Воспаление язычной миндалины: Лечение заболеваний миндалин в клинике АМЦ в Барнауле

Гипертрофия язычной миндалины. Как лечится? – Вопрос лору

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.18% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Редукция и резекция язычной миндалины при ее гипертрофии

Гришунина Оксана Евгеньевна

РЕДУКЦИЯ И РЕЗЕКЦИЯ ЯЗЫЧНОЙ МИНДАЛИНЫ ПРИ ЕЕ ГИПЕРТРОФИИ

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

005536640

31 ОКТ 2913

005536640

Гришунина Оксана Евгеньевна

РЕДУКЦИЯ И РЕЗЕКЦИЯ ЯЗЫЧНОЙ МИНДАЛИНЫ ПРИ ЕЕ ГИПЕРТРОФИИ

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» МЗ РФ Научный руководитель:

Лейзерман Михаил Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий оториноларингологическим отделением Московской городской клинической больницы №59. Официальные оппоненты:

Кирасирова Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, руководитель отдела ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» ДЗМ. Никифорова Галина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Московской медицинской Академии им.И.М.Сеченова.

Ведущее учреждение: ФГБОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов».

Защита диссертации состоится « 21» ноября 2013 г. в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152 Москва, Загородное шоссе, 18-а, стр.2 Автореферат разослан « 19 » октября 2013 г. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения гопода Москвы

Ученый секретарь Диссертационного Сов кандидат медицинских наук

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность заболеваний язычной миндалины значительно выше, чем их выявляемость (М.Remade, 1994). Это связано как с ее расположением в относительно плохо обозримой части гортано-глотки, так и с отсутствием определенного алгоритма при осмотре больных.

В то же время, наличие гипертрофии и хронического воспаления язычной миндалины могут вызывать неприятные ощущения в горле, сухой длительный кашель, затруднение при глотании и дыхании, ошибочно принимаемые за проявление фарингита, служить причиной патологического храпа и остановок дыхания во сне, а также оказывать влияние в качестве очага инфекции на возникновение и течение системных заболеваний организма (Горбачевский В.Н., 1975; Свистушкин В.М.,2004; Bourne R.A., 1992).

Работ, посвященных изучению функции, диагностики и лечению гиперпластических процессов в области корня языка, крайне мало. Хирургические вмешательства в этой зоне считаются нежелательными из-за опасности кровотечений и труднодоступности (Солдатов И.Б., 1994; Do К. et all., 2000; Josef М.,1984).

Учитывая опыт операций на ЛОР органах при помощи радиоволновой аппаратуры, ее способность к коагуляции сосудов, хорошую обозримость операционного поля в связи с минимальной кровоточивостью, к сморщиванию тканей после коагуляционного радио-воздействия, можно предположить, что именно радиоволновый метод является оптимальным для хирургического

воздействия на язычную миндалину (Бочарова М.Б., 2004; Егоров В.И., Лейзерман М.Г., 1999; Povel N.B. et all.,1997).

Все это свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости тщательной разработки вопросов радиоволновой хирургии при лечении гипертрофии язычной миндалины.

Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения пациентов с гипертрофией язычной миндалины на основе использования современного радиочастотного оборудования.

Осуществление этой цели потребовало от нас решения следующих задач:

1. Изучить частоту выявляемое™ патологии язычной миндалины при различных заболеваниях уха, горла и носа.

2. Определить показания к различным вариантам радиочастотного воздействия при гипертрофии язычной миндалины.

3. Разработать технику хирургических вмешательств при разных формах заболевания язычной миндалины.

4. Выяснить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с патологией язычной миндалины.

Научная новизна работы:

1. Впервые на большом клиническом материале определена частота встречаемости гипертрофии язычной миндалины при различных заболеваниях уха, горла и носа.

2. Впервые определены показания, разработана техника редукции и резекции язычной миндалины при помощи радиочастотного аппарата Curis.

3. Впервые дана оценка результатов лечения гипертрофии язычной миндалины в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Практическая значимость работы:

-Предложенный алгоритм диагностики и хирургических вмешательств при различных формах гипертрофии язычной миндалины может быть использован ЛОР врачами как в стационаре, так в поликлинике.

-Ближайшие и отдаленные результаты лечения помогут спрогнозировать тактику ведения этой категории больных.

Внедрение полученных результатов в практику:

Полученные результаты апробированы и внедрены а практику работы оториноларингологических отделений ГКБ №59 ДЗМ, поликлиники Минфина РФ, ФГБУ «Поликлиника №3» Управделами Президента РФ.

Апробация диссертации:

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ (Москва, 2011), XI Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2012), 2-м Российском Форуме оториноларингологов (С.Петербург, 2013), 5-й научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ (Москва, 2013), научно-практической конференции ГБУЗ МНПЦО им. Л.И.Свержевского ДЗМ (Москва, 2013).

Апробация работы прошла на заседании кафедры оториноларингологии ГБОУ ФПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» МЗ РФ 10.10.2013, протокол № 227.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 – в центральной печати и 1 – в иностранном научном журнале.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявление гипертрофии язычной миндалины при наличии клинических проявлений является показанием к радиочастотному воздействию: при диффузном разрастании язычной миндалины – редукции ткани миндалины, при выраженной гипертрофии отдельных участков или долей, а также при наличии кист язычной миндалины – ее резекции.

2. Радиочастотная редукция и резекция являются эффективным и безопасным методом лечения больных с гипертрофией язычной миндалины.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы (включает 85 отечественных и 125 зарубежных авторов). Имеется 5 таблиц и 25 рисунков.

Содержание работы МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения первой задачи исследования (изучение частоты выявляелюсти патологии язычной миндалины при различных заболеваниях уха, горла и носа) мы целенаправленно при помощи фиброларингоскопа и ригидного эндоскопа, осмотрели область

гортано-глотки у 830 пациентов поликлиники №3 Управделами Президента РФ, которые проходили обследование и лечение в связи с различной патологией ЛОР органов и не предъявляли каких-либо жалоб, характерных для заболеваний язычной миндалины. Возраст пациентов составил от 30 до 75 лет. Табл.1 Выявление патологии язычной миндалины (п=830)

Нозология Количество наблюдений Выявленная патология язычной миндалины

Мужчины Женщины

Хронический фарингит 205 21 67

Хронический тонзиллит 193 18 42

Острый и хронический риносинусит 218 7 11

Острый и хронический отит 214 8 16

Всего: 830 54 136

У данной категории пациентов мы выявили диффузную гипертрофию язычной миндалины – у 81 больного, гипертрофию одной из ее долей – у 58, наличие казеоза в складках язычной миндалины – у 12, утолщение и цианоз слизистой оболочки язычной миндалины – у 20, кисты язычной миндалины – у 19 больных.

Таким образом, у значительного числа обследованных пациентов (190 человек, 22,9%) имели место признаки гипертрофии, кист или хронического воспаления язычной

л

миндалины. При этом патологию язычной миндалины чаще наблюдали у женщин (136 против 54 ). Обращает на себя внимание тот факт, что патологические изменения язычной миндалины обнаружили наиболее часто при хроническом фарингите (88 человек, 43%) и хроническом тонзиллите (60 человек, 31%). Можно предположить, что патология лимфоидной ткани глотки во многих случаях (около трети всех обследованных) распространяется и на ткань язычной миндалины.

Среди же пациентов, перенесших ранее тонзилэктомию (31 человек), гипертрофия язычной миндалины обнаружена практически у половины осмотренных — 14 больных. Вероятно, после удаления одних лимфоидных образований (небных миндалин), их функцию начинает выполнять соседний орган – язычная миндалина, что и приводит к ее разрастанию.

Все это свидетельствует в пользу более тщательного осмотра области корня языка у всех пациентов оториноларингологического профиля, а особенно у больных хронической патологией глотки и в особенности после удаления небных миндалин.

В дальнейшем, мы разработали следующие критерии включения пациентов в исследование: клинические признаки гипертрофии (диффузное разрастание или увеличение части, доли миндалины; наличие гнойных пробок в складках, цианоз, застойные явления, утолщение слизистой оболочки, кисты) при обязательном наличии типичных жалоб на «ощущение инородного тела в горле», сухой кашель, периодические боли в горле, громкий храп, остановки дыхания во сне, нарушение глотания и дыхания.

Критериями исключения были: наличие любых острых или обострения хронических заболеваний, в том числе и ЛОР органов, отказ пациентов от хирургического вмешательства,

декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, сосудов, легких, печени, не позволяющие без риска для жизни оперировать больного.

Таким образом были отобраны 112 пациентов с гипертрофией и признаками хронического воспаления язычной миндалины, которых мы и подвергли радиоволновым вмешательствам. Возраст больных составил от 30 до 75 лет. Из них мужчин было 42, женщин -70.

Мы выделили две группы больных: 1 группу – 87 пациентов с диффузным разрастанием язычной миндалины и 2 группу – 25 человек – с увеличением доли или части миндалины или с наличием сосочковых ограниченных разрастаний и кист миндалины. Кроме того, в обеих группах больных мы особо отмечали тех, у кого был выражен храп и наблюдались остановки дыхания во сне (32 пациента). Мы направляли этих пациентов на полисомнографию вначале до операции, а затем – после нее.

Клинические и лабораторные методы исследования.

Каждый больной с гипертрофией и хроническим воспалением язычной миндалины был всесторонне обследован. Клиническое обследование начинали с тщательного выяснения анамнеза заболевания, делая акцент на давность возникновения симптомов, наличие изменений голоса, периодический сухой кашель, боли в горле, затруднение при глотании, ощущение «инородного тела» в горле.

Для исключения сопутствующей ЛОР патологии производили переднюю и заднюю риноскопию, отоскопию, фаринго-ларингоскопию. Для детализации картины использовали фиброскоп,

которым последовательно осматривали полость носа, носоглотки, а также все отделы глотки и гортани.

Для выяснения характера гипертрофии язычной миндалины, а также для предварительного суждения о предполагаемой ее структуре, мы всем больных производили гипофарингоскопию под микроскопом «K.Zeiss» (Германия) с увеличением в 5 и 8 раз и осмотр гортано-глотки ригидным эндоскопом с углом обзора 70 градусов. Практически всегда эти осмотры дополняли фоторегистрацией.

Для уточнения распространенности процесса, а также возможности разрастания на соседние анатомические образования использовали магнитно-резонансное томографическое или компьютерное томографическое исследование. Компьютерная томограмма давала представление о плотности образования. Магнитно-резонансное исследование, как правило, выполняли в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях, оно давало возможность оценить границы, форму и величину миндалины.

Микробиологические исследования заключались во взятии мазков из области язычной миндалины, посевах на агар, с последующей идентификацией культуры и определения чувствительности к антибиотикам.

Все удаленные ткани подвергали обязательному гистологическому исследованию и консультировали у патогистолога. Все показатели обрабатывали методом вариационной статистики (Бессмертных B.C.), значимость расценивали как достоверную при р > 0,05.

Характеристика используемой аппаратуры.

А) Радиоволновый хирургический аппарат «CURIS» производства фирмы «Sutter Medizintechnik Gmbh» (Германия). Аппарат работает в 3 режимах: разрез, коагуляция, разрез плюс коагуляция, применяющихся для рассечения и коагуляции мягких тканей. В качестве активного электрода использовали как монополярные электроды (проволочные петли в виде кольца или иглы, микродиссектор, шариковый коагулятор), так и биполярные электроды в виде «вилочки». Необходимо отметить, что данный аппарат отличается от всех радиочастотных приборов наличием двух процессоров, регулирующих вмешательство и отвечающих за безопасность врача и пациента, а также передачей импульса не по проводам, а по световолокну, без потери мощности и качества.

Рис. 1 Радиочастотный аппарат CURIS

j

Рис. 2 Монополярные и биполярные электроды

Б) Операционный микроскоп «K.Zeiss» (Германия) с переменным фокусным расстоянием от 200 мм до 450 мм. Микроскоп снабжен фото- и видеорегистрирующим устройством.

В) Фиброларингоскоп «Pentax» (Япония) с каналом для взятия биопсийного материала и стойка с монитором, цифровым

видеопринтером (для видео- и фоторегистрации проводимого вмешательства).

Г) Ригидные эндоскопы «Wolf» (Германия), среди которых наиболее часто использовали эндоскоп с углом обозрения 70 градусов.

Д) Полисомнограф «Aura PSG Lite» (США), с 16 канальной усилительной системой и принтером.

Редукция язычной миндалины.

Проведя подробное клиническое обследование и выявив гипертрофию язычной миндалины, мы вначале определяли тактику хирургического лечения. Мы исходили из того, что диффузное разрастание ткани миндалины, не мешающее акту глотания и дыханию, подлежит «малой хирургии» – редукции органа (уменьшению его в размерах). Для этой манипуляции было отобрано 87 пациентов.

При помощи микроскопии и эндоскопии определяли точки для проведения анестезии и собственно радиочастотного воздействия.

Данное вмешательство носило амбулаторный характер. Особой подготовки оно не требовало. Исключив сопутствующую серьезную патологию и проанализировав данные анализов и обследований, мы приглашали пациента утром натощак. Для премедикации, как правило, использовали кеторол (30 мг- 2.0), супрастин (2.0), цефазолин (1.0) – внутримышечно. Через 30 минут орошали глотку 10% раствором лидокаина, после чего под визуальным контролем (ригидный эндоскоп) выполняли инфильтрационную анастезию 1% раствором лидокаина (5-6 мл) в 3 – 4 точки верхних отделов

миндалины, проводя иглу, изогнутую под 45 градусов, в толщу миндалины.

В процессе анестезии и операции больной находился в положении сидя в ЛОР-кресле. Для радиочастотного воздействия использовали биполярный электрод в виде вилочки в режиме «коагуляция – ЯаУоЯ» при мощности 10-12 единиц в течение 20 секунд, вводя электрод в точки выполненной анестезии (то есть в 3 – 4 зоны миндалины).

После вмешательства пациента оставляли под наблюдением около 2 часов и, при отсутствии кровотечения, нарушения глотания, выписывали домой с рекомендацией щадящего режима и диеты в течение 3 дней. Контрольный осмотр проводили через сутки, затем на 3-й, 5-й, 10-й и 30-й день. Отдаленные результаты оценивали через 1 год и 3 года.

В течение от 5 до 10 дней послеоперационного периода больные предъявляли жалобы на небольшие боли в горле, усиливающиеся при глотании. Недомогание и повышение температуры тела до субфебрильных цифр отметили 23 пациента. При эндоскопическом контроле – язычная миндалина была отечна, в точках воздействия электрода отмечали нежные фибриновые налеты. Пальпация подчелюстных лимфоузлов выявляла их небольшое увеличение и болезненность. Каких либо различий в послеоперационном течении у мужчин и женщин не выявлено.

Контрольный осмотр произведен через месяц (30 дней). Ни у одного пациента не было болей в горле, прекратился сухой кашель. 2 человека жаловались на чувство «инородного тела» в горле. При эндоскопическом исследовании – язычная миндалина выглядела обычной, без признаков воспаления. Явное уменьшение ее в размерах определялось у 67 больных (77%). У остальных пациентов

(20 человек, 23%) величина миндалины не изменилась, но и не увеличилась.

Таким образом, редуцирование тканей язычной миндалины мы получили в 77% случаев и сочли этот результат положительным.

Необходимо отметить, что выполнение полисомнографии у дэешой группы больных выявило нарушения сна, громкий храп и остановки дыхания во сне у 21 пациента. При контрольном осмотре – в случаях с положительным эффектом операции – через 1 месяц это количество по данным полисомнографии уменьшилось и составило 12 пациентов (58%), что несомненно свидетельствует о роли гипертрофии язычной миндалины в патогенезе храпа и обструктивного апноэ сна.

РЕЗЕКЦИЯ ЯЗЫЧНОЙ МИНДАЛИНЫ

У пациентов с выраженной гипертрофий язычной миндалины, одной из ее долей, кистами миндалины, наличием глубоких складок с казеозным содержимым, мы произвели более серьезное вмешательство – резекцию тканей язычной миндалины (25 человек).

Данную операция производили только в условиях ЛОР стационара, под назотрахеальным интубационным наркозом. Положение больного – горизонтальное на столе. Использовали стандартный роторасширитель фирмы «81огс» с фиксатором языка. Под контролем ригидной оптики (эндоскоп, 70 градусов) гипертрофированную часть язычной миндалины захватывали изогнутым зажимом и постепенно отсекали монополярным электродом – микродиссектором. Режим «СиТ-2», мощность в пределах 20 единиц.

Для удаления крови и слизи использовали электроотсасыватель. Поверхность раны после удаления части

миндалины обрабатывали в режиме «коагуляция – ЯаУо11» при мощности аппарата в 12 – 16 единиц. Из 25 пациентов, оперированных в стационаре, лишь в одном случае мы получили умеренное кровотечение из сосудов корня языка, которое остановили вначале путем прижатия салфеткой, затем обработали коагулятором, после чего установили пластину тахокомба. Послеоперационный период протекал гладко.

Пациенты, перенесшие резекцию язычной миндалины, в течение первых 10 дней предъявляли жалобы на боли в горле, недомогание, у большинства (18 человек) отмечалась субфебрильная температура. Объективно у них наблюдали фибриновый налет в месте воздействия, перифокальную гиперемию и отечность тканей корня языка. Они получали антибиотико-терапию, симптоматические средства.

Через 30 дней все больные чувствовали себя хорошо, температурной реакции не было, налетов в оперированной области не было. Язычная миндалина имела обычную окраску. При сравнении с дооперационным уровнем – миндалина потеряла от 50 до 70% объема. Этот результат был расценен, как положительный.

Необходимо отметить, что всем больным до операции, а затем через месяц после нее произведена полисомнография. Она выявила у 8 пациентов (до вмешательства) признаки нарушения сна, громкое храпение и остановки дыхания во сне (от 25 до 100 в час). При контрольном исследовании через месяц у 3 больных прекратились приступы остановок дыхания во сне и уменьшилась интенсивность храпа. У остальных эти явления сохранялись. Это может свидетельствовать во-первых, об определенной роли увеличения язычной миндалины в возникновении храпа и остановок дыхания во сне, а во-вторых, о том, что этиология и патогенез ронхопатии и

обструктивного апноэ сна имеют многофакторный характер и такие пациенты нуждаются в комплексном обследовании и различных видах консервативного и хирургического лечения.

Для того, чтобы объективизировать картину послеоперационного течения, мы использовали визуально-аналоговую шкалу, в которой предложили пациентам оценивать боли, нарушения глотания и другие неприятные ощущения по 10-балльной шкале в третий, пятый, десятый и тридцатый дни. Параллельно по этой же шкале мы отмечали температурную реакцию, толщину и выраженность фибриновых налетов, перифокальную реакцию тканей корня языка.

После перенесенной редукции язычной миндалины на 3-5 сутки болевые ощущения и объективные данные при эндоскопии соответствовали в среднем 3.5 – 5,0 единицам по аналоговой шкале, а через месяц субъективные и объективные данные оценивались около «0».

После перенесенной резекции язычной миндалины болевые ощущения и объективные эндоскопические данные определялись в среднем в 8,5 – 9 единиц, они постепенно становились менее выраженными, а при контрольном осмотре через месяц, также, как и в первой группе, жалобы и объективная картина была близка к «0 -1» по визуально-аналоговой шкале (Рис. 3)

Рис. 3 Выраженность симптоматики по визуально-аналоговой шкале после радиоволновых вмешательств.

3 день 5 день 10 день 30 день

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Отдаленные исследования, проведенные у оперированных нами больных (мы вызывали на контрольные осмотры пациентов через 1 год и 3 года), выявили рецидив заболевания через год у 21 человека (из осмотренных 84 пациентов), что составило 25% (2 из них перенесли резекцию язычной миндалины и 19 – редукцию). Все они были повторно оперированы в нашей клинике. Ни у одного больного мы при динамическом наблюдении не обнаружили грубых рубцов в области корня языка и гортано-глотки, что подтверждает литературные данные (Лейзерман М.Г., 2005) о том, что радиоволновое излучение является достаточно щадящим, не вызывает грубого некроза краев раны и предотвращает развитие деформирующих рубцов.

Через год после перенесенного вмешательства нам удалось вызвать и осмотреть 84 человека. Из них перенесли амбулаторно

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

В Резекция □ Редукция

редукцию язычной миндалины 70 больных, а резекцию язычной миндалины в условиях стационара – 14 пациентов.

У всех осматриваемых пациентов мы выясняли подробные жалобы и анамнестические данные, фиксируя внимание на сохранении или отсутствии предыдущих жалоб (ощущение «инородного тела» в горле, боли, сухой кашель, храпение, остановки дыхания во сне и др.).

Оказалось, что из 70 пациентов, перенесших редукцию язычной миндалины, положительный результат в виде отсутствия жалоб и объективные признаки уменьшения объема миндалины выявлены у 51 человека (73%). Без выраженного клинического эффекта оказалось 19 пациентов — 27%.

Через три года после перенесенной операции редукции мы опросили и осмотрели 52 человека. При этом положительный результат констатирован у 36 пациентов (70%), а отсутствие эффекта отметили у 16 пациентов (30%). То есть, за последующие годы после проведенного осмотра, количество рецидивов заболевания возросло незначительно, что свидетельствует о длительном эффекте полученного лечения.

После перенесенной резекции язычной миндалины мы смогли осмотреть через год 14 человек. Обнаружено, что у 12 из них отсутствовали жалобы на дискомфорт в области глотки, а при осмотре – признаков рецидива гипертрофического или воспалительного процесса язычной миндалины выявлено не было. Таким образом, положительный результат констатирован в 12 случаев, что составило 86% оперированных.

В то же время у 2 пациентов (14%) мы выявили рецидив гипертрофии одной из долей язычной миндалины, а у одного из них,

кроме эндоскопических данных, появилось ощущение «инородного тела» в горле. В этих случаях результат оценен, как отрицательный.

Через 3 года после операции мы осмотрели 11 больных. При этом положительный результат диагностирован у 9 (82%), а не получено клинического эффекта – у 2 пациентов (18%). Это можно расценивать, как более высокую эффективность резекции миндалины по сравнению с ее редукцией.

Обследовав 19 пациентов с диагностированной ронхопатией и остановками дыхания во сне через 1 год после операции (осмотр, анамнез, полисомнография), мы выяснили, что храп и количество остановок дыхания во сне прекратились или значительно уменьшились у 9 человек (48%). Через три года по данным полисомнографии и анамнестически эти данные не изменились. В связи с этим мы подтвердили предположение о важной роли,

которую играет увеличение язычной миндалины в этиологии и

патогенезе ронхопатии и СО АС.

В целом же, каждый оториноларинголог должен выполнять определенный алгоритм при обследовании больных, с обязательным исследованием области гортано-глотки, применяя микроскоп, или эндоскопы. Это позволит более правильно оценить жалобы больного, выработать тактику его лечения, предупредить развитие неприятных ощущений, ронхопатии, остановки дыхания во сне, снижающие качество жизни пациента.

ВЫВОДЫ

1. Гипертрофия язычной миндалины – достаточно распространенное заболевание и встречается у 22,9 % пациентов с различной патологией ЛОР органов.

2. При диффузном увеличении язычной миндалины, которое встречается в 78% случаев, эффективным является щадящее вмешательство – радиочастотная редукция миндалины, а при локальном разрастании язычной миндалины, наличии кист и признаков хронического воспаления (которые встречаются в 22% случаев) эффективной является резекция язычной миндалины.

3. Разработана техника радиочастотного хирургического лечения пациентов с гипертрофией язычной миндалины, которое является безопасным и может выполняться амбулаторно (редукция) и в стационаре (резекция).

4. Изучение отдаленных результатов радиочастотных вмешательств при гипертрофии язычной миндалины свидетельствует о высокой эффективности предложенного метода ( от 70 до 82%) и возможности его широкого внедрения в практику.

5. Прекращение или значительное уменьшение храпения и апноэ во сне после операций на язычной миндалине (в 48% случаев) подтверждает значительную роль язычной миндалины в патогенезе ронхопатии и обструктивного апноэ сна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ЛОР осмотре пациентов необходимо соблюдать определенный алгоритм, включающий в себя исследование гортано-глотки с использованием эндоскопической техники.

2. При диффузном увеличении язычной миндалины методом выбора является ее редукция, при разрастании ее участков или доли, а также при наличии кист и признаков хронического воспаления применяется способ радиочастотной резекции.

3. Для радиочастотной редукции следует выбирать режим «ЯаУоЯ» и биполярный электрод, для резекции язычной миндалины – монополярное воздействие и режим «Си1-2»

4. При обследовании больных ронхопатией и обструктивным апноэ во сне необходимо уделять внимание состоянию язычной миндалины.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лейзерман М.Г., Гришунина O.E., Гунчиков М.В. Алгоритм диагностики и лечения гиперплазии язычной миндалины., -Актуальное в оториноларингологии. У1 научно-практическая конференция оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ, Москва, 2011, с. 13.

2. Гришунина O.E. Гипертрофия язычной миндалины, диагностика, методы лечения., – Материалы XI Российского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, 2012, с.229-230.

3. Лейзерман М.Г., Гунчиков М.В., Гришунина O.E. Редукция и резекция язычной миндалины при ее гипертрофии при помощи радиочастотного аппарата Curis.,- Материалы XI Российского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, 2012, с.242-243.

4. Гунчиков М.В., Лейзерман М.Г., Гришунина O.E. Радиодеструкция и резекция язычной миндалины., – X научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», Москва, 2012, с. 51.

5. Накатис Я.А., Лейзерман М.Г., Гришунина O.E. Радиочастотная редукция и резекция язычной миндалины., – в ж. Российская оториноларингология, 2012, №6, с.115-118.

6. Leyzerman M.G., Grishunina O.E. Radiofrequency Reduction and Resection of Hypertrophic Lingual Tonsils., – J. ENT and audiology news. 2013, v.22, №1, p.16.

7. Лейзерман М.Г., Гришунина O.E., Сергеева Т.А. Патология язычной миндалины. Диагностика. Варианты лечения., -

Материалы 2-го Петербургского форума оториноларингологов России, 2013, с. 218-219.

8. Гришунина O.E., Сергеева Т.А., Лейзерман М.Г. Радиочастотная редукция и резекция язычной миндалины при ее гипертрофии., – в ж. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2013, №1, с. 23-26.

9. Гришунина O.E. Выявляемость патологических состояний язычной миндалины при различных заболеваниях уха, горла и носа., – Материалы 5-й научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа РФ. – Актуальное в оториноларингологии, Москва, 2013, с.34.

Ю.Гришунина O.E., Лейзерман М.Г., Гунчиков М.В.

Радиочастотная редукция язычной миндалины. Показания. Эффективность., – Материалы 5-й научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа РФ. – Актуальное в оториноларингологии, Москва, 2013, с.35.

11.Гришунина O.E., Лейзерман М.Г. Распространенность гипертрофии язычной миндалины и тактика лечения., -в ж, Проблемы женского здоровья, 2013, т.8, №4, с.73-75.

Воспаление язычной миндалины . Лор-заболевания

Еще его называют «ангиной язычной миндалины». Это воспаление встречается значительно реже собственно ангины (тонзиллита), но все-таки бывает. Это очень неприятное воспаление, хотя приятных-то и не бывает. Но это – еще неприятнее.

При воспалении язычной миндалины у человека появляются боли при глотании, язычная миндалина распухает и краснеет, иногда покрывается желтоватым налетом. Из-за того, что миндалина находится у корня языка, человеку не только больно глотать, но и больно говорить, речь становится невнятной.

Бывает, что воспаление становится гнойным и гной растекается между волокнами мышц корня языка и соседними. В таком случае сразу поднимается высокая температура, начинается упорная головная боль, при глотании и разговоре боли становятся резкими. При осмотре на корне языка видны краснота и отечность, которые могут распространяться на вход в гортань и надгортанник. Это очень опасно, потому что при отеке этих тканей может развиться удушье. Лимфатические узлы шеи в подъязычной области обычно увеличены.

Язык может распухнуть, стать отечным по бокам, будет с трудом помещаться в полости рта, а снаружи в середине подчелюстной области появляется плотное припухание (абсцесс корня языка). Абсцесс может также распространяться в сторону наружных покровов шеи, вызывая болезненную припухлость и красноту под дном рта или у угла нижней челюсти.

Диагноз ставят на основании расспроса больного и его осмотра.

Лечат воспаление язычной миндалины такое же, как и воспаление небных миндалин. Это антисептики или антибиотики (в зависимости от причины воспаления и тяжести заболевания), обезболивающие и противоаллергические препараты (они нужны, чтобы снять отек слизистой). Препараты могут быть общего действия (таблетки или инъекции) и местного (полоскания, ингаляции, спреи). Дополнительным лечением могут быть полоскания горла лекарственными травами.

Если развивается абсцесс, то его вскрывает ЛОР-врач в стерильных условиях под местной анестезией.

Воспаление язычной миндалины, причины, стадии и симптомы, осложнения, первая помощь и лечение воспаления язычной миндалины.

Воспаление язычной миндалины еще называют «ангиной язычной миндалины». Это воспаление имеет инфекционный характер и встречается значительно реже собственно ангины (тонзиллита), но все-таки бывает. Это очень неприятное воспаление, хотя приятных-то и не бывает. Но это – еще неприятнее.

Воспаление язычной миндалины, причины, стадии и симптомы, осложнения, первая помощь и лечение воспаления язычной миндалины.

При воспалении язычной миндалины у человека появляются боли при глотании. Язычная миндалина распухает и краснеет, иногда покрывается желтоватым налетом. Из-за того, что миндалина находится у корня языка, человеку не только больно глотать, но и больно говорить, речь становится невнятной.

Бывает, что воспаление язычной миндалины становится гнойным и гной растекается между волокнами мышц корня языка и соседними. В таком случае сразу поднимается высокая температура, начинается упорная головная боль. При глотании и разговоре боли становятся резкими. При осмотре на корне языка видны краснота и отечность, которые могут распространяться на вход в гортань и надгортанник. Это очень опасно, потому что при отеке этих тканей может развиться удушье.

Лимфатические узлы шеи в подъязычной области обычно увеличены. Язык может распухнуть, стать отечным по бокам, будет с трудом помещаться в полости рта, а снаружи в середине подчелюстной области появляется плотное припухание (абсцесс корня языка). Абсцесс может также распространяться в сторону наружных покровов шеи, вызывая болезненную припухлость и красноту под дном рта или у угла нижней челюсти.

Первая помощь и лечение воспаления язычной миндалины.

Диагноз ставят на основании расспроса больного и его осмотра. Лечат воспаление язычной миндалины так же, как и воспаление небных миндалин.

— Антисептики или антибиотики. В зависимости от причины воспаления и тяжести заболевания.
— Обезболивающие и противоаллергические препараты. Они нужны, чтобы снять отек слизистой.

Препараты могут быть общего действия (таблетки или инъекции) и местного (полоскания, ингаляции, спреи). Дополнительным лечением могут быть полоскания горла лекарственными травами. Если развивается абсцесс, то его вскрывает ЛОР-врач в стерильных условиях под местной анестезией.

По материалам книг «Все о коронавирусе. Природа и виды вирусов, распространение, профилактика».
Юрий Константинов.

Заявл.Отчет_Др.Гришунина_НЭУ_.indd

%PDF-1.3 % 1 0 объект >]/Pages 3 0 R/Type/Catalog/ViewerPreferences>>> эндообъект 2 0 объект >поток 2013-02-01T14: 59: 45 + 01: 002013-02-01T14: 59: 50 + 01: 002013-02-01T14: 59: 50 + 01:14: 59: 50 + 01: 00adobe Indesign CS4 (6.0)

  • jpeg256256 / 9000 / 4aaqskzjrgabageasabiaad / 7qasughvdg9zag9widmumaa4qklna +0ААААААААААААААЕА AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAArFD/9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDasLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEFKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIh0i KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI+Pj4+PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB/8QBogAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4/OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp+So6SlpqeoqaqrrK2ur6/9oADAMBAAIRAxEAPwCbeU/KflW58q6L cXGi6fNNNp9rJJJJaws7u0MbMzM0ZJJJ3OKpt/gzyf8A9WHTf+kOD/qnirv8GeT/APqw6b/0hwf9 У8ВД/гзыф/1ЫдН/6Q4П+кэку/вАГеТ/+рДпв/ШБ/вБУ8ВД/гзыф/вБВХТф+кОД/АКп4q7/Бнк// АКсом/8АШБ/1TxV3+DPJ/8A1YdN/wCkOD/qnirv8GeT/wDqw6b/АНИЧ/VPFXf4M8n/APVh03/p Dg/6p4q7/Bnk/wD6sOm/9IcH/VPFXf4M8n/9WHTf+kOD/qnirv8ABnk//qw6b/0hwf8AVPFXf4M8 n/8AVh03/pDg/wCqeKu/wZ5P/wCrDpv/AEhwf9U8Vd/gzyf/ANWHTf8ApDg/6p4q7/Bnk/8A6sOm /wDSHB/1TxV3+DPJ/wD1YdN/6Q4P+qeKu/wZ5P8A+rDpv/SHB/1TxV3+DPJ//Vh03/pDg/6p4q7/ AAZ5P/6sOm/9IcH/AFTxV3+DPJ//AFYdN/6Q4P8Aqnirv8GeT/8Aqw6b/wBIch/VPFXeTP8AlD9B /wC2bZ/8mI8VTrFXYq7FXYq7FXYq7FXYql2qaHY6w0bXhkrCCF9N2T7VK14/LFUB/grRfG4/5Hv/ AFxV3+CtF8bj/ke/9cVd/grRfG4/5Hv/AFxVO7a3jtLeO2ir6cKhF5GpoBQVJxVVxV2KuxV2KuxV 2KuxV2KuxVJfJn/KH6D/ANs2z/5MR4q35mn12CzibQE9ScyUkAVW+Di383vTFWM/pD8yP+WY/wDI uPFXfpD8yP8AlmP/ACLjxV36Q/Mj/lmP/IuPFXfpD8yP+WY/8i48Vd+kPzI/5Zj/AMi48Vd+kPzI /wCWY/8AIuPFXfpD8yP+WY/8i48Vd+kPzI/5Zj/yLjxV36Q/Mj/lmP8AyLjxV36Q/Mj/AJZj/wAi 48Vd+kPzI/5Zj/yLjxV36Q/Mj/lmP/IuPFXfpD8yP+WY/wDIuPFXfpD8yP8AlmP/ACLjxV36Q/Mj /lmP/IuPFXfpD8yP+WY/8i48Vd+kPzI/5Zj/AMi48Vd+kPzI/wCWY/8AIuPFVazv/wAwWvIFurci AyIJT6cYohYcuntirOcVdiqS+TP+UP0H/tm2f/JiPFWvNOm6rqdlFDpE/wBXmSXm7eo0dV4sKVQH ucVYt/hLzt/1cv8Ap5m/5pxV3+EvO3/Vy/6eZv8AmnFXf4S87f8AVy/6eZv+acVd/hLzt/1cv+nm b/mnFU+8q6Nr2lz3D6xdfWUkRRGPVeShB3+2BTFWTYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FX Yq7FUl8mf8ofoP8A2zbP/kxHiqL1bTrTUoEivByRG5D960W9COqfPFUq/wAK6J/If+kuX+uKu/wr on8h/wCkuX+uKu/wron8h/6S5f64q7/CuifyH/pLl/rirv8ACuifyH/pLl/rirY8qaKxosZJPYXc 2KubynoyU5xstelbuYYqt/wtoX8v/T5L/XFWx5V0M9EJ/wCjuX+uKt/4U0X/Ah3f+kubFaa/wtoY 6of+kuX+uKtf4X0L+X/p8l/riq5fKmiuaJGWPWgu5jirm8p6Mho0TKfe7mGKpvaiOzt47WD0xHEO KhpSxp82UnFVX1z4xf8AIz/mzFXeufGL/kZ/zZirvXPjF/yM/wCbMVd658Yv+Rn/ADZiq+OQuSDw 2/фунт/AYqqYqkvkz/lD9B/7Ztn/yYjxVR83pE9hCJvqQHrCn6QMgjrxb7PokHlirEfQsvHy//wAH д/8ANWKuENmOh8vj/Z3f/NWKu9Cy8fL/APwd3/zVirvQsvHy/wD8Hd/81Yq70LLx8v8A/B3f/NWK pj5fitV1i2MZ0bkC1PqjXBm+y32BIeP34qxb/nIP/pn/APo9/wCxTFXk2mWcmoXkdqhpzPxHwUdT gJoLCHFKntvlXS4o7NLKJfSiTrTbelD9JrvkYgucIxiLRup2KlKdVQEfP/OuRItvB2YrcWDSoQ6q 6Cqsp7Vr2yHCwkBI0888zaQulXv+j1NtMKpXs37S/R2y2ErDgZcfAWZ/kN/yl95/2zZf+T9rk2D1 HzhHbveQGY6YD6W36QaYPTkfs+iQKYqx/wBCy8fL/wDwd3/zVirvQsvHy/8A8Hd/81Yq70LLx8v/ APB3f/NWKu9Cy8fL/wDwd3/zVirvQsvHy/8A8Hd/81YqyLydHAlxc+idOJKLX9HtMW6n7frEinyx VlmKpL5M/wCUP0H/ALZtn/yYjxVvzNJcxWcRtfrQYyUP1KBbh6cW+0rkAD3xVjP1vV/HWf8AuGQ/ 81Yq763q/jrP/cMh/wCasVd9b1fx1n/uGQ/81Yq763q/jrP/AHDIf+asVd9b1fx1n/uGQ/8ANWKo 7RbjUn1OBZzqnpknl9ZsYoYvst9qRWqMVYV/zkH/ANM//wBHv/Ypiry7QboWl0Zu9AAaV7/2ZGYs M8UqL07Q/NAQenKwVh46Ka+FcqtzYSFJ1daobm1eOJgzg1ZqgCn+T45JtEbY/wA5llKIw49Sx998 idmvio0xrzuhayjaQUdZBQ026EGn34cd8Tj6kgxTX8hv+UvvP+2bL/yftcucZ615mmvorqEWpvwp j3+pWkdwtan7TORQ+2KpL9b1fx1n/uGQ/wDNWKu+t6v46z/3DIf+asVd9b1fx1n/ALhkP/NWKu+t 6v46z/3DIf8AmrFXfW9X8dZ/7hkP/NWKp55YmvZZpxdG+ICrx+u2qWwrX9kxk1OKsjxVJfJn/KH6 D/2zbP8A5MR4qt81Mi2UJdUYer0kuvqY+y37dVr8sVYt6tv/AL6t/wDuNf8AXzFXerb/AO+rf/uN f9fMVd6tv/vq3/7jX/XzFXerb/76t/8AuNf9fMVd6tv/AL6t/wDuNf8AXzFUfockLarbhY4VNWoU 1T6w32W6Q8zyxVh//OQf/TP/APR7/wBimKvK9D+qtehLuT0Y2Gz9aN75Gd0yxVxbvQ4tGk+pC4t2 JINGGWQ1IruKjKCDzc+HCVOXXbKJTEXCypuy0Pb375YDYQM0YmrR2l3NpdQiSYNGXqasN+tMFpuM gxfz+9pEkFvAwMkjc2UHoqilSPcn8MlDm4uo22Tb8hv+UvvP+2bL/wAn7XLGh6t5qeJbuHmkTH0+ sl/9TP2j+xyXl88VSP1bf/fVv/3Gv+vmKu9W3/31b/8Aca/6+Yq71bf/Ah2b/wDca/6+Yq71bf8A 31b/APca/wCvmKu9W3/31b/9xr/r5iqf+VHjae44JGtEWvp331zv3Xk3H54qybFUl8mf8ofoP/bN s/8AkxHiqI1rT59Rt44oBbFkfkfrcImSlCNlPQ79cVSX/C2o/wAuk/8ASCuKu/wtqP8ALpP/Aegr irv8Laj/AC6T/wBIK4q7/C2o/wAuk/8ASCuKu/wtqP8ALpP/AEgriqK03y/e2d7FcyrpwSMkn0LR Y5NwR8Ljp1xVjn5s+WYfMX6J9We5g+rfWafVrUXNfU9D7VbiDj9jbrXFXnQ/LS0G4vtR2/7Va/8A Zfiik40ryzJo7FrPUdTTkKOo01eDfNGvWGRMLbI5DFWtfJ1k07zhdTuGJLME04UBY17XbYDj80jI Luk2XQVROCW2rAf9s7/s5weG2jVeTGb78tZ9Runu7i41Uu/YarQADoB/p/TJgUHHlIyNllv5X+Qv 8Oaxd6r6921bY23pXll9Vr6jpJyRvrE3Lj6O4p3woZJ5slgjviIBKbYEx7fWLJrpvtHoyqaD2xVIv rFn/ADaf/wBwl/8AmjFXfWLP+bT/APuEv/zRirvrFn/Np/8A3CX/AOaMVd9Ys/5tP/7hL/8ANGKu +sWf82n/APcJf/mjFWQeUpYJJ7gRG2JCLX6vZm1PX9oso5YqyjFUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiq/zE Zxaxeh9b5epv9SkSN6cW+0ZQRTFWO8tR/wC13/0k2/8AzRiruWo/9rv/AKSbf/mjFXctR/7Xf/ST b/8ANGKu5aj/ANrv/pJt/wDmjFXctR/7Xf8A0k2//NGKo3SGvf0lB6v6V4VNfrM8LxfZP21RQxxV LvzP832PlT9GfXNHi1j659Y4eq4T0vT9GtKxS15ep+GKsET83NFkZUTydalmIAAnWpJ/6NcVZbYe Y9Eugom8uW0LsKsFKsB9JhWuQE7LfDAD1ZZpN9o1ujPZ2sVn6tOYiAFeNacqAdK5IG2UtJIct0bN qwEbNbIsjhSQrtxBPYEgNTCxGnl1eZ6j+ed7pd7NYXnl4JPbtwdfrn0gg/VuhG4xaSCDRT3yD+aT ed9Ym0o6YLH0bZ7n1RP6teLxR8ePox/7861xQn/mM3QuYvQ/SFPT3+oyxRpWp+0JVJriqUctR/7X f/STb/8ANGKu5aj/ANrv/pJt/wDmjFXctR/7Xf8A0k2//NGKu5aj/wBrv/pJt/8AmjFXctR/7Xf/ AEk2/wDzRiqc+XDcmaf6x9fpxFPr0sci9f2BEoocVZBiqS+TP+UP0H/tm2f/ACYjxVT82LbNYwi5 FoV9Xb688iJXi32TECeWKsU9LSf5ND/5h4X/ADTirvS0n+TQ/wDkfdf804q70tJ/k0P/AJh4X/NO Ku9LSf5ND/5h4X/NOKu9LSf5ND/5h4X/ADTiqYaDHpw1e2MK6SJKtxNrLO0v2W+wJFC/firEv+cg /wDpn/8Ao9/7FMVea+V4InvHnmFRCm1enJtv1A5GZ2ZY+bJW1T6o9YWqB0Fa5UAW3xKTax8ypJs7 mOT50h45KyG2OUFkNtrryR7tzA2BrU+HjhBtmMjAvzGtYJWg1WMUlZvQkp0IoWQn32OSiXF1G5tM vyG/5S+8/wC2bL/yftck1PVPNqWTXkBul08t6e316SZHpyP2RECKYqkPpaT/ACaH/wAj7r/mnFXe lpP8mh/8j7r/AJpxV3paT/Jof/I+6/5pxV3paT/Jof8AyPuv+acVd6Wk/wAmh/8AI+6/5pxVkHlF LNZ7j6qung8F5fUZJXbr+36wG2KspxVJfJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKu8zs62cRR54z6nW2t1uW+y3 VH6D3xVjPqT/APLRqP8A3C4v6Yq71J/+WjUf+4XF/TFXepP/AMtGo/8AcLi/pirvUn/5aNR/7hcX 9MVd6k//AC0aj/3C4v6YqjtFeY6pbhpr1xU1WawjhQ/C32pFFVxVhf8AzkH/ANM//wBHv/Ypirzn yuqSNcQk0ZgpHyHKv68jJMKZxpfl6DUdInWNAbtH+11biRtTKy5OLGJAhi11FPaTm2uoGhoftPt+ OIa5AxNEJtpEl7HHLKylrSIVEg3AqcaWyPclnm+/W60+JAQT6wI+QVx/HJQ5scpBCd/kN/yl95/2 zZf+T9rljW9Z8ztIt1Dwkuox6fS2tEuV6nqzjY+2KpL6k/8Ay0aj/wBwuL+mKu9Sf/lo1H/uFxf0 xV3qT/8ALRqP/cLi/pirvUn/AOWjUf8AuFxf0xV3qT/8tGo/9wuL+mKp55XaRp5+cl1J8C0+s2iW wG/7JT7WKskxVJfJn/KH6D/2zbP/AJMR4q7zOgeziBT1P3vT60LP9lv2yDX5Yqxn6uv/ACzf9zof 804q76uv/LN/3Oh/zTirvq6/8s3/AHOh/wA04q76uv8Ayzf9zof804q76uv/ACzf9zof804qjtFh C6pbt6HChPxfpQXFPhb/AHTx+LFWF/8AOQf/AEz/AP0e/wDYpirybSr36jdpMd0PwuPYnAQoekaJ qsukS/pG3YSIy8WU7hh27ZANlmPJO73zT5cv2T65a0B+1xAYV+6uAgW3Qzmt0q8x+YdH+oNpmjii ykFiV48VG9Ow7YgUxyZBIPM9UuhcTenGaxx7D3J65OIpx5Gyz78hv+UvvP8Atmy/8n7XJK9Z8zxh 7qEmL1KR9fr4s6fEf2CDy+eKpL9XX/lm/wC50P8AmnFXfV1/5Zv+50P+acVd9XX/AJZv+50P+acV d9XX/lm/7nQ/5pxV31df+Wb/ALnQ/wCacVTzyvGEnnpF6dUXf68Lyu/8oA4/PFWSYqkvkz/lD9B/ 7Ztn/wAmI8VUvN8lrHYwm7lt4UMtAbqBrhSeLbBUBoffFWI/WtF/5bNL/wC4dL/zRirvrWi/8tml /wDcOl/5oxV31rRf+WzS/wDuHS/80Yq761ov/LZpf/cOl/5oxV31rRf+WzS/+4dL/wA0YqmPl+40 t9Ytlt7qwkkJbisFlJFIfhb7MjKAMVZF5hsdXvfq/wCipmh5c/V4TejWvDj/ALplr0PhiqTfoPzf /wAtsv8A0mn/ALJMVd+g/N//AC2y/wDSaf8AskxV36D83/8ALbL/ANJp/wCyTFXfoPzf/wAtsv8A 0mn/ALJMVR2n6BrDq/6T1O8iYEemILkOCO9eVuuKp1p9g1gjo11cXnM15XLhyvsvFU2xVjvm+awj viBdz2cLGL4RdWr3DEcj9lkU0HtirH/rWi/8tml/9w6X/mjFXfWtF/5bNL/7h0v/ADRirvrWi/8A LZpf/cOl/wCaMVd9a0X/AJbNL/7h0v8AzRirvrWi/wDLZpf/AHDpf+aMVZF5PlsZLi5FpPaTEIvI Wts9uQKn7RdRXFWV4qkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8VVPMCXL2sYtvrgb1N/qBQPSh+16hA44qx/0NW8 de/4OD/mrFXehq3jr3/Bwf8ANWKu9DVvHXv+Dg/5qxV3oat469/wcH/NWKu9DVvHXv8Ag4P+asVR mkxaiuowmY6v6YJ5fWmhMP2T9sIa4qj/ADEl2/1f6qb8U58v0e0a/wAlPU9Uj6Ke+KpJ6GreOvf8 HB/zVirvQ1bx17/g4P8AmrFXehq3jr3/AAch/NWKu9DVvHXv+Dg/5qxV3oat469/wcH/ADViqZ6D HfJfE3J1Ph6bf73NEYq1X/fZJ5Yqv8wx3r3MRtjqIXhv9QaMJWp+16hG+KpT6GreOvf8HB/zVirv Q1bx17/g4P8AmrFXehq3jr3/AAch/NWKu9DVvHXv+Dg/5qxV3oat469/wcH/ADViqceXo7xJZvrR 1AgqOP19oyta/semTviqfYqkvkz/AJQ/Qf8Atm2f/JiPFVLzfDbz2MK3K2rKJgQLyZ4Urxb7LRFS T7YqxD6hpX++tG/6Trn/AKqYq76hpX++tG/6Trn/AKqYq76hpX++tG/6Trn/AKqYq76hpX++tG/6 Trn/AKqYq76hpX++tG/6Trn/AKqYqmXl+z0+LWLZ4Y9MWQFuJt7ueSX7LfZR3KnFU185W9pP9T+t LZtx9Xj9dnkg6+nXh6TLX3rirGPqGlf760b/AKTrn/qpirvqGlf760b/AKTrn/qpirvqGlf760b/ AKTrn/qpirvqGlf760b/AKTrn/qpirvqGlf760b/AKTrn/qpiqd+U7Wxh2Rnt009X9FhWzuZppKV X9mViKe+KqvnC2s57yBrlLBmEVB9duJYWpyP2REygjFWP/UNK/31o3/Sdc/9VMVd9Q0r/fWjf9J1 z/1UxV31DSv99aN/0nXP/VTFXfUNK/31o3/Sdc/9VMVd9Q0r/fWjf9J1z/1UxVkfk63s4Li5Nsli pKLy+pXEs56n7QlZqDFWV4qkvkz/AJQ/Qf8Atm2f/JiPFWvND3CWcRt5JYm9Xcw2q3hI4tsUfp88 VYx6+p/8td5/3Bov64q719T/AOWu8/7g0X9cVXLcX/Fg1zelzTgw0eIBd96jvtiq319T/wCWu8/7 g0X9cVd6+p/8td5/3Bov64qj9Emv21S3Wa4uZEJaqyaXHbqfhbrMpquKpl5qkuU+q/VpZoq+py9G yS8r9inLmfg/j9GKse9fU/8AlrvP+4NF/XFXevqf/LXef9waL+uKu9fU/wDlrvP+4NF/XFXevqf/ AC13n/cGi/rirvX1P/lrvP8AuDRf1xVN/LUt4+osLie4lT0m+GXTktFrVd/UQ1+jFVTzRJdpdwi3 mniUx7iGwS8BPI9Xc/D8sVST19T/AOWu8/7g0X9cVRenW2r6lO0EeoTQFUL8rjSYY1IBAoGJ674q mX+G9c/6vUX/AHD7f+uKu/w3rn/V6i/7h9v/AFxV3+G9c/6vUX/cPt/64qmGkaXqGnySPeXyXocA Kq20cHEg9ax9cVTXFUl8mf8AKH6D/wBs2z/5MR4qitYtrO6gRLy7kskD1DxzeiSah5eXf5YqlH6I 0L/q93P/AEnf24q79EaF/wBXu5/6Tv7cVd+iNC/6vdz/ANJ39uKqn6A0r/q73n/SYcVd+gNK/wCr vef9JhxVXsdH062u454dRuZ5EJ4xyXRkVqgjdO+KqXmqO5f6r9Wimlp6nL0b1LOn2KcuY+P+H04q x70NT/5ZLz/uMxf0xV3oan/yyXn/AHGYv6Yq70NT/wCWS8/7jMX9MVd6Gp/8sl5/3GYv6Yq70NT/ AOWS8/7jMX9MVTfy1FeJqLG4guIk9Jvil1FLta1Xb00FfpxVkV5qNlp6epezLAgFSzVoB86Y2qWQ ec/LFxOttDqCGVzRFKuvI+A5IK42qbwXMNypeBuaqeJNCNxv3A8cQVdPcQ24BmbiG2GxP6sbVK28 3eWluvqLalALNlw9Et8XI/s08fbBxBaTOC6gueXoty40rsR1+fywgqrYq7FUl8mf8ofoP/bNs/8A kxHiql5vmt4LGFrlrVVMwAN5C8yV4t9lYgxB98VYh9f0r/fujf8ASDc/9U8Vd9f0r/fujf8ASDc/ 9U8Vd9f0r/fujf8ASDc/9U8Vd9f0r/fujf8ASDc/9U8Vd9f0r/fujf8ASDc/9U8VTLy/eafLrFsk MmmNIS3EW9pPHL9lvsu6BRiqa+cri0g+p/Wms15erx+uwST9PTrw9JWp71xVjh2/Sv8Afujf9INz /wBU8Vd9f0r/AH7o3/SDc/8AVPFXfX9K/wB+6N/0g3P/AFTxV31/Sv8Afujf9INz/wBU8Vd9f0r/ AH7o3/SDc/8AVPFU78p3VjNqjJbvp7P6LGlnbTQyUqv7UqgU9sVQ35kSqlxpglDPEvqyNGN6spjC mntU0yrMTVBv00QZWRySG8n06/ghh9Ng7L6sTcQCpHQ8q7HMXFxRN25ucRnGiHofltmfTuTGrF6k +J4JmdF1ZY7+beo3ul+Vjc2EzQSmVYy6faCsCDQ/s/PBJXnNjp1rJorL9SVrlog4uC68t1ZhKGO/ Vcw5E3zdjCA8P6XpP5V61Nrnl76zc1M8LCCVz+0UrRvuYV98zIuvLNskh3KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8A JiPFVTzA9ylrGbb64W9Tf6gEL0ofteoCOOKsf9fVvDXv+Ag/5pxV3r6t4a9/wEH/ADTirvX1bw17 /gIP+acVd6+reGvf8BB/zTirvX1bw17/AICD/mnFUZpMuotqMImGr+mSeX1pYRD9k/bKCuKo/wax Pdp9X+qi/NefL9HrG38lPU9UH6Ke+KpJ6+reGvf8BB/zTirvX1bw17/gIP8AmnFXevq3hr3/AAEH /NOKu9fVvDXv+Ag/5pxV3r6t4a9/wEH/ADTiqZ6DJfPfEXI1Ph6bf73LEIq1X/fYB5YqgfPluD9T vQd4CyEduMlP4qMp1EbDk6SdSpi+n+sIfTnAUOAgJINCSfCnj1zHoEinNyTlRt6D5ZAXT2VeiyFR XwCoMzICg6ucuI2xL87Hub5TjigjMgluFEtFLFUUM9dunxKMJDG3nq2erQeWEaNOc88CqjUNRHTf 7htXxyk4zx18XNhmPgH5PQ/yca+j0OfT761e2NqymNnQrzWRpSSCdmoQemXAEOGTb0TCh3KpL5M/ 5Q/Qf+2bZ/8AJiPFVLzfHayWMIu4reZBLUC6na3UHi24ZCKn2xViP1XRf+WPS/8AuIy/814q76ro v/LHpf8A3EZf+a8Vd9V0X/lj0v8A7iMv/NeKu+q6L/yx6X/3EZf+a8Vd9V0X/lj0v/uIy/8ANeKp j5ft9LTWLZre1sI5AW4tBeySyD4W+zGzEHFU185RWUv1P65DazU9Xh9auXt6f3deHAjl7+GKsZ+q 6L/yx6X/ANxGX/mvFXfVdF/5Y9L/AO4jL/zXirvqui/8sel/9xGX/mvFXfVdF/5Y9L/7iMv/ADXi rvqui/8ALHpf/cRl/wCa8VTvynDp0eps1rb2UMnpMC1tdvO9KrtwdiKe+KozzZPByjtLhLd43XnS e6+rtUN2HFqjbAQCExkYmwx1xpjxmJorIqRSn6SPT/kXkPBi2/mJp9pnmO3hmEMzWFtbOzNI6Xgk YHjtReC9SB3yxpV9c1fTrqxVYXs723mLRSercCJdgpoG4tU74gqlCarapAtutvpnpqnpKv14bKCD QH0vFRh5iikbZ+ZSkyR009UkZVdhehmArtTYemKnfEm00y3ArsVSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKu8zuE s4iX9P8Ae9fqovP2W/YJFPnirGfrC/8ALT/3JR/zVirvrC/8tP8A3JR/zVirvrC/8tP/AHJR/wA1 Yq76wv8Ay0/9yUf81Yq76wv/AC0/9yUf81YqjtFmDapbr6/OpPw/osW9fhb/AHdy+HFUy80yBPqt ZPTr6n/HkLyv2PEjh/H6MVY/9YX/AJaf+5KP+asVd9YX/lp/7ko/5qxV31hf+Wn/ALko/wCasVd9 YX/lp/7ko/5qxV31hf8Alp/7ko/5qxVNvLcofUGAm9T
  • OFp3X/dtT92KorzDZapdXMT2CTui prjDdR24rU9Vkglr864qttvLUskCPc6hqEErCrxCeJwp8OQgFcVRNv5cW3nSY6jezCNg3pyyRlGp 2YCIbYqt8wWV9cRwLpscpKsxcW86W3UClS8MtcVSP9EeY/8AfN7/ANxGD/sjxVMNP8vXs8TPf3V/ ZSBqKi3MUtVoPi5LbrTFU40/TGsHdmvbq85gDjcurhad14omKo/FUl8mf8ofoP8A2zbP/kxHirfm WOSS0iEaTORJWlvcpat9luryEAj2xVjf1a6/3xf/APcWh/5rxV31a6/3xf8A/cWh/wCa8Vd9Wuv9 8X//AHFof+a8Vd9Wuv8AfF//ANxaH/mvFXfVrr/fF/8A9xaH/mvFUdo0E6anAzxXiqCamXUYp0Hw t1iViWxVMPM8Usn1X00uHp6lfq92lpT7h3vUI5e3h9OKpD9Wuv8AfF//ANxaH/mvFXfVrr/fF/8A 9xaH/mvFXfVrr/fF/wD9xaH/AJrxV31a6/3xf/8AcWh/5rxV31a6/wB8X/8A3Fof+a8VTXy7DNHf s0kd0g9NhWe+juV6r/utGJr74q7zTfvaXcKLPJFyjrSOWaMh5j2htpx+OKpH+mZf+Wuf/pIuv+8f iqIs/MktnKZfVa4qpXhPNdOoqQa0+oDfbFUb/jaX/fMh43X/AGRYq7/G0v8AvmD77r/sixV3+Npf 98wffdf9kWKproWvPrEssbJGnpKG/dmY9TTf1oIfwxVOsVSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKqXm76uLGH 6w9qi+rsb1HdK8W+yI964qxKul/7/wBF/wCRFxirq6X/AL/0X/kRcYq6ul/7/wBF/wCRFxirq6X/ AL/0X/kRcYq6ul/7/wBF/wCRFxiqY6AbD9MW3oy6Wz1biLaGZZT8LfYZ9sVTXzibUfU/rMllH/e8 fr0cj1/u68PS6e9cVYyP0aQSsujsFFWK21yQoqBViOgqQN8VdXS/9/6L/wAiLjFXV0v/AH/ov/Ii 4xV1dL/3/ov/ACIuMVdXS/8Af+i/8iLjFU68qGyOpt9Xl0539JtrOKVJKVXvJtTFU41vRrrUp45Y GiUInE+q1wprUnb6vcQj7xiqW/4V1H/flt/wd9/2W4q7/Cuo/wC/Lb/g77/stxV3+FdR/wB+W3/B 33/Zbirv8K6j/vy2/wCDvv8AstxV3+FdR/35bf8AB33/AGW4qmmiaRc6bJK87RMJFAHpNcMdj3+s TzD7sVTjFUl8mf8AKH6D/wBs2z/5MR4qjdTsJdQhSKG6ksyrci8YUkihFPjB8cVS3/Dd7/1eLn/g Iv8AmjFXf4bvf+rxc/8AARf80Yq7/Dd7/wBXi5/4CL/mjFXf4bvf+rxc/wDARf8ANGKu/wAN3v8A 1eLn/gIv+aMVVrLQ7q0uo7iTU57hUJJidYwrVBG/FQcVU/MouT9W+r/Xv92cvqMccn8lPU9UintT 3xVI6akK0Ot79f8ARrf/AJrxV3HUf+13/wBI1v8A814q7jqP/a7/AOka3/5rxV3HUf8Atd/9I1v/ AM14q7jqP/a7/wCka3/5rxVNPL4uxfh2/wBJcfTb/e2GKOOtv/ajYmuKteZ9Qu7S7hS3vPqqtHUr 6sEdTU70nVj92KpMNb1EEE6qCB2+s2e//JPFU4/xnH/vq2/6TYcVd/jOP/fVt/0mw4q7/Gcf++rb /pNhxV3+M4/99W3/AEmw4qmOj64urSSRqkSekob91Okx3NNxH0xVNsVSXyZ/yh+g/wDbNs/+TEeK рPNiRSWUIlEJAl2+sXJtVrxbo6kVPtirFPq9n/Lp/wD3Fn/5rxV31ez/AJdP/wC4s/8AzXirvq9n /Lp//cWf/mvFXfV7P+XT/wDuLP8A814q19Ws/wCXT/8AuKv/AM14qmOgwWy6tbNGLLkC1PS1Fp3+ y32Yix5Yqmnm+OGT6p6otzT1afWbs2v++/s8SOXv4Yqxv6vZ/wAun/8AcWf/AJrxV31ez/l0/wD7 iz/814q429kQAE00UFKrqjAncmrUbc++Ku+r2f8ALp//AHFn/wCa8Vd9Xs/5dP8A+4s//NeKpz5W ht01JmiFqG9Jv9575rlqVX/dbMdvfFVTzYJDeQcJ5Ih6e4R7pAfiP/LLbzL95xVIqT/8tc//ACO1 H/shxV1J/wDlrn/5Haj/ANkOKupP/wAtc/8AyO1H/shxV1J/+Wuf/kdqP/ZDirqT/wDLXP8A8jtR /wCyHFWQeUhIJ7jnNJL8C0Ej3L037fWreEfdirKMVSXyZ/yh+g/9s2z/AOTEeKrfNSo1lCHZFHq9 ZLX64Pst+xRqfPFWLelb/wC/bf8A7gv/AF7xV3pW/wDv23/7gv8A17xV3pW/+/bf/uC/9e8Vd6Vv /v23/wC4L/17xV3pW/8Av23/AO4L/wBe8VR+hxwrqtuVkhY1agTS/q7fZbpNwHHFUz82LG31T1Hj SnqU9Sy+u1/u+nwtw/j9GKsd9K3/AN+2/wD3Bf8Ar3irvSt/9+2//cF/694q70rf/ftv/wBwX/r3 irvSt/8Aftv/ANwX/r3irvSt/wDftv8A9wX/AK94qnHlhIl1FijxMfSbaPTvqh6r/u3iPuxVU81w zyXkJijkcCKhKCY78j/vm4hh5YqkX1W9/wB8zf8AA3f/AGXYq76re/75m/4G7/7LsVd9Vvf98zf8 Dd/9l2Ku+q3v++Zv+Bu/+y7FXfVb3/fM3/A3f/Zdiqf+U4Z4p7gzI6AotOYmHf8A4vuJvwpirJ8V SXyZ/wAofoP/AGzbP/kxHirfmaO5ls4ha/WiwkqfqU62704t9pnBBHtirGfqmr+Gs/8AcTh/5pxV 31TV/DWf+4nD/wA04q76pq/hrP8A3E4f+acVd9U1fw1n/uJw/wDNOKu+qav4az/3E4f+acVR2jQa jHqlu1x+kwlWr9Zv4pYvst9qNVBbFUy80RXkv1X6qL009Tl9SuUtv5Kc/UB5e3hirH/qmr+Gs/8A cTh/5pxV31TV/DWf+4nD/wA04q76pq/hrP8A3E4f+acVXCz1chj/ALmBxFaHU4ancCg+D3riq36p q/hrP/cTh/5pxVNvLkF/HqDNcjUQnpsP9MvI7iOtv/YQA198VUfOLQreweosDH0tvWFqT9o9PrUi N92Ksf8AUtP992n/AAOnf9V8Vd6lp/vu0/4HTv8AqvirvUtP992n/A6d/wBV8Vd6lp/vu0/4HTv+ q+Ku9S0/33af8Dp3/VfFWR+Tmha4ufSWFfgWvoi2B69/qsjn78VZZiqS+TP+UP0H/tm2f/JiPFVH ze8SWEJm+pEesKfpASGOvFvs+iCeWKsR9ey8PL//AAF3/wA04q717Lw8v/8AAXf/ADTirvXsvDy/ /wABd/8ANOKu9ey8PL//AAF3/wA04q717Lw8v/8AAXf/ADTiqZ+Xbi3GrwJD+hg0nJT9US4E1OJP wGVePb7sVZHr7+XE+r/4gERrz9D1VLfyc6cQfbFUn9f8ufC1/wCAf/mnFXev+XPha/8AAP8A804q 71/y58LX/gH/AOacVb9b8uqVpa0/1H/5pxVr1/y58LX/AIB/+acVTHRJPKL3hGhiH61wNfSVg3Co r1A70xVBebZZI7yAI5QGPcB1T9o/zWs/68VSH6zP/v5v+Ryf947FXfWZ/wDfzf8AI5P+8dirvrM/ +/m/5HJ/3jsVd9Zn/wB/N/yOT/vHYq76zP8A7+b/AJHJ/wB47FWQ+UZZJLi4DuXoi0q6v3/ybW3/ AI4qynFUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHirfmaS5is4ja/WgxkofqUC3D04t9pXIAHvirGfrer+Os/9wyH /mrFXfW9X8dZ/wC4ZD/zVirvrer+Os/9wyH/AJqxV31vV/HWf+4ZD/zVirvrer+Os/8AcMh/5qxV HaLcak+pwLOdU9Mk8vrNjFDF9lvtSK1RiqZeaJbyL6r9VN6K+py+pWyXP8lOfqEcfbxxVj/1vV/H Wf8AuGQ/81Yq763q/jrP/cMh/wCasVd9b1fx1n/uGQ/81Yq763q/jrP/AHDIf+asVd9b1fx1n/uG Q/8ANWKpt5cnv5NQZbk6iU9Nj/plnHbx1qv7aEmvtiqYa1pV9fzxyWrqqqnE8pp4t6k9IHUffiqX f4c1f/fsf/SXe/8AVXFXf4c1f/fsf/SXe/8AVXFXf4c1f/FSF/SXe/8AVXFXf4c1f/FSF/SXe/8A VXFXf4c1f/fsf/SXe/8AVXFUy0XTL2wkle6dWDqAvGaeXcHwnZgPoxVOMVSXyZ/yh+g/9s2z/wCT EeKphf6dbalEsVzz4o3IenI8ZrQjrGynviqA/wAK6V43P/STN/1UxV3+FdK8bn/pJm/6qYq7/Cul eNz/ANJM3/VTFXf4V0rxuf8ApJm/6qYq7/CuleNz/wBJM3/VTFVW18v6dZ3CXMJn9SOpXnPK67im 6s5B64qr6hpVpqfp/WvU/dcuPpyvH9qla+my1+ziqD/wrpXjc/8ASTN/1UxV3+FdK8bn/pJm/wCq mKu/wrpXjc/9JM3/AFUxV3+FdK8bn/pJm/6qYq7/AArpXjc/9JM3/VTFUTY6JY6dMZ7YzcypX95N JIKGn7Luw7YqmGKuxV2KuxV2KuxV2KuxVh/lPzZ5VtvKui29xrWnwzQ6faxyRyXUKujrDGrKytIC CCNxiqM1DzB5D1SJYb3W9OkRG5qFv403oR1jmU98VQHqflh/1drD/uKf9nWKu9T8sP8Aq7WH/cU/ 7OsVd6n5Yf8AV2sP+4p/2dYq71Pyw/6u1h/3FP8As6xV3qflh/1drD/uKf8AZ1irvU/LD/q7WH/c U/7OsVd6n5Yf9Xaw/wC4p/2dYqjdP13yDpautjrWnRiUgvyv45KkdP7ydvHFUZ/jPyf/ANX7Tf8A pMg/6qYq7/Gfk/8A6v2m/wDSZB/1UxV3+M/J/wD1ftN/6TIP+qmKu/xn5P8A+r9pv/SZB/1UxV3+ M/J//V+03/pMg/6qYq7/ABn5P/6v2m/9JkH/AFUxV3+M/J//AFftN/6TIP8Aqpirv8Z+T/8Aq/ab /wBJkH/VTFXf4z8n/wDV+03/AKTIP+qmKu/xn5P/AOr9pv8A0mQf9VMVd/jPyf8A9X7Tf+kyD/qp irv8Z+T/APq/ab/0mQf9VMVd/jPyf/1ftN/6TIP+qmKv/9k= UUID: c32197e5-6e5a-46ba-bbc9-3f4fbd665e4dxmp.DID: E6F7B254E763E211A7BD8150ACE86568XMP.DID: BCFF62A14EECE1119D21B412EECE1119D21B412E36F7386 RESTORECECTSMP.IID: BCFF62A14EECE1119D21B412E36F73862012-08-22T14: 40: 21 + 02: 00adobe Indesign 6,0
  • сохраненоxmp.iid:BDFF62A14EECE1119D21B412E36F73862012-08-22T14:42:30+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:80D085D656ECE1119D21B412E36F73862012-08-22T14:42:30+02:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:81D085D656ECE1119D21B412E36F73862012-08-22T14:43:17+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:82D085D656ECE1119D21B412E36F73862012-08-22T14:43:43+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:83D085D656ECE1119D21B412E36F73862012-08-22T14:48:33+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:84D085D656ECE1119D21B412E36F73862012-08-22T14:55:09+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:85D085D656ECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:06:25+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:86D085D656ECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:07:17+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:87D085D656ECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:26:11+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:88D085D656ECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:33:50+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:89D085D656ECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:35:08+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:8AD085D656ECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:35:24+02:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9679F0395EECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:35:24+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:9779F0395EECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:38:06+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:9879F0395EECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:38:51+02:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9979F0395EECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:38:51+02:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9B79F0395EECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:53:39+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:9C79F0395EECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:56:52+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:9D79F0395EECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:57:11+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • savexmp.iid:9E79F0395EECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:57:16+02:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9F79F0395EECE1119D21B412E36F73862012-08-22T15:57:16+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:B964E45A63ECE1119D21B412E36F73862012-08-22T16:30:53+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:BA64E45A63ECE1119D21B412E36F73862012-08-22T16:32:19+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:2A509AADEF02E2118C15B959F2D130362012-09-20T08:53:36+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • savexmp.iid:F955A2EECD19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T11:18:23+02:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:FA55A2EECD19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T11:18:23+02:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:FB55A2EECD19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T11:21:24+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:FC55A2EECD19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T11:37:51+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:FD55A2EECD19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T11:58:03+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:FE55A2EECD19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T12:18:23+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:FF55A2EECD19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T12:25:45+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:0056A2EECD19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T12:34:58+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:0156A2EECD19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T12:36:21+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:0256A2EECD19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T12:40:34+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:5DEAA8E0DA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T12:51:03+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:5EEAA8E0DA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T12:54:11+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:5FEAA8E0DA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T12:59:18+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:60EAA8E0DA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T13:01:35+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:61EAA8E0DA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T13:01:59+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:62EAA8E0DA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T14:19:51+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:63EAA8E0DA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T14:23:08+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:64EAA8E0DA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T14:25:10+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • savexmp.iid:65EAA8E0DA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T14:25:52+02:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:66EAA8E0DA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T14:25:52+02:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:67EAA8E0DA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T14:30:28+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:AA975877EA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T14:42:38+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:AB975877EA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T14:50:32+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:AD975877EA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T15:11:20+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • savexmp.iid:AE975877EA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T15:11:27+02:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • savexmp.iid:AF975877EA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T15:11:27+02:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B0975877EA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T15:18:42+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:B1975877EA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T15:21:29+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:B4975877EA19E2118CA2BDB5C442CF0B2012-10-19T15:51:47+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненныйxmp.iid:BFF10E26DD1DE2118C1BAD2A1C2B473A2012-10-24T16:02:31+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненныйxmp.iid:C0F10E26DD1DE2118C1BAD2A1C2B473A2012-10-24T16:44:28+02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:7DB7B13FA721E211B124953E3E88D38C2012-10-29T11:11:21+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:7EB7B13FA721E211B124953E3E88D38C2012-10-29T11:13:16+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:7FB7B13FA721E211B124953E3E88D38C2012-10-29T11:37:16+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:80B7B13FA721E211B124953E3E88D38C2012-10-29T11:41:02+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:BC0EE99CB521E211B124953E3E88D38C2012-10-29T11:44:27+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:BD0EE99CB521E211B124953E3E88D38C2012-10-29T11:49:37+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:BE0EE99CB521E211B124953E3E88D38C2012-10-29T11:53+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:BF0EE99CB521E211B124953E3E88D38C2012-10-29T11:59:57+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:C00EE99CB521E211B124953E3E88D38C2012-10-29T12:00:41+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:C10EE99CB521E211B124953E3E88D38C2012-10-29T12:19:35+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:C20EE99CB521E211B124953E3E88D38C2012-10-29T12:20:53+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:C30EE99CB521E211B124953E3E88D38C2012-10-29T12:21:57+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:C40EE99CB521E211B124953E3E88D38C2012-10-29T12:22:09+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:EDA750D30E28E2110851D0467F42012-11-06T14:45:53+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:04FFCA7D8160E211B7DAB29A093C4F6B2013-01-17T09:40:05+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E1F7B254E763E211A7BD8150ACE865682013-01-21T17:38:48+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E2F7B254E763E211A7BD8150ACE865682013-01-21T17:42:18+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E3F7B254E763E211A7BD8150ACE865682013-01-21T17:43:40+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E4F7B254E763E211A7BD8150ACE865682013-01-21T17:46:06+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E5F7B254E763E211A7BD8150ACE865682013-01-21T17:49:26+01:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • savexmp.iid:E6F7B254E763E211A7BD8150ACE865682013-01-21T17:49:26+01:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E7F7B254E763E211A7BD8150ACE865682013-01-21T17:54:24+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E8F7B254E763E211A7BD8150ACE865682013-01-21T17:56:24+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E9F7B254E763E211A7BD8150ACE865682013-01-21T18:15:26+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:EAF7B254E763E211A7BD8150ACE865682013-01-21T18:21:45+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:684E34997C64E211B005A41F880E3F642013-01-22T11:15:08+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:694E34997C64E211B005A41F880E3F642013-01-22T11:19:47+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:714E34997C64E211B005A41F880E3F642013-01-22T16:43:23+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:543BA816AB64E211B005A41F880E3F642013-01-22T16:47:55+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:553BA816AB64E211B005A41F880E3F642013-01-22T16:52:30+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:563BA816AB64E211B005A41F880E3F642013-01-22T17:09:21+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:573BA816AB64E211B005A41F880E3F642013-01-22T17:36:22+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E147C7914D69E2118B19C2DDE4F7696B2013-01-28T14:42:08+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E247C7914D69E2118B19C2DDE4F7696B2013-01-28T14:44:21+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E347C7914D69E2118B19C2DDE4F7696B2013-01-28T14:46:48+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E447C7914D69E2118B19C2DDE4F7696B2013-01-28T14:52:55+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E547C7914D69E2118B19C2DDE4F7696B2013-01-28T14:53:37+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E647C7914D69E2118B19C2DDE4F7696B2013-01-28T15:07:35+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E747C7914D69E2118B19C2DDE4F7696B2013-01-28T15:11:41+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E847C7914D69E2118B19C2DDE4F7696B2013-01-28T15:17:48+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E947C7914D69E2118B19C2DDE4F7696B2013-01-28T15:45:46+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:98870A02F269E211ADF4FBC978C05BF32013-01-29T09:58:11+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:99870A02F269E211ADF4FBC978C05BF32013-01-29T10:05:26+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:695E44D3B66AE2118CDB886AC616D4
  • 3-01-30T13:31:15+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:6D5E44D3B66AE2118CDB886AC616D4
  • 3-01-30T16:17:41+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:6E290E52F06AE2118CDB886AC616D4
  • 3-01-30T16:18:37+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:F24D5751456CE2118636BAD9C939FA9E2013-02-01T14:31:17+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:F34D5751456CE2118636BAD9C939FA9E2013-02-01T14:32:13+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:F44D5751456CE2118636BAD9C939FA9E2013-02-01T14:34:03+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:F54D5751456CE2118636BAD9C939FA9E2013-02-01T14:51:37+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:F64D5751456CE2118636BAD9C939FA9E2013-02-01T14:57:37+01:00Adobe InDesign 6.0/
  • xmp.н.о.р.: E5F7B254E763E211A7BD8150ACE86568xmp.did: AF975877EA19E2118CA2BDB5C442CF0Bxmp.did: BCFF62A14EECE1119D21B412E36F7386default
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesxmp.iid: 45F483A4B916E21196E6B83007244B9Buuid: faf5bdd5-ba3d-11da-АД31-d33d75182f1b
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesxmp.iid:BDD7D152AD16E21196E6B83007244B9Buuid:faf5bdd5-ba3d-11da-ad31-d33d75182f1b
  • ReferenceStream417.71417.71Inchesxmp.iid:2284AE89BE19E211A8CAE63AE6D7CFC2xmp.did:B7D7D152AD16E21196E6B83007244B9B
  • Ссылочный поток417.71417.71Inchesxmp.iid:2384AE89BE19E211A8CAE63AE6D7CFC2xmp.did:B5D7D152AD16E21196E6B83007244B9B
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:379fef49-9868-11dd-b83b-c0e668f54536uuid:0F2189EF948111DCB720A8366AE3CFE5
  • ReferenceStream350.00350.00Inchesuuid:800104A5C2A0DC11AE7E8BFC84EDEB21uuid:7F0104A5C2A0DC11AE7E8BFC84EDEB21
  • ReferenceStream350.00350.00Inchesuuid:800104A5C2A0DC11AE7E8BFC84EDEB21uuid:7F0104A5C2A0DC11AE7E8BFC84EDEB21
  • Референсный поток72.0072.00Inchesxmp.iid:CD5C3525A821E2119D32DC99FFAC96DBxmp.did:CC5C3525A821E2119D32DC99FFAC96DB
  • ReferenceStream72.0072.00Inchesxmp.iid:773D5402B921E2119D32DC99FFAC96DBxmp.did:A4A3C4AD2FF7E111AC2282EB9C58218A
  • 3555application/pdf
  • Appl.Report_Dr.Grishunina_NEU_.indd
  • Библиотека Adobe PDF 9.0FalsePDF/X-3:2002PDF/X-3:2002PDF/X-3:2002 конечный поток эндообъект 3 0 объект > эндообъект 6 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0,0 595,276 841,89]/Тип/Страница>> эндообъект 7 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC]/Свойства>>>/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 595,276 841,89]/Тип/Страница>> эндообъект 21 0 объект >поток HWms_џR5EE!K>I. >ОЯ*4~~ИХ? p,`ř@)a#DD!xe;8Ȣ>\PO:J’ 5″HŻ/\a?KR4_# #>8(2р 4W):[kvI’yk_fM5דU[>`˟oYZiL/rٶt;m?F7UB0ҐA8H’wSe’ WUqU ?ZGʈ&/zTk]&\\5/

    Ощущение кома в горле (у основания языка)

    от Dr.Кристофер Чанг , последнее изменение 14.04.21.
    Читайте и комментируйте ниже!

    Комок или инородное тело Ощущение в горле (также известное как globus pharyngeus) — это частая жалоба, с которой сталкиваются многие пациенты при посещении своего врача (если вы действительно видите или чувствуете образование на шее, щелкните здесь, чтобы Дополнительная информация). Курс оценки и лечения радикально отличается в зависимости от того, где именно находится это ненормальное ощущение. Если это ощущение НИЖЕ вашего адамова яблока, следующая информация не относится к вам, и для получения соответствующей информации следует щелкнуть здесь. Если это ненормальное ощущение возникает между вашим подбородком и верхушкой кадыка (или голосового ящика), то следующая информация может иметь значение. Если он находится во рту, нажмите здесь.


    Другие симптомы, которые пациент может иметь или не иметь одновременно с ощущением припухлости или инородного тела, следующие:

    • Проблемы с глотанием
    • Ощущение рвоты становится более заметным
    • Многократное проглатывание не устраняет ощущения
    • Легкое жжение или ощущение наждачной бумаги
    • Изменение резонанса вашего голоса (приглушение)
    • Дискомфорт в ушах

    Есть множество вещей, которые могут вызывать эти конкретные симптомы, но большинство из них связаны с основанием вашего языка.Хотите верьте, хотите нет, но язык во рту — это только ПОЛОВИНА всего вашего языка. Язык на самом деле продолжает изгибаться вниз к вашему горлу и заканчивается на вершине кадыка. На поверхности этой области основания языка есть нормальные бугорчатые образования, называемые язычными миндалинами (стрелка на модели), которые относятся к «обычным» миндалинам, которые люди часто удаляют. Можно назвать язычные миндалины четвертой миндалиной (аденоиды и две миндалины в задней части рта являются тремя другими).На фото ниже нижняя половина — это основание области языка. Бугорки вокруг этой области — язычные миндалины.

    Стрелка указывает на область основания языка, где находятся язычные миндалины.

    Нижняя половина рисунка – основание языка. Язычные миндалины представляют собой комковатые массы, обнаруженные в этой области, и это нормально. Этот вид получают с помощью оптоволоконного эндоскопа.


    Обратите внимание на увеличенные язычные миндалины по сравнению с
    нормальным внешним видом выше.

    Эти язычные миндалины могут увеличиваться в результате различных патологических процессов, приводящих к описанным выше симптомам. Почему эти миндалины у основания языка увеличиваются? Это может быть связано с инфекцией, рефлюксом (включая рефлюкс некислой слизи), пищевой аллергией, аномальным ростом/кистой и раком. Если они становятся достаточно большими, они начинают касаться надгортанника и вызывают необычайно чувствительный рвотный рефлекс, а также затруднение глотания и изменение качества голоса (приглушенность).Язычные миндалины, если они постоянно беспокоят и не реагируют на лекарства, также могут быть удалены. Смотрите анимацию лингвальной тонзиллэктомии здесь.

    Другие возможные объяснения ощущения комка в горле включают чрезвычайно большие миндалины, образование надгортанника (рак) и увеличенный язычок. Увеличенный язычок может возникнуть из-за аллергической реакции, инфекции, рефлюкса или даже сильного храпа. Просто нужно широко открыть рот и посмотреть, больше ли язычок, чем обычно.

    ЕДИНСТВЕННЫЙ способ определить, что происходит, — обратиться к местному ЛОРу, который проведет медицинский осмотр, а также специальную процедуру, называемую фиброоптической ларингоскопией.После этого обследования можно поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.



    Любая информация, представленная на этом веб-сайте, не должна рассматриваться как медицинская консультация или замена консультации с врачом. Если у вас есть проблемы со здоровьем, обратитесь к местному врачу для диагностики и лечения. Присутствующие рекламные объявления четко обозначены и никоим образом не поддерживают веб-сайт и не влияют на его содержание. Обратите внимание, что как партнер Amazon мы можем получать небольшие комиссионные за соответствующие покупки в Amazon.ком. Нажмите, чтобы узнать больше.


    Включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии с помощью Disqus.

     

     

    (PDF) Факторы, связанные с гипертрофией язычной миндалины у взрослых канадцев

    Семь пациентов (26%) перенесли в детстве удаление миндалин в анамнезе. Демографические данные пациентов представлены в таблице 3.

    Не было корреляции между возрастом и размером язычной

    миндалины (r=-0,05, p=0,61). Тонзиллэктомия в детстве в анамнезе не продемонстрировала значимой разницы

    в оценке LTH (p = 0.51). Пациенты с ИМТ >30 имели значительно более высокую среднюю оценку язычной миндалины, чем пациенты с ИМТ <30 (2,26 против 1,83, p = 0,035). Межэкспертное согласие

    между слепыми рецензентами было оценено как удовлетворительное

    с помощью Fleiss’Kappa как по шкале обнаружения рефлюкса

    (κ = 0,34), так и по степени гипертрофии язычной миндалины (κ = 0,41).

    Положительный результат по шкале обнаружения рефлюкса также был связан со

    значительным повышением средней степени поражения язычной миндалины (2.31 против

    1,76, р = 0,008). Положительный индекс симптомов рефлюкса

    не показал существенной разницы в оценке язычной миндалины

    (p = 0,44). В анамнезе аллергии также не удалось продемонстрировать

    значимой разницы в оценке язычной миндалины (1,86 против

    1,97, p = 0,52). Результаты обобщены в таблице 4.

    Обсуждение

    Гипертрофия язычной миндалины может играть важную роль в СОАС

    и в трудных интубациях, однако этиологии

    уделялось мало внимания.По-видимому, имеет место сложное взаимодействие с ларингофарингеальным рефлюксом (ЛФР), проявляющимся

    в качестве сильного потенциального фактора ГЛТ и, впоследствии,

    ОАС. Предыдущие авторы также продемонстрировали

    связь между ГТ и ОАС, ИМТ, возрастом и

    курением, но общего согласия не было [1, 7].

    Это исследование дополнительно подтверждает связь между

    положительной оценкой рефлюкса и ИМТ с язычной миндалиной

    гипертрофией, но не поддерживает наличие в анамнезе детской

    тонзиллэктомии или возраста, связанного с размером язычной миндалины

    у взрослых .

    Сунг и др. продемонстрировали корреляцию между ИМТ, ре-

    баллами обнаружения потока и гипертрофией язычной миндалины у пациентов с ОАС

    [1]. Наблюдалась также тенденция отрицательной корреляции с возрастом, но она не была статистически значимой. Эта ассоциация

    также была подтверждена группой Фридмана

    в Чикаго, где была обнаружена статистически значимая связь

    между увеличением LTH и снижением возраста, RSI

    >10 и положительным статусом курения [7].Интересно, что они, однако, не обнаружили связи с ИМТ, использованием ИПП или использованием лекарств от аллергии. Наше исследование не смогло выявить какую-либо тенденцию или корреляцию между возрастом и LTH. Часть несоответствия может быть связана с оценочной шкалой, используемой соответствующими авторами. В этом исследовании шкала оценки LTH, описанная Sung et al. был использован потому, что шкала Фридмана

    еще не была опубликована на момент исследования [8].Предыдущие методы измерения

    с использованием как КТ, так и МРТ также были описаны, но, учитывая расходы, не оправданы

    для рутинной оценки в системе универсального плательщика, такой как

    в Канаде [1]. Как шкалы Сунга, так и шкалы Фридмана показали одинаково хорошее согласие между экспертами. Сообщалось, что каппа

    для оценочной шкалы Сунга составляет 0,73, в то время как для

    оценочной шкалы Фридмана сообщалось, что каппа составляет 0,78 для

    оценки видео и 0.87 для живой оценки.

    Преимущество шкалы Фридмана заключается в использовании видео и различных положений языка, что, по-видимому, позволяет

    добиться большего согласия и последовательности между экспертами и может быть

    источником некоторых оценочное несогласие. Однако группа Сунга

    продемонстрировала хорошую корреляцию с измерениями

    на МРТ, что свидетельствует о достоверности их шкалы

    и использовании стандартизированной фотографии для оценки [1].

    Наконец, хотя гипертрофия язычной миндалины наблюдалась у детей, перенесших аденотонзиллэктомию в анамнезе,

    посмертное исследование 497 трупов выявило только

    16 (3,2%) ГТ. Из них 6 (37,5%) имели доказательства

    предшествующих тонзиллэктомий по сравнению со 119 (23,9%) из всей

    выборки исследования, но формальный статистический анализ не проводился [9].

    Вероятно, существует сложная взаимосвязь между ожирением, СОАС, ФЛР и ЛТГ.ДельГаудио и др. продемонстрировали

    возрастающую тяжесть ГТН с более тяжелым назофарингеальным рефлюксом при

    рингеальном рефлюксе при тестировании зонда PH, но также обнаружили, что

    у пациентов с легкой ГТН ИМТ был на 8 пунктов ниже

    , чем в группах средней и тяжелой степени. Они сделали

    не оцененных для OSA в изучаемой популяции [10]. Известно, что СОАС создает отрицательное внутригрудное давление,

    которое может усугубить рефлюкс, но другие данные свидетельствуют

    о том, что дуга вазовагального рефлекса может быть вызвана рефлюксатом

    [11].Два предыдущих исследования показали, что лечение рефлюкса может помочь в лечении ОАС.

    Фридман продемонстрировал среднее снижение ИАГ

    с 38 до 29 у пациентов с отрицательным рН после лечения

    протонной помпой [12]. Senior обнаружил

    , что индекс апноэ уменьшился на 31%, а индекс респираторных нарушений уменьшился на 25% при лечении

    омепразолом и изменении образа жизни после одного месяца терапии

    у пациентов с подтвержденным рефлюксом при зондовом тестировании рН

    [

    13].

    Ограничения этого исследования включают перекрестный

    характер исследования и отсутствие подтверждения ОАС или

    ФЛР объективным тестированием. Недавнее исследование Chang et al.

    Изучение достоверности оценки RFS среди общих

    отоларингологов выявило только справедливое согласие и

    –77) 48,0 (19–78)

    ИМТ 28.6 (23,1–40,90) 27,8 (18,5–41,8) 28,2 (18,5–41,8)

    Hx рефлюкса 8 (16%) 12 (23%) 20 (20%)

    Hx аллергии 20 (41%) 28 ( 53%) 48 (47%)

    Hx ОАС 11 (22%) 4 (8%) 15 (15%)

    Hx детства

    Тонзиллэктомия

    15 (31%) 12 (23%) 27 ( 26%)

    Harris et al. Журнал отоларингологии – Хирургия головы и шеи (2017) 46:32 Страница 3 из 5

    Язычные миндалины – Страдание от боли в горле, Консультация

    Чаще принимайте теплые или горячие напитки – горячий чай, горячий кофе, горячие супы, горячее молоко.Избегайте жареной / жирной пищи, такой как самоса, доса, пакора, папад, намкин, картофельные чипсы, намкин. Избегайте еды в отеле, избегайте фаст-фуда, гамбургеров, пиццы. Не пейте ХОЛОДНЫЕ напитки, холодную воду, мороженое, охлажденную пищу из холодильника. Принимайте мягкую пищу, такую ​​как рис Gurrel (Khichdi), простой даал, вареные овощи. Полностью избегайте чили. Холодное молоко, мясные продукты, жареный рис и лапша. Избегайте кислых фруктов, таких как цитрусовые, виноград. Избегайте тяжелой пищи, ешьте часто и небольшими порциями.Избегайте алкогольных напитков всех видов, таких как пиво, вино, виски, водка и т. д. Полоскания теплым солевым раствором три раза в день. Паровые ингаляции три раза в день. Отдых в течение 5 дней

    Следующие шаги

    Частная консультация со мной для получения полного протокола лечения рецептурными препаратами

    Ответил

    1/1 человека нашли это полезным

    Этот ответ был полезен?

    ДА НЕТ

    Тонзиллит

    Тонзиллит относится к воспалению глоточных миндалин (желез в задней части глотки, видимых через рот).Воспаление может поражать другие участки задней стенки глотки, в том числе аденоиды и язычные миндалины (ткань миндалин на задней части языка). Различают несколько вариантов тонзиллита: острый, рецидивирующий и хронический тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс.

    Вирусные или бактериальные инфекции и иммунологические факторы приводят к тонзиллиту и его осложнениям. Почти у всех детей в Соединенных Штатах хотя бы один раз возникает тонзиллит. В связи с улучшением медикаментозного и хирургического лечения осложнения, связанные с тонзиллитом, включая летальный исход, встречаются редко.

    Кто болеет тонзиллитом?

    Тонзиллит чаще всего возникает у детей, но редко у детей младше двух лет. Тонзиллит вызывается бактериями (виды стрептококков). Виды стрептококков обычно возникают у детей в возрасте от 5 до 15 лет, тогда как вирусный тонзиллит чаще встречается у детей младшего возраста. Паратонзиллярный абсцесс обычно встречается у молодых людей, но иногда может возникать и у детей. История пациента часто помогает определить тип присутствующего тонзиллита (т.д., острый, рецидивирующий, хронический).

    Что вызывает тонзиллит?

    Вирус простого герпеса, Streptococcus pyogenes (GABHS), вирус Эпштейна-Барра (EBV), цитомегаловирус, аденовирус и вирус кори вызывают большинство случаев острого фарингита и острого тонзиллита. Бактерии вызывают 15-30% случаев фаринготонзиллита; БГСА является причиной большинства бактериальных тонзиллитов. (например, острый фарингит).

    Каковы симптомы тонзиллита?

    Тип тонзиллита определяет, какие симптомы будут проявляться.

    • Острый тонзиллит : У пациентов лихорадка, боль в горле, неприятный запах изо рта, дисфагия (затрудненное глотание), одинофагия (болезненное глотание) и болезненность шейных лимфатических узлов. Обструкция дыхательных путей из-за опухших миндалин может вызвать ротовое дыхание, храп, ночные остановки дыхания или апноэ во сне. Вялость и недомогание являются общими. Эти симптомы обычно исчезают через три-четыре дня, но могут длиться до двух недель, несмотря на лечение.
    • Рецидивирующий тонзиллит : Этот диагноз ставится, когда у человека наблюдается несколько эпизодов острого тонзиллита в течение года.
    • Хронический тонзиллит : Люди часто страдают хронической болью в горле, неприятным запахом изо рта, тонзиллитом и персистирующей болезненностью шейных лимфоузлов.
    • Перитонзиллярный абсцесс : У пациентов часто отмечаются сильная боль в горле, лихорадка, слюнотечение, неприятный запах изо рта, тризм (затрудненное открывание рта) и приглушенность голоса, например, голос «горячая картошка» (как при разговоре с горячей картофелиной в его рот).
    Что происходит во время визита к врачу?

    Ваш ребенок пройдет общий осмотр уха, носа и горла, а также просмотрит историю болезни пациента.При физикальном обследовании молодого пациента с тонзиллитом можно обнаружить:

    • Лихорадка и увеличенные воспаленные миндалины, покрытые гноем.
    • Бета-гемолитический пиогенный стрептококк группы А (БГСА) может вызывать тонзиллит (стрептококковый фарингит), связанный с наличием небных петехий (крошечные геморрагические пятна размером от булавочной головки на мягком небе). Узлы на шее могут быть увеличены. Мелкая красная сыпь на теле свидетельствует о скарлатине. БГСА фарингит обычно возникает у детей 5-15 лет.
    • Дыхание с открытым ртом и приглушенный голос в результате обструктивного увеличения миндалин. Изменение голоса при остром тонзиллите обычно не такое выраженное, как при перитонзиллярном абсцессе.
    • Болезненные шейные лимфатические узлы и ригидность затылочных мышц (часто обнаруживаются при остром тонзиллите).
    • Признаки обезвоживания (выявляются при осмотре кожи и слизистых оболочек).
    • Возможность инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ, у подростков или детей младшего возраста с острым тонзиллитом, особенно при болезненности шейных, подмышечных и/или паховых лимфоузлов.Сильная вялость, недомогание и субфебрильная температура сопровождают острый тонзиллит.
    • Серая пленка, покрывающая миндалины, воспаленные в результате инфекции ВЭБ. (Эта мембрана может быть удалена без кровотечения.) Небные петехии (точечные пятна на мягком небе) также могут наблюдаться при инфекции ВЭБ.
    • Красные, опухшие миндалины, на поверхности которых могут быть небольшие язвы, у лиц с тонзиллитом, вызванным вирусом простого герпеса (ВПГ).
    • Одностороннее выпячивание выше и сбоку от одной из миндалин при наличии перитонзиллярного абсцесса.Тугоподвижность челюсти, затрудненное открывание рта и боль, отдающая в ухо, могут присутствовать в различной степени.
    Лечение

    Тонзиллит обычно лечат антибиотиками. Восполнение жидкости и контроль боли важны. В тяжелых случаях может потребоваться госпитализация, особенно при обструкции дыхательных путей. Когда состояние является хроническим или рецидивирующим, часто рекомендуется хирургическая процедура по удалению миндалин. Паратонзиллярный абсцесс может потребовать более срочного лечения для дренирования абсцесса.

    Предрасполагающие факторы, патофизиология, клинические проявления, диагностика и лечение

    Абсцесс языка является редким заболеванием, и современные сведения о клинических проявлениях и методах лечения не установлены. В этом исследовании было представлено 6 случаев пациентов с абсцессом языка в период с января 2012 г. по декабрь 2017 г. Было трое мужчин и трое женщин. Средний возраст составил 54 года. Одинофагия и локальная боль были обычными симптомами. Местная травма была основным предрасполагающим фактором переднего абсцесса, в то время как язычная ангина или инфицированная киста щитовидной железы были предрасполагающим фактором заднего абсцесса.Надвигающаяся обструкция дыхательных путей была выявлена ​​у двух пациентов, потребовавших трахеостомии. У всех пациентов был достигнут отличный результат благодаря сочетанию хирургического дренирования и надлежащей антибиотикотерапии, а также проведению надлежащего исследования для выявления необычных участков абсцесса языка. По данным результатов исследования и обзора соответствующей литературы, абсцесс, расположенный на передних двух третях языка, диагностируется легко, тогда как абсцесс задней трети языка представляет относительную трудность.Использование компьютерной томографии с контрастным усилением повышает точность диагностики, особенно в отношении инфекции основания языка и глубокого космоса. Стратегии лечения включают (1) защиту дыхательных путей, (2) дренирование абсцесса путем аспирации иглой или хирургическим путем и (3) раннее назначение антибиотиков. Наша серия исследований показала преимущество хирургического дренирования у пациентов с выраженным отеком тканей, глубоко локализованной инфекцией и обструкцией дыхательных путей.

    1. Введение

    Абсцесс языка — инфекционный процесс в паренхиме языка [1, 2].Клинические характеристики, предрасполагающие факторы и варианты лечения абсцесса языка недостаточно хорошо описаны в литературе [3–5]. Большая часть знаний была предоставлена ​​на уровне истории болезни [6–11]. Большинство данных были представлены в эпоху до появления антибиотиков, когда уровень смертности составлял 3%; кроме того, смерть от болезни обычно осложнялась асфиксией вследствие обструкции верхних дыхательных путей [1, 3–5, 8, 9, 11–16]. В современную эпоху лечения раннее выявление, расширенные исследования и эффективное лечение должны снизить заболеваемость и смертность [9, 10, 14, 16]; однако в настоящее время нет данных о клинических исходах, связанных с заболеваемостью и смертностью пациентов с язычным абсцессом.

    Настоящее исследование представляет серию из шести пациентов с абсцессом языка, которые имели различную степень тяжести клинических проявлений с обзором и обобщает предыдущую литературу, относящуюся к состоянию наших пациентов с точки зрения возможной патофизиологии, возбудителей, предрасполагающих факторов, клинических проявлений. , диагностика и правильное лечение.

    2. Материалы и методы

    В оториноларингологическом отделении проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов с абсцессом языка, поступивших в период с января 2012 г. по декабрь 2017 г.Были изучены все демографические данные, клинические проявления, расположение абсцесса, сопутствующие факторы риска, исследования, хирургический дренаж, процедура анестезии, организм и тактика лечения. Кроме того, были зарегистрированы пациенты с обструкцией дыхательных путей и вмешательством в лечение. Критериями включения были пациенты, госпитализированные в стационар для дренирования абсцесса и назначения антибиотиков. Были включены некоторые пациенты с инфекцией глубокой шеи в сочетании с абсцессом языка.Критериями исключения были пациенты с сопутствующими заболеваниями языка. Протокол расследования был одобрен Институциональным наблюдательным советом.

    Соответствующая литература была обнаружена путем поиска в следующих базах данных в марте 2018 г.: Pubmed, Кокрановская база данных Clinical Trails, Science Direct и Google Scholar. В качестве ключевого слова использовался абсцесс языка или абсцесс языка. Мы провели поиск всех типов исследований об абсцессе языка и нашли 85 статей; однако 23 исследования были исключены во время первоначального поиска, так как они были не на английском языке.Пять серий случаев и 57 отчетов о случаях соответствовали критериям. Все серии случаев были суммированы и сопоставлены с результатами данной серии случаев. Кроме того, некоторые отчеты о случаях с различным клиническим течением были рассмотрены с упором на клинические проявления, локализацию абсцесса, сопутствующую инфекцию глубоких пространств, проявления обструкции дыхательных путей и лечение.

    3. Результаты
    3.1. Серия корпусов
    3.1.1. Случай 1

    55-летний мужчина из Таиланда жалуется на одышку в течение 1 дня.В анамнезе у пациента были одинофагия и дисфагия в течение недели. В анамнезе была плохая гигиена полости рта. При физикальном обследовании у него была субфебрильная температура (38°C), одышка и выраженный отек основания языка (ПОЯ) с частичной окклюзией ротоглоточных дыхательных путей. Общий анализ крови (CBC) показал, что количество лейкоцитов (WBC) составило 9300/мм3 с преобладанием нейтрофилов. Оробуккальная компьютерная томография (КТ) выявила большой абсцесс в области ПОЯ. Выполнены трахеостомия и хирургическое дренирование. Streptococcus viridians был идентифицирован в культуре гноя. Амоксициллин-клавулановая кислота 1,2 г каждые 8 ​​часов плюс цефтриаксон 2 г один раз в день вводили в течение 2 недель с отличным результатом. Пациента можно было деканюлировать после шестого дня лечения при сохранении проходимости дыхательных путей.

    3.1.2. Случай 2

    52-летний мужчина из Таиланда поступил с болью в языке и одинофагией в течение 7 дней. В анамнезе у пациента был хорошо контролируемый сахарный диабет (СД). Травму или инфекцию в рото-щечно-язычной области он отрицал.Кроме того, у пациента была плохая гигиена полости рта. Физикальное обследование показало, что у пациента нет лихорадки (36,6°C). Переднебоковая сторона языка отечна и флюктуативна. Дыхательные пути были проходимы. Общий анализ крови показал, что лейкоциты составляли 4500/мм3 с преобладанием нейтрофилов. Хирургическое дренирование проводили под местной анестезией. Культура гноя не выявила организмов. Эмпирические антибиотики с амоксициллином-клавулановой кислотой 1,2 г каждые 8 ​​часов и цефтриаксоном 2 г один раз в день применялись в течение 10 дней, и результат был хорошим.

    3.1.3. Случай 3

    52-летняя женщина из Таиланда сообщила, что в течение 1 недели страдала одинофагией и дисфагией. Принимала амоксициллин 5 дней без признаков улучшения. Ее симптомы ухудшились, как и ограничение движения языка. Локальную травму ротощечно-язычной области она отрицала. Обследование показало, что ее пол рта (FOM) и BOT были опухшими без обструкции дыхательных путей. У нее не было лихорадки (36,6°C), но ее лейкоциты были 14500/мм3. КТ с контрастированием показала абсцесс в подъязычном пространстве и ПОЯ.Гной дренировали у больного под общей анестезией. Организм был идентифицирован как Acinetobacter lwoffii . Клиндамицин 600 мг каждые 8 ​​часов и цефтриаксон 2 г один раз в день назначались в течение 2 недель с хорошим клиническим ответом.

    3.1.4. Случай 4

    46-летняя женщина из Таиланда с плохо контролируемым сахарным диабетом поступила в отделение неотложной помощи с одышкой в ​​течение 1 дня. У нее были одинофагия и дисфагия в течение 4 дней. Она отрицала наличие в анамнезе травмы рото-щечно-язычной области.При медицинском осмотре температура тела 37,5°С. Наблюдались ограничение подвижности языка, отек языка и ФОМ. Ротоглоточный воздуховод был частично обтурирован. КТ с контрастным усилением показала абсцесс, ограниченный вентральной частью языка с флегмоной подъязычного пространства (рис. 1). Общий анализ крови показал, что лейкоциты составляли 12 100/мм3 с преобладанием нейтрофилов. Больному произведена трахеостомия и хирургическое дренирование под общей анестезией. Трахеостомическая трубка была безопасно удалена через 5 дней после операции.Бета-гемолитические не группы A, B, D Streptococcus Spp. был идентифицирован; затем внутривенно вводили клиндамицин 600 мг каждые 8 ​​часов и цефтриаксон 2 г один раз в день, и все симптомы полностью исчезли через 2 недели после начала лечения.


    3.1.5. Случай 5

    58-летний мужчина из Таиланда был госпитализирован в связи с болью в ПОЯ с иррадиирующей болью в ухо в течение 1 недели. У него была плохая гигиена полости рта. Принимал амоксициллин в течение 5 дней без клинического улучшения.При физикальном обследовании лихорадки не было (37,3°С). Боль была обнаружена слева от БОТ сразу за желобовидными сосочками с выраженной флюктуацией. Другие оробуккальные области были нормальными без признаков обструкции дыхательных путей. Общий анализ крови показал, что лейкоциты составили 5500/мм3. КТ с контрастным усилением продемонстрировал абсцесс в левой задней части языка (рис. 2). Кроме того, была выявлена ​​случайная киста щитовидно-язычного протока без признаков инфекции (рис. 3). Больному выполнено хирургическое дренирование под общей анестезией.Идентифицирован Streptococcus viridans . Амоксициллин-клавулановая кислота 1,2 г каждые 8 ​​часов и цефтриаксон 2 г один раз в день назначались в течение 2 недель с отличным результатом.



    3.1.6. Случай 6

    59-летняя женщина из Таиланда сообщила, что в течение 10 дней у нее на языке было образование. У нее была легкая степень болей, и она принимала амоксициллин-клавулановую кислоту в течение 7 дней. Масса ее языка все еще была того же размера, в то время как боль прошла. Ее гигиена полости рта была хорошей, без активных заболеваний зубов и пародонта.Физикальное обследование показало, что у пациента нет лихорадки (37°C). Плотное образование в пределах передне-срединной линии языка размером около 1,5-1,5 см пальпировалось без каких-либо признаков воспаления. Общий анализ крови показал, что лейкоциты составляли 5800/мм3 с преобладанием нейтрофилов. Пациентке сообщили о возможности лечения, и она решила удалить новообразование под общей анестезией. Интраоперационная находка показала хорошо отграниченный осумкованный абсцесс и гнойный дренаж. Патологоанатомический отчет для окружающих тканей был острым и хроническим воспалением с образованием абсцесса.Культура гноя не выявила организмов. Эмпирический антибиотик амоксициллин-клавулановая кислота 1,2 г каждые 8 ​​часов вводили в течение 1 недели, и результат был хорошим.

    Все демографические данные пациентов описаны в таблице 1, а детали исследования, лечения и клинического исхода показаны в таблице 2.

    9027 4 0 NOTE отек и флюктуация 0
    пациента 1 пациентки 2 пациента 3 пациент 4 пациента 5 пациента 6
    человек человек человек Женщина

    Возраст (год) 55 52 52 9 58 58 59

    Базовые заболевания None и HT Нет DM и HT Нет Нет


    Клинические презентации Одионофагия, дисфагия, дисфагия Одинофагия, локализованная боль Одинофагия, дисфагия, лимитный язык Движение Одинофагия, дисфагия, диспноя . Масса, локализованная боль

    Продолжительность симптомов 1 неделя 1 неделя 1 неделя 4 дней 1 неделя 10 дней

    До Лечение NOTE NOTE
    NOTOROXICILLIN NOTE амоксициллин-клавулановая кислота
    Отек o F FOM & BOT Опухание FOM & Ventral язык, частичное окклюдированное OP Airway отек бота и колебания с отмеченным нежным тендером Antero-Midline языка Mass

    температура тела (° C) Субфебрильная лихорадка (38°C) Лихорадка (36.6 ° C) Допери (36,6 ° C) (37,5 ° C) Afebrise (37,3 ° C) (37,3 ° C) (37 ° C)

    Местонахождение языка Abscess RT задний 1/3 LT передний 2/3 LT FOM & задний 1/3 Midline FOM & Antero-Ventral Surface LT задний 1/3 Midline Ansior 2/3

    Глубокое пространство шеи инфекция NOTE NOTE Sublentual Abscess NOUBLY

    дм: диабет Mellitus, HT: гипертония , FOM: дно рта, BOT: основание языка, OP: ротоглотка.


    GA GA GA 90 670 Открытый хирургический дренаж Хорошо
    пациента 1 пациента 2 пациента 3 пациентки 4 пациента 5

    Визуализация CT W / COPRAST NOTE CT W / COPRAST CT W / COPRAST NOTE
    WBC Клетки / мм 3 ) 9300 9300 4500 14500 12100 5500 5800
    Pathogen STREPTOCOCCUS Viridans НЕТ роста Acinetobacter Lwoffii Бета-гемолитические Streptococci не группы A, B, D spp. Streptococcus viridans Нет роста

    Внутривенные антибиотики Амоксициллин-клавулановая кислота + цефтриаксон Амоксициллин-клавулановая кислота + цефтриаксон Клиндамицин + цефтриаксон Клиндамицин + цефтриаксон Амоксициллин-клавулановая кислота + цефтьяксон амоксициллин-клавулановая кислота

    Продолжительность для антибиотика (IV + Oral Form) 2 недели 10 дней 2 недели 2 недели 2 недели 1 неделя

    74

    GA La GA

    Дренаж Открытый хирургический канал хирургический дренаж Открытый хирургический дренаж открыть хирургический дренаж Открытый хирургический дренаж
    TracheoStomy ETT NOTE

    Усложнение надвигающихся верхних дыхательных путей None
    Sepsis SEPSIS SEPSIS, представят обструкцию верхних дыхательных путей NOTE NOTE
    Деканирование День 60280
    Хорошо
    Хорошо Хорошо Деканирование День 9 Хорошо

    CT: Компьютерное томографическое сканирование, WBC: Белый Количество крови, IV: внутривенные, ГА: общий анестезия, ЛА: местная анестезия, ЭТТ: эндотрахеальная интубация.

    3.2. Обзор соответствующей литературы

    Было 5 серий случаев из 13 пациентов, которые коррелировали с этим исследованием (таблица 3) [3, 6, 11, 17, 18]. Согласно статьям, выявлено тринадцать больных (девять мужчин и четыре женщины), трое из которых дети. Средний возраст составил 41 год. У большинства больных не было выявлено сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми симптомами были боль в языке, одинофагия и отек языка. Тем не менее, Антониадес и его коллеги [3] сообщили о двух пациентах с ослабленным иммунитетом, у которых были серьезные симптомы расстройства дыхательных путей.Предрасполагающим фактором также были выявлены посттравматические стоматологические вмешательства и одонтогенная инфекция. Данные подтвердили, что сбор анамнеза, физикальное обследование и аспирация иглы могут поставить точный диагноз [3, 6, 11, 17]. Кроме того, в диагностике была полезна КТ с контрастным усилением [6, 18].

    № 1 Боль в LA и № NO
    Авторы Нет.К услугам гостей Case Секс Секс Возраст (y) Базовая болезнь Источник инфекции Клиническая презентация (тяжесть) Abscess Местоположение Анестезия Дренаж

    1970 Jain HK, et al 2 F F 26 и Средний 1/3 La Аспирация
    №2 F 4 4 Боль в 1/3 La I & D

    1996 Jungell P, ET AL 2 2 N 1 M 40670 M 40 NO Боль и Средний 1/3 La I & D
    Нет.2 M 51 51 NO Средний 1/3 LA I & D

    2004 Antoniades K, ET AL 3 3 N 1 M 55 Trauma Trauma ,, Dyspnea Annshior 2/3 Да La Аспирация + I & D
    Нет.2 м 53 53 Leukemia Dental ,, Dyspnea Annside 2/3 Да La
    N 3 M 49 DM Рыбная кость и & La I & D
    2004 Balatsouras DG, et al 4 Нет.1 F 67 67 DM NO Боль в 1/3 La Аспирация
    No 2 M 58 No & & Средний + задний 1/3 NO La Aspiration
    NO 3 M 44 NO Боль и Средний 1/3 LA Аспирация
    №4 м 65 95 DM и NO La аспирация

    2006 Kiroglu AF, et al 2 N 1 N M 7 NO & GA GA
    N 2 F 14 Рыбная кость и BOT GA аспирация
    F: Женщина, м: Мужской,: Болезненный язык + Одинофагия, … местная анестезия, GA: общая анестезия, I & D: разрез и дренирование, DM: сахарный диабет, BOT: основание языка.

    В обзоре литературы также подчеркивается, что дренирование скопления гноя в сочетании с антибиотиками широкого спектра является эффективной стратегией лечения пациентов с язычным абсцессом [3, 6, 11, 17, 18]. Способ дренирования включал пункционную аспирацию и открытый хирургический дренаж [3, 6, 11, 17, 18]. Однако при выявлении сопутствующей инфекции подъязычного пространства предпочтение отдавалось разрезу и дренированию пространства с аспирацией иглой на язык [3].При всех локализациях абсцесса процедура обычно выполнялась под местной анестезией, в то время как для детей была выбрана общая анестезия [18]. Не было ни одного пациента с надвигающейся обструкцией дыхательных путей; таким образом, вмешательство на дыхательных путях не было хорошо описано. Результаты лечения были хорошими во всех литературных источниках, и не было сообщений о летальных исходах, связанных с заболеванием. Краткая информация о клинических проявлениях, распространении заболевания, управлении дыхательными путями и методах лечения серий случаев из систематического обзора и этого исследования представлена ​​в таблице 4.


    9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 I & D 9 9 9

    Переменная Наш корпус Series (N = 6) Обзор литературы (N = 13) Общий номер пациента (N = 18)

    4 11 14
    Dyspnea и Airway Directress 2 2 4
    9/3 (+ Средний 1/3) 3 8 10
    языка) 3 5 8

    Инфекция подъязычного пространства n
    4
    9 4 14
    Анестезия
    La 1 11 12
    GA 6
    Дренаж
    Аспирация 7 7
    6 9
    Аспирация + I & D 2 2

    Трахеостомия
    Требуется 2 2
    не требуется 4 13 16

    La: Местная анестезия, Г.А.: Общая анестезия, I и D: разрез и дренаж.

    4. Обсуждение
    4.1. Эпидемиология и предрасполагающие факторы

    Согласно немногочисленным случаям, частота абсцесса языка не установлена. Многие данные свидетельствуют о том, что это расстройство чаще поражает мужчин, чем женщин [1, 9–11]; однако Munoz и его коллеги не сообщили о сексуальном преобладании [2]. Отсутствовал значимый возрастной фактор [1]; однако был определен возрастной диапазон от 25 до 50 лет, что аналогично среднему возрасту начала заболевания в нашей серии [2, 9, 11].Однако возраст начала абсцесса языка может составлять всего 7 недель, как сообщают Сандер и его коллеги [8]. Kuge и коллеги также сообщили о рецидивирующем абсцессе у ребенка в возрасте 14 месяцев [19]. Как и в предыдущих данных, предрасполагающим фактором у наших пациентов была плохая гигиена полости рта. Кроме того, предрасполагающими факторами, о которых сообщалось в предыдущей литературе, были интенсивное курение и использование зубочисток, которые обычно встречались у мужчин [9, 10]. Местная травма, зубной перенос, проникновение инородных тел (т.g., рыбьи кости), недавняя пародонтальная инъекция антибиотика и существующие инфекции, вторичные по отношению к системным заболеваниям, таким как скарлатина или грипп, были зарегистрированы как предрасполагающие факторы [1, 2, 5, 9, 11, 16, 20]. Кроме того, наиболее частыми факторами заднего абсцесса языка являются инфицированные фолликулярные язычные миндалины и инфицированные кисты щитовидно-язычной железы [7–9, 12]. У больного № 5 в этой серии выявлена ​​киста щитовидно-язычного протока одновременно с абсцессом языка; однако плохая гигиена полости рта считалась предрасполагающим фактором, поскольку абсцесс располагался более кпереди, чем обычно, на слепом отверстии.Иммунокомпрометированный хозяин, например, страдающий СД и инфекцией вирусом иммунодефицита человека, принимающий иммуносупрессивные препараты, подвергается большему риску заражения [3, 4, 12–14]. Однако рассматривалось спонтанное развитие абсцесса неизвестной этиологии [1, 10, 11, 14, 16].

    4.2. Патофизиология и патогены

    Патофизиология абсцесса языка может быть объяснена нарушением или дисфункцией защитных факторов и инвазией патологического организма [3, 8]. Обычно защитные механизмы инфекции включают (1) большое количество сосудов и лимфатического снабжения, (2) плотность мускулатуры языка, (3) целостность плоского эпителия, покрывающего поверхность языка, (4) постоянную подвижность языка и (5) постоянную подвижность языка. оборот слюны (очищающий, бактериостатический, смазочный, иммунологический) [3, 7, 9, 11, 15, 21].При нарушении одного из защитных механизмов патологический организм может проникнуть в ткани, инфицировать и повредить подлежащие ткани до образования абсцесса [3, 8]. Кроме того, причиной абсцедирования может быть закупорка слизистой железы и лимфатического фолликула при БОТ под эпителием [7, 10]. Распространенными патогенами, о которых часто сообщалось в предыдущей литературе, была нормальная флора полости рта и ротоглотки, в том числе Streptococcus Spp., Staphylococcus Spp., Haemophilus Spp., Bacteroides Spp., Fusobacterium Spp. и анаэробные бактерии [1, 2, 4, 8, 9, 13, 14, 22]. Как и в этой серии случаев, у трех из шести пациентов был обнаружен Streptococcus Spp . из бактериальной культуры; однако в этом исследовании культура анаэробных бактерий не проводилась. Кроме того, сообщалось о некоторых редких организмах, таких как Mycobacterium Spp., Actinomyces Spp. и Streptococcus miller [6, 14, 15, 23].Однако частичное лечение антибиотиками может привести к тому, что культура не будет расти [12].

    4.3. Клинические проявления и дифференциальная диагностика

    Многие авторы подразделяют по локализации абсцесса языка на оральный и ПОЯ [3, 4, 12, 16, 21] в зависимости от их клинических проявлений. Передний язычный абсцесс легче диагностировать [2, 21]. Пациенты обычно сообщают об одинофагии, дисфагии, болезненном языке, ограничении движений языка, отеке языка и затруднении речи, а лихорадки нет [1–3, 6, 10, 11, 13, 15].С другой стороны, абсцесс БОТ проявляется отраженной оталгией, как и в случае № 5, дисфонией, острой дисфагией и сильными болями в надподъязычной области и при высовывании языка [3, 4, 6, 10–12, 16, 24]. Харрингтон и Сандер подчеркивали, что задний язычный абсцесс увеличивает вероятность обструкции верхних дыхательных путей [8, 14] из-за отека паренхимы языка, который затемняет уровень ротоглотки [3, 4, 8], в то время как в нашем случае передне-вентральный абсцесс языка сочетается с подъязычным абсцессом. космическая инфекция также может вызвать обструкцию дыхательных путей.Летальность была высокой при клиническом сепсисе, отеке надгортанника и нисходящем медиастините [1, 2, 5, 12, 16, 21]. Дифференциальный диагноз абсцесса языка включает новообразование, артериовенозную мальформацию, кистозное поражение, кровоизлияние, инфаркт, псевдоаневризму язычной артерии, ишемию вследствие гигантоклеточного артериита, ангионевротический отек, актиномикозную инфекцию и острый эпиглоттит [2–4, 9, 10, 13, 16, 19, 25, 26], а абсцесс при ПОЯ следует дифференцировать с абсцессом язычной миндалины, интралингвальной кистой щитовидно-язычного протока и язычной кистой щитовидной железы [6, 7, 26].

    По данным этого исследования, у всех пациентов была острая форма абсцесса языка, которая была аналогична большей части предыдущей литературы. С другой стороны, хроническая форма абсцесса языка может проявляться гнойным абсцессом [23]. Vishwakarma и коллеги [23] сообщили о пациенте с туберкулезом языка, у которого был безболезненный абсцесс языка в течение 3 месяцев. Туберкулез языка является наиболее частой локализацией туберкулеза полости рта, который может быть первичным или вторичным при туберкулезе легких.Как иммунокомпетентный, так и иммунодефицитный хозяин может быть инфицирован Mycobacterium Spp. [27, 28]. Боковая граница орального языка является наиболее частым пораженным участком [23, 27], в то время как основание языка также было идентифицировано [29]. Поражение характеризуется безболезненным образованием языка, язвой, трещиной, туберкулемой, диффузным глосситом и длительно незаживающим поражением языка [23, 27, 29]. Диагноз, основанный на биопсии ткани, показывает эпителиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими клетками типа Лангханса [27]. Микроскопия и посев гноя выявили кислотоустойчивые бациллы [23, 27].

    4.4. Диагноз

    Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, включая оролингвальную пальпацию, помогают установить точный диагноз [8, 9]. Лабораторные исследования, включая аспирацию иглы и визуализацию, также предоставляют дополнительную информацию. Большинство пациентов обычно имеют нормальный уровень лейкоцитов или небольшой лейкоцитоз [5, 9, 11], как и у пациентов в нашей серии. Аспирация иглой подтверждает диагноз, а также лечение, особенно при возникновении абсцесса в передней части языка [3, 16].КТ с контрастным усилением помогает диагностировать задний язычный абсцесс и флегмону и обеспечивает дифференциальную диагностику других возможных образований языка [4–6, 9, 10, 12, 13, 16], а также помогает клиницистам оценить сопутствующую инфекцию глубокой шеи. Еще одним преимуществом компьютерной томографии является предоставление информации о внеязыковой структуре, такой как щитовидная железа [9]. В этой серии случаев перед дренированием была проведена компьютерная томография для оценки распространения заболевания. Однако, если заболевание может быть четко идентифицировано и сопутствующая глубокая инфекция шеи не подозревалась, как в случаях 2 и 6, визуализацию можно пропустить.Магнитно-резонансная томография (МРТ) — еще один ценный инструмент для оценки структур мягких тканей и абсцессов [2, 4]. Однако недостатком МРТ является то, что она занимает много времени, что не подходит для пациентов с надвигающейся дыхательной недостаточностью из-за нарушения проходимости дыхательных путей. Осаммор и др. и Кулкарни и др. описали преимущества ультрасонографии (УЗИ) как неионизированного, неинвазивного, удобного и экономичного метода [26, 30]. Гипоэхогенное образование, окруженное гиперэхогенным кольцом, является типичной находкой абсцесса при УЗИ [2].Кроме того, УЗИ позволяет дифференцировать кисту, аневризму язычной артерии и абсцесс [5, 9]. Однако ограничения этой техники заключаются в следующем: (1) результат этой техники зависит от опыта оператора и (2) эта техника должна выполняться интраорально, что действительно неудобно из-за боли, и трудно оценить более глубокие поражения, такие как задняя часть языка [26].

    4.5. Лечение

    Ключи к успеху в лечении абсцесса языка включают три области, в том числе (1) поддержание проходимости дыхательных путей, (2) дренирование абсцесса и (3) введение антибиотиков [1, 4, 9, 10, 21], которые применялись во всех наших случаях.Поддержание проходимости дыхательных путей действительно важно, особенно при абсцессах заднего третьего языка или абсцессах, расположенных в области ПОЯ [3, 12]. Однако, если абсцесс формируется в передней части языка, но сочетается с инфекцией подъязычного пространства, как в случае № 4, риск надвигающейся обструкции дыхательных путей также высок. Механизм обструкции дыхательных путей аналогичен таковому при стенокардии Людвига. Врач должен внимательно наблюдать за клиническими симптомами и при необходимости незамедлительно выполнить трахеостомию [3, 12].Дренирование абсцесса описано двумя способами: пункционной аспирацией и открытым хирургическим дренированием [4, 6, 9, 10, 12]. Обе методики могут выполняться через дорсальный или подъязычный доступ [12], в то время как хирургический дренаж предпочтительнее через неглубокий разрез в области BOT или FOM, чтобы избежать повреждения язычной артерии [7]. Преимуществом игольной аспирации является отсутствие общей анестезии и усугубления отека дыхательных путей при эндотрахеальной интубации; кроме того, можно рассматривать повторную аспирацию [6, 12]. Этот метод поощрялся, когда абсцесс располагался на переднем отделе языка, а также в отдельных случаях, когда абсцесс возникал при ПОЯ [2–4, 6].С другой стороны, хирургическое дренирование может иметь больше преимуществ, включая дренирование большого количества гноя, сбор ткани для биопсии при подозрении на злокачественное новообразование [9], профилактику реинфекции за счет открытого дренирования [14] и перевязку. Поэтому в нашей серии авторов для достижения хорошего результата рекомендовалось выполнение открытого хирургического дренирования.

    Эмпирические антибиотики должны быть широкого спектра действия, чтобы охватить возможные микроорганизмы, происходящие из полости рта и ротоглотки [9, 12, 13], которые обычно включают грамположительные, анаэробные и грамотрицательные бактерии.Амоксициллин-клавулановая кислота [9], клиндамицин [9, 14] или комбинированный препарат, такой как амоксициллин-клавулановая кислота или группы клиндамицина или метронидазола плюс цефалоспорин [3–6, 12], могут быть подходящими схемами в этой ситуации. Однако лечение антибиотиками должно быть скорректировано в соответствии с результатами посева и чувствительности возбудителя [9, 10]. Единого мнения относительно продолжительности антибактериальной терапии [4, 13] не предложено. Sánchez Barrueco и коллеги предложили назначать антибиотики в течение как минимум 1 недели [12], в то время как Vellin и коллеги предпочитали давать антибиотики дольше (2-3 недели) [4].В нашей серии случаев 2-недельное введение антибиотиков было предпочтительным для эрадикации инфекции в умеренных и тяжелых случаях. Некоторые авторы отдавали предпочтение кортикостероидам для уменьшения воспалительного отека тканей, особенно после пункционной аспирации [4, 12, 21]. У всех пациентов в нашей серии наблюдалось клиническое улучшение в течение 3-5 дней, что было аналогично результатам Bernadini [1].

    5. Заключение

    Клинический спектр абсцесса языка может варьироваться от легкой боли в языке до тяжелой обструкции верхних дыхательных путей.Местная травма является наиболее частым предрасполагающим фактором переднего язычного абсцесса, в то время как язычная ангина или инфицированная киста щитовидной железы являются основными предрасполагающими факторами инфекции основания языка. Диагностика переднего язычного абсцесса намного проще, чем диагностика заднего отдела. КТ с контрастным усилением помогает диагностировать задний язычный абсцесс. Чтобы свести к минимуму заболеваемость и смертность, стратегии лечения включают (1) поддержание проходимости дыхательных путей, (2) дренирование абсцесса с помощью аспирации иглой или хирургического дренирования и (3) раннее введение антибиотиков, которое контролируется бактериальной культурой.Авторы предложили открытое хирургическое дренирование при наличии у пациентов выраженного отека тканей, глубокой инфекции и нарушении проходимости дыхательных путей. Выводы подтверждаются предоставленными данными. Исход лечения обычно был хорошим. В современную эру антибиотиков смертность составляет менее 3%.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией этой статьи.

    Роботизированная резекция основания языка обеспечивает благоприятный терапевтический результат у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и гипертрофией язычной миндалины

  • Bilston, L.E. & Gandevia, S.C. Биомеханические свойства верхних дыхательных путей человека и их влияние на их поведение во время дыхания и при обструктивном апноэ во сне. J Appl Physiol (1985) 116 , 314–24 (2014).

    КАС Статья Google ученый

  • Чанг С. и др. . Эндотелиальная дисфункция и воспалительные реакции у мужчин пожилого и среднего возраста с синдромом обструктивного апноэ сна. Sleep Breath 13 , 11–17 (2009).

    Артикул Google ученый

  • Гозал Д. и Хейрандиш-Гонзал Л. Сердечно-сосудистые заболевания при обструктивном апноэ сна: окислительный стресс, воспаление и многое другое. Am J Resp Crit Care Med 177 , 369–375 (2008).

    КАС Статья Google ученый

  • Маршалл, Н. С. и др. . Апноэ во сне как независимый фактор риска смертности от всех причин: исследование здоровья Басселтона. Сон 31 , 1079–1085 (2008).

    Артикул Google ученый

  • Пэриш, Дж. М. и Сомерс, В. К. Обструктивное апноэ во сне и сердечно-сосудистые заболевания. Mayo Clin Proc 79 , 1036–1046 (2004).

    Артикул Google ученый

  • Парк, стр. и др. . Факторы, влияющие на приверженность СИПАП и анатомические характеристики верхних дыхательных путей у пациентов с ОАС. Медицина (Балтимор). 96 , e8818 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Park, CY и др. . Клиническое влияние хирургической коррекции патологии носа на лечение синдрома обструктивного апноэ сна. PLoS One 9 , e98765 (2014 г.).

    ОБЪЯВЛЕНИЯ Статья Google ученый

  • Кусида, К., Литтнер, М. и Хиршкович, М. Практические параметры использования устройств непрерывного и двухуровневого положительного давления в дыхательных путях для лечения взрослых пациентов с нарушениями дыхания, связанными со сном. Сон 29 , 375–380 (2006).

    Артикул Google ученый

  • Чой, Дж. Х. и др. . Прогностические модели объективных результатов хирургического лечения СОАС в ротоглотке: показатель успеха и коэффициент снижения ИАГ. PLoS One 12 , e0185201 (2017 г.).

    Артикул Google ученый

  • Li, HY. Обновленная хирургия неба при обструктивном апноэ во сне. Adv Otorhinolaryngol 80 , 74–80 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Лин Х.К., Уивер Э.М., Лин Х.С. и Фридман М. Многоуровневая хирургия обструктивного апноэ сна. Adv Otorhinolaryngol 80 , 109–115 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Салапатас, А. М. и др. . Влияние малоинвазивной многоуровневой хирургии на легкую/умеренную форму СОАС. Otolaryngol Head Neck Surg 155 , 695–701 (2016).

    Артикул Google ученый

  • Neelapu, B.C. и др. . Черепно-лицевая морфология и морфология верхних дыхательных путей у взрослых пациентов с обструктивным апноэ во сне: систематический обзор и метаанализ цефалометрических исследований. Sleep Med Rev 31 , 79–90 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Парк, стр. и др. . Терапевтические результаты устройств для продвижения нижней челюсти в качестве начального метода лечения обструктивного апноэ во сне. Медицина (Балтимор) 95 , e5265 (2016).

    Артикул Google ученый

  • Lee, WH и др. .Исследование клинической эффективности хирургии сна при лечении пациентов с обструктивным апноэ во сне средней и тяжелой степени. J Rhinol 24 , 20–25 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Ротенберг Б. и Тан С. Эндоскопическая радиочастотная лингвальная тонзиллэктомия. Ларингоскоп 121 , 994–996 (2011).

    Артикул Google ученый

  • Лейцбах, С.У., Бодлай Р., Маурер Дж. Т., Хёрманн К. и Штук Б. А. Безопасность холодной абляции (коблации) при лечении гипертрофии миндалин основания языка. Eur Arch Otorhinolaryngol 271 , 1635–1639 (2014).

    Артикул Google ученый

  • Штук, Б. А. и др. . Уменьшение объема тканей при радиочастотной хирургии основания языка. Otolaryngol Head Neck Surg 132 , 132–135 (2005).

    Артикул Google ученый

  • Meccariello, G. и др. . Трансоральная роботизированная хирургия для лечения обструктивного апноэ сна: систематический обзор и метаанализ. Eur Arch Otorhinolaryngol 274 , 647–653 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Шер, А. Э., Шехтман, К. Б. и Пиччирилло, Дж. Ф. Эффективность хирургических модификаций верхних дыхательных путей у взрослых с синдромом обструктивного апноэ во сне. Сон 19 , 156–177 (1996).

    КАС Статья Google ученый

  • Шваб, Р. Дж. и др. . Анатомия верхних дыхательных путей и мягких тканей у здоровых людей и пациентов с нарушениями дыхания во сне. Значение боковых стенок глотки. Am J Respir Crit Care Med 152 (5 Pt 1), 1673–1689 (1995).

    КАС Статья Google ученый

  • Шелленберг, Дж.Б., Мэйслин Г. и Шваб Р. Дж. Физические данные и риск обструктивного апноэ во сне. Значение структур ротоглотки. Am J Respir Crit Care Med 162 (2 Pt 1), 740–748 (2000).

    КАС Статья Google ученый

  • Lee, C.H., Kim, D.K., Kim, S.Y., Rhee, C.S. & Won, T.B. Изменения в месте обструкции у пациентов с обструктивным апноэ во сне в зависимости от положения во сне: исследование DISE. Ларингоскоп 125 , 248–254 (2015).

    Артикул Google ученый

  • Баррера, Дж. Э., По, С. Ю., Форест, В. И., Холбрук, А. Б. и Попелка, Г. Р. Анатомические измерения структур верхних дыхательных путей при обструктивном апноэ во сне. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg 3 , 85–91 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Акпынар, М.E., Celikoyar, M.M., Altundag, A. & Kocak, I. Сравнение цефалометрических характеристик у пациентов с обструктивным апноэ сна без ожирения и лиц с первичным храпом. Eur Arch Otorhinolaryngol 268 , 1053–1059 (2011).

    Артикул Google ученый

  • Ви, Дж. Х., Тан, К., Ли, У. Х., Ри, К. С. и Ким, Дж. В. Оценка техники удаления язычной миндалины коблацией при обструктивном апноэ во сне у азиатов: предварительные результаты хирургической заболеваемости и прогнозы. Eur Arch Otorhinolaryngol 272 , 2327–2333 (2015).

    Артикул Google ученый

  • Дреер, А. и др. . Корреляция между оториноларингологической оценкой и тяжестью синдрома обструктивного апноэ сна у храпящих. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 131 , 95–98 (2005).

    Артикул Google ученый

  • Якобовиц, О.Хирургия неба и основания языка для хирургического лечения обструктивного апноэ сна: проспективное исследование. Otolaryngol Head Neck Surg 135 , 258–264 (2006).

    Артикул Google ученый

  • Талер, Э. Р. и др. . Результаты многоуровневой хирургии апноэ сна: обструктивное апноэ сна, трансоральная роботизированная хирургия и увулопалатофарингопластика. Ларингоскоп 126 , 266–269 (2016).

    КАС Статья Google ученый

  • Хофф, П. Т., Д’Агостино, М. А. и Талер, Э. Р. Трансоральная роботизированная хирургия при доброкачественных заболеваниях, включая обструктивное апноэ во сне: безопасность и осуществимость. Ларингоскоп 125 , 1249–1253 (2015).

    Артикул Google ученый

  • Вичини, К. и др. . Трансоральная роботизированная хирургия основания языка при синдроме обструктивного апноэ-гипопноэ сна: анатомические соображения и клинический опыт. Голова Шея 34 , 15–22 (2012).

    Артикул Google ученый

  • Ли, Х.Ю., Ли, Л.А. и Кезириан, Э.Дж. Эффективность кобляционного эндоскопического лингвального осветления в многоуровневой хирургии обструктивного апноэ во сне. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 142 , 438–443 (2016).

    Артикул Google ученый

  • Каммарото, Г. и др. . Уменьшение языка для OSAHS: TORS против коблаций, технологии против методов, яблоки против апельсинов. Eur Arch Otorhinolaryngol 274 , 637–645 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Бабадемез, Массачусетс и др. . Сравнение малоинвазивных методов хирургии основания языка у пациентов с обструктивным апноэ сна. Otolaryngol Head Neck Surg 145 , 858–864 (2011).

    Артикул Google ученый

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.