При вдохе щекочет в горле и кашель: Щекочет в горле и кашель

Щекочет в горле при вздохе – Вопрос лору

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.18% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

При кашле щекочет горло — Кашель

«У меня щекочет в горле и вызывает кашель», с такой жалобой очень часто обращаются к терапевту пациенты. Впрочем, некоторые из них предпочитают оставаться дома, занимаясь самолечением и списывая этот беспокоящий их неприятный симптом на обычную простуду. Для того чтобы понять, что щекотка в горле, кашель при которой возникает внезапно и длится долго, — нередко опасный признак, следует знать, какие заболевания он сопровождает.

Кашель, щекочет в горле при простуде и ОРВИ

Обычная простуда или респираторная сезонная инфекция, действительно могут стать причиной проявления такого признака. У больного щекочет горло и хочется кашлять в этом случае по двум причинам. Первая кроется в попадании на слизистую  верхних дыхательных путей болезнетворных бактерий. Они вызывают ее воспаление и отек, от чего и появляется ощущение царапанья. Вторая причина происходит из-за того, что у больного при простуде или ОРВИ возникает еще и насморк. Он провоцирует стекание слизи, выделяемой из носа, по задней стенке гортани, вследствие чего она раздражается, и у больного возникают неприятные ощущения.

Если у вас кашель, щекотно в горле, и вы подозреваете, наличие простуды или ОРВИ, посещение врача не является обязательным, но будет явно не лишним. Ведь эти симптомы могут быть причиной более серьезных заболеваний.

Щекочет в горле и кашель при аллергических реакциях

Очень часто люди, впервые столкнувшиеся с аллергией, путают ее с простудными заболеваниями. Ничего удивительного в этом нет, ведь симптоматика их действительно схожа. У больного при возникновении аллергической реакции также появляется кашель, щекотание в горле, заложенность носа, сонливость и слабость с общей утомляемостью организма. Нередко это заболевание протекает еще и с кожным зудом и постоянным чиханием. Для того чтобы выявить причину аллергии, нужно обратиться к специалисту в данной области. Возможный возбудитель реакции определяется при помощи лабораторных исследований. Щекотание в горле и кашель в данном случае являются лишь симптомами и отдельного лечения не требуют. Больному с аллергической реакцией, которую могут вызвать продукты питания, медикаменты, пыль, цветущие растения, шерсть домашних животных и так далее, назначают курс антигистаминных препаратов. Контакт организма с аллергеном для успешности лечения также должен быть исключен.

Стоит отметить, что щекотать в гортани у человека может и при попадании в дыхательные пути пыли или инородных тел, а также при вдыхании им резких и неприятных запахов. Однако эти причины не всегда относятся к аллергическим реакциям.

Кашель от щекотания в горле может быть вызван неврозом глотки

Щекотание в области гортани может быть вызвано нарушением нервного аппарата глотки. Это заболевание относится к повреждению центральной нервной системы. Щекочет в горле, кашель и ощущение не проходящего кома в дыхательных путях при этом не единственные симптомы. Невроз глотки сопровождается ощущениями онемения и покалывания, а также чувством невозможности сглотнуть слюну или проглотить пищу.

При вдохе щекочет в горле и кашель при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагит – заболевание, при котором воспаляется пищевод. Из-за этого происходит заброс его содержимого в гортань, что вызывает болезненные ощущения при вдохе. Рефлюксная болезнь сопровождается также отрыжкой, першением и болями в области желудка.

Почему щекочет в горле и кашель при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Дело в том, что в гортань при этом заболевании попадает содержимое пищевода с повышенной кислотностью. Именно из-за него и возникает неприятное ощущение щекотания. Приступы сухого непродуктивного симптома в данном случае появляются из-за сужения голосовой щели.

Щекотание в горле вызывает кашель при ряде других причин

Существуют и другие причины, которые могут вызывать щекотание в горле и кашель:

  • Профессиональные. Педагоги, эстрадные и оперные исполнители, лекторы и ведущие мероприятий нередко сталкиваются не только с щекотанием, но и с осиплостью. Происходит это из-за постоянного напряжения голосовых связок.
  • Заболевания щитовидной железы, в том числе и наличие на ней доброкачественных или злокачественных новообразований.
  • Щекотно в горле и кашель – частые жалобы пациентов гастроэнтеролога. Эти симптомы могут возникать при гастрите и язвенной болезни.

Фарингит и назофарингит – еще два заболевания, которые сопровождаются данным симптомом.

Вейп, боль и першение в горле

Содержание:

На данный момент, молодое поколение выбирает вейпинг, как альтернативу сигаретам, а старшее начинает с табака переходить на глицерин и ароматизаторы с никотином, дабы бросить свою пагубную привычку. Вейпинг занял уже большую нишу в мире. Но, когда начинающие вейперы впервые берут вейп, то не понимают, почему так сильно першит в горле, откуда берется кашель. Особенно странным это кажется бывшим курильщикам, которые баловались сигаретами десятки лет. Они думают, – “Как это я курю уже больше десяти лет, а кашляю так, как будто впервый раз?”.

В этой статье мы разберемся откуда берется кашель и першение в горле, как только вы перешли или начали парить.

Выбор сделан, осталось привыкнуть

Как нетрудно понять, вейпинг не может быть безопаснее чистого и свежего воздуха. Верить всем производителям с их лозунгами, что пар совершенно безобидный пока что рановато. Дело в том, что ученым и медицине трудно на данный момент сказать точно о вреде вейпинга на организм. Можно лишь сказать, что пар уж точно безопаснее курения, но никак не безвредно полностью.

Известно миру только одно, при испарении жидкостей не происходит горение, а значит не выделяются токсичные газы при этом процессе, к тому же никотиновые смолы тоже отсутствуют. Также пар не содержит канцерогенов, значит не способствует развитию рака.

Почему же тогда появляется жжение в горле и тот самый знаменитый тротхит?

Адаптационный вейпинг

Стоит отметить, что на сильный кашель и першение в горле больше всего жалуются курильщики, которые имеют эту пагубную привычку уже долгое время. Так происходит из-за токсинов накопленных годами, которые начинают выводиться из организма. Помимо этих симптомов появляется еще несколько других:

  • Вялость, сонливость, усталость, тошнота, головные боли – самые первые симптомы, которые появляются после отказа от курения;
  • Через всего пару дней, бывший курильщик и начинающий парильщик чувствует тот самый кашель и першение в горле;
  • В последней стадии может начаться сыпь, которая будет похожа на обыкновенные прыщи у подростков. Также практически постоянно вы начнете чувствовать изжогу.

Все эти симптомы совершенно не обязательно будут у вас. Возможно в вашем случае не произойдет вообще ничего, и отказ от курения будет сопровождаться легкостью и появлением сил.

Если вы чувствуете, что симптомы чего-то затянулись, то обязательно обратитесь к своему лечащему врачу.

Знаменитый тротхит

Тротхит (Throathit или ТХ) – тот самый удар по горлу. Так происходит из-за раздражения слизистых оболочек, находящихся в вашем горле. Как правило ТХ от вейпа проявляется сильнее, чем от сигарет, ведь раздражителей здесь несколько в составе жидкости.

Также он еще может зависит от мощности вашего вейпа, если сильно нагретый пар попадает вам в горло, то он будет обладать обжигающем эффектом, что заставит вас прокашляться. Тротхит становиться еще сильнее, если вы болеете в этот момент легочными заболеваниями, например: бронхит, трахеит и так далее.

Стоит отметить, что со временем, когда начинающий вейпер парит уже какое-то время, тротхит заметно снижается. Организм просто напросто привыкает к новым условиям. В этом нет ничего страшного, вкусовые рецепторы тоже привыкают к различным вкусам, никакой угрозы это не несет.

Никотин – основа крепости?

В интернете много где пишут, что якобы, чтобы бросить курить, необходимо брать чуть ли не все 20 мг/мл никотина. Но времена изменились, вейпинг ушел уже далеко вперед. Теперь с мощными девайсами любому курильщику хватит 6 мг/мл никотина, чтобы навсегда забыть о курении.

Также существует другой вариант, приобрести себе егошку, но не ту, о которой вы все можете подумать, а современную. Они предназначены для полной имитации курения, пара выходит примерно столько же как и от табака дыма. Только вот вместо обычного никотина, который всем привычен на боксмодах и мехмодах, здесь используется солевой никотин. Он практически не имеет ТХ, а значит можно брать достаточно большие дозы, такие как 35 мг/мл. В связи с малой мощностью егошек, получить никотиновое отравление очень сложно, а желание курить отбивает наповал.

К сожалению всегда найдуться те, кто захочет “упороться” знатно, и начнет парить такие жидкости на привычных всем устройствах, которые способны выдавать огромные облака. Это чревато передозировкой никотином, что влечет за собой очень различные последствия. Запомните: 60-120 мг никотина – это смертельная доза для человека, она зависит от массы тела. В одном миллилитре жидкости содержиться 35 мг никотина, то есть 2 мл жижи способны привести к летальному исходу. Будьте очень осторожны, это не игрушки!

Заключение

Жжение в горле при парении в первое время – это нормальное явление, не стоит этого бояться. На практике у опытных вейперов даже все наоборот, они любят тротхит, ведь он способствует тому ощущению “накуренности”. А когда берут какую-нибудь нулевку, в которой нет никакого ТХ, то даже скучно бывает.

А на этом пожалуй все, всем безболезненного перехода с сигарет на вейп и будьте осторожны с солевым никотином.

Что щекочет в горле и вызывает кашель и зуд?

Это неприятное ощущение испытывал на себе почти каждый. В неподходящий момент вдруг начинало беспокоить в горле щекотание и сухой кашель. Особенно это неприятно, когда выступаешь перед аудиторией. Почему щекочет в горле, и как быстро остановить першение, рассмотрим в этой статье.

Заболевания, вызывающие раздражение горла и кашель

Причиной щекотания могут быть заболевания горла, например, ангина

У раздражения горла могут быть совершенно различные причины. Иногда это происходит при вдохе или после приема пищи. Чаще всего щекочет в горле в начале простуды, ангины, фарингита. При этом першение еще и кашель вызывать может.

Не исключено, по данным zakashlyal.ru, что за этими безобидными симптомами скрывается более серьезная болезнь. Причиной дискомфорта и кашля может быть не только заболевшее горло, но также и другие органы.

Возможные причины:

  • Фарингит;
  • Ларингит;
  • ОРЗ или ОРВИ;
  • Астма;
  • Ангина;
  • Пневмония;
  • Грипп;
  • Обезвоживание организма;
  • Туберкулез;
  • Болезнь щитовидной железы;
  • Полипы;
  • Аденоиды;
  • Коклюш;
  • Невроз гортани;
  • Насморк;
  • Аллергия;
  • Рак легких;
  • Болезни желудочно-кишечного тракта;
  • Посторонние предметы в органах дыхания;
  • и другие.

Это далеко не все заболевания, вызывающие раздражение или кашель. Только врач может поставить верный диагноз, а затем решить, чем и как лечить.

Першение способно вызвать обычное обезвоживание организма, при котором возникает сухость дыхательных путей. Не исключается и невроз гортани, вызванный стрессом. Даже банальный насморк, если слизь стекает по задней стенке гортани, вызывает эти ощущения.

Дискомфорт в горле или кашель могут спровоцировать любые вирусные заболевания, курение, вдыхание загрязненного или холодного воздуха, в том числе, как многие не подозревают, изжога.

Перегрузка голосового аппарата

Длительное использование голосовых связок у учителей, актеров, певцов, дикторов иногда приводит к тому, что у них появляется в горле щекотание и, что и это вызывает кашель. Возникает пересыхание горла, осиплость, потеря голоса.

Окружающая среда

Также першением и кашлем страдают люди, как отмечает Закашлял.ру, работающие в помещении с загрязненным химическими веществами или пыльным воздухом: металлурги, штукатуры, строители, шахтеры.

Аллергены

Например, цветочная пыльца

Еще одна причина, как считает zakashlyal.ru, – присутствие аллергена в воздухе. Он вызывает заложенность и щекотание носа, чихание и кашель. Такие же симптомы беспокоят людей во время простуды, когда вирусы попадают на слизистую горла, вызывая ее отек и воспаление. Поэтому появляется чувство, как будто что-то мешает, щекочет, после чего и вызывает кашель.

Проблемы с ЖКТ

У больных гастроэзофагитом щекочет в горле при вдохе. Это происходит из-за заброса содержимого желудка в гортань. Причин першения так много, что только своевременная диагностика, используя инструментальные, визуальные, лабораторные методы поможет правильно установить именно вашу.

Как лечить першение и кашель

Иногда неприятные симптомы, кашель застают нас среди ночи, а наутро мы просыпаемся уже больными. Внезапно они возникают во время работы, в общественном транспорте, когда рядом нет подходящих средств. После первых же таких признаков нужно незамедлительно принять лечебные меры.

Порой, чтобы остановить раздражающие симптомы, достаточно выпить стакан воды или съесть мятную конфету. Но чаще нужны более серьезные средства борьбы, чтобы кашель не перешел в осложнения. Самолечение, как отмечает закашлял.ру, допустимо проводить не более трех дней. После чего, нужно обязательно обратиться за помощью к отоларингологу, терапевту или другому специалисту.

Лечение медикаментами

Чтобы знать, какие медикаменты использовать для лечения, нужно установить причину раздражения гортани.

Если это вирусная инфекция, рекомендуется обработать горло местными антисептиками, например, Ингалиптом, Гексоралом, Фарингосептом, Люголем, Тантум-Верде, Биопароксом. Избавиться от щекотания быстро помогут леденцы и постилки для горла.

Если причиной является аллергия – необходимо устранить источник, вызывающий щекочущий приступ, после чего выпить антигистаминные средства, такие как Супрастин, Зиртек, Тавегил. Возможно помогут полоскания горла.

Нарушение работы желудочно-кишечного тракта способна восстановить дробная диета исключающая жирную, острую, маринованную пищу. Необходимо соблюдать температуру еды, она не должна быть очень холодной или горячей. Для лечения врач может посоветовать препараты Омеопразол, Нео-зекст, Нольпаза и прочие препараты этой группы.

Но так или иначе, как отмечает zakashlyal.ru, необходимо определить причины и воздействовать на них, а не бороться с симптомами.

Рецепты народной медицины

  1. Устранить щекотание в горле поможет полоскание теплыми отварами трав: календулой, шалфеем, ромашкой. Нужно взять 1 столовую ложку травы на стакан кипятка, заварить на 15 минут. Проводить лечение около 6 раз за день.
  2. Соленой раствор быстро избавит вас от щекотания и не даст перейти ему в кашель, особенно если лечение начато оперативно. В стакане воды развести 1 ч. л. соды, 1 ч. л. морской соли, 3 капли йода. Полоскать горло.
  3. Полоскание настойкой прополиса также поможет снять зуд. Потребуется 5 капель настойки, добавленной в стакан теплой воды. Процедуру проводить несколько раз в день.
  4. Теплый вишневый компот или варенье из вишни способно смягчить горло, устранить раздражение.
  5. При больном горле поможет теплый стакан молока с чайной ложкой меда.
  6. Чай с листьями липы, мяты, малины с медом – проверенное народное средство от данного недуга.
  7. Имбирный чай. Он стал популярен в наше время в сезон простудных заболеваний. Нужно всего лишь натереть имбирь на терке и добавить в чай.
  8. Ингаляции с травой эвкалипта хорошо известны нам еще с детства, это надежное, эффективное средство.
  9. Горячая ножная ванна с горчицей – хороший помощник при первых признаках простуды. В тазик с максимально горячей водой насыпать 2 ст. ложки горчицы. Греть ноги 10 минут, после этого вытереть их, надеть носки.

Сочетание нескольких средств или методов усилит эффект лечения. Во время лечебных процедур не забывайте о противопоказаниях, особенно это касается детского возраста, беременных, кормящих грудью женщин.  Для категории беременных будет полезным ознакомиться с другими методами.

Профилактические меры

Профилактика, по мнению Зakашлял.ру, – лучшее средство от всех болезней. Давайте рассмотрим основные рекомендации:

  • Пейте побольше жидкости в течение дня, это поможет предотвратить ощущение щекотания горла;
  • Постарайтесь увлажнить воздух в помещении;
  • Не перегружайте голосовые связки. Во время лекции или выступления всегда держите рядом с собой стакан воды;
  • Правильно питайтесь, не допускайте перееданий;
  • Пользуйтесь ионизатором воздуха, он очистит воздух от вредных примесей, провоцирующих кашель;
  • Не курите, не посещайте места, где курят;
  • Избегайте аллергенов, особенно в соответствующие сезоны;
  • Регулярно следите за своим здоровьем;
  • Укрепляйте иммунитет и закаливайтесь.

Не забывайте, что основной причиной, почему щекочет горло, вызывая кашель является простуда. Поэтому для ее профилактики нужно укреплять иммунитет, используя различные методы: закаливание, здоровый образ жизни, витамины, рациональное питание. А для выяснения менее распространенных причин кашля и дискомфорта, необходимо своевременно обследоваться, чтобы вовремя выявить дремлющие заболевания организма.

3 распространенных симптома, которые могут сигнализировать о более серьезном заболевании легких

Многие люди, регулярно занимающиеся тяжелыми физическими упражнениями, гордятся тем, что могут справиться с болью. Конечно, мы все испытывали одышку или затяжной кашель, но для некоторых это может указывать на более серьезную проблему со здоровьем их легких. Тем не менее, мы также знаем, что эти симптомы существуют в разном спектре, начиная от слегка обременительного першения в горле и заканчивая ноющим, просто непреодолимым кашлем.

Чтобы выяснить, когда эти симптомы требуют внимания опытного врача, мы проконсультировались с пульмонологом Penn Medicine Джаддом Флешем, доктором медицины. Здесь он объясняет три симптома, которые могут указывать на проблемы с легкими, и когда узнать, серьезно ли это:

S одышка

«Одышка — это симптом, с которым сталкивается каждый. Интенсивные упражнения вызывают одышку даже у самых подготовленных спортсменов, а те, кто не занимается регулярно, могут испытывать одышку при умеренных или даже легких нагрузках, таких как быстрая ходьба или длительная ходьба.

«Одышка также является распространенным симптомом заболевания легких, и ее бывает трудно заметить, поскольку она часто развивается медленно с течением времени. Вот некоторые признаки того, что одышка может указывать на проблемы с легкими:

1. У вас одышка в состоянии покоя (когда вы сидите и читаете или смотрите телевизор) или при минимальных усилиях (ходьба по дому или квартире).

2. Количество упражнений, которое вы можете тренировать, со временем уменьшилось , потому что вы чувствуете одышку.Например, если у вас одышка и вам нужно отдохнуть после того, как вы прошли 3 или 4 квартала, но год назад вы могли ходить гораздо дольше, возможно, у вас развивается заболевание легких.

Если вас беспокоит ваше дыхание, обсудите это со своим врачом.

Кашель

A кашель – это еще один симптом, с которым время от времени сталкивается каждый, и в большинстве случаев он является нормальной частью простуды и проходит сам по себе. Кашель может длиться долго — до восьми недель — после простуды или инфекции верхних дыхательных путей.

«Если кашель длится более восьми недель, это считается хроническим кашлем. Существует несколько распространенных и излечимых форм хронического кашля. Курение может вызвать кашель без каких-либо других заболеваний легких. Еще одной распространенной причиной является постназальное затекание, часто возникающее из-за сезонной аллергии. Кислотный рефлюкс, даже без симптомов или изжоги, также вызывает хронический кашель.

«Я рекомендую обращаться к врачу в любое время, когда ваш кашель длится дольше восьми недель . Если у вас кашель с лихорадкой, одышка, боль в груди или кровь в мокроте, вам следует немедленно обратиться к врачу, независимо от того, как долго у вас кашель.

Свистящее дыхание

«Хрип — это «музыкальный» звук, который может возникать во время дыхания. Свистящее дыхание является обычным явлением, но, в отличие от кашля и одышки, оно никогда не бывает нормальным даже при физической нагрузке или простуде. Астма и ХОБЛ (также известная как эмфизема) являются распространенными причинами хрипов, но есть и другие возможные причины, которые может устранить ваш врач.

«Если у вас нет астмы или ХОБЛ и вы заметили свистящее дыхание, вам следует обратиться к врачу. Если свистящее дыхание начинается внезапно, если у вас развивается крапивница или вы чувствуете одышку с хрипами, вам следует обратиться в отделение неотложной помощи, так как это может указывать на тяжелую аллергическую реакцию.Если у вас хрипы, которые развиваются медленнее и не сильно влияют на ваше дыхание, вы можете проконсультироваться с врачом.

Для получения дополнительной информации о поиске специалиста Penn Medicine посетите домашнюю страницу Tops Doctors.

Это платное партнерство между Penn Medicine и Philadelphia Magazine’s City/Studio

Medical Mysteries: Она не могла перестать кашлять. Были ли виноваты ароматы?

Вики Харвуд надоело чувствовать себя изгоем.

В течение почти шести месяцев, начиная с июля прошлого года, Харвуд провела в одиночестве в офисе, вдали от большой комнаты, полной кабинок, где сидели ее коллеги. Оставаться одной в офисе с работающим вентилятором и закрытой дверью, казалось, было единственным способом подавить ее неконтролируемые приступы кашля, вызванные духами или другими сильными ароматами.

Харвуд беспокоилась, что некоторые из ее коллег могут скептически отнестись к резкому ухудшению астмы у взрослых, которая была диагностирована у нее 20 лет назад.

«Я чувствовала себя девочкой в ​​пузыре», — сказала 61-летняя Харвуд, живущая в Финиксе. Поскольку рабочие места в гигантской консалтинговой фирме, где она работает помощником по административным вопросам, зависят от ранга — личные кабинеты зарезервированы для старших менеджеров, — Харвуд беспокоилась, что ее коллеги подозревают, что она может доить свою болезнь, чтобы получить офис.

Некоторые дали понять, что их отпугнули меры, которые она предприняла, чтобы избежать приступа кашля. «Люди бы обиделись, если бы мне пришлось стоять в стороне от них», — вспоминает она.

(Стивен Харвуд)

Хотя врачи первоначально предположили, что виновата ее астма, Харвуд обнаружила, что ее кашель был вызван чем-то совершенно другим. «Как только у вас есть диагноз, все просто соглашаются с этим», — сказала она.

В 1994 году Харвуд, в то время жившая в районе Сан-Франциско, начала задыхаться, когда говорила. Двумя десятилетиями ранее Харвуд, которая брала уроки вокала и пела на свадьбах и в любительских мюзиклах, перенесла операцию по удалению доброкачественных полипов из голосовых связок после того, как она напрягла голос.Благодаря сеансам вокалотерапии она научилась правильной технике и избежала рецидива. Ее первой мыслью было, что образовались новые полипы.

Она посетила респираторного специалиста, который провел ряд тестов. Врач сказал ей, что нет никаких признаков новых полипов. «Он сказал: «Я действительно не могу понять, что с тобой не так, поэтому методом исключения мы назовем это астмой», — вспоминает она, как сказал ей врач, хотя было неясно, что ее вызвало. Но доктор казался убежденным, поэтому она начала использовать ингалятор от астмы, который он прописал.

Примерно в то же время Харвуд столкнулась с не менее серьезной проблемой: у нее образовалась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая вызывала тяжелую форму изжоги, известную как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ. Грыжа, которая может возникнуть в результате анатомического дефекта, беременности или ожирения, вызывает сползание желудка в пищевод при глотании, что приводит к жгучей боли в груди.

Чтобы облегчить ее симптомы, гастроэнтеролог посоветовал Харвуд спать на наклонной поверхности, а не на спине.Он прописал лекарство, блокирующее кислоту, которое Харвуд принимала за 300 долларов в месяц и не покрывала ее страховка.

В течение следующих 20 лет у нее было мало проблем ни с астмой, ни с ГЭРБ.

Но весной 2014 года ее страховая компания сообщила ей, что больше не будет оплачивать ее давнее лекарство от астмы. Ее терапевт прописал другой ингалятор, который был включен в ее план.

Врачи считали, что приступы кашля у Харвуда вызваны астмой. Но после того, как она посетила пульмонолога возле своего дома в Финиксе, этот давний диагноз был перевернут.(Стивен Харвуд)

Через несколько недель после того, как она начала принимать новый препарат, Харвуд начала кашлять вскоре после того, как пришла на работу. «Это было похоже на постоянное першение в горле», — вспоминала она.

Через два часа в легких стало саднить, а Харвуд почувствовал одышку и усталость. Проблема повторялась все чаще, и Харвуд подозревала, что виноват ее парфюмированный лосьон для тела.

Она перестала его носить, но заметила, что другие ароматы имеют тот же эффект.Как ни странно, за пределами офиса она почти не кашляла — если только не почувствовала запах сильного запаха.

Харвуд тоже чувствовал необычайную усталость. К обеду она чувствовала себя настолько уставшей, что могла «еле переставить одну ногу перед другой» и завершить свою 30-минутную прогулку. Ее когда-то освежающее плавание после работы превратилось в утомительный труд.

Усталость напомнила Харвуд о том, что она чувствовала в 2009 году, когда у нее развилась ходячая пневмония, более легкая форма легочной инфекции. Ее терапевт в то время упрекнул ее за то, что она не пользуется ингалятором регулярно, потому что астма может усугубить пневмонию.Харвуд объяснила, что она использовала его только время от времени, потому что не видела, что препарат меняет ситуацию.

«Врач сказал мне, что астма — это хроническое заболевание, и что я не весенний цыпленок и поэтому более восприимчив к этим респираторным заболеваниям», — вспоминает она. Она начала принимать лекарство каждый день.

За закрытыми дверями

В конце июля, после нескольких недель кашля, Харвуд перебрался в свободный офис, используемый приезжими сотрудниками. Она держала дверь закрытой и работал вентилятор, и через несколько дней почувствовала себя намного лучше.Возможно, подумала она, новое лекарство от астмы было причиной ее внезапной чувствительности к запахам.

Харвуд вернулся к терапевту, который согласился, что лекарство, похоже, не действует. Врач запросил освобождение от страховой компании Харвуда, которое было быстро предоставлено. Она возобновила прием своего старого лекарства от астмы, на этот раз в более высокой дозе. «Я подумал: «Хорошо, теперь я буду в порядке».

Она не была. Кашель вернулся, и Харвуд все больше беспокоилась о сохранении работы.«Я знала, что не могу оставаться в этом офисе вечно, — сказала она, — и подумала: «Боже мой, что мне делать?»

К этому времени она стала настолько чувствительна к запахам, что ее мужу пришлось перестать пользоваться дезодорантом или одеколоном. Однажды, когда он забыл, ее кашель был настолько сильным, что паре пришлось проделать 50-минутную поездку на работу с опущенными окнами, увядая от трехзначной жары Аризоны.

«Меня это действительно начало беспокоить, — сказал Харвуд. «Как вы живете в мире, где аромат присутствует во всем?»

В конце августа Харвуд проконсультировался со специалистом по астме.После серии анализов врач сказал ей, что, по его мнению, ее кашель вызван не астмой, а ГЭРБ; астма и ГЭРБ иногда сосуществуют, хотя врачи не уверены в связи между этими двумя состояниями. Он порекомендовал ей проконсультироваться с гастроэнтерологом и добросовестно принимать лекарство, блокирующее кислоту, которое теперь было дешевле и продавалось без рецепта.

Несколько недель спустя, несмотря на блокаторы кислоты, Харвуд беспокоилась, что у нее повреждены легкие, поэтому она решила обратиться к пульмонологу, прежде чем звонить своему гастроэнтерологу.Она пыталась объяснить своим коллегам, что у нее «проблема с астмой», которую оказалось трудно контролировать.

18 ноября она посетила пульмонолога Элинор Шоттштадт, которая обратила внимание на хриплый голос Харвуд и спросила ее, почему она постоянно откашливается.

Харвуд ответила, что кто-то в автобусе, на котором она доехала до кабинета врача, пользовался духами, которые вызвали у нее кашель.

Schottstaedt сказала, что у нее сразу же возникли подозрения, когда Харвуд сообщил ей о диагнозе астмы у взрослых.«Это нетипично, — сказал Шотштадт, — и когда это происходит, мне нужно объяснение. У нее нет ни аллергии, характерной для астмы, ни хрипов».

Описание Харвудом мгновенной реакции на ароматы, по словам пульмонолога, скорее указывает не на заболевание легких, такое как астма, а на ларингоспазм, внезапный кратковременный спазм голосовых связок, который затрудняет речь. Врач отметил долгую историю кислотного рефлюкса у Харвуд и ее жалобы на усталость после пробуждения, ни один из которых не типичен для астмы.

Тест со стробоскопом

Шоттштадт подозревал, что у Харвуда не астма, а заболевание, называемое дисфункцией голосовых связок (ДНС). Ошибочный диагноз распространен; на самом деле эти два условия могут сосуществовать, хотя в случае с Харвудом этого не произошло. Нет никаких доказательств того, что Харвуд когда-либо болел астмой.

VCD возникает, когда голосовые связки не раскрываются должным образом из-за напряжения голосовых мышц, затрудняющего дыхание и вызывающего чувство одышки. Кашель является распространенным симптомом, и в отличие от людей с астмой, у которых возникают проблемы с выдохом, страдающим ВКД труднее дышать.ГЭРБ может усугубить или спровоцировать VCD, как и вдыхание дыма или сильных запахов, включая ароматы. Хронический кашель и частое откашливание могут еще больше раздражать голосовые связки.

Первое описание ВКД относится к 1951 г., когда ее окрестили «фиктивной астмой»; врачи, по сути, думали, что пациенты лгут.

Три десятилетия спустя группа специалистов Национального еврейского здравоохранения в Денвере разработала эффективное лечение, которое включает контроль кислотного рефлюкса. Часто рекомендуются логопедия для расслабления голосовых мышц, методы подавления кашля и борьбы со стрессом.В некоторых случаях требуется несколько дней полного голосового покоя, чтобы голосовые связки начали заживать.

Чтобы подтвердить свои подозрения, Шоттштадт заказала видеостробоскопию, тест, который использует быстрые вспышки света для проверки движения голосовых связок. Тест показал, что голосовые связки Харвуда не функционируют должным образом, что подтвердило диагноз Шоттштадта.

Schottstaedt также сказала, что подозревает, что у Харвуда может быть синдром обструктивного апноэ во сне. Хотя Харвуд в хорошей форме и не имеет избыточного веса — в отличие от многих людей с апноэ во сне — она храпела, и ее сон не восстанавливал силы.И то, и другое характерно для апноэ во сне, при котором громкий храп неоднократно сопровождается кратковременной остановкой дыхания, в результате чего человек неоднократно просыпается. Состояние, которое возникает, когда мышцы задней части горла расслабляются неправильно, является фактором риска сердечного приступа и инсульта.

После того, как тесты выявили легкий случай апноэ во сне, Харвуд начала использовать дома портативное устройство под названием CPAP, которое, по ее словам, улучшило ее сон. Она также начала принимать более сильное лекарство, блокирующее кислоту, прописанное ее гастроэнтерологом, который посоветовал ей уменьшить ГЭРБ, не принимая пищу в течение трех часов перед сном.

По рекомендации Шоттштадта Харвуд также прошла несколько занятий с логопедом, чтобы помочь улучшить работу ее голосовых связок.

Решающее испытание произошло в январе после нескольких недель лечения. Харвуд вернулась с двухнедельных рождественских каникул и впервые за несколько месяцев села за свою кабинку, готовясь к тому, что может случиться.

«Все прошло отлично», — сказала она. Харвуд сказала, что чувствует себя нормально, если не считать периодического кашля. Ее чувствительность к ароматам уменьшилась до такой степени, что она даже может снова пользоваться духами, хотя и наносит их экономно — на лодыжки.

Харвуд благодарна Шоттштадт за опыт и рада вернуться к своим коллегам. «Больше всего меня злит то, что мне говорят, что у меня астма, и я принимаю лекарства, в которых не нуждался в течение 20 лет».

Отправьте свою раскрытую медицинскую загадку по адресу [email protected] Никаких нераскрытых дел, пожалуйста. Читайте предыдущие загадки на wapo.st/medicalmysteries.

Экспертное заключение о синдроме кашлевой гиперчувствительности в респираторной медицине

Реферат

В 2011 году Целевая группа Европейского респираторного общества приступила к процессу определения места и клинической значимости синдрома кашлевой гиперчувствительности, расстройства, характеризующегося мучительным кашлем, часто вызываемым низким уровнем термического, механического или химического воздействия, при лечении респираторных заболеваний. больных хроническим кашлем.Анкета, состоящая из 21 компонента, была разработана в ходе повторяющегося процесса, поддерживаемого обзором литературы. Были отобраны и опрошены 44 ключевых лидера общественного мнения в области респираторной медицины.

В полученных ответах наблюдалась высокая степень единодушия, при этом все лидеры общественного мнения поддержали концепцию гиперчувствительности к кашлю как клинически полезную парадигму. Было подтверждено классическое разделение кашля на астматический, ринитный и рефлюксный фенотипы. Значительное расхождение во мнениях наблюдалось в ответах на два вопроса, касающихся терапии хронического кашля.Во-первых, была поставлена ​​под сомнение роль подавления кислотности при рефлюксном кашле. Во-вторых, мнения лидеров разделились относительно того, было ли показано испытание пероральных стероидов для установления диагноза эозинофильного кашля.

Синдром гиперчувствительности к кашлю был явно одобрен лидерами общественного мнения как действующая и полезная концепция. Они сочли, что поддержка пациентов с хроническим кашлем была недостаточной, и Целевая группа рекомендует срочно провести дальнейшую работу в этой запущенной области.

Аннотация

Синдром гиперчувствительности при кашле был явно одобрен лидерами мнений как действенная и полезная концепция http://ow.ly/zxk83

Введение

Хронический кашель является частым проявлением как первичной, так и вторичной помощи. Ведение таких пациентов часто проблематично из-за относительно небольшого количества терапевтических возможностей. Многие страдают длительными заболеваниями с заметным неблагоприятным воздействием на качество жизни и серьезными медицинскими и социально-экономическими последствиями.

Наше понимание хронического кашля традиционно вращалось вокруг трех диагностических категорий: форма астмы, ринит и рефлюксная болезнь. Однако немногие пациенты легко вписываются в эти общепринятые категории. Действительно, у многих пациентов этиология их кашля остается неясной, несмотря на обширные и повторные клинические оценки, и термины «хронический», «идиопатический» или «рефрактерный» кашель были придуманы в ответ на эту диагностическую неопределенность.

Совсем недавно была предложена объединяющая гипотеза о том, что хронический кашель возникает из-за гиперчувствительности сенсорных нервов дыхательных путей.Предполагается, что различные внутренние и внешние провоцирующие агенты приводят к этой гиперчувствительности афферентных нейронов. В мае 2011 года Научный комитет Европейского респираторного общества (ERS) поручил Целевой группе изучить отношение и доказательства, лежащие в основе нашего понимания этиологии и лечения хронического кашля. Цель Целевой группы состояла в том, чтобы установить международное мнение о клинической значимости кашлевой гиперчувствительности. Здесь мы сообщаем об основных результатах Целевой группы, опросе лидеров общественного мнения в области респираторной медицины с использованием вопросника, разработанного в процессе консенсуса.Всесторонний обзор литературы, проведенный членами Целевой группы, позволил прокомментировать результаты опроса.

Методы

На Конгрессе ERS 2011 года была созвана Целевая группа, и ее члены представили всесторонний обзор, основанный на поиске литературы в PubMed. Индексированные термины «кашель» и «хронический кашель» использовались в дополнение к индивидуально назначенным темам. Качество отдельных статей формально не оценивалось, но этот обзор был использован в качестве основы для построения набора ключевых тематических вопросов, касающихся этиологии, диагностики и лечения хронического кашля.

В марте 2012 г. Целевая группа собралась и провела процесс согласования для уточнения вопросника. Используя итеративную процедуру круглого стола, отдельные темы были ранжированы по приоритетности, и были составлены вопросы. Каждый отдельный вопрос был одобрен единогласным голосованием комитета Целевой группы. Всего был одобрен 21 вопрос. Было решено, что респондентов следует попросить дать один ответ из пяти возможных ответов с градацией от «полностью согласен» до «полностью не согласен».Был составлен «длинный список» ключевых лидеров общественного мнения в области респираторной медицины из широкого географического диапазона, охватывающий широкий спектр соответствующих узких специальностей. Лидеры общественного мнения отбирались по национальной или международной репутации, что подтверждается публикациями, и требовали единодушного согласия. Респондентам было предложено заполнить анкету с использованием индивидуальной методики, при этом каждый член Целевой группы выступал в качестве собеседника. В случае проведения личного интервью подсказка ответов не разрешалась; Для обеспечения стандартизации разрешалось разъяснение значения вопросов в устной или письменной форме.

Результаты

Всего в опросе приняли участие 44 лидера мнений из 14 стран мира. Ответы от лиц (n=7), которые не смогли полностью заполнить анкету, были включены с отсутствующими данными, оставленными пустыми. Страна проживания и основная специальность респондентов перечислены в таблице 1. Отдельные вопросы и ответы Целевой группы подробно описаны в следующих разделах.

Таблица 1- Страна проживания и основная специальность 44 респондентов опроса

Синдром кашлевой гиперчувствительности

Вопрос 1

Синдром кашлевой гиперчувствительности (СГС) представляет собой клинический синдром, характеризующийся мучительным кашлем, часто вызываемым низким уровнем термического, механического или химического воздействия

A+ Полностью согласен 14

A Согласен с небольшими оговорками 25

A- Согласен с существенными оговорками 4

D- Не согласен с существенными оговорками 0

D Не согласен с незначительными оговорками 0

D+ Категорически не согласен 1

Большинство опрошенных (39 из 44) полностью согласились или согласились с небольшими оговорками, указывая на законность CHS как полезной диагностической концепции.Только один из опрошенных категорически не согласился, но степень положительного ответа указывает на существенный консенсус в поддержку CHS как устоявшейся и принятой клинической единицы.

CHS является относительно новой парадигмой, которая объясняет необъяснимый кашель и включает явно разные группы пациентов с хроническим кашлем, как с симптомами, которые могут указывать на общепринятую этиологию, такую ​​как рефлюксная болезнь, так и с общей гиперчувствительностью, например, к раздражителям окружающей среды. [1–4].Диагноз CHS включает не только пациентов, страдающих хроническим идиопатическим кашлем, но также включает пациентов с другими состояниями, которые демонстрируют повышенную реакцию на вдыхаемые раздражители, вызывающие кашель, такие как лимонная кислота или капсаицин [1, 2, 5]. Синдром фокусируется на пациентах с хроническим кашлем и обеспечивает «зонтик» для различных состояний, при которых кашель является основным компонентом. Другие симптомы CHS включают постоянное щекотание или раздражение в груди или горле, хриплый голос, дисфонию и ощущение обструкции гортани, которая может быть вызвана воздействием низких доз раздражителей окружающей среды, таких как табачный дым и парфюмированные продукты [6].Патофизиология гиперчувствительности обсуждается; было высказано предположение, что это может быть следствием невропатического состояния [7, 8], хотя прямые доказательства повреждения нерва отсутствуют. Повышенная возбудимость нейронов поддерживается активацией ноцицепторов транзиторного рецепторного потенциала (TRP) в эпителии дыхательных путей [9] и нервах пациентов с хроническим кашлем [10].

Вопрос 2

CHS может имитировать или сосуществовать с другим легочным или внелегочным заболеванием

A+ Полностью согласен 23

A Согласен с небольшими оговорками 13

A- Согласен с существенными оговорками 6

D- Не согласен с существенными оговорками 1

D Не согласен с незначительными оговорками 1

D+ Категорически не согласен 0

Лидеры общественного мнения пришли к единому мнению, что СГС является основным компонентом многих других респираторных заболеваний.В многочисленных проспективных исследованиях [11, 12] ранее утверждалось, что большинство случаев хронического кашля у взрослых связано с одной или несколькими из трех этиологических групп: риносинусит или синдром кашля верхних дыхательных путей; эозинофильное воспаление дыхательных путей; и гастроэзофагеальный рефлюкс. Эта точка зрения закреплена в методических рекомендациях [13, 14]. Однако на хронический кашель жалуется лишь незначительное меньшинство людей с этими распространенными заболеваниями. И наоборот, в то время как у большинства людей острый кашель, вызванный простудой, проходит в течение нескольких дней, у небольшого процента это предвещает начало неумолимого, непреодолимого хронического кашля.Действительно, многие пациенты с хроническим кашлем помнят начало своего заболевания как временную связь с эпизодом вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

CHS был предложен в качестве объяснения возникновения хронического, рефрактерного кашля как следствие болезни, которая у большинства других людей вызвала бы не более чем преходящий, самокупирующийся кашель. Эта точка зрения подразумевает наложение вызывающего кашель заболевания у человека, предрасположенного к СГС, или с исходным или ранее существовавшим состоянием гиперчувствительности.Вопрос о том, может ли CHS в отдельности вызывать хронический кашель, остается предметом дискуссий [15].

Перекрытие между CHS и другими состояниями, такими как астма, хроническая обструктивная болезнь легких (COPD), бронхоэктазы и идиопатический легочный фиброз, где может присутствовать сопутствующий выраженный кашель, еще предстоит выяснить. Большинство наших лидеров общественного мнения считали, что вероятно совпадение, либо полностью соглашаясь, либо с небольшими оговорками. Потребуется разработка специфических фармакологических антагонистов CHS, чтобы окончательно определить, в какой степени симптомы в этих состояниях обусловлены CHS или лежащим в основе патологическим процессом.

Механизмы кашлевой гиперчувствительности

Вопрос 3

Кашлевая чувствительность отличается от реакции бронхов на метахолин и отражает афферентное восприятие широкого спектра стимулов

A+ Полностью согласен 21

A Согласен с небольшими оговорками 15

A- Согласен с существенными оговорками 8

D- Не согласен с существенными оговорками 0

D Не согласен с незначительными оговорками 0

D+ Категорически не согласен 0

Все лидеры общественного мнения согласились, хотя и с некоторыми оговорками, что чувствительность кашлевого рефлекса отличается от чувствительности бронхов к метахолину.Метахолин действует непосредственно на мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры дыхательных путей, вызывая ее сокращение [16]. Таким образом, бронхиальная гиперреактивность, такая как при астме, проявляется увеличением активности конечного органа. Напротив, кашлевая чувствительность представляет собой афферентный ответ на химические или механические раздражители, активирующие определенные сенсорные нейроны, ведущие через рефлекторную дугу к кашлевому выдоху. Пациенты с хроническим кашлем сообщают о широком спектре триггеров. Их симптомы могут указывать на повышенную чувствительность к внешним кашлевым раздражителям, таким как дым и едкие пары, или к физиологическим триггерам, таким как разговор.Большинство пациентов с рефрактерным хроническим кашлем сообщают об аномальных ощущениях в глотке или гортани, таких как першение или зуд, что может свидетельствовать о парестезии [17]. Исследования на животных показывают, что блуждающий нерв несет афферентные волокна дыхательных путей к ядру одиночного пути в стволе головного мозга [18]. Хотя рецепторы, опосредующие спонтанный кашель у людей, не были однозначно идентифицированы, в этом участвуют ноцицепторы, такие как ионные каналы TRPV1 и TRPA1, а также быстро адаптирующиеся нервные волокна [19, 20].Какой компонент (или компоненты) афферентного плеча кашлевого рефлекса отвечает за состояние гиперчувствительности, еще предстоит выяснить.

Кашель и нейронные механизмы

Вопрос 4

Воспаление дыхательных путей непосредственно ответственно за активацию чувствительных нервов при кашле

A+ Полностью согласен 9

A Согласен с небольшими оговорками 9

A- Согласен с существенными оговорками 17

D- Не согласен с существенными оговорками 5

D Не согласен с незначительными оговорками 4

D+ Категорически не согласен 0

Роль воспаления дыхательных путей в активации чувствительных нервов не была четко установлена ​​лидерами общественного мнения, и большинство из них согласилось с серьезной оговоркой.Кашель инициируется разрядом потенциала действия в окончаниях афферентных нервов блуждающего нерва. При рассмотрении сенсорной нейробиологии дыхательных путей есть два основных пути. Капсаицин и эндогенные воспалительные агенты (, например, брадикинин и простагландин E2) вызывают разряд потенциала действия в основном в немиелиновых яремных С-волокнах блуждающего нерва [21]. Однако миелинизированные, узловатые афферентные волокна Aδ блуждающего нерва, которые проводят потенциалы действия на частоте 3–5 м·с -1 , также могут активироваться, вызывая кашель, и исключительно чувствительны к точечной механической стимуляции и осмотическим растворам, а не к воспалительным стимулам. [18, 22].Таким образом, кашель может быть спровоцирован прямой механической стимуляцией в таких условиях, как вдыхание инородного тела или анатомическое нарушение дыхательных путей опухолью. Двусмысленная реакция наших лидеров общественного мнения может отражать понимание этого двойного механизма, один из которых может усиливаться воспалением, а другой — реагировать на механическую стимуляцию и, следовательно, с меньшей вероятностью подвергается влиянию гуморальных факторов.

Вопрос 5

Активация нейронального (центрального и периферического) механизма является ключевой особенностью CHS

A+ Полностью согласен 10

A Согласен с небольшими оговорками 21

A- Согласен с существенными оговорками 11

D- Не согласен с существенными оговорками 0

D Не согласен с незначительными оговорками 1

D+ Категорически не согласен 1

Четко установлено, что активация нейронных механизмов является основным компонентом, лежащим в основе этиологии кашлевой гиперчувствительности.Данные исследований на животных и людях позволяют предположить, что локальная среда вокруг афферентов дыхательных путей и/или фенотип этих нервов могут изменяться в дыхательных путях пациентов с CHS. Как это происходит, в какой популяции афферентов и на какой нейрон-мишень остается неясным. В настоящее время предпочтение отдается объяснению, что медиаторы воспаления могут «сенсибилизировать» афферентные нервные окончания С-волокон (периферических или центральных), что приводит к увеличению электрической возбудимости афферентных нервов, тем самым снижая порог активации.У некоторых пациентов кашлевая гиперчувствительность сохраняется после стихания воспалительной реакции или вирусной/бактериальной инфекции, и было высказано предположение, что это может быть связано с изменением профиля экспрессии генов в афферентных нервах дыхательных путей, что приводит к изменению фенотипа. Сообщалось об этом явлении в соматосенсорной системе, которое может привести к изменениям фенотипа [23]. Таким образом, низкопороговые механорецепторы могут приобретать хемочувствительные или ноцицепторные фенотипы за счет экспрессии субстанции Р, обычно ограниченной афферентами С-волокон.Сообщалось также, что это явление происходит в волокнах Aδ блуждающего нерва дыхательных путей в модели астмы у сенсибилизированных морских свинок после заражения аллергеном [24]. В этих исследованиях нейротрофические факторы, образующиеся в результате аллергического воспаления дыхательных путей, индуцировали экспрессию TRPV1 в волокнах Aδ трахеи, которые не экспрессируют TRPV1 в «нормальных» условиях [25].

Кашлевой рефлекс

Вопрос 6

Гиперчувствительность кашлевого рефлекса является причиной большинства симптомов у пациентов с хроническим кашлем

A+ Полностью согласен 4

A Согласен с небольшими оговорками 16

A- Согласен с существенными оговорками 14

D- Не согласен с существенными оговорками 6

D Не согласен с незначительными оговорками 4

D+ Категорически не согласен 0

Большинство лидеров общественного мнения согласились с тем, что гиперчувствительность кашлевого рефлекса является причиной симптомов у пациентов с хроническим кашлем.Интересно, что оговорки по этому утверждению встречались чаще, чем по первому вопросу, описывающему клинический синдром. Это предполагает некоторую неопределенность в отношении механизмов, лежащих в основе хронического кашля, и относительной роли воспаления дыхательных путей как провоцирующего фактора симптомокомплекса.

Хотя хорошо известно, что кашель в норме является защитным рефлексом, механизмы, лежащие в основе кашля при заболевании, изучены недостаточно. У пациентов, обращающихся в специализированные клиники по лечению кашля, часто обнаруживаются компоненты заболевания, напоминающие астму, заболевание носа или гастроэзофагеальный рефлюкс, однако у подавляющего большинства людей с этими состояниями не наблюдается сильного кашля.Это наблюдение может означать, что у таких пациентов действует дополнительная патология, и наиболее интуитивная гипотеза будет состоять в том, что чрезмерный кашель объясняется повышенной возбудимостью нейронов при CHS.

Современные методики измерения чувствительности кашлевого рефлекса, такие как реакция на капсаицин, плохо отличают пациентов с хроническим кашлем от здоровых людей; хотя средняя чувствительность к этим раздражителям повышена, распределение данных существенно перекрывается [26].Следовательно, в отличие от тестов бронхиальной гиперреактивности, таких как метахолиновая провокация, ингаляция этих агентов не является диагностически полезной [27]. Эти наблюдения могут объяснить некоторую неопределенность в отношении роли гиперчувствительности нейронов в умах лидеров общественного мнения. Однако альтернативные протоколы испытаний и конечные точки могут в конечном итоге решить эти проблемы [28].

Вопрос 7

Единичная оценка кашлевой нагрузки не имеет ценности в клинической практике из-за слишком большого совпадения с широким диапазоном нормы

A+ Полностью согласен 12

A Согласен с незначительными оговорками 14 A- Согласен с существенными оговорками 11

D- Не согласен с существенными оговорками 4

D Не согласен с незначительными оговорками 1

D+ Категорически не согласен 0

Ни один из лидеров мнений не считал, что оценку кашлевой чувствительности с помощью ингаляционной провокации от кашля следует использовать в рутинной клинической практике.Тестирование ингаляционного кашля капсаицином или лимонной кислотой зарекомендовало себя как важный инструмент клинических исследований, позволяющий безопасно и с высокой воспроизводимостью измерять чувствительность кашлевого рефлекса [27, 29, 30]. Исследования, включающие серийные кашлевые воздействия, могут продемонстрировать влияние патологического состояния или терапевтического вмешательства на чувствительность кашлевого рефлекса; оценки единичного кашля можно использовать в эпидемиологических исследованиях, сравнивающих популяции. Однако единичное исследование кашлевой нагрузки, проведенное у отдельного пациента, дает ограниченную информацию из-за большой вариабельности исходной чувствительности кашлевого рефлекса в популяции [26, 27, 29, 30].Действительно, «нормальные» или «ненормальные» значения кашлевой нагрузки не могут быть определены с помощью методов, используемых сегодня, поскольку они, по-видимому, не позволяют напрямую оценить афферентную чувствительность. Таким образом, изолированные измерения кашлевого рефлекса не могут самостоятельно отличить здорового человека от больного с патологическим кашлем, будь то астма [26, 31, 32], ХОБЛ [26, 33, 34], гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [31]. ] или другие условия. Некоторые исследователи, тем не менее, сообщают о клинически полезной информации, полученной в результате оценки одиночного кашля, проведенного у конкретных групп пациентов [6].

Кашель и эозинофилы

Вопрос 8

Стероидный кашель характеризуется эозинофильным воспалением дыхательных путей

A+ Полностью согласен 11

A Согласен с небольшими оговорками 14

A- Согласен с существенными оговорками 14

D- Не согласен с существенными оговорками 2

D Не согласен с незначительными оговорками 2

D+ Категорически не согласен 1

Большинство лидеров общественного мнения считали, что хронический кашель в ответ на пробную стероидную терапию парентерально или ингаляционно указывает на наличие эозинофильного воспаления.Было продемонстрировано обратное этому утверждению, что у пациента с хроническим кашлем оценка воспаления дыхательных путей может быть использована для выявления пациентов, которые могут реагировать на ингаляционные кортикостероиды [35]. В начале лечения пациента с хроническим кашлем необходимо проводить четкое различие между кашлем, вызванным эозинофильными заболеваниями дыхательных путей, чувствительными к кортикостероидам, и неэозинофильным кашлем, резистентным к кортикостероидам, поскольку тактика лечения заметно различается. Если не делать этого различия, стероидную терапию можно продолжать без признаков ответа с последующим риском побочных эффектов.Было рекомендовано краткосрочное диагностическое исследование пероральных кортикостероидов [36] на основании того, что у некоторых пациентов терапия ингаляционными стероидами оказывается неадекватной и для контроля кашля требуются высокие дозы преднизолона [37]. Другие данные, такие как влияние ингибитора тирозинкиназы, контролирующего не только эозинофилию, но и кашель при гиперэозинофильном синдроме, характеризующемся аберрантной активностью тирозинкиназы, согласуются с этой точкой зрения [37]. Однако недавнее исследование, демонстрирующее способность терапии моноклональными антиинтерлейкина-5 значительно снижать количество обострений астмы, не влияя на простую субъективную оценку кашля [38], ставит вопрос о прямой роли эозинофилов в этиологии астмы. сопутствующий кашель.Требуется дополнительная работа, особенно исследование роли тучных клеток.

Эозинофильное воспаление дыхательных путей может сосуществовать с гастроэзофагеальным рефлюксом и должно учитываться при интерпретации результатов измерения оксида азота в выдыхаемом воздухе [39]. При этом фенотипе эозинофильного воспаления дыхательных путей с рефлюксом пробная терапия кортикостероидами может быть рекомендована для устранения стойких симптомов и минимизации риска прогрессирования бронхоконстрикции с последующим развитием фиксированной обструкции дыхательных путей [40].

Вопрос 9

Эозинофильный кашель включает классическую астму, кашлевой вариант астмы и неастматический эозинофильный бронхит

A+ Полностью согласен 15

A Согласен с небольшими оговорками 21

A- Согласен с существенными оговорками 3

D- Не согласен с существенными оговорками 1

D Не согласен с незначительными оговорками 2

D+ Категорически не согласен 2

Было высказано предположение, что ингаляционные и пероральные кортикостероиды могут быть эффективными в борьбе с кашлем у некоторых людей, что указывает на диагноз синдрома «эозинофильного кашля».Распознается ряд дискретных фенотипов, и эти отдельные синдромы были признаны лидерами общественного мнения. Кашель как единственный респираторный симптом у пациентов с нормальной спирометрией, но с признаками гиперреактивности бронхов, у которых отмечается улучшение состояния после приема бронхолитиков или кортикостероидов, ставится диагноз кашлевой вариант астмы [41]. Кашель также может быть наиболее неприятным симптомом для пациентов с более типичными признаками астмы, включая обструкцию дыхательных путей и сопутствующие хрипы и одышку [42].Это иногда называют «классической» или «кашлевой» астмой [43]. Признание того, что некоторые пациенты с кашлем не имеют дисфункции дыхательных путей (в частности, бронхиальной гиперреактивности), но имеют эозинофилию дыхательных путей и кашель, реагирующий на стероиды, привело к появлению термина «неастматический эозинофильный бронхит». На этот последний фенотип приходится от 10% до 15% случаев хронического кашля [44, 45], и, поскольку противовоспалительное лечение ингаляционными кортикостероидами или антагонистами лейкотриенов связано с улучшением кашля и снижением эозинофилов в дыхательных путях [46, 47], является важным дифференциальным диагнозом у больного с хроническим кашлем.

Вопрос 10

Диагноз эозинофильного кашля может быть подтвержден индуцированной мокротой, выдыхаемым оксидом азота и эозинофилией крови

A+ Полностью согласен 11

A Согласен с небольшими оговорками 19

A- Согласен с существенными оговорками 9

D- Не согласен с существенными оговорками 4

D Не согласен с незначительными оговорками 1

D+ Категорически не согласен 0

Лидеры общественного мнения поддержали предложение о необходимости поиска объективных доказательств эозинофильного воспаления.Оценка воспаления дыхательных путей путем количественного определения индуцированных эозинофилов в мокроте и измерения оксида азота в выдыхаемом воздухе обладает низкой чувствительностью, но высокой специфичностью и позволяет предсказать реакцию на кортикостероидную терапию [48, 49]. Корреляция между фракцией оксида азота в выдыхаемом воздухе ( F eNO ) и эозинофилией мокроты является хорошей у пациентов, ранее не получавших кортикостероиды, но эта связь ослабевает после лечения пациентов [50]. Необходимы более масштабные исследования, изучающие диагностическую точность и клиническую полезность тестов F eNO по сравнению с тестами на индуцированную мокроту и тестами на бронхопровокацию, чтобы определить, какой тест является оптимальным для исследования эозинофильного кашля.

Эозинофилия характерна для многих различных заболеваний легких. При некоторых состояниях эозинофилы повышены в крови, но не в легочной ткани; при других заболеваниях может быть значительная эозинофилия в легочной ткани, но не в периферической крови [51].

Корреляция между эозинофилией периферической крови и кашлем неясна. При обострении ХОБЛ количество эозинофилов >2% связано с хорошим ответом на кортикостероиды [38]. Можно ли экстраполировать эту простую диагностику на эозинофильный кашель, еще предстоит выяснить.

Вопрос 11

Для подтверждения диагноза эозинофильного кашля показано терапевтическое испытание пероральными стероидами

A+ Полностью согласен 4

A Согласен с небольшими оговорками 18

A- Согласен с существенными оговорками 8

D- Не согласен с существенными оговорками 6

D Не согласен с незначительными оговорками 4

D+ Категорически не согласен 3

Мнения разделились более равномерно в отношении того, следует ли проводить терапевтическое испытание пероральных кортикостероидов у пациентов с хроническим кашлем.При ХОБЛ такие исследования больше не рекомендуются из-за сложности определения ответа и изменчивости индивидуального ответа пациента во времени. Пациент с кашлевым вариантом бронхиальной астмы или эозинофильным бронхитом представляет диагностическую проблему в клинике. Как уже обсуждалось, такие исследования, как количество эозинофилов в мокроте и содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе, могут использоваться в качестве инструментов скрининга и могут вызвать несогласие некоторых респондентов; однако такие тесты обычно не доступны во всех клиниках.Испытания ингаляционных кортикостероидов могут быть неудачными из-за комплаентности, техники, продолжительности и индукции кашля ингаляцией [52]. Возможные побочные эффекты могут быть отталкивающими. Поэтому в консенсусном заявлении ERS [14] рекомендуется терапевтическое испытание с пероральными стероидами, и оно может быть уместным, когда того требуют обстоятельства. Отсутствие объективной оценки ответа за пределами специализированных клиник создает дополнительные проблемы, поскольку она основывается на субъективных показателях, а терапия пероральными кортикостероидами может просто улучшить настроение при состоянии с выраженным неблагоприятным влиянием на качество жизни.Если проводится испытание пероральными кортикостероидами, то следует тщательно оценить ответ и, если ответ отсутствует или минимален, терапию следует прекратить.

Кашель и рефлюкс

Вопрос 12

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются эффективным средством лечения ХГС, связанного с рефлюксом

A+ Полностью согласен 4

A Согласен с небольшими оговорками 13

A- Согласен с существенными оговорками 9

D- Не согласен с существенными оговорками 7

D Не согласен с незначительными оговорками 7

D+ Категорически не согласен 3

Лидеры общественного мнения получили широкое распространение ответов относительно эффективности ИПП при хроническом кашле, вызванном рефлюксом.Гастроэзофагеальный рефлюкс давно описывается как причина хронического кашля. Сообщаемая распространенность этого состояния у пациентов с кашлем варьируется от случайной до очень частой, в зависимости от изучаемой популяции и используемых диагностических критериев [53]. Особая проблема заключается в том, диагностируется ли гастроэзофагеальный рефлюкс исключительно по критерию экстрагастральной кислоты. Таким образом, если учитывать только симптомы, связанные с кислотой, такие как изжога, сообщаемая распространенность хронического кашля низка, тогда как если учитывать внепищеводные симптомы, такие как охриплость голоса, рефлюкс встречается гораздо чаще.

Многочисленные неконтролируемые исследования ИПП сообщают о положительном эффекте при хроническом кашле, и в руководствах закреплена рекомендация использовать ИПП в качестве «антирефлюксного» препарата при кашле, связанном с рефлюксом. Систематический обзор не нашел убедительных доказательств использования ИПП при рефлюксном кашле [54]. Совсем недавно два рандомизированных контролируемых исследования подтвердили незначительное влияние ИПП на хронический кашель или его отсутствие по сравнению с плацебо (плацебо, как это обычно бывает в исследованиях кашля, оказывает весьма заметное влияние по сравнению с исходным уровнем) [55, 56].Авторы этих отчетов об испытаниях [55, 56] пришли к выводу, что, учитывая доказательства того, что ИПП могут повышать вероятность аспирационной пневмонии [57], ИПП не следует рутинно использовать при лечении рефлюксного кашля, а следует зарезервировать для пациентов. помимо кашля проявляются признаки кислотозависимого заболевания [58] или бронхоспазма [59]. Место стимуляторов моторики в качестве альтернативы ИПП в лечении рефлюксного кашля остается спорным.

Вопрос 13

Некислотный газовый рефлюкс является важной причиной CHS

A+ Полностью согласен 5

A Согласен с небольшими оговорками 16

A- Согласен с существенными оговорками 13

D- Не согласен с существенными оговорками 3

D Не согласен с незначительными оговорками 2

D+ Категорически не согласен 4

Большинство лидеров нашего общественного мнения согласились с утверждением, что некислотный газовый рефлюкс является важной причиной кашля, хотя у большинства были оговорки.Отсутствие согласованного определения, нормального диапазона и диагностического теста «золотого стандарта» для этой формы рефлюкса указывает на веру, а не на объективные научные доказательства, подтверждающие эти утверждения.

В настоящее время диагностика некислотного рефлюкса основывается на профиле симптомов, о котором сообщает пациент. Прандиальные, постпрандиальные и позиционные приступы кашля, наряду с внепищеводными признаками, такими как охриплость, откашливание и необычный вкус, могут рассматриваться как указатели [5].Отсутствие подтверждающей объективной диагностики является проблемой. Традиционные исследования пищевода выявляют кислотный рефлюкс. Измерение импеданса пищевода не позволяет выявить изменения в верхних отделах пищевода из-за установки катетера. Обнаружение пепсина в слюне имеет высокую специфичность, но требует частого отбора проб [60]. Пока не будут разработаны надежные и валидированные методы обнаружения некислотного рефлюкса, он останется клиническим и, следовательно, спекулятивным диагнозом.

Наконец, гастроэзофагеальный рефлюкс может также косвенно вызывать кашель через активацию нейронных путей, связывающих пищевод с дыхательными путями.Концепция «пищеводно-бронхиального рефлекса» была подтверждена исследованиями, в которых вводили кислоту в дистальный отдел пищевода, чтобы вызвать учащение кашля [61] и повышение чувствительности кашлевого рефлекса [62] у пациентов с хроническим кашлем и ассоциированной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. . Введение кислоты в пищевод не изменяет чувствительности кашлевого рефлекса у здоровых добровольцев [62]. Этот пищеводно-бронхиальный рефлекс, по-видимому, уникален для пациентов с хроническим кашлем и ассоциированной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.Механизмы, с помощью которых вагусные пути могут быть изменены, чтобы обеспечить взаимодействие нейронов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, неизвестны, но могут быть связаны с механизмами центральной сенсибилизации и подтверждаются наблюдаемой ассоциацией хронического кашля с синдромом раздраженного кишечника [63]. ].

Риносинусит/синдром постназального затекания/синдром кашля верхних дыхательных путей

Вопрос 14

Риносинусит — частая причина кашля

A+ Полностью согласен 17

A Согласен с небольшими оговорками 15

A- Согласен с существенными оговорками 5

D- Не согласен с существенными оговорками 4

D Не согласен с незначительными оговорками 2

D+ Категорически не согласен 1

Лидеры мнений явно считали, что нарушения верхних дыхательных путей являются важным компонентом хронического кашля.Проспективные исследования, проведенные в США [13], Европе [14] и Азии [64], выявили общую связь. Американский колледж торакальных врачей заменил термин «синдром постназального затекания» на «синдром кашля верхних дыхательных путей», чтобы предположить, что кашель может быть вызван не только самим затеканием из носа, но и раздражением или воспалением структур верхних дыхательных путей, которые непосредственно стимулируют кашлевые рецепторы [13], хотя доказательств такой активности у людей немного. Сообщается, что в Японии подобное состояние, называемое синобронхиальным синдромом, является одной из наиболее частых причин хронического кашля [64].

Предложена концепция «единых дыхательных путей», основанная на эпидемиологических и физиологических данных, предполагающих, что верхние и нижние дыхательные пути могут быть связаны локальными воспалительными процессами [65, 66]. В соответствии с этой гипотезой недавние исследования индуцированного кашля у людей продемонстрировали усиление чувствительности кашлевого рефлекса при наличии риносинусита. Кроме того, известно, что назальное воздействие ментолом снижает чувствительность кашлевого рефлекса и ощущение позывов к кашлю у здоровых добровольцев [67].Эмпирическая терапия антигистаминными препаратами первого поколения (с деконгестантом или без него) оказалась успешным подходом [68], хотя остаются вопросы относительно того, связано ли это с улучшением основного заболевания или с собственным противокашлевым эффектом этих препаратов. [69].

Вопрос 15

Риносинусит/синдром постназального затекания/синдром кашля верхних дыхательных путей является неотъемлемым компонентом CHS

A+ Полностью согласен 3

A Согласен с небольшими оговорками 13

A- Согласен с существенными оговорками 8

D- Не согласен с существенными оговорками 4

D Не согласен с незначительными оговорками 8

D+ Категорически не согласен 7

CHS представляет собой объединяющую парадигму, согласно которой ряд состояний, клинически проявляющихся беспокоящим кашлем, можно классифицировать и таким образом эффективно лечить.Судя по ответам на вопросник, можно ли расширить причины кашля, чтобы включить заболевание верхних дыхательных путей, разделились мнения.

Самые первые описания кашля, связанного с верхними дыхательными путями, были сосредоточены на термине «синдром постназального затекания» [70], хотя очевидно, что это анатомически точное клиническое описание не всегда описывается пациентами и не признается клиницистами [71, 72]. ]. В последнее время предпочтение отдается термину «синдром кашля верхних дыхательных путей» [73].Несмотря на скудные данные рандомизированных контролируемых исследований, назальные деконгестанты и антигистаминные препараты первого поколения рекомендуются в качестве терапии первой линии [74]. Что не вызывает сомнений, так это то, что у некоторых пациентов с кашлем имеется значительное поражение верхних дыхательных путей, чаще всего с картиной риносинусита [75]. Эффективное лечение, направленное на это местное воспаление, приводит к улучшению как кашля, так и кашлевой гиперчувствительности [76, 77]. Вопрос о том, как болезнь верхних дыхательных путей (в значительной степени иннервируемых тройничным нервом) может модулировать кашлевой рефлекс, афферентный компонент которого обслуживается блуждающим нервом, остается неясным.Возможно, кашель возникает из-за механической стимуляции гортанно-глоточной области слизью, хотя, как уже предполагалось, более правдоподобным объяснением является то, что заболевание не ограничивается верхними дыхательными путями, а имеет место воспаление всех дыхательных путей [78].

Кашель и генетика

Вопрос 16

Учитывая наши современные знания, генетические исследования клинически полезны только при кашле, связанном с неврологическими синдромами

A+ Полностью согласен 7

A Согласен с небольшими оговорками 13

A- Согласен с существенными оговорками 12

D- Не согласен с существенными оговорками 5

D Не согласен с незначительными оговорками 5

D+ Категорически не согласен 1

Большинство лидеров общественного мнения согласились с оговорками, что генетические исследования полезны только при кашле, связанном с неврологическими заболеваниями.В отличие от таких состояний, как астма и атопия, при которых пациенты часто сообщают о том, что страдают другие члены семьи, хронический кашель, по-видимому, встречается в семьях реже. Однако следует проявлять осторожность при сборе семейного анамнеза, поскольку родственникам могли быть поставлены альтернативные диагнозы, такие как астма или бронхоэктазы, в качестве причины их кашля. Однако наличие единственной генетической основы для хронического кашля у большинства пациентов кажется маловероятным.

Описано небольшое количество редких наследственных состояний, связанных с хроническим кашлем.Примечательно, что все они являются неврологическими состояниями. Примеры включают вариант аутосомно-наследственной сенсорной невропатии, связанный с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и кашлем, описанный в двух австралийских семьях [79], семейную болезнь Крейтцфельдта-Якоба, связанную с сухим кашлем в одной канадской семье [80], и аутосомно-доминантную мозжечковую атаксию. в шести португальских семьях, где мозжечковым симптомам предшествовал спазматический кашель [81].

Возможность того, что генетические полиморфизмы могут играть важную роль в предрасположенности к развитию хронического кашля, широко не изучалась.Однако инсерционный/делеционный полиморфизм в гене ангиотензинпревращающего фермента ( ACE ) может предрасполагать к развитию кашля, связанного с ингибиторами АПФ [82]. Одно исследование показало, что полиморфизм гена TRPV1 может снизить риск кашля и хрипов у пациентов с астмой, хотя риск астмы не изменился [83]. Наконец, другое исследование показало, что два полиморфизма в гене рецептора нейрокинина 2 связаны с повышенной чувствительностью к капсаицину у пациентов с хроническим кашлем [84].

Тот факт, что полногеномные ассоциативные исследования выявили локусы, влияющие на функцию легких [85], обнадеживает его использование для выявления локусов, которые могут управлять предрасположенностью к CHS.

Средства от кашля

Вопрос 17

Имеющиеся в настоящее время лекарства в значительной степени неэффективны при лечении CHS

A+ Полностью согласен 15

A Согласен с небольшими оговорками 11

A- Согласен с существенными оговорками 10

D- Не согласен с существенными оговорками 5

D Не согласен с незначительными оговорками 1

D+ Категорически не согласен 2

Большинство респондентов согласились с утверждением, что имеющиеся в настоящее время лекарства в значительной степени неэффективны при СХС.Пероральный морфин, габапентин и амитриптилин можно рассматривать как единственные доступные в настоящее время препараты, действующие как прямые противокашлевые средства [86–88]. Однако доказательства влияния на кашлевую гиперчувствительность отсутствуют. Например, как в двойных слепых контролируемых исследованиях перорального приема морфина, так и габапентина не наблюдалось положительного влияния капсаицина на кашлевой ответ, несмотря на подавление количества кашля или симптомов кашля. Возможное объяснение состоит в том, что кашлевая реакция на капсаицин не имеет прямого отношения к CHS.Однако обычно считается, что эти агенты имеют ограниченную клиническую пользу, с чем согласились 80% респондентов. Отсутствие консенсуса также может быть связано с опытом некоторых клиницистов, которые наблюдали обратимый кашель при таких состояниях, как астма. Еще одной сбивающей с толку особенностью является большой элемент плацебо в ответе на противокашлевые средства. Консенсус, достигнутый нашими лидерами общественного мнения, о том, что существующие лекарства неэффективны, подтверждает необходимость разработки в будущем действительно эффективных средств для лечения этого состояния.

Лечение кашля у детей

Вопрос 18

Кашель у детей по существу подобен таковому у взрослых

A+ Полностью согласен 2

A Согласен с небольшими оговорками 4

A- Согласен с существенными оговорками 16

D- Не согласен с существенными оговорками 4

D Не согласен с незначительными оговорками 12

D+ Категорически не согласен 4

Мнение лидеров общественного мнения о том, что кашель у детей по существу аналогичен кашлю у взрослых, расходится.Хотя это разнообразие мнений трудно объяснить, тот факт, что было опрошено относительно небольшое количество педиатров, возможно, способствовал этому результату.

В детстве дыхательные пути и нервная система претерпевают ряд анатомических и физиологических процессов созревания, влияющих на кашлевой рефлекс. Кроме того, иммунологический ответ претерпевает эволюционные и мемориальные процессы [89]. Чувствительность кашлевого рефлекса зависит от возраста и пола [90, 91]. Дети более уязвимы к различным факторам окружающей среды.Неудивительно, что этиология и лечение кашля у детей отличаются от таковых у взрослых.

Одно из самых ранних проявлений кашля у новорожденного – в самом начале крика. Эта «последовательность кашля и крика» появляется примерно через 1–2 месяца и, возможно, является защитной очисткой дыхательных путей от выделений перед вдохом плача [92]. В первые месяцы жизни кашель типичен для инфекций дыхательных путей, таких как респираторно-синцитиальный вирус (RSV). Паттерн ответа у инфицированных РСВ младенцев характерен для ларингеального хеморефлексного апноэ [93].У недоношенных детей, инфицированных РСВ, часто наблюдается апноэ; кашель появляется позже в течении инфекции. Точно так же коклюшная инфекция у недоношенных детей проявляется в виде апноэ с более поздним началом классического «возгласа» и кашля. Большинство случаев хронического кашля в дошкольном возрасте обусловлено затяжным бактериальным бронхитом [94], реже встречаются аномалии дыхательных путей, в основном трахеобронхомаляция, аспирация инородного тела и постинфекционный кашель. В отличие от взрослых, бронхоэктазы, астма, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром кашля верхних дыхательных путей в этой возрастной группе встречаются реже [95].Кашель у подростков подобен таковому у взрослых.

Кашель у детей следует лечить на основе этиологии, и нет доказательств в поддержку использования лекарств для облегчения симптоматического кашля или эмпирического подхода, основанного на трех больших взрослых фенотипах [96]. Из-за различий между кашлем у детей и взрослых, а также независимо от условий и возраста детей следует тщательно обследовать с использованием протоколов, специфичных для детей.

Кашель при других заболеваниях

Вопрос 19

CHS является общим признаком целого ряда заболеваний легких

A+ Полностью согласен 15

A Согласен с небольшими оговорками 16

A- Согласен с существенными оговорками 7

D- Не согласен с существенными оговорками 2

D Не согласен с незначительными оговорками 3

D+ Категорически не согласен 1

Приняв клиническую полезность CHS для объяснения респираторных симптомов у пациентов с хроническим кашлем, большинство лидеров общественного мнения согласились с тем, что ее можно с пользой применить к другим респираторным заболеваниям.Таким образом, гиперчувствительность афферентных нейронов может представлять собой общий механизм возникновения симптомов при патологически различных расстройствах. Таким образом, пациент с хроническим кашлем может представлять собой наиболее очевидный пример (из-за его в настоящее время неясной этиологии), когда гиперчувствительность приводит к респираторным заболеваниям. Другие симптомы, такие как стеснение в груди и одышка, а также другие состояния, такие как хронический бронхит и дисфункция гортани, могут быть вызваны гиперактивностью сенсорных нервов дыхательных путей.Действительно, гиперчувствительность может быть важным компонентом многих разнообразных заболеваний легких, таких как астма, ХОБЛ, легочный фиброз и легочная гипертензия. До тех пор, пока не будут разработаны специфические антагонисты гиперчувствительности нейронов в С-волокнах дыхательных путей, точная роль висцеральной вегетативной чувствительности в возникновении симптомов респираторного заболевания остается неясной.

CHS и качество жизни

Вопрос 20

Неблагоприятное влияние ХС на качество жизни недооценивается клиницистами

A+ Полностью согласен 31

A Согласен с небольшими оговорками 9

A- Согласен с существенными оговорками 1

D- Не согласен с существенными оговорками 1

D Не согласен с незначительными оговорками 1

D+ Категорически не согласен 1

Лидеры общественного мнения в подавляющем большинстве согласились с тем, что неблагоприятное влияние ХС на качество жизни недооценивается клиницистами.

Исследования показывают, что хронический кашель значительно ухудшает качество жизни пациентов. Почтовый опрос в Великобритании показал, что большинство людей, сообщивших о кашле, были расстроены, злы, обеспокоены и подавлены, а 64% считали, что кашель мешает их социальной и семейной жизни [97, 98]. Однако взаимосвязь между состоянием здоровья и чувствительностью кашлевого рефлекса, определяемая при ингаляционной нагрузке, слабая. Это свидетельствует о том, что, как и в случае фармакологического воздействия лекарственных средств на кашлевой рефлекс, неблагоприятные эффекты хронического кашля, определяющие состояние здоровья, не связаны напрямую с гиперчувствительностью кашлевого рефлекса [95, 99].

Побочные симптомы, связанные с физическим кашлем, обычно легко выявляются врачом из истории болезни. Психосоциальное воздействие, как правило, недооценивается врачами и редко подвергается сомнению.

Как относительно новая клиническая форма, CHS до сих пор плохо идентифицируется большинством клиницистов и пациентов. Многие пациенты с хроническим кашлем крайне разочарованы непониманием и отсутствием точного диагноза, поставленного медицинскими работниками.Это усугубляется тенденцией преуменьшать влияние кашля или приписывать психогенную этиологию из-за этого плохого понимания. Для пациентов, имеющих диагноз CHS и понимающих, что существует патофизиологическая основа их симптомов, это приносит значительную пользу. Удаление реакции «с ними все в порядке» улучшает психологическое благополучие и качество жизни [97].

Занятие от кашля

Вопрос 21

Имеющиеся в настоящее время группы поддержки пациентов с кашлем соответствуют потребностям пациентов

A+ Полностью согласен 1

A Согласен с небольшими оговорками 4

A- Согласен с существенными оговорками 6

D- Не согласен с существенными оговорками 7

D Не согласен с незначительными оговорками 8

D+ Категорически не согласен 18

Большинство лидеров общественного мнения категорически не согласны с тем, что группы поддержки пациентов с кашлем адекватны потребностям пациентов.Отсутствует ориентированная на пациента информация о хроническом кашле. В попытке решить эту проблему команда Европейского пульмонологического фонда (ELF) создала веб-сайт для расширения участия пациентов и распространения информации о CHS. У 60% ответивших на лечение пациентов отмечалось ухудшение качества жизни от умеренной до тяжелой степени. 81% сообщили об ограничении деятельности, которой они хотели бы заниматься. 91% чувствовали себя сытыми или подавленными из-за кашля [100].

Благодаря улучшению групп поддержки пациентов с кашлем, многие вопросы управления, такие как распространение новой информации, финансирование, управление потоками пациентов, обучение медицинских работников и пациентов, создание руководств и сотрудничество, будут облегчены.

Обсуждение

Лидеры общественного мнения в значительной степени согласились с концепцией, что гиперчувствительность к кашлю лежит в основе этиологии хронического кашля у большинства пациентов. CHS рассматривался как всеобъемлющий диагноз с различными фенотипами, связанными с различными проявлениями у отдельных пациентов. Хотя существовали различия в понимании и интерпретации этиологии и лечения СГС, было ясно, что наличие отдельного объекта для описания большинства пациентов было бы ценным.Использование одного общего термина ранее успешно применялось в респираторной медицине. ХОБЛ является полезным всеобъемлющим термином для описания пациентов, характеризующихся обструкцией дыхательных путей, но проявляющих различные фенотипы, такие как эмфизема и хронический бронхит. Как и в случае ХС, диагноз ХОБЛ не ограничивает дальнейшее изучение различных аспектов заболевания, а скорее позволяет кратко выразить одну объединяющую черту (уменьшение объема форсированного выдоха за 1 с). Чем CHS отличается от COPD, так это тем, что характеристика, определяющая синдром, гиперчувствительность афферентных нервов дыхательных путей, трудно измерить.Ингаляции агентов, таких как аэрозоли капсаицина или комплексных кислот, недостаточно специфичны для рутинной клинической практики. До тех пор, пока такая оценка не будет доступна, характерный клинический анамнез обеспечивает основу для диагностики.

В рамках CHS классические фенотипы рефлюкса, астмы и ринита были признаны лидерами общественного мнения. Эозинофильное заболевание, по-разному называемое подтипом астмы или формой эозинофильного бронхита, получило подавляющую поддержку. Распознавание этих синдромов представляет наибольшую терапевтическую возможность, поскольку лечение, направленное на воспаление Т-хелперов 2 типа, считалось оптимальной стратегией.К сожалению, помимо экспертного мнения, полученного в этом обзоре, эти фенотипы часто рассматриваются как единственные фенотипы, вызывающие кашель, и назначается очень дорогостоящее и неэффективное лечение. Вопрос о том, следует ли отстаивать контролируемое терапевтическое испытание перорального преднизолона в качестве диагностического теста на эозинофильное заболевание, был поддержан большинством, но некоторые лидеры общественного мнения категорически не согласились. Очевидно, что для этого и других неинвазивных мер, таких как F eNO , требуются дополнительные доказательства.Эффективность текущего и будущего лечения эозинофильного воспаления контрастирует с недостаточностью терапии других форм кашля, что, возможно, объясняет энтузиазм в отношении этого диагностического ярлыка.

Место рефлюксной болезни в этиологии СГС оказалось более проблематичным. Между лидерами мнений существовали очевидные разногласия относительно роли кислотного и некислотного рефлюкса и терапевтического эффекта кислотоподавляющей терапии. Обзор литературы, проведенный Целевой группой, не поддержал текущую позицию рекомендаций о том, что испытание кислотоподавляющей терапии следует использовать в рутинном лечении, особенно у пациентов без пептических симптомов.Использование ИПП рекомендовалось только пациентам со значительной изжогой. Из-за отсутствия дополнительных объективных критериев был сделан вывод, что, хотя некислотный рефлюкс был привлекательным этиологическим агентом на современном уровне знаний, он считался «недоказанным».

Ринит был четко идентифицирован как этиологический фактор хронического кашля, но было неясно, как болезнь в анатомической области, не иннервируемой блуждающим нервом, вызывала то, что считалось опосредованным блуждающим нервом ощущением.Эта путаница в ассоциации и этиологии кашля при рините иллюстрирует расхождение во мнениях между Северной Америкой и Европой относительно природы кашля. Наши лидеры мнений были преимущественно набраны из членов ERS и поддерживали связь ринита с кашлем, но разделились в отношении этиологической связи. Использование общего термина CHS для включения пациентов с выраженными признаками ринита не позволяет сделать вывод о происхождении заболевания. Использование Американским колледжем пульмонологов термина «синдром кашля верхних дыхательных путей» предполагает наличие отдельной сущности, противоречащей парадигме гипотезы «единых дыхательных путей».Наличие состояния повышенной чувствительности гортани как части СГС может лежать в основе многих симптомов, связанных с ринитом, включая кашель.

Наши лидеры общественного мнения признали серьезное влияние хронического кашля на качество жизни и высокую степень связанной с ним заболеваемости. Было также признано, что потребности пациентов с хроническим кашлем недооцениваются. Это мнение было поддержано недавним опросом, проведенным ELF, который показал, что 88% респондентов заявили, что хотели бы иметь больше информации о кашле.Наиболее востребованной информацией была информация о лечении хронического кашля, более подробная информация о том, что такое хронический кашель, и о причинах хронического кашля. Они также хотели лучшего лечения и поддержки со стороны врачей, местоположения и доступа к специализированным центрам лечения кашля, а также лечения хронического кашля. В то время как лидеры мнений четко приняли концепцию CHS и понимают влияние этого состояния на жизнь пациентов, это не было переведено в распределение ресурсов для поддержки пациентов.

Существует ряд ограничений, присущих опросу такого рода. Охватываемые темы зависят от адекватности проведенного обзора литературы, но, в частности, от интерпретации выявленных результатов. Вполне возможно, что весьма существенные вопросы так и останутся не заданными. Например, вопрос пола не считался важным из-за скудости опубликованной литературы, в то время как самые последние данные свидетельствуют о значительном превышении числа женщин в популяции с хроническим кашлем [101].Существует несколько ограничений разработки анкеты. В классическом «дельфийском» методе дальнейшее уточнение вопросов должно было проводиться с лидерами общественного мнения. Мы сочли это неуместным, учитывая сроки, в которых работала оперативная группа. Можно было бы возразить, что в этом не было необходимости, поскольку целью этого опроса было получение информации об отношении к новой концепции, а не установление текущей клинической практики в признанной области. Очевидно, что это небольшой размер выборки, но по большинству вопросов наблюдалось удивительное единодушие во мнениях, что также отражает обзор литературы, проведенный Целевой группой.Единственными существенными расхождениями в консенсусе были различия в роли ринита как этиологического фактора хронического кашля и в эффективности ИПП при лечении кашля, связанного с рефлюксом. Обе эти проблемы отражали подлинное несоответствие мнений в литературе, а не относительно небольшой размер нашей выборки. Можно возразить, что наши лидеры мнений не отражают истинного экспертного мнения тех, кто разбирается в хроническом кашле. Тем не менее, группа была отобрана из лиц, имеющих значительный клинический и исследовательский опыт в соответствующих респираторных специальностях и представляющих мировую практику.В качестве целевой группы ERS было собрано мнение о респираторных заболеваниях, и признано, что другие клинические специалисты, лечащие пациентов с CHS, могут иметь разные мнения. Будущие усилия, возможно, должны быть направлены на других медицинских работников, работающих с пациентами, страдающими хроническим кашлем. Тем не менее, при условии признания ограничений этого упражнения, мы считаем, что это исследование выявило высокую степень признания CHS как клинической единицы, ценной для диагностики, лечения и общения с пациентом с хроническим кашлем.

Целевая группа рекомендует приложить дополнительные усилия для исследования как на базовом, так и на клиническом уровне этиологии и диагностических путей кашля, и что теперь следует уделить дополнительное внимание поддержке ведения и терапевтических инициатив в этой области, факторы, которые были четко согласованы теми ключевыми лидерами общественного мнения, которые участвовали в исследовании.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.