Вирусный фарингит лечение у взрослых: Вирусный фарингит: описание болезни, причины, симптомы, стоимость лечения в Москве

симптомы, лечение, причины и профилактика

9 сентября 2020

Вирусный фарингит – это воспаление глотки и ее лимфоидных элементов, вызванное вирусами.

Возбудители вирусного фарингита

В литературе описано более 200 видов респираторных вирусов, хотя ученые предполагают, что их количество может быть значительно больше.

Возбудителями вирусного фарингита (и прочих заболеваний респираторного тракта) чаще всего являются:1

  • вирусы гриппа (типы А, В и С)
  • вирусы парагриппа (4 серотипа)
  • риновирусы (более 100 серотипов)
  • респираторно-синцитиальный вирус (серотипы А и В)
  • аденовирусы (6 групп A-F)
  • коронавирусы
  • бокавирус
  • метапневмовирус
  • симптомы вирусного фарингита могут вызывать некоторые неполиомиелитные энтеровирусы
  • риновирусы, аденовирусы и энтеровирусы вызывают стойкий серотип-специфический иммунитет
  • РС-вирус, коронавирусы и вирус парагриппа стойкого иммунитета не оставляют, возможно повторное многократное инфицирование этими вирусами в течение всей жизни

Пути заражения вирусным фарингитом

Вирусным фарингитом можно заразиться несколькими путями.

Контактный путь

Распространение вирусов происходит чаще всего путем его попадания на слизистую оболочку носа или глаз с загрязненных рук и поверхностей.2

Воздушно-капельный путь

Вирус может попасть на слизистые оболочки при вдыхании воздуха, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с больным.

Стадии заболевания вирусным фарингитом

Инкубационный период вирусного фарингита длится от 2 до 7 дней. Больной человек выделяет максимальное количество вирусов на третьи сутки после заражения, их количество резко снижается к пятому дню; не интенсивное выделение вируса может сохраняться до двух недель.

Вирусный фарингит характеризуется развитием катарального воспаления в горле, небных дужках, задней стенке глотки. Возникновение воспаления объясняется особенностями взаимодействия вирусов с клетками организма хозяина. В отличие от других микроорганизмов (бактерий, простейших) вирусы размножаются только внутри пораженных клеток. В результате инфицирования нарушается структура клеток и развивается отек окружающих тканей. Нагноения при этом не возникает.

Симптомы вирусного фарингита

Симптомы вирусного фарингита являются результатом не столько повреждающего влияния вируса на ткани глотки, сколько реакцией системы врожденного иммунитета.

Пораженные клетки эпителия глотки, небных дужек, задней стенки выделяют специальные вещества, количество которых зависит от степени выраженности симптомов. Красное горло при вирусном фарингите – защитная реакция организма, означающая, что организм усиленно борется с инфекцией.1

Вирусный фарингит обычно протекает с жалобами на боль в горле. Пациенты характеризуют боль как постоянную или временную, усиливающуюся в ночные и утренние часы, различной степени интенсивности.

Также больного могут беспокоить изменение голоса, заложенность носа, покашливание, повышение температуры, головная боль, недомогание, слабость, утомляемость.2

Лечение вирусного фарингита

Одним из самых эффективных методов лечения вирусного фарингита является симптоматическое лечение. Оно должно быть направлено прежде всего на уменьшение воспаления в глотке, небных дужках и задней стенке глотки.

При лечении вирусного фарингита обосновано применение бензидамина (Тантум® Верде) – нестероидного противовоспалительного препарата. Тантум® Верде, помимо противовоспалительного действия, оказывает выраженное местное обезболивающее действие.

Тантум® Верде проникает в очаг воспаления, воздействуя на воспалительный процесс.

Спрей Тантум®Верде Форте

Специально для взрослых

подробнее

Тантум® Верде выпускается в различных формах: раствор для полоскания, таблетки для рассасывания, спрей.

Помимо местного применения Тантум® Верде при фарингите рекомендуется обильное питье (однако стоит избегать горячих и холодных напитков, чтобы не травмировать воспаленное горло).

Во время лечения вирусного фарингита рекомендуется ограничить контакты с людьми, т.к. вирус может выделяться в течение 5 дней и заражать окружающих.3

Профилактика вирусного фарингита

Для профилактики вирусного фарингита стоит следовать стандартным правилам:

  • часто мыть руки
  • использовать антисептические растворы
  • избегать контактов с больными
  • регулярно проветривать и убирать помещение

Рязанцева Ольга Геннадьевна
Педиатр, к.м.н.

Место работы: АО “Семейная клиника “Здоровье и материнство”, заведующая педиатрическим отделением, стаж работы с 2009 года

Лечение ларингита | ГБУЗ МО «Львовская районная больница»

Фарингит у взрослых

Отмена свидания или собеседования, отказ от любимых блюд или просто повод помолчать – все это фарингит или воспаление слизистой задней стенки глотки.

Причины фарингита у взрослых
Причины фарингита у взрослых – это конечно микробы: вирусы, бактерии и грибки. Но основная причина – снижение защиты или нарушения местного и общего иммунитета. Нередко фарингит возникает после травмирования слизистой горла твердой пищей, на фоне аллергического состояния.

Очень часто фарингит бывает не только самостоятельным заболеванием, но и следствием хронических заболеваний и образа жизни у взрослых. Ему способствуют:

  • Переохлаждение и употребление холодных напитков, особенно в жаркое время года
  • Дыхание ртом
  • Снижение местного иммунитета из-за хронических инфекций ЛОР-органов и удаление миндалин
  • Хроническая инфекция в полости рта, кариес
  • Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта
  • Гормональные изменения
  • Курение, алкоголь
  • Воздействие специй или химических веществ

ОРАЛСЕПТ® воздействует и на причину воспаления (бактерии и грибы) и облегчает симптомы воспаления.

Симптомы фарингита у взрослых:

  • Боли в горле при глотании
  • Ощущение кома в горле
  • Першение
  • Дискомфорт в горле
  • Ощущение сухости
  • Сухой кашель

Острый фарингит у взрослых редко приводит к нарушению самочувствия, слабости и повышению температуры. Однако, Пациенты с фарингитом заразны для окружающих и как правило, им рекомендуется пребывание на больничном в течении непродолжительного времени.

Хронический фарингит у взрослых выявляется у 3-5% людей. При обострении он вызывает такие же неприятные ощущения как при остром фарингите. Вне обострения взрослые с хроническим фарингитом ощущают сухость и дискомфорт в горле, особенно после ночного сна или длительного разговора. Это состояние облегчается постоянным употребление теплых напитков и пастилок для рассасывания или леденцов. Может отмечаться слабость и повышенная утомляемость.

Хронический фарингит у взрослых бывает следующих видов:

  • катаральный/простой (покрасневшая слизистая с небольшим отеком)
  • атрофический (сухая истонченная бледная слизистая, виден сосудистый рисунок)
  • гипертрофический (ярко-красная утолщенная и отечная слизистая, видны лимфоидные виде узелков, бугорков)

Такое разделение позволяет врачу определить причину и длительность течения заболевания и выбрать соответствующее лечение.
Катаральный фарингит говорит о непродолжительном и нетяжелом течении заболевания. Атрофический – длительное течение фарингита с частыми обострениями, при этой форме слизистая утрачивает свою защитную функцию, плохо увлажнена, а лимфоидная ткань истощена. Гипертрофический фарингит нередко бывает у аллергиков, курящих, на фоне приема гормонов, у лиц с нарушениями обмена веществ и другими хроническими заболеваниями. Часто данная форма фарингита сопровождается присоединением грибковой инфекции.

Лечение фарингита у взрослых

Общие рекомендации при остром фарингите у взрослых.
Желательно несколько дней провести дома, чтобы избежать усугубления процесса и не заражать окружающих. Ограничить прием раздражающей пищи (горячей или очень холодной, с применением специй и жареной), курение и прием алкоголя.
При вирусном фарингите назначаются местные противовоспалительные и антисептические средства. При бактериальном фарингите, диагноз которого может быть установлен с применением тест-систем на стрепкококки, обязательно врач назначает антибиотики.

Хронический фарингит лечение у взрослых

Если хронический фарингит находится в фазе обострения, то лечение аналогичного острому фарингиту. Несколько чаще при хроническом фарингите применяются антибиотики и противогрибковые препараты – это связано с особенностями местной микробной флоры.
В лечении хронического фарингита хорошие результаты дает физиотерапия.

Лекарства от фарингита у взрослых
Существует большой выбор препаратов для местного применения. Это и спреи, и леденцы (или пастилки), и растворы для полоскания. Важно, чтобы препарат для лечения фарингита действовал как на причину заболевания, так и на симптомы.
Спрей Оралсепт сочетает противовоспалительный, обезболивающий и антисептический эффекты, действует против бактерий и грибов. Оралсепт уменьшает боль в горле уже через 1 минуту* после применения и борется с инфекцией. Спрей Оралсепт имеет удобную насадку, позволяющую направить лекарство непосредственно на больное место. Оралсепт содержит натуральный ароматизатор мяты и обладает приятным вкусом.

*С. Симон-Савуа, Д. Форест. — «Местная анестетическая активность бензидамина», «Современные терапевтические исследования», том 23, № 6, июнь 1978, департамент стоматологии Университета Монреаля, Монреаль, Канада

Лечение ларингита

Кто из нас не боялся остаться без голоса? Мы так привыкли объяснять все словами, что остаться без голоса кажется просто невероятным и пугающим. Однако, такое случается и это не редкость.

Заболевание ларингит – воспаление слизистой гортани вызывает отечность голосовых связок и потерю голоса.

Признаки ларингита у взрослых — осиплость, потеря голоса и сухой кашель. Заболевший может даже не сразу сориентироваться: что же с ним происходит?!

Если раньше ларингит часто выявлялся у певцов, учителей и дикторов, то сейчас им болеют торговые представители, менеджеры по продажам, консультанты в магазинах, сотрудники колл-центров и многие другие специалисты.

Причины ларингита

    Хронический ларингит:
  • перенапряжение голоса в сочетании с курением
  • частые ларингиты без правильного лечения
  • производственные вредности: дым и температура при сварке, приготовлении пищи

Насколько опасен ларингит?

Острый ларингит у взрослых

протекает достаточно благополучно и при правильном лечении проходит в течение недели полностью. Общее самочувствие обычно не нарушено. Основная жалоба у таких пациентов на осиплость, огрубение и даже полное исчезновение голоса.

Острый ларингит у детей состояние, требующее пристального наблюдения врача. У детей раннего возраста острый ларингит может вызвать выраженный отек мягких тканей гортани и удушье. Такое состояние еще называют круп. Основная причина крупа у детей – острая вирусная инфекция. Заболевание может начинаться как обычная ОРВИ с повышения температуры и слабости. Ухудшение при крупе может развиться в течении очень короткого времени и может привести к гибели малыша. Поэтому при первых признаках крупа – осиплости голоса у ребенка необходимо срочно обратиться к врачу.

Хронический ларингит у взрослых может быть связан с заболеваниями легких и иметь длительное течение до тех пор, пока не будет пролечено основное заболевание (бронхит, бронхоэктатическая болезнь). У таких пациентов постоянный кашель травмирует гортань и утяжеляет течение ларингита.

Диагностика ларингита

Диагноз острого ларингита устанавливает врач-оториноларинголог (ЛОР-врач) на основании жалоб на осиплость и изменение голоса, истории заболевания (ларингиты уже могли быть ранее) и на основании ларингоскопической картины (ларингоскопия – это специальный осмотр с помощью инструментов).

Хронический ларингит

Хронический ларингит сопровождается сменой тембра и охриплостью голоса.
Хронический ларингит бывает: катаральный, гипертрофический, атрофический. Характер ларингита определяет врач после обследования.

Катаральный хронический ларингит: слизистая гортани ярко–красная, слизистые железы увеличиваются и выделяют большое количество слизи.

Гипертрофический хронический ларингит: слизистая и подслизистая гортани становятся толще, а на голосовых складках (при перенапряжении голоса) образуются узелки.

Атрофический хронический ларингит

: слизистая гортани тонкая, покрыта корочками.

В сложных ситуациях, врач берет образец ткани гортани на исследование – биопсию.

Диагноз хронического ларингита ставится оториноларинологом на основании жалоб, истории заболевания, ларингоскопии и, в некоторых случаях, биопсии.

Катаральный хронический ларингит – хорошо поддается лечению при своевременном выявлении и правильном лечении. Гипертрофический и атрофический хронический ларингит как правило не излечиваются полностью. Для лечения хронического ларингита используют местные противомикробные средства, антибиотики, общеукрепляющие препараты и физиотерапию. Иногда при лечении хронического ларингита требуется проведение операции.

Как лечить ларингит?

Лечение ларингита у взрослых начинается с соблюдения определенных рекомендаций. Для устранения острых симптомов необходимы:

  • голосовой покой
  • исключение острой, холодной, горячей пищи
  • прекращение курения

Благоприятный эффект дает согревающий компресс на шее.

Как лечить ларингит, в каждом конкретном случае определяет врач.

Основные задачи при лечении ларингита:

  • Уменьшение отека слизистой горла
  • Улучшение проходимости дыхательных путей
  • Улучшение локального состояния тканей гортани
  • Борьба с инфекцией
  • Освобождение слизистой от застоя слизи

Лекарственный препарат ОРАЛСЕПТ® спрей отпускается без рецепта.

Препараты от ларингита

Препараты, применяемые при ларингите, относятся к нескольким группам:

  • Противоотечные и противоаллергические средства
  • Местные противовоспалительные средства
  • Антисептические и антибактериальные препараты
  • Препараты, улучшающие отхождение слизи

Как правило, используется комбинация этих средств как одновременно, так и последовательно на разных этапах заболевания.

При инфекционном характере заболевания может быть назначена антибактериальная терапия, а для уменьшения воспаления и отека – противовоспалительные препараты.

При аллергическом ларингите с сильным отеком применяются противоаллергические (антигистаминные) средства, а при выраженной аллергии даже гормональные препараты.

При соблюдении всех рекомендации, острый ларингит хорошо лечится и проходит практически бесследно.

Лечение хронического ларингита более длительный процесс, требующий лечебных процедур не только в период обострения, но между обострениями — рецидивами. Больному необходим курсовой прием препаратов, восстанавливающих местный и системный иммунитет, например, Галавит, и физиотерапевтические мероприятия, чтобы снизить симптомы до минимума. Также, применяются муколитические препараты (разжижающие слизь и облегчающие ее отхождение из дыхательных путей).

Местное лечение ларингита активно применятся как при остром ларингите, так и при обострениях хронической формы заболевания.

Современные способы доставки лекарства к месту воспаления представлены как аппаратными методиками – применением небулайзеров (специализированных ингаляторов, применяемых дома и в стационаре), различных ультразвуковых и паровлажных ингаляторов, а также удобных современных универсальных для использования форм доставки – спреев.
Пастилки и леденцы приносят некоторое облегчение при ларингите, однако, не доставляют лекарства ниже в дыхательные пути.

При острой форме ларингита из местных лекарственных форм предпочтение отдается спреям. Такие препараты должны снимать воспаление и отек, устранять боль, а также бороться с бактериями, если имеет место бактериальная природа ларингита.

Спрей Оралсепт с удобной насадкой применяется при лечении ларингита. В его составе содержится активная молекула бензидамина, которая оказывает противовоспалительное действие и борется с возбудителями ларингита.
Спрей Оралсепт уменьшает боль в горле уже через 1 минуту* и может применяется несколько в течение дня до достижения необходимого эффекта. Оралсепт содержит натуральный ароматизатор мяты и обладает приятным вкусом.

*С. Симон-Савуа, Д. Форест. — «Местная анестетическая активность бензидамина», «Современные терапевтические исследования», том 23, № 6, июнь 1978, департамент стоматологии Университета Монреаля, Монреаль, Канада

Лечение фарингита

Что такое Фарингит?
Фарингит — это воспалительный процесс в слизистой глотки и является одним из самых распространенных заболеваний респираторной системы.

Внешне, фарингит выглядит как покраснение и отечность задней стенки глотки.
Основная причина воспаления слизистой глотки — снижение защитных механизмов организма и уже, как следствие, развитие инфекции.

Еще одна особенность фарингита в том, что воспалительный процесс может распространяться на слизистые носа, глотки, трахеи, в результате чего, появляются сопутствующие симптомы, как насморк, кашель. При фарингите у ребенка может появиться заложенность и боль в ушах.

Причины фарингита

В зависимости от причины, фарингит может носить неинфекционный и инфекционный характер.

    Неинфекционный фарингит

По характеру течения фарингит бывает острый и хронический.
Острый фарингит в большинстве случаев вызывается вирусами, особенно риновирусом. На более позднем этапе может присоединяться бактериальная инфекция
Хронический фарингит как правило связан с микробной инфекцией. Обострение хронического фарингита происходит зачастую на фоне снижения иммунной защиты, когда активизируется собственная, так называемая условно-патогенная микрофлора.

Спровоцировать развитие хронического фарингита могут также:

  • соматические заболевания,
  • гормональные нарушения,
  • вредные привычки.

Симптомы фарингита

Клиническая картина острого фарингита включает в себя жалобы на першение, сухость, дискомфорт и боли в горле при глотании (особенно при пустом глотке). Недомогание и высокая температура беспокоят редко. Часто в горле присутствует ощущение инородного тела.

Боль в горле диффузная, то есть болит все горло, из-за непреходящего ощущения першения или саднения в горле возникает сухой кашель. Часто увеличены поднижнечелюстные лимфатические узлы и узлы шее.

Если острый фарингит протекает тяжело, появляются симптомы воспалительный процесс распространяется на другие органы и присоединяется воспаление слизистой носа, гортани, трахеи (ринит, ларингит, трахеит.

Обострения же хронического фарингита имеют слабовыраженную симптоматику: легкое недомогание, покашливание, ощущение кома в горле, сухость во рту.

Обще самочувствие мало страдает, поэтому часто при фарингите мы не обращаемся к врачу, а лечимся самостоятельно. Люди с такими жалобами просят фармацевта в аптеке посоветовать средство от боли в горле. При этом требуют непременно эффективное средство, порой не понимая, что при выборе лекарства обязательно нужно знать характер и причину заболевания.

Отмена свидания или собеседования, отказ от любимых блюд или просто повод помолчать – все это фарингит

Диагностика фарингита

Покраснение, отечность задней стенки глотки и набухшие участки слизистой в сочетании с жалобами на першение горла – основные признаки фарингита.
Если фарингит имеет длительное течение, врач может взять мазок со слизистой глотки и передать его на посев. Примерно в половине случаев длительно текущего фарингита выявляются грибки.

Диагностика хронического фарингитапроводится на основании изменений слизистой глотки:

  • катаральный/простой (покрасневшая слизистая с небольшим отеком)
  • атрофический (обезвоженная слизистая имеет бледный цвет, проступают сосуды)
  • гипертрофический (покраснение, уплотнение и отек слизистой, а лимфоидные образования сильно утолщаются и увеличиваются в виде узелков, бугорков)

Как лечить фарингит?
Общие рекомендации: Желательно провести дома несколько дней, чтобы не усугубить инфекцию, но постельный режим соблюдать не обязательно. Лучше не принимать раздражающую пищу и отказаться от курения. Обильное теплое питье (например, чай с медом) существенно облегчает симптомы фарингита.

Лечение фарингита

Лечение фарингита начинается с определения причины развития болезни – инфекционной (вирусной, бактериальной, грибковой этиологии) или неифекционной природы.
Острый вирусный фарингит может быть вызван разнообразными респираторными вирусами – риновирусом, аденовирусом, вирусом гриппа или парагриппа.
При хроническом фарингите наиболее часто встречаются бактерии: стрептококки, стафилококки, пневмококки.

Как вылечить фарингит?
При лечении острого фарингита в зависимости от возбудителя врач может назначить препараты имеющие противовирусную активность, противовоспалительные средства для облегчения резко выраженных симптомов и, конечно, местные средства для борьбы с воспалением и отеком.
При хроническом фарингите положительные результаты дает местное лечение и применение средств, восстанавливающих местный и системный иммунитет, например, Галавит.
Также, при хроническом фарингите применяется физиотерапия: ультрафиолетовое облучение глотки, электрофорез с лекарственными веществами, различные токи, магнито- и лазерная терапия.

Стандарт лечения фарингита (от лат. pharynx – глотка)

Фарингит — самая распространенная форма острого воспаления слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки.

Большинство фарингитов провоцируются вирусами, но следует обозначить, что на фоне вирусного инфицирования может присоединиться еще и бактериальная инфекция.

Если острый фарингит не сопровождается выраженным ухудшением общего состояния, то достаточно симптоматического местного лечения, включающего местные антисептические и противовоспалительные препараты , полоскание горла, щадящую диету, смягчающее питье. При неосложненном фарингите не требуется приема антибиотиков. Обходятся местным лечением.

На выбор препарата влияет, помимо спектра его антимикробной активности, еще отсутствие риска аллергенности и токсического эффекта. Назначение системных антибиотиков целесообразно при фарингите, который был спровоцирован бета-гемолитическим стрептококком.

Профилактика фарингита
Профилактика фарингита должна быть комплексной и направлена на восстановление иммунной защиты и санацию от вредной микробной и грибковой флоры при хроническом фарингите.

Препараты от фарингита

Учитывая особенности заболевания и характер симптомов, при лечении фарингита обязательно используются препараты для местного лечения.
Сегодня для лечения фарингита предлагается много препаратов для местного применения. Это спреи, леденцы (или пастилки), а также разные жидкие средства для полоскания.
Важно, чтобы препарат для лечения фарингита действовал как на причину заболевания, так и на симптомы.

Народные средства при фарингите

Народные средства при фарингите, такие как полоскания с отварами трав, могут облегчить состояние при остром фарингите, однако, при хроническом, вызванном микробной инфекцией их применения может быть недостаточно.

Спреи для горла при фарингите

Для лечения фарингита в аптеке продается множество спреев. Как правило, они действуют против одного или нескольких симптомов заболевания.

Как выбрать спрей при фарингите?

Спреи при фарингите могут содержать как одно активное вещество, так и их сочетание. Чем больше компонентов, тем выше риск аллергической реакции. Как правило, детям и аллергикам не рекомендуются такие препараты.

Спрей при фарингите Оралсепт– современный препарат для местного лечения фарингита.
Оралсепт содержит только одно активное вещество – бензидамин, которое оказывает противовоспалительное действие и действует против вирусной, бактериальной и даже грибковой инфекции.
Спрей Оралсепт, уменьшает боль в горле уже через 1 минуту*, снимает воспаление, борется с инфекцией.
Оралсепт содержит натуральный ароматизатор мяты и обладает приятным нежным вкусом, который не раздражает слизистую горла и может понравиться даже ребенку.
Лечение фарингита у детей представляется более сложным, особенно если ребенок совсем мал. Ведь маленькие дети не умеют полоскать горло, поэтому оптимальным местным средством для лечения будет спрей. Для этого может подойти спрей Оралсепт, который разрешен к применению у детей с 3- лет.

*С. Симон-Савуа, Д. Форест. — «Местная анестетическая активность бензидамина», «Современные терапевтические исследования», том 23, № 6, июнь 1978, департамент стоматологии Университета Монреаля, Монреаль, Канада

Вирусный фарингит – симптомы и лечение. Домашние средства от вирусного фарингита — Цитрус-фарм

22 ноября 2021

Вирусный фарингит чаще всего проявляется болью в горле во время глотания, повышением температуры тела, также может быть насморк, кашель, головные боли. Вирусные инфекции горла лечат симптоматически с использованием различных обезболивающих местного действия в виде пастилок или спреев, а также жаропонижающих и противовоспалительных средств.

 

Вирусный фарингит – причины. Какие вирусы вызывают фарингит?

У взрослых острая форма чаще всего вызывается вирусами, считается, что в 70–90% случаев причиной воспаления слизистой оболочки глотки являются вирусные инфекции. У детей чаще встречаются инфекции, вызванные бактериями.

К вирусам, которые чаще всего вызывают фарингит, относятся:

  • вирусы гриппа,
  • вирусы парагриппа,
  • аденовирусы,
  • риновирусы,
  • коронавирусы,
  • вирусы герпеса,
  • энтеровирусы.
  • инфекционный мононуклеоз, который является заболеванием, вызываемым вирусом Эпштейна-Барра.

 

Вирусный фарингит – симптомы

Наиболее характерные симптомы фарингита: першение в горле, охриплость и проблемы с глотанием еды и питья (глотание часто бывает болезненным). Часто сопутствующие симптомы: кашель, повышение температуры тела, ринит, также может быть увеличение местных лимфатических узлов и головная боль. Важной проблемой при фарингите является регидратация пациента, поскольку боль, связанная с воспалением, может заставить пациента избегать питья жидкости и еды.

Профессиональная литература также обращает внимание на то, что при заражении:

  • Аденовирусом помимо фарингита может возникнуть конъюнктивит,
  • с вирусом парагриппа или коронавирусом фарингит протекает с типичными симптомами простуды,
  • симптомы воспаления, вызванного вирусом простого герпеса, сопровождаются воспалительными и эрозивными изменениями, которые располагаются, например, на губах или деснах (около передней части рта).
  • при вирусе Коксаки на небных дугах появляются везикулярные поражения,
  • с вирусом Эпштейна-Барра фарингит может проявляться увеличением миндалин, которые покрыты обильным белесым налетом, инфекция поражает в основном людей в возрасте от 15 до 30 лет.
  • В случае риновирусов удалось идентифицировать более 100 различных серотипов этого микроорганизма, данные литературы показывают, что эти вирусы являются причиной почти 20% фарингитов.

 

Вирусный фарингит и бактериальный фарингит – как отличить?

Клинические симптомы важны для определения причины фарингита.

Вирусной основой заболевания могут быть: кашель, насморк и температура ниже 38 ° C. Однако такие симптомы, как: лихорадка выше 38 ° C, болезненные и увеличенные шейные лимфатические узлы и экссудат на миндалинах могут указывать на заболевание вызваное бактериальной инфекцией. Бактериальный фарингит чаще всего встречается у детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Конечно, не следует забывать, что золотым стандартом подтверждения бактериальной основы фарингита является проведение посева мазка из зева, врач может принять решение о посеве в случае неуверенности в постановке правильного диагноза.

Вирусный фарингит – лечение

Рассматривая лечение вирусного фарингита, стоит помнить, что хроническая ангина требует медицинского диагноза, особенно когда эта ситуация сопровождается стойкой охриплостью голоса и увеличением лимфатических узлов. Этот тип симптомов не следует недооценивать, даже если они умеренно тяжелые и не вызывают особого беспокойства. Самолечение также ограничено в случае маленьких детей, беременных и кормящих женщин, и в этих ситуациях стоит проконсультироваться с лечащим врачом.

В профессиональной литературе указывается, что симптоматическое лечение рекомендуется при вирусных инфекциях слизистой оболочки глотки. Для снятия боли можно местно использовать бензокаин, лидокаин, флурбипрофен – чаще всего в форме леденцов. В лечении также используются агенты, уменьшающие количество микроорганизмов во рту, в сочетании с обезболивающими в виде спреев или растворов для полоскания горла. В ситуации, когда симптомы тяжелые, можно использовать обезболивающие (например, парацетамол) или противовоспалительные препараты (например, ибупрофен).

Стоит помнить, что антибиотики – это препараты, которые не действуют против вирусов, поэтому их не нужно применять при вирусном фарингите.

 

Вирусный фарингит – домашние средства

При вирусном фарингите хороших результатов во время лечения можно добиться:

  • употребление большого количества жидкости для увлажнения слизистой оболочки горла,
  • увлажнение воздуха в помещении,
  • отказ от никотина, алкоголя и пряных специй,
  • употребление мягких продуктов (особенно при сильных болях при глотании),
  • полоскание растворы ромашки и шалфея,
  • полоскание горла раствором поваренной соли (натрия хлорида),
  • полоскание горла водой с пищевой содой,
  • использование чаев с успокаивающими увлажняющими веществами.

Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых: История вопроса

Членство:

Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Лос-Анджелес, Калифорния; Университет Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд; Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия; Центр медицинских наук Университета Колорадо, Денвер, Колорадо; Университет штата Мичиган, Ист-Лансинг, Мичиган; и Университет штата Юта, Солт-Лейк-Сити, штат Юта.

*По именам основных авторов (Drs.Купер и Хоффман), авторы перечислены в алфавитном порядке.

Помимо Центров по контролю и профилактике заболеваний, принципы, изложенные в этом документе, были одобрены Американской академией семейных врачей и Американским колледжем врачей — Американским обществом внутренних болезней.

Annals of Internal Medicine призывает читателей копировать и распространять этот документ при условии, что такое распространение не преследует цель получения прибыли. Коммерческое распространение запрещено без специального разрешения издателя.

Благодарности: Внешний обзор включал отзывы от Центров по контролю и профилактике заболеваний; Подкомитет по оценке клинической эффективности; и представители Американской академии семейных врачей, Американского колледжа врачей скорой помощи и Американского общества инфекционистов. Отзывы также предоставил Пол Литтл, доктор медицинских наук, эксперт в области лечения фарингита, а также штатные практикующие врачи.

Роль источников финансирования: Центры по контролю и профилактике заболеваний оказали частичную поддержку в разработке принципов и потребовали окончательного утверждения всех рукописей, представленных для публикации.Доктор Купер частично поддерживается Национальной исследовательской службой (F32 HS00134-01) от Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения.

Автор, ответственный за переписку: Richard E. Besser, MD, отделение респираторных заболеваний (C-23), Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road NE, Atlanta, GA 30333; электронная почта, [электронная почта защищена] gov.

Текущие адреса авторов: Drs. Купер и Хоффман: Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Центр неотложной медицины, 924 Westwood Boulevard, Suite 300, Лос-Анджелес, CA .

Доктор Бартлетт: Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса, 1830 Ист-Монумент-стрит, офис 463A, Балтимор, Мэриленд 21287-0003.

Доктор Бессер: Отделение респираторных заболеваний (C-23), Центры по контролю и профилактике заболеваний, 1600 Clifton Road NE, Atlanta, GA 30333.

Доктор Гонсалес: Отделение общей терапии, Campus Box B-180, Центр медицинских наук Университета Колорадо, 4200 East Ninth Avenue, Denver, CO 80262.

Доктор Хикнер: Клинический центр B111, Мичиганский государственный университет, кафедра семейной медицины, East Lansing, MI 48824.

Д-р Санде: Медицинский факультет (4C104), Университет Юты, 50 North Medical Drive, Солт-Лейк-Сити, Юта 84132.

Влияние экспресс-тестирования на определение антигена при назначении антибиотиков при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое исследование

Резюме

История вопроса Острый фарингит является одной из наиболее частых причин обращения к врачу общей практики, и в большинстве случаев назначают антибиотики.

Цель Определить влияние экспресс-тестирования на обнаружение антигена (RADT) для выявления бета-гемолитического стрептококка группы А при остром фарингите на использование антибиотиков и целесообразность их использования.

Дизайн и условия Кластерное рандомизированное контролируемое исследование в центрах первичной медико-санитарной помощи в Каталонии, Испания.

Метод В исследование были включены пациенты с острым фарингитом в возрасте 14 лет и старше с наличием хотя бы одного критерия Centor (лихорадка, экссудат миндалин, болезненное увеличение переднешейных лимфатических узлов или отсутствие кашля). Врачи-участники были случайным образом распределены в одну из двух групп исследования: группу вмешательства (отнесенную к RADT) и контрольную группу (после обычного ухода, без RADT).

Результаты Из 557 включенных взрослых 543 могли быть оценены для анализа (281 [51,7%] в группе вмешательства и 262 [48,3%] в контрольной группе). ВОП без доступа к RADT чаще назначали антибиотики по сравнению с теми, кто проводил экспресс-тесты (64,1% против 43,8%, P <0,001). Чем больше критериев Centor было представлено пациентам, тем большее количество антибиотиков было назначено независимо от того, была ли доступна RADT ( P <0.001). Антибиотики назначали в 30,7% случаев при отрицательных результатах РАДТ. Неадекватное назначение антибиотиков наблюдалось в 226 случаях (43%), и было значительно больше в контрольной группе, чем в группе вмешательства (60% против 26,9%; P <0,001).

Заключение Несмотря на то, что более 30% отрицательных результатов RADT приводили к назначению антибиотиков, результаты исследования поддерживают использование RADT в консультации. Эта стратегия оказывает важное влияние на сокращение назначения антибиотиков взрослым с острым фарингитом.

Как это согласуется с

Это клиническое исследование, в котором сравнивается пропорция назначений антибиотиков и неприемлемость этого назначения при подозрении на острый фарингит среди двух групп врачей: врачам общей практики в одной группе были предоставлены экспресс-тесты на обнаружение антигена в качестве назначение антибиотиков взрослым и хотя бы один клинический критерий стрептококковой этиологии; Врачи второй группы следовали своей обычной клинической практике без использования этих тестов, чтобы решить, должно ли лечение включать антибиотики.Результаты исследования показывают, что вмешательство было эффективным в значительном снижении назначения антибиотиков более чем на 20% и в снижении нецелесообразности назначения антибиотиков на 33%. Однако это снижение, вероятно, было бы больше, если бы врачи, которые были случайным образом распределены в группу вмешательства, доверяли результатам этих экспресс-тестов, что указывает на то, что обучение, направленное на врачей, которые никогда не использовали эти тесты, имеет важное значение.

ВВЕДЕНИЕ

Острый фарингит является частой причиной посещений и назначения антибиотиков в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.Было подсчитано, что от 52% до 89% взрослых с острым фарингитом лечат антибиотиками.1–7 Однако бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) является причиной только в 10–30% случаев острого фарингита, и еще реже встречается у взрослых, составляя 10–15% всех инфекций.7,8 Большинство авторов рекомендуют использование антибиотиков при стрептококковом фарингите, так как своевременная ранние и поздние осложнения и снижение распространения штамма среди других.9 В Великобритании Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE) рекомендует клиницистам рассмотреть вопрос о немедленном назначении антибиотиков пациентам с тремя или более критериями Centor: лихорадка, миндалинный экссудат, болезненное увеличение передних шейных лимфатических узлов и отсутствие кашля. 10 Однако, независимо от того, получают ли они лечение антибиотиками, 85% пациентов с острым фарингитом полностью избавляются от симптомов после первой недели. 11 Исследование пациентов с тонзиллитом в 17 европейских странах показало, что средняя продолжительность лихорадки составляла 3 дня, независимо от применения антибиотика.12 Кроме того, в настоящее время серьезные осложнения встречаются редко.13,14

Чрезмерное использование антибиотиков может привести к побочным эффектам и возникновению устойчивости к антибиотикам.15 Основной причиной чрезмерного назначения антибиотиков при остром фарингите является сложность получения быстрого и правильного этиологического диагноз. Кроме того, врачи часто считают, что пациенты ожидают назначения антибиотиков, а в случае сомнений врачи общей практики более склонны назначать антибиотики.

Во многих странах, включая Испанию, экспресс-тесты для выявления антигенов (RADT) редко используются в общей практике, и врачи по-прежнему полагаются на критерии Centor при назначении антибактериальной терапии.16 Однако из-за того, что эти признаки неспецифичны и обычно обнаруживаются в случаях вирусного происхождения, даже опытные врачи могут точно диагностировать стрептококковый фарингит только на основании клинических данных не более чем в 75% случаев.17 В Кроме того, врачи первичного звена оценивают каждый из критериев Centor по-разному. Так, в Испании врачи в 28 раз более склонны назначать антибиотики при остром фарингите, когда он сопровождается выделениями из миндалин. не было показано, чтобы быть полезным в сокращении назначения антибиотиков.18–20

Посев мазка из зева является стандартным методом диагностики стрептококкового фарингита. Однако задержка в получении результатов делает его выполнение бесполезным в клинической практике. За последние годы для использования в клинических условиях были разработаны недорогие и быстрые иммунологические методы, направленные на обнаружение антигенов БГСА. Преимущество этих тестов заключается в диагностике стрептококкового фарингита в течение нескольких минут с соответствующей специфичностью более 95% и чувствительностью в диапазоне от 60% до 96% с использованием посева в качестве метода золотого стандарта.21,22 В нескольких работах показано, что использование этих тестов может уменьшить количество назначений антибиотиков при фарингите у детей. Однако очень немногие исследования изучали влияние RADT на то, как врачи общей практики назначают антибиотики взрослым пациентам с фарингитом. врачами общей практики, использующими RADT, и врачами общей практики, которым назначение антибиотиков основывалось только на клинических критериях.

МЕТОД

Методология этого исследования была подробно описана в другом месте.25 Вкратце, это кластерное многоцентровое параллельное рандомизированное клиническое исследование, проведенное в 20 центрах первичной медико-санитарной помощи в Каталонии, Испания, с января по май 2008 г. Методов слепого метода нет. были использованы. Всех врачей попросили последовательно набрать первых 10 пациентов в возрасте 14–60 лет с диагнозом острый фарингит с одним или несколькими критериями Centor: лихорадкой, болью в горле, миндалиновым экссудатом, болезненностью шейных лимфоузлов и/или отсутствием кашля.Всем пациентам было предложено дать письменное информированное согласие. Критериями исключения были пациенты с более чем пятью эпизодами фарингита за последний год; пациенты с иммуносупрессивным состоянием, таким как активное новообразование, синдром приобретенного иммунодефицита или получающие химиотерапию, лучевую терапию, стероиды и/или иммуносупрессивную терапию; те, у кого пороки сердечных клапанов; ревматическая лихорадка; эпизод фарингита, леченного антибиотиками в предшествующие 15 дней; и те, у кого была тонзиллэктомия.

Участвующие центры первичной медико-санитарной помощи были рандомизированы в группу вмешательства или в контрольную группу исследования с соотношением распределения 1:1 с помощью случайной последовательности, сгенерированной компьютерной программой. Врачам, отнесенным к группе вмешательства, была предоставлена ​​RADT, а врачам, отнесенным к контрольной группе, лечили стрептококковый фарингит только по клиническим критериям. Образцы брали врачи общей практики, которые ранее были обучены правильному выполнению этой техники с энергичным вращением миндалин и задней части глотки, не касаясь языка, зубов или десен.RADT проводили с помощью теста OSOM® Strep A (Genzyme) в соответствии с инструкциями производителя. Все врачи, участвовавшие в этом исследовании, отправили мазок из зева на посев. Эти образцы были отправлены в отделение микробиологии двух местных больниц с AMIES (Copan Innovation, Италия) в качестве среды. Образцы высевали на чашки с кровяным агаром и инкубировали при 37°С в атмосфере 5% СО2 в течение 48 часов. Культура считалась положительной на БГСА при росте любого количества бета-гемолитических колоний, окрашивании по Граму с морфологией стрептококка и отрицательном каталазном тесте с апостериорной идентификацией с помощью автоматизированной панели для WIDER грамположительных кокков (Soria Melguizo).Результаты были подтверждены задним серогруппированием с помощью набора Streptococcal Grouping Kit (Oxford, UK). Культуру считали отрицательной через 48 часов инкубации при отсутствии бета-гемолитических колоний.

Врачи-участники собрали переменные в регистрационном журнале данных и сообщили о возрасте, поле, клинических симптомах (лихорадка, боль в горле, болезненность шейных лимфоузлов, отсутствие кашля, внезапное начало), результатах посева, использовании RADT или нет, антибиотиках или нет, тип антибиотика и эволюция в течение первого месяца.Первичными результатами были процент назначения антибиотиков и доля неадекватного назначения антибиотиков. К последним относились как пациенты без БГСА-инфекции, получавшие лечение антибиотиками, так и пациенты с БГСА-инфекцией, которым антибиотикотерапия не проводилась. Вторичными результатами были тип назначенных антибиотиков, достоверность RADT и полное клиническое выздоровление на третьей неделе. К последним относились пациенты без побочных эффектов, визитов, потребовавших смены лечения, или наличия осложнений.

При расчете размера выборки было принято во внимание, что в каждой группе требовалось 276 пациентов, чтобы выявить снижение назначения антибиотиков с 85% в контрольной группе до 75% в группе вмешательства с мощностью 90% и уровнем значимость 5% (двусторонняя), допускающая 10% потерь при последующих визитах.

Данные были проанализированы в соответствии с рекомендациями CONSORT. Была проведена описательная статистика показателей результатов, а также исходных характеристик и клинических показателей с расчетом средних значений и стандартных отклонений или процентов; χ 2 тесты были проведены для оценки влияния RADT на процент назначений антибиотиков и его нецелесообразность в экспериментальной и контрольной группах.Только P -значения <0,05 считались статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 80 врачей, приглашенных для участия, 19 отказались (рис. 1). Количество включенных случаев варьировалось от шести до 10 на одного врача. В течение периода исследования 557 взрослых с острым фарингитом и по крайней мере одним критерием Центора были зачислены 61 врачом общей практики. Из них были проанализированы данные по 543 (281 [51,7%] в группе вмешательства и 262 [48,3%] в контрольной группе). В таблице 1 описаны демографические данные и клинические критерии в соответствии с назначенной группой.Статистически значимых различий по этим переменным в обеих группах обнаружено не было. Из врачей, назначенных на RADT, эти экспресс-тесты были выполнены в 280 случаях (99,6%), в то время как экспресс-тесты были выполнены в пяти случаях (1,9%) в контрольной группе. Антибиотики назначали в 291 случае (53,6%), наиболее часто амоксициллин назначали в 154 случаях (52,9%), пенициллин — в 58 (19,9%), амоксициллин плюс клавулановая кислота — в 51 (17,5%) и макролиды — в 58 (17,5%). 20 случаев (6,8%).Другие антибиотики были назначены 9 больным (3,1%). В семи случаях сообщалось об аллергии на пенициллин.

Рисунок 1

Дизайн исследования и количество пациентов в каждой группе, получающих антибиотики.

Таблица 1

Характеристика пациентов по группам

Врачи общей практики, выделенные в контрольную группу, назначали антибиотики в 168 случаях из общего числа 262 (64,1%), значительно больше, чем врачи, включенные в группу вмешательства (123 из 281 [43,8% ]; P <0,001). Чем большее количество критериев Centor было представлено пациентами, тем больше антибиотиков было назначено независимо от того, была ли доступна RADT, хотя назначение антибиотиков было значительно выше среди врачей, включенных в контрольную группу ( P <0.001) (табл. 2).

Таблица 2

Назначение антибиотиков по группам, в соответствии с номером критериев Centor

Посевы были выполнены у 526 больных фарингитом. Из них культура была положительной на БГСА в 88 случаях (16,7%). Среди врачей, отнесенных к группе вмешательства, культура была положительной на БГСА в 49 случаях (18,1%), в то время как она была положительной у 39 пациентов (15,3%) в контрольной группе, при этом между двумя группами не наблюдалось статистически значимых различий.Экспресс-тест оказался положительным в 60 случаях (21,1%). В этих случаях антибиотики были назначены 59 больным (98,3%). С другой стороны, антибиотики были назначены 69 из 225 пациентов, у которых тест на БГСА был отрицательным (30,7%). Наибольшая доля антибиотиков, назначаемых в случаях отрицательного RADT, наблюдалась среди пациентов с четырьмя критериями Centor; таким образом, антибиотики были назначены в 21 из 29 RADT-негативных случаев (72,4%). Другой процент назначения антибиотиков в случаях с отрицательным результатом RADT составил 57.4%, 18,6% и 5,8% у пациентов с тремя, двумя и одним критерием Centor соответственно. Как показано в таблице 3, чувствительность RADT составила 89,8% при специфичности 93,8%.

Таблица 3

Валидность экспресс-теста на определение антигена в зависимости от количества критериев Centor

Лечение было неадекватным в 226 случаях (43%). Из этих случаев в 210 случаях лечение антибиотиками не потребовалось, а еще в 16 культура была положительной на БГСА и лечение антибиотиками не назначалось. Неадекватность лечения антибиотиками была значительно выше среди врачей контрольной группы (153 случая; 60%), чем в группе вмешательства (73 случая; 26.9%; P <0,001). Аналогичным образом, чем большее количество критериев Centor представлено пациентом, тем больше неадекватность назначения как в контрольной, так и в экспериментальной группах ( P <0,001) (таблица 4).

Таблица 4

Нецелесообразность назначения антибиотиков по группам, по ряду критериев Centor

С учетом развития фарингита в 511 случаях (94,1% всех случаев), полное клиническое выздоровление на 3-й неделе имело место в 223 из 274 пациентов, получавших лечение антибиотиками (81.4%) и у 204 из 237 (86,1%) не получавших антибиотиков; различия не были статистически значимыми. Побочные эффекты были несколько выше среди пациентов, получавших антибиотики (32 против 18), при этом побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта были наиболее частыми. Сыпь была зарегистрирована в двух случаях лечения антибиотиками. Никаких осложнений не наблюдалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме

Использование RADT в качестве помощи врачам первичной медико-санитарной помощи при принятии решения о том, следует ли лечить взрослых с острым фарингитом антибиотиками, эффективно значительно снижает назначение антибиотиков более чем на 20%, а также снижает нецелесообразность назначения антибиотиков. назначения на 33% по сравнению с группой врачей, использующих только клинические критерии для назначения назначений.

Сильные стороны и ограничения

Центры и практикующие врачи, участвовавшие в этом исследовании, возможно, были более мотивированы, чем другие, и, возможно, с большей вероятностью следовали текущим рекомендациям и следовали лучшей клинической практике. Потенциально существенным ограничением является эффект Хоторна, который мог внести систематическую ошибку, поскольку врачи общей практики в контрольной группе могли изменить свои привычки в назначении лекарств. Чтобы снизить этот риск, врачи общей практики в контрольной группе были специально проинструктированы следовать их обычному уходу.Включение плацебо RADT могло бы уменьшить эту погрешность, но было бы сложно в исследовании с такими характеристиками, поэтому было решено этого не делать. В любом случае этот аспект мог уменьшить влияние полученных результатов на оптимизацию лечения острого фарингита с помощью RADT. Другим ограничением является достигнутая скорость отклика. Несмотря на то, что все центры согласились участвовать, в общей сложности 19 врачей отказались. Тем не менее, учитывая количество случаев, включенных в это исследование, авторы не считают, что это ограничение повлияло на достоверность полученных результатов.

Другим ограничением является то, что учитывались все случаи фарингита с хотя бы одним критерием Центора. Имеющиеся в настоящее время руководства рекомендуют использовать RADT у пациентов с по крайней мере двумя критериями Centor, а не только с одним. Однако это исследование было начато в 2008 году, когда в Испании не было четких рекомендаций по использованию RADT. В этом исследовании единицей рандомизации был центр, а не врач, чтобы избежать контаминации среди врачей, работающих в одном и том же центре.Было сочтено, что, возможно, нецелесообразно рандомизировать людей, поскольку пациенты, посещающие один и тот же центр первичной медико-санитарной помощи, могут получать одинаковое лечение. Ни один из включенных врачей ранее не использовал RADT, поэтому использование как метода RADT, так и мазка из зева для микробиологического тестирования было правильно объяснено заранее.

Сравнение с существующей литературой

На сегодняшний день было проведено несколько исследований у взрослых, которые дают информацию о влиянии RADT на назначение антибиотиков.McIsaac и соавт. сообщили о 45-процентном снижении количества назначений антибиотиков у взрослых, использующих RADT, по сравнению с эмпирическим лечением.24 Worrall и соавт. сообщили о доле назначения антибиотиков в 58 % среди врачей, которые не использовали RADT, и 27 % среди тех, кто использовал этот быстрый метод. test.20 Аналогичным образом, в другом исследовании первичной медико-санитарной помощи, проведенном в Швейцарии, использование RADT снизило назначение антибиотиков с 60% до 37%.23 Любопытно, что в недавних исследованиях, проведенных в педиатрии, в которых частота стрептококковой инфекции выше, наблюдалось большее снижение, при этом процент назначения антибиотиков среди врачей, назначенных для RADT, варьировался от 22% до 28%.26,27

В настоящем испытании остается один интригующий вопрос об использовании RADT в консультационных офисах. Даже после использования RADT частота назначения антибиотиков превысила 40%, что намного выше, чем известная частота заражения БГСА среди населения. Наиболее вероятным объяснением является то, что врачи, включенные в группу вмешательства, не доверяли результатам RADT, так как более чем в 30% случаев с отрицательными результатами были назначены антибиотики. Это оставалось очевидным в том факте, что более 70% случаев с четырьмя критериями Centor и отрицательным результатом RADT и почти 60% с тремя критериями получали антибиотики.Вероятно, это связано с тем, что врачи в Испании привыкли прописывать антибиотики пациентам с ангиной и не привыкли использовать экспресс-тесты. Тем не менее, перед началом исследования все врачи были проинформированы о достоверности теста и о том, как правильно выполнять технику.

В последние годы у молодых пациентов были зарегистрированы случаи бактериемических инфекций, вызванных Fusobacterium nechrophorum, что увеличило количество случаев фарингита, требующих антибактериальной терапии.28 Этот факт также может объяснить, почему так много антибиотиков было назначено при отрицательных результатах анализов.О таком высоком проценте назначения антибиотиков сообщалось и в других исследованиях. В 6-летнем ретроспективном исследовании, проведенном в Швеции и опубликованном недавно, отрицательные результаты RADT сопровождались назначением антибиотиков примерно в 40% случаев.6 Аналогичные результаты были получены в швейцарском исследовании, которое показало, что целых 75% пациентов при отрицательном результате теста получали антибиотики.29 Таким образом, в странах, в которых экспресс-тесты до сих пор не используются, важно, чтобы все врачи общей практики были правильно информированы о преимуществах этого теста и низкой частоте стрептококковой инфекции у взрослых.Более того, валидность теста была показана в основном среди пациентов с тремя или четырьмя критериями Centor, и, таким образом, при отрицательном результате RADT врач может доверять результату и действовать соответственно, не назначая антибиотик. Кроме того, у взрослых необходимо обсудить указанную другими врачами, главным образом педиатрами, необходимость подтверждения отрицательных результатов теста культурой, так как отрицательный результат теста практически во всех случаях исключает инфицирование БГСА.

Как и ожидалось, побочные эффекты были несколько выше у пациентов, получавших антибиотики, причем наиболее частыми были побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.Некоторую озабоченность вызвало обнаружение того факта, что при использовании антибиотика, скорее всего, это был амоксициллин. Этот антибиотик, вместе с комбинацией амоксициллина и клавулановой кислоты, соответствует бета-лактамам широкого спектра действия, которых следует избегать при этой инфекции, при которой известно, что БГСА одинаково чувствителен к пенициллину V. В настоящем исследовании только 20 % назначенных антибиотиков соответствовали этому антибиотику. Любопытно, что было назначено 20 макролидов, несмотря на то, что сообщалось только о семи случаях аллергии на пенициллин.Более того, процент резистентности БГСА к макролидам уже превышает 15% случаев в Испании.30

Другим примечательным открытием была специфичность, зарегистрированная RADT, использованным в этом исследовании, которая составляла 93,8%, когда в большинстве исследований сообщается об этом. быть более 95%. С другой стороны, было обнаружено, что чувствительность теста, составляющая почти 90%, находится в пределах границ, описанных в других исследованиях.22 Включение многих врачей из 20 различных центров может объяснить более низкую специфичность.Тем не менее, авторы не считают, что эти результаты должны отпугнуть врачей первичного звена от использования RADT в их кабинетах. Основное преимущество RADT перед посевом мазка из зева заключается в том, что результаты можно получить всего через 5 минут. В соответствии с настоящими результатами RADT не следует использовать при наличии признаков вирусной инфекции, то есть у пациентов с менее чем двумя критериями Centor, и использование критериев Centor следует рекомендовать только для избранных пациентов, которые могут получить пользу от лечения антибиотиками и использование экспресс-тестов до получения рецепта на антибиотики.

Значение для исследований и практики

Основываясь на результатах, полученных в этом исследовании, было бы интересно провести качественное исследование для изучения причин, по которым врачи назначают антибиотики, несмотря на отрицательные результаты анализов. Это позволит лучше подойти к этой проблеме, которая, по результатам настоящего исследования, не является маргинальной. Клинические испытания могут быть повторены в других областях, чтобы определить, воспроизводятся ли эти результаты.

Это прагматичное рандомизированное клиническое исследование показало, что использование RADT в кабинетах первичной медико-санитарной помощи было связано со значительным сокращением назначения антибиотиков взрослым с клиническим диагнозом острого фарингита.Однако ожидалось, что сокращение назначений антибиотиков будет намного выше, и это могло быть объяснено главным образом тем фактом, что врачи общей практики не привыкли использовать эти тесты и, в частности, все еще могут быть не уверены в достоверности своих результатов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить всех врачей первичного звена, принявших участие в этом исследовании.

Примечания

Финансирование

Это клиническое исследование (регистрационный номер ISRCTN23587778) финансировалось Fondo de Investigaciones Sanitarias, Департаментом университетов и инноваций Испании (номер ссылки: PI061782) и Каталонским обществом семейной медицины.

Этическое одобрение

Исследование было одобрено Комитетом по этическим и клиническим исследованиям Исследовательского института первичной медико-санитарной помощи им. Джорди Гола (номер сертификата: P06/03).

Конкурирующие интересы

Устройство для экспресс-тестирования OSOM StrepA компании Genzyme было любезно предоставлено Leti. Все авторы заявляют, что не получали гонораров от лаборатории «ЛЭТИ» за проведение этого исследования. Карл Льор заявляет, что бесплатно получил тесты от Leti для исследовательских исследований.За последние 3 года Leti покрыла расходы на проезд и проживание, чтобы добиться включения врачей в контрольную группу в исследовании Happy Audit в Мурсии. Leti также покрыла расходы на проживание во время международного конгресса по респираторным заболеваниям в первичной медико-санитарной помощи в прошлом году. Авторы не заявили о других конкурирующих интересах.

  • Получено 1 августа 2010 года.
  • Revision Получена 3 сентября 2010 года.
  • Принято 22 октября 2010 года.
  • © British Journal of General Prace, май 2011 года

Стрептококковый фарингит является сезонным вопросом

Фарингит, воспаление задней стенки глотки, может быть бактериальным или вирусным.

Стрептококковый фарингит, обычно называемый ангиной, вызывается Streptococcus pyogenes, β-гемолитическим стрептококком группы А (GAS). 1,2 ГАС вызывает меньше случаев фарингита, чем вирусы (у взрослых: 5%-15%, у детей: 20%-30%). 1-3 Стрептококковая ангина распространяется при непосредственном контакте с дыхательными жидкостями и имеет инкубационный период от 2 до 5 дней. 2,3 Его распространенность увеличивается зимой и ранней весной, составляя от 1% до 2% всех обращений за амбулаторной помощью в Соединенных Штатах. 2,4

Распознавание признаков/симптомов

Дифференцировать бактериальную и вирусную этиологию сложно, особенно у детей, что часто приводит к чрезмерному назначению антибиотиков. Следует отметить, что пациентам с явными вирусными признаками и симптомами (Таблица 1 1-6 ) не требуется тестирование и не следует назначать антибиотики. 2,5,6 И наоборот, симптомы ГАС-фарингита неспецифичны.

Лечение: антибиотики и поддерживающая терапия

Руководящие принципы Американского общества инфекционистов настоятельно рекомендуют лечение антибиотиками детей с положительным результатом теста на ангину.Лечение предотвращает негнойные (например, острая ревматическая лихорадка [ОРЛ], острый гломерулонефрит) и гнойные (например, шейный лимфаденит, мастоидит и перитонзиллярный абсцесс) осложнения. 2,4 Взрослые пациенты часто не нуждаются в антибиотиках, потому что облегчение, которое они обеспечивают, минимально. Симптомы проходят самостоятельно и обычно длятся менее недели. 4 В таблице 2 2-4,6-8 приведены варианты антибактериальной терапии. Руководящие принципы рассматривают амоксициллин/пенициллин в качестве терапии первой линии, за которыми следуют цефалоспорины и макролиды/азалиды при наличии аллергии на препараты первой линии.Избегайте фторхинолонов, сульфаниламидов и тетрациклинов из-за высокого уровня резистентности, неэффективности и/или ненужного широкого спектра действия. 2 Результаты исследования показывают, что дети чаще испытывают побочные эффекты, особенно желудочно-кишечные расстройства, при назначении азалидов/макролидов по сравнению с β-лактамными антибиотиками. Сыпь чаще встречается при приеме β-лактамов. 9

Руководящие принципы не рекомендуют использование антибиотиков у бессимптомных лиц с положительной реакцией на ГАС-фарингит, поскольку они, вероятно, являются хроническими носителями с нулевым/минимальным риском осложнений и не заразны. 1-6 Точно так же недавний контакт не требует тестирования, если он бессимптомный. 2,3,6 Исключение составляют пациенты с семейным или личным анамнезом ОРЛ и постстрептококковым гломерулонефритом. Бессимптомные и симптоматические GAS-инфекции могут спровоцировать рецидив ОРЛ. Эксперты также рекомендуют вторичную профилактику пациентам с ОРЛ в анамнезе. 3,10

Ключевые пункты консультирования

Вот советы, которыми можно поделиться с пациентами:

  • Избегайте кислой или острой пищи, паров чистящих средств и курения. 8
  • Прикрывайте лицо при кашле или чихании, чтобы предотвратить распространение, и используйте другие средства гигиены рук. 2
  • Пить холодные и горячие жидкости; есть холодные, легко глотаемые продукты, например фруктовое мороженое; и отдохни. 7,8
  • Имейте в виду, что улучшение симптомов может занять от 1 до 3 дней после начала лечения. 2
  • Оставайтесь дома, пока не почувствуете себя лучше, и подождите не менее 12 часов после начала приема антибиотиков, прежде чем вернуться в школу или на работу. 3
  • Используйте увлажнитель с прохладным туманом или испаритель 7,8 (дополнительные варианты поддерживающего ухода см. в онлайн-таблице 3).

Пациенты с явными вирусными симптомами не нуждаются в тестировании или назначении антибиотиков. 2 Детям в возрасте до 3 лет тестирование не требуется, если нет симптомов при известном воздействии. 2,6

Заключение

Больные фарингитом часто обращаются за медицинской помощью. Их оценка и консультирование по поводу распространенных побочных эффектов, гигиены и поддерживающей терапии предотвращают осложнения и передачу инфекций. Фармацевты могут помочь обеспечить выбор соответствующей антибактериальной терапии.

Юстина Судыка, , кандидат медицинских наук в Фармацевтической школе Университета Коннектикута в Сторрсе.

ССЫЛКИ

  1. Ebell MH. Диагностика стрептококкового фарингита. Семейный врач . 2014;89(12):976-977.2.
  2. Шульман С.Т., Бисно А.Л., Клегг Х.В. и др. Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов. Клин Заражение Дис . 2014;58(10):1496.
  3. [Ошибка дозировки в тексте статьи]. Клин Заражение Дис . 2012;55(10):1279-1282. дои: 10.1093/цид/цис8473.
  4. Комитет по инфекционным заболеваниям, Американская академия педиатрии, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS. Стрептококковые инфекции группы А. В: Красная книга. 31-е изд. Американская академия педиатрии; 2018: 748-762. По состоянию на 3 марта 2021 г. https://redbook.solutions.aap.org/chapter.aspx?sectionid=189640187&bookid=22054.
  5. Харрис А.М., Хикс Л.А., Касим А.; Целевая группа по высокоэффективной медицинской помощи Американского колледжа врачей и Центров по контролю и профилактике заболеваний. Надлежащее использование антибиотиков при острой инфекции дыхательных путей у взрослых: рекомендации по ценной помощи от Американского колледжа врачей и Центров по контролю и профилактике заболеваний. Энн Интерн Мед . 2016;164(6):425-434. дои: 10.7326/M15-18405.
  6. Шейх Н., Сваминатан Н., Хупер Э.Г. Точность и достоверность признаков и симптомов стрептококкового фарингита у детей: систематический обзор. J Педиатр. 2012;160(3):487-493.e3. doi:10.1016/j.jpeds.2011.09.0116.
  7. Рандел А; Американское общество инфекционистов. IDSA обновляет руководство по лечению стрептококкового фарингита группы А. Am Fam Physician. 2013;88(5):338-340.7. Всероссийская Детская. Стрептококковая ангина (бактериальная). Обновлено в октябре 2017 г. По состоянию на 4 марта 2021 г. https://www.nationwidechildrens.org/conditions/strep-throat
  8. Mayo Clinic. Стрептококковая ангина: диагностика и лечение. По состоянию на 4 марта 2021 г. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/strep-throat/diagnosis-treatment/drc-20350344
  9. van Driel ML, De Sutter AI, Habraken H, Thorning S, Christiaens T. Различные методы лечения антибиотиками стрептококкового фарингита группы А. Кокрановская база данных Syst Rev . 2016;9(9):CD004406. дои: 10.1002/14651858.CD004406.pub410.
  10. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Профилактика ревматизма, диагностика и лечение острого стрептококкового фарингита: научное заявление Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Американской кардиологической ассоциации Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодых, Междисциплинарного совета по функциональной геномике и трансляционной биологии, и Междисциплинарный совет по исследованию качества медицинской помощи и результатов: одобрен Американской академией педиатрии. Тираж . 2009;119(11):1541-1551. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.191959

Фарингит Статья


Непрерывное образование

Фарингит – воспаление слизистых оболочек ротоглотки. В большинстве случаев это вызвано инфекцией, бактериальной или вирусной. Другие менее распространенные причины фарингита включают аллергии, травмы, рак, рефлюкс и некоторые токсины.В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение пациентов с фарингитом и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите типичное проявление фарингита.
  • Узнайте, как оценить фарингит.
  • Кратко опишите стратегии лечения фарингита.
  • Определите некоторые межпрофессиональные командные стратегии для улучшения координации помощи и оптимизации результатов лечения пациентов с фарингитом.

Введение

Фарингит – воспаление слизистых оболочек ротоглотки. В большинстве случаев причиной является инфекция, бактериальная или вирусная. Другие менее распространенные причины фарингита включают аллергии, травмы, рак, рефлюкс и некоторые токсины.[1][2]

Этиология

Приблизительно от 50% до 80% симптомов фарингита или ангины имеют вирусное происхождение и включают различные вирусные патогены. К таким возбудителям относятся преимущественно риновирусы, грипп, аденовирусы, коронавирус и парагрипп. Менее распространенные вирусные патогены включают герпес, вирус Эпштейна-Барра, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирус Коксаки. Более тяжелые случаи, как правило, связаны с бактериями и могут развиться после первоначальной вирусной инфекции.

Наиболее распространенной бактериальной инфекцией являются бета-гемолитические стрептококки группы А, вызывающие от 5% до 36% случаев острого фарингита. Другая бактериальная этиология включает группы B & C стрептококк, хламидии пневмонии , микоплазмы пневмонии , гемофильных , Кандида , менингококк , гонококков , Arcanobacterium haemolyticum , Fusobacterium necrophorum , и Коринебактерии дифтерии .Аллергия на окружающую среду и воздействие химических веществ также могут вызывать острый фарингит.

Симптомы фарингита также могут быть частью симптомокомплексов других серьезных заболеваний, включая перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, эпиглоттит и болезнь Кавасаки.[3][4]

Эпидемиология

В 2010 г. в отделение неотложной помощи по поводу фарингита было обращено 1,814 млн человек, из которых 692 000 пациентов в возрасте до 15 лет.Большинство случаев фарингита возникает у детей в возрасте до 5 лет. У взрослых также может развиться заболевание, но в меньшей степени. Во всем мире заболеваемость фарингитом очень высока, особенно в странах, где антибиотики назначают слишком часто.[5][6]

Патофизиология

Бактерии и вирусы могут вызывать прямую инвазию на слизистую оболочку глотки. Некоторые вирусы, такие как риновирус, могут вызывать раздражение, вторичное по отношению к выделениям из носа. Почти во всех случаях происходит локальное поражение слизистой оболочки глотки, что также приводит к избыточному секретированию и отеку.

История и физика

При сборе анамнеза и физикальном обследовании следует искать данные, согласующиеся с неосложненным фарингитом, и исключать другие потенциально серьезные и опасные для жизни заболевания. Клинические проявления часто включают лихорадку, экссудаты из миндалин, болезненную шейную лимфаденопатию, эритему глотки и боль в ушах. Неосложненный инфекционный фарингит, как вирусный, так и бактериальный, обычно проходит самостоятельно в течение 5–7 дней, не прогрессирует, носит двусторонний характер, не сопровождается тризмом и признаками обструкции дыхательных путей (стридор).[7] 

Если вирусная этиология, сопутствующие симптомы часто включают кашель, ринорею, конъюнктивит, головную боль и сыпь. Бета-гемолитический стрептококковый фарингит группы А обычно имеет острое начало, не имеет признаков вирусной инфекции верхних дыхательных путей, таких как кашель или ринорея, и сопровождается лихорадкой, экссудатом из миндалин и шейной лимфаденопатией. Фарингит, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, также известный как инфекционный мононуклеоз, может вызывать головные боли, лихорадку, гипертрофию миндалин, лимфоцитоз и атипичные лимфоциты.Обычно сообщают о симптомах миалгии и усталости. Инфекционный мононуклеоз может иметь как переднюю, так и заднюю шейную лимфаденопатию. Пациенты могут иметь персистирующую лимфаденопатию и усталость до 3 недель. Важно оценить наличие гепатомегалии или спленомегалии. Если кореподобная сыпь развивается после амоксициллина для предполагаемых бета-гемолитических стрептококков группы А, следует заподозрить инфекционный мононуклеоз.

Заглоточный абсцесс характеризуется скованностью шеи и болью при разгибании шеи.Для эпиглоттита ищите стридор как симптом. F. necrophorum  – это бактерия, вызывающая синдром Лемьера или тромбофлебит внутренней яремной вены. Если у пациента был орогенитальный контакт, рассмотрите N. gonorrhoeae . Острый ретровирусный синдром, вызванный ВИЧ, может сопровождаться лихорадкой и неэкссудативным фарингитом.

Оценка

Для улучшения диагностики бета-гемолитического стрептококкового фарингита группы А, а также для руководства тестированием и лечением были разработаны различные правила принятия клинических решений.Шкала Centor является одной из наиболее часто используемых, особенно для взрослых пациентов.[8][9]

Критерии Centor (по 1 баллу за каждый) для бета-гемолитических стрептококков группы А:

  1. Экссудат миндалин
  2. Нежная передняя шейная левая нижняя передняя часть
  3. Лихорадка в анамнезе
  4. Отсутствие кашля

Более вероятно в возрасте от 5 до 15 лет и недействительно в возрасте до 3 лет.

Общее количество баллов и рекомендуемые действия:  

  • 0-1: Нет тестирования или антибиотиков
  • 2-3: Экспресс-тест на антиген
  • 4: Без тестирования, эмпирические антибиотики

Количество лейкоцитов имеет минимальное значение для дифференциации фарингита вирусной и бактериальной этиологии.Лимфоцитоз (более 50%) или увеличение числа атипичных лимфоцитов (более 10%) могут свидетельствовать об инфекционном мононуклеозе.

Тесты быстрого обнаружения антигена (RADT) очень специфичны для бета-гемолитических стрептококков группы А, но их чувствительность варьируется в широких пределах, примерно от 70% до 90%. Если тест положительный, следует начать лечение. Если результат отрицательный, особенно у детей, следует провести посев из горла и определить направление лечения.

Культуры из горла были идеальным стандартом для диагностики, но их чувствительность варьирует и зависит от многих факторов.Эти факторы включают бактериальную нагрузку, место сбора (лучше всего на поверхности миндалин), культуральную среду и культуральную атмосферу.

Тест на гетерофильное антитело или моноспот-тест имеет чувствительность от 70% до 92% и специфичность от 96% до 100%. Этот тест на инфекционный мононуклеоз широко доступен, но идеальным стандартом является использование серологии вируса Эпштейна-Барр. Чувствительность теста снижается при тестировании на ранних стадиях болезни (1–2 недели) и в зависимости от возраста пациента (менее 12 лет).

Для выявления гонококка необходимо получить культуру. Чаще всего используется агар Тайера-Мартина. Для Candida протестируйте с препаратом гидроксида калия или агаром Сабуро.

Рентген грудной клетки не требуется в обычных случаях. При подозрении на нарушение проходимости дыхательных путей следует провести боковую рентгенографию шеи.

Компьютерная томография (КТ) может помочь выявить перитонзиллярный абсцесс.

Лечение/управление

Антибиотики при фарингите обычно назначают пациентам с бета-гемолитическим стрептококковым фарингитом группы А.Антибиотики могут сократить продолжительность симптомов на 16–24 часа и предотвратить ревматическую лихорадку, которая, по более старым данным, возникает в 1 из 400 нелеченых случаев стрептококкового фарингита. Антибиотики следует использовать только для пациентов с положительным результатом на бета-гемолитический стрептококк группы А, особенно если это дети, на основании положительного результата посева или экспресс-теста на обнаружение антигена. Для эрадикации бактерионосительства и профилактики ревматизма рекомендуется 10-дневный курс перорального приема пенициллина.[1][10][11][12]

Варианты лечения бета-гемолитического стрептококкового фарингита группы А включают пероральное лечение пенициллином V или пероральным амоксициллином. Также можно использовать цефалоспорины, макролиды и клиндамицин. Внутримышечное введение пенициллина также является вариантом лечения. Во время лечения азитромицином и кларитромицином может развиться резистентность, и он не считается антибиотиком первой линии по этому показанию. У пациентов с легкой аллергией на пенициллин можно использовать цефалоспорины. У пациентов с анафилаксией на пенициллин в анамнезе можно использовать азитромицин или клиндамицин.Болезнь перестает быть заразной после 24 часов приема антибиотиков.[13]

Однократные дозы кортикостероидов, таких как дексаметазон, могут быть назначены для уменьшения тяжести симптомов, хотя доказательства для этого подхода ограничены. Следует рекомендовать симптоматическое лечение с помощью полосканий и ацетаминофена или нестероидных противовоспалительных препаратов. Будьте осторожны в условиях сильного обезвоживания. Пациентам с инфекционным мононуклеозом следует избегать контактных видов спорта в течение 6–8 недель из-за риска разрыва селезенки.

Дифференциальная диагностика

  • Обструкция дыхательных путей по любой причине
  • Аллергический ринит
  • Рак головы и шеи
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Паратонзиллярный абсцесс
  • Дифтерия
  • Эпиглоттит
  • Вирус простого герпеса
  • Мононуклеоз

Прогноз

В целом прогноз при фарингите благоприятный, поскольку как вирусные, так и бактериальные инфекции обычно проходят сами по себе в течение 5–7 дней.

В развивающихся странах более 20 миллионов человек поражены стрептококками группы А, и у них развивается острая ревматическая лихорадка. Это заболевание является основной причиной смерти молодых людей. Смертность от фарингита редка, но имеет место при поражении дыхательных путей.

В большинстве случаев фарингит проходит в течение 7–10 дней. Неудачи лечения обычно связаны с устойчивостью к антибиотикам, несоблюдением режима лечения и нелечеными тесными контактами.

Осложнения

Осложнения бактериального фарингита включают:

  • Эпиглоттит
  • Средний отит
  • Мастоидит
  • Синусит
  • Острая ревматическая лихорадка
  • Постстрептококковый гломерулонефрит
  • Синдром токсического шока

Послеоперационный и реабилитационный уход

Члены домохозяйств пациентов со стрептококками группы А должны получать полный 10-дневный курс антибиотиков без какого-либо предварительного тестирования, только если у них проявляются симптомы.Бессимптомные люди не требуют лечения.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты и родители должны быть осведомлены о различиях между бактериальным и вирусным фарингитом. Пациентам, у которых диагностирована стрептококковая инфекция группы А, следует рекомендовать пройти полный курс антибиотиков, чтобы предотвратить риск ревматического заболевания сердца. Пациентов с вирусным фарингитом следует проинструктировать о необходимости лечения симптомов безрецептурными болеутоляющими средствами и об отсутствии необходимости в антибиотиках.Это поможет уменьшить чрезмерное назначение антибиотиков и резистентность бактерий к лекарствам. Все пациенты с фарингитом должны быть проинформированы о важности мытья рук, отдыха и питья.

Жемчуг и другие предметы

Антибиотики обычно чрезмерно используются при лечении острого фарингита. Поскольку большинство случаев связаны с вирусной этиологией, и антибиотики не изменят течение пациента.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Лечение фарингита лучше всего достигается с помощью межпрофессиональной бригады.После постановки диагноза и лечения пациента требуется последующее наблюдение медсестры, фармацевта или поставщика медицинских услуг. Последующие посевы не требуются для пациентов без симптомов. Все пациенты с фарингитом должны быть проинформированы о применении антибиотиков. Пациентам следует сказать, чтобы они не использовали антибиотики эмпирически, поскольку причина чаще всего носит вирусный характер. Мытье рук и соблюдение правил личной гигиены важны для предотвращения распространения среди других людей в доме. Для предупреждения рецидивов следует рекомендовать иммунизацию против вируса гриппа и дифтерии.Всем пациентам необходимо сообщить о важности соблюдения режима лечения антибиотиками. Кроме того, пациентам следует рекомендовать использовать полоскания соленой водой и придерживаться жидкой диеты до тех пор, пока симптомы не исчезнут. Если у пациента жар или боль, рекомендуется ацетаминофен. Наконец, родителям следует сказать, чтобы они не давали маленьким детям аспирин от лихорадки.[14][15] [Уровень 5]

Исходы

В большинстве случаев фарингит проходит спонтанно в течение 7-10 дней. Неудачи могут возникнуть, если причина бактериальная и антибиотики либо никогда не назначались, либо имелась резистентность к антибиотикам, либо пациент не соблюдал режим лечения.В большинстве случаев стрептококковый фарингит улучшается в течение 24-48 часов после лечения. Однако гриппоподобные симптомы могут сохраняться в течение 5–10 дней. Смертность в США очень редка, но может произойти от обструкции верхних дыхательных путей. Осложнения фарингита регистрируются менее чем у 1% пациентов и могут включать средний отит, пневмонию, нефрит и менингит.[16][17] [Уровень 5]


Фарингит – WikEM

Фон

Анатомия задней части глотки.
  • 2% всех посещений отделения неотложной помощи
  • Наиболее распространен вирусный
    • Экссудаты не означают бактериальные – наиболее частой причиной экссудативного фарингита по-прежнему является вирус

Стрептококковый фарингит

  • На долю фарингита приходится всего 15-30%
  • Пик в возрасте 5-15 лет
  • Редко в возрасте до 2 лет

Клинические признаки

Генерализованная эритема глотки, характерная для фарингита. культуральный положительный стрептококковый фарингит с типичным миндалиновым экссудатом

Модифицированные критерии Centor

[1]

За каждый из критериев дается один балл: [1]

  1. Отсутствие кашля
  2. Увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов
  3. Температура >38.
    • Вычтите балл, если возраст >44 лет

Осложнения

Дифференциальная диагностика

Острая боль в горле

Бактериальные инфекции
Вирусные инфекции
Неинфекционный
Другое

Сыпь и поражения полости рта

Оценка

Алгоритм быстрого определения антигена при остром фарингите

[3]
Категория Тестирование и лечение
Клинические признаки, убедительно указывающие на вирусную этиологию (например,кашель, ринорея, осиплость голоса, язвы в полости рта)
<3 лет
  • Нет, поскольку незрелая иммунная система недостаточно зрела для выработки антител к стрептолизину О (АСО) и острая ревматическая лихорадка [4] .
    • Если у них нет особого фактора риска (например, старший брат или сестра с ГАС-инфекцией)
CENTOR = 1
Ничего из вышеперечисленного с CENTOR ≥2
  • Отправка экспресс-теста на обнаружение антигена
    • Положительный результат = лечить
    • Отрицательный
      • Дети и подростки
        • Повторный посев из зева (лечить позже, если положительный результат)
      • Взрослые
        • Нет (нет необходимости в резервной культуре из горла)

          Менеджмент

          Антибиотики

          Лечение можно отложить на срок до 9 дней, при этом предотвратив серьезные последствия

          Пенициллин Опции: [5]

          • Пенициллин V 250 мг внутрь два раза в день x 10 дней (дети) или 500 мг два раза в день x 10 дней (подростки или взрослые)
          • Бициллин Л-А <27 кг: 0.6 миллионов единиц; ≥27 кг: 1,2 миллиона единиц внутримышечно x 1
          • Амоксициллин 500-875 мг внутрь каждые 12 часов или 250-500 мг внутрь каждые 8 ​​часов в течение 10 дней [6]

          Аллергия на пенициллин (легкая): [5]

          • Цефуроксим 10 мг/кг внутрь 4 раза в день x 10 дней (дети) или 250 мг внутрь два раза в день x 4 дня

            • Клиндамицин 7,5 мг/кг перорально 4 раза в сутки x 10 дней (детям) или 450 мг внутрь трижды в сутки x 10 дней ИЛИ
            • Азитромицин 12 мг/кг один раз в сутки (детям) или 500 мг в 1-й день; затем 250 мг во 2-5 дни

            Стероиды

            Распоряжение

            См. также

            Ссылки

            1. 1.0 1.1 Чобий Б.А. (март 2009 г.). «Диагностика и лечение стрептококкового фарингита». Am Fam Physician 79 (5): 383–90. ПМИД 19275067.
            2. ↑ Мелио, Франц и Лорел Берж. “Инфекция верхних дыхательных путей.” В неотложной медицине Розена., 8-е изд. Том. 1, н.д.
            3. ↑ Шульман и др. Клиническое практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов. Клинические инфекционные заболевания 2012;55(10):1279–82.
            4. ↑ Дэвид Цишевски. Преуменьшенный миф? Стрептококковая ангина и ревматическая лихорадка
            5. 5.0 5.1 5.2 Шульман и др. Клиническое практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов. Клинические инфекционные заболевания 2012;55(10):1279–82.
            6. ↑ Шах, Великобритания, Мэриленд. (2020, 14 октября). Тонзиллит и фарингит, специфическая для организма терапия: конкретные организмы и терапевтические схемы. Эмедицин. https://emedicine.medscape.com/article/2011872-обзор
            7. ↑ Пробная версия EBQ:TOAST
            8. ↑ Олимпия, Р.П. (2003). Эффективность перорального дексаметазона при лечении умеренного и тяжелого фарингита у детей и молодых людей. Академическая неотложная медицина, 10 (5). дои: 10.1197/aemj.10.5.434-а

            %PDF-1.2 % 10 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 10 359 0000000016 00000 н 0000007528 00000 н 0000008278 00000 н 0000008511 00000 н 0000008711 00000 н 0000008732 00000 н 0000009492 00000 н 0000009862 00000 н 0000010244 00000 н 0000010592 00000 н 0000011066 00000 н 0000011483 00000 н 0000012003 00000 н 0000012477 00000 н 0000012882 00000 н 0000013028 00000 н 0000013484 00000 н 0000013701 00000 н 0000013916 00000 н 0000014302 00000 н 0000014767 00000 н 0000015216 00000 н 0000015613 00000 н 0000015899 00000 н 0000016296 00000 н 0000016586 00000 н 0000017002 00000 н 0000017293 00000 н 0000017823 00000 н 0000018087 00000 н 0000018601 00000 н 0000018903 00000 н 0000019219 00000 н 0000019631 00000 н 0000020005 00000 н 0000020306 00000 н 0000020679 00000 н 0000021074 00000 н 0000021612 00000 н 0000022592 00000 н 0000023668 00000 н 0000023815 00000 н 0000024407 00000 н 0000024866 00000 н 0000025134 00000 н 0000025560 00000 н 0000026007 00000 н 0000026337 00000 н 0000026963 00000 н 0000027400 00000 н 0000027705 00000 н 0000028062 00000 н 0000028388 00000 н 0000028678 00000 н 0000029134 00000 н 0000029568 00000 н 0000030044 00000 н 0000030331 00000 н 0000030903 00000 н 0000031260 00000 н 0000031821 00000 н 0000032341 00000 н 0000032809 00000 н 0000033075 00000 н 0000033308 00000 н 0000033631 00000 н 0000033922 00000 н 0000034436 00000 н 0000034819 00000 н 0000035291 00000 н 0000035678 00000 н 0000036087 00000 н 0000036582 00000 н 0000037071 00000 н 0000037467 00000 н 0000037770 00000 н 0000037813 00000 н 0000038007 00000 н 0000038548 00000 н 0000038892 00000 н 0000039414 00000 н 0000039457 00000 н 0000040061 00000 н 0000040453 00000 н 0000040988 00000 н 0000041447 00000 н 0000041919 00000 н 0000042264 00000 н 0000042509 00000 н 0000042842 00000 н 0000043191 00000 н 0000043450 00000 н 0000043940 00000 н 0000044320 00000 н 0000044893 00000 н 0000045171 00000 н 0000045452 00000 н 0000045635 00000 н 0000045801 00000 н 0000046018 00000 н 0000046226 00000 н 0000046448 00000 н 0000046878 00000 н 0000047347 00000 н 0000047592 00000 н 0000047802 00000 н 0000048095 00000 н 0000048389 00000 н 0000048780 00000 н 0000048950 00000 н 0000049155 00000 н 0000049445 00000 н 0000049468 00000 н 0000050625 00000 н 0000050648 00000 н 0000051853 00000 н 0000052330 00000 н 0000052891 00000 н 0000053277 00000 н 0000053797 00000 н 0000054094 00000 н 0000054299 00000 н 0000055012 00000 н 0000055056 00000 н 0000055474 00000 н 0000055767 00000 н 0000056174 00000 н 0000056741 00000 н 0000057186 00000 н 0000057478 00000 н 0000057899 00000 н 0000058277 00000 н 0000058743 00000 н 0000059033 00000 н 0000059364 00000 н 0000059854 00000 н 0000060144 00000 н 0000060409 00000 н 0000060700 00000 н 0000061151 00000 н 0000061317 00000 н 0000061708 00000 н 0000062001 00000 н 0000062295 00000 н 0000062576 00000 н 0000062854 00000 н 0000063113 00000 н 0000063447 00000 н 0000063660 00000 н 0000063958 00000 н 0000064277 00000 н 0000064527 00000 н 0000064691 00000 н 0000064942 00000 н 0000065287 00000 н 0000065549 00000 н 0000066036 00000 н 0000066346 00000 н 0000066390 00000 н 0000066617 00000 н 0000066816 00000 н 0000067103 00000 н 0000067330 00000 н 0000067655 00000 н 0000067968 00000 н 0000068409 00000 н 0000068784 00000 н 0000069221 00000 н 0000069561 00000 н 0000070169 00000 н 0000070485 00000 н 0000070813 00000 н 0000071208 00000 н 0000071739 00000 н 0000072032 00000 н 0000072324 00000 н 0000072758 00000 н 0000073185 00000 н 0000073571 00000 н 0000073873 00000 н 0000074423 00000 н 0000076355 00000 н 0000078091 00000 н 0000079794 00000 н 0000080900 00000 н 0000082535 00000 н 0000083647 00000 н 0000083898 00000 н 0000084257 00000 н 0000085673 00000 н 0000085877 00000 н 0000086028 00000 н 0000086236 00000 н 0000086407 00000 н 0000086686 00000 н 0000088070 00000 н 0000088537 00000 н 0000088885 00000 н 0000089193 00000 н 0000089597 00000 н 00000 00000 н 00000

            00000 н 0000092101 00000 н 0000092562 00000 н 0000093020 00000 н 0000094424 00000 н 0000094468 00000 н 0000094624 00000 н 0000094778 00000 н 0000096204 00000 н 0000096553 00000 н 0000096926 00000 н 0000098943 00000 н 0000099614 00000 н 0000100236 00000 н 0000100938 00000 н 0000102085 00000 н 0000102549 00000 н 0000103915 00000 н 0000105038 00000 н 0000105192 00000 н 0000106176 00000 н 0000107490 00000 н 0000108102 00000 н 0000108533 00000 н 0000108689 00000 н 0000109516 00000 н 0000110483 00000 н 0000111057 00000 н 0000111682 00000 н 0000112051 00000 н 0000112377 00000 н 0000112883 00000 н 0000113185 00000 н 0000113374 00000 н 0000114173 00000 н 0000114568 00000 н 0000116332 00000 н 0000116784 00000 н 0000118350 00000 н 0000119281 00000 н 0000120014 00000 н 0000120659 00000 н 0000121134 00000 н 0000122691 00000 н 0000122858 00000 н 0000123476 00000 н 0000124766 00000 н 0000126180 00000 н 0000127335 00000 н 0000128489 00000 н 0000129661 00000 н 0000130353 00000 н 0000130929 00000 н 0000131292 00000 н 0000131336 00000 н 0000131484 00000 н 0000131819 00000 н 0000132128 00000 н 0000132554 00000 н 0000132975 00000 н 0000133162 00000 н 0000133573 00000 н 0000133955 00000 н 0000134261 00000 н 0000134538 00000 н 0000134748 00000 н 0000134993 00000 н 0000135237 00000 н 0000135447 00000 н 0000135770 00000 н 0000136272 00000 н 0000136655 00000 н 0000137012 00000 н 0000137340 00000 н 0000137871 00000 н 0000138258 00000 н 0000138702 00000 н 0000139120 00000 н 0000139568 00000 н 0000139978 00000 н 0000140311 00000 н 0000140680 00000 н 0000141226 00000 н 0000141671 00000 н 0000142043 00000 н 0000142364 00000 н 0000142866 00000 н 0000143680 00000 н 0000143869 00000 н 0000145138 00000 н 0000146281 00000 н 0000147189 00000 н 0000148304 00000 н 0000149703 00000 н 0000151191 00000 н 0000151517 00000 н 0000152651 00000 н 0000153077 00000 н 0000153398 00000 н 0000153552 00000 н 0000153721 00000 н 0000154847 00000 н 0000155012 00000 н 0000155613 00000 н 0000157175 00000 н 0000158372 00000 н 0000158622 00000 н 0000158943 00000 н 0000159150 00000 н 0000159297 00000 н 0000159624 00000 н 0000159895 00000 н 0000160296 00000 н 0000160545 00000 н 0000160707 00000 н 0000160935 00000 н 0000161090 00000 н 0000162109 00000 н 0000162153 00000 н 0000162518 00000 н 0000162770 00000 н 0000163045 00000 н 0000163549 00000 н 0000163846 00000 н 0000163869 00000 н 0000165048 00000 н 0000165136 00000 н 0000165180 00000 н 0000165404 00000 н 0000165566 00000 н 0000166237 00000 н 0000166640 00000 н 0000166717 00000 н 0000167114 00000 н 0000167817 00000 н 0000168762 00000 н 0000170374 00000 н 0000171258 00000 н 0000172963 00000 н 0000173505 00000 н 0000173549 00000 н 0000173678 00000 н 0000174830 00000 н 0000176114 00000 н 0000177503 00000 н 0000178056 00000 н 0000179332 00000 н 0000180648 00000 н 0000180671 00000 н 0000181868 00000 н 0000181891 00000 н 0000183125 00000 н 0000183148 00000 н 0000184286 00000 н 0000184308 00000 н 0000185268 00000 н 0000007599 00000 н 0000008256 00000 н трейлер ] >> startxref 0 %%EOF 11 0 объект > эндообъект 367 0 объект > поток Hb“f`] e À

            (PDF) Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых

            13.Литтл П., Уильямсон И., Уорнер Г., Гулд С., Гантли М., Кинмонт А.Л.

            Открытое рандомизированное исследование стратегий назначения препаратов для лечения боли в горле. БМЖ.

            1997;314:722-7. [PMID: 0009116551]

            14. Санчес-Менегай С., Худес Э.С., Каммингс С.Р. Ожидания и удовлетворенность пациентов

            медицинской помощью при инфекциях верхних дыхательных путей. J Gen Intern Med.

            1992;7:432-4. [PMID: 0001506950]

            15. Литтл П., Гулд С., Уильямсон И., Уорнер Г., Гантли М., Кинмонт А.Л.

            Клинические и психосоциальные предикторы продолжительности болезни из рандомизированного контролируемого

            исследования стратегий назначения лекарств при боли в горле. БМЖ. 1999;319:736-7.

            [PMID: 0010487997]

            16. Литтл П., Гулд С., Уильямсон И., Уорнер Г., Гантли М., Кинмонт А.Л.

            Повторное обращение и осложнения в рандомизированном исследовании стратегии назначения лекарств при

            боли в горле: лечебный эффект назначения антибиотиков. БМЖ. 1997;315:

            350-2.[PMID: 0009270458]

            17. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, Peter G, Shulman S. Лечение острого

            стрептококкового фарингита и профилактика ревматизма: заявление для

            медицинских работников. Комитет по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кава-

            саки Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи, Американская кардиологическая ассоциация. Педиатрия. 1995;96:758-64. [PMID: 0007567345]

            18. Бисно А.Л., Гербер М.А., Гуолтни Дж.М. мл., Каплан Э.Л., Шварц Р.Х.Диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А: практическое руководство.

            Американское общество инфекционистов. Клин Инфекция Дис. 1997; 25:574-83. [PMID:

            0009314443]

            19. Путто А. Фебрильная экссудативная ангина: вирусная или стрептококковая? Педиатрия. 1987 год;

            80:6-12. [PMID: 0003601520]

            20. Стрептококковые инфекции группы А. Американская академия педиатрии. В: Pick-

            LK, изд. Красная книга 2000 г.: Отчет Комитета по инфекционным заболеваниям.

            25-е изд. Элк-Гроув-Виллидж, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2000:553.

            21. Денни Ф.В., Ваннамейкер Л.В., Бринк В.Р., Раммелькамп Ч., Кастер Э.А.

            Профилактика ревматизма. Лечение предшествующей стрептококковой инфекции

            . ДЖАМА. 1950; 143:151-3.

            22. Wannamaker LW, Rammelkamp CH, Denny FW, Brink WR, Houser

            HB, Hahn EO, et al. Профилактика острой ревматической лихорадки путем лечения предшествующей стрептококковой инфекции различными количествами депо-пенициллина.Am J

            Мед. 1951; 10:673-95.

            23. Catanzaro FJ, Stetson CA, Morris AJ, Chamovitz R, Rammelkamp CH,

            Stolzer BL, et al. Роль стрептококка в патогенезе ревматической лихорадки

            . Am J Med. 1954; 17:749-56.

            24. Дель Мар CB, Glasziou PP, Spinks AB. Антибиотики при боли в горле (Кокрановский обзор

            ). В: Кокрановская библиотека, выпуск 3, 1999 г. Оксфорд: обновление программного обеспечения; 1999.

            25. Обзор болезней, подлежащих регистрации, США, 1993 г.MMWR Morb Mortal

            Wkly Rep. 1994; 42:1-73. [PMID: 0009247368]

            26. Обзор подлежащих регистрации болезней, США, 1998 г. MMWR Morb Mortal

            Wkly Rep. 1999; 47:1-92. [PMID: 0010682828]

            27. Национальные оценки численности населения с 1900 по 1999 год. Доступно на: www.census.gov.

            По состоянию на 1 мая 2000 г.

            28. Veasy LG, Tani LY, Hill HR. Персистенция острой ревматической лихорадки в

            межгорной зоне США. J Педиатр. 1994; 124:9-16.[PMID:

            0007802743]

            29. Wald ER, Dashefsky B, Feidt C, Chiponis D, Byers C. Острая ревматическая лихорадка

            в западной Пенсильвании и в районе трех штатов. Педиатрия. 1987; 80:371–374.

            [PMID: 0003627888]

            30. Hosier DM, Craenen JM, Teske DW, Wheller JJ. Рецидив острой

            ревматической лихорадки. Am J Dis Чайлд. 1987; 141:730-3. [PMID: 0003591761]

            31. Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS, Ruttenberg HD, Boucek MM,

            Roth SJ, et al.Рецидив острой ревматической лихорадки в межгорной зоне

            США. N Engl J Med. 1987; 316:421-7. [PMID: 0003807984]

            32. Wallace MR, Garst PD, Papadimos TJ, Oldfield EC 3rd. Возвращение

            острой ревматической лихорадки у молодых людей. ДЖАМА. 1989; 262:2557-61. [PMID:

            0002681847]

            33. Feuer J, Spiera H. Острая ревматическая лихорадка у взрослых: возрождение

            хасидской еврейской общины. J Ревматол. 1997; 24:337-340. [PMID: 000

          • 94]

            34.Острая ревматическая лихорадка в военно-морском учебном центре — Сан-Диего, Калифорния.

            MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1988; 37:101-4. [PMID: 0003123910]

            35. Острая ревматическая лихорадка среди армейских стажеров — Форт Леонард Вуд, Миссури,

            , 1987–1988 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 37: 519-22. [PMID:

            0003136309]

            36. Chamovitz R, Catanzaro FJ, Stetson CA, Rammelkamp CH. Профилактика ревматической лихорадки

            путем лечения предшествующих стрептококковых инфекций. N Engl J Med.

            1954;251:466-71.

            37. Брамфитт В., Слейтер Д.Д. Лечение острой ангины пенициллином. Контролируемое исследование молодых солдат. Ланцет. 1957; 1:8-11.

            38. Bennike T, Brøchner-Mortensen K, Kjær E, Skadhauge K, Trolle E. Pen-

            Терапия ициллином при остром тонзиллите, флегмонозном тонзиллите и язвенном тонзиллите.

            Acta Medica Scand. 1951; 139: 253-73.

            39. Siegel AC, Johnson EE, Stollerman GH. Контролируемые исследования стрептококкового

            фарингита у детей.N Engl J Med. 1961; 265:559-66.

            40. Goslings WR, Valkenburg HA, Bots AW, Lorrier JC. Частота приступов стрептококкового

            тококкового фарингита, ревматизма и гломерулонефрита среди населения в целом. N Engl J Med. 1963; 268:687-94.

            41. Brink WR, Rammelkamp CH, Denny FW, Wannamaker LW. Влияние пенициллина

            и ауреомицина на естественное течение стрептококковой ангины и фарингита

            . Am J Med. 1951; 10:300-8.

            42.Ландсман Дж. Б., Грист Н. Р., Блэк Р., Макфарлейн Д., Блэр В. «Боль в горле» в общей практике

            . БМЖ. 1951; 1:326-9.

            43. Howe RW, Millar MR, Coast J, Whitfield M, Peters TJ, Brookes S. Рандомизированное контролируемое исследование антибиотиков для купирования симптомов у пациентов, обратившихся к врачу общей практики с болью в горле . Br J Gen Pract. 1997;47:

            280-4. [PMID: 0009219402]

            44. Дагнели С.Ф., ван дер Грааф Ю., Де Мелькер Р.А. Помогает ли пенициллин пациентам с болью в горле

            ? Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование

            с применением пенициллина V в общей практике.Br J Gen Pract. 1996;46:589-93.

            [PMID: 0008945796]

            45. Цварт С., Сакс А.П., Руйс Г.Дж., Губбельс Дж.В., Хоес А.В., де Мелькер Р.А.

            Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование продолжительностью семь дней по сравнению с трехдневной терапией

            или плацебо у взрослых. БМЖ. 2000;320:150-4. [PMID:

            0010634735]

            46. Little P, Williamson I. Лечение боли в горле в общей практике. Fam

            Практ. 1996; 13:317-21. [PMID: 0008671142]

            47.Уэбб К.Х., Нидхэм К.А., Курц С.Р. Использование высокочувствительного экспресс-теста на стрептококки

            без культурального подтверждения отрицательных результатов: опыт 2 лет. Дж. Фам Практ.

            2000;49:34-8. [PMID: 0010678338]

            48. Денни Ф.В., Ваннамейкер Л.В., Хан Э.О. Сравнительное влияние пенициллина,

            ауреомицина и террамицина на стрептококковый тонзиллит и фарингит. Педиатрия.

            1953;11:7-14.

            49. Рэндольф М.Ф., Гербер М.А., ДеМео К.К., Райт Л. Влияние антибиотикотерапии

            на клиническое течение стрептококкового фарингита.J Педиатр. 1985;106:

            870-5. [PMID: 0003923180]

            50. Кробер М.С., Басс Дж.В., Михельс Г.Н. Стрептококковый фарингит. Плацебо-контроль

            проводил двойную слепую оценку клинического ответа на терапию пенициллином. ДЖАМА.

            1985;253:1271-4.

            Добавить комментарий

            Ваш адрес email не будет опубликован.

            © МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №3