

Частота метастазов в лимфатические узлы верхнего средостения колеблется от 4 до 28% в смешанных когортах пациентов, содержащих адено-, а также плоскоклеточный рак в популяциях западных исследований (13,30,31).Для пациентов со среднегрудным плоскоклеточным раком в Азии частота метастазирования в лимфатические узлы левого грудного пара-RLN (зоны 1, 2 и 4 L) и правого пара-RLN (зона 1R) составляла 30% и 28% в 128 случаев соответственно. Частота метастазирования в зонах 2R, 4R и 5 составила 5%, 4% и 5% соответственно (9). Эти результаты показывают, что при плоскоклеточном раке диссекция лимфатических узлов верхнего средостения, включая грудной левый пара-RLN, правый пара-RLN и паратрахеальные лимфатические узлы, имеет решающее значение для получения радикальной резекции и достижения благоприятной общей выживаемости.Исследование, специально посвященное наиболее распространенному типу опухоли в западном мире, а именно аденокарциноме дистальной трети пищевода или желудочно-кишечного перехода, показало, что около 10% пациентов имеют положительные лимфоузлы в проксимальном отделе грудной клетки (включая килевидную и прикорневую области). станции 7 и 10) (32). Поэтому мы рекомендуем во всех случаях выполнять стандартную лимфаденэктомию верхнего средостения.

Это относительно небольшая серия случаев из нашего центра, который имеет большой опыт выполнения RAMIE с полной диссекцией лимфатических узлов в двух полях.Однако в западной популяции, насколько нам известно, не существует более крупных серий для этой конкретной группы пациентов, и поэтому мы считаем, что результаты представляют интерес для клиницистов, рассматривающих роботизированный подход для эзофагэктомии. Принятие RAMIE требует поэтапного обучения, и необходимо учитывать эффекты кривой обучения (33). Поэтому мы рекомендуем тщательно разработанную программу прокторинга и начинать с обычных случаев без проксимальных узлов cN+. Рассечение узлов средостения также может быть выполнено с помощью обычной видеоторакоскопической хирургии (VATS), и сообщаемые результаты показывают благоприятные онкологические и клинические результаты (9,34,35). ).В нашем центре нет опыта проведения ВАТС-лимфаденэктомии в верхнем средостении, так как мы начали использовать робототехнику при переходе на минимально инвазивные процедуры. В целом лимфаденэктомия VATS в грудной апертуре считается технически сложной, когда робот обеспечивает стабильное, увеличенное трехмерное изображение, а артикуляционные инструменты с треморным фильтром облегчают тщательное рассечение (36). Таким образом, RAMIE имеет дополнительную ценность для сложных случаев, например, у пациентов с поражением узлов в верхнем средостении.Результаты этого исследования подтверждают это.


Благодарности

Нет.


Конфликт интересов : JP Ruurda и R van Hillegersberg являются прокторами Intuitive Surgical Inc.

Этическое заявление: Для этого исследования было получено одобрение институционального наблюдательного совета и отказ от требования информированного согласия (MERC UMC Utrecht ID041, номер утверждения 13-061/C).


Ссылки

  1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Заболеваемость раком и смертность во всем мире: источники, методы и основные закономерности в GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015;136:E359-86. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  2. ПК Enzinger, Mayer RJ. Рак пищевода. N Engl J Med 2003;349:2241-52. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  3. Pennathur A, Gibson MK, Jobe BA, et al. Карцинома пищевода.Ланцет 2013;381:400-12. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  4. Visser E, van Rossum PS, Ruurda JP, et al. Влияние выхода лимфатических узлов на общую выживаемость у пациентов, получавших неоадъювантную химиолучевую терапию с последующей резекцией пищевода по поводу рака — популяционное когортное исследование в Нидерландах. Энн Сург 2017; 266: 863-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  5. Наруке Т., Цучия Р., Кондо Х. и др. Забор лимфатических узлов при раке легкого: как это делать? Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:S17-24.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  6. Kim DJ, Park SY, Lee S и др. Возможности робот-ассистированной торакоскопической лимфаденэктомии по ходу возвратных гортанных нервов при радикальной эзофагэктомии по поводу плоскоклеточного рака пищевода. Surg Endosc 2014; 28:1866-73. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  7. Park SY, Kim DJ, Kang DR и др. Кривая обучения для роботизированной эзофагэктомии и диссекции двусторонних узлов возвратного гортанного нерва при раке пищевода. Dis Esophagus 2017;30:1-9.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  8. Чао Ю.К., Се М.Дж., Лю Ю.Х. и др. Оценка лимфатических узлов при роботизированной и видеоторакоскопической эзофагэктомии при плоскоклеточной карциноме пищевода: анализ сопоставления склонностей. Мир J Surg 2018; 42: 590-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  9. Lv WQ, Wei WZ, Wu WB и др. Значение диссекции лимфатических узлов верхнего средостения с помощью торакальной хирургии с видеоподдержкой в ​​​​лечении карциномы среднего грудного отдела пищевода.J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2017; 27:1061-4. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  10. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG и др. Расширенная трансторакальная резекция по сравнению с ограниченной трансхиатальной резекцией при аденокарциноме пищевода. N Engl J Med 2002;347:1662-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  11. Haverkamp L, Seesing MF, Ruurda JP, et al. Мировые тенденции в хирургических методах лечения рака пищевода и желудочно-пищеводного перехода.Dis Esophagus 2017;30:1-7. [ПубМед]
  12. ван Хиллегерсберг Р., Бун Дж., Драайсма В.А. и др. Первый опыт робот-ассистированной торакоскопической эзофаголимфаденэктомии при раке пищевода. Surg Endosc 2006; 20:1435-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  13. Boone J, Schipper ME, Moojen WA, et al. Роботизированная торакоскопическая эзофагэктомия при раке. Бр Дж. Сург 2009; 96: 878-86. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  14. van der Sluis PC, Ruurda JP, van der Horst S, et al.Роботизированная минимально инвазивная тораколапароскопическая эзофагэктомия по сравнению с открытой трансторакальной эзофагэктомией при операбельном раке пищевода, рандомизированное контролируемое исследование (исследование ROBOT). Испытания 2012; 13:230. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  15. van der Sluis PC, van der Horst S, May AM, et al. Роботизированная минимально инвазивная тораколапароскопическая эзофагэктомия по сравнению с открытой трансторакальной эзофагэктомией при резектабельном раке пищевода: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Сург 2019; 269: 621-30.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  16. Собин Л.Х., Господарович М.К., Виттекинд С. Классификация злокачественных опухолей TNM, 7-е издание. Оксфорд: Wiley-Blackwell, 2009.
  17. .
  18. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Периоперационная химиотерапия по сравнению с хирургическим вмешательством при операбельном раке желудка. N Engl J Med 2006; 355: 11-20. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  19. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Предоперационная химиолучевая терапия при раке пищевода или переходного рака.N Engl J Med 2012;366:2074-84. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  20. Dindo D, Demartines N, Clavien P. Классификация хирургических осложнений Новое предложение с оценкой когорты из 6336 пациентов и результаты опроса. Энн Сург 2004; 240: 205-13. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  21. van der Sluis PC, Verhage RJ, van der Horst S, et al. Новая система клинической оценки для определения пневмонии после эзофагэктомии по поводу рака. Dig Surg 2014; 31:108-16. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  22. Weijs TJ, Seesing MF, van Rossum PS, et al.Внутренняя и внешняя проверка многопараметрической модели для определения внутрибольничной пневмонии после эзофагэктомии. J Gastrointest Surg 2016;20:680-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  23. Mandard AM, Dalibard F, Mandard JC, et al. Патологическая оценка регрессии опухоли после предоперационной химиолучевой терапии рака пищевода. Клинико-патологические корреляции. Рак 1994;73:2680-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  24. Пол Д.Дж., Джеймисон Г.Г., Уотсон Д.И. и др.Анализ периоперационного риска острого респираторного дистресс-синдрома после плановой эзофагэктомии. ANZ J Surg 2011; 81: 700-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  25. Тандон С., Батчелор А., Буллок Р. и др. Периоперационные факторы риска острого повреждения легких после плановой эзофагэктомии. Бр Дж. Анаст 2001; 86: 633-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  26. Пак С.Ю., Ли Х.С., Джанг Х.Дж. и др. Эффективность интраоперационного однократного болюсного введения кортикостероидов для предотвращения послеоперационной острой дыхательной недостаточности после операции по поводу рака пищевода.Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;15:639-43. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  27. Шимада Х., Очиаи Т., Окадзуми С. и др. Клинические преимущества стероидной терапии при хирургическом стрессе у пациентов с раком пищевода. Хирургия 2000;128:791-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  28. Engelman E, Maeyens C. Влияние предоперационной однократной дозы кортикостероидов на послеоперационную заболеваемость после эзофагэктомии. J Gastrointest Surg 2010;14:788-804. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  29. Berkelmans GH, van Workum F, Weijs TJ, et al.Путь питания после эзофагэктомии: обзор литературы. J Thorac Dis 2017; 9: S785-91. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  30. Low DE, Alderson D, Cecconello I, et al. Международный консенсус по стандартизации сбора данных об осложнениях, связанных с эзофагэктомией: Консенсусная группа по осложнениям эзофагэктомии (ECCG). Энн Сург 2015; 262: 286-94. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  31. van der Sluis PC, Ruurda JP, Verhage RJ и др. Онкологические отдаленные результаты роботизированной минимально инвазивной тораколапароскопической эзофагэктомии с двухпольной лимфаденэктомией при раке пищевода.Энн Сург Онкол 2015; 22: S1350-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  32. Parry K, Haverkamp L, Bruijnen RC, et al. Хирургическое лечение аденокарциномы желудочно-пищеводного перехода. Энн Сург Онкол 2015; 22: 597-603. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  33. Anderegg MC, Lagarde SM, Jagadesham VP, et al. Прогностическое значение локализации метастазов в лимфатических узлах у пациентов с аденокарциномой дистального отдела пищевода или желудочно-пищеводного перехода. Энн Сург 2016; 264:847-53.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  34. van der Sluis PC, Ruurda JP, van der Horst S, et al. Кривая обучения для минимально инвазивной торакоскопической эзофагэктомии с помощью робота: результаты 312 случаев. Энн Торак Сург 2018; 106: 264-71. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  35. Ниномия И., Осуги Х., Фуджимура Т. и др. Торакоскопическая эзофагэктомия с расширенной диссекцией лимфатических узлов в положении на левом боку: техническая возможность и онкологические результаты. Dis Esophagus 2014; 27:159-67.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  36. Ниномия И., Окамото К., Фуджимура Т. и др. Онкологические исходы торакоскопической эзофагэктомии с расширенной диссекцией лимфатических узлов: 10-летний опыт одного центра. Мир J Surg 2014; 38: 120-30. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  37. Ruurda JP, van der Sluis PC, van der Horst S, et al. Роботизированная минимально инвазивная эзофагэктомия при раке пищевода: систематический обзор. J Surg Oncol 2015; 112: 257-65. [Crossref] [PubMed]

Перелом иглы во время эндоскопической тонкоигольной аспирации подозрительных грудных лимфатических узлов под контролем УЗИ

Эндоскопическая ультразвуковая тонкоигольная аспирация (EUS-FNA) используется для постановки цитопатологического диагноза желудочно-кишечный тракт.Это безопасный метод с небольшими осложнениями. Наиболее частые осложнения EUS-FNA связаны с поражением поджелудочной железы (панкреатит, кровотечение и боль в животе). Были отмечены редкие осложнения, такие как неисправность стента, воздушная эмболия, инфекция, нервные и сосудистые повреждения и посев опухолевых клеток. Существует очень мало исследований, посвященных изучению неисправностей оборудования. Мы сообщаем о случае перелома иглы во время EUS-FNA подозрительных грудных лимфатических узлов у 79-летнего мужчины, обследованного по поводу необъяснимой потери веса.

1. Введение

Эндоскопическая ультразвуковая тонкоигольная аспирация (EUS-FNA) используется для цитопатологической диагностики подозрительных поражений, расположенных вокруг желудочно-кишечного тракта. К ним относятся медиастинальные лимфатические узлы, легкодоступные при чреспищеводном положении. Это безопасный метод с небольшими осложнениями. В недавней обзорной статье [1] было обнаружено, что специфическая для EUS-FNA заболеваемость составляет 0,98%, а смертность — 0,02%. Наиболее частые осложнения EUS-FNA связаны с поражением поджелудочной железы (панкреатит, кровотечение и боль в животе).Были отмечены редкие осложнения, такие как сбой стента, воздушная эмболия, инфекция, нервные и сосудистые повреждения и посев опухолевых клеток [1-3]. Существует очень мало исследований, посвященных изучению неисправностей оборудования.

2. История болезни

79-летний мужчина, куривший в прошлом, страдающий гипертонией и диабетом, был госпитализирован в связи с необъяснимой потерей веса. Во время первоначального исследования на торакальном сканере были обнаружены множественные лимфаденопатии, включая лимфатические узлы, расположенные кпереди от трахеи (  см), в аортопульмональном окне (  см), ниже киля (  см), а также при измерении правого и левого ворот, соответственно  см и  см.Кроме того, перибронхиальные микроузелки располагались в правой и левой верхних долях, нижней правой доле и корне средней доли. Проведена бронхоскопия. Реактивные клеточные изменения без злокачественных неопластических клеток были обнаружены в бронхиальном смыве, тогда как бронхиальная биопсия показала ненекротизирующее гранулемное воспаление. Множественные возможные диагнозы были сохранены, включая лимфому, немелкоклеточное новообразование легких, саркоидоз и туберкулез.

Под седацией в сознании было выполнено ЭУЗИ для биопсии частично кальцифицированного гипоэхогенного субкаринального лимфатического узла размером 30 × 15 мм (GF-UCT180, Olympus Medical Systems, Center Valley, Pa) [рис. 1(a)].Во время процедуры была предпринята первоначальная попытка собрать материал с помощью иглы 19-го размера (Expect Slimline Needle, Boston Scientific) [Рисунок 1(b)]. Было извлечено недостаточное количество ткани из-за ригидности лимфатического узла. Вторая попытка была предпринята с использованием иглы 22-го калибра (Expect Slimline Needle, Boston Scientific) [Рисунок 1(c)]. Во время пункции снова отмечалась значительная ригидность, но игла дважды прошла через лимфатический узел. Техника веера с повторными движениями выпрямителя была опробована во время первого и второго прохода, но не смогла адекватно переместить иглу, учитывая твердую текстуру лимфатического узла.Игла сломалась во время удаления после второго прохода, так как оператор прикладывал значительное усилие к рукоятке и вращал эндоскоп, чувствуя, что игла застряла в лимфатическом узле. Дистальная часть иглы была видна, закреплена в стенке пищевода, в то время как проксимальная часть оставалась прикрепленной к листу иглы [Рисунок 2(а)]. После перехода на стандартный гастроскоп (GIF-HQ190, Olympus Medical Systems) была установлена ​​пищеводная наружная трубка и предприняты неоднократные попытки извлечения иглы с использованием различных инструментов, включая петлю для полипэктомии, челюстные щипцы типа «крокодил» [Рисунок 2(b)]. и эндоскопическая корзина [Рисунок 2(c)].Кончик иглы, по-видимому, оставался в ригидном лимфатическом узле, поскольку все инструменты скользили по игле даже при хорошем захвате и значительном усилии натяжения. После многочисленных попыток сломанная игла была захвачена полипэктомической петлей (овальная чувствительность 27 мм, Boston Scientific), которая едва сомкнулась на игле у стенки пищевода [Рис. 3(b)]. Затем иглу сгибали, используя наружную трубку, толкая трубку вниз и заставляя иглу двигаться вверх в трубке. С согнутой иглой, теперь имеющей V-образную форму, мы смогли удерживать закрытую петлю для полипэктомии в нижней части V и применять хорошую силу натяжения для извлечения иглы [Рисунок 3(a)].Для закрытия места пункции были использованы два эндоскопических зажима [Рисунок 3(c)].

Сканирование грудной клетки после процедуры показало легкий параэзофагеальный пневмомедиастинум и незаметную париетальную гематому диаметром   мм, но без признаков перфорации при приеме контраста. Пациент был полностью бессимптомным и не нуждался в каком-либо хирургическом вмешательстве. Контрольная КТ показала отсутствие экстравазации орального контраста и полное разрешение пневмомедиастинума в течение 24 часов. После этого пациент смог есть без последствий.Образец биопсии показал несколько небольших ненекротических гранулем, эпителиоидных гистиоцитов и редких гигантских клеток. В качестве возможного диагноза был оставлен инфекционный процесс или саркоидоз (Рисунок 4).


3. Обсуждение

Многие авторы исследовали осложнения, связанные с EUS-FNA [1–3], но лишь немногие специально исследовали неисправности иглы.

В своем исследовании, сравнивающем эффективность игл 22-го и 25-го калибра в диагностике солидных образований поджелудочной железы, Siddiqui et al.[4] упомянул, что было 16 случаев неисправности оборудования из-за изгиба игл или потери маневренности рукоятки без каких-либо поломок иглы. В исследовании, сравнивающем аспирационные иглы 22-го калибра и биопсийные иглы 22-го калибра при раке поджелудочной железы, была обнаружена только 1 техническая неисправность из-за оторвавшегося колпачка стилета [5]. ДеВитт и др. [6] получил перелом иглы при выполнении трансэнтерального стентирования протока поджелудочной железы у пациента с панкреатоеюнальным анастомозом после панкреатодуоденальной резекции.Авторы подозревали, что поломке иглы способствовала комбинация факторов, в том числе эндоскопические методы, в основном скручивание и множественные проколы, а также ригидная текстура поджелудочной железы. Точно так же у нашего пациента был очень ригидный лимфатический узел, который, возможно, также способствовал поломке иглы.

Существует больше литературы по игольчатым переломам в легочной медицине. Фактически, недавнее исследование осложнений, связанных с эндобронхиальной трансбронхиальной аспирацией иглой под ультразвуковым контролем (EBUS-TBNA), проведенное Японским обществом респираторной эндоскопии [7], выявило перелом иглы в 15 из 7345 процедур.Недавно Vial и соавт. [8] также столкнулись с аналогичной проблемой, когда игла сломалась во время аспирации иглой TBNA под контролем EBUS при левой паратрахеальной лимфаденопатии. Авторы не упомянули, могли ли играть роль эндоскопические маневры или качество лимфатических узлов. После многократных попыток удаления было решено оставить иглу на месте без хирургического вмешательства. Информации о том, возникали ли дальнейшие осложнения в результате застревания инородного тела в лимфатическом узле, предоставлено не было.Точно так же во время EBUS-TBNA субкаринального лимфатического узла Özgül et al. [9] пережили перелом иглы 22-го калибра после третьего прохода, в результате чего в дыхательных путях остался фрагмент диаметром 11 мм. Авторы отметили, что консистенция лимфатических узлов была нормальной, и они не испытывали затруднений при их достижении. Заподозрил производственную ошибку. Иглу не удалось извлечь при последующей срочной бронхоскопии, так как она больше не находилась в дыхательных путях. Позже он был обнаружен в поперечной ободочной кишке на рентгенограмме брюшной полости.Пациент оставался бессимптомным, осложнений при последующем наблюдении не наблюдалось. Dhillon и Yendamuri [10] также имели сопоставимый опыт во время TBNA под контролем EBUS при подозрении на медиастинальную лимфаденопатию. Игла вырвалась из ножен и торчала наружу. К счастью, сломанная игла все еще была прикреплена к остальной части аппарата и, таким образом, была удалена целиком, и у пациента не осталось никаких остатков. В очередной раз использовались стандартные эндоскопические методы и была сделана только одна аспирация.Текстура ткани не описана.

В настоящее время последствия поломки иглы при использовании ультразвуковых методов неизвестны из-за ограниченного количества литературы по этому вопросу. Можно предположить, что если инородное тело останется на месте, в тканях может развиться воспалительная реакция, приводящая к дальнейшим осложнениям. Кроме того, всегда существует вероятность смещения и миграции фрагментов с повреждением слизистой оболочки. Это может привести к перфорации и хирургическому вмешательству.Трудно определить конкретные факторы риска перелома иглы. Однако, как упоминалось другими авторами, определенные эндоскопические маневры, такие как скручивание, множественные проколы одной и той же иглой и жесткая текстура ткани, могут быть предрасполагающими факторами. Мы также считаем, что повторные движения эректора для веерной техники в твердом лимфатическом узле могли вызвать очаговую слабость иглы в нашем случае. Для клиницистов важно знать не только об осложнениях, связанных с методами под ультразвуковым контролем, но и об осложнениях, связанных с самими устройствами, включая сломанные иглы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.