Ангина односторонняя симптомы: Страница не найдена — ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Тонзиллит — причины, симптомы, где пройти лечение — МСЗ.РФ

Врач-отоларинголог НИКИО им. Л.И. Свержевского о том, чем опасен хронический тонзиллит и как его лечат сегодня


Хронический тонзиллит и его обострение (или попросту ангина) – одни из самых распространенных заболеваний ротоглотки. Чаще всего люди заболевают весной и осенью. И хотя сегодня медицина располагает эффективными средствами для лечения заболевания, многие по-прежнему верят в целебную силу теплого шарфа и не торопятся в поликлинику.

О том, что является основной причиной заболевания, какие симптомы должны насторожить пациента и стать поводом для обращения к врачу, а также о современных методах лечения тонзиллита рассказал Павел Леонидович Чумаков, врач-отоларинголог, к.м.н. НИКИО им. Л.И. Свержевского.

– Почему возникает тонзиллит?

Тонзиллит – это воспаление небных миндалин. Острая инфекция чаще всего вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Если ее вовремя не купировать, развивается хронический тонзиллит. Сама миндалина так устроена, что благоприятствует распространению инфекции: имеет лакуны (крипты), в которых селятся микроорганизмы и вызывают их склероз. Развивается застойный процесс. Рядом расположено много мелких кровеносных сосудов (капилляров). Туда микробы выделяют свои токсины, которые и отравляют организм, вызывая воспаление.



– Симптомы тонзиллита, которые важно знать

Отличительный признак хронического тонзиллита – наличие пробок (гнойных комочков желтовато-серого цвета на миндалинах с неприятным запахом). Тревожные симптомы: повышение температуры, односторонняя боль в горле и увеличение подчелюстных лимфоузлов. Заболевание сопровождается интоксикацией, которая проявляется чувством разбитости, повышенной утомляемостью, отсутствием аппетита.


При боли в горле, которая не проходит 2-3 дня, и температуре выше 38 градусов, надо сразу вызывать врача на дом. Если становится тяжело дышать, значит, инфекция перешла в область надгортанника или развиваются бронхолегочные осложнения. В этих случаях участкового врача ждать незачем — необходимо вызывать «скорую».

– Как сегодня лечат тонзиллит?

При остром тонзиллите лечение проводится в домашних условиях либо в инфекционном стационаре.

При хроническом тонзиллите в зависимости от того, насколько далеко зашел воспалительный процесс, лечение может быть как амбулаторным с применением различных медикаментов для промывания миндалин, так и стационарным для проведения радикальной операции – тонзиллэктомии.

Сначала мы проводим пациенту комплексный осмотр ЛОР-органов: эндоскопию полости носа, осмотр ротоглотки, фарингоскопию. Оцениваем санированность полости рта, так как часто очаг инфекции располагается в зубочелюстной системе.

Если хирургического лечения не избежать, то небные миндалины удаляют полностью, с капсулой, чтобы не оставалась лимфоидная ткань и не возникали рецидивы заболевания. Операцию проводят «холодным методом» – с помощью хирургического скальпеля или менее травматичным – с применением физических способов воздействия: лазера, электрокоагуляции, радиоволновой терапии.

Сегодня в большинстве случаев тонзиллэктомия осуществляется под общим наркозом, чтобы полностью исключить болевые ощущения у пациента и обеспечить необходимые условия для работы хирурга. В среднем, она длится от 40 минут до часа. После этого пациента переводят в палату послеоперационного наблюдения, где хирург с анестезиологом следят за состоянием его здоровья. Подробнее о лечении тонзиллита читайте здесь.



– Удаление миндалин с помощью лазера лучше инструментальной методики?

Нет, это просто устоявшийся миф среди пациентов. Инструментальной («холодной») методике уже много лет, она применяется во всем мире и ничуть не уступает лазеру. Надо четко понимать: название «лазерная тонзиллэктомия» не означает, что операция проходит только с использованием лазера. На самом деле речь идет о лазерной ассистенции: часть хирургического этапа – разрез и отделение небной миндалины делают лазером, а остальные этапы выполняют по общепринятой методике, т.е. инструментально.


Говорить, что лазерное удаление небных миндалин более эффективно, было бы преждевременно.

– Что ожидает пациента после удаления миндалин?

В среднем, период реабилитации после тозиллэктомии занимает 2 недели. Первое время, когда идет процесс заживления, сохраняется небольшой дискомфорт (боль в горле, боль при глотании), но для пациентов, которые переносят частые ангины, это состояние знакомо. Через сутки после операции не стоит себя ограничивать в голосовой и физической нагрузке: у того, кто активно разговаривает и принимает пищу, процесс восстановления проходит быстрее. Все зависит от соблюдения режима: если человек не соблюдает рекомендации врача, то заживление идет медленно.

После того как произошло заживление, пациент начинает жить другой жизнью: у него больше не бывает ангин. Он может вести более активный образ жизни – пить напитки из холодильника, есть мороженое. Если операция выполнена правильно, в дальнейшем она не вызовет никаких осложнений в глотке.


Грамотную тонзиллэктомию можно сравнить с состоянием, когда человеку установили пломбу на зуб: первое время он ее чувствует, а спустя время вообще забывает о ней.

– А что будет, если не торопиться с лечением?

Если инфекционный процесс выйдет за пределы небных миндалин, могут начаться такие осложнения, как паратонзиальный абсцесс, парафарингит или медиастенит. Также не хронический тонзиллит – это причина острой ревматической лихорадки и гломерулонефрита. Данные состояния потребуют обязательной госпитализации, а в ряде случаев – экстренного хирургического лечения и пребывания в палатах интенсивной терапии.

– Реально ли попасть на лечение в вашу клинику по полису ОМС иногородним пациентам?

Абсолютно реально! Вне зависимости от места проживания, любой гражданин Российской Федерации, имеющий полис ОМС, может пройти лечение в условиях стационара НИКИО им. Л.И. Свержевского. Все перечисленные мной методы лечения хронического тонзиллита (включая и лазер) будут для пациента совершенно бесплатными.

Для того чтобы попасть в больницу на плановую госпитализацию с таким заболеванием как хронический тонзиллит, нужно позвонить по телефону горячей линии проекта «Москва – столица здоровья»: +7 (495) 587-70-88 или оставить заявку на сайте мсз.рф.

Услуги проекта по информированию граждан, как и медицинская помощь пациентам в больнице предоставляются бесплатно.

ОСТАВИТЬ ЗАЯВКУ

Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»

Отоларингология | Ангина

Ангина – острое общее инфекционное заболевание с преимущественным поражением небных миндалин. Воспалительный процесс может локализоваться и в других скоплениях лимфаденоидной ткани глотки и гортани – в язычной, гортанной, носоглоточной миндалинах. Тогда соответственно говорят о язычной, гортанной или ретроназальной ангине. Инфицирование может быть экзо- (чаще) или эндогенным (аутоинфекция). Возможны два пути передачи инфекции: воздушно-капельный и алиментарный. Эндогенное инфицирование происходит из полости рта или глотки (хроническое воспаление небных миндалин, кариозные зубы и др. ). Источником инфекции могут быть также гнойные заболевания носа и его придаточных пазух.

Причины ангины

Наиболее часто возбудителями инфекции являются стафилококк, стрептококк (особенно гемолитический), пневмококк. Есть сведения о возможности ангин вирусной этиологии. Предрасполагающие факторы: местное и общее охлаждение, снижение реактивности организма. Ангиной чаще болеют дети дошкольного и школьного возраста и взрослые до 35- 40 лет, особенно в осенний и весенний периоды.

Симптомы ангины

Боль при глотании, недомогание, повышение температуры тела. Нередки жалобы на боль в суставах, головную боль, периодический озноб. Длительность заболевания и местные изменения в небных миндалинах зависят от формы ангины. При рациональном лечении и соблюдении режима ангина в среднем длится 5-7 дней. Различают катаральную, фолликулярную и лакунарную форму ангины. По существу это различные проявления одного и того же воспалительного процесса в небных миндалинах.

Симптомы катаральной ангины

Ангина катаральная. Обычно начинается внезапно и сопровождается першением, нерезкой болью в горле, общим недомоганием, субфебрильной температурой. Изменения в крови нерезко выражены или отсутствуют. При осмотре глотки (фарингоскопия) отмечаются умеренная припухлость, гиперемия небных миндалин и прилегающих участков небных дужек; мягкое небо и задняя стенка глотки не изменены. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны при пальпации. Катаральная ангина может быть начальной стадией другой формы ангины, а иногда проявлением той или иной инфекционной болезни.

Симтомы ангины лакунарной и фолликулярной

Ангины лакунарная и фолликулярная характеризуются более выраженной клинической картиной. Головная боль, боль в горле, недомогание, общая слабость. Изменения в крови значительнее, чем при катаральной ангине. Нередко заболевание начинается ознобом, повышением температуры до 38-39 гр. С и выше, особенно у детей. Отмечается высокий лейкоцитоз -20 Ђ 10 (в девятой степени)/п и более со сдвигом белой формулы крови влево и высокой СОЭ (40-50 мм/ч). Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают выраженную гиперемию и припухлость небных миндалин и прилегающих участков мягкого неба и небных дужек. При фолликулярной ангине видны нагноившиеся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких желто-белых пузырьков. При лакунарной ангине также образуются желтовато-белые налеты, но они локализуются в устьях лакун. Эти налеты в дальнейшем могут сливаться друг с другом, покрывая всю или почти всю свободную поверхность миндалин, и легко снимаются шпателем. Деление ангин на фолликулярную и лакунарную условно, так как у одного и того же больного может быть одновременно как фолликулярная, так и лакунарная ангина. Ангина флегмонозная. Острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Чаще является осложнением одной из описанных выше форм ангин и развивается через 1 -2 дня после того, как закончилась ангина. Процесс чаще односторонний, характеризуется резкой болью в горле при глотании, головной болью, ознобом, ощущением разбитости, слабостью, гнусавостью, тризмом жевательных мышц, повышением температуры тела до 38-39 гр. С, неприятным запахом изо рта, обильным выделением слюны. Изменения в крови соответствуют острому воспалительному процессу. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отечность тканей мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина на этой стороне смещена к срединной линии и книзу. Вследствие отечности мягкого неба осмотреть миндалину нередко не удается. Подвижность пораженной половины мягкого неба значительно ограничена, что может привести к вытеканию жидкой пищи из носа. Если к первые 2 дня энергичное лечение флегмонозной ангины не начато, то на 5-6-й день может образоваться ограниченный гнойник в околоминдаликовой клетчатке – перитонзиллярный (паратонзиллярный) абсцесс. При высокой вирулентности микрофлоры и пониженной реактивности организма абсцесс может образоваться, несмотря на активное лечение, раньше, чем обычно (на 3-4-й день от начала заболевания).

При сформировавшемся перитонзиллярном абсцессе можно видеть истонченный участок слизистой оболочки бело-желтого цвета – просвечивающий абсцесс. После самостоятельного или хирургического вскрытия абсцесса наступает быстрое обратное развитие заболевания. В последние годы наблюдаются затянувшиеся до 1-2 месяцев формы флегмонозной ангины с периодическим абсцедированием, что связано с нерациональным применением антибиотиков.
Воспалительные изменения в лимфаденоидном глоточном кольце не всегда свидетельствуют об ангине.

Диагностика ангины

Дифференциальный диагноз следует проводить со скарлатиной, дифтерией, корью, гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, в том числе острым фарингитом, с острыми заболеваниями крови – мононуклеозом. Помимо клинических проявлений ангины большое значение имеет и характер местных изменений, обнаруживаемых при осмотре глотки и гортани (фаринго- и ларингоскопия, задняя риноскопия). Большую роль играют данные лабораторных методов исследования (исследование налетов миндалин на палочки дифтерии, общий анализ крови). Например, обнаружение специфических мононуклеаров в крови указывает на инфекционный мононуклеоз.
В клинической практике часто приходится дифференцировать лакунарную ангину от локализованной дифтерии зева. Ангина при дифтерии является наиболее опасной в эпидемиологическом отношении и из-за возможных осложнений. Подозрение на дифтерию должно возникнуть уже при общем осмотре больного. Ангина при дифтерии вызывает выраженную интоксикацию: больной вял, бледен, адинамичен, но вместе с тем температурная реакция может быть слабо выражена (в пределах субфебрильной). При пальпации шейных лимфатических узлов отмечается их увеличение, а также выраженный отек клетчатки шеи.
Фарингоскопически при лакунарной ангине обнаруживают налеты желтовато-белого цвета, локализующиеся в пределах миндалин, при дифтерии они выходят за пределы миндалин и имеют грязно-серую окраску. При лакунарной ангине налет снимается легко, поверхность миндалины под налетом не изменена; при дифтерии налеты снимаются с трудом, при снятии налета обнаруживается эрозированный участок слизистой оболочки. При лакунарной ангине – всегда двусторонняя симптоматика; при дифтерии – часто локализация изменений может быть односторонней (особенно при легкой и средней формах течения). При подозрении на дифтерию срочно следует взять мазок с налетов миндалин для бактериологического исследования на присутствие дифтерийной палочки. Больного следует срочно госпитализировать в боксированное отделение инфекционной больницы.
Диагностика перитонзиллярного абсцесса не представляет затруднений. Типичная клиническая картина, развившаяся после, казалось бы, закончившейся ангины, односторонняя гиперемия и резкая припухлость тканей мягкого неба, выпячивание миндалины к срединной линии, значительное повышение температуры тела указывают на воспаление околоминдаликовой клетчатки.

Осложнения при заболевании ангина

Осложнения: ревматизм, холецистит, орхит, менингит, нефрит и т. д. Из местных осложнении, кроме описанной выше флегмонозной ангины, наиболее часто встречаются острый средний отит, острый ларингит, отек гортани, парафарингеальный абсцесс, острый шейный лимфаденит, флегмона шеи.

Лечение ангины – врач-отоларинголог в медицинском центре Пангея.

Односторонняя ангина, особенности болезни и лечение

Ангина, весьма коварное заболевание, которое атакует преимущественно в холодное время года. Возбудителями ангины или острого тонзиллита чаще всего являются болезнетворные бактерии: стафилококк и стрептококк. Реже тонзиллит, может быть, вызван вирусами, в этом случае процесс лечения не отнимает много времени и сил, но такие заболевания, это самое больше один случай из десяти.

Что такое атипичная ангина?

Все остальные ангины протекают тяжело и лечатся исключительно противомикробными препаратами. Впрочем, сам по себе острый тонзиллит уже давно не считается опасным, а полное излечение пациента обычно уходит не более недели. Другое дело односторонняя или атипичная ангина – это уже совсем другой случай.

Односторонние тонзиллиты даже сейчас считаются весьма опасными заболеваниями. Их возбудителями являются видоизмененные на генном уровне бактерии, на которые не действуют привычные антибиотики.

Вообще, заразиться атипичной ангиной классическим способом от другого носителя болезни практически невозможно, все гораздо сложнее. Точно так же и с лечением, на терапию сложного одностороннего тонзиллита, по словам врачей в особых случаях, может, потребоваться до месяца.

Однако прежде чем рассуждать о методах терапии, давайте попробуем разобрать, откуда берутся двухсторонние ангины и как отличить их от обычного тонзиллита.

 Причины двухсторонней ангины

Существует огромное количество факторов, которые могут вызвать развитие одностороннего тонзиллита. Иногда это и вовсе никак не связано с патологическими бактериями, которые попадают в наш организм, что называется, со стороны.

К примеру, спровоцировать заболевание могут: гнойные абсцессы горла и миндалин, инфекционные поражения лимфатических узлов, проблемы по стоматологической части или просто громкий разговор, крик или пение.

Все эти факторы вызывают в организме увеличение количества условно-патогенных бактерий и некоторые из них, если пациенту не повезет, могут вызвать одностороннюю ангину.

Если говорить более конкретно, то специалисты классифицируют причины атипичного тонзиллита, следующим образом:

  • Медицинские причины. В тот момент, когда в организме идет борьба с какой-либо инфекцией в большинстве случаев в этот процесс вовлекаются и лимфатические узлы. Чаще всего опухают и становятся чувствительными лимфатические узлы на шее, а вот уже оттуда инфекция, может перейти на миндалины. Чаще всего поражаются обе гланды, но бывает и так, что бактерии развиваются только на одной, такая ангина и называется односторонней.
  • Абсцесс. Это уже скорее не ангина, а серьезное осложнение после перенесенных тяжелых бактериальных болезней носоглотки. Называется, подобное заболевание, по словам специалистов – некротическая ангина. Оно является, пожалуй, самым опасным среди все существующих видов атипичного тонзиллита. Лечение исключительно противомикробными препаратами, но чаще всего, болезнь приводит к удалению миндалин.
  • Узелковый ларингит. В первую очередь эта причина касается тех, кто используется свои голосовые связки на все 100 и даже больше. Пение или громкий разговор в течение нескольких часов могут привести к появлению на миндалинах или вблизи их небольших узелков, которые в дальнейшем, при отсутствии дельной терапии превращаются, в одностороннюю ангину. Помочь в этом случае, может, полный покой для голосовых связок. Однако, действует это лишь на начальной стадии болезни, если игнорировать неприятные симптомы, все непременно закончится длительным лечением.
  • Стоматологические причины. Иногда спровоцировать одностороннюю ангину, может, неудовлетворительное состояние полости рта. В кариозных зубах живут миллионы болезнетворных бактерий, которые только и ждут, когда у хозяина ослабнет иммунитет, чтобы начать массированное наступление на организм. Лечится такая ангина, только у стоматолога, причем проходят неприятные симптомы лишь после устранения основной проблемы. Кстати, после посещения врача, если лечение было весьма тяжелым, то в горле пациента, а некоторое время может возникнуть, что-то похожее на одностороннюю ангину. Пугаться этого не стоит – неприятные симптомы пройдут самостоятельно в течение нескольких часов.
  • Неблагоприятные факторы окружающей среды. Современный воздух, чистым, можно, назвать лишь с большой натяжкой. В атмосфере постоянно присутствует множество мелких, но весьма небезопасных для организма частиц. Очень часто они приводят к раздражению слизистой оболочки, аллергиям, а в некоторых случаях даже могут спровоцировать атипичную ангину. Также подобная ангина, может возникнуть по причине курения или если вы работаете в неблагоприятных условиях загрязненного воздуха.

Симптомы и диагностика

Проявляется односторонняя или атипичная ангина, в общем, то, как самый обыкновенный тонзиллит. Начинается болезнь резко с подъема температуры и сильной боли в горле. Если говорить более конкретно, то специалисты называют еще и следующие симптомы:

  • Сильная боль в горле, порой пациент не может даже нормально принимать пищу или пить воду.
  • Гиперемия и отек миндалин при односторонней ангине также наблюдается исключительно, с одной стороны. На пораженной гланде в зависимости от типа заболевания, может быть, желтовато-белый плотный налет или небольшие гнойники и язвы.
  • Общая интоксикация организма. Пациент чувствует сильную слабость, апатию, отсутствие аппетита, иногда, возможны даже тошнота и рвота.

Еще один очень важный симптом атипичного тонзиллита, заключается в том, что эта ангина – протекает без высокой температуры. На градуснике, как правило, нормальные показатели в редких случаях температура, может быть субфебрильной.

На самом деле несмотря даже на явные симптомы, отличить атипичная у пациента ангина или что ни на есть обыкновенная, может, только опытный специалист. Используются обычно два основных метода диагностики:

  • Визуальный осмотр. Первоначальный диагноз обычно ставится в тот момент, когда врач заглядывает в рот пациенту. Если специалист опытный одного взгляда будет достаточно, чтобы разобраться, какая именно ангина мучает пациента и как ее лечить.
  • Лабораторная диагностика. Обычно применяется для уточнения первоначального анализа. К примеру, если выбранный врачом антибиотик не помогает, с помощью анализов наверняка можно, выяснить, что за бактерия вызвала болезнь и к каким препаратам она чувствительна.

Помните, атипичная ангина – это не та болезнь, при которой стоит заниматься самодиагностикой и самолечением, фатальной может стать даже небольшая ошибка неопытного терапевта.

Лечение

В большинстве случаев развитие односторонней ангины вызывают болезнетворные бактерии, избавиться от них, как всем известно, возможно, только с помощью противомикробных препаратов.

Главное, чтобы терапия была успешной, необходимо, строго соблюдать все рекомендации врача, не бросать принимать антибиотики до окончания курса и не употреблять препараты, которые с ними не сочетаются.

Впрочем, далеко не все зависит от действия антибиотиков. Если не использовать некоторые методы консервативной терапии, иммунитет после курса противомикробных препаратов, останется в угнетенном состоянии и недуг может вернуться в любое время. Итак, в качестве вспомогательной терапии при лечении односторонней ангины используйте следующие методы:

  • Полный постельный режим. Необходимо минимизировать все перемещения по квартире, отказаться во время болезни от телевизора и интернета, чтобы дать отдых мозгу. Подобные меры помогут избежать множества осложнений, которыми может закончиться атипичная ангина.
  • Орошение и полоскание горла. Для снятия воспаления и боли необходимо каждый час полоскать больное горло травяными отварами и несколько раз в день орошать его аптечными аэрозолями.
  • Рациональное питание, а именно диета №13, является очень важным этапом в терапии одностороннего тонзиллита.
  • Уже во время болезни и в течение нескольких недель после выздоровления следует принимать витамины и минеральные комплексы. Возможно, недуг вызван как раз нехваткой каких-либо элементов. 

И еще будьте готовы, что лечиться придется, скорее всего, в условиях стационара. Отказывать от госпитализации. Если у вас атипичная ангина не стоит — заболевание очень опасное и здоровье, как говориться дороже.

 

Ангина (острый тонзиллит) медицинский термин

– острое общее инфекционное заболевание с преимущественным поражением нёбных миндалин. Воспалительный процесс может локализоваться и в других скоплениях лимфаденоидной ткани глотки и гортани – в язычной, гортанной, носоглоточной миндалинах. Тогда соответственно говорят о язычной, гортанной или ретроназальной ангине.

Инфицирование может быть экзо- (чаще) или эндогенным (аутоинфекция). Возможны два пути передачи возбудителей инфекции: воздушно-капельный и алиментарный.

Эндогенное инфицирование происходит из полости рта или глотки (хроническое воспаление нёбных миндалин, кариозные зубы и др.). Источником инфекции могут быть также гнойные заболевания носа и околоносовых пазух. 


Этиология Ангины (острого тонзиллита) Наиболее часто возбудителями инфекции являются стафилококк, стрептококк (особенно гемолитический), пневмококк. Есть сведения о возможности ангин вирусной этиологии. Предрасполагающие факторы: местное и общее охлаждение, снижение реактивности организма. Ангиной чаще болеют дети дошкольного и школьного возраста и взрослые до 35-40 лет, особенно в осенний и весенний периоды года.

Симптомы и течение ангины (острого тонзиллита) Боль при глотании, недомогание, повышение температуры тела. Нередки жалобы на боль в суставах, головную боль, периодический озноб.

Длительность заболевания и местные изменения в нёбных миндалинах зависят от формы ангины. При рациональном лечении и соблюдении режима ангина в среднем длится 5-7 дней.



Виды ангины (острого тонзиллита)

Различают катаральную, фолликулярную и лакунарную форму ангины. По существу это различные проявления одного и того же воспалительного процесса в нёбных миндалинах.

Ангина катаральная. Обычно начинается внезапно и сопровождается першением, нерезкой болью в горле, общим недомоганием, субфебрильной температурой. Изменения в крови нерезко выражены или отсутствуют. При осмотре глотки (фарингоскопия) отмечаются умеренная припухлость, гиперемия небных миндалин и прилегающих участков нёбных дужек; мягкое нёбо и задняя стенка глотки не изменены. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны при пальпации.


Катаральная ангина может быть начальной стадией другой формы ангины, а иногда проявлением той или иной инфекционной болезни.

Ангины лакунарная и фолликулярная характеризуются более выраженной клинической картиной. Головная боль, боль в горле, недомогание, общая слабость. Изменения в крови значительнее, чем при катаральной ангине. Нередко заболевание начинается ознобом, повышением температуры до 38-39 °С и выше, особенно у детей. Отмечается высокий лейкоцитоз – 20-109/л и более со сдвигом формулы крови влево и высокой СОЭ (40-50 мм/ч). Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают выраженную гиперемию и припухлость нёбных миндалин и прилегающих участков мягкого нёба и нёбных дужек.

При фолликулярной ангине видны нагноившиеся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких жёлто-белых пузырьков.

При лакунарной ангине также образуются желтовато-белые налеты, но они локализуются в устьях лакун. Эти налёты в дальнейшем могут сливаться друг с другом, покрывая всю или почти всю свободную поверхность миндалин, и легко снимаются шпателем.

Деление ангин на фолликулярную и лакунарную условно, так как у одного и того же больного может быть одновременно как фолликулярная, так и лакунариая ангина

    


Ангина флегмонозная. Острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Чаще является осложнением одной из описанных выше форм ангин и развивается через 1-2 дня после того, как закончилась ангина. Процесс чаще односторонний, характеризуется резкой болью в горле при глотании, головной болью, ознобом, ощущением разбитости, слабостью, гнусавостью, тризмом жевательных мышц, повышением температуры тела до 38-39 °С, неприятным запахом изо рта, обильным выделением слюны. Изменения в крови соответствуют острому воспалительному процессу.

Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отёчность тканей мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина на этой стороне смещена к срединной линии и книзу. Вследствие отёчности мягкого нёба осмотреть миндалину нередко не удается. Подвижность пораженной половины мягкого нёба значительно ограничена, что может привести к вытеканию жидкой пищи из носа.

Если в первые 2 дня не начато энергичное лечение флегмонозной ангины, то на 5-6-й день может образоваться ограниченный гнойник в околоминдаликовой клетчатке – перитонзиллярный (паратонзиллярный) абсцесс. При высокой вирулентности микрофлоры и пониженной реактивности организма абсцесс может образоваться, несмотря на активное лечение, раньше, чем обычно (на 3-4-й день от начала заболевания).

При сформировавшемся перитонзиллярном абсцессе можно видеть истонченный участок слизистой оболочки бело-желтого цвета – просвечивающий абсцесс. После самостоятельного или хирургического вскрытия абсцесса наступает быстрое обратное развитие заболевания.

В последние годы наблюдаются затянувшиеся до 1-2 мес. формы флегмонозной ангины с периодическим абсцедированием, что связано с нерациональным применением антибиотиков.

Воспалительные изменения в лимфаденоидном глоточном кольце не всегда свидетельствуют об ангине.


Дифференциальный диагноз ангины (острого тонзиллита) Следует проводить со скарлатиной, дифтерией, корью, гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, в том числе острым фарингитом, с острыми заболеваниями крови – инфекционным мононуклеозом и др.

Помимо клинических проявлений ангины большое значение имеет и характер местных изменений, обнаруживаемых при осмотре глотки и гортани (фаринго- и ларингоскопия, задняя риноскопия). Большую роль играют данные лабораторных методов исследования (исследование налёта в миндалинах с целью обнаружения возбудителя дифтерии, общий анализ крови).

В клинической практике часто приходится дифференцировать лакунарную ангину с локализованной дифтерией зева. Ангина при дифтерии является наиболее опасной в эпидемиологическом отношении и из-за возможных осложнений. Подозрение на дифтерию должно возникнуть уже при общем осмотре больного. Ангина при дифтерии вызывает выраженную интоксикацию: больной вял, бледен, адинамичен, но вместе с тем температурная реакция может быть слабо выражена (в пределах субфебрильной).

При пальпации шейных лимфатических узлов отмечается их увеличение, а также выраженный отёк клетчатки шеи. Фарингоскопически при лакунарной ангине обнаруживают налёты желтовато-белого цвета, локализующиеся в пределах миндалин, при дифтерии они выходят за пределы миндалин и имеют грязно-серую окраску. При лакунарной ангине налет снимается легко, поверхность миндалины под налетом не изменена; при дифтерии налеты снимаются с трудом, при снятии налёта обнаруживается эрозированный участок слизистой оболочки.

При лакунарной ангине – всегда двусторонняя симптоматика; при дифтерии – часто локализация изменений может быть односторонней (особенно при легкой и средней формах течения).

При подозрении на дифтерию срочно следует взять мазок с налетов миндалин для бактериологического исследования на присутствие патогенных коринебактерий дифтерии. Больного необходимо срочно госпитализировать в боксированное отделение инфекционной больницы.


Диагностика перитонзиллярного абсцесса не представляет затруднений.

Типичная клиническая картина, развившаяся после, казалось бы, закончившейся ангины, односторонняя гиперемия и резкая припухлость тканей мягкого неба, выпячивание миндалины к срединной линии, значительное повышение температуры тела указывают на воспаление околоминдаликовой клетчатки.


Осложнения ангины (острого тонзиллита) Из местных осложнений, кроме описанной выше флегмонозной ангины, наиболее часто встречаются острый средний отит, острый ларингит, отёк гортани, парафарингеальный абсцесс, острый шейный лимфаденит, флегмона шеи.

Лечение ангины (острого тонзиллита) В первые дни заболевания до нормализации температуры назначают постельный режим. Пища должна быть богатой витаминами, исключается приём острой, горячей и холодной пищи. Полезно обильное питье: свежеприготовленные фруктовые соки, чай с лимоном, молоко, щелочная минеральная вода. Необходимо следить за функцией кишечника.

Медикаментозные средства следует применять строго индивидуально в зависимости от характера ангины, состояния других органов и систем. При лёгком течении ангины без выраженной интоксикации назначают по показаниям сульфаниламидные препараты внутрь, взрослым по 1 г 4 раза в день. В тяжёлых случаях, при значительной интоксикации, назначают антибиотики. Чаще применяют пенициллин в/м по 200 000 ЕД 4-6 раз в сутки. Если больной не переносит пенициллин, назначают эритромицин по 200 000 ЕД внутрь во время еды 4 раза в день в течение 10 дней, или олететрин по 250 000 ЕД внутрь 4 раза в день в течение 10 дней, или тетрациклин внутрь по 250 000 ЕД 4 раза в день в течение 10 дней.

Больным ревматизмом и лицам с патологическими изменениями в почках для предупреждения обострения заболевания назначают антибиотики независимо от формы ангины. Внутрь назначают также ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3-4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,1 г 4 раза в день.

Для полоскания используют тёплые растворы перманганата калия, борной кислоты, фурацилина, гидрокарбоната и хлорида натрия, антибиотиков, а также отвары шалфея, ромашки (1 столовая ложка на стакан воды). Детям, не умеющим полоскать горло, часто дают (через каждые 0,5-1 ч) пить негорячий чай с лимоном или фруктовые соки.

Смазывание глотки противопоказано, так как может способствовать обострению ангины.


При регионарном лимфадените назначают согревающие компрессы на ночь (V3 спирта и 2/3 воды) и теплую повязку на шею днем, паровые ингаляции. При затянувшихся лимфаденитах показано местное применение соллюкса, токов УВЧ. В процессе лечения необходимо наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы, повторно проводить анализы мочи и крови, что позволит своевременно начать лечение осложнений.

При флегмонозной ангине, если процесс прогрессирует и образовался пaрaтонзиллярный абсцесс, показано его вскрытие. Иногда вместо вскрытия абсцесса производят операцию – абсцессотонзиллэктомию (удаление миндалин, во время которого опорожняется гнойник).

Профилактика ангины (острого тонзиллита) Больного следует поместить в отдельную комнату, часто проветривать её и производить влажную уборку. Выделяют специальную посуду, которую после каждого употребления кипятят или ошпаривают кипятком. Около постели больного для сплевывания слюны ставят сосуд с дезинфицирующим раствором. Ограничивают контакт больного с окружающими, особенно с детьми, которые наиболее восприимчивы к ангине.

Для предупреждения ангины важна своевременная санация местных очагов инфекции (кариозные зубы, хронически воспаленные небные миндалины, гнойные поражения околоносовых пазух и др.), устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (у детей это чаще всего аденоиды). Большое значение имеют закаливание организма, правильный режим труда и отдыха, устранение различных вредностей – пыль, дым (в том числе и табачный), чрезмерно сухой воздух, алкоголь и др.

Ангина (острый тонзиллит) – Благовеста

Ангина  (лат . angina, букв. – удушье — это острое общее инфекционное заболевание с преимущественным поражением нёбных миндалин. Воспалительный процесс может развиваться и в других скоплениях лимфаденоидной ткани глотки и гортани — в язычной, гортанной, носоглоточной, миндалинах. Тогда соответственно говорят о язычной, гортанной или носоглоточной ангине. Инфицирование может быть извне или собственными микробами. Возможны два пути передачи инфекции: воздушно-капельный и пищевой. Но чаще всего происходит внутреннее инфицирование из полости рта или глотки ( хроническое воспаление нёбных миндалин, кариозные зубы и др.). Источником инфекции могут быть также гнойные заболевания носа и его придаточных пазух.

Этиология. Наиболее часто возбудителями инфекции являются стафилококк, стрептококк (особенно гемолитический), пневмококк, дрожжеподобные грибки рода Candida и др. Существенную роль в возникновении ангины могут играть анаэробная инфекция, аденовирусы, вирусы гриппа, а также их симбиоз с другими возбудителями. Есть сведения о возможности ангин вирусной этиологии. Предрасполагающие факторы: местное и общее охлаждение, снижение реактивности организма. Ангиной чаще болеют дети дошкольного и школьного возраста и взрослые до 35- 40 лет, особенно в осенний и весенний периоды.

Провокаторы ангины

Для того чтобы человек заболел, в его организм обязательно должен попасть возбудитель инфекции. Вызвать ангину может целая армия болезнетворных микроорганизмов: бактерии, вирусы и грибки. Инфицирование может быть экзогенным или эндогенным. Чаще наблюдается экзогенное инфицирование. Возможны два пути передачи инфекции: воздушно-капельный и алиментарный. В первом случае, как правило, заражение происходит при тесном контакте с больным ангиной. Описаны вспышки заболевания при употреблении некипяченого молока от коров с гнойными заболеваниями вымени. Эндогенное инфицирование происходит при наличии в полости рта или глотки очагов хронического воспаления (хронический тонзиллит, кариес зубов, заболевания десен и др.). Источником инфекции могут быть также гнойные заболевания носа и придаточных пазух.
Наиболее часто встречаются так наз. вульгарные (обычные, банальные) ангины. Различают также ангины, которые возникают при острых инфекционных болезнях (кори, скарлатине, дифтерии и др.), хронических инфекционных процессах (сифилисе, туберкулезе), заболеваниях крови (агранулоцитозе, лимфолейкозе и др.), и особые формы ангины, например ангина Симановского-Плаута-Венсана.

Ангину могут спровоцировать переохлаждение или перегревание, запыленная атмосфера, снижение иммунитета, механические травмы миндалин, а также усиленное курение, приём алкоголя.

Симптомы ангины

Основные симптомы: головная боль, боль в горле, ломота в суставах, озноб, слабость. Температура при ангине в течение суток достигает 38.5-40 градусов. Через 1-2 дня на поверхности миндалин появляются небольшие белые очаги (некротически измененные фолликулы).Это фолликулярная ангина. Появление в лакунах (складочках миндалин) гнойного содержимого серовато-белого цвета — симптом лакунарной ангины. Изменения в миндалинах могут носить некротический характер – это гнойно-некротическая форма ангины.

Вульгарные ангины. Среди вульгарных ангин различают катаральную, фолликулярную и лакунарную, а также флегмонозную.
Ангина катаральная. Обычно начинается внезапно и сопровождается першением, нерезкой болью в горле, общим недомоганием, субфебрильной температурой. Изменения в крови не резко выражены или отсутствуют. При осмотре глотки (фарингоскопия) отмечаются умеренная припухлость, гиперемия небных миндалин и прилегающих участков небных дужек; мягкое небо и задняя стенка глотки не изменены. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны при пальпации. Катаральная ангина может быть начальной стадией другой формы ангины, а иногда проявлением той или иной инфекционной болезни.

Ангины лакунарная и фолликулярная характеризуются более выраженной клинической картиной. Головная боль, боль в горле, недомогание, общая слабость. Изменения в крови значительнее, чем при катаральной ангине. Нередко заболевание начинается ознобом, повышением температуры до 38-39 гр. С и выше, особенно у детей. Отмечается высокий лейкоцитоз -20 Ђ 10 (в девятой степени)/п и более со сдвигом белой формулы крови влево и высокой СОЭ (40-50 мм/ч). Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают выраженную гиперемию и припухлость небных миндалин и прилегающих участков мягкого неба и небных дужек. При фолликулярной ангине видны нагноившиеся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких желто-белых пузырьков. При лакунарной ангине также образуются желтовато-белые налеты, но они локализуются в устьях лакун. Эти налеты в дальнейшем могут сливаться друг с другом, покрывая всю или почти всю свободную поверхность миндалин, и легко снимаются шпателем. Деление ангин на фолликулярную и лакунарную условно, так как у одного и того же больного может быть одновременно как фолликулярная, так и лакунарная ангина.

Ангина флегмонозная. Острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Чаще является осложнением одной из описанных выше форм ангин и развивается через 1 -2 дня после того, как закончилась ангина. Процесс чаще односторонний, характеризуется резкой болью в горле при глотании, головной болью, ознобом, ощущением разбитости, слабостью, гнусавостью, тризмом жевательных мышц, повышением температуры тела до 38-39 гр. С, неприятным запахом изо рта, обильным выделением слюны. Изменения в крови соответствуют острому воспалительному процессу. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отечность тканей мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина на этой стороне смещена к срединной линии и книзу. Вследствие отечности мягкого неба осмотреть миндалину нередко не удается. Подвижность пораженной половины мягкого неба значительно ограничена, что может привести к вытеканию жидкой пищи из носа. Если к первые 2 дня энергичное лечение флегмонозной ангины не начато, то на 5-6-й день может образоваться ограниченный гнойник в околоминдаликовой клетчатке – перитонзиллярный (паратонзиллярный) абсцесс. При высокой вирулентности микрофлоры и пониженной реактивности организма абсцесс может образоваться, несмотря на активное лечение, раньше, чем обычно (на 3-4-й день от начала заболевания).

При сформировавшемся перитонзиллярном абсцессе можно видеть истонченный участок слизистой оболочки бело-желтого цвета – просвечивающий абсцесс. После самостоятельного или хирургического вскрытия абсцесса наступает быстрое обратное развитие заболевания. В последние годы наблюдаются затянувшиеся до 1-2 мес. формы флегмонозной ангины с периодическим абсцедированием, что связано с нерациональным применением антибиотиков.

Воспалительные изменения в лимфаденоидном глоточном кольце не всегда свидетельствуют об ангине. Дифференциальный диагноз следует проводить со скарлатиной, дифтерией, корью, гриппом (см. Инфекционные болезни), острым катаром верхних дыхательных путей, в том числе острым фарингитом, с острыми заболеваниями крови – мононуклеозом и др. (см. Заболевания крови). Помимо клинических проявлений ангины большое значение имеет и характер местных изменений, обнаруживаемых при осмотре глотки и гортани (фаринго- и ларингоскопия, задняя риноскопия). Большую роль играют данные лабораторных методов исследования (исследование налетов миндалин на палочки дифтерии, общий анализ крови). Например, обнаружение специфических мононуклеаров в крови указывает на инфекционный мононуклеоз.

В клинической практике часто приходится дифференцировать лакунарную ангину от локализованной дифтерии зева. Ангина при дифтерии является наиболее опасной в эпидемиологическом отношении и из-за возможных осложнений. Подозрение на дифтерию должно возникнуть уже при общем осмотре больного. Ангина при дифтерии вызывает выраженную интоксикацию: больной вял, бледен, адинамичен, но вместе с тем температурная реакция может быть слабо выражена (в пределах субфебрильной). При пальпации шейных лимфатических узлов отмечается их увеличение, а также выраженный отек клетчатки шеи.

Фарингоскопически при лакунарной ангине обнаруживают налеты желтовато-белого цвета, локализующиеся в пределах миндалин, при дифтерии они выходят за пределы миндалин и имеют грязно-серую окраску. При лакунарной ангине налет снимается легко, поверхность миндалины под налетом не изменена; при дифтерии налеты снимаются с трудом, при снятии налета обнаруживается эрозированный участок слизистой оболочки. При лакунарной ангине – всегда двусторонняя симптоматика; при дифтерии – часто локализация изменений может быть односторонней (особенно при легкой и средней формах течения). При подозрении на дифтерию срочно следует взять мазок с налетов миндалин для бактериологического исследования на присутствие дифтерийной палочки. Больного следует срочно госпитализировать в боксированное отделение инфекционной больницы.

Диагностика перитонзиллярного абсцесса не представляет затруднений. Типичная клиническая картина, развившаяся после, казалось бы, закончившейся ангины, односторонняя гиперемия и резкая припухлость тканей мягкого неба, выпячивание миндалины к срединной линии, значительное повышение температуры тела указывают на воспаление околоминдаликовой клетчатки.

Осложнения: ревматизм, холецистит, орхит, менингит, нефрит и т. д. Из местных осложнении, кроме описанной выше флегмонозной ангины, наиболее часто встречаются острый средний отит, острый ларингит, отек гортани, парафарингеальный абсцесс, острый шейный лимфаденит, флегмона шеи.

Особые формы ангины. Среди них чаще встречается ангина Симановского-Плаута-Венсана, или язвенно-пленчатая ангина. Ее вызывает веретенообразная палочка в симбиозе с обычной спирохетой полости рта. Это заболевание чаще возникает у лиц истощенных и ослабленных различными заболеваниями, страдающих гиповитаминозом.
Самочувствие больного обычно мало нарушается. Часто он обращается за помощью в связи с появлением неприятного гнилостного запаха изо рта и слюнотечения. В неосложненных случаях температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная, лишь иногда заболевание начинается с высокой температуры (38 градусов и выше) и озноба. В крови может быть умеренно выраженный лейкоцитоз. В дальнейшем появляются боль при глотании и увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненных при пальпации. При неосложненном течении длительность заболевания 2-3 недели. Больных с тяжелыми формами заболевания необходимо госпитализировать. При фарингоскопии выявляется поражение, как правило, одной миндалины. Эта миндалина гиперемирована, увеличена в размерах, покрыта серовато-желтым рыхлым налетом, который легко снимается, и под ним обнаруживается слегка кровоточащая язва с серовато-желтым дном и неровными краями. Изъязвление помимо миндалины может распространиться на дужки, а иногда на другие отделы ротоглотки, слизистую оболочку щек, десен.
Осложнения наблюдаются редко, но если они возникают, то протекают тяжело (аррозивные кровотечения, перфорация твердого неба, разрушение десен и др.).
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов бактериологического исследования – обнаружение в пленке или в отделяемом язвы большого количества веретенообразных палочек и спирохет полости рта. Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерией зева, сифилисом, туберкулезом и изъязвившейся злокачественной опухолью миндалин.
Лечение: полоскания полости рта растворами перекиси водорода, перманганата калия, припудривание язвенной поверхности порошком осарсола. При отсутствии эффекта назначают пенициллин, никотиновую кислоту. Прогноз при своевременной диагностике и лечении заболевания благоприятный.

Лечение ангины

В начале заболевания необходимо соблюдать постельный режим (для уменьшения возможности развития осложнений — со стороны сердца, почек, суставов). Из питания исключают острую, грубую пищу. Рекомендуется обильное теплое питье (молоко с мёдом, чай с лимоном), бульон, жидкая каша, кисели (всё из отдельной посуды).

Лекарственная терапия подразумевает использование антибактериальных препаратов (подобранных на основе посева, либо антибиотики широкого спектра действия) и противовоспалительных средств. Схему лечения может расписать только опытный врач после осмотра. Самолечение может привести к нежелательному исходу. В случае развития флегмонозной ангины первым этапом показано вскрытие гнойника.

Сопутствующая терапия:

полоскание: для полоскания применяют различные антибактериальные растворы. В качестве антисептиков используют 1%-ный раствор йодинола для промывания горла, 3%-ный раствор перекиси водорода, 0,1%-ный раствор калия перманганата, 2—4%-ный раствор борной кислоты, раствор бикарминта, 0,05—0,1%-ный раствор риванола, настойку календулы;

ингаляции: для ингаляции используют отвары следующих трав – ромашки, эвкалипта, цветков ноготков, бузины сибирской, карагоны гривастой (верблюжий хвост), черники обыкновенной и др.; – компрессы: местно рекомендуется применять компрессы, особенно при увеличенных региональных лимфатических узлах. Смесь спирта (100 мл), ментола (2,5 г), новокаина (1,5 г), анестезина — меновазин (1,5 г) нанести на переднюю часть шеи, закутав шею платком или шарфом.

Диагностика заболевания

Диагностика ангины не представляет трудности, основным диагностическим приёмом при её распознавании является осмотр глотки – фарингоскопия, а также оценка жалоб и анамнеза заболевания. Необходимо производить дифференциальную диагностику (т.е. не спутать заболевания) лакунарной ангины и дифтерии зева, а также катаральной ангины и острого фарингита.


Профилактика ангины

Важное значение имеет общее и местное закаливание организма: систематические занятия физкультурой и спортом, утренняя гигиеническая гимнастика, воздушные ванны, обтирания и души с постепенно снижающейся температурой воды.
С целью повышения устойчивости слизистой оболочки глотки к охлаждению проводится местное закаливание – полоскание горла водой постепенно снижающейся температуры (от тёплой к холодной). Необходимо помнить основные правила закаливания: постепенность, систематичность и учёт индивидуальных особенностей. Повышению защитных свойств организма способствуют общие УФ-облучения, особенно в осенне-зимний период.
Лечение сопутствующих заболеваний полости рта и носа. Кариозные зубы, больные дёсны, гнойные поражения придаточных пазух носа предрасполагают к возникновению ангины. Различные патологические состояния полости носа и носоглотки, препятствующие носовому дыханию (искривление перегородки носа, полипы, аденоиды, гипертрофический ринит и т.д.), заставляют больного дышать ртом, а при этом происходит охлаждение и пересыхание слизистой оболочки ротоглотки.

 

Диагностика дифтерийной инфекции – сдать анализ в СЗЦДМ

Дифтерия (дифтерийная инфекция) — острое инфекционное, бактериальное заболевание. Возбудителем является палочковидная бактерия вида Corynebacterium, которую еще называют дифтерийная палочка или бацилла Лёффлера по имени первооткрывателя. 

Болезнь передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Преимущественно поражает ротоглотку, чуть реже нос, верхние дыхательные пути. Может затрагивать глаза, кожу и половые органы. В России проводится вакцинация от дифтерии начиная с 3-х месячного возраста, поэтому случаи заболевания достаточно редки. Согласно данным ВОЗ в мире получают три рекомендуемые дозы 86% детей, в результате чего формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Причины

Источником болезни является инфицированный человек: больной или носитель патогенного штамма. Возбудитель выделяется из организма в период выздоровления достаточно долго: от 15 дней до 3 месяцев. Путь передачи ― аэрозольный, чаще заражение происходит воздушно-капельным путем, реже контактно-бытовым или воздушно-пылевым путем. Палочка может оставаться активной на использованной больным посуде, полотенцах. Способна размножаться в продуктах питания: готовых блюдах, мясе, молоке, сыре.


Бактерия обладает устойчивостью ко внешней среде, сохраняет жизнеспособность на протяжении 2 месяцев. На гладких поверхностях долго не задерживается, ее можно обнаружить на мягких игрушках, одежде, постельном белье, коврах, изделиях из шерсти. Дифтерийная палочка переносит холод, но погибает при температуре +60 С в течение 10 минут. Для нее также губительно ультрафиолетовое излучение (UV-лампы и прямые солнечные лучи), дезинфицирующие средства содержащие лизол или хлор.

Классификация

Дифтерию разделяют на локализованную и распространенную формы.

По вариантам течение делят на 4 формы:

Дифтерия ротоглотки, которая подразделяется на:

  • Локализованную, характеризующуюся катаральным, островчатым и плёночным воспалением небных миндалин.

  • Распространенную, отличимую по наличию налета не только на миндалинах, но и на других слизистых ротоглотки.

  • Субтоксическую, гипертоксическую и токсическую с 1 по 3 степени.

  • Дифтерийный круп гортани, форма имеющая несколько вариантов течения:

  • Локализованный (затронута только гортань).

  • Распространенная, при котором поражена также трахея.

  • Нисходящий, затрагивающий также и бронхи.

  • Дифтерия, локализующаяся на других органах (участках тела): дифтерия носа, глаз, кожных покровов, половых органов.

  • Комбинированная форма заболевания, при которой затронуто несколько органов в не перечисленных выше комбинация.

В международной классификации болезней дифтерия имеет код A36.0 и несколько форм, исходя из локализации: дифтерия глотки, носоглотки, гортани, кожи, другая и неуточненная.

Симптомы дифтерии

К классической симптоматике, идентичной для большинства форм дифтерии, относятся:

  • повышение температуры;

  • выраженная слабость;

  • не сильный болевой синдром в горле;

  • затрудненное глотание;

  • плотно спаянный налет на миндалинах, чаще серо-белого цвета;

  • отек шеи и слизистых, увеличение небных миндалин и шейных лимфоузлов.

При некоторых формах заболевания симптомы могут отличаться. В 75% случаев диагностируют локализованную форму. В 90% случаев диагностируют дифтерию носоглотки. Начало острое с умеренной интоксикацией организма, сопровождается повышением температуры тела до +39 С. Лихорадка, длится не более 3 дней. Затем, появляется налет, который уплотняется, приобретает блеск. Любые попытки удалить его вызывают кровотечение.

Дифтерия ротоглотки

Локализованная форма выражается в появлении фибринозных (чаще) или рыхлых (реже) на небных миндалинах. Носоглотка воспаляется, лимфоузлы неравномерно увеличиваются. Воспаления могут быть двусторонними и односторонними. Температура, как правило, не повышается, интоксикация слабо выражена. Болевые ощущения незначительные. 


Локализованная дифтерия ротоглотки одна из самых легких форм. При своевременном лечении не прогрессирует, быстро заканчивается выздоровлением. Если болезнь сопровождалась температурой, она проходит на 2 – 3 сутки, налет на миндалинах сходит через неделю.

Распространенная форма встречается редко, отличается наличием налета не только на миндалинах, а также окружающих слизистых. Болевой синдром, интоксикация, увеличение лимфоузлов более сильные. Возникает боль в горле и области шеи, больному трудно глотать. Температура повышенная. Из основных симптомов:

  • Багровый цвет миндалин.

  • Налет на миндалинах, язычке и небных дужках. 

  • Болезненная отечность подкожной клетчатки над лимфоузлами. Воспаление часто одностороннее.

Токсическая форма чаще диагностируется у взрослых. Для нее характерно бурное начало с повышением температуры до высоких значений. Среди основных симптомов:

  • Тахикардия.

  • Цианоз губ.

  • Артериальная гипотензия. 

  • Интенсивная боль в горле, шее, животе. 

На фоне интоксикации и высокой температуры возможны тошнота, рвота, бредовые состояния, возбуждение.

Наиболее тяжело протекает гипертоксическая форма дифтерийной инфекции. Она развивается на фоне ослабленного иммунитета, у лиц с хроническими болезнями. Например, алкоголизм, цирроз, СПИД, сахарный диабет. Заболевание опасно высокой вероятностью развития геморрагического синдрома с надпочечниковой недостаточностью. Без своевременной медицинской помощи человек может умереть в течение 1 – 2 дней.

Дифтерийный круп

  • Локализованная форма. Патологические процессы органичны слизистой гортани.

  • Распространенная форма. Инфицированы гортань и трахея.

  • Нисходящая форма. Помимо гортани и трахеи, затронуты также бронхи.

Заболевание чаще отмечают у детей и младенцев. В последние годы возрастает число инфицированных среди взрослых. Иногда круп сопровождает дифтерию ротоглотки, в особо тяжелых формах патологические процессы могут проходить от ротовой полости до бронх. При этом, интоксикация слабо выражена, может возникнуть тошнота, повышение температуры. Инфекционный процесс сопровождается отечностью слизистых, воспалением дыхательных путей и голосовых складок гортани.

Заболевание проходит тремя последовательными стадиям: 

  • Дисфоническая ― осиплость голоса, «лающий» кашель, дыхание шумное, кожные покровы бледны. Продолжительность стадии от 1 до 7 дней. 

  • Стенотическая стадия (стеноз гортани) ― сужение просвета приводящее к затрудненному дыханию.

  • Асфиксическая ― сужение гортани достигает пика, иногда вовсе перекрывается, приводя к непроходимости дыхательных путей. До наступления этой стадии больной должен проходить лечение в стационаре. В противном случае гипоксия приведет к нарушению работы мозга, человек может умереть от удушья.

Дифтерия носа

Выражается в наличие фибринозного или пленчатого налета на слизистой. Выделения серозно-гнойные, дыхание через нос затруднено. Кожные покровы вокруг ноздрей раздражены. Температура тела повышается редко, признаки интоксикации отсутствуют. Часто дифтерия носа сопровождает поражения ротовой полости. 

Дифтерия глаз

Конъюнктивит, часто односторонний, характеризуется умеренными серозными выделениями. Воспаление конъюнктивы сопровождается отечностью век. Интоксикация слабо выражена, температура не поднимается. 

Токсическая дифтерия глаз отличается сильной отечностью век, выраженными гнойными выделениями, острым началом. Почти всегда затрагивает оба глаза. Отмечается общая интоксикация организма, лихорадка.

Другие формы дифтерии

Сюда входят дифтерийные инфекции уха, кожи, половых органов. Диагностируются редко, связаны со способом заражения. Могут сопровождать дифтерию ротоглотки или носа. Пораженные участки отечны, ближайшие лимфоузлы воспалены. Наблюдаются фибринозные налеты, гнойные выделения.

Кожные инфекции развиваются в местах повреждения: царапины, раны. Дифтерия половых органов вызывает поражения крайней плоти у мужчин, слизистой влагалища у женщин. Могут быть поражены ближайшие ткани и слизистые. Мочеиспускание при воспаленной уретре вызывает боль, бывают гнойные выделения. Общее состояния больных удовлетворительное, без симптомов интоксикации и повышенной температуры. В отличие от других форм, заболевание может протекать медленно и долго. 

Бессимптомное носительство

У лиц, ранее перенесших дифтерию, можно наблюдать бессимптомное носительство. Переход заболевания в эту стадию отмечают у людей с хроническими болезнями, в частности с хроническими воспалениями носоглотки. Сроки носительства индивидуальны. 


Диагностика дифтерии

Нередко клинический диагноз дифтерии ставят без проведения лабораторных анализов исходя из наличия серых пленок на слизистой горла. Это может иметь место в небольших населенных пунктах, при не сильном течении болезни у относительно здоровых взрослых. При обследовании детей, людей с хроническими заболеваниями, при неясной клинике рекомендовано проведение лабораторного исследования.

Наиболее часто выполняют следующие лабораторные тесты:

  • бактериологический анализ мазка;

  • серологический анализ;

  • ПЦР-анализ;

  • клинический анализ крови; 

  • анализ на антитела.

Диагностика дифтерийного крупа осуществляется путем осмотра гортани через ларингоскоп. При развитии неврологических патологий требуется наблюдение невролога. При наличие признаков дифтерийного миокардита ― кардиолога, проведение УЗИ сердца и ЭКГ.

Краткое описание лабораторных исследований на дифтерию

Бактериологический анализ мазка является основным для постановки диагноза. Для исследования берут биоматериал, помещают его в питательную среду. Он находится в лаборатории 5 – 7 дней, за это время можно обнаружить не только развитие дифтерийной палочки, но и наличие у нее токсигенных свойств. Если выявлен токсигенный штамм, необходимо обследовать всех контактировавших с больным.

Дополнительно может быть проведена ПЦР-диагностика. Она не является обязательной для постановки диагноза. Забор материала происходит по аналогичной схеме. ПЦР позволяет выявить патоген и определить токсичен ли он.

Анализы на антитела (РПГА или ИФА) используются для постановки диагноза. Они занимают меньше времени, чем бактериологический анализ мазка, от 2 до 5 дней. Позволяют оценить уровень иммунитета (степень защищенность организма от инфекции). Поэтому эти анализы назначают людям, перед приемом на работу в лечебные учреждения и другие структуры, входящие в зону риска. Для исследования необходима венозная кровь.

Вне зависимости от метода диагностики РПГА или ИФА, результаты анализов расшифровывают одинаково. Маркер уровня равен 1:10 или 0,01 МЕ/мл. Если полученное значение ниже, значит шанс заболеть высок, необходима вакцинация.


Клинический анализ крови является вспомогательным методом, поскольку позволяет выявить лишь наличие бактериального воспаления. Результат нельзя использовать для дифференциальной диагностики, невозможно отличить дифтерию от ангины. Для проведения КАО используют венозную кровь.

После выявления возбудителя или при подозрении на дифтерию клиницист обязан в течение 24 часов уведомить органы здравоохранения. Это необходимо для организации ведения дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки (АПДС) инфицированному, а также для проведения эпидрасследования и выявления круга контактных лиц. На это мероприятие службе здравоохранения отводится 48 часов. 

Лечение

Дифтерию лечат врачи-инфекционисты, при осложненном течении заболевания могут привлекаться другие специалисты. Больных госпитализируют в инфекционные отделения клинических больниц. Амбулаторное лечение недопустимо, даже для бессимптомных носителей. 

Терапия основывается на введении противодифтерийной антитоксической сыворотки. Среди дополнительных медикаментов:

  • При развитии вторичной инфекции назначают прием антибиотиков.

  • При токсических формах дифтерии назначают глюкозу, кокарбоксилазу, глюкокортикоидные препараты. При необходимости может быть назначен плазмаферез (фильтрация плазмы крови) для очищения от токсических веществ. 

  • При угрозе асфиксии осуществляется интубация трахеи (введение эндотрахеальной трубки). При обтурации пленками, нарушающими непроходимость верхних дыхательных путей проводят трахеостомию (создание соустья полости в трахеи хирургическим путем). 

Осложнения

Дифтерия несет серьезную опасность своими осложнениями, как во время заболевания, так и после выздоровления. Чаще всего течение болезни осложняется токсическим нефрозом (острое поражение почек), недостаточностью надпочечников, инфекционно-токсическим шоком, приводящим к коме. Нередки воспаления миокардита и стволов нервной системы. Среди серьезных осложнений паралич дыхательных путей, он может привести к асфиксии.

Самая частая причина смерти ― миокардит, как правило, наступает в конце первой, начале второй недели с момента заражения. Поражение нервной системы может произойти как в период болезни, так и через несколько месяцев после выздоровления. Также наблюдаются ранние и поздние периферические параличи. Это приводит к следующим последствиям: гнусавость голоса, поперхивание во время приема пищи, вываливание ее через нос, паралич мимической мускулатуры лица, косоглазие, птоз, невозможность различать вблизи мелкие предметы.

Прогноз и профилактика

Наиболее благоприятен прогноз при локализованных, легких и средних формах. Но, при условии своевременно оказанного лечения с использованием АПДС. Наиболее опасны и менее благоприятны токсические формы заболевания, позднее начало лечения и развитие осложнений. 


Профилактика дифтерии заключается в своевременной вакцинации. Первая прививка ставится детям в возрасте 3-х месяцев, последующие в срок 9 – 12 месяцев, затем 7 лет, 12 лет и подросткам в 16-летнем возрасте. Пройти вакцинацию могут и взрослые. Иммунитет после прививки и перенесенного заболевания сохраняется на протяжении 10 лет. Массовая вакцинация населения позволила снизить смертность от дифтерии до < 5%. Ранее она достигала 60%.

Преимущества АО “СЗДЦМ”

Сдать анализы на дифтерию и другие бактериальные инфекции можно в одном из подразделений Северо-Западного центра доказательной медицины. Здесь для вас созданы все условия:

  • Доброжелательные сотрудники и отсутствие очередей.

  • Квалифицированные лаборанты и точное, современное оборудование.

  • Быстрая готовность результатов и несколько способов их получения.

Лабораторные терминалы и медицинские центры имеют удобное расположение для проезда на общественном транспорте и личном авто. Пройти исследование можно в Санкт-Петербурге и других городах ЛО, Великом Новгороде и Новгородское области, Калининграде и Пскове.

Анализы

перейти к анализам

Стенокардия в неотложной медицинской помощи Клиническая картина: анамнез, физикальное обследование

  • Кларендон Э. Жизнь Эдварда, графа Кларендона . Оксфорд в Clarendon Press; 1827. 18.

  • Джей В. Наследие Уильяма Хебердена. Медицинская лаборатория Arch Pathol . 2000 г., декабрь 124 (12): 1750-1. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Келемен МД. Стенокардия: оценка в офисе. Med Clin North Am .2006 май. 90(3):391-416. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Maseri A, Crea F, Kaski JC, Davies G. Механизмы и значение сердечной ишемической боли. Prog Cardiovasc Dis . 1992 июль-август. 35(1):1-18. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сервосс С.Дж., Джануцци Д.Л., Мюллер Д.Е. Триггеры острых коронарных синдромов. Prog Cardiovasc Dis . 2002 март-апрель. 44(5):369-80. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ян Э.Х., Лерман А.Ведение пациента с болью в груди и нормальной коронарной ангиограммой. Кардиол Клин . 2005 г., 23 ноября (4): 559–68, viii. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS и др. для Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и Подкомитета по статистике инсульта. Обновление статистики сердечных заболеваний и инсультов за 2015 год: отчет американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2015 27 января. 131(4):e29-e322. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Вирани С.С., Алонсо А., Бенджамин Э.Дж. и др., для Совета Американской кардиологической ассоциации по эпидемиологии и статистическому комитету по профилактике и Подкомитета по статистике инсульта.Обновление статистики сердечных заболеваний и инсультов за 2020 год: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2020 3 марта. 141(9):e139-e596. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Альмеда Ф.К., Кейсон Т.Т., Натан С., Кавински С.Дж. Тихая ишемия миокарда: понятия и противоречия. Am J Med . 2004 г., 15 января. 116 (2): 112-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кларк В.Б., Остин С.М., Шах П.М. и др. Спектральная энергия первого тона сердца при острой ишемии миокарда.Корреляция с электрокардиографическими, гемодинамическими нарушениями и нарушениями движения стенок. Тираж . 1978 март 57 (3): 593-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Goodacre S, Locker T, Morris F, Campbell S. Насколько полезны клинические признаки в диагностике острой недифференцированной боли в груди? Академия скорой медицинской помощи . 2002 г. 9 марта (3): 203-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Tierney WM, Roth BJ, Psaty B, et al. Предикторы инфаркта миокарда у пациентов отделения неотложной помощи. Крит Кеар Мед . 1985 г., 13 июля (7): 526-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Rouan GW, Lee TH, Cook EF, Brand DA, Weisberg MC, Goldman L. Клинические характеристики и исход острого инфаркта миокарда у пациентов с изначально нормальными или неспецифическими электрокардиограммами (отчет из многоцентрового исследования боли в груди). Ам Дж Кардиол . 1989 15 ноября. 64(18):1087-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Karcz A, Korn R, Burke MC, et al.Иски о злоупотреблениях служебным положением против врачей скорой помощи в Массачусетсе: 1975–1993 гг. Am J Emerg Med . 1996 г., 14 июля (4): 341–345. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Роджерс Дж.Т. Управление рисками в неотложной медицинской помощи . 1985. 4-6.

  • Бамберг Ф., Труонг К.А., Бланкштейн Р. и др. Полезность возраста и пола при ранней сортировке пациентов с острой болью в груди после компьютерной томографической ангиографии сердца. Ам Дж Кардиол .2009 1 ноября. 104(9):1165-70. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Удельсон Дж. Э., Бешанский Дж. Р., Баллин Д. С. и др. Визуализация перфузии миокарда для оценки и сортировки пациентов с подозрением на острую сердечную ишемию: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2002, 4 декабря. 288(21):2693-700. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Miller CD, Hwang W, Hoekstra JW и др. Стресс-магнитно-резонансная томография сердца с уходом в отделении наблюдения снижает стоимость пациентов с возникающей болью в груди: рандомизированное исследование. Энн Эмерг Мед . 2010 сен. 56(3):209-219.e2. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, et al. Коронарная КТ-ангиография по сравнению со стандартной оценкой при острой боли в груди. N Английский J Med . 2012 г., 26 июля. 367(4):299-308. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чен Э.Х., Миллс А.М. Нужно ли госпитализировать пациентов низкого риска с подозрением на острый коронарный синдром на стационарные телеметрические койки? Энн Эмерг Мед .2005 ноябрь 46 (5): 440-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kou V, Nassisi D. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без сегмента ST: доказательный подход к лечению. Гора Синай J Med . 2006 янв. 73(1):449-68. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al, для группы научной документации ESC. Руководство ESC 2020 г. по ведению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST. Евро Сердце J . 2020 авг. 29. 49(5):1198-1205. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Золер МЛ. Пересмотренные рекомендации ESC по ОКСбпST включают hsT, персонализированные антиишемические методы лечения. Медицинские новости Medscape. 1 сентября 2020 г. Доступно по ссылке https://www.medscape.com/viewarticle/936676. Доступ: : 13 января 2021 г.

  • [Руководство] Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG и др. для членов рабочей группы ACC/AHA. Руководство AHA/ACC 2014 г. по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж . 2014, 23 декабря. 130(25):e344-426. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. Руководство ESC 2015 г. по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST: Целевая группа Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST. Евро Сердце J .2016 14 января. 37(3):267-315. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Руководство] Левин Г.Н., Бейтс Э.Р., Биттл Дж.А. и соавт. Обновление рекомендаций ACC/AHA 2016 г. посвящено продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по рекомендациям по клинической практике: обновление рекомендаций ACCF/AHA/SCAI 2011 г. для чрескожного коронарного вмешательства, руководство ACCF/AHA 2011 г. по аортокоронарному шунтированию, руководство ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 2012 г. по диагностике и ведению пациентов со стабильной иск… Тираж . 2016 6 сентября. 134(10):e123-55. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Эффекты тканевого активатора плазминогена и сравнение ранних инвазивных и консервативных стратегий при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q. Результаты исследования TIMI IIIB. Тромболизис при ишемии миокарда. Тираж . 1994 г., апрель 89(4):1545-56. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Пул-Уилсон П.А., Лубсен Дж., Кирван Б.А. и др. за исследование результатов исследования коронарной болезни с участием исследователей желудочно-кишечной терапевтической системы нифедипина.Влияние пролонгированного действия нифедипина на смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость у пациентов со стабильной стенокардией, нуждающихся в лечении (исследование ACTION): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2004 г., 4–10 сентября. 364 (9437): 849-57. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ллойд-Джонс Д., Адамс Р., Карнетон М. и др. для Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и Подкомитета по статистике инсульта. Статистика сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта — обновление за 2009 год: отчет Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и Подкомитета по статистике инсульта. Тираж . 2009 г., 27 января. 119 (3): e21-181. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний. Распространенность сердечных заболеваний — США, 2005 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2007 16 февраля. 56(6):113-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Thom T, Haase N, Rosamond W и др. для Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и Подкомитета по статистике инсульта. Статистика сердечных заболеваний и инсультов — обновление 2006 г.: отчет Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и Подкомитета по статистике инсультов. Тираж . 2006 14 февраля. 113 (6): e85-151. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Каски Дж. К., Розано Г. М., Коллинз П., Нихояннопулос П., Масери А., Пул-Уилсон П.А. Кардиальный синдром X: клинические характеристики и функция левого желудочка. Длительное последующее исследование. J Am Coll Cardiol . 1995 15 марта. 25(4):807-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. Руководство ESC 2016 г. по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) . 2016 Декабрь 69 (12): 1167. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Улучшает ли хирургическая симпатэктомия клинические исходы у пациентов с рефрактерной стенокардией? | Интерактивная сердечно-сосудистая и торакальная хирургия

    Аннотация

    Наилучшая доказательная тема по кардиоторакальной хирургии была написана в соответствии со структурированным протоколом. Был задан следующий вопрос: у пациентов со стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, улучшает ли хирургическая симпатэктомия клинические исходы? В общей сложности с использованием описанного протокола поиска было выявлено 528 статей, из которых 6 представляли собой наилучшие доказательства для ответа на клинический вопрос.Было проведено 5 серий случаев и 1 проспективное когортное исследование. Авторы, журнал, дата и страна публикации, изучаемая группа пациентов, тип исследования, соответствующие исходы и результаты этих статей сведены в таблицу. Все 5 серий случаев продемонстрировали улучшение симптомов, толерантности к физической нагрузке или качества жизни у пациентов, перенесших хирургическую симпатэктомию. Ранняя серия случаев, посвященная открытому доступу, характеризовалась высокой заболеваемостью и смертностью, но в 4 других сериях использовалась минимально инвазивная техника, а также низкая заболеваемость и нулевая периоперационная смертность.В когортном исследовании сравнивали хирургическую симпатэктомию с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией (ТМР) и пришли к выводу, что ТМР предпочтительнее. Однако в этом исследовании рассматривалась только односторонняя симпатэктомия, тогда как все 5 серий случаев были сосредоточены на двусторонней хирургии. Мы пришли к выводу, что наилучшие доступные в настоящее время доказательства действительно предполагают, что пациенты сообщают об улучшении своих симптомов и качества жизни после хирургической симпатэктомии, но низкий уровень этих доказательств не позволяет сделать статистически подтвержденную рекомендацию.

    ВВЕДЕНИЕ

    Наилучшая доказательная тема в кардиоторакальной хирургии была составлена ​​в соответствии со структурированным протоколом. Это полностью описано в ICVTS [1].

    ВОПРОС ИЗ ТРЕХ ЧАСТЕЙ

    У [пациентов с рефрактерной стенокардией] [хирургическая симпатэктомия] улучшает [клинические исходы]?

    КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ

    Пациент, получающий максимальную антиангинальную терапию с коронарными артериями, не поддающимися реваскуляризации (либо из-за высокого операционного риска, предшествующей операции, либо из-за диффузного коронарного заболевания без цели вмешательства), поступил с некупируемой стенокардией (АР), которая влияет на его/ее качество жизни.Пациент спрашивает, есть ли какие-либо другие хирургические варианты контроля симптомов. Вы слышали, что хирургическая симпатэктомия может улучшить симптомы, но не уверены, подтверждают ли это доказательства, поэтому решили обратиться к литературе.

    СТРАТЕГИЯ ПОИСКА

    Medline с 1946 г. по сентябрь 2015 г. с использованием интерфейса PubMed: (симпатэктомия [название/резюме] ИЛИ симпатическая [название/резюме] ИЛИ нейрохирургия [название/резюме] ИЛИ нейрохирургия [название/резюме]) И (стенокардия [название/резюме]).

    РЕЗУЛЬТАТ ПОИСКА

    Всего с помощью поиска по сообщениям было найдено 528 статей, включая большое количество ложных срабатываний, отчеты о случаях и обзорные статьи, которые были полностью удалены (всего 501).Ложноположительные результаты включали лабораторные исследования, исследования на животных и документы, в которых непосредственно не рассматривалась интересующая процедура. Авторы отобрали оставшиеся 27 тезисов на наличие оригинальных работ, в которых исследовалось использование хирургической симпатэктомии как самостоятельно, так и в сравнении с другими методами лечения ОП у пациентов с установленной ишемической болезнью сердца. Всего было выявлено восемь статей, шесть из которых представляли собой наилучшие доказательства для ответа на клинический вопрос. Причинами исключения двух других были краткость отчета с небольшим количеством данных и заметная неоднородность процедуры между случаями в серии.Шесть включенных статей представлены в Таблице 1.

    N = 6 (60%)
    N = 4 (40%)
    N = 0 (0%)

    66 против 117 S ( p = 0,028)
    «Без изменений»

    n = 0 (0%)
    n = 0 (0%)
    n = 1 (10%) 

    Автор, дата, журнал и страна
    Тип исследования
    (уровень доказательности) .
    Группа пациентов . Результаты . Ключевые результаты . Комментарии .
    Биркетт и др. (1965),
    Br Med J, UK [2]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    52 пациента с тяжелым ОП, рефрактерным к медикаментозному лечению

    Методика операции:
    Двусторонняя открытая СС, уровень Th2–Th3, Th4 или Th5

    n = 28 (54%)
    n = 14 (27%)
    n 5 (600015).5%)

    n = 5 (10%)
    n = 37 (71%)
    n = 1 (2%)
    n = 9 (17%) 9004 902 4 (7,5%)
    n = 10 (19%)
    n = 19 (35,5%)

    В этой серии 42 из 52 (81%) пациентов с тяжелым стабильным ОП получили пользу от SS

    Ограничения :
    Пациенты получали СС до уровня Т2, Т3 или Т4. В этом документе не указано, как уровень хирургической диссекции нерва коррелирует с изменениями симптомов
    Этот документ был опубликован в то время, когда медицинские и хирургические/интервенционные варианты были заметно менее развиты — актуальность для современной популяции сомнительна
    Отсутствие контрольной группы

    Claes и др. (1996)
    Cardiovasc Surg,
    Sweden [3]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    АКШ
    24/43 имел трехсосудистое поражение

    Техника операции:
    Двусторонняя торакоскопическая СС, уровень Th2–Th5 или Th5

    Субъективно :
    Симптомы через 4–7 недель после операции: 2d2 90 s 90 30 Безболезненно 902 Среднее количество еженедельных приступов стенокардии

    Среднее недельное потребление таблеток GTN
    (до операции по сравнению с послеоперационным)

    Объектив :
    Среднее значение депрессии сегмента ST (до операции по сравнению с послеоперационным)

    :
    Смерть
    Большая
    Незначительная

    n = 21 (49%)
    n = 19 (44%)
    90 004 n = 3 (7%)

    18 против 5 ( P < 0.01)

    20 против 6 ( P <0,01)

    0,13 против 0,07 мВ (значение не зарегистрировано)

    88 VS 96 W ( P <0,01)

    N = 0 (0%)
    n = 0 (0%)
    n = 4 (9%)

    Подавляющее большинство пациентов (93%) сообщили о субъективном улучшении симптомов после СС

    Ограничения :
    Короткое время наблюдения
    Этот документ краток и не уделяет внимания статистической методологии — неясно, как они рассчитывали значения значимости 90–230. Опять же, краткость этого отчета не позволяет читателю установить, были ли объективные улучшения связаны с симптоматическим улучшением 90–230. Отсутствие контрольной группы.

    Хогали и др. (1999)
    Eur J Cardiothorac Surg, UK [4]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    10 пациентов с тяжелым ОП, рефрактерным к максимальной медикаментозной терапии и не подходящим для АКШ или ЧКВ
    9/10, предыдущее АКШ
    1/10, диффузное заболевание

    Техника операции:
    Двусторонняя VATS SS, Th3–Th5, n = 8

    Субъективно :
    Симптомов в среднем 11.5 месяцев наблюдения:
    Без боли
    Уменьшение боли
    Без изменений

    Объектив :
    Среднее время ETT до начала стенокардии (до операции по сравнению с послеоперационной)
    Функция ЛЖ и фракция выброса (до операции по сравнению с послеоперационной)

    Осложнения

  • 3 0 Майор
    Minor

  • Очень маленький размер выборки
    Некоторые исходы, заявленные в методах, не представлены полностью, включая предоперационную и послеоперационную функцию ЛЖ, а также предоперационный и послеоперационный опросник качества жизни SF-36 

    Galinanes et al. (2004) Ann Thorac Surg, UK [5]

    Проспективное когортное исследование
    (уровень 2b)

    Одноцентровое

    Размер выборки:
    20 пациентов с нереваскуляризируемым трудноизлечимым ОП

    Техника операции:
    торакоСС односторонняя Th3–Th5, n = 10
    Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, n = 10 

    Субъективно :
    Изменение через 6 месяцев (до операции по сравнению с послеоперационной)
    CCS9TM2 класс (SS) 90 класс (SS)
    Класс NYHA (TMR)
    SF-36 (SS)
    SF-36 (TMR)

    Изменение через 42 месяца (до операции по сравнению с послеоперационным)
    Класс CCS (SS)
    Класс CCS (TMR)
    Класс NYHA ( SS)
    Класс NYHA (TMR)
    SF-36 (SS)
    SF-36 (TMR)

    Объектив :
    ETT (SS, предоперационный и послеоперационный)
    ETT (TMR, предоперационный и послеоперационный)

    9020 Осложнения2 :
    Смерть
    Основной
    Незначительный 

    3.4 ± 0,5 vs 2,6 ± 1,1 (NS)
    3,6 ± 0,5 vs 1,9 ± 0,7 ( P < 0,01)
    2,1 ± 0,9 vs 1,7 ± 0,7 (NS)
    2,8 ± 0,8 vs 1,4 ± 0,5 (NS) Изменение в 9023 1 домен ( P <0,05)
    Изменение в 7 доменах ( P <0,05)

    3,4 ± 0,5 ВС 3,2 ± 0,7
    3,6 ± 0,5 ВС 2,5 ± 0,9 ( р = 0,01)
    2,1 ± 0,9 ВС 2.0 ± 1,1
    2,8 ± 0,8 ВС 1.7 ± 0,8
    Изменение в 0 Домены
    Изменение в 1 домене ( P <0,05)

    Нет значительных изменений

    Нет значительных изменений

    N = 0
    N = 0
    n = 3 (2 TMR, 1 SS)

    Авторы пришли к выводу, что TMR предлагает большую клиническую пользу по сравнению с SS, и предполагают, что SS в лучшем случае обеспечивает лишь легкое облегчение.Любая польза теряется через 42 месяца наблюдения

    Ограничения :
    Небольшие размеры выборки
    Пациенты в группе SS перенесли только одностороннюю операцию
    Исходные характеристики каждой группы заметно отличались, но авторы не комментируют это

    Стритеский и др. (2006)
    Interact CardioVasc Thorac Surg, Чешская Республика [6]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    10 пациентов с тяжелым ОП, которым не показано КШ или ЧКВ

    Операционная техника :
    Двусторонняя VATS SS, Th3–Th5 

    Субъективно :
    Симптомы через 6 месяцев (до операции в сравнении с послеоперационной):
    Шкала стенокардии/10
    Канадская сердечно-сосудистая шкала/4
    Приступы стенокардии в неделю

    0 В 9003 Цель: 900 6-месячное наблюдение (до операции по сравнению с послеоперационной)
    Среднее значение ETT по тесту ходьбы (м)
    Средняя концентрация норадреналина в сыворотке (пмоль/мл)
    Среднее число желудочковых экстрасистол в час

    10 против 4.1 ( P <0,05)
    4 ВС 2.4 ( P <0,05)
    43,4 против 17,6 ( P <0,05)

    110 ± 23 ВС 220 ± 26 ( P <0,05)
    3,3 против 1.2 ( P < 0,05)

    29 vs 11 ( P < 0,05)

    n = 0 (0%)
    n = 1 (10%)

    0


    %

    Авторы сообщают о статистически значимом улучшении ряда субъективных и объективных результатов

    Ограничения :
    Небольшой размер выборки
    Неоднородность в процедуре: 2 пациентам было выполнено только рассечение нервных волокон, а не полное иссечение из-за неблагоприятной анатомии
    Некоторые результаты, такие как среднее число желудочковых экстрасистол в час, не обязательно коррелируют с клиническим улучшением функционального состояния или качества жизни пациента

    Rathinam et al. (2008) J Cardiothorac Surg, UK [7]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    Всего 100 пациентов, в трех группах: резистентный ОП, не поддающийся реваскуляризации ( n = 26), гипергидроз ( n = 48), покраснение лица ( n = 26)

    Техника операции:
    Двусторонняя VATS SS, Th3–Th5, включая коммуникантные ветви

    900 групповая только, n = 26):
    При 6-месячном наблюдении:
    Значительное улучшение
    Некоторое улучшение
    Без изменений

    Из тех, кто получил пользу ( n = 24), при длительном наблюдении (в среднем 67.8 месяцев):
    Продолжение симптоматического облегчения
    рецидив симптомов
    Мертвые

    Цель

    :
    Nil Объективные меры Сообщены

    Осложнения (все три группы, N = 100):
    Смерть
    Маржи
    Minor

    n = 18 (69 %)
    n = 6 (23 %)
    n = 2 (8 %)

    n = 5 n = 3 1 3 (66 %) 0 %)
    n = 5 (20 %)

    n = 0 (0 %)
    n = 7 (7 %)
    n = 25 (25 %)

  • 9025 Данные отдаленных исходов показывают, что большинство пациентов с ОП сообщают об улучшении качества жизни после СС.Авторы пришли к выводу, что симпатэктомия VATS является длительным паллиативным средством для симптомов ОП

    Ограничения :
    Осложнения не представлены в отношении оперативных показаний
    Нет объективных измерений улучшения
    Субъективное измерение было очень простым и состояло только из 3-х баллов шкала

  • N = 6 (60%)
    N = 4 (40%)
    N = 0 (0%)

    66 против 117 S ( p = 0,028)
    «Без изменений»

    n = 0 (0%)
    n = 0 (0%)
    n = 1 (10%) 

    Автор, дата, журнал и страна
    Тип исследования
    (уровень доказательности) .
    Группа пациентов . Результаты . Ключевые результаты . Комментарии .
    Биркетт и др. (1965),
    Br Med J, UK [2]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    52 пациента с тяжелым ОП, рефрактерным к медикаментозному лечению

    Методика операции:
    Двусторонняя открытая СС, уровень Th2–Th3, Th4 или Th5

    n = 28 (54%)
    n = 14 (27%)
    n 5 (600015).5%)

    n = 5 (10%)
    n = 37 (71%)
    n = 1 (2%)
    n = 9 (17%) 9004 902 4 (7,5%)
    n = 10 (19%)
    n = 19 (35,5%)

    В этой серии 42 из 52 (81%) пациентов с тяжелым стабильным ОП получили пользу от SS

    Ограничения :
    Пациенты получали СС до уровня Т2, Т3 или Т4. В этом документе не указано, как уровень хирургической диссекции нерва коррелирует с изменениями симптомов
    Этот документ был опубликован в то время, когда медицинские и хирургические/интервенционные варианты были заметно менее развиты — актуальность для современной популяции сомнительна
    Отсутствие контрольной группы

    Claes и др. (1996)
    Cardiovasc Surg,
    Sweden [3]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    АКШ
    24/43 имел трехсосудистое поражение

    Техника операции:
    Двусторонняя торакоскопическая СС, уровень Th2–Th5 или Th5

    Субъективно :
    Симптомы через 4–7 недель после операции: 2d2 90 s 90 30 Безболезненно 902 Среднее количество еженедельных приступов стенокардии

    Среднее недельное потребление таблеток GTN
    (до операции по сравнению с послеоперационным)

    Объектив :
    Среднее значение депрессии сегмента ST (до операции по сравнению с послеоперационным)

    :
    Смерть
    Большая
    Незначительная

    n = 21 (49%)
    n = 19 (44%)
    90 004 n = 3 (7%)

    18 против 5 ( P < 0.01)

    20 против 6 ( P <0,01)

    0,13 против 0,07 мВ (значение не зарегистрировано)

    88 VS 96 W ( P <0,01)

    N = 0 (0%)
    n = 0 (0%)
    n = 4 (9%)

    Подавляющее большинство пациентов (93%) сообщили о субъективном улучшении симптомов после СС

    Ограничения :
    Короткое время наблюдения
    Этот документ краток и не уделяет внимания статистической методологии — неясно, как они рассчитывали значения значимости 90–230. Опять же, краткость этого отчета не позволяет читателю установить, были ли объективные улучшения связаны с симптоматическим улучшением 90–230. Отсутствие контрольной группы.

    Хогали и др. (1999)
    Eur J Cardiothorac Surg, UK [4]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    10 пациентов с тяжелым ОП, рефрактерным к максимальной медикаментозной терапии и не подходящим для АКШ или ЧКВ
    9/10, предыдущее АКШ
    1/10, диффузное заболевание

    Техника операции:
    Двусторонняя VATS SS, Th3–Th5, n = 8

    Субъективно :
    Симптомов в среднем 11.5 месяцев наблюдения:
    Без боли
    Уменьшение боли
    Без изменений

    Объектив :
    Среднее время ETT до начала стенокардии (до операции по сравнению с послеоперационной)
    Функция ЛЖ и фракция выброса (до операции по сравнению с послеоперационной)

    Осложнения

  • 3 0 Майор
    Minor

  • Очень маленький размер выборки
    Некоторые исходы, заявленные в методах, не представлены полностью, включая предоперационную и послеоперационную функцию ЛЖ, а также предоперационный и послеоперационный опросник качества жизни SF-36 

    Galinanes et al. (2004) Ann Thorac Surg, UK [5]

    Проспективное когортное исследование
    (уровень 2b)

    Одноцентровое

    Размер выборки:
    20 пациентов с нереваскуляризируемым трудноизлечимым ОП

    Техника операции:
    торакоСС односторонняя Th3–Th5, n = 10
    Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, n = 10 

    Субъективно :
    Изменение через 6 месяцев (до операции по сравнению с послеоперационной)
    CCS9TM2 класс (SS) 90 класс (SS)
    Класс NYHA (TMR)
    SF-36 (SS)
    SF-36 (TMR)

    Изменение через 42 месяца (до операции по сравнению с послеоперационным)
    Класс CCS (SS)
    Класс CCS (TMR)
    Класс NYHA ( SS)
    Класс NYHA (TMR)
    SF-36 (SS)
    SF-36 (TMR)

    Объектив :
    ETT (SS, предоперационный и послеоперационный)
    ETT (TMR, предоперационный и послеоперационный)

    9020 Осложнения2 :
    Смерть
    Основной
    Незначительный 

    3.4 ± 0,5 vs 2,6 ± 1,1 (NS)
    3,6 ± 0,5 vs 1,9 ± 0,7 ( P < 0,01)
    2,1 ± 0,9 vs 1,7 ± 0,7 (NS)
    2,8 ± 0,8 vs 1,4 ± 0,5 (NS) Изменение в 9023 1 домен ( P <0,05)
    Изменение в 7 доменах ( P <0,05)

    3,4 ± 0,5 ВС 3,2 ± 0,7
    3,6 ± 0,5 ВС 2,5 ± 0,9 ( р = 0,01)
    2,1 ± 0,9 ВС 2.0 ± 1,1
    2,8 ± 0,8 ВС 1.7 ± 0,8
    Изменение в 0 Домены
    Изменение в 1 домене ( P <0,05)

    Нет значительных изменений

    Нет значительных изменений

    N = 0
    N = 0
    n = 3 (2 TMR, 1 SS)

    Авторы пришли к выводу, что TMR предлагает большую клиническую пользу по сравнению с SS, и предполагают, что SS в лучшем случае обеспечивает лишь легкое облегчение.Любая польза теряется через 42 месяца наблюдения

    Ограничения :
    Небольшие размеры выборки
    Пациенты в группе SS перенесли только одностороннюю операцию
    Исходные характеристики каждой группы заметно отличались, но авторы не комментируют это

    Стритеский и др. (2006)
    Interact CardioVasc Thorac Surg, Чешская Республика [6]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    10 пациентов с тяжелым ОП, которым не показано КШ или ЧКВ

    Операционная техника :
    Двусторонняя VATS SS, Th3–Th5 

    Субъективно :
    Симптомы через 6 месяцев (до операции в сравнении с послеоперационной):
    Шкала стенокардии/10
    Канадская сердечно-сосудистая шкала/4
    Приступы стенокардии в неделю

    0 В 9003 Цель: 900 6-месячное наблюдение (до операции по сравнению с послеоперационной)
    Среднее значение ETT по тесту ходьбы (м)
    Средняя концентрация норадреналина в сыворотке (пмоль/мл)
    Среднее число желудочковых экстрасистол в час

    10 против 4.1 ( P <0,05)
    4 ВС 2.4 ( P <0,05)
    43,4 против 17,6 ( P <0,05)

    110 ± 23 ВС 220 ± 26 ( P <0,05)
    3,3 против 1.2 ( P < 0,05)

    29 vs 11 ( P < 0,05)

    n = 0 (0%)
    n = 1 (10%)

    0


    %

    Авторы сообщают о статистически значимом улучшении ряда субъективных и объективных результатов

    Ограничения :
    Небольшой размер выборки
    Неоднородность в процедуре: 2 пациентам было выполнено только рассечение нервных волокон, а не полное иссечение из-за неблагоприятной анатомии
    Некоторые результаты, такие как среднее число желудочковых экстрасистол в час, не обязательно коррелируют с клиническим улучшением функционального состояния или качества жизни пациента

    Rathinam et al. (2008) J Cardiothorac Surg, UK [7]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    Всего 100 пациентов, в трех группах: резистентный ОП, не поддающийся реваскуляризации ( n = 26), гипергидроз ( n = 48), покраснение лица ( n = 26)

    Техника операции:
    Двусторонняя VATS SS, Th3–Th5, включая коммуникантные ветви

    900 групповая только, n = 26):
    При 6-месячном наблюдении:
    Значительное улучшение
    Некоторое улучшение
    Без изменений

    Из тех, кто получил пользу ( n = 24), при длительном наблюдении (в среднем 67.8 месяцев):
    Продолжение симптоматического облегчения
    рецидив симптомов
    Мертвые

    Цель

    :
    Nil Объективные меры Сообщены

    Осложнения (все три группы, N = 100):
    Смерть
    Маржи
    Minor

    n = 18 (69 %)
    n = 6 (23 %)
    n = 2 (8 %)

    n = 5 n = 3 1 3 (66 %) 0 %)
    n = 5 (20 %)

    n = 0 (0 %)
    n = 7 (7 %)
    n = 25 (25 %)

  • 9025 Данные отдаленных исходов показывают, что большинство пациентов с ОП сообщают об улучшении качества жизни после СС.Авторы пришли к выводу, что симпатэктомия VATS является длительным паллиативным средством для симптомов ОП

    Ограничения :
    Осложнения не представлены в отношении оперативных показаний
    Нет объективных измерений улучшения
    Субъективное измерение было очень простым и состояло только из 3-х баллов шкала

  • N = 6 (60%)
    N = 4 (40%)
    N = 0 (0%)

    66 против 117 S ( p = 0,028)
    «Без изменений»

    n = 0 (0%)
    n = 0 (0%)
    n = 1 (10%) 

    Автор, дата, журнал и страна
    Тип исследования
    (уровень доказательности) .
    Группа пациентов . Результаты . Ключевые результаты . Комментарии .
    Биркетт и др. (1965),
    Br Med J, UK [2]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    52 пациента с тяжелым ОП, рефрактерным к медикаментозному лечению

    Методика операции:
    Двусторонняя открытая СС, уровень Th2–Th3, Th4 или Th5

    n = 28 (54%)
    n = 14 (27%)
    n 5 (600015).5%)

    n = 5 (10%)
    n = 37 (71%)
    n = 1 (2%)
    n = 9 (17%) 9004 902 4 (7,5%)
    n = 10 (19%)
    n = 19 (35,5%)

    В этой серии 42 из 52 (81%) пациентов с тяжелым стабильным ОП получили пользу от SS

    Ограничения :
    Пациенты получали СС до уровня Т2, Т3 или Т4. В этом документе не указано, как уровень хирургической диссекции нерва коррелирует с изменениями симптомов
    Этот документ был опубликован в то время, когда медицинские и хирургические/интервенционные варианты были заметно менее развиты — актуальность для современной популяции сомнительна
    Отсутствие контрольной группы

    Claes и др. (1996)
    Cardiovasc Surg,
    Sweden [3]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    АКШ
    24/43 имел трехсосудистое поражение

    Техника операции:
    Двусторонняя торакоскопическая СС, уровень Th2–Th5 или Th5

    Субъективно :
    Симптомы через 4–7 недель после операции: 2d2 90 s 90 30 Безболезненно 902 Среднее количество еженедельных приступов стенокардии

    Среднее недельное потребление таблеток GTN
    (до операции по сравнению с послеоперационным)

    Объектив :
    Среднее значение депрессии сегмента ST (до операции по сравнению с послеоперационным)

    :
    Смерть
    Большая
    Незначительная

    n = 21 (49%)
    n = 19 (44%)
    90 004 n = 3 (7%)

    18 против 5 ( P < 0.01)

    20 против 6 ( P <0,01)

    0,13 против 0,07 мВ (значение не зарегистрировано)

    88 VS 96 W ( P <0,01)

    N = 0 (0%)
    n = 0 (0%)
    n = 4 (9%)

    Подавляющее большинство пациентов (93%) сообщили о субъективном улучшении симптомов после СС

    Ограничения :
    Короткое время наблюдения
    Этот документ краток и не уделяет внимания статистической методологии — неясно, как они рассчитывали значения значимости 90–230. Опять же, краткость этого отчета не позволяет читателю установить, были ли объективные улучшения связаны с симптоматическим улучшением 90–230. Отсутствие контрольной группы.

    Хогали и др. (1999)
    Eur J Cardiothorac Surg, UK [4]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    10 пациентов с тяжелым ОП, рефрактерным к максимальной медикаментозной терапии и не подходящим для АКШ или ЧКВ
    9/10, предыдущее АКШ
    1/10, диффузное заболевание

    Техника операции:
    Двусторонняя VATS SS, Th3–Th5, n = 8

    Субъективно :
    Симптомов в среднем 11.5 месяцев наблюдения:
    Без боли
    Уменьшение боли
    Без изменений

    Объектив :
    Среднее время ETT до начала стенокардии (до операции по сравнению с послеоперационной)
    Функция ЛЖ и фракция выброса (до операции по сравнению с послеоперационной)

    Осложнения

  • 3 0 Майор
    Minor

  • Очень маленький размер выборки
    Некоторые исходы, заявленные в методах, не представлены полностью, включая предоперационную и послеоперационную функцию ЛЖ, а также предоперационный и послеоперационный опросник качества жизни SF-36 

    Galinanes et al. (2004) Ann Thorac Surg, UK [5]

    Проспективное когортное исследование
    (уровень 2b)

    Одноцентровое

    Размер выборки:
    20 пациентов с нереваскуляризируемым трудноизлечимым ОП

    Техника операции:
    торакоСС односторонняя Th3–Th5, n = 10
    Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, n = 10 

    Субъективно :
    Изменение через 6 месяцев (до операции по сравнению с послеоперационной)
    CCS9TM2 класс (SS) 90 класс (SS)
    Класс NYHA (TMR)
    SF-36 (SS)
    SF-36 (TMR)

    Изменение через 42 месяца (до операции по сравнению с послеоперационным)
    Класс CCS (SS)
    Класс CCS (TMR)
    Класс NYHA ( SS)
    Класс NYHA (TMR)
    SF-36 (SS)
    SF-36 (TMR)

    Объектив :
    ETT (SS, предоперационный и послеоперационный)
    ETT (TMR, предоперационный и послеоперационный)

    9020 Осложнения2 :
    Смерть
    Основной
    Незначительный 

    3.4 ± 0,5 vs 2,6 ± 1,1 (NS)
    3,6 ± 0,5 vs 1,9 ± 0,7 ( P < 0,01)
    2,1 ± 0,9 vs 1,7 ± 0,7 (NS)
    2,8 ± 0,8 vs 1,4 ± 0,5 (NS) Изменение в 9023 1 домен ( P <0,05)
    Изменение в 7 доменах ( P <0,05)

    3,4 ± 0,5 ВС 3,2 ± 0,7
    3,6 ± 0,5 ВС 2,5 ± 0,9 ( р = 0,01)
    2,1 ± 0,9 ВС 2.0 ± 1,1
    2,8 ± 0,8 ВС 1.7 ± 0,8
    Изменение в 0 Домены
    Изменение в 1 домене ( P <0,05)

    Нет значительных изменений

    Нет значительных изменений

    N = 0
    N = 0
    n = 3 (2 TMR, 1 SS)

    Авторы пришли к выводу, что TMR предлагает большую клиническую пользу по сравнению с SS, и предполагают, что SS в лучшем случае обеспечивает лишь легкое облегчение.Любая польза теряется через 42 месяца наблюдения

    Ограничения :
    Небольшие размеры выборки
    Пациенты в группе SS перенесли только одностороннюю операцию
    Исходные характеристики каждой группы заметно отличались, но авторы не комментируют это

    Стритеский и др. (2006)
    Interact CardioVasc Thorac Surg, Чешская Республика [6]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    10 пациентов с тяжелым ОП, которым не показано КШ или ЧКВ

    Операционная техника :
    Двусторонняя VATS SS, Th3–Th5 

    Субъективно :
    Симптомы через 6 месяцев (до операции в сравнении с послеоперационной):
    Шкала стенокардии/10
    Канадская сердечно-сосудистая шкала/4
    Приступы стенокардии в неделю

    0 В 9003 Цель: 900 6-месячное наблюдение (до операции по сравнению с послеоперационной)
    Среднее значение ETT по тесту ходьбы (м)
    Средняя концентрация норадреналина в сыворотке (пмоль/мл)
    Среднее число желудочковых экстрасистол в час

    10 против 4.1 ( P <0,05)
    4 ВС 2.4 ( P <0,05)
    43,4 против 17,6 ( P <0,05)

    110 ± 23 ВС 220 ± 26 ( P <0,05)
    3,3 против 1.2 ( P < 0,05)

    29 vs 11 ( P < 0,05)

    n = 0 (0%)
    n = 1 (10%)

    0


    %

    Авторы сообщают о статистически значимом улучшении ряда субъективных и объективных результатов

    Ограничения :
    Небольшой размер выборки
    Неоднородность в процедуре: 2 пациентам было выполнено только рассечение нервных волокон, а не полное иссечение из-за неблагоприятной анатомии
    Некоторые результаты, такие как среднее число желудочковых экстрасистол в час, не обязательно коррелируют с клиническим улучшением функционального состояния или качества жизни пациента

    Rathinam et al. (2008) J Cardiothorac Surg, UK [7]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    Всего 100 пациентов, в трех группах: резистентный ОП, не поддающийся реваскуляризации ( n = 26), гипергидроз ( n = 48), покраснение лица ( n = 26)

    Техника операции:
    Двусторонняя VATS SS, Th3–Th5, включая коммуникантные ветви

    900 групповая только, n = 26):
    При 6-месячном наблюдении:
    Значительное улучшение
    Некоторое улучшение
    Без изменений

    Из тех, кто получил пользу ( n = 24), при длительном наблюдении (в среднем 67.8 месяцев):
    Продолжение симптоматического облегчения
    рецидив симптомов
    Мертвые

    Цель

    :
    Nil Объективные меры Сообщены

    Осложнения (все три группы, N = 100):
    Смерть
    Маржи
    Minor

    n = 18 (69 %)
    n = 6 (23 %)
    n = 2 (8 %)

    n = 5 n = 3 1 3 (66 %) 0 %)
    n = 5 (20 %)

    n = 0 (0 %)
    n = 7 (7 %)
    n = 25 (25 %)

  • 9025 Данные отдаленных исходов показывают, что большинство пациентов с ОП сообщают об улучшении качества жизни после СС.Авторы пришли к выводу, что симпатэктомия VATS является длительным паллиативным средством для симптомов ОП

    Ограничения :
    Осложнения не представлены в отношении оперативных показаний
    Нет объективных измерений улучшения
    Субъективное измерение было очень простым и состояло только из 3-х баллов шкала

  • N = 6 (60%)
    N = 4 (40%)
    N = 0 (0%)

    66 против 117 S ( p = 0,028)
    «Без изменений»

    n = 0 (0%)
    n = 0 (0%)
    n = 1 (10%) 

    Автор, дата, журнал и страна
    Тип исследования
    (уровень доказательности) .
    Группа пациентов . Результаты . Ключевые результаты . Комментарии .
    Биркетт и др. (1965),
    Br Med J, UK [2]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    52 пациента с тяжелым ОП, рефрактерным к медикаментозному лечению

    Методика операции:
    Двусторонняя открытая СС, уровень Th2–Th3, Th4 или Th5

    n = 28 (54%)
    n = 14 (27%)
    n 5 (600015).5%)

    n = 5 (10%)
    n = 37 (71%)
    n = 1 (2%)
    n = 9 (17%) 9004 902 4 (7,5%)
    n = 10 (19%)
    n = 19 (35,5%)

    В этой серии 42 из 52 (81%) пациентов с тяжелым стабильным ОП получили пользу от SS

    Ограничения :
    Пациенты получали СС до уровня Т2, Т3 или Т4. В этом документе не указано, как уровень хирургической диссекции нерва коррелирует с изменениями симптомов
    Этот документ был опубликован в то время, когда медицинские и хирургические/интервенционные варианты были заметно менее развиты — актуальность для современной популяции сомнительна
    Отсутствие контрольной группы

    Claes и др. (1996)
    Cardiovasc Surg,
    Sweden [3]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    АКШ
    24/43 имел трехсосудистое поражение

    Техника операции:
    Двусторонняя торакоскопическая СС, уровень Th2–Th5 или Th5

    Субъективно :
    Симптомы через 4–7 недель после операции: 2d2 90 s 90 30 Безболезненно 902 Среднее количество еженедельных приступов стенокардии

    Среднее недельное потребление таблеток GTN
    (до операции по сравнению с послеоперационным)

    Объектив :
    Среднее значение депрессии сегмента ST (до операции по сравнению с послеоперационным)

    :
    Смерть
    Большая
    Незначительная

    n = 21 (49%)
    n = 19 (44%)
    90 004 n = 3 (7%)

    18 против 5 ( P < 0.01)

    20 против 6 ( P <0,01)

    0,13 против 0,07 мВ (значение не зарегистрировано)

    88 VS 96 W ( P <0,01)

    N = 0 (0%)
    n = 0 (0%)
    n = 4 (9%)

    Подавляющее большинство пациентов (93%) сообщили о субъективном улучшении симптомов после СС

    Ограничения :
    Короткое время наблюдения
    Этот документ краток и не уделяет внимания статистической методологии — неясно, как они рассчитывали значения значимости 90–230. Опять же, краткость этого отчета не позволяет читателю установить, были ли объективные улучшения связаны с симптоматическим улучшением 90–230. Отсутствие контрольной группы.

    Хогали и др. (1999)
    Eur J Cardiothorac Surg, UK [4]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    10 пациентов с тяжелым ОП, рефрактерным к максимальной медикаментозной терапии и не подходящим для АКШ или ЧКВ
    9/10, предыдущее АКШ
    1/10, диффузное заболевание

    Техника операции:
    Двусторонняя VATS SS, Th3–Th5, n = 8

    Субъективно :
    Симптомов в среднем 11.5 месяцев наблюдения:
    Без боли
    Уменьшение боли
    Без изменений

    Объектив :
    Среднее время ETT до начала стенокардии (до операции по сравнению с послеоперационной)
    Функция ЛЖ и фракция выброса (до операции по сравнению с послеоперационной)

    Осложнения

  • 3 0 Майор
    Minor

  • Очень маленький размер выборки
    Некоторые исходы, заявленные в методах, не представлены полностью, включая предоперационную и послеоперационную функцию ЛЖ, а также предоперационный и послеоперационный опросник качества жизни SF-36 

    Galinanes et al. (2004) Ann Thorac Surg, UK [5]

    Проспективное когортное исследование
    (уровень 2b)

    Одноцентровое

    Размер выборки:
    20 пациентов с нереваскуляризируемым трудноизлечимым ОП

    Техника операции:
    торакоСС односторонняя Th3–Th5, n = 10
    Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, n = 10 

    Субъективно :
    Изменение через 6 месяцев (до операции по сравнению с послеоперационной)
    CCS9TM2 класс (SS) 90 класс (SS)
    Класс NYHA (TMR)
    SF-36 (SS)
    SF-36 (TMR)

    Изменение через 42 месяца (до операции по сравнению с послеоперационным)
    Класс CCS (SS)
    Класс CCS (TMR)
    Класс NYHA ( SS)
    Класс NYHA (TMR)
    SF-36 (SS)
    SF-36 (TMR)

    Объектив :
    ETT (SS, предоперационный и послеоперационный)
    ETT (TMR, предоперационный и послеоперационный)

    9020 Осложнения2 :
    Смерть
    Основной
    Незначительный 

    3.4 ± 0,5 vs 2,6 ± 1,1 (NS)
    3,6 ± 0,5 vs 1,9 ± 0,7 ( P < 0,01)
    2,1 ± 0,9 vs 1,7 ± 0,7 (NS)
    2,8 ± 0,8 vs 1,4 ± 0,5 (NS) Изменение в 9023 1 домен ( P <0,05)
    Изменение в 7 доменах ( P <0,05)

    3,4 ± 0,5 ВС 3,2 ± 0,7
    3,6 ± 0,5 ВС 2,5 ± 0,9 ( р = 0,01)
    2,1 ± 0,9 ВС 2.0 ± 1,1
    2,8 ± 0,8 ВС 1.7 ± 0,8
    Изменение в 0 Домены
    Изменение в 1 домене ( P <0,05)

    Нет значительных изменений

    Нет значительных изменений

    N = 0
    N = 0
    n = 3 (2 TMR, 1 SS)

    Авторы пришли к выводу, что TMR предлагает большую клиническую пользу по сравнению с SS, и предполагают, что SS в лучшем случае обеспечивает лишь легкое облегчение.Любая польза теряется через 42 месяца наблюдения

    Ограничения :
    Небольшие размеры выборки
    Пациенты в группе SS перенесли только одностороннюю операцию
    Исходные характеристики каждой группы заметно отличались, но авторы не комментируют это

    Стритеский и др. (2006)
    Interact CardioVasc Thorac Surg, Чешская Республика [6]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    10 пациентов с тяжелым ОП, которым не показано КШ или ЧКВ

    Операционная техника :
    Двусторонняя VATS SS, Th3–Th5 

    Субъективно :
    Симптомы через 6 месяцев (до операции в сравнении с послеоперационной):
    Шкала стенокардии/10
    Канадская сердечно-сосудистая шкала/4
    Приступы стенокардии в неделю

    0 В 9003 Цель: 900 6-месячное наблюдение (до операции по сравнению с послеоперационной)
    Среднее значение ETT по тесту ходьбы (м)
    Средняя концентрация норадреналина в сыворотке (пмоль/мл)
    Среднее число желудочковых экстрасистол в час

    10 против 4.1 ( P <0,05)
    4 ВС 2.4 ( P <0,05)
    43,4 против 17,6 ( P <0,05)

    110 ± 23 ВС 220 ± 26 ( P <0,05)
    3,3 против 1.2 ( P < 0,05)

    29 vs 11 ( P < 0,05)

    n = 0 (0%)
    n = 1 (10%)

    0


    %

    Авторы сообщают о статистически значимом улучшении ряда субъективных и объективных результатов

    Ограничения :
    Небольшой размер выборки
    Неоднородность в процедуре: 2 пациентам было выполнено только рассечение нервных волокон, а не полное иссечение из-за неблагоприятной анатомии
    Некоторые результаты, такие как среднее число желудочковых экстрасистол в час, не обязательно коррелируют с клиническим улучшением функционального состояния или качества жизни пациента

    Rathinam et al. (2008) J Cardiothorac Surg, UK [7]

    Серия случаев
    (уровень 4)

    Одноцентровый опыт

    Размер выборки:
    Всего 100 пациентов, в трех группах: резистентный ОП, не поддающийся реваскуляризации ( n = 26), гипергидроз ( n = 48), покраснение лица ( n = 26)

    Техника операции:
    Двусторонняя VATS SS, Th3–Th5, включая коммуникантные ветви

    900 групповая только, n = 26):
    При 6-месячном наблюдении:
    Значительное улучшение
    Некоторое улучшение
    Без изменений

    Из тех, кто получил пользу ( n = 24), при длительном наблюдении (в среднем 67.8 месяцев):
    Продолжение симптоматического облегчения
    рецидив симптомов
    Мертвые

    Цель

    :
    Nil Объективные меры Сообщены

    Осложнения (все три группы, N = 100):
    Смерть
    Маржи
    Minor

    n = 18 (69 %)
    n = 6 (23 %)
    n = 2 (8 %)

    n = 5 n = 3 1 3 (66 %) 0 %)
    n = 5 (20 %)

    n = 0 (0 %)
    n = 7 (7 %)
    n = 25 (25 %)

  • 9025 Данные отдаленных исходов показывают, что большинство пациентов с ОП сообщают об улучшении качества жизни после СС.Авторы пришли к выводу, что симпатэктомия VATS является длительным паллиативным средством для симптомов ОП

    Ограничения :
    Осложнения не представлены в отношении оперативных показаний
    Нет объективных измерений улучшения
    Субъективное измерение было очень простым и состояло только из 3-х баллов масштаб

  • РЕЗУЛЬТАТЫ

    Биркетт и др. . [2] опубликовали серию случаев 52 пациентов с тяжелым ОП, которым была выполнена открытая двусторонняя хирургическая симпатэктомия (СС) от первого грудного (Th2) до уровня Th3, Th4 или Th5 нервов.Все пациенты получали максимальную антиангинальную терапию без контроля симптомов, хотя подробности об используемых препаратах не представлены. Они продемонстрировали, что 81% пациентов получили пользу от операции с полным (54%) или частичным (27%) исчезновением их симптомов. Хотя симптомы улучшились, только у 10% пациентов было улучшение ишемических изменений на электрокардиограмме после операции. Эта открытая процедура была связана с высокой частотой осложнений: 4 периоперационных летальных исхода и 10 пациентов с серьезными осложнениями.Важно отметить, что эта статья была опубликована 50 лет назад, когда аортокоронарное шунтирование (АКШ) находилось в зачаточном состоянии, а медикаментозная терапия заметно отличалась от современных вариантов, поэтому ее актуальность для современного населения сомнительна. Тем не менее, он предоставил доказательства низкого уровня того, что СС может уменьшить симптомы ОП.

    Claes и др. . [3] сообщают о серии случаев 43 пациентов с нереваскуляризируемым ОП, у которых была двусторонняя торакоскопическая СШ на уровне Th2-Th5 или Th5.Пациенты не подходили для КШ из-за обширного поражения мелких сосудов ( n = 30) или высокого операционного риска ( n = 13). В целом, у 93% было симптоматическое улучшение, а у 49% после операции полностью исчезли боли. Среднее количество приступов стенокардии в неделю уменьшилось с 18 до 5 ( P < 0,01), а среднее потребление тринитрата глицерина уменьшилось с 20 до 6 таблеток в неделю ( P < 0,01). Кроме того, они смогли показать, что средняя переносимая нагрузка увеличилась с 88 до 96 Вт ( P < 0.01). Серьезных осложнений или периоперационной летальности через 4–7 недель не было. Данные более длительного наблюдения не предоставляются.

    Хогали и др. . [4] выполнили видеоторакоскопическую хирургию (ВАТС) СС у 10 пациентов с ОП, рефрактерных к максимальной медикаментозной терапии и не подходящих для открытой операции или ангиопластики из-за предшествующего АКШ ( n = 9) или диффузного коронарного заболевания ( n ). = 1). СС выполняли билатерально от Th3 до Th5 у 8 пациентов и односторонне на том же уровне у 2 пациентов.У шести пациентов боли отсутствовали в среднем через 11,5 месяцев наблюдения, а у 4 болей стало меньше. Средняя толерантность к физической нагрузке при стенокардии увеличилась с 66 до 117 с ( P = 0,028). Было только одно небольшое осложнение. Авторы подчеркивают, что у пациентов с двусторонним СС исходы были лучше, чем с односторонним, но при таком небольшом количестве нельзя было доказать, что это различие является статистически значимым.

    Галиньянес и др. . [5] сравнили эффективность трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМР) и односторонней торакоскопической СС (слева, от Th3 до Th5) в отношении симптомов ОП у 20 пациентов, которым не было показано КШ или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в небольшом проспективном когортном исследовании. ( н = 20).О причинах непригодности пациентов для АКШ или ЧКВ не сообщается. Пациенты были рандомизированы для получения либо TMR, либо SS методом запечатанных конвертов. Они продемонстрировали, что через 6 месяцев наблюдалось значительное снижение средней оценки Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS) с 3,6 ± 0,5 до 1,9 ± 0,7 ( P <0,01) у пациентов, перенесших ТМР, но не SS, и что этот эффект, по крайней мере, частично сохранялся в течение 42 месяцев наблюдения. Ни одна из операций не привела к значительному снижению класса Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и не улучшила толерантность к физическим нагрузкам.Они также сообщили, что TMR лучше улучшала качество жизни по сравнению с SS, при этом семь доменов качества жизни (измеряемых с помощью вопросника качества жизни «Short Form 36») значительно улучшились в результате первой операции и только один — во время второй. . Они пришли к выводу, что TMR превосходит SS и что SS практически не приносит облегчения. У этого исследования есть три важных слабости. Во-первых, этим пациентам была выполнена только односторонняя СС (по сравнению с другими работами в этом обзоре). Во-вторых, между двумя группами наблюдалась заметная разница в исходном качестве жизни, которую авторы не комментируют.Наконец, сравнение среднего значения ± стандартное отклонение оценки CCS для группы пациентов не подходит для таких небольших чисел; отсутствие улучшения у меньшинства пациентов, перенесших СС, может исказить данные для остальной группы, которые, возможно, показали значительное улучшение. Индивидуальные данные пациентов были бы полезны в этом исследовании.

    Стритеский и др. . [6] удалось продемонстрировать значительное улучшение симптоматики, определяемой по субъективным баллам стенокардии из 10 и класса CCS, и толерантности к физической нагрузке в группе из 10 пациентов, перенесших двустороннюю ВАТС-СС на уровне Th3-Th5.Ни один пациент не достиг предоперационного контроля симптомов с помощью антиангинальных препаратов, и ни один из них не подходил для КШ или ЧКВ из-за предшествующего шунтирования ( n = 6), неподходящей коронарной анатомии ( n = 3) или повторного ЧКВ без облегчения симптомов (). n = 1). Средний балл стенокардии снизился с 10 до 4,1 ( P < 0,05), а класс CCS — с 4 до 2,4 ( P < 0,05). Средняя толерантность к физической нагрузке (измеренная с помощью теста ходьбы) увеличилась со 110 ± 23 до 220 ± 26 м ( P < 0.05). Авторы также демонстрируют снижение среднего уровня норадреналина в сыворотке и частоты желудочковых экстрасистол в час, но клиническая значимость таких наблюдений не изучена. Периоперационных летальных исходов не было.

    Ратинам и др. . [7] сообщили о результатах серии из 100 последовательных пациентов, которым была выполнена двусторонняя ВАТС-СС (включая удаление коммуникантных ветвей) на уровне Th3-Th5 по различным показаниям; из них 26 были связаны с ОП, рефрактерным к медикаментозной терапии, и считались «анатомически непригодными для коронарной реваскуляризации».В этой группе AP у 92% наблюдалось симптоматическое улучшение через 6 месяцев. Более длительное наблюдение в среднем до 67,8 месяцев показало, что у 66% этих пациентов наблюдалось стойкое облегчение, у 13% был рецидив и 20% умерли. У 25 пациентов из всей когорты было незначительное осложнение, но большинство из этих осложнений представляли собой компенсаторный гипергидроз у пациентов, перенесших процедуру по поводу гипергидроза в первую очередь. Из всех 100 пациентов периоперационной летальности не было.

    КЛИНИЧЕСКИЙ РЕЗУЛЬТАТ

    Наилучшие доступные данные о симпатэктомии как методе лечения ОП предполагают, что пациенты сообщают об улучшении своих симптомов, качества жизни и переносимости физической нагрузки после операции, но низкий уровень доказательств делает невозможным статистически подтвержденное заключение.Исходы, как правило, «мягкие» и основаны на субъективных отчетах об изменении симптомов после операции. Последующее наблюдение часто бывает коротким и варьируется между исследованиями, хотя с современными минимально инвазивными методами очевидно, что эта процедура может быть выполнена безопасно с низким уровнем периоперационных осложнений и летальности. Из-за характера этих отчетов нет контрольных групп, и нет исследований, изучающих влияние симпатэктомии на долгосрочную заболеваемость или смертность. До тех пор, пока не будут получены более надежные данные, влияние этой операции на клинические исходы следует считать недоказанной.

    Конфликт интересов: не заявлен.

    ССЫЛКИ

    1

    .

    На пути к доказательной медицине в кардиоторакальной хирургии: лучшие BETS

    .

    Interact CardioVasc Thorac Surg

    2003

    ;

    2

    :

    405

    9

    .2

    .

    Двусторонняя верхнегрудная симпатэктомия при стенокардии: результаты в 52 случаях

    .

    Br Med J

    1965

    ;

    2

    :

    187

    90

    .3

    и др.

    Лечение стенокардии с помощью торакоскопической симпатэктомии

    .

    Cardiovasc Surg

    1996

    ;

    4

    :

    830

    1

    .4

    .

    Видеоторакоскопическая симпатэктомия при тяжелой резистентной стенокардии

    .

    Eur J Cardiothorac Surg

    1999

    ;

    16

    (Приложение 1)

    :

    S95

    8

    .5

    и др.

    Эффективность трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации и торакальной симпатэктомии при лечении рефрактерной стенокардии

    .

    Энн Торак Хирург

    2004

    ;

    78

    :

    122

    8

    .6

    и др.

    Эндоскопическая торакальная симпатэктомия — ее эффект при лечении рефрактерной стенокардии

    .

    Interact CardioVasc Thorac Surg

    2006

    ;

    5

    :

    464

    8

    .7

    .

    Иссечение симпатических ганглиев и коммуникантных ветвей с гистологическим подтверждением обеспечивает лучшие ранние и отдаленные результаты видеоторакоскопической симпатэктомии

    .

    J Cardiothorac Surg

    2008

    ;

    3

    :

    50

    5

    .

    © Автор, 2016 г. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии. Все права защищены.

    Перемежающаяся хромота | Медицина Джона Хопкинса

    Что такое хромота?

    Перемежающаяся хромота — это боль в бедре, икре или ягодицах, возникающая при ходьбе. Это может сделать вас хромым.Это может быть симптомом заболевания периферических артерий (PAD). Это когда суженные или заблокированные артерии уменьшают приток крови к ногам.

    Вначале боль при перемежающейся хромоте возникает при ходьбе на определенное расстояние и проходит в состоянии покоя. Но по мере того, как болезнь ухудшается, боль может возникать при ходьбе на короткие расстояния. Со временем вы больше не сможете ходить из-за сильной боли.

    Перемежающаяся хромота связана с состояниями здоровья, которые также повышают риск сердечного приступа или инсульта.Поэтому вам следует провериться и, возможно, лечиться от заболеваний артерий в других частях тела.

    Что вызывает хромоту?

    Заболевание периферических артерий (ЗПА) очень распространено, в основном у людей старше 50 лет. ЗПА вызывается сужением или закупоркой артерий ног или основной артерии тела (аорты). Это может уменьшить приток крови к мышцам голени, бедра или ягодиц. Это снижение кровотока может вызвать боль, которая приводит к хромоте.

    Закупорка обычно происходит из-за суженных и затвердевших артерий (атеросклероз).Это вызвано накоплением бляшек внутри артерий. Зубной налет состоит из жира, холестерина, кальция и других веществ в крови. Это накопление бляшек может также повлиять на ваши сердечные артерии. Это может привести к боли в груди или сердечному приступу.

    Блокада ноги чаще всего возникает в бедре и позади колена. Но они также могут возникать в других частях тела, таких как аорта, пах или живот. У вас может быть более 1 блокировки.

    Кто подвержен риску хромоты?

    Факторы риска хромоты такие же, как и факторы риска закупорки артерий (атеросклероз).В том числе:

    • Курение

    • Диабет

    • Лишний вес

    • Не активен

    • Высокий уровень холестерина

    • Высокое кровяное давление

    • Семейный анамнез атеросклероза или хромоты

    • Пожилой возраст (55 лет для мужчин, 60 лет для женщин)

    Каковы симптомы перемежающейся хромоты?

    Перемежающаяся хромота является симптомом сужения или закупорки артерии.

    Типичные симптомы хромоты включают:

    • Боль, жжение или ощущение усталости в ногах и ягодицах при ходьбе

    • Блестящая, безволосая кожа стопы с пятнами, на которой могут появиться язвы

    • Нога бледная при поднятии (возвышении) и красная при опускании

    • Холодные ноги

    • Импотенция у мужчин

    • Боль в ногах ночью в постели

    Боль во время отдыха является признаком того, что ваши закупоренные артерии ухудшились.

    Симптомы перемежающейся хромоты могут выглядеть как другие состояния здоровья. Всегда обращайтесь к своему лечащему врачу для постановки диагноза.

    Как диагностируется хромота?

    Диагностика фокусируется на обнаружении суженных артерий в ногах. Ваш лечащий врач изучит вашу историю болезни и проведет осмотр. У вас также могут быть тесты, такие как:

    • Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Для этого теста измеряется артериальное давление на руках и ногах. Два измерения сравниваются.ЛПИ проводится с помощью обычной манжеты для измерения артериального давления и ультразвукового доплеровского устройства.

    • Аускультация. В этом тесте врач прослушивает артерии в вашем животе (животе) или ногах с помощью стетоскопа. Это делается для того, чтобы увидеть, присутствует ли свистящий звук (называемый шумом). Шум означает, что кровоток в этой области ограничен.

    • Ультразвуковая допплерография. В этом тесте используется доплеровский датчик внутри ультразвукового датчика для проверки скорости и направления кровотока в кровеносных сосудах.Он делает это, отражая высокочастотные звуковые волны от эритроцитов. Зонд улавливает отраженные звуковые волны и отправляет их на усилитель, чтобы их можно было услышать. Если звука нет или звук очень слабый, возможно, кровоток заблокирован.

    • Ангиограмма (также называемая артериограммой). Это рентгеновский снимок кровеносных сосудов. Это может быть сделано, чтобы выяснить, есть ли закупорка и насколько она велика. Тонкая гибкая трубка вводится в артерию ноги.В артерию вводят контрастное вещество. Контрастный краситель делает артерии и вены более четкими на рентгеновском снимке.

    Как лечить хромоту?

    Ваш лечащий врач составит для вас план лечения на основе:

    • Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни

    • Насколько серьезно ваше дело

    • Где находится засор

    • Ваши признаки и симптомы

    • Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, методами лечения или терапией

    • Если ожидается ухудшение вашего состояния

    • Ваше мнение или предпочтение

    Перемежающуюся хромоту часто сначала лечат изменением образа жизни.Это может снизить факторы риска заболевания периферических артерий (ЗПА). В некоторых случаях могут потребоваться лекарства и хирургическое вмешательство. Лечение может включать:

    • Бросить курить

    • Упражнения, такие как ходьба

    • Диета с низким содержанием насыщенных жиров

    • Лечение связанных проблем со здоровьем, таких как высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление или высокий уровень сахара в крови. Это может включать изменения в диете, физических упражнениях или лекарствах.

    • Прием лекарств, предотвращающих образование тромбов, таких как аспирин или другие лекарства

    • Прием лекарств, которые в некоторых случаях могут улучшить дистанцию ​​ходьбы

    В тяжелых случаях кровоток может быть полностью или почти полностью заблокирован. Тогда может потребоваться процедура или операция. Это может включать:

    • Ангиопластика. Трубка (катетер) используется для расширения отверстия в сосуде для увеличения кровотока.Часто крошечная катушка (стент) расширяется внутри заблокированной артерии, чтобы открыть заблокированную область. Стент остается на месте.

    • Хирургия. Это может понадобиться, чтобы открыть закупоренную артерию.

    В очень редких случаях, если все другие методы лечения не помогли, может потребоваться удаление (ампутация) ноги. Люди, которые курят или страдают диабетом, подвергаются повышенному риску ампутации.

    Что я могу сделать, чтобы предотвратить хромоту?

    Затвердение артерий (атеросклероз), вызывающее хромоту в ногах, также может поражать кровеносные сосуды сердца и головного мозга.По этой причине очень важно снизить факторы риска атеросклероза. Это может помочь предотвратить хромоту, а также сердечный приступ и инсульт.

    Вы можете снизить факторы риска с помощью:

    • Лечение высокого кровяного давления

    • Снижение уровня холестерина ЛПНП (плохого) по назначению врача

    • Повышение уровня холестерина ЛПВП (хорошего) по назначению врача

    • Снижение содержания жиров в крови (триглицеридов)

    • Сохранение нормального веса

    • Повышение физической активности, особенно ходьба

    • Контроль уровня сахара в крови при диабете

    • Отказ от курения и отказ от всех видов табака или никотина

    Когда мне следует звонить поставщику медицинских услуг?

    Если ваши симптомы ухудшаются или у вас появляются новые симптомы, позвоните своему поставщику медицинских услуг.

    Ключевые точки

    • Перемежающаяся хромота — это боль в бедре, икре или ягодицах, возникающая при ходьбе на определенное расстояние.

    • По мере ухудшения состояния появляется боль при ходьбе на короткие расстояния. Со временем может стать слишком больно ходить.

    • Это может быть симптомом заболевания периферических артерий (ЗПА). Это когда суженные или заблокированные артерии уменьшают приток крови к рукам и ногам.

    • Факторы риска такие же, как и для затвердевших артерий (атеросклероз).

    • Лечение в первую очередь направлено на изменение образа жизни. Также могут потребоваться лекарства и хирургия.

    Обнаружение другого вида боли в челюсти

    Многие общие признаки сердечного приступа хорошо известны: стеснение или давление в груди, дискомфорт в руках и плечах, одышка. Есть еще одна вещь, которую можно добавить к этой смеси, которая может не вызвать немедленный звонок в 911 или поездку в отделение неотложной помощи: боль в челюсти.

    «Иногда в челюстях, зубах и шее ощущаются проявления сердечного приступа или какого-либо сердечного приступа. Это не только левая сторона; это может произойти и с правой стороны, особенно у женщин», — говорит доктор Стивен Бендер, клинический доцент и директор Центра лицевой боли и медицины сна в Техасском колледже стоматологии A&M. «Боль — это знак. Это показатель того, что что-то происходит прямо сейчас, прямо в этот момент. Это может приходить и уходить в зависимости от тяжести, как люди, которые говорят: «Я думал, что это изжога», и это приходит и уходит.То же самое и с болью в челюсти. Он может приходить и уходить, и люди могут не приписывать его сердечному приступу».

    Боль в голове, шее и челюсти, возникающая во время сердечного приступа, отличается от хронической боли, которую испытывают многие пациенты Бендера, часто страдающие заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. Пациенты с ДВНЧС, как правило, могут указать пальцем на то место, которое болит, будь то челюсть, нижнечелюстной сустав или боковая сторона головы, и боль часто обостряется при зевании или жевании.

    «Если это сердечное событие, они не заметят эти факторы. Это будет скорее диффузная боль, и будет трудно определить точное местоположение», — говорит Бендер. Боль может стать настолько сильной, что пробуждает человека ото сна. В то время как TMD не часто имеет такой эффект, зубная боль может. Итак, как еще можно определить, когда у вас возникла потенциальная чрезвычайная ситуация? Оценка боли в челюсти в сочетании с другими симптомами.

    «Они почувствуют приливы или потоотделение, и они заметят, что подъем по лестнице или физическая активность могут усугубить ситуацию», — объясняет Бендер.«Они могут чувствовать больше пульсирующую боль по сравнению с глубокой болью». А еще есть головокружение, спутанность сознания — некоторые из типичных признаков сердечного приступа.

    Доктор Джордж Фегали, общий и интервенционный кардиолог в больнице сердца и сосудов Бейлора Джека и Джейн Гамильтон, делает еще один шаг вперед. Речь идет не только о боли в челюсти в сочетании с другими симптомами, но и о боли в челюсти в сочетании с риском.

    «Я никогда не сталкивался с пациентом, который приходит ко мне и говорит: «У меня болит челюсть» без каких-либо других симптомов.У них должны быть факторы риска», — объясняет Фегали. «Например, если ко мне приходит девушка без каких-либо других факторов риска — сахарного диабета, гипертонии, курения, семейных факторов риска, — это вряд ли будет сердце. Если у меня есть кто-то заядлый курильщик, диабетик, который приходит ко мне, потому что каждый раз, когда он ходит, у него болит грудь и челюсть, исключение болезни сердца является важным шагом». В таких ситуациях в распоряжении кардиологов есть нагрузочные тесты и другие диагностические инструменты.

    «Всегда нужно соотносить это с факторами риска», — добавляет Фегали.

    Как и в любой стоматологической клинике, прием в центре боли и сна предполагает измерение артериального давления пациента. Когда монитор показывает аритмию — нерегулярное сердцебиение — или когда пациенты описывают учащенное сердцебиение, Бендер направляет их к кардиологу.

    Помимо направлений, Фегали описывает наиболее непосредственную роль стоматологов в сердечном здоровье пациентов: «Перед операциями на сосудах или другими операциями, связанными с введением инородных тел в сердце, необходимо полностью позаботиться о зубах.С другой стороны, стоматологи, которые работают со своими пациентами, также довольно часто спрашивают его мнение о том, могут ли определенные антибиотики быть необходимы перед стоматологической работой.

    Это двустороннее сотрудничество, объясняет он.

    «Забота о пациенте в целом, которая включает в себя работу со стоматологом и стоматологом, работающим с кардиологом, и работу со многими другими специальностями, чтобы убедиться, что у пациента все хорошо».

    — Дженнифер Фуэнтес

    Спазм сосудов | Кедры-Синай

    Не то, что вы ищете?

    Обзор

    Вазоспазм — это сужение артерий, вызванное постоянным сокращением кровеносных сосудов, известное как вазоконстрикция.Это сужение может уменьшить кровоток.

    Вазоспазмы могут поражать любую область тела, включая головной мозг (церебральный вазоспазм) и коронарную артерию (коронарный вазоспазм).

    Когда спазм сосудов возникает в головном мозге, он часто возникает из-за субарахноидального кровоизлияния после разрыва церебральной аневризмы.

    Симптомы

    Симптомы спазма сосудов могут различаться в зависимости от пораженной области тела. Когда состояние возникает в головном мозге, симптомы могут включать:

    • Лихорадка
    • Ригидность шеи
    • Путаница
    • Трудности с речью
    • Слабость на одной стороне тела

    Пациенты, перенесшие церебральный вазоспазм, часто также имеют симптомы, подобные инсульту:

    • Онемение или слабость лица, рук или ног, особенно на одной стороне тела
    • Путаница
    • Проблемы с речью
    • Нарушение зрения одним или обоими глазами
    • Проблемы с ходьбой
    • Головокружение, потеря равновесия или координации
    • Сильная головная боль по неизвестной причине

    При поражении рук или ног симптомы включают:

    • Острая боль, часто описываемая как жжение или покалывание, в пораженном участке
    • Пальцы рук или ног становятся фиолетовыми или синими

    Когда в коронарной артерии развивается спазм сосудов, основным симптомом является боль в груди, часто описываемая как сдавливающая, раздавливающая, давящая, сдавливающая или сдавливающая.


    Причины и факторы риска

    Пациенты, перенесшие геморрагический инсульт, имеют повышенный риск развития церебрального вазоспазма. Пациенты с атеросклерозом, состоянием, при котором жировые отложения накапливаются и затвердевают внутри артерий, подвержены повышенному риску развития спазмов коронарных артерий.

    Пациенты с феноменом Рино также подвержены повышенному риску развития спазмов сосудов пальцев ног или пальцев.

    Диагностика

    Диагностика спазма сосудов обычно начинается с физического осмотра и изучения истории болезни и симптомов пациента.При незначительных спазмах сосудов этого часто бывает достаточно для диагностики состояния. Для более тяжелых состояний будут использоваться другие диагностические инструменты.

    Визуализирующие исследования, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ) ангиографию, используются для диагностики состояния и наблюдения за областью, пораженной сниженным кровотоком.

    Другие тесты исследуют исключительно кровеносные сосуды внутри тела. Для просмотра артерий можно использовать ангиограмму. Ультразвуковая транскраниальная допплерография (ТКД) используется для измерения крови, которая течет по артериям в основании головного мозга.

    Если спазм сосудов находится в коронарной артерии, для диагностики состояния также можно использовать электрокардиограмму (ЭКГ) или эхокардиограмму.

    Лечение

    Лечение спазмов сосудов зависит от тяжести состояния и пораженной области тела.

    Для пациентов, перенесших легкую форму заболевания, поражающего одну из конечностей тела, например палец руки или ноги, лечение будет направлено на предотвращение эпизодов сужения сосудов.Это может включать в себя избегание холодного воздуха, вибрации и эмоционального стресса. Также будут рекомендованы изменения образа жизни для улучшения кровообращения, такие как отказ от курения.

    В более тяжелых случаях, затрагивающих коронарную артерию, лечение будет сосредоточено на уменьшении боли в груди и предотвращении сердечного приступа. Обе эти цели могут быть достигнуты с помощью таких лекарств, как нитроглицерин, нитраты длительного действия, блокаторы кальциевых каналов или бета-блокаторы.

    Лечение спазмов сосудов, вызванных кровотечением внутри черепа, зависит от того, что его вызвало, где оно находится и насколько оно велико.Лечение обычно сначала направлено на устранение кровотечения, что может включать интервенционную радиологию или нейрохирургию для лечения аномальных или протекающих кровеносных сосудов. Квалифицированный и высококвалифицированный персонал отделения нейрохирургии и нейроваскулярного центра Cedars-Sinai будет работать с каждым пациентом, чтобы определить наилучший вариант лечения.

    Для пациентов, перенесших инсульт, программа лечения инсульта в Cedars-Sinai предлагает междисциплинарный подход к лечению, сосредоточенный на трех областях: профилактика инсульта, неотложное лечение инсульта и реабилитация после инсульта.

    © 2000-2021 Компания StayWell, ООО. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.

    Не то, что вы ищете?

    Ревматоидный артрит, боль в груди и ребрах: что такое костохондрит?| EverydayHealth

    Костохондрит вызывается воспалением хряща, соединяющего грудину с ребрами.Боль, связанная с этим состоянием, может очень напоминать сердечный приступ или другие проблемы с сердцем, но исследование, опубликованное в немецком журнале Der Internist , предполагает, что до 50 процентов всех болей в груди вызваны скелетно-мышечными заболеваниями.

    СВЯЗАННЫЕ С: На что похожа боль при артрите?

    Общие причины реберного хондрита

    Существуют эластичные сегменты хряща, называемые реберно-грудными суставами, которые прикрепляют ребра к грудине, и при воспалении хрящей в этих суставах может возникать боль в груди.«Реберно-хрящевой хондрит обычно является результатом какого-то механического стресса, например, вы слишком сильно кашляли или слишком сильно потянулись и что-то потянули», — говорит Гарри Л. Гевантер, доктор медицинских наук, детский ревматолог из Ричмонда, штат Вирджиния. Например, симптомы боли в груди могут возникнуть после того, как вы физически напрягаетесь, передвигая мебель. Хотя эти симптомы могут быть чрезвычайно болезненными, это состояние не опасно для жизни.

    Острая боль и давление: костохондрит Симптомы могут быть пугающими

    Отличительным признаком костохондрита является боль в грудной стенке различной интенсивности, которую обычно описывают как «острую», «ноющую» или «ноющую». подобно давлению», согласно исследованию, опубликованному в журнале  American Family Physician .Боль может усиливаться при движениях верхней части тела или при глубоком дыхании, так как она затрагивает суставы, которые сгибаются при вдохе. Хотя наиболее часто поражаются реберно-хрящевые суставы ребер со второго по пятое, особенно третье и четвертое ребра, он может поражать любое из семи реберных соединений. Боль может возникать в нескольких местах, но чаще всего она односторонняя, что означает, что она возникает только на одной стороне тела. «Можно почувствовать, будто кто-то воткнул в вас нож, и у вас перехватит дыхание», — говорит доктор.Гевантер.

    СВЯЗАННЫЕ: У вас болят грудь и ребра? Виновником может быть псориатический артрит

    Естественно, сильные симптомы могут быть пугающими, как описывает Келли О’Нил в своем блоге Rheumatoid Arthritis Warrior. Это особенно актуально, если вы не понимаете причину или не сталкивались с ней раньше. Но есть большая вероятность, что причина боли несерьезна.

    Распознавание и Диагностика костохондрита

    Рентгеновские снимки плохо показывают мягкие ткани, и для них нет анализа крови, поэтому костохондрит обычно диагностируется врачом при медицинском осмотре.Пожилым людям, испытывающим эти симптомы, может потребоваться пройти ЭКГ, чтобы исключить возможность проблем с сердцем.

    СВЯЗАННЫЕ: Загадочные симптомы, которые могут быть ревматоидным артритом

    боль в груди исключена». Они могут включать острый коронарный синдром, пневмоторакс, пневмонию, расслоение аорты, легочную эмболию или перфорацию пищевода.

    Связь между реберным хондритом и ревматоидным артритом

    Реберный хондрит не связан напрямую с ревматоидным артритом, но воспаление при ревматоидном артрите может быть причиной повреждения реберного хряща. «Реберный хондрит также возникает у людей с ревматическими заболеваниями, потому что их суставы не работают должным образом, поэтому они могут двигаться в неправильном направлении и еще больше изменять свое тело, — говорит Гевантер. — Это биомеханическая проблема, и она может превратиться в карточный домик». ».

    Хотя боль в груди может быть связана с воспалительным заболеванием, таким как ревматоидный артрит или анкилозирующий спондилоартрит, она также может быть частично вызвана невоспалительными состояниями, такими как фибромиалгия.

    Костохондрит — это не то же самое, что синдром Титце

    Костохондрит часто путают с синдромом Титце, похожим, но менее распространенным заболеванием, которое обычно включает отек второго или третьего ребра, который может длиться месяцами. Согласно обзору American Family Physican , синдром Титце обычно поражает людей моложе 40 лет и считается редким, в то время как костохондрит встречается чаще и может поражать детей, подростков и взрослых, говорит Гевантер.На самом деле, говорит он, «грудные клетки детей очень гибкие, что повышает вероятность раздражения реберно-хрящевых соединений». Местный отек обычно присутствует при болезни Титце, но не при костохондрите, хотя защитник РА О’Нил отмечает незаметную припухлость при ее костохондрите. «На самом деле, как бы вы это ни называли, оба состояния лечатся практически одинаково», — говорит Гевантер. Синдром Титце может пройти без лечения, но можно использовать обезболивающие препараты, отпускаемые без рецепта.

    Как лечится боль в груди при костохондрите

    Лечение обычно принимает форму пероральных обезболивающих — обычно либо тайленол (ацетаминофен), либо нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как адвил или мотрин (ибупрофен). По словам Гевантер, могут помочь лед или грелки, а также сведение к минимуму действий, провоцирующих ваши симптомы. Средства от кашля также могут помочь уменьшить дискомфорт, а иногда для уменьшения болезненности используется физиотерапия.

    Облегчение боли и других симптомов костохондрита

    Некоторые люди находят облегчение, накладывая шину на грудную клетку с помощью повязки Ace или чего-то подобного, чтобы попытаться свести к минимуму движение грудной клетки, говорит он.«Но на самом деле нет отличного способа лечить это вне времени», — говорит Гевантер.

    СВЯЗАННЫЕ: Домашние средства и альтернативные методы лечения ревматоидного артрита

    Также нет реального способа узнать, как долго будет длиться боль, хотя в отчете American Family Physician говорится, что она может длиться от недель до месяцев, хотя в течение некоторые это может длиться в течение года. «Пациентов с костохондритом следует информировать и убеждать в том, что это доброкачественное заболевание, которое в конечном итоге само пройдет», — говорится в журнале, иногда без какого-либо лечения.

    Приподнятая гемидиафрагма и одышка: проблемы в клинико-радиологической интеграции — полный текст — Integrative Medicine International 2017, Vol. 4, No. 3-4

    Односторонний паралич диафрагмы часто подозревают, когда на рентгенограмме грудной клетки обнаруживается аномально приподнятая половина диафрагмы. Рентгенография грудной клетки имеет высокую чувствительность при параличе диафрагмы. 67-летний мужчина поступил в больницу с жалобами на одышку при физической нагрузке в течение 4 месяцев, которая уменьшилась после отдыха.У пациента была нормальная сердечная и дыхательная функция. У него также была нормальная электрокардиограмма и хорошая систолическая функция на эхокардиографии. Тест на беговой дорожке выявил изменения сегмента ST во время пиковых нагрузок и фаз восстановления. На рентгенограмме грудной клетки правая гемидиафрагма значительно приподнята. Дальнейшее исследование было проведено, чтобы исключить паралич диафрагмы, и результаты неожиданно превратились в совершенно другой диагноз.

    © 2018 Автор(ы) Опубликовано С.Karger AG, Basel

    История болезни

    67-летний мужчина поступил в наше амбулаторное отделение с жалобами на одышку при ходьбе по лестнице, которая уменьшилась после отдыха. Он заметил это в течение последних 4 месяцев. У него была обнаружена артериальная гипертензия в течение 4 лет, и ему была проведена трансуретральная резекция простаты по поводу симптомов нижних мочевыводящих путей из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Он также перенес операцию в прошлом по поводу левой и правой паховой грыжи и перенес тонзиллэктомию в возрасте 12 лет.Он никогда в жизни не курил. При осмотре у него были нормальные первый и второй тоны сердца и нормальные дыхательные шумы. Давление в яремной вене было нормальным. У него было ожирение туловища и гинекомастия.

    Этот пациент поступил к нам после некоторых обследований в предыдущем учреждении, таких как рутинное микроскопическое исследование мочи для скрининга любой инфекции мочевыводящих путей на фоне его доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Результаты были в пределах нормы, за исключением легкой микроальбуминурии, которая отражала раннее повреждение почек из-за гипертензии.Электрокардиограмма показала синусовый ритм, а эхокардиография показала нормальную систолическую функцию левого желудочка с фракцией выброса 62%.

    Дальнейшее исследование с помощью тредмил-теста показало изменения сегмента ST в отведении aVL во время пиковой нагрузки (рис. 1) и в фазе восстановления (рис. 2). На рентгенограмме грудной клетки (заднепередняя проекция) мы заметили значительное возвышение правого купола диафрагмы (рис. 3). Односторонний паралич диафрагмы часто связан с обнаружением приподнятой гемидиафрагмы на рентгенограмме грудной клетки, которая определяется как правый купол диафрагмы, расположенный более чем на 2 см выше, чем его левый аналог, или левая гемидиафрагма, расположенная на той же высоте или выше, чем ее правый аналог.Рентгенография грудной клетки обладает высокой чувствительностью для выявления паралича диафрагмы, но имеет низкую положительную прогностическую ценность. Диафрагмальное возвышение имеет некоторые общие альтернативные причины, такие как грыжа Морганьи, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, легочное или медиастинальное образование и поддиафрагмальный абсцесс [1].

    Рис. 1.

    Изменения сегмента ST в отведении aVL во время пиковой нагрузки в тредмил-тесте.

    Рис. 2.

    Изменения сегмента ST, наблюдаемые в отведении aVL во время фазы восстановления во время теста на тредмиле.

    Рис. 3.

    Возвышение правого и левого куполов диафрагмы на рентгенограмме грудной клетки в задне-передней проекции.

    На данном этапе мы хотели исключить эти альтернативы, а также посмотреть, есть ли связь между его симптомами и возможным параличом диафрагмы. Сначала мы оценили пациента с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости, которое не показало парадоксальных движений в диафрагме, но не смогло показать какие-либо четкие структуры под правым куполом диафрагмы из-за того, что он был наполнен газом.

    Это был момент, когда нам понадобился другой метод визуализации, чтобы устранить нашу диагностическую неопределенность, и была сделана компьютерная томография (КТ). КТ брюшной полости выявила заполненные газом петли толстой кишки между правой половиной диафрагмы и печенью (рис. 4, 5).

    Рис. 4.

    Газонаполненные петли толстой кишки между печенью и правым куполом диафрагмы на компьютерной томографии брюшной полости.

    Рис. 5.

    Газонаполненные петли толстой кишки позади и над печенью и под правым куполом диафрагмы на компьютерной томографии брюшной полости.

    Первый явный паралич диафрагмы с одышкой неожиданно обернулся совершенно другим диагнозом. Петли толстой кишки позади и над печенью и ниже правого купола диафрагмы расценивались как симптом Чилайдити, что, разумеется, было случайным, но истинная причина одышки больного при непривычной физической нагрузке была установлена ​​с помощью тредмил-теста. которые показали значительные изменения при пиковых нагрузках и восстановлении.

    У этого пациента подъем правой половины диафрагмы остался бы незамеченным, если бы он не посетил нашу команду терапевтов, которые изначально заподозрили это как паралич диафрагмы на рентгенограмме грудной клетки.Пациенту была проведена компьютерная томография брюшной полости бесплатно после того, как УЗИ выявило заполненный газом живот. В.П., одному из авторов этого отчета, выпала честь навестить пациента на дому, чтобы узнать больше о его жизни и выяснить возможные причины его нынешних проблем. В.П. узнал о своей прошлой работе инженером-химиком, прошлой медицинской и хирургической истории, истории жизни, повседневной деятельности, режиме питания, семейных отношениях и будущих ожиданиях. Визиты также давали возможность обсудить его опасения по поводу текущего диагноза, а также объяснить прогноз медицинских проблем пациента и важность регулярного приема лекарств и физических упражнений.Хотя это было случайным открытием исследований, оно помогло исключить другие опасения и успокоить пациента и лечащую бригаду. Пациент поделился своим облегчением, поскольку он был обеспокоен тем, что это может быть источником текущей проблемы.

    Обсуждение

    Симптом Чилайдити, редкая рентгенологическая находка, возникает из-за интерпозиции толстой кишки между диафрагмой и печенью. Рентгенологически интерпозиция толстой кишки характеризуется наличием газа под правой гемидиафрагмой.В 1910 году греческий рентгенолог Деметриус Чилайдити впервые сообщил о небольшой серии случаев у 3 пациентов, у которых толстая кишка находилась между печенью и правой гемидиафрагмой. Большинство пациентов с этим заболеванием остаются бессимптомными на протяжении всей жизни, и это состояние часто выявляется случайно при рентгенографии грудной клетки или КТ брюшной полости. Эту рентгенологическую находку следует отличать от синдрома Чилайдити, который определяется наличием клинических симптомов, связанных с гепатодиафрагмальной интерпозицией толстой кишки [2, 3].Симптомы, наиболее часто проявляющиеся у пациентов с синдромом Чилайдити, включают желудочно-кишечные (например, тошнота, рвота, боль в животе, вздутие живота и запор), респираторные (например, одышка и дистресс) и иногда ангиноподобные боли в груди. Синдром Чилайдити чаще наблюдается у пожилых людей, причем мужчины поражаются в 4 раза чаще, чем женщины. Условия, которые увеличивают правое поддиафрагмальное пространство и гипермобильность кишечника, предрасполагают пациентов к развитию интерпозиции толстой кишки.В развитии симптома Чилайдити участвуют несколько предрасполагающих факторов, которые можно разделить на диафрагмальные, кишечные, печеночные и другие причины, включая абдоминальное ожирение. Пациенты с циррозом печени, хронической обструктивной болезнью легких или умственной отсталостью имеют повышенную распространенность этого состояния. У данного пациента центральное ожирение могло предрасполагать к развитию этой интерпозиции [4].

    Пневмоперитонеум и поддиафрагмальный абсцесс являются двумя важными дифференциальными диагнозами этого рентгенологического признака.Другие дифференциальные диагнозы включают непроходимость кишечника, заворот и диафрагмальную грыжу [3]. Исторически симптом Чилайдити, также известный как псевдопневмоперитониум, на рентгенограммах грудной клетки ошибочно интерпретировался как истинный пневмоперитонеум (свободный воздух в брюшной полости). Врачи должны тщательно обследовать, чтобы исключить это серьезное состояние, так как это может привести к ненужным операциям. Газонаполненные гаустрации толстой кишки или нормальные круговые складки под правой диафрагмой могут помочь отличить симптом Чилайдити от истинного пневмоперитонеума [4].Признак Chilaiditi диагностируется на основании результатов, наблюдаемых на простых рентгенограммах и компьютерной томографии. Сопутствующие рентгенологические данные характеризуются возвышением правого купола диафрагмы над печенью кишкой, растяжением кишечника воздухом и опусканием верхнего края печени ниже уровня левого купола диафрагмы. Для пациентов с циррозом печени распознавание этого признака является обязательным перед любой чрескожной чреспеченочной процедурой, такой как биопсия печени, для предотвращения повреждения кишечника.КТ рекомендуется для установления точного диагноза, если он не может быть поставлен с помощью рентгенографии или УЗИ [3]. В этом случае правое диафрагмальное возвышение было случайно обнаружено на рентгенограмме грудной клетки без каких-либо признаков газовых теней толстой кишки под ним. Первоначальное подозрение на паралич диафрагмы превратилось в другой диагноз на КТ брюшной полости. Это открытие делает важный вывод, а именно то, что признак Chilaiditi не всегда должен иметь видимую газовую тень толстой кишки на рентгенограмме грудной клетки, так как это может быть обнаружено на КТ брюшной полости.

    Выводы

    Диафрагмальный паралич может быть дифференциальной диагностикой приподнятого правого купола диафрагмы, но следует также учитывать симптом Чилайдити, если УЗИ не показывает положительных результатов для паралича диафрагмы. Признак Chilaiditi не всегда должен иметь видимые газовые тени на рентгенограмме грудной клетки, так как они могут быть обнаружены на КТ брюшной полости. Одышка может быть связана со стабильной стенокардией, которая не может быть связана с наличием симптома Чилайдити.

    Благодарности

    Мы благодарим Dr.Бхавик Шах за первоначальный обзор и редактирование нашей рукописи.

    Заявление об этике

    Субъект исследования дал письменное информированное согласие на публикацию подробностей и фотографий дела.

    Заявление о раскрытии информации

    Авторы прочитали и поняли политику Integrative Medicine International в отношении деклараций интересов, и авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Доступность данных

    Любые дополнительные запросы информации можно сделать, связавшись с R.Б., автор-корр.

    Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененного материала требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.