Мокрота с прожилками крови причины: Кашель с кровью – причины, болезни, диагностика и лечение

Лечение рака лёгких – Онкология в Белоруссии: клиники, врачи, методы

Легкие – это орган дыхания, который обеспечивает организм кислородом. Легкие разделено на доли: правое – 3 доли, левое – 2. Доли, в свою очередь, делятся на сегменты.

Рак легкого – это бесконтрольный рост и размножение “опухолевых” клеток в ткани легкого.

СИМПТОМЫ РАКА ЛЕГКОГО

Рак легкого часто протекает бессимптомно, т.е. нет каких-либо особых признаков заболевания. Если опухоль уже получила значительное распространение, то к наиболее частым симптомам относятся:

  1. 1. Длительный кашель.

  2. 2. Боль в грудной клетке. Особенно усиливающаяся при глубоком вдохе.

  3. 3. Боли в плече, онемение пальцев рук, опущением века.

  4. 4. Снижение аппетита и потеря веса.

  5. 5. Мокрота коричневая, возможно даже с прожилками крови.

  6. 6. Одышка.

  7. 7. Лихорадка без явной причины.

  8. 8. Частые инфекции верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии и т.д.

  9. 9. Хрипы в легких.

  10. 10. Потеря сознания, головные боли, головокружение, нарушение речи и зрения.

Также существует симптомы, которые могут указывать на распространение опухоли за пределы легких:

  • Боль в костях
  • Увеличение лимфатических узлов.
  • Желтое окрашивание кожи и склер.
При появлении симптомов заболевания необходимо как можно быстрее обратиться к специалисту.

Записаться на консультацию

Единой причины развития рака легкого нет. Чаще всего это:

  1. 1. Табакокурение

  2. 2. Наследственная предрасположенность

  3. 3. Вредные условия труда

  4. 4. Хронические заболевания легких

  5. 5. Ионизирующая радиация

  6. 6. Возраст старше 50 лет

  7. 7. Неблагоприятная окружающая среда

  8. 8. Гормональные изменения

Курение, как активное – так и пассивное, является самым главный факторов развития рака легкого. У курильщиков в 5 раз увеличивает вероятность развития рака!


Разновидности рака легкого

В зависимости от вида клеток опухоли различают мелкоклеточный и не мелкоклеточный рак легкого.

НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО наиболее распространен. Это до 80% от всех опухолей легких.

В зависимости от строения опухоли не мелкоклеточный рак подразделяется на:

  • Опухоль из ороговевающего эпителия

  • Аденокарцинома

  • Крупноклеточная недифференцированная карцинома

Очень важно правильно определить стадию процесса.
Международная классификация TNM, предложенная в 1997 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) ввела следующие обозначения:
“Т” – обозначает размер опухоли,
“N” – обозначает наличие пораженных лимфатических узлов,
“М” – наличие метастазов.
Неопределяемая карцинома N0 M0
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I A T1 N0 M0
Стадия I В T2 N0 M0
Стадия II А T1 N1 M0
Стадия II В T2 N1 M0
Стадия III А T1-2 N0 M0
T3 N2 M0
Стадия III В любая T N3 M0
T4 любая N M0
Стадия IV любая T любая N M1
Tх – неопределяемая опухоль,
Tis – опухоль, которая не распространяется в соседние ткани,
T1 – опухоль не более 3 см, не распространяющаяся в главный бронх;
T2 – опухоль более 3 см, но не захватывающая все легкое и располагающаяся более 2 см от области разветвления трахеи.
T3 – опухоль переходящая на грудную стенку, диафрагму, плевру, перикард (оболочку сердца) или опухоль, не доходящая до области разветвления трахеи менее 2см, или с ателектазом всего легкого или пневмонией всего легкого.
T4 – опухоль, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, область разветвления трахеи.

Мелкоклеточный рак легкого

Мелкоклеточный рак легкого – это примерно 20% от всех опухолей легких. Данный вариант также известен под названиями “низкодифференцированная нейроэндокринная карцинома” или “мелкоклеточная недифференцированная карцинома”.
Стадии процесса:
Неопределяемая карцинома N0 M0
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I A T1 N0 M0
Стадия I В T2 N0 M0
Стадия II А T1 N1 M0
Стадия II В T2 N1 M0
Стадия III А T1-2 N0 M0
T3 N2 M0
Стадия III В любая T N3 M0
T4 любая N M0
Стадия IV любая T любая N M1
Tх – неопределяемая опухоль,
Tis – опухоль не распространяющаяся в соседние ткани,
T1 – опухоль не более 3 см, не распространяющаяся в главный бронх;
T2 – опухоль более 3 см, но не захватывающая все легкое и располагающаяся более 2 см от области разветвления трахеи.
T3 – опухоль переходящая на грудную стенку, диафрагму, плевру, перикард (оболочку сердца) или опухоль, не доходящая до области разветвления трахеи менее 2см, или с ателектазом всего легкого или пневмонией всего легкого.
T4 – опухоль, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, область разветвления трахеи.

Кроме данной классификации, также широко используется 2х стадийная “VALG” – классификация:

  1. 1. Локализованный (ограниченный) опухолевый процесс

  2. Стадии 0 – III B: заболевание ограниченное одной половиной грудной клетки.

  3. 2. Распространенная форма опухолевого процесса (стадия IV).

Для диагностики рака легкого применять как неинвазивные методы обследования: осмотр, рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, так и инвазивные методы: бронхоскопию, торакоскопию, медиастиноскопию, трансторакальную игловую биопсию опухоли. Цифровая рентгенография органов грудной клетки. Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилинением позволяет оценить распространенность опухоли на крупные сосуды.

Основным методом лечения рака легкого является хирургический.

Объем операции определяется после обследования и зависит от локализации опухоли в легком и ее распространенности. При периферическом раке чаще выполняется удаление доли легкого (лобэктомия), при центральном – удаление легкого (пневмонэктомия).

В некоторых случаях при центральном раке выполняются бронхопластические операции, при которых удается сохранить долю легкого с наложением межбронхиального анастомоза. При вовлечении в опухоль грудной стенки или анатомических структур средостения выполняются комбинированные операции с резекцией этих структур. Развитие анестезиологии и хирургии сделало возможным в настоящее время выполнение сложных хирургических вмешательств на трахее, а также на легких и сердце с применением искусственного кровообращения.

Использование видеоторакоскопической техники позволяет выполнить резекцию легкого или удаление доли легкого через небольшие разрезы грудной стенки и уменьшить травматичность операции.

После хирургического лечения рака легкого может потребоваться проведение дополнительной химиотерапии или лучевой терапии.

После проведения лечения требуется курс реабилитации и диспансерное наблюдение: первый год каждые 3 месяца осмотр, рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, УЗИ органов брюшной полости

Выбор метода лечения – это очень важный этап. Решение специалиста всегда основываться на точных данных диагностики заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Общая программа лечения обязательно обсуждается с пациентом и, по его желанию, с его близкими.

Записаться к специалисту

Кашель, мокрота и кровь (кровохарканье): причины и что делать

Введение

Гемоптиз определяется как выделение крови из дыхательных путей, обычно через кашель, отдельно или в смеси со слизью.

Кровохарканье — это не болезнь, а симптом, через который проявляются различные заболевания. Чаще всего это воспалительные заболевания дыхательных путей (бронхит, пневмония, туберкулез), но возможной важной причиной кровохарканья является рак легких.

Кашель с кровью может вызывать тревогу у пациента и членов семьи, но особенно у молодых и в остальном здоровых пациентов он обычно не связан с серьезным заболеванием.

Очень важно помнить об этом при чтении данной статьи, которая будет посвящена более серьезным и менее распространенным случаям. В большинстве эпизодов у взрослых и детей относительно часто происходит откашливание небольшого количества ярко-красной крови или пенистой мокроты с прожилками крови (слюна и мокрота) из легких, в основном в результате продолжительного кашля и/или инфекции дыхательных путей.

Симптом встречается примерно у 10% пациентов с заболеваниями легких и наблюдается в среднем у 0,1% всех амбулаторных пациентов и 0,2% всех стационарных пациентов в больнице каждый год.

Большинство случаев кровохарканья происходит у взрослых (средний возраст 62 года), чаще всего у мужчин (соотношение мужчин и женщин 2:1). Кровь в мокроте при кашле редко встречается у детей.

В некоторых случаях кровохарканье является угрожающей жизни неотложной ситуацией, требующей быстрой диагностики и лечения, но более 90% случаев проходят самостоятельно; у многих пациентов диагностика основной причины часто бывает сложной и иногда остается неизвестной.

В случае темной крови с присутствием остатков пищи, происхождение, скорее всего, пищеварительное, что требует немедленной оценки в отделении неотложной помощи.

Что делать?

Если у вас кашель с кровью, вы ВСЕГДА должны обратиться к врачу, но это следует сделать срочно, если:

  • количество выделяемой крови составляет более одной столовой ложки,
  • кровохарканье возникает часто и/или неоднократно,
  • одновременно происходит потеря аппетита и/или необъяснимая потеря веса.
Когда стоит беспокоиться?

В случае кровохарканья рекомендуется обратиться в отделение неотложной помощи, если оно сопровождается аномальными и серьезными симптомами:

  • потеря большого количества крови,
  • боли в груди,
  • головокружение,
  • путаница,
  • одышка,
  • увеличение частоты дыхания,
  • потеря сознания,
  • синеватое обесцвечивание кожи, …

Классификация

Истинное кровохарканье определяется как выделение крови изо рта, обычно после кашля, когда источник кровотечения находится в дыхательных путях или легких .

Когда следы крови из дыхательных путей смешиваются с мокротой, правильнее говорить вместо гемофтиза , термин, который часто ошибочно используется как синоним кровохарканья.

Истинное кровохарканье также следует отличать от псевдокровохарканья, когда кровь вместо этого поступает из

  • верхний отдел желудочно-кишечного тракта (рот, глотка, пищевод),
  • верхние дыхательные пути (рот, нос, горло)

Чтобы отличить эти две формы, необходимо тщательно изучить историю болезни пациента и провести тщательный осмотр горла. Кроме того, дифференциальный диагноз между истинным кровохарканьем и псевдо-гемоптизом проводится путем анализа специфических характеристик мокроты и пациента.

Истинное кровохарканье Псевдогемоптиз
Кровь с основным pH, Ярко-красный и пенистый Кровь с кислым pH, более темная
Чаще всего пациент отмечает затрудненное дыхание и ощущение тепла в груди Чаще всего пациент отмечает сопутствующие симптомы, такие как боль в животе, тошнота и мелена (переваренная кровь в стуле)

Наконец, кровохарканье можно классифицировать в зависимости от степени кровотечения:

  • получение мокроты, окрашенной только кровью,
  • легкая или умеренная,
  • массивное кровохарканье

В зависимости от степени кровотечения последствия могут кардинально отличаться: массивное кровохарканье может быстро заполнить дыхательные пути, привести к асфиксии и смерти пациента, и поэтому требует более раннего лечения, чем другие формы. Массивное кровохарканье, чтобы считаться таковым, должно составлять не менее 500 мл за 24 часа.

Причины

Существует множество причин, которые могут объяснить наличие крови после кашля, но в целом их можно разделить на

  • легочные заболевания,
  • сердечно-сосудистые заболевания,
  • Другое

В 50% случаев причина кровохарканья остается неизвестной.

Легочные заболевания включают, например:

  • инфекции дыхательных путей,
  • бронхит,
  • пневмония,
  • абсцессы легких,
  • рак легкого,
  • метастазы в легкие от других видов рака,
  • бронхоэктаз,
  • муковисцидоз,
  • отек легких,
  • туберкулез,
  • аспергиллома,
  • доброкачественные опухоли легкого,
  • васкулит,
  • Синдром Бехчета,
  • гранулематоз с полиангиитом (GPA),
  • Синдром Гудпасчера

Состояния сердечно-сосудистого происхождения включают:

  • тромбоэмболия легочной артерии,
  • сосудистые мальформации,
  • легочная артериовенозная мальформация (pAVM),
  • Аневризмы легочной артерии,
  • аорто-бронхиальная фистула,
  • Болезнь Рендю-Ослера,
  • митральный стеноз,
  • идиопатический легочный гемосидероз,
  • септическая эмболия в результате эндокардита правого сердца,
  • легочная гипертензия

Иногда при сильном кровотечении из носа, рта или горла кровь может попасть в слюну при кашле, но некоторые медицинские процедуры также могут вызвать появление крови:

  • биопсия легкого,
  • катетеризация правого сердца,
  • антикоагуляционная терапия,
  • терапия тромболизиса,

и такие состояния, как

  • травма/ушиб легкого,
  • наличие инородного тела,
  • коагулопатия,
  • тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 150 000/мм 3 )

Диагноз

Поскольку кровохарканье является симптомом, а не заболеванием, при появлении у пациента кашля с кровью всегда следует выяснить основную причину, поскольку зачастую это может быть первым признаком очень серьезных заболеваний, таких как рак легких или туберкулез.

Поиск причины кровохарканья осуществляется путем:

  • Анализ истории болезни пациента. Следует оценить знакомство с такими заболеваниями, как рак легких, и/или выяснить возможную причину кровохарканья, связанную с известным заболеванием у пациента.
  • Лабораторные тесты, включая:
    • показатели воспаления (такие как ESR и PCR)
    • показатели инфекции (такие как прокальцитонин — ПКТ),
    • показатели коагуляции (PT, aPTT),
    • количество тромбоцитов в крови
  • Рентген грудной клетки
  • КТ грудной клетки.
  • Бронхоскопия. Поскольку бронхоскопия является инвазивным исследованием, она проводится только в тех случаях, когда после всех других обследований диагноз еще не установлен и кровохарканье вряд ли пройдет самопроизвольно. Иначе обстоит дело с массивным кровохарканьем, когда бронхоскопия чаще всего является первым подходом, поскольку жизнь пациента находится под угрозой и диагноз должен быть поставлен как можно быстрее. Бронхоскоп является средством первого выбора в случаях массивного кровохарканья, поскольку с его помощью можно аспирировать кровь пациента, избегая риска асфиксии.
  • Выявление специфических аутоантител в крови, включая
    • c-ANCA,
    • p-ANCA,
    • ANA,
    • ds-DNA-AB.

Эти антитела ищут в редких случаях, когда есть подозрение, что кровохарканье может быть связано с наличием васкулита или другого основного аутоиммунного заболевания.

Основная задача при лечении кровохарканья — определить, находится ли жизнь пациента под угрозой, путем количественного определения объема кровотечения и оценки оксигенации пациента.

  • синеватое окрашивание конечностей (цианоз),
  • одышка (dyspnoea) и частое дыхание (tachypnoea),
  • нарушения сознания (спутанность сознания, липотимия и обмороки),

вместе с кровохарканьем является признаком плохого насыщения крови кислородом и требует введения кислорода пациенту с помощью маски, а в некоторых случаях и интубации.

После обеспечения безопасности жизни пациента лечение кровохарканья может иметь несколько стратегий.

Консервативное лечение

Легкое и умеренное кровохарканье часто можно устранить консервативным лечением основной патологии. Примерами консервативного лечения являются лечение инфекции, вызвавшей кровохарканье, или применение противовоспалительных средств при воспалительных заболеваниях.

В этом случае кровохарканье обычно проходит спонтанно по мере того, как рассасывается вызвавшая его патология.

Бронхоскоп

Бронхоскоп — это устройство, состоящее из системы трубок, которое вводится через рот в главные дыхательные пути.

Имеет двойную функцию, диагностическую и оперативную:

  1. Позволяет увидеть дыхательные пути изнутри, что позволяет определить источник кровотечения,
  2. позволяет отсасывать кровь и/или выполнять незначительные вмешательства для остановки гемостаза.

Бронхоскоп действительно чрезвычайно полезен при массивном кровохарканье для удаления крови из дыхательных путей, которая обтурирует дыхательные пути, препятствуя доступу воздуха в легкие и подвергая пациента опасной для жизни асфиксии.

Эмболизация бронхиальной артерии (BAE)

Эмболизация бронхиальных артерий (БАЭ) в последнее время стала одним из наиболее широко применяемых методов лечения массивного и рецидивирующего кровохарканья.

Это нехирургическая, минимально инвазивная процедура интервенционной радиологии, которая заключается в избирательной окклюзии кровеносных сосудов путем введения эмболов. Таким образом, кровь больше не достигает участка дыхательных путей, где она теряется, что приводит к разрешению кровохарканья.

Хирургия

В свете возможности угрожающих жизни осложнений, хирургическое вмешательство следует рассматривать только в тех случаях, когда нет альтернативных стратегий. На сегодняшний день он остается показанным только в тех случаях, когда кровохарканье вызвано

  • рак легких,
  • осложнения туберкулеза (кавернозный туберкулез),
  • рефрактерные и сложные случаи аспергилломы,
  • случаи, в которых эмболизация бронхиальной артерии была безуспешной,
  • Травма грудной клетки с повреждением легких.

Уже 4 года у меня продолжается сухой кашель с мокротой, она то прозрачная, то желтая, то с прожилками крови.

Внимание!!! Прежде, чем задать вопрос врачу, обратите, пожалуйста, внимание на правила on-line консультации на нашем сайте

 

Ответ врача

23.01.2013

Елена

Здравствуйте, уже 4 года у меня продолжается сухой кашель с мокротой, она то прозрачная, то желтая, то с прожилками крови. Часто выскакивают гнойные пробки с неприятным запахом, но не с миндалин, а ниже, вообще ощущение, что постоянно царапает внизу горла, там где ямочка. Мне 29 лет. Я не курю и никогда не курила. Кашель начался после сильного ОРВИ. Делала за эти 4 года 4 рентгена легких (не флюрографию) – без изменений, функция дыхания тоже в норме, общий анализ крови в норме. В мокроте стафилококк и стрептококк в большом количестве, мокрота на туберкулез отрицательная, сдавала раза. Пульманолог прописал Атровент 3 раза в день, лучше, кашля как такового нет, 3 месяца его использую, но мокрота никуда не делась. Подскажите, пожалуйста, какие еще исследования мне провести? Боюсь какого-нибудь страшного заболевания. Забыла добавить, что у ЛОРа тоже была, миндалины чистые, по эндоскопии слизистая в рубцах.


Ответ врача

Добрый день!

При таких симптомах, как у Вас, есть смысл сделать компьютерную томографию высокого разрешения органов грудной клетки и общий анализ мокроты (не посев, а микроскопию мазка). Это, если отвечать буквально на Ваш вопрос. Про “страшное” заболевание можно не думать, за 4 года оно бы проявилось. Возможно, у Вас небольшие бронхоэктазы, в которых скапливается мокрота, и на ней хорошо растут микроорганизмы, в том числе и грибки. Причины этого многообразны: от семейной предрасположенности до гастроэзофагеального рефлюкса. Это требует уточнения.

 



Врач-пульмонолог Бочарникова М.Л. Назад

Кровавый кашель | Healthing.ca


Уход на дому

Лекарства, которые останавливают кашель (средства от кашля), могут помочь, если проблема возникает из-за сильного кашля. Эти лекарства могут привести к закупорке дыхательных путей, поэтому перед их применением проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Следите за тем, как долго вы кашляете кровью, и сколько крови смешивается со слизью. Звоните своему врачу каждый раз, когда вы кашляете кровью, даже если у вас нет других симптомов.


Когда обращаться к медицинскому работнику

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы кашляете кровью и у вас:

  • Кашель, при котором выделяется более нескольких чайных ложек крови
  • Кровь в моче или стуле
  • Боль в груди
  • Головокружение
  • Лихорадка
  • Головокружение
  • 5 Сильная одышка


    Что ожидать в вашем офисе Посетите

    В экстренной ситуации ваш врач назначит вам лечение, чтобы контролировать ваше состояние.Затем врач задаст вам вопросы о вашем кашле, например:

    • Сколько крови вы кашляете? Вы кашляете большим количеством крови за один раз?
    • Есть ли у вас слизь (мокрота) с прожилками крови?
    • Сколько раз вы кашляли кровью и как часто это происходит?
    • Как долго существует проблема? Иногда бывает хуже, например ночью?
    • Какие еще симптомы у вас есть?

    Медицинский работник проведет полный медицинский осмотр и осмотрит вашу грудную клетку и легкие.Тесты, которые могут быть выполнены, включают:

    Каталожные номера

    Коричневый CA. Кровохарканье. В: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика . 9-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2018: глава 21.

    Шварц М.Х. Грудная клетка. В: Шварц М.Х., изд. Учебник физической диагностики . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс; 2014: глава 10.

    Кашель с кровью – Заболевания легких и дыхательных путей

    Кашель с кровью из дыхательных путей называется кровохарканьем. Количество продуцируемой крови может варьироваться от нескольких прожилок крови, смешанных с нормальной мокротой, до большого количества чистой крови. Другие симптомы, такие как лихорадка и затрудненное дыхание, могут присутствовать в зависимости от причины кровохарканья.

    Причины кашля с кровью

    Хотя кровохарканье может быть пугающим, большинство причин оказываются несерьезными.Мокрота с прожилками крови характерна для многих легких респираторных заболеваний, таких как инфекции верхних дыхательных путей (ОРЗ) и вирусный бронхит. Иногда причиной является кровь из носа, которая попала в горло, а затем откашливается. Такая кровь не считается кровохарканьем.

    Общие причины

    Инфекция является наиболее распространенной причиной (см. таблицу Некоторые причины и признаки кровохарканья). У взрослых от 70 до 90% случаев вызваны

    У детей распространенными причинами являются

    • Инфекции нижних дыхательных путей
    • Вдыхаемый (аспирированный) посторонний предмет

    Менее распространенные причины

    Рак легких, который начинается в легких, является важной причиной у курильщиков старше 40 лет.Однако рак, который распространился на легкие из других частей тела, редко вызывает кровохарканье. Грибковая инфекция Aspergillus (так называемая аспергиллез) все чаще признается в качестве причины, но не так распространена, как рак. Возможная причина – туберкулез.

    Другие причины включают тромб в артерии легкого (легочная эмболия) и, реже, воспаление кровеносных сосудов (васкулит) в легких, такое как синдром Гудпасчера или гранулематоз с полиангиитом.

    Массивное кровохарканье

    Массивное кровохарканье — это образование более пинты (около 600 миллилитров) крови в течение 24 часов. Наиболее распространенные причины включают следующее:

    Факторы риска

    Некоторые состояния повышают риск того, что кровохарканье может быть вызвано серьезным заболеванием:

    • Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) (при саркоме Капоши, туберкулезе и грибковых инфекциях)
    • Применение препаратов, подавляющих иммунную систему, называемых иммунодепрессантами (при туберкулезе и грибковых инфекциях)
    • Заражение туберкулезом
    • Длительное курение (из-за рака)
    • Недавний постельный режим или хирургическое вмешательство, рак, тромбозы в анамнезе или в семейном анамнезе, беременность, прием препаратов, содержащих эстроген, и недавние дальние поездки (по поводу тромбоэмболии легочной артерии)

    Оценка кашля с кровью

    Следующая информация может помочь людям принять решение о необходимости осмотра врачом и узнать, чего ожидать во время осмотра.

    Предупреждающие знаки

    У людей с кровохарканьем особое беспокойство вызывают следующие симптомы:

    • Большое количество крови при кашле
    • Одышка
    • Признаки значительной кровопотери (слабость, головокружение при вставании, жажда, потливость, учащенное сердцебиение)
    • Слабость или усталость
    • Наличие трахеостомы

    Когда обратиться к врачу

    Людям с настораживающими признаками следует немедленно обратиться в больницу.Людям без настораживающих признаков, у которых есть факторы риска серьезных заболеваний, и тем, у кого больше, чем просто мокрота с прожилками крови, следует обратиться к врачу через день или два.

    Если у людей есть только мокрота с прожилками крови (что обычно вызвано инфекцией верхних дыхательных путей), осмотр врача не является таким срочным. Люди могут позвонить врачу, который может решить, нужно ли им обратиться к врачу и как быстро, исходя из их симптомов, истории болезни и других факторов. Как правило, задержка на несколько дней или около того не опасна.

    Чем занимается доктор

    Врачи сначала задают вопросы о симптомах и истории болезни человека, а затем проводят медицинский осмотр. То, что врачи находят при сборе анамнеза и физикальном обследовании, часто позволяет предположить причину и анализы, которые могут потребоваться (Некоторые причины и особенности кровохарканья).

    Врачи спрашивают

    • Когда человек начал кашлять кровью
    • Как долго продолжается кашель
    • Вызывает ли его что-то конкретное (например, холод, напряжение или лежание)
    • О том, сколько крови выкашливается (например, прожилки, чайная ложка или чашка)
    • Есть ли у человека другие симптомы, такие как лихорадка, потеря веса, боль в груди или боль в ногах

    Врачи определяют, действительно ли был кашель с кровью (а не рвота или стекание по задней стенке глотки при кровотечении из носа).

    Врачи спрашивают людей об их истории болезни (если она еще не известна) и их факторах риска для причин. Наличие в анамнезе частых носовых кровотечений, легких кровоподтеков или заболеваний печени предполагает возможное нарушение свертываемости крови. Врачи проверяют лекарства, которые принимает пациент, на наличие препаратов, препятствующих свертыванию крови (антикоагулянтов).

    Во время физического осмотра врачи проверяют основные показатели жизнедеятельности, чтобы проверить лихорадку, учащенное сердцебиение или частоту дыхания, а также проверить низкий уровень кислорода в крови.Они проводят полное обследование сердца и легких, осматривают вены на шее на наличие признаков переполнения, таких как вздутие, и проверяют ноги на отечность. Отечность на одной ноге может указывать на сгусток крови (тромбоз глубоких вен). Отечность обеих ног может указывать на сердечную недостаточность. Врачи также осматривают брюшную полость, кожу и слизистые оболочки. Во время осмотра человека просят покашлять. При кашле с кровью врач отмечает ее цвет и количество крови. Врачи также проверяют нос и рот на наличие мест кровотечения.

    Данные анамнеза и результатов обследования помогают врачам установить причину. Ощущение постназального затекания или любое кровотечение из носа, особенно без кашля, может означать, что отхаркиваемая кровь стекает по задней стенке глотки из носа. Тошнота и рвота черными, коричневыми выделениями или веществом цвета кофейной гущи обычно означает, что кровь поступает из желудка или кишечника, и это рвота, а не кашель. Пенистая мокрота, ярко-красная кровь и, при большом количестве, ощущение удушья обычно означают, что кровь поступает из трахеи или легких (так называемое истинное кровохарканье).

    Если кашель только начался и в остальном у человека хорошее здоровье и нет факторов риска туберкулеза, грибковой инфекции или тромбоэмболии легочной артерии, причиной обычно является острая респираторная инфекция, такая как бронхит. Если кашель с кровью вызван заболеванием сердца или легких, у человека почти всегда уже диагностировано это заболевание сердца или легких. То есть кашель с кровью обычно не является первым симптомом заболевания сердца или легких.

    Некоторые причины и признаки кровохарканья

    Причина

    Общие характеристики*

    Тесты†

    Нарушение свертываемости крови

    Использование антикоагулянтов (используемых для лечения легочной эмболии, тромбов в ногах или мерцательной аритмии или для снижения риска образования тромбов после определенных операций на сердце)

    Применение препаратов, растворяющих тромбы (тромболитические препараты, используемые для лечения сердечного приступа или инсульта)

    Иногда кровотечение из других мест, таких как нос или желудочно-кишечный тракт (заметно в кале)

    У людей, принимающих антикоагулянты или тромболитические препараты

    Иногда семейный анамнез нарушения свертываемости крови

    Анализы крови, оценивающие способность крови к свертыванию

    Бронхоэктазы

    Хронический кашель и выделение слизи у людей с рецидивирующими инфекциями в анамнезе

    КТ грудной клетки высокого разрешения

    Иногда бронхоскопия

    Бронхит

    Острый: Кашель с выделением или без выделения мокроты (продуктивный или непродуктивный) и иногда симптомы инфекции верхних дыхательных путей (например, заложенность носа)

    Хронический: Продуктивный кашель в большинство дней месяца или в течение 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд у курильщиков или у людей с хронической обструктивной болезнью легких

    Острый: Осмотр врача

    Хронический: Рентген грудной клетки

    Некоторые длительные инфекции легких (туберкулез, грибковые инфекции, паразитарные инфекции или сифилис, поражающий легкие)

    Лихорадка, кашель, ночная потливость и потеря веса у людей, о которых известно, что они подвергались воздействию инфекции

    Часто ослабленная иммунная система (иммуносупрессия) в анамнезе из-за заболевания или лекарственного препарата

    Рентген грудной клетки

    КТ грудной клетки

    Анализ образцов мокроты или образцов жидкости из легких, полученных с помощью бронхоскопа

    Посторонний предмет, присутствующий длительное время и не идентифицированный

    Хронический кашель (обычно у младенцев или детей младшего возраста) без симптомов инфекции верхних дыхательных путей

    Иногда лихорадка

    Рентген грудной клетки

    Иногда бронхоскопия

    Сердечная недостаточность

    Пенистая розовая мокрота, иногда с прожилками крови

    Одышка, усиливающаяся в положении лежа или появляющаяся через 1–2 часа после засыпания

    Звуки, предполагающие наличие жидкости в легких, слышимые через стетоскоп

    Обычно отек (отек) ног

    Рентген грудной клетки

    Иногда анализ крови для измерения вещества, которое вырабатывается при напряжении сердца (называемое мозговым натрийуретическим пептидом или МНП)

    Иногда эхокардиография

    Абсцесс легкого

    Лихорадка, обычно в течение одной или нескольких недель

    Кашель, ночная потливость, потеря аппетита и потеря веса

    Рентген грудной клетки

    Иногда КТ или бронхоскопия

    Рак легкого

    Ночная потливость и потеря веса

    Обычно у людей среднего и пожилого возраста с продолжительным курением в анамнезе

    Рентген грудной клетки

    КТ

    Бронхоскопия

    Пневмония

    Лихорадка, недомогание, продуктивный кашель и одышка

    Внезапное появление боли в груди при глубоком вдохе

    Определенные аномальные звуки дыхания, слышимые через стетоскоп

    Рентген грудной клетки

    Легочная эмболия (внезапная закупорка артерии в легком, обычно тромбом)

    Внезапное появление острой боли в груди, которая обычно усиливается при вдохе

    Одышка

    Учащенное сердцебиение и учащенное дыхание

    Часто факторы риска легочной эмболии, такие как рак, неподвижность (в результате прикованности к постели), тромбы в ногах, беременность, использование противозачаточных таблеток (оральных контрацептивов) или других препаратов, содержащих эстроген, недавняя операция или госпитализация, или семейная история расстройства

    Специализированные визуализирующие исследования легких, такие как КТ-ангиография или сканирование вентиляции/перфузии (V/Q)

    Легочный васкулит (например, синдром Гудпасчера или гранулематоз с полиангиитом)

    Усталость и потеря веса

    Иногда кровь в моче

    Иногда одышка

    Иногда отек (отек) ног

    Биопсия почечной или легочной ткани

    Анализы крови для выявления антител, характерных для заболевания (антитела к базальной мембране клубочков, антинейтрофильные цитоплазматические антитела)

    * Особенности включают симптомы и результаты осмотра врача.Упомянутые признаки типичны, но не всегда присутствуют.

    † При кровохарканье врачи всегда проводят рентген грудной клетки и измеряют уровень кислорода в крови с помощью датчика, надетого на палец (пульсоксиметрия).

    КТ = компьютерная томография.

    Тестирование

    Если кровохарканье тяжелое, стойкое или необъяснимое, необходимо тестирование. Если люди откашляли большое количество крови, их лечат, и их состояние стабилизируется до того, как будет проведено тестирование.

    Обычно делается рентген грудной клетки. Если рентгенограмма грудной клетки ненормальна или если у человека есть симптомы или факторы риска определенного заболевания, выполняются компьютерная томография (КТ) и бронхоскопия. При бронхоскопии в трахею и бронхи вводят гибкую смотровую трубку для определения места кровотечения. Иногда необходима бронхоскопия, чтобы подтвердить, что кровь отхаркивается из нижних дыхательных путей, а не из носа, желудка или кишечника.

    Если эмболия легочной артерии кажется возможной, врачи проводят КТ с рентгеноконтрастным изображением, чтобы показать кровеносные сосуды (так называемая КТ-ангиография), или сканирование с использованием радиоактивного маркера (так называемое сканирование перфузии легких).В зависимости от результатов этого сканирования может быть выполнена легочная артериография.

    Врачи часто проверяют наличие рака легких, особенно у курильщиков старше 40 лет (и даже у более молодых курильщиков, если они начали курить в подростковом возрасте), даже если в мокроте есть только прожилки крови.

    У большинства людей общий анализ крови и анализы крови, которые оценивают способность крови к свертыванию, проводятся для выявления проблем со свертываемостью крови.

    Несмотря на тестирование, у 30–40% людей причина кровохарканья не выявляется.Однако, когда кровохарканье тяжелое, причина обычно идентифицируется.

    Лечение кашля с кровью

    Кровотечение может привести к образованию тромбов, которые блокируют дыхательные пути и приводят к дальнейшим проблемам с дыханием. Таким образом, кашель важен для поддержания чистоты дыхательных путей, и его не следует подавлять средствами, подавляющими кашель (противокашлевые препараты).

    Кровохарканье может быть легким и может прекратиться само по себе или после успешного лечения заболевания, вызвавшего кровотечение (например, сердечной недостаточности или инфекции).

    Если большой сгусток блокирует основные дыхательные пути, врачам, возможно, придется удалить сгусток с помощью бронхоскопии.

    В редких случаях кровохарканье протекает тяжело или не прекращается само по себе. В этом случае может потребоваться вставить трубку через рот или нос в трахею или опустить ее в дыхательные пути, чтобы они оставались открытыми.

    Если источником кровотечения является крупный кровеносный сосуд, врач может попытаться закрыть кровоточащий сосуд с помощью процедуры, называемой ангиографией бронхиальной артерии и эмболизацией.Используя рентгеновские лучи для контроля, врач вводит катетер в сосуд, а затем вводит химическое вещество, фрагменты желатиновой губки или проволочную спираль, чтобы блокировать кровеносный сосуд и тем самым остановить кровотечение. Иногда может потребоваться бронхоскопия или хирургическое вмешательство, чтобы остановить сильное или продолжающееся кровотечение, или может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления пораженной или пораженной раком части легкого. Эти процедуры высокого риска используются только в крайнем случае.

    Если кровотечению способствуют нарушения свертывания крови, человеку может потребоваться переливание плазмы, факторов свертывания крови или тромбоцитов.

    Транексамовая кислота, лекарственное средство для ингаляций, может быть назначено для лечения кровохарканья, которое не проходит само по себе или при лечении основного заболевания.

    Патофизиология и причины кровохарканья

    Страница из

    НАПЕЧАТАНО ИЗ OXFORD MEDICINE ONLINE (www.oxfordmedicine.com). © Издательство Оксфордского университета, 2022 г. Все права защищены. В соответствии с условиями лицензионного соглашения, отдельный пользователь может распечатать в формате PDF одну главу книги Oxford Medicine Online для личного использования (подробности см. в Политике конфиденциальности и Официальном уведомлении).

    Дата: 16 апреля 2022 г.

    Введение

    Кровохарканье определяется как отхаркивание крови или мокроты с прожилками крови из нижних дыхательных путей. Термин происходит от древнегреческих слов haima , что означает кровь, и ptysis , что означает плевок. Наличие кровохарканья, даже при незначительных явлениях, является пугающим симптомом для больного. Клинический спектр может варьироваться от незначительного выделения мокроты с примесью крови до массивного кровотечения, вызывающего дыхательную недостаточность и гемодинамическую нестабильность.Основные причины могут варьироваться от доброкачественных, самоограничивающихся состояний до тяжелых, потенциально смертельных заболеваний.

    Отсутствует универсальный консенсус в отношении количественной оценки и тяжести эпизодов кровохарканья. Кровохарканье считается скудным при вовлечении <5 мл, легким при <20 мл и умеренным при >20 мл. Массивное кровохарканье по-разному определяется как от 100 мл/24 часа до более чем 1000 мл/24 часа. Большинство авторов применяют термин «массивное кровохарканье» к кровотечениям >600 мл/24 часа или >25 мл/час.Термин обескровливающее кровохарканье относится к кровопотере >1000 мл/24 часа (>150 мл/час) или >300 мл при однократном отхаркивании [1]‌. Принимая во внимание ненадежность оценок объема отхаркиваемого объема как пациентом, так и врачом, а также отсутствие согласованного определения объема отхаркивания, другие авторы определяют кровохарканье как массивное при наличии клинических последствий, таких как дыхательная недостаточность из-за обструкции дыхательных путей или гемодинамической нестабильности [2]. ]. Подсчитано, что объема крови в альвеолах выше 400 мл достаточно, чтобы значительно изменить газообмен.Однако следует учитывать, что во многих ситуациях кровохарканье возникает у больных с сопутствующим кардиореспираторным заболеванием. Эти субъекты могут страдать от значительного ухудшения газообмена даже при меньшем количестве крови. Было предложено заменить термин «массивное» кровохарканье на «угрожающее жизни». Угрожающее жизни кровохарканье можно определить как любое кровохарканье, которое:

    Независимо от определения, массивное/угрожающее жизни кровохарканье включает лишь небольшую часть клинических событий (обычно 5–10%), но связанная с ним смертность может превышать 50% [1,2].Смертность, как правило, в большей степени является результатом нарушения проходимости дыхательных путей с удушьем, а не обескровливания.

    Причины

    Кровохарканье может быть вызвано целым рядом самых разных состояний, таких как инфекции, легочные заболевания, опухолевые состояния, изменения сердечно-сосудистой системы, васкулиты, травматические события, гематологические нарушения, а также ятрогенные или лекарственные явления (см. вставку 126.1). Относительная значимость различных причин кровохарканья со временем изменилась.На протяжении веков кровохарканье считалось практически патогномоничным для туберкулеза легких. Следующий афоризм Гиппократа: «Выплевывание гноя следует за выплевыванием крови, чахотка следует за выплевыванием этого и смерть следует за чахоткой» показывает, насколько глубоко укоренилась в истории связь между кровохарканьем и туберкулезом. Однако в течение прошлого века эффективное антимикобактериальное лечение и рост распространенности курения сигарет изменили эпидемиологию кровохарканья.Туберкулез продолжает оставаться ведущей причиной кровохарканья в развивающихся странах, но в промышленно развитых странах чаще регистрируются бронхиальная карцинома и бронхоэктазы [3]‌.

    Было подсчитано, что при бронхогенной карциноме кровохарканье проявляется в какой-то момент естественного течения болезни у 20% пациентов. И наоборот, кровохарканье может быть симптомом только у 7% пациентов со злокачественными новообразованиями легких [4]‌. Кровохарканье более вероятно и может проявиться раньше у (п.585) течение болезни, когда карцинома возникает в крупном бронхе по сравнению с более периферическими участками.

    Среди микобактерий кровохарканье в основном связано с Mycobacterium tuberculosis , с небольшим количеством сообщений о вовлечении нетуберкулезных микобактерий. Кровохарканье может быть результатом активного туберкулеза, как правило, с небольшими и хроническими приступами крови, хотя в этом контексте также описано массивное кровохарканье. Неактивное микобактериальное заболевание может быть связано с кровотечениями, возникающими из посттуберкулезных толстостенных полостей или бронхоэктазов.В редких случаях перибронхиальный кальцифицированный лимфатический узел может разъедать или деформировать соседний бронх. Это состояние известно как бронхолитиаз и может быть связано с такими симптомами, как кашель, повторяющиеся эпизоды лихорадки и гнойной мокроты, а иногда и массивным кровохарканьем [5]‌.

    Аспергиллома представляет собой грибковую колонизацию ранее существовавшей полости легкого или кисты. Посттуберкулезные полости или полости с идиопатическим легочным фиброзом являются примерами ранее существовавших заболеваний легких, которые могут быть склонны к грибковой колонизации.Наиболее часто встречаются виды Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger . Зарегистрированная частота кровохарканья у пациентов с аспергилломой колеблется от 54 до 87,5%. У большинства пациентов наблюдаются легкие и повторяющиеся эпизоды кровохарканья, хотя примерно у 10% могут развиться массивные явления [6]‌. Инвазивный легочный аспергиллез у лиц с ослабленным иммунитетом также связан с кровохарканьем, хотя и редко со смертельным исходом.

    Кистозный фиброз, обычно в контексте обширных бронхоэктазов, становится все более распространенной этиологией кровохарканья, вероятно, из-за более длительного выживания пораженных пациентов во взрослом возрасте.Приблизительно у 40% пациентов с муковисцидозом в течение жизни разовьется эпизод кровохарканья со средней ежегодной заболеваемостью 0,87% [7]‌.

    Некротическая пневмония, абсцесс легкого и гангрена легкого, вызванные бактериями, такими как Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae , другие Streptococcus spp. и Actinomyces spp. может быть связано с кровохарканьем в 15% случаев [8]‌.

    (стр. 586) Бевацизумаб представляет собой моноклональное антитело, нацеленное на ангиогенные факторы, и было показано, что оно эффективно при лечении различных форм рака. Использование этого препарата у пациентов со злокачественными новообразованиями легких может быть осложнено высокой частотой легочных кровотечений, в основном у пациентов с плоскоклеточной гистологией [9]‌.

    Случай разрыва легочной артерии во время катетеризации легочной артерии (PAC) является относительно редким с частотой 0.01–0,47% [10]. Однако, когда это происходит, связанная с этим смертность значительна и составляет более 70%. Разрыв может быть связан либо с направлением кончика катетера в стенку сосуда, либо с миграцией катетера на ветвь меньшего калибра и последующим разрывом при надувании баллона.

    Легочная гипертензия считается основной причиной кровохарканья в 0,2–4% случаев [11]. И наоборот, у пациентов с синдромом Эйзенменгера кровохарканье является более частым признаком.

    У пациенток с торакальным эндометриозом кровохарканье представляет собой раннее клиническое проявление, возникающее в более раннем возрасте, тогда как пневмоторакс имеет тенденцию проявляться на более поздних стадиях заболевания.Более чем в 80% случаев поражается правый гемиторакс [12].

    Диффузное альвеолярное кровотечение — редкая причина кровохарканья, связанная с нарушением альвеолярно-капиллярного барьера. Его следует заподозрить при кровохарканье, анемии и двусторонних инфильтратах на рентгенограмме органов грудной клетки. Инфильтраты возникают в результате дистального вдыхания крови. Диффузное альвеолярное кровотечение может быть связано с синдромом Гудпасчера, при котором антитела к коллагену IV типа откладываются вдоль альвеолярной и базальной мембраны клубочков, вызывая кровохарканье.Диффузное альвеолярное кровотечение также связано с системными васкулитами, такими как гранулематоз Вегенера или микроскопический полиангиит. Реже диффузное альвеолярное кровотечение может быть связано с другими иммунологическими состояниями, такими как системная красная волчанка, пурпура Шенлейна-Геноха, IgA-нефропатия, ревматоидный артрит, синдром Бехчета и криоглобулинемия. Инфекционные процессы, такие как лептоспироз, малярия и цитомегаловирусная инфекция, могут проявляться альвеолярными кровоизлияниями. Ряд лекарств также связан с диффузным альвеолярным кровотечением, например, пропилтиоурацил, карбимазол и крэк [13].

    В значительном числе случаев, даже после тщательного диагностического исследования, окончательная причина кровохарканья не обнаруживается. Эти случаи называются криптогенным кровохарканьем. Частота криптогенетического кровохарканья варьируется в разных отчетах, в большинстве случаев она составляет от 15 до 30% [14]. Однако в большинстве этих исследований систематически не использовалась КТ-оценка всех пациентов. Более широкая доступность и технические разработки в области компьютерной томографии, вероятно, приведут к снижению распространенности случаев кровохарканья неизвестного происхождения в будущем.

    Патофизиология

    Легкие снабжены двойным кровоснабжением: бронхиальными артериями и легочными артериями. Первые составляют лишь около 1% артериального снабжения легких и доставляют питательные вещества к паренхиме легких, бронхам и vasa vasorum легочных артерий и вен. Бронхиальные артерии представляют собой систему кровообращения высокого давления. Они имеют различную анатомию с точки зрения происхождения и распределения ветвления. Как правило, они исходят из нисходящей грудной аорты на уровне тел 3–8 грудных позвонков, чаще между Th5 и Th6 (70–83.3% случаев) [15]. Правая бронхиальная артерия часто отходит вместе с первой аортальной межреберной артерией, образуя межреберно-бронхиальный (МКБТ) ствол, который обычно отходит от правой боковой поверхности нисходящей грудной аорты. Левые бронхиальные артерии, наоборот, имеют тенденцию отходить от более передней поверхности нисходящей грудной аорты. Четыре наиболее распространенных типа ветвления бронхиальных артерий включают тип I с одной правой бронхиальной артерией (отходящей от ICBT) и двумя левыми бронхиальными артериями (присутствуют в 40.6% случаев), 2-й тип с одной правой (отходящей от ИКТ) и одной левой бронхиальной артерией (21,3% случаев), 3-й тип с двумя правыми (только одна отходящая от ИКТ) и двумя левыми бронхиальными артериями ( 20,6%), и тип 4 с двумя правыми (только одна восходящая от ИКПТ) и одной левой бронхиальной артерией (9,7% случаев) [15]. Примерно в 20–30% случаев аберрантные бронхиальные артерии ответвляются от других системных артерий, таких как дуга аорты, брахиоцефальная артерия, подключичная артерия, внутренняя грудная артерия, нижняя диафрагмальная артерия или брюшная аорта.Кроме того, при хронических воспалительных процессах коллатеральное кровоснабжение может осуществляться из внебронхиальных системных артерий через трансплевральные сосуды. Эти коллатеральные небронхиальные сосуды могут отходить от разветвлений подключичных, подмышечных, внутренних грудных артерий, а также от поддиафрагмальных артерий. Истинные бронхиальные артерии (как нормальные варианты, так и аберрантные) можно отличить от этих небронхиальных системных артерий тем, что их траектория в легочной паренхиме параллельна бронховаскулярным осям.Напротив, небронхиальные системные коллатеральные сосуды не идут параллельно дыхательным путям и имеют более непредсказуемое происхождение из поддиафрагмальных артерий или супрааортальных магистральных сосудов или их ветвей и входят в паренхиму через нижнюю легочную связку или через прилежащие плевра; их ход не параллелен ходу бронхов.

    Легочные артерии представляют собой систему циркуляции низкого давления, на которую приходится 99% артериального снабжения легких и которые отвечают за газообмен.Бронхиальная и легочная системы находятся в непосредственной близости на уровне vasa vasorum, где они связаны между собой многочисленными анастомозами. Эти связи вызывают физиологический сброс крови справа налево, который составляет примерно 5% от общего сердечного выброса.

    Кровоизлияние в легкие может происходить из бронхиальных артерий, легочных артерий, бронхиальных капилляров и альвеолярных капилляров. Бронхиальные артерии являются наиболее частым местом кровотечения, вызывающим кровохарканье, и поражаются примерно в 90% случаев [16].Только в 5% случаев кровохарканье возникает из легочных сосудов. В остальных 5% случаев кровотечение возникает из эктопированных бронхиальных артерий или других небронхиальных системных артерий (включая аорту).

    Кровотечение из легочной артерии может наблюдаться при болезненных процессах, таких как туберкулез, мицетома, кавитирующая карцинома легкого, лимфома, болезнь Бехчета, легочные артериовенозные мальформации, травма при катетеризации правых отделов сердца. Наиболее частой причиной кровотечения из малого круга кровообращения является аневризма Расмуссенса.В стенках полостных поражений бронхиальные или легочные артерии могут подвергаться деформации с образованием грушевидных дилатаций, которые на самом деле являются псевдоаневризматическими поражениями, которые могут эрозироваться вследствие хронического воспалительного заболевания. Эти аневризмы традиционно считаются ответственными за кровохарканье у больных туберкулезом. Однако развитие гиперваскуляризированных, расширенных, извитых бронхиальных сосудов, часто анастомозирующих с малым кругом кровообращения, при отсутствии истинных аневризм может быть в равной степени вовлечено у этих пациентов.

    (стр. 587) В определенных ситуациях тонкостенные капиллярные связи между системной бронхиальной артериальной системой высокого давления и системой легочных артерий с более низким давлением могут расширяться и расширяться. Состояния, вызывающие снижение перфузии легочных артерий, такие как хроническая тромбоэмболия и васкулитные расстройства, при которых происходит снижение кровоснабжения легочных артерий дистальнее эмболов, могут привести к постепенному увеличению вклада бронхиальных артерий [3]‌, тем самым увеличивая значение анастомозов бронхиальных артерий в участках легкого, лишенных легочного артериального кровотока.Экспериментальные исследования показали, что усиление бронхиального артериального кровотока связано с неоваскуляризацией [3]. Сосуды анастомозов, которые подвергаются повышенному системному артериальному давлению, часто тонкостенны и склонны к разрыву в альвеолы ​​или бронхиальные дыхательные пути, вызывая кровохарканье. При острых или хронических трахеобронхитах воспаление слизистой оболочки с набуханием сосудов, десквамацией, атрофией и эрозиями может привести к кровотечению. Инфекционные агенты, такие как Aspergillus spp.могут выделять грибковые эндотоксины, обладающие гемолитической активностью. Воспалительные процессы высвобождают ангиогенные факторы роста, тем самым способствуя неоангиогенезу и рекрутированию коллатеральных запасов из соседних сосудов и увеличению анастомозов между системами бронхов и легочных артерий [17]. Аналогичные механизмы действуют при кровохарканье, вызванном раком легкого. Рост рака требует образования новых сосудов, происходящих из проангиогенных цитокинов, секретируемых опухолью, которые становятся доминирующими над природными ингибиторами ангиогенеза.Наиболее распространенными вовлеченными факторами являются фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), ангиопоэтин 1, фактор роста фибробластов, фактор роста гепатоцитов, трансформирующие факторы роста α и β, фактор роста тромбоцитов (PDGF), фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-8 [18]. Кроме того, есть доказательства того, что повышение уровня VEGF значительно коррелирует с наличием кровохарканья у пациентов с аспергилломой легких [19]. Гипоксическая микросреда, связанная с ростом опухоли, вызывает клеточную активацию фактора, индуцируемого гипоксией (HIF).Повышающая регуляция HIF способствует транскрипции проангиогенных цитокинов [20]. Индуцированное гипоксемией высвобождение ангиопоэтина 2 играет важную роль в инициации прорастания сосудов совместно с VEGF. В отличие от ангиопоэтина-1, который стабилизирует кровеносные сосуды, ангиопоэтин-2 дестабилизирует кровеносные сосуды, тем самым способствуя кровотечению. Новые сосуды, связанные с хроническим воспалительным или опухолевым проангиогенезом, обычно тонкостенные и хрупкие и, таким образом, склонны к разрыву в дыхательные пути, что вызывает кровохарканье.

    Другие специфические механизмы могут быть вовлечены в возникновение кровохарканья при определенных болезненных состояниях. У пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка или митральным стенозом повышенное внутрисосудистое давление в легочной артерии может привести к разрыву легочных вен или капилляров с выделением мокроты с примесью крови. У пациентов с синдромом Гудпасчера отложение антител, направленных против альвеолярно-капиллярной базальной мембраны, нарушает целостность капилляров, что приводит к кровотечению.

    Каталожные номера

    1. Гарзон А.А., Черрути М.М., Голдинг М.Е. (1982). Обескровливающее кровохарканье. Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии , 84 , 829–33. Найдите этот ресурс:

    2. Двейк Р.А. и Столлер Дж.К. (1999). Роль бронхоскопии при массивном кровохарканье. Clinical Chest Medicine , 20 , 89–105. Найдите этот ресурс:

    3. Mal H, Rullon I, Mellot F, et al. (1999). Непосредственные и отдаленные результаты эмболизации бронхиальных артерий при жизнеугрожающих кровохарканиях. Сундук , 115 , 996–1001. Найдите этот ресурс:

    4. Хиршберг Б., Биран И., Глейзер М. и др. (1997). Кровохарканье: этиология, оценка и исход в специализированной больнице третичного уровня. Сундук , 112 , 440–4. Найдите этот ресурс:

    5. Реза Б. и Зиаолла Х. (2007). Хирургическое лечение туберкулезного бронхолитиаза с кровохарканьем: опыт 5 оперированных больных. Анналы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии , 13 , 185–90.Найдите этот ресурс:

    6. Soubani AO и Chandrasekar PH. (2002). Клинический спектр аспергиллеза легких. Сундук , 121 , 1988–99 гг. Найдите этот ресурс:

    7. Флюм П.А., Янкаскас Дж.Р., Эбелинг М., Халси Т. и Кларк Л.Л. (2005). Массивное кровохарканье при муковисцидозе. Сундук , 128 , 729–38. Найдите этот ресурс:

    8. Reimel BA, Krishnadasen B, Cuschieri J, et al. (2006). Хирургическое лечение острых некротизирующих инфекций легких. Canadian Respiratory Journal , 13 , 369–73. Найдите этот ресурс:

    9. Johnson DH, Fehrenbacher L, Novotny WF, et al. (2004). Рандомизированное исследование фазы II, сравнивающее бевацизумаб плюс карбоплатин и паклитаксел с монотерапией карбоплатином и паклитакселом при ранее нелеченном местно-распространенном или метастатическом немелкоклеточном раке легкого. Journal of Clinical Oncology , 22 , 2184–91. Найдите этот ресурс:

    10. Bussieres JS. (2007). Ятрогенный разрыв легочной артерии. Current Opinion in Anaesthesiology , 20 , 48–52. Найдите этот ресурс:

    11. Reesink HJ, van Delden OM, Kloek JJ, Jansen HM, Reekers JA и Bresser P. (2007). Эмболизация при кровохарканье при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: отчет о двух случаях и обзор литературы. Сердечно-сосудистая интервенционная радиология , 301 , 136–9. Найдите этот ресурс:

    12. Channabasavaiah AD и Joseph JV. (2010). Грудной эндометриоз: пересмотр связи между клинической картиной и торакальной патологией на основе данных торакоскопии у 110 пациентов. Медицина (Балтимор) , 89 , 183–8. Найдите этот ресурс:

    13. Вийк А. (2008). Медикаментозный васкулит. Current Opinion in Rheumatology , 20 , 35–9. Найдите этот ресурс:

    14. Set PA, Flower CD, Smith IE, Chan AP, Twentyman OP и Shneerson JM. (1993). Кровохарканье: сравнительное изучение роли КТ и фибробронхоскопии. Радиология , 189 , 677–80. Найдите этот ресурс:

    15. Cauldwell EW, Siekert RG, Lininger RE, et al.(1948). Бронхиальные артерии: анатомическое исследование 150 человеческих трупов. Хирургия, гинекология и акушерство , 86 , 395–412. Найдите этот ресурс:

    16. Yoon W, Kim JK, Kim YH, et al. (2002). Эмболизация бронхиальных и небронхиальных системных артерий при угрожающем жизни кровохарканье: всесторонний обзор. Рентгенография , 22 , 1395–409. Найдите этот ресурс:

    17. McDonald DM. (2001). Ангиогенез и ремоделирование сосудистой сети дыхательных путей при хроническом воспалении. Американский журнал респираторной и интенсивной терапии , 164 , S39–45. Найдите этот ресурс:

    18. Sun S и Schiller JH. (2007). Ингибиторы ангиогенеза в лечении рака легкого. Critical Reviews in Oncology Hematology , 62 , 93–104. Найдите этот ресурс:

    19. Inoue K, Matsuyama W, Hashiguchi T, et al. (2001). Экспрессия фактора роста эндотелия сосудов при аспергилломе легких. Терапия , 40 , 1195–9.Найдите этот ресурс:

    20. Pugh CW и Ratcliffe PJ. (2003). Регуляция ангиогенеза гипоксией: роль системы HIF. Nature Medicine , 9 , 677–84. Найдите этот ресурс:

    Кровавый кашель: что показывает кровь в слизи?

    Медицинский термин для кашля кровью  — кровохарканье. При сильном кашле выделяется небольшое количество красной крови или пенистой крови мокроты с прожилками ( мокроты ). Кровь в слизи может свидетельствовать о ряде возможных заболеваний.

    Производство слизи:

    Слизь вырабатывается в двух различных областях наших легких и тканей легких. Слизь липкая и задерживает загрязненную пыль. На поверхности эпителия есть клетки, продуцирующие слизь, известные как бокаловидные клетки.

     Слизь с примесью крови

    Когда человек непрерывно кашляет, в слизи выделяется мало или много крови, что известно как кровохарканье. Кровохарканье – кровохарканье с избыточным количеством крови в слизи.Другими словами, наши дыхательные пути начинают кровоточить. Во многих случаях кровь в слизи приводит к раку легких, поэтому требуется полное обследование легких.

    В этой статье мы поговорим о причинах, диагностике, тревожных состояниях, а также о том, как мы можем предотвратить это.

    Откуда поступает кровь?

    Обычно кровь возникает из разных частей нашего тела, но кровянистая мокрота имеет четыре основных источника:

    1. Из легких [наиболее частая причина кровохарканья]
    2. Из рта или горла
    3. Из носа или пазух
    4. Из пищевода , желудочно-кишечный тракт [редко исходит из желудка (гематемезис)].

    Что означает цвет кровянистой мокроты?
    • Если цвет вашей крови ярко-красный или розовый и смешанный с мокротой, предположительно она выходит из легких из-за непрекращающегося кашля, любого повреждения легких или инфекции.
    • Если цвет вашей крови темный или коричневый и это может возникнуть при указании на пищу, то предположительно она выделяется в желудке или пищеварительном тракте.

    (Это намек на серьезное состояние)

    Причины кровянистой мокроты:

    Существуют различные причины образования крови в нашей слизи.

    • Распространенными причинами крови в слизи являются, 

    1. Продолжительный или сильный кашель

    Часто кашля можно избежать, но если у вас продолжительный или сильный кашель, это может быть признаком серьезного заболевания. Это может быть вызвано инфекцией, раком и проблемами в кровеносных сосудах легких.

    2. Бронхит

     Бронхит представляет собой воспаление слизистой оболочки бронхов, переносящее воздух в легкие и из них. Больные бронхитом также имеют проблемы с чрезмерным количеством слизи из дыхательных путей.

    3. Носовое кровотечение:

     Основной причиной носового кровотечения является разрыв сосудов. В медицинской терминологии кровотечение из носа называется носовым кровотечением.

    4. Другие инфекции грудной клетки

    Является ли кровянистая мокрота признаком синуса?

    Да, синусит – это признак кровянистой мокроты. Синус выстлан слизистой оболочкой, которая выстилает остальную часть дыхательной системы. Чаще всего гайморит вызывают инфекции (будь то бактериальные или вирусные), отеки и любые аллергические реакции.При отеке или воспалении останавливается дренаж и вызывается образование слизи, в результате чего возникает застой, тогда как пазухи не могут дренироваться.

    Кровь в слизи – это серьезно?

    Иногда кашель с кровью является тяжелым состоянием для пожилых людей, в основном это распространено среди взрослого населения. Типичный пациент в возрасте около 60 лет или мужчина, в основном целевой аудиторией. Но это не признак серьезного состояния для молодых или подростков. Несмотря на то, что они не курят, потому что это также тревожное состояние для курильщиков.

    (в медицинских терминах кашель с кровью является крови)

    • серьезные причины крови в слизи
    • рак легких
    • кистозное фиброз
    • туберкулез
    • пневмония
    • Pneumonia
    • Clotting крови в легких
    • жидкость в легких

    Это серьезные причины кровянистой мокроты.

    Могут ли наркотики вызывать появление крови в слизи?

    Несмотря на то, что кровавая мокрота вызвана приемом лекарств, она может возникать по многим причинам.Препараты, вызывающие кровохарканье, влекут за собой НПВС, к ним могут относиться (ибупрофен, напроксен), антикоагулянты, антиагреганты.

    Злоупотребление кокаином также вызывает проблемы со здоровьем. Одним из основных факторов риска появления крови в слизи является кокаин, потому что кокаин останавливает реакцию организма, которая разжижает кровь, это должно увеличить риск кровотечения.

    Употребление кокаина доставляет удовольствие, и люди действуют энергично, но на самом деле это может вызвать серьезные повреждения всех частей тела и привести к кровотечению в легких, селезенке, желудочно-кишечном тракте и кишечнике.

    Когда обратиться к врачу?

    Обратитесь к врачу или обратитесь за неотложной помощью, если вы заметили кашель с большим количеством крови или с определенным интервалом времени.

    Если у вас темная кровь и она может выделяться вместе с едой, это серьезное заболевание. Вам следует немедленно отправиться в больницу.

    Если вы видите другие симптомы, которые приводят к крови в мокроте, вы также можете обратиться к своему врачу, например,

    Диагностика причины

    Чтобы определить причину появления крови в мокроте, прежде всего, ваш врач соберет вашу предыдущую историю болезни затем они осмотрят вас должным образом и спросят о

    продуктивном кашле, лихорадке, гриппе или любой истории курения

    • Им также необходимо знать
    • Откуда берется кровь?
    • Как выглядит ваша слизь?
    • Сколько раз при кашле выделяется кровавая слизь?
    • Количество крови в слизи?

    Ваш врач также определяет место кровотечения по цвету и текстуре мокроты.

    При некоторых тяжелых состояниях дополнительно необходимо обследование. Это может включать

    Рентген грудной клетки: Обычно это одно из первых визуализирующих исследований, которое делает ваш врач, потому что рентген грудной клетки диагностирует различные состояния.

    КТ: Это воображаемое исследование обеспечивает более четкие изображения мягких тканей для активов и оценки.

    Бронхоскопия: Для исследования аномалий бронхов и нижних бронхов или проверки обструкции дыхательных путей.

    Если ваш врач обнаружит какие-либо структурные аномалии, он также проинструктирует вас о проведении биопсии.

    Как предотвратить кровянистую слизь?

    Мокрота с примесью крови иногда неизбежна, но с помощью профилактики во многих случаях мы ее контролируем. Первой линией профилактики кровавой слизи является лечение респираторных инфекций или любой обструкции.

    Вы также можете предпринять следующие профилактические меры, чтобы вылечить мокроту с примесью крови.

    • Если у вас есть какие-либо респираторные инфекции, часто пейте воду.Потому что большое количество потребляемой воды выбрасывает мокроту.
    • Держите подальше от пыли и загрязненных мест, так как это может вызвать раздражение легких.
    • Если вы курите, постарайтесь бросить курить.
    • Остановить злоупотребление наркотиками. Это одна из влиятельных причин кровянистой мокроты.

    Резюме

    Кровь в мокроте образуется, когда наши легкие повреждаются инфекцией, повреждениями легких или любыми заболеваниями, связанными с нашими дыхательными путями. Но после применения вышеописанной профилактики мы можем это контролировать, поэтому старайтесь избегать тех вещей, которые могут вызвать кровь в вашей слизи.

    Родственные

    Этиология и лечение детского кровохарканья | Педиатрия | JAMA Отоларингология – Хирургия головы и шеи

    Цель Рассмотреть тактику диагностики и лечения кровохарканья у детей.

    Дизайн Ретроспективный анализ пациентов, обследованных в период с 1 января 1995 г. по 31 августа 1999 г.

    Параметр Третичный педиатрический справочный центр.

    Пациенты Девятнадцать последовательных детей с кровохарканьем поступили в оториноларингологическую службу.

    Результаты Рентгенография органов грудной клетки и бронхоскопия позволили установить правильную этиологию у 15 больных. Инфекции и осложнения, связанные с трахеостомией, были наиболее распространенными основными проблемами. Другие причины включали врожденный порок сердца, легочный гемосидероз, воспалительную бронхиальную массу, кистозный фиброз, искусственное кровохарканье и эзофагит.Соответствующее лечение, начиная от антибиотиков и заканчивая экстренной эмболизацией, привело к контролю кровохарканья у всех пациентов.

    Выводы Кровохарканье является редким, но потенциально опасным для жизни симптомом основного заболевания дыхательных путей у детей. Эффективная систематическая оценка необходима для выявления основной этиологии; агрессивное лечение важно из-за потенциальной серьезности проблемы. Отоларинголог играет ключевую роль в диагностике и лечении с помощью гибкой эндоскопии носа, носоглотки и гортани, а также с помощью жесткой бронхоскопии, особенно в случаях массивного кровохарканья.

    Кровохарканье определяется как отхаркивание крови или мокроты с примесью крови. 1 Кровянистая мокрота, часто встречающаяся у взрослых, у детей встречается редко. Диагностика детского кровохарканья может быть сложной. Дети склонны проглатывать мокроту; поэтому кровохарканье может остаться незамеченным, если кровотечение не является значительным. 2 Неспособность предоставить полный анамнез и провести тщательное физикальное обследование может еще больше усложнить диагностическую дилемму.Таким образом, кровохарканье может служить источником значительного беспокойства для больного, его семьи и педиатра.

    Самое главное сначала установить, что у ребенка действительно кровохарканье. Внелегочное кровотечение, например, из носа или желудочно-кишечного тракта, может быть ошибочно отнесено к кровохарканью. Кровавую рвоту можно спутать с кровохарканьем, особенно у детей. Поскольку стратегии диагностики и лечения заметно различаются, эти 2 источника необходимо различать.Кровь при кровохарканье обычно ярко-красная или ржавая, может быть с примесью мокроты и пенистая. Кровь при кровавой рвоте темно-красная или коричневая и может быть с примесью частиц пищи. Кровотечению при кровавой рвоте обычно предшествует рвота или позывы на рвоту. pH кровохарканья обычно щелочной, тогда как pH кровавой рвоты кислый. 3 После установления различия врач может приступить к выявлению основной причины.

    Хотя туберкулез когда-то был основной причиной кровохарканья, сегодня этиологии многочисленны и разнообразны. 4 Этиология у детей обычно отличается от таковой у взрослых. Кровохарканье у взрослых чаще всего вызывается бронхитом, бронхогенной карциномой, туберкулезом или бронхоэктазами. 5 ,6 С другой стороны, кровохарканье у детей, скорее всего, будет вторичным по отношению к инфекции, проблемам, связанным с трахеостомой, или аспирации инородного тела. 1 ,7 ,8 Большинство случаев легкие и самокупирующиеся. Однако необходимо выявить потенциально опасные для жизни поражения, связанные с аномалиями легочных сосудов и врожденными пороками сердца (ИБС).Оценка объема потерянной крови (пороговое значение, угрожающее жизни, >8 мл/кг каждые 24 часа) полезно для клинической оценки у этих пациентов. Таким образом, у всех детей проводится быстрое систематическое обследование для выявления причины кровохарканья.

    Отоларинголог, которого проконсультировали для оценки кровохарканья у детей, имеет уникальную возможность эндоскопически оценить верхние и нижние дыхательные пути на предмет места кровотечения. Ригидная бронхоскопия является важным инструментом для установления места кровотечения и обеспечения проходимости дыхательных путей в случаях массивного кровотечения.Поэтому крайне важно понимать различные этиологии, диагностические методы и стратегии лечения, доступные для лечения кровохарканья у детей.

    Был проведен ретроспективный обзор медицинских карт для выявления всех детей с кровохарканьем, поступивших в оториноларингологическую службу Детской мемориальной больницы, Чикаго, штат Иллинойс, в период с 1 января 1995 г. по 31 августа 1999 г. Двадцать детей были обследованы на наличие 22 эпизодов кровохарканья в течение этот период, при этом 1 пациент оценивался в 3 отдельных случаях.Один пациент был исключен из окончательного анализа, поскольку рекомендованное обследование не было завершено. Остальные 19 медицинских карт были тщательно изучены, чтобы определить следующее: демографические данные, сопутствующие симптомы, количество кровохарканий, сопутствующие заболевания, лабораторные исследования, посев мокроты и рентгенологическое исследование, включая рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию и артериографию. Операционные записи были проанализированы на предмет результатов бронхоскопии или эзофагоскопии, когда они выполнялись как часть диагностического обследования.Этиология, лечение и клиническое течение также были отмечены в медицинских картах пациентов.

    Возраст 19 детей варьировался от 7 недель до 18 лет (средний возраст 5,2 года). Соотношение мужчин и женщин было почти 3:1, 14 мужчин и 5 женщин. Кровохарканье было единственным симптомом у 13 пациентов. У пяти пациентов была сопутствующая лихорадка, у троих также был кашель. У 1 ребенка нельзя было исключить возможность кровавой рвоты как источника кровотечения.У 12 больных количество кровохарканий не уточнялось. У одного ребенка было значительное кровотечение объемом более 200 мл. У остальных 6 пациентов отмечалось кровохарканье от легкой до умеренной степени, от 20 до 100 мл.

    У этих 19 пациентов было несколько сопутствующих состояний. Шесть были зависимы от трахеостомии; 1 подвергся ларинготрахеальному разделению для аспирации из-за тяжелого неврологического нарушения. У 6 детей была ИБС, включая тетраду Фалло (2 пациента), коарктацию аорты (2 пациента), дефект межжелудочковой перегородки (2 пациента), дефект межпредсердной перегородки (2 пациента), транспозицию магистральных сосудов (1 пациент), артериовенозную недостаточность. канала (1 пациент).Другие сопутствующие состояния включали подскладочный стеноз (2 пациента), судорожный синдром (2 пациента), бронхолегочную дисплазию (2 пациента), прогрессирующую миопатию (1 пациент), агенезию мозолистого тела (1 пациент), последовательность Робина (1 пациент), кистозную дисплазию. фиброз (1 пациент), трахеопищеводный свищ (1 пациент) и синдром Мебиуса (1 пациент).

    Лабораторное обследование включало общий анализ крови с тромбоцитами у всех пациентов. Анемия, требующая трансфузии, выявлена ​​у 3 больных.Исследование коагулопатии, включая протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время или время кровотечения (или оба), было выполнено у 7 пациентов. Все эти исследования не показали отклонений. Мокрота была собрана у 9 пациентов, чаще всего во время бронхоскопии. Четыре культуры были положительными для следующих микроорганизмов: Pseudomonas , Pseudomonas / Serratia / Klebsiella , метициллин-резистентный Staphylococcus aureus и Candida albic.Пять культур были отрицательными для бактериальных, грибковых и микобактериальных организмов. Бронхоальвеолярный лаваж выполнен у 2 пациентов; наличие гемосидерин-нагруженных макрофагов помогло подтвердить диагноз легочного гемосидероз (ЛГ) в обоих случаях.

    Пятнадцать (79%) из 19 детей прошли предоперационную рентгенографию органов грудной клетки. Семь фильмов (47%) были нормальными; 8 других показали признаки инфильтратов. Очаговые инфильтраты выявлены у всех 3 больных пневмонией. Двусторонние очаговые или интерстициальные инфильтраты наблюдались у пациентов с ЛГ и ИБС.Одна рентгенограмма грудной клетки показала тонкую плотность рядом с правыми воротами. Трем из 19 детей выполнена компьютерная томография органов грудной клетки. У двух были нормальные результаты, в то время как у 1 пациента были обнаружены недифференцированные бронхоэктазы левой нижней доли по сравнению с эмфиземой. У 2 пациентов с ИБС было выполнено три ангиограммы. Ангиография показала аберрантное бронхиальное коллатеральное кровообращение в обоих случаях. Коллатерали эмболизированы рассасывающейся желатиновой губкой у 1 пациента и спиралью и частицами поливинилового спирта у другого пациента в 2 случаях.

    Двадцать четыре бронхоскопии были выполнены у 18 (95%) из 19 пациентов. Одному ребенку с аномалиями бронхиального кровообращения 3 раза была проведена бронхоскопия с диагностической и лечебной целью. Четырем детям выполнена повторная бронхоскопия. Восемнадцать процедур (75%) были выполнены в операционной, 6 (25%) у постели больного в отделении интенсивной терапии или в отделении неотложной помощи. У одиннадцати из 18 пациентов результаты начальной бронхоскопии помогли поставить правильный диагноз.Эти находки при бронхоскопии перечислены в таблице 1. Кровь в трахеобронхиальном дереве была наиболее частой находкой. Сгустки крови отмечены при 5 процедурах, активное кровотечение еще у 2. Нагноение и воспаление слизистой были отмечены у 4 больных. Другие аномалии включали ссадины трахеи (2 пациента), грануляционную ткань (1 пациент) и воспалительную бронхиальную массу (1 пациент). Эзофагоскопия выполнена 2 больным. У больного с подозрением на кровавую рвоту был эрозивный эзофагит.На другой пищеводе патологии не выявлено.

    По данным бронхоскопии и рентгенологического исследования правильная этиология установлена ​​в 17 (81%) из 21 эпизода кровохарканья. В 4 (21%) эпизодах кровохарканья причина кровотечения не установлена. Этиология кровохарканья указана в таблице 2. Инфекция была наиболее распространенной, по 3 случая пневмонии и трахеобронхита. Кровохарканье было связано с трахеостомией в 3 случаях. Аберрантное бронхиальное кровообращение и идиопатическая ЛГ диагностированы в 2 случаях.Другие причины включали воспалительную бронхиальную массу, искусственное кровохарканье, кистозный фиброз и эзофагит.

    Лечение было начато у 13 пациентов после установления основной причины кровохарканья. Антибиотики применялись у 5 пациентов, в результате чего удалось разрешить все 3 случая пневмонии и 1 случай трахеобронхита. Применение антибиотиков и кортикостероидов привело к купированию обострения муковисцидоза у 1 больного. Модификация ухода за трахеостомой, включая влажность, изменение техники отсасывания и использование катетеров из мягкой красной резины, помогла остановить кровотечение в 3 случаях связанного с трахеостомой кровохарканья.Использование пероральных кортикостероидов привело к исчезновению кровохарканья в обоих случаях легочной гипертензии. Эндоскопическое удаление воспалительной бронхиальной массы и последующее местное применение оксиметазолина гидрохлорида привели к разрешению кровохарканья у этого пациента. Артериальная эмболизация выполнена 3 раза 2 детям с аберрантным бронхиальным кровообращением, с разрешением кровохарканья. Ребенка с эрозивным эзофагитом лечили антирефлюксными мерами и омепразолом.

    При соответствующем лечении кровохарканье разрешилось у 18 (95%) из 19 пациентов.У одного ребенка с аберрантным бронхиальным кровообращением во время той же госпитализации возник рецидив кровотечения после эмболизации; кровотечение остановлено второй эмболизацией. Было необходимо переливание. Двум другим детям с диагнозами ЛГ и воспалительного бронхиального образования также потребовалось переливание крови при уровне гемоглобина 6,7 и 8,2 г/л соответственно. В этой серии случаев смерти от кровохарканья не было.

    Двумя наиболее распространенными причинами кровохарканья в этой популяции пациентов были инфекция (29%) и проблемы, связанные с трахеостомией (14%).Этиология не была установлена ​​у 4 детей (21%), даже после тщательной оценки в соответствии с другими исследованиями кровохарканья, описанными в литературе по отоларингологии. Инфекции были наиболее частой причиной кровохарканья в этих сериях. 1 ,7 ,9 Другие распространенные причины, обнаруженные в этих исследованиях, включали травму, связанную с трахеостомой, и аспирацию инородного тела. У 12-18% пациентов этиология не была выявлена.

    Острая инфекция нижних дыхательных путей, будь то пневмония или трахеобронхит, может составлять до 40% случаев. 3 Механизм кровохарканья в этих случаях – воспаление и рыхлость трахеобронхиального дерева и легочной паренхимы с повышенной склонностью к кровотечению, которое может быть спровоцировано сильным кашлем. В этих случаях при бронхоскопии выявляют эритему и отек трахеобронхиального дерева с примесью гнойного секрета, особенно у больных пневмонией. Слизистая оболочка дыхательных путей хрупкая и легко кровоточит при контакте с инструментами. Пневмонический процесс может иметь бактериальное, туберкулезное или грибковое происхождение.В этой серии микробные находки в 3 случаях пневмонии включали бактериальные возбудители ( Pseudomonas , Pseudomonas / Serratia / Klebsiella ) у 2 пациентов и грибковые ( C albicans ), хотя туберкулез использовался у 1. чтобы быть широко вовлеченным, в педиатрической литературе сообщалось о нескольких случаях. 1 ,9 В нашей серии таких случаев не выявлено.

    Кровотечение является хорошо известным осложнением длительной трахеостомии.Wetmore et al. 10 сообщили, что приблизительно у 10% пациентов с длительной трахеостомией может возникнуть значительное кровотечение. Хотя кровотечение в большинстве этих случаев ограничено, любое ярко-красное кровотечение следует немедленно оценить, чтобы исключить фистулу трахео-безымянной артерии. 11 Fabian и Smitheringale 7 обнаружили, что кровотечение, связанное с трахеостомой, является второй по частоте (возникающей в 15,5% случаев) причиной кровохарканья, как и в этой серии (3 [14%] из 21 случая).Как правило, кровотечение описывалось как розовые или красноватые выделения при отсасывании трахеобронхиального дерева. Всем трем пациентам была проведена гибкая бронхоскопия у постели больного для оценки кровотечения. Ссадины слизистой оболочки трахеи отмечены у 2 больных; грануляционная ткань непосредственно проксимальнее киля была обнаружена в 1. Кровотечение было самоограничивающимся и разрешилось увлажнением и использованием мягких красных резиновых аспирационных катетеров во всех 3 случаях катетерной травмы.

    Аспирация инородного тела всегда учитывается при дифференциальной диагностике детского кровохарканья.Кровотечение в этом случае возникает в результате механической травмы респираторного эпителия или последующей воспалительной реакции, особенно на растительные вещества. 12 Tom et al. 1 определили инородные тела как вторую по частоте причину кровохарканья. Доре и партнеры 12 сообщили о 2 случаях кровохарканья у здоровых в остальном детей из-за неожиданного инородного тела. В конечном итоге обоим потребовалась лобэктомия для удаления оставшегося растительного материала и окончательной остановки кровотечения.В нашей серии таких случаев выявлено не было, хотя в нашем учреждении поддерживается низкий порог подозрения на аспирацию инородного тела. Всем детям с необъяснимыми хрипами или пароксизмальным кашлем при нормальной рентгенограмме грудной клетки следует провести бронхоскопию.

    Врожденный порок сердца может быть источником профузного кровотечения у ребенка. С появлением корригирующей кардиохирургии частота кровохарканья в этой ситуации значительно снизилась. Кровохарканье, связанное с ИБС, чаще всего возникает при обструктивной болезни легочных сосудов; это также может происходить в сочетании с увеличением коллатерального бронхиального кровообращения.Кровохарканье может быть вызвано эрозией извитой расширенной бронхиальной артерии в бронх, разрывом атеросклеротической бляшки бронхиальной артерии или локальным инфарктом легкого в месте бронхолегочного анастомоза. 13 Последующее кровотечение может быть значительным и потенциально опасным для жизни. Массивное кровохарканье из-за аберрантного кровообращения бронхиальной артерии возникло у 2 детей в этой серии. При своевременной артериографии были выявлены и эмболизированы аномальные сосуды.

    Легочный гемосидероз — редкая, но важная причина легочных кровотечений у детей.Идиопатическая форма чаще встречается в детском возрасте, хотя ЛГ также может быть связана с аллергией на коровье молоко (синдром Хайнера). Рецидивирующие эпизоды диффузного легочного кровотечения проявляются кровохарканьем. 14 Рентгенография грудной клетки показывает двусторонние альвеолярные инфильтраты во время острого приступа. Многие дети имеют сопутствующую железодефицитную анемию, вторичную по отношению к гемосидериновому отложению железа в альвеолах. Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем, выявляющая макрофаги, нагруженные гемосидерином, подтверждает диагноз.Болезненный процесс отвечает на кортикостероиды или иммуносупрессивную терапию. 15 У обоих пациентов в этой серии с легочной гипертензией было рецидивирующее кровохарканье, двусторонние легочные инфильтраты и анемия. Их состояния были надлежащим образом диагностированы с помощью бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем. Пониженная терапия преднизоном привела к исчезновению кровохарканья у обоих детей.

    Искусственное кровохарканье рассматривается при дифференциальной диагностике, если этиология не выявляется после тщательного обследования, особенно когда история болезни или поведение пациента необычны. 16 Sood et al. 17 сообщили о 3 случаях искусственного кровохарканья у детей. Скрытое прикусывание слизистой оболочки щеки было связано с кровавой рвотой или кровохарканьем у всех этих пациентов. Кровохарканье у 1 ребенка в нашей серии диагностировано как ложное. Ребенку было проведено тщательное обследование, включающее осмотр полости рта, назофарингоскопию, бронхоскопию и эзофагоскопию 2 раза. Источник кровотечения не был идентифицирован, пока у него не были обнаружены своеобразные изъязвления на нижней губе; семья сообщила, что они были нанесены самим себе.Во время второй оценки также была выполнена биопсия слизистой оболочки губы. При патологоанатомическом исследовании выявлена ​​плоскоклеточная слизистая оболочка с хроническим воспалением. Дальнейшее обсуждение с семьей выявило возможность прикусывания губ и кровотечения как причины его симптомов. После этого ребенка направили на психологическую консультацию.

    Неоплазия дыхательных путей является частой причиной кровохарканья у взрослых. Эндобронхиальные или легочные паренхиматозные опухоли, хотя редко встречаются у детей, могут вызывать значительное кровотечение.Опухоли, которые могут вызывать кровохарканье, включают бронхиальный карциноид, бронхиальную аденому, эндобронхиальные метастазы, тератому средостения или бронхогенную карциному. 18 У 1 ребенка в этом обзоре, который поступил со значительным кровохарканьем, бронхоскопия выявила полиповидное бронхиальное образование правой средней доли. Эндоскопическое удаление и местное применение оксиметазолина остановили кровотечение. Гистопатологическое исследование диагностировало слизистую оболочку дыхательных путей с хроническим воспалением. Интересно, что в постоянных срезах не было обнаружено опухолевой ткани.

    У одного ребенка из этой серии эндоскопически был диагностирован эрозивный эзофагит. Этот случай подчеркивает важность дифференциации между кровохарканьем и кровавой рвотой. Симптомы, связанные с рефлюкс-эзофагитом, были описаны этим пациентом, но кровохарканье нельзя было окончательно исключить. Поскольку у него была кожная гемангиома, ему сделали бронхоскопию, чтобы исключить гемангиомы дыхательных путей. Последующая эзофагоскопия выявила эзофагит, который улучшился на фоне антирефлюксной терапии и омепразола.

    Кровохарканье относительно часто встречается у пациентов с муковисцидозом, особенно с увеличением выживаемости во взрослом возрасте благодаря достижениям в лечении. Приблизительно у 5% пациентов с муковисцидозом может наблюдаться массивное кровохарканье из-за бронхоэктатической болезни. 19 У этих пациентов наблюдаются гиперплазия, извитость и дилатация бронхиальных артерий. Кроме того, после хронического воспаления легких образуются множественные анастомозы между бронхиальным и легочным кровотоками.Кровоизлияние возникает в результате эрозии этих расширенных тонкостенных бронхиальных сосудов после последовательных легочных инфекций. Селективная бронхиальная эмболизация может потребоваться в случаях массивного или рецидивирующего кровохарканья. 20 У пациента с муковисцидозом в этой серии не было значительного кровотечения при поступлении. Обострение муковисцидоза купировали антибиотиками и кортикостероидами.

    Кровохарканье у детей оценивают систематически.Расследование начинается с подробного сбора анамнеза и физического осмотра. Кровохарканье сначала дифференцируют от других распространенных источников кровотечения, включая верхние дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. Следует количественно оценить количество кровохарканья. Врач выясняет возможность проглатывания инородного тела, включая эпизоды удушья или кашля, а также впервые появившиеся свистящие хрипы. Оценивается возможность травмы, особенно у детей, зависимых от трахеостомии. История хронического заболевания легких или ИБС также важна.Затем следует тщательный осмотр головы и шеи. Особое внимание уделяется полости рта и носоглотке как потенциальным источникам кровотечения. Фиброларингоскопия проводится у сговорчивых детей для оценки состояния глотки и гортани. Аускультация легких может выявить локализованные хрипы, указывающие на наличие инородного тела в дыхательных путях, или хрипы или ослабление дыхательных шумов, что может быть связано с инфекционным процессом.

    Общий анализ крови с тромбоцитами проводят всем детям с кровохарканьем.Это необходимо, потому что дети, как правило, склонны глотать кровь, и объем кровотечения, вероятно, будет недооценен. С помощью этого простого скринингового теста у 3 пациентов в нашей серии была выявлена ​​анемия, требующая переливания крови. Обследование, включая определение протромбинового времени и частичного тромбопластина или времени кровотечения, может быть назначено при подозрении на коагулопатию. Поскольку распространена инфекционная этиология, мокроту оценивают на наличие бактериальных, грибковых и микобактериальных организмов. 21 Посев мокроты может помочь выявить возбудителей, вовлеченных в легочные процессы, и направить терапию, обеспечив чувствительность микробов к антибиотикам.

    Рентгенография грудной клетки может служить ценным скрининговым исследованием. Выявление фокальных или интерстициальных инфильтратов может помочь в диагностике инфекции. Односторонняя воздушная ловушка с гиперинфляцией может свидетельствовать о диагнозе неожиданного трахеобронхиального инородного тела. 2 Другие полезные данные включают узелки в легких, внутригрудную лимфаденопатию, плевральный выпот и кардиомегалию. Приблизительно одна треть рентгенограмм грудной клетки может быть нормальной у детей с кровохарканьем, хотя трахеобронхиальный источник может быть в конечном итоге идентифицирован примерно у половины детей с нормальными рентгенограммами грудной клетки. 20 Рентгенография органов грудной клетки была выполнена 15 из 19 пациентов, включенных в этот обзор. Диагностическая ценность составила 53%, при этом рентгенограмма грудной клетки показала аномалии у 8 пациентов.

    Компьютерная томография может быть использована для уточнения результатов рентгенографии органов грудной клетки. Внутривенное контрастирование может быть полезным для дифференциации сосудистых структур и солидных образований. 3 Не рекомендуется использовать в качестве инструмента первоначального скрининга. В нашем исследовании было выполнено три компьютерных томографа органов грудной клетки; 2 были зарегистрированы как не показывающие аномалий.Третье сканирование показало недифференцированные бронхоэктатические и эмфизематозные изменения в нижней доле левого легкого. При бронхоскопии у ребенка выявлен трахеобронхит.

    Если этиология кровохарканья не выяснена после вышеупомянутого обследования и если кровотечение является рецидивирующим или значительным, показана эндоскопия для определения источника кровотечения. Эндоскопия трахеобронхиального дерева может быть выполнена с помощью фиброоптической или жесткой бронхоскопии. 1 -3,7 -9,20 Фиброоптическая бронхоскопия может быть выполнена с седацией и позволяет более детально оценить дистальные отделы бронхиального дерева у детей старшего возраста.Однако фибробронхоскопия не позволяет обеспечить эффективную вентиляцию легких и удаление тромбов. 8 Жесткая бронхоскопия имеет ряд преимуществ. Жесткий бронхоскоп облегчает вентиляцию легких и помогает локализовать место кровотечения. В отличие от фиброоптического бронхоскопа, ригидный бронхоскоп менее подвержен обструкции кровью и, таким образом, обеспечивает превосходную визуализацию трахеобронхиального дерева. Жесткая бронхоскопия идеальна для аспирации дыхательных путей в случаях значительного кровотечения из дыхательных путей и более эффективна для удаления инородных тел из дыхательных путей. 22

    Ригидная бронхоскопия была выполнена 24 раза у 18 пациентов этой серии по диагностическим и лечебным показаниям. Первоначальная бронхоскопия показала аномалии, включая кровь, воспаление слизистой оболочки, гной, ссадины трахеи, грануляционную ткань и бронхиальную массу у 11 пациентов. У одного пациента не было аномалий дыхательных путей, но при бронхоальвеолярном лаваже были обнаружены макрофаги, содержащие гемосидерин. Никаких отклонений не было обнаружено у 6 пациентов с неизвестным диагнозом (4 пациента), фиктивным (1 пациент) и эзофагитом (1 пациент).Диагностическая ценность бронхоскопии составила 61%. Это выгодно отличается от диагностических результатов других крупных исследований, 1 ,8 ,9 в диапазоне от 40% до 100%.

    Ведение ребенка с кровохарканьем основано на двух важных вопросах: основной причине и тяжести кровотечения. Большинство случаев являются самоограничивающимися и разрешаются без вмешательства. У 6 детей из этой серии лечения не потребовалось.Если определена конкретная этиология, лечение направлено на устранение основной причины. Легочные инфекции лечат соответствующими антибиотиками. Обострения муковисцидоза лечат антибиотиками и кортикостероидами. Идиопатическая ЛГ лечится кортикостероидами. Травму, связанную с трахеостомией, лечат путем изменения техники отсасывания с использованием мягких катетеров из красной резины и увлажнения. Можно рассмотреть альтернативную форму или размер трахеостомической трубки.

    В небольшом числе случаев у ребенка может возникнуть опасное для жизни кровотечение (>8 мл/кг каждые 24 часа или 600 мл каждые 24 часа).Массивное кровохарканье у ребенка может быстро перейти в острую дыхательную недостаточность. У этих пациентов требуется агрессивное междисциплинарное вмешательство для принятия мер по спасению жизни. 23 Помимо отоларинголога, для ведения таких детей могут потребоваться педиатр, анестезиолог, педиатр-реаниматолог, интервенционный радиолог и торакальный хирург.

    Первоочередными задачами являются защита дыхательных путей, поддержание оксигенации, остановка кровотечения и поддержание достаточного объема крови.Это очень важно, потому что ребенок может утонуть в собственной крови и выделениях. Дыхательные пути обеспечиваются эндотрахеальной трубкой или жестким бронхоскопом в случаях тяжелой дыхательной недостаточности. Кислород и искусственная вентиляция легких могут быть начаты, когда у ребенка развивается гипоксия. Внутривенно вводят жидкости и препараты крови для предотвращения сердечно-сосудистого коллапса в результате обескровливания. Отоларинголог играет решающую роль при жесткой бронхоскопии. 1 ,8 Бронхоскопия защищает дыхательные пути и помогает локализовать место кровотечения.Кровь и секрет отсасывают из трахеобронхиального дерева. Местные сосудосуживающие средства, такие как оксиметазолин или эпинефрин, или 0,9% физиологический раствор со льдом можно применять через бронхоскоп, чтобы остановить кровотечение. 2 Кроме того, эндоскопическая тампонада может быть выполнена с помощью баллонного катетера или бронхоскопического давления. 3

    Если кровотечение продолжается, несмотря на эндоскопические вмешательства, или если место кровотечения не удается локализовать, проводят экстренную артериографию.Селективная эмболизация бронхиальных артерий эффективна при экстренном лечении опасного для жизни кровохарканья. 20 ,24 -26 Бронхиальная артериография идентифицирует кровоточащий сосуд; селективная эмболизация рассасывающейся желатиновой губкой, стальными или платиновыми спиралями или частицами поливинилового спирта останавливает кровотечение. 27 Mal и соавт. 25 сообщили, что эмболизация бронхиальных артерий приводила к немедленной остановке кровотечения в 77% случаев, с долгосрочным контролем более 3 месяцев, достигнутым у 45% пациентов.Stebbings и Lim 26 пришли к выводу, что эмболизация бронхов лучше медикаментозного лечения для прекращения опасного для жизни кровотечения. Наиболее серьезным осложнением эмболизационной терапии является неврологическое повреждение вследствие эмболизации спинномозговых артерий. Однако риск окклюзии спинномозговой артерии и инфаркта низок. 24

    Двум детям из этой серии потребовалась селективная эмболизация бронхиальных артерий. У обоих было подозрение на аберрантное бронхиальное кровообращение, связанное с ИБС.Артериография выявила множественные бронхиальные коллатерали. Коллатерали эмболизировали рассасывающейся желатиновой губкой в ​​первом случае и спиралью и частицами поливинилового спирта во втором. Кровотечение было быстро остановлено в обоих случаях, хотя у 1 ребенка на следующий день развился рецидив значительного кровотечения. Вторая артериография показала дополнительный бронхиальный коллатераль, отходящий от щитошейного ствола. Она была эмболизирована частицами поливинилового спирта, других кровотечений во время госпитализации не было.Через 4 и 9 месяцев у него развились 2 отдельных эпизода кровотечения из-за пневмонии и трахеобронхита. Оба раза быстрое разрешение произошло с применением антибиотиков.

    Если эмболизация бронхиальной артерии не помогает контролировать кровохарканье, рассматривается хирургическое лечение. Кровохарканье такого масштаба приводит к более чем 50% смертности без хирургического вмешательства. Операция предлагается пациентам, способным выдержать общий наркоз и резекцию легкого. 23 Немедленная идентификация места кровотечения с помощью бронхоскопии сопровождается резекцией источника кровотечения. 28 Сегментэктомия или лобэктомия предпочтительнее пневмонэктомии, так как последняя приводит к гораздо более высокому уровню смертности. Garzon и Gourin 29 сообщили о 83% выживаемости после 65 резекций, выполненных по поводу массивного кровохарканья в этой ситуации.

    Кровохарканье — редкий, но потенциально опасный для жизни симптом основного заболевания дыхательных путей у детей. Эффективная систематическая оценка необходима для определения основной этиологии; инфекция и травма, связанная с трахеостомией, были двумя наиболее распространенными причинами в этом обзоре.Обследование может включать общий анализ крови, исследования коагуляции, посев мокроты, рентгенографию грудной клетки (включая компьютерную томографию и артериографию) и бронхоскопию, в зависимости от индивидуальных обстоятельств. Отоларинголог играет ключевую роль в диагностике и лечении с помощью гибкой эндоскопии носа, носоглотки и гортани, а также с помощью жесткого бронхоскопа, особенно в случаях массивного кровохарканья.

    Принято к публикации 5 сентября 2000 г.

    Автор, ответственный за переписку, и оттиски: Лорен Д. Холинджер, доктор медицинских наук, отделение детской отоларингологии, Детская мемориальная больница, 2300 Детская площадь, бокс 25, Чикаго, Иллинойс 60614 (электронная почта: [email protected]).

    1.Том Л.Вейсман РАХандлер SD Кровохарканье у детей. Энн Отол Ринол Ларингол. 1980;89:419-424.Google Scholar2.Pianosi Пал-Садун H Кровохарканье у детей. Pediatr Rev. 1996; 17:344-348.Google Scholar3.Turcios НЛВега M Ребенок с кровохарканьем.  Hosp Pract (Off Ed). 1987;22:214, 217-218.Google Scholar4.Pursel С.Э.Линдског ГЭ кровохарканье.  Am Rev Respir Dis. 1961;84:329-336.Google Scholar5.Джонстон HRReisz G Изменение спектра кровохарканья: основные причины у 148 пациентов, перенесших диагностическую гибкую фиброоптическую бронхоскопию. Arch Intern Med. 1989; 149:1666-1668.Google Scholar6.Хиршберг Биран ИГлейзер М и др. Кровохарканье: этиология, оценка и исход в специализированной больнице третичного уровня.  Сундук. 1997;112:440-444.Google Scholar7.Fabian MCSmitheringale Кровохарканье у детей: опыт Детской больницы. J Отоларингол. 1996;25:44-45.Google Scholar8.Томпсон JWNguyen CDLazar Правая сторона и др. Оценка и лечение кровохарканья у младенцев и детей: отчет о девяти случаях. Энн Отол Ринол Ларингол. 1996;105:516-520.Google Scholar9.Вонг КСВанг CRLin TY Кровохарканье у детей. Чангэн И Сюэ За Чжи. 1998;21:57-62.Google Scholar10.Wetmore RFHandler SDPotsic WP Детская трахеостомия: опыт последнего десятилетия. Энн Отол Ринол Ларингол. 1982;91:628-632.Google Scholar11.Walike JWЧинн J Оценка и лечение острого кровотечения из головы и шеи. Отоларингол Клин Северная Ам. 1979;12:455-464.Google Scholar12.Dore NDЛандау LIHallam L Кровохарканье у здоровых детей из-за неожиданного инородного тела. J Педиатр Детское здоровье. 1997;33:448-450.Google Scholar13.Арутюнян Л. М. Нил CA Легочные осложнения врожденного порока сердца: кровохарканье.  Am Heart J. 1972;84:540-549.Google Scholar14.Дирборн DG Легочное кровотечение у младенцев и детей.  Curr Opin Pediatr. 1997;9:219-224.Google Scholar15.Milman Н.Педерсен ФМ Идиопатический легочный гемосидероз: эпидемиология, патогенетические аспекты и диагностика. Респир Мед. 1998;92:902-907.Google Scholar16.Baktari Ю.Б.Ташкин ДПСмаленький GW Искусственное кровохарканье: дополнение к дифференциальному диагнозу.  Сундук. 1994;105:943-945.Google Scholar17.Sood МакКларк Дж. Р. Мерфи РС Скрытое прикусывание слизистой оболочки щек, маскирующееся под кровавую рвоту или кровохарканье у детей. Acta Pediatr. 1999;88:1038-1040.Google Scholar18.Eggli КДНьюман B Узелки, новообразования и псевдомассы в легком у детей.  Radiol Clin North Am. 1993;31:651-666.Google Scholar19.Stern RCWood REлодка ТФМэттьюз Л.В.Такер А.С.Дёршук CF Лечение и прогноз массивного кровохарканья при муковисцидозе.  Am Rev Respir Dis. 1978;117:825-828.Google Scholar20.Stankiewcz Я.А.Пучински МЛинч JM Эмболизация при лечении массивного кровохарканья у пациентов с муковисцидозом.  Ear Nose Throat J. 1985;64:180-184.Google Scholar21.Metz SJRosentein BJ Выявление причины кровохарканья у детей. J Respir Dis. 1984; 5:43-51.Google Scholar22.Miller JI Жесткая бронхоскопия. Клиника грудной хирургии N Am. 1996;6:161-167.Google Scholar23.Noseworthy Т.В.Андерсон BJ Массивное кровохарканье.  CMAJ. 1986;135:1097-1099.Google Scholar24.Roberts AC Терапия эмболизации бронхиальных артерий.  J Торакальная визуализация. 1990;5:60-72.Google Scholar25.Mal HRullon ИМеллот F Непосредственные и отдаленные результаты эмболизации бронхиальных артерий при угрожающем жизни кровохарканье.  Сундук. 1999;115:996-1001.Google Scholar26.Stebbings AELim TK Причина, лечение и исход у пациентов с опасным для жизни кровохарканьем.  Singapore Med J. 1999; 40:67–69.Google Scholar27.Hartnell GG Эмболизация при лечении приобретенных и врожденных аномалий сердца и грудной клетки.  Рентгенография. 1993;13:1349-1362.Google Scholar28.McCollum WBMattox КЛГуинн Г.А. и др. Немедленное оперативное лечение массивного кровохарканья.  Сундук. 1975;67:152-155.Google Scholar29.Гарзон А.А.Гурин A Хирургическое лечение массивного кровохарканья. Энн Сург. 1978; 187:267-271.Google Scholar .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.