Радикальная лапароскопическая простатэктомия: Радикальная простатэктомия: от открытой хирургии до роботизированной лапароскопической операции | Виланд

Радикальная простатэктомия: от открытой хирургии до роботизированной лапароскопической операции | Виланд

1. Bagshaw M.A., Kaplan I.D., Cox R.C. Prostate cancer. Radiation therapy for localized disease. Cancer. 1993;71(3 Suppl): 939–52. DOI: 10.1002/1097-0142(19930201)71:3+<939::aidcncr2820711409>3.0.co;2-0

2. Leisrink H., Ahlsberg A. Tumor prostatae: totale extirpation der prostata. Arch Klin Chir. 1882;28:578–80.

3. Raymond G., Chevallier D., Amiel J. 1987: the 100th anniversary of transvesical prostatic adenomectomy. J Urol (Paris). 1988;94(7):353–6. PMID: 2464651

4. Young H.H. VIII. Conservative perineal prostatectomy: the results of two years’ experience and report of seventy-fi ve cases.

Ann Surg. 1905;41(4):549–57. PMID: 17861624

5. Walsh P.C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol. 1982;128(3):492–7. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)53012-8

6. Ormond J.K. Radical perineal prostatectomy for carcinoma of prostate. Surgery. 1946;20(2):257–62. DOI: 10.5555/uri:pii:0039606046901432

7. Chute R. Radical retropubic prostatectomy for cancer. J Urol. 1954;71(3):347–72. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)67796-6

8. McDonald H.P., Upchurch W.E., Sturdevant C.E. Perineal biopsy combined with radical retropubic prostatectomy for early carcinoma of the prostate. J Urol. 1955;73(3):575–9. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)67440-8

9. Ferguson R.S. Recent advances in the diagnosis of carcinoma of the prostate. Can Med Assoc J. 1933;29(5):497–501. PMID: 20319293

10. Franzen S., Giertz G., Zajicek J. Cytological diagnosis of prostatic tumours by transrectal aspiration biopsy: a preliminary report. Br J Urol. 1960;32:193–6. DOI: 10.1111/j.1464-410x.1960.tb03763.x

11. Rifk in M.D., Kurtz A.B., Goldberg B.B. Prostate biopsy utilizing transrectal ultrasound guidance: diagnosis of nonpalpable cancers. J Ultrasound Med. 1983;2(4):165–7. DOI: 10.7863/jum.1983.2.4.165

12. Lee F., Gray J.M., McLeary R.D., Meadows T.R., Kumasaka G.H., Borlaza G.S., et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer: location, echogenicity, histopathology, and staging. Prostate. 1985;7(2):117–29. DOI: 10.1002/pros.2990070202

13. Hodge K.K., McNeal J.E., Terris M.K., Stamey T.A. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol. 1989;142(1):71–4; discussion 74–5. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)38664-0

14. Naughton C.K., Miller D.C., Mager D.E., Ornstein D.K., Catalona W.J. A prospective randomized trial comparing 6 versus 12 prostate biopsy cores: impact on cancer detection. J Urol. 2000;164(2):388–92. PMID: 10893592

15. Fink K.G., Hutarew G., Pytel A., Esterbauer B., Jungwirth A., Dietze O., et al. One 10-core prostate biopsy is superior to two sets of sextant prostate biopsies. BJU Int. 2003;92(4):385–8. DOI: 10.1046/j.1464-410X.2003.04350.x

16. Rubens D.J., Hadley M.A., Alam S.K., Gao L., Mayer R.D., Parker K.J. Sonoelasticity imaging of prostate cancer: in vitro results. Radiology. 1995;195(2):379–83. DOI: 10.1148/radiology.195.2.7724755

17. Turkbey B., Xu S., Kruecker J., Locklin J., Pang Y., Shah V., et al. Documenting the location of systematic transrectal ultrasound-guided prostate biopsies: correlation with multi-parametric MRI. Cancer Imaging. 2011;11(1):31–6. DOI: 10.1102/1470-7330.2011.0007

18. Heidenreich A., Bastian P.J., Bellmunt J., Bolla M., Joniau S., van der Kwast T., et al. European Association of Urology. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur Urol. 2014;65(1):124–37. DOI: 10.1016/j.eururo.2013.09.046

19. Chiari R., Harzmann R. Perineal and transrectal needle biopsy of the prostate. Urologe A. 1975;14(6):296–8. PMID: 813345

20. Phillips J.L., Sinha A.A. Patterns, art, and context: Donald Floyd Gleason and the development of the Gleason grading system. Urology. 2009;74(3):497–503. DOI: 10.1016/j.urology.2009.01.012

21. Gleason D.F. Classifi cation of prostatic carcinomas. Cancer Chemother Rep. 1966;50(3):125–8. PMID: 5948714

22. Gleason D.F., Mellinger G.T. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol. 1974;111(1):58–64. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)59889-4

23. Pennington J.W., Prentiss R.J., Howe G. Radical prostatectomy for cancer: signifi cance of perineural lymphatic invasion. J Urol. 1967;97(6):1075–7. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)63180-x

24. Ablin R.J., Bronson P., Soanes W.A., Witebsky E. Tissue- and speciesspecifi c antigens of normal human prostatic tissue. J Immunol. 1970;104(6):1329–39. PMID: 4986767

25. Wang M.C., Valenzuela L.A., Murphy G.P., Chu T.M. Purifi cation of a human prostate specifi c antigen. Invest Urol. 1979;17(2):159–63. DOI: 10.1016/j.juro.2016.10.100

26. Papsidero L.D., Wang M.C., Valenzuela L.A., Murphy G.P., Chu T.M. A prostate antigen in sera of prostatic cancer patients. Cancer Res. 1980;40(7):2428–32. PMID: 7388802

27. Desireddi N.V., Roehl K.A., Loeb S., Yu X., Griffi n C.R., Kundu S.K., et al. Improved stage and grade-specifi c progression-free survival rates aft er radical prostatectomy in the PSA era. Urology. 2007;70(5):950–5. DOI: 10.1016/j.urology.2007.06.1119

28. Hutch J.A., Fisher R. Continence aft er radical prostatectomy. Br J Urol. 1968;40(1):62–7. DOI: 10.1111/j.1464-410x.1968.tb11813.x

29. Finkle A.L., Taylor S.P. Sexual potency aft er radical prostatectomy. J Urol. 1981;125(3):350–2. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)55034-x

30. Walsh P.C., Mostwin J.L. Radical prostatectomy and cystoprostatectomy with preservation of potency. Results using a new nerve-sparing technique. Br J Urol. 1984;56(6):694–7.

31. McCullough D.L., Leadbetter W.F. Radical pelvic surgery for locally extensive carcinoma of the prostate. J Urol. 1972;108(6):939–43. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)60912-1

32. Schuessler W., Schulam P., Clayman R. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology. 1997;50(6):854–57. DOI: 10.1016/S0090-4295(97)00543-8

33. Bollens R., Vanden Bossche M., Roumeguere T., Damoun A., Ekane S., Hoff mann P., et al. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Results aft er 50 cases. Eur Urol. 2001;40(1):65–9. DOI: 10.1159/000049750

34. Rassweiler J., Frede T., Seemann O., Stock C., Sentker L. Telesurgical laparoscopic radical prostatectomy. Initial experience. Eur Urol. 2001;40(1):75–83. DOI: 10.1159/000049752

35. Stolzenburg J.U., Do M., Pfeiff er H., König F., Aedtner B., Dorschner W. Th e endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE): technique and initial experience. World J Urol. 2002;20(1):48–55. DOI: 10.1007/s00345-002-0265-4

36. Jeong W., Kumar R., Menon M. Past, present and future of urological robotic surgery. Investig Clin Urol. 2016;57(2):75–83. DOI: 10.4111/icu.2016.57.2.75

37. Binder J., Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic prostatectomy. BJU Int. 2001;87(4):408–10. DOI: 10.1046/j.1464-410x.2001.00115.x

38. Turpen R., Atalah H., Su L.M. Technical advances in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Th er Adv Urol. 2009;1(5):251–8. DOI: 10.1177/1756287210364207

39. Su L.M., Link R.E., Bhayani S.B., Sullivan W., Pavlovich C.P. Nervesparing laparoscopic radical prostatectomy: replicating the open surgical technique. Urology. 2004;64(1):123–7. DOI: 10.1016/j.urology.2004.02.010

40. Castle E.P., Lee D., Working Group of Urologic Robotic Surgeons Scientifi c Committee. Nomenclature of robotic procedures in urology. J Endourol. 2008;22(7):1467–70. DOI: 10.1089/end.2008.0197

41. Munver R., Volfson I.A., Kesler S.S., Nazmy M., Sawczuk I.S. Transition from open to robotic-assisted radical prostatectomy: 7 years experience at Hackensack University Medical Center. J Robot Surg. 2007;1(2):155–9. DOI: 10.1007/s11701-007-0023-0

42. Rocco B., Matei D.V., Melegari S., Ospina J.C., Mazzoleni F., Errico G., et al. Robotic vs open prostatectomy in a laparoscopically naive centre: a matched-pair analysis. BJU Int. 2009;104(7):991–5. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2009.08532.x

43. Ahlering T.E. Robotic versus laparoscopic radical prostatectomy. Nat Clin Pract Urol. 2004;1(2):58–9. DOI: 10.1038/ncpuro0040

44. Magheli A., Gonzalgo M.L., Su L.M., Guzzo T.J., Netto G., Humphreys E.B., et al. Impact of surgical technique (open vs laparoscopic vs robotic-assisted) on pathological and biochemical outcomes following radical prostatectomy: an analysis using propensity score matching. BJU Int. 2011 Jun;107(12):1956–62. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09795.x

45. Tang K., Jiang K., Chen H., Chen Z., Xu H., Ye Z. Robotic vs. Retropubic radical prostatectomy in prostate cancer: A systematic review and an meta-analysis update. Oncotarget. 2017;8(19):32237–57. DOI: 10.18632/oncotarget.13332 46 Van den Broeck T., van den Bergh R.C.N., Briers E., Cornford P., Cumberbatch M., Tilki D., et al. Biochemical recurrence in prostate cancer: the European association of urology prostate cancer guidelines panel recommendations. Eur Urol Focus. 2020;6(2):231–4. DOI: 10.1016/j.euf.2019.06.004

46. Cao L., Yang Z., Qi L., Chen M. Robot-assisted and laparoscopic vs open radical prostatectomy in clinically localized prostate cancer: perioperative, functional, and oncological outcomes: A Systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(22):e15770. DOI: 10.1097/MD.0000000000015770

47. Forsmark A., Gehrman J., Angenete E., Bjartell A., Björholt I., Carlsson S., et al. Health economic analysis of open and robot-assisted laparoscopic surgery for prostate cancer within the prospective multicentre LAPPRO Trial. Eur Urol. 2018;74(6):816–24. DOI: 10.1016/j.eururo.2018.07.038

48. Shkolyar E., Shih I.F., Li Y., Wong J.A., Liao J.C. Robot-assisted radical prostatectomy associated with decreased persistent postoperative opioid use. J Endourol. 2020;34(4):475–81. DOI: 10.1089/end.2019.0788

49. Yaxley J.W., Coughlin G.D., Chambers S.K., Occhipinti S., Samaratunga H., Zajdlewicz L., et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. Lancet. 2016;388(10049):1057–66. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30592-X

50. Du Y., Long Q., Guan B., Mu L., Tian J., Jiang Y., et al. Robot-assisted radical prostatectomy is more benefi cial for prostate cancer patients: a system review and meta-analysis. Med Sci Monit. 2018;24:272–87. DOI: 10.12659/msm.907092

51. Coughlin G.D., Yaxley J.W., Chambers S.K., Occhipinti S., Samaratunga H., Zajdlewicz L., et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncol. 2018;19(8):1051–60. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30357-7

52. Di Pierro G.B., Baumeister P., Stucki P., Beatrice J., Danuser H., Mattei A. A prospective trial comparing consecutive series of open retropubic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in a centre with a limited caseload. Eur Urol. 2011;59(1):1–6. DOI: 10.1016/j.eururo.2010.10.026

53. Ficarra V., Novara G., Fracalanza S., D’Elia C., Secco S., Iafrate M., et al. A prospective, non-randomized trial comparing robot-assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy in one European institution. BJU Int. 2009;104(4):534–9. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2009.08419.x

54. Lovegrove C., Novara G., Mottrie A., Guru K.A., Brown M., Challacombe B., et al. Structured and modular training pathway for robot-assisted radical prostatectomy (RARP): validation of the RARP assessment score and learning curve assessment. Eur Urol. 2016;69(3):526–35. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.10.048

55. Kaushik D., High R., Clark C.J., LaGrange C.A. Malfunction of the Da Vinci robotic system during robot-assisted laparoscopic prostatectomy: an international survey. J Endourol. 2010;24(4):571–5. DOI: 10.1089/end.2009.0489

56. Luciani L.G., Mattevi D., Mantovani W., Cai T., Chiodini S., Vattovani V., et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a comparative analysis of the surgical outcomes in a single regional center. Curr Urol. 2017;11(1):36–41. DOI: 10.1159/000447192

57. Mukherjee K., Kamal K.M. Variation in prostate surgery costs and outcomes in the USA: robot-assisted versus open radical prostatectomy. J Comp Eff Res. 2019;8(3):143–55. DOI: 10.2217/cer-2018-0109

58. Yu H.Y., Hevelone N.D., Patel S., Lipsitz S.R., Hu J.C. Hospital surgical volume, utilization, costs and outcomes of retroperitoneal lymph node dissection for testis cancer. Adv Urol. 2012;2012:189823. DOI: 10.1155/2012/189823

59. Faiena I., Dombrovskiy V.Y., Modi P.K., Patel N., Patel R., Salmasi A.H., et al. Regional cost variations of robot-assisted radical prostatectomy compared with open radical prostatectomy. Clin Genitourin Cancer. 2015;13(5):447–52. DOI: 10.1016/j.clgc.2015.05.004

60. Schroeck F.R., Jacobs B.L., Bhayani S.B., Nguyen P.L., Penson D., Hu J. Cost of new technologies in prostate cancer treatment: systematic review of costs and cost eff ectiveness of robotic-assisted laparoscopic prostatectomy, intensity-modulated radiotherapy, and proton beam therapy. Eur Urol. 2017;72(5):712–35. DOI: 10.1016/j.eururo.2017.03.028

61. Dobbs R.W., Nguyen T.T., Shahait M., Lee D.J., Kim J.L., El-Fahmawi A., et al. Outpatient robot-assisted radical prostatectomy: are patients ready for same-day discharge? J Endourol. 2020;34(4):450–5. DOI: 10.1089/end.2019.0796

Лапароскопическая простатэктомия в Германии

  • Общая информация

Лапароскопическая простатэктомия (ЛПЭ) — шаг вперёд по сравнению с полостной операцией. Хирург удаляет опухоль через микроразрезы в брюшной стенке, практически не травмируя здоровые ткани. Лапароскопический доступ снижает риск кровопотери, инфекционных и других осложнений.

ПЛЮСЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ:

  • Операция менее травматична, чем полостная,
  • ЛПЭ более доступна, чем передовая робот-ассистированная хирургия.

ПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Лапароскопическая радикальная простатэктомия — самый популярный в мире метод хирургического лечения локализованного рака предстательной железы. То есть в случаях, когда опухоль не выходит за пределы капсулы простаты, на стадии T1-2.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Перед простатэктомией пациент проходит стандартный перечень исследований для операций под общим наркозом:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • коагулограмма;
  • RW, HBsAg, anti-HCV, ВИЧ;
  • анализ на группу крови и резус-фактор;
  • рентген грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

КАК ПРОХОДИТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ

В среднем, операция длится 1,5 – 2 часа. Простата удаляется единым блоком с семенными пузырьками, семявыносящими протоками и парапростатической клетчаткой до получения отрицательного хирургического края. Все манипуляции хирург производит через несколько небольших разрезов — каждый не более 1 см. Предстательная железа отделяется от мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Затем оставшаяся часть мочеиспускательного канала подшивается к мочевому пузырю.

НЕРВОСБЕРЕГАЮЩАЯ ЛПЭ — ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ

Предполагается, что онкологические и функциональные результаты лапароскопической операции и робот-ассистированной простатэктомии Да Винчи должны быть идентичными. Всегда ли это возможно на практике?

При работе с лапароскопическим оборудованием на хирурга ложится более высокая нагрузка — несколько часов оперирующий врач работает стоя, держа в руках одновременно два инструмента. Это может повлиять на точность движений и итоговый результат, особенно при выполнении нервосберегающих операций.

Робот-ассистированная хирургия позволяет с высокой точностью контролировать воздействие на оперируемую зону и получать более предсказуемый результат, сохранить потенцию и способность удерживать мочу.

ОСОБЕННОСТИ И РИСКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

  • При лапароскопии у хирурга меньше инструментов контроля, чем при работе с системой Да Винчи. Увеличение операционной зоны может быть недостаточным, чтобы различить и сохранить нервные пучки, отвечающие за потенцию.
  • Естественное дрожание рук хирурга присутствует на протяжении всей операции и может негативно повлиять на точность удаления затронутых опухолью тканей.
  • Операцию, которая обычно длится несколько часов, хирург выполняет стоя, постоянно держа в руках 2 хирургических инструмента. Усталость, неудобное положение, тремор рук — всё это факторы риска, которые сложно контролировать.
  • Ограниченный диапазон движений хирургических инструментов затрудняет работу в анатомически узком пространстве и может осложнить применение нервосберегающей методики удаления простаты.

ПОЧЕМУ МЫ РЕКОМЕНДУЕМ НЕРВОСБЕРЕГАЮЩУЮ ПРОСТАТЭКТОМИЮ ДА ВИНЧИ

  • Вариативность позиционирования роботизированных инструментов позволяет до 5 раз повысить точность работы в сложных зонах, труднодоступных для классической лапароскопии.
  • При удалении простаты хирург видит операционное поле с увеличением до 20 раз — система InSite® транслирует изображение в высоком разрешении без помех и визуальных шумов.
  • Технология NeuroSafe® позволяет мгновенно проконтролировать чистоту среза и убедиться, что клетки опухоли полностью удалены.

Да Винчи — самая совершенная система для выполнения нервосберегающих операций. Это подтверждает высокая удовлетворённость пациентов функциональным результатом: 88,8% пациентов сохраняют потенцию, 94,7% сохраняют функцию удержания мочи.

СПЕЦИАЛИСТЫ ЕВРОПЕЙСКОГО ЦЕНТРА ПРОСТАТЫ В ГРОНАУ, ГЕРМАНИЯ

Специалисты

Робот-ассистированные операции в Европейском Центре Простаты в Германии выполняют хирурги-урологи с уникальным опытом.

СКОЛЬКО СТОИТ ЛЕЧЕНИЕ В ГЕРМАНИИ?

Услуги клиники Цены*
Стандартное урологическое обследование перед госпитализацией 1.250 евро
Фьюжн-биопсия предстательной железы под контролем МРТ + УЗИ 4.970 евро
Мультипараметрическая МРТ простаты 1.750 евро
Остеосцинтиграфия костей скелета 950 евро
ПСМА ПЭТ КТ 3.445 евро
ПЭТ КТ 1.450 евро
Пересмотр стёкол 780 евро

*Все услуги уже включают русскоязычное сопровождение в клинике и перевод медицинской документации.

Ценовая политика Европейского Центра Простаты не имеет аналогов среди ведущих европейских клиник роботической хирургии. Пациент заранее получает прозрачный расчет стоимости лечения, который не может быть изменен во время пребывания в клинике. Оплатив лечение в Германии 1 раз, можно не беспокоиться о дополнительных расходах.

удаление простаты в клинике Оксфорд Медикал


Простатэктомия – хирургическое вмешательство на простате (предстательной железе), во время которого железа удаляется частично или полностью, с прилегающими к ней семенными пузырьками и лимфатическими узлами (радикальная простатэктомия). 

Показания к простатэктомии

Основным показанием к назначению операции являются новообразования предстательной железы, которые могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. К первому типу относится доброкачественная гиперплазия предстательной железы – аденома простаты; ко второму – рак предстательной железы.

Операция назначается в тех случаях, когда заболевание не поддается медикаментозному лечению и для выздоровления пациента необходимо частичное либо же полное удаление пораженного органа.

Симптомы, как при доброкачественной аденоме, так и при раке, часто бывают похожими:

  • частые позывы к мочеиспусканию;

  • ощущение наполненности мочевого пузыря даже после мочеиспускания;

  • затрудненное мочеиспускание, вплоть до задержки мочи;

  • прерывистая и тонкая струя мочи;

  • боль в промежности и пр.

Преимущества лапароскопической простатэктомии

До широкого распространения лапароскопии удаление простаты осуществляли посредством разреза в нижней части брюшной полости. Лапароскопический метод предусматривает, что доступ к органу врачи получает через несколько проколов, в которые вводятся порты и рабочие инструменты. 

Лапароскопическая простатэктомия обладает рядом преимуществ:

  • меньшая потеря крови при вмешательстве;

  • менее выраженные болевые ощущения после операции;

  • короткий послеоперационный период и госпитализация.

Лапароскопическая простатэктомия в «Оксфорд Медикал»

Операция проводится квалифицированными хирургами в условиях современных операционных блоков. Перед проведением вмешательства пациент проходит стандартный набор исследований (анализы крови, электрокардиограмма). 

Сама операция длится два-четыре часа, послеоперационный период пациенты проводят в комфортабельных палатах стационара. Госпитализация, в зависимости от состояния пациента, может длиться от 2 до 7 суток. Дальнейшее восстановление пациента возможно в домашних условиях.

Использование лапароскопического метода позволяет минимизировать риск распространенных осложнений радикальной простатэктомии: эректильной и оргазмической дисфункции, недержания мочи.

Цена радикальной простатэктомии зависит от категории сложности проводимого вмешательства – в клинике проводится лапароскопическая простатэктомия I и II категории сложности. Также возможно проведение простатэктомии через разрез в нижней части брюшной полости, которая является более доступным вариантом.

Дополнительную информацию вы можете получить, написав нашему оператору в чат на сайте или позвонив.

Пожалуйста, обратите внимание! Госпитализация и проведение оперативного вмешательства в хирургии клиники «Оксфорд Медикал» требуют обязательного прохождения ПЦР-теста на коронавирус.

Лапароскопическое удаление простаты при раке

Рак предстательной железы относится к наиболее часто встречающимся злокачественным опухолям у мужчин — как в Израиле, так и во всем западном мире в целом. Ежегодно в Израиле выявляются около 2000 новых случаев данного вида рака. Ежегодно от этого заболевания умирают около 500 пациентов. Рак простаты встречается главным образом у мужчин старше 50 лет. В большинстве случаев опухоль развивается очень медленно.

Фактор, приводящий к развитию рака предстательной железы, до сих пор не выявлен, однако немаловажную роль играют, по всей видимости, факторы окружающей среды и питание.

В настоящее время большинство пациентов со злокачественной опухолью простаты диагностируются на ранней стадии, когда процесс еще локализован в пределах железы, и вторичного распространения нет. Оценка стадии заболевания производится на основе сопоставления нескольких параметров: степень дифференцировки опухоли по гистологическому исследованию (Gleason Score), уровень онкомаркера рака предстательной железы в крови (ПСА — PSA), а также показатели физикального осмотра. При необходимости проводятся также исследования методами диагностической визуализации: сцинтиграфия костей, компьютерная томография (КТ) и МРТ простаты.

Радикальная резекция простаты показана пациентам с локализованным процессом, без вторичного распространения. В ходе операции удаляется вся пораженная железа. Цель вмешательства — полное излечение пациента.

Еще несколько лет назад радикальная простатэктомия производилась через разрез в нижней части брюшной полости. В последние годы получил развитие малоинвазивный метод (лапароскопический).

При лапароскопической операции резекция железы производится в принципе так же, как и при полостной операции, только без вскрытия брюшной полости. Такая операция столь же эффективна и безопасна, что и полостная. Более того — она имеет ряд преимуществ:

  • уменьшение кровопотери в ходе операции;
  • уменьшение послеоперационных болей;
  • сокращение срока госпитализации;
  • быстрое возвращение к обычному образу жизни.

При лечении рака предстательной железы без вторичного распространения используют так же такие методы как облучение (как внешнее, так и внутреннее, так называемая брахитерапия), криотерапию, деструкцию ткани железы с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука. В некоторых случаях можно ограничиться регулярным наблюдением, включающим контроль уровня ПСА и биопсии с интервалом в год-полтора. Решение о необходимости лечения принимается лишь в том случае, если появляются признаки прогрессирования заболевания.

Выбор предпочтительного метода лечения для данного конкретного случая осуществляется на основании определенных характеристик заболевания (показатели ПСА и дифференцировки — Gleason), а также с учетом таких аспектов как возраст пациента, сопутствующие заболевания, режим опорожнения мочевого пузыря и размеры простаты.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия — описание операции, фотографии, стоимость

Это вид радикального хирургического удаления предстательной железы при выявленном локализованном или (реже) местно-распространенном раке с применением лапароскопического доступа.

После подтверждения рака простаты в результате выполненной биопсии простаты пациент проходит необходимое дообследование для установки полной клинической стадии заболевания. Уровень ПСА крови, данные гистологического исседования биопсийного материала (степень “активности” опухоли – сумма Глисона, количество пораженных опухолью биоптатов), данных МРТ малого таза являются важным прогностическими факторами в оценке потенциальной излечиваемости прооперированного больного. Из методов лечения, применяемых в лечении локализованного рака простаты, радикальная простатэктомия является наиболее эффективным. Операция проводится под общим наркозом в комбинации с эпидуральной анестезией для адекватного обезболивания в ранеем послеоперационном периоде. Разрез кожи проводится ниже пупка по среденной линии 3-4 см, дополнительно делаются 1-2 см по два разреза в подвздошных областях справа и слева. В брюшную полость под давлением нагнетается стерильный углекислых газ, за счет чего создается полость для выполнения непосредственного вмешательства. Суть вмешательтства состоит в удалении манипуляторами через небольшой разрез и проколы предстательной железы с проходящим сквозь нее простатическим отделом мочеспускательного канала, семенных пузырьков и регионарных лимфатических узлов (у некоторых пациентов с низким ПСА и средней либо низкой степенью дифференцировки опухоли возможно сохранение лимфоткани). У пациентов молодого возраста с сохранной эрекцией до операции, благоприятными прогностическими факторами (низкий ПСА, малый объем поражения простаты по данным биопсии и низкий потенциал злокачественности) возможно применение нервосберегающией методики – сохранение сосудисто-нервных пучков, что в результате сохранит эрекцию. После удаления простаты, семенных пузырьков и лимфоузлов мочевой пузырь пришивают к мочеиспускательному каналу для дальнейшего заживления и восстановлении целостности мочевыводящих путей. Для шинирования зоны анастомоза устанавливается уретральный катетер минимум на 7 суток.

Предоперационное обследование включает в себя лабораторные анализы по общему хирургическому профилю, ЭКГ и консультация терапевта (смежных специалистов при наличии сопутствующих заболеваний), МРТ малого таза, УЗИ органов брюшной полости и остеосцинтиграфию, а также гастроскопия и УЗАС вен нижних конечностей. Средняя продолжительность операции составляет 2-3 часа, кровопотеря – от минимальной до 500 мл. Послеоперационный период длится до снятия кожных швов (8 сутки), удаления дренажей из зоны удаленных лимфоузлов (3-5 сутки) и удаления уретрального катетера при подтвержденном рентгенологически заживлении мочеиспускательного канала (в основном на 7 сутки). Элементы недержания мочи при натуживании, кашле могут сохраняться до 1-1.5 месяца у 30 % пациентов. В подавляющем большинстве случаев с недержанием мочи удается справиться консервативными мероприятиями (гимнастика Кегеля).

В сравнении с традиционным “открытым” способом выполнения вмешательства послеоперационный период после лапароскопической простатэктомии протекает легче и быстрее. Активизация начинается с первых суток после операции, полная достигается с третих. Ранее удаление дренажей и,  в том числе, более быстрое и качественное заживление цист-уретроанастомоза, что позволяет у большинства пациентов удалить уретральный катетер на 7 сутки. Несомненным преимуществом является также более качтесвенная возможность восстановление связочного аппарата тазового дна, что позволяет уменьшить процент и степень выраженности недержания мочи. Не последним фактором является косметический эффект.

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ОНКОУРОЛОГИИ

В.Б. Матвеев, И.Г. Комаров, М.И. Волкова, Н.Н. Ромащенко
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Активная разработка и внедрение лапароскопических технологий в онкоурологии до сих пор служат предметом оживленных дискуссий. Широко обсуждаются онкологическая и экономическая целесообразность, функциональность и технологичность лапароскопических операций в различных областях урологии. Несмотря на настороженное отношение онкоурологов к малоинвазивным методикам, данная технология получила достаточно широкое, хотя и не повсеместное применение.

Лапароскопическая хирургия при опухолях почки. Общепринятым показанием к лапароскопической нефрэктомии является рак почки Т1-2N0. Однако в литературе постоянно дискутируется вопрос о показаниях к выполнению данной операции. Некоторые исследователи полагают, что малоинвазивные методики должны применяться только у пациентов с опухолями Т1а стадии, менее 4 см в диаметре [13]. Другие авторы считают возможным выполнение лапароскопических операций при новообразованиях значительных размеров с метастазами в забрюшинные лимфоузлы [1]. Выполнение паллиативной лапароскопической нефрэктомии у больных диссеминированным раком почки позволяет сократить послеоперационный период и начать терапию модификаторами биологического ответа в более ранние сроки. При отборе пациентов для подобных вмешательств, несомненно, следует учитывать размеры первичной опухоли, наличие регионарных метастазов в области сосудистой ножки почки, которые могут значительно затруднить выполнение малоинвазивного вмешательства.

Для выполнения лапароскопической нефрэктомии предложены два доступа: трансперитонеальный и ретроперитонеальный. При наличии в анамнезе обширных вмешательств на органах брюшной полости, которые могут являться причиной выраженного спаечного процесса, внебрюшинный доступ предпочтительнее.

Использование лапароскопического доступа не препятствует соблюдению онкологических принципов радикальной нефрэктомии. Согласно мнению многих авторов, адекватное соблюдение методики и накопление опыта оперирования позволяет выделять элементы сосудистой ножки почки без существенных технических сложностей. Раннее лигирование почечных артерии и вены снижает вероятность кровотечения при мобилизации почки, а также уменьшает риск интраоперационной гематогенной диссеминации опухоли. Почечная артерия обычно клипируется с помощью титановых клипс. С целью лигирования и пересечения почечной вены используются аппарат Endo-GIA, титановые скрепки, а также клипсы Hem-o-Lok.

Частота клинического занижения стадии Т3а имеет место в 25% случаев, что подчеркивает необходимость тщательной, максимально щадящей мобилизации и удаления почки в пределах фасции Герота при выполнении лапароскопической нефрэктомии.

Частота наличия микрометастазов в неизмененном надпочечнике не превышает 0,14%. По нашему мнению, рутинная ипсилатеральная адреналэктомия не всегда целесообразна, за исключением случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется субтотальное поражение почки.

Согласно данным единственного большого рандомизированного исследования EORTC 30881, лимфаденэктомия играет лечебную роль только у 3,3% больных с неувеличенными лимфоузлами. Однако рутинное выполнение лимфодиссекции повышает точность стадирования при раке почки [2].

Показаниями к выполнению лапароскопической резекции почки большинство авторов считают небольшие (<2,5-3 см) опухоли с экстраорганным ростом [15,19]. С накоплением опыта некоторые хирурги расширяют показания к операции и считают возможным выполнение лапароскопических органо-сберегающих операций при новообразованиях размерами 5 см и более, а также при опухолях с интрапаренхиматозным распространением, в том числе и инвазией чашечек [4].

Этапы и методология лапароскопической и «открытой» резекции почки принципиально не отличаются. Ряд авторов отмечает статистически значимое уменьшение среднего объема кровопотери и длительности операции при пережатии почечной артерии во время лапароскопической резекции почки [4]. Мы полагаем, что ишемия почечной паренхимы не является обязательным условием, позволяющим осуществить оперативное вмешательство, и пережимаем почечную артерию только в случае массивного интраренального распространения опухоли и ее диаметре более 3 см. С целью остановки кровотечения мы успешно использовали биполярную, аргоновую коагуляцию, заваривание сосудов аппаратом LigaSure, а также комбинацию электрокоагуляции с фибриновой гемостатической пленкой Tachcomb.

В большой серии наблюдений Gill I.S. et al. (2003) осложнения диагностированы у 16% больных, подвергнутых лапароскопической нефрэктомии, при этом в 71% случаев – на этапе освоения метода [5]. Большинство интраоперационных осложнений, как правило, связаны с ранением крупных сосудов во время выделения элементов сосудистой ножки, повреждением селезенки, диафрагмы, кишечной стенки.

Онкологические результаты лапароскопических операций при раке почки не уступают таковым при открытой операции. Общая и специфическая 5-летняя выживаемость пациентов после лапароскопической нефрэктомии в исследовании Portis A.J. (2002) составила 98% и 81% соответственно [13]. В нашей серии наблюдений 99,2% из 123 пациентов живы без признаков болезни при среднем сроке наблюдения 9 мес.

Таким образом, лапароскопический доступ позволяет осуществлять радикальную нефрэктомию и резекцию почки у больных с опухолями небольших размеров, в том числе при раке почки T1-2N0M0, обеспечивая непосредственные и ближайшие результаты, сравнимые с открытыми вмешательствами. Преимуществами лапароскопического доступа являются малая травматичность, сокращение срока пребывания в стационаре, хороший косметический эффект и уменьшение сроков реабилитации больных. При этом возможно выполнение симультанных операций. Будущая роль лапароскопии определится при оценке 5-летней специфической выживаемости.

Лапароскопическая хирургия при раке предстательной железы. Наиболее распространенным методом хирургического лечения клинически локализованного рака простаты в настоящее время является позадилонная нервосберегающая радикальная простатэктомия. Тщательная селекция больных для данного вида оперативного вмешательства крайне важна в связи с высоким риском позитивного хирургического края при опухолях, пенетрирующих капсулу предстательной железы. Риск экстракапсулярного роста у пациентов с уровнем ПСА менее 10 нг/мл, высокодифференцированными опухолями и одним позитивным биопсийным столбцом составляет 10%. Для оценки вероятности пенетрации капсулы возможно использование существующих номограмм.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия является привлекательным подходом к хирургическому лечению локализованного рака простаты. Используется два основных эндоскопических доступа к предстательной железе: трансперитонеальный и экстраперитонеальный. При обоих доступах диссекция верхушки простаты и шейки мочевого пузыря осуществляются одинаково, аналогично методике, применяемой при открытых операциях. При трансперитонеальном доступе семенные пузырьки выделяют до входа в Дугласово пространство, при экстраперитонеальном – после диссекции шейки мочевого пузыря. У больных группы хорошего прогноза (ПСА<10 нг/мл, показатель Глисона<7) верхушки семенных пузырьков, тесно прилежащие к сосудисто-нервным пучкам, могут быть сохранены. Сосудисто-нервные пучки выделяют от шейки мочевого пузыря по направлению к верхушке простаты. Однако возможно применение ретроградной методики выделения сосудисто-нервных пучков от верхушки к основанию железы. Диссекция простаты в зоне сосудисто-нервных пучков осуществляется без использования коагуляции. Затем пересекают пубопростатические связки и дорзальный венозный комплекс, выделяя уретру. Везикоуретральный анастомоз накладывают отдельными узловыми или обвивным швом.

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия выполняется с помощью хирургической робот-системы, позволяющей получить трехмерное изображение операционного поля с 10-кратным увеличением и осуществлять комплексные лапароскопические манипуляции.

Бесспорными преимуществами лапароскопической простатэктомии являются минимальная кровопотеря, уменьшение сроков госпитализации и реабилитации. Онкологические и функциональные результаты данной методики сравнимы с открытыми операциями. Частота положительного хирургического края при опухолях рТ2 после лапароскопической простатэктомии колеблется от 6% до 15%. Полное удержание мочи достигается у 86-95%, сохранение потенции – у 46-63% пациентов, подвергнутых малоинвазивным операциям [7, 14]. Однако лапароскопическая простатэктомия остается технически сложным вмешательством и должна выполняться только в специализированных центрах.

У больных локализованным и местно-распространенным раком простаты, которым планируется проведение радикальной лучевой терапии, принципиальным является адекватная оценка категории N. С данной целью используется диагностическая лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия, включающая удаление наружных, внутренних подвздошных и обтураторных лимфоузлов. Минимальная травматичность операции и низкая частота осложнений позволяют сократить период реабилитации и уменьшить промежуток времени до облучения.

Лапароскопическая хирургия в лечении опухолей яичка. Появление производных платины и основанных на них режимов лекарственного лечения герминогенных опухолей яичка позволило уменьшить количество больных, нуждающихся в хирургическом лечении. Тем не менее, забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ) не утратила своего диагностического и лечебного значения. В настоящее время очень широко используется лапароскопический доступ при выполнении ЗЛАЭ. Показаниями к лапароскопическим вмешательствам являются:

  • несеминомные герминогенные опухоли яичка (НГОЯ) I клинической стадии. Данной категории больных ЗЛАЭ выполняется с лечебно-диагностической целью, так как у 30% пациентов при клинически локализованных НГОЯ имеются микрометастазы в забрюшинном пространстве, не определяемые рентгенологическими методами и не вызывающие повышения концентрации опухолевых маркеров. Операция помогает установить истинную стадию заболевания и соответственно ей избрать тактику дальнейшего лечения. Выполнение ЗЛАЭ уменьшает необходимость проведения химиотерапии, сохраняя психологический комфорт пациента, у которого отпадает необходимость ожидать появления рецидива. Альтернативой хирургического лечения пациентов с I стадией заболевания являются полихимиотерапия и динамическое наблюдение. Наблюдение оправдано у пациентов с I стадией и отсутствием факторов риска, к которым относят наличие вазолимфатической инвазии и преобладание эмбрионального компонента в опухоли;
  • НГОЯ IIА и IIВ стадии. У этой группы пациентов возможно выполнение первичной ЗЛАЭ с адъювантной химиотерапией либо индукционной химиотерапии с последующей ЗЛАЭ. Ни химиотерапия, ни ЗЛАЭ по отдельности не обеспечивает излечения всех пациентов, имеющих эти стадии. Максимальный эффект достигается при проведении комбинированной терапии. Преимуществом первичной ЗЛАЭ является точное стадирование, позволяющее избежать ненужной химиотерапии у больных с клинической стадией IIА, у которых при морфологическом исследовании не находят метастазов в лимфатических узлах. У больных с подтвержденными метастазами частота рецидивов после первичной ЗЛАЭ с последующим проведением 2 курсов адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР (блеомицин, этопозид, цисплатин) составляет менее 3%. Около 50% пациентов с IIА и IIВ стадиями может быть излечено только ЗЛАЭ, не подвергаясь токсическому воздействию адъювантной химиотерапии. Однако, при использовании только хирургического метода лечения прогрессирование заболевания отмечается у 25% больных при IIА и у 50% – при IIВ стадиях. Первичная химиотерапия позволяет достичь полной ремиссии у 87% пациентов при IIA и у 67% – при IIВ стадиях, что позволяет отказаться от дальнейшего хирургического лечения. С другой стороны, проведение индукционной химиотерапии осложняет выполнение оперативного пособия, а также увеличивает частоту осложнений ЗЛАЭ. Лапароскопический доступ преимущественно используется при выполнении ЗЛАЭ на первом этапе лечения. Склероз тканей забрюшинного пространства после проведения химиотерапии затрудняет лимфодиссекцию, что является причиной использования лапаротомного доступа в большинстве случаев при выполнении ЗЛАЭ на втором этапе лечения;
  • опухоли стромы полового тяжа и паратестикулярная рабдомиосаркома:
    • клинически локализованные;
    • с метастазами в забрюшинные лимфоузлы.
    Выполнение радикальной операции при наличии метастазов в лимфатических узлах является единственной надеждой на выздоровление и продление жизни, так как данные опухоли практически не чувствительны к химио- и лучевой терапии. Отсутствие склероза забрюшинных тканей, свойственного для больных, получавших индукционную химиотерапию перед ЗЛАЭ, позволяет использовать лапароскопический доступ у данной категории пациентов даже при наличии макроскопически измененных лимфоузлов.

При резидуальных опухолях в забрюшинном пространстве после проведения индукционной цисплатин-содержащей химиотерапии у маркер-негативных больных НГОЯ IIC-III стадии, как правило, лапароскопические вмешательства не выполняются в связи с выраженным склерозом забрюшинных тканей и высокой технической сложностью операций.

Лапароскопическая ЗЛАЭ может выполняться как трансперитонеальным, так и внебрюшинным доступом. Преимуществом забрюшинного доступа является меньшая вероятность повреждения органов брюшной полости, появления пролежней в результате положения на боку и выраженного положения Трендэленбурга, а также лучший доступ к ретрокавальной и ретроаортальной области, облегчающий выполнение нервосберегающей операции [10, 12]. Сторонники трансперитонеального доступа утверждают, что частота повреждения кишки и других органов брюшной полости минимальна, а выполнение «трафаретной» лимфаденэктомии обеспечивает антеградную эякуляцию без применения нервосберегающей техники. Кроме того, данные недавних исследований говорят об отсутствии необходимости удаления клетчатки, находящейся за магистральными сосудами, т.к. все метастазы находятся кпереди от поясничных сосудов [9]. В отличие от забрюшинного трансперитонеальный доступ обеспечивает лучшую экспозицию аортокавального промежутка, являющегося основной локализацией метастазов при раке правого яичка. Таким образом, преимущества экстраперитонеального доступа остаются спорными.

Техника лапароскопической ЗЛАЭ принципиально не отличается от «открытых» операций. Объем хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания. Границы лимфодиссекции определяются согласно «трафаретному» методу, основанному на оценке частоты поражения лимфоузлов в разных зонах забрюшинного пространства в зависимости от стороны поражения.

При НГОЯ I клинической стадии необходимо выполнение односторонней нервосберегающей лимфаденэктомии, при которой перед удалением лимфоидной ткани от лимфоузлов отделяются симпатические нервные стволы, ответственные за сохранение антеградного семяизвержения. При поражении правого яичка производится удаление всех паракавальных лимфатических тканей, располагающихся от уровня устьев почечных вен до места пересечения правого мочеточника с подвздошными сосудами, аортокавальной и парааортальной клетчатки от уровня левой почечной вены до места отхождения нижней брыжеечной артерии. Латеральными границами односторонней ЗЛАЭ справа являются правый мочеточник и латеральная поверхность аорты. Ограниченная «трафаретная» забрюшинная лимфодиссекция слева подразумевает удаление клетчатки аортокавального промежутка, преаортальных тканей от уровня левой почечной вены до устья нижней брыжеечной артерии и клетчатки, располагающейся вентральней и латеральней нижней полой вены и правых подвздошных сосудов от уровня правых почечных сосудов до пересечения мочеточником подвздошных сосудов.

Важным является вопрос об объеме оперативного вмешательства при сохранении увеличенных забрюшинных лимфоузлов после индукционной химиотерапии. В литературе предлагаются различные границы лимфодиссекции от полной билатеральной ЗЛАЭ до удаления только макроскопически увеличенных лимфоузлов с последующим срочным гистологическим исследованием [16]. Большинство авторов выполняет обычную ограниченную «трафаретную» лимфаденэктомию, как при I стадии заболевания. Технические трудности нахождения правильного слоя при выделении опухолевых узлов после химиотерапии, с которыми сталкивается хирург при выполнении открытой ЗЛАЭ, отмечаются и при выполнении лапароскопической операции. Наибольшее внимание и осторожность следует уделять выделению и клипированию мелких венозных коллатералей, впадающих в НПВ, из-за опасности развития сильного кровотечения при их отрыве. В нашей практике мы успешно использовали интракорпоральное прошивание стенки НПВ, тампонирование небольших дефектов в стенке сосуда кусочками гемостатической губки (Тахокомб, Nicomed Austria GmbH) и пристеночное клипирование.

Результаты лапароскопической ЗЛАЭ, выполняемой в специализированных центрах, говорят о значительных преимуществах лапароскопического доступа в отношении объема кровопотери, интенсивности болевого синдрома, травматичности, количестве послеоперационных осложнений и сроках реабилитации.

Отдаленные результаты лапароскопической ЗЛАЭ остаются предметом изучения из-за недостаточного количества наблюдений и отсутствия данных больших проспективных исследований. Однако онкологическая адекватность лапароскопической ЗЛАЭ подтверждается всеми исследователями. Частота местных рецидивов в забрюшинном пространстве у больных с клинической I стадией после открытой ЗЛАЭ составляет 6,8% [3]. Из 98 больных с аналогичной стадией, подвергнутых лапароскопической ЗЛАЭ, в серии наблюдений Janetschek (2005) местный рецидив возник только у 1 пациента (1,02%). Более того, по данным того же автора, частота рецидива после лапароскопической ЗЛАЭ после химиотерапии у больных со IIA и IIВ стадией заболевания не превышает 3,3% (2 из 29 больных) [11]. В большом исследовании, проведенном Steiner H и соавт. (2004) ни один из 185 пациентов, перенесших лапароскопическую ЗЛАЭ, не умер от опухолевой прогрессии, и 182 оставались без признаков болезни при среднем сроке наблюдения более 43 мес. [17]. Таким образом, частота рецидивов и общая выживаемость при использовании лапароскопического доступа, по крайней мере, не уступают таковым при выполнении открытой ЗЛАЭ.

Лапароскопическая ЗЛАЭ в настоящее время является методом выбора в лечении больных НГОЯ, негерминогенными опухолями яичка и паратестикулярной рабдомиосаркомой I клинической стадии. В ряде случаев возможно использование лапароскопического доступа у пациентов с небольшими забрюшинными метастазами, не получавших индукционную химиотерапию, а также в группе больных с резидуальными ретроперитонеальными опухолями маленького диаметра после индукции. Применение эндоскопической техники обеспечивает лучшую визуализацию тканей. Помимо этого, использование лапароскопического доступа ассоциировано с малой травматичностью, меньшим объемом кровопотери, снижением частоты послеоперационных осложнений, уменьшением сроков реабилитации больных, сокращением пребывания в стационаре и общей потери трудоспособности.

Лапароскопическая хирургия в лечении инвазивного рака мочевого пузыря. В последние годы появляется все больше сообщений об успешном использовании лапароскопического доступа при выполнении радикальной цистэктомии. Стандартной техники операции не разработано. Методами деривации мочи в разных сериях наблюдений являлись формирование илеального кондуита (операция Бриккера), ректосигмоидного резервуара, операция Mainz-pouch II, а также создание ортотопического резервуара по Штудеру [6, 8, 18] Некоторые хирурги после цистэктомии выполняют минилапаротомию и формируют резервуар экстракорпорально, накладывая рутероилео- и илеоуретральный анастомозы in corpora. Ряд урологов производит все манипуляции только лапароскопически [6, 8]. В небольших сериях наблюдений отмечается более низкая частота кишечной непроходимости после эндоскопических цистэктомий по сравнению с открытыми операциями. Лапароскопическая цистэктомия ассоциирована с ранней активизацией больных и уменьшением времени реконвалесценции [18].

Список литературы:

1. Baumert H., Khan F., Shah N. et al. Laparoscopic radical nephrectomy with lymph node dissection for advanced renal cell carcinoma (pT3aN2).//XX EAU Congress, Istanbul. – 2005. – V. 17.

2. BlomJ.H.M., van Poppel H., Mareshal J.M. et al. Radical nephrectomy with or without Lymph Node Dissection: preliminary Results of the EORTC Randomized Phase III Protocol 30881.//Eur. Urol. – 1999. – v. 36. – pp. 565-569.

3. Cespedes R.D., Peretsman S.J. Retroperitoneal recurrences after retroperitoneal lymph node dissection for low-stage nonseminomatous germ cell tumors. Urology, 54:548-52, 1999.

4. Desai M. M., Gill I. S., Kaouk J. H. et al. Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair of the pelvicaliceal system. Urology. 2003; 61: 99-104.

5. Gill I.S., Matin S.F., Desai M.M. et al. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients.//J.Urol. – 2003. – v. 170. – pp. 64-8.

6. Gill IS, Kaouk JH, Meraney AM, et al. Laparoscopic radical cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporally: the initial experience. J Urol 2002;168:13-18.

7. Guillonneau B, el-Fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases a Montsouris Institute. //J Urol. 2003 Apr;169(4):1261-6.

8. Gupta NP, Gill IS, Fergany A, et al. Laparoscopic radical сystectomy with intracorporal ileal conduit diversion: five cases with a 2 years follow-up. BJU Int 2002;90:391-396.

9. Holtl L., Peschel R., Knapp R., Janetschek G., Steiner H., Hittmair A., Rogatsch H., Bartsch G., Hobisch A.: Primary lymphatic metastatic spread in testicular cancer occurs ventral to the lumbar vessels. Urology, 59:114-118, 2002.

10. Hsu TH, Su LM, Ong A. Anterior extraperitoneal approach to laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: a novel technique. J Urol., 169(1):258-60, 2003.

11. Janetschek G. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for testicular tumors. In «Laparoscopic Urologic Surgery in Malignances», J.Rosette, I.Gill Eds., pp. 201-212, Springer Berlin Hiedelberg New York, 2005.

12. LeBlanc E., Caty A., Dargent D., Querleu D., Mazeman E.: Extraperitoneal laparoscopic paraaortic lymph node dissection for early stage nonseminomatous germ cell tumors of the testis with introduction of a nerve sparing technique: description and results. J Urol, 165:89-92, 2001.

13. Portis J.A., Yan Y., Landman J. et al. Long-term follow-up after laparoscopic radical nephrectomy.J.Urol.2002, Mar; 167(3): 1257-62.

14. Rassweiler J, Seemann O, Hatzinger M, Schulze M, Frede T. Technical evolution of laparoscopic radical prostatectomy after 450 cases.//J Endourol. 2003 Apr;17(3):143-54.

15. Rasweiler J., Abbou C., Janetschek G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy, the European experience. Urol Clin N Am 2000; 27: 721-36.

16. Rowland R.G. Role of retroperitoneal lymph node dissection in management of testicular cancer. Cancer Contr. J., 3:236-243, 1997.

17. Steiner H, Peschel R, Janetschek G, Holtl L, Berger AP, Bartsch G, Hobisch A. Long-term results of laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: a single-center 10-year experience. Urology. 63:550-5, 2004.

18. Turk I, Deger S, Winkelmann B, et al. Laparoscopic radical cystectomy with continent urinary diversion (rectal sigmoid pouch) performed completely intracorporally: the initial 5 cases. J Urol 2001;165:1863-1866.

19. Winfield H. N., Donovan J. F., Lund G. O. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: initial experience and comparison to the open surgical approach. J Urol 1995; 153: 1409-14.

Лапароскопическая простатэктомия — цены от 45000 руб. в Санкт-Петербурге, 13 адресов

Лапароскопическая простатэктомия – удаление простаты с использованием лапароскопической техники. Операция проводится под общим наркозом через небольшие разрезы в области живота. В разрезы вводят инструменты и оборудование для визуализации, простату отделяют от мочевого пузыря и удаляют вместе с участком уретры. Формируют анастомоз между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. После операции ложе предстательной железы дренируют, промывают растворами антибиотиков. Стоимость операции зависит от уровня эндоскопической техники.

Стоимость лапароскопической простатэктомии в Санкт-Петербурге

  • 1-я категория ~ 125 750р.12 цен
  • 2-я категория ~ 181 500р.2 цены

Цены: от 45000р. до 312000р.

Динамика цен

13 адресов, 15 цен, средняя цена 127333р.

1-я категория

2-я категория

3-я категория

Фильтр:

Круглосуточные

Показать все фильтры

Сбросить

1 / 2 / 3 категория Круглосуточные Сортировка

По умолчанию

сбросить фильтр

Найдено 13 центров

Скрыть фильтр

РАМИ на Кирочной

ул. Кирочная, д. 13

ул. Кирочная, д. 13

Лапароскопическая радикальная простатэктомия с расширенной лимфодиссекцией

312000 р.
СМТ на Московском проспекте

пр-т Московский, д. 22

пр-т Московский, д. 22

Эндоскопическая простатэктомия 1 категории сложности

121000 р.

Эндоскопическая простатэктомия 2 категории сложности

181500 р.
СМТ на Римского-Корсакова

пр-т Римского-Корсакова, д. 87

пр-т Римского-Корсакова, д. 87

Эндоскопическая простатэктомия 1 категории сложности

121000 р.

Эндоскопическая простатэктомия 2 категории сложности

181500 р.
Согаз на Малой Конюшенной

ул. Малая Конюшенная, д. 8А

ул. Малая Конюшенная, д. 8А

Лапароскопическая простатэктомия

114410 р.
Онкоцентр в Песочном

пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68А

пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68А

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

110000 р.
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

ул. Академика Лебедева, д. 6

ул. Академика Лебедева, д. 6

Радикальная лапароскопическая простатэктомия

45000 р.
Клиническая больница Святителя Луки

ул. Чугунная, д. 46

ул. Чугунная, д. 46

Радикальная лапароскопическая простатэктомия не нейросохраняющая

195500 р.
Городская больница №40 в Сестрорецке

г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9

г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9

Простатэктомия лапароскопическая радикальная

130000 р.
КБ №122 им. Л.Г. Соколова

пр-т Культуры, д. 4

пр-т Культуры, д. 4

Лапароскопическая простатэктомия

134700 р.
Ленинградская областная клиническая больница

пр-т Луначарского, д. 45-49

пр-т Луначарского, д. 45-49

Радикальная лапароскопическая простатэктомия

71000 р.
ФГБУ РНЦРХТ

пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70

пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70

Радикальная лапароскопическая простатэктомия

300000 р.
Городской клинический онкологический диспансер

пр-т Ветеранов, д. 56

пр-т Ветеранов, д. 56

Лапароскопическая простатэктомия

100000 р.
ЛДЦ МИБС им. С.М. Березина в Песочном

пос. Песочный, ул. Карла Маркса, д. 43

пос. Песочный, ул. Карла Маркса, д. 43

Лапароскопическая простатэктомия

131000 р.

Цены в других городах

Лапароскопическая простатэктомия

Лапароскопическая радикальная простатэктомия — это минимально инвазивная хирургическая процедура, используемая для удаления раковой опухоли предстательной железы. Лапароскопическая хирургия отличается от традиционной открытой хирургии тем, что для проведения операции делается пять небольших разрезов, а не один большой. Это приводит к меньшей травматизации брюшной полости, лучшим косметическим результатам и, как правило, более быстрому процессу восстановления.

Сколько времени занимает эта операция?

Несмотря на то, что эта операция занимает около 3 часов, пациенты обычно чувствуют себя намного лучше и испытывают значительно меньше болевых ощущений в раннем операционном периоде.В отличие от открытой операции, при которой катетер остается в течение двух-трех недель, у большинства пациентов с лапароскопической простатэктомией катетеры Фолея удаляются на третий день после операции.

Каковы преимущества этой процедуры?

Традиционная операция по удалению опухоли требует как минимум восьмидюймового разреза. Минимально инвазивный метод требует четырех или пяти крошечных надрезов (менее половины дюйма) для хирургических инструментов. Лапароскопическая простатэктомия предлагает хирургам беспрецедентную визуализацию области таза, что позволяет точно удалить простату.Пациенты также испытывают значительно меньшую потерю крови.

  • Дополнительно пациентам предоставляется:
  • Сокращение пребывания в больнице (в среднем 1,5 дня) и более быстрое заживление
  • Уменьшение послеоперационной боли
  • Более короткое время восстановления
  • Более быстрое возвращение к нормальной деятельности (одна-две недели) и работе (две-три недели)
  • Меньшие разрезы и меньше рубцов

Как долго Кливлендская клиника проводит лапароскопическую простатэктомию?

Кливлендская клиника имеет самый большой опыт в области лапароскопической простатэктомии среди медицинских центров США.Наши специалисты проводят лапароскопическую простатэктомию в течение последних трех лет.

Мы изучаем долгосрочные эффекты этой процедуры по сравнению с открытой радикальной простатэктомией. Предварительные результаты показывают, что возвращение к воздержанию и потенции сравнимо с таковым при открытой процедуре.

Наши сотрудники проведут всестороннюю оценку и направят вас к соответствующим врачам для вашего конкретного состояния.

Зачем кому-то нужна лапароскопическая простатэктомия?

Лапароскопическая радикальная простатэктомия используется для лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы.Мы предлагаем эту процедуру всем пациентам, которые являются кандидатами на открытую радикальную простатэктомию.

Что происходит перед лапароскопической простатэктомией?

Ваш врач клиники Кливленда предоставит вам конкретные инструкции о том, как подготовиться к операции. Поскольку каждый пациент уникален, ваш врач поможет вам на каждом этапе хирургического процесса. Тем не менее, есть несколько общих способов, которыми пациенты должны подготовиться к операции. Это включает в себя изменение диеты, подготовку кишечника и изменение режима приема лекарств/добавок.

За день до операции вас попросят прекратить есть или пить что-либо, кроме прозрачной жидкой диеты. Врачи рекомендуют воздерживаться от питья после полуночи накануне операции. Если врач прописал вам лекарства, вы должны будете принимать их, запивая небольшим глотком воды.

Вас попросят прекратить прием разжижающих кровь препаратов (таких как аспирин, кумадин или плавикс) за неделю до операции. Тем не менее, важно, чтобы вы слушали инструкции своего врача относительно изменения режима приема лекарств, каждый пациент индивидуален.

Прекращение курения табака также жизненно важно для процесса выздоровления. Табак ограничивает поток кислорода через тело, что необходимо для более быстрого заживления.

Что происходит во время лапароскопической простатэктомии?

Вам сделают общий наркоз. Это усыпит вас на время операции. Затем ваш хирург сделает небольшие разрезы, чтобы вставить хирургические инструменты и камеру.

Затем хирург удаляет предстательную железу из окружающей ткани.Семенные пузырьки, два небольших заполненных жидкостью мешочка рядом с простатой, также удаляются. Хирург снова прикрепит уретру к части мочевого пузыря, называемой шейкой мочевого пузыря.

В этот момент ваш хирург может также (в зависимости от пациента) удалить лимфатические узлы для биопсии, чтобы проверить наличие рака.

Что происходит после лапароскопической простатэктомии?

После операции вы будете госпитализированы примерно на два-три дня, чтобы врачи могли контролировать процесс вашего выздоровления и убедиться в отсутствии осложнений после операции.

Ваша диета будет состоять из жидкости вскоре после процедуры и после того, как ваш врач разрешит вам, вы можете снова начать регулярно питаться.

Вскоре после операции вам будет рекомендовано ходить. Это помогает предотвратить осложнения и способствует процессу заживления за счет циркуляции крови в организме.

После выписки из клиники Кливленда чувство усталости в течение нескольких недель после процедуры является нормальным явлением. Однако важно продолжать делать легкие упражнения, такие как ходьба, чтобы продолжить процесс заживления.

Следует избегать поднятия тяжестей в течение как минимум трех недель после операции, чтобы избежать травм.

Самое главное — успокоиться и вернуться к обычной деятельности в удобное для вас время.

Цель, процедура, виды, риски, выздоровление

Радикальная простатэктомия — операция по удалению предстательной железы и окружающих ее тканей. Это обычно включает семенные пузырьки и некоторые близлежащие лимфатические узлы. Радикальная простатэктомия может вылечить рак предстательной железы у мужчин, у которых рак ограничен предстательной железой.

Кому показана радикальная простатэктомия?

Мужчины моложе 75 лет с ограниченным раком предстательной железы, которые, как ожидается, проживут еще не менее 10 лет, как правило, получают наибольшую пользу от радикальной простатэктомии.

Перед выполнением радикальной простатэктомии врачи сначала пытаются установить, не распространился ли рак предстательной железы за пределы предстательной железы. Статистический риск распространения можно определить из таблиц, сравнивающих результаты биопсии и уровни ПСА. Дальнейшее тестирование на распространение, при необходимости, может включать компьютерную томографию, сканирование костей, МРТ и ультразвук.

Если окажется, что рак предстательной железы не распространился, хирург (уролог) может сначала предложить другие варианты, кроме операции. Они могут включать лучевую терапию, гормональную терапию или просто наблюдение за раком простаты с течением времени, поскольку многие виды рака простаты растут медленно. В зависимости от того, насколько высок риск распространения рака, также может быть рассмотрена диссекция тазовых лимфатических узлов.

Типы радикальной простатэктомии

Предстательная железа находится прямо под мочевым пузырем, перед прямой кишкой.Хирурги выбирают один из двух подходов для доступа и удаления предстательной железы во время радикальной простатэктомии. Одним из них является традиционный подход, известный как открытая простатэктомия. Другой, более современный подход является минимально инвазивным. При радикальной простатэктомии используются две минимально инвазивные процедуры: лапароскопическая простатэктомия и роботизированная лапароскопическая простатэктомия.

Открытая простатэктомия

При этом традиционном методе радикальной простатэктомии хирург делает вертикальный разрез длиной от 8 до 10 дюймов ниже пупка.Через этот разрез выполняется радикальная простатэктомия. В редких случаях разрез производят в промежности, в пространстве между мошонкой и задним проходом.

Лапароскопическая простатэктомия

При лапароскопической простатэктомии хирурги делают несколько небольших разрезов на животе. Через разрезы вводятся хирургические инструменты и камера, а радикальная простатэктомия выполняется снаружи тела. Хирург просматривает всю операцию на видеоэкране.

Роботизированная лапароскопическая простатэктомия

На животе делаются небольшие разрезы, как при обычной лапароскопической простатэктомии.Хирург управляет передовой роботизированной системой хирургических инструментов извне. Высокотехнологичный интерфейс позволяет хирургу использовать естественные движения запястья и трехмерный экран во время радикальной простатэктомии.

Открытая радикальная простатэктомия по сравнению с малоинвазивной радикальной простатэктомией

В 2003 г. только 9,2% радикальных простатэктомий были выполнены с использованием минимально инвазивной процедуры. К 2007 году это число подскочило до 43,2%. В 2009 году исследователи из Бостона сообщили об исследовании, в котором сравнивались результаты, преимущества и осложнения открытой хирургии и открытой хирургии.минимально инвазивная хирургия:

  • Не было обнаружено различий в смертности или необходимости дополнительной терапии рака между двумя подходами.
  • Медиана пребывания в стационаре составила два дня при малоинвазивной хирургии и три дня при открытой операции.
  • 2,7% мужчин, перенесших лапароскопическую операцию, нуждались в переливании крови по сравнению с 20,8% мужчин, перенесших открытую операцию.
  • Стриктура анастомоза — сужение шва в месте соединения внутренних частей тела — при открытой хирургии (14%), чем при малоинвазивной хирургии (5.8%).
  • Респираторные осложнения при малоинвазивной хирургии были меньше (4,3%), чем при открытой операции (6,6%).
  • При открытой операции частота недержания мочи и эректильной дисфункции была ниже. Общий показатель составил 4,7% для лапароскопической хирургии и 2,1% для открытой хирургии.

 

Риски радикальной простатэктомии

Радикальная простатэктомия имеет низкий риск серьезных осложнений. Смерть или серьезная инвалидность, вызванная радикальной простатэктомией, крайне редки.

Важные нервы проходят через предстательную железу на пути к половому члену. Квалифицированные хирурги обычно могут защитить большинство этих нервов во время радикальной простатэктомии. Тем не менее, после радикальной простатэктомии возникают осложнения из-за непреднамеренного повреждения нерва. К ним относятся:

  • Недержание мочи: более 95% мужчин моложе 50 лет не могут удержаться после радикальной простатэктомии. Около 85% мужчин в возрасте 70 лет и старше сохраняют воздержание после операции.
  • Эректильная дисфункция (ЭД): Проблемы с эрекцией часто возникают после простатэктомии.Тем не менее, большинство мужчин могут заниматься сексом после простатэктомии при использовании лекарств от ЭД (таких как Виагра или Сиалис), внешней помпы или инъекционных препаратов. Чем моложе мужчина, тем выше шанс сохранить потенцию после простатэктомии. Период реабилитации полового члена часто необходим.

Большая часть навыков, связанных с радикальной простатэктомией, сосредоточена на сохранении этих нервов во время операции. У мужчины, перенесшего радикальную простатэктомию хирургом в передовом центре рака предстательной железы, больше шансов сохранить половую функцию и функцию мочеиспускания.

Другие осложнения радикальной простатэктомии включают в себя:

0
  • Кровотечение после операции
  • Утечки мочевыводящих
  • Сгустки крови
  • Инфекция
  • Плохое заживление ран
  • GRION HERNIA
  • Сужение мочеиспускательного канала, блокировки мочи поток
  • более 10% мужчин испытывают осложнения после простатэктомии, и они обычно излечимы или краткосрочны.

    Успех радикальной простатэктомии

    Целью радикальной простатэктомии является излечение рака предстательной железы.Однако излечение от рака предстательной железы возможно только с помощью простатэктомии, если рак предстательной железы ограничен предстательной железой.

    Во время радикальной простатэктомии удаленную простату исследуют под микроскопом, чтобы определить, достиг ли рак предстательной железы края простаты. Если это так, рак простаты, вероятно, распространился. В этих случаях может потребоваться дальнейшее лечение.

    Мужчины без признаков распространения рака предстательной железы имеют 85% шанс выжить через 10 лет после радикальной простатэктомии.

     

    Что ожидать после радикальной простатэктомии

    Большинство мужчин остаются в больнице в течение одного-трех дней после радикальной простатэктомии.Во время операции вводится мочевой катетер, и некоторым мужчинам может потребоваться носить катетер дома от нескольких дней до нескольких недель. Другой катетер, введенный через кожу, также может потребоваться оставить на несколько дней после возвращения домой.

    Боль после радикальной простатэктомии, как правило, можно контролировать с помощью рецептурных обезболивающих. Могут пройти недели или месяцы, прежде чем мочевая и половая функции вернутся к своему максимальному уровню.

    После радикальной простатэктомии необходимо регулярное последующее наблюдение, чтобы исключить рецидив рака предстательной железы.

    Роботизированная простатэктомия | Медицина Джона Хопкинса

    Роботизированная простатэктомия — это минимально инвазивная процедура, выполняемая опытной командой лапароскопических хирургов с использованием передовых хирургических технологий.

    Роботизированная хирургическая система

    Роботизированная радикальная лапароскопическая простатэктомия выполняется с использованием хирургической системы da Vinci ® , сложной роботизированной хирургической системы, которая позволяет хирургам оперировать простату с улучшенным зрением, контролем и точностью.

    Детали роботизированной хирургии простаты

    Используя передовую хирургическую систему, миниатюрные роботизированные инструменты проходят через несколько небольших разрезов в брюшной полости пациента, что позволяет хирургу с большой точностью удалить предстательную железу и близлежащие ткани. Это намного менее инвазивно, чем традиционная радикальная ретролобковая простатэктомия, которая включает в себя разрез брюшной полости, который простирается от пупка до лобковой кости.

    Во время роботизированной радикальной простатэктомии используется трехмерный эндоскоп и оборудование для обработки изображений, чтобы обеспечить увеличенное изображение тонких структур, окружающих предстательную железу (например,г., нервы, кровеносные сосуды и мышцы), что позволяет оптимально сохранить эти жизненно важные структуры. В конечном итоге простата удаляется через один из разрезов в виде замочной скважины.

    Большую часть операции хирург сидит за компьютерной консолью и манипулирует крошечными инструментами на запястье, диапазон движений которых гораздо больше, чем у человеческого запястья. Операция проводится без проникновения рук хирурга в полость тела пациента.

    Преимущества роботизированной хирургии

    По сравнению с традиционной открытой хирургией у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию с помощью робота, опыт:

    Риски роботизированной лапароскопической радикальной простатэктомии

    Потенциальные риски роботизированной лапароскопической радикальной простатэктомии включают следующее:

    Побочные эффекты роботизированной лапароскопической радикальной простатэктомии

    Частота основных побочных эффектов роботизированной лапароскопической радикальной простатэктомии примерно такая же, как и при открытых хирургических подходах.Наиболее распространенные побочные эффекты включают следующее:

    • Недержание мочи (неспособность контролировать мочеиспускание): Подобно открытой операции, недержание мочи может возникнуть после роботизированной простатэктомии. Однако этот побочный эффект часто улучшается со временем.

    • Эректильная дисфункция (импотенция)Если рак не подозревается в нервной ткани, хирурги будут использовать нервосберегающие методы во время роботизированной простатэктомии, чтобы свести к минимуму хирургическое воздействие на сексуальную функцию.

    Лапароскопическая радикальная простатэктомия – PMC

    J Minim Access Surg. 2005 г., октябрь; 1(4): 196–201.

    Michael Lipke

    Отделение урологии, Медицинский факультет Университета Индианы, Индианаполис, Индиана, США

    Чандру П. Сундарам

    Отделение урологии, Медицинский факультет Университета Индианы, Индианаполис, Индиана, США

    Отделение урологии, Медицинский факультет Университета Индианы, Индианаполис, Индиана, США

    Адрес для корреспонденции: C.Сундарам, доцент и директор малоинвазивной хирургии, отделение урологии, Медицинский факультет Университета Индианы, 535 N. Barnhill Dr., Suite 420, Indianapolis, E-mail: [email protected]

    Поступила в редакцию 5 декабря 2005 г.; Принято 15 декабря 2005 г. правильно процитировано.

    Abstract

    Ежегодно во всем мире у миллионов мужчин диагностируют рак предстательной железы. С появлением скрининга ПСА произошел сдвиг в выявлении раннего рака предстательной железы, и увеличилось число мужчин с бессимптомным заболеванием, ограниченным органами. Лапароскопическая радикальная простатэктомия — это новейшее, хорошо зарекомендовавшее себя лечение, которое могут выбрать пациенты. Мы рассматриваем хирургическую технику, а также онкологические и функциональные результаты самой последней большой серии лапароскопической радикальной простатэктомии, опубликованной на английском языке.

    Показатель положительной маржи варьируется от 2,1–6,9 % для pT2a, 9,9–20,6 % для pT2b, 24,5–42,3 % для pT3a и 22,6–54,5 % для pT3b. Показатели потенции после двусторонней нервосберегающей лапароскопической радикальной простатэктомии колеблются от 47,1 до 67%. Частота воздержания через 12 месяцев колеблется от 83,6 до 92%.

    Ключевые слова: рак предстательной железы, лапароскопическая простатэктомия, радикальная

    Существует несколько вариантов лечения локализованного рака предстательной железы. Лапароскопическая радикальная простатэктомия является самой новой принятой методикой, которая была представлена ​​в 1990-х годах.[1,2] Он направлен на то, чтобы воспроизвести результаты, полученные при открытой радикальной позадилобковой простатэктомии, при одновременном снижении заболеваемости, связанной с операцией. С момента своего появления лапароскопическая радикальная простатэктомия претерпела множество модификаций в хирургической технике, включая доступ (чрезбрюшинный [2] против внебрюшинного [3]), переднюю [4] и заднюю [2] диссекцию, восходящую [5] и нисходящую [4] диссекцию. , и, что особенно важно, с помощью роботов. Как и во всех новых методах, необходимо преодолеть кривую обучения, чтобы стать опытным, и вносятся модификации для улучшения результатов.Большая часть текущих данных о лапароскопической простатэктомии включает результаты раннего опыта опытных хирургов.[6] Данные об онкологической выживаемости для традиционных методов лечения локализованного рака предстательной железы достигли зрелости, и доступно рутинное 5–15-летнее наблюдение [7–11]. Аналогичных долгосрочных данных для лапароскопической простатэктомии не существует. Однако данные о потенции, воздержании и патологической стадии обычно становятся очевидными в течение 18 месяцев после наблюдения, и данных имеется достаточно. Мы рассмотрели самые последние опубликованные данные о больших сериях лапароскопической простатэктомии из центров передового опыта.Роботизированная помощь не включена в этот обзор.

    ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

    Открытая

    Обычная открытая радикальная ретролобковая простатэктомия выполняется внебрюшинно и обычно ретроградно после рассечения уретры.

    Лапароскопический

    Внебрюшинный и трансперитонеальный:

    Первоначальная методика, разработанная во Франции, была трансперитонеальной, чтобы обеспечить достаточное рабочее пространство для троакаров и доступ к семенным пузырькам.[2] Как правило, 5 троакаров располагаются веером (): 10-мм пупочный троакар для лапароскопа, еще один 10-мм троакар располагают справа на латеральном крае прямой мышцы, 5-мм троакар на левый латеральный край прямой мышцы живота и еще два троакара диаметром 5 мм вводят примерно на 2 см медиальнее и выше передних верхних остей подвздошных костей. Пневмоперитонеум обычно получают с помощью иглы Вереша. Через трансперитонеальный доступ выделяют пространство Ретциуса и шейку мочевого пузыря пересекают, чтобы получить доступ к ампуле семявыносящего протока и семенных пузырьков.Этот шаг первоначально включает перевернутый U-образный разрез брюшины от одной медиальной пупочной связки до другой. Дальнейшая модификация техники доступа позволила провести аналогичную экспозицию пространства Ретциуса через внебрюшинный доступ, обеспечив аналогичный троакарный доступ. Баллонный дилататор вводят через пупочный разрез и создают предбрюшинное пространство впереди мочевого пузыря. После создания рабочего пространства вводят баллонный троакар с тупым концом для предотвращения утечки газа. В этот момент дополнительные троакары могут быть размещены в том же месте, но не пересекая брюшную полость.Многих опытных лапароскопистов не смущает уменьшение рабочего пространства.

    Установка порта для лапароскопической радикальной простатэктомии

    Теоретические преимущества внебрюшинного доступа включают: меньшую послеоперационную кишечную непроходимость, предотвращение перемещения органов брюшной полости в операционное поле и исключение попадания мочи в брюшную полость. Повреждение органов брюшной полости все еще может произойти, если троакары непреднамеренно проходят через брюшину, и эти повреждения могут быть незаметны.Было показано, что время операции при внебрюшинном доступе меньше [13]. Трансперитонеальный подход снижает риск послеоперационного лимфоцеле, если выполняется тазовая лимфаденэктомия.[14] Любая техника приемлема, и хирурги должны использовать наиболее знакомый им подход.

    Нисходящий или восходящий:

    Традиционная открытая радикальная позадилобковая простатэктомия выполняется восходящим способом с начальным пересечением уретры, краниальной диссекцией простаты от прямой кишки, рассечением ампулы семявыносящих протоков и семенных пузырьков и пересечением шейку мочевого пузыря (последние два шага можно поменять местами).Первоначальное развитие лапароскопической техники осуществлялось нисходящим способом через задний доступ с рассечением семенных пузырьков и семявыносящих протоков через пузырно-прямокишечное углубление [2]. В этот момент вводят пространство Ретциуса, внутритазовую фасцию рассекают и перевязывают дорсальный венозный комплекс. Затем рассекают шейку мочевого пузыря и обнаруживают ранее рассеченные семенные пузырьки и ампулу. Сегодня большинство хирургов используют передний доступ [4] с рассечением семенных пузырьков после рассечения шейки мочевого пузыря, тем самым избегая ретровезикальной диссекции и возможного повреждения мочеточника.[15] После рассечения семенных пузырьков и пересечения ампулы семявыносящего протока предстательная железа отделяется от прямой кишки нисходящим доступом. Семявыносящие протоки и семенные пузырьки удерживаются спереди, в то время как ножки предстательной железы контролируются с помощью биполярной коагуляции или блокирующих полимерных зажимов. Затем сосудисто-нервные пучки осторожно отделяют от заднелатеральной поверхности предстательной железы. В этом случае простата прикрепляется только на верхушке. Рассекают дорсальный венозный комплекс и пересекают уретру.Затем рассекают прямокишечно-мочеточниковую мышцу. Этот шаг обычно завершает диссекцию предстательной железы. Сосудисто-нервные пучки сохраняются во время апикальной диссекции.

    Чтобы сохранить сходство с открытой техникой, некоторые хирурги предпочитают выполнять диссекцию восходящим доступом (техника Хайльбронна)[5], как упоминалось ранее при открытой технике.

    Сохранение нервов и без сохранения нервов:

    Сохранение кавернозных нервов, лежащих на заднелатеральной стороне предстательной железы, имеет решающее значение для поддержания потенции.[16] Большой объем, рак высокой степени злокачественности может препятствовать сохранению нервов, а предоперационная потенция может определить, показана ли широкая диссекция. В любом случае рассечение может быть выполнено лапароскопически и может быть облегчено улучшенной визуализацией, обеспечиваемой увеличением.[17] Важные соображения при диссекции сосудисто-нервных пучков включают ограниченное использование тепловой энергии для сохранения нервов.

    Пузырно-уретральный анастомоз

    На этом этапе существует значительная вариабельность.Некоторые хирурги предпочитают накладывать узловые швы [5,15], в то время как другие выполняют анастомоз непрерывными швами [4]. Наложение узловых швов требует большего количества узлов и может занять больше времени. Сегодня многие хирурги выполняют наложение анастомоза бегущим способом, используя 2 заранее завязанных шва. Анастомоз начинается сзади, оставляя узел вне шейки мочевого пузыря, и заканчивается спереди, где завязывается только один интракорпоральный узел. Реконструкция шейки мочевого пузыря может потребоваться, если отверстие слишком большое.

    Диссекция лимфатических узлов:

    При показаниях предоперационного уровня ПСА, степени и стадии лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия легко выполняется без значительного увеличения времени или болезненности операции.

    Извлечение образца:

    После завершения анастомоза предстательная железа помещается в одноразовый мешок и удаляется через больший троакар, что обычно требует удлинения разреза на несколько сантиметров для извлечения образца.

    ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

    Основной целью радикальной простатэктомии является хирургическое лечение рака предстательной железы.Важные прогностические факторы, влияющие на онкологические результаты, включают: уровень ПСА, клинические и патологические стадии, маргинальный статус и поражение лимфатических узлов. Из-за индолентного характера большинства случаев рака предстательной железы необходимо длительное наблюдение для определения безрецидивной выживаемости. Отсутствие ПСА может произойти через несколько лет после радикальной простатэктомии. После лапароскопической радикальной простатэктомии были опубликованы данные об онкологических результатах только за 5 лет. [6]

    В одной из крупных серий лапароскопических простатэктомий Stolzenburg et al. проанализировали как функциональные, так и онкологические результаты у 700 пациентов.[13] Пятьдесят пять процентов пациентов имели рТ2, а 44 % — рТ3, с положительными границами в 10,8 % и 31,2 % соответственно. Только у 8 пациентов был рецидив ПСА через 12 месяцев в их серии, однако многие пациенты с заболеванием высокого риска получали немедленную адъювантную терапию. В обзоре 230 пациентов Anastasidis et al. сообщили о 26,5% положительной марже [18]. При меньшем размере выборки Gill et al. сообщили о 15% положительной марже в своей последней когорте пациентов. [19]

    Rassweiller et al. сообщили о 5-летних данных своих первых 500 лапароскопических радикальных простатэктомий.[6] Восемьдесят три процента пациентов подверглись тазовой лимфаденэктомии с показателем положительных результатов 1,4%. Девятнадцать процентов опухолей были pT2a, 40,2 % — pT2b, 21,4 % — pT3a, 12,8 % — pT3b и 3,8 % — pT4. Общая частота положительного края составила 19,0%, из них 48% — на верхушке и 16,8% — на шейке мочевого пузыря.

    Пациенты с высоким риском заболевания получали адъювантную терапию (22,3%), и у 11,8% всех пациентов наблюдался рецидив ПСА в среднем через 20,8 мес. Частота рецидивов ПСА составила 3.2% для pT2a, 6,5% для pT2b, 15,9% для pT3a и 23,9% для pT3b/4. Общие показатели без прогрессирования ПСА составили 83,0% и 73,1% через 3 и 5 лет, но были 95,2% и 89,5% для опухолей pT2.

    В самой большой серии Guilloneau et al рассмотрели свои первые 1000 случаев в Институте Монсури.[20] Тазовая лимфаденэктомия была выполнена у 21,6% пациентов с частотой отрицательных результатов 97,2%. Патологическая стадия опухоли и соответствующий статус положительного края были следующими: pT2a 20,3% и 6,9%, pT2b 57,2% и 18.0%. pT3a 14,2% и 30% и pT3b 7,7% и 32%. Трехлетняя выживаемость без прогрессирования составила 91,8% для pT2a, 88% для pT2b, 77% для pT3a и 44% для pT3b. Метастазы в месте порта не возникали, а расположение положительных хирургических краев было апикальным в 50%, заднелатеральным в 30% и базилярным в 20%.

    ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

    В странах с установленными программами скрининга у большинства мужчин с диагнозом рак предстательной железы заболевание протекает бессимптомно (cT1c), однако все формы радикального лечения сопровождаются значительной заболеваемостью.Сохранение потенции и воздержание являются двумя наиболее важными неонкологическими проблемами для пациентов.

    Эффективность

    По показаниям может быть выполнена нервосберегающая лапароскопическая радикальная простатэктомия без ущерба для онкологических результатов.[21] У последних 656 пациентов, пролеченных в Институте Монсури, нервы были сохранены двусторонне у 55,9% и односторонне у 16%.

    Link и соавторы рассмотрели изменения качества жизни после лапароскопической радикальной простатэктомии.[22] Из 122 обследованных пациентов 48.4% подверглись двустороннему нервосбережению и 32,8% одностороннему. Используя утвержденные опросники, показатели сексуальной функции через 12 месяцев после операции составили 64% от дооперационных значений. Из 50 пациентов, у которых перед операцией была потенция и которым было выполнено двустороннее сохранение нервов, 78,9% вступали в половую связь через 12 месяцев. [18] У пациентов моложе 60 лет, перенесших двустороннюю нервосохраняющую лапароскопическую радикальную простатэктомию, показатели потенции в течение одного года составили 81% по сравнению с 72% у тех, кто перенес открытую радикальную простатэктомию.Для всех возрастных групп одностороннее и двустороннее сохранение нервов приводило к 46% и 53% показателям потенции в течение одного года.

    Из 500 пациентов, рассмотренных Rassweiller et al. [6], 13,6 % подверглись одностороннему сохранению нерва и 8,2 % — двустороннему сохранению нерва. Показатели эффективности при двустороннем сохранении нервов через 12 месяцев составили 67%. Из 700 пациентов в своей серии Stolzenberg et al [13] сохранили нервы односторонне и двусторонне в 16,3% и 10,1% соответственно. В 6 месяцев показатели потенции были 12.1 % и 47,1 % соответственно.

    Таблица 1

    Таблица 1

    Онкологические и функциональные результаты из большой лапароскопической простатэктомии серии

    54,5
    Автор Пациенты Возраст или время (+ ln / -ln) Подход PMPT 2A PMPT 2B PMPT 2C PMPT 3A PMPT 3B Элемент (BIL / UNI) Континент (3 / MO / 6/12) Время катетера (дни) EBL (ML) Уровень переливания
    Гийонно (20) 1000 63 TLRP 6.9 18 30 32
    Rassweiler (6) + (25) 500 64 246 TLRP 2,1 9,9 25.2 42 42 42 51/70 / 83.6
    Шользенбург (13) 700

    2

    63/115 170/115 ELRP 2.2 14.8 13,1 24,5 50,6 47,1 / 13,3 73,8 / 83,8 / 92 6,2 220 0,9
    Ruiz (26) 165 64,1 260/240 TLRP 4,5 14,8 36,4 5,1 678 1,2
    165 62,9 235/210 ELRP 4.8 20,6 42,3 50 6,6 803 5,4
    Розет (27) 600 62 173 ELRP 6,7 14,9 16.5 26.9 26.9 22.6 64 / – – / – / 91 70362 380362 380362 1,2

    Устройство продолжения

    в досрочной серии ABBOU, в течение одного года 78.4% пациентов не носили прокладки, а 100% носили 1 прокладку.[23] В серии Gill et al. [19] 94% пациентов сохраняли способность к воздержанию через 6 месяцев. В исследовании Rassweiller частота воздержания без прокладок через 12 и 24 месяца составила 83,6% и 97,7% соответственно.[6] Link и соавт. сообщили, что до 1 прокладки в день использовали 51%, 89,9% и 93,4% через 3, 6 и 12 месяцев соответственно [22].

    ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ

    Brown и соавт. сравнили свой опыт внебрюшинной и трансперитонеальной лапароскопической радикальной простатэктомии, и их время операции составило 191 и 197 минут соответственно.[24] Тазовая лимфаденэктомия и герниография были выполнены в 30,7% и 10,9% случаев соответственно. В первых 50 случаях Гилла среднее время операции составило 5,4 часа, а в настоящее время оно колеблется в пределах 2–3 часов.[19] Rassweiller и соавторы выполнили лапароскопическую радикальную простатэктомию с лимфаденэктомией за 218 минут [6].

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Лапароскопическая радикальная простатэктомия прошла долгий путь всего за несколько коротких лет. Благодаря постоянному лапароскопическому опыту и модификации техники, лапароскопическая радикальная простатэктомия оказалась равной открытой радикальной простатэктомии.Хирурги-специалисты по открытой простатэктомии достигли предела совершенства открытой радикальной простатэктомии. Лапароскопическая простатэктомия едва достигла подросткового возраста и уже конкурирует с открытой простатэктомией по хирургическим результатам. Достигнув полной зрелости, лапароскопическая радикальная простатэктомия может превзойти своего предшественника.

    ССЫЛКИ

    1. Шуесслер В.В., Шулам П.Г., Клейман Р.В., Кавусси Л.Р. Лапароскопическая радикальная простатэктомия: начальный краткосрочный опыт. Урология. 1997; 50: 854–7. [PubMed] [Google Scholar]2.Guillonneau B, Vallancien G. Лапароскопическая радикальная простатэктомия: начальный опыт и предварительная оценка после 65 операций. Предстательная железа. 1999; 39:71–75. [PubMed] [Google Scholar]3. Болленс Р., Ванден Босше М., Румегер Т., Дамун А., Экан С., Хоффманн П. и др. Внебрюшинная лапароскопическая радикальная простатэктомия. Результаты после случаев. Евр Урол. 2001;40:65–9. [PubMed] [Google Scholar]4. Ри Х.К., Триака В., Сорчини А., Тюрк И.А. Трансперитонеальная лапароскопическая радикальная простатэктомия: нисходящая техника.Дж. Эндоурол. 2004;18:601–4. [PubMed] [Google Scholar]5. Рассвейлер Дж., Марреро Р., Хаммади А., Эрдогру Т., Тебер Д., Фреде Т. Трансперитонеальная лапароскопическая радикальная простатэктомия: восходящая техника. Дж. Эндоурол. 2004; 18: 593–59. [PubMed] [Google Scholar]6. Рассвейлер Дж., Шульце М., Тебер Д., Марреро Р., Зееманн О., Румпельт Дж. и др. Лапароскопическая радикальная простатэктомия по методу Хейльбронна: онкологические результаты у первых 500 пациентов. Дж Урол. 2005; 173:761–4. [PubMed] [Google Scholar]7. Huland H. Радикальная простатэктомия: варианты и проблемы.Евр Урол. 2001; 39:3–9. [PubMed] [Google Scholar]8. Харрис МДж. Радикальная промежностная простатэктомия: экономически эффективное, результативное, малоинвазивное лечение рака предстательной железы. Евр Урол. 2003;44:303–8. [PubMed] [Google Scholar]9. Хан М., Партин А.В., Паунд Ч.Р., Эпштейн Дж.И., Уолш П.С. Долгосрочная биохимическая безрецидивная и специфическая для рака выживаемость после анатомической радикальной залобковой простатэктомии. 15-летний опыт Джона Хопкинса. Урол Клин Норт Ам. 2001; 28: 555–65. [PubMed] [Google Scholar] 10. Халл Г.В., Раббани Ф., Аббас Ф., Уилер Т.М., Каттан М.В., Скардино П.Т.Контроль над раком с помощью только радикальной простатэктомии у 1000 последовательных пациентов. Дж Урол. 2002; 167: 528–34. [PubMed] [Google Scholar] 11. Каталона В.Дж., Смит Д.С. Рецидивы рака и показатели выживаемости после анатомической радикальной позадилобковой простатэктомии по поводу рака предстательной железы: среднесрочные результаты. Дж Урол. 1998; 160:2428–34. [PubMed] [Google Scholar] 12. Миллин Т. Ретролобковая простатэктомия: новая экстравезикальная техника. Ланцет. 1945:693. [PubMed] [Google Scholar] 13. Stolzenburg JU, Rabenalt R, DO M, Ho K, Dorschner W, Waldkirch E, et al.Эндоскопическая внебрюшинная радикальная простатэктомия: онкологические и функциональные результаты после 700 процедур. Дж Урол. 2005; 174:1271–5. [PubMed] [Google Scholar] 14. Stolzenburg JU, Rabenalt R, Do M, Bekos A, Stief C, Jonas U, et al. Опыт эндоскопической внебрюшинной радикальной простатэктомии (ЭВРПЭ) после 300 случаев. Дж Урол. 2004; 170:217. [Аннотация: 822] [PubMed] [Google Scholar] 15. Rozet F, Arroyo C, Cathelineau X, Barret E, Prapotnich D, Vallancien G. Внебрюшинная стандартная лапароскопическая радикальная простатэктомия.Дж. Эндоурол. 2004; 18: 605–9. [PubMed] [Google Scholar] 16. Уолш П.С., Лепор Х., Эгглстон Дж.К. Радикальная простатэктомия с сохранением половой функции: анатомо-патологические аспекты. Предстательная железа. 1983; 4: 473–85. [PubMed] [Google Scholar] 17. Су Л.М., Линк Р.Е., Бхайани С.Б., Салливан В., Павлович К.П. Нервосберегающая лапароскопическая радикальная простатэктомия: повторение открытой хирургической техники. Урология. 2004; 64: 123–127. [PubMed] [Google Scholar] 18. Анастасиадис А.Г., Саломон Л., Кац Р., Хознек А., Шопен Д., Аббу К.С.Радикальная ретролобковая и лапароскопическая простатэктомия: проспективное сравнение функциональных результатов. Урология. 2003; 62: 292–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Стейнберг А.П., Гилл И.С. Лапароскопическая простатэктомия: перспективный метод лечения рака предстательной железы. Клив Клин J Med. 2004; 71: 113–21. [PubMed] [Google Scholar] 20. Guillonneau B, el Fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G, et al. Лапароскопическая радикальная простатэктомия: онкологическая оценка после 1000 случаев в Институте Монсури.Дж Урол. 2003; 169:1261–6. [PubMed] [Google Scholar] 21. Trabulsi EJ, Guillonneau B. Лапароскопическая радикальная простатэктомия. Дж Урол. 2005; 173:1072–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ссылка Р.Е., Су Л.М., Салливан В., Бхайани С.Б., Павлович С.П. Качество жизни, связанное со здоровьем, до и после лапароскопической радикальной простатэктомии. Дж Урол. 2005; 173:175–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Olsson LE, Salomon L, Nadu A, Hoznek A, Cicco A, Saint F, et al. Проспективное воздержание, о котором сообщают пациенты, после лапароскопической радикальной простатэктомии.Урология. 2001; 58: 570–2. [PubMed] [Google Scholar] 24. Браун Дж.А., Родин Д., Ли Б., Даль Д.М. Трансперитонеальный и внебрюшинный подходы к лапароскопической радикальной простатэктомии: оценка 156 случаев. Урология. 2005;65:320–4. [PubMed] [Google Scholar] 25. Rassweiler J, Schulze M, Teber D, Seemann O, Frede T. Лапароскопическая радикальная простатэктомия: функциональные и онкологические результаты. Курр Опин Урол. 2004; 14:75–82. [PubMed] [Google Scholar] 26. Руис Л., Саломон Л., Хознек А., Вордос Д., Йиоу Р., де ла Тайль А. и др.Сравнение ранних онкологических результатов лапароскопической радикальной простатэктомии внебрюшинным и трансперитонеальным доступом. Евр Урол. 2004;46:50–4. [PubMed] [Google Scholar] 27. Rozet F, Galiano M, Cathelineau X, Barret E, Cathala N, Vallancien G. Внебрюшинная лапароскопическая радикальная простатэктомия: проспективная оценка 600 случаев. Дж Урол. 2005; 174: 908–11. [PubMed] [Google Scholar] 90 000 Лапароскопическая и роботизированная радикальная простатэктомия для лечения локализованного рака предстательной железы: систематический обзор — полный текст — Urologia Internationalis 2016, Vol.96, № 4

    Справочная информация: Рак предстательной железы — распространенная форма рака, диагностируемая у мужчин, проживающих в развитых странах, для которой радикальная простатэктомия является распространенным методом лечения первой линии. Цель этого систематического обзора состояла в том, чтобы определить, является ли робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия (RALP) более эффективной при лечении локализованного рака предстательной железы по сравнению с лапароскопической радикальной простатэктомией (LRP). Методы: Электронный поиск в Medline, Scopus, Кокрановской базе данных систематических обзоров и Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (Центральный) проводился до декабря 2014 года.Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), которые предлагали прямое сравнение лапароскопических и роботизированных методов, подходили для включения в этот обзор. Результаты: Всего путем поиска литературы было найдено 93 статьи, 2 из которых были включены в этот обзор. Метаанализ 2 исследований выявил значительно более высокую скорость восстановления эректильной функции в группе RALP (относительный риск (ОР) 1,51; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,19, 1,92). Аналогичный эффект наблюдался при возвращении к функции удержания мочи (RR 1.14; 95% ДИ 1,04, 1,24). Выводы: Этот систематический обзор предлагает первую оценку доказательств из РКИ в отношении эффективности RALP и LRP в лечении локализованного рака предстательной железы. Предварительные результаты показывают, что RALP был более эффективным в сохранении эректильной функции и удержания мочи по сравнению с LRP.

    © 2015 S. Karger AG, Базель

    Введение

    Рак предстательной железы — это заболевание, наиболее часто встречающееся у мужчин во всем мире, уступающее только раку легких, с глобальным стандартизированным по возрасту уровнем заболеваемости 31.1% [1,2]. По оценкам, в 2012 году это заболевание было диагностировано у 1,1 миллиона мужчин, что составляет 15% всех случаев рака, диагностированных у мужчин в то время [3]. Наибольшее бремя этого заболевания приходится на развитые регионы, где приходится 70% всех диагнозов рака предстательной железы [3]. Заболеваемость раком предстательной железы варьируется более чем в 25 раз по всему миру, с самыми высокими показателями в Австралии/Новой Зеландии, Северной Америке и Европе [3].

    Для мужчин с диагнозом локализованный рак предстательной железы существует множество вариантов лечения.Радикальная простатэктомия является распространенным лечением первой линии; это с помощью открытого, лапароскопического или роботизированного лапароскопического доступа [4,5]. Другие вмешательства включают активное наблюдение (или выжидательную тактику), лучевую терапию, гормональную терапию или комбинацию этих методов лечения [4,5]. Хирургические подходы продолжают развиваться, и потребность пациентов в простатэктомии продолжает расти. Технические модификации расширились за пределы открытых хирургических подходов и включают лапароскопическую радикальную простатэктомию (LRP) и роботизированную лапароскопическую простатэктомию (RALP) [6].Эти методы нового поколения направлены на снижение риска смертности от рака предстательной железы при минимизации заболеваемости, связанной с лечением, и сохранении качества жизни пациентов [6].

    Роботизированные системы были внедрены в попытке снизить сложность выполнения сложных лапароскопических процедур. Было высказано предположение, что RALP облегчает упрощенную версию процесса обучения, позволяя быстрее сократить рабочее время, чем то, что может сделать чистый LRP. Тем не менее, в нескольких систематических обзорах обсервационных исследований не сообщалось об отсутствии существенной разницы между двумя методами [6, 7] – при этом время операции, удержание мочи, эректильная функция, кровопотеря и скорость положительного края были отмечены как статистически незначимые.Методологические ограничения, связанные с обсервационными исследованиями, учитывали призыв к проспективным сравнительным исследованиям [6].

    Мужчины, у которых диагностирован локализованный рак предстательной железы, должны принять важное решение относительно лечения. Этот процесс принятия решений обычно информируется и передается лечащему врачу [8]. Расчетная выживаемость, кровопотеря во время операции, продолжительность пребывания в стационаре, состояние хирургического края, удержание мочи, эректильная функция и другие показатели качества жизни являются клинически важными исходами, которые пациенты и врачи должны учитывать при выборе вариантов лечения [9].Объем литературы, посвященной изучению эффективности RALP, в настоящее время ограничен обсервационными исследованиями (в основном) низкого методологического качества [6,7].

    Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие эффективность RALP и LRP, ограничены; тем не менее, всестороннее резюме этих доказательств уровня 1 необходимо, чтобы предоставить врачам и пациентам полную картину текущих доказательств. Основная цель этого систематического обзора заключалась в том, чтобы определить, является ли RALP более эффективным, чем LRP, при лечении локализованного рака предстательной железы в отношении смертности от всех причин и от рака предстательной железы.Второстепенные цели обзора включали оценку воздействия вмешательств в отношении нежелательных явлений и качества жизни пациентов.

    Материалы и методы

    Все РКИ, включавшие мужчин с диагнозом локализованный рак предстательной железы, подходили для включения в этот систематический обзор. Исследования подходили для включения, если вмешательство включало RALP и сравнительное LRP (или наоборот). Первичным результатом этого обзора была смертность (как от простатита, так и от всех причин).Вторичные результаты включали биохимическую безрецидивную выживаемость, время операции, кровопотерю, продолжительность пребывания в стационаре, положительный хирургический край (PSM), воздержание, эректильную функцию и качество жизни.

    Электронный поиск в Medline, Scopus, Кокрановской базе данных систематических обзоров и Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (Центральный) проводился до декабря 2014 г. Никаких языковых или других ограничений не вводилось. Стратегия поиска, использованная для Medline и принятая для других баз данных, включала следующие пункты: (1) новообразования предстательной железы/; (2) рак простаты.тр; (3) простатэктомия/; (4) простатэктомия.mp; (5) радикальная простатэктомия.mp; (6) лапароскопическая простатэктомия.mp; (7) лапароскопия/; (8) лапароскопия.mp; (9) открыть LAP.mp; (10) роботизированная лапароскопическая простатэктомия.mp; (11) РАЛП.тр; (12) радикальная простатэктомия с помощью робота.mp; (13) РАРП.тр; (14) малоинвазивная радикальная простатэктомия.mp; (15) МИРП.тр; (16) 1 или 2; (17) 3 или 4 или 5; (18) 6 или 7 или 8 или 9; (19) 17 и 18; (20) 10, или 11, или 12, или 13, или 14, или 15; (21) 17 и 20; (22) 16, 19 и 21; (23) ограничить рандомизированные контролируемые испытания.

    Два рецензента (C.A. и D.I.) независимо проверили заголовки и аннотации всех статей, возвращенных в результате электронного поиска литературы. Статьи, отвечающие критериям отбора, были источниками для полнотекстовых версий, и они проверялись перед принятием решения о включении/исключении. Любые несоответствия были устранены путем проведения обсуждений между рецензентами.

    Два рецензента (C.A. и D.I.) независимо друг от друга извлекли данные из включенных исследований. Извлеченные данные включали демографические данные участников, методологию исследования и результаты.Любые разногласия решались путем обсуждения. Оценка риска систематической ошибки была проведена во всех включенных испытаниях с использованием инструмента Cochrane Collaboration для определения риска систематической ошибки [10]. Два автора независимо друг от друга оценили генерацию последовательности, сокрытие распределения, ослепление участников, ослепление экспертов по оценке результатов, данные об исходах и выборочную отчетность об исходах для каждого включенного исследования. Каждый критерий оценивался как «удовлетворенный», «неудовлетворенный», «неясный» или «не соответствующий». Любые расхождения были устранены путем обсуждения между рецензентами.

    Статистический анализ был выполнен в соответствии со статистическими рекомендациями, указанными в Кокрановском справочнике по систематическим обзорам вмешательств [10]. Дихотомические исходы выражали как относительный риск (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ), а непрерывные исходы выражали как разность средних. Для метаанализа использовалась модель случайных эффектов, дающая более консервативный эффект при наличии неоднородности [10]. Статистическую неоднородность анализировали с помощью статистики I 2 .Значение I 2 выше 75% считалось показателем значительной неоднородности [10].

    Результаты

    В результате поиска литературы было найдено 93 статьи, из которых 88 были исключены из обзора (рис. 1). Исследования исключались, если они не были РКИ, не включали RALP и LRP или имели популяцию или исход, которые не соответствовали критериям включения. Полнотекстовая проверка выявила три дублирующих публикации. Впоследствии в окончательный систематический обзор были включены в общей сложности 2 исследования.Информация о методологии исследования, участниках, вмешательстве и результатах включенных исследований подробно представлена ​​в таблице 1. Риск систематической ошибки для обоих включенных исследований показан на рисунке 2 и был определен следующим образом: (1) Asimakopoulos et al. [11]: «неясный риск» предвзятости; (2) Порпилья и др. [12]: «неясный риск» предвзятости.

    Таблица 1

    Резюме включенных исследований

    Рис. 1
    Рис. 2

    Ни одно из исследований не предоставило опубликованных данных, относящихся к основному результату этого обзора (т.е. смертность). Aimakopoulos et al. сообщали, что среднее время операции и предполагаемая кровопотеря были одинаковыми. [11], без существенной разницы в скорости переливания крови между LRP и RALP. В исследовании Porpiglia et al. не сообщалось о различиях в средней продолжительности пребывания в стационаре между группами. [12]. В обоих исследованиях были представлены данные о биохимической безрецидивной выживаемости, частоте ПСМ, эректильной функции и удержании мочи, что позволило провести метаанализ этих данных.

    Показатели биохимической безрецидивной выживаемости существенно не отличались между группами RALP и LRP (RR 1.01; 95% ДИ 0,91, 1,12). Не было выявлено существенных различий между группами в отношении частоты ПСМ (ОР 1,39; 95% ДИ 0,81, 2,41). Восстановление эректильной функции (потенции) было значительно выше у пациентов, получавших лечение RALP, по сравнению с группой LRP (ОР 1,51; 95% ДИ 1,19, 1,92; рис. 3). Точно так же у пациентов с RALP была продемонстрирована значительно повышенная частота возврата к воздержанию (ОР 1,14; 95% ДИ 1,04, 1,24; рис. 4).

    Рис. 3

    Метаанализ RALP по сравнению сLRP – исход: эректильная функция.

    Рис. 4

    Метаанализ RALP и LRP — исход: воздержание.

    Обсуждение

    В этот систематический обзор были включены два РКИ с общим числом участников 232. Ни в одном из исследований не сообщалось о смертности от рака предстательной железы или от всех причин; однако были отмечены некоторые нежелательные явления. Оба исследования отличались методологическим дизайном, включая набор участников, распределение вмешательств, их реализацию и оценку результатов.Несмотря на отсутствие данных о смертности, в обоих исследованиях были собраны данные о биохимической безрецидивной выживаемости и не было обнаружено различий между двумя методами. Однако данные обоих исследований показали лучшее возвращение к воздержанию и эректильной функции у пациентов, получавших вмешательство RALP.

    Наилучшие доступные доказательства для изучения эффективности RALP по сравнению с LRP представлены в рандомизированных контролируемых исследованиях. Однако провести такое исследование, чтобы ответить на этот клинический вопрос, сложно, поскольку пациенты могут не захотеть принять идею рандомизации хирургической техники, учитывая последствия, влияющие на жизнь.Впоследствии данные ретроспективных и нерандомизированных сравнительных исследований до сих пор использовались на практике.

    Хотя результаты 2 РКИ в этом систематическом обзоре ограничены числом, они отражают результаты, полученные в обсервационных исследованиях [6,13]. Сообщалось, что скорость кровопотери и частота переливаний между пациентами с LRP и RALP различаются в зависимости от данных наблюдений — в обзоре Ficarra et al. [6] сообщают о результатах, а обзор Coelho et al. [13] сообщили о снижении операционной кровопотери у пациентов с RALP.В обсервационных исследованиях сообщалось о различиях в продолжительности пребывания в стационаре [6]. В нашем систематическом обзоре только исследование Porpiglia et al. [12] сообщили о продолжительности пребывания в стационаре, сделав вывод об отсутствии существенных различий между группами. Ни в одном из РКИ, включенных в это исследование, не было отмечено значительных осложнений, что отражает данные обсервационных исследований [6,7].

    Обсервационные исследования свидетельствуют о том, что опыт хирурга и объем операции являются очевидными факторами, влияющими на хорошие результаты лечения пациентов [7].Было высказано предположение, что кривая обучения таким методам, как RALP, составляет от 200 до 250; до частоты воздержания и плато PSM до уровня, эквивалентного радикальной простатэктомии [14,15]. Эта кривая обучения типична для урологов первого поколения, которые сосредоточились на освоении хирургической техники, а не для современных урологов второго поколения, которые смогли сосредоточиться на совершенствовании техники, тем самым сократив длину кривой обучения [16]. . Хотя обширный и интенсивный опыт хирурга связан с благоприятными исходами для пациентов [17], следует отметить, что хирургический объем также является важным предиктором исходов для пациентов.Периоперационная смертность, осложнения, продолжительность пребывания в стационаре, ПСМ и частота рецидивов снижаются в центрах с большим объемом операций и с большим количеством хирургов [18].

    Основным фактором, вмешивающимся в этот обзор, является то, что вмешательство является многофакторным – не только оценивается хирургическое вмешательство, но и индивидуальные навыки хирурга влияют на эффективность его выполнения. В обоих РКИ, включенных в этот обзор, участвовали хирурги, использующие разные методики и имеющие разный опыт проведения вмешательств RALP и LRP.Асимакопулос и др. [11] сообщает, что было выполнено более 900 LRP и 300 RALP, в то время как Porpiglia et al. [12] сообщает, что было выполнено более 600 LRP и 100 RALP. Несмотря на раскрытие опыта хирурга, неясно, какое влияние оказывает хирургический объем во включенных испытаниях. Наличие только 2 РКИ, подходящих для включения в этот обзор, ограничивает любые представления о проведении анализа чувствительности для определения влияния таких смешанных переменных.

    Заключение

    Этот систематический обзор является первым в своем роде обзором, в котором обобщаются данные РКИ в отношении эффективности RALP и LRP при лечении локализованного рака предстательной железы.Учитывая ограниченное количество опубликованных РКИ и различное качество существующих исследований, недостаточно доказательств, чтобы полностью поддержать или опровергнуть использование одного метода над другим при лечении локализованного рака предстательной железы. Предварительные результаты этого доказательства уровня 1 позволяют предположить, что RALP значительно лучше, чем LRP, в отношении сохранения эректильной функции и удержания мочи. Ни в одном из исследований не оценивалось влияние хирургического опыта или объема операций на исходы. Необходим дальнейший анализ больших наборов данных, чтобы лучше понять, какое влияние на продолжительность пребывания оказывают такие факторы, как возраст пациента, осложнения после операции, опыт хирурга, объем хирургического вмешательства, клинические пути и медицинская страховка [19].Этот обзор поддерживает призыв к большему количеству РКИ для определения золотого стандарта лечения в области радикальной простатэктомии.

    Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
    Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
    Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

    Технические соображения и обзор литературы

    Мужчины с раком простаты высокого риска подвержены значительному риску прогрессирующего симптоматического заболевания, приводящего к метастазам или смерти от рака простаты.Хирургия, в частности роботизированная лапароскопическая простатэктомия (RALP), все чаще рассматривается как ключевой компонент мультимодальной стратегии лечения этих пациентов. Здесь мы рассматриваем ключевые технические аспекты выполнения RALP с двусторонней тазовой лимфаденэктомией у мужчин с заболеванием высокого риска. Также рассматривается недавняя литература, подтверждающая растущую роль хирургического вмешательства либо отдельно, либо в сочетании с адъювантной терапией для лечения мужчин с раком предстательной железы высокого риска.

    1.Введение

    Мужчины с локализованным раком предстательной железы высокого риска представляют собой группу значительного риска метастазирования и смерти от рака предстательной железы [1]. Исторически хирургическое вмешательство не было предпочтительным вариантом из-за проблем с адекватной оценкой субклинического метастатического заболевания, повышенного риска положительных хирургических краев и отсутствия рандомизированных исследований, показывающих значительное клиническое преимущество радикальной простатэктомии по сравнению с лучевой терапией [2, 3]. В нынешнюю эпоху, когда у меньшего числа мужчин имеется объемное заболевание, и большинство из них считаются относящимися к группе высокого риска только по шкале Глисона, радикальная простатэктомия с диссекцией тазовых лимфатических узлов (PLND) стала важным и эффективным вариантом лечения для мужчин с локализованным заболеванием высокого риска. [4].Кроме того, с распространением роботизированной лапароскопической простатэктомии (RALP) в урологическом сообществе этот метод все чаще применяется для лечения пациентов с высоким риском [5-7]. Хотя есть несколько технических соображений, в опытных руках RALP может поддерживать онкологические принципы при минимизации заболеваемости пациентов. Здесь мы рассматриваем растущую роль RALP с тазовой лимфаденэктомией отдельно или в сочетании с адъювантной терапией в качестве ключевого компонента мультимодальной стратегии лечения мужчин с раком предстательной железы высокого риска.В конечном счете, успешные подходы к лечению требуют тщательной стратификации риска, предоставления качественного лечения с лечебной целью, рассмотрения мультимодальных подходов и управления ожиданиями пациентов в терапевтическом контексте.

    2. Определение рака предстательной железы высокого риска

    Характеристики мужчин с диагнозом рак предстательной железы сильно изменились за последние 2 десятилетия в основном в результате широкомасштабного тестирования сывороточного ПСА. Мужчины с раком предстательной железы в настоящее время имеют более низкую клиническую стадию и уровень ПСА в сыворотке, и большая часть из них имеет признаки низкого риска [8].

    Характеристики пациентов с раком предстательной железы высокого риска также меняются. В настоящее время у меньшего числа пациентов диагностируется рак простаты на поздней стадии, чем в начале эры ПСА. Исторически сложилось так, что почти 40% мужчин имели заболевание высокого риска в зависимости от клинической стадии. В настоящее время только 15% мужчин имеют заболевание высокого риска в результате миграции этой стадии [4]. Почти 60% случаев высокого риска в нынешнюю эпоху характеризуются как таковые только на основании оценки по шкале Глисона. Фундаментальная работа Паунда и его коллег помогла установить естественное течение рака предстательной железы у хирургически леченных пациентов [9].В среднем через 8 лет они выявили биохимический рецидив у 15% и обнаружили развитие метастатического заболевания у 34% этой группы. При анализе выживаемости время до биохимического прогрессирования (𝑃<0,001), показатель Глисона (𝑃<0,001) и время удвоения уровня ПСА (𝑃<0,001) были предикторами вероятности и времени до развития метастатического заболевания.

    Д’Амико и др. продолжил эту работу, уточнив критерии для выявления лиц с высоким риском прогрессирования. Они определили клинико-патологические признаки, которые предсказывали неблагоприятные исходы, включая развитие метастатического заболевания и смерть от рака предстательной железы, и тем самым помогли установить наиболее общепринятое определение [10].Они определили ПСА> 20 нг/мл, 8–10 баллов по шкале Глисона и результаты > cT2c при пальцевом ректальном исследовании как важные факторы для выявления мужчин с самым высоким риском прогрессирования.

    3. Оптимальное лечение

    Нет единого мнения относительно оптимального лечения неметастатического рака предстательной железы высокого риска. Исторически сложилось так, что простатэктомия при болезни Глисона 8–10 не считалась излечивающей, и многие практикующие врачи направляли пациентов на дистанционную лучевую терапию или первичное гормональное лечение.Куперберг и др. выявили существенные различия в практике лечения мужчин с высоким риском среди урологов. В их исследовании, проводившемся с 1998 по 2007 год, мужчинам с заболеванием высокого риска предлагалась первичная андрогенная депривация или дистанционная лучевая терапия вместо радикальной простатэктомии [11]. Другие исследования показывают, что мужчин с раком предстательной железы высокой степени злокачественности можно вылечить хирургическим путем либо отдельно, либо в сочетании с лучевой терапией ± терапией депривации андрогенов [12–15]. Группа Shared Equal Access Regional Cancer Hospital (SEARCH) также показала, что не у всех мужчин с биопсией 7–10 баллов по шкале Глисона неблагоприятные исходы [16].В этом исследовании у мужчин с патологическим состоянием по шкале Глисона 4+3 частота биохимических рецидивов была такой же, как и у мужчин с раком по шкале Глисона 8–10. Основываясь на этих данных, радикальная простатэктомия стала ключевым компонентом мультимодальной терапии мужчин с высоким риском заболевания [17].

    4. Стадирование и оценка риска рака предстательной железы высокой степени злокачественности
    4.1. Клинические характеристики: Шкала Глисона, ПСА и ДР

    Не все виды рака предстательной железы высокого риска определяются одним параметром, но комбинация шкалы Глисона, ПСА, кинетики ПСА и пальцевого ректального исследования полезна для определения риска и клинической стадии. пациенты.Оценка биопсии по Глисону является одним из самых сильных предикторов биохимического рецидива (BCR), а также специфической для заболевания и общей выживаемости [9, 10, 18]. В целом, чем более детальна патологоанатомическая оценка биопсийного материала, тем точнее можно оценить риск. То есть количество, процент или общая длина рака, обнаруженного на количество ядер или количество взятой пробы ткани, предоставляют врачу важную диагностическую информацию для стратификации риска. Эти детали также все чаще включаются в модели стратификации риска, такие как номограммы Kattan, CPDR и CAPRA [19, 20].

    В настоящее время несколько пациентов характеризуются высоким риском только по ПСА. Хотя повышенный уровень ПСА может быть связан с раком, доброкачественное увеличение предстательной железы и воспалительные или инфекционные состояния также могут повышать концентрацию. У этих пациентов оценка метастазов приобретает большее значение и может включать сканирование костей и компьютерную томографию брюшной полости и таза. Интересная работа в области магнитно-резонансной томографии осевого скелета красного костного мозга также продемонстрировала повышенную чувствительность и специфичность при обнаружении метастазов рака предстательной железы [21, 22].

    Клинически запущенное заболевание с результатами пальцевого исследования cT3 или выше в настоящее время встречается реже, чем в прошлом. У этих пациентов передовые методы визуализации, включая МРТ с эндоректальной катушкой или подробные ультразвуковые исследования предстательной железы с энергетической допплерографией или без нее, могут помочь лучше определить поражение [23]. Выявление инвазии шейки мочевого пузыря или семенных пузырьков может помочь в планировании хирургического вмешательства.

    4.2. Рассмотрение стадии и лечения

    Возраст, сопутствующие заболевания и ожидаемая продолжительность жизни должны быть рассмотрены до принятия решения о стратегии лечения, поскольку не все варианты могут быть приемлемыми для каждого пациента.Хирургия предлагает пациентам потенциал длительного лечения с явным преимуществом местного контроля заболевания. Было показано, что простатэктомия предотвращает местные осложнения, включая рецидивирующую гематурию, задержку мочи, боль и гидронефроз. Прежде чем рассматривать местную терапию с лечебной целью, необходимо тщательно обсудить ожидания и результаты. Хотя многие пациенты с раком предстательной железы высокого риска ожидают излечения, простатэктомия может достичь этого только у 40–60% пациентов. Многим придется рассматривать операцию только как один из способов мультимодального подхода.

    5. Техника роботизированной лапароскопической простатэктомии при раке предстательной железы высокого риска
    5.1. Подход и доступ

    Большинство процедур RALP выполняются с использованием трансперитонеального доступа. В дополнение к простоте доступа этот метод предлагает преимущества большого рабочего пространства с лучшим проксимальным и медиальным доступом к лимфатическим узлам по сравнению с забрюшинным доступом. Несколько технических соображений могут облегчить RALP у пациентов с заболеванием высокого риска (таблица 1).


    Рассечение латеральных физиологических спаек прямой и сигмовидной к левой боковой стенке таза, облегчающее подъем кишечника из таза.
    Задний доступ начинают с пернеотомии и диссекции семенных пузырьков под визуальным контролем.
    Рассеките фасцию Денонвилье под приподнятыми семенными пузырьками и установите безопасную плоскость между простатой и прямой кишкой.
    Мобилизуйте мочевой пузырь и рассеките брюшину до уровня семявыносящих протоков с обеих сторон, чтобы облегчить расширенную диссекцию тазовых лимфатических узлов.
    Рассмотрите экстрафасциальное или модифицированное сохранение нерва с медиальным разрезом внутритазовой фасции, чтобы сбалансировать онкологический контроль и качество жизни.
    Поверните к мочевому пузырю, открывая переднюю часть шейки мочевого пузыря.
    Тщательное круговое рассечение верхушки предстательной железы необходимо, чтобы избежать положительных хирургических краев.
    Найдите пересечение мочеточника с общей подвздошной артерией и надрежьте брюшину, чтобы начать расширенную диссекцию тазовых лимфатических узлов.
    Рассмотрите возможность размещения металлических зажимов на ножках простаты и во время лимфаденэктомии для облегчения нацеливания послеоперационной лучевой терапии.

    После наложения пневмоперитонеума и установки портов робот стыкуется. Типичное размещение порта включает 8-мм роботизированный порт на 15 см латеральнее пупка справа; один 12-мм вспомогательный порт на 6 см латеральнее пупка справа; два левосторонних 8-мм роботизированных порта, один на 10 см латеральнее пупка и один на 3 см медиальнее передневерхней ости подвздошной кости.Тщательный осмотр брюшной полости выявит любые повреждения начального доступа и спайки кишечника, которые должны быть разделены перед продолжением. Мы отдаем предпочтение заднему доступу с начальным отражением сигмовидной кишки, чтобы получить лучший обзор таза.

    Затем мы делаем легкую краниальную ретракцию прямой кишки и делаем поперечную перитонеотомию между мочевым пузырем и прямой кишкой. После пересечения каждого семявыводящего протока семенные пузырьки рассекают по окружности и на отходящие от их кончиков мелкие кровеносные сосуды накладывают 5-мм полимерные зажимы.Рак предстательной железы высокого риска может быть связан с плотной тканью семенных пузырьков, что характерно для инвазии и требует тщательной роботизированной манипуляции для обеспечения полного удаления. При подъеме семенных пузырьков делают поперечный разрез фасции Денонвилье, чтобы установить плоскость рассечения между прямой кишкой и простатой. Установление этой плоскости может быть затруднено в случае распространенного заболевания, предшествующего лечения андрогенной аблацией или лучевой терапией, а также в условиях предшествующих множественных биопсий или трансуретральной резекции предстательной железы; однако это не универсально.

    5.2. Эндотазовая диссекция

    Передняя диссекция начинается с открытия Ретциева пространства путем разделения одной медиальной пупочной связки на другую и мочевой пузырь по средней линии. Брюшину широко вскрывают до места пересечения семявыносящего протока с наружной подвздошной веной. Твердая краниальная ретракция мочевого пузыря облегчает оценку передней поверхности предстательной железы. Высокое высвобождение внутритазовой фасции инициируется резким рассечением, а дорсальный венозный комплекс контролируется степлером endo-GIA с использованием зеленой нагрузки.

    5.3. Сохранение нерва

    Степень сохранения нерва должна определяться на основании осмотра, стратификации клинического риска и предоперационной визуализации, если таковая имеется. Несколько авторов продемонстрировали, что нервосберегающая RALP может быть безопасно выполнена у пациентов с предоперационным раком предстательной железы высокого риска [5]. В недавнем отчете Шиканов и его коллеги оценили эффективность и положительный хирургический край после сохранения интрафасциального или экстрафасциального нерва [24]. Они обнаружили тенденцию к более низким положительным хирургическим краям в группе pT3 (51% против 28%; 𝑃=0.08). Кроме того, они отметили значительно меньше средних и заднелатеральных положительных краев в экстрафасциальной группе 11% по сравнению с 37% и 11% по сравнению с 29% соответственно (𝑃<0,001) за счет немного худшей эффективности через 12 месяцев после операции.

    5.4. Рассечение шейки мочевого пузыря

    Передняя часть шейки мочевого пузыря затем надрезается с помощью электрокоагуляции. Теперь, когда катетер Фолея поднят, предстательную железу рассекают по окружности от основания предстательной железы. После вскрытия, ясно входящего в ретровезикальное пространство, ранее вскрытые семенные пузырьки могут быть приподняты, чтобы облегчить перевязку ножки.Урологи должны избегать естественной тенденции к продвижению к предстательной железе и использовать перпендикулярное место диссекции между шейкой мочевого пузыря и основанием предстательной железы, чтобы избежать положительного хирургического края. В отдельных случаях может быть полезен анализ замороженных срезов [36, 37]. Визуальные подсказки для снижения риска заднебоковых хирургических краев включают оценку перипростатических (латеральных простатических) фасциальных компартментов; цвет и текстура ткани; перипростатические вены как ориентир для атермальной диссекции; признаки воспаления; свободно отделяющаяся бескровная плоскость, показывающая рыхлую блестящую ареолярную ткань [38].

    Атермическая техника с использованием хирургических зажимов может использоваться для завершения лигирования ножек и мобилизации основания предстательной железы. Тщательная круговая диссекция верхушки предстательной железы необходима, чтобы избежать положительных хирургических краев вблизи уретры. Пузырно-мочеточниковый анастомоз завершают после тазовой лимфаденэктомии непрерывным двухрядным рассасывающимся швом 3–0 с осторожностью, чтобы избежать включения волокон рабдосфинктера в анастомоз. Тенденция выполнять здесь широкое рассечение также может привести к осложнениям.Повреждение прямой кишки чаще встречается при ретроградной диссекции с неадекватным диссекцией задней плоскости. Широкая диссекция также угрожает недержанию мочи, поскольку нарушается как длина уретры, так и целостность рабдосфинктера.

    6. Обзор серии роботизированных лапароскопических простатэктомий при заболеваниях высокого риска

    Доля мужчин, перенесших роботизированную простатэктомию с диагнозом высокого риска, увеличивается. Эта тенденция была отмечена в крупных академических центрах и, вероятно, будет продолжаться по мере того, как все больше пациентов с низким риском выбирают активное наблюдение [39].Было опубликовано несколько серий RALP, посвященных раку предстательной железы высокого риска (таблица 2). Внутри этой группы существуют значительные различия в определении высокого риска, что затрудняет сравнение между исследованиями.

    9072 9 Шикаланов 9. [7]

    Пациенты Группа риска Узелки Узлы + (%) Вторжение семян везику (%) Положительный маржи (%) Biochemical Recurnence (%) / медиана наблюдения Адъювантная терапия (%)

    Lavery et al.2010 [5] 123 D’Amico High Risk * 29 32 31 26 26 26 26
    HAM et al. [6] 121 ≥cT3a местнораспространенный 24 48,8
    70 Биопсия Глисона 8–10 12,9 14 24,2 13/9,6 мес. 13
    Кейси и др.[25] 35 Окончательный ≥pT3, с высоким риском D’Amico 29%* 37
    Джайрам и др. [26] 148 Д’Амико высокий риск* 12,3 20,5 21,3/24 мес. 23,3
    Yee et al. [27].[28].

    *Использовались критерии D’Amico для рака предстательной железы высокого риска: простатспецифический антиген ≥20 нг/мл, клиническая стадия ≥T2c или дооперационная степень по шкале Глисона ≥8.
    Оценивали у пациентов с патологическим заболеванием T3.
    Оценивали у пациентов с патологической шкалой Глисона ≥8.

    Местно-распространенный рак предстательной железы, характеризующийся клинической стадией T3 или выше, может быть одной из самых сложных проблем для RALP. Объемное заболевание и повышенный риск поражения шейки мочевого пузыря или инвазии семенных пузырьков могут затруднить роботизированную диссекцию. Кейси и др. продемонстрировали отличные краткосрочные результаты у 35 пациентов с патологическим заболеванием T3, которым была выполнена RALP. В среднем через 13 месяцев наблюдения они отметили биохимический рецидив в 28,6% случаев, инвазию семенных пузырьков в 37% и положительный край в 20% случаев.

    RALP также изучался в других группах высокого риска рака предстательной железы, ограниченного органами. Сюда включены мужчины с одним или несколькими другими признаками высокого риска, включая ПСА ≥20 нг/мл и 8–10 баллов по шкале Глисона. Хирургические навыки и технический опыт определяют результаты, особенно в этих случаях. Непреднамеренные разрезы капсулы, которые создают положительные края, чрезмерная резекция сосудисто-нервного пучка и плохое управление длиной уретры являются одними из наиболее важных хирургических ошибок, которых можно избежать.

    7. Тазовая лимфаденэктомия

    Роль и объем тазовой лимфаденэктомии во время радикальной простатэктомии изменились в новейшей истории. В литературе продолжается дискуссия о том, кому следует подвергать диссекцию тазовых лимфатических узлов (ДТЛУ), объем диссекции, которую необходимо выполнить, и обеспечивает ли ТДТ терапевтическую пользу в дополнение к информации о стадии. У пациентов с раком предстательной железы высокого риска мы выполняем двустороннюю расширенную диссекцию тазовых лимфатических узлов до завершения пузырно-мочеточникового анастомоза [40].Исследователи ясно показали, что лимфатический дренаж предстательной железы не ограничивается запирательными и наружными подвздошными лимфатическими узлами, и, таким образом, PLND, ограниченный этими областями, не затрагивает все потенциальные места дренирования. Расширенная диссекция тазовых лимфатических узлов (EPLND), включающая внутренние подвздошные лимфатические узлы, а также наружные подвздошные и запирательные лимфатические узлы, более точно отражает истинный лимфатический дренаж предстательной железы, увеличивает выход узлов и улучшает обнаружение метастатических лимфатических узлов.

    Появляется совокупность доказательств в поддержку завершения простатэктомии при положительных лимфатических узлах для обеспечения местного контроля. В тщательно подобранной группе пациентов с метастазами в лимфатические узлы в клинике Майо 10-летняя вероятность общей выживаемости составила 66% для тех, кто перенес простатэктомию с последующей терапией депривации андрогенов, и 28% для тех, кто лечился только депривацией андрогенов [41]. В исследовании, проведенном в Германии, Engel et al. опубликованные результаты также подтверждают преимущество в выживаемости у пациентов, перенесших простатэктомию, в условиях положительных тазовых лимфатических узлов [42].

    7.1. Роботизированная техника расширенного тазового лимфатического узла

    Роботизированная EPLND начинается с осторожного разреза брюшины над общей подвздошной артерией, стараясь оставаться латеральнее мочеточника. Медиальная ретракция мочевого пузыря может облегчить идентификацию треугольной вершины лимфатической ткани, расположенной в месте бифуркации общей подвздошной артерии. Рассечение лимфатической ткани антеградно вниз вдоль подчревной артерии до места отхождения медиальной пупочной связки.Эти внутренние подвздошные (подчревные) узлы опущены в стандартной PLND. Далее рассекают лимфатическую ткань по ходу наружной подвздошной артерии до узла Клоке. Пересекающаяся огибающая вена часто может быть сохранена при тщательной диссекции. Ретроградная диссекция вдоль наружной подвздошной вены и широкие маневры в направлении приподнятой связки облегчают отделение запирательных узлов. Медиальную и латеральную узловую ткань можно разделить над запирательным нервом для облегчения диссекции.Наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные узлы часто можно удалить единым блоком. Хирурги использовали моно- или биполярную электрокоагуляцию, полимерные зажимы или металлические зажимы для лигирования сосудов и лимфатических сосудов. У всех, по-видимому, одинаковая частота осложнений. Выбор размещения металлических зажимов на ножках мочевого пузыря и в области лимфаденэктомии может облегчить послеоперационную лучевую терапию. Целенаправленный хирургический подход, который учитывает анатомические ловушки, может дать превосходное количество узлов при минимизации осложнений.

    8. Обзор расширенной диссекции тазовых лимфатических узлов с помощью робота

    Тазовая лимфаденэктомия во время RALP технически осуществима и, по-видимому, имеет минимальные осложнения, а также высокий выход лимфатических узлов, что может улучшить патологическую стадию и обеспечить терапевтический эффект. В таблице 3 приведены текущие расширенные и стандартные серии роботизированных лимфаденэктомий, включая все категории риска. В нескольких исследованиях отмечается, что мужчин с ограниченными микрометастатическими поражениями можно вылечить с помощью PLND во время радикальной простатэктомии.В одной серии Yee et al. сообщили о возможности роботизированной расширенной диссекции тазовых лимфатических узлов у 32 мужчин [30]. В их исследовании EPLND включал запирательные, внутренние подвздошные, наружные подвздошные и общие подвздошные узлы до бифуркации аорты. Положительные лимфатические узлы были отмечены у 12,5% после удаления в среднем 18 узлов на одного пациента, при этом лимфоцеле или серьезных осложнений не было. В отчете Feike et al. идентифицировали метастазы в лимфатических узлах у 16% пациентов, в среднем было удалено 19,4 узла.Двадцать пять процентов положительных узлов были обнаружены во внутренней подвздошной области.

    6 [33]

    0
    Robotic Series Picents Средства лимфатических узлов, полученных (ассортимент) Пациенты с положительными лимфатическими узлами (%) Клиническая лимфоцеле (%)

    Расширенный
     Feicke et al. [29] 99 19 16 4
     Yee et al.[30] 32 18 12,5 0
     Yates et al. [31] 62 3,3 3,2
     Truesdale et al. [32] 99 6 1
    Стандарт
    40 14,1 5 0
     Polcari et al.[34] 60 8,2 3,3 3
     Zorn et al. [35] 296 296 12.59 7.7 2 2 2


    9. Интеграция дополнительной терапии
    9.1. Адъювантная и спасительная лучевая терапия

    Доступны три рандомизированных контролируемых исследования, в которых изучались сроки или необходимость адъювантной дистанционной лучевой терапии после простатэктомии: исследование Немецкого онкологического общества, EORTC 22911 и исследование SWOG 8794.Все они поддержали адъювантную дистанционную лучевую терапию после простатэктомии по поводу распространенного локализованного рака предстательной железы, продемонстрировав улучшенные биохимические показатели безрецидивной выживаемости и улучшенную выживаемость без метастазов в исследовании SWOG. Те, у кого положительный хирургический край и местно-распространенное заболевание, скорее всего, получат пользу от адъювантной лучевой терапии. Адъювантная лучевая терапия обычно проводится в период от 3 до 6 месяцев после операции. Неясно, какие различия существуют между ранней лучевой терапией спасения и адъювантной лучевой терапией в эпоху суперселективного ПСА.Обычно пациенты испытывают лишь умеренную токсичность.

    10. Спасательный RALP у мужчин с признаками высокого риска

    Рецидив заболевания высокого риска является результатом либо неадекватного первичного лечения, либо интервального развития метастатического заболевания. Спасительная простатэктомия, как правило, предназначена для мужчин с признаками местного заболевания. Требуются тщательная рестадирование и метастатическое исследование с повторной биопсией предстательной железы, визуализацией органов брюшной полости и таза, а также рассмотрением сканирования костей или МРТ осевого скелета костного мозга.Необходимо тщательное обсуждение с пациентами с особым акцентом на послеоперационные функциональные результаты, включая воздержание и эректильную функцию.

    11. Заключение

    РАЛП с тазовой лимфаденэктомией отдельно или в сочетании с адъювантной терапией является важным методом лечения мужчин с раком предстательной железы высокого риска. RALP может обеспечить эффективное лечение местно-распространенного рака предстательной железы и рака предстательной железы высокого риска с достижением отличных онкологических результатов. Хирургический опыт и пристальное внимание к сохранению анатомических структур могут улучшить результаты.Расширенная диссекция тазовых лимфатических узлов играет важную терапевтическую и стадийную роль в лечении рака предстательной железы высокого риска.

    Что такое радикальная простатэктомия (операция)?

    Радикальная простатэктомия

    Хирургическое удаление всей предстательной железы, известное как радикальная простатэктомия, является распространенным вариантом для мужчин, у которых рак не распространился. Для мужчин с прогрессирующим или рецидивирующим заболеванием могут быть выбраны другие хирургические процедуры, такие как удаление лимфатических узлов, которые являются первоначальными местами распространения рака предстательной железы.

    Открытая радикальная простатэктомия — классический способ хирургического удаления простаты. При этой процедуре хирург делает надрез в нижней части живота, чтобы удалить простату. Простату также можно удалить через промежность, область между мошонкой и анусом, хотя этот метод используется редко.

    За последние 10 лет лапароскопическая (роботизированная) радикальная простатэктомия стала очень популярной. Этот метод требует небольших надрезов в брюшной полости.Затем в разрезы вставляют руки хирургического робота. С роботизированным интерфейсом хирург управляет руками робота, которые, в свою очередь, управляют камерами и хирургическими инструментами. Некоторые исследования предполагают более короткий период восстановления после роботизированной простатэктомии по сравнению с открытой простатэктомией.


    Хотите знать больше? Прочитайте «Какая процедура лучше — роботизированная или открытая простатэктомия?»


    Независимо от того, выбрана ли открытая или лапароскопическая операция, это обширная операция со значительным процессом заживления.После пребывания в больнице в течение 1–2 ночей пациенты обычно возвращаются домой с катетером какой-либо формы для оттока мочи на срок от 7 до 14 дней. В первые недели или месяцы после операции ожидается недержание или подтекание мочи, и пациенты должны будут носить подгузники и/или прокладки для взрослых; это обычно улучшается в течение первого года после операции. Художественная гимнастика, поднятие тяжестей, гольф и многие физические нагрузки запрещены примерно в течение первых 2 месяцев после операции, поскольку мышцы живота и уретра заживают после операции.Физиотерапия, в том числе упражнения Кегеля, может нарастить мышцы тазового дна и помочь некоторым пациентам, страдающим стойким недержанием мочи. Поговорите со своим урологом о том, как вы можете повысить толерантность к физическим нагрузкам, проходя все большие и большие расстояния в процессе выздоровления.

    Существуют 2 других метода лечения, которые могут назначаться в сочетании с хирургическим вмешательством на основании вашего патологоанатомического заключения после операции:

    • Лучевая терапия рекомендуется некоторым мужчинам с раком предстательной железы высокого риска, у которых рак проник через капсулу предстательной железы (слой соединительной ткани вокруг предстательной железы) и/или у которых после операции остаются положительные края.Исследования показали, что частота рецидивов снижается примерно на 50% у мужчин с положительной границей или болезнью T3, если после операции проводят облучение. Вы должны обсудить со своим врачом риски и преимущества лучевой терапии. Другая стратегия заключается в использовании радиации только в случае повышения уровня ПСА; это называется спасательным излучением. Были разработаны геномные тесты (например, Decipher, GenomeDx), которые могут помочь вам и вашему врачу решить, принесет ли вам пользу адъювантная лучевая терапия, а не ждать повышения уровня ПСА
    • .
    • Гормональная терапия может быть рекомендована мужчинам, у которых во время операции обнаружен рак в лимфатических узлах; Было показано, что для этих мужчин гормональная терапия после операции помогает пациентам жить дольше.Однако многочисленные клинические испытания не продемонстрировали значительных преимуществ использования гормональной терапии перед операцией.

    Хотите получить дополнительную информацию о вариантах лечения? Загрузите или закажите печатную копию Руководства для пациентов с раком простаты.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    © МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3